Итоги 2009 - Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В
advertisement
Ответственный редактор профессор С. Л. Дземешкевич Редакционная коллегия: С. Л. Дземешкевич, О. Г. Скипенко, Л. В. Захарьянц, Е. В. Рогачкова СОДЕРЖАНИЕ РОССИЙСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ ИМ. АКАДЕМИКА Б. В. ПЕТРОВСКОГО РАМН . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7 АДАПТАЦИЯ И ДЕАДАПТАЦИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ. В. А. Сандриков, А. В. Гавриленко . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9 ОШИБКИ, ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ В ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ. Н. О. Миланов, Р. Т. Адамян, О. И. Старцева, Д. А. Сидоренков, Е. П. Фисенко, Е. С. Белышева . . . . . . . . . . . . .18 ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВЕРТЕБРОБАЗИЛЯРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ, ОБУСЛОВЛЕННОЙ ПОРАЖЕНИЕМ ЭКСТРАКРАНИАЛЬНЫХ СЕГМЕНТОВ ДУГИ АОРТЫ. А. В. Гавриленко, А. Э. Котов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49 РЕСИНХРОНИЗАЦИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ СЕРДЦА В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ДИЛАТАЦИОННОЙ КАРДИОМИОПАТИИ. А. В. Коротеев, В. А. Сандриков, И. Э. Белянко, В. К. Долотов, В. А. Минаев, Н. А. Трекова, А. А. Еременко, Л. И. Винницкий, И. А. Нечаев, Т. Ю. Кулагина, Е. Ю. Ван, П. Е. Колпаков . . . . . .57 ИЗУЧЕНИЕ КАРДИОПРОТЕКТИВНЫХ СВОЙСТВ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ АНЕСТЕЗИИ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ. А. Г. Яворовский, М. В. Задорожный, Т. П. Зюляева, Л. И. Винницкий, А. М. Исаева, С. В. Зайцева . . . . . . . . . . . . . . .71 ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ УЛЬТРАСОНОГРАФИЯ ЖЕЛУДОЧНО<КИШЕЧНОГО ТРАКТА. В. А. Сандриков, Э. А. Годжелло, М. В. Хрусталева, Е. П. Фисенко, Н. А. Булганина . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .95 /3/ СОДЕРЖАНИЕ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ СЛОЖНЫХ СЛУЧАЕВ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗА. Ю. И. Галлингер, М. В. Хрусталева, Д. Г. Шатверян . . . . . . . .119 НАРУШЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ МАЛОГО КРУГА КРОВООБРАЩЕНИЯ НА ЭТАПАХ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПЕЧЕНИ И ИХ КОРРЕКЦИЯ. А. В. Вабищевич, И. А. Ушакова, Г. П. Матвеев, Л. А. Толмачева, Н. Ю. Бирюлина, И. И. Дементьева . . . . . . . .133 ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ КАРБОКСИПЕРИТОНЕУМА И ЕГО ВЛИЯНИЕ НА ТЕЧЕНИЕ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ. А. А. Бунятян, В. А. Сандриков, В. М. Мизиков, М. А. Выжигина, В. И. Стамов, А. С. Головкин, Л. А. Юрьева, К. П. Микаэлян, Г. В. Ревуненков, Ю. И. Галлингер, А. Д. Тимошин, Л. И. Винницкий, И. И. Дементьева . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .157 ЦЕНТРАЛЬНЫЕ СЕГМЕНТАРНЫЕ БЛОКАДЫ ПРИ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОМ ОБЕСПЕЧЕНИИ КОМПЛЕКСНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА. С. П. Козлов, В. А. Светлов, В. И. Стамов, В. С. Клименко, Е. Ю. Упрямова, А. В. Гавриленко, А. В. Куклин, А. В. Бондаренко, В. В. Никода, Ю. В. Дешко . . . . . . . . . . . . . .181 КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ С ГЕННО<ИНЖЕНЕРНЫМИ ТЕХНОЛОГИЯМИ СТИМУЛЯЦИИ АНГИОГЕНЕЗА. А. В. Гавриленко, Н. П. Бочков, Д. А. Воронов . . . . . . . . . . . . . .222 КЛЕТОЧНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ НЕОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕГКИХ В ТЕРМИНАЛЬНОЙ СТАДИИ. В. Д. Паршин, Н. П. Бочков, Д. В. Базаров, С. А. Абугов, А. С. Зелянин, Е. А. Тарабрин, Д. В. Гольдштейн, Т. А. Фатхудинов, И. В. Арутюнян, Т. Б. Бухарова . . . . . . . . . .235 ОБЪЁМНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ СЕРДЦА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ. М. А. Нечаенко, Т. А Буравихина, Л. И. Винницкий, А. В. Домбровская, Л. М. Кузнецова, Д. Г. Подоляк, В. В. Ховрин, Г. Ф. Шереметьева . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .238 /4/ СОДЕРЖАНИЕ РАЗРАБОТКА КРИТЕРИЕВ ОТБОРА ПАЦИЕНТОВ ДЛЯ АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИИ НА БАЗЕ ОДНОДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА. А. Д. Тимошин, А. Л. Шестаков, А. Н. Бухарин, В. В. Титов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .251 ПУЛЬМОНАЛЬНАЯ И ТРАНСПУЛЬМОНАЛЬНАЯ ТЕРМОДИЛЮЦИЯ КАК МЕТОДЫ ПРЕЦИЗИОННОГО СОВРЕМЕННОГО ИНТРАОПЕРАЦИОННОГО МОНИТОРИНГА КРОВООБРАЩЕНИЯ И ГАЗООБМЕНА У ПАЦИЕНТОВ С НАРУШЕНИЯМИ ПРОИЗВОДИТЕЛЬНОСТИ СЕРДЦА И ДИФФУЗИОННОЙ СПОСОБНОСТИ ЛЕГКИХ В ТОРАКАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ. М. А. Выжигина, В. А. Сандриков, В. А. Титов, С. Г. Жукова, Т. Ю. Кулагина, В. Д. Паршин, И. И. Дементьева, Л. И. Винницкий, Е. В. Флеров . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .262 ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕДСТВИЙ ТРАВМ СКЕЛЕТА ПУТЕМ ТРАНСПЛАНТАЦИИ МЕЗЕНХИМАЛЬНЫХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК. А. С. Зелянин, В. В. Филиппов, И. Л. Жидков, С. А. Леонов, Т. А. Фатхутдинов, Е. З. Кочернян . . . . . . . . . . . .299 ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ АЛЬБУМИНОВОГО ДИАЛИЗА У ПАЦИЕНТОВ С ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ. В. А. Максименко, А. В. Бондаренко, В. В. Никода, Э. Ф. Ким, В. Л. Эвентов, В. А. Дубов, Л. А. Шишло . . . . . . . . .316 ТЕОРИЯ И ТАКТИКА В ОЦЕНКЕ ОБЪЕМА И ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКАХ СЕРДЦА ПО ДАННЫМ СПИРАЛЬНОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ И УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ТОМОГРАФИИ. В. А. Сандриков, А. С. Иванов, Г. М. Балоян, М. В. Пурецкий, В. В. Ховрин, Т. А. Буравихина, А. С. Родионов, Г. В. Ревуненков, М. А. Аксюк, И. А. Глушенко . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .329 ОСОБЕННОСТИ ГЕМОДИАЛИЗА У ДЕТЕЙ ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ТРАНСПЛАНТАЦИИ. М. М. Каабак, В. А. Максименко, Н. Н. Бабенко, В. Л. Эвентов, Л. В. Вая, Г. М. Сагалович, М. Ю. Андрианова . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .347 /5/ СОДЕРЖАНИЕ РАЗРАБОТКА КОНЦЕПЦИИ И ПЕРВИЧНАЯ РЕАЛИЗАЦИЯ WEB<ИНТЕГРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЙ ИНФОРМАЦИИ КАРДИООПЕРАЦИОННЫХ. Е. В. Флеров, В. В. Стекольников, И. Н. Саблин, Ш. С. Батчаев, О. Г. Бройтман, В. А. Толмачев, В. В. Шевченко, А. Б. Баньков . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .364 РОССИЙСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ им. АКАДЕМИКА Б.В. ПЕТРОВСКОГО РАМН Учреждение Российской академии медицинских наук Российский науч< ный центр хирургии им. акад. Б. В. Петровского РАМН основано в 1963 г. на базе кафедры госпитальной хирургии Московской медицинской акаде< мии им. И. М. Сеченова и олицетворяет собой замечательные традиции русских хирургических школ. Кафедру госпитальной хирургии, созданную в Московским Университете в 1846 году, в разные годы возглавляли такие корифеи отечественной науки, как П. И. Дьяконов, А. В. Мартынов, П. А. Герцен, М. Н. Ахутин, В. Э. Салищев, Б. В. Петровский, получившие всеобщее признание и оказавшие огромное влияние на развитие отечест< венной хирургии. Российский научный центр хирургии им. акад. Б. В. Петровского РАМН – крупнейшее многопрофильное научно<исследовательское хирур< гическое учреждение России. Прочный теоретический фундамент, слав< /7/ ПРЕДИСЛОВИЕ ные традиции, гуманизм, мудрость великих предшественников, опыт и мастерство сотрудников, современная техническая база, стремление к совершенствованию врачебного искусства, являются основой высокого научного и практического потенциала, авторитетной научной школы, жизнестойкости Центра, стимулами движения вперед. РНЦХ РАМН сего< дня – это сосредоточие современных возможностей для обследования, лечения и реабилитации пациентов с наиболее сложными заболеваниями, ранее считавшимися неизлечимыми. В хирургическом арсенале РНЦХ им. акад. Б. В. Петровского РАМН трансплантация почки, сердца, трахеи, печени, поджелудочной железы, пластические операции на пищеводе и трахеобронхиальном дереве, обшир< ные резекции печени, реконструктивно<восстановительные вмешательства на внепеченочных желчных протоках, поджелудочной железе, операции по поводу заболеваний толстой и прямой кишки, восстановительные вмеша< тельства при нарушениях анатомии и функции тазового дна, эндоскопиче< ские операции на органах грудной и брюшной полостей, реконструктивные вмешательства на сердце и кровеносных сосудах, в том числе по поводу ишемической болезни сердца, протезирование брюшного и грудного отде< лов аорты и клапанов сердца, микрохирургические аутотрансплантации, аутопластические вмешательства, реплантация с применением микрохи< рургических методов, эндоваскулярное протезирование сосудов сердца и системных артерий, операции на головном и спинном мозге, позвоночнике, крупных суставах, использование гипербарической оксигенации, лазерной, криогенной и ультразвуковой техники, современных возможностей реани< мации и интенсивной терапии. Сегодня в РНЦХ им. акад. Б. В. Петровского РАМН имеется 17 опе< рационных, оснащенных самым современным оборудованием. У нас рабо< тают крупнейшие в России специалисты (академики и члены<корреспон< денты РАМН, профессора, доктора медицинских наук) в таких областях медицины, как функциональная диагностика, трансфузиология, иммуно< логия, анестезиология<реаниматология, радиология, ГБО. На базе РНЦХ им. акад. Б. В. Петровского РАМН работает кафедра госпитальной хирургии и 4 кафедры последипломного профессионального образования ММА им. И. М. Сеченова (анестезиологии<реаниматологии, функциональной диагностики, сердечно<сосудистой хирургии, трансфузи< ологии). В РНЦХ также имеется Учебно<методический центр, где прохо< дят повышение квалификации врачи из России и стран СНГ. РНЦХ им. акад. Б. В. Петровского РАМН имеет богатейший опыт ак< тивного использования компьютерной техники в медицине, в частности в области компьютерного мониторинга больных, что позволяет передавать опыт и умение наших специалистов не только тем, кто общается с нами не< посредственно, но и всем медицинским учреждениям России, имеющим средства современных коммуникаций через Интернет. АДАПТАЦИЯ И ДЕАДАПТАЦИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ В. А. Сандриков, А. В. Гавриленко ВВЕДЕНИЕ В конце 90<х годов были сформулированы теория и обоснование нового направления в фундаментальных и клинических исследова< ниях в области изучения функции эндотелия в патогенезе сердечно< сосудистых заболеваний, а также способов эффективной коррек< ции его дисфункции [1]. В то же время в клинических условиях до< статочно сложно оценить не патологическое поражение сосудистой системы, а возможность и перспективность терапевтического и хирургического лечения, выявить относительные и абсолютные противопоказания к восстановительным операциям на сосудистой системе, а также прогнозировать эффективность лечения. Приме< нение различных видов нагрузочных тестов у здоровых людей и больных с поражением артерий нижних конечностей позволяет получать важную дополнительную информацию не только о функ< циональном состоянии и резервных возможностях перифериче< ских сосудов, но в ряде случаев оценивать прогноз и риск развития заболевания. Чаще всего для этих целей используют динамические физические нагрузки (тредмил<тест), позволяющие изучать гемоди< намическую реакцию проявления стресса. Тем не менее, особенно< сти выполнения такого рода тестов в силу технических причин могут ограничивать возможности мониторинга гемодинамики, снижая диагностическую ценность пробы. В связи с этим актуальным явля< ется применение статических нагрузочных проб. Целью исследова< ния явилась разработка методики оценки состояния эндотелиальной /9/ АДАПТАЦИЯ И ДЕАДАПТАЦИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ системы и компенсации периферического кровообращения с исполь< зованием пробы постокклюзионной реактивной гиперемии. ОС Н О В Н А Я Ч АС Т Ь Материал и методы исследования В исследование были включены: 21 здоровый человек (контроль< ная группа) и 23 пациента с облитерирующими поражениями артерий нижних конечностей 1–3 стадий заболевания по класси< фикации Фонтена – Покровского, которые вошли в основную группу. Пациенты основной группы были распределены на две группы в зависимости от уровня поражения магистральных сосу< дов нижних конечностей. Таблица 1. Распределение пациентов в зависимости от области поражения артерий нижних конечностей. Группы пациентов Основная Контрольная Количество пациентов Возраст, годы 1 группа (сочетанные поражения бедренно< подколенного сегмента) 2 группа (синдром Лериша) 21 8 15 25—40 л 51—75 л 54—78 л Для оценки состояния эндотелиальной системы и компенсации периферического кровообращения всем пациентам были проведены ультразвуковые исследования с компрессионной пробой на аппара< те Logiq 7 (GE, США) по стандартной методике. При выполнении нагрузочного теста в исходе регистрировались пиковая систолическая, конечная диастолическая и средняя (TAV) скорости кровотока в нижней трети задней большеберцовой арте< / 10 / АДАПТАЦИЯ И ДЕАДАПТАЦИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ рии (ЗББА), также определяли систолическое артериальное давле< ние в средней трети голени. В посткомпрессионом периоде опреде< ляли изменение регистрируемых параметров и время их восстанов< ления до исходного уровня. Как здоровым, так и пациентам с патологией сосудистой систе< мы выполнялась компрессионная проба. Методика проведения компрессионной пробы (реактивная гиперемия) была следующая. Пневматическую манжету накладывали на среднюю треть голени. После адаптации пациента в течение 5 мин с помощью линейного датчика частотой 8МГц определяли исходные параметры кровотока в ЗББА. Затем нагнетали в манжету воздух с превышением давле< ния в ней на 40 мм рт. ст. от исходного. Время окклюзии составля< ло 5 мин. Мониторинг скорости кровотока осуществлялся в авто< матическом режиме по специально созданной программе Monitex (БИОСС, Россия). После декомпрессии выполнялась оценка степени изменения пи< ковой систолической(Vs), конечной диастолической(Vd) и средней скоростей кровотока (TAV) в ЗББА. По соотношению средней ско< рости кровотока после окклюзионной пробы к исходной, выражен< ному в процентах, определяли величину резерва кровотока. Результаты обработаны с помощью стандартных статистических программ. Количественные данные, подчиняющиеся нормальному распределению, представлены в виде M±m. Различия считали до< стоверными при p < 0,05. Р Е З УЛ ЬТАТ Ы И С С Л Е Д О ВА Н И Я И И Х О Б СУ ЖД Е Н И Е При сравнении реакции сосудистой системы на компрессион< ную пробу отмечено, что в норме (рис. 1) происходит резкий при< рост средней скорости кровотока на пике нагрузки и быстрое вос< становление исходных параметров кровотока через 2,1 мин. При патологии (рис. 2) прирост средней скорости кровотока на нагрузку слабо выражен, время восстановления значительно увели< чивается и составляет в среднем 7,5 мин (основная группа), в пер< вой группе 3,01 мин, во второй группе 9,1 мин. Нами было выявлено, что сохранная функция эндотелия сосу< дистой системы характеризуется увеличением средней скорости кровотока на 16,0% и более при окклюзионной пробе. / 11 / АДАПТАЦИЯ И ДЕАДАПТАЦИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ 30,0 Vср см/с 20,0 10,0 5 мин 0,0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 мин 20 22 мин Рис. 1. Нормальная реакция сосудистой системы на компрессионную пробу. 30,0 Vср см/с 20,0 10,0 5 мин 0,0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 Рис. 2. Патологическая реакция сосудистой системы на компрессионную пробу. Из табл. 2 следует, что оптимальный порог между нормой и патологией – величина, равная и больше 16% (ниже — патология). В этом случае обеспечиваются наиболее устойчивые значения чувствительности и приемлемой специфичности (95% и 71% соот< ветственно) при достаточно высокой точности (84%) и предсказу< / 12 / АДАПТАЦИЯ И ДЕАДАПТАЦИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ емости патологии (78%). При оценке резерва кровотока по средней скорости кровотока в контрольной группе мы наблюдали нормаль< ную реакцию, т. е. прирост кровотока на 29,8% и более. В группе пациентов с хронической артериальной недостаточностью были вы< делены два типа ответной реакции: слабоположительный (прирост средней скорости кровотока не более 14,3% в первой группе паци< ентов) и отрицательный (снижение средней скорости кровотока на 32% и более во второй группе пациентов. О дисфункции эндотелия свидетельствовали отсутствие изменений или незначительные из< менения средней скорости кровотока (менее 16,0%). Таблица 2. Зависимость порога нормальных значений резерва кровотока и соотношений решающей матрицы. Параметры Соотношения решающей матрицы при пороговых значениях показателя резерва кровотока 13% 14% 15% 16% 17% 69,6 82 82 95 96 2. Специфичность (ФИО) 81 76 71 71 67 3. Точность теста (ТТ) 75 79 79 84 82 4. Предсказуемость положительного теста (ППТ) 80 79 77 78 76 5. Предсказуемость отрицательного теста (ПОТ) 71 80 83 94 93 1. Чувствительность (ФИП) Известно, что барьерная функция эндотелия в организме сво< дится к поддержанию гомеостаза путем регуляции равновесного состояния противоположных процессов тонуса сосудов (вазодилата< ция/вазоконстрикция), анатомического строения сосудов (ремоде< лирование/ингибирование факторов пролиферации), гемостаза (синтез и ингибирование факторов фибринолиза и агрегации тром< боцитов), местного воспаления (выработка про< и противовоспа< лительных факторов) [1–8]. Необходимо заметить, что каждая из этих функций эндотелия, определяющих тромбогенность сосудистой стенки, воспалительные изменения, вазореактивность и стабильность атеросклеротической бляшки, напрямую или косвенно связана с про< грессированием атеросклероза и его осложнений [9–12]. / 13 / АДАПТАЦИЯ И ДЕАДАПТАЦИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ Главным в развитии дисфункции эндотелиальной системы явля< ется снижение оксида азота [13]. В связи с этим идеальным было бы прямое измерение оксида азота. Однако, нестабильность и ко< роткий период жизни молекулы резко ограничивают применение этого исследования в клинической практике. Изучение же стабиль< ных метаболитов оксида азота в плазме или моче (нитратов и нитритов) также затруднено в связи с чрезвычайно высокими тре< бованиями к подготовке больного к исследованию. Кроме того, изучение одних метаболитов оксида азота вряд ли позволит полу< чить ценную информацию о состоянии нитратпродуцирующих систем. Поэтому наиболее реальным способом оценки состояния эндотелия in vivo является исследование эндотелий<зависимой ва< зодилатации плечевой артерии с помощью инфузии ацетилхолина или серотонина либо с использованием венозно<окклюзионной пле< тизмографии, а также с помощью пробы с реактивной гиперемией. При выполнении компрессионной пробы наблюдаются достовер< ные отличия показателей между пациентами основной группы, второй группы и контрольной группой, по некоторым параметрам между пациентами контрольной группы и первой группы. Между первой и второй группами выявлены различия при срав< нении показателей резерва кровотока и времени восстановления. В первой группе значения резерва кровотока выше, а время восста< новления достоверно меньше, чем во второй группе. При эндотелиальной дисфункции баланс продукции эндотелием сосудорасширяющих и сосудосуживающих субстанций меняется, в результате чего уменьшается эндотелийзависимая вазодилатация. Данное обстоятельство характеризовалось более длительным восстановлением кровообращения в исследуемых артериях. Деком< пенсация периферического кровообращения, сопровождающаяся критической ишемией, приводит к значительному увеличению вре< мени восстановления скорости кровотока в посткомпрессионном периоде. По сравнению с контрольной группой амплитуда прироста пиковой систолической скорости кровотока в пробе с реактивной гиперемией была ниже в группе пациентов с хронической артери< альной недостаточностью. Данное обстоятельство можно объяс< нить ухудшением способности сосудов к вазодилатации в ответ на механическую деформацию эндотелия и действие оксида азота на гладкомышечные сосудистые клетки. Вещества, которые в нормальных условиях являлись вазодилата< торами (через взаимодействие с соответствующими рецепторами / 14 / АДАПТАЦИЯ И ДЕАДАПТАЦИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ на поверхности эндотелия и выделение последним оксида азота) [14, 15], при дисфункции эндотелия не способны оказывать свое релаксирующее действие и могут способствовать парадоксальной реакции, приводя к вазоспазму. Происходят постепенное истоще< ние и извращение компенсаторной дилатирующей способности эндотелия, и преимущественным ответом эндотелиальных клеток на обычные стимулы становятся вазоконстрикция и пролиферация. Дисфункция сосудистых эндотелиальных клеток играет ведущую роль в нарушениях сосудистого тонуса и развитии атеросклеротиче< ских поражений артерий. На основании проведенных исследований доказано, что у пациентов с хронической артериальной недоста< точностью для объективизации процессов компенсации и деком< пенсации периферического кровообращения следует проводить комплексное обследование периферических артерий с применением компрессионной пробы, что позволяет оценить резерв перифериче< ского кровообращения. Таким образом, компрессионная проба является чувствитель< ным и специфичным методом исследования оценки резерва перифе< рического кровообращения и оценки состояния эндотелиальной системы артериального русла. ЗА К Л Ю Ч Е Н И Е Разработана и внедрена в клиническую практику методика оценки резерва периферического кровообращения и дисфункции эндотелия у пациентов с хронической ишемией нижних конечнос< тей. Исследования последних лет убедительно свидетельствуют о том, что дисфункция сосудистых эндотелиальных клеток играет ведущую роль в нарушениях сосудистого тонуса и развитии атеро< склеротических поражений артерий. На основании проведенных исследований доказано, что у пациентов с хронической артериаль< ной недостаточностью для объективизации процессов компенса< ции и декомпенсации периферического кровообращения следует проводить комплексное обследование периферических артерий, с применением компрессионной пробы, что позволяет оценить ре< зерв периферического кровообращения. Компрессионная проба является чувствительным и специфичным методом исследования оценки резерва периферического кровообра< щения и оценки состояния эндотелиальной системы артериального русла. / 15 / АДАПТАЦИЯ И ДЕАДАПТАЦИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ Публикации по теме 1. Нагрузочные тесты в оценке функции эндотелия у пациентов с недоA статочностью периферического кровообращения. Сандриков В. А., Ку< лагина Т. Ю., Дутикова Е. Ф., Лебедова Е. Ю. Тезисы 10 симпозиума с международным участием «Новые возможности инструментальной диа< гностики». 24—25 сентября 2008 г. С. 57. 2. Нагрузочные тесты в оценке функции эндотелия у пациентов с недоA статочностью периферического кровообращения. Сандриков В. А., Ку< лагина Т. Ю., Дутикова Е. Ф., Лебедева Е. Ю., Филатов И. А. Статья в журнале «Ультразвуковая диагностика». 3. Нагрузочные тесты как основной принцип в оценке компенсации периA ферического кровообращения. Лебедева Е. Ю. Тезисы на 11 Ежегодную сессию НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конферен< цией молодых ученых. Май 2007 г., с. 236. 4. Нагрузочные тесты, как основной принцип в оценке компенсации периA ферического кровообращения. Сандриков В. А., Дутикова Е. Ф., Кулаги< на Т. Ю, Лебедева Е. Ю., Филатов И. А. Доклад на допплеровских чтени< ях, посвященных 113 годовщине со дня рождения К. Допплера, ноябрь, 2006, Москва. 5. Нагрузочные тесты в оценке функции эндотелия у пациентов с недостаA точностью периферического кровообращения. Лебедева Е. Ю., Федуло< ва С. В. Тезисы на 12 Ежегодную сессию НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. Май 2008 г. С. 220. 6. Нагрузочные тесты в оценке функции эндотелия у пациентов с недоA статочностью периферического кровообращения. Лебедева Е. Ю., Феду< лова С. В. Доклад на Всероссийской конференции молодых ученых. Май 2008 г. 7. Оценка состояния эндотелиальной системы у пациентов с хронической артериальной недостаточностью. Сандриков В. А., Кулагина Т. Ю., Ду< тикова Е. Ф., Лебедева Е. Ю. Тезисы на четырнадцатый Всероссийский съезд сердечно<сосудистых хирургов 9—12 ноября 2008 г. 8. Оценка результатов хирургического лечения у пациентов с хронической артериальной ишемией нижних конечностей. Сандриков В. А., Кулагина Т. Ю., Дутикова Е. Ф., Лебедева Е. Ю. Доклад на допплеровских чтени< ях, посвященных 115 годовщине со дня рождения К. Допплера. Декабрь, 2008, Москва. Использованная литература 1. Furchgott R. F., Zawadszki J. V. The obligatory role of endothelial cells in the realization of arterial smooth muscle by acetylcholine. Nature. 1980; 288: 373—376. / 16 / АДАПТАЦИЯ И ДЕАДАПТАЦИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ 12. Vane J. R., Anggard E. E., Botting R. M. Regulatory functions of the vascu< lar endothelium. New Engl. J. Med. 1990; 323: 27–36. 13. Drexler H. Prog. Cardiovasc. Dis. 1997; 39: 4: 287—324. 14. Hahn A. W., Resink T. J., ScottABurden T. et al. Stimulation of endothelia mRNA and secretion in rat vascular smooth muscle cells: a novel authorize function. Cell Regulation. 1990; 1: 649—659. 15. Lusher T. F., Barton M. Biology of the endothelium. Clin. Cardiol. 1997; 10 (suppl. II): 3—10. 16. Vaughan D. E., Rouleau JAL., Ridker P. M. et al. Effects of ramipril on plas< ma fibrinolytic balance in patients with acute anterior myocardial infarction. Circulation. 1997; 96: 442—447. 17. Cooke J. P., Tsao P. S. Is NO an endogenous antiathero<genic molecule? Arterioscler. Thromb. 1994; 14: 653—655. 18. Selwyn A. P., Kinlay S., Creager M. et al. Cell dysfunction in atheroslerosis and the ischemic manifestation of coronary artery disease. Am. J. Cardiol. 1997; 79: 5A: 17—23. 19. Fuster V., Lewis A. Mechanisms leading to myocardial infarction: Insights from studies of vascular biology. Circulation. 1994; 90: 2126—2146. 10. Falk E., Shah P. K, Faster V. Coronary plaque disruption. Circulation. 1995; 92: 657—671. 11. Nagy J., Csiky B., Kovacs T., Wittmann I. Endothelial dysfunction. Orv. Hetil. 2001; 142(31): 1667—72. 12. Davies M. J., Thomas А. С. Plaque fissuring < the cause of acute myocardial infarction, sudden ischemic death, and creshendo angina. J. Brit. Heart. 1985; 53: 363—373. 13. Casino P. R., Kilcoyne C. M., Quyyumi A. A., Hoeg J. M., Panza J. A. The role of nitric oxide in endothelium<dependent vasodilation of hypercholes< terolemic patients. Circulation.1993; 88: 2541—2547. 14. Vanhoutte P. M., Mombouli J. V. Vascular endothelium: vasoactive media< tors. Prog. Cardiovase. Dis. 1996; 39: 229—238. 15. Vane J. R., Anggard E. E., Batting R. M. Regulatory functions of the vascu< lar endothelium. New England Journal of Medicine. 1990; 323: 27—36. № госрегистрации 01200604009 УДК 617.58071007272 Шифр темы 507 ОШИБКИ, ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ В ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ Н. О. Миланов, Р. Т. Адамян, О. И. Старцева, Д. А. Сидоренков, Е. П. Фисенко, Е. С. Белышева ВВЕДЕНИЕ Пластическая хирургия – это специальный самостоятельный раздел хирургии, занимающийся анатомическими, функциональ< ными и возрастными изъянами, дефектами и деформациями по< кровных тканей и подлежащих опорно<двигательных структур; включающий два основных подраздела: пластическая реконструк< тивная и пластическая эстетическая хирургия. Популярность пластической эстетической хирургии в последние десятилетия во всем мире неизменно растет, обусловливая прогрес< сивное увеличение количества ежегодно выполняемых операций. По статистике Американского Общества Пластических Эстети< ческих Хирургов количество пластических эстетических опера< ций, выполненных в 2006 году, составило 11,5 млн. За последнее десятилетие их количество возросло на 446% (Available at: http://www.fda.gov/cdrh/breastimplants). Призванная решать специфические медицинские задачи, направ< ленные на устранение эстетических проблем, не связанных с прямой угрозой здоровью и жизни пациента, а направленных на улучшение качества его жизни, пластическая эстетическая хирургия как раздел медицины имеет свои особенности. В частности, пластические хирур< ги имеют дело с практически здоровыми людьми, что обусловливает особый подход к проблемам пациента, высокую степень ответствен< ности при определении показаний к вмешательству, обеспечению бе< зопасности операции и гарантии послеоперационного результата. Тем не менее, как свидетельствуют данные зарубежных исследователей, практически половина всех выполняемых пластических эстетических операций ежегодно производится повторно. Это означает, что паци< / 18 / ОШИБКИ, ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ В ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ ент, обратившийся однажды к пластическому хирургу, возвращается к нему практически в 50% случаев по различным причинам, что явля< ется еще одной особенностью и наиболее весомой проблемой данного раздела хирургии (Hinderer U. T., 2001; Strombeck J. O. CunningA ham B. I., Gear A. J. L. et al., 2005; Henriksen T. F., Fryzek J. P. et al., 2005). В ряде случаев, например при омолаживающих операциях, к дополнительным вмешательствам приводят, как правило, законо< мерные причины, связанные с рецидивами возрастных изменений лица и тела. Однако в большинстве случаев повторные операции выполняются при необходимости дополнительной коррекции, свя< занной с недовольством пациента результатом эстетической опера< ции или недооценкой им последствий вмешательства до операции (например, грубые или протяженные рубцы); неквалифицирован< но выполненной операцией, неправильно выбранной методикой, использованием порочных методик и др. Проблема осложнений в пластической эстетической хирургии, в том числе, связанных с хирургическими ошибками и использова< нием порочных методик, приводящих к необходимости повторных корригирующих вмешательств, на сегодняшний день, чрезвычайно актуальна во всем мире, о чем свидетельствует большое количество публикаций в ведущих специализированных изданиях, посвящен< ных данному вопросу (De May A. 2004; Yoho R. A. et al., 2005). По мнению многих авторов, анализ причин осложнений в исходе пластических эстетических хирургических вмешательств на лице и теле позволит уменьшить их количество, избежать хирургических ошибок и совершенствовать качество первичных хирургических вмешательств (Wolfort F. G., Poblete J. V., 1995; Hinderer U., 2001; Cheng E. T., Perkins S. W., 2005). Проблемы, связанные с повторны< ми хирургическими вмешательствами в пластической хирургии, в разных странах обладая своими особенностями, имеют общую основу (Qun Q., Xiancheng W., Jiaming S. et al., 2005; NingAxin Cheng, ShiALiang Xu, Hui Deng et al., 2006). Повторные операции представляют собой проблему, которую по значимости, на наш взгляд, можно выделить в отдельный раздел плас< тической эстетической хирургии. Актуальность изучения причин и закономерностей, приводящих к повторным пластическим эстети< ческим операциям в России, очевидна и обусловлена, прежде всего, их частотой на фоне стремительного накопления обширного опыта данного вида хирургических вмешательств в нашей стране. Цель, которую мы поставили перед собой в данной научно<иссле< довательской работе: изучить проблему повторных операций в плас< / 19 / ОШИБКИ, ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ В ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ тической эстетической хирургии для выработки алгоритма лечения пациентов, направленного на уменьшение их количества и улучшение качества первичных пластических эстетических вмешательств. ОС Н О В Н А Я Ч АС Т Ь Материалы и методы В основу работы положен опыт отдела восстановительной хирургии и микрохирургии по выполнению различных видов пластических эстетических вмешательств, насчитывающий 1515 операций (рис. 1). Количество повторных вмешательств после пластических эсте< тических операций составило 269 операций — 17,8% от общего количества пластических эстетических операций, выполненных в отделе, причем более половины из них приходится на повторные операции выполненные пациентам, первично оперированным в других лечебных учреждениях (табл. 1). Распределение пациентов, которым выполнены повторные опе< рации после различных видов пластических эстетических вмеша< тельств, представлено на диаграмме по возрасту (рис. 2). 700 608 600 500 400 300 217 144 200 169 71 100 0 169 1 2 3 4 5 6 69 68 7 8 Рис. 1. Количество эстетических операций, выполненных в отделе восстановительной хирургии и микрохирургии: 1 — маммопластика, 2 — ринопластика, 3 — подтяжка мягких тканей лица (фэйслифтинг), 4 — блефаропластика, 5 — абдоминопластика, 6 — липосакция, 7 — коррекция нижних конечностей, 8 — коррекция лопоухости. / 20 / ОШИБКИ, ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ В ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ Таблица 1. Соотношение первичных эстетических вмешательств и повторно выполненных операций. Количество Соотношение повторных операций с общим количеством А Б Виды эстетических вмешательств Эстетическая маммопластика 98 91 31,1% Ринопластика 2 25 18,8% Подтяжка мягких тканей лица 2 4 8,5% Блефаропластика 1 3 2,4% Абдоминопластика 24 2 15,4% Липосакция 4 — 1,8% Контурная пластика нижних конечностей 6 5 15,9% Коррекция лопоухости 2 — 2,9% 139 130 17,8% Всего Примечание: А – после операций, выполненных первично в нашем отделе; Б – после операций, первично выполненных в других лечебных учрежде< ниях. 70 66 60 61 61 53 51 49,8 39 33,4 18 29,9 43 47,9 38,4 34,7 32 34 21 14 21 18 21,2 5 ма мм оп ла ст ик а ри но пл ас ти по ка дт яж тк ка ан м ей яг бл ли ких еф ца ар оп ла ст аб ик до а ми но пл ас ти ка ли по са ко кц рр ия ек ци ко я не ни чн ж ос ни те х й ко ло р по ре ух кц ос ия ти 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Рис. 2. Распределение пациентов по возрасту в зависимости от вида эстетической операции. / 21 / ОШИБКИ, ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ В ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ Повторные операции всегда ставят перед хирургом более сложные тактические и технические задачи по сравнению с задачами первич< ного вмешательства, что обуславливает специфику диагностических процедур, которые мы выполняем перед повторной операцией. В ча< стности, особенностью предоперационного обследования является широкое привлечение современных методов диагностики: МРТ и КТ, позволяющих обеспечить тщательное планирование повторной опе< рации. Кроме того, лечение осложнений пластических эстетических операций часто сопровождается необходимостью скриннингового обследования пациентов, где незаменимым методом является УЗИ. Р е з у л ьт а т ы а н а л и з а п о в т о р н ы х о п е р а ц и й после эстетических вмешательств Особенности повторных вмешательств мы анализировали в за< висимости от вида пластической эстетической операции. Повторные операции после эстетической маммопластики Среди основных видов маммопластики мы включили в анализ повторные операции у пациенток, которым первично выполняли увеличивающую пластику молочных желез путем эндопротезиро< вания, различные виды мастопексии, сочетание различных видов мастопексии с эндопротезированием молочных желез, редукци< онную маммопластику. Согласно нашему анализу, подавляющее количество повторных операций мы произвели после эндопро< тезирования молочных желез (60%) (рис. 3). При этом 65,8% из них приходится на повторные операции, выполненные пациент< кам, первично оперированным в других лечебных учреждениях (рис. 4). Основные причины повторных операций после эндопротезиро< вания молочных желез представлены на диаграмме (рис. 5). Среди них существенно доминирует капсулярная контрактура (59%). Ре< же встречали дислокацию (15%) и разрыв протеза (10%). ПАЦИЕНТКА З., 29 лет, обратилась через 5 лет после первич< ной операции, выполненной в другом лечебном учреждении по поводу врожденной гипоплазии молочных желез. Первично были использованы имплантаты McGhan 410, 270 сс, установленные рет< ромаммарно. При повторной операции мы выполнили реэндопро< / 22 / ОШИБКИ, ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ В ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ 9% 14,8% 60,3% 15,9% 1 2 3 4 Рис. 3. Соотношение повторных операций после различных видов эстетической маммопластики: 1 – после эндопротезирования молочных желез, 2 – после различных видов мастопексии, 3 – после одномоментного эндопротезирования молочных желез с различными видами мастопексии, 4 – после редукционной маммопластики. 80 70 60 50 40 30 20 10 0 пациенты, первично оперированные в нашем отделе пациенты, первично оперированные в других лечебных учреждениях 1 2 3 4 Рис. 4. Распределение повторных операций в зависимости от того, где была выполнена первичная операция. 1 – после эндопротезирования молочных желез, 2 – после мастопексии, 3 – после одномоментного эндопротезирования молочных желез в сочетании с различными видами мастопексии, 4 – после редукционной маммопластики. 2% 4% 4% 6% 10% 59% 15% 1 2 3 4 5 6 7 Рис. 5. Причины повторных операций после эндпоротезирования молочных желез: 1 — капсулярная контрактура, 2 — дислокация протеза, 3 — серома, 4 — гематома, 5 — инфицирование имплантата, 6 — вторичный птоз, 7 — разрыв протеза / 23 / ОШИБКИ, ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ В ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ тезирование молочных желез с использованием имплантатов боль< шего объема (Mentor, High 450cc) в сочетании с периареолярной мастопексией. Повторно имплантаты установили ретропектораль< но (рис. 6). Данная пациентка является примером развития капсулярной контрактуры при использовании современных имплантатов. Одна< ко, на наш взгляд, именно неправильная тактика, выбранная во вре< мя первой операции (ретромаммарное расположение имплантатов), способствовала развитию патологического капсулообразования. Доказательством тому является отсутствие рецидива капсулярной контрактуры в течение шести лет после повторной операции. а б в г Рис. 6. Пациентка З., 29 лет. а, в — врожденная гипоплазия молочных желез. Состояние после эндопротезирования (270 cc). Капсулярная контрактура (Backer III). Асимметрия ареол. б, г – 6 лет после периареолярной коррекции размеров ареол, ретропекторального реэндопротезирования (High 450 сс) молочных желез и через 2 месяца после татуажа ареол. / 24 / ОШИБКИ, ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ В ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ ПАЦИЕНТКА У., 35 лет, поступила через два года после эндо< протезирования молочных желез, выполненного в другом лечебном учреждении по поводу постлактационной инволютивной гипотро< фии молочных желез, осложнившегося гематомой слева. Импланта< ты McGhan 410 были установлены ретромаммарно. Имплантат сместился под кожу и ротировался на 180°. Кроме того, у пациентки сформировалась капсулярная контрактура, вторичный птоз, зна< чительное растяжение кожи. Для достижения приемлемого эстетиче< ского результата мы выполнили ретропекторальное реэндопротези< рование молочных желез и Т<образную мастопексию. Пациентка пожелала уменьшить объем молочных желез, поэтому реэндопротези< рование выполнили имплантатами меньшего объема (рис. 7). а б в г Рис. 7. Пациентка У., 35 лет. а, в — 2 года после эндопротезирования молочных желез по поводу постлактационной инволютивной гипотрофии молочных желез. Переворот протеза слева на 180 град. по продольной оси. б, г — 1 год после Т<образной мастопексии, субмускулярного реэндопротезирования молочных желез (260 сс). / 25 / ОШИБКИ, ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ В ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ В данном наблюдении, несмотря на сложность клинической си< туации, удалось получить приемлемый эстетический результат. Спектр причин повторных операций в зависимости от вида мас< топексии представлен на диаграмме (рис. 8). Повторные операции после различных видов мастопексии составили 38,2% от общего количества операций, выполненных по поводу мастопексии. Гипертрофические рубцы и вторичный птоз молочных желез ха< рактерны для обоих видов мастопексии в качестве наиболее частых причин повторных операций. На повторные операции после редукционной маммопластики, согласно данным нашего анализа, приходится 23,8% вмешательств. Среди причин повторных операций после редукционной маммоплас< тики существенно преобладают гипертрофические рубцы (рис. 9) 6 5 4 3 2 1 0 2 1 3 4 5 Рис. 8. Соотношение повторных операций после различных видов мастопексии в зависимости от причины повторной операции. 1 — гематома, 2 — вторичный птоз, 3 — гипертрофические рубцы, 4 — асимметрия молочных желез, 5 — некроз ареолы + вторичный птоз молочных желез. 13% 6% 6% 19% 56% 1 2 3 4 5 Рис. 9. Соотношение различных показаний к повторным операциям. 1 — гематома, 2 — вторичный птоз молочных желез, 3 — асимметрия молочных желез, 4 — гипертрофические рубцы, 5 — инфильтрат в области молочной железы, 6 — избыток кожи в подмышечных областях / 26 / ОШИБКИ, ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ В ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ Одним из прогнозируемых последствий редукционной маммо< пластики является, так называемый, вторичный птоз молочных желез, который развивается под действием тяжести оставшейся ткани молочной железы. ПАЦИЕНТКА И., 17 лет. В отделе восстановительной микрохи< рургии пациентке выполнена редукционная маммопластика по Pitanguу (рис. 10). Через 1 год после операции у пациентки появились жалобы на опущение молочных желез, втянутость сосково<ареолярного ком< плекса. С целью коррекции птоза молочных желез была выполнена повторная операция – мастопексия с инвертированным Т<образ< ным разрезом с дополнительной резекцией ткани молочной железы (рис. 11). В результате первичной редукции, на наш взгляд, было оставле< но большое количество ткани молочной железы, под весом которой возникла втянутость сосково<ареолярного комплекса, что явилось основной жалобой пациентки. Срок наблюдения за пациенткой составляет более 5 лет, за время наблюдения втянутости сосково< ареолярного комплекса не отмечено. Что касается сочетания эндопротезирования с различными видами мастопексии, то, на наш взгляд, при данной методике суммируются риски повторных вмешательств, характерные для а б Рис. 10. Пациентка И., 17 лет: а – гигантомастия, вид до операции; б — 1 год после редукционной мамопластики по Pitanguy. / 27 / ОШИБКИ, ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ В ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ а б в г Рис. 11. Пациентка И., 17 лет. а, б — 1 год после редукционной мамопластики по Pitanguy. в, г — вид после повторной редукционной маммопластики, 1 год после операции. каждого из сочетаемых видов маммопластики. Среди общего коли< чества операций, выполненных по поводу сочетания различных ви< дов мастопексии с эндопротезированием молочных желез на по< вторные операции приходится 29,8%. Наиболее частые причины реопераций: гипертрофический рубец, как правило, в области аре< олы, вторичный птоз молочных желез (рис. 12 а, б). Помимо перечисленных наиболее частых причин повторных операций, существуют специфические осложнения, характерные для определенного вида мастопексии, сочетающегося с эндопроте< зированием. Например, избыток кожи в области вертикального рубца при вертикальной мастопексии. / 28 / ОШИБКИ, ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ В ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ 7 6 5 4 3 2 1 0 2 1 3 4 5 Рис. 12а. Распределение причин повторных операций в зависимости от вида масто< пексии, сочетавшегося с эндопротезированием молочных желез. 5% 10% 37% 32% 16% 1 2 3 4 5 Рис. 12б. Соотношение показаний к повторным операциям после сочетания различных видов мастопексии с эндопротезированием молочных желез. 1 — гипертрофический рубец, 2 — капсулярная контрактура, 3 — вторичный птоз, 4 – лимфома, 5 — избыток кожи в области вертикального рубца. ПАЦИЕНТКА П., 39 лет. В отделе восстановительной микрохи< рургии выполнили одномоментное эндопротезирование молочных желез в сочетании с вертикальной мастопексией по поводу постлак< тационной гипотрофии молочных желез (рис. 13). Через 8 месяцев после операции обозначилась эстетическая про< блема, связанная с избытком кожи в области вертикального рубца с одной стороны. Мы выполнили коррекцию рубца с переведением его в Т<образный (рис. 14). Повторная операция позволила значительно улучшить эстетиче< ский результат первичного вмешательства. / 29 / ОШИБКИ, ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ В ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ а б Рис. 13. Пациентка П., 39 лет. а – до операции, б — 8 месяцев после мастопексии с вертикальным разрезом в сочетании с ретропекторальной имплантацией эндопротезов moderate profile, 225 cc. а б в г Рис. 14. Пациентка П., 39 лет. а, в — 8 месяцев после мастопексии с вертикальным разрезом в сочетании с ретропекторальной имплантацией эндопротезов moderate profile, 225 cc. б, г — 1 год после иссечения рубцово<деформированных тканей в области правой субмаммарной складки с формированием короткого горизонтального рубца. / 30 / ОШИБКИ, ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ В ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ Повторные операции после эстетической ринопластики Повторные операции после ринопластики составили 18,8% от общего количества ринопластик, выполненных в отделе; при этом 93% из них выполнены пациентам, первично оперированным в других лечебных учреждениях. Основные жалобы, с которыми об< ращались пациенты по поводу повторных операций, представлены в табл. 2. Таблица 2. Показания к повторным операциям после ринопластики. Показания к повторным операциям Вторичная ринопластика Вторичная Всего риносептопластика Искривление, низкий профиль, нарушение дыхания — 3 3 Широкая неровная спинка, крупный кончик, провисший купол носа — 8 8 Провисание колюмеллы, объемный купол носа 3 — 3 Горбинка, девиация, нарушение дыхания 3 3 3 Неудовлетворительная форма 6 — 6 Всего 9 18 27 Среди хирургических причин, приводящих к повторным опера< циям после ринопластики, мы отметили следующие: 1. Неправильный анализ анатомических структур носа и непра< вильное планирование операции. 2. Нерациональная или грубая резекция костно<хрящевого ске< лета. 3. Отсутствие восстановления поверхностно мышечно<апонев< ротической системы носа (SMAS). / 31 / ОШИБКИ, ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ В ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ ПАЦИЕНТКА Ю., 34 года. За год до обращения к нам перенес< ла эстетическую операцию в другом лечебном учреждении. У паци< ентки при поступлении отмечается симптом открытой крыши, при этом недостаточная резекция верхнего отдела хрящевой части пере< городки носа, отсутствие латеральных ножек крыльных хрящей с коллапсом носового клапана. Все эти осложнения, на наш взгляд, возникли по причине тактических и технических ошибок хирурга (рис. 15 а, г). Нами выполнена повторная ринопластика. Получен хороший стабильный результат с восстановлением спинки и кончи< ка носа (рис. 15 б, в, д, е). Во время операции нами обнаружено: верхушки крыльных хря< щей резецированы, имеет место повреждение переднего отдела хрящевой перегородки. Нами была выполнена резекция части пере< а г б в д е Рис. 15. Пациентка Ю. 34 года. а, г – при поступлении. Отсутствие латеральных ножек крыльных хрящей, открытая крыша, недостаточная резекция переднего отдела перегородки, коллапс носового клапана, б, д — 2 недели после операции, в, е — 3 месяца после операции. / 32 / ОШИБКИ, ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ В ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ городки, открытие крыши носа с последующей латеральной и по< перечной остеотомией и формированием спинки носа. Также была выполнена реконструкция крыльных хрящей с использованием ушного хряща с восстановлением нормальной анатомии и проекции кончика носа. Спинка носа была укрыта комбинированным трансA плантатом из хряща (рис. 16). Особенностями вторичных ринопластик является опериро< вание в условиях нарушенной анатомии и рубцового изменения тканей при дефиците пластического материала. Среди источников пластического материала мы используем аллогенную фасцию и аутохрящ: ушной или реберный. а б г в Рис. 16. Пациентка Ю., 34 года: а – ревизия перегородки носа; б – этапы забора ушного хряща; в, г – этанпы формирования крыльных хрящей. / 33 / ОШИБКИ, ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ В ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ Повторные операции после подтяжки мягких тканей лица Повторные операции после подтяжки лица составили 8,5% от общего количества операций по подтяжке лица, выполненных в отделе. Среди причин наиболее часто фигурирует прогрессирование возрастных изменений у пациентов, первично оперированных в других лечебных учреждениях (табл. 3). Таблица 3. Показания к повторным операциям после подтяжки мягких тканей лица. Первично оперированы Показания к операции в других лечебных учреждениях Всего в нашем отделе Гематома 1 < 1 Прогрессирование возрастных изменений 1 3 4 Хронический болевой синдром в височной области < 1 1 Всего 2 4 6 Прогрессирование возрастных изменений — неизбежный про< цесс. Тем не менее, стабильность результата во многом определяет< ся методикой подтяжки тканей лица, которую хирург использует во время первичной операции. ПАЦИЕНТКА В., 52 лет. Полтора года назад пациентке выпол< нена подтяжка лица в другом лечебном учреждении. Рецидив возра< стных изменений лица возник довольно рано, так как при первич< ной операции не выполнялась подтяжка более глубоких структур мягких тканей лица (SMAS лица). Пациентка обратилась в наш отдел по поводу повторной подтяж< ки мягких тканей лица. Выполнена повторная подтяжка мягких тканей лица, включая подтяжку SMAS лица (рис. 17). / 34 / ОШИБКИ, ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ В ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ а г б в д е Рис. 17. Пациентка В., 52 года. А, Б, В – 1,5 года после подтяжки лица; Г, Д, Е — 4 недели после повторной подтяжки лица. Повторные операции после абдоминопластики Повторные операции после абдоминопластики составили 15,8% от общего количества абдоминопластик, выполненных в отделе. Причи< ны повторных операций представлены на диаграмме (рис. 18). Наиболее частым и наиболее грозным, на наш взгляд, осложне< нием абдоминопластики является краевой некроз лоскута. Среди факторов, которые играют существенное значение в повышении риска некроза лоскута при абдоминопластике: сопутст< вующие заболевания, наличие рубцов на передней брюшной стенке и степень ожирения. Следует отметить, что, по нашим наблюдени< ям, большинство повторных операций приходится на пациентов с алиментарным ожирением (81,8%), минимальное количество – на пациенток с послеродовым абдоминоптозом (17,2%). Некроз при абдоминопластике требует длительного лечения для очищения раны и дополнительных хирургических вмешательств для закрытия дефекта. / 35 / ОШИБКИ, ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ В ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ 13% 10% 1 2 3 4 5 11% 16% 30% 20% 6 Рис. 18. Соотношение показаний к повторным операциям после абдоминопластики. 1 – краевой некроз кожи с расхождением швов, 2 – гематома, 3 – грубые послеоперационные рубцы, 4 – избыток кожи боковых областей («ушки»), 5 – вторичный птоз, 6 – инфильтрат. а б г в д е е ж Рис. 19. Пациентка Ф.: 45 лет. а, б — до операции; в — вид раны на 65 сутки после операции; г — вид раны после иссечения нежизнеспособных тканей; д — вид раны после наложения вторичных швов и аутодермопластики; е, ж — 75 сутки после наложения вторичных швов и аутодермопластики. / 36 / ОШИБКИ, ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ В ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ ПАЦИЕНТКА Ф., 45 лет с диагнозом: Ожирение II стадии (И.М.Т.– 36), алиментарный абдоминоптоз. В отделе восстанови< тельной микрохирургии выполнили абдоминопластику с разрезом по Kelly. В ближайшем послеоперационном периоде через 2 суток появился цианоз кожи между пупком и швом, к 20 суткам сформиро< вался некроз кожи размерами 20×15 см. Выполняли очищение раны химическим, механическим путем с наложением вакуумного дренажа. В дальнейшем потребовалось двухэтапное закрытие дефекта перед< ней брюшной стенки хирургическим путем (рис. 19). Повторные операции после контурной пластики нижних конечностей Повторные операции после контурной пластики нижних конечно< стей составили 15,9% от общего количества операций по контурной пластике нижних конечностей; преимущественно выполнены паци< енткам, первично оперированным в других лечебных учреждениях. Показания к повторной операции зависят от вида контурной пластики нижних конечностей (табл. 4). Таблица 4. Показания к повторным операциям после контурной пластики нижних конечностей в зависимости от вида контурной пластики нижних конечностей. Показания к операции Эндопротезирование ягодичных голеней областей Подтяжка бедер Всего А Б А Б А Б А Б Дислокация протеза 2 4 — — — — 2 4 Деформация контура 1 1 — — — — 1 1 Рубцовая деформация — — 1 1 2 4 3 5 Краевой некроз — — — — 1 1 1 1 Всего 3 5 1 1 3 5 7 11 ПАЦИЕНТКА Х., 42 лет. В другом лечебном учреждении паци< ентке была выполнена эстетическая подтяжка бедер. В результате хирургических погрешностей, допущенных во время первой опера< / 37 / ОШИБКИ, ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ В ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ б а в г Рис. 20. Пациентка Х, 42 года: а, б — 1 год после подтяжки бедер. в, г — 4 недели после второй корригирующей операции. ции, возникли не только серьезные эстетические, но и функцио< нальные проблемы, вызванные рубцовой деформацией в области промежности (рис. 20 а, б). В нашем отделе мы выполнили два до< полнительных хирургических вмешательства, направленных на коррекцию рубцов и восстановление нормальных анатомических взаимоотношений тканей в области операции (рис. 20 в, г). Коррекция последствий введения ПААГ с целью контурной пластики тела Отдельно мы анализировали последствия инъекционных мето< дик для контурной пластики тела и возможности хирургического их устранения, признанным порочными из<за непрогнозируемости / 38 / ОШИБКИ, ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ В ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ и неконтролируемости последствий, которые возможны при их ис< пользовании. Наш опыт устранения неблагоприятных последст< вий инъекционной пластики тела с помощью безаболочечных имплантатов, не зависимо от зоны введения имплантата, составля< ет 76 наблюдений, преобладают среди них наблюдения последст< вий использования ПААГ (табл. 5). Таблица 5. Количество наблюдений неблагоприятных последствий инъекционной пластики безаболочечными имплантатами в зависимости от зоны введения. ПААГ Другие наполнители Всего Молочная железа 30 — 30 Нижние голени 27 1 28 конечности бедра 12 — 12 Лицо 4 2 6 Всего 73 3 76 Зоны введения препаратов Основные неблагоприятные проявления инъекционной контур< ной пластики полиакриламидным гелем, согласно нашим наблюде< ниям следующие: 1. Миграция ПААГ. 2. Образование гелеом. 3. Воспаление. 4. Трофические нарушения в тканях. 5. Невозможность полностью удалить ПААГ 6. Эстетические проблемы. Миграция ПААГ независимо от зоны введения – основное его клиническое проявление (рис. 21). Причина миграции ПААГ, как показали наши исследования, в тонкой капсуле, которая образуется вокруг геля и не в состоянии удерживать его в замкнутом пространстве. В связи с этим гель мигрирует во всех направлениях: по межфасциальным пространст< вам, в область ПЖК (рис. 22). / 39 / ОШИБКИ, ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ В ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ а б Рис. 21. Миграция ПААГ: а – пациентка Д., 38 лет, через 3 года после контурной пластики нижних конечностей ПААГ; б – пациентка В., 28 лет через 4 года после увеличивающей пластики молочных желез ПААГ. б а Рис. 22. Миграция ПААГ: а – УЗИ картина миграции ПААГ в область подкожно<жировой послеинъекционной пластики молочных желез; б – гистологическая картина капсулы, образовавшейся вокруг ПААГ, введенного в область молочных желез кролика. Одним из неблагоприятных и опасных проявлений инъекций ПААГ является образование гелеом – плотных фиброзных конгло< мератов, содержащих гель и склонных к кальцификации (рис. 23). В некоторых случаях развивается острое асептическое воспале< ние, которое проявляется в резком увеличении объема той части тела, в которую введен ПААГ. Происходит, на наш взгляд, полиме< ризация геля с образованием жидкости (рис. 24). / 40 / ОШИБКИ, ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ В ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ а б в Рис. 23. Пациентка У., 28 лет, через 5 лет после пластики молочных желез ПААГ: а – визуализируются гелеомы, б – УЗИ картина гелеом, в – интраоперационный вид гелеом. а б Рис. 24. Острое асептическое воспаление: а – пациентка Б, 32 года, через 2 года после пластики нижних конечностей ПААГ; б – пациентка К., 25 лет, через 4 года после пластики молочных желез ПААГ. При длительном пребывании геля в организме и при неудачных попытках его удаления возникают рецидивирующие гнойно<некро< тические процессы, борьба с которыми приводит к множествен< ным, нередко калечащим операциям (рис. 25). Среди методов устранения последствий ПААГ мы рассматрива< ем его удаление через отдельные разрезы с промыванием и дрениро< ванием образующейся полости (рис. 26). В некоторых клинических ситуациях мы считаем возможным выполнить удаление геля и одномоментное эндопротезирование для сохранения объема и контура оперируемой части тела (рис. 27). / 41 / ОШИБКИ, ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ В ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ б а Рис. 25. Пациентка М., 32 года. Состояние после неоднократных попыток удаления геля, гнойные свищи. б а Рис. 26. Удаление ПААГ из области голени через отдельные разрезы с промыванием и дренированием образующейся полости. а б Рис. 27. Удаление ПААГ из области молочных желез с одномоментным эндопротезированием. / 42 / ОШИБКИ, ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ В ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ ПАЦИЕНТКА П., 35 лет. За 7 лет до поступления в наш отдел с целью увеличения размера молочных желез был введен ПААГ «Ин< терфал» в другом лечебном учреждении. В связи с хроническим болевым синдромом, неудовлетворительным размером и асиммет< рией молочных желез пациентка изъявила желание удалить ПААГ из молочных желез и восполнить утраченный объем эндопротезами (рис. 28). Удалить гель полностью, на наш взгляд, практически невозможно. Подтверждением тому являются дополнительные хирургические вмешательства, которые приходится выполнять для удаления геля. В целом дополнительные вмешательства после удаления ПААГ, со< б а в г Рис. 28. Пациентка П., 35 лет. а, б — 7 лет после увеличивающей пластики ПААГ: жалобы пациентки на неудовлетворительный размер и асимметрию молочных желез; в, г — через 2,5 года после установки эндопротезов Mentor High Profile 225 cc. / 43 / ОШИБКИ, ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ В ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ гласно нашему опыту, потребовались более чем у половины пациен< ток (51,4%). Среди повторных вмешательств при лечении последствий инъ< екционной пластики ПААГ мы выполняли: 1) удаление геля на фоне имеющегося имплантата; 2) реэндопротезирование; 3) удале< ние гелеом; 4) хирургическое лечение осложнений; 5) отсроченную эстетическую коррекцию. В Ы В ОД Ы Повторные операции в ряде случаев неизбежны, так как в основе их лежат как прогнозируемые, так и непрогнозируемые факторы. Причинами их могут быть как вполне определенные местные осложнения, так и неудовлетворительный эстетический результат, который может быть вызван причинами, напрямую не зависящими от хирурга (например, склонность пациента к гипер< трофическим рубцам). Тем не менее, хирургический фактор, на сегодняшний день, включающий тактические ошибки и техниче< ские погрешности, является основной причиной повторных опе< раций. Целый ряд повторных операций выполняется в результате неквалифицированно выполненной первичной операции. Кроме того, порочные методики, использование которых продолжается, также создают устойчивые предпосылки для повторных опера< ций. Результаты проведенного нами анализа причин повторных опе< раций после эстетических вмешательств, а также методов хирурги< ческой коррекции их неблагоприятных последствий, позволили сделать следующие выводы: 11. Повторные операции в исходе эстетических операций, в ря< де случаев, неизбежны. Тактика повторного вмешательства определяется индивидуально. 12. Маммопластика занимает лидирующее место по риску по< вторных хирургических вмешательств в силу особенностей данной части тела и необходимости использования имплан< татов. 13. Комбинированные методики маммопластики объединяют в себе риск повторных вмешательств, характерных для каждой методики отдельно (например, одномоментное эндопротези< рование и мастопексия). / 44 / ОШИБКИ, ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ В ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ 14. Капсулярная контрактура – наиболее частая причина не< удовлетворительного результата и повторных операций после эстетической маммопластики. 15. Для эстетических операций на лице наиболее существенным фактором, приводящим к необходимости повторных опера< ций, являются хирургические погрешности. 16. При коррекции возрастных изменений лица одной из при< чин повторных вмешательств является рецидив возрастных изменений. Использование методик, направленных на дости< жение стойкого во времени результата, позволяет уменьшить риск дополнительных вмешательств. 17. Методика контурной инъекционной пластики полиакрила< мидным гелем является порочной, так как приводит к тяже< лым рецидивирующим осложнениям. ПААГ необходимо максимально удалять. В ряде случаев эстетическая коррек< ция допустима одномоментно. В некоторых наблюдениях коррекция возможна только отсроченно. 18. Порочные методики (инъекционная пластика контурная пластика тела безоболочечными имплантатами) создает наи< большее количество предпосылок для повторных вмешательств. 19. Коррекция последствий инъекционной пластики ПААГ не< редко выливается во множественные хирургические вмеша< тельства, не всегда с предсказуемым результатом. 10. Повторные операции, направленные на коррекцию неблаго< приятных последствий первичного хирургического вмеша< тельства, позволяют, как правило, получить благоприятный результат. Публикации по теме 1. Повторные операции после одномоментного эндопротезирования и масA топексии молочных желез. Анналы пластической реконструктивной и эстетической хирургии 2008, № 3, с. 23—29. Н. О. Миланов, О. И. Стар< цева, С. И. Чаушева. 2. Анализ причин повторных операций в пластической эстетической хирурA гии. Материалы Первой международной конференции «Современные технологии и возможности реконструктивно<восстановительной и эстети< ческой хирургии». 22—23 апреля 2008 г. Альманах Института Хирургии им. А. В. Вишневкого. Т. 3, № 2(1), 2008. Миланов Н. О., Старцева О. И. 13. Анализ причин повторных операций в пластической эстетической хиA рургии. Третья всеукраинская научно<практическая международная / 45 / ОШИБКИ, ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ В ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ конференция «Профилактика осложнений в пластической и реконст< руктивной хирургии». 1—2 февраля, г. Киев, 2008 г., с. 46. Н. О. Мила< нов,О. И. Старцева, Ю. В. Белова. 14. Эстетическая маммопластика с позиции повторных хирургических вмеA шательств. Материалы первой международной конференции «Пластиче< ская, реконструктивная и эстетическая хирургия молочной железы», СПб, 2008, с. 19. Н. О. Миланов, О. И. Старцева, С. И. Чаушева, Ю. В. Белова. 15. Анализ повторных хирургических вмешательств после эстетической маммопластики. II Международный Конгресс Пластической, Реконструк< тивной, Эстетической Хирургии и Косметологии. Тбилиси, Грузия, 4—6 июля 2008 г. С. 45—46. Миланов Н. О., Старцева О. И., Белова Ю. В. 16. Метод одномоментной мастопексии и эндопротезирования молочных желез как способ коррекции вторичного птоза. «Профилактика ослож< нений в пластической и реконструктивной хирургии». 1—2 февраля, г. Киев, 2008 г. С. И. Чаушева, О. И. Старцева. 17. Лечение последствий увеличивающей пластики молочных желез ПААГ. Анналы Хирургии, № 2, 2008. Н. О. Миланов, О. И. Старцева, М. В. Джуссоева. 18. Анализ причин повторных операций в пластической эстетической хирургии. Заседание общества хирургов Москвы и Московской области, секция пластической хирургии, 20.12.08. Н. О. Миланов, О. И. Старцева. 19. Complication of breast augmentation. 14<th International Congress ipras 2007. Berlin, 26—30 June. Abstracts. N. O. Milanov, O. I. Startseva, M. V. Kelehsaeva. 10. OneAstage mammary glands augmentation combined with mastopexy: aestheA tic results and patient satisfaction. 14<th International Congress ipras 2007. Berlin, 26—30 June. Abstracts. N. O. Milanov, O. I. Startseva, S. I. Chausheva. 11. Осложнения после одномоментной мастопексии и эндопротезирования молочных желез и способы их коррекции. Анналы пластической, рекон< структивной и эстетической хирургии 2006, № 4, тезисы IV съезда общества пластических, реконструктивных и эстетических хирургов. С. 139—140. О. И. Старцева, С. И. Чаушева, Н. О. Миланов. 12. Хирургическая тактика лечения больных после увеличения молочных желез инъекционным введением ПААГ. Анналы пластической, реконст< руктивной и эстетической хирургии. 2006, № 4, тезисы IV съезда обще< ства пластических, реконструктивных и эстетических хирургов. C. 108. Н. О. Миланов, О. И. Старцева, М. В. Келехсаева. 13. PAAG compications. 7<th Iquam consensus conference for plastic surgions. Regensburg, Germany, July 13—15 2006. N. O. Milanov, K. B. Lipskiy, O. I. Startseva, D. A. Sidorenkov. 14. The compications of breast contour graft using polyacryl amide gel, diagnosis and tretment. IX International Euroasian Congress of surgery and gastroen< terlogy. Baku, 15—18 May 2006, P. 57. N. O. Milanov, E.P. Fisenko, O.I. Startseva, M.V. Kelehsaeva. / 46 / ОШИБКИ, ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ В ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ 15. Тактика обследования и лечения пациентов после контурной пластики молочных желез с использованием полиакриламидного геля. Пятый международный конгресс по пластической, реконструктивной и эсте< тической хирургии. 12—14 апреля 2006 г. Ереван, с. 108. Н. О. Мила< нов, Р. Т. Адамян, Д. А. Сидоренков, Е. П. Фисенко, О. И. Старцева, К. Б. Липский, С. И. Чаушева, М. В. Джуссоева. 16. Корригирующие операции в исходе контурной пластики тела с испольA зованием полиакриламидного геля. Пятый международный конгресс по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 12—14 ап< реля 2006 г. Ереван. С. 107—108. Н. О. Миланов, Р. Т. Адамян, Д. А.Си< доренков, О. И. Старцева, С. И. Чаушева, М. В. Джуссоева. 17. Анализ результатов одномоментного эндопротезирования молочных желез в сочетании с различными видами мастопексии. Пятый междуна< родный конгресс по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 12—14 апреля 2006 г. Ереван. Н. О. Миланов, О. И. Старце< ва, С. И. Чаушева. 18. Тактика хирургического лечения последствий введения полиакриламидA ного геля в область молочной железы с целью увеличивающей пластики. Русский Медицинский Журнал. Косметология и пластическая хирур< гия. Том 1, 2006, № 1, с. 15—22. Н. О. Миланов, О. И. Старцева. 19. Анализ осложнений после одномоментной мастопексии и эндопротезироA вания молочных желез. Заседание общества хирургов москвы и москов< ской области, секция пластической хирургии. Институт им. Вишневского. Москва. 26.01.06. Н. О. Миланов, О. И. Старцева, С. И. Чаушева. 20. Анализ опыта одномоментной мастопексии и эндопротезирования моA лочных желез. Анналы пластической реконструктивной и эстетической хирургии, № 2, 2005 г. Н. О. Миланов, О. И. Старцева, С. И. Чаушева. 21. Хирургическое лечение осложнений после контурной пластики полиA акриламидным гелем различных анатомических областей. I междуна< родная конференция «Проблемные ситуации в пластич., реконстр. и эстетической хирургии и дерматокосметологии». 11—13 марта 2004 г. Москва, с. 65. Н. О. Миланов, Р. Т. Адамян, Т. С. Карибеков, О. И. Старцева, О. Ю. Шимбирева, О. А. Андрющенко. 22. Анализ опыта выполнения корригирующих операций после эстетической маммопластики. I Всеукраинская научно<практическая конференция с международным участием «Актуальные проблемы эстетической и рекон< структивной хирургии молочной железы». 5—6 февраля 2004 г. Киев. Сборник тезисов. Н. О. Миланов, О. И. Старцева, О. А. Андрющенко. 23. Одномоментная мастопексия и эндопротезирование молочных желез. Анализ опыта. I Всеукраинская научно<практическая конференция с международным участием «Актуальные проблемы эстетической и ре< конструктивной хирургии молочной железы». 5—6 февраля 2004 г. Ки< ев. Сборник тезисов. Н. О. Миланов, О. И. Старцева, С. И. Чаушева. 24. Анализ опыта выполнения мастопексии с эндопротезированием молочных желез. Тезисы докладов IV конгресса по пластической реконструктивной / 47 / ОШИБКИ, ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ В ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ и эстетической хирургии с международным участием. Ярославль 8—11 июня 2003 г. с. 101. Н. О. Миланов, О. И. Старцева. 25. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук на тему «Повторные операции после эстетической маммопластиA ки». О. А. Андрющенко. 26. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских на< ук на тему: «Хирургическое лечение последствий контурной пластики молочных желез полиакриламидным гелем». М. В. Келексаева. Список использованных источников 11. Yoho R. A., Romain J. J. O’Neil D. Rewiew of the liposuction, abdomino< plasty, and face<lift mortality and morbidity risk literature. Dermatol Surg. 2005 Jul; (7 Pt 1): 733—43 12. De May. Plastic surgery: is it still medicine? Rev. Med. Brux. 2004 Sep; 25(4): A363<4. 13. Wolfort F. G., Poblete J. V. Ptosis after blepharoplasty. Ann. Plast. Surg. 1995 mar; 34(3): 264<6. 14. Cheng E. T., Perkins S. W. Ritidectomy analysis: twenty years of experience. Facial Plast Surg Clin North Am. 2005 Feb; 13(1): 15—31. 15. Qun Qiao, Xiancheng Wang, Jiaming Sun et al. Management for postopera< tive complication of breast augmentation by injected polyacrylamide hydro< gel. Aesth. Plast Surg. 29: 156—161, 2005. 16. NingAxin Cheng, ShiAliang Xu, Hui Deng et al. Migration of implants: a problem with injectable polyacrylamide gel in aesthetic plastic surgery. Aesth Plast Sug. 30: 215—225, 2006, 615—625. 17. Strombeck J. O. Cunningham B. I., Gear A. J. L. et al. Analysis of breast reduction complications derived from the BRAVO study. Plast. Reconstr. Surg. 115: 1597, 2005. 18. Henriksen T. F., Fryzek J. P. et al. Surgical intervention and capsular con< tracture after breast augmentation. A prospective study of risk factors. Ann. Plast. Surg., 2005; 54: 343—351). 19. American Society of Plastic Surgeons National (Learning house of Plastic Surgery Statistics. Cosmetic Surgery Trends, 1997 to 2005: Published Results. Arlington Heights: American Society of Plastic Surgeons, 2006. 10. Cvjetkovic N, Lustica I.Secondary rhinoplasty (analysis of failures over a 5<year period)Lijec Vjesn. 1997 Feb;119(2): 68—71. 11. Hinderer UT. Circumareolar dermo<glandular plication: a new concept for cor< rection of breast ptosis. Aesthetic Plast. Surg. 2001 Nov<Dec; 25(6): 404<20. № госрегистрации 01200604011 УДК 616089.844.16406 Шифр темы .512. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВЕРТЕБРОБАЗИЛЯРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ, ОБУСЛОВЛЕННОЙ ПОРАЖЕНИЕМ ЭКСТРАКРАНИАЛЬНЫХ СЕГМЕНТОВ ДУГИ АОРТЫ А. В. Гавриленко, А. Э. Котов ВВЕДЕНИЕ Сосудистые заболевания головного мозга как причина смерти в России вышли на второе место после кардиоваскулярных заболе< ваний и составляют 300 случаев на 100 тыс. населения. В России частота острых нарушений мозгового кровообращения достигает 400 тыс. в год. При этом нарушения кровообращения в вертебраль< но<базилярной системе составляют около 30% всех нарушений мозгового кровообращения и около 70% транзиторных ишемиче< ских атак. Социальную реадаптацию после ишемического инсульта отмечают только у 20%, тогда как 80% остаются инвалидами. Летальность от ишемических инсультов в вертебрально<базиляр< ной системе (ВБС) в 2 раза превышает летальность от инсультов в системе сонных артерий. В связи с этим проблема профилактики и лечения расстройств мозгового кровообращения имеет важное социально<экономическое значение. Несмотря на успехи современных методов диагностики и хи< рургического лечения вертебрально<базилярной недостаточности ряд вопросов остается нерешенным. Нет единого мнения о пока< заниях, объеме и последовательности проведения хирургических вмешательств у больных с вертебрально<базилярной недостаточно< стью, обусловленной сочетанными поражениями ветвей дуги аор< ты. Дискутируется вопрос о показаниях к операции при различных / 49 / ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВЕРТЕБРОБАЗИЛЯРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ видах аномалий и деформаций этих артерий. Недостаточно изуче< но состояние церебро<васкулярного резерва вертебрально<базиляр< ной системы. В литературе имеются лишь единичные сообщения о применении современных неинвазивных методов диагностики указанных поражений (МР< и КТ<спиральная ангиография), на основе которых устанавливаются показания к хирургическому вме< шательству. ОС Н О В Н А Я Ч АС Т Ь В исследование вошло 144 пациента, оперированных по поводу вертебрально<базилярной недостаточности (ВБН). Все пациенты распределены по группам в зависимости от распространенности поражения брахиоцефальных артерий и этапности оперативного вмешательства. Одномоментную реконструкцию проводили при ипсилатераль< ном поражении вертебробазилярного и каротидного бассейнов (группа I — 38 больных). ТИА в каротидном бассейне со снижени< ем цереброваскулярного резерва (ЦВР) в одноименном каротид< ном бассейне, наличие эмбологенной бляшки в бифуркации СА яв< лялось показанием для выполнения первым этапом реконструкции СА (группа IIа — 31 человек). При выраженной ВБН, отсутствии каротидных ТИА (со «стабильной» гемодинамически значимой бляшкой в просвете ВСА) для увеличения ЦВР первым этапом вы< полнялась реконструкция в вертебробазилярной системе (группа IIб — 23 пациента). В III группу вошло 52 пациента с ВБН и гемо< динамически незначимым поражением СА. Пациентам первой группы с одномоментной реконструкцией ар< терий каротидного и вертебробазилярного бассейна произведены вмешательства, указанные на рис. 1. Пациентам с преимущественным поражением сонных артерий первым этапом произведены операции: каротидная эндартерэкто< мия (63%), резекция патологической извитости(37%); вторым этапом: резекция извитости позвоночной артерии (27%), транс< подключичная эндартерэктомия из позвоночной артерии (13%), сонно<подключичное шунтирование (13%), подключично<сонный анастомоз (13%), позвоночно<сонный анастомоз (20%). Пациентам с преимущественным поражением артерий вертеб< робазилярного бассейна первым этапом произведены: резекция извитости позвоночной артерии (25%), трансподключичная эн< / 50 / ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВЕРТЕБРОБАЗИЛЯРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ дартерэктомия из позвоночной артерии (17%), сонно<подключич< ное шунтирование (33%), подключично<сонный анастомоз (8%), позвоночно<сонный анастомоз (17%), а вторым этапом произведе< на каротидная эндартерэктомия (35%), резекция патологической извитости (65%). Реконструктивные вмешательства в третьей группе пациентов, где проведена только реконструкция артерий вертебробазилярного бассейна, отражена в диаграмме 3. Результаты послеоперационных осложнений и общая леталь< ность отражены в табл. 1. Общая летальность составила – 1,3 %, осложнения – 4,2%. Наибольшее количество нелетальных ишеми< ческих осложнений — 4 (7,4%) больных отмечено во IIб группе с I группа II группа (54 пациента) поэтапные реконструктивные вмешательства (38 пациентов) одномоментная реконструкция в обоих бассейнах IIа группа (31 пациент) первичная реконструкция сонной артерии III группа (52 пациента) операции на артериях вертебробазилярного бассейна IIб группа (23 пациента) первичная реконструкция артерий вертебробазилярного бассейна Рис. 1. Распределение пациентов по группам 11% 53% 31% 14% 33% 28% 13% 17% Резекция извитости ПА Трансподключичная эндартерэктомия из ПА Позвоночносонный анастомоз с КЭЭ Подключичносонный анастомоз Позвоночносонный анастомоз Сонноподключичное шунтирование с КЭЭ Подключичносонный анастомоз с КЭЭ Позвоночносонный анастомоз с КЭЭ Диаграмма 3. Реконструкции артерий вертебробазилярного бассейна. Диаграмма 2. Одномоментные реконструкции. / 51 / ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВЕРТЕБРОБАЗИЛЯРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ первичной реконструкцией вертебробазилярного бассейна, что связано с исходным низким ЦВР в сочетании с гемодинамически значимым поражением СА. У 2 пациентов послеоперационный период осложнился транзиторными периферическими нейропатия< ми. Один пациент (2,6%) умер от инфаркта головного мозга в бази< лярном бассейне при одномоментной эндартерэктомии из ВСА и сонно<подключичном шунтировании и 1 (1,8%) больной погиб от инфаркта миокарда после каротидной эндартерэктомии выполняв< шейся вторым этапом. В III группе пациентов осложнений и летальности не отмечено. Результаты лечения оценивались по динамике степени сосудис< то<мозговой в ранний послеоперационном периоде и при амбула< торных осмотрах в течение года после операции. Таблица 1. Осложнения и летальность. Группы Этапность реконструкций Кол<во больных Летальность Результаты (%) Осложнение Группа I Одномоментные 38 1 (2,6%) 1 (2,6%) Группа IIа СА+ВБН 31 Группа IIб ВБН+СА 23 Группа III Изолированные 52 Итого 144 1 (1,8%) 1 (1,8%) 4 (7,4%) 2 (1,3%) 6 (4,2%) Исходные данные степени ишемии головного мозга пациентов отражены в диаграмме 4. Полученные результирующие данные динамики степени сосу< дисто<мозговой недостаточности у оперированных больных отра< жены в диаграмме 5 и 6. При оценке результатов отмечено снижение уровня сосудис< то<мозговой недостаточности во всех группах больных, но выра< женная положительная динамика регресса симптомокомплекса у группы больных с одномоментными реконструкциями и в группе где первично произведена операция на артериях вертебробазиляр< ного бассейна. Но в этой же группе отмечен наибольший процент осложнений и послеоперационной летальности связанный с тяжес< тью сосудисто<мозговой недостаточности в предоперационном периоде. / 52 / ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВЕРТЕБРОБАЗИЛЯРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ 60% Изолированные поражения ВБС (стеноз ВСА > 60%) n = 54 50% Cочетанные поражения ВБС и КС n = 90 40% 35% 33% 26% 20% 16% 15% 13% 11% 0% 1 степень 2 степень 3 степень 4 степень Диаграмма 4. Степень сосудисто<мозговой недостаточности. I ст. II ст. III ст. 4,5 38,5 IV ст. 38 19 12 мес. 49,8 2,38 33,2 14,5 49,8 2,38 33,3 14,5 33,3 14,5 6 мес. после операции 35,4 16,6 Исход 0% 10% 40% 60% 80% Диаграмма 5. Динамика степени сосудисто<мозговой недостаточности у оперированных больных с поражением вертебробазилярного бассейна и стенозом ВСА<60%. / 53 / 100% ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВЕРТЕБРОБАЗИЛЯРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ I ст. II ст. III ст. 37 20 IV ст. 29 14 12 мес. 39,9 16,7 25,6 11 39,9 16,7 25,6 11 25,6 11 6 мес. после операции 50 13,3 Исход 0% 10% 40% 60% 80% 100% Диаграмма 6. Динамика степени сосудисто<мозговой недостаточности у оперированных больных с сочетанным поражением каротидного и вертебробазилярного бассейна. В Ы В ОД Ы 1. При ипсилатеральном поражении каротидного и вертеброба< зилярного бассейнов выполнение одномоментных реконст< рукций сопровождается допустимым уровнем осложнений и может рекомендоваться при наличии соответствующего опыта. 2. Этапность проведения реконструктивных операций при кон< тралатеральном сочетанном поражении ветвей дуги аорты определяется стабильностью бляшки гемодинамически значи< мо стенозирующей ВСА. При этом первичная реконструкция вертебробазилярного бассейна создает оптимальные условия для последующей каротидной эндартерэктомии. 3. Больные с ВБН с гемодинамически незначимыми стенозами ВСА могут безопасно оперированы на позвоночных и подклю< чичных артериях без предварительной каротидной эндарте< рэктомии. / 54 / ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВЕРТЕБРОБАЗИЛЯРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ Публикации по теме 11. Критерии отбора больных с нарушением кровообращения в вертеброA базилярной системе к реконструктивным операциям. Л. П. Метелки< на, В. Л. Щипакин, Н. Н. Пронин, С. И. Скрылев, А. О. Чечеткин. Ма< териалы Всероссийской научно<практической конференции «Поленов< ские чтения», СПб, 11—13 апреля, 2005. 12. Показания к хирургическому лечению больных с вертебробазилярной недостаточностью. Л. П. Метелкина, В. Л. Щипакин, С. И. Скрылев, А. О. Чечеткин. Бюллетень НЦССХ им. Бакулева РАМН, Т. 3, № 3; 9<я ежегодная сессия НЦССХ, 15—17 мая, 2005. 13. Хирургическая тактика у болных с сочетанным поражением сосудов каротидного и вертеброAбазиллярного бассейнов. Л. П. Метелкина, В. Л. Щипакин, С. И. Скрылев, А. О. Чечеткин. Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН X Ежегодной сессии им. А. Н. Бакулева, Москва, 14—16 мая, Т. 7, № 3, 2006. 14. Показания к хирургическому лечению больных с патологической извиA тостью сонных и позвоночных артерий. В. А. Сандриков, А. В. Абра< мян, А. В. Куклин, Н. П. Петренко, И. Е. Фатеева. Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН X Ежегодной сессии им. А. Н. Бакулева, Москва, 14—16 мая. Т. 7, № 3, 2006. 15. Хирургическое лечение патологической извитости сонных и позвоночA ных артерий. А. В. Абрамян, А. В. Куклин. Анналы хирургии, № 5, 2006. 16. Роль ультразвуковой диагностики в определении показаний к хирургиA ческому лечению больных с патологической извитостью сонных и поA звоночных артерий. В. А. Сандриков, А. В. Абрамян, А. В. Куклин, И. Е. Фатеева, Е. Ф. Дутикова. Бюллетень НЦССХ. Т. 7, № 5. Матери< алы XII Всероссийского съезда сердечно<сосудистых хирургов, НЦССХ им. А. Н. Бакулева. Москва, 28—31 октября, 2006. 17. Диагностика и хирургическое лечение патологической извитости позвоночных артерий. А. В. Абрамян, Г. В. Синявин, А. В. Куклин, О. А. Кудрявцева. Анналы хирургии, № 7, 2007. 18. Профилактика повторных ишемических инсультов. А. В. Гавриленко, А. В. Куклин, А. А. Кравченко, И. Н. Агафонов. Ангиология и сосудис< тая хирургия, с. 143—147, т. 14, № 3, 2008. 19. Результаты хирургического лечения больных с патологической извиA тостью сонных и позвоночных артерий. А. В. Гавриленко, А. В. Абра< мян, А. В. Куклин. Ангиология и сосудистая хирургия, Материалы 19 (XXIII) Международной конференции Российского общества анги< ологов и сосудистых хирургов, Краснодар. С. 71—72, т. 15, № 2, 2008. 10. Патологическая извитость внутренней сонной артерии. ГемодинамиA ческие аспекты показаний к хирургическому лечению. А. В. Гавриленко, А. В. Абрамян, А. Э. Котов, И. И. Фомичева, А. Е. Ходячий. Материалы / 55 / ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВЕРТЕБРОБАЗИЛЯРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ республиканской конференции «Современные направления в диагно< стике и хирургическом лечении хронической сосудисто<мозговой недо< статочности», Ташкент, 20—21 октября 2008. 11. Результаты каротидной эндартерэктомии у больных с гемодинамичесA ки незначимыми стенозами сонных артерий. А. В. Гавриленко, А. Э. Ко< тов, П. Н. Петренко, А. А. Кравченко. Материалы республиканской конференции «Современные направления в диагностике и хирургиче< ском лечении хронической сосудисто<мозговой недостаточности». Таш< кент, 20—21 октября 2008. 12. Тактика хирургического лечения больных с сочетанными поражениями артерий каротидного и вертебробазилярного бассейнов. А. В. Гаврилен< ко, А. Э. Котов, А. В. Куклин, Е. Ю. Аликин. Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. Сердечно<сосудистые заболевания. Четыр< надцатый всероссийский съезд сердечно<сосудистых хирургов. Прило< жение. С. 131, Т. 9, № 6, ноябрь—декабрь, 2008. № госрегистрации 01200604022 УДК 616.24002089:576.3/4 Шифр темы 484 РЕСИНХРОНИЗАЦИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ СЕРДЦА В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ДИЛАТАЦИОННОЙ КАРДИОМИОПАТИИ А. В. Коротеев, В. А. Сандриков, И. Э. Белянко, В. К. Долотов, В. А. Минаев, Н. А. Трекова, А. А. Еременко, Л. И. Винницкий, И. А. Нечаев, Т. Ю. Кулагина, Е. Ю. Ван, П. Е. Колпаков ВВЕДЕНИЕ Примерно у половины больных с хронической сердечной недо< статочностью (ХСН), развившейся на фоне дилатационной кардиомиопатии (ДКМП), имеют место выраженные нарушения внутрижелудочковой проводимости. Блокады ножек пучка Гиса, в особенности блокада левой ножки пучка, нарушают синхронность сокращения различных участков миокарда левого желудочка, что негативно отражается на его насосной функции, приводит к снижению показателей ударного объема, фракции изгнания, увели< чению размеров и объемов левого желудочка. Комплекс указанных изменений получил название «желудочковой асинхронии». В 2001 году в клинической практике появилась новая техноло< гия лечения желудочковой асинхронии при помощи имплантации, так называемых, «бивентрикулярных ЭКС». Первый клинический опыт применения этой технологии продемонстрировал ее высокую эффективность в плане предотвращения прогрессирования дилата< ции размеров и объемов левого желудочка, повышении его сокра< тительной способности, уменьшении митральной регургитации. Указанные изменения позитивно отражаются на функциональном состоянии больных, качестве и продолжительности их жизни. В связи с этим применение бивентрикулярных ЭКС рекомендовано у больных с ХСН и признаками желудочковой асинхронии. / 57 / РЕСИНХРОНИЗАЦИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ СЕРДЦА В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ... Вместе с тем, в нашей стране бивентрикулярная кардиостимуля< ция находится на стадии своего становления. Количество выпол< ненных имплантаций еще относительно невелико. В этой связи представляется актуальным составить собственное представление о клинической эффективности бивентрикулярной ЭКС, о ее влия< нии на размеры, функцию левого желудочка, на степень выражен< ности митральной регургитации и, конечно, на показатели функци< онального состояния и выживаемости пациентов с ХСН. Именно это и стало предметом настоящего клинического иссле< дования. ОС Н О В Н А Я Ч АС Т Ь Критерии оценки клинической эффективности Клиническую эффективность и безопасность методики восста< новления синхронности сокращения желудочков сердца при ДКМП оценивали по следующим критериям: 1. выживаемость (к 4<му году исследования); 2. динамика КДР и КДО; 3. динамика ударного объема; 4. динамика митральной регургитации; 5. время межжелудочковой и внутрижелудочковой задержки; 6. динамика функционального состояния; 7. динамика частоты повторных госпитализаций; 8. динамика трудоспособности. Критерии включения в исследование В исследование были включены больные с диагнозом «идиопати< ческая дилатационная кардиомиопатия» с эхокардиографическими критериями межжелудочковой и внутрижелудочковой асинхронии, а также: КДР свыше 6,0 см; ФИ менее 35%; межжелудочковая задерж< ка более 40 мсек, асинхрония сокращения стенки левого желудочка; III и IV функциональный классы NYHA. Под идиопатической дилатационной кардиомиопатией с асин< хронией сердечной деятельности понимали гетерогенную группу заболеваний миокарда, связанную с механической и/или электри< / 58 / РЕСИНХРОНИЗАЦИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ СЕРДЦА В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ... ческой дисфункцией, несоответствующей степени гипертрофии или дилатации желудочков различной причины, приводящих к смерти или нетрудоспособности в результате прогрессирующей сердечной недостаточности. В I группе больных с митральной недостаточностью ≤ II степени и асинхронией (межжелудочковой, внутрижелудочковой) сердеч< ной деятельности выполнялась имплантация 3<х камерного ЭКС с эндовазальной установкой стимулирующих электродов (правое предсердие, правый желудочек, левый желудочек через коронарный синус). Во II группе больных с митральной недостаточностью более II степени и асинхронией сердечной деятельности производилось протезирование митрального клапана, имплантация экстракарди< ального сетчатого каркаса и 3<х камерного ЭКС с эпикардиальной установкой стимулирующих электродов. В исследование не включали больных, которым помимо ука< занных операций выполнялись какие<либо другие вмешательства, в частности, радиочастотная абляция, трансплантация стволовых клеток в послеоперационном периоде. В исследование также не включались больные, у которых по кли< ническим и лабораторным данным нельзя было исключить диагноз острого миокардита. П р о т о к о л д о о п е р а ц и о н н о го о б с л е д о в а н и я При поступлении в отделение хирургического лечения заболева< ний миокарда всем больным с ДКМП проводился стандартный комплекс клинических, лабораторных и инструментальных иссле< дований, направленный на подтверждение основного диагноза, оценку функционального состояния организма и отдельных его систем, выявление сопутствующих заболеваний и степень их обра< тимости. Конечной целью обследования являлось определение показаний и противопоказаний к хирургическому лечению с при< менением ресинхронизирующей терапии. Всем больным выполнялся тест 6<минутной ходьбы, который позволял составить первоначальное представление об их исходном функциональном состоянии. Инструментальные методы обследования включали в себя рент< геновское обследование органов грудной клетки c расчетом объема сердца и кардио<торакального индекса (КТИ); запись ЭКГ и ФКГ, / 59 / РЕСИНХРОНИЗАЦИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ СЕРДЦА В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ... суточный мониторинг ЭКГ, оценку функции внешнего дыхания, доплеровское исследование периферических артерий, ультразвуко< вое исследование органов брюшной полости. Особое значение имела трансторакальная ЭхоКГ позволявшая оценить геометрию и сократительную способность миокарда, морфологию и функцию атриовентрикулярных клапанов. В ходе данного теста, помимо прочих показателей, в обязательном поряд< ке регистрировались следующие параметры: КДР, КСР, КДО, КСО, ФИ, УО, толщина стенок ЛЖ, давление в легочной артерии, степень регургитации на клапанах, диаметр фиброзных колец митрального и трикуспидального клапанов, а также глубина коаптации створок митрального клапана. Обязательным компонентом протокола явля< лась оценка межжелудочковой и внутрижелудочковой (левого желу< дочка) асинхронии путем сравнения потоков в легочной артерии и аорте и использованием тканевого допплера. Оценка функциональ< ного состояния больных производилась в ходе пробы с дозировано возрастающей физической нагрузкой на велоэргометре по специ< ально разработанному протоколу. Проба прекращалась по до< стижении анаэробного порога, после чего производился расчет потребления кислорода в зависимости от выполняемой нагрузки. При возрасте старше 40 лет выполнялась коронарография для исключения ишемической болезни сердца. П р о т о к о л п р е д о п е р а ц и о н н о й п о д го т о в к и У всех больных при поступлении в отделение, непосредственно перед операцией (после достижения компенсации кровообращения на фоне медикаментозного лечения) и в различные сроки отдален< ного послеоперационного периода, определяли уровень мозгового натрий<уретического пептида, который на сегодняшний день рассматривается как наиболее чувствительный маркер степени вы< раженности сердечной недостаточности. Как правило, больные поступали в отделение в состоянии де< компенсации кровообращения по обоим кругам, поэтому их обследование проводилось параллельно с интенсивным медикамен< тозным лечением сердечной недостаточности, нормализацией ритма сердца, иммунного статуса и состояния питания. В схему медикаментозного лечения декомпенсации кровооб< ращения были включены группы препаратов, рекомендованные обществом специалистов по сердечной недостаточности. К ним от< / 60 / РЕСИНХРОНИЗАЦИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ СЕРДЦА В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ... носились пять основных групп препаратов, ингибиторы АПФ/ан< тагонисты АТ<II рецепторов, диуретики, антагонисты альдостеро< на, бета<блокаторы, сердечные гликозиды. Представленная схема лечения в большинстве случаев дополнялась прямыми и непрямыми антикоагулянтами, в связи с высокой частотой тромбозов полостей сердца на фоне низкого сердечного выброса, а также при наличии мерцательной аритмии. Учитывая особенности кардиохирургического стационара и необходимость достижения поставленных задач в условиях весьма ограниченного времени, как правило, использовались инфузии ряда препаратов (диуретиков, растворов электролитов и альбуми< на, антиаритмиков и др.) через центральный венозный катетер (в яремной или подключичной вене). Особое внимание уделяли коррекции водно<электролитных нарушений и белкового состава крови, без чего проводимое лечение не могло быть эффективным. В ряде случаев полноценное использование вышеописанной схемы медикаментозного лечения, в частности, использование ингибиторов АПФ и бета<блокаторов было невозможным в связи с наличием стойкой артериальной гипотензии, что требовало исполь< зования кардиотонической поддержки и глюкокортикоидов. О б щ а я х а р а к т е р и с т и к а к л и н и ч е с к о го м а т е р и а л а В исследование вошло 23 больных, отвечавших вышеназванным критериям включения, которые были прооперированы в отделении хирургического лечения заболеваний миокарда и отделении хирур< гического лечения сложных нарушений ритма ГУ РНЦХ имени академика Б.В.Петровского РАМН за период с 2006 по 2008 г.г. Среди них было 19 (79,0%) больных мужского пола и 4 (21,0%) – женского. Средний возраст пациентов составил 47,4±10,2 лет (от 30 до 64 лет). У всех больных была ДКМП с сопутствующей асинхронией сердечной деятельности, послужившая причиной возникновения хронической сердечной недостаточности (ХСН) и ухудшения функционального состояния до IV класса NYHA (средний функ< циональный класс NYHA 3,7±0,5). Для всех больных было характерно наличие дилатации камер сердца (КДР лж 7,7±1,0 см, КДО лж 322,4±122,6 мл) и сниже< ние сократительной способности левого желудочка (ФИ лж 24,3±7,2%). / 61 / РЕСИНХРОНИЗАЦИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ СЕРДЦА В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ... При этом у 16 (69,6%) больных митральная недостаточность была ≤ II степени, а у 7 (30,4%) более II степени. Расширение ком< плекса QRS более 120 мсек (блокада левой ножки п. Гиса) и увели< чение межжелудочковой задержки более 40 мсек (в среднем 75,0±21,3 мсек) имело место у всех оперированных больных. В группе с митральной недостаточностью ≤ II степени, в большин< стве случаев, производилась имплантация 3<х камерного ЭКС с эндоваскулярной установкой стимулирующих электродов. У остав< шейся части больных ресинхронизирующая терапия с эпикарди< альным вариантом стимуляции дополняла хирургическое лечение ДКМП, включающее протезирование митрального клапана и им< плантацию экстракардиального сетчатого каркаса. Всем больным, включенным в исследование, до операции прово< дилось многокомпонентное медикаментозное лечение хронической сердечной недостаточности. Несмотря на это, течение их заболева< ния неуклонно прогрессировало, что, в частности, отражалось на утрате трудоспособности (до операции все больные находились на инвалидности I и II группы) и необходимости частых повторных госпитализаций (в среднем больные поступали на стационарное лечение по 4 раза в год). Протокол операции Как уже отмечалось выше, имплантация 3<х камерного ЭКС с эндовазальным проведением стимулирующих электродов произво< дилась в операционной под контролем рентгеновского электронно< оптического преобразователя. Для установки электродов, как правило, использовался доступ через левую подключичную вену. Имплантация и фиксация электродов в правом предсердии и пра< вом желудочке производилась по общепринятой методике, а лево< желудочковый электрод проводился в заднюю или задне<боковую вену левого желудочка через коронарный синус с помощью специ< альной навигационной системы и предварительной оценки анато< мии коронарного синуса. Исследование анатомии коронарного синуса производилось путем его контрастирования рентгенконтра< стным препаратом (например, омнипак). Во избежание вытекания контраста из коронарного синуса, в его устье устанавливался спе< циальный окклюзирующий баллончик. После наполнения всего русла коронарного синуса контрастом производился рентгеновский снимок полученного изображения (рис. 1). / 62 / РЕСИНХРОНИЗАЦИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ СЕРДЦА В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ... После определения анатомии коронарного синуса, в одну из вы< ше перечисленных вен левого желудочка по струне проводился тре< тий левожелудочковый биполярный электрод (рис. 2). После установки электродов и проверки порогов стимуляции производилось их подключение к 3<х камерному ЭКС и его включе< ние (рис. 3). Ложе для 3<х камерного ЭКС формировалось под пе< редней левой грудной мышцей. При комбинации ресинхронизирующей терапии с разработан< ным в ГУ РНЦХ им акад. Б.В. Петровского РАМН методом хирур< гического лечения ДКМП (протезирование митрального клапана и имплантация экстракардиального сетчатого каркаса) фиксацию стимулирующих электродов 3<х камерного ЭКС производили на эпикардиальной поверхности сердца. Ложе для 3<х камерного ЭКС формировалось на передней брюшной стенке. Эпикардиальный электрод представлял собой единый кабель, раздваивающийся на одном из концов, что обеспечивало ему функцию биполярного электрода. Угольные контакты электродов покрыты стероидами, во избежание формирования рубцовой зоны в месте их контакта с эпикардом и повышения порогов стимуляции. Определение мест фиксации биполярных электродов осуществлялось до основного этапа операции на искусственном кровообращении путем определе< ния порогов стимуляции специальным тестером. После протезиро< вания митрального клапана и фиксации экстракардиального сетча< того каркаса к перикарду в области косого синуса, производилось подшивание головок одного из биполярных электродов к определен< ным в начале операции местам левого желудочка с минимальным Рис. 2. Рентгеновское изображение сердца после установки электродов для 3<х камерной стимуляции. Рис. 1. Интраоперационная коронарная венограмма. / 63 / РЕСИНХРОНИЗАЦИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ СЕРДЦА В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ... Рис. 3. Схема эндовазальной установки 3<х камерного ЭКС. Рис. 4. Имплантация 3<х камерного ЭКС с эпикардиальным вариантом фиксации биполярных электродов. порогом стимуляции. Выведение левожелудочкового электрода на переднюю поверхность сердца и фиксация правожелудочкового электрода осуществлялись после имплантации экстракардиального сетчатого каркаса на поверхность желудочков и его сведения в обла< сти верхушки сердца. Подшивание правопредсердного электрода выполнялось после окончательного сведения экстракардиального сетчатого каркаса. Далее, электроды, распределенные равномерно на передней поверхности сердца, подключались к 3<х камерному ЭКС, который перемещался с избытком электродов на переднюю брюшную стенку (рис. 4). После этого производилось включение ресинхронизирующей системы. Протокол ведения больных в ближайшем послеоперационном периоде Основные принципы ведения больных в ближайшем послеопера< ционном периоде заключались в следующем: • мониторинг гемодинамики и кислород<транспортной функции крови; • оптимизации пред< и постнагрузки; • минимально возможное применение катехоламинов; • обязательное использование амиодарона до 600–900 мг/сут; • оптимизация работы 3<х камерного ЭКС под контролем ЭХО<КГ. / 64 / РЕСИНХРОНИЗАЦИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ СЕРДЦА В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ... Р е з у л ьт а т ы и с с л е д о в а н и я Как уже было отмечено выше, всего за период исследования бы< ло прооперировано 23 больных ДКМП с асинхронией сердечной деятельности. У 17 (64,7 %) больных был использован эндовазаль< ный вариант ресинхронизирующей терапии и у 6 (35,3 %) электро< кардиостимуляция осуществлялась через эпикардиальную поверх< ность сердца. Включение 3<х камерного ЭКС в операционной сопровождалось сужением комплекса QRS на ЭКГ в среднем на 50,7 ± 11,9 мсек (практически во всех случаях она не превышала пороговое значение 120 мсек), что в сочетании с улучшением син< хронии сокращения стенки ЛЖ сопровождалось увеличением сер< дечного индекса на 1,2 ± 0,3 л/мин/м2. Случаев интраоперационной летальности в обеих группах боль< ных не отмечалось. В группе с эндовазальным вариантом ресинхронизирующей тера< пии в первые 30 суток после операции случаев летальности не было. В группе с комбинированным вариантом лечения (эпикардиаль< ная 3<х камерная ЭКС + протезирование митрального клапана + экс< тракардиальный сетчатый каркас» в первые 30 суток после операции умер 1 больной от злокачественной гипертермии неясной этиологии. Таким образом, интраоперационная летальность в общей группе составила 0%. Госпитальная (или 30<ти суточная) летальность составила 4,3% (1 из 23<х больных). Отдаленные результаты прослежены в сроки от 1 месяца до 4<х лет. Актуарная выживаемость к 4<му году в целом по хирургиче< ской группе составила 95,7 ± 4,3% (рис. 5). В отдаленном послеоперационном периоде в обеих группах летальности не отмечалось. Единственный летальный исход, как описывалось выше, имел место на госпитальном этапе в группе с комбинированным вариантом лечения по причине, не связанной с прогрессированием сердечной недостаточности. По данным ЭХО<КГ и ЭКГ у больных ДКМП в отдаленном по< слеоперационном периоде после коррекции асинхронии сердечной деятельности отмечались нормализация величины межжелудочко< вой задержки (с 75,0 ± 21,3 до 12,8 ± 10,4 мсек) и уменьшение ши< рины комплекса QRS (со 170,0 ± 17,3 до 120,1 ± 15,8 мсек). Восстановление синхронии сердечной деятельности по данным ЭхоКГ сопровождалось недостоверной положительной динамикой в виде уменьшения размеров (КДР с 7,7 ± 1,0 см до 7,5 ± 1,0 см) и / 65 / РЕСИНХРОНИЗАЦИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ СЕРДЦА В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ... Survival Function Complete Censored 100% Cumulative Proportion Surviving 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 Survival Time 2,5 3,0 3,5 Рис. 5. 3<х летняя актуарная выживаемость больных ДКМП с асинхронией сердечной деятельности после имплантации 3<х камерного ЭКС. объемов (КДО с 322,4 ± 122,8 мл до 285,2 ± 117,6 мл) левого желу< дочка. Ресинхронизирующая терапия при изолированном использовании (без других хирургических вмешательств) позволила уменьшить митральную недостаточность в среднем с 2,7 ± 1,0 до 1,3 ± 1,0 степе< ни. У 1 больного при эндовазальном варианте 3<х камерной ЭКС митральная недостаточность уменьшилась с IV до II степени, у 1 боль< ного с III до I степени, у 4<х — со II до I степени, у остальных эта величина осталась неизменной. Устранение асинхронии сердечной деятельности благоприятно отразилось на систолической функции левого желудочка в виде уве< личения его ударного объема (с 68,9 ± 17,5 до 75,0 ± 21,0 мл) и фракции изгнания (с 24,3 ± 7,2 до 27,2 ± 10,4 %). Имплантация 3<х камерного ЭКС, независимо от способа до< ставки к сердцу стимулирующих систем, в целом предотвратила не< гативную динамику в отношении геометрии и систолической функ< ции левого желудочка у больных ДКМП с асинхронией сердечной деятельности. Предотвращение прогресса дилатации полостей сердца и увели< чение насосной функции левого желудочка нашло отражение в по< / 66 / РЕСИНХРОНИЗАЦИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ СЕРДЦА В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ... ложительной динамике функционального состояния оперирован< ных больных. К 4<му году после имплантации 3<х камерного ЭКС средний функциональный класс по NYHA снизился с 3,7 ± 0,5 до 3,3 ± 0,5 класса. Уменьшение степени сердечной недостаточности подтверж< далось снижением уровня мозгового натрий<уретического пептида (с 972,7 ± 738,3 до 745,9 ± 446,7 пг/мл). Большое социальное значение имеет динамика трудоспособно< сти этой крайне тяжелой категории больных, которые исходно были инвалидами I и II группы. 13 (59 %) больных этой группы вернулись к труду. Основные экономические потери при лечении хронической сер< дечной недостаточности обусловлены частыми и длительными по< вторными госпитализациями. В целом по хирургической группе на дооперационном этапе частота госпитализаций в терапевтические стационары по поводу рецидивов декомпенсации кровообращения достигала 6 раз в год. В оперированной группе больных этот пока< затель снизился в 2 раза. ЗА К Л Ю Ч Е Н И Е Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) – одна из ос< новных причин инвалидизации и смертности населения Россий< ской Федерации. По данным эпидемиологического исследования «ЭПОХА<2002» более чем у 8 млн 200 тыс. россиян имеют место клинически выраженные признаки ХСН. При этом более, чем у 3,5 млн человек заболевание протекает в тяжелой форме (3<й и 4<й функциональный классы), когда изоли< рованное медикаментозное лечение утрачивает свою эффектив< ность. Больные, относящиеся к этой весьма многочисленной груп< пе, практически полностью утрачивают трудоспособность. Именно на них приходятся частые длительные повторные госпитализа< ции, сопровождающиеся огромными экономическими затратами. Ожидаемая продолжительность их жизни в среднем не превышает 2—З года. Единственным путем спасения этой соматически тяжелой груп< пы больных является трансплантация сердца или имплантация механических систем вспомогательного кровообращения возмож< ности которых весьма ограничены в силу дефицита донорских орга< нов и дороговизны. / 67 / РЕСИНХРОНИЗАЦИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ СЕРДЦА В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ... Использующиеся в мире варианты геометрической реконструк< ции левого желудочка при ДКМП не позволяют достичь оптималь< ного прироста насосной функции сердца в случае наличия асинхро< нии сердечной деятельности, в частности, при блокаде левой ножки п. Гиса с расширением комплекса QRS более 120 мсек, что наблюда< ется у 50% оперируемых больных. Асинхрония сердечной деятель< ности в виде увеличения межжелудочковой задержки и времени сокращения отдельных сегментов левого желудочка способствует прогрессированию митральной недостаточности и симптомов ХСН. Исходя из этого, представляется актуальным поиск принципи< ально новых подходов, позволяющих затормозить прогрессирова< ние болезни и, по возможности, обеспечить ее обратное развитие; повысить эффективность существующего хирургического и меди< каментозного лечения; улучшить качество жизни больных и увели< чить ее продолжительность. В настоящее время для лечения больных с ХСН, обусловленной асинхронией сердечной деятельности, в различных кардиохирур< гических клиниках мира используются трехкамерные водители ритма с эндоваскулярной установкой электродов (ресинхронизиру< ющая терапия). В ходе ряда межцентровых рандомизированных исследований была доказана позитивная роль ресинхронизирую< щей терапии в виде улучшения качества жизни, функционального состояния больных с III–IV функциональными классами NYHA. Более того, в этой группе больных на фоне ресинхронизации было отмечено позитивное изменение геометрии и функции сердца, что сопровождалось снижением риска дальнейшей дилатации его ка< мер и рецидивов декомпенсации кровообращения. Предваритель< ные результаты других крупномасштабных исследований свиде< тельствуют о значимом снижении уровня отдаленной летальности и частоты повторных госпитализаций в связи с ухудшением функции сердца, особенно в группе с использованием кардиовертера<дефиб< риллятора. В 2002 году устройства для ресинхронизирующей тера< пии были одобрены FDA в США, а ассоциация кардиологов США отнесла данный вид лечения к рекомендациям класса IIа. В ГУ РНЦХ им. акад. Б. В. Петровского РАМН ресинхронизи< рующая терапия была использована у больных ДКМП с асинхро< нией сердечной деятельности. Для этой цели были использованы различные пути доставки электростимулирующих систем к каме< рам сердца. У 6 (35,3 %) больных был использован эпикардиаль< ный тип фиксации электродов 3<х камерного ЭКС, как дополнение метода хирургического лечения ДКМП (протезирование митраль< / 68 / РЕСИНХРОНИЗАЦИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ СЕРДЦА В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ... ного клапана + имплантация экстракардиального сетчатого карка< са), предложенного в ГУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН. Эта методика имплантации ЭКС, предложенная в ГУ РНЦХ им. акад. Б. В. Петровского РАМН, обладает рядом преимуществ, таких как точность позиционирования электродов путем прямого определения сегментов с наиболее низкими порогами стимуляции, надежность их фиксации и стимуляции, а также отсутствие специ< фических осложнений, характерных для эндоваскулярной установ< ки электродов. У 17 (64,7 %) больных была использована эндовазальная уста< новка электродов, один из которых проводился в одну из вен левого желудочка через коронарный синус по общепринятой методике. В ходе проведенного в ГУ РНЦХ им. акад. Б. В. Петровского РАМН пилотного исследования была отмечена определенная тен< денция к тому, что ресинхронизирующая терапия позитивно от< ражается на геометрии и функции сердца, качестве жизни и функ< циональном состоянии больных ДКМП с асинхронией сердечной деятельности. Однако в силу недостаточного количества клиниче< ского материала, полученные данные не достигли стадии статисти< ческой достоверности. В этой связи представляется весьма актуальным проведение второй фазы данного исследования, которая бы позволила собрать необходимую доказательную базу, позволяющую сделать оконча< тельные выводы об эффективности этого метода лечения. Литература 11. Kerwin WF, Botvinick EH, O’Connell JW, et al. Ventricular contraction abnormalities in dilated cardiomyopathy: effect of biventricular pacing to correct interventricular dyssynchrony. J. Am. Coll. Cardiol. 2000; 35(5): 1221—1227. 12. Le Rest C, Couturier O, Turzo A, et al. Use of left ventricular pacing in heart fail< ure: evaluation by gated blood pool imaging. J Nucl Cardiol 1999;6: 651—656. 13. Saxon LA, Kerwin WF, Cahalan MK, et al. Acute effects of intraoperative multisite ventricular pacing on left ventricular function and activation/con< traction sequence in patients with depressed ventricular function. J Cardiovasc, Electrophysiol 1998; 9(1): 13—21. 14. Kass D, ChenAHuan C, Curry C, Talbot M, Berger R, Fetics B, Nevo E. Improved left ventricular mechanics from acute VDD pacing in patients with dilated cardiomyopathy and ventricular conduction delay. Circulation 1999; 99: 1567—1573. / 69 / РЕСИНХРОНИЗАЦИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ СЕРДЦА В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ... 5. Walker S, Levy T, Rex S, et al. Left Ventricular Remodelling with Chronic Bi< Ventricular Pacing. Europace 2000; I (suppl D): abstract 212/5. 6. Porciani MC, Puglisi A, Colella A, et al. Echocardiographic Evaluation of the Effect of Biventricular Pacing: The InSync Italian Registry. Eur Heart J Supplements. 2000; 2(Suppl J): J23<J30. 7. Auricchio A, Stellbrink C, Block M, Sack S, Vogt J, Bakker P, Klein H, for the Pacing Therapies for Congestive Heart Failure Study Group; Kramer A, Ding J, Salo R, Tockman B, Pochet T, Spinelli J, for the Guidant Congestive Heart Failure Research Group. Effect of pacing chamber and atrioventricular delay on acute systolic function of paced patients with congestive heart fail< ure. Circulation 1999; 99: 2993—3001 8. Nishimura RA, Hayes DL, Holmes DR Jr, Tajik AJ. Mechanism of hemody< namic improvement by dual<chamber pacing for severe left ventricular dys< function: an acute Doppler and catheterization hemodynamic study. J. Am. Coll. Cardiol. 1995; 25 (2): 281<8. 9. Brecker SJ, Xiao HB, Sparrow J, Gibson DG. Effects of dual<chamber pacing with short atrioventricular delay in dilated cardiomyopathy. Lancet 1992; 340 (8831): 1308<12. 10. Leclercz C, Alanso C, Pavin D. Comparative Effects of Ventricular Resynchronization Therapy in Patients With LV Systolic Dysfunction of Idiopathic or Ischemic Origin. J Am Coll Cardiol 2001. Feb; 37 (2 Suppl A): 154A. № гос. рег.: 01200604010 УДК: 616.124089 Шифр темы: 509 ИЗУЧЕНИЕ КАРДИОПРОТЕКТИВНЫХ СВОЙСТВ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ АНЕСТЕЗИИ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ А. Г. Яворовский, М. В. Задорожный, Т. П. Зюляева, Л. И. Винницкий, А. М. Исаева, С. В. Зайцева ВВЕДЕНИЕ Актуальность исследования Большинство кардиохирургических операций проходит в услови< ях полного или частичного прекращения коронарного кровотока, и как следствие – ишемии миокарда. Дисфункция миокарда вследст< вие его ишемического повреждения является одной из самых частых проблем у кардиохирургических пациентов [А. А. Бунятян, 2004; Л. А. Бокерия, 2007]. В связи с этим, проблема защиты миокарда от ишемических и реперфузионных повреждений, а также разработка вопросов профилактики и лечения последствий этих повреждений яв< ляется актуальной задачей, решение которой позволит повысить безо< пасность больного во время и после кардиохирургических операций. В настоящее время основным способом защиты миокарда при кардиохирургических операциях является методика кардиопле< гии – фармакологически вызванная остановка сердца (часто в сочетании с его охлаждением). На сегодняшний день предложен целый ряд методик проведения кардиоплегии, различающихся по механизму воздействия на миокард, по составу кардиоплегического раствора, по способу его доставки и температурному режиму, по содержанию в нем различных фармакологических и биологиче< ски активных веществ [Г. В. Бабалян, 1981; Н. А. Трекова, 1995; Э. К. Ширвинскас, 1981; Baines CP, 1997]. / 71 / ИЗУЧЕНИЕ КАРДИОПРОТЕКТИВНЫХ СВОЙСТВ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ АНЕСТЕЗИИ Но применение кардиоплегии не может полностью предохранить миокард от ишемических повреждений, что ставит вопрос о поиске дополнительных мер защиты миокарда. Более того, методика кар< диоплегии совершенно не применима при кардиохирургических операциях на работающем сердце и в частности при операциях рева< скуляризации миокарда без искусственного кровообращения. Опера< ции коронарного шунтирования на работающем сердце предъявля< ют новые требования к анестезиологическому обеспечению и защите миокарда. Это связано с рядом особенностей операций, когда во время дислокации сердца из физиологической позиции происходят изменения гемодинамики, а во время вынужденной хирургической окклюзии коронарной артерии возникает тепловая ишемия миокар< да. Поэтому, несомненно, актуальным является разработка альтер< нативных кардиоплегии методов защиты миокарда, повышающих толерантность миокарда к ишемии и уменьшающих ее последствия. Одним из методов такой защиты, помимо кардиоплегии, являет< ся прекондиционирование миокарда. Известно два вида преконди< ционирования миокарда – ишемическое и фармакологическое. Ишемическое прекондиционирование миокарда достаточно давно и с успехом внедрено в кардиохирургическую практику [Illes RW, 1998]. В то же время эффект фармакологического прекондициони< рования миокарда, когда защитный эффект возникает в ответ на использование тех или иных препаратов, на данный момент изучен недостаточно, в основном – в экспериментальных исследованиях [Zaugg M., 2003]. В последнее время в зарубежных работах появились сведения о кардиопротективных свойствах различных ингаляционных и внут< ривенных анестетиков, используемых в качестве фармакологиче< ского прекондиционирования. Большинство исследований в этой области посвящено изучению защитных свойств галогенсодержа< щих анестетиков, в частности – изофлурану и севофлурану. Выбор именно этих препаратов, очевидно, связан с тем, что на данный мо< мент эти препараты широко внедрены в анестезиологическую практику и являются наиболее современными представителями своей группы [В. М. Мизиков, А. А. Бунятян, 2005; Smith, 1996]. Информация о степени кардиопротективных эффектов этих пре< паратов противоречива, а методика их применения в клинической практике к настоящему времени не разработана. В этой связи ис< следования относительно выявления эффектов фармакологическо< го прекондиционирования у различных групп препаратов весьма актуальны и полезны для клинической практики. Более того, на / 72 / ИЗУЧЕНИЕ КАРДИОПРОТЕКТИВНЫХ СВОЙСТВ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ АНЕСТЕЗИИ основе таких исследований возможна разработка методик клиниче< ского применения фармакологического прекондиционирования и в ча< стности использования для этого галогеносодержащих анестетиков. Цель исследования Изучение кардиопротективных свойств галогенсодержащих анестетиков и возможности их применения для фармакологическо< го прекондиционирования миокарда во время операций реваскуля< ризации миокарда. Задачи исследования В ходе подготовки к исследованию нами были сформулированы следующие задачи: 1. Выяснить, обладают ли препараты группы галогенсодержа< щих анестетиков (изофлуран и севофлуран) кардиопротек< тивными свойствами при их применении во время операций реваскуляризации миокарда в условиях искусственного кро< вообращения и на работающем сердце. 2. Сравнить кардиопротективные свойства изофлурана и севоф< лурана. 3. Определить длительность эффекта фармакологического пре< кондиционирования галогенсодержащими анестетиками. 4. Разработать методику проведения фармакологического пре< кондиционирования миокарда при выполнении операций реваскуляризации миокарда в условиях искусственного кро< вообращения и на работающем сердце. Н ау ч н а я н о в и з н а т е м ы и с с л е д о в а н и я Впервые в России в клинических условиях, при проведении операций реваскуляризации миокарда, выявлен и изучен эффект фармакологического прекондиционирования миокарда, достигае< мый с помощью изофлурана и севофлурана. Доказано, что использование этих препаратов при операциях реваскуляризации миокарда, выполненных, как в условиях искусст< / 73 / ИЗУЧЕНИЕ КАРДИОПРОТЕКТИВНЫХ СВОЙСТВ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ АНЕСТЕЗИИ венного кровообращения, так и на работающем сердце, повышают толерантность кардиомиоцитов к ишемии и способствуют повыше< нию степени защиты миокарда. Показано, что изофлуран и севофлуран в равной степени спо< собствуют развитию эффекта фармакологического прекондицио< нирования миокарда. Установлено, что для обеспечения эффекта фармакологического прекондиционирования миокарда необязательно применять указан< ные препараты в течение всей операции, а достаточно 15<минутного применения препарата перед наступлением ишемии миокарда. Уста< новлено, что эффект фармакологического прекондиционирования ослабевает или исчезает совсем через 70,0±8,6 минут после прекра< щения инсуфляции севофлурана либо изофлурана. ОС Н О В Н А Я Ч АС Т Ь Клиническая характеристика пациентов и методы исследования Для достижения цели и решения поставленных задач в работу бы< ли включены клинические наблюдения 167 пациентов с ишемической болезнью сердца, которым были выполнены операции реваскуляриза< ции миокарда как в условиях ИК, так и на работающем сердце. Все пациенты относились к категории IV по классификации анестезио< логического риска Американского общества анестезиологов (ASA). Большинство пациентов имели длительный анамнез ишемиче< ской болезни сердца, 64% пациентов перенесли инфаркт миокарда, причем 22% – менее, чем за 6 месяцев до операции. 91% пациентов страдали гипертонической болезнью, у 46% пациентов отмечали признаки хронической сердечной недостаточности, соответствую< щие классу III—IV по Нью<Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA). По данным трансторакального эхокардиографического исследования 32% пациентов имели ФИ ЛЖ менее 40%. Гр у п п ы и с с л е д о в а н и я Для того чтобы выяснить, проявляется ли защитный антиишеми< ческий эффект севофлурана и изофлурана при кардиохирургиче< ских операциях, выполненных на работающем сердце или в условиях / 74 / ИЗУЧЕНИЕ КАРДИОПРОТЕКТИВНЫХ СВОЙСТВ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ АНЕСТЕЗИИ полного пережатии аорты, все больные в зависимости от вида оперативного вмешательства были разделены на 2 группы. I группа (n = 75) – операции реваскуляризации миокарда выполненные на работающем сердце, II группа (n=92) – операции реваскуляризации миокарда, выполненные в условиях искусственного кровообращения. Таблица 1. Группы пациентов, принявших участие в исследовании. Методика фармакологического прекондиционирования миокарда (ФПМ) Севофлуран операции без ИК (группа I, n = 75) операции с ИК (группа II, n = 92) постоянно подгруппа 1.1 (n = 18) подгруппа 2.1 (n = 19) 15 минут подгруппа 1.3 (n = 19) подгруппа 2.3 (n = 20) подгруппа 2.4 (n = 14) индукция Изофлуран постоянно подгруппа 1.2 (n = 18) подгруппа 2.2 (n = 19) Пропофол (контрольная) подгруппа 1.4 (n = 20) подгруппа 2.5 (n = 20) Для решения вопроса, обладают ли севофлуран и изофлуран эф< фектом фармакологического прекондиционирования при реваску< ляризации миокарда на работающем сердце и, если да, то какой препарат в этом отношении более эффективен, из больных I груп< пы были сформированы подгруппа 1.1 и подгруппа 1.2. В подгруппе 1.1 для прекондиционирования миокарда применял< ся севофлуран, ингаляция которого начиналась сразу после введения в анестезию в концентрации 0,8—1,3 МАК и продолжалась до момен< та пережатия отдельных коронарных артерий. В подгруппе 1.2 с этой же целью по аналогичной схеме использовался изофлуран. Кроме того, для решения вопроса – зависит ли антиишемический эффект используемых нами галогеносодержащих анестетиков от ме< тодики их применения при операциях реваскуляризации миокарда на работающем сердце,— в I группе была выделена подгруппа 1.3, у па< циентов которой подача севофлурана в концентрации 0,8—1,3 МАК проводилась не в течение всей операции (как в подгруппе 1.1), / 75 / ИЗУЧЕНИЕ КАРДИОПРОТЕКТИВНЫХ СВОЙСТВ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ АНЕСТЕЗИИ а только в течение 15 минут перед пережатием отдельных коронар< ных артерий. Подгруппа 1.4 служила контрольной, у пациентов которой при операциях реваскуляризации миокарда на работающем сердце, галогенсодержащие анестетики не применялись, а проводилась тотальная внутривенная анестезия на основе пропофола. Для выяснения вопроса – проявляется ли защитный антиише< мический эффект севофлурана и изофлурана при кардиохирурги< ческих операциях, выполненных в условиях искусственного крово< обращения и полного пережатия аорты,— среди больных II группы были также сформированы подгруппы. Подгруппа 2.1. В данной группе пациентов для прекондициони< рования миокарда применялся севофлуран, ингаляция которого начиналась сразу после введения в анестезию в концентрации 0,8–1,3 МАК и продолжалась до окончания операции. Подгруппа 2.2 – у этих больных для прекондиционирования миокарда применялся изофлуран, ингаляция которого начиналась сразу после введения в анестезию в концентрации 0,8–1,3 МАК и продолжалась до окончания операции. Для решения вопроса – зависит ли антиишемический эффект севофлурана от методики его применения при операциях реваску< ляризации миокарда в условиях искусственного кровообращения и полного пережатия аорты,— во II группе была выделены подгруппа 2.3, и 2.4. У пациентов подгруппы 2.3 подача севофлурана в концен< трации 0,8<1,3 МАК проводилась не в течение всей операции (как в подгруппе 2.1), а только в течение 15 минут перед пережатием аорты. А у больных подгруппы 2.4 севофлуран применялся только для индукции в анестезию, длительность его применения составля< ла 15 минут, после чего ингаляция севофлурана прекращалась и далее проводилась тотальная внутривенная анестезия на основе пропофола. Методика проведения вводной анестезии севофлура< ном описана ниже. Подгруппа 2.5 служила контрольной, у пациентов которой при операциях реваскуляризации миокарда с искусственным крово< обращением галогенсодержащие анестетики не применялись, а про< водилась тотальная внутривенная анестезия на основе пропофола. Пациенты исследуемых подгрупп были сопоставимы по демо< графическим показателям, исходному состоянию, частоте сопут< ствующих заболеваний и объему оперативного вмешательства (количество дистальных анастомозов, длительность ИК и ишемии миокарда). / 76 / ИЗУЧЕНИЕ КАРДИОПРОТЕКТИВНЫХ СВОЙСТВ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ АНЕСТЕЗИИ Анестезиологическое обеспечение операций Все пациенты получали стандартную премедикацию: феназепам 1,0 мг, фамотидин 20 мг per os на ночь накануне операции и утром перед операцией; а также диазепам 0,15 мг/кг, промедол 0,3 мг/кг и хлорпирамина гидрохлорид 20 мг внутримышечно за 30 минут до операции. Операции выполнялись в условиях многокомпонентной сбаланси< рованной анестезии по принятой в РНЦХ им. академика Б. В. Пет< ровского РАМН методике. После поступления в операционную всем пациентам проводилась катетеризация периферической вены и начи< налась инфузия раствора гидроксиэтилкрахмала (HAES 10%) либо кристалоидных растворов (Плазмалит, раствор Рингера) со скоро< стью 8—10 мл/кг×ч. Введение в анестезию осуществлялось болюсным введением мидазолама (0,05—0,15 мг/кг), пропофола (0,7—1,5 мг/кг), фен< танила (5—7 мкг/кг). В качестве миорелаксанта у всех пациентов применялся пипекурония бромид (0,1 мг/кг). В подгруппе 2.4, для введения в анестезию применялся севофлу< ран в концентрации 4—6 об.% в потоке свежего газа 6—8 л/мин через лицевую маску в течение 2—3 минут. После достижения гип< нотического эффекта вводились фентанил и пипекурония бромид. В контрольной группе поддержание анестезии обеспечивалось инфузией пропофола (2—5 мг/кг×ч), фентанила (3—5мкг/кг×ч) через шприцевые насосы BBraun perfusor compact, а в целевых груп< пах – дополнительной ингаляцией севофлурана или изофлурана в концентрации 0,8—1,3 МАК с поправкой на возраст. Необходимо отметить, что в контрольных группах, где проводилась внутривен< ная анестезия пропофолом, а ингаляционные анестетики не приме< нялись, средние дозы пропофола были закономерно выше, чем в группах исследования, где дополнительным анестетиками были се< вофлуран и изофлуран. Поддержание миорелаксации проводилось с помощью болюсного введения пипекурония бромида. На травма< тичные этапы дробно добавляли фентанил по 0,2—0,3 мг. Мониторинг гемодинамики проводили с помощью отечествен< ной мониторной системы МХ<04. Проводилась постоянная запись ЭКГ в стандартных, усиленных и грудных отведениях. После кате< теризации яремной вены проводилось постоянное измерение ЦВД. Производили катетеризацию легочной артерии катетером Свана< Ганца с последующим измерением давления в легочной артерии и сердечного выброса термодилюционным методом. У некоторых па< / 77 / ИЗУЧЕНИЕ КАРДИОПРОТЕКТИВНЫХ СВОЙСТВ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ АНЕСТЕЗИИ циентов для определения параметров центральной гемодинамики применяли монитор «PICCO<Plus», для чего в бедренную артерию вводили оригинальный катетер с датчиком давления и термисто< ром, измерения сердечного выброса проводились методом транс< пульмональной термодилюции. В группе II, где операции выполнялись на остановленном сердце, искусственное кровообращение осуществляли по методике, приня< той в РНЦХ РАМН. ИК проводили в непульсирующем режиме с перфузионным индексом 2,5 л/мин/м , АДср 60—80 мм. рт. ст. в условиях нормотермии либо умеренной гипотермии (32—34 С°). Для защиты миокарда от аноксического повреждения применяли фармакохолодовую кардиоплегию препаратом «Консол» (Россия). Искусственное кровообращение проводили в условиях умеренной гемодилюции при уровне гематокрита 26–31% 2 Методика проведения исследования Для оценки кардиопротективных свойств изофлурана и севоф< лурана у оперированных пациентов, мы отобрали следующие кли< нические и лабораторные показатели. Лабораторные показатели включали измерение уровня кардиоспе< цифических ферментов в периоперационном периоде: тропонина Т, тропонина I, миоглобина, креатинфосфокиназы (КФК) (с определе< нием MB<фракции). Забор проб крови в стерильные вакуумные контейнеры производился на следующих этапах: P1 – исход (в опе< рационной после постановки центрального венозного катетера), P2 – через 6 часов, P3 – через 16 часов после основного этапа операции. Клинические данные включали: • частоту периоперационной ишемии и инфаркта миокарда. • потребность в инотропной поддержке в периоперационном пе< риоде. • частоту возникновения нарушений ритма сердца. • потребность в дефибрилляции для восстановления ритма серд< ца после снятия зажима с аорты при выполнении операций в условиях искусственного кровообращения. • потребность в использовании внутриаортального баллонного контрпульсатора (ВАБК) в периоперационном периоде. • частота экстренного подключения ИК по причине нестабиль< ности гемодинамики. / 78 / ИЗУЧЕНИЕ КАРДИОПРОТЕКТИВНЫХ СВОЙСТВ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ АНЕСТЕЗИИ • длительность ИВЛ в послеоперационном периоде • время, проведенное пациентом в отделении интенсивной тера< пии. Для оценки сократительной функции миокарда измеряли сер< дечный индекс. Статистическую обработку материала исследования осуществ< ляли на персональном компьютере с помощью программ Microsoft Excel 2002, Primer of Biostatistics 4.03. Вычисляли среднюю ариф< метическую величину (М) для данного ряда чисел, величину сред< него квадратического отклонения (H). Вычисляли критерии Стью< дента (t) и Манна<Уитни, для качественных признаков – критерий 82. Отклонения считали достоверными при p < 0,05, когда вероят< ность различий была больше 95%. При изложении материала дан< ной работы в тексте и в таблицах приведены данные средних ариф< метических величин и стандартного отклонения (М±H). П О Л У Ч Е Н Н Ы Е Р Е З УЛ ЬТ АТ Ы И И Х О Б С У Ж Д Е Н И Е Эффект фармакологического прекондиционирования миокарда галогенсодержащими анестетиками во время операций реваскуляризации миокарда на работающем сердце Изучение эффекта ФПМ у пациентов, которым проводились операции на работающем сердце, представляло особый интерес. Это связано с тем, что, с одной стороны, при этих операциях для защиты миокарда от ишемии использовать кардиоплегию невозможно, а с другой – необходимость пережатия той или иной коронарной артерии для выполнения сосудистого анасто< моза создает острую тепловую ишемию на фоне работающего миокарда, что требует применения мер повышающих толерант< ность миокарда к ишемии. Такая ситуация является оптимальной для изучения противоишемической защиты, создаваемой с по< мощью ФПМ. Для изучения эффекта ФПМ в этих условиях из пациентов группы 1 мы отобрали 4 равнозначные подгруппы пациентов (см. табл. 1, с. 75). В двух подгруппах прекондиционирование миокарда проводили севофлураном (подгруппа 1.1) и изофлураном (подгруп< па 1.2) в течение всей анестезии, в подгруппе 1.3 использовали севофлуран, но только в течение 15<ти минут перед ишемией. В кон< / 79 / ИЗУЧЕНИЕ КАРДИОПРОТЕКТИВНЫХ СВОЙСТВ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ АНЕСТЕЗИИ трольной подгруппе 1.4 проводилась тотальная внутривенная анес< тезия пропофолом. Во всех подгруппах уровень биохимических маркеров повреж< дения миокарда закономерно повышался в послеоперационном периоде по сравнению с исходом, причем исходные показатели в группах не различались. В подгруппах 1.1—1.3 была обнаружена более низкая концентрация тропонина Т и тропонина I по сравне< нию с контрольной подгруппой 1.4, что свидетельствует о меньшем повреждении кардиомиоцитов (табл. 2). Так, на этапе P2 концентрация тропонина T в подгруппах 1.1–1.3 была ниже, чем в контрольной подгруппе 1.4, и не различа< лась при сравнении подгрупп 1.1–1.3 между собой. Концентрация тропонина I в подгруппах 1.1–1.3 также была недостоверно ниже, чем в контрольной подгруппе 1.4. На этапе P3 уровень тропонина T стал еще выше во всех подгруппах, при этом прирост показателя в подгруппах 1.1–1.3 по сравнению с этапом P2 составил 30—33%, при этом уровень маркера в контрольной группе 1.4 вырос в 2,9 ра< за. На данном этапе концентрации тропонина T в подгруппах 1.1–1.3 не различались между собой и были ниже при сравнении с контрольной подгруппой 1.4. Уровень тропонина I также вырос во всех группах, степень его увеличения по сравнению с этапом P2 со< ставила 13%, 10% и 73% в подгруппах 1.2, 1.3, 1.4 соответственно, а в контрольной подгруппе 1.4 – 95%. Концентрации тропонина I в подгруппах 1.1–1.3 не различались между собой и были ниже при сравнении с подгруппой 1.4. Концентрации других маркеров повреждения миокарда (КФК и МВ<фракция, миоглобин) также возрастали на этапах исследова< ния во всех подгруппах, причем наибольшие показатели этих мар< керов и степень прироста концентраций отмечались в группе 1.4, но достоверных различий при сравнении подгрупп между собой об< наружено не было. С нашей точки зрения, динамика концентрации КФК, МВ< фракция КФК и миоглобина говорит не об отсутствии эффекта прекондиционирования, а скорее о невозможности использования этих маркеров для диагностики повреждения миокарда у пациен< тов, перенесших хирургическое вмешательство, в силу их недоста< точной специфичности. При проведении любого хирургического вмешательства проис< ходит более или менее выраженное повреждение скелетной муску< латуры, которое приводит к выбросу в кровоток внутриклеточных ферментов, именно поэтому все прочие маркеры повреждения / 80 / ИЗУЧЕНИЕ КАРДИОПРОТЕКТИВНЫХ СВОЙСТВ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ АНЕСТЕЗИИ Таблица 2. Изменение концентрации биохимических маркеров повреждения миокарда на этапах исследования у пациентов, оперированных на работающем сердце, М±H. подгруппа 1.1 (n=18) подгруппа 1.3 (n=19) подгруппа 1.2 (n=18) P1 0,01±0,01 0,01±0,01 0,01±0,01 P2 0,09±0,03#* 0,10±0,0#* 0,10±0,01#* 0,20±0,0# P3 0,12±0,0#* 0,13±0,01#* 0,13±0,02#* 0,73±0,2# P1 0,12±0,01 0,11±0,02 0,12±0,1 0,1±0,01 P2 1,78±0,55# 2,61±0,61# 1,48±0,29# 3,34±1,21# P3 2,01±0,43#* 2,87±1,3#* 2,57±1,15#* 6,51±2,21# P1 45,8±18,5 Показатель Тропонин Т, нг/мл Тропонин I, нг/мл КФК, ед/л МВ<КФК, % Миоглобин, нг/мл P2 54±17,3 60,1±21,2 201,9±84,4# 251,8±74,3# 223±81,3# контрольная подгруппа 1.4 (n=20) 0,02±0,01 57,2±18,2 267±154,8# P3 234±98,4# 291±77,6# 301±84,3# 354±161,6# P2 2,5±0,9 2,3±0,8 2,2±0,8 2,9±1,7 P3 2,6±0,8 2,5±0,6 2,3±0,6 3,1±1,9 P1 124±18 140±30 137±19 113±34 P2 307±41# 244±48# 124±36# 387±66# P3 380±68# 271±45# 263±41# 401±52# П ри м е ча н ие: p < 0,05 при сравнении: * — с контрольной подгруппой, # — в сравнении с исходом (P1) внутри подгрупп. миокарда (КФК, ЛДГ, АСТ, АЛТ, миоглобин), кроме тропонина, не могут быть использованы у хирургических пациентов для достовер< ной диагностики повреждения миокарда, или, по крайней мере, необходимо критично относиться к результатам подобных измере< ний. Тропонин же, в свою очередь, содержится только в кардиоми< оцитах, поэтому при диагностике повреждения миокарда не может быть сомнений в его происхождении [Kemp M., 1994]. Важно отметить, что концентрации тропонина T и тропонина I при сравнении подгрупп 1.1 (применялся севофлуран) и 1.2 (при< / 81 / ИЗУЧЕНИЕ КАРДИОПРОТЕКТИВНЫХ СВОЙСТВ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ АНЕСТЕЗИИ менялся изофлуран) не различались ни по абсолютным значениям, ни по динамике их прироста (табл. 2), что позволяет нам сделать вывод о равных кардиопротективных свойствах севофлурана и изо< флурана. При сравнении между собой подгрупп 1.1 (севофлуран применялся в течение всей операции) и 1.3 (севофлуран применял< ся в течение 15 минут перед наступлением ишемии) также не было обнаружено различий в концентрации тропонина T и динамике ее прироста (табл. 2). Это позволяет нам сделать заключение о возможности достижения эффекта фармакологического преконди< ционирования при инсуфляции севофлурана не только в течение длительного времени, но и при его использовании в течение 15 ми< нут перед наступлением ишемии. При анализе данных постоянного ЭКГ мониторинга в кон< трольной подгруппе 1.4 отмечалось более частое развитие периопе< рационной ишемии миокарда, выражающейся в стойком смещении сегмента (табл. 3). Подобные изменения электрокардиографиче< ской кривой были зафиксированы в контрольной подгруппе (1.4) в 40% случаев, тогда как в других подгруппах – достоверно реже: 11%, 16%, 22% в подгруппах 1.1, 1.2, 1.3 соответственно, при этом частота ишемии в подгруппах 1.1—1.3 не различалась. Кроме того, в подгруппе 1.4 было зарегистрировано 3 случая инфаркта миокарда, обнаруженных в раннем послеоперационном периоде и подтвержденных изменениями на ЭКГ и значительным повышением уровня биохимических маркеров, тогда как в подгруп< пах 1.1,1.3 – было зафиксировано только по одному случаю инфаркта миокарда, в подгруппе 1.2 таких случаев не было. В трех случаях в подгруппе 1.4 возникала необходимость в экстренном подключении искусственного кровообращения вслед< ствие развившейся нестабильности гемодинамики в результате выраженной ишемии миокарда, толерантной к антиишемической терапии. В подгруппах 1.1—1.3 таких случаев не было. Это еще раз подтверждает эффективность ФПМ, обеспечиваемого изофлура< ном и севофлураном, в отношении защиты миокарда от ишемии. В подгруппе 1.4 для поддержания насосной функции сердца ча< ще приходилось применять кардиотонические препараты (допа< мин), причем дозы препарата были выше, чем в подгруппах, где проводилось ФПМ севофлураном или изофлураном (табл. 3). Частота использования инотропной поддержки в подгруппах 1.1, 1.2, 1.3 составила 17%, 21%, 22% случаев соответственно и не раз< личалась при сравнении подгрупп между собой, тогда как в кон< трольной подгруппе 1.4 была выше (45%, p < 0,05). / 82 / ИЗУЧЕНИЕ КАРДИОПРОТЕКТИВНЫХ СВОЙСТВ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ АНЕСТЕЗИИ Таблица 3. Частота проявлений ишемии миокарда и потребность в поддержании насосной функции сердца у пациентов, оперированных на работающем сердце. подгруппа подгруппа 1.1 1.2 (n = 18) (n = 18) подгруппа 1.3 (n = 19) контрольная подгруппа 1.4 (n = 20) Ишемия миокарда, n (%) 2 (11%)* 4 (22%)* 3 (16%)* 8 (40%) Инфаркт миокарда, n (%) 1 (6%) 1 (6%) 0 3 (15%) 0 0 0 3 (15%) 3 (17%)* 4 (22%)* 4 (21%)* 9 (45%) 3 (17%) 3 (17%) 3 (16%) 4 (20%) 0 1 (6%) 1 (5%) 3 (15%) 0 0 0 2 (10%) 0 1 (6%) 0 2 (10%) Показатель переход на ИК, n (%) Инотропная поддержка, n (%) — малая в т. ч. доза — средняя допамина — большая Постановка ВАБК, n (%) П ри м е ча н ие: * — p < 0,05 при сравнении с контрольной подгруппой В подгруппе 1.4 было отмечено 2 случая, когда мы сталкивались с сердечной недостаточностью обусловленной выраженной ишемией миокарда, которая была рефрактерна к кардиотонической терапии. При этом для поддержания насосной функции сердца и улучшения коронарного кровотока возникала необходимость в подключении ВАБК. Следует подчеркнуть, что в подгруппах 1.1—1.3 пациентов, нуждающихся в использовании внутриаортальной контрпульсации не было. Показатели сердечного индекса (СИ) на различных этапах ис< следования отражены в таблице 4. СИ снижался в контрольной под< группе 1.4 после наложения коронарных анастомозов по сравнению с исходом на 28% (p<0,05). Такой отрицательной динамики произ< водительности сердца в подгруппах 1.1—1.3 обнаружено не было. При сравнении подгрупп между собой СИ был выше в подгруппах / 83 / ИЗУЧЕНИЕ КАРДИОПРОТЕКТИВНЫХ СВОЙСТВ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ АНЕСТЕЗИИ 1.1—1.3 по сравнению с подгруппой 1.4 на этапах после выполне< ния анастомозов и кожных швах (p < 0,05). Таблица 4. Динамика сердечного индекса у пациентов, оперированных на работающем сердце (л/мин×м2, М±H). подгруппа 1.1 (n = 18) подгруппа 1.2 (n = 18) подгруппа 1.3 (n = 19) контрольная подгруппа 1.4 (n = 20) исход 2,7±0,3 2,6±0,2 2,8±0,3 2,9±0,2 перикардотомия 2,9±0,2 2,7±0,1 2,5±0,3 2,7±0,2 после наложения шунтов 2,6±0,2* 2,8±0,2* 2,7±0,2* 2,1±0,3** кожные швы 2,8±0,3* 2,5±0,3* 2,6±0,3* 2,3±0,5** Этап П ри м е ча н ие: p < 0,05 при сравнении: * — с контрольной подгруппой, ** — при сравнении с исходом Длительность ИВЛ в подгруппах 1.1–1.3, где проводилось фармакологическое прекондиционирование, имела тенденцию к снижению (6,1±1,9, 7,1±2,3, 6,8±2,1, часов соответственно) по сравнению в подгруппой 1.4 (9,2±3,1), но достоверно не отлича< лась. Длительность пребывания в ОРИТ в подгруппах также не от< личалась. В подгруппе 1.4 в двух случаях ИВЛ в послеоперационном периоде проводилась более 24 часов, в подгруппах 1.1–1.3 таких случаев не было. Таким образом, полученные нами данные позволяют сделать вывод, что применение галогенсодержащих анестетиков во время операций реваскуляризации миокарда на работающем сердце уменьшает степень ишемического повреждения миокарда. Это подтверждается более низким уровнем специфических маркеров повреждения миокарда, снижением частоты ишемии и инфаркта миокарда в периоперационном периоде и, как следствие, снижением частоты использования инотропной поддержки. Следует подчеркнуть, что в нашем исследовании не было обнару< жено различий между подгруппами, в которых применялся севоф< / 84 / ИЗУЧЕНИЕ КАРДИОПРОТЕКТИВНЫХ СВОЙСТВ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ АНЕСТЕЗИИ луран и изофлуран, что свидетельствует о том, что эффект ФПМ характерен в равной степени для обоих препаратов. Также нашла подтверждение гипотеза о независимости развития эффекта фармакологического прекондиционирования миокарда от режима введения анестетика – в течение всей анестезии либо в те< чение 15 минут перед пережатием коронарных артерий. Как видно из таблиц 2–4 по динамике биохимических маркеров повреждения миокарда и по клиническим признакам, говорящих об этом по< вреждении, пациенты подгруппы 1.1 (севофлуран применялся в те< чение всей операции) и подгруппы 1.3 (севофлуран применялся только в течение 15 минут перед пережатием коронарной артерии) не отличались между собой. С нашей точки зрения это очень важ< ное обстоятельство, поскольку не всегда имеется возможность использовать изофлуран или севофлуран в течение всей операции (например, из<за нестабильной гемодинамики) и тогда для дости< жения эффекта прекондиционирования возможно применение методики кратковременной ингаляции этих препаратов. Современные галогенсодержащие анестетики давно зарекомендо< вали себя как безопасные, управляемые и эффективные препараты, которые могут с успехом применяться во всех областях анестезиоло< гии, в том числе и во время кардиохирургических вмешательств. Данные, полученные в настоящем исследовании, позволяют заклю< чить, что эти препараты при их применении во время операций на работающем сердце обладают прямым кардиопротективным действием, позволяющим усилить противоишемическую защиту ми< окарда. Клиническая реализация указанных эффектов обеспечивает дополнительный компонент в профилактике миокардиальной дис< функции в периоперационном периоде. Фармакологическое прекондиционирование миокарда во время операций реваскуляризации миокарда с искусственным кровообращением Как говорилось выше ФПМ севофлураном или изофлураном при операциях реваскуляризации миокарда с искусственным кровообра< щением применяли в группах 2.1—2.4. Отличались эти группы только методикой использования севофлурана. Так в подгруппе 2.1 севофлу< ран применялся в течение всей анестезии, в подгруппе 2.3 – в течение 15 минут перед пережатием аорты, в подгруппе 2.4 – только в течение 15 минут в начале анестезии (у пациентов этой группы индукцию в анестезию осуществляли севофлураном, а затем переходили на инфу< / 85 / ИЗУЧЕНИЕ КАРДИОПРОТЕКТИВНЫХ СВОЙСТВ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ АНЕСТЕЗИИ зию пропофола). В подгруппе 2.2 применяли изофлуран в течение всей анестезии (эта группа была необходима для определения эффек< тов ФПМ, вызываемого изофлураном, а подгруппы 2.1 и 2.2 для срав< нения этого же эффекта, индуциремого изофлураном и севофлура< ном. Подгруппа 2.5 являлась контрольной. Полученные нами результаты показали, что в группах больных, независимо от того, применялся ли севофлуран (подгруппа 2.1) или изофлуран (подгруппа 2.2), различий как в динамике так и в абсо< лютных величинах уровня тропонинов на исследуемых этапах об< наружено не было, что свидетельствует (по крайней мере, исходя из лабораторных данных) о равной способности этих препаратов вы< зывать эффект ФПМ (табл. 5). Вместе с тем в контрольной под< группе (2.5) на тех же этапах отмечалось достоверное увеличение концентрации биохимических маркеров повреждения миокарда по сравнению с исходом, причем их абсолютные величины на исследу< емых этапах были также достоверно больше относительно анало< гичных показателей у больных подгруппы 2.1 и 2.2. На этапе P2 концентрация тропонина T в подгруппах 2.1–2.3 была ниже, чем в подгруппах 2.4, 2.5, на этапе P3 эта разница стала еще более ощутимой – увеличение через 16 часов после окончания основного этапа операции по сравнению с этапом P2 (6 часов после окончания основного этапа операции) составило в подгруппе 2.1 50%, в подгруппе 2.2 13%, а в подгруппе 2.3 18%, тогда как в под< группах 2.4 и 2.5 – 97% и 106% соответственно (p<0,05). Таким образом, более выраженная динамика роста и абсолютные значе< ния этого маркера отмечались в подгруппах 2.4 и 2.5. Необходимо отметить, что концентрация тропонина T и динамика ее прироста при сравнении между собой подгрупп 2.4 (севофлуран только для индукции) и 2.5 (контрольная) не различались. Аналогичная дина< мика в исследуемых подгруппах определялась и в отношении друго< го маркера повреждения миокарда – тропонина I. Таким образом, установленная динамика биохимических маркеров в группах 2.1, 2.2 и 2.5 свидетельствует о том, что: (1) и севофлуран, и изофлуран при использовании их в течение всей операции обе< спечивают эффект фармакологического прекондиционирования и (2) эффект ФПМ у обоих препаратов выражен в равной степени. В группе 2.4, где мы также использовали севофлуран в течение 15 минут, но только на этапе вводной анестезии, эффекта фармако< логического прекондиционирования получено не было. Об этом свидетельствует динамика маркеров ишемического повреждения миокарда в этой группе. / 86 / ИЗУЧЕНИЕ КАРДИОПРОТЕКТИВНЫХ СВОЙСТВ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ АНЕСТЕЗИИ Таблица 5. Изменение концентрации биохимических маркеров повреждения миокарда на этапах исследования у пациентов, оперированных в условиях ИК, М±H. подгруппа подгруппа 2.3 2.4 (n = 20) (n = 14) P1 0,01±0,01 0,02±0,01 0,01±0,01 0,01±0,01 0.03±0,01 P2 0,14±0,1 *#& 0,15±0,1 *#& 0,11±0,07 *#& 0,36±0,1 *# 0,46±0,1 # P3 0,21±0,13 *#& 0,17±0,1 *#& 0,24±0,12 *#& 0,71±0,34 # 0,95±0,4 # P1 0,11±0,1 0,1±0,01 0,1±0,01 0,1±0,01 0,11±0,04 P2 1,67±0,27 *#& 2,05±0,65 *#& 1,54±0,31 *#& 3,34±1,21 *# 4,78±1,78 *# P3 2,43±1,13 *#& 2,65±1,34 *#& 2,11±0,44 *#& 6,51±2,21 # 8,25±3,09 # P1 41,2±15,3 47,7±19,6 57,4±13,3 54±17,3 31,2±18,1 P2 257,1±71,3 199,9±71,4 241,9±65,2 241,7±71,7 294,4±171,3 # # # # # P3 314,2±96,5 221,4±93,4 282,3±73,3 245,5±79,6 367,1±155 # # # # # Показатель Тропонин Т, нг/мл Тропонин I, нг/мл контрольная подгруппа подгруппа 2.1 2.2 (n = 19) (n = 19) КФК, ед/л подгруппа 2.5 (n = 20) МВ<фракция P2 2,1±0,4 2,2±0,8 2,1±0,7 2,5±1,3 2,6±1,8 КФК, % P3 2,4±0,7 2,4±0,6 2,2±0,8 2,9±0,9 3,0±1,7 Миоглобин Миоглобин нг/мл P1 141±22 131±21 152±33 137±25 107±27 P2 131±42# 295±52# 234±54# 315±75# 361±71# P3 241±54# 334±83# 261±65# 396±91# 387±88# П ри м е ча н ие: p < 0,05 при сравнении: * — с контрольной подгруппой, # — в сравнении с исходом (Т1) внутри подгрупп, & — при сравнении под< групп 2.1—2.3 с подгруппой 2.4. Так, уровень тропонинов в группе 2.4 был выше, чем в группах, в которых также применяли севофлуран, но по иной методике (ли< бо в течение всей операции, либо в течение 15 минут перед наступ< / 87 / ИЗУЧЕНИЕ КАРДИОПРОТЕКТИВНЫХ СВОЙСТВ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ АНЕСТЕЗИИ лением ишемии миокарда). В указанной группе (2.4) уровень тро< понинов и величина прироста их концентрации на сравниваемых этапах, не отличались от контрольной группы (табл. 5). Исходя из вышеприведенных данных относительно динамики маркеров повреждения миокарда у исследуемых больных, можно сделать вывод о том, что применение и изофлурана и севофлурана в течение всей операции (подгруппы 2.1 и 2.3), либо в течение 15 минут до пережатия аорты (подгруппа 2.2) улучшает антиише< мическую защиту миокарда, причем в одинаковой степени. Использование севофлурана только в период индукции (под< группа 2.4) не сопровождается эффектом фармакологического прекондиционирования, о чем свидетельствует выраженное увели< чение маркеров повреждения миокарда у больных этой группы, сходное с изменениями этих же маркеров у пациентов контрольной подгруппы (2.5) Эффект фармакологического прекондиционирования миокарда севофлураном или изофлураном проявляется не только в улуч< шении динамики биохимических маркеров, но и улучшает клини< ческое течение периоперационного периода, что очень важно с практической точки зрения (табл. 6). Так, у пациентов, где мы использовали галогеносодержащие ане< стетики отмечалось уменьшение частоты периоперационной ише< мии и инфаркта миокарда – основных причин развития синдрома низкого сердечного выброса при операциях реваскуляризации миокарда. Если в контрольной подгруппе (подгруппа 2.5) ишемия была зафксирована в 30% наблюдений, то у пациентов с фармако< логическим прекондиционированием (подгруппы 2.1—2.3) она снижалась почти в 3 раза (p<0,05). У больных контрольной группы было зарегистрировано 4 (20%) случая инфаркта миокарда, подтвержденных изменениями на ЭКГ и значительным повышением уровня биохимических маркеров. На< против, среди пациентов с ФПМ частота его была достоверно ниже (в подгруппах 2.3,2.4 – 5% и 7% соответственно, в подгруппах – 2.1, 2.2 инфарктов миокарда не было). Мы также проанализировали частоту восстановления сердечного ритма через фибрилляцию желудочков, поскольку такой характер восстановления ритма считается одним из признаков неадекватной противоишемической защиты. При этом были получены следующие данные — в подгруппе 2.5 было 3 (15%) случая фибрилляции, в груп< пах 2.1, 2.2, 2.4 – по одному. / 88 / ИЗУЧЕНИЕ КАРДИОПРОТЕКТИВНЫХ СВОЙСТВ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ АНЕСТЕЗИИ Таблица 6. Частота проявлений ишемии миокарда и потребность в поддержании насосной функции сердца у пациентов, оперированных в условиях искусственного кровообращения. Подгруппа Показатель 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 (n = 19) (n = 19)(n = 20) (n = 14) (n = 20) контрол. Ишемия миокарда, n (%) Инфаркт миокарда, n (%) Восстановление ритма через фибрилляцию желудочков n (%) Инотропная поддержка, n (%) в т. ч. доза допамина ВАБК, n (%) – малая 2 (11%)* 2 (11%)* 1 (5%)* 2 (14%)* 6 (30%) 0 0 1 (5%)* 1 (7%)* 4 (20%) 1 (5%) 1 (5%) 0 1 (7%) 3 (15%) 2 (10%)* 2 (12%)* 3 (15%)* 4 (29%) 7 (35%) 2 (100%) 2 (100%) 2 (66%) 1 (25%) 3 (43%) – средняя 0 0 1 (33%) 2 (50%) 2 (29%) – большая 0 0 0 1 (25%) 2 (29%) 0 0 0 1 (7%) 3 (15%) П ри м е ча н ие: *— p < 0,05 при сравнении с контрольной подгруппой. В подгруппе 2.5 для поддержания насосной функции сердца чаще приходилось использовать введение допамина, причем дозы препара< та были выше, чем в подгруппах, где проводилось фармакологическое прекондиционирование севофлураном или изофлураном, кроме подгруппы 2.4, где инотропная поддержка применялась в 4 (29%) слу< чаях, т. е. частота применения кардиотонической поддержки была практически такой же, как и в контрольной группе. Как известно, ВАБК применяется в случаях ишемии миокарда, рефрактерной к антиишемической терапии и сопровождающейся синдромом низкого сердечного выброса. Иными словами, исполь< зование ВАБК свидетельствует, во<первых, о недостаточной защите миокарда от ишемии (при условии адекватности коронарной опе< рации), а во<вторых, о выраженном ишемическом повреждении миокарда. При анализе частоты применения ВАБК в исследуемых / 89 / ИЗУЧЕНИЕ КАРДИОПРОТЕКТИВНЫХ СВОЙСТВ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ АНЕСТЕЗИИ группах получены следующие результаты: ВАБК применялась у 7% и 15% больных в подгруппах 2.4 и 2.5 соответственно, в остальных подгруппах такой потребности не было. Показатели сердечного индекса на различных этапах исследова< ния отражены в табл. 7. Если в контрольной подгруппе (подгруп< па 2.5) СИ снижался после искусственного кровообращения по сравнению с исходом на 20% (р<0,05), то в подгруппах 2.1—2.4 до< стоверных изменений производительности сердца на этих же этапах не отмечалось. В конце операции величина СИ в группах 2.1—2.4 была достоверно выше по сравнению с контрольной группой. Таблица 7. Динамика сердечного индекса у пациентов, оперированных в условиях ИК, л/мин×м2, М±H Подгруппа Этап 2.1 2.2 (n = 19) (n = 19) 2.3 2.4 (n = 20) (n = 14) 2.5 (n = 20) контрол. исход 2,8±0,4 3,0±0,3 2,9±0,3 2,8±0,4 2,6±0,3 перикардотомия 2,7±0,3 2,7±0,4 2,7±0,2 2,9±0,2 2,8±0,4 после наложения шунтов 2,7±0,3* 2,7±0,4* 2,8±0,3* 2,3±0,4* 2,1±0,2** кожные швы 2,8±0,4* 2,6±0,3* 2,5±0,3* 2,2±0,3* 2,1±0,3** П ри м е ча н ие: p < 0,05 при сравнении: * — с контрольной подгруппой, ** — при сравнении с исходом. Длительность пребывания пациентов на искусственной вентиляции легких имела тенденцию к снижению в подгруппах 2.1—2.3 (5,9±1,7, 5,8±1,3, 6,1±1,6 часов соответственно), но достоверных различий с контрольной подгруппой 2.5 (8,3±2,5), а также с подгруппой 2.4 (7,9±2,3) выявлено не было. При анализе длительности пребывания в ОРИТ исследуемые подгруппы между собой также не отличались. С нашей точки зрения следует более подробно остановиться на ре< зультатах, полученных при использовании севофлурана в подгруппе 2.4. Как было сказано выше, в этой подгруппе полученные данные, касающиеся маркеров повреждения миокарда и частоты возникно< вения ишемии, не отличались от контрольной группы и были выше, / 90 / ИЗУЧЕНИЕ КАРДИОПРОТЕКТИВНЫХ СВОЙСТВ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ АНЕСТЕЗИИ чем в подгруппах 2.1–2.3, где также проводилось фармакологиче< ское прекондиционирование миокарда. Также обращает на себя внимание большая частота применения кардиотонической под< держки в подгруппе 2.4 по сравнению с группами 2.1–2.3. Мы провели дополнительный индивидуальный анализ случаев, вхо< дящих в подгруппу 2.4 и выяснили, что длительность периода между окончанием подачи севофлурана после индукции и наложением зажи< ма на аорту составила 86,7±19,1 минут. Мы распределили пациентов этой группы в порядке возрастания этого периода на две равные под< группы 2.4а и 2.4б. В подгруппе 2.4а пациентов длительность периода между окончанием подачи севофлурана и наложением зажима на аорту составила 70,0±8,6 минут, а в подгруппе 2.4б – 103,4±9,8 минут. В подгруппе 2.4а уровень и степень увеличения биохимических маркеров повреждения миокарда практически не отличался от та< ковых, зафиксированных в группах 2.1—2.3. Кроме того, ни у одно< го из этих пациентов не было зафиксировано ишемии и инфаркта миокарда, и только одному из них требовалась инотропная под< держка. Проведя анализ аналогичных данных в подгруппе 2.4б, мы выявили, что по величине уровня тропонина Т и I, по степени уве< личения их концентрации через 6 и 16 часов после окончания ос< новного этапа, эти больные, несмотря на применение севофлурана, не отличались от пациентов контрольной группы. У двух пациентов этой подгруппы была зафиксирована ишемия миокарда, а у одного больного был поставлен диагноз — инфаркт миокарда. Мы считаем, что причиной такой разницы между указанными подгруппами 2.4а и 2.4б является величина временного интервала от окончания ингаляции севофлурана до пережатия аорты. Как го< ворилось выше, в группе 2.4б у всех больных интервал времени от окончания ингаляции севофлурана до пережатия аорты превышал 90 минут и в среднем составил 103,4±9,8 мин., тогда как у больных подгруппы 2.4а этот же интервал был менее 85 минут и составил в среднем 70,0±8,6 , что достоверно меньше по сравнению подгруп< пой 2.4б. Другими словами, в подгруппе 2.4б до момента наступ< ления ишемии миокарда (пережатие аорты), была превышена длительность эффекта фармакологического прекондиционирова< ния. Т. е. к моменту пережатия аорты эффект фармакологического прекондиционирования уже исчез. Вышеизложенные данные позволяют сделать вывод о том, что кратковременный фармакологический стимул (в нашем случае 15<ми< нутная ингаляция севофлурана) индуцирует эффект фармакологи< ческого прекондиционирования, но этот эффект сохраняется толь< / 91 / ИЗУЧЕНИЕ КАРДИОПРОТЕКТИВНЫХ СВОЙСТВ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ АНЕСТЕЗИИ ко определенное время. Исходя из полученных нами результатов, этот интервал составляет не более 70,0±8,6 минут, что соответст< вовало длительности периода между окончанием подачи севофлу< рана и наложением зажима на аорту в подгруппе 2.4а. Как показали приведенные в данном исследовании результаты, прекондиционирование совофлураном и изофлураном оказывает несо< мненный антиишемический эффект, как при операциях реваскуляри< зации миокарда на работающем сердце, так и при операциях в условиях искусственного кровообращения и пережатия аорты. Проявляется это не только в снижении концентрации биохимических маркеров повреж< дения миокарда, но, что самое главное, в улучшении клинического тече< ния периоперационного периода. Ниже представлена объедененная итоговая таблица, в которой отражены клинические результаты прове< дения ФПМ у больных включенных в данное исследование в сравнении с пациентами, которым прекондиционирование не использовали. Таблица 8. Клинические результаты проведения ФПМ у пациентов, включенных в исследование. ФПМ, n = 113 без ФПМ, n = 40 p Ишемия миокарда, n (%) 12 (10,6%) 14 (35,0%) 0,009* Инфаркт миокарда, n (%) 3 (2,7%) 7 (17,5%) 0,009* Инотропная поддержка, n (%) 18 (15,9%) 15 (37,5%) 0,046* в т .ч. доза допамина – малая 15 (13,3%) 7 (17,5%) 0,761 3 (2,7%) 5 (12,5%) 0,067 0 4 (10,0%) 0,07* 1 (0,9%) 5 (12,5%) 0,01* Показатель в т .ч. доза допамина – средняя – большая Постановка ВАБК П ри м е ча н ие: * – p<0,05 Таким образом, данные, полученные в настоящей работе, позволя< ют заключить, что клиническая реализация эффектов фармакологи< ческого прекондиционирования при использовании севофлурана и изофлурана выражается в улучшении течения периоперационного периода. Поэтому предлагаемую методику следует рекомендовать, как дополнительный компонент в программе защиты миокарда от ишемии при кардиохирургических вмешательствах. / 92 / ИЗУЧЕНИЕ КАРДИОПРОТЕКТИВНЫХ СВОЙСТВ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ АНЕСТЕЗИИ ЗА К Л Ю Ч Е Н И Е Выводы 1. Применение севофлурана (0,8–1,3 МАК) и изофлурана (0,8–1,3 МАК) при выполнении операций реваскуляризации миокарда, как в условиях искусственного кровообращения, так и на работающем сердце, вызывает эффект фармакологического прекондиционирования и уменьшает степень ишемического повреждения миокарда. Это подтверждается не только более низким уровнем специфических маркеров повреждения миокар< да, но снижением в периоперационном периоде частоты ишемии и инфаркта миокарда, снижением частоты использования ино< тропной поддержки в сравнении с контрольной группой. 2. Использование изофлурана (0,8–1,3 МАК) и севофлурана (0,8–1,3 МАК) при операциях аортокоронарного шунтиро< вания в равной степени способствует развитию эффекта фар< макологического прекондиционирования миокарда. 3. Применение исследуемых анестетиков в исследуемых режи< мах введения: в течение всей операции или в течение 15 минут перед пережатием коронарных артерий, либо в течение такого же времени перед пережатием аорты, обеспечивает одинако< вый защитный эффект. 4. Эффект прекондиционирования миокарда, вызываемый его 15<минутной инсуфляцией в дозе 0,8—1,3 МАК, сохраняется в течение 70,0±8,6 минут после окончания введения препарата. Практические рекомендации 1. Для проведения фармакологического прекондиционирования миокарда севофлураном или изофлураном следует применять препараты в концнтрации 0,8–1,3 МАК возможно примене< ние препаратов в течение всей анестезии в концентрации 0,8—1,3 МАК, но достаточно и 15<минутного применения анестетиков перед наступлением ишемии миокарда. 2. Для развития эффекта фармакологического прекондициониро< вания возможно использование препаратов в трех вариантах: 2. • в течение всей операции; 2. • в течение 15 минут перед пережатием коронарных артерий (при операциях на работающем сердце); / 93 / ИЗУЧЕНИЕ КАРДИОПРОТЕКТИВНЫХ СВОЙСТВ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ АНЕСТЕЗИИ 2. • в течение такого же времени перед пережатием аорты (при операциях с искусственным кровообращением). 3. Необходимо учитывать, что эффект фармакологического прекондиционирования имеет свою длительность, которая составляет по нашим данным не менее 70,0±8,6 минут, при превышении этого интервала времени эффект ФПМ, как ми< нимум, значительно ослабевает, либо исчезает полностью. Практическая значимость исследования Разработаны практические рекомендации по применению мето< дики фармакологического прекондиционирования миокарда сево< флураном и изофлураном для защиты миокарда от ишемического повреждения при проведении операций в условиях искусственного кровообращения и на работающем сердце. Показано, что данная методика является дополнительным ком< понентом защиты миокарда от интраоперационного ишемического повреждения, на что указывает снижение частоты периоперацион< ной ишемии и инфаркта миокарда, уменьшение потребности в при< менении кардиотонических препаратов и ускорение послеопераци< онной активизации и реабилитации пациентов. Особенно важна эта методика при проведении операций ревас< куляризации миокарда на работающем сердце, поскольку в данных условиях только она может повысить толерантность миокарда к ишемии и произвести защитный эффект. Р е а л и з а ц и я р е з у л ьт а т о в р а б о т ы Научные положения и практические рекомендации, сформули< рованные в диссертации, внедрены в клиническую практику и на< шли применение в отделе анестезиологии Российского научного центра хирургии им. академика Б. В. Петровского РАМН, а также в клинической работе кафедры анестезиологии и реаниматологии ФППОВ ММА им. И. М. Сеченова. № гос. рег.: 0120.0 502837 УДК: 616.132007.271.272089.5 Шифр темы: 499 ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ УЛЬТРАСОНОГРАФИЯ ЖЕЛУДОЧНОOКИШЕЧНОГО ТРАКТА В. А. Сандриков, Э. А. Годжелло, М. В. Хрусталева, Е. П. Фисенко, Н. А. Булганина ВВЕДЕНИЕ В настоящее время заболевания верхнего отдела желудочно< кишечного тракта в основном диагностируются при помощи стан< дартных эндоскопических методов. Однако в ряде случаев эти иссле< дования все же не дают полноценной информации. Сравнительно новая диагностическая методика — эндосонография — была раз< работана в 1980<х годах, и к настоящему времени зарубежными исследователями накоплен богатый опыт подобных исследований. Эндоскопическая ультрасонография (ЭУС, эндоУЗИ) – это иссле< дование, выполняемое с помощью специальных эхоэндоскопов, в ко< торых высокочастотный миниатюрный ультразвуковой датчик встроен в дистальный конец видеоэндоскопа. Этим достигается рас< ширенная визуализация гастроинтестинальной стенки и структур, находящихся в непосредственной близости к ней. Диапазон частот этих инструментов располагается в интервале от 5 до 20 МГц. Более низкие частоты этого спектра (5—12 МГц) имеют большее проник< новение в глубину, что позволяет визуализировать как строение стенки органа, так и структур, находящихся вне ее (максимальное проникновение ультразвуковых волн этой частоты до 5 см). С возра< станием частоты ограничивается проникновение вглубь, но детали< зируется визуализация различных слоев гастроинтестинальной стен< ки, которые коррелируют с ее гистологическим строением [1, 2]. В зависимости от типа ультразвукового датчика сканирующая плоскость может располагаться поперек оси эндоскопа (радиальный датчик) или продольно ей (конвексные и линейные датчики). Длительное время рак желудка остается одной из основных при< чин смертности от онкологической патологии во всем мире. Не вы< / 95 / ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ УЛЬТРАСОНОГРАФИЯ ЖЕЛУДОЧНО<КИШЕЧНОГО ТРАКТА зывает сомнения, что дооперационная диагностика рака пищевода и желудка на ранних стадиях приводит к улучшению как ближайших, так и отдаленных результатов хирургического лечения. Внедрение в клиническую практику современных уточняющих методов эндо< скопической диагностики, таких как хромоэндоскопия, эндоскопия с увеличением, флюоресцентная эндоскопия, узкоспектральная эндоскопия, конфокальная эндоскопия позволяют выявить наиболее сложные для диагностики формы рака пищевода и желудка, а также синхронные опухоли и пылевидные «отсевы» в стенке органа. Все это повышает точность диагностики, но не позволяет опре< делить глубину инвазии опухоли в стенку органа. Ранее только гисто< логическое исследование удаленного препарата позволяло точно стадировать опухоль. Одним из новых методов предоперационного стадирования является эндоскопическая эндосонография. Стади< рование рака пищевода и желудка проводится в соответствии с ТNМ<классификацией Международного противоракового комитета 1997 года. Предоперационное стадирование важно для определения стратегии лечения, а следовательно, и степени агрессивности хирур< гического подхода, так как частота лимфогенного метастазирования в большей степени зависит от глубины инвазии стенки, и в мень< шей — от размера опухоли (В. С. Савельев и соавт., 2004) [3]. Доброкачественные опухоли составляют от 1 до 4% всех опухо< лей желудка. По морфогенезу они делятся на эпителиальные и мезенхимальные. Среди эпителиальных опухолей чаще всего выяв< ляются гиперпластические полипы, среди мезенхимальных – лейо< миомы. Подслизистые опухоли располагаются в подслизистом или мышечном слое стенки полого органа. Причем кроме доброкачест< венных опухолей, таких как лейомиома, фиброма, липома и др., встречается и ряд неэпителиальных злокачественных новообразо< ваний – сарком. Обнаружение этих новообразований во время эндоскопического исследования не представляет трудностей. Одна< ко дифференцировать их характер по данным эндоскопии очень сложно. Подслизистое образование пищеварительного тракта – выпуклость, выбухание стенки различных размеров в просвет орга< на, которое покрыто нормальной слизистой оболочкой. Это может произойти из<за любого внешнего сдавления смежным органом (например, полюсом селезенки или селезёночной артерией) или но< вообразованием (например, панкреатической псевдокистой), либо из<за образования, располагающегося в более глубоких слоях или растущего из слоев гастроинтестинальной стенки (подслизистого или мышечного) – лейомиомы, фибромы, аберрантной поджелу< / 96 / ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ УЛЬТРАСОНОГРАФИЯ ЖЕЛУДОЧНО<КИШЕЧНОГО ТРАКТА дочной железы и пр. Эндосонография — лучший диагностический метод для того, чтобы оценивать подслизистые образования. При доброкачественных опухолях пищевода и желудка в России, как и в большинстве других стран, была принята выжидательная тактика. Однако выделение среди этих опухолей группы гастроинтестиналь< ных стромальных опухолей (GIST) должно изменить тактику лече< ния, поскольку они обладают достаточно высоким потенциалом злокачественности. ЭндоУЗИ по ряду признаков позволяет заподо< зрить GIST, однако определение точной структуры этих образова< ний возможно только по результатам иммуногистохимического исследования. В России ЭУС применяется в ограниченном числе лечебных учреждений, причем в основном используются эндоскопы, имеющие ультразвуковые датчики радиального сканирования, которое исполь< зуется для диагностических целей без возможности произвести внут< рипросветные вмешательства. Продольное сканирование, которое изначально разрабатывалось для вмешательств под контролем эндосо< нографии (пункционная биопсия, инъекции, дренирование и т. п.), открывает более широкие перспективы. Визуализируя и, таким обра< зом, контролируя положение иглы при помощи ультразвука, можно пунктировать новообразования как внутри гастроинтестинальной стенки, так и прилежащие к ней снаружи (рис. 1, 2 [4]). Однако прежде чем приступить к вмешательствам под эндосоно< графическим контролем, необходимо вначале освоить принципы анатомического ориентирования для четкой топической диагнос< тики при продольном сканировании. ЭУС с конвексным датчиком Рис. 1. Слева – продольное сканирование, справа – радиальное сканирование [4]. Рис. 2. Направление оптического и ультразвукового полей зрения и хода иглы при конвексном сканировании [4]. / 97 / ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ УЛЬТРАСОНОГРАФИЯ ЖЕЛУДОЧНО<КИШЕЧНОГО ТРАКТА более трудна в интерпретации изображения, чем с использованием радиального датчика, так как нелегко определить направление сек< тора сканирования. Лишь отдельные авторы, обладающие большим опытом подобных исследований, например, M. Giovannini, полага< ют, что конвексное сканирование можно и нужно использовать как первичный диагностический метод эндосонографии без предвари< тельного радиального сканирования. Исходя из этого, целью данной работы являлась оценка адекват< ности эндосонографии конвексным датчиком для диагностики но< вообразований верхних отделов пищеварительного тракта, т. е. точ< ности оценки глубины инвазии, распространенности, локализации, структуры и источника происхождения патологического процесса. Для ее достижения были поставлены следующие задачи: 1. Разработать оптимальную технику продольного сканирова< ния без предварительного эндосонографического исследова< ния эндоскопом с радиальным датчиком. 2. Оценить достоверность предоперационного стадирования злокачественных опухолей пищевода и желудка при конвекс< ной эндосонографии. 3. Усовершенствовать диагностику подслизистых опухолей верхних отделов пищеварительного тракта. 4. Определить значение конвексной эндосонографии для диагнос< тики заболеваний верхних отделов желудочно<кишечного тракта. ОС Н О В Н А Я Ч АС Т Ь Материал и методы За период с ноября 2005 г. по октябрь 2008 г. в отделении эндоско< пической хирургии ГУ РНЦХ им. акад. Б. В. Петровского РАМН диагностическая конвексная эндосонография была выполнена у 94 пациентов (57 мужчин, 37 женщин) в возрасте от 19 до 78 лет с различными заболеваниями пищевода, желудка и двенадцатиперст< ной кишки (табл. 1). Перед выполнением ЭУС почти все пациенты были предварительно обследованы с помощью традиционных диагностических методов (трансабдоминальное УЗИ, рентгенография, эндоскопическое исследо< вание с биопсией, при необходимости КТ и МРТ). Эндосонографию обычно выполняли как заключительный этап диагностического поиска. / 98 / ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ УЛЬТРАСОНОГРАФИЯ ЖЕЛУДОЧНО<КИШЕЧНОГО ТРАКТА Таблица 1. Распределение пациентов по возрасту. до 21— 31— 41— 51— 20 лет 30 лет 40 лет 50 лет 60 лет 61— 71— Всего 70 лет 80 лет Мужчины 2 3 4 10 19 17 2 57 Женщины < 1 2 5 11 12 6 37 Всего 2 4 6 15 30 29 8 94 Из общего числа пациентов у 51 (54,3%) больного при эндоско< пическом исследовании возникло подозрение на злокачественный тип новообразования пищевода или желудка. У 35 из них диагноз был подтвержден морфологически, и эндосонографию выполняли для определения глубины инвазии опухоли (Т<стадирование) и наличия региональных метастатически измененных лимфоузлов (N<стадирование). По данным эндоскопического исследования у 16 больных можно было предполагать раннюю форму рака, у 19 пациентов был распространенный рак, причем у 2 больных из<за сужения просвета пищевода в зоне поражения эндоУЗИ удалось выполнить только в области верхнего края опухоли и визуально неизмененных тканей непосредственно над ним. При гистологическом исследовании биопсийного материала у 16 из 51 пациента злокачественного роста обнаружено не было. У них эндоУЗИ являлось последним уточняющим методом в комплексе диагностических мероприятий для окончательного суждения о характере процесса. Из общего числа больных у 43 (45,7%) пациентов при эзофаго< гастродуоденоскопии было диагностировано 46 подслизистых об< разований, поскольку у одного пациента они локализовались в пищеводе и в желудке, у двух больных было по два новообразования в пищеводе. У 1 пациента кроме подслизистого новообразования желудка было обширное опухолевое образование правой доли пече< ни. Кроме того, у 2 больных раком желудка были выявлены подсли< зистые опухоли пищевода, и эти больные рассматриваются нами в соответствующей группе по основному заболеванию. Таким обра< зом, всего у 45 из 94 больных при эзофагогастродуоденоскопии бы< ло диагностировано 48 подслизистых образований, которые лока< лизовались в пищеводе (20), желудке (25) и двенадцатиперстной кишке (3). Показания к выполнению эндоскопического ультразву< кового исследования приведены в табл. 2. / 99 / ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ УЛЬТРАСОНОГРАФИЯ ЖЕЛУДОЧНО<КИШЕЧНОГО ТРАКТА Таблица 2. Показания к эндосонографии. Эпителиальные (после гистологического исследования биопсийного материала) Заболевания верхних отделов пищеварительного тракта Злокачественные Роста опухоли не обнаружено Неэпителиальные Рак пищевода 2 Рак желудка 29 Кардиоэзофаге< альный рак 4 Гастриты 11 Полипы 3 Рубцовая деформация 2 пищевода 20 Подслизистые желудка новообразования двенадцатиперстной кишки Итого новообразований: Число новообра< зований 25 3 99 Эндоскопические ультразвуковые исследования выполнялись эхоэндоскопом EG 250US (Fujinon, Япония) с наружным диамет< ром 14,3 мм, на дистальном конце которого располагалась скошен< ная (30°) оптика и конвексный датчик с единственной рабочей частотой 7,5 МГц. Длина ригидного конца 3 см (рис. 3). Водяной баллон на дистальном конце эндоскопа отсутствовал, сектор скани< рования составлял 100°. Анализ ультразвукового изображения про< изводился с помощью преобразователя РF780 А, Nemio SSA 550 (Toshiba, Япония), который был смонтирован на отдельной стойке. Таким образом, эндоскопическое и ультразвуковое изображения выводились на два разных монитора. Это является серьезным не< удобством из<за необходимости привлечения двух специалистов и требует четко согласованных действий во время исследования. Исследования проводились как амбулаторно, так и в условиях стационара в положении пациента на левом боку под внутривенной анестезией сопровождения в связи с относительно большим наруж< / 100 / ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ УЛЬТРАСОНОГРАФИЯ ЖЕЛУДОЧНО<КИШЕЧНОГО ТРАКТА Рис. 3. Дистальный конец эхоэндоскопа EG 250US Fujinon. ным диаметром эхоэндоскопа и продолжительностью процедуры (15—20 мин.). Эндосонографии обязательно предшествовала стан< дартная ЭГДС. Из<за скошенной оптики эхоэндоскоп вводили в пищевод вслепую как при дуоденоскопии. Далее продвижение к ор< гану<мишени осуществляли под визуальным контролем с мини< мальной инсуффляцией воздуха при необходимости. Скрининго< вое ультразвуковое исследование органов, находящихся на пути следования, не производилось. При достижении цели исследования ультразвуковой датчик располагался таким образом, чтобы обеспе< чить наилучшее прилегание его к стенке в интересующей области. Сканирующая плоскость располагается вдоль оси эхоэндоскопа в виде сектора, поэтому исследование пораженного участка проводи< лось в большей степени методом ротации эхоэндоскопа вдоль его оси и в меньшей – за счет управления винтами. Большой диаметр эндоскопа и его жесткость иногда затрудняли выведение датчика в адекватную позицию для создания хорошего контакта, что в ряде случаев усложняло выполнение полноценного осмотра и интерпре< тацию полученных данных. Для достижения наилучшего контакта применяли два способа. Непосредственный контакт датчика с патологическим участком с максимальной аспирацией воздуха из зоны контакта — этот способ являлся основным и использовался во всех исследованиях. Доста< точно плотное прижатие датчика эхоэндоскопа к стенке органа эф< фективно при изучении окружающих органов и сосудов, а также образований, выходящих за пределы стенки органа или располо< женных экстраорганно. Если же интерес представляет непосредст< венно сама стенка, то сильного прижатия следует избегать, так как это приводит к слиянию соседних слоев на ультразвуковом изобра< / 101 / ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ УЛЬТРАСОНОГРАФИЯ ЖЕЛУДОЧНО<КИШЕЧНОГО ТРАКТА жении. При этом детальная дифференцировка слоев затруднена или невозможна, а это необходимо для достоверной оценки стадии рака. Следствием технических ошибок (как одной из возможных причин) явилась гипердиагностика распространенности опухолевого про< цесса, особенно на ранних стадиях болезни, у ряда больных, что будет обсуждено позже. Отсутствие латексного баллона, заполняемого во< дой, также затрудняет создание хорошего контакта. Для получения адекватного ультразвукового изображения «мишени» во время ис< следования в зависимости от параметров образования и его местора< сположения требовалось неоднократное возобновление контакта. Второй способ использовали, если при прямом контакте ультра< звуковое изображение было неудовлетворительным. Он заключается в создании акустического окна между датчиком и зоной иссле< дования за счет слоя воды, вытесняющей воздух из места контакта. 100—150 мл воды вводили по каналу эндоскопа шприцом, поскольку помпа для подачи дезаэрированной жидкости в данной модели эхо< эндоскопа также отсутствует. Заполнение желудка водой обеспечи< вало хорошие условия для сканирования без какого<либо давления на стенку и позволяло дифференцировать все пять слоев. Однако эта методика неприменима в зонах, где удержание слоя воды между но< вообразованием и датчиком физически невозможно, например, при патологических процессах, локализующихся вблизи малой кривизны желудка. Следует также принимать во внимание, что введение жид< кости в просвет пищевода приводит к существенному возрастанию риска аспирации. При эндосонографии с частотой 7,5 МГц неизмененная стенка пищевода и желудка лоцировалась как пятислойная структура тол< щиной 0,3—0,4 см и 0,40,5 см соответственно (рис. 4 [4], рис. 5). При этом четко прослеживалась дифференцировка слоев: 1) гиперэхо< генный слой (отражение эхосигнала от слизистой); 2) гипоэхоген< ный (мышечная пластинка слизистой оболочки); 3) гиперэхогенный (подслизистый слой); 4) гипоэхогенный (мышечная оболочка); 5) гиперэхогенный (сероза или адвентиция). При получении адекватного ультразвукового изображения зо< ны<«мишени» одним из вышеуказанных способов оценивали значи< мые параметры в зависимости от характера поражения: размер, глубину залегания и слой, в котором локализуется образование, эхогенность, однородность структуры, наличие лимфоузлов и т.д. При исследовании мы использовали цветную доплеровскую флуо< метрию для оптимизации различения трубчатых анэхогенных структур. / 102 / ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ УЛЬТРАСОНОГРАФИЯ ЖЕЛУДОЧНО<КИШЕЧНОГО ТРАКТА 1 1 2 2 3 4 5 3 4 LU 5 Рис. 4. Схема ультразвукового изображения слоев стенки [4]. Рис. 5. Стенка желудка. 1 – отражение эхосигнала от слизистой; 2 – мышечная пластинка слизистой оболочки; 3 – подслизистый слой; 4 – мышечная оболочка; 5 – сероза; LU (lumen) – просвет желудка, заполненный водой. Диагностическая точность ЭУС может быть проконтролирова< на только у оперированных (эндоскопическим или хирургическим путем) пациентов при гистологическом исследовании операцион< ного материала, что было выполнено в 54 (57,4%) наблюдениях. В нашем исследовании ни у одного пациента не было никаких ос< ложнений, связанных с проведением ЭУС. Р е з у л ьт а т ы и и х о б с у ж д е н и е Эпителиальные новообразования пищевода и желудка Одной из задач эндоскопического ультразвукового исследования является дифференциальный диагноз злокачественной и доброка< чественной природы заболевания, основанный на выявлении харак< терных признаков опухолевого поражения, характеризующих как сам опухолевый процесс, так и степень его распространения вглубь и за пределы органа. Встречаются два типа опухолевого роста: 1) экзофитный (внутрипросветный) тип; 2) инфильтративный (интрамуральный) тип. Эхограмма экзофитной опухоли представ< ляет собой неоднородный гипоэхогенный очаг, сопровождаемый отсутствием отчетливой послойной дифференцировки стенки орга< на. Определяется утолщение стенки (при распространенных стади< ях более 0,5 см в месте поражения). При раннем раке опухолевые изменения ограничены только слизистым слоем и не затрагивают подслизистый слой. При раке с подслизистой инвазией определяет< / 103 / ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ УЛЬТРАСОНОГРАФИЯ ЖЕЛУДОЧНО<КИШЕЧНОГО ТРАКТА ся неровный или истонченный подслизистый слой. Прерывание подслизистого слоя при сохранении непрерывности серозного слоя свидетельствует о раковой инвазии мышечной оболочки. Когда по ультразвуковой картине имеется прерывание 3<го и 5<го слоев (под< слизистый и мышечный слои) стенки, следует говорить об инвазии рака глубже, чем в субсерозный слой. Распространенный рак желудка выглядит как опухоль, разрушающая стенку желудка, с неровными, бугристыми контурами пораженного участка. Отсутствие визуализа< ции наружного слоя стенки, соответствующего серозному слою, его неровность, нечеткость являются признаками прорастания опухоли за пределы органа с вовлечением в процесс соседних анатомических структур. Инфильтративный рак также имеет специфическое ультра< звуковое изображение — так называемую скиррозную инвазию, а именно утолщение стенки органа преимущественно за счет подсли< зистого и мышечного слоев при сохранении четкой дифференциров< ки послойной структуры. Для определения глубины инвазии рака желудка при эндосонографическом исследовании мы пользовались де< тальными критериями, разработанными японскими исследователями (Yasuda K. и соавт., 1987; Okai T. и соавт., 1991) [2, 5]. По нашим данным, из 35 больных раком пищевода и желудка у 12 пациентов с раком желудка поражение не выходило за пределы слизисто<подслизистого слоя (Т1) (рис. 6). У 2 пациентов процесс был ограничен мышечным слоем (Т2) (рис. 7). У 12 больных было выявлено прорастание всех слоев стенки органа без признаков выхода процесса за ее пределы (Т3) (рис. 8). В 9 наблюдениях отмечалось прорастание всех слоев стенки органа с выходом за пределы наружной оболочки (стадия Т4) (рис. 9). LU TU TU 3 5 4 Рис. 6. Признаки инвазии в подслизистый слой (рак желудка Т1). 3 –подслизистый слой, 4 – мышечная оболочка, TU (tumor) – опухоль. Рис. 7. Инвазия в мышечный слой (прерывание подслизистого слоя — рак желудка Т2). 5 – сероза, LU – просвет желудка, TU – опухоль. / 104 / ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ УЛЬТРАСОНОГРАФИЯ ЖЕЛУДОЧНО<КИШЕЧНОГО ТРАКТА TU TU 5 P Рис. 8. Поражение всех слоев органа (рак желудка Т3). 5 – сероза, TU – опухоль. Рис. 9. Рак желудка Т4, прорастание в поджелудочную железу. TU – опухоль, P (pancreas) – поджелудочная железа Критерии малигнизированных лимфоузлов описаны H. Grimm и соавт. в 1992 г. [6]. Так, однородная гипоэхогенная эхоструктура лимфатического узла и четко отграниченные ровные края свиде< тельствуют о его злокачественной природе, тогда как неоднородная структура и нечетко отграниченные края говорят о доброкачест< венных изменениях. Позже к этим двум критериям добавились еще размер и форма: лимфоузлы круглой формы размером больше 10 мм чаще всего оказываются метастатическими. Хотя эти признаки и позволяют отличить малигнизированные лимфатические узлы от доброкачественных, ни один из них самостоятельно не может слу< жить критерием злокачественности. Более определенно о злокаче< ственном поражении лимфоузлов можно высказываться лишь при сочетании всех четырех признаков. Для улучшения предоперацион< ного стадирования рака пищевода E. VazquezASequeiros (2006 г.) усовершенствовал критерии, добавив к четырем классическим при< знакам (1 — лимфоузлы ≥ 5 мм, 2 — круглая форма, 3 — гипоэхоген< ная эхоструктура, 4 — ровные края) еще три дополнительных: 1 — локализация лимфоузлов (чревный ствол), 2 — количество лимфо< узлов, найденное на эндосонографии (≥ 5) и 3 — распространенная стадия опухоли (Т3Т4), определённая при эндосонографии [7]. Измененные лимфоузлы были диагностированы нами у 30 из 35 больных (рис. 10), которые были расценены как метастатические в соответствии с критериями, предложенными H. Grimm и соавт., и дополненными E. VazquezASequeiros. Из 35 больных были оперированы 34 (97,1%) пациента, не был оперирован 1 больной в связи с распространенностью опухолевого поражения (стадия T4N2M1), что было установлено с помощью раз< личных диагностических методов и также подтверждено при ЭУС. / 105 / ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ УЛЬТРАСОНОГРАФИЯ ЖЕЛУДОЧНО<КИШЕЧНОГО ТРАКТА TU LN Рис.10. Рак пищевода Т4, метастатический лимфоузел. TU – опухоль, LN (lymph node) – метастатический лимфоузел. У 28 из 34 больных было совпадение глубины инвазии опухоли, определенной при ЭУС, с данными гистологического исследования операционного материала: Т1 — у 12 пациентов, Т2 — у 1, Т3 — у 8, Т4 — у 7. У 6 пациентов по данным ЭУС была установлена более распространенная стадия бластоматозного процесса: у 1 — прораста< ние мышечного слоя (Т2), у 2 — прорастание опухоли через всю толщу стенки без выхода за ее пределы (Т3) и у 1 — прорастание соседних органов (Т4), тогда как при морфологическом исследовании удаленной опухоли поражение было в пределах слизисто<подслизисто< го слоев (Т1). В 2 случаях при эндосонографии было диагностирова< но прорастание всей стенки (Т3), а при морфологическом исследова< нии опухоль прорастала только мышечный слой (Т2) (табл. 3). В наших наблюдениях из всей группы больных с гистологически верифицированным раком пищевода и желудка (35 пациентов) при ЭУС только у 12 был диагностирован ранний рак (Т1), что под< твердилось после гистологического исследования операционного материала у всех этих пациентов, тогда как при эндоскопическом исследовании ранний рак предполагался у 16 пациентов. В случаях гипердиагностики глубины инвазии опухоли у 6 пациентов, воз< можно, ошибки были обусловлены воспалительной инфильтрацией, которая дает такие же гипоэхогенные изменения, как опухолевая инфильтрация и периопухолевая воспалительная реакция (ЭУС не в состоянии дифференцировать эти состояния). Воспаление мо< жет распространиться даже на адвентициальную оболочку пище< / 106 / ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ УЛЬТРАСОНОГРАФИЯ ЖЕЛУДОЧНО<КИШЕЧНОГО ТРАКТА Таблица 3. Сравнение результатов ТAстадирования, полученных при эндосонографии и при морфологическом исследовании операционного материала при злокачественных опухолях пищевода и желудка. Проведенные исследования Совпадение результатов стадия всего Эндосонография Т1 Т2 Т3 Т4 Гистологическое исследование Т1 Т2 Т3 Т4 Число больных 12 1 8 Несовпадение результатов стадия всего Т2 Т3 Т3 Т4 28 (82,4%) 7 Всего оперированных Т1 Т1 Т2 Т1 6 (17,6%) 1 2 2 1 34 (100%) вода или через серозную оболочку желудка, имитируя стадию T3 злокачественного процесса. Поэтому интерпретация данных ЭУС всегда проблематична в отношении образований слизистой оболоч< ки, подозрительных на злокачественные изменения, но не под< твержденных гистологически (морфология остается «золотым стандартом»). Часто бесполезно исследовать путем применения эндосонографии гистологически сомнительные или доброкачест< венные эпителиальные новообразования, хотя наш небольшой опыт свидетельствует, что ЭУС может способствовать в таких сложных случаях подыскать наиболее измененное место для взятия прицельной биопсии. У 29 из 34 оперированных больных изменения в лимфоузлах были правильно оценены при ЭУС как метастатические. Неправиль< но диагностированы лимфоузлы у 5 пациентов (из них у 4 – не выявлены, а у 1 получен ложноположительный результат). Таким образом, диагностическая точность конвексной эндосонографии для Т<стадирования составила 82,4%, для N<стадирования — 85,3%. Многие авторы сообщают о высокой точности ЭУС при оценке распространенности рака пищевода и желудка. Некоторые исследо< ватели сообщают о правильном определении глубины инвазии (Т<стадировании) рака пищевода с помощью радиального датчика с частотой от 80% до 98% [5, 7, 8—10], хотя другие указывают на более низкий уровень точности определения инвазии – 65% [11]. Точность определения глубины инвазии стенки желудка, по данным / 107 / ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ УЛЬТРАСОНОГРАФИЯ ЖЕЛУДОЧНО<КИШЕЧНОГО ТРАКТА большинства авторов, варьирует от 78% до 98% [2, 5, 9, 12, 13]. Ди< агностическая точность стадирования с помощью конвексного эхо< эндоскопа значительно меньше. Но и при этой методике точность T<стадирования при раке пищевода достигает 84%, что соответст< вует уровню точности с радиальным датчиком. При раке желудка точность определения глубины поражения составляет 65%, что, ко< нечно, ниже, чем при радиальном сканировании, но это объясняет< ся особенностями сканирования, так как при конвексном датчике с продольной осью сканирования и секторным изображением трудно проследить стенку органа на всем протяжении [14]. При эндоскопическом ультразвуковом сканировании с исполь< зованием радиального датчика N<стадирование принято прово< дить в зависимости от числа пораженных лимфоузлов. Правильное определение вовлечения лимфатических узлов при этом исследова< нии колеблется от 65% до 93% [6, 7, 9—11, 15]. Точность нодально< го стадирования при эндоУЗИ с применением конвексного датчика при раке пищевода составляет 78%, а при раке желудка — 73%. При стенозирующем раке пищевода точность стадирования глубины ин< вазии опухоли с конвексным датчиком — 88%, а определение вовле< чения лимфатических узлов — 86% [14], и этот показатель даже выше, чем при стадировании с радиальными датчиками, так как при продольном сканировании ультразвуковой скан проникает впе< ред по оси органа дальше сужения, тогда как сам дистальный конец эхоэндоскопа находится над зоной бластоматозного сужения про< света. Следует отметить, что при конвексном сканировании N<ста< дирование мы проводили не по числу лимфоузлов, а по их наличию. В формировании эхографической картины большое значение имеют такие факторы, как локализация опухоли, форма ее роста, размер, распространенность. В частности, дно, антральный отдел и область угла желудка остаются проблемными зонами, поскольку в этих местах необходимо изгибать эндоскоп. В этих случаях рота< ция эндоскопа одномоментно индуцирует его движение по про< дольной оси, что осложняет полный осмотр стенки желудка. Такая же проблема возникает при попытке визуализировать регионарные лимфоузлы. В настоящей работе мы не анализировали по отдельности точ< ность стадирования рака пищевода и рака желудка, поскольку имели небольшое количество пациентов с раком пищевода. Полу< ченные нами результаты свидетельствуют о достаточно высокой точности стадирования при конвексной эндосонографии (Т<стади< рование — 82,4%, N<стадирование — 85,3%), приближающейся, по / 108 / ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ УЛЬТРАСОНОГРАФИЯ ЖЕЛУДОЧНО<КИШЕЧНОГО ТРАКТА данным литературы, к точности определения стадии при помощи радиальных датчиков. У 16 пациентов, у которых при морфологическом исследовании биопсийного материала признаков злокачественной опухоли выявле< но не было, основным общим признаком, выявляемым при эндоУЗИ, было наличие четкой дифференцировки всех слоев стенки с сохране< нием их нормальной эхогенности. При этом при различных забо< леваниях наблюдались особенности эндосонографической картины. Так, при гастритах отмечалось утолщение слизистого слоя или его мышечной пластинки. При полипах четко визуализировались ло< кальные новообразования, выступающие в просвет органа, исходя< щие из слизистого слоя с сохранением их дифференцировки. При рубцовых деформациях стенки визуализируется прерывание под< слизистого слоя, но, в отличие от опухолевого поражения, когда прерванный подслизистый слой имеет утолщенные и резко оборван< ные края, при рубцевании доброкачественных язв края подслизисто< го слоя постепенно клинообразно суживаются и прерываются. В рассматриваемой группе 5 больных были оперированы. У 3 ди< агнозы, установленные при ЭУС и операции, полностью совпали (полипы желудка), а у 2 больных при ЭУС диагноз был неверным. У 1 больного был диагностирован рак желудка, стадия Т3N1. При эндосонографии наблюдалось утолщение стенки антрального отдела желудка с нарушением дифференцировки всех слоев на протяжении 5 см без выхода поражения за пределы органа, в малом сальнике визу< ализировались лимфоузлы до 3 мм в диаметре. Во время операции были выявлены хронический индуративный панкреатит и сопутст< вующее ему утолщение стенки желудка, по<видимому, реактивного характера. Еще у 1 больного эндоскопическая картина наиболее со< ответствовала тотальному инфильтративному раку желудка. При ЭУС определялась утолщенная до 1,2 см стенка желудка с утолщени< ем всех слоев, но более всего был утолщен мышечный слой (5 мм), при этом дифференцировка всех пяти слоев стенки прослеживалась четко. Лимфоузлов обнаружено не было. Такая картина не позволила нам подтвердить злокачественный характер процесса, было высказа< но предположение о болезни Менетрие. Во время операции был диагностирован рак со скиррозным характером роста, в лимфоузлах метастазы опухоли не обнаружены. Остальные 11 пациентов не оперированы, по данным эндосоногра< фического исследования, завершающего диагностический поиск, был подтвержден доброкачественный характер заболевания. Таким обра< зом, диагностическая точность ЭУС в этой подгруппе составила 87,5%. / 109 / ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ УЛЬТРАСОНОГРАФИЯ ЖЕЛУДОЧНО<КИШЕЧНОГО ТРАКТА Необходимо отметить, что с накоплением опыта количество ошибок при эндосонографии имеет тенденцию к сокращению. Для сравнения результатов диагностической точности больные с подо< зрением на злокачественное поражение пищевода и желудка были разделены на две группы: I (период освоения методики) – 2005— 2006 гг. (23 пациента), II – 2007—2008 гг. (28 пациентов). Точ< ность эндосонографии, как мы указывали выше, контролировалась гистологическими исследованиями операционного материала или образцов, полученных при эндоскопической биопсии. При морфо< логическом исследовании злокачественный характер поражения был подтвержден у 20 больных I группы и у 15 пациентов II группы (у 1 из них диагноз был установлен после повторной биопсии, взятой из области наиболее выраженных изменений, определенных при эндоУЗИ). У остальных больных изменения слизистой бы< ли доброкачественными. В первой группе были оперированы 19, во второй – 20 пациентов. В I группе правильный эндосоногра< фический диагноз был установлен у 16 (69,6%) из 23 больных и у 12 (63%) из 19 оперированных. Во II группе правильный диагноз при эндосонографии был поставлен у 27 (96,4%) из 28 больных и у 18 (90%) из 20 оперированных. Подслизистые новообразования При эндосонографии определялся слой стенки органа, в котором локализовалась опухоль и из которого она предположительно происходила, эхогенность, гомогенность ее структуры, границы и анатомо<топографические особенности расположения образова< ния. У 34 (75,6%) из 45 пациентов при эндосонографии были диагностированы 37 истинных подслизистых образований (18 — в стенке пищевода, 16 — в стенке желудка и 3 — в двенадцатиперст< ной кишке). Опухоли локализовались в различных слоях стенки ор< гана: 17 — в мышечном слое, 14 — в подслизистом, 3 — на границе подслизистого слоя и мышечной пластинки и 3 — в мышечной пла< стинке слизистой оболочки. При этом у двух пациентов, которые имели по два образования в пищеводе, последние имели различную эхогенную структуру и располагались в разных слоях стенки пище< вода. Доброкачественные подслизистые образования чаще всего имели четкие ровные контуры и разную эхогенную структуру (ги< поэхогенную, гиперэхогенную или анэхогенную) и были идентич< ны по своим характеристикам мышечной (22 больных), жировой (2), соединительной тканям (3) или жидкостным образовани< / 110 / ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ УЛЬТРАСОНОГРАФИЯ ЖЕЛУДОЧНО<КИШЕЧНОГО ТРАКТА ям (2). Ультразвуковые признаки, позволяющие предположить доброкачественную или злокачественную структуру опухоли были описаны Chak A. и соавт., 1997 г.; Yasuda K. и соавт., 1989 г. [16, 17]. На этом основании было высказано предположение, что по своему строению эти опухоли наиболее вероятно являются лейомиомами (22), липомами (2), фибромами (3), кистами (2) (рис. 11, 12). Смешанную неоднородную структуру – включения гипоэхоген< ных однородных участков с четкими контурами в гиперэхогенном подслизистом слое имела аберрантная поджелудочная железа (6 па< циентов) (рис. 13). Подозрение на злокачественную природу опухоли возникало при размерах более 3,5 см, неоднородной структуре, нечетких кон< турах образования (у 2 больных) (рис. 14). У 10 (22,2%) из 45 пациентов при эндосонографии были диа< гностированы экстрагастральные новообразования или экстраор< TU TU 4 Рис. 11. Лейомиома пищевода. TU – опухоль, 4 – мышечный слой пищевода. TU Рис. 12. Липома двенадцатиперстной кишки. TU – опухоль. TU 2 3 4 Рис. 13. Аберрантная поджелудочная железа в стенке желудка. TU – опухоль (аберрантная поджелудочная железа), 2 – мышечная пластинка слизистой оболочки, 3 – подслизистый слой, 4 – мышечная оболочка. Рис. 14. GIST желудка. TU – опухоль. / 111 / ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ УЛЬТРАСОНОГРАФИЯ ЖЕЛУДОЧНО<КИШЕЧНОГО ТРАКТА ганные сдавления: по 1 наблюдению — абсцесс забрюшинного про< странства, опухоль забрюшинного пространства, опухоль левой доли печени, лейомиома (исходящая из брюшной полости), по 2 наблюде< ния < увеличенные лимфоузлы, прилежание паренхиматозного орга< на (селезенка), образования, органная принадлежность которых не была определена. У оставшегося 1 (2,2%) пациента при эндосоногра< фии наличие новообразования не подтвердилось. Из 45 были оперированы 18 пациентов. Подслизистое образова< ние послужило показанием к операции у 14 больных. Из них у 4 при ЭУС были установлены экстрагастральные образования (у 2 – образования забрюшинного пространства, у 1 – опухоль левой до< ли печени, у 1 – лейомиома, расположенная в брюшной полости). У оставшихся 10 пациентов – истинные подслизистые образования (4 – лейомиома, 1 – фиброма, 1 – липома, 1 – GIST, 1 – лейомиосар< кома, 2 – аберрантная поджелудочная железа). Показаниями к опе< рации служили образования размером от 1,52 см до 15 см (средний диаметр образований был 6,3 см). У одного из вышеперечисленных пациентов образования располагались в пищеводе и в желудке. При ЭУС одно из образований локализовалось в подслизистом слое желудка и по ультразвуковой характеристике соответствовало со< единительной ткани, а другое < в мышечном слое пищевода. Первое было удалено эндоскопически с помощью полипэктомической петли и при гистологическом исследовании удаленной опухоли была выяв< лена фиброма, локализующаяся в подслизистом слое. Второе образо< вание подлежит динамическому наблюдению вследствие небольших размеров и более глубокому залеганию в стенке органа. 4 из 18 паци< ентов были оперированы по другим показаниям. 1 пациент, у которо< го подслизистое образование при эндоУЗИ не было обнаружено, опе< рирован в связи с холециститом. Во время операции также никакого новообразования выявлено не было. У 1 больного с опухолью правой доли печени была выполнена правосторонняя гемигепатэктомия, лимфаденэктомия. Оперативное вмешательство на желудке не пред< принималось, так как при эндосонографии было выявлено, что обра< зование, исходящее из мышечного слоя стенки желудка, отличается по эхоструктуре от опухоли печени и не связано с ним. У 2 больных с раком желудка и подслизистым образованием пищевода оператив< ное вмешательство также ограничивалось субтотальной резекцией желудка. Таким образом, у этих больных была изменена тактика хи< рургического лечения в сторону уменьшения объема вмешательства. Из 14 пациентов, оперированных по поводу подслизистых ново< образований, совпадение эндосонографического и гистологическо< / 112 / ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ УЛЬТРАСОНОГРАФИЯ ЖЕЛУДОЧНО<КИШЕЧНОГО ТРАКТА го диагноза и по локализации опухоли, и по предполагаемой мор< фологической структуре было у 12 человек (85,7%). Неправильно были диагностированы опухоли у двух больных. В одном случае при эндоУЗИ было выявлено гипоэхогенное образование, растущее извне, размером 3,5×2,5 см с ровными кон< турами и четкой гиперэхогенной капсулой. Толщина стенки желуд< ка в области образования составила 0,2 см. Во время операции было выполнено ультразвуковое исследование линейным датчиком с частотой 9 МГц, при котором была диагностирована субсерозно расположенная подвижная опухоль диаметром 4 см на короткой ножке длиной 0,5 см и диаметром до 1 см, исходящей из мышечно< го слоя стенки желудка. При гистологическом исследовании была определена причудливая лейомиома желудка. Второе наблюдение касается гастроинтестинальной стромаль< ной опухоли (рис. 15). В этом случае еще до эндоУЗИ были выпол< нены позитронно<эмиссионная томография, трансабдоминальное УЗИ и КТ. По данным этих исследований определялось объемное образование левой половины брюшной полости размерами 11,0×8,3×11,0 см, в стенках желудка — умеренное накопление препарата ФДГ<18F (фтордезоксиглюкоза). При пункционной би< опсии, выполненной под трансабдоминальным ультразвуковым контролем, и последующих гистологическом и гистохимическом ис< следованиях в опухолевых клетках выявлена экспрессия вименти< на, c<kit (CD117), фокальная экспрессия CD34, гладкомышечного Рис. 15. Эндоскопическая картина GIST желудка. Стрелка – изъязвление опухоли. / 113 / ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ УЛЬТРАСОНОГРАФИЯ ЖЕЛУДОЧНО<КИШЕЧНОГО ТРАКТА миозина, слабо выраженная экспрессия миогенина. В опухолевых клетках не определялась экспрессия гладкомышечного актина, дес< мина, протеина S<100. Индекс пролиферации Ki67 был равен при< близительно 30% опухолевых клеток. Был установлен диагноз зло< качественной гастроинтестинальной стромальной опухоли (GISТ), вероятнее всего исходящей из стенки желудка. Задачей эндосонографии в этом случае было более точное установление ис< точника происхождения опухоли. При ЭУС определялось многоузловое подслизистое образование (из<за крупных размеров вывести его полностью не представля< лось возможным), которое локализовалось как в подслизистом, так и в мышечном слое стенки желудка. Образование прилежало к во< ротам селезенки и к поджелудочной железе, но связь образования с данными органами и сосудами не прослеживалась (рис. 16, 17). Во время операции позади желудка определялась мягкотканая опухоль размерами 15 см, а в своде пальпировалось образование ди< аметром около 5 см, в связи с чем было принято решение выполнить гастрэктомию с удалением опухоли, спленэктомию. По данным ги< стологического исследования операционного материала опухоль располагалась в забрюшинном пространстве в области ворот селе< зенки в тесной связи со стенкой желудка, но не исходила из нее, при этом прорастания стенки желудка обнаружено не было, хотя при эндоскопическом исследовании в опухолевых узлах в субкардиаль< ном отделе и своде желудка определялись глубокие изъязвления. 5 32 4 1 2 3 TU TU TU TU Рис. 16. GIST желудка (одна из долей локализуется в подслизистом слое желудка). TU – опухоль; 2 – мышечная пластинка слизистой оболочки; 3 – подслизистый слой; 4 – мышечная оболочка; 5 – сероза. Рис. 17. GIST желудка (тот же пациент). TU – опухоль; 1 – отражение эхосигнала от слизистой; 2 – мышечная пластинка слизистой оболочки; 3 – подслизистый слой. / 114 / ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ УЛЬТРАСОНОГРАФИЯ ЖЕЛУДОЧНО<КИШЕЧНОГО ТРАКТА Опухоль имела строение гастроинтестинальной стромальной опу< холи (индекс пролиферации 30%). Считая заключение гистологи< ческого исследования операционного материала окончательным, мы относим это наблюдение к своим ошибкам, однако при ретроспек< тивном анализе эндоскопической и эндосонографической картины, по нашему мнению, все<таки четко прослеживается связь части об< разования с подслизистым и мышечным слоями стенки желудка. Остальные 30 пациентов находятся под динамическим наблюде< нием. ЗА К Л Ю Ч Е Н И Е Способность визуализации слоев стенки с высокой разрешаю< щей способностью квалифицирует ЭУС как метод выбора по срав< нению с другими методами (УЗИ, КТ или МРТ) в диагностике внутрипросветных образований, который позволяет получить до< полнительную информацию о болезни и поставить более точный диагноз. Конвексная эндосонография, по нашему мнению, может использо< ваться для диагностики с уточняющей целью, но технические недо< статки модели эхоэндоскопа, использовавшегося в настоящей работе (фиксированная частота 7,5 МГц, отсутствие водяного баллона, ригидность), обусловливают ограничения в точности и детальности исследования. Однако, несмотря на объективные трудности, конвекс< ная эхоэндоскопия позволила повысить информативность клиниче< ского обследования. Появляется возможность не только визуально оценить состояние слизистой оболочки, но и изучить строение стен< ки полых органов и прилежащих к ней образований, определить слой стенки органа, из которого исходит поражение, оценить глубину ин< вазии, вовлечение в процесс лимфоузлов и, таким образом, уточнить стадию патологического процесса и решить вопрос о выборе метода лечения. Кроме того, потенциальное применение интервенционных методик в последующем делает применение таких аппаратов для ре< шения поставленных задач вполне оправданным. Выводы 1. Оптимальная техника продольного эндоскопического ультра< звукового сканирования заключается в разумной комбинации / 115 / ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ УЛЬТРАСОНОГРАФИЯ ЖЕЛУДОЧНО<КИШЕЧНОГО ТРАКТА контактного и бесконтактного методов при создании акусти< ческого окна. Конвексное эндоУЗИ следует применять как ме< тод уточняющей диагностики при конкретных поражениях без скринингового осмотра органов, находящихся на пути следования эндоскопа. 2. Точность предоперационного Т<стадирования злокачествен< ных опухолей с помощью конвексной эндосонографии соста< вила 82,4%, N<стадирования — 85,3%. 3. Точность эндоскопической ультразвуковой диагностики под< слизистых новообразований составила 85,7% по данным гистологического исследования операционного материала. 4. Конвексная эндосонография может применяться для диаг< ностики различных заболеваний верхних отделов пищевари< тельного тракта как самостоятельный метод эндоскопического ультразвукового исследования без предварительного радиаль< ного сканирования. Полученные данные позволяют с доста< точно высокой точностью стадировать опухолевые поражения, дифференцировать доброкачественные и злокачественные по< ражения, диагностировать глубину залегания подслизистых образований и предположительно их природу и оказывать вли< яние на выбор тактики лечения. Публикации по теме 1. Сандриков В. А., Галлингер Ю. И., Фисенко Е. П., Годжелло Э. А., ВерещагиA на А. А. Первый опыт применения ультразвукового эндоскопа с линейным датчиком. Сборник тезисов 10<го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. М., 19—21 апреля 2006 г., с. 195—196. 2. Галлингер Ю. И., Годжелло Э. А., Фисенко Е. П., Стройкова Я. А., РусаA ков М. А., Сандриков В. А. Первый опыт применения эндосонографии в оценке состояния стенки пищеварительной и дыхательной систем. Мате< риалы IX симпозиума с международным участием «Новые диагностиче< ские технологии в лучевой диагностике». М., 2006 г., с. 111. 3. Галлингер Ю. И., Годжелло Э. А., Фисенко Е. П., Стройкова Я. А., Харнас С. С., Горовая Н. С., Булганина Н. А., Сандриков В. А. Эндосонография эндоскопом с датчиком линейного сканирования при злокачественных опухолях пищевода и желудка. Сборник тезисов 11<го Московского меж< дународного конгресса по эндоскопической хирургии. М., 18—20 апреля 2007 г., с. 104—107. 4. Галлингер Ю. И., Годжелло Э. А., Фисенко Е. П., Стройкова Я. А., ХарA нас С. С., Горовая Н. С., Булганина Н. А. Конвексная эндоскопическая / 116 / ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ УЛЬТРАСОНОГРАФИЯ ЖЕЛУДОЧНО<КИШЕЧНОГО ТРАКТА ультрасонография при подслизистых новообразованиях верхних отделов пищеварительного тракта. Сборник тезисов 11<го Московского между< народного конгресса по эндоскопической хирургии. М., 18—20 апреля 2007 г., с. 102—104. 5. Фисенко Е. П., Галлингер Ю. И., Годжелло Э. А., Булганина Н. А., СтройкоA ва Я. А. Трудности использования конвексного эхоэндоскопа для диагнос< тической эндосонографии при заболеваниях верхних отделов пищевари< тельного тракта. Тезисы V Съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. М., 2007 г., с. 144. 6. Годжелло Э. А., Галлингер Ю. И., Фисенко Е. П., Булганина Н. А. Особен< ности использования конвексного эхоэндоскопа для диагностической эндо< сонографии при новообразованиях верхних отделов пищеварительного тракта. Сборник тезисов 12<го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. М., 23—25 апреля 2008 г., с. 127—130. 7. Булганина Н. А., Годжелло Э. А., Фисенко Е. П. Конвексная эндоуль< трасонография в диагностике заболеваний верхних отделов пищевари< тельного тракта. Материалы X симпозиума с международным участием «Новые возможности инструментальной диагностики». М., 2008 г., с. 13—14. 8. Статья «Наш опыт применения конвексной эндосонографии в диагностиA ке заболеваний верхних отделов желудочноAкишечного тракта» сдана в печать в журнал «Вестник хирургической гастроэнтерологии». Литература 11. DiMagno E. P., Buxton J. L., Regan P. T., et al. Ultrasonic Endoscope. // Lancet 1980; V. 1. P. 629—631. 12. Okai T., Yamakawa O., Matsuda N., et al. Analysis of gastric carcinoma growth by endoscopic ultrasonography. //Endoscopy 1991; 23: 121—125. 13. 50 лекций по хирургии. Под ред. В. С. Савельева. М., Триада<Х, 2004, 752 с. 14. Rosch T., Will U., Chang K. J. Longitudinal Endosonography: atlas and manual for use in the upper gastrointestinal tract. //Springer<Verlag Berlin Heidelberg, 2001. (P. 4, 5, 24). 15. Yasuda K., Kiyota K., Nakajima M., Kawai K. Fundamentals of endoscopic laser therapy (ELT) for G.I. tumors – new aspects with endoscopic ultra< sonography (EUS). // Endoscopy 1987; 19: 2—6. 16. Grimm H., Hamper K., Binmoeller K. F., Soehendra N. Enlarged lymph nodes: malignant or not? //Endoscopy 1992; 24: (Suppl. 1) 320—323. 17. VazquezSequeiros E. Nodal staging: number or site of nodes? How to improve accuracy? Is FNA always necessary? Junctional tumors – what’s N and what’s M? //Endoscopy 2006; 38 (S1): S4—S8. / 117 / ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ УЛЬТРАСОНОГРАФИЯ ЖЕЛУДОЧНО<КИШЕЧНОГО ТРАКТА 18. Souquet J.C., Napoleon B., Pujol B., et al. Endosonography<guided treat< ment of esophageal carcinoma. /Endoscopy 1992; 24: (Suppl. 1) 324—328. 19. Lightdale C. J. Endoscopic ultrasonography in the diagnosis, staging and fol< low<up of esophageal and gastric cancer. //Endoscopy 1992; 24: (Suppl. 1) 297—303. 10. Willis S., Truong S., Gribnitz S., et al. Endoscopic ultrasonography in the preoperative staging of gastric cancer. //Surg.Endosc. 2000; 14: 951—954. 11. Kutup A., Link B.AC., Schurr P.G., et al. Quality control of endoscopic ultra< sound in preoperative staging of esophageal cancer. //Endoscopy 2007; 39: 715—719. 12. Tanaka M., Bandou T., Watanabe A., Sasaki H. A new technique in endo< scopic ultrasonography of the upper gastrointestinal tract. //Endoscopy 1990; 22: 221—225. 13. Hizawa K., Iwai K., Esaki M., et al. Is Endoscopic ultrasonography indis< pensable in assessing the appropriateness of Endoscopic resection for gastric cancer. //Endoscopy 2002; 34 (12): 973—978. 14. Hunerbein M., Dohmoto M., Rau B., Schlag P. M. Endosonography and endosonography<guided biopsy of upper<GI<tract tumors using a curved< array echoendoscope. //Surg. Endosc (1996) 10: 1205—1209. 15. Aibe T., Fujimura H., Yanai H., et al. Endosonographic diagnosis of metasta< tic lymph nodes in gastric carcinoma. //Endoscopy 1992; 24: (Suppl. 1) 315—319. 16. Chak A., Canto M.I., Rosch T., et al. Endosonographic differentiation of ben< ing and malignant stromal cell tumors. //Gastrointestinal Endoscopy 1997; 45 (6): 468—473. 17. Yasuda K., Nakajima M., Yoshida S., et al. The diagnosis of submucosal tumors of the stomach by endoscopic ultrasonography. //Gastrointestinal Endoscopy 1989; 35 (1): 10<15. № госрегистрации 01200604012 УДК 616.32 Шифр темы 513 ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ СЛОЖНЫХ СЛУЧАЕВ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗА Ю. И. Галлингер, М. В. Хрусталева, Д. Г. Шатверян ВВЕДЕНИЕ Одной из наиболее важных проблем билиарной хирургии являет< ся лечение холедохолитиаза, частота которого при желчнокаменной болезни составляет, по данным разных авторов, от 10% до 35% (КлиA менко Г. А, 2000; Ермаков Е. А., 2003; Каримов Ш. И и соавт., 2003; Тимошин А. Д. и соавт., 2003; Галлингер Ю. И. и соавт., 2006; SlivA ka A. et al., 1992; LeinARay Mo et al., 2002). Резидуальные и рецидив< ные камни желчных протоков — одно из основных «осложнений» после холецистэктомии, холедохолитотомии и главная причина вы< полнения повторных операций на билиарной системе (Родионов В. В. и соавт.,1986; Мовчун А. А. и соавт., 1994; Майстренко Н. А. и соавт., 1999). Результаты хирургических вмешательств, проводимых часто в экстренном порядке, не всегда удовлетворительны, в связи с чем, и в настоящее время продолжается поиск малотравматичных, эффективных и одновременно безопасных методов санации холедоха. С момента внедрения в 1974 г. M. Classen и К. Kawai эндоскопи< ческой папиллосфинктеротомии (ЭПСТ), этот метод стал «золо< тым стандартом» в лечении холедохолитиаза (Панцырев Ю. М., Галлингер Ю. И., 1984; Балалыкин А. С., 1996; Bergman J. et al, 1995; Soehendra N. et al., 1998; Costamagna G., 2000). Применение эндоскопической папиллосфинктеротомии создает условия для успешного неоперативного лечения больных с холедохолитиазом и позволяет избежать операции у больных с высоким операционно< анестезиологическим риском, а также у пациентов, ранее опериро< ванных на желчных путях (Панцырев Ю. М., Галлингер Ю. И., 1984; Балалыкин А. С. и соавт., 1989; Шаповальянц С. Г. и соавт., / 119 / ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ... 1989; Галлингер Ю. И. и соавт., 1997; Луцевич Э. В. и соавт., 1999; Sherman S. et al, 1991; Binmoeller K.F. et al, 1993; Costamagna G., 2000). Эндоскопические методы восстановления желчеоттока ста< новятся еще более актуальными в связи с внедрением и широким распространением в клинической практике лапароскопической холе< цистэктомии. Неоперативная санация холедоха не только создает условия для проведения малоинвазивного вмешательства, но и поз< воляет в большинстве случаев ликвидировать холедохолитиаз, диа< гностированный при лапароскопической операции или в послеопера< ционном периоде. Эффективность эндоскопического лечения холедохолитиаза в стандартных случаях хорошо изучена и составляет по данным разных авторов от 82 до 95% (Балалыкин А. С., 1996; Брискин Б. С. и соавт., 1997; 1988; Shaw M.J. et al., 1990; Costamagna G., 2000). Однако суще< ствуют ситуации, когда удаление конкрементов после ЭПСТ оказыва< ется сложным. Это обусловлено крупными размерами конкрементов и невозможностью их удаления из желчного протока после ЭПСТ, расположением камня выше рубцовой стриктуры холедоха, наличием стенозов дистального отдела холедоха, а также расположением сосоч< ка вблизи или в полости парапапиллярного дивертикула, создающего сложности при выполнении ЭПСТ и ограничивающего протяжен< ность рассечения большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК). В этих условиях удаление даже небольших по размеру конкрементов может представлять существенные трудности, а вы< полнение папиллосфинктеротомии имеет высокий риск осложнений. Частота подобных ситуаций в различных исследованиях колеблется от 5% (Chung S.A. et al., 1992; Slivka A. et al, 1992) до 15% (Staritz М. et al., 1983; Binmoeller K. et al.,1993). В подобных случаях многие специалисты отказываются от эндоскопической санации желчного протока, полагая, что единственно возможным методом разрешения холедохолитиаза у этих пациентов является хирургическое вмеша< тельство. Тем не менее, проведенное нами исследование показало, что и в этих сложных случаях у большинства больных холедохолитиаз может быть разрешен транспапиллярными методами. ОС Н О В Н А Я Ч АС Т Ь В период с 1996 по 2008 гг. в отделении эндоскопической хирур< гии попытки эндоскопического лечения были предприняты в 253 сложных случаях холедохолитиаза (рис. 1). / 120 / ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ... Рис. 1. Крупный камень дистального отдела холедоха. Рис. 2. Парапапиллярный дивертикул. (Фатеров сосочек расположен по латеральному краю дивертикула). Рис. 3. Холедохолитиаз. Стриктура дистального отдела холедоха. Больные были в возрасте от 28 до 90 лет; мужчин — 74, женщин — 179. Из общего числа пациентов 165 (65,2%) были ранее опериро< ваны на желчных путях. У 39 (15,4%) до поступления в клинику было выполнено наружное желчеотведение. В 107 (42,3%) случаях холедохолитиаз был осложнен механической желтухой. Сложности при удалении конкрементов в 108 (42,7%) случаях были обусловлены большими размерами камней (табл. 1), в 122 (48,2%) – расположением большого дуоденального сосочка по краю парапа< пиллярного дивертикула (рис. 2), в 11 (4,4%) – стенозом дистально< го отдела холедоха, и в 12 (4,7%) случаях расположением камня выше рубцовой стриктуры общего желчного протока (рис. 3). Таблица 1. Причины сложностей удаления конкрементов (n = 253) Число больных Размер конкрементов ≥ 1,5 см 108 (42,7%) Парапапиллярные дивертикулы 122 (48,2%) Стеноз дистального отдела холедоха 11 (4,4%) Рубцовая стриктура холедоха 12 (4,7%) Ретроградная холангиография была выполнена 238 (94,1%) больным, у 15 (5,9%) пациентов с парапапиллярными дивертику< / 121 / ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ... лами контрастировать желчные протоки не удалось. Транспапил< лярные вмешательства у больных с парапапиллярными дивертику< лами принято считать очень рискованными и трудновыполнимыми, что приводит к отказу от попыток проведения холлангиографии и папиллотомии у этих больных. Сложность манипуляций на БСДК зависит от расположения сосочка относительно дивертикула, а успех манипуляции во многом определяется опытом врача<эндоскописта. Наибольшие сложности имеют место при расположении БСДК по краю дивертикула или внутри него (рис. 4). В этом случае успех канюляции сосочка зависит от возможности «вывести» его устье в удобное положение напротив дистального конца дуоденоскопа, причем с ростом опыта увеличивается число успешных канюляций. В некоторых случаях более удобно использовать для канюляции со< сочка стандартный папиллотом, натягивая струну которого, можно менять положение дистального конца катетера, а также сместить сосочек из полости дивертикула в просвет кишки. В последнее вре< мя для канюляции холедоха мы используем новые двухпросветные инструменты (катетеры, папиллотомы), которые позволяют мани< пулировать одновременно инструментом и струной, тем самым, увеличивая число эффективных вмешательств. Кроме того, про< ведение струны в холедох избавляет от сложностей повторной ка< тетеризации и обеспечивает свободное введение по направителю других инструментов: папиллотомов, корзинок, назобилиарных дренажей. Применение новых приемов канюляции позволило повысить эффективность контрастирования желчных протоков у пациентов с парапапиллярными дивертикулами до 87,7%. При расположении сосочка в полости дивертикула холедох проходит не в интрамуральной части двенадцатиперстной кишки, а забрюшинно, поэтому рассечение устья холедоха у этих боль< ных имеет повышенный риск повреждения стенки кишки (BergA man J., Huibregtse K., 1995, Soehendra N. et al., 1998). Это застав< ляет большинство специалистов отказываться от ЭПСТ у этой категории пациентов. Наш опыт показал, что соблюдение ряда тех< нических приемов и тактических рекомендаций делает ЭПСТ у больных с дивертикулами достаточно безопасным вмешательством. В подобной ситуации папиллосфинктеротомия должна выполнять< ся с особой тщательностью и аккуратностью и проводиться наибо< лее опытным специалистом. Следует стремиться вывести сосочек из полости дивертикула в просвет двенадцатиперстной кишки (рис. 5). Целесообразно выполнять вмешательство парциально (в 2—3 этапа) с интервалами в 3—4 дня, в течение которых успева< / 122 / ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ... Рис. 4. Катетеризация БСДК. Парапапиллярный дивертикул. Рис. 5. Парапапиллярный дивертикул. ЭПСТ. ет произойти достаточная адгезия рассеченных тканей, что умень< шает риск осложнений. Следует использовать папиллотомы с короткой струной, что позволяет избежать быстрого неконтроли< руемого рассечения. Наконец, при расположении БСДК глубоко в полости дивертику< ла, особенно у нижнего его края, оправдан отказ от его рассечения в связи с высоким риском перфорации двенадцатиперстной кишки. В нашем исследовании эндоскопическая папиллосфинктерото< мия после контрастирования была выполнена 193 (81,1%) боль< ным, в 10 (4,2%) случаях парапапиллярых дивертикулов от выпол< нения ЭПСТ отказались из<за высокого риска перфорации кишки. С целью профилактики блока устья холедоха конкрементом при от< казе от ЭПСТ, а также для санации желчных путей и ликвидации желтухи после выполнения папиллотомии у 36(15,1%) больных ис< пользовали назобилиарное дренирование, позволившее быстро ку< пировать желтуху и холангит и подготовить пациентов к плановым эндоскопическим и хирургическим операциям (рис. 6). У больных с механической желтухой папиллотомия имеет высо< кий риск развития кровотечения, связанный с коагулопатией. В этих случаях для разрешения желтухи и предотвращения потерь желчи первым этапом может быть выполнено транспапиллярное дренирование с использованием полимерного стента (рис. 7). / 123 / ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ... Рис. 6 а. Назобилиарные дренажи. Рис. 6 б. Проведение назобилиарного дренажа. Применение современных двухпросветных инструментов поз< воляет выполнить стентирование без проведения эндоскопической папиллотомии. Стентирование выполняли следующим образом: после первичной канюляции геапатикохоледоха по катетеру в желч< ный проток устанавливали атравматичную струну. По струне вводили полый проводник, который препятствовал боковому смещению стента на струне. По полому проводнику через канал эндоскопа с помощью толкателя вводили эндопротез (рис. 8). Целесообразно использовать стенты среднего диаметра (7–8 Fr) поскольку в этом случае создаются условия для нормального оттока панкреатического содержимого, и не возникает блока устья вирсун< гова протока. С помощью данной техники стентирование выполне< но у 35 (14,7%) пациентов с холедохолитиазом. Рис. 7. Различные модели полимерных стентов. Рис. 8. Установка стента без ЭПСТ. / 124 / ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ... После снижения желтухи у больных с установленными стентами вторым этапом проводилась ЭПСТ. В этих случаях папиллотомия может быть выполнена по ранее установленному дренажу, который играет роль направителя при рассечении устья желчного протока (рис. 9). Папиллотомия по стенту проводится с использованием игольчатого (торцевого) папиллотома (рис. 10). После ЭПСТ у 77 (33,8%) пациентов с парапапиллярными ди< вертикулами камни были удалены стандартными экстракторами, в качестве которых использовались корзинки Дормиа (рис. 11). В остальных 151 (66,2%) случаях для санации холедоха были предприняты попытки механической литотрипсии (МЛТ). МЛТ является наиболее простым, дешевым и одновременно достаточно эффективным методом разрушения конкрементов. Механический ли< тотриптор представляет собой усиленную петлю Дормиа (рис. 12). Дистальный конец литотриптора имеет проволочную корзинку большего или меньшего размера для захвата камня, соединенную с Рис. 10. Игольчатый папиллотом. Рис. 9. Выполнение ЭПСТ по ранее установленному стенту. Рис. 11. Корзинки Дормиа для удаления конкрементов. Рис. 12. Механические литотрипторы различных конструкций. / 125 / ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ... тракционной струной. Для введения корзинки в холедох использу< ется тефлоновая оболочка, которая после захвата камня меняется на спиральную металлическую для дробления конкремента. Для затягивания петли используются специальные рукоятки различ< ных конструкций, в которых фиксируется тракционная струна. Дробление конкрементов осуществляется с помощью рукоятки после захвата камня в корзинку (рис. 13). Всего ретроградная внутрипротоковая литотрипсия выполня< лась у 151 больного с конкрементами гепатикохоледоха, не удален< ными обычным путем. Для оценки эффективности данного вмеша< тельства мы посчитали целесообразным рассмотреть 2 группы па< циентов. Первую группу составили 108 больных с нормальной ана< томией парапапиллярной зоны, не имевших сужений желчного про< тока. Эти пациенты имели конкременты больших размеров – 15— 35 мм. Во вторую группу вошли 43 пациента с парапапиллярными дивертикулами (n = 20) и стенозами гепатикохоледоха (n = 23). Эти пациенты имели конкременты меньшего размера – 9—20 мм и литотрипсия у них в подавляющем большинстве случаев была необ< ходима по причине анатомических изменений. Из 151 вмешатель< ства успешными были 142 (94,0%) (рис. 14). Литотрипсия была выполнена у 100 (66,2%) пациентов первой группы и у 41 (27,8%) пациента второй группы. У 8 пациентов с крупными конкрементами холедоха и у 1 пациентки с относи< Рис. 13. Механическая литотрипсия. Конкремент захвачен в корзинку литотриптора. / 126 / Рис. 14. Результат механической литотрипсии. В просвете протока фрагменты разрушенного камня ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ... тельной стриктурой гепатикохоледоха камни разрушить не удалось (табл. 2). Таблица 2. Результаты ретроградной внутрипротоковой механической литотрипсии (n = 151). Группы больных Результат литотрипсии конкременты всего разрушены не разрушены 1 100 (66,2%) 8 (55,3%) 108 (71,5%) 2 42 (27,8%) 1 (0,7%) 43 (28,5%) Всего 142 (94,0%) 9 (6,0%) 151 (100%) Таким образом, эффективность МЛТ в целом составила 94,0%, и при этом в разных группах пациентов несколько различалась. Так, у пациентов 1 группы эффективность вмешательства составила 92,6%, тогда как результативность литотрипсии во 2 группе паци< ентов оказалась равна 97,7%. Более высокая результативность внутрипротокового разруше< ния конкрементов у пациентов 2 группы объясняется меньшим раз< меров камней, подвергавшихся фрагментации. Проведенное нами ранее экспериментальное исследование показало, что усилие, необ< ходимое для разрушения камня, зависит от размера конкремента и его химического состава. Чем больше камень, тем большее усилие требуется для его фрагментации. Анализ эффективности ли< тотрипсии в отношении конкрементов разного размера позволил клинически подтвердить экспериментальное исследование, хотя статистически эти результаты различаются недостоверно (зна< чение точного критерия Фишера равно 0,19; р > 0,05). Возможно, различие станет достоверным при большем числе наблюдений. Поскольку в подавляющем большинстве случаев у больных с па< рапапиллярными дивертикулами и стенозами желчного протока МЛТ необходима для извлечения небольших по размеру конкре< ментов, а эффективность их разрушения очень велика, эндоскопи< ческая санация холедоха у этой категории пациентов не только не противопоказана, но и может стать методом выбора. Литотрипсия не имела успеха в 9 случаях. В 1 случае больному во время первой эндоскопической процедуры удалили 2 конкремен< / 127 / ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ... та, однако во время второго вмешательства попытки извлечения и разрушения крупного конкремента были безуспешны так же, как попытки проведения назобилиарного дренажа для желчеотведения. Больной был оперирован по неотложным показаниям. Еще у 1 па< циента неудачные попытки разрушения камня были завершены назобилиарным дренированием, позволившим выполнить впослед< ствии плановую операцию после ликвидации желтухи. В 2 случаях оперативное вмешательство было выполнено в экстренном порядке. У 5 пациентов с крайне высоким операционно<анестезиологиче< ским риском после безуспешной литотрипсии было выполнено транспапиллярное стентирование, которое явилось окончательным методом восстановления желчеоотока. Причинами неудач при выполнении разрушения были наличие у пациентов очень плотных, крупных конкрементов (все камни были размерами 20 мм и более), невозможность создания усилия, необходимого для разрушения камня, а также недостаток опыта и отсутствие высокоэффективных инструментов в начальный период работы. При невозможности полной санации желчных протоков после литотрипсии у 48 пациентов с высоким риском оперативного лече< ния также было выполнено транспапиллярное эндопротезирование желчного протока. После стентирования и назначения литолити< ческой терапии у 36 больных удалось извлечение конкрементов стандартными литоэкстракторами, в 12 случаях желчный проток полностью санирован после МЛТ. Нами установлено, что предва< рительное стентирование в сочетании с литолитической терапией в сложных случаях холедохолитиаза, особенно у больных с высо< ким операционно<анестезиологическим риском, способствует уменьшению размеров и плотности конкрементов, и в дальнейшем позволяет избежать литотрипсии или разрушить камень с меньшим усилием. В нашем исследовании осложнения после эндоскопических вме< шательств были отмечены у 15 (6,6%) больных: у 5 — кровотечение из края папиллотомического разреза, у 4 — острый панкреатит, у 4 — утяжеление течения холангита и в 2 случаях — вклинение корзинки литотриптора с захваченным камнем. В двух последних случаях было предпринято экстренное хиругическое лечение, в остальных случаях были выполнены повторные эндоскопические вмешательства и проведена консервативная терапия. Летальных исходов не было. / 128 / ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ... ЗА К Л Ю Ч Е Н И Е Таким образом, при лечении 253 клинически сложных слу< чаев холедохолитиаза, санацию холедоха удалось выполнить у 219 (86,6%) пациентов. По разным причинам конкременты не удалось удалить у 34 (13,4%) больных. Анализ эффективности санации холедоха у пациентов с нормальной анатомией желчных протоков и парапапиллярной зоны в сравнении с результатив< ностью эндоскопического лечения у пациентов с дивертикулами и стенозами показал, что эндоскопическая санация одинаково эффективна в обеих группах пациентов. Оценивая результаты проведенного лечения, необходимо помнить, что речь идет о случаях холедохолитиаза, являющих< ся для многих специалистов противопоказанием к удалению конкрементов эндоскопическим способом. Тем не менее, накоп< ленный нами опыт, показал, что эндоскопические транспапил< лярные методы позволяют решить проблему холедохолитиаза и в клинически сложных случаях, когда стандартная литоэкст< ракция представляется бесперспективной. Эндоскопические методы санации желчного протока являются не только эффек< тивными, но и малотравматичными и могут быть применены у самого сложного контингента пациентов в условиях выраженной желтухи и холангита. Применение этих методов имело неболь< шое число осложнений и ни в одном случае не привело к леталь< ному исходу. Публикации по теме 1. Хрусталева М. В., Амелина М. А., Шатверян Д. Г. Оценка эффектив< ности эндоскопического лечения холедохолитиаза у больных с диверти< кулами двенадцатиперстной кишки. Материалы 10<го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии, Москва, 2006 г. С. 242—243. 2. Хрусталева М. В., Галлингер Ю. И., Амелина М. А., Шатверян Д. Г. Транспапиллярное дуоденобилиарное дренирование в лечении холедохо< литиаза. Материалы 10<го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. Москва, 2006 г. С. 243—244. 3. Галлингер Ю. И., Хрусталева М. В. Камни желчных протоков: клини< ка, диагностика, современные методы лечения. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. № 5(16), 2006, с. 50—59. / 129 / ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ... 4. Галлингер Ю. И., Хрусталева М. В. Эндоскопическая транспапиллярная механическая литотрипсия в лечении холедохолитиаза. Методическое руководство для врачей. Москва, 2006 г., С. 38. 5. Хрусталева М. В., Галлингер Ю. И. Принципы профилактики ранних осложнений транспапиллярного стентирования. Материалы 11<го Мос< ковского международного конгресса по эндоскопической хирургии, Москва, 2007 г. С. 109—111. 6. Хрусталева М. В., Галлингер Ю. И., Амелина М. А., Шатверян Д. Г., Юсупова Х. И. Применение полимерных транспапиллярных дуоденоби< лиарных стентов в лечении механической желтухи различной этиологии. Актуальные вопросы эндоскопии. Материалы научно<практической конференции. Казань, 2008, с. 30—34. 7. Хрусталева М. В., Галлингер Ю. И., Шатверян Д. Г. Результаты эндоско< пического лечения холецистохоледохолитиаза. Материалы 12<го Мос< ковского международного конгресса по эндоскопической хирургии. Москва, 2008 г., с. 469—471. 8. Шатверян Д. Г., Хрусталева М. В. Эндоскопическое лечение калькулез< ного холецистита, осложненного холедохолитиазом. Вестник хирургиче< ской гастроэнтерологии, 2008, № 2, с. 50—57. 9. Шатверян Д. Г., Хрусталева М. В. Двухэтапное эндоскопическое лече< ние холецистохоледохолитиаза. Вестник хирургической гастроэнтеро< логии, 2008, № 4, с. 107. Литература 1. Балалыкин А. С. Эндоскопическая абдоминальная хирургия. М., 1996, 152 с. 2. Балалыкин А. С., Василенко Ю. В., Авалиани М. В. и др. Современные принципы эндоскопического лечения холедохолитиаза. Всесоюзная научная конференция по оперативной эндоскопии пищеварительного тракта: Тезисы докладов. М., 1989. С. 5—6. 3. Брискин Б. С., Иванов Э. А., Ивлев В. П. и др. Дистанционная литотрип< сия в сочетании с эндоскопической папиллотомией при холедохолитиазе. Анналы хирургической гепатологии, 1997. 1, приложение. С. 79. 4. Галлингер Ю. И., Хрусталева М. В. Эндоскопическая механиче< ская литотрипсия в лечении холедохолитиаза. Методическое руко< водство для врачей эндоскопистов, хирургов, гастроэнтерологов. М., 2006. 5. Ермаков Е. А. Лечение малоинвазивными методами желчнокаменной болезни, осложнённой нарушенной проходимостью магистральных желчевыводящих протоков. Диссертация канд. мед. наук. Краснодар, 2003. / 130 / ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ... 16. Каримов Ш. И., Ким В. Л., Юнусметов Ш. А. и др. Место и возможно< сти малоинвазивных вмешательств в лечении больных механической желтухой // Эндоскопическая хирургия. 2003. № 1. С. 23—26. 17. Клименко Г. А. Холедохолитиаз. Диагностика и оперативное лечение. М.: Медицина, 2000. 18. Луцевич Э. В., Мешков В. М., Семенов М. В. и др. Применение мало< инвазивных эндоскопических вмешательств и литотрипсии у боль< ных холедохолитиазом. Анналы хирургической гепатологии. 1999. С. 111—112. 19. Майстренко Н. А., Нечай А. И. Гепатобилиарная хирургия. Руководст< во для врачей. Санкт<Петербург, 1999, 266 с. 10. Мовчун А. А., Шатверян Г. А. Эволюция хирургической тактики при холедохолитиазе. Вопросы реконструктивной и восстановительной хи< рургии: Тезисы докладов. Ташкент,1994. С. 175–177. 11. Панцырев Ю. М., Галлингер Ю. И. Оперативная эндоскопия желудочно< кишечного тракта. М., Мед., 1984. 12. Родионов В. В., Могучев В. М., Прикупец В. Л. Диагностика и лечение острого холангита. Хирургия, 1986, № 7. С. 21—26. 13. Тимошин А. Д., Шестаков А. Л., Юрасов А. В. Малоинвазивные вмеша< тельства в абдоминальной хирургии. М., Триада X, 2003. 160 с. 14. Шаповальянц С. Г., Цкаев А. Ю., Грушко Г. В. Выбор метода декомпрес< сии желчных путей при механической желтухе. Анналы хирургической гепатологии, 1997, том 2, с. 117—122. 15. Bergman J., Huibregtse K. Endoscopic sphinсterotomy and stone extrac< tion.< Seminars in laparoscopic surgery, 1995, V. 2. N 2. P. 140—150. 16. Binmoeller K. F., Bruckner M., Thonke F., Soehendra N. Treatment of diffi< cult bile duct stones using mechanical, electrohydraulic and extracorporeal shock wave lithotripsy. Endoscopy. 1993. Vol. 25. N 3. P. 210—206. 17. Chung S., Leung J., Leong H. et al. Endoscopic extraction of large common bile duct stones using a mechanical lithotripsy basket. Gastrointestinal Endoscopy. 1992. Vol. 37. A 252. 18. Costamagna G. Therapeutic biliary endoscopy. Endoscopy, 2000; 32: 209—216 19. LeinARay Mo, KuoAKuan Chang, ChunAHsiang Wang, et.al. Preoperative endoscopic sphincterotomy in the treatment of patients with cholecystoc< holedocholithiasis. HPB Surgery. 2002; N 9. P. 191–195. 20. Shaw M., Dorsher P.,Vennes J. A new mechanical lithotripter for the treat< ment of large common bile duct stones. Am. J. Gastroenterol. 1990. Vol. 88. P. 797—798. 21. Sherman S., Hawes R. H., Lehman G. A. A new approach to performing endoscopic sphincterotomy in the setting of a juxtapapillary duodenal diver< ticulum. Gastrointest. Endosc. 1991. Vol. 37. P. 353—355. 22. Slivka A., CarrALocke D. L. Therapeutic biliary endoscopy. Endoscopy. 1992. Vol. 24. N 1. P. 100—119. 23. Soehendra N., Binmoeller K., Seifert H., Schreiber H. W. Therapeutic endoscopy, 1998, Stuttgart — New York, 213 P. / 131 / ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ... 24. Staritz M., Ewe K., Meyer K. H. Mechanical gallstone lithotripsy in the common bile duct — in vitro and in vivo experience. Endoscopy, 1983. Vol. 15. P. 316—318. № госрегистрации 0120.0604013 УДК 616.366.367003.7089616072.1 Шифр темы 515 НАРУШЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ МАЛОГО КРУГА КРОВООБРАЩЕНИЯ НА ЭТАПАХ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПЕЧЕНИ И ИХ КОРРЕКЦИЯ А. В. Вабищевич, И. А. Ушакова, Г. П. Матвеев, Л. А. Толмачева, Н. Ю. Бирюлина, И. И. Дементьева ВВЕДЕНИЕ Успехи современной трансплантологии являются совокупным достижением развития высоких прецизионных технологий абдоми< нальной и сосудистой хирургии, а также совершенствования анесте< зиологического обеспечения этих чрезвычайно сложных и продол< жительных операций (Бунятян А. А. и соавт., 1993; Константинов Б. А., Готье С. В., 1997; Шумаков В. И., 2006). Ортотопическая трансплантация печени (ОТП) до настоящего времени остается одной из наиболее сложных операций в клиниче< ской трансплантологии. Это обусловлено тяжестью исходного состо< яния реципиентов, многоэтапностью, объемом и травматичностью операции, большой кровопотерей, использованием методов экстра< корпорального кровообращения, постоянно изменяющимися во время операции условиями гомеостаза (Ерамишанцев А. К. и соавт., 1991; Готье С. В., 1996; Константинов Б. А. и соавт., 1997; Starlz T. E., 1986; Barash P. G., 1999). Для многих больных в терминальной стадии печеночной недо< статочности трансплантация печени является единственным шан< сом на спасение жизни. Однако имеющийся во всем мире дефицит донорских органов в нашей стране усугубляется несовершенством законодательства, запрещением детского донорства, поэтому един< ственным путем для большинства пациентов с терминальным пора< / 133 / НАРУШЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ МАЛОГО КРУГА КРОВООБРАЩЕНИЯ... жением печени является трансплантация доли печени. Потенци< альная возможность разделения донорской печени на две доли поз< воляет выполнить трансплантацию части печени от живого родст< венного донора (Цирульникова О. М., 1994; Семенков А. В., 2003; Шумаков В. И., 2006; Kang Y. G., Gelman S., 1987). Поэтому в последние годы в отделе трансплантологии ГУ РНЦХ им. академика Б.В.Петровского РАМН именно это направление программы трансплантации печени стало приоритетным (КонA стантинов Б. А., Готье С. В., 1998; Готье С. В., 1999; Готье С. В. и соавт., 2004). В настоящее время, накопленный за последние десятилетия хи< рургический опыт трансплантации печени за рубежом достаточно детально изучен, проанализирован и обобщен в многочисленных статьях и монографиях (Константинов Б. А., 2002; Готье С. В., ЦиA рульникова О. М., 2004, Шумаков В. И., 2006; Williams J. W.,1990; Madderey W. C., Schiff E. R., Sorell M. F., 2001). Это позволило четко определить хирургические показания и противопоказания к выполнению трансплантаций, оценить причины неудач и усо< вершенствовать хирургическую технику, разработать отдельные специальные мероприятия по поддержанию жизнеспособности трансплантированной печени (Шумаков В. И. и соавт., 1991; Филин А. В., 1999; Цирульникова О. М., 2004). Вместе с тем, в связи с практическим отсутствием отечественного опыта, многочисленные вопросы, связанные с разнообразными и многофакторными аспекта< ми анестезиологического обеспечения трансплантации печени до последнего времени так и не стали предметом самостоятельного изучения, и нашли отражение лишь в немногочисленных журнальных сообщениях и главах монографий (Бунятян А. А., Трекова Н. А, Мещеряков А. В., 1993; Прокофьев А. А., 1999; Вабищевич А. В., Кожевников В. А. и соавт., 2002; Вабищевич А. В., 2004). К настоящему времени в отделе трансплантологии ГУ РНЦХ им. академика Б. В. Петровского РАМН выполнено более двухсот трансплантаций печени. При проведении 28 операций были ис< пользованы трупные донорские органы, остальным реципиентам трансплантированы доли печени от живых родственных доноров. Успешный исход трансплантации печени во многом определяет< ся адекватностью анестезии, корректным гемодинамическим и ме< таболическим мониторингом и качеством технического оснащения. При проведении анестезиологического обеспечения ортотопиче< ской трансплантации печени важнейшим является правильный выбор основного метода и компонентов анестезии, которые могли / 134 / НАРУШЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ МАЛОГО КРУГА КРОВООБРАЩЕНИЯ... бы обеспечить надежную антиноцицептивную и нейровегетативную защиту организма, адекватную коррекцию возникающих нарушений гемодинамики, метаболического и электролитного гомеостаза при возникновении сложного комплекса патофизиологических измене< ний, происходящих в организме на этапах операции. Поскольку трансплантация печени выполняется у больных в терминальной ста< дии печеночной недостаточности, то имеющиеся гемодинамические, электролитные, гемокоагуляционные и метаболические изменения необходимо активно корригировать непосредственно как до начала анестезии, так и на протяжении всего хирургического вмешательства (Шумаков В. И., 1991; 2006; Carton E. G., 1994; Barash P. (ed.) et al., 1996). В ходе многочасовой операции ортотопической транспланта< ции печени неоднократно возникают периоды внезапного и продол< жительного снижения венозного возврата к сердцу при пережатии нижней полой вены. При этом проведение беспеченочного периода, когда зажимы накладываются на 120<130 минут, весьма опасно, а иногда и практически невозможно без подключения аппарата вено< венозного экстракорпорального шунтирования (Бекетов Д. М., 1991; Лаптий А. В., 1999; Локшин Л. С. и соавт., 2000; Estrin J. A. et al., 1989; Nyckowski P. et al., 1997). Кроме того, в ходе операции весьма велика вероятность возникновения внезапного массивного кровоте< чения. Существенные гемодинамические и метаболические наруше< ния, имеющие место во время операции, возникают как результат исходных дисфункций печени, сложных хирургических манипуля< ций, длительного беспеченочного периода и консервации донорской печени (Готье С. В. и соавт., 2001, Дементьева И. И., 2002; Acosta F., Sabate A., 1996; Gelman S., 1999). Интраоперационная коррекция этих нарушений требует знаний этапных особенностей проведения трансплантации печени и должна основываться на точных данных расширенного мониторинга состояния больного. Опыт проведения ортотопической трансплантации печени, накопленный в отделе трансплантологии ГУ РНЦХ им. академика Б. В. Петровского РАМН, позволяет сделать оптимистические выво< ды о возможности успешного проведения операций и анестезий у самого тяжелого контингента больных в терминальной стадии печеночной недостаточности. Однако необходимость перспективного расширения показаний к трансплантации печени у маленьких (0,5— 2 года) детей и взрослых старшей возрастной категории (> 60 лет) выдвигает особые требования к анестезиологическому обеспечению подобных операций и требует углубленного анализа всех возможных предпосылок и причин нарушений гемодинамики во время транс< / 135 / НАРУШЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ МАЛОГО КРУГА КРОВООБРАЩЕНИЯ... плантации печени, а также поиск и разработку эффективных мето< дов их профилактики и коррекции. ОС Н О В Н А Я Ч АС Т Ь Настоящая работа включает периоперационные исследования 75 взрослых пациентов, у которых были проведены ортотопические трансплантации печени, выполненные в связи с терминальным пора< жением печени и инкурабельностью основного заболевания. Проведен подробный анализ историй болезни и протоколов анестезии 15 боль< ных с трансплантацией трупной печени и 60 пациентов, которым была трансплантирована доля печени от живого родственного донора. Операции и анестезии проводились сотрудниками ГУ РНЦХ им. Б. В. Петровского РАМН (директор – академик РАМН Б. А. Кон< стантинов) на базе отделов трансплантации органов (руководитель – член<корреспондент РАМН С. В. Готье) и анестезиологии (руководи< тель – академик РАМН А. А. Бунятян) в течение 1995—2006 гг. Для анализа состояния больных, особенностей течения операции и анестезии, а также для оценки эффективности разработанных подхо< дов по усовершенствованию анестезиологической помощи выборки сравнивали две группы пациентов – с трансплантаций целой печени от трупного донора (группа I) и доли печени от живого родственного донора (группа 2). Группы оказались практически идентичными по основным возрастным, антропометрическим исходным показателям (табл. 1). I Вид трансплан< тации От трупного донора II От живого родственного донора Число иссле< дований (n) Группы Таблица 1. Общая характеристика оперированных пациентов. Пол ж/м Возраст (лет) Вес (кг) Рост (см) 18 7/8 19—49 32,1±10,42 48—90 69,2±17,48 155<188 (173,6±12,1) 64 36/24 16—61 28,1±12,89 40—82 59,1±11,11 158—195 (164,6±28,03) / 136 / НАРУШЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ МАЛОГО КРУГА КРОВООБРАЩЕНИЯ... Основной причиной, приведшей больных на операционный стол, явилась терминальная стадия цирроза в исходе различных за< болеваний печени, основными из которых являлись первичный би< лиарный цирроз, первичный склерозирующий холангит и болезнь Вильсона<Коновалова (табл. 2). № группы Первичный билиарный цирроз Первичный склерозир. холангит Болезнь Вильсона< Коновалова Аутоиммунный цирроз Постгепатитный ЦП Неясной этиологии Прочие Таблица 2. Нозологические формы, приведшие к ЦП. 1 9 0 5 2 1 0 1* 2 11 9 15 7 7 5 9** П ри м е ча н и я: * — альвеококкоз печени (n = 1), ** — синдром Бадда< Киари (n = 3), гепатоцеллюлярная карцинома (n = 2), криптогенный ЦП (n = 2), болезнь Кароли (n = 1), вторичный билиарный ЦП (n = 1). Исходное состояние подавляющего большинства поступающих на операцию больных оценивалось как тяжелое или крайне тя< желое. Большинство больных были в ясном сознании и могли адек< ватно оценивать обстановку. Однако 5 пациентов находились в состоянии прогрессирующей утраты сознания в связи с развитием токсической печеночной энцефалопатии (1 в первой группе, 4 – во второй). При этом контакт с ними был затруднен или невозможен, речь и поведенческие реакции были неадекватны. 3 больных 2<й группы были оперированы в экстренном порядке по жизнен< ным показаниям сразу после перевода из отделения реанимации, куда они поступали в связи с развитием печеночной комы. Методы анестезии Длительность анестезий при трупных трансплантациях соста< вила 13,1±4,66 (10,2—16) час, при родственной трансплантации — 15,6±2,93 (11—27) час, средняя продолжительность операций / 137 / НАРУШЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ МАЛОГО КРУГА КРОВООБРАЩЕНИЯ... составила соответственно 11,6±5,62 час (группа I) и 13,4±2,81 час (группа II). Основными методами анестезии при анестезиологическом обес< печении ОТП являлись: А) общая сбалансированная анестезия на основе НЛА (фента< нил, дроперидол, закись азота) (n=8), использовавшаяся преимущественно при трансплантации трупных органов (Прокофьев А. А., Мещеряков А. В., 1998; Barash P. et al(ed.). 1996; Kang Y. G., 1996); Б) общая сбалансированная анестезия с использованием инга< ляционного анестетика изофлурана или севофлурана (n = 63): индукция — мидазолам (0,05±0,01 мг/кг), кетамин (1,35±0,44 мг/кг) или пропофол (1,9±0,33 мг/кг), а также фентанил (2,85±0,52 мкг/кг); миорелаксация: пипекуроний (ардуан) (85,7±12,63 мкг/кг) или тракриум (атракуриум) (0,55±0,12 мг/кг). Через 30—35 минут после индукции и интубации трахеи, про< ведя достаточно эффективную денитрогенацию организма на вы< соком потоке газонаркотической смеси (6—7 л/мин) смесью кисло< рода и закиси азота (1:1), переходили к вентиляции по низкопоточ< ной системе (0,5 л/мин, O2 : N2O = 1 : 1) и начинали ингаляцию (0,8—2,0 об%; 0,7—1,6 МАК) изофлурана или севофлурана (ВабиA щевич А. В. и соавт., 2000; 2002; Hsu K.Y. et al., 1997). ИВЛ в режиме minimal<flow (минимального потока) проводи< ли газонаркотической смесью (кислород/закись азота: 1/1 + изо< флуран или севофлуран) с помощью наркозных аппаратов SA<2 и Primus фирмы Dräger (Германия). Суммарный поток свежих газов в режимах minimal<flow составил 0,5 л/мин: 0,25 л/мин О2 и 0,25 л/мин N2O. На травматичных этапах операции дополни< тельно к ингаляционному анестетику использовали болюсные введения 0,05—0,1 мг фентанила. По ходу операции средняя потребность в фентаниле составила 1,4±0,60 мкг/кг/ч, в пипеку< ронии бромиде 0,03±0,010 мг/кг/ч. У всех оперированных, как доноров, так и реципиентов, оценивали расход препаратов, осо< бенности выхода из анестезии, возможность быстрой экстубации, продолжительность продленной ИВЛ в послеоперационном периоде. / 138 / НАРУШЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ МАЛОГО КРУГА КРОВООБРАЩЕНИЯ... Этапы исследования Основные интраоперационные исследования гемодинамики, метаболических электролитных и коагуляционных показателей проводили на 9 этапах – перед лапаротомией (1), при выделении печени (2), перед канюляцией бедренных и подмышечных сосудов (3), в начале и конце беспеченочного периода (4,5), после восста< новления кровотока через трансплантат (6), через 1 и 2 часа после начала послебеспеченочного периода (7,8) и в конце операции при ушивании раны (9). Интраоперационый мониторинг В протокол стандартного мониторинга в РНЦХ РАМН включе< ны пункция и катетеризация левой внутренней яремной вены двухпросветным гемодиализным катетером (8—9 или 12Fr) для взрослых, а также катетеризация правой внутренней яремной вены катетером Swan<Ganz, соответствующим возрасту и антропомет< рическим размерам пациента. Наличие таких венозных магистра< лей обеспечивает возможность быстрой и эффективной инфузии и восполнение практически любой кровопотери. Для проведения по< стоянного мониторинга системного АД катетеризируется лучевая артерия. Инвазивный мониторинг с использованием артериального и легочного катетеров является стандартным, поскольку сущест< венные изменения внутрисосудистого объема являются обычным явлением, а период реперфузии донорской печени сопровождается прогнозируемой гипотензией. Регистрацию параметров гемодинамики неинвазивным методом (АД, ЧСС, SpO2, ЭКГ в I—III отведениях) начинали сразу после перевода пациента в операционную. Использовали мониторы НР Viridia M3 (Германия) или Cardex (Россия). После индукции анестезии и интубации в стерильных условиях операционной проводили пункцию и катетеризацию левой лучевой артерии, левой внутренней яремной вены (двух< или трехпросвет< ный катетер фирм Arrow, Hydrocat) и правой яремной вены по Сельдингеру в проведением интродьюсера и термодилюционного 4<просветного катетера Swan<Ganz (фирмы «Arrow», «Baxter» или «Edwards Lifesciences» (США) с малой постоянной времени. Инвазивный гемодинамический мониторинг (АД, ЧСС, ЦВД, ЛАД), осуществляли с помощью отечественного монитора МХ<04 / 139 / НАРУШЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ МАЛОГО КРУГА КРОВООБРАЩЕНИЯ... непрерывно в режиме on<line. Измерение параметров сердечного выброса (СВ), а также расчетных показатели СИ, ОПС, ЛАС, ИУРЛЖ, ИУРПЖ и т. д. выполняли на фиксированных этапах операции, используя метод термодилюции. На 9 основных этапах анестезии оценивали электролитный со< став артериальной и венозной крови, содержание глюкозы, лактата крови, показатели системы гемокоагуляции (АЧТВ), свободный гепарин (АВС), протромбиновый индекс (ПТИ), время свертыва< ния по Ли<Уайт, фибриноген и т. д.), уровень гемолиза. В пробах артериальной, венозной, портальной и оттекающей от печени крови определяли активность свободных радикалов кислорода (СКР) и антиоксидантные свойства (АОС) плазмы крови во время прове< дения 18 родственных трансплантаций доли печени. Полученные данные обработаны методом вариационной статис< тики с помощью стандартных компьютерных программ (Microsoft Excel, BioStat, Supercalc 5) с расчетом (M±m) и достоверности по критерию Student. Р е з у л ьт а т ы и с с л е д о в а н и я Для всех врачей, участвующих в процессе подготовки и прове< дении трансплантации, подобные больные в терминальной стадии цирроза печени представляют большую сложность, поскольку требу< ют активной терапии с момента поступления в стационар. Особого внимания заслуживают пациенты, поступающие в клинику для про< ведения экстренной трансплантации трупной печени. Эти больные, состоящие в листе ожидания, в большинстве случаев находятся дома, и поэтому любая операция у них должна рассматриваться как экс< тренная, проводимая у пациента особой тяжести (ASA IVE<VE). Наш опыт показывает, что длительное пребывание вне стационара уже обследованных больных, ожидающих трансплантацию, в боль< шинстве случаев приводит к дальнейшему прогрессированию забо< левания и существенному ухудшению состояния. Само по себе состояние терминальной стадии печеночной недостаточности в исходе цирротического поражения печени подразумевает большое количество патофизиологических причин системных нарушений гемодинамики. К ним относятся наличие выраженных сосудистых нарушений, прежде всего вследствие пор< тальной гипертензии, варикозного расширения и эрозий сосудов пищевода, желудка, кишечника. Прямым следствием этих измене< / 140 / НАРУШЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ МАЛОГО КРУГА КРОВООБРАЩЕНИЯ... ний являются частые кровотечения из сосудов различных отделов желудочно<кишечного тракта, анемия, хронический дефицит фак< торов свертывающей системы крови. Поражение печени и сниже< ние белково<синтетической, витамино<продуцирующей функций печени усугубляют нарушения в системе гемокоагуляции, усугубля< ют лейкопению, тромбоцитопению. Тяжелый цирроз печени весьма часто сопровождается выражен< ным холестазом, ферментенемией, что также негативно отражается на состоянии гемодинамики. Для подобных больных характерен гиперкинетический профиль гемодинамики со значительно увели< ченными показателями артериального давления, частоты сердечных сокращений, сердечного выброса, при существенном снижении общего периферического сопротивления (Barash P. et al., 1996; Шерлок Д., Дули Дж., 2000). Однако в терминальной стадии пече< ночной недостаточности у этих пациентов нередко развивается сосудистая дистония, гипотензия. В числе причин – прогрессиру< ющая гипопротеинемия, анемия. В терминальной стадии пораже< ния печени на фоне прекращения дезинтоксикационной функции печени, быстрого нарастания крайне высоких показателей билиру< бина (1500 ммоль/л и более) и печеночных трансаминаз развивает< ся энцефалопатия. Исходя из перечисленных сложностей исходного состояния, дополнительной функцией анестезиолога является активное учас< тие в предоперационной подготовке больного для эффективного проведения инфузионно<трансфузионной терапии с целью коррек< ции белкового, клеточного дефицита, нарушений вводно<электро< литного и кислотно<основного гомеостаза. Накопленный в течение 17 лет опыт трансплантаций трупной печени и доли печени от родственного донора позволил отработать методические приемы успешного проведения анестезиологического обеспечения подобных операций. Основным методом анестезии, хорошо зарекомендовавшим себя во время трансплантаций печени, оказалась сбалансированная общая анестезия на основе ингаляци< онных анестетиков изофлурана и севофлурана. После стандартной премедикации, включающей антигистаминные (димедрол, супрас< тин), седативные (диазепам, мидазолам) препараты, Н2<блокаторы (фамотидин, гистодил) и глюкокортикоид целестон, больной переводится в операционную. Выбор основного гипнотического препарата для индукции определяется состоянием гемодинамики, прежде всего показателями АД и ЧСС. При выраженной гиперки< нетической реакции препаратом выбора является пропофол, при / 141 / НАРУШЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ МАЛОГО КРУГА КРОВООБРАЩЕНИЯ... низких показателях АД (АД сист. < 110 мм рт. ст.) выбор остается за кетамином. Компонентами анестезии являются опиоид фента< нил, атарактик мидазолам, недеполяризующие мышечные релак< санты – атракурий, цис<атракурий или пипекуроний. Базисная анестезия включает использование изофлурана или севофлурана в режимах низкого или минимального потока (low< или minimal< flow). Этот метод, обеспечивая глубокую, надежную и адекватную многочасовую анестезию, позволил существенно снизить количест< во опиоидных анестетиков и мышечных релаксантов, тем самым, уменьшая фармакологическую нагрузку на неопечень, способствуя её быстрой реабилитации и восстановлению дееспособного функ< ционального состояния. Основной задачей данной работы являлось выявление причин интраоперационных нарушений гемодинамики. Проведенный нами анализ показал, что основными причинами предоперационных нарушений являются тяжелое исходное состояние, комплекс пато< физиологических расстройств, сопровождающих терминальное поражение печени,— нарушения коагуляционного статуса, анемия, гиперспленизм, портальная гипертензия, варикозное расширение вен пищевода, желудка, массивные кровотечения на фоне наруше< ний кроветворной функции печени. Отягощающими предопераци< онными факторами являются наличие гепато<ренального, гепато< пульмонального синдромов — нарушения функции почек, отеки, асцит, выпоты в плевральную полость и т. д., а также расстройства вводно<электролитного, кислотно<основного балансов, энцефало< патия, т. е. системное полиорганное поражение организма. После начала операции основной задачей анестезиолога являет< ся коррекция исходных патофизиологических нарушений, а также профилактика и лечение гемодинамических нарушений хирургиче< ского генеза — при возможном возникновении кровотечений, при удалении большого количества асцита из брюшной полости, вслед< ствие постоянных потерь с непрерывно продуцирующейся асцити< ческой жидкостью, объем которой может достигать нескольких литров. Операции ОТП сопровождаются многолитровыми потеря< ми жидкостей с перспирацией, испарением, диурезом и т. д. В усло< виях исходных нарушений содержания белка, кислотно<основного и вводно<электролитного дисбаланса особое значение должно быть уделено корригирующей инфузионно<трансфузионной терапии, направленной на лечение ацидоза, электролитных расстройств, коррекции анемии, гипокоагуляции, восполнение кровопотери. В связи с этим доля белково<содержащих препаратов, прежде всего / 142 / НАРУШЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ МАЛОГО КРУГА КРОВООБРАЩЕНИЯ... свежезамороженной плазмы, по нашему мнению, должна состав< лять не менее 40—45% от всего объема переливаемых жидкостей (Вабищевич А. В., 2004; Вабищевич А. В., Ушакова И. А., 2006). Увеличение доли безбелковых препаратов (р<р Рингера, солевые растворы, препараты крахмала) чревато усугублением гипопротеи< немии, гипоонкотическими отеками тканей, снижением коагуляци< онного потенциала и т. п. (Bontempo F. A. et al., 1984; Gozzetti G. et al., 1995; Wilkes N. J., 2001). По нашим данным средняя объемная скорость инфузионно<трансфузионной терапии на добеспеченоч< ном этапе составила 10,4±2,34 мл/кг/час, за этот период вводили до 60% всего объема инфузии. В ходе многочасовой операции ортотопической трансплантации печени неоднократно возникают периоды внезапного и продол< жительного снижения венозного возврата к сердцу при пережатии нижней полой вены. Это связано с необходимостью выделения и мобилизации печени, которая может быть плотно «запаяна» в тканях в связи с ранее перенесенными операциями или воспали< тельными процессами в околопеченочном пространстве. Именно этап выделения печени наиболее опасен в плане возникновения вне< запных и обильных кровотечений. Объемы кровопотери на добес< печеночном этапе во многом зависят от наличия последствий ранее проведенных операций и составляют от 300 мл до 5,5—6 л. Весьма сложным является проведение беспеченочного этапа, во время которого на нижнюю полую вену накладываются зажимы, и кровоток по нижней полой вене останавливается на 120—150 ми< нут. Проведение этого периода у взрослых иногда практически невозможно без подключения аппарата вено<венозного экстракор< порального шунтирования, для проведения которого необходимо снижение коагуляционного потенциала путем введения гепарина. Для эффективного функционирования байпаса и профилактики тромбообразования на внутрисосудистых канюлях необходимо снижение показателя активированного времени свертывания до 130—150 секунд. Вено<венозный обход способствует генерализо< ванному охлаждению организма на 3—5° С и требует соответству< ющей коррекции температуры тела больного. Стабильность показа< телей системной гемодинамики во время беспеченочного периода во многом определяется эффективной производительностью аппарата «Biopamp». В группе 1 аппаратный венозный возврат составлял в среднем 2314,6±245,4 мл/мин. В группе 2 этот показатель оказал< ся сопоставимым по величине и составил 2225,1±313,64 мл/мин. Следует отметить, что у большинства пациентов производитель< / 143 / НАРУШЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ МАЛОГО КРУГА КРОВООБРАЩЕНИЯ... ность вено<венозного обхода, не в полной мере обеспечивала эф< фективный объем венозного возврата, поэтому на протяжении беспе< ченочного периода (138,1±43,5 мин в 1<й группе и 144,2±32,55 мин во 2<й группе) наблюдалась постепенная тенденция к снижению основных показателей системной и легочной гемодинамики. Однако путь казалось бы естественного восполнения ОЦК дополнительной инфузией, по нашему мнению ошибочен, поскольку чреват грозными осложнениями в период острой реперфузии. Следствием консервации донорской печени, длительного периода ишемии трансплантата, венозного стаза крови в бассейнах нижней полой и воротной вен является усугубление системных нарушений кислотно<основного и водно<электролитного баланса крови, наибо< лее резко проявляющееся в момент восстановления кровотока через трансплантат. Возможность развития резких, порой катастрофиче< ских нарушений гемодинамики в острую фазу реперфузионного синдрома требует последовательной подготовки к пуску кровотока. Сложность ситуации заключается в том, что прогрессирующая сис< темная гиповолемия вследствие депонирования существенной части ОЦК в нижних отделах тела, не может и не должна адекватно вос< полняться, поскольку снятие зажимов с нижней полой и воротной вен неизбежно приводит к избыточному венозному возврату. Резкая перегрузка правых отделов сердца и малого круга потенциально опасна отеком легких (Firestone L., Firestone S., 1999; Schwarz B. et al., 2001). Своевременно, но с большой осторожностью следует применять вазопрессорную и кардиотоническую поддержку. Ин< траоперационная коррекция этих нарушений требует знаний этап< ных особенностей проведения трансплантации печени и должна основываться на точных данных расширенного мониторинга со< стояния больного. Именно поэтому мы считаем обязательным использование максимально возможных методов инвазивного мони< торинга состояния сердечно<сосудистой системы (катетеризацию артериальной магистрали, легочной артерии, верхней полой вены). Беспеченочный период, как правило, проходил в условиях сни< жения системного АД на 12—30% (табл. 3). Подготовка к пуску кровотока через печень, снятию зажимов с магистральных вен и вторичной перестройке гемодинамики заключалась в постепенном снижении темпа инфузии вплоть до относительной гиповолемии. В ряде случаев возникала необходимость подключения инфузии до< памина (2—6 мкг/кг/мин) для поддержания должного уровня АД. Момент снятия зажимов с нижней полой вены не сопровождается моментальной перегрузкой малого круга. Как правило, выражен< / 144 / НАРУШЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ МАЛОГО КРУГА КРОВООБРАЩЕНИЯ... ный подъем ЦВД (до 13—17 мм.рт. ст.), давления в легочной ар< терии (до 35—50 мм рт. ст.) и АД сист. (до 150—180 мм рт. ст) возникает через 3,5—5 минут после пуска кровотока. Резкое повы< шение давления вызывает немедленную реакцию анестезиолога, на< правленную на снижение АД. Стремление к углублению анестезии, применение больших концентраций ингаляционного анестетика с целью разгрузить малый круг и снизить АД, может вызвать обрат< ную гемодинамическую реакцию, после чего необходимо корриги< ровать гипотензию у пациента. Очевидно, что успешно миновать период острой реперфузии непросто. Сравнительный анализ выраженности нарушений гемодинами< ки при трансплантациях трупного органа и правой доли печени от живого родственного донора показал, что практически все измене< ния системной и легочной гемодинамики были существенно более выражены у пациентов 1 группы. Очевидно, что цельный трупный трансплантат имеет большую массу (1258,5±326,71 г) по сравне< нию с долей печени (578,2±121,61 г). Время холодовой консерва< ции– 8,3±2,14 час в 1 группе и 2,8±1,44 час во 2<й – определяет существенно большие ишемические повреждения трупного органа. Этим можно объяснить более выраженные нарушения гемодинами< ки при реперфузии неопечени, связанные с массивным выбросом продуктов некробиолиза, попадающих в кровь, несмотря на хирур< гическую отмывку трансплантата. Токсемия является основной причиной системной вазодилятации и гипотонии в послебеспече< ночном периоде (Дементьева И. И. и соавт., 2002; Aggarval S., Kang Y. et al. 1987; Gadano A. et al., 1995). По нашим данным к моменту окончания беспеченочного периода (перед пуском крово< тока) активность свободных радикалов кислорода (СРК) и анти< оксидантных свойств (АОС) в артерии и вене не изменялись, а в крови из воротной вены активность СРК снизилась на 43% от контроля, при этом отмечена тенденция к повышению АОС, что свидетельствует о снижении способности крови к окислению. после пуска кровотока через трансплантат наблюдалось резкое подавле< ние активности свободных радикалов кислорода в крови из ворот< ной вены на 50% по сравнению с контролем и на 32% по сравнению со значениями предыдущего этапа. Показатели антиоксидантных свойств плазмы в крови, оттекающей от печени, оказались выше на 26% по сравнению с артериальной кровью. Это свидетельствует о том, что на фоне снижения окислительной способности крови и подавления аэробного метаболизма отмечался выброс патологиче< ских антиоксидантов из трансплантата, перенесшего период кон< / 145 / НАРУШЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ МАЛОГО КРУГА КРОВООБРАЩЕНИЯ... сервации и ишемии. Выраженность данного проявления реперфу< зионного синдрома определялась степенью исходных метаболиче< ских нарушений в организме реципиента, клинически проявляясь в развитии сосудистой дистонии разной степени выраженности. Прямым следствием токсемии является паралитическая вазоди< лятация и резкое снижение общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС). Поэтому весьма важной представляется информация о динамике ОПСС, отражающая состояние сосудис< того тонуса на этапах операции. Показатели системного ОПСС, претерпевая в целом сходную динамику, оказалось в целом ниже в группе 1. После начала вено<венозного обхода наблюдалось восста< новление значений ОПСС до исходного уровня, однако после вклю< чения трансплантата в кровоток и массивного выброса кислых про< дуктов некробиолиза в системный кровоток уже в течение первых минут возникала резкая сосудистая дистония. Снижение ОПСС (на 58% в 1<й группе и на 45% во 2<й группе), сопровождающееся прогрессивным падением системного АД, потребовало лечения кар< диотониками и симпатомиметиками у всех пациентов 1<й группы и у большинства больных 2 группы. Введение больших доз симпатомиметиков болюсно и в виде по< стоянной инфузии приводит к повышению основных показателей сократительной функции сердца (СВ, СИ, ИУРЛЖ и т. д.). При этом эффективная сердечная деятельность является необходимым условием эффективной «перекачки» большого количества венозной крови через малый круг кровообращения. Через 5—6 минут после пуска кровотока через трансплантат показатели СИ для больных 1<й и 2<й групп возрастали соответственно в 2,8 и 2,6 раза. При этом возрастала ЧСС (на 18 и 17%), увеличивался УО (на 42 и 45%). Эффективная стимуляция сердечной деятельности позволя< ла избежать перегрузки малого круга и опасности возникновения отека легких, опасность возникновения которого весьма велика. Об этом свидетельствуют показатели давления в легочной артерии, возраставшие у некоторых пациентов сразу после пуска кровотока до 40—45 мм рт. ст. Период существенного повышения ЛАД про< должался в среднем 15—18 (до 40) минут. К исходу 2<х часового периода после острой реперфузии уровень ЛАД был в пределах нормы у 70% пациентов обеих групп. Существенное влияние на стабильность сердечной деятельности оказывали колебания электролитного состава плазмы, прежде все< го концентрации ионов кальция и калия. Важность правильной и своевременной коррекции содержания кальция в плазме крови / 146 / НАРУШЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ МАЛОГО КРУГА КРОВООБРАЩЕНИЯ... обусловлена несколькими причинами. Во<первых, содержание каль< ция является одним из важнейших факторов, определяющих кон< трактильную способность сердца и эффективность его деятельно< сти. Во<вторых, кальций, являясь важнейшим фактором системы коагуляции крови, определяет эффективность свертывающего по< тенциала крови. Гемодилюция, крово< и плазмопотери обусловили необходимость активного введения хлористого кальция в виде бо< люсов по 2,0—5,0 мл сразу после пуска кровотока для поддержания эффективности контрактильной функции сердца деятельности и стабилизации артериального давления, а также для нейтрализации цитрата натрия, в больших количествах поступающего в организм вместе с консервированной СЗП и эритроцитарной массой. Благо< даря активной терапии гипокальциемии на заключительных этапах операции удавалось нормализовать и стабилизировать содержание кальция в плазме. Немаловажную роль в поддержании стабильной гемодинамики играет содержание внеклеточного калия, которое у большей части больных исходно было несколько ниже нормы. Клинически это проявлялось тахикардией (ЧСС > 100 уд/мин). Интраоперацион< ная кровопотеря, но в значительно большей степени активная плазмопотеря на протяжении всего периода операции делали необ< ходимой активную терапию гипокалиемии на добеспеченочном и беспеченочном этапах операции. Для этого использовали болюсные введения панангина (5,0—10,0 мл), а также инфузию магниево<ка< лиевых растворов (КМА), а также 4% хлористого калия и 20% глю< козы. Постоянный контроль электролитного состава артериальной и венозной крови позволял проводить прецизионную коррекцию гипокалиемии. При этом удавалось нормализовать концентрацию калия в плазме крови, даже при наличии активного диуреза. После момента реперфузии отмечалась тенденция к повышению концент< рации калия в плазме. Это могло быть связано с появлением калия из эритроцитов, разрушенных при проведении вено<венозного об< хода, увеличением количества переливаемой ауто< и донорской крови, вымыванием электролитов из зон с пониженной перфузией. Однако достоверных изменений концентрации калия в плазме на постреперфузионных этапах не получено. Таким образом, помимо хирургических особенностей прове< дения трансплантации печени на интраоперационное состояние гемодинамики влияют и факторы динамического состояния гомео< стаза – изменение концентрации электролитов, влияющих на час< тоту сердечных сокращений, сердечный выброс, диурез (кальций, / 147 / НАРУШЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ МАЛОГО КРУГА КРОВООБРАЩЕНИЯ... калий), кислотно<основной баланс, концентрация белковой состав< ляющей плазмы, альбумин, состояние свертывающей<противо< свертывающей системы, температурный дисбаланс. Следствием расстройства каждого из этих звеньев гомеостаза на этапах опе< рации могут явиться нарушения системной и регионарной гемо< динамики. ЗА К Л Ю Ч Е Н И Е 1. При ортотопической трансплантации печени методом выбора является сбалансированная общая анестезия на основе изо< флурана и севофлурана, используемых в режиме малого или минимального (low< или minimal<flow) потока ингаляционно< го анестетика. 2. Нарушения системной гемодинамики возникают на всех эта< пах трансплантации печени и имеют различный генез для каждого периода операции. Нарушения гемодинамики при ОТП более выражены при трансплантации трупной печени, что обусловлено существенно большим временем консервации и объемом паренхимы органа по сравнению с долей печени от живого родственного донора. 3. Расстройства гемодинамики в до< и беспеченочном периодах обусловлены, как правило, тяжелым исходным состоянием, хирургическими причинами и степенью адекватности вено< венозного обхода. Причинами нарушений гемодинамики в раннем послебеспеченочном периоде являются избыточный венозный возврат, перегрузка малого круга кровообращения и реперфузионный синдром. 4. Наиболее опасным является период после снятия зажимов с нижней полой и воротной вен, чреватый неадекватно большой преднагрузкой, перегрузкой малого круга, опасностью отека легких. Для успешного проведения периода реперфузии необ< ходимо снижение скорости инфузии до 5,2±1,44 мл/кг/час или до полной остановки непосредственно перед пуском кровотока через трансплантат, а также подключение инфузии допамина (2—6 мкг/кг/мин). 5. Наиболее информативными и необходимыми для работы ане< стезиолога являются прямой инвазивный мониторинг систем< ного АД в лучевой артерии, катетеризация легочной артерии и верхней полой вены. / 148 / НАРУШЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ МАЛОГО КРУГА КРОВООБРАЩЕНИЯ... 6. Непосредственное влияние на состояние гемодинамики ока< зывают метаболический ацидоз, температурный дисбаланс, нарушения концентрации калия, кальция, выброс продуктов некробиолиза из трансплантата. Для послебеспеченочного периода характерно увеличение в плазме уровня лактата (до 12—18 ммоль/л) и глюкозы (до 14—16 ммоль/л), обусловленное введением глюкокортикоидов и реперфузией трансплантата. 7. Для коррекции гемодинамики на каждом этапе операции не< обходимо придерживаться тактики коррекции патогенетиче< ских нарушений, характерных для этого этапа, и соблюдать принцип альтернирования анестезии. Практические рекомендации Алгоритм проведения анестезии при трансплантации печени Показания к операции — терминальная стадия цирроза печени в исходе различных заболеваний: • гепатиты (вирусные, аутоиммунные, алкогольные); • холестатические заболевания печени – первичные, вторичные склерозирующие холангиты, первичный билиарный цирроз, атрезия желчных путей, хронические лекарственные реакции; • первичные нарушения обмена веществ (б<ни Вильсона<Коно< валова, Байлера, недостаточность 61<антитрипсина, муковис< цидоз, тирозинемия, протопорфирия, первичная оксалатурия I типа, с<м Криглера<Найяра, гомозиготная гиперхолестерине< мия и т. д.; • фульминантная (молниеносная) печеночная недостаточность; • злокачественные опухоли (гепатоцеллюлярная карцинома, гепатобластома и т. д.); • другие заболевания (с<м Бадда<Киари и т. п.). Анестезиолог должен принимать участие в коррекции гемодина< мических нарушений больных с ЦП на всех этапах периоперацион< ного обеспечения. При подготовке к операции и осмотре анестезиологу необходи мо отметить: • тяжесть состояния; • степень декомпенсации функции печени; • нарушения сердечно<сосудистой системы (рабочее АД, нали< чие сосудистой дистонии, наличие портальной гипертензии); / 149 / НАРУШЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ МАЛОГО КРУГА КРОВООБРАЩЕНИЯ... • нарушения дыхательной системы (одышка, тахипное, акроци< аноз и др. признаки гепато<пульмонального синдрома); • нарушения со стороны моче<выделительной системы (наличие признаков гепато<ренального синдрома); • наличие признаков энцефалопатии; • внешние признаки цирроза печени (огрубение кожных покро< вов, кератоз, расчесы, сосудистые знаки и т. д.); • гемокоагуляционные нарушения; • нарушения белкового, электролитного, кислотно<основного состояния крови; • анамнестические данные о кровотечениях, ранее перенесен< ных операциях, гемотрансфузиях, лекарственной непереноси< мости, аллергических реакциях. Премедикация (с учетом возможной гипотонии, степени нару< шения функции почек и легких, возможных признаков энцефалопа< тии, страха перед операцией и т. д.). На ночь накануне операции: • седативные препараты – реланиум, седуксен 5—10 мг (0,07— 0,14 мг/кг) — в/м; и фенозепам 1<2 табл. (0,005—0,01 г) – per os; • антигистаминные препараты (Н1<блокаторы)– димедрол 1% 1—2,0 (10—20 мг) или супрастин 2,5% 1—2,0 (25—50 мг) — в/м; • целестон (бетаметазон) — 4 мг в/м; • Н2<блокаторы — ранитидин 150 мг — 1 табл. per os. За 35—40 минут перед переводом в операционную: • седативные препараты — дормикум (мидазолам) 5—10 мг (0,07—0,14 мг/кг) — в/м; • антигистаминные препараты (Н1<блокаторы)– димедрол 1% 1—2,0 (10—20 мг) или супрастин 2,5% 1—2,0 (25—50 мг) — в/м; • целестон (бетаметазон) — 4 мг в/м; • Н2<блокаторы — гистодил 2,0 (200 мг) в/м. У детей до 5 лет премедикация является начальным этапом ане< стезии, выполняется в палате, после чего ребенок переводится в операционную спящим: • кетамин 4—7 мг/кг в/м; • мидазолам 1—2,5 мг в/м; • метацин 0,1—0,2 мг в/м; • супрастин 0,5—1,0 в/м. / 150 / НАРУШЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ МАЛОГО КРУГА КРОВООБРАЩЕНИЯ... Индукция. Выполняется в операционной с учетом возможного наличия гипертензии или гипотензии (до подключения инвазивно измеряемого АД — неинвазивная регистрация АД. ЧСС, SpО2, ЭКГ). Дозы препаратов титруются до получения необходимого фармакологического эффекта. • кетамин (2мг/кг) или пропофол (2 мг/кг) • мидазолам (0,035—0,1 мг/кг) • фентанил 0,2—0,3 мг • пипекуроний (ардуан) 4—6 мг в/в или • атракурий (тракриум) 25—40 мг в/в • цис<атракурий (нимбекс) 5—10 мг в/в Основой тактики в добеспеченочном периоде является рацио< нальная инфузионная терапия, направленная на коррекцию гипо< волемии, дисбаланса белкового состава крови, электролитных и ме< таболических нарушений. Требования к состоянию гемодинамики: нормотония, избегать повышения АД, ЧСС). Мониторинг. Неинвазивно: ЭКГ, ЧСС, SpО2, АД через 5 минут, ЭЭГ, температура в прямой кишке, ротоглотке, на пальце. Инвазивно: для получения необходимого объема информации после индукции и интубации трахеи выполняется пункция и кате< теризация левой внутренней яремной артерии двух< или трехпро< светным катетером (линия ЦВД, линии для инфузии и забора проб венозной крови), правой внутренней яремной вены (катетер Сван< Ганц). По показаниям может быть пунктирована и катетеризиро< вана бедренная вена (измерение ЦВД в нижних отделах нижней полой вены, венозная магистраль). Поддержание анестезии. Добеспеченочный период. Нормовентиляция в режиме minimal< flow (0,4—0,5 л/мин, О2 : N2O = 1 : 1, изофлуран 0,5—1,8 об% = 0,4—1,5 МАС); фентанил — 0,1—0,2 мг болюсно по показаниям, пи< пекуроний (ардуан) — 2—4 мг болюсно по показаниям. Параметры гемодинамики — АД< нормотония, ЧСС< до 80—90 уд/мин, ЦВД = 10—12 мм рт. ст., давление в ЛА — до 20 мм рт. ст., ДЗЛА — до 12—14 мм рт.ст. Инфузия — р<р Рингера, глюкоза 5%, солевые р<ры, свежезамороженная плазма по показаниям (в случае выраженного дефицита белка, низкого онкотического и осмотического давления). Беспеченочный период. Нормовентиляция в режиме minimal< flow (0,4—0,5 л/мин, О2 : N2O = 1 : 1, изофлуран 0,5—1,8 об% = / 151 / НАРУШЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ МАЛОГО КРУГА КРОВООБРАЩЕНИЯ... 0,4—1,5 МАС). Фентанил — 0,1—0,2 мг болюсно по показаниям, ардуан — 1—2 мг болюсно по показаниям. Для обеспечения устой< чивой гемодинамики в беспеченочном периоде необходимо проведе< ние адекватного вено<венозного обхода производительностью не менее 30,0—35,5 мл/кг/мин. Для надежного проведения вено<венозного обхода и профилак< тики тромбоэмболических осложнений необходимо обеспечение адекватного уровня реологических качеств крови (АВС не менее 130—140 сек). Параметры гемодинамики – АД< нормотония, ЧСС< до 80— 90 уд/мин. За 15—20 минут до снятия зажимов с нижней полой вены снизить скорость инфузии до минимума. Перед пуском кро< вотока по венозным анастомозам и снятием зажимов с НПВ: ЦВД= 5—6 мм рт. ст., давление в ЛА – до 15 мм рт. ст., ДЗЛА – до 5—8 мм рт. ст. Инфузия – р<р Рингера, глюкоза 5%, солевые р<ры, свежезамороженная плазма, бикарбонат натрия (по показаниям). Темп инфузионной терапии в течение беспеченочного периода последовательно снижается с 9,4 до 1,2 мл/кг/час; Кардиотоническая поддержка (по показаниям) – инфузия: до< памин 2—10 мг/кг/мин, норадреналин – 2—20 нг/кг/мин, меза< тон, адреналин («следовые» концентрации – по показаниям). Активная коррекция метаболического ацидоза, электролитных на< рушений. Реперфузия трансплантата должна быть проведена в ус< ловиях нормализации электролитного (К+, Са++), метаболическо< го, белкового состава крови; Послебеспеченочный период. Коррекция нарушений системной и легочной гемодинамики в ран< нем послеоперационном периоде может потребовать (по показаниям) использования болюсных введений мезатона и длительной инфузии допамина (2—10 мкг/кг/мин), норадреналина (5—100 нг/кг/мин), а также других кардиотонических и сосудосуживающих препаратов (добутамин, допексамин, адреналин) и интенсивной инфузионной терапии. Для безопасного проведения острого периода реперфузии необходима коррекция нарушений содержания кальция, что требует болюсного введения хлористого кальция (по 3,0—5,0) в средней дозе 0,5—0,6 мл/кг. Нормовентиляция в режиме minimal<flow (0,4— 0,5 л/мин, О2 : N2O = 1 : 1, изофлуран 0,5—1,8 об% = 0,4— 1,5 МАС).Фентанил — 0,1—0,2 мг болюсно по показаниям, атракури< ум или цисатракуриум < болюсно по показаниям. Параметры гемоди< намики – АД< нормотония, ЧСС< до 80—100 уд/мин, ЦВД= 8—10 мм рт. ст., давление в ЛА – до 25 мм рт. ст., ДЗЛА – до 15—18 мм рт. ст. / 152 / НАРУШЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ МАЛОГО КРУГА КРОВООБРАЩЕНИЯ... Инфузия – свежезамороженная плазма, р<р Рингера, солевые растворы, бикарбонат натрия (по показаниям). Активная коррек< ция метаболического ацидоза, электролитных нарушений. Актив< ная коррекция глюкозы и лактата не проводится (если их плазмен< ная концентрация не превышает, соответственно, 20 ммоль/л и 15—17 ммоль/л). Ранняя экстубация в операционной при полном отсутствии противопоказаний. Перевод в отделение реанимации: на ИВЛ. Публикации по теме 11. Вабищевич А. В., Кожевников В. А., Мещеряков А. В. и др. Анестезиоло< гическое обеспечение родственной трансплантации печени. Анналы, 2002. РНЦХ РАМН, 2002, вып. 11, с. 37—47. 12. Вабищевич А. В., Толмачева Л. А., Кожевников В. А. Анестезиологиче< ское обеспечение трансплантации печени. Анестезиология и реанима< тология, 2002 г., № 5, с. 42—49. 13. Вабищевич А. В., Ушакова И. А. Изменения гемодинамики во время анестезии при ортотопической трансплантации печени у детей в возра< сте 1—5 лет. Анестезиология и реаниматология, 2004, № 5, с. 37—42. 14. Готье С. В., Цирульникова О. М., Филин А. В., Вабищевич А. В. и др. Ортотопическая трансплантация фрагмента печени от живого родст< венного донора. Итоги: Результаты научных исследований по про< граммной тематике. РНЦХ РАМН, 2005, вып. XI, с. 82—92. 15. Вабищевич А. В., Ушакова И. А., Гаврилов С. В. и др. Клинический опыт использования изофлурана, севофлурана и тотальной внутривенной анестезии при трансплантации внутренних органов. Анестезиология и реаниматология, 2006, № 5, с. 71—74. 16. Вабищевич А. В., Ушакова И. А. Гемодинамические нарушения при трансплантации печени и их коррекция. Анестезиология и реанимато< логия, 2006, № 5, с. 74—80. 17. Вабищевич А. В. Анестезия в трансплантологии. В кн. «Рациональная фармакоанестезиология». М., Литтера, 2006, гл. 22, с. 607—651. 18. Вабищевич А. В. Анестезия при ортотопической трансплантации пече< ни. В кн. «Трансплантация печени», М., МИАС, 2008. 19. Вабищевич А. В., Ушакова И. А., Толмачева Л. А. Опыт проведения по< вторных операций у пациентов после трансплантации печени. В кн. «Альманах анестезиологии и реаниматологии», № 2. Материалы 3<й Сессии МНОАР. М., 2002, с. 43. 10. Вабищевич А. В., Кожевников В. А., Готье С. В., Цирульникова О. М., Бунятян А. А. Анестезиологическое обеспечение трансплантации пече< ни у детей. VIII Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматоло< гов. 11—15 сентября 2002 г. Тезисы докладов. Омск, 2002, с. 61. / 153 / НАРУШЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ МАЛОГО КРУГА КРОВООБРАЩЕНИЯ... 11. Вабищевич А. В., Кожевников В. А., Мещеряков А. В., Толмачева Л. А., Бунятян А. А. Анестезиологическое обеспечение трансплантации печени. VIII Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов. 11—15 сентября 2002 г. Тезисы докладов. Омск, 2002, с. 214. 12. Вабищевич А. В., Кожевников В. А., Ушакова И. А. Опыт использования низкопоточной (minimal<flow) анестезии изофлюраном при транс< плантациях печени. VIII Всероссийский съезд анестезиологов и реани< матологов. 11—15 сентября 2002 г. Тезисы докладов. Омск, 2002, с. 254. 13. Вабищевич А. В., Ушакова И. А., Толмачева Л. А., Готье С. В. Анесте< зиологическое обеспечение трансплантации печени. Мат. Научной конференции «Диагностика и лечение заболеваний печени и поджелу< дочной железы». СПб, 2002, с. 13—14. 14. Цирульникова О. М., Филин А. В., Вабищевич А. В. и др. Длительное выживание реципиентов донорской печени: особенности позднего посттрансплантационного периода, качество жизни. Вестник транс< плантологии и искусственных органов, 2002 г., № 3, с. 82—83. 15. Вабищевич А. В., Готье С. В., Цирульникова О. М. Коррекция реперфу< зионных метаболических и электролитных нарушений при трансплан< тации печени. Альманах анестезиологии и реаниматологии, № 3. Мате< риалы 4 Сессии МНОАР, 2003, с. 46. 16. Вабищевич А. В., Толмачева Л. А., Готье С. В., и др. Анестезиологичес< кое обеспечение родственной трансплантации печени. В мат. Всеар< мянского Международного хирургического конгресса. Ереван, Antares, 2003, с. 4—5. 17. Готье С. В., Каабак М. М., Цирульникова О. М. и др. Одномоментная трансплантация печени и почки. Актуальные вопросы донорства и трансплантации органов. Мат. Городской научно<практической конф., М., 2003, с. 35—36. 18. Готье С. В, Каабак М. М., Цирульникова О. М. и др. Одномоментная трансплантация печени и почки при синдроме Potter II. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 2003, т. 13, № 1, прил. 18, с. 29. 19. Цирульникова О. М, Филин А. В., Вабищевич А. В. и др. Поздний пост< трансплантационный период: качество жизни реципиентов донорской печени. Актуальные вопросы донорства и трансплантации органов, Мат. Городской научно<практической конф., М., 2003, с. 46—48. 20. Gautier S., Kaabak M., Tsiroulnikova O. и др. Liver and kidney transplanta< tion for Potter II Syndrome. ESOT 2003, Venice, Italy. Abstracts, p. 142. 21. Гаврилов С. В., Толмачева Л. А., Ушакова И. А., Вабищевич А. В. Особенности анестезиологического обеспечения донорского этапа родственной трансплантации печени. Альманах анестезиологии и реа< ниматологии. Материалы 4<й сессии МНОАР, № 4. М., 2004, с. 12. 22. Вабищевич А. В. Нарушения электролитного и метаболического гомеоста< за при трансплантации доли печени у детей. Альманах анестезиологии и реаниматологии. Материалы 4<й сессии МНОАР, № 4, М., 2004, с. 41—42. / 154 / НАРУШЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ МАЛОГО КРУГА КРОВООБРАЩЕНИЯ... 23. Вабищевич А. В. Производительная функция сердца во время анесте< зии при ортотопической трансплантации печени. Альманах анестезио< логии и реаниматологии. Материалы 4<й сессии МНОАР, № 4, М., 2004, с. 42. 24. Vabichtchevich A., Ushakova I. A. Correction of hemodynamic disorders in the reperfusion period during lobe transplantation in children. 13th World Congress of Anaesthesiologists, Paris, 2004. WWW.WCA2004.com, www.sfar.org 25. Ushakova I. A., Bunatian А. А., Vabichtchevich А. V., Gotye S. V. The anaesthesiological maintenance of liver transplantation in Russian research CENTER of surgery. 13th World Congress of Anaesthesiologists, Paris, 2004. WWW.WCA2004.com, www.sfar.org 26. Вабищевич А. В., Готье С. В., Цирульникова О. М. и др. Анестезиологиче< ское обеспечение трансплантации печени и почек у детей 1—5 лет. Безо< пасность больного в анестезиологии и реаниматологии. Мат. второй науч< но<практической конференции. М., 29—30 июня 2004, с. 9—11. 27. Вабищевич А. В, Готье С. В., Цирульникова О. М. и др. Анестезиологиче< ские аспекты трансплантации печени, почек и поджелудочной железы. Безопасность больного в анестезиологии и реаниматологии. Мат. второй научно<практической конференции. М., 29—30 июня 2004, с. 11—12. 28. Готье С. В., Кабак М. М., Цирульникова О. М. и др. Одномоментная трансплантация печени и почки. Восстановительные и органосберега< ющие технологии – главный путь развития хирургии XXI века. Мат. конференции РНЦХ РАМН. М., 1 октября 2004 г., с. 42. 29. Вабищевич А. В. Нарушения электролитного и метаболического гомео< стаза при трансплантации доли печени у детей. Восстановительные и органосберегающие технологии – главный путь развития хирургии XXI века. Мат. конференции РНЦХ РАМН. М., 1 октября 2004 г., с. 124—125. 30. Anton V. Vabichtchevich, Ushakova I. Electrolyte and haemostasis disorder during liver transplantation. DAC<2005, Deutscher Anasthesiecongress. 52 Jahrestagung der Deutschen gesellschaft fur Anasthesiologie und Intensivmedicine, 19—22 April 2005 Messezentrum, Munchen, Abstract – CD AK. 31. Вабищевич А. В., Ушакова И. А., Бунятян А. А.. Коррекция гемодина< мических нарушений в реперфузионном периоде при трансплантации доли печени у детей. Альманах анестезиологии и реаниматологии МНО< АР, № 5. Москва, 2005, с. 50. 32. Готье С. В., Ерамишанцев А. К., Цирульникова О. М. и др. К 15<летию первой ортотопической трансплантации печени в России. Опыт РНЦХ РАМН. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопрок< тологии, 2005, т. XV, № 1, приложение № 24, с. 72. 33. Готье С. В., Каабак М. М., Цирульникова О. М. Одномоментная транс< плантация печени и почки. Материалы конференции «Клиническая трансплантация органов» РНЦХ РАМН. Москва, 2005, с. 125—126. / 155 / НАРУШЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ МАЛОГО КРУГА КРОВООБРАЩЕНИЯ... 34. Готье С. В., Филин А. В., Цирульникова О. М. и др. Родственная транс< плантация печени у детей. Материалы конференции «Клиническая трансплантация органов» РНЦХ РАМН. Москва, 2005, с. 126—128. 35. А. В. Вабищевич, С. В. Готье, О. М. Цирульникова и др. Анестезиологи< ческие аспекты трансплантации печени, почек и поджелудочной железы. Материалы конференции «Клиническая трансплантация органов» РНЦХ РАМН. Москва, 2005, с. 143—145. 36. Анестезиологическое обеспечение трансплантации печени у детей 1—5 лет. Материалы конференции «Клиническая трансплантация ор< ганов» РНЦХ РАМН. Москва, 2005, с. 146—148 (соавт. А. В. ВабищеA вич, С. В. Готье, О. М. Цирульникова, А. А. Бунятян). 37. С. В. Гаврилов, А. В. Вабищевич, Л. А. Толмачева. Ранняя экстубация после сверхдлительных реконструктивных операций. Материалы меж< дународной конференции «Проблема безопасности в анестезиологии» ГУ РНЦХ РАМН. Москва, 2005, с. 35. 38. А. В. Вабищевич, И. А. Ушакова. Проблемы анестезиологического обеспе< чения трансплантации печени у детей в возрасте до 2 лет. Новости анесте< зиологии и реаниматологии в сб. «Материалы VII ежегодной сессии МНОАР. Голицино, М. О., 24 марта 2006 г.», № 1, М., 2006, с. 42—43. 39. С. В. Гаврилов, И. А. Ушакова, Л. А. Толмачева, А. В. Вабищевич. Опыт применения современных местных анестетиков на донорском этапе родственной трансплантации печени. Новости анестезиологии и реа< ниматологии в сб. «Материалы VII ежегодной сессии МНОАР. Голици< но, М. О., 24 марта 2006 г.», № 1. М., 2006, с. 45—46. 40. А. В. Вабищевич, Ушакова И. А. Возможность ранней экстубации после сверхдлительных операций трансплантации печени. Новости анестези< ологии и реаниматологии в сб. «Материалы VII ежегодной сессии МНОАР; Голицино, М. О., 24 марта 2006 г.», № 1. М., 2006, с. 97. 41. А. В. Вабищевич, И. А. Ушакова, С. В. Готье и др. Анестезиологические аспекты трансплантации внутренних органов (печень, почка, поджелу< дочная железа). Тезисы докладов X съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов. Санкт<Петербург, 2006, с. 69—70. 42. А. В. Вабищевич, И. А. Ушакова, С. В. Готье и др. Анестезиологическое обеспечение трансплантации печени в РНЦХ РАМН. Тезисы докладов X съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов. Санкт<Петер< бург, 2006, с. 72—73. 43. А. В. Вабищевич. Периоперационные причины гемодинамических на< рушений при трансплантации печени и их коррекция. Тезисы докладов X съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов. Санкт<Петер< бург, 2006, с. 447—448. № госрегистрации 01200604014 УДК 616.35089.843.16606 Шифр темы .520 ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ КАРБОКСИПЕРИТОНЕУМА И ЕГО ВЛИЯНИЕ НА ТЕЧЕНИЕ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ А. А. Бунятян, В. А. Сандриков, В. М. Мизиков, М. А. Выжигина, В. И. Стамов, А. С. Головкин, Л. А. Юрьева, К. П. Микаэлян, Г. В. Ревуненков, Ю. И. Галлингер, А. Д. Тимошин, Л. И. Винницкий, И. И. Дементьева ВВЕДЕНИЕ В основе патофизиологических воздействий напряженного КП лежит два основных фактора: избыточное внутрибрюшное давле< ние и резорбтивное влияние углекислого газа. Оба эти механизма способны влиять на системное и органное кровообращение (печени и почек), изменять механику дыхания с компрессией сосудов мало< го круга, вызывать нейро<гуморальные изменения, опосредованно влияя на фармакокинетику лекарственных средств для анестезии, что может проявляться нарушениями ее управляемости. Цель исследования – оценка выраженности названных эффек< тов и их влияния на течение общей анестезии для обоснованного выбора спектра медикаментозных средств анестезиологического обеспечения лапароскопических вмешательств. Проведено комплексное исследование с включением методов: 1) непрерывного неинвазивного мониторинга системной гемоди< намики с последующим расчетом отдельных показателей ЦГД у пациентов без сопутствующих заболеваний и с сопутствующими заболеваниями сердечно<сосудистой системы; 2) газообмена и кис< лотно<основного состава; 3) интраоперационного контроля термо< баланса; 4) оценки влияния КП на фармакокинетику отдельных лекарственных средств, применяемых в процессе общей анестезии, / 157 / ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ КАРБОКСИПЕРИТОНЕУМА... с распространением этого метода ex juvantibus для оценки вероят< ного воздействия на регионарное кровообращение печени и почек; 5) исследования нейро<гуморального стресс<ответа. Получены данные, свидетельствующие о малой степени влияния КП на кровообращение при соблюдении режимов КП по величине ВБД при различных вариантах анестезии. Выявлены наиболее ра< циональные режимы КП по величине ВБД. Подтверждено отсутст< вие гиперкарбии при короткой экспозиции КП. Сделан вывод о влиянии КП не термобаланс и нейрогуморальный стресс<ответ, его вероятное влияние на почечный кровоток и связанные с этим изменения фармакокинетики. Сделан вывод о приемлемости боль< шинства методик анестезии для обеспечения ЛС<операций и обо< значены наиболее целесообразные из них. Лапароскопии как одной из форм эндоскопической техники сегодня отводится важная роль высокоинформативного метода ис< следования и лечения в абдоминальной хирургии. С клинической точки зрения все возрастающее значение лапароскопической хирур< гии (ЛХ) объясняется ее меньшей травматичностью, высокой эффективностью и относительно редким возникновением осложне< ний. С позиций экономических и социальных ЛХ привлекательна своей экономической эффективностью (укорочение койко<дня и сроков реабилитации) и очевидными (в сравнении с полостными вмешательствами) косметическими преимуществами. Это обстоя< тельство существенно влияет на качество жизни после операции, и, потому, способствует все большей популярности метода в целом. До< статочно сказать, что наиболее распространенное лапароскопиче< ское вмешательство – лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) в силу названных преимуществ стала в настоящее время основным методом лечения калькулезного холецистита. С момента первой в мире ЛХЭ у человека, выполненной Ph. Mouret (Лион, Франция) в марте 1987 г., до первой ЛХЭ в нашей стране (Ю. И. Галлингер, РНЦХ РАМН, январь 1991 г.) прошло не так много времени, а ЛХЭ получила широчайшее распространение в отечественной хирургии. Анестезиологическая наука своевременно и быстро отреагиро< вала на появление новой хирургической технологии. Этому способ< ствовало, на наш взгляд, два обстоятельства. Во<первых, достаточ< ная изученность проблемы патофизиологии пневмоперитонеума (ПП) за тот период времени, когда лапароскопия была только диагностическим методом. Во<вторых, совпадение по времени в развитии ЛХ с появлением в нашей стране широкого спектра новых медикаментозных средств для анестезии с улучшенными фармако< / 158 / ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ КАРБОКСИПЕРИТОНЕУМА... логическими свойствами, в большей степени обеспечивающими безопасность и управляемость анестезией. Поскольку ГУ РНЦХ им. акад. Б. В. Петровского РАМН является пионером не только в области многих хирургических новаций, но и одним из ведущих учреждений страны в области клинической апробации новых препаратов для анестезии и разработки оригинальных анестезиоло< гических методик, представлялась возможность совместить на практике эти два направления. С внедрением ЛС техники оперирования отдельные отечествен< ные исследователи стали представлять проблему карбоксипери< тонеума (КП) как фактор, резко ограничивающий возможности этого метода у пациентов с сопутствующими заболеваниями сер< дечно<сосудистой. В этом мы видели противоречие с установив< шейся за рубежом практикой выполнения ЛХЭ в целях профилак< тики послеоперационных осложнений у больных, подлежащих хирургическому лечению ИБС или заболеваний клапанного аппа< рата сердца, с сопутствующим калькулезным холециститом. Действительно, ЛХЭ в условиях общей анестезии сопровожда< ется сложным комплексом патофизиологических сдвигов, обуслов< ленных: 1 — изменением механики дыхания вследствие поджатия диафрагмы введенным интраабдоминально газом; 2 — изменением условий кровообращения в связи с компрессией нижней полой вены; 3 — абсорбцией введенного в брюшную полость углекислого газа (как наиболее часто применяемого) и, как следствие, воздейст< вием на системное и региональное кровообращение; 4 — влиянием на дыхание и кровообращение специфического положения паци< ента на операционном столе; 5 — вероятным гипотермическим влиянием интраабдоминально введенного газа; 6 — действием фар< макологических средств для анестезии и ИВЛ. Действие КП затрагивает практически все органы и регулятор< ные системы. Многочисленные исследования подтверждают изме< нения в почках, печени, кишечнике, иммунной системе, системе свертывания крови, температурном гомеостазе (Rosenthal R. J. et al, 1998). Гиперкарбия вызывает стимуляцию симпатической нервной системы, проявляющуюся возрастанием катехоламинов в плазме крови. Абсорбция СО2 брюшиной вызывает сдвиг кислотно<основ< ного состояния в сторону метаболического ацидоза, компенсиру< ющегося механической гипервентиляцией. При длительных вме< шательствах с высоким внутрибрюшным давлением определяется повышение уровня лактата в плазме, что может быть связано с региональными нарушениями тканевой оксигенации и перфузии, / 159 / ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ КАРБОКСИПЕРИТОНЕУМА... процессами анаэробного метаболизма. В связи с малым распрост< ранением в нашей стране длительных эндоскопических вмеша< тельств это остается малоизученным. Также неисследовано влия< ние ингаляционных анестетиков на патофизиологические эффекты КП. Имеются данные о снижении органного кровотока на фоне по< вышения внутрибрюшного давления (ВБД). Это влечет за собой удлинение действия медикаментозных средств, чей метаболизм и элиминация зависят от печеночного кровотока. Следовательно, предпочтительно использование лекарственных средств с преиму< щественно органонезависимым метаболизмом (пропофол, реми< фентанил, цисатракурия безилат). Все это в комплексе делало актуальным и значимым изучение патофизиологических аспектов КП и его влияние на течение общей анестезии при ЛС операциях. ОС Н О В Н А Я Ч АС Т Ь Цель исследования – оценка выраженности вышеозначенных патофизиологических изменений и их влияния на течение общей анестезии для обоснованного выбора спектра медикаментозных средств анестезиологического обеспечения ЛС вмешательств. Для реализации этой цели исследование проводилось в несколько этапов: на первом этапе изучали значимость гемодинамических и вен< тиляционных изменений, возникавших в процессе ЛХЭ под общей анестезией, у пациентов различного физического статуса, обусловлен< ного отсутствием или наличием сопутствующих заболеваний сердеч< но<сосудистой системы. Вследствие этого статистическому анализу были подвергнуты в I группе (без сопутствующих сердечно<сосудис< тых заболеваний) 89 пациентов, во II группе (с сопутствующими сер< дечно<сосудистыми заболеваниями) – 61 пациент. Внутри каждой группы были выделены по четыре подгруппы в зависимости от мето< дики общей анестезии: 1 – тотальная внутривенная анестезия (ТВА) на основе болюсного введения пропофола с препаратами бензодиазе< пинового ряда и фентанилом (ИВЛ через ЭТТ); 2 – то же на основе инфузионного введения пропофола и фентанила (ИВЛ через ЭТТ); 3 — то же на основе кетамина с препаратами бензодиазепинового ря< да и фентанила (ИВЛ через ЭТТ); 4 – то же на основе болюсного введения пропофола, фентанила (ИВЛ через ЛМ). В выборе собственно методик ТВА для данного исследования руководствовались следующими соображениями: 1) КП оказывает / 160 / ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ КАРБОКСИПЕРИТОНЕУМА... выраженное влияние на кровообращение при исходно существу< ющих его нарушениях; 2) медикаментозный спектр разрабаты< ваемых нами методик анестезии не должен, по возможности, усиливать негативных эффектов КП; 3) методики анестезии в максимальной степени должны соответствовать характеру ЛХЭ, т. е. ее относительно малой травматичности и короткой продолжи< тельности; 4) компоненты анестезии должны давать возможность не применять газообразных и парообразующих анестетиков, в ча< стности, N2O. Это обстоятельство было продиктовано рядом при< чин: а) закись азота вытесняет кислород на альвеолярном уровне с последующей десатурацией гемоглобина, а на фоне напряженного ПП (КП) это феномен усиливается; б) закись азота увеличивает объем кишечника и уменьшает его перистальтику вследствие более быстрого проникновение N2O в просвет кишечника по сравнению с элиминацией эндогенных газов (например, метана), что увеличи< вает размер кишечных петель и ухудшает панораму при лапароско< пии, задерживает восстановление перистальтики в послеопераци< онном периоде; в) закись азота, адсорбируясь в дыхательных путях, проникает в брюшную полость с образованием смеси N2O и СО2, которая является одной из причин плечелопаточного болевого син< дрома; N2O – один из факторов<провокаторов ПОТР. Поэтому в качестве гипнотических компонентов примененных методик ис< пользовали кетамин и пропофол. Таблица1. Основные параметры гемодинамики на этапах регистрации (I гр., M±m). Этапы Параметры 1 подгруппа 2 подгруппа 3 подгруппа 4 подгруппа 1 АДс (mm Hg) АДд (mm Hg) АДср (mm Hg) ЧСС (мин<1) УО (мл) 133,7±3,01 131,5±3,43 136,1±3,79 140,4±3,36 83,5±2,46 84,2±3,60 81,1±2,25 83,3±2,55 100,2±2.35 100,0±3,44 99,4±2,58 102,3±2,21 85,4±3,08 85,3±3,80 79,3±2,07 80,6±4,03 49,3±2,50 46,9±3,46 50,0±1,86 49,4±3,17 2 АДс АДд АДср ЧСС УО 3 98,2±2,47 64,1±2,32 75,4±2,26 68,7±3,22 52,9±2,94 104,3±4,00 125,1±4,63 114,4±5,60 65,5±3,06 74,6±3,09 69,7±4,04 78,4±3,30 91,1±3,49 84,6±4,42 72,8±3,14 73,8±2,03 72,1±2,16 53,9±2,52 51,1±2,02 51,4±2,06 АДс 126,1±6,66 123,0±5,53 141,1±4,64 119,3±4,78 АДд 79,0±3,33 79,5±5,44 84,5±2,91 78,3±4,12 / 161 / ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ КАРБОКСИПЕРИТОНЕУМА... Продолжение табл. 1 Этапы Параметры 1 подгруппа 2 подгруппа 3 подгруппа 4 подгруппа АДср 94,7±4,36 ЧСС 78,6±3,43 УО 50,4±2,41 94,1±5,50 79,9±3,00 47,8±4,15 103,3±3,30 65,6±2,66 48,6±2,74 92,1±4,16 77,0±2,04 44,3±2,84 4 АДс АДд АДср ЧСС УО 106,0±4,05 107,0±1,92 117,5±2,50 113,4±4,00 68,6±3,51 69,5±1,72 71,7±2,03 72,2±2,33 81,1±3,61 82,0±1,30 87,0±2,05 86,0±2,73 67,9±2,88 73,3±3,58 67,7±1,68 68,1±2,37 51,5±3,11 50,9±2,84 51,5±2,13 48,1±2,17 5 АДс АДд АДср ЧСС УО 103,3±3,60 109,7±3,21 119,4±3,25 114,0±4,12 63,0±2,61 73,2±4,10 73,1±2,17 72,3±2,36 76,4±2,84 85,3±3,48 88,4±2,10 86,2±2,72 65,8±3,30 74,6±4,22 67,2±1,84 68,1±2,92 56,7±2,71 48,8±4,49 52,1±2,18 47,6±2,43 6 АДс АДд АДср ЧСС УО 113,3±2,24 120,5±5,26 125,3±4,16 125,6±4,31 71,2±2,01 77,2±3,58 78,3±2,51 84,7±4,02 85,2±1,98 91,6±4,08 94,0±2,91 98,4±3,91 73,7±3,71 77,5±4,04 69,3±1,42 70,3±2,91 52,5±2,57 49,1±2,38 47,5±2,41 40,4±3,64 7 АДс АДд АДср ЧСС УО 117,5±2,52 123,7±4,32 130,4±3,22 145,1±2,88 72,9±2,80 79,2±3,51 80,4±2,63 96,0±1,80 87,7±2,56 94,0±3,55 97,0±2,71 112,3±1,66 70,1±2,61 74,7±4,23 71,2±1,51 69,5±3,32 53,1±3,79 48,5±2,63 48,2±2,68 37,2±2,24 8 АДс АДд АДср ЧСС УО 131,2±4,18 130,4±4,93 133,2±2,88 146,0±2,87 80,5±2,93 84,5±4,31 81,7±2,31 96,6±2,88 97,4±3,24 99,8±4,38 98,9±2,32 113,1±2,70 74,4±2,51 77,9±2,89 69,7±1,96 73,1±3,61 51,8±3,04 46,1±3,87 47,8±2,41 37,5±3,31 9 АДс АДд АДср ЧСС УО 132,5±4,39 125,7±4,72 130,3±3,51 137,9±3,51 83,2±3,98 85,9±4,68 81,1±2,71 91,7±3,16 99,7±3,95 99,1±4,59 97,5±2,72 107,1±3,11 74,7±2,31 77,7±3,01 70,8±1,73 73,6±3,16 49,3±3,88 42,2±4,16 47,1±2,97 38,8±2,92 10 АДс 129,4±4,66 123,1±5,33 131,0±4,15 132,6±4,39 АДд 81,0±3,40 81,0±4,36 80,7±2,62 86,9±3,54 АДср 97,2±3,65 95,0±4,57 97,9±3,01 102,1±3,46 / 162 / ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ КАРБОКСИПЕРИТОНЕУМА... Продолжение табл. 1 Этапы Параметры 1 подгруппа 2 подгруппа 3 подгруппа 4 подгруппа ЧСС 77,2±2,23 УО 50,4±3,28 75,7±3,02 46,3±3,58 71,4±1,71 46,6±2,49 72,0±2,14 41,6±3,01 11 АДс АДд АДср ЧСС УО 134,6±5,38 122,2±5,50 132,3±4,22 141,1±4,82 83,1±3,57 80,0±4,14 80,4±2,11 89,4±3,27 100,3±4,02 94,0±4,49 97,7±3,27 106,6±3,66 75,3±1,54 71,1±4,23 67,4±1,39 74,4±2,46 50,2±2,66 49,1±3,17 47,3±2,41 43,0±3,12 12 АДс АДд АДср ЧСС УО 127,9±3,33 122,8±4,69 143,7±5,85 137,3±5,62 79,3±3,33 76,4±4,15 82,3±2,85 86,8±4,07 95,5±3,01 91,9±4,21 102,8±3,63 103,6±4,42 73,6±1,55 69,4±2,95 68,9±1,74 74,7±3,00 50,6±3,86 51,5±3,54 52,5±2,80 44,0±2,29 13 АДс АДд АДср ЧСС УО 136,5±4,73 128,3±6,10 139,3±3,93 142,6±5,42 80,9±2,52 80,0±5,04 78,9±2,09 86,2±3,75 99,4±3,05 96,1±5,09 98,6±2,47 105,0±4,19 80,2±2,22 73,3±3,39 73,1±1,76 74,7±3,48 52,5±2,70 51,5±4,39 55,6±2,14 46,4±2,46 14 АДс АДд АДср ЧСС УО 136,5±4,73 133,9±6,53 141,7±3,99 147,8±4,78 84,8±3,40 82,6±4,64 81,3±1,98 88,5±2,14 102,4±3,88 99,7±5,18 101,4±2,37 108,3±2,77 83,1±2,13 79,9±4,26 75,2±2,08 76,9±4,40 48,0±4,24 51,0±3,54 52,9±2,36 46,5±2,62 15 АДс АДд АДср ЧСС УО 126,0±4,04 124,7±6,77 141,7±4,72 144,1±4,02 75,9±2,27 80,5±4,75 79,4±2,22 87,7±1,92 92,0±2,74 95,2±5,26 100,2±2,97 106,5±2,47 72,6±2,30 74,6±4,32 73,3±2,68 73,4±3,75 55,5±2,22 48,7±2,22 54,8±1,77 45,4±3,02 Таблица 2. Динамика показателей газов и КОС крови на этапах исследования (I гр., M±m). Показатель Подгруппа РО2 1 2 3 4 До КП Этапы исследования КП После КП 117,6±7,31 156,8±17,3 118,5±6,27 123,3±9,57 / 163 / 137,5±5,11 143,5±14,21 140,0±17,76 118,5±5,09 135,4±10,48 140,1±12,31 139,1±10,52 135,7±11,45 ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ КАРБОКСИПЕРИТОНЕУМА... Продолжение табл. 2 Показатель Подгруппа До КП Этапы исследования КП После КП SрО2 1 2 3 4 97,6±0,47 98,1±0,68 98,2±0,36 98,0±0,44 98,4±0,38 97,3±0,58 98,0±0,43 98,1±0,45 96,8±0,45 97,4±0,81 97,2±0,42 97,5±0,86 рCО2 1 2 3 4 28,6±0,84 27,0±0,73 26,2±0,92 31,1±0,73 35,1±0,94* 33,1±0,82* 30,1±0,93* 37,6±1,52* 33,4±0,82 32,8±1,24 30,8±1,02 35,5±0,51 рH 1 2 3 4 7,44±0,02 7,46±0,03 7,43±0,01 7,45±0,07 7,41±0,01 7,41±0,02* 7,43±0,01 7,40±0,03* 7,40±0,01 7,42±0,02 7,41±0,01 7,37±0,01* BE 1 2 3 4 –2,4±1,38 –2,8±1,34 –3,0±1,57 –0,2±0,70 –1,4±0,84 –2,1±1,08 –1,8±0,64 –0,4±0,64 –1,1±0,51 –2,2±0,94 –0,3±1,74 –1,3±0,31 SB 1 2 3 4 20,5±0,87 22,1±0,93 21,7±0,85 22,2±1,03 21,2±0,54 23,1±0,98 22,5±0,62 23,1±0,70 22,4±0,67 22,4±0,84 23,1±0,71 21,8±0,58 * — p < 0,05 по отношению к исходным значениям параметра. На основании представленных данных анализа гемодинамики и газообмена при ЛХЭ в условиях различных методик анестезии у па< циентов без сопутствующих заболеваний сердечно<сосудистой сис< темы позволил нам сделать определенные предварительные выводы. 1. Все рассмотренные методики, по данным гемодинамической оценки, обеспечивают адекватность анестезиологической за< щиты. 2. Основные изменения гемодинамики связаны с фармакологи< ческим воздействием на кровообращение, причем максимум этого воздействия приходится на индукцию в анестезию. 3. Влияние КП на кровообращение при ЛХЭ у данной категории пациентов незначительно; характер этого влияния при ис< / 164 / ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ КАРБОКСИПЕРИТОНЕУМА... пользуемых величинах ВБД имеет свойство незначительной стимуляции основных гемодинамических параметров незави< симо от применявшейся методики анестезии. Проявления это< го влияния возникают не сразу вслед за наложением КП и изме< нением положения тела пациента, а развиваются во времени. 4. Абсорбция СО2 при применявшихся величинах ВБД и про< должительности КП не приводила к развитию гиперкарбии и не вызывала системных изменений, способных серьезно вли< ять на кровообращение. 5. С позиций гемодинамической стабильности применение ЛМ у этой категории больных не имело каких<либо преимуществ в сравнении с ИТ. 6. Любая из рассмотренных методик анестезии, с позиций гемо< динамического течения и поддержания удовлетворительного газообмена, с успехом может применяться для обеспечения ЛХЭ у пациентов без сопутствующих сердечно<сосудистых заболеваний. Таблица 3. Основные параметры гемодинамики на этапах регистрации (II гр., M±m). Этапы Параметры 1 подгруппа 2 подгруппа 3 подгруппа 4 подгруппа 1 АДс (mm Hg) Адд (mm Hg) Адср (mm Hg) ЧСС (мин–1) УО (мл) 157,1±4,58 156,0±6,21 141,8±4,73 158,9±5,82 87,5±2,90 95,3±4,68 86,0±2,58 94,5±4,94 111,4±2,91 115,5±5,03 104,6±3,16 117,3±5,31 72,4±5,28 80,6±3,76 76,2±4,31 78,7±4,42 47,7±4,47 40,0±3,81 44,1±3,10 42,7±3,68 2 АДс АДд АДср ЧСС УО 105,3±3,30 111,7±5,32 142,0±7,14 135,0±8,54 63,4±3,59 70,2±4,53 87,8±3,83 86,6±4,96 77,4±3,27 84,0±4,74 105,9±4,76 102,7±5,75 69,4±3,68 69,9±3,53 76,0±4,18 72,2±5,25 47,4±3,89 45,4±2,03 41,0±2,50 37,8±3,40 3 АДс АДд АДср ЧСС УО 131,6±6,77 125,0±6,35 158,4±4,54 130,5±8,62 78,1±2,75 79,6±4,38 97,6±4,06 82,0±5,17 95,7±3,54 94,7±4,96 117,5±4,57 98,2±5,94 72,0±5,33 79,0±4,28 86,2±4,73 72,1±5,70 44,1±3,75 41,8±2,46 37,7±4,07 40,4±3,55 4 АДс 114,8±7,40 111,5±6,07 123,6±3,24 128,9±7,38 АДд 68,8±4,25 70,0±3,91 77,9±2,32 88,4±5,36 / 165 / ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ КАРБОКСИПЕРИТОНЕУМА... Продолжение табл. 3 Этапы Параметры 1 подгруппа 2 подгруппа 3 подгруппа 4 подгруппа АДср 84,2±4,77 ЧСС 60,3±3,29 УО 46,2±5,06 83,8±4,57 73,0±3,91 44,7±2,33 93,2±2,46 65,5±2,38 43,5±2,25 101,9±5,59 68,6±3,54 32,8±3,62 5 АДс АДд АДср ЧСС УО 113,3±6,92 113,6±6,29 124,6±3,14 129,6±6,70 68,4±4,44 72,4±3,67 78,9±2,62 90,0±5,00 83,7±4,71 86,1±4,49 93,1±2,51 103,2±5,08 59,6±3,39 73,5±4,65 67,5±2,31 69,0±4,23 45,4±5,30 42,8±2,11 43,2±2,54 32,0±3,49 6 АДс АДд АДср ЧСС УО 122,1±8,12 117,7±4,57 126,0±4,93 145,8±4,71 75,1±3,88 77,7±2,37 79,7±3,70 95,5±6,80 90,7±4,94 91,0±3,01 95,2±3,91 111,2±6,07 67,0±3,55 76,3±3,77 69,2±2,40 68,1±3,55 42,9±3,98 39,1±2,05 42,8±2,66 31,2±4,71 7 АДс АДд АДср ЧСС УО 142,0±6,13 126,5±4,98 138,0±4,51 153,4±6,45 82,3±2,93 82,1±3,28 87,3±3,14 102,9±5,54 100,3±3,53 96,9±3,65 104,3±4,23 119,9±6,99 62,0±3,31 75,0±3,23 71,0±3,41 68,9±3,34 44,1±4,63 38,9±2,52 36,8±3,44 28,4±2,67 8 АДс АДд АДср ЧСС УО 150,7±7,64 130,0±3,82 135,9±4,81 155,8±5,38 84,3±3,19 84,8±3,58 86,0±3,86 103,3±4,23 106,2±4,30 99,8±3,51 102,6±3,82 120,9±4,73 67,1±3,75 71,2±2,52 72,6±3,21 67,5±2,22 46,7±3,33 38,6±2,85 39,1±3,71 30,4±3,16 9 АДс АДд АДср ЧСС УО 150,4±4,43 135,7±3,77 135,4±6,17 144,8±5,31 83,2±3,56 86,2±3,46 88,3±5,78 98,9±3,85 105,6±3,54 102,7±3,37 104,0±5,86 114,2±3,97 68,0±3,59 75,4±2,78 72,4±3,65 66,6±2,16 48,2±4,10 39,9±3,23 35,9±4,47 30,8±3,44 10 АДс АДд АДср ЧСС УО 151,8±4,25 130,2±3,21 127,0±5,02 142,2±5,16 87,2±3,52 85,2±2,88 84,1±3,17 95,2±3,48 108,7±3,63 100,2±2,88 98,4±3,63 110,9±3,33 66,1±4,21 71,8±2,78 69,3±3,79 66,1±2,79 44,5±2,81 38,2±2,74 36,3±3,12 31,5±3,58 11 АДс АДд АДср ЧСС 141,5±4,06 131,6±3,21 147,1±4,20 148,1±7,36 81,1±2,94 86,0±2,99 88,2±3,32 100,2±4,63 101,2±2,87 101,2±2,87 106,2±3,18 117,1±5,74 75,5±5,74 72,2±3,09 75,0±5,14 69,6±3,11 / 166 / ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ КАРБОКСИПЕРИТОНЕУМА... Продолжение табл. 3 Этапы Параметры 1 подгруппа 2 подгруппа 3 подгруппа 4 подгруппа УО 46,0±3,28 35,8±3,36 46,7±6,44 30,4±2,94 12 АДс АДд АДср ЧСС УО 155,1±4,50 141,2±5,07 136,7±4,65 146,5±7,59 88,8±3,54 89,2±3,95 89,4±3,13 96,0±5,05 110,9±3,65 106,6±4,20 105,2±3,49 112,8±5,49 72,7±5,10 72,6±2,78 78,6±4,69 69,9±2,06 44,7±4,63 38,3±2,95 40,0±3,96 33,3±3,41 13 АДс АДд АДср ЧСС УО 162,1±4,16 139,4±5,08 146,2±4,48 150,8±5,92 83,8±3,10 88,6±3,60 86,6±2,81 94,9±3,88 109,9±3,15 105,5±3,96 106,5±3,10 113,5±4,03 78,1±5,07 73,5±3,14 78,4±2,92 70,7±3,94 53,7±4,26 39,6±3,28 46,3±3,50 36,2±2,89 14 АДс АДд АДср ЧСС УО 167,0±4,96 152,7±5,33 158,9±4,52 149,5±5,47 84,7±3,53 94,8±4,19 93,1±2,22 94,5±3,15 112,1±3,80 114,1±4,35 115,0±2,55 112,8±3,77 85,2±3,65 81,1±3,32 79,0±4,33 73,8±4,59 55,2±3,59 38,8±3,29 45,7±3,42 35,7±2,97 15 АДс АДд АДср ЧСС УО 151,7±1,99 146,0±4,25 148,5±4,17 148,6±5,26 82,5±2,11 88,2±2,66 89,1±2,32 89,0±5,72 105,6±1,37 107,4±3,00 108,9±2,44 109,2±7,81 76,7±5,22 75,2±2,83 70,5±3,35 74,0±3,22 49,6±3,79 42,9±2,22 42,2±2,95 43,7±5,21 Таблица 4. Динамика показателей газов и КОС крови на этапах исследования. Показатель Подгруппа До КП Этапы исследования КП После КП рО2 1 2 3 4 112,7±14,32 146,8±24,52 124,0±16,37 108,2±7,02 123,3±21,40 127,5±18,22 140,0±18,52 117,7±10,62 108,0±18,33 118,6±13,54 135,1±14,51 138,8±23,43 SрО2 1 2 3 4 98,2±0,74 98,1±0,81 98,3±0,51 97,4±0,92 97,3±0,64 98,3±0,66 99,1±0,74 98,1±0,40 97,8±0,78 96,5±1,50 97,3±0,82 97,6±0,84 / 167 / ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ КАРБОКСИПЕРИТОНЕУМА... Продолжение табл. 4 Показатель Подгруппа До КП Этапы исследования КП После КП рCО2 1 2 3 4 28,2±0,74 27,0±0,63 28,4±0,43 33,0±1,61 37,5±0,72* 34,1±0,77* 35,6±0,75* 38,5±1,73 31,0±1,16 32,8±1,23 31,4±1,12 37,0±1,95 РH 1 2 3 4 7,44±0,01 7,46±0,02 7,44±0,01 7,45±0,01 7,41±0,01 7,42±0,01 7,42±0,01 7,41±0,01 7,41±0,01 7,42±0,03 7,41±0,02 7,42±0,03 BE 1 2 3 4 –2,5±1,44 –3,0±2,08 –1,8±0,59 2,2±0,68 –1,9±0,77 –1,6±0,98 –0,7±0,55 0,9±1,43 –0,1±1,42 –2,3±0,15 –0,4±0,87 1,0±1,71 SB 1 2 3 4 22,4±0,82 21,5±1,50 21,2±0,41 24,7±1,10 23,1±0,71 21,7±0,85 23,3±0,66 23,4±1,91 22,0±0,64 24,0±1,00 23,1±0,88 24,5±0,86 * — p < 0,05 по отношению к исходным значениям параметра. Исходя из представленных выше данных проведенного анализа гемодинамики и газообмена при ЛХЭ в условиях различных мето< дик анестезии у пациентов с сопутствующими заболеваниями сер< дечно<сосудистой системы, можно заключить: 1. Все анализируемые методики анестезии с позиций оценки их адекватности по характеру гемодинамического течения могут успешно применяться для обеспечения ЛХЭ у больных с со< путствующими заболеваниями сердечно<сосудистой системы. В то же время только две из этих методик (на основе инфузи< онного введения пропофола и фентанила с ИВЛ через ЭТТ и на основе болюсного введения пропофола и фентанила с ИВЛ через ЛМ) обеспечивали наибольшую степень гемодинамиче< ской стабильности. 2. У больных с сопутствующими заболеваниями сердечно<сосу< дистой системы и больных с нормальной функцией кровооб< ращения при ЛХЭ основные гемодинамические тенденции / 168 / ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ КАРБОКСИПЕРИТОНЕУМА... схожи. Реальные отличия касаются лишь уровней величин основных гемодинамических показателей, свидетельствую< щих о их большей лабильности у пациентов с нарушенной функцией кровообращения. 3. Поскольку максимальные изменения гемодинамики у больных с сопутствующими заболеваниями сердечно<сосудистой сис< темы имели место на этапе индукции в анестезию и в ответ на ИТ, использование ЛМ в качестве альтернативы ИТ может рассматриваться как мера их предупреждения. В этом случае показано использование методики анестезии на основе болюс< ного введения пропофола и фентанила. 4. Выявленные закономерности изменений показателей кровооб< ращения и газообмена при ЛХЭ в условиях напряженного КП, рассматриваемые нами как незначительные и, следовательно, бе< зопасные для больных с сопутствующими сердечно<сосудисты< ми заболеваниями в условиях анализируемых методик анесте< зии, дают основание сделать вывод о целесообразности соблюде< ния щадящего режима ВБД в пределах 8—10 мм рт. ст. Поэтому логическим завершением рассуждений об особенно< стях гемодинамики и газообмена в процессе ЛХЭ у больных без сопутствующей сердечно<сосудистой патологии и с таковой в усло< виях различных рассмотренных в этом исследовании методик анестезии являются следующие выводы: 1. Тенденции изменений исследованных показателей кровообра< щения и газообмена в процессе ЛХЭ в условиях сопоставимых (одинаковых по качественному составу медикаментозных компонентов) методик анестезии у пациентов без и с сопутст< вующими заболеваниями сердечно<сосудистой системы на основных этапах операции и анестезии схожи. 2. Это сходство гемодинамических и газообменных процессов действительно в условиях соблюдения режимов напряженного карбоперитонеума, ограниченного величинами внутрибрюшно< го давления (в пределах 15 мм рт. ст. для пациентов без сопутст< вующих сердечно<сосудистых заболеваний и 10 мм рт. ст. для страдающих ими ) и его продолжительностью (до 1 часа). 3. Напряженный карбоперитонеум при соблюдении такого ре< жима не приводит к нарушениям системного кровообращения и газообмена, хотя некоторая стимуляция основных показате< лей гемодинамики (АД и ЧСС) и усиление абсорбции СО2 / 169 / ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ КАРБОКСИПЕРИТОНЕУМА... имеют место. Однако степень этих изменений не выходит за пределы нормальных физиологических значений, присущих этим категориям больных, в условиях разработанных методик анестезии с искусственной вентиляцией легких в режиме гипервентиляции. 4. С позиций оценки адекватности анестезиологической защиты рассмотренные методики анестезии можно считать пригодны< ми для обеих категорий пациентов. В то же время для страда< ющих сопутствующими заболеваниями сердечно<сосудистой системы методика ТВА, основанная на инфузионном введении пропофола в сочетании с болюсным применением фентанила представляется оптимальной. 5. Для пациентов без сопутствующих сердечно<сосудистых за< болеваний применение ларингеальной маски в качестве аль< тернативы интубации трахеи не имеет преимуществ в плане нежелательных гемодинамических воздействий, а у больных с этой патологией использование ЛМ снижает вероятность ги< пердинамических влияний на этапе индукции в анестезию. 6. Современные технологические подходы к ЛХЭ и ее анестези< ологическому обеспечению, сочетающие в себе грамотную хирургическую технику и правильный подбор медикаментоз< ных компонентов методик анестезии и искусственной вентиля< ции легких, представленные в проведенном исследовании, сви< детельствуют об абсолютной допустимости таких эндоскопиче< ских операций у пациентов с сопутствующими заболеваниями сердечно<сосудистой системы с позиций максимального соблю< дения их безопасности. Второй этап нашего исследования был посвящен оценке влия< ния КП (как вероятного фактора наведенной гипотермии) на тем< пературный гомеостаз. Изучение этого вопроса была обусловлено стремлением оценить воздействие КП на изменение функциониро< вания метаболизирующих и элиминирующих органов – печени и почек с позиции вероятного изменения фармакокинетики применя< емых для анестезии лекарственных средств (ЛС). С этой целью планировались попытки как прямой оценки изменения печеноч< ного кровотока с помощью введенного интраабдоминально кате< терного эхографического датчика, так и посредством изучения некоторых фармакокинетических параметров ЛС, обладающих как органозависимым, так и преимущественно органонезависимым ме< таболизмом. Однако первая часть задачи (применения эхографиче< / 170 / ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ КАРБОКСИПЕРИТОНЕУМА... ских датчиков) оказалась невыполнимой в силу технических при< чин и не была реализована. С этой целью обследовали 111 пациентов, которым выполняли ЛХЭ (эти пациенты составили I группу), и 55 пациентов, которые были оперированы посредством традиционного, лапаротомного до< ступа (эти пациенты составили II, контрольную, группу). Было выявлено, что степень снижения как центральной (Т1), так и периферической (Т2) температуры в обеих группах сущест< венно не отличалась и не зависела от методик анестезии и индиви< дуальных особенностей пациентов. Было выявлено, что как при от< крытых, так и ЛХЭ, происходит закономерное снижение централь< ной и периферической температуры (рис. 1). Малая степень этого снижения при обоих типах операции (0,6— 0,7° С для Т1) при их длительности до 3<х часов не позволяет говорить о развитии клинически выраженной гипотермии. Однако можно говорить о самостоятельном влиянии КП на температурный гомео< стаз, которое несущественно при отосительно непродолжительных ЛХ<операциях (порядка 2<х часов). Теплопотери при инсуффляции в брюшную полость СО2 составляют около 30 кДж/час и, очевидно, оказывают малое влияние на уровень основного метаболизма. В то же время в процессе ЛХЭ было выявлено изменение (увели< чение) длительности действия недеполяризующего миорелаксанта пипекурония (в сравнении с его средней продолжительностью Т1 Группа I Т2 Группа II 0 0,5 1 1,5 2 Рис. 1. Изменение центральной (Т1) и периферической (Т2) температуры у пациентов обеих групп. / 171 / °С ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ КАРБОКСИПЕРИТОНЕУМА... действия при операциях, выполняемых из лапаротомного доступа. При этом изменения длительности эффекта других недеполяризу< ющих миорелаксантв, атракурия и цисатракурия, обладающих в отличие от пипекурония преимущественно органонезависимым метаболизмом, не происходило (табл. 5). Было предположено, что в основе этого явления лежит измене< ние функционирования почек, ответственных за элиминацию пипекурония, вследствие его нарушения как результата ухудшения их кровотока под влиянием КП. Это предположение, в отсутствие возможности объективного измерения почечного кровотока в про< цессе операции и анестезии, было подтверждено динамикой изме< нения концентрации креатинина в плазме крови у больных обеих групп (табл. 6). Таблица 5. Время восстановления нейромышечной проводимости у пациентов I и II групп после введения индукционной дозы миорелаксантов (мин., M±m). Группа I Группа II Пипекуроний 61±3,2* 48±2,6 Атракурий 40±4,6 39±4,2 Цисатракурий 41±3,8 40±3,5 * p < 0,05 по сравнению с группой II для пипекурония. Таблица 6. Изменение концентрации креатинина в плазме крови больных обеих групп (мкмоль/л, M±m). Исходная концентрация Интраоперационная концентрация Группа I Группа II 70±2,4 83±2,1* 86±5,1** 88±2,3 * р < 0,05 по сравнению с группой I ** p < 0,05 по сравнению с исходным значением. Из представленных данных следует, что в отсутствие значимых изменений температуры тела вследствие интраабдоминального вве< / 172 / ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ КАРБОКСИПЕРИТОНЕУМА... дения углекислого газа в брюшную полость, СО2 сама по себе явля< ется малозначимым фактором наведенной гипотермии, способным самостоятельно влиять на изменение кровотока в метаболизирую< щих и элиминирующих органах. В то же время КП, оказывающий определенное влияние на повышение уровня РСО2 в крови и ухуд< шение кровотока в почках, подтверждаемое косвенно ростом кон< центрации креатинина, способен влиять на фармакокинетику ЛС (в частности, пипекурония) в процессе ЛХЭ под общей анестезией. Изменений фармакокинетики и фармакодинамики других ЛС для общей анестезии выявлено не было, т. к. имевшиеся в распоряжении исследователей методы не позволяли осуществлять иного варианта фармакокинетического мониторинга, за исключением прикладных опосредованных методик. Завершающий, третий этап исследования, был направлен на изучение нейроэндокринного ответа на КП в процессе ЛХЭ. Особый интерес к изучению такого влияния был продиктован возможностью углубленного изучения комбинированной общей анестезии с приме< нением севофлурана — нового галогеносодержащего ингаляционного анестетика, в сравнении с ранее уже описанными методиками анес< тезии, в частности, ТВА на основе пропофола и фентанила. Индукцию анестезии осуществляли севофлураном (6 об%) методом «болюсной индукции» и фентанилом (1—3 мкг/кг); для поддержания применяли только севофлуран (n = 78) или севофлу< ран с периодическим болюсным введением фентанила (n = 17). Для миорелаксации применяли цисатракурий (0,15 мг/кг), ро< куроний (0,6 мг/кг), атракурий (0,6 мг/кг), сукцинилхолин (1 мг/кг). ИВЛ осуществляли в режиме нормовентиляции, ориен< тируясь на данные капнографии или КОС. Учитывая возможную нефротоксичность и образование компаунда «А» ингаляцию анес< тетика проводили при газотоке не менее 2 л/мин (в РФ регистра< ция севофлурана осуществлялась по правилам страны компании производителя (США) и минимально рекомендуемым потоком свежего газа является 2 л/мин). По завершении операции резко прекращали подачу севофлурана, увеличивали скорость потока до 6 л/мин со 100% кислородом. Экстубацию осуществляли, когда у пациентов восстанавливалось самостоятельное дыхание и адекват< ное сознание. Анализ гемодинамики выявил стабильность основ< ных гемодинамических параметров и свидетельствовал об адекват< ности анестезиологической защиты при применении этой методики анестезии. / 173 / ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ КАРБОКСИПЕРИТОНЕУМА... Таблица 7. Основные гемодинамические параметры при комбинированной анестезии на основе севофлурана (M±m). Этап АДс, мм рт. ст 1 2 3 4 5 6 130±19,8 128±28,3 112±17,5* 120±14,9* 120±15,6* 140±21,4* АДд, мм рт. ст 80±13 75±15 70± 13* 72± 11 74± 10 85± 12* АДср, мм рт. ст 94±15 94±14 85±13* 89±12* 89±12* 104±14* ЧСС 84±15 87±18 80±13* 79±11* 76±11* 84±14 * — p < 0,05 при сравнении с начальным этапом (метод Данна). Известный посыл, что ЛС<метод, относящийся к т. н. «малоин< вазивной хирургии», характеризуется меньшей степенью агрессив< ности воздействия и, как следствие, сокращает пребывание в кли< нике по сравнению с открытой хирургией, приводит к мнению, что подобные операции сопровождаются сниженным физиологиче< ским стресс<ответом. Теи не менее возрастающее количество про< водимых исследований в отношении физиологических изменений, происходящих во время КП, так же как и при повышении ВБД на фоне компартмент<синдрома, не могут дать однозначного ответа по поводу нейрогуморального ответа. Стресс<ответ был изучен Milheiro et al., в рандомизированном исследовании у 40 пациентов. Были измерены кортизол и ренин сыворотки. Образцы крови были взяты до и во время операции, в первые два дня после операции. Отмечено повышение уровня кор< тизола и ренина как во время операции, так и после нее, без статис< тически достоверного отличия между ЛС и лапаротомной группами. Стресс<ответ, сопровождающий ЛХЭ, был объяснен Deuss et al., которые измерили пери< и интраоперационные уровни АКТГ, кортизола, пролактина и гормона роста. Уровень АКТГ стал макси< мально высоким после разреза кожи, уровень кортизола стал выше через 2 часа после экстубации в ЛС группе. Однако эти различия не были статистически существенными. Авторы предположили, что разрез является главным стимулом для выброса АКТГ и секреции кортизола, независимо от размера разреза кожи. Однако основание / 174 / ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ КАРБОКСИПЕРИТОНЕУМА... для этого заключения не очевидно. Не получено достоверного увеличения показателей после наложения КП и перед ушиванием кожного разреза в ЛС группе. Поэтому не могло быть сделано ника< кого утверждения относительно возможного вклада ятрогенного КП к повышению уровней кортизола и АКТГ. Ответ пролактина сыворотки был одинаков в обеих группах. Интубация привела к существенному увеличению пролактина, это совместимо с существу< ющими данными по общей анестезии и секреции пролактина. Мак< симальные уровни пролактина наблюдались непосредственно после разреза в лапароскопической группе и через 30 минут после экстуба< ции в открытой группе. Уровни уже возвратились к нормальным показателям через 5 часов после экстубации в обеих группах. O’Leary et al. выполнил исследование у 16 пациентов, подверг< шихся лапароскопической холецистэктомии, чтобы исследовать эффект пневмоперитонеума на нейроэндокринный ответ. Плаз< менные уровни пролактина, гормона роста, адреналина, норадрена< лина, кортизола, альдостерона и ренина были измерены до и после индукции анестезии, до и после инсуффляции, после перевода стола в горизонтальное положения и после эксуффляции. Авторы продемонстрировали максимальное увеличение пролактина после индукции анестезии. Кортизол, адреналин и гормон роста увеличи< лись во время КП, но были максимальными и самыми существенны< ми после эксуффляции. Они заключили, что стимул для секреции адреналина, кортизола и гормона роста не КП, а скорее препараты, используемые для прекращения анестезии и возвращение сознания, послеоперационная боль и беспокойство. Неоднозначность подобных исследований и побудила нас к об< следованию 30 пациентов, І—ІІ классов АSA, подвергшихся ЛХЭ. В 1<й группе (n = 10, м = 3, ж = 7) индукцию и поддержание осуществляли севофлураном (в соответствиями с рекомендациями компании производителя) и фентанилом. Во 2<й группе (n = 10, м = 4, ж = 6) индукция и поддержание пропофолом (инфузия по целевой концентрации ИЦК) в сочетании с фентанилом. В 3<й груп< пе (n = 10, м = 2, ж = 8) индукция проводилась внутривенными анестетикими (мидазолам, кетамин, пропофол, фентанил), а под< держание анестезии осуществлялось на основе закиси азота и фен< танила. Всем пациентам была назначена премедикация: диазепам 10 мг, супрастин 20 мг, атропин 0,5 мг за 30—40 мин до поступле< ния в операционную. Для облегчения интубации трахеи (ИТ) при< меняли цисатракурий (0,15 мг/кг) или рокуроний (0,6 мг/кг). Всем пациентам проводили профилактику ПОТР (ондансетрон, / 175 / ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ КАРБОКСИПЕРИТОНЕУМА... трописетрон). Введение дексаметазона как антиэметогенного пре< парата исключили, так как имеются доказанные данные о его спо< собности к повышению уровня глюкозы крови. Мониторинг: ЧСС, АД; SpО2, FiO2, EtCO2, концентрация севофлурана на вдохе и вы< дохе (газоанализатор аппарата Dräger<Primus); расчетная концен< трация пропофола в плазме и эффекторной зоне (перфузор Alaris Asena PK); AAI<индекс слуховых вызванных потенциалов (АЕР). Исследовали кортизол, ТТГ, Т4, глюкоза крови. Этапы исследования: 1. за 2—3 дня до операции; 2. после индукции анестезии, перед разрезом; 3. после наложения КП (во время самого травматичного этапа); 4. через 2 дня после операции. Уровень кортизола статистически достоверно возрастал в 1<й груп< пе на всех этапах по сравнению с исходом. В 3<й группе увеличение кортизола выявляли на 4 этапе, во 2<й группе достоверно статистиче< ского увеличения не было. Уровень кортизола различается между 2<й и 3<й группами во время наиболее травматичного этапа. Необхо< димо отметить, что во время исследования во 2<й группе у 2 пациен< тов результат на 3 этапе был равен нулю. Специалистами биохимиче< ской лаборатории это было расценено как последствия технической неполадки. Повышение ТТГ отмечено на 3 этапе во всех группах, на< иболее значимо в третьей группе, что подтверждено статистически. Различий между группами не было. Увеличение Т4 отмечено на 3 эта< пе во всех группах по сравнению с исходом, но наиболее в первой группе. Концентрация глюкозы крови измерялась после индукции и в конце операции. Было отмечено незначительное повышение уровня глюкозы в конце операции, не требующее коррекции. Увеличение всех исследуемых показателей с максимальными ци< фрами во время КП указывает на его значительное влияние на ней< роэндокринный ответ. Однако возвращение к исходным данным в течение первых суток после операции подтверждает утверждение о малой степени травматичности ЛС метода оперирования. Этот бы< стрый возврат к исходным данным косвенно может быть связан с меньшей интенсивностью послеоперационной боли, более ранней активизацией, меньшим назначением опиоидных анальгетиков. Наша работа подтвердила ранее проведенные исследования, касающиеся вопросов гемодинамики, газообмена, кислотно<основ< ного состояния. Проведенный анализ показывает, что наиболее увеличены показатели в первой и третьей группах. Большое количе< / 176 / ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ КАРБОКСИПЕРИТОНЕУМА... ство работ указывает на недостаточную глубину анестезии на основе закиси, что требует большего введения опиоидных анельгетиков, гипнотиков, что в свою очередь приводит к удлинению восстанови< тельного периода. Общая анестезия на основе севофлурана (по дан< ным АЕР) отличается стабильностью, не требует высоких доз опио< идов, так как севофлуран обладает не только гипнотическими но и анальгетическими свойствами. Тем не менее, именно в этой группе, при использовании комбинированной методики анестезии, выявле< ны изменения всех исследуемых показателей, что не позволяет счи< тать ее в полной мере адекватной. Таким образом, наиболее соответ< ствующей принципам адекватности анестезиологической защиты при ЛХЭ следует считать ТВА на основе пропофола и фентанила. ЗА К Л Ю Ч Е Н И Е Проведенное комплексное исследование возможного влияния карбоксиперитонеума на течение общей анестезии в процессе лапа< роскопических вмешательств после нескольких лет сомнений сняло целый ряд вопросов, связанных с ограниченностью использования этого способа оперирования у пациентов с сопутствующими забо< леваниями сердечно<сосудистой системы. При соблюдении режи< мов карбоксиперитонеума с ограничением величины внутрибрюш< ного давления позволяет утверждать, что такая технология вполне допустима у подобных пациентов. Выявлен ряд общих закономер< ностей изменения гемодинамики на фоне карбоксиперитонеума и показано, что в рамках допустимых величин внутрибрюшного давления серьезных изменений не происходит. Выявлен вклад карбоксиперитонеума в гипотермическую со< ставляющую операций и общей анестезии – он оказался малозна< чимым. В то же время карбоксиперитонеум, по<видимому, способен влиять на снижение кровотока в метаболизирующих (печень) и элиминирующих (почки) органах, что способно (без участия фактора наведенной гипотермии) изменять фармакокинетику некоторых лекарственных средств (недеполяризующих релаксан< тов), имеющих органозависимый метаболизм. Такого влияния на релаксанты с преимущественно органонезависимым метаболизмом не выявлено. Доказано наличие нейро<гуморального стресс<ответа как реак< ции на наложение карбоксиперитонеума, однако выраженность его незначительна и непродолжительна, что в целом подтверждает / 177 / ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ КАРБОКСИПЕРИТОНЕУМА... мнение о лапароскопическом методе оперирования как наименее травматичном и органосберегающем. Наглядно показана допустимость использования различных ме< тодик общей анестезии при подобных операциях, как основанных на технике тотальной внутривенной анестезии (пропофол и фента< нил), так и применении комбинированной методики анестезии на основе севофлурана, однако первая, с позиций наибольшей адекват< ности, является предпочтительной. Публикации по теме 1. Анестезиологическое обеспечение лапароскопических вмешательств: проблема пневмоперитонеума. Анестезиология и реаниматология. 1995. Батыров У. Б., Мизиков В. М. 2. Анестезиологическое обеспечение лапароскопических холецистэктомий. 1<й Международный конгресс «Эндоскопическая хирургия». 16—18 мая 1995 г. Сборник тезисов. М. 1996. Бунятян А. А., Мизиков В. М., Баты< ров У. Б., Лукьянов М. В. 3. К проблеме анестезиологического обеспечения больных с сопутствующей сердечноAсосудистой патологией при лапароскопических вмешательстA вах. 5<й Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов. Матери< алы докладов. М. 1996. Т. 1. Батыров У. Б., Юрьева Л. А., Мизиков В. М. 4. Фармакоэкономическое исследование цисатракуриума, атракуриума и пипекуA рониума при лапароскопических вмешательствах. Альманах анестезиологии и реаниматологии, 2002. Галлингер Э. Ю., Мизиков В. М., Балоян О. В., Ба< сов В. Е., Головкин А. С., Грудинкина А. А., Ерошина В. А., Зингеренко В. Б. 5. Карбоксиперитонеум и клиническая эффективность недеполяризующих релаксантов с различными типами метаболизма. Анестезиология и реа< ниматология, 2002. Головкин А. С., Стамов В. И. 6. Анестезиологическое обеспечение лапароскопических операций (глава в монографии). В кн.: Малоинвазивные вмешательства в абдоминальной хирургии. А. Д. Тимошин, А. Л. Шестаков, А. В. Юрасов. М.,Триада<Х, 2003. 7. Миорелаксанты с различными типами метаболизма в анестезиологичеA ском обеспечении лапароскопических операций. Х Российский нацио< нальный конгресс «Человек и лекарство». Тезисы докладов. 7—11 апреля 2003. Москва. Головкин А. С.,Мизиков В. М. 8. Карбоксиперитонеум как фактор интраоперационного снижения темпеA ратуры тела. Современные технологии в анестезиологии и реаниматоA логии. Материалы конгресса анестезиологов<реаниматологов Централь< ного федерального округа. М., 13—14 ноября 2003 г. Головкин А. С.,Ста< мов В. И., Мизиков В. М. / 178 / ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ КАРБОКСИПЕРИТОНЕУМА... 19. Влияние карбоксиперитонеума на температуру тела в условиях общей анеA стезии. Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины. III конференция молодых ученых России с международным участием. Сборник тезисов. Научно<исследовательский центр ММА им. И. М. Сече< нова. М., 20—24 января 2004 г. Головкин А. С.,Стамов В. И., Мизиков В. М. 10. Рокурониум бромид (эсмерон) и качество миоплегии при абдоминальA ных оперативных вмешательствах. Материалы 4<й сессии МНОАР. Альманах анестезиологии и реаниматологии. 2004. 4. 16. Дешко Ю. В., Стамов В. И, Мизиков В. М. 11. О механизме влияния карбоксиперитонеума на длительность действия некоторых недеполяризующих миорелаксантов. Анестезиология и реа< ниматология. 2004. 2. Головкин А. С., Стамов В. И., Мизиков В. М. 12. Опыт применения тотальной внутривенной анестезии в хирургической гастроэнтерологии. Анестезиология и реаниматология. 2004. 2. Стамов В. И., Флеров Е. В., Мизиков В. М., Бунятян А. А. 13. Безопасность и качество миоплегии при различных типах абдоминальных вмешательств. Анестезиология и реаниматология. 2004. 2. Дешко Ю. В., Стамов В. И., Винницкий Л. И. 14. Болюсная и инфузионная техника введения рокурония и цисатракурия в поддержании миоплегии. Анестезиология и реаниматология. 2004. 2. Дешко Ю. В., Стамов В. И., Головкин А. С. 15. Оценка влияния карбоксиперитонеума на течение общей анестезии при лапароскопических холецистэктомиях. Анестезиология и реанима< тология. 2004. 2. Головкин А. С., Стамов В. И., Микаелян К. П., Деш< ко Ю. В. 16. Сравнение течения комбинированной общей анестезии при лапароскоA пических и лапаротомных холецистэктомиях. Анестезиология и реани< матология. 2004. 2. Головкин А. С., Стамов В. И., Микаелян К. П., Деш< ко Ю. В., Мизиков В. М. 17. Недеполяризующие миорелаксанты с разной продолжительностью дейA ствия в абдоминальной хирургии. Анестезиология и реаниматология. 2004. 2. Дешко Ю. В., Стамов В. И., Головкин А. С., Мизиков В. М. 18. Возможности и перспективы применения севофлурана в отечественA ной анестезиологической практике (тематический обзор). Москва, Ин< форм<Право, 2005. Мизиков В. М., Бунятян А. А. 19. Применение недеполяризующих миорелаксантов средней продолжительA ности действия в абдоминальной хирургии. Там же. 66—70. Дешко Ю. В., Мизиков В. М., Стамов В. И., Головкин А. С., Винницкий Л. И. 20. Севофлуран: свойства, применение, перспективы. Анестезиология и реаниматология. 2006. 5. Мизиков В. М., Бунятян А. А. 21. КлиникоAэкономический анализ схем профилактики ПОТР при гинекоA логических лапароскопических операциях. 8<я сессия МНОАР, 2007, Го< лицино. Галлингер Э. Ю., Басов В. Е., Лихванцев В. В., Мизиков В. М. 22. КлиникоAэкономический анализ схем профилактики ПОТР при эксA тренных гинекологических лапароскопических операциях. Анестезиоло< / 179 / ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ КАРБОКСИПЕРИТОНЕУМА... гия и реаниматология. 2007. 1 Галлингер Э. Ю., Басов В. Е., Лихван< цев В. В., Мизиков В. М. 24. К возможности использования классической ларингеальной маски и лаA рингеальной маски ProSeal при лапароскопических операциях. Материа< лы II Международной конференции «Проблема безопасности в анесте< зиологии». М., 3—4 октября 2007 г. Долбнева Е. Л., Мизиков В. М., Бу< нятян А. А. 25. Эффективность и безопасность индукции общей анестезии на основе севофлурана. Материалы II Международной конференции «Проблема безопасности в анестезиологии». М., 3—4 октября 2007 г. Пейкарова А. В., Стамов В. И., Мизиков В. М. 26. Sevofluran and Propofol – which one is more preferable for induction? DAC. Abstract CD. Peykarova A. V., Stamov V. I. 27. Анестезия в малоинвазивной (лапароскопической) хирургии с позиции менеджмента качества. Анестезиология и реаниматология, 2008, 5. Галлингер Э. Ю., Лихванцев В. В. № госрегистрации 01200604015 УДК 617.55089.5031.81+616072.1 Шифр темы 522 ЦЕНТРАЛЬНЫЕ СЕГМЕНТАРНЫЕ БЛОКАДЫ ПРИ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОМ ОБЕСПЕЧЕНИИ КОМПЛЕКСНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С. П. Козлов, В. А. Светлов, В. И. Стамов, В. С. Клименко, Е. Ю. Упрямова, А. В. Гавриленко, А. В. Куклин, А. В. Бондаренко, В. В. Никода, Ю. В. Дешко ВВЕДЕНИЕ Последние десятилетия отмечены значительным прогрессирова< нием заболеваний сердечно<сосудистой системы. Они в настоящее время являются одной из причин повышенной смертности населе< ния в Российской Федерации. Наряду с ростом сосудистых атеро< склеротических поражений в группе лиц более молодого возраста [Беленков Ю. Н., Мареев В. Ю., Агеев Ф. Т., 2002], наблюдаются более тяжелые нарушения функции сердечно<сосудистой системы и у лиц пожилого и старческого возраста. Неравномерность пораже< ния артериального русла при атеросклерозе – самая важная из воз< можных причин появления так называемых «органов<мишеней», функция которых может нарушаться, прежде всего, при оператив< ных вмешательствах у пациентов с мультифокальным атеросклеро< зом. Эти пациенты в большинстве случаев имеют полиморбидный соматический фон и такие заболевания как ишемическая болезнь сердца (ИБС) и гипертоническая болезнь (ГБ), являются сопутст< вующими, у лиц, требующих оперативных вмешательств по поводу самых разнообразных патологий. Применение различных анестезиологических технологий требу< ет в настоящее время четкого определения показаний. И одним из важнейших требованием к анестезиологическому обеспечению у / 181 / ЦЕНТРАЛЬНЫЕ СЕГМЕНТАРНЫЕ БЛОКАДЫ... пациентов со скомпрометированной функцией сердечно<сосудистой системы является гемодинамическая стабильность. Регионарная анестезия в виде центральных сегментарных блокад (ЦСБ) признана в настоящее время «анестезией выбора» у пациен< тов с отягощенным соматическим фоном [Gray H. T., Parsons L., 1992; Greene N. M., 1981, 1987]. Современное развитие регионарной анестезии, появление новых, более современных местных анестети< ков с улучшенными фармакоэкономическими характеристиками, а также совершенствование техники выполнения различных видов блокад и методов микрокатетерной техники позволило расширить показания к применению регионарных методов обезболивания в раз< личных областях хирургии. В отечественной и зарубежной литературе подробно описаны преимущества ЦСБ при операциях в различных областях хирургии, достаточно полно изучено изменение гемодинамики при ЦСБ, одна< ко отсутствуют работы, в которых бы детально освещался вопрос безопасности применения центральных сегментарных блокад у пациентов с высоким операционно<анестезиологическим риском, в частности пожилого и старческого возраста. Одним из серьезней< ших недостатков всех работ является отсутствие индивидуализиро< ванного подхода к каждому пациенту, выражающегося в индивиду< альном определении его операционно<анестезиологического риска. Имеющиеся в настоящее время шкалы оценки риска не вполне отве< чают запросам и не лишены ряда недостатков. В частности, наибо< лее широко применяемая на сегодняшний момент классификация ASA игнорирует объем и травматичность оперативного вмешатель< ства, а также обладает высокой долей субъективности, касающейся оценки роли возраста, наличия ожирения, предшествующего инфаркта миокарда. Существующая шкала операционного риска у пациентов с поражением сердечно<сосудистой системы (Goldman et all, 1977), прежде всего, выделяет состояние компенсаторных воз< можностей сердечно<сосудистой системы, но не учитывает состоя< ние микроциркуляторного русла и, следовательно, транспорта кис< лорода, который страдает при мультифокальном атеросклерозе [Gersh B. J., Rihal C. S., Rooke T. W., Ballard D. J, 1991; Gooding J. M., Weng J. T., Smith R. A., et al., 1979; Goldman L., Caldera D. L., Nussbaum S. R. et al., 1977]. В других существующих анестезиоло< гических классификациях операционного риска не принимается во внимание характер и распространенность атеросклеротического по< ражения артериального русла и наличие трофических изменений. Это исключает возможность оценки как вероятности возникнове< / 182 / ЦЕНТРАЛЬНЫЕ СЕГМЕНТАРНЫЕ БЛОКАДЫ... ния поражения так называемых «органов<мишеней» атеросклероза, так и их предотвращения. Наиболее полно степень тяжести мульти< фокального атеросклероза отражена в клинико<функциональной классификации сочетанного поражения артериальной системы (HBVL) Б. А. Константинова и Ю. В. Белова (1995). Однако целью этого подхода является лишь оценка соматического статуса таких хирургических больных, а операционные риски и возможные анес< тезиологические осложнения не принимаются во внимание, что уменьшает ее практическую ценность для анестезиологической практики. Научно обоснованный дифференцированный подход к выбору тактики анестезии у пациентов с сопутствующей патологией сер< дечно<сосудистой системы заключается как в более четком пред< ставлении о степени риска развития различных осложнений в пери< операционном периоде, так и в детализированном представлении об особенностях изменений гемодинамики в условиях преганглио< нарной симпатической блокады на фоне анестезии с применением техники ЦСБ. Стремление уточнить и детализировать представле< ния о гемодинамической перестройке в условиях нейроаксиального симпатического блока определило цель настоящего исследования: • Оценить эффективность и безопасность использования раз< личных вариантов центральных сегментарных блокад в качест< ве компонента анестезиологического обеспечения вмеша< тельств на абдоминальной аорте и при торакоабдоминальных операциях, а также для послеоперационного периода у боль< ных с сопутствующими заболеваниями, характерными для пожилого и старческого возраста; • Выявить объективные критерии выбора различных вариантов анестезии на основе центральных сегментарных блокад при операциях у пациентов с высоким операционно<анестезиоло< гическим риском. ОС Н О В Н А Я Ч АС Т Ь Ха р а к т е р и с т и к а о б с л е д о в а н н ы х б о л ь н ы х , вариантов анестезии и методов исследования Обследовано 89 пациентов отделения хирургии периферических сосудов, среди которых было 25 женщин и 64 мужчин. Средний возраст пациентов обследованной совокупности – 68,5±1,1 лет. / 183 / ЦЕНТРАЛЬНЫЕ СЕГМЕНТАРНЫЕ БЛОКАДЫ... Все пациенты имели сопутствующие заболевания в виде: ИБС (стенокардия напряжения 1–3 функционального классов, атероск< леротический кардиосклероз с явлениями нарушения ритма и про< водимости, постинфарктный кардиосклероз); перенесенных опера< ций аорто<коронарного шунтирования и протезирования клапанов сердца; гипертонической болезни, сахарного диабета, хронических обструктивных заболеваний легких; язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки; хронического пиелонефрита; мочека< менной болезни; ожирения (табл. 1). Физический статус пациентов по классификации операционного риска по ASA оценили как II класс – 3 пациента (3,4%), III класс – 76 пациентов (86,4%), IV класс – 9 пациентов (10,2%) (табл. 1). Основная патология и виды операций. Все пациенты были опе< рированы по поводу патологии сосудистой системы. Вид и объем операций представлены в табл. 2. Варианты анестезии. Для обеспечения оперативных вмеша< тельств использовали различные варианты анестезиологических по< собий с центральными сегментарными блокадами в качестве основ< ного компонента. Сочетанная анестезия с одномоментной субарахноA идальной блокадой (СБ) была проведена 38 пациентам (43,2%), ане< стезия на основе комбинированной субарахноидальноAэпидуральной блокады (КСЭБ) выполнена в 9 наблюдениях (10,3%), в 6 случаях (6,8%) была выбрана анестезия на основе продленной эпидуральной блокады (ПЭБ), 7 пациентам (7,9%) была проведена анестезия на основе продленной субарахноидальной блокады, и 29 пациентов (32,6%) оперированы в условиях общей комбинированной анестезии на основе продленной эпидуральной блокады (ОА+ЭБ) (табл. 3). Сбалансированная анестезия на основе одномоментной техники субарахноидальной блокады (СБ) В качестве МА был выбран 0,5% изобарический раствор бупива< каина (Marcaine spinal, «Astra Zeneca», Швеция), как препарат, позволяющий в оптимальных условиях осуществлять интра< и по< слеоперационное обезболивание, а также контроль гемодинамики, поскольку при его применении в течение последующих суток после операции сохраняются эффекты гипоалгезии и симпатической бло< кады. Доза МА составляла 12,5—20 мг и варьировала в зависимос< ти от следующих критериев по мере их значимости применительно к изобарическим растворам (рост, возраст пациента, наличие ожи< рения). / 184 / ЦЕНТРАЛЬНЫЕ СЕГМЕНТАРНЫЕ БЛОКАДЫ... Таблица 1. Общая характеристика обследованных больных. Сопутствующая кардиальная патология Ишемическая болезнь сердца (100%) Стенокардия I фк 2,2% (n = 2) Стенокардия II фк 19,1% (n = 17) Стенокардия III фк 78,7% (n = 70) Нарушения ритма и проводимости 43,3% (n = 49) АКШ в анамнезе 22,5% (n = 20) Гипертоническая болезнь (n=72), 80,9% ГБ I стадии 8,3% (n = 6) ГБ II стадии 38,9% (n = 28) ГБ III стадии 52,8% (n = 38) ОНМК в анамнезе 34,7% (n = 25) ДЭП II<III стадии 19,4% (n = 14) КЭАЭ в анамнезе 18,1% (n = 13) Сопутствующая некардиальная патология Сахарный диабет СД I типа 1,1% (n = 1) СД II типа 12,4% (n = 11) Сочетанине СД, ИБС и ГБ 10,1% (n = 9) ХОБЛ 6,8% (n = 6) Язвенная болезнь желудка и 12<перстной кишки 37,1% (n = 33) Хронический пиелонефрит 2,3% (n = 2) Мочекаменная болезнь 5,6% (n = 5) Узловой зоб 4,5% (n = 4) Ожирение 15,7% (n = 14) Сочетание 2<х и более патологий 78,6% (n = 70) / 185 / ЦЕНТРАЛЬНЫЕ СЕГМЕНТАРНЫЕ БЛОКАДЫ... Таблица 2. Характеристика оперативных вмешательств. Вид операции Число наблюдений % от общего числа операций Комбинированная флебэктомия 6 6,7% РОТ 1 1,1% РОТ с пластикой глубокой артерии бедра 1 1,1% Тромбэндартерэктомия из глубокой артерии бедра с артериализацией венозного кровотока голени и стопы и РОТ 6 6,7% Ампутация мелких сегментов нижних конечностей 2 2,2% БАБШ 11 12,4% Эндартерэктомия из почечной артерии с ее пластикой 6 6,7% ПБШ 1 1,1% ЛАБШ 2 2,2% БПШ синтетическим протезом 4 4,5% БПШ аутовеной 15 16,9% Артериализация венозного кровотока голени и стопы 9 11,1% Аутоартериальная профундопластика 1 1,1% Резекция ложной аневризмы ПБА 1 1,1% Эндартерэктомия из ПБА с ее пластикой 1 1,13% Эндартерэктомия, тромбэндартерэктомия из поверхностной бедренной артерии с пластикой ее в виде заплаты 19 21,3% Протезирование дистального сегмента поверхностной бедренной артерии 2 2,2% / 186 / ЦЕНТРАЛЬНЫЕ СЕГМЕНТАРНЫЕ БЛОКАДЫ... Таблица 3. Характеристика проведенных анестезиологических пособий. Вариант ЦСБ в качестве компонента анестезии Число наблюдений % от общего числа анестезий СБ 37 41,6% ОА+ЭБ 20 22,6% КСЭБ 16 18% ПСБ 8 8,9% ПЭБ 8 8,9% Продленную СБ (ПСБ) осуществляли после пункции субарах< ноидального пространства на уровне L3—4, которая по технике не отличалась от одномоментной СА, за исключением того, что произ< водилась она через иглу «Krauford» 24G. После верификации суб< арахноидального пространства проводили микрокатетер диамет< ром 28G из стандартного набора для продленной СА «Micro< Catheter System» фирмы «Portex». После размещения катетера пациентов укладывали в положение, необходимое для выполнения операции, выполняли аспирационную пробу и фракционно вводи< ли раствор МА бупивакаина (Marcaine spinal). Суммарные дозы составили 7,5—17,5 мг (15±1,3 мг). Выполнение комбинированной субарахноидально – эпидураль ной блокады (КСЭБ) проводили по технике «игла через иглу». Бло< каду выполняли в 2 этапа. На первом осуществляли пункцию эпиду< рального пространства на уровне L2—3, L3—4. После этого, используя иглу Туохи как проводник, спинальной иглой пунктировали субарах< ноидальное пространство и вводили дозированный объем 0,5% раст< вора изобарического бупивакаина. На втором этапе спинальную иглу извлекали и через фиксированную иглу Туохи, срез которой находился в эпидуральном пространстве, размещали катетер. Продленную эпидуральную блокаду (ПЭБ) проводили при на< личии у пациентов эпидурального катетера, установленного нака< нуне или за несколько дней до операции с лечебно<диагностической целью. В качестве МА использовали раствор, приготовленный «ex tempore» путем смешивания 2 мл 10% раствора лидокаина, 8 мл 0,5% раствора бупивакаина (Маркаина) и 0,3—0,4 мл (3—4 мг) 1% / 187 / ЦЕНТРАЛЬНЫЕ СЕГМЕНТАРНЫЕ БЛОКАДЫ... раствора морфина. Объем раствора определяли, титруя дозу по клиническим эффектам, вводя по 3—4 мл. Во всех случаях ЦСБ уровни распространения сенсорной блокады определяли методом «pin prick» (исчезновение чувствительности при уколе иглой) с интервалами 3—5 мин сразу после укладывания пациен< та в положение для выполнения операции. В качестве гипнотического компонента использовали мидазолам в дозе 0,03±0,001 мг/кг×час) или диазепам (0,057±0,006 мг/кг×час) до достижения уровня угнетения сознания 3—4 баллов по шкале Ramsay и 11—13 – по Cook и Palma (табл. 4, 5, 6). В случаях появления признаков позиционного диском< форта в/в болюсно вводили по 0,25—0,33 мг/кг кетамина. Всем пациентам, оперированным в условиях ЦСБ производили ин< суфляцию 100% кислорода через лицевую маску (FiO2 = 0,3—0,35). При проведении общей сбалансированной анестезии (ОА) вна< чале осуществляли пункцию и катетеризацию эпидурального про< странства на уровне Th11—Th12 по принятой методике, и после проведения пробы с введением 3 мл 2% раствора лидокаина и отсут< ствия признаков субарахноидального расположения эпидурально< го катетера, проводили индукцию общей анестезии. Индукцию проводили, используя дробное введение мидазолама в дозе 0,07—0,14 мг/кг, кетамина в дозе 0,7—1,4 мг/кг, фентанила в дозе 0,005—0,006 мг/кг и ардуана в дозе 0,08—0,1 мг/кг. После этого осуществляли интубацию трахеи, переводя пациента на ре< жим вентиляции CMV (постоянная принудительная вентиляция). После стабилизации гемодинамики и отлаживания параметров вен< тиляции производили дробное эпидуральное введение приготов< ленной «ex tempore» смеси 0,25% раствора бупивакаина и 0,4 мл 1% раствора морфина (4 мг), эффект от которого отслеживали по изменениям гемодинамических показателей. Поддержание ОА осуществляли в условиях «Low<flow» < анестезии, в режиме нор< мовентиляции смесью кислорода, закиси азота и севофлурана 0,5—1 об.%. На наиболее травматичных этапах операции (установ< ка ранорасширителей типа Сигала, ревизия брюшной полости) вво< дили фентанил в дозе 0,001—0,003 мг/кг, дроперидол 1,25—5 мг, клонидин 50—100 мкг. По окончанию оперативного вмешательства всех пациентов, с учетом сопутствующей патологии и нежелатель< ности быстрого пробуждения и ранней экстубации трахеи, пере< водили в отделение реанимации и интенсивной терапии на про< дленную вентиляцию легких, осуществив седацию введением мидазолама 0,07 мг/кг и фентанила 0,003 мг/кг на время транспор< тировки. / 188 / ЦЕНТРАЛЬНЫЕ СЕГМЕНТАРНЫЕ БЛОКАДЫ... Инфузионная программа при операциях, не связанных с рекон< струкцией артериального русла, базировалась преимущественно на введении кристаллоидных растворов в объемах, не превышающих 6–7 мл/кг/час. При операциях на артериальных сосудах осуществ< лялась инфузия коллоидных и кристаллоидных растворов в соотно< шениях от 1:1 до 1:3 в объемах 8—12 мл/кг/час. Кровопотерю (при снижении величины гематокрита ниже 30%) восполняли трансфу< зией донорской эритроцитарой массы и свежезамороженной плаз< мой, при операциях, предполагающих массивную кровопотерю (резекция аневризмы брюшного отдела аорты с протезированием ее бифуркационным аорто<бедренным шунтом) применяли крово< сберегающую технику, используя «Cell Saver». На втором этапе нашего исследования была поставлена задача определить возможность опасности выраженной гемодинамиче< ской перестройки на фоне блокады сердечных симпатических воло< кон при применении высоких эпидуральных блокад (ВЭБ), охва< тывающих зону с Th1 по Th5—6. Для этого нами использован мони< торинг гемодинамики, включающий не только качественную, но и количественную оценку состояния сердечно<сосудистой системы, что особенно важно для объективизации результатов периопера< ционного лечения и адекватной коррекции проводимой терапии. Было проведено сравнительное изучение результатов комбиниро< ванного мониторинга сердечно<сосудистой системы в условиях со< четанной общей анестезии на основе грудного эпидурального блока (ГрЭБ) и комбинированной общей анестезии при торакоабдоми< нальных вмешательствах. Было обследовано 40 пациентов. Средний возраст пациентов со< ставил – 61,4±2,4 года. В качестве основного заболевания у паци< ентов имели место язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, опухолевое поражение желудка и пищевода, кардиоспазм IV степени, ожоговая стриктура пищевода. Все пациенты в иссле< дуемые группы независимо от возраста отбирались по принципу наличия у них в качестве сопутствующей патологии заболеваний сердечно<сосудистой или дыхательной систем. Физический статус пациентов по классификации операционного риска ASA оценивали как II—IV класс. Обследованным пациентам выполнены следующие операции: субтотальная резекция желудка – 7 (17,5%), гастрэктомия – 16 (40%), ЭППЖТ – 12 (30%), шунтирующая пластика пищевода толстой кишкой – 5 пациентов (12,5%). / 189 / ЦЕНТРАЛЬНЫЕ СЕГМЕНТАРНЫЕ БЛОКАДЫ... Таблица 4. Операции, выполненные больным, обследованным на втором этапе исследования. Операции 1<я группа 2<я группа Субтотальная резекция желудка 3 4 Гастрэктомия 10 6 Экстирпация пищевода с одномоментной пластикой изоперистальтической желудочной трубкой 3 9 Экстирпация пищевода с одномоментной пластикой толстой кишкой 4 1 Всего 20 20 Варианты анестезии В зависимости от варианта анестезии пациенты были разделены на 2 группы: основную (1<я группа) и контрольную (2<я группа). Больные были сопоставимы по тяжести основного заболевания, со< путствующей патологии и длительности операций. В 1<ю группу были включены 20 пациентов, у которых в качест< ве анестезии использовали сочетанную (комбинированная или ТВВА) анестезию с эпидуральным компонентом. В зависимости от предполагаемой операции перед проведением общей анестезии иглой Туохи 18G осуществляли пункцию, а затем катетеризацию эпидурального пространства на уровне Th6—Th7 или Th7—Th8 с за< ведением эпидурального катетера на 4 см вверх, а при операциях на пищеводе на уровне C7—Th1 с заведением эпидурального катетера вниз на 4 см. После проведения «тест<дозы» с введением 60 мг лидо< каина и отсутствия признаков субарахноидального расположения эпидурального катетера проводили индукцию общей анестезии. 2<я группа состояла из 20 пациентов, у которых проводили ком< бинированную общую анестезию с применением наркотических анальгетиков (фентанил). Всем больным премедикацию осуществляли с учетом исходного состояния, используя препараты бензодиазепинового ряда в/м и блокаторы Н2 рецепторов per os на ночь и за 60 мин до перевода больных в операционную – диазепам 0,2±0,01 мг/кг в/м, антиги< / 190 / ЦЕНТРАЛЬНЫЕ СЕГМЕНТАРНЫЕ БЛОКАДЫ... стаминные препараты 20 мг в/м, м<холиноблокаторы по показа< ниям. Индукцию проводили дробным введением мидазолама в дозе 0,07—0,14 мг/кг, кетамина в дозе 0,7—1,4 мг/кг, фентанила 0,005—0,006 мг/кг и ардуана в дозе 0,08—0,1 мг/кг. После этого осу< ществляли интубацию трахеи. После стабилизации гемодинамики и отлаживания параметров вентиляции пациентам 1<й группы произ< водили дробное эпидуральное введение 0,25% раствора бупивакаина с добавлением 0,1 мг фентанила по методике step<by<step, а затем инфузионным методом со скоростью 3—10 мл/ч, эффект которого отслеживали по изменениям гемодинамических показателей. При операциях на пищеводе эпидуральную аналгезию начинали с исполь< зования нижнего катетера Th6—Th8, затем перед переходом на шей< ный этап операции начинали использовать верхний катетер C7—Th1. Поддержание общей анестезии осуществляли в условиях low<flow – анестезии в режиме нормовентиляции смесью кислорода, закиси кислорода и сево< или изофлурана 0,5—1 об.%. На наиболее травма< тичных этапах операции (установка ранорасширителей типа Сига< ла, ревизия брюшной полости), если необходимо, вводили фентанил в дозе 1—3 мкг/кг, дроперидол 50—70 мкг/кг. Инфузионная программа базировалась преимущественно на вве< дении коллоидных и кристаллоидных растворов в соотношениях от 1:1 до 1:3 в объемах 8—12 мл/кг/час. При снижении величины гема< токрита ниже 30% кровопотерю восполняли трансфузией свежезамо< роженной плазмой, при величине гематокрита ниже 20% донорской эритроцитарной массой. Объем интраоперационной кровопотери составил от 0,5 до 2 л. В послеоперационном периоде у всех больных, имеющих эпиду< ральный катетер была проведена оценка эффективности и безопасно< сти эпидуральной моноаналгезии и мультимодального обезболивания с применением эпидуральной аналгезии ропивакаином. В зависимости от метода послеоперационного обезболивания па< циенты были разделены на две группы. В первую группу вошли паци< енты, получавшие моноаналгезию ропивакаином в эпидуральное пространство после восстановления адекватного сознания в течение первых суток после операции методом КПА или постоянную ин< фузию ропивакаина в эпидуральное пространство 12—20 мг/час. Вторую группу составили пациенты, эпидуральное обезболивание которым проводилось в составе мультимодальной аналгезии в течение 3 суток. В нее вошли пациенты, которым назначался парацетамол по 4 г/сут, лорноксикам 24 мг в первые и по 16 мг на 2—3 сутки или по< / 191 / ЦЕНТРАЛЬНЫЕ СЕГМЕНТАРНЫЕ БЛОКАДЫ... стоянная эпидуральная инфузия ропивакаина 12 мг/час сразу по< сле поступления из операционной и ропивакаин в эпидуральное пространство или трамадол внутривенно методом КПА после вос< становления адекватного сознания. Методы исследования, мониторинг Параметры гемодинамики (АДсист., АДдиаст., АДср. и ЧСС) из< меряли инвазивным и неинвазивным методами с помощью мониторов «Viridya m3» и «Cardex» в зависимости от предполагаемого объема операции и соматического состояния пациента. Постоянно контро< лировали ЭКГ с регистрацией смещения сегмента ST от изолинии, показатели водно<электролитного и кислотно<щелочного баланса. С помощью специализированного компьютера «CardioFlo™» с встро< енным допплер<флоуметрическим датчиком измеряли сердечный выброс (СВ), размещая датчик над яремной вырезкой рукоятки гру< дины, предварительно введя в компьютер значение диаметра корня аорты (по данным ЭхоКГ). На этапе освоения методики с целью верификации данного метода исследования было применено дубли< рованное измерение СВ прибором для транспищеводной эхокардио< графии фирмы «Haemonetics™» у 5 пациентов, оперированных в условиях общей анестезии. При этом полученные данные хорошо кор< релировали друг с другом (r = 0,998, табл. 5). Используя данные измерения СВ, рассчитывали показатели сердечного индекса (СИ) и общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) по формуле: АДср. × 1332 ОПСС = , где V 1332 – коэффициент перевода мм рт. ст. в дины; V – производи< тельность сердца за 1 сек; АДср. – значение среднединамического артериального давления. С целью объективизации показателей сосудистого сопротивления и ударного объема рассчитывали их удельные величины: (УПСС) по формуле: ОПСС/площадь поверхности тела (м2) и УИ по формуле СИ/площадь поверхности тела (м2). Кроме того, с целью определения кислородного баланса миокарда рассчитывали величину индекса Робинсона (двойного произведения, ДП) по формуле АДсист. × ЧСС/100. У пациентов в условиях ОА+ЭБ производили вычисление индекса доставки кислорода (DO2I) по формуле: / 192 / ЦЕНТРАЛЬНЫЕ СЕГМЕНТАРНЫЕ БЛОКАДЫ... DO2I = (СИ×(1,35×Hb/10×SpО2/100+PaО2×0,0031)×10 (мл/мин/м2) и индекса потребления кислорода (VО2I) – по формуле: VО2I = (СИ×(1,35×Нb)×(SаО2—SvO2))/100 (мл/мин/м2), где 1,35 – кислородная емкость гемоглобина (константа Хюфне< ра); Hb – гемоглобин; SpO2 – общее насыщение крови кислородом; 100 – делитель для перевода из процентов в условные единицы; 10 – коэффициент для перевода в условные единицы; РаО2 – парциаль< ное давление кислорода в артериальной крови; 0,0031 – коэффици< ент растворимости кислорода в крови при атмосферном давлении; SvO2 – насыщение венозной крови кислородом; SaO2 – насыщение артериальной крови кислородом; м2 – метры в квадрате (площадь поверхности тела); СИ – сердечный индекс; СВ – сердечный выброс. Адекватность спонтанной вентиляции контролировали по данным пульсоксиметрии, капнометрии и газового состава венозной крови. Таблица 5. Величина СВ, измеренная различными приборами, r = 0,998 (n = 5). Этапы исследования Величина СВ, л/мин «Haemonetics» «CardioFlo» 4,5±0,3 4,45±0,3 После индукции 4,31±0,2 4,27±0,2 Начало операции 4, 37±0,1 4,23±0,3 Пережатие кровотока 5,7±0,2 5,57±0,1 Пуск кровотока 5,37±0,1 5,29±0,2 Реперфузия 4,45±0,2 4,38±0,3 Окончание операции 4,54±0,2 4,46±0,2 После премедикации Этапы исследования В первой части исследования измерение гемодинамических показателей производили на семи этапах: 1<й этап – до начала ане< стезии на фоне эффектов премедикации; 2<й этап – на фоне макси< мального развития эффектов производимой анестезии с примене< / 193 / ЦЕНТРАЛЬНЫЕ СЕГМЕНТАРНЫЕ БЛОКАДЫ... нием той или иной техники центральной сегментарной блокады; 3<й этап – через 10 мин от начала операции; 4<й этап – через 5 мин после пережатия кровотока; 5<й этап – сразу же после пуска крово< тока; 6<й этап – на фоне эффектов реперфузии; 7<й этап – при наложении кожных швов. На предоперационном этапе все пациенты были обследованы по разработанному нами протоколу: ЭКГ (покой), ЭКГ (нагрузка), суточное мониторирование ЭКГ. Интраоперационно параметры гемодинамики (АДсист., АДдиаст., АДср. и ЧСС) измеряли инвазивным и неинвазивным методами с помощью монитора «Cardex МАР<12а» (Россия). С помощью специализированного компьютера «CardioFlo» с встро< енным допплер<флоуметрическим датчиком измеряли сердечный выброс (СВ), размещая датчик над яремной вырезкой рукоятки грудины, предварительно введя в компьютер значение диаметра корня аорты (по данным Эхо<КГ). Используя данные измерения СВ, рассчитывали показатели сердечного индекса (СИ) и общего периферического сопротивления (ОПСС). С целью объективиза< ции показателей сосудистого сопротивления и ударного объема рассчитывали их удельные величины: удельное периферическое сосудистое сопротивление (УПСС) и ударный индекс (УИ). Анализ результатов интраоперационного исследования прово< дили на следующих этапах: 1 — поступление в операционную; 2 – стабилизация анестезии после интубации; 3 – начало операции (25—30 мин после эпидурального введения местного анестетика); 4 – мобилизация оперируемого органа; 5 – основной момент вме< шательства; 6 – завершающий момент операции. На интра< в 1 и 5<е сутки послеоперационного периода проводи< ли суточное мониторирование ЭКГ. В последующем сравнивали полученные данные по следующим критериям: характер ритма, циркадный индекс (ЦИ), наджелудочковая (НЖЭ) и желудочко< вая эктопическая активность (ЖЭ), оценивали наличие ишемиче< ских изменений на ЭКГ. С целью объективизации показателей нарушений ритма при ХМ нами предложена их бальная оценка. Для наджелудочковой экстрасистолии: 1. одиночная наджелудочковая экстасистолия, количество от 0 до 200 — 1 балл; 2. одиночная наджелудочковая экстрасистолия, количество от 200 и более – 2 балла; 3. групповая и парная НЖЭ – 3 балла; / 194 / ЦЕНТРАЛЬНЫЕ СЕГМЕНТАРНЫЕ БЛОКАДЫ... 4. пароксизмы мерцания<трепетания предсердий – 4 балла; 5. постоянная форма мерцания предсердий – 5 баллов. Для желудочковой экстрасистолии за основу использовали клас< сификацию Лауна: 1. аединичные мономорфные ЖЭ – 1 балл; 2. амножественные одиночные мономорфные ЖЭ, в среднем ме< нее 30 в час – 2 балла; 3. амножественные одиночные мономорфные ЖЭ, в среднем бо< лее 30 в час, либо одиночные полиморфные ЖЭ – 3 балла; 4а. парные ЖЭ – 4 балла; 4б. групповые ЖЭ, пароксизмы желудочковой тахикардии – 5 баллов; 4. ранние ЖЭ – 6 баллов. Оценка послеоперационной боли проводилась по визуально< аналоговой шкале сразу после экстубации трахеи и через 1, 4, 12 и 24 часа от начала обезболивания в первой группе и 1, 4, 12, 24, 36, 48, 60 и 72 часа во второй. Адекватным обезболивание признавалось при уровне боли по визуально<аналоговой шкале (ВАШ) менее 30 мм в покое и 40 при кашле. При неэффективности применяемых схем обезболивания вводились опиоидные аналгетики паренте< рально «по показаниям». Статистическая обработка данных Для сравнения полученных параметров внутри групп использо< вали дисперсионный анализ повторных измерений, между собой группы сравнивали с помощью методов вариационной статистики с применением критерия Стъюдента, в том числе предназначенных и для малых выборок. Различные методы исследования сердечного выброса изучали, используя метод Бленда<Альтмана. Оценка о п е р а ц и о н н о а н е с т е з и о л о г и ч е с к о го р и с к а у п а ц и е н т о в с м у л ьт и ф о к а л ь н ы м атеросклерозом На сегодняшний день классификация физического статуса па< циентов по ASA остается предпочтительной шкалой оценки опера< ционно<анестезиологического риска для большинства клинических ситуаций. К сожалению, она не лишена и существенных недостат< / 195 / ЦЕНТРАЛЬНЫЕ СЕГМЕНТАРНЫЕ БЛОКАДЫ... ков, таких как: высокая доля субъективности оценки (в этом смысле имеются разногласия, касающиеся оценки роли возраста, наличия ожирения, предшествующего инфаркта миокарда); игнорирование объема и травматичности оперативного вмешательства. Рядом авто< ров в свое время были сделаны попытки оптимизации данной оцен< ки соматического статуса за счет более рационального подхода с учетом особенностей оперативного вмешательства и оценки функ< ционального состояния. Следует отметить и тот факт, что в сер< дечно<сосудистой хирургии классификация ASA не достаточно информативна. У этого контингента больных исход хирургического вмешательства в первую очередь определяет степень поражения сер< дечно<сосудистой системы (такие факторы, как степень дисфункции левого желудочка, выраженность сердечной недостаточности, нали< чие и степень стеноза левой коронарной артерии и некоторые дру< гие). Существующая шкала операционного риска у пациентов с поражением сердечно<сосудистой системы (Goldman et all, 1977 г.) прежде всего, выделяет состояние компенсаторных возможностей ССС, но не учитывает состояние микроциркуляторного русла и, следовательно, транспорта кислорода, который страдает при мульти< фокальном атеросклерозе. Действительно, и другие существующие анестезиологические классификации операционного риска не прини< мают во внимание характер атеросклеротического поражения арте< риального русла и системы микроциркуляции, что исключает воз< можность оценки и прогнозирования с целью предотвращения поражения так называемых «органов<мишеней» атеросклероза. Наиболее полно процесс мультифокального атеросклероза отра< жен, на наш взгляд, в клинико<функциональной классификации сочетанного поражения артериальной системы (HBVL) Б. А. КонA стантинова и Ю. В. Белова. Достоинством этой классификации является многофакторный подход к характеристике генерали< зованного поражения сосудистого русла, способствующий опре< делению тактики хирургического лечения таких пациентов. К со< жалению, и при этом подходе к оценке соматического статуса хирургических больных с мультифокальным атеросклерозом опера< ционные риски и возможные анестезиологические осложнения не принимаются во внимание, что уменьшает ее практическую цен< ность для анестезиологической практики. Учитывая ограниченные возможности вышеописанных класси< фикаций, мы сочли целесообразным разработать комплексную шкалу оценки операционно<анестезиологического риска, адаптированную к особенностям пациентов с мультифокальным атеросклерозом. / 196 / ЦЕНТРАЛЬНЫЕ СЕГМЕНТАРНЫЕ БЛОКАДЫ... Данная методика оценки основывается на суммировании следую< щих критериев: принадлежность физического статуса к одному из классов по ASA, характеристика поражения артериальной системы по HBVL, наличие метаболических расстройств, оценка травматич< ности самого оперативного вмешательства. Каждая из описанных категорий получает количественную оценку в виде баллов, и на осно< вании их суммирования пациент может быть отнесен к одной из трех групп: умеренного, высокого и крайне высокого операционно<анес< тезиологического риска. В табл. 6 суммированы данные по принадлежности исследован< ных пациентов к описанным классификационным категориям: H — поражение коронарного русла, B – брахиоцефального русла, V – висцерального русла, L – русла нижних конечностей. Числовы< ми индексами отражается функциональный класс артериальной не< достаточности: 0 — отсутствие стеноза артерий, 1 — асимптомный стеноз, 2 — стадия субкомпенсации кровообращения, 3 и 4 – деком< пенсация кровообращения. Из данной таблицы видно, что вся выборочная совокупность обследованных пациентов была представлена в большей степени III и IV классами физического статуса по ASA. И в отличие от пациен< тов ASA III, у которых имеет место асимптомный стеноз или субкомпенсация артериального кровотока «органов<мишеней» (H1—2B1—2V1—2), у пациентов ASA IV поражение артериальных бассейнов носит декомпенсированный характер (H3—4B3—4V3—4), пациенты же, относящиеся к ASA II в большинстве случаев харак< теризуются интактным артериальным руслом (H0B0V0). В зависимости от степени травматичности все операции были классифицированы на малой травматичности (сюда были отнесены комбинированные флебэктомии, паллиативные операции при пора< жении артериального русла – РОТ, периартериальные симпатэкто< мии, ампутации мелких сегментов нижних конечностей); средней травматичности (к этой группе были отнесены оперативные вмешательства на артериальном русле ниже уровня паховой связ< ки – бедренно<подколенное шунтирование, артериализация веноз< ного кровотока голени и стопы, реконструктивные операции на дистальном протезо<бедренном анастомозе и т. п.) и высокой трав< матичности (в эту подгруппу были отнесены операции на уровне выше паховой связки – бифуркационное аорто<бедренное шунти< рование, подвздошно<бедренное и линейное аорто<бедренное шунтирование, оперативные вмешательства на почечных артериях и т. п.). / 197 / ЦЕНТРАЛЬНЫЕ СЕГМЕНТАРНЫЕ БЛОКАДЫ... Риск ASA V 0<0 1<0 2<0 3<0 4<0 L 0<0 1<0 2 – n = 2 (2,25%) 3 – n = 1 (1,12%) 4<0 0<0 0<0 0<0 1 – n = 20(22,5%) 1 – n = 60 (67,4%) 1 – n = 73 2 – n = 67(75,3%) 2 – n = 17 (19,1%) 2 – n = 4 (4,5%) 3<0 3<0 3<0 4<0 4<0 4<0 0<0 1 – n = 16 (25,8%) 2 – n = 7 (7,9%) 3 – n = 53 (59,5%) 4 – n = 1 (1,1%) 0<0 0<0 0<0 0<0 1<0 1<0 1<0 1 – n = 2 (2,2%) 2<0 2<0 2<0 2<0 3 – n = 5 (5,6%) 3 – n = 5 (5,6%) 3 – n = 8 (9%) 3 – n = 6 (6,7%) 4 – n = 4 (4,5%) 4 – n = 4 (4,5%) 4 – n = 1 (1,1%) 4 – n = 1 (1,1%) n=3 IV (n = 9) III(n = 77) B 0<0 1<0 2<0 3<0 4<0 Сахарный диабет n=9 H 0<0 1<0 2<0 3<0 4<0 n=0 II (n = 3) Таблица 6. Комплексная оценка операционноAанестезиологического риска у пациентов с мультифокальным атеросклерозом на базе шкал ASA и HBVL. Таблица 7. Бальная характеристика операционноA анестезиологического риска. ASA I — 1б Наличие Травматичность сахарного операции диабета HBVL H0 — 0б B0 — 0б V0 — 0б L0 — 0б II — 2б H1 — 1б B1 — 1б V1 — 1б L1 — 1б III — 3б H2 — 2б B2 — 2б V2 — 2б L2 — 2б IV — 4б H3 — 3б B3 — 3б V3 — 3б L3 — 3б Э* — 5б H4 — 4б B4 — 4б V4 — 4б L4 — 4б Низкая – 1б Есть+1б Средняя – 2б Нет – 0б Высокая – 3б * П ри м е ча н ие: где Э – операции, выполняемые в экстренном порядке. / 198 / ЦЕНТРАЛЬНЫЕ СЕГМЕНТАРНЫЕ БЛОКАДЫ... Для того чтобы объективно оценить операционно<анестезиоло< гический риск каждой из представленной категории, была дана балльная оценка, что отражено в табл. 8. Таблица 8. Распределение исследованных пациентов с разработанной классификацией. ASA/HBVL/ травматичность операции Баллы Степень риска Общее количество ≤9 умеренная 25 ASAII/H0B0V0L3/3 ASAII/H1B0V0L1/1 ASAII/H1B1V0L1/1 ASAIII/H2B0V1L1/1 ASAIII/H2B1V0L1/1 ASAIII/H2B0V0L1/1 ASAIII/H2B1V0L1/1 ASAIII/H1B1V0L1/1 ASAIII/H1B1V0L1/1 ASAIII/H1B1V1L1/1 ASAIII/H2B0V0L0/1 ASAIII/H1B2V0L0/1 ASAIII/H2B0V0L1/1 ASAIII/H2B0V0L0/1 ASAIII/H2B0V0L1/1 ASAIII/H2B1V0L1/1 ASAIII/H2B1V0L0/1 ASAIII/H2B0V0L1/1 ASAIII/H2B0V0L1/1 ASAIII/H1B1V0L3/1 ASAIII/H1B0V0L3/2 ASAIII/H2B0V2L0/1 ASAIII/H1B0V0L3/2 ASAIII/H2B1V0L0/1 ASAIV/H2B1V0L1/1 ASAIII/H2B0V0L3/2 ASAIII/H3B4V0L1/1 ASAIII/H2B1V0L3/2 ASAIII/H2B1V0L3/2 ASAIII/H1B1V0L3/2 ASAIII/H3B0V0L1/2 / 199 / ЦЕНТРАЛЬНЫЕ СЕГМЕНТАРНЫЕ БЛОКАДЫ... Продолжение табл. 8 ASA/HBVL/ травматичность операции Баллы Степень риска Общее количество ASAIII/H1B1V3L1/3 ASAIII/H3B2V0L2/1 ASAIII/H2B1V1L3/1 ASAIII/H2B1V1L3/2 ASAIII/H2B1V0L3/2 ASAIII/H1B0V0L3/3 ASAIII/H2B0V3L1/3 ASAIII/H3B0V0L3/2 ASAIII/H2B0V0L3/2 ASAIII/H2B2V0L3/2 ASAIII/H2B1V0L3/2 ASAIII/H2B1V0L3/3 ASAIII/H1B1V0L3/2 ASAIII/H1B1V0L3/2 ASAIII/H2B1V0L3/2 ASAIII/H2B1V0L3/2 ASAIII/H2B2V0L3/2 10—12 высокая 36 ≥ 13 критическая 28 ASAIII/H2B1V0L3/2 ASAIII/H2B0V0L3/3 ASAIII/H2B1V0L3/3 ASAIII/H2B1V1L3/2 ASAIII/H2B1V0L3/2 ASAIII/H2B0V0L3/2 ASAIII/H2B1V0L3/2 ASAIII/H2B1V0L3/2 ASAIII/H2B1V0L3/2 ASAIII/H2B1V0L3/3 ASAIII/H2B2V0L3/3 ASAIV/H3B1V1L1/2 ASAIV/H1B1V1L3/2 ASAIII/H2B2V2L3/2 ASAIII/H3B2V0L3/3 ASAIII/H1B1V2L3/3 ASAIII/H2B2V0L4/3 ASAIII/H1B1V3L1/3 ASAIII/H3B3V0L3/3 ASAIII/H2B1V1L4/2 / 200 / ЦЕНТРАЛЬНЫЕ СЕГМЕНТАРНЫЕ БЛОКАДЫ... Продолжение табл. 8 ASA/HBVL/ травматичность операции Баллы Степень риска Общее количество ASAIII/H2B4V0L3/3 ASAIII/H3B1V2L3/2 ASAIII/H2B3V0L3/3 ASAIII/H3B2V0L3/2 ASAIII/H2B0V2L3/3 ASAIII/H1B4V0L3/3 ASAIII/H2B1V2L3/3 ASAIII/H2B1V2L3/3 ASAIII/H3B2V2L3/2 ASAIII/H2B2V1L3/3 ASAIII/H3B4V1L3/3 ASAIII/H2B1V2L3/2 ASAIII/H2B1V1L3/2 ASAIII/H2B1V0L3/3 ASAIII/H2B3V2L3/3 ASAIV/H3B4V2L3/3 ASAIV/H3B2V2L3/1 ASAIV/H1B2V1L4/2 ASAIV/H3B3V0L3/2 ASAIV/H2B4V0L4/1 ASAIV/H4B1V3L1/3 В случае наличия у пациента сахарного диабета к сумме баллов прибавляют единицу. При суммировании, если пациент получал до 9 баллов, то его относили к умеренному операционно<анестезио< логическому риску, 10—12 баллов – к высокому и 13 и выше – к критическому. Таким образом, разработанная для пациентов с мультифокальным атеросклерозом рейтинговая таблица операционно<анестезиологиче< ского риска позволяет ориентироваться в выборе анестезиологиче< ской тактики. То есть, у пациентов с преимущественным поражени< ем сосудов головного мозга предоперационная подготовка и выбор техники анестезии должны быть направлены на сохранение условий постоянства мозгового кровотока в рамках измененной его ауторе< гуляции, что выражается в поддержании более высокого, чем в норме, системного АД. / 201 / ЦЕНТРАЛЬНЫЕ СЕГМЕНТАРНЫЕ БЛОКАДЫ... При преимущественном поражении коронарного русла такого рода подход предполагает достижение в первую очередь стабильно< го уровня преднагрузки. Сходным образом, следует иметь в виду опасности, связанные с ишемическим повреждением висцеральных сосудов и магистральных сосудов нижних конечностей, связанные с обеднением кровотока. Выбор оптимальной тактики с учетом такого подхода и сравни< тельная оценка вариантов анестезий и стали предметом последую< щего изучения. Р е з у л ьт а т ы и с с л е д о в а н и я и и х о б с у ж д е н и е На первом этапе работы выявлено, что анестезия на основе од< номоментной техники субарахноидальной блокады у пациентов с мультифокальным атеросклерозом при умеренном операционно< анестезиологическом риске снижает постнагрузку и обеспечивает легкоконтролируемые гемодинамические изменения, направлен< ные на оптимизацию работы сердца. Волемическая поддержка порядка 10±0,8 мл/кг до начала операции позволяет предотвра< тить «гемодинамическую катастрофу» с развитием декомпенсации кровообращения и приводит к увеличению показателей производи< тельности сердца (ударного индекса) к началу оперативного вме< шательства на 22,2% относительно исходного значения. У пациентов с мультифокальным атеросклерозом и высоким операционно<анестезиологическим риском одномоментная субарах< ноидальная блокада в течение операции не вызывала срыва компен< саторных реакций, что позволяло избежать декомпенсации коро< нарного кровотока при перестройке кровообращения. Об этом свидетельствует тот факт, что на протяжении всего периода исследо< вания изменение положения сегмента ST не выходило за рамки фи< зиологического (±0,5 мм). Снижение дозы местного анестетика у та< ких пациентов (до 13,4±1,7 мг бупивакаина) позволило, не изменяя прогнозируемый уровень анестезии, сохранить резервные адаптаци< онные возможности сердечно<сосудистой системы. Этим фактом обусловлена и меньшая волемическая нагрузка (8,1±0,9 мл/кг), чем у пациентов с умеренным операционно<анестезиологическим рис< ком. Учитывая тяжесть поражения сердечно<сосудистой системы у пациентов с высоким операционно<анестезиологическим примене< ние небольших доз гипнотиков (мидазолам 0,045±0,001 мг/кг/час) сводит к минимуму негативные эмоциональные эффекты, обеспечи< / 202 / ЦЕНТРАЛЬНЫЕ СЕГМЕНТАРНЫЕ БЛОКАДЫ... вая минимальный седативный эффект без выраженного кардиоде< прессорного влияния. У пациентов с мультифокальным атеросклерозом и критическим операционно<анестезиологическим риском при операциях в услови< ях анестезии на основе одномоментной техники субарахноидальной блокады при условии продолжения медикаментозной терапии заболе< ваний (ингибиторами АПФ, блокаторами кальциевых и/или 6<блока< торами) вплоть до момента операции, сохраняются доста<точные адаптационные способности перестройки системы кровообращения к относительным перегрузкам, возникающим в связи с операционной травмой. Этому способствует применение несколько сниженных (примерно на 1/3) доз местного анестетика (13,4±0,5 мг бупивака< ина) на фоне щадящей волемической нагрузки (7,3±0,8 мл/кг) и умеренных доз гипнотиков (мидазолам 0,03±0,001 мг/кг/час). При этом следует отметить, что у таких пациентов даже при введе< нии уменьшенной дозы отмечается тенденция к более краниально< му распространению МА. При максимальном развитии субарахно< идального блока отмечается снижение удельного периферического сосудистого сопротивления 42,6%, увеличение ударного индекса на 50,4% относительно их исходных значений. Анестезия на основе техники комбинированной субарахнои< дально<эпидуральной блокады была выбрана в связи тем, что пред< полагаемая длительность оперативного вмешательства была свыше 4 часов. Кроме того, включение эпидурального компонента делает анестезию более гибкой в отношении распространенности, выра< женности и длительности регионарной анестезии. Эпидуральная блокада более упорядочена и сегментарная и создает возможность продолжительной аналгезии в послеоперационном периоде через постоянный катетер. Применение этой методики у пациентов с умеренным операционно<анестезиологическим риском в случаях программного увеличения длительности и травматичности опе< раций на магистральных сосудах, сопровождающихся проявления< ми реперфузионного синдрома, позволяет избежать негативных изменений гемодинамики, чему способствует и адекватное уве< личение волемической нагрузки. Стараясь не допустить критиче< ской гипотензии, объем инфузии на этом этапе увеличивали до 15,3±1,2 мл/кг, при этом ни в одном случае применения кардиото< ников и вазопрессоров не потребовалось. В условиях сниженной пред< и постнагрузки, обеспечиваемыми этим вариантом сегмен< тарной блокады, оптимально реализуются сохранные компенсатор< но<приспособительные механизмы кровообращения. / 203 / ЦЕНТРАЛЬНЫЕ СЕГМЕНТАРНЫЕ БЛОКАДЫ... Пациенты с критическим операционно<анестезиологическим рис< ком имели достаточно выраженные проявления поражения миокарда на фоне мультифокального атеросклероза, что позволяло рассматри< вать этих пациентов как больных с субкомпенсированными возмож< ностями кровообращения. Это продиктовало необходимость сниже< ния дозы вводимого субарахноидально МА и потенцировать и пролонгировать анестезию уже с помощью эпидурального введения МА как метода более мягкого в отношении гемодинамических пере< строек. Доза вводимого субарахноидально МА была снижена на 1/3 и составляла 13,3±1,3 мг. При этом через 20—30 минут уровень анестезии соответствовал Th11±0,5 сегменту. К концу этапа осуще< ствления хирургического доступа была отмечена регрессия субарах< ноидального блока на 1,5 сегментов (до уровня Th12—L1), при этом пациенты начинали предъявлять жалобы на ощущение дискомфорта в области оперативного вмешательства, расположенной в близи уров< ня гипостезии. Это становилось сигналом для эпидурального введе< ния МА с целью потенцирования и пролонгирования анестезии. Доза его составила 20,1±3,4 мг бупивакаина, с целью дополнительной седа< ции и купирования позиционного дискомфорта вводили фентанил 3,2±0,6 мкг/кг и мидазолам 0,15±0,8 мг/кг. В течение 15±3,4 мин отмечали повышение уровня гипостезии до сегмента Th10±0,5. В це< лом, анестезия на основе техники комбинированной субарахноидаль< но<эпидуральной блокады у пациентов с высоким операционно<анес< тезиологическим риском (сумма баллов – 10—12) проявила себя как адекватная методика анестезиологического обеспечения реконст< руктивно<пластических операций на артериальном русле нижних ко< нечностей. Снижение на 1/3 дозы МА, вводимого субарахноидально (порядка 13,3±1,3 мг), позволяет достичь уровня анестезии до Th11±0,5 сегмента без выраженных гемодинамических сдвигов. Про< должительность анестезии заставляет прибегнуть к эпидуральному потенцированию развившегося центрального сегментарного блока введением бупивакаина (в дозе 20,1±3,4 мг) на этапе пережатия кро< вотока в виду очевидной регрессии субарахноидального блока, что позволяет безопасно с позиции гемодинамических перестроек про< лонгировать анестезию. Кроме того, формирующиеся в течение этого анестезиологического обеспечения гемодинамические условия спо< собствуют реализации скрытых адаптационно<приспособительных резервов скомпрометированного миокарда и устранению дисбаланса доставки и потребления им кислорода. Техника продленной субарахноидальной блокады в группе паци< ентов с высоким операционно<анестезиологическим риском была / 204 / ЦЕНТРАЛЬНЫЕ СЕГМЕНТАРНЫЕ БЛОКАДЫ... применена с целью прецизионного контроля за распространением местного анестетика в субарахноидальном пространстве для пред< отвращения «обвального» снижения артериального давления с раз< витием критической гипотензии. Пациенты этой группы имели высокую степень поражения коронарного русла (стенокардия на< пряжения 3 функционального класса), поэтому обеднение коронар< ного кровотока на фоне гипотензии способствовало бы развитию «ишемических катастроф». В ходе исследования подтвердилось, что в динамике адаптации скомпрометированного миокарда к кровообращению в условиях пораженного мультифокальным атеро< склерозом сосудистого русла главное значение имеет величина сосудистого сопротивления как важнейший фактор, влияющий на величину преднагрузки и динамику кислородного гомеостаза. На этапе реперфузии (этап VI) возникала выраженная перестройка кровообращения, сопровождавшаяся резким повышением до 1467,9±83,9 дин/с×см–5/м2 удельного периферического сосу< дистого сопротивления, что было выше исходных значений и выше значения на этапе V (пуска кровотока, p < 0,05). На этом фоне зарегистрировано снижение сердечного и ударного индексов (1,9±0,2 л/мин/м2 и 26,3±3,3 мл/уд/м2, соответственно), что сформировало гипокинетическую реакцию кровообращения с повы< шением двойного произведения и снижением ST ниже изолинии, говорящем о дисбалансе кислородного статуса миокарда. При этом уровень блока соответствовал Th12±1,5 сегменту. Парадоксальная реакция сердечно<сосудистой системы была расценена как стрессо< генная, в виду снижения уровня субарахноидального блока и отсут< ствия дополнительной медикаментозной седации на данном этапе. С целью компенсации были предприняты следующие меры: допол< нительно вводили 2,7±1,7 мг бупивакаина в субарахноидальный ка< тетер, параллельно с волемической нагрузкой в в дозе 8±1,7 мл/кг, что вызвало стабилизацию гемодинамики к концу операции со снижением удельного периферического сосудистого сопротивления (p < 0,05), возвращением к исходным значениям сердечного и удар< ного индексов и снижением величины двойного произведения, говорящей об оптимизации на этом фоне уровней доставки и по< требления миокардом кислород. При этом выраженного снижения артериального давления не происходило. Пациенты с критическим операционно<анестезиологическим риском, имеющие в анамнезе какое<либо ишемическое повреждение «органов<мишений», характеризуются более высоким значением пределов ауторегулации перфузионного давления в «органах<ми< / 205 / ЦЕНТРАЛЬНЫЕ СЕГМЕНТАРНЫЕ БЛОКАДЫ... шенях». Величина периферического сосудистого сопротивления у таких пациентов значительно выше нормы и составляет порядка 2460,6±199,5 дин/с×см–5/м2 и это стоит расценивать с одной стороны как проявление защитной адаптационной реакции сердеч< но<сосудистой системы, с другой — как проявление основного пато< логического процесса, приводящего к полной потере эластичности сосудов. В этом смысле любое стремительное снижение артериаль< ного давления или развитие неконтролируемой гипотензии способ< но вызвать развитие повторных «ишемических катастроф» в пора< женных органах, поэтому при проведении анестезиологического обеспечения стремление «нормализовать» кровообращение, приво< дя значения основных гемодинамических показателей к среднефи< зиологическим нормам, может вызвать срыв адаптации и развитие декомпенсации сердечно<сосудистой системы. С этой целью дозы вводимого субарахноидально местного анестетика снижали до 7,3±1,4 мг бупивакаина, при этом достигали адекватного уровня анестезии, соответствующего Th11±0,5 сегменту. Сохранение исходного уровня системного артериального давления, а, точнее, установившегося его значения применением щадящей методики анестезии на основе центральных сегментарных блокад, которым является анестезия на основе техники продленной субарахноидаль< ной блокады, способно сохранить стабильность гемодинамики на протяжении хирургического вмешательства. При планировании эпидуральной анестезии, пациентам еще на этапе предоперационного обследования производили установку эпидурального катетера на поясничном уровне. Включение эпи< дуральной блокады еще на предоперационном этапе у пациентов с критической ишемией нижних конечностей, сопровождающей< ся хроническим болевым синдромом, позволяет с большей лег< костью достичь стабильности гемодинамических показателей и оптимизировать работу сердца главным образом за счет снижения постнагрузки. Благодаря этому течение анестезии на основе эпиду< ральной блокады у пациентов с высоким операционно<анестезиоло< гическим риском характеризуется нормальными значениями пока< зателей производительности сердца (сердечного индекса в пределах 2,4±0,4—3,8±0,4 л/мин/м2 и ударного индекса – в пределах 40,4±4,4—64,8±4,2 мл/уд/м2) на фоне компенсированного коро< нарного кровотока, о чем свидетельствует стабильное положение сегмента ST относительно изолинии. Главным отличием пациентов с критическим операционно<анес< тезиологическим риском от предыдущей группы пациентов явилось / 206 / ЦЕНТРАЛЬНЫЕ СЕГМЕНТАРНЫЕ БЛОКАДЫ... более тяжелое сопутствующее поражение «органов<мишеней», выража< ющееся в наличии стенокардии напряжения 3 функционального клас< са, перенесенного в анамнезе ОНМК, каротидной эндартерэктомии, АКШ, а также метаболических расстройств в виде субкомпенсиро< ванного сахарного диабета 2 типа. В операционную пациенты посту< пали также с эпидуральным катетером. У этих пациентов оказалось возможным добиться полноценной компенсации функции сердечно< сосудистой системы, при применении анестезии на основе эпидураль< ной блокады. Необходимым условием для этого явилось снижение примерно на 1/3 дозы вводимого эпидурально местного анестетика и включение в качестве адъюванта опиоидного аналгетика, с целью по< тенцирования эпидуральной блокады без развития депрессии крово< обращения (40,5±2,5 мг бупивакаина в смеси с 0,33±0,02 мкг/кг фентанила). Инфузионная нагрузка должна быть настолько опти< мальной, чтобы, с одной стороны, не вызвать перегрузку миокарда, а с другой – обеспечить адекватный венозный возврат, стимулирую< щий увеличение сердечного выброса. В проведенном исследовании она производилась преимущественно коллоидными растворами в общей дозе 7,3±1,2 мл/кг. Снижение постнагрузки, адекватное уве< личение преднагрузки, достигнутое оптимальным объемом инфузии, помогло улучшить функционирование поврежденного миокарда на 3/ . На этапе пережатия кровотока (этап IV) сердечный индекс уве< 4 личился относительно исходного своего значения на 83,3%, а ударный индекс – на 75,6% (p < 0,05, табл. 7). Отличительной особенностью операций на терминальном отделе аорты, подвздошных и почечных артериях является, во<первых, высокая травматичность, во<вторых, высокая вероятность одномо< ментной, массивной кровопотери, в<третьих, большой объем тка< ней, подвергающихся ишемии во время пережатия кровотока по крупному магистральному сосуду (в частности, по аорте) и, соот< ветственно, вероятность более выраженных изменений, связанных с развитием реперфузионного синдрома. Кроме того, пережатие почечного кровотока при операциях по поводу стеноза почечных артерий может спровоцировать развитие острой почечной недоста< точности. Безусловно, стоит отметить и тот факт, что перманентно возникающие во время пережатия и пуска кровотока изменения постнагрузки способны вызвать декомпенсацию функции ском< прометированного миокарда. Методика общей анестезии была предпринята с целью макси< мального снижения работы дыхания по обеспечению оптимальной доставки кислорода тканям в условиях постоянно меняющегося со< / 207 / ЦЕНТРАЛЬНЫЕ СЕГМЕНТАРНЫЕ БЛОКАДЫ... судистого сопротивления и достаточно выраженных волемических сдвигов. А также в связи с тем, что необходимый уровень медика< ментозной седации, достигаемый при таких оперативных вмеша< тельствах, должен быть настолько глубок, что вызывает значитель< ную депрессию спонтанного дыхания, а воздействие на диафрагму при хирургических манипуляциях в забрюшинном пространстве диктует необходимость блокады диафрагмального нерва, что доста< точно опасно у пациентов со скомпрометированной функцией сер< дечно<сосудистой и дыхательной систем. Кроме того, достигаемая в условиях общей анестезии депрессия ЦНС снижает ее потребность в кислороде, оказывая, тем самым церебропротективное действие и это особенно важно для пациентов с хронической ишемической болезнью мозга. Эпидуральный компонент был применен с целью достижения надежной нейровегетативной блокады и снижения об< щего количества препаратов для общей анестезии. Таким образом, планировалось осуществить максимально щадящее воздействие на сердечно<сосудистую систему со стороны анестезиолога, не допус< тив развитие декомпенсации кровообращения. Общая анестезия с эпидуральным компонентом у пациентов с высоким операционно< анестезиологическим риском характеризуется достаточно стабильной гемодинамикой и мягким, от этапа к этапу снижением удельного пе< риферического сосудистого сопротивления, что является выражени< ем еще сохранного механизма ауторегуляции сосудистого тонуса. В течение всего периода исследования в данной группе пациентов не было надобности в применении высоких доз аналгетиков, подклю< чения к прочим компонентам анестезии вазодилататоров или вазо< прессоров и кардиотоников. Мягкий центральный симпатолитиче< ский эффект 0,25% бупивакаина, дополненный комбинацией ингаля< ционных анестетиков (севофлуран 0,5—1,5 об%), сниженными в среднем на 1/3 дозами наркотических аналгетиков (доза фентанила не превышала в ходе исследования 2,1±0,04 мкг/кг/час) и цент< ральных 6<адреномиметиков (клонидин 0,02 мкг/кг/час) оказал вегетостабилизирующее действие и обеспечил необходимую ней< ро<вегетативную блокаду без поломки компенсаторно<приспособи< тельных механизмов адаптации сердечно<сосудистой системы. Довольно интересные и значимые изменения касались показателей доставки, потребления кислорода и коэффициента его экстракции. Не смотря на то, что достоверных изменений в величинах DO2I и VO2I отмечено не было (они в целом были снижены относительно среднефизиологических значений на протяжении всего периода исследования), на этапе реперфузии (этап VI) произошло резкое / 208 / ЦЕНТРАЛЬНЫЕ СЕГМЕНТАРНЫЕ БЛОКАДЫ... снижение О2ex (до 34,1%), как по сравнению с этапом I (61,5%, p < 0,05), так и по сравнению с этапом IV (53,5%, p < 0,05). Скорее всего, это свидетельствовало об адекватной на данный момент хи< рургической коррекции основного заболевания и ликвидации имеющейся повышенной потребности тканей в кислороде за счет резкого увеличения его доставки. Кроме того, если прослеживать дальнейшую динамику показателей DO2I и VO2I, то после пуска кровотока, на последующих этапах, отмечалась тенденция к их параллельному увеличению. Общая анестезия с эпидуральным компонентом у пациентов с критическим операционно<анестезиологическим риском характери< зуется достаточно скачкообразным изменением удельного перифери< ческого сосудистого сопротивления, что можно расценивать как проявление симпатико<астенической реакции кровообращения в от< вет на повышение преднагрузки. Такая реакция сердечно<сосудистой системы является, вероятно, малопредсказуемой, но, очевидно, роль ее в компенсации органного и, в частности, коронарного кровотока достаточно велика. В проведенном исследовании в представленной группе пациентов с критическим операционно<анестезиологическим риском не использовали введения 6<адреномиметиков центрального действия, поскольку их применение могло бы только ухудшить компенсацию кровообращения в силу достаточно выраженной ней< ровегетативной блокады и подавления в связи с этим защитно<при< способительной реакции сердечно<сосудистой системы. Кроме того, нами подтвержден тот факт, что пациенты с перенесенным в анамне< зе острым нарушением мозгового кровообращения в последующем сохраняют извращенную реакцию сосудистого русла, выражающу< юся в быстром повышении удельного периферического сосудистого сопротивления, что, очевидно, играет свою защитно<приспособи< тельную роль в адаптации сердечно<сосудистой системы к меняюще< муся уровню постнагрузки. На этапе пуска кровотока (этап V) отмечено достоверное сни< жение O2ex до 44% (p < 0,05) и некоторое повышение DO2I и VO2I. Хирургическая коррекция сниженной доставки кислорода тканям вкупе со сниженной постнагрузкой в результате эпидуральной бло< кады оптимизировали кислородный статус тканей. Этап реперфу< зии (этап VI) отличался гемодинамической стабильностью, и на фоне более низкого, чем на этапе I удельного периферического со< судистого сопротивления (на 14,5%, p < 0,05), характеризовался значениями сердечного и ударного индексов на уровне их средне< физиологических норм. Вместе с тем, O2ex вновь повысился до ис< / 209 / ЦЕНТРАЛЬНЫЕ СЕГМЕНТАРНЫЕ БЛОКАДЫ... ходного значения, что, скорее всего, следует объяснять гиперкатабо< лическим эффектом недоокисленных продуктов и их способностью повышать потребность тканей в кислороде. Тем не менее, стабиль< ность положения ST<сегмента говорила об оптимальном кислородном балансе миокарда. К окончанию операции кривая, характеризующая потребность тканей в кислороде достигла «плато», ST<сегмент находился на изолинии, а удельное периферическое сосудистое сопротивление было на 31,7% ниже своего исходного значения (p < 0,05). Лиш< ним подтверждением того, что функция миокарда не только не пострадала, а даже несколько улучшилась в процессе проведения анестезии, говорит тот факт, что величина ударного индекса к концу операции (этап VII) была на 33,4% выше своего исходного значения. Отдельно следует отметить, что при выполнении данной работы, в процессе проведения анестезий с использованием техники цент< ральных сегментарных блокад не было отмечено возникновения побочных или нежелательных явлений в виде развития неконтроли< руемой гипотензии, ишемии миокарда или явлений гемодинамиче< ской нестабильности. Очевидно, это было связано с концепцией более щадящего подхода в тактике проведения анестезии у пациен< тов с мультифокальным атеросклерозом. Каждая из приведенных методик анестезии имеет право на существование и в любом случае, при отсутствии абсолютных противопоказаний, является анесте< зией выбора у описанного контингента больных. Полученные данные о характере гемодинамических изменений в ходе анестезии на основе различных методик центральных сегмен< тарных блокад у пациентов с различной степенью операционно< анестезиологического риска представляют собой важную дополни< тельную информацию, используя которую возможно предсказать ход анестезии у каждого конкретного пациента и вовремя предотв< ратить развитие возможных осложнений. На втором этапе работы, при сравнении сочетанной анестезии на основе ГРЭБ и комбинированной общей анестезии анализ пока< зателей между группами выявил, что значения перфузионного давления в 1<й группе были ниже, чем во 2<й группе (2—6 этапы), но не выходили за пределы нормальных значений, что, вероятно, объясняется вазоплегическим эффектом эпидуральной блокады. Внутривенная индукция (2 этап) препаратами селективного действия вызвала умеренные изменения показателей центральной гемодинамики. / 210 / ЦЕНТРАЛЬНЫЕ СЕГМЕНТАРНЫЕ БЛОКАДЫ... У пациентов 1<й группы АДср снизилось на 18,6%, УИ на 7%, УПСС на 15% относительно своего исходного значения (р < 0,05; табл. 3), сопровождавшееся снижением относительно I этапа величины двойного произведения (ДП) и ЧСС (р < 0,05). Во 2<й группе также наблюдалось статистически достоверное сниже< ние АДср, ЧСС, УПСС и ДП (р < 0,05). После введения индукционной дозы местного анестетика (31,5±9,4 мг), на фоне развития эффектов эпидурального блока, наблюдали не совсем традиционную перестройку гемодинамики (3 этап), связанную с десимпатизацией. АДср и ЧСС остава< лись стабильными, потребление миокардом кислорода не нарастало (p > 0,05). Одновременно с этим, начиная с 3 этапа, отметили на< растание СИ и УИ на фоне умеренного снижения УПСС. Во 2<й группе гемодинамические показатели также были ста< бильными, вероятно, за счет применения больших доз наркоти< ческих анальгетиков (5—6 мкг/кг/час). Однако при сравнении показателей между группами в начале операции (3 этап) выявлено, что АДср, ЧСС, УПСС и потребление миокардом кислорода во 2<й группе были достоверно выше, чем в 1<й группе (p < 0,05) . На наиболее травматичном этапе (4 этап) операции ГрЭБ обес< печивал стабильность гемодинамических показателей, потребление миокардом кислорода не увеличивалось (p > 0,05), в то время как в контрольной группе наряду со стабильным АДср наблюдалось достоверное нарастание ЧСС на 11%, ДП увеличивалось на 15% (р < 0,05, табл. 3), что свидетельствует о недостаточной антиноци< цептивной защите в условиях общей анестезии. Развитие ГрЭБ (с 3 этапа) сопровождалось нарастанием УИ, которое к 6 этапу операции составило 31% относительно исходно< го значения (р < 0,05, табл. 3) на фоне снижения относительно I этапа ЧСС на 17% и ДП на 32,6% (р < 0,05). СИ увеличился на 13% от исходных значений (р < 0,05). Данный факт расценен нами как благоприятное явление, свидетельствующее о сохранной насосной и сократительной функций сердца на фоне проводимой инфузионной терапии, что особенно важно для больных со ском< прометированным миокардом. Повышение производительности сердца произошло без повышения потребности его в кислороде, что говорит об экономичном режиме его функционирования. Очевидно, это было достигнуто благодаря снижению УПСС на 21,4% (р < 0,05). В противоположность этому, во 2<й группе к 6 этапу операции показатели СИ и УИ достоверно не изменились, потребление мио< / 211 / ЦЕНТРАЛЬНЫЕ СЕГМЕНТАРНЫЕ БЛОКАДЫ... кардом кислорода не снижалось по отношению к исходным значени< ям (р > 0,05). Сравнительные данные инфузионной нагрузки между группами достоверно не отличались, что отражает истинное влияние ГрЭБ на показатели системной гемодинамики. Таким образом, сочетанная анестезия на основе грудного эпиду< рального блока у пациентов с высоким операционно<анестезиологи< ческим риском позволяет оптимизировать работу сердца, на что указывает увеличение УИ на 31% и снижение ДП на 32,6% на фоне мягкого снижения УПСС, что не было отмечено в контрольной группе. В течение всего периода исследования в данной группе пациентов не было надобности в применении высоких доз аналге< тиков, подключения к прочим компонентам анестезии вазодилата< торов или вазопрессоров и кардиотоников. Мягкий центральный симпатолитический эффект 0,25% бупивакаина, дополненный ком< бинацией ингаляционных анестетиков, сниженными в среднем в 2,5 раза дозами наркотических аналгетиков оказал вегетостабили< зирующее действие и обеспечил необходимую нейро<вегетативную блокаду без поломки компенсаторно<приспособительных механиз< мов адаптации сердечно<сосудистой системы. Анализ сердечного ритма между группами выявил, что на протя< жении всего периода мониторирования у пациентов 1<й группы наблюдали постоянный синусовый ритм, тогда как во 2<й группе у 2<х пациентов на интраоперационном этапе и в периоде про< буждения была зарегистрирована синусовая аритмия с эпизодами миграции водителя ритма (син. узел – a/v соединение). В динамике циркадного индекса (отношение среднедневной ЧСС к средненочной ЧСС) достоверных различий между груп< пами на всех этапах исследования выявлено не было (p > 0,05; табл. 3, с. 187). В 1<й группе наблюдали снижение циркадного ин< декса на интраоперационном этапе и в 1<е сутки на 28% (с 1,27±0,07 до 0,91±0,09), р < 0,05, что связываем с блокадой сердечных симпа< тических волокон; и постепенное его увеличение к 5<м суткам только на 14% в динамике (до 1,04±0,09), p < 0,05; как можно предположить за счет остаточной десимпатизации. У пациентов 2<й группы на интраоперационном этапе ЦИ снизился на 22% (с 1,21±0,05 до 0,94±0,09), p < 0,05, вероятно, за счет применения препаратов селективного действия и к 5<м суткам увеличился на 7% в динамике (составил 1,01±0,09 соответственно). По мнению Макарова Л. М., в формирование ригидности цир< кадного ритма вносит вклад поражение как парасимпатического, / 212 / ЦЕНТРАЛЬНЫЕ СЕГМЕНТАРНЫЕ БЛОКАДЫ... так и симпатического звена нервной регуляции сердца. Наиболее демонстративным доказательством влияния вегетативной нервной системы на формирование циркадного профиля ритма сердца мож< но считать анализ классического исследования D. Ewing и соавт. Авторы оценивали по результатам ХМ вариабельность ритма сердца у здоровых, в трех группах больных сахарным диабетом с различной степенью выраженности вегетопатии (без вегетопатии, с изолированной парасимпатической денервацией и тотальной веге< топатией) и у больных с трансплантированными сердцами, как мо< дели полной хирургической денервации сердца. Расчет ЦИ показал, прогрессирующее нарастание ригидности циркадного профиля ритма сердца по мере нарастания степени вегетопатии. Таким образом, в основе стойкого развития ригидности циркад< ного ритма (ЦИ меньше 1,2) лежит механизм тотальной вегетопа< тии, с нарушением как афферентного, так и эфферентного звеньев вагосимпатической регуляци ритма сердца, с развитием феномена «денервированного сердца». Сглаживание циркадного профиля ритма отражает истощение адаптивных резервов ритма сердца и клинически ассоциируется с плохим прогнозом и высоким риском аритмогенных синкопальных состояний и внезапной смерти у боль< ных из групп риска. Нами проведена количественная и качественная оценка ЖЭ и НЖЭ согласно разработанным классификациям. На предоперационном этапе достоверных различий между группами в количественно<качественном составе ЖЭ и НЖЭ за< фиксировано не было. Интраоперационно в 1<й группе на фоне развития эффектов эпи< дурального блока общее количество НЖЭ снизилось на 18,2%, умень< шилось количество групповых НЖЭ на 55,6%, p < 0,05. Во время хирургических манипуляций наблюдались единичные ЖЭ (1 класс по Лауну). Во 2<й группе, несмотря на стабильность гемодинамиче< ских показателей, общее количество НЖЭ увеличилось на 45,8% от исходных значений, из них на 30% увеличилось количество единич< ных НЖЭ, p < 0,05. Наблюдали достоверное увеличение общего количества ЖЭ в 3 раза (с 1,7±2,2 до 3,9±3,4), в большей степени за счет нарастания групповых ЖЭ более, чем в 5 раз (0,3±1,2 до 1,7±2,4)(4б класс по Лауну), что свидетельствует о недостаточной антиноцицептивной защите в условиях общей анестезии. В ближай< шем послеоперационном периоде тенденция сохранялась. На 1<е сутки послеоперационного периода у пациентов 1<й груп< пы количество единичных НЖЭ увеличилось на 22,2% в динамике, / 213 / ЦЕНТРАЛЬНЫЕ СЕГМЕНТАРНЫЕ БЛОКАДЫ... p < 0,05; появились эпизоды наджелудочковой бигемениии и пар< ных НЖЭ, зафискированы групповые и парные ЖЭ (4б кл. по Лауну), очевидно за счет периода пробуждения, экстубации и недостаточной послеоперационной аналгезии (позднее начало при< менения эпидуральной аналгезии). На 5<е сутки характеристики НЖЭ достигли исходного уровня в обеих группах, качественно<количественные показатели ЖЭ так< же вернулись к исходным значениям. Таким образом, учитывая снижение ЦИ в обеих группах на ин< траоперационном этапе и в 1<е сутки после операции на фоне рез< кого возрастания наджелудочковой и желудочковой эктопической активности в ближайшем послеоперационном периоде, необходимо обеспечить дальнейшее правильное ведение послеоперационного периода: обеспечение постоянного мониторного контроля ЭКГ, эф< фективного п/о обезболивания (раннее начало применения эпиду< ральной аналгезии), проведения адекватной инфузионной терапии с учетом водно<электролитных нарушений; что является крайне важным в благоприятном исходе периоперационного лечения. При анализе ишемических изменений на ЭКГ в 1<й группе на предоперационном этапе у одной пациентки была зафиксирована нестабильность кровоснабжения в задне<боковой области: в отведе< нии V5 преобладал отрицательный зубец Т с колебаниями ST до (–) 1 мм. В ночное время отмечены эпизоды положительного зубца с колебаниями ST до (+) 2 мм. В отведении AVF зубец Т положительный, положительный/отрицательный, двухфазный. Интраоперационно на фоне развития эффектов ГрЭБ достоверной динамики сегмента ST выявлено не было. У пациентов 2<й группы на предоперационном этапе ишемичес< ких изменений зафиксировано не было, однако интраоперационно у одной пациентки был зарегистрирован эпизод ишемии миокарда в области верхушки и задне<боковой области левого желудочка про< должительностью около 3 минут. Полученный нами антиишемический эффект ГрЭБ подтверждает< ся другими исследователями как при использовании высокой эпиду< ральной блокады (ВЭБ) в качестве компонента анестезиологического пособия, так и при лечении острого коронарного синдрома. В экспериментальных и клинических исследованиях доказано, что высокая ЭА улучшает кровообращение в зонах ишемии и реги< онарное распределение крови за счет увеличения эндокардиального кровотока по отношению к эпикардиальному при неизменённом в целом коронарном кровотоке (Kliks B., 1975; Reiz S., Balfors E., / 214 / ЦЕНТРАЛЬНЫЕ СЕГМЕНТАРНЫЕ БЛОКАДЫ... Sorenson M., Haggmark S., 1982, Tsuchida H., Omote T., Miyamoto M et al., 1991; GramlingABabb P., Zile M., Due T. Et al., 1998). Исследования по изучению потенциального защитного эффекта торакальной эпидуральной анестезии на собаках с моделью коро< нарной окклюзии продемонстрировали уменьшение смещения ST<сегмента и распространенности зоны инфаркта миокарда. S. Blomberg с соавт. сообщили, что на фоне регионарной бло< кады сердца посредством ЭА на уровне Th1—Th6 при тяжелом поражении коронарных артерий увеличивается диаметр стенози< рованных участков эпикардиальных коронарных сосудов, но не обнаружили его в нестенозированных участках коронарного русла. В результате таких кардиоваскулярных изменений улучшается отношение доставка — потребление кислорода миокардом, что мо< жет быть одним из ведущих факторов, улучшающих результаты ле< чения у пациентов высокого операционного риска. Таким образом, выявленное свойство высокой эпидуральной анестезии расширять стенозированные сегменты крупных коро< нарных артерий создают предпосылки для ее использования не только в качестве идеального средства обезболивания у больных нестабильной стенокардией, но и, что особенно важно, позволяют считать методом выбора анестезиологического пособия в качестве компонента при длительных травматичных операциях у пациентов с сердечно<сосудистой патологией. При анализе карт анестезиологического пособия выявили следу< ющие закономерности: в 1<й группе расход фентанила составил 1,2±0,8 мкг/кг/ч, во 2<й группе 3,16±0,4 мкг/кг/ч (p<0,05), та< ким образом, расход фентанила уменьшился в 2,6 раза; общая доза бупивакаина в 1<й группе составила 88,6±23,4 мг (13,3±2,9 мг/ч). По результатам эффективности послеоперационного обезболи< вания были получены следующие данные. У пациентов первой группы после экстубации трахеи отмечался выраженный болевой синдром 50±22 мм по ВАШ в покое и 67±18 мм в движении, в то время как у пациентов, обезболивание которым начиналось на фоне действия анестезии отмечалась менее выраженная боль сразу после экстубации трахеи – 22±18 мм и 47±17 мм соответственно (р ≤ 0,001). В дальнейшем на протяжении первых суток у пациентов первой группы, а у пациентов второй группы – в течение 3 суток — поддерживались адекватные показатели обезболивания, причем до< полнительное обезболивание пациентам первой группы требовалось чаще, чем пациентам второй (10 и 1 пациент соответственно, р ≤ 0,05), средняя суточная доза промедола в группе с моноаналге< / 215 / ЦЕНТРАЛЬНЫЕ СЕГМЕНТАРНЫЕ БЛОКАДЫ... зией ропивакаином была выше, чем в группе с мультимодальной аналгезией (17,6±4 и 2,22±2 мг соответственно, р < 0,001, M±m). Расход местного анестетика за сутки исследования был выше в пер< вой группе, чем во второй (279±103 и 219±79 мг соответственно, р < 0,05). Осложнений со стороны жизненно важных функций организма ни в одной группе зафиксировано не было. ЗА К Л Ю Ч Е Н И Е Анестезия с использованием различных вариантов центральных сегментарных блокад с сохранением самостоятельного дыхания и сочетанная общая анестезия на основе эпидуральной анестезии с ИВЛ при операциях на магистральных сосудах у пациентов с муль< тифокальным атеросклерозом достаточно безопасны, поскольку, интра< и послеоперационная патофизиологическая картина при их применении характеризуется гемодинамической стабильностью. Модифицированная рейтинговая шкала для определения опера< ционно<анестезиологического риска, основанная на клинико<функ< циональной классификации сочетанного поражения артериальной системы Б. А. Константинова и Ю. В. Белова (HBVL) и на класси< фикации американской ассоциации анестезиологов (ASA), позво< лила выделить три группы пациентов с умеренным, высоким и критическим риском, что в свою очередь помогло ориентироваться в выборе анестезиологической тактики. В условии анестезии на основе одномоментной субарахноидальной блокады исходные нарушения гемодинамических показателей у паци< ентов с умеренным, высоким и критическим операционно<анестезио< логическим риском, обусловленным различной степенью поражения сердечно<сосудистой системы и в силу различий в сохранности ком< пенсаторно<приспособительных резервов, стремятся к нормализации производительности сердца на этапах оперативного вмешательства. Анестезия на основе комбинированной техники субарахнои< дально<эпидурального блока позволяет пролонгировать анестезию в случае программного увеличения длительности операции при максимально мягком воздействии на гемодинамику. Изменения УПСС при этом одинаковы по амплитуде как у пациентов с уме< ренным, так и у пациентов с высоким операционно<анестезиологи< ческим риском. Отличия заключаются лишь в том, что показатели СИ и УИ быстрее достигают своих среднефизиологических значе< ний у пациентов с высоким риском. / 216 / ЦЕНТРАЛЬНЫЕ СЕГМЕНТАРНЫЕ БЛОКАДЫ... Анестезия на основе техники продленной субарахноидальной блокады как одна из наиболее щадящих регионарных методик показана пациентам с высоким и критическим операционно<анес< тезиологическим риском. Анестезия на основе продленной эпидуральной блокады приме< нима прежде всего у пациентов с высоким и критическим операци< онно<анестезиологическим риском, имеющих хронический болевой синдром. Причем, установка эпидурального катетера и проведение планового эпидурального обезболивания целесообразна еще на дооперационном этапе. Вследствие этого все эти пациенты при поступлении в операционную имеют нормальный среднефизиоло< гический уровень УПСС и показатели производительности сердца (СИ и УИ). При проведении общей анестезии с эпидуральным компонентом в группе пациентов с высоким риском отмечается достаточно мяг< кое снижение УПСС по сравнению с пациентами с критическим операционно<анестезиологическим риском, у которых снижение этого показателя скачкообразно и является отражением извращен< ной сосудистой реактивности. На этапе восстановления кровооб< ращения и реперфузии в обеих группах исследованных больных происходило снижение коэффициента экстракции кислорода, при чем более выраженное в группе пациентов с высоким риском, по< скольку их сосудистое русло более сохранно. Применение анестезии на основе различных вариантов цент< ральных сегментарных блокад должно сопровождаться введением сниженных доз местного анестетика, в силу того, что пациенты со скомпрометированной функцией сердечно<сосудистой системы ха< рактеризуются более краниальным распространением сегментар< ного блока. В сочетании с умеренной медикаментозной седацией риск возникновения осложнений практически сведен к минимуму. Сравнительный анализ изменения кровообращения в изучаемых группах показывает, что включение в комплекс анестезиологи< ческого обеспечения торакоабдоминальных операций грудного эпидурального блока в сочетании с комбинированной или тоталь< ной внутривенной анестезией сопровождается более благоприят< ной перестройкой гемодинамики, стабилизируя сердечный ритм и оказывая выраженное противоишемическое действие. Развитие ГрЭБ сопровождается нарастанием УИ, которое к концу операции составило 31% относительно исходного значения на фоне снижения ЧСС на 17% и ДП на 32,6%. Таким образом, повышение производительности сердца проиходит без повышения / 217 / ЦЕНТРАЛЬНЫЕ СЕГМЕНТАРНЫЕ БЛОКАДЫ... потребности его в кислороде, что говорит об экономичном режиме функционирования сердечно<сосудистой системы. Снижение циркадного индекса менее 1,2 с развитием феномена «денервированного сердца» отражает истощение адаптивных ре< зервов ритма сердца и клинически ассоциируется с высоким риском аритмогенных синкопальных состояний и внезапной смерти у боль< ных из групп риска, поэтому правильное ведение раннего послеопе< рационного периода является крайне важным в благоприятном ис< ходе периоперационного лечения. Внедрение современных методов мониторинга сердечно<сосудис< той системы расширяет диагностические возможности и существенно повышает объем информации, необходимый анестезиологу для достижения максимальной анестезиологической защиты пациента. Мультимодальная аналгезия наряду с эпидуральной моноанал< гезией ропивакаином позволяет эффективно купировать болевой синдром в послеоперационном периоде, при этом требуя меньшего расхода местного анестетика, а также существенно снижая необхо< димость в дополнительном применении опиоидов. Публикации по теме 1. Волошин А. Г., Никода В. В., Царьков П. В., Бондаренко А. В., Стамов В. И. Мультимодальная аналгезия у больных после операций на органах брюшной полости. В кн.: Тезисы докладов II международной конферен< ции «Проблема безопасности в анестезиологии». Москва, 2007. 2. Зайцев А. Ю., Лямин А. Ю., Светлов В. А., Козлов С. П. Имплантируе< мые эпидуральные порт<системы в терапии хронического болевого син< дрома в онкологии. В кн.: Тезисы докладов II международной конферен< ции «Проблема безопасности в анестезиологии». Москва, 2007. 3. Зайцев А. Ю., Фролов А. А., Светлов В. А., Козлов С. П. Метод оценки аналгезии — ноцицептивные вызванные потенциалы. Первые клини< ческие наблюдения. Анестезиология и реаниматология, 2008, № 5, с. 84—87. 4. Казьмин С. Н., Козлов С. П., Светлов В. А. Продленная субарахноидаль< ная анестезия (ПСА) как метод выбора у пациентов с высоким операци< онно<анестезиологическим риском. В кн.: Тезисы докладов II междуна< родной конференции «Проблема безопасности в анестезиологии». Моск< ва, 2007. 5. Казьмин С. Н., Козлов С. П., Светлов В. А., Золичева Н. Ю. Субарахно< идальная анестезия у больных с сопутствующими заболеваниями сер< дечно<сосудистой системы. Анестезиология и реаниматология. 2006, № 5, с. 44 – 48. / 218 / ЦЕНТРАЛЬНЫЕ СЕГМЕНТАРНЫЕ БЛОКАДЫ... 16. Николаев А. П., Никода В. В., Светлов В. А. Мультмодальный подход к послеоперационному обезболиванию пациентов с нейропатической бо< лью. Анестезиология и реаниматология, 2008, № 5, с. 99—102. 17. Светлов В. А., Зайцев А. Ю., Козлов С. П. Сбалансированная анестезия на основе регионарных блокад: стратегия и тактика. Анестезиология и реаниматология, 2006, № 4, с. 4–12. 18. Светлов В. А., Зайцев А. Ю., Козлов С. П. Психоэмоциональный ком< форт – специальный компонент анестезии? Анестезиология и реанима< тология, 2008, № 5, с. 88—91. 19. Светлов В. А., Козлов С. П., Ващинская Т. В., Саркисова Н. Г., МикаэA лян К. П. Этиопатогенез и профилактика осложнений центральных сегментарных блокад. В кн.: Тезисы докладов II международной конфе< ренции «Проблема безопасности в анестезиологии». Москва, 2007. 10. Стамов В. И., Дешко Ю. В., Козлов С. П., Головкин А. С. Эпидуральная бло< када как компонент анестезиологического обеспечения при абдоминальных операциях. Анестезиология и реаниматология. 2006, № 5, с. 62—66. 11. Стамов В. И., Светлов В. А., Маячкин Р. Б. Упреждает ли упреждаю< щая аналгезия? Анестезиология и реаниматология, 2008, № 5, с. 61—65. 12. Упрямова Е. Ю., Клименко В. С., Козлов С. П., Светлов В. А. и др. Ис< пользование холтеровского мониторирования ЭКГ (ХМ ЭКГ) для оценки адекватности анестезиологического пособия при торакоабдоми< нальных операциях. В кн.: Материалы 9 (выездной) сессии МНОАР. Голицино, 28 марта 2008 г., с. 40. 13. Упрямова Е. Ю., Козлов С. П., Стамов В. И., Светлов В. А. Централь< ная гемодинамика в условиях сочетанной анестезии на основе грудного эпидурального блока (ГрЭБ). В кн.: Материалы 9 (выездной) сессии МНОАР. Голицино, 28 марта 2008 г., с. 40. 14. Упрямова Е. Ю., Козлов С. П., Стамов В. И., Светлов В. А. Централь< ная гемодинамика в условиях сочетанной анестезии на основе грудного эпидурального блока. Доклад на заседании МНОАР 16 сентября 2008 г. 15. Упрямова Е. Ю., Стамов В. И., Козлов С. П., Черноусов Ф. А., СветA лов В. А. Эпидуральная блокада в программе анестезиологического пособия при торакоабдоминальных вмешательствах. В кн.: Всероссий< ский конгресс анестезиологов и реаниматологов. 11 съезд Федерации анестезиологов и реаниматологов. Сборник материалов. Санкт<Петер< бург, 2008. с. 470—471. 16. Упрямова Е. Ю., Стамов В. И., Козлов С. П., Черноусов Ф. А., СветA лов В. А. Центральная гемодинамика в условиях сочетанной анестезии на основе грудного эпидурального блока. Анестезиология и реанимато< логия, 2008, № 5, с. 76—80. 17. Черепенина Н. Л., Упрямова Е. Ю., Стамов В. И., Козлов С. П., ЧерноA усов Ф. А., Светлов В. А., Клименко В. С. Оценка центральной гемоди< намики и ХМ ЭКГ при торакоабдоминальных вмешательствах у лиц с коронарной патологией. Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. 2008, том 9, № 6, с. 227. / 219 / ЦЕНТРАЛЬНЫЕ СЕГМЕНТАРНЫЕ БЛОКАДЫ... Список использованных источников 11. Иванова А. В. Циркадные ритмы показателей вариабельности сердечно< го ритма у больных в отдаленные сроки после аортокоронарного шунти< рования. Материалы Всероссийского научно<практического семинара «Современные возможности Холтеровского мониторирования». СПб, 25—29 мая 2000 г. Вестник аритмологии, 2000, т. 17, с. 35. 12. Клинические, функциональные и лабораторные тесты в анестезиолоA гии и интенсивной терапии. Руководство / Под ред. В. А.Корячкина, В. И. Страшнова. СПб., 2004. 304 с. 13. Константинов Б. А., Белов Ю. В. Клинико<функциональная классифи< кация сочетанного поражения артериальной системы. Анналы НЦХ РАМН, 1995 г., с. 6—12. 14. Макаров Л. М. Клиническое значение изменений циркадного ритма сердца при холтеровском мониторировании. 2000. www.med2000.ru 15. Макаров Л. М. Холтеровское мониторирование. М., Медпрактика. 2000. 216 с. 16. Послеоперационная боль. Руководство. Под ред. Ф. М. Ферранте, Т. Р. Вейд< Бонкора; Пер с англ. М., 1998. 17. Сандриков В. А., Клименко В. С., Черепенина Н. Л. Холтеровское мони< торирование ЭКГ. Москва, 2005. 84 с. 18. Журавель С. В., Реймер Е. П., Дорофеева Е. Н. и соавт. Вестник интен< сивной терапии. 2006. № 2. Анестезиол. С. 27—29. 19. Корниенко А. Н., Кецкало М. В., Бутовский М. С. Анестезиол. и реани< матол. 2006. № 4. С. 21—24. 10. Обухов В. А., Петрова М. М., Обухова Т. В. и соавт. Анестезиол. и ре< аниметол. 2006. № 4. С. 27—30. 11. Овезов А. М. Анестезиол. и реаниматол. 2005. № 2. С. 18—23. 12. Blomberg S., Emanuelsson H., Rvist H., et al. Anesthesiology. 1990. Vol. 73. P. 840—847. 13. Blomberg S ., Curelau I ., Emanuelsson H . et al. Thoracic epidural anaes< thesia in patiens with unstable angina pectoris. European Heart Journal. 1989. Vol. 10. P. 473–474. 14. Bois S., Couture P., Boudreault D. et al. Epidural analgesia and intravenous patient<controlled analgesia result in similar rates of postoperative myocardial ischemia after aortic surgery. Anesth Analg. 1997. Vol. 85(6). P. 1233—9. 15. Bonica J. J., Berges P. U., Ken I. C., H. I. Marikawa. Anesthesiology. 1970. Vol. 33, 6. P. 619—626. 16. Cousins M. J. (John J. Bonica Distinguished Lecture). Regional Anesthesia. 1989. Vol. 14. P. 162—179. 17. Cuschieri R. J., Morran C. G., Howie J. C., McArdle C. S. British. J. Surg. 1985. Vol. 72. P. 495—498. 18. Davis R. F., DeBoer L. W., Maroko P. R. Thoracic epidural anesthesia reduces myocardial infarct size after coronary artery occlusion in dogs. Anesth Analg. 1986. Vol. 65. P. 711—717. / 220 / ЦЕНТРАЛЬНЫЕ СЕГМЕНТАРНЫЕ БЛОКАДЫ... 19. Dworschak M., Lorenzl N., Rapp H. J. Diminished circadian rhythm of heart rate variability after aortic surgery appears to be independent of myocardial ischemia. 2003. Jpn Heart J. Vol. 44(5). P. 645—54. 20. Gersh B. J., Rihal C. S., Rooke T. W., Ballard D. J. Evaluation and manage< ment of patients with both peripheral vascular and coronary artery disease. J Am Coll Cardiol. 1991. Vol. 18. P. 203—214. 21. Glick G., Braunwald E. Circulat. Res. 1965. Vol. 16. P. 363—375. 22. Goldman L., Caldera D. L., Nussbaum S. R. et al. Multifactoral index of car< diac risk in noncardiac surgical procedures. New Engl J Med. 1977. Vol. 297. P. 845–850. 23. Gooding J. M., Weng J. T., Smith R. A., et al. Cardiovascular and pulmonary responses following etomidate induction of anesthesia in patients with demonstrated cardiac disease. Anesth Analg. 1979. Vol. 58. P. 40–41. 24. Lyons F. M., Riedel B. J. Critical Care International. 1998. Vol. 8, № 4, 9, 10. P. 14—16. 25. Mankikian B., Cantineau J. P., Bertrand M., et al. Anesthesiology. 1987. Vol. 66. P. 729—736. 26. Otton P. E., Wilson E. J. Cand. Anaesth. Soc. J. 1966. Vol. 11, 13. P. 541—549. 27. Riedel B., Haw M., Desborough J. et al. Anesthesiology. 1997. Vol. 87. A826. 28. Tanaka K., Harada T., Dan K. Regional Anesthesia. 1991. Vol. 16. P. 318—321. 29. VikAMo H., Ottesen S., Renck H. Scand J Clin Lab Invest. 1978. Vol. 38. P. 737—746. № госрегистрации 01200604016 УДК 616.23.24.25. – 089.154.166 – 06 Шифр темы 525 КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ С ГЕННОOИНЖЕНЕРНЫМИ ТЕХНОЛОГИЯМИ СТИМУЛЯЦИИ АНГИОГЕНЕЗА А. В. Гавриленко, Н. П. Бочков, Д. А. Воронов ВВЕДЕНИЕ В настоящее время основная роль в лечении окклюзионно<стено< тических поражений артерий нижних конечностей отводится хи< рургическим реконструктивным операциям. Следует отметить, что лечебные эффекты современных методик хирургического лечения данных поражений, в том числе прямых реконструктивных опе< раций, непрямых реконструкций или их сочетаний во многом опре< деляются состоянием дистального артериального русла нижних конечностей. Результаты сосудистых реконструкций, выполненных у пациентов с неудовлетворительным состоянием дистального арте< риального русла и тем более в случаях преимущественно дисталь< ных форм поражений артерий нижних конечностей, являются неудовлетворительными [1]. К настоящему моменту в свете улуч< шения результатов лечения данной категории пациентов возможно< сти существующих стандартных хирургических методов лечения практически исчерпаны. В этой связи ведется поиск новых подходов к решению данной проблемы. В частности, активно обсуждается возможность исполь< зования методик стимуляции ангиогенеза в пораженных конечно< стях, основанных на возможностях генно<инженерных технологий [2–6]. Наиболее интересным при этом представляется комплекс< ное применение реконструктивных сосудистых операций, направ< ленных на восстановление магистрального кровотока, с генно<ин< женерными методами стимуляции неоангиогенеза, направленных / 222 / КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ... на развитие микроциркуляторного русла и улучшения перфузии дистальных отделов тканей и органов. Исследования ангиогенеза и поиск факторов, влияющих на него, были начаты J. Folkman еще в середине 70<х годов, позднее им были выделены белковые ангиогенные факторы, т.е. факторы, стимули< рующие рост кровеносных сосудов. В настоящее время известно несколько десятков таких факторов, из которых в исследованиях наиболее обсуждаемыми с точки зрения клинического использова< ния при ишемии нижних конечностях и ишемии миокарда являют< ся фактор роста эндотелия сосудов (VEGF), фактор роста фиброб< ластов (FGF) и ангиогенин (Ang). В целом ряде исследований по< казана роль этих факторов в неоангиогенезе, возникающем в ответ на гипоксию тканей [5, 7–9]. Пионером в использовании данной методики в лечении критиче< ской ишемии нижних конечностей был J. Isner (США), который в 1994 году продемонстрировал положительное влияние введенного гена VEGF в формировании коллатеральных сосудов на животных моделях критической ишемии, а затем в 1996 применил ген, кодиру< ющий синтез VEGF, для лечения пациентов с ишемией нижних конечностей [10]. При этом было продемонстрировано исчезнове< ние болей в покое, заживление трофических язв, а также были по< лучены объективные подтверждения неоангиогенеза и увеличения перфузии тканей – возрастание лодыжечно<плечевого индекса, увеличение количества капилляров и мелких сосудов, зафикси< рованное при выполнении магнитно<резонансной ангиографии. В последующем подобные результаты были получены и другими авторами: I. Baumgartner [8], S. YiaAHertulla [6] и др. В России имеются публикации по использованию генов VEGF и Ang в лечении хронической ишемии нижних конечностей. В этих работах также продемонстрирован положительный эффект данной терапии – умень< шение степени ишемии и улучшение прогноза больных. [2, 3, 7, 11]. ОС Н О В Н А Я Ч АС Т Ь Цель исследования Улучшение результатов лечения больных с хронической ишемией нижних конечностей путем сочетания реконструктивных сосудис< тых операций с генно<инженерными методиками стимуляции анги< огенеза. / 223 / КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ... Материал и методы Совместно с Институтом молекулярной генетики РАН и НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н. Ф. Гамалеи РАМН с ис< пользованием вирусных векторов были сконструированы ориги< нальные рекомбинантные генно<инженерные конструкции с гена< ми Ang и VEGF. Данные конструкции были успешно испытаны на модели ишемии конечности в эксперименте, где были убедительно доказаны их ангиогенные свойства. Результаты данных экспери< ментальных исследований нами были представлены ранее [3, 7]. Положительные результаты в эксперименте позволили перейти нам к клиническому использованию данных технологий в отделе< нии хирургии сосудов РНЦХ им. акад. Б. В. Петровского РАМН. К настоящему моменту общее количество пациентов, включенных в контролируемое исследование по использованию генно<инженер< ных технологий стимуляции ангиогенеза, составляет 83 человека. При этом у меньшей части пациентов технология используется в качестве самостоятельного метода лечения, у большей части – в сочетании с реконструктивными сосудистыми операциями. В данной публикации представлен фрагмент работы в виде ана< лиза результатов использования технологий индукции ангиогенеза в сочетании с операциями бедренно<подколенного шунтирования. В данную группу нами включено 64 пациента с окклюзиями бед< ренно<подколенного сегмента, в том числе 58 мужчин и 6 женщин, в возрасте от 49 до 73 лет (средний возраст 61±5 лет). Этиологией заболевания во всех случаях был атеросклероз, у 8 пациентов имел< ся сопутствующий сахарный диабет 2 типа. При этом IIБ степень ишемии нижних конечностей была диагностирована у 40 пациен< тов, III степень – у 24. У 6 пациентов с III степенью ишемии име< лись минимальные трофические нарушения дистальных отделов стопы. У всех пациентов, включенных в данное исследование, имелось гемодинамически значимое поражение бедренно<подко< ленного сегмента конечности, а также выраженные диффузные изменения (вплоть до окклюзии) одной из артерий голени. Пора< жения других артерий голени были гемодинамически незначимы. Все пациенты были распределены на 2 подгруппы. Распределе< ние 58 пациентов производилось случайным образом. В отношении остальных 6 пациентов, включенных в исследования на ранних ста< диях его проведения, рандомизация не проводилась (пациенты включались в основную и контрольную группу по принципу подбо< ра соответствующих пар). В 1<й (основной) подгруппе (32 пациен< / 224 / КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ... та) выполняемая операция бедренно<подколенного шунтирования (24 наблюдения) или артериализации поверхностного венозного кровотока голени и стопы (8 наблюдений) дополнялась исполь< зованием генных стимуляторов ангиогенеза. Во 2<й (контрольной) подгруппе (32 пациента) выполнялась только реконструктивная со< судистая операция. По основным исходным клиническим признакам подгруппы достоверно не отличались (табл. 1). Во всех случаях опе< рация бедренно<подколенного шунтирования выполнялась с исполь< зованием аутовены по стандартной методике «in situ» с наложением дистального анастомоза выше щели коленного сустава. Операция артериализации поверхностного венозного кровотока выполнялась Таблица 1. Исходные характеристики пациентов основной и контрольной групп. Показатель Мужчины/женщины Основная группа (n = 19) Контрольная группа (n = 19) р 28/4 30/2 0,486 Средний возраст, лет 60±7 62±4 0,287 IIВ/III степень ишемии 22/10 18/14 0,329 5 (15,6%) 3 (9,4%) 0,659 Трофические изменения 3 (9,4%) 3 (9,4%) 1,000 Средний ЛПИ 0,51±0,12 0,45±0,09 0,089 105±61 91±53 0,455 16±3 17±4 0,389 Разница перфузии мышц голени (в % относительно контралатеральной конечности) 150±55 185±70 0,095 Средний индекс качества жизни, баллов 3,2±0,11 3,2±0,18 1,000 Сопутствующий сахарный диабет Средняя дистанция безболевой ходьбы, м Среднее время восста< новления исходных параметров кровотока (тред<мил тест) / 225 / КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ... по стандартной методике с наложением проксимального анастомоза в область бифуркации бедренных артерий. Генно<инженерные конст< рукции с генами индукторов ангиогенеза – VEGF (7 пациентов), Ang (9 пациентов), VEGF + Ang (16 пациентов) вводились путем прямых внутримышечных инъекций в икроножную группу мышц голени в равных дозах 1 – 3 × 10*8 БОЕ трехкратно с интервалом 7 дней. Принятая тактика консервативной терапии после операции (в том числе использование антикоагулянтов и дезагрегантов) в под< группах не отличалась. В качестве критериев оценки результатов лечения использова< лись проходимость шунтов (артериализованной вены), дистанция безболевой ходьбы, лодыжечно<плечевой индекс, время восстанов< ления исходных ультразвуковых показателей кровотока при прове< дении тредмил<теста, перфузия мышц по данным радиоизотопных методов исследования, индекс качества жизни (опросник Spitzer). Статистический анализ средних показателей производился метода< ми вариационной статистики с использованием критерия Стьюдента с поправкой для малых групп. Для сравнения непараметрических пока< зателей использовался точный критерий Фишера. В качестве уровня статистической значимости различий принималось значение p < 0,05. Р е з у л ьт а т ы Непосредственные результаты лечения в основной и контрольной группе по основным оцениваемым параметрам статистически значи< мо не различались. Каких<либо значимых специфических побочных эффектов в основной группе пациентов мы не наблюдали. Отдаленные результаты лечения изучены в сроки от 6 до 26 ме< сяцев. В основной группе проходимость шунтов составила 87,5% (28 пациентов), в контрольной группе – 93,8% (30 пациентов), р=0,672. При этом 3 из 4 пациентов основной группы с тромбозом шунта тем не менее субъективно отмечали улучшение (в сравнении с дооперационным состоянием), в то время как 2 пациента с тром< бированным аутовенозным шунтом контрольной группы оценива< ли состояние как «без изменений». Дальнейший анализ отдаленных результатов проводился диф< ференцированно для пациентов с исходной IIБ и III степенью ишемии конечностей. Прирост показателя лодыжечно<плечевого индекса после операции у пациентов с исходной IIБ степенью ишемии в основной группе со< / 226 / КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ... ставил 0,37±0,11, в контрольной группе – 0,42±0,07 (р = 0,09), у па< циентов с исходной III степенью ишемии – 0,51±0,12 и 0,57±0,04 в основной и контрольной группах соответственно (p = 0,06). По остальным показателям, включая дистанцию безболевой ходь< бы, время восстановления исходных ультразвуковых показателей кровотока по результатам тредмил теста, перфузию мышц нижних конечностей и качество жизни, нами отмечены лучшие результаты в основной группе по сравнению с контрольной как у пациентов с ис< ходной IIБ, так и с III степенью ишемии конечностей (рис. 1–4). Перемежающая хромота, м 600 Основная группа 560 Контрольная группа 480 410 400 320 р < 0,05 200 IIБ степень ишемии III Прирост мышечной перфузии, % Рис. 1. Дистанция безболевой ходьбы в отдаленные сроки после операции. 490 600 Основная группа 450 Контрольная группа 400 330 р < 0,05 350 р < 0,01 200 IIБ степень ишемии III Рис. 2. Увеличение перфузии мышц голени по данным радиоизотопного исследования (в отдаленные сроки после операции по сравнению с исходным показателем до операции) / 227 / КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ... 12 11 Основная группа Время восстановления, мин Контрольная группа 8 8 6 5 4 р < 0,05 0 IIБ степень ишемии III Индекс качества жизни, баллы Рис. 3. Время восстановления исходных параметров кровотока по результатам тредмил<теста в отдаленные сроки после операции. 600 7,9 7,5 6,8 6,6 600 Основная группа 600 Контрольная группа р < 0,05 600 IIБ степень ишемии III Рис. 4. Качество жизни пациентов в отдаленные сроки после хирургического лечения. Сохранность конечностей в указанные сроки наблюдения в обе< их группах составила 100%. / 228 / КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ... Обсуждение Возможность и эффективность использования генно<инженер< ных технологий стимуляции ангиогенеза в лечении пациентов с хронической ишемией нижних конечностей в настоящее время по< казана в зарубежной и отечественной литературе. Следует, однако, подчеркнуть, что эффективная стимуляция ангиогенеза с помощью данных технологий возможна только лишь при условии наличия до< статочных энергетических ресурсов для осуществления процессов биологического синтеза, что в свою очередь может быть реализова< но только при восстановлении кровотока в максимально дисталь< ные участки конечности. В этой связи предлагаемый комплексный подход, включающий сочетание реконструктивной сосудистой операции (направленной на восстановление магистрального крово< тока) с технологиями индукции ангиогенеза (направленными на развитие микроциркуляторного русла, снижение периферического сопротивления и улучшения перфузии тканей), кажется нам наи< более оправданным и эффективным. Ближайшие результаты лечения в обеих группах достоверно не различались, что объясняется необходимостью определенного периода времени для синтеза соответствующих ангиогенных фак< торов и собственно процессов неоангиогенеза, который составляет в среднем 3–6 месяцев. В отдаленном периоде наблюдения в данном исследовании нами не было получено достоверной разницы в проходимости шунтов в двух группах пациентов. В то же время следует обратить внимание, что у 2 пациентов основной группы, несмотря на тромбоз шунтов, было достигнуто клиническое улучшение. Показатели прироста лодыжечно<плечевого индекса в группах до< стоверно не отличались, что условно свидетельствует о равнозначных показателях гемодинамики магистральных сосудов конечностей в обеих группах. При этом в показателях, отражающих микроциркуля< цию и перфузию собственно тканей конечности (результаты нагру< зочных и радиоизотопных методов), получена существенная разница между основной и контрольной группами пациентов. Это дает осно< вание предполагать факт неоангиогенеза и развития микроциркуля< торного русла при введении генно<инженерных конструкций у паци< ентов основной группы. Следует, однако, отметить, что наше предпо< ложение о развитии микроциркуляторного русла основано лишь на оценке косвенных параметров: улучшении функционального резерва кровообращения по результатам сцинтиграфии и нагрузочных тестов / 229 / КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ... и не имеет прямых объективных подтверждений. Вместе с тем ре< зультаты проведенных нами ранее морфологических исследований в эксперименте на животных [6, 7] дают объективное основание для подобных предположений в клинике. Интегральный субъективный показатель (индекс качества жизни) также указывает на эффектив< ность применения данных технологий. Помимо указанного выше момента в оценке микроциркуляции, следует отметить еще ряд ограничений нашего исследования. Во< первых, относительно небольшое количество наблюдений не позво< ляет в настоящей работе провести сравнительный анализ эффек< тивности данного подхода у пациентов с сопутствующим сахарным диабетом и без него. Кроме того, в работу не включались пациенты с артериитическим характером поражения артериального русла ни< жних конечностей. Следует также отметить некоторую неоднород< ность включенных в исследование пациентов по характеру пораже< ния артерий голени. Тем не менее, мы считаем, что данные факты, хотя и требуют проведения дальнейших исследований, тем не менее на данном этапе позволяют сделать вывод о потенциальной эффек< тивности предлагаемого подхода. В Ы В ОД Ы • Результаты представленного исследования подтверждают, что генно<инженерные методы индукции ангиогенеза могут быть эффективно использованы в комплексном лечении пациентов с хронической ишемией нижних конечностей. • Приведенные данные указывают на безопасность предложен< ной методики. • Использование методов стимуляции ангиогенеза в сочетании с реконструктивными сосудистыми операциями может рассмат< риваться как один из способов улучшения отдаленных резуль< татов хирургического лечения. Работа частично поддержана грантом РФФИ № 06<04<08311 офи РЕЗУЛЬТАТЫ ПАТЕНТНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Патент РФ на изобретение № 2321631, приоритет от 27 декабря 2006 г. «Неинфекционный для человека аденовирус как вектор для / 230 / КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ... заместительной генной терапии нарушений ангиогенеза, обеспечи< вающий эффективный синтез ангиогенина человека в трансфеци< рованных клетках млекопитающих, способ индукции ангиогенеза, способ лечения ишемической болезни, композиция для индукции ангиогенеза и лечения ишемической болезни». Авторы: Б. А. Константинов, А. В. Гавриленко, Н. П. Бочков, Б. С. Народицкий, В. З. Тарантул, Д. А. Воронов, Н. В. Хайдарова, А. Л. Гинцбург, Е. Д. Свердлов, С. В. Авдеева. Публикации по теме 1. Возможности улучшения результатов хирургического лечения хронической ишемии нижних конечностей у пациентов с дистальными формами поражения путем использования генноAинженерных методик стимуляции ангиогенеза. А. В. Гавриленко, Д. А. Воронов, Н. П. Бочков, Б. А. Констан< тинов. Тезисы докладов и сообщений Десятой ежегодной сессии Научного центра сердечно<сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН. Москва, 14–16 мая 2006 г. С. 72. 2. Результаты применения клеточных и генноAинженерных технологий в лечении хронической ишемии нижних конечностей. Б. А. Константинов, А. В. Гавриленко, Д. А. Воронов, Т. А. Фатхудинов, Н. П. Бочков. Тези< сы Ежегодной Всероссийской и международной научной конференции «Стволовые клетки и их использование в здравоохранении». 24–25 мая 2006 г., Москва, РГМУ. С. 89. 3. Комплексное лечение хронической ишемии нижних конечностей с испольA зованием генноAинженерных и клеточных стимуляторов ангиогенеза. А. В. Гавриленко, Д. А. Воронов, Б. А. Константинов, Н. П. Бочков. Бюл< летень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН (материалы 12 Всероссийско< го съезда сердечно<сосудистых хирургов). 2006. Том 7, № 5. С. 266. 4. Экспериментальное изучение возможности использования генноAинжеA нерных конструкций с проангиогенными генами для индукции ангиогенеA за в ишемизированных тканях конечностей. А. В. Гавриленко, Д. А. Во< ронов, Н. В. Хайдарова, Е. З. Кочарян, Б. С. Народицкий, Г. Ф. Шере< метьева, Б. А. Константинов, Н. П. Бочков. Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН (материалы 12 Всероссийского съезда сердечно< сосудистых хирургов). 2006. Том 7, № 5. С. 269. 5. ГенноAинженерные технологии в лечении хронической ишемии нижних конечностей. Н. П. Бочков, Б. А. Константинов, А. В. Гавриленко, Д. А. Воронов, С. В. Авдеева, Н. В. Хайдарова, В. З. Тарантул, Е. Д. Свердлов, Б. С. Народицкий, А. Л. Гинцбург. Вестник РАМН, 2006 г., № 9—10, с. 6–11. / 231 / КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ... 16. Results of treatment of chronic lower limb ischemia by gene transfer of vascular endothelial growth factor and angiogenin. A. V. Gavrilenko, D. A. Voronov, N. P. Bochkov, B. A. Konstantinov. Abstracts of 55th International Congress of The European Society for Cardiovascular Surgery. St. Petersburg, Russian Federation, May 11–14, 2006. P. 85. 17. Ближайшие и отдаленные результаты использования генноAинженерA ных конструкций с проангиогенными генами в лечении больных с хрониA ческой ишемией нижних конечностей. А. В. Гавриленко, Д. А. Воронов, Б. А. Константинов, Н. П. Бочков. Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Баку< лева РАМН (материалы 11 Ежегодной сессии НЦССХ им. А. Н. Баку< лева РАМН). 2007. Том 8, № 3 (приложение). С. 71. 18. Angiogenesis stimulation using gene transfer for complex treatment of chronic lower limb ischemia: preliminary results of controlled clinical study. A. V. Gavrilenko, D. A. Voronov, B. A. Konstantinov, N. P. Bochkov. Abstracts of 56th International Congress of The European Society for Cardiovascular Surgery. Venice, Italy, May 17–20, 2007. P. 94–95. 19. Результаты клинического использования генноAинженерных констA рукций с генами факторовAстимуляторов ангиогенеза в комплексном лечении больных с хронической ишемией нижних конечностей. А. В. Га< вриленко, Д. А. Воронов, Б. А. Константинов, Н. П. Бочков. Ангиоло< гия и сосудистая хирургия, 2007г. № 2 (приложение). Материалы 18<й (XXII) международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Внедрение высоких технологий в сосудистую хирургию и флебологию». г. Новосибирск, 20–22 июня 2007 г. С. 41–42. 10. Современная стратегия комплексного лечения пациентов с хронической ишемией нижних конечностей: сочетание реконструктивных сосуA дистых операций с генными технологиями стимуляции ангиогенеза. А. В. Гавриленко, Д. А. Воронов, Б. А. Константинов, Н. П. Бочков. Сборник научных трудов «Традиционные и новые направления сосуди< стой хирургии и ангиологии», выпуск четвертый. Челябинск, 2007 г. С. 19–20. 11. Комплексное хирургическое лечение пациентов с хронической ишемией нижних конечностей с использованием генных технологий стимуляция ангиогенеза: пилотные результаты контролируемого исследования. А. В. Гавриленко, Д. А. Воронов, Б. А. Константинов, Н. П. Бочков. Бюл< летень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН (материалы 13 Всероссийско< го съезда сердечно<сосудистых хирургов). 2007. Том 8, № 6. С. 297. 12. Ближайшие и отдаленные результаты использования генных стимуляA торов ангиогенеза в комбинации с реконструктивными сосудистыми операциями при лечении пациентов с хронической ишемией нижних конечA ностей. А. В. Гавриленко, Д. А. Воронов, Б. А. Константинов, Н. П. Боч< ков. Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН (материалы 12 Еже< годной сессии НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН), 2008. Том 9, № 3 (приложение). С. 90. / 232 / КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ... 13. Сочетание реконструктивных сосудистых операций с генноAинженерныA ми технологиями стимуляции ангиогенеза: современная стратегия улучA шения отдаленных результатов лечения пациентов с хронической ишемиA ей нижних конечностей. А. В. Гавриленко, Д. А. Воронов, Б. А. Констан< тинов, Н. П. Бочков. Ангиология и сосудистая хирургия, №4, 2008. 14. Эффективность и безопасность комплексного метода лечения пациенA тов с хронической ишемией нижних конечностей с использованием генных индукторов ангиогенеза. А. В. Гавриленко, Д. А. Воронов, Б. А. Констан< тинов, Н. П. Бочков. Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН (материалы 14 Всероссийского съезда сердечно<сосудистых хирургов) – 2008. Том 9, № 6. С. 291. Литература 11. Покровский А. В. Клиническая ангиология. Руководство для врачей. В 2<х тт. Под ред. А. В. Покровского. М., Медицина, 2004. Т. 1. 808 с. 12. Бокерия Л. А., Еремеева М. В. Современное состояние и перспективы использования ангиогенеза в лечении ишемической болезни сердца. Грудная и сердечно<сосудистая хирургия. 2000; 2: 57—61. 13. Kipshidze N., Chekanov V., Chawla P. et al. Angiogenesis in a patient with ischemic limb induced by intramuscular injection of vascular endothelial growth factor and fibrin platform. Tex Heart Inst J. 2000; 27(2): 196—200. 14. Wahlberg E. Angiogenesis and arteriogenesis in limb ischemia. //Journal of Vascular Surgery 2003; July; 38(1): 198—203. 15. YiaAHertulla S., Martin J. Cardiovascular gene therapy. Lancet. 2000; 355: 213—222. 16. Бочков Н. П, Константинов Б. А., Гавриленко А. В. и др. Генно<инже< нерные технологии в лечении хронической ишемии нижних конечнос< тей. Вестник РАМН. 2006. № 9—10. С. 6–11. 17. Константинов Б. А., Бочков Н. П., Гавриленко А. В. и др. Эксперимен< тальные и клинические результаты использования генно<инженерных конструкций с геном ангиогенина в лечении хронической ишемии ни< жних конечностей. Медицинская генетика. 2005. Т. 4. № 7. С. 327– 331. 18. Baumgartner I, Pieczek A, Manor O et al. Constitutive expression of phVEGF165 after intramuscular gene transfer promotes collateral vessel development in patients with critical limb Iichemia. Circulation 1998; 31: 1114—1122 19. Folkman J. Therapeutic angiogenesis in ischemic limbs. Circulation. 1998; 97: 1108—1110. 10. Isner J, Pieczek A, Schainfeld R et al. Clinical evidence of angiogenesis after arterial gene transfer of phVEGF165 in patient with ischemic limb. Lancet 1996; 348: 370–372. / 233 / КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ... 11. Бокерия Л. А., Георгиев Г. П., Голухова Е. З. и др. Клеточные и интерак< тивные технологии в лечении врожденных и приобретенных пороков сердца и ишемической болезни сердца. Вестник Российской академии медицинских наук. 2004. № 9. С. 48–55. Шифр темы 529 КЛЕТОЧНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ НЕОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕГКИХ В ТЕРМИНАЛЬНОЙ СТАДИИ В. Д. Паршин, Н. П. Бочков, Д. В. Базаров, С. А. Абугов, А. С. Зелянин, Е. А. Тарабрин, Д. В. Гольдштейн, Т. А. Фатхудинов, И. В. Арутюнян, Т. Б. Бухарова ВВЕДЕНИЕ Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) в настоя< щее время прочно занимает 4<е место как причина смертности. В России по подсчетам с использованием эпидемиологических маркеров проживает 11 миллионов больных ХОБЛ. По данным на 1997 г. смертность по причине ХОБЛ в России достигла 35,3 на 100 тыс. населения или 2,4% всех причин смерти. Лечение хронической обструктивной болезни легких остается трудной задачей. Современная консервативная терапия не всегда приводит к улучшению качества жизни и повышению физической выносливости пациентов. Действие бронхоспазмолитиков направ< лено на расширение просвета мелких бронхов, в то время как при диффузной эмфиземе нарушение бронхиальной проходимости иг< рает не главную роль. Увеличение остаточных объемов и общего объема легкого приводят к вторичной бронхиальной обструкции и ухудшению работы диафрагмы, а воспалительные и дегенератив< ные процессы в стенках альвеол приводят к ухудшению легочного газообмена. На этот патогенетический момент консервативная терапия в настоящее время эффективно подействовать не может. С развитием клеточной биологии появился новый высокобиотех< нологичный метод лечения различных заболеваний, направленный на стимуляцию репаративных процессов тканей – трансплантация стволовых клеток. Клеточная трансплантация обладает рядом важ< ных преимуществ по сравнению с пересадкой целого органа: / 235 / КЛЕТОЧНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ... • заместительная клеточная терапия позволяет культуральными методами избавиться от примеси сверхантигенных донорских клеток; • имплантация клеток не сопряжена с длительным ожиданием донорского органа; • имплантацию клеток можно регулировать по дозам и много< кратно повторять; • стоимость клеточной трансплантации значительно ниже, чем пересадки органа. Применение аутологичных и аллогенных мезенхимальных стволовых клеток в пульмонологии практически не освещено в ли< тературе. Вопрос показаний, противопоказаний, эффективности клеточных трансплантаций при различных заболеваниях легких до сих пор остается открытым и требует проведения многоцентровых клинических исследований. ОС Н О В Н А Я Ч АС Т Ь С целью поиска новых способов лечения терминальных заболева< ний легких нами проведено пилотное исследование эффективности клеточной терапии при диффузной эмфиземе легких тяжелого тече< ния. Трансплантация стволовых клеток выполнена 5 пациентам. Применены методики: 1) трансплантация аллогенных мультипотентных стромальных клеток костного мозга в легочную артерию через кубиталь< ную вену – 3 пациента; 2) бронхиальная артериография и введение аутологичных ство< ловых клеток – 2 пациента. Оценка результата производилась по данным ФВД и бодипле< тизмографии, газового состава артериальной крови, эхокардиогра< фии, компьютерной томографии. Наблюдение за реципиентами со< ставило от 2 до 9 месяцев. Результат клеточной терапии в отдаленные сроки не зависел от пути введения стволовых клеток и происхождения клеточного мате< риала (аутогенный или аллогенный): 1) во всех 5 случаях осложнений при проведении процедуры трансплантации и в ближайшем послеоперационном периоде выявлено не было; / 236 / КЛЕТОЧНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ... 2) в течение 1—3 месяцев после введения клеточной взвеси 3 па< циента перенесли обострение хронической обструктивной болезни легких, протекавших с усилением дыхательной недо< статочности, в двух случаях потребовавших стационарного лечения; 3) выявлены следующие изменения показателей функции внеш< него дыхания и бодиплетизмографии: снижение скоростных показателей (FEV1 и FVC) отмечено в 2 случаях; изменения структуры легочных объемов выявлены в 3 случаях и заклю< чались в снижении жизненной емкости и увеличении остаточ< ного объема легких; 4) значимых изменений газового состава артериальной крови выявлено не было; 5) при эхокардиографическом исследовании в одном случае выявлено увеличение систолического давления в легочной артерии с 22 до 44 мм рт. ст., в остальных случаях значимых изменений выявлено не было; 6) в связи с прогрессированием заболевания, дальнейшим сниже< нием толерантности к физической нагрузке 4 пациента не смогли продолжить наблюдение в ГУ РНЦХ им. акад. Б. В. Пет< ровского РАМН. ЗА К Л Ю Ч Е Н И Е 1) Процедура трансплантации стволовых клеток является безо< пасной, в проведенном исследовании периоперационных ос< ложнений не выявлено. 2) В 5 случаях трансплантации аллогенного и аутогенного кле< точного материала положительных клинических результатов получено не было, в 3 случаях отмечено естественное про< грессирование основного заболевания. № госрегистрации 01200604022 УДК 616.24002089:576.3/4 Шифр темы 7.7.1.5.00 ОБЪЁМНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ СЕРДЦА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ М. А. Нечаенко, Т. А Буравихина, Л. И. Винницкий, А. В. Домбровская, Л. М. Кузнецова, Д. Г. Подоляк, В. В. Ховрин, Г. Ф. Шереметьева ВВЕДЕНИЕ Объемные образования сердца – это редкая патология, представ< ленная разнообразными морфологическими субстратами. Ее ранняя диагностика затруднена, «естественный» прогноз в преобладающем большинстве случаев плохой, а врачебная тактика неоднозначна. У больных детского возраста все перечисленное выше приобретает особую значимость. Это обусловлено особенностями клинического течения, взаимоотношения анатомо<топографических структур серд< ца с различными морфологическими субстратами рассматриваемого заболевания, а так же увеличением по данным R. Freedom и соавт. [14], частоты его регистрации в течение последних 15 лет в 5,3 раза из расчета на общее количество госпитализированных кардио< хирургических больных. Следует также подчеркнуть, что научно< практическая информация по данной патологии у больных детского и подросткового возраста ограничена отдельными публикациями или наблюдениями в мировой периодической печати; монографии, посвященные этому вопросу отсутствуют, а целенаправленные дис< сертационные работы ведутся лишь в ГУ РНЦХ им. акад. Б. В. Пет< ровского РАМН и НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН [1–7, 10, 11]. Целью настоящей работы является анализ клинико<диагности< ческих и хирургических аспектов объемных образований сердца у детей и подростков. ОС Н О В Н А Я Ч АС Т Ь ГУ РНЦХ им. акад. Б. В. Петровского РАМН располагает 46<лет< ним опытом хирургического лечения 300 больных с объемными / 238 / ОБЪЁМНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ СЕРДЦА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ образованиями сердца. Из них 245 (81,7%) страдали морфологичес< ки верифицированными первичными доброкачественными или зло< качественными опухолями, у 42 (14,0%) и 13 (4,3%) были выявлены патология, имитировавшая указанное заболевание, либо объемные образования сердца морфологически не идентифицированного гене< за. В настоящей работе анализируется лечение 52 больных в возрасте от 2 до 18 лет (средний возраст 12,7±0,4 г), составивших 17,3% общего количества наблюдавшихся пациентов. Среди них было 18 больных женского и 34 – мужского пола, что свидетельствует о преобладании вторых над первыми в 1,9 раза. Как представлено в табл. 1, из общего количества первично гос< питализированных больных с объемными образованиями сердца у 34 (65,4%) были морфологически верифицированные первичные доброкачественные (53,9%) или злокачественные (11,5%) опухо< ли. Доброкачественными внутриполостными новообразованиями были миксомы (40,4%) левого предсердия или желудочка (по 14 и 2 наблюдения), либо правого предсердия или желудочка (по 4 и 1 наблюдению) и гемангиома (1,9%) левого желудочка (1 наблюде< ние). Доброкачественными внутримышечными опухолями были рабдомиомы (9,7%) левого или правого желудочка (по 2 и 1 наблю< дению), межжелудочковой перегородки с распространением на левый и правый желудочки (2 наблюдение) и фиброма (1,9%) фиб< розного кольца аортального клапана (1 наблюдение). Злокачест< венные опухоли были представлены мезенхимомами (3,9%) левого желудочка или предсердия (по 1 наблюдению), а также неврилем< момой (1,9%) митрального клапана, ангиосаркомой (1,9%) и раб< домиосаркомой (1,9%) правого предсердия, лимфосаркомой (1,9%) правого желудочка (по 1 наблюдению). Необходимо отме< тить 4<х больных, из которых двое были повторно госпитализиро< ваны через 3,5 и 4 года после удаления миксомы левого или правого предсердия в связи с первично множественным отсроченным во времени ростом биатриальной опухоли или миксомы левого пред< сердия, соответственно. Повторная госпитализация других двух больных с мезенхимомой левого желудочка или предсердия осуще< ствлялась в первом случае через 5 месяцев, а во втором трижды – через 2, 5 и 9 месяцев после первичного удаления опухоли в связи с ее рецидивом. Патология, имитировавшая новообразования сердца, составила 17,3% общего количества первично госпитализированных больных. Она была представлена различными морфологическими субстрата< ми. Ими были в 5,8% случаев эхинококковая киста межжелудочко< / 239 / ОБЪЁМНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ СЕРДЦА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ Таблица 1. Разновидность и частота объёмных образований сердца у детей и подростков. Разновидность новообразований Количество наблюдений Первичные опухоли сердца Миксомы 21 (40,4%) Гемангиома 1 (1,9%) Рабдомиомы 5 (9,7%) Фиброма 1 (1,9%) Ангиосаркома 1 (1,9%) Рабдомиосаркома 1 (1,9%) Лимфосаркома 1 (1,9%) Неврилеммома 1 (1,9%) Мезенхимома 2 (3,9%) Патология, имитировавшая опухоли сердца Непаразитарные/эхинококковые кисты 3 (5,8%) Пристеночный/клапанный тромб 2 (3,9%) Сдавливающий перикардит 2 (3,9%) Миксоматозно изменённая добавочная створка митрального клапана 1 (1,9%) Асимметричная гипертрофическая кардиомиопатия с рецидивирующим экссудативным перикардитом 1 (1,9%) Объёмные образования сердца морфоло< гически неидентифицированного генеза 9 (17,3%) Всего 52 (100 %) вой перегородки, целомическая киста перикарда и бронхогенная киста средостения (по 1 наблюдению); в 3,9% случаев сдавливаю< щий перикардит, а также пристеночный тромб правого предсердия, тромбэндокардит трикуспидального клапана с тромбозом верхуш< ки правого желудочка, миксоматозно измененная добавочная створка митрального клапана, асимметричная гипертрофическая / 240 / ОБЪЁМНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ СЕРДЦА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ кардиомиопатия с рецидивирующим экссудативным перикардитом (по 1,9%). Объемные образования сердца морфологически неидентифици< рованного генеза составили также 17,3% случаев. Они были пред< ставлены у 4 больных (7,6%) внутримышечными новообразования< ми в задне<боковой стенке левого желудочка в непосредственной близости от предсердно<желудочковой борозды, в межжелудочко< вой перегородке с распространением на левый и правый желудочки, либо только на один из них (по 1 наблюдению). В 9,7% случаев ими были внутриполостные объемные образования левого предсердия, исходившие из межпредсердной перегородки или основания зад< ней створки митрального клапана (по 1 и 2 наблюдению), а также передней створки митрального клапана со стороны ее желудочко< вой поверхности и некоранарной створки аортального клапана (по 1 наблюдению). Клиническая картина первичных опухолей сердца, рецидивов заболевания и патологии, имитировавшей новообразования сердца, характеризовалась бессимптомным течением или сочетанием различ< ных симптомокомплексов (по 4 и 45 наблюдений). Ими были при< ступы сердцебиения (33 наблюдения), головокружения и/или син< копальные приступы (по 14 и 5 наблюдений), застойная сердечная недостаточность IIA – IIБ стадии по классификации Н. Д. СтражеA ско и В. Х. Василенко (по 15 и 3 наблюдения), отек легких (5 на< блюдений). В анамнезе регистрировались эпизоды субфебрильной температуры с ее периодическими подъемами до 38—39° С (21 на< блюдение), кардиалгии (11 наблюдений), артралгии и/или миалгии (9 наблюдений), похудание (5 наблюдений). Изменения лаборатор< ных показателей были представлены повышенным содержанием фиб< риногена (20 наблюдений), увеличенной СОЭ и лейкоцитозом со сдвигом формулы влево (по 18 и 12 наблюдений), гемолитической анемией и диспротеинемией (по 11 и 10 наблюдений). В этой подгруппе больных в 29 наблюдениях (59, 2%) при рент< генологическом исследовании были выявлены различные сочетания патологических изменений со стороны сердца и малого круга кро< вообращения: застойные явления в малом круге кровообращения или обеднение легочного рисунка (по 10 и 1 наблюдению), изоли< рованное увеличение левого или правого предсердия, левого или правого желудочка, левого предсердия и правого желудочка (по 3 и 2, 3 и 1, 5 наблюдений). Обращали на себя внимание общее увели< чение размеров сердца со сглаженностью контуров и снижением амплитуды его пульсации и/или скопление жидкости в одной или / 241 / ОБЪЁМНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ СЕРДЦА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ обеих плевральных полостях (по 3 наблюдения); деформация кон< тура сердца на рентгенограммах и уменьшение в указанной зоне амплитуды его зубцов на рентгенокимограммах (3 наблюдения); расширение переднего средостения вправо или влево (4 наблюде< ния), вначале ошибочно интерпретировавшееся как опухоль средо< стения. В 20 наблюдениях (40,8%) рентгенологическая картина была в пределах нормы. В 41 наблюдении (83,7%) были выявлены электрокардиографические изменения: синусовая тахикардия или брадикардия (по 15 и 2 наблюдения), мерцательная аритмия или трепетание предсердий (по 1 наблюдению), гипертрофия левого или правого предсердия, правого или левого желудочка (по 9 и 6, 11 и 8 наблюдений); блокада правой или передней ветви левой нож< ки пучка Гиса (по 8 и 1 наблюдению); очаговые изменения рубцо< вого характера в задней стенке левого желудочка или очаговые псевдоинфарктные изменения в передне<перегородочной и верху< шочной областях без соответствующей типичной инфарктной эво< люции (по 1 и 6 наблюдений). Электрокардиографическая картина была в пределах нормы в 8 наблюдениях (16,3%). При объемных образованиях сердца морфологически неиденти< фицированного генеза клиническая картина имела бессимптомное течение у всех 9 больных. Изменения лабораторных показателей, зарегистрированные у 4 больных, состояли в диспротеинемии и/или повышенном содержании фибриногена (по 3 и 2 наблюде< ния). Рентгенологические изменения в этой подгруппе пациентов были выявлены только в одном наблюдении. Они были представле< ны деформацией левого контура сердца с уменьшением в указанной зоне амплитуды его пульсации. При электрокардиографическом исследовании у 5 больных отмечены гипертрофия правого желу< дочка либо правого предсердия и желудочка (по 1 наблюдению), блокада правой ножки пучка Гиса (1 наблюдение), очаговые псев< доинфарктные изменения в передне<верхушечной области левого желудочка (3 наблюдения). У 4 из 9 больных электрокардиографи< ческая картина была в пределах нормы. Вышеуказанная патология была диагностирована при одномерной и двухмерной эхокардиографии (57 наблюдений), компьютерной томографии с болюсным внутривенном введении рентгеноконтраст< ного препарата (26 наблюдений), зондировании камер сердца с анги< окардиографией и коронарографией (9 наблюдений). Хирургическое лечение проведено 41 из 52 первично госпитали< зированных пациентов. Один больной умер при транспортировке из кардиологического стационара в наш Центр; причиной его смер< / 242 / ОБЪЁМНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ СЕРДЦА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ ти была окклюзия митрального клапана миксомой левого пред< сердия. Другой больной с ангиосаркомой правого предсердия с распространением опухоли на правый желудочек и множественны< ми метастазами в печень и селезенку (морфологический диагноз установлен при чрескожной пункционной биопсии метастазов печени под ультразвуковым контролем) был переведен для химио< терапевтического лечения в РОНЦ им. Н. Н. Блохина. Девяти пациентам с объемными образованиями морфологически неиден< тифицированного генеза, размеры которых при внутриполостном и внутримышечном росте колебались в пределах, соответственно, 0,4×0,6–0,7×1,0 см и 2,0×2,5–3,0×3,5 см, было рекомендовано еже< годное клиническое и эхокардиографическое наблюдение. Сорока одному больному выполнено 46 хирургических вмеша< тельств из трансстернального доступа и левосторонней боковой то< ракотомии (по 44 и 2 наблюдения); 5 из них были повторными. Тридцать восемь операций осуществлялись в условиях умеренной гипотермической перфузии, холодовая фармакологическая кардио< плегия использовалась в 35 наблюдениях. Продолжительность ис< кусственного кровообращения и ишемии миокарда составили в среднем 66,8±5,5 и 47,1±4,5 мин, соответственно. Первичные операции при доброкачественных внутриполостных опухолях были представлены удалением новообразований с их эн< докардиальной основой и ее электрокоагуляцией (14 наблюдений), удалением всего подлежавшего участка межпредсердной перего< родки с последующим ее ушиванием или пластикой ксеноперикар< диальной заплатой (по 5 и 2 наблюдения). Объем операции при внутримышечных опухолях состоял в удалении новообразования (1 наблюдение), удалении опухоли с вальвулопластикой аортально< го клапана либо с пластикой левого желудочка синтетической заплатой для сохранения его геометрии (по 1 и 2 наблюдения), эксплоративной стернотомии в связи с обширным вовлечением в па< тологический процесс межжелудочковой перегородки, левого и правого желудочка (2 наблюдения). При злокачественных новооб< разованиях сердца хирургические вмешательства состояли в их удалении (2 наблюдения), удалении опухоли с пластикой левого желудочка синтетической заплатой для сохранения его геометрии, удалении пораженного митрального клапана с его протезировани< ем (МИКС–29), эксплоративной стернотомии из<за распростра< ненности неопластического процесса (по 1 наблюдению). По пово< ду объемных образований сердца псевдоопухолевого генеза было выполнено 9 операций: тромбэктомия из верхушки правого желу< / 243 / ОБЪЁМНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ СЕРДЦА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ дочка и протезирование трикуспидального клапана (БАКС–29), удаление миксоматозно измененной добавочной створки митрально< го клапана, тромбэктомия из правого предсердия, эхинококкэкто< мия из межжелудочковой перегородки (по 1 наблюдению), субто< тальная перикардэктомия (3 наблюдения), удаление бронхогенной кисты левой плевральной полости и целомической кисты перикарда (по 1 наблюдению). Повторные операции у двух больных с первично множествен< ным отсроченным во времени ростом миксом сердца состояли в удалении новообразования с его эндокардиальной основой и ее эле< ктрокоагуляцией, либо с подлежавшим участком межпредсердной перегородки с ее ушиванием (по 1 наблюдению). Больной, страдав< ший мезенхимомой левого предсердия, был повторно оперирован трижды с вышеуказанными интервалами в связи с рецидивом опу< холи. В первых двух случаях хирургические вмешательства состоя< ли в удалении рецидивировавшей опухоли левого предсердия, а в последнем – в удалении рецидива новообразования вместе с устьем верхне<левой легочной вены, пластике левого предсердия синтети< ческой заплатой и левосторонней верхней лобэктомией (операция проводилась совместно с акад. РАН и РАМН М. И. Давыдовым и проф. Б. Е. Полоцким). Что же касается больного с рециди< вом мезенхимомы левого желудочка, то повторное хирургическое лечение – ортотопическая трансплантация сердца — была осуще< ствлена в отделении грудной и сердечно<сосудистой хирургии Мюнстерского университета (Германия). Хирургическое лечение рассматриваемых больных осложнилось в ближайшем послеоперационном периоде в 6,5% случаев трепета< нием предсердий или мерцательной аритмией, купированных медикаментозной терапией, и рецидивировавшим легочным крово< течением (по 1 наблюдению). На 14<е сутки после операции умер один больной (2,2%), которому были выполнены тромбэктомия из верхушки правого желудочка и протезирование трикуспидального клапана БАКС–29, от рецидивировавшего легочного кровотечения из правостороннего средне<долевого бронха. Анализ клинических, лабораторных, электрокардиографических и рентгенологических проявлений объемных образований сердца продемонстрировал отсутствие патогномоничной симптоматики этого заболевания и возможность его бессимптомного течения. Более того, при эхокардиографии был отмечен один ложноотри< цательный и один ложноположительный результат (по 1,75%). Аналогичные данные были зарегистрированы при комьютерно< / 244 / ОБЪЁМНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ СЕРДЦА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ томографическом исследовании (по 3,8%), а из 9 проведенных зон< дирований камер сердца с ангиокардиографией и коронарографией ложноотрицательный результат выявлен в 1 наблюдении. Все выше< изложенное убедительно подтверждает сложность правильной диагностики при первичном обращении к врачам, составляющей 3—10% наблюдений [6, 12]. По нашим данным этот показатель составил 5,8%. Именно поэтому усилия клиницистов в первую очередь должны быть направлены на раннюю диагностику объем< ных образований сердца, что позволит улучшить ближайшие и от< даленные результаты хирургического лечения данной категории больных. Настоящее исследование показало, что среди первичных опухо< лей сердца наиболее часто встречались миксомы эндокарда (40,4%). Средний возраст этих больных составил 14,9±0,4 г, соот< ношение пациентов женского и мужского пола 1:2, продолжитель< ность заболевания до поступления в Центр в среднем 8,3±1,5 мес. Представленная характеристика отличается от данных литерату< ры, свидетельствующих о том, что миксомы сердца у взрослых больных встречаются в 3–4 раза чаще у женщин, а продолжитель< ность их заболевания достигает в среднем 21, 6 мес [6, 12]. Более того, нами зарегистрированы следующие особенности. У 38,1% на< блюдений имелась пятнистая пигментация (лентигиноз) кожи в периорбитальных и периоральных зонах, на красной кайме губ; в 38,1% наблюдений миксомы поражали правое предсердие, левый или правый желудочек, оба предсердия, тогда как по данным лите< ратуры их частота составляет не более 25% (6, 12); первично множественный рост миксомы, ее мультицентрическое или экстра< септальное происхождение выявлены, соответственно, в 4,8, 4,3 и 38,1% наблюдений; семейная форма заболевания с аутосомно< доминантным типом наследования отмечена в 9,5% наблюдений. Наконец, в группе из 22 оперированных больных не было зарегист< рировано летальных исходов в ближайшем и отдаленном послеопе< рационном периодах на протяжении 1–27 лет наблюдения (в среднем 15,5±1,4 г). Истинные рецидивы заболевания отсутствовали, но в 2 наблюдениях (9,5%) отмечен первичномножественный отстрочен< ный во времени рост опухоли. Все вышеперечисленное свидетельст< вует о том, что миксомный синдром регистрируется у детей с миксо< мой сердца значимо чаще, чем у взрослых больных с рассматриваемым заболеванием, в частности – в 76,2% против 5,7% наблюдений [3, 6, 13, 19, 20]. Это указывает на более неблагоприятный характер тече< ния данного заболевания у детей – его более быстрое прогрессирова< / 245 / ОБЪЁМНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ СЕРДЦА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ ние, высокий риск возникновения истинных рецидивов и первично< множественного отсроченного во времени роста опухолей. Второй по частоте регистрации были рабдомиомы сердца (9,7%) у больных, средний возраст которых составил 9,8±2,1 г, соотношение женского и мужского пола 1:4, продолжительность за< болевания до поступления в Центр 110,3±10,9 мес. Нами выявлены следующие особенности: отсутствие во всех наблюдениях сопутст< вующей болезни Бурневиля<Прингла, имеющей аутосомно<доми< нантный тип наследования, хотя, по данным литературы, ее час< тота достигает 30<68,8% [12, 16, 21]; наличие у одного больного полной спонтанной регрессии рабдомиомы межжелудочковой пере< городки с переходом на левый и правый желудочки через 13,5 лет после эксплоративной стернотомии, тогда как, по данным литера< туры, этот феномен может возникать у 54% рассматриваемых пациентов в сроки до 8,5 лет [14]; невозможность выполнения радикального хирургического вмешательства при вовлечении в па< тологический процесс межжелудочковой перегородки у 2 из 5 на< блюдавшихся нами больных. В то же время радикальное хирурги< ческое лечение, выполненное 3 больным с рабдомиомой правого или левого желудочка (по 1 и 2 наблюдения), не сопровождалось ле< тальным исходом в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах при продолжительности наблюдения в течение 4–20 лет (в среднем 13,0±2,7 г). Это свидетельствует о том, что комплекс< ный подход к оценке анатомо<топографических взаимоотношений структур сердца и данной опухоли позволяет объективизировать возможность проведения радикальной операции, а солитарный ха< рактер поражения с вовлечением в патологический процесс большо< го объема левого желудочка требует пластической реконструкции его геометрии синтетической заплатой, что было успешно осуще< ствлено у 2 больных. Особого внимания заслуживают больные со злокачественными опухолями сердца (11,5%), чей средний возраст составил 12,5±1,7 г, соотношение женского и мужского пола 1:2, продолжительность за< болевания до поступления в Центр 5,5±1,9 мес. Это обусловлено быстрым инвазивным ростом злокачественных неоплазм и ранним метастазированием в легкие, средостенье, надпочечники и мозг, регистрируемым в 26–80% наблюдений при первичном выявлении рассматриваемого заболевания [16]. Наш опыт подтверждает это, демонстрируя невозможность хирургического лечения в связи с множественными метастазами в печень и селезенку, либо распро< страненностью патологического процесса в пределах сердца или на / 246 / ОБЪЁМНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ СЕРДЦА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ перикард и средостение (по 1 наблюдению), а также смертью 3 больных, страдавших мезенхимомой левого предсердия или желу< дочка (по 1 наблюдению) либо злокачественной неврилеммомой мит< рального клапана (1 наблюдение), наступившей через 12–16 месяцев после операции от обширного метастазирования в легкие, головной и спинной мозг. Мы полагаем, что улучшение ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения этой тяжелой категории больных зависит от более ранней диагностики злокачественных опухолей. Причем, по нашим данным, заподозрить эту патологию необходимо при локализации неоплазмы в правых отделах сердца в сочетании с изолированным (геморрагическим) перикардитом и большими размерами опухоли, несмотря на короткий анамнез заболевания (3 из 6 наблюдений); эхокардиографических и компьютерно<томографи< ческих данных, свидетельствующих о неоднородности структуры и нечеткости контуров новообразования, его малой подвижности, вовлеченности в патологический процесс перикарда (4 из 6 наблюде< ний). Кроме этого, как показывает опыт некоторых клиник США, Англии и Японии [8, 9, 15, 17, 18], улучшению результатов лечения может способствовать осторожное, но настойчивое внедрение в по< добных ситуациях эндомиокардиальной биопсии под эхокардиогра< фическим контролем и при морфологической верификации диагноза более смелое использование трансплантации сердца. Объемные образования сердца псевдоопухолевого генеза (17,3%) зарегистрированы у больных, чей средний возраст соста< вил 13, 8±1,0 г, соотношение женского и мужского пола 1:1,3, сред< няя продолжительность заболевания до поступления в Центр 9,3±2,4 мес. Их истинная природа окончательно выявлялась при интраоперационной ревизии и морфологическом исследовании. В ближайшем послеоперационном периоде умер 1 больной в связи с рецидивировавшим легочным кровотечением. Остальные 8 пациен< тов наблюдались в течение 2–20 лет (в среднем 9,6±2,1 г), ослож< нений и летальных исходов не зарегистрировано. Объемные образования сердца морфологически неидентифици< рованного генеза (17,3%) были выявлены у больных, чей средний возраст составил 8,2±1,8 г, соотношение пациентов женского и мужского пола 1:1,3, средняя продолжительность заболевания до поступления в Центр 41,0±8,4 мес. Отсутствие клинической симп< томатики заболевания и отрицательная динамика со стороны разме< ров объемных образований сердца на протяжении 2–21 г (в сред< нем 11,6±1,9 г) наблюдения предопределили тактику ведения этих пациентов. / 247 / ОБЪЁМНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ СЕРДЦА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ ЗА К Л Ю Ч Е Н И Е Анализ 46<летнего опыта хирургического лечения 300 больных с объемными образованиями сердца показал, что почти пятая часть их выявлена в детском и подростковом возрасте. Эти новообразо< вания были представлены различными морфологическими субст< ратами: первичными доброкачественными неоплазмами сердца (65,4%), патологией, имитировавшей его новообразования (17,3%), и объемными новообразованиями сердца морфологичес< ки неидентифицированного генеза (17,3%). Сложность ранней диагностики, более агрессивный характер течения этих опухолей в большинстве наблюдений и различный объем предпринимав< шихся операций свидетельствуют о необходимости строго инди< видуального подхода к выбору хирургической тактики. Тем не менее принцип онкологической детерминанты обеспечил успех хирургического лечения больных с доброкачественными внутри< полостными и внутримышечными новообразованиями, а также объемными образованиями псевдоопухолевого генеза, что под< тверждается низкой частотой послеоперационных осложнений (6,5%) и летальности (2,2%), отсутствием истинных рецидивов заболевания в отдаленном послеоперационном периоде. Улуч< шение ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения больных со злокачественными опухолями может предо< пределиться в недалеком будущем при их ранней диагностике, предоперационной верификации морфологического диагноза с помощью эндомиокардиальной биопсии под эхокардиографиче< ским контролем и обоснованном использовании в подобных ситу< ациях трансплантации сердца. Литература 1. Гогичаишвили И. К. Клиника, диагностика, особенности введения и хи< рургическое лечение новорожденных, детей и подростков с первичными новообразованиями сердца. Диссертация канд. мед. наук. М. 2005. 2. Константинов Б. А., Князева Г. Д., Рабкин И. Х. и др. Клинические и диагностические аспекты миксом сердца. Клиническая медицина 1986; 2: 63—70. 3. Константинов Б. А., Нечаенко М. А., Винницкий Л. И. и др. Диагности< ческие и прогностические аспекты миксомного синдрома. Клиническая медицина 1999; 1: 22—26. / 248 / ОБЪЁМНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ СЕРДЦА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ 14. Константинов Б. А., Нечаенко М. А., Кузнецова Л. М. и др. Клинико< диагностические и хирургические аспекты объемных образований сердца у детей и подростков. Хирургия 2007; 4: 4—8. 15. Нечаенко М. А., Черепенин Л. П., Шереметьева Г. Ф. и др. О семейных миксомах сердца. Клиническая медицина 1991; 6: 38—41. 16. Петровский Б. В., Константинов Б. А., Нечаенко М. А. Первичные опухоли сердца. М. 1997. 17. Abushaban L., Denham B., Duff D. 10 year review of cardiac tumors in childhood. Brit Heart J 1993; 70: 166—169. 18. Aravot D. J, Banner N. R., Madden B. et al. Primary cardiac tumors – is there a place for cardiac transplantation? Europ J Cardiothorac Surg 1989; 9: 521—524. 19. Armitage J. M., Kormos R. L., Griffith B. P. et al. Heart transplantation in patients with malignant disease. J Heart Transplant 1990; 9: 627—629. 10. Becker A. E. Primary heart tumors in the pediatric age group: a review of salient patologic features relevant for clinicians. Pediatr Cardiol 2000; 21: 317—323. 11. Beghetti M., Gow R. M., Haney I. et al. Pediatric primary benign cardiac tumors: a 15<year review. Am Heart J 1997; 134: 1107—1114. 12. Bloor C. H., O’ Rourke R. A. Cardiac tumors. Curr Prob Cardiol 1984; 9: 2—48. 13. Carney J. A., Hruska L. S., Beauchamp G. D., Gordon H. Dominant inheri< tance of the complex of myxomas, spotty pigmentation, and endocrine over< activity. Mayo Clin Proc 1986; 61: 165—172. 14. Freedom R. M., Lee K. J., MacDonald C., Tailor G. Selected aspects of cardiac tumors in infancy and childhood. Pediatr Cardiol 2000; 21: 299—316. 15. Loffler H., Grille W. Classification of malignant cardiac tumors with respect to oncological treatment. Tumors of the heart. Proceedings of the third sym< posium on cardiac surgery. Ed. F. W. Hehrlein, F. Dapper. Thorac Cardiovasc Surg 1990; 38: Special Issue: 173—175. 16. McAllister H. A., Fenoglio J. J. Tumors the cardiovascular system. Atlas of tumor pathology. Armed forces institute of pathology. Washington 1977. 17. Molina J. E., Edwards J. F., Ward H. B. Primary cardiac tumors: Experience at the University of Minnesota. Tumors of the heart. Proceedings of the third symposium on cardiac surgery. Ed. F.W. Hehrlein, F. Dapper. Thorac Cardiovasc Surg 1990; 38: Special Issue: 183—191. 18. Rettmar K., Stierle U., Sheikhzaden A. et al. Primary angiosarcoma of the heart. Report of a case and review of the literature. Jap Heart J 1993; 34: 667—683. 19. Vatterott P. J., Seward J. B., Vidaillet H. J. et al. Syndrome cardiac myxoma. More then just a sporadic event. Am Heart J 1987; 114: 886—889. 20. Vidaillet H. J., Seward J. B., Fyke F. E. et al. «Syndrome myxoma»: a subset of patient with cardiac myxoma associated with pigmented skin lesions and peripheral and endocrine neoplasm. Brit Heart J 1987; 57: 247—255. / 249 / ОБЪЁМНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ СЕРДЦА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ 21. Weiner K. M., Marcus S. B. Perinatal cardiac tumors and tuberous sclerosis. J Perinatal 1990; 10: 446—448. № госрегистрации 01200604025 УДК 616.12006616053.4.5.6.7. Шифр темы 541 РАЗРАБОТКА КРИТЕРИЕВ ОТБОРА ПАЦИЕНТОВ ДЛЯ АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИИ НА БАЗЕ ОДНОДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА А. Д. Тимошин, А. Л. Шестаков, А. Н. Бухарин, В. В. Титов ОС Н О В Н Ы Е Р Е З УЛ ЬТАТ Ы В отделении общей амбулаторной хирургии ГУ РНЦХ им. акад. Б. В. Петровского РАМН за период с сентября 2006 по май 2008 года было выполнено 187 оперативных вмешательств, из них у 131 больного — в стационаре одного дня, а у 56 — в многопрофиль< ном стационаре. Возраст больных колебался от 17 до 75 лет, (сред.— 45,8±2,4 лет). Все больные стационара одного дня были оперированы после добровольного согласия и предварительного общеклинического обследования (исследование общего и биохимического анализов крови, общего анализа мочи, рентгенологическое исследование грудной клетки и желудка, ультразвуковое исследование брюш< ной полости, ЭКГ) в амбулатории центра или в поликлинике по месту жительства. Операции выполнялись высококвалифициро< ванными хирургами, имеющими опыт работы в общей хирургии более 5 лет. Одним из главных критериев успешного лечения больных явля< лось определение возможности выполнения операции в условиях стационара одного дня. Оценка физического состояния пациентов производилась со< гласно классификации Американской ассоциации анестезиологов (ASA), которая, на наш взгляд, зарекомендовала себя как наиболее удобная и практичная. Руководствуясь данной классификацией, на операцию в стацио< нар одного дня поступали больные I и II классов, т. е. практически здоровые пациенты или пациенты с умеренно выраженной систем< ной патологией, которым не требовалось какой<либо длительной предоперационной подготовки. / 251 / РАЗРАБОТКА КРИТЕРИЕВ ОТБОРА ПАЦИЕНТОВ ДЛЯ АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИИ... На консультативном этапе со всеми пациентами проводилась бе< седа, в которой объяснялось отсутствие отрицательных факторов в случае выполнения операции в условиях стационара одного дня, и оценивалась психологическая настроенность больных. Выяснялось, какой образ жизни они ведут, есть ли у них семья, или близкие люди, которые смогут их сопровождать в послеоперационном периоде, и, при необходимости, связаться с нами по телефону или приехать в клинику. В случае наличия психических заболеваний, а также мнитель< ности, эмоциональной нестабильности, склонности к тревожным ситуациям и неадекватным реакциям, рекомендовали госпитализа< цию в обычный круглосуточный стационар. Если по результатам предварительного обследования выясня< лось, что больные помимо герниопластики нуждались в сочетанных операциях на органах брюшной полости, то они направлялись в обычный стационар. Мы считаем, что в настоящее время более целесообразно выполнять симультанные операции, избегая повтор< ных госпитализаций, тем самым, уменьшая операционный и анес< тезиологический риск для больных, тем более что это экономически целесообразно. Так же считаем, что следует осторожно решать вопрос о целе< сообразности выполнения операций в стационаре одного дня больным с большими пахово<мошоночными грыжами, что может потребовать расширения операции и более длительного послеопе< рационного стационарного наблюдения, с целью своевременного выявления возможных ретенционных послеоперационных ослож< нений. Однако наличие у больных больших пахово<мошоночных грыж мы не считаем абсолютным противопоказанием к выполне< нию герниопластики в условиях стационара одного дня. Стандартный алгоритм обследования, которого мы придер< живаемся при обследовании и отборе больных, представлен на рис. 1. В табл. 1 представлены условия, при наличии которых мы опре< деляли показания и противопоказания к операциям в стационаре одного дня. / 252 / РАЗРАБОТКА КРИТЕРИЕВ ОТБОРА ПАЦИЕНТОВ ДЛЯ АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИИ... Пациент Консультация Консультация Обследование Амбулатории центра Поликлиника по месту жительства Анализ данных обследования, формирование клинического диагноза Отношение к степени исходной тяжести состояния по ASA ASA I ASA II Cтационар одного дня ASA III Многодневный стационар Рис. 1. Алгоритм обследования больного. / 253 / РАЗРАБОТКА КРИТЕРИЕВ ОТБОРА ПАЦИЕНТОВ ДЛЯ АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИИ... Таблица 1. Показания и противопоказания к выполнению операций в условиях стационара одного дня. Виды Показания 1. Организационно< Наличие операционной, соответствующей тако< технические вой круглосуточного ста< ционара, а также стацио< нарного аппарата ИВЛ. 2. Медицинские 3.Социальные Противопоказания Отсутствие операционной, соответствующей таковой круглосуточного стациона< ра, а так же стационарного аппарата ИВЛ. Тяжесть состояния по ASA — I—II Тяжесть состояния по ASA — III—IV Отсутствие симультан< ных хирургических за< болеваний в брюшной полости Наличие симультанных хирургических заболева< ний в брюшной полости Отсутствие воспали< тельных заболеваний кожи (передней брюшной стенки) Воспалительные заболе< вания кожи (передней брюшной стенки) Аденома предстательной железы без клинических проявлений или I ст. Аденома предстательной железы с клиническими проявлениями II, III ст. Неущемленные грыжи Ущемленные грыжи Психоэмоциональная стабильность Склонность к тревож< ным ситуациям Возраст старше 17 лет* Возраст моложе 17 лет Благоприятные семей< ные и бытовые условия Больные, ведущие оди< нокий образ жизни Наличие контактного телефона Отсутствие контактного телефона Проживание поблизости от места лечебного учреждения (единый ад< министративный округ) Отдаленность прожива< ния (соседний или дру< гой город) П ри м е ча н ие: * — верхняя граница возраста не определена, так как в на< шем исследовании был один пациент, оперированный в стационаре одного дня в возрасте 75 лет, соответствовавший ASA II. / 254 / РАЗРАБОТКА КРИТЕРИЕВ ОТБОРА ПАЦИЕНТОВ ДЛЯ АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИИ... Итак, в стационаре одного дня 112 больных (85,5%) соответст< вовали 1 классу по ASA и 19 больных (14,5%) — 2 классу (больные с легкими системными расстройствами) — пациенты с гипертони< ческой болезнью 1—2 стадии, которым не требовалось какой<либо длительной медикаментозной коррекции исходных нарушений. Среди пациентов многодневного стационара — 18 (32,1%) соот< ветствовали 1 классу по шкале ASA, 32 больных (57,2%) 2 классу — пациенты с гипертонической болезнью 2 стадии, ишемической болезнью сердца, 6 — больных (10,7%) 3 классу (пациенты со значительными системными расстройствами, ограничивающими активность). Распределение больных в зависимости от тяжести исходного состояния представлено в табл. 2. В обычный стационар поступали больные с более тяжелым ис< ходным соматическим состоянием, и с такими заболеваниями, как гипертоническая болезнь 2 стадии, ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения II—IV ФК, ожирение 3 степени, инсули< нозависимый сахарный диабет среднетяжелого течения и др., кото< рым требовалась предоперационная медикаментозная коррекция исходных нарушений. Таблица 2. Распределение больных в зависимости от исходной тяжести состояния. Тяжесть состояния больных по классификации ASA Клиническая группа стационар одного дня круглосуточный 1 класс 112 (85,5%) 18 (32,1%) 2 класс 19 (14,5%) 32 (57,2%) 3 класс 0 6 (10,7%) Итого 131 (100%) 56 (100%) Характер оперативных вмешательств, выполненных в стациона< ре одного дня и многопрофильном хирургическом стационаре, представлен в табл. 3. / 255 / РАЗРАБОТКА КРИТЕРИЕВ ОТБОРА ПАЦИЕНТОВ ДЛЯ АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИИ... Таблица 3. Характер выполненных вмешательств. Количество больных стационар Характер операции одного дня круглосуточный 60(45,8%) 9(16,1%) Грыжесечение при послеопера< ционной вентральной грыже 3(2,2%) 12(21,4%) Грыжесечение при пупочной грыже 1(0,8%) 10(17,9%) 0 23(41,1%) Сафенэктомия 49(37,4%) 2(3,5%) Секторальная резекция молочной железы 10(7,6%) 0 Операция Винкельмана 1(0,8%) 0 Операция Бергмана 1(0,8%) 0 Операция Иванисевича 1(0,8%) 0 Удаление доброкачественных образований кожи и подкожной клетчатки 5(3,8%) 0 131 (100%) 56 (100%) Грыжесечение при паховой и бедренной грыже Холецистэктомия Итого Герниопластика в условиях стационара одного дня должна быть малотравматичной, выполняться, желательно, под кратковре< менной анестезией и не сопровождаться выраженным послеопера< ционным болевым синдромом, тем самым, обеспечивая полную и быструю реабилитацию больных, и быть высоконадежной. Как показывает наш опыт, в стационаре одного дня, во всех случаях, производилась герниопластика «без натяжения» по I. Lihtenshtein, которая отвечает всем вышеперечисленным требова< ниям. Помимо этого, мы считаем, что данный метод должен стать операцией выбора у больных с частично или полностью разру< шенной задней стенкой пахового канала. Герниопластика по Е. Shouldice, выполненная нами в 5 случаях, также показала себя с надежной стороны, однако после нее, в отличие от герниопластики / 256 / РАЗРАБОТКА КРИТЕРИЕВ ОТБОРА ПАЦИЕНТОВ ДЛЯ АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИИ... по I. Lihtenshtein, сохраняется более длительный послеоперацион< ный болевой синдром, а полный период реабилитации увеличива< ется до 3 месяцев. Этот способ был применен у больных с хорошо сохраненной задней стенкой пахового канала. Имея небольшой опыт выполнения герниопластик системой PHS в амбулаторных условиях (в нашем исследовании 2 случая), можем сказать, что этот способ является достаточно надежным и малотравматичным. Кроме того, он также способствует скорой ре< абилитации больных, однако является более дорогостоящим из<за стоимости самой системы. Ус т а н о в л е н н ы е ф а к т ы , выявленные закономерности Необходимости в переводе больных в обычное стационарное от< деление ГУ РНЦХ им. акад. Б. В. Петровского РАМН, оперирован< ных в стационаре одного дня, не было ни в одном случае. Все боль< ные самостоятельно покинули стационар одного дня на следующее утро, после перевязки. Отека раны не отмечали ни в одном случае, у 5 больных определялась незначительная гематома послеопераци< онной раны. Эти пациенты осматривались повторно на 3 сутки по< сле операции, а также на 7<8 сутки, когда снимали швы с кожной раны. У одного пациента после пахового грыжесечения была серо< ма, потребовавшая дополнительных перевязок. Иных осложнений, а также рецидивов грыж за все время наблюдения не отмечено. Ре< абилитационный период у всех больных составил от 2 до 4 недель, после чего они вернулись к повседневному ритму жизни. Имевшие место специфические ближайшие послеоперационные осложнения в обеих группах представлены в таблице 4. Количество тех или иных специфических осложнений в обеих группах – достоверных различий выявлено не было (p > 0,05). Не< специфических осложнений, таких, как бронхит, пневмония, ин< фаркт миокарда и др.– в обеих группах не наблюдалось. Максимальный общий койко<день у больных, оперированных в многодневном стационаре, составил 28 дней, минимальный – 4, средний койко<день – 10,1. Максимальный дооперационный кой< ко<день — 18, минимальный – 2, средний койко<день – 4,8. Макси< мальный послеоперационный койко<день – 15, минимальный – 2, средний койко<день – 5,3. / 257 / РАЗРАБОТКА КРИТЕРИЕВ ОТБОРА ПАЦИЕНТОВ ДЛЯ АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИИ... Таблица 4. Специфические послеоперационные осложнения. Количество больных Послеоперационные осложнения стационар одного дня (n = 131) многодневный (n = 56) Гематома п/о раны 4 1 Серома п/о раны 1 2 Нагноение п/о раны 0 0 Задержка мочеиспускания 0 0 Отек п/о раны 0 1 5 (3,8%) 6 (10,7%) Итого Столь длительный предоперационный период был обусловлен необходимостью более детального клинического обследования па< циентов 3 класса по классификации ASA, среди которых были боль< ные, перенесшие в анамнезе острый инфаркт миокарда, операции на сердце, имплантацию электрокардиостимулятора, а также заня< тостью операционной более обширными плановыми операциями. Средний койко<день у больных круглосуточного стационара с тяжестью состояния ASA<I составил 8,7 дней, у больных с тя< жестью состояния ASA<II – 12. Таким образом, существенные и достоверные различия в груп< пах больных, оперированных в стационаре одного дня и многоднев< ном стационаре, отмечались лишь в количестве проведенных кой< ко<дней, что и обусловило значительную разницу экономических затрат на проведенное лечение. В отдаленном периоде исследования прослежены результаты лечения (от 6 мес. до 1 года) всех больных, оперированных в усло< виях стационара одного дня и многопрофильном стационаре. Ни у одного из больных осложнений не было. В Ы В ОД Ы Результаты лечения больных в стационаре одного дня и много< дневном стационаре не выявляют существенной разницы в плане / 258 / РАЗРАБОТКА КРИТЕРИЕВ ОТБОРА ПАЦИЕНТОВ ДЛЯ АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИИ... развития ближайших и отдаленных послеоперационных осложне< ний, а также рецидивов грыж, которых не было отмечено в обеих группах. Показания к выполнению операций в стационаре одного дня должны быть строго аргументированы. Как правило, это больные с неосложненными заболеваниями и без тяжелой сопутствующей патологии. Кроме этого, противопоказанием является психоэмоци< ональная нестабильность больного и его отказ от проведения опе< рации в амбулаторных условиях. Методики герниопластики в стационаре одного дня должны быть надежными, малотравматичными и способствовать скорейшей реаби< литации больных. Вышеперечисленным характеристикам отвечают герниопластики с применением сетчатого полипропиленового протеза. Проведение амбулаторных операций и операций в условиях ста< ционара одного дня более рентабельно для лечебного учреждения, чем в многодневном стационаре. Оптимальным вариантом функционирования амбулаторного хирургического центра или стационара одного дня является его ра< бота при многодневном хирургическом стационаре. Целью такой работы является возможность экстренной госпитализации боль< ных в сложных случаях, особенно при необходимости расширения оперативного вмешательства до нужного объема. Публикации по теме 1. Особенности послеоперационного ведения больных, оперированных по поA воду послеоперационных вентральных грыж с применением различных синтетических имплантатов. Анналы хирургии, 2007. № 1. Тимо< шин А. Д., Шестаков А. Л., Голота Е. А., Нелюбин П. С. 2. Актуальные вопросы герниологии. Хирургия. 2007. № 7. Тимошин А. Д., Юрасов А. В., Шестаков А. Л. 3. Сравнительная оценка результатов хирургического лечения послеоперациA онных грыж. Анналы хирургии, 2007. № 4. Асланов А. Д., Бапинаев М. К., Керимов Т. Б., Хашхожева К. И., Шестаков А. Л. 4. Эндоскопическая хирургия в лечении наружных свищей поджелудочной железы. Труды Крымского государственного медицинского университе< та им. С. И. Георгиевского «Проблемы, достижения и перспективы раз< вития медико<биологических наук и практического здравоохранения». 2007. Том 143, часть V. Сачечелашвили Г. Л., Бухарин А. Н., Тимо< шин А. Д., Домрачев С. А., Сапанюк А. И., Шестаков А. Л., Мамедов С. Х., Константинова И. В., Хачатрян Д. В. / 259 / РАЗРАБОТКА КРИТЕРИЕВ ОТБОРА ПАЦИЕНТОВ ДЛЯ АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИИ... 15. Эндоскопическая малоинвазивная хирургия в лечении больных пожилого и старческого возраста с острым калькулезным холециститом. Труды Крымского государственного медицинского университета им. С. И. Ге< оргиевского «Проблемы, достижения и перспективы развития медико< биологических наук и практического здравоохранения». 2007. Том 143, часть V. Тимошин А. Д., Бухарин А. Н., Шестаков А. Л., Мамедов С. Х., Сапанюк А. И., Домрачев С. А., Сачечелашвили Г. Л., Константи< нова И. В. 16. Хирургическое лечение вентральной грыжи у больных с повышенным операционным риском. Труды Крымского государственного медицин< ского университета им. С. И. Георгиевского «Проблемы, достижения и перспективы развития медико<биологических наук и практического здравоохранения». 2007. Том 143, часть V. Тимошин А. Д., Шестаков А. Л., Титов В. В., Бухарин А. Н., Инаков А. Г. 17. Электромиографическая оценка состояния мышц живота после протезиA рующей герниопластики. Труды Крымского государственного медицин< ского университета им. С. И. Георгиевского «Проблемы, достижения и перспективы развития медико<биологических наук и практического здра< воохранения». 2007. Том 143, часть V. Тимошин А. Д., Шестаков А. Л., Загорулько О. И., Бухарин А. Н., Титов В. В., Инаков А. Г. 18. Герниопластика в условиях стационара одного дня. Материалы II съез< да амбулаторных хирургов РФ. Декабрь 2007 года. Санкт<Петербург. Амбулаторная хирургия. Стационарзамещающие технологии. 2007. № 4 (28). Тимошин А. Д., Шестаков А. Л., Титов В. В., Загорулько О. И., Царенко Е. В., Калачев И. И. 19. Вопросы терминологии в хирургии грыж передней брюшной стенки. Материалы II съезда амбулаторных хирургов РФ. Декабрь 2007 года. Санкт<Петербург. Амбулаторная хирургия. Стационарзамещающие технологии. 2007. № 4 (28). Тимошин А. Д., Шестаков А. Л., Юра< сов А. В., Титов В. В., Калачев И. И. 10. Амбулаторное лечение паховых грыж Проблемы амбулаторной хирурA гии. Материалы восьмой научно<практической конференции поликли< нических хирургов Москвы и московской области. Москва, Декабрь 2007. Тимошин А. Д., Шестаков А. Л., Федоров Д. А., Царенко Е. В. 11. Амбулаторное лечение варикозного расширения вен нижних конечносA тей с несостоятельностью клапанного аппарата большой подкожной веA ны. Проблемы амбулаторной хирургии. Материалы восьмой научно< практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области. Москва, Декабрь 2007. Царенко И. А., Шеста< ков А. Л., Корешков А. Е., Федоров Д. А. 12. Профилактика осложнений хирургического лечения послеоперационных и рецидивных вентральных грыж (методические рекомендации). ГУ РНЦХ им. акад. Б. В. Петровского РАМН, РУДН, МОО «Общест< во герниологов», Москва. 2007. Добровольский С. Р., Мирзабекян Ю. Р., Титов В. В., Шестаков А. Л., Юрасов А. В. / 260 / РАЗРАБОТКА КРИТЕРИЕВ ОТБОРА ПАЦИЕНТОВ ДЛЯ АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИИ... 13. Сравнительная оценка результатов операций у больных с послеоперационA ными вентральными грыжами с применением различных синтетических эксплантатов. Shoshilinch Tibbiyot Axborotnomasi. Вестник экстренной медицины, Узбекистан. 2008. № 1. Шестаков А. Л., Инаков А. Г., Тимо< шин А. Д., Титов В. В., Калачев И. И. 14. Методы профилактики осложнений хирургического лечения послеопеA рационных и рецидивных вентральных грыж. Материалы V юбилейной всеукраинской научно<практической конференции с международным участием «Новiтнi технологиii в хiрургiчному лiкуваннi гриж живота». Хiрургiя Украiни. 2008. № 2 (26). Титов В. В., Шестаков А. Л., Кала< чев И. И., Инаков А. Г., Тимошин А. Д. 15. Протезирующая паховая герниопластика. Периодическое издание «Вестник герниологии» (сборник научных статей). Выпуск III, Москва, 2008. Шестаков А. Л., Тимошин А. Д., Загорулько О. И., Царенко Е. В. № госрегистрации 01200701768 УДК 616089.81 Шифр темы 550 ПУЛЬМОНАЛЬНАЯ И ТРАНСПУЛЬМОНАЛЬНАЯ ТЕРМОДИЛЮЦИЯ КАК МЕТОДЫ ПРЕЦИЗИОННОГО СОВРЕМЕННОГО ИНТРАОПЕРАЦИОННОГО МОНИТОРИНГА КРОВООБРАЩЕНИЯ И ГАЗООБМЕНА У ПАЦИЕНТОВ С НАРУШЕНИЯМИ ПРОИЗВОДИТЕЛЬНОСТИ СЕРДЦА И ДИФФУЗИОННОЙ СПОСОБНОСТИ ЛЕГКИХ В ТОРАКАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ М. А. Выжигина, В. А. Сандриков, В. А. Титов, С. Г. Жукова, Т. Ю. Кулагина, В. Д. Паршин, И. И. Дементьева, Л. И. Винницкий, Е. В. Флеров ВВЕДЕНИЕ При торакальных вмешательствах возникают патофизиологичес< кие обстоятельства, которые требуют особого подхода со стороны анестезиолога. К таковым относятся: положение пациента на боку (латеральная позиция), открытый пневмоторакс, частая необходи< мость в искусственной однолегочной вентиляции (ИОВ), механиче< ская травматизация и непосредственные воздействия на жизненно< важные органы, т. е. высокая травматичность вмешательства. Все эти обстоятельства чреваты развитием значительной, а иногда и критиче< ской гипоксемии, что особенно опасно для пациентов с изначально на< рушенной функцией кардио<респираторной системы, и может привес< ти к развитию как интра<, так и послеоперационных осложнений [ДоA лина О. А., 1998; Выжигина М. А., 1996; Дж. Эдвард МорганAмл, Мэгид С. Михаил., 2001; Кассиль В. Л., Выжигина М. А., Лескин Г. С., 2004]. / 262 / ПУЛЬМОНАЛЬНАЯ И ТРАНСПУЛЬМОНАЛЬНАЯ ТЕРМОДИЛЮЦИЯ... Мониторинг работы и функционального состояния жизненно< важных систем органов в этой ситуации является чрезвычайно важной составляющей анестезиологического пособия — как в кли< ническом, так и научно<исследовательском плане. Подлежащим обязательному отслеживанию при анестезии с искусственной однолегочной вентиляцией при торакальных опера< циях, на наш взгляд, относятся: центральная (ЦГД) и легочная гемодинамика (ЛГД), транскапиллярный массообмен в легких (диффузия газов, диффузия жидкости и белка на альвеолярно<ка< пиллярной мембране), доставка и потребление О2, КОС, метаболи< ческий и электролитный обмен. Для мониторинга гемодинамики в клинической практике предло< жено немало способов, различающихся по точности и степени инва< зивности. Для интраоперационного мониторинга при торакальных операциях мы отдали предпочтение методикам, обеспечивающим высокую точность определения параметров кровообращения (СВ, УО и т. д.) – дилюционным технологиям гемодинамического мони< торинга. Они основаны на введении в сосудистое русло отличных от крови индикаторов и фиксации кривой разведения. Для расчета кро< вотока по участку прохождения индикатора используется единая формула (1): Q& = Vi × 60 , где T Q& – кровоток (мл/мин) от места введения до места фиксации инъектата, Vi – объем инъектата, T – среднее время кровотока (част< ное площади под кривой дилюции и «концентрации» индикатора). Многообразие дилюционных технологий основано на примене< нии различных индикаторов: радиоизотопных (Альбумин+I131 и др.); красителей (Синий Эванса (Т<1824), кардиогрин, вофовер< дин), предложенных к применению Bradley, Barr и Р. Л. Гогложа (1968—1972 гг.) и термоиндикаторов [Григорян А. В. и соавт. 1976; Шилов А. М. и соавт., 1976; Чуфаров В. Н., Рыжкова В. В., Еремеева М. И., 1976; Волынский Ю. Д., 1976]. Однако технологии с использованием радиоизотопов и красителей мы исключили в силу ряда их недостатков: невозможность частых повторений изме< рения, необходимость длительной калибровки, нефизиологич< ность, а иногда и токсичность индикатора. Чего нельзя сказать о применении термоиндикаторов, отличающихся максимальной физиологичностью [Волынский Ю. Д., 1976; Дворецкий Д. П., ТкаA ченко Б. И., 1987]. / 263 / ПУЛЬМОНАЛЬНАЯ И ТРАНСПУЛЬМОНАЛЬНАЯ ТЕРМОДИЛЮЦИЯ... Именно поэтому мы предпочли использование пульмональной термодилюции (ПТ), впервые предложенной H. Swan и W. Ganz в 1972 году и получившей в настоящее время наибольшее распрост< ранение [Swann D. G., 2000]. Кроме того, мониторинг необходи< мых нам прессометрических и резистивных показателей малого круга кровообращения возможен лишь при использовании баллон< ного катетера легочной артерии (катетер Swan<Ganz). А при использовании модификации катетера с функцией определения REF, можно дополнительно рассчитать некоторые объемные пока< затели внутрисердечной гемодинамики (КДО и КСО ПЖ) [ЮмаA тов А. Е., 1999; Флеров Е. В. и соавт., 1997]. Непосредственное определение объемных характеристик кро< вообращения, представляющих для нас несомненную ценность в оценке ЦГД и ЛГД, до недавнего времени составляло определенную проблему. Наиболее точное измерение легочного объема крови методом разведения индикатора достигается при его введении в полую вену (правое предсердие) и одновременной регистрации кривой разве< дения в легочной артерии и левом предсердии. Искомая величина находится вычитанием объема крови, содержащегося на участке «полая вена – легочная артерия», из объема крови на участке «по< лая вена < левое предсердие» [Дворецкий Д. П., Ткаченко Б. И., 1987]. Но такой способ волюметрического мониторинга с трудом может быть применен в клинической практике в виду его техниче< ской сложности и крайне высокой инвазивности. Наиболее точным методом исследования, дающим представле< ние о сердечном выбросе и объемных показателях ЦГД и ЛГД, по данным зарубежных и отечественных исследователей, является транспульмональная термодилюция (ТТ), где индикатор вводят в полую вену, а фиксируют в бедренной артерии, таким образом, он проходит через сосуды малого круга кровообращения [Hoeft A., 1995; Киров М. Ю. и соавт., 2004]. Благодаря чему можно так же измерить объемные показатели внутрисердечной гемодинамики, прессометрические и резистивные показатели системного кровооб< ращения и др., т. е. методика является высокоинформативной и многообещающей. Однако мы не обнаружили клинических иссле< дований, где ТТ применяли бы для интраоперационного монито< ринга при анестезиологическом обеспечении торакальных опера< ций у пациентов высокого риска, наше исследование было первым из опубликованных [Рябова О. С. и соавт., 2005]. / 264 / ПУЛЬМОНАЛЬНАЯ И ТРАНСПУЛЬМОНАЛЬНАЯ ТЕРМОДИЛЮЦИЯ... ОС Н О В Н А Я Ч АС Т Ь Для мониторинга гемодинамики в клинической практике предло< жено немало способов, различающихся по точности и степени инва< зивности. Для интраоперационного мониторинга при торакальных операциях мы отдали предпочтение методикам, обеспечивающим высокую точность определения параметров кровообращения (СВ, УО и т. д.) – дилюционным технологиям гемодинамического мони< торинга. Они основаны на введении в сосудистое русло отличных от крови индикаторов и фиксации кривой разведения. Многообразие дилюционных технологий основано на применении различных индикаторов: радиоизотопных (Альбумин+I131 и др.); красителей (Синий Эванса (Т<1824), кардиогрин, вофовердин), предложенных к применению Bradley, Barr и Р. Л. Гогложа (1968— 1972 гг.) и термоиндикаторов [Григорян А. В. и соавт., 1976; Шилов А. М. и соавт., 1976; Чуфаров В. Н., Рыжкова В. В., Еремеева М. И., 1976; Волынский Ю. Д., 1976]. Однако технологии с использованием радиоизотопов и красителей мы исключили в силу ряда их недостат< ков: невозможность частых повторений измерения, необходимость длительной калибровки, нефизиологичность, а иногда и токсичность индикатора. Чего нельзя сказать о применении термоиндикаторов, отличающихся максимальной физиологичностью [Волынский Ю. Д., 1976; Дворецкий Д. П., Ткаченко Б. И., 1987]. Именно поэтому мы предпочли использование пульмональной термодилюции (ПТ), впервые предложенной H. Swan и W. Ganz в 1972 году и получившей в настоящее время наибольшее распрост< ранение [Swann D. G., 2000]. Кроме того, мониторинг необходи< мых нам прессометрических и резистивных показателей малого круга кровообращения возможен лишь при использовании баллон< ного катетера легочной артерии (катетер Swan<Ganz). А при ис< пользовании модификации катетера с функцией определения REF, можно дополнительно рассчитать некоторые объемные показатели внутрисердечной гемодинамики (КДО и КСО ПЖ) [Юматов А. Е., 1999; Флеров Е. В. и соавт., 1997]. Подлежащим обязательному отслеживанию при анестезии у пациентов высокого риска, на наш взгляд, также относятся: систем< ная и легочная гемодинамика, транскапиллярный массообмен в легких (диффузия газов, диффузия жидкости и белка на альвео< лярно<капиллярной мембране) и микроциркуляция на уровне газообменных структур, доставка и потребление О2, КОС, метабо< лический и электролитный обмен. / 265 / ПУЛЬМОНАЛЬНАЯ И ТРАНСПУЛЬМОНАЛЬНАЯ ТЕРМОДИЛЮЦИЯ... ОПИСАНИЕ ТЕХНОЛОГИИ С б о р к а и о тл а д к а о б о р уд о в а н и я В соответствии с «Руководством пользователя»: — к мониторам «PiCCO<plus» и «VolEF» присоединяются сете< вые кабели и кабели заземления, а также соединительный ка< бель PiCCOplus<VolEF (порты соединения расположены на задней панели мониторов); — к монитору «PiCCO<plus» присоединяются кабель датчика температуры вводимого раствора и кабель для измерения ар< териальной температуры (оранжевый порт); соединительный кабель сигнала давления (бордовый порт); — к монитору «VolEF» присоединяются кабель термодилюции в легочной артерии (желтый порт) и соединительный кабель сигнала давления (бордовый порт); — собираются и укрепляются на горизонтальном штативе с пе< ременной высотой трансдюсерные системы измерения давле< ния с магистралью артериального давления (PV8515 и PV8115). Системы и магистрали заполняются промывочным раствором (Sol. NaCl 0,9% — 400,0 + Sol. Heparini 5000 ME); — трансдюсерные системы измерения давления соединяются с соответствующими кабелями сигнала давления, краны транс< дюсеров устанавливается в положение, при котором артери< альная магистраль перекрыта, а камера измерения давления открыта для атмосферного давления; — с помощью клавиши на задней панели приборы включают. Выбирают на мониторе «PiCCO<plus» с помощью клавиш «+» и «–» «продолжение наблюдения» или «новый пациент» (рис. 1а), клавиша « » на передней панели монитора – пере< ход в режим «Ввод данных»; — в память монитора «PiCCO<plus» с помощью клавиш на перед< ней панели («↑», «↓», «+», «–») вводят необходимые данные: рост, вес пациента, количество термоиндикатора (задается в за< висимости от веса и роста – от 10 до 15 мл), температуру термо< индикатора (<8 C или <26 C), исходную (по умолчанию) вели< чину ЦВД (CVP) и задают границы тревог (рис. 1б). В память монитора «VolEF» эти данные попадают автоматически, требу< ется введение с помощью клавиш на передней панели («↑», «↓», «+», «–») исходной (по умолчанию) величины ДЗЛА (PAOP). / 266 / ПУЛЬМОНАЛЬНАЯ И ТРАНСПУЛЬМОНАЛЬНАЯ ТЕРМОДИЛЮЦИЯ... Нажатием клавиши « » на передней панели мониторов перехо< дят в режим калибровки артериального давления. Горизонтальный штатив с трансдюсерами устанавливают на уровне правого пред< сердия, при помощи клавиши «→0←» производят «обнуление» трансдюсеров (рис. 2). Краны трансдюсеров устанавливается в положение измерения давления, при котором артериальная магист< раль открыта, а камера измерения давления закрыта для атмосфер< ного давления. Нажатием клавиши « » на обоих мониторах пере< а. Новый пациент? Продолжение? б. Режим «Ввод данных». Рис. 1. Начало работы. Рис. 2. Калибровка трансдюсеров. Рис. 3. Режим «Ожидание»: 1 – термодилюционный режим; 2 – меню конфигурации прибора; 3 – режим «Ввод данных»; 4 — режим отображения давления; сердечного выброса on<line (PCCO – только на мониторе «PiCCO<plus»); 5 – режим калибровки трансдюсеров. / 267 / ПУЛЬМОНАЛЬНАЯ И ТРАНСПУЛЬМОНАЛЬНАЯ ТЕРМОДИЛЮЦИЯ... ходят в режим ожидания, а затем, нажав клавиши «4» на обоих мо< ниторах,– в режим отображения давления (рис. 3). Ус т а н о в к а с о с уд и с т ы х к а т е т е р о в Установка катетера в бедренную артерию В условиях хирургической стерильности в бедренную артерию по Сельдингеру устанавливают катетер при помощи набора PV2015L20 «Термодилюционный катетер 5F PULSIOCATH» (рис. 4а). Следует помнить, что после извлечения иглы, струна, проведенная в бедренную артерию, служит проводником для по< ступления крови по ходу пункционного канала. Во избежание на< растания гематомы мягких тканей все манипуляции вплоть до про< ведения в артерию катетера следует сопровождать постоянным прижатием места пункции артерии. После установки катетера его просвет герметично соединяют с ма< гистралью измерения артериального давления от трансдюсера, соеди< ненного с монитором «PiCCO<plus» (рис. 4б). После этого на дисплее монитора отображается кривая артериального давления. Катетер фиксируют к коже лигатурой, накладывают асептическую повязку. К порту катетера присоединяют кабель для измерения артери< альной температуры (рис. 4б). а. Набор PV2015L20 «Термодилюционный катетер 5F PULSIOCATH». б. Установленный катетер бедренной артерии с присоединенными магистралью и кабелем для измерения артериальной температуры. Рис. 4. Установка и подключение катетера бедренной артерии. / 268 / ПУЛЬМОНАЛЬНАЯ И ТРАНСПУЛЬМОНАЛЬНАЯ ТЕРМОДИЛЮЦИЯ... Установка катетера в легочную артерию В условиях хирургической стерильности во внутреннюю ярем< ную или подключичную вену по Сельдингеру устанавливают ин< тродюсер при помощи набора «IntroFlex Percutaneous Sheath Introducer 8,0—8,5 F» (рис. 5а). К инфузионному порту интродюсера присоединяют предвари< тельно заполненное промывочным раствором гнездо сенсора темпе< ратуры раствора термоиндикатора (PV4046) из набора трансдю< серной системы PiCCO<Plus, присоединяют к нему кабель датчика температуры вводимого раствора (PC80109). На стерильном столике выполняют подготовку катетера легоч< ной артерии (Swan<Ganz<REF) из набора PV20478515 «VoLEF — комплект, 4 lumen». Герметично присоединяют наполненный возду< хом шприц из набора к каналу баллончика катетера, раздуванием проверяют герметичность баллончика (1,5 мл), сдувают баллон< чик. Герметично присоединяют к дистальному каналу катетера ма< гистраль артериального давления, соединенную с трансдюсером монитора «VolEF», заполняют промывочным раствором дисталь< ный канал катетера. Проксимальный канал катетера заполняют промывочным раствором и соединяют, при помощи предваритель< но заполненной этим же раствором дополнительной магистрали, со свободным портом трансдюсера «VolEF» для попеременного с ДЛА измерения ЦВД (с помощью изменения положения крана). Инфузионный канал катетера заполняют промывочным раствором и герметично глушат до возникновения потребности в инфузии. Надевают на катетер стерильный изолятор из набора «IntroFlex Percutaneous Sheath Introducer 8,0—8,5 F». Катетер готов к уста< новке (рис. 5б). На промывании сначала дистального канала катетера, затем проксимального канала катетер проводят, ориентируя на «18.30 по циферблату» через интродюсер на глубину 20—25 см. Переходят в режим измерения. На мониторе «VolEF» должна появиться прямая линия или синусоида низкой амплитуды (коррелирует с дыхатель< ным циклом) с величиной давления от 0 до 8 мм рт. ст.– это значит, что катетер стоит в правом предсердии (рис. 6). Далее раздувают баллончик (для предотвращения травматиза< ции эндокарда кончиком катетера). Проводят катетер, подкручи< вая его по часовой стрелке, под контролем ЭКГ (для своевременно< го выявления аритмии) и кривой давления на мониторе «VolEF» до изменения конфигурации кривой до формы «П» с нулевым диасто< / 269 / ПУЛЬМОНАЛЬНАЯ И ТРАНСПУЛЬМОНАЛЬНАЯ ТЕРМОДИЛЮЦИЯ... а. Интродюсер «IntroFlex Percutaneous Sheath Introducer 8,0—8,5 F» в. Установка катетера «Swan<Ganz<REF». б. Готовый к установке катетер «Swan<Ganz< REF» (PV20478515 «VoLEF — комплект, 4 lumen») Рис. 5. Подготовка и установка катетера «Swan<Ganz<REF». Рис. 6. Кривая давления при проведении катетера в легочную артерию. лическим давлением и систолическим давлением 15—30 мм рт. ст. Это свидетельствует о попадании катетера в правый желудочек (рис. 6). Проводят катетер далее – в легочную артерию. О попадании в легочную артерию свидетельствует изменение конфигурации кривой до формы «∧» с систолическим давлением 15—30 мм рт. ст. и диастолическим давлением 6—8 мм рт. ст. Обычно это соответст< вует глубине стояния катетера 35—45 см (рис. 6). / 270 / ПУЛЬМОНАЛЬНАЯ И ТРАНСПУЛЬМОНАЛЬНАЯ ТЕРМОДИЛЮЦИЯ... Проводят катетер с раздутым баллончиком до предельного упло< щения кривой давления легочной артерии. Среднее давление со< ставляет 5—15 мм рт. ст.– это положение заклинивания катетера (среднее давление – ДЗЛА) (рис. 6). Баллончик сдувают и после восстановления кривой нормального ДЛА фиксируют катетер при помощи защелкивания изолятора на интродюсере. Проведение термодилюции Перед проведением термодилюции необходимо ввести в память монитора PiCCO<Plus значение ЦВД, монитора VolEF – значение ДЗЛА (Режим «Ввод данных»). Для проведения термодилюции ис< пользуют болюс холодового раствора (глюкоза 5%, натрия хлорид изотонический — температурой менее 8° С или менее 24° С), объем вводимого болюса термоиндикатора выбирают в зависимости от веса пациента: при весе более 80 кг – 15 мл, менее 80 кг – 10 мл, при проведении дилюции раствором комнатной температуры – 15 мл вне зависимости от веса пациента. Входят в режим термодилюции на обоих мониторах. После ста< билизации температуры в бедренной и легочной артерии (индика< ция «STABLE» на обоих мониторах – рис. 7а) менее чем за 7 с в гнездо сенсора температуры раствора термоиндикатора (PV4046) вводят болюс холодового раствора. Кривые термодилюции в бед< а. Стабилизация температуры в бедренной и легочной артерии – можно вводить болюс. б. Термодилюционные кривые. Рис. 7. Проведение пульмональной и транспульмональной термодилюции. / 271 / ПУЛЬМОНАЛЬНАЯ И ТРАНСПУЛЬМОНАЛЬНАЯ ТЕРМОДИЛЮЦИЯ... ренной и легочной артерии отображаются на экранах монитора, расчет показателей производится автоматически (рис. 7б). Термо< дилюционные измерения следует производить трижды последова< тельно для получения корректного значения показателей. Оба мо< нитора автоматически рассчитывают среднее после трех последо< вательных измерений. Эти средние величины следует считать наи< более объективными значениями искомых показателей. Измерение давления и online показатели Термодилюционное измерение служит калибровкой для измере< ния сердечного выброса в режиме реального времени по контуру пульсовой волны с учетом индивиду< ального компляйнса аорты (рис. 8). Кроме того, в режиме реального времени на мониторе PiCCO<Plus ото< бражаются показатели вариабельности ударного объема (ВУО или SVV), пе< риферического сосудистого сопротив< ления (ОПСС или SVR); на мониторе VolEF – легочного сосудистого сопро< тивления (ОЛС или PVR). Для кор< ректного расчета указанных показате< лей при стабильном гемодинамическом профиле требуется калибровка не реже раза в 2 часа, при изменениях гемоди< Рис. 8. Режим индикации намики – после любых значимых от< артериального давления и on<line показателей. клонений в АД, ДЛА и СИ по контуру пульсовой волны. Забор образцов крови для лабораторного анализа Осуществляют из дистального порта магистралей артериаль< ного давления катетера бедренной артерии и дистального канала катетера легочной артерии. После забора крови магистрали немед< ленно промывают раствором с гепарином. Принципиальным различием ПТ и ТТ является путь индикатора (холодового раствора). В обоих случаях вводят одинаковый инди< катор в систему верхней полой вены, фиксация же производится / 272 / ПУЛЬМОНАЛЬНАЯ И ТРАНСПУЛЬМОНАЛЬНАЯ ТЕРМОДИЛЮЦИЯ... при ПТ в легочной артерии, а при ТТ – в бедренной артерии (см. рис. 9). Таким образом, при ПТ по формуле (1), описанной выше и до< полненной соответствующими коэффициентами, производится расчет кровотока в правом отделе сердца, т. е. СВ правого желудоч< ка. При ТТ по этой же формуле, дополненной соответствующими коэффициентами, вычисляется как внутрисердечный (СВ и объем< ные показатели преднагрузки), так и легочный кровоток. Расчет показателей легочного кровообращения становится возможным благодаря прохождению термоиндикатора по сосудам малого круга и его смешиванию с внесосудистым водным сектором легких. При анализе точности определения СВ при ПТ и ТТ мы выяви< ли, что СВ, определяемый при ПТ, подвержен немалым колебани< ям. Это происходит потому, что длительность термодилюционной кривой гораздо меньше длительности фаз вентиляции легких, и ве< личина СВ зависит от величины внутригрудного давления, соот< ветствующего фазе вентиляции в момент записи кривой термоди< люции. Следовательно, прецизионность этого метода определения сердечного выброса не является оптимальной. Результаты измерения СВ путем ТТ находятся под минималь< ным влиянием факторов ИВЛ благодаря тому, что при ТТ длитель< ность кривой разведения индикатора в 4—5 раз больше, чем при ПТ. Среднее же значение СВ практически не зависит от фазы вен< тиляции. То же наблюдали и зарубежные исследователи [Bock J. C. et al., 1989; Sakka S.G., Reinhart K., MeierAHellmann A., 1999]. При параллельном измерении СИ с помощью ПТ и ТТ мы полу< чили (рис. 10), что корреляция величин СИ (справа на рис.10), параллельно измеренных двумя способами достаточно высока — R = 0,74 (n = 123, р < 0,05). При сравнении методом Блэнда<Альт< Рис. 9. Путь инъектата при ПТ (слева) и ТТ (справа). Зеленым цветом выделен участок сосудистого русла, по которому проходит термоиндикатор. / 273 / ПУЛЬМОНАЛЬНАЯ И ТРАНСПУЛЬМОНАЛЬНАЯ ТЕРМОДИЛЮЦИЯ... Рис. 10. Сравнение величин СИ, измеренного параллельно при ПТ и ТТ. мана (слева на рис. 10) величины СИ существенно не различались (средняя разница – 0,06±0,05, H = 0,57, большинство измерений попадало в доверительный 95% интервал, величина разницы не зависела от величины СИ), что говорит о том, что величины СВ, измеренного параллельно этими двумя способами, сопоставимы в 95% случаев. Но следует учесть, что мы измеряли СВ последовательно триж< ды при ПТ и при ТТ, и регистрировали среднее во избежание по< сторонних влияний на величину СВ. Поэтому для быстрого и точ< ного определения СВ, по нашему мнению, следует предпочесть ТТ, т. к. величина измеренного СВ менее подвержена влиянию таких факторов, как ИВЛ и перепады внутригрудного давления. П УЛ Ь М О Н А Л Ь Н А Я Т Е Р М О Д И Л Ю Ц И Я — К АТ Е Т Е Р S WA N G A N Z R E F ПТ осуществляется при установке катетера в ЛА. Используя ка< тетер Swan<Ganz<REF, при ПТ измеряют СВ и REF, а в режиме ре< ального времени фиксируют прессометрические показатели боль< шого – ЦВД и малого круга кровообращения – давление в легочной артерии (ДЛАср, ДЛАсист и ДЛАдиаст) и ДЗЛА. Для регистрации прессометрических и резистивных параметров системной гемоди< намики требуется дополнительная установка катетера в системную артерию. На основании перечисленных выше параметров можно рассчитать: объемные показатели правого отдела сердца – конечно< диастолический (КДО ПЖ) и конечно<систолический (КСО ПЖ) объемы правого желудочка; показатели работы сердца – индексы ударной работы желудочков (иУРПЖ и иУРЛЖ), работу правого и левого желудочков (РПЖ и РЛЖ); насосные коэффициенты желу< / 274 / ПУЛЬМОНАЛЬНАЯ И ТРАНСПУЛЬМОНАЛЬНАЯ ТЕРМОДИЛЮЦИЯ... дочков (НКПЖ и НКЛЖ); легочные резистивные показатели – общее легочное сосудистое сопротивление (ОЛСС) и легочное ар< териолярное сопротивление (ЛАС); характеристики газообменной части легочного МЦР – пре< и посткапиллярное сопротивления (Ra и Rv) и давление легочных капилляров (ЛКД) (формулы для расчета приведены в разделе «Приложение 1» — табл. 1). Но все ли эти показатели являются объективными и информативными? До появления технологий волюметрического мониторинга ДЗЛА и ЦВД использовались для оценки преднагрузки сердца и волемического состояния пациента. К такому способу прибегают и сейчас — либо в силу отсутствия технических возможностей, либо по устоявшемуся мнению о том, что ЦВД и ДЗЛА характери< зуют наполненность сосудистого русла. Однако физиологический смысл преднагрузки сердца в том, что это — именно объем крови, находящейся в камерах сердца в конце диастолы. В эксперимен< тальных исследованиях на свиньях [Pfeiffer U. J., 1990] было пока< зано, что ДЗЛА и ЦВД крайне низко коррелируют с УИ, сомнения относительно ценности этих параметров в определении предна< грузки высказывались и при клинических исследованиях [ФлеA ров Е. В. и соавт., 1997]. Регистрируя эти показатели у наших пациентов, мы получили: коэффициент корреляции ДЗЛА с УИ составляет R = –0,05, при n = 130, а ЦВД с УИ — R = –0,35, n = 130. Отсутствие корреля< ции этих показателей, полученных при прессометрическом монито< ринге с УИ, полученным при ПТ, говорит о том, что ни ДЗЛА, ни ЦВД, не всегда могут быть использованы для достоверной оцен< ки преднагрузки и волемического состояния пациента, т. к. это противоречит закону Франка<Старлинга о пропорциональности ударного объема объему преднагрузки. Достоверность суждения о преднагрузке сердца по значениям ДЗЛА и ЦВД зависит от соблюдения следующих условий: — кончик катетера легочной артерии попал в хорошо и стабиль< но перфузируемую зону легкого; — измерения производят в момент апноэ; — исключена сосудистая патология легких, артериолярные и венозные сосуды проходимы вплоть до левого предсердия; — у пациента отсутствует органическая и функциональная па< тология правого и левого предсердий, полых вен; — при измерении ЦВД катетер гарантированно находится в по< лой вене или в правом предсердии. / 275 / ПУЛЬМОНАЛЬНАЯ И ТРАНСПУЛЬМОНАЛЬНАЯ ТЕРМОДИЛЮЦИЯ... Таблица 1. Сократительная способность миокарда REF, РПЖ, РЛЖ Преднагрузка КДО ПЖ Постнагрузка ОЛСС или ДЛА Число сердечных сокращений ЧСС Лишь при соблюдении перечисленных условий можно считать, что ЦВД = давлению правого предсердия, ДЗЛА = давлению лево< го предсердия, а давление в предсердиях отражает волемию и пред< нагрузку сердца. Индекс КДО ПЖ – расчетный показатель ПТ демонстрирует хо< рошую корреляцию с УИ: R = 0,56 (n = 130, р < 0,05), подтверждая закон Франка<Старлинга, и является единственным показателем ПТ, достоверно показывающим преднагрузку (только для ПЖ). Математическая модель расчета показателей работы желудочков и сосудистых сопротивлений малого круга построена на основании измерения давлений в камерах сердца и соответствующих артери< ях, а также величине СВ. Она соответствуют физическому смыслу этих показателей, т. к. работа есть произведение объема и давления, препятствующего перемещению этого объема; а сопротивление – отношение препятствующего давления к перемещаемому объему [Бабичев А. П. и соавт., 1991]. Это положение подтверждается достоверно высокой корреляцией этих показателей с УИ: РПЖ и УИ – коэффициент корреляции R = 0,63, при n = 130, р < 0,05; РЛЖ и УИ — R = 0,80, при n = 130, р < 0,05; иОЛСС и УИ — R = –0,48, при n = 130, р < 0,05. Поэтому эти расчетные пока< затели можно считать объективными для оценки сократительной способности миокарда (РПЖ и РЛЖ) и постнагрузки правого желудочка (ОЛСС) и с уверенностью на них опираться. Таким образом, при использовании ПТ и катетера Swan<Ganz< REF (при дополнительной катетеризации системной артерии) мы можем оценить степень компенсации сердечной деятельности по показателям преднагрузки, постнагрузки и сократительной способ< ности преимущественно правого отдела сердца (табл. 1), а так же получить объективные данные о состоянии легочной макро< и мик< рогемодинамики на уровне газообменного микроциркуляторного русла легких (по резистивным и прессометрическим характеристи< кам – Ra, Rv и ЛКД). / 276 / ПУЛЬМОНАЛЬНАЯ И ТРАНСПУЛЬМОНАЛЬНАЯ ТЕРМОДИЛЮЦИЯ... Т РА Н С П УЛ Ь М О Н А Л Ь Н А Я Т Е Р М О Д И Л Ю Ц И Я — « P I CCO P LU S » При ТТ, кроме величины СВ, измеряются также объемные ха< рактеристики ЦГД и ЛГД: глобальный конечно<диастолический объем (ГКДО — гипотетический объем всех четырех камер сердца в конце диастолы), внутригрудной объем крови (ВГОК), общая внесосудистая жидкость легких (ОВЖЛ), индекс проницаемости сосудов легких (ИПСЛ), глобальная фракция изгнания сердца (GEF — усредненная фракция изгнания правого и левого желудоч< ка за 4 систолы и индекс функции сердца). Математические основы метода подробно изложены в «Руководстве пользователя», а также в методических рекомендациях наших коллег [Киров и соавт., 2004], формулы расчета показателей приведены в разделе «Прило< жение 1» — табл. 2. Корреляция ГКДО с УИ высока — R = 0,52 при n = 175, р < 0,05 и, в соответствии с законом Франка<Старлинга иГКДО и иВГОК (как его производное – R = 0,52 при n = 175, р < 0,05) позволяют объективно оценить совокупную преднагрузку миокарда. Наши данные подтверждают результаты предыдущих исследований, где при меньшем количестве наблюдений (n = 50) коэффициент кор< реляции для иГКДО и УИ составил 0,41 [Della Rocca G. et al., 2002], и было показано, что ГКДО и ВГОК объективно отражают преднагрузку сердца и восполненность ОЦК [Diebel L. et al., 1992; LichtwarckAAschoff M., Zevarik J., Pfeiffer U. J., 1992]. Если объем грудной клетки условно принять за постоянную величину, складывающуюся из переменных объемов – внутригруд< ного объема газа, внесосудистой воды легких и внутригрудного объема крови, то при внезапном появлении дополнительного объе< ма (жидкость в плевральной полости, пневмоторакс и т. п.) в усло< виях ИВЛ (дыхательный объем относительно постоянен) наиболее чувствительным будет показатель иВГОК. Мы наблюдали клиниче< ский случай, иллюстрирующий это положение (рис. 11). У больного Г. (история болезни № 574309, операция 19.02.04), опеA рируемого по поводу буллезной болезни легких, после декортикации легкого на этапе ушивания торакотомной раны на фоне относительA но неизменных показателей центральной гемодинамики было зафикA сировано резкое снижение иВГОК (средняя группа столбиков). Был диагностирован и верифицирован при реторакотомии остA рый напряженный гемоторакс, вследствие кровотечения из межреA берной артерии. / 277 / ПУЛЬМОНАЛЬНАЯ И ТРАНСПУЛЬМОНАЛЬНАЯ ТЕРМОДИЛЮЦИЯ... После реторакотомии и остановки кровотечения этот показаA тель вернулся к норме (3Aя группа столбиков). Рис. 11. Клинический случай. Больной Г., 58 лет. Динамика показателей при интраоперационном о. напряженном гемотораксе (в середине). Это демонстрирует, что иВГОК является важным показателем в клинической практике для ранней доклиничесой диагностики таких угрожающих жизни состояний в торакальной хирургии у больных с заболеваниями легких, как острый напряженный пнев< мо< и гемоторакс. Показатели постнагрузки левого желудочка — ОПСС (который хорошо коррелируют с индексом ударного объема — R = –0,46 при n = 175, р < 0,05) и прямое давление в бедренной артерии при ТТ так же можно уверенно использовать для объективной оценки функционального состояния левого отдела сердца (в отличие от аналогичных показателей ПТ, которые дают информацию преиму< щественно о состоянии ПЖ). Показатели общей внесосудистой жидкости легких (ОВЖЛ) и индекса проницаемости сосудов легких (ИПСЛ) незаменимы для интраоперационной оценки волемического статуса пациента и функционального состояния легких. Увеличение показателя ОВЖЛ происходит при возрастании внутрисосудистого давления фильтрации (декомпенсация сердечной недостаточности, объемная перегрузка миокарда) и повышении проницаемости сосудов легких для белка (артериальная гипероксия [Выжигина М. А., 1996], шок различной этиологии, острый респираторный дистресс<синдром и т. п.). Кроме того, мониторинг ОВЖЛ при помощи электроимпе< / 278 / ПУЛЬМОНАЛЬНАЯ И ТРАНСПУЛЬМОНАЛЬНАЯ ТЕРМОДИЛЮЦИЯ... дансной дилюции в течение операций на легких показал, что коллапс оперируемого легкого вызывает значительное увеличение этого пока< зателя независимо от состава дыхательной смеси, используемой для вентиляции контралатерального легкого. Этот эффект следует объяс< нить нарушением проницаемости сосудов в условиях коллабирования значительной площади газообменной поверхности, влиянием легоч< ной гипертензии, а также артериальной гипероксии при применении высоких фракций кислорода [Выжигина М. А., 1996]. ОВЖЛ, по данным зарубежных исследователей, является един< ственным показателем, количественно определяющим состояние легочного интерстиция и нарушение проницаемости легочных ка< пилляров [Sakka S.G et al., 2002]. Нарушениям транскапиллярного обмена жидкости в легких отводится центральная роль в патогене< зе как интра<, так и послеоперационной дыхательной недостаточно< сти у торакальных больных [Богдатьев Б. Е. и соавт., 1988; Симио Нитта, 1989; Хорохордин Н. Е. и соавт., 2001; Киров М. Ю. и соавт., 2004]. Мониторинг этого параметра при коррекции воле< мического статуса и гемодинамики обеспечивает направленную терапию и снижает риск отека легких. Кроме возможности проведения ТТ, монитор «PiCCO<Plus» позволяет в режиме реального времени отслеживать поударную величину СВ и показатели вариабельности ударного объема (ВУО) и пульсового давления в бедренной артерии (ВПД). Расчет поудар< ной величины СВ производится при аппаратном анализе формы пульсовой волны (ФПВ). Показатель ВУО по литературным данным является высоко чувст< вительным маркером волемического состояния пациента [Della Rocca G. et al., 2002; Reuter D.A. et al., 2002]. При наличии гиповолемии — вариабельность превышает 10 %, а при водной нагрузке 100 мл гипер< тонического раствора – уменьшается на 5% [Berkenstadt H. et al., 2001]. Следует отметить, что ВУО и ВПД информативны только на фоне ИВЛ: при перепадах внутригрудного давления при аппаратном дыхании в условиях дефицита ОЦК — вариабельность ударного объ< ема и пульсового давления будет возрастать. Клиническое значение показателей ВУО и ВПД для интраопера< ционного контроля восполненности ОЦК подтверждается случаем из нашей практики: Больная К. (история болезни № 624454, операция 31.03.05), коA торой выполнена пульмонэктомия слева с резекцией ствола легочA ной артерии в условиях искусственного кровообращения по поводу лейомиосаркомы левой легочной артерии. После отключения искусA / 279 / ПУЛЬМОНАЛЬНАЯ И ТРАНСПУЛЬМОНАЛЬНАЯ ТЕРМОДИЛЮЦИЯ... ственного кровообращения, выполняемого в условиях стойкой гипоA тонии, мы выявили выраженный дефицит ОЦК (рис. 12): ВУО (измерялся в режиме реального времени по ФПВ) составил 20%, что вдвое выше нормы. Дефицит ОЦК подтвердился и после проведения ТТ: значительное снижение показателей преднагрузA ки — иГКДО, иВГОК (рис. 12). Удовлетворительная величина СИ поддерживалась за счет инфузии кардиотоников, обеспечивающей поддержание нормальной сократимости миокарда (GEF) и сосудисA того тонуса (ОПСС). После компенсации дефицита внутрисосуA дистого объема, показатель ВУО снизился до нормальных значений (7—9%). Рис. 12. Клинический случай. Больная К., 44 года – значения показателей гемодинамики после отключения искусственного кровообращения. Подчеркнем, что величина СИ и ОПСС на фоне кардиотоничес< кой поддержки не менялись существенно ни при дефиците ОЦК, ни после его коррекции, а это – наиболее распространенные инвазив< но мониторируемые показатели. Следовательно, ВУО на фоне ИВЛ можно уверенно использовать для оценки волемического статуса пациента в режиме реального времени и ориентироваться по его величине в объеме инфузионной поддержки, что особенно важно при искусственной однолегочной вентиляции. Таким образом, при использовании ТТ и «PiCCO<Plus» мы можем оценить степень компенсации сердечной деятельности по показателям преднагрузки, постнагрузки и совокупной сократи< мости миокарда и сократительной способности, преимуществен< но, левого желудочка (табл. 2), а также получить объективные данные о состоянии легочной микрогемодинамики (по объемным характеристикам – ОВЖЛ и ИПСЛ) и волемическом состоянии пациента и гемодинамической стабильности (по показателям вариабельности). / 280 / ПУЛЬМОНАЛЬНАЯ И ТРАНСПУЛЬМОНАЛЬНАЯ ТЕРМОДИЛЮЦИЯ... Таблица 2. Характеристика сердечной деятельности при использовании ТТ и «PiCCOAPlus». Сократительная способность миокарда GEF, ИФС, dP/dtmax Преднагрузка ГКДО, ВГОК Постнагрузка ОПСС и АД Число сердечных сокращений ЧСС МОНИТОРИНГ Т РА Н С К А П И Л Л Я Р Н О ГО М А С С О О Б М Е Н А В Л Е Г К И Х Способы мониторинга с использованием ПТ и катетера Swan< Ganz<REF, и ТТ и «PiCCO<Plus» различаются также и по возмож< ностям оценки транскапиллярного массообмена в легких (диффу< зии газов через альвеолярно<капиллярную мембрану и движения жидкости и белка между микрососудами и внесосудистым секто< ром легких), микроциркуляции на уровне газообменных структур легких, обмена кислорода и метаболизма. Имея образцы смешанной венозной и артериальной крови, можно рассчитать параметры внутрилегочного газообмена (PAO2, PA<aO2, индекс диффузии O2, Qs/Qt, V/Q и т. д.), параметры системного обмена кислорода (доставка, потребление кислорода и др.) – «Прило< жение 1», табл. 3. Опираясь на показатели общего белка и КОД в притекающей (смешанной венозной) и оттекающей (артериальной) крови, можно судить о процессах белково<зависимой фильтрации жидкости в интерстиций легких. Опираясь на показатели лактата и глюкозы в артериальной (оттекающей от легких) и смешанной веноз< ной крови (притекающей к легким), можно оценить характер метабо< лизма, как системного, так и легочного. При отсутствии выраженной артерио<венозной разницы в концентрации глюкозы и молочной кислоты можно говорить о незаинтересованности легочного метабо< лизма. При параллельном изменении концентраций глюкозы и лакта< та в артериальной и смешанной венозной крови можно утверждать системный характер наблюдаемых изменений. Катетер Swan<Ganz<REF дает возможность забора смешанной венозной крови из легочной артерии, но требует дополнительной катетеризации системной артерии. При выполнении последнего условия описанные выше характеристики становятся доступными. / 281 / ПУЛЬМОНАЛЬНАЯ И ТРАНСПУЛЬМОНАЛЬНАЯ ТЕРМОДИЛЮЦИЯ... Кроме того, опираясь на прессометрические (ЛКД) и резистивные (Ra и Rv) характеристики газообменной части легочного МЦР, также можно получить представление о диффузионных процессах в легких [Выжигина М. А., 1996]. ТТ и «PiCCO<Plus» не дает возможности получить образцы смешанной венозной крови, т. е. точная и объективная оценка вну< трилегочного и системного обмена кислорода при этой методике ограничена показателями PaO2, PAO2, PA<aO2, индексом диффу< зии O2, транспортом и доставкой O2 (при заборе крови из бедрен< ной артерии). Но эта технология позволяет объективно и непо< средственно оценить движение жидкости между микрососудами и внесосудистым сектором легких по показателям ОВЖЛ и ИПСЛ. Совместное применение технологий ПТ и ТТ позволяет полу< чить все выше описанные характеристики. ПОКАЗАНИЯ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ М О Д Е Л И И Н Т РА О П Е РА Ц И О Н Н О ГО М О Н И Т О Р И Н ГА Н А О С Н О В Е К О М Б И Н А Ц И И П УЛ Ь М О Н А Л Ь Н О Й И Т РА Н С П УЛ Ь М О Н А Л Ь Н О Й Т Е Р М О Д И Л Ю Ц И И 1. Наличие высокого риска развития интра< и послеоперацион< ных осложнений со стороны дыхательной и сердечно<сосу< дистой систем. Высокий риск развития подобных осложнений может быть обусловлен как степенью соматической отяго< щенности пациента, так и сложностью и травматичностью оперативного вмешательства (высокий операционно<анесте< зиологический риск). 2. Наличие заболеваний, требующих интраоперационного кон< троля ЦГД, ЛГД и легочного транскапиллярного массообмена, доставки и потребления кислорода: 2. • Наличие у пациента хронической II—III степени или острой дыхательной недостаточности, обусловленной хроническим или острым заболеванием легких (хроническая обструктив< ная болезнь легких, острый респираторный дистресс<синд< ром, острое повреждение легких и т. п.) и/или следующих осложнений: легочная гипертензия, хроническое и острое легочное сердце, некардиогенный отек легких. 2. • Наличие у пациента хронической II—III степени (по клас< сификации Василенко В. Х. (Василенко В. Х., Гребенев А. Л., Голочевская В. С., 1989)) или острой недостаточности кро< / 282 / ПУЛЬМОНАЛЬНАЯ И ТРАНСПУЛЬМОНАЛЬНАЯ ТЕРМОДИЛЮЦИЯ... вообращения, обусловленной хроническим или острым заболеванием сердечно<сосудистой системы (гипертони< ческая болезнь тяжелого течения, ишемическая болезнь сердца, гипертрофическая и дилятационная кардиомиопа< тия, острая право< и левожелудочковая недостаточность), и/или следующих осложнений: легочная гипертензия, хро< ническое и острое легочное сердце, инфаркт миокарда, кар< диогенный отек легких. 2. • Наличие у пациента комбинации дыхательной недостаточ< ности и недостаточности кровообращения от II степени. 2. • Наличие у пациента почечной недостаточности в олиго<ану< рической стадии. 2. • Шок различной этиологии. 3. Показания, связанные со сложностью и травматичностью опе< ративного вмешательства, при котором анестезия требует интраоперационного контроля ЦГД, ЛГД и легочного транска< пиллярного массообмена, доставки и потребления кислорода: 3. • Оперативные вмешательства, связанные с осуществлением манипуляций на крупных сосудах средостения и сердце. 3. • Трансплантация легких, сердечно<легочного комплекса. 3. • Оперативные вмешательства с длительными манипуляция< ми на корне легкого в условиях длительной однолегочной вентиляции. 3. • Оперативные вмешательства на легких и органах средосте< ния, связанные с риском высокой кровопотери, предполага< ющей массивное возмещение. 3. • Большой объем оперативного вмешательства (билобэкто< мия, пульмонэктомия и т. п.), значимо влияющий на функ< циональное состояние кардио<респираторной системы. П Р ОТ И В О П О К А З А Н И Я К И С П О Л Ь З О В А Н И Ю Пульмональная термодилюция Проведение ПТ связано с установкой катетера в легочную арте< рию – это высокоинвазивная манипуляция, осуществление кото< рой должно быть оправдано тяжестью состояния пациента или ри< ском оперативного вмешательства. Выполнение данной процедуры требует высокой технической подготовки анестезиолога<реанима< толога. / 283 / ПУЛЬМОНАЛЬНАЯ И ТРАНСПУЛЬМОНАЛЬНАЯ ТЕРМОДИЛЮЦИЯ... Относительные противопоказания: • блокада левой ножки пучка Гиса (риск полной А<В блокады); • синдром Вольфа<Паркинсона<Уайта и синдром Эбштейна (риск тахиаритмии); Противопоказания: • тяжелая коагулопатия; • тяжелые сердечные аритмии; • выраженная гипотермия (миокард особенно предрасположен к злокачественной аритмии); • воспаление в зоне венозного доступа; • отсутствие мониторинга ЭКГ и дефибриллятора. Транспульмональная термодилюция ТТ отличается от ПТ меньшей инвазивностью и менее сложной техникой выполнения – требуется установка стандартного цент< рального венозного катетера и катетеризация бедренной артерии по Сельдингеру. Противопоказания: • коагулопатия; • воспаление в зоне сосудистого доступа; • сосудистая недостаточность (синдром Рейно и т. п.); • тяжелое органическое поражение бедренной артерии (окклю< зия, аневризма, атеросклероз, стеноз и т. п.); • состояния после протезирования бедренной и подвздошной ар< терии. Ограничения применения данной методики связаны с особен< ностями анатомии аорты и бедренной артерии и состояниями организма пациента, приводящими к необъективным результатам измерений. Аневризмы, коарктация и тяжелые поражения артери< альной стенки приводят к неправильному определению компляйнса аорты, что обуславливает необъективное вычисление сердечного выброса в режиме реального времени; наличие у пациента нару< шений ритма приводит к ошибкам в определении показателей вариабельности ударного объема и пульсового давления; эмболии в бассейне легочной артерии приводят к занижению результатов термодилюции [Киров М. Ю. и соавт., 2004]. / 284 / ПУЛЬМОНАЛЬНАЯ И ТРАНСПУЛЬМОНАЛЬНАЯ ТЕРМОДИЛЮЦИЯ... ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ И С П О С О Б Ы И Х У С Т РА Н Е Н И Я Пульмональная термодилюция К возможным осложнениям относятся: • осложнения, связанные с пункцией центральной вены (пнев< моторакс, пункция грудного лимфатического протока, блокада звездчатого ганглия и т. д.); • воздушная эмболия; • тромбоэмболия легочной артерии; • инфарктная пневмония; • инфицирование; • нарушения ритма сердца; • перфорация миокарда и легочной артерии [Cusac P. J., Rhodes A., 2000]; • прошивание конца катетера Swan<Ganz в стволе легочной ар< терии резецируемой части легкого. Для предотвращения воздушной эмболии следует до выполнения пункции центральной вены придать телу пациента положение Тренделенбурга. Во время выполнения катетеризации не следует оставлять открытым просвет иглы и катетера, введенных в цент< ральную вену. После установки интродюсера перед подключением к системе инфузии, следует убедиться, что он заполнен (аспирация крови). Далее, следует помнить, что чем больше использовано кон< некторов, тем выше риск разгерметизации и попадания воздуха в систему! Для профилактики тромботических осложнений следует запол< нять просветы катетера Swan<Ganz физиологическим раствором с гепарином (5000 МЕ на 400 мл) и промывать их этим же раствором не реже 1 раза в 30 минут. Нарушения ритма при установке катетера Swan<Ganz связаны, главным образом, с его контактом со стенками правого желудочка. Возникновение одиночных желудочковых экстрасистол считается обычным явлением и не нуждается в лечении. Для предотвращения развития серьезных нарушений ритма следует перед проведением катетера обеспечить адекватное обезболивание (фентанил в весо< вой дозировке). При возникновении нарушений ритма после по< падания катетера Swan<Ganz в полость правого желудочка следует подтянуть катетер и углубить анестезию. В случае возникновения / 285 / ПУЛЬМОНАЛЬНАЯ И ТРАНСПУЛЬМОНАЛЬНАЯ ТЕРМОДИЛЮЦИЯ... жизнеугрожающих нарушений (частая и комплексная желудочко< вая экстрасистолия, желудочковая тахикардия, фибрилляции желу< дочков) – убрать катетер из полости желудочка, ввести лидокаин и/или выполнить дефибрилляцию. При перфорации миокарда и легочной артерии показано экс< тренное хирургическое вмешательство в условиях своевременного и постоянного возмещения потерь внутрисосудистого объема. При выполнении резекций легкого, лобэктомий и особенно пульмонэктомии, следует удостовериться в том, что катетер не на< ходится в прошиваемом стволе легочной артерии, если катетер все же находится в просвете прошиваемого сосуда, его нужно подтянуть. Для предупреждения подобного осложнения следует выполнить два действия: • Перед наложением аппарата на легочную артерию пальпаторно удостовериться в отсутствии катетера в ее просвете; • Наложив аппарат на легочную артерию, важно перед проши< ванием проверить на экране монитора форму кривой легочной артерии. Если кривая исчезла или форма ее искажена, сшиваю< щий аппарат следует снять и подтянуть катетер. После этого еще раз повторить пробу. Возможны также ситуации, когда технически правильно выпол< ненная установка катетера не дает возможности получить объектив< ные данные о кровообращении в легких – это связано с попаданием кончика катетера при заклинивании в слабо перфузируемые сег< менты легких (перераспределение вентиляционно<перфузионного отношения при горизонтальном положении пациента, гиповолемия, значительное ПДКВ, высокообъемная ИВЛ) [Малышев В. Д., Веденина И. В., 2002]. Транспульмональная термодилюция К возможным осложнениям относятся: • осложнения, связанные с пункцией центральной вены (пнев< моторакс, пункция грудного лимфатического протока, блокада звездчатого ганглия и т. д.); • воздушная эмболия; • постпункционная гематома мягких тканей; • тромбоэмболия и тромбоз в системе бедренной вены; • инфицирование. / 286 / ПУЛЬМОНАЛЬНАЯ И ТРАНСПУЛЬМОНАЛЬНАЯ ТЕРМОДИЛЮЦИЯ... Для предотвращения образования гематомы мягких тканей сле< дует после удаления иглы из артерии осуществлять постоянное прижатие места пункции вплоть до установки по струне катетера. В случае непрекращающегося кровотечения помимо катетера из места его стояния, следует произвести операцию по ушиванию дефекта бедренной артерии. После удаления катетера из бедренной артерии необходимо как минимум 10<минутное прижатие места пункции с последующим наложением давящей асептической повязки. Меры профилактики тромботических осложнений те же, что и при пульмональной термодилюции (см. выше). Для профилактики инфицирования все инвазивные манипуля< ции следует производить в условиях хирургической стерильности. После установки катетера место стояния катетера укрывают асеп< тической повязкой, которую меняют 1—2 раза в сутки после обра< ботки антисептиком. При выявлении в месте стояния катетера бедренной артерии (интродюсера) признаков воспаления канала – катетер бедренной артерии (катетер легочной артерии и интродю< сер) следует немедленно удалить и назначить антибиотикотерапию. ЗА К Л Ю Ч Е Н И Е Мониторинг работы и функционального состояния жизненно важных систем органов является чрезвычайно важной составляю< щей анестезиологического пособия — как в клиническом, так и в научно<исследовательском плане. Особенно это касается анестезии при торакальных и кардиохи< рургических операциях, при которой такие жизненно важные сис< темы, как сердечно<сосудистая и дыхательная, подвергаются не только серьезной хирургической, но и анестезиологической агрес< сии, поскольку служат точкой приложения анестезиологических манипуляций. Именно поэтому при выполнении такой анестезии в клинической практике, а тем более при научно<исследовательской работе, необходима точная и продуманная модель мониторинга ос< новных жизненно важных функций организма. Подводя итог, мы считаем, что обе описанные технологии монито< ринга являются ценными как с клинической, так и с научно<исследова< тельской точки зрения. Различия в предоставляемой информации (табл. 4) основаны на различиях в камере смешивания термоиндика< тора и в расположении прессометрического датчика катетера. / 287 / ПУЛЬМОНАЛЬНАЯ И ТРАНСПУЛЬМОНАЛЬНАЯ ТЕРМОДИЛЮЦИЯ... Таблица 4. Различия в информации, предоставляемой ПТ с катетером SwanAGanzAREF и ТТ с «PiCCOAPlus». ПТ и катетер Swan<Ganz<REF ТТ и «PiCCO<Plus» принципы измерений — термоди< люционный, прессометрический принципы измерений — термоди< люционный, по ФПВ, прессомет< рический в режиме реального времени — измерение параметров давления в камерах сердца и ДЛА в режиме реального времени — измерение сердечного выброса и системного АД, ВУО и ВПД расчет некоторых объемных показателей гемодинамики малого круга кровообращения измерение объемных показателей гемодинамики большого и малого кругов кровообращения расчет показателей газообменной части МЦР легких (Ra и Rv, ЛКД) измерение показателей легочного транскапиллярного массообмена (ОВЖЛ и ИПСЛ) непосредственный доступ к смешанной венозной крови непосредственный доступ к артериальной крови Вследствие чего ПТ и катетер Swan<Ganz<REF в большей степе< ни характеризует деятельность правого отдела сердца и легочную макро< и микрогемодинамику, в основном, по прессометрическим и резистивным показателям, а ТТ и «PiCCO<Plus» — глобальную преднагрузку, совокупную сократимость миокарда и системную гемодинамику по прессометрическим и волюметрическим характе< ристикам с оценкой объемных показателей МЦР легких. Возможности метода ПТ включают оценку важных прессорных и резистивных показателей малого круга и СИ (всего 22 показа< теля), но не позволяют достоверно оценить волемический статус пациента. ТТ, в отличие от ПТ, обеспечивает достоверную инфор< мацию о волемическом статусе, но не дает информации о давлениях и сопротивлениях малого круга кровообращения (этому методу можно отдать предпочтение у больных средней степени анестезио< логического риска, как основному виду интраоперационного мониторинга центральной гемодинамики, учитывая его меньшую инвазивность, простоту применения, высокую точность и инфор< мативность). Для оценки транскапиллярного массообмена в легких и систем< ного кислородного обмена требуется при ПТ — катетеризация сис< / 288 / ПУЛЬМОНАЛЬНАЯ И ТРАНСПУЛЬМОНАЛЬНАЯ ТЕРМОДИЛЮЦИЯ... темной артерии, а при ТТ – легочной артерии. Т. е., методики не яв< ляются взаимоисключающими, а напротив, дополняют друг друга. Из выше описанного вытекает вывод о том, что наиболее достовер< ную и точную информацию как о ЦГД, так и о ЛДГ, транскапилляр< ном обмене в легких и системном обмене кислорода можно получить лишь при совместном применении этих технологий мониторинга. Разработанная модель интраоперационного мониторинга пред< ставлена в разделе «Приложение 3». Она основана на использовании комбинации технологий ПТ и ТТ и лабораторного анализа образцов артериальной и смешанной венозной крови, с учетом объективности, клинической и научно<исследовательской ценности получаемых характеристик. Модель адаптирована к особенностям торакальной хирургии и особенностям пациентов с сопутствующей кардиореспи< раторной патологией и включает отслеживание характеристик ЛГД и ЦГД — в режиме реального времени и дискретно, характеристик МЦР и транскапиллярного массообмена в легких, доставки и потреб< ления кислорода, электролитного и метаболического обмена, КОС. Она позволяет в течение операции и анестезии в режиме реального времени контролировать ее адекватность, качество инфузионной под< держки и волемическое состояние пациента, а также своевременно оценивать функциональное состояние кардиореспираторной системы при дискретном режиме измерений. ПРИЛОЖЕНИЕ 1 Таблица 1. Параметры, получаемые при использовании катетера «SwanAGanzAREF» и проведении пульмональной термодилюции. Измеряемые и расчетные показатели Формулы вычисления показателей Единицы измерения и нормы СВ (Сердечный выброс) 4,0—8,0 л/мин ЧСС (Частота сердечных сокращений) 65—85 уд/мин АД (Артериальное давление) мм рт. ст. ДЛА (Давление в легочной артерии) мм рт. ст. / 289 / ПУЛЬМОНАЛЬНАЯ И ТРАНСПУЛЬМОНАЛЬНАЯ ТЕРМОДИЛЮЦИЯ... Продолжение табл. 1 Измеряемые и расчетные показатели Формулы вычисления показателей ДЗЛА (Давление заклини< вания легочной артерии) Единицы измерения и нормы 6—12 мм рт. ст. REF (Фракция изгнания правого желудочка) 45—65 % ППТ (Площадь поверхности тела) м2 ДППср (Давление в правом предсердии) 3—8 мм рт. ст. ДЛПср (Давление в левом предсердии) 2—12 мм рт. ст. УО (Ударный объем) СВ/ЧСС 60—100 мл УИ (Индекс ударного объема) УО/ППТ 40—60 мл/м2 УО/REF×100 100—160 мл КДО ПЖ/ППТ 70—150 мл/м2 КДО ПЖ<УО 50—100 мл КСО ПЖ/ППТ 50—90 мл/м2 иУРПЖ (Индекс ударной работы правого желудочка) 0,0136×УИ×ДЛАср 5—12 г×м/м2/уд РПЖ (Работа правого желудочка) 0,0136×СИ×ДЛАср 0,6±0,06 кг×м/м2 иУРЛЖ (Индекс ударной работы левого желудочка) 0,0136×УИ×Адср 45—75 г×м/м2/уд РЛЖ (Работа левого желудочка) 0,0136×СИ×АДср 3,8±0,4 кг×м/м2 НКПЖ (Насосный коэффи< циент правого желудочка) иУРПЖ/ДППср 2—4 ед. КДО ПЖ (Конечно<диасто< лический объем правого желудочка) иКДО ПЖ КСО ПЖ (Конечно<систоли< ческий объем правого желудочка) иКСО ПЖ / 290 / ПУЛЬМОНАЛЬНАЯ И ТРАНСПУЛЬМОНАЛЬНАЯ ТЕРМОДИЛЮЦИЯ... Продолжение табл. 1 Формулы вычисления показателей Единицы измерения и нормы НКЛЖ (Насосный коэффи< циент левого желудочка) иУРЛЖ/ДЛПср 6—8 ед. ОЛСС (Общее легочное сосудистое сопротивление) ДЛАср×79,96/СВ 150—250 дин/с/см5 ЛАС (Легочное артериолярное сопротивление) 79,96 × (ДЛАср – ДЛАдиаст)/СВ <150 дин/с/см5/м2 ОПСС (Общее перифери< ческое сосудистое сопротивление) 79,96 ×(АДср – ДППср)/СВ 900—1500 дин/с/см5 ЛКД (Давление легочных капилляров) ДЛАср+ 0,4 × × (ДЛАср–ДЗЛА) 9—14 мм рт. ст. Ra (Прекапиллярное сопротивление) (ДЛАср<ЛКД)/СВ Измеряемые и расчетные показатели Rv (Посткапиллярное сопротивление) (ЛКД<ДЗЛА)/СВ 0,5—1,25 мм рт. ст. × мин/л 0,25—0,4 мм рт. ст. × мин/л Таблица 2. Параметры, получаемые при использовании монитора PiCCOAPlus и проведении транспульмональной термодилюции. Измеряемые и расчетные показатели СИ (Сердечный индекс) Формулы вычисления расчетных показателей Единицы измерения и нормы СВ/ППТ 3,0—5,0 л/мин/м2 УО (Ударный объем) 60—100 мл СВ/ЧСС/ППТ 40—60 мл/м2 ИФС (Индекс функции сердца) ИФС = СИ / ГКДО 4,5—6,5 1/мин ВГОК (Внутригрудной объем крови) ВГОК = 1,25×ГКДО мл УИ (Индекс УО) / 291 / ПУЛЬМОНАЛЬНАЯ И ТРАНСПУЛЬМОНАЛЬНАЯ ТЕРМОДИЛЮЦИЯ... Продолжение табл. 2 Измеряемые и расчетные показатели иВГОК Формулы вычисления расчетных показателей Единицы измерения и нормы ВГОК/ППТ 850—1000 мл/м2 ГКДО (Глобальный конечно< ГКДО = (Внутри< диастолический объем крови) грудной термальный объем) – (Легочный термальный объем) мл ГКДО/ППТ 680—800 мл/м2 ОВЖЛ (Общая внесосуди< стая жидкость легких) ОВЖЛ = (Внутри< грудной термальный объем) – ВГОК 3,0—7,0 мл/кг ИПСЛ (Индекс проницаемо< сти сосудов легких) ИПСЛ = ОВЖЛ / (Легочный объем крови) 1,0—3,0 ед. GEF = 4×УО/ ГКДО 25—35% иГКДО GEF (Глобальная фракция изгнания сердца) АНАЛИЗ ФОРМЫ ПУЛЬСОВОЙ ВОЛНЫ (ФПВ) в режиме реального времени: СВ ФПВ (Сердечный выброс ФПВ) 3,0—5,0 л/мин/м2 АД (систолическое, среднее, диастолическое) мм рт. ст. ЧСС (Частота сердечных сокращений) 65—85 ед./мин ОПСС (Системное сосудистое сопротивление) 1700—2400 дин/с/см5/м2 ВУО (Вариабельность ударного объема) ВУО=(УОмакс – – УОмин)/УОср за 30 с ≤10% ВПД (Вариабельность пульсового давления) ВПД=(ПДмакс – – ПДмин)/ПДср за 30 с ≤10% / 292 / ПУЛЬМОНАЛЬНАЯ И ТРАНСПУЛЬМОНАЛЬНАЯ ТЕРМОДИЛЮЦИЯ... Продолжение табл. 2 Измеряемые и расчетные показатели dP/dPmax (Индекс сокра< тимости левого желудочка) Формулы вычисления расчетных показателей dP/dt(max) (градиент давления/ градиент времени) Единицы измерения и нормы ед. Таблица 3. Расчетные параметры легочной гемодинамики, внутрилегочного массообмена и системного обмена кислорода. Измеряемые и расчетные показатели Формулы вычисления расчетных показателей FiO2 (Фракция кислорода в дыхательной смеси) Единицы измерения и нормы % РО2 (Парциальное давление кислорода) мм рт. ст. РСО2 (Парциальное давление углекислого газа) мм рт. ст. Ра<eCО2 (градиент по углекислоте – артерия< конец выдоха) мм рт. ст. Ратм (Атмосферное давление) мм рт. ст. SO2 (Насыщение кислородом крови) % ППТ (Площадь поверхности тела) м2 CВ (Сердечный выброс) 4,0—8,0 л/мин ЧСС (Частота сердечных сокращений) 65—85 ед./мин / 293 / ПУЛЬМОНАЛЬНАЯ И ТРАНСПУЛЬМОНАЛЬНАЯ ТЕРМОДИЛЮЦИЯ... Продолжение табл. 3 Измеряемые и расчетные показатели Формулы вычисления расчетных показателей Единицы измерения и нормы СаО2 (Насыщение арт. крови) (1,34×Hb)×SaO2/ 100+0,0031×PaO2 17—21 мл/дл СvO2 (Насыщение вен. крови) (1,34?Hb)×SvO2/ 100+0,0031×PvO2 12—15 мл/дл СсО2 (Насыщение кап. крови) 1,34×Hb+0,0031× ×((Ратм<47)×FiO2/ 100 – PaCO2) 15—20 мл/дл Са<vO2 (Артерио<венозная разница по кислороду) СаО2 – CvO2 4—6 мл/дл Qs/Qt (Фракция право< левого шунта) (CcO2 – CaO2)/ (CcO2 – CvO2)×100 3—8% V/Q (Вентиляционно< перфузионные отношения) 8,63×0,86×Ca – vO2/ (3+PaCO2) 0,8 Ра – eCО2/РaСО2 0,3—0,35 ед. Vd/Vt (Доля мертвого пространства) РАО2 (Альвеолярное напряжение кислорода) РА<аО2 (Альвеолярно< артериальная разница по кислороду) (Ратм<47)×FiO2/ 70—200 мм рт. ст. 100 – РаСО2×(FiO2/ 100+(1 – FiO2/100)/ 0,86) РАО2 – РаО2 Индекс диффузии кислорода (РАО2 – РаО2)×100/ РАО2 ДO2 (Доставка кислорода) иДO2 (Индекс доставки) ПO2 (Потребление кислорода) Индекс оксигенации 25—60 мм рт. ст. 3—10% СВ×СаО2×10 950—1150 мл/мин DO2/ППТ 500—600 мл/мин/м2 СВ×Ca – vO2×10/ ППТ 120—160 мл/мин/м2 PaO2/FiO2×100 300—400 ед. / 294 / ПУЛЬМОНАЛЬНАЯ И ТРАНСПУЛЬМОНАЛЬНАЯ ТЕРМОДИЛЮЦИЯ... ПРИЛОЖЕНИЕ 2 Модель интраоперационного мониторинга, адаптированная к особенностям торакальной хирургии В режиме реального времени МХO04OREF или VolEF Пульмональная термодилюция Дискретно Лабораторный анализ Кровь из легочной артерии PiCCOPLUS Транспульмональная термодилюция Кровь из системной артерии КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ Адекватность анестезиологического пособия Гемодинамическая стабильность ВУО, ВПД Нормодинамическое кровообращение СИ, АД и ДЛА Инфузионная поддержка ВУО, ВПД, иГКДО, ОВЖЛ эектролиты и КОД плазмы КЩС и метаболизм pH, BE, лактат НАУЧНОOИССЛЕДОВАТЕЛЬСКРЕ ПРИМЕНЕНИЕ Системные характеристики Внутрисердечная гемодинамика Легочные характеристики Кровообращение СИ, ОПСС, АД Преднагрузка миокарда иКДО ПЖ, иГКДО Кровообращение ОЛСС, ДЛА, Qs/Qt Обмен кислорода КЕК, иДО2,ПО2 Сократимость миокарда GEF, ИФС Микроциркуляция Ra, Rv. ОВЖЛб ИПЛС белок и КОД артериальной и смешанной венозной крови Метаболизм рН, ВЕ, лактат, глюкоза, электролиты REF, РПЖ, НКПЖ РЛЖ, НКПЖ Постнагрузка миокарда ОЛСС, СИ,УИ ОПСС, СИ, УИ Площадь оксигенирующей поверхности V/Q, Vd/Vt Внутрилегочный газообмен PAO2, PA(aO2, Pa(eCO2 Метаболизм лактат а(v, глюкоза a(v, BE Публикации по теме 1. Бабичев А. П., Бабушкина Н. А. и соавт. Физические величины: Спра< вочник. Под ред. И. С. Григорьева, Е. З. Мнилихова. М.: Энергоатомиз< дат. 1991. С. 11—14. 2. Богдатьев Б. Е., Гологорский В. А. и соавт. Влияние ИВЛ с ПДКВ на со< держание внесосудистой воды в легких. Анестезиология и реаниматоло< гия. 1988. № 3.С. 55—57. 3. Бунятян А. А., Выжигина М. А., Флеров Е. В. Современные аспекты мони< торно<компьютерного контроля состояния центральной гемодинамики в хирургии легких. Всесоюзная конференция «Реализация математических методов с использованием ЭВМ в клинической и экспериментальной меди< цине», Москва, 1983: Сб. тез. докл. М., 1983. том 1. С. 80—81. 4. Василенко В. Х., Гребенев А. Л., Голочевская В. С. Пропедевтика внутрен< них болезней. Учебник. Под ред. Василенко В. Х., Гребенева А. Л. М.: Медицина, 1989. 512 с. / 295 / ПУЛЬМОНАЛЬНАЯ И ТРАНСПУЛЬМОНАЛЬНАЯ ТЕРМОДИЛЮЦИЯ... 15. Волынский Ю. Д. Применение методов разведения индикатора при ка< тетеризации сердца и крупных сосудов. Всесоюзный симпозиум «Ис< следование кровообращения в хирургии и анестезиологии методами разведения индикаторов», Москва, 11—13 октября, 1976: Сб. тез. докл. М., 1976. С. 40—46. 16. Выжигина М. А., Флеров Е. В. и соавт. Компьютерная оценка сердечно< сосудистой системы у больных при операциях на легких. Анестезиоло< гия и реаниматология. 1983. № 4. С. 16—20. 17. Выжигина М. А. Анестезиологические проблемы современной легочной и трахеобронхиальной хирургии. Автореф. дисc. на соиск. уч. степ. д.м.н. М., 1996. 48 с. 18. Григорян А. В., Долина О. А. и соавт. Клиническое значение определе< ния объема циркулирующей крови у хирургических больных. Всесоюз< ный симпозиум «Исследование кровообращения в хирургии и анестези< ологии методами разведения индикаторов», Москва, 11—13 октября, 1976: Сб. тез. докл. М., 1976. С. 24—25. 19. Гриппи М. А. Патофизиология легких: пер. с англ. М.: Восточная книж< ная компания. 1997. 344 с. 10. Дворецкий Д. П., Ткаченко Б. И. Гемодинамики в легких. АМН СССР. М.: Медицина, 1987. 288 с. 11. Дж. Эдвард МорганAмл, Мэгид С. Михаил. Клиническая анестезиоло< гия, кн. 1 и 2, изд.2.: Пер. с англ. СПб.: Бином–Невский диалект. 2001. 396 и 366 с. 12. Долина О. А. Анестезиология и реаниматология. М.: Медицина. 1998. С. 523—534. 13. Киров М. Ю. и соавт. Транспульмональная термодилюция и волемиче< ский мониторинг в отделении анестезиологии, реанимации и интенсив< ной терапии. Методические рекомендации. Архангельск: Северный го< сударственный медицинский университет. 2004. 24 с. 14. Малышев В. Д., Веденина И. В. Интенсивная терапия. М.: Медицина. 2002. С. 176—191. 15. Рябова О. С., Выжигина М. А., Жукова С. Г. и соавт. Применение двух дилюционных методик с использованием технологий Swan<Ganz<REF и PiCCO<Plus для оценки гемодинамики большого и малого кругов кро< вообращения. Анестезиология и реаниматология. № 6. 2005. С. 70—75. 16. Симио Нитта. Количественное изучение баланса жидкости в легких человека. Международный симпозиум «Роль бронхиального и легочно< го кровообращения в обмене жидкости и белка в легком», Ленинград, 1989: Сб. тез. докл. Л., 1989. С. 84. 17. Флеров Е. В., Яворовский А. Г., Юматов А. Е., Шитиков И. И. и соавт. Волюметрический мониторинг правого желудочка во время кардиохи< рургических операций. Анестезиология и реаниматология. 1997. № 5. С. 23—28. 18. Хорохордин Н. Е., Оболенский С. В. и соавт. Новые реальности в объ< ективной оценке влияния ИВЛ на кровообращение: эффекты измене< / 296 / ПУЛЬМОНАЛЬНАЯ И ТРАНСПУЛЬМОНАЛЬНАЯ ТЕРМОДИЛЮЦИЯ... ния внутригрудного давления. I Съезд Межрегиональной Ассоциации Общественных Объединений анестезиологов и реаниматологов Севе< ро<Запада, 2001: Сб. тез. докл. 2001. С. 27—33. 19. Чуфаров В. Н., Рыжкова В. В., Еремеева М. И. Взаимосвязь некоторых функций организма с объемом циркулирующей крови при хирургическом лечении больных с митральным стенозом в 4—5 стадии заболевания. Все< союзный симпозиум «Исследование кровообращения в хирургии и анес< тезиологии методами разведения индикаторов», Москва, 11—13 октября, 1976: Сб. тез. докл. М., 1976. С. 35—36. 20. Шилов А. М., Киселева Н. В. и соавт. Диагностическая ценность пока< зателей радиокардиографии по данным интраоперационной биопсии миокарда. Всесоюзный симпозиум «Исследование кровообращения в хирургии и анестезиологии методами разведения индикаторов», Моск< ва, 11—13 октября, 1976: Сб. тез. докл. М., 1976. С. 76—77. 21. Юматов А. Е. Волюметрический мониторинг правого желудочка у кар< диохирургических больных. Дисс. на соиск. уч. степ. к.м.н. Москва, 1999. 121 с. 22. Berggren S. M. The oxygen deficit of arterial blood caused by non<ventilat< ed parts of lung. Acta Phisiol. Scand. 1942. Suppl. 4. Р. 1—92. 23. Berkenstadt H., Margalit N., Hadani M. et al. Stroke volume variation as a predictor of fluid responsiveness in patients undergoing brain surgery. Anesth. Analg. 2001. 92 (4). Р. 984—989. 24. Bock J. C., Barker J. C. et al. Cardiac Output Measurement using Fe< moral Artery Thermodilution in patients. J. Crit. Care. 1989. № 4(2). Р. 106—111. 25. Cusac P. J., Rhodes A. A pulmonary artery catheter – o use or not to use: that is the question? Clin. Int. Care. 2000. № 11. Р. 117—119. 26. Della Rocca G., Costa M. G. et al. Preload index: pulmonary artery occlusion pressure vs. intrathoracic blood volume monitoring during lung transplanta< tion. Anesth. Analg. 2002. № 95(4) (Oct). Р. 835—843. 27. Diebel L., Wilson R. et al. End<diastolic volume: a better indicator of preload in the critically ill. Arch. Surg. 1992. 127. Р. 817—822. 28. Hoeft A. Transpulmonary indicator dilution: An alternative approach for haemodynamic monitoring. Yearbook of Intensive Care and Emergency Mediciner Book c Mo indicator dilution: An alternative Approach for od Volume, Extravascular lung waterке легких splantation. Springer<Vergal Berlin<Heidelberg<New<York, 1995. Р. 593—605. 29. LichtwarckAAschoff M., Zevarik J. Pfeiffer U. J. ITBV accurately reflects cir< culatory volume status in critically ill patients with mechanic ventilation. Int. Care Med. 1992. № 18. Р. 142—147. 30. Pfeiffer U. J., Perker M. et al. Sensitivity of central venous pressure, pul< monary capillary wedge pressure, and intrathoracic blood volume as indica< tors for acute and chronic hypovolemia. Practical application of Fiberoptics in critical care monitoring. Springer<Vergal Berlin<Heidelberg<New<York. 1990. Р. 25—31. / 297 / ПУЛЬМОНАЛЬНАЯ И ТРАНСПУЛЬМОНАЛЬНАЯ ТЕРМОДИЛЮЦИЯ... 31. Reuter D. A., Felbinger T. W., Schmidt C. et al. Stroke volume variation for assessment of cardiac responsiveness to volume loading in mechanically ven< tilated patients after cardiac surgery. Int. Care Med. 2002. 28. Р. 392—398. 32. Sakka S. G., Klein M. et al. Prognostic value of extravascular lung water in critically ill patients. Chest. 2002. 122. Р. 2080—2086. 33. Sakka S. G., Reinhart K., MeierAHellmann A. Comparison of pulmonary arterial and arterial thermodilution cardiac output in critically ill patients. Int. Care Med. 1999. 25 (8). Р. 843—846. 34. Swann D. G. The utility of pulmonary artery catheterization. Br. J. Anesth. 2000, Oct. 85(4). Р. 501—504. № госрегистрации 01200604016 УДК 616.23.24.25.089.154.16606 Шифр темы 523 ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕДСТВИЙ ТРАВМ СКЕЛЕТА ПУТЕМ ТРАНСПЛАНТАЦИИ МЕЗЕНХИМАЛЬНЫХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК А. С. Зелянин, В. В. Филиппов, И. Л. Жидков, С. А. Леонов, Т. А. Фатхутдинов, Е. З. Кочернян ВВЕДЕНИЕ Развитие научно<технического прогресса характеризуется ростом числа высококинетических травм, влекущих за собой зачастую обшир< ные разрушения костной ткани в сочетании с повреждением мягких тканей, одним из компонентов которых является нарушение локально< го кровообращения. Длительное безуспешное лечение отягощает ана< томо<функциональные нарушения и течение репаративных процессов костной ткани на фоне дополнительных повреждений и изменения би< омеханики. Данные обстоятельства диктуют необходимость разра< ботки новых подходов к лечению последствий тяжелых травм, прежде всего длинных трубчатых костей конечностей. Для решения данной проблемы были предложены различные методы хирургического лече< ния. Одним из таких методов является поддержка остеогенеза ревас< куляризированными надкостничными аутотрансплантатами [7, 8]. Можно выделить несколько механизмов влияния васкуляризирован< ного надкостнично<кортикального аутотрансплантата с хорошим осевым кровоснабжением: 1 – объединение сосудистого русла контак< тирующих тканей (эффект преламинации); 2 – участие жизнеспо< собных клеток костной ткани в репарации; 3 – привнесение фиксиро< ванных в тканях надкостницы кортикальной пластинки и элементах губчатой кости остеогенных клеток, среди которых различными иссле< дователями обнаружены МСК предшественников остеобластов [20]. Данная концепция вполне согласуется с теорией Фриденштейна о су< / 299 / ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕДСТВИЙ ТРАВМ СКЕЛЕТА... ществовании детерменированных остеогенных клеток<предшест< венников, облигатно дифференцирующихся в остеобласты, и инду< цибельных клеток, которые при сочетании определенных местных условий способны стать костными клетками [15]. Современное развитие представлений о влиянии мезенхималь< ных стволовых клеток (МСК) на остеорепарацию, об их биологии, возможности их культивирования для использования в лечебных целях побудило исследователей к разработке и изучению как эффективности, так и методов применения культивированных клеток [12]. В мировой практике проводились попытки поместить в зону несращения кости клетки<предшественники остеобластов, заклю< чавшиеся в трансплантации костного мозга в межотломковую зону [3]. Исследования проф. Тумяна С. Д. (1985) [13] на кроликах по< роды шиншилла показали, что на месте имплантированного виталь< ного аутологичного костного мозга происходит гистогенез костной ткани. Красный костный мозг, будучи остеогенетически тесно свя< занным с костной тканью, кроме кроветворной функции, обладает еще и остеогенными свойствами. Кроме того, стромальные элемен< ты костного мозга являются детерминированными остеогенными клетками<предшественниками. Однако этот метод давал весьма противоречивые результаты. Позднее, из 5<дневной бластоцисты человека были получены эмбриональные стволовые клетки. [22]. Это стало следующим эта< пом изучения культивированных клеток скелетогенной мезенхимы человеческих плодов. Открытие стволовых клеток позволило получить новые перспек< тивы для более глубокого исследования процессов развития, диф< ференцировки, регенерации и лечения последствий тяжелых кост< ных повреждений. Имеющиеся в настоящее время работы по изучению и примене< нию стволовых клеток при различной костной патологии показали перспективность их использования, но в то же время поставили перед исследователями множество новых нерешенных вопросов. В частности, не решен вопрос о показаниях к применению, опти< мальных путях и сроках введения клеточного материала, необхо< димость использования и состав искусственных материалов в каче< стве матрицы<носителя [9]. Некоторые вопросы мы попытались затронуть в этой работе. / 300 / ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕДСТВИЙ ТРАВМ СКЕЛЕТА... ОС Н О В Н А Я Ч АС Т Ь Работа включала экспериментальное и клиническое направления. В клинике изучали влияние аутологичных мезенхимальных стволовых клеток (МСК) костного мозга на течение остеорепара< ции и сроки лечения больных с последствиями травм конечностей и нарушением остеорепарации. В группу исследуемых вошли четверо пациентов (женщин) в воз< расте от 25 до 60 лет с нарушением остеорепарации, которую выявля< ли по клинико<рентгенологическим признакам. Все пациенты пере< несли высококинетическую травму конечностей, сопровождавшуюся повреждением магистральных сосудов с формированием обширных рубцов и деформаций мягких тканей пораженного сегмента. У троих больных были повреждены периферические нервы. Все больные пере< несли хирургическое лечение по поводу хронического травматическо< го остеомиелита с последующей ремиссией более 1,5 лет. До поступления трое пациентов были неоднократно оперирова< ны с применением традиционных методов лечения по поводу лож< ного сустава длинной трубчатой кости, из них двое безуспешно с формированием атрофических ложных суставов. У 1 пациентки ложный сустав сросся на фоне укорочения голени порядка 5 см. У 1 пациентки после тяжелой термомеханической травмы верхней конечности с обширным размозжением тканей и множественными открытыми переломами в раннем периоде сформировался некроз костных фрагментов с последующим образованием обширного де< фекта мягких тканей и обеих костей предплечья. В последующем дефект мягких тканей был устранен свободным реваскуляризиро< ванным кожно<мышечным аутотрансплантатом. У 1 больной с лож< ным суставом сопутствующим был инсулинзависимый сахарный диабет II типа. По данным радиоизотопного исследования отмечали снижение перфузии мышц пораженной конечности. С учетом клинико<рентгенологической картины, до операции у троих больных был забран костный мозг для выращивания культу< ры аутологичных МСК. В ходе операции с открытой репозицией и остеосинтезом у двоих больных с ложными суставами и у одной с протяженным де< фектом костей предплечья выявлен склероз концов костных фраг< ментов с грубыми рубцовыми изменениями окружающих тканей. Больной с дефектом костей предплечья дефект устранен свобод< ным реваскуляризированным малоберцовым аутотрансплантатом / 301 / ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕДСТВИЙ ТРАВМ СКЕЛЕТА... в условиях наружного остеосинтеза с контактом дистального конца аутотрансплантата с коротким склерозированным фрагментом лучевой кости. У одной больной с укорочением голени выполняли дистракцион< ный остеосинтез на уровне диафиза с учетом выбора области с наименьшим поражением тканей. Остеотомия была выполнена под< надкостнично. Дистракцию проводили по общепринятой методи< ке. На фоне стабилизации в аппарате развились явления сущест< венного замедления созревания регенерата с полиморфной рентге< нологической картиной, напоминающей пятнистый остеопороз с формированием сужения регенерата в зоне роста в виде «песочных часов» и нарастающей потерей плотности. Забор костного мозга выполнен по выявлении нарушения остеорепарации. Забор костного мозга из тела гребня подвздошной кости выпол< няли в условиях операционной под спинальной или эпидуральной анестезией по стандартной методике. Общий объем забираемой ткани составлял 250 мл. Клетки культивировали в стандартных условиях в селективных культуральных средах (ЗАО «РеМеТэкс». Ген. директор Гольд< штейн Д. В.). Перед клиническим использованием аутологичных МСК прово< дили контроль соответствия требованиям, среди которых выявляли стерильность, цитогенетическое соответствие, жизнеспособность после разморозки. Все культуры были стерильны. Хромосомный на< бор соответствовал норме, анеуплоидия не более 2%, хромосомные аберрации не более 2%, жизнеспособность после заморозки по три< пановому синему не менее 95%. Культуру вводили в стерильных условиях в объеме от 2 до 3 мл в количестве 250—500 млн инъекционно иглой для спинальной анес< тезии в область контакта костных фрагментов у трех больных и у одной – в область разрежения костного регенерата, продвигая иглу в момент введения по поверхности кости (рис. 1). Начальное положение и направление перемещения иглы контролировали с помощью электронно<оптического преобразователя, после чего проводили введение культуры. Больной после устранения дефекта костей предплечья малоберцовым свободным реваскуляризирован< ным костным аутотрансплантатом введение культуры выполнено в область контакта дистального конца аутотрансплантата с коротким склерозированным костным фрагментом лучевой кости. Экспериментальное исследование проводили в двух направлени< ях. На животных проводили сравнительное изучение способности / 302 / ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕДСТВИЙ ТРАВМ СКЕЛЕТА... Рис. 1. Инфузия МСК в область ложного сустава. к биоинтеграции гидроксиаппатита (ГАП), биоситалла и керами< ки+биоситалла. In vitro изучали адгезию МСК на поверхности и внутри исследуемых материалов. Материалы получены РХТУ им. Менделеева и ИПК РАН. Плотность материалов у ситаллов и керамики на основе ситаллов составляла Hизг = 100—160 МПа, что сопоставимо с прочностными свойствами кости (Hизг = 120–180 МПа). Пористость и размеры пор также удовлетворяли предъявляемым требованиям – размеры пор от 50 до 500 мкм, пористость от 70% до 90%. Работу проводили на 12 кроликах породы шиншилла возрастом от 10 месяцев до 1 года. В ходе операции обнажали наружную поверхность диафиза бедренной кости. В кортикальной пластинке формировали каналы сверлом диаметром 3 мм по числу исследуе< мых образцов. В сформированные каналы внедряли калиброван< ные образцы с их самофиксацией за счет плотного прилегания к стенкам каналов. Рану ушивали послойно с восстановлением цело< стности структур. В послеоперационном периоде выполняли кон< трольные рентгенограммы в сроки 5—7 суток, 2, 4, 6, 8 месяцев, 1 год. Из эксперимента животных выводили в сроки 2, 4, 6, 8 меся< / 303 / ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕДСТВИЙ ТРАВМ СКЕЛЕТА... цев, 1 год. Декальцинацию проводили по стандартным методикам в растворе трилона<В. Гистологические шлиф<срезы толщиной 10 мкм производили через исследуемые образцы и окрашивали гематоксилином и эозином по Ван<Гизону. Оценивали гистоло< гические срезы при увеличении ×50; ×100; ×200 и ×400 (рис. 2, 3). Для исследования адгезии МСК на материал высевали культивиро< ванные клетки и проводили исследование через 3 суток. Образцы промывали фосфатно<солевым буфером, фиксировали 2,5% раство< ром глютарового альдегида на фосфатно<солевом буфере в течении 24 часов и обезвоживали. Высушивание образцов проводили мето< дом перехода критической точки жидкого СО2. Образцы покрыва< ли слоем золота (10 нм) в аппарате EIKO IB 3 (Япония). Анализ полученных препаратов проводили в сканирующем электронном микроскопе S–570 (Hitachi, Япония) при ускоряющем напряже< нии 15 кВ. (рис. 4). Клетки искали на поверхности образцов и в середине, для чего их разламывали и изучали поверхность разлома. Р Е З УЛ ЬТ АТ Ы В ранние сроки у троих больных наблюдали местную реакцию тканей в области введения клеточной культуры в виде гиперемии, у двух больных в виде отека тканей. У двух больных местная реакция сопровождалась гипертермией. На фоне десенсибилизиру< ющей терапии и местного применения препаратов с высокой осмо< тической активностью явления купированы к 2—4 суткам. Дальнейшее течение репаративных процессов по рентгеноло< гической картине протекало в ожидаемые сроки. По данным радиоизотопного исследования, распределение остеотропного радиофармпрепарата, в сроки после 3 недель после введения куль< туры соответствовало особенностям распределения у больных после аналогичных операций с неосложненным течением. Сроки сращения у больных с ложными суставами диафиза плеча и диафиза голени рентгенологически наблюдали в сроки 4 и 5 месяцев (рис. 5). Сращение обоих концов малоберцового кост< ного аутотрансплантата с костными фрагментами костей предплечья наступило через 5 месяцев, что совпадает со сроками сращения дан< ного аутотрансплантата в целом по группе аналогичных больных. По завершению формирования костного регенерата, аппарат снят через 5 месяцев после введения культуры. / 304 / ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕДСТВИЙ ТРАВМ СКЕЛЕТА... Рис. 2. Макропрепарат бедренной кости кролика. На разрезе виден имплантированный материал, проросший новообразованной костной тканью и костным мозгом. б а Рис. 3. Прорастание новообразованной костной тканью материала керамика+биоситалл в сроки 6 месяцев: а) при увеличении ×100, б) при увеличении ×200 (хорошо видны остеоциты, новообразованная кость). Рис. 4. Электронная микроскопия. Видна распластанная МСК. / 305 / ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕДСТВИЙ ТРАВМ СКЕЛЕТА... а б Рис. 5. Рентгенологическая картина при поступлении – атрофический ложный сустав правой плечевой кости (а); та же больная через 5 месяцев после введения МСК в область ложного сустава (б). В процессе морфологических исследований наилучшие резуль< таты были получены в группе материалов на основе керамики+ биоситаллов. Уже к 2 месяцам выявляются островки новообразо< ванной костной ткани с прорастанием сосудов внутри материала. К 4 месяцам выявляются цепочки остеобластов на границе старой и новообразованной кости. К 5 месяцам имплантированный матери< ал полностью пронизан новообразованной костной тканью с со< хранными остеоцитами и цепочками остеобластов. / 306 / ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕДСТВИЙ ТРАВМ СКЕЛЕТА... Биоситаллы также проявили хорошую способность к биоинтегра< ции, хотя в целом была выявлена меньшая способность к регенерации костной ткани на фоне формирования, но в меньшим количестве, островков новообразованной костной ткани ко 2 месяцу. К 4 месяцу внутри материала наблюдали остеоциты и остеобласты, сосуды. По границе материала и новообразованной кости наблюдали гигантские клетки инородных тел. Отмечали прорастание соединительной ткани с участками сплавления коллагеновых волокон, предшествующих образованию кости. В 8,5 месяцев практически все свободное про< странство заполнено новообразованной костной тканью. В группе материалов на основе ГАП новообразованная кость вы< являлась только к 4 месяцам. К 8,5 месяцам, как и в предыдущих группах материалов, новообразованная костная ткань прорастала имплантированный материал. При исследовании всех материалов ни в одном случае не выявле< но образования плотной соединительно<тканной прослойки на гра< нице материал — кость. При исследовании адгезии МСК на поверхности и внутри всех образцов наблюдали прикрепленные и распластанные клетки. ЗА К Л Ю Ч Е Н И Е Современные травмы характеризуются сложностью течения восстановительных процессов. Сегодня принято различать травмы и их последствия по виду воз< действия травмирующего агента на высококинетические и низкоки< нетические. Первые более характерны для людей трудоспособного возраста без остеопороза. Совершенствование средств остеосинтеза, хирургической техники с минимальной травматичностью и с мини< мальным нарушением кровоснабжения костных фрагментов несо< мненно направлено на улучшение статистики благоприятных исходов. Тем не менее, неудачные исходы встречаются и одним из ведущих факторов является нарушение кровоснабжения, широко признавае< мое специалистами как одна из причин безуспешного лечения [4]. Несмотря на то, что костная ткань обладает высокой восстанови< тельной способностью, у части больных репаративный процесс в ко< стной ткани не заканчивается восстановлением структуры и функции костного органа. Подобные состояния, обусловленные разрушением или несостоятельностью камбиальных клеточных элементов костной ткани, характеризуют как «остеогенную недостаточность». / 307 / ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕДСТВИЙ ТРАВМ СКЕЛЕТА... Известно, что регенерация костной ткани в благоприятных условиях и развитие кости в эмбриогенезе протекают с участием од< них и тех же незрелых клеток мезенхимы (которые сохраняются в так называемых стволовых нишах периоста, эндоста и костного мозга) и регулируются теми же факторами роста и дифференци< ровки [5]. При адекватной репозиции и стабилизации отломков в место повреждения активно мигрируют мезенхимальные клетки< предшественники, которые, дифференцируясь в остеобласты и ос< теоциты, обусловливают интрамембранозную оссификацию. При неадекватной репозиции отломков и недостаточности кровоснаб< жения в области дефекта, МК дифференцируются в хондробласты, формируется временная хрящевая ткань, которая впоследствии обызвествляется, гипертрофированные хондроциты продуцируют щелочную фосфатазу, сосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF), затем подвергаются апоптозу, обеспечивая прорастание кровеносных сосудов, миграцию МК – предшественников остео< бластов — и минерализацию межклеточного вещества. В дальней< шем происходит перестройка кости [1]. В условиях тяжелого повреждения костной ткани со срывом реге< нераторных механизмов, потенциала собственных сохранных клеток с остеогенными свойствами может оказаться недостаточно. Клини< ческие проявления нарушения репарации в такой ситуации проявля< ются несращением перелома, формированием ложного сустава с атрофией тканей на фоне стабильной и достаточной по продолжи< тельности фиксации костных фрагментов. В таких условиях необ< ходимым условием успешной трансплантации культивированных клеток должно быть достаточное обеспечение нутритивной поддерж< ки для выживания клеток и реализации их свойств, а также сдержи< вание миграции клеток из области локального введения. Известно, что культивированные клетки оказывают индукционный эффект за счет выработки факторов роста, провоцирующих ангиогенез [17, 18], но логично считать, что чем лучше кровоснабжения зоны поражения и возможности нутритивной поддержки, тем благоприят< нее условия для остеобластической дифференцировки пересаженных клеток и опосредованного влияния на окружающие остеоциты в костной ране. Клиническая ситуация диктует свои условия выбора как перио< да применения культивированных клеток, так и путей их введения. У больных с последствиями травм скелета наиболее простой ситуацией представляется болюсное введение в зону поражения в условиях прямого контакта костных фрагментов. Такие условия / 308 / ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕДСТВИЙ ТРАВМ СКЕЛЕТА... позволяют выбрать благоприятный период введения. Однако опре< деленного мнения по выбору благоприятного периода и его обосно< вание мы в литературе не встретили. Известным ответом на любую травму является воспаление, эле< ментом которого является гиперваскуляризация. В последующем, в благоприятных условиях воспаление провоцирует неоангиогенез с перестройкой локального кровоснабжения тканей. Исследования, проводимые у больных с последствиями травм показывают гипер< накопление радиофармпрепарата при радиоизотопном исследова< нии, наиболее выраженные в области любого повреждения тканей [10, 11], что в острой фазе воспаления высокая концентрация ме< таболитов провоцирует усиление притока крови с формированием капилляров, прорастающих в зону поражения. Являясь характерным ответом на травму, гиперваскуляризация в условиях асептического воспаления является благоприятным прогностическим признаком репарации. Т. е. можно утверждать, что травма, в том числе операция с местным повреждением тканей, запускает репаративные процессы, исходя из местных возможно< стей с учетом адаптационного резерва. Высокое накопление ме< таболитов и продуктов распада травмированных клеток тканей в очаге поражения сменяется клеточной пролиферацией на фоне усиленного поступления питательных веществ и кислорода. Параллельно с восстановлением и перестройкой сосудистого русла и трофики тканей происходит процесс естественного отгра< ничения очага поражения сначала за счет перифокального отека, с последующей клеточной пролиферацией, приводящей к формиро< ванию рубца или костной мозоли. Можно предположить, что наиболее благоприятным периодом локального применения культивированных клеток может быть оп< тимальное сочетание активности васкуляризации и пролиферации в очаге поражения. Известно, что при благоприятных условиях в области перелома в ранние сроки (до 7—10 дней) нарушается кровообращение в виде стаза крови, происходит массивное образование продуктов распа< да, в окружающих костную рану тканях повышается ферментатив< ная активность, в отломках кости наблюдается некроз. В сроки от 7 до 14 дней наблюдается пролиферация клеток первичной мозоли: фибробластов, хондробластов, хондроцитов, остеобластов, остео< кластов. Питание клеток происходит преимущественно за счет осмоса. Несмотря на то, что сосудистая почка формируется на поверхности раны в сроки 1—3 суток, процесс формирования сосу< / 309 / ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕДСТВИЙ ТРАВМ СКЕЛЕТА... дистой сети за счет прорастания капилляров в область первичной мозоли наступает лишь в сроки от 2 до 6 недель. Новые капилляры формируются из эндотелия ранее существо< вавших (до повреждения) сосудов или удлинения (роста) старых капилляров как поврежденной кости, так и окружающих тканей. У вновь образующихся капилляров хорошо выражена способность к почкообразованию и анастомозированию. Вокруг формирующихся капилляров в виде колодцев строятся пролиферирующие остеоциты. Хэм в 1952 г. определил, что в норме остеоциты расположены на расстоянии 0,1—0,2 мм от свободной поверхности кости или кана< лов, в которых проходят капилляры. «Кость должна формироваться вокруг капилляров таким образом, чтобы остеоциты лежали не даль< ше 0,1—0,2 мм от источника свежей тканевой жидкости. Эта величи< на, по<видимому, характеризует то расстояние, в пределах которого механизм канальцев еще способен обеспечить питанием остеоциты, находящиеся в кальцинированной кости» [15]. Исходя из этого, закономерно считать, что оптимальные сроки введения культивированных клеток в очаг поражения скорее всего должны превышать 7—10 суток после операции или травмы. Все же остается неясной как длительность благоприятного перио< да, так и наилучший момент введения культивированных клеток. Роль культивированных клеток можно рассматривать с двух позиций. Из< вестные свойства МСК могут либо поддержать затухающую актив< ность репаративных процессов либо усилить их дальнейшее разви< тие. Возможно, судить об этом следует исходя их местных резервов и динамики развития процессов, четкие критерии оценки которых, приемлемые для данной ситуации, нам в литературе не встретились. У больных с ложными суставами применяли МСК в сроки от 10 су< ток до 4 недель после операции с открытой репозицией отломков. В зону роста костного регенерата МСК вводили однократно через 6 недель после периода стабилизации и выявления признаков наруше< ния формирования регенерата. Дальнейшая рентгенологическая кар< тина и распределение радиофармпрепарата в динамике соответство< вали показателям у аналогичных больных при благоприятном исходе. Известно, что дистракционный регенерат в норме включает множественные сосуды, соединяющие костные фрагменты и кле< точные элементами костной ткани с формированием структуры ко< сти на разных этапах развития. С учетом условий для выживания культивированных клеток, дистракционный регенерат может пред< ставлять собой удобную и доказательную для исследования модель (хорошее кровоснабжение, ограничение зоны). К преимуществам / 310 / ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕДСТВИЙ ТРАВМ СКЕЛЕТА... модели можно отнести пластичность регенерата до построения кристаллической решетки гидроксиаппатита, которая позволит пункционно ввести в него раствор культуры мезенхимальных ство< ловых клеток; отграничение регенерата от окружающих тканей, что позволяет рассматривать пункционное введение культуры ство< ловых клеток в отграниченное «пространство под капсулой»; огра< ниченное распределение мезенхимальных стволовых клеток в реге< нерате позволяет провести объективное сравнение репаративных процессов по сравнению с другими участками с аналогичным рас< пределением как сосудов, так и костных клеток, т. е. сравнение будет происходить с интактными участками регенерата в тех же условиях у того же больного. Однако трудно предположить, что при благоприятных условиях культивированные клетки могут как<либо ускорить нормально про< текающие репаративные процессы. Скорее, в условиях нарушения остеорепарации, они могут позволить в той или иной мере прибли< зить сроки лечения к ожидаемым. Тогда показанием для применения культивированных клеток можно считать нарушение остеорепара< ции, но с имеющимися определенными условиями, достаточными для поддержания жизнеспособности и регенерации. Рентгенологиче< ская оценка нарушения регенераторных механизмов, как известно, несколько запаздывает. Это связано с отсрочкой как построения кристаллической решетки на фоне формирования органической структуры, так и вымывания рентгеноконтрастного Са2+. Другие методы либо не позволяют произвести точную оценку мелких объек< тов, либо недопустимо инвазивны. В связи с этим, определить как динамику развития нарушений репарации, так и оптимальные сроки введения культуры клеток достаточно трудно. Наблюдаемая в исследовании динамика формирования и пере< стройки дистракционного регенерата после введения МСК была сходна с процессами у больных с нормальным течением остеорепара< тивных процессов. Дальнейшая перестройка кости с формированием костно<мозгового канала также происходила в ожидаемые сроки. Отсутствие регенераторных резервов, скорее всего, будет небла< гоприятным фоном для реализации свойств культивированных клеток. В такой ситуации наиболее оправданным представляется многократное введение культивированных клеток с учетом их влияния на ангиогенез, либо комбинированное применение кон< сервативных или хирургических методов лечения, эффективно вли< яющих на улучшение трофики тканей в сочетании с введением культивированных клеток. / 311 / ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕДСТВИЙ ТРАВМ СКЕЛЕТА... Рентгенологические сроки сращения в области контакта свобод< ного реваскуляризированного аутотрансплантата малоберцовой кости со склерозированным костным фрагментом лучевой кости у больной после тяжелой термо<механической травмы с обширным размозжением тканей и хроническим остеомиелитом в стадии ре< миссии на фоне применения МСК совпали с усредненными сро< ками сращения у аналогичных больных без остеосклероза, но на 6 недель позднее противоположного конца аутотрансплантата. Местные проявления на введение культуры, которые наблюдали в ходе исследования в виде гиперемии, отека, общей и местной ги< пертермии связываем с ответной реакцией на белки культуральной среды в виде ожидаемого побочного эффекта. Нельзя абсолютно считать эти местные проявления отрицательными. Известно, что местная реакция с отеком и асептическим локальным воспалением без некроза тканей стимулирует миграцию иммунокомпетентых клеток, а это дополнительно провоцирует ангиогенез. Тем не менее, вероятность развития ответной реакции может потребовать проведения лечебных мероприятий. Применение культивированных клеток с целью замещения де< фекта неразрывно связано с поиском оптимальных носителей. К имплантируемым медицинским материалам предъявляются достаточно жесткие требования, включающие технологические параметры, физико<химические характеристики и биологические свойства: отсутствие аллергических, токсических, воспалительных и других вредных реакций окружающих тканей на материал имплантата; соответствие свойств имплантируемого материала свойствам заменяемой кости; возможность обработки импланти< руемых изделий традиционными способами стерилизации; рентге< ноконтрастность имплантированного материала, позволяющая наблюдать за его поведением в процессе службы. По современным представлениям, искусственный костнозамеща< ющий материал должен обладать рядом дополнительных свойств: остеоиндукцией — запускать остеогенез, активно побуждая остеобла< сты и другие мезенхимальные клетки к формированию кости; остео< кондукцией — служить матрицей для образования новой кости в ходе репаративного остеогенеза, обладать способностью направлять ее рост; остеопротекцией — заменять кость по механическим свойствам [6, 14]; биодеградацией – способностью замещаться костью [25]. Совокупность всех этих свойств позволяет таким материалам обеспечивать биоинтеграцию — врастание клеток и сосудов в структуры имплантата. / 312 / ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕДСТВИЙ ТРАВМ СКЕЛЕТА... Также немаловажным фактором являются прочностные харак< теристики искусственных имплантируемых материалов, их порис< тость, размеры пор. Размеры пор не должны препятствовать про< никновению клеток и прорастанию капилляров. Размеры костных клеток известны давно и составляют для остеоцитов — от 22 до 55 мкм; Остеокласты — до 90 мкм. Компактное вещество кости обра< зовано концентрическими пластинками, которые в количестве от 4 до 20 окружают кровеносные сосуды, проходящие в кости. Толщи< на одной пластинки составляет от 4 до 15 мкм. Диаметр канала остеона до 100 мкм. В соответствии с предъявляемыми требованиями в работе ис< следовали три группы материалов — гидрокисаппатит, биостекло (биоситаллы), керамика + биоситалл. В целом, полученные данные позволяют сделать выводы о воз< можном применении искусственных материалов в качестве матрик< са<носителя МСК для замещения дефектов костной ткани. По нашему мнению наиболее перспективными материалами являются биоситаллы и материалы на основе керамики+биоситалл, что под< тверждается экспериментальными данными. Это в определенной мере согласуется с мировым опытом. Репарация костной ткани соответствовала нормальной и проис< ходило прорастание кости в материал, что подтверждают морфоло< гические исследования. Однако ГАП, биоситалл, керамика+биоси< талл обладают слабой резорбционной способностью. Образование остеонов идет по пронизывающим матрицу сосудам в хаотичном направлении, что снижает прочность артифициальной кости [6]. Еще одним не маловажным фактором является отсутствие син< хронности процессов биодеградации и остеорепарации (разруше< ние данных имплантатов происходит раньше образования надеж< ного костного блока). По мнению ряда авторов [20] изделия из плотных и прочных, биодеградирующих кальций<фосфатных мате< риалов препятствуют процессам остеоинтеграции, в результате чего происходит образование капсулы из соединительной ткани на границе с имплантируемым материалом, что приводит к неустойчи< вости имплантата в кости. Мы в своих исследованиях не получили данных в подтверждение данного мнения, что доказывается морфо< логическими исследованиями, показывающими образование но< вообразованной костной ткани как внутри материалов, так и на границе материал — кость, и требует дополнительного изучения. Положительный эффект имплантированных искусственных мате< риалов в костную полость объясняется, по<видимому, остеокондук< / 313 / ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕДСТВИЙ ТРАВМ СКЕЛЕТА... тивными свойствами материала и его способностью сорбировать на своей поверхности активные биологические вещества, индуцирую< щие остеогенез. Решение данной проблемы находится на стыке фундаменталь< ных и клинических дисциплин — цитологии, гистологии, клеточной биологии, химии, материаловедения, травматологии и ортопедии. Совместные усилия специалистов указанных дисциплин позволит найти новые эффективные способы коррекции различных повреж< дений органов скелета. Литература 1. Виноградова Т. П., Лаврищева Г. И. Регенерация и пересадка костей. М. Медицина 1974, с. 247. 2. Гололобов В. Г., Дулаев А. К., Деев Р. В., Николаенко Н. С., Цупкина Н. В., Пинаев Г. П. Оптимизация репаративного остеогенеза трансплантацией стромальных клеток костного мозга. Клеточные технологии. 09.2004 3. Данилов Р. К. Концепция клеточно<дифферонной организации тканей, ее роль в развитии учения о тканях и регенерации. Сб. науч. тр. к 100<летию со дня рождения проф. В. Г. Елисеева. М.: ММА, 1999. С. 108—109. 4. Иорданишвили А. К., Гололобов В. Г. Репаративный остеогенез: теоретиче< ские и прикладные аспекты проблемы. Пародонтология. 2002. № 1—2 (23). С. 22—31. 5. Лаврищева Г. И. Оноприенко Г. А. Морфологические и клинические ас< пекты репаративной регенерации опорных органов и тканей. М. Меди< цина, 1986, с. 86—97. 6. Лысенок Л. Н. Путь от открытия до теоретических концепций Колумба биокерамики профессора Лари Хoкча. Проблемы современного биома< териаловедения. Клиническая имплантология и стоматология. 1997, № 2, с. 59—63. 7. Миланов Н. О., Зелянин А. С., Симаков В. И. Лечение ложных суставов длинных трубчатых костей с применением свободных реваскуляризиру< емых надкостнично<кортикальных аутотрансплантатов. Методические рекомендации, утвержденные Министерством Здравоохранения РФ. № 2003/73. 20 с. 8. Миланов Н. О., Зелянин А. С., Симаков В. И. Реконструкция дистально< го отдела плечевой кости при несросшихся и неправильно сросшихся внутрисуставных переломах с использованием надкостнично<кортикаль< ных аутотрансплантатов на сосудистой ножке. Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. 2002, № 2, с. 49—53. 9. Омельяненко Н. П., Миронов С. П., Ильина В. К., Карпов И. Н., ТроценA ко В. В., Дорохин А. И. Сравнительный анализ методов репаративного остеогенеза. Травматология и ортопедия. Самара, 2006. С. 1069—1070. / 314 / ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕДСТВИЙ ТРАВМ СКЕЛЕТА... 10. Свирщевский Е. Б. Радионуклидная диагностика в хирургии: возмож< ности и перспективы. Анналы РНЦХ, 1998. В. 7. С. 134. 11. Свирщевский Е. Б., Миланов Н. О., Карибеков Т. С., Адрианов С. О. Остеография в оценке кровообращения и жизнеспособности васкуля< ризированных костных и кожно<костных аутотрансплантатов. Анналы РНЦХ, В. 3. С. 28. 12. Сухих Г. Т., Малайцев В. В., Богданова И. М., Дубровина И. В. Мезен< химальные стволовые клетки. Бюллетень экспериментальной биологии и медицины, 2002, Том 133, № 2. 13. Тумян С. Д. Роль костного мозга в процессе мозолеобразования и его репаративные потенции. «Хирургия», 1985, № 11—69. 14. Arnold U., Lindenhayn К., Perka С. In vitro<cultivalion of human perios< teum derived cells in bioresorbable polymer<TCP<compo<sites. Biomateriah. 2002. Vol. 23. № 11, P. 2303—2310. 15. Хэм А., Кормак Д. Гистология. М. Мир. 1983. Т. 3. С. 19—135. 16. Bentley S. A. Bone marrow connective tissue and the haemopoetic microen< vironment. Brit. S. Haemotol. 1982. Vol. 50, N 1. P. 1—6. 17. Friedenstein A. J. Ciba Found Symp. 1973. Vol. 11. P. 169—185. 18. Friedenstein A.J. Int. Rev. Cytol. 1976. Vol. 47. P. 327—359. 19. Hitchon P. W., Goel V. et al. Comparison of the biomechanics of hydroxya< patite and polymethylmethacrylate vertebroplasty in a cadaveric spinal com< pression fracture model. J. Neurosurg. 2001. Vol. 5, N 10. Р. 215—220. 20. Riminucci1 M., P. Bianco. Building bone tissue: matrices and scaffolds in physiology and biotechnology. Building bone tissue Brazilian Journal of Medical and Biological Research 2003 36: 1027—1036. 21. Thomson J. A. Gearhart J. D. et al. Embryonic stem cell lines derived from human blastocysts. Science. 1998. 282; 1145—1147. 22. Stuzman J., Petrovic A. Bone cell histeogenesis the skeletodlast as a steam< cell for preosteodkast and for secondary – type prechondrodlast. Factors and mechanisms influencing bone grows. Ed. Dixon, B. G. Sarnat. New York: Alan R. Liss. Inc. 1982. P. 30—43. 23. Ueda M, Tohnai I., Nakai H. Tissue engineering research in oral implant sur< gery. Artif. Organs. 2001. Vol. 25. № 3. P. 164—171. 24. Warren L. et al. Human mesenchymal stem cells tissue development in 3D PET matrices. Biotechnol Prog 2004; 20: 905—912. 25. Yannas I. V. What criteria should be used for designing artificial skin replacements and how well do the current grafting materials meet these cri< teria? J. Trauma. 1984 Sep; 24(9 Suppl): S29—39. № госрегистрации 0120.0604921 УДК 616.71089.843:576.3/4 ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ АЛЬБУМИНОВОГО ДИАЛИЗА У ПАЦИЕНТОВ С ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ В. А. Максименко, А. В. Бондаренко, В. В. Никода, Э. Ф. Ким, В. Л. Эвентов, В. А. Дубов, Л. А. Шишло ВВЕДЕНИЕ Количество больных с печеночной недостаточностью достигает нескольких миллионов в год, при этом использование традиционных лечебных методик не обеспечивает существенных положительных сдвигов в результатах лечения и смертность достигает 80—90%. Един< ственным радикальным методом лечения является пересадка печени, однако в ряде случаев в период подготовки к пересадке или в случае дисфункции трансплантата необходима экстракорпоральная детокси< кационная поддержка. Использование таких методов детоксикации как гемодиализ, гемодиафильтрация, гемосорбция, плазмаферез и ряд других, успешно применяемых при лечении острой и хронической по< чечной недостаточности, оказалось неэффективным [5]. Причиной тому особый спектр токсинов, накапливающихся при печеночной не< достаточности. К этим веществам относятся желчные кислоты, били< рубин, простациклины, окись азота, индол<феноловые метаболиты, токсические жирные кислоты, тиолы, вещества, подобные дигоксину или диазепаму, аммиак, лактат и, возможно, цитокины [4]. В клини< ческой практике для оценки степени печеночной интоксикации чаще всего используется билирубин. Билирубин — токсин, но не самый важный. Он представляет связываемые альбумином вещества, кото< рые мы в состоянии удалить, кроме того, его лабораторное определе< ние достаточно просто. Серьезным шагом на пути решения проблемы детоксикации при печеночной недостаточности явилась разработка метода альбуминового диализа [5] — аппарата «МАRS» фирмы «Те< / 316 / ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ АЛЬБУМИНОВОГО ДИАЛИЗА У ПАЦИЕНТОВ... раклин» (Германия). Основным принципом терапии с использовани< ем МАРС (рис. 1, 2) является удаление из крови определенных ве< ществ, которые накапливаются при печеночной недостаточности и в высоких концентрациях становятся цитотоксичными или приводят к повреждению функций различные органов или важных механизмов регуляции в организме. В системе этого аппарата кровь больного проходит через мемб< ранный массобменник, по каналу диализирующего раствора которо< го рециркулирует 20% альбумин. Альбумин является естественной молекулой<носителем в крови для тех веществ, которые мы хотим удалить. Связанные с белком печеночные токсины переходят из крови больного в раствор альбумина и затем поглощаются сорбентом и Рис.1. Аппарат МАРС. Рис.2. Гидродинамическая схема аппарата МАРС. Рис. 3. Места связывания токсинов на молекуле альбумина. / 317 / ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ АЛЬБУМИНОВОГО ДИАЛИЗА У ПАЦИЕНТОВ... анионобменником, а водорастворимые вещества через мембрану диализатора выводятся аппаратом искусственная почка. Клиниче< ские данные и опыт применения МАРС демонстрируют снижение как связанных, так и не связанных с белком токсических молекул, улучшение гемодинамических показателей — среднего артериаль< ного давления (САД), улучшение функции почек, уменьшение про< явлений печеночной энцефалопатии и снижение суммарного коли< чества баллов по классификации Чайлда<Пью у пролеченных паци< ентов [3]. Эти данные говорят также об улучшении синтетической функции печени. Первый опыт использования аппарата «МАРС» за рубежом показал возможность снижения уровня билирубина на 20–25% за 1 сеанс. Проведение 5–8 сеансов в ряде случаев позволило вывести больных из комы и обеспечить ремиссию на 2—6 месяцев. Некоторым пациентам сеансы «МАРС<терапии» проведены перед пересадкой печени и после таковой с хорошими результатами. Однако имеющий< ся опыт далеко не полностью позволяет решить вопросы о показани< ях, противопоказаниях и условиях проведения альбуминового диали< за. В России случаи лечебного применения такого диализа, особенно применительно к трансплантации, единичны. Обычно показанием к проведению «МАРС<диализа» являются: печеночная энцефалопа< тия, гипербилирубинемия >10mg/dl<255μmol/l: гепато<ренальный синдром, неукротимый зуд, предтрансплантационная подготовка, дисфукция трансплантата печени, тяжелые операции на печени, а также острый вирусный гепатит, осложнения гемотрансфузий, отравления грибами, суррогатами алкоголя и пр. Однако в связи с небольшим количеством пролеченных больных недостаточно четко сформулированы показания, противопоказания и условия проведе< ния альбуминового диализа. Целью данной работы является оценка эффективности исполь< зования и особенности «МАRS<терапии» в период подготовки потенциальных реципиентов к трансплантации печени и при дис< функции трансплантата. ОС Н О В Н А Я Ч АС Т Ь Аппаратура и техника проведения сеансов Большинство сеансов проведено в отделении общей реанима< ции. Для альбуминового диализа использовали MARS® монитор, / 318 / ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ АЛЬБУМИНОВОГО ДИАЛИЗА У ПАЦИЕНТОВ... одноразовый комплект MARS®, аппарат для гемодиализа «Фре< зениус – 4008 В». Контроль безопасности пациента во время процедуры осуществляли с помощью кардиомониторов и монито< ра «активированного времени свертываниия крови фирмы». В качестве сосудистого доступа использовали двухпросветные гемодиализные венозные катетеры различных размеров и фирм< изготовителей. Антикоагуляцию обеспечивали постоянной инфузией гепа< рина в контур крови пациента на входе в «МАРС<фильтр» в соот< ветствии с исходными параметрами гемостаза и массой пациента. Техника гепаринизации была следующей: при подключении забирали пробу для определения АСТ, болюсно вводили гепарин 10—20 ед/кг, в зависимости от исходных параметров гемостаза, сразу же начинали инфузию со скоростью 10 мл/кг/час; через 10 минут определяли время АСТ на выходе из «МАРС<фильтра». Оптимальным считали АСТ в пределах 160—180 сек. В зависимо< сти от полученных результатов корректировали скорость инфузии гепарина и через 30 мин или 1 час проверяли АСТ. Скорость потока крови и рециркуляции альбумина у взрослых составляла в среднем по 150 мл/мин. Продолжительность лечения 6—8 часов. При воз< можности в процессе процедуры осуществляли мониторинг биохи< мических параметров в различных точках системы альбуминового диализа. Таблица 1. Данные о пациентах. Выполнено 16 сеансов МАРСAдиализа 5 пациентам. ФИО Возраст, лет Количество сеансов Даты Кудинова Д. С. 14 5 15.02.05; 16.02.05; 17.02.05; 20.02.05; 21.02.05. Шишов Б. Е. 50 4 25.09.05; 26.09.05; 27.09.05; 4.10.05 Ароян Э. Р. 15 4 13.07.06; 15.07.06; 17.07.06; 19.07.06 Гурьевская Н. А. 5 1 25.07.06 Суменков О. В. 43 2 МАРС+19 ГД 26.06.07; 27.06.07 / 319 / ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ АЛЬБУМИНОВОГО ДИАЛИЗА У ПАЦИЕНТОВ... Р е з у л ьт а т ы л е ч е н и я Поскольку количество пролеченных нами больных невелико, мы приводим краткие выписки из историй болезни на каждого из них. Первой пациенткой, получившей лечение с помощью МАРС<диали< за в нашем Центре, была девочка 14 лет, поступившая в отделение для родственной пересадки доли печени с нейроабдоминальной формой болезни Вильсона<Коновалова. При поступлении установ< лен цирроз печени с синдромом печеночно<клеточной недостаточ< ности, холестаз, аутоиммунная цитопения, портальная гипртензия. Гемолитическая анемия, сепсис, полиорганная недостаточность. ДВС<синдром. Правосторонняя пневмония. В течении недели, несмотря на интенсиное лечение состояние прогрессивно ухудша< лось. Решено было использовать альбуминовый диализ (рис. 4). Уже после первого сеанса состояние несколько улучшилось — по< явилась двигательная активность, а после второго — на фоне ясного сознания появился аппетит, восстановился диурез. Третий сеанс су< щественных изменений в состояние больной не привнес, однако ско< Рис. 4. Сеанс альбуминового диализа. / 320 / ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ АЛЬБУМИНОВОГО ДИАЛИЗА У ПАЦИЕНТОВ... рость генерации билирубина несколько снизилась (рис. 5). При этом наряду с гипертермией сохранялись лабораторные признаки сепсиса. В то время, когда мы выполняли первые сеансы, в литературе было немного информации об эффективности и механизме дейст< вия альбуминового диализа, и поэтому мы не только мониторирова< ли некоторые биохимические параметры в разных точках системы, выясняя относительную эффективность по элиминации токсинов, но и определяли влияние альбумина, попадавшего в организм из альбуминового контура системы на концентрацию билирубина. На следующем рисунке представлено изменение билирубина в расчете на истинный альбумин крови. Как видно из представленных рис. 5 и 6, кривые идентичны. Это говорит о том, что билирубин выводится из организма, а не разво< дится в ответ на поступление альбумина, так как соотношение билирубин/альбумин при МАРС<диализах уменьшается. мкмоль/л 1200 900 600 300 Билирубин общ Билирубин пр 8 ф ев . 10 ф ев . 12 ф ев . 14 ф ев . 16 ф ев . 18 ф ев . 20 ф ев 22 . ф ев 24 . ф ев . 26 ф ев . 0 2,50 БО/А БП/А 2,00 1,50 1,00 0,500 ф ев . 10 ф ев . 12 ф ев . 14 ф ев . 16 ф ев . 18 ф ев . 20 ф ев 22 . ф ев 24 . ф ев . 26 ф ев . 0,00 8 Моль билируб./моль альбумина Рис. 5. Динамика билирубина у б<ной К<вой. Рис. 6. Соотношение молекул билирубина и альбумина при альбуминовом диализе. / 321 / ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ АЛЬБУМИНОВОГО ДИАЛИЗА У ПАЦИЕНТОВ... В табл. 2 представлена информация о некоторых биохимиче< ских параметрах. Таблица 2. Из представленной таблицы видно следующее: после каждого сеанса альбуминового диализа происходит снижение билирубина (10—15%), в большей степени прямого (15—55%), а также азоти< стых метаболитов (мочевины – более 50%), при этом уровень белка повышается (7—9%), главным образом, за счет альбумина (4—16%), однако билирубин после 2<х сеансов вернулся к исходно< му уровню. Значимых изменений по остальным биохимическим параметрам не выявлено. Но клинически состояние девочки суще< ственно улучшилось. В частности, восстановилось сознание, речь, появился аппетит. С уровня в 6 баллов по шкале Глазго сознание улучшилось до 10 баллов. Однако через 3 суток, на фоне прогрес< сирования сепсиса, вновь развилось коматозное состояние и даль< нейшее лечение с использованием «МАРС<системы» оказалось неэффективным. Примером неэффективной процедуры явилось также следую< щее наблюдение. Ребенок 5 лет с весом 15,5 кг, после пересадки левого латерального сектора печени от отца 2 года назад, санацион< ной лапаротомии в раннем послеоперационном периоде и последу< ющим иссечением лигатурных свищей. Частичным сужением били< / 322 / ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ АЛЬБУМИНОВОГО ДИАЛИЗА У ПАЦИЕНТОВ... дигистивного анастомоза. Рецидивирующим холангитом. Девочка поступила в отделение для обследования и определения дальнейшей тактики лечения в тяжелом состоянии с выраженным отечно<асци< тическрим синдромом, желтухой, гипертермией. В процессе ин< тенсивной терапии достигнут кратковременный положительный эффект, а затем резкое ухудшение состояния. На консилиуме 25.07.06. сделано следующее заключение: у ребен< ка на фоне сепсиса тяжелая необратимая дисфункция трансплантата с признаками нарастания печеночно<клеточной недостаточности и выраженной отрицательной динамикой на протяжении суток. Отме< чается прогрессивное нарастание энцефалопатии (контакту недо< ступна, сохранена реакция на болевые раздражители, самопроиз< вольная дефекация и мочеиспускание – 6 баллов по шкале Глазго), геморрагический синдром (диффузная кровоточивость десен, требующая санации ротовой полости 6—8 раз в сутки. Протромби< новый индекс 25,7%, АЧТВ – 61 сек, МНО 5,11. В анализах крови панцитопения, гипербилирубинемия (1339 мкмоль/л). Умеренно выраженное проявление цитолитического синдрома, тенденция к ги< погликемии, требующая постоянного введения концентрированных растворов глюкзы. Принято решение о МАРС<диализе. Протокол МАРС<диализа № 1. Продолжительность 7 часов. Кровоток 50—80 мл/мин. Гепарин 100—200 ед/час. Объем крови, прошедший через детский МАРС<фильтр,— 32 л. Влито плазмы 300, эр. массы 280 Гематокрит исходный — 20,1, в конце процеду< ры —23,1. Лактат — 4,6. КОС — норма. Гемодинамика: Пульс — 106, Артериальное давление — 122/60. В процессе МАРС<диализа кровотечение усилилось. Появилась прогрессирующая дыхательная недостаточность. Демонстративно хорошим является следующее клиническое наблюдение. Больной 50 лет поступил в РНЦХ РАМН в тяже< лом состоянии, обусловленном печеночной недостаточностью на фоне терминальной стадии цирроза печени в исходе первично< го склерозирующего холангита. Уровень общего билирубина — 1126 мкмоль/л. Были констатированы экстренные показания к трансплантации печени, начата подготовка к операции. Однако состояние резко ухудшилось в связи с геморрагическим синдро< мом, включая кровотечение из варикозно<расширенных вен пище< вода. Энцефалопатия прогрессировала до стадии комы II—III. Консервативная гемостатическая и заместительная терапия сочета< лась с проведением 4 сеансов альбуминового диализа. Уже во время первого сеанса несколько раз появлялось дыхательное и двигатель< / 323 / ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ АЛЬБУМИНОВОГО ДИАЛИЗА У ПАЦИЕНТОВ... ное возбуждение. К концу открывает глаза, откашливается. Кор< ригированы метаболические нарушения, уровень билирубина снизился до 683 мкмоль/л (рис. 7). После диализа кровотечение остановилось. После 2<го сеанса состояние существенно улучши< лось, сознание полностью восстановилось. В течение недели состояние пациента стабилизировалось. За этот период в качестве потенциального родственного донора был обследован взрослый сын пациента. 6.10.2005 выполнена ортотопи< ческая трансплантация правой доли печени от родственного донора (сына). Послеоперационный период у донора и реципиента проте< кал гладко. Функция трансплантата на фоне стандартной медика< ментозной иммуносупрессии (циклоспорин А и кортикостероиды) — нормальная. В настоящее время состояние больного и функция трансплантата удовлетворительны. Таким образом, сочетание вре< менной стабилизации состояния больного и наличия полноценного донорского органа явилось условием успеха экстренной трансплан< тации печени. Хороший результат получен у реципиента правой доли печени, взятой у сына. У него через 2 года после пересадки на фоне тяжелой пищевой токскоинфекции развилась дисфункция трансплантата с анурией. Начата интенсивная терапия с проведением гемодиа< лизов. Однако нарастала желтуха, гипертермия, нарастала энцефа< лопатия. Проведено 2 альбуминовых диализа, после которых состо< яние существенно улучшилось, прояснилось сознание, началось восстановление функции трансплантата. Через месяц восстанови< лась функция почек. В настоящее время (1,5 года после представ< 1200 п е р е с а д к а 600 300 м а р с м а р с м а р с м а р с Рис. 7. Динамика билирубина у б<го Ш<шова. / 324 / ок т. 7 ок т. 5 ок т. 3 1о кт . се н. 29 се н. 27 се н. 0 25 мк моль/л 900 ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ АЛЬБУМИНОВОГО ДИАЛИЗА У ПАЦИЕНТОВ... ленного эпизода) состояние вполне удовлетворительное, самочув< ствие хорошее. Непростым для интерпретации является следующее наблюдение. Девочка 15 лет поступила для обследования и лечения по программе трансплантации. Вскоре после госпитализации у больной на фоне гипертермии 38—39° и гипербилирубинемии — 1100 мкмоль/л раз< вилась энцефалопатия. 13.07.06 и 15.07.06 проведены сеансы МАРС< диализа. Отмечено восстановление сознания, улучшилось общее состояние, однако сохранялась картина сепсиса. К следующему сеан< су 17.07.06 состояние вновь ухудшилось. В процессе этого диализа наблюдался гемолитический криз (болезнь Вильсона–Коновалова) 19.07.06 проведен еще один сеанс, который был практически неэф< фективным. На консилиуме было решено прекратить дальнейшее проведение альбуминовых диализов, в связи с невозможностью осуществления трансплантации, поскольку среди родственников по< тенциальных доноров не оказалось, а трупные трансплантации в то время не проводились. ОБСУЖДЕНИЕ Несомненен положительный эффект альбуминового диализа при недостаточной функции печени, однако возможности МАРС< диализа ограничены, как по спектру удаляемых токсинов, так и по их количеству. Более эффективным, судя по данным литературы (1), является альбуминовый диализ с помощью ап< парата «Prometheus», но и при его использовании продолжи< тельность работы сорбентов, входящих в комплект, ограничена 5—8 часами. Нами предложен и апробирован в эксперименте на животных метод биодиализа, который позволяет существенно упростить процедуру путем использования для детоксикации до< нора (рис. 8). Благодаря такому методу из организма больного не только удаляются токсины и утилизируются организмом донора, но и из организма донора поступает к больному ряд необходимых ему веществ (2). В течение двух последних лет в США проходит клинические испытания очень сложная и перспективная система, которая обеспечивает детоксикацию с помощью живых, культвируемых гепатоцитов (4). Схема функционирования данной системы пред< ставлена на рис. 9. / 325 / ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ АЛЬБУМИНОВОГО ДИАЛИЗА У ПАЦИЕНТОВ... MARS Биодиализ Promentheus Реципиент Донор Рис. 8. Экстракорпоральная детоксикация при печеночной недостаточности. Способы альбуминового диализа. Рис. 9. Способ лечения печеночной недостаточности с помощью живых гепатоцитов. / 326 / ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ АЛЬБУМИНОВОГО ДИАЛИЗА У ПАЦИЕНТОВ... ЗА К Л Ю Ч Е Н И Е Показанием к МАРС<диализам является нарастающая пече< ночная недостаточность, как правило, сопровождающаяся энцефа< лопатией. Проведение МАРС<диализа у больных с нарушениями гемодинамики и гемостаза требует мониторного контроля. Альбуминовый диализ, как правило, снижает уровень билиру< бина, повышает содержание белка. Состояние больных также улучшается. Энцефалопатия после первого сеанса улучшается на 1—2 балла и после второго доходит до 10—11 баллов по шкале Глазго. Из пролеченных больных у одного после МАРС<терапии (Ши< шов Б. Е.– 4 сеанса) выполнена успешная трансплантация правой доли печени, у другого больного на фоне дисфункции транспланта< та, через 2 года после операции, выполнено 2 МАРС<сеанса и 19 ге< модиализов, функция трансплантата печени и почек полностью восстановилась. В настоящее время состояние больного вполне удовлетворительное. У двух девочек с сепсисом было отмечено улучшение состояния, однако оно было кратковременным. Прове< дение МАРС < диализа у ребенка с дисфункцией трансплантата, с сепсисом, панцитопенией, цитолизом, геморрагическим синдромом было неэффективным и усугубило кровотечение. По<видимому, та< кое сочетание синдромов на сегодняшний день является противо< показанием к проведению альбуминового диализа. Альбуминовый гемодиализ нецелесообразен у больных с хрони< ческой печеночной недостаточностью при наличии тяжелой сопут< ствующей патологии, препятствующей трансплантации печени, или при невозможности ее выполнения. Литература 1. Денисова Е. Н. Применение альбуминового диализа у больных острой печеночной недостаточностью. Доклад. Кипр. 8—12 октября. 2007 г. 2. Максименко В. А., Жидков И. Л., Эвентов В. Л. и др. Эксперименталь< ное обоснование использования биообъекта для экстракорпоральной гемокоррекции при печеночной недостаточности. ИТОГИ. Результаты научных исследований по программной тематике РНЦХ РАМН, 2005, выпуск XI, с. 93—99. 3. Хорошилов С. Е. Современные методы экстракорпоральной терапии ост< рой печеночной недостаточности. Доклад. Кипр. 8—12 октября. 2007 г. / 327 / ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ АЛЬБУМИНОВОГО ДИАЛИЗА У ПАЦИЕНТОВ... 4. Ярустовский М. Б., Гептнер Р. А. Экстракорпоральные методы лечения печеночной недостаточности. В кн. «Трансфузиологическая гемокоррек< ция» под ред. А. А.Рагимова. М. 2008. С. 175—197. 5. Stange J., W. Ramlow, S. Mitzner, R. Schmidt and H. Klinkmann. Dialysis against a Recycled Albumin Solution Enables the Removal of Albumin< Bound Toxins: Artificial Organs: 1993. V 17(9): 809—813. № госрегистрации 0120.0604023 УДК 616.36008.64089.843:616073.27 Шифр темы 536 ТЕОРИЯ И ТАКТИКА В ОЦЕНКЕ ОБЪЕМА И ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКАХ СЕРДЦА ПО ДАННЫМ СПИРАЛЬНОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ И УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ТОМОГРАФИИ В. А. Сандриков, А. С. Иванов, Г. М. Балоян, М. В. Пурецкий, В. В. Ховрин, Т. А. Буравихина, А. С. Родионов, Г. В. Ревуненков, М. А. Аксюк, И. А. Глушенко ВВЕДЕНИЕ Одной из актуальных задач современной медицины и хирур< гии в частности является постоянный поиск новых, малоинвазив< ных методик обследования и лечения больных. Внедрение таких методов диагностики, как спиральная компьютерная томография (СКТ) с 3D реконструкцией, трансторакальная эхокардиография (ЭХО<КГ) позволяет у ряда пациентов отказаться от инвазивных диагностических методик. Использование СКТ и ЭХО<КГ в диа< гностике врожденных пороков сердца (ВПС) позволяет на этапе предоперационного обследования пациента не только уточнить анатомическую форму ВПС, определить хирургическую тактику, объем пластики, выбрать адекватный размер оклюдера или запла< ты, но и с большой долей вероятности прогнозировать непосред< ственные гемодинамические результаты лечения. Целью выполненной научной работы явилось: Разработка и внедрение в клиническую практику комплексной диагностической программы оценки вариантной анатомии сердца и магистральных сосудов при врожденных пороках сердца по дан< ным спиральной компьютерной томографии и трансторакальной эхокардиографии. / 329 / ТЕОРИЯ И ТАКТИКА В ОЦЕНКЕ ОБЪЕМА И ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ... Для достижения поставленной цели были решены следующие задачи: 1. Сопоставление данных СКТ, ЭХО<КГ, ангиокардиографии и интраоперационного морфометрического протокола. 2. На основании сравнительного анализа данных инвазивных и неинвазивных методов исследования разработаны морфомет< рические протоколы планирования объема реконструктивных вмешательств. 3. Создан диагностический алгоритм прогнозирования гемоди< намических результатов коррекции ВПС по данным доопера< ционного обследования. В результате проведенного исследования создана комплексная диагностическая программа оценки вариантной анатомии ВПС, планирования хирургической тактики и объема оперативных вме< шательств и прогнозирования результатов коррекции. ОС Н О В Н А Я Ч АС Т Ь Оценка вариантной анатомии и определение показаний к выбору методики малоинвазивного эндоваскулярного закрытия дефекта межпредсердной перегородки (ДМПП) системой Amplatzer на основании морфометрического протокола по данным трансторакальной двухмерной эхокардиографии и чреспищеводной эхокардиографии Решающим фактором, определяющим успех выполнения эндовас< кулярного закрытия ДМПП, является четкий отбор пациентов на это вмешательство, с учетом имеющихся показаний и противопоказаний. Выбор в пользу эндоваскулярной тактики коррекции порока опреде< ляется вариантной анатомией ДМПП. Показания к выбору эндовас< кулярного метода закрытия ДМПП следующие: наличие вторичного ДМПП (по данным трансторакальной ЭХО<КГ), с лево<правым сбросом, приводящим к гемодинамической перегрузке правых отде< лов сердца, расстояния от краев дефекта до коронарного синуса, фиброзного кольца митрального и трикуспидального клапана, фиб< розного кольца аортального клапана, устьев полых вен более 4 мм. Противопоказаниями для эндоваскулярного метода закрытия ДМПП являлись: первичные дефекты межпредсердной перегород< ки, дефекты венозного синуса по типу «Sinus septum», наличие ано< / 330 / ТЕОРИЯ И ТАКТИКА В ОЦЕНКЕ ОБЪЕМА И ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ... мального дренажа легочных вен в правое предсердие, расстояние от краев дефекта до внутрисердечных структур менее 4 мм, наличие сопутствующих внутрисердечных аномалий, требующих хирурги< ческой коррекции. Всем пациентам выполнялось двухмерное эхокардиографичес< кие исследование на аппарате General Electric Vivid<4 (США). На< ми был разработан эхоморфометрический протокол, включающий в себя определение расстояния от краев ДМПП до следующих вну< трисердечных структур: фиброзного кольца митрального клапана, фиброзного кольца аортального клапана (бульбоатриовентрику< лярной складки), свода предсердий (протяженность свободных краев дефекта), а также оценка диаметра дефекта МПП. Исследо< вание выполнялось в парастернальном (поперечном) сечении по короткой оси (рис. 1, 2), а также в апикальном (продольном) сече< нии (рис. 3, 4). Основные эхокардиографические показатели при< ведены в табл. 1. Использование разработанного морфометрического протокола в клинике показало его высокую диагностическую ценность и эффективность: у 96,2% пациентов выполнено успешное закрытие ДМПП системой Amplatzer. Данные, полученные в результате пре< доперационного обследования (трансторакальная эхокардиогра< Рис. 1. Трансторакальное ЭХО<КГ в режиме цветного допплера. (Парастернальное сечение. Короткая ось). Рис. 2. Схема морфометрии размеров и краев дефекта МПП: 1 — свободный край (расстояние от свода предсердий до края дефекта МПП); 2 — диаметр ДМПП; 3 — расстояние до ФК АК (от бульбоат< риовентрикулярной складки до края дефекта МПП). / 331 / ТЕОРИЯ И ТАКТИКА В ОЦЕНКЕ ОБЪЕМА И ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ... фия), полностью совпадали с результатами чреспищеводной эхо< кардиографии, выполняемой во время операции, что позволило считать разработанный морфометрический протокол диагностиче< ски достоверным и использовать его на этапе скрининга пациентов с ДМПП. Таблица 1. Оценка вариантной анатомии ДМПП при двухмерном трансторакальном эхокардиографическом исследовании (n = 52). Парастернальное сечение (поперечное), короткая ось Апикальное сечение (продольное) Диаметр Расстояние Свободный Диаметр Верхний край ДМПП, до ФК АК, край ДМПП, ДМПП, мм мм мм мм дефекта, мм 5—19 (9,9±3,1) 3—18 (6,5±2,4) Нижний край дефекта 5—26,4 5,4—23 5,8—24 5,3—22 (10,2±4,6) (11,1±4,2) (10,9±4,6) (9,9±4,02) Рис. 3. Трансторакальное ЭХО<КГ. (Апикальное (продольное) сечение). Рис. 4. Схема морфометрии размеров и краев дефекта МПП: 1 — свободный край (расстояние от свода предсердий до края дефекта МПП); 2 — диаметр ДМПП; 3 — нижний край (расстояние до ФК МК). / 332 / ТЕОРИЯ И ТАКТИКА В ОЦЕНКЕ ОБЪЕМА И ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ... Оценка вариантной анатомии и определение показаний и выбор типа и размера устройства для закрытия ОАП на основании спиральной компьютерной томографии с 3D реконструкцией Основными методами, позволяющим точно определить анато< мическую форму и размеры открытого артериального протока и определиться с выбором соответствующего типа окклюдера, явля< ется аортография и спиральная компьютерная томография (СКТ). Сравнение результатов СКТ с результатами, полученными при аортографии, показали высокую корреляцию данных, что в даль< нейшем позволило ориентироваться на данные спиральной компью< терной томографии, не прибегая к предварительному ангиографи< ческому исследованию (рис. 5, 6). Разработан ангиоморфометрический протокол, позволяю< щий определить не только вариантную анатомию ОАП, но и до начала операции выбрать оптимальный тип и размер окклюде< ра (рис. 7). На основании данных морфометрического протокола, получен< ных при спиральной компьютерной томографии, производился выбор устройства для закрытия протока (табл. 2). Диаметр ОАП 4 мм Диаметр ОАП 4 мм Рис. 5. Определение формы, диаметра и протяженности открытого артериального протока по данным аортографии. Рис. 6. Определение формы, диаметра и протяженности открытого артериального протока по данным спиральной компьютерной томографии с 3D реконструкцией. / 333 / ТЕОРИЯ И ТАКТИКА В ОЦЕНКЕ ОБЪЕМА И ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ... а б Рис. 7. Морфометрический протокол, выполняемый при спиральной компьютерной томографии (а) и аортографии (б): 1 — длина протока; 2 — диаметр ампулы протока; 3 — диаметр протока в средней 1/3; 4 — диаметр устья протока; 5 — диаметр легочной артерии. Таблица 2. Показания к использованию различных типов окклюдеров ОАП. Тип окклюдера Показатели «Flipper» «Amplatzer» Min–max M±m Min–max M±m 1,5–17 6,1±4,2 3,6–14 6,3±3,2 3–10 5,5±1,8 4–24 10,8±5,5 Диаметр устья протока (мм) 0,9–3,3 <2,04±0,58 1,5–9 >3,3±1,7 Диаметр легочной артерии (мм) 15–32 20,5±4,4 12–34 20,8±5,7 Давление в легочной артерии (мм рт. ст) 13–81 31±23 10–46 22±16,1 Длина протока (мм) Диаметр ампулы протока (мм) Как видно из табл. 2, показаниями к закрытию протока систе< мой «Flipper» являются: ОАП диаметром не более 4 мм; наличие аортальной ампулы протока и четко выраженного сужения его ле< / 334 / ТЕОРИЯ И ТАКТИКА В ОЦЕНКЕ ОБЪЕМА И ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ... гочного конца. Для использования системы «Amplatzer» показания были следующими: диаметр протока более 4 мм; хорошо выражен< ная ампула протока; отсутствие легочной гипертензии. В настоящее время эндоваскулярная окклюзия открытого ар< териального протока является самым современным способом коррекции данного порока, а использование для этой процедуры управляемых окклюдеров (Amplatzer или Flipper) делает коррек< цию порока наиболее безопасной. Использование современных ме< тодов диагностики (в первую очередь, СКТ с 3D реконструкцией) и лечения порока позволяет избежать интра< и послеоперационных осложнений и значительно сокращает время нахождения пациента в стационаре. Со времени внедрения в клиническую практику мор< фометрического протокола, основанного на результатах СКТ, ОАП успешно закрыт у 110 пациентов. Эффективность процедуры составила 98,5%. Расхождение данных СКТ с результатами аорто< графии не превышало 1,5 мм. Оценка вариантной анатомии и планирование объема реконст< рукции по данным морфометрических исследований с расчетом оптимальных параметров заплат для истмопластики коарктации аорты по данным спиральной компьютерной томографии с 3D ре< конструкцией. Выбор оптимального метода пластической коррекции суженого участка аорты определяется прежде всего анатомической формой порока. Наиболее доступным и информативным методом диагнос< тики вариантной анатомии коарктации аорты является аортогра< фия и спиральная компьютерная томография с 3D реконструкцией, позволяющая определить степень гипоплазии аорты и ее протяжен< ность и, соответственно, прогнозировать объем реконструктивного вмешательства. Наши исследования показали высокую точность исследования, что было подтверждено полным соответствием СКТ (рис. 8) с ин< траоперационной анатомией порока (рис. 9). Разработан и создан ангиоморфометрический протокол расчета оптимальных параметров заплаты для истмопластики (рис. 10). Для расчета зоны гипоплазии и ее линейных параметров измеряет< ся три диаметра аорты (R) – приводящего участка, зоны макси< мального сужения, а также диаметр нормальной аорты ниже зоны коарктации. Протяженность зоны гипоплазии оценивалась по параметру «Н». Мы рассматриваем принципиально два анатомиче< ских варианта коарктации аорты при ее мембранозном и тубуляр< ном типе (рис. 11). / 335 / ТЕОРИЯ И ТАКТИКА В ОЦЕНКЕ ОБЪЕМА И ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ... Рис. 8. Интраоперационное фото. Коарктация аорты гипопластического типа. Рис. 9. Спиральная компьютерная томография с 3D реконструкцией. Рис. 10. Спиральная компьютерная томография с 3D реконструкцией. Схема измерений для последующего математического моделирования размеров заплат. / 336 / ТЕОРИЯ И ТАКТИКА В ОЦЕНКЕ ОБЪЕМА И ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ... Коарктация аорты мембранозного типа. Коарктация аорты тубулярного типа. Рис. 11. Схема морфометрического протокола, необходимого для расчета оптимальных размеров заплат методом математического моделирования. Форма заплаты представлена в виде ромба (рис. 12, 13). Необхо< димо учитывать, что этот расчет касается только полезной площади заплаты, контактирующей непосредственно с кровотоком. При ее фиксации около 2—3 мм (стенка аорты и край заплаты) попадают в фиксирующий шов, что требует увеличения размеров лоскута равномерно по всему периметру на указанную величину. После вы< полнения пластики в зоне реконструкции создается диффузорный просвет аорты с расширением усеченного конуса по направлению кровотока. Это с точки зрения законов гидравлики при угле откло< нения конуса не более 14° наиболее благоприятно и сохраняет усло< вия безотрывного течения без дополнительного сопротивления потоку крови. Выполнение СКТ с 3D реконструкцией позволяет определить анатомический вариант коарктации аорты, что позволяет выбрать адекватную хирургическую тактику (баллонная дилатация, истмо< пластика), а математический метод расчета заплаты позволяет оптимизировать ее размер. Так, избыточная площадь заплаты может привести к турбулентности кровотока в зоне пластики и от< ложению фибрина, а недостаточная к сохранению резидуального стеноза в зоне истмопластики. / 337 / ТЕОРИЯ И ТАКТИКА В ОЦЕНКЕ ОБЪЕМА И ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ... R2 I H1 R1 X H3 H4 II H2 III R3 Рис. 12. Схема математической модели и рассчетных параметров при истмопластике мембранозного типа коарктации аорты. Рис. 13. Схема математической модели и расчетных параметров при истмопластике тубулярного типа коарктации аорты (объяснения в тексте). / 338 / ТЕОРИЯ И ТАКТИКА В ОЦЕНКЕ ОБЪЕМА И ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ... Ретроспективный анализ размеров используемых заплат до вне< дрения протокола, когда использовались, в основном, синтетичес< кие пластические материалы, показал, что примененные в этот пе< риод заплаты по своей ширине при эмпирическом их подборе были в три<четыре раза меньше, чем при математическом моделировании до операции. Комплексный морфометрический протокол оценки ВПС, сочетающихся с обструктивными поражениями выводного тракта ПЖ, СЛА и ее ветвей для определения показаний к паллиативным или радикальным вмешательствам соответствующего объема на основании спиральной компьютерной томографии с 3D реконструкцией Ангиоморфометрический протокол является обязательным ком< понентом предоперационного обследования пациентов с поражени< ями выводного тракта ПЖ, СЛА и ее ветвей, который позволяет прогнозировать принципиальную возможность выполнения ради< кальной коррекции порока и предсказывать гемодинамические по< казатели ближайшего послеоперационного периода. Результаты, полученные методом ангиопульмонографии, долгое время считались «золотым стандартом» и данное инвазивное иссле< дование являлось обязательным в процессе предоперационного об< следования пациента (рис. 14). а б Рис. 14. а — правая вентрикулография; б — Схема исследования. Расчет степени гипоплазии СЛА Z: А, В – диаметр правой и левой ветви ЛА; С – диаметр аорты на уровне диафрагмы; D – диаметр ангиографического катетера. / 339 / ТЕОРИЯ И ТАКТИКА В ОЦЕНКЕ ОБЪЕМА И ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ... На основании данных ангиокардиографии (АКГ) ряд исследо< вателей предложили количественную оценку состояния ВОПЖ и легочных сосудов, для этого использовали производную величи< ну (Z<фактор), которая определялась как число стандартных от< клонений от нормального значения размера ФКЛА для данной ППТ. Расчеты выполнялись относительно самых узких точек ВОПЖ и ЛА. Вычисление Z<фактора КЛА (Zлс) производили по формуле: Длс факт. – Длс норм. Zлс = , 1,1536 где Длс факт. – диаметр ФКЛА пациента; Длс норм. – нормаль< ный диаметр ФКЛА для данной ППТ, определяемой по номограм< ме, которая описывается следующим уравнением регрессии: Длс норм. = 15,293+11,417×lg10 (ППТ (м2)), где 1,1536 – стандартное отклонение от нормального диаметра ФКЛА. С 2000 г. методом выбора для измерения диаметров системы ле< гочной артерии стала СКТ с 3D реконструкцией (рис. 15). Используя 3D моделирование, возможно выводить оптимальные в плане диагностической информации срезы выходного отдела пра< вого желудочка, ствола и ветвей легочной артерии. а б Рис. 15. Сравнительный анализ двух методик – ангиопульмонографии и СКТ: а — формирование ангиоморфометрического протокола на основании данных ангиопульмонографии. б — то же по результатам спиральной компьютерной томографии с 3D реконструкцией. / 340 / ТЕОРИЯ И ТАКТИКА В ОЦЕНКЕ ОБЪЕМА И ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ... С введением трехмерной реконст< рукции и созданием модели анатоми< ческих структур в режиме реального времени, появилась возможность ви< зуально оценить, измерить и просмот< реть в различной плоскости все инте< ресующие хирурга анатомические субстраты ТФ: ВОПЖ, фиброзное кольцо ЛА, ствол и ветви ЛА и т. д. Ви< зуализация типа стеноза ВОПЖ, его внутреннего диаметра и протяженно< Рис. 16. Спиральная компьютерная сти позволяют планировать протя< томография с 3D реконструкцией. Тубулярный тип стеноза ВОПЖ. женность вентрикулотомии, избежать Намечена протяженность его избыточной протяженности, что вентрикулотомии в проекции тубулярного стеноза ВОПЖ. является профилактикой правожелу< дочковой недостаточности в послеопе< рационном периоде (рис. 16). Работая с 3D моделью, возможно выполнение послойных срезов исследуемой зоны, что позволяет осуществить детальное изучение анатомии порока. Так, например, исследование ВОПЖ позволяет определить тип и протяженность стеноза (рис. 17, 18). Выявление по данным СКТ коронарных сосудов в проекции ВОПЖ является профилактикой повреждения атипично располо< женного сосуда в области предполагаемого доступа (рис. 19). При Рис. 17. Ангиопульмонография. Проекция по оси ствола ЛА. Видна деформация ствола и стеноз ВОПЖ. / 341 / Рис. 18. СКТ с 3D реконструкцией. ТЕОРИЯ И ТАКТИКА В ОЦЕНКЕ ОБЪЕМА И ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ... Рис. 19. Интраоперационная фотография. Мобилизация атипично расположенной коронарной артерии над зоной доступа и сформированной заплатой. Рис. 20. Спиральная компьютерная томография. В проекции ВОПЖ стрелкой отмечена атипично расположенная передняя межжелудочковая артерия (ветвь правой коронарной артерии). Декстрапозиция Ао 50% Определение степени декстрапозиции аорты, визуализация ДМЖП. Рис 21. Правая вентрикулография. Рис 22. СКТ с 3D реконструкцией. визуализации атипично расположенного сосуда возможна его моби< лизация в виде «мостика» над зоной разреза и над заплатой (рис. 20). Определяя, по данным СКТ, степень декстрапозии аорты, воз< можно проведение дифференциальной диагностики между тет< / 342 / ТЕОРИЯ И ТАКТИКА В ОЦЕНКЕ ОБЪЕМА И ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ... Рис 23. СКТ с 3D реконструкцией. Стрелками показаны аорто<легочные коллатерали. Рис. 24. Аортография. Эндоваскулярная эмбо< лизация путей коллатерального кровотока. Две БАЛК закрыты окклюдерами Flipper (указаны стрелками). радой Фалло и двойным отхождением магистральных сосудов от правого желудочка (рис. 21, 22). Метод СКТ позволяет точно визуализировать пути коллатераль< ного легочного кровотока: аорто<легочные коллатерали – бронхиаль< ные артерии – их диаметр, уровень отхождения от аорты. Анализ полученных данных позволяет в случае необходимости принять реше< ние о выполнении эндоваскулярной эмболизации путей коллатераль< ного кровотока (рис. 23). Проведение топической диагностики облег< чает их поиск во время аортографии (рис. 24). Сравнение результатов СКТ с данными измерений, полученными при ангиопульмонографии, и с результатами интраоперационных измерений доказали высокую достоверность морфометрических данных, полученных при СКТ / 343 / ТЕОРИЯ И ТАКТИКА В ОЦЕНКЕ ОБЪЕМА И ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ... (табл. 3). Основным критерием оценки эффективности СКТ с 3D реконструкцией по сравнению с ангиопульмонографией было сопо< ставление полученных данных с прямым интраоперационным изме< рением диаметров сосудов с помощью бужей различных диаметров. Все это с высокой степенью точности позволяет определить ва< риантную анатомию путей оттока от правого желудочка и избе< жать диагностических ошибок в определении тактики и объема хирургического лечения. Преимуществом метода является одно< кратное введение контрастного вещества (визипак 2 мл/кг) в куби< тальную вену с последующим получением не только изображения полостей желудочков, аорты, венозной системы легких и перегоро< док сердца, но и восходящей аорты и дуги, с дополнительными ано< мальными сосудами (аорто<легочными коллатералями). Таблица 3. Сравнение результатов морфометрических протоколов по данным АКГ и СКТ с интраоперационными данными (показано полное соответствие результатов). Исследуемая структура Ангиографическое исследование СКТ Интраоперационные измерения ФКЛА 15 мм 14 мм 14 мм СЛА 13 мм 13 мм 14 мм ПЛА 11 мм 10 мм 10 мм ЛЛА 15 мм 15 мм 16 мм АО/диафрагма 13 мм 12 мм По номограмме Использование СКТ с 3D реконструкцией на этапе доопераци< онного обследования при пороках с обструкцией путей оттока из ПЖ позволяет не только определить хирургическую стратегию – радикальное или паллиативное вмешательство, в случае выполне< ния радикальной операции — необходимость вмешательства на корне легочной артерии, стволе и ветвях,— но и с достаточной точ< ностью прогнозировать ближайшие результаты коррекции порока. / 344 / ТЕОРИЯ И ТАКТИКА В ОЦЕНКЕ ОБЪЕМА И ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ... ЗА К Л Ю Ч Е Н И Е Разработана и внедрена в клиническую практику комплексная диагностическая программа оценки вариантной анатомии сердца и магистральных сосудов при врожденных пороках сердца по данным спиральной компьютерной томографии и трансторакальной эхокар< диографии. На основании сопоставления данных СКТ, ЭХО<КГ, ан< гиокардиографии и интраоперационного морфометрического прото< кола доказана высокая диагностическая достоверность спиральной компьютерной томографии и эхокардиографии. На основании срав< нительного анализа данных инвазивных и неинвазивных методов исследования разработаны морфометрические протоколы планирова< ния объема реконструктивных вмешательств. Создан диагности< ческий алгоритм прогнозирования гемодинамических результатов коррекции ВПС по данным дооперационного обследования. Публикации по теме 1. Клапаносохраняющие реконструктивные вмешательства на корне легочA ной артерии при тетраде Фалло. А. С. Иванов, М. В. Тараян, Г. М. Балоян, Т. И. Кулагина, М. А. Аксюк, Т. Н. Добровольская, И. А. Глушенко. Хирур< гия, № 9, 2006, с. 11—15. 2. Эндоваскулярное закрытие открытого артериального протока. НепоA средственные результаты. М. В. Пурецкий, А. С. Иванов, Г. М. Балоян, М. В. Тараян, М. А. Аксюк, В. В.Ховрин, С. В. Гламазда. XIII Всероссий< ский съезд сердечно<сосудистых хирургов. Москва, 25—28 ноября 2007 г. Тезисы докладов и сообщений. 3. Эндоваскулярное закрытие дефектов межпредсердной перегородки. НепоA средственные результаты. Приняты к печати. А. С. Иванов, М. В. Пурец< кий, Г. М. Балоян, М. В. Тараян, М. А. Аксюк, Г. В. Ревуненков, А. А. Пло< тицин, А. С. Родионов. XIII Всероссийский съезд сердечно<сосудистых хирургов. Москва, 25—28 ноября 2007 г. Тезисы докладов и сообщений. 4. Современные технологии в лечении пороков сердца. А. С. Иванов. Доклад на Юбилейной конференции, посвященной 160<летию Факультетской терапевтической клиники им. В. Н. Виноградова и 75<летию члена<кор< респондента РАМН профессора В. И. Маколкина, 5 октября 2006 г. 5. Расширяющая вальвулопластика у пациентов с умеренной изолированной гипоплазией фиброзного кольца корня легочной артерии. А. С. Иванов, 1М. В. Тараян, Г. М. Балоян, А. С. Родионов, И. А. Глушенко. Регистра< 1ционное удостоверение на медицинскую технологию Федеральной 1службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития 1№ ФС<2007/225<у от 31.10.2007. / 345 / ТЕОРИЯ И ТАКТИКА В ОЦЕНКЕ ОБЪЕМА И ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ... 16. Эндоваскулярное лечение открытого артериального протока. Опыт ГУ РНЦХ им. академика Б. В. Петровского РАМН. Непосредственные результаты. М. В. Пурецкий, А. С. Иванов, Г. М.Балоян, М. В. Тараян, А. С. Родионов, М. А. Аксюк, В. В.Ховрин, С. В. Гламазда. Хирургия (принята к печати). 17. Выбор способа лечения открытого артериального протока по данным многослойной спиральной компьютерной томографии. Н. А. Диковиц< кая, В. В. Ховрин, Т. Н. Галян, А. С. Иванов, М. В. Пурецкий, С. В. Гла< мазда, В. А. Сандриков. Новые возможности инструментальной диа< гностики. Тезисы X симпозиума с международным участием. Москва, 24—25 сентября 2008 г. С. 40—41. 18. АнгиоAморфометрический протокол СКТ с 3D реконструкцией для планирования объема вмешательства на стволе и ветвях легочной артеA рии при радикальной коррекции сложных врожденных пороков сердца. А. С. Иванов, Г. М. Балоян, М. В. Пурецкий, В. В. Ховрин, И. А. Глушен< ко. Новые возможности инструментальной диагностики. Тезисы X сим< позиума с международным участием. Москва, 24—25 сентября 2008 г. С. 45—46. 19. Эндоваскулярное лечение открытого артериального протока. М. В. Пу< рецкий, А. С. Иванов, Г. М. Балоян, М. В. Тараян, М. А. Аксюк, В. В. Ховрин, С. В. Гламазда. Хирургия, № 5, 2008. С. 21—27. 10. Современные технологии в лечении пороков сердца. Б. А. Константинов, А. С. Иванов, С. А. Абугов, М. В. Пурецкий, Г. М. Балоян, А. С. Родио< нов, Г. В. Ревуненков, С. В. Гламазда, А. А. Плотицин. Анналы РНЦХ им. акад. Б. В. Петровского РАМН, выпуск 16. С. 62—72. 11. Реконструктивные вмешательства на стволе и ветвях легочной артерии при сложных врожденных пороках сердца. И. А. Глушенко, А. С. Иванов, Г. М. Балоян, А. С. Родионов. 12. Эндоваскулярное лечение открытого артериального протока. ОтдаленA ные результаты. М. В. Пурецкий, А. С. Иванов, Г. М. Балоян, М. А. Ак< сюк, Д. Н. Ковш, С. В. Гламазда. Тезисы Четырнадцатого Всероссийского съезда сердечно<сосудистых хирургов. Москва, 9—12 ноября 2008 г. Бюл< летень научного центра сердечно<сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН. Сердечно<сосудистые заболевания. Приложение. Том 9, № 6, ноябрь — декабрь 2008 г., с. 191. № госрегистрации УДК Шифр темы 537 ОСОБЕННОСТИ ГЕМОДИАЛИЗА У ДЕТЕЙ ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ТРАНСПЛАНТАЦИИ М. М. Каабак, В. А. Максименко, Н. Н. Бабенко, В. Л. Эвентов, Л. В. Вая, Г. М. Сагалович, М. Ю. Андрианова ВВЕДЕНИЕ Обеспеченность диализом в России составляет только 10—20% от числа в нем нуждающихся. Еще хуже обстоит дело с замести< тельной почечной терапией у детей, особенно маленьких. В России всего 6 диализных центров, занимаются лечением хронической почечной недостаточности у детей. Одной из проблем детского гемодиализа является большое количество гемодинамических осложнений, приводящих к летальному исходу, в первую очередь, из<за резкого снижения ОЦК при заполнении диализатора кровью ребенка и при ультрафильтрации. Вероятность возникновения гемодинамических осложнений тем больше, чем меньше ребенок [1, 6]. Поэтому методом выбора дектоксикации у маленьких детей является перитонеальный диализ, но в ряде случаев его проведе< ние невозможно, и гемодиализ становится единственным мето< дом, обеспечивающим продолжение жизни (4). Часто дети, находя< щиеся на гемодиализе, страдают от гормональной дисфункции, нарушений электролитного и белкового обмена, анемии, гипертен< зии, а также от сердечной недостаточности, в связи с развивающей< ся кардиодилатацией и относительной недостаточностью сердеч< ных клапанов [2, 4]. Много неясностей остается в определении продолжительности и частоты сеансов гемодиализа, скорости детоксикации и дегидратации, в определении показаний и ограни< чений [3, 6]. Рекомендации NKF<DOQI у взрослых предполагают начало диализного лечения при падении скорости клубочковой фильтра< ции (СКФ) ниже уровня 10–15 мл/мин. Ведение детей с ХПН не предполагает следования многим рекомендациям о начале диализ< ной терапии. Анемия, ацидоз, гиперпаратиреоз и задержка роста / 347 / ОСОБЕННОСТИ ГЕМОДИАЛИЗА У ДЕТЕЙ ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ТРАНСПЛАНТАЦИИ могут лечиться медикаментозно, поэтому нефрологи должны очень четко отслеживать появление признаков уремии, например: сниже< ния энергичности (неучастие в активных играх), возобновления потребности в дневном сне, анорексии (с недостаточной прибавкой в весе), невнимательности во время школьных занятий и неспособ< ности соответствовать критериям возрастного развития [5]. В ре< шении этих вопросов, а также в определении основных режимов ге< модиализа существует много нерешенных проблем, особенно в том случае, когда надо подготовить ребенка к тансплантации почки [7]. Целью данной работы является определение оптимальных параметров гемодиализа, обеспечивающих стабильное состояние детей во время гемодиализа, а также нормальный их рост и развитие, и устранение осложнений, препятствующих трансплантации почки. Специфические задачи, которые мы решали при подготовке к трансплантации: • Нормализация артериального давления путем определения и достижения «сухого веса» в ограниченные сроки; • Устранение вторичной дилатационной кардиомиопатии; • «Подращивание» пациента; • Ликвидация интенсивной альбуминурии путем снижения диуре< за при дегидратации и назначения сандиммуна. • Детоксикация и дегидратация в случае олигоанурии после трансплантации. ОС Н О В Н А Я Ч АС Т Ь Ус л о в и я п р о в е д е н и я и с с л е д о в а н и я В качестве сосудистого доступа у старших детей чаще пользова< лись артерио<венозной фистулой, а у маленьких детей двухпросвет< ным катетером 7—9 F, чаще с манжетой, который устанавливали в одну из центральных вен верхней полой вены или в бедренную ве< ну. Обязательно проводили R – контроль положения катетера. Гемодиализы (ГД) проводились на аппаратах «Фрезениус 4008» различных модификаций с бикарбонатным буфером. Использова< лись диализаторы той же фирмы с полисульфоновой мембраной. Диализатор подбирали по формуле: S=М/30, / 348 / ОСОБЕННОСТИ ГЕМОДИАЛИЗА У ДЕТЕЙ ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ТРАНСПЛАНТАЦИИ где S — поверхность мембраны, численно приблизительно рав< ная частному от деления массы ребенка в кг М на 30. Использовали детские магистрали. Объем заполнения канала крови диализатора F3 (Фрезениус) равен 28 мл, детской артериальной магистрали – 62 мл и венозной – 50 мл. Всего 140 мл, это составляет 10—18% от объема циркулирую< щей крови ребенка. Поэтому экстракорпоральный контур при первых диализах, если не было отека легких и резко выраженной ги< пертензии, заполняли альбумином или плазмой (при заполнении диа< лизатора цитратной плазмой следует помнить о возможности форми< рования нитей фибрина и образования желе вследствие поступления в контур крови кальция из диализирующего раствора и связывания цитрата). Для возмещения «кровопотери в диализатор» плазмой или альбумином одновременно подсоединяли «артерию» и «вену». За< полнение диализатора кровью проводили с минимальной скоростью (5—20 мл/мин). После адаптации к первым диализам подключение осуществляли с замещением солевым раствором или без замещения. Антикоагуляцию у старших детей обеспечивали низкомолеку< лярными гепаринами, у маленьких — нефракционированным гепа< рином в дозе 7—20 ед/кг массы тела. Часть дозы вводили болюсно, а затем инфузионно. АСТ или АЧТВ чаще всего составляло 125—180% от нормы. Скорость кровотока находилась в пределах 3<6 мл/мин/кг мас< сы тела. Первые диализы, из<за возможности развития «дисэкви< либриум<синдрома», проводили на самых маленьких диализаторах и при минимальной скорости. Скорость ультрафильтрации, как правило, не превышала 10—20 мл/час/кг массы тела. Для удаления необходимого количе< ства жидкости этого было достаточно, но в некоторых случаях, для того чтобы убрать нужный объем, приходилось увеличивать продолжительность диализа до 5 часов. Диализирующий раствор содержал 100 мг/дл глюкозы. В про< цессе гемодиализа профилировался уровень натрия, изменялось содержание бикарбоната и калия. В обязательном порядке проводился мониторинг гемодинамики. Возврат крови при склонности к гипертензии у детей с массой тела около 10 кг проводили с минимальной скоростью (5—10 мл/мин). Иногда кровь из диализатора возвращали путем шприцевой инфузии в течение 1—2 часов. Для профилактики дизэквилибриум<синдрома, целевой клиренс мочевины должен быть не выше 3 мл/мин/кг веса пациента, первые / 349 / ОСОБЕННОСТИ ГЕМОДИАЛИЗА У ДЕТЕЙ ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ТРАНСПЛАНТАЦИИ диализы должны быть ежедневными и даже менее интенсивными. В дальнейшем скорость кровотока и эффективность диализа м. б. существенно увеличены. Частота диализов обычно 4—5 раз в неде< лю по 3—4 часа. У детей с артериальной гипертонией, сердечной патологией (дилатационная кардиомиопатия), высоким уровнем азотистых метаболитов значительной преддиализной гипергидратацией требуется ежедневный диализ продолжительностью 3—5 часов. Перед каждым сеансом в карту диализа врач записывал план ди< ализа. Ниже представлен один из вариантов плана. Программа ГД для Алексеева Н. 6 лет. Сухая масса тела 14,6 кг Гр. крови АLB(IV)(+). ДAз Дисплазия почек и наружных поло< вых органов. Гепатит С. Количество ГД – 6 сеансов /нед. Продолжительность 3 часа × 6 сеансов =18 часов. Планируемый однопуловый КТ/V1,4. Недельный около 8. Диализатор F –3 (Фрезениус). Скорость кровотока 100—150 мл/мин. Скорость ультрафильтрации до 200 мл/час. Состав диализирующего раствора: Бикарбонат 32—28 ммоль/л (в зависимости от КОС) Калий – 3—4 мэкв/л Натрий 136—138 мэкв/л. Кальций — 1,75 ммоль/л Глюкоза 1 г/л (5,5 ммоль/л ДР) Скорость потока ДР 300—500 мл/мин Гепарин — Болюс 250 ед., далее 500 ед/час. Контроль АСТ Коррекция гипотензии: Снижение скорости кровотока. Умень< шение скорости ультрафильтрации. Введение глюкозы 40% — 10,0 Исследования: Перед ГД — КОС, Ht, Ur, Kr, K+,Na+ После ГД — Ur spKt/V (Программа в компьютере) Катетер после диализа заполняется гепарином в разведении 1:5. В ряде случаев в процессе диализа план приходилось изменять. Данные о пациентах и количестве диализов Объем проведенных исследований В исследовании приведены данные 1562 гемодиализов у 47 детей в возрасте от 1,2 до 16 лет (9,9±4,4 г) (рис. 1). / 350 / ОСОБЕННОСТИ ГЕМОДИАЛИЗА У ДЕТЕЙ ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ТРАНСПЛАНТАЦИИ 24 пациента до 16 лет 5 пациентов до 3х лет 18 пациентов до 10 лет Рис. 1. Возраст детей. Минимальный вес младшего из детей составил 9,4 кг, средний – 26,2±11,8 кг (рис. 2). 10 пациентов до 15 кг 22 пациента свыше 25 кг 15 пациентов до 25 кг Рис. 2. Вес детей. Более половины детей весили менее 25 кг, а 10 пациентов имели массу тела менее 15 кг. В большинстве случаев вес детей был ниже, чем у здоровых детей данного возраста (рис. 3). Дети одного возрас< та, особенно старшего, по весу существенно отличались между собой. Это зависело во многом от причины почечной недостаточности. Основными причинами являлись наследственные факторы и врожденная патология (рис. 4). В большинстве случаев это были гипо< и дисплазия почек, врожденный пузырно<мочеточниковый рефлюкс (ВПМР), обструктивные нефропатии, нефротический синдром, фокально<сегментарный гломерулосклероз (ФСГС) и пр. Техника гемодиализа у старших детей мало отличается от геA модиализа у взрослых. Основную проблему представляет лечение детей с массой до 15 кг. Детям до 3<х лет выполнено 142 ГД, от 4<х до 10 лет – 615 ГД. В старшей возрастной группе от 11 до 16 лет проведено 797 ГД (рис. 5). / 351 / Вес, кг 60 50 40 30 20 10 0 Возраст, лет 0 2 4 6 8 10 12 14 16 Рис. 3. Соотношение возраста и «сухой» массы тела. гломерулонефрит 2 прочие 7 нефротический синдром 6 ФСГС 3 поликистоз 3 ВПМР 9 гипои дисплазия 9 обсруктивная нефропатия 8 Рис. 4. Заболевания, вызвавшие хроническую почечную недостаточность 142 пациента до 3х лет 797 пациентов до 16 лет 615 пациентов до 10 лет Рис. 5. Распределение количества гемодиализов по возрастным группам. 257 пациентов до 15 кг 777 пациентов свыше 25 кг 520 пациентов до 25 кг Рис. 6. Распределение гемодиализов по весовым группам. / 352 / ОСОБЕННОСТИ ГЕМОДИАЛИЗА У ДЕТЕЙ ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ТРАНСПЛАНТАЦИИ Однако, поскольку нередко у детей с почечной патологией часто имеет место снижение роста и веса, то наиболее важным фактором, определяющим особенности детского диализа, является масса тела. Особого внимания требуют дети с весом около 10 кг, таких было двое, им выпонено 45 ГД. Детей до 15 кг было 10 человек, им выпол< нено 257 сеансов ГД. Шестерым первые диализы выполнены в нашем Центре. Как видно из приведенного рисунка, половина диализов выпол< нена у детей с массой тела более 25 кг. Эти диализы, после периода адаптации, протекали в основном без осложнений. Более сложны< ми являлись гемодиализы у пациентов с массой менее 25 кг, и слож< ность имела обратную зависимость от массы тела. В данной работе мы основное внимание уделили программам и методикам диализ< ной терапии у детей до 15 кг (n = 10). В большинстве наблюдений диализы проводились по программе 4—6 раз в неделю по 3—5 часов, исходя из того, что уровень креати< нина перед гемодиализом не должен превышать 5 мг%, а гипергидра< тация 5% от «сухой» массы тела. В некоторых случаях приходилось проводить гемодиализы в срочном порядке в связи с гипергидратаци< ей и отеком легких, плохо корригируемой артериальной гипертонией, гиперкалиемией, а также повышением уровня креатинина более 5 мг%, декомпенсированным метаболическим ацидозом. Лечение гипертензии Одной из основных проблем, с которыми мы столкнулись в данном случае, была коррекция гипертензии. Сегодня не сущест< вует надежных способов определения количества избыточной жидкости. В условиях дефицита времени в период подготовки к трансплантации существует мнение о необходимости проведении ультрафильтрации до получения «коллапса». Однако в ответ на де< гидратацию нередко происходит не снижение, а повышение АД с нарушениями ритма. Явными признаками дегидратации является наличие тахикардии и аритмии на следующие сутки после гемодиа< лиза, а также снижение артериального давления и появление кож< ного зуда. При наличии такой картины увеличение веса на 10% по отношению к достигнутому можно считать «сухим». Благодаря интенсивному диализному и медикаметозному лече< нию в течение 1—2<х месяцев, как правило, удавалось существенно снизить артериальное давление, при этом значимо уменьшались / 353 / ОСОБЕННОСТИ ГЕМОДИАЛИЗА У ДЕТЕЙ ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ТРАНСПЛАНТАЦИИ размеры сердца. Но у 64 % детей нормализация артериального давле< ния не была достигнута. Они требовали медикаментозной поддерж< ки. Одной из причин артериальной гипертонии является, так же как и у взрослых, практически постоянная гипергидратация, поскольку нормальное содержание воды в организме очень кратковременно и ограничивается 1—3 часами в конце и после гемодиализа. В одном наблюдении интенсивная диализная программа в тече< ние 2<х месяцев позволила существенно улучшить гемодинами< ческие показатели при вторичной дилатационной кардиомиопатии (Б<ной П<нин, 10 лет, вес 25,2 кг). Еще в одном наблюдении, благо< даря интенсивному диализу нормализовалось артериальное давле< ние и уменьшились размеры сердца. А<ов, 9 лет. 21 кг. Д<з. Синдром Секкеля. Дисэмбриогенез. 5<ая ст. ХПН, с 19.01.07 ГДФ и ПГД. Анемия. Гипертония. Гипер< трофия лев. желудочка. Поступил 15.02. 07. с АД 172/114 Прове< дено 24 сеанса ГД (4<6 сеансов в неделю) Вес за это время практи< чески не изменился (15.02 — вес 22,3, а 24.03 — вес 22), однако АД Рис. 7. А<ов, 9 лет. 21 кг. / 354 / ОСОБЕННОСТИ ГЕМОДИАЛИЗА У ДЕТЕЙ ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ТРАНСПЛАНТАЦИИ снизилось до 105/75. В значительной степени уменьшились разме< ры сердца. Вывод: у детей с артериальной гипертонией, сердечной патоло< гией (дилатационная кардиомиопатия, уремический перикардит), высоким уровнем азотистых метаболитов, значительной преддиа< лизной гипергидратацией требуется ежедневный диализ продолжи< тельностью 3—5 часов. Лечение гипотензии Для больных, находящихся на гемодиализе, существуют 2 вида гипотензии: интра< и внедиализная. При внедиализной гепотен< зии заполнение экстракорпорального контура осуществляется солевыми растворами, альбумином или плазмой, что снижает риск реакции на «кровотечение в диализатор». У больных с интра< диализной гипотензией обязателен мониторинг частоты пульса, артериального давления и оксигенации. диализ проводится при относительно низкой температуре (35,5°). С целью стабилизации ОЦК в процессе диализа повышается уровень натрия в диализи< рующем растворе, обязательно наличие в нем глюкозы. Нередко внутривенно вводятся солевые растворы и глюкоза. В редких случаях производится инфузия вазопрессоров. Интрадиализная гипотензия, как правило, развивается внезапно и требует экс< тренного вмешательства. Этих осложнений, по нашим данным, было 48 — 3% от общего числа диализов и значительно чаще отме< чалось у маленьких детей. Профилактика дисэквилибриумOсиндрома Дисэквилибриум<синдром, или синдром нарушенного равнове< сия, возникает в том случае, если быстро снижается высокий уровень мочевины крови. Поскольку мочевина медленно проходит через клеточную мембрану, то при ее снижении вне клетки образу< ется осмотический градиент, и вода беспрепятственно переходит в клетку, что приводит к «набуханию» головного мозга. Внутрикле< точный отек проявляется повышением внутричерепного давления с раздражением мозговых оболочек и соответствующей клиниче< ской картиной (потеря сознания, судороги, расстройства дыхания и т. д.) Этот синдром проявился в представленном ниже примере. / 355 / ОСОБЕННОСТИ ГЕМОДИАЛИЗА У ДЕТЕЙ ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ТРАНСПЛАНТАЦИИ Ш<нов 1,5 года, вес 9,6 кг, рост 81 см. Д<з: Синдромом Пиерсо< на. Окуло<ренальный синдром, 5<ая стадия ХПН. Родился при сро< ке гестации 41 неделя, от вторых неосложненных родов, поступил впервые в ОДКБ г. Оренбурга в возрасте 55 дней с развернутой клинической картиной нефротического синдрома. Родители, по национальности азербайджанцы, являются трою< родными сибсами. Больной рахитичного телосложения, гипотрофичного питания. Кожные покровы и видимые слизистые бледно<розовой окраски. Небольшие отеки нижних конечностей. Подкожно<жировая клет< чатка отсутствует. Периферические лимфоузлы не увеличены. Мы< шечная система развита неудовлетворительно. Пульс 124 уд/мин; артериальное давление: 105/60 мм рт. ст. У этого ребенка при ежедневном диализе по 3—3,5 часа мы 3 раза получили дисэквилибриум<синдром, поскольку уровень мочевины перед гемодиализом обычно составлял около 300 мг/дл. Высокие уровни мочевины и многократное развитие судорог объяс< нется тем, что диализатор заполняли альбумином, и, кроме того, он активно питался мясом и творогом. Т. о. он получал количество белка около 3 г/кг/сутки, что приводило е гиперкатаболизму и ме< таболическому ацидозу. Рис. 8. Ш<нов . Вес 9,6 кг Рост 81 см. / 356 / ОСОБЕННОСТИ ГЕМОДИАЛИЗА У ДЕТЕЙ ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ТРАНСПЛАНТАЦИИ Это наблюдение позволило нам прийти к заключению, что после адаптации маленького ребенка к диализам предпочтительнее подключение на солевых растворах. Альбумин же целесообразно вводить при низком его содержании в крови. Кроме того, при заполнении экстракорпорального контура цитратной плазмой, мы наблюдали образование желе (вследствие нейтрализации цитрата кальцием из диализирующего раствора). При небольших размерах пациента нетрудно эффективно уда< лить мочевину и креатинин из организма, но слишком быстрое вы< ведение осмотически активных веществ может привести к разви< тию генерализованных судорог. По нашим наблюдениям способст< вуют развитию дисэквилибриум<синдрома и коллапса обильная еда во время диализа в положении сидя. Поэтому проведение частых, лучше ежедневных диализов, препятствующих значительному по< вышению азотистых метаболитов, является лучшей профилакти< кой не только дисэквилибриум<синдрома, но и гемодинамических осложнений. Кроме того, важно соблюдать режим потребления в том числе и белка. Очень высокий катаболизм является одной из ве< дущих причин синдрома нарушенного равновесия. Коррекция гипоальбуминемии при нефротическом синдроме При данной патологии проведено лечение 6 детям, однако осо< бую трудность для лечения представляли маленькие дети. Их было трое. Возраст 2,4—3 года, вес 11—12,6 кг. Им проведено от 17 до 60 гемодиализов ( в среднем 32 сеанса). З<на 3 года, Рост 92 см, вес 15,55кг. Д<з: Врожденный нефроти< ческий синдром. Массивная альбуминурия, гипоальбуминемия, ар< териальная гипертония. Уровень креатинина в крови 0,2 мг% и мочевины 64 мг%. Задача: повысить альбумин перед пересадкой. После 23.01.07 девочке прове< дено еще 7 гемодиализов при стабильном уровне альбумина в крови, а затем выполнена билатеральная нефрэктомия и трансплантация почки от отца. Состояние в настоящее время удовлетворительное. Это похожее наблюдение. У ребенка врожденный нефротиче< ский синдром (нефросклероз), врожденный гипотиреоз. Содержа< ние альбумина в крови — 5 г/л, общего белка 52 г/л. В моче белок 3,395 г/л. Диурез 1600 — 1700 мл. Пульс 110. АД 90/60 мм рт. ст. Уровень мочевины в крови 20 мг/дл, креатинина 0,2 мг/дл. Здесь также, несмотря на хорошую азотвыделительную функцию почек, / 357 / ОСОБЕННОСТИ ГЕМОДИАЛИЗА У ДЕТЕЙ ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ТРАНСПЛАНТАЦИИ Таблица 1. Динамика некоторых клинических и биохимических показателей бAной ЗAной. Рис. 9. З<ин 2 г. Вес 11, рост 80 / 358 / ОСОБЕННОСТИ ГЕМОДИАЛИЗА У ДЕТЕЙ ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ТРАНСПЛАНТАЦИИ с целью снижения потерь альбумина с мочой начата программа ге< модиализа с интенсивной ультрафильтрацией. Первый гемодиализ 05.10.07. Всего проведено 60 процедур. Уровень альбумина перед трансплантацией составил 24 г/л. Третье наблюдение: К<ов 3 года, Исходный вес — 17,3, Уровень общего белка — 42 г/л, альбумина 7 г/л. Уровень мочевины и креатинина был нормальным. Ребенку проведено 17 гемодиализов. В результате выделение мочи практически полностью прекра< тилось, а уровень альбумина в крови к моменту трансплантации почки и билатеральной нефрэктомии повысился до 18 г/л. Таким образом, на основании этих трех наблюдений можно считать, что в случаях массивной альбуминурии, интенсивная ульт< рафильтрация в процессе диализов снижает диурез и, соответствен< но, потери белка и обеспечивает возможность повышения альбуми< на в крови, что способствует успешной трансплантации почки. Лечение кожного зуда Кожный зуд, требовавший медикаментозных назначений, на< блюдали у 4<х детей. У 2<х он был ликвидирован после увеличения «сухой» массы тела. А у 2<х закончился только после пересадки пе< Рис. 10. Г<ев, 6 лет, 16 кг. / 359 / ОСОБЕННОСТИ ГЕМОДИАЛИЗА У ДЕТЕЙ ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ТРАНСПЛАНТАЦИИ чени, поскольку причиной его являлась врожденная патология пе< чени. Один из таких примеров здесь представлен. Д<з: Дисэмбриогенез, врожденный порок сердца, фиброз печени, дисплазия почек, 5<ая ст. ХПН. Неукротимый кожный зуд. В течение 3<х лет ПД. ГД проводился для подготовки к трансплантации доли печени и почки от матери и с целью ликвидировать зуд. Несмотря на интенсивный диализ и увеличение «сухой» массы, зуд не прекратился и исчез на следующие сутки после трансплантации печени и почек. Вывод: для лечения кожного зуд, кроме устранения нарушений фосфорно<кальциевого обмена, нормализации водного баланса, оптимальным способом м. б. трансплантация печени и почек, или, по<видимому, МАРС<терапия. Обеспечение роста и развития Гемодиализ в данной проблеме играет существенную роль, но необходим комплекс мероприятий при ее решении, который обес< печивается разными способами: сбалансированным питанием с содержанием белка в пище около 1,5 г/кг массы тела, назначением препаратов эпоэтина и железа для ликвидации анемии, нормализа< цией фосфорно<кальциевого обмена, назначение гормона роста и т. д. При достаточном сроке наблюдения увеличение роста детей составляло 1—2 см за месяц. В некоторых случаях в процессе гемодиализа возникали осложне< ния (табл. 2). Как видно из таблицы, около 8% гемодиализов у детей Таблица 2. Осложнения на гемодиализе у детей, потребовавшие медикаментозной коррекции Осложнения Количество (n) Дисэквилибриум синдром 9 (0,58%) Артериальная гипертония 56 (3,59%) Гипотензия 48 (3,07%) Кровотечения 12 (0,77%) Тромбозы экстракорпорального контура 7 (0,45%) Кожный зуд 4 (0,25%) Прочие 6 (0,38%) / 360 / ОСОБЕННОСТИ ГЕМОДИАЛИЗА У ДЕТЕЙ ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ТРАНСПЛАНТАЦИИ проходят с опасными для жизни осложнениями, требующими экс< тренного вмешательства. Из этого следует, что детский диализ нель< зя считать обычной процедурой. Поэтому оснащение кадрами и аппа< ратурой должно строиться в расчете на постоянное наблюдение и необходимость оказания экстренной (реанимационной) помощи. ЗА К Л Ю Ч Е Н И Е • Показаниями к ГД являлись: гиперазотемия, гипергидратация, плохо корригируемая артериальная гипертония, гиперкалие< мия, повышение уровня креатинина более 5 мг%, ацидоз, а так< же неподдающаяся коррекции гипоальбуминемия вследствие альбуминурии. • Гемодиализ у маленьких детей нередко осложнялся нарушени< ями гемодинамики и судорогами, в связи с этим они требуют постоянного наблюдения медперсонала и мониторинга гемоди< намики. • В качестве сосудистого доступа у маленьких детей целесооб< разно использовать: 2<х просветный катетер, 7—<9 F устанав< ливаемый в магистральные вены. Обязателен R — контроль. • Диализатор должен иметь поверхность мембраны (S) числен< но приблизительно равную частному от деления массы ребенка в кг (М) на 3: S=М/3. • Экстракорпоральный контур при первых диализах, если нет отека легких и резко выраженной гипертензии, должен быть заполнен альбумином (цитратной плазмой заполнять диализа< тор нежелательно из<за возможности образования желе вслед< ствие поступления в контур крови кальция из диализирующе< го раствора и связывания цитрата). • Заполнение диализатора кровью целесообразно проводить с минимальной скоростью (10—15 мл/мин). • Скорость кровотока оптимальна в пределах 3—8 мл/мин/кг массы тела. Первые диализы, из<за возможности развития «дисэквилибриум<синдрома» должны проводится с минималь< ной скоростью. • Для адекватной детоксикации и профилактики дисэквилибри< ум<синдрома диализ должен быть ежедневным. Продолжи< тельность диализа может быть ограничена только рамками целесообразности. / 361 / ОСОБЕННОСТИ ГЕМОДИАЛИЗА У ДЕТЕЙ ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ТРАНСПЛАНТАЦИИ • Гепаринизация: болюс 7—20 ед/кг массы тела: 0,1 мл гепа< рина (500 МЕ), разводится на 10 мл 0,9% раствора хлорида натрия (50 МЕ/мл), из этого раствора набирают 2—5 мл (100—250 МЕ) и разводят до 10 мл 0,9% раствора хлорида натрия (10—25 МЕ/мл). • Ошибка в 100—200 мл при удалении жидкости чревата ослож< нениями, необходимо не только учитывать последиализную прибавку, но и объем воды на подключение/отключение, а так< же полученной при питании во время диализа. • Скорость ультрафильтрации не должна превышать 25 мл/час/кг массы тела. Если потребность больше, следует проводить циклы ИУФ. • Диализирующий раствор должен содержать глюкозу. Меньше осложнений, если диализ проводится с К+ 3 или 4 мэкв/л, час< то требуется их чередование. • При ежедневном диализе уровень кальция в диализате должен быть 1,5 или 1,25 ммоль/л. • Возврат крови следует проводить с минимальной скоростью (10—20 мл/мин). У маленьких детей со склонностью к ги< пертензии возможно возвращение крови путем шприцевой инфузии в течении 1—2 часов. Разработанные методы лечения С целью ликвидации массивной альбуминурии, препятствую< щей коррекции содержания альбумина в крови, целесообразно проведение ежедневной интенсивной ультрафильтрации, приво< дящей к снижению мочевыделительной функции собственных почек. Публикации по теме 1. Максименко В. А., Вая Л. В. Особенности гемодиализа у маленьких детей. Клиническая трансплантация органов (актуальные вопросы). М. 26—27 сентября 2007 г. С. 156–158. 2. В. А. Максименко, Л. В. Вая, Г. М. Сагалович. Особенности гемодиализа у маленьких детей при подготовке к трансплантации. Международный симпозиум «Проблемы экстракорпоральной детоксикации». Доклад. Кипр. 8—12 октября. 2007 г. / 362 / ОСОБЕННОСТИ ГЕМОДИАЛИЗА У ДЕТЕЙ ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ТРАНСПЛАНТАЦИИ Литература 1. Архипов В. В., Цыбулькина Г. И., Кошелева Л. Н., Гнипов А. П. Хрониче< ская почечная недостаточность и гемодиализ у детей (методические ре< комендации). СПб, 1993. 24 с. 2. Детский гемодиализ. В кн. «Руководство по диализу». 3<е издание. Гла< ва 15. Редакторы Дж. Т. Даугирдас, Пит. Д. Блейк, Тодд С. Инг. Перевод с англ. А. Ю. Денисова и В. Ю. Шило. С. 622—631. 3. Зверев Д. В. Клинический опыт: организация лечения детей с ОПН в ОРИТ многопрофильного стационара. Доклад. Международный симпозиум. Проблемы экстракорпоральной детоксикации. Доклад Кипр. 8—12 октяб< ря. 2007 г. 4. Ярустовский М. Б., Григорьянц Р. Г., Абрамян М. В., Томаровский О. В., Гептнер Р. А., Балыкбаева Л. Г. Заместительная почечная терапия у детей после радикальной коррекции сложных врожденных пороков серд< ца. Журнал «Нефрология и диализ». Т. 6. 2004 г. № 1. 5. Carla Simao, Fernando Batista, Zelia Patricio. NUTRITIONAL ASSESS< MENT OF CHILDREN WITH CHRONIC RENAL FAILURE: USEFUL< NESS OF BIOELECTRICAL IMPEDANCE. World Congress of Nefrology. Berlin, 2003.[M861] 6. Doncherwolche R., Bunchman T. Hemodialysis. Modalities and Management in infants and Small Children. Pediatric Nephrology 1994; 8: 103—106. 7. Fleming F., Bohn D., Edwards H. et al. Renal replacement therapy after repair congenital heart disease in children. J Thorac Cardio<vasc Surg 1995; 109: 322—331. 8. H. Ziolovska, M. Brzewski, M. RoszkowskaABlaim. Arterial changes in pediatric patients with ESRD. World Congress of Nefrology. Berlin, 2003.[M866] № госрегистрации 01200604023 УДК 616.36008.64089.843:616073.27 Шифр темы 544 РАЗРАБОТКА КОНЦЕПЦИИ И ПЕРВИЧНАЯ РЕАЛИЗАЦИЯ WEBOИНТЕГРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЙ ИНФОРМАЦИИ КАРДИООПЕРАЦИОННЫХ Е. В. Флеров, В. В. Стекольников, И. Н. Саблин, Ш. С. Батчаев, О. Г. Бройтман, В. А. Толмачев, В. В. Шевченко, А. Б. Баньков ВВЕДЕНИЕ Многолетний опыт использования компьютерных технологий в операционной показывает, что основным направлением внедрения компьютерных технологий в анестезиологию становится «Web< интеграция» информации с использованием современных дости< жений компьютерных и телекоммуникационных технологий. Ин< формационный базис анестезиологии составляется из цифровых массивов параметров контроля состояния и исследования пациен< та, статьей, руководств, монографий, методических рекомендаций, справочников, докладов, дискуссий, методических видеофильмов и т. д. «Web<интеграция» — это система сведения данных из раз< личных источников в единое информационное пространство c применением Web<технологий. Гранями «Web<интеграции» стано< вится Web<телемониторинг и базы данных компьютерных анесте< зиологических карт, Web<камеры с броузером, IP<телефония, видеоконференцсвязь, электронные книги, инструкции, стандар< ты, протоколы, рекомендации и т. д., Web<кастинг ( доклады, лек< ции, записанные на сервере), Web<трансляция (прямая Internet трансляция докладов лекций, семинаров и т. д.). «Web<интеграция» — это система сведения данных из различ< ных источников в единое информационное пространство c приме< нением различных Web<технологий, т. е. внедрение механизмов, процедур и технологий, которые позволяют связать в едином информационном пространстве разнообразные приложения. Мы / 364 / РАЗРАБОТКА КОНЦЕПЦИИ И ПЕРВИЧНАЯ РЕАЛИЗАЦИЯ WEB<ИНТЕГРАЦИИ... понимаем под Web<интеграцией определенную форму, методы обработки и представления внутренних и внешних информацион< ных ресурсов при помощи Web<технологий. Web<интеграция дает возможность более эффективно использовать информационную систему, повысить ее управляемость, контролировать ее, упростить взаимодействие между ее структурными подразделениями. Суть Web<интеграции в том, что с помощью Web<технологий пользо< ватель получает доступ к разным приложениям и ко всей инфор< мации, хранящейся в разных базах данных, а также к данным из других источников. ОС Н О В Н А Я Ч АС Т Ь Процесс Web<интеграции заключается в создании информацион< ного ресурса (портала, сайта) путем сведения воедино данных из различных источников, позволяющего «расконсервировать» анесте< зиологическую информацию, сохраняемую «внутри» операционной и предоставить пользователю доступ к необходимой для него ин< формации, достаточной для принятия обоснованных решений (обес< печение безопасности больного во время анестезии, дистанционное обучение и консультирование, научная работа, контроль состояния пациента и профессионализма сотрудников, экономия времени анестезиолога в получении информации и помощи), т. е. разработка концепции и реализация Web<интеграции анестезиологической ин< формации 4 операционных отдела хирургии сердца РНЦХ им. акад. Б. В. Петровского РАМН на сайте http://tele.med.ru и оценка воз< можности применения ее для дистанционного консультирования и обучения в анестезиологии, а также обеспечение безопасности паци< ента во время анестезии. Методы: компьютерная сеть, объединяющая 4 мониторно< компьютерные системы на базе РС, автоматизирующих ведение анестезиологической карты; web<серверы на базе Linux и Apache, обеспечивающие передачу данных в Internet; web<камеры «Sony SNC<RZ30N» и «Panasonic BL<C10»; видео<серверы «AXIS 241QA», системы IP<видеотелефонии «Skype». Web<интеграция информации предполагает тесное взаимо< действие врачей различных специальностей, инженеров<электрон< щиков, программистов, специалистов по телекоммуникациям, врачей<администраторов, системных администраторов сетей, ак< тивно использующих компьютерные технологии в повседневной / 365 / РАЗРАБОТКА КОНЦЕПЦИИ И ПЕРВИЧНАЯ РЕАЛИЗАЦИЯ WEB<ИНТЕГРАЦИИ... Рис. 1. Вид анестезиологической карты до 2007 года. практике, четко представляющих прохождение и управление ме< дицинской и экономической информацией в своем лечебном учреж< дении. В настоящее время создан информационный ресурс (сайт) http://tele.med.ru, в котором сделаны первые шаги по web<интегра< ции анестезиологической информации. База компьютерных анесте< зиологических карт с возможностью ее просмотра в реальном време< ни – основная часть сайта. С любого компьютера, подключенного к Интернету, из базы данных доступны компьютерные анестезиологи< ческие карты операций за последние 3 года и текущие в реальном времени, а также цифровые фотографии операционного поля. В кар< те отражаются все нюансы динамики параметров кровообращения, вентиляции, газообмена и спектрального анализа ЭЭГ (последнее — до сентября 2007 г.) вместе с комментариями о вводимых препара< тах, этапах операции и аппаратных воздействий. В настоящее время компьютерная анестезиологическая карта, доступная анестезиологу через Интернет, изменена и имеет вид, представленный на рис. 2. В 1999 г. в РНЦХ им. акад. Б. В. Петровского РАМН в дополне< ние к существующей с 1992 г. компьютерной сети операционного блока был установлен специальный сервер с математическим обес< печением для объединения анестезиологической и хирургической / 366 / РАЗРАБОТКА КОНЦЕПЦИИ И ПЕРВИЧНАЯ РЕАЛИЗАЦИЯ WEB<ИНТЕГРАЦИИ... Рис. 2. Вид анестезиологической карты после 2007 года. видеоинформации и обеспечения удаленного доступа по каналам Internet. Этот сервер реализован с использованием операционной системы Linux. Сервер обеспечивает Internet <доступ для контроля состояния пациента в реальном времени к архиву анестезиологи< ческих карт, цифровым фотографиям операционного поля. Для on<line real<time передачи информации в Internet до 2007 г. исполь< зовались перспективные системы на базе технологии «thin client». Технология «тонкого клиента» предполагает использование недорогих, бездисковых специализированных высоконадежных устройств с матобеспечением сбора и обработки информации с передачей в реальном времени информации на центральный сер< вер. С 2007 г. используется следующий алгоритм передачи данных: мониторно<компьютерная система в операционной<сеть<сервер< Internet. Таким образом, через сайт доступна анестезиологическая карта оперируемого больного в режиме on<line real<time, а также база компьютерных анестезиологических карт за последние 3 года. Через сайт доступны изображения операционного поля, получа< емые с четырех web<камер «Sony SNC<RZ30N» c PTZ управлени< ем через Internet, с 25<кратным оптическим зумом во всех четырех кардиохирургических операционых в режиме реального времени. Также через сайт доступны изображения общего вида оперирущей / 367 / РАЗРАБОТКА КОНЦЕПЦИИ И ПЕРВИЧНАЯ РЕАЛИЗАЦИЯ WEB<ИНТЕГРАЦИИ... бригады хирургов, анестезиологов, перфузиологов, врачей<функ< ционалистов ( в режиме реального времени) в каждой из четырех кардиохирургических операционных, что осуществляется посред< ством 4<х web<камер «Panasonic BL<C10». Все камеры интегрирова< ны в сайт в виде отдельных всплывающих окон, что удобно при навигации по сайту и не требует открытия дополнительных полно< ценных окон и вкладок. Дополнительно на сайте доступны изобра< жения с двух четырехканальных видеосерверов «Axis 241QA», предназначенных для web<визуализации с высоким разрешением работы хирурга и анестезиолога, а также экранов анестезиологиче< ских мониторов, транспищеводного ультразвукового и рентгенов< ского изображения, где отражаются динамика параметров состоя< ния пациента, их цифровые значения и комментарии, вводимые анестезиологической сестрой. Webкастинг – новый, эффективный метод дистанционного обучения реализован в нескольких разделах сайта и представлен в виде следующих страниц: «web<презентации»; «web<видео»; «видеолекции»; «подкасты лаборатории»; «статьи и публикации»; «потоковое видео». Раздел «web<презентации» состоит из списка лекций по специальности «анестезиология<реаниматология», где представлены лекции академиков, профессоров и ведущих специа< листов в области анестезиологии<реаниматологии нашего Центра и других научных медицинских учреждений г. Москвы. Каждая презентация представлена в виде отдельного всплывающего окна с удобной навигацией, что позволяет не покидать страницу с со спи< ском лекций и легко управлять презентацией. Презентации пред< ставлены в виде Flash<приложений, что уменьшает их размеры в не< сколько раз, обеспечивает быструю загрузку и возможность начала презентации без ожидания полной загрузки приложения. Также Flash<приложения являются кросс<платформенными, что позволя< ет просматривать их на компьютере с любой операционной систе< мой. Раздел «web<видео» представлен в виде списка видеофайлов, где анестезиолог может ознакомиться с различными видеоматериа< лами высокого качества на интересующую тему — видеофрагменты мастер<классов по анестезиологии<реаниматологии, видов анесте< зии, катетеризации центральных и периферических вен, катетриза< ции артерий, телеконсультирования, различных кардиоопераций и т. д. Данный раздел сайта также представлен в виде Flash<прило< жений, что дает возможность быстрой загрузки и качественного просмотра. Раздел «статьи и публикации» представлен списком, где можно посмотреть интересующую статью, разместить свою и т. д. / 368 / РАЗРАБОТКА КОНЦЕПЦИИ И ПЕРВИЧНАЯ РЕАЛИЗАЦИЯ WEB<ИНТЕГРАЦИИ... Раздел «видеолекции» представлен в виде списка лекций, где веду< щие специалисты рассказывают о той или иной тематике. Доста< точно вызвать интересующую тему<лекцию и во всплавающем окне запускается Flash<презентация в виде ролика с видеоизображени< ем автора лекции и самостоятельной навигацией лекционным мате< риалом. Раздел «подкасты лаборатории» — это новый раздел, на котором размещены небольшие видеоматериалы высокого качества по какой<либо определенной тематике. Целевая аудитория этих подкастов – анестезиологи, пользователи персональных компьюте< ров или портативных проигрывателей, имеющих доступ в Интер< нет. Подкасты загружаются и распологаются на подкаст<терминале компании Apple и доступны через данный раздел сайта. По своей сути подкасты являются видеоблогами, технологической базой ко< торых является формат RSS. Любой анестезиолог нашего Центра может записать свой подкаст о проведенной ранее анестезии (осо< бенности, нюансы, трудности и т. д.) и далее разместить в директо< рию подкастов, таким образом делясь опытом со своими коллегами. Раздел «потоковое видео» предполагает создание видеопотоков в режиме реального времени во время проведения научных конфе< ренций, симпозиумов, дистанционных циклов из аудиторий, опера< ционных и т. д. Для создания потокового видео может использо< ваться персональный компьютер фирмы «Apple» с операционной системой «Macintosh» с установленной программой «QuickTime Broadcaster». Программа создает видеопоток с любого видеодевай< са, формирует файл в формате .mov и складывает в указаном месте сервера ( в нашем случае – директория «потоковое видео»). Необ< ходимо отметить, что передача видеопотока возможно по сети Wi<Fi, что делает эту технологию мобильной и абсолютно легко осуществимой с любой точки, где есть интернет или локальная сеть. На сайте имеется раздел «новости», где публикуется полный от< чет обо всех симпозиумах, конгрессах, заседаниях научных об< ществ, а также о всех новых технологиях в области анестезиологии и реаниматологии, а ткже различных значимых событиях в жизни нашего Центра и в области ИТ<технологий. Раздел «наши друзья» представлен в виде баннерных ссылок на дружественные сайты, с помощью которых анестезиолог может бы< стро найти интересующую его информацию, установить контакт со своим коллегой. Сайт также представлен в версии для PDA (КПК) и wap<версии, что дает возможность анестезиологу пользоваться всеми разделами и сервисами сайта при помощи карманного компьютера (КПК) / 369 / РАЗРАБОТКА КОНЦЕПЦИИ И ПЕРВИЧНАЯ РЕАЛИЗАЦИЯ WEB<ИНТЕГРАЦИИ... Рис. 3. Интегрированный просмотр информации из операционной. или мобильного телефона. Сочетание систем IP<видеотелефонии «Skype» в операционной, Web<камер и Internet<доступа к анестези< ологической информации позволяет осуществлять эффективный дистанционный контроль, консультацию (рис. 3). Мобильный доступ в Internet (GPRS, EDGE, NMT 2000, Wi<Fi) в условиях веб<доступа к информации позволяет руково< дителям легко контролировать со своего компьютера или КПК ситуацию в операционной. Повсеместное распространение стан< дарта GSM, при отсутствии вышеукзанных вариантов доступа в Интернет, позволяет осуществлять контроль с помощью мобиль< ного телефона. ЗА К Л Ю Ч Е Н И Е Web<интеграция анестезиологической информации позволяет улучшить контроль состояния пациента и безопасность анестезии, эффективно использовать массивы данных различных медицин< ских учреждений для объективного анализа и научной работы, повысить уровень профессиональной подготовки анестезиолога и в конечном итоге поднимет на новый уровень обеспечение безопасно< сти и комфорта анестезии. / 370 / РАЗРАБОТКА КОНЦЕПЦИИ И ПЕРВИЧНАЯ РЕАЛИЗАЦИЯ WEB<ИНТЕГРАЦИИ... При создании информационного ресурса (сайта) для web<инте< грации информации в анестезиологии могут возникать проблемы, обусловленные следующими факторами: • наличие нескольких операционных систем вызывает необходи< мость проведения кросс<платформенной интеграции; • старые и «унаследованные» базы данных, постороенные не на базе архитектуры клиент<сервер, не всегда могут быть интег< рированы в ресурс (сайт); • приложения, прежде всего, написанные сторонними разработ< чиками и фирмами, могут не иметь Web<интерфейсов и/или документированных API<интерфейсов, что затрудняет их ин< теграцию. Доступ к сайту организован для всех пользователей. Руководите< ли с помощью сайта получают инструмент контроля за ключевыми параметрами деятельности сотрудников, отделения в целом. Для руководителей сайт — это канал взаимодействия с сотрудниками, ресурс укрепления организации труда сотрудников; для анестезиоло< гов — лучший способ решать производственные вопросы. Анестезио< логи получают агрегированную внутреннюю и внешнюю информа< цию и доступ к различным приложениям. Через сайт пользователи получают всю необходимую для работы информацию и инструмен< ты. Информация на портале отображается в зависимости от заранее заданного «профиля» пользователя, т. е. некоторые разделы сайта (все анестезиологические карты – текущие и архив) защищены паро< лем от случайных посетителей сайта (неспециалистов). Для руководителя подразделения повышение управляемости де< ятельностью сотрудников, а для анестезиологов повышение уровня безопасности проводимой анестезии посредством использования ресурсов сайта выражается в решении следующих задач: • устранение различия в «языке» отдельными сотрудниками бла< годаря использованию единых форматов распространения ин< формации; • минимизация искажений информации при ее прохождении по многочисленным вертикальным и горизонтальным каналам внутри организации; • упрощение процесса обучения сотрудников; • обеспечение своевременного доступа к информации. Все это позволяет рассматривать web<интеграцию как систему управления знаниями, охватывающую большую часть анестезиоло< / 371 / СОДЕРЖАНИЕ гической информации. На наш взгляд, при создании информациан< ного ресурса (сайта), призванного для web<интеграции анестезио< логической информации, необходимо придерживаться нескольких принципов: • интеграция данных и приложений в информационный ресурс (сайт); • визуализация информации при помощи Web<браузера, благо< даря чему исчезает необходимость в установке и поддержке «тяжелых» клиентских приложений; • гибкость, масштабируемость и открытость создаваемых реше< ний, которые достигаются благодаря использованию HTML, XML, Java, SWF; • единый и интуитивно понятный web<интерфейс для работы с данными и приложениями. № госрегистрации 01.2.00701769 УДК 616.12089.5:681.3 Шифр темы 552.
