Шишкин А.Н., Мануленко В.В., Санкт-Петербург - congress
advertisement
А.Н. ШИШКИН, В.В. МАНУЛЕНКО СУСТАВНОЙ СИНДРОМ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ Кафедра факультетской терапии медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета САХАРНЫЙ ДИАБЕТ – ГРУППА МЕТАБОЛИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ХАРАКТЕРИЗУЮЩИХСЯ ГИПЕРГЛИКЕМИЕЙ, КОТОРАЯ ЯВЛЯЕТСЯ РЕЗУЛЬТАТОМ ДЕФЕКТОВ СЕКРЕЦИИ ИНСУЛИНА, ДЕЙСТВИЯ ИНСУЛИНА ИЛИ ОБОИХ ЭТИХ ФАКТОРОВ. ВВЕДЕНИЕ С увеличением продолжительности жизни больных сахарным диабетом на первый план выступила проблема поздних осложнений заболевания. Метаболические нарушения, сосудистые и неврологические осложнения сахарного диабета (CД) приводят к развитию изменений во всех органах и системах, в том числе и в костной системе КЛАССИФИКАЦИЯ ПО ОСЛОЖНЕНИЯМ Диабетическая микро- и макроангиопатия. Диабетическая нейропатия. Диабетическая ретинопатия. Диабетическая нефропатия. Диабетическая стопа. КОСТНО-СУСТАВНЫЕ НАРУШЕНИЯ У БОЛЬНЫХ СД 1) непосредственно связаны с СД (остеопения и остеопороз, остеоартроз, подагра) 2) чаще встречаются среди лиц, страдающих этим заболеванием (ограниченная подвижность суставов, контрактура Дюпюитрена, нейрогенная артропатия) Изменения костной массы встречаются у 18-54% больных СД I типа и у 20-60% больных СД II типа ПАТОГЕНЕЗ КОСТНО-СУСТАВНЫХ НАРУШЕНИЙ ПРИ СД Нарушение функциии остеобластов (условиях инсулиновой недостаточности) снижает выработку коллагена и щелочной фосфатазы остеобластами. пониженное образование инсулиноподобного фактора роста (ИФР-1) и связывающих его белков, недостаточность активных метаболитов витамина D снижение секреции половых гормонов (андрогенов и эстрогенов); нарушение клеточного метаболизма из-за недостаточности инсулина. КЛИНИКА Bayer HealthCare – Consumer Care Slide 11 ФУНКЦИИ СУСТАВА Клиника ОА Боль Ограничение движений ДВИГАТЕЛЬНАЯ ОПОРНАЯ перемещение Деформация (Узелки амортизация нагрузке элементов Бушара) сустава Гебердена, -при стоянии, по хруст Крепитация, -ходьбе, определенным Утренняя скованность до - прыжке. 30мин осям Отек Нестабильность сустава Bayer HealthCare – Consumer Care Slide 12 ОСТЕОАРТРОЗ Боль Гиподинамия Ожирение Гипертония Прием НПВП ИБС Остеопороз ОСТЕОПОРОЗ ФАКТОРЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ УРОВЕНЬ КАЛЬЦИЯ В ПЛАЗМЕ КРОВИ •Потребление кальция с пищей •Абсорбция кальция в кишечнике •Экскреция кальция с мочой ДЕФИЦИТ КАЛЬЦИЯ ДЕФИЦИТ ВИТАМИНА Д Снижение всасывания кальция из кишечника Низкий уровень кальция в крови Контроль гомеостаза Выработка ПТГ - паратиреоидного гормона Кальций вымывается из костей для повышения концентрации в крови Снижение плотности костной ткани ОСТЕОПОРОЗ КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТЕОПОРОЗА (КЛИНИЧЕСКАЯ) Первичный остеопороз – 85 % Постменопаузальный Сенильный (2 типа) Ювенильный Идиопатический Вторичный остеопороз (15%) ЭНДОКРИННЫЕ БОЛЕЗНИ Болезнь/синдром Иценко-Кушинга Сахарный диабет I и IIтипа Тиреотоксикоз Гипогонадизм Гиперпаратиреоз НАСЛЕДСТВЕННАЯ ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТЬ К ОСТЕОПОРОЗУ Больные без ОП 91,70% 8,30% Больные с ОП 27,60% 0% 20% 72,30% 40% 60% имется 80% отсут-ет 100% 120% ВЗАИМОСВЯЗЬ ОСЛОЖНЕНИЙ СД И РАЗВИТИЕМ ОСТЕОПОРОЗА Больные без ОП 27% 73% Больные с ОП 70% 0% 10% 20% 30% 40% осл-ния СД 30% 50% 60% 70% 80% осл-ний СД нет 90% 100% КЛИНИКА остеопения и остеопороз при СД носят диффузный характер и встречаются не менее чем у половины пациентов. Наиболее часто при СД I типа происходит снижение костной массы в шейке бедра и большом вертеле, а также в лучевой кости и дистальных отделах нижних конечностей, что свидетельствует о потере преимущественно кортикальной кости, а значит, и значительном снижении сопротивляемости кости к механическим воздействиям. РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ОСТЕОПЕНИЧЕСКОГО СИНДРОМА * 70% 60% 50% * 40% СД 1 типа СД 2 типа 30% 20% 10% 0% норма остеопения остеопороз *- (р<0,05) достоверность различий у больных с СД 1 и 2 типа потеря костной массы при сахарном диабете ассоциируется с такими факторами: • продолжительность заболевания • возраст начала заболевания • степень компенсации углеводного обмена (по уровню гликозилированного гемоглобина) •наличие других осложнений (нефропатии, ретинопатии и невропатии) КЛИНИКА чувство тяжести между лопатками усталость спины необходимость многократного отдыха в положении лежа в течение дня нарушение походки («утиная походка») уменьшение роста боли в спине деформация фигуры, формирование усиленного кифоза грудного отдела позвоночника. СУСТАВНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА Синдромы ограниченной подвижности суставов: синдром диабетической кисты (диабетическая хироартропатия); адгезивный капсулит («замороженное плечо», периартрит); защелкивающийся палец (теносиновит мышц-сгибателей); контрактура Дюпюитрена Остеопороз Диффузный идиопатический гиперостоз скелета Нейропатии: нейропатический артрит (суставы Шарко, диабетическая остеоартропатия); синдром карпального канала; диабетическая амиотрофия; рефлекторная симпатическая дистрофия (множество синонимов); другие нейропатии Диабетический мышечный инфаркт КЛИНИКА диабетическая остеоартропатия – в 80% носит односторонний характер, в 20% случаев - 2-х сторонний; болевой синдром в области пораженных суставов, деформации суставов, иногда с припухлостью. (м.б. отсутствие или слабая выраженность болевого синдрома, несмотря на выраженные рентгенологические изменения); рентгенологические изменения : от умеренного эпифизарного остеопороза, субхондрального склероза с краевыми остеофитами до патологической перестройки костной ткани, напоминающей перелом, вплоть до развития остеолизиса, секвестрации ; синдром ограничения подвижности суставов при сахарном диабете − "Limited joint mobility" ; диабетическая остеоартропатия стопы (часто с формированием сустава Шарко) ДИАГНОСТИКА Bayer HealthCare – Consumer Care Slide 28 ФУНКЦИИ СУСТАВА Методы оценки состояния суставов Суставной хрящ ДВИГАТЕЛЬНАЯ УЗИ; рентгенография; компьютерная томография; магнитно-резонансная томография; биопсия. ОПОРНАЯ перемещение амортизация нагрузке элементов сустава Подхрящевая кость и Рентгенография -при стоянии, краевые костные разрастания симметричных суставов по -ходьбе, Качество кости Денситометрия (оценка МПК) определенным - прыжке. Мышцы и связки Ультразвуковое осям исследование Костный и хрящевой обмен Биохимические показатели, анализ синовиальной жидкости КРИТЕРИИ ДИАГНОЗА ОСТЕОАРТРОЗА [БЕНЕВОЛЕНСКАЯ Л.И. И ДР., 1993] Клинические критерии Боли в суставах, возникающие в конце дня и (или) в первую половину ночи. Боли в суставах после механической нагрузки, и уменьшающиеся в покое. Деформация суставов за счет костных разрастаний (включая узелки Гебердена и Бушара) Рентгенологические критерии: cужение суставной щели, остеосклероз, остеофитоз Примечание Для постановки диагноза ОА наличие первых двух клинических и рентгенологических критериев обязательнно. ДИАГНОСТИКА ОСТЕОПОРОЗА ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ Рентгенография позвоночника: поздняя диагностика (потеря 30% костной массы) выявление переломов (рентгеноморфометрия) Денситометрия, стандартный метод: ранняя диагностика (1-2% потери костной массы) Количественная компьютерная томография КРИТЕРИИ ОСТЕОПОРОЗА ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ДЕНСИТОМЕТРИИ (ВОЗ) Норма ** Остеопения Остеопороз Тяжелый остеопороз МПК/МСК* отклонение от нормы -1 SD *** -1 до -2.5 SD > - 2,5 SD > - 2,5 SD + один и более переломов * МПК / МСК минеральная плотность кости / минеральное содержимое кости ** Взрослые молодые люди *** Стандартное отклонение АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ ОСТЕОПЕНИЧЕСКОГО СИНДРОМА ПРИ СД Сахарный диабет HbAc1 ≤ 6,5% Осложнений СД нет Об. кальций -норма 7,5% ≥HbAc1 > 6,5% Осложнений СД есть Об. кальций – норма HbAc1 > 7,5% Осложнения СД есть Об. кальций – норма или снижен Проведение денситометрии Профилактика остеопенического синдрома Профилактика остеопенического синдрома Лечение остеопенического синдрома ЛЕЧЕНИЕ Цель лечения — облегчение болей, увеличение подвижности суставов и замедление прогрессирования болезни. Главное – компенсация основного заболевания АМЕРИКАНСКАЯ ДИАБЕТИЧЕСКАЯ АССОЦИАЦИЯ (2013) -Для предотвращения диабета пациентам с НТГ (A) или НГН (E) рекомендуется снижение веса на 5-10% от исходного и увеличение физической активности (которая должна составлять не менее 2.5 часов в неделю в виде упражнений умеренной интенсивности например, ходьбы). Динамическое наблюдение (follow-up counseling) лечащего врача повышает вероятность успеха (B). ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ ОСТЕОАРТРОПАТИЕЙ должно проводится совместно с эндокринологом. Хорошая и длительная компенсация диабета − залог успешной терапии таких больных. В комплексной терапии обязательно используют средства, улучшающие реологические свойства крови − ангиопротекторы (продектин), дезагреганты (тиклид, трентал). НЕЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ Рекомендации: избегать курения, малоподвижного образа жизни и чрезмерного потребления алкоголя + программа физических упражнений (с дозированными нагрузками). Это может снизить скорость потери костной ткани, но недостаточно для сохранения костной массы ЛЕЧЕНИЕ ОСТЕОАРТРОЗА Структурно–модифицирующие препараты (хондропротекторы: глюкозамин сульфат, хондроитин сульфат, диацереин, гиалуроновая кислота). Эффект от терапии хондропротекторами обычно наступает через 2-8 недель от начала лечения и сохраняется в течение 2-3 мес. после прекращения лечения. ХОНДРОПРОТЕКТОРЫ КАК АЛЬТЕРНАТИВА НПВП ПРИ ДЛИТЕЛЬНОМ ЛЕЧЕНИИ ОА Обладают способностью : улучшать структуру и функциональное состояние суставов стимулировать репаративные процессы в суставном хряще снижать локальную боль в покое и при движениях ЛЕЧЕНИЕ ОСТЕОПОРОЗА Улучшение качества кости Профилактика падений Увеличение МПК Предотвращение переломов ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ ОСТЕОПОРОЗА Препараты, уменьшающие резорбцию костной (бисфосфонаты , кальцитонин, эстрогены, остеохин) Препараты стимулирующие образование костной ткани: (паратгормон, фториды, соматотропный гормон, анаболические стероиды, андрогены) Препараты многопланового действия : (витамин Д и его метаболиты, остеогенон, фосфаты, ранелат стронция) ткани: Базисная терапия и профилактика: ( препараты кальция с витамином Д) ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ 1.Уменьшение болевого синдрома (ванны, массаж, инфракрасные лучи, криотерапия). 2.Снижение мышечного тонуса (высокочастотные, среднечастотные и низкочастотные электроволны, ванны, массаж). 3.Расслабление соединительной ткани (УЗИ). 4.Гиперемизация мышц (инфракрасные лучи). 5.Улучшение функции мышц (неофарадические пороговые волны, изометрическая тренировка). 6. Улучшение функции сустава (ЛФК, лазерное облучение суставов, бальнеотерапия, массаж, ортопедическая коррекция). Bayer HealthCare – Consumer Care Slide 48 ФУНКЦИИ СУСТАВА ДВИГАТЕЛЬНАЯ перемещение элементов сустава по определенным осям ОПОРНАЯ амортизация нагрузке -при стоянии, -ходьбе, - прыжке. СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ
