àëüíåâîñòî÷íûé ìåäèöèíñêèé æóðíàë

Ä
àëüíåâîñòî÷íûé
ìåäèöèíñêèé
æóðíàë 4/2010
FAR EASTERN MEDICAL JOURNAL
Е ЖЕК ВАР Т АЛЬ НЫЙ НА У Ч Н О -П РА КТИ ЧЕ С КИ Й Ж УРН А Л
О Р ИГ ИН А Л Ь Н Ы Е И ССЛЕД О ВАН И Я
ОБ З ОР Ы Л ИТЕРАТУРЫ
Глав ны й р едакт ор
В .П . Молочн ый , д .м . н ., профе с с ор
РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ:
С.А. Алексеенко (д.м.н., профессор); Н.В. Воронина (д.м.н., профессор);
Ю.Г. Ковальский (д.м.н., профессор); Капитоненко Н.А. (д.м.н., профессор);
О.А. Лебедько. (д.м.н, профессор); Г.И. Оскольский (д.м.н., профессор);
Т.Ю. Пестрикова (д.м.н., профессор); Б.Я. Рыжавский (зам. главного редактора,
д.м.н., профессор); Б.З. Сиротин (д.м.н., профессор); Т.А. Степанова (д.ф.н.,
профессор); Н.В. Ташкинов (д.м.н., профессор); Тимошин С.С. (д.м.н., профессор)
Õ à á à ðîâ ñê
Редакционный совет:
А.И. Вялков (акад. РАМН, д.м.н., профессор - г. Москва);
А.В. Говорин (д.м.н., профессор - г. Чита);
В.А. Доровских (д.м.н., профессор - г. Благовещенск);
В.К. Козлов (член-кор. РАМН, д.м.н., профессор - г. Хабаровск);
В.П. Колосов (д.м.н., профессор - г. Благовещенск);
В.В. Невзорова (д.м.н., профессор - г. Владивосток);
П.Г. Петрова (д.м.н., профессор - г. Якутск);
М.И. Петричко (д.м.н., профессор - г. Москва);
В.Б. Пригорнев (д.м.н., профессор - г. Хабаровск);
О.Е. Троценко (д.м.н. - г. Хабаровск);
И.А. Шапиро (д.м.н., профессор - г. Хабаровск);
В.В. Шуматов (д.м.н., профессор - г. Владивосток);
В.В. Яновой (д.м.н., профессор - г. Благовещенск)
Учредитель и издатель журнала
Дальневосточный государственный медицинский университет
Соучредители журнала:
Медицинский институт
Якутского государственного университета им. М.К. Аммосова;
Амурская государственная медицинская академия;
Читинская государственная медицинская академия;
Хабаровский филиал Дальневосточного научного центра физиологии
и патологии дыхания СО РАМН — НИИ охраны материнства и детства;
Управление здравоохранения администрации г. Хабаровска;
Дальневосточный центр физиологии и патологии дыхания СО РАМН, г. Благовещенск
Решением Президиума ВАК Минобразования России от 19.02.2010 г. № 6/6
«Дальневосточный медицинский журнал»
включен в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий,
в которых должны быть опубликованы основные научные результаты
диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.
Журнал включен в Реферативный журнал и Базы данных ВИНИТИ.
Сведения о журнале ежегодно публикуются в международной справочной системе
по периодическим и продолжающимся изданиям “Ulri’s Periodicals Directory”
Журнал зарегистрирован
Министерством Российской Федерации по делам печати,
телерадиовещания и средств массовых коммуникаций 30.01.2001 г.
Свидетельство о регистрации ПИ №77-7222
Основан в 1935 г.
Возрожден в 1995 г.
Адрес редакции :
680000, г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, 35
С полной версией журнала можно ознакомиться на сайте http://fesmu.ru
Ответственный секретарь Т.А. Костакова
Техн. редактор, корректор Н.Б. Хохлова
Оригинал-макет О.В. Выборовой
Сдано в набор 15.10.2010. Подписано к печати 20.12.2010. Формат 60 × 84 1/8. Бумага “Гознак”. Гарнитура тип Times New Roman.
Усл. печ. л. 14,88. Уч.-изд. л. 16,28. Тираж 500 экз. Отпечатано в издательстве ДВГМУ.
680000, г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, 35. Цена свободная.
Содержание
Contents
Оригинальные исследования
Внутренние болезни
Неаполитанская Т.Э., Давидович И.М. Динамика показателей суточного мониторирования
артериального давления у больных гипертонической болезнью после имплантации искусственного водителя ритма............................................6
Слободянюк О.Н., Жарский С.Л., Аввакумова И.Ю.,
Афонасков О.В., Рукина Н.Ю., Слободянюк С.Н.
Рабдомиолиз у мужчин молодого возраста в
организованном коллективе...................................10
Агеева Е.А., Харитонова Т.И., Гуляко Л.Ф., Зайнулина З.У., Васильева А.В., Воробьева В.А.,
Никитин О.Н. Диагностические возможности
уреазного дыхательного (хелик) теста в оценке
эрадикации Helicobacter pylori-инфекции.............12
Щербакова О.А., Говорин А.В., Кушнаренко Н.Н.,
Губанова М.В. Взаимосвязь изменений в системе «ПОЛ-АОА» и кардиогемодинамических
расстройств у больных первичной подагрой........15
Хелимская И.В. Первый опыт измерения температуры выдыхаемого воздуха для ранней диагностики обструктивных заболеваний легких.............18
Инфекционные болезни,
иммунология, иммунотерапия
Кольцов И.П., Дубняк И.Н., Мальцева Е.А., Дубняк
Н.С., Храмова И.А., Шаронов А.С. Соотношение стабильности лизосомных мембран (СЛМ),
секреции и синтеза лизоцима и уровня секреции IL-8 моноцитов крови у здоровых и больных с аллергической и холинэргической крапивницей...................................................................21
Пивнева О.В., Захарычева Т.А., Костицын К.Н.
Преморбидное состояние у детей дошкольного
возраста — реконвалесцентов по энтеровирусному менингиту.......................................................24
Ермаков Г.А. Сравнительный анализ иммунологического профиля детей с острым лимфобластным лейкозом и лимфогранулематозом................26
Макарова Т.Е., Кузнецова А.В., Горовенко Н.А.,
Копылова О.Н. Характер иммунологического
ответа при бактериальных гнойных менингитах у детей раннего возраста..................................30
Хирургия
Ларионова Т.А., Сазонова Н.В., Овчинников Е.Н.,
Накоскин А.Н. Минеральная плотность костей
тазобедренного сустава при коксартрозе..............33
Internal diseases
Neapolitanskaya Т.Е., Davidovich I.M. Dynamics of
blood pressure 24 hour monitoring indices in patients with arterial hypertension with cardiac pacemakers..........................................................................6
Slobodyanuk O.N., Zharskiy S.L., Avvacumova I.Yu.,
Afonaskov O.V., Rukina N.Yu. The rhabdomyolysis
in young men of the organized community...............10
Ageeva Е.А., Kharitonova Т.I., Gulyako L.F., Zaynulina
Z.U., Vasilieva А.V., Vorobieva V.А., Nikitin
О.N. Diagnostic possibilities of urea breath-test
(Helic) assessing eradication from Helicobacter
pylori-infection...........................................................12
Shcherbakova О.А., Govorin A.V., Kushnarenko N.N.,
Gubanova M.V. Lipoperoxydation activity and
cardiohemodynamic disorders in patients
with gout....................................................................15
Khelimskaya I.V. Methodical aspects of exhaled air
temperature measurement for the purpose of early
diagnistics of chronic obstructive lung diseases........18
Infection diseases,
immunology, immunotherapy
Koltsov I.P., Dubnyak I.N., Maltseva E.A., Dubnyak
N.S., Khramova I.A., Sharonov A.S. Correlation of
lysosome membrane stability (IMS), secretion and
synthesis of lysoceme with the level of IL-8 blood
monocyte secretion in healthy people and patients
with allergic cholinergic urticaria..............................21
Pivneva O.V., Zakharycheva Т.А., Kostitsyn K.N.
Premorbid condition in pre-school children —
recovered from enterovirus meningitis......................24
Yermakov G.A. Immunological analysis of children
with acute lymphoblastic leukemia and Hodgkin’s
disease........................................................................26
Makarova T.E., Gorovenko N.A., Kuznetsova A.V.,
Kopjlova O.N. Character of immunological reaction
in bacterial purulent meningitis infections of
children.......................................................................30
Surgery
Larionova Т.А., Sazonova N.V., Ovchinnikov E.N.,
Nakoskin A.N. Bone mineral density of the hip in
coxoarthrosis..................................................................33
3
Obstetrics and gynecology
Fatkullina I.B., Protopopova N.V., Alexeeva L.L. The
criteria of differential diagnostics of arterial hypertension in pregnant women........................................37
Streltsova V.L. The health status assessment of women during pregnancy with fetal growth retardation
based on the adaptive reactions theory......................40
Anokhova L.I., Pateyuk A.V., Zagorodnia E.D., Kuznik
B.I. The ronkoleukin effect on immunity.................
and homeostasis in delivering women suffering
from endometritis after Cesarean section..................43
Pediatric
Акушерство и гинекология
Фаткуллина И.Б., Протопопова Н.В., Алексеева
Л.Л. Критерии дифференциальной диагностики
артериальной гипертензии при беременности......37
Стрельцова В.Л. Оценка уровня здоровья женщин во время беременности с синдромом задержки роста плода с позиций теории адаптационных реакций организма..................................40
Анохова Л.И., Патеюк А.В., Загородняя Э.Д.,
Кузник Б.И. Влияние ронколейкина на состояние иммунитета и гемостаза у родильниц с эндометритом после кесарева сечения......................43
Педиатрия
Сиротина З.В., Сенькевич О.А. Микроэлементный
дисбаланс в формировании патологии маловесных новорожденных на Дальнем Востоке............47
Попова Н.Г., Гевондян С.В. Состояние сердечнососудистой системы детей, родившихся от
матерей с сифилисом...............................................50
Киреева А.С., Доровских В.А., Заболотских Т.В.,
Серга А.П. Эффективность фосфомицина в ступенчатой терапии инфекций мочевыводящих
путей у детей............................................................53
Генова О.А., Ракицкая Е.В., Учакина Р.В., Козлов
В.К. Состояние репродуктивной системы у подростков с маркерами недифференцированной
дисплазии соединительной ткани..........................55
Ахметова В.В., Говорин Н.В., Злова Т.П. Тест
«Рука» в психодиагностике личностной дезадаптации у детей-сирот...........................................59
Чичахов Д.А., Вербицкая Л.И. Детская смертность
в Республике Саха (Якутия)...................................62
Онкология
Марочко А.Ю. Анализ влияния некоторых клинических факторов на прогноз при меланоме
кожи...........................................................................67
Марочко А.Ю., Косых Н.Э., Прянишников Е.В.,
Кравченко О.Л. Климат и риск возникновения
меланомы кожи (исследование на модели Хабаровского края)..........................................................70
Офтальмология
Козина Е.В., Гололобов В.Т. Некоторые аспекты
экспульсивной геморрагии при экстракции
катаракты..................................................................75
Сорокин Е.Л., Алишунин Л.В., Данилов О.В. Состояние микроциркуляции глаза при периферических витреохориоретинальных дистрофиях
в миопическом глазу...............................................77
Смолякова Г.П., Федяшев Г.А., Егоров В.В. Клиническая оценка влияния геля «Ламифарэн» на
результаты хирургического лечения возрастной
катаракты..................................................................80
Васильев А.В., Егоров В.В., Смолякова Г.П. Проблемы хирургического лечения врожденной катаракты и пути их решения в Хабаровском крае.....83
Михальский Э.А., Штилерман А.Л. Использование метода видеокомпьютерного аутотренинга
в сочетании с инъекциями кортексина в реабилитации пациентов с нестабилизированной
глаукомой.................................................................86
Оториноларингология
Ким Е.С., Сухотин С.К., Гороховский B.C. Состояние проблемы профилактики послеоперационной тошноты и рвоты в оперативной ринологии.........................................................................88
Sirotina Z.V., Senkevich О.А. Misbalances of microelements in pathology of small weight infants..........47
Popova N.G., Gevondyan S.V. Condition of cardiovascular system of newborn with congenital
syphilis.......................................................................50
Kireeva A.S., Dorovskih V.A., Zabolotskih T.V.,
Serga A.P. Effectiveness of fosfomycin sequential
therapy for urinary tract infections in children..........53
Genova O.A., Rakitskaya E.V., Uchakina R.V., Kozlov
V.K. The state of reproductive system in adolescents with the markers of undifferentiated connective tissue dysplasia...................................................55
Akhmetova V.V., Govorin N.V., Zlova T.P. The
«Hand» test in psychodiagnostics of personal adaptation disorders in children-orphans.........................59
Chichakhov D.A., Verbitskaya L.I. Children mortality
in the Republic of Sakha (Yakutia)..........................62
Oncology
Marochcko A.Y. The analysis of clinical factors effect
on skin melanoma prognosis.....................................67
Marochcko A.Y., Kosykh N.E., Prynishnikov E.V.,
Kravchenko O.L. Climate and risk of skin melanoma (research performed on the basis of the
Khabarovsk region)...................................................70
Ophthalmology
Kozina E.V., Gololobov V.T. Some aspects of expulsive hemorrhage during cataracts extraction.............75
Sorokin E.L., Alishunin L.V., Danilov O.V. Condition
of microhaemodynamics in eyes with myopia
complicated by peripheral vitreohorioretinal
dystrophy...................................................................77
Smolyakova G.P., Fedyashev G.A., Egorov V.V.
Clinical evaluation of «Lamifaren» gel effect on
the results of senile cataract surgery..........................80
Vasilyev A.V., Egorov V.V., Smolyakova G.P. The
problems of surgical treatment of congenital cataract and ways of their solvement in the Khabarovsk
territory......................................................................83
Michalski E.A., Shtilerman A.L. The use of videocomputer autotraining method in combination with
injection of Cortexin in rehabilitation of patients
with stabilized glaucoma...........................................86
Otolaryngology
Kim E.S., Suchotin S.K., Gorokhovskiy V.S. Prevention of postoperative nausea and vomiting in rhino
surgery.......................................................................88
4
Skin and veneral diseases
Sapuntsova S.G., Lebed’ko O.A., Kowalsky Yu.G.,
Kozulin E.A., Timoshin S.S. Biogenesis of free
radical and selenium status in patients with lichen
planus and atopic dermatitis......................................92
Dentistry
Galesa S.A., Martynova A.N. Planning of orthopedic
services in regional dentistry by means of imitation
modeling....................................................................96
Кожные и венерические болезни
Сапунцова С.П., Лебедько О.А., Ковальский Ю.Г.,
Козулин Е.А., Тимошин С.С. Биогенез свободных
радикалов и селеновый статус у больных красным
плоским лишаем и атопическим дерматитом...........92
Стоматология
Галёса С.А., Мартынова А.Н. Планирование
производства ортопедических услуг в региональной стоматологии с помощью имитационного моделирования................................................96
Оскольский Г.И., Загородняя Е.Б., Лебедько О.А.,
Обухова Г.Г., Березина Г.П. Состояние местного цитокинового статуса и его патогенетическое
значение при красном плоском лишае слизистой оболочки полости рта....................................100
Фармакология и фармация
Горбачева Е.В., Копылов Е.Н., Обухова Г.Г. Диагностика неблагоприятных побочных реакций
на лекарственные средства у детей.....................103
Теоретическая и экспериментальная медицина
Рябова Т.И., Попова Т.В. Липидный спектр сыворотки крови у коренного (эвены, нанайцы, ульчи) и пришлого населения Приамурья................106
Еременко И.Р., Васильева Е.В., Рыжавский Б.Я.,
Литвинцева Е.М. Содержание липидов в полушариях мозга и мозжечка у крыс в молочном и
препубертатном периоде в норме и при экспериментальном увеличении массы мозга.............109
Задворная О.В., Лебедько О.А., Учакина Р.В.,
Рыжавский Б.Я. Влияние гонадэктомии на морфометрические, биохимические и гистохимические показатели развития коры головного
мозга крыс..............................................................111
Общественное здоровье
Вагин В.А. Потери трудового потенциала работников водного транспорта Сахалинской области и экономический рост в России......................115
Хлапов А.Л. Обоснование правовых категорий
применительно к медицинскому праву...............118
Ульянова Е.А., Сенькевич О.А., Сиротина З.В.,
Сергина А.Я. Маркетинговое исследование
значения микроэлементов в формировании
здоровья....................................................................121
Обзоры литературы
Пошатаев К.Е. Эпидемиологические и клинические аспекты черепно-мозговой травмы.........125
Oskolskiy G.I., Zagorodnyay E.B., Lebed’ko О.А.,
Obuhova G.G., Berezina G.P. State of the local
cytokine status and its pathogenetic significance
in lichen ruber planus of the oral mucosa...............100
Pharmacology and pharmacy
Gorbacheva E.V., Kopylov E.N., Obukhov G.G. Diagnostics of drugs adverse effects in children............103
Theoretical and experimental medicine
Ryabova Т.I., Popova T.V. Lipid spectrum’s in blood
serum in the natives population (nanais, ulchis,
evenks) and new comers of the Amur River
region.......................................................................106
Yeremenko I.R., Vasilyeva Ye.V., Rizhavskii B.Ya.,
Litvintseva Е.М. The maintenance of lipids in
hemispheres of the brain and a cerebellum in rats
in dairy and prepubertal period in a normal state
and with experimentally increased brain mass........109
Zadvornaya O.V., Lebed’ko O.A., Uchakina R.V.,
Ryzhavskii B.Ya. The influence of gonadectomy on
morphometric, biochemical and histochemical
indicators of development of cortex of the brain
in rats.......................................................................111
Public health
Vagin V.A. The losses of the labor potential water
transport workers in the Sakhalin region and economic growth in Russia...........................................115
Khlapov A.L. Legal categories back grounding for
medical law.............................................................118
Ulianova Е.А., Sencevich О.А., Sirotina Z.V., Sergina
A.Ya. Marketing research of microelements in
health status.............................................................121
Literature review
Poshataev К.Е. Epidemiological and clinical aspects
of the craniocereberal trauma..................................125
5
Оригинальные исследования
Внутренние
болезни
УДК 616.12 - 008.331.1 - 038 : 616.12 - 089.843
Т.Э. Неаполитанская1, И.М. Давидович2
ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ СУТОЧНОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ
АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ У БОЛЬНЫХ
ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПОСЛЕ
ИМПЛАНТАЦИИ ИСКУССТВЕННОГО ВОДИТЕЛЯ РИТМА
Краевая клиническая больница №11, 680009, ул. Краснодарская, 9,
тел.: 8-(4212)-31-34-43, e-mail: neapoli1@rambler.ru;
Дальневосточный государственный медицинский университет2,
680000, ул. Муравьева-Амурского, 35, тел.: 8-(4212)-32-63-93, e-mail: nauka@mail.fesmu.ru, г. Хабаровск
В настоящее время среди сердечно-сосудистой патологии ведущие места как по распространенности, так
и по причинам смертности занимают ишемическая болезнь сердца (ИБС) и гипертоническая болезнь (ГБ) [1,
4, 6]. При этом практически у каждого третьего пациента с повышенным артериальным давлением (АД) имеет
место то или иное проявление ИБС. Среди многообразия
форм ИБС тяжелым нарушениям сердечного ритма и/или
проводимости придается особое значение, поскольку подобные состояния могут нести непосредственную угрозу
жизни больного [7, 12]. Одним из современных методов
лечения жизнеугрожающих нарушений ритма и проводимости является установка искусственных водителей
ритма — электрокардиостимуляторов (ЭКС). Сегодня
ежегодно в мире имплантируется около 900 тыс. ЭКС
[2, 7].
Вместе с тем, установлено, что одним из факторов
повышения и стабилизации АД может быть выраженная
брадикардия на фоне нарушений в проводящей системе
сердца у пациентов с ИБС [1, 5]. При этом у больных с
имплантированными ЭКС сердечный ритм часто носит
фиксированный характер, что в свою очередь может определять особенности суточного профиля АД.
Цель исследования состояла в оценке влияния постоянной электрокардиостимуляции на динамику суточных
показателей артериального давления у пациентов с гипертонической болезнью в сочетании с ИБС.
Материалы и методы
Всего обследовано 56 больных с III стадией ГБ, средний возраст 68,5±7,0 лет, женщин — 30 (53,6%), мужчин
— 26 (46,4%). АГ 2 степени была у 23 (41,1%), 3 степени
— у 33 (58,9%) больных. Все пациенты постоянно получали антигипертензивную терапию.
Основной патологией, приведшей к нарушению ритма
и проводимости сердца, вследствие чего потребовалась
имплантация ЭКС, была ИБС, в основном после перенесенного инфаркта миокарда — 38 чел. (73,1%). Показаниями к имплантации постоянного ЭКС у 29 (51,8%)
больных стали нарушения атриовентрикулярной (АВ)
проводимости (постоянная или преходящая АВ блокада
2-3 степени). У 8 (14,3%) пациентов АВ-блокада сочеталась с постоянной формой фибрилляции предсердий
(синдром Фредерика). Страдали синдромом слабости синусового узла (СССУ) 1 или 2 типа 27 (48,2%) больных.
Применяли ЭКС, работающие в режимах VVI, AAI, DDD
6
(с эндокардиальным расположением электродов в правых
камерах сердца). У всех больных во время исследования
после имплантации ЭКС отсутствовал собственный, более быстрый, чем запрограммированный в ЭКС, ритм,
и постоянно регистрировался фиксированный базовый
ритм электрокардиостимулятора. Частота стимуляции у
обследованных пациентов находилась в физиологических пределах и соответствовала 60-70 имп./мин.
Суточное мониторирование АД осуществлялось с
помощью аппаратно-программных комплексов «BPlab»
(Россия) и «АВРМ» (Венгрия). Согласно современным
требованиям, при анализе суточного профиля АД, получаемого в результате мониторирования, используют
четыре основные группы показателей или индексов:
средние значения, суточный ритм, вариабельность АД и
«нагрузку давлением» [6, 8, 9, 11]. Поэтому полученные
результаты СМАД у наших пациентов мы проанализировали по этим четырем группам, отдельно в дневное (д) и
ночное (н) время. Динамику АД оценивали по величине
суточного индекса, который определяли как отношение
разницы среднего дневного и ночного АД к среднему
дневному АД, выраженное в процентах.
Суточный ритм АД определяли по суточному индексу (СИ), где 10-20% тип кривой — диппер, менее 10%
— нон-диппер, менее 0% — найт-пикер и более 20% —
овер-диппер. Запись проводилась в течение 24 ч, измерения АД начинали в утренние часы. Интервалы между
измерениями составляли 30 мин днем и 60 мин ночью,
что является наиболее оптимальным для пациента и точного анализа полученных данных [6, 8, 9, 11]. Обработку
данных СМАД производили в компьютерном режиме.
Изучение параметров суточного ритма АД проводилось три раза — до имплантации ЭКС (у 27 больных),
в ранние сроки после имплантации ЭКС, до 10 дн. после операции (у 56 пациентов) и в отдаленном периоде, в
среднем на 30-40 дн. после операции (у 44 пациентов).
Статистический анализ данных осуществляли с помощью программы Statistica 6.0 и пакета прикладных
программ. Для сравнения качественных признаков в
исследуемых группах использовали точный критерий
Фишера. Разницу показателей в группах оценивали по
критерию Манна-Уитни. Достоверность различий определяли с помощью t-критерия Стьюдента для парных переменных. Различия считали достоверными при р<0,05.
Рез ю ме
У 56 пациентов с гипертонической болезнью (ГБ) в
сочетании с ИБС изучены показатели артериального давления (АД) при проведении суточного мониторирования
исходно, в ранние и отдаленные сроки после имплантации
постоянного электрокардиостимулятора (ЭКС) вследствие
стойких нарушений ритма или проводимости. Установлено, что после имплантации ЭКС, несмотря на наличие
постоянной антигипертензивной терапии, у больных сохраняется или даже нарастает диастолическое АД, особенно в ночное время, и происходит изменение соотношений
патологических суточных профилей давления.
Ключевые слова: артериальная гипертензия, электрокардиостимуляция.
Т.Е. Neapolitanskaya, I.M. Davidovich
DYNAMICS OF BLOOD PRESSURE 24 HOUR
MONITORING INDICES IN PATIENTS
WITH ARTERIAL HYPERTENSION
WITH CARDIAC PACE-MAKERS
Regional clinical hospital №1;
Far East State Medical University, Khabarovsk
Summar y
Blood pressure indices have been studied during the 24
hour monitoring in 56 patients with arterial hypertension and
ischemic heart disease initially, at short-term and remote period after pacemaker (PM) implantation. It has been revealed
that increased diastolic blood pressure occurs or raised even
higher especially at night time in patients with pacemakers in
the presence of permanent antihypertention therapy and ratio
of pathological daily structures of blood pressure are changed.
Key words: arterial hypertension, cardiac pace-makers.
10]. Среди наших пациентов индекс времени (ИВ) САД,
особенно в ночное время, превышал 50% (табл. 3).
Суточный ритм АД, как и величины средних значений
АД в дневное, ночное время и за сутки, эксперты Европейского общества изучения гипертонии отнесли в 2003 г. к
первому классу показателей СМАД (подтверждены популяционными и проспективными исследованиями и получили одобрение на согласительных конференциях) [9, 11,
14, 16]. У пациентов с ГБ в сочетании с ИБС до постановки
ЭКС нормальный суточный профиль АД по САД был отмечен только в 10% случаев. Одна треть имела суточный
профиль «нон-диппер», практически столько же — «найтпикер», и у 18% был суточный профиль «овер-диппер»
(табл. 3). Нормальный профиль по ДАД исходно встречался в два раза чаще, в 18% случаев. Среди патологических
профилей преобладали «нон-диперы» — 44% и «овер-дипперы» — 26%, профиль «найт-пикер» был отмечен только в 11% наблюдений. Вариабельность САД и ДАД как в
дневное, так и в ночное время не выходила за пределы нормальных значений.
В ранние сроки после имплантации постоянного ЭКС
(на 7-10 сут) существенных изменений со стороны средний значений САД и ДАД не произошло, имело место
только достоверное, в среднем на 6 мм рт.ст., увеличение ДАД в ночное время (табл. 1). Это сопровождалось
Результаты и их обсуждение
Анализ данных СМАД показал (табл. 1), что в целом по
группе проводимая антигипертензивная терапия у пациентов с ГБ в сочетании с ИБС, до постановки постоянной
ЭКС, была достаточно эффективной, поскольку средние
значения САД и ДАД как в дневное, так и в ночное время
достигали требуемых целевых значений. Вместе с тем,
максимальные значения САД и ДАД преимущественно
в дневное время были повышены, несколько в большей
степени САД, что сопровождалось и повышением пульсового АД. В последние годы при проспективных наблюдениях получены данные о связи повышенных значений
среднего пульсового АД с риском возникновения изменений органов-мишеней и повышенной частотой сердечно-сосудистых осложнений [9, 13].
Как известно, в пожилом возрасте у пациентов с ГБ
преобладает систолический характер гипертензии [1, 4, 6,
7
Таблица 1
Таблица 2
Средние показатели СМАД у больных гипертонической
болезнью до и после имплантации постоянной ЭКС
Параметры СМАД
До ЭКС
(n=27)
Показатели суточного ритма АД по данным СМАД у больных
гипертонической болезнью до и после имплантации ЭКС
После ЭКС
ранние сроки
(n=56)
Параметры
СМАД
поздние сроки
(n=44)
Систолическое АД (мм рт.ст.)
Максимальное САД
163,2±4,3
До ЭКС
(n=27)
После ЭКС
ранние сроки
(n=56)
поздние сроки
(n=44)
Суточный индекс САД (п/%)
161,3±2,8
р1=0,04
152,8±2,2
р=0,035
Дипперы
3/11,1
5/8,9
4/9,1
Нон-дипперы
9/33,3
33/58,9; р=0,036
26/59,1; р=0,05
5/18,5
1/1,8; р=0,013
2/4,5
10/37,1
17/30,4
12/27,3
Среднее САД
126,7±2,8
127,9±2,1
р1=0,017
121,1±1,7
Овер-дипперы
Максимальное
САДд
160,8±4,5
157,9±2,6
р1=0,034
149,3±2,5
р=0,04
Найт-пикеры
Среднее САДд
129,8±3,6
129,5±2,0
123,7±2,2
Дипперы
5/18,5
11/19,6
12/27,5
Нон-дипперы
12/44,4
27/48,2
20/45,5
Овер-дипперы
7/25,9
3/5,4; р=0,012
2/4,5; р=0,022
Найт-пикеры
3/11,1
15/26,8
10/22,7
Максимальное
САДн
142,1±4,1
141,9±3,1
137,8±2,5
Среднее САДн
123,7±3,3
124,1±2,3
119,6±2,7
Скорость
утреннего подъема
10,1±1,5
8,2±1,4
5,2±2,5
Суточный индекс ДАД (п/%)
Примечание. р — достоверность различий по точному критерию Фишера по сравнению с показателями до имплантации ЭКС.
Диастолическое АД (мм рт.ст.)
Максимальное ДАД
96,9±16,4
96,2±14,3
98,7±13,4
Среднее ДАД
71,4±1,9
74,2±1,2
73,8±1,2
Максимальное
ДАДд
96,8±3,0
95,3±1,9
98,4±2,0
Среднее ДАДд
74,8±2,0
74,7±1,2
77,2±1,4
Максимальное
ДАДн
78,5±1,8
82,1±1,9
84,3±1,5
р=0,04
Среднее ДАДн
64,7±2,0
71,1±1,4
р=0,015
72,2±1,2
р=0,011
Скорость утреннего
подъема
5,9±1,6
5,1±0,9
5,0±1,8
Таблица 3
Показатели «нагрузки давлением» по данным СМАД
у больных гипертонической болезнью
до и после имплантации ЭКС
До ЭКС
(n=27)
Параметры СМАД
После ЭКС
ранние сроки
(n=56)
поздние сроки
(n=44)
Систолическое АД (%)
Пульсовое АД (мм рт.ст.)
Индекс времени САДд
25±6,2
29±3,5
20±3,4
56,2±2,5
53,8±1,6
р1=0,004
46,9±1,7
р=0,003
Индекс времени САДн
50±7,5
53±5,0
42±5,0
Среднее
пульсовое АДд
54,2±2,4
52,8±1,6
р1=0,005
45,7±1,8
р=0,008
Индекс времени ДАДд
12±3,7
12±2,6
17±3,6
Среднее
пульсовое АДн
58,1±2,7
55,2±1,6
р1 =0,003
47,7±1,5
р=0,001
Индекс времени ДАДн
14±4,4
20±3,8
р1=0,024
35±5,6
р=0,01
Среднее
пульсовое АД
Диастолическое АД (%)
Примечания. р — достоверность различий по сравнению с показателями до имплантации ЭКС; p1 — достоверность различий между ранними и поздними сроками после имплантации ЭКС.
Примечание. р — достоверность различий по сравнению с показателями до имплантации ЭКС; р1 — достоверность различий между ранними и поздними сроками после имплантации ЭКС.
отчетливой тенденцией к росту ИВ ДАДн почти на 43%
от первоначального (табл. 3). Наряду с этим, появление
стойкого правильного ритма для желудочков сердца,
вследствие установки ЭКС, привело к изменению соотношений суточных профилей АД (табл. 2). Причем это
касалось только патологических суточных профилей АД,
поскольку процент больных с профилем «диппер», как по
САД, так и по ДАД, оставался прежним. При оценке суточного профиля САД выявлено, что почти вдвое (с 33,3
до 58,9%) возросло количество пациентов с профилем
«нон-диппер», в основном за счет значительного, почти
в 9 раз (с 18,5 до 1,8%), снижения числа лиц с профилем «овер-диппер» и некоторой тенденции к снижению
количества больных с профилем «найт-пикер». Вместе
с тем, оценка суточного профиля ДАД обнаружила, что
процент «нон-дипперов» практически не изменился. Также наблюдалось достоверное снижение числа больных
с профилем «овер-диппер» (с 25,9 до 5,4%), что сопровождалось почти двукратным ростом процента больных
с профилем «найт-пикер». Таким образом, нормализация
сердечного ритма вследствие имплантации ЭКС уже в
ранние сроки могла вызывать изменения гемодинамики,
что, в свою очередь, приводило к тому, что избыточное
ночное снижение АД изменялось на его недостаточное
снижение или даже повышение, и «нагрузка давлением»
становилась более стойкой.
Оценка показателей СМАД в отдаленные сроки после имплантации постоянной ЭКС показала, что у данной
группы пациентов сохранялась отчетливая тенденция к
снижению средних показателей САД как в дневное, так
и в ночное время, в первую очередь, за счет достоверного снижения максимального САД, особенно днем, и
это сопровождалось уменьшением скорости утреннего
подъема АД (табл. 1). Однако максимальные и средние
ДАДн становились достоверно выше, чем до установки
ЭКС, что сопровождалось достоверным, более чем в 2,5
раза, ростом ИВ ДАДн (табл. 3) и снижением пульсового
АД в дневное и ночное время. ИВ САДн по-прежнему
сохранялся на достаточно высоком уровне.
При оценке суточных профилей САД и ДАД наблюдались прежние тенденции — преобладание профилей
«нон-диппер» и «найт-пикер» при сохранении низкого
8
числа лиц с профилем «овер-диппер» и практической неизменности профиля «диппер».
Известно, что существует линейная зависимость между смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний и
степенью снижения АД в ночные часы. Недостаточное
ночное снижение АД более часто сопровождается поражением органов-мишеней, чем при профиле «диппер»,
при этом у пациентов с суточным профилем «нон-диппер» и ночной гипертензией преобладает поражение сердца [6, 11, 12, 15].
Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что у больных артериальной гипертонией в
ранние сроки после имплантации ЭКС стойко сохраняется повышенное среднее ДАД ночью, повышены показатели «нагрузки давлением» по САД ночью. В отдаленном
периоде после операции регистрируется увеличенный
индекс времени гипертонии по ДАД ночью. При этом у
большинства пациентов имеется патологический суточный профиль АД, как правило, вследствие его недостаточного снижения или даже повышения в ночное время,
что является неблагоприятным прогностическим критерием.
7. Кушаковский М.С. Аритмии сердца. - СПб., 2004.
- 672 с.
8. Моисеев B.C. Мониторирование артериального
давления: методические аспекты и клиническое значение. - М., 1999. - 234 с.
9. Петров В.И. Мониторинг диагностики и лечения
артериальной гипертензии у лиц пожилого возраста. - М.,
2001. - 160 с.
10. Пшеницын А.И., Мазур Н.А. Суточное мониторирование артериального давления. - М., 2007. - 216 с.
11. Рогоза А.Н., Ощепкова Е.В., Цагареишвили Е.В.
и др. Современные неинвазивные методы измерения артериального давления для диагностики артериальной гипертонии и оценки эффективности антигипертензивной
терапии. - М., 2007. - 73 с.
12. Шульман В.А., Егоров Д.Ф., Матюшин Г.В. и др.
Синдром слабости синусового узла. - СПб., 1995. - 445 с.
13. Jolda-Mydlowska В., Kobusiak-Prokopowicz M.,
Slawuta A. et al. Pulse pressure as a prognostic indicator of
organ damage in patients with essential hypertension // Pol
Arch med Wewn. - 2004. - Vol. 111(5). - P. 527-535.
14. Kario К., Matsua Т., Kobayashi H. et al. Nocturnal
fall of blood pressure and silent cerebrovascular damage in
extreme dippers // Hypertension. - 1996. - Vol. 27. - P. 130135.
15. Morgan T.O. Is non-dipping status a predictor a
cardiac morbidity? // Hypertension. - 2002. - Vol. 20. - P.
1469-1471.
16. Staessen J.A., Bieniaszewski L., O’Brien E.T. et al.
Special feature: what is a normal blood pressure in ambulatory
monitoring? // Nephrol Dial Transplant. - 1996. - Vol. 11(2).
- P. 241-245.
Координаты для связи с авторами: Неаполитанская Татьяна Эдуардовна — заочный аспирант кафедры
факультетской терапии ДВГМУ, врач-кардиолог кардиохирургического отделения Краевой клинической больницы №1, тел.: 8-(4212)-31-34-43, e-mail: neapoli1@rambler.
ru; Давидович Илья Михайлович — доктор мед. наук, профессор кафедры факультетской терапии ДВГМУ, тел.: 8(4212)-38-38-06, e-mail: ilyadavid@rambler.ru.
Ли те ра тура
1. Амосов Е.Н. Клиническая кардиология // Здоровье.
- 2002. - Т. 2. - 989 с.
2. Ардашев А.В. Клиническая аритмология. - М.,
2009. - 1220 с.
3. Ахметзянова Э.Х. Методические аспекты определения типа суточного ритма по данным суточного мониторирования артериального давления // Рос. кардиол.
журнал. - 2006. - №3. - С. 49-53.
4. Джанашия П.Х, Потешкина Н.Г., Селиванова Г.Б.
Артериальная гипертензия. - М., 2007. - 168 с.
5. Дзяк Г.В., Васильва Л.И. Артериальная гипертензия. Современные представления о патогенезе и лечении.
- Днепропетровск, 1998. - 151 с.
6. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В., Моисеев B.C. Артериальная гипертония. Ключи к диагностике и лечению.
- М., 2009. - 864 с.
9
УДК 616.741.6 - 009.7 - 038 : 616.6] - 053.81 - 055.1 - 07
О.Н. Слободянюк2, С.Л. Жарский2, И.Ю. Аввакумова1,
О.В. Афонасков1, Н.Ю. Рукина1, С.Н. Слободянюк
РАБДОМИОЛИЗ У МУЖЧИН МОЛОДОГО ВОЗРАСТА
В ОРГАНИЗОВАННОМ КОЛЛЕКТИВЕ
301-й Окружной военный клинический госпиталь1, 680000, ул. Серышева, 1, тел.: 8-(4212)-39-50-20;
Дальневосточный государственный медицинский университет2,
680000, ул. Муравьева-Амурского, 35, тел.: 8-(4212)-32-63-93, e-mail: nauka@mail.fesmu.ru, г. Хабаровск
Рабдомиолиз, не связанный с травматическим повреждением мышц, в клинической практике терапевта
встречается редко. В некоторых случаях первичная диагностика этого состояния вызывает затруднения. Поскольку одним из симптомов рабдомиолиза может быть
потемнение мочи с изменением ее цвета на коричневый,
то вместо этого заболевания нередко ошибочно устанавливается диагноз гломерулонефрита или вирусного
гепатита. Принципиально различная тактика лечения
этих нозологических форм требует их тщательной дифференциальной диагностики на раннем этапе. Молодые
люди, прибывающие в организованный коллектив военнослужащих, нередко сталкиваются с необходимостью
выполнения значительных либо ранее для них непривычных физических нагрузок, которые могут индуцировать
рабдомиолиз. Своевременная диагностика и активная
тактика лечения этого заболевания способствуют предотвращению тяжелого, а иногда и необратимого повреждения почек продуктами миолиза.
Целью исследования явилось изучение причин и особенностей течения рабдомиолиза, не связанного с непосредственно травматическим повреждением конечностей
у лиц молодого возраста в организованном коллективе.
Рез ю ме
Приведен анализ 30 случаев рабдомиолиза у мужчин
молодого возраста, получавших стационарное лечение в
301-м ОВКГ ДВО. Изучены предшествующие факторы,
клинико-лабораторные особенности, функция почек, выделены наиболее частые ошибки диагностики на догоспитальном этапе при этом заболевании.
Ключевые слова: рабдомиолиз, физическая нагрузка.
O.N. Slobodyanuk, S.L. Zharskiy, I.Yu. Avvacumova,
O.V. Afonaskov, N.Yu. Rukina, S.N. Slobodyanuk
THE RHABDOMYOLYSIS IN YOUNG MEN
OF THE ORGANIZED COMMUNITY
301 Regional Military Hospital;
Far Eastern State Medical University, Khabarovsk
Summar y
Authors analyzed 30 cases of rhabdomyolysis in young men
caused by excessive or unusual physical load. The provocative
factors, clinical and biochemical features, renal function as
well as diagnostic mistakes were studied and analyzed in the
article.
Key words: rhabdomyolysis, physical load.
Материалы и методы
Мы провели ретроспективный анализ течения и исходов рабдомиолиза у 30 молодых мужчин в возрасте от 18
до 25 лет, военнослужащих по призыву в Вооруженные
силы РФ, находившихся на лечении в нефрологическом
отделении 301-го Окружного военного клинического
госпиталя в период 2005-2010 гг. Критериями диагностики данного заболевания являлись анамнез с указанием на факт интенсивной, чрезмерной и однообразной
физической нагрузки, характерная клиническая картина
(болезненность, симметричное уплотнение мышц бедер, темный цвет мочи, повышение температуры тела)
и значительное повышение сывороточного уровня ферментов: креатинкиназы (КФК), аспартат- и аланинаминотрансферазы (АСАТ, АЛАТ), лактатдегидрогеназы
(ЛДГ) при нормальных показателях билирубина, щелочной фосфатазы и гамма-глутаминтранспептидазы [3-5].
Всем больным проводили также традиционное клиниколабораторное обследование. Функцию почек оценивали
по концентрации креатинина в сыворотке крови с последующим расчетом скорости клубочковой фильтрации
(СКФ) по формуле MDRD [1].
лен лишь у 10 пациентов (33,33%). У остальных же 20
больных он был диагностирован лишь в процессе дальнейшего обследования. Из них у 12 чел. (40,00%) при
направлении на стационарное лечение врачи ошибочно диагностировали гломерулонефрит — как острый (9
чел. — 30,00 %), так и хронический (3 чел. — 10,00%).
Еще трем пациентам (10,00%) при поступлении в стационар диагностировали «вирусный гепатит». У 4 больных
(13,33%) в связи с указанием на групповое употребление
спиртосодержащих напитков предварительно исключили
острое отравление неизвестной жидкостью. Однако в ходе обследования этот диагноз был снят. Одному пациенту
(3,33%) из-за повышения артериального давления установлен предварительный диагноз «нейроциркуляторная
астения». Эти диагностические ошибки свидетельствуют
о том, что факт чрезмерной физической нагрузки и болезненности мышц бедер врачами на догоспитальном этапе
не уточнялся, а диагностический поиск ограничивался заболеваниями, проявляющимися изменением цвета мочи.
Интенсивная физическая нагрузка, приведшая к рабдомиолизу, имела место у 27 больных (90,00%) за 3-4 сут
до появления симптомов и обращения за медицинской
Результаты и обсуждение
Несмотря на характерную клиническую картину, диагноз рабдомиолиза при первичном осмотре был установ10
помощью. Факт физической нагрузки отрицали трое пациентов (10%). Отметим, что миалгическому синдрому в
этих случаях предшествовали озноб и лихорадка, а потому возможной причиной миолиза могла быть вирусная
инфекция, что отмечено ранее рядом авторов [3, 6, 7].
Интенсивность и вид физической нагрузки варьировали
в широких пределах: приседания от 30 до 300 раз, в том
числе со штангой, кросс на 1-3 км. В трех случаях развитию заболевания способствовали высокая температура
окружающей среды и гипогидратация вследствие обильного потоотделения. Заболели в первый месяц военной
службы 73,33% пациентов (22 чел.), что указывает на
связь заболевания с относительной интенсивностью физической нагрузки, то есть ее чрезмерностью для данного
индивида.
Нормальное соотношение роста и массы тела у лиц
в возрасте от 18 до 25 лет определено Приказом министра обороны РФ №200 от 20.08.2003 г. — от 18,5 до 22,9
кг/м2. В общей среде воинского коллектива удельный вес
молодых мужчин с избыточной массой тела весьма невысок. Поэтому наше внимание привлек тот факт, что среди
больных рабдомиолизом лиц с повышенной массой тела
(ИМТ>22,9 кг/м2) оказалось 14 чел., что составило 46,7%.
Возможно, это свидетельствует о необходимости более
строгого дозирования физической нагрузки у таких лиц
в целях профилактики рабдомиолиза. Пациентов же с
нормальной (ИМТ 19,5-22,9 кг/м2) и пониженной массой
тела (ИМТ<19,5 кг/м2) было 13 (43,33%) и 3 (10,00%) соответственно.
Поводом обращения за медицинской помощью подавляющего числа больных (27 чел. — 90%) послужило
потемнение мочи и боль в симметричных группах мышц
бедер. Причем потемнение мочи почти во всех случаях (27 из 30) оказалось основной причиной обращения.
Кроме этого 5 пациентов (16,67%) жаловались на боль
в поясничной области. У 11 пациентов (36,67%) при
поступлении отмечалось повышение температуры тела
от 37,1 до 38,5°С. Лихорадка носила кратковременный
характер (1-3 сут) и не требовала назначения жаропонижающих средств. У всех этих больных заболевание
развилось после чрезмерной физической нагрузки.
Таким образом, характерная клиническая картина
при поступлении пациентов в стационар присутствовала
практически у всех больных, и дальнейшее лабораторное
исследование лишь подтверждало диагноз рабдомиолиза.
Согласно данным литературы, патогномоничным для
рабдомиолиза является значительное повышение КФК
[3-5]. В сыворотке крови наших больных содержание
этого фермента (табл. 1) было повышено в среднем до
87422,98±15485,98 U/1 (при норме 170 U/1). При этом
минимальное значение КФК составило 328 U/1, а максимальное достигло 314000 U/1. Наряду с КФК 19 больным
определили и КФК-МВ фракцию. У 15 из них (78,94%)
она также оказалась повышенной — от 56 до 1620 U/1
при норме 25 U/1. У всех пациентов определялся повышенный уровень ЛДГ, АСАТ, АЛАТ.
Дефицит калия при физических нагрузках более
быстро приводит к ишемии мышц [6]. В первые сутки
стационарного наблюдения у больных рабдомиолизом
гипокалиемии не наблюдали. Максимальный же уровень
калия составил 5,43 ммоль/л и отмечен лишь в одном случае, осложненном острой почечной недостаточностью.
Изменения в моче носили кратковременный характер
— нормализация цвета мочи происходила на 1-2 сут пребывания в стационаре. Максимальная протеинурия наблюдалась в первые сутки от поступления и составляла
от 0,27 до 3,39 г/л (в среднем 1,37±0,19 г/л) с быстрым исчезновением. Наряду с белком в моче с одинаковой частотой обнаруживали гиалиновые и зернистые цилиндры.
По мере регресса протеинурии исчезала и цилиндрурия.
У 14 (46,67%) пациентов в начале заболевания отмечалась макрогематурия (эритроцитов > 100 в поле зрения)
с наличием разрушенных эритроцитов, у остальных 16
(53,33%) — микрогематурия. Кроме этого при поступлении у части больных с помощью экспресс-тест-системы
выявляли положительную реакцию на ацетоновые тела
(7 чел. — 23,33%), уробилиноген (3 чел. — 10,00%) и их
сочетание (4 чел. — 13,33%), что может быть обусловлено предшествующей тяжелой физической нагрузкой в
сочетании с высокой концентрацией мочи [2]. Нормализация анализа мочи происходила в сроки 1-4 сут. Исключение составляли лишь пациенты с развившейся острой
почечной недостаточностью, у которых протеинурия
носила продолжительный характер и регрессировала по
мере разрешения почечной недостаточности.
Одним из диагностических признаков рабдомиолиза
является индикация миоглобина в крови и моче. Мы исследовали его в моче у 6 пациентов, но ни у одного из них
этот показатель не оказался положительным.
При рабдомиолизе быстрое и значительное высвобождение миоглобина может вызывать существенную
обструкцию канальцевого аппарата нефрона и привести к
острой почечной недостаточности. Поэтому у подобных
больных крайне важным является оценка функции почек,
которая оказалась нарушенной в 16 наших наблюдениях
из 30 (53,33%). Умеренное снижение СКФ до 60 - 89 мл/
мин отмечали в 11 случаях (36,66%). Еще у 5 больных
(16,67 %) функция почек оказалась снижена значительно (СКФ менее 15 мл/мин), при этом 4 из них потребовалась заместительная почечная терапия гемодиализом.
Причиной рабдомиолиза во всех случаях, осложненных
ОПН, была чрезмерная физическая нагрузка. Зависимости тяжести поражения почек и длительности течения заболевания от степени повышения уровней КФК и других
ферментов не выявлено.
В качестве иллюстрации приводим одно из наших наблюдений.
Больной С., 22 г., с избыточной массой тела
(ИМТ=29,36 кг/м2), на 8 и 9 сут службы в ВС РФ в
летний период (июль) интенсивно занимался физической подготовкой, в состав которой входил кросс на 3
км. После этого отметил потемнение мочи, а затем
и анурию, что заставило обратиться за медицинской помощью. В стационаре выявлена гиперазотемия
(креатинин 719 мкмоль/л), резкое снижение СКФ до
8,84 мл/мин. Диагностирована острая почечная недостаточность, этиологию которой вначале расценили
как отравление неизвестным ядом. В связи с потребностью в заместительной почечной терапии больной
был переведен в 301-й ОВКГ, где при первичном осмотре лечащим врачом определена другая причина ОПН
— рабдомиолиз. Пациент отрицал употребление неизвестных токсических веществ, но четко указывал на
интенсивную, ранее непривычную для него физическую
11
Ли т ер ат у р а
1. Земченков А.Ю., Томилина Н.А. «К/ДОКИ» обращается к истокам хронической почечной недостаточности // Нефрология и диализ. - 2004. - № 3. - С. 204-220.
2. Медицинские лабораторные технологии и диагностика: справ. [под ред. проф. А.И. Карпищенко]. - СПб.:
Интермедика, 2002. - 408 с.
3. Миронов Л.Л. Рабдомиолиз // Медицина неотложных состояний. - 2006. - № 6(7). - С. 7-14.
4. Поражение почек при рабдомиолизе/миоглобинурии // Клиническая нефрология. - 2009. - № 3. - С. 19-22.
5. Справ. практ. врача. 2000 болезней от А до Я [под
ред. И.Н. Денисова, Ю.Л. Шевченко]. - М.: ГЭОТАРМЕД, 2003. - 1344 с.
6. Wisweswaran P., Guntupalli J. Rhabdomyolysis // Crit.
Care Clin. - 1999. - Vol. 15. - P. 415-428.
7. Vanholder R., Sever M.S., Erek E. et al. Rhabdomyolysis
// J. Am. Soc. Nephrol. - 2000. - Vol. 11. - P. 1553-1561.
Координаты для связи с авторами: Слободянюк Оксана Николаевна — ассистент кафедры терапии ДВГМУ,
oks.slobodianuk@yandex.ru; Жарский Сергей Леонидович
— доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой факультетской терапии ДВГМУ, e-mail: Sergey.Zharskiy@mail.
ru; Аввакумова Ирина Юрьевна — врач-нефролог 301-го
Окружного военного госпиталя, тел.: 8-(4212)-39-73-50;
Афонасков Олег Владимирович — канд. мед. наук, гл.
терапевт 301-го Окружного военного госпиталя, тел.: 8(4212)-39-74-43; Рукина Наталья Юрьевна — канд. мед.
наук, начальник клин. лаборатории 301-го Окружного
военного госпиталя, тел.: 8-(4212)-39-75-03; Слободянюк
Сергей Николаевич — ст. ординатор инфекционного отделения 301-го Окружного военного госпиталя, e-mail:
serg.slobodianuk@yandex.ru
нагрузку при высокой температуре и влажности окружающей среды, после чего болели мышцы конечностей,
моча приобрела коричневый цвет, а затем развилась
анурия и наросла общая слабость. Клинический диагноз
рабдомиолиза подтвержден 28-кратным превышением уровня КФК — 3340 U/1, 8-кратным — ЛДГ (2649
U/1), 10-кратным — ACAT (292 U/1). Уровень калия
оставался нормальным — 4,6 ммоль/л. В моче выявили макрогематурию, протеинурию 0,94 г/л, снижение
относительной плотности до 1,015, ацетоновые тела.
Анурия продолжалась 14 сут, что потребовало проведения 10 сеансов гемодиализа, после чего наступила
полиурическая фаза ОПН. Через 50 сут функция почек
восстановилась, наступило выздоровление.
Таким образом, мужчины молодого возраста при
выполнении непривычных для них ранее физических нагрузок представляют группу риска по развитию
рабдомиолиза, при этом способствующими факторами могут быть дегидратация и избыточная масса тела.
Тщательный сбор анамнеза с указанием на чрезмерную
физическую нагрузку, потемнение мочи и выявление
болезненности симметричных групп мышц позволяет
предполагать рабдомиолиз уже при первичном осмотре пациента. Во всех случаях, сопровождающихся подобной клинический симптоматикой, для установления
точного диагноза следует определять в крови уровень
КФК, степень повышения которого при этом заболевании является наибольшей в сравнении с другими ферментами (ЛДГ, АСАТ, АЛАТ). Течение рабдомиолиза,
вызванного чрезмерной физической нагрузкой, доброкачественное, но может осложняться острой почечной
недостаточностью, требующей в отдельных случаях
проведения гемодиализа.
УДК 616.33 - 036.12 - 07 - 08.001.8
Е.А. Агеева1, Т.И. Харитонова1, Л.Ф. Гуляко2, З.У. Зайнулина2,
А.В. Васильева2, В.А. Воробьева3, О.Н. Никитин3
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ВОЗМОЖНОСТИ УРЕАЗНОГО
ДЫХАТЕЛЬНОГО (ХЕЛИК) ТЕСТА В ОЦЕНКЕ ЭРАДИКАЦИИ
HELICOBACTER PYLORI-ИНФЕКЦИИ
Городская клиническая поликлиника №31, 680000, ул. Дикопольцева, 34, тел.: 8-(4212)-31-12-19;
ФГУЗ «Хабаровская противочумная станция Роспотребнадзора»2,
680031, пер. Санитарный, 7, тел.: 8-(4212)-33-46-22;
Консультативно-диагностический центр «Вивея»3,
680000, ул. Запарина, 83, тел.: 8-(4212)-24-99-01, г. Хабаровск
Начиная с открытия Helicobacter pylori (HP) и определения его важной роли в патологии человека, было
предложено множество методов диагностики, как инвазивных, то есть включающих в себя эндоскопическое
исследование желудка с взятием биопсии, так и неинвазивных, для применения которых эндоскопия не требуется [1]. Тем не менее, с течением времени стало ясно, что
никакой отдельный метод диагностики HP не является
12
оптимальным. Только комбинация различных методов
обеспечивает адекватную диагностику, что неоднократно подчеркивалось и отмечалось в международных и национальных рекомендациях по диагностике и лечению
инфекции Helicobacter pylori .
Пределы возможностей различных диагностических
методов выявления HP не только ограничены чувствительностью, но и зависят от стадии заболевания, тактики
проводившегося лечения, индивидуальных особенностей
течения инфекции [3].
В диагностике инфекции HP следует выделить две
основные задачи, которые во многом сходны, но имеют одно важное отличие: первичную диагностику
Helicobacter pylori и диагностику после проведенной антихеликобактерной терапии (определение эрадикации
— уничтожение HP). Первичную диагностику отличает
то, что HP находится в желудке, как правило, в большом
количестве, и диагностика инфекции не представляет
собой большого труда любым из современных методов.
В случаях же после проведенной антихеликобактерной
терапии диагностика HP может быть затруднена ввиду
резкого уменьшения популяции HP в желудке. В связи с
этим в международных и национальных рекомендациях
установлен срок, по истечении которого после проведенной антихеликобактерной терапии следует осуществлять
такую диагностику — 4-6 нед.
Согласно рекомендациям Консенсуса Маастрихт-3,
для подтверждения эрадикации HP должны использоваться неинвазивные тесты, за исключением случаев, когда повторная эндоскопия показана, например, у больных
с язвой желудка. Неинвазивные тесты для диагностики
инфекции HP, предложенные Консенсусом Маастрихт-3,
включают: 13С-уреазный дыхательный тест (urea breath
test - UBT); определение хеликобактерного антигена в
кале (stool antigen test) с помощью поликлональных или
моноклональных антител и в виде экспресс-тестов; иммунологические тесты (лабораторные и экспресс, тесты
по моче и слюне) [2].
В г. Хабаровске на сегодняшний день не проводится
UBT и определение хеликобактерного антигена в кале
(stool antigen test) методом иммуноферментного анализа
(ИФА), т.к. отсутствуют соответствующие сертифицированные диагностические наборы, поэтому для контроля
эрадикации чаще всего используются морфологический
(гистологический) и уреазные методы диагностики. Однако необходимо иметь в виду, что данные методы диагностики могут давать как ложноположительные, так и
ложноотрицательные результаты, что может повлечь за
собой увеличение количества необоснованно пролеченных больных по поводу хеликобактерной инфекции [2].
Чувствительность и специфичность уреазных тестов
до эрадикации HP превышает 90%, а после проведенной
антихеликобактерной терапии падает до 60% [1]. Ложноположительные результаты диагностики HP встречаются
при морфологическом методе в 4-7%, а при уреазных методах — от 4 до 10% за счет наличия в желудке различной микрофлоры на фоне длительной антисекреторной
терапии. Ряд авторов многократно сталкивались с ошибочными данными хелик-теста, особенно с ложноположительными значениями при контроле лечения, при этом
специальных исследований по источникам ошибок указанного теста не проводили [8].
Рез ю ме
Пациентам с хроническими заболеваниями желудка
и 12-перстной кишки, ассоциированными с Helicobacter
pylori, после проведения тройной эрадикационной терапии
осуществляли контроль эрадикации уреазным дыхательным тестом — аммиачным хелик-тестом (АХ-тест). Обследован 51 пациент. У 20 из них (39,3%) результат АХ-теста
оказался положительным. Больным данной группы было
проведено фиброгастроскопическое обследование с забором
биоптатов слизистой оболочки желудка, а затем генодиагностическое исследование этих биоптатов методом ПЦР для
выявления ДНК Helicobacter pylori. У 12 чел. (60%) из 20
обследуемых ДНК Helicobacter pylori в биоптатах слизистой
оболочки желудка не обнаружена, что позволяет сделать
вывод о возможных ложноположительных результатах АХтеста и избежать повторного курса антибиотикотерапии.
Заключение: необходимо обследовать пациентов после эрадикационной терапии не только неинвазивными
методами контроля (АХ-тест), но и инвазивными (ПЦРдиагностика) с целью исключения гипердиагностики
Helicobacter pylori-инфекции.
Ключевые слова: Helicobacter pylori, уреазный дыхательный (Хелик) тест, ПЦР-диагностика, эрадикационная
терапия.
Е.А. Ageeva, Т.I. Kharitonova, L.F. Gulyako,
Z.U. Zaynulina, А.V. Vasilieva, V.А. Vorobieva, О.N. Nikitin
DIAGNOSTIC POSSIBILITIES OF UREA BREATHTEST ( HELIC) ASSESSING ERADICATION FROM
HELICOBACTER PYLORI- INFECTION
Municipal polyclinic №3;
Khabarovsk Antiplague Station of Rospotrebnadzor,
Consulting-Diagnostics Clinic «Viveya», Khabarovsk
Summar y
Patients with chronic stomach and duodenal Helicobacter
pylori associated disease, were examined after three courses
of therapy. The HP eradication status was checked by urea
breath-test — Ammoniac Helic-test (АН-test). 51 patients were
examined. Out of them 20 people (39,3%) had positive АН-test
result. The above group was examined by fibergastroscope, and
stomach bioptates were taken for samples. After that, the bioptates samples were examined by Polymerase Chain Reaction
(PCR) method for detection of DNA of Helicobacter Pylori.
As a result, 12 patients (60%) out of 20 examined, had no
DNA Helicobacter pylori in their samples, that allowed us to
make conclusion about probably false positive АН-test results,
and to avoid additional course of antibiotic therapy. Conclusion: it is necessary to examine patients after eradication
therapy not only by means of non-invasive methods of control
(АН-test), but also by means of invasive methods (PCR diagnostics) to exclude hyperdiagnostics of Helicobacter pylori- infection.
Key words: Helicobacter pylori, urea breath (Helic) test,
PCR-diagnostics, eradication therapy.
Очевидно, что достоверность результатов повышается, если у одного больного применяется не один, а два
метода диагностики (например, морфологический и уре13
Таблица 1
Таблица 2
Результаты контроля эрадикации Helicobacter pylori
по данным уреазного дыхательного хелик-теста (АХ - тест)
Результаты уреазного
дыхательного теста
Кол-во пациентов
(чел.)
%
(+) результат уреазного
дыхательного теста
20
39,3
(-) результат уреазного
дыхательного теста
31
60,7
Всего
51
100
Результаты диагностики Helicobacter pylori
в биоптатах слизистой желудка методом ПЦР
у пациентов с положительным уреазным тестом
Результат исследования
биоптатов слизистой
желудка методом ПЦР
азный) [4]. С целью повышения качества диагностики
HP-инфекции, на базе Противочумной станции г. Хабаровска с 2008 г. проводятся следующие методы диагностики НР-инфекции: определение ДНК Helicobacter pylori
в биоптате желудка с помощью полимеразной цепной
реакции (ПЦР), исследование биоптатов слизистой оболочки желудка с целью получения культуры Helicobacter
pylori и определения индивидуальной чувствительности
микроорганизмов к тетрациклину, амоксициллину, левофлоксацину, кларитромицину, фуразолидону, метронидазолу.
Когда обсемененность слизистой оболочки желудка и
12-перстной кишки HP мала (после эрадикации), диагностическая чувствительность гистологического, цитологического и бактериологического методов, дыхательного и
уреазного тестов существенно уступает методу ПЦР [5].
Определение ДНК HP в слизистой оболочке желудка
с помощью ПЦР является самым точным на сегодняшний
день методом диагностики HP, особенно в тех случаях,
когда бактерии приобретают кокковидную форму (например, после курса антибактериальной терапии) и когда
другие методы диагностики (в частности, быстрый уреазный тест) дают ложноотрицательные результаты.
Целью нашего исследования являлась оценка эрадикации НР-инфекции различными методами диагностики
после проведения тройной эрадикационной терапии.
Пациенты с положительным результатом
уреазного дыхательного хелик - теста
Кол-во пациентов
(чел.)
%
ПЦР (-)
12
60
ПЦР(+)
8
40
Всего
20
100
Проведены статистическая обработка данных, анализ
полученных результатов в соответствии с рекомендациями Маастрихт-3. Статистическая обработка материала
проводилась по программе Excell 2007.
Результаты исследования
При анализе полученных данных оказалось, что у 31
пациента (60,7%), которые получили тройную эрадикационную терапию, результат дыхательного теста через
4-6 нед. после окончании терапии был отрицательным, у
20 пациентов (39,3%) положительным (табл. 1). Это означало, что практически каждому второму пациенту было
необходимо проводить четырехкомпонентную антихеликобактерную терапию.
У пациентов с положительным результатом АХ - теста
проведено ФГДС-исследование с взятием биоптатов слизистой оболочки желудка и определение в них методом
ПЦР ДНК Helicobacter pylori. В результате из 20 обследованных пациентов ДНК в биоптатах слизистой желудка HP обнаружена у 8 чел. (40%), а не обнаружена у 12
чел. (60%) (табл. 2). Таким образом, у большей половины обследованных пациентов мы не смогли подтвердить
наличие хеликобактерной инфекции после проведенного
лечения и воздержались от проведения 4-компонентной
схемы антихеликобактерной терапии.
Важной стороной назначения антихеликобактерной
терапии являются побочные эффекты и в целом переносимость и безопасность массивной антибиотикотерапии,
вызывающей аллергические, токсические и дисбиотические изменения в организме человека. Согласно исследованиям N.Hudson и соавт., частота возникновения
побочных эффектов при проведении антихеликобактерной терапии достигает 63%, а у 3-10% больных служит
причиной отмены лечения [7].
Таким образом, по нашему мнению, хелик-тест следует использовать для контроля эффективности эрадикационной терапии Helicobacter pylori-инфекции только
в сочетании с другими методами контроля эрадикации
(ПЦР-диагностика и др.).
Полученные нами результаты соответствуют данным
других авторов [6, 8].
Материалы и методы
Обследован 51 пациент с хроническими заболеваниями желудка и 12-перстной кишки (язвенная болезнь
желудка и 12-перстной кишки, эрозивный гастрит и эрозивный дуоденит), из них мужчин — 23, женщин — 28
чел., средний возраст 38 лет. После проведения тройной
эрадикационной терапии: ингибитор протонной помпы
(ИПП) 40 мг/сут + кларитромицин 1000 мг/сут + амоксициллин 2000 мг/сут, через 4-6 нед. использовался контроль эрадикации HP уреазным дыхательным тестом
— аммиачный хелик-тест (АХ - тест).
У пациентов с положительным результатом дыхательного теста после проведения тройной эрадикационной
терапии проводилось ФГДС-исследование для забора
биоптатов слизистой оболочки желудка (2 биоптата из тела желудка и 2 биоптата из антрального отдела желудка),
которые сразу помещались в пробирку со средой Стюарта для транспортировки в лабораторию Противочумной
станции г. Хабаровска. В лаборатории Противочумной
станции проводилось генодиагностическое исследование
биоптатов методом ПЦР с помощью тест-системы НПФ
«Литех» - Хеликопол. При необходимости биоптаты желудка использовались для посева и получения культуры
HP с целью определения антибиотикорезистентности.
Выводы
1. При контроле эффективности тройной эрадикационной терапии Helicobacter pylori методом уреазного
дыхательного теста (АХ - теста) в 39,3% случаев был получен положительный результат теста, свидетельствующий о сохранении инфекции.
2. При дополнительном обследовании пациентов с
положительным результатом уреазного дыхательного
14
5. Пиманов С.И., Е.В. Макаренко Е.В. Диагностика
и лечение инфекции Helicobacter pylori: рек. Консенсуса
Маастрихт-3 и комментарии. - Витебск: Изд-во ВГМУ,
2007. - С. 14-17.
6. Рапопорт С.И. Дыхательный тест с использованием
стабильного 13С-изотопа в гастроэнтерологии // Человек
и лекарство: труды XVI Рос. нац. конгресса (6-10 апреля
2009 г.). - М.: ЗАО РИЦ «Человек и лекарство», 2010. - С.
425-435.
7. Рек. по диагностике и лечению язвенной болезни:
пос. для врачей [под ред. В.Т. Ивашкина]. - М., 2005. - С.
14-15.
8. Ятрогении в гастроэнтерологии: мат-лы XV Рос.
гастроэнтеролог. недели 12-14 октября 2009 г. // Рос.
журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2009. - Т. ХIХ, №5. - Прил. № 34. – С. 174.
Координаты для связи с авторами: Агеева Елена
Афанасьевна — врач-гастроэнтеролог Городской клинической больницы №3, тел.: 8-962-220-28-26; Харитонова Татьяна Игоревна — врач-эндоскопист Городской
клинической больницы №3, тел.: 8-962-502-38-63; Гуляко
Лариса Федоровна — врач-бактериолог Хабаровской противочумной станции Роспотребнадзора, тел.: 8-(4212)-3346-22; Зайнулина Зинаида Усмановна — врач-бактериолог
Хабаровской противочумной станции Роспотребнадзора;
Васильева Анна Васильевна — врач-бактериолог Хабаровской противочумной станции Роспотребнадзора; Воробьева Виктория Анатольевна — врач-гастроэнтеролог
Консультативно-диагностического центра «Вивея», тел.:
8-914-773-01-16; Никитин Олег Николаевич — врач-эндоскопист Консультативно-диагностического центра
«Вивея», тел.: 8-924-113-92-99.
теста путем определение ДНК Helicobacter pylori в биоптатах слизистой желудка методом ПЦР в 60% случаев
ДНК Helicobacter pylori не обнаружено.
3. Положительные результаты хелик-теста и отрицательные результаты ПЦР свидетельствуют о наличии
нераспознанной инфекции Helicobacter pylori и необходимости проведения дополнительных исследований для
исключения ошибок хелик-теста.
4. Одновременное обследование пациента неинвазивными (уреазный дыхательный хелик-тест) и инвазивными методами диагностики Helicobacter pylori (ПЦР,
гистологическое исследование) позволят избежать необоснованного назначения повторных курсов лечения
антибиотиками и осложнений антибиотикотерапии.
Ли те ра тура
1. Исаков В.И., Домарадский И.В. Хеликобактериоз.
- М.: Медпрактика-М, 2003. - С. 411.
2. Кишкун А.А., Садоков В.М., Арсенин С.Л. и др.
Полимеразная цепная реакция в оценке эффективности
лечения инфекции Helicobacter pylori / Гастросайт для
врачей. Болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
- 2008. - Режим доступа: http: //www/gastrosite.ru/doctors/
stomach/article.asp?id=1030.
3. Кудрявцева Л.В. и др. Бактериологическая диагностика хеликобактериоза // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 1999. - №4. - C. 51-54.
4. Маев И.В., Самсонов А.А. Современные стандарты
лечения кислотозависимых заболеваний, ассоциированных с Helicobacter pylori: мат-лы консенсуса Маастрихт-3
// Прил. к журналу «Consilium Medicum». - 2006. - №1.
- C. 2-4.
УДК 616 - 002.78 : 616.12 - 007.61 : 612.017.1
О.А. Щербакова, А.В. Говорин, Н.Н. Кушнаренко, М.В. Губанова
ВЗАИМОСВЯЗЬ ИЗМЕНЕНИЙ В СИСТЕМЕ «ПОЛ-АОА»
И КАРДИОГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ
У БОЛЬНЫХ ПЕРВИЧНОЙ ПОДАГРОЙ
Читинская государственная медицинская академия,
672090, ул. Горького, 39а, e-mail: pochta@medacadem.chita.ru, г. Чита
«ПОЛ-АОА» в условиях гиперурикемии [10]. Однако
имеющиеся в литературе сведения о подобных нарушениях противоречивы. Ряд авторов свидетельствует о
способности мочевой кислоты выступать в качестве антиоксиданта, блокирующего супероксид, пероксинитрит
и катализируемые железом окислительные реакции [6],
особенно в случае острого повышения мочевой кислоты
[4]. Согласно данным других исследователей, хроничес-
Результатами многочисленных клинических исследований доказано, что наличие гиперурикемии является независимым фактором риска сердечно-сосудистой
заболеваемости и смертности [3, 8, 9]. Механизмы формирования сердечно-сосудистых нарушений у больных
первичной подагрой являются в последние годы предметом интенсивного изучения. Одним из таких механизмов может быть возникновение дисбаланса в системе
15
кая гиперурикемия, напротив, способствует развитию
окислительного стресса и усилению липидной пероксигенации [5].
Взаимосвязь состояния системы «ПОЛ-антиоксиданты» с архитектоникой левого желудочка и его функциональным состоянием выявлена при эссенциальной
артериальной гипертензии, постинфарктной сердечной
недостаточности [2, 11].
Однако данных о взаимосвязи нарушений в системе
«ПОЛ-антиоксиданты» со структурно-функциональными показателями состояния левого желудочка у больных
первичной подагрой практически нет. В связи с этим
целью настоящего исследования было изучение показателей системы «ПОЛ-антиоксиданты» у больных первичной подагрой при различных типах геометрии левого
желудочка (ЛЖ).
Рез ю ме
Проводилось исследование состояния системы «ПОЛАОА» и кардиогемодинамики у больных первичной
подагрой. Выявлено, что у пациентов с подагрой чаще
развивается концентрическая и эксцентрическая гипертрофии левого желудочка. Показана существенная роль
процессов ПОЛ в формировании структурных изменений
миокарда левого желудочка у больных подагрой.
Ключевые слова: подагра, кардиогемодинамика, ПОЛАОА.
О.А. Shcherbakova, A.V. Govorin,
N.N. Kushnarenko, M.V. Gubanova
LIPOPEROXYDATION ACTIVITY
AND CARDIOHEMODYNAMIC DISORDERS
IN PATIENTS WITH GOUT
Материалы и методы
Обследовано 96 мужчин с первичной подагрой, средний возраст которых составил 41±8,8 г. Диагноз подагры удовлетворял Римским критериям. Уровень мочевой
кислоты варьировал от 400 до 626 мкм/л (в среднем, 500
мкм/л). Контрольная группа состояла из 16 здоровых
мужчин, сопоставимых по возрасту.
Критерием исключения являлось наличие ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, хронических заболеваний в стадии обострения, а также острых
воспалительных заболеваний.
Всем больным проводилось эхокардиографическое исследование по стандартной методике на аппарате
«Logjс 400» с определением индекса массы миокарда
ЛЖ и индекса относительной толщины стенки ЛЖ. Помимо общеклинического обследования было изучено
состояние процессов ПОЛ и антиоксидантной защиты.
Определение начальных продуктов ПОЛ в сыворотке
крови проводили методом И.А. Волчегорского (1989);
промежуточных продуктов ПОЛ — методом Л.А. Андреевой и соавт. (1988); активности каталазы — методом
М.С. Королюк и соавт. (1988); общей антиокислительной
активности (АОА) плазмы крови — методом М.И. Промыслова в модификации Б.С. Хышиктуева (1995); перекисной резистентности эритроцитов — методом Г.А.
Яровой (1987); активности супероксиддисмутазы (СОД)
эритроцитов — методом А.Н. Карпищенко (1999).
Для статистической обработки данных применялся
пакет статистических программ Statistica 6,0.
Chita State Medical Academy, Chita
Summar y
We have studied the process of lipoperoxydation and
cardiohemodynamic parameters in patients with gout. In patients with gout eccentric and concentric hypertrophy is more
frequently noted. The main functions of the process of lipoperoxydation in development of structures changers in myocardium of left ventricular in patients with gout have been
observed.
Key words: gout, cardiohemodynamic, lipoperoxydation.
наиболее выраженные изменения отмечены у пациентов
с КГЛЖ и ЭГЛЖ: увеличение КД и СТ в 2 раза, а ТБК-активных продуктов в эритроцитах в 1,3 раза, тогда как содержание конечных продуктов ПОЛ в эритроцитах крови
увеличивалось у больных 2; 3 и 4 групп, у пациентов 1
группы эти параметры не отличались от контрольных
значений. ПРЭ у всех исследуемых больных была повышена, причем наибольшие ее показатели зафиксированы
у пациентов с ЭГЛЖ (таблица).
На следующем этапе работы были исследованы начальные, промежуточные и конечные продукты липопероксидации между сформированными группами.
Установлено, что все показатели ПОЛ, кроме ДК, существенно повышались. При этом максимальные отличия
были выявлены между больными 1 и 4 групп. Так, уровни КД и СТ, оснований Шиффа у пациентов с ЭГЛЖ в
среднем на 40% превышали таковые у мужчин с НГЛЖ.
Показатель ПРЭ у больных с ЭГЛЖ был больше в 2 раза
по сравнению с остальными группами пациентов (таблица).
При анализе параметров антиоксидантной защиты у
пациентов с подагрой было установлено, что активность
исследуемых антиокислительных ферментов во всех 4
группах по отношению к контролю, независимо от типа
геометрии ЛЖ, была снижена (таблица). Так, наблюдалось максимальное снижение АОА на 58% у всех больных и наиболее выраженное угнетение активности СОД
у пациентов 4 группы (на 46%) по сравнению со здоровыми мужчинами, тогда как внутри исследуемых групп
изменения выявлены лишь в активности СОД. Более вы-
Результаты и обсуждение
У обследованных больных подагрой были выявлены
все типы архитектоники ЛЖ, на основании чего сформированы четыре группы пациентов: 1 группа — 12 (15%)
чел. с нормальной геометрией ЛЖ (НГЛЖ), 2 группа
— 10 (12,5%) с концентрическим ремоделированием ЛЖ
(КРЛЖ), 3 группа — 42 (52,5%) с концентрической гипертрофией (КГЛЖ) и 4 группа — 16 (20%) чел. с эксцентрической гипертрофией ЛЖ (ЭГЛЖ).
С учетом геометрических моделей ЛЖ были проанализированы показатели системы «ПОЛ-антиоксиданты»
в крови у больных подагрой (таблица).
Выявлено, что у всех больных подагрой, независимо
от типа архитектоники ЛЖ, содержание начальных и промежуточных продуктов ПОЛ было повышено. При этом
16
Состояние системы «ПОЛ-антиоксиданты» в зависимости от типа геометрии ЛЖ (медиана [25-й; 75-й перцентили])
Контроль (n=16)
1 группа НГЛЖ
(n=12)
2 группа КРЛЖ
(n=10)
3 группа КГЛЖ
(n=42)
4 группа ЭГЛЖ
(n=16)
ДК (∆Е232/мг липидов)
1,29 [1,14; 1,48]
1,84* [1,75; 1,89]
1,81* [1,69; 1,92]
1,72* [1,64; 1,82]
1,75* [1,59; 1,85]
КД И СТ (∆Е278/мг липидов)
0,59 [0,53; 0,86]
0,74 [0,74; 0,84]
0,81 [0,80; 0,84]
59,5 [58,60; 60,20]
70,95* [69,45; 71,90]
69,95* [68,5; 70,80]
69,95* [69,20; 70,80]
78,5*,**,A [72,30; 82,30]
2,24 [1,98; 2,65]
2,21 [2,07; 2,51]
2,50* [2,46; 2,66]
2,76*, ** [2,24; 2,83]
3,16*,**,A [2,33; 3,25]
27,8 [26,80; 28,30]
12,3* [12,10; 12,80]
11,8* [11,70; 12,30]
12,3* [11,8; 12,6]
12,00* [11,80; 12,40]
2,65 [2,25; 2,90]
2,10* [2,05; 2,15]
2,00* [2,00; 2,10]
2,10* [2,00; 2,20]
2,00* [2,00; 2,10]
22,75 [22,35; 22,95]
12,60* [12,60; 12,60]
12,35* [12,20; 12,60]
12,30* [11,70; 12,60]
11,90* [11,70; 12,40]
2,07 [2,00; 2,37]
4,55* [4,25; 4,85]
4,75* [4,30; 6,00]
6,10*,** [5,70; 7,00]
8,60*,**,A [6,30; 10,20]
35,33 [32,93; 36,67]
39,32 [30,42; 51,19]
37,16 [33,76; 40,51]
Показатель
ТБК-активные продукты
эритроцитов
(мкмоль/мг липидов)
Основания Шиффа
эритроцитов (УЕ/мг липидов)
АОА, %
Каталаза сыворотки
(нмоль/с/мг белка)
Каталаза эритроцитов
(нмоль/с/мг белка)
ПРЭ (% гемолизированных
клеток)
СОД
*
*
1,03
*,**
[0,98; 1,12]
1,04*,** [0,95; 0,90]
30,11*,** [18,80; 35,21] 19,13*,**,A [15,16; 21,96]
Примечания. * — достоверность различий по сравнению с контрольной группой (р<0,05); ** — достоверность различий по сравнению с группой
1 и 2 (р<0,05); А — достоверность различий по сравнению с 3 группой (р<0,05).
гладкомышечных клеток и их гипертрофии, что инициирует ремоделирование [1]. Помимо этого, депрессия
антиоксидантной системы может также способствовать
увеличению массы сердечной мышцы [2].
Таким образом, наличие корреляционных взаимосвязей между показателями продуктов ПОЛ, антиоксидантов, мочевой кислоты и эхокардиографическими
параметрами свидетельствует о важной роли этих метаболических нарушений в формировании структурных изменений миокарда ЛЖ у больных подагрой.
раженное понижение было зарегистрировано у больных
4 группы: в 2 раза по сравнению с 1 и 2 группами и в 1,6
раза — с 3 группой.
Между изученными показателями процессов ПОЛ
и кардиогемодинамики у больных подагрой установлены разнонаправленные корреляционные взаимосвязи, а
именно прямая средняя связь между повышенным уровнем мочевой кислоты и массой миокарда ЛЖ (+0,34),
активностью СОД и индексом относительной толщины
стенки ЛЖ (+0,35); обратная средняя связь между увеличенным уровнем оснований Шиффа и индексом массы
миокарда ЛЖ (-0,32), активностью СОД и повышенным
уровнем КД и СТ (-0,33).
Для оценки информативности лабораторных показателей системы «ПОЛ-антиоксиданты» при формировании
типа геометрии ЛЖ у больных подагрой проведен дискриминантный анализ. Наиболее значимыми показателями
системы ПОЛ, влияющими на развитие нарушений цитоархитектоники ЛЖ, оказались: ПРЭ, ТБК — активные
продукты эритроцитов, КД и СТ, СОД, ДК, каталаза сыворотки, основания Шиффа (лямбда Уилкса > 0,12; р<0,05).
Таким образом, показано, что более чем у 2/3 больных
подагрой формируются различные геометрические модели
ЛЖ. При этом преобладающим вариантом ремоделирования установлена КГЛЖ. Известно, что указанный тип архитектоники ЛЖ является немодифицируемым фактором
кардиоваскулярного риска и самым неблагоприятным в
плане развития сердечной недостаточности [7].
Показано, что нарушения в системе липопероксидации существенно зависят от видов цитоархитектоники
ЛЖ. Минимальные сдвиги в системе «ПОЛ-антиоксиданты» зарегистрированы у пациентов с нормальной геометрией ЛЖ и концентрическим ремоделированием ЛЖ.
Значительно более выраженные отклонения выявлены у
мужчин, у которых ремоделирование ЛЖ протекало с увеличением массы его миокарда. Причем наиболее существенные изменения показателей системы «ПОЛ-АОА»
отмечены у больных с эксцентрической гипертрофией
ЛЖ. Данные нарушения можно объяснить следующим
механизмом: избыток активных форм кислорода при
активации ПОЛ приводит к усилению и пролиферации
Ли т ер ат у р а
1. Говорин А.В. Некоронарогенные поражения миокарда. - Новосибирск: Наука, 2010. - 230 с.
2. Молчанов С.Н. Клиническое значение изменений
сывороточных липидов и процессов перекисного окисления липидов при различных морфофункциональных типах сердечной недостаточности у больных, перенесших
инфаркт миокарда: автореф. дис. … канд. мед. наук. - М.,
1995. - 25 с.
3. Мухин Н.А., Балкаров И.М., Лебедева М.В. Подагра - старые и новые проблемы // Рус. мед. журнал. - 1998.
- № 4. - С. 18-23.
4. Орешникова С.Ф. Особенности мочекислого обмена при развитии острой мозговой ишемии // Казанский
мед. журнал. - 2002. - Т. 89, №1. - С. 15-21.
5. Титов В.Н., Дмитриев В.А., Ощепкова Е.В. Мочевая
кислота. Биология, биохимия и диагностическое значение в роли интегрального теста // Клин. лаб. диагностика.
- 2009. - №1. - С. 23-34.
6. Ames B.N., Cathcart R., Schwiers E. et al. Uric acid
provides an antioxidant defense in humans against oxidantand radical-caused aging and cancer a hypothesis // Proc Natl
Acad Sci USA. - 1981. - Vol. 78. - P. 6858-6862.
7. Arenas L.A. Chronic tumor necrosis factor-alpha
inhibition enhances NO modulation of vascular function in
estrogen-deficient rats // Hypertension. - 2005. - №46(1). - P.
21-22.
8. Burnier M., Brunner H.R. Is hyperuricemia a predictor
of cardiovascular risk? // Curr Opin Nephrol Hypertens. 1999. - Vol. 8. - P. 167-172.
17
9. Fang J., Alderman M.N. Serum uric acid and
cardiovascular mortality. The NHANES I epidemiologic
follow-up study // JAMA. - 2000. - Vol. 283. - P. 24042410.
10. Rubanyi G.M., Vanhoutte P.M. Superoxide anions
and hyperoxia inactivate endothelium-derived relaxing factor
// Am. J. Physiol. - 1986. - Vol. 250. - P. 822-827.
11. Singh N. Oxidative stress and heart failure // Mol Cell
Biochem. - 1995. - Vol. 147. - P. 1-2.
Координаты для связи с авторами: Щербакова Олеся Анатольевна — аспирант кафедры факультетской терапии ЧГМА, тел.: 8-(3022)-35-43-24, е-mail: zhenia5@
rambler.ru; Говорин Анатолий Васильевич — ректор,
доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой факультетской терапии ЧГМА; Кушнаренко Наталья Николаевна
— канд. мед. наук, зав. кафедрой внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов ЧГМА;
Губанова Марина Валерьевна — врач функциональной
диагностики Дорожной клинической больницы.
УДК 616.24 - 07.001.895
И.В. Хелимская
ПЕРВЫЙ ОПЫТ ИЗМЕРЕНИЯ ТЕМПЕРАТУРЫ
ВЫДЫХАЕМОГО ВОЗДУХА ДЛЯ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ
ОБСТРУКТИВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕГКИХ
Дальневосточный государственный медицинский университет,
680000, ул. Муравьева-Амурского, 35, тел.: 8-(4212)-32-63-93, e-mail: nauka@mail.fesmu.ru;
НУЗ «Дорожная больница ст. Хабаровск-I ОАО «РЖД»,
680022, ул. Воронежская, 49, тел.: 8-(4212)-98-03-58, г. Хабаровск.
Ранняя диагностика различных заболеваний и их
профилактика на сегодняшний день являются ведущими направлениями практической медицины. Это
обусловлено не только прогностическими вопросами,
но и социально-экономическими [1, 2]. Хроническая
обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) относится к социально значимым заболеваниям, обусловленным воздействием неблагоприятных факторов внешней среды
и особенно курения. Особенностью ХОБЛ является
малосимптомное течение первые 10-15 лет, когда еще
имеется возможность эффективного лечения прогрессирующей обструкции дыхательных путей [2, 3]. Изменения со стороны крови, R-органов грудной клетки, ФВД
на доклинической стадии ХОБЛ малоинформативны.
Исследование провоспалительных факторов не может
использоваться для скринингового выявления ХОБЛ
как с позиций доступности, так и по экономическим соображениям.
Учитывая ведущую роль воспаления при обструктивных заболеваниях легких, нидерландская фирма «Royal
Philips Electronics» в 2006 г. разработала прибор под названием X-halo термометр для измерения температуры
выдыхаемого воздуха у больных с бронхиальной астмой
[4, 8].
На сегодняшний день в мире имеется несколько исследований с использованием данного термометра, в
основном при бронхиальной астме. Результаты исследований показали, что при астме температура выдыхаемого воздуха повышается на 1,2°С перед приступом. При
улучшении состояния больных на фоне лечения была
отмечена четкая корреляция уменьшения проявлений заболевания с температурой выдыхаемого воздуха в виде
ее снижения от 35,6°С (до начала лечения) и до 33,9°С
(после 3 нед. терапии). Были сделаны выводы, что температура выдыхаемого воздуха связана со степенью воспаления дыхательных путей и может являться индикатором
астмы и контроля воспаления и использоваться врачами,
а также пациентами [5-7].
Однако углубленных исследований температуры выдыхаемого воздуха при ХОБЛ не проводилось. Также в
литературе мы не встретили данных о норме температуры выдыхаемого воздуха у мужчин и женщин, в том числе с учетом возрастных особенностей.
В связи с этим целью нашего исследования стало
изучение изменения температуры выдыхаемого воздуха
и разработка нормативных критериев у здоровых лиц, у
курящих и страдающих ХОБЛ с помощью X-halo термометра.
Материалы и методы
Обследовано 42 здоровых некурящих человека (23
женщины и 19 мужчин) в возрасте от 22 до 70 лет, 36 практически здоровых курящих лиц в возрасте 47,6±12,4 лет и
32 чел., страдающих ХОБЛ, в возрасте 61±15,5 лет, из них
3 женщины и 29 мужчин. Всем пациентам проводилось
общеклиническое обследование, включающее общий и
биохимический анализы крови, анализ мочи, ЭКГ, ФВД,
рентгенологическое исследование легких, врачебное объ18
ективное обследование, общую термометрию тела, по показаниям — фибробронхоскопия, анализ мокроты.
Перед исследованием с целью изучения возрастных
особенностей температуры выдыхаемого воздуха у здоровых лиц мы разделили их по полу и возрастным группам: 20-29; 30-39; 40-49; 50-59 и 60-70 лет. Обследуемые
не имели острых и хронических воспалительных заболеваний, вредных привычек, вели активный образ жизни и
не принимали каких-либо препаратов. В связи с тем, что
в дальнейшем не было получено возрастной разницы по
температуре выдыхаемого воздуха, мы сочли возможным
ограничиться данным количеством здоровых лиц, учитывая в дальнейшем их пол. В каждой группе выделялись
пациенты с различными острыми аллергическими проявлениями в анамнезе.
Статистическая обработка и анализ полученных результатов осуществлялись с помощью программных пакетов Microsoft Office Excel 2003, BioStat 2009 Professional.
Достоверность различий определялась при помощи критерия Стьюдента, непарного критерия Манна-Уитни, критерия знаков, χ-квадрата. Степень сопряженности и силу
взаимосвязи изучаемых факторов определяли с помощью
корреляционного и дисперсионного анализов. Различия
считались статистически достоверными при р<0,05.
Рез ю ме
Разработка новых методов для раннего выявления
хронических обструктивных болезней легких (ХОБЛ),
особенно среди групп профессионального риска, является
актуальной проблемой современной пульмонологии. Измерение температуры выдыхаемого воздуха с помощью
X-halo термометра позволило выявить ее достоверное снижение у курящих людей и больных ХОБЛ по сравнению
со здоровыми лицами. Метод может быть рекомендован к
использованию в целях ранней диагностики ХОБЛ и формирования групп риска по данному заболеванию.
Ключевые слова: хронические обструктивные заболевания легких, методы диагностики.
I.V. Khelimskaya
METHODICAL ASPECTS OF EXHALED
AIR TEMPERATURE MEASUREMENT
FOR THE PURPOSE OF EARLY DIAGNISTICS
OF CHRONIC OBSTRUCTIVE LUNG DISEASES
Far East state medical university;
Railroad Hospital, Khabarovsk
Summar y
Результаты и обсуждения
Исследования показали, что независимо от возрастной группы у здоровых женщин температура выдыхаемого воздуха в среднем составляет 33,48±0,21°С, у мужчин
— 34,36±0,11°С (р<0,001), т.е. у здоровых некурящих
мужчин температура выдыхаемого воздуха достоверно
выше, чем у женщин (рисунок).
У длительно курящих мужчин без клиники ХОБЛ температура выдыхаемого воздуха составляет 33,52±0,16°С
(р<0,001). Кроме того, мы исследовали температуру в
бронхах до и после курения, и оказалось, что сразу после
курения она снижалась примерно на 0,6 (32,68±0,51°С;
р<0,05). У курящих пациентов с аллергией в анамнезе на
курение отмечалась обратная реакция в виде повышения
температуры на 0,5°С.
Нами отмечена достоверная корреляционная связь
(р<0,05) между индексом курения и ТВВ (r=-0,45), анамнезом курения и ТВВ (r=-0,32), количеством выкуриваемых
сигарет и ТВВ (r=-0,39). Однако между длительностью
Working out of new methods of early revealing of chronic obstuctive lung diseases (COLD) among professional risk
groups is an actual problem of modern pulmonology. Exhaled
air temperature measurement using X-halo thermometer
showed it’s significant decrease in smoking subjects as well as
in patients with COLD in comparison with the healthy peoples.
This method can be recommended for formation of risk and
early diagnostics of COLD.
Key words: chronic obstuctive lung diseases, methods of diagnostics.
курения и температурой выдыхаемого воздуха достоверной корреляции не выявлено, хотя определялась ее слабая отрицательная связь.
Изменение показателя ТВВ было достоверно связано
и со степенью тяжести ХОБЛ (р<0,01). Выявлена положительная корреляция между ТВВ и показателем ОФВ1
(r=0,48). У курящих пациентов с ХОБЛ крайне тяжелой
степени температура выдыхаемого воздуха была самой
низкой и составила 31,54±0,56°С (р<0,001), что значительно ниже ТВВ в группах сравнения и некурящих пациентов с ХОБЛ.
Полученные данные согласуются с патогенезом данных заболеваний и реально отражают характер воспаления в бронхиальном дереве.
У пациентов, страдающих крайне тяжелой степенью
ХОБЛ, с наличием дыхательной недостаточности, а также в возрасте более 80 лет измерение температуры выдыхаемого воздуха оказалось весьма затруднительным
как по причине тяжести заболевания, так и в связи со
снижением когнитивных функций. Пациенты не могли
правильно выполнить дыхательный маневр, и поэтому
полученные результаты не являются достоверными, и
проведение данной процедуры у этих пациентов нецелесообразно.
Показатели температуры выдыхаемого воздуха
в различных группах
19
Таким образом, исследование показало, что использование X-Halo термометра в пульмонологической практике является новым перспективным методом ранней
диагностики ХОБЛ и различной бронхолегочной патологии до начала симптомов заболевания. Использование
этого метода позволит не только выявлять заболевания
на ранних стадиях, но и проводить дифференцированный
подбор терапии, контроль за течением заболевания в стационаре, поликлинике и в домашних условиях, как врачом, так и самостоятельно пациентом. Благодаря своей
простоте и доступности метод может быть рекомендован
для амбулаторной практики и профпатологам.
4. Kralimarkova T., Dimitrov V., Popov T. Exhaled
breath temperature - a new marker for assessment of airway
inflammation // Thoracic Medicine. - 2009. - Vol. 1. - P. 3738. - Режим доступа: http://issuu.com/simid/docs/thorakalnamedicina-br2 (дата обращения 28.04.2010).
5. Paredi P., Kharitonov S.A., Barnes P.J. Correlation
of exhaled breath temperature with bronchial blood flow in
asthma // Respiratory Research. - 2006. - Vol. 6. - P. 1-10.
6. Piacentini G.L., Peroni D., Crestani E. et al. Exhaled
air temperature in asthma: methods and relationship with
markers of disease // Clin Exper Allergy. - 2007. - Vol. 37.
- P. 415-419.
7. Popov T.A., Dunev S., Kralimarkova T.Z. et al.
Evaluation of a simple, potentially individual device for
exhaled breath temperature measurement // Respiratory
Medicine. - 2007. - Vol. 101. - P. 2044-2050.
8. X-halo breath thermometer. Режим доступа: www.xhalo.com/information.html
Координаты для связи с автором: Хелимская Ирина Васильевна — канд. мед. наук, доцент кафедры госпитальной терапии ДВГМУ, врач высшей категории, гл.
внешт. пульмонолог ДВЖД, тел.: 8-914-776-06-80, e-mail:
irinavh@mail.ru.
Л и те ра тура
1. Авдеев С. Н. Лечение ранних стадий ХОБЛ // Человек и лекарство: тез. докл. XVI Рос. нац. конгр. (Москва,
6-10 апреля 2009 г.). - М., 2009. - С. 16-17.
2. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких:
пер. с англ. [под ред. А.Г. Чучалина]. - М.: Атмосфера,
2008. - 109 с.
3. Хроническая обструктивная болезнь легких: практ.
рук-во для врачей [под ред. С.Н. Авдеева]. - М., 2004. 190 с.
20
Инфекционные
болезни,
иммунология
и иммунотерапия
УДК 616.155.33 : 616.514 - 056.3
И.П. Кольцов1, И.Н. Дубняк2, Е.А. Мальцева2, Н.С. Дубняк3, И.А. Храмова3, А.С. Шаронов4
СООТНОШЕНИЕ СТАБИЛЬНОСТИ ЛИЗОСОМНЫХ
МЕМБРАН (СЛМ), СЕКРЕЦИИ И СИНТЕЗА ЛИЗОЦИМА
И УРОВНЯ СЕКРЕЦИИ IL-8 МОНОЦИТОВ КРОВИ
У ЗДОРОВЫХ И БОЛЬНЫХ С АЛЛЕРГИЧЕСКОЙ
И ХОЛИНЭРГИЧЕСКОЙ КРАПИВНИЦЕЙ
Дальневосточный государственный медицинский университет1,
680000, ул. Муравьева-Амурского, 35, тел.: 8-(4212)-32-63-93, e-mail: nauka@mail. fesmu.ru, г. Хабаровск;
Городская клиническая больница №22, ул. Русская, 57; тел.: 8-(4232)-32-49-62;
Владивостокский государственный медицинский университет3,
690002, пр. Острякова, 2, тел.: 8-(4232)-45-17-02; Военно-морской клинический госпиталь ТОФ4,
690005, ул. Ивановская, 4, тел.: 8-(4232)-46-78-14 - (304), e-mail: sharonova 2008@mail.ru, г. Владивосток
Среди патохимических механизмов развития разнообразных вариантов крапивницы важное место занимают холинергический и гистаминовый [1]. Причем, при
запуске холинэргического механизма включается и гистаминовый. Известно, что на плазматической мембране
клеток системы мононуклеарных фагоцитов находятся
рецепторы для многих биологически активных веществ,
в том числе для гистамина (van R. Furth, 1980 - цит. по
И.С. Фрейдлин, 1984) [4], что предполагает опосредованное их участие в аллергических реакциях в качестве клеток-мишеней П порядка [2].
Целью исследования было изучение роли моноцитов
одной из популяций клеток системы макрофагов при
формировании разных форм крапивницы и их способности к активации, являющейся важной стадией их включения в биологические реакции организма — воспаление,
иммунный ответ, процессы регенерации. При активации
макрофагов возникает усиление синтетических, секреторных процессов в клетках, в частности, происходит
повышение выхода лизосомных ферментов из клеток,
усиление выработки провоспалительных цитокинов, в
том числе секреции IL-8, уровень которого в крови заметно повышается [5, 8-10].
Секреция лизосомных ферментов сопряжена с состоянием стабильности лизосомных мембран клеток: при лабилизации лизосомных мембран происходит повышение
выхода ферментов, при стабилизации — снижение [7].
Было важно оценить сопряженность изменения состояния стабильности лизосомных мембран и секреторно-синтетической активности моноцитов — макрофагов
крови с вариацией уровня секреции IL-8, возникающей
при активации клеток макрофагальной системы одного
из главных продуцентов данного ИЛ.
Материалы и методы
Исследованы моноциты крови 12 здоровых и больных: 36 чел. — с аллергической и 45 чел. — с холинергической крапивницей в возрасте 20-50 лет. Моноциты
крови выделяли на градиенте плотности фиколл-верографина методом А. Boyum (1968) в описании [6]
с последующим прикреплением к поверхности стекла. Определение стабильности лизосомных мембран
(СЛМ) моноцитов с расчетом показателя стабильности
(ПСЛМ) проводили путем культивирования выделенных клеток в культуральной среде (среда 199 с 0,5%
стерильного L-глутамина и 2,5% смешанной человеческой сыворотки, прогретой в течение 30 мин при 56°С)
в течение 12-15 ч при 37°С с последующим определением секретированного (Lсекр.) и после 4-6-кратного
замораживания-оттаивания культивируемых клеток,
общего лизоцима (Lобщ. секретированный плюс внутриклеточный) и с расчетом ПСЛМ [6]. Синтетическую
способность макрофагальных клеток крови расчитывали в процессе выполнения метода определения ПСЛМ
21
путем оценки разницы L общ. до и после культивирования. Определение интерлейкина-8 в супернатанте
культивированных клеток (оценивалась секреция ИЛ-8
моноцитами) проводилось методом сендвич-варианта
твердофазного иммуноферментного анализа с использованием реактивов фирмы «R&D Diagnostics Inc.»
(США). Чувствительность метода для ИЛ-8 — 1 пг/мл.
Обработку полученных данных производили в соответствии с рекомендациями [3] с использованием пакета программ Statistica 5.
Рез ю ме
Описаны результаты исследования уровня секреции
ИЛ-8, состояния стабильности лизосомных мембран и секреторно-синтетической активности моноцитов крови у 12
здоровых, 36 больных с аллергической и 45 — с холинэргической крапивницей в возрасте 20-50 лет. Показано, что
при аллергической и холинергической крапивнице происходит повышение уровня секреции ИЛ-8, лабилизация
лизосомных мембран моноцитами крови, что сопровождается повышением показателя стабильности — ПСЛМ
и секреции лизосомного фермента лизоцима, менее значительное повышение синтеза лизоцима. Причем, при холинэргической крапивнице наблюдаются более выраженные
изменения исследованных показателей функциональной
активности моноцитов крови.
Ключевые слова: макрофаги, мембраны, ферменты, цитокины, аллергические заболевания.
Результаты исследования
Полученные результаты свидетельствуют о том, что
у здоровых людей уровень секреции IL-8 моноцитами
крови колеблется в пределах от 80 до 130 пкг/мл×106 кл.
и в среднем составляет 118,7±215,3 пкг/мл×106 кл. (табл.
1). У больных аллергической крапивницей наблюдается
относительно повышенный уровень секреции IL-8, а у
больных холинэргической крапивницей он значительно
превышает уровень здоровых людей (р<0,05 и р<0,01
соответственно), что соответствует различной степени
активации клеток-продуцентов интерлейкина-8, в частности, моноцитов при разных формах крапивницы.
У больных аллергической и холинэргической крапивницей наряду с повышенным уровнем секреции IL8 культивируемыми моноцитами крови, по сравнению с
нормальным уровнем секреции IL-8 у здоровых людей,
состояние стабильности лизосомных мембран моноцитов, их секреторная и синтетическая активность подвержены неоднозначным изменениям.
В табл. 2 представлены результаты исследования показателя стабильности лизосомных мембран (ПСЛМ),
уровня секреции и синтеза лизоцима — маркерного
фермента лизосом, и лизосомных мембран моноцитов
здоровых и больных аллергической и холинэргической
крапивницей. Как видно из таблицы, при аллергической крапивнице происходит незначительное повышение
I.P. Koltsov, I.N. Dubnyak, E.A. Maltseva,
N.S. Dubnyak, I.A. Khramova, A.S. Sharonov
CORRELATION OF LYSOSOME MEMBRANE
STABILITY (IMS), SECRETION AND SYNTHESIS
OF LYSOCEME WITH THE LEVEL OF IL-8
BLOOD MONOCYTE SECRETION IN HEALTHY
PEOPLE AND PATIENTS WITH ALLERGIC
CHOLINERGIC URTICARIA
Far Eastern state medical university, Khabarovsk;
Municipal hospital №2; Vladivostok state medical university;
Navy clinical hospital, Pacific Navy, Vladivostok
Summar y
The article describes the results of the study of IL-8 secretion level, condition of lysosome membrane stability and secretory-synthetic activity of blood monocytes in 12 healthy people,
36 patents with allergic and 45 patients with cholinergic urticaria at the age from 20 to 50 years. The study demonstrates
that in allergic and cholinergic urticaria there is increase of
IL-8 secretion level of blood monocyte lysosome labialization
accompanied by increased stability index and secretion of lysosome enzyme lysozyme, less significant increase of lysozyme
synthesis. At the same time, in cholinergic urticaria, there is
evidence of more marked changes of the studied indexes of
blood monocyte functional activity.
Key words: macrophages, membranes, enzymes, cytokines,
allergic diseases.
Таблица 1
Секреция IL-8 моноцитами крови здоровых
и больных аллергической и холинэргической крапивницей
Группы
IL-8 пкг/мл×106 кл.
Здоровые
118,7±25,3
Больные аллергической крапивницей
258,9±20,5
Больные холинэргической крапивницей
430,6±112,8
ПСЛМ моноцитов крови по сравнению с показателями у
здоровых людей (р>0,05), что свидетельствует о происходящей умеренной лабилизации лизосомных мембран
моноцитарных клеток у больных с данной патологией.
У больных с холинергической крапивницей наблюдается значительное повышение ПСЛМ моноцитов по
сравнению с показателями как больных аллергической
крапивницей (р>0,05), так и здоровых людей (р<0,05),
свидетельствующее о происходящей более выраженной
лабилизации лизосомных мембран клеток.
Секреция лизоцима моноцитов крови, как видно из
полученных данных, повышена у больных аллергической (р<0,05) и еще более с холинэргической крапивницей
Таблица 2
Показатели стабильности лизосомных мембран,
синтетической и секреторной активности моноцитов крови
здоровых и больных аллергической и холинэргической
острой крапивницей
Группы
ПСЛМ, %
Lсекр., мкг/мл Lсинт., мкг/мл
Здоровые
53,8±1,3
0,76±0,03
0,44±0,01
Больные аллергической крапивницей
57,5±1,2
0,85±0,01*
0,57±0,05*
Больные холинэргической крапивницей
64,7±2,7*
0,95±0,03**
0,59±0,07*
Примечания. * — р<0,05 при сравнении с показателями здоровых
людей; ** — р<0,01 при сравнении с показателями здоровых людей.
22
(р<0,01) по сравнению с показателями секреции лизоцима моноцитами и макрофагами у здоровых людей. Синтез
лизоцима моноцитами крови у больных аллергической и
холинергической крапивницей повышен по отношению к
показателям здоровых людей (р<0,05).
Оценивая полученный результат с точки зрения
особенностей изменения функционального состояния
клеток системы макрофагов при разных вариантах крапивницы по сравнению с их состоянием у здоровых людей, можно отметить, что повышение уровня секреции
IL-8 моноцитами крови при аллергической и значительно более — при холинэргической крапивнице и процесс
лабилизации лизосомных мембран с повышением секреции и синтеза лизосомного фермента лизоцима моноцитами крови являются сопряженными процессами.
По-видимому, это обусловлено однонаправленностью
данных внутриклеточных процессов, связанных с активацией системы макрофагов при крапивнице различного
генеза, причем изменение активности макрофагальных
клеток при холинергической крапивнице более выражено за счет двойного действия ацетилхолина и гистамина, как описано [1].
5. Фрейдлин И.С. Клетки иммунной системы: развитие, активация, эффекторные функции // RJI. - 1999. - Vol.
4, suppl. 1. - С. 9-15.
6. Чередеев А.Н. Количественная и функциональная
оценка Т- и В-систем иммунитета у человека // Общие вопросы патологии. Итоги науки и техники. - М.: ВИНИТИ,
1976. - Т.4. - С. 124-160.
7. Шаронов А.С. Фагоциты, лизосомы, мембраны. Владивосток: Дальнаука, 2007. - 128 с.
8. Швыдченко И.Н., Быковская Е.Ю., Роменская В.А.
и др. Влияние глюкозаминилмурамилдипептида (ГМДП)
на продукцию интерлейкина-8 нейтрофильными гранулоцитами при патологии в эксперименте in vitro // Рос.
иммунол. журн. - 2009. - Т.3 (12), №3-4. - С. 288-292.
9. Ярилин А.А. Клеточные основы мукозального иммунитета // Рос. иммунол. журн. - 2008. - Т.2 (11), №1.
- С. 3-19.
10. Bulut У., Faure E., Thomas L. et. al. Chlamydial heat
shock protein 60 activates macrophages and endothelial cells
through toll-like receptor 4 and MD2 in a MyD88-dependent
pathway // J. Immunol. - 2002. - Vol. 168. - P. 1435-1440.
Координаты для связи с авторами: Кольцов Игорь
Петрович — канд. мед. наук, доцент, зав.кафедрой микробиологии, вирусологии и иммунологии ДВГМУ, тел.:
8-(4212)-32-63-93, e-mail: nauka@mail.fesmu.ru; Дубняк
Игорь Николаевич — врач-нейрохирур ГКБ №2; Мальцева Елена Анатольевна — канд. мед. наук, мед. представитель ЗАО «Сандоз», ГКБ №2, тел.: 8-(4232)-32-49-62;
Дубняк Наталья Степановна — канд. мед. наук, доцент
кафедры кожных и венерических болезней ВГМУ, тел.:
8-(4232)-36-05-76; Храмова Ирина Афанасьевна — канд.
мед. наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии
ВГМУ, тел.: 8-(4232)-27-26-87; Шаронов Анатолий Степанович — доктор мед. наук, профессор, зав. аллергокабинетом Военно-морского клинического госпиталя ТОФ,
тел.: 8-(4232)-46-78-14 - (304).
Ли те ра тура
1. Баранов А.А., Балаболкина И.И. и др. Детская аллергология: рук-во для врачей. - М.: Гэотар-Медиа, 2006.
- 687 с.
2. Гущин И.С. Взаимодействие иммунологического
и эффекторного звеньев аллергического ответа и возможные пути его фармакологического контроля: мат-лы
Междун. симп. по аллергии к морепродуктам [под ред.
А.С. Шаронова]. - Владивосток, 1993. - С. 27-35.
3. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских
данных. Применение прикладных программ Statistica. М.: Медиа сфера, 2002. - 305 с.
4. Фрейдлин И.С. Система мононуклеарных фагоцитов. - М.: Медицина, 1984. - 272 с.
23
УДК 616.831.9 - 002 - 022.6 - 053.4 (571.62)
О.В. Пивнева2, Т.А. Захарычева1, К.Н. Костицын3
ПРЕМОРБИДНОЕ СОСТОЯНИЕ У ДЕТЕЙ
ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА — РЕКОНВАЛЕСЦЕНТОВ
ПО ЭНТЕРОВИРУСНОМУ МЕНИНГИТУ
Дальневосточный государственный медицинский университет1,
680000, ул. Муравьева-Амурского, 35, тел.: 8-(4212)-32-63-93, e-mail: nauka@mail.fesmu.ru;
Психофизиологическая лаборатория ОАО «Дальневосточная генерирующая компания»2;
МОУ «Детский сад компенсаторного типа «Верботон»3, г. Хабаровск
Известно, что дошкольный этап онтогенеза — это
один из основных критических периодов детства, на всем
протяжении которого воздействие на развивающийся
мозг ребенка любых неблагоприятных факторов может
привести к диссолюции (лат. dissolutio — распад, разрушение) психической сферы. Согласно учению Джона
Джексона о диссолюции нервной системы, при патологии (1884) в первую очередь страдают функции, появившиеся в процессе онтогенеза (филогенеза) на последнем
этапе, т.е. обеспечивающие сложные когнитивные (познавательные) процессы: память, внимание, речь, письмо,
чтение, счет и др. [1, 8, 10].
В Хабаровском крае в июле-сентябре 2006 г. резко
повысилась заболеваемость энтеровирусными менингитами (ЭВМ) среди детей в возрасте 3-10 лет. Важными
патогенетическими особенностями серозного вирусного
менингита (СВМ) являются воспаление мягких мозговых
оболочек без вовлечения в процесс паренхимы мозга,
избыточное образование цереброспинальной жидкости
в результате ее гиперсекреции и нарушения всасывания
и остро развивающийся гипертензионно-гидроцефальный синдром. Моменты, указанные выше, способствуют
возникновению у 38-70% реконвалесцентов по СВМ церебрастенического, астеноневротического, гипертензионного и диэнцефального синдромов [8].
Считается, что у лиц с резидуальными поражениями нервной системы СВМ может вызвать синдром «взаимного
отягощения», повреждение перивентрикулярной области
мозга, нарушение венозного оттока и аксодендритного спраутинга и диссолюцию когнитивных функций [2, 3, 6, 9].
В доступной литературе мы обнаружили лишь единичные работы, посвященные проблеме диссолюции
психической сферы у детей, перенесших инфекционные
вирусные заболевания. Исследования касались преимущественно речевых нарушений [2-4, 7]. Поэтому представляет несомненный интерес изучение преморбидного
состояния когнитивных функций и их динамики под воздействием инфекционного процесса у реконвалесцентов
по ЭВМ.
Цель настоящего исследования состояла в изучении
преморбидных особенностей у детей дошкольного возраста — реконвалесцентов по энтеровирусному менингиту.
Рез ю ме
В работе представлены результаты изучения анамнеза, анкетных данных и медицинской документации
67 детей в возрасте от 2 до 7 лет — реконвалесцентов по
энтеровирусному менингиту. Негрубые резидуальные
(перинатальные) симптомы поражения головного мозга
корково-подкорково-стволового уровня обнаружены в
87,3% случаев. Отмечено, что у дошкольников вирусная
инфекция способствовала декомпенсации общего состояния и диссолюции когнитивных и речевых функций.
Ключевые слова: серозный вирусный менингит, реконвалесцент, преморбидное состояние, перинатальное поражение нервной системы, диссолюция когнитивных и
речевых функций.
O.V. Pivneva, Т.А. Zakharycheva, K.N. Kostitsyn
PREMORBID CONDITION IN PRE-SCHOOL
CHILDREN — RECOVERED FROM
ENTEROVIRUS MENINGITIS
Far Eastern State Medical University;
Psychophysiological laboratory of Open Joint-Stock Company
«Far Eastern generating company»; Public kindergarten
of compensatory type «Verboton», Khabarovsk
Summar y
The results of clinical examination of 67 children at the age
from 2 till 7 years — having recovered from enterovirus meningitis are presented in the work. Mild residual (perinatal) symptoms of cerebral affection of cortex-subcortex - stem level are
revealed in 87,3% cases. It is observed that virus infection promoted decompensation of general condition as well as impairment of cognitive and speech functions in preschool children.
Key words: serous virus meningitis, recovery, premorbid
condition, perinatal affection of nervous system, impairment of
cognitive and speech functions.
циентов получена путем опроса детей и их родителей,
оценки данных истории развития ребенка (ф. 112/у),
медицинской карты стационарного больного (ф. 003/у),
нейрофизиологического обследования (ЭЭГ, ЭХО-ЭС),
результатов осмотров специалистами — неврологом,
окулистом, психологом, логопедом.
Материалы и методы
Обследовано 67 детей в возрасте от 3 до 7 лет (средний возраст 4,2±1,7 г.), перенесших в 2006-2008 гг. ЭВМ
со среднетяжелым течением инфекции. Из них мальчиков — 43 и девочек — 24. Информация о здоровье па-
Результаты и обсуждение
Исследование состояния здоровья детей через 1 мес.
после выписки из стационара показало, что только 23,81%
24
детей оказались практически здоровыми, 76,19% реконвалесцентов предъявляли жалобы астеноневротического
характера: на головные боли, снижение памяти и внимания, раздражительность. Опрос обнаружил, что в 73,02%
случаев родители обратили внимание на ухудшение речи
ребенка — нарушения ее темпа, ритма и плавности и затруднение словообразования — после заболевания.
Согласно литературным данным, благоприятный исход СВМ («практически здоров») встречается значительно чаще — в 38,4-42,9% случаев [8].
С целью уточнения причин неблагоприятного исхода
ЭВМ нами ретроспективно был изучен анамнез жизни детей. Обнаружено, что 53 ребенка (84,13% случаев) имели
резидуальные поражения нервной системы в рамках энцефалопатии с негрубой симптоматикой и до настоящего
заболевания состояли на диспансерном учете у невролога.
В указанной группе лиц численно преобладали мальчики
(60,38 и 39,62% случаев соответственно), что согласуется
с данными литературы [5-7]. Основными факторами риска
оказались пре- и перинатальные. В период новорожденности у 37,74% детей была диагностирована асфиксия, у
33,96% — гипоксия плода, у 30,19% — катальные повреждения головы и шейного отдела позвоночника.
Спектр преморбидных неврологических расстройств
был представлен синдромами пирамидной (26,42%), пирамидно-мозжечковой (20,76%) и мозжечковой (13,21%)
недостаточности,
астеноневротическим
синдромом
(16,98%), синдромами экстрапирамидных двигательных
расстройств (13,21%), умеренной внутричерепной гипертензии (9,43%).
Согласно данным истории развития ребенка, преморбидное нейрофизиологическое (ЭХО-ЭС, ЭЭГ),
нейропсихологическое и логопедическое тестирование
выявило различные отклонения у 79,37% пациентов
обследованной группы. Так, по данным ЭХО-ЭС, расширение III желудочка имело место в 39,62% случаев,
расширение боковых желудочков мозга — в 11,32%, что
можно рассматривать как косвенный признак ликворных
и гемодинамических церебральных расстройств.
Электроэнцефалографическое обследование в 52,83%
случаев выявило умеренные изменения биоэлектрической активности (БЭА) головного мозга и в 28,3% — резидуальную дисфункцию корково-стволового уровня.
Общее недоразвитие речи различной степени выраженности имели 48 детей (90,57% случаев), все они наблюдались по этому поводу у логопеда или посещали
логопедическую группу детского сада.
Нейропсихологическое обследование выявило у 29
пациентов (54,72% случаев) такие расстройства, как гипервозбудимость (44,83%), тревожность (24,14%) и специфические страхи (6,9%).
Результаты анкетирования родителей свидетельствовали, что после выписки из стационара у всех детей с резидуальными поражениями нервной системы (53 наблюдения)
отмечались пассивность и инертность в деятельности,
плохая организованность, низкая работоспособность.
Выводы
1. Изучение ближайших исходов ЭВМ со среднетяжелым течением в группе детей дошкольного возраста вы-
явило у 76,19% реконвалесцентов астеноневротический
синдром и у 73,02% — диссолюцию речевого развития:
нарушения темпа, ритма и плавности речи и затруднение
словообразования.
2. Анализ причинно-следственных связей показывает, что все дети с относительно неблагоприятным исходом ЭВМ имели негрубые гипоксические перинатальные
повреждения нервной системы.
3. Обнаруженные особенности требуют обязательного диспансерного мультидисциплинарного (с участием
педиатра, невролога, логопеда и психолога) наблюдения
за пациентами дошкольного возраста, перенесшими даже
легкие формы ЭВМ, и проведения у лиц с резидуальными поражениями нервной системы активных реабилитационных мероприятий.
Ли т ер ат у р а
1. Кимирилова О.Г., Харченко Г.А., Марусева И.А. и
др. Анализ исходов арбовирусных менингитов у детей //
I Всерос. ежегодный конгресс по инфекционным болезням: мат-лы конгр. - М., 2009. - С. 94-95.
2. Кожушко Н.Ю. Диагностика и коррекция снижения
обучаемости у детей. - СПб.: Детство-Пресс, 2008. - 121 с.
3. Маслова О.И., Студеникин В.М. Когнитивная неврология // Рос. педиатр. журнал. - 2000. - №5. - С. 40-41.
4. Осипенко Т.Н. Психоневрологическое развитие дошкольников. - М.: Медицина, 1996. – 289 с.
5. Перлова P.M., Иванова И.Е., Стекольщикова И.А.
и др. Серозные менингиты энтеровирусной этиологии //
I Всерос. ежегодный конгресс по инфекционным болезням: мат-лы конгресса. - М., 2009. - С. 164-165.
6. Скрипченко Н.В., Конев К.И., Росин Ю.А. Серозные менингиты у детей: возможности улучшения исходов заболевания // VI Рос. съезд врачей-инфекционистов:
мат-лы съезда. - СПб., 2003. - 181 с.
7. Скрипченко Н.В., Конев Ю.А., Иванова М.В. и др.
Нейромультивит в комплексном лечении серозных менингитов у детей // Журнал неврологии и психиатрии.
- 2005. - №6. - С. 35-38.
8. Сорокина М.Н., Скрипченко Н.В. Вирусные энцефалиты и менингиты у детей. - М.: Медицина, 2004. - 416 с.
9. Фомин В.В., Сабитов А.У. Клинико-иммунологические особенности энтеровирусного менингита у детей
// Вестник Уральской мед. академ. науки. - 2008. - № 2.
- С. 144-146.
10. Чутко Л.С., Пальчик А.Б., Кропотов Ю.Д. Синдром нарушения внимания с гиперактивностью у детей и
подростков. - СПб.: МАПО, 2004. - 109 с.
Координаты для связи с авторами: Пивнева Оксана Владимировна — врач-невролог психофизиологической лаборатории ОАО «Дальневосточная генерирующая
компания», тел. 8-924-21-92-654. e-mail: knkl8@mail.ru;
Захарычева Татьяна Адольфовна — доктор мед. наук,
профессор кафедры неврологии и нейрохирургии с курсом психиатрии и наркологии ДВГМУ, тел.: 8-962-50182-19, e-mail: dolika@inbox.ru; Костицын Константин
Николаевич — врач-невролог МОУ «Детский сад компенсаторного типа «Верботон», тел.: 8-924-11-80-297,
e-mail: knk18@mail.ru.
УДК 616 - 006.43/442 + 616 - 002.7
Г.А. Ермаков
СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ИММУНОЛОГИЧЕСКОГО
ПРОФИЛЯ ДЕТЕЙ С ОСТРЫМ ЛИМФОБЛАСТНЫМ
ЛЕЙКОЗОМ И ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗОМ
Амурская государственная медицинская академия,
675000, ул. Горького, 95, тел.: 8-(4162)-52-68-28, e-mail: agma@amur.ru, г. Благовещенск
Известно, что процессы кроветворения и иммуногенеза находятся в неразрывной связи от момента их возникновения у плода до момента биологической гибели
организма. Начальные этапы иммунопоэза протекают в
костном мозге.
Исследователи этой области отмечают ряд характерных иммунологических особенностей при онкогематологических заболеваниях у детей. Выявлено, что Т-клетки
памяти наименее подвержены лейкозной трансформации. Считается, что популяция Т-клеток памяти наиболее
устойчива к действию химиопрепаратов во время полихимиотерапии в сравнении с остальными фракциями
CD3+-лимфоцитов [6].
Иммунная система в норме достаточно эффективно
защищает организм от инфекций или позволяет минимизировать их последствия и ускорить выздоровление.
Вместе с тем, не все результаты иммунного ответа на экзогенных возбудителей полезны для организма, особенно
при патологии системы кроветворения. Иммунный ответ
часто ведет к невыигрышным для хозяина последствиям
или оказывается неэффективным. Некоторые особенности взаимодействия иммунной системы и возбудителей
могут способствовать развитию иммунопатологии: аутоиммунным и аллергическим болезням, а также иммунодефицитам.
W. Luczynski (2005) отмечено, что во время эпизодов
лихорадки и/или инфекции у детей с ОЛЛ, в период индукции ремиссии, отмечается повышение уровня активированных СD3+-лимфоцитов (CD4+ HLA DR+, CD8+
HLA DR+), увеличение абсолютных значений Т- хелперов 1 типа (Тh1) и отсутствие изменений в параметрах
Т-хелперов 2 типа (Th2) [9].
У основного числа пациентов с ОЛЛ отмечается глубокий дефицит CD4+- и CD8+-лимфоцитов, который не
восстанавливается в течение двух лет после завершения
терапии [6, 7]. Дифференцировка лимфоцитов в тимусе
и количество естественных киллерных лимфоцитов значительно меньше, чем у здоровых детей. Тем не менее,
оставшийся Т-клеточный компартмент перенасыщен антиген-обученными клетками, Т-клетками памяти определенного фенотипа и определенной функции. Т-клетки
памяти лежат в основе вышеназванной невосприимчивости к инфекции [7].
При ОЛЛ в периферической крови больных значительно чаще обнаруживаются активированные нейтрофилы (42,97%), в отличие от больных ОМЛ (10,64%) [33].
Динамика иммунных параметров в различные периоды заболевания и на этапах лечения представляет
высокий исследовательский интерес. Функциональные
характеристики CD3+-лимфоцитов у детей с ОЛЛ изме-
Рез ю ме
Цель данного исследования — провести сравнительный анализ иммунологического профиля детей с острым
лимфобластным лейкозом и лимфогранулематозом.
Ключевые слова: лейкоз, лимфогранулематоз, иммунологические показатели, CD-маркеры.
G.A. Yermakov
IMMUNOLOGICAL ANALYSIS OF CHILDREN WITH
ACUTE LYMPHOBLASTIC LEUKEMIA
AND HODGKIN’S DISEASE
Amur state medical academy, Blagovechensk
Summar y
The aim of the study was immunological analysis of children
with acute lymphoblastic leukemia and Hodgkin’s disease.
Key words: leukemia, Hodgkin’s disease, immunological
analysis, CD-markers.
няются с течением заболевания и определяются уровнем
экспрессии молекул костимуляции/активации.
По данным литературы, в момент диагностики ОЛЛ отмечался высокий лейкоцитоз, лимфопения и снижение абсолютных значений субпопуляций лимфоцитов (CD 19+;
CD3+; CD4+; CD8+ и CD16+/56+) [8, 10]. Также в этот период отмечался высокий процент СD3+-лимфоцитов, экспрессирующих ICAM-1. При ОЛЛ возможно развитие как
изолированных клеточных или гуморальных нарушений,
так и их комбинаций [2, 3].
W. Luczynski (2004) выявлено, что в период индукции
ремиссии отмечается высокий уровень СD3+-лимфоцитов, экспрессирующих на своей поверхности ICAM-1 и
CD38+. По окончании индукции ремиссии было повышено относительное количество Т-хелперов с рецепторами
к IL-2. Кроме того, данный период характеризовался высоким уровнем Th2 и IL-4 [9]. После индукции ремиссии
полностью исчезал лейкоцитоз и наблюдалась редукция
абсолютного и относительного числа CD19+, повышение
CD3+- и CD8+-лимфоцитов [10]. В период индукции и
после индукции ремиссии отмечалось снижение CD38+лимфоцитов, повышение Т-хелперов с рецепторами к IL-2
на своей поверхности (IL-2R) и увеличение Т-хелперов,
продуцирующих ИФН [9]. Через год после завершения
курса химиотерапии у детей с ОЛЛ количество Т- и Влимфоцитов, NK-клеток, а также пролиферативный ответ
на митогены достигал нормальных значений [4, 5, 11].
У детей, имеющих в анамнезе частые инфекции, через
26
Вторая группа включала детей на этапах полихимиотерапии (ПХТ) или комбинированной терапии (ПХТ +
лучевая терапия). В нее вошли дети с впервые диагностированным гемобластозом, получающие курсы ПХТ или курсы
комбинированной терапии (ПХТ + лучевая терапия), а также дети, бывшие в ремиссии, имеющие в анамнезе рецидив
гемобластоза и получившие повторные курсы ПХТ.
Третья группа включала детей, получивших курсы
ПХТ, имеющих клинико-гематологическую ремиссию и
находящихся на ежегодном обследовании с целью ранней диагностики. Исследования в данной группе проводились через 6 мес. после завершения ПХТ.
Группу сравнения составили дети с диагнозом ОЛЛ,
у которых в период пребывания в стационаре не наблюдалось инфекционных осложнений. Критерием исключения детей с ОЛЛ из исследуемой группы и группы
сравнения являлось проведение протективного курса антибиотикотерапии препаратами «Ванкомицин», «Ципрофлоксацин», «Вариконазол» и др. Контрольную группу
составили условно здоровые дети от 3 до 17 лет (n=30).
Материалом для исследования служили: первичная
медицинская документация, истории болезней, стационарные журналы гематологического отделения АОДКБ,
амбулаторные карты пациентов, данные годовых отчетов
по заболеваемости и смертности детей с гемобластозами
в Амурской области, а также опубликованные данные в
целом по России.
В качестве биологических материалов исследовали
костный мозг, периферическую кровь, сыворотку крови.
Иммунологическое исследование включало определение параметров гемограммы на гемоанализаторе «Pentra60», субпопуляций CD3+-, CD19+-, CD4+-, CD8+-, CD16+-,
СD25+-лимфоцитов методом непрямой поверхностной
иммунофлуоресценции. Состояние гуморальных параметров иммунитета определяли, оценивая концентрацию
основных классов сывороточных А, М, G методом радиальной иммунодиффузии по G. Manchini и методом ИФА с
применением диагностических тест-систем «Ig-ИФА Бест
стрип 12×8 (ТМБ)» производства «Вектор-Бест». Исследование концентрации цитокинов в плазме крови (ФНОα и
эритропоэтина) проводили методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием реактивов производства «Biosource». Фагоцитарную и метаболическую
активность нейтрофилов оценивали в опсонофагоцитарной реакции и НСТ-тесте.
Статистический анализ работы выполнен на персональном компьютере с использованием разработанных
для этого класса задач статистических программ Microsoft
Excel и Statistica 6.0.
Таблица 1
Клеточные параметры иммунитета детей,
страдающих гемобластозами, в зависимости
от нозологической формы (ОЛЛ и ЛГМ)
Иммунологические
показатели
Контроль,
n=30
(М±m)
Группа
ОЛЛ, n=71
(М±m)
Группа
ЛГМ, n=19
(М±m)
Лейкоциты, 109/л
6,0±0,32
7,90±2,1*
4,6±0,3*
Лимфоциты,%
39,50±1,4
25,3±3,4*
25,49±1,12*
71,0±3,1
68,10±4,1
29,14±1,1*
СD3+-лимфоциты
%
абс., 10 /л
1,70±0,05
2,80±0,09*
1,53±0,03*
CD19+-лимфоциты
%
12,50±0,9
15,50±2,1
7,62±1,0*
абс., 109/л
0,40±0,02
0,47±0,07
0,4±0,02
СD4+-лимфоциты
%
37,0±1,9
36,10±4,1
17,65±1,1*
абс., 109/л
0,90±0,04
1,40±0,3*
0,73±0,03*
CD8+-лимфоциты
%
31,0±1,7
23,0±2,1*
10,69±0,9*
абс., 109/л
0,75±0,03
1,12±0,3*
0,62±0,03*
4,0±0,14
3,0±0,4*
3,60±0,4*
1,25
1,57*
1,17*
9
CD25+-лимфоциты, %
СПИ (CD4+/CD8+)
Примечания. * — р<0,05 по сравнению с контрольной группой; ОЛЛ
— острый лимфобластный лейкоз; ЛГМ — лимфогранулематоз; СПИ
— субпопуляционный индекс.
год после завершения лечения наблюдалось повышение
CD4+- и СD8+-лимфоцитов. Также результаты исследований подтверждали отсутствие иммуносупресии у детей
с ОЛЛ, имеющих в анамнезе частые инфекции, через год
после лечения.
Целью нашего исследования являлось проведение
сравнительной оценки иммунологических параметров
детей Амурской области с двумя нозологическими формами: острым лимфобластным лейкозом (ОЛЛ) и лимфогранулематозом (ЛГМ).
Материалы и методы
Выполнена оценка состояния иммунитета 90 детей
с острым лимфобластным лейкозом и лимфогранулематозом в возрасте от 3 до 17 лет, госпитализированных в
гематологическое отделение АОДКБ.
Клинико-лабораторные данные детей в возрасте от 3 до
17 лет, отнесенных по результатам профилактического осмотра к условно здоровым, проживающих на территории
Амурской области, были расценены как нормативные.
В исследуемую группу включены дети с гемобластозами. Из них с острым лимфобластным лейкозом, В-линейным
— 71 ребенок, с лимфогранулематозом (ЛГМ) — 19 чел.
Иммунологические исследования у детей с гемобластозами проводились с учетом этапа лечения:
1 этап — период диагностики заболевания до начала
терапии (46 детей);
2 этап — период полихимиотерапии (71 ребенок);
- подгруппа 1 — индукция ремиссии;
- подгруппа 2 — постиндукционные курсы химиотерапии;
3 этап — через 6 мес. после завершения курсов химиотерапии, стадия ремиссии (105 детей).
В 1 группу вошли дети с впервые выявленным гемобластозом. Иммунологическое исследование этой группы
проведено в комплексе диагностических мероприятий до
начала полихимиотерапии.
Результаты и обсуждение
Известно, что острый лимфобластный лейкоз является опухолью центрального генеза, в отличие от лимфогранулематоза, субстратом которого являются клетки
периферических лимфоузлов.
На диагностическом этапе, при исследовании клеточных параметров иммунитета у детей с ОЛЛ, было выявлено, что абсолютное содержание лейкоцитов достоверно
превышало контрольные значения более чем в полтора
раза и составило 7,90±2,1×109/л (табл. 1).
При ЛГМ абсолютные значения CD3+-лимфоцитов
были существенно снижены и составили 1,53±0,03×109/л.
27
Таблица 2
Таблица 3
Гуморальные параметры иммунитета детей
с гемобластозами в зависимости
от нозологической формы (ОЛЛ и ЛГМ)
Иммунологические
показатели
CD19+-лимфоциты,%
Параметры нейтрофильного фагоцитоза
у детей с гемобластозами
Контроль,
n=30 (М±m)
ОЛЛ, n=71
(М±m)
ЛГМ, n=19
(М±m)
12,50±0,9
15,50±2,1*,**
7,62±1,0*,**
Иммунологические
показатели
Контроль
(М±m)
ОЛЛ
(М±m)
ЛГМ
(М±m)
CD16+-лимфоциты
-%
12,50±1,3
7,90±1,1*
49,02±6,1*
0,75±0,02*
CD19+-лимфоциты, 109/л
0,40±0,02
0,47±0,07
0,4±0,02
- абс., 10 /л
0,30±0,01
0,32±0,02
Ig А, г/л
0,91±0,03
0,67±0,03
0,73±0,05
ФИ,%
63,50±2,1
36,7±3,6*
28,1±3,9*
IgM, г/л
1,25±0,05
0,83±0,05
1,50±0,1
ФЧ, м.т.
4,72±0,2
6,1±1,1*
5,43±0,8*
IgG, г/л
10,22±0,8
10,49±0,6
12,26±1,6*,**
НСТ АСП-базал., %
14,13±1,1
17,4±3,3
23,3±6,93*
НСТ АСТ-стим., %
23,90±2,1
26,5±5,2
29,0±4,1
1,67
1,47
1,21
*
9
*
Примечания. * — р<0,05 — достоверность различий показателей
исследуемых групп в сравнении с контролем; ** — р<0,05 — достоверность сравнений групп ОЛЛ и ЛГМ.
НСТ АСП/АСТ-рез.возможн.
Примечания. — р<0,05 по сравнению с контрольной группой условно здоровых детей; ФИ — фагоцитарный индекс; ФЧ — фагоцитарное число.
*
В группе детей с ОЛЛ СD3+-лимфоциты составили
2,8±0,09×109/л, что достоверно выше, чем при ЛГМ. В
контрольной группе СD3+-лимфоциты были самой многочисленной популяцией и составили 71,0±3,1%. У детей
с ОЛЛ относительное содержание СD3+-лимфоцитов было равным 68,10±4,1%. У детей с ЛГМ отмечался относительный дефицит этих клеток (29,14±1,1%) по сравнению
с контрольной группой.
СD4+-лимфоциты в контрольной группе составили
0,9±0,04×109/л (37,0±1,9%). При ОЛЛ абсолютные значения СD4+-лимфоцитов были достоверно повышены
— 1,4±0,3×109/л, но на фоне лейкоцитоза относительные
значения СD4+-лимфоцитов не отличались от данных
контрольной группы (36,1±4,1%).
У детей с ЛГМ был выявлен дефицит СD4+-лимфоцитов (0,73±0,03×109/л). Относительное содержание СD4+лимфоцитов было в два раза ниже значений контрольной
группы и составило 17,65±1,1%.
У детей с ОЛЛ CD8+-лимфоциты были достоверно,
в 1,49 раза, выше значений контрольной группы и составили 1,12±0,3×109/л (23,0±2,1%). При ЛГМ CD8+-лимфоциты достигали лишь 0,62±0,03×109/л (10,69±0,9%),
что было достоверно ниже, чем в контрольной группе,
— 0,75±0,03×109/л (31,0±1,7%).
Соотношение CD4+ и CD8+ субпопуляций лимфоцитов определялось как субпопуляционный индекс (СПИ).
В группе контроля СПИ составил 1,25. При ОЛЛ этот
показатель был достоверно повышен (1,57) за счет значительного увеличения СD4+-лимфоцитов, а при ЛГМ
снижен (1,17) за счет их уменьшения.
Содержание СD19+-лимфоцитов при ОЛЛ было достоверно выше значений контрольной группы и составило
0,47±0,07×109/л (15,50±2,1%). У детей с ЛГМ содержание
CD19+-лимфоцитов составило 0,41±0,02×109/л.
Относительное содержание СD25+-лимфоцитов при
ОЛЛ было повышенным — 3,0±0,4% и при ЛГМ —
3,60±0,4%, что достоверно ниже, чем в группе контроля,
— 4,0±0,14%.
При ОЛЛ абсолютные значения СD16+-лимфоцитов
составили 0,32±0,02×109/л и не имели достоверных отличий от контрольной группы (0,30±0,01×109/л). Абсолютные значения CD16+-лимфоцитов при ЛГМ были равны
0,75±0,02×109/л, что в относительных величинах составило 49,02±6,1% и превышало контрольные значения более
чем в 4 раза (р<0,05). Такое высокодостоверное увеличе-
ние СD16+-лимфоцитов может являться важным критерием в диагностике лимфогранулематоза у детей.
Таким образом, на фоне лейкоцитоза при ОЛЛ и лейкопении при ЛГМ при обеих формах гемобластоза был
выявлен дефицит клеточных параметров иммунитета с
максимальной выраженностью при ОЛЛ. Количество
СD19+-лимфоцитов при ОЛЛ в 1,2 раза превышало значения в контрольной группе, а при ЛГМ было снижено в
1,64 раза. СD16+-лимфоциты при ОЛЛ не имели достоверных отличий от контроля, а при ЛГМ наблюдалось их
4-кратное увеличение.
Проведена оценка гуморальных параметров иммунитета у 71 ребенка с ОЛЛ и 19 детей с ЛГМ, госпитализированных в гематологическое отделение АОДКБ.
При исследовании выявлено, что относительное количество CD19+-лимфоцитов достоверно отличалась у
детей с ОЛЛ (15,50±2,1%) и ЛГМ (7,62±1,0%) от их содержания в контрольной группе (12,50±0,9%). Характерно,
что при ОЛЛ относительное содержание СD19+-лимфоцитов было в 2 раза выше, чем при ЛГМ, что сопровождалось отличиями относительного содержания других
субпопуляций и перераспределением их при ОЛЛ. Абсолютные значения СD19+-лимфоцитов не имели достоверных отличий в исследуемых группах по сравнению с
контрольной группой.
Концентрация сывороточных иммуноглобулинов IgM
и IgA у детей при гемобластозах не имела достоверных
отличий по сравнению с данными контрольной группы.
Так, концентрация IgA при ОЛЛ составила 0,67±0,03 г/л,
а при ЛГМ — 0,73±0,05 г/л, что ниже значений контрольной группы (0,91 ±0,03 г/л) (табл. 2).
Концентрация IgM, в свою очередь, была ниже значений контрольной группы у детей с ОЛЛ — 0,83±0,05
г/л (р<0,01), но при ЛГМ концентрация IgM возрастала
в среднем в 1,2 раза — 1,50±0,1 г/л. Концентрация IgG
не имела достоверных отличий в контрольной группе
— 10,22±0,8 г/л и группе детей с ОЛЛ — 10,49±0,6 г/л
(р>0,05), однако у детей с ЛГМ отмечалось увеличение
концентрации IgG (p>0,05).
Таким образом, гуморальные параметры иммунитета
у детей с ОЛЛ и ЛГМ отличались от значений в контрольной группе. При ОЛЛ у детей были достоверно повышены относительные значения лимфоцитов с фенотипом
28
спонтанном и индуцированном; при возникновении инфекционных осложнений характерно увеличение относительного количества СD19+-лимфоцитов и снижение
концентрации сывороточного IgG.
2. Иммунный профиль у детей с ЛГМ отличался лейкоцитозом за счет увеличения числа CD3+, CD4+, CD8+
и СD16+ лимфоцитоза, а также CD19+ лимфопенией.
CD19+, а при ЛГМ на фоне относительного лимфоцитоза
наблюдалась относительная СD19+ лимфопения.
Среди факторов врожденного иммунитета макроорганизма оценивались значения CD16+-лимфоцитов, фагоцитарный индекс (60’), фагоцитарное число, спонтанная и
стимулированная активность нейтрофилов в НСТ-тесте.
Выявлено, что при ОЛЛ абсолютное содержание
СD16+-лимфоцитов (0,32±0,02×109/л) не имело достоверных отличий от данных контрольной группы
(0,30±0,01×109/л). Относительные значения СD16+лимфоцитов были достоверно ниже контрольных и составили 7,90±1,1%. При ЛГМ абсолютное количество
СD16+-лимфоцитов более чем в два раза превышало
значения контрольной группы (0,75±0,02×109/л), что в
относительных величинах составило 49,02±6,1% против
12,5±1,3% в контрольной группе. Таким образом, относительное содержание СD16+-лимфоцитов при ЛГМ более чем в четыре раза превышало значения контрольной
группы (табл. 3).
При анализе фагоцитарной активности нейтрофилов
отмечалось снижение фагоцитарного индекса (ФИ) при
ЛГМ и ОЛЛ по сравнению с контрольной группой, где
данный показатель составлял 63,50±2,1%. Были выявлены достоверные различия в показателях фагоцитарного
индекса у детей с ОЛЛ и ЛГМ, где ФИ составил 36,7±3,6
и 28,1±3,9% соответственно. Фагоцитарное число (ФЧ) у
детей с ОЛЛ составило 6,1±1,1 м.т., у детей с ЛГМ —
5,43±0,8 м.т., что достоверно выше значений контрольной
группы (4,72±0,2 м.т.). Это может являться следствием
компенсаторной функциональной активации фагоцитов
при уменьшении количества фагоцитирующих клеток.
Проведение НСТ-теста позволило выявить тенденцию к повышению спонтанной активности нейтрофилов
у детей с ОЛЛ (17,4±3,3%), а также зарегистрировать достоверное ее увеличение у детей с ЛГМ (23,3±6,93%).
Стимулированная активность нейтрофилов также имела тенденцию к увеличению как у детей с ОЛЛ
(26,5±5,2%), так и у детей с ЛГМ (29,0±4,1%), по сравнению с данными контрольной группы (23,90±2,1%). Была
выявлена тенденция к снижению резервных возможностей нейтрофилов как у детей с ЛГМ (1,47), так и у детей
с ОЛЛ (1,21).
Ли т ер ат у р а
1. Павлова М.П. Гематологические болезни у детей.
- Минск, 1996. - 342 с.
2. Урмаева М.М., Митюшкина Т.А., Тимаков А.М.
Инфекционные осложнения у детей с гемобластозами //
Гематол. и трансфузиол. - 1999. - №1. - С. 73-76.
3. Athens J.W., Ward J.H. Imminological parameters
during treatment of ALL // Ibid. - 1999. - Vol. 5. - P. 17921842.
4. Chang J.S. Parental smoking and childhood leukemia //
Methods Mol Biol. - 2009. - № 472. - P. 103-137.
5. Cines D.B., Liebman H., Stasi R. Pathobiology of
secondary immune thrombocytopenia // Semin Hematol. 2009. - №1. - P. 2-14.
6. Haining W.N., Neuberg D.S., Keczkemethy H.L. et
al. Antigen-specific T-cell memory is preserved in children
treated for acute lymphoblastic leukemia // Blood. - 2005. №5. - P. 1749-1754.
7. Horiuchi A. Complications and management of
hematopoietic malignancy therapy // Rinsho Ketsueki. - 2003.
- №3. - P.243-250.
8. Koskenvuo M., Milttinen M., Rahiala J. et al. Respiratory
viral infections in children with leukemia // Pediatr. Infect.
Dis. J. - 2008. - №11. - P. 974-980.
9. Luczynski W., Stasiak-Barmuta A., Krawczuk-Rybak
M. et al. Assessment of selected co-stimulatory, adhesion and
activatory molecules and cytokines of Th1 / Th2 balance in
acute lymphoblastic leukemia in children // Arch Immunol
Ther Exp (Warsz). - 2005. - №4. - P. 357-363.
10. Luczynski W., Stasiak-Barmuta A., Krawczuk-Rybak
M. et al. Is cellular immunity not impaired after remission
induction in acute lymphoblastic leukemia in children // Pol
Merkuriusz Lek. - 2004. - №91. - P. 17-21.
11. Mazur В., Wylezol I., Sonta-Jakimczyk D. Т
lymphocyte alpha/beta and gamma/delta in peripheral blood
of children with acute lymphoblastic leukemia // Wiad Lek.
- 2002. - №55. - P.282-287.
Координаты для связи с автором: Ермаков Георгий Александрович — канд. мед. наук, ассистент кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии АГМА,
тел.: 8-(4162)-52-69-35.
Выводы
1. У детей с В-линейным острым лимфобластным
лейкозом, независимо от наличия инфекционного осложнения и выраженности нейтропении, достоверно
снижено общее количество лейкоцитов, Т-лимфоцитов
CD3+, их субпопуляций CD4+, CD8+, а также CD16+-,
СD25+-лимфоцитов, активность фагоцитоза в НСТ-тесте
29
УДК 616.831.9 - 002 - 002.7 - 053.3
Т.Е. Макарова1, А.В. Кузнецова2, Н.А. Горовенко2, О.Н. Копылова2
ХАРАКТЕР ИММУНОЛОГИЧЕСКОГО ОТВЕТА
ПРИ БАКТЕРИАЛЬНЫХ ГНОЙНЫХ МЕНИНГИТАХ
У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА
Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения1,
680009, ул. Краснодарская, 9, тел.: 8-(4212)-72-87-12, e-mail: rec@ipksz.khv.ru;
Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями
министерства здравоохранения Хабаровского края2, 680031, пер. Пилотов, 2, г. Хабаровск
Бактериальные гнойные менингиты (БГМ) являются
наиболее тяжелыми нейроинфекциями. По частоте и выраженности последствий и летальных исходов они занимают первое место в детской инфектологии [5]. При этом
самые тяжелые последствия отмечаются у детей первых
лет жизни. Это связано как с анатомо-физиологическими особенностями головного мозга детей этого возраста,
так и с несовершенством иммунного ответа, приводящего к диссеминации инфекции. Течение и исход бактериальных поражений ЦНС в большей степени зависит от
эффективности иммунного ответа, развивающегося при
внедрении возбудителя в организм.
Бактериальные возбудители эффективно элимируются из организма с помощью клеточного иммунного ответа Th1-типа, связанного с активацией дендритных клеток,
макрофагов, СД4+ и СД8+ Т-лимфоцитов и продукцией
провоспалительных цитокинов: интерлейкина IL-1, IL-2,
интерферона. В иммунологическом ответе важную роль
играет синтез иммуноглобулинов Е, М, а в последующем
IgG.
Основными маркерами всех Т-лимфоцитов являются
следующие антигены: CD2, CD3, CD4 (у Т-хелперов) и
CD8 (у Т-супрессоров). Т-лимфоциты: Т-хелперы (Тх)
стимулируют пролиферацию, дифференцировку Т- и
В-лимфоцитов, выделяя интерлейкины ИЛ-2, гаммаинтерферон, ИЛ-4, ИЛ-10, ИЛ-13. Это приводит к синтезу антител в соответствующей реакции Т-клеточного
иммунитета и появлению иммунитета к вирусам, бактериям, токсинам. На поверхности Тх имеются те же
маркеры, что и на Т-лимфоцитах (CD2, CD3), а также
CD8. В норме у человека Тх составляют 36-46% лимфоцитов.
Т-супрессоры (Тс) — это лимфоциты, которые имеют рецептор CD8 и рецептор к иммуноглобулину IgG. В
норме Тс составляют 46-48% от всех лимфоцитов. Активированные антигеном Тс становятся цитотоксическими
клетками (киллеры). Они связываются на поверхности
клеток с антигенами и выделяют специфические белки,
которые разрушают бактериальные клетки.
Иммуноглобулины (Ig) — белки крови, которые синтезируются В-лимфоцитами и плазматическими клетками.
IgG составляют основную массу иммуноглобулинов сыворотки крови (75-85%). Антитела класса IgG появляются
в большом количестве при повторном иммунном ответе.
Антитела класса IgM появляются при первичном иммунном ответе. Иммуноглобулины класса А и Е имеются в
крови и в секретах слизистых оболочек. IgA обеспечивает
местный иммунитет, усиливает фагоцитоз, препятствует
Рез ю ме
Статья посвящена проблеме исследования иммунного
статуса у детей, больных бактериальными гнойными менингитами (БГМ) различной этиологии. Изучены показатели клеточного и гуморального иммунитета в сыворотке
крови. Результаты исследования показали, что у детей,
больных БГМ, достоверно снижаются показатели клеточного и гуморального иммунитета, что требует назначения
иммунокорригирующей терапии.
Ключевые слова: дети, бактериальный гнойный менингит, клеточный иммунитет, гуморальный иммунитет.
T.E. Makarova, N.A. Gorovenko,
A.V. Kuznetsova, O.N. Kopjlova
CHARACTER OF IMMUNOLOGICAL REACTION
IN BACTERIAL PURULENT MENINGITIS
INFECTIONS OF CHILDREN
State Institution for continuing education
for healthcare providers, Centre for HIV/AIDS
and other infectious diseases, Khabarovsk
Summar y
The article covers the problem of immunity level in children with bacterial purulent meningitis infections of different
etiology. Indexes of humoral cellular immunity in serum of
blood have been studied. Results of the study have been shown.
Indexes of cellular immunity in children with bacterial purulent meningitis infections are being lowered and prescription of
immunity correcting therapy is required.
Key words: children, bacterial purulent meningitis, cellular
immunity, humoral immunity.
репродукции вирусов. Иммуноглобулины А и Е синтезируются лимфоидной тканью слизистых оболочек.
Цель настоящего исследования состояла в оценке особенностей иммунного ответа у детей с БГМ различной
этиологии.
Материалы и методы
Иммунологическое исследование проведено у 18 детей,
поступивших в детскую инфекционную больницу с диагнозом «гнойный менингит». У 13 пациентов диагностирован
менингококковый менингит, у 3 пациентов — пневмококковый и у 2 пациентов — гемофильный. Сопоставимую
группу составили 15 практически здоровых детей.
30
Таблица 1
Таблица 2
Иммунологическая характеристика показателей
периферической крови у детей, больных БГМ,
в острый период заболевания
Показатель
Больные БГМ
М±m
Иммунологические показатели периферической крови
у детей, больных БГМ, в период реконвалесценции
n
Р
M±m
n
Лейк. ×109
12,5±1,4
18
<0,001
5,9±0,9
15
Лимф. (%)
32,4±3,5
18
>0,5
34,6±2,7
15
СД3 Тл (%)
4,25±0,8
18
<0,001
67,5±6,2
15
СД3 Тл абс. ×109
2306,1±111,4
18
<0,01
1500±86,3
15
СД16 килл. (%)
6,55±0,89
18
<0,001
13,0±1,4
15
41,3±7,3
15
СД4 Т-х (%)
35,8±6,3
18
>0,5
1409,83±87,4
18
<0,01 1100,4±109,4
15
СД8 Т-цит. (%)
24,0±1,9
18
>0,5
21,5±1,25
15
Сд8 абс. ×109/л
945,7±57,6
18
<0,001
420,1±27,3
15
СД19 В-л (%)
33,3±1,9
18
<0,001
12,6±3,7
15
СД19 абс. ×109
1648,3±29,8
18
<0,001
300,7±25,3
15
СД4 Т-х абс. ×109/л
Показатель
Сопост. группа
Больные БГМ
Сопост. группа
М±m
n
Р
M±m
n
Лейк.×109
6,8±1,72
12
>0,5
5,9±1,9
15
Лимф. (%)
69,3±8,71
12
<0,001
34,6±7,8
15
67,51±3,5
СД3 Тл (%)
68,0±7,6
12
>0,15
СД3 Тл абс.×109
324,61±101,2
12
<0,001 1500,71±94,7
СД16 килл. (%)
12,51±1,25
12
>0,5
13,0±1,6
15
46,7±3,4
12
>0,5
41,31±4,7
15
СД4 Т-х (%)
СД4 Т-х абс.×109/л 220566±8967
12
<0,001 1100,7±4967
15
15
15
СД8 Т-цит. (%)
27,3±1,8
12
>0,5
21,5±6,7
СД8 абс.×109/л
1308,6±79,6
12
<0,001
420,1±33,1
15
СД19 В-л (%)
16,6±1,5
12
>0,5
12,61±2,7
15
СД19 абс.×109
797,7±57,6
12
<0,001 300,72±33,1
15
15
Примечание. р — достоверность различий между показателями,
полученными у больных БГМ, и показателями, полученными у детей
сопоставимой группы.
Примечание. р — достоверность различий между показателями,
полученными у больных БГМ, и показателями, полученными у детей
сопоставимой группы.
В возрастной структуре БГМ преобладали дети до 1 г.
(52,4%), детей с 1 г. до 3 лет было 23,8%, остальные дети
(23,8%) были старше 3 лет.
Следует отметить, что у 37,1% детей заболевание протекало на неблагоприятном преморбидном фоне (анемия,
перинатальная энцефалопатия, отягощенный аллергический анамнез, раннее искусственное вскармливание).
Большая часть детей (61,9%) поступила в стационар
на 2-3 дн. от начала заболевания. У всех наблюдаемых
нами больных отмечалась температурная реакция, высота которой в среднем составила 38,5±0,7°С продолжительностью 10,3±0,4 дн. У 2/3 больных отмечалась рвота,
чаще 1-2-кратная.
У большинства больных регистрировались менингеальные знаки, которые купировались при БГМ к 3,1±0,1
дн. Очаговая неврологическая симптоматика в виде поражения черепных нервов выявлена у 5,4% больных детей.
У 5 детей БГМ регистрировались судороги, как правило,
клонико-тонического характера, чаще всего однократные. Двигательных нарушений у больных БГМ не зарегистрировано.
При анализе спинно-мозговой жидкости у всех детей
цитоз носил нейтрофильный характер. У 43% детей цитоз не поддавался подсчету, у 50% он был тысячным и
у 7% — сотенным. Уровень белка был повышен у всех
больных и составил в среднем 2,2±0,1 г/л. Сроки санации ликвора зависели от этиологии заболевания. При
менингококковом менингите они составили 8,6±0,5 дн.,
при гемофильном — 9,8±0,4 дн. и при пневмококковом
— 18,7±0,9 дн.
Лечение больных было комплексным и включало обязательное назначение антибактериальной терапии. Стартовым антибиотиком у всех детей, больных БГМ, был
цефотаксим, который назначался из расчета 150 мг/кг
при ранней госпитализации и 200 мг/кг — при поздней.
Повторные курсы антибиотиков потребовались больным
с пневмококковым менингитом (меронем — 40 мг/кг).
Исход заболевания у всех больных БГМ был благоприятным. Все дети были выписаны домой.
Иммунологическое обследование проводили в острый
период заболевания (первые 1-2 дн.) и в период реконвалесценции (10-26 дн. от начала болезни). Оценку иммунного статуса осуществляли методом проточной лазерной
цитометрии.
Для оценки основных звеньев иммунитета использовали гемограмму с определением содержания лейкоцитов, лимфоцитов и иммунограмму. Т-клеточное звено
определяли по уровню Т-клеток (носителей дифференцировочного кластера CD3), Т-хелперов (индикаторов
CD4), Т-супрессоров (киллеров CD8). Гуморальный иммунитет оценивали по количеству В-лимфоцитов (CD16),
их функцию — по содержанию в сыворотке крови основных иммуноглобулинов: А, М, G.
Результаты и обсуждение
При анализе иммунограмм (табл. 1) установлено, что
в острый период заболевания наблюдается достоверное
увеличение уровня лейкоцитов (12,5±1,4×109 г/л) на фоне
снижения Т-клеточного звена иммунитета. СД3-лимфоциты достоверно уменьшались до 47,25±5,3%. СД3-лимфоциты являются маркерами популяции зрелых клеток и
принимают непосредственное участие в передаче сигнала с антигена внутрь клетки. Кроме того, по нашим данным получено достоверное снижение СД4+-лимфоцитов,
Т-хелперов, которые связывают детерминант HLA-II
класса. При этом, у больных БГМ в острый период заболевания увеличивается количество СД8-лимфоцитов
(Т-супрессеров) (945,7±57,6×109 г/л).
Со стороны гуморального иммунитета установлено
увеличение абсолютного количества СД19 В-лимфоцитов
(1648,3±29,8×109), которые являются высокомолекулярными глюкопротеинами, способствующими выработке
основных иммуноглобулинов.
В периоде реконвалесценции (табл. 2) нами выявлено
достоверное снижение лейкоцитов до 6,8×109/л, увеличение количества лимфоцитов до 69,3±8,7%. Кроме того, зарегистрировано увеличение уровня СД3 (Т-лимфоцитов),
СД16 — естественных киллеров и СД4 — Т-хелперов. В
31
Таблица 3
Таблица 4
Содержание основных иммуноглобулинов в сыворотке крови
детей, больных БГМ, в острый период заболевания
Содержание основных иммуноглобулинов в сыворотке крови
детей, больных БГМ, в период реконвалесценции
Показатели в период
заболевания
Показатели в период
реконвалесценции
IgM (мг/мл)
IgA (мг/мл)
IgG (мг/мл)
IgA (мг/мл)
IgG (мг/мл)
9,26±1,72
0,93±0,71
0,66±0,4
7,19±1,8
0,77±0,18
0,62±0,12
n
18
18
18
n
12
12
12
Р
>0,5
<0,001
>0,5
Р
<0,001
<0,05
>0,01
1,08±0,03
1,2±0,05
8,25±1,8
1,08±0,07
1,2±0,18
8,25±1,21
15
15
15
15
15
15
Больные БГМ, М±m
Сопоставимая группа,
M±m
n
Больные БГМ, М±m
IgM (мг/мл)
Сопоставимая группа,
М±m
n
Примечание. р — достоверность различий между показателями,
полученными у больных БГМ, и показателями, полученными у детей
сопоставимой группы.
Примечание. р — достоверность различий между показателями,
полученными у больных БГМ, и показателями, полученными у детей
сопоставимой группы.
то же время отмечено достоверное снижение содержания
СД19 — В-лимфоцитов по сравнению с острым периодом заболевания.
Согласно данным табл. 3, в острый период заболевания увеличивается содержание IgM до 1,08 мг/мл, который образуется на ранних стадиях иммунного ответа и
совместно с комплементом лизирует бактерии. В период
реконвалесценции IgM достоверно снижается, по сравнению с показателями, полученными у детей сопоставимой
группы. Секреторный иммуноглобулин IgA, нейтрализующий бактерии и ограничивающий развитие воспалительных реакций, в острый период заболевания снижается в 2
раза по сравнению с показателями сопоставимой группы.
В период реконвалесценции уровень IgA повышается, не
достигая показателей, выявленных у детей сопоставимой
группы. Что касается уровня «позднего» иммуноглобулина IgG, то в острый период заболевания он достоверно
не отличается от показателей, полученных у детей сопоставимой группы. В период реконвалесценции (табл. 4)
содержание IgG незначительно повышается.
необходимым условием для быстрого положительного
терапевтического эффекта. Исследования в этом направлении будут продолжены.
Ли т ер ат у р а
1. Дранник Г.Н. Клиническая иммунология и аллергология. - М.: МИА, 2003. - 603 с.
2. Зайчик А.Ш., Чурилов Л.П. Общая патофизиология. - СПб.: ЭЛБИ, 2001. - 273 с.
3. Земсков A.M., Велесков В.М., Караулов А.В. Клиническая иммунология. - М.: ГОЭТАР-Медиа, 2008. - 426 с.
4. Полетаев А.Б. Клиническая и лабораторная иммунология. - М.: МИА, 2007. - 180 с.
5. Сорокина М.Н., Иванова В.В., Скрипченко Н.В. Бактериальные симптомы у детей. - М.: Медицина, 2003. - 313 с.
6. Хаитов P.M., Игнатьева Г.А., Сидорович И.Г. Иммунология. - М.: Медицина, 2001. - 37 с.
Координаты для связи с авторами: Макарова Татьяна Евгеньевна — зав. кафедрой туберкулеза и инфекционных заболеваний Института повышения квалификации
специалистов здравоохранения, тел.: 8-(4212)-72-87-15;
Кузнецова Анна Валерьевна — гл. врач Центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями МЗ ХК, тел.: 8-(4212)-37-20-00; Горовенко
Наталья Александровна — зав. лабораторией Центра
по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными
заболеваниями МЗ ХК, тел.: 8-(4212)-37-20-00; Копылова Ольга Николаевна — врач Центра по профилактике и
борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями МЗ
ХК, тел.: 8-(4212)-37-20-00.
Выводы
Таким образом, полученные данные подтверждают
наличие иммунологических растройств у детей, больных
бактериальными гнойными менингитами, что проявляется нарушением клеточного и гуморального звеньев
иммунитета. Установлено, что все больные БГМ имеют иммунологические расстройства разной степени
выраженности. Использование комплексной терапии с
включением иммунокорригирующих средств является
32
Хирургия
УДК 616.71 - 007.234 : 616.728.2 - 007.248
Т.А. Ларионова, Н.В. Сазонова, Е.Н. Овчинников, А.Н. Накоскин
МИНЕРАЛЬНАЯ ПЛОТНОСТЬ КОСТЕЙ
ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА ПРИ КОКСАРТРОЗЕ
Российский научный центр восстановительной травматологии и ортопедии
им. акад. Г.А. Илизарова Росмедтехнологий, 640014, ул. М. Ульяновой, 6, тел.: 8-(3522)-45-47-47,
e-mail: office@ilizarov.ru, г. Курган
Вопрос ранней диагностики артрозов крупных суставов продолжает оставаться актуальным и нерешенным
до настоящего времени. Учитывая распространенность
заболевания в старших возрастных группах, применение малоинвазивных способов диагностики позволит
проводить профилактическую работу в группе риска
задолго до появления выраженных дегенеративно-дистрофических изменений в крупных суставах [1, 6]. На
сегодняшний день в практике оценки функционального
состояния костной ткани помимо анализа рентгенограмм
широкое распространение получил метод двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии. Минеральная
плотность костей (МПК) является одним из показателей, характеризующих механические свойства кости,
во многом зависящие от ее химического состава. Однако информативность неинвазивных, в том числе рентгеновских, методов исследования можно значительно
расширить, выявив взаимосвязь между биохимическими
показателями химического состава кости и МПК.
Рез ю ме
В работе представлены результаты исследования минеральной плотности костной ткани тазобедренного сустава у пациентов с двусторонним коксартрозом I-II стадии.
Выявлено, что при коксартрозе независимо от пола происходит перераспределение минеральных компонентов в
головке бедренной кости, при этом формирование низкой
костной плотности в головке бедренной кости наблюдается только у женщин, что связано с развитием остеопоротических процессов.
Ключевые слова: минеральная плотность кости, артрозы, локальный анализ.
Т.А. Larionova, N.V. Sazonova, E.N. Ovchinnikov,
A.N. Nakoskin
BONE MINERAL DENSITY OF THE HIP
IN COXOARTHROSIS
Federal State Institution «Russian Ilizarov Scientific Center
«Restorative Traumatology and Orthopaedics», Kurgan
Материалы и методы
Исследование проведено у 94 пациентов в возрасте
31-65 лет (30 мужчин, 64 женщины) с двусторонним коксартрозом I-II стадии. Контрольную группу составили 20
практически здоровых лиц в возрасте 21-25 лет. В данном возрастном диапазоне у жителей Уральского региона определяются максимальные значения минеральной
плотности в костях скелета («пик» костной массы) [2].
В рамках проведенной работы для определения ошибки
достоверности (accuracy) [7] нами проведено экспериментальное исследование на 8 пациентах (4 женщины, 4
мужчин) с коксартрозом III ст. в возрасте от 23 до 77 лет,
которым в клинике Российского научного центра восстановительной травматологии и ортопедии им. акад. Г.А.
Илизарова Росмедтехнологий были выполнены операции
с применением цементного и бесцементного тотального
эндопротезирования тазобедренных суставов.
Summar y
The work deals with the results of studying bone mineral
density of the hip in patients with bilateral coxoarthrosis of I-II
stage. It has been revealed that in case of coxoarthrosis irrespective of gender, distribution of mineral components takes
place in femoral head, and at the same time low bone density in
femoral head is observed only in women, being associated with
development of osteoporosis processes.
Key words: bone mineral density, arthrosis, local analysis.
МПК определяли методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии на костном денситометре
«Lunar DPX-NT». Обследование пациентов проводили
по стандартизированной методике для определения МПК
33
Таблица 1
Минеральная плотность костей в проекции
тазобедренного сустава у женщин контрольной группы
Зона 1
Зона 2
Зона 3
kmineral
Справа
Проекция
2,097±0,147
2,055±0,134
1,889±0,093
1,0
Слева
2,081±0,115
2,043±0,124
1,908±0,102
1,0
Таблица 2
Минеральная плотность костей в проекции
тазобедренного сустава у мужчин контрольной группы
Проекция
(г/см2) в проекции проксимального отдела бедренных
костей. Региональный анализ МПК осуществлялся в
проекции головки бедренной кости (проксимальный и
дистальный участки), надацетабулярной области подвздошной кости (табл. 1, зона 1-3) (рис. 1.) [4].
После операции эндопротезирования резекционный
материал подвергали биохимическому исследованию. Из
головки бедренной кости препарировали участок в форме параллелепипеда сечением 1×1 см в зависимости от
ее размеров. Выделенный участок губчатой кости соот-
2
а
Зона 2
Зона 3
kmineral
2,382±0,114
2,193±0,222
2,194±0,163
1,1
Слева
2,378±0,244
2,289±0,238
1,979±0,154
1,0
ветствовал сегменту оцениваемого участка минеральной
плотности. После отжига навеску минерального порошка
растворяли в слабом растворе азотной кислоты. В полученных растворах определяли содержание ионов кальция,
магния, фосфатов с помощью наборов реактивов фирмы
«Vital Diagnostic SPb» (Россия), а также фотоколориметрическим методом на сканирующем спектрофотометре
«Jenway (UK)»: кальций — с окрезолфталеином в щелочной среде, магний — с ксилидиновым синим, фосфаты
— с молибдатом аммония в сернокислой среде.
Результаты исследования обрабатывали методами
вариационной статистики. Достоверность различий полученных значений оценивали с помощью W-критерия
Вилкоксона для независимых выборок.
Рис. 1. Денситограмма проксимального отдела бедренной кости
слева пациентки А., 46 лет, с двусторонним коксартрозом II ст.:
1 — проекция проксимального участка головки, 2 — проекция
дистального участка головки, 3 — проекция участка
надацетабулярной области подвздошной кости
1
Зона 1
Справа
Результаты и их обсуждение
В процессе экспериментального исследования визуально нами было отмечено неравномерное распределение
трабекулярной сети в резекционном материале губчатой
кости у больных. В центральной части головки бедра
Участок повышенной
минерализации
Участок пониженной
минеральной плотности
Рис. 2. Резекционный участок
головки (а), сечение 1×1 см,
длина 5 см и денситограмма
проксимального отдела
бедренной кости (б) пациента
Д., 55 лет, с левосторонним
коксартрозом III ст.
б
34
костные балки истончены и ярко выражены по визуальной оценке, что, вероятно, свидетельствует о прогрессирующем остеопорозе (рис. 2 а). Ближе к субхондральной
кости часто встречаются зоны остеосклероза. Кость в этих
местах твердая, балочная система выражена слабо, что
свидетельствует о перераспределении нагрузки и является
результатом изменения стереотипа движения в суставе.
Аналогичные участки отчетливо прослеживаются
на денситограмме (рис. 2 б). Области высокой и низкой
минеральной плотности сопоставимы по локализации с
резекционным материалом. В исследовании было определено содержание ионов кальция, фосфатов, магния как
основных неорганических ионов костной ткани. Нами
выявлена достоверная корреляция между содержанием
ионов кальция и денситометрически определенной минеральной плотностью, которая составила 0,60 (р=0,04).
Корреляция между денситометрически определенной минеральной плотностью и фосфатом, и магнием составила
также 0,60 (р<0,01). Общеизвестно, что значимую часть
денситометрической минеральной плотности определяют
основные ионы костной ткани — кальций и фосфат, однако, на наш взгляд, поглощающей способностью других
ионов металлов, присутствующих в кости, пренебрегать
нельзя. Высокие линейные корреляционные взаимосвязи
между значениями минеральной плотности и биохимическими показателями позволили по разработанной нами
формуле рассчитать коэффициенты, связывающие эти
значения:
МПК (г/см2)
К= С
i
Таблица 3
Динамика минеральной плотности костей в проекции
тазобедренного сустава у женщин с коксартрозом
Показатель
Возраст, лет
31-40 (n=19)
41-50 (n=24)
51-65 (n=21)
Слева
Зона 1
2,412±0,164
1,911±0,172
2,095±0,122
Зона 2
2,197±0,140
2,102±0,191
1,813±0,287
Зона 3
1,896±0,192
1,638±0,095
1,625±0,223*
kmineral
1,1
0,9
1,2
Справа
Зона 1
2,474±0,182
1,907±0,081
2,002±0,104
Зона 2
2,201±0,113
2,092±0,104
1,859±0,143
Зона 3
1,910±0,183
1,746±0,144
1,698±0,140*
kmineral
1,1
0,9
1,1
Примечания. * — различия полученных значений исследуемой и
контрольной групп достоверны (р<0,05).
Таблица 4
Динамика минеральной плотности костной ткани
в проекции тазобедренного сустава у мужчин с коксартрозом
Показатель
Возраст, лет
31-40 (n=8)
,
41-50 (n=13)
51-65 (n=9)
Слева
где Сi — содержание иона в г/100 г.
Для кальция вычисленный коэффициент составил
25±3,0 (р≤0,05) (Са2+) г/см3 кости, для фосфора — 18±2,0
(р≤0,05) г/см3, магния 3,1±0,3 (р≤0,05) г/см3 [5].
С целью повышения информативности полученных
при обследовании пациентов с двусторонним коксартрозом I-II стадии данных МПК, нами рассчитан коэффициент отношения костной плотности проксимального
участка головки бедренной кости к дистальному (далее
kmineral). Полученные значения kmineral в контрольной группе, равные 1,0, свидетельствуют о равномерном распределении костной плотности в головке бедренной кости
(табл. 1 и 2). Полученные в контрольной группе мужчин
значения kmineral, равные 1,1, определены как функциональные изменения, не связанные с остеоартрозом.
В клинической группе отмечена однонаправленность
динамики костной плотности в проекции правого и левого
тазобедренного сустава во всех возрастных периодах как
у мужчин, так и женщин. Анализ МПК в проекции проксимального участка головки бедренной кости у женщин
показал возрастное снижение значений в возрасте 41-65
лет с максимальным уменьшением в 41-50 лет (табл. 3).
В исследуемой группе мужчин нами отмечены различия в динамике возрастных изменений МПК в сравнении
с аналогичной группой женщин. Полученные значения
kmineral свыше 1,0 свидетельствуют о перераспределении
МПК в головке бедренной кости (табл. 4).
У женщин в проекции дистального участка головки
также отмечается возрастная тенденция к снижению показателей, причем наименьших значений МПК достигала в возрастной группе 51-65 лет. Формирование низкой
Зона 1
2,387±0,106
2,555±0,119
2,573±0,186
Зона 2
2,369±0,278
2,126±0,199
2,105±0,270
Зона 3
2,171±0,287
2,085±0,148
1,824±0,005
kmineral
1,0
1,2
1,2
Справа
Зона 1
2,527±0,158
2,573±0,117
2,607±0,076
Зона 2
2,323±0,215
2,131±0,289
2,226±0,217
Зона 3
2,179±0,213
2,071±0,196
1,997±0,205
kmineral
1,1
1,3
1,2
костной плотности в данном возрасте связано с развитием остеопоротических процессов.
У мужчин в проекции аналогичного участка, несмотря на отмеченное снижение МПК, в возрастной группе
41-50 лет не наблюдается формирования низкой костной
плотности, что связано с особенностями развития остеопоротических процессов у мужчин. В проекции надацетабулярной области общий характер изменений МПК
свидетельствует о возрастном прогрессировании остеопоротических процессов у женщин.
Выводы
1. При коксартрозе независимо от пола происходит
перераспределение минеральных компонентов в головке
бедренной кости.
2. Полученные значения костной плотности в проекции тазобедренного сустава подтверждают наличие
гендерных особенностей половозрастных изменений минеральной плотности.
35
3. Формирование низкой костной плотности в головке
бедренной кости у женщин связано с развитием остеопоротических процессов.
стрессового ремоделирования при эндопротезировании
тазобедренного сустава: пос. для врачей. - М.: ЦИТО им.
Н.Н. Приорова, 2002. - 14 с.
7. Blake G.M., Fogelman I. The role of DXA scanning in
the diagnosis and treatment of osteoporosis // J Bone Miner
Res. - 2008. - Vol. 23, №4. - P. 46-61.
Координаты для связи с авторами: Ларионова
Татьяна Адиславовна — канд. мед. наук, зав. отделением радиоизотопной диагностики ФГУ «РНЦ «ВТО»
им. акад. Г.А. Илизарова Росмедтехнологий», тел.: 8(3522)-45-44-95, e-mail: office@ilizarov.ru; Сазонова
Наталья Владимировна — доктор мед. наук, зам. гл.
врача по поликлинической работе ФГУ «РНЦ «ВТО»
им. акад. Г.А. Илизарова Росмедтехнологий», тел.: 8(3522)-45-44-95, e-mail: office@ilizarov.ru; Овчинников
Евгений Николаевич — канд. биол. наук, ст. науч. сотрудник отдела лучевых методов исследования ФГУ
«РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова Росмедтехнологий», тел.: 8-(3522)-45-44-95, e-mail: omu00@list.ru;
Накоскин Александр Николаевич — канд. биол. наук,
ст. науч. сотрудник клинико-экспериментального лабораторного отдела ФГУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А.
Илизарова Росмедтехнологий», тел.: 8-(3522)-45-44-95,
e-mail: office@ilizarov.ru.
Л и те ра тура
1. Ивашкин В.Т., Султанов В.К. Болезни суставов
(пропедевтика, дифференциальный диагноз, лечение). М.: Литтера, 2005. - 544 с.
2. Свешников А.А. Уральская база данных о возрастных изменениях минеральной плотности костей скелета
// Актуальные проблемы геронтологии: мат-лы Всерос.
науч.- практ. конф. - М., 2004. - С. 12-14.
3. Шевцов В.И., Свешников А.А., Овчинников Е.Н. и
др. Возрастные изменения минеральной плотности костей скелета // Гений ортопедии. - 2004. - №1. - С. 24-34.
4. Ларионова Т.А., Солдатов Ю.П., Овчинников Е.Н.
и др. Способ локального анализа минеральной плотности
костной ткани при лечении ортопедотравматологических
больных // Радиология-практика. - 2008. - №3. - С. 24-28.
5. Лунева С.Н., Накоскин А.Н., Овчинников Е.Н. и др.
О взаимосвязи минеральной плотности и биохимических
показателей костной ткани при коксартрозе // Травматология и ортопедия России. - 2008. - №1. - С. 49-53.
6. Родионова С.С., Колондаев А.Ф. и др. Схемы назначения препаратов, регулирующих интенсивность
36
Акушерство
и гинекология
УДК 618.3 - 008.6 : 616.12 - 008.331.1
И.Б. Фаткуллина1,2, Н.В. Протопопова1, Л.Л. Алексеева1,3
КРИТЕРИИ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ
АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ
Иркутский государственный медицинский университет1,
664003, ул. Красного восстания, 1, тел.: 24-38-25, г. Иркутск;
Бурятский государственный университет2, 670002, ул. Октябрьская, 36а, тел.: 8-(3012)-44-82-55;
Республиканский перинатальный центр3, 670031, ул.Солнечная, 4а, тел.: 8-(301)-241-77-04, г. Улан-Удэ
Частота гипертензивных состояний у беременных в
России колеблется от 5 до 20% [3, 6]. Нередко ставится знак равенства между хронической артериальной
гипертензией и преэклампсией [1, 3]. Трудности дифференциальной диагностики могут возникнуть в связи
с волнообразным течением хронической артериальной
гипертензии, обострением в конце беременности [12].
Симптом артериальной гипертензии при преэклампсии
является только вершиной айсберга, в глубине которого выраженные нарушения во всех органах и системах,
связанные с дисфункцией эндотелия [13]. Артериальная
гипертензия является кардинальным симптомом преэклампсии, так как именно с ней связаны самые тяжелые
осложнения — эклампсия, преждевременная отслойка
плаценты, задержка внутриутробного развития плода
[6]. Во время беременности 25-30% гипертензивных расстройств связано с хронической артериальной гипертензией, 70-75% вызваны беременностью [7]. Несмотря на
общие патофизиологические звенья и высокую вероятность развития хронической артериальной гипертензии
после перенесенной преэклампсии [11], разграничение
этих состояний во время беременности необходимо для
выбора акушерской тактики и определения прогноза для
дальнейшего вынашивания беременности.
Частота осложнений беременности зависит от региона проживания, природных и экологических условий,
времени года и национальности. Исследования Ц.Ц.
Болотовой (2005) показали, что течение беременности
и родов определяются этническим происхождением. У
буряток наиболее часто беременность осложняется преэклампсией, роды — аномалиями родовой деятельности.
У русских пациенток беременность чаще осложняется
преждевременными родами и кровотечениями в третьем
периоде родов [2,5]. У бурятских женщин с отягощенным акушерским анамнезом установлены более низкие
частоты сайтов НаеIII 16517 и AspS91 16516 и повышенная частота делеции локуса АСЕ. Найденные различия
свидетельствуют о вероятной взаимосвязи конкретных
полиморфизмов митохондриального и ядерного геномов
с осложнениями течения беременности у буряток [4].
При анализе литературных данных найдены критерии дифференциальной диагностики артериальной гипертензии у беременных. При гестозе, по сравнению с
хронической артериальной гипертензией, более низкий
перепад давления день-ночь по результатам суточного
мониторинга АД [10], другие авторы [14, 15] применяли
суточный мониторинг АД вместе с оценкой допплерографии маточных артерий с целью прогнозирования развития гестоза. Однако определение только параметров
гемодинамики не позволяет отразить весь комплекс патофизиологических реакций, происходящих в организме
при беременности, осложненной артериальной гипертензией.
Цель работы — выявить надежные дифференциально-диагностические критерии хронической артериальной
гипертензии и преэклампсии.
Задачи — изучить параметры суточного мониторинга
АД, холтер-ЭКГ, гемостазиологические, биохимические
показатели у беременных с хронической артериальной
гипертензией и преэклампсией.
Материалы и методы
При проведении нашего исследования было обследовано 273 беременные: 60 беременных с неосложненной
беременностью, 60 беременных с хронической артериальной гипертензией и 153 беременные с преэклампсией
37
в третьем триместре беременности. Все женщины были
разделены внутри групп на две подгруппы в зависимости
от национальности — подгруппа русской национальности
и подгруппа бурятской национальности. Использовались
клинические, инструментальные методы исследования:
суточный мониторинг АД «Инкарт», допплерометрия
маточно-плацентарного кровотока. Изучение материалов
исследования проводилось с использованием программы
статистического пакета Statistica 6,0. Обработка вариационных рядов включала подсчет значений средних арифметических величин, средних ошибок показателей, среднего
квадратичного отклонения. Серии сравнивали между собой
по дисперсиям с помощью критерия Стьюдента, включая
проверку гипотез о равенстве средних и дисперсии групп.
Проведен специальный углубленный анализ с применением многомерной математической статистики, выбор наиболее значимых и информативных показателей.
Рез ю ме
На основании изучения суточной динамики артериального давления, показателей допплерометрии
маточно-плацентарного кровотока, биохимических и гемостазиологических параметров определены наиболее
значимые критерии дифференциальной диагностики
хронической артериальной гипертензии и преэклампсии.
Ими, по нашим данным, явились рост беременной, индекс
резистентности в маточных артериях, количество тромбоцитов, растворимых фибрин-мономерных комплексов,
содержание общего белка крови, креатинина, щелочной
фосфатазы, индекс гипертензии систолического АД ночью, величина утреннего подъема АД.
Ключевые слова: артериальная гипертензия, беременность, преэклампсия, суточный мониторинг артериального давления, допплерометрия маточно-плацентарного
кровотока.
Результаты и обсуждение
Возраст женщин в группах достоверно не отличался
и составлял 28,4±0,68 лет у беременных с преэклампсией и 29,8±1,12 лет у беременных с ХАГ. При оценке
паритета выяснено, что у беременных русской национальности достоверных различий между преэклампсией
и ХАГ нет, у беременных бурятской национальности с
ХАГ паритет выше, чем при преэклампсии. В группе с
ХАГ 76,6% беременных оказались повторнородящими,
в группе с преэклампсией лишь 42,5% (р<0,001). Вес
женщин в двух сравниваемых парах достоверно не отличался, хотя и в группе бурят, и в группе русских при
преэклампсии вес был выше, чем при ХАГ. Общая прибавка массы тела за беременность была больше в группе беременных с преэклампсией и составила в группе
русских женщин 12,6±0,25 кг против 10,6±0,12 кг при
ХАГ. При оценке роста оказалось, что беременные с
ХАГ достоверно выше, чем женщины с преэклампсией
как у бурят, так и русских: у бурят — 160,4±2,15 см против 166,8±0,92 см, у русских — 162,1±1,18 см против
168,7±0,15 см. Уровень образования был выше у беременных с ХАГ по сравнению с преэклампсией в группе
бурятских женщин — высшее образование имели 53,3%
женщин с ХАГ, только 47,5% женщин-буряток с преэклампсией и 23,3% женщин русской национальности
с преэклампсией (р<0,0001). Время наступления менархе не отличалось, однако длительность менструального цикла достоверно отличалась в группе беременных
русской национальности: у 69 с преэклампсией — 21-35
дн., с ХАГ у 25 и у 5 — более 35 дн. В обеих этнических группах срок родоразрешения достоверно смещен в
меньшую сторону при преэклампсии, чем при ХАГ, что
свидетельствует о более агрессивном течении преэклампсии, чем хронической артериальной гипертензии. Соответственно более высокие весоростовые показатели у
новорожденных второй группы. В группе женщин с преэклампсией достоверно более часто встречается многоплодная беременность по сравнению с ХАГ, что еще раз
свидетельствует о том, что многоплодная беременность
является фактором риска возникновения преэклампсии.
Мы провели исследование параметров суточного мониторинга АД, холтер-ЭКГ мониторирования, оценку
гематологических, биохимических показателей в исследуемых группах.
I.B. Fatkullina, N.V. Protopopova, L.L. Alexeeva
THE CRITERIA OF DIFFERENTIAL
DIAGNOSTICS OF ARTERIAL HYPERTENSION
IN PREGNANT WOMEN
The Buryat State University;
Department of Obstetrics and Gynecology with Pediatrics;
Department of Obstetrics and Gynecology IGMU;
Republican Perinatal Center, Ulan-Ude
Summar y
Based on clinical and instrumental examination of pregnant women with arterial hypertension it was necessary to find
out the most important differential diagnostic criteria between
preeclampsia and chronic hypertension.
The authors Identify the most informative indicators of the
daily monitoring of blood pressure, Doppler utero-placental
blood flow and biochemical, hemostasis parameters for the differential diagnosis of chronic hypertension and preeclampsia.
According to the findings they are: height of the pregnant woman, index of resistance in the uterine arteries, platelet count,
soluble fibrinmonometric complexes, the content of total blood
protein, creatinine, alkaline phosphatase, the index of hypertension, systolic blood pressure at night, the magnitude of the
morning elevation of blood pressure. In differential diagnosis
of hypertension during pregnancy 24-hour of BP, Doppler assessment of blood flow in the uterine arteries, the level of platelets, alkaline phosphatase, total blood protein and creatinine
are of a high diagnostic value.
Key words: arterial hypertension, pregnancy, day monitoring of blood pressure, Doppler utero-placental blood flow.
При анализе групп, сформированных во время исследования, наряду с описательной и сравнительной статистикой был использован один из многомерных методов
— дискриминантный анализ [9]. Этот многомерный метод
позволяет оценить качество группирования представленных на анализ групп, выделить наиболее информативные
признаки деления объектов на группы, точность группирования. Проверка точности представленных групп
проводилась с помощью линейных классификационных
38
В нашем исследовании использована комплексная
оценка не только параметров гемодинамики, но и важных гемостазиологических и биохимических показателей, отражающих разные патогенетические механизмы
формирования гипертензии. Различия данных показателей представлены в табл. 2.
Таблица 1
Оценка информативности признаков двух групп
F- включения
Р
Х1
№
Рост, см
Показатели
15,43
0,00011
Х2
Индекс резистентности
в правой маточной артерии
34,38
0,000001
Х3
Индекс резистентности в левой
маточной артерии
18,94
0,000022
Х4
Общий белок крови, г/л
8,94
0,0031
Х5
Креатинин, мкг/л
7,45
0,006
Х6
Щелочная фосфатаза, ед./л
6,59
0,010
Х7
Число тромбоцитов, 109/л
7,64
0,0062
Х8
Растворимые фибринмономерные комплексы, мг/100 мл
5,61
0,018
Х9
Индекс измерений
систолического АД ночью, %
10,86
0,0011
Х10
Величина утреннего подъема
диастолического АД, мм рт.ст.
8,63
0,0037
Выводы
Проведение дифференциальной диагностики артериальной гипертензии при беременности на основе оценки
ростовых показателей, клинико-лабораторных данных,
функциональных показателей и оценки их значимости
дает возможность пролонгировать беременность у женщин с хронической артериальной гипертензией после
подбора адекватной гипотензивной терапии, а значит,
улучшить перинатальные исходы. При наличии преэклампсии своевременно решать вопрос о родоразрешении,
так как прерывание беременности является единственным этиотропным методом лечения данного осложнения
беременности.
Ли т ер ат у р а
1. Баиров С.Б. Оптимизация тактики ведения беременных с различными формами артериальной гипертензии: автореф. дис. … канд. мед. наук. - М., 2008. - 30 с.
2. Болотова Ц.Ц. Закономерности и механизмы перестройки систем пол - антиоксидантной защиты и
гормональной регуляции при осложненном течении беременности у женщин Усть-Ордынского Бурятского автономного округа: автореф. дис. … канд. мед. наук. - Иркутск,
2005. - 26 с.
3. Бартош Л.Ф., Дорогова И.В. Артериальные гипертензии у беременных. - М.: Деком, 2007. - 147 с.
4. Еремина Е.Р. Полиморфизм ДНК у коренного населения Республики Бурятия и женщин с аномальным
течением беременности: дис. ... канд. мед. наук. - Томск,
1999. - 24 с.
5. Жовтун Л.М. Основные факторы риска во время
беременности у буряток // Мать и дитя: мат-лы VIII Рос.
науч. форума (Москва, 12-15 октября 2006 г.). - М., 2006.
- С. 88-89.
функций, оценка информативности признаков оценивалась по F-критерию Фишера.
Оценка информативности признаков в двух группах,
выбранных для анализа, представлена в табл. 1. Из 193
исследуемых показателей отобрано 10 дифференциально-диагностических критериев. Из табл. 1 следует, что
все представленные в ней переменные являются информативными параметрами с уровнями значимости от 0,01
до 0,0000001. Информативными дифференциально-диагностическими признаками между ХАГ и преэклампсией
как у беременных русской, так и бурятской национальности являются: рост беременной, параметры кровотока
в правой и левой маточных артериях, общий белок, креатинин, щелочная фосфатаза, количество тромбоцитов,
РФМК, индекс измерений систолического артериального
давления в ночное время, величина утреннего подъема
диастолического артериального давления. Наиболее информативными признаками являются параметры кровотока в правой маточной артерии (F=34,37), а также
индекс измерений систолического артериального давления в ночное время (F=10,85).
Таблица 2
Критерии дифференциальной диагностики артериальной гипертензии при беременности (М±m)
Параметры
Бурятки
Русские
Контроль
Преэклампсия
ХАГ
Контроль
Преэклампсия
ХАГ
Рост, см
160,5±1,15
160,04±2,15
166,8±0,92**
167,62±5,54
162,14±1,18*
168,67±0,15**
ИР в правой маточной артерии
0,39±0,09
0,42±0,09
0,55±0,07**
0,51±0,05
0,43±0,01*
0,57±0,03**
ИР в левой маточной артерии
0,43±0,11
0,41±0,02
0,53±0,01**
0,64±0,05
0,44±0,01*
0,51±0,08**
Общий белок, г/л
63,36±1,41
60,03±0,24*
63,85±2,17**
61,10±3,91
56,63±1,86
63,13±2,13**
Креатинин, мкмоль/л
77,07±3,9
74,60±4,56
67,37±2,76**
61,40±1,34
77,71±3,12*
66,73±1,98**
Щелочная фосфатаза, ед./л
148,86±21,23
176,06±6,52
134,27±3,28 **
108,11±7,67
185,27±6,94*
122,7±4,23**
Тромбоциты, 109/л
204,22±8,76
209,50±5,81
244,20±5,91 **
239,14±8,38
227,51±4,75
262,23±4,12**
РФМК, мг/%
10,42±0,76
10,69±1,09
12,48±1,34**
14,31±0,93
11,23 ±0,34*
13,73±1,62**
Индекс измерений систолического
Ад ночью, %
21,96±3,74
54,19±6,39*
34,70±4,12**
14,29±0,72
54,84±3,13*
34,30±2,12**
Величина утреннего подъема
диастолического АД, мм рт.ст.
28,93±2,17
31,86±3,54
25,53±0,67**
27,86±1,11
36,48±2,94*
24,53±1,12**
Примечания. * — достоверность различий между неосложненным течением и преэклампсией (р<0,001); ** — достоверность различий между
преэклампсией и ХАГ (р<0,0001).
39
6. Иванян А.Н., Крюковский С.Б., Гордиловская А.П.
Современные аспекты патогенеза, клинических проявлений и диагностики гестоза // Вестник Рос. ассоциации
акушеров-гинекологов. - 1998. - №3. - С. 104-110.
7. Макаров Л.М. Холтеровское мониторирование. М., 2003. - 164 с.
8. Мурашко Л.Е., Губарева М.С., Бадоева З.Т. и др.
Значение суточного мониторинга артериального давления в оценке степени тяжести гестоза // Акушерство и
гинекология. - 2005. - №3. - С. 17-18.
9. Михалевич И.С., Рожкова Н.Ю. Основы прикладной
статистики: мет. рек. - Иркутск: ИГИУВ, 2006. - 90 с.
10. Рунихина Н.К., Попова Л.В., Николаев Н.Н. Изменение суточного ритма артериального давления у беременных с гестозом // Рос. нац. конгресс кардиологов: тез.
докл. - М., 2000. - С. 255.
11. Сухих Г.Т., Вихляева Е.М., Холин A.M. Преэклампсия в анамнезе — фактор последующего материнского
сердечно-сосудистого риска // Тер. архив. - 2009. - №10.
- С. 5-9.
12. Шехтман М.М. Рук-во по экстрагенитальной патологии у беременных. - М.: Триада-Х, 1999. - 814 с.
13. Шифман Е.М. Преэклампсия, эклампсия, HELLPсиндром. - Петрозаводск: ИнтелТек, 2002. - 429 с.
14. Bendetto С., Valersise H., Marozio L. et al. A twostage screening test for pregnancy induced hypertension and
preeclampsia // Obstet Gynecol. - 1998. - Vol. 92. - P. 10051011.
15. Bendetto C., Valersise H., Marozio L. et al. Doppler
ultrasound and 24-hour blood pressure identified women
at risk for hypertension or preeclampsia // Evidence-based
obstetrics and gynecology. - 1999. - Vol. 1. - P. 104.
Координаты для связи с авторами: Фаткуллина
Ирина Борисовна — докторант кафедры акушерства
и гинекологии лечебного факультета ИГМУ, зав. кафедрой акушерства и гинекологии с курсом педиатрии
БГУ, тел.: 8-924-652-45-18, e-mail: fib1971@mail.ru; Протопопова Наталья Владимировна — доктор мед. наук,
профессор, зав.кафедрой акушерства и гинекологии лечебного факультета ИГМУ; Алексеева Лилия Лазаревна
— докторант кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета ИГМУ, врач отделения патологии
беременных Республиканского перинатального центра,
г. Улан-Удэ.
УДК 618.291 : 616 - 053.1 - 007.12] : 616 - 003.96
В.Л. Стрельцова
ОЦЕНКА УРОВНЯ ЗДОРОВЬЯ ЖЕНЩИН
ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ С СИНДРОМОМ ЗАДЕРЖКИ
РОСТА ПЛОДА С ПОЗИЦИЙ ТЕОРИИ
АДАПТАЦИОННЫХ РЕАКЦИЙ ОРГАНИЗМА
Владивостокский государственный медицинский университет,
680002, пр. Острякова, 2, тел.: 8-(4232)-27-26-87, г. Владивосток
Открытие Л.Х. Гаркави, Е.Б. Квакиной и М.А. Уколовой (1978, 1990) неспецифических адаптационных реакций на действие раздражителей слабой и средней силы
— реакции тренировки и активации явилось поистине
революционным скачком в осмыслении многих патологических процессов, до сих пор не нашедших применения в акушерско-гинекологической практике [4-6, 8, 9].
Впервые СЗРП рассматривается с позиций теории адаптационных реакций.
Современная концепция ведения родов имеет выраженный перинатальный акцент, т.е. направлена не только
на обеспечение безопасного материнства, но и рождение
здорового ребенка [5, 7, 10].
Синдром задержки развития плода (СЗРП) — одна из
причин перинатальной заболеваемости и смертности. По
данным ВОЗ, число детей со СЗРП колеблется от 31,1%
в Центральной Азии до 6,5% в развитых странах Европы,
в США у 10-15% младенцев этой группы имеется выраженная интранатальная гипоксия. В РФ СЗРП встречается в 2,4-17%. В группе недоношенных детей доля СЗРП
составляет 30,1%. Дети с СЗРП в дальнейшем отстают в
физическом развитии в 60%, дисгармонично развиваются в 80%, задержка психомоторного развития имеет место в 42%, в том числе стойкие тяжелые поражения ЦНС
отмечаются в 12% случаев [2, 3, 11].
Материалы и методы
Проведен ретроспективный анализ историй родов
1374 женщин. Из них выделена основная исследуемая
группа женщин, беременность которых осложнилась
СЗРП 2-3 степени (107 чел.). Отдельно была выделена группа женщин с СЗРП, роды которых протекали на
40
фоне чрезмерно сильной родовой деятельности (ЧСРД)
— группа «СЗРП/ЧСРД» — 32 женщины. Сравнение
данных группы «СЗРП» проводилось как с контрольной
группой «КГ» женщин (170 чел.), так и с группой женщин (31 случай), беременность которых закончилась
перинатальной смертью в результате декомпенсированной плацентарной недостаточности, — группа «ПС». КГ
была сформирована в соответствии с определением ВОЗ
«нормальных родов».
Проводилась оценка адаптационного состояния: типа адаптационной реакции (АР), уровня реактивности
(УР) и уровня здоровья (УЗ) женщин в баллах во время
беременности с применением компьютерной программы
«Антистресс». Лейкоцитарная формула — это сигнальный показатель АР и критерий синхронизированности
состояний. Наличие признаков напряженности говорит о
десинхронизации организма [1, 6].
По результатам этой оценки был рассчитан средний
УЗ женщин, соответствующий тому или иному типу АР,
УР и УЗ [1]. УР делился на высокий (ВУР или А), средний (СУР или В), низкий (НУР или С) и очень низкий
(ОНУР или D). В итоге было выявлено 18 вариантов состояния: реакция тренировки (РТ) — А, В, С, D; реакция
спокойной активации (РСА) — А, В, С, D; реакция повышенной активации (РПА) — А, В, С, D; реакция стресса
(PC) — А, В, С, D; реакция переактивации (РП) — С, D.
Л.Х. Гаркави, Е.Б. Квакина (1998) выделили четыре
категории состояния адаптационных механизмов соответственно типам АР и УР: 1) «Здоровье» - РТ-А; РСА-А;
РПА-А, В — общее состояние отличное и хорошее, УЗ
соответствует 1600-5000 баллам; 2) «Донозологическое
состояние» — РТ-В; РСА-В; РПА-С — общее состояние
удовлетворительное, УЗ соответствует 900-1600 баллам;
3) «Предболезнь» — РСА-С, D; РПА-D; РС-А, В; РП-С,
РТ-С — легкое или умеренное нарушение здоровья, УЗ соответствует 300-800 баллам; 4) «Болезнь» — PT-D; PC-C,
D; РП-D — значительное нарушение здоровья, УЗ соответствует 10-200 баллам [1].
Рез ю ме
Проведен ретроспективный анализ историй родов
группы женщин с синдромом задержки роста плода (107
случаев) в сравнении с контрольной группой (170 женщин).
С позиций теории адаптационных реакций Л.Х. Гаркави,
Е.Б. Квакиной и М.А. Уколовой (1978, 1990) проводилась
оценка адаптационного состояния: типа адаптационной
реакции, уровня реактивности и уровня здоровья в баллах
— женщин контрольной и исследуемой групп во время беременности с применением авторской компьютерной программы «Антистресс». Использовалась лейкоцитарная
формула как сигнальный показатель адаптационной реакции и критерий синхронизированности состояний. Полученные результаты выявили достоверную зависимость
между уровнем здоровья во время беременности и частотой развития синдрома задержки развития плода, что позволяет прогнозировать данную патологию и своевременно
корригировать ее.
Ключевые слова: адаптационные реакции, реакция тренировки, реакция активации, реакция стресса, уровень
реактивности, синдром задержки роста плода, уровень
здоровья.
V.L. Streltsova
THE HEALTH STATUS ASSESSMENT OF WOMEN
DURING PREGNANCY WITH FETAL GROWTH
RETARDATION BASED ON THE ADAPTIVE
REACTIONS THEORY
Vladivostok State Medical University, Vladivostok
Summar y
The retrospective analysis of medical histories of the women whose pregnancy were complicated by fetal growth retardation was carried out (107 women). Comparison was made
with the control group (170 women). From the position of
adaptive reactions theory by L.H. Garkavi, E.B. Kvakinoj and
M.A. Ukolovoj (1978, 1990) the assessment of the adaptation
condition was carried out: evaluating type of adaptive reaction, level of reactivity and level of health in points for women
during pregnancy using the author’s computer software «Antistress». A leukocyte formula was used as an alarm indicator
of adaptive reaction and criteria of the conditions synchronization. The received results have revealed authentic correlation
between health status before labor and frequency of the fetal
growth retardation that allows predicting this pathology and
its timely preventing.
Key words: adaptation reaction, reaction of training, reaction of activation, stress reaction, reactivity level, perinatal fetal death, fetal growth retardation health status.
Результаты исследования и обсуждение
Нормальное течение беременности с позиций теории
АР отражено в графике и уравнении линейного тренда
«КГ» (рис. 1). В сроке 6-8 нед. при среднем УЗ 983±122
балла происходит адаптация женского организма к беременности. При этом у большинства женщин отмечалась
тошнота с однократными случаями рвоты беременных.
Затем к 15-21 нед. беременности отмечен подъем среднего УЗ до 1419±320 баллов, но к концу второго триместра
в «КГ» средний УЗ снижался до 675±138 баллов, а затем
медленно, но постоянно к концу беременности увеличивался до среднего значения 1052±125 баллов. Этот подъем, как показывают все проведенные нами исследования,
необходим для оптимальной организации всех систем
организма к родам (рис. 1).
Рис. 1. Линии тренда УЗ во время беременности
групп женщин с СЗРП, контрольной группы и женщин
с перинатальной смертью плода
41
Выводы
При длительном и монотонно низком УЗ женщин во
время беременности формируется СЗРП. При прогрессивном снижении УЗ женщины во время беременности
до критически низких значений происходит антенатальная или интранатальная смерть плода. Тактика ведения
беременности с учетом УЗ женщины и его динамики, с
пониманием адаптационных процессов позволит своевременно проводить профилактику и лечение этой патологии.
Ли т ер ат у р а
1. Гаркави Л.Х., Квакина Е.Б., Кузьменко Т.С. Антистрессорные реакции и активационная терапия. - М.:
Имедис, 1998. - 655 с.
2. Макаров О.В., Козлов П.В., Насырова Д.В. Синдром задержки развития плода: современные подходы к
фармакотерапии // Рос. вестник акушера-гинеколога. 2003. - №6. - C. 18-21.
3. Малыгина Г.В. Роль психоэмоционального стресса
в период гестации в формировании акушерской и перинатальной патологии // Журнал акушерства и женских
болезней. - СПб., 2002. - Вып. 4. - Т. 51. - С. 16-21.
4. Мамиев О.Б. Особенности адаптационных реакций
у беременных и их влияние на исход родов // Акушерство
и гинекология. - 1998. - №6. - С. 34-37.
5. Савельева Г.М., Курцер М.А., Клименко П.А. и др.
Интранатальная охрана плода. Достижения и перспективы // Акушерство и гинекология. - 2005. - №3. - С. 3-7.
6. Серов В.Н., Пасман Н.М., Бородин Ю.И. и др. Гестоз — болезнь адаптации. - Новосибирск: РИПЭЛ плюс,
2001. - 208 с.
7. Сидорова И.С., Макаров И.О., Быковщенко А.Н. и
др. Адаптация плода при аномалиях родовой деятельности // Акушерство и гинекология. - 2001. - С. 17-23.
8. Фудин А.Н. Физиология как методологическая основа в познании здоровья человека// Вест. новых мед.
технологий. - 2001. - Т. 8, №1. - С. 18-20.
9. Brodsky D., Christou H. Current concepts in intrauterine
growth restriction // J Intensive Care Med. - 2004. - Vol.
19(6). - P. 307-319.
10. Gravett M.G., Rubens C.E., Nunes T.M. GAPPS
Review Group. Global report on preterm birth and stillbirth
(2 of 7): discovery science // BMC Pregnancy Childbirth. 2010. - Vol. 10. - Supp l. - Р. 1-2.
11. Soregaroli M., Bonera R., Danti L. et al. Prognostic
role of umbilical artery Doppler velocimetry in growthrestricted fetuses // J. Matern. Fetal Neonatal Med. - 2002.
- Vol. 11(3). - P. 199-203.
Координаты для связи с автором: Стрельцова Вера
Львовна — канд. мед. наук, ассистент кафедры акушерства и гинекологии ВГМУ, зам. гл. врача по лечебной работе родильного дома №4, тeл.: 8-(4232)-42-97-78, mail:
verastreltsova@mail.ru.
Рис. 2. Линии тренда УЗ контрольной группы
и группы женщин “СЗРП/ЧСРД” во время беременности
В группе «СЗРП» УЗ снижается в первом и во втором
триместре беременности, когда формируются органы
и системы, незначительно повышается УЗ в 28-33 нед.,
затем опять происходит снижение УЗ до 413±31 балл к
39-41 нед. беременности. Линия линейного тренда располагается практически горизонтально за счет суммирования этих «минусов» и «плюсов» (рис. 1). В сроке
от 9 до 24 нед. отмечается значительное снижение УЗ в
отличие от УЗ КГ, где в эти сроки происходит подъем;
максимальная разница УЗ при этом достигает 700 баллов
(рис. 1). Именно во втором триместре беременности формируется СЗРП в большей степени, что подтверждается
литературными данными [4, 11].
Линия тренда УЗ женщин исследуемой группы «ПС»
имеет вид постоянно снижающейся линии (k=-48,8) со
стабильным отставанием от линии тренда КГ примерно
на 200 баллов в начале беременности и почти на 800 баллов к концу ее (рис. 1) (р<0,01).
Таким образом, в группе «ПС» имело место постоянное прогрессивное ухудшение здоровья женщин, которое
реализуется в гибели плода во время беременности или
в родах. Рассчитан коэффициент корреляции (r=-0,89),
который отражает сильную обратную связь между УЗ
и показателем смертности: чем ниже УЗ в течение беременности, а особенно накануне родов, тем выше вероятность гибели плода.
Отдельно рассмотрена группа женщин «СЗРП/ЧСРД»,
которые имели тренд УЗ от 460±41 балл на первых неделях беременности до 1535-1195 баллов перед родами с
положительным коэффициентом в уравнении линейного
тренда (k=+59,1). При этом подъем УЗ начинался только
после 34 нед., когда СЗРП уже сформировался клинически, но такой подъем УЗ перед родами обеспечивал быстрое течение родового акта без других явных осложнений
(рис. 2). Обращает на себя внимание практически совпадающий средний УЗ накануне родов с УЗ «КГ» (рис. 2).
42
УДК 618.14 - 002 : 612.017.1 : 616.005.1 - 08 : 618.5 - 089.888.61
Л.И. Анохова, А.В. Патеюк, Э.Д. Загородняя, Б.И. Кузник
ВЛИЯНИЕ РОНКОЛЕЙКИНА НА СОСТОЯНИЕ
ИММУНИТЕТА И ГЕМОСТАЗА У РОДИЛЬНИЦ
С ЭНДОМЕТРИТОМ ПОСЛЕ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ
Читинская государственная медицинская академия,
672090, ул. Горького, 39а, тел.: 8-(3022)-32-00-85, факс: 8-(3022)-32-30-58,
e-mail: macadem@mail.chita.ru, г. Чита
Послеоперационная инфекция является основной
причиной заболеваемости и смертности в хирургии. Наиболее частым проявлением послеродовой инфекции при
абдоминальном родоразрешении является эндометрит.
Установлено, что частота кесарева сечения составляет
15-18% от общего числа родов, а развитие перитонита
и сепсиса после операции возникает в 5-6 раз чаще, чем
после самопроизвольных родов [1, 8-10, 12]. При этом
возникают существенные сдвиги в состоянии иммунитета и гемостаза, составляющих единую гуморальную
защитную систему организма [9, 11]. Взаимосвязь в
этой системе между отдельными ее составными частями
осуществляется главным образом посредством цитокинов и других биологически активных соединений [2-6].
Использование при этом биорегулирующей терапии
(цитокинов, цитомединов, цитогенов) сопровождается
нормализацией не только иммунитета, но и гемостаза
[2, 3, 7, 10, 13]. В связи со сказанным, целью данной
работы явилось изучение влияния ИЛ-2 (ронколейкина)
на состояние клеточного и гуморального иммунитета,
свертывание крови и фибринолиз, а также течение патологического процесса у родильниц с эндометритом
после кесарева сечения.
Рез ю ме
Установлено, что у родильниц с эндометритом после
кесарева сечения развивается клеточный и гуморальный
иммунодефицит и усиливается постоянное внутрисосудистое свертывание крови. Применение в составе комплексной терапии эндометрита ронколейкина сопровождается
более быстрым купированием выявленных нарушений и
хорошим клиническим эффектом.
Ключевые слова: эндометрит, иммунитет, гемостаз, ронколейкин.
L.I. Anokhova, A.V. Pateyuk E.D. Zagorodnia, B.I. Kuznik
THE RONKOLEUKIN EFFECT ON IMMUNITY
AND HOMEOSTASIS IN DELIVERING
WOMEN SUFFERING FROM ENDOMETRITIS
AFTER CESAREAN SECTION
Chita State Medical Academy, Chita
Summar y
The authors reveal that women in delivery suffering from
endometritis after Cesarean section are characterized by cell
and humoral immunodeficiency and hypercoagulation. Ronkoleukin used in complex therapy contributes to faster correction
of disruption and good clinical effect.
Key words: endometritis, immunity, homeostasis, ronkoleukin.
Материалы и методы
Изучение эффективности терапии ронколейкином
(производитель - ООО «Биотех», Санкт-Петербург) проводили у 12 родильниц с эндометритом после кесарева
сечения. Препарат вводили больным в дозе 1 000 000 ME
однократно, внутривенно, капельно. Контрольная группа состояла из 25 родильниц с послеоперационным эндометритом, принимавших стандартную комплексную
терапию (СКТ), включающую инфузионную, десенсибилизирующую, антибактериальную терапию с учетом
чувствительности выделенной флоры из цервикального
канала. Диагноз послеродового эндометрита подтверждался результатами ультразвукового исследования
(УЗИ) и гистологическим методом. УЗИ органов малого таза проводили на аппарате «ACUSON Computed
Sonography 128/xp (USA)» конвексным и трансвагинальным датчиками, работающими в реальном масштабе времени.
До и после лечения в обеих группах у больных оценивали иммунный статус: содержание лейкоцитов и лимфоцитов определяли с помощью проточного цитометра,
субпопуляции лимфоцитов выявляли методом непрямой
поверхностной иммунофлуоресценции. Для постановки
этой реакции использовали готовый коммерческий раствор моноклональных антител (ТОО «МедБиоСпектр»,
Москва). Концентрацию иммуноглобулинов А, М, G
исследовали с помощью иммуноферментного анализа
(ИФА). При изучении общей коагуляционной активности крови и отдельных фаз коагуляции и фибринолиза
(З.С. Баркаган, А.П. Момот, 2005) использовали гемокоагулометр со стандартным набором реактивов фирмы
«Технология Стандарт». Морфологические исследования последов и соскобов из полости матки осуществляли
в краевом патолого-анатомическом бюро г. Читы.
Статистическую обработку материалов осуществляли
на ПК, результаты абсолютных значений и Т-критериев
по всем параметрам представляли в виде среднего плюс
среднеквадратичное отклонение от среднего (M±SD).
Результаты и обсуждение
Исходные показатели иммунного статуса и гемостаза в исследуемых группах до лечения мало отличались
друг от друга. В иммунограммах больных родильниц
43
внутрисосудистого свертывания крови, но и о развитии
хронической стадии ДВС-синдрома [3, 4, 6, 7].
У родильниц с эндометритом после кесарева сечения при использовании СКТ наблюдалось клиническое
улучшение с ликвидацией воспалительного процесса,
но сохранялись нарушения в системах иммунитета и
гемостаза. В двух случаях СКТ оказалась малоэффективной, по причине генерализации инфекционного процесса произведена релапаротомия с удалением очага
инфекции. В трех случаях имело место частичное расхождение швов на передней брюшной стенке. Следует
согласиться с мнением Н.В. Стрижовой и др. [12], что
клиническая картина эндометрита характеризуется
поздним появлением симптомов, наличием стертых,
атипичных форм, для которых нередко свойственно несоответствие общей реакции организма и тяжести местного патологического процесса.
По завершении курса СКТ количество лейкоцитов
снизилось, но не достигло показателей, характерных
для здоровых беременных. Число Т- и В- лимфоцитов
по-прежнему оставалось уменьшенным. Практически у
больных не изменилась концентрация иммуноглобулинов (табл. 1). В показателях гемостаза в данной группе
пациентов отмечалось лишь приближение к норме времени свертывания крови. Другие гемостазиологические
тесты практически не изменились (табл. 2).
Под влиянием СКТ совместно с ронколейкином повысилось абсолютное и относительное число лимфоцитов, возросло количество Т- и В-лимфоцитов, а также
концентрация IgG.
При использовании ронколейкина снижалось содержание фибриногена, ПДФ и уменьшалось число положительных реакций на этанол, а концентрация AT-III
приближалась к нижней границе нормы, одновременно
сокращалось время тотального эуглобулинового и хагеманзависимого фибринолиза (табл. 2).
Еще в 1989 г. Б.И. Кузник и др. [5] привели доказательства о существовании в организме единой клеточногуморальной защитной системы, включающей иммунитет
и систему гемостаза. Согласно представленному взгляду,
сдвиги в иммунном ответе неминуемо приводят к изменению в состоянии свертывающей системы крови и фибринолиза, что находит подтверждение в представленных
нами результатах.
Полученные данные свидетельствуют о нормализующем действии ронколейкина у родильниц с эндометритом на состояние адаптивного иммунитета и гемостаза,
а также о более быстром разрешении симптомов заболевания (табл. 2). При использовании ронколейкина сокращалось время заживления послеоперационного шва
на передней брюшной стенке с формированием нормального рубца.
В контрольной группе (без использования ронколейкина) заживление тканей шло вторичным натяжением
с образованием келоидного рубца (2 случая). Причины
его формирования зависят от особенностей женского организма, содержания коллагена и типа соединительной
ткани [1, 10]. Ронколейкин способствует росту фибробластов и регулирует синтез коллагена. За счет указанных
свойств он стимулирует регенерацию и предупреждает образование грубых рубцов, что подтверждает принцип работы иммунной системы по типу сообщающихся весов [13].
Таблица 1
Динамика некоторых показателей
иммунитета у женщин с эндометритом
при лечении ронколейкином (M±SD)
Изучаемые показатели
Здоровые Здоровые
неберемен- родильниные, n=50 цы, n=100
Больные эндометритом
до лечения,
n=25
СКТ,
n=25
СКТ +
ронколейкин, n=12
1
2
3
4
5
Лейк.,
1 мкл
7143
±817
6780
±674
9300
±5621*2*
9400
±7401*2*
9300
±5401*2*
Лимф., %
34,0
±3,7
31,1
±3,2
20,2
±2,81*2*
19,4
±2,11*2*
21,1
±0,91*2*
Лимф.,
1 мкл
2429
±207
2109
±2331*
1860
±2241*
1786
±2121*2*
1967
±1121*4*
CD3+, %
55,0
±2,4
57,0
±2,7
46,2
±2,81*
40,5
±2,71*2*
48,7
±2,41*2*4*
СD3+,
1 мкл
1336
±161
1202
±142
855
±541*2*
714
±421*2*
742
±521*2*3*
CD4+, %
44,3
±2,0
62,6
±1,31*
21,2
±1,31*2*
22,5
±2,21*2*
28,4
±1,41*2*4*
CD4+,
1 мкл
592
±54
752
±731*
390
±651*2*
393
±541*2*
477
±652*
CD22+, %
35,0
±2,6
18,0
±2,81*
28,2
±2,41*2*
28,5
±2,61*2*
29,2
±1,41*2*
CD22+,
1 мкл
850
±86
380
±411*
539
±421*2*
504
±501*2*
631
±541*2*3*4*
Ig А, г/л
3,6
±0,6
2,1
±0,81*
5,3
±0,61*2
5,7
±1,01*2*
4,1
±0,82*3*4*
Ig M, г/л
1,1
±0,2
1,9
±0,31*
2,6
±0,31*2*
2,4
±0,21*2*
1,3
±0,33*4*
Ig G, г/л
13,2
±1,2
8,6
±0,71*
7,1
±0,61*
9,1
±0,41*3*
12,4
±0,62*3*4*
Примечания. Достоверность различий (р<0,05): между 1 и 2, 3, 4, 5
— 1*; 2 и 3, 4, 5 — 2*; 3 и 4, 5 — 3*; 4 и 5 — 4*.
отмечался лейкоцитоз, снижение абсолютного числа
лимфоцитов и клеток, несущих маркеры CD3+, CD4+ и
CD22+, а также падение концентрации Ig G (табл. 1), что
свидетельствует о снижении хелперной активности и недостаточной функции гуморального иммунитета. Известно, что в течение всего периода беременности, первых
5-6 дн. послеродового периода и 10 дней после кесарева сечения у женщин имеется системный и локальный
иммунодефицит, что обусловливает повышенную чувствительность беременных и родильниц к бактериальной
инфекции [1, 9, 10].
Далеко не последнюю роль в патогенезе послеродовых заболеваний играет и система гемостаза [9, 11].
У здоровых родильниц после кесарева сечения и при
начальных проявлениях эндометрита обнаружено усиление постоянного внутрисосудистого свертывания
крови, о чем свидетельствует сокращение времени
свертывания крови и рекальцификации плазмы, каолинового времени и АПТВ, увеличение уровня фибриногена и концентрации ПДФ, а также снижение уровня
A-III. Одновременно у таких больных резко тормозится
тотальный и хагеманзависимый фибринолиз. При манифестации послеродового эндометрита происходило
усиление этих изменений с выраженной гиперкоагуляцией, гиперфибриногенемией, резким снижением
уровня A-III и повышением концентрации ПДФ, что
свидетельствует не только об усилении постоянного
44
Таблица 2
Показатели гемостаза у женщин с эндометритом при лечении ронколейкином (M±SD)
Здоровые небеременные, n=50
Изучаемые показатели
Здоровые
родильницы, n=100
Больные эндометритом
до лечения,
n=25
СКТ,
n=25
СКТ + ронколейкин,
n=12
1
2
3
4
5
Время свертывания крови, с
442,2±35,4
394,4±44,71*2*
314,1±34,61*2*
375,2±42,41*3*
417,3±33,31*2*3*4*
Время рекальцификации плазмы, с
178,4±8,2
150,7±7,91*
132,3±8,51*2*
142,3±11,21*
176,2±8,12*3*4*
Каолиновое время, с
70,2±6,7
51,4±4,51*
52,4±6,91*
62,3±5,2
72,2±6,22*3*4*
АЧТВ, с
56,5±3,5
50,1±3,7
41,2±3,81*
46,9±3,71*
52,3±3,13*4*
0,92±0,2
MHO
1,02±0,1
0,9±0,151
0,85±0,17
0,88±0,2
Тромбиновое время, с
16,8±1,5
13,4±1,7
14,9±1,1
15,4±1,2
15,8±1,1
Антитромбин-III, %
100,0±1,1
83,6±6,41*
82,2±5,21*
78,9±5,51*
88,5±6,41*
Фибриноген, г/л
2,8±0,5
3,9±0,4
5,4±0,41*2*
5,0±0,71*2*
4,1±0,51*3*
ПДФ, мкг/мл
10,9±2,6
16,1±1,31*
37,9±2,31*2*
29,3±1,71*2*3*
23,2
±1,91*2*3*4*
317,3±15,4
344,4±17,51*
385,5±10,41*2*
373,2±12,61*2*
339,3±11,21*2*3*4*
11,1±1,2
10,2±1,4
25,1±4,61*2*
24,4±4,31*2*
16,3±3,41*2*3*4*
-
61*
611*2*
521*2*3*
341*2*3*4*
Фибринолиз эуглобулиновый, мин
Хагеманзависимый фибринолиз,
мин
Этаноловый тест
(% положительных реакций)
*
1*
Примечания. Достоверность различий (р<0,05): 1* — между 1 и 2, 3, 4, 5; 2* — 2 и 3, 4, 5; 3* — 3 и 4, 5; 4* — 4 и 5.
онной раны и уменьшает проявления иммунодефицита и
постоянного внутрисосудистого свертывания крови.
Таблица 3
Клинический эффект применения ронколейкина
у женщин с эндометритом (M±SD)
Клинические
критерии
СКТ,
n=25
СКТ+ронколейкин,
n=12
Улучшение
самочувствия, дн.
5-7
2-3
Нормализация
температуры тела, дн.
3-7
2-3
Прекращение озноба, дн.
4-5
2
Ликвидация тахикардии,
дн.
3-4
1-2
Отсутствие боли
3-4
1-2
10-12
8
Применение
антибиотиков
обязательно
ограничено
Релапаротомия
3 случая
отсутствие
Исчезновение признаков
воспаления, дн.
Состояние рубца на передней брюшной стенке
Сроки пребывания
в стационаре, дн.
Выводы
1. Эндометрит, развившийся после кесарева сечения,
сопровождается снижением числа Т- и В-лимфоцитов, в
том числе Т-хелперов (CD4+), уменьшением уровня IgG,
а также усилением постоянного внутрисосудистого свертывания крови.
2. Стандартная комплексная терапия эндометрита не
приводила к ликвидации выявленных нарушений, тогда
как применение ронколейкина сопровождалось нормализацией исследуемых показателей иммунитета и системы
гемостаза, а также улучшало клиническое течение заболевания.
Лечение
Ли т ер ат у р а
1. Ананьев В.А., Побединский Н.М., Чернуха Е.А.
Осложнения и заболеваемость после кесарева сечения в
послеродовом и отдаленном периодах // Акушерство и
гинекология. - 2005. - №2. - С. 52-54.
2. Баркаган З.С., Момот А.П. Современные аспекты
патогенеза, диагностики и терапии ДВС-синдрома // Вестник гематологии. - 2005. - №2. - С. 3-15.
3. Бокарев И.Н., Попова Л.В., Козлова Т.В. Тромбозы
и противотромботическая терапия в клинической практике. - М.: Мед. информ. агентство, 2009. - 510 с.
4. Зубаиров Д. М. Современные доказательства концепции непрерывного свертывания крови в организме //
Тромбоз, гемостаз и реология. - 2010. - №1. - С. 17-21.
5. Кузник Б.И., Васильев В.Н., Цыбиков Н.Н. Иммуногенез, гемостаз и неспецифическая резистентность организма. - М.: Медицина, 1989. - 320 с.
6. Кузник Б.И. Взаимосвязи иммунитета и гемостаза в
эксперименте и клинике // Клиническая гемостазиология
и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии: IV Всерос. конф. - М., 2009. - С. 267-269.
гипертрофический,
нормотрофический
2 случая
21-29
12-14
Во всех случаях применения ронколейкина у пациенток с эндометритом отмечался кратковременный озноб,
проходящий самостоятельно, и повышение температуры
тела до 38-39°С. При этом частота пульса соответствовала температуре. Лечебный эффект ронколейкина проявлялся в улучшении самочувствия больных через сутки,
уменьшении болей в животе и количества лохий, снятии
общих и местных воспалительных явлений и благоприятном заживлении послеоперационного шва на матке и
передней брюшной стенке, а также сокращении сроков
лечения (табл. 3).
Таким образом, применение ронколейкина при эндометритах ускоряет процесс регенерации послеопераци45
12. Стрижова Н.В., Кутеко А.Н., Гавриленко А.С.
Сходство и различия субинволюции матки и послеродового эндометрита // Акушерство и гинекология. - 2005.№1. - С. 30-34.
13. Хаитов P.M., Пинегин Б.В. Иммуномодуляторы:
механизм действия и клиническое применение // Иммунология. - 2003. - Т.24, №4. - С. 196-202.
Координаты для связи с авторами: Анохова Людмила Ильинична — ассистент кафедры акушерства и
гинекологии педиатрического факультета ЧГМА, тел.:
89145203907, e-mail: PateykAnd@yandex.ru; Патеюк
Андрей Владимирович — доктор мед. наук, профессор
кафедры основ медицины ЧГМА; Загородняя Эмма
Дмитриевна — доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии педиатрического факультета ЧГМА; Кузник Борис Ильич — доктор мед. наук,
профессор кафедры нормальной физиологии ЧГМА.
7. Кузник Б.И. Нетрадиционные представления о механизмах развития тромбогеморрагического синдрома
и диссеминированного внутрисосудистого свертывания
крови // Тромбоз, гемостаз и реология. - 2010. - №1. - С.
22-43.
8. Краснопольский В.И., Логутова Л.С. Реальные
пути снижения частоты кесарева сечения в условиях
современного взгляда на перинатальную смертность //
Акушерство и гинекология. - 2008. - №3. - С. 15-20.
9. Макацария А.Д. Новый взгляд на причины и структуру материнской смертности // Журнал Рос. об-ва акушеров и гинекологов. - 2008. - №1. - С. 3-10.
10. Орджоникидзе Н.В., Федорова Т.А., Данелян С.Ж.
Эндометрит и раневая инфекция у родильниц, проблемы
и пути их решения // Акушерство и гинекология. - 2004.
- №5. - С. 3-6.
11. Серов В.Н., Макацария А.Д. Тромботические и геморрагические осложнения в акушерстве. - М., 1987.
46
Педиатрия
УДК 618.94 : [618.3 : 577.4] - 053.31
З.В. Сиротина, О.А. Сенькевич
МИКРОЭЛЕМЕНТНЫЙ ДИСБАЛАНС В ФОРМИРОВАНИИ
ПАТОЛОГИИ МАЛОВЕСНЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ
НА ДАЛЬНЕМ ВОСТОКЕ
Дальневосточный государственный медицинский университет,
680000, ул. Муравьева-Амурского, 35, тел.: 8-(4212)-32-63-93, e-mail: nauka@mail.fesmu.ru, г. Хабаровск
Данные многочисленных исследований последних
лет свидетельствуют о причинно-следственной связи нарушения питания и различных функций организма человека [1]. Несбалансированное питание, рассматриваемое
ВОЗ как проблема голодания (UNICEF, 1998), и, в частности, минералодефицитные состояния, оказывают прямое влияние на уровень заболеваемости и смертности [9].
У медицины сегодня нет более эффективных путей управления здоровьем детей — будущих взрослых людей,
кроме обеспечения их развития во внутриутробном и в
критические периоды постнатального роста с помощью
оптимального питания [8].
Цель нашего исследования состояла в совершенствовании диагностики и профилактики нарушений микроэлементной адаптации маловесных новорожденных для
сохранения их здоровья и разработке подходов к патогенетической терапии нарушений элементного гомеостаза.
Рез ю ме
Статья посвящена приоритетному научному направлению кафедры - изучению дисбаланса микроэлементов у
новорожденных и их матерей, его роли в преждевременных
родах, нарушениях адаптации и формировании патологии
у маловесных младенцев на Дальнем Востоке, влияние
дисбаланса микроэлементов на систему мать - плацента плод - новорожденный.
Ключевые слова: микроэлементозы Дальнего Востока,
экопатология, перинатальный период.
Z.V. Sirotina, О.А. Senkevich
MISBALANCES OF MICROELEMENTS
IN PATHOLOGY OF SMALL WEIGHT INFANTS
Far Eastern State Medical University, Khabarovsk
Summar y
Материалы и методы
Всего в основных группах было обследовано 589
женщин и 582 ребенка, в том числе проспективно наблюдались 45 женщин на протяжении третьего триместра
беременности и в процессе лактации после родов; 20 недоношенных новорожденных на протяжении 2 лет жизни.
Осуществлялось определение содержания йода в моче
и грудном молоке церий-арсенитовым способом (ВОЗ,
1993); анализ элементного состава волос проводили с помощью масс-спектрометра фирмы «Perkin Elmer» (США);
флуорометрическим методом был исследован уровень
селена в волосах, сыворотке крови, моче, в биологичес-
The article is summing up the scientific research work of the
department of pediatrics and neonatology. Priority scientific
directions of the Department in recent years have been studying the misbalance of trace elements in newborns and their
mothers, their role in premature birth, adjustment disorders,
psychomotor development and the formation of pathology in
LBW infants in the Far East, the impact of carbon monoxide
in the air (due to forest fires) on the system mother - placenta
- fetus - newborn.
Key words: microelements Far East, ecological pathology,
perinatal period.
47
Таблица 1
Таблица 2
Медиана йодурии (Me) в парах «мать-ребенок» на ДВ (мкг/л)
Регион, город
Хабаровск
Me йодурии
Me йодурии
n матерей
матерей
детей
Содержание зобогенных МЭ (мг/кг)
в волосах женщин при преждевременных родах (М±m)
n детей
54,5
25
69
25
Нерюнгри
(Саха) Якутия
69
23
67
23
Оха (Сахалин)
48,5
26
61
24
ПетропавловскКамчатский
155
20
190
23
Комсомольск-н/А
25,5
30
64
31
Амурск
19,5
19
75
17
Биробиджан
26,5
20
24,5
22
Николаевск-н/А
75
21
86
21
Ванино
31
19
96
20
МЭ
Срок гестации
Данные
Здоровые
матери
27-32 нед. 33-34 нед. 35-36 нед. литературы
Se
0,33
±0,05*
0,35
±0,08*
0,36
±0,06*
0,59
±0,02
0,52
±0,05*
Fe
28,59
±4,1
34,65
±7,8
38,46
±4,9*
18,67
±0,18
34,65
±3,16
Со
0,06
±0,02
0,045
±0,01
0,04
±0,00
0,24
±0,01
0,05
±0,009
Zn
136,4
±10,9*
149,5
±12,5*
156,6
±14,2*
191,6
±0,59
159,22
±12,1
Mn
2,24
±0,2*
1,99
±0,3*
1,69
±0,1*
1,04
±0,03
3,71
±0,4*
Примечания. * — достоверные различия (р<0,05) с группой здоровых матерей.
ких объектах. Наши исследования проводились в учреждениях здравоохранения Дальнего Востока, специальные
исследования осуществлены в ЦНИЛ ДВГМУ, НИИ питания РАМН, Институте тектоники и геофизики РАН.
Полученные результаты были подвергнуты комплексной
статистической обработке по общепринятым методикам,
в работе использованы только достоверные различия.
Было проведено комплексное клиническое наблюдение и обследование новорожденных детей и их матерей
в парах «мать - ребенок» с оценкой неонатальной адаптации, антропометрических показателей при рождении,
анализом заболеваемости, данных общеклинического
лабораторного обследования с учетом стандартных учетных форм (ф. №96-у, ф. №097-у, ф. №003-у, ф. №112-у).
Все дети были разделены на 2 группы — основную (маловесные новорожденные) и контрольную (здоровые
новорожденные). Дети основной группы были также распределены: доношенные с низким физическим развитием
(ЗВУР) и недоношенные с учетом степени зрелости: 27-32
нед., 33-34 и 35-36 нед. гестации. Новорожденные 35-36
нед. гестации составили 2 подгруппы — недоношенные
с нормальным физическим развитием (ФР), соответствующим ГВ (СГВ ФР), и низким физическим развитием
(ЗВУР) для данного ГВ.
ния матери с регулярным приемом препаратов йода весь
период лактации. Содержание йода в грудном молоке
напрямую зависит от обеспеченности лактирующей женщины йодом и в условиях адекватного содержания должно составлять 150-180 мкг (для недоношенных детей
— 200 мкг) в литре зрелого женского молока. По нашим
данным, содержание йода в грудном молоке ниже оптимального уровня как при нормальных (Me=55 мкг/л),
так и при преждевременных родах (Me=56 мкг/л). Прием
препаратов йода при нормальном сроке гестации нормализует содержание йода в грудном молоке (Me=119
мкг/л) и создает возможность для пищевой профилактики йододефицита у детей. При преждевременных родах
даже удвоение содержания йода в грудном молоке на фоне приема препаратов йода (до 119,5 мкг/л) оказывается
недостаточным, что требует увеличения дозы препаратов
йода до 250-350 мкг/сут.
Исследования по обеспеченности йодом недоношенных новорожденных с разными сроками гестации позволили установить, что выраженность йододефицита
тем выше, чем менее зрелый ребенок; усугубляется при
задержке внутриутробного развития. Максимально выражен дефицит йода у доношенных новорожденных с синдромом ЗВУР (Me=55 мкг/л). Также установлено, что чем
более выражен йододефицит, тем значительнее диспропорции развития за счет снижения длины тела (r=0,369).
Йододефицит вызывает выраженную катаболическую
направленность обменных процессов у развивающегося
плода и преобладание их над анаболическими. Клиническим индикатором преобладания катаболизма является
синдром ЗВУР.
При определении зобогенных микроэлементов в волосах, как у маловесных новорожденных (табл. 3), так и
их матерей (табл. 2), установлено снижение содержания
Se, Co и значительное превышение Fe в волосах во всех
обследованных нами группах, что, видимо, является одним из значимых геохимических факторов йододефицитных состояний на ДВ.
Как дефицит микроэлементов, так и их избыток оказывают зобогенное и тиреотоксическое действие, что
необходимо учитывать при разработке программ профилактики йодного дефицита. Эффективность проведения
коррекции йододефицита при выявленном нами дисба-
Результаты и обсуждение
Йододефицит выявлен у подавляющего большинства
исследуемых почти на всей территории ДФО, что свидетельствует о необходимости коррекции дефицита йода у
жителей ДВ в перинатальном периоде (табл. 1).
В конце беременности без дополнительного приема
препаратов йода у 100% обследованных уровень йодурии
соответствовал йододефициту среднетяжелой степени
(Me — 46 мкг/л), прием препаратов йода у 90% женщин
повышал до нормы обеспеченность йодом (Me — 162
мкг/л). После родов у здоровых родильниц и их новорожденных в перинатальном периоде выявлен йододефицит
различной степени в 8 из 9 обследованных территорий
ДФО, причем в половине территорий средней тяжести, в
г. Амурске — тяжелой степени. При этом легкая степень
йододефицита зарегистрирована у большинства здоровых новорожденных детей, тогда как у их матерей дефицит йода был более выражен.
В периоде новорожденности проблема адекватного
потребления ребенком йода решается коррекцией пита48
Таблица 3
Таблица 4
Содержание зобогенных МЭ (мг/кг)
в волосах новорожденных (М±m)
Содержание биоэлементов (мг/кг) в молоке (М±m)
Здоровые
новорожденные
Недоношенные
новорожденные
Данные
литературы
0,76±0,05
0,57±0,05*
0,59±0,022
Fe
30,76±3,3
46,0±4,54*
20,8±2,11
Co
0,02±0,006
0,03±0,005
0,24±02
Zn
195,23±13,2
214,2±9,8
144,0±6,11
Mn
1,16±0,24
1,15±0,13
0,7±0,071
МЭ
Se
МЭ
1 группа, нормаль- 2 группа, преждевреные роды (n=22)
менные роды (n=26)
Данные
литературы
Fe
11,09±2,31*
4,54±0,88*,**
5,35±0,98
Со
0,008±0,004
0,009±0,003
0,0015±0,0007
Zn
3,18±0,22*
3,05±0,21*
12,1±1,63
Se
0,02±0,007
0,007±0,002*,**
0,019±0,001
Mn
0,109±0,05*
0,277±0,07*,**
0,034±0,0012
Примечания. * — достоверность различий с данными литературы
(ВОЗ/МАГАТЭ, 1991); ** — достоверность различий между группами.
Примечания. * — достоверные различия (р<0,05) с группой здоровых матерей.
статусе матери. Определена зависимость уровня селена
от степени зрелости и состояния ФР — по мере увеличения срока гестации возрастает количество селена в сыворотке крови.
С целью установления обеспеченности основными
эссенциальными микроэлементами недоношенных новорожденных нами определена пищевая ценность грудного
молока и установлено, что среднее содержание эссенциальных микроэлементов в молоке преждевременно родивших женщин ниже, чем в норме, что подтверждает
положение о высоком риске развития алиментарно-зависимых состояний у недоношенных детей (табл. 4).
Содержание селена в грудном молоке при преждевременных родах почти втрое ниже оптимального, следовательно, обеспеченность селеном недоношенных
новорожденных будет недостаточной, и с первых дней
жизни у преждевременно рожденного ребенка формируется его дефицит.
лансе микроэлементов будет различна, хотя и целесообразность йодной профилактики очевидна. В этой связи
становится актуальным обоснование и разработка мер
системной профилактики йододефицитных состояний с
учетом мультивзаимодействия микроэлементов.
Учитывая тесную метаболическую связь обмена йода
и селена, нами проведено эпидемиологическое исследование обеспеченности селеном здоровых жителей Дальнего Востока, проживающих в 18 городах и населенных
пунктах ДФО. Установлен дефицит селена в большинстве обследованных территорий, уровень селена определен в пределах 60-70% от физиологического оптимума.
Оптимальная концентрация селена в сыворотке крови
обнаружена у населения только 2 населенных пунктов
ДВ (городов Бикин — 116,9±6,9 мкг/л и ПетропавловскКамчатский — 124,6±9,9 мкг/л). Минимальные значения
обеспеченности установлены в городах, расположенных по течению реки Амур, — Комсомольск-на-Амуре
(69,4±5,7 мкг/л), Николаевске-на-Амуре (70,5±3,4 мкг/л).
В среднем доля лиц с Se сыворотки ниже оптимального
(менее 115 мкг/л) составила 81,6%, что свидетельствует о
необходимости коррекции селенового дефицита на большей части территории Дальнего Востока.
Таким образом, впервые проведенная комплексная
оценка обеспеченности селеном жителей ДФО дает возможность использовать полученные нами сведения для
составления программы ликвидации дефицита селена у
населения ДВ-региона. Группу риска в отношении дефицита селена составляют беременные женщины, обеспеченность матери микроэлементом полностью определяет
селеновый статус новорожденного. Уровень селена в сыворотке крови жительниц г. Хабаровска как в преконцепции (83,3±3,7 мкг/л), так и в конце физиологически
протекающей беременности (85,4±4,8 мкг/л) и после нормальных родов (82,6±6,1 мкг/л) определен в пределах ниже оптимального. При исследовании содержания селена
в сыворотке крови у маловесных новорожденных было
установлено, что недоношенные новорожденные имеют
уровень селена достоверно более низкий, чем здоровые
доношенные дети. Минимальные значения были выявлены у глубоко недоношенных детей (50,6±2,7 мкг/л).
Однако и у здоровых доношенных детей нами отмечена
недостаточная обеспеченность селеном (68,2±2,4 мкг/л),
соответствующая менее 60% оптимального уровня взрослых. Снижаются уровни селена при гипоксических состояниях, искусственном вскармливании и асоциальном
Выводы
Определен триггерный фактор маловесности — дефицит йода, селена и кобальта во время беременности.
Сочетанный дефицит йода и селена установлен при
физиологическом течении беременности в парных исследованиях (мать - ребенок) на большей территории ДФО,
при этом легкая степень йодного дефицита выявлена у
здоровых новорожденных со значительным дефицитом
йода у их матерей. Дефицит селена больше выражен у
женщин при преждевременных родах и асоциальном статусе матери, что потенцирует действие йододефицита и
утяжеляет его проявления. Сочетанный дефицит йода и
селена является наиболее значимым фактором транзиторной гипотироксинемии маловесных новорожденных
и является одним из маркеров биологической незрелости
и триггерным фактором маловесности.
Эпидемиологическое исследование впервые позволило установить дефицит селена у большинства здоровых
жителей Дальневосточного федерального округа, при
этом критические значения установлены у жителей городов Комсомольск-на-Амуре и Николаевск-на-Амуре,
отсутствуют в г. Петропавловске-Камчатском.
Обеспеченность селеном зависит от степени зрелости и факторов риска новорожденных, снижается при
задержке внутриутробного развития, недоношенности,
искусственном вскармливании и при гипоксии. Содержание селена в грудном молоке преждевременно родивших
женщин обеспечивает только 25-30% потребности элемента у недоношенных детей.
49
Грудное молоко преждевременно родивших женщин
содержит железа в 2,5 раза, селена в 3 раза меньше, а марганца в 2,5 раза больше, чем при нормальных родах, что
способствует высокому риску развития алиментарно-зависимых состояний у недоношенных детей.
Этиологическим фактором йододефицитных состояний в перинатальном периоде на ДВ у маловесных
новорожденных и их матерей является снижение таких
зобогенных микроэлементов, как йод, кобальт и селен.
7. Рук-во по детскому питанию [под ред. В.А. Тутельяна, И.Я. Коня]. - М.: Мед. информ. агентство, 2004.
- 661 с.
8. Сенькевич О.А., Ковальский Ю.Г., Сиротина З.В.
Йододефицит и зобогенные микроэлементы у женщин
репродуктивного возраста // Дальнев. мед. журнал. 2008. - №3. - С. 58-61.
9. Сенькевич О.А., Ковальский Ю.Г., Сиротина З.В.
Перинатальный дефицит йода на Дальнем Востоке //
Вопросы питания. - 2008. - №2. - С. 65-68.
10. Сенькевич О.А., Сиротина З.В., Ковальский Ю.Г.
Содержание йода в грудном молоке кормящих женщин
при нормальных и преждевременных родах // Вопросы
питания. - 2008. - №6. - С. 75-78.
11. Сиротина З.В., Сенькевич О.А., Цыганова И.В.
Причины преждевременных родов и физическое развитие недоношенных новорожденных, родившихся в Хабаровске // Вопросы практ. педиатрии. - 2006. - Т. 1, №2.
- С. 70-72.
12. Сенькевич О.А., Сиротина З.В., Денисова М.Е. и
др. Физическое развитие и состояние здоровья новорожденных малочисленных народов Приамурья // Дальнев.
мед. журнал. - 2006. - №2. - С. 32-34.
Координаты для связи с авторами: Сиротина Зинаида Васильевна — доктор мед. наук, профессор, зав.
кафедрой педиатрии с курсом неонатологии ДВГМУ,
тел.: 8-(4212)-30-48-25; Сенькевич Ольга Александровна
— доктор мед. наук, доцент кафедры педиатрии с курсом
неонатологии ДВГМУ, тел.: 8-(4212)-57-20-16.
Л и те ра тура
1. Алиев А.Ф. Роль перинатальной патологии в формировании «груза болезней» // Рос. вестник перинатологии и педиатрии. - 2002. - №3. - С. 58.
2. Дефицит селена на Дальнем Востоке: метод. пос. для
специалистов здравоохранения. - Хабаровск, 2009. - 25 с.
3. Сенькевич О.А., Сиротина З.В., Ковальский Ю.Г. и
др. Обеспеченность селеном беременных женщин города
Хабаровска // Дальнев. мед. журнал. - 2006. - № 2. - С.
49-51.
4. Сенькевич О.А., Голубкина Н.А., Ключникова Н.Ф.
и др. Обеспеченность селеном жителей Дальнего Востока // Вопросы питания. - 2008. - №2. - С. 67-71.
5. Ковальский Ю.Г., Сенькевич О.А., Сиротина З.В. и
др. Оценка обеспеченности селеном взрослого и детского
населения г. Хабаровска // Дальнев. мед. журнал. - 2006.
- №3. - С. 29-30.
6. Ребров В.Г., Громова О.А. Витамины, макро- и
микроэлементы. - М., 2008. - 960 с.
УДК 616.972 - 053.35 : 616.1 : 616 - 056.716
Н.Г. Попова, С.В. Гевондян
СОСТОЯНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ ДЕТЕЙ,
РОДИВШИХСЯ ОТ МАТЕРЕЙ С СИФИЛИСОМ
Читинская государственная медицинская академия,
672090, ул. Горького, 39а, тел.: 8-(3022)-32-00-85, e-mail: pochta@medacadem.chita.ru, г. Чита
Сифилитическая инфекция, согласно постановлению
Правительства Российской Федерации, включена в перечень социально значимых заболеваний и заболеваний,
представляющих опасность для окружающих [4]. По сведениям МЗ РФ, показатель заболеваемости врожденного
сифилиса вырос за 6 лет с 0,09 до 2,4 на 100 тыс. детского
населения, т.е. увеличился более чем в 56 раз [1]. А.И.
Новиков и соавт. (2009) в своих исследованиях указывают, что наиболее типичным регионом класса 1 (максимальных показателей зарегистрированного сифилиса у
детей) является Читинская область [3]. Причем, все чаще вовлекается в процесс сердечно-сосудистая система
(ССС) [2], в связи с чем изучение становления этой сис-
темы у новорожденных детей, родившихся от матерей с
сифилитической инфекцией, представляет несомненный
интерес.
Целью настоящей работы явилось изучение состояния
сердечно-сосудистой системы у детей с ранним врожденным сифилисом и с перинатальным контактом по сифилису.
Материалы и методы
В период с 1998 по 2008 г. было проведено комплексное клинико-лабораторное обследование 123 детей,
родившихся от матерей, больных сифилисом, из них с
диагнозом «ранний врожденный сифилис» (РВС) — 21
50
ребенок, с перинатальным контактом (ПК) — 102 ребенка (со сроком гестации (СГ) 28-40 нед.). Контрольную
группу составили 70 детей (СГ 28-40 нед.) с «относительно благоприятным» течением неонатального периода, у
которых на протяжении первого месяца жизни не было
выявлено клинических признаков инфекционного процесса, но имела место компенсированная внутриутробная
гипоксия (табл. 1). Диагноз сифилитической инфекции у
детей был верифицирован на основании данных материнского анамнеза и гистологии плаценты, положительных
КСР, РМП, реакции Вассермана, РПГА и ИФА. У всех
детей регистрировалась ЭКГ в 12 стандартных отведениях и ЭхоКГ. Все дети были консультированы дерматовенерологом, детским кардиологом, отоларингологом,
невропатологом, окулистом. Статистическую обработку результатов провели с помощью пакета программ
Microsoft Office, 2000.
Рез ю ме
Обсуждается влияние бледной трепонемы на функционирование сердечно-сосудистой системы новорожденного.
В период с 1998 по 2008 г. обследовано 123 ребенка, родившихся от матерей с сифилисом, со сроком гестации 28-40
нед. Контрольную группу составили 70 детей в удовлетворительном состоянии со сроком гестации 28-40 нед. У всех
детей была осуществлена регистрация ЭКГ и ЭхоКГ. У 72
детей (58,5%), родившихся от матерей с сифилисом, были
выявлены нарушения ритма сердца. Эукинетический вариант гемодинамики наблюдался у 97 (78,8%) детей, гипер- и гипокинетический варианты — у 26 (21%) детей, из
них 17 (80,9%) детей с РВС, 9 (8,8%) — с перинатальным
контактом. В контрольной группе в 90% отмечался эукинетический вариант гемодинамики.
Ключевые слова: новорожденные, врожденный сифилис, нарушение ритма.
Результаты и обсуждение
Клинические симптомы нарушения функции ССС в
раннем неонаталыюм периоде выявлены у 68 детей, родившихся от матерей с сифилисом: из них 19 (90,4%) с
РВС, 49 детей (48%) с ПК. Периоральный цианоз отмечался у 55 детей (44,7%), приглушенность тонов сердца
— у 48 детей (39%), непостоянный систолический шум у
основания сердца — у 44 детей (35,7%), бледность кожи
— у 35 детей (28,4%), что достоверно чаще по сравнению
с группой контроля (р<0,001; р<0,05). Данные нарушения
сохранялись у 38 детей (31%) в поздний неонатальный
период, а у 25 (20,3%) и в возрасте 3 мес. (р<0,05). Наиболее выраженные клинические симптомы преобладали
не только в группе детей с РВС, но и у детей с ПК, по
сравнению с группой контроля (р<0,01; р<0,05).
Анализ частоты сердечных сокращений показал высокую распространенность и сочетание различных видов
нарушения ритма у детей, родившихся от матерей с сифилисом, — 72 ребенка (58,5%) (р<0,05). У 55 (44,7%)
детей, родившихся от матерей, больных сифилисом,
наиболее частыми изменениями в раннем неонатальном периоде были тахиаритмии, синусовая тахикардия,
регистрируемые у 14 (66,6%) детей на фоне РВС, и у
41 (40%) ребенка с ПК. Кроме того, при генерализации
сифилитического процесса одним из проявлений более
тяжелого поражения миокарда была синусовая тахикардия, сменяющаяся брадикардией, которая встречалась у
5 (23,8%) детей с РВС, что коррелировало с ЭхоКГ-данными, приведенными ниже. В то же время, тахиаритмии
и синусовая тахикардия сохранялись у 9 (42,8%) детей с
N.G. Popova, S.V. Gevondyan
CONDITION OF CARDIOVASCULAR SYSTEM
OF NEWBORN WITH CONGENITAL SYPHILIS
Chita State Medical Academy, Chita
Summar y
Authors discuss the influence of triponeme on functioning of child’s cardiovascular system. During the period from
1998 to 2008, 123 newborn, born by mothers with syphilis at
28-40 weeks of gestation were subjected to the study. The control group consisted of 70 infants in satisfactory condition at
28-40 weeks of gestation. The registration of the electrocardiograms and Echocardiograms was carried out in all infants. In
72 children, born by mothers with syphilis (58,5%) irregularities of heart rhythm were identified. In assessing systolic function of left ventricular eukinetic version of hemodynamics in
у 97 (78,8%) children, hyper-and hypokinetic variants of central hemodynamics were revealed in 26 (21%), out of which
17 (80,9%) children with congenital syphilis, 9 (8,8%) — after
perinatal exposure. In the control group 90% had eukinetic hemodynamics.
Key words: newborn, congenital syphilis, irregularities of
heart rhythm.
РВС и у 21 (20,5%) ребенка с ПК на протяжении всего
неонатального периода.
Экстрасистолы, преимущественно у недоношенных
детей с РВС, встречались достоверно чаще, чем в группе контроля (р<0,001). Среди экстрасистол преобладали
одиночные желудочковые и наджелудочковые, отмечающиеся у 34 детей (27,6%), родившихся от матерей с сифилисом: из них у 10 (47,6%) с РВС и у 24 (23,5%) с ПК.
Вероятно, это обусловлено метаболическими нарушениями (гинокальциемия у 42 (34,1%), гипомагниемия у
39 (31,7%), подтвержденными не только лабораторными
методами, но и у 4 недоношенных детей с РВС и ЭКГпризнаками (удлинение QT) (р<0,05).
При оценке систолической функции левого желудочка у детей, родившихся от матерей, больных сифилисом,
наряду с эукинетическим вариантом гемодинамики (97
Таблица 1
Распределение новорожденных детей
по ГВ и характеру течения неонатального периода
Характер течения
неонатального периода
Гестационный возраст (нед.)
38-40
35-37
33-34
28-32
Врожденный сифилис, n=21
5
7
5
4
Перинатальный контакт, n=102
76
10
10
6
«Относительно благоприятное»,
n=70
35
15
14
6
Всего, n=193
116
32
29
16
51
тей (11%) (р<0,05); патологическая трикуспидальная
регургитация II степени — у 12 детей (10%) (р<0,05).
При катамнестическом исследовании у 12 (57%) детей с
врожденным сифилисом и у 28 детей (27,4%) с ПК, вне
зависимости от СГ, имело место позднее закрытие Боталлова протока и овального окна (к концу первого года
жизни), что достоверно чаще, чем в контрольной группе
(р<0,05).
У 7 детей (33,3%) с РВС и у 4 (3,9%) детей с ПК были
выявлены изменения клапанного аппарата сердца в виде
повышенной акустической плотности створок аортального клапана, которые встречались достоверно чаще у
детей, инфицированных бледной трепонемой (р<0,001),
и сохранялись на протяжении 6 мес. Малые сердечные
аномалии (аномально расположенные хорды, ПMK,
аневризмы МПП) встречались у детей, рожденных от матерей с сифилисом, достоверно чаще, чем в группе контроля (р<0,001).
Таким образом, наиболее выраженные изменения со
стороны ССС наблюдаются у детей с РВС. Учитывая отсутствие в анамнезе декомпенсированной хронической
фетоплацентарной недостаточности, асфиксии, травматического поражения ЦНС, объяснить данные изменения
ССС только нарушением нейрогуморальной регуляции
работы сердца мы не можем.
Достоверно длительно сохраняющиеся нарушения
ритма и сократительной способности миокарда в неонатальном периоде, сопровождающиеся стойкими метаболическими нарушениями, подтверждают полученные
в эксперименте результаты о влиянии мукополисахаридазы бледной трепонемы на структуру фосфолипидного
слои, ведут к изменению способности мембран транспортировать Са2+.
Таблица 2
Частота встречаемости I и II типа нарушения диастолической
функции у детей, родившихся от матерей с сифилисом (%)
Группа
1 (СД+ДД), n=26
2 (ДД), n=39
Типы нарушения ДФ ЛЖ
I тип
II тип
20 (76,9)
6 (23)
16 (41)
23 (59)
Примечание. В скобках данные в процентах.
детей — 78,8%), были выявлены гипер- и гипокинетический типы у 26 (21%) детей, из них у 12 (57%) с РВС и у 14
(13,7%) с ПК. Гипокинетический вариант гемодинамики
был выявлен у 19 (16%) детей, гиперкинетический тип
— у 7 (5,7%) детей, родившихся от матерей с сифилисом.
В контрольной группе в 90% отмечался эукинетический
вариант гемодинамики.
Гиперкинетический тип гемодинамики влечет за собой снижение резервных возможностей, вызывающих
напряжение функции левого желудочка. По мере реализации сифилитической инфекции в генерализованный
процесс тип гемодинамики у 8 (23,5%) детей сменился
гипокинетическим. Снижение основных гемодинамических показателей сопровождалось уменьшением общей
сократительной способности миокарда, что подтверждалось нарушениями ритма, о которых мы говорили выше: брадикардией — у 5 детей (31,2%), экстрасистолией
(групповая наджелудочковая, парная наджелудочковая,
парная желудочковая и т.д.).
На основании оценки диастолического наполнения
ЛЖ было выявлено две группы: 1 группа — с систолической и диастолической дисфункцией (26 детей);
2 группа — с диастолической дисфункцией, но с нормальной сократительной способностью миокарда (39
детей). В контрольной группе данные изменения не отмечались (табл. 2).
В нашем исследовании нарушения диастолической
функции ЛЖ имели место как по I, так и по II типу, однако для группы детей с систолической и диастолической
дисфункциями оказался характерен I тип, в то время как
для группы детей только с диастолической дисфункцией
— II тип. Причем, нарушение диастолической функции
ЛЖ в ранний неонатальный период по I типу приводило в
дальнейшем, при прогрсссировании заболевания, к нарушению систолической функции чаще по гипокинетическому типу, а II тип ДД ЛЖ чаще был предшественником
нарушения систолической функции ЛЖ по гиперкинетическому типу.
Кроме того, при эхокардиографическом исследовании были выявлены: синдром персистенции фетальных
коммуникаций в виде гемодинамически значимых функционирующего овального окна — у 55 детей (45%),
функционирующего артериального протока — у 14 де-
Ли т ер ат у р а
1. Гульман Л.А., Спасюк Н.С., Дорошенко Л.Г. Ранний врожденный сифилис у детей по мат. МУЗ ГКДИБ
№1 // Актуальные вопросы перинатальной патологии:
мат-лы IV Междун. науч.-практ. конф. - Иркутск, 2003.
- С. 62-63.
2. Молочков В.А., Иванов О.Л., Аверина В.И. Инфекции, передаваемые половым путем. Клиника, диагностика, лечение. - М.: Медицина, 2006. - 632 с.
3. Масштаб распространения, определяющие факторы и последствия врожденного сифилиса в РФ: результаты оценки в пяти регионах // Вестник дерматологии и
венерологии. - 2006. - №5. - С. 41- 43.
4. Стуканова Н.П. Кожные и венерические болезни.
- Ростов н/Д: Феникс, 2008. - 384 с.
Координаты для связи с авторами: Попова Надежда Григорьевна — доцент кафедры педиатрии ЧГМА,
тел.: 8-(3022)23-63-44, e-mail: popovaneo@mail.ru; Гевондян Светлана Владимировна — ассистент кафедры педиатрии ЧГМА, тел.: 8-(3022)-35-58-58.
52
УДК 616.61/.62 : 616.9 - 08(615.33) - 053
А.С. Киреева, В.А. Доровских, Т.В. Заболотских, А.П. Серга
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ФОСФОМИЦИНА В СТУПЕНЧАТОЙ
ТЕРАПИИ ИНФЕКЦИЙ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ У ДЕТЕЙ
Амурская государственная медицинская академия,
675000, ул. Горького, 95, тел.: 8-(4116)-52-68-28, e-mail: agma@amur.ru, г. Благовещенск
Ступенчатая терапия (sequential therapy, streamline
therapy, step-down therapy) — двухэтапное применение
антибактериальных препаратов с переходом с парентерального на пероральный путь введения в возможно
более короткие сроки с учетом клинического состояния
пациента. Основная идея ступенчатой терапии заключается в сокращении длительности парентерального введения антибактериального препарата, что может привести
к значительному уменьшению стоимости и сокращению
срока стационарного лечения при сохранении его высокой клинической эффективности. Имеется опыт ступенчатой терапии при пневмонии, септицемии, инфекции
кожи и др. [1, 2, 5, 6]. Критериями перевода больного
на пероральный антибиотик являются: температура тела
выше 38°С в течение 24-48 ч, тенденция к нормализации
клинического анализа крови, улучшение/стабилизация
клинической картины, возможность перорального приема пищи и жидкости, отсутствие нарушения всасывания
в ЖКТ, известная чувствительность возбудителя к антибиотикам, достаточная биодоступность антибиотика [1].
Антибиотик фосфомицин (изначально — фосфономицин),(-)-(1R,2S)-(1,2-эпоксипропил) — фосфоновая кислота, продукт жизнедеятельности культуры Streptomyces
fradie [2]. Бактерицидное действие фосфомицина основано на ингибировании синтеза пептидогликанов клеточной
стенки бактерий и нарушении адгезии бактерий к уроэпителию. Доказаны эффективность, безопасность и исключительно хорошая переносимость препарата у детей,
беременных женщин, пожилых с острыми и хроническими заболеваниями мочевой системы. Фосфомицин высокоактивен в отношении важнейших уропатогенов: E.coli,
Klebsiella spp., Enterobacter spp., P.mirabilis, P.aeruginosa,
E.faecalis и др., в том числе штаммов, устойчивых к другим антибиотикам. Парентеральные формы используются, в основном, для терапии осложненных острых и
хронических инфекций мочевыводящих путей (ИМВП),
а также при невозможности перорального приема. Клинический и бактериологический успех терапии фосфомицином ИМВП достигается в 76,6-99% случаев. К тому
же уровень резистентности к фосфомицину существенно
не изменился по сравнению с такими антибиотиками, как
аминогликозиды, ко-тримоксазол и норфлоксацин.
Цель исследования — сравнение эффективности ступенчатой терапии фосфомицином и цефалоспоринами в
лечении ИМВП у детей.
Рез ю ме
Проведен сравнительный анализ клинической и фармакоэкономической эффективности ступенчатой терапии
фосфомицином и цефалоспоринами III поколения инфекций мочевыводящих путей у детей. Установлено, что правильно применяемая ступенчатая терапия не уступает по
эффективности парентеральному лечению. Ступенчатая
терапия инфекций мочевыводящих путей фосфомицином
экономически более целесообразна, стоимость ее на 31%
ниже стоимости курса лечения цефалоспоринами.
Ключевые слова: инфекции мочевыводящих путей, фосфомицин, дети.
A.S. Kireeva, V.A. Dorovskih,
T.V. Zabolotskih, A.P. Serga
EFFECTIVENESS OF FOSFOMYCIN
SEQUENTIAL THERAPY FOR URINARY
TRACT INFECTIONS IN CHILDREN
Amur State Medical Academy, Blagoveshchensk
Summar y
The comparative analysis of clinical and pharmacological
efficiency of fosfomycin and cephalosporins of III generations
sequential therapy for urinary tract infections in children was
conducted. It was determined that correctly applied sequential therapy is not less efficient than parenteral treatment. Sequential therapy for urinary tract infections with fosfomycin
is economically more expedient, its cost 31% below the cost of
cephalosporins therapy.
Key words: urinary tract injections, fosfomycin, children.
Россия), монурал (Zambon Group, Швейцария). В данной
группе было 4 (15,3%) мальчика и 22 (84,7%) девочки.
Средний возраст пациентов составил 13,8 лет. Среди пациентов этой группы у 16 (61,5%) чел. диагностирован
острый пиелонефрит, у 6 (23,1%) — обострение хронического пиелонефрита, у 2 (7,7%) — хронический цистит,
у 2 (7,7%) — ИМВГТ. Хронический пиелонефрит развился на фоне врожденных аномалий почек у 4 (66,7%) детей, пузырно-мочеточникового рефлюкса — у 2 (33,3%)
пациентов. Средняя продолжительность антибактериальной терапии составила 8,3 дн., средняя длительность пребывания в стационаре — 9,8 дн.
Вторую группу составили 27 детей, получавших в качестве стартовой терапии цефтриаксон парентерально 50
мг/кг в сут в течение 5-6 дн., в дальнейшем цефиксим 8
мг/кг в сут перорально 3-5 дн. Применялись медаксон (Медокеми, Кипр), цефтриабол (ABOLmed, Россия), супракс
Материалы и методы
В исследование включено 56 пациентов с ИМВП. В
1 группу вошли 26 детей, которые получали фосфомицин парентерально 4-6 дн., далее перорально 1-2 г в сут
в течение 3 дн. Применялись урофосфабол (ABOLmed,
53
(6,7%) случае, однако у данного пациента был получен
клинический эффект от применения препарата. Контрольные посевы мочи после проведенного курса лечения
выполнены у 23 больных, микрофлора не выделена. Положительный эффект oт терапии заключался в улучшении общего состояния, купировании болевого синдрома,
дизурии, нормализации температуры тела, гемограммы,
санации мочи. С фебрильной температурой ИМВП протекала у 23 (88,4%) пациентов. Нормализация температуры тела у пациентов данной группы достигнута через 3,1
дн. Полная санация мочи отмечена у 26 (100%) пациентов: у половины пациентов на 4 сут антибактериальной
терапии, у 30,7% — на 5 сут, у 19,2% — на 6 сут. После
нормализации клинических и лабораторных показателей
антибактериальная терапия продолжалась еще в течение
3 дн. Смена антибактериальной терапии произведена
только у одного пациента из-за аллергической реакции
на препарат.
Во 2 группе диагностически значимая бактериурия
выявлена у 21 (77,7%) ребенка. Микробиологические исследования показали, что у 18 (85,6%) больных до начала лечения в посевах мочи выявлялась Е. coli, у 1 (4,8%)
— Citrobacter, у 1 (4,8%) — Pseudomonas, у 1 (4,8%)
— Klebsiella. По окончании антибактериальной терапии
контроль посева мочи выявил в 2 (9,5%) случаях диагностический титр E.coli и в 2 (9,5%) случаях — смену возбудителя. У 21 (77,7%) ИМВП протекала с фебрильной
температурой, нормализация которой наступила в среднем
через 4 дн. Полная санация мочи отмечена у 23 (85,2%)
детей. В отличие от детей 1 группы, только у 11,1% санация мочи наступила на 4 сут антибактериальной терапии,
у 18,5% — на 5 сут и у половины детей — на 6 сут, что
обусловило более длительное применение антибиотиков.
У 4 (14,8%) пациентов полной санации мочи к 8 дн. достигнуто не было, что потребовало смены антибиотика.
Расчет минимизации затрат производился по формуле:
СМА (cost-minimization analysis) = DC1 - DC2,
где DC1 — прямые затраты при использовании фосфомицина, DC2 — прямые затраты при использовании
терапии цефалоспоринами.
СМА = 2731,93 - 1899,5 = 832,43 руб. Расчеты показали, что антибактериальная терапия ИМВП, проводимая
фосфомицином, позволяет экономить 832,43 руб. на одного больного по сравнению с терапией цефалоспоринами. Кроме того, средняя длительность пребывания в
стационаре в случае лечения урофосфаболом меньше на
1,2 к/дн., что также позволяет оптимизировать лечение с
позиции фармакоэкономики (таблица).
Сравнительная характеристика
клинико-фармакоэкономических показателей
при лечении ИМВП у детей
Урофосфабол (фосфомицин), ABOLmed с
переходом на монурал
(фосфомицин)
Цефтриаксон
с переходом
на цефиксим
Среднесуточная доза
антибиотика, вводимого
парентерально
2,5 г
2,9 г
Средняя продолжительность антибактериальной
терапии
5,4 сут парентерально;
2,9 сут перорально
6,1 сут парентерально 3,4;
сут перорально
Стоимость 1 флакона
(1 г) (руб.) антибиотика,
вводимого парентерально
99,0*
139,0*
Стоимость парентерального курса антибактериальной терапии (руб.)
1348,65
2458,91
Стоимость 1 сут
применения перорального антибиотика (руб.)
189,95
80,3
Стоимость перорального
курса антибактериальной
терапии (руб.)
550,85
273,02
Курсовая стоимость
(руб.)
1899,5
2731,93
Показатель
Примечание. * — средняя стоимость препаратов приведена на
01.01.2010 г.
(«Гедеон Рихтер», Германия). Среди обследованных больных было 2 (7,4%) мальчика и 25 (92,6%) девочек. Средний
возраст пациентов составил 11,7 лет. У 17 (62,9%) детей
диагностирован острый пиелонефрит, у 8 (29,7%) — обострение хронического пиелонефрита, у 2 (7,4%) пациентов
— хронический цистит. Основой для развития хронического пиелонефрита послужили: у 2 (25%) детей — пузырно-мочеточниковые рефлюксы, у 2 (25%) — нейрогенная
дисфункция мочевого пузыря, у 4 (50%) детей — врожденные аномалии развития. Средняя продолжительность
антибактериальной терапии составила 9,5 сут, средняя
длительность пребывания в стационаре — 11,1 дн.
Антибиотики назначались после взятия посева мочи
на патогенную микрофлору. Выделенную микрофлору
тестировали на чувствительность к антибиотикам дискодиффузионным методом. Микрофлору исследовали до и
после курса антибактериальной терапии. Эффективность
терапии оценивали по динамике клинических и параклинических данных. При проведении фармакоэкономического анализа результатов лечения урофосфаболом
использовался анализ минимизации затрат. Измерение
исходов выражалось в разности затрат на лечение ИМВП
фосфомицином и цефалоспоринами, длительностью антибактериальной терапии и госпитализации. Стоимость
лекарственных средств рассчитывалась с учетом среднесуточных дозировок.
Выводы
Ступенчатая антибактериальная терапия может обеспечить эффективное лечение инфекций мочевыводящих
путей. При этом использование фосфомицина экономически более целесообразно, стоимость лечения на 31% ниже
стоимости курса лечения цефалоспоринами. Правильно
применяемая ступенчатая терапия не уступает по эффективности парентеральному лечению. Стоимость лечения
снижается за счет сокращения сроков лечения, а также
вследствие различной цены па парентеральные и таблетированные препараты, уменьшения расхода шприцев,
капельниц, стерильных растворов. Снижаются затраты рабочего времени персонала на выполнение назначений.
Результаты и обсуждение
Диагностически значимая бактериурия в 1 группе выявлена у 17 (65,3%) пациентов: у 11 (64,6%) — Е. coli,
у 2 (11,8%) — Klebsiella, у 2 (11,8%) — Enterobacter, у
2 (11,8%) — Burkholderia cepacia. Выделенная микрофлора тестирована на чувствительность к фосфомицину
в 15 (57,6%) положительных посевах, чувствительность
определена в 14 (93,3%) случаях, резистентность — в 1
54
Таким образом, ступенчатая терапия является режимом антибактериальной терапии, обеспечивающим преимущества как для пациента, так и стационара.
6. Царегородцев А.Д., Таболин В.А. Рациональный
выбор антимикробной терапии инфекции мочевой системы у детей: рук-во по фармакотерапии в педиатрии и детской хирургии // Нефрология. - М.: Медпрактика, 2003.
- Т. 3. - 436 с.
Координаты для связи с авторами: Киреева Алла
Сергеевна — зав. отделением нефрологии Амурской областной детской клинической больницы, заоч. аспирант
кафедры педиатрии АГМА, тел.: 8-(4162)-44-88-57, e-mail:
kireevaas@maiI.ru; Доровских Владимир Анатольевич
— доктор мед. наук, профессор, засл. деятель науки РФ,
ректор АГМА, тел.: 8-(4162)-52-68-28, e-mail: agma@
amur.ru; Заболотских Татьяна Владимировна — доктор
мед. наук, профессор, зав. кафедрой педиатрии АГМА,
тел.: 8-(4162)-44-10-74, е-mail: agma@amur.ru; Серга Ася
Петровна — канд. мед. наук, зам. гл. врача по лечебной
работе Амурской областной детской клинической больницы, тел.: 8-(4162)-44-99-69, e-mail: sergaAP@aodkb.ru.
Л и те ра тура
1. Буданов С.В. Ступенчатая антибиотикотерапия инфекций // Клин. вестник. - 1996. - №4. - С. 20-22.
2. Муконин А.А., Идрисова Е.М. и др. Фосфомицин:
спектр активности, фармакологические свойства и опыт
клинического применения: информ. пос. для врачей. - М.,
2006. - 52 с.
3. Сергеева Т.В., Комарова О.В. Инфекция мочевыводящих путей у детей // Вопр. соврем. педиатрии. - 2002.
- T.1. - C.49-53.
4. Синякова Л.А. Антибактериальная терапия острого
пиелонефрита // РМЖ. - 2003. - Т. 11. - С. 18
5. Страчунский Л.С., Шевелев А.Н. Антибактериальная терапия инфекций мочевыводящих путей у детей //
Детский доктор. - 2000. - № 5. - С. 32-33.
УДК 612.61 - 06 - 053.6
О.А. Генова1,2, Е.В. Ракицкая1,2, Р.В. Учакина2, В.К. Козлов2,1
СОСТОЯНИЕ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ
У ПОДРОСТКОВ С МАРКЕРАМИ НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ
ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ
Дальневосточный государственный медицинский университет1,
680000, ул. Муравьева-Амурского, 35, тел.: 8(4212)-32-63-93;
Институт охраны материнства и детства СО РАМН2,
680022, ул. Воронежская, 49, корп.1, тел.: 8(4212)-98-05-91, г. Хабаровск
Интерес медицинской общественности к изучению
недифференцированной дисплазии соединительной
ткани (НДСТ) на современном этапе подтверждается
большим количеством тематических исследований [1,
6, 13]. Актуальность проблемы продиктована широкой
распространенностью в популяции и преимущественно
наследственным генезом данной патологии, полисистемностью поражения, прогрессирующим характером
течения, сопутствующей соматической патологией, высокой инвалидизацией, потерей трудовых ресурсов [5, 7].
Современная диагностика НДСТ базируется преимущественно на оценке внешних и висцерально-локомоторных
фенотипических маркеров [1]. С возрастом ребенка увеличивается количество фенов НДСТ, достигая максимума в подростковом возрасте |1, 6, 13], что обусловлено
гетерохронией ростовых процессов, мобильностью вегетативного обеспечения, возрастающими нагрузками на
фоне несовершенства соединительно-тканных структур.
Напряженность пубертатных нейроэндокринных регуляторных механизмов, наличие неполноценности со-
единительной ткани может являться серьезным фактором
риска нарушения гормональной регуляции [13]. Исследования данной проблемы немногочисленны и касаются преимущественно взрослого населения [2, 3, 9, 11]. У
детей тематические исследования представлены единичными работами: сообщается о дисфункции половой системы и низких концентрациях эстрогенов и тестостерона
у девушек с НДСТ [9, 10]. Комплексных исследований по
оценке состояния репродуктивной системы у подростков
с НДСТ в доступной литературе не найдено.
Цель работы — изучить состояния репродуктивной
системы у подростков с признаками НДСТ в зависимости
от степени тяжести диспластических изменений.
Материалы и методы
В клинике НИИ охраны материнства и детства обследован 221 подросток с маркерами НДСТ в возрасте 10-17
лет, из них 51% девочек и 49% мальчиков. Критериями
включения в исследуемую группу явились: сегрегации
фенов НДСТ в родословной, наличие внешних марке55
ров дисплазии, выявление висцерально-локомоторных
маркеров по результатам ультразвукового исследования
(УЗИ) внутренних органов, рентгенологического, эндоскопического обследования. Степень тяжести НДСТ
определялась по шкале балльной оценки значимости
клиническо-инструментальных показателей с учетом
суммарной величины баллов [7]. Подростки с НДСТ разделены на 3 клинические группы: с минимальной степенью тяжести — 32%, со средней степенью — 51%, с
тяжелой — 17%. Контрольную группу составили 75 подростков с I и II группой здоровья без маркеров НДСТ.
Оценка физического развития проведена по региональным центильным таблицам. Оценка полового развития
проведена согласно критериям J. Tanner [15] и УЗИ органов малого таза. В сыворотке крови определяли уровни
пролактина (ПРЛ), фолликулостимулирующего гормона
(ФСГ), лютеинизирующего гормона (ЛГ), тестостерона
(Т), эстрадиола (Е2), дигидроэпиандротрона-сульфата
(ДГЭА-с), кортизола (К) — иммуноферментным (ИФА)
методом с помощью наборов реактивов фирмы «АлкорБио» (Санкт-Петербург), результаты исследования получали на колориметре «StatFacs-2100» (CШA).
Рез ю ме
Обследован 221 подросток с проявлениями недифференцированной дисплазии соединительной ткани различной степени тяжести и 60 здоровых подростков. Состояние
репродуктивной системы подростков с маркерами НДСТ
характеризуется поздними сроками созревания и распространенностью врожденных аномалий развития гонад.
Выявлены достоверные различия уровней гормонов в
исследуемых группах в сравнении с контрольной. Вариабельность полученных гормональных показателей зависит от степени тяжести НДСТ, пола и возраста подростка.
Ключевые слова: недифференцированная дисплазия соединительной ткани, репродуктивная система, гормоны,
подростки, степень тяжести.
O.A. Genova, E.V. Rakitskaya,
R.V. Uchakina, V.K. Kozlov
THE STATE OF REPRODUCTIVE SYSTEM
IN ADOLESCENTS WITH THE MARKERS
OF UNDIFFERENTIATED CONNECTIVE
TISSUE DYSPLASIA
Результаты и обсуждение
Клинико-генеалогическое исследование подтвердило
наследственный вариант дисплазии у 83% подростков с
НДСТ. Неблагоприятное течение анте- и перинатального
периода преимущественно в форме хронической гипоксии документировано в 86% случаев, перинатальное поражение ЦНС — у 74% подростков исследуемой группы,
в группе контроля — 42 и 36% соответственно (р<0,05).
При анализе тематических жалоб у девочек исследуемой группы альгодисменорея отмечена в 17,5% случаев, полименорея — в 31,8%, длительные кровотечения
(более 5 дн.) — в 17,3%, гипоменструальный синдром
— в 9,1%. Мальчики предъявляли жалобы на отставание
в половом развитии в 7,8% наблюдений. В контрольной
группе указанных жалоб не отмечено. Средний возраст
менархе у девочек с НДСТ составил 13,3±0,2 г., причем
у 19,2% менархе наступило после 14 лет, в контрольной
группе — 12,9±0,2 г. и 4,9% соответственно (р<0,05).
У подростков с НДСТ степень развития вторичных
половых признаков соответствовала возрастной норме в
87,5% случаев, у 12,5% обследованных отмечена задержка их формирования. Развитие вторичных половых признаков подростков контрольной группы соответствовало
возрасту. По данным УЗИ, патология гонад выявлена у
46,1% подростков с НДСТ с одинаковой частотой в обеих
тендерных группах.
У девочек в структуре нарушений преобладала гипоплазия матки (70%), выявляемая в препубертатном и
пубертатном периодах развития с одинаковой частотой.
У 2 девушек старшей возрастной группы обнаружена
двурогая матка. Отсутствие дифференцировки на эндо- и
миометрий у девочек препубертатного периода развития
выявлено в 38,5% случаев, а у девочек пубертатного периода в 10,0%. Яичники не визуализировались у 30,0%
девочек, находящихся в препубертатном периоде, а у
девочек старшей возрастной группы визуализированы в
100%. Высокое расположение яичников отмечено у четверти девочек в обеих возрастных группах, поликистоз
яичников — у 15,1% девочек пубертатного периода.
Far eastern state medical university;
Mother and Child Care Institute of SB RAMS, Khabarovsk
Summar y
221 adolescents with the features of undifferentiated connective tissue dysplasia (UCTD) of different severity and 60
healthy adolescents were examined. The reproductive system
status in adolescents with UCTD markers is characterized by
later maturation and the spread of congenital gonad’s abnormalities. Reliable differences in hormone levels between two
examined groups were revealed. Variability of the obtained
data depends upon UCTD severity, gender and the age of the
person.
Key words: undifferentiated connective tissue dysplasia, reproductive system, hormones, adolescents, severity.
У мальчиков отклонения в становлении репродуктивной системы представлены: гипоплазией яичек, выявляемой у подростков в препубертатном периоде развития в
55,6% и в пубертатном — в 23,1%; варикоцеле, выявленном в препубертатном периоде в 27,8% и в пубертатном
— в 46,2%. Доля других нарушений (микропенис, водянка и киста яичка) суммарно составила 15,4%.
Возможно, наблюдаемые различия в возрастных группах подростков с НДСТ отражают замедленное увеличение размеров яичников и отсроченную дифференцировку
матки на эндо- и миометрии у девочек и замедленное
увеличение размеров яичек у мальчиков. Кроме того,
у девочек появляются кистозные изменения яичников.
Проведенное подросткам с гипоплазией гонад цитогенетическое обследование (G-окраска) ни в одном случае
изменений кариотипа не выявило.
Исследование гормонального статуса в общей группе
подростков с НСТД выявило более высокие уровни гонадотропинов в сравнении со здоровыми подростками. При
минимальной степени тяжести дисплазии в общей группе
подростков выявлено значимое повышение уровня ФСГ
(5,5±0,05 ед./л) в сравнении как с контрольной группой
56
нарастал пропорционально степени тяжести диспластических изменений (р<0,05), установлена прямая сильная
корреляционная связь (r=0,9).
Выявлено значимое повышение гонадотропинов у девочек в пубертатном периоде при минимальной и средней
степенях тяжести, а при тяжелой степени НДСТ зарегистрировано некоторое их снижение. В старшей возрастной
группе увеличение уровня ПРЛ было пропорционально
степени тяжести дисплазии, что отражает рост напряжения регуляторных механизмов с увеличением тяжести
НДСТ. У мальчиков в пубертатном периоде отмечены
разнонаправленные сдвиги: высокий уровень пролактина
при средней степени дисплазии и снижение показателей
при минимальной и тяжелой степени (табл. 1, 2).
Изучение уровней половых гормонов выявило достоверное повышение Е2 у девочек в сравнении с контрольными величинами в пубертатном периоде развития
при всех степенях тяжести, а у мальчиков в пубертатном
периоде при минимальной и тяжелой НДСТ. Уровни
тестостерона у подростков обеих гендерных групп превышают контрольные значения и имеют тенденцию к нарастанию с увеличением степени тяжести дисплазии. В
пубертатном периоде развития показатели тестостерона
у мальчиков во всех группах закономерно значимо выше,
чем в препубертатном периоде, а у девочек отмечена тенденция к их увеличению.
Возможно, выявленная нами гипоплазия гонад на фоне высоких уровней половых гормонов у подростков с
НДСТ в обеих гендерных группах связана с низкой биодоступностью гормонов. В норме в препубертатном периоде увеличивается биодоступность половых гормонов
за счет снижения уровня секс-стероидсвязывающего глобулина. Известно о негативной корреляции концентрации секс-стероидсвязывающего глобулина и количества
жировой ткани в организме [5]. У подростков исследуемой группы, в отличие от группы контроля, преобладало
мезосоматическое дисгармоничное физическое развитие
с высоким ростом и астеническим типом конституции
(63 и 13% соответственно, р<0,05), у 48% девочек и 52%
мальчиков с НДСТ отмечен дефицит массы тела. Возможно, имеет место конституционально обусловленное
снижение биодоступности половых гормонов у подростков с НДСТ.
Кроме того, указанные изменения, наряду с достоверным повышением кортизола и ДГЭА у девочек, могут
свидетельствовать о напряжении гипофизарно-надпочечникового звена регуляции. Активация андроген-глюкокортикоидной функции надпочечников в сочетании с
гиперпролактинемией у девочек с НДСТ может являться одной из причин нарушения становления репродуктивной системы, способна привести к ановуляторным
циклам, формированию пролиферативных и кистозных
изменений в железистой ткани гонад [8].
У мальчиков исследуемой группы выявлено достоверное снижение уровней кортизола и ДГЭА-с в препубертатном периоде вне зависимости от тяжести процесса
(р<0,05), с сохранением тенденции в пубертатном периоде.
Таблица 1
Уровни гормонов у здоровых подростков
в зависимости от пола и стадии полового развития
Девочки
Гормоны
Мальчики
препубертат
(n=16)
пубертат
(n=19)
препубертат
(n=17)
пубертат
(n=23)
ФСГ (ед./л)
4,88±0,56
5,4±0,40
1,77±0,17*
3,87±0,47
ЛГ (ед./л)
2,93±0,54
4,15±0,5
1,14±0,19
2,2±0,16*
ПРЛ (нг/мл)
258,8±48,4
Е2 (нмоль/л)
41,9±9,9
80,7±14,2
41,6±7,0
47,4±5,3*
Т (нмоль/л)
1,0±0,36
1,3±0,23
4,0±1,0
15,5±1,5*
К (нмоль/л)
ДГЭА-с (мкг/мл)
*
236,3±17,0 161,6±20,0
*
*
198,0±11,8
300,1±33, 8 374,0±25,2 479,5±38,3* 476,4±26,0*
0,99±0,25
1,8±0,24
1,4±0,21
2,5±0,33
Примечание. * — гендерные различия; р<0,05 в каждой возрастной
группе.
(3,88±0,28 ед./л), так и с группами со средней (4,11±0,01
ед./л) и тяжелой (4,04±0,03 ед./л) степенями тяжести
(р<0,05). Значения ЛГ при минимальной (3,49±0,03 ед./л)
и тяжелой (4,97±0,04 ед./л) степенях НДСТ значимо выше, чем в контрольной группе (2,75±0,29 ед./л) (р<0,05).
Кроме того, выявлены гендерные особенности функционирования гипофиза. У девочек с более выраженной
степенью диспластических изменений уровни ФСГ были
достоверно снижены, минимальные значения определены при тяжелой степени. Однонаправленных изменений
уровня ЛГ не наблюдалось. У мальчиков зафиксированы
высокие значения показателей ФСГ и ЛГ при минимальной степени НДСТ и низкие показатели при тяжелой
степени. Таким образом, при минимальной степени диспластических изменений имеет место высокая активность,
а при значительной выраженности диспластических изменений — угнетение гонадотропной функции гипофиза.
Изменение ритма секреции ПРЛ может явиться
маркером ответной реакции организма на средовые
воздействия, проявляя себя транзиторной или стойкой
гиперпролактинемией (ГП) [4, 14]. ГП, превышающая
референтую норму, зафиксирована у 14% подростков
исследуемой группы, из них 73% — девочки и 27%
— мальчики, преимущественно в пубертатном периоде (75% случаев), при среднетяжелой и тяжелой степенях дисплазии. Проведенное всем подросткам с ГП
комплексное обследование (краниограмма с прицельным снимком турецкого седла, МРТ головного мозга,
осмотр глазного дна, повторное определение уровня
пролактина в динамике) не выявило морфологических
признаков гиперпластического процесса в гипофизе.
Пациенты с НДСТ характеризуются наличием комплекса эмоционально-личностных и характерологических особенностей (тревожность, неуверенность в
себе, раздражительность, эмоциональная лабильность,
склонность к потере эмоционального равновесия в
травмирующих ситуациях, повышенная чувствительность к неуспеху и др.), что определяет их склонность к
длительно сохраняющемуся состоянию эмоциональной
напряженности [12]. Это позволило расценить ГП как
функциональную, вероятно, обусловленную неадекватным ответом организма подростка с НДСТ на стрессовые нагрузки. В обеих гендерных группах уровень ПРЛ
Выводы
Подростки с маркерами НДСТ различной степени тяжести формируют группу риска по нарушению становле57
Таблица 2
Гормональные показатели у подростков с НДСТ в различные периоды развития
Гормоны
НДСТ минимальная (1)
препубертат
пубертат
НДСТ средняя (2)
препубертат
НДСТ тяжелая (3)
пубертат
препубертат
пубертат
Девочки
ФСГ (ед./л)
15
4,31±0,1
22
6,1±0,06**
27
3,58±0,03*,1,3
27
5,9±0,093,**
8
5,7±0,1*,1,2
18
4,24±0,061,2
ЛГ (ед./л)
15
2,63±0,15
22
5,35±0,1**
27
2,04±0,04*,1,3
27
4,73±0,06*,1,3,**
8
4,25±0,241,2
18
3,61±0,11,2
ПРЛ (нг/мл)
15
280,2±4,93
22
380,4±4,56*,**
26
356,5±5,15*,1,3
27
542,9±10,6*,1,3,**
8
221,6±7,01,2
18
663,8±14,2*,1,2,**
Е2 (нмоль/л)
15
102,1±3,99*
23
82,2±1,4**
27
70,6±1,14*,1,3
27
115,4±1,7*,1,3,**
8
133,1±6,8*,1,2
18
76,0±2,31,2
Т (нмоль/л)
15
1,15±0,03
23
1,97±0,03
26
1,34±0,011,3
25
2,28±0,04*,1,3
8
2,71±0,24*,1,2
18
2,69±0,06*,1,2
К (нмоль/л)
15 453,9±6,7*,2,3
22
480±3,5*,2,3
27
467,2±2,2*,3
26
585,8±4,05*,3,**
8
610,1±13,6*,1,2
18
557,2±6,7*,2
15 1,27±0,043
22 1,9±0,033
26
1,01±0,011,3
25
2,03±0,021,3,**
8
1,3±0,062
17
1,9±0,022,**
ФСГ (ед./л)
10
10,3±0,93
22
3,65±0,04**
18
2,65±0,04*,1,3
40
3,65±0,03**
7
2,16±0,131,2
7
3,5±0,22*
ЛГ (ед./л)
10
1,97±0,05
22
2,85±0,06**
18
1,54±0,03*,1,3
40
2,72±0,02*,**
7
0,55±0,04*,1,2
7
2,3±0,08*,**
ПРЛ (нг/мл)
10
457,2±22,0*
22
326,2±5,56*,**
18
292,5±5,19*,1,3
39
357,8±1,04*,**
7
462,4±34,5*,2
8
343,5±10,6*,**
Е2 (нмоль/л)
10
59,8±3,91
21
114,6±3,95
18
48,7±1,3441
39
49,1±0,431,3
7
71,6±4,7*
7
76,6±4,48*,1,2
Т (нмоль/л)
10
5,33±0,27
22
16,68±0,27**
18
6,77±0,21*,1,3
39
18,2±0,13*,1,**
7
7,23±0,59*,1,2
7
20,3±0,6*,1,2,**
К (нмоль/л)
10
291,8±8,0*,23
22
446,8±6,12,3,**
18
373,6±4,6*,1
40
459,4±2,81,**
7
369±10,7*,1
7
463,4±14,71,**
10
0,95±0,05
22
1,77±0,02*,2,3,**
18
1,02±0,02*
34
2,2±0,011,**
7
1,03±0,08
7
2,2±0,09*,1,**
ДГЭА-с
(мкг/мл)
Мальчики
ДГЭА-с
(мкг/мл)
Примечания. * — р<0,05 в сравнении с контрольной группой, ** — с препубертатным периодом той же степени тяжести; 1,2,3 — с соответствующими группами по степеням тяжести одной и той же возрастной категории.
ния репродуктивной системы. Предикторами нарушения
формирования репродуктивной системы могут являться:
сегрегация маркеров НДСТ в семье, гипоксическое повреждение головного мозга в анте- и перинатальном периодах.
В структуре нарушений полового развития у подростков с НДСТ преобладает задержка формирования
гонад на фоне повышенных уровней гонадотропных и
периферических половых гормонов, увеличения уровня
ПРЛ вплоть до функциональной гиперпролактинемии,
высокой андроген-глюкокортикоидной функциональной
активности надпочечников у девочек.
ной ткани у детей // Педиатрия. – 2009. - Т.87, №4. - С.
134-140.
4. Иловайская И.А., Марова Е.И. Биология пролактина. Нейроэндокринный контроль регуляции и секреции //
Акушерство и гинекология. - 2000. - №5. - С. 42-45.
5. Дедов И.И., Семичева Т.В., Петеркова В.А. Половое развитие детей: норма и патология. - М.: Колор Ит
Студио, 2000. - С. 232.
6. Кадурина Т.И. Наследственные коллагенопатии:
клиника, диагностика, лечение, диспансеризация. - СПб.:
Невский диалект, 2000. - 270 с.
7. Кадурина Т.И., Абакумова Л.Н. Оценка степени тяжести недифференцированной дисплазии соединительной ткани у детей // Мед. вестник Северного Кавказа.
- 2008. - №2. - С. 15-20.
8. Коколина В.Ф. Гинекологическая эндокринология
детей и подростков: рук-во для врачей. - М.: Мед. информ. агентство, 2001. - С. 288.
9. Кудинова Е.Г., Уварова Е.В. Особенности семейного анамнеза у молодых женщин с недифференцированными признаками ДСТ и нарушением ритма менструаций в
пубертате // Репродуктивное здоровье детей и подростков. - 2009. - №3. - С. 61-66.
10. Левенец С.А., Куликова Л.Ф., Начетова Т.А. и др.
Клинико-анамнестические и гормональные особенности
Л и те ра тура
1. Абакумова Л.Н.Клинические формы дисплазии соединительной ткани у детей. - 2006. - Режим доступа http://
window.edu.ru/window_catalog/ pdf2txt?p_id=30350&p_
page=l (дата обращения 28.10.2009).
2. Айрапетов Д.Ю. Значение недифференцированной
дисплазии соединительной ткани в формировании женского бесплодия // Акушерство и гинекология. - 2008. №2. - С. 47-50.
3. Арсентьев В.Г., Пшеничная К.И., Суворова А.В. и
др. Клинические и патогенетические аспекты нарушений в системе гемостаза при дисплазиях соединитель58
олигоменореи и вторичной аменореи у девочек-подростков с системной дисплазией соединительной ткани //
Акушерство и гинекология. - 2006. - №1. - С. 39-41.
11. Лисенко Т.П. Клинико-гормональные особенности синдрома поликистозных яичников у больных с дисплазией соединительной ткани: автореф. дис. ... канд. мед.
наук. - Харьков, 2003. - 42 с.
12. Мартынов А.И., Поляков Ю.Ф., Николаева В.В.
Клинико-психологические особенности лиц с синдромом дисплазии соединительной ткани // Рос. мед. вести.
- 1998. - №3. - С. 25-31.
13. Николаева А.А., Николаев К.Ю., Отева Э.А. и др.
Дисплазия соединительной ткани и полиорганная патология у детей школьного возраста // Педиатрия. - 2006.
- №2. - С. 89-91.
14. Noczynska A., Wasikowa R. Hyperprolactinemia in
children during the peripubertal period - personal observations
// J Pediatr Endocrinol Metab. - Oct17 (10). - 2004. - Р. 13991400.
15. Tanner J. Training for family-oriented pediatric care:
Issues and options // Pediatr. Clin. North Am. - 1995. - Vol.
42, №1. - P. 193-202.
Координаты для связи с авторами: Генова Оксана Алимовна — ассистент кафедры детских болезней
педиатрического факультета ДВГМУ, врач-генетик
Института охраны материнства и детства, тел.: 8-(4212)98-05-91, e-mail: genova7@mail.ru; Ракицкая Елена Викторовна — канд. мед. наук, доцент кафедры детских
болезней ДВГМУ, врач-эндокринолог Института охраны
материнства и детства, тел.: 8-(4212)-98-05-91; Учакина
Раиса Владимировна — доктор биол. наук, профессор,
гл. науч. сотрудник НИИ охраны материнства и детства
СО РАМН, зав. лабораторией гормональных исследований, тел.: 8-(4212)-98-05-91; Козлов Владимир Кириллович — доктор мед. наук, профессор, засл. деятель науки,
член-кор. РАМН, директор НИИ охраны материнства и
детства, тел.: 8-(4212)-98-05-35.
УДК 159.9.07
В.В. Ахметова, Н.В. Говорин, Т.П. Злова
ТЕСТ «РУКА» В ПСИХОДИАГНОСТИКЕ
ЛИЧНОСТНОЙ ДЕЗАДАПТАЦИИ У ДЕТЕЙ-СИРОТ
Читинская государственная медицинская академия,
672090, ул. Горького, 39а, тел.: 8-(3022)-32-00-85, e-mail: macadem@mail.chita.ru, г. Чита
В последние годы в литературе все чаще обсуждается
проблема негативного влияния различных социальных
факторов на формирование личности ребенка. При этом
в качестве предиктора аномально-личностных свойств и
девиантных форм поведения у детей рассматривается материнская депривация [3].
Отмечено, что дети, воспитывающиеся в условиях
сиротских учреждений, характеризуются склонностью
к делинквентности, алкоголизации, наркотизации, высоким уровнем возбудимости, импульсивности и агрессивности [12]. Кроме того, дети-сироты в большей степени,
чем их обычные сверстники, подвержены тревожности,
страхам, депрессии и аутоагрессии [8].
Ю.А. Музаевой (2006) доказано наличие социально-психологических особенностей, обусловливающих
развитие девиантного поведения у детей-сирот: деструктивной линии решения конфликтных ситуаций, трудностей в построении межличностных отношений, низкого
уровня самоконтроля и др. [6]. Детям, воспитывающимся
в интернатных учреждениях, необходимо адаптироваться
к большому числу людей, у них не удовлетворены многие социальные и эмоциональные потребности, поэтому
зачастую они стараются самоутвердиться посредством
нарушения социальных норм [8]. О роли микросоциальной среды в генезе девиантного поведения подростков
свидетельствуют также работы О.Г. Сыропятова и соавт. (1996), О.П. Карповой (1998), В.В. Слюсарь и соавт.
(1999), Е.В. Костюхиной (2005), Е.В. Демидовой (2008)
и др. Авторы отмечают высокую распространенность зависимости от психоактивных веществ, гетероагрессию
и криминальное поведение у подростков из социальнонеблагополучных семей, в том числе родители которых
лишены прав, и у подростков — воспитанников интернатных учреждений [4, 5, 7, 10].
Проведенные сотрудниками кафедры психиатрии,
наркологии и медицинской психологии Читинской медицинской академии сплошные клинико-эпидемиологические исследования воспитанников детских домов г. Читы
показали, что 83% детей-сирот имеют психические отклонения, среди которых преобладают когнитивные расстройства и нарушения поведения [2]. При этом следует
отметить высокую распространенность у обследуемых
агрессивных тенденций [1].
Целью настоящего исследования было определение
личностных особенностей детей-сирот при помощи экспериментально-психологической методики «Рука». Впер59
вые тест «Рука» (Hand test) был опубликован в 1961 г. (Э.
Вагнер, Б. Брайклин, З. Пиотровский) и рекомендован
для определения агрессивных тенденций взрослых людей. В 1988 г. методика была адаптирована для обследования детей клиническим психологом Н.Я. Семаго [8].
Однако, несмотря на доказанную валидность, указанная
методика практически не используется в детской клинической психиатрии. В качестве гипотезы предполагается
возможность использования теста «Рука» в комплексной
диагностике адаптивных возможностей ребенка. Последнее является важным, поскольку в арсенале психологов
имеется лишь ограниченное число методик для диагностики личности в детском возрасте.
Рез ю ме
Сплошным методом были обследованы 194 ребенка,
проживающие в детских домах г. Читы. Всем детям был
проведен тест «Рука» (адаптированный детский вариант
Семаго), и таким же образом изучены личностные характеристики. У 12% детей-сирот определены признаки
нарушения общей психической адаптации. Доказана возможность использования методики «Рука» в детской психодиагностике для изучения личностных особенностей,
поведения и адаптивного потенциала.
Ключевые слова: дети-сироты, тест «Рука», поведение,
адаптация.
Материалы и методы
Сплошным методом были обследованы 194 ребенка
в возрасте от 6 до 18 лет, проживающие в детских домах
г. Читы. Обследование проводилось непосредственно
в детском доме. На основании имеющейся медицинской и социальной документации, на каждого ребенка
была заполнена анкета, включающая основные психобиографические сведения, а также результаты экспериментально-психологических и патопсихологических
исследований эмоциональной сферы и поведения, которые проводились детям сотрудниками кафедры психиатрии в течение последнего полугода [1]. Стимульный
материал теста «Рука» представлялся каждому ребенку
индивидуально, а все полученные ответы были отнесены к одной из 9 оценочных категорий: «активность»,
«пассивность», «тревожность», «агрессивность», «директивность», «коммуникация», «зависимость», «демонстративность» и «физическая дефицитарность» [8].
Затем рассчитывались интегральные личностные показатели (коэффициенты) ожидаемой тревожности / агрессии (Ктр./агр.), общей психологической активности
(Какт.) и личностной дезадаптации (Кдез.) по формулам
[8]:
Ктр./агр.=
Какт. =
Кдез. =
V.V. Akhmetova, N.V. Govorin, T.P. Zlova
THE «HAND» TEST IN PSYCHODIAGNOSTICS
OF PERSONAL ADAPTATION DISORDERS
IN CHILDREN-ORPHANS
Chita State Medical Academy, Chita
Summar y
194 children living in orphanages of Chita city were examined during a complete survey. All children underwent the
«Hand» test (Semago’s adapted variant for children) and their
personal characteristics were studied. It was revealed that 12
per cent of children-orphans have personal adaptation disorders. Effectiveness of «Hand» test in children’s psychodiagnostics for studying personal features, behavior and adaptive
potential is proved.
Key words: children-orphans, «Hand» test, behavior, adaptation.
Также часто встречались ответы по шкалам «агрессивность» (рука нападающая, наносящая удар или иные
повреждения) и «директивность» (ведущая, управляющая или иным образом оказывающая влияние рука).
Треть детей дали два и более ответов из этих категорий
(рис. 1).
И, наконец, высокие показатели отмечены по шкалам «демонстративность» (рука что-то демонстрирует,
нарочито проявляет себя) и «коммуникация» (помимо
собственно общения, ответы этой категории выражают
потребность в сочувствии). В указанных категориях два
и более ответов также дали треть детей (рис. 1).
Наименьшее число ответов пришлось на шкалы «тревожность» (неуверенность и ожидание возможной агрессии со стороны внешнего мира), «дефицитарность» (во
взрослом варианте «ущербность» — описание деформированной, больной или поврежденной руки) и «зависимость» (противоположная директивности категория, где
рука ищет поддержки или помощи со стороны другого
лица) (рис. 1).
Корреляционный анализ показателей основных шкал
теста «Рука» выявил наличие отрицательной связи между полярными личностными характеристиками «агрессивность, директивность» и «тревожность, зависимость,
дефицитарность» (рис. 2). Указанные связи являются
закономерными и отражают основные психологические
личностные детерминанты (тенденции).
акт. + агр. + дир. + дем.
тр.+ пас. + зав. + деф.
акт. + агр. + дир.
пас. + зав. + деф.
акт. + ком. + 0,5 дир. + 0,5 дем.
тр. + пас. + зав.
Статистический анализ проводили при помощи пакета программ Статистика 6.0 с оценкой достоверности
результатов по критерию Манна-Уитни и подсчетом коэффициента корреляции Спирмена.
Результаты и обсуждение
Исследование состояло из нескольких этапов. На
первом этапе подсчитывали количество ответов по каждой шкале и переводили его в проценты. За 100% брали
общее количество ответов. Таким образом, был определен предварительный личностный профиль детей-сирот.
Как видно из диаграммы (рис. 1), наиболее часто у детей
встречались ответы по шкале «активность» (описание
руки, совершающей какое-либо действие, не связанное с
общением). Почти у половины обследуемых были выявлены выраженные тенденции и еще у трети — умеренно
выраженные.
60
Коэф. тр./агр.
+
+ *
*
Коэф. акт.
*
+
Коэф. дез.
Рис. 3. Корреляционные соотношения между основными
интегральными коэффициентами теста «Рука»
Примечания. + — положительная корреляционная связь;
достоверность: * — р<0,001.
мя остальными (рис. 3). Получившийся «треугольник»
объективно свидетельствует, что высокий уровень агрессивности и психологической активности в целом способствуют лучшей личностной адаптации детей-сирот.
Иными словами, агрессия у детей-сирот — это своего рода «защитный» механизм, помогающий приспособиться
к социальным условиям детского дома.
Для подтверждения валидности использования теста «Рука» в детской психодиагностике был проведен
анализ зависимостей интегральных коэффициентов и
показателей патопсихологических и экспериментально-психологических методик, направленных на исследование эмоциональной сферы и поведения у детей [1].
Выявлено наличие положительных связей между значениями коэффициента активности и балльных показателей опросников для диагностики нарушений поведения и
гиперактивного расстройства Н.К. Сухотиной [9]. Отмечено также наличие прямой связи последнего и коэффициента тревожности / агрессии (рис. 4). Отрицательные
связи выявлены между коэффициентом дезадаптации и
показателями детского опросника депрессии GDI (The
Children’s Depression Inventory) [13]: чем выше показатель по шкале, тем ниже адаптация. Отрицательная
связь между коэффициентом тревожности/агрессии и
выраженностью суицидальных тенденций по CDI также
закономерна: чем выше тревожность, тем выше суицидальный риск (рис. 4).
Таким образом, полученные результаты убедительно свидетельствуют о возможности использования теста «Рука» в детской психодиагностике. В отличие от
основного назначения при работе с взрослым контингентом «...надежно прогнозировать и качественно оценивать такое специфическое свойство личности, как
открытое агрессивное поведение...» [11], у детей можно
прогнозировать более широкое применение методики для
выявления общей психической активности, особенностей
поведения, межличностных отношений и адаптивности.
Рис. 1. Личностный профиль детей по тесту «Рука»
(кол-во ответов из 10), выраженность тенденций
Примечания. Активность — акт., пассивность — пас., тревожность
— тр., агрессивность — агр., директивность — дир., коммуникация
— ком., демонстративность — дем., зависимость — зав.,
физическая дефицитарность — деф.
Расчет интегрального коэффициента ожидаемой тревожности / агрессии показал, что практически у всех
детей (92,7%) независимо от пола и возраста отмечены
истинные гетероагрессивные тенденции (Ктр./агр.>1).
При этом у мальчиков преобладает агрессия физическая,
а у девочек — вербальная и негативизм.
Ожидание агрессии со стороны окружающих и связанная с ней повышенная тревожность (Ктр./агр.<1) были
выявлены у небольшой части детей и оказались более выраженными у девочек по сравнению с мальчиками (5,26
против 8,65%; р<0,05). При этом наибольшие гендерные
различия показателя были характерны для пубертатного
возраста.
Снижение общей психологической активности
(Какт.<1) было отмечено в среднем почти у 10% детей,
существенно не зависело от возраста и оказалось более
выраженным у девочек по сравнению с мальчиками (7,69
против 13,89%; р<0,05).
Признаки общей психической дезадаптации (Кдез.<1)
были выявлены у 11,6% детей — воспитанников интернатных учреждений. Гендерных различий выявлено не
было, однако отмечена прямая зависимость от возраста:
минимальная выраженность у детей дошкольного и младшего школьного возраста, максимальная — у подростков
16-18 лет (8,33 против 20,00% в указанных группах соответственно; р<0,001).
Определены зависимости трех основных интегральных величин (тревожности / агрессии, психологической
активности и личностной дезадаптации): положительные
корреционные связи каждого из коэффициентов с дву-
Директивность
**
-
Тревожность
-
**
- *
Зависимость
Коэф. акт.
**
Агрессивность
- ***
+
- **
**
+
Коэф. тр./агр.
*** +
Опросник “Диагностика
гиперактивного р-ва”
Опросник “Диагностика
нарушений поведения”
Дефицитарность
Коэф. дез.
- *
Суицидальные
тенденции
*
-
Тест детской
депрессии CDI
Рис. 4. Корреляционные соотношения основных интегральных
коэффициентов теста «Рука» и других психологических методик
для диагностики эмоциональной сферы
Примечания. + - — положительная и отрицательная
корреляционная связь; достовеность: * — р<0,05; ** — р<0,02;
*** — р<0,001.
Рис. 2. Корреляционные соотношения выраженности тенденций
по основным шкалам теста «Рука»
Примечания. - — отрицательная корреляционная связь;
достоверность: * — р<0,02; ** — р<0,01; *** — р<0,001.
61
8. Смагина Л.И., Воднаева А.К., Сойка Ю.А. и др. Сиротство как социальная проблема [под ред. Л.И. Смагиной]. - Минск, 1999. - 144 с.
9. Сухотина Н.К., Егорова Т.И. Оценочные шкалы синдрома дефицита внимания с гиперактивностью
(СДВГ) // Социальная и клиническая психиатрия. - 2008.
- №4. - С. 15-21.
10. Сыропятов О.Г., Дзеружинская Н.А., Коваленко Н.В.
Социально-психиатрические аспекты поведенческих нарушений у подростков // История Сабуровой дачи. Успехи
психиатрии, неврологии, нейрохирургии и наркологии: сб.
науч. работ Украинского НИИ клин. и эксперим. неврологии и психиатрии и Харьковской городской клин. психиатр.
больницы №15 (Сабуровой дачи) [под ред. И.И. Кутько,
П.Т. Петрюка]. - Харьков, 1996. - Т. 3. - С. 358-359.
11. Тест «Рука». - Режим доступа: http://www.psihologu.
info/content/view/-280/35/ (дата обращения 25.07.2010).
12. Янышева В.А., Визель Т.Г., Сенкевич Л.В. и др.
Девиантное поведение подростков // Теории и эксперименты. - Тула: ТПГУ, 2007. - 326 с.
13. Kovacs M., Beck A.T. An empirical approach
toward a definition of childhood depression // Schulterbrandt
J.G., Raskin A. (eds). Depression in childhood: Diagnosis,
treatment and conceptual models. N.Y.: Raven, 1977.
Л и те ра тура
1. Говорин Н.В., Злова Т.П., Ахметова В.В. Особенности эмоциональной сферы и аффективные нарушения
у детей-сирот // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2009. - №6. - С. 49-52.
2. Говорин Н.В., Злова Т.П., Ахметова В.В. и др. Эпидемиологические и клинические аспекты психического
здоровья детей-сирот // Доктор.Ру. - 2009. - №4. - С. 4952.
3. Девятова О.Е. Пограничные психические расстройства у детей, находящихся в условиях семейной депривации: автореф. дис. … канд. мед. наук. - М., 2005. - 20 с.
4. Демидова Е.В. Преступность беспризорных детей
и социальных сирот. - Казань: Изд-во Казан. гос. ун-та,
2007. - 310 с.
5. Карпова О.П. Особенности психического развития
подростков — воспитанников детских учреждений интернатного типа // Медицина сегодня и завтра: сб. науч.
работ молодых ученых и специалистов. - Харьков, 1998.
- Вып. 3. - С. 58-59.
6. Музаева Ю.А. Проблемные поля основных направлений деятельности социального педагога с детьми
девиантного поведения в детском доме // Воспитание и
развитие детей, подростков и молодежи в современных
условиях: проблемы, подходы и стратегии: мат-лы регион. науч.-практ. конф. - Омск: Изд-во ОмГТУ, 2006. - С.
103-107.
7. Слюсарь В.В., Гайчук Л.М., Серик Т.А. Роль микросоциальной среды в генезе делинквентного доведения подростков // Актуальні питания дитячоï психіатрїї
в Україні. Реформа психіатричноï допомоги дитячому
населению Украіни: мат-ли республ. конф. дитячих
психïатрів - Харків, 1999. - Вип. 2. - С. 204-206.
Координаты для связи с авторами: Ахметова Валерия Валерьевна — канд. мед. наук, ассистент кафедры психиатрии, наркологии и медицинской психологии ЧГМА,
тел.: 8-(3022)-35-53-00, e-mail: eklera2005@yandex.ru; Говорин Николай Васильевич — засл. врач РФ, доктор мед.
наук, профессор, зав. кафедрой психиатрии, наркологии и
медицинской психологии ЧГМА; Злова Татьяна Павловна
— доктор мед. наук, профессор кафедры психиатрии, наркологии и медицинской психологии ЧГМА.
УДК 76.29.47(571.56)
Д.А. Чичахов, Л.И. Вербицкая
ДЕТСКАЯ СМЕРТНОСТЬ
В РЕСПУБЛИКЕ САХА (ЯКУТИЯ)
Медицинский институт Якутского государственного университета им. М.К. Аммосова,
677000, ул. Белинского, 58; Министерство здравоохранения Республики Саха (Якутия), г. Якутск
Изменение экономических условий в последние годы
существенно повлияло на образ жизни людей в районах
Крайнего Севера России. Вопросы социальной и медицинской поддержки населения на сегодняшний день названы
приоритетными в государственной политике Российской
Федерации (РФ). Очевидно, что изменения социальных
условий проживания являются причиной ухудшения
структуры заболеваемости популяции и качества жизни
населения в регионах. В первую очередь это относится к
детскому населению регионов Севера [1, 6].
Целью данной работы явилось проведение углубленного анализа детской смертности в Республике Саха
(Якутия) (PC (Я) за период 1999-2008 гг.
Материалы и методы
Проведен статистический анализ детской смертности за 1999-2008 гг. в PC (Я) по данным ГУ «Якутский
республиканский медицинский информационно-аналитический центр», Минздрава PC (Я) и проведен сравнительный анализ с Дальневосточным федеральным
62
округом (ДВФО) и Российской Федерацией по данным
Федеральной службы государственной статистики РФ.
Влияние различных групп факторов на уровень детской
смертности исследовано с использованием корреляционного анализа. При сравнении двух рядов данных по
годам, попарно (1999-2000, 2001-2002 и т.д.) по средней
арифметической и стандартным отклонениям от средней
с применением t-критерия Стьюдента, проанализирована достоверность результатов с помощью критерия χ2, с
пофакторным определением относительного риска смертности. Расчеты проводили с использованием пакетов
прикладных программ Statistica 6 и Excel. Для анализа
выделили факторы, наиболее значимо связанные с исследуемым показателем, — детской смертностью.
Рез ю ме
В статье дана характеристика основных тенденций
детской смертности в Республике Саха (Якутия) за период 1999-2008 гг. Выявлены региональные особенности в
структуре детской смертности, проанализированы основные причины, проведен сравнительный анализ. Предложен комплекс мер по снижению детской смертности,
намечен круг задач для научного решения проблемы детской смертности в регионе.
Ключевые слова: тенденции социально-демографических процессов, демографическая политика, детская смертность, младенческая смертность.
D.A. Chichakhov, L.I. Verbitskaya.
Результаты и обсуждение
В Республике Саха (Якутия) в настоящее время постоянно проживает 949 тыс. чел. [2]. Данный регион РФ
является одним из малонаселенных территорий с сохраненным естественным приростом населения [3]. На фоне
произошедших негативных изменений в стране в PC (Я)
демографическая ситуация остается оптимистичной. Если в 1999 г. рождаемость на 1000 чел. составляла 13,0,
то в 2008 г. — 16,1 чел. Общая смертность на 1000 чел.
уменьшилась до 10,0 в 2008 г. Хотя, по сравнению с другими субъектами РФ, в PC (Я) сохраняется положительный естественный прирост населения, в целом имеется
ожидаемое сокращение численности населения. За 19992008 гг. численность детей в возрасте от 0 до 17 лет в целом по республике существенно снизилась. На 01.01.2008
г. в республике проживало 252 581 ребенок в возрасте от
0 до 17 лет, что в структуре населения PC (Я) составляет
27%, тогда как 10 лет назад доля детского населения была свыше 32% от общей численности населения.
При продолжающемся снижении уровня детской смертности в РФ за 1999-2008 гг. в PC (Я) наблюдается стагнация показателя на уровне начала десятилетия (рис. 1).
Первичный анализ повозрастной структуры смертности за 10-летний период выявил устойчивую тенденцию
снижения смертности детей до 9-летнего возраста включительно (в среднем на 39,6%), крайне неравномерную
тенденцию улучшения показателя в возрастной группе от
10 до 14 лет, в то время как показатель смертности детей
в возрасте от 15 до 17 лет увеличился в 26 раз.
В разных возрастных группах темпы снижения детской смертности были разными. За 1999-2008 гг. в
CHILDREN MORTALITY
IN THE REPUBLIC OF SAKHA (YAKUTIA)
Medical institute of the Yakut State University;
Region Department of health, Yakutsk
Summar y
The authors have analyzed conditions of children mortality
rate from 1999 to 2008 in the Republic of Sakha (Yakutia), in
the region of the Russian Federation with a natural increase
and young structure of the population. Tendency of children
mortality in the Republic of Sakha (Yakutia) is not positive.
The set of measures has been developed to decrease children
mortality rate.
Key words: tendencies of social and demographic processes,
demographic politics, children mortality, neonatal and postneonatal mortality.
максимальной степени снизился на 53,8% показатель
смертности в группе детей от 1 до 4 лет (среднегодовой
темп снижения составил 24,7%). На втором месте по темпам снижения — младенческая смертность (на 45,2% за
те же годы; темп снижения 27,0%). Далее идет возрастная
группа 10-14 лет, где смертность снизилась на 33,3% при
неустойчивой динамике показателя в течение последних
лет. В наименьшей степени, лишь на 20%, сократилась
смертность в группе 5-9 лет, практически оставаясь на
одном уровне все десятилетие. Динамику смертности
детей в возрасте от 15 до 17 лет можно назвать катастрофической. В данной возрастной группе наблюдается
26-кратное увеличение показателя смертности, причем
темпы ежегодного прироста показателя до 2004 г. составляли 1600,6%. Начиная с 2004 г., наблюдается стабилизация показателя без признаков улучшения.
Именно увеличение показателя смертности подростков в значительной степени определило отсутствие
снижения общего показателя смертности детей. Столь
высокая значимость смертности детей в возрасте от 10 до
17 лет обусловлена большой долей умерших детей данного возраста во второй половине исследуемого десятилетия (свыше 30%).
Проведенный анализ динамики возрастной структуры
смертности показал, что в 1999 г. умершие младенцы (243
ребенка) составили 57,3% от числа умерших в возрасте
0-17 лет (424 ребенка). Второе ранговое место занимало
Рис. 1. Динамика стандартизованных коэффициентов детской
смертности в РС (Я) (на 1000 детского населения)
63
возникающие в перинатальном периоде (37,8% случаев),
на 2 месте — врожденные пороки развития (31,1% случаев), на 3 ранговом месте — травмы и отравления (15,5%).
При анализе критических состояний, возникающих в
перинатальном периоде и явившихся причиной неонатальной смертности, выявлено, что лидирующей причиной был синдром дыхательных расстройств, на 2 месте
— гипоксия и асфиксия, на 3 месте — внутрижелудочковые кровоизлияния. Корреляционный анализ не выявил
значимой связи ранней неонатальной смертности с весом
при рождении ребенка, временем смерти в роддоме и месторасположением самого роддома (город или село). При
анализе структуры врожденных пороков развития выяснилось, что чаще умирали дети с врожденными пороками
сердца, вторые по частоте — с пороками развития ЖКТ
и на 3 месте — с множественными врожденными пороками. В 1999 г. ведущей причиной смертности детей в возрасте 1-4 г. были внешние причины — 40,8%, 2 ранговое
место занимали заболевания органов дыхания — 18,3%,
врожденные пороки развития составили 12,7%. В структуре причин смерти детей 1-4 г. в 2008 г. внешние причины составили 62,5%, болезни органов дыхания — 21,9%,
болезни нервной системы — 6,0%. Снижение смертности
детей 1-4 г. на 52,9% (по сравнению с данными 1999 г.)
произошло в основном за счет уменьшения количества смертей от инфекционных болезней (с 5,6 до 3,1% в
2008 г.) и ликвидации смертности от ВПР и новообразований (с 13,2 и 10,1% соответственно). Наряду с этим,
имеются негативные тенденции в изменении динамики
структуры причин смертности детей в возрасте от 1 до 4
лет: значительный рост смертности детей от воздействия
внешних причин (на 50%), рост на 19,6% смертности от
заболеваний органов дыхания. При анализе структуры
внешних причин смерти выявлено, что по итогам 2008
г. большее число смертельных исходов происходит в результате отравлений угарным газом (40%) и в результате
пожаров, автотравм, утоплений (40%). Следует отметить,
что 38,8% летальных исходов от внешних причин наступает в стенах лечебных учреждений.
Динамика причин смертности детей в возрасте 5-9 лет
за исследуемое десятилетие не претерпела существенных
изменений за исключением болезней органов дыхания:
воздействие внешних причин по итогам 2008 г. составило 68,0% (в 1999 г. — 64,3%), новообразования — 12,0%
(1999 г. — 14,3%), болезни органов дыхания — 4,0 %
(1999 г. — 11,9%) и болезни нервной системы — 8,0% (в
1999 г. не отмечено). В данной возрастной группе смерть
от внешних причин в подавляющем большинстве случаев
наступает вне лечебных учреждений. По итогам 2008 г. в
структуре внешних причин смерти утопления составляли
47,0%, автотравмы — 23,5%, убийства — 11,7%.
Дети в возрасте 10-14 лет в 1999 г. чаще умирали от
суицидов — 27,9%, второе ранговое место принадлежало автотравмам — 20,9%, утопления составляли 16,3%
от всех внешних причин смерти. В результате опережающих темпов снижения смертности от автотравм (среднегодовой темп снижения составил 55,5%) на 77,7%
произошли ранговые изменения в структуре причин
смерти детей 10-14 лет: на 2 место (после суицидов) в
структуре смертности вышли утопления — 16,7%, опередив автотравмы, которые составили 11,1%. Суициды
у данной возрастной категории со второй половины
Рис. 2. Динамика коэффициента смертности детей 0-17 лет
по основным классам болезней (на 1000 детского населения)
количество умерших детей в возрасте 1-4 г. — 71 ребенок
(16,7% от числа умерших). На третьем месте находился
возраст от 10 до 14 лет — умерло 63 ребенка (14,9%).
Смертность в возрастной категории от 15 до 17 лет составляла менее 1% (3 ребенка). Сопоставление уровня
смертности детей до 5 лет (0-4 лет) и детей первого года
жизни выявило, что динамика и уровень снижения детской смертности 0-4 лет соответствует таковой у детей
в возрасте менее 1 г. и фактически определяется ею. Данное ранговое распределение сохранялось до конца 2001 г.,
когда 2 место стала занимать смертность у детей 10-14 лет
— 15,1% (67 детей), на 3 месте — 1-4 лет (14,6%). Начиная с 2003 г., в PC (Я) подростковая смертность занимает
вторые и третьи ранговые места после младенческой.
По итогам 2008 г. возрастная структура смертности
выглядит следующим образом: на 1 ранговом месте остается младенческая смертность — умерло 148 детей, что
составило 50,0% от числа всех смертей в детском возрасте (296 детей); на 2 месте находится возраст 15-17 лет
— умерло 75 детей (25,3%); на 3 месте — возраст 1-4 г.
(умерло 33 ребенка); 4 место занимает возраст от 10 до 14
лет — умерло 26 детей, что составило 8,7% в структуре
всей смертности.
В структуре причин смерти детей 0-17 лет в течение
анализируемого периода устойчиво «лидируют» внешние причины (0,54‰ в 2008 г., или 46,3%), на 2 месте
— перинатальные причины (0,22‰, или 18,9%), далее
идут врожденные пороки развития (0,19 на 1000, или
16,6%), заболевания органов дыхания (0,06 на 1000, или
5,1%), инфекционные и паразитарные заболевания (0,04
на 1000, или 3,4%) (рис 2).
В динамике за 1999-2008 гг. отмечается снижение
уровня смертности детей 0-17 лет от болезней органов
дыхания (более чем двукратное), инфекционных болезней (в 1,7 раза), от врожденных пороков развития (в 1,3
раза). Вместе с тем имеются негативные моменты — в
конце десятилетия практически прекратилось снижение
смертности от перинатальных причин, однако отмечен
рост смертности от внешних причин (в 1,2 раза).
Решающее значение в смертности детей до 1 г. имеет
возрастной фактор [5]. В возрасте от 0 до 3 мес. умирает
79,8% детей, от 3 до 6 мес. — 8,9%, от 6 до 9 мес. — 7,9%,
а от 9 до 12 мес. — 3,3% детей.
Структура причин неонатальной смертности за 19992008 гг. также не изменилась: 1 место занимают состояния,
64
реанимационной аппаратурой, обучение персонала современным видам медицинской помощи на местах. В условиях экономического кризиса создание межрайонных
центров высокотехнологичной медицинской помощи
позволило бы сэкономить средства бюджета с одновременным улучшением демографических показателей.
Снижение детской смертности в раннем возрасте
от внешних причин только усилиями медицинских работников является невыполнимой задачей. Совместные
усилия законодательной и исполнительной власти, всех
структур, ответственных за демографическое благополучие общества на местах, должны быть направлены
на изучение и искоренение социальных причин детской
смертности. Смертность детей от внешних причин может быть результатом жестокого обращения с детьми и
отсутствия заботы о них [4]. Недостаточный уход, недостаточное питание детей, несоблюдение гигиенических
мероприятий, отсутствие своевременной помощи со стороны родителей при острых и хронических заболеваниях
нередко являются причинами смерти детей, особенно в
возрасте до 1 г.
Анализируя полученные данные с точки зрения
«смертности, предотвратимой усилиями здравоохранения» [7], можно заключить, что в PC (Я) имеются определенные успехи: снизились показатели младенческой и
перинатальной смертности, смертности детей в младшей
возрастной группе. В настоящее время решение задач по
охране здоровья женщин и детей PC (Я) осуществляется в
соответствии с государственными целевыми программами «Охрана здоровья населения PC (Я) на 2007-2011 гг.»,
«Концепция охраны здоровья женщин и детей в PC (Я)
на период до 2011 года». Создана и активно работает Комиссия по младенческой смертности Минздрава PC (Я).
В республике проведена рационализация и реструктуризация амбулаторно-поликлинических и стационарных
учреждений, оказывающих педиатрическую и акушерско-гинекологическую помощь. Для достижения максимального эффекта в сохранении здоровья детей, особенно
в период новорожденности, обеспечена последовательность и этапность при оказании медицинской помощи,
начиная с систематического наблюдения за состоянием
здоровья беременной женщины в лечебно-профилактических учреждениях акушерско-гинекологического типа
и заканчивая наблюдением за состоянием здоровья детей
и подростков в лечебно-профилактических учреждениях
педиатрического профиля. Но прирост показателей смертности детей от внешних причин, а в старших возрастных
группах — от суицидов, приводит к отсутствию положительной динамики детской смертности в целом по республике.
исследуемого периода стали составлять около половины доли смертности детей от внешних причин (в 2008
г. — 50,0%). Следует отметить, что 80,7% смертельных
исходов от всех причин в группе детей 10-14 лет происходит вне лечебных учреждений.
Крайне негативные изменения произошли в возрастной категории подростков 15-17 лет. Стандартизованный
коэффициент смертности в данной категории за 19992008 гг. вырос в 30 раз (с 0,04 на 1000 детей в возрасте от
15-17 лет в 1999 г. до 1,2‰ детей соответствующего возраста в 2008 г.). Главная причина смертности в данном
возрасте — суициды (42,7% от всех причин в 2008 г.). На
2 ранговом месте в структуре причин смерти подростков
15-17 лет стоят убийства (в 2008 г. — 13,3%), на 3 месте
— автотравмы (6,7% от всех смертей в 2008 г.). Следует
отметить, что такая ранговая структура была не всегда: в
1999 г. в возрасте 15-17 лет умерло только 3 ребенка от
болезней, в 2000 г. умерло 8 детей (болезни — 3; утопления — 2; ожоги/переохлаждения — 2; убийство — 1).
11-кратный рост смертности в этой возрастной группе в
2001 г. отмечен с появления новой причины смерти — суицида (в 2001 г. зарегистрировано 10 случаев). Со второй
половины исследуемого десятилетия суициды в возрасте
15-17 лет являются причиной 50% случаев всех смертей.
Анализ документации по месту наступления смертельного исхода показывает, что более 95% летальных исходов
фиксируется вне лечебного учреждения.
Проведенный анализ смертности детей в возрасте 017 лет по основным классам болезней свидетельствует о
том, что основной причиной смерти всей детской и подростковой популяции в PC (Я) являются внешние причины. При этом у мальчиков данный показатель превышает
таковой у девочек в 2,1 раза.
На основании проведенного анализа можно сделать
вывод, что дальнейшее снижение количества управляемых причин детской смертности в PC (Я) только усилиями органов здравоохранения (организация эффективной
работы первичного звена, соблюдение принципов преемственности и качества оказания медицинской помощи, непрерывное обучение медперсонала) недостаточно.
На наш взгляд, внимание республиканских организаций
должно быть направлено на понимание факторов, воздействующих на подростков, а также на осуществление
мероприятий, отвечающих их нуждам в области здоровья. Тем не менее, многим подросткам по-прежнему
недостает необходимой для их развития поддержки,
включая доступ к информации, коммуникативным навыкам и службам медико-социальной помощи. Стремительно изменяющиеся социально-экономические условия
вызывают значительные трудности на пути безопасного
перехода молодых во взрослую жизнь. В этой связи разработка общегосударственных программ по снижению
суицидальной смертности и по профилактике асоциального поведения подростков поможет уменьшить число
ранних смертей.
Дальнейшее снижение младенческой смертности от
таких управляемых причин, как «состояния перинатального периода», «ВПР», «заболевания органов дыхания»,
возможно только за счет внедрения высокотехнологичной медицинской помощи и приближения ее к больницам
первичного звена. Необходимо направить ресурсы на оснащение ЦРБ высокотехнологичной диагностической и
Выводы
На современном этапе развития PC (Я) принципиальной особенностью детской смертности является, во-первых, огромная демографическая значимость, во-вторых,
обусловленность социальными условиями жизни населения. Именно потому, что здоровье детей есть категория
социальная, уровень и структура детской смертности являются интегральными критериями оценки качества жизни населения и качества медицинской помощи в регионе.
Сегодня в PC (Я) имеется очевидный дисбаланс в развитии
общества — значительные достижения высокотехнологич65
ной медицинской службы региона нивелируются недостаточным социальным и культурным развитием общества.
4. Царегородцев А.Д., Рюмина И.И., Яковлева И.Н. и
др. // Рос. вестник перинат. и педиатрии. - 2004. - №6. - С.
5-11.
5. Чичахов Д.А., Гордеев В.И., Потапов А.Ф. и др. //
Дальнев. мед. журнал. - 2009. - №1. - С. 55-57.
6. Эверстова А.В., Петрова П.Г., Егорова Г.А. // Якутский мед. журнал. - 2006. - №2(14). - С. 20-23.
7. Яковлева Т.В. // Рос. педиатр. журнал. - 2004. - №6.
- С. 22-25.
Координаты для связи с авторами: Чичахов Дьулустан Анатольевич — канд. мед. наук, тел.: 8-(4112)-3951-78, e-mail: gulustaan@rambler.ru; Вербицкая Людмила
Ильясовна — канд. мед. наук, тел.: 8-(4112)-42-56-73.
Ли те ра тура
1. Бурцева Т.Е., Ханды М.В. // Здоровье детей Севера: мат-лы межрег. науч.-практ. конф. (г. Якутск, 2008)
[отв. ред. д.м.н., проф. М.И. Томский]. - Якутск: ЯНЦ СО
РАМН, 2008. - С. 20-21.
2. Государственный доклад о состоянии здоровья
населения Республики Саха (Якутия) в 2008 г. [под ред.
Г.А. Егоровой и др.]. - Якутск, 2009. - С. 220.
3. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2005 г. // Здравоохр.
Рос. Фед. - 2007. - №6. - С. 3-33.
66
Онкология
УДК 616.51 - 006.81 - 037
А.Ю. Марочко
АНАЛИЗ ВЛИЯНИЯ НЕКОТОРЫХ КЛИНИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ
НА ПРОГНОЗ ПРИ МЕЛАНОМЕ КОЖИ
Дальневосточный государственный медицинский университет,
680000, ул. Муравьева-Амурского, 35, тел.: 8-(4212)-32-63-93, e-mail: nauka@mail.fesmu.ru, г. Хабаровск
6. Х6 — длительность существования МК по данным
анамнеза (в годах),
7. Х7 — степень пигментации МК (0 — морфологически установленный диагноз беспигментной МК, 2
— МК, визуально характеризуемые как опухоли черного
или темно-коричневого цвета, 1 — прочие МК),
8. Х8 — наличие изъязвления МК (0 — изъязвление
отсутствует, 1 — изъязвление имеется).
Целью регрессионного анализа явилось определение меры выявленных связей, что было необходимо для
определения прогноза значения зависимой величины Y
(выживаемость) при известных значениях независимых
величин Х1 Х2, .... Хn. Выявленная мера связи обобщенно
выражалась математической моделью линейной множественной регрессионной зависимости:
Y=b0 + b1Х1 + b2Х2 + .... + bnХn
После получения вариантов уравнений регрессии определялась их статистическая значимость, т.е. пригодность постулируемых моделей для использования их в
целях предсказания. Для оценки достоверности уравнения множественной линейной регрессии определялся коэффициент детерминации (R2) и F-критерий значимости
регрессии для уравнения в целом [2]. Далее определялся
вклад факторов (Хn) в формирование выходного параметра (У).
Изучение клинического течения меланом кожи (МК)
позволило установить, что на выживаемость больных оказывает влияние ряд факторов: возраст пациента, уровень
инвазии и наличие изъязвления опухоли, состояние регионарных лимфатических узлов, а также фон, на котором
возникла МК. [1-7]. Однако характер, степень влияния
этих факторов и их значение при различных локализациях МК остаются неизвестными. Следует отметить, что
большинство признаков, используемых для клинической
характеристики МК, не являются числовыми, что затрудняет проведение статистического анализа их воздействия
на течение заболевания. Применение регрессионного
анализа позволяет выявить наиболее значимые из них
и оценить их вклад. Целью исследования было изучить
с помощью регрессионного анализа характер и степень
влияния различных клинических характеристик МК на
прогноз при различных локализациях опухоли и оценить
их вклад.
Материалы и методы
Для анализа у 430 больных первичной МК (мужчин
— 153 и женщин — 277, получавших лечение в онкологических учреждениях Хабаровского края в 1990-2003 гг.
— 58,9% от общего числа заболевших в крае) использовались следующие факторы:
1. X1 — возраст (в годах),
2. Х2 — уровень инвазии (от 2 до 5),
3. Х3 — наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах (0 — нет, 1 — имеются),
4. Х4 — фон, на котором развилась МК (0 — МК de
novo, 1 — МК невогенная),
5. Х5 — травма предшествующего пигментного образования или места возникновения МК (0 — отсутствие травмы, 1 — однократная травма, 2 — хроническая травма),
Результаты и обсуждение
Уравнение множественной линейной регрессии для
обоих полов вместе, вне зависимости от локализации
МК, имело следующий вид:
У1= - 0,034Х1 - 1,318Х2 - 1,520Х3 + 0,318Х4 + 0,297Х5
- 0,038Х6 + 0,106Х7 - 1,011Х8,
где У1 — выживаемость больных МК. Коэффициент
аппроксимации R2=0,643; р<0,001.
67
При этом вклады факторов составили: X1 - 8,6%; X2
- 25,3%; Х3 - 13,5%; Х4 - 2,6%; Х5 - 3,6%; Х6 - 0,6%; Х7
- 1,2%; Х8 - 8,3% (рис. 1).
У мужчин и женщин уравнения множественной линейной регрессии отличались.
У мужчин уравнение множественной линейной регрессии имело следующий вид:
У2=-0,046Х1 - 1,412Х2 - 1,824Х3 - 0,045Х4 + 0,189Х5 0,102Х6 + 0,366Х7 - 0,091Х8,
где У2 — выживаемость мужчин, больных МК.
Коэффициент аппроксимации R2=0,687; p<0,001.
При этом вклады факторов составили: X1 - 12,3%; X2
- 27,3%; Х3 - 19,9%; Х4 - 0,4%; Х5 - 2,3%; Х6 - 1,7%; Х7
- 4,1%; Х8 - 0,7%.
Уравнение множественной линейной регрессии для
всех локализаций МК у женщин имело следующий вид:
У3=-0,024Х1 - 1,3Х2 - 1,2Х3+0,52Х4 + 0,383Х5 - 0,111Х6
+ 0,365Х7 - 1,558Х8,
где У3 — выживаемость женщин, больных МК.
Коэффициент аппроксимации составлял R2=0,629;
p<0,001.
При этом вклады факторов составили: Х1 - 5,6%; Х2
- 23,3%; Х3 - 8,3%; Х4 - 4,0%; Х5 - 4,4%; Х6 - 1,6%; Х7 3,7%; Х8 - 12,0%.
При сравнении уравнений видно, что как у мужчин,
так и у женщин уровень инвазии МК (Х2) имеет высокое значение и наибольший вклад в уравнения регрессии,
кроме того, существенное влияние оказывает состояние
регионарных лимфатических узлов (Х3). Вместе с тем,
Х1
Х2
Х3
Х4
Х5
Х6
Х7
Рез ю ме
У 430 больных методом множественной линейной регрессии изучено влияние некоторых клинических характеристик меланомы кожи (МК) на выживаемость. Общим
для обоих полов было влияние возраста, уровня инвазии
МК и наличие метастазов в регионарных лимфатических
узлах, в то время как у женщин такие факторы, как изъязвление и возникновение МК de novo, имели в уравнении
регрессии большие коэффициенты и вклады, у мужчин
их значение было минимальным. При МК туловища наибольшее влияние на выживаемость оказывали уровень
инвазии, состояние регионарных лимфатических узлов и
возраст пациента. При МК нижних конечностей наибольший вклад в уравнение регрессии имел фактор наличия
изъязвления опухоли, а при локализации новообразования
на коже верхних конечностей — ее связь с пигментным
невусом, а также травма невуса или места возникновения
МК.
Ключевые слова: меланома кожи, факторы прогноза,
выживаемость больных.
A.Y. Marochcko
THE ANALYSIS OF CLINICAL FACTORS
EFFECT ON SKIN MELANOMA PROGNOSIS
Far Eastern state medical university, Khabarovsk
Summar y
430 patients were examined by multiple linear regression
method with the aim to investigation some skin melanoma (SM)
clinical characteristics influence on its sustainability. The influence of the following factors was the same for both genders:
effect of age, SM invasion rate and presence of metastases in regional lymph nodes. Even though such factors as liberation and
SM de novo formation had higher rates and contribution in
regression equation for women, on the contrary, for men their
effects were low. Invasion rate, condition of regional lymph
nodes and age of the patient had the highest impact on body’s
SM sustainability. For lower limbs occurrence of oncoma liberation had the highest contribution in regression equation,
whereas for localization of skin neoformation in upper limbs,
pigmented mole influence, as well as injury of pigmented mole
or SM site were important.
Key words: cutaneus melanoma, prognostic factors, survival rate of patients.
Х8
Рис. 1. Вклад отдельных клинических факторов в уравнение
множественной линейной регрессии при меланоме кожи (оба пола)
Х1
Х2
Х3
Х4
Х5
Х6
Х7
если у женщин фактор изъязвления МК (Х8) имел в уравнении самый высокий коэффициент, то у мужчин его значение, а также вклад были минимальными. Четвертым по
значимости коэффициентом в уравнении у женщин было
влияние фона, на котором возникла МК (Х4). У мужчин
этот фактор имел отрицательное значение, и его вклад
был незначительным. Как у мужчин, так и у женщин, несмотря на различные показатели вклада, фактор возраста
(X1) имел в уравнении отрицательное значение, т.е. с увеличением возраста выживаемость уменьшалась (рис. 2).
Для МК нижних конечностей уравнение множественной линейной регрессии для обоих полов вместе имело
следующий вид:
Х8
Рис. 2. Вклад отдельных клинических факторов в уравнения
множественной линейной регрессии при меланоме кожи
68
Х1
Х2
Х3
Х4
Х5
Х6
Х7
Как следует из уравнения, наибольшие значения коэффициентов и значения вкладов имели уровень инвазии
(Х2) и состояние регионарных лимфатических узлов (Х3).
Возраст (X1) оказывал существенное отрицательное влияние на прогноз. Абсолютные значения коэффициентов и
вклады остальных факторов в уравнение регрессии были
значительно ниже.
Относительно малое число наблюдений не позволило
провести регрессионный анализ для МК, локализующихся на голове и шее.
Как показал проведенный анализ, вклад отдельных
факторов в уравнения множественной линейной регрессии при различных локализациях МК существенно отличался (рис. 3). Общими для всех локализаций являлись
критерии, характеризующие распространение опухолевого процесса (уровень инвазии (Х2) и состояние регионарных лимфатических узлов (Х3), а также возраст пациента
(X1). Значение таких факторов, как фон, на котором развилась МК (Х4), травма предшествующего пигментного
невуса или места возникновения опухоли (Х5) и наличие
изъязвления МК (Х8), при различных локализациях МК
отличалось. Для МК нижних конечностей существенное влияние на прогноз оказывало наличие изъязвления
опухоли, а при локализации новообразования на коже
верхних конечностей — связь МК с предшествующим
пигментным невусом, а также травма его или места возникновения опухоли.
Х8
Рис. 3. Вклад отдельных клинических факторов
в уравнения множественной линейной регрессии
при различных локализациях меланомы кожи (оба пола)
У4=-0,021Х1 - 0,977Х2 - 1,396Х3 + 0,574Х4+ 0,157Х5 0,078Х6 + 0,065Х7 - 2,352Х8,
где У4 — выживаемость больных при МК нижних конечностей.
Коэффициент аппроксимации R2=0,622; p<0,001.
Вклады факторов в уравнение составили: X1 - 5,8%;
X2 - 17,0%; Х3 - 10,9%; Х4 - 4,9%; Х5 - 2,3%; Х6 - 1,3%; Х7
- 0,8%; Х8 - 19,3%.
Самое высокое значение и вклад в уравнение регрессии имело наличие изъязвления МК (Х8). Кроме того,
достаточно высокие отрицательные значения имели коэффициенты и показатели вкладов уровня инвазии (Х2) и
состояния регионарных лимфатических узлов (Х3). Развитие МК на фоне пигментного невуса (Х4) оказывало
положительное влияние на прогноз и имело относительно высокие значения коэффициента.
При МК верхних конечностей для обоих полов вместе уравнение множественной линейной регрессии было
следующим:
У5= 0,004Х1 - 0,19Х2 - 0,219Х3 + 0,267Х4 - 0,325Х5 +
0,104Х6 + 0,051 Х7 + 0,017Х8,
где У5 — выживаемость больных при МК верхних конечностей.
Коэффициент аппроксимации R2=0,625; p=0,017.
Вклады факторов в уравнение составили: Х1 - 3,5%;
Х2 - 16,7%; Х3 - 7,6%; Х4 - 8,7%; Х5 - 18,0%; Х6 - 4,0%; Х7
- 3,2%; Х8 - 0,7%.
При анализе уравнения отмечались относительно невысокие значения стандартизованных коэффициентов
изучаемых факторов. При этом наибольшие абсолютные значения и относительно большой вклад имели коэффициенты факторов, связанных с фоном, на котором
развилась МК: травма предшествовавшего пигментного
невуса или места возникновения МК (Х5) и связь опухоли
с ранее существовавшим пигментным невусом (Х4).
Для МК туловища уравнение множественной линейной регрессии было следующим:
У6= - 0,054Х1 - 1,292Х2 - 1,652Х3 + 0,328Х4 + 0,3336Х5
+ 0,102Х6 + 0,419Х7 - 0,427Х8,
где У6 — выживаемость больных при МК туловища.
Коэффициент аппроксимации R2=0,678; p<0,001.
Вклады факторов в уравнение регрессии составляли:
X1 - 13,1%; X2 - 24,3%; Х3 - 15,4%; Х4 - 2,6%; Х5 - 3,4%;
Х6 - 1,5%; Х7 - 4,0%; Х8 - 3,4%.
Выводы
1. Влияние отдельных факторов прогноза на выживаемость больных при различных локализациях МК, а также у мужчин и женщин неодинаково.
2. Общим для обоих полов было влияние на выживаемость возраста, уровня инвазии МК и наличие метастазов
в регионарных лимфатических узлах.
3. В то время как у женщин такие факторы, как изъязвление и возникновение МК de novo, имели в уравнении
регрессии большие коэффициенты и вклады, у мужчин
их значение было минимальным.
4. При МК туловища наибольшее влияние на выживаемость оказывали уровень инвазии, состояние регионарных лимфатических узлов и возраст пациента.
5. При МК нижних конечностей наибольший вклад в
уравнение регрессии имел фактор наличия изъязвления
опухоли, а при локализации новообразования на коже
верхних конечностей — факторы фона, на котором развилась МК: ее связь с пигментным невусом, а также травма невуса или места возникновения опухоли.
Ли т ер ат у р а
1. Марочко А.Ю. Особенности клинического течения
невогенной меланомы кожи и возникшей de novo // Дальнев. мед. журнал. - 2009. - №2. - С. 39-41.
2. Себер Д. Линейный регрессионный анализ. - М.:
Мир, 1980. - 180 с.
3. Averbook B.J., Fu P., Rao J.S. et al. A long-term analysis
of 1018 patients with melanoma by classic Coxregression
and treestructured survival analysis at a major referral center:
Implications on the future of cancer staging // Surgery. - 2002.
- Vol. 32, №4. - P. 589-602.
4. Balch C.M. Cutaneous melanoma. St. Louis Missouri,
1998. - 596 p.
69
7. Tas F., Kurul S., Camlica H., Topuz E. Malignant
melanoma in Turkey: a single institution’s experience on 475
cases // Jpn. J. Clin. Oncol. - 2006. - Vol. 36, №12. - P. 794799.
Координаты для связи с автором: Марочко Андрей
Юрьевич — канд. мед. наук, доцент кафедры онкологии с
курсом радиологии ДВГМУ, тел.: 8-962-500-57-54.
5. Cochran A.J. Prediction of outcome for patients with
cutaneous melanoma // Pigment. Cell. Res. - 1997. - Vol. 10,
№3. - P. 162-167.
6. De Vries E., Nijsten Т.Е., Visser O. et al. Superior
survival of females among 10 538 Dutch melanoma patients
is independent of Breslow thickness, histologic type and
tumor site // Ann Oncol. - 2008. - Vol. 19, №3. - P. 583-589.
УДК 616.51 - 006.81 : 613.1] - 037 - 001.8(571.62)
А.Ю. Марочко1, Н.Э. Косых1, Е.В. Прянишников2, О.Л. Кравченко2
КЛИМАТ И РИСК ВОЗНИКНОВЕНИЯ МЕЛАНОМЫ КОЖИ
(ИССЛЕДОВАНИЕ НА МОДЕЛИ ХАБАРОВСКОГО КРАЯ)
Дальневосточный государственный медицинский университет1,
680000, ул. Муравьева-Амурского, 35, тел.: 8-(4212)-32-63-93, e-mail: nauka@mail.fesmu.ru;
ГУЗ «Краевой клинический центр онкологии»2,
680042, ул. Воронежское шоссе, 164, тел.: 8-(4212)-41-06-47, e-mail: kkco@sovintel.ru, г. Хабаровск
В силу своего географического положения и разнообразия природно-климатических характеристик территории, Хабаровский край является удобной моделью для
изучения особенностей распространения злокачественных опухолей на Дальнем Востоке. Северные районы по
многим характеристикам схожи с непосредственно примыкающими Якутией и Магаданской областью, южные
— с Приморским краем, прибрежные — с Сахалинской
областью и южными районами Камчатки, западные — с
расположенными рядом Еврейской автономной и Амурской областями [1].
В сравнении с мировыми данными, Хабаровский
край относится к территориям с невысокими уровнями
заболеваемости меланомой кожи (МК) [4]. Стандартный методологический подход, включающий изучение
заболеваемости МК на отдельных административных
территориях и зонах, отличающихся своими природноклиматическими, экологическими характеристиками и
расположенных в различных географических зонах, не
позволяет сделать заключение о степени влияния факторов внешней среды (температурный режим, солнечная
инсоляция, влажность воздуха) на риск возникновения
опухоли. Оценить их роль возможно с помощью климатической геоинформационной системы (ГИС) [1, 2].
Цель исследования — с помощью климатической
ГИС определить климатические факторы, оказывающие
наибольшее влияние на риск возникновения МК в популяции.
1. Повторяемость пасмурного неба (8-10 баллов) по
общей облачности в январе (% дн.).
2. Число пасмурных дней по общей облачности в году
(%).
3. Повторяемость пасмурного неба (8-10 баллов) по
общей облачности в июле (% дн.).
4. Средняя месячная температура воздуха в июле
(°С).
5. Количество осадков в году (мм).
6. Абсолютный минимум температуры воздуха в январе (°С).
7. Средняя месячная температура воздуха в январе
(°С).
8. Годовой радиационный баланс (МДж/м2).
9. Годовая суммарная солнечная радиация (МДж/м2).
10. Годовая поглощенная коротковолновая радиация
(МДж/м2).
11. Среднее годовое испарение (мм).
12. Среднемесячная относительная влажность воздуха в июле (%).
Путем проведенного кластерного анализа было сформировано 10 кластеров со сходными климатическими
параметрами. Следует отметить, что границы кластеров
не совпадали с границами административных районов
края. В ряде районов (Николаевский, Советско-Гаванский) встречались кластеры трех типов. В то же время в
кластере №4 находился только один населенный пункт
(пос. Многовершинный). В связи с этим, в дальнейшем
этот кластер из исследований был исключен. В каждом
из 9 кластеров были определены средние значения климатических параметров, численность населения (человеко-лет) и общее число случаев заболевания МК в период
с 1990 по 2007 г.
Материалы и методы
Для создания ГИС были использованы карты Хабаровского края, характеризующие климатический режим
по следующим параметрам:
70
Были рассчитаны значения относительного риска
(ОР) возникновения МК у населения различных кластеров. При этом за стандарт (1,0) принимались уровни заболеваемости во всех кластерах.
Для изучения влияния климатических факторов были
рассчитаны коэффициенты парной корреляции с уровнями заболеваемости МК населения, проживающего на
территории различных кластеров. Кроме того, для оценки связей между изучаемыми явлениями использован
анализ множественной линейной регрессии с построением регрессионной модели [2].
Рез ю ме
С помощью созданной климатической геоинформационной системы методами корреляционного и регрессионного анализа изучено влияние 12 климатических факторов
на риск возникновения меланомы кожи (МК) в Хабаровском крае в 1990-2007 гг. Было установлено, что высокий
риск возникновения МК ассоциируется с воздействием на
популяцию комплекса климатических факторов, среди
которых наиболее значимыми, оказывающими положительное влияние на риск, являются факторы, характеризующие особенности климатического режима территории
в июле: среднемесячная влажность и средняя месячная
температура воздуха, а также повторяемость пасмурного неба. Большой вклад, при отрицательном влиянии на
риск, оказывают значения среднегодового испарения.
Факторы, характеризующие интенсивность солнечной
радиации (годовые суммарная солнечная радиация и поглощенная коротковолновая радиация), занимая 7 и 8 места по значениям коэффициента корреляции, находятся в
сильной прямой связи с факторами, характеризующими
климатические особенности июля.
Ключевые слова: меланома кожи, климатические факторы.
Результаты и обсуждение
Сформированные кластеры отличались друг от друга
по своему географическому положению и характеристикам климатических параметров. Для кластеров № 1, 2 и 3,
расположенных на севере края, были характерны низкие
минимальные и среднемесячные температуры воздуха
в январе и среднемесячные температуры в июле, относительно небольшое количество осадков в году, низкие
значения среднегодового испарения и среднемесячной
влажности воздуха в июле, а также невысокие уровни
годовой суммарной солнечной и поглощенной коротковолновой радиации, а также годового радиационного баланса. При этом отмечалось большое число пасмурных
дней в году, а также относительно высокая повторяемость пасмурного неба в январе.
Кластеры № 8, 9 и 10 занимали южные, наиболее заселенные и освоенные территории Хабаровского края. Для
них характерны сравнительно мягкий климат в январе в
сочетании с высокими среднемесячными температурами
воздуха и значениями среднемесячной влажности в июле; высокими уровнями годовой суммарной солнечной
и поглощенной коротковолновой радиации, а также годового радиационного баланса; большим количеством
осадков в году и значений среднегодового испарения. В
сравнении с другими кластерами, число пасмурных дней
в году небольшое.
Кластеры № 5, 6 и 7 находились преимущественно на
территории центральных районов края и по своим кли-
A.Y. Marochcko, N.E. Kosykh,
E.V. Prynishnikov, O.L. Kravchenko
CLIMATE AND RISK OF SKIN MELANOMA
(RESEARCH PERFORMED ON THE BASIS
OF THE KHABAROVSK REGION)
Far Eastern state medical university;
Regional clinical center of oncology, Khabarovsk
Summar y
With the help of created climate geoinformation system and
by means of correlation and regression analysis, influence of 12
climate factors on risk of skin melanoma in the Khabarovsk region was studied throughout 1990-2007. It has been established
that high risk rate of melanoma was associated with the impact
of several climatic factors, among which the most important facilitating growth of risk rate, were those characterizing territory
climate regime in July: monthly mean humidity and temperature, and frequency of cloudy sky. Negative effect on risk rate is
also made by average annual evaporation rate. Factors specifying solar intensity (annual integral solar radiation and absorbed
short wavelength radiance) take 7th and 8th place as per correlation coefficient, in addition, they are in a strong direct relation
to the factors of climate peculiarities in July.
Key words: cutaneus melanoma, climate factors.
Таблица 1
Численность населения, заболеваемость и относительный риск
возникновения меланомы кожи в климатических кластерах
Хабаровского края в 1990-2007 гг.
№
кластера
Численность Число
населения
случаев
Заболеваемость на
100 000
населения
Относительный
риск
95% доверительный
интервал
0,27-1,37
1
241 694
6
2,5
0,61
2
33 527
-
-
-
-
3
55 274
1
1,8
0,45
0,06-3,18
5
1 487 106
34
2,3
0,56*
0,40-0,79
6
5 979 294
188
3,1
0,79*
0,66-0,91
0,43-1,35
7
387 634
12
3,1
0,76
8
16 213 068
752
4,6
1,15*
1,04-1,26
9
400 601
9
2,2
0,55
0,29-1,07
10
521 554
23
4,4
1,09
0,72-1,65
25 319 752
1025
4,0
-
-
Всего
матическим характеристикам занимали промежуточное
положение между «северными» и «южными» группами
кластеров.
Высокие, статистически значимые показатели ОР
отмечались у жителей населенных пунктов, расположенных в кластере №8 — 1,15 (1,04-1,26). В остальных
кластерах ОР был ниже, однако, существенные различия
наблюдались только в кластерах №5 — 0,56 (0,40-0,79) и
№6 — 0,79 (0,66-0,91) (табл. 1). Отсутствие статистичес-
Примечание. * — статистически значимый показатель относительного риска.
71
температуры воздуха в январе (r=0,799 и r=0,770 соответственно), количество осадков в году (r=0,679), среднее годовое испарение (r=0,666). Вместе с тем, факторы,
характеризующие солнечную радиацию, занимали только 7 и 8 места по значениям коэффициента корреляции
(табл. 2).
С целью изучения степени взаимной связи были рассчитаны коэффициенты парной корреляции между отдельными климатическими факторами (табл. 3).
Следует отметить, что показатели среднемесячной
относительной влажности воздуха в июле находятся в
сильной прямой связи с показателями минимальной и
среднемесячной температуры воздуха в январе (r=0,981
и r=0,907 соответственно), среднегодовым испарением
(r=0,928) и количеством осадков в году (r=0,835), а также с показателями, характеризующими уровни солнечной (r=0,877) и коротковолновой радиации (r=0,811), и в
сильной обратной связи с числом пасмурных дней в году
(r=-0,806) и повторяемостью пасмурного неба в январе
(r=-0,759).
Таким образом, высокий риск возникновения МК у
жителей населенных пунктов, расположенных в кластере №8, можно объяснить особенностями климатического
режима территории: самые высокие показатели годовой
поглощенной коротковолновой радиации, наибольшее
количество осадков в году, относительно высокая среднемесячная температура воздуха в январе и июле, а также одни из самых высоких значений годовой суммарной
солнечной радиации, среднемесячной температуры и
влажности воздуха в июле, среднегодового испарения и
большая частота пасмурных дней в январе.
В сравнении с кластерами №8 и 10, для кластеров №5
и 6 характерны более низкие уровни годовой суммарной
солнечной радиации, среднегодового испарения, меньшее количество пасмурных дней в январе и более низкие среднемесячные температуры воздуха в июле. Кроме
того, в кластере №6, в сравнении с кластерами №8 и 5,
отмечаются низкие уровни годовой поглощенной ко-
Таблица 2
Значения коэффициентов парной корреляции (r)
между климатическими факторами и заболеваемостью
меланомой кожи в Хабаровском крае (1990-2007 гг.)
Климатические факторы
r
Среднемесячная относительная влажность
воздуха в июле
0,809
Среднемесячная температура воздуха в январе
0,799
Абсолютный минимум температуры воздуха
в январе
0,770
Кол-во осадков в году
0,679
Среднее годовое испарение
0,666
Среднемесячная температура воздуха в июле
0,617
Годовая суммарная солнечная радиация
0,606
Годовая поглощенная коротковолновая радиация
0,602
Повторяемость пасмурного неба (8-10 баллов)
по общей облачности в июле
0,556
Годовой радиационный баланс
0,538
Число пасмурных дней по общей облачности
в году
-0,522
Повторяемость пасмурного неба (8-10 баллов)
по общей облачности в январе
-0,498
ки значимых различий показателей ОР у населения кластера №3 в значительной степени связано с редкостью МК
в этой популяции.
При исключении из кластеров №6 и 8 случаев заболевания в г. Комсомольске-на-Амуре и г. Хабаровске,
статистически значимые низкие значения ОР сохранились в кластере №6 — 0,41 (0,22-0,76) и стали отмечаться в кластере №10 — 1,64 (1,07-2,52). Относительно
высокие показатели ОР сохранились в кластере №8 —
1,10 (0,90-1,33), но были статистически незначимыми.
Корреляционный анализ между климатическими параметрами и уровнями заболеваемости МК показал, что
наиболее выраженная прямая степень связи отмечалась
с такими факторами, как среднемесячная влажность воздуха в июле (r=0,809), среднемесячная и минимальная
Таблица 3
Значения коэффициентов парной корреляции между отдельными
климатическими факторами в Хабаровском крае
Коэффициент
X1
Х2
Х3
Х4
Х5
Х6
Х7
Х8
Х9
Х10
Х2
0,680
Х3
-0,376
-0,059
Х4
-0,119
-0,658
-0,121
Х5
-0,416
-0,551
0,321
0,727
Х6
-0,737
-0,742
0,209
0,662
0,801
Х7
-0,791
-0,530
0,524
0,382
0,727
0,912
Х8
-0,445
-0,639
-0,108
0,803
0,794
0,803
0,584
Х9
-0,569
-0,750
0,046
0,807
0,863
0,880
0,698
0,957
Х10
-0,459
-0,575
0,054
0,776
0,894
0,832
0,681
0,970
0,967
X11
-0,585
-0,851
0,031
0,844
0,829
0,924
0,714
0,908
0,959
0,892
Х12
-0,759
-0,806
0,329
0,673
0,835
0,981
0,907
0,771
0,877
0,811
X11
0,928
Примечания. X1-X12 — перечень климатических факторов: X1 — повторяемость пасмурного неба (8-10 баллов) по общей облачности в январе; Х2 — число пасмурных дней по общей облачности в году; Х3 — повторяемость пасмурного неба (8-10 баллов) по общей облачности в июле;
Х4 — среднемесячная температура воздуха в июле; Х5 — количество осадков в году; Х6 — абсолютный минимум температуры воздуха в январе;
Х7 — среднемесячная температура воздуха в январе; Х8 — годовой радиационный баланс; Х9 — годовая суммарная солнечная радиация; Х10 — годовая поглощенная коротковолновая радиация; X11 — среднегодовое испарение; Х12 — среднемесячная относительная влажность воздуха в июле.
72
Х12
Х11
Х4
Высокие значения показателей вышеуказанных климатических параметров отмечаются в кластерах, расположенных на южных территориях региона, с относительно
мягким январским климатом. С другой стороны, именно
эти территории в июле подвергаются максимальному
воздействию теплых и влажных воздушных масс, поступающих из субтропиков и района Южно-Китайского
моря.
В настоящее время основным фактором, влияющим
на риск возникновения МК у лиц европейской расы,
считается ультрафиолетовая солнечная радиация. В
первую очередь это касается опухолей, развивающихся
на фоне врожденных или приобретенных пигментных
невусов, составляющих большинство среди МК [5-8].
Вместе с тем установлено, что не менее половины из
МК в Хабаровском крае возникают de novo [3]. Корреляционно-регрессионный анализ показал, что высокая
заболеваемость МК в крае ассоциируется с воздействием на популяцию комплекса климатических факторов.
Среди них наибольшее значение имеют факторы, характеризующие особенности климатического режима в
июле, в первую очередь уровни среднемесячной влажности. Безусловно, сами по себе вышеуказанные факторы не являются канцерогенными. Однако они могут
рассматриваться в качестве маркеров территорий, на которых наблюдается наибольшее воздействие таких неблагоприятных климатических факторов, как высокие
уровни солнечной инсоляции и напряженность климата
(сочетание низких температур воздуха зимой и жаркого
и влажного лета).
Х3
Вклады климатических факторов в уравнение множественной
линейной регрессии при меланоме кожи
Примечания. Х12 — среднемесячная влажность воздуха в июле; Х3
— повторяемость пасмурного неба в июле; Х4 — среднемесячная
температура воздуха в июле; Х11 — среднегодовое испарение.
ротковолновой радиации и малое количество осадков
в году.
Проведенный регрессионный анализ позволил получить уравнение множественной линейной регрессии, которое выглядело следующим образом:
У= 0,554Х12 + 0,088Х3 + 0,468Х4 - 0,053Х11,
где У — заболеваемость МК,
Х12 — среднемесячная влажность воздуха в июле,
Х3 — повторяемость пасмурного неба в июле,
Х4 — средняя месячная температура воздуха в июле,
Х11 — среднее годовое испарение.
Коэффициент аппроксимации R2 составил 0,959, что
свидетельствовало о достоверности данного уравнения
(р=0,018). При этом самые высокие вклады в значение
У имели компоненты X12 (среднемесячная влажность
воздуха в июле) — 37,3% и Х11 (среднее годовое испарение) — 37,8%, причем последняя имела отрицательное
значение в полученном уравнении. Вклады компонентов
Х4 (средняя месячная температура воздуха в июле) и Х3
(повторяемость пасмурного неба в июле) составляли 18,9
и 1,9% соответственно (рисунок).
Коэффициенты парной корреляции всех указанных
факторов с уровнями заболеваемости МК были высокими (табл. 2). Однако самая сильная степень прямой связи
отмечалась с уровнями среднемесячной влажности воздуха в июле (r=0,809).
Анализируя полученное уравнение, следует отметить, что три из четырех компонент характеризуют особенности климатического режима в июле. Показатели
среднемесячной влажности воздуха в июле находятся
в сильной степени связи с большинством климатических факторов, кроме Х3 (повторяемость пасмурности
неба в июле). Наиболее сильные связи значения среднегодового испарения наблюдаются с уровнями годовой
суммарной солнечной и поглощенной коротковолновой
радиации (r=0,959 и r=0,892 соответственно), минимальной температурой воздуха в январе (r=0,924), годовым радиационным балансом (r=0,908). Самая сильная
степень прямой связи среднемесячной температуры
воздуха в июле отмечена с уровнями среднегодового
испарения (r=0,844), годовой суммарной солнечной радиации (r=0,807) и годовым радиационным балансом
(r=0,803).
Выводы
1. Высокий риск возникновения МК в Хабаровском
крае ассоциируется с воздействием на популяцию комплекса климатических факторов.
2. Наиболее значимыми из климатических факторов
риска являются факторы, характеризующие особенности
климатического режима территории в июле: среднемесячная влажность и средняя месячная температура воздуха, а также повторяемость пасмурного неба.
3. Факторы, характеризующие интенсивность солнечной радиации (годовые суммарная солнечная радиация и
поглощенная коротковолновая радиация), занимая 7 и 8
места по значениям коэффициента корреляции, находятся в сильной прямой связи с факторами, характеризующими климатические особенности июля.
Ли т ер ат у р а
1. Косых Н.Э., Савин С.З., Десятов А.Ю. Модели и
методы популяционных эпидемиологических исследований социально значимых заболеваний. - Владивосток:
Дальнаука, 2006. - 148 с.
2. Косых Н.Э., Лопатин А.С., Новикова О.Ю. и др. Геоинформационные системы в задачах медицинской экологии. - Владивосток: Дальнаука, 2008. - 152 с.
3. Марочко А.Ю. Особенности клинического течения
невогенной меланомы кожи и возникшей de novo // Дальнев. мед. журнал. - 2009. - №2. - С. 39-41.
4. Марочко А.Ю., Косых Н.Э., Брянцева А.И. и др.
Эпидемиология злокачественных новообразований кожи
в Хабаровском крае // Дальнев. мед. журнал. - 2009. - №3.
- С. 30-32.
73
5. Bauer J., Garbe С. Acquired melanocytic nevi as risk
factor for melanoma development. A comprehensive review
of epidemiological data // Pigment Cell Res. - 2003. - Vol. 16,
№3. - P. 297-306.
6. Ivry G.B., Ogle C.A., Shim E.K. et al. Role of sun
exposure in melanoma // Dermatol. Surg. - 2006. - Vol. 32,
№4. - P. 481-492.
7. Solomon C.C., White E., Kristal A.R. et al. Melanoma
and lifetime UV radiation // Cancer Causes Control. - 2004.
- Vol. 15, №9. - P. 893-902.
8. Whiteman D.C., Watt P., Purdie D.M. et al. Melanocytic
nevi, solar keratoses and divergent pathways to cutaneous
melanoma // J. Natl. Cancer Inst. - 2003. - Vol. 95, №11. - P.
806-812.
Координаты для связи с авторами: Марочко Андрей
Юрьевич — канд. мед. наук, доцент кафедры онкологии
с курсом радиологии ДВГМУ, тел.: 8-962-500-57-54; Косых Николай Эдуардович — доктор мед. наук, профессор,
зав. кафедрой онкологии с курсом радиологии ДВГМУ;
Прянишников Евгений Вячеславович — врач-онколог
Краевого клинического центра онкологии; Кравченко
Ольга Леонидовна — врач-онколог Краевого клинического центра онкологии.
74
Офтальмология
УДК 617.741 - 004.1 - 005.1 - 089.87
Е.В. Козина, В.Т. Гололобов
НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ЭКСПУЛЬСИВНОЙ
ГЕМОРРАГИИ ПРИ ЭКСТРАКЦИИ КАТАРАКТЫ
Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого,
660022, ул. Партизана Железняка, 1, тел.: 8-(3912)-28-08-60, e-mail stk99@yandex.ru, г. Красноярск
Известно, что экспульсивная геморрагия (ЭГ) является одним из опаснейших осложнений офтальмохирургии,
так как часто сопровождается потерей зрительных функций оперируемого глаза [1, 2].
По данным различных авторов, ее частота составляет
от 0,05 до 0,4% [2]. Хирургия катаракты среди факторов,
способствующих развитию данного осложнения, занимает второе место и составляет 30% [2].
Увеличивает вероятность развития ЭГ возраст, наличие
миопии средней и высокой степени, глаукомы и офтальмогипертензии [2-5]. По мнению К.Б. Першина [2], перечисленные внеоперационные факторы риска могут быть
дополнены артериальной гипертонией, генерализованным
атеросклерозом, сахарным диабетом, повышенной ломкостью сосудов, проблемами свертывания крови.
В литературе описаны возможные механизмы развития ЭГ, сроки ее возникновения, меры профилактики
и лечения, однако в большинстве своем эти сведения
относятся к 70-90 гг. прошлого столетия и касаются
небольшого количества наблюдений. Последние годы
характеризуются, с одной стороны, совершенствованием
хирургической техники, с другой — изменениями экологических, социальных и других факторов, что может оказывать определенное влияние на проблему осложнений
хирургии катаракты, в том числе и на развитие экспульсивной геморрагии.
Цель работы — проанализировать опыт плановой
хирургии катаракты, осложнившейся развитием ЭГ, за
последние 10 лет.
Рез ю ме
При исследовании результатов 57 случаев хирургии
катаракты, осложнившейся развитием экспульсивной геморрагии, выделены дополнительные факторы риска (осевая гиперметропия, сочетание гипертонической болезни с
хронической обструктивной болезнью легких) и особенности ее развития. Проанализированы непосредственные
результаты лечения супрахориоидального кровотечения.
Ключевые слова: экспульсивная геморрагия, катаракта,
факторы риска.
E.V. Kozina, V.T. Gololobov
SOME ASPECTS OF EXPULSIVE HEMORRHAGE
DURING CATARACTS EXTRACTION
Krasnoyarsk state medical university
after prof. V.F. Voyno-Yasenetsky, Krasnoyarsk
Summar y
The study of results of 57 cases of cataract surgery complicated by development of expulsive hemorrhage, additional risk
factors (hyper-metropia, arterial hypertension combined with
chronic obstructive disease) and features of its development
are presented. Direct results of treatment of suprachorioidal
bleedings are analyzed.
Key words: expulsive hemorrhage, cataract, risks factors.
Материалы и методы
Проанализированы результаты обследования и лечения всех больных с ЭГ, планово оперированных по
поводу катаракты в условиях Красноярской краевой
офтальмологической клинической больницы в период с
2000 по 2009 г. Статистическую обработку результатов
производили с применением пакета программ Statistica
6,0. Использовали значения медианы (Me), 10-й и 90-й
процентили (10р; 90р). Для оценки значимости межгрупповых различий применяли критерий Манна-Уитни. Парную взаимосвязь между признаками определяли методом
ранговых корреляций по Спирмену. При сравнении независимых групп по качественному признаку использовали
метод Пирсона и МИ хи-квадрат.
75
Согласно полученным результатам, экспульсивное
кровотечение возникало на разных этапах оперативного
вмешательства. Наиболее часто оно развивалось сразу
после выведения хрусталикового ядра (40,3%), реже —
при ушивании операционной раны (15,8%) и в 12,3% случаев — в течение 1-3 сут после операции. «Отсроченное»
кровотечение отмечено у лиц более молодого возраста
— 70 (59; 80) и 78,5 (67; 86) лет (р<0,05), с более высоким
уровнем гликемии — 5,2 (4,8; 6,4) и 4 (3,2; 5,65) ммоль/л
(р<0,05). Среди этих пациентов в 1,5 раза чаще встречались лица, страдающие гипертонической болезнью, —
71,4 и 46% и в 5 раз реже имеющие миопию — 5,7 и 32%
соответственно (р<0,05). Каких-либо внешних факторов,
способных спровоцировать позднее внутриглазное кровотечение, не выявлено.
Одной из мер борьбы с экспульсивным кровотечением и его последствиями является дренирование супрахориоидального пространства. По различным причинам
дренирование не было произведено в 28% случаев (16
глаз), произведено в ходе операции на 19 глазах (33,54%)
и в сроки от 2 до 15 дн. на 22 глазах — 38,6% случаев.
В соответствии с полученными данными выпускание геморрагического содержимого не оказывает влияния на
дальнейшее состояние зрительных функций. Так, при
идентичных средних значениях дооперационной остроты
зрения 0,005 (0,001; 0,03) у больных всех указанных групп
на момент выписки из стационара определено идентичное
состояние этого показателя, составляющее в среднем 0,005
(0,0; 0,1). Согласно результатам исследования в 20072009 гг., отмечено возрастание в 2 раза частоты случаев
экспульсивного кровотечения. Так, если в 2000-2006 гг.
частота ЭГ в среднем составляла 0,13%, то в 2007-2009 гг.
значения этого показателя стали равными 0,27% (р<0,01).
Для изучения возможных причин, определивших такую
тенденцию, были сформированы две группы. В 1 группу
вошли пациенты, которым оперативное вмешательство
было выполнено в период 2000-2006 гг., 2 группу составили пациенты, оперированные в 2007-2009 гг.
Сравнительный анализ показателей офтальмологического и соматического статуса больных двух групп выявил следующие отличия:
— более высокий исходный уровень ВГД у лиц 2
группы — 24 (19; 26) мм рт.ст. в сравнении с 21 (20; 25)
мм рт.ст. у лиц 1 группы (р<0,05): ВГД «высокой» нормы
определено у 58,6% лиц 2 группы против 35,7% у лиц 1
группы (число больных с глаукомой в этих группах было
одинаковым и соответствовало 10-11%);
— увеличение во 2 группе в сравнении с 1 в 3,5 раза количества больных с осевой гиперметропией (24,1
и 7,14% соответственно, р<0,01) на фоне некоторого
снижения числа миопов (24,1 и 46,4%; р<0,05); средняя
величина переднезаднего размера глазного яблока у гиперметропов составила 21,3 (20,4; 22,1) мм;
— увеличение почти на 20% количества лиц, страдающих гипертонической болезнью (39,2% в 1999-2006 гг.
и 58,6% в 2007-2008 гг.; р<0,05);
— тенденция к увеличению количества больных во 2
группе, имеющих в анамнезе сочетание гипертонической
болезни и ХОБЛ (3,57% в 1 группе и 13,8% во 2 группе;
р<0,1).
По всем остальным параметрам изучаемый контингент
больных был сопоставим. Известно, что развитие ЭГ со-
Непосредственные результаты лечения
больных с экспульсивной геморрагией
Острота зрения
0
Светоощущение
с неправильной проекцией
Светоощущение
с правильной проекцией
- 0,03
- 0,04-0,1
- 0,2 и выше
Кол-во пациентов
до операции
Кол-во пациентов
после операции
-
11 (19,3%)
-
3 (5,3%)
51 (89,47%)
25 (43,9%)
6 (10,53%)
10 (17,5%)
-
8 (14,%)
Результаты и обсуждение
За указанный период времени ЭГ возникла у 57 из
32 768 пациентов, оперированных по поводу катаракты,
что составило 0,17% случаев. В подавляющем большинстве (93%) осложнение развилось у больных, оперированных методом экстракапсулярной экстракции, и в 13 раз
реже у лиц, которым производили факоэмульсификацию.
Средний возраст больных с ЭГ составил 78 (67; 86)
лет. В соответствии с классификацией возрастной периодизации (1965 г.) экспульсивное кровотечение более чем
в половине случаев (57,9%) развилось у лиц старческого возраста, в 36,8% случаев у лиц пожилого возраста,
в 1,7 и 3,6% случаев — у больных 2-го зрелого возраста
и долгожителей соответственно. Данные результаты не
противоречат традиционно приводимым.
Почти в 3,5 раза чаще ЭГ возникала у женщин, что
принято объяснять большей лабильностью их нервной
системы и выраженностью сосудистых реакций. Однако
уровень как артериального, так и внутриглазного давления (ВГД), являющийся одним из маркеров стабильности
психоэмоционального состояния пациентов, у женщин и
мужчин был сопоставимым.
Среди больных, поступивших на плановое удаление
катаракты, 49,1% пациентов страдали гипертонической
болезнью (ГБ), в 3-4,5 раза реже у больных диагностировали ишемическую болезнь сердца и хроническую
обструктивную болезнь легких (ХОБЛ). У 8,8% лиц отмечали сочетание гипертонической болезни и ХОБЛ. Сахарный диабет диагностирован у 5% пациентов.
Среднее значение исходного уровня артериального
давления в этой группе больных составило 140 (120; 160)
/ 80 (75; 90) мм рт.ст. Уровень «предстартовой» (предоперационной) гипертензии был равен 160 (130; 195) / 90
(80; 100) мм рт.ст., среднее значение тонометрического
внутриглазного давления (ВГДТ) — 22 (20; 25) мм рт.ст.
Однако почти у половины пациентов с ЭГ (47,3%) было зарегистрировано ВГД «высокой нормы» (23-26 мм
рт.ст). Каких-либо корреляционных зависимостей между
уровнем артериального и внутриглазного давления, определяющих развитие осложнения, выявлено не было.
Почти у трети всех больных с ЭГ была миопия средней и
высокой степени — 28,5%. В 15,8% случаев пациенты с
ЭГ имели гиперметропическую рефракцию 2-3 степени.
У 14% пациентов отмечали первичную открытоугольную глаукому (ПОУГ) различных стадий с компенсированным ВГД, у 15,8% — сублюксацию хрусталика. По
уровню ВГД, АД и, в целом, по характеру сопутствующей патологии и возрасту все перечисленные группы пациентов были сопоставимы.
76
пряжено с высоким риском потери зрительных функций.
Непосредственные результаты хирургического лечения
больных, осложнившегося ЭГ, приведены в таблице.
Средняя исходная острота зрения оперируемых больных была равна 0,005 (0,001; 0,04), на момент выписки ее
величина составила 0,001 (0,0; 0,2).
У трех пациентов оперативное вмешательство закончилось удалением глазного яблока. У 10 чел. острота зрения составляла светоощущение с правильной проекцией
света, у 8 чел. находилась в пределах 0,001-0,005, у 12
чел. — 0,01-0,09 и у 13 пациентов — 0,1 и выше.
Помимо этого у всех пациентов (за исключением лиц
с анофтальмом) даже при удовлетворительных зрительных функциях на момент выписки сохранялись признаки
отслойки оболочек, подоболочечных и интравитреальных кровоизлияний различной протяженности и степени
выраженности.
Ли т ер ат у р а
1. Анестезия в офтальмологии [под ред. Х.П. Тахчиди
и др.]. - М.: ООО «МИА», 2007. - 552 с.
2. Першин К.Б. Занимательная факоэмульсификация.
- СПб.: Борей-Арт, 2007. - 133 с.
3. Терещенко Ю.А., Сорокин Е.Л. Экспульсивная геморрагия. Ретроспективный анализ причин и исходов //
Рефракционная хирургия и офтальмология. - 2009. - Т.9,
№1. - С. 21-24.
4. Speaker M.G., Guerriero P.N., Met J.A. et al. A casecontrol study of risks factors for Intraoperative suprachoroidal
expulsive hemorrhage // J. Ophthal-mol. - 1991. - Vol. 98. - P.
202-210.
5. Srinivasan M. Expulsive choroidal haemorrhage // Ind.
J. Ophthalmol. -1992. - Vol.40. - P. 100-102.
6. Anesthesia in Ophthalmology / Under red. X.P.
Takhchidi et al. - M.: OOO «MIA», 2007. - 552 p.
7. Pershin K.B. Entertaining phacoemulsification. - SPb.:
Borey-Art, 2007. - 133 p.
8. Tereshchenko Y.A., Sorokin E.L. Expulsive hemorrhage:
retrospective analysis of its causes and outcomes // Refractive
surgery and ophthalmology. - 2009. - Vol. 9, №1. - P. 21-24.
Координаты для связи с авторами: Козина Елена
Владимировна — доктор мед наук, зав. кафедрой офтальмологии с курсом ПО КГМУ, e-mail: el.kozina@yandex.ru,
тел.: 8-913-584-92-60; Гололобов Владимир Трофимович
— доктор мед наук, профессор кафедры офтальмологии
с курсом ПО КГМУ, тел.: 8-(3912)-28-06-18.
Выводы
1. Помимо часто упоминаемых факторов риска развития ЭГ пожилого и старческого возраста больных, наличия гипертонической болезни и внутриглазного давления
«высокой нормы» целесообразно рассматривать осевую
гиперметропию и сочетание гипертонической болезни с
хронической обструктивной болезнью легких как потенциальные факторы риска ЭГ.
2. Дренирование супрахориоидального пространства
в случаях ЭГ при хирургии катаракты является малоперспективным в отношении зрительных функций.
УДК 617.753.2 : 617.735
Е.Л. Сорокин, Л.В. Алишунин, О.В. Данилов
СОСТОЯНИЕ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ ГЛАЗА
ПРИ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ВИТРЕОХОРИОРЕТИНАЛЬНЫХ
ДИСТРОФИЯХ В МИОПИЧЕСКОМ ГЛАЗУ
Хабаровский филиал ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологий»,
680033, ул. Тихоокеанская, 211, тел.: 8-(4212)-22-40-90, г. Хабаровск
Прогностически опасные виды периферических витреохориоретинальных дистрофий (ПВХРД) являются фактором высокого риска развития регматогенной отслойки
сетчатки и выявляются у 35-72% пациентов с миопией
[4, 6, 9]. Известно, что один из ведущих патогенетических факторов развития ПВХРД — это снижение микроциркуляции в оболочках глаза [3, 5, 8], но до сих пор не
выяснены конкретные количественные параметры микроциркуляции, являющиеся показателями риска развития
прогностически опасных клинических форм ПВХРД.
Целью исследования явилось выяснение критических
значений показателей микроциркуляции глаза как кри-
териев формирования прогностически опасных форм
ПВХРД у лиц с приобретенной миопией.
Материалы и методы
Проведено углубленное офтальмологическое обследование 35 пациентов с миопией (67 глаз) в возрасте от
18 до 49 лет (средний возраст 38,8±8,6 лет.). Из них женщин было 18, мужчин — 15. Степень миопии колебалась
от 4,5 до 11,0 дптр , в среднем 8,28±2,6 дптр.
Все пациенты были разделены по клиническому течению миопии на две группы. Первую группу составили
15 чел. (30 глаз) с неосложненным течением миопии, во
77
2 группу были включены 20 пациентов (37 глаз) с наличием прогностически опасных ПВХРД (А.А. Франчук,
1989). Решетчатая форма имела место в 19 глазах, «след
улитки» — в 8 глазах, инеевидная — в 6 глазах, «немые»
ретинальные разрывы — в 4 глазах. Локализация зон
ПВХРД была преимущественно экваториальной.
В качестве контроля были взяты 10 чел. (20 глаз) с
эмметропической либо слабой гиперметропической
рефракциями, без патологических изменений глазного
дна в сопоставимом с предыдущими группами возрасте
(37,6±6,4 лет).
У всех обследуемых определялись параметры микроциркуляции в оболочках глаза с помощью компьютеризированного лазерного анализатора микроциркуляции
крови ЛАКК-02 (НГШ «Лазма», Россия). Данным методом возможно исследование кровотока в тонких слоях
биологической ткани (до 1 мм) [7]. Лазерный датчик с
длиной волны 0,63 нм помещался эпибульбарно, в нижненаружном квадранте глазного яблока в области экватора. Зоной исследования являлось микроциркуляторное
русло хориоидеи и сетчатки [1]. Математическая обработка полученных данных осуществлялась посредством
вейвлет-анализа [2].
Наличие и достоверность разницы сравниваемых показателей в группах производилась с помощью компьютерных программ Microsoft Office Excel 2003 и Biostat.
Рез ю ме
В статье отражены данные исследования критических
значений показателей микроциркуляции глаза при формировании прогностически опасных форм периферических витреохориоретинальных дистрофий (ПВХРД) у лиц
с приобретенной миопией. Исследование выполнено на 67
глазах у 35 пациентов с миопией в возрасте от 18 до 49 лет
и со степенью миопии от 4,5 до 11,0 дптр.
Прогностически значимыми для формирования
ПВХРД показателями микроциркуляции явились показатели средней перфузии крови и объемного кровенаполнения ткани. В 84,6% глаз с начальными проявлениями
ПВХРД определялись значения М ниже 42,71 перф. ед. и
Vr ниже 8,15%. В 81,81% глаз с выраженными формами
ПВХРД определялись значения М ниже 36,63 перф. ед. и
Vr ниже 6,93%.
Ключевые слова: осложненная миопия, лазерная допплеровская флоуметрия, микроциркуляция оболочек глаза.
E.L. Sorokin, L.V. Alishunin, O.V. Danilov
CONDITION OF MICROHAEMODYNAMICS
IN EYES WITH MYOPIA COMPLICATED
BY PERIPHERAL VITREOHORIORETINAL
DYSTROPHY
Khabarovsk branch R&T Complex «Eye microsurgery»
after acad. S.N. Fyodorov Rosmedtechnologuii», Khabarovsk
Результаты и обсуждение
Полученные данные приведены в табл. 1. Как видно из
таблицы, показатель перфузии ткани кровью (М) оказался
сниженным как в 1 группе, так и во 2 группе по сравнению
с контролем. Но достоверной оказалась их разница только во 2 группе (37,38±13,38 против 52,81±4,11; p<0,05).
Причем, данный показатель здесь обнаружил достоверную разницу и по сравнению с 1 группой (37,38±13,38 и
49,77±1,87 соответственно; р<0,05).
Показатель объемного кровенаполнения микроциркуляторного русла (Vr) также оказался сниженным в обеих
группах, хотя в 1 группе степень его снижения в сравнении с контролем оказалась недостоверной (9,96±1,11
против 10,18±4,07%; р>0,05). Во 2 группе отмечена достоверность его разницы с контролем (7,12±2,33 против
10,18±4,07%; р<0,05) и с 1 группой (7,12±2,33 против
9,96±1,11%; р<0,05).
Различия показателей насыщения крови кислородом
(SО2) и шунтирования в сравниваемых группах оказа-
Summar y
The eye microhaemodynamics was investigated in 35 patients (67 eyes) with myopia complicated by peripheral vitreohorioretinal dystrophy. Blood perfusion of tissues was lower
than 42,71, and volumetric filling of tissues by blood was lower
than 8,15% in 84,61% patients with initial stage of the complications. Blood perfusion of tissues was lower than 36,6, and
volumetric filling tissues by blood was lower than 6,93% in
84,61% of patient ill with prevalent stage of the complications.
Key words: complicated myopia, laser Doppler flowmetry,
microcirculation in eye membranes.
лись незначительными и недостоверными по отношению
к контролю.
Для выяснения взаимосвязи между состоянием микроциркуляторных показателей и степенью выраженности
ПВХРД мы в соответствии с клинической выраженностью ПВХРД условно разделили пациентов 2 группы на
две подгруппы — 14 пациентов (26 глаз) с начальными
клиническими проявлениями и 6 пациентов (11 глаз) с
выраженными проявлениями ПВХРД. Данные представлены в табл. 2.
Выявлена достоверная разница средних значений
показателя М между подгруппами (38,67±8,05 против
49,77±11,87; р<0,05); показателя Vr (7,98±0,97 против
9,96±1,11%; р<0,05). В подгруппе выраженных проявлений ПВХРД отмечено достоверное увеличение разницы
значений показателей средней перфузии крови и объемного кровенаполнения ткани с контролем (р<0,01). Но их
разница с подгруппой начальных проявлений ПВХРД оказалась недостоверной: М — 35,76±9,38 против 38,67±8,05;
р>0,05 и Vr — 6,27±2,02 против 7,98±0,98%; р>0,05.
Таблица 1
Сравнительный анализ показателей микроциркуляции
глаза в группах с наличием и отсутствием ПВХРД
Показатель
Группа
М (перф.ед.)
Vr (%)
SO2 (%)
ПШ
(усл. ед.)
Контроль, n=20
52,81±4,11
10,18±4,07 58,63±10,99 1,14±0,14
Миопия,
1 группа
(неосложненная),
n=30
49,77±11,87
9,96±1,11
Миопия,
2 группа
(ПВХРД), n=37
37,38±13,38* 7,12±2,33*
61,69±10,20 1,11±0,18
63,54±8,17
0,99±0,22
Примечание. * — достоверность разницы с группой неосложненной
миопии, р<0,05.
78
Ли т ер ат у р а
1. Бакшинский П.П. Контактная лазерная допплеровская флоуметрия как новый метод исследования глазной
микроциркуляции у больных первичной глаукомой //
Глаукома. - 2005. - №1. - С. 3-9.
2. Бездетко П.А., Шкиль Е.А., Соболева И.А. Значение нарушения гемодинамики в бассейне задних цилиарных артерий у больных с периферическими дистрофиями
сетчатки // Офтальмол. журнал. - 1991. - №2. - С. 85-89.
3. Бакшинский П.П., Боголюбская А.Ю., Дроздова
Г.А. и др. Вейвлет-анализ общей и глазной микрогемодинамики у больных первичной открытоугольной глаукомой с нормализованным внутриглазным давлением //
Глаукома. - 2006. - №3. - С. 7-15.
4. Захарова Г.Ю. Клинико-генетические исследования
периферических витреохориоретинальных дистрофий и
отслойки сетчатки: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М.,
1983. - 16 с.
5. Соболева И.А. Роль нарушения гемодинамики в
патогенезе витреохориоретинальных дистрофий: дис. ...
канд. мед. наук. - Харьков, 1990. - 194 с.
6. Тарута Е.П., Саксонова О.Е. Состояние периферических отделов глазного дна при высокой прогрессирующей близорукости // Вестн. офтальмол. - 1991. - №1. - С.
54-58.
7. Fagrell В. Problems using laser Doppler on the skin
in clinical practice // Laser Doppler. - London-Los AngelesNicosia, 1994. - P. 49-54.
8. Feke G.D., Tagawa H., Deupree D.M. Blood flow in
the normal human retina // Invest. Ophthalmol. - 1989. - Vol.
30, №1. - P. 58-65.
9. Pierro L., Camesasca F.I., Mischi M. et al. Peripheral
retinal changes and axial myopia // Retina. - 1992. - Vol. 12,
№1. - P. 12-17.
Координаты для связи с авторами: Сорокин Евгений Леонидович — доктор мед. наук, профессор, зам.
директора по науч. работе Хабаровского филиала ФГУ
«МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологий», e-mail: esorokin@khvmntk.ru,
тел.: 8-(4212)-22-51-21; Алишунин Леонид Валерьевич —
врач-офтальмолог высшей категории детского офтальмологического отделения Хабаровского филиала ФГУ
«МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова
Росмедтехнологий», тел.: 8-(4212)-37-66-92, e-mail: blt@
khvmntk.ru; Данилов Олег Владимирович — врач-офтальмолог высшей категории диагностического отдела Хабаровского филиала ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза»
им. акад. С.Н.Федорова Росмедтехнологий», e-mail: blt@
khvmntk.ru.
Таблица 2
Сравнительная характеристика показателей
микроциркуляции глаза при различной выраженности
клинических проявлений ПВХРД
Группа
Показатель
М (перф. ед.)
Vr (%)
Контроль (неосложненная миопия),
n=30
49,77±11,87
9,96±1,11
2 группа (наличие ПВХРД), n=37
- начальные проявления ПВХРД,
n=26
38,67±8,05*
7,98±0,97*
- выраженные проявления ПВХРД,
n=11
35,76±9,38**
6,27±1,02**
Примечания.
— р<0,01.
*
— достоверность разницы с контролем, р<0,05;
**
Нами также выявлена следующая закономерность. В
22 глазах (84,6%) с начальными проявлениями ПВХРД
значения М определялись от 42,71 перф. ед. и Vr — от
8,15% и менее. В 9 глазах с выраженными проявлениями ПВХРД (81,81%) значения М определялись от 36,63
перф. ед. и Vr — от 6,93% и ниже.
Таким образом, данное исследование позволило выявить не только прогрессирующее снижение показателей микроциркуляции в оболочках миопического глаза
при наличии ПВХРД, но и их зависимость от степени
клинической выраженности дистрофического процесса.
Выявлено также, что пограничными в плане риска формирования ПВХРД в миопических глазах являются: М
— менее 42,71 перф. ед., Vr — менее 8,15%.
Выводы
1. Достоверным отличием состояния микроциркуляции миопического глаза с наличием ПВХРД от неосложненной клинической формы миопии явилось снижение
показателей средней перфузии крови и объемного кровенаполнения в структурах хориоидеи и сетчатки на 24,9 и
28,52% случаев соответственно.
2. Прогностически значимыми показателями микроциркуляции являются показатели средней перфузии крови и
объемного кровенаполнения ткани. В 84,6% глаз с начальными проявлениями ПВХРД определялись значения: М
— от 42,71 перф. ед. и Vr — от 8,15% и ниже. В 81,8% глаз с
выраженными формами ПВХРД определялись значения: М
— от 36,63 перф. ед. и Vr — от 6,93% и ниже.
3. Значения показателей микроциркуляции: М ниже
42,71 перф. ед. и Vr ниже 8,15%, можно использовать в
качестве объективных критериев прогнозирования высокого риска формирования ПВХРД в миопическом глазу.
79
УДК 617.741 - 004.1 - 053.9 + 615.454.1
Г.П. Смолякова, Г.А. Федяшев, В.В. Егоров
КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ВЛИЯНИЯ ГЕЛЯ «ЛАМИФАРЭН»
НА РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
ВОЗРАСТНОЙ КАТАРАКТЫ
Хабаровский филиал ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологий»,
680033, ул. Тихоокеанская, 211, тел.: 8-(4212)-22-51-21, e-mail: mail@khvmntk.ru, г. Хабаровск
По данным литературы, глазной псевдоэксфолиативный синдром (ПЭС) при возрастной катаракте (ВК) встречается с частотой от 24 до 70% случаев и повышает в 5
раз при ее хирургическом лечении риск возникновения
осложнений, вследствие которых может утрачиваться
возможность внутрикапсульной фиксации ИОЛ и снижаться вероятность достижения ожидаемых результатов
операции высокой остроты зрения [4, 5, 7]. Становится
очевидным, что на пути неосложненного проведения хирургии ВК чрезвычайно важным является поиск способов профилактики глазного ПЭС.
Согласно многочисленным публикациям, считается
признанным факт влияния на развитие глазного ПЭС
процессов первичного старения и инволюционно обусловленных заболеваний — атеросклероза, артериальной
гипертонии, ишемической болезни сердца и др. [6-8].
Это определило и выбор способа профилактики глазного
ПЭС с использованием геля «Ламифарэн», обладающего
способностью задерживать развитие процессов преждевременного старения и болезней старости [3].
Гель «Ламифарэн» — гомогенизированная субстанция,
изготовленная методом низкотемпературного гидролиза
из бурой морской водоросли «Laminaria Angustata», произрастающей только в Охотском море и Татарском проливе
Дальнего Востока. В состав геля входят полисахариды —
альгинат, ламинарии, фукоидин, способные модулировать
все виды обмена веществ (углеводный, белковый, жировой), а также выводить из организма токсические метаболиты и радиоактивные элементы [3]. Компонентами геля
«Ламифарэн» являются витамины B1, B2, В12, аскорбиновая кислота и каратиноиды — мощные антиоксиданты,
а также многие микроэлементы: медь, цинк, селен, йод,
хром и другие, дефицит которых с возрастом приводит к
ослаблению механизмов антиоксидантной защиты. Это, в
свою очередь, формирует преморбидный фон для развития процессов преждевременного старения [1, 2].
Применение геля «Ламифарэн» в клинической практике разрешено Постановлением Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 2003/123, его
гомогенизированная форма соответствует форме СанПиНа 2.3.21078-01, имеет санитарно-эпидемиологические заключения и внесена в федеральный реестр (Сертификат № 029540 от 22.09.03).
Цель исследования — провести клинический анализ
эффективности профилактического применения геля
«Ламифарэн» для создания условий неосложненного
проведения хирургии ВК.
Материалы и методы
Объектом исследования были выбраны 2488 пациентов, оперированных по поводу ВК методом факоэмуль-
Рез ю ме
Клиническая оценка частоты манифестации псевдоэсфолиативного синдрома (ПЭС), а также структуры и характера осложнений хирургии возрастной катаракты (ВК)
проведена у 772 пациентов, оперированных в 2008 г., после
трехлетнего профилактического применения геля «Ламифарэн». Для повышения ее объективности анализировали
также частоту манифестации ПЭС и структуру осложнений при хирургии ВК у 1716 пациентов, оперированных в
2008 г. без профилактического использования геля. Отмечено благоприятное влияние геля «Ламифарэн» на качество хирургии ВК, выражением которого явилось снижение
в 2,7 раза частоты осложнений и повышение в 1,6 раза
функциональных результатов операции.
Ключевые слова: псевдоэксфолиативный синдром, глаукома, катаракта, дистрофия радужки.
G.P. Smolyakova, G.A. Fedyashev, V.V. Egorov
CLINICAL EVALUATION OF «LAMIFAREN»
GEL EFFECT ON THE RESULTS
OF SENILE CATARACT SURGERY
Khabarovsk branch R&T Complex «Eye microsurgery»
after acad. S.N. Fyodorov Rosmedtechnologuii», Khabarovsk
Summar y
Both clinical evaluation of frequency of pseudoexfoliative
syndrome (PES) manifestation and the structure and character of complications of senile cataract (SC) surgery were performed in 772 patients who had been operated after 3-year
prophylactic taking of «Lamifaren» gel. We also analyzed the
frequency of PES manifestation and structure of complications
in SC surgery in 1716 patients who were operated in 2008 and
had not used «Lamifaren» gel before operation. We noticed favorable influence of «Lamifaren» gel on the quality of cataract
surgery which resulted in decrease of frequency of complications in 2,7 times and increase of functional results of surgery
in 1,6 times.
Key words: pseudoexfoliation syndrome, glaucoma, cataract, iris dystrophy.
сификации (ФЭ) на одном глазу в Хабаровском филиале
МНТК «Микрохирургия глаза» в 2008 г. Среди них 772
пациента получали гель «Ламифарэн» регулярно с 2004 г.
и до поступления на хирургическое лечение ВК. Показаниями к его назначению у данной группы пациентов являлись начальные признаки катарактальных изменений
хрусталика без ПЭС. Руководствуясь инструкциями, изложенными в методических рекомендациях, гель «Лами80
Таблица 1
Основная группа,
n=772 (100%)
Частота и структура осложнений раннего послеоперационного
периода у пациентов, получавших гель «Ламифарэн» (основная
группа), и без него (контрольная группа)
Группы обследуемых
Осложнения
Контроль,
n=1716 (100%)
основная
n=772 (100%)
контроль
n=1716 (100%)
P
абс.
М±m, %
абс.
Послеоперационное воспаление:
степень реакции:
-I
7
0,91±0,009
22
1,28±0,01
- II
3
0,39±0,003
14
0,82±0,005 р<0,05
- III
-
-
5
0,29±0,001
-
Реактивная
гипертензия
11
1,42±0,013
39
2,28±0,02
р<0,01
Отек роговицы
2
0,26±0,001
14
0,82±0,005 р<0,01
Гифема
-
-
3
0,17±0,001
23
2,97±0,019
97
5,66±0,011 р<0,01
Всего
М±m, %
р<0,05
-
по сравнению с контрольной группой, перед операцией
диагностировался в 4,1 раза реже. Кроме того, обращал
на себя внимание и тот факт, что у пациентов основной
группы, получавших гель «Ламифарэн», полностью отсутствовал ПЭС III степени, в то время как у пациентов
контрольной группы, не получавших гель «Ламифарэн»,
его частота составила 9,0% случаев. У больных основной
группы, по сравнению с контрольной группой, в 5,6 раза
реже встречался ПЭС II степени и в 2,8 раза — ПЭС I
степени. Разница выявленных различий в исследуемых
группах оказалась статистически достоверной (р<0,05).
Поскольку результаты хирургии ВК определяются
частотой и характером ее осложнений, мы сочли целесообразным провести их сравнительный анализ.
При сопоставлении полученных данных нами установлено, что интраоперационные осложнения в основной группе пациентов были малочисленными (2 чел.
— 0,26±0,002%). У всех пациентов данной группы операция ФЭ с имплантацией ИОЛ завершилась в соответствии с намеченным планом, включая внутрикапсулярную
фиксацию ИОЛ, без проведения в ходе операции дополнительных хирургических манипуляций (наложение
ирис-ретракторов, имплантация внутрикапсулярных колец).
Напротив, у пациентов контрольной группы, не получавших гель «Ламифарэн», интраоперационные осложнения встречались в 8,2 раза чаще (37 чел. — 2,2±0,01%)
и были более тяжелыми. Так, у 13 пациентов (0,76%)
контрольной группы разрыв задней капсулы и связочного аппарата хрусталика в ходе операции сопровождался
выходом стекловидного тела в переднюю камеру, что
потребовало проведения передней витрэктомии с имплантацией зрачковой ИОЛ Т-19 (7 чел. — 0,4%) либо
иридовитреальной ИОЛ RSP-3 (6 чел. — 0,3%). Дополнительные хирургические мероприятия в процессе операции в этой группе обследованных проводили у 95 чел.
(5,5%). Из них 44 чел. (2,6%), вследствие выраженной ригидности зрачка, потребовалось наложение ирис-ретракторов, 51 чел. (3,0%) с выраженной слабостью связочного
аппарата хрусталика — имплантация интракапсулярного
кольца.
Рис. 1. Распределение частоты и структуры глазного
псевдоэксфолиативного синдрома у пациентов с возрастной
катарактой, получавших гель «Ламифарэн» (основная группа),
и без него (контрольная группа)
фарэн» назначали дважды в год, в количестве 25 г дважды
в день в течение месяца [7]. С целью повышения объективности полученной информации остальные 1716 пациентов, не получавших гель «Ламифарэн», были включены
в контрольную группу.
Пациенты обеих групп при поступлении на хирургическое лечение ВК не различались достоверно по возрасту (67,9±5,8 и 67,3±6,0 лет), степени зрелости ВК (в обеих
группах преобладала незрелая ВК — 92,4 и 93,8%, редко
наблюдалась зрелая ВК — 5,8 и 6,2% соответственно),
исходному уровню тонометрического ВГД (соответственно 19,0±2,5 и 19,2±1,9 мм рт.ст.) и остроте зрения
(соответственно 0,23±0,18 и 0,22±0,17), р>0,05. ФЭ с
внутрикапсульной имплантацией ИОЛ «Aqua Aspheric»
(«Rumex», США) проводилась на аппарате «Infiniti»
(«Alcon», США).
Для оценки эффективности профилактического применения геля «Ламифарэн» при предоперационном обследовании больных, прежде всего, обращали особое
внимание на частоту и структуру сопутствующего ВК
глазного ПЭС, а затем в ходе операции и в послеоперационном периоде анализировали частоту и характер осложнений хирургии ВК.
Результаты и обсуждение
На рис. 1 представлена частота и структура глазного ПЭС перед операцией у пациентов с ВК, получавших
гель «Ламифарэн» (основная группа), и без него (контрольная группа).
При анализе полученных результатов было установлено, что глазной ПЭС у пациентов основной группы,
81
Таблица 2
Частота и структура осложнений позднего
послеоперационного периода у пациентов,
получавших гель «Ламифарэн» (основная группа),
и без него (контроль)
Группы сравнения
Осложнения
Рис. 2. Динамика остроты зрения у пациентов
основной и контрольной групп
Анализ ранних послеоперационных осложнений
(табл. 1) показал, что профилактическое применение геля
«Ламифарэн» привело к сокращению в 1,8 раза частоты
послеоперационного воспаления, в 1,6 раза — реактивной гипертензии, в 3,2 раза — отека роговицы. При этом,
если у пациентов основной группы выраженность воспалительной реакции глаза после ФЭ соответствовала
преимущественно I степени (7 чел. — 0,91%), реже — II
степени (3 чел. — 0,39%), которая купировалась к 4-5 дн.
послеоперационного периода, то у 14 чел. (0,82%) контрольной группы наблюдалась воспалительная реакция II
степени, а у 5 чел. (0,29%) воспалительная реакция глаза
III степени выраженности, и ее купирование завершилось
лишь к 12-14 сут после ФЭ.
При удалении ВК у пациентов основной группы реактивная гипертензия протекала во всех случаях только
с умеренным повышением тонометрического ВГД (до 32
мм рт.ст.), и ее купировали при назначении β-адреноблокаторов уже в первые 6 ч после операции. В контрольной
группе почти у половины больных (19 чел. из 39) с реактивной гипертензией тонометрическое ВГД оказалось
выше 39 мм рт.ст. Из них у 5 пациентов (0,29%) вследствие неэффективности гипотензивной терапии возникла
необходимость выпускания влаги передней камеры через
сформированный во время проведения ФЭ парацентез
роговицы.
При сравнении частоты и степени тяжести роговичного отека следует отметить, что у пациентов основной
группы он встречался только в 2 случаях (0,26%), был
локальным и купировался на фоне инстилляций противоотечных препаратов уже к 4-5 сут после операции. В контрольной группе у 12 чел. (0,7%) отек роговицы, также
как и в основной группе, был небольшой степени тяжести, однако в остальных 2 случаях (0,11%) эндотелиальная
декомпенсация привела в последующем к развитию эпителиально-эндотелиальной дистрофии (ЭЭД) роговицы.
Существенными оказались и различия в исследуемых
группах по частоте осложнений позднего послеоперационного периода (табл. 2).
К отличительным особенностям позднего послеоперационного периода следует отнести уменьшение
суммарной частоты осложнений в 4,1 раза у пациентов
основной группы, по сравнению с пациентами контрольной группы (р<0,05). Из них наиболее серьезные по своим негативным последствиям осложнения (дислокация
основная,
n=772 (100%)
контроль,
n=1716 (100%)
Р
абс.
М±m, %
абс.
Повышение ВГД
2
0,26±0,002
16
0,93±0,005 р<0,05
М±m, %
Фиброз задней капсулы хрусталика
2
0,26±0,002
14
0,82±0,004 р<0,05
Фимоз капсулярного мешка
1
0,13±0,001
8
0,47±0,002 р<0,05
Дислокация ИОЛ
-
-
3
0,17±0,001
-
ЭЭД роговицы
-
-
2
0,12±0,001
-
Макулярный отек
-
-
3
0,17±0,001
-
Всего
5
0,65±0,004
46
2,68±0,01
р<0,01
ИОЛ, отек макулы, ЭЭД роговицы) отсутствовали у пациентов основной группы и имели место у 8 чел. (0,46%)
контрольной группы. Другие, не менее тяжелые осложнения позднего послеоперационного периода (повышение ВГД по глаукомному типу, фимоз капсулярного
мешка) в основной группе встречались соответственно
в 3,5 и 3,6 раза реже, чем в контрольной (р<0,05). При
этом повышение ВГД, выявленное лишь у 2 пациентов
(0,26%) основной группы в сроки 6 мес. после ФЭ, было нормализовано инстилляциями β-блокаторов. В контрольной группе из 16 пациентов с повышенным ВГД в 4
случаях (0,23%) его компенсация была достигнута лишь
после проведения операции непроникающей глубокой
склерэктомии (НГСЭ).
Снижение частоты и тяжести интра- и послеоперационных осложнений у больных ВК при ФЭ, получавших
до операции гель «Ламифарэн», позволило достичь более
высоких функциональных результатов (рис. 2).
На момент выписки средний показатель остроты зрения у пациентов основной группы составил 0,75±0,07
против 0,61±0,08 в контрольной группе, р<0,05. Через
1 г. после операции отмечался стабильно высокий средний показатель остроты зрения (0,81±0,02) у пациентов
основной группы и его снижение (0,52±0,07) у больных
контрольной группы.
Проведенные исследования подтвердили способность
геля «Ламифарэн», при применении его в качестве средства профилактической корреляции процессов старения у
больных ВК с риском возникновения глазного ПЭС, задерживать клиническое развитие ПЭС и повышать качество глазной хирургии ВК, выражением которого явилось
снижение частоты и тяжести осложнений и повышение
функциональных результатов операции.
Выводы
1. Применение геля «Ламифарэн» у пациентов с ВК
на протяжении 3 лет позволило снизить частоту клинической манифестации ПЭС в 4,1 раза.
2. Отмечено благоприятное влияние геля «Ламифарэн» на качество хирургии ВК, выражением которого
явилось снижение частоты осложнений: интраоперационных — в 8,2 раза, ранних послеоперационных — в 1,9
82
раза, поздних послеоперационных — в 4,1 раза (в 7,8 раза
реже встречались осложнения, повлекшие необратимое
снижение зрения) и повышение в 1,6 раза функциональных результатов операции.
7. Дмитриев С.К., Ковылина И.В., Леус Н.Ф. и др.
Связь предоперационных клинических изменений в глазу
с интраоперационным отрывом и разрывом капсулярного
мешка хрусталика при экстракции катаракты у больных
ПЭС // Новое в офтальмологии: тез. докл. - Одесса, 2005.
- С. 80-81.
8. Schumacher S., Schlotzer-Schrehardt U., Martus P.
et al. Pseudoexfoliation syndrome and aneurysms of the
abdominal aorta // Lancet. - 2001. - Vol. 3. - P. 359-360.
9. Bojic L., Ermacora R., Polic S. et al.Pseudoexfoliation
syndrome and asymptomatic myocardial dysfunction //
Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. -2005. - Vol. 243. - P.
446-449.
Координаты для связи с авторами: Смолякова Галина Петровна — доктор мед. наук, профессор, гл. науч. консультант Хабаровского филиала ФГУ «МНТК
«Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологий», тел.: 8-(4212)-22-40-90; Федяшев Глеб
Арнольдович — врач-офтальмолог Хабаровского филиала ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.
Федорова Росмедтехнологий»; Егоров Виктор Васильевич
— доктор мед. наук, профессор, директор Хабаровского филиала ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.
Федорова Росмедтехнологий», тел.: 8-(4212)-22-51-21.
Ли те ра тура
1. Анисимов В.Н. Средства профилактики преждевременного старения (геропротекторы) // Успехи геронтологии. - 2000. - №4. - С. 43-48.
2. Голубев А.Г. Биохимия продления жизни // Успехи
геронтологии. - 2003. - №12. - С. 57-76.
3. Использование продукта «Ламифарэн» для диетического (лечебного и профилактического) питания в
восстановительной медицине и комплексной терапии заболеваний: метод. рек. - М., 2003. - 32 с.
4. Намазова И.К. Особенности микрохирургии катаракты при псевдоэксфолиативном синдроме: автореф.
дис. ... канд. мед. наук. - М., 1987 - 16 с.
5. Нестеров А.П. Псевдоэксфолиативный синдром //
Избранные лекции по офтальмологии [под ред. А.О. Исманкулова]. - М., 2004. - С. 9-12.
6. Ботабеков Т.К., Алдашева Н.А., Булгакова А.А. и
др. Псевдоэксфолиативный синдром и общая сосудистая
патология // IV Всерос. школа офтальмолога: сб. науч. тр.
- М., 2005. - С. 68-70.
УДК 617.741 - 004.1 - 053.1
А.В. Васильев, В.В. Егоров, Г.П. Смолякова
ПРОБЛЕМЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
ВРОЖДЕННОЙ КАТАРАКТЫ И ПУТИ ИХ РЕШЕНИЯ
В ХАБАРОВСКОМ КРАЕ
Хабаровский филиал ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологий»,
680033, ул. Тихоокеанская, 211, тел.: 8-(4212)75-02-52, e-mail: blt@khvmntk.ru, г. Хабаровск
Охрана зрения детей, борьба со слепотой и слабовидением относится к важнейшей медико-социальной
проблеме в плане реализации программы ВОЗ «Зрение
— право на зрение».
Уровень детской инвалидности по зрению в РФ составляет 1,3 на 10 000 детского населения [3]. Показателен и
тот факт, что тяжелые зрительные расстройства у каждого
второго инвалида по зрению в возрасте 19-50 лет возникают в детском возрасте и, как правило, являются следствием врожденной патологии органа зрения [1]. Среди них на
долю врожденной катаракты (ВК) приходится 13,2-24,1%
[1, 2, 4-6]. По данным статистической формы 7-Д и данным
МИАЦ МЗ Хабаровского края, в структуре первичной детской инвалидности по Хабаровскому краю превалируют
врожденные аномалии, среди которых врожденная патология органа зрения составляет 20,4% случаев с уровнем
инвалидности 1,22 на 10 000 детского населения.
Используемое при ВК комплексное лечение, которое
включает в себя операцию, коррекцию афакии и плеоптику, позволяет только 35% оперированных детей обучаться в общеобразовательной школе [2, 5]. Несмотря на
высокий уровень современных технологий хирургии ВК
и средств коррекции афакии, задача достижения высокого зрения у детей после операции пока еще полностью не
реализована, так как более половины из них получают остроту зрения 0,06-0,2, достаточную для обучения только
в группах слабовидящих [2, 5].
Низкая эффективность комплексного лечения ВК
требует поиска новых подходов к оптимизации лечения
данной патологии с учетом объективной оценки причин
низкого зрения у детей после операции и факторов, определяющих их возникновение.
Цель работы — изучить причины низкого зрения у
детей, оперированных по поводу ВК, и основные фак83
торы, влияющие на функциональный результат операции.
Рез ю ме
Целью работы явилось изучение причин низкого зрения
у детей, оперированных по поводу врожденной катаракты,
и основных факторов, влияющих на функциональный результат операции. Проведен анализ данных диспансерного
наблюдения 28 детей (56 глаз), оперированных по поводу
врожденной катаракты. Выявлены основные причины
низкого зрения у оперированных детей. Нами также внесен ряд предложений, которые могут обеспечить качественно новый уровень лечения данной категории больных.
Ключевые слова: врожденная катаракта, аспирация
хрусталика, имплантация ИОЛ, низкое зрение, новый уровень лечения.
Материалы и методы
Проведен клинический анализ данных диспансерного
наблюдения 28 детей (56 глаз), оперированных в нашей
клинике в 2001-2004 гг. по поводу ВК.
Критериями для включения детей в группу обследования являлись: наличие у них двусторонней оперированной ВК; возраст на момент обследования не менее 6 лет, в
котором завершается анатомо-физиологическое развитие
зрительного анализатора; показатели остроты зрения после операции в этом возрасте ниже возрастной нормы. В
исследование не включались дети с односторонней ВК, с
остротой зрения 0,8 и выше, а также дети с тяжелыми сопутствующими врожденными пороками развития глазного
яблока (помутнение роговицы, эктопии хрусталика, синдром первичного персистирующего гиперпластического
стекловидного тела, микрофтальм 2-3 степени), которые
не позволяют создать условия для развития зрительного
анализатора даже после успешно выполненной операции.
Возраст обследованных детей на момент операции
варьировал от 1 г. до 4 лет, составив в среднем 2,8±1,2 г.
Среди всех ВК приблизительно с одинаковой частотой
встречались атипичная (35%), полная (34%) и зонулярная
(31%) катаракты.
Всем детям через роговичный разрез была выполнена аспирация хрусталика ирригационно-аспирационным
методом при помощи двухходовой канюли производства
ЭТП МНТК «Микрохирургия глаза». В 14 глазах (25%)
произведена первичная имплантация ИОЛ Т-26 (ЭТП
МНТК «Микрохирургия глаза»), в остальных случаях (42
глаза, 75%) ИОЛ не имплантировалась.
Общее количество операций, выполненных на этих
глазах, включая первичную аспирацию хрусталика и повторные вмешательства, составило 123. Из числа последних вторичную отсроченную имплантацию ИОЛ провели
10 детям (20 глаз), ЙАГ-лазерную либо инструментальную дисцизию выполнили 16 детям (32 глаза), 15 пациентам — операцию по поводу косоглазия. Среди детей с
послеоперационной афакией очковую коррекцию применяли 8 чел., и 3 чел. носили мягкие контактные линзы.
На момент обследования детей в возрасте 6 лет определяли остроту зрения (ОЗ) по таблице Орловой. Полученные нами показатели абсолютной ОЗ в соответствии
со шкалой зрительных расстройств всех детей класси-
A.V. Vasilyev, V.V. Egorov, G.P. Smolyakova
THE PROBLEMS OF SURGICAL TREATMENT
OF CONGENITAL CATARACT AND WAYS OF THEIR
SOLVEMENT IN THE KHABAROVSK TERRITORY
Khabarovsk branch R&T Complex «Eye microsurgery»
of akad. S.N. Fyodorov Rosmedtechnologuii», Khabarovsk
Summar y
The purpose of our work is the study of the causes of poor
vision in children who have undergone surgery because of congenital cataract, and of main factors which influence functional
results of operation. We performed analysis of data of clinical
observation of 28 children (56 eyes) who had been operated because of congenital cataract. We revealed main factors of low
vision in operated children. We also offered a number of measures that will provide qualitatively new level of treatment to
such category of patients.
Key words: congenital cataract, lens aspiration, IOL implantation, low vision, new level of treatment.
фицировали по категориям: слепые — ОЗ 0,04 и ниже;
слабовидящие — ОЗ 0,05-0,2; зрячие — ОЗ 0,3 и выше.
В качестве контроля были взяты показатели остроты
зрения 20 соматически и офтальмологически здоровых
детей аналогичного возраста, у которых средняя ОЗ составила 0,92±0,08.
Всем пациентам проводилось стандартное офтальмологическое обследование (биомикроскопия, офтальмоскопия, тонометрия, рефрактометрия, ультразвуковая
биометрия) и электрофизиологические обследования: общая электроретинография (ЭРГ) и регистрация зрительно
вызванных потенциалов (ЗВП). Осуществлялся также детальный ретроспективный анализ карт родов и развития
ребенка, историй болезни при глазных операциях и карт
амбулаторного медицинского наблюдения офтальмолога.
Таблица 1
Острота зрения и категории зрительных расстройств
у детей предшкольного возраста после
ранее проведенной аспирации ВК
Абс. число глаз
М±m (%)
Острота зрения:
- 0,02-0,09
Показатели
20
35,7±3,1
- 0,1-0,25
27
48,2±3,5
- 0,3-0,4
8
14,3±1,1
1
1,8±0,7
- 0,45-0,6
Категории зрительных расстройств:
- слепые
Результаты и обсуждение
Клиническая оценка ОЗ и категории зрительных расстройств у обследованных детей предшкольного возраста, оперированных по поводу ВК, представлена в табл. 1.
Как видно из табл. 1, подавляющее большинство обследованных детей (82,4±3,3%) имели показатели ОЗ,
позволяющие отнести их к группе слепых (32,4±3,3%)
либо слабовидящих (50,0±3,1%), которые нуждаются в
обучении в специализированных школах.
Абс. число детей
9
32,4±3,3
- слабовидящие
14
50,0±3,1
- зрячие
5
17,6±3,5
84
Таблица 2
Таблица 3
Основные причины низкого зрения
и факторы их возникновения у детей после аспирации ВК
Причины
низкого зрения
Абс. число
глаз
М±m
(%)
Функциональные зрительные расстройства:
- зрительная депривация
40
71,4±4,4
- рефракционная
амблиопия
22
39,3±2,9
Послеоперационные
нарушения оптических свойств глаза:
- вторичная катаракта
38
67,9±5,1
- эктопия и заращение
зрачка
6
10,7±1,3
Сопутствующая ВК
глазная патология:
- нистагм
6
10,7±1,5
- косоглазие
10
17,9±2,1
- перинатальная
атрофия зрительного
нерва
8
14,3±1,1
- другая сопутствующая патология
зрительно-нервного
аппарата
3
10,7±1,2
Основные группы причин снижения ОЗ и их частота
у детей после аспирации ВК в соотношении к возрастной норме
Факторы
возникновения
Поздние сроки
операции. Некорригированная либо
поздно корригированная афакия
Аномальная регенерация капсулярного
эпителия, послеоперационная экссудативно-пролиферативная реакция и
хронический увеит
Причины
снижения зрения
Частота проявления, М±m (%)
Показатель ОЗ (%)
от средней возрастной
нормы
Функциональные
зрительные нарушения
0,13±0,05
14,3
Патология оптических
сред глаза
0,12±0,04
13,2
Патология зрительнонервного и глазодвигательного аппарата глаза
0,03±0,01
3,3
Глубина выраженных зрительных расстройств у
детей, оперированных по поводу ВК, вследствие функциональных и оптических нарушений относительно возрастной нормы была приблизительно одинакова — 14,3
и 13,2% соответственно. Таким образом, проведенные
нами исследования подтвердили существующее мнение
офтальмологов о том, что задача достижения высоких
зрительных функций при комплексном лечении ВК пока еще полностью не реализована. Проведенный анализ
показал, что основными причинами низкого зрения (до
50%) оперированных детей являются: поздние сроки оперативного лечения ВК; неадекватная коррекция афакии;
несвоевременное либо некачественное плеоптическое
лечение; своевременно не устраненная вторичная катаракта. Нам представляется, что для обеспечения качественно нового уровня лечения данной категории больных
необходимо:
1. Использование новейших достижений катарактальной хирургии — технологии «малых» тоннельных
разрезов, высококогезивных вискоэластиков и гибких
акриловых ИОЛ.
2. Внедрение в практику максимально ранней хирургии ВК с первичной имплантацией ИОЛ для обеспечения
нормального морфофункционального развития макулярной сетчатки и зрительного анализатора.
3. Проведение углубленных исследований для выявления факторов риска возникновения послеоперационного
воспаления и вторичной катаракты с целью разработки
методов профилактики данных осложнений.
4. Более эффективное использование современных
методов плеоптического лечения амблиопии и всех возможных способов терапии сопутствующей глазной патологии.
Ли т ер ат у р а
1. Зрительные функции и их коррекция у детей [под
ред. Э.С. Аветисова, Т.П. Кащенко, A.M. Шамшиновой].
- М.: Медицина, 2005. - 872 с.
2. Круглова Т.Б. Итоги и перспективы лечения детей
с врожденными катарактами // Детская офтальмология.
Итоги и перспективы: мат-лы науч.-практ. конф. - М.,
2006. - С. 45-49.
3. Либман Е.С. Медико-социальные проблемы в офтальмологии // IX съезд офтальмологов России: тез. докл.
- М., 2010. - С. 70-71.
4. Сидоренко Е.И., Кудрявцева Е.А., Лобанова И.В.
и др. Отдаленные результаты хирургического лечения
врожденных односторонних катаракт // Рос. педиатр. офтальмол. - 2007. - №3. - С. 27-31.
Патология ЦНС, нарушения регуляции
глазодвигательного
аппарата. Хроническая внутриутробная гипоксия,
родовая травма.
Отягощенный акушерский анамнез
В табл. 2 систематизированы основные причины
низкой ОЗ после аспирации ВК и факторы, определяющие их возникновение. Среди причин низкого зрения у
детей после аспирации ВК наиболее значимыми являются такие функциональные расстройства, как зрительная депривация (71,4±4,4%) вследствие поздних сроков
оперативного вмешательства (в 3-4 г.), нарушающая
зрительную афферентацию и физиологический процесс
формирования нейрорецепторного аппарата глаза, а также рефракционная амблиопия (39,3±2,9%), вызванная
несвоевременной и неадекватной коррекцией афакии
и отсутствием либо поздним плеоптическим лечением.
Второе место среди причин низкого зрения занимала вторичная катаракта (67,9±5,1%), клинические проявления
которой проявлялись в виде фиброза капсулы хрусталика и гиперрегенерации капсулярного эпителия. Поздние
сроки ЙАГ-лазерной или хирургической дисцизии капсулы хрусталика у этой категории детей усугубили тяжесть
амблиопии. Третье место среди причин низкого зрения
принадлежит сопутствующей ВК глазной патологии, из
которой наиболее высокий удельный вес имеет перинатальная атрофия зрительного нерва (14,3±1,2%), сочетавшаяся с патологией центральной нервной системы (ЦНС)
и задержкой психомоторного развития. Остальные зрительные нарушения, вызванные врожденной гипоплазией
зрительного нерва, колобомой хориоидеи и дистрофией
сетчатки, составили 10,7±1,2% среди всех причин низкого зрения. Обращал на себя внимание и тот факт, что 31%
детей имели сочетание двух и более факторов снижения
зрения одновременно.
Представляет интерес и то обстоятельство, что наиболее значимым оказалось снижение ОЗ у детей с сопутствующей патологией зрительного и глазодвигательного
аппарата глаза до 3,3% от среднего показателя возрастной нормы (табл. 3).
85
5. Хватова А.В. Состояние и современные аспекты
детской офтальмологии // Детская офтальмология. Итоги
и перспективы: мат-лы науч.-практ. конф. - М., 2006. - С.
11-23.
6. Хватова А.В., Арестова Н.Н., Кравцов К.Г. Современные тенденции изменения нозологической структуры
слепоты и слабовидения у детей-инвалидов по зрению с детства // Рос. педиатр. офтальмол. - 2008. - №1. - С. 13-16.
Координаты для связи с авторами: Васильев Алексей Владимирович — врач-офтальмолог высшей категории, зав. офтальмологическим отделением Хабаровского
филиала ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад.
С.Н. Федорова Росмедтехнологий», тел.: 8-(4212)75-0252, e-mail: blt@khvmntk.ru; Егоров Виктор Васильевич
— доктор мед. наук, профессор, директор Хабаровского филиала ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им.
акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологий», тел.: 8-(4212)
22-51-21, e-mail: vegorov@ryvmntk.ru; Смолякова Галина Петровна — доктор мед. наук, профессор, гл. науч.
консультант Хабаровского филиала ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологий», тел.: 8-(4212)-22-41-21.
УДК 617.731
Э.А. Михальский, А.Л. Штилерман
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МЕТОДА ВИДЕОКОМПЬЮТЕРНОГО
АУТОТРЕНИНГА В СОЧЕТАНИИ С ИНЪЕКЦИЯМИ
КОРТЕКСИНА В РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ
С НЕСТАБИЛИЗИРОВАННОЙ ГЛАУКОМОЙ
Амурская государственная медицинская академия,
675000, ул. Горького, 95, тел.: 8-(4116)-52-68-28, e-mail: agma@amur.ru, г. Благовещенск
Всем пациентам проводили комплексное офтальмологическое обследование, включавшее визометрию,
критическую частоту слияния мельканий (КЧСМ), статическую периметрию на автоматическом компьютерном
периметре «Периком» (Россия). Состояние зрительного
нерва исследовали, используя аппаратно-программный
комплекс для электрофизиологических исследований
зрительной системы фирмы MBN (Россия). Регистрировали паттерн-зрительные вызванные потенциалы (пЗВП):
частота стимуляции 1 Гц, размер клеток 25’, изображение
предъявляли с расстояния 1 м.
Комплексное обследование проводили до лечения,
сразу после него, затем через 6 и 12 мес.
Данную методику мы использовали у пациентов с первичной глаукомой в начальную и развитую стадии при
условии компенсации внутриглазного давления. Исходная
острота зрения должна составлять не менее 0,5 с коррекцией или без коррекции для возможности комфортного
проведения сеанса видеокомпьютерного аутотренинга.
Реабилитация пациентов с глаукомой является актуальной проблемой в офтальмологии. Современные методы
на основе биологически обратной связи (БОС) позволяют
расширить арсенал методик реабилитации этой группы
пациентов. Сочетание БОС-метода с использованием отечественного нейропептида кортексина обусловлено органотропностью и регулирующим воздействием препарата
как на головной мозг, так и на периферическую нервную
систему и зрительный нерв в том числе [1, 2].
Цель исследования — оценить эффективность применения видео-, компьютерного аутотренинга в сочетании
с парабульбарными инъекциями кортексина у пациентов
с нестабилизированной первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ).
Материалы и методы
В исследуемую группу вошли 20 пациентов (40 глаз)
с начальной и развитой стадией ПОУГ, офтальмотонус
компенсирован на гипотензивной терапии (β-блокаторы,
простагландины, ингибиторы карбоангидразы). Средний
возраст больных составил 58,2±0,7 г.
Курс видеокомпьютерного аутотренинга включал 20
сеансов на аппарате «Амблиокор™-01» в режиме активации, монокулярно (Сертификат соответствия № ИСО
9001:РОСС RU.HK26.K00007 до 25.07.2009). Продолжительность одного сеанса составляла 20 мин.
После проведения сеанса ВКА пациент получал парабульбарно инъекцию кортексина по 5 мг на каждый
глаз.
Результаты исследования
Острота зрения после проведенного курса лечения изменилась с 0,80±0,02 до 0,92±0,01 (р<0,001). Повышение
остроты зрения после проведенного лечения у пациентов
с глаукомой отмечалось в 90% случаев (36 глаз). Прирост
остроты зрения сразу после лечения составил 0,12. Через
6 мес. наблюдения отмечали тенденцию к снижению показателя до 0,88±0,02 (р<0,01). В срок наблюдения до 1 г.
острота зрения составила 0,83±0,02.
86
Рез ю ме
Изменение показателей компьютерной периметрии
у пациентов с глаукомой (%)
Исследование чувствительности сетчатки с помощью
компьютерной статической периметрии показало достоверное увеличение нормально воспринимаемых точек
сразу после лечения на 10,1%, уменьшение удельного
веса относительных скотом 1 — на 4,2%, относительных
скотом 2 — на 1,9%, абсолютных скотом — на 4%.
Через 12 мес. наблюдения прослеживалась тенденция
к снижению светочувствительности сетчатки. Однако
следует отметить, что полученные показатели были достоверно выше исходных (рисунок). На фоне повышения
зрительных функций мы отмечали улучшение показателей
зрительных вызванных корковых потенциалов и критической частоты слияния мельканий (КЧСМ). Так, амплитуда ЗВКП сразу после лечения методом ВКА повысилась
с 11,5±0,4 до 14,3±0,4 мкВ (р<0,001), а латентность уменьшилась со 122,9±1,6 до 114,3±1,8 мс (р<0,001).
Через полгода амплитуда ЗВКП составила 13,7±0,5
мкВ (р<0,001), латентность — 115,5±1,8 мс (р<0,01).
Динамическое наблюдение в течение года показало тенденцию к постепенному снижению электрофизиологических показателей зрительного нерва. Так, амплитуда
ЗВКП снизилась до 12,9±0,4 мкВ (р<0,05), латентность
до 116,3±1,9 мс (р<0,05). Однако, как мы видим, полученные результаты достоверно выше исходных, даже по
истечении 12 мес. наблюдения.
Исследование критической частоты слияния мельканий показало увеличение уровня КЧСМ сразу после ВКА
с 26,3±0,6 до 30,7±0,50 Гц (р<0,001). Улучшение отмечали в 90% случаев (36 глаз). К 6 мес. наблюдения отмечали
тенденцию к снижению показателя КЧСМ до 29,9±0,6 Гц
(р<0,001), к 1 г. мониторинга — до 28,5±0,5 Гц (р<0,01).
На фоне общей тенденции к постепенному снижению
показатель КЧСМ к 12 мес. наблюдения достоверно был
выше исходных значений.
Выводы
Проведение курса видеокомпьютерного аутотренинга
у больных на ранних стадиях первичной нестабилизированной глаукомы позволяет значительно улучшить зрительные функции и электрофизиологические показатели.
Так, количество абсолютных скотом уменьшилось в среднем по группе на 4%, количество нормально воспринимаемых точек увеличилось на 10% сразу после лечения.
Несмотря на тенденцию к снижению полученного эффекта при динамическом наблюдении в течение года, конечные показатели зрительных функций выше исходных.
Реабилитация пациентов с глаукомой является актуальной проблемой в офтальмологии. Цель исследования
— оценить эффективность применения видеокомпьютерного аутотренинга в сочетании с парабульбарными инъекциями кортексина у пациентов с нестабилизированной
первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ). В исследуемую группу вошли 20 пациентов (40 глаз) с начальной
и развитой стадией ПОУГ. Все пациенты прошли курс
видеокомпьютерного аутотренинга в сочетании с парабульбарными инъекциями кортексина 10 мг. В результате проведенного курса лечения значительно улучшились
зрительные функции и электрофизиологические показатели. Так, количество абсолютных скотом уменьшилось в
среднем по группе на 4%, количество нормально воспринимаемых точек увеличилось на 10% сразу после лечения.
Положительный эффект отмечался на протяжении 1 г. наблюдения с постепенным его снижением.
Ключевые слова: глаукома, кортексин, реабилитационное лечение, видеокомпьютерный аутотренинг.
E.A. Michalski, A.L. Shtilerman
THE USE OF VIDEO-COMPUTER AUTOTRAINING
METHOD IN COMBINATION WITH INJECTION
OF CORTEXIN IN REHABILITATION OF PATIENTS
WITH STABILIZED GLAUCOMA
Amur State Medical Academy, Blagoveshchensk
Summar y
The rehabilitation of patients with glaucoma is a serious
problem in ophthalmology. We set a goal to estimate the effectiveness of video-computer auto-training method in combination with parabulbar injections of Cortexin in patients with
primary open angle unstabilized glaucoma.
The base group included 20 patients (40 eyes) with primary
and advanced stage of open-angled glaucoma. All patients underwent video-computer autotraining method in combination
with parabulbar injections of Cortexin, 10 mg. Because of the
treatment, we noted significant improving of visual function
and electrophysiological parameters. Immediately after treatment, the number of absolute scotomas decreased in average
4% and normally perceived points increased 10%. The positive effect was noted for 1 year of observation with a gradual
decreasing of the obtained effect.
Key words: glaucoma, Cortexin, rehabilitation treatment,
video-computer auto-training.
Ли т ер ат у р а
1. Ролик И.С. Основы клинической фармакологии органопрепаратов. - М.: Регбиомед, 2004. - 336 с.
2. Хавинсон В.Х, Трофимова С.В. Пептидные биорегуляторы в офтальмологии. - СПб.: Фолиант, 2000. - 48 с.
Координаты для связи с авторами: Михальский Эдуард Анатольевич — канд. мед. наук, ассистент кафедры
офтальмологии, тел.: 8-(4162)-51-46-18, e-mail: mioksan@
yandex.ru; Штилерман Александр Леонидович — доктор
мед. наук, профессор, зав. кафедрой глазных болезней, тел.:
8-(4162)-52-55-66.
Оториноларингология
УДК 616 - 089.168.1 - 06 : [616.859.1 + 616.33 - 008.3] - 084:616.211
Е.С. Ким1, С.К. Сухотин1, B.C. Гороховский2
СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ПРОФИЛАКТИКИ
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ТОШНОТЫ И РВОТЫ
В ОПЕРАТИВНОЙ РИНОЛОГИИ
Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения1,
680009, ул. Краснодарская, 9, тел.: 8-(4212)-72-87-15;
Дальневосточный государственный медицинский университет2,
680000, ул. Муравьева-Амурского, 35, тел.: 8-(4212)-30-53-11, г. Хабаровск
В последнее время все большее внимание уделяется качеству анестезиологического обеспечения [5, 6]. В
связи с этим акценты современной анестезии смещаются в сторону профилактики осложнений, влияющих на
комфортность и удовлетворенность пациента. В первую
очередь речь идет, в частности, о профилактике послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР) [4, 8]. Именно
возможные медицинские, социальные и экономические
последствия ПОТР определяют возросший интерес к
изучению данного осложнения, что послужило началом
активного обсуждения указанной проблемы в отечественной литературе [3, 4, 6, 15, 21, 23, 24].
Синдром ПОТР является одним из наиболее частых
осложнений первых суток послеоперационного периода
любых хирургических вмешательств, выполненных в условиях общей или регионарной анестезии [5]. По данным
разных авторов, распространенность ПОТР варьирует от
18 до 80% [5, 6].
На сегодняшний день не существует универсального
эффективного противорвотного препарата, блокирующего все звенья патогенеза ПОТР, о чем свидетельствует
большой выбор антиэметиков. Поэтому большое количество исследований посвящено сравнению эффективности уже известных препаратов и их комбинаций, а
также поиску новых средств, обладающих антиэметической активностью. К сожалению, большинство препаратов, применяемых для профилактики ПОТР, не являются
строго специфичными и могут приводить к серьезным
побочным эффектам [5, 6, 21], что диктует необходимость отработки минимальных эффективных дозировок
указанных противорвотных средств [21].
Сложность проблемы профилактики ПОТР заключается еще и в существовании множества фармакологических методов предупреждения данного осложнения с
различной степенью эффективности, зависящей от многих факторов, что затрудняет проведение сравнительной
оценки их антиэметического действия. Выявление достаточно существенных различий между противорвотной эффективностью одних и тех же препаратов или их
комбинаций, но при различных видах операций и в определенной популяции пациентов ставит под сомнение
возможность простого «механического» переноса результатов исследования антиэметического потенциала
того или иного средства из одного раздела клинической
хирургии в другой.
Значительный успех при профилактике ПОТР связан
с появлением блокаторов 5-НТ3-рецепторов [5-7, 12]. Однако указанные антиэметики не всегда эффективны для
предотвращения ПОТР в связи с существованием различных путей возникновения рвотного рефлекса [24].
Принимая во внимание высокую стоимость антагонистов 5-НТ3-рецепторов, важным представляется поиск и
широкое внедрение в лечебных учреждениях препаратов
(или их комбинаций) для профилактики ПОТР, отвечающих требованию «клиническая эффективность — экономическая доступность» [15].
По мнению многих специалистов, частота ПОТР во
многом зависит от вида хирургических вмешательств [6,
8, 12, 24]. Одним из разделов хирургии, где вероятность
возникновения ПОТР выше, является ЛОР-хирургия [1].
В оториноларингологии проблема профилактики ПОТР
особенно актуальна не только в силу серьезности меди88
цинских последствий, но и в силу специфики возникновения рвотного рефлекса (вестибулярные механизмы,
наличие внутрижелудочных раздражителей), т.е. условий, при которых блокаторы 5-НТ3-рецепторов, считающиеся наиболее эффективными антиэметиками [8], не
являются препаратами, надежно предотвращающими
развитие ПОТР [24].
Важно отметить, что в России длительное время развитие анестезиологии в оториноларингологии шло не
в направлении внедрения общего обезболивания, преимущество которого сегодня не вызывает сомнений [10,
11, 22, 25], а по пути совершенствования регионарной
анестезии, что явилось одной из причин, задержавших
внедрение современных методов общей анестезии в
ЛОР-хирургии.
Одной из основных тенденций, проявляемых в оториноларингологии, является разделение данной специальности на отдельные составляющие ее части [20]. Если в
период исторического зарождения оториноларингологии
наблюдался процесс соединения в одной клинике всех
направлений указанной специальности, то в настоящее
время имеет место объективное разделение ее в отдельные самостоятельные субспециальности: отология и
отиатрия, фарингология, ларингология, ринология и др.
[9, 20]. Указанные процессы имеют объективные предпосылки, одной из которых является появление новых,
весьма сложных методов диагностики и лечения [13].
Динамично развивающимся направлением оториноларингологии является ринология, оформление которой в
отдельную специальность в России произошло в начале
90-х гг. прошлого века [9]. Это связано как с растущими
масштабами распространенности патологии носа и околоносовых пазух (ОНП), занимающими сегодня 1 место
среди оториноларингологических заболеваний [2, 13, 17],
актуальной ролью ринопатологии в формировании многочисленных, порой тяжелых осложнений, так и с совершенствованием методов диагностики и лечения [13].
В литературе практически отсутствуют данные о
распространенности тошноты и рвоты при стандартных
(классических) операциях в полости носа и ОНП, выполненных в условиях общей анестезии. Ряд исследований
посвящен проблемам оптимизации анестезиологического обеспечения в ринологии [10, 11, 22, 25, 26]. Однако
вопросы профилактики ПОТР в оперативной ринологии
остаются до конца не решенными. При анализе литературных данных обращает внимание очень малое количество
рандомизированных исследований фармакологических
методов профилактики ПОТР при стандартных ринохирургических вмешательствах, широко распространенных
в России [16, 18, 19]. Несмотря на то, что некоторые препараты (например, дроперидол, дексаметазон и пропофол) все чаще используются для предупреждения ПОТР
[24, 27-33], в доступной литературе мы не встретили
сравнительных исследований эффективности комбинированного использования указанных средств у пациентов, подвергнутых стандартным операциям в полости
носа и ОНП в условиях общей анестезии. До настоящего
времени остаются малоизученными возможности снижения частоты ПОТР при данных операциях путем комбинированного применения дроперидола, дексаметазона и
пропофола на различных этапах анестезиологического
обеспечения.
Рез ю ме
Послеоперационная тошнота и рвота (ПОТР) является
одним из наиболее частых анестезиологических осложнений. Проблемным в отношении ПОТР разделом медицины
признана оперативная оториноларингология, динамично
развивающимся направлением которой является ринология, что связано с растущими масштабами распространенности патологии носа и околоносовых пазух. В литературе
недостаточно отражены вопросы целесообразности комбинированного применения для профилактики ПОТР
при стандартных (классических) ринохирургических вмешательствах таких широко распространенных в России
препаратов, как дексаметазон, дроперидол и пропофол.
В связи с этим представляется важным изучение эффективности предупреждения ПОТР путем использования
комбинаций перечисленных препаратов при стандартных
операциях в полости носа и околоносовых пазухах, выполненных в условиях общей анестезии.
Ключевые слова: профилактика послеоперационной
тошноты и рвоты, дексаметазон, пропофол, дроперидол,
оперативная ринология.
E.S. Kim, S.K. Suchotin, V.S. Gorokhovskiy
PREVENTION OF POSTOPERATIVE
NAUSEA AND VOMITING IN RHINO SURGERY
Khabarovsk Region Institute for continuing
education of health care providers ;
Far Eastern State Medical University, Khabarovsk
Summar y
Postoperative nausea and vomiting (PONV) are the most
frequent anesthetic complications. The problem of PONV has
been studied by the department operative otorhinolaryngology
that is dynamically developing rhino, surgery due to increase
of nasal and paranasal sinuses pathologies. In literature the issues of the different methods combined application are poorly
described.
Especially in regard to prophylaxis of PONV for standard
(classic) rhinosurgery. Such preparations as dexamethasone,
droperidol and propofol are widely spread in Russia. In this
connection a study of PONV prevention is important using
combinations of the abovementioned drugs for standard operations in the cavity of nose and paranasal sinuses, performed
under general anesthesia.
Key words: prevention of postoperative nausea and vomiting, dexamethasone, propofol, droperidol, rhino surgery.
Актуальным, на наш взгляд, является изучение экономического аспекта проблемы профилактики ПОТР в
оперативной ринологии. В литературе имеются работы,
посвященные экономической оценке различных схем
профилактики ПОТР [15, 23]. Однако число их ограничено, а результаты противоречивы [15]. Вместе с тем,
не вызывает никаких сомнений перспективность поиска
препаратов (или их сочетаний) для профилактики ПОТР,
отвечающих требованию «клиническая эффективность
— экономическая доступность» [15]. При этом, в тех разделах клинической медицины, где последствия синдрома
ПОТР особенно опасны (например, оперативная риноло89
гия), представляется важным внедрение любых доступных и безопасных методик профилактики ПОТР, даже
если это сопровождается небольшим, но при этом достоверным снижением риска указанного осложнения [14].
16. Пискунов Г.З. Причины задержки внедрения современной риносинусохирургии // Рос. ринология. - 2009.
- №2. - С. 21.
17. Пискунов Г.З. Причины роста распространенности заболеваний носа и околоносовых пазух // Рос. ринология. - 2009. - №2. - С. 7-9.
18. Пискунов Г.З., Мезенцева О.Ю. Функциональные
эндоскопические операции на перегородке носа // Рос.
ринология. - 2006. - №1. - С. 16-20.
19. Пискунов Г.З., Миракян Р.Г. Дифференциальный
подход в лечении хронического полипозного риносинусита в повседневной практике // Рос. ринология. - 2008.
- №2. - С. 6-13.
20. Плужников М.С. Оториноларингология Запада на
современном этапе // Рос. ринология. - 2005. - №1. - С. 3-4.
21. Салтанов А.И., Давыдов М.И., Кадырова Э.Г. и др.
Раннее постнаркозное восстановление. - М.: Витар-М.,
2000. - 127 с.
22. Сидоров В.А., Агавелян Э.Г., Михельсон В.А. и
др. Современные подходы к проведению анестезиологического пособия в детской ЛОР-хирургии // Анестезиология и реаниматология. - 2005. - №1. - С. 4-9.
23. Соколова О.П. Фармакоэкономические аспекты
анестезии в условиях многопрофильного стационара //
Вестник интенсивной терапии. - 2004. - №5. - С. 27.
24. Стамов В.И., Долбнева Е.Л. Профилактика послеоперационной тошноты и рвоты с помощью высокоселективных антагонистов 5-НТ3 серотониновых рецепторов в
различных областях хирургии // Анестезиология и реаниматология. - 2002. - №5. - С. 58-63.
25. Тимошенко А. Л. Анестезиологическое обеспечение оперативной ринологии: автореф. дис. ... д-ра мед.
наук. - М., 2005. - 45 с.
26. Чистяков Н.В., Тимофеенко А.И. Особенности
анестезиологического обеспечения оториноларингологических операций // Рос. ринология. - 2008. - №4. - С.
21-23.
27. Elhakim M., Nafie M., Mahmoud К. et al.
Dexamethasone 8 mg in combination with ondansetron 4 mg
appears to be the optimal dose for the prevention of nausea
and vomiting after laparoscopic cholecystectomy // Can. J.
Anaesth. - 2002. - Vol. 49, №9. - P. 922-926.
28. Fortney J.T., Gan T.J., Graczyk S. et al. A comparison
of efficacy, safety and patient satisfaction of ondansetron
versus droperidol as antiemetic for elective outpatient surgical
procedures. S3A-409 and S3A-410 Study Groups // Anesth.
Analg. - 1998. - Vol. 86. - P. 731 - 738.
29. Pappas A.L.S., Sukhani R., Hotaling A.J. et al. The
effect of preoperative dexamethasone on the immediate and
delayed postoperative morbidity in children undergoing
adenotonsillectomy // Anesth. Analg. - 1998. - Vol. 87. - P.
57-61.
30. Reimer E.J., Montgomery C.J., Bevan J.C. et al.
Propofol anesthesia reduces early postoperative emesis after
pediatric strabismus surgery // Can. J. Anesth. - 1993. - Vol.
40. - P. 927 - 933.
31. Standl Т., Wilhelm S., von Knobelsdorf G. et al.
Propofol reduces emesis after sufentanil supplemented
anaesthesia in paediatric squint surgery // Acta Anaesth.
Scand. - 1996. - Vol. 40. - P. 729-733.
32. Subramaniam В., Madan R., Sadhasivam S. et al.
Dexamethasone is a costeffective alternative to ondansetron
Ли те ра тура
1. Бунятян А.А., Мизиков В.М., Павлова З.Ш. Профилактика и лечение послеоперационной тошноты и рвоты
(анализ результатов мультицентрового исследования) //
Анестезиология и реаниматология. - 2004. - №5. - С. 22
- 27.
2. Волков А.Г., Жданов В.Г., Золотова Т.В. и др. Организация оказания помощи больным ринологического
профиля в Ростовской ЛОР-клинике // Рос. ринология.
- 2009. - №2. - С. 27.
3. Галлингер Э.Ю., Лихванцев В.В., Басов В.Е. Схемы
профилактики послеоперационной тошноты и рвоты при
экстренных гинекологических лапароскопических операциях (клинико-экономический анализ) // Анестезиология
и реаниматология. - 2007. - №4. - С. 56-57.
4. Галлингер Э.Ю., Лихванцев В.В., Мизиков В.М.
Анестезия в малоинвазивной (лапароскопической) хирургии с позиций менеджмента качества // Анестезиология и реаниматология. - 2008. - №5. - С. 68-70.
5. Гаряев Р.В. Факторы риска и профилактика послеоперационной тошноты и рвоты при хирургическом лечении рака молочной железы: автореф. дис. ... канд. мед.
наук. - М., 2005. - 20 с.
6. Заболотских И.Б. Послеоперационная тошнота и
рвота: механизмы, факторы риска, прогноз и профилактика. - М.: Практ. медицина, 2009. - 96 с.
7. Ионеску Д., Митре К., Леукэ Л. и др. Способы предотвращения случаев тошноты и послеоперационной
рвоты после лапароскопической холецистэктомии. Дексаметазон и ондансетрон // Анестезиология и реаниматология. - 2007. - №2. - С. 50-52.
8. Лекманов А.У., Ткаченко Б.А., Суворов С.Г. Эффективность применения ондансетрона при оперативном
лечении детей с послеожоговыми рубцовыми деформациями и с послеоперационной тошнотой и рвотой // Анестезиология и реаниматология. - 2008. - №1. - С. 21-23.
9. Лопатин А.С. Российскому обществу ринологов 15 лет // Рос. ринология. - 2007. - №3. - С. 4 - 6.
10. Любошевский П. А., Тимошенко А.Л. Совершенствование анестезиологического пособия в оперативной
ринологии // Рос. ринология. - 2003. - №2. - С. 77.
11. Любошевский П.А., Тимошенко А.Л., Забусов
А.В. Модификация методики общей анестезии при микроэндоскопических эндоназальных операциях // Рос. ринология. - 2003. - №1. - С. 38-41.
12. Никифоров Ю.В. Проблема послеоперационной
тошноты и рвоты // Анестезиология и реаниматология.
- 1999. - №5. - С. 74 -77.
13. Носуля Е.В. От редакции // Рос. ринология. - 2009.
- №4. - С. 3.
14. Освежающий курс лекций [под ред. Э.В. Недашковского]. - Вып. 13. - Архангельск, 2008. - С. 182-186.
15. Павлова З.Ш., Галлингер Э.Ю., Мизиков В.М. и
др. Фармакоэкономическая оценка профилактика синдрома послеоперационной тошноты и рвоты в пластической
(эстетической и реконструктивной) хирургии // Анестезиология и реаниматология. - 2004. - №5. - С. 52-55.
90
in preventing PONV after paediatric strabismus repair // Br.
J. Anaesth. - 2001. - Vol. 86, №1. - P. 84-89.
33. Van den Bosch J.E., Moons K.G., Bonsel G.J. et al.
Does measurement of preoperative anxiety have added value
for predicting postoperative nausea and vomiting? // Anesth.
Analg. - 2005. - Vol. 100, №5. - P. 1525-1532.
Координаты для связи с авторами: Ким Евгений
Сергеевич — ассистент кафедры анестезиологии и реаниматологии Института повышения квалификации
специалистов здравоохранения, тел.: 8-914-776-01-82,
e-mail: evgen.kim2010@yandex.ru; Сухотин Станислав
Константинович — доктор мед. наук, профессор, зав.
кафедрой анестезиологии и реаниматологии Института
повышения квалификации специалистов здравоохранения Хабаровского края, e-mail: suhotin.khv@.mail.ru;
Гороховский Вадим Семенович — канд. мед. наук, доцент, зав. кафедрой анестезиологии и реаниматологии
ДВГМУ.
91
Кожные
и венерические
болезни
УДК 616.521 + 616.525] - 092 - 08
С.П. Сапунцова1, О.А. Лебедько1,2, Ю.Г. Ковальский1, Е.А. Козулин1, С.С. Тимошин1
БИОГЕНЕЗ СВОБОДНЫХ РАДИКАЛОВ И СЕЛЕНОВЫЙ
СТАТУС У БОЛЬНЫХ КРАСНЫМ ПЛОСКИМ ЛИШАЕМ
И АТОПИЧЕСКИМ ДЕРМАТИТОМ
Дальневосточный государственный медицинский университет1,
680000, ул. Муравьева-Амурского, 35, тел.: 8-(4212)-32-63-93, e-mail: nauka@mail.fesmu.ru;
НИИ охраны материнства и детства СО РАМН2,
680022, ул. Воронежская, 49, кор. 1, e-mail: iomid@yandex.ru, г. Хабаровск
Патогенез хронических дерматозов в настоящее
время рассматривают с точки зрения мембранной патологии. Наиболее распространенным механизмом, влияющим на стабильность мембранных структур, является
свободнорадикальное окисление (СРО). Структурнофункциональные нарушения целостности клеточных
мембран возникают, главным образом, вследствие активации процессинга свободных радикалов. Усиление
свободнорадикального окисления приводит к формированию оксидативного стресса, при котором происходит
ферментативная трансформация, накопление инертных
биополимеров, нарушение процессов деления и дифференцировки клеток [14]. Усиление пролиферации
кератиноцитов и нарушение их дифференцировки являются признаками таких хронических дерматозов, как
красный плоский лишай (КПЛ) и атопический дерматит
(АД) [12].
Ранее нами было показано, что у больных КПЛ и АД
имеют место выраженные проявления оксидативного
стресса на системном уровне, обусловленные несостоятельностью систем антиоксидантной антирадикальной
защиты (АОРЗ) [8, 9]. Многочисленные клинико-экспериментальные данные свидетельствуют о ведущей роли
селенопротеинов в формировании и функционировании
АОРЗ [11]. Биогеохимические особенности Дальневосточного федерального округа указывают на то, что Приамурье относится к селен-дефицитным территориям. В
исследованиях Ю.Г. Ковальского и соавт. [5] у здоровых
жителей г. Хабаровска выявлен «субоптимальный статус» селена, характеризующийся уровнем микроэлемента
в сыворотке крови в пределах 70-90 мкг/л, что составляет
60-80% от величины физиологической нормы.
В доступной литературе мы не встретили данных о
локальных проявлениях СРО и селеновом статусе крови
больных КПЛ и АД, проживающих в условиях селен-дефицитной провинции.
Согласно современным представлениям, КПЛ и АД
рассматривают как заболевания, обусловленные иммунными нарушениями, что является совершенно закономерным и с позиции участия свободных радикалов в
механизмах приобретенного и врожденного иммунитета
[15]. Тимодепрессин считается иммунокорректором нового поколения. Зарегистрирован выраженный терапевтический эффект тимодепрессина при псориазе, важным
патогенетическим звеном которого, как и при КПЛ и АД,
является гиперрегенераторный процесс на фоне системного оксидативного стресса [6].
Целью настоящего исследования было изучение особенностей биогенеза свободных радикалов в биоптатах
кожи и селенового статуса сыворотки крови пациентов
с КПЛ и АД, в том числе на фоне лечения тимодепрессином.
Материалы и методы
Под наблюдением находилось 16 больных КПЛ и 18
больных АД. Перед началом лечения и после его окончания проводили забор сыворотки крови и биоптатов кожи
из пораженных участков. Контролем служили сыворотка
крови и биоптаты нормальной кожи 24 пациентов, подвергнутых плановой хирургической операции по поводу
92
грыж белой линии живота, левой и правой подвздошных
областей. Тимодепрессин (0,1%-1,0 мл) вводили внутримышечно больным КПЛ и АД, двукратным курсом по 10
инъекций с 10-дневным перерывом.
Уровень селена в сыворотке крови определяли флуориметрическим методом [4] с применением в каждой серии определений реферанс-стандартов сыворотки крови
N23-КТ (Nippan Co, Oslo) с регламентированным содержанием Se 88 мкг/л. Исследования проводили совместно
с токсикологической лабораторией НИИ питания РАМН
(Н.А. Голубкина).
Для оценки процессов биогенеза свободных радикалов
в биоптатах кожи использовали метод хемилюминесценции (ХМЛ) [1, 3]. Регистрацию ХМЛ осуществляли на люминесцентном спектрометре LS 50В «PERKIN ELMER».
Анализировали интенсивность генерации свободных
радикалов (Ssp), в том числе супероксиданион-радикалов (S-luc); гидроксил-радикалов (S-lum), перекисных
радикалов (Sind-1), а также определяли концентрацию
гидроперекисей липидов (h), перекисную резистентность
субстрата (Н), активность антиоксидантной антирадикальной защиты (Sind-2). Интенсивность ХМЛ, измеренную в милливольтах, рассчитывали на 1 мг влажной
ткани и выражали в относительных единицах. Полученные данные обработаны статистически с использованием
t-критерия Стьюдента.
Рез ю ме
Изучали биогенез свободных радикалов в биоптатах
кожи (хемилюминесцентный анализ) и селеновый статус
крови (флуориметрический анализ) больных красным
плоским лишаем (КПЛ) и атопическим дерматитом (АД).
В сравнении с контрольным уровнем, в периоде обострения заболеваний в биоптатах кожи значительно повышалась генерация свободных радикалов, в сыворотке крови
снижалось содержание селена. После терапии тимодепрессином — двукратного курса по 10 внутримышечных инъекций (0,1%-1,0 мл ) с 10-дневным перерывом — у больных
КПЛ и АД уменьшалась выраженность локального оксидативного стресса, и приближались к контрольному уровню показатели селенового статуса крови.
Ключевые слова: свободные радикалы, селен, красный
плоский лишай, атопический дерматит.
S.G. Sapuntsova, O.A. Lebed’ko, Yu.G. Kowalsky,
E.A. Kozulin, S.S. Timoshin
BIOGENESIS OF FREE RADICAL AND SELENIUM
STATUS IN PATIENTS WITH LICHEN PLANUS AND
ATOPIC DERMATITIS
Far Eastern State Medical University;
Far Eastern Scientific Centre for Resiration Physiology
and Pathology, Siberian Branch of Russian Academy
for Medical Science - Scientific Research Institute
for Maternity and Childhood protection, Khabarovsk
Результаты и обсуждение
Результаты ХМЛ-анализа свидетельствуют (табл. 1),
что в биоптатах кожи пациентов с дерматозами в стадии
обострения имело место достоверное повышение активности процессов свободнорадикального окисления: при
АД показатель Ssp превышал аналогичный в контроле в
1,64 раза, при КПЛ — в 1,78 раза. При этом продукция
супероксид-радикалов (S-luс) возросла соответственно в
1,34 и 1,77 раза, гидроксил-радикалов (S-lum) — в 1,71 и
1,84 раза. Зарегистрирована интенсификация процессов
перекисного окисления липидов: при АД концентрация
гидроперекисей липидов (h) превышала контрольные
значения в 2,11 раза, при КПЛ — в 2,32 раза, скорость
накопления перекисных радикалов липидной природы
(Sind-1) возросла при АД в 1,58 раза, при КПЛ — в 1,90
раза. Нарушение процессинга свободных радикалов было
обусловлено угнетением защитных систем — показатель
Sind-2, значение которого обратно активности АОРЗ,
возрос в 2,12 раза при АД и в 2,21 раза — при КПЛ. Снизилась устойчивость к перекисному окислению, о чем
свидетельствует повышение показателя Н в 2,10 раза
при АД и в 2,48 раза при КПЛ. Выявленные изменения
свободнорадикального статуса свидетельствуют о декомпенсированном накоплении продуктов СРО на фоне
угнетения систем детоксикации, т.е. о формировании локального оксидативного стресса у пациентов с данными
видами дерматозов в стадии обострения. Полученные
нами данные являются приоритетными, поскольку анализ литературных источников, в том числе 2010 г. [10],
свидетельствует о преимущественных исследованиях
особенностей биогенеза свободных радикалов у больных
КПЛ и АД на уровне организма в целом, но не на локальном уровне.
Одним из механизмов формирования оксидативного
стресса в исследуемых нами клинических ситуациях яв-
Summar y
We studied activity of biogenesis of free radical in bioptates
of skin (chemoluminiscent analysis) and contents of the selenium in serum of blood (fluorimetric analysis) in patients with
lichen planus and atopic dermatitis. In the period of the diseases exacerbation, in comparison with control level, free radical
generation increased, contents of the selenium decreased. After
treatment (double 10-day courses of thymodepressin, 0,1%-1,0
ml injections with 10-days break) - the manifestations of local
oxidative stress became less marked, factors of selenium status
approached the control level in patients with lichen planus and
atopic dermatitis.
Key words: free radical, selenium, lichen planus, atopic dermatitis.
ляется многокомпонентное нарушение антиоксидантных
антирадикальных систем защиты организма, о чем свидетельствуют достоверно сниженные уровни селена сыворотки крови в сравнении с аналогичными показателями в
контроле: у больных АД — в 1,67 раза, у больных с КПЛ
— в 1,76 раза (табл. 2). Резкий дефицит эссенциального
микроэлемента у пациентов с АД и КПЛ, несомненно,
отражается на биологической активности пула селен-зависимых белков, к которым относятся глутатион-пероксидазы, тиоредоксин-редуктазы, тиреоиддейодиназы,
селенопротеины Р, Н, К и т.д. , играющие важную роль
в обеспечении различных уровней детоксикации свободных радикалов [11].
Другим модулятором формирования оксидативного
стресса при АД и КПЛ могут выступать провоспалительные цитокины ФНОα, ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-8 [7, 13], уровень
93
свободных радикалов благоприятно отразилась на селеновом статусе организма, снизив интенсивность расходования (катаболизма) селен-зависимых протеинов.
Как правило, усиление СРО сопровождается повышенным образованием простаноидов и лейкотриенов,
что, в свою очередь, увеличивает сосудистую реактивность, проницаемость сосудистой стенки, агрегационную способность тромбоцитов [7]. Клинический эффект
уменьшения зуда на фоне приема тимодепрессина, вероятно, связан с нейтрализацией повреждающего действия
продуктов активации СРО, в том числе и на мембранные
белково-липидные комплексы, что также способствует
скорейшему регрессу кожных эффлоресценций.
Полученные нами данные указывают на целесообразность использования в лечении больных КПЛ и АД в
комплексе с тимодепрессином антиоксидантных препаратов, содержащих селен.
Таблица 1
Показатели хемилюминесценции (отн. ед.)
биоптатов кожи больных красным плоским лишаем
и атопическим дерматитом
при лечении тимодепрессином (М±m)
Показатель
Контроль
Красный плоский
лишай
Атопический
дерматит
до
лечения
после
лечения
до
лечения
после
лечения
Ssp
0,083
±0,005
0,148
±0,009*
0,107
±0,007*,**
0,136
±0,009*
0,109
±0,005*,**
Sind-1
0,195
±0,007
0,371
±0,010*
0,290
±0,008*,**
0,309
±0,010*
0,253
±0,006*,**
h
0,071
±0,003
0,165
±0,009*
0,111
±0,005*,**
0,150
±0,008*
0,120
±0,005*,**
S-luс
0,067
±0,003
0,119
±0,008*
0,080
±0,004*,**
0,090
±0,006*
0,082
±0,004*
S-lum
0,096
±0,005
0,177
±0,010*
0,145
±0,006*,**
0,164
±0,011*
0,126
±0,005*,**
Sind-2
0,135
±0,011
0,303
±0,015*
0,237
±0,010*,**
0,286
±0,017*
0,204
±0,008*,**
H
0,104
±0,005
0,258
±0,010*
0,189
±0,005*,**
0,217
±0,011*
0,161
±0,005*,**
Выводы
1. В периоде обострения заболеваний у больных КПЛ
и АД, в сравнении с контрольными показателями, в биоптатах кожи повышалась генерация свободных радикалов,
в сыворотке крови снижалось содержание селена.
2. После терапии тимодепрессином у больных КПЛ и
АД снижалась выраженность локального оксидативного
стресса и приближались к контрольному уровню показатели селенового статуса крови.
Примечания. * — р<0,05 в сравнении с контролем; ** — р<0,05 в сравнении с показателями после лечения.
Таблица 2
Содержание селена (мкг/л) в сыворотке крови больных
красным плоским лишаем и атопическим дерматитом
при лечении тимодепрессином (М±m)
Заболевание
До лечения
После лечения
Красный плоский лишай
53,37±1,78*
70,58±1,32**
Атопический дерматит
56,87±1,46
77,08±2,83**
Контроль
*
Ли т ер ат у р а
1. Арутюнян А.В. Методы оценки свободнорадикального окисления и антиоксидантной системы организма:
метод. рек. - СПб.: Наука, 2000. - 198 с.
2. Богадельникова А.Е. Фототерапия УФБ-лучами
311 нм больных атопическим дерматитом с учетом нарушений иммунного статуса: автореф. дис. … канд. мед.
наук. - М., 2007.- 26 с.
3. Владимиров Ю.А. Свободные радикалы в живых
системах // ВИНИТИ АН СССР: Итоги науки и техники.
Сер. биофизика. - 1991. - Т. 29. - 147 с.
4. Голубкина Н.А. Флуориметрический метод определения селена // Журнал аналитической химии. - 1995.
- Т.50, №5. - С. 492-497.
5. Ковальский Ю.Г., Сенькевич О.А., Сиротина З.В. и
др. Оценка обеспеченности селеном взрослого и детского
населения г. Хабаровска // Дальнев. мед. журнал. - 2006.
- №3. - С. 29-30.
6. Короткий Н.Г., Кашперова О.Г. Эффективность
тимодепрессина у больных с псориазом: клиническое и
иммунологическое исследование // Вестник последипломного медицинского образования. - 2008. - №2. - С. 7-10.
7. Меньщикова Е.Б., Зенков Н.К., Ланкин В.З. и др.
Окислительный стресс: патологические состояния и заболевания. - Новосибирск: АРТА, 2008. - 284 с.
8. Сапунцова С.Г. Морфологическое, иммунологическое и клинико-лабораторное обоснование применения
тимодепрессина в комплексной терапии атопического
дерматита: автореф. дис. … канд. мед. наук. - Новосибирск, 2004. - 18 с.
9. Щеткина М. В. Применение тимодепрессина в
комплексной терапии красного плоского лишая с морфологическим и клинико-лабораторным обоснованием:
автореф. дис. … канд. мед. наук. - М., 2010. - 22 с.
95,20±1,12
Примечания. — р<0,05 в сравнении с контролем; ** — р<0,05 в
сравнении с показателями после лечения.
*
которых возрастает при гиперрегенераторных дерматозах [2, 6]. После проведения курса лечения иммуномодулятором тимодепрессином у больных КПЛ наблюдалось
существенное улучшение клинической картины заболевания. Это проявилось уплощением папул, уменьшением
выраженности эритемы, исчезновением зуда, нормализацией сна. У большинства больных АД применение
тимодепрессина привело к купированию клинических
признаков заболевания — эритемы, узелковых элементов, инфильтрации кожи, шелушения.
Улучшению клинического течения сопутствовало
изменение биогенеза свободных радикалов. Все исследуемые ХМЛ-параметры свободнорадикального статуса
биоптатов кожи (за исключением S-luс при АД) хотя и
сохраняли статистически значимые отличия от контрольных, но достоверно снижались в сравнении с аналогичными показателями в группах «до лечения» (табл. 1).
В группе «после лечения» активация локальных
систем АОРЗ сочеталась с достоверным повышением
содержания сывороточного селена, но, как и в случае с
ХМЛ-показателями, содержание селена продолжало оставаться достоверно ниже, чем в контроле (табл. 2).
Вероятно, способность тимодепрессина нормализовывать содержание провоспалительных цитокинов [6]
и, следовательно, стабилизировать процессы биогенеза
94
10. Aly D.G., Shahin R.S. Oxidative stress in lichen
planus // Acta Dermatovenerol. Alp. Panonica Adriat. - 2010.
- Vol. 19, №1. - P. 3-11.
11. Arbogast S., Ferreiro A. Selenoproteins and protection
against oxidative stress: selenoprotein N as a novel player at
the crossroads of redox signaling and calcium homeostasis //
Antioxid. Redox. Signal. - 2010. - Vol. 12, №7. - P. 893-904.
12. Barbara S. Baker. Recent advances in psorias: the
role of the immune system. Medicine at St. Marys. - London,
2000. - 215 p.
13. Brigand S., Picardo M. Antioxidant activity, lipid
peroxidation and skin diseases. What’s new // J Eur. Acad.
Dermatol. Venerol. - 2003. - Vol. 17, №6. - P. 663-669.
14. Burhans W.C., Heintz N.H. The cell cycle is a redox
cycle: linking phase-specific targets to cell fate // Free Radic.
Biol. Med. - 2009. - Vol. 47, №9. - P. 1282-1293.
15. Okayama Y. Oxidative stress in allergic and
inflammatory skin diseases // Curr. Drag Targets Inflamm.
Allergy. - 2005. - Vol. 4, №4. - P. 517-519.
Координаты для связи с авторами: Сапунцова Светлана Геннадьевна — канд. мед. наук, доцент кафедры
дерматовенерологии ДВГМУ, тел.: 8-(4212)-28-50-03; Лебедько Ольга Антоновна — доктор мед. наук, профессор,
НИИ охраны материнства и детства, тел.: 8(4212)-32-9964, e-mail: leoaf@mail.ru; Ковальский Юрий Григорьевич
— доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой биохимии ДВГМУ; Козулин Евгений Александрович — доктор
мед. наук, профессор, зав. кафедрой дерматовенерологии
ДВГМУ, тел.: 8(4212)-21-65-66; Тимошин Сергей Серафимович — доктор мед. наук, профессор, зав. ЦНИЛ
ДВГМУ, тел. 8-(4212)-21-05-88.
95
Стоматология
УДК 616.314 - 089.28/.29 - 002.2 : 614.001.18 (571.62)«2020-2016»
С.А. Галёса1, А.Н. Мартынова2
ПЛАНИРОВАНИЕ ПРОИЗВОДСТВА ОРТОПЕДИЧЕСКИХ
УСЛУГ В РЕГИОНАЛЬНОЙ СТОМАТОЛОГИИ
С ПОМОЩЬЮ ИМИТАЦИОННОГО МОДЕЛИРОВАНИЯ
Краевая стоматологическая поликлиника МЗ Хабаровского края1,
680000, ул. Калинина, 76, тел.: 8-(4212)-32-61-17;
Хабаровский научно-исследовательский институт рынка Минфина РФ2,
680000, ул. Ким Ю Чена, 37, тел.: 8-(4212)-22-77-11, e-mail: market@ferim.ru, г. Хабаровск
В своем развитии отечественная стоматология в начале XXI в. сделала реальные шаги по реформированию
структуры и функции службы, адаптации к условиям рынка, формированию дополнительных источников финансирования производства услуг, что позволяет считать ее
одним из самых успешно развивающихся разделов отечественного здравоохранения [6]. Как и в предыдущие годы,
основными причинами обращения населения к врачу-стоматологу являются: острая зубная боль (42,6%), необходимость лечения зубов с целью последующего зубного
протезирования (23,3%) [4].
Результаты реформирования отечественного здравоохранения в последнем десятилетии, а особенно отдельных его служб, показывают, что довольно часто
принимаемые управленческие решения не опираются
на данные системного анализа и моделирования [2]. По
мнению отечественных специалистов в области управления здравоохранением, экономическое обоснование
производства видов и объемов бесплатной медицинской
помощи в рамках Программы государственных гарантий
должно базироваться на применении «индексов потребления медицинских услуг населением» [5]. Однако в
реальной ситуации имеет место «недопотребление» профилактических стоматологических услуг, что усугубляет тяжесть течения патологии зубочелюстной системы и
формирует рост спроса на рынке реставрационных стоматологических услуг [2].
В особом положении находятся пожилые люди, подавляющая часть которых нуждается в осуществлении
регулярного льготного зубного протезирования. Они состоят под патронажем государства, являясь основными
потребителями зубных протезов из коррозионно-стойкой
стали [3]. С технологической точки зрения изготовление
зубных протезов требует совместной, четко координированной работы на современных технологических линиях
врача-стоматолога и зубного техника [7].
Целью нашей работы явилось обоснование инновационного проекта модернизации производства ортопедических стоматологических услуг льготным категориям
населения региона, предусматривающего замену традиционной технологии индивидуального и трудоемкого
изготовления съемных и несъемных зубных протезов на
технологии конвейерного типа с использованием машин
точного литья, новых композитных материалов, стандартов управления качеством продукции и пр.
Материалы и методы
Для изучения потребностей пожилого населения региона в ортопедических стоматологических услугах подвергнуты системному анализу статистические данные,
характеризующие демографические процессы, состав
и структура населения, его материальное положение и
направления социальной политики правительства Хабаровского края. Состояние стоматологического здоровья
населения региона изучено по специальной программе с
использованием методик ВОЗ [8] и рекомендаций ММСИ
[1]. Для изучения возможностей производства зубных
протезов системному анализу подвергнута структурная
и технологическая составляющие ЛПУ стоматологического профиля региона, а также система финансирования
льготного зубного протезирования. Определены условия
реализации инновационного проекта «Экономическое
обоснование производства зубных протезов на основе
новых технологий в Хабаровском крае» и выполнено
96
финансовое моделирование [9] новых технологических
линий по производству съемных и несъемных зубных
протезов. Расчеты технико-экономических показателей
линии по производству протезов проведены на основе использования модельного комплекса «Project Expert-6»1.
Рез ю ме
В рамках реализации программы льготного зубного
протезирования для жителей Хабаровского края сделана
попытка обоснования инновационного проекта по производству съемных и несъемных зубных протезов с помощью
финансового моделирования «Project Expert-6». Реализация проекта «Экономическое обоснование производства
зубных протезов на основе новых технологий в Хабаровском крае» позволит осуществить реконструкцию зубопротезирования в течение 2010-2016 гг. за счет внедрения 15
линий по производству съемных и 8 линий по производству несъемных протезов.
Ключевые слова: зубные протезы, технологии, планирование, льготные категории населения.
Результаты и обсуждение
Хабаровский край, являясь типичным для Дальневосточного федерального округа (ДФО) субъектом РФ,
концентрирует в себе все социально-экономические, климатогеографические, транспортные и прочие проблемы,
что позволяет нам с полным основанием использовать
его как полигон отработки управленских решений для
региональной стоматологии.
Динамика численности населения Хабаровского края
в последние 15 лет определялась миграционным оттоком
населения и отрицательной величиной естественного
прироста. Ожидаемая продолжительность жизни населения составляет 61,9 г. (в России — 65,1). Среди населения, дожившего до пенсионного возраста, доля женщин
составляет около 70%. В прогнозе возрастной структуры
населения будет формироваться тенденция увеличения
числа лиц старше трудоспособного возраста, т.е. потенциальных потребителей рынка реставрационных стоматологических услуг (табл. 1).
В 1999-2008 гг. проведено выборочное обследование
зубочелюстной системы жителей Хабаровского края. У
более чем 97% пациентов были выявлены те или иные
отклонения в состоянии стоматологического здоровья.
Среднее значение индекса КПУ: для группы населения
в 12-летнем возрасте — 4,7 (К-1,7; П-2,8; У-0,2); 35-44
лет — 13,8 (К-2,2; П-5,2; У-6,4); 60-74 лет — 22,7 (К-1,8;
П-2,4; У-18,5). Высокая распространенность и интенсивность стоматологических заболеваний обусловлена
влиянием социальных факторов, воздействием экстремальных условий и климатогеографических особенностей региона, дисбалансом микроэлементов, в частности
нехваткой фтора в питьевой воде.
S.A. Galesa, A.N. Martynova
PLANNING OF ORTHOPEDIC SERVICES
IN REGIONAL DENTISTRY BY MEANS
OF IMITATION MODELING
Region dentistry polyclinic №3;
Khabarovsk research institute of market, Khabarovsk
Summar y
Within the framework of realization of the program of the
privileged prosthetic teeth restoration for inhabitants of the
Khabarovsk Region, an attempt is made to background the
innovation project on production of removable and fixed dentures by means of financial modeling «Project Expert-6». The
realization of the project «Economic motivation of dentures
production on the base of new technology in the Khabarovsk
Region» will allow improvement of orthopedic services
throughout 2010-2016 due to implementation of 15 lines for removable and 8 lines for fixed dentures.
Key words: dentures, technologies, planning, privileged categories of the population.
Анализ данных работы ЛПУ стоматологического
профиля региона, проведенный нами в 1999-2009 гг.,
показал, что в лечении нуждается около 60% обратившегося населения, а санируется в среднем 36% из числа обратившихся за помощью. Особо неблагоприятная
ситуация по оказанию стоматологической помощи складывается в отдаленных северных и сельских муниципальных образованиях региона из-за формирующегося
дефицита структуры производителей стоматологических услуг.
Хабаровский край относится к регионам с пониженным уровнем жизни. Доходы населения ниже средних
показателей по России на 13,7%. Население с денежными доходами ниже прожиточного минимума составляет
23,4% численности жителей края, что почти на 1/3 больше, чем в целом по России. Таким образом, перспективы
по формированию стабильных соплатежей населения за
оказание стоматологических ортопедических услуг как в
государственном, так и в частном секторе производства
невелики, что требует формирования соответствующих
целевых программ социальной поддержки.
Краевой целевой программой «Социальная поддержка граждан пожилого возраста, инвалидов, семей с
Таблица 1
Прогноз возрастной структуры населения
Хабаровского края, %
Из общей численности населения в возрасте
Год
моложе
трудоспособного
трудоспособном
старше
трудоспособного
2005
16,8
66,1
17,1
2006
16,4
66,2
17,4
2007
16,1
66,1
17,8
2008
16,0
65,7
18,3
2009
16,1
65,2
18,7
2010
16,3
64,4
19,2
2011
16,6
63,7
19,7
2016
18,6
60,0
21,4
2021
19,9
57,7
22,3
2026
19,9
57,5
22,6
1
Программа«Рrоjесt Expert-6» используется как инструмент финансового
анализа и выполняет две основные функции: во-первых, преобразует описание
деятельности предприятия с языка пользователя в формализованное описание
денежных потоков, во-вторых, вычисляет показатели, по которым финансовый
менеджер может судить о результативности принятых решений (прим. авт.).
97
время эксплуатации зубных протезов на 30-50%. Продолжительность реализации проекта — 9 лет (108 мес.). При
анализе инвестиционного проекта базовой стратегией
выбрана так называемая «стратегия ниши», которая основывается на том, что концентрация усилий на строго определенном участке гораздо эффективнее, чем действия
на широком конкурентном поле. Изготавливаемая продукция (съемные и несъемные протезы) на основе поточного производства по предлагаемому проекту на данное
время не имеет конкурентов на Дальнем Востоке России.
Данный проект делает акцент на ограниченную группу
потребителей — население пожилого возраста, имеющее
право на льготное зубное протезирование. Несмотря на
то, что по проекту численность потребителей определяется Региональным реестром граждан, имеющих право
на льготное зубопротезирование, продукция новой линии
может заинтересовать ряд потенциальных потребителей
из других групп населения в силу своих качественных характеристик (биологическая совместимость, длительный
срок службы и т.д.).
Количество граждан, включенных в Региональный
реестр и имеющих право на льготное зубное протезирование, в Хабаровском крае на начало 2006 г. (по данным
отдела Пенсионного фонда России и отделов социальной
защиты населения городов и районов края) составляет
202 733 чел. В последующие годы эта группа населения
имеет тенденцию к увеличению. В ортопедическом лечении для восстановления утраченных зубов и нормализации функции жевания нуждаются в среднем 69%
пожилых людей, что составляет 139 886 чел. из числа
имеющих право на льготу. Из них в съемном протезировании нуждается 48,7% и в несъемном — 52,3%.
Расчеты потребностей в стоматологических услугах на перспективу учитывают изменение фактической
численности пожилых контингентов населения, из которых в основном и формируется состав льготников.
Потребность населения в протезировании на перспективу определена с учетом среднего срока службы протеза.
Переход на новые технологии обеспечивает увеличение
сроков жизни съемных протезов в 2,5 раза, а несъемных
— в 1,5 раза. Соответственно сокращается количество
посещений как в кабинеты протезирования, так и в кабинеты санации на одного льготника, что снижает затраты. В этой связи с большой долей уверенности можно
утверждать, что проект является привлекательным для
инвесторов. Если рассматривать в качестве инвестора
правительство Хабаровского края, то получаемая прибыль от производства трансформируется в экономию
бюджетных средств.
Для сопоставимости вариантов производства зубных
протезов расчеты сделаны на основе приведенной цены
одного протеза, которая учитывает увеличение срока
службы зубного протеза относительно протеза, выполненного по рутинной технологии (табл. 2).
Только в условиях работы одной технологической
линии ежегодная экономия бюджетных средств будет
составлять по производству единицы схемного протеза 2008 руб., а несъемного — 1174 руб. Разумеется, что
речь идет о достаточно условной экономии бюджетных
средств, так как в любой момент указанное льготное протезирование может быть прекращено или значительно
сокращены объемы финансирования.
Таблица 2
Показатели сравнительной эффективности
производства протезов
Съемный протез
Показатели
Несъемный протез
рутинная
новая
рутинная
новая
технология технология технология технология
Кол-во необходимых протезов для
удовлетворения
тождественных
потребностей
протезирования,
шт.
7200
2880
2950
1920
Стоимость производства единицы продукции,
руб.
1716
3565
3200
4305
Суммарные затраты на производство продукции в год, руб.
12 355,2
10 267
9440
8266
Ежегодная экономия бюджетных средств на
одной линии,
руб.
-
2088
-
1174
детьми, малоимущих и других категорий граждан» среди мер социальной поддержки населения Хабаровского
края предусмотрено бесплатное изготовление и ремонт
зубных протезов в государственных или муниципальных
учреждениях здравоохранения, а также в частных клиниках и кабинетах по месту жительства.
В 2005 г. по этой программе было запланировано
оказание зубопротезной помощи 20 842 чел. на сумму
74,530 млн руб. Планируемые затраты на одного человека предполагались в объеме 3576 руб. Реальную помощь
получили 13 664 чел., т.е. 65,6% от плана, а уровень
финансового обеспечения за счет краевого бюджета составил 77,655 млн руб. Средние затраты на одного человека составили 5177 руб. В 2006 г. по данному разделу
программы предусмотрено финансирование на сумму
76,769 млн руб. Общее количество жителей Хабаровского края, имеющих право на меры социальной поддержки
по льготному зубопротезированию, составляет около
202,7 тыс. чел. С учетом среднего срока эксплуатации
протезов (2 г. — съемный и 6 лет — несъемный) расчетная ежегодная потребность в протезировании составляет
45,7 тыс. чел. с уровнем финансирования в объеме 237,6
млн руб. В 2007-2009 гг. из числа лиц, нуждающихся в
льготном зубном протезировании, несмотря на увеличение объемов финансирования из краевого бюджета, ежегодно обеспечивалось от 65,2 до 67,5%.
Для повышения эффективности использования
бюджетных средств потребовалась разработка инновационного проекта «Экономическое обоснование производства зубных протезов на основе новых технологий в
Хабаровском крае». Основой идеологии проекта явилось
обоснование замены существующей технологии индивидуального, трудоемкого и дорогого изготовления протезов (съемных и несъемных) на технологии конвейерного
типа, использование машин точного литья, новых материалов, которые позволят увеличить производительность
труда стоматологического персонала в несколько раз и
98
Переход на новые технологии производства зубных
протезов в рамках текущего бюджетного финансирования
повышает уровень удовлетворенности населения, но не
решает проблему полностью. В идеальных условиях, при
постановке задачи на полное удовлетворение потребностей льготников, финансирование должно быть увеличено
на 51% в 2010 г. и в 3,2 раза — в 2015 г. Годовая производительность предлагаемых проектом единичных технологических линий составляет для съемного протезирования
2880 шт. протезов, а для несъемного — 1920 шт. изделий
в год. Для обеспечения всего нуждающегося в протезировании пожилого населения Хабаровского края, имеющего право на льготное зубное протезирование, необходимо
установить к 2016 г. 15 технологических линий по производству съемных протезов и 8 для несъемного протезирования.
Размещение населения по районам и потребность в
льготном протезировании определяют необходимость
распределения этих линий в центрах экономических зон
региона в зависимости от численности населения, транспортных связей и т.п. Наиболее сложной частью программы является первоначальный период, который потребует
ввода новых линий и формирования по сути дела качественно нового производства. Поэтому его необходимо
начать на базе существующих государственных (муниципальных) лечебно-профилактических учреждений городов Хабаровска и Комсомольска-на-Амуре.
позволит развернуть программу модернизации системы
стоматологической помощи населению Хабаровского
края на основе эффективного использования инвестиций.
Ли т ер ат у р а
1. Боровский Е.В., Леус П.А., Леонтьев В.И. и др.
Эпидемиологическое обследование состояния полости
рта населения: метод. рек. - М.: ММСИ, 1985. - 24 с.
2. Дьяченко В.Г., Галеса С.А. Управление стоматологической помощью в условиях экономики переходного
периода. - Хабаровск, 2004. - 651 с.
3. Гожий А.Г., Сагателян Г.Р., Гожая Л.Д. Недостатки технологических процессов изготовления несъемных
зубных протезов // Стоматология. - 2001. - №3. - С. 4650.
4. Гринин В.М., Караханян В.Т., Максимовский Ю.М.
и др. Мотивационные аспекты обращаемости пациентов
в условиях участкового принципа организации стоматологической помощи // Стоматология. - 2003. - №2. С. 65-67.
5. Кицул И.С., Попова И.Н. Организационно-методическое обеспечение обоснования объемов стоматологической помощи в рамках территориальных программ
государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи // Главврач. - 2006. - №4. С. 26-31.
6. Леонтьев В.К. О состоянии стоматологии в России
и перспективах ее развития // Стоматология. - 2002. - №1.
- С. 75-83.
7. Шварцзайд Е.Г. Обеспечение преемственности в
работе врачей стоматологов-ортопедов и зубных техников на этапах изготовления зубных протезов // Стоматология. - 2002. - № 4. - С. 64-66.
8. Oral Health Survey. Basic methods. 4th edition. World
Health organization. Geneva. - 1997.- 42 р.
9. Diacogiannis George P. Financial management: a
modeling approach using spreadsheets. Mc.GRAW-HILL
Book Company Europe. - 1994.
Координаты для связи с авторами: Галёса Сергей
Александрович — канд. мед. наук, гл. врач Стоматологической поликлиники МЗ ХК, тел.: 8-(4212)-32-61-17,
e-mail: buhgregion@mail.ru; Мартынова Анна Николаевна — Хабаровский НИИ рынка РФ, тел.: 8-(4212)-22-7711, 21-13-90, 22-76-55, e-mail: market@ferim.ru.
Выводы
Стратегия социально-экономического развития Хабаровского края на перспективу предусматривает повсеместное использование новейших достижений науки и
техники. Внедрение новых технологий зубного протезирования способно эффективно использовать выделяемые
бюджетные средства и повысить степень удовлетворения
реальных потребностей населения региона. Реализация
инновационного проекта «Экономическое обоснование
производства зубных протезов на основе новых технологий в Хабаровском крае» даст возможность осуществить
реконструкцию зубопротезирования в Хабаровском крае
в течение 2010-2016 гг. на основе внедрения 15 линий
по производству съемных и 8 линий по производству
несъемных протезов. Накопление положительного опыта использования новых технологий и реализации инновационных проектов в ортопедической стоматологии
99
УДК 616.311 : 616.525] : 616.077
Г.И. Оскольский, Е.Б. Загородняя, О.А. Лебедько, Г.Г. Обухова, Г.П. Березина
СОСТОЯНИЕ МЕСТНОГО ЦИТОКИНОВОГО СТАТУСА
И ЕГО ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ
ПРИ КРАСНОМ ПЛОСКОМ ЛИШАЕ
СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА
Дальневосточный государственный медицинский университет,
680000, ул. Муравьева-Амурского, 35, тел.: 8-(4212)-32-63-93, e-mail: nauka@mail.fesmu.ru, г. Хабаровск
В настоящее время общепризнанное значение в развитии красного плоского лишая (КПЛ) слизистой оболочки полости рта (СОПР) придается иммунологической
составляющей, лежащей в основе данного заболевания.
Обнаружены изменения различных звеньев иммунной
системы при исследовании периферической крови, изучены иммунные реакции, протекающие в слизистой
больных КПЛ [3-5, 8-10, 12].
Анализируя данные литературы, мы нашли единичные сообщения, касающиеся участия системных иммуноцитокиновых механизмов в патогенезе КПЛ СОПР [4,
5, 8, 13], что не позволяет с уверенностью подтвердить
или исключить патогенетическую роль системных нарушений цитокинового профиля в развитии КПЛ СОПР.
Особенностью местного иммунитета является не только продукция slgA, но и наличие уникального для каждого органа набора клеточных популяций, продуцирующих
определенный спектр цитокинов [6]. Количественное
содержание цитокинов в ротовой жидкости подвержено
значительным колебаниям, что отражает нестабильность
цитокинового статуса местного иммунитета полости рта
[2]. Эту чрезвычайную изменчивость интерлейкинового
статуса может объяснить высокая чувствительность иммунокомпетентных клеток к меняющимся условиям микро- и макроокружения [6, 11].
В настоящее время накоплен материал по содержанию секреторных иммуноглобулинов, лизоцима, белка,
β-лизинов в ротовой жидкости полости рта и изменение
их уровней при КПЛ СОПР [7].
Известно, что в основе нарушений иммунного статуса
при целом ряде заболеваний лежат дефекты в системе цитокинов — основных регуляторов процессов пролиферации
и дифференцировки иммунокомпетентных клеток. Доказано, что многие проявления хронических воспалительных
заболеваний связаны с продукцией провоспалительных
цитокинов ИЛ-1β, ИЛ-6, ФНО-α и др. В связи с этими
данными изучение уровня про- и противовоспалительных
цитокинов ИЛ-1β, ИЛ-6, ИЛ-4, ФНО-α и ИФН-γ позволяет
получить информацию о функциональной активности иммунокомпетентных клеток и тяжести воспалительного процесса [1]. Вместе с тем, данных по определению цитокинов
в ротовой жидкости и изучению их состояния при КПЛ
СОПР в доступной нам литературе мы не встретили, и их
роль в патогенезе этого заболевания остается открытой.
Поэтому целью настоящего исследования явилось определение профиля провоспалительных и противовоспалительных цитокинов в ротовой жидкости больных КПЛ
СОПР для изучения их роли в иммунопатогенезе данного
заболевания.
Рез ю ме
Выявлены особенности цитокинового статуса местного иммунитета полости рта при красном плоском лишае
слизистой оболочки полости рта. Изменения цитокинового профиля проявляются повышением в ротовой жидкости количественного содержания цитокинов у пациентов
с красным плоским лишаем слизистой оболочки полости
рта. Данные сравнительного анализа между коэффициентами соотношения провоспалительных и противовоспалительных цитокинов отражают дисбаланс цитокинового
профиля полости рта при этом заболевании.
Ключевые слова: красный плоский лишай, слизистая
оболочка полости рта, цитокины.
G.I. Oskolskiy, E.B. Zagorodnyay, О.А. Lebedko,
G.G. Obuhova, G.P. Berezina
STATE OF THE LOCAL CYTOKINE STATUS
AND ITS PATHOGENETIC SIGNIFICANCE
IN LICHEN RUBER PLANUS OF THE ORAL MUCOSA
Far Eastern State Medical University, Khabarovsk
Summar y
The features of the cytokine status of local immunity of the
oral cavity with lichen ruber planus of the oral mucosa have
been revealed. Changes in cytokine profile demonstrated increase in oral fluid quantification of cytokines in patients with
lichen ruber planus of the oral mucosa. This comparative analysis of the coefficients of correlation of proinflammatory and
antiinflammatory cytokines, confirms cytokine misbalance the
oral cavity.
Key words: lichen ruber planus, oral mucosa, cytokine.
Материалы и методы
Под наблюдением находилось 66 больных КПЛ СОПР (18 мужчин и 48 женщин — 27,2 и 72,7% соответственно), средний возраст — 54,2±1,04 г. Длительность
заболевания составила от 3 мес. до 15 лет. В контрольную группу включены практически здоровые лица (33
чел.), без воспалительных поражений слизистой оболочки полости рта в возрасте 52,3±2,5 г.; 8 (24,25%) мужчин
и 25 (75,7%) женщин.
Из групп наблюдения были исключены лица с тяжелыми сопутствующими соматическими и инфекционными заболеваниями в стадии обострения патологического
процесса. Критерием исключения явились беременность
100
и лактация, наличие заболеваний слюнных желез, наркотическая и алкогольная зависимость, а также стадия ремиссии КПЛ СОПР. Из исследования исключались лица,
получавшие иммунотропную терапию в течение предшествующих 6 мес.
Комплексное обследование включало исследование в
ротовой жидкости количественного содержания медиаторов иммунитета с провоспалительным — интерлейкина-1бета (IL-1β), интерлейкина-6 (IL-6), фактора некроза
опухоли-альфа (TNF-α), интерферон-гамма (IFN-γ) и с противовоспалительным действием — интерлейкина-4 (IL-4)
с использованием твердофазного иммуноферментного
метода в соответствии с инструкциями производителя
(ЗАО «Вектор - Бест», г. Новосибирск). Количественное
содержание цитокинов выражали в пг/мл.
но, про- и противовоспалительные цитокины участвуют
в патогенезе различных процессов (особенно иммунных,
воспалительных, опухолевых), обеспечивая взаимную регуляцию [1].
Так, в ротовой жидкости у больных КПЛ СОПР было
выявлено наибольшее значение коэффициента соотношения IL-1β/IL-4, средние значения которых составили 24,538±2,958 усл.ед., что в 5,6 раза было выше, чем
в ротовой жидкости здоровых людей (4,346±0,663 усл.
ед., р<0,01). Анализ результатов расчета коэффициента
соотношения IL-6/IL-4 выявил менее существенное изменение. Так, соотношение IL-6/IL-4 (7,047±0,803 усл.
ед.) в ротовой жидкости больных КПЛ СОПР было выше в 1,9 раза по сравнению с контрольными данными
(3,638±0,539 усл.ед., р<0,05).
Были выявлены значимые корреляционные положительные связи между показателями про- и противовоспалительных цитокинов у больных КПЛ СОПР в ротовой
жидкости. В ротовой жидкости между провоспалительными цитокинами IL-1β, IL-6 и противовоспалительным
цитокином IL-4 корреляционная связь была положительной: IL-1β/IL-4 (r=+0,96; р<0,05) и IL-6/IL-4 (r=+0,94;
р<0,05).
Выводы
В результате проведенного исследования концентрации в ротовой жидкости больных КПЛ СОПР про- и
противовоспалительных цитокинов установлено, что
уровень их содержания был существенно и достоверно
выше относительно аналогичных данных у здоровых лиц
контрольной группы.
Коэффициент соотношения IL-1β/IL-4 и IL-6/IL-4 свидетельствует об активности воспалительного процесса в
слизистой оболочке полости рта у больных КПЛ. Более высокие уровни концентраций цитокинов в ротовой жидкости
больных КПЛ СОПР, по сравнению со здоровыми лицами
(контроль), возможно, связаны с дисбалансом цитокинового
профиля, что подтверждается корреляционным анализом.
Выявленные при проведении исследования особенности цитокинового профиля местного иммунитета у
больных КПЛ СОПР играют важную роль в выборе патогенетической терапии, что необходимо учитывать при
определении диагностической и лечебной тактики.
Результаты и обсуждение
До начала лечения средние значения всех изучаемых
цитокинов в ротовой жидкости у больных КПЛ СОПР
были существенно выше, чем у здоровых лиц (контрольная группа) (р<0,05). Уровни IL-1β, IL-4, IL-6, TNF-α,
IFN-γ в ротовой жидкости больных КПЛ СОПР превышали контрольные значения в 2,1-11,9 раза. Повышение
уровней IL-1β, IL-6, TNF-α и ряда других, очевидно, связано с активацией клеток Лангерганса, заключающейся в
усилении секреции указанных цитокинов [8, 13].
Так, уровень провоспалительного цитокина IL-1β в ротовой жидкости больных КПЛ СОПР было наибольшим
и в среднем составил 43,482±2,336 пг/мл, что в 11,94 раза было выше контрольных величин (3,642±0,237 пг/мл)
(р<0,001).
Подобные, но менее значимые изменения выявлены
при определении содержания IL-6 в ротовой жидкости
больных КПЛ СОПР. Так, у здоровых людей содержание
IL-6 в ротовой жидкости в среднем составило 3,049±0,091
пг/мл. В то же время у больных КПЛ СОПР уровень данного цитокина превышал контрольные цифры в 4,1 раза и
в среднем составил 12,488±0,622 пг/мл (р<0,01).
Как и IL-6, содержание TNF-α в ротовой жидкости
больных КПЛ СОПР было статистически значимо, и его
уровень в 4,4 раза превышал аналогичный показатель в
контрольной группе (р<0,01). Однако у больных КПЛ
СОПР уровень TNF-α в ротовой жидкости варьировал в
широких пределах — от 9,2 до 69,3 пг/мл и в среднем
составил 18,665±1,233 пг/мл.
При оценке уровня противовоспалительного цитокина IL-4 в ротовой жидкости обследованных больных
КПЛ СОПР была выявлена та же картина, что и при определении содержания IL-1β, IL-6 и TNF-α. Так, уровень
IL-4 в ротовой жидкости в среднем составил 1,772±0,081
пг/мл, что было выше контрольных величин в 2,1 раза
(контроль — 0,838±0,073пг/мл) (р<0,05).
Уровень IFN-γ в ротовой жидкости здоровых людей
(контроль) в среднем составил 1,813±0,187 пг/мл, тогда
как в ротовой жидкости больных КПЛ СОПР среднее значение данного медиатора составило 5,945±0,218 пг/мл,
что было в 3,3 раза выше, чем в контроле (р<0,01).
Результаты исследования соотношения про- и противовоспалительных цитокинов выявили статистически значимое повышение коэффициента соотношения IL-1β/IL-4
и IL-6/IL-4 в ротовой жидкости больных КПЛ СОПР по
сравнению со здоровыми лицами (контроль). Как извест-
Ли т ер ат у р а
1. Кетлинский С.А., Калинина Н.М. Цитокины мононуклеарных фагоцитов в регуляции воспаления и иммунитета // Иммунология. - 1995. - №3. - С. 30-44.
2. Оскольский Г.И., Щеглов А.В. Состояние местного иммунитета полости рта и его динамика после одонтопрепарирования // Дальнев. мед. журнал. - 2006. - № 4.
- С. 83-89.
3. Рабинович О.Ф., Ханукова Л.М., Хамидулина К.Ф.
Особенности иммунного статуса больных с красным плоским лишаем // Стоматология. - 1999. - №5. - С. 20-23.
4. Симкачева М.В., Козулин Е.А., Тимошин С.С. Клинические и лабораторные показатели иммуносупрессивной терапии больных красным плоским лишаем слизистой
оболочки полости рта // Актуальные проблемы стоматологии: сб. тр. ДВГМУ. - Хабаровск, 2009. - С. 227-228.
5. Спицына В.И. Патогенез иммунодефицита у больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта // Рос. стомат. журнал. - 2002. - №3. - С. 30-33.
101
6. Фрейдлин И.С. Цитокины в клинике // Современные проблемы аллергологии, клинической иммунологии
и иммунофармакологии: сб. тр. РААКИ. - М., 1998. - С.
104-119.
7. Хазанова В.В., Земская Е.А. Состояние местных защитных факторов у больных красным плоским лишаем
слизистой оболочки полости рта и их клиническое значение // Стоматология. - 1987. - Т. 66, №4. - С. 10-13.
8. Ханухова Л.М., Рабинович О.Ф., Голубева Н.М и
др. Особенности клеточного иммунитета у больных красным плоским лишаем и влияние на него иммуномодулятора ликопида //Иммунология.- 1999. - №5. - С. 48-51.
9. Chiappelli F., King M.A., Nguyen P. et al. Cellular
immune correlates of clinical severity in oral lichen planus //
Oral Dis. - 1997. - Vol. 3. - P.71-76.
10. Eversole L.R. Immunopathogenesis of lichen planus
and recurrent aphth-ous stomatitis // Semin Cutan Med Surg.
- 1997. - Vol. 16. - P. 284-294.
11. Jason J., Archibald L.K., Nwanyanwu O.C. et. al.
Comparison of Serum and Cell-Spesific Cytokines in Humans
// Clin. Diagn. Lab. Immunol. - 2001. - Vol. 8, №6. - P. 10971103.
12. Morhenn V.B. Cell mediated autoimmune diseases of
the skin // Med. Hypothesis. - 1997. - Vol. 49. - P. 241-245.
13. Yamomoto T. Cytokine production by keratinocytes
and mononuclear infiltrates in oral lichen planus // Oral Path.
Med. - 1994. - Vol. 23. - P. 309-315.
Координаты для связи с авторами: Оскольский Георгий Иосифович — доктор мед. наук, профессор, зав.
кафедрой ортопедической стоматологии, тел.: 8-(4212)3258-00; Загородняя Екатерина Борисовна — ассистент кафедры терапевтической стоматологии; Лебедько Ольга
Антоновна — доктор мед. наук, профессор, вед. науч. сотр. ЦНИЛ ДВГМУ; Обухова Галина Григорьевна — канд.
мед. наук, ст. науч. сотр. ЦНИЛ ДВГМУ; Березина Галина Петровна — науч. сотр. ЦНИЛ ДВГМУ.
102
Фармакология
и фармация
УДК 615.065 - 056.3 - 053.2
Е.В. Горбачева, Е.Н. Копылов, Г.Г. Обухова
ДИАГНОСТИКА НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ ПОБОЧНЫХ
РЕАКЦИЙ НА ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА У ДЕТЕЙ
Дальневосточный государственный медицинский университет,
680000, ул. Муравьева-Амурского, 35, тел.: 8-(4212)-32-63-93, e-mail: nauka@mail.fesmu.ru, г. Хабаровск
По данным ВОЗ, осложнения лекарственной терапии
находятся на пятом месте среди причин смертности в
мире (после сердечно-сосудистых, онкологических заболеваний, травм, болезней легких). Побочные реакции
различной степени тяжести развиваются у 10-30% госпитализированных, у 40% амбулаторных больных и являются причиной госпитализации от 6 до 16% случаев [3].
Несмотря на достижения в области фармаконадзора,
существуют определенные трудности, связанные с состоянием проблемы лекарственной безопасности в педиатрической практике [2]. Фармакологическая безопасность
у детей требует особого внимания. Поскольку назначение лекарственных средств (ЛС) впервые происходит в
детском возрасте, то выявление, изучение и профилактика побочных действий (ПД) лекарственных средств являются неотъемлемой задачей педиатра.
Среди всех ПД аллергические и другие иммунологические реакции составляют от 10 до 25% от числа зарегистрированных [1, 4]. В основе лекарственной аллергии
лежат специфические иммунологические механизмы, определяющие повышенную чувствительность к препарату
[5, 6].
Изучение регуляторных механизмов, включающих
определение иммуноглобулинов, циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), цитокинов при развитии
медикаментозной аллергии у детей, способствует получению дополнительной информации о правильности
диагностики и выборе терапии по коррекции возникших
осложнений фармакотерапии.
Целью данной работы была оценка клинических проявлений неблагоприятных побочных реакций (HПP) у
детей, а также определение уровня иммуноглобулина
«Е», цитокинового статуса, циркулирующих иммунных
комплексов в сыворотке крови у детей в случае развития
аллергических реакций на медикаменты.
Рез ю ме
В работе проведены результаты рандомизированного
исследования Ig «E», ИЛ-4, ИЛ-8, ИЛ-10, циркулирующих
иммунных комплексов в сыворотке крови у детей в случае
развития аллергических реакций на медикаменты. Выявленные изменения иммуноаллергического характера
могут быть одним из критериев диагностики осложнений
фармакотерапии.
Ключевые слова: дети, неблагоприятные побочные реакции, лекарственные средства, цитокиновый статус.
E.V. Gorbacheva, E.N. Kopylov, G.G. Obukhov
DIAGNOSTICS OF DRUGS ADVERSE
EFFECTS IN CHILDREN
Far East state medical university, Khabarovsk
Summar y
The authors present the results of randomized studies of
Ig «E», IL-4, IL-8, IL-10, circulating immunology complex in
children developing allergic reaction to medications. Revealed
changes of immunological status can be one of the criterion of
the diagnostics of the complications pharmacological therapy.
Key words: children, adverse reactions, drugs, cytokine status.
Материалы и методы
Исследование проводилось в МУЗ «Детская инфекционная клиническая больница им. А.К. Пиотровича»
и МУЗ «Детская городская больница №9» г. Хабаровска в период с ноября 2009 г. по февраль 2010 г. Работа
выполнена в дизайне открытого рандомизированного
103
Полипрагмазия при проведении терапии наблюдалась
у 15,6% детей, у остальных больных на момент развития
ПД зарегистрировано использование не более 5 препаратов одновременно, в среднем 4,4±0,41. Развитие НПР на
лекарственные средства происходило через 2,1±0,28 дн.
от начала применения препаратов.
Среди ЛС, которые послужили причиной развития
осложнений фармакотерапии, лидирующее место принадлежит антибиотикам — 68,8%. У 9,4% больных НПР
связаны с назначением нестероидных противовоспалительных средств и в остальных случаях — с препаратами
других фармакологических групп (панкреатин, конвулекс, бифиформ, линекс, поливитамины).
Осложнения фармакотерапии в виде аллергических
реакций имели место у всех больных 1 группы, кроме
того в 18,8% случаев у одного больного одновременно
можно было наблюдать несколько проявлений осложнений фармакотерапии, например, появление крапивницы
и гастро-интестинального синдрома, анафилактической
реакции и тромбоцитопении, токсико-аллергической и
дисбиотической реакции.
При регистрации показателей гемограммы обращало
внимание, что у большинства больных было умеренное
повышение эозинофилов (до 5%), и только у одного ребенка на фоне анафилактической реакции отмечалось их
повышение до 17%.
Концентрация циркулирующих иммунных комплексов в 1 группе также не превышала установленных норм
— 18,2±5,84 ед./100 мл и не имела достоверных различий со 2 группой — 6,5±1,45 ед./100 мл, и с 3 группой
— 7,8±3,51 ед./100 мл (р<0,5). Как видно из таблицы, показатели Ig «E» находятся в пределах нормальных величин во всех трех группах, однако необходимо отметить,
что у больных 1 группы концентрация его по сравнению
с группами сравнения и контроля увеличена.
У больных 1 группы концентрация в сыворотке крови противовоспалительного цитокина (ИЛ-10), который
также подавляет аллергическое воспаление, имела повышенный уровень и статистически достоверные различия
в сравнении с контрольной группой (р<0,001).
Следует отметить, что показатели провоспалительного ИЛ-8 характеризовались отчетливым его увеличением
именно в 1 группе по сравнению с группой сравнения и
контроля, что указывает на дополнительную напряженность иммунной системы у больных с лекарственной аллергией (р<0,05).
Изучение концентрации ИЛ-4 показало, что имеется
умеренное ее увеличение у больных 1 группы по сравнению со 2 группой (р<0,005). ИЛ-4 индуцирует иммунологическую направленность по Т-хелперному ответу 2
типа (Th-2), синтез Ig «E», что и объясняет аллергические
проявления у больных 1 группы.
После возникновения осложнений фармакотерапии
происходила отмена препарата, который вызвал развитие нежелательного эффекта. В 81,3% НПР можно было
расценивать как средней тяжести, то есть после отмены
препарата возникла необходимость назначения лекарственных средств по коррекции появившихся осложнений. В 12,5% наблюдалась легкая форма, при которой
при отмене ЛС проявления НПР купировались самостоятельно, в 6,2% — тяжелая форма, или «серьезная»,
что потребовало кроме отмены препарата проведения
Содержание иммуноглобулина «Е»
и цитокинов в сыворотке крови (М±m)
Группы
Показатель
основная
(n=32)
сравнения
(n=29)
контроль
(n=14)
Ig E (ME/ml)
43,2±19,31
р1<0,5; р3<0,5
21,1±6,60
р2<0,5
11,4±2,54
ИЛ-10 (pg/ml)
17,3±3,13
р1<0,001; р3<0,5
11,8±1,97
р2<0,001
3,2±0,89
ИЛ-8 (pg/ml)
25,5±9,06
р1<0,05; р3<0,5
10,6±1,16
р2>0,05
7,1±1,49
ИЛ-4 (pg/ml)
3,4±0,18
р1>0,05
2,7±0,14
р2>0,5; р3<0,005
3,3±0,29
Примечания. р1 — достоверность различий показателей основной
группы с группой контроля; р2 — достоверность различий показателей
группы сравнения с группой контроля; р3 — достоверность различий
показателей основной группы с группой сравнения.
проспективного исследования. В 1 группу (основная)
включены дети, находящиеся на стационарном лечении по поводу острого инфекционного заболевания, у
которых возникли аллергические реакции (АР) после
приема лекарственных препаратов (n=32); во 2 группу
(группа сравнения) — дети, получающие терапию по
такому же заболеванию, но без осложнений фармакотерапии (n=29); в 3 группу (группа контроля) — практически здоровые дети (n=14). Диагностика НИР в
первую очередь была основана на сборе лекарственного анамнеза, клинических проявлений и выявлении
причинно-следственных связей от момента применения
лекарственных препаратов. Во всех случаях степень
достоверности причинно-следственной связи «лекарство - НПР», предложенной ВОЗ, можно оценить как
«вероятную». На высоте проявлений АР определяли
продукцию иммуноглобулина «Е», цитокинов (ИЛ-10,
ИЛ-8, ИЛ-4) с помощью иммуноферментного анализа,
для которого использовали наборы регентов «ВекторБест» (г. Новосибирск). Исследования проводились в
ЦНИЛ (зав. лабораторией д-р мед. наук, проф. С.С. Тимошин).
Статистическую обработку результатов исследования
проводили с помощью стандартной статистической компьютерной системы Microsoft Excel с использованием
критерия Стьюдента (t) для оценки достоверности разницы абсолютных значений средних величин. Разницу
считали достоверной при значениях h<0,05.
Результаты и обсуждение
При исследовании выявлено, что у 5 (15,6%) больных
1 группы причиной госпитализации стало осложнение
фармакотерапии при назначении ЛС в амбулаторно-поликлинических условиях, и у остальных НПР возникли при
проведении лекарственной терапии в условиях стационара.
Средний возраст детей с проявлениями НПР составил
1,8±0,36 г. При распределении по полу было зарегистрировано 17 (53,1%) мальчиков и 15 (46,9%) девочек. При
оценке проводимой терапии необходимо отметить, что у
каждого четвертого больного при развитии НПР не было
абсолютных показаний к назначению того препарата, который вызвал осложнения, в большинстве случаев имело место необоснованное назначение антибиотиков при
ОРВИ, остром бронхите, ротавирусной инфекции.
104
реанимационных мероприятий, интенсивной терапии с
использованием глюкокортикоидов, инфузионной терапии. В среднем длительность сохранения НПР составила 2,8±0,32 дн.
В результате проведенного исследования установлено, что, несмотря на ранний детский возраст, при возникновении аллергических реакций на медикаменты у детей
происходят иммунологические изменения, которые характеризуются быстрой спонтанной продукцией цитокинов, направленных не только на защиту от бактерий,
вирусов, лекарственного аллергена, но и на индукцию
иммуноаллергического ответа. Кроме того, достоверное
повышение концентрации ИЛ-10 в острый период проявления аллергических реакций свидетельствует о возможности быстрой регрессии клинических проявлений НПР
у детей.
Ли т ер ат у р а
1. Астахова А.В., Лепахин В.К. Лекарства. Неблагоприятные побочные реакции и контроль безопасности.
- М.: Эксмо, 2008. - 256 с.
2. Белоусов Ю.Б., Грацианская А.Н., Зырянов С.К.
Безопасность применения лекарств у детей: европейская система фармаконадзора в педиатрии // Фарматека.
- 2006. - №2. - С. 75-78.
3. Герасимов В.Б., Лукьянов С.В., Бабахин А.А. и др.
Побочные эффекты лекарственных средств // Ремедиум.
- 2005. - №1-2. - С. 32-36.
4. Мурзич А.В., Голубев М.А., Кручинин А.Д. Лекарственная аллергия // Южно-Российский мед. журнал.
- 2000. - №2-3. - С. 1-10.
5. Новиков Д.К. Медицинская иммунология: учеб.
пос. - Минск: Выш. шк., 2005. - 301 с.
6. Паттерсон Р., Грэммер Л.К., Гринбергер П.А. Аллергические болезни: диагностика и лечение: пер. с англ. [под ред.
А.Г. Чучалина]. - М.: ГЭОТАР Медицина, 2000. - 768 с.
Координаты для связи с авторами: Горбачева Елена
Валентиновна — канд. мед. наук, доцент кафедры фармакологии и клинической фармакологии ДВГМУ, тел.:
8-924-216-63-87; Копылов Евгений Николаевич — канд.
мед. наук, доцент кафедры детских болезней ДВГМУ, тел.:
8-924-302-28-96; Обухова Галина Григорьевна — канд. мед.
наук, ст. науч. сотр. ЦНИЛ ДВГМУ, тел. 8-(4212)-32-99-64.
Выводы
1. Аллергические реакции, как осложнения фармакотерапии, регистрируются чаще у детей раннего детского
возраста, преимущественно у мальчиков.
2. НПР возникают через 2,1±0,28 дн. от начала применения препаратов и сохраняются 2,8±0,32 дн.
3. Определение концентрации Ig «E», ИЛ-10, ИЛ8, ИЛ-4 может служить дополнительным критерием
оценки иммуноаллергических осложнений фармакотерапии.
105
Теоретическая
и экспериментальная
медицина
УДК 616.12 : 612.015.32 (=1 - 81) (571.61/.62)
Т.И. Рябова, Т.В. Попова
ЛИПИДНЫЙ СПЕКТР СЫВОРОТКИ КРОВИ
У КОРЕННОГО (ЭВЕНЫ, НАНАЙЦЫ, УЛЬЧИ)
И ПРИШЛОГО НАСЕЛЕНИЯ ПРИАМУРЬЯ
Краевая клиническая больница № 1 им. проф. С.И. Сергеева,
680009, ул. Краснодарская, 9, тел.: 8-(4212)-39-05-52, e-mail: kkb1@dvmc.khv.ru;
Дальневосточный государственный медицинский университет,
680000, ул. Муравьева-Амурского, 35, тел.: 8-(4212)-32-63-93, e-mail: nauka@mail.fesmu.ru, г. Хабаровск
Характер липидного обмена у каждого человека является интегративной величиной, зависящей как oт генетических, так и oт факторов внешней среды (xapaктep
питания, физическая активность, возраст, национальная
принадлежность). И, следовательно, различия в липидных показателях мoгyт быть обусловлены как наследственными факторами, так и разницей в возрасте, массе
тела, национальной принадлежности, образе жизни, где
главную роль играют особенности питания и физическая
активность [1, 3].
Коренные жители Приамурья — это 32 этнические
группы, в течение нескольких тысячелетий проживающие на территории Хабаровского края. Характерной
особенностью их является эволюционно обусловленная
адаптация к условиям Дальнего Востока. До настоящего
времени физическая активность аборигенов, связанная с
основными видами жизнеобеспечения семьи — рыбная
ловля и охота в течение всего года, — являлась характерной составляющей их образа жизни. Другой особенностью
являлось питание, направленное на преимущественное
использование белков и жиров (рыба, мясо животных)
как основных источников энергии (жиры составляли до
50% общего суточного калоража, белки — 30-40%, на
долю углеводов приходилось лишь 10-20%) [2, 4]. Однако в последние десятилетия в связи с урбанизацией образ жизни коренного населения существенно изменился.
Особенно это касается тех представителей коренного
населения, которые проживают рядом с населением пришлым: то же ограничение физической активности, тот
же тип питания — легкоусвояемые углеводы, крахмалы,
жиры. В этой связи определенный интерес представляет
информация о состоянии липидного обмена у коренных
Рез ю ме
Целью исследования являлось изучение особенностей
липидного обмена у наиболее многочисленных этнических групп коренного населения Приамурья — нанайцев,
ульчей и эвенов. Определяли общий холестерин (ОХО),
триглицериды (ТГ), холестерин липопротеидов высокой
плотности (ХС ЛПВП), холестерин липопротеидов низкой
плотности (ХС ЛПНП) у коренного и пришлого населения
в сравнении.
Ключевые слова: липиды, коренное, пришлое население,
Приамурье.
Т.I. Ryabova, T.V. Popova
LIPID SPECTRUM’S IN BLOOD SERUM
IN THE NATIVES POPULATION
(NANAIS, ULCHIS, EVENKS) AND NEW COMERS
OF THE AMUR RIVER REGION
State health care institution hospital №1
named.after. Professor S.I. Sergeev;
Far east medical university, Khabarovsk
Summar y
The main purpose of the current research was to investigate lipid metabolism’s peculiarities of the most numerous ethnic groups of the Amur River region: nanais, ulchis, evenks.
The content of the following lipid spectrum components was
investigated: general cholesterol, triglycerides, cholesterol of
high-density lipoproteins and cholesterol of low-density lipoproteins comparing natives and new comers.
Key words: lipids, natives, strangers, Amur River region.
106
Таблица 1
Таблица 2
Сравнительная характеристика средних значений
липидного спектра в мужских популяциях
коренного и пришлого населения
Мужская
популяция
Эвены
- пришлое
население
Р
Ульчи
- пришлое
население
Р
Сравнительная характеристика средних значений
липидного спектра в женских популяциях
коренного и пришлого населения
Параметры
ОХО
ТГ
ХС ЛПВП
ХС ЛПНП
3,96±0,13
1,01±0,10
1,50±0,02
2,26±0,04
3,71±0,03
5,92±0,014
1,79±0,03
1,31±0,005
Женская
популяция
Параметры
ОХО
ТГ
ХС ЛПВП
ХС ЛПНП
Эвенки
4,49±0,09
0,99±0,05
1,74±0,09
2,35±0,25
- пришлое
население
5,78±0,03
1,69±0,05
1,32±0,02
4,11±0,06
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
5,25±0,11
1,40±0,05
1,44±0,07
3,53±0,20
Ульчанки
5,11±0,13
1,45±0,08
1,48±0,03
3,34±0,13
3,85±0,06
- пришлое
население
5,22±0,06
1,52±0,014
1,36±0,01
3,55±0,02
5,50±0,012
1,59±0,03
1,33±0,01
Р
<0,05
<0,001
<0,001
-
-
-
<0,001
<0,001
Нанайцы
5,33±0,07
1,49±0,04
1,51±0,04
3,60±0,17
Нанайки
5,37±0,02
1,56±0,02
1,54±0,04
3,56±0,03
- пришлое
население
5,60±0,03
1,58±0,02
1,40±0,007
3,91±0,01
- пришлое
население
5,71±0,02
1,72±0,02
1,43±0,009
3,96±0,02
<0,001
<0,001
<0,001
-
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
Р
Р
Р
народов в настоящее время. Подобные исследования ранее на территории Приамурья не проводились.
Цель исследования — установить отличительные особенности липидного обмена у наиболее многочисленных
этнических групп коренного населения Приамурья — нанайцев, ульчей и эвенов при сравнении с пришлым населением.
Диагностикум» с контрольным набором сывороток.
Содержание ХС ЛПНП рассчитывали по формуле W.
Friedewold (ОХС - ХС ЛПВП - ТГ/2,2 в ммоль/л). Исследования выполняли в сертифицированном Диагностическом центре ГУЗ «Краевая клиническая больница №1
им. проф. С.И. Сергеева» (зав. — врач-лаборант высшей
категории Т.В. Попова). Статистическую обработку
проводили с помощью пакета Statistica (версия 60). При
сравнении полученных результатов применяли параметрический критерий Cтьюдента. Результаты исследования представлены в табл. 1 и 2.
Материалы и методы
Для исследования методом случайной выборки было
обследовано 297 эвенов (83,4%), 792 ульча (83,5%), 1274
нанайца (77,5%) от общего количества проживающих на
данных территориях в возрасте от 30 до 70 лет и более.
Следует особо подчеркнуть места проживания обследуемых: нанайцы — в 240 км oт г. Хабаровска; ульчи — в
низовьях Амура у места впадения его в Oxoтcкoe море
— в 500 км oт краевого центра и в 120 км от г. Николаевска-на-Амуре; наиболее отдалены эвены, проживающие
на побережье Охотского моря, в 1500 км oт г. Хабаровска. Группа обследованных среди пришлого населения
в тех же районах статистически не отличалась. Средний
возраст обследованных составил: нанайцы 45,8±1,0 г.,
нанайки 53,9±0,9 г., мужчины и женщины-пришлые, проживающие в Нанайском районе, — 53,2±0,7 и 54,9±1,2 г.
соответственно; ульчи и ульчанки — 47,3±0,6 и 51,6±0,7 г.
соответственно, мужчины и женщины пришлые, живущие
в Ульчском районе, — 52,9±0,7 и 53,3±0,6 г. соответственно, мужчины и женщины-эвены 43,8±0,5 и 48,4±1,2
г. соответственно, мужчины и женщины-пришлые, проживающие в Охотском районе, — 52,7±0,5 и 53,4±0,9 г.
соответственно. Следует отметить низкий средний возраст мужчин-аборигенов в сравнении как с женщинамиаборигенами, так и с популяциями мужчин-пришлых. В то
же время статистически достоверной разницы в среднем
возрасте мужчин и женщин-пришлых не выявлено.
У всех обследованных в сыворотке крови определяли
содержание общего холестерина (ОХС), триглицеридов
(ТГ), липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) после
14-часового периода ночного голодания. Концентрацию ОХС, ТГ и ХС ЛПВП определяли на автоматическом биохимическом анализаторе «Сапфир» (Япония) с
помощью ферментативных наборов фирмы «Ольвекс
Результаты исследования
Согласно табл. 1, у мужчин-эвенов средние значения ОХО, ТГ и ХС ЛПНП достоверно ниже, а ХС ЛПBП
выше таковых у мужчин пришлого населения (р<0,001).
У ульчей в сравнении с мужским пришлым населением
выявлены более низкие ОХО и ТГ и более высокий ХС
ЛПНП, в то время как достоверной разницы в средних
значениях ХС ЛПНП нет. Изменения в липидном спектре
в мужской популяции, как и у ульчей: средние значения
ОХО, ТГ ниже, а ХС ЛПВП выше, чем у мужчин-пришлых, а в ХС ЛПНП различий нет.
Данные табл. 2 показывают, что у женщин-эвенок
средние значения ОХО, ТГ , ХС ЛПНП достоверно ниже,
а ХС ЛПВП выше таковых у женщин-пришлых (р<0,001).
У ульчанок в сравнении с женщинами-пришлыми в средних значениях ОХО и ТГ нет различия, тогда как ХС
ЛПВП выше, а ХС ЛПНП ниже (р<0,001). Что касается
нанаек, то у них ОХО, ТГ ХС ЛПНП достоверно ниже, а
ХС ЛПВП выше, чем аналогичные составляющие липидного спектра пришлых женщин (р<0,001).
Таким образом, у всех групп аборигенов показатели
липидного спектра в среднем более благоприятны в сравнении с популяциями пришлых.
Что касается гендерных различий, то в популяции эвенов они выявлены в средних значениях ОХО (у женщин
он выше, р<0,001), и ХС ЛПВП также более высокий у
женщин (р<0,01). Среди ульчей гендерные различия касаются только ХС ЛПВП, также более высокого у женщин
(р<0,05). А в популяции нанайцев гендерных различий в
средних показателях липидного спектра не выявлено.
107
Гендерные различия в популяциях пришлого населения среди живущего с эвенами касались средних значений ОХО (выше у мужчин, р<0,001) и ХС ЛПНП (выше
у женщин, р<0,001). Среди проживающих с ульчами гендерные различия касаются ОХО, ТГ и ХС ЛПНП, которые
выше у мужчин, а ХС ЛПВП оказался выше у женщин
(р<0,001). Гендерные различия среди пришлых, проживающих совместно с нанайцами, оказались выше у женщин в показателях ОХО (р<0,01) и ХС ЛПВП (р<0,01).
Таким образом, у коренного и пришлого населения
Приамурья выявлены определенные различия в липидном спектре крови, которые заключаются в том, что у
мужчин и женщин-эвенов, а также нанаек ОХО, ТГ, ХС
ЛПНП достоверно ниже, чем у проживающего рядом с
ними пришлого населения; у ульчей и нанайцев разница
присутствует в ОХО и ТГ, которые также меньше, чем
мужчин-пришлых; у ульчанок различия с женщинамипришлыми в ХС ЛПНП — у ульчанок он ниже; ХС ЛПВП
выше у всех групп аборигенов в сравнении с популяциями пришлых.
Интересным обстоятельством, на наш взгляд, является отсутствие гендерных различий в липидном спектре
у нанайцев, в то время как в остальных популяционных
группах они присутствуют в различных показателях.
Наиболее вероятная причина этого — в более схожих
условиях жизнедеятельности, питания и липидного метаболизма у нанайцев и нанаек.
Нельзя не обратить внимания и на однотипные изменения в липидном спектре у проживающих в значительно
удаленных друг от друга и в разной степени от краевого
центра представителей аборигенов — мужчин и женщинэвенов, с одной стороны, и нанаек, с другой, у которых достоверные различия выявлены во всех фракциях липидов.
Представленные нами факты свидетельствуют о том,
что средние значения липидов крови у коренного населения в целом более благоприятны. В то же время причиной
отсутствия различий в ОХО и ТГ у ульчанок и женщинпришлых, на наш взгляд, является длительное совместное их проживание и однотипный образ жизни, то есть
«вестернизация» или урбанизация, так как они особенно
подвержены этому явлению — проживают между двумя
городами: краевым центром (г. Хабаровск) и г. Николаевском-на-Амуре, что и явилось причиной модификации
образа жизни женщин-аборигенов. Отсутствие подобных
изменений у ульчей и мужчин-пришлых можно объяснить с позиций отличий в их жизнедеятельности, так как
ульчи — это, в первую очередь, охотники и рыболовы, а
значит, есть отличия в физической активности и питании
мужчин коренных и пришлых. А наиболее низкие ОХО,
ТГ, ХС ЛПНП и более высокие XC ЛПВП, выявленные
у мужчин и женщин-эвенов, живущих в самом отдален-
ном от краевого центра месте, могут быть объяснены с
позиций их изолированности и в настоящее время, а также наибольшей приверженностью к образу жизни и питанию своих предков. В то же время отмеченные выше
однотипные изменения в липидных спектрах аборигенов
косвенным образом могут свидетельствовать о схожих
генетических особенностях ульчей, эвенов и нанайцев,
так как объяснить эти моменты только образом жизни не
представляется возможным из-за значительно удаления
друг от друга мест их проживания.
Однозначного ответа на вопрос о причине отсутствия
различий в ХС ЛПНП у ульчей, нанайцев и совместно
проживающих с ними мужчин-пришлых нет. Возможно,
это связано с особенностями метаболизма у них предшественников ЛПНП - ЛПОНП и ЛППП. Ответ на этот
вопрос может быть получен при проведении дополнительных специальных исследований.
Другой особенностью является значительно более
выраженные изменения в липидном спектре у пришлого населения, что, вероятнее всего, напротив, является
адаптацией к особенностям характера питания коренных
жителей с преобладанием в ней жирной пищи. Кроме того, сложные углеводы, содержащие клетчатку, витамины
и минеральные соединения, т.е. овощи и фрукты, менее
доступны в отдаленных от краевого центра районах, что
также является одной из причин типичного для северян
пищевого режима и, как следствие этого, изменений в липидном спектре крови у пришлого населения.
Ли т ер ат у р а
1. Буганов А.А., Агбалян А.А., Ионова Е.И. Влияние
фактора питания на состояние здоровья населения Крайнего Севера // Медицина труда и промышленная экология. - 2003. - №4. - С. 25-28.
2. Догадин С.А., Ноздрачев К.Г., Николаев В.Г. и др.
Распределение жира в организме и метаболические нарушения у коренных жителей севера Сибири // Проблемы
эндокринологии. - 1999. - №5. - C. 29-33.
3. Старцева О.Н., Белоусов В.В., Фролова О.В. и др.
Особенности некоторых показателей липидного и белкового обмена у пришлого населения регионов Крайнего
Севера // Клиническая лабораторная диагностика. - 2007.
- №8. - С. 22-24; 33-34.
4. Цуканов В.В., Тонких Ю.Л., Бронникова Е.П. и др.
Механизм нормолипидемии у северных народностей //
Клиническая медицина. - 1999. - №2. - С. 38-39.
Координаты для связи с авторами: Рябова Татьяна
Ивановна — канд. мед. наук, зав. эндокринолог. отделением ККБ №1, тел.: 8-(4212)-39-05-18, 39-05-16; Попова Татьяна Валентиновна — зав. диагност. отделением
ККБ №1, тел.: 8-(4212)-70-16-66.
108
УДК 611.81 - 018 - 053.3 : 599.323.4 - 092.9
И.Р. Еременко, Е.В. Васильева, Б.Я. Рыжавский, Е.М. Литвинцева
СОДЕРЖАНИЕ ЛИПИДОВ В ПОЛУШАРИЯХ МОЗГА
И МОЗЖЕЧКА У КРЫС В МОЛОЧНОМ И ПРЕПУБЕРТАТНОМ
ПЕРИОДЕ В НОРМЕ И ПРИ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОМ
УВЕЛИЧЕНИИ МАССЫ МОЗГА
Дальневосточный государственный медицинский университет,
680000, ул. Муравьева-Амурского, 35, тел.: 8-(4212)32-63-93, e-mail: nauka@mail.fesmu ru, г. Хабаровск
Рост головного мозга сопровождается дифференцировкой нервных клеток, существенным компонентом которой является миелинизация их отростков. Начало этого
процесса в ЦНС крыс приходится на 10-12 сут постнатального периода, интенсивная миелинизация нервных
волокон — на 10-35 дн. жизни [4]. Формирование миелина в ЦНС сопровождается как увеличением содержания липидов, так и изменением их состава [3, 6, 7]. Кроме
того, накопление в мозге липидов, характерных для миелина, совпадает по времени с проявлением биохимических и функциональных признаков большей зрелости:
«взрослых» особенностей проводимости, условно-рефлекторной деятельности [4]. Поэтому можно считать, что
в данном временном интервале степень миелинизации в
головном мозге отражает степень созревания его структурных компонентов.
Процесс миелинизации занимает значительный промежуток времени и является довольно лабильным, на
него могут оказывать влияние различные факторы, изменяющие ход органогенеза мозга в целом. Так, в наших
предыдущих экспериментах установлено, что концентрация липидов в молекулярном слое коры и белом веществе полушарий мозжечка, молекулярном слое коры
и белом веществе больших полушарий мозга у потомства самок, которые перед беременностью содержались
в некомфортных условиях (в течение 1 мес. находились
в условиях круглосуточного освещения), оказалась выше, чем в контроле [1]. Этот факт можно рассматривать
как отражение более раннего и более интенсивного
процесса миелинизации нервных волокон в изучаемых
структурах головного мозга экспериментальной группы
животных.
С другой стороны, известны экспериментальные модели, обеспечивающие значительные морфологические,
биохимические и функциональные (в том числе поведенческие) сдвиги в ходе развития головного мозга. Среди
них весьма интересными и наименее изученными являются последствия моделирования экспериментально
увеличенной массы головного мозга. Так, новорожденное потомство «старых» самок отличается от потомства
«молодых» большей массой тела, головного мозга, имеет
морфометрические признаки опережающего развития,
а в 30-дневном возрасте — более высокую исследовательскую активность и меньший уровень тревожности
[4]. При экспериментальном уменьшении численности
пометов крыс сразу после рождения, у 40-дневных крысят из уменьшенных пометов наблюдается увеличение
массы тела, головного мозга, а также большая исследовательская активность и меньший уровень тревожности по
Рез ю ме
Исследовалась концентрация липидов в первом слое и
белом веществе полушария мозга, а также в молекулярном
слое и белом веществе мозжечка крысят в возрасте 14, 30 и
40 дн. Установлено возрастное увеличение этого показателя. 14-дневные крысята с экспериментально увеличенной
массой мозга имели повышенное содержание липидов в
белом веществе мозжечка, 40-дневные — в белом веществе
мозжечка и полушария мозга.
Ключевые слова: мозг, липиды, увеличенная масса.
I.R. Yeremenko, Ye.V. Vasilyeva, B.Ya. Rizhavskii,
Е.М. Litvintseva
THE MAINTENANCE OF LIPIDS IN HEMISPHERES
OF THE BRAIN AND A CEREBELLUM IN RATS
IN DAIRY AND PREPUBERTAL PERIOD
IN A NORMAL STATE AND WITH
EXPERIMENTALLY INCREASED BRAIN MASS
Far Eastern State Medical University, Khabarovsk
Summar y
We have studied concentration of lipids in the first layer
and white substance of a hemisphere of the brain and in a molecular layer and white substance of the cerebellum of rats at
the age of 14, 30 and 40 days. The age increase of this indicator
is established. 14-days old rats with experimentally increased
brain mass had raised level of lipids in white substance of the
cerebellum, 40-days old rats - in white substance of the cerebellum and the brain hemisphere.
Key words: brain, lipids, increased mass.
сравнению с контролем [2, 5]. В то же время вопрос о ходе накопления липидов в процессе миелинизации некоторых отделов головного мозга, имеющего большую, чем
средняя в популяции, продвинутость в развитии, изучен
недостаточно. В связи с этим целью настоящей работы
явилось изучение влияния экспериментального увеличения массы мозга у крысят на показатели содержания
липидов в полушариях мозжечка и больших полушарий
головного мозга.
Материалы и методы
В работе исследовано 14- и 30-дневное потомство
4,5-5,5-месячных крыс и 40-дневное потомство 9-месячных («старых» самок) крыс, всего 106 животных из 14
пометов. Все животные были разделены на 3 группы:
109
Концентрация липидов в полушариях мозга и мозжечка крысят разного возраста (усл. ед.)
1 группа
Зона
3 группа,
40-дн. потомство «старых» самок
2 группа
контроль,
14-дневные
(n=19)
контроль,
30-дневные
(n=25)
опыт,
14-дневные
(n=11)
опыт,
30-дневные
(n=18)
контроль
опыт
Масса:
- головного мозга, мг
984±184
1285±185
1180±134
1489±215
самцы: 1481±12,13
самки: 1429±263
самцы: 1577±32,43
самки: 1564±16,73
- полушария головного мозга, мг
375±84
476±75
450±104
545±95
самцы: 536±4,4
самки: 509±10,53
самцы 557±12,9
самки: 567±6,73
Полушария мозжечка
- молекулярный слой
0,210±0,011
0,317±0,021
0,309±0,02
0,310±0,04
0,283±0,02
- белое вещество
0,247±0,02
0,491±0,02
2
0,525±0,03
3
0,444+0,05
0,578±0,033
- слой I
0,332±0,021
0,409±0,021
0,335±0.03
0,353±0,03
0,318±0,04
0,366±0,03
- белое вещество
0,294±0,02
0,405±0,02
0,315±0,03
0,402±0,03
0,344±0,02
0,415±0,023
1
1
0,217±0,02
0,338±0,02
2,4
Полушария мозга
1
1
2
2
3
Примечания. 1-5 — различия статистически достоверны (р<0,05); 1 — между 14-дневным и 30-дневным контролем; 2 — между 14-дневным и
30-дневным опытом; 3 — между 40-дневным опытом и контролем; 4 — между 14-дневным опытом и контролем; 5 — между 30-дневным опытом и
контролем.
1 группа — 14-дневные и 30-дневные контрольные животные из пометов среднестатистической численности
(9-10 крысят); 2 группа — 14-и 30-дневные подопытные
животные из экспериментально уменьшенных пометов. Экспериментальное уменьшение численности пометов достигалось путем удаления из пометов средней
величины (число крысят — 9-10) по 4-5 крысят в однодневном возрасте. 3 группа — 40-дневное потомство
«старых» (8-9-месячных) самок из среднестатистических
по численности пометов (контроль) и экспериментально
уменьшенных пометов (опыт). Забой крыс осуществляли
декапитацией, после чего производилось взвешивание
головного мозга и его правого полушария. Из мозжечка и
правого полушария головного мозга после их фиксации в
10% формалине готовили криостатные срезы толщиной
20 мкм, которые для оценки степени миелинизации окрашивали суданом черным В.
Содержание липидов оценивали в наиболее богатых
волокнами участках: белом веществе непосредственно
под корой и I (молекулярном) слое переднетеменной доли (сенсомоторной области) коры больших полушарий,
а также в белом веществе и молекулярном слое коры полушарий мозжечка. Интенсивность окраски суданом измерялась на программно-аппаратном комплексе «Мекос»
по программе «Морфоденситометрия» при длине волны
λ=600 нм (9). Полученные результаты обрабатывали на
ПК с использованием программы Statisica.
рольных животных составила r=+0,50. В то же время в
полушариях мозжечка корреляционная связь была отрицательной (r=-0,47). Помимо этого установлена отрицательная корреляционная связь между показателем
интенсивности реакции на липиды в слое I коры больших
полушарий и таким же показателем в белом веществе
мозжечка (r=-0,58). В 30-дневном возрасте у контрольных
животных характер и направленность корреляционных
связей меняются. Связь между показателями интенсивности реакции на липиды в I слое и белом веществе коры
больших полушарий несколько увеличивается по сравнению с 14-дневным контролем (r=+0,58 против r=+0,50), а
в полушариях мозжечка меняется на противоположную
(с r=-0,47 до r=+0,52).
Сравнение показателя интенсивности реакции на
липиды у 14- и 30-дневных крысят экспериментальных
групп (группа 2) выявило его достоверное увеличение
только в белом веществе больших полушарий и полушарий мозжечка у крыс старшего возраста (таблица).
Коэффициент корреляции между показателями интенсивности реакции на липиды в слое I и белом веществе
больших полушарий головного мозга 14-дневных подопытных крыс составил r=+0,72 (в контроле — r=+0,5). В
коре мозжечка аналогичный показатель составил r=+0,67
(r=-0,47 в контроле). В больших полушариях головного
мозга 30-дневных подопытных крыс установлена положительная корреляционная связь между показателями
интенсивности реакции на липиды в слое I и белом веществе (r=+0,76, тогда как в контроле r=+0,58). В полушариях мозжечка подобная корреляция уже отсутствует,
что, по-видимому, отражает большую степень его зрелости по сравнению с контролем.
Таким образом, онтогенетически обусловленное
увеличение концентрации липидов в соответствующих
структурах головного мозга, связанное преимущественно с миелинизацией нервных волокон, прослеживается
как в контроле, так и в уменьшенных пометах (таблица).
Сопоставление интенсивности реакции на липиды в
полушариях мозжечка 14-дневных подопытных и контрольных животных выявило ее достоверное увеличение
в белом веществе у потомства из уменьшенных поме-
Результаты и обсуждение
Во всех исследованных группах абсолютная масса головного мозга и его правого полушария были достоверно выше у подопытных животных (таблица). Сравнение
интенсивности реакции на липиды у 14- и 30-дневных
крысят контрольных групп (группа 1) выявило значимое
увеличение данного показателя в молекулярном слое
коры и белом веществе полушарий мозжечка, слое 1 и
белом веществе коры больших полушарий у животных
старшего возраста (таблица).
Корреляционная связь между показателями интенсивности реакции на липиды в слое I и белом веществе
больших полушарий головного мозга 14-дневных конт110
тов. Аналогичный показатель в больших полушариях
головного мозга достоверных различий не выявил (таблица).
При анализе полученных результатов контрольной
и подопытной групп, включающих 40-дневное потомство «старых» самок (3 группа), отмечается достоверное
увеличение содержания липидов в белом веществе как
мозжечка (на 30%), так и больших полушарий головного
мозга (на 21%) у крысят из уменьшенных пометов.
Изменения концентрации липидов, выявляемые при
окраске cуданом черным В, в мозге крыс экспериментальных групп можно расценивать как свидетельство разных
темпов миелинизации нервных волокон, являющейся важным компонентом биохимического созревания мозга [4].
Ни в одной из исследованных нами групп значимого достоверного увеличения толщины коры больших полушарий не обнаружено [2, 5]. Имевшееся при этом увеличение
массы головного мозга у подопытных животных (таблица)
может быть связано, по крайней мере, частично с опережающими темпами миелинизации нервных волокон — фактически с нарастанием массы миелина, продуцируемого
олигодендроцитами (4), обусловленной их более высокой
синтетической активностью или/и их большим количеством. Изложенные данные могут, по нашему мнению,
представлять интерес при оценке и у человека механизмов
различий в темпах роста мозга, «растянутого» в онтогенезе на много лет, а также вариабельности показателя окончательной массы этого органа.
тационный период // Дальнев. мед. журнал. - 2008. - №4.
- С. 81-82.
2. Литвинцева Е.М., Рыжавский Б.Я., Матвеева Е.П.
Морфологические особенности неокортекса и гиппокампа при экспериментальном увеличении массы мозга у
крыс (онтогенетический анализ) // Дальнев. мед. журнал.
- 2010. - №1. - С. 90-94.
3. Пигарева З.Д. Биохимия развивающегося мозга. М.: Медицина, 1972. - 311 с.
4. Рыжавский Б.Я. Развитие головного мозга: отдаленные последствия некомфортных условий. - Хабаровск:
Изд-во ДВГМУ, 2009. - 278 с.
5. Рыжавский Б.Я., Литвинцева Е.М., Колмакова Ю.Б.
и др. Особенности развития головного мозга потомства
старых самок-крыс в экспериментально уменьшенных
пометах // Дальнев. мед. журнал. - 2009. - №4. - С. 101103.
6. Erkelens D.W. Normal and abnormal metabolism of
lipoproteins // Curr. Probl. Dermatol. - 1991. - №20. - P. 4553.
7. Quan G., Xie C., Dietschy J.M., Turley S.D. Ontogenesis
and regulation of cholesterol metabolism in central nervous
system of the mouse // Brain. Res. Dev. - 2003. - Vol. 146.
- №1-2. - P. 87-98.
Координаты для связи с авторами: Еременко Инна
Рамазановна — канд. мед. наук, доцент кафедры гистологии ДВГМУ, тел.: 8-(4212)-32-63-93; Васильева Елена
Васильевна — канд. мед. наук, доцент кафедры гистологии ДВГМУ, тел.: 8-(4212)-32-63-93; Рыжавский Борис
Яковлевич — доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой
гистологии ДВГМУ, e-mail: nauka@mail.fesmu.ru, тел.:
8-(4212)-31-86-68; Литвинцева Екатерина Марковна
— аспирант кафедры гистологии ДВГМУ, тел.: 8-(4212)32-63-93.
Л и те ра тура
1. Еременко И.Р., Васильева Е.В., Николаева И.В.
и др. Гистохимический анализ содержания липидов в
полушариях мозга и мозжечка потомства самок крыс,
перенесших длительный эмоциональный стресс в догес-
УДК 611.813.1 - 018 (612.621.31 + 612.616.31) - 092.9 : 599.323.4
О.В. Задворная1, О.А. Лебедько2, Р.В. Учакина2, Б.Я. Рыжавский1
ВЛИЯНИЕ ГОНАДЭКТОМИИ НА МОРФОМЕТРИЧЕСКИЕ,
БИОХИМИЧЕСКИЕ И ГИСТОХИМИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ
РАЗВИТИЯ КОРЫ ГОЛОВНОГО МОЗГА КРЫС
Дальневосточный государственный медицинский университет1,
680000, ул. Муравьева-Амурского, 35, тел.: 8-(4212)-32-63-93, e-mail: nauka@mail.fesmu.ru;
Институт охраны материнства и детства СО РАМН2, 680022, ул. Воронежская, 49, кор. 1, г. Хабаровск
вестно, что отклонения полового развития могут формироваться и в более поздние периоды жизни, проявляясь
преждевременным половым созреванием или запаздыванием этого процесса, а также развитием, не соответствующим генетическому полу [2]. Во всех подобных ситуациях
обнаруживаются отклонения концентрации половых сте-
Половые гормоны являются важными регуляторами развития головного мозга. Особенно важна их роль в
критические периоды, когда программируется гендерные
различия органа [1]. У человека этот период приходится на 2-3 триместры беременности, у крыс — на первую
неделю постнатального онтогенеза [6]. В то же время из111
роидов [2, 14]. При этом выявляются отклонения высшей
нервной деятельности, психики [10, 11], что подтверждает
зависимость мозга от данных гормонов, причем в периоды, не относимые к критическим. Это может объясняться влиянием половых гормонов на такие существенные
компоненты развития мозга и его функционирования, как
процессы миелинизации, апоптоз, свободнорадикальное
окисление [12-14]. В то же время, влияние изменений концентрации половых гормонов в препубертатном периоде
онтогенеза на морфологические и гистохимические показатели развития мозга, его коры не изучено, что и определило цель настоящей работы — исследовать отсроченное
действие дефицита половых стероидов, обусловленного
кастрацией, на показатели развития и состояния нейронов
коры головного мозга.
Рез ю ме
Исследован неокортекс и гиппокамп крыс (самцов и
самок), которые в 30-дневном возрасте были подвергнуты
кастрации (контроль — ложная операция). В 50-дневном
возрасте животных тестировали в приподнятом крестообразном лабиринте (ПКЛ), в 60-дневном — декапитировали. Исследовали массу мозга и полушария, толщину
неокортекса, плотность расположения в коре нейронов, их
размерные характеристики, концентрацию в цитоплазме
РНК, активность НАДН- и НАДФН-дегидрогеназ (НАДН-д
и НАДФН-д), интенсивность свободнорадикального окисления (СРО). Установлено, что кастрация 30-дневных
крысят не отразилась на массе мозга и полушария, толщине неокортекса, и в то же время произошло увеличение
численной плотности нейронов у самок в слое II ПТД, у
самцов — в слоях II и V СТД. Гонадэктомия привела к увеличению интенсивности процессов СРО в коре головного
мозга, снижению исследовательской активности и повышению уровня тревожности животных обоего пола.
Ключевые слова: кора мозга, морфометрия, свободнорадикальное окисление, кастрация.
Материалы и методы
Исследование проведено на крысах из 6 пометов, которые были разделены на две группы — опытную и контрольную. Экспериментальным животным обоего пола в
30-дневном возрасте под эфирным наркозом была проведена гонадэктомия. Контрольным животным проведена
ложная операция. В опытную группу вошли 12 самцов и
11 самок, в контрольную — 11 самцов и 9 самок. Подопытные и контрольные животные каждой из групп содержались одновременно в условиях одного вивария, корм
и воду получали ad libittun. В 50-дневном возрасте изучались показатели поведения животных в приподнятом
крестообразном лабиринте (ПКЛ), как описано в [3].
В 60-дневном возрасте производили забой животных
декапитацией. На электронных весах определяли массу
тела, головного мозга, правого полушария. Из собственно
теменной доли (СТД) сразу после декапитации готовили
криостатные срезы толщиной 20 мкм, на которых ставили
реакции на НАДН- и НАДФН-дегидрогеназы (НАДН-д,
НАДФН-д) по [5]. Левое полушарие мозга фиксировали
в жидкости Карнуа. Затем его разрезали в переднетеменной (ПТД) и собственно теменной (СТД) долях строго
перпендикулярно длиннику и верхней поверхности левого полушария, пользуясь схемами Светухиной [9], и
заливали в парафин, готовили срезы толщиной 7 мкм,
окрашивали их галлоцианином по Эйнарсону [4]. Величину активности НАДН-д и НАДФН-д, концентрацию
нуклеиновых кислот (НК) определяли при помощи
компьютерной морфометрии на аппарате «Мекос» по
оптической плотности продуктов реакции в цитоплазме клеток (при λ=550 нм). В каждом случае исследовалось не менее 25 клеток слоя II и V неокортекса, поля
I гиппокампа. Измерение толщины коры головного мозга проводили в трех участках ПТД и СТД при помощи
окуляр-микрометра MOB-15 при увеличении объектива
×8. Определяли плотность расположения нейронов в 5
стандартных полях зрения слоя II и V неокортекса и поля
I гиппокампа при помощи окуляра ×10 при увеличении
объектива ×40. На аппарате «Мекос» также измеряли
площадь сечения ядрышек, ядер и цитоплазмы нейронов
тех же локализаций.
Свободнорадикальное окисление (СРО) изучали методом хемилюминесценции (ХМЛ). Регистрацию ХМЛ
в гомогенатах коры правого полушария головного мозга
24 подопытных и 21 контрольных крыс осуществляли, используя люминесцентный спектрометр LS 5OB «PERKIN
O.V. Zadvornaya, O.A. Lebedko, R.V. Uchakina,
B.Ya. Ryzhavskii
THE INFLUENCE OF GONADECTOMY
ON MORPHOMETRIC, BIOCHEMICAL
AND HISTOCHEMICAL INDICATORS
OF DEVELOPMENT OF CORTEX
OF THE BRAIN IN RATS
Far Eastern State Medical University;
Mother and Child Care Institute of Siberian Branch
of Russian Academy for Medical sciences, Khabarovsk
Summar y
The neocortex and hippocampus of rats (males and females)
the animals that at 30-day age have been subjected to castration
(the control is false operation) are investigated. At 50-day age
animals were tested in raised cross-shaped labyrinth, in 60-day
- decapitated. Investigated mass of the brain and hemisphere,
a thickness of a neocortex, locating density in a cortex of neurones, their dimensional characteristics, concentration of RNA
in cytoplasm, activity of NADH - and NADPH-dehydrogenase
(NADH-d and NADPH-d), intensity of free radical oxygen
(FRO). It is established that castration of 30-day infant rats did
not influence the mass of the brain and hemisphere, thickness
of neocortex, and at the same time there was increased number
of neurons in females in layer II of anterior parietal lobus, in
males - in layers II and V of parietal lobus. Gonadectomy has
led to increased intensity of FRO processes in the cortex of the
brain, reduced research activity and increased anxiety in animals of both sexes.
Key words: cortex of brain, morphometry, free radical oxygen, castration.
ELMER», как описано ранее [7]. Иммуноферментным методом в сыворотке крови крыс определяли концентрации
эстрадиола и прогестерона (у самок) и тестостерона (у самцов). Статистическую обработку количественных данных
проводили с помощью пакета программ Statistica 6.0.
112
Влияние гонадэктомии на показатели развития головного мозга и на показатели ВНД крыс
Показатели
Самцы
Самки
опыт (n=12)
контроль (n=11 )
опыт (n=10)
контроль (n=9)
Масса тела, г
- 60 дн.
153,8±10 (144)
160±12 (157)
138±9 (130)
129±5,36 (127)
Масса абс., мг:
- мозга
1712±20 (1724)
1712±21 (1745)
1667±14 (1670)
1660±16 (1658)
- правого полушария
607±106 (613)
596±7,9 (604)
577±7,8 (574)
584±12 (574)
Масса отн., мг
- мозга
11,6±0,65 (11,9)
11,2±0,71 (11,3)
12,5±0,78 (13)
12,9±0,52 (12)
- правого полушария
4,1±0,215 (4,248)
3,9±0,264 (3,9)
4,3±0,259 (45)
4,5±0,19 (4,4)
0,114±0,004 (0,115)
Хемилюминесценция, усл. ед.
- Ssp
-h
Sind-1
H
0,15±0,009 (0,147)
0,13±0,0039 (0,126)
0,14±0,003* (0,142)
1,144±0,045* (1,148)
0,85±0,038 (0,856)
1,33±0,028* (1,29)
0,7±0,019 (0,7)
1,47±0,06*(1,5)
1,21±0,034 (1,18)
1,235±0,56* (1,2)
0,929±0,039 (0,9)
2,12±0,13* (2)
1,83±0,06 (1,67)
1,99±0,18* (1,8)
1,78±0,03 (1,77)
4,65±0,23* (4,57)
3,32±0,047 (3,38)
3,48±0,3* (3)
2,99±0,083 (2,98)
Толщина, мкм:
ПТД кора
1582±30 (1577)
1560±31 (1558)
1530±35 (1550)
1566±32 (1594)
- слой I
155±9,25 (147)
147±6,39 (140)
136±10 (130)
155±15 (149)
СТД кора
1161±28 (1130)
1147±42 (1147)
1143±28 (1120)
1160±27 (1168)
- слой I
Sind-2
137±5,39 (138)
136±6,42 (140)
134±6,77 (134)
134±4,46 (138)
Число нейронов в стандартном поле
зpeния ПТД:
- слой II
18±0,43 (18)
17,8±0,25 (17,8)
17,6±0,44* (17,5)
15,8±0,63 (15,8)
- слой V
8,6±0,32 (8,5)
7,8±0,31 (7,8)
8,5±0,33 (8,5)
8,6±0,27 (8,4)
СТД:
- слой II
18±0,35* (17,9)
16,8±0,4 (16,8)
17±0,31 (17)
17±0,29 (16,8)
- слой V
9,3±0,36* (9,1)
8,4±0,24 (8,8)
8,7±0,23 (8,7)
9±0,31 (9,2)
- гиппокамп
23,4±0,38 (23)
22,6±0,45 (23)
23,4±0,35 (23)
22,7±0,614 (22,8)
1,7±0,68 (0)
2±07 (1)
2,7±1,17 (0)
2,2±0,87 (0)
- стойки
Число свешиваний
8,3±1,23 (8,5)
8,45±0,95 (8)
7±1 (7,5)
5,8±1,76 (4)
- груминг
3,3±0,72 (3)
3±0,63 (3)
2,9±0,54 (3,5)
2,5±0,52 (3)
- принюхивание
- движение
4,3±0,6 (3,5)
4,36±0,75 (3)
4,3±0,47 (5)
3,8±0,78 (4)
12,6±1,49 (15)
12,9±0,75 (13)
12,3±1,54 (11,5)
10,6±2,16 (10)
1,7±0,54 (2)
- выход в открытые рукава
1,6±0,46 (1)
1,8±0,29 (2)
1,6±0,65 (1)
- заход в закрытые рукава
2,5±0,45 (2)
2,36±0,24 (3)
2,2±0,48 (1,5)
2,3±0,47 (2)
Исследовательская активность
13,5±2,3 (15,5)
14,3±1,9 (12,6)
13,8±3,56 (8,5)
12,3±3,68 (10)
- уровень тревожности
10,8±1,85 (9,8)
10±1,1 (9,8)
9,2±1,34 (9,8)
8,9±1,3 (9,9)
24±1 (1,4)
4,98±2,78 (2,85)
2,9±1,3 (0,64)
9,2±6,7 (2)
180±40 (136)
123±23 (81)
213±47 (234)
162±48 (83)
Интегральный показатель:
- исследовательская активность
- уровень тревожности
Примечание. * — различия с контролем статистически достоверны (р<0,05), в скобках — медиана.
Результаты и обсуждение
Гонадэктомированные крысы характеризовались резким снижением концентрации в крови половых стероидов. У самцов уровень тестостерона составлял 0,664±0,17
нмоль/л (контроль — 8,46±2,74 нмоль/л), у подопытных
самок концентрация прогестерона равнялась 0,391±0,158
нмоль/л (контроль — 25,9±15,4 нмоль/л). Кастрация животных обоего пола не привела к изменениям массы их
мозга и полушария (таблица), что свидетельствует об
отсутствии или невысокой степени зависимости темпов
роста мозга в исследованном возрастном интервале от
половых гормонов и позволяет полагать, что гендерные
различия массы мозга [8] обусловливаются различиями
массы тела. Толщина коры ПТД и СТД у гонадэктомированных крыс также не имела достоверных отличий от
таковых в контроле. В то же время, численная плотность
нейронов у подопытных самок была увеличена в слое II
ПТД, у самцов — в слое II и V СТД (таблица). При этом
размеры ядрышек, ядер, цитоплазмы нейронов ПТД, СТД
и гиппокампа, концентрация РНК в цитоплазме нейронов
всех изученных локализаций у животных обоего пола не
имели межгруповых различий с контрольными. Активность НАДН-д у гонадэктомированных самцов в нейронах слоя V СТД была выше, чем в контроле (0,513±0,037
против 0,396±0,034 усл. ед.), у кастрированных самок наблюдалось снижение активности НАДФН-д в нейронах
гиппокампа (0,479±0,037 против 0,642±0,06 усл. ед.).
Изучение интенсивности СРО (таблица) в ткани коры
головного мозга показало ее достоверное увеличение у
экспериментальных животных обоего пола, по сравнению с контролем. Как у самок, так и у самцов опытной
группы было выявлено статистически значимое увели113
чение интенсивности свободнорадикальных процессов
(Ssp), концентрации гидроперекисей липидов (h) и скорости образования перекисных радикалов (Sind-1). При
этом достоверно снизились резистентность к перекисному окислению (Н), антиоксидантная и антирадикальная
защита (Sind-2). В контрольных группах самцов и самок
были выявлены достоверные гендерные различия: у самцов Ssp, h, Sind-1 и Sind-2 выше, чем у самок, в группах
подопытных крыс эти различия сохранились.
Таким образом, эффект гонадэктомии проявился увеличением активности СРО у крыс обоего пола. В противоположность обнаруженным ранее разнонаправленным
изменениям у самцов и самок введение препарата тестостерона — «Cустанона-250» [3] привело к снижению у
самцов и повышению у самок.
Анализ поведения крыс в ПКЛ в 50-дневном возрасте
показал однонаправленные изменения медиан значений
в подопытных группах самцов и самок, по сравнению с
контрольными группами. У самок подопытной группы
медиана числа стоек была увеличена более чем в 1,5 раза,
по сравнению с контрольной группой (таблица). Медиана
числа заходов в закрытые рукава у экспериментальных
самцов снизилась в 1,5 раза. Наблюдалось двукратное
уменьшение медианы числа выходов в открытые рукава
в подопытных группах самцов и самок, по сравнению с
контролем. Эти изменения обусловили уменьшение медианы интегрального показателя — исследовательской
активности: у самцов в 2 раза, у самок в 3 раза. Параллельно с этим возросла медиана интегрального показателя уровня тревожности в подопытных группах самцов и
самок в 1,6 раза и в 2,8 раза соответственно (таблица).
Таким образом, хотя кастрация животных не привела
к изменениям массы мозга, толщины неокортекса, размеров нейронов и концентрации РНК, однако она вызвала
у самцов увеличение численной плотности нейронов в
слое II и V СТД и активности НАДН-д в нейронах слоя V
СТД, у самок возрастание численной плотности нейронов
в слое II ПТД и снижение активности НАДФН-д в нейронах гиппокампа. Выявленные морфометрические, гистои биохимические отклонения показателей развития мозга
сочетались с изменениями поведения крыс в ПКЛ.
развития и свободнорадикальное окисление в коре головного мозга // Дальнев. мед. журнал. - 2010. - №2. - С.
108-111.
4. Кисели Д. Практическая микротехника и гистохимия. - М.: Медицина, 1965. - 400 с.
5. Лойда З., Госсрау Р., Шиблерт Т. Гистохимия ферментов. - М.: МИР, 1982. - 270 с.
6. Резников А.Г. Прогестагены, беременность и здоровье плода // Гинекология. - 2003. - Т.5 №6. - С. 260-262.
7. Рыжавский Б.Я., Лебедько О.А., Белолюбская Д.С.
и др. Отдаленные последствия пренатального воздействия свинца на развитие головного мозга // Морфология.
- 2007. - Т. 131, №1. - С. 27-31.
8. Рыжавский Б.Я. Развитие головного мозга: отдаленные последствия влияния некомфортных условий. 3-е изд., доп. - Хабаровск: Изд-во ДВГМУ, 2009. - 278 с.
9. Светухина В.М. Цитоархитектоника новой коры
мозга в отряде грызунов (белая крыса) // Архив анатомии,
гистологии и эмбриологии. - 1962. - Т.42, №2. - С. 31-45.
10. Kerr I.E., Beck S.G., Handa R.J. Androgens
selectively modulate C-fos messenger RNA indaction in the
rat hippocampus following novelty // Neuroscience. - 1996.
- Vol. 74, №3. - P. 757-766.
11. Luine V.N., Richards S.T., Wu V.Y. et al. Estradiol
enhances learning and memory in a spatial memory task and
effects levels of monoaminergic neu-rotransmitters // Horm.
Behav. - 1998. - Vol. 34, №2. - P. 149-162.
12. McCarthy M.M., Besmer H.R. Influence of maternal
grooming, sex and age on Fos immunoreactivity in the preoptic
area of neonatal rats: implications for sex-uali differentation
// Dev. Neurosci. - 1997. - Vol. 19, №6. - P. 557-560.
13. Perrin J. S. Growth of white matter in the adolescent
brain: role of testosterone and androgen receptor // Neurosci.
- 2008. - Vol. 28, №38. - P. 9519-9524.
14. Tunez L., Collado J.A., Medina F.J. et al. 17beta estradiol may effect vulnerability of striatum in a
3-nitropropionic acid induced experimental model of
Huntingtons disease in ovariectomized rats // Neurochem Int.
- 2006. - Vol. 45, №5. - P. 367-373.
Координаты для связи с авторами: Задворная Ольга Викторовна — аспирант кафедры гистологии, цитологии, клеточной биологии ДВГМУ, e-mail: nauka@maiI.
fesmu.ru, тел./факс: 8-(4212)-32-63-93; Лебедько Ольга
Антоновна — доктор мед. наук, зав. клинико-диагностической лабораторией НИИ охраны материнства и детства ДНЦ физиологии и патологии дыхания СО РАМН,
e-mail: iоmоd@yandex.ru, тел.: 8-(4212)-98-05-91; Учакина Раиса Владимировна — доктор биол. наук, профессор,
гл. науч. сотрудник НИИ охраны материнства и детства
СО РАМН; Рыжавский Борис Яковлевич — доктор мед.
наук, профессор, зав. кафедрой гистологии ДВГМУ,
e-mail: nauka@mail.fesmu.ru, тел./факс: 8-(4212)-32-63-93.
Л и те ра тура
1. Бабичев В.Н. Нейроэндокринный эффект половых
гормонов // Успехи физиологических наук. - 2005. - Т. 36,
№1. - С. 54-67.
2. Жуковский М.А. Детская эндокринология: рук-во
для врачей. - 3-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина,
1995. - 656 с.
3. Задворная О.В., Лебедько О.А., Рыжавский Б.Я.
Влияние введения сустанона-250 самцам и самкам крыс
в препубертатном периоде онтогенеза на показатели их
114
Общественное
здоровье
УДК 613.62 : 656.6] : 614.2 (571.64)
В.А. Вагин
ПОТЕРИ ТРУДОВОГО ПОТЕНЦИАЛА РАБОТНИКОВ
ВОДНОГО ТРАНСПОРТА САХАЛИНСКОЙ ОБЛАСТИ
И ЭКОНОМИЧЕСКИЙ РОСТ В РОССИИ
Холмская больница ФГУ «Дальневосточный окружной медицинский центр
Федерального медико-биологического агентства»,
694620, ул. Шевченко, 6, тел.: 8-(42433)2-03-01, г. Холмск
Комиссия ВОЗ по социальным детерминантам здоровья в 2008 г. после трехлетнего исследования пришла к
выводу, что общественное здоровье в основном определяется такими факторами, как благосостояние и социальная политика государства [3].
В многочисленных публикациях отечественных и зарубежных авторов установлен факт роста потерь трудового потенциала (DALY) от заболеваемости и смертности
вследствие ухудшения экономики и падения уровня жизни населения [3-5, 7, 10, 11].
Вместе с тем высокий уровень развития страны не
обязательно свидетельствует о здоровье ее населения.
Так, страны с низким уровнем дохода, такие как Куба,
Коста-Рика, Китай и Шри Ланка, достигли хороших показателей здоровья своих граждан. А в США с 1991 по
2000 г. можно было бы предотвратить 886 202 случая
смерти, если бы показатели смертности белого населения
и афро-американцев были одинаковы [3].
В результате экономических реформ начала 1990-х гг.
в Российской Федерации произошло резкое расслоение
общества по уровню доходов на фоне общего экономического упадка. Кризис августа 1998 г. отбросил страну
еще дальше, после чего реальный ВВП начал неуклонно
расти и достиг значения 1990 г. лишь к концу 2007 г. [2,
4] (рисунок).
По данным В.П. Корчагина (1999), с 1993 по 1996 г.
в России (период экономического спада) непрямые экономические потери вследствие инвалидности выросли в
1,78 раза, от преждевременной смертности — в 1,07 раза,
тогда как от ЗВУТ остались без перемен [6].
Из исследований Л.В. Солохиной с соавт. (2004, 2008)
следует, что потери трудового потенциала работников
Дальневосточной железной дороги от преждевременной
Рез ю ме
Изучено влияние экономического роста в России в
2001-2005 гг. на потери трудового потенциала работников
водного транспорта Сахалинской области в 2004-2008 гг.
В ходе исследования выявлена сильная отрицательная
корреляционная связь между реальным валовым внутренним продуктом России с потерями трудового потенциала работников водного транспорта и преждевременной
смертностью, а также очень сильная отрицательная связь
с преждевременной инвалидностью.
Ключевые слова: реальный валовой внутренний продукт, потери трудового потенциала, работники водного
транспорта.
V.A. Vagin
THE LOSSES OF THE LABOR POTENTIAL
WATER TRANSPORT WORKERS IN THE SAKHALIN
REGION AND ECONOMIC GROWTH IN RUSSIA
Holmsk hospital of Far-Eastern district medical center
of Federal medical and biologic agency, Holmsk
Summar y
The author studied economic growth in Russia in 20012005 and its impact on the losses of labor potential in water
transport workers in the Sakhalin Region in 2004-2008 years.
Significant negative correlation between real gross domestic
product and the losses of the labor potential of water transport
workers as well as undue death and very high primary physical
disability was demonstrated.
Key words: real gross domestic product, loss of the labor
potential, water transport workers.
115
смертности достоверно снизились с 55,56±0,76 чел./лет
на 1000 работающих в 2000 г. до 30,98±0,58 чел./лет на
1000 работающих в 2006 г. (темп снижения — 44,2%)
(р<0,0001) [8, 9].
По нашим данным (2007), потери трудового потенциала работников водного транспорта (РВТ) Сахалинской области с 2001 по 2006 г. выросли с 45,8 до 71,9
чел./лет на 1000 работающих (темп роста 157%), в том
числе от инвалидности с 8,8±0,67 до 26,0±1,36 чел./лет
на 1000 работающих (темп роста 295,4%), от преждевременной смертности с 18,8±0,98 до 26,6±1,37 чел./лет на
1000 работающих (темп роста 141,5%), заболеваемости с временной утратой трудоспособности с 18,1±0,28
до 19,3±0,34 чел./лет на 1000 работающих (темп роста
106,6%) (р<0,01) [1].
Эксперты ВОЗ считают, что связь между здоровьем
населения и экономическим ростом носит двусторонний
характер. Экономический рост способствует улучшению
здоровья населения, а более здоровое население способствует экономическому росту, как в развивающихся странах, так и в странах с высоким уровнем дохода [10, 11].
Целью исследования стало изучение влияния экономического роста в России в 2001-2005 гг. на потери трудового потенциала (ПТП) работников водного транспорта
(РВТ) Сахалинской области в 2004-2008 гг.
даемой продолжительности жизни для человека данной
возрастной группы (Standard Life Expectancy), однако для
оценки трудопотерь его необходимо заменить на законодательно установленный возраст выхода на пенсию (для
женщин — 55 лет, для мужчин — 60 лет).
Валовой внутренний продукт (ВВП) является основным индикатором в макроэкономических исследованиях, совместимым с Системой национальных счетов
Организации Объединенных Наций. ВВП представляет
собой рыночную стоимость всех конечных товаров и услуг, произведенных за год во всех отраслях экономики
на территории государства. Реальный ВВП (с поправкой
на инфляцию) выражен в ценах предыдущего или любого другого года и показывает, в какой степени ВВП
определяется реальным ростом производства, а не ростом цен.
Анализ смертности в России за 1990-2004 гг. (А.С.
Киселев, М.Г. Шестаков, А.Ю. Михайлов, 2006) показал,
что пики смертности в 1994-1995 гг. обусловлены падением денежных доходов населения, так же как и пики,
обусловленные дефолтом 1998-1999 гг., с учетом лага в
3-4 г. [5].
Учитывая, что изменения заболеваемости и смертности наступали не в год катастроф или улучшений в
экономике страны, а спустя некоторое время, анализ корреляций в данном исследовании проводился со сдвигом
динамического ряда потерь трудового потенциала на три
года по отношению к динамическому ряду реального
валового внутреннего продукта (реальный ВВП — 20012005 гг. и трудопотери — 2004-2008 гг.).
Для исследования были использованы показатели потерь трудового потенциала у 20 796 работников водного транспорта Сахалинской области за 2004-2008 гг. (в
среднем 4159±416 чел. в год) и реального ВВП России за
2001-2005 гг. — период экономического роста, в ценах
2007 г.
Рассчитывались интенсивные и средние показатели,
их ошибки. Достоверность разницы показателей определялась при помощи t-критерия Стьюдента. Для корреляционного анализа использовался парный коэффициент
корреляции Пирсона, рассчитывались коэффициенты
детерминации.
В работе применялись информационно-аналитический и математико-статистический методы.
Материалы и методы
Исследование бремени болезней — количественная
оценка потерь от преждевременной смертности и утраты
здоровья вследствие основных заболеваний, проводилась
на основании схемы Глобального бремени болезни, разработанной ВОЗ [12, 13].
Метод расчета DALY отражает популяционные эффекты как от применения медицинских технологий, так
и в результате воздействия на население экономических,
социальных, экологических, урбанистических и других
факторов. Метод разработан C.J.L. Murray и A.D. Lopes
для количественного определения потерь здоровья в исследовании, проведенном Всемирным банком совместно
с ВОЗ [12, 13]. Этот метод придает неодинаковое значение возрасту и вводит понятие эквивалентных лет жизни.
В качестве оценочного показателя использовалась единица измерения - «потерянные годы здоровой жизни» или
DALY (disability-adjusted life years) - потеря лет здоровой
жизни вследствие нетрудоспособности или преждевременной смертности. Один DALY равен потере одного
года здоровой жизни.
Методология DALY состоит в расчете вкладов двух
основных компонент — потерь лет здоровой жизни в результате заболеваний (поп - fatal burden, YLD) и преждевременной смертности (premature mortality, YLL): DALY =
YLD + YLL.
Окончательная характеристика потерь трудового потенциала должна включать индексы DALY и индексы
трудопотерь, связанные со стойкой утратой трудоспособности. Так как наступление инвалидности в плане
трудового прогноза для работников водного транспорта
практически всегда является событием необратимым, как
и смерть, то они были отнесены к классу потерь, аналогичных смертности, то есть YLL.
При расчете потерь, связанных с преждевременной
смертностью, используется показатель стандартной ожи-
Результаты и обсуждение
Абсолютные потери трудового потенциала работников водного транспорта Сахалинской области с 2004 по
2008 г. снизились на 61,0% — с 474,4 до 180,9 чел./лет
соответственно (таблица).
Потери трудового потенциала на 1000 РВТ в 2004 г.
составили 94,9 чел./лет и достоверно снизились до 73,7
чел./лет в 2008 г. (р<0,001). При этом потери вследствие
заболеваемости с временной утратой трудоспособности
не изменились, составив 15,9±1,8‰ в 2004 г. и 14,0±2,0‰
в 2008 г. (р>0,05). Тогда как трудопотери работников
водного транспорта от инвалидности достоверно уменьшились с 39,0±2,7 до 23,1±2,6‰ (р<0,0001) и смертности
— с 40,0±2,8 до 15,8±2,1‰ (р<0,0001) (таблица).
С 2004 по 2008 г. реальный ВВП России в ценах 2007 г.
вырос с 26 705,0 до 34 836,0 млрд руб., в среднем на 7,3%
в год за последние пять лет (рисунок).
116
Потери трудового потенциала работников
водного транспорта вследствие нетрудоспособности
и смертности за 2004-2008 гг. и их корреляция
с реальным валовым внутренним продуктом
России за 2001-2005 гг.
Потери
Показа- трудового
тели
потенциала
(чел./лет)
Динамика реального валового внутреннего продукта России
(млрд руб. в ценах 2007 г.)
При проведении корреляционного анализа с лагом в
три года выяснено, что потери трудового потенциала РВТ
Сахалинской области за 2004-2008 гг. обратно и сильно
зависят от изменения реального ВВП России за 20012005 гг. (r=-0,830). При этом связь между ПТП работников
водного транспорта от заболеваемости с временной утратой трудоспособности минимальная (r=-0,083); между
ПТП РВТ от преждевременной заболеваемости со стойкой
утратой трудоспособности (ЗСУТ) и ВВП — отрицательная и очень сильная (r=-0,926); между ПТП от преждевременной смертности и ВВП — отрицательная и сильная
(r=-0,884) (таблица).
Таким образом, рост реального ВВП России влечет
за собой сильное снижение трудовых потерь и экономического ущерба от непрямой стоимости «груза болезней»
работников водного транспорта Сахалинской области,
в том числе очень сильное снижение от инвалидности в
трудоспособном возрасте, сильное от преждевременной
смертности и не влияет на ЗВУТ.
Коэффициент детерминации, определяющий долю
влияния показателя реального ВВП на потери трудового
потенциала работников водного транспорта за пять лет,
равен 68,9%, на трудопотери вследствие преждевременной инвалидности — 85,7% и от преждевременной смертности — 78,1%.
В исследованиях Всемирного банка показано, что
в 1990 г. в мире 66% DALY приходится на преждевременную смерть и 34% на нетрудоспособность [12]. В настоящем исследовании соотношение преждевременной
смертности и нетрудоспособности в структуре потерь
трудового потенциала работников водного транспорта
составило 42,3 и 57,7% соответственно.
Потери трудового потенциала
(чел./лет на 1000 РВТ)
Всего
ЗВУТ
Инвалидность
Смертность
2004,
n=5001
474,4
94,9±4,1
15,9±1,8
39,0±2,7
40,0±2,8
2005,
n=4814
478,6
99,4±4,3
20,0±2,0
37,2±2,7
42,2±2,9
2006,
n=3924
383,7
97,8±4,7
22,9±2,4
32,1±2,8
42,8±3,2
2007,
n=3641
252,9
69,4±4,2
23,0±2,5
20,0±2,3
26,4±2,7
2008,
n=3416
180,9
73,7±4,5* 14,0±2,0* 23,1±2,6* 15,8±2,1*
(р<0,001) (р>0,05) (р<0,0001) (р<0,0001)
Итого,
n=20796
1770,5
85,1±1,9
21,5±1,0
27,6±1,1
36,0±1,3
-
-0,830**
-0,083**
-0,926**
-0,884**
Корреляция
(r)
Примечания. * — достоверность уменьшения потерь трудового потенциала работников водного транспорта в 2008 г. к уровню 2004 г.;
** — корреляция динамического ряда потерь трудового потенциала
работников водного транспорта (2004-2008 гг.) к динамическому ряду
реального валового внутреннего продукта России (2000-2005 гг.).
3. Доля влияния показателя реального ВВП на потери трудового потенциала за пять лет равна 68,9%, в том
числе из-за преждевременной инвалидности — 85,7%,
преждевременной смертности — 78,1%.
4. Можно ждать роста потерь трудового потенциала
работников водного транспорта от преждевременных инвалидности и смертности в 2012-2013 гг. в ответ на мировой финансовый кризис 2008-2009 гг.
Ли т ер ат у р а
1. Вагин В.А., Капитоненко Н.А., Тропак Т.И. // Доказательная медицина — основа современного здравоохранения: мат-лы VII Междун. конгресса. - Хабаровск, 2008.
- С. 25-28.
2. Валовой внутренний продукт. - Википедия. - Режим доступа: http://ru.wikipedia.org/wiki (дата обращения
14.12.2009).
3. Доклад о состоянии здравоохранения в мире в 2008 г.
/ ВОЗ. - Женева, 2008. - 125 с.
4. Глазьев С.Ю., Кара-Мурза С.Ю., Михайлов А.Ю.
Белая книга. Экономические реформы в России 19912002 гг. - М.: Эксмо, 2004. - 384 с.
5. Киселев А.С., Шестаков М.Г., Михайлов А.Ю. Зависимость здоровья населения России от динамики уровня жизни. - М.: РИО ЦНИИОИЗ, 2006. - 210 с.
6. Корчагин В.П. // Экономика здравоохранения. 1999. - № 2. - С. 12-15.
7. Рамишевская Н.М., Корхова И.В. // Народонаселение. - 2001. - №4. - С. 11-26.
8. Солохина Л.В. Научно-организационное обоснование основных направлений охраны здоровья работников
Дальнев. железной дороги в период социально-экономических реформ. - Хабаровск: Изд-во Хворова А.Ю., 2004.
- 247 с.
Выводы
1. Максимальные потери трудового потенциала на
Сахалине отмечены в 2004-2006 гг., а достоверное их
снижение — в 2007-2008 гг., на фоне роста экономики
России.
2. В результате исследования, с лагом в три года,
выявлена сильная отрицательная связь между ростом
реального ВВП и трудопотерями РВТ (r=-0,830); отрицательная и очень сильная связь между ростом реального
ВВП и преждевременной инвалидностью (r=-0,926); отрицательная и сильная связь между ростом ВВП и преждевременной смертностью (r=-0,884).
117
9. Солохина Л.В., Салатник В.М., Широглазова Н.В. //
Дальнев. мед. журнал. - 2008. - №3. - С. 100-102.
10. Таллинская хартия «Системы здравоохранения
для здоровья и благосостояния». - Таллин, Эстония. 2008. - 27 июня.
11. Suhrcke М., Arce R.S., МсКее М., Rocco L. Экономический ущерб от плохого здоровья: ситуация в Европейском регионе / ВОЗ, Европейская обсерватория по системам
и политике здравоохранения. - Копенгаген, 2008. - 37 с.
12. Murray C.J.L. at al. / Adult Health in the developing word
// Feachem R. et al. Washington: World bank, 1993. - P.67-91.
13. Murray C.J.L., Lopes. A.D., Kristofer J.L. // Global
Burden of Disease and Injury. Cambridge, MA, Harvard
School of Public Health, 1996. - Vol. 1.
Координаты для связи с автором: Вагин Владимир
Александрович — канд. мед. наук, зам. гл. врача по медицинской части и клинико-экспертной работе Холмской
больницы ФГУ «Дальневосточный окружной медицинский центр Федерального медико-биологического агентства», тел.: 8-(4243)-32-02-60, e-mail: vagin60@mail.ru;
portmed@mail.ru.
УДК 614.255.14 : 34
А.Л. Хлапов
ОБОСНОВАНИЕ ПРАВОВЫХ КАТЕГОРИЙ
ПРИМЕНИТЕЛЬНО К МЕДИЦИНСКОМУ ПРАВУ
Министерство здравоохранения Нижегородской области,
603082, Кремль, корп. 2, тел.: 439-09-65,
e-mailofficial@zdrav.kreml.nnov.ru, г. Нижний Новгород
В литературе последних лет большое распространение получила тема медицинского права: в периодических
изданиях все чаще встречаются статьи, посвященные медицинскому праву [12, 17]; написаны и изданы учебники
по медицинскому праву [15]. Само по себе существование в настоящее время специализированного журнала
«Медицинское право», а также самостоятельной кафедры
медицинского права в Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова свидетельствует об определенной
значимости и актуальности данной области знаний.
Медицинское право возникло и первоначально развивалось как отрасль международного права. Шестая сессия
Всемирной ассамблеи здравоохранения (1953 г.) приняла
Резолюцию № 6.40, в которой предложила организовать
изучение проблем международного медицинского права.
Однако, как отмечает B.C. Михайлов [10], главное внимание обращалось на довольно узкую область — помощь
жертвам войны, поэтому новую отрасль можно было
назвать международным военно-медицинским правом.
«Эта ветвь международного права всемерно развивается
на пути к тому, чтобы занять значительное место в рамках международного права войны» [3].
Российское медицинское право сегодня переживает
наиболее активную стадию своего развития. Потребность
в медицинском праве во многом вызвана стремлением
к совершенствованию медико-правовых отношений, к
четкому определению правового положения основных
участников этих отношений — врачей и пациентов, их
взаимных прав, обязанностей, ответственности. В аспекте
отраслевой самостоятельности получают освещение проблемы предмета и метода медицинского права, его места и
роли в отечественной нормативно-правовой системе.
В юридической литературе существует мнение, согласно которому медицинское право представляет собой
подотрасль права социального обеспечения [5]. О теоретических аспектах «медицинского права» в связи с проблемой медицинской деонтологии, соотношения норм
морали и нравственности с правовыми нормами, регулирующими деятельность врачей, писал В.С. Андреев [2].
Нормы права, регулирующие отношения по поводу предоставления медицинской помощи и лечения, относятся
к предмету медицинского права, а нормы, их регулирующие, составляют предмет медицинского права как подотрасли права социального обеспечения. В подотрасль
медицинского права, как считал B.C. Андреев, прежде
всего входят вопросы оказания медицинской помощи
и лечения, а также санаторно-курортного лечения и отдыха. По нашему мнению, вряд ли можно из предмета
регулирования медицинского права исключить отношения, возникающие в связи с проведением медицинских
осмотров, судебно-медицинской экспертизы и принудительного лечения. Особая роль медицинского права
обусловлена тем, что, в отличие от системы социального
обеспечения, здравоохранение охватывает все население,
независимо от возраста людей, их социального статуса и
наличия гражданства.
Кроме того, следует учитывать различия субъектов и
объектов отношений социального обеспечения и меди118
цинской помощи. Медицинская деятельность направлена
на восстановление и укрепление здоровья, а назначение
пенсии — материальное обеспечение. Одной стороной в
отношениях по социальному обеспечению всегда является орган социального обеспечения, а в отношениях по медицинскому обслуживанию — медицинское учреждение
или частнопрактикующий врач.
В специальной литературе встречаются попытки отнести медицинское право к так называемому социальному праву, которое является отраслью, регулирующей
обеспечение социальных потребностей населения. Так,
М.Ю. Федорова утверждает, что социальное право следует рассматривать в качестве межотраслевого комплексного правового массива, формирующегося как бы на
пересечении частного и публичного права. Помимо права социального обеспечения в рассматриваемую систему
предлагается включить медицинское право, для которого
характерна тесная связь с административным правом в
том, что касается управления соответствующими сферами, и с гражданским в части регулирования возмездного
оказания услуг [18]. Однако, на наш взгляд, нельзя согласиться с подобной точкой зрения уже только потому, что
деятельность платных клиник, центров здоровья, косметологических салонов явно выходит за рамки социального права [7].
В современной медицинской и юридической литературе все большее распространение получает концепция
медицинского права как самостоятельной отрасли российской системы права и законодательства. При этом
большинство авторов учитывают разницу между этими
тесно связанными юридическими явлениями. Здесь мнения ученых-юристов размежевались: одни считают, что
медицинское право является самостоятельной отраслью
права, другие — что оно представляет собой отрасль законодательства. Причиной подобных расхождений послужил комплексный (сложный, смешанный) в правовом
плане характер отрасли. Многие видят в медицинском
праве только отрасль законодательства, поскольку такой подход позволяет соблюсти давний и весьма распространенный постулат, гласящий, что структуре права на
уровне отраслей и подотраслей не присущ признак комплексности.
Так, авторитетный российский ученый М.Н. Малеина, определяя содержание медицинского (врачебного, здравоохранительного) права как комплексного
образования, исходит из того, что отношения в сфере
здравоохранения регулируются нормами разной юридической силы различных отраслей права. С точки зрения
автора, неверно называть такие комплексные образования отраслями права, поскольку в них выражена не
дифференциация однородных норм, а интеграция норм
различных отраслей в единой по содержанию и социальным целям сфере деятельности. М.Н. Малеина понимает под медицинским правом или правом об охране
здоровья систему норм, регулирующих организационные, имущественные, личные отношения, возникающие
в связи с проведением санитарно-эпидемиологических
мероприятий и оказанием лечебно-профилактической
помощи гражданам.
В.И. Акопов под медицинским правом понимает «совокупность нормативных актов, регулирующих
отношения между гражданином и лечебно-профилак-
Рез ю ме
В статье раскрывается понятие медицинского права; в
аспекте отраслевой самостоятельности получают освещение проблемы предмета и метода медицинского права, его
места и роли в отечественной нормативно-правовой системе. Потребность в медицинском праве во многом вызвана стремлением к совершенствованию медико-правовых
отношений, к четкому определению правового положения
основных участников этих отношений — врачей и пациентов, их взаимных прав, обязанностей, ответственности.
Ключевые слова: медицинское право, отрасль права,
возмещение вреда.
A.L. Khlapov
LEGAL CATEGORIES BACK
GROUNDING FOR MEDICAL LAW
Ministry of Health care of the Nizhniy Novgorod region,
Novgorod
Summar y
The concept of medical law is described in the article. The
problems of the subject and the method of the medical law in
the aspect of the branch independency, it’s place and role in the
native normative - legal system are presented in the article.
In many respects the necessity in medical law is caused by
striving to the perfection of medical - legal relations, strict definition of legal position of main participants of these relations
(doctors and patients) and their mutual rights, duties and responsibility.
Key words: medical law, the branch of law, compensation of
malpractice mistake.
тическим учреждением, между пациентом и медицинским работником в сфере организации, а также прав,
обязанностей и ответственности в связи с проведением
диагностических, лечебных, санитарно-гигиенических
мероприятий».
Некоторые юристы считают право здравоохранения
комплексной отраслью права, ядром которой являются отношения по медицинскому обслуживанию. По мнению Н.
Клыка и В.Соловьева, «...представляются необоснованными и упрощенными крайние подходы к решению этой проблемы — как отнесение медицинских отношений целиком
к предмету той или иной традиционной отрасли права (административному или гражданскому), так и конструирование новой отрасли — медицинского права» [7].
На наш взгляд, определение специфики отрасли медицинского права базируется на определении понятий
«здравоохранение» и «медицина», из которых первое
есть система социально-экономических и медицинских
мероприятий, цель которых — сохранить и повысить
уровень здоровья каждого отдельного человека и всего
населения, а второе - отрасль научной и практической
деятельности, основной задачей которой является познание процессов, происходящих в организме здорового
и больного человека, с целью сохранения и укрепления
его здоровья, а также разработки методов распознания,
предупреждения и лечения болезней. Можно сказать, что
и то и другое служат одной цели — сохранить, укрепить
119
и повысить уровень здоровья населения, и что жизнь,
здоровье и, в частности, органы, ткани и сам организм
человека — объекты правового регулирования в области
здравоохранения. По мнению Р.А. Квернадзе, существуют различные отрасли права, объектом регулирования
которых являются здоровье, жизнь, различные органы
человека. В зависимости от того, какими отраслями права регулируются отношения в области здравоохранения,
их можно разделить на две группы: регулируемые отраслями публичного права — к административным, уголовным и другим и регулируемые отраслями частного права
— к гражданским, семейным, жилищным и т.п.; т.е. автор делает вывод, что при создании и развитии такой
отрасли, как медицинское право, она неизбежно будет
комплексной.
Профессор Ю.Д. Сергеев и М.И. Милушин, напротив,
считают, что комплексность не может быть присуща отрасли права. А вот конкретная отрасль законодательства,
которую нельзя однозначно спроецировать на конкретную отрасль права, может иметь сложное комплексное
отраслевое строение, обеспечиваемое разветвленной системой функциональных и иерархических связей.
По мнению автора, действительно, правовое регулирование медицинской деятельности обеспечивается
нормами различных отраслей права: конституционным,
гражданским, административным, уголовным, семейным
и др. Однако следует отметить, что целый ряд понятий
и правовых категорий, имеющихся в специальных законодательных актах о здравоохранении, не используется
ни гражданским, ни административным правом, например, такие, как «система здравоохранения», «пациент»,
«врач», «медико-социальная помощь». Это ведет к спорам, коллизиям, дублированию и пробелам в правовом
регулировании.
С.А. Дюжиков в своем диссертационном исследовании, проанализировав законодательную базу регулирования отношений по охране здоровья, сделал вывод о
том, что необходимо повысить роль законодательства в
решении вопросов охраны здоровья граждан и уточнить
данный вид законодательных актов в общей системе российского законодательства и предложил выделить его в
отдельную комплексную отрасль законодательства.
Определение медицинского права как системы правовых норм, регулирующих общественные отношения, возникающие в процессе построения, функционирования и
развития сферы здравоохранения, в том числе в процессе
(регулирования) медицинской деятельности, принадлежит А.А. Мохову.
О.В. Леонтьев и С.Ф. Багненко под медицинским правом понимают совокупность нормативных актов, определяющих организационные, структурные, общеправовые
отношения при оказании лечебно-профилактической
помощи людям, проведении санитарно-противоэпидемических мероприятий и иных действий, связанных с деятельностью по охране здоровья граждан.
С точки зрения И.В. Полякова и А.В. Максимова, медицинское право как отрасль права представляет собой
совокупность норм, регулирующих отношения, возникающие в процессе предоставления медицинских услуг,
в целях обеспечения интересов граждан и государства.
Анализ предмета, методов, принципов, источников, регулирующих отношения в здравоохранении, политике
государства в этой области, позволяет, как полагают
И.В. Поляков и А.В. Максимов, сформулировать научно обоснованный вывод о том, что медицинское право
— это комплексная специализированная интегрированная отрасль российского права, представляющая собой
связанную внутренним единством систему правовых
норм, регулирующих общественные отношения в сфере
здравоохранения (имущественные, трудовые, организационно-управленческие и др.).
Учитывая представленные в настоящей статье подходы, на наш взгляд, медицинское право — это отрасль
права «нового поколения», находящаяся в процессе становления и представляющая собой совокупность юридических норм, регулирующих общественные отношения в
области охраны и обеспечения эффективной реализации
права каждого человека на наивысший уровень физического и психического здоровья, или права на здоровье,
способная занять свою собственную «нишу» в структуре
российского права.
Цель специализации и выделения самостоятельной
отрасли права — наиболее полно охватить особенности,
новизну и динамику социальных преобразований в рассматриваемой сфере, отразить их качественное состояние, придать импульс формированию новых отношений
и связей. По мнению С.В. Полениной, превращение «пограничных» институтов в новую отрасль права возможно
только тогда, «... когда этот институт приобретает определенную «критическую массу». В результате у него появится необходимая сумма новых свойств, касающихся
предмета, методов, принципов и механизма правового
регулирования, наличие которых позволяет констатировать, что перед нами новая отрасль права» [13].
Итак, даже при всей комплексности и многогранности здравоохранения и медицинской деятельности как
социально-правового явления бесспорным остается положение, согласно которому эффективное воздействие
на любой процесс, на правоотношения, возникающие в
социуме, возможно только при консолидации различных
знаний, методов, приемов различных юридических и неюридических наук.
Таким образом, медицинское право, на наш взгляд,
может быть выделено в самостоятельную отрасль права
по следующим основаниям:
1) наличие государственной заинтересованности и общественной потребности в самостоятельной регламентации здравоохранения;
2) наличие собственного предмета правового регулирования;
3) необходимость особого метода (сочетания методов) правового регулирования;
4) наличие и потребность в специальных источниках
права;
5) наличие специфических понятий и категорий, присущих только данной отрасли права.
Мировой опыт позволяет сформулировать основные
правовые принципы таких законов: возмещение вреда
жизни, здоровью и имуществу без компенсации морального вреда; равенство в выплатах; подчиненность выплат
правилам бюджетного процесса.
Перевод дискуссии в русло бюджетного процесса, в
русло принятия специального закона заставит осознать
следующую истину: никаких иных финансовых источ120
ников, кроме как полученных от собственных граждан,
у государства быть не может, следовательно, вся материальная ответственность государства — это в конечном
счете ответственность всего общества.
10. Михайлов B.C. История международного здравоохранительного права. - Владивосток: Изд-во Дальнев.
ун-та, 1984. - С. 5-6.
11. Мохов А.А. Медицинское право - самостоятельная
отрасль российского права // Право и политика. - 2002. №8(32). - С. 135.
12. Пищита А.Н. Эволюция правового обеспечения
здравоохранения в России // Современное право. - 2005.
- №9. - С. 74-79.
13. Поленина С.В. Взаимодействие системы права и
системы законодательства в современной России // Государство и право. - 1999. - №9. - С. 6.
14. Правовые основы здравоохранения в России [под
ред. акад. РАМН Ю.Л. Шевченко]. - М., 2001. - С. 33-34.
15. Тихомиров А.В. Объекты медицинской деятельности: проблемы отношения государства // Закон и право. - 2008. - №2. - С. 23-28.
16. Поляков И.В., Максимов А.В. Об особенностях
медицинского права // Проблемы социальной гигиены и
организации здравоохранения. - 2001. - №1. - С. 25-27.
17. Сергеев Ю.Д., Милушин М.Н. О теоретических основах и концепции национального медицинского права //
Юридическое образование и наука. - 2003. - №4. - С. 29-34.
18. Федорова М.Ю. Мед. право: учеб. пос. для вузов.
- М.: Гуманит. изд. центр «Владос», 2003. - С. 9-10.
Координаты для связи с автором: Хлапов Александр
Львович — канд. мед. наук, консультант-юрист отдела
по правовой и кадровой работе министерства здравоохранения Нижегородской области, тел.: 8-(831)439-14-66,
e-mail: hlapov-a@yandex.ru.
Ли те ра тура
1. Акопов В.И. Медицинское право в вопросах и ответах. - М., 2001. - С. 21.
2. Андреев B.C. Деонтология, «медицинское право»,
право социального обеспечения в СССР // Советская юстиция. - 1980. - №24. - С. 19.
3. Доклад Комитета по международному медицинскому праву на Гамбургской конференции Ассоциации международного права (1960 г.).
4. Дюжиков С.А. Конституционное обеспечение права на охрану здоровья в РФ: автореф. дис. ... канд. юрид.
наук. - Ростов-н/Д, 2001. - 24 с.
5. Иванова Р.И., Тарасова В.А. Предмет и метод права
социального обеспечения. - М., 1983. - С. 107-108.
6. Квернадзе Р.А. Некоторые аспекты становления и
развития законодательства в области здравоохранения //
Государство и право. - 2001. - №8. - С. 102.
7. Клык Н., Соловьев В. Медицинский кодекс России: каким ему быть? // Российская юстиция. - 2000. №9. - С. 20.
8. Литовка А.Б., Литовка П.И. Медицинское право
- комплексная отрасль права России: становление, перспективы развития // Правоведение. - 2000. - №1. - С. 81.
9. Малеина М.Н. Человек и медицина в современном праве: учеб. и практ. пособие. - М.: Инион, 1995.
- С. 4-5.
УДК 339.138.616.441(571.620)
Е.А. Ульянова1,2, О.А. Сенькевич2, З.В. Сиротина2, А.Я. Сергина1
МАРКЕТИНГОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЗНАЧЕНИЯ
МИКРОЭЛЕМЕНТОВ В ФОРМИРОВАНИИ ЗДОРОВЬЯ
Нерюнгринская центральная больница1, 678922, Р Саха(Я), г. Нерюнгри;
Дальневосточный государственный медицинский университет2,
680000, ул. Муравьева-Амурского, 35, тел.: 8-(4212)-32-63-93, e-mail: nauka@mail.fesmu.ru, г. Хабаровск
Heсмотря на очевидную необходимость и простоту
способов профилактики йодной недостаточности и недостаточности эссенциального микроэлемента селена,
сохраняются трудности в реализации направленных программ по их ликвидации. Вследствие нежелания населения следовать советам врачей, отсутствия достоверной
информации в СМИ имеются значительные трудности в
формировании правильного мировоззрения социума на
значимость демографических и медицинских последствий дефицита микронутриентов.
Понятие микроэлементоза включает в себя патологию
человека и животных, обусловленную дефицитом эссен-
циальных микроэлементов, избытком как эссенциальных,
так и токсических микроэлементов, а также дисбалансом
макро- и микронутриентов. Республика Саха относится к
территории с выраженным йодным дефицитом. Распространеность заболеваний щитовидной железы составляет
от 17 до 39% среди детей в возрасте 7-14 лет. Исследованиями А.В. Скального (2000) в волосах практически здоровых
лиц в Республике были установлены низкие содержания Р,
Mg и высокие Fe, Zn,Cu, Cr, Se во всех возрастных группах [2]. Таким образом, микроэлементозы представляют
в нашем регионе серьезную проблему, причем в большей
степени среди населения распространен дисбаланс микро121
элементов. Ближайшей задачей якутских ученых является
выявление истинного состояния населения по содержанию
жизненно важных элементов и разработка системы профилактических мероприятий, направленных на ликвидацию
их дефицита [1]. В настоящее время более действенна
индивидуальная профилактика йододефицита и других
микроэлементозов с формированием мотивированного
желания человека [4, 5].
Роль социального маркетинга состоит в оценке значения информации, формирующей соответствующее мнение по этим вопросам. Основной задачей социального
маркетинга является создание предпосылок, благоприятствующих систематической и правильно проводимой профилактике микроэлементозов. Кроме того, маркетинговое
исследование может играть существенную роль в определении наиболее эффективных профилактических средств
в конкретном регионе, путей информирования населения
и в итоге экономного расходования средств, выделяемых
на профилактику микроэлементозов [4, 5]. Для проведения маркетинговых исследований обычно используется
анкетирование.
Цель настоящей работы — оценка роли информации,
формирующей правильное общественное мнение по проблемам микроэлементозов.
Рез ю ме
Дефицит важнейших микроэлементов невозможно
ликвидировать при отсутствии специфической профилактики. В работу по ликвидации дефицитных состояний
необходимо включать маркетинговое исследование. Роль
его состоит в оценке значения информированности социума для формирования правильного мнения по этим вопросам. По специально разработанной программе проведено
анкетирование 100 жителей г. Нерюнгри Республики Саха
(Якутия), показавшее низкую информированность населения по вопросам профилактики йододефицитных и селендефицитных состояний. Социальный маркетинг показал
важность информации для выработки у населения положительного отношения к профилактическим мероприятиям в отношении дефицита значимых микроэлементов.
Ключевые слова: микроэлементозы, йододефицит, социальный маркетинг.
Е.А. Ulianova, О.А. Sencevich, Z.V. Sirotina,
A.Ya. Sergina
MARKETING RESEARCH
OF MICROELEMENTS IN HEALTH STATUS
Region hospital, Nerungry;
Far Eastern State medical University, Khabarovsk
Материалы и методы
Для изучения информированности населения по проблемам йододефицита по специально разработанной
программе проведено анкетирование 100 жителей г. Нерюнгри, характеризующегося легкой и умеренной степенью йодного дефицита. В опросе принимали участие
медицинские работники (врачи и медицинские сестры
районной больницы — 33 чел., люди, заинтересованные
в сохранении и укреплении здоровья), родильницы акушерского отделения — 34 чел. и мужчины — работники
промышленных предприятий — 33 чел. Анонимная анкета содержит 16 вопросов, направленных на получение
сведений о мнении респондентов, о роли последствий
дефицита йода и селена, медицинских и социальных последствиях йододефицита и дефицита селена, о наиболее
подверженных риску группах населения, о существующих методах профилактики. Анкета позволила уточнить,
кто из официальных лиц может влиять на успех таких
программ, а также какие источники информации следует
использовать для внедрения и совершенствования методов профилактики микроэлементозов.
Summar y
Deficiency of the major microelements cannot be liquidated
without specific Lquidation of these conditions cannot be done
without marketing research. Its role consists in estimation of
society awareness, in formation of appropriate opinion on these
issues. Specially developed program has been used questioning
100 inhabitants of the Republic Sakha (Yakutia) Nerungry. It
showed low knowledge of the population concerning preventive measures of iodine and selenium deficit.
Social marketing has shown importance of the information,
for development of positive attitude of population to preventive
actions concerning deficiency of significant microelements.
Key words: diseases, deficiency of iodine, social marketing.
масса населения (64%) считают, что дефицит йода в продуктах питания и воде проявляется лишь патологией щитовидной железы. Только медицинские работники (14%)
отмечают такие известные расстройства, как умственная
отсталость, повышение заболеваемости и снижение работоспособности. Респонденты из группы родильниц и
мужчин — работников промышленных предприятий, совершенно не владеют информацией о последствиях дефицита селена для здоровья. Принимает препараты йода
лишь четвертая часть опрошенных. Опрос, проведенный
среди городских жителей с высоким уровнем образования,
продемонстрировал низкую информированность населения по вопросам профилактики микроэлементозов.
Выводы
Анкетирование подтвердило важность информации
для выработки у населения положительного отношения
к профилактическим мероприятиям и обнаружило недостаточную осведомленность по проблемам микроэлементозов, в том числе и у медицинских работников.
Результаты исследований
Анализ анкет (рис. 1-3) выявил следующее: опрошены представители разного пола, различных возрастов,
социального и материального положения, поэтому исследование можно считать объективным отражением
мнения большей части населения. При опросе выявлено,
что практически все население считает Нерюнгринский
район дефицитным по микроэлементам (I, Se). Отмечена низкая осведомленность как основного населения, так
и медицинских работников о последствиях для здоровья
при недостаточности йода и тем более селена. Четвертая
часть опрошенных не владеют знаниями о последствиях
дефицита йода для организма, и две трети лиц не знают о
последствиях для здоровья при недостатке селена, из их соответственно 2 и 13% медицинских работников. Основная
122
Результаты анкетирования в г. Нерюнгри
(% от числа опрошенных)
Ответы респондентов
%
Считают Нерюнгринский район дефицитным по микроэлементам,
из них:
94,5
- медицинские работники
100
- женщины-родильницы
89
- мужчины
94
Не владеют знаниями о последствиях дефицита йода
в воде и продуктах питания,
из них:
22
- медицинские работники
2
Не владеют знаниями о последствиях дефицита селена
для организма,
из них:
73
- медицинские работники
13
Считают себя информированными о последствиях йододефицита и знакомы со следующими нарушениями:
78
- заболевания щитовидной железы
41
- увеличение щитовидной железы
16
- гипотиреоз
7
- умственная отсталость и отставание в развитии
9
- повышенная заболеваемость и снижение работоспособности
5
Считают себя информированными о последствиях
дефицита селена и знакомы со следующими нарушениями:
27
- снижение иммунитета и повышение заболеваемости
7
- нарушение роста
9
- болезни кожи, ногтей, волос
4
- нарушение функции печени
5
- снижение репродуктивной функции
2
Знают о наличии проблемы зоба на своем опыте или
от родственников, лечившихся по поводу йодной недостаточности
40
Относят к наиболее подверженным микроэлементозам:
- детей
50
- школьников
45
- беременных женщин
62
- лиц трудоспособного возраста
27
- лиц старше 60 лет
33
Считают необходимым проведение в районе специальных
программ для профилактики микроэлементозов
100
Принимают препараты йода с профилактической целью,
из них:
25
- медицинские работники
18
- женщины-родильницы
54
- мужчины
0
Основными мероприятиями такой программы считают:
- применение препаратов селена и йода
69
- обогащение продуктов питания и воды
60
- медицинские осмотры
52
- анализ проб воды и пищи
44
- санитарно-просветительную работу
44
Соотносят успех профилактической программы с участием
- врачей
82
- представителей власти
35
- учителей
16
- руководителей предприятий
9
Из постоянных источников получения информации
по проблеме микроэлементозов указывают:
- телевидение, радио, Интернет
93
- средства массовой информации
67
- медицинскую литературу, лекции, беседы
30
Рис. 1. Возраст респондентов
Рис. 2. Уровень образования респондентов
Рис. 3. Социальный статус респондентов
Важным результатом анкетирования стали сведения
о положительном отношении опрошенных к средствам
индивидуальной профилактики (медикаментам и продуктам, обогащенным йодом) и готовности принимать
медикаментозные препараты, содержащие йод и селен,
что необходимо знать врачам и назначать пациентам
профилактические препараты при обращениях за медицинской помощью.
В ходе исследования удалось определить вид информационного поля, наиболее используемый населением
для получения информации. Это телевидение, радио,
Интернет. Такие источники, как лекции, беседы, санитарно-просветительная работа, в настоящее время не
пользуются популярностью. Получает информацию по
этим каналам достаточно узкий круг населения, по нашему опросу, это медицинские работники.
123
Данное маркетинговое исследование позволило не
только выявить проблему, но и сформулировать пути решения следующих задач:
- необходимо проводить индивидуальную профилактику йодного дефицита в группах риска среди детей
школьного возраста, подростков, молодых женщин фертильного возраста в возрастных адекватных дозах (150200 мкг в день в соответствии с рекомендацией ВОЗ);
- широко рекламировать в средствах массовой информации преимущества йодированных продуктов (соли,
хлеба, молока), создавать мотивацию на их приобретение
у населения;
- ввести в программу валеологии для школьников и
студентов изучение проблемы микроэлементозов.
3. Савчик С.А., Жукова Г.Ф., Хотимченко С.А. Микроэлементозы в медицине // Дальнев. мед. журнал. - 2004.
- №5. - С. 1-9.
4. Сенькевич О.А., Цыганова И.В., Сиротина З.В. и
др. Социальный маркетинг как инструмент йодной профилактики // Дальнев. мед. журнал. - 2007. - № 1. - С.
91-93.
5. Щеплягина Л.А. Загрязнение продуктов питания,
дефицит йода и здоровье населения России. - М.: Медицина, 2000. - 155 с.
Координаты для связи с авторами: Ульянова Елена
Александровна — аспирант кафедры педиатрии с курсом
неонатологии ДВГМУ, зав. педиатрическим отделением Центральной районной больницы, г. Нерюнгри, тел.:
8-(4114)-76-65-58, е-mail: doctorhel@rambler.ru; Сенькевич Ольга Александровна — доцент кафедры педиатрии
с курсом неонатологии ДВГМУ, тел.: 8-(4212)-56-20-16;
Сиротина Зинаида Васильевна — профессор, зав. кафедрой педиатрии с курсом неонатологии ДВГМУ, тел.:
8-(4212)-30-48-25; Сергина Айталина Яковлевна — врачпедиатр педиатрического отделения Центральной районной больницы, г. Нерюнгри.
Л и те ра тура
1. Кривошапкин В.Г., Алексеев В.П., Петрова П.Г. Региональные стандарты основных физиологических показателей человека на Севере. - Якутск: НиСПО, 2001. - 256 с.
2. Скальный А.В., Горбачева А.Л., Велданова М.В.
Элементный статус северо-востока России. - Оренбург:
РИК ГОУ ОГУ, 2004. - 345 с.
124
Обзоры литературы
УДК 617.481.1 - 03 (048.8)
К.Е. Пошатаев
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ
АСПЕКТЫ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ
Краевая клиническая больница №2,
680030, ул. Павловича, 1б, e-mail: hospital@email.kht.ru, тел.: 8-(4212)-23-79-67, г. Хабаровск
Большой удельный вес черепно-мозгового травматизма (ЧМТ), высокая летальность и инвалидизация
пострадавших, фактический рост числа нейротравм, неутешительные данные долгосрочных прогнозов выводят
проблему нейротравматизма в разряд приоритетных [12,
13, 16, 19, 20, 30].
Данные эпидемиологических исследований в течение
последних 25 лет показывают, что в общей структуре
травматизма повреждения центральной нервной системы
составляют до 30-40%, а среди причин инвалидизации
населения, наступивших вследствие всех травм, они выходят на первое место, составляя 25-30% [6, 13-15, 46].
Ежегодно в мире от черепно-мозговой травмы погибает 1,5 млн чел., а 2,4 млн становятся инвалидами. В
России ежегодно черепно-мозговую травму получают
около 600 тыс. чел., из них 50 тыс. погибают, а еще 50
тыс. становятся официальными инвалидами. По данным
Национального института общественного здоровья, ежегодный ущерб от ЧМТ оценивается в 500 млрд руб. [22].
За рубежом на протяжении последних 30 лет опубликован целый ряд работ по эпидемиологии ЧМТ [30,
41, 43, 44, 48 и др.]. Исследования зарубежных авторов
показывают, что среди пострадавших с ЧМТ различной
тяжести около 30% погибают на догоспитальном этапе,
из числа госпитализированных от 20 до 30% умирают в
стационаре, и еще 10-20% остаются глубокими инвалидами. Только 50-60% выписанных больных полностью
восстанавливаются или сохраняют негрубые неврологические нарушения [30].
Первым коллективным исследованием в СССР является работа специалистов Московского института нейрохирургии во главе с Е.М. Россельсом, проведенная
в 1934-1935 гг. [29]. Были проанализированы истории
болезни 1415 больных с нейротравмой. Мужчины составили 72% от общего числа пострадавших, женщины
— 28%. Повреждение мягких тканей головы диагнос-
Рез ю ме
Представлен обзор литературы по эпидемиологическим и клиническим аспектам черепно-мозговой травмы.
Автор отмечает, что большой удельный вес черепно-мозговой травмы в структуре травматизма, высокая смертность и инвалидность среди пострадавших выводят
данную проблему в разряд приоритетных.
Ключевые слова: черепно-мозговая травма, эпидемиология, клиника.
К.Е. Poshataev
EPIDEMIOLOGICAL AND CLINICAL ASPECTS
OF THE CRANIOCEREBERAL TRAUMA
Regional hospital №2, Khabarovsk
Summar y
The author presents the literature review on epidemiological
and clinical aspects of a craniocereberal trauma. The author notices that a high relative incidence of a craniocereberal trauma
in traumatism structure, high death rate and physical disability
of victims has given the problem priority in healthcare.
Key words: craniocereberal trauma, epidemiology, clinical
manifestations.
тировано у 75%, сотрясение головного мозга — у 33%,
внутримозговые гематомы — у 7,5%, переломы костей
основания черепа — у 21% пациентов. Сочетанная травма диагностирована у 33% пострадавших. Обращает
внимание, что в структуре причин ЧМТ бытовая травма
составила 92%, а производственная — 8%. Уже в те годы авторы пришли к выводу, что пострадавшие должны
лечиться в специализированных отделениях в составе
крупных больниц, хорошо оснащенных лечебно-диа125
Сочетанная черепно-мозговая травма (СЧМТ) является наиболее частой разновидностью среди всех сочетанных травм. Под СЧМТ подразумевается травматическое
повреждение мозга, обусловливающее нарушение сознания в 3-8 баллов по шкале комы Глазго при оценке его не
менее чем через 6 ч с момента травмы, в условиях коррекции артериальной гипотонии, гипоксии и отсутствия
интоксикации и гипотермии с одновременным повреждением внутреннего органа или опорно-двигательного
аппарата. Подобные поражения составляют от 38 до 68%
случаев, причем превалирующими при сочетанной травме являются черепно-мозговые повреждения [20, 33, 30,
47].
Научный интерес к проблеме сочетанной травмы особенно возрос в последние 10-15 лет в связи со значительным ростом летальности, по сравнению с изолированной
травмой, и нарастанием числа пострадавших. Так, летальность при изолированной ЧМТ колеблется в пределах 1-3%, при сочетанной ЧМТ — от 20 до 35%, а при
тяжелой СЧМТ летальность достигает 80% [19, 21, 45].
При очень тяжелых сочетанных травмах опорно-двигательного аппарата, груди, живота с повреждением паренхиматозных органов (сердце, легкие, печень, селезенка),
особенно с последующим массивным кровотечением, с
черепно-мозговыми повреждениями, летальность достигает 90-100% [20, 42]. Лидирующее место в структуре
причин смерти больных с тяжелой СЧМТ занимают шок
и кровопотеря — 47-62% [36].
В структуре причин ЧМТ в России доминирует бытовой травматизм (40-60%), дорожно-транспортный травматизм составляет 20-30%, на долю производственного
приходится 4-12%, спортивного травматизма — 1,5-2%
[22, 33].
Дорожно-транспортные происшествия наносят экономике России значительный ущерб. Ежегодно в России
на автострадах погибает более 30 тыс. чел., а около 300
тыс. становятся инвалидами после аварий [18].
Более 80% травм, возникающих в результате дорожно-транспортных происшествий, — это политравмы [17].
Сочетанные и множественные черепно-мозговые повреждения отмечены более чем у 50% пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях. Общая летальность
при ДТП в 12 раз выше, чем при других видах травм, а
инвалидность в 6 раз выше. При этом больничная летальность больных, пострадавших в ДТП, в 4,5 раза превышает летальность пострадавших от других причин. Среди
пострадавших в ДТП три четверти составляют мужчины,
работающие в различных сферах, средний возраст погибших — 25-34 г. [24].
ЧМТ у детей значительно отличается от таковой у
взрослых по частоте, структуре, клиническим проявлениям и исходам, что связано с трудностями диагностики
ЧМТ в самых младших возрастных группах (0-4 г.) и особенно у младенцев (до 1 г.) [1].
В общей структуре травм у детей повреждения черепа и головного мозга составляют 40-50%. ЧМТ занимает
1 место среди всех травм, при которых возникает необходимость госпитализации [35]. Особое медицинское и
социальное значение ЧМТ у детей определяется следующими показателями: высокой общей летальностью (от
9 до 38%), которая составляет 70% среди причин смерти
от механических травм (3 место у детей в возрасте до 1 г.
гностическим оборудованием, при наличии подготовленного персонала [29].
Новый толчок нейротравматология получила в середине 80-х гг. прошлого столетия после выхода Приказа Министерства здравоохранения СССР от 26.08.1985
№137, утвердившего национальную отраслевую научно-техническую программу С.09 «Травма центральной
нервной системы» на 1986-1990 гг., где среди основных
целей было изучение эпидемиологии ЧМТ. В рамках этой
программы было проведено крупномасштабное изучение
эпидемиологии ЧМТ в 30 крупных городах и в 27 сельских районах Советского Союза с общей численностью
населения более 30 млн чел. Исследованиями установлено, что средняя частота ЧМТ составила 4 случая на 1000
населения в год. Число пострадавших с ЧМТ в СССР в
год было не менее 1,2 млн чел., из них не менее чем у 100
тыс. чел. была тяжелая травма [11].
За последние годы эпидемиологическая ситуация
по черепно-мозговому травматизму ухудшилась. Так, в
Ставропольском крае распространенность ЧМТ составила 5,8 случая на 1000 населения [37]; в г.Казани — 5,03
случая на 1000 населения [9]; в г.Хабаровске — 3,1 случая на 1000 населения [28].
Для сравнения: в США частота ЧМТ варьирует от
1,49 до 3,0; в Швеции — от 3,0 до 3,6; в Йемене — в пределах 2,19; во Франции данный показатель составил 2,81
случая на 1000 жителей [4, 39].
В структуре ЧМТ повсеместно доминирует сотрясение головного мозга — от 81 до 90%. Ушибы головного мозга разной степени тяжести диагностируются от 5
до 13% от всех пострадавших с ЧМТ. Больные с легкой
ЧМТ составляют около 80% от числа госпитализированных по поводу ЧМТ. На ушибы головного мозга средней
и тяжелой степени приходится от 30 до 50%. Сдавления
головного мозга травматическими внутричерепными гематомами и гидромами в структуре ЧМТ занимают от 1
до 9% [12, 38, 39].
В целом, ушибы и сдавления головного мозга встречались с частотой 30-40 случаев на 100 тыс. населения.
При этом удельный вес ушибов и сдавлений головного
мозга у мужчин был выше, чем у женщин [38]. С увеличением возраста доля более тяжелых клинических форм
ЧМТ возрастала как у мужчин, так и у женщин. Самая
высокая летальность от ЧМТ отмечается в возрасте от 50
лет и старше (23,06%), в последующие возрастные периоды летальность возрастала, достигая максимума в возрасте 90 лет и старше (44,4%) [9].
Особое место в структуре нейротравматизма занимает
тяжелая и сочетанная ЧМТ [8, 12, 16, 19, 20, 31, 36]. В составе политравмы ЧМТ отмечена у 47%, закрытая травма
груди — у 36%, переломы костей конечностей, главным
образом нижних, — у 56%, переломы таза — у 23 %, позвоночника — у 7%. Множественная травма наблюдалась
у 51%, причем преобладали пациенты с множественными
переломами ребер [31]. Среди погибших большинство составляли мужчины (67,8%) старше 50 лет (38,6%) [40].
Тяжелая черепно-мозговая травма (ТЧМТ), по данным различных авторов, составляет от 20 до 25% от всех
черепно-мозговых повреждений [3, 7]. Для нее, несмотря
на использование в диагностике и лечении современных
клинических достижений, до последнего времени характерна высокая летальность — от 60 до 80% [7, 19].
126
Ли т ер ат у р а
и 1 место у детей от 1 г. до 14 лет); значительным риском
резидуальных изменений в развивающейся нервной системе — у 60-90% детей в отдаленном периоде формируются различные по тяжести остаточные явления в виде
физических дефектов и нарушений в познавательной и
эмоциональной сферах; высокой инвалидизацией последствий тяжелой ЧМТ — 20-50% пострадавших детей
[35].
Анатомо-физиологические особенности организма в
пожилом возрасте отражаются на эпидемиологии, клинике и лечении ЧМТ [11]. Нередко легкая ЧМТ у пожилых
людей сопровождается внутричерепным кровоизлиянием
[12]. С возрастом увеличивается количество множественных гематом. Среди всех видов травматических внутричерепных гематом множественные гематомы составляют у
детей 9%, у лиц молодого и среднего возраста — 23%, пожилого и старческого возраста — 45%. Из 98 оперированных пострадавших молодого возраста с множественными
гематомами выжило 58, из 31 пострадавшего среднего
возраста — 15, из 20 пострадавших пожилого возраста
— 3 чел. [26]. В пожилом возрасте существенно возрастает частота переломов костей черепа (до 70-80%) в связи
с их большей хрупкостью [27]. По данным V. Rudel et al.
(2008), процент благоприятных исходов ЧМТ снижается
с 53% в группе больных до 20 лет до 8% в группе старше
80 лет [30].
Исходы черепно-мозговой травмы имеют важное значение в анализе эпидемиологии нейротравматизма. По
данным отечественной литературы, показатель смертности населения от ЧМТ значительно варьирует — от 0,2
до 0,66‰, что объясняется авторами разным контингентом обследованных больных [9, 34].
Практическое выздоровление или стойкая компенсация наблюдается приблизительно у 30% перенесших
закрытую ЧМТ [2]. В то же время, по данным Н.В. Квасницкого с соавт., у 68,9% лиц, перенесших легкую ЧМТ,
в исходе травмы диагностируется астеновегетативный,
диэнцефальный, психопатологический, висцеральный,
эпилептиформный синдромы [10].
Стойкое нарушение трудоспособности возникает у
7,1% больных с ЧМТ [5]. А.Я. Теленгатор и В.В. Морозов, изучая отдаленные последствия у больных с сотрясением головного мозга, установили, что 15,38% таких
больных были переведены на инвалидность в течение 5
лет после травмы [25, 32].
По данным Б.Х. Магзумова и соавт., инвалидность
после ЧМТ чаще устанавливается лицам допенсионного
возраста [23]. Авторами установлено, что 44% больных
получили инвалидность на срок до 1 г., 8% — на срок до
2 лет, 13% — свыше 2 лет. Причинами инвалидизации
были эпилептические припадки, психические расстройства, тяжелые головные боли.
Таким образом, большой удельный вес черепномозгового травматизма, высокая летальность и инвалидизация пострадавших, безусловно, выводят проблему
нейротравматизма в разряд приоритетных. Необходимо
дальнейшее углубленное изучение распространенности
ЧМТ, ее связей с важнейшими медико-демографическими, социальными и географическими факторами, региональными особенностями состояния медицинской, в том
числе и со специализированной нейрохирургической помощью населению.
1. Артарян А.А., Гаевый О.Б., Королев А.Г. К периодизации черепно-мозговой травмы у детей // Вопросы
нейрохирургии. - 1990. - №6. - С. 16-18.
2. Бабенко А.И., Орехова Г.Г. Социологическая
оценка организации медицинской помощи при черепно-мозговой травме // Проблемы социальной гигиены,
здравоохранения и истории медицины. - 2003. - №5. - С.
40-42.
3. Бабиченко Е.И., Гвоздев Ю.Б., Кузнецов В.П. Нейрохирургическая заболеваемость и эпидемиология черепно-мозговой травмы в Саратовском межобластном
нейрохирургическом центре и Саратове // Эпидемиология травмы центральной нервной системы: сб. науч. тр.
- Л., 1989. - С. 17-20.
4. Берснев В.П., Шукри А.А. Черепно-мозговая травма
по материалам Центральной больницы г. Адена // Вестник
хирургии им. И.И. Грекова. - 2008. - Т. 167, №3. - С. 75-77.
5. Гиткина И.С., Олешкевич Ф.В., Климович A.M. и
др. Состояние трудоспособности после острой черепно-мозговой травмы // Вопросы нейрохирургии. - 1992.
- №1. - С. 11-15.
6. Ермаков С.П., Комаров Ю.М., Семенов В.Г. Потери трудового потенциала и оценка приоритетных проблем здоровья населения России // Окружающая среда
и здоровье населения России: атлас. - М., 1995. - С. 335344.
7. Зотов Ю.В., Касумов Р.Д., Исмаил Т. Очаги размозжения головного мозга (клиника, диагностика, лечение). СПб.: Изд-во РНХИ им. проф. А.Л.Поленова, 1996. - 256 с.
8. Калиничев А.Г., Колесников Е.С., Митникова С.В.
и др. Организация специализированной медицинской
помощи пострадавшим с сочетанной тяжелой черепномозговой и торакальной травмой // Сочетанная черепномозговая травма: мат-лы науч.-практ. конф. - Омск, 2005.
- С. 47-50.
9. Каримов Р.Х., Данилов В.И., Панкова В.П. Эпидемиологические аспекты своевременности оказания медицинской помощи пострадавшим с черепно-мозговой
травмой // Неврологический вестник. - 2006. - Вып. 1-2.
- С. 43-48.
10. Квасницкий Н.В., Скляр А.А., Смоланка В.И. и др.
Диагностика отдаленных последствий легкой черепномозговой травмы с учетом клинического симптомокомплекса // Нейрохирургия: сб. науч. тр. - 1989. - Вып. 22.
- С. 38-140.
11. Квасов В.Т., Кудрина Н.А. Черепно-мозговая травма // Клиническая геронтология. - 2004. - №8. - С. 56-59.
12. Клиническое рук-во по черепно-мозговой травме
[под ред. А.Н. Коновалова, Л.Б. Лихтермана, А.А. Потапова]. - М.: АНТИДОР, 1998-2001. - Загл. обл.: Черепномозговая травма: клин. рук-во. - Т. 1. - 1998. - 550 с.
13. Кондаков Е.Н., Кривецкий В.В. Черепно-мозговая
травма: рук-во для врачей неспециализированных стационаров. - СПб.: СпецЛит, 2002. - 271 с.
14. Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., Лившиц А.В. и
др. Отраслевая науч.-техн. программа «Травма центральной нервной системы» // Вопросы нейрохирургии. - 1986.
- №2. - С. 3-8.
15. Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б. Основные итоги
отраслевой научно-технической программы С. 09 «Трав127
ма центральной нервной системы»: мат-лы Всесоюзной
конф. нейрохирургов. - Одесса, 1991. - С. 3-7.
16. Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., Потапов А.А.
Нейротравматология: справ. [под ред. А.Н. Коновалова].
- М.: ВАЗАР-ФСРРО, 1994. - 416 с.
17. Косинец А.Н., Дейкало В.П., Никольский М.А. и др.
Непроизводственный городской травматизм как медикосоциальная проблема // Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени:
мат-лы междун. конф. - СПб., 2006. - С. 336-337.
18. Кучинская В. Когда все решают минуты. - 2008
[Электронный ресурс] - Режим доступа: http://www.ogirk.ru/?doc=252.
19. Лебедев В.В., Быковников Л.Д. Рук-во по неотложной нейрохирургии. - М.: Медицина, 1987. -336 с.
20. Лебедев В.В., Крылов В.В. Неотложная нейрохирургия: рук-во для врачей. - М.: Медицина, 2000. - 567 с.
21. Лебедев Э.Д. Основные дефекты организации медицинской помощи больным с острой черепно-мозговой
травмой в крупном городе // Бюл. Укр. ассоциации нейрохирургов. - 1998. - №5. - С. 71.
22. Лихтерман Б. Черепно-мозговая травма. Что делать? // Медицинская газета. - 2009. - №11.
23. Магзумов Б.Х., Карцев М.Х. Инвалидность при
черепно-мозговой травме: тез. докл. выездной сессии
ОКМ АМН СССР. - М., 1983. - С. 34-35.
24. Медицинское обеспечение безопасности дорожного
движения [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://
www.mintrans.ru/Pressa/ DAT_ Bezopasnost_DD_7.htm.
25. Морозов В.В., Воробьев Ю.А., Посохов В.В. Отдаленные последствия легкой черепно-мозговой травмы //
Нейрохирургия: сб. науч. тр. - 1989. - Вып. 22. - С. 45-48.
26. Педанченко Е.Г., Орлов Ю.А., Макеева Т.И. Особенности множественных травматических внутричерепных
гематом в зависимости от возраста больных // Внутричерепные кровоизлияния: сб. науч. тр. - М., 1982. - С. 27-31.
27. Полищук Н.Е. Черепно-мозговая травма в пожилом и старческом возрасте // Нейротравматология: сб.
науч. тр. - М., 1994. - С. 202-204.
28. Пошатаев К.Е., Королев В.М., Гончаров И.Н. и др.
Научное обоснование организации нейрохирургической
помощи больным с черепно-мозговой травмой на уровне
субъекта Федерации (на примере Хабаровского края) //
Дальнев. мед. журнал. - 2009. - №3. - С. 20-23.
29. Россельс Е.М. Организация и принципы построения нейрохирургической помощи при травме центральной нервной системы // Новый хирургический архив.
- 1935. - Т. 34. - С. 580.
30. Rudel V., Leitgeb J., Janciak I. et al. Тяжелая черепно-мозговая травма в Австрии // Вестник интенсивной
терапии. - 2008. - №1. - С. 41-46.
31. Соколов В.А. Множественные и сочетанные травмы. - М.: Медицина, 2006. - 256 с.
32. Теленгатор А.Я. Последствия сотрясения головного мозга - особая форма церебральной патологии // Нейрохирургия: сб. науч. тр. - М., 1989. - Вып. 22. - С. 49-52.
33. Фраерман А.П., Шевлягин В.Л., Перльмутер О.А. Эпидемиология травм головного и спинного мозга в крупном
промышленном центре // Эпидемиология травмы центральной нервной системы: сб. науч. тр. - Л., 1989. - С. 66-68.
34. Хасаншин Э.М. Эпидемиология травмы черепа и
головного мозга, организация медицинской помощи пострадавшим (на примере г. Благовещенска Амурской области): автореф. дис. ... канд. мед. наук. - СПб., 2003. - 28 с.
35. Цап Н.А., Агеев В.В., Петросян А.А. и др. Оказание нейротравматологической помощи детям Свердловской области. - 2005 [Электронный ресурс]. - Режим
доступа: http://dmb9.ru/docs/doc0005.doc.
36. Чмелев B.C., Гуров А.Н. Экономические последствия тяжелого сочетанного черепно-мозгового травматизма и организация экстренной нейрохирургической
помощи пострадавшим в Московской области // Проблемы управления здравоохранением. - 2007. - №3. - С. 5157.
37. Шеховцова К.В. Эпидемиология черепно-мозговой травмы и организация помощи пострадавшим в Ставропольском крае: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - СПб.,
2006. - 20 с.
38. Шиирипей В.Н. Организация медицинской помощи больным с ЧМТ в Республике Тува: автореф. дис. ...
канд. мед. наук. - Новосибирск, 2003. - 23 с.
39. Шукри А.А., Берснев В.П., Рябуха Н.П. Эпидемиология черепно-мозговой травмы и организация медицинской помощи пострадавшим в г. Адене (Йемен) //
Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. - 2006. - №2.
- С. 40-42.
40. Щедренок В.В., Яковенко И.В., Могучая О.В. и др.
Сочетанная черепно-мозговая и позвоночно-спинномозговая травма в городах с различной численностью населения // Неврологический вестник. - 2007. - Т. 39, Вып. 2.
- С. 77-79.
41. Bennett B.R., Jacobs I.M., Schwartz R.J. Incidence,
costs and ERG-based reimbursement for traumatic brain
injured patients: A 3-year experiencext. - J. Trauma. - 1989.
- Vol. 29, №5. - P. 556-565.
42. Bouma G.J., Muizelaar P. Relationship between
cardiac output and cerebral blood flow in patients with
impaired autoregulation // J. Neurosurg. - 1990. - Vol. 73.
- P. 368-374.
43. Hansson P.O. Epidemiology of accidents in the field of
traffic medicine. Acta leurochir. - 1986. - Suppl. 36. - P. 7-9.
44. Jonasch E., Bertel E. Ipidemiologie des Unfalls im.
Kindesalter. Zbl. Chir. - 1983. - Bd.108, № 4. - S. 193-199.
45. Malisano L.P., Stewens D., Hunter J.A. Orthop.
Trauma (United States). Heurochirurgia. - 1994. - Vol. 8, №1.
- P. 1-5.
46. Marshall L.F., Bowers S.A. Acuta head injuries in
adults. - Current Therapy. - 1982. - P. 781-789.
47. Regel G., Lobenhoffer P., Grotz M. et al. Treatment
results of patients with multiple trauma: an analyses of 3406
cases treated between 1972 and 1991 at a german trauma
center. - J. trauma injury infection crit. care. - 1995. - Vol. 38,
№1. - P. 70-78.
48. Silverbage C.G. Head injuries in a population study //
Acta Neurochir. - 1986. - Suppl. 36. - P. 13-15.
Координаты для связи с автором: Пошатаев Кирилл Евгеньевич — канд. мед. наук, врач высшей квалификационной категории, гл. нейрохирург Хабаровского
края, гл. врач Краевой клинической больницы №2, тел.:
8-(4212)-23-79-67, e-mail: hospital@email.kht.ru.