Анатомо-хирургические особенности опухолей области задних

28
Óêðà¿íñüêèé íåéðîõ³ðóðã³÷íèé æóðíàë, ¹4, 2003
ÓÄÊ 616.831.48–006–089.11.
Àíàòîìî-õèðóðãè÷åñêèå îñîáåííîñòè îïóõîëåé
îáëàñòè çàäíèõ îòäåëîâ III æåëóäî÷êà ìîçãà
Øàìàåâ Ì.È., Âåðáîâà Ë.Í., Ìàëûøåâà Ò.À., Ìîòà Ì.
Èíñòèòóò íåéðîõèðóðãèè èì.àêàä.À.Ï.Ðîìîäàíîâà ÀÌÍ Óêðàèíû, ã.Êèåâ, Óêðàèíà
Íà ìàòåðèàëå 22 óìåðøèõ áîëüíûõ ñ îïóõîëÿìè îáëàñòè çàäíèõ îòäåëîâ III æåëóäî÷êà
ìîçãà ðàçëè÷íîãî ãåíåçà (ïèíåàëîìîé, ïèíåîáëàñòîìîé, ãåðìèíîìîé è àñòðîöèòîìîé)
èçó÷åíû îñîáåííîñòè èõ òîïîãðàôèè è ìèêðîõèðóðãè÷åñêîé àíàòîìèè. Óñòàíîâëåíû
ïðè÷èíû îãðàíè÷èâàþùèå âîçìîæíîñòü ðàäèêàëüíîãî óäàëåíèÿ îïóõîëè, è èñòî÷íèêè
âîçíèêíîâåíèÿ âèòàëüíûõ îñëîæíåíèé.
Êëþ÷åâûå ñëîâà: àíàòîìèÿ, òîïîãðàôèÿ, õèðóðãèÿ, îïóõîëü, îáëàñòü, îòäåë,
ñòðóêòóðû, III æåëóäî÷åê.
Âñòóïëåíèå. Îïóõîëè îáëàñòè çàäíèõ îòäåëîâ III æåëóäî÷êà ïðåäñòàâëÿþò ñîáîé ãåòåðîãåííóþ ãðóïïó ãëóáîêî ðàñïîëîæåííûõ íîâîîáðàçîâàíèé, ÷àñòî ðàñïðîñòðàíÿþùèõñÿ â ñìåæíûå ñòðóêòóðû ãîëîâíîãî ìîçãà, ÷òî çíà÷èòåëüíî óñëîæíÿåò äîñòóïû ê íèì è âîçìîæíîñòü èõ
ðàäèêàëüíîãî óäàëåíèÿ. Èõ ëå÷åíèå ÿâëÿåòñÿ îäíîé èç ñëîæíåéøèõ ïðîáëåì íåéðîõèðóðãèè.
Íîâîîáðàçîâàíèÿ ýòîãî òðóäíîäîñòóïíîãî
ó÷àñòêà ìîçãà ïðèâëåêëè ê ñåáå âíèìàíèå õèðóðãîâ åùå â êîíöå ÕIÕ â.  1889 ã. Í. Nothnagel
[11] èçó÷èë îñîáåííîñòè äèàãíîñòèêè îïóõîëåé
îáëàñòè öèñòåðíû ÷åòâåðîõîëìèÿ. Ñ íà÷àëà ÕÕ â.
âñå áîëüøåå ÷èñëî õèðóðãîâ ïðåäïðèíèìàþò ïîïûòêè ïîäõîäà ê îïóõîëÿì ðàñïîëîæåííûì â
îáëàñòè øèøêîâèäíîãî òåëà. Ðàçâèòèå õèðóðãèè
ýòèõ íîâîîáðàçîâàíèé ñâÿçàíî ñ èìåíàìè Ã.Êóøèíãà, O.Maðáóðãà, Ï.Áåéëè, Ë.Ïóñåïïà,
Ô.Kðàóçå, Â Äåíäè, O.Ôîðñòåðà è äðóãèõ îñíîâîïîëîæíèêîâ ñîâðåìåííîé íåéðîõèðóðãèè. Â 80–
90-å ãîäû ÕÕ ñò. îòìå÷åíî ïîâûøåíèå èíòåðåñà
ê îïóõîëÿì ðàññìàòðèâàåìîé ëîêàëèçàöèè è, ñîîòâåòñòâåííî, çíà÷èòåëüíîå óâåëè÷åíèå õèðóðãè÷åñêîé àêòèâíîñòè, ÷òî îáóñëîëåíî âíåäðåíèåì â íåéðîõèðóðãè÷åñêóþ ïðàêòèêó êîìïüþòåðíîé è ÌÐÒ- òîìîãðàôèè, ñîâåðøåíñòâîâàíèåì
ìèêðîõèðóðãè÷åñêîé òåõíèêè è íåéðîàíåñòåçèîëîãèè. Ýòî, â ñâîþ î÷åðåäü, ïîâëåêëî çà ñîáîé
ïîÿâëåíèå çíà÷èòåëüíîãî ÷èñëà ïóáëèêàöèé ïî
ðàññìàòðèâàåìîé ïðîáëåìå [7,9,15,16,17].
 ñâÿçè ñ ýòèì âîçðîñ èíòåðåñ ê èçó÷åíèþ
îñîáåííîñòåé ìèêðîõèðóðãè÷åñêîé àíàòîìèè è
òîïîãðàôèè îáëàñòåé ÷åòâåðîõîëìíîé è îáõîäíîé (c.ambiens) öèñòåðí, èñòî÷íèêîâ êðîâîñíàáæåíèÿ ïðèëåæàùèõ è îêðóæàþùèõ îáðàçîâàíèé [3,18,21].
Çíà÷èòåëüíóþ ðîëü â îáîñíîâàíèè è ðàçðàáîòêå õèðóðãè÷åñêèõ äîñòóïîâ ê îïóõîëÿì çàäíèõ îòäåëîâ III æåëóäî÷êà ñûãðàëè ðàáîòû
À.Rhoton è ñîàâò., ïîñâÿùåííûå êðîâîñíàáæåíèþ ýòîé îáëàñòè [5,13,14].
Ðàçíîîáðàçèå ñóùåñòâóþùèõ äîñòóïîâ ê îïó-
õîëÿì îáëàñòè øèøêîâèäíîé æåëåçû ñâèäåòåëüñòâóåò îá îïðåäåëåííûõ òðóäíîñòÿõ è îãðàíè÷åíèÿõ, âîçíèêàþùèõ ïðè èõ ïðèìåíåíèè.  ïîñëåäíèå ãîäû îòìå÷åíà òåíäåíöèÿ è ñòðåìëåíèå ê
êëèíèêî-àíàòîìè÷åñêîìó îáîñíîâàíèþ ëå÷åáíîé
òàêòèêè ïðè îïóõîëÿõ îáëàñòè øèøêîâèäíîé æåëåçû è ÷åòâåðîõîëìèÿ [1,2,6,8,20].
Ïðîàíàëèçèðîâàí áîëüøîé êëèíè÷åñêèé ìàòåðèàë, ïðåâûøàþùèé 100 íàáëþäåíèé. Òàê,
G.Pendl [15] îáîáùèë 100 íàáëþäåíèé, J.Bruce,
Â. Stein [4] — 154 çà ïåðèîä ñ 1981–1985 ã.,
S.Obrador è ñîàâòîðû [12] — 200 çà 1945–1975 ã.,
À.Í.Êîíîâàëîâ è ñîàâòîðû [10] — 700 (1976–1999),
èç êîòîðûõ â 330 — ïðîèçâåäåíî óäàëåíèå îïóõîëè.
Áîëüøèíñòâî èññëåäîâàòåëåé ýòîé ïðîáëåìû ñ÷èòàþò, ÷òî âûáîð ìåòîäà ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ñ îïóõîëüþ çàäíèõ îòäåëîâ III æåëóäî÷êà
çàâèñèò, â ïåðâóþ î÷åðåäü, îò ãèñòîñòðóêòóðû
îïóõîëè, åå ðàçìåðîâ è îñîáåííîñòåé âçàèìîîòíîøåíèé ñ îáðàçîâàíèÿìè ñòâîëà ìîçãà.
À.Saenz è ñîàâòîðû [19] óòâåðæäàþò, ÷òî
òîëüêî 25% îïóõîëåé îáëàñòè øèøêîâèäíîãî
òåëà ðàäèîðåçèñòåíòíû, äîáðîêà÷åñòâåííû, è
òîëüêî îíè ïîäëåæàò õèðóðãè÷åñêîìó ëå÷åíèþ.
Ïî ìíåíèþ G.Pendl [16,17] â íàñòîÿùåå âðåìÿ íå ñëåäóåò ïðîâîäèòü ýìïèðè÷åñêóþ è äèàãíîñòè÷åñêóþ òåðàïèþ ó áîëüíûì ñ îïóõîëÿìè
ïèíåàëüíîé îáëàñòè. Ìåòîäîì âûáîðà äîëæíî
áûòü îïåðàòèâíîå âìåøàòåëüñòâî, íàïðàâëåííîå íà ðàäèêàëüíîå óäàëåíèå îïóõîëè, ëèáî âçÿòèå áèîïñèè, ÷òî, â ñâîþ î÷åðåäü, ïîçâîëèò ðàöèîíàëüíî èñïîëüçîâàòü àäúþâàíòíóþ òåðàïèèþ.
Íàëè÷èå ó õèðóðãà ÷åòêèõ è ÿñíûõ ïðåäñòàâëåíèé îá îñîáåííîñòÿõ òîïîãðàôè÷åñêîé è
ìèêðîõèðóðãè÷åñêîé àíàòîìèè îáëàñòè çàäíèõ
îòäåëîâ III æåëóäî÷êà è ðàñïîëîæåííûõ òàì
îïóõîëåé ÿâëÿåòñÿ íåïðåìåííûì óñëîâèåì óñïåøíîãî õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ òàêèõ áîëüíûõ.
Îïóõîëÿìè îáëàñòè çàäíèõ îòäåëîâ III æåëóäî÷êà ñ÷èòàþò íîâîîáðàçîâàíèÿ, ðàñïîëîæåííûå â çàäíèõ îòäåëàõ III æåëóäî÷êà, â îáëàñòè
29
Àíàòîìî-õèðóðãè÷åñêèå îñîáåííîñòè îïóõîëåé îáëàñòè çàäíèõ îòäåëîâ III æåëóäî÷êà ìîçãà
øèøêîâèäíîé æåëåçû, öèñòåðíå è ïëàñòèíêå
÷åòâåðîõîëìèÿ.
×åòâåðîõîëìíàÿ öèñòåðíà ÿâëÿåòñÿ îäíèì èç
íàèáîëåå òðóäíîäîñòóïíûõ ó÷àñòêîâ ãîëîâíîãî
ìîçãà. Íîâîîáðàçîâàíèå çäåñü ðàñïîëàãàåòñÿ íà
ãðàíèöå ìåæäó ñóá- è ñóïðàòåíòîðèàëüíûì ïðîñòðàíñòâàìè. Ê îáëàñòè ÷åòâåðîõîëìíîé öèñòåðíû ïðèìûêàþò çàäíèå îòäåëû III æåëóäî÷êà,
ïåðåäíèå îòäåëû âåðõíåãî ÷åðâÿ ìîçæå÷êà, óòîëùåíèå ìîçîëèñòîãî òåëà, ïëàñòèíêà ÷åòâåðîõîëìèÿ (lamina quadrigemina) ñðåäíåãî ìîçãà, êðóïíûå ñîñóäèñòûå ìàãèñòðàëè. Çäåñü æå ðàñïîëàãàåòñÿ ýïèôèç. Îïåðàòèâíûå äîñòóïû ê íîâîîáðàçîâàíèþ â ïîëîñòè ÷åðåïà âåñüìà ñëîæíû. Â
íîðìå ðàçìåðû ÷åòâåðîõîëìíîé öèñòåðíû íå
ïðåâûøàþò 1,5–2 ñì. Äíî åå ïðåäñòàâëåíî ïëàñòèíêîé ÷åòâåðîõîëìèÿ, íà êîòîðîé ðàñïîëîæåíû áóãðû âåðõíåãî è íèæíåãî äâóõîëìèé.
Ñîñóäèñòàÿ îáîëî÷êà, ïîêðûâàþùàÿ ïëàñòèíêó ÷åòâåðîõîëìèÿ, ñîäåðæèò ãóñòóþ ñåòü êðîâåíîñíûõ ñîñóäîâ (âåíîçíûõ è àðòåðèàëüíûõ).
Àðòåðèàëüíîå ðóñëî ïðåäñòàâëåíî â îñíîâíîì
êîíå÷íûìè ðàçâåòâëåíèÿìè ÷åòâåðîõîëìíûõ è
ñðåäíåìîçãîâûõ àðòåðèé. Âåíîçíûé îòòîê îñóùåñòâëÿåòñÿ â ñèñòåìó áîëüøîé âåíû ìîçãà.
Ñâåðõó íàä öèñòåðíîé ÷åòâåðîõîëìèÿ íàâèñàåò
ìîçîëèñòîå òåëî, êîòîðîå íå äîõîäèò äî óðîâíÿ
ñåðåäèíû íèæíèõ áóãîðêîâ ÷åòâåðîõîëìèÿ. Ê
íèæíåé ïîâåðõíîñòè ìîçîëèñòîãî òåëà ïðèëåæèò äóáëèêàòóðà ñîñóäèñòîé îáîëî÷êè, êîòîðàÿ
ïðîäîëæàåòñÿ â êðûøó III æåëóäî÷êà.  ýòîì
ìåñòå ìåæäó ëèñòêàìè îáîëî÷êè ðàñïîëàãàþòñÿ
êîíå÷íûå îòäåëû âíóòðåííèõ âåí ìîçãà, ìåñòî
èõ ñëèÿíèÿ â áîëüøóþ âåíó ìîçãà, áàçàëüíûå
âåíû (âåíû Ðîçåíòàëÿ) è ïîäõîäÿùèå ñçàäè ïåðåäíèå âåíû âåðõíåãî ÷åðâÿ ìîçæå÷êà. Ñïåðåäè
ê ðàññìàòðèâàåìîé îáëàñòè ïðèëåæàò çàäíèå
îòäåëû III æåëóäî÷êà. Çäåñü íàä âõîäîì â âîäîïðîâîä ìîçãà ó ïåðåäíåãî êðàÿ ïëàñòèíêè ÷åòâåðîõîëìèÿ ðàñïîëîæåíà çàäíÿÿ ñïàéêà ìîçãà. Íåñêîëüêî âûøå åå (íà 1,5 ìì) — ñïàéêà ïîâîäêîâ,
íà êîòîðîé ðàñïîëîæåí ýïèôèç. Â ïðîìåæóòêå
ìåæäó ýòèìè ñïàéêàìè ðàñïîëàãàåòñÿ íåáîëüøîå óãëóáëåíèå — øèøêîâèäíûé êàðìàí. Ýïèôèç ðàñïîëàãàåòñÿ â ïåðåäíèõ îòäåëàõ ÷åòâåðîõîëìíîé öèñòåðíû, åãî ðàçìåðû 0,5–0,8 ñì. Íàä
íèì ïðîõîäèò äóáëèêàòóðà ñîñóäèñòîé îáîëî÷êè — êðûøà III æåëóäî÷êà, îãðàíè÷èâàþùàÿ
ñâåðõó íàäøèøêîâèäíîå óãëóáëåíèå (recesus
suprapineale). Ñçàäè â ïðåäåëàõ ñóáòåíòîðèàëüíîãî ïðîñòðàíñòâà ÷åòâåðîõîëìíàÿ öèñòåðíà îãðàíè÷åíà öåíòðàëüíîé äîëüêîé âåðõíåãî ÷åðâÿ
ìîçæå÷êà.  ñòîðîíû ÷åòâåðîõîëìíàÿ öèñòåðíà
ïðîäîëæàåòñÿ â îáõîäíûå öèñòåðíû, ýòà îáëàñòü
îãðàíè÷åíà ìåäèàëüíûìè ïîâåðõíîñòÿìè ïàðàãèïïîêàìïàëüíûõ èçâèëèí, à òàêæå êðàåì âûðåçêè íàìåòà ìîçæå÷êà.  ýòîé îáëàñòè, êàê áû
ñêîëüçÿ ïî áîêîâîé ñòåíêå ÷åòâåðîõîëìíîé öèñòåðíû, ïðîõîäèò âåðõíÿÿ ìîçæå÷êîâàÿ àðòåðèÿ,
óõîäÿùàÿ â çàäíþþ ÷åðåïíóþ ÿìêó. Íåñêîëüêî
íèæå ïðîõîäèò çàäíÿÿ ìîçãîâàÿ àðòåðèÿ, óõîäÿùàÿ â âèñî÷íî-çàòûëî÷íóþ îáëàñòü. Îò íåå îòõîäÿò äâå ïîñòîÿííûå âåòâè, ñëåäóþùèå ïî âåðõíå-íàðóæíîé ñòåíêå ÷åòâåðîõîëìíîé öèñòåðíû
è âõîäÿùèå â äóáëèêàòóðó ñîñóäèñòîé îáîëî÷êè.
Ýòî çàäíèå íàðóæíàÿ è âíóòðåííÿÿ âîðñèí÷àòûå
àðòåðèè. Îò âíóòðåííåé âîðñèí÷àòîé àðòåðèè
îòõîäÿò âåòâè ê ýïèôèçó. Êðîìå àðòåðèàëüíûõ
âåòâåé, â ëàòåðàëüíûõ è âåðõíå-ëàòåðàëüíûõ
îòäåëàõ öèñòåðíû â ïîäïàóòèííîì ïðîñòðàíñòâå
ðàñïîëàãàþòñÿ êðóïíûå âåíîçíûå ìàãèñòðàëè —
áàçàëüíûå âåíû ìîçãà (âåíû Ðîçåíòàëÿ), âïàäàþùèå â áîëüøóþ âåíó ìîçãà. Â áàçàëüíûå âåíû
âïàäàþò âåíû ýïèôèçà è èñòîêè âåíîçíîé ñåòè
ïëàñòèíêè ÷åòâåðîõîëìèÿ.
Ìàòåðèàëûèìåòîäû. Îñîáåííîñòè òîïîãðàôèè, ìèêðîõèðóðãè÷åñêîé àíàòîìèè è êðîâîñíàáæåíèÿ îïóõîëåé îáëàñòè çàäíèõ îòäåëîâ III æåëóäî÷êà èçó÷åíû ïî äàííûì ïàòîëîãîàíàòîìè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ, ïðîâåäåííîãî ó 22 óìåðøèõ áîëüíûõ â ïåðèîä ñ 1950 ïî 2003 ã. (òàáë. 1).
Ìîðôîëîãè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ îñóùåñòâëÿëè
ïîä êîíòðîëåì îïåðàöèîííîãî ìèêðîñêîïà íà òîòàëüíûõ áëîê-ïðåïàðàòàõ ìîçãà âìåñòå ñ îáîëî÷êàìè.
Èç 22 áîëüíûõ íåîïåðèðîâàíû 9. Âçðîñëûõ
áûëî 6, äåòåé — 16, 11 — ìóæñêîãî ïîëà, 11 —
æåíñêîãî.
Îñíîâíîå âíèìàíèå îáðàùàëè íà îñîáåííîñòè ðàñïîëîæåíèÿ îïóõîëè, íàïðàâëåíèå åå ðîñòà, âçàèìîîòíîøåíèÿ ñî ñìåæíûìè ñòðóêòóðàìè ìîçãà è èõ èçìåíåíèÿ.
Таблица 1. Результаты патологоанатомического исследования (1950–2003 гг.)
Число наблюдений в период
Гистоструктура опухоли
1950–1993
Всего
1994–2003
неоперированных
оперированных
неоперированных
оперированных
Пинеалома
6
4
—
3
13
Астроцитома фибриллярнопротоплазматическая
3
—
—
2
5
Пинеобластома
—
—
—
3
3
Герминома
—
—
—
1
1
Итого
9
4
—
9
22
30
Øàìàåâ Ì.È., Âåðáîâà Ë.Í., Ìàëûøåâà Ò.À., Ìîòà Ì.
Çà ïåðèîä ñ 1950 ïî 1993 ã. èç 45 ïàöèåíòîâ ñ
îïóõîëüþ çàäíèõ îòäåëîâ III æåëóäî÷êà, êîòîðûõ ëå÷èëè â êëèíèêå, óìåðëè 13 áîëüíûõ, èç
íèõ 4 îïåðèðîâàíû: ó 1 âûïîëíèëè áèîïñèþ îïóõîëè, ó 1 — äåêîìïðåññèâíóþ òðåïàíàöèþ çàäíåé ÷åðåïíîé ÿìêè, ó 2 — âåíòðèêóëîöèñòåðíîñòîìèþ.
Èç 159 áîëüíûõ, êîòîðûõ ëå÷èëè â êëèíèêå
â ïåðèîä ñ 1994 ïî 2003 ã., ïîñëå îïåðàöèè
óìåðëè 9 (5,6 %) (òàáë.2).
×àùå âñåãî îïåðèðîâàííûå áîëüíûå óìèðàëè ïîñëå ÷àñòè÷íîãî óäàëåíèÿ îïóõîëè.
Ìåñòîì èñõîäíîãî ðîñòà ïèíåàëüíîêëåòî÷íîé
îïóõîëè — ïèíåàëîìû (ó 13 áîëüíûõ) è ïèíåîáëàñòîìû (ó 3) áûëà øèøêîâèäíàÿ æåëåçà. Äèàìåòð ïèíåàëîìû ñîñòàâëÿë îò 2,5 äî 4,5 ñì.
Ïèíåàëîìà âðàñòàëà â îáëàñòü çàäíèõ îòäåëîâ III æåëóäî÷êà: ó 10 áîëüíûõ îíà ðàçäâèãàëà
â ñòîðîíû ïîäóøêè çðèòåëüíûõ áóãðîâ; ó 1 —
ñðàñòàëàñü ñ ïîâåðõíîñòüþ ïîäóøêè çðèòåëüíîãî áóãðà, ó 5 — âäàâàëàñü â óòîëùåíèå ìîçîëèñòîãî òåëà (ðèñ. 1–3 öâåòíîé âêëàäêè).
Ó 6 áîëüíûõ ïèíåàëüíîêëåòî÷íàÿ îïóõîëü
ðàçðóøèëà ïëàñòèíêó ÷åòâåðîõîëìèÿ, ó îñòàëüíûõ — ñäàâëèâàëà åå.
Ðàñïðîñòðàíÿÿñü â çàäíèå îòäåëû III æåëóäî÷êà, îïóõîëü âûïîëíÿëà íàäøèøêîâèäíîå óãëóáëåíèå, ðàñòÿãèâàëà åãî, ïðîðàñòàëà øèøêîâèäíîå óãëóáëåíèå, ïðèìûêàëà ê çàäíèì îòäåëàì äíà III æåëóäî÷êà, èíôèëüòðèðîâàëà åãî
ñòðóêòóðû, âäàâàëàñü â îðàëüíûå îòäåëû âîäîïðîâîäà ìîçãà, îêêëþçèðóÿ åãî; â îáëàñòè êðûøè III æåëóäî÷êà îïóõîëü áûëà ïëîòíî ñïàÿíà ñ
ýïåíäèìàðíûì ïîêðîâîì è ñîñóäèñòîé îáîëî÷êîé. Èñòî÷íèêàìè êðîâîñíàáæåíèÿ òàêèõ îïóõîëåé áûëè âåòâè çàäíèõ âîðñèí÷àòûõ àðòåðèé,
÷åòâåðîõîëìíîé àðòåðèè, çàäíèõ îòäåëîâ çàäíåé ñîåäèíèòåëüíîé àðòåðèè, íà÷àëüíûõ îòäåëîâ çàäíèõ ìîçãîâûõ àðòåðèé. Ïðè âðàñòàíèè
îïóõîëè â áîêîâûå ñòåíêè è äíî III æåëóäî÷êà
óñòàíàâëèâàëèñü ìíîãî÷èñëåííûå ñâÿçè ìåæäó
ñîñóäàìè ïîâåðõíîñòíûõ ñëîåâ îïóõîëè è ñîñóäàìè ìåäèàëüíûõ îòäåëîâ çðèòåëüíûõ áóãðîâ è
ïîäáóãîðüÿ, ïðîèñõîäÿùèõ èç âåòâåé çàäíèõ ñî-
åäèíèòåëüíûõ, íà÷àëüíûõ îòäåëîâ çàäíèõ ìîçãîâûõ è çàäíèõ âîðñèí÷àòûõ àðòåðèé. Âåíîçíûé
îòòîê îñóùåñòâëÿëñÿ â ñèñòåìó âíóòðåííèõ âåí
ìîçãà (â îáëàñòü êðûøè III æåëóäî÷êà), êîíå÷íûå îòäåëû áàçàëüíûõ âåí, ñóáýïåíäèìàðíûå âåíîçíûå ñåòè çàäíèõ îòäåëîâ III æåëóäî÷êà è çàòåì — â èñòîêè áàçàëüíûõ âåí.
Ïðè ïðåèìóùåñòâåííîì ðàñïðîñòðàíåíèè
îïóõîëè â ñóáòåíòîðèàëüíîå ïðîñòðàíñòâî îíà
áûëà òåñíî ñâÿçàíà ñ ïåðåäíèìè îòäåëàìè âåðõíåãî ÷åðâÿ ìîçæå÷êà è ñîïðåäåëüíûìè ïåðåäíåâåðõíèìè îòäåëàìè åãî ïîëóøàðèÿ. Êðîâîñíàáæåíèå îïóõîëåé, ðàñïðîñòðàíÿþùèõñÿ â ñóáòåíòîðèàëüíîå ïðîñòðàíñòâî, îáåñïå÷èâàëè âåòâè
çàäíèõ âîðñèí÷àòûõ àðòåðèé, àðòåðèé ñðåäíåãî
ìîçãà è âåðõíåé ìîçæå÷êîâîé àðòåðèè. Âåíîçíûé îòòîê îñóùåñòâëÿëñÿ â èñòîêè áàçàëüíîé
âåíû è ïðåöåíòðàëüíóþ ìîçæå÷êîâóþ âåíó.
Ïðè èíôèëüòðàöèè îïóõîëüþ ïëàñòèíêè ÷åòâåðîõîëìèÿ íîâîîáðàçîâàíèå êðîâîñíàáæàëîñü çà
ñ÷åò å¸ ñîñóäèñòîé ñåòè èç ÷åòâåðîõîëìíîé è ìåçýíöåôàëè÷åñêîé âåòâåé çàäíåé ìîçãîâîé àðòåðèè
è âåòâåé âåðõíåé ìîçæå÷êîâîé àðòåðèè. Âåíîçíûé
îòòîê îñóùåñòâëÿëñÿ â èñòîêè áàçàëüíîé âåíû.
Âíîâü âîçíèêøèå ñâÿçè ìåæäó ñîñóäèñòîé
ñåòüþ îïóõîëè è ïèàëüíîé ñåòüþ ïëàñòèíêè ÷åòâåðîõîëìèÿ îáðàçóþò ìîùíûå ïóòè îêîëüíîãî
êðîâîòîêà â îáëàñòè ïîêðûøêè ñðåäíåãî ìîçãà
êàê ïðè íàëè÷èè ãåðìèíîìû (ðèñ. 3 öâåòíîé
âêëàäêè), òàê è àñòðîöèòîìû (ðèñ. 4,5 öâåòíîé
âêëàäêè).
Íàðóøåíèå öåëîñòíîñòè ñîñóäèñòûõ ñâÿçåé
ìåæäó ñåòüþ îïóõîëè è ïëàñòèíêè ÷åòâåðîõîëìèÿ ïðè òîòàëüíîì óäàëåíèè îïóõîëè îáóñëàâëèâàåò èøåìè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà â ýòîé
îáëàñòè.
Ãëèîìà îáëàñòè çàäíèõ îòäåëîâ III æåëóäî÷êà âûÿâëåíà ó 5 áîëüíûõ. Ó 2 èç íèõ îïóõîëü
èñõîäèëà èç øèøêîâèäíîé æåëåçû, ó 3 — èç
ïëàñòèíêè ÷åòâåðîõîëìèÿ. Äèàìåòð îïóõîëè ñîñòàâëÿë â ñðåäíåì 3 ñì.
 ãèñòîñòðóêòóðå ýòèõ íîâîîáðàçîâàíèé ïðåîáëàäàëà àñòðîöèòîìà ðàçíîé ñòåïåíè çëîêà÷åñòâåííîñòè (ñì. ðèñ. 4, 5, ðèñ. 6 öâåòíîé âêëàäêè).
Таблица 2. Причины летального исхода в зависимости от гистоструктуры опухоли и объема оперативного вмешательства (1994–2003 гг.)
Число наблюдений
Объем оперативного
вмешательства
Тотальное удаление опухоли
Частичное удаление опухоли
Биопсия опухоли
Эксплоративная трепанация
задней черепной ямки
Вентрикулоперитонеостомия
Итого
астроцитомы
фибриллярнопротоплазматические
Всего
пинеаломы
пинеобластомы
герминомы
1
1
1
—
2
—
—
1
—
—
1
1
5
1
—
—
—
1
1
—
3
1
3
—
1
—
2
1
9
К статье Шамаева М.И., Вербовой Л.Н., Малышевой Т.А., Мота М. “Анатомо-хирургические особенности
опухолей области задних отделов III желудочка мозга”
Рис. 1. Пинеоцитома. Рыхлоклеточная опухоль,
состоящая из мономорфных клеток с округлыми
ядрами. Клетки образуют скопления, чередующиеся
с безъядерными зонами. Строма опухоли представлена тонкими септами, содержащими тонкостенные
сосуды. Гематоксилин–эозин. ×200
Рис. 2. Пинеобластома. Густоклеточная опухоль,
состоящая из полимофных клеток с гиперхромными полигональными ядрами, со склонностью
к формированию розеток. Отмечаются участки
колликвационного некроза. Большое количество
клеток с интенсивно эозинофильной цитоплазмой
и эксцентрично расположенными гиперхромными
ядрами. Гематоксилин–эозин. ×400
Рис. 3 Герминома. Наличие двух типов клеток:
крупных — с полигональными ядрами и множественными патологическими митозами и мелких
— лимфоцитоподобных клеток, расположенных
преимущественно в строме опухоли. Стаз в сосудах. Дистрофические изменения волокон стромы.
Гематоксилин–эозин. ×400
Рис.4. Астроцитома фибриллярнопротоплазматическая. Рыхлое, относительно равномерное,
диффузное расположение мономорфных опухолевых астроцитов с хорошо визуализирующимися
отростками. Ядра клеток округлые, мономорфные.
Гематоксилин–эозин. ×200
Рис. 5. Астроцитома с признаками анаплазии (ІІ–ІІІ
степени злокачественности). Клеточный полиморфизм. Начальные явления активации эндотелия
сосудов. Мелкие диапедезные кровоизлияния в
ткань опухоли. Гематоксилин–эозин. ×400
Рис. 6 Анапластическая астроцитома. Опухоль
прорастает (инфильтрирует) мягкие мозговые
оболочки, приводя к дискомплексации их структур.
Клеточный и ядерный полиморфизм опухолевых
клеток. Значительное число гиперхромных пикнотичных ядер. Явления стаза в сосудах. Очаговый
фиброз оболочек. Гематоксилин–эозин. ×200
Àíàòîìî-õèðóðãè÷åñêèå îñîáåííîñòè îïóõîëåé îáëàñòè çàäíèõ îòäåëîâ III æåëóäî÷êà ìîçãà
Îïóõîëü, èñõîäèâøàÿ èç øèøêîâèäíîé æåëåçû, èìåëà õîðîøî î÷åð÷åííóþ óçëîâóþ ôîðìó, èñõîäèâøàÿ èç ïëàñòèíêè ÷åòâåðîõîëìèÿ îòëè÷àëàñü èíôèëüòðàòèâíûì õàðàêòåðîì ðîñòà.
 çàêëþ÷åíèå ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî â áîëüøèíñòâå íàáëþäåíèé âûÿâëÿëè ïèíåàëüíîêëåòî÷íûå, â îñòàëüíûõ — ãëèàëüíûå íîâîîáðàçîâàíèÿ.
Âñå îïóõîëè, êàê ïðàâèëî, áûëè áîëüøèìè
(äèàìåòðîì 3–4 ñì), îáóñëàâëèâàëè îêêëþçèþ
ëèêâîðíûõ ïóòåé, ÷òî, â ñâîþ î÷åðåäü, áûëî
ïðè÷èíîé âîçíèêíîâåíèÿ âûðàæåííîé ãèäðîöåôàëèè.
Áîëüøèíñòâî îïóõîëåé áûëè óçëîâûìè, â
25% íàáëþäåíèé îòìå÷àëè èíôèëüòðàòèâíûé
ðîñò. Óçëîâàÿ ôîðìà îïóõîëè áîëåå áëàãîïðèÿòíà äëÿ õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ, òîãäà êàê ðàäèêàëüíîå óäàëåíèå èíôèëüòðàòèâíî ðàñòóùåé
îïóõîëè ÷ðåâàòî âîçíèêíîâåíèåì èøåìè÷åñêèõ
ðàññòðîéñòâ â ïîäáóãîðüå è ñòâîëîâûõ îòäåëàõ
ìîçãà.
Äàííûå, ïîëó÷åííûå ïðè èçó÷åíèè òîïîãðàôîàíàòîìè÷åñêèõ îñîáåííîñòåé îïóõîëåé ïèíåàëüíîé îáëàñòè, èõ ðàçìåðîâ, õàðàêòåðà è íàïðàâëåíèÿ ïðåèìóùåñòâåííîãî ðîñòà, âëèÿëè íà
âûáîð õèðóðãè÷åñêîãî äîñòóïà ê íèì. Îñîáîå çíà÷åíèå èìååò òî÷íîå ïðåäñòàâëåíèå îá îñîáåííîñòÿõ êðîâîñíàáæåíèÿ îïóõîëè, ÷òî ïîçâîëÿåò îïðåäåëèòü âîçìîæíîñòè è îáúåì îïåðàòèâíîãî
âìåøàòåëüñòâà.
Âûâîäû. Ïèíåàëîìà, ïèíåîáëàñòîìà è ãåðìèíîìà ðàñòóò ïðåèìóùåñòâåííî èç øèøêîâèäíîãî òåëà, àñòðîöèòîìà — èç ïåðåäíèõ îòäåëîâ
ïëàñòèíêè ÷åòâåðîõîëìèÿ è ïðèëåæàùèõ îáðàçîâàíèé çàäíèõ îòäåëîâ äíà è áîêîâûõ ñòåíîê III
æåëóäî÷êà. Îñíîâíûìè ïðè÷èíàìè âèòàëüíûõ îñëîæíåíèé ïðè óäàëåíèè îïóõîëè îáëàñòè çàäíèõ îòäåëîâ III æåëóäî÷êà ÿâëÿþòñÿ: êðîâîèçëèÿíèå â íåóäàëåííóþ ÷àñòü íîâîîáðàçîâàíèÿ,
ãåìîäèíàìè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà â äèýíöåôàëüíî-ñòâîëîâûõ îòäåëàõ ãîëîâíîãî ìîçãà.
Ñïèñîê ëèòåðàòóðû
1. Åâñòðàòîâà Å.Â. Êëèíèêà è êîìïëåêñíîå ëå÷åíèå
îïóõîëåé çàäíèõ îòäåëîâ III æåëóäî÷êà ìîçãà:
Àâòîðåô.äèñ…êàíä.ìåä.íàóê: 14.00.28. Ëåíèíãð.
íåéðîõèðóðã. èí-ò èì. Ë.À.Ïîëåíîâà. — Ë., 1986.
— 26ñ.
2. Êëóìáèñ Ý.Ë. Àíàòîìî-êëèíè÷åñêèîå îáîñíîâàíèå
âûáîðà ìåòîäà ëå÷åíèÿ ó áîëüíûõ ñ îïóõîëÿìè
øèøêîâèäíîãî òåëà: Àâòîðåô. äèñ. … êàíä. ìåä.
íàóê: 14.00.28.ÍÈÈ íåéðîõèðóðãèè èì.Í.Í. Áóðäåíêî. — Ì., 1982. — 21ñ.
3. Êëóìáèñ Ý.Ë. Ìèêðîàíàòîìèÿ ìåäèàííîé çàäíåé
âîðñèí÷àñòîé àðòåðèè â íîðìå è ïðè îïóõîëÿõ
øèøêîâèäíãî òåëà // Ñîâðåìåííûå ïðîáëåìû
íåéðîõèðóãèè: Ìàòåðèàëû IV êîíô. íåéðîõèðó-
31
ãîâ Ïðèáàëò.ðåñï. — Êàóíàñ,1983. — Âûï.2. —
Ñ.255–259.
4. Bruce J.N., Stein B.M. Surgical man agement of
pineal tumors // Acta Neurochir. — 1995. — V.134.
— P.130–135.
5. Fujii K., Senkey C., Rhoton A.L. Microsurgical
anatomy of the choroidal arteries: Lateral and third
ventricles // J.Neurosurg. — 1980. — V.52. — P.165–
188.
6. Hoffman H.J. Pineal region tumors and their
man agement // Neurosurgery. — 1986. — V.19,
N2. — P.319–330.
7. Hoffman H.J., Yoshida M., Becker L.E. et al. //
Pineal region tumors in childhood // Concepts.
Pediat. Neurosurg. — 1983. — V.4. — P.360–386.
8. Kanno T., Surgical Pitfalls in Pinealoma Surgery
// Minim. Invas. Neurosurg. — 1995. — V.38. —
P.153–157.
9. Kobayashi S., Sugita K., Tan aka Y., Kyoshima K.
Infratentorial approach to the pineal region in the
prone position: concorde position // J.Neurosurg.
— 1983. — V.58. — P.141–143.
10. Konovalov A.N., Pitkhelauri D.I. Princi ples of
treatment of the pineal region tumors //
Surg.Neurol. — 2003. — V.59. — P.250–268.
11. Nothn agel H. The diagnosis of diseases of the
corpora quadrigemin a // Brain. — 1898. — V.12. —
P.21–35.
12. Obrador S., Seto M., Gubierrez-Diaz J.A. Surgical
man agement of tumors of the pineal region //
Acta Neurochir. — 1976. — V.34. — P.159–171.
13. Ono M., Rhoton A.L., Barry M. Microsurgical
an atomy of the region of the tentorial incisura //
J.Neurosurg. — 1984. — V.60. — P.365–399.
14. Ono M., Rhoton A.L., Peace D., Rodriguez R.J.
Microsurgical an atomy of the Deep venous system
of the Brain // Neurosurgery. — 1984. — V.15. —
P.621–657.
15. Pendl G. Approaches to the pineal region // Acta
Neurochir. — 1985. — V.35. — P.50–54.
16. Pendl G. Microsurgical approaches to the pineal and
midbrain region // Pineal and midbrain lesions /
Ed. G. Pendl. — Vienn a: Springer–Verlag, 1985.
— P.103–106.
17. Pendl G. The surgery of pineal lesions historical
perspective // Diagnosis and Treatment of Pineal
Region Tumors / Ed. E.A.Neuwelt. — Baltimore:
Williams, Wilkins, 1984. — P.139–154.
18. Saeki N., Rhoton A.L. Microsurgical an atomy of
the upper basilar artery and the posterior circle of
willis // J.Neurosurg. — 1977. — V.46. — P.563–
578.
19. Saenz A. et al. Interactive Image Guided Surgery
of the Pineal Region // Minim. Invas. Neurosurgery.
— 1998. — V.41. — P.27–37.
20. Stein B.M. Supracerebellar Approach for Pineal
Region Neoplasms // Operative Neurosurgical
Techniques: Indications, metods and results /
E.D.H.H.Sehmidek, W.H.Sweet. — 1988. — V.1. —
P.401–409 (Chapter 35).
21. Yamammoto J., Kageyama N. Microsurgical
an atomy of the pineal region // J.Neurosurg. —
1980. — V.53. — P.205–221.
32
Øàìàåâ Ì.È., Âåðáîâà Ë.Í., Ìàëûøåâà Ò.À., Ìîòà Ì.
Àíàòîìî-õ³ðóðã³÷í³ îñîáëèâîñò³ ïóõëèí ä³ëÿíêè
çàäí³õ â³ää³ë³â III øëóíî÷êà ìîçêó
Anatomo-surgical peculiarities of the tumors in
the posterior part of the III ventricle
Øàìàºâ Ì.²., Âåðáîâà Ë.Ì., Ìàëèøåâà Ò.À.,
Ìîòà Ì.
Shamaev M.,Verbova L., Malysheva T., Motah M.
Íà ìàòåð³àë³ 22 ïîìåðëèõ õâîðèõ ç ïóõëèíàìè ä³ëÿíêè
çàäí³õ â³ää³ë³â III øëóíî÷êà ìîçêó ð³çíîãî ãåíåçó (ï³íåàëîì, ï³íåîáëàñòîì, ãåðì³íîì òà àñòðîöèòîì) äîñë³äæåí³
îñîáëèâîñò³ ¿õ òîïîãðàô³¿ òà ì³êðîõ³ðóðã³÷íî¿ àíàòî쳿. Âñòàíîâëåí³ ïðè÷èíè, ùî îáìåæóþòü ìîæëèâîñò³ ðàäèêàëüíîãî
âèäàëåííÿ ïóõëèíè òà äæåðåëà âèíèêíåííÿ â³òàëüíèõ óñêëàäíåíü.
22 tumors of the different types (pinealomas,
pineoblastomas, germinomas and astrocytomas ) were
investigated at the Institute. Tumor topography and
microsurgical anatomy were studied in 22 autopsy cases.The
authors determined the causes which limid the radical tumor
treatment and also the causes of vital complications.
ÊÎÌÅÍÒÀÐ
äî ñòàòò³ Ì.².Øàìàºâà, Ë.Ì.Âåðáîâî¿, Ò.À.Ìàëûøåâî¿, Ìîòà Ì. “Àíàòîìî-õ³ðóðã³÷í³ îñîáëèâîñò³
ïóõëèí ä³ëÿíêè çàäí³õ â³ää³ë³â ²²² øëóíî÷êà ìîçêó”
Íîâîóòâîðåííÿ ãîëîâíîãî ìîçêó, ùî âðàæàþòü éîãî ñòîâáóð òà ìåä³àíí³ ñòðóêòóðè, íàéá³ëüø ñêëàäí³ ó õ³ðóðã³÷íîìó ïëàí³. Ïåðåâàæíî öå çóìîâëåíå ãëèáèíí³ñòþ ¿õ ðîçòàøóâàííÿ òà äîñèòü ñêëàäíèìè âçàºìîâ³äíîñèíàìè ç îòî÷óþ÷èìè òà ïðèëåãëèìè æèòòºâîâàæëèâèìè óòâîðåííÿìè ìîçêó. Öå çíà÷íîþ ì³ðîþ ñòîñóºòüñÿ ³ ïóõëèí ð³çíîãî ã³ñòîãåíåçó, ÿê³ ðîçòàøîâàí³ ó çàäí³õ â³ää³ëàõ ²²² øëóíî÷êà òà ÷îòèðèãîðáèêîâî¿ öèñòåðíè. Ãëèáèíí³ñòü ðîçòàøóâàííÿ òàêèõ
ïóõëèí òà ñêëàäí³ñòü äîñòóïó äî íèõ âèìàãàþòü â³ä õ³ðóðãà îá³çíàíîñò³ òà ðåòåëüíî¿ îö³íêè óñ³õ äåòàëåé ì³êðîõ³ðóðã³÷íî¿ àíàòî쳿 öüîãî ðåã³îíó òà ³íäèâ³äóàëüíèõ îñîáëèâîñòåé òîïîãðàô³¿, ì³ñöÿ ðîñòó íîâîóòâîðåííÿ ³ äæåðåë éîãî
êðîâîïîñòà÷àííÿ. Êë³í³êà ³ ð³çí³ àñïåêòè õ³ðóðã³÷íî¿ ñòðàòå㳿 é òàêòèêè ë³êóâàííÿ ïóõëèí ö³º¿ ëîêàë³çàö³¿ íå çàëèøàþòüñÿ áåç óâàãè äîñë³äíèê³â ³ º ïðåäìåòîì çíà÷íî¿ ê³ëüêîñò³ ïóáë³êàö³é, âñåá³÷íèé òà äîñèòü ïîâíèé àíàë³ç ÿêèõ àâòîðè
ïîäàþòü íà ïî÷àòêó ñòàòò³. Ç îãëÿäó íà çíà÷íó ÷àñòîòó ïàòîëî㳿, ùî ðîçãëÿäàºòüñÿ, ³ òîé ³íòåðåñ, ÿêèé âîíà âèêëèêຠäî
ñåáå, ïðåäñòàâëåíå ïîâ³äîìëåííÿ áåçóìîâíî çàñëóãîâóº íà óâàãó ÷èòà÷³â, ÿê íåéðîõ³ðóðã³â, òàê ³ íåâðîïàòîëîã³â, íåéðîìîðôîëîã³â.
Íà äîñòàòíüîìó ìàòåð³àë³ (22 ñïîñòåðåæåííÿ ïóõëèí ä³ëÿíêè çàäí³õ â³ää³ë³â ²²² øëóíî÷êà ð³çíîãî ãåíåçó) ðåòåëüíî
³ âñåá³÷íî ïðîàíàë³çîâàí³ îñîáëèâîñò³ ¿õ òîïîãðàô³¿, ì³êðîõ³ðóðã³÷íî¿ àíàòî쳿 òà õ³ðóð㳿.
ßê çàçíà÷åíî àâòîðàìè, ò³ëüêè íàÿâí³ñòü ó õ³ðóðãà ÷³òêèõ òà ÿñíèõ óÿâëåíü ïðî îñîáëèâîñò³ òîïîãðàô³÷íî¿ é ì³êðîõ³ðóðã³÷íî¿ àíàòî쳿 çàçíà÷åíî¿ ãðóïè ïóõëèí º ãîëîâíîþ óìîâîþ äëÿ ¿õ óñï³øíîãî õ³ðóðã³÷íîãî ë³êóâàííÿ. Ö³é ìåò³ é
ïðèñâÿ÷åíà ðîáîòà.
Äåòàëüíî äîñë³äæåíà ã³ñòîñòðóêòóðà íîâîóòâîðåíü òà îñîáëèâîñò³ ¿õ êðîâîïîñòà÷àííÿ, çàëåæíî â³ä ïåðåâàæíîãî
íàïðÿìêó ïîøèðåííÿ ïóõëèí. Íàñë³äêîì ïðîâåäåíèõ äîñë³äæåíü º âèñíîâîê, ùî á³ëüø³ñòü ïóõëèí ö³º¿ çîíè ìàþòü
âóçëîâèé õàðàêòåð ðîñòó, ëèøå â ÷âåðò³ ñïîñòåðåæåíü âèÿâëåíèé ³íô³ëüòðàòèâíèé õàðàêòåð ðîñòó.
Àâòîðàìè ðåòåëüíî ïðîàíàë³çîâàí³ ïðè÷èíè óñêëàäíåíü ³ íåñïðèÿòëèâèõ íàñë³äê³â îïåðàòèâíèõ âòðó÷àíü, ùî äîçâîëèëî âñòàíîâèòè, ùî îñíîâíèìè ïðè÷èíàìè â³òàëüíèõ óñêëàäíåíü áóëè êðîâîâèëèâ ó çàëèøêè íîâîóòâîðåííÿ, à òàêîæ
ãåìîäèíàì³÷í³ ðîçëàäè â ä³åíöåôàëüíî-ñòîâáóðîâèõ â³ää³ëàõ ãîëîâíîãî ìîçêó.
Ñòàòòÿ ñòàíîâèòü íàóêîâèé ³íòåðåñ ³ ìຠíåàáèÿêå ïðàêòè÷íå çíà÷åííÿ. Âîíà áóäå êîðèñíà íåéðîõ³ðóðãàì ³ ë³êàðÿì
ñóì³æíèõ ñïåö³àëüíîñòåé â ¿õ ïðàêòè÷í³é òà íàóêîâ³é ä³ÿëüíîñò³.
Î.À.Ö³ìåéêî
äîêòîð ìåä. íàóê, êåð³âíèê êë³í³êè
õ³ðóðã³÷íîãî ë³êóâàííÿ ñóäèííèõ óðàæåíü ãîëîâíîãî ìîçêó
²íñòèòóòó íåéðîõ³ðóð㳿 ³ì.àêàä.À.Ï.Ðîìîäàíîâà ÀÌÍ Óêðà¿íè