На правах рукописи Коршунов Сергей Николаевич ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЙ АДГЕЗИОЛИЗИС В ЛЕЧЕНИИ

На правах рукописи
Коршунов Сергей Николаевич
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЙ АДГЕЗИОЛИЗИС В ЛЕЧЕНИИ
СПАЕЧНОЙ БОЛЕЗНИ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
14.00.27 – хирургия
Автореферат диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Саратов – 2008
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего
профессионального образования «Саратовский государственный университет
Федерального агентства» по здравоохранению и социальному развитию.
Научный руководитель:
доктор медицинских наук,
доцент
вич.
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук,
профессор
вич;
Коссович Михаил Александро-
Воробьев Александр Александро-
доктор медицинских наук,
доцент
вич.
Громов Михаил Сергее-
Ведущая организация - ФГУ«Институт хирургии им. А.В. Вишневского Росмедтехнологий».
Защита состоится «____»___________2008 г. в _____часов на заседании диссертационного совета Д208.094.01 при ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава» по
адресу: 410012, г. Саратов, ул. Большая Казачья, 112.
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава».
Автореферат разослан «____»___________2008 г.
Ученый секретарь диссертационного совета,
доктор медицинских наук, профессор
Маслякова Г.Н.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Проблема лечения спаечной болезни возникла параллельно с развитием
абдоминальной хирургии, но до настоящего времени остается актуальной и
представляет собой большой научный и практический интерес (Буянов В.М.,
Маскин С.С., Дорошев И.А., 1999; Жестков К.Т., Воскресенский О.В., Барский
Б.В., 2004; Федоров В.Д., Зыятдинов К.Ш., Сигал Е.И., 2004; Бебуришвили
А.Г., Воробьев А.А., Михин И.В, и соавт., 2006; Воробьев А.А., Поройский
С.В., 2007; Baakdah H. et al., 2005; Cachill R.A. et al., 2006; Menzies D. et al.,
2006).
В настоящий момент адгезиолизис признан главным методом лечения патологических проявлений внутрибрюшной адгезии (Буценко В.Н., Антонюк С.М., 1985; Гатаулин Н.Г., Хунафин С.Н., 1986; Женчевский Р.А., 1989;
Земляной А.Г., 1989; Кулаков В.И., Адамян Л.В., Мынбаев О.А., 1998; Абдуллаев Э.Г., 2001; Шавалеев В.В., 2005; Чекмазов И.А., 2008). При детальном изучении тактических и технических особенностей хирургических вмешательств, а
также при внедрении в клинику лапароскопических технологий появились определенные перспективы уменьшения риска ятрогенной травмы и повторного
спайкообразования (Воробьев А.А., Поройский С.В., 2005; Бебуришвили А.Г.,
Воробьев А.А., Михин И.В. и соавт., 2006; Воробьев А.А., Поройский С.В.,
2007). Благодаря лапароскопическому адгезиолизису удалось снизить число послеоперационных осложнений и сократить расходы на лечение больных (Брискин Б.С., 1996; Стрижелецкий В.В., Борисов А.Е., Федоров А.В. и соавт., 1997;
Слесаренко С.С., Мещеряков В.Л., Коссович М.А., и соавт., 2004; Михин И.В.,
2005; Хабши В.А., 2005; Хаутиев С.И., 2006; Плечев В.В., 2008; Ray N.D. et al.,
1998; Holmdahl L. et al., 2001; HirotaY. et al., 2005; Lundorff P. et al., 2005; Tu
F.F. et al., 2005).
Исследователи отмечают, что лапароскопический адгезиолизис является
сложным оперативным вмешательством, требующим высокой квалификации
хирурга и постоянной детализации, начиная от особенностей тактики при различных формах спаечной болезни и заканчивая уточнением основных этапов
операции и усовершенствованием инструментария для ее выполнения. Многие
вопросы пока еще далеки от своего окончательно разрешения, что определяет
актуальность избранной для исследования темы.
Цель работы
Улучшение результатов хирургического лечения пациентов со спаечной
болезнью брюшной полости на основе использования результатов тактического
и технического обоснования лапароскопического адгезиолизиса.
Задачи исследования
1. Провести клинический анализ больных со спаечной болезнью брюшной полости для определения вариантов течения заболевания в зависимости от
его этиопатогенетических факторов.
2. Разработать лечебно-диагностические алгоритмы, усовершенствовать
технику выполнения лапароскопического адгезиолизиса и инструменты для его
проведения при различных формах спаечной болезни брюшной полости.
3. В эксперименте на трупах и животных дать обоснование безопасной
техники использования лапароскопической диатермокоагуляции при адгезиолизисе и внедрить ее в лечебную практику.
4. Провести сравнительный анализ результатов хирургического лечения
спаечной болезни брюшной полости лапароскопическим и лапаротомным способами.
Научная новизна
Впервые разработан лечебно-диагностический алгоритм при различных
формах спаечной болезни брюшной полости.
Определено минимальное безопасное расстояние применения диатермокоагуляции в различных режимах при выполнении лапароскопического адгезиолизиса.
Усовершенствованы основные этапы лапароскопического адгезиолизиса
и инструментарий для его выполнения.
Впервые определена степень хирургической агрессии лапаротомного и
лапароскопического адгезиолизиса при различных формах спаечной болезни
брюшной полости.
Обосновано применение симультанных операций в хирургическом лечении спаечной болезни брюшной полости.
Практическая значимость
Улучшены результаты лечения больных со спаечной болезнью брюшной
полости посредством клинического анализа больных со спаечной болезнью
брюшной полости и определения вариантов течения заболевания в зависимости
от его этиопатогенетических факторов.
Усовершенствованы основные этапы лапароскопического адгезиолизиса,
создан инструментарий для выполнения лапароскопического адгезиолизиса и
повышения безопасности диатермокоагуляции в моно- и биполярном режимах.
Разработан и внедрен лечебно-диагностического алгоритм при различных
формах спаечной болезни брюшной полости.
Определены степени хирургической агрессии при выполнении лапаротомного и лапароскопического адгезиолизиса в лечении различных форм спаечной болезни брюшной полости.
Положения, выносимые на защиту
Улучшение результатов лечения больных со спаечной болезнью брюшной полости возможно достигнуть за счет:
1. Разработки и внедрения лечебно-диагностического алгоритма при различных формах спаечной болезни брюшной полости, основанном на клиническом анализе и определении вариантов течения заболевания в зависимости от
его этиопатогенетических факторов.
2. Усовершенствования и внедрения в лечение различных форм спаечной
болезни брюшной полости основных технических моментов лапароскопического адгезиолизиса.
3. Профилактики ятрогенных повреждений полых органов при выполнении адгезиолизиса посредством определения оптимальных режимов использования моно- и биполярной диатермии.
4. Получения доказательств снижения хирургической агрессии лапароскопического адгезиолизиса по сравнению с его лапаротомным вариантом даже
при условии выполнения симультанных операций.
Реализация результатов исследования
Результаты работы применяются в хирургических стационарах г. Саратова
и Саратовской области (Клиническая больница №3, Саратовский государственный медицинский университет; МУЗ «Энгельсская городская больница скорой
медицинской помощи», г. Энгельс Саратовской области; МУЗ «Центральная
районная больница Дергачевского района» Саратовской области).
Материалы диссертации используются в учебном процессе Саратовского
государственного медицинского университета.
Апробация работы
Основные положения диссертации были представлены на II Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 1999); 66-й научнопрактической конференции студентов и молодых специалистов СГМУ «Молодые ученые – здравоохранению региона» (Саратов, 2005); VIII Всероссийском
съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2005); межрегиональной научнопрактической конференции «Малоинвазивные технологии в хирургии» (Махачкала, 2005); международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в
хирургии» (Ростов-на-Дону, 2005); III осенней научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Молодежь и наука: итоги и перспективы»
(Саратов, 2005); 67-й весенней научно-практической конференции студентов и
молодых специалистов «Молодые ученые – здравоохранению региона» (Саратов, 2006); межрегиональной научно-практической конференции «Новые технологии в хирургии грыж» (Саратов, 2006); научно-практической конференции,
посвященной 80-летию Клинической больницы №3 СГМУ «Актуальные проблемы современной медицины» (Саратов, 2006); IХ Всероссийском съезде по
эндоскопической хирургии (Москва, 2006); юбилейной научно-практической
конференции, посвященной 70-летию кафедры лучевой диагностики и лучевой
терапии СГМУ (Саратов, 2007); Х Всероссийском съезде по эндоскопической
хирургии (Москва, 2007); 68-й научно-практической конференции студентов и
молодых ученых СГМУ «Молодые ученые – здравоохранению региона» (Саратов, 2007).
По теме диссертации опубликовано 18 научных работ, в том числе 7 – в
рекомендованных ВАК РФ изданиях; получены 2 удостоверения на рационализаторские предложения; поданы заявки на полезную модель и изобретение.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 196 страницах машинописного текста и содержит
введение, обзор литературы, описание материала и методов исследования, 5 глав
собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации и
список литературы, включающий 179 источников на русском языке и 178 источников на иностранных языках. Работа иллюстрирована 25 таблицами и 33 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
В клинике факультетской хирургии им. акад. С.Р. Миротворцева СГМУ в
период с 1993 по 2006 год прооперированы 96 пациентов со спаечной болезнью
брюшной полости. Распределение пациентов со спаечной болезнью брюшной
полости по полу и возрасту представлено в таблице 1.
Таблица 1
Распределение пациентов со спаечной болезнью брюшной полости по
полу и возрасту
Возраст,
годы
20 и младше
21–30
31–40
41–50
51–60
61–70
Старше 70
Итого
Мужчины
Женщины
3
2
4
5
3
2
–
19
4
10
18
19
16
7
3
77
96
Всего
Абс.
7
12
22
24
19
9
3
%
7,3
12,5
22,9
25,0
19,8
9,4
3,1
96
100,0
Из таблицы 1 следует, что среди оперированных больных подавляющее
большинство – 77 человека (80,2%) – составили женщины. Мужчин было 19
человек (19,8%). Средний возраст пациентов составил 43,8±3,9 года, что соответствует активному работоспособному периоду.
Все больные были разделены на две группы.
I группа – пациенты, оперированные лапаротомным способом по поводу
спаечной болезни брюшной полости через широкий срединный доступ (41 человек);
II группа – пациенты, оперированные лапароскопическим способом по поводу спаечной болезни брюшной полости из лапаропортных доступов (55 человек).
Характер хирургических вмешательств у пациентов со спаечной болезнью
брюшной полости представлен в таблице 2.
Из таблицы 2 следует, что при применении лапаротомии адгезиолизис выполнялся только в виде изолированного оперативного вмешательства, в то время
как при использовании лапароскопического пособия почти у половины больных
– у 26 из 55 (47,3%) - были проведены симультанные операции.
Таблица 2
Характер хирургических вмешательств у пациентов со СБ брюшной полости
Характер хирургических
Группы
вмешательств
пациентов
I
Лапаротомный адгезиолизис
II
Лапароскопический адгезиолизис
Лапароскопический адгезиолизис +
лапароскопическая холецистэктомия
Лапароскопический адгезиолизис +
лапароскопическая резекция яичника
Лапароскопический адгезиолизис +
лапароскопическая ваготомия
Лапароскопический адгезиолизис +
лапароскопическая аппендэктомия
Комбинированный адгезиолизис
Итого
Всего
Абс.
41
%
42,7
27
28,1
19
19,8
3
3,1
2
2,1
2
2,1
2
96
2,1
100,0
В I и II группах больных показания для выполнения лапаротомного и лапароскопического оперативных вмешательств были одинаковыми.
Обследование больных по общепринятым методикам включающим, сбор
анамнеза заболевания, физикальные методы исследования (перкуссию, пальпацию, аускультацию). Изучение клинических и биохимических показателей крови, мочи, отделяемого из ран и полостей выполняли по общепринятым методикам.
Оценку тяжести операционной травмы при различных оперативных вмешательствах проводили методом математического анализа ритма сердца, основанном на определении показателя активности регуляторных систем, предложенным Р.М. Баевским, О.И. Кириллов, С.З. Клецкин (1984). Нами использовался модифицированный показатель активности регуляторных систем
(ПАРСм) для улучшения оперативной оценки и наглядности графического отображения. Полученные данные подвергались математической обработке на
программном обеспечении, разработанном в Саратовском НИИ кардиологии и
в Саратовском государственном университете.
Для оценки воздействия диатермокоагуляции на кишечную стенку нами
были поставлены эксперименты на 20 трупах. Для вычисления минимально допустимого расстояния, на котором можно безопасно работать диатермокоагуляцией, нами измерялась температура нагревания тканей, расположенных вблизи от участка, подвергавшегося воздействию электрического тока, после чего
визуально оценивалась кишечная стенка в зоне коагуляционного воздействия.
На электрохирургическом генераторе использовался диапазон средних уровней
мощности (70 Ватт) для би- и монополярного режимов. Измерения проводили с
помощью высокочувствительного цифрового термометра Thermocouple с зондом ERT6010-10 (300х3 мм). В экспериментах на трупах после выполнения тотальной лапаротомии производилось имитация плоской длинной спайки. Обрабатываемый электрическим током в моно- и биполярных режимах работы электрохирургического генератора участок находился на расстояниях 10, 5 и 3 мм
от термодатчика, который располагался на границе париетальной брюшины и
стенки кишки. Осуществлялось по 5 попыток моно- и биполярного воздействий
на ткань на каждом трупе с регистрацией параметров температуры. В итоге определялось минимальное расстояние с учетом макроскопически определяемой
зоны распространения коагуляционного некроза.
В экспериментах на животных у 3 беспородных кошек под общим наркозом вскрывалась брюшная полость, участок тощей кишки выводился в рану, и
вблизи брыжеечного края кишки производилось диатермическое воздействие в
монополярном режиме на расстоянии 3, 5, 10 мм и в биполярном режиме на
расстоянии 3, 5, 10 мм. Участки термического воздействия подготавливались к
гистологическому исследованию по общепринятой методике. Микроскопия
проводилась под бинокулярным микроскопом «Karl Zeis» при увеличении
100х400.
При изучении температуры нагревания тканей у 15 пациентов зонд электротермометра заводили в брюшную полость через один из лапаропортов. При
работе электрохирургическими инструментами как в моно-, так и в биполярном
режимах, производили аналогичные измерения температурных показателей при
обработке длинных плоских спаек.
Опытные образцы инструментария для лапароскопического адгезиолизиса изготовлены из высококачественной медицинской легированной стали на
ОАО СКТБ «Аврора» в г. Волгограде и адаптированы к использованию в современных лапароскопических стойках.
Результаты исследования и их обсуждение
При анализе клинического материала было выявлено, что 96 пациентов,
составивших I и II группы, перенесли в прошлом 133 различных оперативных
вмешательств на органах брюшной полости, в том числе и по поводу спаечной
болезни. У 74,9% больных спаечная болезнь возникла после первой операции.
25,1% пациентов были оперированы несколько раз. В 47,9% случаев проявления спаечной болезни развились в течение первого года после предшествующей операции. Самыми распространенными видами сращений были плоскостные – 72 случая (50,3%) и смешанные спайки – 26 случаев (18,2%). Сальниковые сращения наблюдались в 21 случае (14,7%), тракционные спайки – 12 случаев (8,4%). Последние два вида спаек в результате постоянного натяжения
тканей обуславливают развитие болевой формы спаечной болезни. Наиболее
редко встречались тяжевые спайки, которые являются основной причиной
странгуляционной спаечной кишечной непроходимости. В подавляющем большинстве случаев у больных со спаечной болезнью наблюдались висцеропариетальные спайки, в то время как парието-париетальные сращения встречались крайне редко.
Нами были проведены экспериментальные исследования на животных и
трупном материале для вычисления минимально допустимого расстояния применения диатермокоагуляции (табл. 2 и 3).
Термометрия была выполнена 15 пациентам на ранних стадиях внедрения
способа в практику. При этом результаты оценивались только на безопасных от
стенок полого органа расстояниях в 10 и 5 мм и экспозиции в 2-3 с, применяемой для дискретного рассечения спаек (табл. 4).
При гистологическом исследовании тонкой кишки после диатермического воздействия в монополярном режиме на расстоянии 3 мм отмечаются выраженные дистрофические изменения (набухание клеток, гомогенизация цитоплазмы, эктопия ядер гладкомышечных клеток), что свидетельствует о возможности развития некроза. В микропрепаратах тонкой кишки после диатермического воздействия в монополярном режиме на расстоянии 5 мм отмечаются
умеренно выраженные дистрофические изменения наружной оболочки, менее
выраженная сосудистая реакция со стороны сосудов брыжейки, что свидетельст-
Таблица 2
Зависимость температуры ткани от расстояния до эпицентра воздействия
в эксперименте на трупном материале при экспозиции в 2-3 с
Расстояние от
эпицентра воздействия до
датчика, мм
tо при монополярном режиме воздействия, (M±m, оС)
tо при биполярном режиме
воздействия, (M±m, оС)
10
24,9±1,2
24,7±1,2
5
43,7±2,2*
25,6±1,3
3
68,2±3,2*
37,8±1,9*
Исходная tо-24,3±1,2оС*
* – различия между показателями статистически значимы (р ≤ 0,05).
Таблица 3
Зависимость температуры ткани от расстояния до эпицентра воздействия
в эксперименте на трупном материале при экспозиции в 4-5 с
Расстояние от
эпицентра воздействия до
датчика, мм
Исходная tо-24,3±1,2оС*
10
tо при монополярном режиме воздействия, (M±m, оС)
25,1±1,4
tо при биполярном режиме
воздействия, (M±m, оС)
24,7±1,2
5
50,9±2,9*
29,6±2,4*
3
79,2±4,1*
45,8±3,1*
* – различия между показателями статистически значимы (р ≤ 0,05).
Таблица 4
Зависимость температуры ткани от расстояния до эпицентра воздействия
при выполнении лапароскопического адгезиолизиса
Расстояние от
эпицентра воздействия до
датчика, мм
Исходная tо-37,1±1,1оС*
tо при монополярном режиме tо при биполярном режиме
воздействия, (M±m, оС)
воздействия, (M±m, оС)
10
38,9 ±2,4
37,6±2,9
5
59,7±3,2*
40,8±3,8
Не выполнялось в связи с
Не выполнялось в связи с
опасностью термотравмы
опасностью термотравмы
* – различия между показателями статистически значимы (р ≤ 0,05).
3
вует о возможном обратном развитии патологического процесса. На расстоянии
10 мм патологических проявлений не выявлено. В микропрепаратах тонкой
кишки при биполярном воздействии на расстоянии 5 мм отмечаются слабовыраженные дистрофические изменения в серозно-мышечном слое, не приводящие к серьезным последствиям.
Таким образом, при работе в режиме монополярной коагуляции с целью
предотвращения диатермического повреждения необходимо соблюдать расстояние не менее 10 мм от стенки кишки. Расстояние в 5 мм до стенки кишки
считается критическим, и его уменьшение может привести к термотравме полого органа с последующим некрозом кишечной стенки и перфорацией. Предлагаем выполнять термическое рассечение спаек в монополярном режиме дискретно с экспозицией 2–5с. В биполярном режиме инструмент должен располагаться не ближе 5 мм от жизненно важных структур. Придерживаясь этого правила, нам удалось избежать термотравмы полого органа во всех случаях (55
выполненных лапароскопических адгезиолизисов).
Наиболее безопасным способом введения первого троакара в брюшную
полость считаем применение методик «открытой» лапароскопии в максимальном удалении от рубцов и мест установки дренажей. При выраженном спаечном процессе необходимо создать минимальную полость для манипуляций, освободив от спаек участок на париетальной брюшине в радиусе 5–7 см поступательными движениями лапароскопа и гильзы троакара, подобно методике эндоскопических операций в малых пространствах.
Нами определен ряд особенностей оперативной техники при выполнении
лапароскопического адгезиолизиса. Под визуальным контролем устанавливали
дополнительные троакары, через которые вводили инструменты. Далее производили освобождение брюшной полости от спаек, и при необходимости намечали точки введения последующих троакаров. Как правило, бывало достаточно
3 троакаров диаметром 5, 10 и 10 мм. Через первый троакар диаметром 10 мм
вводили лапароскоп, через другие – рабочие инструменты. При необходимости
введения эндоскопического сшивающего аппарата один из троакаров диаметром 10 мм меняли на троакар диаметром 12 мм. Для осуществления основных
манипуляций обязательно использование по меньшей мере двух рабочих инструментов. Троакары необходимо располагать в виде треугольника так, чтобы
направления оси действия введенных в них инструментов не были противоположными направлению оптической оси лапароскопа. При этом один из инстру-
ментов (зажим) служит для захвата, отведения и дозированной тракции тканей
и органов, а другой (ножницы, крючок, диссектор, клипатор) – для отделения
петель кишечника или других органов от париетальной брюшины, пересечения
спаек и остановки кровотечения.
Ревизию петель тонкой кишки производили двумя атравматичными зажимами от илеоцекального перехода по спавшемуся отделу в проксимальном
направлении до обнаружения перехода спавшихся петель в раздутые. При распространенном спаечного процессе определение места непроходимости совмещали с лапароскопическим адгезиолизисом и разделением спаек, вызывающих
кишечную обструкцию. Одним инструментом (зажимом) выполняли тракцию
спаек, петель кишечника по направлению от передней брюшной стенки, которая при наличии напряженного карбоксиперитонеума (внутрибрюшное давление не ниже 12–14 мм рт. ст.) исполняла роль противотяги. Вторым инструментом (ножницами, диссектором, крючком, лопаткой, клипатором, сшивающим
аппаратом) выполняли пересечение спаек, сращений, отделение петель кишечника от париетальной брюшины в бессосудистой зоне или, если других вариантов не было, то вместе с участком париетальной брюшины.
При отделении плотно и широко фиксированной плоскостными спайками
к передней брюшной стенке петли кишки нами использовалась гидравлическая
препаровка сращений. При наличии выраженного спаечного процесса в брюшной полости рассекали только те спайки, которые являются причиной кишечной непроходимости, болевого синдрома.
Обязательным условием завершения адгезиолизиса с использованием лапароскопических методик является контрольная ревизия брюшной полости.
При лапароскопической диагностике грубых висцеро-висцеральных сращений, обуславливающих деформацию петель кишечника адгезиолизис завершали из минилапаротомного доступа (конверсия «по благоразумию»). При возникновении интраоперационных осложнений, которые трудно или невозможно
устранить лапароскопическим путем, операцию также завершали из минилапаротомного доступа (конверсия «по необходимости»).
Мы разработали эндоскопический инструмент – адгезиотом, предназначенный для рассечения спаек в брюшной полости. При использовании адгезиотома возможно достижение визуально контролируемой фиксации спайки, дозированной тракции, осуществление биполярной коагуляции и атравматичного
пересечения спайки острым путем. Нами также разработан эндоскопический
инструмент – универсальный диссектор, конструкция которого позволяет последовательно производить диссекцию, биполярную коагуляцию и пересечение
тканей перпендикулярно оси воздействия.
Нами разработаны лечебно-диагностические алгоритмы ведения больных,
поступивших в стационар с различными формами спаечной болезни. У пациентов со спаечной болезнью, осложненной острой кишечной непроходимостью,
при анализе жалоб следует выявлять главные, возникшие после оперативного
вмешательства и не отмеченные ранее. При осмотре передне-боковой стенки
живота обращают внимание на количество и характер послеоперационных рубцов. Последние при спаечной кишечной непроходимости чаще локализованы в
области гипо- и мезогастрия. В группе пациентов со спаечной кишечной непроходимостью в 100,0% случаев выполняли УЗИ и обзорную рентгенографию
брюшной полости. Среди других методов верификации диагноза у 18,4% больных выполняли эзофагогастродуоденоскопию. Изучение пассажа бариевой
взвеси по кишечнику проводилось у 36,7% пациентов в начальной и ранней
стадиях острой спаечной кишечной непроходимости при отсутствии выраженных клинических проявлений и небольшой продолжительности заболевания (до
6 часов) в целях установления локализации непроходимости.
При поступлении пациентов в стационар с подозрением на болевую или
диспепсическую форму спаечной болезни проводится клиническое обследование в плановом порядке. При анализе жалоб следует выявлять таковые, возникшие непосредственно после оперативного вмешательства, которые ранее не
отмечались. Данные пальпации переднебоковой стенки живота позволяют выявить ряд патогномоничных симптомов для болевой формы спаечной болезни и
предположить наличие висцеро-париетальных спаек, обуславливающих болевой синдром и подлежащих в дальнейшем адгезиолизису. В группе пациентов с
неосложненными формами спаечной болезни выполняем во всех случаях УЗИ
брюшной полости, позволяющее получить косвенные данные о наличии висцеро-париетальных сращений внутренних органов брюшной полости по ограничению их подвижности, вследствие спаянности с брюшиной. Среди других методов верификации диагноза выполняли эзофагогастродуоденоскопию – 78,7%;
ректороманоскопию – 38,3%; ирригографию – 59,6%; колоноскопию – 19,2%;
обзорную рентгенографию органов брюшной полости и грудной клетки –
100%.
Исследованная нами динамика изменения среднего уровня ПАРСм у па-
циентов I и II групп со спаечной болезнью, осложненной острой кишечной непроходимостью отражена, на рисунке 1.
10
9
ПАРСм, ед.
8
7
6
5
4
3
2
1
0
До опер.
1-е сут.
3-е сут.
Лапароскопический
5-е сут.
7-е сут.
Лапаротомный
Рис. 1. Динамика ПАРСм у пациентов со спаечной болезнью,
осложненной острой кишечной непроходимостью.
Исследованная нами динамика изменения среднего уровня ПАРСм у
больных I и II групп с неосложненными формами спаечной болезни отражена
на рисунке 2.
Максимальной операционной травмой сопровождается лапаротомный адгезиолизис у больных как с осложненными, так и с неосложненными формами
спаечной болезни. Операционная травма при симультанных лапароскопических
операциях при неосложненных формах спаечной болезни ниже, чем при лапаротомных вмешательствах, однако несколько превышает операционную травму
при изолированном лапароскопическом адгезиолизисе. Выполнение симультанных операций при неосложненных формах спаечной болезни оправдано после завершения основного этапа лапароскопического адгезиолизиса, так как
тяжесть операционной травмы при этом находится в рамках допустимых значений ПАРСм.
ПАРСм, ед.
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
До опер. 1-е сут. 3-е сут. 5-е сут. 7-е сут.
Лапароскопический адгезиолизис
Лапаротомный адгезиолизис
Лапароскопический адгезиолизис + симультанная операция
Рис. 2. Динамика ПАРСм у больных с неосложненными
формами спаечной болезни.
При анализе результатов лечения пациентов со спаечной болезнью, осложненной острой кишечной непроходимостью, было выявлено, что наиболее
часто осложнения встречались у больных I группы. Нагноение послеоперационной раны зарегистрировано у 19,0% пациентов, пневмония – у 14,3%, острая
сердечно-сосудистая недостаточность – у 9,5%, тромбоэмболия легочной артерии – у 4,8%. У больных II группы нагноения ран не отмечено, а другие осложнения встречались гораздо реже. При использовании лапароскопической техники адгезиолизиса по поводу спаечной кишечной непроходимости послеоперационный период составил 6,8±0,6 суток, в то время как при применении лапаротомного адгезиолизиса послеоперационный период был в 2,5 раза продолжительнее и составил 17,1±1,2 суток (р≤0,05).
При анализе результатов лечения пациентов, оперированных по поводу
неосложненной формы спаечной болезни было выявлено, что наиболее часто
осложнения встречались у больных I группы: нагноение послеоперационной
раны – у 15,0%, пневмония – у 5,0%. У больных II группы нагноения ран не отмечено, а другие осложнения встречались гораздо реже. При использовании
лапароскопической техники адгезиолизиса по поводу неосложненных форм
спаечной болезни, послеоперационный период составил 5,9+0,5 суток, в то
время как при применении лапаротомного адгезиолизиса послеоперационный
период был продолжительнее в 1,9 раза и составил 11,2+1,1 суток.
Таким образом, анализ результатов оперативного лечения свидетельствует о рациональности использования лапароскопического адгезиолизиса, имеющего неоспоримые преимущества перед лапаротомным адгезиолизисом за счет
меньшей операционной травмы, снижения риска повторного спайкообразования, уменьшения количества осложнений и числа койко-дней, а также возможности выполнения лапароскопических симультанных вмешательств.
Выводы
1. Обоснование и усовершенствование тактики и техники лапароскопического адгезиолизиса позволили улучшить результаты хирургического лечения
пациентов со спаечной болезнью брюшной полости по сравнению с ранее использовавшимся лапаротомным адгезиолизисом.
2. Лечебно-диагностический алгоритм действий при спаечной болезни
брюшной полости, основанный на клиническом анализе и определении вариантов течения заболевания в зависимости от его этиопатогенетических факторов,
является основополагающим при диагностике и лечении различных форм спаечной болезни, позволяет расширить показания к использованию лапароскопического адгезиолизиса.
3. Лапароскопический адгезиолизис при диспепсической и болевой формах неосложненной спаечной болезни, а также при начальной и ранней стадиях
спаечной кишечной непроходимости является патогенетически обоснованным
и технически выполнимым методом лечения данной патологии.
4. Лапароскопический адгезиолизис при лечении различных форм спаечной болезни имеет неоспоримые преимущества перед лапаротомным вмешательством за счет минимизации операционной травмы, снижения риска повторного спайкообразования, уменьшения числа осложнений, койко-дней и возможности выполнения лапароскопических симультанных вмешательств без дополнительного риска для жизни больного.
5. Важнейшими условиями успешного выполнения лапароскопического
адгезиолизиса являются: рациональное использование диатермокоагуляции в
режимах, позволяющих предотвратить повреждение полых органов; применение разработанного для условий спаечного процесса брюшной полости специализированного инструментария; использование усовершенствованных оперативного доступа, оперативного приема и завершения хирургической операции.
Практические рекомендации
1. У больных с подозрением на спаечную кишечную непроходимость или
болевую форму спаечной болезни рекомендуем использовать разработанный
лечебно-диагностический алгоритм.
2. Для определения места введения первого троакара в брюшную полость
рекомендуем выполнение УЗИ, в ходе которого определяем места передней
брюшной стенки, свободные от висцеро-париетальных сращений полых органов.
3. Выбор способа установки первого троакара должен проводиться индивидуально: при наличии рубцов вне средней линии живота, можно использовать закрытое вхождение в брюшную полость с помощью иглы Вереша в параумбиликальной области; наличие рубцов по средней линии живота является
показанием для открытой лапароскопии или применения инструмента Visiport
(«Auto Suture»). Наиболее безопасным способом введения первого троакара в
брюшную полость считаем применение методик «открытой» лапароскопии в
максимальном удалении от рубцов.
4. Для лучшего обзора брюшной полости в условиях спаечного процесса
рекомендуем использовать лапароскоп со скошенной оптикой, который вводится попеременно через различные троакары диаметром 10 мм.
5. Ревизию петель тонкой кишки следует производить двумя атравматичными зажимами от илеоцекального перехода по спавшемуся отделу в проксимальном направлении до обнаружения перехода спавшихся петель в раздутые.
6. Одним инструментом следует выполнять тракцию спаек, петель кишечника по направлению от передней брюшной стенки, которая при наличии
напряженного карбоксиперитонеума исполняла роль противотяги. Вторым инструментом, лапароскопическим адгезиотомом оригинальной конструкции, а
при отсутствии такового – ножницами, диссектором, крючком – выполнять пересечение спаек в бессосудистой зоне или, если других вариантов нет, то вместе с участком париетальной брюшины. При отделении плотно и широко фик-
сированной плоскостными спайками к передней брюшной стенке петли кишки
использовать гидравлическую препаровку сращений.
7. При наличии выраженного спаечного процесса в брюшной полости целесообразно рассекать только те спайки, которые являются причиной кишечной
непроходимости или болевого синдрома; мешают обзору и полноценному выполнению ревизии; являются потенциально опасными в плане развития спаечной болезни.
8. Для предотвращения диатермического повреждения в монополярном
режиме необходимо соблюдать расстояние не менее 10 мм от стенки кишки.
Расстояние в 5 мм до стенки кишки считается критическим, и его уменьшение
может привести к термотравме полого органа с последующим некрозом кишечной стенки и перфорацией. Учитывая то обстоятельство, что чем дольше идет
диатермическое воздействие на ткань в монополярном режиме, тем выше поднимается температура в окружающих тканях, рекомендуем выполнять термическое рассечение спаек в монополярном режиме дискретно с экспозицией 2–5 с.
9. В биполярном режиме инструмент должен располагаться не ближе 5
мм от жизненно важных структур. При уменьшении этого расстояния, в силу
непроизвольного движения манипулятором всего на 2–4 мм, потенциально
возможное при снижении контроля за операционным полем в условиях газодымной завесы, реально возникновение термических повреждений полого органа.
10. При лапароскопической диагностике грубых висцеро-висцеральных
сращений, обуславливающих деформацию петель кишечника адгезиолизис следует завершать из минилапаротомного доступа (конверсия «по благоразумию»).
11. При возникновении интраоперационных осложнений, которые трудно
или невозможно устранить лапароскопическим путем, операцию следует завершать из минилапаротомного доступа (конверсия «по необходимости»).
12. Заключительный этап лапароскопического адгезиолизиса должен
включать санацию брюшной полости, создание остаточного гидро- или карбоксиперитонеума и введение препаратов для профилактики повторного спайкообразования.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Коршунов, С.Н. Малоинвазивные хирургические вмешательства в
лечении спаечной болезни / С.С. Слесаренко, М.А. Коссович, С.Н. Коршунов //
Эндоскопическая хирургия. – 1999. – №2. – С. 61.
2. Коршунов, С.Н. Лапароскопическое лечение спаечной болезни / С.С.
Слесаренко, М.А. Коссович, С.Н. Коршунов // Малоинвазивные технологии в
хирургии: Материалы межрегиональной научно-практической конференции. –
Махачкала, 2005. – С.176–178.
3. Коршунов, С.Н. Лапароскопические вмешательства при спаечной
кишечной непроходимости / С.Н. Коршунов, М.А. Коссович, А.Ю. Бирюков //
Новые технологии в хирургии: Материалы международного хирургического
конгресса – Ростов-на-Дону, 2005. – С. 216.
4. Коршунов, С.Н. Лапароскопическое лечение спаечной болезни / С.Н.
Коршунов // Молодые ученые – здравоохранению региона: Материалы 66-й научно-практической конференции студентов и молодых специалистов Саратовского государственного медицинского университета. – Саратов, 2005. – С. 253.
5. Коршунов, С.Н. Лапароскопические операции в лечении спаечной болезни / М.А. Коссович, С.С. Слесаренко, С.Н. Коршунов // Эндоскопическая
хирургия. – 2005. – №1. – С. 64.
6. Коршунов, С.Н. Рентгенологический метод диагностики спаечной
кишечной непроходимости / С.Н. Коршунов, Ю.М. Коссович // Молодежь и
наука: итоги и перспективы: Материалы III осенней научно-практической конференции студентов и молодых ученых. – Саратов, 2005. – С. 156.
7. Коршунов, С.Н. Роль лапароскопии в хирургическом лечении спаечной болезни / С.Н. Коршунов // Молодые ученые – здравоохранению региона:
Материалы 67-й научно-практической конференции студентов и молодых специалистов СГМУ. – Саратов, 2006. – С. 254.
8. Коршунов, С.Н. Особенности рентгенологического метода диагностики спаечной кишечной непроходимости / С.Н. Коршунов, М.А. Коссович // Эндоскопическая хирургия. – 2006. – №2. – С. 64.
9. Коршунов, С.Н. Современные методы хирургического лечения спаечной болезни / С.С. Слесаренко, М.А. Коссович, С.Н. Коршунов // Эндоскопическая хирургия. – 2006. – №2. – С. 125.
10. Коршунов, С.Н. Рентгенологическая диагностика спаечной кишечной
непроходимости / М.А. Коссович, С.Н. Коршунов // Актуальные проблемы современной медицины: Материалы научно-практической конференции, посвященной 80-летию Клинической больницы №3 Саратовского государственного
медицинского университета. – Саратов, 2006. – С. 149–152.
11. Коршунов, С.Н. Особенности лапароскопического лечения спаечной
болезни брюшной полости / С.Н. Коршунов, М.А. Коссович // Актуальные проблемы современной медицины: Материалы научно-практической конференции,
посвященной 80-летию Клинической больницы №3 Саратовского государственного медицинского университета. – Саратов, 2006. – С. 144–146.
12. Коршунов, С.Н. Лечение спаечной кишечной непроходимости у больных с послеоперационными вентральными грыжами / С.Н. Коршунов, М.А.
Коссович // Новые технологии в хирургии грыж: Материалы межрегиональной
научно-практической конференции. – Саратов, 2006. – С. 56.
13. Коршунов, С.Н. Лапароскопический адгезиолизис как первый этап
видеоассистированной герниопластики у больных с послеоперационными вентральными грыжами / М.А. Коссович, С.Н. Коршунов // Новые технологии в
хирургии грыж: Материалы межрегиональной научно-практической конференции. – Саратов, 2006. – С. 58.
14. Коршунов, С.Н. Лапароскопический адгезиолизис и видеоассистированная герниопластика как последовательные этапы лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами / М.А. Коссович, С.Н. Коршунов //
Эндоскопическая хирургия. – 2007. – №1. – С. 50.
15. Коршунов, С.Н. Лапароскопическое лечение спаечной кишечной непроходимости у больных с послеоперационными вентральными грыжами /
С.Н. Коршунов, М.А. Коссович // Эндоскопическая хирургия. – 2007. – №1. – С.
51.
16. Коршунов, С.Н. Роль лапароскопии в активном лечении спаечной болезни / С.Н. Коршунов // Молодые ученые – здравоохранению региона: Материалы 68-й научно-практической конференции студентов и молодых ученых
СГМУ. – Саратов, 2007. – С. 331.
17. Коршунов, С.Н. Диагностические возможности рентгенологического
метода в диагностике спаечной кишечной непроходимости / С.Н. Коршунов,
М.А. Коссович // Актуальные проблемы лучевой диагностики и лучевой терапии: Сборник научных трудов. – Саратов, 2007. – С. 89–93.
18. Коршунов, С.Н. Особенности лапароскопического адгезиолизиса при
спаечном процессе брюшной полости / М.А. Коссович, С.Н. Коршунов, В.В.
Кузовахо // Саратовский научный медицинский журнал. – 2008 - №1(19). – С.
97-102.
Подписано к печати
Объем – 1 печ. л.
Тираж 100. Заказ №
Отпечатано в типографии по адресу:
(индекс, город, улица, дом)