ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБУЧЕНИЯ НИЖЕГОРОДСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
advertisement
1 ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБУЧЕНИЯ НИЖЕГОРОДСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ На правах рукописи МОЧАЛОВА ДАРЬЯ АЛЕКСАНДРОВНА Экспериментально-клиническое изучение особенностей регенерации слизистой оболочки полости рта с использованием полимерной мембраны 14.01.14. – Стоматология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: доктор медицинских наук, профессор Дурново Е.А. Нижний Новгород - 2015 2 ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ………………………………………………………………. 4 Глава 1. Обзор литературы……………………………………………… 12 1.1.Особенности строения слизистой оболочки полости рта…………. 13 1.2.Гистологическая структура слизистой оболочки полости рта в различных ее отделах……………………………………………………. 15 1.3. Особенности регенерации слизистой оболочки полости рта…….. 17 1.4. Проведение хирургических операций на мягких тканях полости рта…………………………………………………………………………. 22 1.5. Взаимосвязь физико-химических характеристик полимерных материалов с возможностью их использования в хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии…………………………... 26 Глава 2. Материалы и методы исследования.…………………………... 36 2.1. Материалы исследования……………………………………………. 36 2.1.1. Характеристика экспериментального исследования……….. 36 2.1.2. Общая характеристика исследованных пациентов…………. 41 2.2. Методы исследования……………………………………………….. 46 2.2.1. Общеклиническое обследование…………………………….. 46 2.2.2. Лабораторные методы исследования………………………… 50 2.2.3. Клиническая оценка течения раневого процесса в послеоперационном периоде…………………………………. 51 2.2.4. Морфологический метод исследования……………………… 53 2.2.5. Цитологический метод исследования………………………… 54 2.2.6. Статистическая обработка результатов исследования……… 54 2.3. Комплексное хирургическое лечение пациентов с наличием раневой поверхности на слизистой оболочке полости рта..…………….……….. 55 2.3.1. Комплексное хирургическое лечение пациентов 1 группы с использованием полимерной мембраны для закрытия раневой поверхности…………………………………………………………… 55 2.3.2. Комплексное хирургическое лечение пациентов 2 группы с ведением открытой раневой поверхности по традиционной методике……………………………………………………………….. 59 Глава 3. Результаты собственных исследований………………………... 61 3.1. Морфологическое исследование тканей при оперативных вмешательствах на слизистой оболочке полости рта донорской зоны в разные сроки наблюдения на этапах эксперимента……………………. 61 3.2. Анализ отдаленных результатов при обширных хирургических вмешательствах в полости рта…………………………………………… 78 3.3 Анализ клинической эффективности применения полимерной мембраны в комплексном лечении пациентов с наличием раневой поверхности на слизистой оболочке полости рта……………………... 81 3.3.1. Результаты динамических изменений клинических симптомов у пациентов обеих групп………………………………………………….. 82 Глава 4. Обсуждение полученных результатов………………………... 97 3 ВЫВОДЫ………………………………………………………………… Практические рекомендации……………………………………………. Список литературы………………………………………………………. Приложение 1…………………………………………………………….. Приложение 2…………………………………………………………….. Приложение 3…………………………………………………………….. 110 112 113 149 152 155 4 ВВЕДЕНИЕ Актуальность исследования. Несмотря на современный уровень развития медицины и накопленный практический опыт, проблема изучения течения раневого процесса на слизистой оболочке полости рта является актуальной и сегодня. Это требует дальнейшего углубленного изучения особенностей регенерации слизистой оболочки полости рта с целью повышения клинической эффективности пластики мягких тканей и улучшения течения послеоперационного периода (Долгих В.Т. с соавт., 2000; Данилевский, Н.Ф., 2001; Завадский Р.В., 2002; Максимовский Ю.М., Чиркова Т.Д., 2002; Перова М.Д., Дьяков В.Е., 2002; Дурново Е.А. с соавт., 2004; Александров Н.М., 2005; Andrade P.F. et al, 2010; Anselme K. еt al, 2010; Agis H.et al, 2012; Ardeshir Lafzi et al, 2012; Arancibia R.et al, 2013; Lafzi A. et al., 2013; Kumar А., Masamatti S.S., 2013; Ajay Mahajanetal, 2014; McCrea S.J.J., 2014). Анатомические особенности строения челюстно-лицевой области в целом, а полости рта в особенности, являются причиной того, что даже небольшие по размеру травмы, дефекты и повреждения в полости рта вынуждают хирургов к проведению объемных оперативных вмешательств. Результатом таких хирургических вмешательств является формирование обширных послеоперационных дефектов тканей, которое приводит к необходимости их дальнейшего закрытия (Колсанов А.В., 2003; Карапетян И.С., Губайдулина Е.Я. и соавт., 2004; Wenz В., Marxer M., 2002; Carnio J., Hallmon W.W., 2005; MansouriS.S. et al., 2010; Hofmanner P. еt al., 2012; Klinge B, Meyle J., 2012).Заживление открытых раневых поверхностей происходит посредством вторичного натяжения (Ушаков Р.В., Арутюнов С.Д., Абакарова Д.С., 2002; Nevins M.L., 2010; Chambrone L.et al., 2012), что является неблагоприятным условием вследствие травматического воздействия на рану и возможности ее бактериального загрязнения (Кузин, М. И., 1990; Шляпников С.А., 2003; Galli S.J., Borregaard N., 2011; Goyal N. et al., 2014). 5 Заживление раны в условиях дефицита окружающей ткани тоже является неудовлетворительным результатом, так как возможно развитие таких осложнений, как расхождение краев раны, вследствие отека и гематомы или краевой некроз из-за избыточного натяжения. В дальнейшем происходит изменение архитектоники полости рта, уменьшение глубины преддверия полости рта, эстетические и функциональные нарушения за счет формирования деформирующей рубцовой ткани, что усугубляет дальнейшую возможность проведения ортопедического лечения и нарушает осуществление таких функций как жевание и глотание (Степанов А.Е., 2000; Шаргородский А.Г., 2002; Рабухина Н. А., Аржанцев А. П., 2003; Ронь Г.И., 2003; Булатников А.С., 2004; Шинкевич Д.С. с соавт., 2005; Кочемасов К.М., 2006; Вернадский Ю.И., 2007; Анисимов В.Н., 2008; Vandana K.L., Savitha B., 2005; Chambrone L. еt al., 2010; Kapoor S. et al., 2012; Pradeep К. et al., 2012; Neiva R.F. et al., 2013). Для решения этой задачи в пластической хирургии используются свободные десневые аутотрансплантаты (Петропавловская М.Ю., 2000; Харьков Л.В., Яковенко Л.Н., Кава Т.В., 2004; Бажанов Н.Н., 2006; Беспалова Н.А., 2007; М. Hatoko, М. Kuwahara, A. Tanaka, 2002; CairoF.et al., 2011). Источником таких трансплантатов является слизистая оболочка твердого неба, чаще всего в области от клыка до второго моляра отступя 3-4 мм от десневого края, которая лишена подслизистой основы, состоящей из жировой ткани и слюнных желез (Мащенко И.С., 2003; Гаспарини Д.О., 2004; Базикян Э.А., 2005; Меджидов М.Н., 2006; Samandari M.H. et al., 2004; Кobayashi K, Suzuki T., 2007; Калезини Гэтано, 2008; Mahajan A., 2010; Marynka-KalmaniK. еt al., 2010; Azevedo F.P. et al., 2014; Kim H.S. et al., 2014; Kumar G.N.V., Murthy K.R.V., 2013; Kuru B., 2013; Arunachalam L.T. et al., 2014). Данная область наиболее благоприятна в качестве донорского участка, так как в связи с особенностями структуры и строения обладает уникальными способностями к регенерации. 6 Однако, в связи с недостаточным объемом свободных тканей слизистой оболочки твердого неба, закрытие больших дефектов на слизистой оболочке не представляется возможным. С другой стороны, после забора аутотрансплантата на небе остается открытая раневая поверхность, которая заживает вторичным натяжением. Постоперационное течение сопровождается значительным дискомфортом для пациентов, что сильно ограничивает применение данного метода в хирургической практике при всей уникальности данного регенераторного материала. Таким образом, проблема совершенствования способов и средств, влияющих на процессы заживления открытых раневых поверхностей в полости рта, остается одним из актуальных вопросов хирургической стоматологии. В связи с вышеизложенным, большой интерес у нас вызывали данные об использовании синтетических материалов, которые позволили бы изолировать послеоперационные дефекты в полости рта, защитить раневую поверхность и оптимизировать процессы заживления раны. Одним их таких материалов является полимерный материал «Реперен», используемый в разных отраслях медицины: нейрохирургии, офтальмохирургии, торакальной хирургии и в реконструктивных операциях стенок орбиты, но не адаптированный для использования в полости рта (Винокуров, А.Г., 2001; Самсонов, A.B., 2005; Movassaghi, K., 2006; Казнин Д.В., 2006; Успенский И.В., 2006; Треушников В.М., 2007; Тихомиров С.Е., 2011; Дурново Е.А. с соавт., 2013; Крупко А.В. с соавт., 2014). Разработанная нами матрица для регенерации мягких тканей полости рта, на основании полимерной мембраны «Реперен», представляет собой материал сплошного слоя матрицы, прилегающий к раневой поверхности, имеет на поверхности слой из предельных углеводородов, имитируя мембрану, разрезанную пополам, вдоль плоскости стыка гидрофобных концов фосфолипидов. Гидрофильные концы липидов адсорбируют на себя белки, содержащиеся в окружающей среде. Таким образом, воспроизводится 7 поверхность, подобная поверхности клеточной мембраны. Это исключает воспалительные процессы и предотвращает образование рубцовой ткани, так как эпителизация раневой поверхности происходит без деформаций общего объема тканей и без изменения особенностей их строения. Полимерная мембрана является биологически инертной, не вызывает воспалительных реакций и капиллярных разрастаний в смежных тканях или реакции отторжения. Все это позволяет использовать его для ускорения процессов заживления раневой поверхности и повышения эффективности хирургических методов лечения в полости рта. Таким образом, актуальным является изучение возможности применения полимерных мембран для закрытия раневых поверхностей, которое позволило бы объяснить особенности регенерации слизистой оболочки полости рта с использованием данных мембран, с такими свойствами и клиническими наблюдениями за течением раневого процесса в полости рта, которые указывают на целесообразность и оправданность ее применения при хирургических вмешательствах на тканях полости рта. Цель особенностей исследования: регенерации экспериментально-клиническое слизистой оболочки полости изучение рта при использовании полимерной мембраны для закрытия открытых раневых поверхностей в полости рта с целью оптимизации процессов заживления. Задачи исследования: 1.Провести анализ отдаленных результатов хирургических вмешательств у пациентов на мягких тканях и слизистой оболочке полости рта и выявить характер осложнений. 2. На основании экспериментально созданной модели дефекта слизистой оболочки полости рта провести морфологическое изучение особенностей регенерации мягких тканей полости рта при применении полимерной мембраны. 8 3. Оценить интенсивность процессов эпителизации слизистой оболочки полости рта при применении полимерных мембран в эксперименте на основании анализа данных цитологического исследования. 4. Определить показания к использованию полимерных мембран при закрытия раневых поверхностей на слизистой оболочке полости рта. 5. Провести сравнительный анализ клинических критериев процесса заживления раневых поверхностей на слизистой оболочки полости рта при оперативных вмешательствах с использованием полимерной мембраны и при традиционной технике ведения раны. 6. Провести экспериментальное и клиническое обоснование возможности применения полимерных мембран для регенерации слизистой оболочки полости рта. Научная новизна: 1. Впервые доказано, что предложенный метод ведения открытой раневой поверхности на слизистой оболочке полости рта с применением полимерной мембраны «Реперен», повышает регенерационные способности раневой поверхности на фоне отсутствия постоянного воздействия травматического и температурного факторов, возможности бактериального инфицирования, тем самым обеспечивая оптимальные условия для благоприятного течения раневого процесса. 2. Впервые на основании данных морфологического исследования выявлено, что применение полимерного материала при закрытии раны на слизистой оболочке полости рта активизирует восстановительные процессы в тканях за счет повышения количества мезенхимальных клеток и соединительнотканных структур, что выражается в формировании стойкой грануляционной ткани в более короткие сроки. 3. Впервые доказано, что использование полимерной мембраны снижает риск развития постоперационных осложнений в полости рта. 4. Впервые проведен сравнительный анализ динамики клинических параметров в постоперационном периоде при хирургических вмешательствах 9 на слизистой оболочке полости рта с применением полимерных мембран и при традиционной технике ведения раны. 5. Впервые доказана эффективность местного применения полимерной мембраны для заживления открытой раневой поверхности на слизистой оболочке полости рта при проведении хирургических вмешательств. Практическая значимость работы Изучена и полимерной поверхностей клинически мембраны на обоснована «Реперен» при слизистой оболочке эффективность закрытии полости применения открытых рта при раневых различных хирургических вмешательствах, что подтверждено данными клиниколабораторных исследований как на экспериментально созданной модели, так и на этапах постоперационного наблюдения. Показана эффективность использования полимерной мембраны при хирургических вмешательствах в практике врачей-стоматологов хирургов. Основные положения, выносимые на защиту: 1. Использование полимерной мембраны «Реперен» при хирургических вмешательствах на слизистой оболочке полости рта усиливает регенеративные процессы поврежденных тканей полости рта на первых этапах за счет активного построения грануляционной ткани и образования соединительнотканных волокон, что приводит к значительному уменьшению границ полученного дефекта и ускорению сроков заживления и эпителизации раны, что подтверждено данными экспериментального исследования. 2. При оперативных вмешательствах на слизистой оболочке полости рта целесообразно использовать полимерную мембрану «Реперен» для закрытия обширных раневых поверхностей, что способствует более благоприятному течению послеоперационного периода, снижению интенсивности и длительности болевого синдрома, уменьшению количества возможных травматических повреждений и воспалительных осложнений, что, в конечном итоге, приводит к уменьшению сроков заживления и эпителизации раневой поверхности. 10 Внедрение результатов исследования Результаты проведенных исследований внедрены в практику и используются на клинических базах кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии: в хирургическом отделении стоматологической поликлиники Нижегородской государственной медицинской академии и стоматологической поликлиники №2 ФБУЗ ПОМЦ №3. Апробация работы Основные положения и результаты работы были доложены на XXIX и XXX Всероссийских Научно-практических конференций (Москва, 2013), XIX международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии» (Санкт-Петербург, 2014), апробированы на совместном стоматологии, заседании ортопедической сотрудников стоматологии, кафедр: терапевтической стоматологии детского возраста, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, пропедевтической стоматологии, стоматологии ФПКВ Нижегородской государственной медицинской академии (Нижний Новгород, 22 января 2015). Личный вклад: заключается в самостоятельной постановке и проведении экспериментального исследования, обработке экспериментального материала морфологического исследования, клиническом обследовании и проведении оперативного лечения 100 больных с наличием патологических состояний тканей пародонта. Вся полученная информация проанализирована, систематизирована и обработана статистическими методами. Публикации по теме диссертации По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них – 3 в журналах, рецензированных ВАК РФ. Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы», результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, 11 практических рекомендаций, списка литературы, приложений. Работа содержит 17 таблиц и 48 рисунок. Библиографический указатель состоит из 324 источников (170 источников на русском языке и 154 источника на иностранных языках). Работа запланирована стоматологии и и выполнена челюстно-лицевой Государственной Медицинской Академии. на кафедре хирургии хирургической Нижегородской 12 Глава 1. Обзор литературы. Особенности морфологического и гистологического строения слизистой оболочки полости рта в целом и различных ее участков в частности в норме изучались во многих работах как соотечественников, так и зарубежных авторов (Гемонов, В.В., 1969; Автандилов, Г.Г., 1990; Виллерсхаузен-Ценхен Б., 2000;Афанасьев Ю.И., 2002; Брайловская Т. В., 2008; Бочков Н.П., Никитина В.А., 2008; Yamada Y., Boo J.S., Ozawa R. et al., 2003; Zaden H.H., 2004; Goktas S., 2011). В полости рта выделяют 2 отдела: наружный, называемый преддверием, который ограничен щеками и губами и собственно ротовая полость, ограниченная от преддверия альвеолярными отростками (верхняя челюсть) и альвеолярными частями (нижняя челюсть) с зубами и деснами. Слизистая оболочка полости рта в процессе жизнедеятельности постоянно подвергается как внешним механическим воздействиям (нагрузка во время жевания, температурное воздействие, прикусывание, употребление твердой пищи и др.) так и внутренним (рост и смена зубов, патологические процессы). Воздействию механических факторов наиболее часто подвергаются слизистая оболочка десны и твердого неба (Автандилов, Г.Г., 1960; Лукиных, Л.М., 1997; Сивовол С.И., 2001; Гемонов В.В. с соавт., 2002; Быков В.Л., 2006; Робустова Т.Г., 2008). Вследствие этого, одной из основных функций слизистой оболочки полости рта является защитная, которая обеспечивается, в основном, благодаря постоянному обновлению многослойного эпителия и его высокой способности к регенерации. Поверхность слизистой оболочки полости рта в основном ровная, покрыта многослойным плоским эпителием, ороговевающим в некоторых отделах (твердое небо, десна, щеки по линии смыкания зубов, нитевидные сосочки на поверхности языка), толщина которого в различных участках варьируется (Банченко, Г.В., 1993; Белоклицкая Г.Ф., 1995; Гемонов В.В., 13 2002; Волкова Т.И., Матвеева А.И., 2007; Цымбалов Э.Е., 2008). По морфофункциональным признакам различают три ведущих типа слизистой оболочки: специализированная (дорсальная поверхность языка), жевательная (твердое небо и десна) и выстилающая или покровная (щека, губа, дно полости рта, передняя поверхность твердого неба, нижняя поверхность языка и альвеолярный отросток). 1.1. Особенности строения слизистой оболочки полости рта. Площадь слизистой оболочки полости рта взрослого человека составляет, в среднем, 172 см², толщина ее варьируется в пределах 200-600 мкм. В строении слизистой оболочки полости рта всем ее регионам присущи общие гистоструктурные закономерности, к которым относятся: 1) наличие многослойного плоского эпителия, 2) наличие собственного слизистого слоя, 3) наличие подслизистого слоя (Боровский Е.В., 1991; Барер Г.M., 1996; Безруков, В.М., 2002; Davies L.C. et al., 2012; Ribeiro F.S. et.al., 2014). Многослойный плоский ороговевающий эпителий состоит из 4-х слоев: базального, шиповатого, зернистого и рогового. Структура базального слоя(stratum basale) представлена кератиноцитами, меланоцитами, клетками Лангерганса и клетками Меркеля. Базальный слой является ростковым, так как благодаря ему происходит физиологическая регенерация (обновление) эпителия вследствие наличия стволовых клеток дифферона (Глинских Н.П., 2002; Ерохин А.И., 2002; Григорьян А.С., 2006; Fournier B.P. et al.,2010) кератиноцитов и делящихся кератиноцитов (Афанасьев Ю.И., 2002). Шиповатый слой (stratum spinosum) состоит из кератиноцитов, расположенных в 5-10 слоев. В клетках данного слоя формируются кератиносомы, которые представляют собой скопления, содержащие липиды и гидролитические ферменты. В базальном и шиповатом слоях содержатся гликозаминогликаны, являющиеся маркерами высокой скорости обновления 14 клеток. Они играют важную роль в трофической, регенераторной и защитной функциях и функции роста. Зернистый слой (stratum granulosum) состоит из 2-4 слоев кератиноцитов уплощенной формы, в которых синтезируется ряд белков: кератин, филаггрин, инволюкрин, кератолинин. В кератиноцитах содержатся кератиносомы, которые имеют в своей структуре липиды, образующие цементирующее вещество, создающее в эпидермисе водонепроницаемый барьер. Состав рогового слоя (stratum corneum) представлен закончившими дифференцировку и утратившими клеточное строение кератиноцитами, получившими название роговых чешуек, обладающими механической прочностью и устойчивостью к химическим раздражителям (Koehler M.J., 2010). В процессе кератинизации (ороговения) на смену отторгающимся чешуйкам приходят новые, вследствие размножения, дифференцировки и перемещения клеток из нижележащих слоев, тем самым осуществляется обновление состава кератиноцитов. Между эпителием и собственной пластинкой слизистой оболочки (lamina propria mucosae) полости рта расположена базальная мембрана. Собственная пластинка слизистой оболочки подразделяется на 2 слоя: 1) сосочковый, состоящий из рыхлой волокнистой соединительной ткани, и 2) сетчатый, представленный плотной волокнистой неоформленной соединительной тканью. Подслизистая основа (tela submucosa) расположена сразу под собственной пластинкой слизистой оболочки и состоит из более рыхлой соединительной ткани, содержащей скопления жировых клеток и концевые отделы слюнных желез. Подслизистая основа отсутствует в области твердого неба, дорсальной поверхности языка и десне, в результате чего слизистая оболочка в этих местах сращена с прослойками соединительной ткани или надкостницей соответствующей кости. 15 1.2. Гистологическая структура слизистой оболочки полости рта в различных ее отделах. Слизистую оболочку щек делят на три зоны: 1) верхнюю или максиллярную (эпителий многослойный плоский неороговевающий, сосочки собственной пластинки слизистой оболочки небольших размеров; в этой зоне хорошо выражена подслизистая основа с большим количеством слюнных желез, наиболее крупные железы щек лежат в области больших коренных зубов); 2) среднюю или промежуточную (имеет ширину около 10 мм и тянется от угла рта до ветви нижней челюсти; сосочки собственной пластинки слизистой оболочки здесь значительных размеров; слюнные железы отсутствуют, подслизистая основа хорошо выражена) (Быков, B.Л., 2000; Бобров А.П., 2007; Ткаченко Т.Б., 2008; Сапин М.Р., 2009). 3) нижнюю или мандибулярную; В цитоплазме клеток шиповатого слоя образуется большое количество выростов и инвагинаций, которые соединяют клетки по типу застежки «молнии». Когда клетки созревают и приближаются к поверхности щеки, они уплощаются в размере, их мембраны становятся ровными, ядра приобретают неправильную форму, а количество органоидов в цитоплазме уменьшается (Воложин, А.И., 1992; Rucker E., 1964). Состав собственной пластинки слизистой оболочки щек представлен основным веществом, коллагеновыми и эластическими волокнами и клеточными элементами (Фалин Л.И., 1963). Десна является слизистой оболочкой полости рта, закрывающей шейку зубов, а так же покрывающей альвеолярный отросток верхней челюсти и альвеолярную часть нижней челюстей (Takahashi K., 1994). Топографически десну подразделяют на три части: различают прикрепленную, свободную и межзубную десну. Прикрепленная десна прочно соединена с надкостницей альвеолярных отростков (верхняя челюсть) и альвеолярных частей (нижняя челюсть) (Горбатова Е.А., 2003; Афанасьев В.В. с соавт., 2005). Её ширина 16 составляет от 1 до 9 мм, а толщина в среднем 1,41 мм (Goaslind G.D., 1997). Ширина прикрепленной десны влияет на положение зубов в щечно-язычном направлении и определяет высоту прикрепления мышц и уздечек (Цепов Л.М., 2008). Линией, разделяющей свободную и прикрепленную десну, является десневой желобок, расположенный параллельно десневому краю на расстоянии 0,5-1,5 мм. Эпителий свободной десны - многослойный слущивающийся, эпителий верхней каймы - ороговевающий и частично паракератинизированный, а эпителий, прилежащий к зубу, не подвергается кератинизации (Virnik S., Friedrich Michael Chiari, 2009) . Свободная десна «армирована» коллагеновыми волокнами, которые удерживают ее вокруг зуба, они состоят из 5 основных (денто-гингивальная, альвеолярногингивальная, коллагеновая, транссептальная, периостальная) и 6 вспомогательных групп (Chavrier C., Couble M.L., 1985). Клеточный состав десны представлен фибробластами, нейтрофилами, гранулоцитами, макрофагами, лимфоциты и плазмоциты (Lagos М.L.P, 2011). Слизистая оболочка твердого неба по гистологической структуре относится как и десна, к жевательному типу (Быков В.Л., 1998). Она представлена многослойным плоским неороговевающим эпителием (KwangHee Cho, 2013), хотя в отдельных зонах эпителий идентифицируется как мерцательный. В области срединного небного шва часто образуются эпителиальные утолщения, имеющие вид характерных тяжей, а собственная пластинка слизистой оболочки образует сосочки, вдающиеся в эпителий. Кроме того, в собственной пластинке слизистой заложены мощные пучки коллагеновых волокон (Brown J.M. et al., 2011), которые переплетаются между собой и связывают надкостницу небных отростков верхней челюсти со слизистой оболочкой. Слизистая оболочка твердого неба неподвижна в участках перехода слизистой оболочки в прикрепленную десну и в зоне сагиттального шва, так как отсутствует подслизистая основа. Прослойка жировой ткани находится лишь в остальных участках твердого неба между 17 собственной пластинкой слизистой оболочки и надкостницей, там расположены небольшие группы слюнных желез. Слизистая оболочка языка на верхней и боковых поверхностях неподвижно сращена с мышцами и снабжена сосочками. Подслизистая основа отсутствует. Дорсальная поверхность языка покрыта нитевидными, грибовидными, желобоватыми и листовидными сосочками, являющимися производными слизистой оболочки и построенными по единому плану (Улумбеков Э.Г., 2002). Сосочки языка в своей основе содержат большое количество кровеносных сосудов, которые, в свою очередь, придают им характерный ярко розовый цвет. Преобладающими в своем количестве являются нитевидные сосочки, равномерно покрывающие дорсальную поверхность языка, а между ними в небольшом количестве расположены грибовидные сосочки, наибольшее их количество зафиксировано на кончике языка и по его краям (Боровский, Е.В., 2001; Фомина Ю.В., 2004). Условным разделением тела и корня языка принято считать условную линию, состоящую из желобоватых сосочков. Листовидные сосочки хорошо развиты только у детей. 1.3. Особенности регенерации слизистой оболочки. Основной структурной единицей соединительной ткани являются клетки мезенхимального происхождения – фибробласты (Фаллер Д.М., 2003; Шаргородский А.Г., 2004; Владимирская Е.Б., 2005; Измайлов Г.А., 2007). Большое внимание к ним обусловлено тем, что фибробласты составляют основную часть клеточного матрикса соединительной ткани (Григорьянц Л.А., 2002; Новикова И.А.,2003; Ронь Г.И., 2003; Глинских Н.П., Медведева С.Ю., 2003; Zhang Q.Z., 2012). Учеными доказано, что предшественники фибробластов из костномозговых ниш через сосудистое русло мигрируют в ткани (Сабанцева Е. Г., 2005). При этом они временно находятся в периваскулярной нише, данный процесс осуществляется в физиологических условиях и наиболее 18 активен при необходимости реализации процессов репаративной регенерации (Ашкинази В.И. с соавт., 1999; Юдинцева Н.М. с соавт., 2008; Омельяненко Н.П., Слуцкий Л.И., 2009; Kuznetsov S.A. et al., 2001). По мере продвижения от стенки сосудов вглубь тканей к очагу повреждения большинство клеток дифференцируется, а часть клеток-предшественниц занимает периваскулярные ниши, пополняя местный камбиальный резерв (Пальцев М.А., Пономарев А.Б., Берестова А.В., 2003). Этот клеточный трафик сопровождается последовательной сменой тканевых ниш, в каждой из которых происходят закономерные процессы пролиферации и/или дифференцировки фибробластоподобных клеток (Бозо И.Я., Деев Р.В., Пинаев Г.П., 2010; Marion N. W., Mao J.J., 2006). Из исследований выявлено, что фибробласты, полученные из десны, обладают исключительной гетерогенностью. Тем самым они способствуют быстрой регенерации (Берченко, Г.Н., 1991; Lauer и Schimming, 2002; Lauer et al., 2003) , так как вырабатываемые ими проколлаген и проэластин служат каркасом для соединительной ткани, а фибронектин и гликозамин формируют экстрацеллюлярный матрикс (Анисимов С.В.,2011; Jiarong Liu, 2011; Zang Q.Z., 2012). Кроме того, доказано, что регуляция гомеостатических процессов и межклеточных взаимодействий зависит от продуцируемых фибробластами белков и ферментов (Гончаров А.В. 2002; Гоуфман Е.И. 2005; Auletta J.J., Deans R.J., 2012). Распространенным методом лечения утраченного объема тканей слизистой оболочки является использование собственной слизистой оболочки полости рта (Або С.Г., 2004; Grupe, Warren, 1956; Grupe, 1996; Wennstrom, Zucchelli, 1996; Modica et al., 2000; Takayama S. et al., 2002; Trabusli et al., 2004; Cueva et al., 2004). Это обусловлено тем, что аутогенные фибробласты в отличие от чужеродных, не вызывают ответной реакции собственной иммунной системой, не отторгаются организмом как чужеродное тело, и таким образом, не вызывают аллергических реакций или прочих побочных действий (Пыко И.В., 2007; Степанова И.И., 2009). В дальнейшем происходит созревание 19 грануляционной ткани, в основе которого лежит дифференцировка клеточных элементов, волокнистых структур, а также сосудов молодой соединительной ткани. Полибласты превращаются в отростчатые клетки со светлым ядром, которые напоминают плоский эпителий и поэтому называются эпителиоидными, а эпителиоидные клетки — в богатые пластическим материалом фибробласты. С фибробластами гликозамингликанов связано образование соединительной ткани. тропоколлагена В связи с и синтезом фибробластами тропоколлагена в межклеточных пространствах образуются нежные аргирофильные волокна, а затем и коллагеновые. Синтез фибробластами гликозамингликанов приводит к накоплению последних, особенно хондроитинсульфатов, в основном межуточном веществе соединительной ткани, которые расходуются на построение волокнистых структур. По мере превращения (созревания) фибробластов в фиброциты количество коллагеновых волокон увеличивается, они группируются в пучки. Одновременно уменьшается количество сосудов, они дифференцируются в артерии и вены. Процесс созревания грануляционной ткани завершается образованием грубоволокнистой рубцовой ткани. Новообразование соединительной ткани происходит не только при ее повреждении, но и при неполной регенерации других тканей, а также при организации (инкапсуляции), заживлении ран, продуктивном воспалении. К мезенхимальным клеткам, дающим начало дифферону фибробластов, относятся стволовые клетки (Kawaguchi H. et al, 2004), полустволовые клетки-предшественники, мало-специализированные фибробласты, дифференцированные фибробласты (зрелые, активно функционирующие), фиброциты (дефинитивные формы клеток), а также миофибробласты и фиброкласты (LaRue A.C. et al., 2006). Основной функцией фибробластов является образование основного вещества и волокон, а так же заживление раневой поверхности с образованием рубцовой ткани, инкапсуляция 20 инородного тела и др. (Быков B.JI., 2002; Goldstein et al., 2001; Zuk P., 2002; Neunzehn J., Lüttenberg B. et.al., 2012). Малоспециализированные фибробласты на этой стадии цитогенеза (развития) обладают очень низким уровнем синтеза, секрецией белка. Они обнаруживаются уже в 1-ые сутки в очаге воспаления и в раневом экссудате, что указывает на то, что синтез белка идет в основном для нужд организма, а не для внешней секреции. Юные фибробласты активно размножаются и мигрируют со 2-3 дня, а далее растут в виде клеточных тяжей, сопровождающих капилляры грануляционной ткани. Д.С. Саркисов и соавторы (1977) считают, что в ядре юных фибробластов происходит активное синтезирование РНК, с выходом ее в цитоплазму. Электронно-авторадиографические исследования показывают, что интенсивный синтез РНК в фибробластах (Lowry W. et al., 2008) возникает на ранней стадии формирования грануляционной ткани, тем самым обеспечивается интенсивное формирование структур, ответственных за коллагенез (Peter H. Michelson, 2007). В дальнейшем уровень синтеза РНК в фибробластах снижается, соответственно возрастает синтез белков, участвующих в построении коллагеновых волокон (Чекан В.Л., 2008; Jhaveri H.M. et.al., 2010). Дифференцированные зрелые фибробласты являются активно функционирующими клетками, отвечающими за биосинтез коллагеновых, эластиновых волокон и протеогликанов, особенно интенсивно в условиях пониженной концентрации кислорода (Zhao Y., 2003). Основными стимуляторами биосинтеза коллагена являются ионы меди, железа, хрома и аскорбиновая кислота (Ерохин А.И., 2002). Фибробласты способны к движению, во время которого их форма уплощается, а поверхность увеличивается в 10 раз, но только после того, как произойдет связывание с опорными структурами (соединительнотканные (Степанова И.И., 2009; Bowsma O. еt al., 2005). волокна и фибрин) Как известно, зрелые фибробласты присутствуют в ране на 3-и сутки, на 5-7-ые сутки они 21 представляют собой основную клеточную массу созревающей ткани (Гончаров А.В., 2002; Чепурненко М.Н., 2004; Boss W.K. et al., 2000; Jiarong Liu, 2010). Функцией фибробластов является синтез коллагена I и III типа, но, несмотря на то, что коллаген III типа в большем объеме присутствует в растущих тканях (эмбриональной, грануляционной), в последующем он замещается коллагеном I типа (Zang Q.Z., Nguyen A.L.,2012). Фиброциты – это форма фибробластов, которая является конечной в их развитии, в результате чего они уже не способны к делению и синтез коллагена в них резко снижен. Таким образом, анализ многочисленных разрозненных данных о происхождении, гетерогенности, миграции, дифференцировочном потенциале и других фундаментальных данных о свойствах фибробластов показывает, что общий термин «популяция фибробластов» определяет несколько гистологически различных групп клеток (Хилова Ю.К., 2004; Ogawa M., LaRue A.C., 2006; Gupta P., Wang F., 2011; Gupta H., 2014). Однако, объединенные общностью выполняемой функции, попадая в сходные условия микроокружения тех или иных тканевых ниш (кровоток, периваскулярная ниша, периферические ткани, очаг воспаления), эти генетически разнородные клетки приобретают сходный по совокупности морфофункциональных свойств фенотип из-за сходного профиля экспрессии генома (Булгакова А.И., 2001; Бозо И.Я., Деев Р.В., 2010; Roessner E.D. et al., 2011; Rotundo R. еt al., 2011; Trivedi S.R. et al., 2014). В дальнейшем количество аморфного вещества в ране уменьшается, а число клеточных элементов и сосудов увеличивается. По мере выработки фибробластами коллагеновых волокон последние вытесняют все другие тканевые элементы, клеток становится все меньше, сосуды почти совсем исчезают и формируется рубцовая ткань, представляющая собой пучки грубых коллагеновых волокон с немногочисленными клетками и сосудами. расположенными среди них 22 1.4. Проведение хирургических операций на мягких тканях полости рта. Достижение функциональных и высокоэстетичных результатов является основной задачей всех отраслей стоматологии, что особенно важно для воссоздания естественной улыбки, когда между коронкой зуба и десной достигается полная гармония (Безрукова И.В., Грудянов А.И., 2002; Або С.Г., 2004; Базикян Э.А., Смбатян Б.С. , 2004; Хрипунов В.А., 2009; Adibrad M. et al., 2009; Moawia M Kassab, 2010; Sawai M.L., Kohad R.M., 2012; Kahn S. et al., 2013). Анализ литературы показывает, что существуют предрасполагающие факторы, влияющие на развитие патологических процессов, ухудшающих результаты стоматологического лечения (Колесов А.А., Жилина В.В., 1991; Хватова В.А., 1996; Рохвагер И.С., Мороз Б.Т., 2000; Бурменьева О.С., 2009; Кулаков А.А., 2011). Дефицит зоны прикрепленной десны (Янушевич О.О., 2001; Або С.Г., 2004; Joss-Vassalli I. et al., 2010; Silva C.O. et al.,2010): наличие мелкого преддверия полости рта, низкий уровень прикрепления уздечек губ, наличие слизистых тяжей (Фомичева Е.А., 2005; Susin C. et al., 2004; Erpenstein H., Borchard R., 2006; Jaiswal P. et al., 2010), наличие рубцовых изменений, тканевой рецессии мягких тканей полости рта, что требует хирургического лечения, от качества которого зависит эффективность комплексного лечения пациента (Грудянов А.И., 2003; Горбатова Е.А. 2003; Butler B.L., 2003; MahajanA., 2010). Успех зубной имплантации, высокий показатель приживления имплантатов и их функционирование, ортопедическое лечение с помощью коронок и мостовидных протезов, а также эффективность терапии при лечении воспалительных заболеваний пародонта во многом зависят от адекватного состояния мягких тканей краевого пародонта и наличия достаточного уровня прикрепленной десны (Боровский Е.В., 2003; Расулов К.М., 2006; Мусиенко А.И., 2008; Балахничев Д.Н., 2011; Carranza F.A., Newman M.G., 1996; Rana T.K. et al, 2014). 23 Несмотря на накопленный практический опыт и активное исследование процессов репаративной регенерации тканей в хирургической стоматологии, актуальность проблемы оптимального заживления хирургических ран в полости рта сохраняется и сегодня (Степанова И.И., 2009; Tasso R. et al, 2010; Tomar G.B. et al., 2010). Это свидетельствует о необходимости дальнейшего углубленного изучения особенностей и механизмов течения раневого процесса в полости рта с целью повышения клинической эффективности пластики мягких тканей (Григорьян А.С. и соавт., 2002; Грудянов А.И., Ерохин А.И., 2003; Gottlow J. еt al., 1994; Zuchelli G., 1996; Morandini A.C.et al., 2011; Moghaddas H. et al., 2012; Kulkarni M.R., 2014; Mutthineni R.B. et al., 2014). Результатом вторичного заживления раневой поверхности в полости рта является травматическое загрязнение раны, а воздействие следствием - и постоянное изменение бактериальное объемов тканей в послеоперационной области и формирование деформирующей рубцовой ткани (Шинкевич Д.С., 2008; Harris R.J., 2003; Moslemi N. et al., 2011; Rasperini G. et al., 2011; Mahdavishahri N. et al., 2012; Nakajima H. et al., 2012) По мнению D. Hoelscher и A. Simons (1994), многие неудачи зубной имплантации напрямую связаны с проблемами мягких тканей, что может проявляться в форме послеоперационной рецессии, либо гиперплазии десны, переимплантита с одновременной потерей кости в зоне прилегания к имплантату и последующего обнажения резьбы на теле имплантата (Roccuzzo et al., 2002; Shimizu K., 2005; Stergiou G.C., 2007; Khuller N., 2009; Nombela-Arrieta C. et al., 2011; Pini-Prato G., 2011). Основные тенденции развития хирургии показывают практическую необходимость в использовании современных технологий в комплексном лечении больных (Бледнов А.В., 2006). Это обусловлено тем, что операции на мягких тканях полости рта часто связаны с изменением их объема и нередко использованием донорской области (Кострюков Д.А., 2002; Hurzeler M.B., 1999; Bruno, Bowers, 2000; Majzoub et al., 2001; McGuire, Cochran, 24 2003). Пластические операции на мягких тканях полости рта применяются не только для устранения уже имеющихся проблем, но и для профилактики их возникновения. Для восстановления утраченных тканей в области преддверия и маргинальной десны в стоматологии используются различные хирургические методы лечения. Наиболее распространенным положительных результатов небного лоскута и качественным для достижения является метод использования свободного (свободный десневой трансплантат, свободный соединительнотканный трансплантаты) (Базикян Э.А., 2005; Беем Соня., Венг Дитмар., Мейле Йорг, 2006; Гаспарини Д.О., 2004; Калезини Гэтано, 2008; Kuru B., 2013). Однако данный метод имеет определенные недостатки, связанные с проведением дополнительной операции в донорской области (Kobayashi K, Suzuki T.,2007; Mahajan A., 2010; Maria Luiza P. Lagos 2011; Sunil Pendor, VidyaBaliga, 2013). В пародонтальной хирургии используется свободный десневой трансплантат для коррекция контура тканей в области адентии, с целью восстановления эстетики при использовании несъемных конструкций (Муцци J.T., Франческо Д., 2005). В результате проводимого лечения чаще всего страдает донорская зона, которая является источником свободного соединительнотканного трансплантата. Период заживления донорской области является крайне болезненным и неприятным для пациента (Давидян А.Л., 2007; Февралева А.Ю., 2008; Oliver et al., 1968; Edel, 1974; Langer и Calagna, 1980, 1982; Langer и Langer, 1985; Raetzke P.B., 1985; Nelson S., 1987; Harris R.J., 1992; Lang N., 2005; Zuhr O. еt al., 2007). Результатом открытого ведения раневой поверхности чаще всего является повреждение ее твердой пищей и пищевым комком, результатом чего может стать кровотечение, нагноение и повреждение образующейся новой грануляционной ткани. На сегодняшний день, хирурги продолжают использовать в качестве повязки для закрытия раневой поверхности йодоформные турунды, что является самым доступным и дешевым методом (Jaisika Rajpal, Krishna K. 25 Gupta, 2013; Takei H., Azzi R., 2009). Данный метод имеет посредственные результаты, так как чаще всего удалять турунду приходится на 4-5 день, что является причиной ухудшения состояния грануляционной ткани, так как кровоточивость сохраняется до конца 2 недели, а окончательную эпителизацию раны отмечают только на 2 месяце после операции. Кроме того, йодоформная турунда у большинства пациентов вызывает неприятные вкусовые ощущения (Перова М.Д., 2005). Для предотвращения таких осложнений, кроме защиты раны, повязка должна активно влиять на процессы заживления, благодаря очистке раневой поверхности и созданию микроклимата, благоприятно влияющего на процессы заживления и поддержания раны в покое (Сарвилина И.В., Каркищенко В.Н., Горшкова Ю.В., 2007; Луканина К.И., 2011). Происходит дальнейший поиск методик и материалов, применение которых может улучшить процесс заживления послеоперацонных ран в полости рта вторичным натяжением. Проведенный анализ существующих способов заживления раневых поверхностей в полости рта свидетельствует о необходимости разработки методик ведения послеоперационных ран с более универсальными возможностями и прогнозируемым результатом (Lin Y., Qiu L.X., Hu X.L., 2008). Из истории известно, что попытки применения различных искусственных покрытий проводятся длительный период (с начала 1980-х гг.). Существуют покрытия в виде гелей, которые обладают определенными достоинствами: прозрачность, плотный контакт с раной, предотвращение скопления экссудата. Однако практика показывает, что гелевая основа является малоэффективной из-за низкой механической прочности и склонности к пересыханию. Имеются единичные сообщения о применении в полости рта т.н. «искусственной кожи» (силикон со слоем коллагена). В пластической и реконструктивной хирургии силикон известен как эффективный и безопасный для организма человека материал. Его популярность определяется уникальными свойствами, которые неоднократно 26 исследовались по различным не только технологическим, но и по биомедицинским помощью параметрам. электронного Силиконовые сканирующего эндопротезы микроскопа, а изучали с с помощью морфологических, иммунологических и гистохимических исследований изучали ответ мягких тканей на силиконовую резину у человека, в том числе влияние текстуры силикона на пролиферацию фибробластов человека (Nymphea Pandit, Rajvir Malik, 2011). Сложность в процессе ее изготовления определяет высокую стоимость, кроме того, возможна антигенная несовместимость некоторых типов коллагена с тканями реципиента. Таким образом, для создания полифункциональных покровных материалов необходима разработка подходящей структуры и технологии его получения (ГОСТ Р ИСО, 2010). 1.5. Взаимосвязь физико-химических характеристик полимерных материалов с возможностью их использования в хирургической стоматологии. Вышесказанное невозможно без всестороннего исследования физикохимических, в том числе, реологических характеристик полимерных растворов и анализа влияния технологических параметров на эффективность процесса регенерации (Еримеев А.Г. и соавт. , 2001; Егиев В.Н. и соавт., 2004; Пальцев М.А., Хаитов P.M., Алексеев Л.П., 2007; Тихомиров С.Е., Цыбусов С.Н., 2010; Chiarini L., 2004). Кроме того, были разработаны основные требования, предъявляемые к искусственным препаратам: - быть нетоксичным, неаллергенным и неканцерогенным; -препятствовать развитию инфекции и быть барьером для ее проникновения; - не вызывать иммунных реакций и не травмировать грануляционную ткань в ране; - обладать гемостатическим и антисептическим действием; - стимулировать репаративные процессы; 27 - предотвращать плазмотерапию и не нарушать электролитный баланс; - адсорбировать раневой экссудат, препятствовать его скоплению под покрытием; - легко накладываться и сниматься без хирургических вмешательств; - иметь удобную форму и легко стерилизоваться; - обладать возможностью моделирования в связи с пластичностью материала; - быть дешевым и доступным; - подвергаться биодеградации в ране без образования токсических продуктов; - отсутствие движения по ране; - не менять своих свойств и структуры при хранении; - не требовать специальных условий хранения. С 1996 г. в медицинскую практику был внедрён новый полимерный материал «Реперен» (Успенский И.В., 2006). Полимерная мембрана Реперен (производится на предприятии «Репер НН» г.Н.Новгород, Россия) представляет собой пространственно сшитый полимер из олигомеров метакрилового рядя. Особенность синтеза данного полимера заключается в одностадийной технологии (мономер → изделие), что предотвращает попадание инородных примесей, так как изготовление осуществляется методом фронтальной фотополимеризации в квазизамкнутых формах, задающих геометрию и размеры формируемого изделия. Таким образом, из исходных реагентов-мономеров методом световой литографии создаётся сразу готовое изделие с заданными размерами и свойствами. Отличительной особенностью такого способа получения матрицы является то, что процесс формирования происходит по одностадийной схеме, исключающей какиелибо механические воздействия. Любое механическое воздействие на полимер, как известно, провоцирует образование свободных радикалов, которые впоследствии приводят к деструкции полимера и нежелательным токсическим реакциям. Указанный материал обладает повышенной 28 устойчивостью в биологически активных средах, повышенной устойчивостью к окислительным процессам и процессам адсорбции белков на поверхности, предотвращающий образование грубой соединительнотканной капсулы. Кроме того, технология фронтальной полимеризации с предельно малым шагом волны позволяет произвести полную полимеризацию мономера в полимер без остаточного количества, что выгодно отличает ее от традиционной термической полимеризации (рег. удостоверение №ФС 0103200614786—06 от19.12.2006). «Реперен» представляет собой двухслойную пленку, у которой сплошной слой имеет шероховатость поверхности от 10 до 20 нм, что обеспечивает плотное прилегание его к раневой поверхности. Другой слой, сформированный в виде рельефного рисунка, обеспечивает прочность при подшивании и натяжении швов. При этом слои изготовлены из разных по составу полимеров, но подобраны таким образом, что в ходе дальнейшей эксплуатации полимерной мембраны усадка материалов будет происходить синхронно, что повышает надежность их соединения. Полимерный материал рельефного рисунка обладает устойчивостью к различного рода отложениям, на его поверхности не происходит абсорбции белков и каких-либо веществ, содержащихся в слюне. Материал обладает такими свойствами, как эластичность, т.е. способность принимать любую заданную форму без складок и натяжений и отсутствие остаточной деформации материала. Кроме того, полимерный материал «Реперен» соответствует всем требованиям, предъявляемым к искусственным материалам и обеспечивает гладкость послеоперационного периода. Существуют различные по форме и размеру, а так же по предназначению полимерные имплантаты «Реперен». Имплантаты стерилизуются окисью этилена и выпускаются в стерильной упаковке. На сегодняшний день данные о его использовании для закрытия раневых поверхностей встречаются очень часто в различных отраслях медицины (Казнин Д.В., 2006; Мизуров Н.А., Григорьев В.Н., 2007; Осипов В.Ф., 29 2007). Особенностью выпуска таких материалов является то, что они изготавливаются промышленными предприятиями в необходимом количестве и не требуют наличия специального оборудования для хранения (Крыжановский В.К., Кербер М.Л., 2008). Возможность применения полимерного материала «Реперен» в пластике ТМО является актуальной, так как он биологически инертен и не обладает токсическим воздействием на окружающие ткани, что отличает его от консервированной трупной ТМО (Movassaghi, K., 2006) и производных метилметакрилата (протакрил, палокос). Еще одним его достоинством является отсутствие тепло- и электропроводности, которыми обладают металлические пластины. Следствием этого является улучшение качества жизни пациентов, поскольку отсутствуют субъективные жалобы, связанные с неприятными ощущениями в области установленных металлических пластин, (Лебедев В.В., 2000; Винокуров, А.Г., 2001; Левченко, О.В., 2010), возникающие на холоде в зимнее время или, наоборот, в бане или сауне. Пациент беспрепятственно аэропорту, в может пройти общественных местах, а рамку металлоискателя в проведенная сравнительная электроэнцефалография до и после краниопластики мембраной «Реперен» не выявила каких-либо изменений в биоэлектрической активности головного мозга, кроме того, материал не препятствует дальнейшему выполнению МРТ и КТ (Chiarini L., 2004; Fallahi В., 2005). В результате проведенных научных исследований доказано, что «Реперен» в качестве имплантата для пластики свода черепа в редких случаях вызывает воспалительную реакцию окружающих тканей, а в течение 2-х месяцев происходит биологическая фиксация имплантата и интеграция его в окружающие ткани. Офтальмохирургия использует изготовленные из мембраны «Реперен» имплантаты: искусственные хрусталики, глаукомные дренажи, искусственные радужки и имплантаты для пластики век и орбиты (Поздеева H.A., Паштаев Н.П., Треушников В.М., 2005; Поздеева H.A., Паштаев Н.П., 2006; Треушников В.М., 2007, 2009). «Реперен» активно используется как 30 пластический материал для замещения хрящей ушной раковины, носовой перегородки в оториноларингологии, кроме того, данный материал хорошо зарекомендовал себя как компрессионная пластина, используемая в комбустиологии с целью лечения ожоговых ран (Казнин Д.В., Успенский И.В., 2006) Еще одной отраслью медицины, использующей в своей практике «Реперен», является общая хирургия. Современные медицинские технологии позволяют производить герниопластику грыжи с применением сетчатых имплантатов, что значительно снижает риск повторного образования грыжи. Для проблем герниологии «Реперен» выпускается в виде пластин толщиной от 300 до 800 мкм, размерами от 5 до 30 см в зависимости от потребности хирурга. Это стало возможным после проведения экспериментального исследования возможности применения мембраны «Реперен» в качестве имплантата в переднюю брюшную стенку у крыс. Результаты показали хорошую приживляемость и в воспалительного характера, редких случаях осложнения отсутствие спаечного процесса гнойномежду искусственным материалом и петлями кишки, возможность применять материал при ущемлённых грыжах (Адамян А.А., 2003; Самсонов, A.B., 2005; Самсонов A.B., Романов Р.В., 2009; Самсонов А.А., 2009). Способность к жесткой фиксации, удобство в постановке и относительно невысокая цена обусловили выбор материала «Реперен» в качестве материала для изготовления подкожных имплантатов в торакопластике ВДГК (Крупко А.В., Богосьян А.Б., Крупко М.С., 2014). Наиболее частыми осложнениями силиконовых при проведении имплантатов торакопластики являются серома, с использованием миграция имплантата, перситирующая боль и дискомфорт. В исследовании, посвященном использованию сетчатого имплантата при проведении такой операции, у пациентов осложнений не возникло. Это можно обосновать особенностями структуры полимерной мембраны «Реперен». Отсутствие сером связано с возможностью депонирования экссудата в самом имплантате за счет его 31 сетчатой структуры. Нестабильность имплантата исключена за счет плотного механического контакта окружающих тканей с зубчатыми краями пластин и лигатурной фиксации каждого слоя (Hodgkinson D.J., 2002; Horch R.E., Stoelben E., Carbon R., 2006; Snel B., Spronk C., Werker P., 2009). Кроме того, известны данные о применении полимерного материала «Реперен» при реконструкции стенок орбиты и лечении переломов орбиты (Карнаухова A.B. , 2006; Дурново Е.А., Хомутинникова Н.Е., Мишина Н.В., Трофимов А.О., 2013; Сандоваль Х.М., Гунько В.И., 2011; Greene А.К., 2007). Способ лечения переломов стенок орбиты с применением полимерных имплантатов «Реперен» обусловил отсутствие послеоперационных воспалительных осложнений в 99,9% случаев, изменением его позиции, как в ближайшем, так и в отдаленном периоде (Цыбусов С.Н. с соавт. патент №2476161, 2013). Полимерные имплантанты «Реперен» биостабильны, хорошо прорастают соединительной тканью без создания капсулы, а в тканях не отмечено воспалительных реакций на имплантат (Треушников В.В. с соавт. положительное решение по заявке на изобретение № 2011152435, 2012; Хомутинникова Н.Е. с соавт. патент №2512785, 2014). Такая распространенность полимерного материала «Реперен» во всех отраслях медицины и его характеристики привлекли наш интерес, с целью использования его в хирургической стоматологии для изолирования раневой поверхности после проведения хирургического лечения для оптимизации процессов заживления и защиты раневой поверхности. Для использования в практике хирургической стоматологии нами был изобретен материал, новизна которого подтверждена патентом «Матрица для регенерации мягких тканей» № 2526182 от 18.02.13. Отличительной особенностью данной полимерной мембраны является то, что на поверхности матрицы сформирован слой из предельных углеводородов с длиной цепочки от 8 до 18 атомов углерода, ориентированных преимущественно вдоль нормали к поверхности пластины. Гидрофобные концы обращены к раневой поверхности и абсорбируют на себя липиды, 32 содержащиеся в ней, таким образом, что гидрофобные концы липидов обращены к гидрофобным концам матрицы, а гидрофильные - «наружу». Гидрофильные концы липидов в свою очередь абсорбируют на себя белки, содержащиеся в раневой поверхности. Таким образом, воспроизводится поверхность, подобная поверхности клеточной мембраны. Именно такое решение позволяет обеспечить высокую адгезию стволовых (мезенхимальных) клеток к матрице, что обеспечивает высокую плотность прикрепления клеток к данной подложке, а так же стимуляции пролиферации и дифференцировки собственных тканей, и прорастанию новых формирующихся соединительнотканных волокон. Таким образом, воспроизводится поверхность, подобная поверхности клеточной мембраны. Это исключает воспалительные процессы и предотвращает образование рубцовой ткани, поскольку поверхность матрицы неотличима от поверхности окружающих клеток. Матрица выполненной в виде эластичной прозрачной для света двухслойной пленки, сплошной слой которой, имеет шероховатость от 10 до 20 нм. Другой слой выполнен в виде рельефного рисунка, занимающего от 10 до 90% площади матрицы, высотой, равной половине толщины матрицы, с образующим элементом в форме кольца, внутренний диаметр которого равен от 0,7 до 2,0 мм, а ширина от 0,2 мм до 1 мм (рис. 1,2). Рис.1. Внешний вид сетчатой структуры матрицы «Реперен» 33 Рис.2. Высота рельефного рисунка h 0.1-0.2 мм Еще одним достоинством данного материала является то, что он не обладает антигенной чужеродностью и позволяет закрыть любые по форме дефекты, учитывая особенности строения и формы челюстно-лицевой области. Модуляция его во время операции легче и занимает меньше времени, исключена возможность инфицирования, трансплантат не резорбируется, не отторгается и не некротизируется со временем. Полимерный материал способствует регенерации тканей, изолирует операционную рану со стороны полости рта, обладает эластичностью и формоустойчивостью при длительной экспозиции (более 10 суток) на раневой поверхности. Дает возможность визуального контроля состояния раны и возможность удаления из постоперационной области без разрушения регенерированных тканей. В ходе анализа динамики роста и развития культуры нервных клеток с помощью инвертированного микроскопа было выявлено, что в конце первых суток жизнеспособные клетки прикрепляются в большом количестве на данный полимерный материал. На второй день часть клеток отделяется от полимера, оставшиеся прогениторные клетки образуют нейросфероподобные структуры с отходящими из центра отростками. В процессе деления прогениторных клеток и развития тяжей глиальных клеток, вдоль которых располагаются нейроны, происходит формирование новых нейросфероподобных структур. Наблюдается дальнейшее образование на поверхности субстрата сложных сплетений растущих отростков нервных и глиальных клеток, идут интенсивные процессы роста, дифференцировки и 34 пролиферации диссоциированных клеток нервной системы, соединение нейросфероподобных структур между собой многочисленными отростками (Мухина И.В. с соавт., патент №2521194 от 16.11.2011). Таким образом, проблема ведения открытой раневой поверхности в полости рта, при невозможности заживления раны первичным натяжением в связи с недостатком окружающих тканей, остается актуальной в связи с высоким уровнем травматизации раны в полости рта, бактериальной обсемененности раны, что приводит к развитию вторичных осложнений. В связи с физико-химическими особенностями полимерной мембраны «Реперен» и применение опытом данного целенаправленным способствующих ее использования материала на в является стимуляцию предотвращению практической медицине, перспективным методом, регенеративных развития процессов, воспалительных явлений, оптимизации процессов заживления раны в полости рта и уменьшению послеоперационного периода. Данная методика не имеет противопоказаний, так как полимерный материал не вызывает аллергической реакции и является синтетическим, соответственно инфицирования. Применение исключен мембраны любой «Реперен» риск возможного может служить эффективным средством при местном его применении в качестве улучшения исходов хирургического лечения. Таким образом, анализ обзора литературы показал, что проблема заживления открытых обширных раневых поверхностей в полости рта остается актуальной и в настоящее время. В первую очередь, это связано с недостатком местных тканей для устранения образовавшихся дефектов, высокой вероятностью инфицирования и повреждения свободных аутотрансплантатов в раннем постоперационном периоде, что в конечном итоге приводит к деформации постоперационной зоны, рубцеванию и нарушению архитектоники тканей полости рта и делает хирургическое лечение длительным и не всегда прогнозируемым. Возможности новой матрицы для слизистой оболочки полости рта, основой которой является 35 полимерная мембрана «Реперен», предполагает решение указанной проблемы. Но в доступной нам литературе мы не нашли научно обоснованных данных об особенностях регенерации мягких тканей и слизистой оболочки полости рта при ее применении. Решению этих вопросов посвящено наше исследование. 36 ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1.Материалы исследования 2.1.1. Характеристика экспериментального исследования. Экспериментальная модель опытного исследования создавалась на основании использования 15 особей кроликов породы шиншилла обоего пола массой 3750-4000 г. План исследования предусматривал использование 5 особей кроликов на каждый этап наблюдения. Эксперимент был выполнен на базе Центральной научно-исследовательской лаборатории Нижегородской государственной медицинской академии в соответствии с «Руководством по экспериментальному изучению новых фармакологических веществ» (Москва, 2005г.) и действующим законодательством РФ «Правила гуманного обращения с лабораторными животными», методические указания МЗ РФ «Деонтология медико-биологического эксперимента». Сроки послеоперационного контроля составили 3-и, 5-ые и 7-е сутки, которые являются наиболее информативными при получении данных о состоянии новообразованной соединительной ткани и механизме течения раневого процесса. Данные сутки выбраны с учетом продолжительности заживления раневой поверхности и интенсивности образования стойкой грануляционной ткани, т.е. развитием репаративных процессов. Протокол ведения эксперимента. Используемые материалы: 1. Пластина для пластики «Матрица для регенерации слизистой оболочки» производства НПП «Репер - НН» толщиной 0,4 мм (Россия, Нижний Новгород). Данная матрица выполнена из биосовместимого, нерассасывающегося пространственно-сшитого экспонирования полимера, полученного путем УФ-светом фотополимеризующейся композиции, содержащей олигомеры метакрилового ряда. Она выполнена в виде 37 эластичной прозрачной для света двухслойной пленки, сплошной слой которой гладкий, а другой слой - в виде рельефного рисунка, выполнен высотой, равной половине толщины матрицы, с образующим элементом в форме кольца, который не имеет общей стороны с соседствующими элементами. Матрица обладает адсорбирующей способностью, способствует регенерации тканей, изолирует операционную рану со стороны полости рта, имеет эластичность и формоустойчивость при длительной экспозиции (более 10 суток) на раневой поверхности при возможности визуального контроля состояния раны и возможность удаления из постоперационной области без разрушения регенерированных тканей. Матрица может быть использована целиком или смоделирована по размеру раневой поверхности. 2. Экспериментальное животное кролик породы шиншилла. Ход эксперимента: Под общим наркозом барбитурата натрия (30 мг/кг, внутривенно) и дополнительной инфильтрационной анестезией Sol. Ultrocaini DS-forte 1:100000 с содержанием вазоконстриктора (адреналин) для местного сужения просвета сосуда и остановки кровотечения производился замер предполагаемого по форме и размеру дефекта и последующий забор соединительнотканного аутотрансплантата (рис. 3а, 3б). Во время операции проводился тщательный гемостаз донорского участка. Далее края стерильной упаковки после обработки 70% спиртом обрезали, с помощью стерильных пинцетов извлекали «Реперен» из упаковки. Ножницами вырезали имплантат необходимого размера и формы, который составляет ½ от полученного дефекта (рис. 3в). Затем мембрану «Реперен» укладывали на дефект в области твердого неба таким образом, чтобы он закрывал половину полученной раневой поверхности с перекрытием краев раны на 3 мм, и фиксировали шовным материалом «Vicryl 5-0» на атравматичной игле 38 узловыми швами (рис.3г). Перекрытие в 3 мм наиболее благоприятное, так как препятствует дополнительному повреждению, если края раны и мембраны расположены стык в стык или наоборот, с чрезмерным перекрытием, в результате чего так же возможна травматизации. Вторая половина раневой поверхности заживала вторичным натяжением (традиционная методика) без использования каких-либо дополнительных материалов. Для предотвращения травматизации полученного дефекта в послеоперационном периоде кормление кроликов осуществлялось размягченным комбикормом. Внутримышечно однократно в день кроликам вводился антибиотик Lyncomycini hydrochloridi 1 мг в течение каждого дня эксперимента. Выведение каждого животного из эксперимента проведено на 3 (5 кроликов), 5 (5 кроликов) и 7 сутки (5 кроликов) после проведения операции по забору соединительнотканного аутотрансплантата с помощью инъекции барбитурата Na (30 мг/кг, внутривенно) и с дальнейшим введением в ток крови по венам воздушных эмболов. Во время повторной операции проводили забор полнослойного соединительнотканного трансплантата твердого неба, в области ранее сформированного дефекта, с частичным захватом по краям раны здоровой соединительной ткани (рис.3д), которая так же оценивалась при гистологическом исследовании, как показатель нормального строения и структуры слизистой оболочки полости рта кролика. 39 Рис. 3а. Замер предполагаемого трансплантата Рис. 3б. Замер полученного дефекта на твердом небе 40 Рис. 3в. Определение необходимого размера полимерной мембраны «Реперен» для пластики половины полученного дефекта на небе Рис. 3г. Полимерная мембрана «Реперен» фиксирована швами на половине дефекта 41 Рис. 3д. Забор трансплантата в области ранее созданной раны с частичным забором здоровой ткани по периферии Материал подвергался фиксации в 10% формалине при температуре 37 ºС в течение 24 часов. Затем подвергался обезвоживанию в спиртах восходящей концентрации начиная с 70º и до абсолютного. После помещения в ксилол материал подвергался заливке в парафин. Далее срезы толщиной в 5 мкм окрашивали гематоксилин-эозином и по Ван-Гизону. Цитологический метод исследования проводился путем забора мазковотпечатков из области полученной раны на слизистой оболочке животного на 3-и, 5-е и 7-е. 2.1.2 Общая характеристика обследованных пациентов С целью проведения сравнительного изучения особенностей регенерации мягких тканей полости рта в эксперименте и клинике при применении полимерной мембраны клинических данных «Реперен» мы постоперационного анализировали результаты периода проведении при оперативных вмешательств на слизистой оболочке твердого неба. Открытую раневую поверхность получали при заборе свободного десневого 42 аутотрансплантата во время операции с его использованием, таким образом осуществляли идентификацию полученных данных с результатами эксперимента. Проведенная работа основывается на результатах анализа обследования и хирургического лечения 100 больных с различными клиническими признаками патологических состояний пародонта, такими как рецессии десны, недостаточная зона кератинизированной десны и мелкое преддверие полости рта, а также при специальной подготовке к ортопедическому лечению, на протезированию кератинизированной постоперационных десны осложнений. имплантатах при или профилактики для Лечение недостаточной больных зоне развития проводилось в амбулаторных условиях на клинических базах кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии – Стоматологическая поликлиника Нижегородской государственной медицинской академии (гл. врач – заслуженный врач Российской Федерации, д.м.н., профессор Лукиных Л.М. до 2014 г., гл. врач – к.м.н., Китаева Е.В.), поликлиника №2 стоматологическая ФМБА ФБУЗ ПОМЦ №3 (зав. поликлиники №2 стоматологической Монакова Н.Е.) в период с 2012 по 2014 год. Возраст пациентов варьировал от 20 до 56 лет, мужчины составили 33 человека, а женщины 67. Характеристика больных в зависимости от пола, возраста и клинических проявлений патологического процесса представлена в таблице 1. Наиболее многочисленными оказались две возрастные группы: 31-40 лет и 41-50 лет, что составило 77 пациентов (77%). Пациенты данных групп являются наиболее активными по физиологическому и трудоспособному возрасту. Из таблицы видно, что с патологией пародонта чаще всего встречаются женщины (рис. 4). Нами проводилось обследование пациентов с наличием патологии мягких тканей полости рта (мелкое преддверие, недостаточная зона кератинизированной десны, рецессии десны), поэтому подбор пациентов в 43 группы проводился целенаправленно (рис.5). В результате этого были сформированы 2 группы с одинаковым количеством пациентов (по 50 человек). При лечении пациентов с недостаточной зоной кератинизированной десны, мелким преддверием полости рта и наличием рецессий десны после забора свободного десневого аутотрансплантата на твердом небе, раневая поверхность велась различными способами. В группе 1 (50 человек: 21 – мелкое преддверие полости рта, 13 – недостаточная зона кератинизированной десны, 16 – рецессии десны) в комплексном лечении была использована полимерная мембрана «Реперен» для закрытия полученного дефекта на слизистой оболочке полости рта; пациентам 2 группы (50 человек: 15 – мелкое преддверие полости рта, 16 – недостаточная зона кератинизированной десны, 19 – рецессии десны) хирургическое лечение проводилось по традиционной методике (рана заживала открытым способом, т.е. вторичным натяжением) (таб.2). Таблица 1 Распределение пациентов с различными клиническими проявлениями патологических состояний пародонта в зависимости от возраста и пола Возраст (лет) Мелкое преддверие полости рта муж жен 20-30 лет 3 6 31-40 лет 7 9 41-50 лет 3 51и выше Всего Недостаточная зона кератинизированной десны муж жен - Рецессии десны Всего муж жен 2 - 2 13 (13%) 5 6 4 12 43 (43%) 6 5 8 5 7 34 (34%) - 2 1 2 - 5 10 (10 %) 13 (13%) 23 (23%) 11 (11%) 18 (18%) 9 (9%) 26 (26%) 100 44 30 25 20 15 мужчины 10 женщины 5 0 мелкое преддверие полости рта недостаточная зона кератинизированной десны рецессия десны Рис.4. Распределение пациентов в зависимости от клинического проявления патологического состояния по половому признаку мелкое преддверие полости рта недостаточная зона кератинизированной десны рецессии десны 35% 36% 29% Рис.5. Структурный состав больных по клиническим признакам патологических состояний тканей пародонта 45 Таблица 2 Распределение пациентов с различными патологическими состояниями пародонта по двум группам Патологические состояния мягких тканей пародонта Мелкое преддверие полости рта Недостаточная зона кератинизированной десны Рецессии десны Послеоперационное ведение открытой раневой поверхности с использованием полимерной мембраны «Реперен» 21 (42%) 13 (26%) Традиционная методика ведения послеоперационной раны 16 (32%) 50 (100%) 19 (38%) 50 (100%) Всего 15 (30%) 16 (32%) Пациенты, у которых диагностировалось мелкое преддверием полости рта, нуждались в оперативном лечении при наличии хотя бы одного или нескольких показателей: размер кератинизированной десны менее 3 мм, наличие щечных тяжей и низко прикрепленных уздечек верхней и нижней губы, наличие зоны кератинизированной десны менее 3 мм при тонком биотипе десны. Проведение хирургического лечения у больных с наличием рецессий десны в области естественных зубов необходимо при наличии рецессий I и II класса по Miller (1985), наличии клиновидных дефектов, объективного или субъективного дефекта или гиперчувствительности. У пациентов с наличием недостаточной зоны прикрепленной десны для ее увеличения проводили использованием специальное свободного десневого хирургическое лечение аутотрансплантата, с с целью улучшения результатов дальнейшего ортопедического и ортодонтического лечения. 46 При обращении пациента в клинику фиксировались жалобы и объективные данные: состояние тканей зубов, наличие кариозных и некариозных поражений, наличие терапевтических реставраций и ортопедических конструкций, наличие патологических изменений слизистой оболочки полости рта и тканей пародонта, подвижность зубов, наличие рецессий. Все диагностические методы и лечебные процедуры обсуждались с пациентами и проводились только при добровольном согласии. Разрешение на проведение всех исследований было получено от Этического комитета. Всем пациентам обеих групп проводилась методика хирургического лечения патологических состояний тканей пародонта, в которой для увеличения зоны прикрепленной десны использовали свободный десневой аутотрансплантат с твердого неба. Эффективность проводимого лечения оценивалась нами на основании изучения клинического течения механизмов раневого процесса в послеоперационном периоде. 2.2. Методы исследования. 2.2.1. Общеклиническое обследование. На каждого пациента при его обращении за хирургической помощью в Стоматологическую поликлинику заполнялась амбулаторная карта стоматологического больного (форма 043/у), которая включала паспортную часть, анамнез жизни, наличие сопутствующих заболеваний, зубную формулу, стоматологические индексы и состояние прикуса, рентгенологические данные, анамнез заболевания, предварительный диагноз, ранее проводившееся лечение и его результаты, окончательный диагноз. У обследованных пациентов выявляли и фиксировали жалобы и анамнез стоматологических заболеваний. При наличии таких патологических состояний, как мелкое преддверие полости рта и рецессии десны, самыми частыми жалобами у пациентов были оголение корней зубов, 47 чувствительность от температурных и химических раздражителей (Григорьян А.С. с соавт., 2004; Грудянов А.И., с соавт., 2004; EdwardS. Cohen, 2003). После клинического и рентгенологического обследования пациента составлялся план лечения и протезирования, который включал в себя проведение терапевтического лечения при необходимости (профессиональная гигиена, лечение зубов, местное противовоспалительное лечение) и специальную подготовку (пришлифовывание, временное шинирование). Собранный анамнез позволял нам выявить примерное время начала заболевания и узнать, проводились ли ранее профилактические мероприятия, консервативное и хирургическое лечение. Особое внимание уделялось наличию общесоматических заболеваний, гормональных расстройств и социальному фактору. Для определения состояния костной ткани альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти на этапах диагностики и лечения проводили внуртиротовые дентальные снимки с помощью внутриротовой рентгеновском контактной рентгенографии, на дентальном аппарате Ортопантомографическое “ELITUS”-Trophy исследование проводилось (Франция). с помощью ортопантомографа с цефалостатом «PLANMECA”-ProMax (Финляндия). Пациентам так же назначалась компьютерная и магнитно-резонансная томография, проводимая с помощью стоматологической рентген-системы EPX-FC («Picasso pro» - Корея), компьютерного томографа производства VATECH (Южная Корея), компьютерного томограф PointNix Combi 3D (Корея). Всего было сделано и обработано 120 рентгенограммы, из них дентальные снимки - 26, ОПТГ – 33, КТ– 61. Общее состояние пациентов оценивалось с помощью физикальных методов исследования: измерение артериального давления и пульса при помощи тонометра B.Well WA-33 автомат (Великобритания); определение частоты дыхания, температуры тела. 48 Данные объективного исследования заключались в оценке состояния окружающих мягких тканей пародонта (уровень прикрепленной десны, ширина кератинизированнй десны, состояние уздечек, наличие щечноальвеолярных тяжей, наличие рецессий десны, мелкое преддверие полости рта), оценка биотипа десны, состояния прикуса и наличие зубочелюстных аномалий, наличие травматических факторов и уровня гигиены полости рта (Кузьминых О.М., 2003) (рис.6,7,8). Выделяют два наиболее крайних биотипа строения тканей пародонта: тонкий и толстый. Для «толстого» биотипа строения тканей пародонта характерно: «квадратная» форма зубов; хорошо выраженные межзубные контактные пункты с плотным контактом между зубами на всём протяжении; ткани пародонта плотные и «толстые», межзубной ткани много, зубодесневой сосочек короткий и толстый (расстояние между вершиной межзубного сосочка и контуром десны незначительное); слизистая оболочка десневого края плотная по всему периметру и образует утолщение в пришеечной части на вестибулярной поверхности зуба; выраженная архитектоника альвеолярного отростка челюстей; зубодесневая борозда характеризуется значительной глубиной (11,3 мм). «Тонкий» биотип представлен пациентами, для которых характерны узкие зубы, имеющие форму «вытянутого прямоугольника»; точечные межзубные контактные пункты; тонкие и атрофичные ткани пародонта, небольшое количество межзубной ткани, тонкий десневой край; межзубной сосочек тонкий и высокий, вытянутый по высоте; слизистая оболочка десны тонкая, пришеечная часть десневого края узкая и не выступает в вестибулярной части (нет утолщения); кортикальная пластинка вестибулярной кости тонкая, возможны очаги резорбции и фенестрация; зубодесневая борозда едва выражена (мене 0,69 мм.). 49 Рис.6. Пациент Ч., 52 года, № амбулаторной карты: Л-1411. Диагноз: частичная потеря зубов, мелкое преддверие полости рта на нижней челюсти слева, недостаток зоны кератинизированной десны Рис.7. Пациентка К., 30 лет, № амбулаторной карты К-1648. Диагноз: рецессия десны в области 4.1 зуба II класса по Miller 50 Рис.8. Пациентка В., 36 лет, № амбулаторной карты Е-1844. Диагноз: мелкое преддверие полости рта на нижней челюсти, щечные тяжи Классификация по Miller (1985): I класс: короткие узкие или короткие широкие, не выходящие за пределы слизисто-десневого соединения, при этом кость и десна в межзубных участках полностью сохранены (возможно устранить полностью) II класс: средние и глубокие узкие и широкие, выходящие за пределы слизисто-десневого соединения, при этом кость и десна в межзубных участках полностью сохранены (возможно устранить полностью) III класс: рецессии I и II классов, но с потерей уровня кости и десны в межзубных участках (возможно устранить не полностью) IV класс: все рецессии с сопутствующим значительным костным дефектом по высоте и ширине (невозможно устранить) 2.2.2. Лабораторные методы исследования. Для характеристики общеклинического состояния больных назначалось клинико-лабораторное обследование: общий анализ крови; биохимический анализ крови; определение уровня глюкозы в крови; общий анализ мочи; 51 исследования для идентификации в крови антител к вирусам гепатита - В, С, а также ВИЧ, и возбудителя сифилиса; показатели свёртывающей системы (время свертываемости по Сухареву и время кровотечения по Дуке). 2.2.3. Клиническая оценка течения раневого процесса в послеоперационном периоде. Динамика клинического течения процессов регенерации донорской области в послеоперационном периоде исследовалась по разработанной нами балльной системе оценки клинических характеристик (приложение 1, таб. 1). Оцениваемыми клиническими признаками являлись: интенсивность болевого синдрома раневой поверхности, продолжительность болевого синдрома раневой поверхности, наличие отека слизистой оболочки раневой поверхности, отек околочелюстных мягких тканей, наличие гиперемии слизистой оболочки раневой поверхности, наличие кровоточивости раневой поверхности, изменения реципиентной зоне, свободного размер десневого послеоперационного трансплантата дефекта в раневой поверхности, состояние грануляционной ткани и осложнения оперативного лечения. Количество баллов увеличивалось пропорционально выраженности проявления оцениваемого нами признака. Например, при оценке интенсивности болевого синдрома отсутствие болевых ощущений равно 0 баллов, а максимально выраженный признак - сильно выраженная интенсивная боль - 4 балла. Суммируя балльные оценки всех признаков, мы получали значения от минимального - равного 0 до максимально значения 31, отражающие особенности клинического течения послеоперационного периода при проведении оперативных вмешательств. Сумма баллов характеризует тяжесть течения послеоперационного периода в челюстно-лицевой области на слизистой оболочке полости рта (Дурново Е.А., 1998; Беспалова Н.А., 2007; Клочков А.С., 2012; Воробьева А.В., 2012). 52 Для оценки динамики течения раневого процесса слизистой оболочки в донорской зоне нами были выделены 4 типа клинических проявлений: 1) наличие стойкой сформированной грануляционной ткани, не кровоточащей при зондировании, отсутствие воспалительных явлений донорской области и возможного ее инфицирования; 2) наличие гиперемированной, увеличенной в размере грануляционной ткани, кровоточащей при зондировании, наличие гиперемии и воспалительной реакции по краям раневой поверхности; 3) наличие спонтанной кровоточащей грануляционной ткани, гиперемии и воспалительной реакции по краям; 4) наличие воспаленной, гиперемированной, кровоточащей грануляционной ткани, покрытой в большом количестве фибринозным налетом и частичным некрозом по краям раны. При оценке изменений размера раневой поверхности нами были выделены следующие динамические процессы: 1) выраженное уменьшение размеров раневой поверхности на твердом небе, до ½ от первоначального размера, вследствие отсутствия травматического и термического факторов и возможности формирования стабильной грануляционной ткани, наличие легко снимающегося фибринозного налета; 2) умеренное уменьшение размеров раневой поверхности на твердом небе, за счет сближения краев раны до 3 мм по периферии 3) отсутствие изменений в размерах раневой поверхности в донорской зоне, наличие трудно снимающегося фибринозного налета, при удалении которого появляется выраженная кровоточивость из раны. Баллы, полученные на 2-е, 3-и, 5-ые, 7-ые и 10-е сутки, суммировались и по итоговым результатам оформлялась сводная таблица клинической симптоматики с общими баллами. Изменения этих показателей позволяли объективно оценивать состояние больных в послеоперационном периоде и фиксировать динамику заживления раневой поверхности. 53 2.2.4. Морфологический метод исследования. Морфологическое исследование проводилось на кафедре патологической анатомии Нижегородской государственной медицинской академии, зав. Кафедрой, д.м.н., профессор Артифексова А.А. Проведение морфологического исследования было одобрено Этическим комитетом. Гистологическое исследование было проведено на основе биоптатов, полученных на 3-и, 5-е и 7-е сутки после проведения забора полнослойного аутотрансплантата слизистой оболочки твердого неба с участком ранее экспериментально-созданной раневой поверхности на всем протяжении. Для морфометрической обработки и создания видеоархива полученного материала использовался микроскоп Никон 1001, объектив х90, х40, х15, окуляр 15. Для компьютерного анализа гистологических препаратов использовалась система анализа изображений, состоящая из микроскопа проходящего света "ECLIPS" (Nikon, Germany), компьютера Pentium IV IBM, цветной цифровой видеокамеры DS, блока управления DS-U1 (Nikon, Germany) и программного обеспечения ФСТ-2U. Для оценки патологических процессов, происходящих в тканях, нами было проведено морфометрическое исследование наличия лимфогистиоцитарной (круглоклеточной) и лейкоцитарной (нейтрофильной) инфильтрации, площади некроза, площади грануляционной и соединительной ткани. Морфометрическая оценка клеточных элементов и площади грануляционной и соединительной ткани проводились автоматически расчетом среднего значения из 10 полей зрения при увеличении в 400 раз и выражались в процентах. Статистическая обработка проводилась при помощи метода Фишера (для групп, числом менее 15) с использованием персонального компьютера PENTIUMIY. Всего было проанализировано 30 гистологических препаратов трансплантатов слизистой оболочки твердого неба кролика, полученных в послеоперационном периоде, на 3-и, 5-ые и 7-ые сутки. 54 2.2.5. Цитологический метод исследования. Эпителизация раны на экспериментально созданной модели у животных оценивалась с использованием цитологического метода исследования путем забора мазков-отпечатков из области раны на 3-и, 5-е и 7-е сутки после удаления мембраны «Репрен». Мазки помещались на обезжиренные предметные стекла, равномерно распределялись шпателем по поверхности стекла, затем окрашивались азур-эозином по Романовскому-Гимзе. Просмотр мазков и подсчет клеточных элементов проводился с использованием микроскопа Nikon 1001, (Germany), объектив 90, Х40, окуляр 15. Всего проанализировано 30 мазков-отпечатков послеоперационной раны. 2.2.6. Статистическая обработка результатов исследования. Данные клинических исследований были обработаны статистическим методом на персональном компьютере с помощью электронных таблиц «Microsoft Excel» и при помощи пакет прикладных программ обработки данных "Statgraphics" и "Statistica". Для каждого количественного параметра бала определена медиана (Ме), среднеквадратичное отклонение (δ). С целью оценки уровня достоверности отклонения клинических наблюдений у различных групп и в определенные этапы развития, а так же для сравнения числовых данных использовали t-критерий Стьюдента для малых выборок. Для описания данных применялись меры центральной тенденции и разброса, для этого использовалось среднее арифметическое и стандартное отклонение. Статистически значимыми считались отличия при р˂0,05 (95% уровень значимости). Связь между показателями оценивалась по результатам корреляции Пирсона (r). 55 2.3. Хирургическое лечение пациентов с наличием раневой поверхности на слизистой оболочке полости рта При проведении хирургического лечения с целью увеличения зоны кератинизированной преддверия десны, полости рта, устранения рецессий использовали десны свободный и мелкого десневой аутотрансплантат. Процедура его забора проводилась по классической методике с помощью скальпеля. Исследование проводилось у следующих групп пациентов. 2.3.1. Хирургическое лечение пациентов 1 группы с использованием полимерной мембраны для закрытия раневой поверхности В данной группе, которая состояла из 50 пациентов (50%), методика оперативного лечения выполнялась с использованием полимерной мембраны «Реперен» для закрытия раневой поверхности в послеоперационном периоде (РП+ПМ). Хирургическое лечение проводилось по следующей методике: в зависимости от клинической ситуации, готовилось надкостничное ложе, представляющее собой надкостницу, свободную от соединительнотканных тяжей и мышечных волокон, которая в дальнейшем являлась реципиентной зоной. Следующим этапом было выполнение местной инфильтрационной анестезии Sol. Ultrocaini DS-forte 1:100000 1,7 ml на твердом небе. При помощи градуированного пародонтального зонда или шаблона производили замер необходимого по размерам трансплантата, в зависимости от протяженности зоны недостаточной прикрепленной десны, учитывая при этом дальнейшую усадку аутотрансплантата, равную 35% (Февралева А.Ю., 2007; Лапина С.Л., 2009) (рис.9). Размер десневого трансплантата по ширине варьировал от 5-10 мм в зависимости от анатомических особенностей строения твердого неба. Забор аутотрансплантата проводили на твердом небе 56 скальпелем с лезвием №15, отступя от десневого края 3-4 мм в области от клыка до первого моляра. На каждом этапе операции проводился тщательный гемостаз донорского участка. Полученный аутотрансплантат фиксировали к надкостничному ложу узловыми микрохирургическими швами шовным материалом «Prolen» 6-0 на атравматичной игле. В послеоперационный период назначалась антигистаминная терапия «Кларитин» по 10 мг на ночь, 5 дней; обезволивающие «Кетанов» по 10 мг при болях; антисептические ванночки 0,05% р-ром хлоргексидина; аппликации дентальной адгезивной пасты «Солкосерил» для реципиентной зоны. Для раневой поверхности, покрытой полимерной мембраной «Реперен» никаких мазей не использовали. У пациентов 1 группы (РП+ПМ) в комплексе лечения использовали полимерную мембрану «Реперен» для закрытия раневой поверхности на твердом небе. Нами использовалась «Матрица для регенерации мягких тканей» на основании полимерной мембраны «Реперен», которая предназначена для использования однократно для данной операции, так как после вскрытия упаковки стерильность данной полимерной мембраны теряется. Рис.9. Использование шаблона для определения размеров десневого трансплантата 57 Далее края стерильной упаковки после обработки 70% спиртом обрезали, с помощью стерильных пинцетов извлекали полимерную мембрану «Реперен» из упаковки. Ножницами вырезали имплантат необходимого размера и формы (рис.10). Рис.10. Формирование полимерной мембраны необходимой формы Полученную мембрану укладывали на дефект в области твердого неба таким образом, чтобы она плотно прилегала к анне на все протяжении и перекрывала ее по краям со всех сторон на 3 мм (рис.11), что обеспечивает наиболее благоприятное течения послеоперационного периода из-за отсутствия травмирования раны краями мембраны или чрезмерного наличия материала за пределами раны, что может привести к повреждению ее пищевым комком. Далее мембрану фиксировали по переферии узловыми швами шовным материалом «Vicryl 5-0» на атравматичной игле, при этом вкол иглы осуществлялся строго в центр кольца жесткости предотвращения прорывания материала при натягивании нити (рис.12). для 58 Рис. 11. Внешний вид донорской области закрытой полимерной мембраной «Реперен» Рис.12. «Реперен» фиксирован узловыми швами по периметру раневой поверхности 59 В послеоперационном периоде пациентам назначали антибактериальное лечение, десенсибилизирующую и противовоспалительную терапию в течение первых 5 дней. Назначали наружную давящую повязку для реципиентной зоны в течение первых суток после операции, для предотвращения кровотечения рекомендовали держать лед местно со стороны кожных покровов в области проведенной операции, соблюдать тщательную гигиену полости рта, делать ротовые ванночки с 0,05% раствором хлоргексидина после каждого приема пищи. Начиная со 2-ых суток после операции, назначали «Солкосерил» дентальную адгезивную пасту для аппликаций в реципиентной зоне 3 раза в сутки до снятия швов. Щадящий режим питания был рекомендован в течение первой недели после операции. Швы, фиксирующие полимерную мембрану «Реперен», снимали на 7-ые сутки, на 10-ые сутки проводили снятие швов в реципиентной зоне. 2.3.2. Хирургическое лечение пациентов 2 группы с ведением открытой раневой поверхности по традиционной методике Во второй группе (50 пациентов, 50%) оперативное лечение проводилось аналогичным способом, но без использования полимерной мембраны «Реперен» для закрытия донорского участка. Раневая поверхность на небе заживала открытым способом, то есть вторичным натяжением (рис.13). 60 Рис.13. Рана на небе после забора свободного десневого аутотрансплантата Ведение пациентов 2-ой группы (РП без ПМ) в послеоперационном периоде не отличалось Единственным отличием от такового для пациентов 1-ой группы. являлись назначения для открытой раневой поверхности, которая заживала вторичным натяжением. С первого дня операции рекомендовали использовать «Солкосерил» дентальную адгезивную пасту для закрытия раны на небе 3-4 раза в день, в течении 10 дней. Щадящий режим питания был рекомендован в течение первой недели после операции. Швы с реципиентной зоны снимали на 10-ые сутки после проведения операции. Исследование раннего операционного периода у пациентов обеих групп проводилось в следующие сроки: на следующие сутки после проведенной операции, на 3-и сутки после операции, 5-ые сутки после операции, на 7-ые сутки после операции и на 10-ые сутки после операции. 61 Глава 3 Результаты собственных исследований 3.1. Морфологическое исследование ткани при оперативных вмешательствах на слизистой оболочке полости рта донорской зоны в разные сроки наблюдения на этапах эксперимента Морфологическое исследование динамика регенераторного процесса в области раневой поверхности на твердом небе у экспериментальных животных было проведено на основе биоптатов, полученных на 3-и, 5-е и 7-е сутки после проведения забора полнослойного аутотрансплантата слизистой оболочки твердого неба с участком ранее экспериментально-созданной раневой поверхности на всем протяжении. Для того чтобы мы могли четко разграничивать зону, которая заживала под мембраной и без мембраны, на всех гистологических препаратах имелась «метка нитью» (остатки волокон шовного материала) (рис. 14). Рис.14. Метка ниткой для разделения результатов эксперимента На 3-и сутки после операции при осмотре состояния раневой поверхности нами было выявлено, что у всех кроликов (15 особей) имела место гиперемия 62 слизистой оболочки в области твердого неба, отек разной степени выраженности, наличие кровоточивости и некротические изменения (табл. 3). Было отмечено, что интенсивность этих клинических показателей имела различия в области раневой поверхности на слизистой оболочке твердого неба у кроликов, заживающей под мембраной и без нее. Таблица 3 Клинические признаки изменения слизистой оболочки донорской зоны у кроликов на 3 сутки после операции Признак Донорская зона закрыта Донорская зона не закрыта полимерной мембраной полимерной мембраной «Реперен» (15 кроликов) «Реперен» (15 кроликов) ГиперемияВыраженная Умеренная Слабая 2 7 6 10 3 2 ОтекВыраженный Умеренный Слабый 3 9 3 11 2 2 1 8 6 9 6 0 0 2 Кровоточивость грануляционной тканиСпонтанная При зондировании Отсутствует Некротические изменения На 3-и сутки после операции в контрольной группе кроликов без использования полимерной мембраны «Реперен» (РП без ПМ) при макроскопическом исследовании фрагмента лоскута перед иссечением определялись гиперемия и отек слизистой оболочки раневой поверхности на твердом небе, местами присутствовал рыхлый белесоватый фибринозный налет. При гистологическом исследовании слизистой оболочки твердого неба в зоне ранее созданного дефекта отмечался обширный некроз ткани с 63 выраженной нейтрофильной инфильтрацией, полнокровием сосудов и отеком, показатели лимфогистиоцитарной инфильтрации были слабо выражены. Признаков развития грануляционной, а тем более соединительной ткани не отмечалось (рис. 15, 16, 17). Рис.15.Морфологическая картина гистологического препарата слизистой оболочки твердого неба в участке, заживающем без использования полимерной мембраны «Реперен» на 3 сутки. Некроз слизистой оболочки, выраженная нейтрофильная и умеренная круглоклеточная инфильтрация (окр.: гематоксилин-эозин, ув.х200) Рис.16.Морфологическая картина гистологического препарата слизисто оболочки твердого неба в участке, заживающем без использования полимерной мембраны «Реперен» на 3 сутки. Выраженная нейтрофильная инфильтрация, некроз и отек окружающей ткани (окр.: гематоксилин-эозин, ув.х200) 64 Рис.17.Морфологическая картина гистологического препарата слизистой оболочки твердого неба в участке, заживающем без использования полимерной мембраны «Реперен» на 3 сутки. Выраженная нейтрофильная инфильтрация (окр.: гематоксилинэозин, ув.х400) На 3-и сутки после операции у кроликов, которым в послеоперационном периоде использовали полимерную мембрану «Реперен», при осмотре слизистой оболочки твердого неба перед иссечением отмечалось покраснение поверхности в области фиксации мембраны и отек мягких тканей. При оценке гистологической картины слизистой оболочки на 3-и сутки отмечались небольшие участки некроза, умеренная нейтрофильная и лимфогистиоцитарная инфильтрация, кровоизлияния, полнокровие, однако, в единичных полях зрения было отмечено начало формирования грануляций (рис.18). 65 Рис.18. Морфологическая картина гистологического препарата слизистой оболочки твердого неба в участке, заживающем с использованием полимерной мембраны «Реперен» на 3 сутки. Некроз ткани, умеренная нейтрофильная и круглоклеточная инфильтрация (окр.: гематоксилин-эозин; ув.х200) На 5-ые сутки после операции при макроскопическом исследовании выявлено снижение клинических показателей состояния раны на небе у кроликов (10 особей). Признаки отека, гиперемии и кровоточивости слизистой оболочки твердого неба сохранялись в зоне, заживающей открытым способом, без использования полимерной мембраны «Реперен» (табл.5). На участке слизистой, заживающей под полимерной мембраной, течение послеоперационного периода протекало с менее выраженными воспалительными явлениями. Данный срок эксперимента считался начальным в разрастании соединительной ткани и характеризовался активными процессами регенерации слизистой оболочки. 66 Таблица 4 Клинические признаки изменения слизистой оболочки донорской зоны у кроликов на 5 сутки после операции Признак Донорская зона закрыта Донорская зона не закрыта полимерной мембраной полимерной мембраной «Реперен» (10 кроликов) «Реперен» (10 кроликов) ГиперемияВыраженная Умеренная Слабая 0 3 7 2 6 2 ОтекВыраженный Умеренный Слабый 0 4 6 5 4 1 0 3 7 2 8 0 0 3 Кровоточивость грануляционной тканиСпонтанная При зондировании Отсутствует Некротические изменения При гистологическом исследовании препаратов слизистой оболочки раневой поверхности, заживающей без использования полимерной мембраны «Реперен», на 5-ые сутки после операции отмечались снижение площади некроза вдвое, уменьшение нейтрофильной инфильтрации от средней до слабой степени и увеличение количества круглоклеточных элементов. В некоторых полях зрения отмечалось образование грануляционной ткани и формирование небольших участков сохранялись кровоизлияния (рис.19, 20). соединительной ткани. Местами 67 Рис.19. Морфологическая картина гистологического препарата слизистой оболочки твердого неба в участке, заживающем без использования полимерной мембраны «Реперен» на 5 сутки. Слабая лимфогистиоцитарная инфильтрация, незначительное количество нейтрофилов (окр.: гематоксилин-эозин; ув.х200) Рис.20. Морфологическая картина гистологического препарата слизистой оболочки твердого неба в участке, заживающем без использования полимерной мембраны «Реперен» на 5 сутки. Умеренная круглоклеточная инфильтрация подлежащей ткани, кровоизлияния (окр.: гематоксилин-эозин; ув.200) На 5 сутки при макроскопическом исследовании слизистая оболочка раневой поверхности на небе у кроликов, которым в послеоперационном 68 периоде использовали полимерную мембрану «Реперен», была розовой, гладкой, блестящей со слабым отеком мягких тканей. Гистологическое исследование слизистой использованием свидетельствовало полимерной о лимфогистиоцитарной активном оболочки полном твердого мембраны формировании «Реперен», исчезновении инфильтрации, неба, на нейтрофилов, единичных грануляционной заживающей и 5-ые с сутки умеренной кровоизлияниях соединительной и ткани (рис.21,22). В этот период важное значение имеет увеличение степени кровоснабжения тканей, которое обеспечивает повышение уровня метаболических процессов. Рис.21. Морфологическая картина гистологического препарата слизистой оболочки твердого неба в участке, заживающем с использованием полимерной мембраны «Реперен» на 5 сутки. Умеренная круглоклеточная инфильтрация (окр.: гематоксилин-эозин; ув.х200) 69 Рис.22. Морфологическая картина гистологического препарата слизистой оболочки твердого неба в участке, заживающем с использованием полимерной мембраны «Реперен» на 5 сутки. Умеренная круглоклеточная инфильтрация (окр.: гематоксилин-эозин; ув.х200) На 7-е сутки после операции клинические показатели, характеризующие течение раневого процесса у экспериментальных животных, были равны 0, так как отсутствовали признаки воспаления. Слизистая оболочка твердого неба в зоне забора аутотрансплантата была физиологической окраски, гладкая, блестящая, с развитием нежноволокнистой соединительной ткани, без признаков отека окружающих тканей. Оценка состояния грануляционной ткани на 7-й день после операции свидетельствовала о более интенсивном ее формировании в зоне, которая была закрыта полимерной мембраной «Реперен». В результатах гистологического исследования на 7-е сутки после операции в зоне, которая заживала открытым способом без применения полимерной мембраны, отмечалось полное отсутствие нейтрофильной инфильтрации, развитие грануляционной и формирование соединительной ткани, а так же умеренная круглоклеточная инфильтрация (рис.23, 24). Оценивая гистологическое состояние слизистой оболочки твердого неба на 7-е сутки в зоне, которая заживала под полимерной мембраной «Реперен», нами была зафиксирована слизистая оболочка обычного вида с развитием 70 новообразованной грануляционной и нежноволокнистой соединительной ткани в подслизистом слое (рис.25). Рис.23. Морфологическая картина гистологического препарата слизистой оболочки твердого неба в участке, заживающем без использования полимерной мембраны «Реперен» на 7 сутки. Разрастание соединительной ткани, умеренная круглоклеточная инфильтрация (окр.: гематоксилин-эозин; ув.х200) Рис.24. Морфологическая картина гистологического препарата слизистой оболочки твердого неба в участке, заживающем без использования полимерной мембраны «Реперен» на 7 сутки. Разрастание соединительной ткани, умеренная круглоклеточная инфильтрация (окр.: гематоксилин-эозин; ув.х200) 71 Рис.25. Морфологическая картина гистологического препарата слизистой оболочки твердого неба в участке, заживающем с использованием полимерной мембраны «Реперен» на 7 сутки. Развитие грануляционной и нежноволокнистой соединительной ткани (окр.: гематоксилин-эозин; ув.200) Таким образом, проведенный анализ динамики регенераторного процесса с использованием полимерной мембраны «Реперен» на основании морфометрического метода исследования клеточного состояния донорской зоны на различных этапах послеоперационного наблюдения, показал, что процесс регенерации слизистой оболочки, заживающей под полимерной мембраной «Реперен», проходил интенсивнее. При использовании мембраны «Реперен» на 3-и сутки интенсивность воспалительной реакции уменьшалась за счет снижения количества нейтрофилов и увеличения круглоклеточных элементов в инфильтрате, а к 5-ым суткам они практически исчезали (рис.27). При использовании мембраны «Реперен» начало образования грануляционной ткани можно было увидеть уже на 3-и сутки (рис.39). Тогда как в гистологических препаратах слизистой оболочки, заживление которой проходило без полимерной мембраны, имели место некротические явления, выраженные к 3-м суткам, и на половину снижающиеся к 5 суткам (рис.26), длительный воспалительный процесс и малое количество образования грануляционной и соединительной ткани (рис.28), (табл. 5, 6). 72 Таблица 5 Морфометрическая характеристика раневой поверхности на слизистой оболочки твердого неба, заживающей без использования полимерной мембраны «Реперен» у экспериментальных животных Площадь некроза (%) 3 сутки N=5 50±1,7 5 сутки N=5 20±1,4 7 сутки N=5 0 Количество нейтрофилов (%) 35±1,2 8±1,7 0 Количество круглоклеточных элементов (%) 10±1,3 20±1,3 15±1,3 Площадь грануляционной ткани (%) 0 25±1,2 15±1,2 Площадь соединительной ткани (%) 0 15±1,1 25±1,7 Таблица 6 Морфометрическая характеристика раневой поверхности на слизистой оболочки твердого неба, заживающей с использованием полимерной мембраны «Реперен» Площадь некроза (%) 3 сутки N=5 30±1*,7 5 сутки N=5 0* 7 сутки N=5 0 Количество нейтрофилов (%) 15±1,3* 0* 0 Количество круглоклеточных элементов (%) 12±1,2 10±1,3* 0* Площадь грануляционной ткани (%) 0* 25±1,2 10±1,3* Площадь соединительной ткани (%) 0* 20±1,1* 40±1,7* * - достоверно отличается от аналогичного показателя в таблице 5 (при р≤0,05) 73 60 50 Проценты 40 30 некроз нейтрофилы 20 10 0 3 сутки 5 сутки 7 сутки Этапы наблюдения Рис. 26. Динамика развития деструктивно-воспалительных изменений в ране на твердом небе у кроликов, которым в послеоперационном периоде не использовали полимерную мембрану «Реперен» 35 30 Проценты 25 20 некроз 15 нейтрофилы 10 5 0 3 сутки 5 сутки 7 сутки Этапы наблюдения Рис. 27. Динамика развития деструктивно-воспалительных изменений в ране на твердом небе у кроликов, которым в послеоперационном периоде использовали полимерную мембрану «Реперен» 74 30 25 Проценты 20 15 Грануляционная ткань 10 5 0 3 сутки 5 сутки 7 сутки Этапы наблюдения Рис. 28. Динамика образования грануляционной и соединительной ткани в ране на твердом небе у кроликов, которым в послеоперационном периоде не использовали мембрану «Реперен» 45 40 35 Проценты 30 25 20 Грануляционная ткань 15 10 5 0 3 сутки 5 сутки 7 сутки Этапы наблюдения Рис. 29. Динамика образования грануляционной и соединительной ткани в ране на твердом небе у кроликов, которым в послеоперационном периоде использовали мембрану «Реперен» 75 При цитологическом исследовании мазков из раны и сравнении мазковотпечатков с раневой поверхности, которая заживала под мембраной «Реперен» и без ее использования отмечены существенные различия в сроках эпителизации. На 3-и сутки в препаратах обоих участков эксперимента, было выявлено массивное кровоизлияние и большое количество эритроцитов (рис.30,31). На 5 сутки наблюдалось увеличение дифференцированных клеток эпителия в мазках-отпечатках с раневой поверхности, которая заживала под мембраной «Реперен», в основном за счет промежуточных эпителиоцитов (рис.32). В препаратах слизистой, которая заживала открытым способом, увеличения клеток эпителия не наблюдалось, там сохранялось умеренное количество эритроцитов. Эпителизация раневой поверхности происходила на 7 сутки (рис.33). В результатах мазков-отпечатков с раневой поверхности, которая заживала открытым способом, только к 7-м суткам можно было обнаружить единичные промежуточные эпителиоциты. Рис.30. Мазок из полости рта с раневой поверхности, которая заживала без использования мембраны «Реперен» на 3 сутки исследования. Большое количество эритроцитов с единичным промежуточным эпителиоцитом. Окраска азур-эозин по Романовскому-Гимзе. ув.х400 76 Рис.31. Мазок из полости рта с раневой поверхности, которая заживала с использованием мембраны «Репрен» на 3 сутки исследования. Умеренное количество эритроцитов с единичным промежуточным эпителиоцитом. Окраска азур-эозин по Романовскому-Гимзе. ув.х400 Рис.32. Мазок из полости рта с раневой поверхности, заживающей с использованием мембраны «Реперен» на 5-е сутки исследования. Небольшое количество эритроцитов, увеличение промежуточных эпителиоцитов. Окраска азур-эозин по Романовскому-Гимзе. ув.х400 77 Рис.33. Мазок из полости рта с раневой поверхности, которая заживала с использованием мембраны «Реперен», на 7-е сутки исследования. Эпителизация раны. Окраска азур-эозин по Романовскому-Гимзе. ув.х400 Таким образом, анализ данных морфологического и цитологического исследования убедительно доказал преимущества в использовании полимерной матрицы «Реперен» для закрытия раневой поверхности в полости рта, что было выражено в уменьшении количества дней, необходимых для формирования подслизистого слоя, а именно формирования грануляционной и соединительной ткани. Кроме того, данные морфологического исследования показали, что воспалительные явления с использованием мембраны «Реперен» купируются уже к 5 суткам, в то время как без ее использования, они сохраняются до 5, а иногда и 7 дня. Процесс эпителизации раны так же происходит значительно активнее, а именно в 2 раза быстрее по сравнению с открытым способом ведения раны. На основании вышеизложенного были разработаны показания для использования полимерной мембраны «Реперен» при хирургических вмешательствах на слизистой оболочке полости рта с образованием обширных дефектов. Полимерная мембрана с выраженной эффективностью может быть использована для закрытия открытых раневых поверхностей на 78 слизистой оболочке полости рта, что способствует интенификации местных регенеративных процессов. 3.2. Анализ отдаленных результатов при обширных хирургических вмешательствах в полости рта С целью анализа отдаленных результатов хирургического лечения пациентов при обширных вмешательствах на мягких тканях полости рта с образованием дефектов мягких тканей и слизистой оболочки, мы провели обследование 25 пациентов, которым было проведено оперативное лечение с удалением большого объема тканей. Клинический осмотр проводили через 1 год после хирургического вмешательства. Хирургическое лечение проводилось по поводу предраковых заболеваний полости рта и обширных доброкачественных новообразований. У всех у них в процессе хирургического лечения были получены обширные дефекты слизистой оболочки в области альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти, преддверия полости рта и слизистой оболочки щек. Ведение постоперационной раны проводили традиционно – с использованием турунды с йодоформом. Наложение первичных швов при столь обширных дефектах не представлялось возможным из-за дефицита местных окружающих тканей. Применение соединительнотканных трансплантатов также было трудновыполнимой процедурой в связи с недостаточностью материала – ограниченности размеров донорских зон (слизистая оболочка твердого неба, ретромолярной области, в области бугра верхней челюсти). Полученные результаты открытого ведения раны с использованием в качестве закрытия йодоформной турунды (рис.34), указывают на серьезные недостатки данной методики. Йодоформную турунду, вплоть до эпителизации, необходимо периодически менять, что вызывает у пациента болезненность и кровоточивость раневой поверхности. Процесс равномерной 79 эпителизации нарушается и становится более длительным, результатом чего является образование грубой рубцовой ткани. Рис.34. Пациентка Н., 69 лет, № амбулаторной карты №2012-33238 Диагноз: дольчатая фиброма нижней челюсти. Основными критериями, состояния послеоперационной раны в отдаленные сроки наблюдения – через 1 год, были наличие рубцовой деформации, уменьшение глубины преддверия полости рта, отсутствие прикрепленной десны, результатом чего являлось нарушение архитектоники полости рта, реконструктивному что препятствовало хирургическому возможному лечению на дальнейшему костной ткани, ортопедическому лечению и требовало дополнительной хирургической коррекции. При оценке состояния послеоперационной раны, которая заживала открытым способом, через 1 год было зафиксировано формирование грубых рубцов у 20 пациентов (80% наблюдений) из 25, так же как уменьшение глубины преддверия – 22 пациентов (88%) и отсутствие прикрепленной десны в 100% случаев при мобилизации слизистых лоскутов и их 80 передвижении на область альвеолярных отростков на верхней челюсти и альвеолярной части на нижней челюсти (рис.35). Рис.35. Пациент В., 52 года, № амбулаторной карты №2013-25731. Наличие грубой рубцовой деформации на слизистой оболочке щеки справа, после проведенной ранее операции по удалению новообразования Таким образом, анализ отдаленных результатов хирургического лечения 25 пациентов по поводу предраковых заболеваний полости рта и обширных доброкачественных новообразований с образованием обширных раневых поверхностей и при невозможности первичного полного закрытия раневого дефекта, показал, что заживление раневой поверхности при традиционном ведении раны происходит с нарушением архитектоники мягких тканей полости рта. Это обусловлено, в первую очередь, тем, что заживление открытых раневых поверхностей происходит посредством вторичного натяжения и обусловлено отсутствием в достаточном количестве местных окружающих тканей, постоянным механическим воздействием и бактериальным инфицированием на область постоперационной зоны. Все вышеизложенное, свидетельствует о том, что поиск новых эффективных способов и средств, способствующих интенсификации репаративных процессов мягких тканей полости рта, является одной из 81 важных задач хирургической стоматологии и подтверждает актуальность проводимого научного исследования. 3.3 Анализ клинической эффективности применения полимерной мембраны в комплексном лечении пациентов с наличием раневой поверхности на слизистой оболочке полости рта Всего было прооперировано 100 пациентов, из которых 50 человек составили 1-ю группу, которым в хирургическом лечении с забором аутотрансплантата раневую поверхность закрывали полимерной мембраной «Реперен» (РП+ПМ). Во 2-ю группу вошли пациенты, 50 человек, которым проводилось лечение по традиционной методике забора аутотрансплнтата без закрытия в дальнейшем раневой поверхности полимерной мембраной (РП без ПМ). Динамические изменения клинической картины в послеоперационном периоде оценивались по специально составленной нами таблице оценки динамики общего состояния и локальных изменений раневой поверхности (РП) (приложение 1, таб.1). Изменения динамических показателей выражены в процентах к начальному значению (100%), за которое мы брали клинические данные исследуемого показателя в 1-ые сутки после проведенной операции. Оценка изменений клинических показателей на различных этапах послеоперационного лечения проводилась по следующим показателям: интенсивность болевого синдрома раневой поверхности на небе, наличие отека слизистой оболочки раневой поверхности на небе, отек околочелюстных мягких тканей, наличие гиперемии слизистой оболочки раневой поверхности на небе, наличие кровоточивости раневой поверхности на небе, продолжительность болевого синдрома в области раневой поверхности на небе, оценка изменения размера дефекта раневой поверхности на небе, состояние грануляционной ткани в области раневой 82 поверхности на небе и осложнения проводимого лечения (приложение 2, табл.1). 3.2.1. Результаты динамических изменений клинических симптомов у пациентов обеих групп При оценке клинических показателей в группах 1 (РП+ПМ) и 2 (РП без ПМ) в послеоперационный период было отмечено возникновение интенсивного болевого синдрома в области раневой поверхности на небе во 2-ой группе, который начинался на 3-и сутки и длился до 10-ого дня. У пациентов 1-ой (основной группы) такой интенсивной боли не было выявлено, незначительная болезненность имела максимальные показатели на 3-и сутки, далее болезненные ощущения снижались на каждом этапе наблюдения и практически отсутствовали уже на 7-е сутки. Динамика интенсивности болевых ощущений отличалась достоверно практически на всех этапах наблюдений (р≤0,05) в обеих группах (табл.7). У первой группы пациентов с использованием полимерной мембраны «Реперен» на 1 сутки после проведенной операции интенсивность болевого синдрома составила 0,90±0,06 балла, в то время как этот показатель на первые сутки при стандартной методике ведения раневой поверхности составил 0,80±0,05, на 3 сутки 1,20±0,08 и 1,30±0,15, на 5 сутки 0,50±0,07 и 2,10±0,30, на 7 сутки 0,05±0,006 и 1,80±0,15 соответственно, при достоверном отличии (р≤0,05). При составлении оценки динамики это составило 88,9% в 1 сутки, 92,3% 3-и сутки, 23,8% - 5-ые сутки, 2,8% - 7-ые сутки в сравнении с показателями 2-ой группы (без использования полимерной мембраны) (рис.36). 83 2,5 2,10 2 Баллы, ед 1,80 1,30 1,5 1 0,80 РП + ПМ 1,20 РП без ПМ 0,90 0,5 0,55 0,50 0,05 0 до лечения 1 сутки 3 сутки 5 сутки 7 сутки 0 10 сутки Этапы наблюдения Рис.36. Оценка интенсивности болевого синдрома в области раневой поверхности на небе в динамике, в группах 1(РП+ПМ) и 2(РП без ПМ), выраженная в баллах Таблица 7 Показатель динамики интенсивности болевого синдрома у пациентов 1 и 2 группы на этапах наблюдения 1-ая группа 1-ые сутки 3-и сутки 5-ые сутки 7-ые сутки 10-ые сутки наблюдения наблюдения наблюдения наблюдения наблюдения 0,90±0,06 1,20±0,08 0,50±0,07 0,05±0,006 0,00±0,00 0,80±0,05 1,3±0,15 2,10±0,30* 1,80±0,15* 0,55±0,16* (РП+ПМ) 2-ая группа (РП без ПМ) Примечание: * - достоверно отличается от аналогичного показателя 1-й группы (РП+ПМ) (при р≤0,05) Незначительный болевой синдром после забора свободного десневого аутотрансплантата возникает на 1 и 3 сутки и достигает максимума на 5 день, что было зафиксировано во 2-ой группе. Это совпадает с данными, которые согласуются с ранее проведенными исследованиями (Або С.Г., 2004; Кострюков Д.А., 2008; Февралева А.Ю.,2010), и свидетельствуют о том, что жжение слизистой оболочки на твердом небе, усиливающееся при приеме 84 пищи, травматизации раны пищевым комком, термическими и химическими раздражителями, сохраняется в течение 3-4 дней и несколько уменьшается к 10 суткам. Полностью болевой синдром исчезает на 14 сутки. В 1-ой группе (с использованием полимерной мембраны «Реперен») такого интенсивного болевого полимерной синдрома выявлено не было, что объясняется свойствами мембраны, такими как изоляция раневой поверхности, предотвращение бактериального загрязнения и травматизации раны. Оценка длительности болевого синдрома в области раны на твердом небе в 1-ой группе (с применением ПМ) составила 1,40±0,08, а при проведении операции по традиционной методике без закрытия раны ПМ составила 2,8±0,11 на 10 сутки наблюдения при достоверном отличии (р≤0,05) (табл.8). Таблица 8 Оценка интенсивности показателя продолжительности болевого синдрома в области раневой поверхности на твердом небе Группа больных Баллы, ед. Характер продолжительности болевого синдрома 1-ая группа 2-ая группа (РП+ПМ) (РП без ПМ) Количество пациентов из группы, выраженное в % 0% 0% незначительный только в день операции 0 в течение 1-3 дней после операции 1 62% 4% в течение 1-5 дней после операции 2 35% 12% в течение 1-8 дней после операции 3 2% 84% Обращая внимание на показатели интенсивности болевого синдрома, можно сказать, что в группе 1, где использовалась полимерная мембрана «Реперен», продолжительность данного болевого синдрома была значительно ниже. У 31 человека - 62% случаев болевой синдром длился в течении 1-3 дней после операции, от 1 до 5 дней боль испытывало 18 человек, что составляет 36% и лишь 1 человек (2%) испытывал болезненные ощущения в течении 8 дней, что мы связываем с тем, что в процессе 85 хирургического вмешательства был произведен забор большого по размеру свободного десневого трансплантата. В группе 2, где полимерная мембрана «Реперен» не использовалась, 42 человека - 84% испытывали болевой синдром в течение 8 дней после операции, 6 человек (12%) в течение 5 дней и лишь у 2 человек (4%) болевые ощущения продолжались до 3-х дней. Особое внимание нами уделялось наблюдению изменения динамики кровоточивости раневой поверхности на твердом небе в раннем постоперационном периоде (рис.37). 1,8 1,6 1,4 1,60 1,50 1,30 Баллы, ед 1,2 1,10 1 1,06 0,8 РП+ПМ 0,6 РП без ПМ 0,4 0,2 0,15 0,15 0 7 сутки 0 1 сутки 3 сутки 5 сутки 0,00 0 10 сутки Этапы наблюдения Рис.37. Оценка кровоточивости раневой поверхности на твердом небе в группах 1 (РП+ПМ) и 2 (РП без ПМ), выраженная в баллах Во время операции после забора свободного десневого аутотрансплантата проводился тщательный гемостаз полученной раны на твердом небе методом коагуляции или аппликации 5% раствором аминокапроновой кислоты. Далее раневую поверхность после остановки явлений кровотечения у пациентов 1ой группы закрывали полимерной мембраной «Реперен», которая фиксировалась узловыми швами по всему периметру, у пациентов 2-ой группы рана заживала открытым способом. В 1-ые сутки после операции кровоточивость в обеих группах мы связывали с окончанием действия вазоконстриктора и кратковременной дилатацией сосудов в зоне 86 обезболивания. В дальнейшем кровоточивость донорской области чаще отмечалась во 2-ой группе: на 3 сутки – 1,23 раза, на 5 сутки – 7,33 раза. Спонтанных кровотечений или кровотечений угрожающего характера выражено не было, в основном выявлялось кровотечение, возникающее при дотрагивании. Высокий скачек показателя кровоточивости во 2-ой группе на 5 сутки возникал в результате срыва кровяного сгустка, который часто возникает в результате травматического воздействия на рану. Динамика показателей на этапах наблюдений указывала на выраженность изменений в 1-ой группе. Если в 1 группе данный показатель на 3 сутки был снижен на 29,33%, а на 5 сутки на 90,00%, то во 2 группе лишь на 18,75% - на 3 сутки и 31,25% на 5 соответственно (р≤0,05), а у некоторых пациентов сохранился до 7 суток (табл.9). Таблица 9 Показатель динамики интенсивности кровоточивости раневой поверхности на твердом небе у пациентов 1 и 2 группы на этапах наблюдения 1-ые сутки 3-и сутки 5-ые сутки 7-ые сутки 10-ые сутки наблюдения наблюдения наблюдения наблюдения наблюдения 1-ая группа 1,50±0,10 1,06±0,04 0,15±0,06 0,00±0,00 0,00±0,00 (РП+ПМ) 2-ая группа 1,60±0,10 1,30±0,08* 0,55±0,06* 0,15±0,08* 0,00±0,00* (РП без ПМ) Примечание: * - достоверно отличается от аналогичного показателя 1-й группы (РП+ПМ) (при р≤0,05) При исследовании показателя интенсивности гиперемии слизистой оболочки раневой поверхности на твердом небе, выраженность данного клинического признака в баллах достоверно (р≤0,05) отличалась между исследуемыми группами на всех этапах наблюдений (табл.10). Степень динамики снижения гиперемии в 1 группе (с использованием полимерной мембраны «Реперен») была более значительна и составила на 3 сутки 1,80±0,12 (снижение на 16,67% по сравнению с 1 сутками), на 5 сутки 1,20±0,07 (44,44%) и на 7 сутки 0,50±0,01 (76,85%), в то время, как показатель гиперемии во 2 группе составил на 3 сутки 2,05±0,11 (снижение 87 на 10,87%), на 5 сутки 1,65±0,09 (на 28,26%), на 7 сутки 0,70±0,09 (на 30,43%) (рис. 38). Таблица 10 Оценка динамики интенсивности гиперемии слизистой оболочки раневой поверхности на твердом небе у пациентов 1 и 2 группы на этапах наблюдения 1-ая группа 1-ые сутки 3-и сутки 5-ые сутки 7-ые сутки 10-ые сутки наблюдения наблюдения наблюдения наблюдения наблюдения 2,16±0,06 1,80±0,12 1,20±0,07 0,50±0,01 0,00±0,00 2,30±0,08 2,05±0,11* 1,65±0,10* 1,65±0,09* 0,70±0,09* (РП+ПМ) 2-ая группа (РП без ПМ) Примечание: * - достоверно отличается от аналогичного показателя 1-й группы (РП+ПМ) (при р≤0,05) 2,5 2,30 2,16 2 2,05 1,80 Баллы, ед 1,65 1,5 1,20 РП+ПМ 1 РП без ПМ 0,70 0,5 0,50 0 1 сутки 3 сутки 5 сутки 7 сутки 0,10 0 10 сутки этапы наблюдения Рис.38. Оценка наличия гиперемии слизистой оболочки раневой поверхности на твердом небе в динамике в группах 1 (РП+ПМ) и 2 (РП без ПМ), выраженная в баллах Показатель 1 группы на каждом этапе достоверно (р≤0,05) отличался в силу того, что раневая поверхность не подвергалась никакому воздействию из вне. Гиперемия возникает вследствие увеличения кровенаполнения 88 участка ткани за счет усиленного прилива к нему крови по расширенным артериолам и капиллярам. Кроме того, повышение кровяного давления в сосудах гиперемированной области, вследствие усиленного притока и увеличения массы протекающей крови, приводит гиперемированного к набуханию участка из-за тканей и повышенного увеличению объема лимфообразования и большего просачивания жидкости через стенку капилляров. Соответственно возникает отек слизистой области раневой поверхности на твердом небе. При исследовании динамики развития постоперационного отека раневой поверхности нами было выявлено, что наиболее интенсивно этот показатель был выражен в 1-е и 3-и сутки после операции (рис.39). 1,6 1,50 1,4 баллы, ед 1,2 1 1,05 0,85 0,8 0,6 0,90 РП+ПМ 0,70 0,45 0,4 РП без ПМ 0,50 0,2 0,05 0 1 сутки 3 сутки 5 сутки 7 сутки 0,10 0 10 сутки Этапы наблюдения Рис.39. Оценка наличия отека слизистой оболочки раневой поверхности на небе в группах 1 (РП+ПМ) и 2 (РП без ПМ), выраженная в баллах Показатели в обеих группах на этапах наблюдений достоверно отличались между собой (р≤0,05), на 1 сутки - 0,70±0,03 балла, на 3 сутки 0,85±0,03балла, на 5 сутки –0,45±0,04 балла и соответственно 1,05±0,01; 1,50±0,04; 0,90±0,07 баллов во 2 группе. Подобная динамика была нами отмечена при оценке изменений состояния окружающих тканей (табл.11). 89 Показали на всех этапах наблюдения в обеих группах достоверно отличались (р≤0,05). Таблица 11 Оценка интенсивности отека окружающих мягких тканей у пациентов 1 и 2 группы на этапах наблюдения 1-ая группа 1-ые сутки 3-и сутки 5-ые сутки 7-ые сутки 10-ые сутки наблюдения наблюдения наблюдения наблюдения наблюдения 1,20±0,07 0,90±0,07 0,65±0,03 0,10±0,05 0,00±0,00 1,65±0,14* 1,25±0,09* 0,90±0,07* 0,45±0,04* 0,20±0,02* (РП+ПМ) 1-ая группа (РП без ПМ) Примечание: * - достоверно отличается от аналогичного показателя 1-й группы (РП+ПМ) (при р≤0,05) В 1 группе с использованием полимерной мембраны после операции отек окружающих тканей в балльном выражении составил 1,20±0,07 балла, а при проведении операции по стандартной методике (2 группа) – 1,65±0,14 при достоверном отличии (р≤0,05). При сравнении баллов, которые характеризовали интенсивность отека окружающих мягких тканей, их сумма превышала во 2-ой группе без использования ПМ в сравнении с 1-ой группой, где применялась мембрана на 1 сутки после операции – в 1,37 раз, 3 сутки – 1,38 раз, 5 сутки – 1,4 раза. На 7 сутки отека окружающих мягких тканей в 1 группе (РП+ПМ) не было выявлено, в то время как во 2 группе он фиксировался до 10-го дня (рис.40). 90 1,8 1,65 1,6 1,4 Баллы, ед 1,2 1,25 1,20 1 0,90 0,8 0,90 РП+ПМ 0,65 0,6 Рп без ПМ 0,45 0,4 0,2 0,10 0 1 сутки 3 сутки 5 сутки 7 сутки 0,20 0 10 сутки Этапы наблюдения Рис.40. Оценка наличия отека окружающих мягких тканей в динамике в группах 1 (РП+ПМ) и 2 (РП без ПМ), выраженная в баллах. При исследовании состояния раневой поверхности на небе нами оценивались внешний вид дефекта и стойкость новой сформированной соединительной ткани (грануляционной). Грануляционная ткань представляет собой сочную темно-красную ткань с зернистой, усыпанной крупными гранулами поверхностью. Данные гранулы представляют собой выступающие петли новообразованных тонкостенных сосудов, составляющих основу грануляционной ткани. Так как мембрана «Реперен» является прозрачной, то мы обладали возможностью фиксировать изменения на каждом этапе. При исследовании динамики заживления раневой поверхности на небе в группах 1(РП+ПМ) и 2 (РП без ПМ) нами были установлены достоверные отличия (р≤0,05) показателей между данными группами (рис.41). На первые сутки различий не наблюдалось, в то время как на 3, 5 и 7 сутки, являлись самыми интенсивными в процессе развития, в 1 группе этот показатель составил 0,40±0,10; 0,70±0,05 и 0,5±0,02 соответственно. В то время как во 2 группе показатель состояния грануляционной ткани составил на 3 сутки - 1,20±0,07, на 5 сутки - 2,45±0,15, на 7 сутки - 1,8±0,08 (р≤0,05). 91 3 2,5 2,45 Баллы, ед 2 1,80 1,5 РП+ПМ 1,20 1 РП без ПМ 0,70 0,5 0,50 0,40 0,60 0,20 0 0,00 0 1 сутки 3 сутки 5 сутки 7 сутки 10 сутки Этапы наблюдения Рис.41. Оценка состояния грануляционной ткани в динамике в группах 1 (РП+ПМ) и 2 (РП без ПМ), выраженная в баллах Показатели состояния грануляционной ткани в 1 группе (РП+ПМ) были значительно ниже соответствующих показателей во 2 группе, что соответствует меньшему количеству воспалительных явлений и различных осложнений во время формирования грануляций, так как дефект на слизистой оболочке твердого неба в 1-ой группе был закрыт полимерной мембраной «Реперен» (табл.12). В 1 группе пациентов характеристика состояния грануляционной ткани была зафиксирована у пациентов лишь по 2-м показателям. Грануляции без воспалительных явлений и кровоточивости были зафиксированы у 43 человек, что составляет 86% случаев, а гиперемированная грануляционная ткань, кровоточащая при зондировании, была зафиксирована лишь у 7 человек, что составило 14% случаев. В то время как во 2 группе оценка состояния грануляционной ткани имела место во всех показателях. Грануляции без воспалительных явлений и кровоточивости были зафиксированы у 15 человек - 30% случаев, гиперемированная грануляционная ткань, кровоточащая при зондировании, наблюдалась у 22 человек - 44% случаев, наличие спонтанно кровоточащей 92 грануляционной ткани присутствовало у 10 человек - 20% случаев, а у 3 человек - 6% наблюдений имели место некротические изменения по краям. Таблица 12 Оценка динамики состояния грануляционной ткани у пациентов 1 и 2 группы на этапах наблюдения Группа больных Состояние грануляционной ткани Грануляции без воспалительных явлений и кровоточивости Гиперемированная грануляционная ткань, кровоточащая при зондировании Наличие спонтанно кровоточащей грануляционной ткани Баллы, 1-я группа 2-я группа ед. (РП+ПМ) (РП без ПМ) 0 Количество пациентов из группы выражено в % отношении 86% 30% 1 14% 44% 2 0% 20% При изучении состояния раневой поверхности особое внимание мы уделяли оценке динамических изменений размеров полученного дефекта в послеоперационном периоде. Показатели заживления раневой поверхности на слизистой оболочке твердого неба и уменьшения размеров полученного дефекта мы могли оценивать в полном размере лишь на 7 сутки, когда проводили процедуру снятия швов, фиксирующих мембрану «Реперен» на твердом небе. Показатели изменения размера дефекта в первой группе (РП+ПМ) отличались от данного показатели во 2 группе и были достоверны (р≤0,05) на 7 сутки наблюдения (табл.13). Если первоначальный размер раневой поверхности считать равным 100%, то данный показатель в 1 группе с использованием полимерной мембраны «Реперен» уменьшился на 70 % от первоначального по сравнению с группой 2, где мембрана «Реперен» не использовалась. 93 Таблица 13 Оценка динамики уменьшения размера дефекта раневой поверхности на твердом небе у пациентов 1 и 2 группы на этапах наблюдения 1-ая группа 1-ые сутки 7-ые сутки наблюдения наблюдения 0,00±0,00 1,90±0,13 0,00±0,00 0,50±0,04* (РП+ПМ) 1-ая группа (РП без ПМ) Примечание: * - достоверно отличается от аналогичного показателя 1-й группы (РП+ПМ) (при р≤0,05) Характер и количество осложнений, возникших во время хирургического лечения при заборе свободного десневого аутотрансплантата и использовании для закрытия полученной раневой поверхности полимерной мембраны «Реперен», отражено в таблице 14. В основном, были отмечены осложнения в области слизистой оболочке на твердом небе во 2 группе (РП без ПМ), которые выражались в инфицировании дефекта на твердом небе - 5 (10%) случаев, возникновении вторичного кровотечения – 4 (8%) случая. В 1 группе (РП+ПМ), где использовалась полимерная мембрана, данных осложнений выявлено не было. Таблица 14 Количественная характеристика осложнений в области раны на твердом небе Характеристика осложнения в области твердого неба Баллы, ед. Группа больных 1-ая группа 2-ая группа (РП+ПМ) (РП без ПМ) Количество пациентов из группы, выраженное в % отношении 0% 10% Инфицирование раны в области твердого неба Вторичное кровотечение в области твердого неба 1 1 0% 8% Парестезия твердого неба 1 0% 0% 94 Различия в количестве осложнений в области раневой поверхности твердого неба можно объяснить использованием полимерной мембраны «Реперен» для закрытия полученного дефекта, что способствует быстрой регенерации раны, практически безболезненному течению послеоперационного периода, уменьшению адгезии микробного налета к раневой поверхности и предотвращению образования осложнений. На рис. 1-6 (приложение 3) продемонстрирован клинический случай пациента 1 группы (РП+ПМ) - Пациент Р., 19 лет, № амбулаторной карты К2467. Диагноз: мелкое преддверие полости рта на верхней челюсти в области 1.1 зуба, недостаточная зона прикрепленной десны. При хирургическом лечении пациентов, связанном с забором свободного десневого аутотрансплантата и закрытием полученной раны на небе полимерной мембраной «Реперен», динамика суммарного балла оценки течения послеоперационного периода достоверно отличалась (р≤0,05) на всех этапах наблюдений (табл.15). Основными показателями, определявшими суммарный балл в 1 и 2 группе стали интенсивность болевого синдрома в области раневой поверхности на твердом небе, кровоточивость раневой поверхности на твердом небе, состояние грануляционной ткани, гиперемия и отек слизистой оболочки твердого неба. При использовании методики с применением полимерной мембраны «Реперен» на первые сутки суммарный балл составил 6,46±0,32 балла, а по стандартной методике - 7,40±0,38 при достоверном отличии (р≤0,05). На третьи сутки мы наблюдали максимум изменений в обеих группах, что составило 3,65±0,39 и 9,10±0,75 соответственно, с дальнейшим снижением показателя в каждой из них. Данный максимум, выраженный в балльном значении, соответствовал характеру изменения раневой поверхности твердого неба. При оценке динамики суммарного балла данный показатель во 2 группе был больше соответствующего показателя 1 группы на 1 сутки в 1,15 раза, 2 сутки – 1,3 раза, 5 сутки – 2,49 раза, 7 сутки – 1,89 раза (рис.42). 95 Таблица 15 Динамика суммарного балла клинической оценки течения послеоперационного периода у пациентов 1 и 2 групп Раневая поверхность + полимерная мембрана «Реперен» Сроки наблюдения Суммарный балл, ед ± отклонение Раневая поверхность без полимерной мембраны «Реперен» 1-е сутки 3-и сутки 5-е сутки 7-е сутки 10-е сутки 1-е сутки 3-е сутки 5-е сутки 7-е сутки 10-е сутки 6,46± 0,32 6,59± 0,44 3,65± 0,39 3,10± 0,23 0,20± 0,02 7,40± 0,38* 8,60± 0,54* 9,10± 0,75* 5,85± 0,49* 2,15± 0,33* Примечание: *- достоверно отличается от аналогичного показателя 1-ой группы (РП+ПМ) (при р≤0,05) 10 9 8,60 9,10 8 Баллы, ед 7 6 7,40 6,46 6,59 5,85 5 РП+ПМ 4 3,65 РП без ПМ 3,10 3 2,15 2 1 0,2 0 1 сутки 3 сутки 5 сутки 7 сутки 10 сутки Этапы наблюдения Рис.42. Оценка динамики суммарного балла клинического течения послеоперационного периода в обеих группах Исходя из вышесказанного, при использовании полимерной мембраны «Реперен» для закрытия раневой поверхности на слизистой оболочке, полученной в результате хирургического лечения, нами были получены достоверные различия при оценке динамики клинических показателей. Использование данного материала способствует более активному заживлению раневой поверхности, за счет уменьшения размера дефекта и формирования стойкой грануляционной и соединительной ткани в более 96 короткие сроки, по сравнению с традиционной техникой ведения раны. Результатом этого является заживление послеоперационной раны без формирования грубого рубца, что является актуальным методом при закрытии обширных ран из-за недостатка окружающих тканей. Кроме того, использование данного материала сводит к 0 возможное развитие осложнений в области раневой поверхности, таких как инфицирование и вторичное кровотечение. 97 Глава 4 Обсуждение полученных результатов На современном этапе развития хирургической стоматологии решение вопросов заживления поврежденных мягких тканей полости рта и оптимизации восстановительного периода после проведения хирургических вмешательств, является крайне актуальным (Берченко Г.Н., 1991; Бажанов, Н.Н., 2002; Глинских Н.П., 2002; Максимовский Ю.М., 2002; Колсанов А.В., 2003; Або С.Г., 2004; Афанасьев В.В., 2005; Перова М.Д., 2005; Сабанцева Е.Г., 2005; Бледнов А.В., 2006; Брайловская Т.В., 2009; Степанова И.И., 2009; Луканина К.И., 2011; Goldstein M., 2001; Hodgkinson D.J., 2002; Horch R.E., 2006; Chambrone L., 2009; Cairo F., 2011; Arunachalam L.T., 2014). Предотвращение развития рубцовых деформаций вследствие заживления раны вторичным натяжением способствует сохранению архитектоники мягких тканей полости рта, что в дальнейшем не препятствует проведению ортопедического лечения и имплантации (Быков В.Л., 1996; Долгих В.Т., 2000; Дурново Е.А., 2003; Модина Т.Н. с соавт., 2003; Грудянов А.И., 2003; Дурново Е.А., 2004; Меджидов М.Н., 2006; Пальцев М.А., 2007; Трофимов И.Г., 2008; Прохватилов Г.И., Лачин Р.А., Шинкевич Д.С., 2008; Хрипунков, В.А., 2009; Ронь Г.И., 2010; Черныш В.Ф., 2010; Harris,1998; Muller et al., 1998; Baldi et al., 1999; Harris, 2000; Wei et al., 2000; Mahn, 2003; Carvalhoda Silva et al., 2004). При изучении вопроса заживления слизистой оболочки полости рта необходимо отметить, что для процесса регенерации необходима постоянная смена одних популяций клеток другими, которые специфичны для соединительной ткани, что способствует уменьшению зоны некроза в области раны. Выраженная воспалительная реакция активирует заживление с помощью вторичного натяжения, что всегда сопровождается миграцией макрофагов и создает благоприятные условия адгезии микробов (Рохвагер И.С., 2000; Сивовол С.И., 2001; Дмитриева Л.А., 2003; Буланников А.С., 98 2004; Воложин А.И., 2004; Михалева Л.М. и др., 2004; Аксенов К.А., 2008; Бочков Н.П., 2008; Сарвилина И.В., Каркищенко В.Н., Горшкова Ю.В., 2007; Луканина К.И., 2011, 2011; Miller, P.D., 1987; Lowry W., 2008; Mansouri S.S., 2010; Kapoor S., 2012; Mahdavishahri N., 2012; Kim H.S., 2014). Причинами увеличения зоны раневого очага и оттеснением сроков регенерации является возникающая альтерирующая реакция и массивная инфильтрация в процессе воспаления (Безрукова И.В., 2002). В результате заживления раневой поверхности открытым способам происходит формирование деформирующих рубцов, что было проанализировано нами на изучении отдаленных результатов открытого ведения раны на слизистой оболочке полости рта у 25 пациентов, прооперированных по поводу предраковых заболеваний слизистой оболочки полости рта, новообразований в полости рта при невозможности закрытия раневой поверхности местными тканями. Наличие осложнений такого лечений было зарегистрировано в 100% случаев. Для оптимизации процесса регенерации особый интерес, с нашей точки зрения, представляет полимерный материал «Реперен», «Матрица для регенерации мягких тканей» (Патент РФ №2526182, 2013). Высокая биостабильность биологически и биосовместимость, активных веществ, устойчивость отсутствие к воздействию аллергии и гиперсенсебилизации, отсутствие травматического воздействия при приеме пищи, стимуляция репаративных и регенеративных процессов мягких тканях, формирование стойких грануляций и отсутствие списка противопоказаний являются основополагающими факторами при использовании данной матрицы для закрытия раневой поверхности у пациентов при хирургических вмешательствах на слизистой оболочке полости рта (Винокуров А.Г., 2001; Адамян А.А., 2003; Самсонов A.B. с соавт., 2004; Самсонов A.B. 2005; Успенский И.В., 2006; Казнин Д.В., 2006; Поздеева, H.A., Паштаев Н.П., 2006; Карнаухова A.B., 2006; Треушников, В.М., 2007; Романов Р.В., 2008; Крыжановский В.К., Кербер М.Л., 2008; Левченко О.В., 2010; Тихомиров 99 С.Е. с соавт., 2010; Сандоваль Х.М., Гунько В.И., 2011; Дурново Е.А. с соавт., 2013; Патент РФ №2526182, 2013; Патент РФ №2487726, 2013; КрупкоА.В. с соавт., 2014; Gottlow J., 1993; Chiarini L., 2004; Horch, R.E., 2006; Gupta, P., 2014). По данным литературы были предложены имплантаты и материалы для применения в различных отраслях медицины, но «Матрица для регенерации мягких тканей» была предложена впервые и в доступной нам литературе отсутствуют данные о научных и клинических исследованиях применения полимерных материалов для оптимизации процессов регенерации слизистой оболочки полости рта в области послеоперационных дефектов (Еримеев А.Г. и соавт., 2001; Егиев В.Н. и соавт., 2004; Поздеева, H.A., Паштаев Н.П., 2006; Успенский И.В., 2006; Пальцев М.А., Хаитов P.M., Алексеев Л.П., 2007; Самсонов А.А., 2009; Тихомиров С.Е., Цыбусов С.Н., 2010; Патент РФ №2521194, 2011; Патент РФ №2512785, 2014; Chiarini L., 2004; Fallahi В., 2005; Movassaghi, K., 2006; Horch R.E., Stoelben E., Carbon R., 2006; Snel B., Spronk C., Werker P., 2009). Таким образом, целью нашего исследования явилось экспериментальноклиническое изучение особенностей регенерации слизистой оболочки полости рта при использовании полимерных мембран для закрытия открытых раневых поверхностей в полости рта с целью оптимизации процессов заживления. Для решения этой цели нами была создана экспериментальная модель на животных (кроликах) аналогичная той, которая может быть получена в клинике. Более объективно получить сравниваемые результаты у экспериментальных животных и при клинических наблюдениях возможно при оперативных вмешательствах на слизистой оболочке твердого неба. Это возможно, так как у кролика можно создать раневую поверхность с необходимым размером, так же как и у пациентов при проведении хирургической операции, связанной с забором свободного десневого аутотрансплантата на небе. В дальнейшем был проведен морфологический 100 анализ особенностей регенерации мягких тканей твердого неба по результатам гистологического исследования полученных биоптатов с экспериментально традиционной полимерной созданной способа раневой ведения мембраны раны «Реперен». поверхности и способа Цитологическое при сравнении с использованием исследование в эксперименте свидетельствовало об отличиях на этапе эпителизации раны при различных способах ведения. Анализ клинических критериев послеоперационного течения при проведении хирургических вмешательств на твердом небе свидетельствовал об их особенностях при различном варианте ведения раневой поверхности. Экспериментальное исследование проводилось на 15 особях кроликов породы шиншилла. Особенности процесса заживления фиксировались на 3, 5 и 7 сутки после ранее проведенной операции на твердом небе, связанной с забором свободного исследование десневого свидетельствует аутотрансплантата. нам об Морфологическое особенностях регенерации подслизистого слоя. Гистологическое исследование препаратов слизистой оболочки, полученных в результате эксперимента, объективно свидетельствовало о структурно-морфологических различиях двух половин дефекта (экспериментально созданной модели раневой поверхности), одна из которых заживала под мембраной «Реперен», другая оставалась открытой (традиционная методика раны). В препаратах слизистой оболочки, заживающей без использования в послеоперационном периоде полимерной мембраны «Реперен», в ранние сроки после операции доминировали процессы острого воспаления, площадь некроза на 3-и сутки составляла 50±1,7% и сохранялось до 5 дня 20±1,4%, в большом количестве присутствовали клетки воспаления: нейтрофилы 35±1,2% на 3-и сутки и 8±1,7% на 5-е сутки; лимфогистиоциты 10±1,3% на 3-и сутки, 20±1,3% на 5ые сутки и 15±1,3% на 7-е сутки (Автандилов Т.Г., 1990; Быков В.Л., 1996; Афанасьев Ю.И., 2002; Гемонов В.В., 2002; Глинских Н.П., 2002; Дурново Е.А., 2003; Дамианов И.И., 2006; Юшканцева С.И., 2006; Пыко И.В., Корень 101 С.В., Квачева З.Б., Федулов А.С., 2007; Пальцев М.А., 2007; Быков B.Л., 2008; Бозо И.Я., 2010; Mahn D.H., 2003; Richard А., 2003; Kawaguchi H., 2004; Fouad K., 2007; Jhaveri H.M., 2010; Mansouri, S.S., 2010; Moghaddas H., 2012; Kapoor S., 2012; Kulkarni M.R., 2014). В сравнении с гистологическими препаратами слизистой оболочки, которая заживала под полимерной мембраной «Реперен», явления некротических изменений и воспаления были выявлены только на 3-и сутки после оперативного вмешательства, площадь некроза составляла 30±1,7%, количество нейтрофилов 15±1,3%. Количество лимфогистиоцитов на 3-и сутки составляло 12±1,2%, а на 5-ые сутки 10±1,3%. Соотношение площади грануляционной и соединительной ткани в препаратах слизистой оболочки, заживающей без использования полимерной мембраны «Реперен» составило на 5 сутки 25±1,2% и 15±1,1%, а на 7-ые сутки 15±1,2% и 25±1,7% соответственно. грануляционной и соединительной ткани Показатель в препаратах образования слизистой, заживающей с использованием полимерной мембраны «Реперен» на 3 сутки составил 25±1,2% и 20±1,1%, а на 7-ые сутки 10±1,3% и 40±1,7%. Исходя из этого, можно сказать, что уменьшение площади грануляционной ткани и увеличение площади соединительной ткани активнее происходило на тех участках слизистой, которая заживала под мембраной «Реперен». Кроме того, в препаратах слизистой, заживающей под мембраной «Реперен», было выявлено большое количество новообразованных тонкостенных сосудов, присутствующих в структуре грануляционной ткани. Такое обогащенное сосудами строение новой грануляционной ткани, а в дальнейшем соединительной, по нашему мнению, способствует улучшению обменных процессов в эпителиальных клетках, о чем свидетельствуют ранее проводимые исследования Л.Ю. Ореховой (2001), Е.А. Дурново (2003), М.Н. Чепурненко (2004), А.А. Орлова (2004), Е.Г. Сабанцевой (2005), Н.П. Омельяненко (2009), Г.И. Ронь (2010), С.В Анисимова (2011). 102 При цитологическом исследовании мазков-отпечатков с раневой поверхности у экспериментальных животных, которая заживала под мембраной «Реперен» и без ее использования на 3-и сутки было выявлено массивное кровоизлияние и большое количество эритроцитов, что характерно для раневой поверхности в этот период. На 5-е сутки наблюдалось увеличение дифференцированных клеток эпителия в мазкахотпечатках с раневой поверхности, которая заживала под мембраной «Реперен», в основном за счет промежуточных эпителиоцитов. В препаратах слизистой, которая заживала открытым способом, увеличения клеток эпителия не наблюдалось, там сохранялось умеренное количество эритроцитов. Эпителизация и массивное увеличение клеток эпителия в раневой поверхности происходило на 7-е сутки в результатах мазковотпечатков с раневой поверхности, которая заживала под мембраной «Реперен». В результатах мазков-отпечатков с раневой поверхности, которая заживала открытым способом, только к 7-м суткам можно было обнаружить единичные промежуточные эпителиоциты, что совпадает с данными А.К. Агеева (2004), А.А. Орлова (2004), А.В. Бледнова А.В., Sullivan Atkins (1968), Miller (1987). Данные цитологического исследования свидетельствуют об уменьшении сроков, необходимых для эпителизации раны, в 2 раза, при использовании в послеоперационном периоде полимерной матрицы «Реперен» для закрытия полученного дефекта . Клиническая часть исследования была выполнена за период с 2012 по 2014 гг., где нами было проведено обследование и хирургическое лечение 100 пациентов с недостатком зоны кератинизированной десны, мелким преддверием полости рта и рецессиями зубов, которым была проведена операция по забору свободного десневого аутотрансплантата, в результате чего бала получена раневая поверхность на небе. В зависимости от используемого способа ведения раны на небе в послеоперационном периоде все больные были разделены на 2 группы: 1-ая группа (РП+ПМ) – пациенты, 103 у которых после забора аутотрансплантата полученная раневая поверхность на твердом небе была закрыта полимерной мембраной «Реперен» с перекрытием краев раны на 3 мм, фиксированной с помощью узловых швов шовным материалом «Vicryl 5-0» на атравматичной игле по периферии, вкол осуществляется четко в середину кольца жесткости (50 человек); 2-ая группа (РП без ПМ) – пациенты, которым проводилась традиционная методика ведения раневой поверхности (открытым способом) на небе (50 человек) (Гаспарини Д.О., 2004; Александров Н.М., 2005; Базикян Э.А., 2005; Расулов К.М., 2006; Беем Соня., Венг Дитмар., Мейле Йорг, 2006; Давидян А.Л., 2007; Февралева А.Ю., 2008; Мусиенко А.И., 2008; Калезини Гэтано, 2008; Степанова И.И., 2009; Балахничев Д.Н., 2011; Воробьева А.В., 2012; Majzoub Z., 2001; Andrade P.F. et al, 2010; Moslemi N., 2011; Anselme K. еt al, 2010; Agis H.et al, 2012; Ardeshir Lafzi et al, 2012; Antonio D’Addona, 2012; Arancibia R.et al, 2013; Lafzi A. et al., 2013; Kuru B., 2013; Moslemi N. et al., 2014). Оценка динамики клинической картины послеоперационного состояния проводилась с помощью разработанной нами «Оценки клинической симптоматики у пациентов в послеоперационном периоде», которая позволила нам оценить и сравнить показатели клинических признаков в различные сроки наблюдения. Применение полимерной мембраны «Реперен» не вызвало у пациентов каких-либо осложнений общего состояния ни в интраоперационном периоде, ни в послеоперационном периоде. Оценивая болевой синдром раневой поверхности на слизистой оболочке твердого неба в послеоперационном периоде данный показатель на 5 сутки после операции в группе 2 (РП без ПМ) превышал данный показатель группы 1 (РП+ПМ) на 206,95%. Исходя из клинических показателей 1-ой группы (РП+ПМ), в послеоперационный период (после забора аутотрансплантата) незначительный болевой синдром был зафиксирован на 1 и 3 сутки, далее этот показатель значительно снижался, так на 7 сутки он составлял 0,05±0,006, а на 10 сутки отсутствовал. Показатели 2-ой группы (РП без ПМ) разительно отличались, на 1 и 3 сутки 104 были зафиксированы незначительные болевые ощущения, которые достигали максимума на 5 день. Эти данные согласуются с ранее проведенными исследованиями (Давидян А.Л., 2003; Кострюков Д.А., 2008). Показатель интенсивности данного клинического показателя на 5 сутки составил 2,10±0,30, на дальнейших этапах наблюдения фиксировалось снижение 1,80±0,15 - на 7 сутки, 0,55±0,16 – на 10 сутки. Отсутствие интенсивных болевых ощущений в 1 группе (РП+ПМ) объясняется свойствами полимерной мембраны «Реперен», которая является матрицей для миграции нервных клеток. Кроме того, «Реперен» оказывает защитную функцию, результатом чего так же является снижение болевого синдрома. На основании данных проведенных ранее исследований Або С.Г. (2004), А.Ю. Февралевой (2010) доказано, что чувство жжения слизистой оболочки в области раневой поверхности, усиливающееся при приеме пищи, травматизации раны пищевым комком, термическими и химическими раздражителями, продолжается в течение 3-4 дней и лишь несколько уменьшается к 10 суткам. Полностью болевой синдром исчезает к концу 2-ой недели. Интенсивный болевой синдром объясняется тем, что открытая рана заживает вторичным натяжением, а максимальные болевые ощущения присутствуют в момент врастания нервных С-волокон (4 сутки после операции). На этапе гранулирования раны, по мере формирования новой соединительной ткани, происходит стихание болевых симптомов (Чепурненко М.Н., 2004; Шинкевич Д.С., 2008; Юдинцева Н.М., 2008; Мухина И.В. с соавт., патент РФ №2521194, 2011). Оценивая показатели интенсивности болевого синдрома, нужно отметить, что в группе 1, где использовалась полимерная мембрана «Реперен», продолжительность его была значительно ниже. У 31 человека, что составило 62% случаев, болевой синдром длился в течении 1-3 дней после операции, от 1 до 5 дней боль испытывало 18 человек, что составляет 36% и лишь 1 человек (2%) испытывал болезненные ощущения в течении 8 дней, что мы связываем с тем, что в процессе хирургического лечения был произведен 105 забор большого по размерам свободного десневого трансплантата. В группе 2, где полимерная мембрана «Реперен» не использовалась, 42 человека (84%) испытывали болевой синдром в течении 8 дней после операции, 6 человек (12%) в течении 5 дней и у 2-х человек (4%) болевые ощущения продолжались до 3-х дней. Стоит отметить показатель кровоточивости раневой поверхности на твердом небе в послеоперацинный период. В 1 группе (РП+ПМ) на 3 сутки он составил 1,06±0,04, что на 18,46% меньше, чем соответствующий показатель 2 группы (РП без ПМ); на 5 сутки он составил 0,15±0,06, что на 86,36% меньше показателя 2 группы, на 7 и 10 сутки кровоточивость отсутствовала. Вследствие того, что рана заживает вторичным натяжением, рана заполняется новообразованной грануляционной тканью. Сосуды, достигая раневой поверхности, образуют петли и вновь уходят в глубину ткани (вершины этих петель имеют вид красноватых зерен) (Аничков Н.Н., Волкова К.Г., Гаршин В.Г., 1951; Струкова А.И и др., 1982; Кузина М.И., Костюченко Б.М., 1981; Серов В.В. и Шехтер А.Б., 1981). Кровоточивость, по мнению Э.Е. Цымбалова (2008), Е.А. Горбатовой (2004), А.А. Орлова (2004), Д.А. Кострюкова (2002) можно объяснить близостью расположения новообразованных тонкостенных сосудов к поверхности раны, которая возникала при малейшем повреждении ее механическими, химическими и термическими раздражителями, поэтому, с нашей точки зрения, кровоточивость во 2 группе (РП без ПМ), где полученный дефект не закрывался полимерной мембраной «Реперен», сохранялась практически до 10 дня. В 1 группе, где использовалась полимерная мембрана, кровоточивость отсутствовала, это объясняется свойствами полимерной мембраны: адгезия к раневой поверхности; отсутствие движений по ране за счет фиксации; отсутствие токсического воздействия; хорошее гемостатическое действие. Мембрана предотвращает плазмотерапию и не нарушает электролитный баланс, обладает защитной функцией и предотвращает травматизацию новообразованной 106 грануляционной ткани в ране, что подтверждается нашими исследованиями (Хомутинникова Н.Е, Патент №2512785, 2014; Патент РФ №2526182, 2013; Дурново Е.А., Хомутинникова Н.Е., Мишина Н.В., Трофимов О.А., 2013). Взаимосвязанными показателями, по нашему мнению, можно считать гиперемию и увеличение отека слизистой оболочки раневой поверхности на твердом небе. Выраженная гиперемия возникает вследствие усиленного кровенаполнения участка раны и усиленного прилива крови к нему по расширенным артериолам и капиллярам (Кузнецова И.Н., 1997). В дальнейшем происходит активации процессов микроциркуляции и усиления кровообращения, что приводит к более быстрому восстановлению микроциркуляции в оперируемой зоне за счет изменения реологических свойств капиллярного русла и прорастания сосудов. Согласно данным Д.Г. Шехтмана (1997), А.А. Орлова (2005), Або С.Г. (2004) повышение кровяного давления в сосудах гиперемированной области, вследствие усиленного притока и увеличения массы протекающей крови, приводит к набуханию тканей и увеличению объема гиперемированного участка, из-за повышенного лимфообразования и большего просачивания жидкости через стенку капилляров. Показатели отека раневой поверхности на твердом небе в обеих группах на этапах наблюдений достоверно отличались (р≤0,05), максимальное значение данный показатель имел на 3 сутки после операции, но в группе 1 (РП+ПМ) он был в 1,76 раза меньше, чем соответствующий показатель 2 группы (РП без ПМ), а дальнейшее его снижение, по нашему мнению, воспалительных явлений под свидетельствует полимерной о мембраной купировании «Реперен» и нормализации кровообращения. Оценивая клиническую динамику гиперемии можно сказать, что интенсивное снижение фиксировалось на каждом этапе наблюдения, но показатель 1 группы (РП+ПМ) был ниже показателя 2 группы (РП без ПМ). В 1 группе на 3 сутки снижение на 16,67%, на 5 сутки на 44,44% и на 7 сутки на 76,85%, в то время как показатель гиперемии во 2 группе на 3 сутки снизился на 10,87%, на 5 сутки на 28,26%, на 7 сутки на 107 30,43% и сохранялся до 10 дня. Наличие легкой гиперемии уже к 3-5 суткам и дальнейшая нормализация окраски слизистой оболочки раневой поверхности на твердом небе в группе 1 (РП+ПМ) было связано, по нашему мнению, со способностью полимерной мембраны «Реперен» адсорбировать раневой экссудат и препятствовать его скоплению под покрытием, не нарушать электролитный баланс, стимулировать повышение кровотока в зоне нарушения микроциркуляции, за счет отсутствия повреждающего воздействия на молодые тонкостенные сосуды. Такого же мнения о положительных свойствах полимерной мембраны «Реперен» придерживаются и другие авторы (Еримеев А.Г. и соавт. , 2001; Егиев В.Н. и соавт., 2004; Казнин Д.В., 2006; Мизуров Н.А., Григорьев В.Н., 2007; Осипов В.Ф., 2007; Пальцев М.А., Хаитов P.M., Алексеев Л.П., 2007; Тихомиров С.Е., Цыбусов С.Н., 2010). При оценке динамики заживления раневой поверхности на твердом небе нами на основании состояния грануляционной ткани в группах 1 (РП+ПМ) и 2 (РП без ПМ) были установлены достоверные отличия (р≤0,05). На 3, 5 и 7 сутки этот показатель был самым интенсивным, в 1 группе он составил 0,40±0,10, 0,70±0,05 и 0,5±0,02 соответственно, и был ниже аналогичного показателя 2 группы на 3 сутки на 66,7%, на 5 сутки – 71,43%, а на 7 сутки – 72,2%. Положительная динамика регенерации слизистой оболочки раневой поверхности в 1 группе (РП+ПМ), по нашему мнению, была связана с формированием более стойких грануляций без воспалительных явлений 86% и лишь в 14% кровоточащих при зондировании. В то время как во 2 группе (РП без ПМ) в 6% случаев имели место некротические изменения по краям, в 20% была сформирована спонтанно кровоточащая грануляционная ткань. Отсутствие осложнений некротического и воспалительного характера в 1 группе (РП+ПМ), с нашей точки зрения, обусловлено тем, что «Реперен» препятствует развитию инфекции и является барьером для ее проникновения, не вызывает иммунных реакций и не травмирует грануляционную ткань в 108 ране, обладает антисептическим действием и тем самым стимулирует репаративные процессы. Активирование сроков регенерации слизистой оболочки раневой поверхности, несомненно, способствует уменьшению полученного дефекта, за счет интенсивного формирования новой соединительной ткани, состоящей их пучков коллагеновых волокон с расположенными среди них немногочисленными клетками и сосудами. В группе 1 (РП+ПМ) изменения размера дефекта были больше по сравнению с группой 2 (РП без ПМ) на 70% на 7-ые сутки, что было зафиксировано нами после снятия полимерной мембраны. Оценивая суммарную динамику балла клинических признаков в послеоперационный период видно, что достоверные отличия (р≤0,05) имелись между группами на всех этапах послеоперационного наблюдения. При использовании методики с применением полимерной мембраны «Реперен» на первые сутки суммарный балл составил 6,46±0,32 балла, а по стандартной методике - 7,40±0,38 при достоверном отличии (р≤0,05). На третьи сутки мы наблюдали максимум изменений в обеих группах, что составило 3,65±0,39 и 9,10±0,75 соответственно, с дальнейшим снижением показателя в каждой из них. При оценке динамики суммарного балла данный показатель во 2 группе был больше соответствующего показателя 1 группы на 1 сутки в 1,15 раза, 2 сутки – 1,3 раза, 5 сутки – 2,49 раза, 7 сутки – 1,89 раза (рис.42). По нашему мнению, использование полимерной мембраны «Реперен» для закрытия раневой поверхности на слизистой оболочке полости рта в комплексном хирургическом лечении при формировании обширного дефекта слизистой, вызывает клинически выраженный положительный эффект, особенно на 3 сутки после операции, т.е. в период наиболее выраженного болевого синдрома, отека мягких тканей и нарушений микроциркуляции, что соответствует ранее приведенным данным С.И. Рисованного (2001), М.Г. Галжиева (2004) и А.А Орлова (2005). В дальнейшем, на этапах наблюдения, 109 мы отмечали положительный эффект от использования полимерной мембраны «Реперен», который проявлялся в уменьшении количества воспалительных явлений и снижении количества некротических изменений слизистой оболочки раневой поверхности на твердом небе, что способствовало оптимизации течения раневого процесса и улучшению механизмов регенерации тканей раневой поверхности. Следовательно, происходило заживление дефекта слизистой оболочки в более быстрые сроки с минимальными неудобствами и осложнениями в послеоперационный период Таким образом, в результате проведенного нами исследования клинических критериев послеоперационного течения при проведении хирургических вмешательств на твердом небе с использованием полимерной мембраны и при различном ведении раневой поверхности было доказало, что местное применение полимерной мембраны «Реперен», для закрытия раневой поверхности на слизистой оболочке полости рта в комплексе лечебных мероприятий при проведении хирургических операций, положительно влияет на клиническое течение в послеоперационном периоде; снижает интенсивность и длительность болевого синдрома раневой поверхности; предотвращает возможность возникновения вторичного кровотечения; ускоряет регенерацию слизистой оболочки полученного дефекта; способствует уменьшению количества воспалительных явлений и некротических изменений полученной раны. В результате чего происходит более интенсивное формирование стойкой грануляционной ткани и активное уменьшение размеров полученного дефекта, что доказано анализом клинических показателей в послеоперационный период. Все это свидетельствует о целесообразности использования данной полимерной матрицы «Реперен» для закрытия обширных раневых поверхностей в различных отделах слизистой оболочки полости рта при недостатке окружающих местных тканей. 110 Выводы: 1. Анализ отдаленных результатов хирургического лечения пациентов с образованием обширных раневых поверхностей в полости рта при невозможности закрытия дефекта окружающими местными тканями показал, что восстановление мягких тканей происходит с образованием рубцовых деформаций и нарушением архитектоники окружающих тканей полости рта практически в 100% случаев. 2. На экспериментально-созданной модели доказано, что при использовании полимерной мембраны «Реперен» для закрытия раны на слизистой оболочке значительно полости активней: рта, процессы увеличение заживления площади происходят грануляционной и соединительной ткани на 5 сутки составляет 25±1,2% и 20±1,1%, а на 7 сутки 10±1,3% и 40±1,7% соответственно; отмечается снижение признаков воспалительных явлений уже на 3 сутки, что выражается в снижении количества нейтрофилов и составляет 15±1,3%, а к 5 дню после операции воспалительные явления отсутствуют. 3. На основании анализа данных цитологического исследования с помощью мазков-отпечатков из раны экспериментальных животных, которая заживала с использованием мембраны «Реперен», было отмечено, что уже на 3-и сутки в препаратах определялось незначительное количество эпителиоцитов, которое достигало максимума к 7-м суткам, в то время как в препаратах мазков-отпечатков из раны, которая заживала открытым способом, лишь к 5-м суткам наблюдалось формирование единичных эпителиоцитов. 4. При наличии обширных раневых поверхностей на слизистой оболочке полости рта и недостатке окружающих мягких тканей для их закрытия применение в послеоперационном периоде полимерной мембраны «Реперен» является результатом. актуальным способом ведения раны с прогнозируемым 111 5. Использование полимерной мембраны «Реперен» для закрытия раны на слизистой оболочке полости рта обеспечивает более гладкое течение послеоперационного периода, по сравнению с традиционными методами ведения раневой поверхности, о чем свидетельствует резкое снижение интенсивности болевого синдрома, незначительный отек слизистой оболочки и отсутствие воспалительных явлений, характерных для заживления раны при традиционной методике ведения раны. 6. Полученные данные эксперментально-клинического исследования эффективности использования в хирургическом лечении полимерной мембраны «Реперен» для закрытия открытых раневых поверхностей убедительно доказывают, что процесс регенерации раневой поверхности происходит в более короткие сроки и выражается в значительном уменьшении размеров дефекта на 70% уже к 7 суткам наблюдений. 112 Практические рекомендации. 1. При проведении оперативных вмешательств на слизистой оболочке полости рта целесообразно использовать полимерную мембрану «Реперен» для закрытия раневой поверхности, что способствует оптимизации послеоперационного периода, снижению интенсивности и длительности болевого синдрома, уменьшению количества воспалительных осложнений и возможных травматических повреждений. 2. Использование полимерной мембраны «Реперен» в послеоперационном периоде способствует более интенсивной регенерации слизистой оболочки полости рта и ускорению сроков заживления раны, за счет интенсивного формирования грануляционной и соединительной ткани, а так же значительному уменьшению границ полученного дефекта. 3. В качестве полимерной мембраны для закрытия раневой поверхности и достижения оптимальных результатов рекомендовано использовать матрицу для регенерации слизистой оболочки «Реперен», производитель «Репер НН» г.Н.Новгород, Россия. 4. Во время проведения хирургического лечения края стерильной упаковки с полимерной мембраной «Реперен» обрабатывают 70% спиртом и обрезают, с помощью стерильных пинцетов извлекают полимерную мембрану «Реперен» из упаковки. Ножницами вырезают имплантат необходимого размера и формы. Далее полимерный материал укладывают с плотной фиксацией к рани и с перекрытием ее по краям на 3 мм, фиксируют узловыми швами «Vicryl» 5-0 по периферии, вкол иглы производят четко по центру кольца жесткости. Швы рекомендуют снимать через 7 дней. Послеоперационный период протекает по традиционной методике. 113 Список литературы 1. Або, С.Г. Анализ эффективности применения методов пластики для устранения локальной рецессии десны: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.21 / Або Светлана Геннадьевна. – М.,2004. – 24 с. 2. Автандилов, Т.Г. Медицинская морфометрия / Т.Г. Автандилов. – М.: Медицина, 1990. – 383 с. 3. Адамян, А.А. Путь герниопластики в герниологии и современные ее возможности / А.А. Адамян // Материалы I Международной конференции «Современные методы герниопластики с применением полимерных имплантатов». – М., 2003. – С. 15. 4. Амбулаторная хирургическая стоматология (Современные методы): руководство для врачей / В.М. Безруков, Л.А. Григорянц, H.A. Рабухина [и др.] – М., 2002. – 75 с. 5. Анисимов, В.Н. Молекулярные и физиологические механизмы старения / В.Н. Анисимов. – Спб.: Наука, 2008. – 481 с. 6. Анисимов, С.В. Применение стволовых клеток при возрастной нейродегенеративной патологии: автореф. дис. … д-ра мед. наук: 14.01.30; 03.03.04 / Анисимов Сергей Владимирович. – М., 2011. – 40 с. 7. Афанасьев, В.В. Хирургическая стоматология. (Запись и ведение истории болезни): практическое руководство / В.В. Афанасьев, Г.А. Пашинян, В.Н. Новосельская. – М.: ГОУ ВУНМЦ, 2005. – 52 с. 8. Афанасьев, Ю.И. Гистология, цитология и эмбриология / Ю.И. Афанасьев, H.A. Юрина. – М.: Медицина, 2002. – 744 с. 9. Бажанов, Н.Н. Стоматология / Н.Н. Бажанов. – М.: Медицина, 2002. – 304 с. 10. Базикян, Э.А. Методика зубосохраняющей операции при пародонтитах средней и тяжёлой степеней тяжести / Э.А. Базикян, Б.С. Смбатян // Материалы IX международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (Санкт-Петербург, 25-27 мая 2004г.). – СПб., 2004. – С. 29. 114 11. Базикян, Э.А. Свободный десневой трансплантат / Э.А. Базикян, Б.С. Смбатян, Ю.А. Кржижановская // Клиническая стоматология. – 2005. – № 4. – С. 40-43. 12. Балахничев, Д.Н. Влияние несъемных ортопедических конструкций на пародонт опорных зубов / Балахничев Д.Н., Шторина Г.Б., Соснина Ю.С. // Пародонтология. – 2011. – № 1 (58). – С. 8-10. 13. Банченко, Г.В. Проблемы заболеваний слизистой оболочки полости рта / Г.В. Банченко // Зубоврачебный вестник. – 1993. – № 3. – С.33-35. 14. Барер, Г.M. Болезни пародонта: клиника, диагностика и лечение. / Г.М. Барер, Т.И. Шемецкая. – М.: ВУНМЦ, 1996. – 85 с. 15. Беем, Соня Соединительнотканные трансплантаты в пародонтологии / Соня Беем, Дитмар Венг , Йорг Мейле // PeroIQ. – 2006. – № 3. – С. 129137. 16. Безруков, В.М. Результаты и перспективы исследования проблем дентальной имплантологии в России / В.М. Безруков, А.И. Матвеева, A.A. Кулаков // Стоматология. – 2002. – № 1. – С. 52-55. 17. Безрукова, И.В. Агрессивные формы пародонтита / И.В. Безрукова, А.И. Грудянов. – М., 2002. – 126 с. 18. Белоклицкая, Г.Ф. Иммунологические показатели как прогностические и диагностические тесты при воспалительных заболеваниях пародонта / Г.Ф. Белоклицкая, Л.И. Позднякова // Вестник стоматологии. – 1995. – № 1. – С. 1-4. 19. Берченко, Г.Н. Заживление ран в условиях инфекции. Профилактика и лечение раневой инфекции у травматолого-ортопедических больных: сборник статей / Г.Н. Берченко. – М., 1991. – С. 115-125. 20. Беспалова, Н.А. Экспериментально-клиническое обоснование подслизистого применения перфторана в комплексном лечении больных хроническими воспалительными заболеваниями пародонта: дис. … канд. мед. наук: 14.00.21 / Беспалова Наталья Алексеевна. – Тверь, 2007. – 25 с. 115 21. Бесшовная пластика сетчатым эндопротезом из реперена при ущемленной грыже / А.А. Самсонов [и др.] //Вестник Российской Военномедицинской академии. – 2009. – № 1. – С. 877. 22. Биологические основы и перспективы терапии стволовыми клетками / Е.Б. Владимирская, О.А. Майорова, С.А. Румянцев, А.Г. Румянцев. – М.: Медицина, 2005. – 392 с. 23. Бледнов, А.В. Перспективные направления в разработке новых перевязочных средств / А.В. Бледнов // Новая хирургия. – 2006. – № 1. – С. 9-19. 24. Бобров, А.П. Возрастные особенности слизистой оболочки полости рта / А.П. Бобров, Т.Б. Ткаченко, Г.А. Рыжак // Успехи геронтологии. – 2007. – Т. 20, № 1. – С. 118-120. 25. Бозо, И.Я. Фибробласт – слизистая клетка или функциональное состояние клеток мезенхимального происхождения / И.Я. Бозо, Р.В. Деев, Г.П. Пинаев // Цитология. – 2010. – Т. 52, № 2. – С. 99-109. 26. Боровский, Е.В. Биология полости рта / Е.В. Боровский, Н.М. Леонтьев. – М.: Медицина, 1991. – 307 с. 27. Боровский, Е.В. Заболевания слизистой оболочки полости рта и губ / Е.В. Боровский, А.Л. Машкиллейсон. – М.: МЕДпресс, 2001. – 320 с. 28. Боровский, Е.В. Терапевтическая стоматология / Е.В. Боровский. – М.: МИА, 2003. – 798 с. 29. Бочков, Н.П. Цитогенетика стволовых клеток человека / Н.П. Бочков, В.А. Никитина // Молекулярная медицина. – 2008. – № 3. – С. 40-47. 30. Брайловская, Т.В. Клинико-морфологическое обоснование концепции выполнения первично-восстановительных операций при повреждениях челюстно-лицевой области: дис. ... д-ра мед. наук: 14.00.21 / Брайловская Татьяна Владиславовна. – М., 2009. – 198 с. 31. Буланников, А.С. Комплексное хирургическое лечение и ортопедическое реконструирование альвеолярного отростка челюсти при одномоментном множественном удалении зубов: автореф. дис. … канд. 116 мед. наук: 14.00.27 / Буланников Александр Станиславович. – М., 2004. – 24 с. 32. Булгакова, А.И. Влияние состояния местного иммунитета десны и ротовой полости на течении хронического пародонтита / А.И. Булгакова // Новое в стоматологии. – 2001. – № 10 (100). – С. 90-93. 33. Бурменьева, О.С. Роль анатомо-топографических и функиональных параметров преддверия полости рта в этиопатогенезе клиновидных дефектов зубов / О.С. Бурменьева, А.И. Пылков, С.М. Бурменьев // Российский стоматологический журнал. – 2009. – № 6. – С. 25. 34. Быков, B.Л. Цитология и общая гистология (функциональная морфология клеток и тканей человека) / В.Л. Быков. – СПб.: СОТИС, 2000. – С. 117-148. 35. Быков, В.Л. Тканевые и клеточные защитные механизмы слизистой оболочки полости рта / В.Л. Быков // Морфология. – 1996. – № 6. – С. 1419. 36. Быков, В.Л. Частная гистология человека / В.Л. Быков. – СПб.: Sotis, 1999. – 298 с. 37. Вернадский, Ю.И. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии / Ю.И. Вернадский. – 3-е изд. – М.: Медицинская литература, 2007. – С. 303-305. 38. Виллерсхаузен-Ценхен, Б. Изменения тканей ротовой полости в пожилом возрасте / Б. Виллерсхаузен-Ценхен, С. Гляйснер // Клиническая стоматология. – 2000. – № 3. – С. 58-63. 39. Винокуров, А.Г. Пластика дефектов основания черепа после удаления краниофациальных опухолей / А.Г. Винокуров // Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. – 2001. – № 4. – С. 5-9. 40. Волкова, Т.И. Клинико-морфофункциональная оценка состояния тканей десны при протезировании с использованием имплантатов / Т.И. Волкова, А.И. Матвеева // Стоматология. – 2007. – № 2. – С.63-65. 117 41. Воложин, А.И. Патофизиология клетки: учебное пособие для студентов / А.И. Воложин. – М., 1992. – 96 с. 42. Воробьев, Ю.И. Рентгенодиагностика в практике врача стоматолога / Ю.И. Воробьев – М.: МЕДпресс-информ, 2004. – 111 с 43. Воробьева, А.В. Обоснование эффективности применения перфторана при проведении гингивопластики с использованием свободного десневого и соединительнотканного аутотрансплантатов: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.14 / Воробьева Анастасия Владимировна. – Нижний Новгород.,2012. – 207 с. 44. Гаспарини, Д.О. Двуслойные соединительнотканные трансплантаты на ножке. Новая методика увеличения размеров гребня / Д.О. Гаспарини // J. Periodontics Restorative Dent. – 2004. – № 24. – С. 280-287. 45. Гемонов, В.В. Морфология и гистохимия слизистой оболочки полости рта в норме и при некоторых патологических состояниях в эксперименте: дис. … д-ра мед. наук 14.00.21 / В.В. Гемонов. – М.,1969. – 378 c. 46. Гемонов, В.В. Развитие и строение органов ротовой полости и зубов / В.В. Гемонов, Э.Н. Лаврова, Л.И. Фалин. – М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2002. – 256 с. 47. Глинских, Н.П. Перспективы и принципы использования клеточных культур в заместительной терапии / Н.П. Глинских // Институт стоматологии. – 2002. – № 4 (17). – С. 22-23. 48. Гончаров, А.В. Использование аппарата «Florida Probe» в диагностике заболеваний пародонта / А.В. Гончаров, О.Н. Кравец, P.P. Белиевская // Сборник статей Всероссийской науч. - практ. конф. стоматологов. – Уфа, 2002. – С. 201-202. 49. Горбатова, Е.А. Влияние топографии отделов десны, преддверия полости рта, прикрепления уздечек губ на формирование патологических изменений в пародонте: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.21 / Горбатова Екатерина Александровна. – М., 2003. – 25 с. 118 50. Горбатова, Е.А. Топографические особенности отделов десны / Е.А. Горбатова // Пародонтология. – 2003. – № 4. – С. 19-20. 51. ГОСТ Р ИСО 10993-1-2009. Изделия медицинские. Оценка биологического действия медицинских изделий. Часть 1. Оценка и исследования. – М., 2010. – 19 с. 52. Гоуфман, Е.И. Лечение проблем кожи специализированными клетками фибробластов / Е.И. Гоуфман, Э.А. Крихели // Вестник Эстетической Медицины. – 2005. – № 2. – С. 38-39. 53. Григорьян, А.С. К вопросу о происхождении фибробласта и его места в фибробластическом диффероне А.С. / Григорьян // Клеточная трансплантология и тканевая инженерия. – 2006. – № 2 (4). – С. 14-15. 54. Григорьянц, Л.A. Использование латерально-перемещенного лоскута для закрытия локальной рецессии десны / Л.A. Григорьянц, С.Г. Або, В.А. Бадалян // Клиническая стоматология. – 2002. – № 1. – С. 54-56. 55. Григорьянц, Л.А. Хирургические методы, используемые при устранении локальной рецессии десны / Л.А. Григорьянц, С.Г. Або, Т.Н. Модина // Стоматология. – 2003. – № 2. – С. 31-35. 56. Грудянов, А.И. Феномен «ползущего прикрепления» у лиц с проведенными вестибулопластиками / А.И. Грудянов, А.И. Ерохин // Пародонтология. – 2003. – № 4 (29). – С. 33-38. 57. Грудянов, А.И. Хирургические методы лечения заболеваний пародонта / А.И. Грудянов, А.И. Ерохин. – М.: МИА, 2006. – 96 с. 58. Давидян, A.Л. Использование альтернативного источника свободного соединительнотканного трансплантата / A.Л. Давидян // Пародонтология. – 2007. – № 4 (45). – С. 35-39. 59. Давидян, A.Л. Применение свободного соединительнотканного трансплантата для устранения рецессий / A.Л. Давидян // Клиническая стоматология. – 2003. – № 4. – С. 11-15. 60. Дмитриева, Л.А. Терапевтическая стоматология: учебное пособие /. Л.А. Дмитриева – М.: МЕДпресс - информ, 2003. – 896 с. 119 61. Долгих, В.Т. Клиническая патофизиология для стоматолога / В.Т. Долгих, И.Е. Матусов, В.И. Чесноков; под ред. проф. В.Т. Долгих. – Н. Новгород: НГМА, 2000. – 200 с. 62. Дурново, Е.А. Морфологические критерии эффективности лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области / Е.А. Дурново, A.A. Артифексова, Н.Ю. Орлинская // Стоматология. – 2003. – № 3. – С. 12-14. 63. Дурново, Е.А. Обоснование использования озона в комплексном лечении флегмон челюстно-лицевой области: дис. … канд. мед. наук: 14.00.21 / Дурново Евгения Александровна. – М., 1998. – 187 с. 64. Дурново, Е.А. Оптимизация комплексного лечения больных с острыми воспалительными заболеваниями лица и шеи / Е.А. Дурново, И.В. Фурман, Ю.В. Высельцева // Материалы IX Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. – СПб., 2004. - С. 122. 65. Дурново Е.А. Особенности реконструкции стенок орбиты при лечении травматических повреждений лицевого скелета / Е.А. Дурново, Н.Е. Хомутинникова, Н.В. Мишина, А.О. Трофимов // Медицинский альманах. – 2013. - №5. – С. 159-161. 66. Ерохин, А.И. Использование культуры фибробластов человека при хирургическом лечении воспалительных заболеваний пародонта: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.21 / Ерохин Алексей Иванович. – М., 2002. – 23 с. 67. Заболевания слизистой оболочки полости рта: учебное пособие для студентов, субординаторов, интернов / Н.Ф. Данилевский, В.К. Леонтьев, А.Ф. Несин [и др.] – М., 2001. – 271 с. 68. Завадский, Р.В. Профилактика воспалительных осложнений операций на альвеолярном отростке: дис. ... канд. мед. наук: 14.00.21; 03.00.07 / Завадский Роман Викторович. – М., 2002. – 116 с. 69. Изучение тканевой реакции и изменения иммунитета на имплантацию различных синтетических протезов в хирургическом лечении 120 послеоперационных вентральных грыж / В.Н. Егиев [и др.] // Герниология. – 2004. – № 1. – С. 28-30. 70. Использование синтетических имплантатов при наружных грыжах живота / А.Г. Еримеев [и др.] // Материалы 4-ой Междунар. конф. "Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантатов". – М., 2001. – С. 284-286. 71. Кабалоева, Д.В. Применение рекомбинантного эпидермального фактора роста для стимулирования регенерации слизистой оболочки полости рта при иммунодефицитном состоянии: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.01.14; 14.03.03 / Кабалоева Дана Вячеславовна. – М., 2010. – 24 с. 72. Казнин, Д.В. Опыт применения материала «реперен» в лечении ожоговых ран / Д.В. Казнин // Нижегородские ведомости медицины. – 2006. – № 1. – С. 7-8. 73. Калезини, Гэтано Увеличение толщины мягких тканей в области промежуточной единицы мостовидного протеза / Гэтано Калезини , Костанза Микарелли, Копе Стефано // Int. J. Periodontics Restorative Dent. – 2008. – № 28. – С. 517-524. 74. Карнаухова, A.B. Устранение дефектов и деформация лобно-носо- орбитальной области и свода черепа с применением композиции эластомед: автореф. дис.... канд. мед. наук : 14.00.28 / Карнаухова Анна Витальевна. – М., 2006. – 28 с. 75. Клиническая оперативная челюстно-лицевая хирургия: руководство для врачей / под ред. В.Н. Балин, Н.М. Александров. – СПб., Медицина, 2005. – 574 с. 76. Клочков, А.С. Оценка эффективности сочетанного применения озонотерапии и миллиметроволновой терапии при проведении хирургических вмешательств на челюстях в условиях инфицирования: дис. … канд. мед. наук: 14.01.14 / Клочков Андрей Сергеевич. – Н. Новгород, 2012. – 140 с. 121 77. Колесов, А.А. Стоматология детского возраста / Колесов А.А., Н.Н. Каспарова, В.В. Жилина. – М.: Медицина, 1991. – 245 с. 78. Колсанов, А.В. Комплексное лечение раневых дефектов кожи и мягких тканей различной этиологии с применением клеточных культур и биопокрытий (экспериментально - клиническое исследование): автореф. дис. … д-ра мед. наук: 14.00.27 / Колсанов Александр Владимирович. – Самара, 2003. – 36 с. 79. Кострюков, Д.А. Методика свободной пластики десны с использованием клея МК-8 в комплексном лечении пародонтита: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.21 / Кострюков Денис Александрович. – М., МГМСУ, 2002. – 25 с. 80. Кочемасов, К.М. Реабилитация пациентов с полной вторичной адентией нижней челюсти с использованием дентальных имплантатов: автореф: дис. … канд. мед. наук / К.М. Кочемасов. – М., 2006. – 23 с. 81. Коэн, Э. Атлас косметической и реконструктивной пародонтологической хирургии /. Э. Коэн. – 2-е издание. – М., 2003. – С. 65-233. 82. Крупко, А.В. Применение полимерных сеток «Реперен» в хирургическом лечении воронкообразной деформации грудной клетки / А.В. Крупко, А.Б. Богосьян, М.С. Крупко // Травматология и ортопедия России. – 2014. – № 3 (73). – С. 69-75. 83. Крыжановский, В.К. Производство изделий из полимерных материалов / В.К. Крыжановский, М.Л. Кербер, В.В. Бурлов. – СПб.: Профессия, 2008. – 464 с. 84. КТЭГ в диагностике и лечении заболеваний пародонта / Г.И. Ронь, О.Е. Белова, Е.А. Елизарьева, В.В. Ким, С.С. Самаркин // Уральский стоматологический журнал. – 2003. – № 2. – С. 30-32. 85. Кузнецова, И.Н. Влияние эмульсии перфторуглеродов на реологические параметры крови / И.Н. Кузнецова // Биофизика. – 2001. – Т. 46, вып. 4. – С. 761-764. 122 86. Кузнецова, И.Н. Поверхностные свойства и взаимодействие частиц перфторуглеродов с белками крови / И.Н. Кузнецова, Л.П. Рыбакова // Перфторорганические соединения в биологии и медицине. – Пущино, 1999. – С. 277-278. 87. Кузьминых, О.М. Сравнительный анализ ручного и автоматического зондирования при определении глубины пародонтального кармана и величины рецессии / О.М. Кузьминых // Научный вестник Тюменской медицинской академии. – 2003. – № 7 (спец. вып.). – С. 64. 88. Кулаков, А.А. Хирургические аспекты реабилитации больных с дефектами зубных рядов при использовании различных систем зубных имплантатов: автореф. дис. ... д-ра мед. наук: 14.00.21 / Кулаков Анатолий Алексеевич. – М., 1997. – 48 с. 89. Лакин, Г.Ф. Биометрия / Г.Ф. Лакин. – M.: Высшая школа, 1980. - 118 с. 90. Лапина, С.Л. Контурная пластика альвеолярного отростка соединительнотканным трансплантатом: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.21 / Лапина Светлана Львовна. – М., 2009. – 23 с. 91. Лебедев, В.В. Неотложная нейрохирургия: руководство для врачей./ В.В. Лебедев, В.В. Крылов. – М.: Медицина, 2000. – 568 с. 92. Левченко, О.В. Современные методы краниопластики / О.В. Левченко // Нейрохирургия. – 2010. – № 2. – С. 5-13. 93. Луканина, К.И. Разработка научных и технологических основ создания перевязочных средств из биодеструктируемых и биосовместимых волокнистых материалов на основе полилактида: автореф. дис. … канд. тех наук: 05.11.17 / Луканина Ксения Игоревна. – М., 2011. – 24 с. 94. Лукиных, Л.М. Заболевания СОПР: учебное пособие / Л.М. Лукиных. – Нижний Новгород, 1993. – 212 с. 95. Максимовский, Ю.М. Как ускорить заживление ран в полости рта? / Ю.М. Максимовский, Т.Д. Чиркова // Мед. кафедра. – 2002. – № 2. – С. 8688. 123 96. Мащенко, И.С. Болезни пародонта / И.С. Мащенко. – Днепропетровск: Коло, 2003. – С. 71-75. 97. Меджидов, М.Н. Морфогенез и температурная характеристика экспериментальной донорской раны твердого неба при влиянии на нее новых стимуляторов регенерации / М.Н. Меджидов // Вестник трансплантологии и искусственных органов. – 2006 . – № 5. – С. 32-36. 98. Мезенхимальные стволовые клетки костного мозга: свойства, функции, возможности использования в регенеративной и восстановительной терапии / И.В. Пыко, С.В. Корень, З.Б. Квачева, А.С. Федулов // Медицинский журнал. – 2007. – № 4 – С. 18-22. 99. Мизуров, Н.А. Применение синтетического полимера "реперен" в лечении грыж / Н.А. Мизуров, В.Н. Григорьев, В.Ф. Осипов // Нижегородские ведомости медицины. – 2007. – № 4. – С. 39-40. 100. Модина, Т.Н. Изучение этиологии и патогенеза рецессии десны у детей и подростков / Т.Н. Модина, Н.Х. Хамитова, Е.В. Мамаева // Российский стоматологический журнал. – 2009. – № 3 (52). – С. 23. 101. Модина, Т.Н. прогрессирующими Пародонтологическое формами лечение пародонтита для пациентов с последующего восстановительного протезирования / Т.Н. Модина // Клиническая стоматология. – 2000. – № 1. – С. 35-39. 102. Модина, Т.Н. Роль пластической пародонатльной хирургии при увеличении прикрепленной десны для устранения локальной и генерализованной рецессии / Т.Н. Модина, Л.А. Григорянц, И.Р. Ганжа // Клиническая стоматология. – 2006. – № 2. - С. 36-39. 103. Модина, Т.Н. Увеличение зоны прикрепленной десны альвеолярного отростка / Т.Н. Модина, С.Г. Або, Л.А. Григорьянц // Пародонтология. – 2003. – № 3 (28). – С. 18-21. 104. Мусиенко, А.И. Восстановление утраченной десны / А.И. Мусиенко // Институт стоматологии. – 2008. – № 1. – С. 82-84. 124 105. Мухина И.В., Цыбусов С.Н., Ведунова М.В., Трифонова А.С., Треушников В.М., Колмогоров Ю.Н., Треушников В.В., Сорокина О.В. Патент. Матрица для клеточной трансплантологии. №2521194 от 16.11.2011. 106. Муцци, J.T. Устранение рецессий десны, ассоциированной глубоким коронно-радикулярным абразивным дефектом / J.T. Муцци, Д. Франческо // PerioiQ. – 2005. – № 1. – С. 84-92. 107. Омельяненко, Н.П. Соединительная ткань (гистофизиология и биохимия) / Н.П. Омельяненко, Л.И. Слуцкий. – М.: Известия, 2009. – 380 с. 108. Оптическая когерентная томография в оценке состояния слизистой оболочки полости рта. Сообщение I. Нормальная слизистая оболочка / Ю.В. Фомина, М.Н. Урутина, Леонтьев В.К. [и др.] // Стоматология. – 2004. – С. 15-21. 109. Опухоли и опухолеподобные поражения органов полости рта, челюстей и шеи / И.С. Карапетян [и др.]. – М.: Медицинское информационное агентство, 2004. – 232 с. 110. Орлов, A.A. Влияние перфторана на заживление мягких и костных ран у крыс / A.A. Орлов, A.C. Григорян, И.Г. Мариничева // Российский стоматологический журнал. – 2004. – № 3. – С. 6-9. 111. Орлов, A.A. Клинико-экспериментальное обоснование применения перфторана в челюстно-лицевой хирургии: дис. ... д-ра мед. наук: 14.00.21 / Орлов Андрей Алексеевич. – М., 2004. – 320 с. 112. Орлов, A.A. Клиническое исследование воздействия перфторана на кровоток / A.A. Орлов, Н.Б. Кармен, И.Г. Мариничева // Перфторуглеродные соединения в медицине и биологии: сб. материалов XIII Международной конференции. – Пущино, 2004. – С. 122-126. 113. Особенности реконструкции стенок орбиты при лечении травматических повреждений лицевого скелета / Е.А. Дурново, Н.Е. 125 Хомутинникова, Н.В. Мишина, А.О. Трофимов // Медицинский альманах. – 2013. – № 5 (29). – С. 159-161. 114. Оценка микроциркуляции пародонта методом ультразвуковой допплерографии / Л.Ю. Орехова, Е.Д. Кучумова, О.В. Прохорова, Т.Б. Ткаченко // Пародонтология. – 2001. – № 3 (21). – С. 21-24. 115. Оценка эффективности новой нерезорбируемой ПТФЭ-мембраны при направленной регенерации тканей пародонта. Контролируемое клиникоморфологическое исследование / М.Д. Перова, В.Е. Дьяков [и др.] // Новое в стоматологии. – 2002. – №6. – С. 47-57. 116. Пальцев, М.А. Атлас по патологической анатомии / М.А. Пальцев, А.Б. Пономарев, А.В.. Берестова. – М.: Медицина, 2007. – 432 с. 117. Пальцев, М.А. Иммуногенетика человека и биобезопасность /. М.А. Пальцев, P.M. Хаитов, Л.П. Алексеев. – М.: Медицина, 2007. – 144 с. 118. Пат. 73780 Российская Федерация Эндопротез для пластики передней брюшной стенки / Паршиков В.В., Романов Р.В., Самсонов А.А., Самсонов А.В., Треушников В.В., Успенский И.В., Сорокина О.В. 119. Пат. Российская Федерация 2476161, МПК А 61 В 17/00, А 61 F 2/28. Способ лечения переломов скулоорбитального комплекса и дна орбиты / Цыбусов С.Н., Треушников В.М., Дурново Е.А., Хомутинникова Н.Е., Мишина Н.В., патентообладатель Высельцева Ю.В., Государственное Борисов С.А.; бюджетное заявитель и Образовательное учреждение высшего Профессионального образования "Нижегородская государственная Медицинская академия "Министерства Здравоохранения и социального развития Российской Федерации"; заявл. 27.12.11; опубл. 27.02.13, Бюл. № 6 120. Пат. Российская Федерация 2487726, МПК A 61 L 27/56, A 61 L 27/14, A 61 F 2/14, A 61 F 9/007. Имплантат для пластики посттравматических дефектов и деформаций дна и стенок глазницы / Треушников В.В., Треушников В.М., Дурново Е.А., Хомутинникова Н.Е.; патентообладатель 126 Общество с ограниченной ответственностью предприятие "Репер-НН"; заявл. 21.12.11; опубл. 20.07.13, Бюл. 3 20. 121. Пат. Российская Федерация 2512785, МПК А 61 В 17/00. Пластина для пластики посттравматических дефектов и деформаций дна глзницы / Хомутинникова Н.Е, Дурново Е.А., Треушников В.В., Сорокина О.В.; патентообладатель Общество с ограниченной ответственностью предприятие "Репер-НН"; заявл.21.12.11; опубл. 10.04.14, Бюл. № 18. 122. Перова, М.Д. Ткани пародонта: норма, патология, пути восстановления / М.Д. Перова. – М.: Триада, 2005. – 312 с. 123. Петропавловская, М.Ю. Использование слизисто-надкостничного лоскута на сосудистой ножке для устранения ороантрального сообщения и возмещения дефектов после удаления опухоли: дис. ... канд. мед. наук: 14.00.21 / Петропавловская Марина Юрьевна. – СПб., 2000. – 122 с. 124. Пластика дефектов свода черепа и твердой мозговой оболочки новым полимерным материалом Реперен / С.Е. Тихомиров, С.Н. Цыбусов [и др.] // СТМ. – 2010. – № 2. – С. 6-11 125. Поздеева, H.A. Искусственная иридохрусталиковая диафрагма для реконструктивной хирургии сочетанной патологии хрусталика и радужной оболочки / Н.А. Поздеева, Н.П. Паштаев, В.М. Треушников // Офтальмохирургия. – 2005. – № 1. – С. 4-7. 126. Поздеева, H.A. Реконструктивная хирургия сочетанной патологии радужки и хрусталика: практическое руководство для врачей / H.A. Поздеева, Н.П. Паштаев. – Чебоксары, 2006. – 28 с. 127. Рабухина, Н.А. Рентгенодиагностика в стоматологии / Н.А. Рабухина, А.П. Аржанцев. – 2-е изд., стер. – М.: Медицинское информационное агентство, 2003. – С. 8-12. 128. Расулов, К.М. Современный подход к ортопедическому лечению пациентов с заболеваниями пародонта / К.М. Расулов, Э.А. Курбанова // Образование, наука и практика в стоматологии: сб. науч. трудов. – М.: МГМСУ, 2006. – С.125-126. 127 129. Робустова, Т.Г. Учебник хирургической стоматологии / Т.Г. Робустова. – № 3-е изд. – М., 2008. – 816 с. 130. Ронь, Г.И. Экспериментальное обоснование возможности улучшения васкуляризации десны при ее тренировке по авторской методике / Г.И. Ронь, С.С. Смирнова, Т.М. Валамина // Пародонтология. – 2010. – № 3 (56). – С. 39-43. 131. Рохвагер, И.С. Влияние глубины преддверия полости рта на состояние тканей пародонта / И.С. Рохвагер, Б.Т. Мороз // Институт стоматологии. – 2000. – № 4 (9). – С. 38-39. 132. Сабанцева, микроциркуляции Е.Г. при Патогенетическое обоснование воспалительно-деструктивных коррекции заболеваниях слизистой оболочки рта : автореф. дис. … д-ра мед. наук: 14.00.21 / Сабанцева Елена Геннадьевна. – М., 2005. – 22 с. 133. Самсонов, A.B. Атензионная аллопластика вентральных грыж у больных пожилого и старческого возраста / A.B. Самсонов, В.В. Паршиков, A.A. Самсонов // Клиническая геронтология. – 2005. – № 9. – С. 85-86. 134. Сандоваль, Х.М. Оптимизация алгоритма медицинской реабилитации больных с переломами скуло-орбитального комплекса / Х.М. Сандоваль, В.И. Гунько // Вопросы челюстно-лицевой, пластической хирургии, имплантологии и клинической стоматологии. – 2011. – № 1–2. – С. 35-42. 135. Сарвилина, И.В. Междисциплинарные исследования в медицине / И.В. Сарвилина, В.Н. Каркищенко, Ю.В. Горшкова. – М.: Техносфера, 2007. – 366 c. 136. Совершенствование методов лечения травмы слизистой оболочки полости рта / Р.В. Ушаков, С.Д. Арутюнов, Д.С. Абакарова [и др.] // Институт стоматологии. – 2002. – № 4 (17). – С. 30-31. 137. Современные подходы в хирургическом лечении вентральных грыж / А.А. Самсонов [и др.] // Научно-медицинский вестник Центр Черноземья. – 2007. – № 29. – С. 196-197. 128 138. Степанов, А.Е. Френулопластика, вестибулопластика и операции на тканях пародонта / А.Е. Степанов. – М.: Паритет, 2000. – С. 158-162. 139. Степанова, И.И. Использование аутофибробластов при лечении пациентов с рецессиями слизистой оболочки и дефицитом десны в области зубов и зубных имплантатов: автореф. дис. … канд. мед наук: 14.00.21; 14.00.27 / Степанова Инна Игоревна. – М., 2009. – 24 с. 140. Тазин, И.Д. Методика обследования стоматологического больного / И.Д. Тазин, Л.А. Панов. – Томск: СГМУ, 2008. 141. Тактики ведения послеоперационного периода при атензионной герниопластике / A.B. Самсонов, В.Г. Фирсова, О.В. Смирнов, В.В. Паршиков, A.A. Самсонов // Достижения и проблемы современной клинической и экспериментальной хирургии: матер. конф. хир. России. – Тверь, 2004. – С.171-173. 142. Тихомиров, С.Е. Пластика дефектов свода черепа пластинами «Реперен» (экспериментально-клиническое исследование): дис. … канд. мед. наук: 14.01.18 / Тихомиров Сергей Евгеньевич. – Нижний Новгород, 2011. – 113 с. 143. Ткаченко, Т.Б. Особенности слизистой оболочки полости рта в различные периоды жизни человека (морфологическое исследование) / Т.Б. Ткаченко, О.Н. Гайкова // Институт стоматологии. – 2008. – Т.40, № 3. – С. 70-72. 144. Треушников, В.М. Дифракционно-рефракционные ИОЛ: основные концепции их создания и решаемые с их помощью задачи / В.М. Треушников, В.И. Чередник // Визит к офтальмологу. – 2007. – № 8. – С. 17-33. 145. Треушников, В.М. Катаракта и процессы старения клеток: возможные механизмы старения и замедления этих процессов / В.М. Треушников // Визит к офтальмологу. – 2009. – № 12 – С. 10-45. 129 146. Треушников, В.М. Основные принципы создания биосовместимых имплантатов / В.М. Треушников // Нижегородские ведомости медицины. – 2007. – № 6. – С. 46-55. 147. Трофимов, A.C. Сравнительная оценка использования свободных мукозных трансплантатов при вестибулопластике / A.C. Трофимов // Технологии XXI века в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии: сборник материалов конференции. – М., 2008. – С. 124-125. 148. Улумбеков, Э.Г. Гистология / Э.Г. Улумбеков, Ю.А. Челышев. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002 – 672 с. 149. Успенский, И.В. Полимерные сетки «Реперен» / И.В. Успенский // Нижегородские ведомости медицины. – 2006. – № 1. – С. 8-9. 150. Фаллер, Д.М. Молекулярная биология клетки: руководство для врачей: пер. с англ. / Д.М. Фаллер, Д. Шилдс. – М.: БИНОМ - Пресс, 2003. – 272 с. 151. Февралева, А.Ю. Восстановление объема альвеолярного гребня методами пародонтальной хирургии пере ортопедическим лечением / А.Ю. Февралева // Пародонтология. – 2008. – № 1 (46). – С. 54-60. 152. Февралева, А.Ю. Сравнительный анализ отдаленных результатов использования различных аутотрансплантатов при создании зоны кератинизированной десны вокруг дентальных имплантатов / А.Ю. Февралева // Пародонтология. – 2007. – № 2 (43). – С. 15-21. 153. Февралева, А.Ю. Субэпителиальный соединительнотканный трансплантат на питающей ножке (в модификации A.Sclar) / А.Ю. Февралева // Пародонтология. – 2010. – № 4 (57). – С. 66-68. 154. Фомичева, Е.А. Профилактика и лечение рецессий тканей пародонта: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.21 / Фомичева Елена Александровна. – Ставрополь, 2005. – 22 с. 155. Функциональная активность нейтрофилов ротовой полости при некоторых заболеваниях у детей / В.И. Ашкинази, И.В. Маянская, Е.А. Жукова [и др.] // Российский педиатрический журнал. – 1999. – № 6. – С. 17-20. 130 156. Харьков, Л.В. Справочник хирурга – стоматолога диагностика, клиника, хирургическое и медикаментозное лечение / Л.В. Харьков, Л.Н. Яковенко, Т.В. Кава. – М., Книга плюс, 2004. 157. Хватова, В.А. Диагностика и лечение нарушений функциональной окклюзии / В.А. Хватова. – Н. Новгород, 1996. – 211 с. 158. Хилова, Ю.К. Регенерация дермы при огнестрельных повреждениях в свете новых представлений о гистионе / Ю.К. Хилова // Фундаментальные и прикладные проблемы гистологии. Гистогенез и регенерация тканей: труды Военно-медицинской академии. – СПб.: ВМедА, 2004. – Вып. 257. – С. 77-87. 159. Хрипунков, В.А. Предортопедическая хирургическая подготовка у пациентов с новообразованиями альвеолярного гребня с применением силиконовой мембраны автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.21 / Хрипунков Владимир Александрович. – М., 2009. – 107 с. 160. Цымбалов, Э.Е. Структурная организация микрососудистого русла слизистой оболочки полости рта человека (экспериментально- морфологическое исследование): автореф. дис. … канд. мед наук: 14.00.02 / Цымбалов Эдуард Ефимович. – М ., 2008. – 23 с. 161. Чепурненко, М.Н. Фундаментальные проблемы морфологии. Клеточнодифферонный состав грануляционной ткани / М.Н. Чепурненко // Материалы международной конференции, посвящённой 100-летию со дня рождения акад. П.Я. Герке. – Минск, 2004. – С. 117-118. 162. Черныш, В.Ф. Устранение локальной рецессии десны пластикой угловым муко-гингивальным лоскутом / В.Ф. Черныш, Г.С. Чепик, A.A. Иванников // Пародонтология. – 2010. – № 3 (56). – С. 32-37. 163. Шаргородский, А.Г. Клиника, диагностика, лечение и профилактикавоспалительных заболеваний лица и шеи / А.Г. Шаргородский. – М.: ГЭОТАР-Мед, 2002. – 527 с. 164. Шаргородский, А.Г. Травмы мягких тканей и костей лица / А.Г. Шаргородский. – М.: ГЭОТАР - Мед, 2004. – 383с. 131 165. Шинкевич, Д.С. Особенности заживления поселоперационных ран мягких тканей лица в области преддверия рта, изолированных силиконовыми мембранами: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.21 / Шинкевич Дмитрий Сергеевич. – М., 2008. – 22 с. 166. Шляпников, С.А. Хирургические инфекции мягких тканей старая проблема в новом свете / С.А. Шляпников // Инфекции в хирургии. – 2003. – Т. 1, № 11. – С. 14-21. 167. Экспериментально - клиническое обоснование применения синтетического материала "Реперен" в хирургическом лечении грыж передней брюшной стенки / Р.В. Романов [и др.] // Нижегородский медицинский журнал. – 2008. – № 1. – С. 53-59. 168. Экспериментальное обоснование использования клеточной культуры фибробластов в комплексном лечении воспалительных заболеваний пародонта / И.А. Новикова, Г.И. Ронь, Н.П. Глинских, С.Ю. Медведева // Институт Стоматологии. – 2003. – № 2 (19). – С. 43-45. 169. Юдинцева, Н.М Особенности организации цитоскелета у фибробластов нормальной, рубцовой и эмбриональной кожи человека, распластанных на белках внеклеточного матрикса / Н.М. Юдинцева, М.И. Блинова, Г.П. Пинаев // Цитология. – 2008. – № 10. – С. 861-867. 170. Янушевич, О.О. Разработка и внедрение в практику реконструктивных методов лечения заболеваний пародонта: автореф. дис. ... д-ра мед. наук: 14.00.21 / Янушевич Олег Олегович. – М., 2001. – 43 с. 171. Adibrad, M. Significance of the width of keratinized mucosa on the health status of the supporting tissue around implants supporting overdentures / M. Adibrad, M. Shahabuei, M. Sahabi // Journal of Oral Implantology. – 2009. – Vol. 35 (5). – P. 232-237. 172. Agis, H. Prolyl hydroxylase inhibitors increase the production of vascular endothelial growth factor by periodontal fibroblasts / H. Agis, G. Watzek, R. Gruber // J. Periodontol. Res. – 2012. – Vol. 47. – P. 165-173. 132 173. Ajay, Mahajan Reliability study of Mahajan's classification of gingival recession: A pioneer clinical study. / Mahajan Ajay, Kashyap Divya, Kumar Amit // J. Indian. Soc. Periodontol. – 2014. – Jan-Feb, 18 (1). – P. 38-42. 174. Andrade, P.F. Comparison between micro- and macrosurgical techniques for the treatment of localized gingival recessions using coronally positioned flaps and enamel matrix derivative / P.F. Andrade, M.F. Grisi, A.M. Marcaccini // J. Periodontol. – 2010. – Vol. 81. – P. 1572-1579. 175. Anselme, K. Relative influence of surface topography and surface chemistry on cell response to bone implant materials. Part 2: biological aspects. Proceedings of the Institution of Mechanical Engineers Part H / K. Anselme, A. Ponche, M. Bigerelle // Journal of engineering in medicine. – 2010. – Vol. 224. – P. 1487-1507. 176. Antonio, D’Addona Soft and Hard Tissue Management in Implant Therapy. Part I: Surgical Concepts / D’Addona Antonio, Ghassemian Marjan, Raffaelli Luca // International Journal of Biomaterials – 2012. – Article ID 531202 1-8. 177. Arancibia, R. Tumor necrosis factor-α inhibits transforming growth factor-βstimulated myofibroblastic differentiation and extracellular matrix production in human gingival fibroblasts / R. Arancibia, A. Oyarzún, D. Silva // J. Periodontol. – 2013. – Vol. 84. – P. 683-693. 178. Ardeshir, Lafzi Subepithelial connective tissue graft with and without the use of plasma rich in growth factors for treating root exposure / Lafzi Ardeshir , Faramarzi Masoumeh , Shirmohammadi Adileh // J. Periodontal. Implant. Sci. – 2012. – Vol. 42. – P. 196-203. 179. Arunachalam, L.T. Effect of low level laser therapy on revascularization of free gingival graft using ultrasound Doppler flowmetry / L.T. Arunachalam, U. Sudhakar, A.S Janarthanam // J Indian Soc Periodontol. – 2014. May-Jun, 18 (3). – P. 403-407. 180. Ashish, Kumar A new classification system for gingival and palatal recession / Kumar Ashish , Sujata Surendra Masamatti // J. Indian. Soc. Periodontol. – 2013. – Mar-Apr, 17 (2). – P. 175-181. 133 181. Auletta, J.J. Emerging roles for multipotent, bone marrow-derived stromal cells in host defense / J.J. Auletta, R.J. Deans, A.M. Bartholomew // Blood. – 2012. – Vol. 119. – P. 1801-1809. 182. Azevedo, F.P. Palatal mucosa derived fibroblasts present an adaptive behavior regarding cytokine secretion when grafted onto the gingival margin / F.P. Azevedo, A.C.F. Morandini, C.R. Sipert // BMC Oral Health. – 2014. – P. 14-21. 183. Baldi, C. Coronally advanced flap procedure for root coverage. Is flap thickness al relevant predictor to achieve root coverage? A 19-case series / C. Baldi, G. Pini-Prato, U. Pagliaro // J. Periodontology. – 1999. – № 70. – P. 1077-1084. 184. Bhola, M. Acellular Dermal Allograft for Vestibuloplasty An Alternative to Autogenous Soft Tissue Grafts in Prepros-thetic Surgical Procedures: A Clinical Report / M. Bhola, D. Newell // J. of Prosthodont. – 2003. – № 2. – P. 133-137. 185. Blatz, M.B. Reconstruction of the lost interproximal papilla. Presentation of surgical and non-surgical approaches / M.B. Blatz, M.B. Hurzeler, J.R. Strub // Int. J. Periodontics Restorative Dent. – 1999. – Vol. 19. – P. 395-406. 186. Bone regeneration following injection of mesenchymal stem cells and fibrin glue with a biodegradable scaffold / Y. Yamada, J.S. Boo, R. Ozawa [et al.] // J. of cranio-maxillofacial surg. – 2003. – Vol. 31. – P. 27-33. 187. Boss, W.K. Autologous cultured fibroblasts as cellular therapy in plastic surgery / W.K. Boss, H. Usal, G. Chernoff // Clin. Plast. Surg. – 2000. – Vol. 27. – P. 613 -626. 188. Bowsma, O. Treatment of deep periodontal pockets with autologous fibroblasts or placebo / O. Bowsma, R. D'Sousa, B.S. Meyerat // J. Dent. Res. – 2005. – Vol. 84. 189. Brown, J.M. Bone marrow stromal cells inhibit mast cell function via a COX2-dependent mechanism / J.M. Brown, K. Nemeth, N.M. Kushnir-Sukhov, // Clin Exp Allergy. – 2011. – Vol. 41. – P. 526-534. 134 190. Bruno, J.F. Connective tissue graft technique assuring wide root coverage / J.F. Bruno // Int. J. Periodontics Restorative Dent. – 1994. – Vol. 14. – P. 127137. 191. Butler, B.L. TheSubepithelial Connective Tissue Graft with a Vestibular Realising Incision / B.L. Butler // J. Pеriodontol. – 2003. – № 6. – P. 893-898. 192. Cairo, F. The interproximal clinical attachment level to classify gingival recessions and predict root coverage outcomes: An explorative and reliability study / F. Cairo, M. Nieri, S.Cincinelli // J. Clin. Periodontol. – 2011. – Vol. 38. – P. 661-666. 193. Carnio, J. A technique for augmenting the palatal connective tissue donor site: Clinical case report and histologic evaluation / J. Carnio, W.W. Hallmon // Int. J. Periodontics Restorative Dent. – 2005. – Vol. 25. – P. 257-263. 194. Carranza, N. Reconstruction of interdental papilla with an underlying subepithelial connective tissue graft: technical considerations and a case reports / N. Carranza, C. Zogbi // Int. J. Periodontics Restorative Dent. – 2011. – Vol. 31 (11). – P. 45-50. 195. Carvalho da Silva, R. Root coverage using coronally positioned flap with and without a subepithelial connective tissue graft / R. Carvalho da Silva, J.C. Joly, F. Martorelli de Lima // J. Periodontol. – 2004. – N 75. – P. 413-419. 196. Chabria, D. Mechanisms and management of gingival overgrowth in pediatric transplant recipients: A review / D. Chabria, R.G. Weintraub, N.M. Kilpatrick // Int. J. Pediatr Dent. – 2003. – N 13. – P. 220-229. 197. Chambrone, L. Evidence-based periodontal plastic surgery. II. An individual data meta-analysis for evaluating factors in achieving complete root coverage / L. Chambrone, C.M. Pannuti, Y.K. Tu // J. Periodontol. – 2012. – Vol. 83. – P. 477-90. 198. Chambrone, L. Root coverage procedures for the treatment of localized recession-type defects / L. Chambrone, F. Sukekava, M.G. Araújo // Cochrane Database Syst Rev. – 2009. – N 5. – CD007161. 135 199. Chambrone, L. Root-coverage procedures for the treatment of localized recession-type defects: a Cochrane systematic review / L. Chambrone, F. Sukekava, M.G. Araґujo // Journal of Periodontology. – 2010. – Vol. 81, N 4. – P. 452-478. 200. Chiarini, L. Cranioplasty using acrylic material: a new technical procedure / L. Chiarini // J. Cranio-maxillofac Surg. – 2004. – Vol. 32, № 1. – P. 5-9. 201. Choi, Y.S. Mesenchymal stem cell-mediated immature dendritic cells induce regulatory T cell-based immunosuppressive effect / Y.S. Choi, J.A. Jeong, D.S. Lim // Immunol Invest. – 2012. – N 41. – P. 214-229. 202. Clinical evaluation of subepithelial connective tissue graft and guided tissue regeneration for treatment of Miller’s class 1 gingival recession (comparative, split mouth, six months study) / S.R. Trivedi, N.V. Bhavsar, K. Dulani, R. Trivedi // J. Clin. Exp. Dent. – 2014. – N 6 (3). – P. 218-224. 203. Coverage of Gingival Fenestration Using ModifiedPouch and Tunnel Technique: A Novel Approach / Pendor Sunil [et al.] // Hindawi Publishing Corporation Case Reports in Dentistry. – 2013. – N 1. – P. 1-5. 204. Cueva, M.A. A comparative study of coronally advanced flaps with and without the addition of enamel matrix derivate in the treatment of marginal tissue recession / M.A. Cueva, F.E. Boltchi, W.W. Hallmon // J. Periodontol. – 2004. –N 75. – P. 949-956. 205. Davies, L.C. Oral mucosal progenitor cells are potently immunosuppressive in a dose-independent manner / L.C. Davies, H. Lonnies, M. Locke // Stem. Cells. Dev. – 2012. – N 21. – P. 1478-1487. 206. Edel, A. Clinical evaluation of free connective tissue grafts used to increase the width of keratinized gingival / A. Edel // J. Clin. Periodontal. – 1974. – N 1. – P. 85-196. 207. Edel, A. Histologie changes following the grafting of connective tissue into human gingival / A. Edel, J.M. Faccini // Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. – 1977. – Vol. 43, N 2. – P. 190-195. 136 208. Effects of basic fibroblast growth factor on human gingival epithelial cells / S. Takayama , J. Yoshida, H. Hirano [et al.] // J. Periodontol. – 2002. – Vol. 73, № 12. – P. 1467-1473. 209. Erpenstein, H. Criteria for the Selection of Root Coverage Procedures. Part 1: Intention, Indication, Methods / H. Erpenstein, R. Borchard // PERIO. – 2006. – N 3. – P.139-152. 210. Fallahi, B. Computer-aided manufacturing of implants for the repair of large cranial defects: an improvement of the stereolithography technique / B. Fallahi // Neurol. Res. – 2005. – Vol. 3. – P. 281-286. 211. Fournier, B.P. Multipotent progenitor cells in gingival connective tissue / B.P. Fournier, F.C. Ferre, L. Couty // Tissue Eng. Part. A. – 2010. – N 16. – P. 2891-2899. 212. Galli, S.J. Phenotypic and functional plasticity of cells of innate immunity: macrophages, mast cells and neutrophils / S.J. Galli, N. Borregaard, T.A. Wynn // Nat Immunol. – 2011. – N 12. – P. 1035-1044. 213. Gingiva-derived mesenchymal stem cell-mediated therapeutic approach for bone tissue regeneration / F. Wang, M. Yu, X. Yan [et al.] // Stem. Cells. Dev. – 2011. – N 20. – P. 2093-2102. 214. Goldstein, M. Human histology of new attachment after root coverage using subepithelial connective tissue graft / M. Goldstein, B.D. Boyan, D.L. Cochran // J. Clin. Periodontal. – 2001. – N 28. – P. 657-662. 215. Gottlow, J. Treatment of infrabony defects in monkeys with bioresorbable and nonresorbable guided tissue regeneration devices / J. Gottlow, L. Laurell, H. Rylander // J. Dent. Res. – 1993. – Vol. 72 (Special issue). – P. 206. 216. Goyal, N. Analysis of patient acceptance following treatment of Miller's class II gingival recession with acellular dermal matrix and connective tissue graft / N. Goyal, R. Gupta, N. Pandit // J. Indian. Soc. Periodontol. – 2014. – N 18 (3). – P. 352-356. 137 217. Greene, A.K. Primary grafting with autologous cranial particulate bone prevents os seous defects following fronto-orbital advancement / A.K. Greene // Plast. Reconstr Surg. – 2007. – Vol. 120. – P. 1603-1611. 218. Grupe, H. Modified technique for the sliding flap operation / H. Grupe // J. Periodontology. – 1966. – N 37. – P. 491. 219. Grupe, H.E. Repair of gingival defects by a sliding flap operation / H.E. Grupe, R.F. Warren // J. Periodontology. – 1956. – N 27. – P. 92-99. 220. Gupta, P. Comparative evaluation of envelope type of advanced flap with and without type I collagen membrane (NEOMEM™) in the treatment of multiple buccal gingival recession defects: A clinical study / P. Gupta , H. Gupta // Indian. J. Dent. – 2014. – Oct-Dec, 5 (4). – P. 190-198. 221. Harris, R.J. A comparison of two techniques for obtaining a connectivc tissue graft from the palate / R.J. Harris // Int. J. Periodontics Restorative Dent. – 1997. – N 17. – P. 261-271. 222. Harris, R.J. Histologic evaluation of connective tissue grafts in humans / R.J. Harris // Int. J. Periodontics Restorative Dent. – 2003. – N 23 (6). – P. 575-583. 223. Harris, R.J. Human histologic evaluation of root coverage obtained with a connective tissue with partial thickness double pedicle graft. A case report / R.J. Harris // J. Periodontal. – 1999. – N 70. – P. 813-821. 224. Harris, R.J. Root coverage with a connective tissue with partial thickness double pedicle graft and an acellular dermal matrix graft: a clinical and histological evaluation of a case report / R.J. Harris // J. Periodontal. – 1998. – N 69. – P. 1305-1311 225. Harris, R.J. The connective tissue with partial thickness double pedicle graft: a predictable method of obtaining root coverage / R.J. Harris // J. Periodontology. – 1992. – N 63. – P.488-486. 226. Harris, R.J. The connective tissue with partial thickness double pedicle graft: the results of 100 consecutively treated defects / R.J. Harris // J. Periodontol. – 1994. – N 65. – P. 448-461. 138 227. Hatoko, M. Use of facial artery musculomucosal flap for closure of soft tissue defects of the mandibular vestibule / M. Hatoko, M. Kkuwahara // Int. J. Oral Maxillofac. Surg. – 2002. – № 31. – P. 210-211. 228. Hodgkinson, D.J. The management of anterior chest wall deformity in patient presenting for breast augmentation / D.J. Hodgkinson // Plast. Reconstr. Surg. – 2002. – Vol. 109. – P. 1714. 229. Hofmanner, P. Predictability of surgical techniques used for coverage of multiple adjacent gingival recessions - A systematic review / P. Hofmanner, O. Laugisch, G.E. Salvi // Quintessence Int. – 2012. – Vol. 43. – P. 545-554. 230. Horch, R.E. Pectus excavatum breast and chest deformity: indications for aesthetic plastic surgery versus thoracic surgery in a multicenter experience / R.E. Horch, E. Stoelben, R. Carbon // Aesthetic Plast. Surg. – 2006. – Vol. 30. – P. 403-411. 231. Human adipose tissue is a source of multipotent stem cells / P. Zuk, M. Zhu, P. Ashjian [et al.] // Mol. Biol. Cell. – 2002. – Vol. 13. – P. 4279-4295. 232. Human gingiva-derived mesenchymal stem cells are superior to bone marrow-derived mesenchymal stem cells for cell therapy in regenerative medicine / G.B. Tomar, R.K. Srivastava, N Gupta [et al.] // Biochem Biophys Res Commun. – 2010. – Vol. 393. – P. 377-383. 233. Hurzeler, M.B. A single-incision technique to harvest subepithelial connective tissue grafts from the palate / M.B. Hurzeler, D. Weng // Int. J. Periodontics Restorative Dent. – 1999. – N 19. – P. 279-287. 234. Jaisika, Rajpal Vestibular deepening by periosteal fenestration and its use as a periosteal pedicle flap for root coverage / Rajpal Jaisika , K. Gupta Krishna // Journal of Indian Society of Periodontology. – 2013. – N 2. – P. 265-270. 235. Jaiswal, P. Surgical reconstruction of interdental papilla using subethelial connective tissue graft (SCTG) with a coronally advanced flap: A clinical evaluation of five cases / P. Jaiswal, M. Bhongade, I. Tiware // The Journal of Contemporary Dental Practice. – 2010. – N 11 (6). – P. 1-11. 139 236. Jhaveri, H.M. Acellular dermal matrix seeded with autologous gingival fibroblasts for the treatment of gingival recession: A proof-of concept study / H.M. Jhaveri, M.S. Chavan, G.B. Tomar // J. Periodontol. – 2010. – Vol. 81. – P. 616-625. 237. Jiarong, Liu Epithelial-Mesenchymal Interactions as a Working Concept for Oral Mucosa Regeneration / Liu Jiarong, J. Mao. Jeremy, Chen Lili // Tissue engineering. Part B. – 2011. – N 1. – P. 25-31. 238. Joss-Vassalli, I. Orthodontic therapy and gingival recession: a systematic review / I. Joss-Vassalli, C. Grebenstein, N. Topouzelis // Orthodontics & Craniofacial Research. – 2010. – Vol. 13, N. 3. – P. 127-141. 239. Kahn, S. Periodontal Plastic Microsurgery in the Treatment of Deep Gingival Recession after Orthodontic Movement / S. Kahn, W.J. de Pinho Reis Rodrigues, M. de Oliveira Barceleiro // Hindawi Publishing Corporation Case Reports in Dentistry. – 2013. – P. 1-6. 240. Kapoor, S. Tolerance-like mediated suppression by mesenchymal stem cells in patients with dust mite allergy-induced asthma / S. Kapoor, S.A. Patel, S. Kartan // J. Allergy. Clin. Immunol. – 2012. – Vol. 129. – P. 1094-1101. 241. Kawaguchi, H. Enhacement of periodontal tissue regeneration by transplantation of bone marrow mesenchymal stem cells / H. Kawaguchi, A. Hirachi , N. Hasegawa // J. Periodontol. – 2004. – Vol. 75, № 9. – P. 1281-1287. 242. Khuller, N. Coverage of gingival recession using tunnel connective tissue graft technique / N. Khuller // J. Indian. Soc. Periodontol. – 2009. – Vol. 13 (2). – P. 101-105. 243. Kim, H.S. Inducing re-epithelialization in skin wound through cultured oral mucosal keratinocytes / H.S. Kim, N.H. Kim, J. Kim // Original article. – 2014. – P. 63-70. 244. Klinge, B EAO consensus report: peri-implant tissue destruction / B. Klinge, J. Meyle // The Third EAO Consensus Conference (Pfäffikon Switzerland, Feb 15-18 2012). – 2012. 140 245. Kulkarni, M.R. Platelet-rich fibrin as an adjunct to palatal wound healing after harvesting a free gingival graft: A case series. / M.R. Kulkarni, B.S. Thomas, J.M. Varghese // J. Indian. Soc. Periodontol. – 2014. – May-Jun, 18 (3). – P. 399-402. 246. Kumar, G.N.V. A comparative evaluation of subepithelial connective tissue graft (SCTG) versus platelet concentrate graft (PCG) in the treatment of gingival recession using coronally advanced flap technique: A 12-month study / G.N.V. Kumar, K.R.V Murthy // J. Indian. Soc. Periodontol. – 2013. – Nov-Dec, 17 (6). – P. 771-776. 247. Kuru, B. Treatment of localized gingival recessions using gingival unit grafts: A randomized controlled clinical trial / B. Kuru, S. Yıldırım // J. Periodontol. – 2013. – Vol. 84. – P.41-50. 248. Kuznetsov, S.A. Circulating connective tissue precursors extreme rarity in humans and chondrogenic potential in guinea pigs / S.A. Kuznetsov, M.H. Mankani, A.I. Leet // Stem Cells. – 2007. – Vol. 25. – P. 1830-1839. 249. Kwang-Hee, Cho Histological assessment of the palatal mucosa and greater palatine artery with reference to subepithelial connective tissue grafting / Cho Kwang-Hee, Yu Sun-Kyoung, Lee Myoung-Hwa // Anatomy & Cell Biology – 2013. – Vol. 46. – P. 171-176. 250. Lafzi, A. Clinical comparison of autogenous bone graft with and without plasma rich in growth factors in the treatment of grade II furcation involvement of mandibular molars. / A. Lafzi, A. Shirmohammadi, M. Faramarzi // J. Dent. Res. Dent. Clin. Dent. Prospects. – 2013. – P. 722-729 251. Langer, B. Subepithelial connective tissue graft technique for root coverage / B. Langer, L. Langer // J. Periodontology. – 1985. – N 56. – P. 715-720. 252. Langer, B. The subepithelial connective tissue graft / B. Langer, L.J. Calagna // J. Prosthet. Dent. – 1980. – N 44. – P. 363-367. 253. Langer, B. The subepithelial connective tissue graft: a new approach to the enhancement of anterior esthetics / B. Langer, LJ. Calagna // Int. J. Periodontics Restorative Dent. – 1982. – N 2. – P. 23-33. 141 254. LaRue, A.C. Hematopoetic origins of fibroblasts: in vivo studies of fibroblasts associated with solid tumors / A.C. LaRue, M. Masuya, Y. Ebihara // Exp. Hematol. – 2006. – Vol. 34. – P. 208-218. 255. Lauer, G. Clinical application of tissue-engineered autologous oral mucosa transplants / G. Lauer, R. Schimming // Mund Kiefer Gesichtschir. – 2002. – N 6. – P. 379-393. 256. Lauer, G. Influence of donor ageand culture conditions on tissue engineering of mucosa autografts / G. Lauer, C. Siegmund, U. Hubner // Int. J. Oral Maxilofac Implants. – 2003. – N 32. – P. 305-312. 257. Lin, Y. Clinical study of free palatal connective tissue grafts for enhancement of periimplant soft tissue topography in maxillary esthetic area / Y. Lin , L.X. Qiu, X.L. Hu // Beijing Da Xue Xue Bao. – 2008. – Vol. 18, N 40 (l). – P. 52-56. 258. Lindhe, J. Clinical periodontology and implant dentistry / J. Lindhe. – 4th ed. - Munksgaard: Blackwell, 2003. 259. Lindhe, J. ITI World Symposium 1998 / J. Lindhe. – Boston: ITI, 1998. 260. Lindhe, J. Text book of Clinical Periodontology / J. Lindhe. – 2nd ed. – Munksgaard, 1995. – 378 p. 261. Lowry, W. Generation of human induced pluripotent stem cells from dermal fibroblasts / W. Lowry, L. Richter, R. Yachechko // PNAS. – 2008. – Vol. 105 (8). – P. 2883-2888. 262. Mahajan, A. Comparison of periosteal pedicle graft and subepithelial connective tissue graft for the treatment of gingival recession defects / A. Mahajan, A. Bharadwaj, P. Mahajan // Aust Dent J. – 2012. – Vol. 57. – P. 5157. 263. Mahajan, A. Mahajan's modification of miller's classification for gingival recession / A. Mahajan // Dental Hypotheses. – 2010. – N 1. – P. 45-50. 264. Mahajan, A. Treatment of multiple gingival recession defects using periosteal pedicle graft: A case series / A. Mahajan // J Periodontol. – 2010. – Vol. 81. – P. 1426-1431. 142 265. Mahdavishahri, N. Assay of Human Gingival Scaffold in Differentiation of Rat’s Bone Marrow Mesenchymal Stem Cells to Keratinocystes / N. Mahdavishahri, M.M. Matin, M. Fereidoni // Iranian Journal of Basic Medical Sciences. – 2012. – Vol. 15, No. 6, Nov-Dec. – P. 1185-1190. 266. Mahn, D.H. Esthetic soft tissue ridge augmentation using an acellular dermal connective tissue allograft / D.H. Mahn // J. Esthet. Restor. Dent. – 2003. – N 15. – P. 72-79. 267. Majzoub, Z. Histology of connective tissue graft. A case report / Z. Majzoub, L. Landi, M.G. Grusovin // J. Periodontal. – 2001. – N 72. – P. 16071615. 268. Mansouri, S.S. A Comparative 6-month clinical study of acellular dermal matrix allograft and subepithelial connective tissue graft for root coverage / S.S. Mansouri, N. Ayoubian, M.E. Manouchehri // J. Dent. (Tehran). – 2010. – N 7. – P.156-164. 269. Maria Luiza, P. Lagos Keratinized Gingiva Determines a Homeostatic Behavior of Gingival Sulcus through Transudation of Gingival Crevice Fluid / P. Lagos Maria Luiza, Passanezi Sant’Ana Adriana Campos Luiz Aguiar Greghi, Sebasti˜ao // International Journal of Dentistry. – 2011. – Article ID 953135. – P.6. 270. Marion, n. W. Mesenchymal stem cells and tissue engineering / n. W. Marion, J.J. Mao // Meth. Enzymol. – 2006. – Vol. 420. – P. 339-361. 271. Marynka-Kalmani, K. The lamina propria of adult human oral mucosa harbors a novel stem cell population / K. Marynka-Kalmani, S. Treves, M. Yafee // Stem Cells. – 2010. – Vol. 28. – P. 984-995. 272. Maynard, G. Mucogingival problems, prevalence and therapy in children / G. Maynard, C.Ochsenbein // J. Parodont. – 1975. – Vol. 46. – P.543-552. 273. Maynard, J.G. The value of periodontal plastic surgery-root coverage / J.G. Maynard // Int. J. Periodontics Restorative Dent. – 2004. – N 24 (1). – P. 9. 143 274. McCrea S.J.J. Advanced peri-implantitis cases with radical surgical treatment / S.J.J. McCrea // J. Periodontal. Implant Sci. – 2014. – Vol. 44. – P. 39-47. 275. McKinney, R.V. The scientific basis for dental implant therapy / R.V. McKinney, D.E. Steflick, D.L. Koth // J. Dent Educ. – 1988. – Vol. 52, N 12. – P. 696-705. 276. Miller, P.D. A classification of marginal tissue recession / P.D. Miller // Int. J. Periodont. Rest. Dent. – 1985. – Vol. 5(2). – P. 9. 277. Miller, P.D. Root coverage with the free gingival graft. Factors associated with incomplete coverage / P.D. Miller // J. Periodontal. – 1987. – N 58. – P. 674-681. 278. Moawia, M Kassab Soft tissue grafting to improve implant esthetics / M Kassab Moawia // Clinical, Cosmetic and Investigational Dentistry. – 2010. – N 2. – P. 101-107. 279. Modica, F. Coronally advanced flap for the treatment of buc gival recessions with and without enamel matrix derivate / F. Modica, M. Del Pizzo, M. Roccuzzo // J. Periodontology. – 2000. – N 71. – P. 1693-1698. 280. Moghaddas, H. Compari-son of the Palatal Connective Tissue Graft as a Membrane with Collagen Membrane in Combination with Bio-Oss and PRGF for Treatment of Intrabony Defects: A Randomized Clinical Trial / H. Moghaddas, M. Kadkhodazadeh, A. Pezeshkfar // Journal of Dental School, ShahidBe-heshtyUnivercity of Medical Science. – 2012. – N 1. – P. 30-40. 281. Morandini, A.C. Periodontal ligament and gingival fibroblasts participate in the production of TGF-β, interleukin (IL)-8 and IL-10 / A.C. Morandini, C.R. Sipert, E.S. Ramos-Junior // Braz Oral Res. – 2011. – N 25. – P. 157-162. 282. Moslemi, N. Acellular dermal matrix allograft versus subepithelial connective tissue graft in treatment of gingival recessions: a 5‐year randomized clinical study / N. Moslemi, M. Mousavi Jazi, F. Haghighati // J Clin Periodontol. – 2011. – Vol. 38. – P.1122-1129. 144 283. Moslemi, N. Application of an Acellular Dermal Matrix Allograft (CenoDerm) for Treatment of Multiple Gingival Recession Defects: A Case Report with One-year Follow-up / N. Moslemi, M. Heidari, Jazi M. Mousavi Da // JODDD. – 2014. – Vol. 8, No. 3. – P. 180-183. 284. Movassaghi, K. Cranioplasty with subcutaneously preserved autologous bone grafts / K. Movassaghi // Plast Reconstr Surg. – 2006. – Vol. 117. – P. 202206. 285. Muller, H.P. Gingival dimensions after root coverage with free connective tissue grafts / H.P. Muller, T. Eger, A. Schorb // J. Clin. Periodontol. – 1998. – N 25. – P. 424-430. 286. Mutthineni, R.B. Esthetic Root Coverage with Double Papillary Subepithelial Connective Tissue Graft: A Case Report / R.B. Mutthineni, R.B. Dudala, A. Ramisetty // Hindawi Publishing Corporation Case Reports in Dentistry. – 2014. – Article ID 509319. – P.5. 287. Nakajima, H. Transplantation of mesenchymal stem cells promotes an alternative pathway of macrophage activation and functional recovery after spinal cord injury / H. Nakajima, K. Uchida, A.R. Guerrero // J. Neurotrauma. – 2012. – Vol. 29. – P.1614-1625. 288. Neiva, R.F. Intraoral Grafting of Tissue-Engineered Human Oral Mucosa / R.F. Neiva, K. Izumi, S.E. Feinberg // Int. J. Oral Maxillofac Implants. – 2013. – Vol. 28 (5). – P. 295-303. 289. Nelson, S.W. The subpedicle connective tissue graft. A bilaminar reconstructive procedure for the coverage of denuded root surfaces / S.W. Nelson // J. Periodontology. – 1987. – N 58. – P. 95-102. 290. Neunzehn, J. Investigation of biomaterials by human epithelial gingiva cells: an in vitro study / J. Neunzehn, B. Lüttenberg, H.P. Wiesmann // Head & Face Medicine. – 2012. – N 8. – P. 35. 291. Nevins, M.L. Tissue-engineered bilayered cell therapy for the treatment of oral mucosal defects: A case series / M.L. Nevins // Int. J. Periodontics Restorative Dent. – 2010. – Vol. 30. – P. 31-39 145 292. Nombela-Arrieta, C. The elusive nature and function of mesenchymal stem cells / C. Nombela-Arrieta, J. Ritz, L.E. Silberstein // Nat. Rev. Mol. Cell. Biol. – 2011. – N 12. – P. 126-131. 293. Nymphea, Pandit Tissue engineering: A new vista in periodontal regeneration / Pandit Nymphea, Malik Rajvir, Philips Deepa // J. Indian. Soc. Periodontol. – 2011. – N 4. – P. 328-337. 294. Ogawa, M. Hematopoietic origin of fibroblasts / myofibroblasts: its pathophysiologic implications / M. Ogawa, A.C. LaRue, C.J. Drake // Blood. – 2006. – Vol.108. – P. 2893-2896. 295. Peter, H. Michelson. Keratinocyte growth factor stimulates bronchial epithelial cell proliferation in vitro and in vivo / H. Michelson Peter, Tigue Margaret, J. Panos Ralph // Am.&Physiol Lang Cell Mol. – 2007. – Vol. 277. – P. 737-742. 296. Pini-Prato, G. The Miller classification of gingival recession: Limits and drawbacks / G. Pini-Prato // J. Clin. Periodontol. – 2011. – Vol.38. – P. 243-245. 297. Pradeep, К. Gingival Recession: Review and Strategies in Treatment of Recession / К. Pradeep , Р. Rajababu , D. Satyanarayana // Hindawi Publishing Corporation Case Reports in Dentistry. – 2012. – Article ID 563421. – P. 6. 298. Raetzke, P.B. Covering localized areas of root exposure employing the «envelope» technique / P.B. Raetzke // J. Periodontology. – 1985. – N 56. – P. 397-402. 299. Rana, T.K. Management of Gingival Recession Associated with Orthodontic Treatment / T.K. Rana, M. Phogat, Sharma Tarun // A Case Report. – 2014. – P. 5-7. 300. Rasperini, G. Decision Making in gingival recession treatment: Scientific evidence and clinical experience / G. Rasperini, R. Acunzo, E. Limiroli // Clinical Advances in Periodontics. – 2011. – N 1. – P. 41-52. 301. Ribeiro, F.S. Multiple Marginal Tissue Recession Treated with a Simplified Lateral Sliding Flap Technique / F.S. Ribeiro, A.N. Dearo de Morais-Camillo, 146 J.M.A. Fernandes // Hindawi Publishing Corporation Case Reports in Dentistry. – 2014. – P. 1-5. 302. Roccuzzo, M. Periodontal plastic surgery for treatment of localized gingival recessions: a systematic review / M. Roccuzzo, M. Bunino, I. Needleman // J. Clin Periodontal. – 2002. – N 29. – P. 178-194. 303. Roessner, E.D. Acellular dermal matrix seeded with autologous fibroblasts improves wound breaking strength in a rodent soft tissue damage model in neoadjuvant settings / E.D. Roessner, S. Thier, P. Hohenberger // J. Biomater. Appl. – 2011. – Vol. 25. – P. 413-427. 304. Rotundo, R. Intra-and inter-rater agreement of a new classification system of gingival recession defects / R. Rotundo, M. Mori, D. Bonaccini // Eur. Oral. Implantol. – 2011. – N 4. – P.127-133. 305. Samandari, M.H. Use of amnion a graft material in vestibu-loplasty : A preliminary report / M.H. Samandari // Oral. Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. – 2004. – Vol. 97. – P. 574-578. 306. Sawai, M.L. An evaluation of a periodontal plastic surgical procedure for the reconstruction of interdental papillae in maxillary anterior region: A clinical study / M.L. Sawai, R.M. Kohad // Journal of Indian Society of Periodontology. – 2012. – N 16 (4). – P. 533-583. 307. Shimizu, K. A case of bullous pemphigoid arising in juvenile hyaline fibromatosis with oral squamous cell carcinoma / K. Shimizu, F. Ogawa, Y. Hamasaki // J. Dermatol. – 2005. – Vol. 32, № 8. – P. 650-653. 308. Silva, C.O. Free gingival grafts: Graft shrinkage and donor-site healing in smokers and non-smokers / C.O. Silva, P. Ribeiro Edel, A.W. Sallum // J. Periodontol. – 2010. – Vol. 81. – P. 692-701. 309. Simon, Z. Challenges in achieving gingival harmony / Z. Simon, A. Rosenblatt // Journal of California Dental Association. – 2010. – Vol. 38 (8). – P. 583-590. 147 310. Snel, B. Pectus excavatum reconstruction with silicone implants. Long-term results and the review of the english-language literature / B. Snel, C. Spronk, P. Werker // Ann. Plast. Surg. – 2009. – Vol. 62. – P. 205-209. 311. Stergiou, G.C. Multiple cemento-ossifying fibromas of the jaw: a very rare diagnosis / G.C. Stergiou, R.A. Zwahlen, K.W. Gratz // Schweiz. Zahnmedi. – 2007. – Vol. 117, № 3. – P. 236-244. 312. Takei, H. Periodontal plastic and esthetic surgery / H. Takei, R. Azzi, T. Han // Clinical Periodontology / ed. Carranza F.A. – 10th ed. – St. Louis: Elsevier, 2009. – Vol 1. – P. 1005-1030. 313. Tasso, R. The role of bFGF on the ability of MSC to activate endogenous regenerative mechanisms in an ectopic bone formation model / R. Tasso, M. Gaetani, E. Molino // Biomaterials. – 2012. – Vol. 33. – P. 2086-2096. 314. Trabulsi, M. Effect of enamel matrix derivate on collagen guided tissue regeneration-based root coverage procedure / M. Trabulsi, T.-J. Oh, R. Eber // J. Periodontology. – 2004. – Vol. 75. – P. 1446-1457. 315. Vandana, K.L. Thickness of gingiva in associated with age, gender and dental arch location / K.L. Vandana, B. Savitha // J. Clin. Periodontol. – 2005. – N 32. – P.828-830. 316. Wei, P.C. Acellular dermal matrix allografts to achieve increased attached gingiva. Part 1. A clinical study / P.C. Wei, L. Laurell, M. Geivelis // J. Periodontol. – 2000. – Vol. 71. – P. 1297-1305. 317. Wennstrom, J.L. Mucogingival therapy / J.L. Wennstrom // Ann Periodontology. – 1996. – N 1. – P. 671-701. 318. Wenz, В. Процедуры регенерации в имплантологии и пародонтологии / В. Wenz, M. Marxer // Новое в стоматологии. – 2002. – № 1. – С. 30-33. 319. Wimmer, G. Praprothetische plastische Weich-gewebe-Chirurgie / G. Wimmer, E. Parsche // Schweiz Monatschr Zahnmed. – 2000. – № 5. – S. 485491. 148 320. Zaden, H.H. Implant site development: clinical realities of today and the prospects of tissue engineering / H.H. Zaden // J. Calif. Dent. Assoc. – 2004. – Vol. 32 (12). – P. 1011-1020. 321. Zhang, Q.Z. Human Oral Mucosa and Gingiva: A Unique Reservoir for Mesenchymal Stem Cell / Q.Z. Zhang, A.L. Nguyen, W.H. Yu // Critical reviews in oral biology & medicine. – P. 1011-1018. 322. Zhao, Y. Preliminary durational studies on autologous cultured fibroblasts transplanted by injection / Y. Zhao, Q. Keming, W. Jiagi // Basic Medical Science Clinics. – 2003. – Vol. 23. – P. 314-317. 323. Zucchelli, G. Laterally moved, coronally advanced flap: a modified surgical approach for isolated recession-type defects / G. Zucchelli, C. Cesari, C. Amore // J. Periodongology. – 2004. – Vol. 75. – P. 1734-1741. 324. Zuhr, O. Covering of gingival recessions with a modified microsurgical tunnel technique: case report / O. Zuhr, S. Fickl, H. Wachtel // Int. J. Periodontics Restorative Dent. – 2007. – Vol. 27 (5). – P. 457-46 149 ПРИЛОЖЕНИЕ 1 150 Таблица 1 Оценка клинической симптоматики у пациентов в послеоперационном периоде 1. 2. 3. 4. 5. 6. Клинические признаки Интенсивность болевого синдрома в области раневой поверхности на твердом небе 1. нет 2. незначительная 3. умеренная 4. выраженная 5. сильно выраженная Наличие отека слизистой оболочки раневой поверхности на твердом небе 1. нет 2. незначительный 3. умеренная отечность 4. выраженный отек Отек окружающих мягких тканей 1. отсутствует 2. незначительный 3. умеренный 4. выраженный 5. ярко выраженный с гиперемией кожных покровов Наличие гиперемии слизистой оболочки раневой поверхности на твердом небе 1. физиологической окраски 2. легкая гиперемия 3. умеренная гиперемия 4. застойно-гиперемированная 5. цианотичная 6. ишемия Наличие кровоточивости раневой поверхности на твердом небе 1. нет 2. минимальная при зонировании 3. обильная при зондировании 4. спонтанная Продолжительность болевого синдрома в области раневой поверхности на небе 1. незначительный только в день операции 2. в течение 1-3 дней после операции 3. в течение 1-5 дней после операции 4. в течение 1-8 дней после операции с иррадиацией Баллы 0 1 2 3 4 0 1 2 3 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 0 1 2 3 151 7. 8. 9. Размер послеоперационного дефекта в области раны на твердом небе 1. отсутствие изменений размера дефекта 2. незначительное изменение размера дефекта 2. уменьшение размера дефекта на 1/3 3. уменьшение размера дефекта на 1/2 Состояние грануляционной ткани в области раневой поверхности на небе 1. грануляции без воспалительных явлений и кровоточивости 2. гиперемированная грануляционная ткань, кровоточащая при зондировании 3. наличие спонтанно кровоточащей грануляционной ткани 4. некротические изменения по краям Осложнения оперативного лечения 1. инфицирование раны на твердом небе 2. вторичное кровотечение в области раны на твердом небе 3. парестезия твердого неба Общее количество баллов в послеоперационном периоде 0 1 2 3 0 1 2 3 1 1 1 0-31 баллов 152 ПРИЛОЖЕНИЕ 2 153 Таблица 1 Динамика клинической симптоматики у пациентов 1-ой (РП+ПМ) и 2-ой (РП без ПМ) групп Признак 1. 2. 3. 4. 5. Интенсивность болевого синдрома в области раневой поверхности на твердом небе Наличие отека слизистой оболочки раневой поверхности на твердом небе Отек околочелюстных мягких тканей Кровоточивость раневой поверхности на твердом небе Гиперемия слизистой оболочки раневой поверхности на твердом небе Группы (1-ая группа РП+ПМ; 2-ая группа РП без ПМ) 1-ые сутки после операции 3-и сутки после операции 5-ые сутки после операции 7-ые сутки после операции 10-ые сутки после операции 1-ая группа (РП+ПМ) 0,90± 0,06²³4 1,20± 0,08ˡ³4 0,50± 0,07ˡ²4 0,05± 0,006ˡ²³ 0,00± 0,00 2-ая группа (РП без ПМ) 0,80± 0,05*²³4 1,30± 0,15*ˡ³4 2,10± 0,30*ˡ²4 1,80± 0,15*ˡ²³ 0,55± 0,16 1-ая группа (РП+ПМ) 0,70± 0,03²³4 0,85± 0,03ˡ³4 0,45± 0,04ˡ² 0,05± 0,01³ 0,00± 0,00 2-ая группа (РП без ПМ) 1,05± 0,01*²³4 1,50± 0,04*ˡ³4 0,90± 0,07*ˡ² 0,50± 0,01*³ 0,10± 0,01* 1-ая группа (РП+ПМ) 1,20± 0,07²³4 0,90± 0,07ˡ³4 0,65± 0,03² 0,10± 0,05³ 0,00± 0,004 2-ая группа (РП без ПМ) 1,65± 0,14*²³4 1,25± 0,09*ˡ³4 0,90± 0,07² 0,45± 0,04³ 0,20± 0,02³4 1-ая группа (РП+ПМ) 1,50± 0,10²³4 1,06± 0,04ˡ³4 0,15± 0,06ˡ²4 0,00± 0,00³ 0,00± 0,00 2-ая группа (РП без ПМ) 1,60± 0,10*²³4 1,30± 0,08*ˡ³4 1,10± 0,06*ˡ²4 0,15± 0,08*³ 0,00± 0,00 1-ая группа (РП+ПМ) 2,16± 0,06²³4 1,80± 0,12ˡ³4 1,20± 0,07ˡ² 0,50± 0,01³ 0,00± 0,00 2-ая группа (РП без ПМ) 2,30± 0,08*²³4 2,05± 0,11*ˡ³4 1,65± 0,10*ˡ² 1,65± 0,09*³ 0,70± 0,09*4 154 6. 7. 8. Состояние грануляционной ткани в области раневой поверхности на небе Размер послеоперационного дефекта в области раны на твердом небе Суммарный балл 1-ая группа (РП+ПМ) 0,00± 0,00²³4 0,40± 0,10ˡ³4 0,70± 0,05ˡ²4 0,5± 0,02³ 0,20± 0,024 2-ая группа (РП без ПМ) 0,00± 0,00*²³4 1,20± 0,07*ˡ³4 2,45± 0,15*ˡ²4 1,8± 0,08*²³ 0,60± 0,05*³4 1-ая группа (РП+ПМ) 0,00± 0,00²³4 1,90± 0,13ˡ²³ 2-ая группа (РП без ПМ) 0,00± 0,00*²³4 0,50± 0,04*ˡ² 1-ая группа (РП+ПМ) 6,46± 0,32²³4 6,59± 0,44ˡ³4 3,65± 0,39ˡ²4 3,10± 0,23ˡ²³ 0,20± 0,02ˡ²³4 2-ая группа (РП без ПМ) 7,40± 0,38*²³4 8,60± 0,54*ˡ³4 9,10± 0,75*ˡ²4 5,85± 0,49*ˡ²³ 2,15± 0,33*ˡ²³4 * -достоверно отличается от аналогичного показателя 1-ой группы (РП+ПМ) (р≤0,05) ˡ - достоверно отличается от показателя на 1-ые сутки после операции (р≤0,05) ² - достоверно отличается от показателя на 3-и сутки после операции (р≤0,05) ³ - достоверно отличается от показателя на 5-ые сутки после операции (р≤0,05) 4- достоверно отличается от показателя на 7-ые сутки после операции (р≤0,05) 155 ПРИЛОЖЕНИЕ 3 156 Рис. 1. Пациент Р., 19 лет, № амбулаторной карты К-2467. Диагноз: мелкое преддверие полости рта на верхней челюсти в области 1.1 зуба, недостаточная зона прикрепленной десны. Рис. 2. Пациент Р., 19 лет, № амбулаторной карты К-2467. Забор свободного десневого аутотрансплантата. 157 Рис. 3. Пациент Р., 19 лет, № амбулаторной карты К-2467. Внешний вид мембраны «Реперен» фиксирована узловыми швами во время операции. Рис. 4. Пациент Р., 19 лет, № амбулаторной карты К-2467. Внешний вид мембраны «Реперен» на 3-и сутки после операции. 158 Рис. 5. Пациент Р., 19 лет, № амбулаторной карты К-2467. Внешний вид донорской зоны на 5 сутки после операции (полимерная мембрана снята из-за отсутствия фиксации ее к ране). Рис. 6. Пациент Р., 19 лет, № амбулаторной карты К-2467. Внешний вид донорской зона на 10 сутки после операции.
