СИСТЕМА УПРАВЛЕНИЯ БЕЗОПАСНОСТЬЮ ПОЛЕТОВ АВИАЦИОННЫЙ УЧЕБНЫЙ ЦЕНТР
advertisement
АВИАЦИОННЫЙ УЧЕБНЫЙ ЦЕНТР «Северный Ветер» СИСТЕМА УПРАВЛЕНИЯ БЕЗОПАСНОСТЬЮ ПОЛЕТОВ (УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ) Учебное пособие рассмотрено и одобрено Учебно-методическим советом Ассоциации АУЦ Москва 2013 1 СОДЕРЖАНИЕ Стр. 1. Список сокращений……………………………………………………………………2 2. Общие положения……………………………………………………………………...5 3. Требования ИКАО …………………………………………………………………….5 4.Концепция безопасности полетов ………………………………………...…………..6 5. Причинность происшествий. Модель Ризона …………………………………...….8 6. Модель SHELL...………………………………………………………………………10 7. Ошибки и нарушения……………………………………………………..…………..12 8.Культурологические факторы……………………………………………..………….13 9. Расследование в области безопасности полетов……………………...…………….14 10 Введение в концепцию управления безопасностью полетов. ...…………………..16 11. Управление безопасностью полетов. Восемь структурных элемнтов …………...17 12. Факторы опасности……..……………………………………………………………18 13. Программа анализа полетных данных (АПД)………………………………..…......20 14. Программа LOSA …………………………………………………………………….21 15. Факторы риска для безопасности полетов………………………………………….21 15. SARPS ИКАО для Управление безопасностью полетов …………………… ……22 16. Планирование СУБП………………………………. ………………………………..23 17. Функционирование СУБП …………………….…………………………………….26 18. Государственная программа по безопасности полетов……………………………32 19. Программа безопасности в пассажирском салоне………………………………….32 20. Управление безопасностью полетов на аэродроме……………………………… ..37 21. Безопасность при техническом обслуживании……………………………………..40 22. Литература…………………………………………………………………………….44 2 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АПД Анализ полетных данных АСЕКНА Агентство по обеспечению безопасности аэронавигации в Африке и на Мадагаскаре ВГА Ведомство гражданской авиации ГПБП Глобальный план обеспечения безопасности полетов (ИКАО) ГСАИ Глобальная сеть авиационной информации (ДР Допустимость риска) ЕВРОКОНТРОЛЬ Европейская организация по обеспечению безопасности воздушной навигации ЕС Европейский Союз ИАТА Международная ассоциация воздушного транспорта ИКАО Международная организация гражданской авиации ИСО Международная организация по стандартизации ИФАЛПА Международная федерация ассоциаций линейных пилотов ИФАТКА Международная федерация ассоциаций диспетчеров УВД кг Килограмм м Метр(ы) м.миля Морская миля МБП Менеджер по вопросам безопасности полетов МПД Мониторинг полетных данных МСА Международный совет аэропортов МСДА Международный совет деловой авиации НАСА Национальное управление по аэронавтике и исследованию космического пространства (США) НПВУ Наименьший практически возможный уровень ОВД Обслуживание воздушного движения ОрВД Организация воздушного движения ПАОА План на случай аварийной обстановки на аэродроме ПК Персональный компьютер РПИ Район полетной информации РУБП Руководство по управлению безопасностью полетов СОК Система обеспечения качества СПД Самописец полетных данных ССОДБП Системы сбора и обработки данных о безопасности полетов СУБП Система управления безопасностью полетов СЭП Стандартные эксплуатационные правила УВД Управление воздушным движением УПП Ущерб от постороннего предмета УППКБП Универсальная программа проверок организации контроля за обеспечением безопасности полетов ФАУ Федеральное авиационное управление (США) ФБП Фонд безопасности полетов фут Футы ЦУК Центр управления кризисной ситуацией ACARS Бортовая система связи воздушных судов для адресации и передачи сообщений ADREP Представление данных об авиационных происшествиях/инцидентах (ИКАО) AIRS Система представления данных об инцидентах летным экипажем AME Инженер по техническому обслуживанию воздушных судов AMJ Сводный консультативный материал AMO Утвержденная организация по техническому обслуживанию ASR Донесение о безопасности полетов 3 ASRS Система донесений о безопасности полетов (США) ATA Американская ассоциация воздушного транспорта ATCO Диспетчер УВД ATSB Управление по безопасности на транспорте в Австралии BASIS Система информации о безопасности полетов авиакомпании «Бритиш эруэйз» CANSO Организация по аэронавигационному обслуживанию гражданской авиации CAP Издание ведомства гражданской авиации (Соединенное Королевство) CAST Группа специалистов по безопасности полетов коммерческой авиации CD Компакт-диск CEO Главный исполнительный директор CHIRP Программа конфиденциального представления данных об инцидентах, связанных с человеческим фактором (Соединенное Королевство) Cir Циркуляр CNS Связь, навигация и наблюдение CRM Оптимизация работы экипажа CVR Бортовой речевой самописец DASS Директорат по аэродромным стандартам и безопасности DGAC Direction Générale de l’Aviation Civile (France) (Генеральный директорат гражданской авиации) (Франция) DME Дальномерное оборудование Doc Документ EASA Европейское агентство по безопасности полетов EBAA Европейская ассоциация деловой авиации ECCAIRS Европейский координационный центр системы представления данных об авиационных инцидентах EGPWS Усовершенствованная система предупреждения о близости земли ERP План мероприятий на случай аварийной обстановки FCO Распоряжение летным экипажам FMEA Анализ режимов и последствий отказов FMS Система управления полетом FOQA Контроль качества летной работы FPD База данных программы АПД FSO Сотрудник, ответственный за безопасность полетов GPS Глобальная система определения местоположения GPWS Система предупреждения о близости земли HAZid Выявление опасных факторов ILS Система посадки по приборам INDICATE Идентификация необходимых средств защиты в гражданском воздушном транспорте ISASI Международное общество специалистов по расследованию в целях обеспечения воздушной безопасности ISIM Комплексная методология расследования опасных случаев JAA Объединенное авиационное ведомство JAR Единые авиационные требования (JAA) LOSA Проверки безопасности полетов при производстве полетов авиакомпаниями MEDA Пособие для принятия решений по недопущению ошибок при техническом обслуживании (компания «Боинг») MNPS Требования к минимальным навигационным характеристикам MRM Оптимизация работы персонала технического обслуживания MSAW Система предупреждения о минимальной абсолютной высоте в секторе NBAA Национальная ассоциация деловой авиации NOSS Обследование состояния безопасности полетов при работе в нормальных условиях 4 NTSB Национальное управление по безопасности на транспорте (США) OFSH Справочник эксплуатанта по безопасности полетов OIRAS Системы оперативного представления и анализа данных об инцидентах OJT Подготовка на рабочем месте OSH Техника безопасности и гигиена труда PANS Правила аэронавигационного обслуживания PANS-ATM Правила аэронавигационного обслуживания. Организация воздушного движения PANS-OPS Правила аэронавигационного обслуживания. Производство полетов воздушных судов QAR Самописец данных для экспресс-анализа R/T Радиотелефонная связь RA Рекомендация по разрешению угрозы столкновения RNP Требуемые навигационное характеристики RVSM Сокращенный минимум вертикального эшелонирования SARPS Стандарты и рекомендуемая практика (ИКАО) SDR Запрос данных о безопасности полетов SDR Система представления данных об эксплуатационных трудностях SHEL Software/Hardware/Environment/Liveware (Процедуры/объект/среда/субъект) SID Стандартная схема вылета по приборам SIL Перечень проблем безопасности полетов SIN Постоянно действующие инструкции STAR Стандартная схема прибытия по приборам STCA Предупреждение о конфликтной ситуации краткосрочного характера TCAS Система оповещения о воздушной обстановке и предупреждения столкновений TEM Контроль факторов угрозы и ошибок TP Издание министерства транспорта (Канада) TRM Оптимизация работы в команде U.K. Соединенное Королевство ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ Авиация отличается гигантскими технологическими скачками, которые она совершила за последнее столетие. Этот прогресс был бы невозможен без параллельных достижений в области контроля и уменьшения опасных факторов в деятельности авиации. Учитывая многочисленные способы, которыми авиация может причинить телесные повреждения или ущерб, с самых первых дней полетов специалисты отрасли занимаются вопросами предотвращения авиационных происшествий. Благодаря последовательному применению наилучшей практики управления безопасностью полетов частота и тяжесть авиационных происшествий существенно снизились. ТРЕБОВАНИЯ ИКАО Безопасность полетов всегда была решающим соображением во всей деятельности авиации. Это отражено в целях и задачах ИКАО, сформулированных в статье 44 Конвенции о международной гражданской авиации (Doc 7300), широко известной как Чикагская конвенция, которая возлагает на ИКАО ответственность за обеспечение безопасного и упорядоченного развития международной гражданской авиации во всем мире. При определении потребностей государств в области обеспечения безопасности полетов ИКАО проводит следующее различие между программами обеспечения безопасности полетов и системами управления безопасностью полетов (СУБП): Программа обеспечения безопасности полетов представляет собой комплекс правил и мер, направленных на повышение уровня безопасности полетов. 5 Система управления безопасностью полетов (СУБП) представляет собой упорядоченный подход к обеспечению безопасности полетов, включающий необходимые организационные структуры, сферы ответственности, политику и процедуры. Стандарты и Рекомендуемая практика (SARPS) ИКАО ( Приложение 6 "Эксплуатация воздушных судов", Приложение 11 "Обслуживание воздушного движения" и Приложение 14 "Аэродромы" Приложении 1 "Выдача свидетельств авиационному персоналу", Приложении 13 "Расследование авиационных происшествий и инцидентов", ) требуют от государств принятия программы обеспечения безопасности полетов в целях достижения приемлемого уровня безопасности при производстве полетов. КОНЦЕПЦИЯ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ Для понимания сути управления безопасностью полетов необходимо уточнить, что подразумевается под термином “безопасность”. Недопущение происшествий (или серьезных инцидентов) было бы желательным результатом, стопроцентный уровень безопасности является недостижимой целью. Несмотря на все усилия по предотвращению сбоев и ошибок, они, тем не менее, будут иметь место. Ни один вид человеческой деятельности и ни одна искусственная система не могут гарантированно считаться абсолютно безопасными, т. е. свободными от риска. Безопасность является относительным понятием, предполагающим, что в “безопасной” системе наличие естественных факторов риска считается приемлемой ситуацией. Безопасность представляет собой состояние, при котором риск причинения вреда лицам или нанесения ущерба имуществу снижен до приемлемого уровня и поддерживается на этом либо более низком уровне посредством непрерывного процесса выявления источников опасности и контроля факторов риска. ЭВОЛЮЦИЯ ТЕОРИИ ОБЕСПЕЧЕНИЯ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ На раннем этапе своего развития коммерческая авиация представляла собой деятельность без должного нормативного регулирования, которая характеризовалась следующими признаками: несовершенными техническими средствами, отсутствием надлежащей 6 инфраструктуры, ограниченным контролем, недостаточным пониманием факторов опасности, присущих авиационной деятельности, и производственными потребностями, несоразмерными со средствами и ресурсами, фактически имеющимися в наличии для удовлетворения таких потребностей. Благодаря техническим усовершенствованиям (чему во многом способствовало расследование авиационных происшествий), а также вследствие последующего развития соответствующей инфраструктуры, стало наблюдаться постепенное, но устойчивое снижение частоты авиационных происшествий, а также рост тенденций к регулированию. В результате этого появилась все еще широко распространенная точка зрения о том, что безопасность полетов можно гарантировать, если следовать установленным правилам, а отклонение от этих правил обязательно приведет к сбоям в обеспечении безопасности полетов. Не отрицая огромное значение соблюдения нормативных положений, все в большей степени признается, что это не может быть абсолютным средством обеспечения безопасности полетов, в особенности по мере усложнения авиационных операций. Для такой открытой и динамичной эксплуатационной системы как авиация инструктивный материал по всем возможным эксплуатационным сценариям просто невозможно предусмотреть. Движущей силой процессов являются убеждения. В этом новом процессе обеспечения безопасности полетов основное внимание уделялось последствиям (т. е. крупным авиационным происшествиям и/или инцидентам), а для определения причины делался упор на расследование авиационных происшествий, включая вероятность отказов техники. Если отказов техники выявлено не было, внимание переключалось на возможность нарушения правил эксплуатационным персоналом. Типичным результатом такого подхода была выдача рекомендаций относительно обеспечения безопасности полетов, направленных почти исключительно на конкретную, непосредственную проблему безопасности полетов, которая, как было установлено, явилась причиной сбоя в обеспечении безопасности полетов. Опасным условиям уделялось мало внимания, которые в расследуемом событии хотя и присутствовали, но не имели "причинной" связи, даже если они были потенциально опасными для авиационной деятельности при различных обстоятельствах. Период с середины 1970-х до середины 1990-х годов назвали "золотой эрой" человеческих факторов в авиации, подразумевая при этом огромные инвестиции авиационной отрасли для обуздания этой трудноуловимой и вездесущей ошибки человека. Тем не менее, несмотря на масштабные инвестиции ресурсов в меры по уменьшению ошибок, к середине 1990-х годов действия человека продолжали оставаться повторяющимся фактором в сбоях обеспечения авиационной безопасности. 7 Оборотной стороной мер в области человеческого фактора, принимаемых в течение значительного периода "золотой эры", явилось то, что они имели тенденцию концентрироваться на индивидууме, обращая мало внимания на эксплуатационный контекст, в котором индивидуумы выполняли свои задачи. Только в начале 1990-х годов впервые было признано, что индивидуумы работают не в вакууме, а в определенных эксплуатационных условиях. Хотя в то время имелась литература о том, как особенности эксплуатационного контекста могут повлиять на деятельность человека и формировать развитие событий и их последствия, этот факт авиацией был признан только в 1990-х годах. Это ознаменовало начало "организационной эры", когда безопасность полетов стала рассматриваться в системном плане, охватывающим организационные, человеческие и технические факторы. Также в это время в авиации появилось понятие происшествия по организационным причинам. �Традиционный подход. Предотвращение авиационных происшествий ПРИЧИННОСТЬ ПРОИСШЕСТВИЙ. МОДЕЛЬ РИЗОНА Признание концепции происшествия по организационным причинам в масштабе отрасли стало возможным благодаря простой, но графически емкой модели, разработанной профессором Джеймсом Ризоном. Согласно этой модели, для того чтобы произошло авиационное происшествие, требуется воздействие одновременно ряда содействующих факторов, каждый из которых необходим, но сам по себе недостаточен для нарушения защиты системы. Поскольку такие комплексные системы, как авиация, имеют чрезвычайно хорошую защиту из нескольких уровней, внутренние, единичные отказы редко имеют серьезные последствия в авиационной системе. Отказы оборудования или эксплуатационные ошибки никогда не являются причиной нарушения защиты безопасности, а скорее служат пусковыми факторами. Нарушение защиты безопасности представляет собой замедленное последствие решений, принимаемых на самых высших уровнях системы, которые не проявляются до тех пор, пока их воздействие или разрушающий потенциал не будет инициирован конкретным стечением эксплуатационных обстоятельств. При таких 8 конкретных обстоятельствах ошибки человека или активные отказы на эксплуатационном уровне действуют как пусковые механизмы скрытых условий, способствующих нарушению присущих системе средств защиты обеспечения безопасности полетов. В концепции, выдвигаемой моделью Ризона, все происшествия включают сочетание активных и скрытых условий. Активные отказы – это действие или бездействие, включая ошибки и нарушения, которые оказывают прямое негативное воздействие. Они, как правило, считаются (задним числом) опасными действиями. Активные отказы, как правило, ассоциируются с непосредственными исполнителями (пилотами, диспетчерами УВД, авиационными инженерами-механиками и т. д.) и могут привести к аварийным последствиям. Они обладают потенциалом проникновения через средства защиты авиационной системы, предусмотренные организацией, регламентирующими органами и т. д. Активные отказы могут являться следствием обычных ошибок или они могут быть результатом отклонений от предписанных процедур и практики. В модели Ризона признается, что в любом эксплуатационном контексте присутствует много порождающих ошибки или нарушения условий, которые могут повлиять на индивидуальную или коллективную деятельность. Активные отказы со стороны эксплуатационного персонала имеют место в эксплуатационном контексте, который включает скрытые условия. Скрытые условия представляют собой условия, присутствующие в системе задолго до проявления вредного воздействия, которые приводятся в действие местными пусковыми факторами. Последствия скрытых условий могут не проявляться в течение длительного времени. По отдельности такие скрытые условия обычно не считаются вредными, поскольку изначально они не рассматриваются как отказы. Скрытые условия проявляются после нарушения средств защиты системы. Лежащий в основе происшествия по организационным причинам подход направлен на выявление и уменьшение последствий этих скрытых условий на общесистемной основе, а не путем локальных мер по сведению к минимуму активных отказов со стороны отдельных лиц. На рисунке модель Ризона изображена таким образом, чтобы можно было понять, какую роль в причинности авиационного происшествия играют организационные и управленческие факторы (т. е. системные факторы). 9 Модель SHEL Простым, но визуально доходчивым концептуальным инструментом для анализа компонентов и особенностей эксплуатационных контекстов и их возможных взаимодействий с людьми является модель SHEL. Модель SHEL (иногда называется модель SHEL(L)) можно использовать для наглядного представления взаимосвязей между различными компонентами и особенностями авиационной системы. Основной акцент в данной модели делается на индивидуума и интерфейс человека с другими компонентами и особенностями авиационной системы. Эта модель представляет собой одну из разработок традиционной системы “человек-машина-среда”. Аббревиатура SHEL составлена из начальных английских названий ее 4-х составных элементов: a) Субъект (L-Liveware) (люди на рабочих местах); b) Объект (H-Hardware) (машины и оборудование); c) Процедуры (S-Software) (правила, подготовка, документация и т. д.); d) Среда (E-Environment) (эксплуатационные условия, в которых должны взаимодействовать остальные компоненты системы L-H-S). Субъект. В центре модели SHEL находятся лица, выполняющие свои функции на “передовом крае” производства. Хотя людям свойственна исключительная адаптивность, тем не менее их работоспособность подвержена значительным колебаниям. Человека нельзя стандартизировать в такой степени, как оборудование; поэтому границы этого блока не столь просты и прямолинейны. Люди не взаимодействуют идеальным образом с различными компонентами той среды, где они работают. В целях избежания напряженностей, которые могут ухудшить работоспособность человека, необходимо осознать последствия нестыковок на границе между различными блоками SHEL и центральным блоком “субъект”. Для предотвращения напряжения в системе необходимо добиться тщательной подгонки границ других ее компонентов. Модель SHEL Взаимодействие предусматривает следующее: • Субъект-объект (L-H). Чаще всего вопрос о взаимосвязях между человеком и машиной (эргономика) возникает, когда речь идет о человеческом факторе. Они определяют систему интерфейса человека с физической производственной средой: например, 10 конструкция кресел с учетом характеристик человеческого тела, дисплеев с учетом сенсорных характеристик и возможностей усвоения информации пользователем, а также органов управления с удобными для пользователя движениями, кодированием и размещением. Однако для человека характерна естественная тенденция приспосабливаться к дефектам интерфейса “L-H”. Такая тенденция способна маскировать серьезные недостатки, которые могут проявиться только после авиационного происшествия. • Субъект-процедуры (L-S). Интерфейс L-S представляет собой взаимосвязи человека с системами обеспечения, имеющимися на рабочем месте, например, правила, руководства, контрольные перечни, издания, СЭП и программное обеспечение ЭВМ. Данный интерфейс включает такие “ориентированные на пользователя” аспекты, как актуальность, точность, форма представления, терминология, ясность и символика. • Субъект-субъект (L-L). Интерфейс L-L представляет собой взаимосвязи индивидуума с другими лицами на рабочем месте. Летные экипажи, диспетчеры УВД, инженеры по техническому обслуживанию воздушных судов и другой эксплуатационный персонал работают в коллективах, и поэтому взаимоотношения, складывающиеся в таком коллективе, накладывают свой отпечаток на их поведение и работоспособность. Данный интерфейс охватывает такие аспекты, как лидерство, сотрудничество, взаимодействие в команде и межличностные отношения. С появлением концепции оптимизации работы экипажа в кабине (CRM) этому виду интерфейса стало уделяться значительное внимание. Подготовка по программам CRM и ее распространение на сферу ОВД (оптимизация работы команды – TRM) и технического обслуживания (оптимизация работы персонала технического обслуживания – MRM) способствует повышению эффективности взаимодействия и нацелено на контролирование естественных ошибок человека. В поле зрения этого интерфейса находятся также взаимоотношения между коллективом и его руководителями, а также аспекты корпоративной культуры, психологического климата в коллективе и производственных нужд авиакомпании, все из которых могут существенно влиять на работоспособность человека. • Субъект-среда (L-E). Данный вид интерфейса охватывает взаимосвязи между индивидуумом и внутренней и внешней средой. Внутренняя производственная среда включает такие физические параметры, как температура, освещение, уровень шума, вибрация и качество воздуха. Внешняя среда (для пилотов) включает такие аспекты, как видимость, турбулентность и рельеф местности. Условия работы авиации (круглосуточный режим 7 дней в неделю) все чаще связаны с нарушением нормальных биологических ритмов, таких, как режим сна. Кроме того, авиационная система функционирует в условиях наличия большого числа политических и экономических ограничений, которые в свою очередь оказывают влияние на общую ситуацию в той или иной организации. Сюда можно отнести такие факторы, как адекватность физических средств и вспомогательной инфраструктуры, финансовое положение на местах и эффективность регулирования. В той же мере как непосредственная производственная среда может создать напряженные ситуации, вынуждающие выбирать кратчайший путь, так и неадекватная вспомогательная инфраструктура может поставить под угрозу качество принимаемых решений. Необходимо проявлять осторожность, чтобы проблемы (опасные факторы) не “провалились через трещины” на границах интерфейсов. В большинстве случаев проблему “шероховатостей” этих интерфейсов можно устранить, например: a) проектировщик может обеспечить надежность работы данного оборудования в оговоренных эксплуатационных условиях; b) в процессе сертификации регламентирующий орган имеет возможность установить условия, при которых это оборудование можно использовать; 11 c) администрация организации может установить СЭП и обеспечить первоначальную подготовку и последующую регулярную переподготовку по безопасному использованию данного оборудования; d) каждый оператор оборудования может изучить данное оборудование и обеспечить его уверенное использование безопасным образом при любых необходимых условиях эксплуатации. ОШИБКИ И НАРУШЕНИЯ Эксплуатационные ошибки Людям на переднем крае, таким как эксплуатационный персонал, приходится ежедневно взаимодействовать с техникой при выполнении своих производственных задач по предоставлению соответствующих услуг. Если на этапе проектирования техники не уделять должного внимания интерфейсу "объект – субъект" и игнорировать эксплуатационные последствия взаимодействия человека и машины, результат очевиден – эксплуатационные ошибки. Концепция эксплуатационных ошибок как формирующееся свойство систем человек/машина изымает источник эксплуатационной ошибки из человека и помещает его прямо в физически реальный мир – в интерфейс L/H. Нестыковка этого интерфейса является источником эксплуатационной ошибки. Являясь частью физически реального мира, источник эксплуатационной ошибки таким образом становится видимым и может быть выражен оперативными терминами (выключатель частично закрыт тумблером, что затрудняет увидеть его правильное положение при работе в ночное время) по сравнению с научными терминами (перцептивные ограничения). Три стратегии контроля эксплуатационных ошибок Три базовые стратегии контроля эксплуатационных ошибок основаны на трех базовых средствах защиты авиационной системы: техника, подготовка кадров и нормальные положения (включая процедуры). Стратегия уменьшения применяется непосредственно в источнике эксплуатационной ошибки путем уменьшения или устранения факторов, способствующих возникновению эксплуатационной ошибки. К примерам стратегии уменьшения относятся: облегчение доступа к компонентам воздушного судна для технического обслуживания, улучшение освещения в зоне выполнения работ и уменьшение количества отвлекающих моментов в окружающей обстановке, т. е.: а) ориентированная на человека конструкция; b) эргономические факторы; с) подготовка кадров. Стратегия перехвата предполагает, что эксплуатационная ошибка уже совершена. Цель – "перехватить" эксплуатационную ошибку, прежде чем возникнут какие-либо негативные последствия данной эксплуатационной ошибки. Стратегия перехвата отличается от стратегии уменьшения в том, что она непосредственно не служит средством устранения данной ошибки, т. е.: а) контрольные карты; b) технологические карты выполнения работ; с) ленты хода полета. Стратегия толерантности – это способность системы реагировать на эксплуатационную ошибку без серьезных последствий. Примером мер, направленных на повышение толерантности системы к эксплуатационным ошибкам является установка на борту нескольких гидравлических или электрических систем для обеспечения избыточности или программа осмотра элементов конструкции, предоставляющая все возможности для обнаружения усталостной трещины, до того как она достигнет критических размеров, т. е.: а) избыточность систем; b) осмотры элементов конструкции. 12 Эксплуатационные ошибки и нарушения. Основное различие между эксплуатационными ошибками и нарушениями заключается в намерении. В то время как ошибка – это непреднамеренный поступок, нарушение является умышленным действием. Люди, совершающие эксплуатационные ошибки, стараются делать то, что нужно, однако по многим причинам они не могут достичь ожидаемых ими результатов. И наоборот, люди, совершающие нарушения, знают, что предпринимаемые ими действия приводят к отклонению от установленных правил, регламента, норм или практики, но они все-таки продолжают упорствовать в своем намерении. Существует два главных типа нарушений: ситуативные нарушения и рутинные нарушения. Ситуативные нарушения происходят из-за конкретных факторов, существующих на данный момент, таких как нехватка времени или высокая рабочая нагрузка. Несмотря на то, что люди осознают, что совершают нарушение, целенаправленность в достижении задачи заставляет их отклоняться от норм, полагая, что данное отклонение не приведет к негативным последствиям. Рутинные нарушения – это нарушения, которые становятся "нормальным способом ведения дел" в рабочей группе. Они имеют место, когда у рабочей группы возникают трудности с выполнением установленных правил работы из-за проблем с практическим исполнением/работопригодности, недостатков в организации интерфейса человек-машина и т. д., и она неофициально разрабатывает и принимает к использованию "лучшие" правила, которые в конечном счете становятся рутинными. Они считаются средствами "оптимизации", поскольку нацелены на экономию времени и усилий путем упрощения выполнения задачи (даже если это влечет за собой срезание углов). Третьим типом нарушений, которым часто пренебрегают, являются вынуждаемые организацией нарушения, которые можно рассматривать как дальнейшее проявление рутинных нарушений. Культурологические факторы Культура оказывает влияние на ценности, убеждения и нормы поведения, которые мы разделяем с другими членами наших различных социальных групп. Культура объединяет нас вместе как членов групп и подсказывает нам, как вести себя в нормальных и нештатных ситуациях. Некоторые люди рассматривают культуру как “коллективное программирование ума”. Культура является сложной социальной динамикой, которая устанавливает правила игры или рамки всех наших межличностных взаимоотношений. Она представляет собой всю совокупность методов, используемых людьми для осуществления своей деятельности в конкретной социальной среде. Культура формирует контекст, в котором происходят все события. Что касается управления безопасностью полетов, то осознание этого контекста, называемого культурой, является решающим фактором, позволяющим определить характеристики работоспособности человека и пределы его возможностей. Авиационная безопасность должна быть выше национальных границ, включая все культуры внутри этих стран. В глобальном масштабе авиационная отрасль достигла замечательных успехов в стандартизации всех типов воздушных судов независимо от стран и народов. Тем не менее, нетрудно заметить различие в реакции людей в одних и тех же ситуациях. Поскольку работающие в данной отрасли люди взаимодействуют между собой (интерфейс "субъект-субъект" (L-L)), на их действия влияет различное культурное прошлое. В различных культурах приняты различные методы решения одних и тех же проблем. Организации не свободны от культурологических проблем. Принятые в организации нормы поведения подвержены этому влиянию на каждом уровне. На действия в сфере управления безопасностью полетов могут влиять следующие три уровня культуры: 13 a) Национальная культура признает и отражает национальные черты и систему ценностей конкретных наций. b) Профессиональная культура признает и отражает поведение и характерные черты конкретных профессиональных групп (например, типичное поведение пилотов по сравнению с типичным поведением диспетчеров УВД или инженеров по техническому обслуживанию воздушных судов). c) Корпоративная культура признает и отражает поведение и ценности конкретных организаций (например, поведение сотрудников одной компании по сравнению с поведением персонала другой компании или поведение людей в государственном секторе по сравнению с частным сектором). Корпоративная культура безопасности складывается из множества факторов. Культура организации или корпоративная культура определяет границы приемлемого поведения человека на рабочем месте путем установления поведенческих норм и пределов. Таким образом, культура организации или корпоративная культура являются основой для управленческих решений и решений, принимаемых сотрудниками: "Вот так мы здесь поступаем!" В итоге ответственность за показатели безопасности лежит на директорах и администрации организации, будь то авиакомпания, поставщик обслуживания (например, аэропорты и службы ОВД) или утвержденная организация по техническому обслуживанию (AMO). Позитивная культура безопасности Эффективный метод обеспечения безопасности заключается в достижении того, чтобы у оператора выработалась позитивная культура безопасности. В упрощенном виде это означает, что весь персонал должен быть ответственным за все свои действия и учитывать их возможные последствия для безопасности полетов. Позитивная культура безопасности должна генерироваться “сверху вниз” и полагаться на высокую степень доверия и уважения между сотрудниками и руководством. В таблице в кратком виде изложены три типа реакции организаций на проблемы безопасности, которые варьируются от низкой культуры безопасности, охватывая безразличный (или бюрократический) подход (когда соблюдаются лишь минимальные приемлемые требования), и до идеальной позитивной культуры безопасности. Характеристики различных видов культуры безопасности. Культура безопасности: Характеристики Информация об опасных факторах: Лиц, сообщающих об опасных факторах: Низкая Бюрократическая Позитивная Замалчивается Игнорируется Активно отслежива-ется Не поддерживают или наказывают Терпят Обучают и поощряют Ответственность за безопасность: Избегается Дробится на части Является общей Распространение информации об опасных факторах: Не поощряется Разрешается, но не поощряется Вознаграждается Сбои приводят к: Укрытию фактов Локальным решениям Расследованиям и реформе системы Новые идеи: Отвергаются Рассматриваются как новые проблемы (а не возможности) Приветствуются РАССЛЕДОВАНИЕ В ОБЛАСТИ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ Расследование событий, связанных с безопасностью полетов, является важным компонентом управления безопасностью полетов. Расследования авиационных происшествий характеризуется как последний рубеж системы безопасности полетов. Однако значимость расследования в области безопасности полетов пропорционально тому подходу, согласно которому осуществляется расследование. 14 Карта Стандартных мероприятий 15 Введение в концепцию управления безопасностью полетов. Вопросы безопасности полетов не присущи деятельности авиации и не являются ее естественным условием, а представляют собой побочный продукт необходимости и участия в деятельности, связанной с производством или предоставлением услуг. Это подтверждает необходимость в управлении безопасностью полетов как основной бизнесфункции, которая обеспечивает проведение анализа ресурсов и задач организации и позволяет осуществить сбалансированное и реалистичное распределение ресурсов между защитой и производством, что соответствует общим потребностям организации в предоставлении услуг. Традиционно необходимость в управлении безопасностью полетов обосновывается, исходя из предсказуемого роста отрасли и потенциальной возможности увеличения числа авиационных происшествий. Применение практики бизнес-управления к обеспечению безопасности полетов, в основе которой лежит регулярный сбор и анализ оперативных данных, преследует цель создания пространства безопасности. В пределах этого пространства безопасности организация может спокойно перемещаться в процессе предоставления своих услуг, имея гарантии того, что она находится в пределах пространства максимальной устойчивости к факторам риска для безопасности полетов, являющимися следствием факторов опасности, которые существуют в контексте, в котором организация должна функционировать для предоставления своих услуг. Следует напомнить, что решение организации излишне увеличить выделение ресурсов на защиту может повлиять на финансовое состояние организации и, по крайней мере теоретически, в конечном счете привести к банкротству. Поэтому важно определить границы, которые по мере приближения к ним организации, перемещающейся в пределах пространства безопасности, выдают заблаговременное предупреждение о том, что создается или существует ситуация несбалансированного распределения ресурсов. В пространстве безопасности имеются две стороны или две границы: финансовая граница и граница безопасности. Следует также напомнить, что решение организации о выделении излишних ресурсов на производство может повлиять на безопасную деятельность организации и привести к конечном счете к катастрофе. Поэтому важно определить границу безопасности, которая обеспечивает выдачу заблаговременного предупреждения о том, что возникает или существует ситуация несбалансированного распределения ресурсов, – в этом случае в части защиты. 16 "Граница безопасности" пространства безопасности должна быть определена управлением безопасностью полетов организации. УПРАВЛЕНИЕ БЕЗОПАСНОСТЬЮ ПОЛЕТОВ. ВОСЕМЬ СТРУКТУРНЫХ ЭЛЕМЕНТОВ. Ниже приведены восемь базовых и характерных структурных элементов, лежащих в основе процесса управления безопасностью полетов. а) Приверженность старшего руководства принципам управления безопасностью полетов. Управление безопасностью полетов, так же как любая другая управленческая деятельность, требует выделения ресурсов. Такое выделение ресурсов во всех организациях является функцией старшего руководства, отсюда и проистекает необходимость в приверженности старшего руководства принципам управления безопасностью полетов. Проще говоря: нет денег – не будет безопасности полетов. b) Эффективное представление информации о безопасности полетов. Известный афоризм гласит: "Нельзя управлять тем, что нельзя измерить". Для того чтобы управлять безопасностью полетов, организациям необходимо получать касающиеся безопасности данные о факторах опасности, которые позволяют оценить обстановку. Большинство таких данных будет получено путем представления данных на добровольной основе самим эксплуатационным персоналом. Поэтому весьма важно, чтобы организации создали такую рабочую среду, в которой эксплуатационный персонал эффективно представляет информацию о безопасности полетов. с) Постоянный мониторинг с помощью систем, которые собирают в ходе деятельности в штатных условиях касающиеся безопасности данные о факторах опасности. Сбор данных о безопасности полетов является только первым шагом. Помимо сбора данных, организации должны анализировать и извлекать информацию о безопасности полетов из собранных данных, поскольку, если данные положить в долгий ящик, они уже перестают быть данными. Более того, весьма важно обмениваться данными о безопасности полетов и выявленной информацией с теми, кто повседневно эксплуатирует систему, поскольку именно они находятся в постоянном контакте с факторами опасности, на уменьшение последствий которых и нацелено эффективное представление данных о безопасности полетов. d) Расследование событий, связанных с безопасностью полетов с целью выявления систематических недостатков в обеспечении безопасности полетов, а не с целью возложения вины. Определить "кто сделал это" не так важно, как узнать "почему это случилось". Можно гораздо более эффективно усилить жизнеспособность системы путем устранения систематических недостатков, чем путем удаления предположительно "неподходящих" индивидуумов. е) Обмен информацией о полученных уроках и передовой практике в области безопасности полетов посредством активного обмена данными о безопасности полетов. Еще один известный афоризм красноречиво иллюстрирует необходимость обмена данными и информацией о безопасности полетов: "Учись на ошибках других и сам не успеешь за свою жизнь все их совершить". Следует продолжать и, если это только возможно, активнее поддерживать великолепную традицию авиационной отрасли обмениваться данными о безопасности полетов. f)Интеграция подготовки эксплуатационного персонала в области безопасности полетов. Специальная подготовка в области безопасности полетов редко включается в учебную программу эксплуатационного персонала. Бытует предположение, что, поскольку "каждый несет ответственность за безопасность полетов", эксплуатационники сами по себе являются экспертами в области безопасности полетов. Ошибочность этих доводов очевидна. Налицо настоятельная необходимость включить на всех уровнях подготовки эксплуатационного персонала специальный учебный курс по основам управления безопасностью полетов. g) Эффективное внедрение стандартных эксплуатационных правил (СЭП), включая 17 применение контрольных карт и брифингов. СЭП, контрольные карты и брифинги, будь то в кабине экипажа, в пункте УВД, в ремонтном цехе или на перроне аэродрома, являются одними из наиболее эффективных средств обеспечения безопасности полетов, которые должен использовать эксплуатационный персонал при исполнении своих повседневных обязанностей. Они представляют собой действенный мандат от организации в части осуществления деятельности согласно установкам старшего руководства. Никогда не следует недооценивать значимость реалистичных, должным образом составленных и постоянно используемых СЭП, контрольных карт и брифингов. h) Постоянное совершенствование общего уровня безопасности полетов. Управление безопасностью полетов – это дело не одного дня. Это непрерывная деятельность, которая будет успешной только путем постоянного совершенствования. Результатом реализации этих восьми структурных элементов будет такая организационная культура, которая способствует внедрению безопасной практики, поощряет эффективный обмен информацией о безопасности полетов и активно управляет безопасностью полетов. ЧЕТЫРЕ ЗАДАЧИ, ВХОДЯЩИЕ В ОБЯЗАННОСТИ ПО УПРАВЛЕНИЮ БЕЗОПАСНОСТЬЮ ПОЛЕТОВ Обязанности по управлению безопасностью полетов можно сгруппировать по следующим четырем характерным и основным задачам: а) Определение руководящих принципов и правил, касающихся безопасности полетов. Руководящие принципы и правила являются организационными мандатами, отражающими то, как старшее руководство хочет осуществлять деятельность. Таким образом, весьма важно иметь четкое определение руководящих принципов и правил, для того чтобы дать эксплуатационному персоналу четкие указания в отношении поведения, которого организация ожидает от эксплуатационного персонала при выполнении повседневных обязанностей. b) Выделение ресурсов на деятельность по управлению безопасностью полетов. Для управления безопасностью полетов требуются ресурсы. Выделение ресурсов – это функция руководства. Руководство имеет полномочия и тем самым несет ответственность за выделение ресурсов для уменьшения факторов риска для безопасности полетов, связанных с последствиями факторов опасности, которые угрожают производственным возможностям организации. с) Применение передовой практики отрасли. Традиция авиационной отрасли, касающаяся поддержания высочайшего уровня безопасности полетов, привела к постоянному развитию надежной практики обеспечения безопасности полетов. Кроме того, в авиации существует традиция обмениваться информацией о безопасности полетов как по корпоративным, так и по неофициальным каналам. В целях применения передовой отраслевой практики следует усиливать и практиковать эти две позитивные тенденции. ФАКТОРЫ ОПАСНОСТИ ПЕРВЫЙ ОСНОВОПОЛАГАЮЩИЙ ПРИНЦИП. ПОНИМАНИЕ ФАКТОРОВ ОПАСНОСТИ. Как уже говорилось выше, имеется тенденция путать факторы опасности с их последствиями. Когда это происходит, описание фактора опасности в эксплуатационнооперативном плане отражает скорее последствия, чем сам фактор опасности. Другими словами, часто бывает, что факторы опасности характеризуются их последствиями. Факторы опасности можно подразделить на три характерные группы: естественные факторы опасности, технические факторы опасности и экономические факторы опасности. Естественные факторы опасности являются следствием окружающей среды или условий, в которых осуществляется деятельность, относящаяся к предоставлению услуг. 18 Технические факторы опасности являются результатом источников энергии (электричества, топлива, гидравлического давления, пневматического давления и т. д.) или имеющих критическое для безопасности полетов значение функций (возможные отказы оборудования, сбои в программном обеспечении, аварийная сигнализация и т. д.), необходимых для деятельности, относящейся к предоставлению услуг. Экономические факторы опасности являются следствием социально-политической среды, в которой осуществляется деятельность, относящаяся к предоставлению услуг. Связанные с управлением безопасностью полетов мероприятия, направленные на контролирование факторов риска для безопасности полетов, в основном, но не обязательно охватывают исключительно технические и естественные факторы опасности. ВТОРОЙ ОСНОВОПОЛАГАЮЩИЙ ПРИНЦИП. ВЫЯВЛЕНИЕ ФАКТОРОВ ОПАСНОСТИ. Фундаментальный вопрос заключается в том, что никакой источник или программа полностью не заменяют другие источники или программы или делают источники или программы излишними или ненужными. Для выявления факторов опасности, проводимого согласно зрелой практики управления безопасностью полетов, используется разумное сочетание внутренних и внешних источников, реагирующих, проактивных и прогностических процессов, а также лежащих в их основе программ. К внутренних источников выявления факторов опасности, имеющихся у организации, относятся: a) анализ полетных данных; b) имеющаяся в компании система добровольного представления данных; c) обследования состояния безопасности полетов; d) проверки состояния безопасности полетов; e) программы мониторинга деятельности в штатных условиях; 4-6 Руководство по управлению безопасностью полетов (РУБП) f) анализ тенденций; g) обратная связь от подготовки персонала; h) расследование инцидентов и последующие действия. К внешних источников выявления факторов опасности, имеющихся у организации, относятся: a) отчеты о происшествиях; b) государственная система обязательного уведомления о событии; c) государственная система добровольного представления данных; d) государственный контроль/проверки; e) системы обмена информацией. ТРЕТИЙ ОСНОВОПОЛАГАЮЩИЙ ПРИНЦИП. АНАЛИЗ ФАКТОРОВ ОПАСНОСТИ Выявление факторов опасности – это напрасный труд, если из собранных данных не будет извлечена информация, касающаяся безопасности полетов. Первым шагом в получении информации о безопасности полетов является анализ факторов опасности. По существу, процесс анализа факторов опасности осуществляется в три этапа: а) Первый этап. Выявить общий фактор опасности (также известный как наивысший уровень опасности или НУО). b) Второй этап. Разбить общий фактор опасности на конкретные факторы опасности или компоненты общего фактора опасности. c) Третий этап. Увязать конкретные факторы опасности с потенциальными специфическими последствиями, т. е. специфическими событиями или результатами. ЧЕТВЕРТЫЙ ОСНОВОПОЛАГАЮЩИЙ ПРИНЦИП. ДОКУМЕНТИРОВАНИЕ ФАКТОРОВ ОПАСНОСТИ 19 Как правило, факторы опасности постоянно присутствуют в системе и раскрывают свой наносящий ущерб потенциал, в основном, из-за отсутствия или неэффективности выявления факторов опасности. На рис. проиллюстрирован процесс документации факторов опасности. Факторы опасности постоянно выявляются с помощью реагирующих, проактивных и прогностических источников и соответствующих методов сбора информации о безопасности полетов. После сбора информации в ходе выявления факторов опасности она оценивается в плане последствий, приоритетов и обязанностей, касающихся мер и стратегии уменьшения опасности. ПРОГРАММА АНАЛИЗА ПОЛЕТНЫХ ДАННЫХ (АПД) Программы анализа полетных данных (АПД), которые иногда называют программами мониторинга полетных данных (МПД) или контроля качества летной работы (FOQA), являются еще одним средством активной идентификации потенциальных опасностей. Программа АПД логически дополняет системы представления данных об опасностях и инцидентах и LOSA. Что представляет собой программа АПД? Первоначально основной целью самописцев полетных данных было оказание помощи при расследовании авиационных происшествий, особенно в случае гибели всех членов летного экипажа. Уже на ранних этапах стало ясно, что анализ зарегистрированной таким образом информации поможет также более глубоко разобраться в причинах серьезных инцидентов. Доступ к зафиксированным параметрам полета позволит многое узнать о безопасности эксплуатации, рабочих характеристиках планера и двигателей. Имеющиеся данные о тех системах, которые работали в штатном режиме в условиях повседневной эксплуатации, позволяют по-новому оценивать информацию о происшествиях и инцидентах. Анализ обобщенной информации может быть полезным при выявлении потенциальных угроз для безопасности полетов до того, как произойдет серьезный инцидент или происшествие. Для реализации таких выгод в ряде авиакомпаний созданы системы, занимающиеся на повседневной основе анализом зарегистрированных полетных данных. Несмотря на некоторые проблемы на начальном этапе, в авиационной отрасли все большее распространение получает практика анализа данных, зарегистрированных при нормальной 20 эксплуатации, в дополнение к программам обеспечения безопасности полетов в компаниях. Система АПД является еще одним инструментом, используемым руководством для своевременного выявления угроз безопасности полетов и уменьшения связанных с этим рисков. Использование программы АПД Обычно данные АПД используются для: a) выявления случаев превышения параметров; b) регулярных замеров; c) расследования инцидентов; d) мероприятий по сохранению летной годности; e) обмена информацией между базами данных (или комплексного анализа в области безопасности полетов). ПРОГРАММА ПРОВЕДЕНИЯ ПРОВЕРОК БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ ПРИ ПРОИЗВОДСТВЕ ПОЛЕТОВ АВИАКОМПАНИЯМИ (ПРОГРАММА LOSA) Как уже отмечалось ранее, негативными последствиями действий человека можно управлять проактивно. Опасности можно идентифицировать, анализировать и оценивать на основе данных, собираемых в рамках мониторинга текущей деятельности. Проверки безопасности полетов при производстве полетов авиакомпаниями (LOSA) представляют собой один из методов мониторинга текущей летной работы в целях обеспечения безопасности полетов. Таким образом, программа LOSA является инструментом проактивного управления безопасностью полетов. Как и программы АПД, программа LOSA способствует идентификации факторов опасности путем анализа фактических характеристик в полете. АПД предоставляет точные данные о превышении ожидаемых параметров воздушного судна, тогда как программа LOSA дает информацию о работе систем и человека. Она помогает понять контекст тех действий, которые могли повлечь за собой превышение установленных параметров. LOSA представляет собой инструмент для понимания ошибок человека при летной работе. Он используется для выявления факторов угрозы безопасности полетов, которые ведут к ошибке человека, для сведения к минимуму рисков, генерируемых такими факторами угрозы, и для принятия мер по контролю этих ошибок в эксплуатационном контексте. LOSA позволяет эксплуатантам оценить степень защищенности линейного персонала от эксплуатационных рисков и ошибок. Используя ориентированный на данные подход, они могут приоритизировать эти риски и наметить действия по снижению вероятности происшествий. ФАКТОРЫ РИСКА ДЛЯ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ. Важные концепции управления факторами риска для безопасности полетов можно кратко изложить следующим образом: a) Абсолютной безопасности как таковой не существует: в авиации устранить все факторы риска для безопасности полетов невозможно. b) Факторы риска для безопасности полетов должны быть управляемы на "наименьшем практически возможном уровне" (НПВУ). c) Меры по уменьшению риска для безопасности полетов должны быть сбалансированы с учетом: 1) времени; 2) затрат; 3) трудностей, связанных с принятием мер, направленных на уменьшение или устранение риска для безопасности полетов (т. е. управляемость). 21 d) Эффективное управление факторами риска для безопасности полетов стремится довести до максимума преимущества приемлемости риска для безопасности полетов (чаще всего это сокращение времени и/или затрат на предоставление услуг), и в то же время свести к минимуму сам по себе риск для безопасности полетов. e) Доводы в пользу решений, касающихся риска для безопасности полетов, следует доводить до сведения заинтересованных сторон, с тем чтобы получить их поддержку. На рис. показан весь процесс управления факторами риска для безопасности полетов. После обнаружения проблемы для безопасности полетов выявляются лежащие в основе проблемы для безопасности полетов факторы опасности и потенциальные последствия факторов опасности, а факторы риска для безопасности полетов, связанные с последствиями, оцениваются с точки зрения вероятности и серьезности с целью определения уровня риска для безопасности полетов (индекс риска для безопасности полетов). SARPS ИКАО ПО УПРАВЛЕНИЮ БЕЗОПАСНОСТЬЮ ПОЛЕТОВ SARPS ИКАО по управлению безопасностью, содержатся в Приложении 1 "Выдача свидетельств авиационному персоналу", Приложении 6 "Эксплуатация воздушных судов", Приложении 8 "Летняя годность воздушных судов", Приложении 11 "Обслуживание воздушного движения", Приложении 13 "Расследование авиационных происшествий и инцидентов" и Приложении 14 "Аэродромы". SARPS ИКАО ПО УПРАВЛЕНИЮ БЕЗОПАСНОСТЬЮ ПОЛЕТОВ. SARPS по управлению безопасностью предназначены для двух категорий "слушателей": государств и поставщиков обслуживания. В контексте настоящего руководства термин "поставщик обслуживания" относится к любой организации, предоставляющей авиационное обслуживание. Таким образом, данный термин включает в соответствующих случаях утвержденные учебные заведения, которые подвержены факторам риска для 22 безопасности полетов во время предоставления своих услуг, эксплуатантов воздушных судов, утвержденные организации по техническому обслуживанию, организации, ответственные за конструкцию типа и/или изготовление воздушных судов, поставщиков обслуживания воздушного движения и сертифицированные аэродромы. ГОСУДАРСТВЕННАЯ ПРОГРАММА ПО БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ (ГПБП) В Приложениях 1, 6, 8, 11, 13 и 14 содержится требование в отношении разработки государствами государственной программы по безопасности полетов (ГПБП) для обеспечения приемлемого уровня безопасности полетов гражданской авиации. ГПБП – это управленческая система государства, предназначенная для управления безопасностью полетов. ГПБП определяется как комплексный свод нормативных положений и видов деятельности, направленных на повышение безопасности полетов. Она включает особые виды деятельности по обеспечению безопасности полетов, которые должны осуществляться государством, а также нормативные положения и директивы, публикуемые государством для содействия выполнению его обязательств, связанных с безопасным и эффективным осуществлением авиационной деятельности в данном государстве. ПРИЕМЛЕМЫЙ УРОВЕНЬ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ (ПУБП) В Приложениях 1, 6, 8, 11, 13 и 14 содержится требование в отношении того, чтобы государство установило приемлемый уровень безопасности полетов (ПУБП), который должен быть обеспечен (с помощью ГПБП). СИСТЕМА УПРАВЛЕНИЯ БЕЗОПАСНОСТЬЮ ПОЛЕТОВ (СУБП) В Приложениях 1, 6, 8, 11, 13 и 14 предусматривается, чтобы государства в рамках своей ГПБП требовали от утвержденных учебных заведений, которые подвержены факторам риска для безопасности полетов в ходе предоставления своих услуг, эксплуатантов воздушных судов, утвержденных организаций по техническому обслуживанию, организаций, ответственных за конструкцию типа и/или изготовление воздушных судов, поставщиков обслуживания воздушного движения и сертифицированных аэродромов введения системы управления безопасностью полетов (СУБП). СУБП – это управленческий инструмент для управления организацией безопасностью полетов. СУБП имеет три характерные особенности, а именно: а) систематичность; b) проактивность; с) ясность. Расследование авиационных происшествий является важнейшим средством процесса управления безопасностью полетов. Управление безопасностью полетов процесс расследования авиационных происшествий играет вполне определенную роль. Он является конечным стражем безопасности полетов в авиационной системе, который приводится в действие, когда все средства защиты безопасности, барьеры, ограничители и контрмеры в системе отказали. ПЛАНИРОВАНИЕ СУБП КОМПОНЕНТЫ И ЭЛЕМЕНТЫ СУБП В СУБП имеются четыре компонента, которые характеризуют два основных эксплуатационных процесса, лежащих в основе СУБП, а также отражают те организационные мероприятия, которые необходимы для обеспечения этих двух основных эксплуатационных процессов. Четырьмя компонентами СУБП являются: а) политика и цели в области безопасности полетов; b) управление факторами риска для безопасности полетов; с) обеспечение безопасности полетов; d) популяризация безопасности полетов. 23 Двумя основными видами эксплуатационной деятельности СУБП являются управление факторами риска для безопасности полетов и обеспечение безопасности полетов. Управление факторами риска для безопасности полетов следует рассматривать как вид деятельности, осуществляемой на раннем этапе разработки системы и направленной на первоначальное выявление факторов опасности в контексте, в котором выполняются операции, связанные с предоставлением услуг. Обеспечение безопасности полетов следует рассматривать как постоянную, не прекращающуюся деятельность, направленную на: а) обеспечение того, чтобы первоначальное выявление факторов опасности и определение допущений в отношении оценки последствий факторов риска для безопасности полетов и средств защиты, существующих в системе в качестве функций контролирования, оставались обоснованными и актуальными по мере развития системы; и/или b) внесение, по необходимости, изменений в средства защиты. С другой стороны, обеспечение безопасности полетов представляет собой повседневную деятельность, которая носит непрекращающийся характер и направлена на обеспечение надлежащей защиты операциям по предоставлению услуг от факторов опасности. Проще говоря, выявление факторов опасности дает систему координат, по которой на ежедневной основе осуществляется обеспечение безопасности полетов. Компонент политики и целей в области безопасности полетов состоит из пяти элементов: а) обязательства и ответственность руководства; b) ответственность за безопасность полетов; с) назначение ведущих сотрудников, ответственных за безопасность полетов; d) координация планирования мероприятий на случай аварийной обстановки; е) документация СУБП. Компонент управления факторами риска для безопасности полетов состоит из двух элементов: а) выявление факторов опасности; b) оценка и уменьшение факторов риска. Компонент обеспечения безопасности полетов состоит из трех элементов: а) мониторинг и измерение показателей эффективности обеспечения безопасности полетов; b) контролирование осуществления изменений; с) постоянное совершенствование СУБП. Компонент популяризации безопасности полетов состоит из двух элементов: а) подготовка и обучение; b) обмен информацией о безопасности полетов. 24 ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ЗА БЕЗОПАСНОСТЬ ПОЛЕТОВ Безопасная производственная деятельность вряд ли будет достижима, если не осуществляется сбалансированное и реалистичное распределение ресурсов между защитными и производственными задачами, которое обеспечивает общие потребности организации в предоставлении услуг. В общем плане ответственность за обеспечение безопасной производственной деятельности и за достижение сбалансированного и реалистичного распределения ресурсов материализуется через посредство организации самой СУБП и, в особенности, через посредство одного конкретного элемента СУБП: определение ответственности за безопасность полетов всех сотрудников, но, главным образом, ведущих сотрудников. В то время как должностные инструкции всех сотрудников, независимо от уровня, должны включать ответственность и обязанности в области безопасности полетов, ответственность за определение обязанностей и полномочий в области безопасности полетов ведущих сотрудников предусматривает включение в должностную инструкцию каждого старшего руководителя (начальника отдела или лица, ответственного за функциональное подразделение) определенных соответствующих обязанностей, связанных с функционированием СУБП, в дополнение к конкретным обязанностям, связанным с функционированием отдела/функционального подразделения. Согласно концепции управления безопасностью полетов как основной бизнес-функции каждый начальник отдела или лицо, ответственное за функциональное подразделение, будет в какой-то мере участвовать в обеспечении функционирования СУБП и ее эффективности обеспечения безопасности полетов. Такое участие, несомненно, будет носить более активный характер со стороны лиц, ответственных за производственные отделы или функциональные подразделения, которые непосредственно заняты в предоставлении основных услуг организации (производство полетов, техническое обслуживание, техническое обеспечение, подготовка и отправка, называемые далее общим термином "линейные руководители") по сравнению с лицами, ответственными за 25 вспомогательные функции (людские ресурсы, администрация, правовые и финансовые вопросы). Ответственность, обязанности и полномочия всех начальников отделов и/или лиц, ответственных за функциональные подразделения, и, в особенности, линейных руководителей, должны быть изложены в руководстве по системам управления безопасностью полетов организации (РСУБП). ДОКУМЕНТАЦИЯ СУБП Одной отличительной особенностью СУБП является то, что вся деятельность по управлению безопасностью полетов должна быть документирована и наглядна. Отсюда следует, что документация является важнейшим элементом СУБП. В документацию СУБП должны быть включены по мере необходимости все соответствующие и применяемые национальные и международные нормативные положения или на них должны быть сделаны ссылки. Она также должна содержать непосредственно относящиеся к СУБП сведения и документацию, например: ведомости учета факторов опасности, сферы ответственности, обязанностей и полномочий в части управления эксплуатационной безопасностью, а также структуру организации управления безопасностью полетов. Более того, она должна содержать четкие инструкции относительно делопроизводства, включая обработку, хранение, извлечение и защиту информации. Однако, без всякого сомнения, наиболее важным документом СУБП является руководство по СУБП (РСУБП). КОНЦЕПТУАЛЬНЫЕ РАМКИ ДЛЯ СИСТЕМ УПРАВЛЕНИЯ БЕЗОПАСНОСТЬЮ ПОЛЕТОВ (СУБП) Концептуальные рамки включают следующие четыре компонента и двенадцать элементов, отражающих минимальные требования к реализации СУБП. 1. Политика и цели в области безопасности полетов: 1.1 Обязательства и ответственность руководства. 1.2 Ответственность за безопасность полетов. 1.3 Назначение ведущих сотрудников, ответственных за безопасность полетов. 1.4 Координация планирования мероприятий на случай аварийной обстановки. 1.5 Документация СУБП. 2. Управление факторами риска для безопасности полетов: 2.1 Выявление факторов опасности. 2.2 Оценка и уменьшение факторов риска для безопасности полетов. 3. Обеспечение безопасности полетов: 3.1 Мониторинг и измерение показателей эффективности обеспечения безопасности полетов. 3.2 Контролирование осуществления изменений. 3.3 Постоянное совершенствование СУБП. 4. Популяризация безопасности полетов: 4.1 Подготовка и обучение. 4.2 Обмен информацией о безопасности полетов. ФУНКЦИОНИРОВАНИЕ СУБП УПРАВЛЕНИЕ ФАКТОРАМИ РИСКА ДЛЯ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ. Управление безопасностью полетов в организации обеспечивается путем контролирования с помощью процесса управления безопасностью полетов факторов риска, связанных с последствиями факторов опасности в критических видах деятельности по предоставлению услуг, и сведения их до наименьшего практически возможного уровня (НПВУ). Это называется управлением факторами риска для безопасности полетов, что 26 является общим термином, который характеризует два различных вида деятельности: выявление факторов опасности и оценку и уменьшение факторов риска для безопасности полетов. Управление факторами риска для безопасности полетов построено на системе, в которой соответствующие средства контроля факторов риска для безопасности полетов, предназначенные для устранения или уменьшения последствий предполагаемых факторов опасности, заложены в исполнении самой системы. Это так и есть, независимо от того, является ли рассматриваемая "система" физической системой, например воздушным судном, или организационной системой, например авиакомпанией, аэродромом или поставщиком обслуживания воздушного движения. Организационная система – это та "система", о которой в основном и идет речь. Организация – это система, состоящая из структур, процессов и процедур, а также людей, оборудования и служб и средств, которые необходимы для выполнения задач этой системы. ОБЕСПЕЧЕНИЕ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ. Для того чтобы замкнуть цикл управления безопасностью полетов, необходимо иметь обратную связь с информацией об эффективности обеспечения безопасности полетов. С помощью мониторинга и обратной связи можно оценить эффективность функционирования СУБП и внести в систему любые необходимые изменения. Кроме того, обеспечение безопасности полетов предоставляет заинтересованным сторонам данные об уровне безопасности полетов системы. Обеспечение можно просто охарактеризовать как "что-то, что внушает уверенность". МОНИТОРИНГ И ИЗМЕРЕНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ ОБЕСПЕЧЕНИЯ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ Контроль является первейшей задачей обеспечения безопасности полетов. Он осуществляется посредством мониторинга и измерения показателей эффективности обеспечения безопасности полетов, что и является процессом, с помощью которого эффективность обеспечения безопасности полетов организации проверяется по сравнению с положениями политики и утвержденными целями в области безопасности полетов. Контроль обеспечения безопасности полетов осуществляется путем мониторинга и измерения результатов деятельности, которой должен заниматься эксплуатационный персонал для предоставления услуг организацией. Международный стандарт управления качеством ИСО-9000 дает следующее определение процесса: "...взаимосвязанные виды деятельности, которые преобразуют вводимые ресурсы в выпускаемый продукт". Акцент на "деятельность" как на то, что, в основном, "делают люди" является причиной того, почему такое большое внимание уделяется ошибке человека и условиям на рабочем месте при рассмотрении вопроса о безопасности и управления безопасностью полетов и что в конечном счете переносится на управление факторами риска для безопасности полетов. Именно эти условия находятся в корне большинства факторов опасности, и именно на этих условиях в большинстве случаев концентрируются средства контроля факторов риска для безопасности полетов. Таким образом, большинство видов деятельности в рамках обеспечения и мониторинга безопасности полетов акцентированы на условия на рабочем месте, которые влияют на то, как люди выполняют необходимые виды деятельности для предоставления услуг. Именно поэтому в качестве ориентира для описания системы и анализа пробелов также предлагается модель SHEL – модель системы, которая позволяет реализовать эксплуатационную деятельность, лежащую в основе предоставления услуг. 27 ЗАЩИТА ИСТОЧНИКОВ ИНФОРМАЦИИ О БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ Выдающийся послужной список международной гражданской авиации в области безопасности полетов, помимо прочего, обусловлен двумя главными факторами: постоянным процессом познания, базирующимся на расширении и совершенствовании информации о безопасности полетов и свободном обмене ею, и способностью превращать ошибки в превентивные действия. Давно признано, что усилия, направленные на повышение безопасности полетов в современной гражданской авиации, должны основываться на эмпирических данных. В гражданской авиации имеется несколько источников таких данных. В сочетании они служат базой для глубокого понимания сильных и слабых сторон авиационной деятельности. Правовые принципы включают общие принципы, которые гласят: а) единственная цель защиты информации о безопасности полетов от ненадлежащего использования заключается в обеспечении постоянного доступа к ней, с тем чтобы гарантировать возможность принятия надлежащих и своевременных превентивных мер и повысить уровень безопасности полетов; b) защита информации о безопасности полетов не ставит своей целью вмешиваться в процесс надлежащего отправления правосудия в государствах; с) национальные законодательства и правила, защищающие информацию о безопасности полетов, должны обеспечивать приемлемый баланс между необходимостью защиты информации о безопасности полетов в целях повышения уровня безопасности полетов и необходимостью надлежащего отправления правосудия; d) национальные законодательства и правила, защищающие информацию о безопасности полетов, должны исключать возможность ее ненадлежащего использования; е) защита конфиденциальной информации о безопасности полетов с учетом конкретно оговоренных условий является составной частью обязанностей государства по обеспечению безопасности полетов. ПОСТОЯННОЕ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ СУБП Обеспечение эффективности строится на принципе цикла постоянного совершенствования. Во многом, так же как обеспечение качества способствует постоянному совершенствованию качества, обеспечение безопасности полетов гарантирует контроль эффективности обеспечения безопасности полетов, включая соблюдение нормативных положений, посредством постоянной проверки и совершенствования эксплуатационной системы. Эти цели достигаются с помощью аналогичных средств: внутренняя оценка и независимые проверки (как внутренние, так и внешние), строгий контроль документации и постоянный мониторинг средств контроля безопасности полетов и мер по уменьшению риска. Внутренняя оценка – это оценка эксплуатационной деятельности организации, а также специфических функций СУБП. Внутренние проверки являются важным инструментом, который руководители используют для получения информации, позволяющей принимать решения и должным образом направлять эксплуатационную деятельность. Внешние проверки СУБП могут проводиться регламентирующим органом, бизнес партнерами по совместному использованию кодов, организациями потребителей или другими третьими сторонами по выбору организации. Такие проверки не только создают прочный интерфейс с системой контроля, но также являются вторичной гарантийной системой. Таким образом, постоянное совершенствование СУБП нацелено на определение непосредственных причин не отвечающего стандартам функционирования и их последствий для работы СУБП, а также на исправление ситуаций, вызывающих не отвечающее стандартам функционирование, с помощью деятельности по обеспечению безопасности полетов. 28 ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ УПРАВЛЕНИЕМ ФАКТОРАМИ РИСКА ДЛЯ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ (УРБП) И ОБЕСПЕЧЕНИЕМ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ (ОБП) Тонкости взаимосвязи между управлением факторами риска для безопасности полетов и обеспечением безопасности полетов часто приводят к недопониманию. Одна из первых задач в деле эффективного управления факторами риска для безопасности полетов и обеспечения безопасности полетов состоит в том, чтобы как поставщик обслуживания, так и орган по контролю за деятельностью гражданской авиации имели полное представление о конфигурации и структуре организационной системы и ее деятельности. Значительное число факторов опасности и факторов риска для безопасности полетов возникает из-за неправильно задуманной реализации этой деятельности или рассогласования между системой и ее эксплуатационной средой. В этих случаях можно не совсем понять и, следовательно, недостаточно контролировать факторы опасности для безопасности полетов. Функция СУБП по управлению факторами риска для безопасности полетов обеспечивает оценку факторов риска для безопасности полетов в ходе деятельности по предоставлению услуг, а также разработку средств контроля для сведения выявленных факторов риска к НПВУ. Она также обосновывает связанные с этой деятельностью решения в области безопасности полетов. ПОПУЛЯРИЗАЦИЯ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ. ПОДГОТОВКА И ОБУЧЕНИЕ Организационные меры в области безопасности полетов не могут быть успешными просто по команде или только благодаря механическому выполнению нормативных указаний. Популяризация безопасности полетов задает тон, который предрасполагает как индивидуальное, так и организационное поведение, и заполняет пустоты в директивных указаниях, процедурах и процессах организации, придавая мерам в области безопасности полетов осмысленный характер. Популяризация безопасности полетов включает: а) подготовку и обучение, включая знание вопросов в области безопасности полетов; b) обмен информацией о безопасности полетов. Руководитель, ответственный за безопасность полетов, предоставляет текущую информацию и проводит подготовку по вопросам безопасности полетов, касающихся конкретных видов деятельности и производственных подразделений организации. Проведение соответствующей подготовки всех сотрудников, независимо от их уровня в организации, является показателем приверженности руководства принципам эффективной СУБП. Подготовка и обучение в области безопасности полетов должны состоять из следующих компонентов: а) документированный процесс определения требований к подготовке; b) процесс апробирования и оценки эффективности подготовки; с) специфическая для конкретной должности первоначальная подготовка (общие вопросы безопасности полетов); d) ознакомительный курс/первоначальная подготовка, включающие СУБП, в том числе человеческие факторы и организационные факторы; е) периодическая переподготовка в области безопасности полетов. Требования к подготовке и учебные мероприятия должны документально оформляться в организации для каждого вида деятельности. На каждого сотрудника, включая руководство, должно быть заведено личное дело о прохождении подготовки для определения и отслеживания потребностей в подготовке сотрудников и проверке прохождения персоналом запланированной подготовки. Программы подготовки должны быть приспособлены к потребностям и сложности организации. Подготовка в области безопасности полетов в организации должна обеспечить надлежащую подготовку и компетентность персонала для выполнения им своих обязанностей по управлению безопасностью полетов. В руководстве по СУБП (РСУБП) должны быть указаны стандарты первоначального обучения и переподготовки для эксплуатационного персонала, руководителей различного уровня, старшего руководства и 29 ответственного руководителя. Объем подготовки в области безопасности полетов должен соответствовать индивидуальным обязанностям и степени участия в СУБП. В РСУБП также должны быть указаны требуемые параметры подготовки в области безопасности полетов, включая содержание, периодичность, апробирование и ведение учетной документации по подготовке в области безопасности полетов. Подготовка в области безопасности полетов должна строиться на основе отдельных структурных элементов. Подготовка эксплуатационного персонала в области безопасности полетов должна включать обязанности в области безопасности полетов, в том числе выполнение всех эксплуатационных правил и правил техники безопасности и выявление факторов опасности и уведомление о них. В курс подготовки также следует включать изучение политики организации в области безопасности полетов и обзор и основополагающие принципы СУБП. Содержание курса должно включать определение факторов опасности, последствия и факторы риска, процесс управления факторами риска для безопасности полетов, включая роль и обязанности сотрудников и, что чрезвычайно важно, представление дынных о безопасности полетов и систему(ы) организации по представлению данных о безопасности полетов. Подготовка руководителей и начальников подразделений в области безопасности полетов должна включать обязанности в области безопасности полетов, в том числе популяризацию СУБП и привлечение эксплуатационного персонала к представлению данных о факторах опасности. Помимо задач курса подготовки, установленных для эксплуатационного персонала, задачи подготовки для руководителей и начальников подразделений должны включать подробные знания процесса обеспечения безопасности полетов, выявления факторов опасности, оценки и контроля факторов риска для безопасности полетов, а также контролирования осуществления изменений. В дополнение к содержанию курса для эксплуатационного персонала, курс для руководителей и начальников подразделений должен включать анализ данных о безопасности полетов. Подготовка старшего руководства в области безопасности полетов должна включать обязанности в области безопасности полетов, в том числе соблюдение национальных требований и требований организации в области безопасности полетов, распределение ресурсов, обеспечение эффективного обмена информацией между подразделениями и активная популяризация СУБП. Помимо задач для двух предыдущих групп сотрудников, курс подготовки старших руководителей должен включать обеспечение безопасности полетов и популяризацию безопасности полетов, роль и обязанности в области безопасности полетов и достижение приемлемых уровней безопасности полетов 30 Подготовка в области безопасности полетов должна включать специальный курс подготовки для ответственного руководителя. Такой учебный курс должен быть умеренно краток (полдня, не больше) и он должен дать ответственному руководителю общее представление о СУБП организации, в том числе роль и задачи СУБП, политику и цели в области безопасности полетов, управление факторами риска для безопасности полетов и обеспечение безопасности полетов. ПОЭТАПНЫЙ ПОДХОД К РЕАЛИЗАЦИИ СУБП ЭТАП I. ПЛАНИРОВАНИЕ РЕАЛИЗАЦИИ СУБП Целью этапа I реализации СУБП является выработка плана с указанием того, как будут соблюдаться требования СУБП и как они будут интегрированы в производственную деятельность организации, а также определение сферы ответственности за реализацию СУБП. ЭТАП II. РЕАГИРУЮЩИЕ ПРОЦЕССЫ УПРАВЛЕНИЯ БЕЗОПАСНОСТЬЮ ПОЛЕТОВ Цель этапа II заключается в реализации основных процессов управления безопасностью полетов и в тоже время устранении потенциальных недостатков в существующих процессах управления безопасностью полетов. ЭТАП III. ПРОАКТИВНЫЕ И ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ УПРАВЛЕНИЯ БЕЗОПАСНОСТЬЮ ПОЛЕТОВ Цель этапа III заключается в построении "впередсмотрящих" процессов управления безопасностью полетов. Завершается окончательная разработка процессов анализа и управления информацией о безопасности полетов. ЭТАП IV. ОБЕСПЕЧЕНИЕ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ В ЭКСПЛУАТАЦИОННЫХ УСЛОВИЯХ 31 Этап IV является конечным этапом СУБП. На этом этапе обеспечение безопасности полетов в эксплуатационных условиях оценивается с помощью проведения периодического мониторинга, получения обратной связи и постоянных корректирующих действий, направленных на поддержание эффективности средств контроля факторов риска для безопасности полетов в меняющихся эксплуатационных условиях. ГОСУДАРСТВЕННАЯ ПРОГРАММА ПО БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ (ГПБП) ГПБП – это управленческая система для управления государством безопасностью полетов. Реализация ГПБП должна соответствовать масштабу и сложности авиационной системы государства и может потребовать координации с различными ведомствами, ответственными в государстве за отдельные элементы деятельности гражданской авиации. ГПБП состоит из четырех компонентов, которые отражают два вида основной эксплуатационной деятельности, которая должна осуществляться в рамках ГПБП, а также в нее входят организационные мероприятия, необходимые для осуществления таких основных видов эксплуатационной деятельности. Четырьмя компонентами ГПБП являются: а) государственная политика и цели в области безопасности полетов; b) управление факторами риска для безопасности полетов на государственном уровне; с) обеспечение безопасности полетов на государственном уровне; d) популяризация безопасности полетов на государственном уровне. С точки зрения мер по обеспечению безопасности полетов и уменьшению риска двумя основными видами эксплуатационной деятельности в рамках ГПБП являются: управление факторами риска для безопасности полетов на государственном уровне и обеспечение безопасности полетов на государственном уровне. Эти два основных вида эксплуатационной деятельности обусловлены государственной политикой и целями в области безопасности полетов, и их осуществлению способствует популяризация безопасности полетов на государственном уровне. ПРОГРАММА БЕЗОПАСНОСТИ В ПАССАЖИРСКОМ САЛОНЕ Меры обеспечения безопасности в пассажирском салоне призваны свести к минимуму риски для лиц, находящихся на борту воздушного судна. Путем уменьшения или исключения потенциальных источников опасности, могущих повлечь за собой причинение вреда здоровью или нанесение ущерба, меры обеспечения безопасности в пассажирском салоне способствуют созданию безопасной среды для пассажиров воздушного судна. Факторы угрозы для воздушного судна и находящихся на его борту лиц включают: a) турбулентность в полете; b) дым или пожар в пассажирском салоне; c) разгерметизацию; d) аварийные посадки; e) аварийную эвакуацию; f) наличие недисциплинированных пассажиров. Производственная среда и условия работы кабинного экипажа зависят от разнообразных факторов работоспособности человека, которые могут определять конкретные формы реакции кабинного экипажа на угрозы, ошибки и другие нежелательные состояния. Члены кабинного экипажа, как правило, являются единственными представителями компании, с которыми имеют дело пассажиры на борту воздушного судна. С точки зрения пассажиров задачей кабинного экипажа является предоставление обслуживания в полете. С точки зрения руководства компании более важной задачей кабинного экипажа является создание позитивного корпоративного имиджа. С точки зрения нормативных и производственных аспектов члены кабинного экипажа призваны осуществлять 32 управление неблагоприятными ситуациями, которые могут возникнуть в пассажирском салоне воздушного судна, руководить действиями пассажиров и оказывать им помощь в аварийной обстановке. В ходе расследования крупного авиационного происшествия в первую очередь обращают внимание на аспекты производства полетов. В зависимости от конкретных доказательств специалисты по расследованию могут затем обратить внимание и на другие вопросы. Последовательность событий, послужившая причиной происшествия, редко начинается в пассажирском салоне. Тем не менее, ненадлежащая реакция кабинного экипажа на события в пассажирском салоне может иметь более серьезные последствия. Например: a) неправильная рассадка пассажиров (аспекты веса и балансировки); b) непринятие надлежащих мер обеспечения безопасности в пассажирском салоне и кухнях при взлете и посадке и в турбулентности; c) запоздалая реакция на предупреждения (например, в случае турбулентности в полете); d) ненадлежащая реакция на события в пассажирском салоне (например, короткое замыкание в электросети, появление дыма, газов или пламени); e) непредставление информации о существенных событиях (например, утечка жидкости, наличие снега или льда на крыльях) членам летного экипажа. Основное внимание в своей повседневной работе члены кабинного экипажа уделяют обслуживанию в пассажирском салоне, однако необходимо внимательно следить за тем, чтобы эта работа не препятствовала выполнению основной функции – обеспечения безопасности пассажиров. Чрезвычайно важно, чтобы в программах подготовки и служебных инструкциях для членов кабинного экипажа в полной мере учитывались те аспекты, которые могут иметь последствия для обеспечения безопасности. Требования ИКАО Документы ИКАО не требуют лицензирования членов кабинного экипажа, однако в главе 12 Приложения 6 "Эксплуатация воздушных судов" содержатся конкретные требования в отношении: a) распределения обязанностей в аварийной обстановке; b) функций при аварийной эвакуации; c) использования аварийно-спасательного оборудования; d) норм полетного времени и служебного полетного времени; e) подготовки. Эксплуатанты должны вводить и выполнять утвержденную программу подготовки (включая периодическую переподготовку) всех лиц перед назначением их членами кабинного экипажа. Такая подготовка должна быть гарантией компетентного выполнения членами кабинного экипажа своих обязанностей при возникновении аварийной обстановки. В документе "Подготовка руководства по производству полетов" (Doc 9376) содержатся дополнительные рекомендации по вопросам подготовки кабинного экипажа, включая: a) совместную с членами летного экипажа отработку действий в аварийной обстановке; b) подготовку по оказанию помощи летному экипажу (в составе двух пилотов) в случае потери трудоспособности членами летного экипажа. В Рекомендациях по человеческому фактору для Руководства по проведению проверок организации контроля за обеспечением безопасности полетов (Doc 9806) также содержатся рекомендации по подготовке в области аспектов работоспособности человека применительно к выполнению связанных с безопасностью функций в пассажирском салоне, включая координацию действий кабинного и летного экипажа. В Сборнике материалов по человеческому фактору № 15 "Человеческий фактор и обеспечение безопасности в пассажирском салоне" (Cir 300) содержатся рекомендации по человеческому фактору в группах с акцентом на работу в пассажирском салоне. В других главах рассматриваются вопросы связи и координации, а также действий в нештатных 33 ситуациях. Справочник эксплуатанта по безопасности полетов (OFSH). Безопасность в пассажирском салоне Признавая сложности, связанные с введением программ обеспечения безопасности в пассажирском салоне, несколько крупных эксплуатантов совместно с ведущими отраслевыми структурами разработали системный подход к аспектам управления безопасностью в пассажирском салоне. Посвященный безопасности в пассажирском салоне раздел OFSH включает пассажирский салон в сферу действия систем управления безопасностью полета. Входящие в этот сборник документы основаны на опыте практических мер по обеспечению безопасности во всем мире. Помимо изложения процедур обеспечения безопасности в штатных и аварийных ситуациях, документ содержит несколько добавлений со списками справочных материалов, примерами контрольных карт, перечнями минимального оборудования и т. д. Управление безопасностью в пассажирском салоне Обязательство Предоставление обслуживания в пассажирском салоне можно рассматривать как функцию сферы маркетинга или обслуживания клиентов, однако несомненно, что обеспечение безопасности в пассажирском салоне является эксплуатационной функцией. Это необходимо отразить в корпоративной политике, а руководство должно продемонстрировать приверженность принципу обеспечения безопасности в пассажирском салоне, причем не только на словах. Признанными показателями приверженности руководства принципу обеспечения безопасности в пассажирском салоне являются: a) выделение достаточных ресурсов (адекватное укомплектование должностей в кабинном экипаже, организация базового обучения и переподготовки, наличие учебных средств и т. д.); b) четкое распределение обязанностей, включая составление, контроль и обеспечение соблюдения практических процедур СЭП по обеспечению безопасности; c) формирование позитивной культуры безопасности и т. д. Позитивная культура безопасности Формирование позитивной культуры безопасности для членов кабинного экипажа начинается с аспектов организационной структуры. Если, как принято во многих авиакомпаниях, службы кабинного экипажа находятся в прямом подчинении подразделений, занимающихся сбытом, а не летной работой, то аспекты безопасности в пассажирском салоне вряд ли будут играть приоритетную роль в работе кабинного экипажа. Другие факторы формирования позитивной культуры безопасности включают: a) взаимоотношения между членами летного экипажа и кабинного экипажа, например: 1) дух сотрудничества, характеризующийся взаимным уважением и взаимопониманием; 2) эффективная связь между летным экипажем и кабинным экипажем ; 3) регулярный пересмотр СЭП на предмет обеспечения совместимости процедур для работы в кабине экипажа и пассажирском салоне; 4) совместные предполетные инструктажи для летных и кабинных экипажей; 5) совместные разборы связанных с безопасностью полетов происшествий и т. д.; b) участие кабинного экипажа в управлении безопасностью: 1) привлечение менеджера по вопросам безопасности полетов к рассмотрению вопросов, связанных с безопасностью в пассажирском салоне; 2) возможности обмена опытом и рекомендациями по вопросам безопасности в пассажирском салоне (заседания комитета по безопасности и т. д.); 3) участие в разработке политики, задач и СЭП, касающихся безопасности в пассажирском салоне; 4) участие в системе представления данных об инцидентах компании и т. д. В связи с введением требования о том, что в целях обеспечения авиационной безопасности дверь в кабину экипажа должна быть заперта во время полета, вопросы 34 поддерживания эффективной связи на борту между летным экипажем и кабинным экипажем приобретают особую важность. СЭП, контрольные карты и инструктажи Как и при работе в кабине экипажа, обеспечение безопасности в пассажирском салоне требует строгого соблюдения продуманных и практичных инструкций СЭП, включая использование контрольных карт и инструктажей кабинного экипажа. Инструкции затрагивают, в частности, следующие вопросы: -посадка пассажиров на борт; распределение кресел; хранение ручной клади; -наличие и доступность аварийных выходов; -инструктаж по вопросам безопасности пассажиров; -хранение и использование оборудования для обслуживания; -хранение и использование оборудования для оказания первой медицинской помощи (кислород, дефибриллятор, бортовая аптечка и т. д.); - действия в ситуациях, требующих неотложной медицинской помощи; -хранение и использование немедицинского аварийного оборудования (огнетушители, респираторы и т. д.); -порядок действий в аварийной обстановке в полете (задымление, пожар и т. д.); -объявления бортпроводников; -порядок действий при турбулентности (включая закрепление оборудования в салоне); -работа с недисциплинированными пассажирами; -аварийная эвакуация и штатная высадка с борта. Документ "Правила аэронавигационного обслуживания. Производство полетов воздушных судов" (PANS-OPS, Doc 8168) содержит инструктивный материал относительно СЭП, контрольных карт и инструктажей для экипажа. В разделе "Безопасность в пассажирском салоне" справочника OFSH также имеются рекомендации по введению процедур обеспечения безопасности в штатной и аварийной обстановке. Представление данных об опасностях и инцидентах Члены кабинного экипажа должны иметь возможность докладывать об опасностях, инцидентах и проблемах в области безопасности, не опасаясь, что это поставит их в неловкое положение, будет вменено им в вину или повлечет дисциплинарные меры. Члены кабинного экипажа, их линейные руководители и МБП не должны иметь никаких сомнений в отношении: a) типов опасностей, о которых необходимо докладывать; b) надлежащих механизмов отчетности; c) гарантированного сохранения работы (после доклада о проблемах безопасности); d) любых мер, принимаемых после идентификации опасности. Подготовка по вопросам безопасности в пассажирском салоне Функции и обязанности членов кабинного экипажа связаны с обеспечением безопасности полетов, и это необходимо четко отразить в программах их подготовки. Конечно, в ходе обучения невозможно смоделировать все типы ситуаций, с которыми может столкнуться кабинный экипаж, однако программа подготовки может способствовать усвоению базовых знаний, навыков, формированию взглядов и уверенности, которые позволят члену кабинного экипажа правильно вести себя в аварийной обстановке. Поэтому программы обучения членов кабинного экипажа должны включать: a) начальную подготовку в областях базовой теории полета, метеорологии, физиологии полета, психологии поведения пассажиров, авиационной терминологии и т. д.; b) практическое обучение (по возможности с использованием средств имитации пожара, задымления в салоне и учений по эвакуации; c) контроль в полете (обучение на рабочем месте); d) ежегодную переподготовку и повышение квалификации; 35 e) усвоение информации и отработку навыков по программе CRM, включая аспекты координации с летным экипажем; f) совместные учения с летным экипажем для отработки практических действий и процедур, используемых в полете и при аварийной эвакуации; g) ознакомление с функциями и использованием отдельных аспектов СУБП компании (такими как представление данных об опасностях и инцидентах) и т. д. В аварийной обстановке член кабинного экипажа должен приступать к действиям практически без предварительного предупреждения. Поэтому навыки, приобретенные в ходе подготовки, требуют практического закрепления для поддержания быстроты реакции, необходимой в чрезвычайных условиях. Вопросы подготовки кабинного экипажа в области обеспечения безопасности рассматриваются в части Е-1 "Руководство по обучению бортпроводников с учетом аспектов обеспечения безопасности" Руководства по обучению (Doc 7192). Стандарты безопасности в пассажирском салоне Инспекции, обследования и проверки состояния безопасности представляют собой инструменты, которые могут использоваться для обеспечения соблюдения требуемых стандартов безопасности в пассажирском салоне. После сертификации эксплуатанта соблюдение стандартов безопасности в пассажирском салоне можно подтверждать в рамках текущей программы: a) инспекторских проверок воздушных судов (например, аварийных выходов, аварийного оборудования, кухонь); b) предполетных инспекторских проверок (на перроне); c) инспекторских проверок пассажирского салона в полете (например, инструктажей и демонстраций для пассажиров, инструктажей экипажа и использования контрольных карт, связи между членами экипажа, состояния дисциплины и ориентирования в обстановке); d) инспекций программы обучения (например, учебных средств, качества преподавания, ведения документации); e) инспекций на базе (например, составления графика работы, организации полетов, представления данных об инцидентах и реакции на них) и т. д. Программа внутренних проверок состояния безопасности полетов в компании должна включать службу кабинного экипажа. В процессе проверки необходимо ознакомиться со всеми операциями в пассажирском салоне, а также с процедурами обеспечения безопасности в пассажирском салоне, подготовкой, должностными инструкциями для членов кабинного экипажа и т. д. АСПЕКТЫ РАБОТОСПОСОБНОСТИ ЧЕЛОВЕКА, ЗАТРАГИВАЮЩИЕ БЕЗОПАСНОСТЬ В ПАССАЖИРСКОМ САЛОНЕ На производственную среду и условия работы членов кабинного экипажа влияют разнообразные аспекты человеческого фактора. Ниже перечислены наиболее распространенные из них, которые необходимо учитывать при разработке программ обеспечения безопасности в пассажирском салоне: a) Оптимизация работы экипажа (CRM). В условиях постоянного увеличения численности кабинного экипажа членам кабинного экипажа необходимо развивать навыки коллективизма в своей работе. Подготовка программы CRM для кабинного экипажа может вестись по следующим направлениям: 1) Навыки межличностного общения. Нежелание сообщить важную информацию другим членам группы может поставить под угрозу безопасность полета. Для эффективной работы в коллективе необходимо уметь проявлять настойчивость с соблюдением норм вежливости; 2) Ситуативная осведомленность. Для получения полного представления о меняющейся обстановке необходимо задавать вопросы, сравнивать, уточнять и обновлять воспринимаемую информацию; 36 3) Навыки решения проблем, принятия решений и рассудительность могут сыграть критическую роль в случае возникновения аварийной ситуации в полете или в ситуации, требующей аварийной эвакуации и посадки на воду; 4) Навыки лидера/исполнителя. Старшим бортпроводникам требуются хорошо развитые навыки лидера, а отдельные члены кабинного экипажа должны подчиняться приказам руководства в аварийной обстановке. b) Утомление. Суточная аритмия (десинхроноз) и другие нарушения нормального сна являются следствием выполняемой работы. Вместе с тем утомление может значительно замедлить реакцию членов кабинного экипажа в аварийной обстановке. Необходимо быть наиболее внимательным при заходе на посадку и посадке, т. е. после завершения длительной рабочей смены. c) Личностные факторы. Членам кабинного экипажа необходимо иметь навыки общения с людьми с самыми разнообразными особенностями характера. Кроме того, культурологические факторы могут играть роль в аварийной обстановке, причем не только среди пассажиров, но и среди членов экипажа. d) Рабочая нагрузка и стресс. Интенсивность работы в пассажирском салоне варьируется особенно в длительных рейсах. Умение справляться со стрессом, вызванным интенсивными рабочими нагрузками, и со скукой необходимо для поддержания ситуативной осведомленности и психологической собранности, необходимой в аварийной обстановке. e) Компетентность, являющаяся функцией опыта и подготовленности, необходима для достижения максимальной эффективности. При переходе с одного типа воздушного судна на другой могут возникнуть проблемы замедления реакции в аварийной обстановке из-за трудностей, обусловленных изменением привычных стереотипов. f) Конструктивные особенности оборудования. При проверках в области безопасности полетов необходимо обращать внимание на те конструктивные особенности оборудования, которые могут воспрепятствовать безопасному выполнению членами кабинного экипажа своих должностных обязанностей (требуемые физические усилия, досягаемость, простота в обращении и т. д). УПРАВЛЕНИЕ БЕЗОПАСНОСТЬЮ ПОЛЕТОВ НА АЭРОДРОМЕ Традиционно аэродромы находились во владении государства и эксплуатировались государством. Такое положение дел постепенно меняется, и аэродромы все чаще преобразуются в корпорации (приватизируются) с переходом управления из рук должностных лиц государства в руки администраций аэродромов или частных организаций. Однако независимо от того, управляется ли аэродром государством или частной организацией, вопросам обеспечения безопасности операций должно уделяться первостепенное внимание. Эффективная СУБП может облегчить безопасное осуществление операций воздушных судов на аэродроме. Однако введение СУБП не означает, что можно отказаться от соблюдения SARPS тома I Приложения 14 или применимых национальных правил. В рамках аэродромной СУБП администрация аэродрома должна контролировать деятельность всех поставщиков услуг, арендаторов, подрядчиков и других организаций для обеспечения самой высокой степени безопасности и эффективности деятельности аэродрома. В основе эффективной СУБП на аэродроме лежит хорошее корпоративное знание авиационного бизнеса. Администрация аэродрома должна способствовать культивированию позитивного отношения к обеспечению безопасности операций. Это отчасти будет зависеть от выделяемых на управление безопасностью ресурсов, действующих механизмов обратной связи и повседневного управления этими механизмами, поощрения обмена связанной с безопасностью полетов информацией между участвующими в эксплуатации аэродрома сторонами и постоянного стремления к совершенствованию. 37 Рамки управления безопасностью полетов на аэродроме Аэродромная СУБП может обеспечить средства контроля только тех опасных факторов, которые возникают в системе аэродрома или возникновению которых может способствовать какой-либо элемент системы аэродрома. Например, система обеспечения безопасности операций на аэродроме не может напрямую влиять на причины имевшей место вынужденной посадки из-за отказа одной из систем воздушного судна; она может только влиять на последствия вынужденной посадки на этом аэродроме. Однако важно, чтобы действующие на аэродроме процедуры на случай возникновения аварийной ситуации не усугубляли последствия такой аварийной ситуации. СУБП эксплуатанта аэродрома В обязанность государства входит принятие соответствующих юридических и нормативных положений, касающихся аэродромов, однако за повседневное управление деятельностьюаэродрома отвечает его эксплуатант. Учитывая сложность и разнообразие факторов, способствующих созданию потенциала риска на аэродромах, руководитель аэродрома должен координировать деятельность множества участвующих в работе аэродрома сторон, ожидания и приоритеты которых часто не совпадают. Необходимо культивировать у этих сторон, большинство из которых представлены сотрудниками агентств, не входящих в структуру администрации аэродрома, единый настрой. Кроме того, необходимо заручиться у авиакомпаний и других поставщиков услуг обязательствами по выделению ресурсов. Аэродромная СУБП начинается с разработки соответствующих принципов обеспечения безопасности и эксплуатационных процедур. Вероятность реализации этих основных принципов и эксплуатационных процедур будет выше, если в их разработке участвуют партнеры по эксплуатации аэродрома и если они будут включены в соответствующие договорные документы, такие, как договор аренды и полномочия по эксплуатации. Для достижения желаемого уровня стандартизации и функциональной совместимости, необходимого для безопасного осуществления наземных операций, также требуется высокий уровень сотрудничества между всеми партнерами. Необходимо обеспечивать, чтобы коммерческие цели, от которых зависит финансовая жизнеспособность аэродрома, не достигались за счет меньшего внимания вопросам безопасности операций. Контроль за обеспечением безопасности операций Учитывая разнообразие видов деятельности, осуществляемой различными организациями, для подержания высокого уровня безопасности операций на аэродромах требуется наличие программы регулярного мониторинга и надзора. На стыках интересов различных сторон (например, служащих аэропорта, служащих авиакомпании или работающих на подряде поставщиков услуг) может наблюдаться тенденция к уклонению от ответственности и заявлениям типа "это не моя проблема". Поэтому важно четко распределить роли и ответственность. Эффективная СУБП на аэродроме должна также включать программу проведения проверок состояния безопасности полетов, которая охватывает всю осуществляемую на аэродроме деятельность. Такие обзоры состояния безопасности охватывают также осуществляемую на перроне деятельность поставщиков обслуживания и эксплуатантов. Проанализировать затрагивающие безопасность факторы позволяет хорошее понимание аспектов человеческого фактора применительно к группам работников, таких, как сотрудники службы обработки багажа и водители транспортных средств. Обмену опытом и знаниями для проведения действенных обзоров и проверок может способствовать сотрудничество между администрациями сопоставимых по размерам аэродромов. Причины авиапроисшествий на перроне Несмотря на то, что у многих эксплуатанатов воздушных судов имеются собственные 38 внутренние базы данных по авиапроисшествиям и инцидентам, открытых источников данных о несчастных случаях и происшествиях на перроне мало. О многих наземных инцидентах государственные органы не уведомляются. Тем не менее, учитывая отраслевой опыт, можно в широком плане изложить следующие причины несчастных случаев и инцидентов на перроне: a) неадекватность или несоблюдение нормативных положений или стандартных эксплуатационных процедур (СЭП); b) причиной многих несчастных случаев и инцидентов (особенно связанных с превышением скорости) является низкий уровень дисциплины и недостаточный контроль со стороны начальства; c) оборудование. Неправильное или ненадлежащее использование оборудования для наземного обслуживания; d) динамичная среда с постоянным перемещением (и суетой) затрудняет ориентирование в обстановке даже опытному персоналу; e) погода, способствующая ограничению характеристик работоспособности человека; f) подготовка и подверженность риску. Уровень подготовки квалифицированных работников в организации как правило высок. Однако уровень подготовки большой прослойки относительно неквалифицированных работников на перроне, каждодневно подвергающихся значительному риску, и контроль за их действиями со стороны руководства, как правило, оставляет желать лучшего; g) характеристики работоспособности человека. Инциденты и несчастные случаи на перроне часто связаны с человеческим фактором, обусловленным такими вещами, как ошибочная оценка ситуации, плохой обзор, стресс, отвлекающие факторы, нехватка времени (или давление со стороны руководства), самоуверенность, неграмотность, усталость и недостаточный контроль или надзор. Управление безопасностью на перроне Цели осуществляемых на перроне операций зачастую несовместимы, в связи с чем возникает необходимость принятия оперативных мер по контролю факторов риска. Необходимость сбалансированного учета требований безопасности и соображений обеспечения скорой оборачиваемости рейсов, предотвращения задержек и срывов требует принятия компромиссных решений. В стремлении обеспечить своевременную отправку рейсов могут не в полной мере соблюдаться стандартные эксплуатационные процедуры, что обычно происходит без каких-либо неблагоприятных последствий. За несоблюдение установленных графиков работники могут получать выговоры (возможно даже взыскания). Вместе с тем, их могут "наказывать" и в том случае, если их действия в рамках процедур способствовали авиационному происшествию. Как же выйти из этого порочного круга? Особого внимания заслуживают следующие факторы: a) структурированная система подготовки с учетом способностей персонала, включающая: 1) ориентацию на обеспечение безопасности операций; 2) безопасную эксплуатацию наземного оборудования; 3) необходимость соблюдения стандартных эксплуатационных правил; 4) выработку специальных навыков (например, обучение сигналам управления движением) и сезонных навыков (например, для осуществления противообледенительных мероприятий); b) четкие приспособленные к фактическим условиям стандартные эксплуатационные правила, которые понимаются, практикуются и контролируются; c) система донесений об инцидентах и опасных факторах, в рамках которой приветствуется представление информации персоналом по наземному обслуживанию; d) компетентное расследование инцидентов на перроне с особым вниманием на аспектах человеческого фактора; 39 e) эффективная система сбора и анализа соответствующих данных по безопасности операций на земле; f) выработка у всех работающих на перроне позитивного отношения к безопасности, при котором они сами являются "хозяевами" своего досье по обеспечению безопасности; g) представительство персонала, обеспечивающего наземное обслуживание, в комиссиях по безопасности полетов, в рамках которых может быть отдельная подкомиссия по наземной безопасности; h) доведение до сведения работников информации о выявленных опасных факторах и действиях, предпринимаемых по их устранению; i) постоянно действующая программа повышения осведомленности в вопросах безопасности; j) контроль за безопасным состоянием наземной системы (путем проведения регулярных оценок и проверок). БЕЗОПАСНОСТЬ ПРИ ТЕХНИЧЕСКОМ ОБСЛУЖИВАНИИ: До недавнего времени вопросам систематического снижения риска, связанного с деятельностью по техническому обслуживанию воздушных судов, уделялось меньше внимания, чем вопросам производства полетов. Однако каждый год ошибки, допущенные при техническом обслуживании и осмотре, называются в качестве одного из факторов, способствующих происходящим в мире ежегодно нескольким авиационным происшествиям и серьезным инцидентам. Безопасность полетов зависит от летной годности воздушных судов. Поэтому управление безопасностью в сфере технического обслуживания, инспекции, ремонта и капитального ремонта имеет принципиально важное значение для безопасности полетов. Организациям по техническому обслуживанию необходимо осуществлять такой же дисциплинированный подход к управлению безопасностью, как и при производстве полетов. Выдерживать такой режим при техническом обслуживании может оказаться непростым делом. Деятельность по техническому обслуживанию может осуществляться самой авиакомпанией или же отдаваться на подряд утвержденным организациям по техническому обслуживанию, в результате чего работы могут проводиться достаточно далеко от основной базы авиакомпании. Условия для отказов, обусловленных техническим обслуживанием, могут возникать задолго до фактического отказа. К примеру, необнаруженная усталостная трещина может годами развиваться до состояния, когда происходит отказ. В отличие от летных экипажей, реакция на ошибки которых поступает почти в реальном времени, персонал организации по техническому обслуживанию, как правило, почти не получает обратной связи по своей работе, пока не происходит отказ. В течение этого периода отсутствия информации персонал организации по техническому обслуживанию может продолжать создавать такие же скрытые опасные условия. В связи с этим системой технического обслуживания предусматривается комплекс защитных мер для общего укрепления системы, включая многократное дублирование систем воздушного судна. Эти защитные меры также включают такие вещи, как сертификация организации по техническому обслуживанию, выдача лицензий авиатехникам, выпуск директив по летной годности, разработка подробных стандартных эксплуатационных правил, использование технологических карт, проверка исполнения работ, роспись в окончании работ, регистрация выполненных работ. Потенциальная опасность может возникать в связи с условиями, в которых часто производятся работы по техническому обслуживанию, включая такие переменные факторы, как организационный аспект, условия на рабочем месте и аспекты работоспособности человека, имеющего отношение к техническому обслуживанию воздушных судов. Термин "безопасность" в контексте технического обслуживания воздушных судов часто понимается в двояком смысле. Во-первых, с упором на безопасность труда и гигиену для защиты персонала по техническому обслуживанию воздушных судов, средств и 40 оборудования. Во-вторых, он связан с процессом обеспечения того, чтобы авиатехники предоставляли для выполнения рейсов годные к полетам воздушные суда. Два этих аспекта могут быть неразрывно связаны. УПРАВЛЕНИЕ БЕЗОПАСНОСТЬЮ ПРИ ТЕХНИЧЕСКОМ ОБСЛУЖИВАНИИ Учитывая характер деятельности по техническому обслуживанию, условия работы авиатехников и многие аспекты человеческого фактора, которые могут влиять на ожидаемый от персонала уровень работоспособности, необходимо использовать системный подход к безопасности, т. е. систему управления безопасностью полетов (СУБП). Успешно действующие системы управления безопасностью базируются на следующих трех краеугольных элементах: a) корпоративный подход к обеспечению безопасности; b) эффективные средства выполнения программ; c) официальная система контроля за обеспечением безопасности и оценки программ. Корпоративный подход к обеспечению безопасности Корпоративный подход к обеспечению безопасности подразумевает порядок разработки организацией своей концепции безопасности и своей культуры безопасности. При определении подхода, который организация хочет использовать при управлении безопасностью, могут учитываться следующие факторы: a) размеры организации по техническому обслуживанию (крупным эксплуатантам может требоваться более структурированный подход); b)характер осуществляемых операций (например, круглосуточная работа, международные и регулярные перевозки в отличие от внутренних или нерегулярных); c) организационная структура (например, подразделение авиакомпании или независимое предприятие); d) зрелость организации и ее кадрового состава (корпоративная стабильность и опыт); e) трудовые отношения между администрацией и работниками (опыт последнего времени, сложности); f)практикуемая корпоративная культура (в сравнении с желаемой культурой безопасности); g) масштабы работ по техническому обслуживанию (например, обслуживание рейсов или капитальный ремонт воздушных судов и основных систем). Организация работы с документацией и архивами В своей деятельности отделы технического обслуживания во многом зависят от налаженных систем получения, хранения и извлечения больших объемов информации, требующейся для управления безопасностью. В качестве примеров использования таких систем могут служить: a) необходимость обновления материалов технических библиотек (таких, как технические заказы, сертификаты типа, директивы по летной годности, бюллетени на обслуживание и т. д.); b)дефекты технического обслуживания и выполненной работы должны детально регистрироваться; c)данные контроля характеристик и работы систем должны сохраняться для анализа тенденций; d)корпоративные цели, задачи и политика в области безопасности полетов должны документально оформляться и распространяться; e) должны храниться записи о профессиональной подготовке персонала, аттестациях и срокахпереподготовки и т. д.; f) должны храниться формуляры на агрегаты, данные о наработке и т. д. 41 У крупных эксплуатантов большая часть такой информации заложена в компьютеры. Поэтому эффективность СУБП в организации по техническому обслуживанию будет во многомзависеть от качества и оперативности ее систем управления документацией и данными. Распределение ресурсов Самая лучшая система управления безопасностью будет бесполезна, если она не обеспечивается надлежащими ресурсами. Необходимо вкладывать средства в защиту от потерь в результате авиапроисшествий, например, в: a) персонал, обладающий необходимыми знаниями и опытом для разработки и внедрения системы обеспечения безопасности при техническом обслуживании; b) обучение всех сотрудников принципам управления безопасностью; c) системы управления информацией для хранения данных по безопасности и в специалистов, требующихся для анализа данных. Культура безопасности В результате низкой культуры безопасности в организации по техническому обслуживанию может сложиться ситуация, когда небезопасная практика работы не будет корректироваться; при этом могут возникнуть скрытые потенциально опасные условия, которые могут не вызывать проблем в течение нескольких лет. Успех усилий руководства по созданию и поддержанию в отделе технического обслуживания позитивной культуры безопасности будет во многом зависеть от того, как им решаются вышеперечисленные вопросы и как внедряется СУБП. Основные средства управления безопасностью при техническом обслуживании Эффективное функционирование СУБП при техническом обслуживании базируется на концепции принятия решений с учетом оценки риска, которая уже долгое время является неотъемлемой частью деятельности по техническому обслуживанию. К примеру, в основе циклов технического обслуживания лежит расчет вероятности того, что системы и агрегаты будут безотказно работать в течение конкретного цикла. Агрегаты часто заменяются в связи с выработкой ими "срока службы" даже в том случае, если они могут еще функционировать. Знания и опыт позволяют уменьшить риск непредвиденных отказов до приемлемых уровней. В число основных средств, обеспечивающих функционирование СУБП при техническом обслуживании, входят: a) четко сформулированные и соблюдаемые стандартные эксплуатационные правила (СЭП); b) распределение ресурсов с учетом оценки риска; c) системы представления данных об опасных факторах и инцидентах; d) программы анализа полетных данных; e) отслеживание тенденций и анализ состояний безопасности (включая анализ затрат и выгод); f) компетентное расследование связанных с техническим обслуживанием инцидентов; g) обучение по вопросам управления безопасностью; h) система связи и обратной связи (включая обмен информацией и популяризацию вопросов безопасности). Контроль за обеспечением безопасности и оценка программ Как и в любой другой системе, в СУБП при техническом обслуживании для обеспечения того, чтобы отдельные элементы функционировали как задумано, требуется обратная связь. Для постоянного поддержания высокого уровня безопасности в организации по техническому обслуживанию требуется регулярный контроль и надзор за всей деятельностью по техническому обслуживанию. В особенности это касается функциональных стыков между отдельными работниками (например, между персоналом технического обслуживания и летными 42 экипажами, между представителями различных служб или между сменами работников), где это требуется для того, чтобы проблемы не оставались незамеченными. В авиационной отрасли изменения неизбежны, и сфера технического обслуживания неявляется исключением. Директор по вопросам технического обслуживания может требовать проведения оценки состояния безопасности при любых значительных изменениях в организации по техническому обслуживанию. Обстоятельства, в которых может требоваться оценка состояния безопасности, включают слияние компаний, ввод в эксплуатацию новых воздушных судов, оборудования, систем или средств. Такая оценка позволяет определить необходимость внесения каких-либо коррективов. СУБП при техническом обслуживании следует регулярно оценивать на предмет того, позволяет ли она добиваться ожидаемых результатов. Оценка программ дает возможность получить удовлетворительные ответы на такие вопросы, как: a) Насколько преуспело руководство в создании позитивной культуры безопасности? b) Какие тенденции проявляются в системе представления данных об опасных факторах и инцидентах? (по техническим специальностям, составу парка воздушных и т. д.). c) Выявляются и устраняются ли опасные факторы? d) Выделяются ли на СУБП при техническом обслуживании необходимые ресурсы? БОРЬБА С НЕСОБЛЮДЕНИЕМ ПРОЦЕДУР ПРИ ТЕХНИЧЕСКОМ ОБСЛУЖИВАНИИ Система технического обслуживания охватывает не только работающих в цехах специалистов по техническому обслуживанию, но также и всех других технических специалистов, инженеров, планировщиков, руководителей, складских работников и других лиц, являющихся частью процесса технического обслуживания. В такой широкой системе отклонения от процедур и ошибки при техническом обслуживании неизбежны и повсеместны. Авиапроисшествия и инциденты по техническим причинам чаще бывают связаны с действиями человека, а не с отказом техники. Часто их причиной является несоблюдение установ ленных процедур и режимов. Даже отказы техники могут быть результатом ошибок, когда незамеченные (или несообщенные) мелкие дефекты со временем вызывают отказ. Ошибкам при техническом обслуживании часто способствуют факторы, находящиеся за пределами контроля инженера по техническому обслуживанию, например: a) требующаяся для производства работы информация; b) требующиеся инструменты и оборудование; c) конструктивные ограничения воздушного судна; d) требования работы или задания; e) требования к техническим знаниям или навыкам; f) факторы, влияющие на работоспособность отдельного работника (т. е. факторы SHEL); g) факторы окружающей среды или рабочего места; h) организационные факторы, например, обстановка в организации; i) руководство и надзор. В безопасно функционирующих организациях по техническому обслуживанию стимулируется сознательное представление информации о допущенных при техническом обслуживании ошибках, особенно о тех ошибках, которые ставят под угрозу летную годность, что позволяет предпринимать эффективные меры. Для этого требуется создать атмосферу, в которой персонал не опасается информировать своего начальника об обнаруженных ошибках. Разрабатываются новые системы борьбы с несоблюдением процедур (и с ошибками) при техническом обслуживании воздушных судов. Обычно эти системы являются частью общей СУБП при техническом обслуживании, и им присущи следующие характеристики: 43 a) поощрение свободного представления информации о случаях, не подпадающих под категорию инцидентов, к которым применяются требования об обязательном представлении данных; b) проведение подготовки персонала по вопросам, связанным с назначением и порядком использования СУБП при техническом обслуживании, включая четкое определение дисциплинарной политики организации (например, "Дисциплинарное взыскание должно налагаться только в случае проявления грубой неосторожности или сознательного несоблюдения установленных процедур"); c)компетентное расследование допущенных ошибок в контексте обеспечения безопасности; d) предпринятие надлежащих действий по выявленным недостаткам в сфере обеспечения безопасности; e) доведение информации до персонала; f) предоставление данных, которые могут использоваться для анализа тенденций. Пособие для принятия решений по недопущению ошибок при техническом обслуживании (MEDA) Одним из средств контроля процедурных отклонений при техническом обслуживании является пособие для принятия решений по недопущению ошибок при техническом обслуживании (MEDA), разработанное компанией "Боинг". MEDA предусматривает проведение руководителем первой линии (и МБП) системного анализа и отслеживание факторов, способствующих ошибкам при техническом обслуживании, и подготовку рекомендаций по предотвращению ошибок. Предусматриваемый MEDA процесс включает пять основных этапов, а именно: a) Событие. После какого-либо события организация по техническому обслуживанию обязана отобрать связанные с ошибкой аспекты, которые подлежат расследованию. b) Решение. После того, как проблема устранена и воздушное судно допущено к полетам, эксплуатант решает, было ли событие связано с техническим обслуживанием. Если да, то эксплуатант проводит расследование по методике MEDA. c) Расследование. Эксплуатант проводит расследование по четко установленной форме (специально разработанной для MEDA). Расследователь регистрирует общую информацию о самолете; время производства технического обслуживания и расследуемого события; событие, вызвавшее необходимость проведения расследования; ошибку, приведшую к событию; факторы, способствовавшие ошибке, и возможные меры по недопущению повторения данного события. d) Превентивные меры. Руководство анализирует, приоритизирует, внедряет превентивные меры (усовершенствования к процессам), а затем отслеживает их эффективность, с тем чтобы избежать или уменьшить вероятность аналогичных ошибок в будущем. e) Обратная связь с персоналом технического обслуживания необходима для того, чтобы авиатехники знали, что в систему технического обслуживания внесены изменения в результате использования методики MEDA. Руководство отвечает за доведение итогов расследования до сотрудников, что позволяет подтвердить эффективность их участия и признать их вклад в процесс MEDA. Литература: 1.Doc.9859 AN/474 Издание второе -2009г. Руководство по управлению безопасностью полетов. 2. Doc. 7300/8 Конвенция о международной гражданской авиации. 3. Воздушный кодекс РФ. 05.03.1997г. 4.Приложение 1 к Конвенции о международной гражданской авиации «Требования к личному составу гражданской авиации при выдаче свидетельств» 44 5.Приложение 6 к Конвенции о международной гражданской авиации «Эксплуатация воздушных судов» 6. Приложение 8 к Конвенции о международной гражданской авиации «Летная годность воздушных судов». 7. Приложение 11 к Конвенции о международной гражданской авиации «Обслуживание воздушного движения» 8. Приложение 13 к Конвенции о международной гражданской авиации «Расследование авиационных проишествий». 9. Приложение 14 к Конвенции о международной гражданской авиации «Аэродромы» 10.ПРАПИ-98. 11.Doc.9376 Подготовка руководств по производству полетов. 12. Doc.9806 Руководство по проведению проверок. 13.Doc. 8168 Производство полетов воздушных судов. 14. Doc.7192 Руководство по обучению бортпроводников. 15. Cir 300 Человеческий фактор при обеспечении безопасности в пассажирском салоне. 16. MEDA- Разработка фирмы Боинг «Пособие для принятия решений по недопущению ошибок при техническом обслуживании». 17. РПП Авиакомпании «Северный Ветер». 45
