INNOVATIVE APPROACHES TO THE CLINICAL EXAMINATION OF CHILDREN AND ADOLESCENTS
advertisement
Since 1999 ISSN 2226-7425 The journal of scientific articles “Health & education millennium”, 2014, tom 16 № 1 INNOVATIVE APPROACHES TO THE CLINICAL EXAMINATION OF CHILDREN AND ADOLESCENTS Gribinа N.N. Chief Doctor of the clinic for children and adolescents diversified medical holding "SM - Clinic" 125130 Moscow ul. Priorova, 36 The article presents information about innovative approaches at an annual clinical examination of children and adolescents with the inclusion of new methods of diagnosis at the preclinical level, which are based on the value of natural autoimmunity and the thymus. The use of these techniques helps to identify diseases in the period in which they complete reversibility. Keywords: clinical examination, natural autoimmunity, autoantibodies (AAT), thymus. ИННОВАЦИОННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ Грибина Н.Н. Главный врач клиники для детей и подростков Многопрофильного медицинского холдинга «СМ - Клиника», 125130 г. Москва ул. Приорова, д.36 В статье излагаются сведения об инновационных подходах при ежегодной диспансеризации детей и подростков с включением новых методов диагностики заболеваний на доклиническом уровне, в основе которых лежит естественный аутоиммунитет и величина тимуса. Использование этих методов способствует выявлению заболеваний в периоде их полной обратимости. Ключевые слова: диспансеризация, естественный аутоиммунитет, аутоантитела (ААТ), тимус. Экономические преобразования, проводимые в нашей стране в течение последних десятилетий, нацелены на преодоление длительной экономической стагнации, а также её последствий в виде отрицательной динамики социально- демографических показателей. В этот процесс в первую очередь и в полной мере оказалось вовлеченным отечественное здравоохранение. Ожидается, что экономическая реформа позволит переориентировать развитие отрасли по ~9~ Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор). Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-49390 Журнал представлен в НАУЧНОЙ ЭЛЕКТРОННОЙ БИБЛИОТЕКЕ - головном исполнителе проекта по созданию Российского индекса научного цитирования (РИНЦ). Since 1999 ISSN 2226-7425 The journal of scientific articles “Health & education millennium”, 2014, tom 16 № 1 инновационному пути, подразумевающему достижение высокотехнологичной и высокоэффективной медицинской помощи, доступной для всего населения. Следует отметить, что на определенном этапе своего развития каждая экономическая система сталкивается с необходимостью проведения реструктуризации. Реструктуризация может охватывать либо все элементы деятельности медицинской организации (комплексная реструктуризация), либо отдельные ее составляющие (частичная или «лоскутная» реструктуризация). Примером такой реконструкции может явиться хотя бы процесс диагностики наиболее распространенных хронических заболеваний у детей [1]. Попытка проведения именно такой реструктуризации была предпринята и в нашей клинике при проведении диспансеризации детей и подростков. Как известно, диспансеризация — это активное динамическое наблюдение за состоянием здоровья населения, включающее комплекс профилактических, диагностических и лечебнооздоровительных мероприятий. Зародившись на этапе борьбы с социально значимыми болезнями (туберкулезом, сифилисос, трахомой), она с успехом используется и в настоящее время для формирования, сохранения и укрепления здоровья населения в целом, для снижения его заболеваемости, инвалидности, смертности и достижения активного долголетия. В нашей клинике в программах ежегодной диспансеризации детей и подростков были использованы новые методики диагностики заболе6ваний на доклиническом уровне. Основной целью диспансеризации явилось выявление контингента детей и подростков, находящихся в состоянии компенсированных нарушений адаптации. Другими словами, была предпринята попытка выявления патологических состояний на стадии предболезни. Профилактическая работа в педиатрическом подразделении клиники строится в соответствии требованиями следующих документов: Федерального закона Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»; Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»; Федерального закона (ФЗ) от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»; Временных отраслевых стандартов объема медицинской помощи детям, утвержденных приказом Министерства здравоохранения (МЗ) России от 07.05.1998 № 151; Приказа МЗ СССР № 60 от 19.01.83 г. «О дальнейшем совершенствовании амбулаторнополиклинической помощи детскому населению в городах»; Приказа МЗ РФ № 371 от 16.10.01 г. «О штатных нормативах медицинского и педагогического персонала детских городских поликлиник (поликлинических отделений) в городах с населением свыше 25 тысяч человек» (ред. От 28.04.2006); Федерального закона «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней», принятого Государственной Думой 17.07.98 г. и одобренного Советом федерации 4.09.98 г.; Приказа МЗ РФ № 229 от 27.06.2001 г. «О национальном календаре профилактических прививок и календаре профилактических прививок по эпидемическим показаниям»; Приказа МЗ и ~ 10 ~ Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор). Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-49390 Журнал представлен в НАУЧНОЙ ЭЛЕКТРОННОЙ БИБЛИОТЕКЕ - головном исполнителе проекта по созданию Российского индекса научного цитирования (РИНЦ). Since 1999 ISSN 2226-7425 The journal of scientific articles “Health & education millennium”, 2014, tom 16 № 1 МП РФ № 60 от 14.03.95г. «Об утверждении инструкции по проведению профилактических осмотров детей дошкольного и школьного возрастов на основе медико-экологических нормативов». Стандартная диспансеризация, согласно упомянутым выше приказам, включает в себя осмотры детей и подростков в декретированные сроки следующими специалистами: педиатром, неврологом, офтальмологом, хирургом-ортопедом, отоларингологом, кардиологом. Кроме этого при диспансеризации предусматривается ежегодное проведение клинического анализа крови и мочи, исследование крови на содержании в ней глюкозы, анализа кала на гельминты, ультразвуковые исследования брюшной полости, почек, запись и анализ ЭКГ. Помимо этого, у детей первого года жизни обязательным является нейросонографическое исследование, ультразвуковое исследование сердца и тазобедренных суставов. Эндокринолог, гинеколог, андролог включаются в диспансеризацию только в школьном возрасте. Тем не менее, патологические состояния эндокринной системы, женской и мужской половой сферы встречаются и у детей более раннего возраста. В нашей клинике используется расширенная программа диспансеризации, в которой, помимо мероприятий, предусмотренных стандартной программой, используются и другие приемы. Наибольшее внимание в этом случае обращается на систему иммунитета. Система иммунитета, как известно, предназначена для защиты «своего» от «чужого». «Чужим» могут оказаться не только факторы, попавшие в организм из вне, но и собственные структуры организма. В детском возрасте, вероятно, чужими чаще оказываются факторы, попавшие в организм из вне. Ребенок, рождаясь, сразу попадает из относительно стерильных условия в контакт с огромным количеством микроорганизмов. Поэтому иммунизация организма ребенка начинается с первых же дней его внеутробной жизни. Однако наиболее активно она происходит в дошкольном возрасте, что обусловливается значительным расширением контактов ребенка с другими детьми, особенно в организованных детских коллективах (детских садах, детских клубах, различных группах занятий по интересам). Огромная иммунная нагрузка на организм выявляет контингент детей, болеющих чаще других. На современном этапе становится очевидным, что бактериальные, вирусные и паразитарные антигены, имеющие перекрестно-реагирующие детерминанты с антигенами тканей и органов человека, в определенных условиях инициируют и поддерживают не только инфекционновоспалительные, но и аутоиммунные реакции. Для некоторых контингентов детей частые заболевания бактериальной и вирусной этиологии представляют особую опасность. К такому контингенту, в частности, относятся дети с патологией тимуса. При этом равноценная угроза для здоровья детей обусловливается как при наличии у них гипоплазии тимуса, так и при стойком увеличении органа. В обоих случаях тимус функционально несостоятелен, и контингент детей как с гипоплазией тимуса, так и с его стойким увеличением, по меньшей мере, будут относиться к группе часто болеющих детей. Особенностью детей с тимомегалией является одновременное нарушение функции ~ 11 ~ Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор). Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-49390 Журнал представлен в НАУЧНОЙ ЭЛЕКТРОННОЙ БИБЛИОТЕКЕ - головном исполнителе проекта по созданию Российского индекса научного цитирования (РИНЦ). Since 1999 ISSN 2226-7425 The journal of scientific articles “Health & education millennium”, 2014, tom 16 № 1 иммунной, эндокринной и нервной систем, часто сочетающееся с врожденными пороками развития разных органов [2]. Все это вместе взятое создает большое многообразие как морфологических, так и клинических симптомов данного состояния. У таких детей в большом проценте случаев изменения касаются и лимфоидных образований желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), являющихся неотъемлемой частью иммунной системы, содержащих в себе до 60% всех иммунокомпетентных клеток организма. Многообразие и неспецифичность клинических проявлений, в том числе аутоиммунных и обменно-эндокринных, служит причиной того, что верификация диагноза возможна только на основе лабораторно-инструментальных методов исследования. Особенно важна своевременная диагностика на ранних этапах формирования заболевания, когда еще высока возможность эффективного использования средств вторичной профилактики. Именно поэтому в ежегодную диспансеризацию нами было включено ультразвуковое исследование тимуса и половых органов, а также документа под названием «Иммунная карта». В «Иммунную карту» включен набор аутоантител (ауто-АТ, ААТ), которые могут отражать степень здоровья человека. Среди разных вариантов панелей имеется панель, которая, например, может характеризовать состояние аутоиммунитета даже у новорожденного ребенка. Исследования показали, что организма плода при необходимости в состоянии вырабатывать ААТ против некоторых белков, способных повреждать его организм. К таким ААТ, в частности, относятся аутоантитела к белку S- 100. Основное предназначение ААТ, вероятно, состоит в охране организма от измененного «своего». Тем не менее, эта же система, защищая организм от измененного «своего» может указывать и на процессы, связанные с воздействие на него чужеродных структур (например, возбудителей заболеваний, которые, внедряясь в клетку, превращают ее в измененное «свое»). Выбор иммунохимических исследований (определение специфических ААТ) как базовых тестов для прогнозирования или ранней доклинической диагностики развития отклонений в здоровье детей осуществляется в связи с известным научным фактом: биохимические (более ранние) признаки отражают ощутимую функциональную неполноценность органа, в то время как клинические проявления возникают значительно позже. Таким же образом ААТ соответствующей специфичности отражают патологическую интенсификацию отмирания специализированных клеток органа, являющуюся первым этапом в формировании болезни и, как правило, намного опережающую появление любых иных (лабораторно выявляемых или клинических) признаков органной недостаточности. Определение ААТ соответствующей специфичности отражает патологическую интенсификацию отмирания специализированных клеток органа, являющуюся первым этапом в формировании болезни и, как правило, намного опережающую появление любых иных (лабораторно выявляемых или клинических) признаков органной недостаточности. Поэтому «Иммунная ~ 12 ~ Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор). Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-49390 Журнал представлен в НАУЧНОЙ ЭЛЕКТРОННОЙ БИБЛИОТЕКЕ - головном исполнителе проекта по созданию Российского индекса научного цитирования (РИНЦ). Since 1999 ISSN 2226-7425 The journal of scientific articles “Health & education millennium”, 2014, tom 16 № 1 карта» способна отражать состояние организма задолго до появления функциональных и морфологических признаков поражения (см. рис.1). нашей клинике отдавалось В предпочтение методам диагностики содержания аутоантител, основанным на твердофазном иммуноферментном анализе (ИФА). Применялись отечественные тестсистемы медицинского исследовательского центра «Иммункулус», имеющие международную сертификацию. Естественные специфические ААТ в здоровом организме участвуют в поддержании общего метаболического гомеостаза, регулируют его клиренс от продуктов гибели клеток. Они выполняют такие функции, как удаление продуктов апоптоза клеток из органов и тканей (ААТ«мусорщики»); участвуют в регуляции процессов пролиферации, дифференцировки и репарации, в регуляция синтеза гормонов и других активных молекул, а также в регуляции ферментативного разрушения белков, ДНК, в «адресном переносе» активных молекул к пораженным клеткам и тканям. Помимо этого, ААТ принимают активное участие в осуществлении противоинфекционного иммунитета. Увеличение интенсивности процессов распада – регенерации – репарации в том или ином органе ведет к изменению содержания органоспецифических антител в крови человека. Специально подобранные в тестсистеме антигены позволяют выявлять наличие ранних маркеров (ААТ) при различных заболеваниях. На очередном этапе внедрения инновационного механизма профилактики и ранней диагностики заболеваний у детей была рекомендована инструкция по применению ИФА-тестов в двухуровневом режиме. Базовые исследования первого уровня для общей первоначальной скрининговой оценки состояния организма, обследуемого по 16-24 параметрам соответствовали «иммунохимической диспансеризации». При выявлении признаков патологических изменений, касающихся того или иного органа рекомендовалось проведение дополнительного уточняющего исследования второго уровня, направленного на более детальный анализ состояния конкретной системы организма (по 6-12 параметрам). Независимое проведение исследований второго уровня осуществлялось после совместного коллегиального обсуждения клинической ситуации консилиумом. ~ 13 ~ Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор). Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-49390 Журнал представлен в НАУЧНОЙ ЭЛЕКТРОННОЙ БИБЛИОТЕКЕ - головном исполнителе проекта по созданию Российского индекса научного цитирования (РИНЦ). Since 1999 ISSN 2226-7425 The journal of scientific articles “Health & education millennium”, 2014, tom 16 № 1 Повреждение Клеточный уровень ГИБЕЛЬ КЛЕТКИ СИНТЕЗ ААТ ИММУННАЯ КАРТА Органный уровень ОТКЛОНЕНИЕ ОТ РЕФЕРЕНТНОГО УРОВНЯ ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ (доклинически этап) Организменный уровень ПОЯВЛЕНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ (старт болезни) рис.1 Уровни ответа организма при воздействии повреждающего фактора Исследования по программе «Иммунная карта» проводятся в следующих случаях: • при диспансеризации детей, рожденных от матерей, страдающих хроническими заболеваниями, от патологически протекавшей беременности. Отклонения в значениях титров ААТ у данных детей трактуются как предвестники развития отклонений в здоровье, что ложится в основу выбора персональной программы медицинского обслуживания ребенка; при неэффективности проводимого лечения, при затруднении в проведении дифференциальной диагностике и при обследовании групп часто болеющих детей. В этих случаях ИФА-анализ, определяющий содержание естественных специфических ААТ в сыворотке крови дает возможность более обоснованно подойти к назначению лечения и оценить эффективность и адекватность проводимой терапии, т.е. объективно подтвердить целесообразность персонального подхода к диспансерному наблюдению пациента; • При подготовке к вакцинации в случаях хронических заболеваний у детей для уменьшения риска осложнений. ~ 14 ~ Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор). Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-49390 Журнал представлен в НАУЧНОЙ ЭЛЕКТРОННОЙ БИБЛИОТЕКЕ - головном исполнителе проекта по созданию Российского индекса научного цитирования (РИНЦ). Since 1999 ISSN 2226-7425 The journal of scientific articles “Health & education millennium”, 2014, tom 16 № 1 Тем не менее, несмотря на большой акцент в сторону диагностики заболеваний на стадии предболезни, мы обращаем у детей внимание и на состояние клеточного иммунитета, зависящего, прежде всего, от функции тимуса. Исследованиями Л.Г. Кузьменко и соавт. (2011) показано, что у зрелого ребенка к моменту рождения тимус полностью сформирован и функционирует самостоятельно [4]. Однако определение функциональной активности тимуса в настоящее время в силу сложности метода является трудно выполнимой задачей, но об его активности косвенно можно судить по размерам органа. В отечественной литературе сведения о размерах тимуса у детей разного возраста (и даже у плодов, начиная с 17-й недели внутриутробного развития) имеются в ряде работ, в том числе московских исследователей (Л.Г. Кузьменко с соавт., Е.К. Будаевой, З.И. Эсмурзиевой). При выявлении отклонений размеров тимуса от референтных значений (гипоплазии органа или тимомегалии) указывает на нарушение состояния клеточного иммунитета. Выявление у новорожденного ребенка и ребенка первых месяцев жизни нарушений в системах клеточного иммунитета и аутоиммунитета позволяют формировать группы риска по развитию нейроэндокринной патологии, патологии ЖКТ и другим нарушения на самых ранних этапах постнатального развития. Это позволяет начать персональное диспансерное наблюдение пациентов соответствующими специалистами (эндокринологом, иммунологом, гинекологом, андрологом, нефрологом, гастроэнтерологом, отоларингологом) с самых ранних этапов жизни человека и способствует профилактике хронических заболеваний. Таким образом, инновационный метод ИФА-тестирования в сочетании с УЗИ тимуса и эндокринных желез применяется как для комплексной оценки состояния иммунной системы, так и для оценки состояния разных органов и систем с целью выявления начала формирующихся патологических изменений на самых ранних стадиях – в период полной их обратимости. Возможности профилактики и реабилитации на обратимом этапе многообразны, а методы безопасны. Это поможет сохранить здоровье ребенка как главный потенциал для дальнейшей жизни. ЛИТЕРАТУРА 1. Гусева С.Л. Реформирование системы управления многопрофильной поликлиникой: Автореферат дисс. …доктора медицинских наук. – М., 2012. – 45 с. 2. Матковская Т.В. Увеличение тимуса у детей. –– Томск: Изд-во Томского университета, 1991. – 152 с. 3. Синдром увеличенной вилочковой железы у детей /Под ред. М.И. Мартыновой, Л.Г. Кузьменко, Н.А. Тюрина. – М.: Изд-во РУДН, 1993. – 200 с. 4. Кузьменко Л.Г., Быстрова О.В., Зимина И.В. и др. Функциональное состояние тимуса у доношенных новорожденных детей и их матерей //Педиатрия. – 2011. – Т. 90, № 1. – С. 8 – 13. 5. Полетаев А.Б. Новые подходы к раннему выявлению патологических изменений в организме человека: Методические рекомендации для врачей. – М., 2011. – С. 16 – 17, 25, 27. ~ 15 ~ Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор). Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-49390 Журнал представлен в НАУЧНОЙ ЭЛЕКТРОННОЙ БИБЛИОТЕКЕ - головном исполнителе проекта по созданию Российского индекса научного цитирования (РИНЦ).
