ЛЕЧЕБНЫЕ АСПЕКТЫ СОВРЕМЕННОЙ ГОРМОНАЛЬНОЙ КОНТРАЦЕПЦИИ
advertisement
ЛЕЧЕБНЫЕ АСПЕКТЫ СОВРЕМЕННОЙ ГОРМОНАЛЬНОЙ КОНТРАЦЕПЦИИ Гинекологическая эндокринология. Научные материалы V Общероссийского научно-практического семинара «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии» Сочи, 8–11 сентября 2012 года УДК 618.2 ББК 57.16 С37 Автор-обозреватель: Симоновская Хильда Юрьевна Список сокращений АгРГ — агонисты гонадотропных рилизинг-гормонов ГСПС — глобулин, связывающий половые стероиды ИППП — инфекции, передаваемые половым путём КОК — комбинированные оральные контрацептивы С37 Лечебные аспекты современной гормональной контрацепции. Гинекологическая эндокринология. Научные материалы V Общероссийского научно-практического семинара «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии». Сочи, 8–11 сентября 2012 года. — М.: Редакция журнала StatusPraesens, 2012. — 28 с. ISBN 978-5-905796-08-1 В настоящем издании представлены материалы выступлений, прозвучавших в рамках V Общероссийского научно-практического семинара «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии» (Сочи с 8 по 11 сентября 2012 года), посвящённых вопросам эндокринной гинекологии и лечебным аспектам современных гормональных контрацептивов. Среди докладчиков — ведущие специалисты страны: проф. Н.И. Подзолкова (Москва), проф. М.Б. Хамошина (Москва), проф. А.Л. Тихомиров (Москва), проф. О.Г. Пекарев (Новосибирск), проф. А.И. Фёдорова (Санкт-Петербург), проф. И.В. Берлев (Санкт-Петербург), проф. Н.В. Аганезова (Санкт-Петербург). Издание предназначено для руководителей здравоохранения, акушеров-гинекологов, врачей общей практики и семейной медицины, слушателей факультетов повышения квалификации медицинских работников, клинических ординаторов, интернов и студентов медицинских вузов. УДК 618.2 ББК 57.16 ISBN 978-5-905796-08-1 © Медиабюро StatusPraesens, 2012 Лечебные аспекты современной гормональной контрацепции Гинекологическая эндокринология. Научные материалы V Общероссийского научно-практического семинара «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии». Сочи, 8–11 сентября 2012 года Одна из наиболее обсуждаемых в 2012 году тематик — вопросы эндокринной гинекологии в деятельности современного акушера-гинеколога. Наличие отдельной субспециализации по этой дисциплине в нашей стране при том, что порядка 70% всех акушерско-гинекологических проблем связано именно с вопросами гормональной регуляции репродуктивной системы, слабо соответствует представлениям о всеобщей доступности качественной медицинской помощи. Как и во всём мире, рядовому российскому акушеру-гинекологу чрезвычайно важно быть профессионально «подкованным» в вопросах эндокринной гинекологии, даже не имея соответствующего сертификата, целесообразность которого всё чаще ставится под сомнение самыми авторитетными специалистами страны. Это хорошо понимают как практикующие врачи, так и профессорско-преподавательские кадры. Именно поэтому на недавно прошедшем в Сочи общероссийском семинаре по контраверсиям в акушерстве и гинекологии (8–11 сентября 2012 года) одними из самых востребованных стали сообщения, посвящённые неконтрацептивным аспектам воздействия гормональных противозачаточных средств. В наш век глобализации и всеобщего стремления к многофункциональности во всех сферах человеческой деятельности средства, предотвращающие нежелательную беременность (в том числе в программах реабилитации) и при этом одновременно корригирующие многочисленные гормонально зависимые нарушения репродуктивной сферы, получили вполне заслуженное признание. И сегодня у практикующих врачей остаётся только одна сложность — пресловутая проблема выбора, поскольку научные открытия двух последних десятилетий обеспечили большое разнообразие гормональных средств с лечебным и профилактическим воздействием на женский организм. И процесс только набирает обороты — в следующем, 2013 году мы ждём появления в России очередных гормональных инноваций с неожиданными, но не менее важными лечебными свойствами. Ведущие российские акушеры-гинекологи весьма авторитетно резюмируют, что вся современная репродуктивная эндокринология укладывается в рамки гинекологии в целом в том виде, в каком эту науку изучают в развитых странах. 1 / StatusPraesens С 8 по 11 сентября в Зимнем театре г. Сочи с впечатляющим успехом проходил юбилейный, V Общероссийский научно-практический семинар «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии». За 4 дня научной программы Семинара в нём приняли участие 1365 участников из 238 городов, 76 регионов и девяти стран, прозвучало 115 пленарных докладов, состоялись 33 тематических заседания, в том числе симпозиумы и мастер-классы. Столь же успешной и востребованной оказалась работа общероссийских выставок «ГЛАВВРАЧ XXI века» и «Здоровье женщин — 2012». Подробный фото- и видеоотчёт, а также материалы научной программы Семинара можно найти на сайте www.praesens.ru. StatusPraesens / 2 Именно сейчас мировой опыт в данной области перенимают российские врачи, и непрерывное обучение, «образование через всю жизнь» в нынешних реалиях — безальтернативный способ преодоления в том числе предвзятого отношения к гормональным препаратам. Мифы о контрацепции в современной России Информационным поводом для беседы о распространённых во врачебной среде мифах и заблуждениях (доклад проф. Наталии Михайловны Подзолковой, Москва), связанных с гормональной терапией и контрацепцией, стали интересные результаты недавно завершившегося анонимного анкетирования 232 врачей, проведённого в 26 регионах Российской Федерации. В опросе участвовали акушеры-гинекологи с совершенно разным опытом работы (от 3 до 35 лет) в женских консультациях, гинекологических стационарах, роддомах, коммерческих медицинских центрах и на профильных кафедрах вузов. Особенно увлекательными результаты оказались при сопоставлении ответов врачей из разных регионов с различным стажем врачебной деятельности. Среди досадных заблуждений, до сих пор бытующих во врачебной среде, были отмечены следующие: •• «Если один вид КОК "не подошёл", то не подойдут и никакие другие». •• «КОК предохраняют от заболеваний, передаваемых половым путём». •• «Чем ежедневно принимать гормональные средства, лучше раз в месяц принять таблетки экстренной контрацепции». •• «Препараты экстренной контрацепции могут привести к нарушению менструального цикла». К сожалению, в среднем 57% специалистов (по отдельным регионам — до 75% независимо от статуса медицинского учреждения) считают, что «назначение КОК допустимо только после детального лабораторного обследования, включающего изучение гормонального профиля пациентки». А между тем даже по рекомендациям ВОЗ все возможные противопоказания к назначению КОК можно выяснить путём тщательного сбора анамнеза и обследования пациентки на приёме; никаких дополнительных лабораторных проб на популяционном уровне проводить не нужно. Резюмируя представленные данные, проф. Н.М. Подзолкова отметила, что несомненное преимущество отечественного медицинского образования — большой объём специализированной информации — оказывается в значительной мере дискредитировано отсутствием у врачей навыков самостоятельного критического осмысления данных доказательной медицины. Повинны в этом не [ Вся современная репродуктивная эндокринология полностью укладывается в рамки актуальной гинекологической доктрины. ] 3 / StatusPraesens только административные и организационные недоработки, но и зачастую пассивность самих врачей: недостаточное профессиональное общение и чрезмерная приверженность сложившимся взглядам, боязнь переосмысления личного опыта. Практикующему акушеру-гинекологу необходимо ориентироваться в уникальном Всемирном медицинском стандарте, регламентирующем использование контрацептивов (ВОЗ, 2009). Тем не менее, согласно результатам анкетирования, в профессиональном мнении российских врачей формируются несомненно позитивные тенденции; среди таковых — отношение к прерыванию беременности. С тем, что аборт нельзя назвать безопасной для женщины процедурой, согласились 95,1% врачей независимо от стажа работы в специальности. Обсуждая недавно узаконенные «дни тишины», с высказыванием о бесполезности данной меры («женщина уже приняла непоколебимое решение») категорически не согласились 63% акушеров-гинекологов со стажем работы 5–10 лет. Выяснилось, что врачи данной группы в вопросе предабортного консультирования значительно активнее коллег с бо`льшим опытом работы в профессии. Современный подросток: легко ли им быть сегодня? Кто даст нужный контрацептив? Сообщение проф. Марины Борисовны Хамошиной (Москва) было сконцентрировано на проблемах подростковой гинекологии, имеющих в настоящее время яркое социальное звучание. В современной России репродуктивное здоровье подростков (10–19 лет) и молодёжи (до 24 лет) привлекает пристальное внимание не только работников здравоохранения, но и руководства страны вследствие сохранения катастрофических тенденций. В то время как демографическая ситуация в России прогрессивно ухудшается (равно как и соматическое здоровье подростков), рост гинекологической заболеваемости и повсеместно наблюдаемое снижение возраста первой беременности и её прерывания трагически сказывается на возможностях сегодняшней молодёжи в будущем стать родителями здоровых детей. В значительной степени ситуация обусловлена отсутствием государственной системы образования в области охраны репродуктивного здоровья молодёжи, другими словами, подростки не получают необходимой информации вовремя. Печальный итог: хронические заболевания систем организма, отвечающих за подготовку и реализацию репродуктивной функции, диагностируют у 60–75% современных школьниц (Росстат, 2011). По результатам профилактического обследования 1914 юных пациенток, проведённого проф. М.Б. Хамошиной в 2008 году, средний возраст коитархе составил 16,08±0,04 года, причём тенденция к снижению показателя неуклонна. По другим данным, 76–83% девушек 15–19 лет сексуально активны. По результатам анонимного анкетирования StatusPraesens / 4 3327 несовершеннолетних респонденток в 2009 году, для современных подростков характерен промискуитет: 18,8% подростков признают наличие одновременно двух половых партнёров и более, 12% — трёх и более. К 18 годам 25% сексуально активных девушек успевают сменить как минимум трёх половых партнёров, что сопоставимо с аналогичным показателем в опросах взрослых женщин к 35– 40 годам (p<0,05). Эпизодически предохраняются от возможного заражения ИППП 70,9% подростков, постоянно — 39,9%. Никогда не предохраняются от ИППП 12% опрошенных. Именно сочетание этих факторов — ранний сексуальный дебют и значительная половая активность на фоне ужасающей неинформированности — обусловливает высочайшую потребность подростков в контрацепции и защите от ИППП. Это осознают и сами молодые люди: из 2157 респонденток 95,4% согласны с тем, что беременность должна быть планируемой и желанной, а 78,9% считают оптимальным для рождения первого [ В Российской Федерации 76–83% девушек 15–19 лет сексуально активны и к 18 годам меняют трёх и более половых партнёров. ] ребёнка возраст 20–25 лет. Таким образом, период, когда наступление беременности окажется нежелательным или несвоевременным, составляет в среднем 4–6 лет. Тем более странно, что при таком коллективном мнении подростков каждая третья сексуально активная девушка никогда не использует контрацепцию. Регулярно предохраняется от наступления беременности лишь каждая четвёртая. Из общего числа абортов 6,8% выполняют пациенткам 10–19 лет, из них каждый восьмой оказывается повторным (Росстат, 2011). Именно поэтому общество остро нуждается в контрацептивной защите юных женщин. С 2003 года, когда началась организационная работа в этом направлении, количество подростковых абортов в стране уже снизилось на 58,4%. Динамика снижения числа абортов в Российской Федерации Тыс. 190 170 150 130 110 90 70 50 –58,4%! 171,8 160,1 147,9 142,9 124,5 110,5 90 71,5 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Годы 5 / StatusPraesens К кому обращаются за советом по контрацепции подростки? Результаты анонимного анкетирования 2114 девушек 45 40 35 30 % 25 20 15 10 5 0 41,1 28 22 8,9 Врач-специалист Подруги, друзья Мать или старшая Никуда родственница не обращались Контрацепция — достоверно эффективный метод сохранения репродуктивного потенциала страны, позволяющий предупредить нежелательную беременность и аборт со всеми его негативными последствиями, что снижает популяционную частоту гинекологических заболеваний у подростков и молодёжи. Требования к контрацепции у подростков были сформулированы экспертами ВОЗ ещё в 2005 году (переиздание Selected practice recommendations for contraceptive use, 2005). Методы контрацепции, рекомендуемые подросткам и молодежи, — КОК, презервативы, монокомпонентные прогестиновые контрацептивы (имплантаты, таблетки) и по показаниям — экстренная контрацепция. Самые эффективные методы предупреждения нежелательной беременности — гормональные (индекс Перля при правильном применении метода составляет 0,1–0,5 по данным www. contraceptiononline.org). В связи с этим и согласно рекомендациям ВОЗ КОК могут быть использованы без ограничений у юных и нерожавших женщин с возраста менархе (WHO Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, 2009). В этом контексте очень интересны результаты проспективного контролируемого неинтервенционного долговременного когортного исследования INAS*, где была изучена реальная контрацептивная надёжность различных режимов применения КОК в крупной когорте женщин (52 218 жительниц США). При изучении обстоятельств возникновения 1634 незапланированных беременностей за 73 269 женщино-лет (многие участницы в рамках исследования применяли метод значительно дольше года) выявлено, что 24-дневный режим применения эстроген-гестагенных препаратов с кратким (4-дневным) безгормональным интервалом обеспечивает лучшую * D inger J., Minh T.D., Buttmann N. et al. Effectiveness of oral contraceptive pills in a large U.S. cohort comparing progestogen and regimen // Obstet Gynecol. — 2011. — №117. — P. 33–40. StatusPraesens / 6 профилактику нежелательной беременности, чем традиционный режим «21+7». Вероятность контрацептивной неудачи по итогам первого года составила 2,1% для схемы «24+4» и 3,5% при режиме «21+7», к завершению третьего года показатели стали ещё убедительнее — 4,7 против 6,7%. Пример зарегистрированного в России контрацептива с режимом приёма «24+4» — препарат «Димиа», содержащий микродозу эстрогена (20 мкг этинилэстрадиола) и дроспиренон. Сокращение безгормонального интервала до 4 дней снижает амплитуду гормональных колебаний и стабилизирует косметические эффекты дроспиренона. По поводу риска заражения ИППП при использовании гормональной контрацепции эксперты ВОЗ рекомендуют дополнительно к использованию КОК применять презерватив — «двойная защита». Что касается возможностей использования экстренной контрацепции у подростков, то исследования с участием девушек 13– 16 лет показали, что метод для пациенток данной возрастной группы безопасен*. Тем не менее эксперты ВОЗ озвучили свои пожелания к применению метода. •• Безусловно, любая экстренная гормональная контрацепция предпочтительнее аборта; лучше выбирать препараты левоноргестрела как более эффективные и безопасные («Эскапел»). •• Можно использовать экстренную контрацепцию так часто, как это необходимо, — не следует воздерживаться от применения метода только потому, что женщина уже воспользовалась им раньше, даже в течение одного менструального цикла. •• Следует заботиться о максимально быстром получении пациенткой средств экстренной контрацепции после того, как в них возникла необходимость, поскольку от этого зависит эффективность метода. Именно поэтому важно информировать женщин о возможностях экстренной контрацепции заранее. Таким образом, современная тактика, направленная на сохранение репродуктивного здоровья подростков, должна приобретать всё больше просветительских черт. Безальтернативный путь — повышение информированности подростков непосредственно в стенах учебного заведения (школы, училища или техникума, вуза) с привлечением медицинских работников. Гормональные средства в гинекологии и сексуальная функция человека По результатам опросов социологов, современный человек стремится не столько к абстрактному счастью, сколько к тому, чтобы жить было интересно. Неслучайно в центре внимания общества находится качество жизни, в том числе сексуальных её аспектов. Философская концепция, суммированная в рекламном слогане «Бери от жизни всё!», как нельзя лучше характеризует потребности современного социума. Как отражение общей тенденции, разговор о неконтрацептивных свойствах гормональных противозачаточных средств в Сочи был продолжен темой их влияния на * ВОЗ. Планирование семьи: универсальное руководство для поставщиков услуг по планированию семьи. Безрецептурный доступ к экстренной контрацепции для подростков. Всемирная организация здравоохранения. — 2008. — 509 с. 7 / StatusPraesens сексуальную функцию человека (проф. Анна Игоревна Фёдорова, Санкт-Петербург, доклад «Эндокринологические аспекты сексуального здоровья женщин»). Проблемы женского здоровья на стыке сексологии и эндокринологии, безусловно, находятся в зоне ответственности акушера-гинеколога, располагающего всеми необходимыми диагностическими и лечебными возможностями. В этой связи особенно важно учитывать тот факт, что сбор сексуального анамнеза занимает не более 2–3 мин, а обеспечить пациентке медикаментозную коррекцию дисгормональных нарушений не смогут ни психолог, ни сексопатолог. Согласно определению ВОЗ, удачно сформулированному в 1977 году и не потерявшему актуальности и в наши дни, сексуальное здоровье представляет собой комплекс соматических, эмоциональных, интеллектуальных и социальных аспектов существования человека, позитивно обогащающих личность, повышающих коммуникабельность и способность к любви. Необходимое условие сексуального (и репродуктивного!) здоровья — гармония пары, способность адаптировать своё сексуальное поведение к потребностям партнёра. Сексуальность многогранна и включает в себя разнообразные функции (без учёта решения внесексуальных задач): •• прокреацию — деторождение как результат сексуальной активности; •• релаксацию — физиологическая разрядка полового напряжения; •• рекреацию — чувственные переживания; •• коммуникацию — личностное максимально открытое общение; •• сексуальное самоутверждение — подтверждение способности к привлечению и сексуальному удовлетворению партнёра. Выпадение даже одной из этих функций сексуальности негативно сказывается на качестве жизни женщины и пары в целом. При невозможности адекватной сексуальной жизни повышается вероятность соматических и психологических расстройств, и главная роль в профилактике и коррекции этих состояний принадлежит гинекологу. Оценивая выраженность нарушений в сексуальной функции пациентки, врачу следует учитывать, что копулятивный цикл с точки зрения женской физиологии содержит три компонента: •• нейрогуморальный (регулирует первичную морфологическую организацию половой системы, выраженность сексуального влечения, возбудимость структур, ответственных за сексуальное реагирование); •• психический (участвует в формировании сексуальности, половой ориентации и предпочтений, формирует эмоциональные реакции, партнёрский фактор); •• генитосегментарный (включает кратковременные физиологические изменения, сопутствующие половому акту). Нейроэндокринная регуляция сопровождает все возрастные периоды женщины, от внутриутробной дифференцировки гонад (7–20 нед) и отдельных участков головного мозга (20–32 нед). Затем на первый план выходит психосексуальное развитие, протекающее в три этапа: StatusPraesens / 8 •• формирование полового самосознания (1–5 лет); •• формирование стереотипа гендерноролевого поведения (5–12 лет); •• формирование психосексуальных ориентаций — устойчивых предпочтений, касающихся объекта полового влечения и метода реализации полового общения (12–26 лет). По завершении периода полового созревания нейрогуморальная составляющая необходима для «энергетической подпитки сексуальности» и формирования устойчивой сексуальной адаптации. Гормональные влияния в этот период обеспечивают половое влечение и возбудимость нервных структур, регулирующих половую деятельность. К перименопаузе активность эндокринной системы снижается; пропорционально стихает и сексуальная жизнь. Анализируя причины дисгормональных нарушений или назначая лечение заболеваний, врачу необходимо учиты- [ Сбор сексуального анамнеза занимает не более 2–3 мин, а обеспечить пациентке медикаментозную коррекцию дисгормональных нарушений не смогут ни психолог, ни сексопатолог. ] вать влияния, оказываемые природными и синтетическими гормональными средствами на сексуальную функцию пациентки. Ниже перечислены наиболее важные из этих эффектов. Гонадолиберин. Воздействие этого гормона на половое влечение опосредовано следующим образом: гонадолиберин → гонадотропины → половые гормоны → усиление способности к достижению оргазма (особенно в этом плане важны андрогены и окситоцин). Эстрогены (эстрадиол, эстрон) не только обеспечивают формирование Выраженность антиандрогенных эффектов у разных прогестинов 100% Антиандрогенную активность ципротерона ацетата считают эталонной и приравнивают к 100% 40% 35% 20% Ципротерона ацетат Диеногест Дроспиренон Хлормадинона ацетат 10% Прогестерон При сравнении антиандрогенных эффектов разных прогестинов выявлено, что дроспиренон занимает «золотую середину» между благоприятными косметическими эффектами и вероятностью снижения полового влечения у пациентки. 9 / StatusPraesens женственных черт внешнего облика, но и увеличивают приток крови к головному мозгу, положительно воздействуют на функциональное состояние нейронов и передачу нервных импульсов. Непосредственно при половом акте эстрадиол снижает порог чувствительности эрогенных зон первого порядка, обеспечивает любрикацию и повышает способность центральной нервной системы к оргастическому реагированию. Эстрон обеспечивает физиологические свойства слизистых оболочек половых путей. Андрогены (также важный элемент регуляции женской репродуктивной системы) способны воздействовать на женскую сексуальность двумя путями. Во-первых, это прямое влияние на специфические центры головного мозга: усиливают сексуальные мотивации, стимулируют эротические фантазии, повышают настроение и активность. Во-вторых, в результате ароматизации в жировой ткани, гипоталамусе и лимбической системе андрогены трансформируются в эстрадиол. Именно андрогены значительно влияют на эрогенную реактивность половых органов. Прогестерон оказывает разнонаправленное действие на женскую сексуальность: при экзогенном введении в монотонном режиме (подобие физиологичного для беременности фона) гормон снижает половое влечение, а во II фазу менструального цикла после предшествующего подъёма секреции [ Важно не откладывать решение о приёме заместительной гормональной терапии слишком надолго — без регулярной стимуляции снижается эстрогеновая рецептивность тканей-мишеней. ] StatusPraesens / 10 эстрогенов он способствует большей сексуальной рецептивности. Пролактин выступает в роли антагониста перечисленных выше половых гормонов. Стимулируя развитие молочных желёз и секрецию молока, он попутно тормозит выработку гонадолиберина, снижает чувствительность гонад к гонадотропину и нарушает описанный ранее метаболизм андрогенов, особенно в сверхфизиологических концентрациях, обозначаемых термином «гиперпролактинемия». Последняя бывает физиологической, опухолевой, лекарственной, стрессовой, связанной с эндокринным заболеванием. Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) могут оказывать на сексуальную жизнь пациентки разные эффекты. С одной стороны, рост концентрации глобулина, связывающего половые стероиды (ГСПС), и монотонное введение гестагенов снижают половое влечение; аналогичное действие могут оказывать гестагены с антиандрогенным эффектом (ципротерона ацетат, диеногест, дроспиренон). С другой стороны, качественная контрацепция избавляет женщину от страха нежелательной беременности, способствует инициации половой близости и формированию физиологического ритма сексуальной жизни, что обеспечивает сексуальную гармонию. Назначая КОК с антиандрогенным прогестиновым компонентом, врачу следует учитывать не только желательные дополнительные влияния (снижает аппетит и не повышает массу тела, оказывает лечебное действие при акне, гирсутизме, себорее и алопеции), но и возможность ослабления полового влечения в некоторых клинических ситуациях. Назначать КОК данной группы с осторожностью следует пациенткам с субклинической гиперандрогенией, а также молодым женщинам, недавно начавшим половую жизнь, поскольку они нуждаются в периоде полноценного андрогенного фона ввиду несформированности и незавершённости сексуальной адаптации в паре. Средства заместительной гормональной терапии: их влияние на женскую сексуальность однозначно благоприятно — своевременное назначение препаратов поддерживает либидо, любрикацию, оргазмическую функцию, эрогенную реактивность. Важно не откладывать решение вопроса о приёме заместительной гормональной терапии слишком надолго — без регулярной стимуляции снижается эстрогеновая рецептивность тканей-мишеней. Коррекция сексуальных нарушений в перименопаузе дополнительно предусматривает назначение андрогенов (в форме геля для местного применения), психотерапевтические сеансы с участием партнёра. Таким образом, задачи гинеколога в сфере поддержания женского сексуального здоровья таковы. 1. Своевременная диагностика и лечение эндокринных расстройств, ведущих к нарушениям полового влечения. 2. Учёт негативного влияния на сексуальность некоторых лекарственных препаратов, оценка необходимости и целесообразности их назначения. 3. Учёт возраста, исходного состояния гормональной и сексуальной функции женщины при выборе метода контрацепции. 4. Всесторонняя оценка целей заместительной гормональной терапии, в том числе востребованности сексуальной функции. Лечебные эффекты гестагенного компонента в современных КОК Разнообразие КОК, наблюдаемое на современном фармацевтическом рынке, определяется фармакоклиническими особенностями прогестагенов, в том числе их лечебными эффектами, что позволяет находить индивидуальный подход к терапии пациентки и рекомендовать препараты с определённым составом. Этой теме был посвящён один из самых интересных докладов, представленный проф. Наталией Владимировной Аганезовой (Санкт-Петербург). Группа комбинированных гормональных противозачаточных средств достаточно обширна, и всё чаще врачи используют их не только с контрацептивной целью, но и для конкретных терапевтических воздействий при минимальных рисках побочных эффектов. Не так давно появились препараты с эстрогенами, идентичными натуральным, и опыт их применения пока не даёт возможности рассуждать о лечебных эффектах, однако средства, содержащие этинилэстрадиол, уже имеют обширную базу практического применения и их влияния хорошо изучены. Все современные прогестагены удовлетворяют высоким требованиям по биодоступности — у большинства она приближается к 100%. Биологическую активность прогестагенов определяют, сравнивая дозы вещества, достаточные для торможения овуляции и обеспечения секреторной трансформации эндометрия. Самые выраStatusPraesens / 12 женные гестагенные свойства отмечены у дезогестрела — для реализации этих эффектов требуется наименьшая его доза; на втором месте — гестоден. Говоря о современных гестагенах, нельзя упускать тему остаточной андрогенной активности, выражающейся в отрицательном влиянии на липидный, углеводный обмен (формирование метаболического синдрома), нежелательной стимуляции андрогенных рецепторов в придатках кожи (сальные железы, волосяные фолликулы). Остаточная андрогенная активность реализуется двумя возможными механизмами. Первый из них обусловлен вторичным связыванием с рецепторами тестостерона — именно поэтому все гестагенные компоненты тестируются на рецепторную селективность (по количеству задействованных рецепторов обеих групп рассчитывают индекс эффективности КОК, оптимальный у дезогестрела, чуть меньший — у гестадена). Второй путь реализации андрогенной активности лекарственного вещества — взаимодействие прогестагена c глобулином, связывающим половые стероиды (ГСПС). При этом гестаген вытесняет тестостерон, и свободная фракция последнего в крови возрастает. В данном отношении наиболее безопасен дезогестрел: он в большей степени связывается с альбумином, а не с глобулином; кроме того, этот прогестаген третьего поколения не подавляет в печени синтез самого` ГСПС. Дезогестрел — прогестаген, оптимальный с точки зрения метаболической нейтральности. Эстрадиол оказывает выраженное пролиферативное действие, опосредованное через факторы роста. Функция прогестерона — предупреждать избыточные пролиферативные процессы, в том числе путём апоптоза. Так, при эндометриозе важны антипролиферативные свойства гестагена, и они достаточно сильны у диеногеста. Довольно много рецепторов к стероидным гормонам имеется в молочной железе, и в ней в случае гиперэстрогении рано или поздно возникают пролиферативные процессы. Это подтверждается иммуногистохимическим анализом: при фиброзно-кистозной болезни в ткани молочных желёз обнаруживают повы- 13 / StatusPraesens шенное содержание α-эстрогеновых рецепторов. Подходящий для таких пациенток препарат должен обладать минимальным эстрогенным воздействием, т.е. содержать не более 20 мкг этинилэстрадиола. Единственный прогестаген, не оказывающий влияния на α- и β-эстрогеновые рецепторы, — гестоден. Дополнительное его преиму- [ Для лечения лёгкой степени акне зачастую вполне достаточно также назначения комбинированного орального контрацептива с дезогестрелом. ] щество — мягкий антиминералокортикоидный эффект, нередко достаточный для купирования мастодинии. Комбинация, состоящая из 20 мкг этинилэстрадиола и 75 мкг гестодена, известна под названием «Линдинет 20», и стабилизация фиброзно-кистозных изменений на фоне приёма этого препарата подробно описана и хорошо изучена. При морфологически верифицированной гиперплазии эндометрия и отсутствии противопоказаний также целесообразно назначение КОК. Следует помнить, что сам по себе возраст — не противопоказание к приёму эстрогенгестагенных препаратов. Следует выбирать сильный гестаген, угнетающий эстроген-индуцированную пролиферативную активность, — дезогестрел или гестоден (более предпочтителен, поскольку не стимулирует эстрогеновые рецепторы и даже подавляет их экспрессию в клетках-мишенях). Главное требование к этинилэстрадиолу в составе препарата — монофазность дозировки, обеспечивающая монотонный гормональный фон и минимальное пролиферативное влияние. Поскольку пациентки с гиперпластическими процессами эндометрия нередко страдают прорывными кровотечениями, нужен хороший контроль цикла, для чего дозировку этинилэстрадиола следует увеличить в разумных пределах — до 30 мкг. Именно поэтому средством выбора в таком случае оказывается препарат с увеличенным содержанием этинилэстрадиола — «Линдинет 30». Даже не будучи дерматологами, мы можем оценить степень адрогензависимой дерматопатии: если на открытых участках кожи видно до 10 воспалительных элементов — лёгкая степень, если больше — средняя, при пустулёзных формах акне (наличие гнойников) — тяжёлая. В сложных случаях наибольшую клиническую эффективность обеспечивает ципротерона ацетат*, однако длительность его применения ограничена. При средней степени хорошо зарекомендовал себя дроспиренон, например в составе препарата «Мидиана». Этот прогестаген сходен по структуре со спиронолактоном, благодаря чему он обладает редкой совокупностью антиандрогенного, антиминералокортикоидного и мягкого диуретического эффектов. По выраженности антиминералокортикоидного действия этот прогестаген сходен с эндогенным прогестероном и даже превышает его активность. Антиандрогенным действием в той или иной степени обладают многие современные КОК, однако у дроспиренона этот эффект весьма выражен: вещество блокирует рецепторы к андрогенам в волосяных * Ципротерона ацетат — гестаген с максимальным антиандрогенным влиянием. Его эффект считают эталонным, и при сравнении антиандрогенных свойств производных прогестерона действие ципротерона ацетата приравнивают к 100% (см. рис. на с. 9). StatusPraesens / 14 фолликулах и сальных железах, снижает активность фермента 5α-редуктазы, переводящего тестостерон в наиболее активную форму — дигидротестостерон. Для лечения лёгкой степени акне зачастую вполне достаточно также назначения контрацептива с дезогестрелом. Пациенткам с выраженной мастодинией, с существенной задержкой жидкости, с предменструальным синдромом (многие его проявления вызваны именно переходом жидкости в межклеточное пространство) дроспиренон подходит наилучшим образом. Как в зарубежных, так и в отечественных исследованиях доказан эффект препарата, содержащего 30 мкг этинилэстрадиола и дроспиренон, не только в отношении симптомов, связанных с задержкой жидкости. Применение дроспиренонсодержащих КОК облегчает психоэмоциональные перепады при предменструальном синдроме (одна из непростых задач гинекологии!). Чтобы повысить приемлемость и переносимость препарата с дроспиреноном, важно учитывать параметры АД. Антиминералокортикоидный эффект может снизить давление у гипотоников, и они начнут жаловаться на головную боль, что в некоторых случаях делает невозможным дальнейший приём выбранного лекарственного средства. Говоря о всё большей безопасности КОК и новых режимах приёма при тех же лечебных эффектах, нельзя не отметить выход на рынок ещё одного лекарственного средства с дроспиреноном — микродозированного препарата «Димиа» с режимом применения «24+4». Укороченный до 4 дней безгормональный интервал позволяет увеличить время позитивного воздействия гестагенного компонента. Современные подходы к консервативной терапии эндометриоза В наши дни эндометриоз, миома матки и гиперпластические процессы эндометрия занимают лидирующие позиции среди показаний к оперативному лечению. Проф. Александр Леонидович Тихомиров (Москва) отметил, что гормонозависимые болезни (особенно миома матки и эндометриоз) нередко сочетаются, что обусловлено общностью их этиологических и патогенетических аспектов. В связи с этим и лечение строят на одних и тех же принципах, в частности, используют агонисты гонадотропных рилизинг-гормонов (АгРГ), подавляющие гонадотропную функцию гипофиза (ингибирование стероидогенеза, выработки факторов роста). Эндометриоз — заболевание на стыке хирургического и терапевтического подходов: без лапароскопии и гистологического исследования такой диагноз нельзя считать обоснованным. С другой стороны, в лечении более чем активно применяют гормональную терапию. АгРГ обеспечивают так называемую гормональную аблацию, напрямую уменьшают пролиферативные явления в тканях и почти вдвое усиливают апоптоз в клетках эндометрия, что делает целесообразным их применение как при эндометриозе, так и при некоторых формах гиперпла15 / StatusPraesens стических процессов. Кроме того, АгРГ угнетают локальную продукцию эстрогенов под действием ароматазы в очагах эндометриоза, снижают высвобождение промитогенных цитокинов, ингибируют пролиферацию и подавляют неоангиогенез. Формирующийся дефицит кровоснабжения очагов эндометриоза приводит к их регрессии. Вот почему и эмболизация маточных артерий может быть эффективна при очаговых формах аденомиоза. Попутно АгРГ подавляют спаечные процессы, что сохраняет фертильность пациентки и облегчает течение послеоперационного периода. Тем не менее, поскольку эндометриозом довольно часто болеют женщины молодого (репродуктивного!) возраста, на фоне лечения АгРГ у них нередко возникают транзиторные гипертиреоидные состояния и приливы жара как проявления, по сути, «медикаментозной менопаузы», что ограничивает длительность применения препаратов данной группы. Именно этим обоснована целесообразность комбинированной терапии: АгРГ и ингибиторы ароматазы, АгРГ и КОК. Такой подход клинически эффективен, сокращает сроки использования и дозировки применяемых препаратов. Безусловно, КОК положительно влияют на течение эндометриоза. Механизмы очевидны: супрессия гипоталамо-гипофизарной активности (хотя и не такая выраженная, как при приёме АгРГ), подавление овуляции и фолликулогенеза. Нет овуляции — не происходит патологической имплантации эндометриоидной ткани. Также меньше кровотечение, потому что при приёме КОК возникает не менструация, а менструальноподобная реакция, меньше воспаление и вторичная пролиферация. Для терапии эндометриоза более всего подходят КОК с диеногестом (препарат «Силует» — 30 мкг этинилэстрадиола и 2 мг диеногеста). По данным лапароскопии была доказана регрессия очагов эндометриоза под влиянием диеногеста вплоть до полного их исчезновения. Более того, современной мерой профилактики эндометриоза признано использование КОК с раннего репродуктивного возраста в интергенеративном интервале, что позволяет, кроме того, существенно снизить риск рака эндометрия. Гиперпластические процессы в гинекологии. Версии и контраверсии гормональной терапии Проф. Игорь Викторович Берлев (Санкт-Петербург), продолжая разговор о гормональной терапии гинекологических нарушений, представил сообщение «Современные возможности в лечении гиперпластических процессов эндометрия». С 1970-х годов по настоящее время заболеваемость раком эндометрия растёт с пугающей скоростью — по американским данным 2009 года, она составляет 133 на 100 тыс. женщин в год. Сильнее прочих подвержены гиперплазии эндометрия женщины 50–54 лет; атипическую гиперплазию наиболее часто диагностируют после 60 лет. StatusPraesens / 16 Клинически выделяют следующие формы предрака эндометрия: •• атипическая гиперплазия эндометрия в любом возрасте; •• аденоматозные полипы эндометрия в любом возрасте; •• рецидив железистой гиперплазии в любом возрасте; •• железистая гиперплазия в постменопаузе. В большинстве развитых стран любую гиперплазию расценивают как предрак. Американская школа постулирует принцип «Нет матки — нет проблем», и частота гистерэктомий на этом континенте весьма высока. Оправдан ли такой подход? Отечественные и европейские специалисты придерживаются намного менее радикальных взглядов. И главный инструмент консервативного успеха — гормональные средства, в том числе комбинированные гормональные контрацептивы. У пациенток с простой гиперплазией КОК никак не влияют на течение патологического процесса; при этом последующие морфологические сдвиги в сторону атипической гиперплазии у этой группы женщин наблюдают крайне редко. Именно поэтому современный подход к ведению простой гиперплазии эндометрия, по данным зарубежной литературы, предусматривает лишь наблюдение пациенток. В отечественной практике лечение простой гиперплазии планируют исходя из патоморфологических изменений эндометрия, возраста, репродуктивных установок пациентки и наличия сопутствующих заболеваний. В репродуктивном возрасте предпочтение отдают гормонотерапии (монофазные контрацептивы, прогестины в циклическом режиме, внутриматочные гормональные системы). В пре- и перименопаузу гормональная терапия не менее важна, однако у этой категории пациенток уже шире используют хирургические манипуляции: аблацию эндометрия, гистерэктомию. В постменопаузе любая гиперплазия — абсолютное показание к пангистерэктомии, и гормональную терапию применяют лишь изредка. По поводу атипической гиперплазии у зарубежных и отечественных исследователей разногласий нет: это безусловно предраковый процесс. Если такой диагноз поставлен женщине фертильного возраста, особенно при наличии репродуктивных планов, следует отдать предпочтение АгРГ и гидроксипрогестерона капронату. [ Главный инструмент успеха консервативного лечения — гормональные средства, в том числе комбинированные гормональные контрацептивы. ] Кроме того, существуют экспериментальные данные о том, что внутриматочный контрацептив с левоноргестрелом, в том числе у молодых женщин, успешен в лечении атипической гиперплазии эндометрия. Важное обстоятельство: непременным условием консервативной тактики следует считать диспансерное наблюдение, поскольку, к сожалению, более чем у 20% пациенток гормональная терапия оказывается неэффективной. Неудача может быть связана с гормональной активностью недиагностированных новообразований в яичниках, инфекциями, сочетанными заболеваниями матки. В таких случаях можно продолжить терапию более высокими дозами гормонов или установить внутриматочную гормональную систему. Согласно данным, накопленным докладчиком за 10 лет наблюдений, почти 30% жен17 / StatusPraesens щин с атипической гиперплазией способны забеременеть и у половины из них беременность завершится родами. В пре-, пери- и постменопаузе основная задача — профилактика злокачественного перерождения эндометрия; оптимальным методом излечения этих женщин признана пангистерэктомия*. При гиперпластических процессах в пре- и перименопаузе и наличии противопоказаний к гормонотерапии применяют аблацию эндометрия — деструкцию с применением какой-либо энергии. Однако существуют факторы, ограничивающие использование этой методики, — злокачественные заболевания, атипическая гиперплазия, болевой синдром, узловая форма аденомиоза, большие размеры миомы. Клиническая эффективность хирургической аблации, по обобщённым данным, составляет лишь 85%; у 9% женщин возникают показания для повторных операций, ещё у 6% возникает необходимость в гистерэктомии. Современные методики аблации эндометрия, например контролируемая электрокоагуляция, обеспечивают воздействие на строго определённую глубину ткани. Недавно зарегистрированная в России процедура термической баллонной аблации эндометрия (за рубежом известна как THERMA-CHOICE) подразумевает размещение в полости матки эластичного баллона с регулируемым давлением (до 180 мм рт.ст.) и температурой (около 110 °С). Несмотря на то что современные баллоны весьма эластичны и позволяют воздействовать на самые труднодоступные участки матки, показания к повторному вмешательству возникают в 36% ситуаций, а необходимость гистерэктомии — у каждой четвёртой женщины. По сведениям зарубежных авторов, методика экономически выгодна, однако в нашей стране она входит в категорию дорогостоящих (стоимость расходных материалов составляет $700–800). У женщин позднего репродуктивного возраста целесообразна частичная аблация эндометрия. После любой аблации необходимо диспансерное наблюдение пациентки. Показания к гистерэктомии: •• любой вид гиперплазии эндометрия в постменопаузе; •• впервые выявленная атипическая (синонимы: сложная, комплексная) гиперплазия в пре- и перименопаузе; •• рецидивная форма атипической гиперплазии при неэффективности органосохраняющих методов лечения и сочетании с опухолями яичников. Лечение миомы матки — не упустить консервативные возможности Перспективы, раскрываемые новейшими достижениями эндокринной гинекологии в лечении доброкачественных пролиферативных болезней, ложатся в основу новых малоинвазивных лечебных алгоритмов. Речь идёт в том числе о тех заболеваниях, в лечении которых традиционно принято отдавать предпочтение хирургическим методикам, например о миоме матки. * О возможностях консервативной тактики — в статье «Нарушения менструального цикла и гиперплазия эндометрия: что мы лечим?» в журнале StatusPraesens №3(9) за 2012 год. StatusPraesens / 18 В первый день Сочинского семинара, 8 сентября 2012 года, состоялась торжественная церемония вручения профессиональной премии в сфере акушерства, гинекологии и репродукции человека «Репродуктивное завтра России — 2012», организованная Рабочей группой «Репродуктивный потенциал России» и журналом StatusPraesens. 12 акушеров-гинекологов, ставшие лауреатами премии, были награждены за прогрессивные решения, крупные профессиональные и общественные достижения, преданность своей профессии, выдающиеся заслуги в области повышения репродуктивного потенциала нашей страны. Лауреаты премии в 2012 году: проф. Ушакова Г.А. (Новосибирская обл.), проф. Линёва О.И. (Самара), засл. врач РФ Кайгородова Л.А. (Владивосток), проф. Перфильева Г.Н. (Алтайский край), проф. Тетелютина Ф.К. (Ижевск), проф. Газазян М.Г. (Курск), Ветчинкина Л.В. (Саранск), проф. Хамошина М.Б. (Москва), проф. Артымук Н.В. (Кемерово), докт. мед. наук Цуркан С.В. (Самара), проф. Евтушенко И.Д. (Томск), проф. Григорьева Е.Е. (Барнаул). Символами признания стали памятный знак авторского дизайна, диплом лауреата, сертификат-приглашение на конгресс The first global reproductive conference (Копенгаген, 22–25 мая 2013 года) от компании «Гедеон Рихтер» и годовая подписка на журнал «StatusPraesens. Гинекология, акушерство, бесплодный брак». 19 / StatusPraesens В качестве эпиграфа к своему второму выступлению (доклад «Дифференцированный подход к консервативному лечению миомы матки») проф. Александр Леонидович Тихомиров (Москва), один из самых авторитетных российских специалистов по проблемам миомы матки, рассуждая о методиках оперативного лечения этого заболевания, процитировал высказывания великих хирургов о преимуществах консервативной хирургической тактики над радикальной. Поскольку само прилагательное «консервативный» восходит к латинскому слову conserve — «сохранять», каждому оперирующему врачу следует помнить о том, что рациональный медицинский консерватизм в значительно большей мере сохраняет здоровье пациенки, чем самое блистательное с технической точки зрения, но органоуносящее вмешательство. «...Сохранение — наша цель, ампутация — последнее дело: она смертный приговор члену, для спасения коего мы призваны», считал основоположник военно-полевой хирургии Николай Иванович Пирогов. Александр Петрович Губарев развил его ключевую мысль: «Не уничтожение заболевшего органа, не устранение его функций, а восстановление его целости и всех его отправлений — вот конечная цель всякой операции». Без сомнения, этот мудрый и гуманистичный подход актуален и в современной медицине, особенно в оперативной гинекологии, когда утрата любого органа репродуктивной системы не только может инвалидизировать женщину, но и значительно снижает вероятность реализации пациенткой репродуктивной функции. Если Н.И. Пирогов, автор гильотинной ампутации конечностей, стремился к органосохранению даже на полях сражений, то в наше время тем более следует признать неоспоримый приоритет консервативного подхода к хирургическому лечению. Перейдя к клинической части доклада, проф. А.Л. Тихомиров пояснил современные представления о патогенезе миомы матки. Применительно к теме гормонального дисбаланса особенно важно, что патологический процесс в первую очередь связан со стимулирующим пролиферацию действием прогестерона, поскольку до 90% клеток пролиферирующих лейомиом матки содержат активные рецепторы к этому гормону. Заблокировать патогенез на данном этапе можно с помощью антипрогестагенных средств. И если до настоящего времени в арсенале лечебных молекул числились лишь два компонента — мифепристон и АгРГ, то уже в ближайшее время в России может [ «...Сохранение — наша цель, ампутация — последнее дело: она смертный приговор члену, для спасения коего мы призваны», считал основоположник военно-полевой хирургии Николай Иванович Пирогов. Этот мудрый подход особенно актуален в оперативной гинекологии, когда утрата любого органа может инвалидизировать женщину и снижает вероятность реализации пациенткой репродуктивной функции. ] StatusPraesens / 20 появиться представитель новой группы селективных модуляторов рецепторов прогестерона — улипристала ацетат*. Как известно, рецептор прогестерона представляет собой димер рецепторных белков (protein receptors) A и B, каждый из которых способен связываться с прогестероном, но при этом результат такого воздействия будет разным. Клетка может экспрессировать различные виды и сочетания рецепторов прогестерона. Улипристала ацетат, в частности, повышает образование рецепторного белка A и снижает содержание соответствующего протеина B, что клинически сопровождается регрессией фиброидных компонентов миоматозного узла, прекращением маточных кровотечений и исчезновением болевого синдрома. В целом, по результатам клинических исследований, 12-недельный курс лечения улипристала ацетатом внутрь (для сравнения: АгРГ применяют в инъекционной форме) позволяет сократить объём хирургического вмешательства или вообще избежать инвазивного лечения миомы матки, не сопровождается симптомами кастрации (в отличие от терапии теми же АгРГ) и значительно повышает качество жизни пациенток. Тем не менее докладчик подчеркнул, что комбинированная терапия (АгРГ + селективный модулятор рецепторов прогестерона), по данным зарубежных исследований, значительно повышает эффективность лечения, особенно противорецидивного после консервативной миомэктомии, поэтому увлекаться противопоставлением разных групп антипрогестагеновых средств всё же не стоит. Следует оговориться, что медикаментозной терапии поддаётся только миома небольших размеров. Крупные узлы почти всегда подлежат хирурги- ческому или ограниченно инвазивному лечению, однако органосохраняющая терапия миомы матки возможна практически всегда. В сочетании с вновь разработанными методиками тотального снижения кровопотери во время консервативной миомэктомии такая тактика открывает [ Комбинированная терапия (АгРГ + селективный модулятор рецепторов прогестерона), по данным зарубежных исследований, значительно повышает эффективность лечения, особенно противорецидивного после консервативной миомэктомии. ] новые возможности в репродуктологии. В приведённом докладчиком клиническом примере страдавшая бесплодием на протяжении 28 лет пациентка через 2 года после консервативной миомэктомии (не поддающееся подсчёту число удалённых узлов — ювелирная и кропотливая хирургическая работа!) родила здорового доношенного ребёнка путём кесарева сечения. Ещё один клинический пример — множественные узлы миомы матки, три из которых были расположены в забрюшинном пространстве. Даже в таких сложных случаях после удаления узлов можно сформировать матку практически нормальных размеров. Важно помнить, что лапароскопически, гистерорезектоскопически, вагинально такую операцию полноценно выполнить не представляется возможным! Основные ограничения для консервативной миомэктомии влагалищным, * Улипристала ацетат в настоящее время проходит официальную регистрацию для применения в России. 21 / StatusPraesens лапароскопическим и гистерорезектоскопическим доступами связаны с размерами, количеством и расположением миоматозных узлов. И как бы ни боролись между собой эндоскопические модификации, в органосохраняющем лечении миомы матки всегда останется место консервативной миомэктомии лапаротомным доступом. [ Рациональный медицинский консерватизм в значительно большей мере сохраняет здоровье пациенки, чем самое блистательное с технической точки зрения, но органоуносящее вмешательство. ] Эта проверенная временем методика лишена большей части недостатков, присущих манипуляциям через лапароскопический доступ (неполное удаление миом, длительное пребываStatusPraesens / 22 ние в положении Тренделенбурга, риск перфорации матки, трудности в адекватном ушивании, осложнения пневмоперитонеума и др.). В конце концов при лапароскопии всегда существует риск ситуаций, требующих перевода в лапаротомный доступ, да и опасность разрыва матки во время беременности после лапароскопических вмешательств выше, чем при классической операции. Проанализировав в 2010 году 21 эпизод разрыва матки после лапароскопической миомэктомии, акад. РАМН Галина Михайловна Савельева сформулировала противопоказания для использования этого доступа: •• первый и второй типы субсерозного узла; •• размеры матки, превышающие 12 нед беременности; •• наличие множественных интерстициальных узлов (четыре и более); •• шеечно-перешеечное расположение узла, особенно исходящего из задней стенки матки. В таких клинических ситуациях узлы необходимо удалять через лапаро- томный доступ; в этом случае полноценные швы обеспечивают сохранение (либо восстановление) репродуктивной функции пациентки. Эмболизация миомы матки не требует назначения предоперационной адъювантной терапии, позволяет существенно сократить объём менструальной кровопотери в 90–95% наблюдений уже в течение одного-двух циклов. При этом размер миоматозных узлов уменьшается, а субмукозные образования могут экспульсироваться. Не так давно сфера клинического использования эмболизации расширилась, включив в себя эндоваскулярный гемостаз после сложных консервативных миомэктомий со вскрытием полости матки. Значительна роль метода и в комбинированном этапном лечении гигантских множественных миом матки. При крупных множественных узлах, по мнению автора, эмболизация и консервативная миомэктомия — равнозначные методы, а при рецидиве заболевания после консервативной миомэктомии эмболизация даже более предпочтительна. Завершая сообщение, докладчик обратился к теме профилактики миомы матки. Поскольку данное заболевание возникает почти исключительно у многоовулировавших женщин, практически никогда не использовавших плановую гормональную контрацепцию, к первичной профилактике миомы матки можно отнести следующие меры: •• обеспечение монотонности в репродуктивной системе; •• подавление овуляции; •• перекрытие прогестероновых влияний путём назначения вещества, блокирующего пролиферацию миометрия; •• предотвращение абортов. Всеми перечисленными свойствами обладают средства комбинированной гормональной контрацепции, в связи с чем данную группу препаратов для профилактики миомы матки использовать более чем целесообразно. Гормональная контрацепция с целью реабилитации после гинекологических операций Вводная часть доклада проф. Олега Григорьевича Пекарева (Новосибирск) была посвящена новым данным о патогенезе миомы матки и фундаментальному обзору гистологических препаратов, детализирующих стадии и варианты формирования рубца после хирургического удаления миоматозного узла. Столь же обстоятельно проф. О.Г. Пекарев осветил направления и варианты лечения: медикаментозное безгормональное, гормональное, гормонально-контрацептивное, хирургическое. Докладчик отметил, что даже с завершением терапии пациентка всё ещё нуждается во внимании врача, поскольку без адекватной реабилитации полного выздоровления добиться нелегко. Учитывая медико-социальную значимость миомы матки, комплексная реабилитация после консервативно-пластических операций совершенно необ23 / StatusPraesens Динамика состояния женщин после миомэктомии: анализ спустя 1 и 6 мес (p<0,05) Клинический признак Принимали КОК Не принимали КОК Объём матки, см3 16,3 g 9,45 19,9 g 11,49 В I группе инволюция матки происходила интенсивнее Масса тела, кг 65,7 g 64,1 64,4 g 65,1 — Масталгия, % 63,3 g 6,7 60 g 13,3 После курса лечения число пациенток с масталгией снизилось почти в 10 раз, без него — лишь в 4,5 раза 40 g 6,7 43,3 g 36,6 Гормональная коррекция сократила число пациенток с жалобами почти в 6 раз Нагрубание молочных желёз, % Комментарий ходима и должна включать назначение не только антипролиферативных, но и гормональных препаратов с антиминералокортикоидным действием (устранение головных болей, масталгии, прибавки массы тела и повышения АД вследствие задержки жидкости), например содержащих дроспиренон. Антиминералокортикоидный эффект данной группы средств максимально выражен в первые 12 мес приёма. С целью объективизации антиминералокортикоидных эффектов дроспиренонсодержащего КОК в программе реабилитации после консервативно-пластической миомэктомии было проведено рандомизированное проспективное исследование*. Первую (основную) группу составили 30 женщин, в комплексной реабилитации после лапаротомической миомэктомии получавшие контрацептив «Мидиана». Во вторую (контрольную) группу вошли ещё 30 женщин, которым в аналогичной клинической ситуации гормональной контрацепции не назначали. Обе группы по параметрам сравнения (возраст пациенток, число миоматозных узлов, диаметр доминантного узла) были сопоставимы. На протяжении 6-месячного наблюдения у пациенток, принимавших «Мидиану», масса тела снизилась более чем на 1,5 кг, а у женщин без гормональной коррекции показатель увеличился в среднем на 700 г. Из 19 пациенток, жаловавшихся на масталгию, у 89,4% на фоне приёма КОК выраженность болевых ощущений значительно сократилась (в группе сравнения — 22,2%); у 83,3% прошло чувство напряжённости молочных желёз (в группе сравнения — лишь у 15,3%). Уже через 3 мес от начала наблюдений длина тела матки по данным УЗИ у пациенток основной группы была достоверно меньше, чем в группе сравнения (64 и 72,4 мм соответственно), что говорило о более быстрой инволюции органа после миомэктомии на фоне приёма КОК. Аналогичную тенденцию можно было проследить в отношении переднезаднего размера оперированной матки (51 мм в сравнении * Подробнее о нём см. в статье «Роды у женщин с рубцом на матке после миомэктомии. Реабилитация в послеоперационный период» в журнале StatusPraesens №3(9) за 2012 год. StatusPraesens / 24 с 60 мм). Объём послеоперационной матки достоверно быстрее регрессировал на фоне применения «Мидианы», чем без такового (10,5 и 15,3 см3 соответственно). Каждый из перечисленных показателей убедительно доказывает целесообразность гормональной реабилитации с применением дроспиренонсодержащих КОК после миомэктомии. Незначительные и преходящие побочные явления с успехом компенсируются полноценной инволюцией матки, что создаёт благоприятные условия для заживления рубца и открывает новые возможности для самопроизвольных родов у пациенток с консервативно-пластической миомэктомией в анамнезе. Докладчики и слушатели семинара сошлись во мнении, что междисциплинарная подготовка врачей-гинекологов, профессионально разбирающихся в вопросах дисгормональных заболеваний, совершенно необходима современному российскому здравоохранению. Рационально используемые гормональные препараты, в том числе КОК и средства для экстренной контрацепции, способны оказывать ценные лечебные эффекты в отношении значительного спектра гинекологических нарушений. Разнообразные и многочисленные терапевтические влияния современных препаратов, микродозированных по эстрадиолу и содержащих метаболически нейтральные гестагены (гестоден, дезогестрел, дроспиренон), обусловливают наблюдаемый в настоящее время расцвет гормональной контрацепции, в том числе в профилактической медицине. После долгой эпохи, когда нежелательные побочные явления (неизбежное следствие этапа накопления научных знаний) вынуждали усомниться в перспективах использования гормональных препаратов в том числе для контрацепции, сегодня на наших глазах с успехом проходят масштабные исследования безукоризненного дизайна, доказывающие не просто отсутствие побочных эффектов, но и пользу современных КОК при самых тяжёлых гинекологических заболеваниях. Сегодня важно констатировать — мы вступили в эпоху лечебной контрацепции. А это отдельный раздел знаний, необходимый в работе каждого без исключения акушера-гинеколога, даже если у него нет сертификата по специальности «эндокринная гинекология». МАСТЕР-КЛАСС ПО КОЛЬПОСКОПИИ Предваряя международную конференцию по проблемам шейки матки, запланированную в Москве на ноябрь 2012 года, полуторачасовой мастеркласс одного из самых авторитетных российских специалистов в области кольпоскопии, вице-президента Российской ассоциации по генитальным инфекциям и неоплазии, проф. Светланы Ивановны Роговской (Москва) был поделён на две части — презентационную и тренинговую. Вначале ведущая осветила наиболее актуальные вопросы ведения женщин с заболеваниями шейки матки, особо подчеркнув соответствие представляемых учебных данных мировым стандартам не только кольпоскопии, но и медицины шейки матки в целом. Часть уникальных фото- и видеоматериалов для проведения тренинга была предоставлена в распоряжение проф. С.И. Роговской лично Альбертом Сингером — профессором кафедры гинекологических исследований Лондонского и Оксфордского университетов, руководителем гинекологического отделения Виттингтонского госпиталя StatusPraesens / 26 (Лондон), признанным мировым авторитетом в кольпоскопии. Недавняя инновация в диагностических стандартах, Бетесдинская классификация кольпоскопических поражений, призвана скомпенсировать разночтения и субъективизм в оценке визуализируемых изменений. Актуальность этого направления преобразований для России связана с тем, что в соответствии с приказом Минздравсоцразвития №808н каждый кабинет акушера-гинеколога должен быть оборудован кольпоскопом, а дополнительных учебных мероприятий по кольпоскопии для акушеров-гинекологов до сих пор не предусмотрено. Рассказывая о ценных организационно-практических наблюдениях, ведущая призвала по возможности отказаться от экранных технологий в кольпоскопии, поскольку через окуляры есть возможность получения стереоскопического изображения, а обработка светового импульса в цифровые данные значительно искажает картину, в результате чего диагностическая достоверность оку- лярной кольпоскопии значительно выше экранной. При активном участии слушателей прошло обсуждение способов схематической записи наблюдаемых изменений в протоколе кольпоскопического исследования, важности проб Шиллера и с уксусной кислотой. Проф. С.И. Роговская особо подчеркнула важность использования официальных, стандартизированных растворов для обеспечения точности и воспроизводимости результатов указанных проб. Первое правило кольпоскописта: следует внимательно осмотреть не только шейку, но и своды влагалища. Исключительно важна также визуализация стыка эпителиев в наружной трети цервикального канала. Поскольку практически нигде в России не выполняют одновременно кольпоскопию и гистероскопию (эти исследования зачастую вообще проводят разные специалисты), то для того, чтобы увидеть границу эпителия, акушеругинекологу важно осознавать необходимость и практическую ценность получаемой информации. Без осмотра стыка эпителия кольпоскопическую процедуру нельзя считать адекватно проведённой, во многих странах Европы врачи особо документируют этот момент, доказывая качество выполненного исследования. Также был озвучен новый подход к биопсии, позаимствованный из зарубежных руководств: если в ходе кольпоскопии стык эпителия удалось визуализировать и при этом выраженных нарушений структуры эпителия не было обнаружено, то допустимо взятие нескольких образцов из шейки матки на биопсию. Однако в тех случа- ях, когда кольпоскопия неудовлетворительная либо не удалось осмотреть границу эпителия, но есть аномальные признаки, поставить правильный диагноз возможно только после эксцизии — изъятия зоны трансформации и наружной части цервикального канала широкой петлёй для гистологического исследования. Также участники мастер-класса обсудили новые методики лечения заболеваний шейки матки, радиоволновые и аргоноплазменные методики инвазивных вмешательств, роль иммуномодуляторов. В настоящее время инозин пранобекс («Гроприносин») занимает на фармацевтическом рынке особую нишу — иммуномодулятор с противовирусным действием, эффективный в отношении ВПЧ (доказаны его противорецидивные свойства). Включение препарата в схему лечения генитальных кондилом способствует быстрой эпителизации шейки матки после деструктивного лечения. Тренинговая часть содержала разбор клинических ситуаций, интерактивную диагностико-тактическую школу, разбор новых вариантов протокола кольпоскопии с учётом рекомендаций конгресса по кольпоскопии в Рио-де-Жанейро (2011 год). В завершение мастер-класса проф. С.И. Роговская напомнила слушателям, что даже самые свежие и современные сведения нельзя считать окончательными, предварив этим приглашение на Международный междисциплинарный форум «Шейка матки и вульвовагинальные болезни», который состоится 14–17 ноября 2012 года (Москва, конгрессзона отеля «Рэдиссон Славянская», пл. Европы, д. 2). 27 / StatusPraesens Научно-практическое издание Лечебные аспекты современной гормональной контрацепции Гинекологическая эндокринология. Научные материалы V Общероссийского научно-практического семинара «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии». Сочи, 8–11 сентября 2012 года Автор-обозреватель: Симоновская Хильда Юрьевна Медицинский директор: канд. мед. наук Маклецова Светлана Александровна Креативный директор: Кристал Виталий Арт-директор: Володина Алиса Научный редактор: Алеев Игорь Александрович Ответственный редактор: Катаева Ольга Александровна Выпускающий редактор: Лёвкина Наталья Вёрстка: Скуточкина Юлия Корректор: Нигматулина Елена, Соседова Елена Художники: Кудаев Валерий, Горобец Макс Подписано в печать 19.10.2012. Бумага офсетная. Печать офсетная. Формат 60×90 1/16. Объём 1,75 п.л. Тираж 14 500. Заказ №1204703-АК ООО «Медиабюро Статус презенс» 105082, г. Москва, ул. Б. Почтовая, д. 26в, стр. 2, Бизнес-центр Post-Plaza, оф. 613 Тел.: +7 (499) 346 3902, e-mail: info@praesens.ru, www.praesens.ru Отпечатано в типографии «Принт Люкс» 107140, Москва, ул. Верхняя Красносельская, д. 3 978- 5- 905796-0 8- 1 КОНГРЕССЫ И СЕМИНАРЫ АКУШЕРУ-ГИНЕКОЛОГУ — ВРАЧУ И ЧЕЛОВЕКУ КАЗАНЬ ФЕВРАЛЬ, 27, 28 / МАРТ, 1 III ОБЩЕРОССИЙСКИЙ СЕМИНАР «РЕПРОДУКТИВНЫЙ ПОТЕНЦИАЛ РОССИИ: КАЗАНСКИЕ ЧТЕНИЯ» МОСКВА НОЯБРЬ МАЙ, 16–19 IV КОНГРЕСС С МЕЖДУНАРОДНЫМ УЧАСТИЕМ III КОНФЕРЕНЦИЯ С МЕЖДУНАРОДНЫМ «РАННИЕ СРОКИ БЕРЕМЕННОСТИ: ПРОБЛЕМЫ, УЧАСТИЕМ «ИНФЕКЦИИ И ИНФЕКЦИОННЫЙ КОНТРОЛЬ В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ» ПУТИ РЕШЕНИЯ, ПЕРСПЕКТИВЫ» СОЧИ СЕНТЯБРЬ, 7–9 IV ВСЕРОССИЙСКАЯ ОБЩЕМЕДИЦИНСКАЯ ВЫСТАВКА И НАУЧНО-ДЕЛОВАЯ ПРОГРАММА «ГЛАВВРАЧ XXI ВЕКА» VI ОБЩЕРОССИЙСКИЙ СЕМИНАР «РЕПРОДУКТИВНЫЙ ПОТЕНЦИАЛ РОССИИ: ВЕРСИИ И КОНТРАВЕРСИИ» ЕКАТЕРИНБУРГ АПРЕЛЬ, 10–12 ОБЩЕРОССИЙСКИЙ СЕМИНАР «РЕПРОДУКТИВНЫЙ ПОТЕНЦИАЛ РОССИИ: УРАЛЬСКИЕ ЧТЕНИЯ» Региональный проект: 14 городов-миллионников — однодневные конференции «Репродуктивный потенциал России» Тел./факс: +7 (499) 558 0253; info@praesens.ru; www.praesens.ru; группа ВКонтакте: vk.com/praesens B Реклама
