"Медицинская наука и образование Урала" №4

Медицинская
наука и образование
урала
Рецензируемый
научно-практический журнал
Номер 4 (54), апрель 2008
Выходит ежеквартально
Редакционная коллегия:
Главный редактор
Медведева И. В.
Заместитель главного редактора
Кашуба Э. А.
Ответственный секретарь
Орлов С. А.
Директор проекта
Салов Р. М.
Редакционный совет:
Мартынов А. И. (Москва)
Тутельян В. А. (Москва)
Захаров Ю. М. (Челябинск)
Козель А. И. (Челябинск)
Шалаев С. В. (Тюмень)
Лясковик А. Ц. (Салехард)
Вильгельм В. Д. (Ханты-Мансийск)
Жмуров В. А. (Тюмень)
Кудряков А. Ю. (Тюмень)
Шевцов В. И. (Курган)
ИЗДАТЕЛЬСКАЯ ГРУППА:
Захряпина Т. В.
Кучашева С. В.
Содержание
Клинические исследования. . . . . . . . . 4
Энтеросорбенты в лечении и профилактике
гемолитической болезни плода
и новорожденного. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
Анташян Г. Г.
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ
МЕХАНИЗМЫ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ХРОНИЧЕКИОЙ
ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ НА ФОНЕ ОЖИРЕНИЯ. . . . 8
Василькова Т. Н., Антипина А. Н., Попова Т. Н., Сорокин Д. В.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМБИНИРОВАННОГО ПРЕПАРАТА
ГИЗААР У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ
С СОПУТСТВУЮЩИМИ ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫМИ
НАРУШЕНИЯМИ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Кляшев С. М., Столбова С. А.
Выбор оперативного доступа при циркулярной
резекции трахеи по поводу рубцового стеноза. . . . . . 15
Попов И. Б., Бисенков Л. Н.
Клинико-функциональное обоснование лечения
больных язвенной болезнью трудоспособного
возраста в условиях дневного стационара
поликлиники . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Хабирова А. Н., Крюкова А. Я., Курамшина О. А., Устюжанина Н. Б.
ГОРМОНАЛЬНЫЙ ПРОФИЛЬ ПЛАЗМЫ КРОВИ У БОЛЬНЫХ
С ТЕРМИНАЛЬНОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ,
НАХОДЯЩИХСЯ НА ДИАЛИЗЕ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
Хатмуллина Л. Р., Дмитриев А. В., Камилов Ф. Х.
УЧРЕДИТЕЛИ:
Тюменский отдел Южно-Уральского
научного центра РАМН
Оригинальные исследования. . . . . . . 28
ГОУ ВПО Тюменская государственная
медицинская академия Росздрава
К МЕХАНИЗМАМ АДАПТАЦИИ ГЕМОДИНАМИКИ
НА ИНТРАОПЕРАЦИОННУЮ ИНФУЗИОННУЮ НАГРУЗКУ
У ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
Журнал включен в перечень
периодических научных
и научно-технических изданий,
выпускаемых в РФ, в которых
рекомендуется публикация основных
результатов диссертаций
Свидетельство о регистрации:
ПИ № 17-0783 от 9 марта 2004 г.
НАШ АДРЕС В INTERNET:
www.tyumsma.ru
АДРЕС РЕДАКЦИИ:
625023, г. Тюмень,
ул. Одесская, 54, к. 321.
Телефон (3452) 20-07-07
E-mail: redotdel@tyumsma.ru
Астахов А. А., Парсков С. П.,
Маркеры взаимодействия тромбин-фибриноген,
коагулоактивность тромбоцитов, фибринолиз,
толерантность к тромбину и состояние ЛПО при
содержании крыс на сбалансированном рационе
без витамина В5 и с его избытком. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
Бышевский А. Ш., Галян С. Л, Галушко М. Г.,
Забара Е. В., Зверева И. В., Недоризанюк М. А.,
Рудзевич А. Ю, Шаповалов П. Я., Шаповалова Е. М.
ТОКСИКОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
АНТИКОАГУЛЯНТНОЙ ФРАКЦИИ ЭКСТРАКТА
ИЗ САПРОПЕЛЯ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
Ортенберг Э. А., Бушин А. Е., Шапокалов П. Я.,
Русакова О. А., Чирятьев Е. А.
СОДЕРЖАНИЕ
Актуальные вопросы
психоневрологических
заболеваний. . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
КЛИНИКА АЛКОГОЛЬНОГО ДЕЛИРИЯ
И ГАЛЛЮЦИНОЗА У ЖЕНЩИН. . . . . . . . . . . . . . . . . 39
Волосач А. О., Уманский С. М.
Наркологические аспекты аддиктивного
поведения призывников с легкой
умственной отсталостью. . . . . . . . . . . . . . . . . 42
Молина О. В., Уманский С. М., Кулеватов В. Г.
Особенности течения алкогольной болезни
у мужского населения пенсионного
возраста в условиях Севера. . . . . . . . . . . . . . . 45
Сурмач О. А., Бахшыев Х. А., Уманский С. М.
Особенности кожных узоров у лиц,
погибших от передозировки наркотиков. . . 48
Чистикин А. Н., Бевза А. Л.
Феноменология пограничных психических
расстройств на начальных стадиях
эссенциальной артериальной
гипертензии. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
Юдина Н. В.
Одноцелевые уроки как одно из средств
воспитания силовых способностей
учащихся старших классов. . . . . . . . . . . . . . 67
Синявский Н. И., Гусев А. А.
Краткие сообщения. . . . . . . . . . 70
Особенности гемодинамики куриных
эмбрионов на ранних этапах
эмбриогенеза в условиях хронического
лазерного облучения по данным
лазерной доплеровской флуометрии
(экспериментальное исследование). . . . . . . 70
Астахова Л. В.
МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
ОРГАНОВ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ ГРЫЗУНОВ
В УСЛОВИЯХ ТЕХНОГЕННЫХ ЗАГРЯЗНЕНИЙ
ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
Боков Д. А., Блинова Е. В.,
Дзизенко Е. В., Абдильданова А. М.
СОПОСТАВЛЕНИЕ КОЛИЧЕСТВЕННЫХ
ПОКАЗАТЕЛЕЙ РЕГЕНЕРАЦии НЕРВА
ПРИ ОТСРОЧЕННОЙ ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИИ
И АДДИТИВНОЙ ТЕРАПИИ ЦЕРЕБРОЛИЗИНОМ. . . 73
Борисова И. В.
Обмен опытом. . . . . . . . . . . . . . . 54
МОРФО-ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ
ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА И АОРТЫ У ПАЦИЕНТОВ С
АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ. . . . . . . . . . . . . . . . 54
Воронова Е. И., Ховаева Я. Б.
СВЯЗЬ ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНЫХ И
КОНВЕНЦИОННЫХ ФАКТОРОВ РИСКА
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
С СОСТОЯНИЕМ СОСУДИСТОЙ СТЕНКИ
ПО ДАННЫМ КЛАСТЕРНОГО АНАЛИЗА. . . . . . . . . .56
Кабирова Ю. А., Ховаева Я. Б., Головской Б. В.
Физическая работоспособность
и адаптационные возможности младших
школьников с различным уровнем
привычной двигательной активностью
и разной степенью кариесрезистентности. . 59
Куман О. А.
Возрастные особенности витаминного
статуса у детей коренной национальностиханты, проживающих в северном регионе. . . 62
Привалова А. Г.
АНАЛИЗ ФИЗИЧЕСКОЙ ПОДГОТОВЛЕННОСТИ
И МОРФО-ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ
УЧАЩИХСЯ КОРЕННЫХ НАРОДОВ СЕВЕРА
ХАНТЫ И МАНСИ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
Сергеев К. В., Синявский Н. И.
2
МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
ИЗМЕНЕНИЙ ЛЕГКИХ ПРИ ВРОЖДЕННОМ
СЕПСИСЕ НОВОРОЖДЕННЫХ. . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
Бочкарев Г. Г.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И КЛИНИКОМОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
ЛИМФОМЫ ХОДЖКИНА У ЖИТЕЛЕЙ
ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
Войтаник Г. Ф.
ПЕРЕРАСПРЕДЕЛЕНИЕ РЕЦЕПТОРОВ К ФАКТОРАМ
РОСТА ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ НELICOBACTER
РYLORI-АССОЦИИРОВАННОМ ГАСТРИТЕ
У ДЕТЕЙ В ПОСТЭРАДИКАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ. . . . 79
Казимирова А. А.
РАЗВИТИЕ ИНФРАСТРУКТУРЫ КЛИНИЧЕСКИХ БАЗ
В СФЕРЕ КОНТАКТНОЙ И ЛАЗЕРНОЙ КОРРЕКЦИИ
ЗРЕНИЯ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
Канюкова Ю. В.
реакция тучноклеточной популяции
и сосудов костного мозга на лазерное
облучение с длиной волны 660 и 980 нм. . 82
Кравченко Т. Г., Головнева Е. С.
РОЛЬ ФАКТОРОВ РИСКА И ИХ КОМПЛЕКСОВ
В ВОЗНИКНОВЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ
С ВРЕМЕННОЙ УТРАТОЙ ТРУДОСПОСОБНОСТИ . . 84
Кривощёков А. П.
Медицинская наука и образование Урала № 4/2008
СОДЕРЖАНИЕ
Эндоназальный способ закрытия стойких
ликворных свищей с использованием
инфракрасного лазерного излучения. . . . . . 86
Применение высокоинтенсивного
лазерного излучения в эндоскопической
абдоминальной хирургии. . . . . . . . . . . . . . . . 106
Кузнецова Г. В.
Совцов С. А., Пряхин А. Н.,
Шестопалова И. С., Козель А. И.
ЭСМЕРОН ПРИ АНЕСТЕЗИИ ДИПРИВАНОМ. . . . . . 88
Лазарев С. В., Астахов А. А., Ермаков М. А.
УЛЬТРАСТРУКТУРНЫЕ И
ИММУНОЦИТОХИМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
РЕОРГАНИЗАЦИИ ТКАНЕЙ СКЛЕРЫ И
КОНЪЮНКТИВЫ ПРИ ЗАМЕЩЕНИИ ИХ ДЕФЕКТОВ
РАЗЛИЧНЫМИ АЛЛОТРАНСПЛАНТАТАМИ
В ЭКСПЕРИМЕНТЕ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
Ломухина Е. А.
Реактивность и пластичность эпителиев
воздухоносных путей и легочных ацинусов
крыс в экспериментальных условиях. . . . . 92
Мещеряков К. Н., Лабутин И. В.
ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА
ПРИ КОМБИНАЦИЯХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
И ПОЛИПАТИЯХ (КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЙ
АНАЛИЗ 67 НАБЛЮДЕНИЙ). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
Мильченко И. Б.
КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ
СПОСОБА УСТРАНЕНИЯ ГОРИЗОНТАЛЬНОГО
НИСТАГМА. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
Мотина Н. А.
Электрофизиологическая активность
n. paraventricularis и n. coerileus
в динамике длительного применения
трамала у крыс. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
Оришич Ю. П., Болотов А. А.
ВОЗМОЖНОСТИ ОПТИМИЗАЦИИ КОРОНАРНОГО
СТЕНТИРОВАНИЯ ПОД КОНТРОЛЕМ
ВНУТРИСОСУДИСТОГО УЛЬТРАЗВУКОВОГО
ИССЛЕДОВАНИЯ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
Павлов П. И., Белявский А. Р., Мизин А. Г., Серенко А. Н.,
Козлов В. И., Шариков Н. Л., Анищенко П. Н.
НОВАЯ ТЕХНОЛОГИЯ ПЕРВИЧНОГО ЗАКРЫТИЯ
КРУПНЫХ ИНФИЦИРОВАННЫХ ДЕФЕКТОВ
БРЮШНОЙ СТЕНКИ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
Патогенетические механизмы
формирования патологии у беременных
жительниц Обь-Иртышского бассейна
с хроническим описторхозом. . . . . . . . . . . 108
Соловьева А. В., Пешкова Н. В., Конищева С. Н.
ВЛИЯНИЕ СУБСТАНЦИЙ ПРИРОДНОГО
ПРОИСХОЖДЕНИЯ НА СВЕРТЫВАНИЕ КРОВИ В
ЭКСПЕРИМЕНТЕ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110
Соловьев В. Г., Калашникова С. П., Никулина Е. Г.,
Никонова Л. Г., Гагаро М. А., Зиновьева А. В.
Клеточные механизмы адаптивной
реорганизации дефинитивного миокарда
крыс в экспериментальных условиях. . . . . 112
Солодовников В. В., Пресняков С. В., Сальников В. А.
МЕХАНИЗМЫ вариабельности
при симпатикотонии
и парасимпатикотонии у детей. . . . . . . . . . . 114
Усынин А. М., Астахов А. А., Доцоев Л. Я.
КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ
34 НАБЛЮДЕНИЙ МЕДУЛЛЯРНОЙ КАРЦИНОМЫ
МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
Федяева Л. М.
ОЦЕНКА ПРОЦЕССОВ КЛЕТОЧНОГО ОБНОВЛЕНИЯ
В ЭПИТЕЛИИ БРОНХОВ У ПОТОМСТВА
ЖИВОТНЫХ С ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ
ПАТОЛОГИЕЙ ПЕЧЕНИ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118
Учаев Д. А.
ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
ОСТРОПРОГРЕССИРУЮЩЕГО ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ
С ПОЗИЦИЙ СОВРЕМЕННОГО УЧЕНИЯ
О ПАТОМОРФОЗЕ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120
Целищева П. В., Егоров О. Н., Шиман И. Н.
РОЛЬ ЖЕЛЧНЫХ КИСЛОТ В РЕГУЛЯЦИИ
ЖЕЛУДОЧНОЙ СЕКРЕЦИИ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122
Радченко С. А.
Чернов А. В., Данилова А. В.,
Грязных А. В., Чекрнов В. Ф.
Оценка персистентных характеристик
Candida albicans. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
ЭФФЕКТ ЗНАКОПЕРЕМЕННОЙ КОНТРАКЦИИ
АРМИРОВАННОЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ. . . . 123
Свиридов М. А., Долгушин И. И., Карташова О. Л.
Медицинская наука и образование Урала № 4/2008
Чернов А. В., Радченко С. А., Бевзюк А. Н.
3
Клинические исследования
Энтеросорбенты в лечении
и профилактике гемолитической болезни плода и новорожденного
Анташян Г. Г.
ГОУ ВПО СтГМА Росздрава, г. Ставрополь
У беременных с иммунизацией по системе резус развивается синдром эндогенной интоксикации, который
способствует развитию осложнений беременности, родов, ухудшает прогноз в развитии новорожденного.
Применение энтеросорбента «Полифепан» в комплексной профилактике и лечении ГБН является патогенетически обоснованным, альтернативным и эффективным методом.
Ключевые слова: гемолитическая болезнь плода и новорожденного, профилактика, синдром эндогенной
интоксикации, энтеросорбция.
Актуальность. Проблема гемолитической
болезни плода и новорожденного на фоне
иммунологической несовместимости крови
матери и плода продолжает оставаться одной из
причин перинатальных потерь, заболеваемости
детей и не имеет тенденции к снижению [3, 8].
Заболеваемость детей, перенесших даже легкую
степень гемолитической болезни, определяется
частыми инфекционно-аллергическими заболеваниями, тугоухостью, а, следовательно, слабыми когнитивными функциями и социальной
дезадаптацией [6]. С развитием гемолитической
болезни реализация резус-конфликтной ситуации сопровождается мембранной патологией
во всех звеньях системы мать-плацента-плод
[1]. Исследованиями последних лет доказано,
что в крови резус-иммунизированных беременных женщин происходит увеличение содержания ксантиноксидазы, величины соотношения
мочевая кислота/алантоин, свободной арахидоновой кислоты и продуктов ее окислительного
метаболизма. Активизация данных процессов
способствует накоплению в крови биологически активных веществ (токсических метаболитов), нарушению функционирования органов
биотрансформации и, как следствие, развитию
синдрома эндогенной интоксикации на всех
уровнях системы мать – плацента-плод [1, 4].
Токсические метаболиты, в свою очередь, являются одним из активаторов иммунной системы,
и предшествуют биосинтезу антирезус-антител
[5]. В организме матери происходят существенные изменения состояния иммунологической
реактивности, которые выражаются в повышении количества и функциональной активности CD3, CD19 и значительном снижение
количества CD8, что повышает индекс CD4/
4
CD8. Кроме того, повышается функциональная
активность нейтрофильных гранулоцитов, что,
в целом, характеризует напряжение системного
иммунитета [9, 10, 12]. Синдром эндогенной
интоксикации нарушает систему гемокоагуляции, микроциркуляции, развивается гипоксия,
нарушаются процессы метаболизма, что приводит к развитию деструктивных изменений в
плаценте [1, 4]. Формируется «патологическая
система регуляции», которая способствует развитию фетоплацентарной недостаточности,
осложнениям течения беременности, родов,
рождению маловесных детей и определяет
высокую частоту развития ГБН у новорожденных от матерей с сенсибилизацией по системе
резус.
Изложенные обстоятельства диктуют необходимость пересмотра традиционных схем лечения гемолитической болезни в пользу более
широкого и раннего использования системной
сорбционной детоксикации энтеросорбентами, уменьшающей степень тяжести СЭИ,
улучшающей состояние фетоплацентарной
системы, обладающей выраженным иммунокоррегирующим, антигипоксическим, противовоспалительным действием на организмы
матери и плода при минимальном использовании медикаментозных средств [1;2]. Значимость проблемы предопределила настоящее
клиническое исследование.
Цель исследования. Теоретически изучить и
обосновать патогенез гемолитической болезни
плода и новорожденного с позиций развития
синдрома эндогенной интоксикации в системе
мать-плацента-плод. На основе полученных
клинических и лабораторных данных разработать новый метод профилактики и лечения
Медицинская наука и образование Урала № 4/2008
Клинические исследования
ГБН, направленного на снижение перинатальной заболеваемости и смертности с точки
зрения доказательной медицины.
Материалы и методы исследования. Нами в
течение 3 лет проводился отбор беременных
женщин сенсибилизированных по системе
резус с нарастающим титром антирезус антител
Обследовано 424 беременные женщины, из них
отобрано 77 пациенток, выделены 2 группы –
основная и контрольная. Основная группа –
45 беременных женщин, получавших дополнительно к терапии улучшающей микроциркуляцию и состояние фетоплацентарной системы
энтеросорбент «Полифепан» и контрольная
группа – 32 беременные женщины, получавших
стандартную терапию. Перед включением в работу пациенту предлагалось ознакомиться с информацией о целях проводимого исследования.
Подчеркивалось, что участие в исследовании
является добровольным и его можно прекратить в любой момент. Пациентам разрешался
прием других лекарственных препаратов для
лечения сопутствующих заболеваний. Курсы
лечебно-профилактической терапии проводились на 10-12 нед., 16-18 нед., 20-22 нед.,
28-30 нед., 36-38 неделях беременности.
В основной группе наблюдения в комплексную
терапию был включен препарат «Полифепан»
в виде 50% водной суспензии (1 д. л. на 1/2
стакана воды), назначаемый per os 3 раза в день,
курсом по14 дней, за 1 час до еды или после еды,
или приема других препаратов.
В работе применен комплекс клиниколабораторных, иммунологических, микробиологических, патогистологических и специальных методов исследования, включающих
в себя: рутинные методы исследования, биохимические анализы крови, иммунограммы
с оценкой показателей IgG, IgМ, ЦИК, CD3,
CD19, CD8, CD4, CD4/CD8, определение титра
антирезус антител, ультразвуковое сканирование плода и плаценты аппаратом «Алока3500», оценка состояния плода методом КТГ
[3, 7, 11]. Степень эндогенной интоксикации
оценивалась определением индексов лейкоцитарной интоксикации [1, 2]. Для минимизации
влияния преаналитических ситуаций, критерии
оценки эндогенной интоксикации перекрестно
контролировались – проводился расчет лейкоцитарного индекса интоксикации методом
Островского-Светича (ЛИИ О-С – отношение
суммы плазматических клеток, миелоцитов,
юных, палочкоядерных, сегментоядерных
лейкоцитов к сумме лимфоцитов, моноцитов,
базофилов и эозинофилов) и расчет индекса отношения гранулоцитов к лимфоцитам
(ЛИИ Г/Л). Для определения достоверности
исследования в случаях избыточной антигенМедицинская наука и образование Урала № 4/2008
ной нагрузки был применен дополнительный
критерий – отношение нейтрофилов к лимфоцитам (ЛИИ Н/Л) [1]. Результаты исследования
подверглись вариационно-статистической
обработке в соответствии с общепринятыми
принципами.
Результаты исследования. Средний возраст
беременных составил 26,14±0,69 года, с индивидуальными колебаниями от 17 до 34 лет, с
сопоставимым соматическим и гинекологическим анамнезом. Анализ параклинических показателей в группах наблюдения в I триместре
беременности не отметил достоверных различий. Тем не менее, в лейкограмах всех групп
наблюдения отмечена тенденция к нарастанию
количества лейкоцитов, нейтрофилов без сдвига в сторону юных форм, лимфоцитопения,
повышение показателя уровня билирубина,
альбумин-глобулинового коэффициента до
верхних границ нормы. Анализ изменений
клеточного и гуморального звена иммунитета
показал повышение показателей CD3, CD19,
CD4 снижение CD8. Иммуноглобулины всех
классов имели тенденцию к росту, отмечался
дефицит общего комплемента, повышение
показателей ЦИК, HCT-тест определялся в
резерве. Течение беременности во всех группах
наблюдения отмечено общими тенденциями:
угроза прерывания беременности, ранний
токсикоз отмечались в равных случаях, что
согласуется с данными литературы [8]. Анализ
степени эндогенной интоксикации показал, что
ЛИИ О-С во всех группах наблюдения в пределах нормы, но показатели ЛИИ Г/Л и ЛИИ Н/
Л, отражающие изменения при аутоиммунных
нарушениях превышают допустимые нормы
корреляции.
Во II триместре во всех группах наблюдения отмечено появление в сыворотке крови
антирезус антител. В основной группе наблюдения титры антирезус антител 1:2 – 1:4
отмечены в 82,2%, в контрольной – в 53,1%
случаях наблюдений. Титры антирезус антител
1:4 – 1:8 в основной группе отмечены в 17,8%,
в контрольной – в 46,9% случаях наблюдений.
У беременных всех наблюдаемых групп отмечались явления анемизации. Клинические
симптомы железодефицитной анемии при
сенсибилизации по системе резус не являются
специфическими, тем не менее, в наших исследованиях отмечается достоверное значительное
снижение гемоглобина в контрольной группе,
по сравнению с основной группой наблюдения.
Во всех группах наблюдения в лейкограммах
отмечалась лимфоцитопения, увеличение количества нейтрофилов, со сдвигом в сторону
юных форм. Отмечалась тенденция к снижению
показателей общего белка, менее выраженная
5
Клинические исследования
в основной группе наблюдения. В основной
группе отмечено достоверное снижение показателей уровня CD3, CD19, CD8, повышение
CD4, индекса CD8/CD4тенденция к нормализации содержания иммуноглобулинов всех
классов, увеличение содержание общего комплемента, увеличение HCT-теста, снижение
уровня ЦИК, по сравнению с отрицательной
динамикой показателей в контрольной группе. Показатели эндогенной интоксикации в
основных группах незначительно превышают
допустимые нормы корреляции и достоверно
ниже, чем в контрольных группах наблюдения
и подтверждаются собственно клиническими
проявлениями СЭИ. Во всех группах наблюдения во II триместре наиболее частыми
осложнениями беременности стали: угроза
прерывания – в основной группе наблюдения
в 26,7%, в контрольной в 68,7% случаях; гестоз
легкой степени – в основной группе в 53,3%,
в контрольной группе в 65,6% случаях; гестоз
средней степени – в основной группе в 6,7%,
в контрольной в 25% случаях; инфекционновоспалительные заболевания – в основной
группе в 40%, в контрольной в 81,3% случаях
наблюдений.
В III триместре беременности: титры антирезус антител 1:2- 1:4 в основной группе отмечены в 71,1% в контрольной – в 37,5% случаях;
титры 1:4 – 1:8 в основной группе в 26,7%, в
контрольной в 40,6% случаях; титры 1:4 – 1:16
регистрировались только в контрольной группе
в 21,9% случаях наблюдений. Параклинические
показатели в основной группе наблюдения
отмечались в пределах допустимых норм, в
контрольной группе отмечалось значительное
снижение уровня гемоглобина, общего белка
в крови и альбумин/глобулинового индекса.
В основной группе наблюдения отмечалось достоверное увеличение уровня CD3, CD19, CD4,
снижение CD8, CD8/CD4, отмечено отсутствие
нарастания IgM, IgG, комплемента, ЦИК, по
сравнению с показателями контрольной группы. Анализ ЛИИ показал, что в III триместре
беременности во всех группах наблюдений сохраняется синдром эндогенной интоксикация,
тем не менее, в основной группе отмечалось
достоверное снижение ЛИИ и стремление их к
норме, что свидетельствует о реализации компенсаторных сил организма и стабилизации
процессов гомеостаза. Сравнительный анализ
течения беременности в III триместре показал,
что угроза прерывания продолжала оставаться
одним их ведущих осложнений во всех группах
наблюдения: в основной группе в 13,3% случаях, в контрольной группе – в 40,6% случаях
наблюдений. Отмечалось нарастание тяжести
поздних гестозов, они носили упорный характер
6
и плохо поддавались терапии, тем не менее, в
основных группах наблюдения отмечалось более
благоприятное течение гестозов. В основной
группе гестоз легкой степени отмечался в 33,3%
случаях, средней степени и тяжелой степени не
отмечался. В контрольной группе гестоз средней степени отмечался в 62,5% случаях, гестоз
средней степени – в 18,5%, гестоз тяжелой
степени – в 9,4% случаях. Фетоплацентарная
недостаточность, синдром внутриутробной
задержки развитии плода, патология амниона
в основной группе отмечены в 28,9% случаях, в
контрольной в 75% случаях наблюдений.
На момент родоразрешения, гестационный
срок в основных группах наблюдения составил
38,1±0,5 нед., в контрольных – 37,6±0,5 нед.
В основных группах наблюдения ранняя госпитализация, для проведения дородовой подготовки не потребовалась. Причинами ранней дородовой госпитализации в контрольных группах
наблюдения явились угроза преждевременных
родов, нарастающие титры антирезус антител,
гестозы средней и тяжелой степени, фетоплацентарная недостаточность. В контрольной
группе наблюдения родоразрешение путем операции кесарева сечения, отмечено в 3 раза чаще,
чем в основной. Показанием к абдоминальному
родоразрешению послужили: аномалии родовой
деятельности неподдающиеся лечению, функционально узкий таз. Преждевременные роды
отмечены только в контрольной группе в 30%
случаях. Осложнения родового процесса в виде
несвоевременного отхождения околоплодных
вод, аномалий родовой деятельности, гипоксии
плода в основной группе отмечено в 1,5-2 раза
реже, по сравнению с контрольной. Повышенная кровопотеря в родах отмечена только в
контрольной группе, основной причиной стали
коагулопатические маточные кровотечения
(1,01%), что указывает на угнетение активности
прокоагулянтов у беременных с синдромом эндогенной интоксикации. В основной группе масса плаценты составила 674,0±17,0 г., в контрольной – 924,0±30,0 г. (р<0,05). Отношение массы
последа к массе плода в основной группе наблюдения составило 1/5, в контрольной – 1/2,7,
при норме 1/6. Основные морфологические
изменения плацент родильниц представлены
явлениями отека, фиброза, склерозированием
сосудов ворсинок с уменьшением их числа, увеличением объема межворсинчатых пространств.
В патогистологических исследованиях плацент
обнаружены плазматические клетки между волокнами стромы в децидуальной оболочке и
гемосидерофаги , что сопоставимо с данными
литературы [3, 7, 8]. Морфологические и патогистологические изменения в плацентах менее
выражены в основной группе.
Медицинская наука и образование Урала № 4/2008
Клинические исследования
Во всех случаях наблюдения беременность
закончилась рождением живого ребенка.
У новорожденных во всех случаях была резус
положительная кровь. В контрольной группе отмечено более частое рождение детей с
низкой массой тела (2787±129,5) и оценкой
по шкале Апгар (6,01±0,11), по сравнению с
основной группой (3206±140,0; 7,89±0,21).
У новорожденных от матерей основной группы параклинические показатели отмечены в
физиологически допустимых величинах: уровень гемоглобина на 1-й сек. 196±2,1 на 6-й
сек. 199±2,4, почасовой прирост билирубина
0,18±0,05, количество ретикулоцитов 1,34±0,6.
В контрольной группе уровень гемоглобина –
на 1-й сек. 192±1,8 на 6-й сек. 186±1,24, почасовой прирост билирубина 0,24±0,02, количество
ретикулоцитов 2,61±0. Анализ постнатального
течения ГБН показал, что от матерей основной
группы количество случаев рождения здоровых
детей и детей с ГБН легкой степени отмечено в
1,5 раза больше, ГБН средней степени в 3 раза
меньше, по сравнению с контрольной группой.
Анализ постнатального развития показал, что
неврологические нарушения и риск развития
нарушения слуха у детей от матерей основной
группы в 2 раза ниже, по сравнению с контрольной группой.
Заключение. В организме беременной женщины при иммунизации по системе резус развивается синдром эндогенной интоксикации,
который проявляется в патологической иммунносупрессии, диспротеинемии, лимфоцитопении и нарастании индексов эндогенной интоксикации. Под влиянием СЭИ в функциональной системе мать-плацента-плод формируется
«патологическая система регуляции», которая
способствует развитию фетоплацентарной
недостаточности, осложнениям течения беременности, родов, рождению маловесных детей
и определяет высокую частоту развития ГБН у
новорожденных. Применение энтеросорбента
«Полифепан» снижает тяжесть течения СЭИ и
антигенную нагрузку, активирует клеточное и
гуморальное звенья иммунитета, препятствует
развитию «патологической системы регуляции
в системе мать-плацента-плод», улучшает состояние фетоплацентарной системы. Применение препарата «Полифепан» в комплексной
профилактике и лечении гемолитической бо-
Медицинская наука и образование Урала № 4/2008
лезни плода и новорожденного является патогенетически обоснованным методом. Сочетание
десенсибилизации, селективности, отсутствие
агрессивности методики и социальной доступности является альтернативным и эффективным методом профилактики и лечения гемолитической болезни плода и новорожденного
для практического здравоохранения.
Литература
1. Ветров В. В. Эфферентная терапия и аутодонорство в
акушерском стационаре. СПб., 2003. 164 с.
2. Беляков Н. А., Леванова В. П., Шабанова Л. Ф. и др.
Влияния энтерального адсорбента Полифепана на
систему гомеостаза при длительном применении. //
Физический журнал. 1988. № 3. С. 83-87.
3. Коноплянников А. Г. Гемолитическая болезнь плода
при резус-сенсибилизации: современные аспекты
диагностики, лечения и профилактики // Акушерство
и гинеоклогия. 2005. № 6. С. 63-68.
4. Малахова М. Я. Эндогенная интоксикация как отражение компенсаторной перестройки обменных
процессов в организме // Эфферентная терапия. 2000.
Т. 6, № 4. С. 3-14.
5. Малахова М. Я. Формирование биохимического
понятия « субстрат эндогеннной интоксикации» //
Эндогенные интоксикации: Тез. международного
симпозиума. СПб., 1994. С. 38.
6. Пальчик А. Б., Шабалов Н. П. Гипоксически-ишемическая энцефалопатия новорожденных. СПб., 2000.
214.
7. Савельева Г. М. и др. Современные методы диагностики и лечения гемолитической болезни плода и новорожденного при резус-сенсибилизации //Российский
вестник акушера-гинеколога. 2004. № 4. С. 10-15.
8. Сидельникова В. М., Антонов А. Г. Гемолитическая
болезнь плода и новорожденного. М.: Триада-Х, 2003.
192 с.
9. Чеснокова П. П., Моррисон В. В. Механизмы развития
иммунного ответа в норме и патологии. Саратов. 1998.
58 с.
10. Armstrong-Fischer S. et al. Evaluation of panel of human monoclonal antibodies to D and exploration of the
synergistic effects of blending IgG and IgG3 antibodies on
their in vitro biologic function // Transfusion. 1999. 9(9).
1005-1007.
11. Crowther C. A. Anti-D administraion in pregnancy for
preventing Rhesus alloimmunisation (Cochrane Review)
// The Cochrane library. Chichester: John Wiley and Sons,
2004. Issue 2.
12. Finning K. M. et al. Prediction of fetal D status from maternal plasma: introduction of a new noninvasive fetal RHD
genotyping service // Transfusion. 2002. V. 42. P. 1079.
7
Клинические исследования
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ
ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ХРОНИЧЕКИОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ
НА ФОНЕ ОЖИРЕНИЯ
Василькова Т. Н., Антипина А. Н., Попова Т. Н., Сорокин Д. В.
ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень
При изучении состава массы тела у пациентов с ХОБЛ независимо от отсутствия или наличия ожирения выявлена потеря функционально активных тканей. При изучении клинических особенностей у больных ХОБЛ
на фоне ожирения выявлены достоверное усугубление клинических проявлений бронхообструкции.
Ключевые слова: ХОБЛ, метаболический синдром, ожирение, биоимпедансометрия.
Актуальность проблемы. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) в настоящее время определяется как заболевание,
характеризующееся частично необратимым
ограничением воздушного потока, которое носит, как правило, неуклонно прогрессирующий
характер и связано с воспалительной реакцией
легочной ткани на раздражение различными
патогенетическими агентами и газами. В то
время как за последнее десятилетие смертность
от всех заболеваний снизилась на 22%, смертность от ХОБЛ выросла на 28% [1]. Смертность
от ХОБЛ в настоящее время занимает 4-е место среди всех причин смерти в США [4]. По
прогнозам ВОЗ к 2020 г. распространенность
ХОБЛ среди населения сместится с 12-го на 5-е
место, а смертность – с 5-го на 3-е [2]. Метаболический синдром в индустриальных странах
среди населения старше 30 лет встречается, по
данным различных авторов, у 10-20%. По данным ВОЗ, более 1 млрд людей в мире страдают
ожирением, т. е. имеют высокий индекс массы
тела (ИМТ 25 кг/м2 и более) [3]. Для оценки
степени выраженности ожирения определение
ИМТ широко применяют в практике. Однако
расчет только ИМТ не дает врачу информации о распределении участков повышенного
отложения жира в теле. А риск для здоровья,
связанный с ожирением, включая влияние на
функцию внешнего дыхания (ФВД), зависит не
только от степени выраженности ожирения, но
и от наличия абдоминального типа [3]. Избыточная масса тела и ожирение являются факторами не только риска сердечно-сосудистой
смерти, но и усугубляет тяжесть хронических
респираторных заболеваний.
Рост распространенности ХОБЛ и метаболического синдрома среди населения обуславливает высокую вероятность их сочетания у одних и тех же больных, являясь частой причиной
инвалидизации и смерти. Отмечено взаимное
негативное влияние этих двух заболеваний, на
показатели ФВД – абдоминальное ожирение
с большим количеством висцерального жира у
больных ХОБЛ приводит к высокому стоянию
диафрагмы, ограничению дыхательной экс8
курсии, обуславливая торако-диафрагмальный
механизм одышки. Ключевым элементом прогрессирования ХОБЛ является хроническое
воспаление, определяющее все функциональные и морфологические проявления болезни.
Ожирение тоже рассматривается как хронический воспалительный процесс. В опосредовании воспалительных реакций в организме при
обоих состояниях ключевую роль играют провоспалительные цитокины (лептин, С реактивный белок – СРБ, фактор некроза опухоли-α –
ФНО-α и другие интерлейкины). Уровень СРБ
положительно связан с антропометрическими
показателями общего и центрального ожирения. Адипоциты висцеральной жировой ткани
способны синтезировать провоспалительные
цитокины (СРБ, интерлейкины, лептин).
Одной из причин ожирения является взаимодействие гормона лептина с СРБ. Лептин синтезируется клетками жировой ткани, поэтому
его уровень увеличивается с нарастанием веса.
При связывании лептина со специфическими
рецепторами, находящимися в гипоталамусе,
организм получает сигнал прекратить поглощение пищи и начать расходовать запасенную
энергию. Несмотря на то, что в организме
тучных людей вырабатывается повышенное
количество лептина, он по каким-то причинам
не оказывается должного эффекта. Оказалось,
что причины этого – связывание лептина с
СРБ, уровень которого в крови тучных людей
тоже, как правило, повышен. Именно из-за
СРБ при ожирение возникает положительная
обратная связь – «следствие стимулирует причину». Больше ожирения – больше в жировых
клетках синтезируется и лептина и СРБ, СРБ
инактивирует лептин, это повышает аппетит,
что повышает ожирение.
Как подчеркивается в определении заболевания, ХОБЛ характеризуется хроническим
воспалением дыхательных путей. На ранних
стадиях заболевания воспалительный процесс,
который чаще всего вызывается ингаляцией табачного дыма, может быть обратимых. Однако
со временем воспаление дыхательных путей
становится хроническим, персистирующим,
Медицинская наука и образование Урала № 4/2008
Клинические исследования
даже после прекращения курения. Основная
локализация воспаления при ХОБЛ – малые
дыхательные пути, но активное воспаление
присутствует также и в крупных бронхах, и в
легочной паренхиме, и в легочных сосудах.
При ХОБЛ обнаружено повышение уровня
маркеров воспаления в периферической крови
(СРБ, фибриноген, лейкоциты, интерлейкины,
ФНО-α). Выраженность воспалительного ответа у больных ХОБЛ прогрессивно увеличивается по мере прогрессирования заболевания (т. е.
снижения объема форсирования выхода за 1-ю
секунду – ОФВ1). Снижение массы тела (кахексия) – частый спутник больных ХОБЛ. Основная причина этого – потеря мышечной массы, в
то время как уменьшение жировой массы имеет
меньшее значение. Считается, что в развитии
кахексии недостаточное потребление пищи
играет относительно небольшую роль. Более
важное значение имеет увеличение базального метаболического уровня, т. е. повышенное
«сжигание топлива» организмом. Причиной
повышенного базального метаболического
уровня может быть увеличение потребления
кислорода дыхательными мышцами вследствие
возрастания работы дыхания. Среди причин
высокого потребления кислорода обсуждается
роль системного воспаления, гипоксии, некоторых лекарственных препаратов, которые
часто принимают больные ХОБЛ (β2-агонисты)
[2]. При сочетании ХОБЛ и ожирения происходит потеря мышечной массы, но кахексии
может быть не видна из-за избытка жировой
ткани, т. к. она расходуется меньше и за общим ожирением не виден дефицит мышечной
массы. Современным методом определения
состава тела является биоимпедансометрия
(измерение биоэлектрического сопротивления
тела).
Методы исследования. Под наблюдением находилось 157 больных мужского пола в возрасте
от 44 до 69 лет (средний возраст обследованных
составил 56,5±2,4 лет) с ассоциацией ХОБЛ
средней степени тяжести в стадии ремиссии
и метаболического синдрома. Всем больным
проведено комплексное клинико-инструментальное обследование. У 87 человек выявлено
ожирение обменно-алиментарного генеза
1 степени – 36,7%, 2 степени – 33,2%, 3 степени – 30,1% и сахарный диабет 2 типа легкой
степени – 5%, средней степени – 28,3%, который сочетался с артериальной гипертонией
1 степени – не выявлено, 2 степени – у 16,7%,
3 степени – у 33,3%. У 43% диагностирована
ишемическая болезнь сердца. Степень ожирения оценивалась по индексу массы тела
(ИМТ), который рассчитывался как отношение показателя массы тела в килограммах к
Медицинская наука и образование Урала № 4/2008
показателю роста человека, выраженного в
метрах и возведенной в квадрат (кг/м2): при 1
степени ожирения ИМТ составлял 30-34,9, при
2 степени – 35-39,9, при 3 степени – более 40.
В зависимости от наличия или отсутствия
ХОБЛ все больные были разделены на 2 группы:
1-я группа – 70 человек с ХОБЛ, 2-я группа – 87
человек с сочетанием ХОБЛ и метаболического
синдрома. Оценку состава тела (основной обмен, жировая масса, активная клеточная масса,
тощая масса, содержание воды в организме)
проводили методом классической антропометрии (ИМТ, характер распределения жира
по отношению талии (ОТ) к окружности бедер
(ОБ)) и методом биоимпедансометрии (АВС-01
«Медас», Россия).
Результаты и обсуждение. Клиническая картина ХОБЛ у больных обследованных групп характеризовалась однотипными клиническими
проявлениями – кашлем, продукцией мокроты,
одышкой. Почти все обследованные больные
предъявляли жалобы на продуктивный кашель.
Получены достоверные различия в характере
кашля в группах больных. Так, у больных с сочетанной патологией в 13,6% отмечался сухой
кашель, в группе больных с изолированным
ХОБЛ сухой кашель не выявлен (р<0,05). В
группе с ХОБЛ на фоне ожирения в 15,9% отмечался продуктивный кашель, в группе с ХОБЛ в
45,5% (р<0,05). У больных обеих групп отмечалась мокрота слизистого и слизисто-гнойного
характера, в группе с сочетанной патологией
также отмечалась гнойная мокрота. В группе
с ХОБЛ на фоне ожирения чаще, чем в группе
с изолированным ХОБЛ, встречалась мокрота
слизистого характера 15,9% и 4,5% соответственно (р<0,05). Мокрота слизисто-гнойного
характера, также, чаще отмечалась в группе с
сочетанной патологией – 18,2% и 11,4% соответственно (р<0,05). Мокрота гнойного характера выявлена только в группе с ХОБЛ на фоне
ожирения – 11,4% (р<0,05).
Сравнивая данные группы достоверных различий в частоте встречаемости одышки в покое
не выявлено, так больные с ХОБЛ отмечали
ее в 2,3% случаев и в 6,8% случаев больные с
сочетанной патологией (р>0,05). Одышка при
физической нагрузке, напротив, достоверно
чаще отмечалась в группе больных с сочетанной патологией – 75%, чем в группе больных с
ХОБЛ – 13,6% (р<0,01). Частота встречаемости
компонентов синдрома ночного апноэ увеличивалась пропорционально степени ожирения.
Так у больных с 1-ой степенью ожирения сонливость днем встречалась в 58%, со 2-ой – в
64%, с 3-ей – в 82% случаев (р<0,05 между 1-й
и 3-й группами). С увеличением степени ожирения встречалась большая частота случаев
9
Клинические исследования
бессонницы, которая выявлена в 48%, 72% и
82% соответственно (р<0,05). Отмечено также,
что с увеличением степени ожирения больные
чаще жаловались на храп, так этот симптом в
1-ой группе отмечался 53%, а во 2-ой – 58%,
78% и 92% соответственно (р<0,05).
Анализируя результаты объективного обследования больных, можно сделать следующие
выводы. У больных с ХОБЛ на фоне ожирения
чаще отмечались нарушение микроциркуляции
в виде акроцианоза (в группе ХОБЛ в 24,5%
случаев, в группе с сочетанной патологией в
43,6% случаев, р<0,05). Также, при осмотре,
у больных с ассоциацией ХОБЛ и ожирения
чаще выявлялось тахипноэ – 50,9%, у больных
ХОБЛ – 22,3% (p<0,05). Практически у равного
количества больных выявлены признаки эмфиземы легких: эмфизематозная форма грудной
клетки – у больных ХОБЛ в 50,3%, у больных
с сочетанной патологией в 55,7%, коробочный
звук при перкуссии – в 49,1% и 55% соответственно. Также не выявлено существенных
различий при изучении аускультативной картины в легких. При проведении обследования
установлено, что в группе больных с ХОБЛ на
фоне ожирения имел место вторичный эритроцитоз, характеризующийся повышением числа
эритроцитов (5,7±0,2×1012/л), уровня гемоглобина (152±3,5 г/л) и гематокрита (48±1,4%),
который менее выражен при изолированном
ХОБЛ – число эритроцитов 5,0±0,1×1012/л,
уровень гемоглобина 142±3,4 г/л и гематокрита
43,3±1,2% (р<0,05). В табл. 1 показаны особенности функции внешнего дыхания у больных с
ассоциацией ХОБЛ и ожирения.
Таблица 1
Результаты спирографического исследования
в обследованных группах (%)
Показатель
ФЖЕЛ
ОФВ1
ОФВ1/ФЖЕЛ
ПОС
МОС25
МОС50
МОС75
СОС25/75
ЖЕЛ
ХОБЛ
(n=70)
68,4
63,9
63,7
60,1
58,3
50,3
49,6
51,6
61,6
ХОБЛ на
фоне ожирения (n=87)
61
61
60,5
56,7
57,2
47,3
44,2
49,2
57,5
р
*
–
–
*
–
*
*
–
*
Примечание: *– р<0,05.
Данные спирографии показали наличие
распространенной бронхиальной обструкции
в группах больных с ХОБЛ и с ХОБЛ на фоне
ожирения: снижение ОФВ1, ОФВ1/ФЖЕЛ,
ПОС, МОС25-75, СОС 25/75; у больных ХОБЛ
в сочетании с ожирением эти показатели были
10
достоверно ниже, чем в группе больных изолированным ХОБЛ.
Наряду с обструктивными нарушениями
отмечалось снижение ЖЕЛ, более выраженное
в группе больных с сочетанием ХОБЛ и ожирения, свидетельствующие о рестриктивных
нарушениях в легких. Это позволило сделать
вывод, что у больных обеих групп отмечались
нарушениях вентиляционной способности
легких смешанного типа, причем более выраженные в группе с сочетанной патологией.
Изучение состава тела методом биоимпедансометрии выявило, что с увеличением степени
ожирения отмечалось достоверное увеличение
содержания жировой массы, воды и тощей
массы. Биоимпедансометрия показала, что в
двух группах содержание активной клеточной
массы достоверно не отличалось, так у больных
с изолированным ХОБЛ составило 18,2±1,6 кг,
у больных с ХОБЛ на фоне ожирения 18,5±1,7
кг. Содержание жировой массы во 2-ой группе
(40±2,2 кг) достоверно больше по сравнению с
1-ой группой (16,5±1,6 кг) (р<0,01).
Полученные результаты позволили заключить, что в двух группах независимо от наличия
или отсутствия ожирения происходила потеря
активной клеточной массы. Активная клеточная масса отражает потерю функционально
активных тканей, при этом теряется мышечная
масса, что наблюдается при ХОБЛ.
Заключение. Таким образом, при изучении
клинических особенностей у больных ХОБЛ
на фоне ожирения выявлены достоверное
усугубление клинических проявлений бронхообструкции. Также ХОБЛ и метаболический
синдром поддерживают хроническое воспаление в организме, которое замыкает порочный
круг – «следствие стимулирует причину». При
изучении состава массы тела у пациентов с
ХОБЛ независимо от отсутствия или наличия
ожирения выявлена потеря функционально
активных тканей, кроме этого при ожирении
ограничивается дыхательная экскурсия.
Литература
1. Авдеев С. Н., Царева Н. А., Чучалин А. Г. Лечение легочной гипертензии при хронической обструктивной
болезни легких //Сердечная недостаточность 2002. 3.
С. 144-148.
2. Кароли Н. А., Ребров А. П. Индекс BODE как неблагоприятный прогностический фактор при хронической
обструктивной болезни легких (по результатам проспективного динамического наблюдения). //Терапевтический архив. 2007. 3. С. 11-14.
3. Огородова Л. М., Куликов Е. С., Тимишина Е. Л. Ожирение и бронхиальная астма: новый взгляд (обзор) //
Терапевтический архив. 2007. 10. С. 32-35.
4. Barnes P. J. Chronic obstructive pulmonary disease //
N. Engl. J. Med. 2000. 343. Р. 269-280.
Медицинская наука и образование Урала № 4/2008
Клинические исследования
ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМБИНИРОВАННОГО ПРЕПАРАТА ГИЗААР
У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ
С СОПУТСТВУЮЩИМИ ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫМИ НАРУШЕНИЯМИ
Кляшев С. М., Столбова С. А.
ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень
Лечение гизааром сопровождалось достоверным снижением систолического и диастолического АД, улучшением церебральной гемодинамики в виде уменьшения резистентности сосудистой стенки, улучшением скоростных
показателей кровотока. Влияние на психологический статус и когнитивную сферу выражалось в улучшении
восприятия информации, краткосрочной и долгосрочной памяти, улучшении настроения.
Ключевые слова: артериальная гипертония, гизаар, цереброваскулярные нарушения.
Актуальность. Эпидемиологическую и демографическую ситуацию в мире по цереброваскулярной патологии характеризует повсеместная
распространенность, «постарение» населения
и увеличение прогрессирующих цереброваскулярных заболеваний, их омоложение в связи с
ростом экстремальных факторов и воздействий.
За последние 5 лет треть больных с нарушением
мозгового кровообращения составили люди в
возрасте до 50 лет. [1, 3, 10] Среди всех цереброваскулярных заболеваний актуальной является проблема предупреждения ишемического
инсульта, составляющего 70-80% всех острых
нарушений мозгового кровообращения, что
обусловливает необходимость своевременной
диагностики и лечения ранних форм сосудистых
заболеваний головного мозга, когда лечебнопрофилактические мероприятия наиболее
эффективны. В последние годы отмечается
значительное увеличение сочетания начальных
форм цереброваскулярных заболеваний со стойким повышением цифр артериального давления
(АД) в молодом возрасте. [11, 13]
Ауторегуляция мозгового кровообращения
при артериальной гипертонии (АГ) длительно
остается эффективной, защищая капиллярное
русло от высокого АД и его резких перепадов,
но в мозговых артериях мышечная оболочка гипертрофируется, утолщается интима, повреждается эндотелий. Просвет артерий постоянно
сужен: первоначально тонически, затем в результате структурного ремоделирования сосудов. Это приводит ко все более значительному
сужению диапазона ауторегуляции мозгового
кровообращения, развитию дистрофических
изменений мозговой ткани. Следствием этого
является формирование структурных изменений церебральных сосудов, которые могут быть
выявлены на ранних стадиях [4, 8, 11, 12]. Все
большее значение в повседневной практике
терапевта для диагностики АГ, степени выраженности, риска развития осложнений приобретают дополнительные инструментальные методы исследования: суточное мониторирование
Медицинская наука и образование Урала № 4/2008
АД (СМАД), ультразвуковая доплерография
(УЗДГ) [5, 6, 8, 12].
Суточное мониторирование АД (СМАД)
представляет собой диагностическую методику,
основанную на длительном (многочасовом,
суточном, иногда и более продолжительном)
наблюдении в дискретном режиме за уровнем
АД и частотой сердечных сокращений (ЧСС),
позволяющую судить о среднесуточных и
средних значениях АД за любой промежуток
времени, его суточном профиле, эпизодах его
критического повышения или понижения и
взаимосвязях наблюдаемых параметров, отражающих присущие конкретному обследуемому
гемодинамические особенности. Метод транскраниальной доплерографии используется для
диагностики поражений интракраниальных
артерий атеросклеротическим процессом, выявления аневризм и АВМ, определения спазма
мозговых артерий, динамического наблюдения
за ним в процессе лечения, для объективной
оценки функционального резерва сосудов
мозга и других изменений [4, 5, 7, 10, 14]. Для
лечения АГ в последнее время в подавляющем
большинстве случаев используется комбинация
антигипертензивных препаратов. Стратегия
комбинированной терапии с использованием
препаратов с различным механизмом действия
дает значительно больше шансов на успешный
контроль АД, чем монотерапия. К преимуществам таких лекарственных форм относятся:
простота назначения и процесса титрования
дозы, повышающая приверженность пациентов
к лечению; потенцирование антигипертензивного эффекта препаратов, входящих в данную
комбинированную таблетку; увеличение
процесса «ответчиков» на назначение лекарственной формы за счет разнонаправленности
антигипертензивного эффекта входящих в нее
компонентов; уменьшение частоты побочных
эффектов как за счет того, что дозы входящих
в состав таблетки препаратов невелики, так
и за счет взаимной нейтрализации возможных нежелательных явлений; уменьшение
11
Клинические исследования
стоимости лечения за счет того, что цена
комбинированных препаратов меньше, чем
стоимость компонентов, выписываемых отдельно [2, 6]. Преимущества комбинированной
терапии, заключающиеся в потенцировании
антигипертензивного эффекта и уменьшении
числа побочных эффектов, присущи лишь так
называемым рациональным комбинациям
антигипертензивных препаратов. В настоящее
время комбинация блокатора рецепторов к
ангиотензину II (БРА) с диуретиком и влияние
на органы-мишени привлекает все больший
интерес. Одной из наиболее популярных комбинаций является комбинация лозартан 50 мг +
гидрохлортиазид 12,5мг – оригинальный препарат «Гизаар» (MSD). Препараты группы
БРА оказывают благоприятное воздействие на
сосуды головного мозга вследствие реализации своих механизмов действия: ослабления
ремоделирования гладкомышечных клеток
сосудистой стенки, уменьшения пролиферации
неоинтимы, улучшения функции эндотелия.
Тиазидные диуретики действуют на дистальные
почечные канальцы, вызывая повышение экскреции натрия, калия и воды, оказывают также
прямое вазодилатирующее действие на уровне
артериол [13, 14].
Цель исследования – анализ антигипертензивной эффективности и переносимости комбинированного препарата Гизаар и действие
его на церебральную гемодинамику у больных
артериальной гипертонией с проявлениями
недостаточности мозгового кровообращения.
Материал и методы. В исследование были
включены 50 больных АГ разной степени тяжести в возрасте 28-55 лет. Критерием исключения
из исследования служили: аллергическая реакция или кашель, возникающие на фоне приема
препаратов из группы БРА, двусторонний стеноз
почечной артерии или стеноз почечной артерии
единственной почки, беременность, почечная
или печеночная недостаточность, инфаркт
миокарда, недостаточность кровообращения
II-IV функциональных классов (ФК), нарушения ритма сердца и проводимости, требующие
медикаментозной терапии, сахарный диабет,
наличие в анамнезе злокачественных образований в течение последних 5 лет, алкогольная и
лекарственная зависимость, ожирение – индекс
массы тела (ИМТ)>40 кг/м2. У всех больных
присутствовали симптомы нарушения мозгового кровообращения разной степени выраженности. При оценке клинической формы
заболевания использовалась классификация
Е. В. Шмидта (1985) [4, 5]. Для постановки
диагноза начальных проявления недостаточности мозгового кровообращения (НПНМК)
учитывалось наличие у больного как минимум
12
двух из ряда субъективных симптомов (головная боль, головокружение, расстройства
памяти, нарушений сна, шум в голове, снижение работоспособности, уровня активного
внимания и его переключаемости), если они
повторяются не реже двух раз в неделю на
протяжении последних трех месяцев; диагноз
преходящих нарушений мозгового кровообращения (ПНМН) выставлялся больным с «остро
возникшим нарушением мозговых функций
сосудистого генеза, проявляющимся очаговой,
общемозговой или смешанной симптоматикой
длящейся не более 24 часов», после эпизода –
легкие органические симптомы при полном
восстановлении функций мозга; транзиторные
ишемические атаки характеризовались как
остро возникающее нарушение церебральной
гемодинамики, проявляющееся в первую очередь очаговой неврологической симптоматикой, зависящей от локализации поражения в
том или ином сосудистом бассейне, длящиеся
не более суток; малый ишемический инсульт
диагностировался, если очаговая неврологическая симптоматика регрессировала в срок до
3 недель [2, 3, 4, 5]. Диагноз АГ выставлялся пациентам на основании рекомендаций экспертов
ВОЗ и МОАГ(1999г.), согласно которым целевым уровнем АД для лиц молодого и среднего
возраста являются значения не превышающие
130/80 мм рт. ст. В 2003г. приняты рекомендации по ведению больных АГ Европейским обществом по гипертонии вместе с Европейским
обществом кардиологов и опубликован 7-й
отчет Объединенного национального комитета по профилактике, определению и лечению
высокого АД. В этих документах за целевой уровень АД также принимались значения не выше
140/90 мм рт. ст. Экспертами Всероссийского
научного общества кардиологов (ВНОК) предложены аналогичные целевые уровни АД.
Пациентам, получавшим ранее антигипертензивную терапию, за 2 недели до включение
в исследование отменяли применяемые препараты. В соответствии с принятым протоколом
исходно и через 8 недель исследования проводили общий осмотр, неврологический осмотр, психологическое тестирование (MMSE,
индивидуальный типологический опросник),
ультразвуковая доплерография с проведением функциональных нагрузочных тестов (на
аппарате Hitachi EUB-8500); исходно – суточное мониторирование АД (СМАД)(фирма
Space Labs,Inc.,USA), электрокардиографию в
12 стандартных отведениях. Больные получали препарат Гизаар в дозе 1 таб. 1 раз в сутки.
При недостижении целевого уровня АД через
2 недели проводилось дальнейшее титрование
дозы. Критерием эффективности терапии
Медицинская наука и образование Урала № 4/2008
Клинические исследования
(полный эффект) было достижение целевого
уровня АД<130/85 мм рт. ст. по данным ручного
измерения; частичный эффект – значительное
снижение АД (на 10%), но не до целевого уровня. На основании жалоб больных и изменений
биохимических параметров крови оценивалась
переносимость препарата и побочные эффекты.
Обработку полученных данных проводили в
соответствии с правилами вариационной статистики, использовалась программа «Statistic 6,0
для Windows 2000». Достоверность различий определяли с помощью критерия t Стьюдента.
Результаты и обсуждение. Группа пациентов, принимающих Гизаар составила 50 больных, 37 женщин и 13 мужчин, средний возраст
которых – 45,5±6,7 лет, со средней продолжительностью АГ – 3,7±2,3 лет; АГ была I-II
степеней (ст.) по классификации ВОЗ. Клинические проявления НМК наблюдались у 100%
больных, симптомы начальных проявлений
недостаточности мозгового кровообращения
(НПНМК) – 68% (34 пациента), преходящие нарушения мозгового кровообращения
(ПНМК) – 20% (10 пациентов), транзиторные
ишемические атаки (ТИА) – 8%(четыре пациента), малый ишемический инсульт в анамнезе
в течение последних 3 месяцев – 4% (два пациента). Ведущей жалобой у больных НПНМК
была головная боль. Преобладали цефалгии
давящего и распирающего характера, с преимущественной локализации в затылочной(76%)
и теменной (50%) областях. Пациентов с
НПНМК боли беспокоили в течение нескольких часов. Только у 42% головная боль сопровождалась повышением АД выше 140/80 мм рт. ст.
Жалобы на головокружение (несистемное
или системное) встречалось в 74%, преимущественно при НМК в вертебро-базилярном
бассейне. Наличие вегетативных расстройств
(дистальный гипергидроз, панические атаки,
кардиалгии, сердцебиения, диссомнии) в той
или иной степени встречались у всех больных
АГ. Очаговая симптоматика соответствовала
бассейну поражения: малый ишемический
инсульт – в средней мозговой артерии доминантного полушария (два человека), у одного
пациента – моторная афазия (около 4 часов),
у двух – гемигипестезия, у одного пациента –
гемианопсия. ПНМК проявлялись сочетанием
выраженной общемозговой симптоматикой с
нистагмом, диплопией, атаксическим синдромом различной выраженности, фотопсиями и
др. Всем больным исходно выполнялось суточное мониторирование артериального давления,
результаты представлены в табл. 1
Причем, у пациентов, имеющих НПНМК,
наблюдалось повышение уровня ДАД в течение
всего периода мониторирования; у пациентов,
Медицинская наука и образование Урала № 4/2008
имеющих ПНМК – более высокий индекс времени гипертонии в дневные часы (46,3±5,4).
Чаще встречался тип «dipper»,как для САД,
так и для ДАД, у 8 человек (у двух больных,
перенесших малый инсульт; у четырех – транзиторные ишемические атаки; у двух – преходящие нарушения мозгового кровообращения)
выявлено чрезмерное падение ДАД ночью –
тип «over-dipper». Снижение офисного АД по
сравнению с исходными данными для САД
(с 152,5±4,4 мм рт. ст. до 135,7±5,4 мм рт. ст.;
р< 0,05), ДАД (с 91,7± 3,6 мм рт. ст. до 83,7±4,9мм
рт. ст.; р<0,05).
Таблица 1
Показатели суточного мониторирования АД
Показатели СМАД
Систолическое АД сут.
Диастолическое АД сут.
ЧСС сут., уд. /мин.
Систолическое АД дн.
Диастолическое АД дн.
Вариабельность систолического АД дн.
Вариабельность диастолического АД дн.
Систолическое АД ноч.
Диастолическое АД ноч.
Вариабельность систолического АД ноч.
Вариабельность диастолического АД ноч.
Результаты
(мм рт. ст. )
148,9±10,1
83,4±10,6
72,3±6,2
149,2±8,7
87,2±9,6
15,2±4,1
11,3±2,6
132,3±8,9
81,3±8,2
12,9±3,5
11,1±2,8
По данным УЗДГ: исходно сниженная
линейная скорость кровотока(ЛСК) увеличивалась с 49,8±4,04 см/с до 72,2±2,54
см/с (р<0,05), исходно повышенная ЛСК
снижалась с 156,2±2,3 см/с до 82,7±2,1 см/с
(р<0,05); индекс цереброваскулярной реактивности (ИЦВР) увеличивался с 39,6±2,9% до
56,7±2,5% (р<0,05). Больные с низким уровнем
ИЦВР (низким вазоконстрикторным резервом)
имеют высокую предрасположенность к развитию ОНМК. По результатам психологического
тестирования нарушения носили, преимущественно, эмоционально-волевой характер; повышение тревожности, беспокойства, астенизация, снижение уровня активного внимания,
повышенная утомляемость, раздражительность
усиливались под влияние провоцирующих
факторов: умственного перенапряжения, стрессовых ситуаций, воздействии метеотропных
факторов. Нарушение памяти носили характер
легкого мнестического снижения (26-28 баллов
по MMSE), регрессировали в течение 8 недель
на 98%.
Заключение. У больных АГ с проявлениями
НМК отмечается повышение уровня суточного
колебания ДАД, а также чрезмерным падением
его ночью. Наиболее характерными особенностями церебральной гемодинамики при АГ
является повышение резистентности артерий
мозга, асимметрия кровотока по позвоноч13
Клинические исследования
ным артериям, снижение цереброваскулярной
реактивности, которые вызваны нарушением
регуляции сосудистого тонуса. Выраженность
нейропсихологических нарушений проявляется, в основном, в эмоционально-волевой
сфере, мнестические нарушения выражены
легко – преимущественно снижением запоминания. Чем более выражена длительность и
интенсивность общемозговой симптоматики,
тем более страдает личностная сфера. Несмотря на короткий период наблюдения (8 недель)
Гизаар способствовал достижению целевых
уровне АД у больных мягкой и умеренной
АГ, улучшил мозговую гемодинамику на 37%
(р 0,05), кроме того , возможно препарат оказывает некоторое воздействие и на когнитивную
функцию(улучшение концентрации внимания
и эпизодическая память). Таким образом,
получено клиническое подтверждение того,
что комбинация блокатор АРА / тиазидный
диуретик (препарат Гизаар) обладает высокой
антигипертензивной эффективностью, а также
оказывает церебропротективное действие.
Литература
1. Биверс Г., Лип Г., Брайен Э. О. Артериальная гипертония /Пер. с англ. БИНОМ. 2005. 176 с.
2. Варакин Ю. Я., Ощепкова Е. В. Кардионеврология и
профилактика инсульта. // Атмосфера. Кардиология.
№ 4. 2004.
3. Гусев В. И., Скворцова В. И. Ишемия головного мозга.
М.:Медицина. 2001. 328 с.
14
4. ЖулевН. М., ПустозеровВ. Г., Жулев С. Н. Цереброваскулярные заболевания, СПб, 2002, 384 с.
5. Камчатнов П. Р. Дисциркуляторная энцефалопатия.
//CONSILIUM-Мedicum. т. 6. № 12/2004.
6. Мареев В. Ю. Антагонисты рецепторов к ангиотензину
II в клинической практике в начале XXI века. Яркий
свет в конце длинного тоннеля. //CONSILIUM-Medicum. 2001. Т. 3. № 2. С. 73-85.
7. Пирадов М. А. Нейрореаниматология инсульта//Вестник РАМН. 2003. № 12. С. 12-19.
8. Ультразвуковая доплеровская диагностика сосудистых
заболеваний. /Под ред. Ю. М. Никитина, А. И. Труханова. М.: Видар,1998. 432 с.
9. Клиническая неврология с основами медикосоциальной экспертизы/ Под ред. А. Ю. Макарова
СПб., 2002. 600 с.
10. Kannel W. B. Historic perspectives on the relative contributions of diastolic and systolic blood pressure elevation
to cardiovascular risk profil // Am. Heart J. 1999, 138:
S. 203-204.
11. Shusterman N. H. Safety and efficacy of eprosartan?
A new angiotensin II receptor blocker// Am. Heart J. 1999.
Vol. 138: № 3, Part 2, S. 238-245.
12. Hedner t. J. Management of hypertension: the advent of a
new angiotensin II receptor antagonist// J. Hypertension.
1999; 17(suppl. 2):S. 22-25.
13. Brooks D P, Eliot H., Ruffolo R R. Pharmacology of
eprosartan, an angiotensin II receptor antagonist: Exploring
hypotheses from clinical data// Am Heart J. 1999. Vol. 138.
№3, Part 2, S. 246-251.
14. Hornig B. Effects of AT,–receptor blockade on endothelial
dysfunction// 2nd Intern. Forum on angiotenzin II receptor
antagonism. Monte–Carlo, 2001. absti. p. 18-19.
Медицинская наука и образование Урала № 4/2008
Клинические исследования
Выбор оперативного доступа при циркулярной резекции трахеи
по поводу рубцового стеноза
Попов И. Б., Бисенков Л. Н.
Областная клиническая больница, г. Тюмень, Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова,
г. Санкт-Петербург
Комбинированная стернотомия обеспечивает достаточный доступ к передне-верхнему отделу средостения
и позволяет выполнить оптимальный объем резекции при протяженных стенозах трахеи.
Ключевые слова: стернотомия, трахея, стеноз, резекция.
Актуальность. Современный уровень анестезиологии и реаниматологии позволяет длительное время поддерживать витальные функции
больным после тяжелой травмы, в состоянии
асфиксии и при неадекватном самостоятельном
дыхании. Однако при дефектах выполнения
трахеостомии, нарушении правил медицинского ухода за больными, находящимися на
ИВЛ, может возникать рубцовый стеноз гортани или трахеи. В этом случае нормальные
структуры трахеальной стенки замещаются
грубой рубцовой тканью, часто в сочетании с
нарушением каркасной функции и появлением участков трахеомаляции. Эти изменения
приводят к сужению просвета трахеи и тяжелым нарушениям внешнего дыхания. Лечение
больных с рубцовыми стенозами трахеи является одной из самых сложных и актуальных
проблем современной торакальной хирургии
и оториноларингологии. В настоящее время в
специализированных клиниках применяются
как эндоскопические, так и реконструктивные
хирургические методы лечения. Бужирование,
реканализация просвета трахеи с помощью
лазера или диатермокоагуляции, а также различные варианты стентирования, при сформировавшихся стенозах малоэффективны и дают
хороший результат не более чем у 23% больных.
В ЛОР практике широко применяются этапные
реконструктивно-пластические операции –
формирование просвета дыхательных путей
на различных стентах. Такая методика требует
длительного лечения в условиях функционирующей трахеостомы и позволяет получить
стойкий для дыхания просвет трахеи у 65-70%
больных. Все выше перечисленные методы являются паллиативными и обрекают пациентов
на продолжительное лечение, которое часто
приводит к инвалидизации [3, 5, 11, 20].
Единственной радикальной операцией в
лечении рубцового стеноза является циркулярная резекция трахеи, которая позволяет
одномоментно устранить стеноз, восстановить
проходимость дыхательных путей с помощью
анастомоза «конец в конец» и в короткие сроки провести реабилитацию пациента. Первую
циркулярную резекцию при локализации
Медицинская наука и образование Урала № 4/2008
стеноза в шейном отделе трахеи в 1886 году
выполнил E. Kuster, в грудном отделе – в 1952
году J. Mathey и O. Clagett, в нашей стране –
М. И. Перельман в 1972 году. В настоящее время показания и техника циркулярной резекции
для локальных стенозов трахеи подробно разработаны и могут широко применяться в практике торакальными хирургами [1, 6, 8, 13, 15, 16,
19]. Однако, не смотря на достигнутые успехи
в трахео-бронхиальной хирургии за последнее
время, в структуре хирургического лечения стенозов методика циркулярной резекции трахеи
составляет не более 10% даже в специализированных клиниках. Это обусловлено большим,
до 17%, числом осложнений – нагноение раны,
медиастинит, несостоятельность анастомоза,
парез возвратных нервов, кровотечение, а также летальностью до 10,4% и частым развитием
рестенозов в отдаленные сроки после резекции
[14, 17, 18].
Первым критерием для выбора оперативного доступа к трахее, безусловно, являются
локализация стеноза и объем предполагаемой
резекции. Рассматривая развитие стеноза
трахеи, как последствие трахеостомии или
длительной искусственной вентиляции легких,
следует отметить, что наиболее часто поражается шейный и верхнегрудной сегменты дыхательной трубки. Основными хирургическими
доступами к этому участку трахеи являются
шейный и комбинированный шейно-грудинный – цервикотомия с продольно-поперечной
стернотомией. Торакальными хирургами в
практике чаще используется шейный доступ,
который считается наименее травматичным
и простым в исполнении [4, 7, 9, 12]. В тоже
время в известных литературных источниках
отсутствует анализ причин осложнений применительно к используемым доступам, а так
же нет систематизированных критериев выбора
доступа для циркулярной резекции дыхательной трубки при рубцовом стенозе.
Цель работы. Определить показания к применению хирургического доступа для циркулярной резекции трахеи по поводу рубцового
стеноза на основании изучения качественных
критериев оперативных доступов к трахее у
15
Клинические исследования
лиц с различными типами строения грудной
клетки.
Материалы и методы. Анатомические исследования. Для уточнения оптимальных
параметров хирургического доступа, обеспечивающих адекватное выполнение операций
на шейном и верхнегрудном сегментах трахеи,
были проведены анатомические исследования
на 50 трупах больных обоего пола, умерших
от болезней, не нарушающих расположение
органов средостения. В проведении этой части
исследования учитывались как общепринятые
в хирургии требования к доступам, так и частные, относящиеся к данной операции [2, 10].
Предусматривалось, что оперативный доступ к
трахее в первую очередь должен обеспечить достаточный простор для мобилизации шейного
и грудного отделов трахеи, выполнение резекции в необходимом объеме в условиях любого
варианта искусственной вентиляции легких и
атравматичное наложение трахеального анастомоза при допустимом натяжении сопоставляемых концов. Среди оперированных в клинике
54 больных, у 36 (67%) непосредственно резекцию или формирование анастомоза выполняли
на уровне верхнегрудного сегмента трахеи. Поэтому, учитывая большое прикладное значение
для выполнения циркулярной резекции, измерения качественных критериев доступа мы проводили относительно верхнегрудного сегмента
трахеи. Исследуемые группы для эксперимента
формировались согласно антропометрическим
параметрам (табл. 1). Среди обследованных при
разработке доступов из 50 трупов 20 имели брахиморфную форму груди с надчревным углом
101-118°, 20 – долихоморфную с углом 65-90° и
10 – мезоморфную, надчревный угол которых
составлял 91-100°.
Во время анатомических исследований воротниковым разрезом над яремной вырезкой
формировали шейный доступ с латеральными
границами над m. sternogleidomastoideus. Передние мышцы шеи расслаивали по срединной
линии и максимально разводили в стороны
крючками, формируя операционную рану.
После пересечения перешейка щитовидной
железы мобилизовали шейный и ретростернально грудной отдел трахеи. Голову приводили
максимально к груди, изменяя конфигурацию
операционной раны, и тем самым, моделировали условия для наложения анастомоза
применительно непосредственно к операции.
Измеряли длину, ширину и глубину раны, угол
операционного действия, угол наклонения оси
операционного действия относительно верхнегрудного сегмента, измеряли глубину залегания
трахеи на уровне I-II ребра. Ориентирами для
измерения параметров хирургического доступа
служили верхнегрудной сегмент трахеи и плечеголовная артерия.
Вторым этапом выполняли кожный разрез
и рассечение мягких тканей до надкостницы
от середины шейной раны по срединной линии до уровня IV ребра. Далее производили
продольно-поперечную стернотомию через III
межреберье. Края рассеченной грудины разводили ранорасширителем. Иссекались остатки
тимуса. После последовательной препаровки
плечеголовные вена и артерия отводились держалками. Выполнялась мобилизация грудного
отдела трахеи. Измерялась длина трахеи, ее
шейного и верхнегрудного сегментов. Определялось взаимоотношение плечеголовных вены
и артерии с трахеей. Повторно измерялись качественные характеристики комбинированного
шейно-грудинного доступа. Эти данные соотносились с исходными антропометрическими
параметрами (табл. 2).
Клинические исследования. В торакальном
отделении Тюменской областной клинической
больницы с 1998 по 2006 гг. находилось на лечении 207 пациентов с рубцовыми стенозами
Таблица 1
Исследуемые группы пациентов
Форма (тип)
грудной клетки
Количество
Мезоморфный
Брахиоморфный
Долихоморфный
Всего
10
20
20
50
пол
м
ж
7
11
13
31
3
9
7
19
Эпигастральный
угол
Индекс ширины
грудной клетки
Относительная
окружность
91-100°
101-118°
65-90°
130-139
140-155
114-130
49-53
53-59
42-49
Таблица 2
Качественные показатели доступа при анатомических исследованиях
Форма груди
Мезоморфный
Брахиморфный
Долихоморфный
Всего
16
Всего
10
20
20
50
Вид хирургического доступа к трахее
Шейный
Комбинированный
Глубина (см)
УОД
УНоод
Глубина (см)
УОД
УНоод
5±1
37-41°
45°
5±1
> 80°
90°
7±1
< 38°
40°
6±1
> 70°
90°
4±1
43-47°
39°
7±1
> 80°
90°
Медицинская наука и образование Урала № 4/2008
Клинические исследования
трахеи, среди которых было 121 мужчин и 86
женщин в возрасте от 8 до 74 лет. У 82% причинами стеноза была длительная дыхательная
реанимация. Показания к хирургическому
лечению определены 178 (85%) больным, из
них 54 (26%) выполнена циркулярная резекция
трахеи.
Таблица 3
Патоморфологическая характеристика стенозов трахеи
у оперированных больных
Патоморфологическая
характеристика стеноза
Число
наблюдений
хирургический
доступ
шейный
шейногрудинный
19
8
11
19
8
11
12
1
11
2
–
2
14
–
14
4
2
2
3
–
3
35
54
3
11
32
43
I группа
Локальные рубцовые
стенозы шейного
и грудного отделов трахеи
Всего
II группа
Подскладочный стеноз
Полная атрезия просвета
трахеи
Стеноз в сочетании
с трахеостомой
Протяженный стеноз
более 3см
В сочетании с респираторно-пищеводным свищем
Всего
Всего выполнено операций
Шейный доступ мы применили у 11(20,4%)
пациентов с локальными стенозами шейного и
верхнегрудного отделов трахеи, у 43(79,6%) –
комбинированный шейно-грудинный доступ – цервикотомия с продольно-поперечной
стернотомией через III межреберье. Все оперированные больные были распределены на две
группы, в соотношении патоморфологических
характеристик стеноза, которые в совокупности определяют степень операционного риска
(табл. 3). В I-й было 19 пациентов с локальными
стенозами трахеи, когда резекция в большинстве случаев не имеет противопоказаний и не
представляет технических трудностей. Во II-й
группе наблюдалось 35 пациентов со стенозами
«высокого риска», когда вероятность возникновения осложнений после резекции трахеи
значительно выше. Это стенозы в сочетании
с трахеостомой, трахео-пищеводным свищем,
высокие подскладочные стенозы, стенозы
с полной атрезией просвета трахеи, и протяженные рубцовые поражения дыхательных
путей. Сравнительную оценку качественных
критериев хирургических доступов мы провели
у 42 из 54 оперированных пациентов. Среди
них было мужчин 35 (83%) и 7 (17%) женщин.
Все пациенты были распределены согласно анМедицинская наука и образование Урала № 4/2008
тропометрическим характеристикам. Наиболее
многочисленная группа пациентов представлена мужчинами мезоморфного телосложения
со стандартными показателями (надчревный
угол 90-100°, индекс ширины 130-139 и относительная окружность 49-53), соответственно
среди них было выполнено наибольшее число
резекций трахеи из комбинированного доступа.
Учитывая эти количественные соотношения, с
целью объективизации преимуществ доступов
интраоперационно выполняли сравнительные
замеры наиболее значимых показателей.
Результаты и обсуждение. Анатомические
исследования показали, что соотношение ширины и длины раны при шейном доступе определяет форму раневой полости в зависимости от
типа телосложения. У лиц брахиморфного телосложения с короткой шеей рана ромбовидной
формы с соотношением продольного размера
к поперечному 1/2. В этом случае при глубине
раны более 5 см трудности возникают уже на
этапе выделения шейного отдела трахеи. В этой
же группе у 4 из 20 исследуемых с индексом ширины более 140 и относительной окружностью
грудной клетки более 53 плечеголовная артерия
располагался горизонтально и выше рукоятки
грудины, полностью перекрывая доступ в ретростернальное пространство. Поэтому у лиц
брахиморфного телосложения и коротком, 2,53 см, шейном сегменте даже локальный стеноз
требует расширения вмешательства на грудной
отдел трахеи. Другим неблагоприятным аспектом оперирования из шейного доступа является
значительное уменьшение УОД при сгибании
шеи во время наложения анастомоза. Этот прием в ряде случаев необходим для уменьшения
натяжения сшиваемых концов.
При брахиморфном варианте телосложения
шейный сегмент трахеи короткий – не более
2 см, частично перекрываемый перешейком
щитовидной железы, а плечеголовная артерия
располагается непосредственно у края грудины. Поэтому УОД относительно верхнегрудного сегмента возможно определить только у
лиц долихо- и мезоморфного телосложения.
Его величина составила 43-47° и 37-41° соответственно. Направление оси операционного
действия сверху – вниз и справа – налево. Угол
наклонения оси операционного действия в этих
группах составил в среднем 34-35°. Таким образом, в случае стеноза в шейном или верхнегрудном сегментах, мобилизация трахеи возможна
только в каудальном направлении – от рубцово
деформированной зоны к неизмененной, что
делает манипуляции опасными, увеличивая
риск повреждения сосудов, возвратных нервов и собственно неизмененной трахеи.
У лиц с узкой грудной клеткой (надчревный
17
Клинические исследования
угол меньше 90°) шейный сегмент трахеи был
6,5-7,2 см, при глубине залегания трахеи на
уровне яремной вырезки не более 4 см. Такие
условия можно считать идеальными для выполнения резекции трахеи из цервикотомии
при удалении не более 3 см шейного сегмента.
У 4 женщин с мезоморфной формой груди
(индекс ширины 132,5; надчревный угол 93°),
при меньшем размере женской гортани, длина
шейного сегмента трахеи у них составила 5,86 см при обычным расположением ПГА. Эти
условия также позволяют выполнять непротяженные резекции трахеи из шейного доступа у
лиц долихо- и мезоморфного телосложения.
Продольно-поперечная стернотомия через
III межреберье открывает доступ в предневерхний отдел средостения. Ширина раны при
комбинированном доступе – 6-8 см, длина –
12-14 см, глубина – до 8 см, УОД 74-82°, УНоод
приближается к 90° и не зависит от типа телосложения. Эти показатели создают идеальные
условия для оперирования практически на всем
протяжении трахеи. В этом случае мобилизация плечеголовных сосудов выполняется под
визуальным контролем. Отведение на держалках вены каудально, а плечеголовной артерии
вправо, обнажает грудной отдел трахеи на 2/3.
Изменяется направление оси операционного
действия. При этом угол наклонения оси операционного действия приближается к 90° и не
зависит от типа телосложения.
Хирург получает возможность препарировать трахею в краниальном направлении – из
средостения на шею, от неизмененной стенки
трахеи к стенозу. Это обстоятельство делает
манипуляции на трахее более безопасной и
предупреждает повреждение пищевода и возвратных гортанных нервов. Доступ к верхнегрудному сегменту трахеи может быть ограничен из-за широкой и короткой левой плечеголовной вены. Мы наблюдали такой вариант в
3 случаях: у женщины 37 лет с широкой грудью
(индекс ширины – 141,45 надчревный угол
111°), у двух мужчин (индекс ширины – 144,24
и 153,17 надчревный угол соответственно 109°
и 112°). В таком случае необходимо соблюдать
осторожность при разведении краев грудины
ранорасширителем из-за опасности разрыва
вены. После рассечения рубцов, деликатного
препарирования вены из адвентиции и перевязки притоков удается обойти и взять сосуд
на держалку. Протяженность резекции у наших пациентов
из шейного доступа чаще не превышала 3 см.
В одном случае выполнена гортанно-трахеальная
резекция по поводу высокого стеноза – резекция передней дуги перстневидного хряща с
резекцией I-II полуколец трахеи. Только в двух
18
случаях произведена протяженная резекция
4-4,5 см шейного отдела трахеи у следующих
пациентов: у женщины, 42 лет, с посттравматическим стенозом (надчревный угол 77°, индекс
ширины 120,13) при длине шейного сегмента
6,4 см и минимальных рубцовых изменениях в
паратрахеальной клетчатке; у мужчины 26 лет
с постинтубационным стенозом (надчревный
угол 68°, индекс ширины 117,12) при длине
шейного сегмента трахеи 7,5 см. Две непротяженные резекции выполнены в шейно-грудном
отделе больным с индексом ширины до 132 при
относительной окружности менее 50 см. Все
выше представленные пациенты были с долихо- или мезоморфной формой грудной клетки,
которым ранее не выполнялась трахеостомия.
Во всех описанных случаях отсутствие грубых
деформирующих рубцов на шее и в средостении позволило провести мобилизацию трахеи
без технических трудностей. Безусловным
преимуществом расширения хирургического
доступа продольно-поперечной стернотомией
является изменение формы раны и расширение
ее границ, что способствует увеличению УОД
более 80°, что особенно важно, при согнутой
в сагиттальной плоскости шеи. Некоторое
увеличение глубины раны происходит за счет
тракции вверх краев грудины при разведении
бранш ранорасширителя. Однако зона доступности к верхнегрудному сегменту трахеи и плечеголовным сосудам увеличивается в три раза,
что позволяет хирургу изменить направление
оси операционного действия и препарировать трахею в краниальном направлении, что
значительно облегчает мобилизацию на всем
протяжении. Таблица 4
Циркулярная резекция трахеи
Вид операции
Число
наблюдений
Вид хирургического доступа
шейный
шейногрудинный
ЦРТ шейного отдела
трахеи до 3 см
5
5
–
ЦРТ грудного отдела
трахеи до 3 см
3
–
3
ЦРТ шейно-грудного
отдела трахеи до 3 см
10
3
7
Протяженная резекция
трахеи более 3 см
19
2
20
Гортанно-трахеальная
циркулярная резекция
14
1
13
ЦРТ с резекцией
щитовидной железы
3
1
2
ВСЕГО:
54
11
43
В табл. 4 отражены варианты выполненных
циркулярных резекций на различных уровнях
Медицинская наука и образование Урала № 4/2008
Клинические исследования
дыхательной трубки из шейного и комбинированного доступов. Стенозы в сочетании с
функционирующей трахеостомой, трахео-пищеводным свищем, трахеомаляцией, которые
характеризовались протяженными изменениями просвета и стенки трахеи, мы наблюдали у
35 пациентов. Протяженность резекции в этой
группе составила от 4 до 8 см. Выполнение
циркулярной резекции при вышеописанных
формах стенотического поражения трахеи потребовало проведения широкой мобилизации
трахеи от гортани до бифуркации. Оперирование этой группы пациентов в ограниченных
условиях цервикотомной раны не позволяет в
полном объеме выполнить такую мобилизацию. Среди 43 пациентов, оперированных из
комбинированного доступа, в 12 случаях операцию начинали со стандартной цервикотомии.
Причинами конверсии в шейно-грудинный
доступ были следующие обстоятельства:
– грубый рубцовый процесс в паратрахеальной
клетчатке с вовлечением мышц шеи, щитовидной железы, пищевода и сосудистых
структур;
– несоответствие дооперационных данных о
протяженности рубцовой трансформации
стенки трахеи;
– ограничение зоны операционной доступности при формировании анастомоза.
Сложности дифференцировки трахеальной
стенки и опасность повреждения прилежащих к
трахее анатомических структур при выделении
из рубцов возникли у 7 пациентов после выполнения цервикотомии. В одном случае, во время
операции по поводу стеноза в шейном сегменте,
произошел разрыв неизмененной стенки ее
грудного отдела, что потребовало выполнения
продольно-поперечной стернотомии. У 4 пациентов распространенность стеноза (в сочетании
рубцовой трансформации с трахеомаляцией) не
соответствовала данным эндоскопического и
рентгенологического исследования до операции, что также потребовало расширения оперативного доступа для выполнения протяженной
резекции. При протяженных резекциях, во время формирования анастомоза, для приведения
головы к груди под шею подкладывают валик.
Этот прием уменьшает натяжение сопоставляемых концов резецированной трахеи. Однако в
этом случае резко уменьшается УОД, ограничивая зону доступности, что также может быть
причиной расширения доступа.
Клинический пример. Пациент Ш., 43 лет,
(индекс ширины 138,1 надчревный угол 98°)
оперирован по поводу постинтубационного
рубцового стеноза шейного отдела трахеи. На
операции протяженность рубцовых изменений
в стенке трахеи составила около 2,5 см. После
Медицинская наука и образование Урала № 4/2008
мобилизации произведена резекции 3 см в
шейно-грудном сегменте. С целью коррекции
натяжения голова приведена к грудине. Натяжение анстомозируемых концов трахеи допустимое, однако, наложение швов анастомоза
в условиях раны – 7×4 см и глубиной 7 см, при
УОД 40° представляет значительные сложности. Произведена продольно-поперечная
стернотомия через III межреберье. Мобилизация плечеголовных сосудов. Параметры раны:
ширина 7 см, длина 14 см, глубина 7 см, УОД
82°. Сформирован трахеальный анастомоз.
Осложнений не было.
Следует отметить, что конверсия первичного шейного доступа в комбинированный в
среднем на 1 час 20 мин удлиняет продолжительность операции. При локализации стенозов
в подскладочном пространстве в 14 случаях мы
выполнили гортанно-трахеальную резекцию.
В силу анатомического строения и особенностей мышечно-связачного аппарата гортань
практически не смещается каудально. Различные приемы дополнительной мобилизации
гортани (типа Dedo-Fishman или Montgomery)
не дают желаемого результата, в ряде случаев
приводят к нарушению функции гортани и
процесса глотания. Поэтому независимо от
протяженности гортанно-трахеальная резекция
требует хорошей мобилизации трахеи практически на всем протяжении для устранения
дефицита натяжения при формировании гортанно-трахеального анастомоза.
Результаты лечения. Основным критерием эффективности хирургического лечения
рубцовых стенозов трахеи является трахеобронхоскопия. Эндоскопический контроль мы
проводили в следующие сроки после операции:
через 21 день после резекция трахеи; через 2
месяца после операции; через год и более после
операции. Осложнения послеоперационного
периода мы наблюдали у 16 пациентов (табл. 5).
У двоих пациентов после непротяженной резекции шейного сегмента трахеи в ближайшем
послеоперационном периоде развилась несостоятельность анастомоза на фоне алкогольного психоза и психомоторного возбуждения.
В последующем ведение пациентов осуществлялось на Т-образном стенте. В 5 случаях после
резекции трахеи мы наблюдали анастомозит,
при этом в 4 случаях после применения цервикотомии в качестве доступа. На фоне проводимого лечения явления анастомозита (5) и
гнойно-фибринозного трахеита (1) полностью
купировались без последствий. У 2 пациентов
через 1,5 месяца после операции развился
рестеноз трахеи. В одном случае мы успешно
выполнили ререзекцию трахеи, в другом случае
пациенту был установлен Т-образный стент.
19
Клинические исследования
Таблица 5
Осложнения после циркулярной резекции трахеи
Вид хирургического
доступа
Осложнение
Несостоятельность
анастомоза
Анастомозит
Гнойно-фибринозный
трахеит
Всего
шейный
шейно-
2
1
1
5
4
1
1
–
1
Ларингоспазм
1
1
–
Гранулемы анастомоза
5
3
2
Рестеноз
ИТОГО
2
16
1
10
1
6
Причиной ларингоспазма у одного пациента, вероятно, явилось травматичное выделение
шейного сегмента трахеи из рубцов. В качестве
лечения в течение 4 суток мы использовали
назотрахеальную интубацию, противоотечную
и ингаляционную терапиию. Функция гортани
была восстановлена.
Гранулемы в зоне анастомоза мы наблюдали
у 5 человек, среди которых у 3 наблюдалось
затрудненное дыхание в связи с частичным
перекрыванием просвета трахеи. Всем пациентам произведено эндоскопическое удаление
гранулем, без последствий для дальнейшей реабилитации. При изучении результатов лечения
следует отметить, что ни в одном случае мы
не имели интраоперационных кровотечений
и осложнений, связанных непосредственно с
рассечением грудины (нестабильность, остеомиелит и др.). Удовлетворительные результаты
радикальных операций у 54 пациентов с рубцовыми стенозами трахеи составили 93%, при
этом в числе оперированных 35 (65%) имели
комбинированные стенозы или стенозы «высоко риска».
Выводы
1. Форма гортани, размеры трахеи, соотношение ее шейного и грудного сегментов,
взаимоотношения трахеи с сосудами, пищеводом, щитовидной железой и возвратными
нервами в разных анатомических зонах во
многом зависят от типа телосложения и
формы грудной клетки (средостения).
2. Прогнозирование объема предполагаемой
циркулярной резекции дыхательной трубки
и выбор оптимального оперативного доступа имеют важное практическое значение.
При выборе доступа необходимо учитывать
локализацию, протяженность стеноза, тип
телосложения и форму груди.
3. Шейный доступ, как менее травматичный,
может эффективно использоваться при
локальных стенозах шейного сегмента
дыхательной трубки у лиц мезоморфного
20
и долихоморфного телосложения, когда
протяженность предполагаемой резекции
не превышает 3 см.
4. Комбинированная стернотомия обеспечивает достаточный доступ к передне-верхнему
отделу средостения, что позволяет выделить
трахею из рубцов на большом протяжении,
выполнить оптимальный объем резекции
при протяженных стенозах трахеи.
5. Применение комбинированной стернотомии значительно повышает доступность и
эффективность циркулярной резекции трахеи в лечении рубцовых стенозов трахеи.
Литература
1. Багиров М. М. Циркулярная резекция трахеи /XXXI
Всесоюзный съезд хирургов. Ташкент: Медицина,
1986. С. 389-390.
2. Богуш Л. К., Травин А. А., Семененков Ю. Л. Операции на главных бронхах через полость перикарда. М.:
Медицина, 1972.
3. Зенгер В. Г. и др. Диагностика, клиника, лечение и
профилактика постреанимационных повреждений
трахеи. М., 1986. с. 23.
4. Мосин И. В. и др. Хирургическое лечение рубцовых
стенозов трахеи // Вестник хирургии. 2004. № 5.
С. 45-48.
5. Овчинников А. А. и др. Диагностика и лечение ятрогенных рубцовых стенозов трахеи // Медицинская
помощь. 2004. № 2. С. 14-15.
6. Паршин В. Д., Гудовский Л. М., Русаков М. А. Лечение рубцовых стенозов трахеи // Хирургия. 2002. № 3.
С. 25-32.
7. Паршин В. Д. Хирургия рубцовых стенозов трахеи.
М.: РНЦХ РАМН, 2003. С. 50-52.
8. Перельман М. И. Рубцовый стеноз трахеи – профилактика и лечение / В кн.: Профилактика, диагностика и
лечение рубцовых стенозов трахеи. М., 1999. С. 3-4.
9. Петровский Б. В. Перельман М. И. Королева Н. С.
Трахеобронхиальная хирургия. М., 1978.
10. Созон-Ярошевич А. Ю. Анатомо-клинические обоснования хирургических доступов к внутренним органам.
Л., 1954.
11. Фоломеев В. И., Ежова Е. Г. Диагностика и лечение
больных с постинтубационными стенозами гортани и
трахеи // Анестез. и реаниматол. 1999. № 3. С. 92-97.
12. Ясногородский О. О., Овчинников А. А., Катанэ Ю. А.
Хирургическая коррекция трахеальных и ларенготрахеальных рубцовых стенозов // III конфер. по торакальной хирургии. М. 2005. С. 145-149.
13. Bisson A. et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1992.
Vol. 104, № 4. P. 882-887.
14. Bonnette P. et al. // Rev. Mal. Respir. 1998. Vol. 15, № 5.
P. 627-630.
15. Courand L., Jougan J. B., Velly J. F. // Ann. Thorac. Surg.
1995. Vol. 58, № 2. P. 250-259.
16. Gaissert H. A. et al. Temporary and permanent restoration
of airway continuity with the tracheal T-tube. // J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. 1994. Vol. 107. № 2. P. 600-606.
17. Grillo H. C. Surgery of the trachea and bronchi / BC Decker
Inc Hamilton-London, 2004. P. 301-340.
18. Harustiak S. et al. Therapy tracheal stenosis // Cas. Lec.
Cesk. 1996. Vol. 135, № 13. P. 423-426.
Медицинская наука и образование Урала № 4/2008
Клинические исследования
Клинико-функциональное обоснование лечения больных
язвенной болезнью трудоспособного возраста
в условиях дневного стационара поликлиники
Хабирова А. Н., Крюкова А. Я., Курамшина О. А., Устюжанина Н. Б.
ГОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет, г. Уфа
Изменение системы финансирования амбулаторно-поликлинических учреждений, развитие договорных
отношений между лечебно-профилактическими учреждениями, нацелили нас на поиск наиболее эффективных
методов лечения, более рациональному использованию поликлинических ресурсов.
Ключевые слова: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, дневной стационар поликлиники, реабилитация.
Актуальность. Поиск резервов повышения
эффективности системы здравоохранения, разработка новых организационных технологий и
новых подходов к управлению, совершенствование системы планирования отдельных видов
медицинской помощи и организационно-методическое обеспечение рациональной работы
городской поликлиники явилось приоритетным направлением научного поиска. Открытие
дневных стационаров позволило повысить
эффективность работы поликлиники, интенсивно использовать поликлинические кадры,
открылись новые возможности для активного
оздоровления больных диспансерной группы.
Открытие дневных стационаров способствовало перераспределению потоков больных на
более дешевый уровень организации доступной
и квалифицированной медицинской помощи.
В 2007 году в г. Уфа произошло переформирование 1925 коек круглосуточного пребывания,
финансируемых из средств ОМС и развертывание 1025 мест в дневных стационарах. Дневные
стационары не смогут заменить стационары,
эта цель и не преследуется, это ведет к более
рациональному использованию дорогого коечного фонда для интенсивного лечения больных
и проведения сложнейших диагностических исследований. Исследования проведены на базе
дневного стационара городской поликлиники
№ 15 г. Уфа. С учетом возможностей дневного
стационара были разработаны показания к отбору и направлению в него лиц с различными
терапевтическими заболеваниями. Накоплен
опыт лечения больных с язвенной болезнью
желудка и двенадцатиперстной кишки.
Язвенная болезнь, несмотря на многочисленные исследования, остается актуальной
проблемой современной гастроэнтерологии.
Отмечена значительная распространенность
язвенной болезни среди трудоспособного
населения, склонность к затяжному течению
болезни, к рецидивам, к развитию тяжелых осложнений, приводящих к длительным срокам
временной нетрудоспособности, ранней инМедицинская наука и образование Урала № 4/2008
валидизации и преждевременной смертности
(язвенная болезнь занимает 1% среди причин
смертности взрослого населения) больных,
все это обуславливает не только медицинскую,
но и социальную значимость [1]. В последние
годы диагностика и лечение язвенной болезни существенно изменились, пересмотрены
также взгляды на показания к госпитализации
больных язвенной болезнью. Обычным стало
амбулаторное лечение пациентов с не осложненными формами заболевания [2].
Материалы и методы. Работа основана на
результатах комплексного обследования 180
больных с язвенной болезнью желудка (ЯБЖ) и
двенадцатиперстной кишки (ЯБ ДПК). Единицей наблюдения явились лица трудоспособного
возраста с ЯБЖ и ЯБДПК, которым проведено
лечение в дневном стационаре поликлиники
№ 15 г. Уфы в период с 2003-2006 годы. Контрольную группу составили пациенты, которые
находились на диспансерном учете в поликлинике, но не получали лечение в дневном
стационаре. Общеклиническое обследование
больных, проводимое традиционными методами, с изучением жалоб, анамнеза, общего и
локального статуса, позволили нам определить
клинико-функциональные варианты течения
язвенной болезни.
Таблица 1
Распределение обследуемых лиц по возрасту
Возраст
(лет)
Контроль
(n=30)
ЯБ
(n=52)
ЯБДПК
(n=98)
Всего
20-30
12 (40%)
2 (3,8%)
18
(18,3%)
32
31-45
10 (33,3%)
22 (42,3%)
46
(46,9%)
78
46-55
8 (26,6%)
28 (53,8%)
34
(34,9%)
70
Всего
30 (100%)
52 (100%)
98
(100%)
180
Изучение морфо-функциональных особенностей язвенных изменений слизистой
оболочки желудка и ДПК, не исключая важности клинической симптоматики заболевания,
21
Клинические исследования
предопределили проведение целого комплекса
специальных инструментальных методов исследований.
Результаты исследования. Весь обследуемый
контингент был трудоспособного возраста от
20 до 55 лет, которые составили группы наблюдения: в основной группе (n =150) 52 пациента
с ЯБЖ и 98 пациента с ЯБДПК; в контрольной группе (n =30) 8 пациентов с ЯБЖ и 22 –
с ЯБДПК. Эндоскопическое исследование
было проведено всем обследуемым пациентам и
позволили не только выявлять язвенные дефекты, но дало возможность обеспечить контроль
за его рубцеванием, а гистологическое исследование биоптатов, полученных прицельной
биопсией, позволили оценить морфологические изменения слизистой оболочки желудка и
ДПК. Несмотря на противоречивость суждений
о роли пептической агрессии в патогенезе
дуоденальной язвы, исследование кислотности
желудочного сока остается важным в определении тактики и выбора способа лечения. Исследование желудочной секреции мы определяли
с помощью внутрижелудочной рН-метрии.
У 40% больных была отмечена высокая степень
РН-1,0-1,3; у 35% больных рН соответствовал – 1,4-1,8.
Диагностика НР-инфекции важна для
выработки тактики лечения и прогнозирования течения язвенной болезни. Нами была
использована бактериоскопия осадка порции
желудочного сока и подсчет НР. Культуральное
исследование с посевом на питательную среду
позволили нам определить и тяжесть колонизации слизистой оболочки. Нами обследовано
на геликобактериоз 180 больных язвенной
болезнью и обнаружен у 89% больных. У 52%
больных отмечена выраженная степень колонизации, средняя степень отмечена у 20% больных
и слабая – у 20%. Принципиальное значение
имело место проведение диагностики НР-инфекции до лечения (первичная диагностика)
и после проведения терапии через 4 недели
лечения (контроль эффективности выбранной
схемы лечения).
Таким образом, диагностика язвенной болезни представляет собой сложный процесс,
интерпретация полученных результатов позволила нам поставить не только клинико-функциональный диагноз, но и составить дифференциальный план лечения. При определении
курсового лечения в дневном стационаре подходили строго индивидуально. Больные с язвенной болезнью с не осложненным течением,
преимущественно с локализацией процесса в
ДПК, при сравнительно быстром купировании
болевого синдрома, психологического настроя
больного на отказ от вредных привычек, воз22
можности выполнения диетического режима
питания дома, хороших жилищно-бытовых
условий, при согласии больного лечиться в
условиях дневного стационара, нами решался
вопрос положительно и больному определялся
курс лечения. Больной обеспечивался памяткой
по диетическому питанию. Учитывая, что противоязвенная диета применяется длительно,
мы стремились приучить больного к культуре
питания, повысить его грамотность в вопросах
гигиены питания.
Рассчитывая на успешное лечение хронической гастродуоденальной язвы, учитывали
целый ряд ее характеристик: где локализуется
язва, какова ее величина и форма, в каком состоянии края и дно язвенного дефекта, в какой
стадии развития находится патологический
процесс. Кроме того, для проведения эффективного лечения, опирались на информацию
о НР. Использовали 7-дневную схему эрадикации, в которой в качестве терапии 1- линии
используется ингибитор протонной помпы
(ИПП) в дозе 20 мг 2 раза в день, кларитромицин – 500 мг 2 раза в день и амоксициллин
1000 мг 2 раза в день. В случае неэффективности эрадикации, назначалась терапия 2 линии
в составе: ИПП в стандартной дозе 2 раза в
день + висмут субцитрат 120 мг 4 раза в день +
метронидазол 500 мг 4 раза в день+ тетрациклин
500 мг 4 раза в день. Данная квадротерапия назначалась на 7-10 дней. Эффективность проведенной эрадикационной терапии нами изучена
в двух группах больных, которые получали
лечение в условиях дневного стационара и на
амбулаторном лечении. При анализе показателей эрадикации в двух исследуемых группах
86,5±3,3% и 63,3±8,7% различия достоверны
(р<0,01).
Нами проведена сравнительная оценка
эффективности лечения больных в дневном
стационаре и в поликлинике через 10 дней
после начала лечения. Под воздействием проводимого комплексного лечения у больных
основной группы быстрее улучшилось общее
самочувствие. Так, если полное исчезновение
болей у больных контрольной группы произошло через 6,1±0,1 дня после начала лечения, то
у пациентов основной группы – через 3,8±0,1
дня (р<0,001). Проявление диспепсии исчезали медленнее, при этом указанные жалобы
полностью купировались значительно раньше
у больных основной группы 10,2±0,3 дня по
сравнению с контрольной группой 12,8±0,7
(р<0,001). Полное исчезновение болезненности при пальпации живота у больных групп
контроля отмечалось на 12-14 день лечения,
у пациентов основной группы на 8-9 день
(р< 0,01).
Медицинская наука и образование Урала № 4/2008
Клинические исследования
Эффективное проведение лечебных мероприятий требует учета особенностей психосоматического статуса больного. Наличие
психосоматических изменений было отмечено
у 42,8±7,1% больных. В условиях дневного стационара проводили программу «Антистресс»,
которая доказала, что эффективность медикаментозной терапии существенно повышается
при сочетанном воздействии на организм физиотерапевтических процедур, ЛФК, массажа,
фитотерапии, иглорефлексотерапии. При
опросе пациентов на улучшение настроения
указывали 83,8% обследованных лиц основной группы и только 56,4% больных группы
контроля (р<0,05). Также в большем проценте
случаев у пациентов основной группы отмечена и нормализация сна 86,5% против 61,5% в
группе контроля, р< 0,05). У больных улучшалось настроение, нормализовался сон, больные перестали жаловаться на подавленность,
быструю утомляемость, чувство внутреннего
напряжения.
Комплексная терапия, проведенная в дневном стационаре, позволила сократить сроки
лечения больных, сократить рецидивы заболевания, провести коррекцию эмоционального
состояния больного, предупредить развитие
тяжелых осложнений. Мы сравнивали средний
койко-день за изучаемые годы: 2003 г. – 18,5
койко-день; 2004 г. – 16,2; 2005 г. – 14,6. Значительное уменьшение времени лечения язвенной болезни отмечается за последние два года,
это связано с дифференцированным учетом
клинических и функциональных изменений у
каждого пациента. На листке нетрудоспособности пациенты основной группы находились в
среднем 12-14 дней. Изучение частоты рецидивов после двух годичного наблюдения показало,
что у 42,5±4,1% больных обострение не наблюдалось. Пациенты, которые находились на
амбулаторном лечении, находились на листке
нетрудоспособности 18-21 дней. Наблюдение
в течение двух лет показало, что обострение
заболевания наступило у 63,3±7,8% больных.
Экономическая эффективность лечения в
условиях дневного стационара реализовалась
за счет: сокращения сроков лечения больного
12-14 дней, необходимо отметить сроки обследования и лечения в стационарах города Уфы
Медицинская наука и образование Урала № 4/2008
18-21 дней. Каждая койка в дневном стационаре
работала в 2 смены, позволяя пройти процедуры
в 2 смены; использовались менее дорогие (по
сравнению с круглосуточными стационарами)
методы обследования; стоимость 1 койко-дня
в дневном стационаре составило 296,1 рубль
по сравнению со стационаром – 649,9 рублей
(за счет снижения расходов на питание, медикаменты); 33,1±3,8% пациента дневного
стационара листком нетрудоспособности не
пользовались.
Таким образом, результаты комплексного
лечения, проведенные в дневном стационаре,
доказывают ее эффективность по сравнению
с традиционной терапией язвенной болезни,
проведенной в поликлинике. Полученные результаты свидетельствуют о том, что в лечение в
дневном стационаре необходимо рассматривать
как перспективную, экономически выгодную
форму медицинского обеспечения населения.
Выводы
1. Развитие дневных стационаров способствовало перераспределению потоков больных
на более дешевый уровень организации
доступной и квалифицированной помощи
в привычных условиях.
2. Открылись широкие возможности для активного оздоровления больных диспансерной группы.
3. Дневной стационар способствовал развитию
преемственности между специалистами и
службами поликлиники, обеспечивая непрерывность лечебного процесса. литература
1. Калинин А. В. Язвенная болезнь: патогенез, диагностика, современные принципы лечения и профилактики.
М., 1999.
2. Яицкий Н. А., Седов В. М. Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. М., 2002.
3. Баранская Е. К. Язвенная болезнь и инфекция НР.
//Русс. мед. журнал. 2000. 1. С. 8-14.
4. Сацукевич В. Н., Сацукевич Д. В. Факторы риска острых
осложнений гастродуоденальных язв. М.,1999.
5. Минушкин А. В., Зверков И. В. Язвенная болезнь. М.,
1995.
6. Аруин Л. И. Helicobacter pylori в этиологии и патогенезе
гастрита и язвенной болезни. //Арх. патол. 1990; 10.
С. 3-8.
7. Канищев П. А. Методы диагностики заболеваний желудка. М.:Медицина, 1982. 176 с.
23
Клинические исследования
ГОРМОНАЛЬНЫЙ ПРОФИЛЬ ПЛАЗМЫ КРОВИ У БОЛЬНЫХ
С ТЕРМИНАЛЬНОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ, НАХОДЯЩИХСЯ НА ДИАЛИЗЕ
Хатмуллина Л. Р., Дмитриев А. В., Камилов Ф. Х.
Центр амбулаторного диализа Республиканского кардиологического диспансера РБ,
ГОУ ВПО Башкирский ГМУ, г. Уфа
Определено содержание кортикотропина, кортизола, альдостерона, инсулина, глюкогона, паратгормона
и кальцитонина в плазме крови в междиализный и синдиализный периоды у 38 больных с терминальной хронической почечной недостаточности, находящихся на программном гемодиализе. Предполагается развитие
особого эндокринного статуса у диализных пациентов.
Ключевые слова: хроническая почечная недостаточность, программный гемодиализ, гормональный
статус.
Актуальность. Эндокринные расстройства
относятся к одной из специфических проблем,
наблюдающихся у диализных пациентов [12].
У диализных больных имеются выраженные
изменения тканевого метаболизма: снижена
продукция АТФ, наблюдаются соотношения аэробных и анаэробных окислительных
процессов, выраженные сдвиги в липидном
и углеводном обменах, белковый гиперкатаболизм, дисметаболизм аминокислот [8, 10,
11], важным звеном в развитии которых могут
быть смещение эндокринного профиля, изменения рецепции гормонов, внутриклеточной
передачи и реализации регуляторных сигналов.
Гормональный дисбаланс связан не только
с потерей метаболической функции почек в
результате поражения и потери большей части
паренхиматозной ткани при терминальной
стадии хронической почечной недостаточности, но и с повышением уровня некоторых
катаболических гормонов, резистентностью к
анаболическим гормонам, дисрегуляторными
расстройствами аденилатциклазной системы и
Са-зависимых процессов [6, 9, 10, 12]. Интерпретация стандартных генов, характеризующих
гормональную функцию, как и оценка недостаточности или гиперфункции эндокринных
систем у диализных больных затруднительны,
поскольку существенное влияние на уровень
отдельных гормонов могут оказать как свойства
самих гормонов, так и условия гемодиализа.
В этой связи представляет интерес изучить содержание ряда гормонов, имеющих различную
молекулярную массу, растворимость и адгезивность к плазменным белкам – транспортерам, и
вносящих весомый вклад в развитие тканевых
метаболических сдвигов, которые характеризуют состояние терминальной почечной недостаточности и развитие различных осложнений.
Цель работы. Оценка влияния процедуры
гемодиализа на содержание некоторых гормонов в плазме крови у больных с хронической
почечной недостаточностью, находящихся на
программном гемодиализе.
24
Материалы и методы. В исследование были
включены 38 больных, получающих хронический бикарбонатный гемодиализ в течение
87±5,2 недель. Средний возраст пациентов составлял 42,3±2,4 лет (от 21 до 51 года). Мужчин
было 20, женщин – 18. Больные хроническим
гломерулонефритом составили 65,8%, поликистозом и кистами почек – 21,0%, пиелонефритом – 13,2%. Основные показатели
пациентов представлены в табл. 1. Гемодиализ
проводился на аппарате F400S (Германия) с
диализаторами F6 и F6HPS. Диализная программа была индивидуальной, в основном составляла 4 часа 3 раза в неделю. Контрольную
группу вошли 22 практически здоровые люди
в возрасте 19-38 лет.
Таблица 1
Клинико-лабораторная характеристика пациентов
Показатели
Возраст, годы
«Сухая» масса тела, кг
Длительность гемодиализа, мес.
Kt/v по Daugirdas
Междиализная прибавка массы тела, кг
Эритроциты, х1012/л
Гемоглобин, г/л
Фосфор до гемодиализа, моль/л
Кальций ионизированный до диализа,
моль/л
К+, моль/л
Альбумин, г/л
АлТ, Е/л
Щелочная фосфатаза, МЕ/л
M±m
42,3±2,4
68,8±5,18
87,1±5,29
1,37±0,14
2,18±0,31
2,90±0,15
99,2±4,19
2,48±0,12
0,99±0,03
4,85±0,16
39,7±0,51
13,9±1,65
81,6±6,24
Определение гормонов в плазме крови
проводилось с помощью стандартных наборов: кортикотропина – набором реагентов
ELISA-ACTH (Франция), альдостерона –
Immunotech Aldosteron Ria Kit (Греция), кортизола – Immunotech Cortizol Ria Kit (Греция),
паратгормона – Сis-Bio-PTH (Франция), кальцитонина – Сis-Bio-RСT (Франция), инсулина
и глюкогона – Immunotech (Чехия). Кровь на
определение брали утром натощак до диализа
и в течение 30ґ после процедуры экстракорпоМедицинская наука и образование Урала № 4/2008
Клинические исследования
ральной терапии. Статистическую обработку
данных осуществляли с помощью пакета для
обработки информации Statistica 6,0 с использованием t-критерия Стьюдента.
Таблица 2
Содержание гормонов в плазме крови
у больных с терминальной почечной недостаточностью
на хроническом гемодиализе, M±m
Гормоны
Контрольная
группа,
n=22
Кортизол,
нмоль/л
Больных ХПН, n=38
До диализа
После
диализа
305±27,31
(138-540)
394±22,40
(227-611)
Р<0,05
288±28,25
(154-609)
Р>0,5
Р1<0,05
Альдостерон, пг/мл
151±13,83
(131-169)
279±19,64
(154-316)
Р<0,001
99±24,26
(63-197)
Р>0,05
Р1<0,001
Кортикотропин,
пг/мл
16,2±2,15
(8,3-26,5)
35,2±3,68
(14,0-92,4)
Р<0,01
26,7±3,32
(15,4-44,1)
Р<0,05
Р1
Паратгормон,
пг/мл
57±4,61
(15-57)
369±19,33
(168-411)
Р<0,001
304±14,38
(108-314)
Р<0,001
Р1<0,05
Кальцитонин,
пмоль/л
15,3±1,34
(5,5-23,8)
21,8±1,66
(14,6±38,5)
Р<0,05
16,9±1,72
(10,9-24,7)
Р>0,5
Р1>0,05
Инсулин,
пмоль/л
91±8,14
(37-160)
194±14,66
(49-246)
Р<0,001
148±13,70
(52-219)
Р<0,05
Р1<0,05
Глюкогон,
нг/л
105±11,68
(66,0-170)
144±12,42
(70-215)
Р<0,05
136±15,26
(79-242)
Р>0,1
Р1>0,5
Примечание: Р – различия с контрольной группой, Р1 – различия до и после гемодиализа. В скобках
представлены крайние значения содержания
гормона.
Результаты исследования и обсуждение. У пациентов в крови в междиализный период
обнаружилось повышение всех исследуемых
гормонов. Средние уровни кортизола, альдостерона, кортикотропина, паратирина (ПТГ),
кальцитонина, глюкогона и иммунореактивного инсулина у больных ХПН превышали
статистически значимо величину содержания у
лиц контрольной группы (табл. 2). Увеличение
содержания кортизола у больных ХПН наблюдалось на фоне повышения кортикотропина,
свидетельствуя об ином уровне реципрокных
отношений гипоталамо-гипофизарно-кортикоидной системы. После процедуры гемодиализа уровень АКТГ являющегося пептидным
гормоном снижался более существенно, чем
кортизола. Определение содержания другого
стероидного гормона – альдостерона выявило
Медицинская наука и образование Урала № 4/2008
более выраженное повышение (184,4%) в междиализнный период, чем картизола (129,0%).
В синдиализный период концентрация альдостерона, также как и кортизола не отличалось от
контроля. Снижение альдостерона и кортизола
после сеанса диализной терапии можно объяснить невысокой молекулярной массой этих
соединений (менее 350 Да) и диффузией их через
мембрану диализатора. Так, клиренс кортизола
у больных с ХПН, находящихся на программном
гемодиализе, при проведении сеанса экстракорпоральной процедуры составил от 10,5 до 144,7
мл/мин [14], время полувыведения альдостерона из плазмы в диализирующий раствор при
кровотоке в диализаторе 200 мл/мин и скорости
прохождения диализирующей жидкости 500
мл/мин колебался от 5 до 25 мин [18].
На повышение содержания кортизола у
диализных больных указывают и другие авторы
[14, 17], которые связывают данный факт со
стрессовой реакцией организма на процедуру
диализа, с развитием резистентности тканей к
воздействию гормона, с уровнем артериального
давления и длительностью нахождения на программном лечении. Вместе с тем очевидно, что
повышенное содержание кортизола приводит
у больных к активации белково-катаболитических процессов и глюконеогенеза, а также
препятствует действию кальцитриола на всасывание кальция в кишечнике с развитием
вторичного гиперпаратиреоза [12], подавляет
активность NO – синтетазы в эндотелиоцитах
и может оказывать влияние на развитие артериальной гипертензии у диализных пациентов
[15].
Уровень альдостерона у пациентов на программной терапии, по данным одних авторов,
находиться в пределах физиологических колебаний или даже понижен [12], других – повышен [5, 18]. Наиболее значительное влияние на
выработку и концентрацию альдостерона при
диализе оказывают плазменная концентрация
ионов К+, объем внеклеточной жидкости и артериальная гипертензия [5, 12, 18]. Снижение
почечной функции приводит к закономерной
гиперактивации ренинангиотензинальдостероновой системы, которая играет особую
роль в регуляции сосудистого тонуса и пролиферативной активности гладкомышечных
клеток сосудов и реализует свой эффект путем
гиперпродукции альдостерона и ангиотензина
II. Альдостерон при этом рассматривается в
качестве основного фактора, определяющего
повреждение почек и сердечно – сосудистой
системы через стимуляцию специфических
минералкортикоидных рецепторов, локализованных в миокарде, сосудах, головном мозге
[16]. Развитие кардиоваскулярной патологии
25
Клинические исследования
значительно сокращает продолжительность
жизни пациентов с терминальной стадией
почечной патологии, получающих лечение
программным гемодиализом [15].
Функция гипофиза у больных на программном диализе нормален или умерено повышен
[5, 12]. Содержание АКТГ у пациентов в междиализный период было несколько повышено,
даже после сеанса гемодиализа, приводящего
к существенному снижению, его плазменная
концентрация оставалась статистически значимо более высокой, чем у здоровых лиц. У большинства больных ХПН снижена толерантность
к глюкозе, выявляется базальная и реактивная
гиперинсулинемия. При уремии наблюдается
также резистентность к инсулину, которая
нарастает по мере углубления нарушений функции почек. Гиперинсулинемия, достигающая
2-х и более раз, при терминальной стадии ХПН
связана со снижением деградации инсулина
в почках до нуля [13]. Определенную роль в
развитии гиперинсулинемии играет и активация продукции контринсулярных гормонов, и
изменения рецепторного аппарата клеток – мишеней [12]. Так, уровень глюкогона и кортизола
у обследованных пациентов в интердиализном
периоде повышен, а на увеличение концентрации катехоламинов, соматотропина указывают
другие авторы [12, 13, 17].
Наиболее выраженные изменения у больных
ХПН претерпевают гормоны, участвующие
в регуляции кальций-фосфорного обмена.
У больных содержание паратгормона (ПТГ)
увеличивается многократно, а кальцитонина – весьма умеренно, что не противоречит
литературным сведениям [2, 7, 12]. Явления
гиперпаратиреоза с выраженным увеличением
паратгормона, с метаболическими нарушениями в костной ткани представляется одним из
ведущих и характерных осложнений у больных
с терминальной почечной недостаточностью [1,
3, 4, 7]. Среди причин увеличения плазменной
концентрации паратирина у диализных больных обсуждаются гиперфосфатемия, снижение
уровня ионизированного кальция, резистентность костной ткани к гормону.
При ХПН резко снижается и гидроксилирование витамина Д3 в почках с образованием его
активной формы – кальцитриола (1,25(ОН)2Д3)
или Д – гормона, что приводит к уменьшению
интестинальной абсорбции кальция и фосфора, подавлению чувствительности клеток
костной ткани к паратгормону, к изменению
супрессивного действия кальция сыворотки
крови на секрецию ПТГ, отмене угнетающего
действия кальцитриола на его синтез и высвобождение [2, 12]. Сеанс гемодиализа приводит
к нормализации уровня кальцитонина и лишь
26
некоторому снижению ПТГ. Уровень паратгормона в плазме в синдиализном периоде остается
многократно повышенным.
Заключение. Таким образом, у больных
ХПН в терминальной стадии, находящихся на
программном гемодиализе в периферической
крови наблюдается существенный сдвиг гормонального профиля, характеризующегося
резким увеличением альдостерона и паратгормона и менее выраженным повышением
кортизола, инсулина, глюкогона, кальцитонина. Изменения гормонального фона, с одной
стороны, являются следствием нарушений
метаболической функции почек, а также хронического действия повышенных концентраций
конечных и промежуточных продуктов метаболизма на эндокринный аппарат диализных
пациентов. С другой стороны, выявленные
сдвиги гормонального статуса являются патогенетическими факторами развития характерных
для уремических больных изменений кальцийфосфорного, водно-солевого, энергетического
обменов, метаболизма углеводов, липидов,
белков и аминокислот. Проведение гемодиализа оказывает положительный эффект на
плазменное содержание гормонов у больных,
снижая уровень большинства из них, однако не
приводя к границам колебаний, определяемым
в условиях физиологической нормы. Вероятно,
диализные пациенты характеризуются особым
эндокринным статусом, являющимся выражением динамического действия комплекса
метаболических сдвигов как патогенетического, так и компенсаторно-приспособительного
характера.
Литература
1. Волков М. М. и др. Факторы, ассоциированные со
снижением минеральной плотности костей различных
отделов скелета у больных на гемодиализе // Нефрология. 2007. т. 11, № 2. С. 50-54.
2. Делмез Д. А., Кайе М. Заболевания костной ткани /
Руководство по диализу. Ред. Д. Т. Даугирдас, П. Д.
Блейк, Т. С. Инг. / Пер. с англ. Тверь: «Триаза», 2003.
С. 585-603.
3. Добронравов В. А. и др. Фосфорно-кальциевый баланс
и минеральная плотность костей различных отделов
скелета у больных на хроническом гемодиализе // Нефрология. 2006. т. 10, № 4. С. 31-36.
4. Ермоленко В. М. Изменения костной ткани у больных
при хронической почечной недостаточности // Врач.
2005. № 11. С. 28-31.
5. Кильдибекова Р. Н. и др. Применение агонистов
имидазолиновых рецепторов в комплексной терапии
артериальной гипертензии у пациентов, страдающих нефрогенной артериальной гипертензией // Нефрология
и диализ. 2002. т. 4, № 4. С. 246-249.
6. Козлов А. В., Слепышева В. В. Уремические токсины
как дисрегуляторы метаболических процессов в клетках
при хронической почечной недостаточности / Сборник
трудов. СПб., 2001. С. 20-25.
Медицинская наука и образование Урала № 4/2008
Клинические исследования
7. Мазуренко С. О., Шишкин А. Н, Мазуренко О. Г.
Ремоделирование костной ткани и патологическая
физиология почечных остеодистрофий // Нефрология.
2002. т. 6, № 2. С. 15-27.
8. Николаев А. Ю., Милованов Ю. С. Лечение почечной
недостаточности: руководство для врачей. М.: МИА,
1999. 363 с.
9. Оглуздина М. В., Барабанова В. В., Парастаева М. М.
Уремический токсин – паратиреоидный гормон и
фенубит // Нефрология. 1998. т. 2, № 1. С. 93-98.
10. Райхельсон К. Л. и др. Распространенность белковоэнергетической недостаточности у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, корригируемой постоянным амбулаторным
перитонеальным гемодиализом /Нефрология. 1999.
т. 3, № 1. С. 51-57.
11. Рокко М. В., Блюменкранц М. Д. Проблемы питания / Руководство по диализу. Ред. Д. Т. Даугирдас,
П. Д. Блейк, Т. С. Инг / Пер. с англ. Тверь: «Триаза»,
2003. С. 466-493.
12. Сайе Р., Лим В. С. Эндокринные расстройства /
Руководство по диализу. Ред. Д. Т. Даугирдас,
П. Д. Блейк, Т. С. Инг / Пер. с англ. Тверь: «Триаза», 2003.
С. 576-584.
Медицинская наука и образование Урала № 4/2008
13. Трусов В. В., Казаков И. А. Особенности нарушений
углеводного обмена, секреция инсулина и С-пептида
у больных хроническим гломерулонефритом при формировании хронической почечной недостаточности //
Тер. архив. 1996. т. 68, № 6. С. 21-24.
14. Ямпольский А. Ф., Еремина Л. Ф., Шуляк Л. И. Концентрация кортизола и уровень артериального давления у больных с терминальной почечной недостаточностью на хроническом гемодиализе // Нефрология.
1999. т. 3, № 3. С. 53-56.
15. Collins A. J., Schuling L., Ma J. Z., Herzog C. H.
Cardiovascular disease end – stage Renal disease patients
// Am. J. Kidney Dis. 2001. vol. 38. S. 26-S29.
16. Fuller P. J., Young M. J. Mechanisms of mineralcorticoid
action // Hypertension. 2005. vol. 46. p. 1227-1246.
17. Letizia C. et. al. Effect of hemodialysis session on plasma
beta – endorphin, ACTH and cortisol in patients with
end – stage renal disease // Scand. J. Urol. Nephrol. 1996.
vol. 30, № 5. p. 333-402.
18. Schnurr E., Kuppers H., Higashi F., Grabensee B.
Clearance and dialysance of 3H – aldosterone in vitro //
Res. Exp. Med. 1977. Bd. 32. s. 57-62.
27
Оригинальные исследования
К МЕХАНИЗМАМ АДАПТАЦИИ ГЕМОДИНАМИКИ НА ИНТРАОПЕРАЦИОННУЮ
ИНФУЗИОННУЮ НАГРУЗКУ У ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
Астахов А. А., Парсков С. П.,
ЮУНЦ РАМН «Медленно-волновые процессы гемодинамики», ГОУ ДПО УГМАДО, г. Челябинск
В работе оцениваются механизмы влияния профилактической объемной нагрузки на кровообращение перед
спинальной анестезией, через оценку вариабельности гемодинамических параметров.
Ключевые слова: вариабельность комплекса гемодинамических параметров, регуляция гемодинамики,
адаптация.
Актуальность. Со второй половины прошлого
столетия возродился интерес исследователей к
проблеме гипотонии при спинальной анестезии
(СА) [14]. Основное внимание обращалось на
проблему обеспечения стабильности гемодинамики при возникновении симпатической
блокады на высоте СА. В вопросе о профилактике интраоперационной гипотонии при
СА доминируют два взгляда: применение
инфузионной преднагрузки коллоидными и
кристаллоидными средами [2, 8] и использование кристаллоидных растворов в сочетании
с эфедрином [18]. Основными критериями
оценки качества профилактических мероприятий было исследование традиционных
гемодинамических параметров (ЧСС, АД, СВ,
ОПСС и др.). В последнее время для оценки
состояния гемодинамики при критических
состояниях используются методики, позволяющие исследовать более тонкие механизмы
регуляции кровообращения, в частности методики, основанные на изучении вариабельности
основных гемодинамических параметров, что
рассматривается как мера ауторегуляции (адаптации) гемодинамики к изменившимся условиям ее функционирования [1, 16]. В частности,
низкую вариабельность гемодинамических
параметров связывают с сердечной недостаточностью [16], региональной анестезией и
общим обезболиванием [9]. Предпринимаются
попытки по этим критериям идентифицировать
пациентов с высоким риском развития гипотонии в надежде на профилактику возникновения
интраоперационной гипотонии [7, 10, 13].
Цель работы. изучение механизма влияния
профилактической объемной нагрузки на
кровообращение в условиях спинальной анестезии, через оценку вариабельности гемодинамических параметров.
28
Материал и методы исследования. Исследованы параметры гемодинамики у 193 травматологических больных (53. 5±7. 5 лет), мужчин – 79,
женщин – 114. 64% имели I и II степени тяжести
по шкале ASA, 31% – III и 5% – IV степень
тяжести. Параметры гемодинамики регистрировались на следующих этапах: 1) исходно на
операционном столе до проведения стереотипной объемной нагрузки 2) сразу после введения
0,9% раствора натрия хлорида в сочетании с 6%
раствором Гидроксиэтилкрахмала (200/0,5) –
Рефортан, Гемохес, в дозе 10-12 мл/кг, с темпом
инфузии 20-30 мл/мин и соотношением 1:1.
Для оценки параметров гемодинамики
использовали монитор «МАРГ 10-01» (фирма «Микролюкс», г. Челябинск, рег. уд.
№ 29/08050902/4634-02 от 27.11.2002 г.). В основе методики заложен принцип Астахова А. А.
[1]. Регистрировались следующие параметры:
ЧСС – частота сердечных сокращений (уд/
мин); УО – ударный объем, мл (формула Кубичека); ФВ – фракция выброса,% (по формуле
Тагифта); Функциональную активность сосудов отражали параметры, характеризующие
пульсацию крови в артериях и венах: пульсация
аорты – АПА (трансторакальная реоволна в
мОм); амплитуда пульсации микрососудов
пальца ноги – АПМ (фотоплетизмограмма в
мОм). Интегральные величины: АД – артериальное давление, вычисляемая по скорости
распространения пульсовой волны (мм рт. ст.)
и МОК по Кубичеку (л/мин).
Спектральному анализу методом быстрого
преобразования Фурье подвергался тренд,
представляющий собой последовательность
значений соответствующих параметров, зафиксированных за 500 ударов сердца в режиме
«от удара к удару». Анализировался диапазон
частот от 0 до 0,5 Гц. Спектр колебаний кажМедицинская наука и образование Урала № 4/2008
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
дого параметра в пределах данного спектра
условно подразделялся на четыре диапазона:
0-0,025 Гц – ультранизкочастотный (УНЧ);
0,025-0,075 Гц – очень низкочастотный (ОНЧ);
0,075-0,15 Гц – низкочастотный (НЧ); 0,150,5 Гц – высокочастотный диапазон (ВЧ),
вычислялось отношение к общей мощности,
выраженной в%. Оценивались также величины, отражающие чувствительность барорефлекса, выраженные в коэффициентах – α и
β, позволяющие оценить соотношение различных видов регуляции, которые позволяют
выявить преобладание различных регуляторов
колебательных процессов. Анализировались:
α-индекс, где α = (НЧ / ВЧ)0,5 отражающий
барорецепторную активность [13] и β-индекс
(УНЧ + ОНЧ /НЧ+ВЧ)0,5, введенный нами
для расширенной оценки барорефлекторной
чувствительности. Статистическая обработка
проводилась с использованием пакета Statistica
6.0. Описательная статистика представлена:
математическим ожиданием (средним значением) – М, ошибкой среднего – m. Различия
в совокупностях определялии с помощью
непараметрического критерия Wilcoxon для
связанных переменных, уровень зничимости
отличий принимали как p<0,05.
Результаты исследования и обсуждение. Инфузионная нагрузка не оказала влияния на АД
и ЧСС, однако, значительно выросли показатели объемов крови: УО и МОК, увеличились и
значения функции сократимости сердца – ФВ.
Можно было ожидать, что параллельно с увеличением показателей УО и ФВ увеличится и
значение амплитуды пульсации аорты, но этого
не произошло, что на наш взгляд косвенно
указывает на разную функциональную природу
этих показателей, несмотря на то, что все они
характеризуют центральную пульсацию крови
в пределах грудной клетки (табл. 1). Оценивая
эти результаты функциональной пробы, можно полагать, что у хирургических больных на
операционном столе имела место относительная гиповолемия, которая не в полной мере
купировалась введением объемных растворов,
об этом говорит низкий исходный уровень объема пульсации крови на пальце ноги (меньше
20 мОм) и отсутствие роста пульсации после
объемной нагрузки.
В первую очередь необходимо отметить
отсутствие отличий в регуляции барорефлекса
оцениваемой по ритму сердца, на наш взгляд
этого не произошло в связи с достаточно низкой чувствительности функции ритма сердца
на объемную нагрузку у лежащих на спине
людей. Это в определенной степени согласуется с данными экспериметальной работы, в
которой авторы пришли к выводу, что анализ
Медицинская наука и образование Урала № 4/2008
барорефлекторного контроля сердечного ритма
не может быть достаточно чувствителен, чтобы
обнаружить раннее изменение в вегетативной
функции нервной системы [21]. С учетом
известных представлений, что МОК модулируется преимущественно за счет УО [20],
наши данные, указывают на то, что объемная
нагрузка обеспечивает, прежде всего, модуляцию ударного объема (на это указывает, прежде
всего, увеличение значений самого параметра,
с отсутствием изменений в ритме сердца и увеличение мощности низкочастотного диапазона
с увеличением α индекса ударного объема. Этот
феномен может быть связан с таким явлением
как объемная регуляция, которую глубоко изучал Sjostrand T. [19].
Снижение мощности в ОНЧ для АД по всей
вероятности также можно отнести к уменьшению модуляторных влияний сосудов на артериальное давление, через уменьшение симпатических влияний на сосуды [6, 17], но возможен
вариант и прямого уменьшения влияния очень
низкочастотного осциллятора на микрососуды,
а именно уменьшение вазомоторных влияний в
самих сосудах, предположенных еще А. Guyton
и J. Harris в 1951 [12]. Особый интерес представляет возникшее разобщение регулирования
между центром и периферией. Центральные
объемные параметры (УО) имеют достоверный
прирост мощности колебаний (напряженности
регуляции) и увеличение барорецепторной
чувствительности, в то же время на периферии
имеется противоположная форма регуляции
(снижение мощности колебаний в УНЧ диапазоне) и увеличения мощности в ВЧ диапазоне,
на фоне неизмененной тканевой перфузии.
По нашему мнению вероятен механизм первичного модулирующего влияния периферического сосудистого напряжения на функцию
артериального давления и ударного объема.
Выявление данного механизма мы видим в
оценке когерентных связей между изучаемыми параметрами, чему будут посвящены наши
следующие работы.
Исходные отношения НЧ/ВЧ в вариабельности ударного объема (ВУО) было значительно
ниже, чем в вариабельности ритма сердца (ВРС)
и вариабельности артериального давления
(ВАД), подобные отличия были найдены H. Liu
и др. [15] при сравнении ВРС и ВУО.
Анализ коэффициентов регуляции гемодинамических параметров позволяет придти к
заключению, что объемная нагрузка оказывает
разнонаправленное влияние на изучаемые
гемодинамические параметры, не очевидные
при анализе по стробам, а именно уменьшает
α-и β-индекс ВАД и β-индекс вариабельности
амплитуды пульсации микрососудов (ВАПМ)
29
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Таблица 1
Сравнение гемодинамики и ее регуляции до и после объемной нагрузки
АД, мм. рт. ст.
ЧСС, уд/мин.
УО, мл.
МОК, л/мин.
ФВ, %
АПА, мОм
АПМ, мОм
АД
ЧСС
УО
МОК
ФВ
АОРТА
АПМ
АД
ЧСС
УО
МОК
ФВ
АПА
АПМ
АД
ЧСС
УО
МОК
ФВ
АПА
АПМ
АД
ЧСС
УО
МОК
ФВ
АПА
АПМ
α АД
α ЧСС
α УО
α АПМ
β АД
β ЧСС
β УО
β АПМ
До объемной нагрузки
M±m
134,56±2,89
85,19±1,16
54,99±2,59
4,57±0,21
65,23±0,44
116,04±3,42
19,23±1,35
18,08±1,58
Флуктуационные характеристики гемодинамических параметров
Ультра-низкочастотный диапазон (0,000-0,025 Гц) в норм. един. (%)
14,5±0,71
12,75±0,67
13,99±0,74
13,31±0,73
4±0,29
3,84±0,25
3,71±0,26
3,49±0,22
2,51±0,21
2,28±0,16
3,64±0,27
3,48±0,23
25,11±0,99
21,08±0,97
Очень-низкочастотный диапазон (0,025-0,075 Гц) в норм. един. (%)
37,83±0,92
34,37±0,97
35,17±1,21
34,51±1,12
13,11±0,55
12,38±0,44
12,03±0,48
11,66±0,42
9,25±0,39
8,65±0,35
12,07±0,51
11,49±0,51
47,92±1,03
44,63±1,33
Низкочастотный диапазон (0,075- 0,15Гц) в норм. един. (%)
36,43±1,15
39,33±1,18
31,41±1
32,27±1,11
28,12±0,65
30,41±0,63
27,56±0,65
29,96±0,62
27,65±0,6
28,27±0,56
25,91±0,65
27,47±0,67
18,46±1,07
21,63±1,29
Высокочастотный диапазон (0,15- 0,5 Гц) в норм. един. (%)
11,23±0,57
13,54±0,57
19,44±1,49
19,91±1,42
54,76±0,96
53,37±0,83
56,66±0,89
54,89±0,82
60,59±0,82
60,81±0,74
58,38±0,98
57,56±0,93
8,25±0,92
12,39±1,3
Коэффициенты регуляции
2,06±0,06
1,86±0,04
2,49±0,18
2,04±0,12
0,73±0,01
0,77±0,01
2,16±0,17
2,11±0,19
1,18±0,04
1,05±0,04
1,16±0,05
1,12±0,05
0,45±0,01
0,43±0,01
2,4±0,14
1,97±0,12
и имеет обратное влияние на вариабельность
ударного объема в виде увеличения α индекса
ВУО. Таким образом нагрузка объемом приводит к увеличению суммы мощностей НЧ и
ВЧ диапазонов ВУО, тогда как в ВАД и ВАПМ
напротив увеличивает самые медленные волны,
30
После объемной нагрузки
M±m
140,8±2,75
83,56±1,1
68,27±2,96
5,56±0,24
66,66±0,41
119,27±3,41
Wilcoxon
p = 0,24
p = 0,39
p < 0,05
p < 0,05
p < 0,05
p = 0,48
p = 0,06
p = 0,06
p = 0,5
p = 0,91
p = 0,58
p = 0,96
p = 0,97
p < 0,05
p < 0,05
p = 0,62
p = 0,96
p = 0,94
p = 0,43
p = 0,32
p = 0,14
p < 0,05
p = 0,62
p < 0,05
p < 0,05
p = 0,25
p = 0,11
p = 0,20
p < 0,05
p = 0,30
p = 0,19
p = 0,09
p = 0,78
p = 0,39
p < 0,05
p < 0,05
p = 0,21
p < 0,05
p = 0,23
p < 0,05
p = 0,52
p = 0,82
p < 0,05
т. е. суммарные мощности диапазонов УНЧ и
ОНЧ.
Использование β-индекса позволило выявить изменение отношений регуляторов,
которое не очевидно при анализе мощностей
в большинстве диапазонов и подтверждается
Медицинская наука и образование Урала № 4/2008
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
только при анализе УНЧ диапазона. По нашему мнению, для оценки баланса медленных
волн у АПМ более целесообразно использовать
β-коэффициент, поскольку середина спектра у
него сдвинута в более низкочастотную область
и долевое участие самых медленных волн тем
самым увеличена. Нами принято во внимание
достаточная условность значений указанных
коэффициентов, поскольку невозможно простым математическим отношением охарактеризовать сложность структурного функционирования вегетативной нервной системы вообще
и симпато-вагального баланса в частности [4].
Наблюдаемая интерференция барорегуляторного контроля вариабельности артериального
давления и тканевой перфузии взаимосвязана
с увеличенным барорегуляторным контролем
ударного объема, что дополнительно указывает
на сложность устройства регуляции параметров
гемодинамики и относить ее к простому отношению двух регуляторов ошибочно.
Выводы
1. У больных перед травматологическими операциями имеет место относительная гиповолемия, компенсирующееся инфузионной
нагрузкой кристалоидными и коллоидными
растворами, в объеме 10-12 мл/кг, только в
рамках центрального пульсирующего кровенаполнение (ударный и минутный объемы
крови), с некомпенсирующимся (неадаптирующимся) периферическим кровообращением (тканевой перфузией).
2. Инфузионные растворы, введенные перед
анестезией, активируют механизмы объемной регуляции артериального давления с
некоторой интерференцией барорегуляции,
что в целом смещает симпато-вагальный
баланс в сторону преобладания объемной
регуляции, т. е. «парасимпатических» влияний.
3. Объемная регуляция, «парасимпатическая»
и барорегуляция, «симпатическая» выступают, как факторы срочной адаптации к острой
нагрузке объемом, проявляющиеся в ответах
функции ударного объема, сердечного выброса, артериального давления и функции
микрососудов, но не ритма сердца.
4. Оценка спектральной плотности мощности
вариабельности комплекса гемодинамических параметров расширяет диагностические
возможности метода и имеет преимущества
перед оценкой вариабельности только ритма
сердца.
Литература
1. Астахов А. А. Физиологические основы биоимпедансного мониторинга гемодинамики в анестезиологии
Челябинск. 1996. 333 с.
Медицинская наука и образование Урала № 4/2008
2. Корячкин В. А., Страшнов В. И. Спинномозговая и
эпидуральная анестезия СПб., 2000. 96 с.
3. Фолков Б. Кровообращение / Перевод с англ.
Н. М. Верич. 1976. М., Медицина. C. 292-304.
4. Хаютин В. М., Лукошкова Е. В. Спектральный анализ
колебаний ЧСС–известное, спорное, неизвестное/ I
Симпозиум «Коллебательные процессы гемодинамики. Пульсация и флюктуация сердечно-сосудистой
системы: сб. науч. тр. Челябинск. 2000. С. 71-80.
5. Anonymous: Heart rate variability: standards of measurement, physiological interpretation and clinical use. Task
Force of the European Society of Cardiology and the
North American Society of Pacing and Electrophysiology
// Circulation 1996. Vol. 93. P. 1043-1065.
6. Cerutti C. et al. Baroreflex modulation of blood pressure
and heart rate variability’s in rats: assessment by spectral
analysis // Am J Physiol Heart Circ Physiol. 1994. Vol. 266.
P. 1993-2000.
7. Chamchad D. et al. Using heart rate variability to stratify
risk of obstetric patients undergoing spinal anesthesia //
Anesth Analg. 2004. Vol. 99. P. 1818-1821.
ö8. Dahlgren G. et al. Colloid vs. crystalloid preloading to
prevent maternal hypotension during spinal anesthesia for
elective cesarean section // Acta Anaesthesiol Scand. 2005.
Vol. 49, № 8. P . 1200-1206.
9. Deschamps A. et al. Autonomic nervous system response to
epidural analgesia in laboring patients by wavelet transform
of heart rate and blood pressure variability // Anesthesiology. 2004. Vol. 101. P. 21-27.
10. Fujiwara Y. et al. A greater decrease in blood pressure after
spinal anaesthesia in patients with low entropy of the RR
interval // Acta Anaesthesiol Scand. 2007. Vol. 51, № 9.
P. 1161-1165.
11. Gauer O. H. Circulatory Basis of Fluid Volume Control //
Physiological Reviews. 1963. vol. 43, № 3. P. 423-482.
12. Guyton A., Harris J. Pressoreceptor-autonomic oscillation:
a probable cause of vasomotor waves // Am J Physiol. 1951.
Vol. 165. P. 158-166.
13. Hanss R. et al. Changes in heart rate variability may reflect
sympatholysis during spinal anesthesia // Acta Anaesthesiol
Scand. 2007. Vol. 51. P. 1297-1304.
14. Labartino L. et al. Management of hypotension following
spinal anesthesia for cesarean section // Anesth Analg. 1966.
Vol. 45. P. 179-182.
15. Liu H. et al. Comparison of heart rate variability and stroke
volume variability // Auton Neurosci. 2004. Vol. 116,
№ 1-2. P. 69-75.
16. Malik, M. Heart Rate Variability / NY. 1995. P. 543.
17. Malpas S. C. Neural influences on cardiovascular variability: possibilities and pitfalls// Am. J. Physiol. Heart. Circ.
Physiol. 2002. Vol. 282. P. 6-20
18. Rout C. C. et al. A reevaluation of the role of crystalloid
preload in the prevention of hypotension associated with
spinal anesthesia for elective cesarean section. // Anesthesiology. 1993. Vol. 79. P. 262-269.
19. Sjostrand T. Intensive care – applied phisiology – 1977.
//Acta anaesth. scand. Vol. 21. P. 122-132.
20. Sramek B. B. Systemic hemodynamics and hemodynamic
management / // 3rd Edition. 2002. P. 79-81.
21. Willenbrock R. et al. Effect of chronic volume overload
on baroreflex control of heart rate and sympathetic nerve
activity // Am. J. Physiol. Heart. Circ. Physiol. 1997.
Vol. 273. P. 2580-2585.
31
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Маркеры взаимодействия тромбин-фибриноген, коагулоактивность
тромбоцитов, фибринолиз, толерантность к тромбину и состояние ЛПО
при содержании крыс на сбалансированном рационе без витамина В5
и с его избытком
Бышевский А. Ш., Галян С. Л, Галушко М. Г., Забара Е. В., Зверева И. В.,
Недоризанюк М. А., Рудзевич А. Ю, Шаповалов П. Я., Шаповалова Е. М.
ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень
Отсутствие никотиновой кислоты в рационе животных в эксперименте, сбалансированном по макрои микронутриентам, к концу 2-й недели приводит к ускорению непрерывного внутрисосудистого свертывания
крови, что проявляется увеличением плазменного уровня маркеров.
Ключевые слова: фибринолиз, никотиновая кислота, эксперимент.
Актуальность. Витамин В5 (никотинамид,
ниацин, никотиновая кислота) и его препараты с 1937 г используется в медицине, прежде
всего как радикальное средство от пеллагры,
благодаря чему это заболевание, распространенное в прошлом, практически исчезло. Применяются препараты витамина В5 в лечении
заболеваний сердечно-сосудистой системы
(в терапии декомпенсированных пороков
сердца, стенокардии, коронарной недостаточности), в коррекции нарушений, связанных
с заболеваниями нервной системы, пищеварительного тракта, активность желез которого определяет никотиновая кислота (НК).
Участвует НК в поддержании глюкоземии, в
обмене железа, применяется в лечении атеросклеротических сдвигов и связанных с ними
осложнений [6, 7, 10, 13]. Влияет НК и на
гемостаз. Однако данные литературы противоречивы: не ясно, следует ли использовать НК
для снижения риска тромбозов, или же она
активирует свертывание. Несомненна роль НК
(ее коферментных форм) во многих реакциях
окислительно-восстановительного характера
и в энергообеспечении, метаболических нарушениях при дефиците, однако, не всегда
опирающееся на результаты систематизированных исследований, использование НК в терапевтических целях показали, что ее введение
изменяет состояние гемостаза. Косвенно это
подтверждается участием НК в обмене липидов, нарушения которого протекает с гемостатическими сдвигами, влиянием на состояние
и функции нервной и сердечно-сосудистой
систем, фармакодинамическим эффектом на
сосуды – компонент гемостаза [13, 17].
Многочисленны данные, свидетельствующие о способности НК активировать фибринолиз в цельной плазме и в ее эйглобулиновой
фракции, свободной от антиплазминов [16,
19, 21]. Противоречивы, однако, сведения об
изменениях общей свертываемости крови, нет
данных о влиянии НК на интенсивность непре32
рывного внутрисосудистого свертывания крови
(НВСК). Ограничены изучением «тромбопластической» активности тромбоцитов и изменением их числа в ответ на введение НК данные
о коагуляционной активности этих клеток при
избытке или дефиците витамина [2]. Вместе с
тем, тромбоциты определяют интенсивность
НВСК, которое, в свою очередь, определяет
наклонность к тромбофилии или кровоточивости [8, 11]. И это при том, что имеется, хотя
и единственная, публикация, в которой отмечается снижение интенсивности противосвертывающей реакции, оцениваемой по частоте
выживания экспериментальных животных при
экзогенной гипертромбинемии [2, 3]. Мало
изучены эффекты длительного введения НК,
хотя и показано что это ослабляет фибринолитический ответ на повторную инъекцию
[2]. Неясным остается состояние непрерывно
осуществляющегося с малой интенсивностью
НВСК в условиях физиологической нормы.
Неизвестно, ослабляет или усиливает дополнительное введение препаратов витамина В5 или
его дефицит сопровождается наклонностью к
тромбообразованию или, напротив, ограничивает скорость тромбиногенеза, следовательно, и
скорость взаимодействия тромбин-фибриноген
(ВТФ). Вместе с тем, интенсивность ВТФ
отражает степень напряжения многокомпонентной системы гемостаза [4, 20]. Сдвиги
скорости ВТФ указывают на наклонность к
тромбозам или к гипокоагуляции [1, 4, 20],
и это четко выявляется при изучении НВСК
в зависимости от времени суток и сезона [5].
Нередко оценку биохимического компонента
гемостаза не сопровождает контроль за тромбоцитами [9] – клетками весьма зависимыми от
интенсивности ЛПО [12]. Частота синдрома
гипероксидации [15] требует выяснить, зависит ли интенсивность ВТФ от скорости ЛПО
и величины АОП.
Цель. Сказанное обосновывает целесообразность изучения в эксперименте интенсивности
Медицинская наука и образование Урала № 4/2008
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Таблица 1
Коагулоактивность ТЦ, плазменный уровень маркеров ВТФ, ф. XIIа-зависимый фибринолиз, ЛПО и АОП тромбоцитов
у крыс, не получавших НК (В5-авитаминная группа) и получавших ее в количествах, превышающих суточную потребность
(1-я строка – 1-й, 2-я – 2-й, 3-я – 5-й, 4-я – 15-й день от начала опытов)
Показатели
Контроль –
крысы
получали НЦ
(1мкг/кг)
n = 10
Крысы (n = 5 в каждой группе) получали ниацин (мкг/кг массы тела) из расчета:
0,0
500
1000
2000
4000
89,1±1,2
88,2±1,1
86,9±1,7
86,1±1,4
80,1±1,1*
87,8±1,4
88,0±1,7
87,8±1,4
88,8±1,5
89,0±1,7
91,4±1,9
94,6±2,6
97,6±1,7*+
91,3±1,7
91,8±1,9+
96,7±1,7*+
99,9±1,9*+
96,7±1,2*+
97,9,3±1,6*+
117±2,3*+
123±4,1*+
3,6±0,03
3,3±0,07
3,4±0,06
3,2±0,03
2,8±0,03*
3,5±0,06
3,6±0,05
3,8±0,06
3,6±0,04
3,5±0,08
3,8±0,07
4,2±0,06
4,5±0,03*+
3,6±0,02+
3,9±0,01*+
4,5±0,03*+
4,8±0,02*+
3,9±0,03*+
4,1±0,03*+
4,4±0,03*+
5,1,±0,05*+
ОКАТ,
%
91,3
92,1±1,9
91,0±1,7
88,4±1,3
84,0±1,2*
92,5±1,3
92,0±1,5
89,7±1,8
93,0±1,9
94,7±1,5
99,0±4,5
99,9±2,7
114±3,9*+
94,9±1,7
110±4,6*+
121±6,7*+
96±3,8*+
90,2±1,4
115±4,7*+
126±6,3*+
86,9±3,8*
ФГ, г/л
2,1±0,02
2,0±0,06
1,9±0,10
1,7±0,04
1,5±0,03*
2,1±0,08
2,0±0,11
2,2±0,09
2,3±0,10
2,2±0,08
2,3±0,07
2,1±0,08
1,7±0,09+
2,2±0,05
2,3±0,07
1,7±0,08*
1,5±0,08*+
2,2±0,05
2,4±0,07+
1,4±0,06*+
1,2±0,05*+
15,1±1,0
14,8±1,1
14,8±1,2
14,5±1,1
12,1±1,0*
14,7±1,2
14,3±1,2
14,7±0,8
14,9±0,7
13,9±1,8
14,8±0,8
16,5±0,9
17,4±0,6*+
15,4±1,2
15,9±0,5+
18,1±0,5*+
18,8±0,7*+
15,4±1,2
15,9±0,5+
18,6±0,5*+
19,3±0,8*+
РКМФ,
мкг/мл
24,0±0,7
22,9±1,3
23,4±0,9*
23,9±0,8
20,1±0,5*”
23,8±0,9
23,7±0,7
24,0±0,6
24,5±0,9
24,1±1,2
24,3±0,8
25,2±0,7
27,7±0,9*+
24,6±0,9
25,3±1,1+
27,3±0,8*+
28,6±0,9*+
25,1±1,3
26,4±1,0++
27,8±0,9*+
29,7±1,0*+
D-Д,
мкг/мл
0,19±0,010
0,19±0,010
0,18±0,019
0,18±0,009*
0,13±0,005*
0,17±0,015
0,18±0,011
0,20±0,012
0,19±0,017
0,20±0,011
0,21±0,015
0,23±0,012
0,25±0,009*+
0,21±0,011
0,22±009+
0,26±0,007*+
0,27±0,009*+
0,20±0,012
0,24±010++
0,27±0,009*+
0,29±0,011*+
8,0±0,04
8,2±0,05
8,3±0,03
9,9±0,07
11,4±0,03*
8,3±0,05
8,2±0,06
8,3±0,07
7,9±0,09
8,1±0,08
7,8±0,09
6,6±0,08*
5,7±0,07*+
7,0±0,06*+
6,7±0,04*+
5,9±0,09*+
4,8±0,06*+
6,8±0,07*+
6,3±0,05*+
5,4±0,10*+
4,1±0,09*+
0,054±0,004
0,055±0,004
0,057±0,006
0,059±0,007
0,064±0,002*
0,057±0,004
0,056±0,004
0,051±0,005
0,056±0,003
0,051±0,008
0,051±0,003
0,049±0,002+
0,44±0,003*+
0,053±0,009
0,060±0,004
0,041±0,003*+
0,42±0,005*+
0,056±0,011
0,062±0,014
0,047±0,005*+
0,49±0,004*+
0,78±0,05
0,76±0,02
0,81±0,05
0,83±0,06
0,88±0,04*
0,76±0,08
0,76±0,06
0,76±0,09
0,79±0,08
0,74±0,08
0,72±0,09
0,70±0,09*+
0,68±0,07*+
0,77±0,08
0,72±0,04*+
0,60±0,06*+
0,55±0,08*+
0,76±0,09
0,75±0,05+
0,58±0,06*+
0,59±0,09*+
ПИ,
мин/мл
46,1±1,1
46,8±1,9
46,1±1,5
44,6±1,6
37,0±1,1*
46,0±2,1
47,4±1,3
47,0±0,05
46,0±1,3
46,4±2,3
47,6±1,7
49,8±0,05+
56,0±1,6*+
51,0±2,4
55,3±1,6*+
61,3±1,9*+
62,5±1,7*+
51,2±2,1
55,9±1,4*+
63,5±1,8*+
66,2±1,8*+
СО, мм3/
мл/мин
0,70±0,02
0,70±0,06
0,73±0,07
0,75±0,06
0,80±0,04*
0,68±0,04
0,66±0,07
0,73±0,06
0,75±0,07
0,68±0,03
0,64±0,11
0,62±0,09+
0,55±0,07*+
0,67±0,08
0,69±0,06*+
0,78±0,09*+
0,49±0,07*+
0,69±0,09
0,72±0,07*+
0,83±0,11*+
0,45±0,07*+
ф. Р3,%
ф. Р4, с
ПДФ,
мг %
Фибринолиз,
мин
ДК, А/
мг ЛП
ТБК,
ед/мг
ЛП
Примечание: ПДФ – продукты деградации фибрина, РКМФ – растворимые комплексы мономерного фибрина, D-Д –
D-димеры, ДК – диеновые конъюгаты, ЛП – липид, ТБК – продукты, реагирующие с тиобарбитуровой кислотой,
ПИ – период индукции, СО – скорость окисления; знак * – достоверное отличие от соответствующего срока
во 2-й колонке, знак + – то же относительно 3-й колонки.
Медицинская наука и образование Урала № 4/2008
33
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
НВСК (процесса, ускорение которого может
инициировать диссеминированное внутрисосудистое свертывания [1, 3]), наряду с оценкой
коагулоактивности тромбоцитов и состояния в
них процессов ЛПО и АОП.
Материалы и методы. Мы сформировали следующие подопытные группы: 1 контрольная и
5 подопытных групп (170±9,5). Контрольная
группа получала рацион с НК в соответствии
с суточной потребностью (250 мкг/кг). Крысы
одной из подопытных групп НК не получали
(В5-авитаминная группа), крысы остальных
групп получали рацион, содержащий НК в
количестве, превышающем суточную потребность в 2, 4, 8 и 16 раз (0,5, 1,0, 2,0 и 4,0 мг/кг
массы тела). В группу включали по 25 особей,
число наблюдений на этапах (n) приводится в
таблицах. Кровь в контроле брали на 1-й и 15й дни опыта, усреднив данные. В подопытных
группах пробы брали через 1, 2, 5 и 15 дней от
начала опыта.
В отсутствии НК в рационе в течение 1, 2,
и 5 сут изменения в гемостазе не выявлены, а
через 15 сут найдены признаки ускорения ВТФ
(рост уровня маркеров ВТФ, сопровождаемый
снижением фибриногенемии), при наличии
признаков ускорения ЛПО – рост уровня ДК и
ТБК, и признаков угнетения АОП в тромбоцитах – укорочение ПИ и повышение СО (табл. 1).
Видимо, отсутствие НК в рационе, сбалансированном по макро- и микронутриентам, к
концу 2-й недели приводит к ускорению НВСК
(рост плазменного уровня его маркеров, и это
выявляется на фоне ускорения ЛПО, снижения
АОП и замедлении фибринолиза).
Введение НК в дозе 0,5 мг/кг исключило эти
сдвиги, что позволяет связывать изменения у
крыс, получавших В5-авитаминный рацион,
с отсутствием НК в питании. Введение НК в
количестве 1,0 мг/кг вызвало к 15-му дню рост
уровня всех маркеров ВТФ, причем тенденция
обнаруживалась уже на 5-й день. К этому же
сроку снизился уровень в тромбоцитах липидпероксидов (ДК и ТБК), скорость окисления
(СО) и удлинился период индукции (ПИ),
т. е. наблюдались признаки замедления ЛПО
и роста АОП. Тенденция изменения ЛПО и
АОП выявлялась уже на 5-й день содержания
животных на экспериментальных рационах.
При дозе НК в рационе, равной 2,0 мг/кг
изменения сходны с теми, которые наблюдали
и при в меньшем его количестве, однако они
заметнее и появлялись раньше: достоверные
отклонения найдены уже на 2-й день эксперимента (при дозе НК, равной 1,0 мг/кг, они
выявлялись на 5-й день). Отметим, что ОКАТ
к 5-му, особенно к 15-му дню снизилась, видимо, вследствие чрезмерного выброса фф.
Р3 и Р4. В те же сроки выявилось снижение
интенсивности ЛПО и некоторое увеличение АОП. При введении НК в количестве
4,0 мг/кг изменения той же направленности
выявляются в более ранние сроки и выражены
значительнее.
При отсутствии НК в рационе лизис фибринового сгустка эйглобулиновой фракции
замедляется, нормализуясь при введении НК в
количестве 0,5 мг/кг. При увеличении количества НК в рационе фибринолиз ускоряется, и
это обнаруживается во все сроки наблюдений.
В табл. 2 представлены результаты определения
толерантности к тромбину (ТкТР) у крыс из
того же эксперимента. Здесь видно, что отсутствие НК в рационе уже на 5-й день проявляется
снижением у крыс ТкТР. Вначале это обнаруживается как тенденция (р>0. 05), которая
подтверждается четко выраженным снижением
на 15-й день (р<0,05).
Заключение. Таким образом, отсутствие НК
в рационе, сбалансированном по макро- и
микронутриентам, к концу 2-й недели приводит к ускорению НВСК, что проявляется
увеличением плазменного уровня его маркеров. Выявляется это на фоне ускорения ЛПО,
снижения АОП и замедлении фибринолиза.
Введение НК в дозах, превышающих суточную
потребность, ускоряет НВСК, в значительной
мере активирует фибринолиз, повышая одновременно толерантность к тромбину, однако,
следует продолжить исследования с учетом
сведений о роли НК в поддержании гемостаза
на фоне гиперхолестеролемии
Таблица 2
Толерантность к тромбину у крыс, получавших ниацин в дозе, равной суточной потребности, у неполучавших НК,
и получавших ее в количествах, превышающих потребность в 2, 4, 8 и 16 раз (1-я строка – 1, 2-я – 2, 3-я – 5 и 4-я 15 дней)
Показатели
Контроль – крысы получали НЦ
(1мкг/кг)
n = 10
ТкТР, %
100±1,8
Крысы (n = 5 в каждой группе) получали ниацин (мкг/кг массы тела) из расчета:
0,0
500
1000
2000
4000
96,8±1,7
98,9±1,9
94,3±2,2
74,3±1,7*
99,3±1,2
105±3,4
102±2,4
113±2,0*
106±2,2
105±3,1
112±2,4*
125±2,3*
109±3,2
106±3,4
123±2,9*
136±2,4*
110±3,7
112±3,4*
129±3,1*
146±2,7*
Примечание: * – достоверное отличие от контроля.
34
Медицинская наука и образование Урала № 4/2008
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Литература
1. Бокарев И. Н. Дифференциальная диагностика и
лечение внутренних болезней. Кровоточивость, или
геморрагический синдром. Дифференциальная диагностика. М. 2002. 75 с.
2. Бышевский А. Ш. и др. Витамины, внутрисосудистое
свертывание крови и липидпероксидация. М.: Медицина. 2006 б. 105 с.
3. Зверева И. В. и др. Связь кобаламина с гемостазом //
Медицинская наука и образование Урала. 2008. 6/50.
С. 9-12.
4. Зубаиров Д. М. Молекулярные основы свертывания
крови и тромбообразования. Казань: ФЭН АНТ. 2000.
367 с.
5. Кузник Б. И. и др. Некоторые вопросы регуляции
свертывания крови // Физиология человека. 1976.
5. 2. С. 857-858.
6. Цейтлин Л. А. Никотинамидные коферменты // Успехи биологической химии. 1987. т. VIII. С. 249-277.
7. Шараев П. Н. Витамины и здоровье. Ижевск: «Экспертиза». 2004. 108 с.
8. Alborov R. G. Blood cells in realization of communication
between lipoperoxidation and con­stant intravascular coagulation of the blood // International congress on thrombosis,
haemostasis, vascular pathology: St. Peterburg. 2004. P. 5.
9. Chen W. J. Effects of fish oil in parenteral nutrition //
Nutrition. 2003. 19. P. 275-279.
10. Fazio S. Management of mixed dyslipidemia in patients
with or at risk for cardiovascular disease: A role for
combination fibrate therapy // Clin. Ther. 2008. 30(2).
P. 294-306.
Медицинская наука и образование Урала № 4/2008
11. Gawaz M. P. Blood Platelets. Stuttg. New York: Time. 2001.
190 p.
12. Gear A. R. Platelet chemokines and chemokine receptors:
linking hemosta­sis, inflammation, and host defense //
Microcirculation. 2003 . 10. Р. 335-350.
13. Goldberg R. B. Effects of niacin on glucose control in
patients with dyslipidemia / RB Goldberg, TA. Jacobson
// Mayo Clin. Proc. 2008. 83(4). P. 470-478.
14. Knoop R. H. et al. Kontrasting effects of unmodifiend and
timerelease forms of niacin on lipoproteins in hyperlipidemic subjects: clues to mechanism of action of niacin //
Metabolism. 1985. 34. 17. P. 642-65.
15. Manson J. J. et al. Antiphospholipid syndrome // Int. J.
Biochem. Cell. Biol., 2003. 35. Р. 1015-1020.
16. Niсо1а P. et al. Modifications de L intensite du saignement
sous Linfluence de substances actives sur la coagulation la
fibrinolyse et les capillaries // Hemostase. 1962. 2. 2. p.
139-147. 17. O”Reully P. Some clinical aspect of nicotinic acid therapy
in hypercholesterolemia // Canad. Med. Assoss. J. 1958.
78. H. 401-407.
18. Rapoport S. M. Medizinische Biochemie / Berlin: Volk und
Gesundheit. 1965. 990 s.
19. Sawyer W. D. et al. Studies on the trhombolytic activity of
human plasma // J. Clin. iInvestig. -1960. 39. 2. P. 426434.
20. Spronk H. M. et al. The blood coagulation system as a
molecular machine // Bioessays. 2003. 25. -12. P. 12201228.
21. Szirmai E. Einzelhalten der fibrinolyse. «Nuсl. Energy».
1962. Sept. XIII-XIV.
35
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ТОКСИКОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА АНТИКОАГУЛЯНТНОЙ ФРАКЦИИ
ЭКСТРАКТА ИЗ САПРОПЕЛЯ
Ортенберг Э. А., Бушин А. Е., Шапокалов П. Я., Русакова О. А., Чирятьев Е. А.
ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень
Показано, что высокоочищенный экстракт из сапропеля проявляет выраженную гипокоагулемическую
активность, не обладает острой токсичностью по отношению к лабораторным животным. Установлено, что
DL50 – составляет около 157 мг/кг массы тела. Это создает достаточный коэффициент безопасности и позволяет рассматривать экстракт как перспективное и эффективное гипокоагулемическое средство.
Ключевые слова: экстракт из сапропеля, тромбопластинемия, свертывание крови.
Актуальность. Из экстракта сапропелевых
грязей выделены эффекторы свертывания
крови, влияющие на плазменный и тромбоцитарный гемостаз. Установлена их природа –
гликопептиды. Показана антикоагулянтная и
антиагрегационная активность. В тоже время не
исследовано влияние установленных эффекторов на основные функции организма.
Цель. Определить острую токсичность экстракта из сапропеля при различных способах
введения разных доз лабораторным животным
(белые беспородные крысы).
Материалы и методы. Для проведения этой
работы животные выдерживались 10 дней в
вивариуме с исключением из опыта тех, у которых выявлялось изменение внешнего вида
или поведения. Учитывая наиболее вероятный
путь введения антикоагулянта, в первой серии
опытов мы исследовали токсичность экстракта
при внутривенном введении. С этой целью крысам вводили внутривенно растворы экстракта
из расчета от 100 до 300 мг/кг массы тела и наблюдали за ними в течение 8 дней (до полного
заживления ранки на месте венесекции).
Полученные результаты и обсуждение. Как
видно из данных, животные погибали в первые
сутки после введения экстракта (табл. 1). Скорость наступления гибели в целом коррелировала с дозой введенного препарата. Отсроченной гибели животных (позднее первых суток)
не наблюдалось. Полученные в проведенной
серии опытов данные подтвердили результаты
об эффективном гипокоагулемическом действии выбранных нами доз экстракта. Экстракт
в дозе 50 мг/кг вызывает значительную гипокоагулемию, но не вызывает гибели животных.
Внутривенное введение экстракта в дозе 100
мг/кг еще в большей степени вызывало устойчивую гипокоагулемию, не приводящую
к гибели животных. Время рекальцификации
увеличивалось по сравнению с контролем в 5,2
раза, а тромбиновое время – в 2,1 раза. Еще
DL50
36
более снижалась свертываемость, начиная с
дозы 150 мг/кг массы тела (время рекальцификации увеличивалось в 5,9 раза, а тромбиновое время – в 3,1 раза), но при этом часть
животных погибала. При использовании доз
150, 200, 250 и 300 мг/кг частота гибели животных составила соответственно 53,8, 76,9,
100 и 100%. Имеются все основания считать
причиной гибели животных гипокоагулемический эффект, поскольку ей предшествовали
кровотечения из мест прокола вен, остановить
которые оказалось невозможным. У погибших
животных (33 особи) обнаружены массивные
кровоизлияния. При вскрытиях в сосудистом
русле обнаруживается несвернувшаяся кровь в
сочетании с рыхлыми сгустками, кровоизлияния в легкие, сгустки крови в просвете тонкого
кишечника.
Таблица 1
Результаты наблюдения за животными, получившими
внутривенно различные дозы экстракта
Доза
экстракта,
мг/кг
Контроль
50
100
150
200
250
300
Кол-во
животных
Погибло
Время
гибели
10
10
8
13
13
8
8
0
0
0
7
10
8
8
не гибли
не гибли
не гибли
за 20 ч
за 14 ч
за 8 ч
за 5 ч
Для подсчета 50%-й летальной дозы экстракта при внутривенном пути введения нами
использовано несколько методов. Руководствуясь Range finding test, приемом Deichman и Le
Blanc, мы отмечаем, что ориентировочная DL50
при внутривенном введении экстракта составила 150 мг/кг. При вычислении DL50 по формуле
Г. Н. Першина получен следующий результат
(формула 1).
Результаты расчета DL50 по методу Кербера
представлены в табл. 2.
100 150 ˜ 53,84 0 150 200 ˜ 76,92 53,84 200 250 ˜ 100 76,92
200
Частота
гибели,
%
0,0
0,0
0,0
53,8
76,9
100
100
159,92 (ɦɝ / ɤɝ) (1)
Медицинская наука и образование Урала № 4/2008
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Таблица 2
Обработка материала по изучению токсичности экстракта
с помощью метода Кербера
Доза, мг/кг
Количество животных в каждой
группе
Выжило
Погибло
Z
d
DL50
250 100
150
200
250
8
8
8
8
8
0
5
3
1
7
0
8
1,5
50
5,0
50
1,5 ˜ 50 5,0 ˜ 50 7,5 ˜ 50
8
7,5
50
162,5 (ɦɝ / ɤɝ)
Для ориентировочной оценки величины
стандартной ошибки DL50 в условиях применения метода Кербера мы воспользовались
формулой Гэддама: SDL50
ksd
, где s – станn
дарт распределения, d – интервал между испытываемыми дозами, n – число животных в
каждой группе, k – постоянный коэффициент,
равный 0,564.
0,564 ˜ 70 ˜ 50
15,7 (ɦɝ / ɤɝ) .
Таким образом S DL
8
Итак, при определении DL50 c помощью
метода Кербера DL50=162,5±15,7 мг/кг. Отметим, что DL50, рассчитанные тремя различными
методами, приблизительно равны. Среднее
арифметическое DL50 равно 157,37 мг/кг массы
тела.
Гибель животных в серии опытов по определению DL50 наступала в результате специфического, т. е. противосвертывающего действия
экстракта. Однако нельзя было исключить,
что выявленные кровоизлияния в органы в
определенной мере связаны с изменением их
собственной тромбопластической активности.
Тромбопластическая активность свойственна
всем тканям и в большинстве случаев зависит
как от наличия в мембранах клеток тканей определенной мозаики фосфолипидов [2], так и
содержащимся в составе клеточных мембран
специфическим белком – апопротеином ΙΙΙ,
ответственным за проявление активности тканевого тромбопластина [1]. Предполагается,
что в качестве одной из функций тканевого
тромбопластина является обеспечение или
поддержание на известном уровне гемостатических свойств ткани. Нельзя исключить, что
эти свойства могут изменяться под действием
антикоагулянта, так же как они изменяются при
различного рода экстремальных воздействиях
или патологических процессах [3], и решили
проверить эту гипотезу.
В данной серии опытов животные получали внутривенно по 250 и 300 мг/кг массы тела
исследуемого экстракта (дозы, вызывающие
кровотечения и гибель подопытных животных),
50
Медицинская наука и образование Урала № 4/2008
затем изучали активность тканевого тромбопластина через 1 ч после инъекции, т. е. в период, когда появляются кровотечения, но еще
до гибели животных. У погибших животных
отбор тканей проводили тотчас после наступления смерти. Одновременно исследовали
ткани у контрольных животных, которым вводили адекватное количество изотонического
раствора хлорида натрия. Результаты определения активности тканевого тромбопластина
приведены в табл. 3.
Анализ результатов эксперимента свидетельствует об отсутствии изменений этого
показателя под влиянием инъекции экстракта.
Видимо, связывать кровотечения у подопытных животных можно лишь с изменением
биохимического компонента гемокоагуляции, выражающегося блокадой превращений
фибриногена. В последующих экспериментах
оценивали острую токсичность экстракта при
внутрибрюшинном и внутримышечном введении в высоких дозах (200, 300 и 400 мг/кг), которые при внутривенном пути введения заведомо
вызывали смертельный исход в 100% случаев.
Результаты приведены в табл. 4 и 5.
Таблица 3
Активность тканевого тромбопластина (ЕА/г сырой ткани)
у животных после введения им в вену экстракта (5 крыс в
группе)
Доза экстракта,
мг/кг
250
300
Орган
Контроль
Почки
Легкие
Сердце
Почки
Легкие
Сердце
7114±21
10031±63
1380±58
7114±21
10031±63
1380±58
Через 1
ч после
инъекции
7091±63
9869±86
1412±37
7001±82
10021±83
1421±34
Тотчас
после
гибели
6954±21
9935±67
1301±43
6981±52
9981±53
1349±72
Примечание: контролем для обеих групп послужила одна и
та же группа животных.
Таблица 4
Оценка острой токсичности экстракта из сапропеля
при внутримышечном введении
Доза экстракта,
мг/кг
Контроль
200
300
400
Количество
животных
10
10
10
10
Погибло
Выжило
0
1
0
0
10
9
10
10
Таблица 5
Оценка острой токсичности экстракта из сапропеля
при внутрибрюшинном введении
Доза экстракта, мг/кг
Количество
животных
Погибло
Выжило
Контроль
200
300
400
10
10
10
10
2
0
0
1
8
10
10
9
37
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
При динамическом наблюдении за животными в течение недели существенных отличий
между контрольными и подопытными животными в потреблении пищи, подвижности, опрятности и групповом поведении обнаружено
не было. Как видно из данных таблиц, из 60-ти
подопытных животных, которым мы вводили
высокие дозы экстракта погибли две (одна при
внутрибрюшинном введении 400 мг/кг, вторая
при внутримышечном введении 200 мг/кг). Две
крысы погибли в контрольной группе, получавшей изотонический раствор хлорида натрия
внутрибрюшинно.
По окончании срока наблюдения подопытных животных забивали под легким эфирным
наркозом и визуально оценивали состояние
внутренних органов и тканей. Каких-либо
видимых изменений, в том числе следов кровоизлияний, обнаружено не было.
Заключение. Таким образом, исследуемый
экстракт при внутримышечном и внутрибрюшинном введении оказался практически
нетоксичным. При проведении ориентировочной оценки гемокоагуляционных показателей
подопытной группы животных, они оказались
38
идентичными контрольным показателям, что
подтверждает связь гибели животных в предыдущей серии опытов со специфическим действием экстракта, а в данной серии опытов не дает
оснований связывать гибель животных с этим
эффектом; скорее всего, как и в контроле, она
зависела от случайных причин. Подводя итог
серии опытов, оценивающих острую токсичность, отметим, что минимальная эффективная
доза экстракта, вызывающая значительное и
достаточно длительное изменение гемокоагуляционных показателей при внутривенном
введении равна 10 мг/кг, а DL50 – приблизительно 157 мг/кг. Это создает достаточный
коэффициент безопасности и позволяет рассматривать наш экстракт как перспективное и
эффективное гипокоагулемическое средство.
Литература
1. Бышевский А. Ш., Зубаиров М. А., Терсенов О. А.
Тромбопластин. Новосибирск: НГУ, 1990. 281 с.
2. Зубаиров Д. М. Биохимия свертывания крови. М.: Медицина, 1987. 175 с.
3. Скипетров В. П. Тканевое звено физиологической
регуляции агрегатного состояния крови и клеточных
структур // Усп. физиол. науки. 1986. Т. 17. С. 65-79.
Медицинская наука и образование Урала № 4/2008
Актуальные вопросы
психоневрологических
заболеваний
КЛИНИКА АЛКОГОЛЬНОГО ДЕЛИРИЯ И ГАЛЛЮЦИНОЗА У ЖЕНЩИН
Волосач А. О., Уманский С. М.
ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, областной наркологический диспансер, г. Тюмень
Представлена клиническая картина алкогольных психозов у женщин, прошедших лечение в Тюменском областном наркологическом диспансере. Анализ клинической картины при алкогольной зависимости показал
полиморфизм, изменчивость и смешанный характер психотических расстройств, склонность к развитию
резидуального бреда.
Ключевые слова: алкогольный галлюциноз, алкгольный делирий.
Актуальность. В настоящее время, проблема
женского алкоголизма является особо актуальной. Растет пропорция женского алкоголизма
по отношению к мужскому. Если раньше она
составляла в нашей стране 1/12, то теперь –
приближается к 1/5. Одной из особенностей
женского алкоголизма является особая тяжесть,
малая курабельность. Кроме того, актуальность
проблемы заключается в особой роли женщины
в обществе, так как она является основой семьи.
Традиционно положение женщины складывалось из ее биологической природы, предназначенной для продолжения рода и вынашивания
плода, кормления ребенка, воспитания детей,
то есть функции матери, домохозяйки, работницы. За последнее время положение женщины
сильно изменилось, женщины участвуют во
всех сферах человеческой деятельности, что
делает ее экономически независимой, самостоятельной, способной вне семьи воспитывать
детей [1, 6]. Алкоголизм у женщин отличается рядом клинических и патогенетических
особенностей, к которым относятся высокая
прогредиентность, периодичность (запойный
тип) течения, повышенная чувствительность
к разрушительному действию алкоголя на головной мозг, наследственный фактор в генезе
заболевания.
Цель исследования. Изучение клиникодинамических особенностей алкогольных
психозов у женщин.
Материалы и методы исследования. Для решения поставленных задач были обследованы
190 женщин больных алкогольными психоМедицинская наука и образование Урала № 4/2008
зами, в возрасте от 20 до 65 лет, прошедших
лечение на базе отделения неотложной наркологической помощи Тюменского областного
наркологического диспансера. Исследуемые
были распределены на три группы. В первую
и третью группу вошли алкогольные психозы,
вызванные действием «чистого» алкоголя.
Вторую группу составили больные, злоупотребляющие суррогатами алкоголя. Первую
группу составили 80 пациенток, лечившихся
по поводу алкогольного делирия. Вторая группа
больных в количестве 60 человек, также лечилась по поводу алкогольного делирия. Третья
группа 60 больных, перенесли алкогольный
галлюциноз.
Результаты исследования и обсуждение. Детальное изучение алкогольного делирия у женщин
первой группы показало, что он развивается
на 2-5 сутки после прекращения многодневно
употребления алкоголя. Продромальный период характеризуется отсутствием сна и/или
появлением ночных кошмаров, нарушением
засыпания, тревожностью, парестезиями, наличием страха, особенно за здоровье свое и
близких, двигательной заторможенностью. В
дальнейшем происходит более выраженное
изменение психического состояния и переход
в следующую стадию алкогольного психоза [1].
Появляется двигательная активность: больные
суетливы, неусидчивы, излишне оживлены, деловиты. Внимание становится неустойчивым,
они легко отвлекаются, внушаемы [7]. Больные
дезориентированы в месте, времени, но в собственной личности ориентированы правильно.
39
Актуальные вопросы психоневрологических заболеваний
Затем возникают наплывы неудержимых мыслей, образных воспоминаний, потом галлюцинаторные переживания [4]. Галлюцинаторные
расстройства часто интимного характера очень
яркие, больные полностью уверены в реальности происходящего и становятся заложниками
своих переживаний. Клиническая картина алкогольного делирия имеет несколько вариантов
[2]. Классическая форма этой патологии представляет собой доминирование зоологических
галлюцинаторных переживаний «насекомых,
крыс, собак, диких животных» и демономанических «дьяволов, чудовищ, чертей, оборотней»
[5] встречается в 37 случаях обследуемых. В 30
случаев наблюдалась клиника систематизированного делирия, в клинической картине которого преобладают антропоморфные галлюцинации «наемные убийцы, террористы, бандиты,
сотрудники милиции». Больные испытывают
бредовые идеи преследования: «их забирают в
милицию, хотят ограбить, убить и т. д. ». В 2-х
случаях имели место явления психического
автоматизма: больные считали, что «в организм
вживляли жучок, который был подключен к
спутниковой связи, и через который читали ее
мысли», «что она находится в клинике с новейшим медицинским оборудованием, где хотели
изъять ее органы для трансплантации» [2].
К вечеру беспокойство обычно нарастало в
связи с усилением галлюцинаторных переживаний, которые принимали устрашающий
характер. Психотические нарушения купировались на 2-5 сутки после начала алкогольного
делирия, обычно через глубокий сон, при пробуждении от которого больные становились
спокойными и без галлюцинаторных переживаний. В 53 случаях выход их алкогольного
делирия был через астению, а в 27 случаях через
астенодепрессивные состояния. В 48 случаев,
несмотря на ясное сознание и исчезновение
галлюцинаций, в течение нескольких дней
сохранялись отдельные бредовые идеи, являющиеся отражением галлюцинаторных переживаний. Через 5-10 дней бредовые переживания
редуцировались. Полная критика к своему заболеванию появлялась через 1-2 недели после
окончания алкогольного психоза.
Вторая группа лиц, страдающих алкогольным делирием (60 человек), изучалась нами
на больных злоупотребляющих суррогатами
алкоголя – самогон, «Ясон», «Троя», «Фито»,
«Композиция», «Домик лесника» (содержат
90% этиловый спирт, большие количества
ацетальдегида, сложных эфиров, метанола,
сивушных масел). Как показали наши наблюдения, прием суррогатов ведет к изменению
клинической картины алкогольного делирия,
утяжеляет его течение, приводит к развитию
40
различных осложнений, органическому поражению головного мозга. В клинической картине алкогольного делирия вызванного употреблением суррогатов, нет четкой стадийности,
очень краток период иллюзорных расстройств,
практически отсутствуют люцидные промежутки, нет зависимости клинической картины от
времени суток. Преобладают сниженный фон
настроения, дисфории. Клиника делирия при
злоупотреблении суррогатами алкоголя не
отличается яркостью как при делирии, вызванном этанолом. Психотическая симптоматика
однообразна, отсутствует ярко выраженная
психомоторное возбуждение, больные возбуждены в пределах постели, дезориентированы
в месте, времени. Продуктивному контакту
практически не доступны. В 31 случаях наблюдался классический и систематизированный
делирий, в 27 случаях мусситирующий и в 2-х
случаях профессиональный.
В третью клиническую группу вошли 60
больных, перенесших алкогольный галлюциноз. Предвестники алкогольного галлюциноза,
появлялись за 3-8 дней до развития психоза.
Больные становились беспокойными, тревожными, фон настроения снижался. Симптомокомплекс галлюцинаций включал в себя истинные слуховые галлюцинации, их бредовую
интерпретацию, аффект страха, напряжения
[1]. В 50 случаях психоз развивался в вечернее
или ночное время суток, в 7 случаях в утренние
часы и в 3 случаях днем. Больные становились
беспокойными, доминировало чувство страха,
наблюдалось отсутствие сна или его кратковременность.
В дальнейшем появлялись слуховые галлюцинации в форме акоазмов и фонем: шум,
звон, треск, шорохи, шепот, оклики, отдельные
слова. Затем галлюцинаторные переживания
принимали характер монолога или диалога и, в
заключительной стадии – поливокального вербального галлюциноза в виде последовательно
сменяющих друг друга диалогов, связанных
единством темы. Голоса обычно множественные, сначала тихие, а потом все более громкого
звучания. Содержание галлюцинаций может
носить неприятную для больной окраску – это
разнообразные угрозы, обвинения, осуждения.
Голоса могут совещаться, спорить, обсуждать,
иногда защищать больного. Обсуждаемые события, практически всегда, связаны с реальными событиями настоящей или прошлой жизни
пациентки. Бредовые идеи тесно связаны по
содержанию с галлюцинациями, они фрагментарны, отрывочны и не систематизированы.
При развернутом галлюцинозе превалирует
аффект страха, тревоги, отчаяния. Больные
всегда являются участницами происходящих
Медицинская наука и образование Урала № 4/2008
Актуальные вопросы психоневрологических заболеваний
событий, их поведение соответствует содержанию галлюцинаций и бреда [8]. Под влиянием
галлюцинаторных переживаний в 20 случаях
женщины были двигательно возбуждены, при
преобладании аффекта тревоги спасались бегством. Поведение больных полностью зависит
от содержания галлюцинаций: они баррикадируют дверь, закрывают окна, обороняются,
вооружаясь острыми предметами. Для галлюцинаторных переживаний характерна чувственная яркость, разнообразная тональность,
обвинения в пьянстве, воровстве, разврате, в
совершении неблаговидных поступков, плохом
отношении к детям, угрозы избить их, искалечить. Практически всегда слышится циничная
брань, ругательства, часто присутствует сексуальная тематика (голоса рассказывают об
изменах мужа, обвиняют его в разврате, зовут
заниматься сексом). Голоса могут отличатся
противоречивостью и неопределенностью
высказываний, нередко носят императивный
характер.
Алкогольный галлюциноз протекает на фоне
не помраченного сознания. Ориентировка
в месте, времени, собственной личности не
нарушена. Пациентки точно, вплоть до мельчайших подробностей, описывают свои галлюцинаторные переживания, внешние события
не стираются из их памяти. Конфубуляторные
переживания не имеют места. Продолжительность алкогольного галлюциноза от нескольких
часов до 3-х суток. Алкогольный галлюциноз во
всех 60 случаях заканчивался критически, после длительного сна. Полная критика к своему
состоянию появлялась на 5-10 день после окончания психоза. Из психотического состояния
через депрессию вышли 47 пациенток, через
астению – 13.
Медицинская наука и образование Урала № 4/2008
Заключение. Алкогольные психозы у женщин
характеризуются большим разнообразием,
разноплановой галлюцинаторной симптоматикой, включающей слуховые, зрительные,
обонятельные, тактильные обманы восприятия
как элементарные, так и образные, как экстракампинные, так и панорамные, как обыденного
содержания, так и фантастического. Значительное место, наряду с истинными галлюцинациями, занимают явления психического автоматизма. Клиническая картина алкогольного
делирия у женщин вызванного употреблением
суррогатов алкоголя отличается малопродуктивным течением, наличием тяжелых форм
делирия: мусситирующий, профессиональный,
с судорожными припадками. Знание клиники и
течения алкогольных психозов у женщин необходимо для более точной постановки диагноза,
проведения дифференциальной диагностики и
адекватной терапии.
Литература
1. Иванец Н. Н. Руководство по наркологии. М., 2002.
С. 235-248.
2. Шабанов П. Д. Наркология. М., 2003. С. 255-259.
3. Морозов Г. В., Иванец Н. Н. О некоторых клинических закономерностях течения алкогольных психозов
// Журнал невропатол. и психиатрии. 1975. Вып. 2.
С. 1705-1710.
4. Банщиков В. М., Короленко Ц. П. Алкоголизм и алкогольные психозы. М.: Медицина. 196 с.
5. Стрельчук И. В. Острая и хроническая интоксикация
алкоголем. М., 1973. 384 с.
6. С. Л. Кравченко. Периодические формы злоупотребления алкоголем в клинике алкоголизма у женщин:
Автореферат дис. … д. м. н. М., 1991. 46 с.
7. Жислин С. Г. Очерки клинической психиатрии. М.,
1965. 320 с.
8. Тиганов А. С. Руководство по психиатрии. М., 1999.
С. 304-316.
41
Актуальные вопросы психоневрологических заболеваний
Наркологические аспекты аддиктивного поведения призывников
с легкой умственной отсталостью
Молина О. В., Уманский С. М., Кулеватов В. Г.
ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, ГЛПУ ТО Тюменская областная клиническая психиатрическая больница,
г. Тюмень
В статье рассмотрена динамика клинической картины наркологического аспекта аддиктивного поведения
у юношей с легкой умственной отсталостью призывного возраста. Перечислены основные типы злоупотребления психоактивными веществами. Изучены клинические признаки, которые могут иметь значение при
диагностике этой формы патологии в практике военно-медицинской экспертизы.
Ключевые слова: легкая умственная отсталость, аддиктивное поведение, психоактивные вещества.
Актуальность. Феномен аддиктивного поведения, как одного из типов девиантного или
отклоняющегося от принятых в обществе социально-психологических и нравственных норм
поведения в подростково-юношеском возрасте
или так называемом призывном возрасте имеет
отчетливо деструктивный характер [4, 6]. Данная проблема актуальна не только в связи с частотой таких проявлений в этом возрасте, но и с
учетом динамичности, а в известной мере – и
неопределенности содержания норм [5]. Это
комплексная социально-психологическая,
медицинская и правовая проблема требует совершенства подходов к ее разрешению. Одним
из них может быть разработка мер первичной
профилактики аддиктивного поведения юношей с легкой умственной отсталостью с учетом
возрастных его предпосылок.
Цель исследования. Сравнительный анализ
аддиктивного поведения у призывников в двух
временных группах, и выявление факторов
риска их социальной дезадаптации.
Материалы и методы. Проведено сплошное
исследование 906 призывников, страдающих
легкой умственной отсталостью, и проходивших стационарное обследование в экспертном
отделении Тюменской областной клинической
больницы. Изучены особенности клиники и
динамики аддиктивного поведения у призывников с 1995 по 2004 гг. Из их числа выделено
2 группы призывников: с 1995 по 1999 гг.
(559 человек), и с 2000 по 2004 г. (347 человек).
Изучалась структура аддиктивного поведения,
как одного из типов девиантного (отклоняющегося) поведения с формированием стремления
к уходу от реальности путем искусственного
изменения своего психического состояния,
посредством приема психоактивных веществ.
В 1-й группе из 559 человек 15% обнаруживали эмоционально-волевые нарушения, во 2-й
группе из 347 человек – 20%.
Результаты исследования и обсуждение. При
исследовании структуры аддиктивного поведения у исследуемых выявилось, что 47,5%
42
лиц злоупотребляли алкоголем без формирования зависимости, токсическими веществами
– 12,6% и наркотическими – 19,2%. При этом
в обеих группах преобладали испытуемые, злоупотребляющие алкоголем (53% и 45,7%), как
наиболее доступным средством. На втором месте по частоте находились лица, злоупотребляющие наркотическими веществами (марихуана,
производными опия), соответственно 16,9% и
19,2%. На третьем месте – злоупотребление токсическими веществами 7,2% и 12,6%. При этом
прослеживается тенденция изменения формирования зависимости у лиц 2-ой группы. Так, у
призывников 2-й группы заметно уменьшилось
количество лиц, злоупотребляющих алкоголем
и увеличилось число призывников употреблявших наркотики и токсические вещества.
Сравнивая две группы между собой, видно, что
во 2-й группе почти в 2 раза сократилось количество лиц, употребляющих крепкие спиртные
напитки (25,3% и 10,3% соответственно); при
этом, во 2-й группе существенно возросло число призывников (12% и 18%), употребляющих
спиртные напитки, содержащие небольшой
процент алкоголя (пиво, брага). Одновременно
с этим во 2-й же группе в 2 раза уменьшилось
количество лиц, употребляющих суррогаты
алкоголя (15,6% и 8,8% соответственно). Анализируя полученные данные можно предположить что, начиная с 2000 г., более доступным
для подростков стало пиво. С увеличением
доступности спиртного в торговой сети значительно сократилось производство суррогатов
алкоголя в домашних условиях. Спиртсодержащие напитки («Троя», «Лесной») употребляли в
основном асоциальные личности. У призывников 2-й группы несколько раньше (77% и 79%)
формировалось влечение к алкоголю и утрата
самоконтроля. Причем влечение к опьянению
появилось уже после первых 2-3-х проб алкоголя, совершенных во временном промежутке
до 2-х недель. Первоначально предпочтение
отдавалось спиртным напиткам, содержащим
небольшой процент алкоголя, приготовленных
Медицинская наука и образование Урала № 4/2008
Актуальные вопросы психоневрологических заболеваний
кустарным способом (брага, самодельное вино)
в 1-й группе и употреблению пива во 2-й группе
испытуемых.
У подавляющего большинства подростков
родители и другие ближайшие родственники
злоупотребляли алкоголем, причем у многих
злоупотребляли оба родителя. В 3-х случаях в
1-й группе и в 4-х случаях во 2-й группе родители были лишены родительских прав. К одному
из факторов, способствующих алкоголизации
подростков, можно отнести достаточно высокий процент в обеих группах (74,5% и 79,8%)
дисгармоничных отношений в семье между
родителями и самими испытуемыми еще до
начала употребления алкоголя. Это порождало
психологическую напряженность, конфликтность в отношениях, неспособность родителей
руководить воспитанием детей. В результате
21,7% и 13,2% обследованных в обеих группах,
были полностью предоставлены сами себе,
по существу являлись безнадзорными (с уходами из дома и пребыванием в асоциальных
компаниях), а 24,1% и 16,2% соответственно
подростков пользовались излишней самостоятельностью в проведении досуга. Лишь 7,2% и
8,8% призывников в обеих группах подвергались эпизодическим ограничениям со стороны
родителей, наказаниям за любые проступки.
Влечение к алкоголю у испытуемых с легкой
умственной отсталостью начиналось в подростковом возрасте. Для них были характерны
необдуманные, логически недостаточно обоснованные и аргументированные поступки,
решение принималось по упрощенной схеме
«принято-непринято», без длительной борьбы мотивов «за « и «против». В этой связи
облегчалось приобщение к злоупотреблению
алкоголем. Влечение к алкоголю подростками с легкой умственной отсталостью чаще не
осознавалось, оно имело проявления в виде
эмоционального оживления при упоминании
об употреблении спиртного, активности при
подготовке к предстоящей выпивке. В связи
с недостаточной критичностью и самостоятельностью, отсутствовала внутренняя борьба
мотивов, все поведение легко подчинялось
тяге к спиртному. Появление препятствий,
мешающих реализации влечения, приводило к
раздражению и агрессии. Господство алкогольной доминанты оказывало тормозящее влияние
на всякую другую деятельность.
Определенное значение в формировании
психической зависимости играет слабость
коркового контроля, неразвитость задержек
и отсутствие возможности подавления своего
влечения. Среди всех обследованных было выявлено 99 человек (10,9%) употребляющих наркотические вещества. Из них 8,2% призывников
Медицинская наука и образование Урала № 4/2008
относились к 1-й группе, и 15,2% – находились
во 2-й группе. Прием наркотических веществ
у всех носил эпизодический характер. Причем
в первой группе испытуемые чаще употребляли каннабиоиды (24,2%), реже употребляли
в основном кустарно приготовленный отвар
соломки мака и молочка мака (13,1%), еще
реже встречались лица, сочетавшие оба вида
наркотика (7,3%). Во 2-й группе призывники
употребляли в 25,2% случаев каннабиоиды и в
18% случаев героин, увеличилось процентное
соотношение лиц, употреблявших два наркотика одновременно (14,4%).
Из форм отклоняющегося поведения у
подростков, употребляющих наркотическими
веществами, преобладали уходы из дома, частые пропуски занятий и отказ от продолжения
учебы в школе или училище, кражи, приводы
в милицию за драки, хулиганские поступки,
которые совершались чаще всего в состоянии
опьянения. При неврологическом обследовании у всех определялся синдром вегето-сосудистой дистонии, многие подростки указывали
на эпизодическое злоупотребление алкоголя,
все курили.
Кроме того, следует отметить, что тенденция
к наркотизму была особенно высока в тех случаях, где легкая умственная отсталость сочеталась с психопатоподобной и неврозоподобной
симптоматикой. В этих наблюдениях на фоне
низкого интеллекта, психического инфантилизма и внушаемости ведущими симптомами,
обуславливающими наркотическое поведение,
являлись аффективная неустойчивость, раздражительность, аффективная и вегетативная
лабильность. Независимо от вида психопатологических нарушений наблюдались следующие общие характерологические симптомы:
истощаемость, сочетающиеся с внезапными
пароксизмами гневливости, раздражительности, импульсивности. Характерным являлся
дефицит внимания (слабость концентрации
и истощаемость), наиболее выраженный в
тех случаях, где симптомы интеллектуального
снижения сочетались с психопатоподобной
и неврозоподобной симптоматикой. Следует
отметить что все испытуемые из обоих групп в
целом имели отрицательный социально-психологический статус, что в свою очередь обуславливало тенденцию к наркотизациям.
Среди обследованных 16,2% лиц более
одного года эпизодически вдыхали средства
бытовой химии, такие как ацетон, растворители нитролаков, клей «момент», из них в
1-й группе было выявлено 7,2% лиц, а во 2-й
группе обнаруживали зависимость к токсическим веществам уже 19% испытуемых, которые
вдыхали чаще всего пары бензина, различных
43
Актуальные вопросы психоневрологических заболеваний
растворителей. Ни один из испытуемых на
учете у нарколога не состоял. Около трети из
них начинали вдыхать токсические пары еще
в период школьного обучения. В 1-й группе
в период острой интоксикации у 6-х человек
возникали кратковременные психотические
эпизоды делириознога характера, во 2-й группе – подобные состояния имели место у 11-ти
человек. При проведении обследования у 100%
испытуемых, употреблявших токсические вещества, в обеих группах выявлялись симптомы
токсической энцефалопатии в виде – умеренно
выраженной церебрстении, снижения памяти,
аффективной неустойчивости, истощаемости,
дизритмических изменениях на ЭЭГ, внутричерепной гипертензии.
Сравнение 2-х групп исследуемых (19951999 гг. и 2000-2004 гг.) показывает, что в формировании аддиктивного поведения у юношей
призывного возраста увеличивается значение
факторов среды, делая их роль, нередко, определяющей. В зависимости от социальных
тенденций изменился характер потребления
психоактивных веществ: возросло употребление наркотических средств, а так же изменилась
клиническая картина и характер алкоголиза-
44
ций, увеличилось количество лиц, употребляющих токсические вещества. Своеобразие
структуры наркологических расстройств на
фоне легкой умственной отсталости важно
учитывать при организации и проведения лечебно-профилактических мероприятий и при
объективной оценке военно-медицинской
экспертизы призывников.
Литература
1. Василенко Н. Н. Отношение к алкоголю умственно
отсталых подростков и их социально-психологическая
адаптация. Наркология, № 12, 2002. С. 17-19.
2. Грошев В. Н. и др. Диагностика наркозависимости
у юношей призывного возраста и вопросы военномедицинской экспертизы // Проблемы алкоголизма и
наркомании. 2001. № 6. С. 39-41.
3. Куликов В. В., Егоров В. Ф., Литвинцев С. В. Ранняя
диагностика злоупотреблений психоактивными веществами в практике военно-врачебной экспертизы. М.,
2000.
4. Личко А. Е., Битенский В. С. Подростковая наркология.
Л.: Медицина. 1991.
5. Гурьева В. А., Дмитриева Т. Б., Макушкин Е. В. Клиническая и судебная подростковая психиатрия. М.: МИА.
2007.
6. Менделевич В. Д. Психология девиантного поведения.
М.: МЕДпресс. 2001.
Медицинская наука и образование Урала № 4/2008
Актуальные вопросы психоневрологических заболеваний
Особенности течения алкогольной болезни
у мужского населения пенсионного возраста в условиях Севера
Сурмач О. А., Бахшыев Х. А., Уманский С. М.
ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень,
Нижневартовский психоневрологический диспансер, г. Нижневартовск
Подвергнуты анализу особенности течения и клиники алкогольного галлюциноза и делирия у мужского населения в условиях Севера. Впервые рассматривается проблема алкогольных психозов позднего возраста.
Выделены два типа течения алкогольной болезни: «регрессирующий алкоголизм» и «истинный пенсионный алкоголизм». Лабораторные исследования крови подчеркивают особенности изучаемых алкогольных
психозов.
Ключевые слова: алкогольный галлюциноз и алкогольный делирий.
Актуальность. Проблема алкоголизма является весьма актуальной во всем мире, в том числе
в Российской Федерации [1, 2, 3, 5]. На протяжении последних лет в России наблюдается
ухудшение наркологической ситуации, отмечается динамическое увеличение заболеваемости
населения алкогольными психозами. Наблюдается рост уровня впервые диагностированных
больных алкогольными психозами. По данным
официальной медицинской статистики отмечается увеличение заболеваемости алкогольными психозами на территории Российской
Федерации, с 1991 по 2000 год в 4 раза – с 10,5 в
1991 году до 42,4 на 100 тысяч населения в 2000
году [3, 4]. Одной из важных причин влияющих
на формирование и течение наркологических
заболеваний являются климатические условия, в которых пребывает человек. Еще в 1914
году доктор В. Я. Каннель признавал влияние
климата как фактора, влияющего на пьянство
человека, ссылаясь на теорию, созданную Монтескье, которая гласила, что «люди потребляют
тем больше спиртных напитков, чем холоднее
и влажнее климат, в котором они живут». По
данным Нижневартовского психоневрологического диспансера в 1999 году пролечено
480 больных с алкогольными психозами, 2007
год – 589 в абсолютных значениях. Большая
часть алкогольных психозов наблюдается у
лиц мужского пола. Так в 2007 году из 589 случаев 124 наблюдались у женского населения,
то есть 21% женщин и 79% мужчин в среднем
от общего количества алкогольных психозов.
В последние годы более интенсивный темп
роста алкогольных психозов отмечается среди лиц пенсионного возраста (50-70 лет), что
составляет более 30% от общего количества
алкогольных психозов.
Цель работы. Изучение, описание и раскрытие особенностей алкоголизма и алкогольных
психозов у мужского населения пенсионного
возраста в условиях Севера.
Материалы исследования. Для изучения особенностей алкоголизма и алкогольных психозов
Медицинская наука и образование Урала № 4/2008
у лиц пенсионного возраста, при «Нижневартовском психоневрологическом диспансере» обследовано и пролечено 90 пациентов мужского
населения в возрасте 45-70 лет, поступивших
с алкогольным делирием и галлюцинозом в
наркологическое отделение. Для определения
кислотно-щелочного состояния у пациентов
при госпитализации в стационар производили
забор крови из вены. Анализ кислотно-щелочного состояния крови проводился на аппарате
«АVL OMNI» (нормы кислотно-щелочного состояния: РИ 7,31-7,41, Натрий 130-156 ммоль/л,
Калий 3,4-5,3 ммоль/л, Хлориды 97-108 ммоль/л.
Глюкоза 3,3-5,7 ммоль/л).
Результаты исследования и обсуждение. На
основании проведенного обследования выявлено два типа течения алкогольной болезни:
первый «Регрессирующий алкоголизм» для
которого характерно формирование алкоголизма в молодом или среднем возрасте (20-40
лет), а в пенсионном наблюдается характерная
тенденция к регредиентному течению заболевания. Это связано со снижением толерантности
организма к алкоголю, ослаблением интенсивности влечения, ухудшение состояния во время
и после алкоголизации. Алкогольные эксцессы
продолжительностью 3-15 дней. Второй тип
«истинный пенсионный алкоголизм», встречается гораздо реже, и формируется после выхода
на пенсию (50-60 лет), когда начинают возникать длительные запои с употреблением больших доз алкоголя. Быстрому формированию
синдрома зависимости от алкоголя, способствуют: изменение образа и стиля жизни, смена
стереотипов, сопровождающиеся снижением
настроения с чувством одиночества, бесцельности существования, невостребованности
в обществе. Наиболее часто употребляемым
алкогольным напитком является – водка. Алкогольные эксцессы продолжительностью 6 и более дней. Абстинентный синдром представлен
нейро-вегетативными (атаксия, тремор верхних
конечностей, а затем и всего тела, дискоординация движений) и психопатологическими
45
Актуальные вопросы психоневрологических заболеваний
(дисфорическими явлениями) расстройствами,
продолжительностью 1-5 дней. Сравнительно
интенсивные темпы алкоголизации способствуют злокачественному течению болезни, более
быстрому переходу «истинного пенсионного
алкоголизма» на 2-3 стадию алкогольной болезни, что в итоге сопряжено с развитием в клинике заболевания алкогольных психозов. Анализ
данных острых алкогольных психозов у лиц
пенсионного возраста показал, что в настоящее
время, для первого типа «Регрессирующий
алкоголизм» наиболее частым алкогольным
психозом является – делирий (81% от общего
количества психозов в данной группе).
Алкогольный делирий обычно развивается
на фоне абстинентного синдрома (1-3 день)
после длительной алкоголизации (в среднем
10 дней) при резкой отмене алкоголя или
присоединение сопутствующих соматических
заболеваний. Изначально у пациентов отмечается ухудшения ночного сна, с частыми
пробужденьями и кошмарными сновидениями, страхами. Присоединяются вегетативные
нарушения (тремор рук, затем всего тела,
потливость). Развитие делирия начинается преимущественно в вечерние часы (19.00-21.00).
Вначале у пациентов появляются зрительные
иллюзии. Отмечается неполная ориентировка
в месте и времени. Мимика и движения оживлены, внимание легко отвлекается, настроение
изменчиво, с быстрой сменой противоположных аффектов. В развернутой стадии делирия
появляется полная бессонница, иллюзии усложняются или сменяются парейдолиями, возникают истинные галлюцинации. Преобладают
множественные, образные и подвижные, иногда микроскопические галлюцинации (пауки,
тараканы, змеи). Реже видят животных, представителей «нечистой силы». Галлюцинации
могут калейдоскопически менять друг друга.
При углубления делирия встречаются слуховые,
тактильные и обонятельные галлюцинации.
При делирии отмечаются выраженная
полярность аффекта. Возникающие двигательные реакции и бредовые высказывания
соответствуют содержанию галлюцинаторных
переживаний. Ориентировка в месте и времени
нарушена, а в собственной личности сохранена
(пациенты с трудом вспоминают свой возраст и
дату рожденья). Временами отмечаются «светлые промежутки» (продолжительностью до 3-х
часов). Психотическое состояние усиливается
к вечеру и ночью. Параллельно наблюдаются
множество вегетативных симптомов, повышенная температура тела (38,0-40,2° С), увеличение
частоты дыхательных движений (25-40 в минуту). Средняя продолжительность делирия – 3-6
дней, максимально до 10 дней. Выход из дели46
рия происходит после длительного, глубокого
сна (продолжительностью до 30 часов). После
выхода из делирия у пациента сохраняются
отрывочные или полные воспоминания о психотических переживаниях.
У пациентов с «алкогольным делирием»
определены средние показатели кислотно-щелочного состояния крови: выражено снижение
Ph до 7,19 (ацидемия), Натрий на уровне 121
ммоль/л (гипонатриемия), пониженное количество Калия до 2,34 ммоль/л (гипокалемия),
отмечается снижение Хлоридов до 81 ммоль/л
(гипохлоремия), показатели глюкозы повышены до 8,2 ммоль/л (гипергликемия).
В группе «Истинный пенсионный алкоголизм» – на первом месте среди острых
алкогольных психозов – галлюциноз (62% от
общего количества). Алкогольный галлюциноз
возникает на фоне похмельного синдрома (2-4
дня) или на высоте запоя. Наиболее частыми
употребляющими алкогольными напитками
перед развитием психоза являются: водка, вино.
Длительность алкоголизации более 2-3 дней.
У большинства пациентов имеется дополнительная патология. В период развития психотического состояния сохраняется ориентировка в
месте, в собственной личности и окружающих.
Продромальная стадия развития алкогольного
галлюциноза – алкогольный абстинентный
синдром, более тяжелый, чем это свойственно
данному больному.
Вначале у больных на фоне бессонницы
или прерывистого сна появляются акоазмы,
фонемы (свист, шум, отдельные буквосочетания, слова или фразы). Затем присоединяются
вербальные галлюцинации, которые вначале
имеют нейтральное отношение к пациенту, а затем приобретают комментирующий,
императивный, угрожающий, осуждающий
характер. В некоторых случаях, одновременно
с вербальными галлюцинациями, возникают
зрительные обманы восприятия, иллюзии.
В стадии развернутого психоза основное место
в клинической картине занимает истинный
вербальный галлюциноз. Больные слышат
мужские, женские, детские голоса, чаще знакомых, реже незнакомых людей. Для голосов
характерна чувственная яркость, разнообразная
тональность.
В некоторых случаях, одновременно с вербальными галлюцинациями, могут возникнуть
неприятные телесные ощущения: парестезии
и болевые ощущения, преимущественно в
дистальных отделах рук и ног. Возможно, появление болей в области сердца и сенестопатий.
Алкогольный галлюциноз сопровождается эмоционально насыщенным вторичным бредом.
Бредовые представления отличаются особой
Медицинская наука и образование Урала № 4/2008
Актуальные вопросы психоневрологических заболеваний
образностью и пластичностью. Содержание
бреда близко к реальности, лишено фантастичности. На всем протяжение психоза доминирует тревога, страх, тоскливость. Поведение больных определяется содержанием психотических
переживаний. В стадии обратного развития
психоза больные могут слышаться советы,
предсказания, наставления. Обратное развитие
галлюциноза начинается с редукции аффекта
страха и нормализации настроения, затем
подвергается обратному развитию вербальный
галлюциноз, потом исчезает бред и появляется
критика к перенесенному психозу. Вербальные
галлюцинации могут исчезнуть внезапно, после многочасового сна. При постепенном их
исчезновении пропадает локализация обманов
восприятия, уменьшается громкость звучания
голосов, галлюцинаторная речь упрощается,
становится менее угрожающей. Длительность
острого алкогольного галлюциноза составляет
не более 10 дней. У пациентов с «алкогольным
галлюцинозом» отмечаются следующие средние показатели кислотно-щелочного состояния
крови: показатель Ph составляет 7,39, количество Натрия в пределах нормы 133 ммоль/л,
отмечается снижение Калия до 2,5 ммоль/л
(гипокалемия), умеренно понижен уровень
Хлоридов до 88 ммоль/л (гипохлоремия), показатель Глюкозы повышен до 7,5 ммоль/л
(гипергликемия).
Заключение. Таким образом, проведенный
анализ выявил два типа развития и течения ал-
Медицинская наука и образование Урала № 4/2008
когольной болезни у лиц пенсионного возраста:
«регрессирующий алкоголизм» и «истинный
пенсионный алкоголизм». В каждой группе
преобладает свой алкогольный психоз: для первого типа преимущественно характерен – делирий, для второго – галлюциноз.
Выраженность изменений в кислотно-щелочном состоянии крови обуславливает тяжесть
и прогноз течения острых состояний при хроническом алкоголизме.
В результате провиденного анализа кислотно-щелочного состояния крови у лиц
пенсионного возраста с алкогольными психозами, в условиях Севера, отмечены следующие
изменения: при делириозном расстройстве в
отличие от галлюциноза отмечается ацидемия,
гипонатриемия. В обеих группах выделена:
гипохлоремия, гипокалемия и гипергликемия.
Первостепенное значение имеет характер
нарушения кислотно-щелочного состояния и
коррекция данных изменений.
Литература
1. Гавенко В. Л. и др. Наркология. Ростов на Дону: Феникс,
2003. 82 с.
2. Гофман А. Г. Клиническая наркология. М.: Миклош,
2003. С. 7-12.
3. Егоров Ю. А. Возрастная наркология. Спб., 2002.
С. 5-35.
4. Морозов В. И. Особенности национального алкоголизма. Спб.: ВМА. 2003. С. 5-35.
5. Шабанов П. Д. Наркология. М.: ГЭОТАР-МЕД. 2003.
С. 9-26.
47
Актуальные вопросы психоневрологических заболеваний
Особенности кожных узоров у лиц,
погибших от передозировки наркотиков
Чистикин А. Н., Бевза А. Л.
ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень
Исследованы дерматоглифические признаки стоп у 100 мужчин, погибших от передозировки наркотиков
и те же признаки у мужчин, погибших от других причин. Выявлены достоверные различия.
Ключевые слова: кожные узоры, дерматоглифика, наркомания.
Актуальность проблемы. Распространение
употребления наркотиков в настоящее время
приобрело характер эпидемии. Предположительно, реальные масштабы употребления наркотических средств в несколько раз превышают
данные официальной статистики. Заболеваемость наркоманией среди подростков приняла
угрожающие масштабы. Это крайне негативно
сказывается на здоровье будущих поколений и
является угрозой здоровью нации [14]. Следует
согласиться с мнением о том, что проблему
наркомании следует рассматривать как потенциально смертельную [5]. Важным является
также тот факт, что основное количество летальных исходов приходится на лиц молодого,
трудоспособного возраста [9, 11]. По мнению
Б. П. Целинского [15] выводы о стабилизации
или снижении преступности в сфере незаконного оборота наркотиков преждевременны.
Наркомания является одной из главных причин распространения ВИЧ и других инфекций
[4, 12]. В структуре заболеваемости вирусным
гепатитом B (60%) и C (90%) основным также является парентеральный путь передачи, связанный с инъекционным введением
наркотиков [8]. Важнейшей частью борьбы
с употреблением наркотиков является профилактика [13]. В работе по предупреждению
наркомании, безусловно, следует учитывать социальные факторы [10]. Однако среди причин
наркомании важнейшее место занимают также
и генетические факторы [2, 3]. В связи с этим
представляется необходимым использовать
новые, более эффективные методы профилактики наркомании. Различными авторами
предпринимаются попытки выделения генных
и биохимических маркеров предрасположенности к наркомании [1, 6]. Однако к настоящему
времени единственным простым и широко
доступным для практической работы генетическим методом является исследование узоров
гребешковой кожи – метод дерматоглифики.
Методы исследования. В работе мы исследовали отпечатки кожных узоров стоп 100
трупов мужчин, погибших от передозировки
наркотиков, диагноз которым был поставлен по
результатам вскрытия и судебно-химического
48
исследования. В качестве контрольной группы
использованы отпечатки стоп 165 мужчин,
погибших от причин, не связанных с употреблением наркотиков. Отпечатки получены
методом типографской краски и обработаны
по стандартным методикам [7]. В работе исследованы все основные или ключевые признаки
пальцевой и подошвенной дерматоглифики.
Полученные результаты и обсуждение.
Частота встречаемости фибулярных петель на III пальце левой стопы снижена
(11,22±3,20%) по сравнению с контрольной
группой (24,07±3,40%), р<0,05. На III пальце левой стопы у наркоманов имело место
увеличение количества завитковых узоров –
84,69±3,60% при значении этого показателя
в контрольной группе 70,99±3,60% (р<0,05).
Пальцевой гребневой счет на I пальце правой
стопы у лиц, погибших от передозировки наркотиков – 14,36±0,69, был достоверно больше,
чем в контрольной группе – 12,64±0,50, р<0,05.
Увеличен был и гребневой счет на II пальце
левой стопы у наркоманов – 12,39±0,89 относительно контрольной группы – 10,13±0,64 при
р<0,05. Величина общего пальцевого гребневого
счета в группе лиц, погибших от передозировки
наркотиков, составила 119,00±7,42. Этот показатель превысил таковой в группе сравнения
(98,94±6,17) с достоверностью р<0,05.
Отмечалось увеличение частоты окончаний
главной подошвенной линии А на левой стопе в
поле 14 в группе лиц, погибших от передозировки наркотиков – 9,18±2,90% – по сравнению с
контрольной группой, где показатель составлял
2,31±1,20% (р<0,05). На обеих стопах была
уменьшена частота окончаний линии А в поле
1r. На правой стопе этот показатель у наркоманов составлял 2,06±1,40% при частоте встречаемости в контрольной группе 8,96±2,40%.
На левой стопе у наркоманов показатель составлял 1,02±1,00% при частоте встречаемости
в контрольной группе 9,23±2,30% (р<0,05).
Частота окончания главной подошвенной
линии В на правой стопе в поле 1rr была достоверно больше этого показателя в контрольной
группе (17,04±3,20%) при р<0,05. Отмечалось
уменьшение частоты окончания главной поМедицинская наука и образование Урала № 4/2008
Актуальные вопросы психоневрологических заболеваний
дошвенной линии В в поле 1r на правой стопе – 5,15±2,20% при частоте этого показателя
в контрольной группе 13,33±2,90% (р<0,05). На
левой стопе наблюдалось увеличение частоты
окончаний линии В в поле 13 у лиц, умерших
от передозировки наркотиков, по сравнению с
контрольной группой – 5,1±2,20 и 0,77±0,80%
соответственно (р<0,05). Частота редукции
главной подошвенной линии В у наркоманов
(2,06±1,40%) была достоверно меньше аналогичного показателя в контрольной группе
(8,15±2,40%), р<0,05. Главная подошвенная
линии С на правой стопе в поле 11 оканчивалась
реже, чем в контрольной группе – 4,12±2,00% и
11,63±2,80% соответственно, р<0,05. В группе
наркоманов на левой стопе имелось статистически достоверное увеличение счета еа –
40,93±1,58 при 37,01±1,24, р<0,05. На левой
стопе отмечено увеличение количества частоты
встречаемости дополнительного трирадиуса
в IV межпальцевом промежутке у наркоманов – 14,0±3,50% при показателе 5,45±1,80%
в контрольной группе (р<0,05). У наркоманов
на левой стопе во II межпальцевом промежутке
было достоверно увеличено количество тибиальных петель – 19,0±3,90%, по сравнению с
контрольной группой (7,27±2,00%), р<0,01.
Количество перистых узоров на правой стопе
в IV межпальцевом промежутке в группе лиц,
погибших от передозировки наркотиков –
15,00±3,60% – было выше, чем в контрольной
группе – 7,27±2,00% при р<0,05.
Заключение. В работе установлено существование феномена избирательного накопления
лиц с определенным типом дерматоглифики,
что указывает на существование генетической
предрасположенности к употреблению наркотиков. Результаты могут быть использованы
для формирования «группы риска» по употреблению наркотиков, а также при лечении
наркомании для выявления лиц, нуждающихся
в более интенсивной терапии.
Медицинская наука и образование Урала № 4/2008
Литература
1. Анохина И. П., Арзуманов Ю. Л., Веретинская А. Г.
Проблемы диагностики и лечения алкоголизма и наркоманий: Труды НИИ наркологии МЗ РФ. М., 2001.
С. 6-31, 109.
2. Анохина И. П. и др. Современные проблемы генетики
зависимости от психоактивных веществ// Наркология,
2004. № 6. С. 71-77.
3. Арзуманов Ю. Л. и др. Алкоголизм, наркомания и
наследственность// Наркология, 2003. № 6. С. 10-16.
4. Беляева Т. В., Антонова Т. В., Лиознов Д. А. Героиновая наркомания и инфекции. Героиновая наркомания:
актуальные проблемы/ Сборник трудов. СПб, 2002.
С. 111-125, 254-255.
5. Бисалиев Р. В., Великанова Л. П. Несуицидальные
формы саморазрушающего поведения у больных
наркоманиями// Наркология, 2004. № 11. С. 53-57.
6. Востриков В. В., Павленко В. П., Шабанов П. Д.
Биохимические маркеры алкогольной и опиатной
зависимости. /Обзор по клинической фармакологии
и лекарственной терапии. 2004. 3, № 3. С. 18-55.
7. Гладкова Т. Д. Кожные узоры кисти и стопы обезьян
и человека// М.: Наука, 1966. 160 с.
8. Козлов А. А., Перелыгин В. В., Чиквина А. Г. Ситуация
с героиновой наркоманией в Российской Федерации//
Наркология, 2005. № 11. С. 31-36.
9. Литвинцев С. В. и др. Диагностика и профилактика
суицидального поведения военнослужащих// Военномедицинский журнал. 2001. Т. 322, № 8. С. 18-22.
10. Медус А. И., Пушков В. А. Проблемы наркомании
в современной России// Сибирский медицинский
журнал. 2004. № 5. С. 61-65.
11. Остапенко Ю. Н. Острые отравления наркотиками как
проблема неотложных состояний в клинической токсикологии// Неотложные состояния в наркологии/ Под
ред. Цыганкова Б. Д. . М.: Медпрактика. 2002. С. 24-29.
12. Рахманова А. Г. и др. Анализ распространенности
ВИЧ-инфекции у лиц, употребляющих внутривенно
наркотические средства. Героиновая наркомания:
актуальные проблемы: Сборник трудов. СПб, 2002.
С. 142-150, 257.
13. Сидоров П. И. Наркологическая превентология: от
медицинской профилактики к мультидисциплинарной
превенции// Наркология, 2004. № 1. С. 48-51.
14. Стребков А. И. Антинаркотическая политика в современной России: образовательный аспект// Наркология, 2005. № 2. С. 8-11.
15. Целинский Б. П. Современная наркоситуация в России: тенденции и перспективы// Наркология, 2004.
№ 5. С. 8-10.
49
Актуальные вопросы психоневрологических заболеваний
Феноменология пограничных психических расстройств
на начальных стадиях эссенциальной артериальной гипертензии
Юдина Н. В.
ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень
В статье представлена феноменологическая типология пограничных психических расстройств на начальных стадиях эссенциальной артериальной гипертензии, а также их структура (вегетативные, когнитивные,
аффективные и поведенческие компоненты), выделены стержневые симптомы, патогенетически связанные
с сердечно-сосудистой патологией.
Ключевые слова: эссенциальная артериальная гипертензия, пограничные психические расстройства,
феноменология, типология, стержневые симптомы.
Актуальность. В настоящее время эссенциальная артериальная гипертензия (гипертоническая болезнь) занимает одно из первых
мест среди причин заболеваемости, ранней
инвалидности и смертности у людей трудоспособного возраста и представляет важную
медико-социальную проблему [2, 4]. Эссенциальная артериальная гипертензия часто сопровождается психическими расстройствами разной степени выраженности, которые ухудшают
клинический и социальный прогноз больных
[3, 5, 9]. Однако проблема психических нарушений у этой категории больных в последние
три десятилетия практически не исследовались.
В отечественной литературе имеются лишь
единичные публикации, посвященные этой
актуальной теме [1], в основном изучались
депрессивные расстройства [6]. Остаются мало
разработанными вопросы клинической структуры и типологии психических расстройств у
больных гипертонической болезнью.
Материал и методы исследования. На базе
Тюменского кардиологического центра было
обследовано 210 человек (45,7% мужчин и
54,3% женщин), с І-ІІ стадией болезни, средний
возраст больных 42,74±1,24 лет. Феноменологическая диагностика основывалась на клинико-психопатологическом методе исследования,
который дополнялся данными ряда скрининговых опросников и психодиагностических методик: оценки выраженности болезненных проявлений (психических и кардиологических),
шкалой Гамильтона, госпитальной шкалой
тревоги и депрессии, шкалой оценки астении
(MFI-20), методикой Спилбергера-Ханина.
Результаты и обсуждение. Пограничные
психические расстройства разной степени
выраженности выявлены у 160 (76%) из 210
обследованных больных с начальными стадиями эссенциальной артериальной гипертензии.
В соответствии с диагностическими критериями МКБ-10, диагностированные психические
нарушения у обследуемых больных в 42,5%
были отнесены к кластеру невротических,
50
связанных со стрессом и соматоформных расстройств (F40-F48), в 32,5% – к аффективным,
преимущественно депрессивного спектра
(F32-F34. 1), а также в 6,9% – к расстройствам личности и поведения в зрелом возрасте
(F60-F61) и у 18,1% – к органическим поражениям центральной нервной системы (F06).
Предложенная нами типология пограничных
психических расстройств на начальных стадиях
эссенциальной артериальной гипертензии была
основана на феноменологическом принципе
(симптом, синдром) [7]. В соответствии с феноменологическим подходом были выделены
различные клинические варианты психических
расстройств, среди которых самыми распространенными были тревожные расстройства
(48,1%), от легких невротических реакций до
клинически выраженных состояний, а также
астенические (45,0%) и депрессивные (45,6%)
расстройства. Фобические расстройства наблюдались у 15,0% больных, истерические –
у 11,9%, ипохондрические – у 5,0%.
Тревожные расстройства наблюдались у
77 (48,1%) обследуемых больных. По данным
госпитальной шкалы тревоги и депрессии
у 46,2% больных выявлен субклинический
уровень тревоги, клинически выраженная
тревога определялась у 43,3% обследованных.
Методикой Спилберга-Ханина обнаружены
высокие уровни как реактивной (52,3±1,7б),
так и личностной тревоги (48,4±1,2б), которые были достоверно выше при второй стадии
артериальной гипертонии (p<0,001). Различные психогенные ситуации способствовали
учащению гипертонических кризов, которые в
свою очередь усиливали тревогу, чем выше был
уровень тревоги, тем более стойко и длительно
сохранялось повышенное артериальное давление, что согласуется с данными других авторов
[8, 10]. Большинство тревожных состояний
возникало на фоне вегетативных расстройств
(87,3%) (чувства удушья, затрудненного дыхания, учащенного сердцебиения, ощущения
перебоев в работе сердца, неприятных ощущеМедицинская наука и образование Урала № 4/2008
Актуальные вопросы психоневрологических заболеваний
ний в области сердца, потливости, внутренней
ознобоподобной дрожи и др.), развернутые
вегетативные пароксизмы приводили к возникновению панических состояний (5,9%).
Когнитивные аспекты тревожных расстройств были представлены доминированием
в мышление больных темы опасности, что было
основано на неспособности пациентов точно
оценивать их риск и размеры. Они испытывали
трудности в распознавании сигналов защищенности, уменьшая свою способность к совладанию, что приводило к развитию панических
атак. Аффективные компоненты тревожных
расстройств включали в себя чрезмерное,
несоответствующее реальности внутреннее
беспокойство и настороженность. Постоянное
внутреннее напряжение, скованность и тревожные предчувствия отражались на поведении
больных, проявляясь двигательным беспокойством с высоким мышечным напряжением и
нетерпеливостью, для самоуспокоения больные
вынуждены были постоянно что-то делать. Они
не способны были расслабиться, даже тогда,
когда ничего внешнего этому не мешало.
Астенические нарушения (72 человека –
45,0%) являлись следующими по частоте среди
психических расстройств при гипертонической
болезни, в структуре которых значительный
удельный вес занимали вегетативные симптомы. Астения характеризовалась снижением
физической и умственной работоспособности,
рассеянностью внимания, ощущением общей
слабости, вялости, повышенной утомляемости, головной болью и снижением аппетита.
По данным шкалы оценки астении у больных
преобладала общая астения (65,2%) (14,5±1,2б).
У 39,1% пациентов отмечалось наличие физической астении и пониженной активности
(11,6±0,8б и 11,4±1,1б). Снижение мотивации
отмечалось у 30,4%, психическая астения – у
34,7% (9,9±1,2б). Полученные данные показали, что астенические расстройства у обследованных больных носили преимущественно
соматогенный характер.
Когнитивные аспекты астенических расстройств включали в себя убежденность пациентов, в том, что они должны преодолеть свою
слабость, мобилизовать внутренние ресурсы, не
снижая своей активной деятельности. Аффективные компоненты астенических расстройств
были представлены чрезвычайной ранимостью
и обидчивостью больных, а также неустойчивостью их настроения. У большинства больных с первой стадией болезни астения носила
функциональный характер и не отражалась на
поведении больных. Астенические расстройства при второй стадии болезни были более
выраженными, носили преимущественно соМедицинская наука и образование Урала № 4/2008
матогенный характер и зависели от изменения
артериального давления, особенно резкого его
снижения. Депрессивные расстройства были
обнаружены у 73 больных с гипертонической
болезнью (45,6%). Вегетативные проявления
депрессивных расстройств были представлены чаще головной болью, головокружением,
мельканием «мушек» перед глазами, болью в
области сердца, нарушением сна, чаще в виде
ранних утренних пробуждений (в 3-4 часа утра),
беспокойными, тревожными сновидениями,
отсутствием чувства отдыха утром, а также снижением аппетита и сексуальной активности.
Когнитивные компоненты депрессии характеризовались специфическими негативными
установками. Больные занижено оценивали
себя, считали никчемными, неприспособленными или отверженными. Пациенты воспринимали окружающую действительность полной
непреодолимых преград, которые неизбежно
ведут к неудачам и утратам. Больные мрачно
видели будущее, были убеждены, что их собственных усилий будет недостаточно, чтобы
его изменить. Они испытывали трудности при
концентрации внимания, ухудшение памяти.
Аффективные компоненты депрессивных расстройств включали в себя чувство подавленности и безрадостности. Они отмечали утрату интересов и способность получать удовольствие.
В структуре депрессивных расстройств наряду
с неуверенностью в себе, больные нередко испытывали гнев, который с трудом сдерживали.
В поведенческом плане при депрессивных расстройствах у больных снижались побуждения к
деятельности, утрачивались прежние интересы,
они быстро утомлялись и стремились к социальной изоляции.
Фобические расстройства были выявлены
у 24 (15,0%) обследованных, основу которых
составляли вегетативные расстройства, преимущественно в форме симпатоадреналовых
кризов. Когнитивные аспекты фобических расстройств были представлены катастрофическим
мышлением, доминированием и преувеличением представлений о грозящих им опасностях.
Главным убеждением больных являлось то, что
в их кардиоваскулярной системе должна произойти неминуемая катастрофа. Они постоянно
прислушивались к своим ощущениям, не могли
их реалистично воспринимать, интерпретируя
вегетативные проявления в катастрофическом
ключе. Аффективные компоненты фобических
расстройств характеризовались переживаниями
страха, опасениями возможного несчастья с самим больным или его близкими, предчувствиями беды. Страх мог быть в форме монофобии
с четко определенной фабулой, чаще кардиофобией (22,8%). Кардиофобия включала в себя
51
Актуальные вопросы психоневрологических заболеваний
навязчивый страх смерти в связи с остановкой
сердца или повторения кризовых состояний,
страх неблагоприятного исхода болезни. У
16,2% больных наблюдались полифобии: страх
инсульта и «парализации», страх потерять сознание на улице, страх падения, оказаться без
медицинской помощи, страх выходить одному
из дома (агорафобия), страх остаться одному
дома, страх закрытых помещений (клаустрофобия), страх пользоваться общественным
транспортом и др. Поведенческий компонент
фобических нарушений также характеризовался избеганием ситуаций и мест, которые
вызывали волнение, повышение артериального
давления. В тоже время, у них сохранялось понимание чрезмерности и неразумности страха,
но не в момент нахождения в самой ситуации,
а перед вхождением и после выхода из нее.
Стратегия избегания проводила к тому, что
больные модифицировали свою деятельность,
создавали систему предпочтений, которые для
окружающих не всегда были понятны.
Истерические расстройства отмечались у
19 (11,9%) исследуемых больных. Они ярко
описывали свои ощущения, переживания, что
не подтверждалось данными клинического и
психологического обследования. Вегетативные
расстройства (62,5%) были представлены своеобразными, длительными головными болями,
неприятными ощущениями в виде спазмов,
чувством комка в горле, учащением пульса,
сосудистыми реакциями, чувством слабости в
руках и ногах. Сенсорные расстройства наблюдались чаще в виде гиперестезий и парестезий.
Когнитивные аспекты истерических расстройств в основе своей имели убежденность
больных в наличии соматического расстройства, которое соответствовало их ошибочному
представлению о болезни. У них отмечалась
склонность воображать эти болезненные
ощущения, а в последующем они начинали
их испытывать. Переживания больных характеризовались яркостью и выразительностью,
но не имели глубины и стойкости. Отмечался
широкий спектр эмоциональных проявлений в
виде слезливости, обидчивости, капризности и
демонстративности. У них отмечалась эмоциональная лабильность, по самому незначительному поводу возникали бурные истерические
реакции (15,6%).
Ипохондрическая симптоматика была
выявлена у 8 (5,0%) больных. Она характеризовалась чрезмерной, упорной фиксацией на
болезненных ощущениях, которые не имели
выраженной клинической картины, но тяжело
переживались больными. Разнообразные легкие вегетативные проявления болезни служили
основой для формирования ипохондрических
52
расстройствах. Больные жаловались на резкую головную боль, неприятные, тягостные
ощущения в голове, напряженность в глазах,
головокружение, ползание мурашек по коже
головы, постоянные ноющие боли в сердце,
независящие от физической нагрузки и эмоционального напряжения. Они ощущали удары
пульса в области шеи и головы, чувство стягивания, жжения в различных частях тела.
Когнитивный компонент проявлялся тем,
что все мысли пациентов были сосредоточены на болезни, они считали, что имеют нераспознанную тяжелую патологию сердца и
сосудов. Больные были склонны к фиксации
самых незначительных соматических изменений, воспринимая мир через призму болезни.
Аффективные компоненты ипохондрии были
представлены угрюмостью, мрачностью, подавленностью, мнительность. Больные испытывали чувство собственной неполноценности,
опасались неизлечимости своей болезни. Они
постоянно измеряли артериальное давление,
считали пульс, назойливо предъявляли массу
жалоб, охотно и долго рассказывая о болезни,
обращались к разным специалистам, проходили массу дорогостоящих обследований, в
которых не было необходимости.
Заключение. Таким образом, созданная нами
феноменологическая типология пограничных
психических расстройств при эссенциальной
артериальной гипертензии включала в себя
тревожные, астенические, депрессивные, фобические, истерические и ипохондрические
расстройства.
Соматогенный уровень пограничных психических расстройств проявлялся астенической
симптоматикой, психогенный уровень – депрессивными и тревожными расстройствами,
личностный уровень был представлен фобическими, истерическими и ипохондрическими
нарушениями. Были выделены различные
аспекты пограничных психических расстройств
(вегетативные, аффективные, когнитивные и
поведенческие), в структуре которых стержневыми симптомами являлись вегетативные
нарушения, патогенетически связанные с сердечно-сосудистой патологией. Когнитивные
компоненты определяли способ интерпретации
вегетативно-сосудистых нарушений, что в свою
очередь обуславливало специфику эмоционального реагирования больных и особенности
их поведения.
Литература
1. Крылов А. А., Крылова Г. С. Психосоматические
особенности у больных гипертонией // Клиническая
медицина. 2001. № 6. С. 56-57.
2. Оганов Р. Г. Артериальная гипертония – эпидемия современности /«Кардиология-2000». М., 2000. С. 12-15.
Медицинская наука и образование Урала № 4/2008
Актуальные вопросы психоневрологических заболеваний
3. Погосова Г. В. Современные подходы к диагностике и
лечению расстройств депрессивного спектра в общемедицинской практике / Методическое пособие. М.,
2007. 24 с.
4. Семке Г. В. Артериальная гипертония и поражение
органов мишеней: Автореф. дис. … док. мед. наук,
Томск, 2002. 52 с.
5. Смулевич А. Б. и др. Психокардиология. М.: МИА,
2005. 784 с.
6. Чазов Е. И. и др. Клинико-эпидемиологическая
программа изучения депрессии в кардиологической
практике: у больных артериальной гипертонией и
ишемической болезнью сердца (КООРДИНАТА):
результаты многоцентрового исследования // Кардиология. 2007. № 3. С. 28-37.
Медицинская наука и образование Урала № 4/2008
7. Ясперс К. Общая психопатология. М., 1997.
С. 91-112.
8. Grewen K. et al. Depressive symptoms are related higher
ambulatory blood pressure in people with a family yistory of hypertension // Psychosom. Med. 2004 V. 66 № 1
Р. 9-16.
9. Joans B., Franks P., Ingrame D. Are symptoms of anxiety
and depression risk factors for hypertension? Longitudinal
evidence frome the National Health and Nutrition Examination Survey 1 Epidemiologic Follow-up Stady // Arch.
Fam. Med. 1997. № 6. P. 43-49.
10. Markovitz J., Joans B., Davidson K. Psyhologic factors as
precursors to hypertension // Curr. Hypertens. Rep. 2001
V. 3. № 1. P. 25-32.
53
Обмен опытом
МОРФО-ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА И АОРТЫ
У ПАЦИЕНТОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
Воронова Е. И., Ховаева Я. Б.
ГОУ ВПО Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е. А. Вагнера Росздрава, г. Пермь
Обследовано 156 человек с разными уровнями артериального давления, всем обследуемым выполнена эхокардиография по специально разработанному протоколу с определением стуктурно-функциональных характеристик сердца и аорты. Показано, что у лиц с артериальной гипертензией увеличиваются диастолические
размеры левого желудочка, масса миокарда левого желудочка, и ее индекс. Ведущим типом ремоделирования
у таких пациентов является эксцентрическая гипертрофия.
Ключевые слова: характеристический импеданс, аортальная компрессионная камера, ремоделирование,
артериальная гипертензия.
Актуальность. Физиологические механизмы,
формирующие кровоток в сосудистой системе,
все больше и больше подвергаются биофизическому анализу и переосмысливанию. Аорта,
как основной сосуд эластического типа, обладает двумя взаимосвязанными функциями:
проводящей и демпфирующей. Выполнение
первой задачи определяется в основном шириной просвета и сопротивлением потоку крови.
Второй важнейшей функцией является демпфирование осцилляций давления, обусловленных циклическим выбросом крови из ЛЖ,
и превращение пульсирующего артериального
потока в стабильный, необходимый периферическим органам и тканям. Способность аорты
мгновенно поглощать ударный объем зависит
от ее эластических свойств. Именно отсюда
был введен в физиологию термин Windkessel
(воздушный котел, камера), обозначаемый так
же как Аортальная компрессионная камера
(АКК) [1].
Как и входной импеданс он определяется по
соответствующим данным кровотока и давления [1, 2]. В то же время характеристический
импеданс аорты является несколько более
точной количественной оценкой рабочей нагрузки левого желудочка сердца, чем входной
импеданс, за счет минимизации вклада различных артефактов, порождаемых волновыми процессами в артериальной системе в ходе выброса
крови в аорту [1, 3]. Необходимость отделения
при этом возвратных волн, отраженных от
дистальных участков артериальной системы,
в свою очередь обуславливает повышенную
сложность задачи нахождения характеристического импеданса аорты.
54
Цель исследования. оценить влияние аортального импеданса на морфо-функциональное
состояние сердца у лиц с артериальной гипертензией.
Задача определения входного импеданса
аорты как количественной меры постнагрузки левого желудочка может быть решена с
помощью современных методов измерения
показателей центральной гемодинамики при
одновременном использовании адекватных
математических моделей основных физиолого-математических факторов, в совместном
взаимодействии которых формируется реальное входное сопротивление артериальной
системы. К последним относятся: 1) гидравлическое сопротивление периферического русла;
2) эластические свойства аорты и крупных артериальных сосудов; 3) инерционность потока
крови; 4) волновые явления в артериальной
системе; 5) центральные нейрогуморальные
механизмы.
В нашем исследовании для определения характеристического импеданса аорты
(Z, дин/см5) мы использовали предложенный
Карпманом В.Л. и Орлом В.Р. неинвазивный
метод[4,5]. Расчет характеристического импеданса проводился по формуле:
Z=САД•С/УО•[Zр (σ, δ, θ)+γ•Zк (σ, δ, θ)],
где Zр – компрессионная составляющая импеданса, Zк – кинетическая составляющая импеданса; σ = s/C, s – длительность периода изгнания (с), C – длительность сердечного цикла (с);
δ = ДАД/САД; θ = τ/s, τ – длительность фазы
быстрого изгнания (с); γ = ρ• УО2/(2•(πrа2) 2
САД•С2), где ρ – плотность крови; rа – внутренний радиус аорты.
Медицинская наука и образование Урала № 4/2008
Обмен опытом
Материал и методы. Обследовано 73 практически здоровых лиц с нормальными значениями АД и 56 пациентов с АГ 1-11 степени,
группы сопоставимы по полу и возрасту. Всем
обследуемым, помимо обще клинического обследования была сделана ЭХО-КГ по специально разработанному протоколу с определением
стуктурно-функциональных характеристик
сердца и аорты.
Критерии исключения: наличие хронических
заболеваний сердечно-сосудистой системы (кроме артериальной гипертонии I-II степени), почек,
эндокринной и нервной систем, а также других
хронических заболеваний в стадии обострения
или острых заболеваний; прием лекарственных
препаратов; возраст менее 18 и более 75 лет.
Статистическая обработка данных проводилась
с помощью программы Statistica 6.0.
Результаты и обсуждение. Рассчитаны диаметры и объемы полости левого желудочка в разные
фазы сердечного цикла, индексы диаметров и
объемов левого желудочка как отношения диаметров и объемов левого желудочка к площади поверхности тела. Результаты измерений
представлены в таблице 1 , из которой видно,
что достоверное отличие имеет конечный диастолический диаметр ЛЖ, а так же его индекс
между 1 и 2 группами. То есть КДД достоверно
больше у гипертоников. При оценке толщины
задней стенки ЛЖ в разные фазы сердечного
цикла не выявлено достоверных различий, а вот
масса межжелудочковой перегородки в систолу
и в диастолу достоверно выше у гипертоников
по сравнению с нормальными цифрами АД
(табл. 1, 2).
Масса миокарда левого желудочка составила
147,11±8,2 и 180,93±8,8 соответственно, а так
же ММ ЛЖ, отнесенная к площади поверхности тела (85,1±4,7 и 97,5±4,6 г/м2), были
достоверно выше в группе с повышенным АД
(р=0,003 и 0,01). Характер ремоделирования
оценивался, исходя из значений индекса массы
миокарда и ИОТ. Выяснилось, что нормальная
геометрия левого желудочка была у 76% лиц
в первой группе, у 51,6% во второй. В обеих
группах преобладала эксцентрическая гипертрофия: 16,6%, и 32,2% соответственно. Характеристический импеданс аорты (Z) в группах
равнялся: 87,55±4,30 и 159,7±4,50 дин/с/см-5
соответственно АД .
У лиц с нормальным АД импеданс был
меньше, а в группе с артериальной гипертензией – достоверно выше (р=0,000). Величина
импеданса прямо связана с тангенциальным
напряжением стенки аорты (r=0,35; р=0,0001)
и обратно – с максимальной скоростью потока
крови в аорте (r=- 0,20; р=0,0001). Величина
импеданса закономерно увеличивается с возрастом обследованных, ростом САД и ДАД,
увеличением индекса массы тела. Нами также
выявлена связь между величиной характеристического импеданса аорты и неблагоприятной наследственностью по раннему развитию
сердечно-сосудистых заболеваний (r=0,20;
р=0,001). Значение аортального импеданса
прямо связано с толщиной стенок ЛЖ (с толщиной задней стенки левого желудочка – 0,42
(р=0,002), с толщиной межжелудочковой перегородки – 0,25 (р=0,006).
Заключение. Полученные данные свидетельствуют о том, что функциональная перестройка
аорты способствует ремоделированию сердца
у лиц с артериальной гипертонией. Что можно
рассматривать, как один из механизмов развития гипертрофии миокарда при артериальной
гипертензии.
литература
1. Каро К., Педли Т., Шротер Р., Сид У. Механика кровообращения. М.: Мир. 1981;624.
2. Mac Donald D. A G. Physiology.-London.1955;127;533.
3. Mac Donald D. A Blood flow in arteries. Pnd. London.1974;1496.
Таблица 1
Размеры и объемы левого желудочка в разные фазы сердечного цикла у пациентов с артериальной гипертензией
КСД ЛЖ, см
КДД ЛЖ, см
КСО ЛЖ, мл
КДО ЛЖ, мл
ИКСД ЛЖ, см/мІ
ИКДД ЛЖ, см/мІ
ИКСО ЛЖ,мл/мІ
ИКДО ЛЖ, мл/мІ
Группа 1
2,95±0,05
4,80±0,06
34,59±1,56
112,54±3,48
1,75±0,05
2,77±0,05
20,04±0,93
65,17±2,08
Группа 2
3,05±0,06
5,02±0,06
37,78±2,02
121,67±3,68
1,65±0,03
2,70±0,04
20,33±1,07
65,72±2,08
р
>0,05
р1-2=0,01;
>0,05
>0,05
>0,05
р1-2=0,01;
>0,05
>0,05
Таблица 2
Показатели толщины задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки
у пациентов с артериальной гипертензией
Группа
1
2
р
ТЗСс ЛЖ, см
1.43±0.03
1.55±0.02
>0,05
ТЗСд ЛЖ, см
0.91±0.04
0.93±0.02
>0,05
Медицинская наука и образование Урала № 4/2008
МЖПс, см
1,19±0.02
1.38±0.02
0,000
МЖПд, см
0,83±0,02
1,01±0.03
0,000
55
Обмен опытом
СВЯЗЬ ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНЫХ И КОНВЕНЦИОННЫХ ФАКТОРОВ РИСКА
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ С СОСТОЯНИЕМ СОСУДИСТОЙ СТЕНКИ
ПО ДАННЫМ КЛАСТЕРНОГО АНАЛИЗА
Кабирова Ю. А., Ховаева Я. Б., Головской Б. В.
ГОУ ВПО Пермская медицинская академия им. акад. Е. А. Вагнера Росздрав», г. Пермь
Психоэмоциональное состояние образует многомерную связь с характером отложения жировой ткани,
отягощенной наследственностью, холестериновым и углеводным обменом, а также показателями, характеризующими состояние эндотелия сосуда. Направленность психоэмоциональных трансформаций может
в определенной степени оказывать влияние на характер изменений в сосудах и выраженность метаболических
нарушений.
Ключевые слова: психоэмоциональные факторы, семейные факторы, факторы риска сердечно-сосудистых
заболеваний, плечевая артерия, кластерный анализ.
Актуальность. Современная медицина поддерживает концепцию факторов риска (ФР)
как возможных условий для развития патологии сердечно-сосудистой системы. В структуре
существующих мультифакторных заболеваний
психоэмоциональным факторам придается все
большее значение [1, 2]. Соотношение психического и соматического в патологии является
неотъемлемой частью целостного подхода к
больному [3] и изучение этой проблемы требует привлечения различных методов статистического анализа, позволяющих оценить
тесноту связи изучаемых явлений. Одним из
таких методов является кластерный анализ,
который относится к многомерным разведочным методам. Кластерный анализ позволяет
группировать изучаемые показатели по степени
их близости в иерархической агломерации на
основании величины евклидового расстояния
и в графическом варианте отразить выявленные
линейные связи [4].
Цель исследования. изучить влияние психоэмоциональных (в том числе семейно – обусловленных) ФР и состояния эндотелия правой
плечевой артерии у практически здоровых
лиц с ФР сердечно- сосудистых заболеваний
(ССЗ) с помощью иерархического кластерного
анализа.
Материалы и методы. Обследовано 63 человека методом случайной выборки. Возраст обследованных среднем 46,2±0,79 года.
Критерии исключения: наличие заболеваний
сердечно- сосудистой и других систем. От всех
обследуемых получено письменное согласие на
проведение исследования.
Всем лицам проводилось общеклиническое
исследование включавшее клиническое интервью, физикальное обследование, электрокардиографию, определение липидного профиля,
глюкозы, креатинина, мочевой кислоты. Дуплексное исследование правой плечевой артерии
с проведением пробы на эндотелий зависимую
56
дилатацию проводилось на аппарате ALOCA
5000 (Япония) с использованием линейного
датчика 10 МГц.
Для оценки распространенности эмоциональных нарушений использовали госпитальную шкалу тревоги и депрессии (HADS) [4],
социально- психологическую анкету семейных
отношений, тест измерения установок в семейной паре Ю. Е. Алёшиной [5], анализ семейной
тревоги проводился по методике Э.Г. Эйдемиллера и В.В. Юстицкого [6].
Статистическая обработка результатов осуществлялась с помощью пакета статистических
программ STATISTICA 6,2. Для оценки закономерностей между изучаемыми показателями
использовался иерархический кластерный
анализ [7]. Для того чтобы оценить зависимость
(связь) между двумя переменными, вычислялся
стандартный коэффициент корреляции Пирсона и его непараметрический аналог – коэффициент Спирмена. Достоверными считали
различия при р<0,05.
Результаты и обсуждение. В кластерный анализ были включены все 114 исследуемых нами
показателя. Был использован метод стандартизации с последующим построением древовидных кластеров. Расстояние объединения
изученных показателей в единый кластер на
дендрограмме составило 403,2 ед. Поскольку
наиболее тесные связи отражают показатели, которые объединяются на минимальном
евклидовом расстоянии, то для анализа были
взяты три агломерации, формирующиеся на
евклидовом расстоянии менее 15 ед., поскольку
присоединение следующего показателя происходит со значительным скачком на евклидовом
расстоянии d=40,6 ед.
Первая агломерация объединяет гармоничное психоэмоциональное состояние со следующими показателями – индекс талия/бедро
(ИТБ), ХС ЛПВП, полная семья и официально зарегистрированный брак на евклидовом
Медицинская наука и образование Урала № 4/2008
Обмен опытом
расстоянии d= 4,42 ед. Наиболее близко расположены друг с другом ИТБ и гармоничное
психоэмоциональное состояние (d= 2,38 ед.).
Корреляционный анализ, в свою очередь показывает, что эти показатели связаны обратно
пропорционально (г= -0,22, р=0,000). Со всеми
показателями этого кластера взаимосвязаны
показатели ХС ЛПВП: с гармоничным психоэмоциональным состоянием (г=0,22, р=0,00),
с полной семьей (г=0,36, р=0,000), с зарегистрированным браком (г=0,42, р=0,000) и отрицательно – ИТБ (г=-0,31, р=0,00). Кроме этого
с гармоничным психоэмоциональным состоянием положительно связано наличие полной
семьи (г=0,47, р=0,000). Это позволяет считать,
что положительный эмоциональный настрой
создает условия для увеличения количества ХС
ЛПВП. В свою очередь и положительные эмоции и ХС ЛПВП будут препятствовать отложению жира по абдоминальному типу. При этом
наличие полной семьи и зарегистрированного
брака ассоциируются с более положительным
эмоциональным состоянием.
Вторая агломерация в отличие от первой
объединяет отрицательные эмоции с семейнообусловленными стрессорами, показателями
состояния эндотелия сосуда и некоторыми
ФР ССЗ. Кластер, формирующийся на расстоянии 3,36 ед., объединяет отрицательные
эмоции (тревога, астения и депрессия) с такими семейно-обусловленными стрессорами
как вдовство, развод, гражданский брак. На
следующем шаге кластеризации к ним на расстоянии 3,42 ед. присоединяется факт курения
и на уровне 4,02 ед. – показатели, характеризующие состояние эндотелия (толщина КИМ и
ЭЗВД). При шаге кластеризации 4,40 ед. к ним
примыкает отягощенная наследственность и
последний показатель, входящий в этот кластер
на расстоянии 5,86 ед. – неверие в возможность
благополучных семейных отношений. Эта
агломерация показывает тесную связь между
выраженностью эмоционально-негативных
проявлений, курением, отягощенной наследственностью по ССЗ, сосудистыми показателями (КИМ, ЭЗВД сосудов) и наличием таких
семейных стрессоров как вдовство, развод и
гражданский брак.
Выявляемые связи подтверждаются также
корреляционными ассоциациями отрицательных эмоций (ТАД) с большинством показателей, входящих в этот кластер: с курением
(г=0,20, р=0,013), разводом (г=0,27, р=0,007),
вдовством (г=0,20, р=0,012), отягощенной
наследственностью (г= 0,20, р=0,012), сосудистыми показателями – КИМ (г=0,30, р=0,000),
и ЭЗВД (г=0,34, р=0,000). Кроме того, анализ
показывает связь толщины КИМ с курением
Медицинская наука и образование Урала № 4/2008
(г=0,16, р=0,03), отягощенной наследственностью по ССЗ (г=0,20, р=0,01) вдовством
(г=0,17, р=0,03) и разводом (г=0,17, р=0,03).
Полученные данные позволяют предположить,
что отрицательные эмоции (тревога, астения,
депрессия) вне зависимости от источников их
вызывающих (в частности – разводы, вдовство, гражданский брак) влияют на показатели характеризующие состояние сосудистой
стенки – толщина КИМ и ЭЗВД сосудов.
В определенной степени эти влияния модулируются неблагоприятным генетическим фоном
(г=0.20, р=0,01).
При евклидовом расстоянии 8,32 ед. агломерации с положительными и негативными
эмоциональными состояниями объединяются.
Причем корреляционный анализ показывает
отрицательную взаимосвязь между гармоничным психоэмоциональным состоянием
и эмоционально-негативным фоном (ТАДсиндромом) (г=-0,31, р=0,000). Кроме этого,
между показателями входящими в этот объединенный кластер выявляются дополнительные корреляционные связи: ИТБ – прямо
пропорционально связан с курением (г=0.24,
р=0,003), разводом (г=0.21, р=0,01), толщиной КИМ (г=0.23, р=0,003) и отрицательно с
ЭЗВД сосудов (г= -0.32, р=0,000). Гармоничное
психоэмоциональное состояние положительно
коррелирует с ЭЗВД (г=0,29, р=0,02) и отрицательно с разводом (г= -0.19, р=0,013), вдовством (г= -0.16, р=0,027) и толщиной КИМ (г=
-0.29, р=0,000). Также выявлена отрицательная
корреляционная взаимосвязь между неверием
к возможность благополучных семейных отношений и ХС ЛПВП (г= -0,27, р=0,000).
Третья агломерация объединяет диаметр
правой плечевой артерии в систолу и диастолу
и уровень глюкозы при d – 8,4 ед. и уже на более
значительном расстоянии (d=14,8 ед.) к ним
присоединяется семейная тревога. Корреляционные ассоциации между диаметром сосуда и
уровнем глюкозы (г=0,22, р=0,003), диаметром
сосуда и уровнем семейной тревоги (г=0,44,
р=0,000), уровнем семейной тревоги и глюкозы
(г=0,31, р=0,000) подтверждают эту связь.
Эта агломерация присоединяется к первым
двум на более удаленном расстоянии d=31
ед., что свидетельствует о более слабом взаимодействии показателей последней агломерации с предыдущими. В тоже время, между
показателями этих агломераций существуют
корреляционные взаимосвязи: эмоциональнонегативного состояния с уровнем семейной
тревоги (г=0,48, р=0,000) и уровнем глюкозы
(г=0,33, р=0,000). Кроме этого выявлены
взаимосвязи семейно-обусловленной тревоги
с гражданским браком (г=0,29, р=0,000), с
57
Обмен опытом
КИМ (г=0,27, р=0,000), реактивностью сосудов к пробе на ЭЗВД (г=-0,23, р=0,000) и ИТБ
(г=0,39, р=0,000).
Заключение. Таким образом, полученные
данные показывают, что фон и направленность
психоэмоционального состояния связаны с
типом семьи, зарегистрированностью брака,
разводами, вдовством и наличием семейно-обусловленной тревоги. В свою очередь,
психоэмоциональное состояние образует
многомерную связь с характером отложения
жировой ткани, отягощенной наследственностью, холестериновым и углеводным обменом,
а также показателями, характеризующими
состояние эндотелия сосуда (диаметр сосуда,
КИМ, ЭЗВД). Эти связи стабильны, выявляются методами кластерного и корреляционного анализов, из которых кластерный анализ
выявляет тесноту и иерархическую структуры
линейной связи, а корреляционный – степень
и направленность этой связи. Направленность
психоэмоциональных трансформаций может в
определенной степени оказывать влияние на
характер изменений в сосудах и выраженность
метаболических нарушений.
58
литература
1. Оганов Р. Г. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний: возможности практического здравоохранения
// Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2002.
№ 1. С. 5-9.
2. Бройтигам В., Кристиан П. Психосоматическая медицина / Пер. с нем. М. Рад. М.: ГЭОТАР Медицина, 1999.
365 с.
3.Перожок И. Л., Жариков Н. М. Проблема связей
психической и соматической патологии // Клиническая медицина. 1986. т. LXIV. № 7. С. 19-23.
4. Вуколов Э. А. Основы статистического анализа. Практикум по статистическим методам и исследованию
операций с использованием пакетов STATISTICA и
EXEL. М., 2004. 464 с.
5. Zigmond A. S., Snaith R. P. The Hospital Anxiety and
Depression scale // Acta Psychiatr. Scand. 1983. Vol. 67.
P. 361-370
6. Алешина Ю. Е., Гозман Л. Я., Дубовская Е. М. Тест измерения установок в семейной паре. Учебное пособие /
Под ред. Райгородского. М., 2004. 736 с.
7. Эйдемиллер Э. Г., Юстицкис В. В. Психология и психотерапия семьи. СПб.: Питер, 2002. 656 с.
Медицинская наука и образование Урала № 4/2008
Обмен опытом
Физическая работоспособность и адаптационные возможности
младших школьников с различным уровнем привычной двигательной
активностью и разной степенью кариесрезистентности
Куман О. А.
ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень
С позиции концепции типологической вариабельности физиологической индивидуальности – функциональных типов конституции обосновывается принцип целостности организма при стоматологической патологии.
Каждый функциональный тип имеет свои особенности – параметры системного кровообращения, физическую
работоспособность, адаптационные возможности, что определяет индивидуально-типологическую реакцию
организма при патологии зубочелюстной системы. Полученные данные дают объективную основу для физиологического подхода к выделению крайних вариантов нормы при определении «контингенты риска» и групп
резистентных к кариесу зубов.
Ключевые слова: кариесрезистентность, функциональный тип, индивидуально-типологическая
реакция.
Актуальность проблемы. Несмотря на совершенствование лечебных мероприятий, и активного внедрения различных методов профилактики, поражаемость кариесом у детей остается
еще высокой и не имеет тенденции к снижению
[3, 4, 7, 11]. При этом необходимо отметить достаточно высокую распространенность и рост
интенсивности кариеса зубов у детей младшего
школьного возраста [1, 2]. Все это делает проблему прогнозирования кариеса зубов и совершенствование методов ранней профилактики у
детей младшего школьного возраста достаточно
актуальной и требующей дальнейшего изучения.
Однако следует также отметить, что неблагоприятные условия в полости рта не всегда приводят
к возникновению очагов деминерализации.
Многое зависит от состояния всего организма.
Отсюда важно, чтобы во все периоды жизни человека, особенно детства, были созданы условия
как локальные, так и общие для формирования
и функционирования полноценных структур
твердых тканей зуба [8].
В связи с этим, за методологическую основу
проводимых исследований нами была принята
концепция типологической вариабельности
физиологической индивидуальности – функциональных типов конституции [6, 9], позволяющей с учетом физиологической потребности в двигательной активности дать полную
оценку функциональным резервам организма
и определить критерии его резистентности к
кариесу зубов.
Цель исследования. Изучить физическую работоспособность и адаптационные возможности младших школьников с различным уровнем
привычной двигательной активности и разной
степенью кариесрезистентности.
Материал и методы исследования. В основу
работы положены результаты динамического
клинического наблюдения и комплексного
Медицинская наука и образование Урала № 4/2008
обследования, учащихся 4-х и 5-х классов 10-11
лет МОУ г. Тюмень. Всего было обследовано
365 школьников в возрасте 10-11 лет. Для динамического, лонгитудинального обследования
из всей группы обследуемых (365 чел.) были
выделены младшие школьники только I и II
группы здоровья, всего 291 человек, что составило 79,7%. Стоматологический статус детей
изучался согласно рекомендациям ВОЗ (1995).
Для определения привычной двигательной активности был использован комплекс методик:
шагометрия и ведение дневника физической
активности. В состоянии покоя у всех детей
определяли частоту сердечных сокращений
(ЧСС) и артериальное давление по методу
Короткова, а также снималось электрокардиограмма (ЭКГ) в стандартных (I, II, III), однополюсных усиленных (AYR, AVL, AVF) и грудных
(V1-V6) отведениях. Расчeтные показатели
гемодинамики проводились в соответствии с
рекомендациями Гребневой Н. Н. и Соловьева
B. C. [10]. Определялись пульсовое давление
(ПД), среднее артериальное давление (САД),
ударный объем (УО), минутный объем кровообращения (МОК), общее периферическое
сопротивление сосудов (ОПСС). Определение
физической работоспособности проводилось
при помощи функциональной пробы Руфье
с подсчетом индекса Руфье-Диксона – ИРД
(времени восстановления и типа восстановительной реакции на дозированную физическую
нагрузку).
Результаты и обсуждение. На первом этапе у
мальчиков и девочек 10-11 лет была установлена обратная зависимость между уровнем
привычной двигательной активности и распространенностью и интенсивностью кариеса
зубов. С учетом выделения функциональных
типов конституции – лиц с различным уровнем
ПДА и определения физиологических крите59
Обмен опытом
риев кариесрезистентности выявлены группы
индивидуумов с низким (в 19,1% у мальчиков,
в 22,6% у девочек) и высоким (в 29,4% у мальчиков, в 24,5% у девочек) риском поражения
кариесом зубов.
Анализ полученных результатов нашего исследования на втором этапе позволил констатировать, что каждый функциональный тип имеет
свои физиологические особенности. На примере
сердечно-сосудистой системы эти особенности
уже проявляются в состоянии относительного
покоя. По сравнению с I (НПДА) и II (СПДА)
группами, у мальчиков III группы с ВПДА отмечались наименьшие показатели ЧСС и МОК
(соответственно 76,5±0,59; 2619±42,1; р<0,05) и
наибольшие показатели: АДС, АДД, ПД, САД и
ОПСС (соответственно 106,4±1,09; 70,1±0,52;
36,3±0,37; 85,6±0,63; 2615±37,1; р<0,05), а также более низкие показатели ЧДД (19,1±0,24;
р<0,05) и более высокие экскурсия (разница между вдохом и выдохом) и ЖЕЛ (соответственно
6,72±0,09; 2665±35,2; р<0,05).
При сравнительном анализе показателей
сердечно-сосудистой системы у девочек младшего школьного возраста с различным уровнем
ПДА и различной степенью кариесрезистентности между I (НПДА) и III (ВПДА) группами
детей также выявлены достоверные различия
(р<0,05) практически по всем изучаемым показателям. Таким образом, сохранилась общая
тенденция динамики изучаемых показателей
в каждой группе (НПДА, СПДА и ВПДА),
характерной как для мальчиков, так и для
девочек. Последнее позволяет уже на данном
этапе проведенных исследований говорить о
соответствующих морфофункциональных особенностях различных функциональных типов –
детей с низким, средним и высоким уровнем
привычной двигательной активности, а также
степени их кариесрезистентности.
Вместе с тем для более полной оценки
гемодинамических возможностей ребенка, в
настоящее время, используют дозированные
физические нагрузки [10]. Как показали результаты наших исследований, физическая
работоспособность у мальчиков во всех трех
группах (НПДА, СПДА, ВПДА) соответствовала хорошей градации и находилась по данным
ИРД в коридоре от 3,0 до 6,0 усл. единиц. Так, у
мальчиков I группы (НПДА) значение индекса
Руфье-Диксона было приближено к правой
границе второй градации уровня физической
работоспособности, а у мальчиков III группы
(ВПДА) находилось ближе к левой границе
(соответственно 4,8±0,04; р<0,05 и 3,8± 0,03;
р<0,05). Младшие школьники со средним
уровнем привычной двигательной активностью занимали промежуточное, т.е. срединное
60
положение с оценкой «хорошо». При этом была
определена прямая зависимость физической
работоспособности с уровнем привычной двигательной активности.
В каждой группе мальчиков (НПДА, СПДА,
ВПДА) по средним показателям тип восстановительной реакции был нормотоническим
(соответственно 57,7%, 84,2%, 80,0%). Однако
время полного восстановления ЧСС и АД после
стандартной физической нагрузки в каждой
группе было различным. Так, для школьников с
высоким уровнем привычной двигательной активности оно ограничивалось 168,0±1,3 (р≤0,05)
секундами, а у мальчиков со средним уровнем
привычной двигательной активности 173,0±1,1
(р≤0,05), что соответствовало хорошей градации
в целом. У мальчиков с низким уровнем привычной двигательной активностью длительность восстановительного периода была в среднем больше
трех минут и соответствовала 186,0±1,4 (р≤0,05)
секунды. Данный период классифицирован как
средний результат. У девочек 10-11 лет сохранилась общая тенденция динамики изучаемых
показателей в каждой группе (НПДА, СПДА,
ВПДА) как и у мальчиков.
Таким образом, каждому уровню кариесрезистентности соответствует своя клиникофизиологическая характеристика как по состоянию органов и тканей полости рта, так и
по показателям общего физического развития,
функциональных возможностей организма и
объема его привычной двигательной активности. Для детей кариесрезистентной группы
с более низким индексом КПУ (3,71±0,21 у
мальчиков и 3,73±0,18 у девочек) и распространенностью (соответственно 89,3% и 91,0%)
кариеса зубов является характерным высокий
уровень привычной двигательной активности,
экономичность функционирования сердечнососудистой системы в состоянии покоя, более
высокие восстановительные возможности
после стандартной физической нагрузки
(168,0±1,3 и 173,0±1,3 секунд), наибольшие
показатели физической работоспособности
(на 20,8% и 22,2%) и ЖЕЛ (109,1±1,15% и
100,9±1,08 к должной величине).
Заключение. Выделение функциональных типов детей с различным уровнем ПДА и с разной
устойчивостью к кариесу зубов определяет возможность дальнейшей разработки фундаментальной и клинической базы для обоснования
уровня ежедневной физической активности,
совместимой с оптимальным состоянием
здоровья, а также дает объективную основу
для разработки оздоровительных программ
повышения функциональных возможностей
зубочелюстной системы и общей резистентности организма.
Медицинская наука и образование Урала № 4/2008
Обмен опытом
Литература
1. Авраамова О. Г. Санитарно-гигиеническое воспитание
и обучение населения в программе профилактики
стоматологических заболеваний // Стоматология:
Материалы 4 съезда СтАР. М.,1998. С. 41.
2. Авраамова О. Г. Проблемы и перспективы школьной
стоматологии России // Материалы XVI Всероссийской конференции. М. 2006. С. 162.
3. Алимский А. В., Бертеньева Т.В. Методические основы
проведения эпидемиологических исследований для
планирования стоматологической помощи детскому
населению // Новое в стоматологии. 1996. № 6. С.3-7.
4. Алимский А. В. с соавт. Мониторинг эпидемиологии
стоматологических заболеваний у детей // Материалы
XVI Всероссийской конференции. М., 2006. С. 10.
5. Гребнева Н. Н., Соловьев В. С. Методы оценки
функционального состояния кардиореспираторной
системы человека. Тюмень, ТГУ. 1997. 24 с.
Медицинская наука и образование Урала № 4/2008
6. Колпаков В. В., Беспалова Т. В., Брагин А. В. Концепция типологической вариабельности физиологической
индивидуальности. Основы и перспективы развития
// Медицинская наука и образование Урала. 2004.
№ 3-4. С.194-195.
7. Кузьмина Э. М. Профилактика стоматологических
заболеваний. М. 2001. С.15-17, 42-52, 58-60.
8. Курякина Н.В.Терапевтическая стоматология детского
возраста. М., Медкнига, 2004. С. 44-46, 89, 203-205.
9. Леонтьев В. К., Колпаков В. В., Брагин А. В. Концепция типологической вариабельности физиологической индивидуальности – фундаментальная основа
системной профилактики и комплексной терапии в
стоматологии // Стоматология. 2005. № 5. С. 4-8.
10. Мазурин А. В., Воронцов И. М. Пропедевтика детских
болезней. СПб.: ИКФ «Фолиант». 1999. 928 с.
11. Сунцов В. Г. и др. Стоматологическая профилактика
у детей. М.: Медкнига. 2001. 344 с.
61
Обмен опытом
Возрастные особенности витаминного статуса у детей
коренной национальности-ханты, проживающих в северном регионе
Привалова А. Г.
Сургутский государственный педагогический университет, г.Сургут
Результаты исследования свидетельствуют о том, что рацион питания учащихся коренной национальности
не может полностью удовлетворять потребности организма в обеспечении витаминами А и С.
Ключевые слова: здоровье, дети, север, витамины.
Актуальность. Среди пищевых факторов,
имеющих особое значение для поддержания
здоровья, работоспособности и активного
долголетия человека, важнейшая роль принадлежит микронутриентам – витаминам и
жизненно важным минеральным веществам.
Тревожное положение складывается со здоровьем, проживающих в условиях Среднего
Приобья детей, особенно представителей
коренной национальности, составляющих,
наиболее социально незащищенную группу
населения [1, 3, 5].
Исходя из этой предпосылки, мы сочли целесообразным изучить микронутриентный статус у детей коренной национальности (ханты),
проживающих в ХМАО-Югре в зависимости от
возраста и пола. Всего было обследовано 119 детей – ханты обоего пола в возрасте от 7 до 17 лет.
Исследования проводились на базе общеобразовательных учреждений (школы-интернаты
для детей малочисленных народов Севера: п.
Лямино, д. Русскинские, СОШ: п. Белый Яр,
п. Сайгатино), расположенных на территории
Сургутского района ХМАО-Югры.
Материал и методы. Для определения витаминной обеспеченности организма детей
осуществляли забор крови в утренние часы в
соответствующем специализированном медпомещении образовательного учреждения. Витамины-антиоксиданты (А,Е и С) определяли
общепринятыми методами, а именно: жирорастворимые витамины А и Е выявляли с помощью
коммерческих наборов фирмы «Люмекс» на
приборе «Флюорат-02-АБЛФ» г. Санкт-Питербург, а аскорбиновую кислоту – титрованием,
используя реактив Тильманса.
Полученные результаты и обсуждение. В ходе
исследования было выявлено, что практически
у всех учащихся коренной национальности
отмечался дефицит витамина А, степень выраженности которого зависела от возраста и пола.
Как видно из табл. 1, средние показатели содержания витамина А у детей младшего школьного
возраста были существенно ниже минимального уровня обеспеченности организма, в
частности: у мальчиков 17,47±1,67 мкг/дл, а у
девочек – 16,60±1,56 мкг/дл. Сравнительный
62
анализ индивидуальных значений концентрации витамина А у этой группы школьников позволил также установить степень выраженности
гиповитаминоза. Так, среди 20 девочек глубокий дефицит был зарегистрирован у 9 (45%), в
то время как у мальчиков только у 5 (26%) из
19 обследованных лиц. У других детей данной
возрастной группы наблюдали среднюю и легкую степень гиповитаминоза. Аналогичные
результаты были получены и при обследовании
следующей группы детей (средний школьный
возраст), у которых концентрация витамина А
также не соответствовала физиологическому
диапазону (табл. 1).
Уровень дефицита витамина А заметно
варьировал как у девочек, так и у мальчиков, но
уже наметилась тенденция к увеличению числа
детей (особенно среди мальчиков), имеющих
легкую степень гиповитаминоза. Достоин внимания тот факт, что у детей старшей возрастной
группы, хотя средние показатели содержания
витамина А и были ниже предельно допустимых
величин, однако количество учащихся с легкой
степенью его дефицита значительно возросло и
составило уже более 50% от обследуемых лиц.
Концентрация витамина Е в крови детей двух
возрастных групп (младшая и средняя) соответствовала таковой, присущей лицам наиболее
оптимально обеспеченных данным микронутриентом. Так, у мальчиков младшего и среднего
возраста его уровень находился в пределах допустимых величин и составил 1,23±0,13 мг/дл
и 1,24±0,07 мг/дл соответственно. У девочек
данных групп средние показатели обеспеченности витамином Е существенно не отличались от
таковых в группе мальчиков (табл. 1). Следует
отметить, что в старшей возрастной группе у
мальчиков концентрация витамина Е была достоверно ниже, чем в двух ранее представленных
группах (р<0,05), но все же была в пределах
минимально допустимых величин. Сходные
результаты уровня витамина Е наблюдали и у
девочек данной возрастной группы, а именно:
0,85±0,08 мг/дл.
Из водорастворимых витаминов антиоксидантного спектра действия, наше внимание
привлек витамин С, уровень которого в различМедицинская наука и образование Урала № 4/2008
Обмен опытом
Таблица 1
Показатели обеспеченности витаминами-антиоксидантами в крови у детей коренной национальности – ханты (М±m)
Исследуемые
показатели
Вит. А, мкг/дл
Вит. Е, мг/дл
Вит. С, мг/дл
Вит. А, мкг/дл
Вит. Е, мг/дл
Вит. С, мг/дл
Вит. А, мкг/дл
Вит. Е, мг/дл
Вит. С, мг/дл
Мальчики
Девочки
Биологически-допустимый
уровень витаминов
нижний
Младший школьный возраст (мальчики – n=19; девочки – n=20)
17,47±1,67
16,60±1,56
30
1,23±0,13
1,25±0,08
0,8
0,27±0,03*
0,68±0,08
0,4
Средний школьный возраст (мальчики – n=20; девочки – n=25)
20,43±1,91
18,42±1,48
30
1,24±0,07*▲
1,05±0,07
0,8
0,35±0,04*
0,64±0,07
0,4
Старший школьный возраст (мальчики – n=18; девочки – n=17)
22,47±2,08
20,72±3,01
30
0,90±0,06
0,85±0,08
0,8
0,49±0,06
0,46±0,06
0,4
верхний
80
1,5
1,5
80
1,5
1,5
80
1,5
1,5
Примечание: достоверные отличия в группах: ▲р<0,05 – средняя и старшая группы; достоверные отличия в группах по полу:
*р<0,05.
ных регионах России наиболее часто подвержен
существенным изменениям. Особый интерес
представляют сведения, касающиеся концентрации витамина С в крови у мальчиков младшей возрастной группы. Так, у большинства
мальчиков наблюдалась низкая обеспеченность
аскорбиновой кислотой, что соответствовало
в среднем 0,27±0,03 мг/дл (табл. 1). У девочек
же содержание витамина С существенно не
изменялось и составило величину 0,68±0,08
мг/дл, которая значимо отличалось от таковой
у мальчиков (р<0,05). В следующей обследованной группе (средний школьный возраст)
отмечали у мальчиков заметное снижение
уровня витамина С, который не соответствовал
оптимальному и достигал значения 0,35±0,04
мг/дл, в то время как у девочек он не претерпевал каких-либо заметных изменений
(0,64±0,07 мг/дл). Сравнительный анализ индивидуальных значений содержания витамина
С позволил выявить степень выраженности
гиповитаминоза у мальчиков данной группы.
Так, глубокий дефицит аскорбиновой кислоты
был обнаружен у 6 учащихся, что составило 30%
обследованных лиц. У оставшихся 14 детей уровень витамина С был либо ниже минимально
допустимой величины обеспеченности (25%),
либо в ее пределах – 45%. Содержание витами-
Медицинская наука и образование Урала № 4/2008
на С у детей обоего пола старшего школьного
возраста находилось в пределах допустимых
физиологических границ (0,49±0,06 мг/дл – у
мальчиков и 0,46±0,06мг/дл – у девочек).
Заключение. Таким образом, полученные
результаты исследования свидетельствуют о
том, что рацион питания учащихся коренной
национальности (7-15 лет), по-видимому, не
может полностью удовлетворять потребности
организма в обеспечении таких витаминов как
А и С, которые расходуются в избыточном количестве в процессе адаптации к изменяющимся условиям проживания на урбанизированных
территориях Севера.
литература
1. Буганов А. А. Здоровье населения Ямало-Ненецкого
автономного округа: состояние и перспективы. НадымОмск, 2006. 809 с.
2. Горбачев В. В., Горбачева В. Н. Витамины, микро- и
макроэлементы. Минск, 2002. С. 247-442.
3. Корчина Т. Я. Экологические факторы Севера и селеновый статус некоренного населения // Экология
человека. 2007. № 5. С. 3-7.
4. Кузнецов А. И. Гипо- и авитаминозы у детей. М., 1990.
14 с.
5. Спиричев В. Б., Шатнюк Л. Н., Позняковский В. М.
Обогащение пищевых продуктов витаминами и минеральными веществами. Наука и технология. Новосибирск. 2004. 548 с.
63
Обмен опытом
АНАЛИЗ ФИЗИЧЕСКОЙ ПОДГОТОВЛЕННОСТИ И МОРФО-ФУНКЦИОНАЛЬНОГО
СОСТОЯНИЯ УЧАЩИХСЯ КОРЕННЫХ НАРОДОВ СЕВЕРА ХАНТЫ И МАНСИ
Сергеев К. В., Синявский Н. И.
Сургутский государственный педагогический университет, г. Сургут
Авторами разработана программа по физическому воспитанию с учетом национально-регионального компонента на основе традиций коренного населения.
Ключевые слова: дети, коренное население, физическое развитие, здоровье.
Актуальность. Современный процесс физического воспитания школьников северных
этносов не отражает накопленный этими народами положительный опыт традиционного
физического воспитания. Модель «закрытой
школы» не оправдала себя в условиях Севера
[2, 4, 5, 7, 8]. В. М. Кулемзин и Н. В. Лукина
отмечают, что «все это рушится, когда ребенок попадает в школу-интернат, и его главной
работой становится посещение уроков. Он
сразу лишается возможности проявлять себя
как самостоятельная творческая личность, его
только учат, причем словесно. Дома же он учился больше сам – путем подражания, следования
примеру отца или матери, которые относились
к нему уважительно, как к равному, а в школе
между ним и взрослыми проводится резкая
грань. Дети леса и тундры острее, чем поселковые и городские, воспринимают социальное
неравенство [1, 3].
Материалы и методы. Для национальных
школ в Ханты-Мансийском автономном
округе нами разработана программа по физическому воспитанию с учетом национальнорегионального компонента для учащихся
10-11 классов на основе традиций коренного населения. При разработке содержания
программного материала были приняты во
внимание климатогеографические условия;
накопленный опыт воспитания и обучения
народов севера; развитие национальных видов
спорта, приобщение к культурному наследию
с использованием национального опыта и
знаний; преемственность и живая связь поколений. Материал национально-регионального
компонента учебного предмета «Физическая
культура» был структурирован нами по трем
основным разделам:
1) усвоение знаний (знания об истории, о
роли и значении национальных обрядов,
игр, состязаний и самобытных физических
упражнений, национальных видов спорта,
совершенствования, физической подготовленности и укрепления здоровья);
2) усвоение способов физкультурной деятельности: физические упражнения, которые
ориентированны на сопряженное развитие
64
не только физических, но и психических
качеств; физические упражнения, способствующие будущей профессиональной
деятельности (оленевода, рыбака, охотника); физические упражнения творческого
характера (ритмическая гимнастика и национальные танцы и т. д.);
3) выполнение нормативных требований по
физической подготовленности, уровню
владения знаниями и сформированности
мотивации к занятиям национально-ориентированной физической культуры.
Результаты и обсуждение. По результатам
внедрения разработанного нами национальнорегионального компонента было выявлено, что
в начале педагогического эксперимента (табл.
1, 2) у учащихся 10-11 классов не выявлено
достоверных различий в показателях между
экспериментальными и контрольными группами. В конце педагогического эксперимента
сравнение средних показателей по группам у
юношей и девушек показало следующее: время
челночного бега, бега на 30 м как у юношей,
так и у девушек 10-11 классов различия статистически недостоверны (р>0,05). Результаты
прыжков в длину с места достоверно выше в
экспериментальных группах юношей 10-го
класса и девушек 10-го класса (р<0,05).
Полученные результаты свидетельствуют о
существенных достоверно значимых сдвигах
по большинству показателей между экспериментальными и контрольными группами. Выявленные изменения в различных показателях
физической подготовленности происходили
неравномерно у школьников ханты и манси.
Выявленные результаты не противоречат общей
тенденции, но отличаются по динамическим
характеристикам. Изменения, происходили в
экспериментальных и контрольных группах в
достаточной мере с одинаковым градиентом,
но скорость изменений показателей была несколько большей в экспериментальной группе.
За время педагогического эксперимента сдвиги
показателей физической подготовленности
оказались статистически достоверно выше в
экспериментальных группах, чем в контрольных (р<0,05). У учащихся выявлены различия
Медицинская наука и образование Урала № 4/2008
Обмен опытом
Таблица 1
Показатели физической подготовленности (девушки)
Итоговые
Исходные
ЭГ
М±m
КГ
М±m
р1
ЭГ
М±m
КГ
М±m
р2
Челночный бег 3×10 м/с
8,3±0,07
8,4±0,08
8,4±0,08
8,5±0,09
>0,05
>0,05
7,2±0,06
7,3±0,07
7,3±0,09
7,5±0,1
>0,05
>0,05
Бег на 30 м/с
5,5±0,05
5,4±0,07
5,5±0,07
5,5±0,08
>0,05
>0,05
4,6±0,09
4,7±0,08
4,7±0,09
4,9±0,06
>0,05
>0,05
Прыжки в длину с места, см
170,0±6,2
175,2±2,5
170,0±6,3
173,4±5,4
>0,05
>0,05
185,6±6,6
192,4±7,3
181,9±8,1
187,1±5,6
<0,05
>0,05
Наклон вперед из положения сидя, см
10,7±0,5
12,2±0,6
10,7±0,6
10,9±0,5
>0,05
>0,05
16,0±0,6
17,0±0,7
15,8±0,5
15,9±0,3
>0,05
<0,05
Подтягивание на перекладине, раз
11,9±1,6
12.1±1,7
10,6±1,4
10,9±1,5
>0,05
>0,05
16,3±1,7
16,4±1,8
14,2±1,8
14,8±1,5
>0,05
>0,05
1211,0±24,1
1290,±25,4
1208,6±24,2
1273,2±28,9
>0,05
<0,05
1390,6±28,4
1429,4±24,9
1382,2±24,8
1402,6±25,1
>0,05
<0,05
вид
6-ти минутный бег, м
Таблица 2
Показатели физической подготовленности (юноши)
Итоговые
Исходные
ЭГ
М±m
КГ
М±m
р1
ЭГ
М±m
КГ
М±m
р2
Челночный бег 3×10 м/с
7,9±0,08
7,8±0,06
8,0±0,09
7,9±0,08
>0,05
>0,05
6,8±0,07
6,9±0,05
6,9±0,08
7,1±00,6
>0,05
>0,05
Бег на 30 м/с
5,3±0,07
5,2±0,06
5,4±0,1
5,2±0,07
>0,05
>0,05
4,4±0,08
4,3±0,05
4,5±0,1
4,4±0,08
>0,05
>0,05
Прыжки в длину с места, см
180,6±3,8
192,4±4,7
176,8±5,9
190,8±7,9
>0,05
>0,05
206,5±6,9
212,7±7,7
191,1±8,1
208,4±5,6
<0,05
>0,05
Наклон вперед из положения сидя, см
9,4±0,7
10,2±0,3
8,4±0,5
8,3±0,3
>0,05
<0,05
12,6±0,9
13,1±0,2
10,7±0,6
10,1±0,6
>0,05
<0,05
Подтягивание на перекладине, раз
8,9±1,4
9,4±1,3
8,0±1,4
9,1±1,6
>0,05
<0,05
11,7±1,9
11,9±1,8
10,7±1,6
11,1±1,8
>0,05
>0,05
1303,6±25,5
1391,0±25,1
1286,7±27,3
1370,3±26,4
>0,05
<0,05
1478,4±25,4
1521,2±25,2
1410,3±25,4
1482,2±26,9
<0,05
<0,05
Вид
6-ти минутный бег, м
Таблица 3
Показатели физического развития (девушки)
Итоговые
Исходные
ЭГ
М±m
КГ
М±m
р1
ЭГ
М±m
КГ
М±m
р2
Жизненная емкость легких
3,22±0,06
3,25±0,05
3,08±0,05
3,20±0,04
>0,05
>0,05
3,67±0,04
3,87±0,05
3,54±0,05
3,70±0,04
>0,05
<0,05
Окружность грудной клетки
76,8±0,74
79,6±0,80
77,2±0,55
80,4±0,54
>0,05
>0,05
86,7±0,78
89,2±0,75
83,6±0,72
87,6±0,67
<0,05
>0,05
Сила мышц правой кисти
29,1±0,25
33,8±0,43
29,3±0,3 1
31,9±0,68
>0,05
>0,05
37,8±0,37
38,6±0,34
34,8±0,43
35,8±0,38
<0,05
<0,05
Показатели
Таблица 4
Показатели физического развития (юноши)
Итоговые
Исходные
Показатели
ЭГ
М±m
КГ
М±m
р2
ЭГ
М±m
КГ
М±m
р1
Жизненная емкость легких
3,50±0,05
3,67±0,07
3,55±0,06
3,54±0,04
>0,05
>0,05
3,80±0,05
3,92±0,04
3,66±0,06
3,64±0,05
>0,05
<0,05
Окружность грудной клетки
77,2±0,55
81,0±0,67
76,0±0,80
80,6±0,90
>0,05
>0,05
88,4±0,80
92,3±0,58
85,1±0,90
88,8±0,76
<0,05
<0,05
Сила мышц правой кисти
36,9±0,48
38,7±0,52
36,0±0,55
38,2±0,68
>0,05
>0,05
44,4±0,44
45,6±0,53
37,5±0,59
40,8±0,62
<0,05
<0,05
Медицинская наука и образование Урала № 4/2008
65
Обмен опытом
между контрольными и экспериментальными
статистически достоверно (р<0,05). В начале
педагогического эксперимента по показателям
физического развития статистически достоверных различий между экспериментальными и
контрольными группами в основном не обнаружено (р> 0,05). В конце педагогического эксперимента (табл. 3, 4) были получены следующие
результаты: сдвиги показателей физического
развития в экспериментальной группе по показателям жизненной емкости легких за время
педагогического эксперимента статистически
достоверно выше как у мальчиков 10-11 класса,
так и у девочек 10-11 класса (р<0,05).
Заключение. Таким образом, за время педагогического эксперимента выявлены достоверные
различия в результатах между экспериментальной и контрольной группой. Показатели физического развития учащихся ханты и манси контрольных и экспериментальных групп имеют
статистически достоверные различия (р<0,05).
Однако значительная часть показателей физического развития оказалась одинаковой.
Показатели физического развития, оказались
в значительной степени консервативными,
возможно потому что, факторы, способные существенно на них повлиять, находятся за пределами физической культуры. К их числу можно
отнести социальные и этнические факторы,
питание, привычки здорового образа жизни,
экологические факторы. Являясь важными показателями развития человека, данные факторы
относятся к трудно изменяемым показателям,
66
которые должны учитываться в процессе физического воспитания учащихся коренного населения. Полученные данные дают основание
утверждать, что экспериментальные группы,
занимающиеся на основе разработанного нами
национально-регионального компонента по
предмету «Физическая культура», доказали превосходство по ряду показателей физического
развития и подготовленности.
Литература
1. Гемуев И. Н. Мировозрение манси. Дом и Космос.
Новосибирск: «Наука» Сиб. отд-ние. 1990. 230 с .
2. Гутиев Р. Г. Физические упражнения малых народностей Дальнего Востока // Теория и практика физической
культуры. 1968, № 11. С. 64-65.
3. Кулемзин В.М., Лукина Н.В. Знакомтесь: Ханты. Новосибирск: «Наука», 1992. 136 с.
4. Красильников В. П. Этнопедагогические условия использования народных игр традиционного физического
воспитания хантов: Автореф. дис…. кан. пед. наук.
Екатеринбург, 1994. 19 с.
5. Прокопенко В. И. Традиции хантыйского народа в
физическом воспитании подрастающего поколения //
Материалы 5 Виноградовских чтений «Дети и народные
традиции». Челябинск, 1991. Ч. 2. С. 219-223.
6. Туманян Г. С. Национальный колорит в школьных
программах // Физическая культура в школе. 1964,
№ 10. С. 45.
7. Фетисов Т. В. Физическая культура. Программы национальных школ. Начальная школа Крайнего Севера.
Л.: Просвещение, 1978. С. 183-185.
8. Явтысый П. А. Национальные игры и национальные
виды спорта в ненецкой школе-интернате // Просвещение на крайнем Севере: Сборник. Л.: Просвещение,
1983. № 20. С. 144-147.
Медицинская наука и образование Урала № 4/2008
Обмен опытом
Одноцелевые уроки как одно из средств воспитания
силовых способностей учащихся старших классов
Синявский Н. И., Гусев А. А.
Сургутский государственный педагогический университет, г. Сургут, Тюменский юридический институт МВД,
г. Тюмень
Предложена методика воспитания силовых способностей старшеклассников, скорректированная в соответствии с разделами школьной программы.
Ключевые слова: физическое воспитание, здоровье, дети.
Актуальность. В структуре физической подготовки учащихся старших классов общеобразовательной школы на уроках физической
культуры силовая подготовка является одним
из ведущих направлений, обеспечивающих
возможность эффективного решения педагогических задач, обусловленных разнообразием двигательной деятельности. Вместе с тем,
вопросы собственно силовой подготовки как
направленного педагогического процесса,
имеющего свою относительную самостоятельность и определенную последовательность,
не имеют необходимого научного обоснования в системе общей физической подготовки
старшеклассников. Как показывает практика,
включение отдельных элементов силовой
подготовки в структуру комплексных уроков
физической культуры является недостаточно
эффективным.
Однако в доступной для нас специальной
методической литературе практически отсутствуют какие-либо рекомендации о специфических особенностях построения одноцелевых
уроков, их структуре и содержании. Отсутствуют обоснованные положения о необходимости использования одинаковых по структуре
уроков, имеющих различные направленности.
Построение системы одноцелевых уроков
физической культуры обусловливало необходимость обосновать модель распределения
учебного материала во времени целостного
учебно-воспитательного процесса. Вместе с
тем, при построении системы целевых уроков
необходимо было осуществить рациональное
сопряжение содержания тренировочного процесса по воспитанию силовых способностей
непосредственно с содержанием разделов учебной программы по физическому воспитанию.
Специфической видовой особенностью легкоатлетических уроков явилось внесение в их содержание беговых упражнений, направленных
на воспитание общей выносливости; игровых
уроков – соответственно внесение упражнений на развитие скоростных способностей,
и в частности развитие быстроты движений;
гимнастических уроков – преимущественно
Медицинская наука и образование Урала № 4/2008
комплексного развития силовых способностей.
Известно, что в теории физического воспитания в системе непрерывных тренировочных
занятий выделяют несколько форм динамики
изменения величин физических нагрузок:
линейно-восходящую, ступенеобразную и
волнообразную. Каждая форма повышения
нагрузки характеризуется особенностями и
спецификой оказываемых воздействий. В разработанной нами методике были использованы
две из них – волнообразная и ленейновосходящая. Первая применялась преимущественно
для воспитания скоростно-силовых способностей, а вторая – для воспитания силовой
выносливости.
Материалы и методы. Экспериментальная
методика учитывала традиционно сложившуюся в практике общеобразовательных школ
последовательность прохождения разделов
школьной программы. В соответствии с этим
из 32 учебных уроков физической культуры,
планируемых на первое полугодие, легкоатлетические уроки проводились с 1 по 11 уроки,
игровые – с 12 по 13 уроки и гимнастические
– с 19 по 32 уроки. Форма предъявления скоростно-силовых упражнений носила волнообразный характер, где каждая последующая
«волна» начиналась на более высоком уровне.
Система легкоатлетических уроков характеризовалась тремя пиками таких волн. Динамика
собственно-силовых упражнений также носила
волнообразный характер. Однако периоды колебания пиковых значений были короче, чем
в динамике скоростно-силовых упражнений
и выраженность их менее отчетлива. В свою
очередь, распределение объема физических упражнений, преимущественно направляемых на
воспитание силовой выносливости, приближалось к линейно-восходящей форме. Количество
этих упражнений увеличивалось от 5 до 9 урока,
а затем несколько снижалось.
Результаты и обсуждение. В системе игровых уроков общие подходы, заложенные
для организации целевых уроков, сохранялись: волнообразное изменение количества
упражнений скоростно-силового характера
67
Обмен опытом
основании приростов результатов в моторных
тестах, характеризующих развитие силовых
способностей. Тестирования силовой подготовленности юношей экспериментальной и
контрольной групп в начале педагогического
эксперимента не выявило каких-либо достоверных различий по результатам тестирования
между группами. Повторное тестирование
силовой подготовленности юношей, проведенное в конце первого полугодия учебного
года, по окончании целенаправленного педагогического процесса, выявило существенные
различия в результатах в экспериментальной и
контрольной группах (табл. 1).
Показатели скоростно-силовой подготовленности значительно выше в экспериментальной группе. Их диапазон в экспериментальной
группе находится в границах от 32,9 до 9,0 единиц измерения, а в контрольной – от 5,8 до 3,3.
Аналогичная динамика отмечается в приростах
показателей собственно-силовых способностей, где юноши экспериментальной группы
демонстрируют лучшие результаты в силовой
подготовленности, чем юноши контрольной
группы. Рзультаты тестирования, проведенного в конце основной части педагогического
эксперимента, позволяют констатировать
эффективность разработанной нами методики
по воспитанию силовых способностей старшеклассников, ее преимущество, по сравнению с
традиционными методиками, используемыми
в общеобразовательной школе.
После окончания 3-й четверти учебного
года, юноши экспериментальной и контрольной групп были вновь подвергнуты тестированию по силовой подготовленности. К началу
4-й четверти результаты в тестах существенно
снизились как у юношей экспериментальной,
так и контрольной групп. Однако надо отметить, что по отдельным показателям юноши
и линейно-восходящее – для воспитания силовой выносливости. Гимнастические уроки
были сопряжены с комплексным воспитанием
всех трех групп силовых способностей. Отличительной особенностью изменения величин
нагрузок являлось то, что при их сохранении
волнообразной динамики в распределении
скоростно-силовых упражнений каждый последующий пик волны нагрузки был ниже
уровня предшествовавшего пика. Данная динамика позволила обеспечить более интенсивное
наращивание объема нагрузки на воспитание
силовой выносливости.
По завершении апробации экспериментальной методики нами проводился анализ расчета
бюджета учебного времени, затраченного на
воспитание силовых способностей. В ходе
проведенного анализа выяснилось, что затраченный объем времени на воспитание силовых
способностей равнялся 545,7 мин и составлял
около 37,9% от общего бюджета времени 32 уроков физической культуры в первом полугодии.
При этом на воспитание скоростно-силовых
способностей затрачено 242,8 мин (44,5%), на
воспитание собственно-силовых способностей – 97,2 мин (17,8%), на воспитание силовой
выносливости 205,7 мин (37,7%). В процентном
выражении затраченный бюджет времени на
видовые уроки распределился следующим образом: на легкоатлетических уроках затрачено
29,7%; на игровых – 17,3%; на гимнастических – 53,0%.
Разработанная нами методика воспитания
силовых способностей старшеклассников определялась системой взаимосвязанных целевых
уроков, скорректированных в соответствии с
разделами школьной программы. Эффективность направленности педагогических воздействий, регламентируемых разработанной нами
экспериментальной методикой, оценивалась на
Таблица 1
Силовая подготовленность юношей в конце первого полугодия
тест
Экспериментальная (n=24)
Контрольная (n=30)
абсолют. x±m
прирост х±m
р
абсолют. X±m
прирост x±m
р
Подтягивание (кол-во)
12,0±0,68
2,6±0,29
<0,001
10,1±0,71
1,±0,48
< 0,01
Подъем переворотом (кол-во)
4,2±0,49
1,4±0,16
< 0,001
3,5±0,56
1,1±0,34
<0,001
Сгибание и разгибание рук
в упоре на брусьях
10,3±0,37
2,6±0,39
<0,001
9,8±0,83
1,5±0,44
< 0,01
Подъем ног из виса (кол-во)
19,0±1,35
7,3±1,12
<0,001
13,8±1,27
1,5±0,53
< 0,01
Удержание «угла» на брусьях (с)
5,5±0,60
3,3±0,37
<0,001
2,7±0,36
0,3±0,20
>0,05
Прыжок вверх (см)
63,4±1,48
10,0±0,83
<0,001
54,4±0,79
3,8±0,85
< 0,01
Прыжок в длину (см)
223,2±2,89
9,0±2,38
<0,001
210,7±4,86
3,3±2,61
>0,05
Метание н/мяча (см)
460,3±10,28
32,9±4,57
<0,001
420,3±11,60
5,8±4,31
>0,05
48,5±1,34
4,5±0,59
<0,001
43,7±1,46
3,3±0,75
<0,001
Динамометрия правой (кг)
Динамометрия левой (кг)
45,6±1,21
4,7±0,67
<0,001
41,2+/-1,28
3,17±0,81
<0,001
Динамометрия становая (кг)
127,7±2,71
9,13±1,05
<0,001
119,2±3,75
4,0±,74
<0,001
68
Медицинская наука и образование Урала № 4/2008
Обмен опытом
Таблица 2
Силовая подготовленность юношей в конце педагогического эксперимента
Экспериментальная (n=24)
тест
Контрольная (n=30)
абсолютн. X±m
прирост х±m
р
абсолютн.
X±m
прирост
х±m
р
Подтягивание перекладине
(кол-во)
13,0±0,62
2,7±0,36
0,001
10,8±0,62
1,1±0,32
<0,001
Подъем переворотом (кол-во)
6,4±0,78
3,3±0,48
<0,001
4,2±0,62
0,8±0,23
<0,05
Сгибание и разгибание рук
в упоре на брусьях
13,3±0,90
2,8±0,47
<0,001
9,9±1,63
1,3±0,36
<0,001
Подъем ног из виса (кол-во)
20,5±0,27
4,1±0,60
<0,001
12,6±1,12
2,3±0,42
<0,001
Удержание «угла» в упоре
на брусьях (с)
9,6±0,77
6,6±0,54
<0,001
4,6±0,47
2,1±0,29
<0,001
Прыжок вверх (см)
63,3+/-1,42
5,17+/-1,24
<0,001
54,3+/-0,94
1,4+/-0,70
0,05
Прыжок в длину (см)
229,6±2,76
15,8±2,13
<0,001
216,1±2,93
7,5±2,24
<0,05
Метание н/мяча (см)
471,5±11,1
47,3±6,95
<0,001
431,5±10,7
13,0±2,56
<0,001
Динамометрия правой (кг)
50,0±1,32
5,0±0,61
<0,001
46,4±1,53
3,1±0,88
< 0,001
Динамометрия левой (кг)
46,9±1,07
6,1±0,87
<0,001
43,0±1,18
1,9±0,78
<0,05
Динамометрия становая (кг)
132,3±2,80
5,9±0,80
<0,001
122,9±3,10
5,8±0,96
<0,001
экспериментальной группы все же превосходили своих сверстников.
Полученные данные свидетельствуют о том,
что достигаемый тренировочный эффект в основной части педагогического эксперимента,
когда осуществлялось направленное воспитание силовых способностей, не сохраняется, а в
последующий период снижается. Причем это
снижение является характерным как у юношей
экспериментальной группы, так и у юношей
контрольной группы. Причины снижения
могут определяться изменением сути содержания учебных занятий, менее акцентированной
направленностью педагогических воздействий.
Так, последующий после экспериментального
процесса период (3 четверть) приходился на
лыжную подготовку, не включавшую в себя
упражнения силового характера, и где урочные
формы занятий строились по традиционной
структуре и не объединялись по целевой направленности. Здесь распределение учебного
материала было сопряжено в первую очередь с
решением задач обучения и совершенствования
двигательным действием, а также с решением
оздоровительных задач.
Юноши экспериментальной группы за 12
уроков физической культуры не только достиг-
Медицинская наука и образование Урала № 4/2008
ли прежнего уровня силовой подготовленности,
но и существенно его превзошли (табл. 2). Так,
интенсивность прироста показателей силовой
выносливости составляла от 15 до 180% по
сравнению с ранее достигнутым уровнем после основной части эксперимента, показатели
развития скоростно-силовых способностей
восстановились полностью, также достигли
своего прежнего уровня и показатели развития
собственно-силовых способностей.
Заключение. Таким образом, полученные
экспериментальные данные позволяют выдвинуть ряд положений, характеризующих
динамику развития силовых способностей
старшеклассников под влиянием целенаправленных педагогических воздействий в целостном учебном процессе и при прохождении
отдельных разделов школьной программы.
«Изъятие» из учебного процесса целенаправленных педагогических воздействий влечет за
собой временное снижение эффекта тренированности по показателям тех способностей,
которые подвергались направленному воспитанию. Вместе с тем, повторное «включение» направленных воздействий после двигательного
перерыва позволяет обеспечить восстановление
тренированности на прежнем уровне.
69
Краткие сообщения
Особенности гемодинамики куриных эмбрионов на ранних этапах
эмбриогенеза в условиях хронического лазерного облучения по данным
лазерной доплеровской флуометрии (экспериментальное исследование)
Астахова Л. В.
ОГУЗ ЦОСМП «Челябинский государственный институт лазерной хирургии», г. Челябинск
Исследована гемодинамика куриных эмбрионов в раннем онтогенезе в условиях хронического лазерного
облучения. Показана неспецифичность действия лазерного излучения на функцию автоматизма сердца.
Ключевые слова: гемодинамика, эмбриогенез, лазерное излучение.
Существует мнение, что ритм сердца есть
изначальное свойство живой материи, приобретенное под влиянием ритмов физического,
неорганического мира. Аппарат этой регуляции располагается в самом сердце. Этот самый
древний в филогенезе регуляторный механизм
является ауторегулятором. Пейсмекерные
клетки закладываются еще в самом раннем
онтогенезе, когда происходит соприкосновение мезодермы в области будущей закладки
сердца с энтодермой, последующее отделение
мезодермы от нервной пластинки, и миграция
мезодермальных зачатков сердца в передне-медиальную область тела эмбриона. Уже на этой
стадии клеткам сердца присуща способность
к сокращениям. Внешняя по отношению к
сердцу среда воздействует на него непосредственно, изменяя частоту генерируемых им
импульсов [1].
Поэтому целью данного исследования стало изучение влияния хронического лазерного
излучения на функцию развивающегося сердца
куриных эмбрионов в раннем онтогенезе.
Материал и методы. Хронический эксперимент был проведен на 40 куриных эмбрионах
на сроке инкубации 3 суток и на 40 куриных
эмбрионах на сроке инкубации 6 суток. Интактным контролем служили 80 куриных эмбрионов на соответствующих сроках развития.
Эмбрионам опытных групп ежедневно в одно и
то же время суток проводили сеансы лазерного
облучения с помощью диодного лазера «ALTO»
с длиной волны 0,98 мкм. Лазерное воздействие
осуществляли через скорлупу, мощность лазерного излучения в зоне локализации эмбриона
составляла 200 мВт. Опытные группы были
разделены на подгруппы по 10 эмбрионов в
каждой. Время лазерного воздействия для этих
подгрупп составляло 15 сек, 30 сек, 45 и 60 сек, а
70
дозы лазерной энергии за 1 сеанс – 3 Дж, 6 Дж,
9 Дж и 12 Дж соответственно.
Параметры гемодинамики оценивали по
допплерограмме, полученной с помощью аппарата лазерной допплеровской флуометрии
ЛАКК-01 (НПП «ЛАЗМА», Россия). Оценивали следующие показатели доплерограммы: показатель микроциркуляции (ПМ) и его среднее
квадратичное отклонение (СКО), амплитуду
флаксомоций (Amax). Статистический анализ
проводили с помощью с помощью прикладного
пакета «Excell». Обработанные данные представлены в виде М±m, где М – среднее арифметическое, m – стандартная ошибка среднего.
Достоверность отличий между средними в
различных группах находили при помощи
t-критерия Стьюдента.
Результаты исследования. В опытных подгруппах на сроке 3 суток инкубации у эмбрионов, получавших ежедневно 6 и 9 Дж лазерной
энергии, максимальная амплитуда (A max)
флаксомоций резко, в 10-20 раз возрастала во
всех спектрах допплерограммы. У эмбрионов,
получавших 12 Дж лазерной энергии этот показатель снижался лишь в спектре кардиоритма
(CF 100-189 колеб/мин), хотя все еще достоверно
превышал соответствующие показатели интактного контроля. Показатель микроциркуляции
(ПМ) достоверно увеличивался в подгруппе
эмбрионов, облучаемых ежедневно в дозе 12
Дж, а среднее квадратичное отклонение (СКО)
ПМ, отражающее вариабельность показателей
гемодинамики, увеличивалось в подгруппах эмбрионов, облученных в дозе 6, 9 и 12 Дж (табл. 1).
Соотношение амплитуд медленных (ALF) и
пульсовых колебаний (ACF) свидетельствовало
о вазодилатации, увеличивающейся практически прямо пропорционально дозе ежедневного
лазерного воздействия (табл. 2).
Медицинская наука и образование Урала № 4/2008
Краткие сообщения
Таблица 1
Значения показателя микроциркуляции (ПМ), его среднего квадратичного отклонения (СКО)
и максимальной амплитуды колебаний (Amax) сердца
доза лазерной
энергии (Дж)
ПМ
СКО
2,2±0,13
0,09
A max
α 2…3
LF 4…12
HF 31…49
CF 100…189
0,18±0,01
0,1±0,008
0,02±0,001
0,02±0,001
0,02±0,001
Интактный
контроль
3 Дж
3,31±0,20
0,09
0,17±0,01
0,12±0,008
0,02±0,001
6 Дж
3,77±0,22
1,09*
2,23±0,15*
2,28±0,14*
1,91±0,09*
1,22±0,06*
9 Дж
3,19±0,19
1,44*
2,27±0,16*
2,20±0,13*
1,81±0,11*
1,08±0,005*
12 Дж
25,42±1,53*
1,31*
2,44±0,16*
2,15±0,14*
1,42±0,10*
0,71±0,004*
Примечание: α – спектр очень медленных колебаний (2-3 в минуту); LF – спектр медленных колебаний (4-12 в минуту);
HF – спектр дыхательного ритма (31-49 в минуту); CF – спектр кардиоритма (100-189 в минуту); * – р<0,05 по
отношению к интактному контролю.
Таблица 2
Соотношение максимальных амплитуд медленных (Amax LF) и пульсовых (Amax CF) колебаний сердца
Amax
  доза лазерной энергии (Дж)
ALF/ACF
LF
CF
интактный контроль
0,1±0,001
0,02±0,001
3 Дж
0,12±0,001
0,02±0,001
6,00
6 Дж
9 Дж
12 Дж
2,28±0,11
2,20±0,11
2,15±0,12
1,22±0,07
1,08±0,06
0,71±0,005
1,87*
2,04*
3,03*
5,00
Примечание: *– р<0,05 по отношению к интактному контролю.
Таблица 3
Значения показателя микроциркуляции (ПМ), его среднего квадратичного отклонения (СКО) и максимальных амплитуд
медленных (Amax LF) и пульсовых (Amax CF) колебаний
 доза лазерной энергии (Дж)
ПМ
СКО
Amax
LF
CF
ALF/ACF
интактный контроль
13,27±0,89
0,76
0,786
0,074
10,62162
3 Дж
21,12±1,21*
1,55
1,70*
0,11
15,44*
6 Дж
20,31±1,32*
0,27
0,27**
0,04**
6,70**
9 Дж
18,98±1,12*
2,07
2,72*
0,30*
8,953947
12 Дж
20,97±1,33*
0,45
0,566
0,052
10,88462
Примечание: * – р<0,05 по отношению к интактному контролю; ** – достоверно меньше значений интактного контроля
(р<0,05).
У эмбрионов опытных подгрупп на сроке
инкубации 6 суток изменения СКО ПМ и амплитуды флаксомоций во всех спектрах носили
статистически недостоверный характер, а ПМ
был достоверно увеличен во всех подгруппах по
отношению к интактному контролю (табл. 3).
Исследование соотношения амплитуд медленных (LF) и пульсовых (CF) колебаний показало,
что у эмбрионов на сроке инкубации 6 суток,
получавших ежедневно 3 Дж лазерной энергии,
наблюдалась дистония сосудов микроциркуляторного русла, сопровождающаяся спазмом
артериол и застоем крови в венулах. В подгруппе эмбрионов с дозой лазерной энергии 6
Дж наблюдался парез всех сосудов микроциркуляторного русла. В подгруппах с дозами 9 и
12 Дж баланс между медленными и быстрыми
колебаниями сосудистого тонуса восстанавли-
Медицинская наука и образование Урала № 4/2008
вался до значений интакного контроля (табл.
3), то есть, происходила адаптация сосудов
микроциркуляторного русла к хроническому
лазерному облучению.
Таким образом, на основании полученных
данных можно полагать, что действие лазерного излучения на функцию автоматизма
сердца в раннем онтогенезе неспецифично: в
зависимости от дозы ежедневной энергии мы
наблюдали гемодинамические сдвиги, которые
отражали последовательные фазы компенсаторно-приспособительной реакции (реактивную, адаптивную и фазу действия чрезмерного
раздражителя).
Литература
1. Новиков И. И. Сердце и сосуды: онтогенез и восстановление нейрорегуляторной системы / Под ред.
Д. М. Голуба. Минск., 1990. 239 c.
71
Краткие сообщения
МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
ОРГАНОВ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ ГРЫЗУНОВ
В УСЛОВИЯХ ТЕХНОГЕННЫХ ЗАГРЯЗНЕНИЙ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ
Боков Д. А., Блинова Е. В., Дзизенко Е. В., Абдильданова А. М.
ГОУ ВПО Оренбургская государственная медицинская академия, г. Оренбург
Адаптивный статус репродуктивной активности популяции малой лесной мыши определен, в том числе,
и особенностями этапов гистогенеза гонад.
Ключевые слова: репродукция, адаптация, гонады, техногенные факторы.
Актуальность. На сегодняшний день имеется
много данных о всемерном угнетении репродуктивной функции организмов в глубоко
трансформированных ландшафтах [1-3]. Между тем, информации о морфофункциональном
состоянии репродуктивных систем животных
из популяций, населяющих техногенно преобразованные территории с уровнем воздействия
физических влияний и химических веществ не
превышающим установленных предельно допустимых значений, совершенно недостаточно
для оценки возможностей приспособительной
динамики размножения популяций на такой
территории и объективизации мониторинга и
экспертизы влияния промышленного комплекса на живые сообщества.
Методы исследования. Исследовано по 100
половых желез самцов и самок малой лесной
мыши (Apodemus sylvaticus uralensis) и по 30 гонад
животных обоих полов рыжей полевки (Clethrionomys glareolus). Материал для исследований собран в санитарно-защитной зоне Оренбургского
газоперерабатывающего завода (СЗЗ ОГПЗ).
Результаты исследования. Реакция на слабые
негативные воздействия зависит от видовых
особенностей животных. Так в условиях
санитарно-защитнои зоны газзавода у рыжей
полевки на фоне невысокой численности
особей в популяции в семенниках половозрелых животных повышена доля канальцев
с деструкцией сперматогенного эпителия и с
повреждением структур, образующих гематотестикулярный барьер. В то же время, у лесной
мыши проявление деструктивных изменений
в гонадах менее выражено (как не отмечено и
существеннного снижения численности этих
животных). В сперматогенном эпителии лесной мыши и рыжей полевки из СЗЗ ОГПЗ доля
клеток, подвергающихся апоптозу, оказывается
повышенной в сравнении с животными из
экологически благополучных биоценозов. И
у лесной мыши, и у рыжей полевки в условиях
санитарно-защитнои зоны газзавода выявлено
уменьшение численности клеток Лейдига в
семенниках. При этом доля эндокриноцитов
с высокой стероидогенной активностью не72
значительно повышена. Определенную роль
в процессах снижения численности клеток в
популяции интерстициальных эндокриноцитов принадлежит апоптозу. Однако апоптозу,
вряд ли, принадлежит ведущая роль в этих
процессах, так как подсчет инетерстициальных
эндокриноцитов, демонстрирующих проявление апоптоза показывает, что доля гибнущих
путем апоптоза клеток Лейдига является незначительной. Очевидно, ведущее значение
в снижении численности популяции эндокриноцитов может принадлежать процессам
их морфофункциональной перестройки. На
фоне снижения численности клеток Лейдига
возрастает доля клеток фибробластического
дифферона в интерстиции. В СЗЗ ОГПЗ в
яичниках половозрелых особей лесной мыши
и рыжей полевки количество фолликулов на
единицу площади коркового вещества органа
снижено, это свидетельствует о более быстром
истощении резерва фолликулов, что может
указывать как на более интенсивный характер
репродукции, так и на более высокую долю
фолликулов, подвергающихся атрезии.
Заключение. Полученные результаты свидетельствуют о напряженном характере репродукции в популяциях лесной мыши и рыжей
полевки из СЗЗ ОГПЗ. В то же время, наблюдаемые изменения свидетельствуют о том,
что обнаруженные преобразования в органах
размножения находятся в диапазоне адаптационных возможностей животных, на что
указывает многолетний стабильный характер
численности этих животных на наблюдаемых
территориях.
Литература
1. Давыдова Ю. А., Мухачева С. В. Морфофункциональное состояние семенников рыжей полевки в градиенте
химического загрязнения. Териофауна России и сопредельных территорий. М., 2007. С. 116;
2. Демина Л. Л. Морфология и экология мелких млекопитающих в зоне влияния Оренбургского газоперерабатывающего комплекса: Автореф. дис. ... канд. биол.
наук. Оренбург, 2002. 20 с.
3. Лукьянова Л. Е., Лукьянов О. А. Экологически дестабилизированная среда: влияние на население мелких
млекопитающих // Экология. 2004. № 3. С. 210-217.
Медицинская наука и образование Урала № 4/2008
Краткие сообщения
СОПОСТАВЛЕНИЕ КОЛИЧЕСТВЕННЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ РЕГЕНЕРАЦии НЕРВА
ПРИ ОТСРОЧЕННОЙ ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИИ И АДДИТИВНОЙ ТЕРАПИИ
ЦЕРЕБРОЛИЗИНОМ
Борисова И. В.
ФГУ Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия»
им. акад. Г. А. Илизарова Росмедтехнологий», г. Курган
В эксперименте на 11 собаках доказано положительное влияние электро- и пептидной терапии на рост
и дифференцировку регенерирующих волокон, получены морфологические подтверждения представлений
о «перегрузке» нервных структур при неоптимальном режиме электростимуляцйи.
Ключевые слова: периферический нерв, регенерация, электростимуляция.
Актуальность. Проблема лечения травм нервов остается актуальной. Большое внимание
уделяется применению терапии, стимулирующей процессы регенерации. Изучаются
разные способы применения электрического
тока [1, 3], медикаментов, нормализующих
обмен веществ, повышающих реактивность
и усиливающих нейрогенез [5], препаратов
ноотропного и нейротрофического действия
[2]. Неоптимальные режимы электротерапии,
приводящие к частичной или полной блокаде
проводимости по нерву, могут вызвать «перегрузку» как самих аксонов, так и сегментарного
аппарата спинного мозга [4]. Мы не встретили
в доступной литературе данных о структурных
проявлениях этих феноменов.
Цель исследования. выявление гистологических признаков «перестимуляции» регенерации
периферического нерва в условиях электроили пептидной терапии.
Материалы и методы. Исследование выполнено на 11 взрослых беспородных собаках,
которым на уровне середины бедра пересекали
седалищный нерв и сшивали с применением оптического увеличения операционного
микроскопа Opton 6-12x, инструментария
фирмы Aesculap, шовного материала Ethicon
калибра 8/0. Первая группа (n=3) с 3-го дня
после операции получала курс из 20 инъекций
церебролизина параневрально по 0,5 мл, 3-5 раз
в неделю; во второй группе (n =5) проведена
электростимуляция: у трех собак два курса по
12 сеансов каждый,у двух – один курс из 12 сеансов. Третья группа (n =3) – контроль, без терапевтических воздействий на регенераторный
процесс. Животных вывел или из опыта через
4 месяца после операции. Содержание, кормление, операции, сеансы электростимуляции
и эвтаназию осуществляли согласно приказу
МЗ СССР № 775, 1977 г.
Для проведения микроскопического исследования на свето-оптическом уровне и
компьютерной морфометрии седалищные
нервы оперированной и контрлатеральной коМедицинская наука и образование Урала № 4/2008
нечностей по стандартной методике заливали в
эпоксидные смолы, их поперечные полутонкие
срезы толщиной 0,5-1,0 мкм окрашивали по
Уикли. Используя большой исследовательский микроскоп фирмы «Opton» (Германия)
и аппаратно-программный комплекс «ДиаМорф» (Москва), от каждой собаки оцифровывали 300-500 мякотных нервных волокон,
увеличение 1250×. Методом точечного счета
определяли объемную плотность нейральных
элементов и долю вторично дегенерировавших
волокон, рассчитывали их численную плотность, измеряли диаметры миелинизированных
волокон и их аксонов, толщину миелина. Для
статистической обработки данных использовали средства Microsoft Excel-97.
Результаты исследования. В группе с электростимуляцией отличий по параметрам «объемная
плотность нейральных элементов» и «численная плотность регенерирующих миелиновых
волокон» от контроля нет. Доля вторично дегенерировавших мякотных волокон достоверно выше (р<0,05) в опытах с двойным курсом
электротерапии, диаметры регенерировавших
мякотных волокон недостоверно меньше.
В гистологических препаратах седалищного
нерва выявляются мелкие мякотные волокна с
относительно толстой миелиновой оболочкой.
В подгруппе с одним курсом электростямуляции средние численно-размерные характеристики миелиновых волокон достоверно больше
(р<0,001. Доля регенерировавших мякотных
волокон диаметром >5 мкм в контроле и группе с электростимуляцией не более 21% при
максимальном диаметре волокон в контроле
8,8 мкм, в серии с одням курсом электротерапии – 9,7 мкм, двумя курсами – 7,8 мкм.
Заключение. Проведение одного курса электростимуляции из 12 сеансов усиливает рост и
дифференцировку регенерирующих мякотных
волокон, о чем свидетельствуют их достоверно
большие размерные характеристики. Второй
курс электротерапии вначале усиливает эффект
первого, способствует появлению регенерирую73
Краткие сообщения
щих миелинизированных волокон диаметром
более 10 мкм, затем крупные мякотные волокна
подвергаются вторичной аксо-миелиновой
дегенерации. Этот факт является морфологическим подтверждением «перегрузки» нервных
структур при неоптимальном режиме электротерапии. Положительный эффект инъекций
церебролизина на регенерацию нейральных
элементов и дифференцировку миелинизирующихся регенерирующих волокон обосновывает
применение этого препарата в комплексной
терапии периферических нейропатий.
литература
1. Берснев В. П., Давыдов Е. А., Кондаков Е. Н. Хирургия
позвоночника, спинного мозга и периферических нервов. СПб.: «Специальная литература». 1998. 368 с.
74
2. Гусев Е. И., Скворцова В. И. Нейропротекторы в комплексной терапии ишемического инсульта //Лечение
нервных болезней, 2002. № 4. С. 3-9.
3. Мирютова Н. Ф. и др. Лазертерапия и электростимуляция в восстановительном лечении периферических
нейропатий. //Вопросы курортологии физиотерапии
и лечебной физической культуры, 2002. № 4. С. 25-27.
4. Нинель В. Г. и др. Биоуправляемая электронейростимуляция в реабилитации больных с поражением периферических нервов //III съезд нейрохирургов России.
СПб., 2002. С. 531.
5. Челышев И. А. и др. Медикаментозная стимуляция регенерации периферических нервов //Экспериментальная
и клиническая фармакология, 2000. № 4. С. 17-19.
Медицинская наука и образование Урала № 4/2008
Краткие сообщения
МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИЗМЕНЕНИЙ ЛЕГКИХ
ПРИ ВРОЖДЕННОМ СЕПСИСЕ НОВОРОЖДЕННЫХ
Бочкарев Г. Г.
ГОУ ВПО Челябинская государственная медицинская академия Росздрава, г. Челябинск
Установлены различия в характере и распределении воспалительного клеточного инфильтрата в легких
при врожденном сепсисе в зависимости от продолжительности жизни.
Ключевые слова: морфологическая характеристика, сепсис новорожденных, легкие.
Актуальность проблемы. В последние годы все
больше внимания уделяется проблеме клинической и патологоанатомической диагностики
сепсиса у детей [2, 4, 5]. К группе врожденного
сепсиса принято относить наблюдения, где
клинические проявления заболевания констатировались не позже первых 3 суток неонатальной жизни при наличии инфекции мочеполовой системы у матери [2, 4]. Инфицирование
плода при врожденном сепсисе формируются
в анте – и/или интранатальном периоде. Следует отметить, что имеются противоречивые
суждения о патогенезе этого заболевания. При
этом подчеркивается многообразие путей инфицирования плода, но большее значение придается аспирации околоплодными водами или
заглатыванию инфицированного содержимого
родового канала. Актуальным остается в связи с
этим, установление морфологических особенностей воспалительных изменений в легких в
зависимости от продолжительности периода
жизни и патогенеза врожденного сепсиса.
Методы исследования. Проведены клиникоанатомические сопоставления в 42 случаях
смерти новорожденных с врожденным сепсисом. При этом к 1-й группе мы отнесли
17 наблюдений смерти в перинатальном периоде, ко 2-ой – остальных детей, умерших в
сроки от 8 до 28 суток постнатальной жизни.
В группах сравнения проводилось комплексное
исследование легких с применением обычных
и специальных гистологических окрасок,
включая бактериоскопические методики и
бактериологическое выявление микробов.
Учитывалось не только распределение клеток
воспалительного инфильтрата, но и с помощью
окуляр-метрической сетки Г. Г. Автандилова
подсчитывалось содержание нейтрофильных
лейкоцитов, лимфоидных клеток и макрофагов
в группах сравнения. Статистическая обработка материала выполнена с помощью точного
критерия Фишера и линейного коэффициента
корреляции (г) («Statistica 6.0»).
Результаты исследования и заключение. В обеих группах преобладали мальчики, количество
девочек составило соответственно 8 (1 группа)
и 9 (2 группа). Чаще сепсис регистрировался
Медицинская наука и образование Урала № 4/2008
у недоношенных или у детей с крайне малой
массой тела. 13 случаев первой группы мы
отнесли к инфицированию плодов в интранатальном, 4 наблюдения – в антенатальном
периоде. Соответственно умершие 2-й группы
по этому показателю составили 8 и 17 случаев.
Среди этиологических агентов заболевания в
раннем неонатальном периоде наибольшее значение имеет Enterococcus, а во второй группе –
Е. coli. Сепсис, вызванный грибами рода Candida в нашем материале, встречался только во
2-й группе и представлен 3 случаями. Во всех
наблюдениях регистрировалась ассоциация
микроорганизмов – бактерии сочетались с
хламидийной инфекцией 37 случая, с микоплазменной – 3, уреоплазмоз и герпетическая
инфекция по 1 наблюдению. В половине случаев имело место присоединение нозокомиальной флоры (Pseudomonas, Klebsiella и др.).
В 1-й группе в 13 случаях зарегистрировано
воспаление плодных оболочек в сочетании
с массивной аспирацией инфицированного
околоплодного содержимого, что трактовалось,
как первичный легочный септический очаг.
В остальных наблюдениях первичный септический очаг и входные ворота представлены
гнойными воспалительными изменениями
в последе (гнойный фуникуловаскулит – 2,
гнойный тромбартериит – 2). Во 2-й группе
первичный септический очаг и входные ворота представлен гнойными воспалительными
изменениями в последе – 10 (гнойный фуникуловаскулит – 4; гнойный тромбофлебит – 4;
гнойный тромбартериит – 2). В остальных
15 случаях воспалительные изменения в последе сочетались с массивной аспирацией инфицированного околоплодного содержимого,
что трактовалось нами первичный легочный
септический очаг – в 11 наблюдениях легкие, а
в 4 он развился в желудочно-кишечном тракте.
Врожденная аспирационная пневмония имела
поэтапное развитие. При этом отмечались: различная степень зрелости респираторной ткани,
десквамативно-дистрофические изменения
альвеолярного эпителия, преобладание стромы легких, выраженные признаки синдрома
дыхательных расстройств [4]. При метастати75
Краткие сообщения
ческой пневмонии этапность развития воспалительного процесса не верифицировалась.
При чем у умерших в 1 группе преобладали
дис-, ателектазы, а в позднем неонатальном
периоде – гиалиновые мембраны. У детей 1-й
группы, оказалось, преобладали врожденные
аспирационные пневмонии (13), а во 2-й группе – врожденная метастатическая пневмония
(15). По клинико-морфологическим формам и
распространенностью у детей 1-ой группы все
врожденные аспирационные пневмонии были
тотальные. У новорожденных 2-ой группы:
очаговая – в 3 случаях, сегментарная – 3, лобарная – 3 и тотальная – 2 случая. По характеру
воспалительный инфильтрат у детей умерших
в раннем неонатальном периоде трактовался
нами, как гнойно-некротический инфильтрат
в 5 случаях, а серозно-гнойный у 8 новорожденных. Во 2-й группе соответственно гнойнонекротический инфильтрат в 8, а серозногнойный в 3 случаях. Септикопиемические
очаги в легких по характеру воспалительного
инфильтрата все были представлены гнойнонекротическим воспалением. Среди элементов
инфильтрата в 1-й группе абсолютно преобладали нейтрофильные гранулоциты (51%),
представительство лимфоцитов, макрофагов и
76
фибробластов составило соответственно 31%,
15% и 3%. В легких у детей позднего неонатального периода – нейтрофильные гранулоциты
(82%), а численность лимфоцитов, макрофагов и фибробластов (8%, 6% и 4%). Различия
достоверны по удельному представительству
лимфоцитов и макрофагов.
Таким образом, установлены различия в характере и распределении воспалительного клеточного инфильтрата в легких при врожденном
сепсисе в зависимости от продолжительности
жизни (ранний или поздний неонатальный период). Вероятно, эти различия могут быть обусловлены, наряду с другими факторами, особенностями патогенеза врожденной пневмонии – аспирационным или гематогенным (метастатическим)
проникновением инфекта в легкие.
Литература
1. Автандилов Г. Г. Основы патологоанатомической практики. М., 1999. с. 512.
2. Исаков Ю. Ф., Белобородова Н. В. Сепсис у детей. М.,
2001. с. 369.
3. Пауков B. C. Инициальные механизмы сепсиса //Арх.
пат. 2007. Вып. 2. С. 57-62.
4. Самсыгина Г. А. и др. Сепсис новорожденных // Арх.
пат. 2004. Вып. 3. с. 48.
5. Цыбулькин Э. К. Сепсис в свете современных иммунологических воззрений. СПб., 2002. с. 68.
Медицинская наука и образование Урала № 4/2008
Краткие сообщения
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
ЛИМФОМЫ ХОДЖКИНА У ЖИТЕЛЕЙ ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ
Войтаник Г. Ф.
ГОУ ВПО Челябинская государственная медицинская академия Росздрава, г. Челябинск
В Челябинской области заболеваемость ЛХ выше, чем в среднем по России. Высокая частота регистрации
прогностически неблагоприятных гистологических форм опухоли (смешанно-клеточный тип – 36-47%;
лимфоидное истощение – 7-12%). В пожилом и старческом возрасте синхронно с ЛХ фиксируются другие
злокачественные опухоли в 4%случаев.
Ключевые слова: лимфома Ходжкина, морфологические формы, Южный Урал.
Актуальность проблемы. Лимфомы Ходжкина
(ЛХ) составляют до 30% в группе лимфоидных
неоплазий [5]. Особенности течения заболевания и прогноз во многом связаны с морфологическим вариантом опухоли. В настоящее время
принято различать четыре субтипа классической ЛХ (ICD-O code 9650/3- 9653/3; 9663/3) и
ЛХ с нодулярным лимфоцитарным преобладанием (ICD-O code 9659/3) [3,5]. Заболеваемость
ЛХ в США составляет 2,8 на 100тыс населения
[4], в России – 2,3 [1,2]. В Челябинской области
показатели заболеваемости превышают данные
в среднем по России, и составляют 3,01 на 100
тыс. населения [1]. Однако сведения о частоте
встречаемости различных гистологических
форм опухоли на Южном Урале, распределении
их по полу и возрасту в литературе отсутствуют.
Это явилось целью нашего исследования.
Методы исследования. В работе использована Международная классификация опухолей
гемопоэтической и лимфоидной тканей (ВОЗ,
2001), возрастная периодизация (ВОЗ, 2001).
Проведен ретроспективный анализ материала
704 пациентов (мужчины–357, женщины–347).
Использованы стандартные морфологические
приемы в 704 исследованиях, специальные
гистохимические методы были применены в
334 наблюдениях, иммуногистохимические
реакции проводились в 47 случаях. Спектр
использованных антител CD20, CD30, bcl-2,
PAN-Cytokeratin (5,6,8,18) («Novocastra», UK),
CD45RB, CD3, CD15, bcl-6, CD68, fascin, Melan
А («Dako», Cutomashion).
Результаты и заключение. Заболеваемость ЛХ
населения Челябинской области на 100 тыс.
жителей в 1990-2007гг. колебалась от 2,5 до
3,2 и имела четкую тенденцию к возрастанию.
Ретроспективный клинико-морфологический
анализ показал, что были определенные закономерности в распределении пациентов
больных ЛХ по возрасту и полу.
В детском возрасте высокая частота ЛХ
констатируется только у мальчиков с пиками
в 5-6 лет и 11-12 лет, у девочек – единичные
случаи заболевании до 10 лет. Резкое увеличение общего количества случаев ЛХ приМедицинская наука и образование Урала № 4/2008
ходится на подростковый период (14 лет).
У лиц мужского пола наибольшее количество
случаев заболевания фиксируется в конце подросткового периода и в юношеском возрасте.
У женщин наблюдается максимально высокая
частота ЛХ в начале первого зрелого возраста
(от 21 года до 25 лет). В пожилой и старческий
возрастной период, частота регистрации ЛХ
максимальна в возрасте с 60 года по 67 лет, но
пик отсутствует. Обращает на себя внимание
факт, что у больных ЛХ лиц второго зрелого
и пожилого и старческого возраста были выявлены синхронно развившиеся другие злокачественные опухоли в 7 наблюдениях (4%). Во
всех возрастных группах вне зависимости от
пола преобладал смешанно-клеточный (СК)
вариант ЛХ. Частота регистрации СК от 36-47%
от всех вариантов классической ЛХ в разных
возрастных группах (в среднем среди всех наблюдений в 43,9%±0,017), а нодулярного склероза (НС) – от 27-50% (в среднем в 38,7%±0,01).
НС достоверно реже зафиксирован в детском
возрасте, увеличение количества случаев НС
совпадает с пубертатным периодом. Среди
лиц мужского пола НС чаще регистрируется
у мальчиков-подростков, среди лиц женского
пола – в юношеском возрасте. Количество наблюдений с лимфоидным истощением (ЛИ) в
среднем составляет 9,5%±0,01, число случаев
заболевания ЛИ увеличивается к концу второго зрелого, в группе пожилого и старческого
возраста. У детей ЛИ не обнаружено. Богатая
лимфоцитами классическая лимфома Ходжкина (БЛЛХ) была отмечена во всех возрастных
группах, в среднем 7,8%±0,01. Наибольшее
количество наблюдений было в детском возрасте, и у лиц пожилого и старческого возраста,
наименьшее – в подростковый и юношеский
период. Частота встречаемости нодулярного
лимфоцитарного преобладания (НЛП ЛХ) составила в среднем 4,1%±0,01.
Таким образом, на Южном Урале во всех
возрастных группах высокая частота регистрации прогностически неблагоприятных
гистологических форм ЛХ (СК-36-47%; ЛИ7-12%). Эти показатели превышают данные
77
Краткие сообщения
мировой статистики (СК-20-25%, ЛИ-5%) [5].
Возраст больных ЛХ колеблется от 2 до 85 лет.
Наибольшее количество случаев заболевания
констатируется с 14 до 37 лет. Пики заболеваемости отмечены у лиц мужского пола в юношеском возрасте, у женщин в начале первого
зрелого возраста (от 21 года до 25 лет). Заболеваемость ЛХ в этом районе экологической
напряженности превышает таковую по России
во всех возрастных группах (кроме пожилого
и старческого). В 4% наблюдений у пациентов
пожилого и старческого возраста синхронно
с ЛХ фиксируются другие злокачественные
опухоли.
78
Литература
1. Злокачественные новообразования в России в 2001
году / Под ред. В. И Чисова, В. В. Старинского. М.:
Медицина; 2003. С108-109, С130-137.
2. Клиническая онкогематология. /Под ред. Волковой М. А. М.: Медицина, 2001. C. 314-336.
3. Ковригина А. М., Пробатова Н. А. Лимфома Ходжкина и
крупноклеточные лимфомы. М.: Медицина, 2007. 216 с.
4. Ries L. A. G., Miller B. A., Hankey B. F. In: SEEP Cancer
Statistics Rewiew. Betsheda: National Cancer Insitute. NIH
Publication, 1994. № 94. P. 2789.
5. Stein H. Pathology and genetics of tumours of heamatopoietic
and lymphoid . tissues. /Edited by Jaffe E. and all. Lyon, 2001.
P. 237-254.
Медицинская наука и образование Урала № 4/2008
Краткие сообщения
ПЕРЕРАСПРЕДЕЛЕНИЕ РЕЦЕПТОРОВ К ФАКТОРАМ РОСТА ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ
НELICOBACTER РYLORI-АССОЦИИРОВАННОМ ГАСТРИТЕ У ДЕТЕЙ
В ПОСТЭРАДИКАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ
Казимирова А. А.
ГОУ ВПО Челябинская государственная медицинская академия Росздрава, г. Челябинск
для H. pylori-ассоциированного хронического гастрита характерна максимальная выраженность экспрессии EGFR, прямо коррелирующая со степенью активности воспалительного процесса.
Ключевые слова: хронический гастрит, терапия, цитокинины.
Актуальность проблемы. Основу хронического
гастрита составляют воспалительно-дисрегенераторные изменения слизистой оболочки желудка. Учитывая, что эти изменения начинают
формироваться уже в детском возрасте и часто
связаны с инфицированием H. pylori, представляется актуальным исследование именно в этот
период структурных основ состоятельности
местных протективных реакций и процессов
клеточного обновления элементов слизистой
оболочки желудка. Активное влияние на соотношение процессов пролиферации и запрограммированной гибели клеток оказывают
факторы роста, которые являются проводниками действия биологически активных веществ
и воспроизводят многие их эффекты на ткани
органов-мишеней [1]. Тем не менее, изучению
роли этих цитокинов в генезе хронического
гастрита уделяется мало внимания.
Цель исследования. оценить состояние
плотности рецепторов к EGFR, TGFR-β на
мембранах клеточных элементов слизистой
оболочки желудка при H. pylori-ассоциированном хроническом гастрите у детей до и после
эрадикации.
Материал и методы исследования. Изучены
гастробиоптаты 34 детей в возрасте от 7 до 15
лет с H. pylori-ассоциированном хроническом
гастрите до проведения эрадикационной
терапии и через 4-6 недель после нее. Для верификации H. pylori-инфекции использовали
быстрый уреазный тест, полимеразную цепную
реакцию кала, гистобактериоскопический метод. Гистологическое заключение оформляли
с учетом Хьюстонской модификации Сиднейской системы [4]. Схемы антигеликобактерной
терапии базировались на положениях, утвержденных Маастрихтскими соглашениями и
Российскими рекомендациями по диагностике
и лечению H. pylori-инфекции у детей [2, 3].
В ходе фиброэзофагастродуоденоскопии получали по 2 гастробиоптата из тела и антрального
отдела желудка. Приготовленные по стандартной методике микропрепараты окрашивали
гематоксилином и эозином, по Гимзе, ван
Гизону, проводили ШИК-реакцию. ИммуноМедицинская наука и образование Урала № 4/2008
гистохимическое исследование проводилось
с демаскировкой антигенов в СВЧ-печи с помощью моноклональных антител. Изучена интенсивность экспрессии EGFR («Novocastra»,
ready to use) и TGFR-β («Novocastra», 1:100),
которая оценивалась полуколичественным
методом в баллах. Для визуализации антигенреактивных клеток пользовались тест-системой
Novostain Universal Detection Kit («Novocastra»).
Морфометрические исследования проводили
с помощью компьютерной системы анализа
цветового изображения «ДИАМОРФ-цито»
(Россия). Статистическая обработка материала
выполнена с помощью точного критерия Фишера и линейного коэффициента корреляции
(r) («Statistica 6.0»).
Полученные результаты. При изучении микропрепаратов у всех пациентов зарегистрирован
поверхностный хронический гастрит. Эрадикация была достигнута у 29 детей (85,3%).
EGFR-метки наиболее часто регистрировались
в покровно-ямочной и генеративной зонах, то
есть в районах наибольшей пролиферативной
активности эпителия. При этом выявлена
прямая сильная корреляционная связь анализируемого показателя со степенью активности
воспаления в слизистой оболочке желудка
(r=0,8). Более высокий уровень экспрессии
EGFR отмечен у пациентов до лечения (в
антральном отделе: в среднем 2,7 балла; 2,53,0; в фундальном: 2,1 балла; 1,6-2,6), чем в
образцах слизистой оболочке желудка после
эрадикации (соответственно 2,3 балла (1,2-2,8)
и 1,6 балла (1,2-2,3)). Распределение TGFR-β в
цитоплазме и ядрах эпителиоцитов желудочных
ямок и желез было неравномерным, и часто не
достигало уровня EGFR. Кроме того, экспрессия TGFR-β отмечена и в некоторых клетках
воспалительного инфильтрата (макрофаги,
фибробласты). До лечения представительство
TGFR-β-позитивных клеточных элементов
варьировало в пределах 1,3-3,0 балла (в среднем
2,4) в антральном отделе и 0,7-2,6 балла (в
среднем 1,9) – в фундальном отделе желудка.
После эрадикации уровень экспрессии TGFR-β
клетками антрального отдела желудка составил
79
Краткие сообщения
2,0 балла (от 1,3 до 2,7), фундального отдела–
1,3 балла (от 0,9 до 2,1).
Заключение. Результаты проведенного исследования показывают, что для H. pyloriассоциированного хронического гастрита
характерна максимальная выраженность
экспрессии EGFR, прямо коррелирующая
со степенью активности воспалительного
процесса. Повышение экспрессии EGFR и
недостаточный уровень представительства
TGFR-β на мембранах клеток слизистой оболочки желудка были особенно ярко выражены
до лечения. Высокая плотность рецепторов к
EGFR может способствовать усилению пролиферации элементов слизистой оболочки
желудка, особенно при недостаточном уровне
TGFR-β [5]. Вне эрадикации H. pylori тенденция к снижению представительства TGFR-β
может обусловливать усиление пролиферации
эпителия и клеток стромы слизистой оболочки
желудка, угнетение функции мононуклеарных
фагоцитов [6], что препятствует нормальной репарации. При повышении плотности TGFR-β
на фоне снижения уровня EGFR возрастает
риск развития атрофии слизистой оболочки
80
желудка, особенно в случае неэффективной
эрадикационной терапии [7].
Литература
1. Луценко С. В. и др. Введение в молекулярную медицину
/ Под ред. М. А. Пальцева. М., 2004. С. 338-413.
2. Корсунский А. А. и др. Хеликобактериоз и болезни
органов пищеварения у детей. М.: ИД Медпрактика-М.,
2002. С. 125-140.
3. Шептулин А. А., Киприанис В. А. Диагностика и лечение инфекции Helicobacter pylori: основные положения
согласительного совещания «Маастрихт-3»// Рос. журн.
гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2006. T. XIV,
№ 2. С. 88- 91.
4. Dixon M. F. et al. Classification and grading of gastritis//
Am. J. Surg. Pathol. 1996. Vol. 20. P. 1161-1181.
5. Liu Z. X. et al. Proliferative changes of human gastric mucosa cells in different pathological lesions and their clinical
significance // Zhonghua Nei Ke Za Zhi. 2004. Vol 43,
№ 8. P. 580-583.
6. Ozawa K. et al. Gastric epithelial cell turnover and mucosal
protection in Japanese children with Helicobacter pylori infection // J. Gastroenterol. 2005. Vol. 40, № 3.
P. 236-246.
7. Tsutsumi S. et al. Transforming Growth Factor-Я1: Is Responsible for Maturation-Dependent Spontaneous Apoptosis
of Cultured Gastric Pit Cells // Soc. Experim. Biology Med.
2002. Vol. 227. P. 402-411.
Медицинская наука и образование Урала № 4/2008
Краткие сообщения
РАЗВИТИЕ ИНФРАСТРУКТУРЫ КЛИНИЧЕСКИХ БАЗ
В СФЕРЕ КОНТАКТНОЙ И ЛАЗЕРНОЙ КОРРЕКЦИИ ЗРЕНИЯ
Канюкова Ю. В.
Оренбургский филиал ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С. Н. Федорова Росмедтехнологии»,
г. Оренбург
Разработана структура по оказанию высокотехнологической офтальмологической помощи населению отдаленных территорий с низкой плотностью расселения. Преимущество этого типа клинических баз является
то, что создается стационарный вариант хирургии одного дня.
Ключевые слова: мобильные структуры, офтальмопатология, лазерные технологии, диспансерное наблюдение, контактная коррекция зрения.
Актуальность. Развитие национального проекта «Здоровье» невозможно, без разработки
принципиально новых высокотехнологичных
программ. Среди них, в вопросе повышения
качества жизни, определенное место занимает
офтальмопатология, коррекция которой требует особого подхода, особенно в отдаленных
территориях с низкой плотностью расселения.
Система Федерального государственного учреждения «Межотраслевого научно-технического
комплекса «Микрохирургия глаза» им. акад. С.
Н. Федорова Росмедтехнологии» представляет
собой научно-исследовательский институт,
экспериментально-техническое производство
расположенное в г. Москве, и одиннадцать
филиалов в городах: С. Петербурге, Тамбове,
Калуге, Чебоксарах, Краснодаре, Волгограде,
Екатеринбурге, Оренбурге, Новосибирске,
Иркутске, Хабаровске. Территория России
фактически распределена между этими Комплексами, однако, расстояние от конкретных
населенных пунктов до центров высокотехнологических центров, не всегда одинаково, что
создает определенные трудности в доступе к
современным технологиям.
Цель исследования. Разработка вариантов
оптимизации в организации оказания высокотехнологической офтальмологической помощи
населению отдаленных территорий с низкой
плотностью расселения.
Материалы и методы. Настоящая технология
позволила в значительной степени снизить
затраты пациентов на диагностику, однако,
сохранялись определенные, порой значительные затраты на поездку в центр для получения
конкретного лечения. Наша практика показала, что в каждом населенном пункте, с низкой
плотностью расселения, количество пациентов
с определенной патологией, не бесконечно и
развертывать длительно существующую структуру, смысла нет. Таким образом, увеличить
Медицинская наука и образование Урала № 4/2008
объем проводимого лечения можно только за
счет целенаправленных выездов, в прилежащие
населенные пункты. Определенная работа была
нами проведена, совместно с кафедрой медико-биологической техники Государственного
образовательного учреждения Оренбургского
государственного университета, по разработке
контейнеров и способов транспортировки лазерной техники на значительные, до 300-400 км,
расстояния. Нами апробирована следующая
технология: совместно с врачами, медицинскими сестрами, оптометристами выезжал и
инженер по медицинской технике, который
юстировал лазерную аппаратуру перед началом цикла работы выездной бригады нашего
Комплекса. Соблюдение этого алгоритма подготовки к началу работы, позволило исключить
задержку или отмену нашей деятельности по
техническим причинам.
Полученный результат. Развитие инфраструктуры клинических баз привело к организации
в г. Орске «Лечебно-диагностического отделения» (ОЛДО). Преимуществом этого типа
клинических баз является то, что создается
стационарный вариант хирургии одного дня.
Группа, обеспечивающая лазерные технологии, работала в режиме «вахтового метода».
Постоянное представительство в населенном
пункте позволяло создать полноценные группы
диспансерного наблюдения, а также способствовало адекватному набору диагностической и
лечебной аппаратуры для конкретного контингента пациентов данного населенного пункта.
Заключение. Проведенное нами исследование подтвердило высокий функциональный
и экономический эффект развития инфраструктуры клинических баз в отдаленных
территориях с низкой плотностью расселения
и может служить объектом для проведения
аналогичного исследования при других видах
лечения офтальмопатологии.
81
Краткие сообщения
реакция тучноклеточной популяции и сосудов костного мозга
на лазерное облучение с длиной волны 660 и 980 нм
Кравченко Т. Г., Головнева Е. С.
ОГУЗ ЦОСМП «Челябинский государственный институт лазерной хирургии», г. Челябинск
Нами была исследована реакция тучных клеток (ТК) и сосудов костного мозга в ответ на лазерное облучение
бедренной кости крысы. Через 1 час после облучения увеличивалась дегрануляция ТК, средний диаметр сосудов и доля их в препарате, повышалась активность желатиназ. Через 1 день дегрануляция ТК и активность
желатиназ была ниже, чем в контроле.
Ключевые слова: лазер, костный мозг, тучные клетки, желатиназы.
Актуальность. Лазерное излучение красной и
ближней инфракрасной области спектра (6601064 нм) широко используется в терапии острых и хронических заболеваний. В последнее
время в практике используются повышенные
мощности лазерного излучения [1]. Однако
эффекты лазерного облучения, в частности, его
влияние на костный мозг и систему гемопоэза
остаются не до конца изученными.
Цель работы. изучение реакции тучных клеток и сосудов костного мозга в ответ на облучение в высокоинтенсивном терапевтическом
режиме in vivo лазерным излучением с длинами
волн 980 и 660 нм.
Материалы и методы. Эксперимент проводился на 90 беспородных половозрелых крысах
массой 180-200 г. В качестве источников лазерного излучения использовали диодный лазер
«ALTO» (980 нм) и диодный лазер «Милон»
(660 нм). Животным производилось облучение
левого бедра мощностью 2 Вт в течение 2 минут
бесконтактно в сканирующем режиме. Костный мозг (КМ) из бедренной кости забирался
через 1 час и через 1 сутки после облучения.
Гистологические препараты фиксировались
формалином, окрашивались гематоксилиномэозином и толуидиновым синим, pH 2. 0, для
оценки количества, индекса дегрануляции
(ИД) и степени дегрануляции тучных клеток
(ТК). Для оценки зимолитической активности
костного мозга использовали метод прямой
зимографии по Tyagi [2]. Оптическую плотность пятен лизиса оценивали с помощью
программы анализа изображений Diamorph
Cito. Обработка результатов производилась
методами непараметрической статистики. Достоверность различий оценивалась по критерию
Манна-Уитни с поправкой Бонферонни. Для
каждой величины приведены медиана, верхний
и нижний квартиль.
Результаты и обсуждение. Лазерное облучение
вызвало значительное увеличение количества
тучных клеток по сравнению с контролем для
обеих длин волн через час и через сутки, как в
облученной, так и в необлученной конечности.
82
Количество ТК в костном мозге в облученной
конечности для обоих типов лазера было выше,
чем в необлученной через час после воздействия;
к 1 суткам разница между количеством ТК в КМ
в правой и левой конечностях исчезала. Через
1 час индекс дегрануляции (ИД) тучных клеток
костного мозга в облученной конечности был
достоверно выше, чем в необлученной для обеих длин волн, увеличивалось количество клеток
со второй и третьей степенью дегрануляции;
при этом ИД для необлученных конечностей
не отличался от ИД контрольной группы. Через
сутки ИД тучных клеток в конечности, подвергшейся воздействию, был достоверно ниже,
чем в необлученной и контроле. Через час после
воздействия значительно увеличился средний
диаметр сосудов костного мозга и площадь, занимаемая ими, по сравнению с необлученными
конечностями и контролем. Через сутки эти
параметры статистически не отличались от контроля. Области лизиса на зимограммах для облученных конечностей через час после воздействия имели достоверно меньшую оптическую
плотность, чем для необлученных и контроля,
что свидетельствует об увеличении активности
желатиназ (ММП-2 и ММП-9) в костном мозге. Активность желатиназ в КМ необлученных
конечностей не отличалась от контроля. Через
сутки после воздействия активность исследуемых протеиназ в конечностях, подвергшихся
воздействию была ниже, чем в необлученных
и в контроле, что коррелировало со степенью
дегрануляции тучных клеток. Статистически
достоверных различий в реакции исследованных характеристик костного мозга на разные
длины волн лазерного излучения (660 и 980 нм)
не выявлено.
Таким образом, в костном мозге через час
после лазерного воздействия увеличивается
количество тучных клеток, усиливается дегрануляция ТК значительно расширяются
сосуды, увеличивается активность протеаз.
Через сутки большинство показателей не
отличается от контроля, дегрануляция ТК в
облученной конечности снижается по сравМедицинская наука и образование Урала № 4/2008
Краткие сообщения
нению с контролем, снижается и активность
желатиназ. Известно[3], что при дегрануляции
тучных клеток выделяются многочисленные
цитокины. Эти вещества способствуют пролиферации и мобилизации гемопоэтических
клеток-предшественников (стволовых клеток)
из костного мозга в периферическую кровь.
Значительное участие в процессах мобилизации
играют протеолитические ферменты, в частности, матриксных металлопротеиназы 2 и 9[4].
Реактивные формы кислорода и оксид азота,
также продуцируемые тучными клетками [3],
влияют на эндотелий сосудов, вызывают расширение сосудов и появление в их эндотелии
транзиторных пор, достаточных для выхода
в кровоток клеток-предшественников. Итак,
под действием лазерного излучения в костном
мозге запускается ряд процессов, которые в
Медицинская наука и образование Урала № 4/2008
комплексе могут содействовать гемопоэзу, а
также активировать миграцию клеток из КМ
в кровь.
литература
1. Данилова С. В. и др. Пат. 2255777 РФ Способ комплексной
терапии ишемии нижних конечностей у больных сахарным диабетом // № 2004121759/14, Бюл. № 19. 5 с.
2. Tyagi S. еt al. Temporal expression of extracellular matrix
metalloproteinases and tissue plasminogen activator in the
development of collateral vessels in the canine model of
coronary occlusion // Can. J. Physiol. Pharmacol. 1996.
Vol. 74. P. 983-995.
3. Тотолян А. А., Фрейдлин И. С. Клетки иммунной системы. Т. 4. Базофилы и тучные клетки. М.: Медицина,
2001. 293 с.
4. Румянцев С. А. и др. Механизмы Г-КСФ-индуцированной мобилизации гемопоэтических стволовых клеток. //
Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии
в педиатрии. 2003. Т. 2. № 4. С. 5-9.
83
Краткие сообщения
РОЛЬ ФАКТОРОВ РИСКА И ИХ КОМПЛЕКСОВ В ВОЗНИКНОВЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ
С ВРЕМЕННОЙ УТРАТОЙ ТРУДОСПОСОБНОСТИ
Кривощёков А. П.
ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, МСЧ ООО «Уренгойгазпром», г. НовыйУренгой
Анализ данных показал, что существует связь в возникновении заболеваний с временной утратой трудоспособности в зависимости от группы здоровья и факторов риска (эндогенных и экзогенных).
Ключевые слова: заболеваемость, утрата трудоспособности, факторы риска, группа здоровья.
Актуальность. Здоровье населения зависит от
множества факторов, среди которых определяющую роль играют характер трудовой деятельности человека и условия, в которых она
протекает, а также особенности организации
медицинской помощи [3,4]. Сохранение и
укрепление здоровья, а также снижение заболеваемости с временной утратой трудоспособности является приоритетным в комплексе мер
повышения эффективности использования
трудовых ресурсов газодобывающей отрасли в
условиях крайнего Севера Тюменской области
[1, 3].
Материал и методы. В работе использованы
статистический и социологический методы.
Изучение роли отдельных факторов риска и их
комплексов на возникновение заболеваний с
временной утратой трудоспособности проводилось с использованием показателя соответствия
по (χ2) и коэффициента корреляции (r). В работе также использовался двух- и трехфакторный
дисперсионный анализ, позволивший установить наличие и силу взаимосвязи между возникновением заболеваний с временной утратой
трудоспособности и определенными факторами. Для изучения роли отдельных факторов
риска и их комплексов в развитии заболеваемости с временной утратой трудоспособности
среди работников ООО «Уренгойгазпром» были
сформированы две группы - длительно и часто
болеющие (ДЧБ) и контрольная группа. Группа
ДЧБ сформирована путем случайного отбора
с использованием медико-информационной
системы «МедИС-Т» предприятия, в которой
на основе организованного единого медицинского учета представлена полная и достоверная
информация о состоянии здоровья каждого
работника. Контрольную группу составили
практически здоровые люди. Группа ДЧБ состояла из 100 человек, контрольная – из 150
человек. Сравниваемые группы однородны
по полу и возрасту. Мужчин в опытной группе
54,6% и контрольной 45,4%, женщин – 47,1%
и 52,9% соответственно.
Результаты и обсуждение. Большое значение
в развитии болезней имеет общий трудовой
стаж и стаж рабочего по данной профессии.
84
Общий трудовой стаж до 5 лет среди лиц, относящихся к группе ДЧБ -11,9% и контрольной
группы – 2,2% (значения χ² = 5,0; p<0,02; r=0,3),
а свыше 20 лет – 49,5% и 37,3% соответственно
(значения χ² = 4,1; p<0,01; r=0,3). Наиболее
оптимальным, с точки зрения сохранения здоровья, является односменный график работы.
Среди лиц, относящихся к группе ДЧБ, преобладает сменный характер организации трудовой деятельности (значения χ²=8,2; p<0,017;
r=0,2). Определенное значение имеет положение тела и характер работы в процессе труда.
У лиц, группы ДЧБ, в 25,0% случаев выполнение работы связано с вынужденным положением тела, среди здоровых - 10,0% (значения
χ² = 4,7; p<0,002; r=0,3). Длительное пребывание на работе (от 8 до 12 часов) более типично
22,0% для группы ДЧБ основных профессий,
среди здоровых – 18,0% (значения χ² = 5,6;
p<0,03; r=0,3). В то же время у ИТР среди здоровых длительное пребывание на работе встречается в 12,9%, а в группе ДЧБ – 20,0% (значения
χ² = 15,0%; p<0,04; r=0,3).
Как показали наши исследования, у ИТР
и служащих больных ДЧБ в 68,0% работа сопряжена с напряжением зрения, слуха, в то
время как у здоровых в 32,0% случаев (значения
χ² = 15,0; p<0,01; r=0,3). У рабочих основных
специальностей больных ДЧБ в 62,0% работа сопряжена с напряжением зрения, слуха,
в то время как у здоровых - в 38,0% случаев
(значения χ² = 6,7; p<0,01; r=0,3). У рабочих
вспомогательных специальностей больных
ДЧБ в 60,0% работа сопряжена с напряжением
зрения, слуха, в то время как у здоровых – в
40,0% случаев (значения χ² = 6,7; p<0,01;
r=0,3) соответственно. В обеденный перерыв
рабочие и служащие, относящиеся к группе
здоровых, отдыхают в специально отведенных
бытовых помещениях в 58,0% случаев из числа
опрошенных, а лица с ДЧБ в 37,0% (значения
χ² = 4,0; p<0,03; r=0,3). Имеют кратковременные перерывы во время работы – 45,0% здоровых и 34,0% лиц с ДЧБ (значения χ² = 4,0;
p<0,02; r=0,3). Роль питания в формировании
здоровья имеет особое значение [3]. Как показало наше исследование столовые и кафе
Медицинская наука и образование Урала № 4/2008
Краткие сообщения
являются ведущей формой общественного питания. Нарушение режима питания отмечено у
68% лиц относящихся к группе ДЧБ и у 46,0%
здоровых (значения χ² =3,9; p<0,01; r=0,3).
Проведенное нами социологическое исследование работников газодобывающий
промышленности показало, что большое распространение среди всех профессиональных
групп имеет употребление алкоголя и курения.
Так, в целом из числа опрошенных употребляют алкоголь 66,0% лиц относящихся к ДЧБ
и 61,0% здоровых (значения χ² = 1,0; p<0,2;
r=0,2). Такая высокая распространенность
употребления алкоголя характерна для всех
профессиональных групп. Рабочие основных
профессий, относящиеся к ДЧБ в целом больше употребляют крепкие напитки 65,0%, чем
ИТР и служащих - 18,0% (значения χ²=7,4;
p<0,001; r=0,3). Таким образом, проблема
злоупотребления алкоголем в формировании
болезней, в том числе и заболеваний с временной утратой трудоспособности стоит остро
среди рабочих основных и вспомогательных
специальностей, где среди работников отмечается большой стаж употребления алкоголя,
его частое употребление (один раз и больше),
доза употребления (более 500 ml) крепких (40°)
алкогольных напитков. Отмечается широкое
распространение табакокурения среди газовиков, так у 53,0% лиц относящихся к ДЧБ и
48,0% здоровых отмечается факт табакокурения как среди мужчин, так и среди женщин
(значения χ² = 0,9, p<0,4; r = 0,1). Среди мужчин
относящихся к группе ДЧБ (всех специальностей) отмечается больший процент лиц с
длительным стажем к курения (20 лет и более).
Для них характерным является начало курения
в возрасте до 15 лет, выкуривание по 20 и более
сигарет (папирос) в день (значения χ²=7,4;
p<0,001; r=0,3). В отличие от мужчин у женщин
распространение курения значительно реже,
но всё же достаточно высокое (около 22,0%).
Достоверной связи курения и заболевания не
выявлено. Необходимо обратить внимание на
то, что лица, относящиеся к ИТР и служащим,
значительно активней занимаются физической
культурой, чем рабочие основных и вспомогательных профессий.
Нами выявлено влияние комплекса факторов риска на возникновение заболеваний
с временной утратой трудоспособности на
основе использования двух и трех факторного
дисперсионного анализа. Нами изучено влияние производственных факторов таких как:
влияние общего стажа трудовой деятельности
и организации трудовой деятельности (смен-
Медицинская наука и образование Урала № 4/2008
ности) на возникновение заболеваний с временной утратой трудоспособности (p<0,017);
влияние общего трудового стажа, стажа по специальности и организации трудовой деятельности (сменности) работы (p<0,05). Отмечено
влияние работы сопряженной с напряжением
зрения, слуха и вынужденного положения
тела (p<0,02). Выявлено влияние некоторых
бытовых факторов риска на возникновение
заболеваний с временной утратой трудоспособности. Увеличивают риск заболеваний с
утратой трудоспособности сочетание следующих факторов риска: длительное употребление
алкоголя (более 20 лет), начало употребления
алкоголя в возрасте до 15 лет, доза более 500 ml.,
а также крепких алкогольных напитков (40°) в
анамнезе (p<0,02), а также стажа курения 20 лет
и более, курение 20 и более сигарет (папирос)
в день (p<0,01).
Заключение. Как показывает теория и практика здравоохранения, наиболее выгодным
направлением вложением средств в охрану
здоровья является предупреждение возникновения болезней. В связи с этим, возрастает роль профилактики как комплекса мер,
направленных на предупреждение развития
заболеваний, в том числе и заболеваний с временной утратой трудоспособности. Поэтому
особый интерес представляет изучение роли
наиболее информативных факторов риска и
их комплексов в возникновении заболеваний
с временной утратой трудоспособности, что
даeт возможность разработать комплекс мер
социально-гигиенической направленности,
позволяющий уменьшить их влияние, а, следовательно – улучшить состояние здоровья
работников газодобывающего предприятия.
Литература
1. Долгинцев В. И. и др. О формировании стабильной
группы практически здоровых людей // В кн.: «Синдром
полярного напряжения (Клинические аспекты адаптации человека в условиях Севера)». Новосибирск, 1977.
С. 45-46.
2. Долгинцев В. И. и др. Заболеваемость с временной
утратой трудоспособности у нефтяников Самотлора
// Тез. докл. ΙΙ Всесоюз. конф. Новосибирск, 1978.
С. 123-124.
3. Долгинцев В. И., Овчаров Е. А. Социально-гигиенические аспекты питания Нефтяников Тюменской
области / В кн.: «Продовольственная база Сибири и
дальнего Востока, рационализация питания и обеспечения питьевой водой». Новосибирск, 1980. ч. 2.
С. 54-58.
4. Долгинцев В. И.,. Овчаров Е. А. Об охране здоровья
работающих в нефтегазовой промышленности Нижневартовского территориально-производственного
комплекса // Советское здравоохранение, 1980. № 3.
С. 11-14.
85
Краткие сообщения
Эндоназальный способ закрытия стойких ликворных свищей
с использованием инфракрасного лазерного излучения
Кузнецова Г. В.
ОГУЗ ЦОСМП «Челябинский государственный институт лазерной хирургии», г. Челябинск
Нами предложен новый эндоназальный способ пластики ликворного свища с использованием лазерной
хирургии. Он позволяет значительно уменьшить количество рецидивов.
Ключевые слова: назальная ликворея, оперативное лечение, эндоназальная пластика, лазер.
Актуальность. Назальная ликворея (НЛ)
представляет собой истечение цереброспинальной жидкости из полости носа вследствие повреждения костей основания черепа и твердой
мозговой оболочки при нарушении герметичности подпаутинного пространства. Длительно
существующая назальная ликворея приводит
к развитию менингитов в 10-25% случаев;
описаны осложнения в виде пневмоцефалии,
внутримозговых абсцессов. Стойкая риноликворея приводит к прогрессирующему снижению внутричерепного давления, развитию
атрофических процессов в головном мозге [1,2].
До настоящего времени не выработана единая
тактика лечения больных с этим заболеванием.
Продолжает оставаться актуальным вопрос
установления точной локализации ликворного
свища и разработка щадящих хирургических
методов лечения назальной ликвореи.
Цель исследования. усовершенствование диагностики стойкой назальной ликвореи и разработать щадящий ринохирургический метод
ее устранения с применением инфракрасного
лазерного излучения.
Материалы и методы исследования. Суть предложенной нами методики заключается в том,
что во время операции эндоскопически локализуют место нахождения ликворного свища.
Диодным лазером с длинной волны 0,97 мкм
Р=3 Вт в непрерывном режиме свищ обрабатывается контактным способом с целью создания
на месте свища очага лазерного повреждения
и стимуляции репаративных процессов [3]. На
раневую поверхность укладывалась височная
мышца, которая фиксировалась «метуроколом» либо «тахокомбом». Все это укреплялось
иодоформным тампоном. По данной методике с 2005-2007 годы нами прооперированно
10 больных с различным расположением свищей в возрасте от 26 до 57 лет. Длительность
ликвореи составляла от 2 месяцев до 2 лет.
К развитию НЛ у данной группы больных
привели следующие факторы: посттравматическая – 3 человека; врожденного характера –
1 человек; спонтанная – 6 человек.
Во всех группах НЛ носила стойкий характер. Ликвор выделялся частыми каплями при
86
наклоне головы пациента вперед из одной половины носа. Он собирался в пробирку, производился клинический и биохимический анализ.
Всем обследуемым проводилась традиционная
эндоскопия ЛОР-органов; общеклиническое,
биохимическое исследование крови; люмбальная пункция с измерением ликворного
давления, с биохимическим, клиническим
исследованием ликвора. По показаниям –
аудиометрия, определение остроты и полей
зрения. Рентгенография черепа в прямой, боковой и полуаксиальных проекциях; магнитнорезонансная томография – МРТ (VECTRA
(0,5T)GE); компьютерная томография – KT
(CT MAX – 640 GE); мультиспиральная компьютерная томография – МСКТ (LIGHTSPEED16). По показаниям цистернография
с введением воздуха в количестве 30-40 мл.
Во время оперативного лечения проводилось
гистологическое исследование ликворного
свища.
Результаты исследования. В ходе исследования
установлено, что последовательное применение вышеперечисленных методик, позволяет
установить как сам факт ликвореи, так и место
нахождение свища. Наибольшей информативностью обладает мультиспиральная комьютерная томография (МСКТ). С ее помощью у 9 из
10 пациентов нам удавалось локализовать свищ,
а также определить его размеры. В зависимости
от месторасположения свищей выбиралась
методика оперативного лечения. Для доступа
к дефекту в области ситовидной пластинки
производилась резекция средней носовой раковины. Для пластики дефекта крыши решетчатого лабиринта необходима предварительная
этмоидэктомия. Доступ к клиновидной пазухе
осуществлялся через полость носа и верхний
носовой ход.
В раннем послеоперационном периоде
больные соблюдали строгий постельный
режим, находились в лежачем положении
с приподнятым головным концом кровати.
Пациенты избегали действий, приводящие к
нагрузке по типу пробы Вальсальвы: чихания,
натуживания, форсированного кашля. Обычно
назначались антибиотики для предотвращения
Медицинская наука и образование Урала № 4/2008
Краткие сообщения
развития синусита и внутричерепных осложнений, дегидратационная терапия. Люмбальная
пункция с измерением ликворного давления
производилась на вторые и четвертые сутки
после оперативного лечения с выведением
ликвора от 20 до 30 мл. Тампоны из носа удалялись на 7 сутки. Рецидив наблюдался только
в одном случае, когда больная категорически
отказалась выполнять все назначенное лечение
в послеоперационном периоде.
Заключение. Патогенетический подход к лечению длительной базальной ликвореи должен
основываться на концепции восстановления
замкнутого контура циркуляции ЦСЖ, что
предопределяет сочетание адекватного хирургического лечения и грамотного ведения
больного в послеоперационном периоде. Это
способствует постепенной адаптации пациента
к новым условиям лигвородинамики и предот-
Медицинская наука и образование Урала № 4/2008
вращает осложнения и рецидивы ликвореи.
Предложенный нами ринохирургический
метод пластики ликворных свищей с использованием инфракрасного лазерного излучения
позволил добиться прекращения ликвореи
в 9 из 10 случаев.
Литература
1. Абдулкеримов Х. К., Тарасевич Т. Н., Николаев С. Н.,
Велиханова М. С. //Российская ринология 2003; 2: 78.
2. Охлопков В. А. Длительная посттравматическая базальная ликворея (клиника, диагностика, лечение,
катамнез): Дис. … канд. мед. наук. М., 1996.
3. Астахова Л. В. и др. Общие и частные закономерности
репаративных и адаптивных процессов в биологических
тканях после воздействия высокоинтенсивного лазерного излучения (экспериментальное исследование) /
Лазерные технологии в медицине. Челябинск, 1998.
Вып. 1. С. 64-69.
87
Краткие сообщения
ЭСМЕРОН ПРИ АНЕСТЕЗИИ ДИПРИВАНОМ
ЛАЗАРЕВ С. В., АСТАХОВ А. А., ЕРМАКОВ М. А.
ПНИЛ «Медленноволновые процессы гемодинамики» ЮУНЦ РАМН, г. Челябинск
В работе сопоставлены изменение гемодинамики и ее регуляции по данным спектрального анализа в условиях
анестезии диприваном при полном релаксирующем эффекте (TOF 0%) и после окончания действия релаксанта
(TOF 70%) Эсмерон.
Ключевые слова: гемодинамика, регуляция, нейро-мышечный блок.
Актуальность. Почти нет работ, освещающих волновые процессы комплекса параметров
гемодинамики при применении релаксанта
эсмерона, особенно при четком контроле глубины релаксирующего эффекта.
Цель исслдеования. Сопоставить изменение гемодинамики и ее регуляции по данным
спектрального анализа в условиях анестезии
диприваном при полном релаксирующем эффекте (TOF 0%) и после окончания действия
релаксанта (TOF 70%).
Материал и методы. У 12 больных с патологией желчного пузыря (2) и вторичным бесплодием (10) применяли анестезию диприваном
(2,5 мг/кг) и релаксацию эсмероном (0,06 мг/
кг) для проведения лапароскопической операции. Гемодинамику оценивали с помощью
технологии комплексной оценки величин
центральной (АД, ЧСС, УО, МОК, ФВ, Аорта) и периферической (палец ноги) пульсации
крови [1], но и рассчитывали из выборки за
500 ударов спектральные характеристики.
Последние включали в себя дисперсию, спектральную плотность мощности всего спектра
(Р), середину частоты спектра и четыре мощности колебаний отдельных частей спектра,
которые отражают колебательный процесс от
самых медленных частот (0-0,025 Гц = Р1 и
0,025-0,07 Гц=Р2) до самых высоких (0-0,70,15 Гц = Р3 и 0,15-0,4 Гц = Р4). Спектральную
плотность мощности условно для простоты
называли мощность колебаний. Параметры
рассчитывали в виде абсолютных значений и
в процентах от общей мощности всего спектра. В работе впервые представлены данные
анализа изменений комплекса спектральных
характеристик гемодинамики, отражающих ее
регуляцию в условиях нервно-мышечного блока различными миорелаксантами с использованием контроля глубины нервно-мышечного
блока (TOF).
Результаты и их обсуждение. Применение
релаксанта эсмерона на фоне анестезии диприваном приводит к снижению абсолютных показателей гемодинамики. При этом наблюдается
увеличение общей мощности всех показателей,
что свидетельствует о напряжении регуляции
кровообращения. При этом, сопоставляя абсо88
лютные показатели и показатели общей мощности можно говорить о снижении адаптации
регуляции кровообращения (табл. 1).
Оценивая мощность по спектрам, мы видим
угнетение баро- и объемной регуляции АД на
фоне введения эсмерона, при этом увеличение
общей мощности АД происходит за счет увеличения пульсации гуморально-метаболического
компонента. Такие же изменения касаются и
регуляции ЧСС. На фоне действия эсмерона
увеличивается спектральная плотность пульсации в очень низкочастотном и ультра низкочастотном диапазоне, при этом снижается мощность низкочастотного и высокочастотного
компонентов, т. е. наблюдается угнетение объемной и барорегуляции, функции которой по
регуляции ЧСС принимает на себя гуморальнометаболическое звено регуляции. После
восстановления мышечного тонуса, на фоне
продолжающейся искусственной вентиляции
легких, наблюдается снижение гуморального и
метаболического звеньев и увеличение объемного и барорегуляторного. Несомненно, на уровень объемной и как следствие барорегуляции,
оказывает тот важный момент, что пациентам,
после окончания действия эсмерона продолжает проводиться ИВЛ, так образом нарушается
физиологическое отношения внутригрудного
давления, снижается присасывающая сила
легких, уменьшая венозный возврат к сердцу
и, тем самым, влияя на барорегуляцию.
Оценивая влияние эсмерона и дипривана на
УО, мы находим смещение регуляции на стадии
релаксации в сторону объемной регуляции.
При этом после восстановления мышечного
тонуса объемный компонент уменьшается,
а барорегуляция увеличивается, происходит
увеличение гуморально-метаболического компонента регуляции. Результаты исследований
пульсации сосудов периферии выявляют преобладание гуморально-метаболического звена
регуляции на стадии релаксации. Показатели
объемной и барорегуляции практически равны. После прекращения действия эсмерона на
фоне проводимой ИВЛ наблюдается снижение
метаболического и увеличение гуморального
компонентов. Барорегуляция увеличивается,
тогда как объемная регуляция уменьшается,
Медицинская наука и образование Урала № 4/2008
Краткие сообщения
Таблица 1
Абсолютные показатели и показатели общей мощности при релаксации и после восстановления мышечного тонуса
TOF 0%
TOF 70%
p-level
TOF 0%
TOF 70%
p-level
АД
102±3,73
114±2,96
0,002
Power АД
290±7,68
93±8,34
0,0017
ЧСС
87±2,05
89±1,97
0,0013
Power ЧСС
193±15,7
107±24
0,004
УО
64±1,06
62±1,05
0,003
Power УО
64±2,06
62±3,08
0,0029
МОК
5±0,15
5,11±0,13
0,0011
Power МОК
33±4,8
25±5,7
0,0018
ФВ
59±4,5
62±5,7
0,0017
Power ФВ
51±8,1
33±3,1
0,0035
АОРТА
117,22±22,1
136,33±14,2
0,0021
Power АОРТА
590±40,2
656±35,6
0,0022
ПП
64±6,07
36±7,5
0,003
Power ПП
272±23,1
199±12,4
0,0023
Таблица 2
Показатели мощности кровообращения по спектрам
TOF 0%
TOF 70%
p-level
TOF 0%
TOF 70%
p-level
TOF 0%
TOF 70%
p-level
TOF 0%
TOF 70%
p-level
P1 АД%
24,22±1,04
14,58±0,9
0,001
P1 ЧСС%
17,99±2,04
13,3±1,87
0,002
P1 УО%
4,91±1,7
5,22±0,86
0,0012
P1 ПП%
21±2,03
18±1,9
0,0017
Р2 АД%
39,81±1,02
36,39±3,08
0,0011
Р2 ЧСС%
35,61±3,02
30,29±3,02
0,001
Р2 УО%
13,13±1,03
17,02±1,77
0,001
Р2 ПП%
35±2,7
45±2,4
0,001
что, по-видимому, связано с задержкой крови
на периферии (табл. 2).
Таким образом, можно заключить, что
применение релаксанта эсмерона на фоне
анестезии диприваном выключает объемную
регуляцию и барорегуляцию, оставляя в качестве компенсации процессы колебательного характера, не связанные с этими двумя важными
процессами. Можно считать, что это находится
на стадии снижения адаптации гемодинамики.
Диприван и вводимый на его фоне эсмерон
препятствуют проявлению барорегуляции и
регуляции объема. При применении эсмерона
больше данных за повышенную активность
медленных волн. При действии эсмерона на
фоне дипривана и при пробуждении больных
без релаксации (на фоне сохраненной ИВЛ)
страдает объемная регуляция (со снижением
объемных показателей), которая, надо думать,
не дает проявиться барорегуляции (из-за снижения венозного притока и активности пульсационного оттока крови из периферии).
Медицинская наука и образование Урала № 4/2008
P3 АД%
27,23±2,2
35,18±1,4
0,0013
P3 ЧСС%
29,61±1,9
37,64±1,34
0,0015
P3 УО%
25,4±1,83
30,84±
0,0016
P3 ПП%
21±2,1
28±3,5
0,002
P4 АД%
8,74±0,3
13,32±0,4
0,0011
P4 ЧСС%
16±0,4
18±0,7
0,0012
P4 УО%
56,57±4,1
46,92±3,5
0,001
P4 ПП%
20±1,02
7±0,3
0,001
Литература
1. Астахов А. А. Физиологические основы биоимпедансного мониторинга гемодинамики в анестезиологии
(с помощью системы «Кентавр») Челябинск: Микролюкс, 1996.
2. Астахов А. А. и др. Патофизиология сердечно-сосудистых реакций на наркоз и перемену положения тела
у больных с патологией спинного мозга. Челябинск,
1994. 137 с.
3. Говоров Б. М. Организация и анализ результатов
многолетнего круглосуточного неинвазивного биоимпедансного мониторинга гемодинамики в крупной
многопрофильной больнице: Дис. … докт. мед. наук,
Челябинск, 2002. 184 c.
4. Win Ni. Ni. et al. Haemodynamic changes and heart rate variability during midazolam-propofol co-induction / Presented
in part at the International Anaesthesia Research Society
80th Clinical and Scientific Congress on March 2006 in San
Francisco,California.
5. Orser B. A. et al. Propofol–benzodiazepine interactions:
insights from a ‘bench to bedside’ approach. //Canadian J.
of Anaesthesia. 2001. Vol. 48. P. 431-435.
89
Краткие сообщения
УЛЬТРАСТРУКТУРНЫЕ И ИММУНОЦИТОХИМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
РЕОРГАНИЗАЦИИ ТКАНЕЙ СКЛЕРЫ И КОНЪЮНКТИВЫ ПРИ ЗАМЕЩЕНИИ
ИХ ДЕФЕКТОВ РАЗЛИЧНЫМИ АЛЛОТРАНСПЛАНТАТАМИ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ
Ломухина Е. А.
ГОУ ВПО Оренбургская государственная медицинская академия Росздрава, г. Оренбург
изучены на молекулярно-генетическом уровне (идентификация экспрессии генов р53 и bcl 2) процессы регенерации раневых дефектов конъюнктивы и роговицы в эксперименте. Обоснованы возможности оптимизации
репаративных гистогенезов путем заместительной пластики Аллоплантом, аллоперикардом, в том числе при
местном применении окситоцина.
Ключевые слова: апоптоз, репаративные гистогенезы, склера, конъюнктива, аллотрансплантаты.
Актуальность проблемы. Тканевой гомеостаз в
организме поддерживается тесной регуляцией
между клеточной пролиферацией и апоптозом
[1, 2]. В наиболее общей форме назначение
апоптоза состоит в определении размеров и
«архитектуры» организма, что проявляется: в
поддержании постоянства численности клеток,
в определении формы организма и его частей,
в обеспечении правильного соотношения численности клеток различных типов, в удалении
генетически дефектных клеток [3, 4].
Цель. Исследование на ультраструктурном и
иммуноцитохимическом уровне реорганизации
тканей склеры и конъюнктивы при замещении
их дефектов различными аллотрансплантатами
в эксперименте. Впервые нами получены результаты репаративных гистогенезов роговицы
и конъюнктивы на молекулярно-генетическом
уровне (идентификация экспрессии генов p53
и bcl-2) при их травматизации, в том числе при
заместительной пластике их раневых дефектов
Аллоплантом или аллоперикардом (в последнем случае применяли местное введение одного
из регуляторных нейропептидов – окситоцина)
в эксперименте.
Методы исследования. Выполнены 5 серий
опытов на 50 животных (половозрелые кролики – самцы породы шиншилла массой 3-3,5 кг).
В первой серии (контрольная группа) (10 животных) дефект конъюнктивы был сформирован методом простой эксцизии бульбарной
ее части до склеры диаметром 6 мм. Швы на
образованный дефект не накладывались. Во
второй серии (10 животных), при аналогичной
постановке эксперимента, в конъюнктивальную полость ежедневно вводился окситоцин
(«OXYTOCINUM», 5МЕ, фирмы «Gedeon
Richter») по 2 капли 3 раза в день в течение всего
срока наблюдения. В третьей серии (10 животных) сформированный дефект конъюнктивы
закрывался трансплантатом, изготовленным
из трупного перикарда. В четвертой серии
(10 животных), при аналогичной (как в третьей
серии) постановке эксперимента, в конъюнк90
тивальную полость ежедневно вводился окситоцин. В пятой серии (10 животных) трепаном
диаметром 6 мм маркировался участок роговицы и конъюнктивы. Роговицу иссекали до
поверхностных слоев стромы. До склеральной
части глазного яблока удаляли конъюнктиву и
субконъюнктиву. Таким образом, мы моделировали один из этапов хирургического лечения
птеригиума у человека. Дефект конъюнктивы
закрывался биоматериалом серии Аллоплант.
Сроки наблюдений во всех группах составили: 7, 14, 30, 60, 90, 180 суток. Для анализа апоптозной доминанты в исследованных тканях
нами использованы иммуноцитохимические
методы идентификации проапоптотического
белка р53 и выявление клеток с фрагментацией
ДНК (TUNEL метод). Для иммуноцитохимии
использовали первичные антитела с целью
обнаружения у клеток экспрессии белка р53,
участвующего в инициации апоптоза и выявлении интернуклеосомальной фрагментации
ДНК. Полученный материал фиксировали в
10% растворе нейтрального формалина, дегидратировали в этаноле и заливали в парафин.
Гистологические срезы (5-6 мкм) инкубировали
с моноклональными антителами к фактору р53
(фирма «Dako», Дания) в рабочем разведении
1:50. Для визуализации иммунного окрашивания применяли стрептавидин-биотиновый пероксидазный метод с последующим докрашиванием ядер клеток гематоксилином Майера.
Для определения внутриядерной фрагментации
ДНК использовали набор реактивов «Apoptag
Plus Peroxidase in Situ Apoptosis Detection
Kit»(фирма «Intergin», Канада) с докрашиванием ядер клеток 0,5% раствором метиленового
зеленого на 0,1 М ацетатном буфере. Во всех
случаях подсчитывали% окрашенных клеток в
случайно выбранных полях зрения.
Полученные результаты. Уровни экспрессии
проапоптатического белка р53 и фрагментации ядерной ДНК у эпителиоцитов роговицы,
фибробластов конъюнктивы и роговицы, форменных элементов крови раневых дефектов
Медицинская наука и образование Урала № 4/2008
Краткие сообщения
контактной области (роговица – конъюнктива)
были достоверно повышены по сравнению
с интактными животными. Это показывает
существенные молекулярно-генетические
нарушения клеток в зоне регенерата, а также
снижение реактивности и пластичности тканей
конъюнктивы.
Применение Аллопланта в эксперименте
позитивно повлияло на количество клеток
с признаками апоптоза. Наиболее манифестными были характеристики лейкоцитов,
количественный уровень которых с маркером
p53 был ниже, чем в контроле. Таким образом,
применение Аллопланта способствовало нормализации экспрессии проапоптотических
генов у клеток крови и фибробластического
дифферона, приближая их показатели к величинам, сравнимых со здоровыми животными.
Включение окситоцина в лечебную коррекцию
привело к достоверному возрастанию количества клеточных элементов, экспрессирующих
ген bcl-2. Наблюдались процессы активизации
синтеза ДНК и клеточной репродукции, что
обеспечило оптимизацию репаративной регенерации и сокращение сроков заживления
с формированием полноценного органотипического регенерата.
Заключение. Включение в эксперименте
на животных с лечебной целью окситоцина
Медицинская наука и образование Урала № 4/2008
в условиях заместительной пластики раневых дефектов конъюнктивы аллоперикардом
оптимизировало фазы воспаления, снизило
программированную гибель эпителиоцитов,
фибробластов, эндотелиоцитов, обеспечило
формирование органотипического регенерата.
Введение Аллопланта для пластики корнеаконъюнктивальных дефектов улучшало ход репаративных процессов соединительнотканных
структур, что привело к стабилизации опорных
(механических) свойств поврежденных конъюнктивы и роговицы. Полученные результаты
обосновывают целесообразность использования в офтальмохирургии молекулярно-генетических критериев оценки эффективности
репаративных процессов, в частности по показателям мобилизации клеток, вступающих
в апоптоз.
литература
1. Стадников, А. А. Роль гипоталамических нейропептидов
во взаимодействиях про- и эукариот. Структурно-функциональные аспекты. Оренбург, 2001. 244с.
2. Ярилин, А. А. Апоптоз и его роль в целостном организме
// Глаукома. 2003. № 2. С. 46-54.
3. Donald T. H. et al. Apoptosis and apoptosis related gene
expression in normal conjunctiva and pterygium // Br. J.
Ophthalmol. 2000. Vol. 84. № 2. P. 212-216.
4. DeLong M. J. Apoptosis: a modulator of cellular homeostasis
and disease states // Ann. N. Y. Acad. Sci. 1998. Vol. 842.
P. 42-90.
91
Краткие сообщения
Реактивность и пластичность эпителиев воздухоносных путей
и легочных ацинусов крыс в экспериментальных условиях
Мещеряков К. Н., Лабутин И. В.
ГОУ ВПО Оренбургская государственная медицинская академия Росздрава, г. Оренбург
Воздействие длительного стресса и интратрахеального инфицирования на экспериментальных животных
приводило к ограничению адаптивных (компенсаторных и приспособительных) возможностей эпителиев
воздухоносных путей и легочных ацинусов, которое коррелировало с реактивной реорганизацией гипоталамогипофизарного комплекса.
Ключевые слова: легкие, гипоталамус, эпителий, стресс, инфицирование.
Актуальность проблемы. Вопросы репаративных гистогенезов тканевых структур воздухоносных путей и респираторных отделов легкого до
сих пор привлекают внимание исследователей
[10,13]. Решение их может быть эффективным
при изучении механизмов клеточных и тканевых реорганизаций, диапазона реактивности и
пластичности эпителиальных структур, реализованных в условиях экстремальных воздействий
на организм животных и человека. При этом
актуальной проблемой остается изучение закономерностей нейроэндокринной регуляции
репаративных гистогенезов тканевых структур
легкого, реализуемых в условиях воздействия
разнообразных дестабилизирующих факторов, включая интервенцию бактериальными
агентами [4,12]. Согласно эволюции взглядов
по регулирующей роли структур гипоталамуса
в деятельности гипофиза и других желез внутренней секреции [3, 6, 8] в настоящее время
считают, что нейросекрет различных гипоталамических ядер участвует в регуляции всех уровней гомеостаза организма [2, 6, 9]. Существенна
роль гипоталамо-гипофизарного комплекса и
в формировании защитно-приспособительных
реакций организма на воздействия факторов
внешней среды [8]. Поэтому, получение дополнительных сведений для комплексного
анализа реакций в тканях легкого и гипоталамогипофизарной системах могло бы помочь в
раскрытии механизмов регуляции клеточного
гомеостаза в легких и причин, обусловливающих
его дестабилизацию.
Материалы и методы исследования. Исследование проведено на 40 лабораторных
беспородных крысах-самцах массой 180-230
г. У 20 животных моделировали длительный
эмоционально-болевой стресс по методике
O. Desiderato et al. (1974) в модификации Валова С. Д. [5]. В специальной камере животных
подвергали воздействию тока силой 4 мА, избежать которого животные могли только путем
ухода на платформу, расположенную в центре
камеры. Это приводило к выработке условного
рефлекса избегания, проявлявшегося в постоянном нахождении крыс на платформе. Последую92
щее нанесение коротких сильных ударов тока
(6 мА в течение 2 секунд) через пол платформы
сопровождалось формированием стрессорной реакции у животных, обусловленной как
наличием конфликта между выработанным
условным рефлексом избегания и безусловным
болевым раздражителем, так и постоянным
напряженным ожиданием электроболевого
раздражителя. В камере животные находились
по 5 часов ежедневно на протяжении 10 суток.
У другой группы животных (20) исследовали воздействие интратрахеального введения
штамма Klebsiella pneumoniae, обладающего антилизоцимной активностью (АЛА+) по 2 миллиона КОЕ в 0,5 мл изотонического раствора
со сроками наблюдения 3 и 7 сутки. Контролем
служили 10 интактных крыс. Вывод животных
из эксперимента проводился под эфирным
рауш-наркозом. Полученный материал (супраоптические и паравентрикулярные ядра
гипоталамуса, нейрогипофизы, фрагменты
легкого) исследован на светооптическом, электронномикроскопическом уровнях, а также с
использованием морфометрии [1] и иммунной
цитохимии. Для целей световой микроскопии
объекты помещали в 10% нейтральный формалин и фиксировали при комнатной температуре
в течение суток. После стандартной гистологической проводки материал заливали в парафин.
Парафиновые срезы толщиной 5 мкм окрашивали гематоксилином Майера и эозином.
Гликоген и нейтральные мукополисахариды
выявляли перйодат-Шифф-реакцией по методу
Мак-Мануса-Хочкисса-Шабадаша.
Полученные результаты. Исследования по
морфофункциональной оценке эпителия воздухоносных путей легкого экспериментальных
животных в условиях длительного стрессирования обнаружили комплекс компенсаторных
и приспособительных реакций эпителиоцитов
(мерцательных, бокаловидных, вставочных,
клеток Клара), диапазон которых по показателям ультраструктурного анализа был лимитирован относительно интактных животных. Это
проявилось в снижении числа bcl-2 позитивных
клеток (клеток, экспрессирующих пролифераМедицинская наука и образование Урала № 4/2008
Краткие сообщения
тивный ген), в ультраструктурном повреждении
митохондриального аппарата, возрастании
числа ламеллярных телец и аутофагосом.
В эпителии внутрилегочных бронхов обнаруживалось повышение секреторной активности
бокаловидных клеток, проявляющееся усилением в них интенсивности ШИК-реакции.
В апикальной части таких клеток наряду с
неизмененными митохондриями встречались
вакуолизированные органеллы. Образующиеся в реснитчатых клетках вакуоли, чаще всего
обнаруживаются в периферических участках
цитоплазмы. В межклеточных пространствах
идентифицируются мелкие осмиофильные
тельца. Одновременно интенсифицируются
явления экзоцитоза. В клетках Клара диаметр цистерн гладкой ЭПС увеличивается по
сравнению с контролем, что свидетельствует
о повышенной ими выработке компонентов,
входящих в состав бронхиолярного секрета.
Также установлено, что при прямом контакте с Klebsiella pneumoniae мерцательный
эпителий бронхов и альвеолоциты легочных
ацинусов имели признаки ультраструктурных и иммуноцитохимических изменений
(в цитоплазме возрастало число лизосом и
аутофагосом, эндоплазматический ретикулум
резко расширен, увеличивался объем ядер с
деконденсированным хроматином, возрастали размеры перинуклеарных пространств и
поровых комплексов, достоверно повышалось
количество клеток с признаками апоптоза).
Отмечено лимитирование функциональной
активности альвеолярных макрофагов в моделируемых условиях (по показателям эффективности фагоцитоза).
Описанные выше структурно-функциональные изменения эпителиев воздухоносных
путей и легочных ацинусов экспериментальных животных в полной мере коррелировали
с реактивной реорганизацией гипоталамо-гипофизарного комплекса: в супраоптических
и паравентрикулярных ядрах гипоталамуса
увеличивалось число дегенерирующих (пикноморфных) клеток. В условиях опыта на световом уровне структура клеток СОЯ значительно
унифицируется. Они укрупняются, цитоплазма
их становится светлее, увеличивается процент
пикнотизированных клеток. Вероятно, интенсификация функционирования приводит
к более активному износу и дегенерации клеток, в силу чего количество их удваивается.
В последних были обнаружены явления апоптоза. Увеличение дегенерирующих клеток более
чем в 2 раза позволяет предполагать развития
начальных признаков истощения среди клеток
СОЯ, что подтверждают результаты субмикроскопического исследования. На электронноМедицинская наука и образование Урала № 4/2008
микроскопическом уровне в цитоплазме видны
гипертрофированный комплекс Гольджи,
увеличенные митохондрии, структура которых
указывает на то, что они в ходе деятельности
достраивались и изменялись. В них много остаточных тел. В клетках появились крупные,
круглые электронно-плотные гранулы и везикулы. Происхождение гранул через мультивезикулярные формы связано с митохондриями,
а полостей – из цистерн комплекса Гольджи и
какой-то части трансформирующихся митохондрий. Такие структурно-метаболические
изменения в нейроэндокриноцитах создают
условия для начинающихся процессов функционального истощения клеток и приводят к
дезадаптации.
Вместе с тем на уровне нейрогипофиза блокируется выведение нонапептидных нейрогормонов и активизируется питуицитарная глия.
Большая часть нейроэндокринных окончаний
находится в фазе депонирования гранул, а вдоль
капилляра, изолируя окончания от его стенки,
внедряются отростки глиальных клеток. Уменьшается процент нейросекреторных окончаний
активно выводящих секрет. В окончаниях
аксонов появляются вторичные фагосомы. Не
смотря на однотипность тканевых и клеточных реакций во всех сериях экспериментов,
изменения обнаруженные при использовании
длительного эмоционально-болевого стресса
были выражены в большей степени. Эти данные
мы расцениваем как неблагоприятные с точки
зрения ограничения адаптивного воздействия
гипоталамических нейропепетидов на тканевой
и клеточный гомеостаз висцеральных органов,
в том числе, и исследованные эпителии.
Заключение. Таким образом, полученные
результаты свидетельствуют о значительном
снижении компенсаторных и приспособительных возможностей эпителиев воздухоносных путей и альвеолоцитов легких в условиях
дестабилизирующих воздействий, включая
микробную интервенцию. Одновременно с
этим наблюдается перестройка клеточных
структур гипоталамо-гипофизарного комплекса, что вероятно и является одним из ведущих
патогенетических механизмов, определяющим
нарушения тканевого и клеточного гомеостаза
эпителиоцитов воздухоносных и респираторных отделов легкого.
Литература
1. Автандилов Г. Г. Медицинская морфометрия. М.: Медицина, 1990. 384 с.
2. Акмаев И. Г. Современные представления о взаимодействиях гипоталамической нейросекреторной и
вегетативной нервных систем в регуляции эндокринной
и гомеостатической функции // Морфология. 1992.
Т. 102. № 3. С. 5-39.
93
Краткие сообщения
3. Алешин Б. В. Двойственность нейросекреторных
механизмов гипоталамуса и ее значение в регуляции
эндокринных функций // Усп. физиол. наук.,1979.
Т. 10. № 1. С. 7-28.
4. Бухарин О. В. Персистенция патогенных бактерий. М.:
Медицина, 1999, 367 с.
5. Валов С. Д. Нейробиологические аспекты регуляции
пролиферации, роста и цитодифференцировки железистых эпителиев различного генеза // Автореферат
диссертации на соискание ученой степени доктора
медицинских наук. Томск, 2004. 40 с.
6. Войткевич А. А., Дедов И. И. Ультраструктурные основы гипоталамической нейросекреции. М.: Медицина,
1972. 270 с.
7. Новикова Л. В. Иммунологические методы исследования. Саранск, 1981, 92 с.
8. Поленов А. Л. Общий принцип гипоталамической нейроэндокринной регуляции защитноприспособительных реакций организма. В кн.: Эндо-
94
кринные системы организма и токсические факторы
внешней среды. Л. 1980. С. 272-285
9. Поленов А. Л., Константинова М. С., Гарлов П. Е.
Гипоталамо-гипофизарный нейроэндокринный комплекс. В кн.: Нейроэндокринология. СПб. 1994. Т. 2.
С. 139-186.
10. Полякова В. С. Структурная реорганизация покровного эпителия воздухоносных и респираторных отделов
легких при воздействии сероводородной газовой смеси
// Морфология, 2003, Т. 124, № 5, С. 20-23.
11. Серов В. В., Пауков В. С. Воспаление. М.: Медицина,
1995, 640 с.
12. Стадников А. А. Роль гипоталамических нейропептидов во взаимодействии про- и эукариот (структурнофункциональные аспекты). Екатеринбург: УрО РАН,
2001, 244 с.
13. Струков А. И., Серов В. В., Саркисов Д. С. Общая
патология человека. М.: Медицина, 1990. Т. 2.
Медицинская наука и образование Урала № 4/2008
Краткие сообщения
ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА ПРИ КОМБИНАЦИЯХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
И ПОЛИПАТИЯХ (КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ 67 НАБЛЮДЕНИЙ)
Мильченко И. Б.
ГОУ ВПО Челябинская государственная медицинская академия Росздрава, г. Челябинск
Инфаркт миокарда оценивается как вариант ишемической болезни сердца при комбинации заболеваний
и полипатиях и выступает в роли первоначальной причины смерти в 86,5% случаев. В остальных наблюдениях
некрозы миокарда развивались вследствие прогрессирования других основных заболеваний и осложнений
оперативных вмешательств.
Ключевые слова: острый инфаркт миокарда, комбинация заболеваний, полипатии.
Актуальность проблемы. Особенностью современной патологии человека, крайне затрудняющей диагностику и лечение заболеваний,
является возрастающая частота у индивидуума
комбинации болезней и полипатий, а также
индуцированного патоморфоза болезней и
ятрогенной патологии [2]. Развитие инфаркта
миокарда традиционно связывается со стенозирующим атеросклерозом коронарных
артерий при важном значении факторов риска
атеросклероза – артериальной гипертензии и
сахарного диабета. В то же время в генезе острых коронарных синдромов последние годы
обсуждается роль других страданий – злокачественных новообразований, осложнений
оперативных вмешательств, прежде всего на
сердце и коронарных артериях, и т. п. [1, 3, 4,
5]. Целью исследования являлось установление роли комбинации болезней и полипатий
в генезе инфаркта миокарда для обоснования
суждения об их отношении к первоначальной
причине смерти.
Методы исследования. Проведены клиникопатологоанатомические сопоставления в 67
наблюдениях, где инфаркт миокарда сыграл
существенную роль в танатогенезе. В анализ
были отобраны случаи, в которых выявлены
два и более заболеваний (естественно развившиеся и индуцированные при медицинских
вмешательствах), роль которых могла обсуждаться в происхождении сосудистого некроза
миокарда.
Полученные результаты. Выделены две группы:
первая группа – острые инфаркты, развившиеся
естественно (67,1%), вторая группа – инфаркты
миокарда, индуцированные медицинскими
вмешательствами (32,8%). В обеих выделенных
группах преобладали лица мужского пола (67,1%
от общего количества рассматриваемых случаев).
Средний возраст умерших мужчин в обеих группах составил 59,5 лет. Средний возраст умерших
женщин в первой группе составил 70 лет, во
второй – 54,3 года.
В первой группе (естественное течение заболевания) инфаркты миокарда, как правило,
Медицинская наука и образование Урала № 4/2008
были сцеплены с атеросклерозом коронарных
артерий и чаще развивались на фоне сахарного
диабета II типа (23,9%); в 13% случаев – при
наличии злокачественных новообразований
различной локализации и стадии (рак толстой
кишки, острый лейкоз, рак легких, рак предстательной железы); по 10,8% случаев острая
патология сердца приходилась на хроническую
обструктивную болезнь легких в стадии обострения и патологию желудочно-кишечного
тракта (желчно-каменная болезнь, язвенная
болезнь двенадцатиперстной кишки в стадии
обострения); реже инфаркт миокарда развивался при хроническом алкоголизме (8,6%), при
этом алкоголизм в ряде случаев мог сочетаться
с атеросклеротической болезнью сердца; в 4,3%
инфаркт миокарда наблюдался при патологии
почек (мочекаменная болезнь).
Во второй группе ятрогенные инфаркты
миокарда развивались во время или после операций, выполненных, как правило, по поводу
различных заболеваний сердечно-сосудистой
системы: в 43,4% случаев они возникали при
наличии различных форм хронической ишемической болезни сердца (атеросклеротическая
болезнь сердца со стенокардией, хроническая
аневризма сердца, постинфарктный кардиосклероз); в 34,7% случаев инфаркты миокарда
сочетались с хронической ревматической
болезнью сердца, причем в большинстве случаев наблюдались одноклапанные приобретенные пороки (ревматический процесс лишь
в одном случае был активным – возвратнобородавчатый эндокардит), в двух случаях
ревматизм сочетался с атеросклеротической
болезнью сердца; сочетание инфарктов миокарда с врожденной патологией сердца отмечалось в 8,6% (гипертрофический субаортальный стеноз); 8,6% случаев приходилось
на неспецифический аортоартериит; в 4,3%
острая катастрофа в миокарде развивалась при
оперативных вмешательствах, выполненных по
поводу расслаивающей аневризмы аорты.
Смерть пациентов на донекротической
стадии инфаркта миокарда (от 40 минут до
95
Краткие сообщения
суток) отмечалась в 47,7% от всех проанализированных случаев, на стадии некроза (от 1 до
7 суток) – в 38,8% случаев, на стадии организации (1-4 недели) – в 10,4% случаев, в 2,9%
случаев смерть больных наступала более, чем
через 4 недели возникновения острого инфаркта миокарда – через 2 и 2,5 месяца, при этом
гистологически в данных случаях отмечалось
замедление репаративных процессов с сохранением обширных полей некротизированной
сердечной мышцы.
Среди всех 67-ми проанализированных случаев в ходе аутопсийного исследования в 86,5%
был выявлен атеросклероз венечных артерий,
причем преобладали случаи с тяжелой степенью стеноза артерий (77,6%). В 13,4% случаев
развитие острых инфарктов миокарда не было
связано с коронароатеросклерозом, при этом
большая доля таких наблюдений относилась
ко второй группе острых некрозов сердечной
мышцы, индуцированных оперативными
вмешательствами (эмболия тромботическими
массами при удалении их из полости левого
предсердия, послеоперационный синдром
низкого сердечного выброса, стойкие сложные нарушения ритма сердца после глубокой
миотомии межжелудочковой перегородки,
эмболический синдром при вмешательстве
по поводу возвратно-бородавчатого эндокардита); в ряде случаев имело место случайное
нанесение вреда пациенту – повреждение устья
основного ствола левой коронарной артерии,
дефект наложения аортокоронарного шунта,
случайное повреждение миокарда при выполнении кардиолиза. При естественном течении
патологического процесса в миокарде инфарк-
96
ты без наличия атеросклеротического процесса
в венечных артериях развивались вследствие
длительной тяжелой анемизации больного,
коронариита с тромбозом при болезни Такаясу,
эмболии вегетаций с клапанов, пораженных
инфекционным эндокардитом.
Заключение. Таким образом, острый инфаркт
миокарда, сыгравший существенную роль в
танатогенезе при комбинации заболеваний и
полипатиях, в 86,5% случаев генетически был
связан со стенозирующим атеросклерозом
коронарных сосудов, оценивался нами как
вариант ишемической болезни сердца и, как
правило, трактовался как первоначальная
причина смерти. В остальных наблюдениях при
такой ситуации развитие сосудистого некроза
было обусловлено прогрессированием других
заболеваний и/или осложнений оперативных
вмешательств. Это давало основание не относить их к первоначальной причине и нередко
трактовать как осложнение.
Литература
1. Александров А. А. Инфаркт миокарда и сахарный диабет: «Мюнхенский сговор» // Болезни сердца и сосудов.
2007. том 2. № 2. С. 25-37.
2. Коваленко В. Л. Диагноз в клинической медицине (теоретические и практические основы формулирования) //
Челябинск, 1995. 182 с.
3. Манак Н. А. и др. Руководство по кардиологии // Мн.:
Беларусь, 2003. 624 с.
4. Митрофанова Л. Б. и др. Морфологическая диагностика
ишемической болезни сердца и осложнений корригирующих операций. СПб., 1999. 52 с.
5. Шалаев С. В. Острые коронарные синдромы. Избранные вопросы диагностики и лечения. М.: Медицина,
2005. 144 с.
Медицинская наука и образование Урала № 4/2008
Краткие сообщения
КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ
СПОСОБА УСТРАНЕНИЯ ГОРИЗОНТАЛЬНОГО НИСТАГМА
Мотина Н. А.
ГОУ ВПО Оренбургская государственная медицинская академия Росздрава, г. Оренбург
В результате проведенной работы получены новые данные об иннервации прямых мышц глаз кролика, экспериментально и клинически обоснована эффективность метода исправления горизонтального нистагма.
Ключевые слова: кролик, глаз, мышца, нистагм, устранение.
Актуальность. Существующие методы исправления горизонтального нистагма связаны
с резекцией брюшка глазодвигательных мышц,
разработка нового щадящего метода хирургического устранения горизонтального нистагма
остается актуальной на сегодняшний день.
Цель. разработать щадящий метод хирургического исправления горизонтального нистагма, обосновать его эффективность морфологически, экспериментально и клинически.
Материалы и методы. С целью морфологического обоснования эффективности предлагаемого метода устранения горизонтального
нистагма, было изучено строение латеральной
и медиальной прямых мышц глаз кролика и
человека. Окраска по методу Ван-Гизона и
азотнокислым серебром по Кампосу.
Результаты. Для исправления горизонтального нистагма В. Н. Канюковым разработан метод
ротации прямых мышц глаза в области миосклерального соединения. Операция выполняется
следующим образом: латеральная и медиальная
прямые мышцы глаза отсепаровываются со
склеральным основанием, примерно на 1/5
толщины склеры, производится ротация вокруг
продольной оси мышцы данного участка на
180°, т. е. в месте перехода мышцы в сухожилие.
Мышца за склеральные «ушки» фиксируется 2мя узловатыми швами к месту первоначального
прикрепления. С целью морфологического
обоснования эффективности предлагаемого
метода устранения горизонтального нистагма,
было изучено строение латеральной и медиальной прямых мышц глаз кролика и человека.
Фронтальные срезы латеральной и медиальной
прямых мышц глаз кроликов и трупов людей
выполнялись на уровне заднего полюса глаза,
на уровне экватора глаза, в месте перехода
брюшка мышцы в сухожилие, в месте прикрепления мышцы к склере.
Сходство в строении прямых мышц глаз
кролика и человека позволило использовать
кроликов в качестве экспериментальной модели для исправления горизонтального нистагма
в 2-х группах: экспериментальной – методом
ротации прямых мышц глаза и контрольной –
методом Э. С. Аветисова (резекция переднего
Медицинская наука и образование Урала № 4/2008
отрезка брюшка глазодвигательных мышц –
латеральной и медиальной. В обеих группах
операции выполнялись у каждого кролика на
2-х глазах 4-х мышцах (2-х медиальных и 2-х
латеральных). В контрольной группе операции
были выполнены на 3-х кроликах, в экспериментальной на 12 кроликах. Горизонтальный
нистагм вызывался искусственно, у каждого
кролика в до и послеоперационном периодах
(через 1 неделю, 2 недели, 1 месяц, 3 месяца после операции), путем вращения кролика вокруг
вертикальной оси – 26 оборотов за 30 секунд.
В экспериментальной и в контрольной группах идет постепенное уменьшение амплитуды
горизонтального нистагма, достигая максимума через 3 мес. после операции: в контрольной
группе на 47,4%±3,5, в экспериментальной
на 53,9%±0,8 от первоначального значения
амплитуды горизонтального нистагма до операции.
Полученные данные позволяют считать метод ротации прямых мышц глаз эффективным
для исправления горизонтального нистагма.
Клиническая апробация метода ротации прямых мышц глаз в области миосклерального
соединения была выполнена на 4-х пациентах,
в возрасте от 9 до 34 лет. Из них 1 пациент с
крупноразмашистым нистагмом, 1 пациент со
среднеразмашистым нистагмом, 2 пациента с
мелкоразмашистым нистагмом.
В сроки наблюдения 1-2 года после операции у пациентов с крупно- и среднеразмашистым нистагмом амплитуда нистагма уменьшилась примерно в 2 раза после операции, у
пациентов с мелкоразмашистым нистагмом
нистагм стал непостоянным. Подана заявка
на изобретение «Устранение горизонтального нистагма методом ротации прямых мышц
глаза в области миосклерального соединения»
№ 2007127153/14 от 16 июля 2007 г.
Заключение. в результате проведенной работы, получены новые данные об иннервации
прямых мышц глаз кролика, экспериментально
и клинически обоснована эффективность метода исправления горизонтального нистагма,
используя ротацию прямых мышц глаза в области миосклерального соединения.
97
Краткие сообщения
Электрофизиологическая активность n. paraventricularis и n. coerileus
в динамике длительного применения трамала у крыс
Оришич Ю. П., Болотов А. А.
ОГУЗ ЦОСМП «Челябинский государственный институт лазерной хирургии», г. Челябинск
Введение трамала усиливает медленноволновую активность в n. paraventricularis и n. сoerileus у интактных
и у трамал-зависимых животных. Изменение биоэлектрической активности отражает участие структур
мезокортиколимбической системы, а также вовлечение в этот процесс центрального звена адаптивной системы
организма при формировании лекарственной зависимости.
Ключевые слова: трамал, n. coerileus, зависимость.
Актуальность. В проблеме о лекарственной
зависимости подавляющее большинство клинических и экспериментальных исследований
посвящено опиоидным препаратам. Вместе
с тем возможность формирования подобного
феномена от лекарств неопиоидного типа обсуждается значительно реже. Однако подобного
типа зависимость отмечается при применении
быстродействующих и высокоэффективных
препаратов при длительном их применении
(седативно-снотворные, анксиолитики, психомиметики, анаболические стероиды, анальгетики). Кроме того, феномен зависимости может
иметь место в отношении ряда продуктов питания (кукурузное масло, шоколад). В частности,
это показано в экспериментальных исследованиях на животных [5]. Все это изложенное выше
поднимает вопрос о механизме формирования
зависимости в конкретных условиях применения неопиоидных препаратов. В данном случае
есть необходимость исследовать центральный
механизм этого явления. Прежде всего, в этом
отношении представляет значительный интерес
взаимодействие образований гипоталямуса с
мезокортиколимбической системой. Исходя из
этих положений, мы сформулировали цель нашего исследования – изучение динамики биоэлектрической активности n. paraventricularis и
n. coerileus у крыс при длительном применении
трамала (периоды формирования лекарственной зависимости и отмены препарата).
Материал и методы. Эксперименты проводились на 25 беспородных разнополых половозрелых крысах весом 200 грам. Животных
содержали в условиях смешанного освещения,
постоянного доступа к стандартному комбинированному корму и воде в индивидуальных
клетках. Каждому животному производилось
под кетаминовым наркозом вживление микроэлектродов в подкорковые ядра лимбической
системы (n. рaraventricularis S-23(В-1. 30;0,55),
n. coerileus S-60(B-10,52; 1,1), в соответствии
с координатами стереотаксического атласа
«PАХINOS». Путем скальпирования черепа,
нанесения трепанационных отверстий зуб98
ным бором, микроэлектроды припаивались к
разъему, фиксировались протакрилом, кожные покровы ушивались. Через 10 дней после
вживления электродов опытным животным
ежедневно внутрибрюшинно вводился трамал
в возрастающих дозах в течение 20 дней. Расчет
равноэффективных доз фармакологических
препаратов для лабораторных животных и человека стандартизовался не по массе животного,
а по площади поверхности их тела, которая
легко рассчитывается на основании результатов
взвешивания [1]. Вычислялся коэффициент,
с помощью которого легко экстраполировать
эффективные дозы фармпрепаратов с лабораторных животных на человека, и наоборот.
Экстраполяция дозировок с учетом поверхности тела осуществляется при помощи таблицы
«Коэффициенты пересчета равноэффективных доз для разных видов млекопитающих и
человека (по Laurence D. R., Bacharach A. L.,
1964)». О выработке привыкания к трамалу у
экспериментальных крыс судили по значимым
признакам синдрома отмены: «отряхивание
мокрой собаки», диарея, нарушение дыхания,
встряхивание передними лапами, птоз, пилоэрекция, «скрежет зубами»[2].
Параллельно этим манипуляциям проводилась регистрация биоэлектрической
активности указанных ядерных структур
(n. paraventricularis, n. сoerileus) с помощью
аппарата электроэнцефалографа – анализатора ЭЭГА-21/26 «Энцефалан-131-03» с
параллельной компьютерной записью. ЭЭГ
регистрировали монополярно. Игольчатые
электроды располагали следующим образом: 2
референтных в ушных раковинах, 4 активных
над парами ядер: n. paraventricularis (C3-A1L,
C4-A2D), n. coerileus (O1-A1L, O2-A2D). Запись
велась в 1, 2, 4, 6, 11 сутки по схеме: фоновая
ЭЭГ, запись ЭЭГ через 10, 20, 30, 60 мин после
внутрибрюшинной инъекции трамала. И в период синдрома отмены на 21, 22, 23, 24, 25 сутки – запись ЭЭГ по 10 мин. Учитывая прочное
крепление электродов аппарата и качественный
контакт при помощи разъемов, регистрация
Медицинская наука и образование Урала № 4/2008
Краткие сообщения
ЭЭГ проводилась у нефиксированных животных. Верификация положения микроэлектродов проводилась с помощью последовательно
полученных парафиновых срезах головного
мозга крысы. Анализу и фотофиксации подвергался 1 срез через 5 серийных. Толщина
среза 20 мк. Анализ биоэлектрической активности головного мозга крыс проводился путем
вычисления спектра плотности амплитуд ЭЭГ.
Эпоха анализа составляла 8 секунд. Определяли
абсолютные значения амплитуд и значения
доминирующих частот основных ритмов ЭЭГ
(α, D-1, D-2). Статистическая обработка данных
проводилась с использованием непараметрического дисперсионного анализа для зависимых
выборок. Достоверность различия физиологических показателей оценивали с помощью
критерия Фишера.
Результаты исследования. Биоэлектрическая
активность n. coerileus и n. paraventricularis у
интактных животных характеризовались четко
проявленными параметрами α, D-1 и D-2 волн
с безусловной частотной доминантой α-волн
(рис. 1). После первых инъекций трамала наблюдались значительные изменения в характере биоэлектрической активности этих ядер.
А именно отмечалось увеличение амплитуды
D-1 и D-2 волн. Более выражено это проявилось
в n. paraventricularis, чем в n. coerileus. Анализ
динамики изменений биоэлектрической активности n. paraventricularis и n. сoerileus проведен
в двадцатидвухдневный период, когда трамал
вводился подопытным животным в возрастающих дозах, и последующий период отмены
в применении препарата. Динамика биоэлектрической активности n. paraventricularis и n.
сoerileus не только отражает роль указанных
ядер в развитии лекарственной зависимости на
уровне образований ЦНС, но и коррелирует с
клиническими признаками этого состояния. На
фоне выраженной медленноволновой активности животные становятся вялыми, податливыми для инъекций. После отмены препарата
(22 день эксперимента) отмечается снижение
медленноволновой активности, поведение становится беспокойным, появляются симптомы
«отряхивание мокрой собаки», диарея, корчи,
нарушение дыхания, встряхивание передними
лапами, скрежет зубами.
Обсуждение. Экспериментально доказано,
что развитие физической зависимости от
лекарств инициируется структурами вентротегментальной области. Нейроны этих
образований проявляют свою активность в зависимости от степени ингибиторного влияния
ГАМК-ергических воздействий. Агонисты мюрецепторов снимают тормозное влияние ГАМК
и способствуют стимуляции дофаминовой системы [3]. Вместе с тем, в этом интегративном
процессе не оценена роль неопиоидных систем,
хотя указывается на определенную роль норадреналина и других нейромедиаторов. В этом
отношении заслуживает внимания функция
гипоталямо-гипофизарно-надпочечниковой
системы. Тем более известно, что между
структурами среднего мозга и гипоталямусом
существуют межнейронные связи. Функционально это было подтверждено Kreek M. J. [4] и
Pineda J. [6]. Наше исследование биоэлектрической активности n. paraventricularis и n. сoerileus
показывает, что длительное введение трамала
с повышением вводимой дозы сопровождается
выраженным увеличением амплитуды D-1 и
D-2 волн в указанных ядерных образованиях.
Если гиперактивность n. сoerileus может указывать на повышенное выделение норадреналина, то усиление n. paraventricularis – на
секрецию кортикотропин-релизинг фактора.
Как подчеркивается в исследовании Kreek M.
J., при хроническом введении опиоида нарушается функция оси гипоталямус-гипофизнадпочечники и проявляется выраженная
дисрегуляция системы. Вполне, вероятно, что
повышенная биоэлектрическая активность
n. paraventricularis отражает повышенную секрецию кортикотропин-релизинг фактора на
структуры мезокортиколимбической системы,
способствуя развитию физической зависимости от длительного введения трамала.
Выводы
1. Повышенная биоэлектрическая активность
в форме увеличения амплитуды D-1 и D-2
Рис. 1. Усиление медленноволновой активности на ЭЭГ после введения трамала у интактных крыс
Медицинская наука и образование Урала № 4/2008
99
Краткие сообщения
волн в n. paraventricularis и n. сoerileus при
длительном введении трамала характеризует
формирующуюся лекарственную зависимость от этого препарата.
2. Динамические изменения в биоэлектрической активности n. paraventricularis
и n. сoerileus по своим характеристикам
коррелирует с клиническими проявлениями
как степени развития зависимости от трамала, так и регистрации развития синдрома
отмены вводимого препарата.
3. Динамика изменений биоэлектрической
активности в n. paraventricularis и n. сoerileus
при формировании лекарственной зависимости отражает участие структур мезокортиколимбической системы, а также
вовлечение в этот процесс центрального
звена адаптивной системы организма,
n. paraventricularis.
100
Литература
1. Волчегорский И. А., Долгушин И. И., Колесников О. Л.,
Цейликман В. Э. Экспериментальное моделирование и
лабораторная оценка адаптивных реакций организма.
Челябинск, 2000. 167 с.
2. Судаков С. К., Борисова Е. В., Русаков Д. Ю. Метод
клинической оценки синдрома отмены у морфинзависимых крыс // Экспериментальная и клиническая
фармакология. 1994. № 2. С. 60-63.
3. Johnson S. W., NorthR. A. Opioids excite dopamine neurons
by hyperpolarization of local interneurons //J. neurosci,
1992. V. 12. p. 483-488.
4. Kreek M. J., Koob G. F. Drug dependence: stress and
dysregulation of brain reward pathways //Drug alcohol
dependence, 1998. V. 51. p. 23-47.
5. Nu-Chu Liang, Andras Hajnal, and Ralph Norgren// Sham
feeding corn oil increases accumbens dopamine in the rat. //
Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 291: R1236-R1239,
2006.
6. Pineda J, Torrecilla M, Martin-Ruiz R. - Attenuation of with
drawal-induced hyperactivity of locus coerileus neurosis by
inhibitors of nitric oxide synthase in morfin-dependent rats. //
Neuropharmacology, 1998. V. 37. p. 759-767.
Медицинская наука и образование Урала № 4/2008
Краткие сообщения
ВОЗМОЖНОСТИ ОПТИМИЗАЦИИ
КОРОНАРНОГО СТЕНТИРОВАНИЯ ПОД КОНТРОЛЕМ
ВНУТРИСОСУДИСТОГО УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Павлов П. И., Белявский А. Р., Мизин А. Г., Серенко А. Н., Козлов В. И.,
Шариков Н. Л., Анищенко П. Н.
Окружная клиническая больница, ПНИЛ «Ангиопластика и реология крови», Ханты-Мансийский ГМИ,
г. Ханты-Мансийск
Рутинное применение ВСУЗИ при стентировании коронарных артерий необходимо.
Ключевые слова: стентирование, коронарные артерии, исследования.
Актуальность. Оптимизация непосредственных и отдаленных результатов чрескожных
коронарных вмешательств является сегодня
одной из важных проблем в интервенционной
кардиологии [1]. В связи с этим применение
внутрисосудистого ультразвукового исследования при выполнении этих процедур открывает
новую эру в визуализации коронарного атеросклероза и его эндоваскулярной коррекции.
Впервые в мире J. Marco и соавт. в 1989 опубликовали первые сообщения о применении внутрисосудистого ультразвукового исследования
(ВСУЗИ) [2]. Коронарография, несмотря на ее
широкое распространения имеет ряд ограничивающих факторов: во-первых, коронарография
дает изображение только просвета сосуда и не
дает информацию о состоянии стенки артерии;
во-вторых, контрастная ангиография не дает
представление о составе и консистенции, о пространственном положении атеросклеротической бляшке в просвете артерии; в третьих, изза малой рентгеноконтрастности большинства
интракоронарных стентов, коронарография не
может ответить на вопросы: полностью ли раскрылся стент, имеется ли деформация структуры стента, плотно ли он прилегает к внутренней
поверхности просвета артерии [3, 4].
Цель исследования. Оценить положительные
и отрицательные стороны рутинного применения ультразвукового контроля при стентировании коронарных артерий.
Материалы и методы. Проанализировано
170 коронарных ангиопластик с применением
внутрисосудистого ультразвукового исследования, что составило 39% от общего количества
коронарных ангиопластик. В исследование
на проспективной основе было включено 49
пациентов, изучены результаты 54 операций
на 59 артериях. Мужчин – 37. женщин – 12.
Средний возраст оперируемых составил 55±8
лет. Всем пациентам исходно и в госпитальном периоде проведен комплекс клиникоинструментального обследования. Ишемическая болезнь сердца была представлена в
следующих формах: стабильная стенокардия
Медицинская наука и образование Урала № 4/2008
2-3 ф. к. 74%, инфаркт миокарда 18%, рецидив
стенокардии после коронарного шунтирования
4%, нестабильная стенокардия 2%, безболевая
ишемия миокарда 2%. Из ангиографических
особенностей следует отметить, что стенозы
типа «С» составили 38% от всех поражений.
Процедуру коронарного стентирования проводили по общепринятым методикам [4]. Выполняли, как прямое стентирование, так и стентирование с предилятацией [5], в зависимости
от особенностей поражения заинтересованной
артерии. ВСУЗИ проводили на всех этапах вмешательства. Всего имплантировано 80 стентов;
1,4±0,6 стента на одного пациента, 1,6±0,8
стента на одну артерию. Имплантированы стенты: длиной 17,5±6,1 мм, диаметром 3,81±0,56
мм, в среднем при имплантации использовали
давление 13,4±3,2 атм. Отношение диаметра
имплантируемого стента к ангиографическому
диаметру артерии составило 1,4±0,2. ВСУЗИ
выполняли на аппарате Endosonics In Vision
Gold Imaging System катетерами Jovus Avanar и
Vision Five. Оценка стентирования производилась непосредственно во время вмешательства
двумя специалистами по MUSIC-критериям
[6] с расчетами индексов симметрии стента и
площади поперечного сечения, зазора между
стенкой сосуда и стентом.
Результаты. Выполнено 27 редилятаций
стентов давлением 16,7±4,6 атм. Из них в 21
случае из-за субоптимальных результатов по
данным ВСУЗИ и только в 6 случаях по ангиографическим критериям. Это позволило во всех
случаях добиться полного прилегания стента
к стенке сосуда. Повторные дилятации после
ВСУЗИ увеличили частоту оптимальных стентирований с 35% до 44%. В 16 случаях ВСУЗИ
было выполнено перед имплантацией стента
для более точных расчетов размеров сосуда. Не
получено достоверной разницы по количеству
оптимальных результатов стентирования в
группах с предварительными ангиографическими и ультразвуковыми расчетами диаметра
артерии. При окончательных ВСУЗИ-контроле
в общей группе пациентов критерии опти101
Краткие сообщения
мального стентирования достигнуты у 44%.
В течение госпитального периода у пациентов,
которым коронарное стентирование проводилось с ВСУЗИ, острых и подострый тромбозов
не было. Осложнений, связанных с использованием ультразвукового датчика-катетера, не
было.
Выводы:
1. Рутинное применение ВСУЗИ при стентировании коронарных артерий необходимо,
т. к.: ВСУЗИ незначительно увеличивает
продолжительность операции и не вызывает
увеличение количества осложнений, а его
использование позволило увеличить частоту
оптимальных стентирований в исследуемой
группе на 9%.
2. Рутинное применение ВСУЗИ по видимому снижает частоту острого и подострого
тромбоза стента в связи с выполнением
оптимальной имплантации стента (полное
раскрытие, соответствие диаметру стентированной артерии).
102
3. Частые субоптимальные результаты коронарного стентирования могут объясняться,
как объективными (отсутствие инструментов
необходимого размера, ригидные стенозы),
так и ятрогенными причинами (боязнь излишней травмы артерии, боязнь дислокации
бляшки в крупную ветвь, неадекватная интраоперационная ВСУЗИ-оценка стента).
литература
1. Бабунашвили А. М., Иванов В. А., Бирюков С. А. Эндопротезирование (стентирование) венечных артерий
сердца. М., АСВ, 2000.
2. Marco J. et al. Intracoronary ultrasound imaging: Initial
clinical trials // Circulation, 1989, 81: pp. 1575-1580.
3. Yuck P. G., Fitzgerald P. J., Sudhir K. Intravascular Ultrasound. In: Textbook of interventional cardiology, Edited by
E. Topol, 1994, v. II; p. 1136.
4. Бабунашвили A. М., Рабкин И. Х., Иванов В. А. Коронарная ангиопластика. М., АСВ, 1995.
5. MJB. Kutryk and PW. Serruys. In: «Handbook of coronary
stenting». Martin Dunitz Ltd., GB,1997.
Медицинская наука и образование Урала № 4/2008
Краткие сообщения
НОВАЯ ТЕХНОЛОГИЯ ПЕРВИЧНОГО ЗАКРЫТИЯ
КРУПНЫХ ИНФИЦИРОВАННЫХ ДЕФЕКТОВ БРЮШНОЙ СТЕНКИ
Радченко С. А.
ГУ «Клинический центр гастроэнтерологии», г. Курган
У 34 пациентов использована новая технология закрытия крупных дефектов брюшной стенки в условиях
контаминированных и «грязных» операционных ран с использованием сетчатых конструкций из никелида
титана. Во всех случаях отмечено приживление имплантатов.
Ключевые слова: никелид титана, инфицированный дефект брюшной стенки.
Актуальность. Закрытие крупных инфицированных дефектов брюшной стенки (КИДБС) –
актуальная проблема современной хирургии.
Причинами образования КИДБС являются:
эвентрация при нагноении операционной раны;
лапаротомия и лапаростомия при перитоните;
радикальные операции при распадающихся
опухолях, воспалительных инфильтратах, гнойных и кишечных свищах брюшной стенки, ранения брюшной стенки и др. Длительное время
для закрытия крупных контаминированных и
грязных ран брюшной стенки использовалась
тактика «запланированной вентральной грыжи»,
т. к. традиционные натяжные способы не всегда
выполнимы [4, 5]. Использование современных
имплантационных материалов (полипропилен,
политетрафторэтилен и др.) для закрытия дефектов в условиях контаминированных и грязных ран
противопоказано. Новые перспективы закрытия
КИДБС открываются с внедрением в клиническую практику отечественного биосовместимого
материала – никелида титана [1, 2, 3].
Цель. Улучшить результаты лечения больных
с КИДБС.
Задачи. Изучить ранние и отдаленные результаты лечения больных с КИДБС в условиях
контаминированных и «грязных» операционных ран с применением новой имплантационной технологии.
Материалы и методы. Оперативное лечение
КИДБС с использованием нового метода было
проведено у 34 пациентов, мужчин – 16, женщин – 18. Площадь дефектов брюшной стенки
составила 25-400 см2. Суть метода заключается
во вшивании под края дефекта мышечно-апоневротического слоя брюшной стенки (sublay),
сетчатой конструкции из никелида титана с последующим дренированием зоны имплантации
и ушивании (по возможности) кожной раны.
Имплантат заданной формы и размера изготавливается из никелид-титановой проволоки
сплава ТН-10 (НИИМИ, г. Томск) калибром
60-150 мкм, диаметр ячейки 2-3 мм. Проводили
клиническую, микробиологическую, ультразвуковую, КТ и морфологическую оценку течения
раневого процесса и формирования рубца.
Медицинская наука и образование Урала № 4/2008
Результаты. Отслежены как непосредственные, так и отдаленные (до 1,5 лет) результаты
лечения. Летальность в группе исследования
отсутствовала. У всех больных отмечено полное
заживление послеоперационной раны, случаев
отторжения имплантата, либо формирования
персистирующих гнойных свищей не встретилось. Активизация больных происходила на
2-3 сутки после операции. В 2 случаях возникала гематома в зоне имплантации, в 1 случае
отмечена длительная лимфорея у больной с
ожирением IV степени с многократно оперированной брюшной стенкой в зоне имплантации.
Осложнения разрешились консервативными
методами. В 3 случаях сформировалась грыжа
брюшной стенки из-за выраженности некротического процесса и недостаточных размеров
вшитого имплантата и нарушения больным
режима нагрузок. Закрытие рецидивных грыжевых дефектов проводилось без удаления
ранее установленных имплантатов.
Выводы
1. Новая технология закрытия КИДБС
без натяжения позволяет надежно первично ликвидировать дефект мышечноапоневротического слоя брюшной стенки
и профилактировать ряд тяжелых общих и
местных осложнений.
2. Тонкие сетчатые конструкции из никелида
титана могут быть использованы в условиях
контаминированных и грязных операционных ран в качестве имплантатов.
Литература
1. Гюнтер В. Э. и др Медицинские материалы и имплантаты с памятью формы. Томск: Изд-во ТГУ, 1998. 488с.
2. Зотов В. А. Лечение больных со сложными вентральными грыжами с применением никелида титана // Имплантаты с памятью формы. 2000. № 1-2. С. 110-114.
3. Чернов А. В. Лечение абдоминальных грыж и других
дефектов брюшной стенки кошек и собак с использованием имплантата из никелида титана: Дис. … канд.
вет. наук. Троицк, 2007. 143 с.
4. Fabian T. C. et al. Planned ventral hernia. Staged management for acute abdominal wall defects // Ann. Surg. 1994.
V. 219. P. 643-649.
5. Malbrain M. L. N. G. Abdominal pressure in the critically
ill // Curr. Opin. Crit. Care. 2000. V. 6. P. 17-29.
103
Краткие сообщения
Оценка персистентных характеристик Candida albicans
Свиридов М. А., Долгушин И. И., Карташова О. Л.
ГОУ ВПО Челябинская государственная медицинская академия Росздрава, г. Челябинск;
Институт клеточного и внутриклеточного симбиоза ОНЦ УрО РАН, г. Оренбург
Проведен анализ персистентных характеристик C. albicans, выделенных из влагалища женщин с симптомами
вагинального кандидоза, и без таковых. Установлено, что C. albicans больных кандидозом обладают более
высокими показателями антилактоферриновой активности.
Ключевые слова: Candida albicans, антилактоферриновая активность, персистенция.
Актуальность. Дрожжевые грибы рода Candida являются ведущими причинными факторами развития заболеваний грибковой этиологии
в акушерско-гинекологической практике [1].
В процессе эволюции у грибов и бактерий
сформировались различные механизмы ингибирования факторов естественной защиты
макроорганизма, определяемые как антилактоферриновая (АЛфА), антилизоцимная (АЛА),
антикомплементарная (АКА) активность,
которые обеспечивают микроорганизмам длительное нахождение в организме человека.
Цель исследования. Определение факторов
персистенции C. albicans.
Методы исследования. Материалом для данной работы послужили штаммы C. albicans,
выделенные из влагалища женщин с клиническими признаками вагинального кандидоза и
без таковых. C. albicans выращивали на агаре
Сабуро. Антилактоферриновую активность
(АЛфА) определяли методом [2], антилизоцимную активность (АЛА) фотометрическим
методом [1]. Антикомплементарную активность (АКА) оценивали методом кинетического
титрования комплемента [3].
Результаты и заключение. Нами изучены
персистентные характеристики штаммов C.
albicans, выделенных из влагалища женщин
с клиническими признаками вагинального
кандидоза и без таковых (табл. 1). АЛфА регистрировалась у 100% штаммов C. albicans,
выделенных из влагалища больных вульвовагинальным кандидозом, в то время как АЛА
достоверно чаще встречалась у штаммов от
здоровых-носителей (88,9%). Полученные
нами данные свидетельствуют о достоверном
Таблица 1
Персистентные характеристики C. albicans, выделенных от практически здоровых женщин и больных вульвовагинальным
кандидозом
Группы
штамм
АЛА (мкг/мл)
Штаммы C. albicans,
выделенные
от практически здоровых
женщин
511
514
518
536
673
680
748
1263
1309
M±m
0,44
0,682
0,374
0,506
0,858
0
0,748
0,308
0,638
0,506±0,026
88,9
0
0
0,066
0,044
0
0
0
0
0
0,01±0,002*
р < 0,0001
22,2
Выявляемость, %
Штаммы C. albicans,
выделенные от больных
вульвовагинальным кандидозом
9
12
308
341
381
950
954
965
980
M±m
Выявляемость, %
АКА
(*106антиЛЕК)
12,58
0
102,58
26,88
0
36,77
15,39
106,00
43,32
38,17 ± 4,03
77,9
6,32
53,67
78,51
76,66
0
90,97
86,12
13,94
0
45,13 ± 2,94
77,9
АЛфА (нг/мл)
0
5,07
0
0
0
0
0
6,85
0
1,32 ± 0,27
22,2
22,46
17,16
13,22
16,20
10,46
11,65
18,00
22,08
19,22
16,72±0,32*
р < 0,0001
100
Примечание: *– достоверность различий показателей от штаммов C. albicans, выделенных от практически здоровых женщин
по Wilcoxon.
104
Медицинская наука и образование Урала № 4/2008
Краткие сообщения
повышении (р<0,0001) показателей АЛфА
(16,72±0,32 нг/мл) у штаммов C. albicans, выделенных от больных кандидозом по сравнению
со штаммами C. albicans, полученными от практически здоровых женщин. Показатели антилизоцимной активности (АЛА) были достоверно
выше (р < 0,0001) у штаммов, выделенных от
женщин – здоровых-носителей (0,506±0,026
мкг/мл), в то время как у больных вульвовагинальным кандидозом уровень АЛА был минимальным (0,01±0,002 мкг/мл). Показатели антикомплементарной активности (АКА) кандид,
выделенных от женщин – здоровых-носителей
и больных вульвовагинальным кандидозом, не
имели достоверных отличий.
Таким образом, C. albicans, выделенные от
больных кандидозом женщин обладают более
высокими показателями АЛфА (16,72±0,32
нг/мл), чем штаммы, полученные от практиче-
Медицинская наука и образование Урала № 4/2008
ски здоровых женщин. Кроме того, данный вид
активности регистрировался у 100% штаммов
C. albicans больных вульвовагинальным кандидозом, что свидетельствует о способности
кандид, находящихся во влагалище больных
кандидозом женщин, инактивировать лактоферрин и длительно находиться во влагалище,
способствуя хронизации инфекционного процесса.
литература
1. Бухарин О. В. Персистенция патогенных бактерий. М.:
Медицина, 1999. 366 с.
2. Валышева И. В. и др. Новый метод определения антилактоферриновой активности микроорганизмов // Журнал
микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии.
2003. № 4. С. 63-67.
3. Мисетов, И. А. Кинетический метод определения антикомплементарной активности бактерий // Сб. науч.
работ. Оренбург, 1993. С. 73-74.
105
Краткие сообщения
Применение высокоинтенсивного лазерного излучения
в эндоскопической абдоминальной хирургии
Совцов С. А., Пряхин А. Н., Шестопалова И. С., Козель А. И.
Челябинский государственный институт лазерной хирургии, Уральская государственная медицинская
академия дополнительного образования, г. Челябинск
Проведен сравнительный анализ применения высокоинтенсивного лазерного излучения и высокочастотной
электрокоагуляции для лапароскопической абдоминальной хирургии. По результатам 95 экспериментальных хирургических операций на животных (собаки) и 927 лапароскопических хирургических вмешательств
в клинике обнаружены преимущества использования лазера.
Ключевые слова: эндоскопическая абдоминальная хирургия.
Актуальность проблемы. При выполнении
малоинвазивных операций на органах брюшной полости для рассечения тканей и осуществления гемостаза наиболее часто используют высокочастотные электрохирургические
аппараты. Преимущества электрокоагуляции
общеизвестны, однако ее использование имеет
свои особенности и потенциальные проблемы:
термические ожоги органов и тканей, туннелирование тока с повреждением трубчатых
структур и соседних органов, демодуляция тока
с поражением пациента током низкой частоты.
В связи с этим среди хирургов не ослабевает
интерес к другим источникам энергии для
рассечения тканей и осуществления гемостаза,
в частности к лазерному излучению.
Цель исследования. разработка более эффективных и безопасных способов воздействия на
ткани с использованием высокоинтенсивного
лазерного излучения при выполнении операций из лапароскопического доступа.
Материал и методы исследования. Экспериментальное исследование выполнено на 95
беспородных собаках. В ходе эксперимента
были определены оптимальные режимы воздействия лазерного излучения на ткани печени,
желудка, толстой кишки, и изучена динамика
морфологических процессов после воздействия
высокоинтенсивного лазерного излучения и
электрокоагуляции на сроках от 1 до 30 суток.
В клинике проведен анализ результатов 927
лапароскопических операций.
В основную группу (466 человек) вошли
больные, которым выполнялись лапароскопические вмешательства с использованием высокоинтенсивного лазерного излучения. Группу
сравнения (461 человек) составили пациенты,
которым были выполнены аналогичные лапароскопические операции с использованием
высокочастотной электроэнергии. Операции
выполнялись по разработанным в клинике
оригинальным методикам. При операциях на
печени лазерное излучение использовали для
коагуляции ран печени, ложа желчного пузыря,
106
оставленных фрагментов капсулы кист печени.
В ходе операции Тейлора (задняя стволовая
ваготомия и передняя серомиотомия) с использованием лазера выполняли переднюю
серомиотомию с последующим ушиванием
раны желудка непрерывным швом. При выполнении операций по поводу грыж пищеводного
отверстия диафрагмы лазерное излучение применяли на этапах мобилизации абдоминального отдела пищевода и ножек диафрагмы для
диссекции тканей и осуществления гемостаза.
Аппендэктомия выполнялась лигатурным
способом, высокоинтенсивным лазерным излучением коагулировали слизистую оболочку
культи червеобразного отростка. У пациентов
с перекрутом жировой подвески сигмовидной
кишки лазерное излучение использовали для
пересечения их сосудистой ножки. Предбрюшинная лапароскопическая герниопластика
полипропиленовым имплантантом предусматривает выполнение тщательного гемостаза
в предбрюшинном пространстве, который в
основной группе был выполнен с помощью
лазерного излучения.
Таблица 1
Выполненные в клинике лапароскопические операции
Основная
группа
n=466
Группа
сравнения
n=461
p
Холецистэктомия
177
188
0,383
Фенестрация кист
печени
21
18
0,648
Биопсия печени
32
36
0,582
Ваготомия
по методике Тейлора
32
29
0,724
Фундоплиция
по методике Тоупе
18
22
0,496
Гернипластика
паховых грыж
75
52
0,033
Аппендэктомия
107
111
0,689
4
5
0,725
Вид лапароскопической операции
Удаление сальниковых
отростков сигмовидной кишки
Медицинская наука и образование Урала № 4/2008
Краткие сообщения
Операции в группе сравнения выполняли
по аналогичным методикам, используя вместо
лазерного излучения высокочастотную электроэнергию. В качестве источников лазерного
излучения мы использовали высокомощные
полупроводниковые лазеры с длиной волны
излучения 805 и 970 нм, а также Nd:YAG лазер
с длиной волны излучения 1064 нм.
Результаты и обсуждение. В ходе экспериментального исследования было установлено, что
репаративные процессы после воздействия
высокоинтенсивного лазерного излучения
(в сравнении с электрокоагуляцией) характеризовались более короткой фазой воспаления
с минимальной экссудацией и лейкоцитарной
реакцией, более ранним образованием полноценной грануляционной и менее грубой
соединительной тканей. Лазерное излучение
в ходе лапароскопических операций показало
ряд преимуществ перед высокочастотной электроэнергией в виде: высокой направленности
с минимальной боковой температурной передачей и хорошо контролируемой глубиной воздействия, бесконтактности (отсутствует эффект
«прилипания» инструмента к коагулируемой
поверхности), более выраженного бактерицидного эффекта, меньшей задымленности в зоне
операции; – что позволило снизить количество
интраоперационных осложнений с 9,76% до
1,5% случаев и избежать послеоперационных
осложнений.
Использование высокоинтенсивного лазерного излучения вместо высокочастотной
электроэнергии способствует более благопри-
Медицинская наука и образование Урала № 4/2008
ятному течению послеоперационного периода:
уменьшается интенсивность болевого синдрома после холецистэктомий, фенестраций
кист печени и герниопластик паховых грыж,
снижается температурная реакция тела во всех
нозологических группах, лейкоцитарная реакция в периферической крови у пациентов с
острым холециститом и аппендицитом, активность трансаминаз после операций на печени,
воспалительная реакция тканей в ранах печени
по данным ультразвукового исследования. Это
приводит к более быстрой послеоперационной
реабилитации этих больных и сокращению
сроков стационарного лечения в среднем в
1,6 раз.
Высокоинтенсивное лазерное излучение
более активно, в сравнении с высокочастотной
электроэнергией, индуцирует рост капиллярного сосудистого русла в зоне имплантации полипропиленового сетчатого протеза у пациентов с
паховыми грыжами после лапароскопических
герниопластик, а, следовательно, стимулирует
тканевой кровоток и репаративные процессы,
что способствует более быстрой и надежной
фиксации протеза в области грыжевого дефекта.
Заключение. Таким образом, наш опыт использования высокоинтенсивного лазерного
излучения в абдоминальной хирургии позволяет сделать вывод, о том, что высокомощные
лазеры на некоторых этапах операции выполняемых из лапароскопического доступов могут
быть достойной альтернативой электрохирургическим аппаратам.
107
Краткие сообщения
Патогенетические механизмы формирования патологии у беременных
жительниц Обь-Иртышского бассейна с хроническим описторхозом
Соловьева А. В., Пешкова Н. В., Конищева С. Н.
Ханты-Мансийский филиал ЮУНЦ РАМН, г. Ханты-Мансийск
В статье приведены результаты исследования состояния тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза
у беременных, рожениц и родильниц с хроническим описторхозом.
Ключевые слова: беременность, роды, описторхоз, гемокоагуляция, тромбоцитарный гемостаз.
Актуальность. Согласно литературным данным описторхоз осложняет течение многих
заболеваний [1, 2, 4], в том числе сказывается
на течении гестации, родов и послеродового
периода. Ранее в нашей лаборатории было
показано, что беременность на фоне хронического описторхоза приводит к увеличению
осложнений гестации (ранний токсикоз, гестоз,
угроза прерывания беременности, хроническая
фето-плацентарная недостаточность, гипоксия
плода), родов (аномалий родовой деятельности,
увеличению объема кровопотери, асфиксии
новорожденных) и послеродового периода
(анемий, гнойно-септических осложнений).
Целью данного исследования явилось изучение влияния хронического описторхоза на состояние тромбоцитарного и коагуляционного
гемостаза при беременности, в родах и послеродовом периоде.
Методы исследований. Обследовано 204 пациентки с описторхозом во время беременности
и послеродовом периоде, из них: 86 представительниц коренных малочисленных народностей Севера (КМНС) и 128 представительниц
из числа «пришлого» населения. Контрольная
группа состояла из 98 женщин с близким к
физиологическому течением беременности,
родивших доношенных, физиологически зрелых детей. Оценку количества и спонтанного
изменения формы тромбоцитов в стабилизированной крови осуществляли с использованием
фазовоконтрастной микроскопии [3]. Агрегационную активность тромбоцитов изучали на
анализаторе агрегации тромбоцитов «Chronolog» (США). Концентрацию фибриногена,
АЧТВ, ПТИ, тромбиновое время исследовали
на коагулографе «ACL 200» (США), содержание
РКМФ – количественным вариантом фенантролинового теста.
Результаты исследования и заключение. Анализ
данных не выявил достоверного изменения
количества тромбоцитов в периферической
крови ни в одной из трех групп наблюдения в
динамике всего периода гестации и в послеродовом периоде. Исследования агрегационной
активности тромбоцитов показали, что физиологическая беременность была сопряжена с
108
незначительной активацией агрегационной
активности кровяных пластинок к моменту
родов – амплитуда АДФ-агрегации выросла от
60,4±0,9% до 63,7±0,8%. Послеродовый период
характеризовался приростом максимальной
амплитуды (63,0±0,7%) и скорости (95,6±1,1%)
коллаген-зависимой агрегации.
Показатели в группе КМНС не имели отличий от контрольных значений в различные
сроки гестации и после родов. С первого
триместра у беременных из числа «пришлого»
населения агрегационная активность тромбоцитов снижалась при использовании в качестве
индуктора АДФ, но возрастала в ответ на введение коллагена. Во втором триместре в этой же
группе наблюдалось рассогласование реакции
тромбоцитов на различные виды индукторов.
АДФ-зависимая агрегация уменьшилась еще
в большей степени по сравнению с контролем,
чем в I триместре. В ответ на стимулирующее
воздействие коллагена выросла амплитуда и, в
значительной степени, скорость – в 1,2 раза.
Третий триместр беременности выявил схожие
со II триместром тенденции – снижение амплитуды и скорости АДФ-зависимой агрегации,
на фоне увеличенной коллаген-зависимой
агрегации по сравнению с контролем и группой
КМНС. В послеродовом периоде обращает на
себя внимание снижение агрегационного потенциала в группе «пришлого» населения как
по данным АДФ-, так и коллаген-зависимых
агрегатограмм.
Изучение состояния плазменных компонентов крови выявило, что физиологическая
беременность сопровождалась незначительной
гиперкоагуляцией к III триместру и проявлялась увеличением ПТИ, что сохранялось
и в послеродовом периоде. Сдвигов АЧТВ,
содержания фибриногена и РКМФ за весь
период гестации обнаружено не было. Вместе
с тем обращает внимание на себя, что в группе
«пришлого» населения, на протяжении всего
периода гестации и в послеродовом периоде
обнаруживаются изменения, характеризующие ускорение постоянно протекающего
свертывания крови – рост ПТИ, укорочение
АЧТВ, повышение содержания фибриногена
Медицинская наука и образование Урала № 4/2008
Краткие сообщения
и РКМФ. Показатели плазменного гемостаза в
группе КМНС не отличались от контрольных
величин.
Таким образом, осложнения беременности, родов и послеродового периода на фоне
описторхоза у представительниц «пришлого»
населения ХМАО-Югра сопровождаются избыточной активацией тромбоцитов, гиперкоагуляцией и ускорением непрерывно протекающего внутрисосудистого свертывания крови.
Медицинская наука и образование Урала № 4/2008
литература
1. Богоявленский Ю. К., Казанцева Г. Н. Современные
аспекты клинического течения, эпидемиологии и
профилактики описторхоза//Военно-медицинский
журнал. 1988. № 5. С. 44-47
2. Бужак Н. С. Клинико-лабораторные параллели у больных хроническим описторхозом и некоторые аспекты
тактики лечения: Автореф. дис. … канд. мед. наук.
Томск, 1989. 22 с.
3. Шитикова А. С. и др. Морфологическая оценка повышенной внутрисосудистой активации тромбоцитов.
СПб., 1996. 17 с.
4. Fletcher R., Fletcher S., Wagner E. Clinical Epidememiology
the essentials Williams&Wilkins, 1996. 352 p.
109
Краткие сообщения
ВЛИЯНИЕ СУБСТАНЦИЙ ПРИРОДНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ НА СВЕРТЫВАНИЕ КРОВИ
В ЭКСПЕРИМЕНТЕ
Соловьев В. Г., Калашникова С. П., Никулина Е. Г.,
Никонова Л. Г., Гагаро М. А., Зиновьева А. В.
Ханты-Мансийский филиал ЮУНЦ РАМН, г. Ханты-мансийск
В экспериментах на белых крысах показано, что дополнительное введение в пищевой рацион животных
природных цеолитов VII минералогической группы и пищевого медвежьего жира вызывает ослабление гемостатических сдвигов при ускорении непрерывно протекающего свертывания крови, вызываемого экзогенной
тромбинемией.
Ключевые слова: гемокоагуляция, тромбоциты, диссеминированное внутрисосудистое свертывание,
цеолиты, медвежий жир.
Актуальность. Высокая частота тромбогеморрагических осложнений, сопровождающих
разнообразные патологии [4, 5], требует поиска
новых средств направленного воздействия на
гемокоагуляцию. В последние десятилетия пристальное внимание гемостазиологов приковано
к субстанциям природного происхождения, не
оказывающих специфического коагулотропного эффекта, но потенциально способных
ослабить запредельное ускорение непрерывно
протекающего свертывания крови [1, 6, 7]. В частности, активно обсуждается вопрос использования с этой целью соединений, оказывающих
антиоксидантный эффект [2]. К субстанциям с
доказанными антиоксидантными свойствами
относятся цеолиты VII минералогической группы [3, 9], а также ряд биорегуляторов различной
природы, содержащихся в липидных отложениях тканей позвоночных организмов.
Цель исследования. изучение влияния
природных цеолитов и медвежьего жира на
свертывание крови при активации гемостаза,
вызываемой экзогенной тромбинемией.
Материалы и методы исследования. Эксперименты проводились на половозрелых крысах
линии Wistar массой 300-400 г. Животные
содержались на полноценном рационе с оптимальным соотношением белков, липидов и углеводов, в составе суточных порций, которого,
вводили пищевой медвежий жир (производство
«Сустамед») в дозе 0,8 мл/кг массы тела и природные цеолиты в виде порошка в дозе 0,25 г/кг
массы тела. Дозы цеолитов и медвежьего жира
были рассчитаны, исходя из рекомендаций для
человека, и не являлись токсичными. Интактные и контрольные животные получали диету
без добавок. В день эксперимента контрольной
и опытным группам в яремную вену вводили
тромбин («Технология – стандарт») в дозе 0,167
NIH ед./кг массы, который предварительно
растворяли в 0,85% растворе NaCl. Крысам
интактной группы вводили соответствующий
объем физиологического раствора. Пробы крови забирали через 0,5 и 1 ч после воздействия.
110
Эвтаназию осуществляли путем декапитации
под эфирным наркозом.
Определение протромбинового индекса
(ПТИ), тромбинового времени (ТВ), активированного частичного тромбопластинового
времени (АЧТВ), содержания фибриногена
проводили на коагулографе «ACL-200» (США),
морфофункциональные характеристики тромбоцитов оценивали по методу А. С. Шитиковой
и соавт. [8].
Результаты исследований и заключение. Введение тромбина контрольным животным уже к 0,5
ч привело к развитию ДВС, проявляющегося
снижением ПТИ, удлинением АЧТВ и ТВ,
гипофибриногенемией, тромбоцитопенией,
приростом содержания активированных форм
тромбоцитов и тромбоцитарных агрегатов.
Через 1 ч признаки запредельной активации
тромбоцитов и коагулопатии потребления
незначительно ослаблялись, но не достигали
показателей интактной группы. У животных,
получавших цеолиты, интенсивность ускорения непрерывно протекающего свертывания
крови была выражена в заметно меньшей степени, чем в контроле (ослабление коагулопатии,
тромбоцитопении, прироста активированных
форм). Возросла толерантность к тромбину.
Судя по динамике, увеличилась и скорость
нормализации показателей плазменного и
тромбоцитарного гемостаза. Подобный эффект
при тромбинемии обнаружился и в группе
животных, получавших в качестве добавки к
рациону пищевой медвежий жир.
Таким образом, разнообразные по происхождению природные поликомпонентные
субстанции – цеолиты и медвежий жир – оказывают протективное действие в условиях
диссеминированного внутрисосудистого
свертывания крови. Это обосновывает необходимость дальнейшего изучения механизмов их
влияния на состояние гемостаза с перспективой
дальнейшего использования в качестве неспецифических модуляторов развития тромбогеморрагических осложнений.
Медицинская наука и образование Урала № 4/2008
Краткие сообщения
Литература
1. Багумян Э. В. Внутрисосудистое свертывание крови и
толерантность к тромбину в зависимости от С-витаминной обеспеченности организма: Дис…канд. мед. наук.
Тюмень, 2007. 146 с.
2. Бышевский А. Ш. и др. Антиоксиданты в коррекции
гемокоагуляционных сдвигов. М.: Медицинская книга,
2004. 79 с.
3. Бышевский, А. Ш., Соловьев. В. Г. О перспективах
коррекции природными цеолитами гемостатических
сдвигов. Ханты-Мансийск: ХМГМИ, 2007. 119 с.
4. Воскресенская О. Н. и др. Гемостаз и перекисное окисление липидов при терапии острого периода сотрясения
мозга // Клин. лабор. диагностика. 2005. № 1. С. 24,
33-35.
Медицинская наука и образование Урала № 4/2008
5. Гильманов А. Ж., Фазлыев М. М. Диссеминированное
внутрисосудистое свертывание крови // Клин. лабор.
диагностика. 2004. № 4. С. 25-32.
6. Полле И. Э. Природа, свойства и механизм действия прямого антикоагулянта из травы окопника лекарственного:
Дис…канд. биол. мед. наук. Тюмень, 2002. 157 с.
7. Шидин А. В. Влияние витамина Е на интенсивность
взаимодействия тромбин–фибриноген, толерантность
к тромбину и липидпнроксидацию: Дис…канд. мед.
нуаук. Тюмень, 2007. 121 с.
8. Шитикова А. С. и др. Морфологическая оценка повышенной внутрисосудистой активации тромбоцитов.
Метод. реком. № 94/8. СПб., 1996. 17 с.
9. Zarkovic N. Et al. Anticancer and antioxidative effects of
micronized zeolite clinoptilolite // Anticancer Res. 2003.
Vol. 23. № 2B. P. 1589-1595.
111
Краткие сообщения
Клеточные механизмы адаптивной реорганизации дефинитивного
миокарда крыс в экспериментальных условиях
Солодовников В. В., Пресняков С. В., Сальников В. А.
ГОУ ВПО Оренбургская государственная медицинская академия Росздрава,
Оренбургский филиал ЮУНЦ РАМН, г. Оренбург
Воздействие длительного стресса и моделирование инфаркта миокарда приводило к неблагоприятному ремоделированию миокарда, недостаточности метаболических и пластических процессов в кардиомиоцитах,
а также к неблагоприятным структурно-функциональным изменениям гипоталамо-гипофизарной нейросекреторной системы.
Ключевые слова: инфаркт, стресс, кардиомиоциты, гипоталамус, апоптоз.
Актуальность проблемы. Независимо от решения вопросов о репаративной регенерации
и гистогенетической природе популяций
сердечных миоцитов, определяющим функционально-приспособительные возможности
миокарда, является выживание терминально
дифференцированных кардиомиоцитов (КМЦ).
Оценка диапазона реактивных и пластических
свойств КМЦ невозможна без глубокого анализа
механизмов гипоталамической нонапептидергической регуляции клеточного и тканевого
гомеостаза миокарда [6, 7, 8]. Тем не менее, до
настоящего времени до конца не исследованы
закономерности реорганизации сократительных
и проводящих КМЦ в аспекте нейроэндокринной регуляции их метаболизма.
Цель исследования. изучение цитологических и молекулярно-генетических механизмов
структурно-функциональной реорганизации
(ремодуляции) сократительных и проводящих
КМЦ в условиях экспериментального инфаркта миокарда и длительного стрессорного
воздействия с одновременной оценкой функционального состояния нонапептидергических
нейросекреторных центров гипоталамуса.
Методы исследования. Объектом исследования явились 60 половозрелых крыс-самцов
линии Вистар массой 200-230 г., у которых
воспроизводили экспериментальный инфаркт
миокарда путем легирования левой коронарной артерии и 26 лабораторных беспородных
крыс-самцов массой 200-230 г. (моделирование
эмоционально-болевого стресса по методике
O. Desiderato et al. (1974) в модификации Валова С. Д. [2]). Гистологическое исследование
в серии опытов по моделированию инфаркта
миокарда осуществляли на стадиях 1-28 суток.
Изучение гипоталамуса и миокарда крыс в условиях эмоционально-болевого стресса осуществляли по окончании эксперимента. Контролем
служили 10 интактных крыс (5 линии Вистар
и 5 лабораторных беспородных). В обработке
полученного материала (супраоптические и
паравентрикулярные ядра гипоталамуса, предсердный и желудочковый миокард) исследован
112
с использованием методов световой (окраска
срезов гематоксилином Майера и эозином) и
электронной микроскопии, морфометрии, иммунной цитохимии (оценка экспрессии синтеза
про- и антиапоптотических белков p53 и bcl-2).
Иммунноцитохимическое исследование проводилось с использованием моноклональных
антител фирмы «Дако» (Дания) в соответствии
с рекомендациями Новиковой Л. В. [4]. Полученные морфометрические результаты исследования статистически оценивали по t-критерию
Стьюдента, используя коммерческую программу Microsoft Exel 5.0a.
Полученные результаты. С помощью гистологических методов было установлено, что
периинфарктна зона миокарда характеризуется
выраженным морфофункциональным гетероморфизмом сократительных КМЦ. На ранних
этапах эксперимента (1-3 сут) идентифицированы следующие виды КМЦ: погибающие,
двуядерные, дедифференцирующиеся, гипертрофические и клетки с признаками кариопикноза. В более поздние сроки (10-28 сут) число
погибающих, дедифференцированных и кариопикнотических форм сердечных миоцитов
уменьшается, а доля полиплоидных клеток возрастает. Ультраструктурный анализ позволил
определить локальные повреждения базальной
мембраны сарколеммы КМЦ, дискомплексацию миофибриллярного аппарата, набухание
и изменение локализации митохондрий КМЦ
с преимущественным их периферическим расположением. Установлено формирование так
называемых субсарколеммальных «вздутий»,
которые являются морфологическим эквивалентом нарушения транспорта ионов и воды.
При моделировании длительного эмоционально-болевого стресса (ЭБС) светооптический и ультраструктурный анализ сократительных и проводящих КМЦ в своей
совокупности показал изменения, характерные
для пластической сердечной недостаточности
(выраженный отек саркоплазмы, маргинация и конденсация хроматиновых структур,
набухание митохондрий и локальное разруМедицинская наука и образование Урала № 4/2008
Краткие сообщения
шение их крист, фрагментация миофибрилл
по Z-линиям, формирование лептофибрилл,
появление в клетках миелиноподобных элементов и крупных аутофагосом). Вокруг скоплений проводящих КМЦ (синоатриальный и
атриовентрикулярный узлы) усиливался отек
фиброэластической ткани. При этом в данных
клетках отмечены признаки ультраструктурных
повреждений мембранных компартментов.
Иммунноцитохимические исследования
показали, что апоптоз в КМЦ у интактных
крыс встречается редко, однако, в условиях
длительного ЭБС формируется апоптотическая
доминанта у КМЦ и не мышечных клеток миокарда, о чем свидетельствует возрастание числа
p53 позитивных клеток. Вместе с тем, определяются не только функционально сохранные и
гипертрофированные клетки, но и элементы с
признаками внутриклеточной регенерации.
Таким образом, длительное стрессирование животных приводит к неблагоприятному
ремоделированию миокарда, недостаточности
метаболических и пластических процессов,
усугубляющим фактором которого может быть
апоптоз. Данное заключение согласуется современными исследованиями, указывающими на
то, что дефинитивные кардиомиоциты млекопитающих, избегающие вступление в деструктивную стадию апоптоза, реализуют генетическую программу программированной клеточной гибели путем длительного стрессирования
животных [1, 3]. Исследования показали, что
через 10 суток стрессирования животных у 60%
функционально активных нейросекреторных
клеток супраоптических и паравентрикулярных
ядер гипоталамуса происходила существенная
дезорганизация процессов экзоцитоза элементарных секреторных гранул и блокирование их
высвобождения из аксовазальных комплексов
нейрогипофиза. Подобные структурно-функциональные изменения гипоталамо-гипофизарной нейросекреторной системы могут быть
оценены как неблагоприятные относительно
адаптивных компенсаторно-приспособительных реакций [4]. Подобные изменения были
Медицинская наука и образование Урала № 4/2008
отмечены и в условиях экспериментального
инфаркта миокарда.
Заключение. Таким образом, полученные
нами данные, касающиеся оценки структурно-функциональной реорганизации сократительных и проводящих КМЦ, как в условиях
экспериментального инфаркта миокарда, так
и при длительном стрессировании животных
показали, что блокирование высвобождения
нонапептидных гипоталамических гормонов
на фоне ультраструктурных повреждений
нейросекреторных клеток, приводит к лимитированию адаптивных возможностей гипоталамо-гипофизарной нейросекреторной
системы, а на уровне миокарда регуляторную
недостаточность метаболических и пластических процессов сократительных и проводящих
КМЦ.
Литература
1. Белостоцкая Г. Б., Голованова Т. А., Васильева Н. А.
Колонии сокращающихся кардиомиоцитов в культуре
клеток сердца новорожденной крысы // Цитология.
№ 49. 2007. С. 715.
2. Валов С. Д. Нейробиологические аспекты регуляции
пролиферации, роста и цитодифференцировки железистых эпителиев различного генеза: Автор. Дис. . . док.
мед. наук. Томск, 2004. 40 с.
3. Михайлов В. М. и др. Выживание кардиомиоцитов и
репарация ДНК после динамического стресса у мышей
// Цитология, Т. № 49, 2007. С. 777.
4. Новикова Л. В. Иммунологические методы исследования. Саранск, 1981, 92 с.
5. Поленов А. Л. Нейроэндокринология. Ч. 1. СПб., 1993,
229 с.
6. Саликова С. П. Структурно-функциональный гомеостазис тканевых элементов миокарда в аспекте клинико-морфологической оценки хронической сердечной
недостаточности: Автореф. дис. … докт. мед. наук.
Оренбург, 2004, 40 с.
7. Стадников А. А. Роль нейропептидов во взаимодействии
про- и эукариот (структурно-функциональные аспекты). Екатеринбург: УрО РАН, 2001. 244 с.
8. Фарех Ф. М. Ш. Нейроэндокринная регуляция
структурно-функциональной реорганизации миокарда
(экспериментально-гистологическое исследование):
Автореф. дис. … канд. мед. наук. Оренбург, 2004.
28 с.
113
Краткие сообщения
МЕХАНИЗМЫ вариабельности при симпатикотонии
и парасимпатикотонии у детей
Усынин А. М., Астахов А. А., Доцоев Л. Я.
Проблемная научно-исследовательская лаборатория «Медленноволновые процессы гемодинамики»
ЮУНЦ РАМН, Челябинский государственный педагогический университет, г. Челябинск
Показано влияние вегетативной нервной системы на ключевые показатели сердечно-сосудистой системы
у школьников в условиях разных их вегетативных состояний.
Ключевые слова: вегетативная нервная система, сердечно-сосудистая система, показатели.
Актуальность. Гемодинамика представляет
собой сложный регулируемый процесс направленной циркуляции, в которой ряд важных параметров имеют свое значение. Это не
только ритм сердца, но и производительность
сердца – ударный и минутный объемы, фракция выброса, растяжимость аорты и крупных
сосудов [1, 4]. Нас привлекла проблема исследования колебаний ключевых параметров гемодинамики у детей, так как, поиск критериев
физиологического состояния ребенка является
весьма важным.
Материалы и методы. Обследованы 123 соматически здоровых школьников обоего пола
13-15 лет, лежа, в покое с применением диагностической системы «Кентавр» [1]. Четырем
диапазонам спектра мощности, каждому придавалось последовательно регуляторное значение: нейрогуморальное (симпатическое) – «T»
(0,004-0,039 Гц), гуморально-метаболическое –
«M» (0,04-0,078 Гц), барорегуляторное – «B»
(0,08–0,12 Гц) и дыхательное (парасимпатическое) – «R» (0,12-0,4 Гц), что соответствовало
видам регуляции сердечно-сосудистой системы
[7]. Выявлено, что колебательные активности
сократительной функции сердца, выраженной
фракции выброса (ФВ), и амплитуды пульсовой
растяжимости периферических артерий стопы
(ПАC) позволяют рассуждать о кровообращении шире.
Мы выстроили шкалу вегетативного состояния по величине вероятности проявления
симпатического отдела вегетативной нервной
системы (ВНС) у школьников по Вейну А. М.
[2] – от парасимпатикотонии (1-я группа) до
симпатикотонии (5-я). Сердечно-сосудистый
компонент возрастающей активности симпатической системы у школьников приводит к
повышению артериального давления (АД) [4].
Прирост АД от 2-й группы к 5-й сопровождался
ростом частоты сердечных сокращений (ЧСС),
ригидности его – рост стресс-индекса (СИ),
повышением ФВ и снижением ПАС (табл. 1).
Промежуточными получились группы – с низким артериальным давлением (2-я), нормальным (3-я) и повышенным (4-я группа).
У школьников третьей группы, которые
нами приняты за условную норму АД, показатели гемодинамики образовали центр по
сравнению с двумя справа (сипатикотоники)
и двумя слева (парасимпатотоники), в которых повышение и понижение BP находились в
физиологических границах. Артериальная барорецепторная дуга включает положительную
связь – симпатическую, и отрицательную – парасимпатическую.
Вариабельность АД проявилась одинаково
во всех группах на низких частотах в диапазонах
«T» и «M». В диапазоне «T» мощность спектра
ЧСС возрастает, а ФВ и амплитуды пульсации
периферических артерий снижается от 2-й
к 5-й группе. В гуморально-метаболическом
диапазоне («M») отмечается только снижение мощности ФВ. Тенденция эта заметна и
в барорефлекторном диапазоне «B». По мере
роста вероятности проявления симпатической
активности барорецепторная регуляция – мощность диапазона «B» спектров АД, ЧСС и ПАС
возрастает. При крайнем увеличении симпатической активности в 4-й и в 5-й группах отТаблица 1
Ключевые показатели гемодинамики школьников 12-15 лет (M±m)
1
2
3
4
5
Отличия P<0,05
ВНС
Группы
37±4
44±3
50±3
70±3
81±2
1<3,4,5; 2<4,5; 3<4,5; 4<5;
СИ (ед.)
47±7
111±13
112±12
197±19
264±26
1<2,3,4,5; 2<4,5; 3<4,5; 4<5;
АД (мм рт. ст)
100±6
105±3
113±1
122±2
125±5
1<3,4,5; 2<3,4,5; 3<4,5;
ЧСС (в мин)
59±2
70±2
71±2
79±2
90±2
1<2,3,4,5; 2<4,5; 3<4,5; 4<5;
ФВ (%)
61±1
60±1
62±1
64±1
65±1
1<5; 2<4,5; 3<4,5;
Амплитуда ПАC (мОм)
17±4
21±2
20±2
13±2
9±2
2>4,5; 3>4,5;
114
Медицинская наука и образование Урала № 4/2008
Краткие сообщения
мечается самая низкая дыхательная мощность
ЧСС и АД (диапазон «R»). Волновая структура
амплитуды пульсовой растяжимости магистральных сосудов повторяет те же особенности
спектрограмм ключевых параметров. Это свидетельствует о том, что гладкомышечные слои
крупных сосудов увязаны с АД и ЧСС.
В условиях ригидности сердечного ритма
дыхание модулирует ФВ и пульсовую амплитуду периферических артерий, что проявилось
в увеличении мощности их спектров в диапазоне «R», обусловлено, возможно, усилением
венозного возврата на фоне симпатикотонии.
Учащение ритма сердца привело к снижению
мощности низких частот «T» и к увеличению
высоких частот – «R» в спектрограмме ФВ,
где проявление активности барорефлекса на
частотах «B» стало меньше, указывая возможно,
на слабую отрицательную парасимпатическую
связь. Сдвигая установочную точку артериального давления, симпатическая активация
вызывает повышение АД, изменяет условия
барорецепторного рефлекса и функцию периферических артерий. При этом отрицательная
связь парасимпатической системы не снижает
сократительную функцию сердца, что проявляется и в параметрах периферических артерий
Медицинская наука и образование Урала № 4/2008
при дыхании. Медленные волны колебания АД
обследованных школьников не зависят от тонуса разных отделов их вегетативной системы.
Заключение. Таким образом, данные спектрального анализа ключевых показателей
гемодинамики школьников отражают функциональную адаптацию структур сердечнососудистой системы в условиях разных их
вегетативных состояний.
Литература
1. Астахов А. А. Физиологические основы биоимпедансного мониторинга гемодинамики в анестезиологии –
с помощью системы «КЕНТАВР». Челябинск, 1996.
334 с.
2. Вейн А. М. Вегетативные расстройства: клиника, диагностика, лечение / М.: «МИА», 1998. 752 с.
3. Ноздрачев А. Д., Щербатых Ю. В. Современные способы
оценки функционального состояния автономной (вегетативной) нервной системы // Физиология человека.
2001. Т. 27, № 6. С. 95–101.
4. Akselrod S. Components of heart rate variability / Heart rate
variability. N. Y.: Armonk. 1995. P. 146.
5. Kitney R. I., Rompelman O. The Study of Heart-Rate Variability. Oxford University Press, Oxford, 1980. P. 246.
6. Pagani M., Malliani A. Interpreting oscillations of mucle
sympathetic nerve activity and heart rate variability //
J. Hipertension. 2000. V. 88, № 12. Р. 1709.
115
Краткие сообщения
КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ 34 НАБЛЮДЕНИЙ МЕДУЛЛЯРНОЙ
КАРЦИНОМЫ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Федяева Л. М.
ГОУ ВПО Челябинская государственная медицинская академия Росздрава, г. Челябинск
Группа медуллярной карциномы молочной железы, диагностированная только на основании характерных
морфологических признаков является неоднородной. Применение иммуногистохимического метода исследования в 1/3 наблюдений выявило инфильтрирующий протоковый рак, характеризующийся высокой
степенью злокачественности.
Ключевые слова: медуллярная карцинома, молочная железа, иммуногистохимический анализ.
Актуальность. Медуллярная карцинома составляет 1-7% всех раков молочной железы [2,
5]. Выраженная ядерная и клеточная атипия и
высокий уровень пролиферации эпителиальных клеток опухоли позволяют отнести ее ко 2
и 3 степени злокачественности по системе Mod.
Bloom-Richardson histologic grading, 1997r, но
биологическое поведение опухоли, наоборот,
характеризуется благоприятным прогнозом
[4]. В отечественной литературе имеются
единичные сообщения о первых результатах
проведения органосохраняющих операций при
медуллярной карциноме молочной железы [1].
В то же время данная группа рака молочной
железы является неоднородной [3], что требует
ее более углубленного изучения.
Методы исследования. Проведен анализ материала онкологического диспансера г. Магнитогорска за 1993-2006 гг.: всего прооперировано
2164 пациентки с раком молочной железы,
диагноз медуллярной карциномы установлен
в 34 случаях, что составляет 1,57%. Во всех
34 наблюдениях опухолевый узел был четко
очерчен с хорошо выраженной псевдокапсулой, диаметр новообразования колебался от
1 до 11 см. Микроскопически паренхиматозные
опухолевые клетки характеризовались синцитиальным характером роста без железистых
структур, высокой пролиферативной активностью и выраженным ядерным и клеточным
полиморфизмом. Во всех случаях в строме
определялась лимфоидная инфильтрация.
В 32% наб­людений выявлены метастазы в региональные подмышечные лимфоузлы, но ни у
одной женщины количество пораженных узлов
не превышало 2-х. В 10 случаях дополнительно
было проведено иммуногистохимическое исследование с использованием моноклональных
антител («Dako», Дания) к цитокератину 7, 8,
17, 18, цитокератинам плоских эпителиев, эпителиальному мембранному антигену, раковому
эмбриональному антигену, мышечному актину,
нейрон специфической энолазе, рецепторам
эстрогена и прогестерона, CD20, белку р53,
bcl-2 онкопротеину; и поликлональных антител
116
к белку S-100, CD3, хромогранину А, с-егbВ-2
онкопротеину.
Результаты исследования. 15-летняя безрецидивная выживаемость в исследованной группе
составила 75%, 10-летняя – 89%, 5-летняя –
95%. Большинство случаев было со 2-ой клинической стадией опухолевого процесса (88%),
при чем преобладала 2а клиническая стадия –
56% от числа всех пациенток, 36 и 4 стадии в
исследуемой группе не диагностированы. Микроскопическое исследование выявило достаточно схожую гистологическую картину во всех
случаях. Отличительными были только степень
выраженности лимфоидного инфильтрата и
количество очагов некроза в опухолевой ткани.
Анализ состояния регионарных лимфоузлов
выявил позднее метастазирование раковых
клеток вне зависимости от размера опухоли. Во
всех случаях без исключения была обнаружена
в паренхиме опухоли положительная реакция
к цитокератинам простых и плоских эпителиев, мембранному эпителиальному антигену
и белку S-100, и отрицательная – к рако­вому
эмбриональному антигену, хромогранину А
и мышечному актину. В 9 из 10 наблюдений
раковые клетки характеризовались отрицательной реакцией к рецепторам эстрогена и
прогестерона. В 9 опухолях в лимфоидном
инфильтрате стромы значительно преобладали
Т-лимфоциты. В 3-х случаях выявлена гиперэкспрессия с-егbВ-2 онкопротеина на 2+ и 3+, что
автоматически исключает новообразование из
группы медуллярной карциномы с благоприятным вариантом течения [6].
При этом в одном из этих наблюдений была
резко положительная реакция на рецепторы
эстрогена и слабо положительная реакция на
рецепторы прогестерона, что также не характерно для медуллярной карциномы молочной
железы [4]. В 7 случаях выявлена положительная реакция в части опухолевых клеток к
нейрон специфической энолазе, в одном из
которых она сочеталась с гиперэкспрессией
с-егbВ-2 онкопротеина на 3+. У 3 пациенток
констатирована положительная реакция в
Медицинская наука и образование Урала № 4/2008
Краткие сообщения
опухолевых клетках к белку р53, bcl-2 онкопротеин выявлен в раковых клетках также
только в 3 случаях. Признаки эндокринной
дифференцировки паренхиматозных клеток
опухоли с использованием указанных выше
методов исследования на данном материале
не обнаружены.
Заключение. Реакции с антителами к нейрон
специфической энолазе, белку р53 и bcl-2 онкопротеину не являются специфичными для
выявления медуллярной карциномы молочной
железы. Таким образом, комплексное клиникоморфологичес-кое исследование с включением
иммуногистохимического метода выявило неоднородность исследуемой группы. В 1/3 случаев ретроспективно диагностирована так называемая атипичная медуллярная карцинома,
являющаяся инфильтрирующим протоковым
раком высокой степени злокачественности.
С учетом комплексного морфологического
исследования с применением иммуногистохимического анализа медуллярная карцинома
Медицинская наука и образование Урала № 4/2008
на нашем материале зарегистрирована только
в 1,1% случаев рака молочной железы.
литература
1. Абдыдаяев Д. К., Летягин В. П., Богатырев В. Н. Влияние объема оперативного лечения на выживаемость
у больных медуллярным раком молочной железы /
Тезисы докладов. Киев, 2000.
2. Bloom H. J., Richardson W. W., Field J. R. Host resistance
and survival in carcinoma of breast: a study of 140 cases of
medullary carcinoma in a series of 1411 cases of breast cancer
followed for 20 jars // Br Med J. 1970. Vol. 3. P. 181-188.
3. Gaffey M. J. et al. Medullary carcinoma of the breast: interobserver variability in histopathologic diagnosis // Mod
Pathol. 1995. Vol. 8. P. 31-8.
4. Jensen M. L. et al. Prognostic comparison of three classifications for medullary carcinomas of the breast // Histopathology. 1997. Vol. 30. P. 523-32.
5. Rapin V. et al. Medullary breast carcinoma. A reevaluation
of 95 cases of breast cancer with inflammatory stroma //
Cancer. 1988. Vol. 61. P. 2503-2510.
6. Soomro S. et al. c-erbB-2 expression different histological
types of invasive breast carcinoma // J Clin Pathol. 1991.
Vol. 44. P. 211-214.
117
Краткие сообщения
ОЦЕНКА ПРОЦЕССОВ КЛЕТОЧНОГО ОБНОВЛЕНИЯ В ЭПИТЕЛИИ БРОНХОВ
У ПОТОМСТВА ЖИВОТНЫХ С ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ ПЕЧЕНИ
Учаев Д. А.
ГОУ ВПО Челябинская государственная медицинская академия Росздрава, г. Челябинск
При исследовании содержания нуклеиновых кислот и активности региона ядрышкового организатора у потомства животных с хронической экспериментальной патологией печени, установлено наличие у экспериментальных животных отклонений в динамике возрастных процессов рибосомального синтеза и пролиферативной
активности бронхиальных эпителиоцитов.
Ключевые слова: беременность, гепатит, бронхиальный эпителий, нуклеиновые кислоты, AgNORs.
Актуальность проблемы. Состояние здоровья
детей во многом зависит от условий антенатального развития. Среди всех причин развития антенатальной патологии плода, около
1/3 принадлежит экстрагенитальным заболеваниям беременных. Особенно высок процент
поражения сердечно-сосудистой системы,
хронических воспалительных процессов почек,
эндокринной патологии, хронических заболеваний печени и желчевыводящих путей. При
тяжелых заболеваниях печени беременность
наступает редко, что связывают с недостаточностью функции яичников, однако имеется
достаточно данных о развитии беременности у
пациенток страдающих хроническим гепатитом
[1]. При этом помимо патологически протекающей беременности и осложнений в родах,
авторы свидетельствуют о наличии выраженной
патологии плода, в виде внутриутробной гипоксии, гипотрофии, недоношенности и высокой
перинатальной смертности. У таких детей
описывают асфиксию, ателектазы легкого при
рождении, а также в постнатальный период
рахит и пневмонии [6]. В экспериментальных
исследованиях показано наличие у потомства
животных с поражением гепатобилиарной системы полиорганной патологии, приводящей
на всех этапах постнатального онтогенеза к
нарушению реактивности, резистентности и
адаптационных возможностей [2].
Цель работы. оценка процессов клеточного
обновления в эпителии бронхов у потомства
животных с экспериментальной хронической
патологией гепатобилиарной системы.
Методы исследования. Объектом исследования было потомство, полученное от самок
половозрелых лабораторных крыс линии
«Вистар» с моделированным токсическим и
аутоиммунным поражением печени. Потомство экспериментальных животных забиралось
для исследования на 1, 15, 30 и 45-е дни жизни,
что соответствует подразделению возрастных
периодов данных животных. Хроническое
токсическое поражение печени у крыс моделировалось с помощью общепринятой методики
118
с применением четыреххлористого углерода.
Модель хронического аутоиммунного поражения печени создавалась путем длительной
сенсибилизации животных гомологичным
антигеном печени [3, 5].
Учитывая, что эпителий бронхов является сравнительно медленно обновляющейся
клеточной популяцией, для решения поставленных задач нами были выбраны косвенные
методы оценки интенсивности клеточного
обновления: количественное определение ДНК
и РНК в ядрах эпителиоцитов и анализ региона
ядрышкового организатора, как показатель
активности рибосомального синтеза, отражающий пролиферативные и белково-синтетические процессы в клетках эпителия. Выявление
аргирофильных белков, ассоциированных с
районом ядрышкового организатора (AgЯОР)
осуществляли коллоидным раствором нитрата
серебра [4]. При этом производился подсчет
числа нуклеол, интра- и экстрануклеолярных
депозитов серебра и общего количества AgЯОР
в ядрах эпителиоцитов. Содержание нуклеиновых кислот в ядрах клеток бронхиального
эпителия оценивали цитофлюорометрически
окрашиванием акридиновым оранжевым с последующей микроскопией на люминесцентном
микроскопе, оснащенном цитофотометрической насадкой. Для исключения периодической ошибки, связанной с неравномерностью
толщины гистологического среза в разных
препаратах, для каждого измерения рассчитывали коэффициент РНК/ДНК; по данным некоторых авторов, данный коэффициент может
рассматриваться как показатель синтетической
активности клеток.
Полученные результаты. Нами установлено,
что у подопытных животных на всех сроках
исследования имеют место изменения в показателях синтетической активности бронхиальных
эпителиоцитов бронхов различных генераций.
Возрастные изменения в показателях активности региона ядрышкового организатора у
животных экспериментальных групп касались
преимущественно 15 и 30-дневного возраста,
Медицинская наука и образование Урала № 4/2008
Краткие сообщения
что вероятно обусловлено видовыми особенностями морфо-функционального становления
воздухоносных путей.
Для контрольной группы характерным было
нарастание на 30-е сутки жизни активности
региона ядрышкового организатора эпителия
бронхов всех генераций, проявляющееся в
увеличении количества интра- и экстрануклеарных сайтов при снижении общего количества
сформированных нуклеол. При этом также
отмечалось нарастание содержания РНК в
ядрах клеток, что свидетельствует о возрастном повышении белково-синтетической и
пролиферативной активности бронхиального
эпителия. У подопытных животных на всех
сроках исследования имеют место изменения
в ядрышковом аппарате бронхиальных эпителиоцитов и содержании нуклеиновых кислот
клеточного ядра. Так, у потомства животных с
аутоиммунным поражением печени, в сравнении с контролем, на всех сроках исследования
отмечалось уменьшение общего количества
AgЯОР в ядрах эпителиоцитов, а на 15-й и 45й день жизни количество экстрануклеолярных
AgЯОР значительно превышало соответствующий показатель в контроле, при одновременном резком снижении интрануклеолярных
AgЯОР, то на 30-й день отмечено преобладание
интрануклеолярных и снижение содержания
экстрануклеолярных депозитов серебра в ядрах
эпителиоцитов. При этом общее содержание
AgЯОР оставалось значительно сниженным.
Указанные изменения могут свидетельствовать
о повышении активности пролиферативных
процессов в клеточной популяции, о чем также
свидетельствует нарастание показателей содер-
Медицинская наука и образование Урала № 4/2008
жания ДНК в клеточных ядрах при одновременном снижении индексов РНК/ДНК.
Заключение. При исследовании аналогичных
показателей в группе потомства животных с
токсическим поражением печени на 15-е и
30-е сутки жизни отмечалось снижение содержания интра- и экстрануклеолярных AgЯОР,
нуклеиновых кислот в ядрах эпителиоцитов в
сравнении с контролем.
Анализ полученных результатов позволяет
констатировать, что у потомства самок крыс с
хроническим поражением печени различной
этиологии имеют место изменения в динамике
возрастных процессов рибосомального синтеза
и пролиферативной активности бронхиальных
эпителиоцитов, что свидетельствует о нарушении морфо-функционального состояния
эпителиального барьера воздухоносных путей в
период позднего постнатального онтогенеза.
Литература
1. Богдашкин Н. Г. и др. Течение беременности и родов
при хронических гепатитах у женщин // Акушерство и
гинекология. 1979. № 1. С. 36-40.
2. Роль патологии печени матери в нарушении развития,
реактивности и резистентности потомства в условиях
эксперимента. Челябинск, 2004. 196 с.
3. Саркисов Д. С., Ремизов П. И Воспроизведение болезней
человека в эксперименте. М.: Медицина. 1960. 780 с.
4. Crocker J., Nar P. Correlation between DNA flow cytometric
and nucleolar organizer region data in non-Hodgkin’s
lymphomas // J. Pathology. 1988. vol. 154 (2). P. 151-6.
5. Lohse A., Manns M., Dienes H. P. Experimental autoimmunne
hepatitis: disease induction time course and T-cell reactivity
// Hepatology. 1990. vol. 11, № 1. P. 24-30.
6. Tank P. D. Nadanwar Y. S. Outcome of pregnancy with
severe liver disease / Tank P. D. // International J. of
Gynecology and Obstetrics. 2002. v. 76. P. 27-31.
119
Краткие сообщения
ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОСТРОПРОГРЕССИРУЮЩЕГО
ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ С ПОЗИЦИЙ СОВРЕМЕННОГО УЧЕНИЯ О ПАТОМОРФОЗЕ
Целищева П. В., Егоров О. Н., Шиман И. Н.
ГОУ ВПО Челябинская государственная медицинская академия Росздрава, г. Челябинск
Изучена патоморфологическая картина остро прогрессирующих форм туберкулеза легких в 2003-2006 гг.
и в период стабилизации эпидемиологической обстановки 1986-1988 гг. на аутопсийном материале. В настоящее время наблюдается значительный рост числа фиброзно-кавернозного, диссеминированного туберкулеза,
казеозной пневмонии. Основным морфологическим проявлением прогрессирования туберкулеза легких является различные по объему очаги казеозной пневмонии.
Ключевые слова: остро прогрессирующий туберкулез легких, патоморфоз.
Актуальность проблемы. За последние 20 лет
наблюдается значительное ухудшение эпидемиологической ситуации по туберкулезу, что
проявляется ростом заболеваемости и смертности, увеличением числа случаев остро прогрессирующего туберкулеза легких [3]. К ним
относятся фиброзно-кавернозный туберкулез,
гематогенно-диссеминированный туберкулез,
казеозная пневмония, являющаяся самостоятельной формой туберкулеза легких (первичная казеозная пневмония) и фазой острого
прогрессирования других форм этой инфекции
(вторичная казеозная пневмония) [2]. С точки
зрения учения об изменчивости болезней данная картина расценивается как реверсия [4]
или негативная фаза патоморфоза туберкулеза
[1]. В настоящее время недостаточно изучена
морфологическая картина патогенетических
вариантов казеозной пневмонии в различные
временные периоды.
Цель работы. изучение патоморфологических особенностей остропрогрессирующих
форм туберкулеза легких в аспекте современного учения о патоморфозе.
Методы исследования. Нами проведен анализ
аутопсийных материалов умерших от остро прогрессирующих форм туберкулеза легких специализированной прозектуры Челябинского
областного противотуберкулезного диспансера
в период стабилизации эпидемиологической
ситуации (1986-88 гг.; 1-я группа) и в настоящее
время (2003-2006 гг.; 2-я группа). В 1-ю группу
вошли 59 случаев остро прогрессирующих форм
туберкулеза легких, во 2-ю – 390 наблюдений.
Для исследования клеточного состава демаркационного вала при первичной и вторичной
казеозной пневмонии в 1-й (29 случаев) и во 2-й
группах (55 наблюдений) использовался метод
точечного счета с помощью сетки Г. Г. Автандилова. Статистическая обработка данных
была выполнена с помощью лицензионной
программы STAT1ST1CA 6.0
Результаты и заключение. В период 19861988 гг. туберкулез органов дыхания зареги120
стрирован у 275 умерших. В спектре морфологических форм преобладали фиброзно-кавернозный туберкулез (37%) и отдаленные
последствия туберкулеза (17%). Остро прогрессирующий туберкулез зарегистрирован в
59 случаях (21,5%). В 1-й группе преобладали
больные в возрастных периодах 40-49, 50-59
лет (54,2% случаев), при этом каждый четвертый пациент на момент смерти находился в
пожилом или старческом возрасте (60-69, 7079 лет; 25,4%). На долю первичной казеозной
пневмонии среди форм остро прогрессирующего туберкулеза приходилось 15,2%. Процесс
характеризовался односторонним поражением,
преимущественной локализацией в верхних
долях, при этом во всех случаях наблюдались
полости распада. Вторичная казеозная пневмония формировалась в результате прогрессирования фиброзно-кавернозного туберкулеза
(58%), реже – острого кавернозного туберкулеза (20,3%), диссеминированного (5%) и
цирротического туберкулеза (1,7%). В 64% при
вторичной казеозной пневмонии отмечалась
двусторонняя локализация процесса с полилобулярным (50%), полисегментарным (40%)
объемом поражения.
За период 2003-2006 гг. туберкулез органов
дыхания выявлен у 423 умерших, при этом остро
прогрессирующие формы были зарегистрированы в 390 случаях (92%). Преобладали такие
формы инфекции как фиброзно-кавернозный
туберкулез (67%), казеозная пневмония (26%),
диссеминированный и милиарный туберкулез
(6%). Следует отметить, что во 2-й группе практически перестали регистрироваться ограниченные формы туберкулеза (туберкулома, очаговый туберкулез) и отдаленные последствия
перенесенного туберкулеза легких. Отмечено
увеличение числа умерших в молодом возрасте (20-39 лет; 31,4%), при этом по-прежнему
преобладали лица трудоспособного возраста
(40-49 – 31,4%; 50-59 лет – 22,9%).
Первичная казеозная пневмония встретилась в 101 случае (27,2%). Чаще объем поМедицинская наука и образование Урала № 4/2008
Краткие сообщения
ражения составлял долю легкого и более, с
преимущественным поражением верхних
долей, зачастую с формированием множественных острых полостей распада (68,8%).
Вторичная казеозная пневмония являлась
прогрессированием фиброзно-кавернозного
(65,2%), гематогенно-диссеминированного
туберкулеза с преимущественным поражением
легких (5,2%), в единичных случаях – острого
милиарного туберкулеза. В 63,2% регистрировался полисегментарный объем поражения,
в 16% – доли и более, в остальных случаях
процесс ограничивался полиацинарной или
полилобулярной казеозной пневмонией.
При гистологическом исследовании при
первичной и вторичной казеозной пневмонии
в 1-й группе определялись полиацинарные,
полилобулярные очажки некроза с массивной
гранулоцитарной инфильтрацией. При этом
при вторичной казеозной пневмонии сохранялись обширные очаги пневмофиброза,
элементы разновеликих 3-х слойных полостей.
Во 2-й группе при казеозной пневмонии отмечались обширные сливные полисегментарные
очаги некроза со скудной отграничительной
реакцией, элементы которой были представлены лимфоцитами, макрофагами со слабо
выраженной эпителиоидноклеточной трансформацией. При морфометрическом анализе
клеточного состава демаркационного вала при
первичной казеозной пневмонии у умерших 1-й
и 2-й групп выявлено достоверное уменьшение
количества эпителиоидных клеток (с 44,4±3,5
до 29,3±4,6; р<0,05) и увеличение числа лимфо-
Медицинская наука и образование Урала № 4/2008
цитов (с 43,9±4,6 до 60,8±3,4; р<0,05) в настоящее время по сравнению с периодом 1986-88 гг.
При вторичной казеозной пневмонии также
выявлено увеличение количества лимфоцитов
(с 40,3±2,3 до 57,3±1,7; р<0,05) и тенденция
к уменьшению числа эпителиоидных клеток
(с 39,8±1,6 до 34,9±2,3; р>0,05).
Таким образом, в настоящее время наблюдается увеличение частоты регистрации случаев
остро прогрессирующих форм туберкулеза
органов дыхания, таких как фиброзно-кавернозный, диссеминированный туберкулез, казеозная пневмония. Наблюдается тенденция к
«омоложению» контингента пациентов с остро
прогрессирующими формами туберкулеза. При
этом на современном этапе преобладают экссудативно-некротические тканевые реакции с несостоятельным отграничением зоны казеозного
распада. В свете учения о патоморфозе данная
ситуация может быть расценена как негативная
фаза патоморфоза туберкулеза.
Литература
1. Гринберг Л. М. Актуальные вопросы патологии и патоморфоза туберкулеза в России / Актуальные вопросы
патологической анатомии: Сб. науч. тр. Орел, 2005.
С. 104-106.
2. Ерохин В. В. и др. Патологоанатомическая диагностика
прогрессирующих форм туберкулеза легких в связи с
новой клинической классификацией // Пробл. туберкулеза. 1996. № 4. С. 32-37.
3. Кибрик Б. С., Челнокова О. Г. Особенности ранней
диагностики казеозной пневмонии // Пульмонология.
2006. № 3. С. 93-96.
4. Серов В. В. Учение о патоморфозе: прошлое и настоящее // Арх. патологии. 1998. вып. 4. С. 3-5.
121
Краткие сообщения
РОЛЬ ЖЕЛЧНЫХ КИСЛОТ В РЕГУЛЯЦИИ ЖЕЛУДОЧНОЙ СЕКРЕЦИИ
Чернов А. В., Данилова А. В., Грязных А. В., Чекрнов В. Ф.
ГУ «Клинический центр гастроэнтерологии», Курганский государственный университет, г. Курган
У здоровых лиц и спортсменов установлена роль желчных кислот в регуляции желудочной секреции через
гуморально-гормональное звено.
Ключевые слова: желчные кислоты; желудочная секреция.
Актуальность. До настоящего времени нет
однозначного мнения о физиологической роли
желчных кислот (ЖК) в желудочном содержимом [1, 2, 3, 4, 5].
Цель и задачи исследования. С целью изучения гомеостаза внутренней среды желудка
исследовать комплексно показатели дуоденогастрального рефлюкса – ЖК и параметры
гормонально-гуморального звена регуляции
желудочной секреции.
Материалы и методы. У здоровых людей
(n=25) и спортсменов (n=19) исследовали комплексно: содержание ЖК в желудочном соке
при фракционном зондировании, содержание
эндогенных ЖК и гормонов, стимулирующих
желудочную секрецию, в сыворотке крови
(СТГ, КТГ, ПТГ, гастрин -17, инсулин, цАМФ,
цГМФ)
Результаты исследования. Наблюдения обнаруживают в желудочном соке волнообразные
колебания валовой продукции ЖК с периодом
30-45 мин, которые четко коррелируют с объемом желудочного сока (r=0,785, p<0,05). При
этом общая концентрация желчных кислот
(СЖК) остается относительно стабильной величиной в диапазоне 0,025-0,422 мг/мл.
При изучении гормонально-гуморального
звена регуляции желудочной секреции установлена корреляционная связь между динамикой
желудочной секреции, валовой продукцией
ЖК в желудочном соке и содержанием изучаемых гормонов в сыворотке крови. В период
122
стимулированной желудочной секреции у здоровых лиц возрастает концентрация гастрина
(p< 0,001), СТГ (p< 0,01), у спортсменов отмечено снижение содержания гастрина (p< 0,001)
и ПТГ (p< 0,001), в то время как концентрация
СТГ, ПТГ, инсулина, цАМФ, цГМФ у спортсменов были несколько выше, чем у здоровых
лиц. В пределах колебаний СЖК сыворотки
крови отмечена достоверная корреляция с
рН и дебитом желудочного сока в условиях
тощаковой и стимулированной желудочной
секреции.
Заключение. Дуоденогастральный рефлюкс
является физиологическим явлением и формирует внутреннюю среду желудка, где СЖК
является одной из ее констант. ДГР принимает участие в системе регуляции желудочной
секреции через гормонально-гуморальный
механизм.
Литература
1. Овсянников В. И. Нейромедиаторы и гормоны в желудочно-кишечном тракте (интегративные аспекты).
СПб., 2003. 136 с.
2. Чернов В. Ф. и др. Дуоденогастральный рефлюкс у
человека // Вестник РАМН. 2000. 3. С. 37-40.
3. Ehrlein, J. Gastric and duodenal Motility in Relation to
Duodenogastric Reflux in Healthy Dogs // Inter. Symposium
on Duodenogastric Reflux. Brunnen, Switzerland, 1980.
P. 22-27.
4. Muller-Lissner S. A. Ist duodenogastraler reflux pathogen //
Z. Gastroenterol. 1988. V. 26. 10. P. 637-642.
5. Narvold D. Bile as a gastric secretory stimulant // Surgery.
1972. V. 71. P. 157-161.
Медицинская наука и образование Урала № 4/2008
Краткие сообщения
ЭФФЕКТ ЗНАКОПЕРЕМЕННОЙ КОНТРАКЦИИ
АРМИРОВАННОЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ
Чернов А. В., Радченко С. А., Бевзюк А. Н.
ПНИЛ РАМН, ГУ «Клинический центр гастроэнтерологии», г. Курган
В эксперименте при имплантации сетчатых конструкций в дефект брюшной стенки животных обнаружен
эффект знакопеременной контракции армированной соединительной ткани. Исследования в гуманитарной
клинике подтверждают важную роль данного эффекта в результатах имплантации.
Ключевые слова: имплантация, сетчатые конструкции, эффект контракции соединительной
ткани.
Актуальность. Вопросы пластической и формообразовательной функции соединительной ткани
при трансплантации различных биосовместимых
материалов являются актуальными [3].
Цель и задачи исследования. С целью улучшения результатов пластики крупных дефектов
брюшной стенки исследовать архитектонику
соединительной ткани в зоне имплантации
биосовместимых материалов.
Материалы и методы. В экспериментах на
26 собаках формировались сквозные крупные
дефекты мышечно-апоневротического слоя
брюшной стенки с имплантацией в дефект
сетчатых конструкций из пролена и никелида
титана (TiNi) с последующими УЗИ – контролем, открытой ножевой биопсией и измерением
площади имплантации, маркером которой
служили имплантаты, в сроки 14, 30 суток,
3,6 мес. и 1 год,
Результаты исследования. Несмотря на известные трудности определения площади новообразованной соединительной, исследования
показали, что во всех без исключения случаях
в сроки до 3 мес. происходит сокращение
площадки имплантации (и, соответственно,
сетчатого имплантата) от 15 до 50% (в среднем
30-40% при пролене и 25-30% при TiNi). Сжатие
(сморщивание) имплантата происходит со значительным превышением значений деформационной зависимости упругого поведения материала
и конструкции, что является подтверждением
эффекта контракции новообразованной соединительной ткани в зоне имплантации. Контракция такого типа по форме – концентрическая,
больше выражена в угловых отделах раны брюшной стенки и может быть обозначена со знаком
минус (–). В сроки более 3-6 мес. в зоне сетчатых
имплантатов на отдельных участках может наблюдаться расширение площади, занимаемой
соединительной тканью в области дефекта,
вплоть до исходных размеров дефекта.
При этом, если имплантат из пролена неизменно остается в сморщенном состоянии,
Медицинская наука и образование Урала № 4/2008
то сетка TiNi, обладающая биомеханической
совместимостью, на ряде участков может растягиваться. Поскольку в основе данного феномена так или иначе лежит сократительная способность соединительной ткани [2,4], он может
быть обозначен как знакопеременная контракция соединительной ткани (ЭЗК) – контракция
плюс (+). Таким образом, сетчатый имплантат
и армированная им рубцовая соединительная
ткань могут приобретать форму, значительно
отличающуюся от первоначальной, что отражает направление механических усилий в живой
ткани брюшной стенки.
Установленный нами эффект ЭЗК наблюдается в клинических условиях, и подтверждается
компьютерной томографией. Он является, по
нашему мнению, причиной так называемого
сморщивания сетчатых [1], и пленчатых имплантатов, их смещения и одним из основных факторов рецидива грыж и других дефектов брюшной
стенки после хирургического лечения.
Выводы
1. При имплантации сетчатых конструкций
в дефект брюшной стенки наблюдается
эффект знакопеременной контракции армированной соединительной ткани.
2. Полученные данные могут быть использованы при разработке более совершенных
имплантационных технологий.
Литература
1. Клинге У. и др. Сморщивание полипропиленовых сеток
после имплантации (экспериментальное исследование)
// Актуальные вопросы герниологии. Матер. конф. М.,
2002. С. 21.
2. Серов В. В., Шехтер А. В. Соединительная ткань
(функциональная морфология и общая патология) М.:
Медицина, 1981. 312 с.
3. Чернов А. В., Чернов В. Ф. Эффект контракции соединительной ткани, армированной сетчатым имплантатом
из никелида титана // ХХХVIII областная научнопрактическая конференция. Курган, 2006. С. 80-83.
4. Madden Y. On the «contractile fibroblast» / Y. Madden //
Plast. Reconstr. Surg. 1973. V. 52. P. 291-299.
123
макет подготовлен
редакционно-издательским отделом ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава.
625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54, каб. 321.
Тел (3452) 20-07-07
E-mail: redotdel@tyumsma.ru
Сдано в набор 11.04.2008. Подписано в печать 29.04.2008.
Формат 60×84/8. Усл. печ. л. 15,5. Гарнитура NewtonC, Free Seet.
Бумага гознак. Печать ризограф. Тираж 900 экз.
Заказ № 2387. Цена свободная.
Отпечатано в ООО «Печатник»
625026, г. Тюмень, ул. Республики,148 1/2, тел. (3452) 32-13-86
Подписной индекс Роспечати 10979