Симптоматические артериальные гипертензии
advertisement
КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ СГМА СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ГИПЕРТЕНЗИИ Симптоматические гипертензии — это повышение АД в результате первичного поражения регулирующих его органов и систем. Клиническая картина складывается из симптомов основного заболевания и признаков, обусловленных поражением сосудов различных органов вследствие повышения АД. Если гипертоническая болезнь (эссенциальная гипертония) не имеет специфических симптомов и идентифицируется методом исключения, то симптоматические гипертензии диагностируются по определенным клиническим признакам. При этом решающее значение имеет выявление основного заболевания. Различают: 1. 2. 3. 4. 5. 6. нефрогенную (ренопаринхиматозная) вазоренальную (реноваскулярную), эндокринную, гемодинамическую, нейрогенную лекарственную НЕФРОГЕННЫЕ АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ Нефрогенные артериальные гипертензии возникают при врожденных или приобретенных заболеваниях почек, вызывающих в них расстройства регионарного кровообращения, повышение активности ренин-ангиотензинной системы и, как следствие, нарушение транспорта электролитов, а также увеличение ОЦК. Почечные АГ занимают первое место по частоте среди других вторичных форм АГ (2-5%всех случаев), к ним могут приводить следующие заболевания почек: диффузный гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, диабетическая нефропатия (гломерулосклероз), амилоидоз почек, системные васкулиты, туберкулез, опухоли, патологически подвижная почка, поликистоз, гидронефроз; аномалии почек: гипоплазия, дистопия, подковообразная почка. Частой причиной АГ, связанной с патологией почек, является хронический гломерулонефрит (45% случаев), реже – хронический пиелонефрит (25% случаев). При диагностике гипертонической формы хронического гломерулонефрита АГ может носить транзиторный или стабильно высокий характер и быть единственным клиническим симптомом заболевания. АГ часто предшествует развитию хронической почечной недостаточности (ХПН), однако часто при наступлении ХПН гипертония приобретает стабильно высокий характер. Характерен малый мочевой синдром (белок в моче до 1 г/л, незначительная эритроцитурия), в течение длительного времени сохранена концентрационная и азотовыделительная функции почек. Поэтому данную форму АГ, особенно при отсутствии указаний на острое начало заболевания, часто ошибочно расценивают как ГБ. Основанием для постановки диагноза гипертонической формы хронического гломерулонефрита являются: развитие АГ в молодом возрасте, изменения в моче (альбуминурия, эритроцитурия), наличие в анамнезе острого гломерулонефрита или нефропатии беременных. Характерно снижение фильтрации при умеренном снижении почечного кровотока. При смешанной форме заболевания с гипертоническим и нефротическим синдромами АД обычно достигает высокого уровня, характерна выраженная протеинурия, нарушения липидного обмена, гипопротеинемические отеки. При отсутствии адекватного лечения развивается сердечная недостаточность, быстро прогрессирует ХПН. 1 КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ СГМА Ультразвуковое исследование и радиоизотопная ренография позволяют выявить характерное для хронического гломерулонефрита двустороннее, симметричное, равномерное поражение обеих почек. АГ наблюдается в части случаев хронического пиелонефрита, чаще сопровождает двусторонний пиелонефрит, но может выявляться и при одностороннем процессе. Более чем у 77% больных хроническим пиелонефритом АГ возникает в возрасте до 40 лет. У большинства больных течение АГ доброкачественное, но может наблюдаться и синдром злокачественной АГ. Нередко отмечается связь между обострением воспаления в почках и появлением или утяжелением АГ. Хронический пиелонефрит может быть исходом острого пиелонефрита. Выделяют вторичный пиелонефрит – бактериальное воспаление лоханок, которому часто предшествует стаз в верхних мочевых путях, обусловливающий лоханочно-почечные рефлюксы и занесение микробов в интерстиций почек. Важно помнить, что наличие ряда заболеваний способствует нарушению оттока мочи: стриктуры мочеточников, камни, гидронефроз, опухоли, заболевания мочевого пузыря и уретры, аномалии развития почек. На первых этапах пиелонефрита, а у некоторых больных и в более позднем его периоде АД не устойчиво: оно колеблется от высокого уровня до нормального и даже пониженного. Подобную гипертензию правильнее называть не лабильной, а интермиттирующей, рецидивирующей. Внимательные больные замечают, что повышение уровня АД совпадает с моментом уменьшения диуреза, с появлением одутловатости на лице, набуханием век, ночными парестезиями и онемением пальцев рук, мелкими подергиваниями мышц, судорогами, ощущением озноба при нормальной температуре тела. С течением времени пиелонефритическая гипертензия все больше фиксируется; больные как бы постепенно «вползают» в хроническую, стабильную гипертензию, отличающуюся прежде всего высоким уровнем диастолического давления. Несмотря на прогрессирование гипертензии, атеросклеротические изменения сосудов долгое время могут оставаться нерезкими, а гипертрофия левого желудочка бывает следствием лишь очень длительного повышения АД. Трудности диагностики часто связаны с тем, что в 1/3 случаев отчетливые признаки воспалительного процесса в мочевых путях не наблюдаются. Однако наличие в анамнезе почечнокаменной болезни, перенесенного пиелита, частые циститы свидетельствуют о необходимости обследования с целью возможного выявления альбуминурии, бактериурии, лейкоцитурии. Нарушение функции канальцев приводит к гипостенурии и полиурии. Для хронического пиелонефрита характерна асимметрия изменений в почках, расширение и деформация чашечно-лоханочной системы. Эти изменения могут быть выявлены при проведении УЗИ почек, радиоизотопной ренографии, экскреторной урографии. При ХПН целесообразно использовать МРТ.Для уточнения этиологии АГ на фоне заболеваний почек в неясных случаях на последнем этапе обследования может быть проведена биопсия почек для анализа гистологических изменений. АГ при диабетической нефропатии. Частота АГ у больных сахарным диабетом в 1,5–2 раза выше по сравнению с лицами без диабета. Сочетание сахарного диабета и АГ заслуживает особого внимания, поскольку обе патологии являются факторами риска многих макро- и микрососудистых поражений. АГ развивается вторично на фоне диабетического поражения почек и становится мощным фактором прогрессирования патологии почек, превосходя неблагоприятные влияния гипергликемии и гиперлипидемии. Диабетическая нефропатия развивается при любом типе сахарного диабета. В своем развитии диабетическая нефропатия проходит 3 стадии: стадию микроальбуминурии; стадию протеинурии с сохранной фильтрационной функцией почек; стадию хронической почечной недостаточности. Наиболее ранним методом диагностики 2 КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ СГМА диабетической нефропатии является микроальбуминурия – экскреция альбумина с мочой от 30 до 300 мг/сут. Лечение почечно-паренхиматозных гипертензии включает как специфические воздействия на основное заболевание почек, так и назначение гипотензивных препаратов. Патогенетическая терапия направлена: на воспалительные механизмы, на механизмы коагуляции крови и тромбообразование (прямые и непрямые антикоагулянты, дипиридамол), на иммунные механизмы (кортикостероиды, цитостатики). Нередко такая терапия и рациональная диета ведут к снижению или к нормализации АД Гипотензивная медикаментозная терапия: петливые диуретики (могут потребоваться высокие дозы) при резистентности можно приприменить ингибиторы АПФ и/или антогонисты кальция, затем - адреноблокаторы и \или лабеталол. Если необходимо более интенсивное лечение, можно добавить миноксидил Для снижения АД в терминальной стадии почечной недостаточности могут потребоваться гемодиализ или трансплантация почек Не следует назначать НПВС (подавляют синтез сосудосуживающих почечных простагландинов), калийсберегающих диуретиков и препаратов калия. РЕНОВАСКУЛЯРНАЯ (ВАЗОРЕНАЛЬНАЯ) АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕКЗИЯ В основе заболевания лежит одностороннее (реже двустороннее) сужение главной почечной артерии либо ее крупной ветви. Распространенность 1% всех случаев АГ, 20% всех случаев резистентной АГ у больных не принадлежащих к черной расе, 30% всех случаев быстропрогрессирующей или злокачественной АГ у больных не принадлежащих к черной расе. Можно выделить три основных этиологических варианта стеноза этих сосудов: 1) фиброзно-мышечную (фибромускулярную) дисплазию, 2) атеросклероз, 3)неспецифический аортоартериит. Фиброзно-мышечная дисплазия чаще бывает следствием врожденного, иногда приобретенного аномального развития стенки почечной артерии, преимущественно медии. На ее долю приходится 1\3всех случаев реноваскулярной гипертензии. Женщины болеют в 3—4 раза чаще, чем мужчины; заболевание обычно встречается у лиц моложе 40 лет. Стеноз локализуется в средней трети сосуда, распространяясь на его дистальный сегмент и вторичные ветви. Кольцевидные сужения могут чередоваться с выпячиваниями, или микроаневризмами («нитка бус»). В местах сужения находят разрастание соединительной ткани и атрофированные гладкомышечные клетки; в истонченных, аневризматических участках отмечается полное исчезновение медии. Атеросклероз почечной артерии обычно поражает лиц старше 50 лет; 65% из них мужчины. Это наиболее распространенный вариант реноваскулярной гипертензии: 2\3всех случаев Большие фиброзные атеросклеротические бляшки располагаются в начальном отрезке почечной артерии (чаще справа), вызывая сужение ее устья либо проксимального сегмента; здесь же могут формироваться различной величины тромбы. Для неспецифического аортоартериита характерно двустороннее поражение почечных артерий. Часто наблюдаются проявления воспалительного процесса (ускорение СОЭ, лейкоцитоз, субфебрильная температура). Характерна также асимметрия АД и пульса на конечностях (снижение на одной или обеих руках) в связи с системным характером заболевания. Диагностика реноваскулярной артериальной гипертензии складывается из нескольких этапов: 3 КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ СГМА • выявление стеноза почечных артерий; • уточнение этиологии патологического процесса, лежащего в основе стенозирования почечных артерий; • установление зависимости между стенозом почечных артерий и АГ. На возможность вазоренального происхождения АГ могут указывать: 1. наличие высокой, особенно злокачественной, АГ у молодых людей; 2. внезапное развитие АГ после болевого приступа в области почек (тромбоз почечных артерий); 3. резистентность к лечению по трех лекарственной схеме; 4. ухудшении почечной функции после назначения ингибиторов АПФ; 5. возникновении резистентности при первоначальной хорошей реакции на лечение; 6. рецидивы отека легких; 7. внезапном ухудшении почечной функции у больных с АГ 8. развитие высокой и прогрессирующей, иногда злокачественной АГ у пожилых лиц; 9. выслушивание систолического шума над брюшной аортой (у 40% больных и более с односторонним стенозом и у большинства больных с двусторонним стенозом); 10. выявление гемодинамически значимого (более 70%) стенозирования почечных артерий. Диагностика 1. Внутривенная функциональная урография. Контрастное вещество быстро вводят в вену, затем производят серию рентгеновских снимков на 1, 3, 5, 10, 20, 30, 45 и 60-й минуте. Диагностическое значение придается следующим отклонениям: 1) одностороннему запаздыванию контрастирования, 2) более интенсивному, задержанному контрастированию той же почки на поздних снимках, 3) уменьшению диаметра контрастной среды одной почки (на 1,5 см и больше) по сравнению со второй почкой (у 38—60% больных с реноваскулярной гипертензией и у 5,6% больных ГБ), 4) отсутствию контрастирования, т. е. отсутствию функции одной из почек, хотя ретроградное заполнение ее контрастным веществом оказывается нормальным, 5) наличию дефектов в силуэте почки, указывающих на ее сегментарное инфарцирование. 2. Радиоизотопная ренография. Распознавание реноваскулярной гипертензии заметно улучшается при комбинированном анализе результатов в/в урографии и изотопной ренографии. Сочетание у больного трех признаков: абдоминального шума, патологических урограммы и изотопной ренограммы увеличивает до 95% вероятность правильного диагноза функционально значимого сужения почечной артерии. 3. Ультразвуковое сканирование почек и брюшного отдела аорты 4. Доплерографическое исследованиякровотока в почечных сосудах 5. Аорторенография (почечная ангиография) — наиболее точный метод выявления стеноза почечной артерии, его локализации и характера патологического процесса. С помощью аорторенографии иногда удается судить и о градиенте систолического давления между аортой и участком, лежащим дистальнее места сужения почечной артерии. 6. Фармакологические пробы 7.Определение активности ренина в плазме крови. Скрининг Каптоприловая проба: ставится на фоне обычного потребления натрия и в отсутствие терапии диуретиками и ингибиторами АПФ. За 3 дня до исследования все гипотензивные препараты по возможности отменяют. Перед выполнением пробы больной спокойно сидит в течение 30 мин; затем забирают кровь из вены для определения исходной активности ренина плазмы, дают каптоприл (50 мг внутрь в 10 мл воды) и через 4 КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ СГМА 60 мин снова забирают кровь на исследование ренина. Проба считается положительной, если активность ренина после стимуляции выше 12 нг/мл/ч, абсолютный прирост превышает 10 нг/мл/ч, а относительный прирост (по сравнению с исходным уровнем) — 150% (если исходный уровень ниже 3 нг/мл/ч — 400%). По данным изотопной ренографии выявляется снижение почечного кровотока или СКФ на 20% и более. Раздельное определение ренина при катеторизации почечных вен. Лечение реноваскулярной гипертензии Восстановление кровотока в почечной артерии в 85% случаев приводит к снижению АД. Атеросклероз почечных артерий: наиболее надежное лечение — хирургическое. При одностороннем ограниченном поражении на коротком участке результаты баллонной ангиопластики лучше, чем результаты операции. Повторный стеноз, вероятность которого составляет до25%, обычно устраняется повторной ангиопластикой. Если же атеросклеротическое поражение распространяетсяот брюшной аорты на устье почечной артерии, вероятность успеха ангиопластики снижается, чаще возникает повторный стеноз. Большинство специалистов считают, что ангиопластика или хирургическая коррекция показаны при: 1) плохо поддающейся лечению АГ; 2) ухудшении почечной функции на фоне медикаментозного лечения; 3) непереносимости лекарственных средств или невыполнении врачебных предписаний; 4) молодом возрасте больного. Фибромышечная дисплазия: баллонная ангиопластика — метод выбора (высокая вероятность успеха и низкий риск повторного стеноза). Медикаментозное лечение: антагонисты кальция, β-адреноблокаторы, диуретики. Ингибиторы АПФ хорошо снижают АД, однако при двустороннем стенозе почечной артерии или стенозе артерии единственной почки они могут вызвать острую почечную недостаточность. Даже в том случае, когда медикаментозное лечение приводит к стойкому снижению АД, возможно ухудшение почечной функции и снижение объема почечной паренхимы. В связи с этим у данных больных проверяют функцию и размеры почек каждые 3—6 мес. Долговременное медикаментозное лечение обычно назначают при противопоказаниях к ангиопластике или ее неэффективности ЭНДОКРИННЫЕ АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ Эндокринные артериальные гипертензии возникают при патологических нарушениях функции желез внутренней секреции и избыточной продукции гормонов гипофиза и надпочечников. Среди заболеваний желез внутренней секреции, которые приводят к повышению АД, следует назвать синдром Конна, феохромоцитому, болезнь и синдром Кушинга, тиреотоксикоз, сахарный диабет, акромегалию, нейроэндокринную форму гипоталамического синдрома. ПЕРВИЧНЫЙ АЛЬДОСТЕРОНИЗМ Первичный гиперальдостеронизм (ПГА) — клинический синдром, развивающийся в результате избыточной продукции альдостерона в корковом слое надпочечников, при котором секреция альдостерона полностью или частично автономна по отношению к ренин-ангиотензиновой системе (РАС), что обусловливает возникновение низкорениновой гипокалиемической артериальной гипертензии (АГ). Распространенность менее 1% всех случаев АГ. В 1955 г. Джером Конн (J.Conn) впервые описал АГ, вызванную гиперпродукцией альдостерона опухолью коры надпочечников. С 1955 по 1984 г., по данным И.К.Шхвацабая, в мире было описано около 400–500 случаев этого заболевания. В дальнейшем частота диагностики ПГА неуклонно 5 КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ СГМА возрастала. По современным представлениям, распространенность ПГА составляет от 0,4 до 15% от всех АГ и от 4 до 30% от вторичных (симптоматических) АГ. На сегодняшний день нет единой общепринятой классификации ПГА. Чаще используют классификацию по нозологическому принципу: 1. Одиночная альдостеронпродуцирующая аденома (АПА) (в том числе ангиотензин II-чувствительная АПА). 2. Идиопатический гиперальдостеронизм (ИГА) — двусторонняя диффузноузелковая гиперплазия (в том числе микро- и макроаденоматоз). 3. Односторонняя надпочечниковая гиперплазия. 4. Глюкокортикоидподавляемый гиперальдостеронизм (ГПГ). 5. Альдостеронпродуцирующая карцинома. Альдостеронэктопированный синдром при вненадпочечниковой локализации альдостеронпродуцирующих опухолей щитовидная железы, яичники, кишечник и др.). Важное клиническое значение имеют первые две формы заболевания, которые встречаются значительно чаще остальных (до 95%). Частота АПА составляет, по различным данным, от 40 до 80%, ИГА – от 20 до 60% Односторонняя гиперплазия надпочечника, ГПГ и альдостеронпродуцирующая карцинома наблюдаются менее чем в 5% случаев. Альдостеронэктопированный синдром относится к казуистическим наблюдениям. Существует также классификация ПГА по патофизиологическому принципу. Выделяют ангиотензин II-нечувствительные (ангиотензин II-нереактивные) формы: большинство АПА (свыше 80%), альдостеронпродуцирующая карцинома, односторонняя надпочечниковая гиперплазия и ГПГ; ангиотензин II-чувствительные (ангиотензин IIреактивные) формы: ИГА и редкие случаи АПА (около 20%). Эта классификация очень важна при решении вопроса о назначении при ПГА препаратов, непосредственно влияющих на РАС. При АПА (ангиотензин II-нечувствительные формы) секреция альдостерона опухолевыми клетками, как правило, автономна; она не зависит от влияния РАС, но чувствительна к изменению уровня адренокортикотропного гормона (АКТГ). Наоборот, при ИГА обычно повышена чувствительность надпочечников к ангиотензину II даже при очень низкой активности ренина плазмы (АРП). Клиника и диагностика ПГА Клиническая картина ПГА складывается из трех основных синдромов. Единственным практически постоянным синдромом ПГА является АГ, ее частота составляет от 75 до 98%. Другие синдромы встречаются значительно реже. Нейромышечный синдром (мышечная слабость, судороги, парестезия) встречается в 38–75%, почечный синдром (полиурия, полидипсия, никтурия) – в 50–70%. На сегодняшний день большинство исследователей сходятся во мнении, что отсутствие у больного других клинических симптомов ПГА, помимо АГ, не должно быть основанием для отказа от дальнейшего обследования. Углубленное обследование для выявления вторичных АГ, в том числе ПГА, следует проводить больным с дебютом АГ в молодом возрасте, с тяжелой и резистентной к терапии АГ. Диагностика ПГА складывается из лабораторного подтверждения низкоренинового гиперальдостеронизма и определения его нозологической формы. В течение длительного времени постоянным симптомом ПГА считали гипокалиемию. В настоящее время показано, что нередко (30–80%) ПГА протекает с нормальным уровнем калия в сыворотке. Переоценка значения гипокалиемии в скрининговом обследовании больных на ПГА ведет к гиподиагностике заболевания. 6 КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ СГМА Следующий этап обследования заключается в определении концентрации альдостерона в плазме (КАП) и активности ренина плазмы (АРП). Для выявления ПГА важны не столько абсолютные значения этих показателей, сколько отношение КАП/АРП. Диагноз ПГА подтверждается, если КАП (нг/дл)/АРП (нг/мл/ч) выше 50; если это отношение находится в пределах 25–50, проводят функциональные и нагрузочные пробы (проба с физиологическим раствором, проба с флоринефом, проба с фуросемидом и ортостатической нагрузкой, проба с каптоприлом). Важно отметить, что исследуемые показатели могут зависеть от ряда факторов, в первую очередь от приема лекарственных препаратов, влияющих на РАС [адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), блокаторы ангиотензиновых (АТ1) рецепторов (БАР), диуретики]. Считают, что на КАП и АРП не оказывают существенного влияния лишь препараты центрального действия (клонидин, метилдофа). Данные о воздействии антагонистов кальция на КАП и АРП противоречивы. Ряд исследователей указывают на то, что антагонисты кальция дигидропиридинового ряда могут при длительном приеме снижать КАП и даже маскировать гормональные изменения при синдроме Конна. Результаты других исследований свидетельствуют об отсутствии достоверного влияния антагонистов кальция на КАП и АРП. Большинство авторов все же сходятся во мнении, что кратковременный (до 2 нед) прием антагонистов кальция существенного эффекта на изменение КАП и АРП не оказывает. Другой фактор, который может влиять на гормональную диагностику ПГА, – это сопутствующие заболевания, сами по себе приводящие в повышению АРП. Показано, что сочетание ПГА с атеросклеротическим стенозом почечных артерий, с феохромоцитомой протекает с нормальной или даже повышенной АРП. Немаловажно, что АРП может также увеличиваться при развитии нефропатии, обусловленной длительным существованием АГ. Существенный этап дифференциальной диагностики АПА и ИГА – проведение маршевой пробы. Маршевая проба – это наиболее простой и широко используемый тест, в основе которого лежит различная чувствительность коры надпочечников к стимулирующему действию ангиотензина II. АПА, как правило, не чувствительна к ангиотензину II и чувствительна к изменению уровня АКТГ, что обусловливает снижение КАП в ортостазе. Сохраненная чувствительность к ангиотензину II при ИГА определяет сохранение физиологической динамики КАП. Очевидно, что маршевая проба не позволяет дифференцировать ИГА от эссенциальной и других форм АГ. Неотъемлемым этапом определения нозологической формы ПГА является топическая диагностика. Внедрение достижений научно-технического прогресса позволили за последние 20–25 лет кардинально изменить арсенал методов визуализации. На смену рентгенологическим (рентгенотомография в условиях ретропневмоперитонеума) и радиоизотопным (сканирование надпочечников с 131I-19-йодхолестерином) методам диагностики пришли новые методы с высокой разрешающей способностью. Первым этапом топической диагностики у больных с заболеваниями надпочечников должно быть проведение ультразвукового исследования (УЗИ) (полипозиционное УЗИ, УЗИ с цветным допплеровским картированием). К достоинствам УЗИ относят достаточно высокую чувствительность (до 96% при выявлении АПА и до 76% при диффузной гиперплазии) и низкую стоимость. Невозможно представить себе современную диагностику заболеваний надпочечников без компьютерной томографии (КТ). Новейшие методы КТ (спиральная КТ, мультиспиральная КТ с трехмерной реконструкцией, КТ с контрастированием) обладают высокой чувствительностью (97% при АПА, 78% при диффузной гиперплазии) и на дооперационном этапе помогают прогнозировать топографоанатомические взаимоотношения опухоли и окружающих тканей. На сегодняшний день многие 7 КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ СГМА исследователи считают КТ обязательным методом диагностики заболеваний надпочечников. Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет не только с высокой чувствительностью выявить патологические изменения надпочечников (99% при АПА, 81% при диффузной гиперплазии), но и предположить морфологическую структуру опухоли (например, отличить опухоль коры надпочечника от феохромоцитомы). Ангиографию применяют с целью верификации опухолевых поражений надпочечников, для выяснения степени местного распространения злокачественных новообразований надпочечников, топической диагностики объемных образований близлежащих органов и дифференциальной диагностики их с опухолями надпочечников, особенно при крупных размерах опухоли. Наиболее точным методом оценки функциональной активности надпочечников является флебография с селективным (из центральных вен надпочечников) забором крови для гормонального исследования. Определение концентрации гормонов в оттекающей от надпочечников крови почти всегда позволяет поставить точный диагноз (чувствительность метода — 90%). Характер АГ и поражение органов-мишеней при ПГА АГ при ПГА носит весьма разнообразный характер: от злокачественной, резистентной к традиционной гипотензивной терапии, до умеренной и мягкой, поддающейся коррекции небольшими дозами гипотензивных препаратов . Описаны также случаи ПГА, протекающие с нормальным АД . Считается, что чем выше КАП, тем выше значения АД, тем более злокачественное течение имеет АГ . АГ может носить как кризовый характер (до 50%), так и постоянную форму. Известно, что особенности суточного профиля АГ играют важную роль в оценке тяжести ее течения и прогноза. Недостаточное ночное снижение АД, как правило, сочетается с более высоким риском сердечно-сосудистых осложнений. Показано, что при ряде симптоматических АГ (феохромоцитома, синдром Иценко–Кушинга, синдром обструктивного апноэ во сне, хроническая почечная недостаточность) ночное снижение недостаточно или отсутствует. Наряду с развитием неспецифических изменений органов-мишеней, характерных для любой АГ, избыток минералокортикоидов оказывает прямое повреждающее влияние на миокард, сосуды и почки. У больных ПГА существует высокий риск развития специфического осложнения гиперальдостеронизма – альдостерониндуцированной гипертрофии миокарда. Гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) при ПГА развивается раньше, чем у больных с АГ, а масса миокарда левого желудочка, толщина межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка достигают больших размеров, чем у больных с АГ. Кроме того, при ПГА более выражено нарушение диастолической функции миокарда, что быстро приводит к повышению конечного диастолического давления и дилатации левого предсердия. Показано, что даже после удаления АПА и нормализации АД, несмотря на обратное развитие ГЛЖ, сохраняется диастолическая дисфункция миокарда, что может быть связано с развитием фиброза на фоне гиперальдостеронизма Своевременная диагностика и лечение ПГА позволяют предотвратить развитие систолической и диастолической дисфункции миокарда и как следствие – сердечной недостаточности. Устойчивая АГ обычно приводит к развитию структурных изменений в артериях. Показано, что при АГ в результате процессов ремоделирования увеличивается отношение толщины медии к диаметру просвета сосуда. Исследования, проведенные у больных ПГА, показали, что ремоделирование сосудов при ПГА более выражено, чем при АГ, это обусловлено как собственно АГ, так и прямым повреждающим воздействием альдостерона. 8 КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ СГМА Наряду с наличием в почке неспецифических изменений, характерных для АГ (артериолосклеротический нефросклероз) имеются специфические для ПГА изменения – “гипокалиемическая почка” (повреждение эпителия канальцев почки вследствие гипокалиемии и метаболического алкалоза, который приводит к межуточному воспалению с иммунным компонентом и склерозу интерстиция). Надо отметить, что поражение почек при ПГА, а по сути развитие вторичной нефрогенной АГ, рассматривается как одна из причин сохранения АГ после удаления АПА. Терапия ПГА и прогноз хирургического лечения лечение АПА Тактика лечения ПГА зависит от его нозологической формы. На сегодняшний день все исследователи единодушно сходятся во мнении, что при наличии АПА показано хирургическое лечение. Как правило, выполняют одностороннюю адреналэктомию с опухолью; используют открытые доступы (торакофренотомический, лапаротомический и люмботомический) или лапароскопические технологии. Консервативная терапия больных с АПА приобретает значение в период предоперационной подготовки. На данный момент не существует единых общепринятых схем медикаментозного лечения. Не вызывает разногласий, что основным препаратом для коррекции АД при ПГА является антагонист альдостерона спиронолактон, блокирующий минералокортикоидные рецепторы клеток канальцев нефрона. Предлагаемые дозы варьируют от 50–100 мг до 400–800 мг в сутки. Однако даже при использовании очень высоких доз препарата нередко не удается достичь уровня АД, при котором безопасно проводить хирургическое лечение. В связи с этим возникает вопрос о назначении комбинированной гипотензивной терапии. Предлагают использовать другие калийсберегающие диуретики (триамтерен, в том числе комбинацию триамтерена с гидрохлортиазидом, амилорид). Однако с точки зрения общепринятых подходов к гипотензивной терапии комбинация двух препаратов, обладающих сходными механизмами действия (в данном случае двух диуретиков), едва ли может быть оправдана. Опубликованы результаты нескольких исследований антагонистов кальция (АК) (нифедипин, нитрендипин, амлодипин) при ПГА; их результаты достаточно противоречивы. Большинство авторов отмечают, что на фоне терапии АК у больных ПГА происходит снижение АД. Неэффективность АК, показанная в ряде исследований, может быть связана с тем, что препараты назначали в монотерапии. Применение АК представляется патогенетически обоснованным, так как эти препараты прерывают поступление кальция в клетки и тем самым блокируют стимулирующее действие ангиотензина II на синтез альдостерона. Некоторые авторы предлагают в комбинированном лечении больных с АПА назначать ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ). Эта рекомендация нам кажется неоправданной, так как АГ протекает с низкой АРП, подавляющее большинство АПА не чувствительны к ангиотензину II, следовательно, ренин-ангиотензиновый механизм регуляции АД у этих больных подавлен по механизму отрицательной обратной связи. Лечение ИГА Значительно больше вопросов и противоречий вызывает тактика лечения ИГА. С позиций классической эндокринологии неопухолевые формы ПГА, в том числе ИГА, лечат консервативно. Однако существуют данные о возможности хирургического лечения ИГА в отдельных случаях. Показаниями к односторонней адреналэктомии при ИГА считают резистентность АГ к комбинированной гипотензивной терапии высокими дозами препаратов при наличии признаков функционального доминирования одного из надпочечников (по данным селективного забора крови из надпочечниковых вен). В этих случаях полная 9 КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ СГМА нормализация АД наблюдается довольно редко (до 18%) , хотя АГ приобретает более доброкачественное течение и лучше поддается гипотензивной терапии. Основная роль в лечении ИГА принадлежит все же консервативной терапии. Ключевым звеном патогенетической терапии ИГА является спиронолактон. При длительном приеме в высоких дозах (более 100 мг в сутки) спиронолактон оказывает антиандрогенный эффект, в связи с чем у мужчин может снизиться либидо и возникнуть гинекомастия, а у женщин – мастодиния и менструальные расстройства. Есть также сообщения об ульцерогенном действии спиронолактона. Это определяет высокую актуальность проведения комбинированной терапии, позволяющей снижать дозу спиронолактона до минимально необходимой. Так же как и для лечения АПА, авторы предлагают использовать калийсберегающие диуретики и АК. Интерес вызывает применение при ИГА препаратов, оказывающих влияние на РАС: ИАПФ и БАР. Патогенетическое обоснование применения этих групп препаратов заключается в том, что ИГА – ангиотензин II-чувствительная форма ПГА, т.е. даже при низкой АРП сохраняется функция РАС. Кроме того, в эксперименте показано высокое содержание АТ1-рецепторов к ангиотензину II в ткани коры надпочечников. Результаты хирургического лечения и прогноз Хирургическое лечение АПА не всегда приводит к полной нормализации АД. Под хорошим результатом понимают полную нормализацию АД, отсутствие необходимости в дальнейшей гипотензивной терапии. Удовлетворительный результат означает уменьшение тяжести АГ, которая лучше поддается коррекции гипотензивными средствами. Неудовлетворительный результат характеризуется сохранением АГ на прежнем уровне. Эффективность хирургического лечения ИГА значительно ниже, чем АПА. Нормализация АД происходит лишь у 18–30% больных, хотя у остальных пациентов АГ становится менее тяжелой и лучше поддается медикаментозной коррекции. Двусторонняя адреналэктомия не только не приводит к нормализации АД, но и требует пожизненной заместительной терапии глюко- и минералокортикоидами, в связи с чем ее проведение признано большинством исследователей нецелесообразны. Поскольку в настоящее время оперативное лечение по поводу ИГА проводят редко, то специальных исследований для оценки прогноза течения АГ у этой группы больных не проводили. ФЕОХРОМОЦИТОМА Это опухоль из клеток, продуцирующая значительное количество адреналина и норадреналина. Хромаффиниые клетки обнаруживаются в мозговом слое надпочечников, а также по ходу аорты, в воротах почек, мочевом пузыре. Феохромоцитома может быть двусторонней, однако чаще она локализуется справа. В некоторых случаях наблюдается злокачественное перерождение опухоли. Распространенность менее 1% всех случаев артериальной гипертензии. Картина заболевания настолько многообразна, что это дало основание назвать феохрамоцитому «хамелеоном». Ведущий признак болезни — повышение АД. В зависимости от особенностей гипертензии различают несколько клинических вариантов феохромоцитомы «Классический», или пароксизмальный, вариант характеризуется кризами, развивающимися на фоне нормального АД. Приступы начинаются внезапно, нередко во время сна или вскоре после пробуждения. АД возрастает стремительно: уже через несколько секунд систолическое давление может достигнуть крайнего уровня 280-300 мм рт. ст., диастолическое —180-200 мм рт. ст. Хотя преобладает прирост систолического и пульсового давления, только у единичных больных диастолическое 10 КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ СГМА давление не превышает 100 мм рт. ст. Больные напряжены и скованы, они испытывают чувство немотивированного страха, боязнь смерти; их лицо бледнеет и покрывается холодным потом; пот может быть профузным; заметны пиломоторные реакции («гусиная кожа») и тремор рук. Одновременно появляются жгучие головные боли, тяжесть в затылке, пульсация в висках, головокружение, темные круги перед глазами, ухудшается зрение. Могут быть слуховые и зрительные галлюцинации. К этим ощущениям присоединяются ангинозные боли за грудиной, под левой лопаткой, в левом плече, сильные схваткообразные боли в подложечной области, икота, тошнота, рвота, слюнотечение (живот остается мягким). Мучительными бывают сердцебиения, число сердечных сокращений достигает на высоте приступа 120—160 в минуту, интенсивно пульсируют шейные артерии. Правда, у отдельных больных приступы протекают не с тахикардией, а с брадикардией (40— 50 в минуту). В 20% случаев приступы осложняются нарушениями сердечного ритма: предсердной и желудочковой экстрасистолией, ускоренными автоматическими ритмами из атриовентрикулярного соединения с атрио-вентрикулярной диссоциацией, желудочковой тахикардией и даже фибрилляцией желудочков. В разгаре приступа изменяется ЭКГ: укорачивается интервал Р — R, сегмент S — Т смещается по ишемическому типу, удлиняется интервал Q — Т, увеличиваются зубцы U, которые, сливаясь с зубцами Т, образуют гигантские положительные или отрицательные зубцы T+U. Примечательны и другие признаки: гипергликемия иногда с глюкозурией; повышение концентрации в плазме свободных жирных кислот (липолиз); нейтрофильный лейкоцитоз; повышение температуры тела, иногда до39—40°С. Длительность приступов колеблется у отдельных больных от нескольких секунд до нескольких дней, обычно она невелика. Выход из криза при феохромоцитоме происходит не так, как при ГБ. Благодаря активному разрушению циркулирующих катехоламинов, АД снижается быстро, нередко с постуральной гипотензией. Прекращается тахикардия, бледность лица сменяется покраснением, интенсивно выделяется пот; у больного появляется ощущение теплоты в теле, исчезает чувство тревоги и скованность. Многие больные после тяжелых, затянувшихся пароксизмов бывают крайне изможденными и находятся в состоянии прострации. Даже при самом тщательном расспросе не всегда удается выяснить у больного, какие обстоятельства провоцируют приступы. Создается впечатление, что они развиваются спонтанно без всякой закономерности. Однако некоторые сведения на этот счет все же имеются. Отмечают, что у их больных «расписание» гипертензивных кризов отчетливо имело связь с фазами менструального цикла, у некоторых приступы начинались после психоэмоционального напряжения, подъема тяжести, натуживания, изменения положения тела, приведения ног к животу. Хорошо известно, что приступ можно вызвать гипервентиляцией, грубой пальпацией живота в месте расположения опухоли (сама опухоль пальпируется в 10—15% случаев). Кризы провоцируются также воздействием холода, употреблением алкогольных напитков, пищевых продуктов, содержащих тирамин (некоторые сорта сыра и марки красных, вин), приемов ингибиторов МАО, введением анестезирующих средств, хирургическими вмешательствами. Для второго клинического варианта феохромоцитомы характерна постоянна артериальная гипертензия (170-180/110-120 мм рт. ст.), не фоне которой развертываются кризы, на столь очерченные, как в первом варианте. АД дополнительно возрастает на несколько десятков мм рт. ст., достигая, например, уровня 300/160 мм рт. ст. Еще более отдален от классического третий вариант феохромоцитомы, регистрируемый у 30,9% больных. Гипертензия здесь постоянная, в среднем давление равняется 220/110 мм рт. ст.; типичных приступов не бывает. В общем же постоянная гипертензия составляет 54,5% всех случаев феохромоцитомы. 11 КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ СГМА У ряда больных феохромоцитома вообще не вызывает подъемов АД (четвертый клинический вариант). Наконец, выделяется пятый вариант течения феохромоцитомы, который условно можно назвать «судебно-медицинским». Больные погибают внезапно на фоне «здоровья». Смерть вызывается шоком, имитирующим острую надпочечниковую недостаточность. Шоку предшествует мимолетный подъем АД, за которым следует его резкое снижение (особенно в вертикальном положении больного), с тахикардией, нитевидным пульсом, профузным потом, выраженным лейкоцитозом, повышением температуры тела. Развивается глубокий обморок, нередко заканчивающийся смертью. На вскрытии в ткани опухоли обнаруживают свежее кровоизлияние или инфаркт. Причиной летального исхода может быть и тяжелый отек легких. Вообще рецидивирование отека легких у больных без признаков заболевания сердца должно привести врача к мысли о феохромоцитоме. Если же повторяющиеся гипертензивные кризы сочетаются с отеком легких, то это почти патогномонично для феохромоцитомы. Клинические признаки 1. Классическая триада симптомов: сильная головная боль, потливость и сердцебиения. 2. Трудно контролируемая АГ. 3. Необъяснимая синусовая тахикардия. 4. Ортостатическая гипотензия. 5. Возобновляющиеся аритмии. 6. Нейрофиброматоз, пятна "кофе с молоком", болезнь Гиппеля-Ландау, болезнь Штурга-Вебера, туберозный склероз. 7. Осложнения анестезии или хирургических вмешательств в анамнезе. 8. Прессорный ответ на бета-блокаторы. 9. Семейный анамнез феохромоцитомы, медуллярной карциномы щитовидной железы или гиперпаратиреоидизма Диагностика. 1. Суточная экскреция метанефринов >1,3 мг. Возможны ложноположительные результаты, особенно если больной принимает симпатомиметики, ингибиторы МАО (фенелзин, транилципромин) или лабеталол. Наблюдались ложноотрицательные результаты после применения рентгеноконтрастных препаратов, содержащих метилглюкамин (Ренографин, Гипак). 2. Уровень катехоламинов в плазме >2000 пг/мл. Если этот показатель составляет 500-2000 пг/мл, используют клонидиновую пробу (см. ниже). Перед забором крови больной должен находиться в покое по меньшей мере в течение 30 мин. В межкризовом периоде с нормальным АД уровень катехоламинов в плазме может быть нормальным. Многие острые состояния (ИМ, диабетический кетоацидоз, шок, инсульт), а также хронические заболевания (гипотиреоз, язвенная болезнь, депрессия, ХОБЛ, СН) могут сопровождаться повышением уровня катехоламинов в плазме и ложноотрицательными результатами. 3. Клонидиновая проба. Если уровень катехоламинов в плазме через 3 ч после приема 0,3 мг клонидина не снижается более чем на 50%, то это свидетельствует о феохромоцитоме. Прием клонидина может вызвать выраженную гипотонию. 4. Определение локализации опухоли. В 90% случаев опухоль удается обнаружить при КТ. К другим методам относится сцинтиграфия с 131Iметайодбензилгуанидином и селективная ангиография с определением регионального содержания катехоламинов. 12 КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ СГМА Лечение Неотложное лечение тяжелой АГ: фентоламин в/в. Радикальное лечение: метод выбора — хирургическое удаление опухоли. В предоперационный период назначают альфа-адреноблокаторы (доксазозин до стабилизации АД на нормальном уровне в течение 5-10 сут) для того, чтобы избежать резкого подъема АД при манипуляциях с опухолью и компенсировать характерную для феохромоцитомы гиповолемию. В послеоперационный период может развиться гипогликемия (лечение - глюкоза в/в), иногда - артериальная гипотония. Для выявления отдаленных рецидивов необходимо длительное послеоперационное наблюдение. Если хирургическое удаление неосуществимо, применяют постоянное лечение альфаадреноблокаторами или aльфа-метилтирозином (ингибитор синтеза катехоламинов для приема внутрь). БОЛЕЗНЬ И СИНДРОМ КУШИНГА В основе болезни Иценко-Кушинга лежит гиперпродукция кортикотропинрилизинг гормона в подбугорье и АКТГ в гипофизе, что в свою очередь приводит к двусторонней диффузной, гиперплазии коры надпочечников, особенно ее пучковой зоны, и к повышенному образованию кортизола. Впервые клинику этого заболевания описал Н. М. Иценко (1924), назвавший его вегетативным синдромом промежуточно-гипофизарной системы. В 1932 г. Н. Cushing сообщил о возможности аналогичного состояния у лиц, имеющих небольшие базофильно-клеточные аденомы или большие скопления базофилов в передней доле гипофиза. Как и болезнь Иценко-Кушинга, синдром Иценко-Кушинга вызывается избытком кортизола. Синдром встречается в двух вариантах. При первом из них, первичнонадпочечниковом, увеличенный синтез кортизола связан либо с опухолью коры одного из надпочечников (аденома, аденокарцинома-кортикостеромы), либо с двустороннем аденоматозом коры надпочечников. За счет первичного усиления секреции кортизола выделение АКТГ у этих больных подавляется по механизму обратной связи. Второй вариант синдрома Иценко-Кушинга часто называют эктопическим (эктопированным) АКТГ-синдромом, поскольку гиперплазия коры надпочечников в этих случаях стимулируется АКТГ-подобными пептидами, вырабатываемыми вне надпочечников злокачественными новообразованиями (опухоли бронхов, вилочковой, поджелудочной, щитовидной, предстательной, слюнных желез, матки и др.) По современным представлениям, эти гормонально-активные опухоли берут свое начало от стволовых эндокринных клеток, эмбриологически исходящих из нервного гребня, т. е. из нейроэктодермы. Подобные клетки («нейроэндокринные программированные эктобласты») широко распространены в эпителии желудочнокишечного тракта, дыхательных путей, урогенитальной области, в надпочечниках, гипофизе и других тканях. Они имеют характерные анатомические («светлые клетки»), гистохимические, электронно-микроскопические признаки и отличаются способностью воспринимать свободные предшественники аминов, превращая их в моноамины (дофамин, гистамин, серотонин) путем декарбоксилирования (amine precursor uptake and decarboxyiation — APUD) затем синтезировать и выделять разнообразные полипептиды, обладающие гормональными свойствами (АКТГ-пептид, глюкагон, гастрин, кальцитонин, эритропоэтин и др.). Составленная из таких клеток диффузная эндокринная система получила название APUD-системы, а опухоли из этих клеток — апудом (карциноиды и др.). АКТГ-секретирующие опухоли в основном локализуются в легких (карциноиды бронхов, овсяноклеточная карцинома). Болеют преимущественно лица женского пола: девушки в период полового созревания, женщины во время беременности, часто после родов и абортов, или в период климактерия (у мужчин заболевание встречается в 3—4 раза реже). Наиболее ранимый 13 КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ СГМА возраст от 20 до 40 лет, однако, имеются описания этого синдрома у девочек и пожилых женщин. Эктопический АКТГ-синдром чаще наблюдается у мужчин. Клиническая картина обычно развертывается постепенно; только при опухолях надпочечника отмечается ее более быстрое прогрессирование. Изменяется внешний вид больных. Лицо у них становится округлым («лунообразным») с багрово-цианотической окраской щек, иногда с пигментациями, напоминающими хлоазмы. У женщин могут появиться усы, бакенбарды, борода; увеличивается оволосение лобка, подмышечных ямок, голеней, области сосков (гипертрихоз). На лице, спине, груди много угрей, на коже голеней и в других местах видны синяки, петехии. У многих больных развивается ожирение с преимущественным отложением жира в области шеи («шея бизона»), туловища, плеч, бедер, живота; голени и предплечья остаются худыми и тонкими (центрипетальный тип отложения жира). Масса тела в среднем около 70 кг. Кожа суховата, атрофична, истончена, имеет «мраморный» рисунок. На бедрах, в подмышечных ямках, в области живота появляются атрофические полосы красно-фиолетового цвета (striae rubrae) длиной до 15—20 см, шириной 1—2 см. Больные выглядят слабыми, немощными, их мышечная масса уменьшается, сила мышц прогрессирующе падает; они сутулятся, становятся меньше ростом (за счет уплощения позвонков), теряют осанку, испытывают боли в костях. Последние симптомы связаны с выраженным остеопорозом, осложняющимся патологическими переломами (чаще ребер). Изменения затрагивают и психоэмоциональную сферу: утрачивается интерес к окружающему, ухудшается память; больные сонливы, апатичны, они быстро истощаются при умственном напряжении. Иногда развиваются маниакальные или параноидные состояния, тяжелая депрессия, появляются галлюцинации; известны случаи самоубийства. У многих мужчин нарушаются либидо и потенция, имеются признаки демаскулинизации, яички становятся гипотрофическими; у женщин наступает аменорея, беременности очень редки, атрофируется железистая ткань молочных желез, нарастают явления маскулинизации. Последнее более характерно для гормонально-активных опухолей коры надпочечников. Артериальная гипертензия — одно из ведущих проявлений заболевания — встречается у 80—95% больных Умеренное повышение систолического и диастолического давления отмечается уже на ранней стадии заболевания. В разгаре болезни гипертензия может достигать очень высокого уровня, чаще она выражена не столько резко («180/100 мм рт. ст.). Широко обсуждается вопрос о значении системы ренин — ангиотензин — альдостерон в генезе гипертензии. Существует мнение, что главную роль в активации этой системы играет усиленный синтез в печени субстрата ренина (под воздействием кортизола). Возможно, что гипертензия при синдроме (болезни) Иценко — Кушинга имеет различные механизмы, в частности следует учитывать минералокортикоидный эффект, свойственный высоким концентрациям кортизола, и усиление реакции резистивных сосудов на различные прессорные влияния. Как и при других формах повышения АД, частота сосудистых осложнений при болезни (синдроме) Иценко-Кушинга нарастает пропорционально длительности и тяжести гипертензии. Хроническое состояние гиперкортизолизма и связанные с ним нарушения обмена веществ подтверждаются лабораторными исследованиями. Среди данных заслуживают внимания: а) гипергликемия или диабетический/ тип нарушения толерантности к глюкозе, а у некоторых больных — явный сахарный диабет (антагонизм кортизола и инсулина); б) умеренные гипокалиемия и внеклеточный алкалоз, более выраженные в случаях аденокарциномы коры надпочечников и эктопического АКТГ-синдрома; иногда гипернатриемия; нормальная 14 КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ СГМА концентрация в плазме ионов кальция при увеличенном их выделении с мочой вследствие декальцинации костей; в) повышение в крови уровня свободных жирных кислот, триглицеридов, холестерина; г) изменение спектра аминокислот крови, снижение в плазме содержания альбуминов при возрастании концентрации (βглобулинов, а у тяжелых больных — и других глобулиновых фракций (усиленный катаболизм белков при, снижении анаболизма); д) полицитемия — до 6—7 млн эритроцитов в 1 мкл крови, нейтрофильный лейкоцитоз с лимфо-и эозинопенией (резче выражены при злокачественном новообразовании надпочечников), снижение протромбинового индекса, гиперфибриногенемия; е) протеинурия, цилиндрурия, гематурия (гломерулосклероз иногда с исходом в почечную недостаточность; мочекаменная болезнь). Клинические признаки 1. Быстрое увеличение веса. 2. Ожирение туловища. 3. Луноподобное лицо с плеторой. 4. Стрии растяжения (шириной более 1 см, обычно белого цвета). 5. Подушечки жира над ключицами. 6. Нарушение толерантности к глюкозе. 7. Гипокалиемия. 8. Acne, особенно не на лице. 9. Гирсутизм. 10. Олигоменорея или аменорея до менопаузы Специальные исследования 1. Суточная экскреция свободного кортизола (синдром Кушинга вероятен, если ее величина превышает 100 мкг). Ночная дексаметазоновая проба: в полночь назначают 1 мг дексаметазона, в 800 определяют уровень кортизола в плазме. Если последний превышает 70 мкг/л, проводят пролонгированную дексаметазоновую пробу (см. ниже). Определяют исходный уровень АКТГ в плазме, затем проводят пролонгированную дексаметазоновую пробу. Для этого дексаметазон назначают по 0,5 мг в течение 2 сут каждые 6 ч, затем по 2 мг также в течение 2 сут каждые 6 ч. На вторые сутки после окончания введения каждой дозы измеряют уровень кортизола в плазме и свободного кортизола в моче. * Опухоли надпочечников: никакие дозы дексаметазона не вызывают угнетения секреции кортизола; АКТГ в крови не обнаруживается. * Синдром эктопической секреции АКТГ: никакие дозы дексаметазона не вызывают угнетения секреции кортизола; уровень АКТГ повышен. * Болезнь Кушинга (гиперсекреция АКТГ гипофизом, двусторонняя гиперплазия надпочечников): секреция кортизола не подавляется низкими, но подавляется высокими дозами дексаметазона менее чем на 50% по сравнению с исходным уровнем; уровень АКТГ нормальный или повышенный. Примерно в 10% случаев при болезни Кушинга характерного подавления секреции кортизола не происходит; примерно в 5% случаев наблюдается подавление секреции кортизола при синдроме эктопической секреции АКТГ. 2. Повышенное содержание свободного кортизола в моче (наиболее важный специальный тест скрининга) в двух или трех последовательных 24-часовых заборах мочи (при экскреции креатинина выше 10 мг/кг в день). 3. Ночной тест подавления с дексаметазоном (наиболее важный специальный тест срининга): отсутствие снижения содержания кортизола в плазме крови ниже 5 мкг/дл к 08:00 после приема внутрь 1 мг дексаметазона в 23:00 накануне. 15 КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ СГМА 4. Определение АКТГ в плазме крови и другие тесты для более точной диагностики характера заболевания. 5. Для поиска первичной опухоли используют компьютерную томографию надпочечников и грудной клетки, ЯМР гипофиза, а также определяют содержание АКТГ в вене височной кости. Лечение Аденома гипофиза: транссфеноидальная гипофизэктомияв 80% случаев приводит к улучшению состояния. Эффективно также облучение тяжелыми частицами. Двусторонняя адреналэктомия обычно применяется при тяжелых инвалидизирующих симптомах, не поддающихся иным видам лечения. В качестве адъювантной терапии используют кетоконазол и митотан, подавляющие секрецию кортизола надпочечниками. Синдром эктопической секреции АКТГ: по возможности - удаление опухоли. Для подавления секреции кортизола надпочечниками применяют кетоконазол, метапирон, аминоглутетимид (по отдельности или вместе). Аденома и рак надпочечников: хирургическое удаление. В случае неоперабельных опухолей или неполной резекции - митотан. Медикаментозное лечение нельзя рассматривать как основное, но можно использовать как дополнительное (диуретики, в том числе спиронолактон). ГИПЕРТИРЕОЗ Возникает в результате повышения в крови уровня тироксина и трийодтиронина. Клиническая картина. При гипертиреозе больные становятся раздражительными, беспокойно-суетливыми, плохо спят и плохо переносят тепло. Характерны кардиоваскулярные проявления: тахикардия, повышение систолического АД при некотором снижении_диастолического, дистрофические изменения миокарда, приводящие к нарушению фазы реполяризации на ЭКГ. Увеличение отдачи энергии ведет к повышению аппетита, перееданию и похудению. У всех больных отмечаются повышенный блеск глаз, ретраксия век, у части — пучеглазие. Диагностика. Основана на определении уровня тироксина, трийодтиронина и тиреотропного глобулина в крови. Первым этапом обследования является определение функции щитовидной железы с помощью изотопов йода. Лечение. При гипертиреозе часто требуется хирургическое вмешательство. Терапевтическое лечение проводится с применением препаратов, снижающих содержание гормонов щитовидной железы в крови (мерказолил и др.). Артериальная гипертензия в этих случаях медикаментозного лечения не требует. АКРОМЕГАЛИЯ Распостраненность менее 0,1-0,2% всех случаев АГ. Клиническая картина. Возникает вследствие гиперсекреции соматотропного гормона гипофиза, основное действие которого заключается в повышении синтеза и уменьшении распада белка. Для усиления анаболической фазы обмена белков необходимо большое количество инсулина, и соматотропный гормон стимулирует его секрецию. Артериальная гипертензия наблюдается у 30% больных акромегалией. Отмечается умеренное повышение систолического и диастолического АД, и лишь в редких случаях гипертензия может быть высокой. Размеры сердца увеличиваются не столько за счет повышения АД, сколько в результате специфического влияния соматотропного гормона. Диагностика 1. Повышенный уровень инсулиноподобного фактора роста (соматомедина С). После постановки диагноза акромегалии необходимо проверить уровень других гормонов 16 КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ СГМА гипофиза. Если АД повышено, исключить феохромоцитому и первичный альдостеронизм. При наличии тахикардии или мерцательной аритмии исключить тиреотоксикоз. 2. Соматотропин-ингибирующий глюкозный тест. Акромегалия вероятна, если через 2 ч после приема 100 г глюкозы уровень соматотропного гормона превышает 2 нг/мл. Лечение Метод выбора - транссфеноидальное удаление опухоли. В качестве адъювантной терапии часто используют медикаментозные препараты (стимулятор дофаминовых рецепторов бромокриптин, аналог соматостатина длительного действия октреотид) и облучение. Состоит в подавлении гиперфункции передней доли гипофиза. ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ ГИПЕРТЕНЗИИ Гемодинамические гипертензии возникают в результате изменений в сердце или крупных сосудах. Чаще развивается систолическая гипертензия с увеличением пульсового давления. В одних случаях (коарктация аорты, неспецифический аортоартериит) гипертензия является региональной, в других носит системный характер. КОАРКТАЦИЯ АОРТЫ Это врожденное сегментарное сужение грудной аорты в месте перехода дуги в нисходящую часть, создающее два режима кровообращения в большом круге: гипертензия верхней половины туловища и гипотензия нижней. У мужчин встречается в 4 раза чаще, чем у женщин. При естественном течении коарктации аорты декомпенсация развивается или в первый год или на 3-4-м десятилетии жизни. Клиническая картина и диагностика. Проявления заболевания складываются из 3 групп симптомов. Первая группа связана с гипертензией в проксимальном отделе аорты, вторая — с перегрузкой левого желудочка сердца, третья — с гипотензией в дистальном отделе аорты. Жалобы больных неопределенные и не позволяют сразу заподозрить коарктацию аорты. При осмотре можно обнаружить хорошее развитие пояса верхних конечностей и гипотрофию мышц нижних конечностей, усиленную пульсацию сосудов на шее, в надключичной области и яремной ямке. Пальпация артерий на руках и ногах позволяет определить разницу пульса и у больных старше 15 лет — усиленную пульсацию межреберных артерий вследствие развитого коллатерального кровообращения. Систолическое АД на верхних конечностях у всех больных значительно повышено, повышение диастолического АД менее выражено, что приводит к увеличению пульсового давления. АД на нижних конечностях намного ниже, чем на верхних. Причем диастолическое давление на ногах находится на нижней границе нормы или умеренно снижено. Это формирует минимальное пульсовое давление (20 мм рт. ст.) на нижних конечностях. При аускультации сердца определяется грубый систолический шум над всей прекардиальной областью, который проводится на сосуды шеи и в межлопаточное пространство. Офтальмоскопически выявляется гипертоническая ангиопатия сетчатки. Рентгенологически у больных старше 15 лет обнаруживаются узуры на нижнем крае ребер по ходу расширенных межреберных артерий. Увеличение тени восходящей аорты приводит к выбуханию сосудистого пучка справа, слева его контур необычно сглажен. Диагностика проводится по контрастной аортограмме: сужение аорты локализуется на уровне III—V грудных позвонков и может иметь вид перетяжки, песочных часов или двух 17 КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ СГМА конусов, обращенных друг к другу. Лечение. Проводится хирургическое вмешательство. Консервативное лечение при гипертензивном синдроме у больных с коарктацией аорты не дает эффекта. В некоторых случаях можно рассчитывать на временный эффект вазодилататоров. НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ АОРТОАРТЕРИИТ Неспецифический аортоартериит (болезнь или синдром Такаясу, болезнь отсутствия пульса, артериит молодых женщин, синдром дуги аорты, артериит дуги аорты, панартериит, инвертированная коарктация аорты и др.) представляет собой системное сосудистое заболевание аутоиммунного генеза, ведущее чаще всего к стенозированию аорты, магистральных артерий и к ишемии органов. Как всякий воспалительный процесс, неспецифический аортоартериит имеет стадию острого воспаления и хроническую фазу. Стадия острого воспаления возникает в возрасте 6—20 лет и длится от 3 до 7 недель. Больные жалуются на утомляемость, субфебрилитет. В крови определяются изменения, характерные для воспалительного процесса. От острой стадии до появления симптомов поражения отдельных артериальных сегментов проходит несколько лет. Клиническая картина и диагностика. При поражении ветвей дуги аорты больных беспокоят головокружения, эпизоды потери сознания, нарушение зрения вплоть до слепоты, преходящие парезы верхних конечностей. Обнаруживаются асимметрия, а затем исчезновение пульса, снижение АД на верхних конечностях и повышение на нижних (разница может достигать 100 мм рт. ст. и более). Могут развиваться ишемические инсульты с гемипарезом. При поражении нисходящей грудной аорты (стенозирование) возникает коарктационный синдром (см. коарктацию аорты). У половины больных развивается синдром вазоренальной гипертензии вследствие вовлечения в процесс устьев почечных артерий. При поражении устьев чревной и брыжеечной артерий возникает синдром абдоминальной ишемии, проявляющийся болями в животе и неустойчивым стулом. А. В. Покровский указывает на возможность поражения бифуркации аорты, коронарных артерий и очень редко легочной артерии. Лечение. В стадии острого воспаления больным назначают преднизалон в течение 30—40 дней по убывающей схеме (от 40 до 10 мг в день), нестероидные противовоспалительные препараты, антиагреганты и ангиопротекторы, в условиях стационара — гепарин. Лечение гипертензии осуществляется поэтапно. При стенозе и окклюзии аорты и магистральных артерий, которые резко нарушают гемодинамику органа или всего организма, показана реконструктивная сосудистая операция. АТЕРОСКЛЕРОЗ АОРТЫ Клиническая картина и диагностика. Заболевание начинает развиваться уже на третьем десятилетии жизни. В некоторых случаях стенка аорты истончается вследствие исчезновения мышечных и эластичных элементов, в результате чего образуется аневризма аорты. Артериальная гипертензия развивается за счет уплотнения аорты и потери эластичности, а также при уменьшении депрессорной функции (снижение функциональной активности баро- и хеморецепторов). По мере прогрессирования атеросклероза аорты повышается систолическое и пульсовое давление, так как диастолическое АД имеет тенденцию к снижению. Лечение. Как правило, при этой систолической гипертензии не требуется медикаментозного лечения. 18 КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ СГМА НЕДОСТАТОЧНОСТЬ АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА Чаще встречается у мужчин вследствие ревматизма, инфекционного эндокардита, диффузных болезней соединительной ткани, атеросклероза, сифилиса, тупой травмы грудной клетки, возможны врожденные случаи. Клиническая картина. Основные гемодинамические сдвиги объясняются значительным обратным током крови из аорты в левый желудочек в период диастолы. Для сохранения гемодинамики систолический выброс увеличивается на такое количество крови, которое возвращается в левый желудочек во время его диастолы (систолический объем крови может достигать 200 мл). В связи с этим систолическое давление повышается, а диастолическое снижается. Поэтому отмечается значительное увеличение пульсового давления. Диагностика. Основана на выявлении смещения верхушечного толчка влево и вниз и левой границы сердца влево. Основной аускультативный признак — диастолический шум, обусловленный обратной волной крови из аорты в левый желудочек. Диагноз подтверждает фоно- и эхокардиография. Лечение. Лечение гипертензии при недостаточности аортального клапана не проводится, так как может уменьшать перфузию органов и тканей. При выраженных дефектах рекомендуется хирургическое вмешательство. ПОЛНАЯ ПОПЕРЕЧНАЯ БЛОКАДА СЕРДЦА Может возникать в результате миокардитов, кардиопатии, ИБС и характеризуется атриовентрикулярной диссоциацией. Клиническая картина. Преобладают симптомы, связанные с брадикардией: общая слабость, нередко приступы Морганьи—Адамса—Стокса. При объективном обследовании выявляется редкая сердечная деятельность. II тон сердца меняющейся интенсивности—иногда "пушечный" тон, частота пульсации шейных вен превышает частоту сердечных сокращений. Систолический объем сердца увеличен, что приводит к повышению систолического АД. Диагностика. Проводится по данным ЭКГ. Лечение. Артериальная гипертензия лечения не требует. При выраженных нарушениях гемодинамики показана эндокардиальная стимуляция желудочков . ЗАСТОЙНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ Возникает вследствие снижения насосной функции сердца и ухудшения кровоснабжения органов и тканей. Недостаточность перфузии почек приводит к активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Клиническая картина и диагностика. Артериальная гипертензия характеризуется преимущественным увеличением диастолического АД. Лечение. Включает немедикаментозные методы и лекарственную терапию. Снижение периферического сосудистого тонуса приводит к нормализации АД и является ключевым звеном патогенетического лечения при недостаточности кровообращения. Можно назначать прямые периферические вазодилататоры, блокаторы симпатоадреналовой системы и препараты, угнетающие конверсию ангиотензина. НЕЙРОГЕННЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ АД может повышаться при опухолях, ушибах и сотрясениях головного мозга, менингитах, менингоэнцефалитах, при ишемии головного мозга за счет атеросклероза его артерий, при сдавлении позвоночных артерий, в результате остеохондроза шейно19 КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ СГМА грудного отдела позвоночника. Патогенетическими механизмами нейрогенных гипертензии являются отрицательное воздействие на центры регуляции АД и ишемия головного мозга. ОПУХОЛИ ГОЛОВНОГО МОЗГА Клиническая картина и диагностика. В начале заболевания, когда неврологическая симптоматика не выявляется, повышение АД может не найти правильной врачебной трактовки. В подобных ситуациях больные нередко наблюдаются по поводу гипертонической болезни. Дальнейшее течение таких гипертензии часто принимает злокачественный характер и сопровождается мучительной головной болью, рвотой, признаками гипертензивной энцефалопатии. На глазном дне могут обнаруживаться застойные соски зрительных нервов, кровоизлияния в сетчатку, может выявляться сужение полей зрения. При использовании рео- и электроэнцефалографии, компьютерной томографии мозга, рентгеноконтрастного исследования удается уточнить локализацию опухоли. Лечение. Важно своевременно провести хирургическое вмешательство в специализированных нейрохирургических отделениях. КОМОЦИИ И КОНТУЗИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА Сотрясение и ушиб головного мозга вызывают умеренную транзиторную артериальную гипертензию. Клиническая картина. После черепно-мозговой травмы больных беспокоят лабильность настроения, плаксивость, расстройство сна, ретроградная амнезия, головные боли. Диагностика. Базируется на данных анамнеза, выявлении неврологической симптоматики и повышенном АД. Лечение. Лечение основного заболевания, как правило, приводит к нормализации АД. ИНФЕКЦИОННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ МОЗГА Энцефалит и менингит могут сопровождаться повышением АД. Клиническая картина и диагностика. Появление основного заболевания в типичных случаях не представляет затруднений для правильной интерпретации повышенного АД. Обычно после исчезновения симптомов основного заболевания АД снижается до нормы, редко гипертензия носит стабильный характер. Лечение. При повышении АД проводится немедикаментозное лечение. По мере излечения основного заболевания АД нормализуется. ИШЕМИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА Острая ишемия головного мозга может привести к внезапному и значительному повышению АД. Однако в практике гораздо большую роль играет длительная ишемия, развивающаяся вследствие атеросклероза сосудов головного мозга. Клиническая картина. Больные жалуются на головокружение, головные боли, шум в голове, нередко со звоном в ушах, ослабление памяти, рассеянность, ухудшение сна. При начальных признаках атеросклероза артерий головного мозга часто отмечается повышение эмоциональной лабильности, черты характера приобретают патологический оттенок — больные становятся мелочными, придирчивыми, обидчивыми. Объективными симптомами церебрального атеросклероза являются шаркающая походка, паркинсонизм, изменение артерий глазного дна при офтальмоскопии. Диагностика. Базируется на выявлении симптомов атеросклероза артерий 20 КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ СГМА головного мозга и повышении АД. Таким образом, диагноз цереброишемической атеросклеротической гипертензии альтернативен диагнозу гипертонической болезни у лиц пожилого и старческого возраста. Течение заболевания усугубляется за счет остеохондроза шейно-грудного отдела позвоночника и сдавления позвоночных артерий. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ Многие лекарственные препараты, воздействуя на разные звенья регуляции АД, могут вызывать его повышение. Глюкокортикоидные гормоны. При длительном применении вызывают появление кушингоидного синдрома: ожирение, лунообразное лицо, стрии на коже, стероидный диабет, повышение АД. Артериальная гипертензия характеризуется умеренным повышением систолического и диастолического АД. В некоторых случаях АД достигает 180/100—200/110 мм рт. ст. Резко прекратить лечение глюкокортикоидами, как правило, невозможно. Поэтому назначают гипотензивные препараты. Лучшей комбинацией является сочетание (-адреноблокаторов с периферическими вазодилататорами). Нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин, вольтарен и др.), воздействуя на синтез простогландинов, снижают активность депрессорных механизмов регуляции АД, приводят к развитию умеренной систолодиастолической артериальной гипертензии. Отмена препаратов этой группы приводит к нормализации АД. Если необходимо продолжить лечение нестероидными противовоспалительными препаратами, то следует назначить гипотензивную терапию препаратами простогландинов в сочетании со средствами, угнетающими активность фермента конверсии ангиотензина. Контрацептивы. Воздействуя на гормональную эстроген-прогестероновую систему организма, приводят к повышению АД. При длительном применении АД стабилизируется в пределах пограничной гипертензии или повышается до 160/95 мм рт. ст. Прекращение приема этих препаратов вызывает нормализацию АД в течение 2-3 месяцев. Подготовил доц. Шкитин В.А. 21
