Диссертация АА Антонова - Диссертационные советы МГМСУ

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего
профессионального образования Саратовский Государственный Медицинский
Университет им. В.И. Разумовского Министерства здравоохранения
Российской Федерации
На правах рукописи
Антонова Анастасия Александровна
Дифференцированные терапевтический и реабилитационный подходы в
лечении психических расстройств непсихотического уровня у женщин в
периоде перименопаузы
14.01.06 – Психиатрия (медицинские науки)
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Научный руководитель
д.м.н., доцент
Барыльник Юлия Борисовна
Саратов 2015
ОГЛАВЛЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ .................................................................................................................. 4
ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ
НЕПСИХОТИЧЕСКИХ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У ЖЕНЩИН В
ПЕРИОДЕ ПЕРИМЕНОПАЗЫ ................................................................................ 12
1.1. Современный взгляд на этиопатогенез климактерического синдрома у
женщин в перименопаузе ...................................................................................... 12
1.2. Особенности клинической картины непсихотических психических
расстройств у женщин в перименопаузе. ............................................................ 15
1.3 Особенности медикаментозной и немедикаментозной терапии
непсихотических психических расстройств у женщин в перименопаузе ........ 24
ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛА И МЕТОДЫ
ИССЛЕДОВАНИЯ .................................................................................................... 41
2.1. Характеристика материала исследования .................................................... 41
2.2. Методы исследования ..................................................................................... 43
2.3. Статистическая обработка данных ................................................................ 49
ГЛАВА 3. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ВЗАИМОСВЯЗИ, КЛИНИЧЕСКИЕ
ОСОБЕННОСТИ И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ЖЕНЩИН С
НЕПСИХОТИЧЕСКИМИ ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ В
ПЕРИМЕНОПАУЗЕ .................................................................................................. 50
3.1. Качество жизни женщин с непсихотическими психическими
расстройствами в периоде перименопаузы ......................................................... 58
3.2. Психологические взаисмосвязи в структуре непсихотических
психических расстройств у женщин в перименопаузе ...................................... 64
3.3. Психотерапия в структуре лечебно-реабидитационных мероприятий у
женщин с непсихотическими психическими расстройствами в перименопаузе
.................................................................................................................................. 72
3.4. Клинические и клинико-гормональные взаимосвязи непсихотических
психических расстройств у женщин в периоде перименопаузы ...................... 76
Выводы Главы 3 ..................................................................................................... 85
2
ГЛАВА 4. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ДИНАМИКИ ПОКАЗАТЕЛЕЙ
ВЫРАЖЕННОСТИ НЕПСИХОТИЧЕСКИХ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ
В ПРОЦЕССЕ ЛЕЧЕНИЯ У ЖЕНЩИН В ПЕРИМЕНОПАУЗЕ ......................... 89
4.1 Динамика показателей выраженности тревоги, депрессии и
модифицированного менопаузального индекса у женщин с непсихотическими
психическими расстройствами в перименопаузе на различных этапах лечения
.................................................................................................................................. 90
4.2 Сравнительный анализ эффективности лечения в исследуемых группах по
показателям выраженности тревоги, депрессии, модифицированного
менопаузального индекса, тяжести заболевания и клинического улучшения у
женщин в перименопаузе ...................................................................................... 96
4.3 Анализ динамики и сравнительный эффективности лечения по
показателям качества жизни у женщин с непсихотическими психическими
расстройствами в перименопаузе на различных этапах. ................................. 103
4.4 Анализ динамики и сравнительной эффективности в лечении нарушений
сна у женщин с непсихотическими психическими расстройствами в
перименопаузе на различных этапах.................................................................. 108
Выводы Главы 4 ................................................................................................... 124
ГЛАВА 5. РЕАБИЛИТАЦИОННЫЙ АСПЕКТ ЛЕЧЕНИЯ
НЕПСИХОТИЧЕСКИХ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У ЖЕНЩИН В
ПЕРИМЕНОПАУЗЕ ................................................................................................ 126
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ....................................................................................................... 134
ВЫВОДЫ ................................................................................................................. 140
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ................................................................. 142
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ .......................... 143
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ....................................................................................... 144
ПРИЛОЖЕНИЯ ....................................................................................................... 168
3
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность исследования.
Возраст наступления менопаузального периода у женщин в России по
данным эпидемиологических исследований остается относительно стабильным
и составляет примерно 49-50 лет (Шутова И.А., 2000; Сметник В.П., Кулакова
В.И., 2001). Патологическое течение климактерического периода по типу
климактерического синдрома отмечается у 35 - 70% женщин (Андреева С.В.,
Лаздане Р.К., Андреев Н.Л., 1995; Шишкова В.Н., 2013). По данным
исследователей (Зурикова С.И., Смирнова Н.П., 2003), у женщин в возрасте 45–
54 лет самый высокий уровень нарушений выявляется в психоэмоциональной
сфере.
Доля
непсихотической
патологии
возросла
в
связи
с
психоэмоциональными нагрузками (Александровский Ю. А., 2000; Цыганков Б.
Д., 2002; Стоянова И. Я., Семке В. Я., Бохан Н. А., 2009; Смулевич А. Б., 2006;
Александровский
Ю.
А.,
2010),
характеризуется
снижением
качества
функционирования (Кекелидзе З. И., 2001; Положий Б. С., 2001). Характерными
непсихотическими психическими нарушениями в перименопаузе у женщин
являются депрессивные (Дмитриева Т. Б., Качаева М. А., 2001; Хархарова М.
А., 2007; Юренева С. В., Каменецкая Т. Я., 2007; Медведев В. Э., 2011;
Ряховский В. В., 2011; Тювина Н. А., 2011; KovachAnta C. M., 1998),
ипохондрические (Смулевич А. Б., Волель Б. А., 2007; Шайдукова Л. К., 2007),
психосоматические (Белокрылова М. Ф., 2000; Кустаров В. Н. и др., 2005;
Волель Б. А., 2009; Dekker D. L. S., 1986) и соматоформные (Гиндикин В. Я.,
2000; Собенников В. С., 2001; Березанцев А. Ю., 2001) расстройства.
Этиопатогенез климактерических нарушений связан с нарушением
адаптационных механизмов
и метаболического равновесия (Вихляева Е.М.
1998, Сметник В.П., 1995), дисфункцией гипоталамических структур (Дильман
4
В.М., 1983, Genazzani A.R., 1992; Rushen J., Nay T.S., Wright L.R., Payne D.C.,
Foxcroft G.R., 1995) в периоде возрастной перестройки нейроэндокринной
системы (Aloyo V.J., Battisi W.P., Pazdalski P.S., 1993; Ulrich U., Nowara I.,
Rossmanith W.G., 1994) на фоне прогрессирующего угасания функции яичников
(Сметник В.П., 1995). Вопросы эффективности различных методов лечения и
влияние их на клинические проявления климактерического синдрома остаются
актуальными и дискутабельными (Давидян Л.Ю., 1999; Чуданов С.В., 2003).
Например,
индивидуальность
подходов
к
выбору
методов
лечебного
воздействия на симптомы осложненного климактерического периода были
отражены в работах еще с 1989 года (Крымская М.Л., 1989; Вихляева Е.М.,
2000). Отказ от заместительной гормональной терапии у женщин в
перименопаузе,
несмотря
на
высокую
эффективность
современных
комбинированных оральных контрацептивов в лечении климактерического
синдрома, вызван нежелательными лекарственными реакциями, такими как
повышение массы тела или в ряде случаев развития гипертензии, что, в свою
очередь, является результатом влияния эстрогенов на ренин–ангиотензин–
альдостероновую систему (Genazzani A.R., Stomati M., Spinetti A., Bersi C.,
Rubino S., 1996) и приводит к необходимости в разработке альтернативных
безопасных методов лечения климактерического синдрома. Опиоидные
пептиды могут оказывать тормозящее воздействие через взаимодействия
эндогенных
опиоидов
с
нейротрансмиттерами
(дофамин,
серотонин,
норадреналин), что также может изменять интенсивность секреции гипофизом
(Aloyo V.J., Battisi W.P., Pazdalski P.S., 1993; Ulrich U., Nowara I., Rossmanith
W.G., 1994). Существуют механизмы влияния на центральную нервную
систему эстрогенов (H. Joffe, L.S. Cohen, 1998; Richardson T.A., Robinson R.D.,
2000; Юренева СВ., Каменецкая Г.Я., 2007), вследствие чего, по видимому,
применение конъюгированных эстрогенов в низких дозах усиливает действие
антидепрессантов (Shneider L.S. et al., 1997, 2001, 2004, Morgan M.L. et al., 2005,
Dias R.S. et al., 2006). Ряд исследователей указывают на способность эстрогенов
усиливать
эффекты
серотонинергических
антидепрессантов
при
5
комбинированном назначении (Zanardi R et al., 2007, Nagata Н. et al., 2005),
однако данные исследований противоречивы (Юренева СВ., Каменецкая Т.Я.,
2007).
Возрастное снижение уровня мелатонина (Антропова О.Е., 2008)
сигнализирует о прогрессивном угасании фертильной функции женщины
(Анисимов
В.Н.,
Айламазян
Э.К.,
2003),
усилении
тяжести
течения
климактерического синдрома. Мелатонин оказывает подавляющее действие
непосредственно на гипофиз, уменьшая освобождение ЛГ и ФСГ (Комаров
Ф.И.,
Рапопорт
С.И.,
Малиновская
Н.К.,
2005).
Однако
данные
об
использовании мелатонина в качестве лечебного средства при неврологических
и психических нарушениях (Sagsoz N., Oguzturk O., Bayram M., Kamaci M.,
2001) зарубежных (Weber В., 2000) и отечественных (Яхно, Н.Н., 1999)
исследователей достаточно противоречивы.
Широкий спектр социально-психологических проблем у женщин с
непсихотическими
психическими
расстройствами
требует
дифференцированной терапии психопатологической симптоматики с акцентом
на индивидуально подобранное и безопасное лечение (Семке В. Я., 2008) для
достижения стойкой ремиссии.
Дальнейшее
изучение
эффективности
мелатонинергического
антидепрессанта в коррекции непсихотических психических расстройств
позволит
понять
возможности
эффективной
дифференцированной
психофармакотерапии рассматриваемых расстройств.
Целью диссертационного исследования является изучение клиникопсихологических
закономерностей
формирования
непсихотических
психических расстройств у женщин в перименопаузе с последующей
разработкой дифференцированного лечебного и реабилитационного подходов.
Для достижения поставленной цели необходимо решение следующих
задач:
6
1.
Изучить
формировании
клинико-социальные
непсихотических
взаимосвязи,
психических
участвующие
расстройств
у
в
женщин
в
перименопаузе.
2.
моделей
Установить взаимосвязь личностных особенностей и различных
преодоления
стрессогенных
ситуаций
женщин
в
структуре
непсихотических психических расстройств в перименопаузе.
3.
Провести
сравнительный
анализ
эффективности
дифференцированного подхода на этапе активной терапии в острой стадии
непсихотических
психических
расстройств
у
женщин
в
сравнении
с
традиционными схемами лечения.
4.
Сравнить динамику и эффективность отдаленных результатов
дифференцированного
лечебно-реабилитационного
подхода
в
терапии
непсихотических психических расстройств у женщин с климактерическим
синдромом легкой и умеренной степени выраженности с традиционным
лечением.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. У женщин перименопаузального периода в структуре непсихотических
психических расстройств выявляются астено-невротические, паранояльные и
тревожно-мнительные особенности личности с характерными для них
стратегиями преодоления в стрессогенных ситуациях. Женщины с астеноневротическим типом личности в стрессогенной ситуации ориентированы на
получение
эмоциональной
паранояльными
и
особенностями
действенной
личности
поддержки.
проявляют
Женщины
с
импульсивность
в
поведении, враждебность, при этом стратегии поведения теряют свою
целенаправленность. У женщин с тревожно-мнительным типом характера в
стрессогенной ситуации в качестве модели преодоления используются
агрессивные действия (давление, конфронтация, соперничество, отказ от
поиска альтернативных решений), которые служат компенсацией выраженной
тревоги, пониженной самооценки и страха.
7
2. У женщин с преобладанием тревожно-депрессивной симптоматики
климактерический синдром (по модифицированному менопаузальному индексу
Уваровой) более выражен, чем у женщин с сенесто-ипоходрической
симптоматикой. Использование регрессионного уравнения в практической
деятельности
врача-психиатра
позволит
оценить
выраженность
климактерических нарушений.
3.
Качество
жизни
женщин
в
периоде
перименопаузы
с
непсихотическими психическими расстройствами отличается от качества
жизни женщин с физиологическим течением климактерия и без психической
патологии. У женщин с непсихотическими психическими расстройствами в
перименопаузе
качество
жизни
снижается
вследствие
появления
психотравмирующих событий и потери работы.
4. У женщин с непсихотическими психическими расстройствами в
перименопаузе
отмечается
дифференцированный
ответ
на
терапию
в
зависимости от выраженности климактерического синдрома.
Научная новизна результатов исследования:
1. Выявлен ряд клинико-социальных взаимосвязей, характеризующих
особенности формирования непсихотических психических расстройств у
женщин в перименопаузе.
2.
Выявлена
стрессогенной
Установлено,
взаимосвязь,
ситуации
что
в
женщины
описывающая
зависимости
с
от
типа
модели
преодоления
личности
астено-невротическим
типом
женщины.
личности
ориентированы на получение эмоциональной и действенной поддержки в
стрессогенной ситуации. Враждебное и импульсивное поведение женщин с
паранояльными особенностями личности в стрессогенной ситуации часто
становится результатом разрядки эмоционального напряжения. Женщины с
тревожно-мнительным типом личности используют избегающую стратегию
совладания со стрессогенной ситуацией.
3. Доказано, что дифференцированный лечебно-реабилитационный
подход в терапии непсихотических психических расстройств у женщин в
8
перименопаузе достоверно превосходит традиционную терапию на различных
этапах лечения в купировании тревоги и климактерического синдрома, а
традиционное лечение эффективнее по показателям снижения выраженности
депрессии на отдаленных этапах терапии.
Теоретическая и практическая значимость работы:
Полученные
в
психологических
и
результате
исследования
психометрических
данные
показателей
с
о
взаимосвязи
выраженностью
климактерического синдрома, особенностей качества жизни, сравнительной
эффективности терапии у женщин с непсихотическими психическими
расстройствами
в
перименопаузе
позволят
помогающим
специалистам
эффективнее проводить лечение рассматриваемых коморбидных расстройств.
Реализация и внедрение результатов работы:
Результаты исследования внедрены и используются в практической
деятельности "Областной клинической психиатрической больницы Св. Софии"
г. Саратова. Основные положения диссертационного материала используются в
учебной деятельности кафедры психиатрии, наркологии, психотерапии и
клинической психологии ГБОУ ВПО Саратовского ГМУ им. В.И. Разумовского
Минздрава России.
Внедрение
результатов
в
лечебную
работу
позволяет
повысить
медицинскую эффективность лечения женщин с НППР в перименопаузе за
счет, хорошей переносимости, повышения качества жизни, доступности в
применении, так как терапия не требует дополнительного дорогостоящего
оборудования
и
возможности
применения
как
в
первичном
звене
здравоохранения (амбулаторно, поликлиника, стационар), так и в санаторнокурортных
учреждениях,
повышая
эффективность
реабилитационных
мероприятий.
Личный вклад автора в выполнение работы:
Автор лично провела клинико-психопатологическое обследование 180
пациенток перименопаузального периода. В ходе исследования самостоятельно
провела экспериментально-психологическое и психометрическое обследования.
9
Самостоятельно
проводила
обработку
и
стандартизацию
полученных
результатов.
Обоснованность и достоверность научных положений:
Достоверность
полученных
результатов
обусловлена
достаточной
мощностью и объемом выборки пациентов (130 женщин в перименопаузе с
непсихотическими
психическими
расстройствами
и
50
женщин
с
физиологическим течением климактерия и без психической патологии),
широтой клинического и экспериментально-психологического материала,
использованием
современных
надежных
психометрических
методик
с
последующим применением адекватных методов статистического анализа.
Апробация работы.
Данные диссертационного исследования были доложены и обсуждены на
Всероссийской
научной
"Биологические
основы
конференции
психических
с
международным
расстройств"
(Казань,
участием
2012);
II
Российском съезде по хронобиологии и хрономедицине с международным
участием (Москва, 2012); Юбилейной научно-практической конференции
«Актуальные проблемы психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической
психологии», посвященной 90-летию кафедры психиатрии, наркологии,
психотерапии
и
клинической
психологии
СГМУ
(Саратов,
2013);
Всероссийской научно-практической конференции "Пути развития первичной
медико-санитарной
помощи"
(Саратов,
2014),
Всероссийской
научно-
практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы
психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии» (Саратов,
2015),
Международной
научно-практической
конференции
"Актуальные
вопросы диагностики и лечения заболеваний нервной системы у лиц пожилого
возраста" (Саратов, 2015), Третьем Российско-Хорватском международном
конгрессе духовной психиатрии (Опатия, 2015).
Диссертация апробирована «20» ноября 2015 г. на заседании проблемной
комиссии по внутренним болезням ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И.
Разумовского Минздрава РФ (протокол № 6).
10
Публикации. Основные результаты диссертации изложены в 12 научных
публикациях. 3 статьи опубликованы в журналах, рекомендованных ВАК
Министерства образования и науки Российской Федерации для публикации
результатов диссертационных исследований. Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 177 страницах машинописного текста. Состоит из
введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования,
клинической характеристики больных, результатов собственных исследований
и их обсуждения, заключения, выводов и научно-практических рекомендаций,
списка использованной литературы, приложений. Список литературы состоит
из 218 источников, включая 156 отечественных и 62 зарубежных. Работа
содержит 15 таблиц, 18 рисунков и 2 клинических случая.
11
ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ
НЕПСИХОТИЧЕСКИХ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У ЖЕНЩИН
В ПЕРИОДЕ ПЕРИМЕНОПАЗЫ
1.1. Современный взгляд на этиопатогенез климактерического синдрома у
женщин в перименопаузе
Многочисленные клинико-физиологические исследования указывают на
сложный патогенез климактерического синдрома, возникновение которого
связано с нарушением адаптационных механизмов и метаболического
равновесия, дисфункцией гипоталамических структур в периоде возрастной
перестройки нейроэндокринной системы на фоне прогрессирующего угасания
функции яичников (Галкин А.А., 2000; Караченцев А.Н., Кузнецова И.В, 2004;
Клименченко Н.И., 1995).
Результаты
работ,
посвященных
изучению
механизма
влияния
эндогенных опиоидных пептидов на гонадотропную функцию гипофиза
(Genazzani A.R., 1989; Rossmanith W.G., Mortola J.F., Yen S.S.C., 1988;
Rossmanith W.G., Wirth U., Sterzik K., Yen S.S.C., 1989), доказывают, что свое
тормозящее воздействие опиоидные пептиды могут оказывать двумя путями
(Jaffe R.B., Plosker S., Marshal L., Martin M.C., 1990; Petraglia F., D'Amboglio G.,
Comitini G., Facchinetti F., Volpe A., Genazzani A.G., 1985). Во-первых, через
опиоидные рецепторы, которые располагаются на нейронах гипоталамуса,
продуцирующих люлиберин (Thing К.К., Goldsnith P.C., 1988). Второй
механизм связан с возможностью взаимодействия эндогенных опиоидов с
нейротрансмиттерами (дофамин, серотонин, норадреналин), что также может
изменять интенсивность секреции гипофизом (Aloyo V.J., Battisi W.P., Pazdalski
12
P.S., 1993; Ulrich U., Nowara I., Rossmanith W.G., 1994). Угнетение секреции ЛГ
в основном происходит за счет ß-эндорфина, который тормозит продукцию
этого гонадотропина через мю- и эпсилон-рецепторы (Аганезов С.С., 1996).
Повышение уровня гонадотропных гормонов, повышение артериального
давления, веса и гиперхолестеринемия служат показателями возрастных
функциональных изменений в состоянии вегетативных нервных центров наряду
с вазомоторными симпатикотоническими проявлениями (Замановский Ю.Ф.,
1975). Женщины с климактерическим синдромом становятся уязвимыми к
различным эндо- и экзогенным воздействиям вследствие лабильности
гипоталамического отдела центральной нервной системы (Вихляева Е.М. 1998).
Таким образом, феномен прилива жара рассматривался как типичное
проявление гипоталамической дисфункции, что в свою очередь вызывало
интерес к особенностям состояния нейротрансмиттеров и нейропептидов и их
роли в патогенезе симптомокомплекса КС в целом. Согласно опубликованным
данным литературы, наступление постменопаузы сопровождается изменением
уровня норадреналина, дофамина, катехолэстрогенов, опиатов и опиоидов, а
также концентрации альфа 2-адренорецепторов (Дильман В.М., 1983; Вихляева
Е.М., 2000). У больных с КС отмечен низкий уровень ß-эндорфина в плазме
периферической крови по сравнению с соответствующей возрастной нормой,
хотя при тяжелом течении заболевания он может, наоборот, оказаться
повышенным (Вихляева Е.М., 2000). Однако, уровень ß-эндорфина может
существенно снижаться непосредственно перед приливом с последующим его
повышением через 15 минут после начала изменения (Tepper R., Neri А.,
Kaufman N., et al., 1987).
В настоящее
время
продолжает нарастать интерес к изучению
фармакологической роли гормонов эпифиза в регуляции физиологических и
патологических состояний организма человека. Эпифиз рассматривается в
качестве своего рода «адаптогена», который осуществляет тонкую и
неспецифическую регуляцию физиологических функций в зависимости от
ситуации, складывающейся внутри и вне организма (Рагозин О.Н., Балыкин
13
М.В.,
Чарикова
Е.И.,
2001;
Подвигин
С.П.,
2001).
В
связи
с
биоритмологическим характером деятельности эпифиз с помощью своих
гормонов, прежде всего мелатонина, должен обеспечивать модуляторную
подстройку метаболических процессов к меняющимся в зависимости от
времени условиям среды. Адаптивные свойства эпифиза и его своеобразное
положение на стыке нервных и гормональных механизмов позволяют
предположить, что расстройства эпифизарной деятельности сопровождаются
нарушением психических процессов (Анисимов В.Н., Айламазян Э.К., Батурин
Д.А. и др., 2003). Закономерно, что изменение выработки мелатонина в
организме у женщин в климактерический период находит отражение, прежде
всего в эмоциональной сфере (Арушанян Э.Б., 1999).
О влиянии мелатонина на процессы полового созревания и репродукции
свидетельствует
обнаружение
рецепторов
к
данному
гормону
в
репродуктивных органах и наличие рецепторов к половым стероидам в эпифизе
(Cardinalli D., 1977; Soares J., Masana M., Ershahin C., Dubocovich M., 2003).
Резкое снижение уровня мелатонина у человека в период полового созревания,
продолжающееся в среднем до 20-летнего возраста, способствует активации,
гонадотропной функции гипофиза, выработке ФСГ и ЛГ, которые оказывают
стимулирующее влияние на половые железы (Коркушко О.В., Шатило В.Б.,
2003).
Также проводились исследования, посвященные изучению роли МТ в
патогенезе КС (Okatani Y., Morioka N., Wakatsuki A., 2000; Анисимов В.Н.,
Айламазян Э.К., Батурин Д.А. и др., 2003; Гафарова Е.А., 2005). Существует
предположение,
что
десинхронизация
цикличности
работы
эпифиза,
проявляющаяся в прогрессирующем снижении амплитуды ночных пиков
мелатонина, может быть причиной наступления менопаузы. Установлено, что
постоянное освещение приводит к нарушению гормонального баланса,
ускоряет процессы старения. Ключевая роль в этих нарушениях отводится
нарушению циклической продукции гонадотропинов и половых стероидов на
14
фоне изменения уровня МТ (Анисимов В.Н., Айламазян Э.К., Батурин Д.А. и
др., 2003).
Возрастное
снижение
мелатонина
сигнализирует
о
расстройстве
пинеального и гипофизарного контроля над яичниковой цикличностью и
прогрессивном угасании фертильной функции женщины. Установлено, что
мелатонин оказывает подавляющее действие непосредственно на гипофиз,
уменьшая освобождение ЛГ и ФСГ (Комаров Ф.И., Рапопорт С.И.,
Малиновская Н.К., 2005).
В
исследовании
Антроповой
О.Е.
(2008)
показано
достоверное
повышение секреции мелатонина при климактерическом синдроме у женщин
различного возраста в течение первых 3 лет менопаузы, а также повышение
показателей уровня секреции мелатонина при усилении тяжести течения
климактерического синдрома (Антропова О.Е., 2008).
Существует мнение, что мелатонин может быть использован в качестве
лечебного
средства
при
неврологических
и
психических
нарушениях
(Sagsoz N., Oguzturk O., Bayram M., Kamaci M.). Однако данные зарубежных
(Weber В., 2000) и отечественных (Яхно, Н.Н., 1999) исследователей по
изучению
роли
мелатонина
в
лечении
психических
нарушений
климактерического периода достаточно противоречивы. Дальнейшее изучение
мелатонинергического антидепрессанта понять возможности эффективной
дифференцированной психофармакотерапии рассматриваемых расстройств
(Барыльник Ю.Б., Антонова А.А., Бачило Е.В., 2013.).
1.2. Особенности клинической картины непсихотических психических
расстройств у женщин в перименопаузе.
15
Перименопауза – период максимальных клинических проявлений,
который
характеризуется
наиболее
высоким
риском
возникновения
ассоциированных с менопаузой психических и соматических расстройств
(Сметник В.П., 1995; Сметник В.П., 1997; Тихомиров А.Л., Олейник Ч.Г., 2003).
Климактерический синдром является осложнением естественного течения
климактерического
периода
и
наблюдается
у
30—60%
женщин
соответствующей возрастной группы (Сметник В.И:, Кулаков В.И., 2001). По
данным других исследователей (Овсянникова Т.В., Шенгукова H.А., 2007),
клинические проявления приближающейся менопаузы и постменопаузы не
ощущают только 10% женщин.
По данным исследователей (Зурикова С.И., Смирнова Н.П., Муханова
Л.Ю.,
Шишкина
Т.Л.,
в возрасте 45–54
2003),
лет
среди
женщин
климактерического периода самый высокий уровень нарушений отмечен в
психоэмоциональной
расстройств
—
сосудистыми,
сфере. Основные проявления психоэмоциональных
психовегетативные
мотивационными
нарушения,
и
представленные
аффективными
вегето-
расстройствами
(С.М.Плотников, В.А. Лидер, Ю.В. Ковалев, 1994; Мочалова, Е.М., 2004), а
также сенесто-ипохондрические нарушения (Тювина H.A., 1996). Астенизация
нервной системы — одно из наиболее частых проявлений гипоталамических
нарушений,
в
основе
которых
лежит
нарушение
адаптационных
и
компенсаторных механизмов. Климактерический возраст у женщин – фактор
развития непсихотических психических расстройств (Шайдукова Л. К., 2007;
Шаповалов Д. Л., 2007; Медведев В. Э., 2011). В некоторых работах отмечена
высокая частота непсихотических психических расстройств у пациенток с
метаболическими нарушениями и, кроме психиатрической, им показана
помощь эндокринолога, диетолога (Гришкина М. Н., 2007).
Неоднозначно
наступление
протекают
климактерия.
психологические
Адекватная
реакции
реакция
с
женщин
на
постепенным
приспособлением к возрастным нейро - гормональным реакциям организма
отмечается у 55% вступающих в период климактерия женщин (Вихляева Е.М.,
16
2000). Женщины с высокой адаптивностью в зрелости адаптируются быстрее,
чем с низкой и средней, для которых характерны неадекватная мобилизация и
рассогласование эмоционального и когнитивного компонентов (Мазаева Н. А. и
др., 2004, Правдивцева Л. Г., 2006, Стоянова И. Я., 2006). Согласно
общепринятой
в
психосоматической
переживания»,
особенности
медицине
реагирования
на
концепции
«ключевого
наступление
менопаузы
определяются личностным смыслом происходящих в организме изменений
(Менделевич В.Д., 1992; Серов В.Д., 2002, Елфимова Е.В., 2004).
Ухудшение качества жизни наблюдается у женщин с активными
жалобами на различные симптомы климактерического синдрома уже при
среднем уровне психосоциального стресса (Дюкова Г.М., Сметник В.П.,
Назаров Н.А., 2001, Wiklund I., 1993). Для таких лиц были характерны тяжелые
проявления психовегетативного синдрома с высоким уровнем депрессивной
симптоматики и актуальностью тревоги, зависящих от тяжести и длительности
климактерического синдрома (Гафуров Б.Г., Маджидова Я.Н., 1993; Винник
М.И., 1997; Levin R.J., 1997). Уязвимость личности при воздействии
психосоциальных факторов в период климактерия также возрастает (Сметник
В.П., Кулаков В.И., 2001).
Непсихотические психические расстройства обладают полиморфизмом
клинических проявлений, ряд исследователей установили их более детальную
классификацию. В.Д.Менделевич (Менделевич В.Д., 1992) выделял следующие
варианты симптоматики НППР в структуре климактерического синдрома:
астеническая,
ипохондрическая,
тревожно-депрессивная,
истероподобная.
Среди
обсессивно-фобическая,
больных
с
психогенно-
обусловленными психическими расстройствами в климактерическом периоде
преобладают лица с акцентуированными чертами: при смешанном тревожнодепрессивном расстройстве женщин с сенситивной акцентуацией характера,
при соматоформном расстройстве - с эпилептоидной, при конверсионных
расстройствах - истероидной и истеро-эпилептоидной. Лица без четкой
17
акцентуации характера чаще встречаются при депрессивной реакции на стресс
и расстройстве адаптации (Тарицина Т. А., 2006).
В работе (Бахарева Ю.Ю. и соавт., 2000) приводится сходный вариант
классификации проявлений НППР в структуре КС:
1. С преобладанием депрессивной симптоматики - характеризуется
гипотимией, ангедонией, аффектом тоски, пессимистическим мировоззрением,
неспецифическими нарушениями сна. Гипотимия не достигает психотического
уровня, отсутствует типичная депрессивная триада, вместо характерных для
эндогенной, депрессии, витальных расстройств наблюдаются неспецифические
нарушения, сна и часто повышение аппетита.
2. С преобладанием тревожной симптоматики (по типу генерализованной
или пароксизмальной тревоги). В первом случае основные проявления
напоминают описание генерализованного тревожного расстройства в МКБ- 10
(беспокойство
в
связи
с
жизненными
затруднениями,
реальными,
необъективно
реакция
вздрагивания
незначительными
при
действии
неспецифических раздражителей, затрудненное засыпание с тревожными
руминациями, чувство внутреннего напряжения, соматические симптомы
тревоги в виде «комка в горле», нечеткости зрения, тахикардии, тремора,
диспептических расстройств). Во втором, случае в клинической картине
доминируют панические атаки, ассоциированные с «приливами», либо с
вегетативными
расстройствами
по
типу
симпато-адреналовых
и
вагоинсулярных кризов.
3. Смешанные тревожные и депрессивные расстройства характеризуются
сочетанием проявлений генерализованной тревоги, менее выраженных, чем при
предыдущем варианте, с гипотимией, раздражительностью, астеническими
жалобами, неспецифическими нарушениями сна.
4. Эмоционально-лабильное (астеническое) расстройство характеризуется
доминированием общей слабости, дневной, сонливости, гиперчувствительности
к сенсорным раздражителям, слезливости, склонности к пониженному
настроению, расстройств памяти и внимания, псевдоневрологических жалоб
18
(несистемное головокружение, мышечная слабость, онемение и парестезии в
области конечностей).
В работе (Тювина Н.А., Балабанова В.В., 2002) приведено подробное
описание симптоматики депрессивных расстройств в структуре КС. Данное
состояние обозначается авторами как «климактерическая депрессия» и
рассматривается в качестве экзогенно-органического расстройства - особого
варианта
психоэндокринного
синдрома.
Диагностическими
критериями
климактерической депрессии является наличие временной связи между
появлением психопатологических расстройств и других составляющих КС, а
также
возможность
обратного
развития
при
редукции
симптомов
патологического климакса, то есть, те же признаки, которые указываются в
более ранних работах.
В
работе
(Мочалова
Е.М.,
2004)
констатируется
склонность
симптоматики непсихотических психических расстройств у пациенток с
климактерическим синдромом к персистированию, а также нарастание ее
выраженности в зависимости от фазы климактерия.
С увеличением возраста пациенток отмечается тенденция к нарастанию
удельного веса НППР в структуре проявлений патологического климактерия.
Авторы работ (Попов А.А. и соавт., 2005, 2006) посвятили свое исследование
описанию
особенностей
клинической
картины
депрессий
у
женщин,
обратившихся на городской специализированный терапевтический прием по
проблемам менопаузы. Отмечается, что важной характеристикой личности
пациенток
в
возрасте
перименопаузы,
страдавших
депрессией,
была
алекситимия.
Исследование
(Волель
Б.А.,
Янынина
Т.П.,
2005)
посвящено
рассмотрению НППР у пациенток с КС в рамках концепции инволюционной
истерии. В качестве наиболее частых симптомов данных расстройств
описываются
органо-невротическая,
конверсионная,
астеническая
симптоматика и признаки невротической ипохондрии. Исследование (Батурин
К.А. и соавт., 2006) выполнено также в рамках концепции инволюционной
19
истерии, при этом, авторы прямо заявляют, что, с их точки зрения, понятия
«патологический
климакс»
и
«инволюционная
истерия»
практически
синонимичны.
Описание НППР в структуре КС, максимально адаптированное к
действующей систематике МКБ- 10 приводится в работах (Барденштешг Л.М. и
соавт., 2005; Торчинов А.М. и соавт., 2006). Авторы выделяют три подгруппы
пациенток (при этом, как и в ранее цитированных работах, отмечается
выраженный полиморфизм непсихотических психических расстройств при КС,
затрудняющий их классификацию).
1. С клинической картиной, соответствующей критериям дистимии,
основными признаком является не резко выраженная субдепрессивная
симптоматика (длительный период постоянно повторяющегося пониженного
настроения,
диссомнические
нарушения,
частая
плаксивость,
потеря
уверенности в себе или идеи женской неполноценности, чувство безнадежности
или отчаяния, пессимистическая оценка жизненных перспектив, ограничение
социальных контактов). Глубина депрессии незначительна, но она имеет
хроническое течение без выраженных светлых промежутков, по длительности
превышающее 2 года.
2. С клинической картиной, соответствующей критериям смешанного
тревожного и депрессивного расстройства, основной особенностью данного
варианта является присутствие у больных симптомов как тревоги, так и
депрессии, но ни те, ни другие по отдельности не являются достаточно
выраженными и доминирующими. Отмечаются подавленность, пессимизм,
чувство внутреннего беспокойства, нервного напряжения, ощущение неясной
угрозы, фобии ипохондрического содержания. Данные проявления остаются на
субсиндромальном уровне и существенно не нарушают социальную адаптацию
пациенток. Как и при предыдущем варианте, психические расстройства имеют
склонностью затяжному течению.
3. С клинической картиной соответствующей критериям рекуррентного
депрессивного
расстройства.
Состояние
пациенток
характеризуется
20
чередованием
коротких
эпизодов
достаточно
выраженной
депрессии
(соответствуют умеренному депрессивному эпизоду, то есть сопровождаются
выраженной гипотимией и витальными расстройствами), разделенных столь же
короткими светлыми промежутками.
Большинство исследователей изучавших НППР в структуре КС (Семке
В.Я., 1988; Менделевич В.Д., 1992; Волель Б.А., Яньшина Т.П., 2005;
Барденштейн Л.М и соавт., 2005а; Батурин К.А. и соавт., 2006; Торчинов A.MI
и соавт., 2006), подчеркивают склонность данных состояний к хроническому
безремиссионному
течению.
Вместе
с
тем,
описывается
возможность
благоприятной динамики состояния при снижении выраженности других
симптомов патологического климакса (вазовегетативные, кардиоваскулярные,
обменно-эндокринные).
В работе (Шаповалов Д.Л., 2009) выделяет следующие принципиальные
особенности клинической картины тревожно-депрессивных расстройств в
структуре КС:
1.
Атипизм
аффективной
симптоматики,
сочетающей
элементы
гипотимии, генерализованной тревоги, пароксизмальной тревоги и дисфории.
2.
Выраженная
ипохондрическая
фиксация
пациенток,
могущая
оформляться в виде навязчивой или сверхценной ипохондрии.
3. Тенденция к сочетанию генерализованной тревоги и гипотимии с
различными факультативными симптомами. Чаще это конверсионные реакции,
астенические
расстройства,
начальные
проявления
психоорганического
синдрома.
4. Наличие временной связи между проявлением тревожнодепрессивных
расстройств и других признаков КС.
5.
Склонность
тревожно-депрессивных
расстройств
к
первично
хроническому, безремиссионному течению.
В
других
исследованиях
показана
взаимосвязь
психологического
дистресса с менопаузой (Becker D., 2001), зависимость психопатологической
симптоматики у женщин в перименопаузе от социально-экономического уровня
21
(Lagos X. et al., 1998); ухудшение психического состояния женщин в связи с
преждевременной
менопаузой
(Liao
K.
et
al.,
2000);
депрессивной
симптоматики с менопаузальным статусом женщин (Bosworth H. B., 2001).
В работе (Лукьянова Е.В., 2014) у женщин климактерического возраста в
структуре непсихотических психических расстройств отмечалась высокая
частота
встречаемости
самодраматизация,
симптомов
театральность,
истерического
преувеличение
симптомокомплекса:
эмоций,
внушаемость,
подверженность влиянию окружающих или обстоятельств, поверхностность,
лабильность эмоций, стремление к признанию, желание быть в центре
внимания, озабоченность внешней привлекательностью В работе установлено,
что у женщин климактерического возраста, имеющих в структуре НППР
истерические проявления, вне зависимости от нозологической принадлежности,
установлены три типа реагирования в кризисных (психогенных) ситуациях.
В современных исследованиях были также определены факторы
затяжного течения невротической депрессии у женщин (Пермякова О. А.,
2006),
клинико-гормональные
соотношения
при
ассоциированных
с
климактерическими нарушениями психических расстройствах и их динамика в
процессе терапии (Чистякова О. Л., 2005), клинико-иммунологические
показатели при непсихотических психических расстройствах (неврастении) в
зрелом возрасте (Бондарчук Е. Ю., 2004), психотравмирующие и гормональнометаболические факторы этиопатогенеза. В ряду работ в связи с ростом НППР
предлагается совершенствование региональных служб психического здоровья
(Некрасов М. А., 2008), в том числе в условиях Сибири (Степанов А. Д., 2004),
организация внебольничной психиатрической помощи взрослому населению в
новых социально-экономических условиях (Макеенко В. В., 2010). В работе
Филашихина
В.
В.
(2012)
выявлено
преобладание
непсихотических
психических расстройств при обращаемости в частные психиатрические
учреждения (50 % – среди госпитализированных, 88 % – среди амбулаторных),
лиц трудоспособного возраста (60 %) и лиц женского пола (в 1,2 раза)
(Филашихин В. В., 2012).
22
Поскольку динамика основных проявлений климактерического синдрома
соответствует классической схеме развития психосоматоза от функциональной
стадии к органической, то адекватная коррекция ранних менопаузальных
расстройств,
прежде
предотвращать
всего,
развитие
и
психопатологических
прогрессирование
нарушений,
поздних,
способна
включая
такие
социально- значимые заболевания, как АГ, ИБС и деменции позднего возраста.
Необходимость организовывать медицинскую помощь больным КС с учетом
психосоматической природы данного состояния аргументирована в работе
(Смулевич А.Б., 2000).
Взаимосвязь с климактерическими нарушениями изучена при гипертонии
(Большакова О. О., 2005), цефалгии (Клопова И. А., 2008), артериальной
гипертензии (Трубникова И. М., 2004; Кацап А. А., 2004; Зеленина И. Н., 2008;
Козлова М. В., 2008; Изварина О. А., 2009), иммунопатологии (Стрюкова О.
Ю., 2007), цереброваскулярной патологии (Синельникова М. Н., 2004),
остеохондрозе (Набугорнова Т.В., 2008), соматической патологии (Попов А. А.,
2009), сахарном диабете (Стефановская О. В., 2011), патологии внутренних
органов (Гаврилова Е. И., 2011), ишемии головного мозга (Любарова Н. Б.,
2008), заболеваниях щитовидной железы (Белозерова С. А., 2005), болевом
синдроме (Флегентова О. Н., 2007), а также при психических (Тарицина Т. А.,
2006)
расстройствах:
тревожно-фобических
(Лопатина
Т.
Е.,
2007),
нейровегетативных и психоэмоциональных (Зызина Н. Е., 2004), депрессивных
(Хархарова М. А., 2007; Бычкова А.С., 2009), эпилепсии (Антонюк М. В, 2009),
нейровегетативных и психосоматических (Чуданов С. В., 2003; Черниченко
И.И., 2007). До настоящего времени не разработана классификация, которая
учитывала бы все варианты климактерического синдрома в структуре НППР,
что по-видимому, связано с полиморфизмом клинической картины.
23
1.3 Особенности медикаментозной и немедикаментозной терапии
непсихотических психических расстройств у женщин в перименопаузе
Вопросы эффективности различных методов лечения и влияние их на
клинические проявления климактерического синдрома остаются актуальными и
дискутабельными (Давидян Л.Ю., 199; Чуданов С.В., 2003). Анализ более 1000
англо-немецких публикаций (1988—1992) по психосоматическим аспектам
менопаузы показал, что психолого-психиатрическими аспектами пренебрегли
90 % авторов.
В мире заместительную гормональную терапию (ЗГТ) применяют около
20 млн. женщин. Гормональная терапия препаратами половых гормонов
является одним из основных методов лечения соматовегетативных расстройств
у пациенток менопаузального возраста (Вихляева Е.М., 1997; Репина М.А.,
1997).
В состав лекарственных средств для заместительной гормональной
терапии входит активный эстроген – эстрадиол валериат или этинилэстрадиол,
представленный в различных дозах (Jaffe R.B., Plosker S., Marshal L., Martin
1990).
M.C.,
Прогестагенный
компонент
лекарственных
средств
для
заместительной гормональной терапии представлен производными 19 –
нортестостерона. Особого внимания заслуживают новые соединения с
гестагенной активностью, так как они обладают минимальной андрогенной
активностью и не вызывают повышения массы тела, не оказывают влияния на
метаболизм липиов (Akwa Y., Schumacher M., Jung-Testas I., et al., 1993).
Различия также касаются частичной андрогенной, антиминералокортикоидной
и глюкокортикоидной активности (Schoemaker J., De Konning J., 1992; Barb
C.R., Chang W.J., Leshin L.S., Rampacek G.B., Kraeling R.R., 1994).
В
современных
лекарственных
средствах
для
заместительной
гормональной терапии, уровень эстрогенного компонента снижено до 20–35
24
мкг, прогестагенов – до 50–150 мг, если сравнить с комбинированными
оральными контрацептивами, то соотношение современных значительно ниже
и составит 1/5–1/10 (Erickson G.F., 2000). Действие комбинированных оральных
контрацептивов (преимущественно андрогенное, гестагенное, анаболическое
или эстрогенное) зависит от вида и дозы эстрогена и прогестагена (Akwa Y.,
Schumacher M., Jung-Testas I., et al., 1993). Прием комбинированных оральных
контрацептивов в таблетках наиболее распространен и эффективен для лечения
и
профилактики
климактерических
ранних
или
поздних
симптомов.
Лекарственных средства с эстрогенами назначают женщинам с удаленной
маткой в непрерывном режиме. Лекарственных средства с эстрогенами и
прогестагенами назначаются женщинам с сохраненной маткой в виде таблеток,
содержащие монофазные, двух– и трехфазные препараы (Сметник В.П., 1995).
Кроме таблетированной формы оральных контрацептивов, существуют
чрескожная форма введения половых гормонов: пластыри и гели (Erickson G.F.,
2000). Чрескожные формы введения эстрагенов могут быть назначены при
заболеваниях печени, так как эстрагены поступают в кровоток и не
метаболизируются печенью. Свечи и кремы для местного применения содержат
эстриол.
Препараты,
мочеполовых
содержащие
нарушений,
но
эстриол
не
применяются
устраняют
для
другие
лечения
симптомы
климактерического синдрома и не предупреждают развитие сердечно–
сосудистых заболеваний, остеопороза и болезни Альцгеймера (Сметник В.П.,
1995).
Отказ
от
перименопаузе,
заместительной
несмотря
на
гормональной
высокую
терапии
эффективность
у
женщин
в
современных
комбинированных оральных контрацептивов в лечении климактерического
синдрома, вызван нежелательными лекарственными реакциями, такими как
повышение массы тела или в ряде случаев развития гипертензии, что, в свою
очередь, является результатом влияния эстрогенов на ренин–ангиотензин–
альдостероновую систему (Genazzani A.R., Stomati M., Spinetti A., Bersi C.,
Rubino S., 1996).
25
Побочные эффекты заместительной гормональной терапии: полиурия,
тошнота, повышение или снижение массы тела, отеки, холестаз, головные боли,
кожные реакции, депрессия.
Отказ женщин от заместительной гормональной терапии приводит к
необходимости в разработке альтернативных безопасных методов лечения
климактерического синдрома, которые будут исследованы в настоящей работе.
Ключевая роль в патогенезе депрессий у женщин с климактерическим
синдромом
отводится
способности
эстрогенов
влиять
на
активность
нейромедиаторных систем. В работе (Бахарева Ю.Ю. и соавт., 2000) подробно
изучена динамика функционирования серотонинергической системы и ее
возможное влияние на развитие психопатологической симптоматики у женщин
в пери- и постменопаузе. Исслеодвана роль понижения уровня серотонина
спровоцированного
гипоэстрогенией
в
развитии
НППР
у
женщин
в
климактерическом периоде. Проведение психофармакотерапии (ПФТ) у
пациенток с КС обосновано в теоретическом и клиническом аспектах.
Нежелательные лекарственные реакции психофармакотерапии могут
приводить к развитию ранних форм климактерического синдрома (Bernard L.,
Harlow B.L., 2002).
В обзорных работах нескольких авторов описываются следующие
механизмы влияния на центральную нервную систему эстрогенов (H. Joffe, L.S.
Cohen, 1998; Richardson T.A., Robinson R.D., 2000; Юренева СВ., Каменецкая
Г.Я.,
2007).
Также
установлено,
что
применение
конъюгированных
натуральных эстрогенов в низких дозах усиливает действие антидепрессантав в
отношении
фона
настроения
у
женщин
с
большим
депрессивным
расстройством (Morgan M.L. et al., 2005).
В работе (Dias R.S. et al., 2006) показано, что различные режимы
дозирования лекарственных препаратов для заместительной гормональной
терапии могут усиливать антидепрессивный эффект венлафаксина у женщин с
депрессивной симптоматикой в перименопаузе.
26
После проведенного анализа, в работе (Shneider L.S. et al., 1997)
установлено, что в терапии симптомов депрессии у женщин в постменопаузе
положительный ответ на монотерапию флуоксетином (СИОЗС) наблюдался
лишь в 17% случаев, а на комбинированную терапию флуоксетином и
эстрогенами в 40% случаев.
В более поздних публикациях (Shneider L.S. et al., 2001, 2004)
установлено, что заместительная гормональная терапия эстрогенами позитивно
влияла на антидепрессивную терапию сертралином, что выражалось в редукции
депрессивной
симптоматики,
позволяло
улучшить
когнитивное
функционирование и качество жизни женщин.
Качество жизни женщин с климактерическим синдромом (Jacobs P.A.,
Hyland М.Е., 2003), которые получали комбинированное лечение препаратами
половых гормонов и антидепрессантами группы СИОЗС в отличие от группы
женщин, получавших эстроген-гестагенные препараты было достоверно выше,
чем качество жизни женщин с климактерическим синдромом, которые
получали монотерапию СИОЗС. В различных работах показана способность
эстрогенов усиливать эффекты СИОЗС (Zanardi R et al., 2007). В другой работе
(Nagata Н. et al., 2005) отмечена высокая эффективность комбинированного
лечения флувоксамином и заместительной гормональной терапии в сравнении с
монотерапией ЗГТ в отношении симптомов депрессии и вазовегетативных
расстройств у женщин с хирургической менопаузой. Однако, в ряде случаев
комбинация ЗГТ т ПФТ не приводила к повышению эффективности терапии в
некоторых клинических ситуациях (Nagata Н. et al., 2005).
В
литературном
обзоре
по
результатам
проведенного
анализа
катамнестических данных женщин с большим депрессивным эпизодом,
которым проводилось лечение СИОЗС, не отмечалось дополнительного
положительного эффекта заместительной гормональной терапии эстрогенами
(Юренева СВ., Каменецкая Т.Я., 2007). Отсутствовали различия в ответе на
лечение большого депрессивного расстройства сертралином, заместительной
гормональной терапии трансдермальными эстрогенами или плацебо у женщин
27
в возрасте постменопаузы в работе (Rasgon N.b. et al., 2007), однако отмечено,
что на фоне заместительной гормональной терапии положительный эффект от
лечения сертралином раскрывался быстрее.
В работе (Лопатина Т.Е., 2007) изучалась эффективность и безопасность
амитриптилина в качестве контроля. Амитриптилин в дозе 100 мг\сут был
эффективен при лечении НППР с преимущественно тревожно-фобической
симптоматикой у женщин в перименопаузе. Однако на фоне лечения часто
выявлялись НЛР: сонливость, сухость во рту, тошнота, и лекарственный
делирий в 1-м случае. Применение тофизопама (в дозе 50 мг внутрь 3 раза в
день) для лечения осложненного климактерия рассматривалось в работе
(Менделевич В.Д., 1992; 1996).
В результате исследования показан положительный эффект тофизопама
при астеническом и тревожно-депрессивном вариантах непсихотических
психических расстройств у женщин с климактерическим синдромом, однако,
при истероподобном варианте эффект от лечения был недостаточным.
Применение антидепрессантов второй
генерации
изучалось в работах
(Мочалова Е.М, 2004, Лопатина Т.Е., 2007; Хархарова. М.А., 2007). В работе
(Мочалова
Е.М.,
2004),
вегетостабилизирующего
где
эффекта
приводились
тофизопама
данные
у
о
наличие
пациенток
с
климактерическим синдромом. Тофизопам снижал выраженность вегетативных
нарушений, однако влияния на астенические, депрессивные и ипоходрические
симптомы болезни не отмечалось. Иные данные приводятся в работе других
авторов по изучению влияния тофизопама, по результатам которого выявлено,
что препарат улучшает психическое состояние женщин в перименопаузе, но не
влияет на выраженность вегетативных расстройств (Доброхотова Ю.Э.,
Чернышенко Т. А., Джобава Э. М., Алиева Д. Н., 2005).
В следующей работе использовался следующий алгоритм терапии НППР
у женщин с КС (Бахарева Ю.Ю. и соавт., 2000):
28
1.
При
наличие
депрессивного
варианта
НППР
у
женщин
с
климактерическим синдромом рекомендовано применение амитриптилина или
флуоксетина, пароксетина, миансерина, тианептина.
2.
При
наличие
климактерическим
тревожного
синдромом
варианта
рекомендовано
НППР
у
назначение
женщин
с
монотерапии
антидепрессантами с выраженным противотревожным эффектом (миансерин,
тианептин), либо комбинированной терапии с добавлением бензодиазепиновых
транквилизаторов.
3. При наличие смешанного тревожного и депрессивного варианта
следует использовать алпразолам и флуоксетин.
4. При варианте с преобладающей в клинической картине эмоциональных
нарушений в виде лабильности эмоций рекомендовано назначить миансерин и
флуоксетин.
Эффективность антидепресанотов второй генерации при лечение НППР и
КС доказывает ряд зарубежных работ. В исследовании (Kalay A.E., Demir B.,
Haberal A., Kalay M., Kandemir O., 2007) выявлена наиболее эффективная
дозировка циталопрама (10- 20 м/сут) в отношении как психологических, так и
физических жалоб у женщин в перименопаузе. Использование циталопрама
также
к
повышению
эффективности
лекарственных
препаратов
для
заместительной гормональной терапии. В следующем исследовании показана
эффективность флуоксетина в отношении депрессивных и вегетативных
расстройств
у
женщин
в
периоде
перименопаузы,
осложненным
климактерическим синдромом (Oktem M., Eroglu D., Karahan H.B., Taskintuna
N., Kuscu E., Zeyneloglu H.B., 2007).
Работа Батурина К.А. (2006) основывалась на традиционном подходе к
лечению НППР в перименопаузе (Батурин К.А., Яньшина Т.П., Троснова А.П.,
Добровольский А.В.,2006). Авторы предлагают выбрать вариант лечения в
зависимости от выраженности сопутствующей соматической патологии и
особенностей психопатологической картины.
29
1. У женщин с тревожно-депрессивными расстройствами и отсутствием
выраженной
сопутствующей
соматической
патологии
рекомендовано
использование высоких доз амитриптилина, мелипрамина, мапротилина до 100
мг/сут с внутривенным капельным введением препаратов в сочетании с малыми
дозами сульпирида (400 мг/сут) или внутримышечным введением высоких доз
бензодиазепиновых
транквилизаторов
и
последующий
перевод
на
поддерживающие дозы этих препаратов.
2. У женщин с тревожно-депрессивными расстройствами и наличием
выраженной сопутствующей соматической патологии рекомедаван прием
минимальных доз препарата с последующем постепенным наращиванием дозы
амитриптилина, мелипрамин, мапротилин до терапевтического уровня (100
мг/сут) в течение 10 – 14 дней, бензодиазепинов до 15 мг/сут в диазепамовом
эквиваленте, сульпирида до 200 мг/сут. Также можно использовать пароксетин
и флувоксамин, венлафаксин и дулоксетин в терапевтических дозах. При
выраженных
расстройствах
сна
к
схеме
могут
быть
добавлены
тимонейролептики хлорпротиксен и перициазин.
3. У женщин с ипохондрическим развитием личности, тревогой и
сверхценной
расстройствами
ипохондрией,
(агрессивность,
выраженными
грубость,
психопатоподобными
конверсионные
реакции,
демонстративно-шантажное поведение) рекомендовано применять комбинацию
малых доз рисперидона до 2 мг/сут, оланзапина до 10 мг/сут, кветиапина до 300
мг/сут) и бензодиазепиновых транквилизаторов.
В качестве основных побочных эффектов отмечаются кардиотоксический
эффект
трициклических
антидепрессантов,
гипотензивный
эффект
нейролептиков и возможность реакций лекарственного взаимодействия с
препаратами для лечения соматической патологии. Также к данному списку
следует добавить гиперпролактинемический эффект, вследствие действия
нейролептиков и трициклических антидепрессантов (Горобец Л.Н., 2004),
сопровождающийся быстрым нарастанием сердечнососудистой патологии
(Романцова Т.И., 2001), а также высокий риск обменно-эндокринного
30
побочного эффекта, который свойственен климактерическому синдрому при
применении атипичных нейролептиков, особенно кветиапина (Горобец Л.Н.,
2007). Существенные и трудно предотвратимые риски делают рекомендованное
авторами широкое применение ТЦА и нейролептиков неоправданным (в
особенности, атипичных).
Устойчивость к психофармакотерапии исследована при некоторых видах
психических расстройств у женщин в перименопаузе, например панические
атаки
(Smoller
J.W.,
Pollack
M.H.,
Wassertheil-Smoller
S.,
2003)
и
истероконверсионные расстройства (Менделевич В.Д., 1992; Менделевич В.Д.,
1996). Нежелательные лекарственные реакции могут возникнуть спонтанно или
быть вызваны актуальной психотравмой (включая ятрогению), что приводит к
утяжелению психических и гинекологических нарушений и может создать
ложное впечатление побочных эффектов (Менделевич В.Д., 1992; Менделевич
В.Д., 1996).
В работе (Тювина Н.А., Балабанова В.В., 2002) сформулированы
требования
для
повышения
эффективности
и
безопасности
психофармакотерапии у женщин с НППР и КС:
1.
Возможность снижать выраженность вегетативных нарушений за
счет вегетостабилизирующего эффекта.
2.
Отсутствие
усиления
метаболических,
эндокринных
и
соматических расстройств у женщин в перименопаузе за счет безопасного
профиля препаратов, обеспечивающего минимальную выраженность побочных
эффектов.
3.
Возможность снижать тревогу за счет анксиолитического эффекта
4.
Отсутствие риска реакций лекарственного взаимодействия с
лекарственными препаратами для заместительной гормональной терапии и для
лечения
наиболее
соматических
расстройств,
коморбидных
с
климактерическим синдромом.
5.
Наличие оптимального седативного эффекта без негативного
действия на когнитивные функции.
31
6.
Удобный режим дозирования, способствующий комплаенсу.
Англоязычными авторами показано применение антидепрессантов в
климактерическом возрасте у пациенток с психосоматическими заболеваниями
(Fulton-Kehoe D., 2005), эффект антидепрессантов второго поколения при
тревожных и депрессивных проявлениях (Chen S.-Y., 2008), результаты
антидепрессивной терапии при хронической боли напряжения (Malinoski P. T.,
2001), роль психокоррекции психоэмоционального напряжения в повышении
качества
жизни
(Starkweather
A.
R.,
2005),
сочетанное
применение
антидепрессанта и транквилизатора при непсихотических и соматических
расстройствах (Dominick K. L., 2001), отношение психиатров и готовность
предписать антидепрессивное лечение женщинам климактерического возраста
(Copeland M. B., 2001), корреляты, определяющие согласие женщин с
психоэмоциональными нарушениями на лечение антидепрессантами (Linton P.
P., 2001). В работах российских психиатров также показано эффективное
купирование
тревожных
антидепрессантами
–
и
депрессивных
тианептином
проявлений
(коаксил),
современными
сертралином
(золофт)
(Максимова Н. М., 2003). Редукция тревоги при невротических расстройствах
наблюдалась при сочетанной комбинации антидепрессантов и нейролептиков
или антидепрессантов и транквилизаторов (Ковалев Ю. В., 2006). В связи с
антидепрессивным, анксиолитическим, рединамизирующим и вегетотропным
эффектами и хорошей переносимостью коаксила возможно его длительное
применение в стационаре и амбулаторно при сочетанной психической и
соматической патологии в климактерическом возрасте (Тювина Н. А.,
Балабанова В. В., 2002). Женщинам в климактерическом возрасте необходимо
более раннее назначение антидепрессантов и динамическое наблюдение
психиатра. Медицинская помощь должна быть комплексной, сочетающей
психотропную фармакотерапию и психотерапию (Кондратьева М.С., 2005).
Терапия СИОЗС эффективна при легком и среднем течении нейровегетативных
и психоэмоциональных климактерических нарушений, мало результативна при
их тяжелом течении, купирует психосоматические нарушения любой степени
32
тяжести (Черниченко И. И., 2007). Дюкова Г. М. (2009) предлагает купировать
психовегетативные
синдромы
в
климаксе
флуоксетином,
сертралином,
циталопрамом, а также использовать антидепрессанты при выраженных
эмоционально-аффективных расстройствах, имеющихся противопоказаниях к
гормонотерапии. При пограничной психической патологии эффективны
препараты стимулирующего и анксиолитического действия (ноопепт, энерион,
нооклерин,
фезам,
мексидол,
танакан,
ладастен),
снижая
астению
и
ипохондрию (Аведисова А. С., 2004; Незнамов Г. Г., Сюняков С. А., Телешова
Е. С., 2004). Н. Д. Лакосина, В. Ф. Литвищенко (1994), изучая воздействие
тералена, обладающего свойствами аминазина и других фенотиазиновых
нейролептиков, но с меньшими побочными эффектами, отметили его
седативное и противотревожное действие, редукцию навязчивостей, фобий,
сенестопатий, аффективных реакций у больных с истерическими проявлениями
При
выраженных
транквилизаторы
с
истерических
проявлениях
длительно
назначали
«глобальным»
психотропным
эффектом
(диазепам,
хлордиазепоксид) и нейролептики. Узкосимптоматическое психотропное
влияние на истерические двигательные нарушения транквилизаторы не
оказывали. Истерический припадок в/м транквилизатором купировать не
удавалось,
но
смягчалась
выраженность
истерических
конвульсий
и
облегчалась психотерапия (Александровский Ю. А., 2000). Устойчивое
выздоровление при диссоциативном (89,13 %) и истерическом (65,1 %)
расстройствах
достигалось
назначением
психотропных
препаратов
и
общеукрепляющих лечебных процедур, низкое качество ремиссии наблюдалось
при затяжном течении и присоединении массивной соматической патологии
(Перчаткина О. Э., Семке В. Я. и др., 2004). При вегетососудистых
расстройствах винпоцетин (кавинтон) снижает климактерические нарушения за
счет улучшения мозговой гемодинамики; фенибут не только снижает
нейровегетативную симптоматику, но и нормализует психоэмоциональный
профиль личности (Рамдени Е. А., 2006). При истерическом неврозе с
тенденцией к развитию симптоматики с уходом в болезнь эффективны
33
неулептил 20—30 мг, галоперидол 5–10 мг/сут, финлепсин 100—300 мг/сут
(Овсянников С. А., Цыганков Б. Д., 2001). В. Я. Семке (2008) использованы:
при истерическом неврозе – малые дозы антидепрессантов, транквилизаторов,
седатиков; гиперстении – седатики и транквилизаторы, гипостении – лѐгкие
стимуляторы,
астении
–
витамины,
биостимуляторы,
ноотропы,
актопротекторы; неврозе навязчивых состояний – бензодиазепины; нозофобиях,
страхах, тяжѐлых обсессиях – диазепам или феназепам с амитриптилином,
транквилизаторы с нейролептиками. На заключительном этапе назначаются
растительные
адаптогены
и
фитосборы.
Коррекция
флуоксетином
и
диазепамом в комплексе с антиаритмической терапией улучшает показатели
психического и психосоматического статуса (Трифонова В. С., 2005). В пери- и
постменопаузе назначение СИОЗС и габапентина повышает параметры общего
и психического здоровья. При психоэмоциональных нарушениях эффективен
пароксетин в связи с быстротой действия, хорошей переносимостью (Мосягина
И. В., 2009).
При невротических расстройствах пациенткам после оваритоэктомии и в
климактерическом возрасте показаны низкие дозы психотропных средств
(Манвелян Э. А., 2009). Предложены модели фармакотерапии (атипичные
нейролептики,
транквилизаторы
и
снотворные)
в
купировании
непсихотических расстройств у пациентов климактерического
возраста
(Гостищева С. Б., 2005). Альтернативная терапия психоэмоциональных
климактерических нарушений включает психотропные и фитопрепараты,
здоровый образ жизни (Хархарова М. А., 2007). Фитоэстрогены в терапии
климактерических нарушений не уступают по эффективности ЗГТ (Карпович
О. В., 2007). Совершенствование медико-социальной помощи женщинам
климактерического возраста предполагает этапное еѐ оказание смежными
специалистами (Гурова З. Г., 2006). Выявлено повышение психической
устойчивости, когнитивных функций у женщин 46—56 лет при комплексном
воздействии рефлекторных мануальных методов (Семеняга Н. Н., 2010).
Использование
магнитотерапии
в
комплексном
лечении
женщин
с
34
климактерическими нарушениями снижает депрессию и тревогу (на 21 %),
ипохондрию (на 17 %), астению (на 18 %), повышает активность и настроение
(на 16 %) (Маслов Д. Г., 2008). Определена потребность в медико-социальной
помощи у женщин в постменопаузе с рекомендацией наблюдения у гинеколога,
невролога, терапевта, урогинеколога и психиатра (Филатова М. А., 2005).
Афобазол устранял нейровегетативные нарушения в виде вегетативной
дистонии у пациенток климактерического возраста, а также снижал проявления
тревоги (Немченко О. И., 2007).
Содержащие эстро- и андрогены гормоны (климен, цикло-прогинова) в
сочетании с нейролептиками и транквилизаторами (грандаксин, транксен,
френолон,
этаперазин,
мебикар)
купируют
нейровегетативные
климактерические нарушения, ассоциированные с НППР (Менделевич В. Д.,
2002).
Сочетание
ЗГТ
и
климактоплана
эффективно
устраняет
климактерические нарушения, так как климактоплан дополняет влияние
гормонотерапии на депрессивные расстройства, способствует психокоррекции
психоэмоциональных расстройств (Абдулкадырова М. Н., 2003). Азафен
снижает
выраженность
тревоги
и
депрессии
при
затяжном
течении
климактерических нарушений (Шаповалов Д. Л. и др., 2008). Атаракс
эффективен при расстройствах адаптации, соматоформных и тревожных
расстройствах (Бобров А. Е., Кулыгина М. А. и др., 2000). Предложено
применение пролонгированных форм афобазола в лечении непсихотической
патологии, в частности тревожно-фобических расстройств (Полковникова Ю.
А., Степанова Э. Ф., 2011). Адаптол эффективен в комплексной терапии
синдрома
вегетативной
дистонии,
тревожных
состояний,
при
легких
проявлениях расстройств депрессивного спектра (Гирина О. Н., Скаржевская Н.
А., 2010). Конверсионные нарушения и расстройства поведения корригировали
с тиоридазином (10-30 мг/сут) с редукцией конверсий к 3-4-й неделе; при
истерических проявлениях парентерально диазепам (Дударева А. П., 2010).
Подчеркивается эффективность сонапакса при непсихотических расстройствах,
в том числе в климактерическомом возрасте (Сиряченко Т. М., Михайлова Н.
35
М., 2004). Климадинон купирует климактерические психоэмоциональные и
нейровегетативные расстройства у пациенток после 40 лет (Потапов В. А.,
2007).
При климактерической истерии проводили терапию двумя и более
психотропными средствами. При депрессивных и тревожных расстройствах –
традиционные (мелипрамин, амитриптилин) и современные (пароксетин,
флувоксамин, циталопрам, венлафаксин, дулоксетин) антидепрессанты. При
соматоформных
расстройствах
с
ипохондрией
и
конверсиями,
сопровождающихся психопатизацией, эффективны кветиапин, рисперидон с
транквилизаторами (Батурин К. А. и др., 2006). Обсуждается терапия
нейролептиками при климактерических неврозах с эмоционально-волевой
неустойчивостью, трансформацией синдромов, когда явления тревожной
ажитации
преобладают
в
клинической
картине
психоэмоциональных
нарушений (Леонова Ю. И., 2010). В. В. Ряховский (2011) использовал в
лечении
депрессивных
нейрометаболические
среднесуточные
дозы,
инволюционных
средства
(с
предпочтение
расстройств
увеличением
отдается
психотропные
и
возраста
снижаются
препаратам
последнего
поколения). При истероидной дисфории двухэтапная терапия: антидепрессанты
полициклического ряда и поддерживающее лечение тимоаналептиками
современных генераций (Поляковская Т. П., 2011). В. Э. Медведевым (2011)
предложена терапия непсихотических депрессий на фоне инволюционной
истерии
вальдоксаном
улучшением
с
редукцией
самочувствия
на
14-й
психопатологических
день,
благоприятным
нарушений,
профилем
переносимости и безопасности.
Н. А. Тювина (2011) при климактерической депрессии на первом этапе с
помощью гормонотерапии купировала климактерические нарушения, снижая
выраженность астении, тревоги и депрессии. Затем флувоксамином устраняли
страх, панические реакции, вегетативные пароксизмы, расстройства сна.
Предложена комплексная коррекция пред- и менопаузальных расстройств
(Портянникова Н. П., 2012): при метаболических и нейровегетативных
36
нарушениях (апатии, астенизации) – флуоксетин (20 мг/сут утром, 6 месяцев
после консультации психиатра), фитоэстроген этровэл (по 1 таблетке 2 раза в
день, 6 месяцев) и физиотерапия. Проблемы терапии НППР активно
обсуждаются
в
следующих
работах:
совершенствование
терапии
непсихотических астенических состояний с использованием иммунотропных
препаратов (Мороз И. Н., 2003); улучшение качества жизни пациенток с НППР
на основе адекватной терапии предлагают в работе (Ивашиненко Д. М., 2005); в
работе (Новиков Д. Д., 2005) результаты терапии непсихотических тревожных
расстройств с применением иммуномодуляторов; в работе (Низова А. В., 2006)
лечение непсихотических депрессий методом биологической обратной связи.
В работе (Теслинов И. В., 2009) автор описал терапию непсихотических
психических расстройств с коморбидными соматическими заболеваниями:
болезнью легких, ВИЧ-инфекцией (Бородкина О. Д., 2005), вирусными
инфекциями (Арсененко Л. Д., 2008); гипертензией (Абдулин А. А., 2008),
заболеваниями ЖКТ (Костин А. К., 2007), сахарным диабетом (Елфимова Е. В.,
2005), нарушениями голоса (Гиллиулина Л. К., 2003), экзогенноорганическими
нарушениями
(Яныгин
психологической
Е.
В.,
характеристики
2003);
результаты
и
симптоматики
изучения
медико-
непсихотических
психических расстройств при хронических гинекологических заболеваниях
обсуждаются в работе (Потемкина Е. А., 2012).
Использование
немедикаментозных
способов
лечения
позволяет
проводить профилактику психопатологических нарушений у женщин в
перименопаузе.
Положительно
влияет
на
здоровье
и
устраняет
климактерические нарушения у женщин восстановительное курортное лечение
(Гнутова С. В., 2009). В работе показано как для коррекции непсихотических
психических
расстройств
используется
климато-,
ландшафтотерапия
в
сочетании с ЛФК, фито-, физио-, психотерапия. В работе (Заводнов О. П., 2013)
изучена эффективность световой депривации в поддержании вегетативного,
сомнологического, эндокринного и психоэмоционального статусов у женщин в
перименопаузальный период.
37
Исследованы направления и походы к психотерапии НППР, изучена
эффективность влияния интегративной психотерапии (Холмогорова А. Б.,
2006), личностно-ориентированной реконструктивной (Мизинова Е. Б., 2004),
интегративной онтогенетической (Урадовская А. В., 2011), трансперсональной
(Миронова Н. В., 2007), телесно-ориентированной (Федорова И. И., 2007),
когнитивной (Semple R. J., 2005). В работах особенно подчеркивается важность
установления терапевтического альянса психотерапевта и пациента при
пограничных психических расстройствах (Уманский С. В., 2008; Brock J., 2008;
Bertoni M., 2008). Терапия творческим самовыражением при расстройствах
личности, ипохондрии имеет высокую (20 %) и среднюю (67 %) эффективность
(Иговская А. С., 2011) и высокую эффективность при психических
расстройствах в климактерическом возрасте (Тарицина Т. А., 2006).
Немедикаментозная
нейровегетативных
(физио-)
терапия
климактерических
психоэмоциональных
нарушений
рекомендована
и
для
отделений неврозов (Якушев И. Б., 2005). Краткосрочная мультимодальная
психотерапия
непсихотических
депрессивных
расстройств
эффективно
редуцирует депрессивные переживания (Игумнов С. А., Жебентяев В. А., 2010).
Выявлена высокая результативность позитивной реинтеграции личности на
основе патогенетической психотерапии непсихотических расстройств (Захаров
Н. П., 2004). Зарубежные исследователи обсуждают немедикаментозную и
психотерапию непсихотической психической патологии: повышение качества
жизни
пожилых
психоэмоциональных
пациентов
в
связи
переживаний
с
устранением
(Sauve
M.
A.,
негативных
2000);
снижение
психического здоровья и качества жизни у пожилых в условиях глобализации
(Wisechild
L.
M.,
2000;
N.,
Kelley-Gillespie
2003);
приверженность
психотерапевтов в терапии непсихотических расстройств познавательноповеденческим и психодинамическим методам (Hillwig A. J., 2003); достижение
пациентами
амбулаторной
зрелых
защитных
механизмов
психотерапии
психодинамической
психотерапии
(Rom
при
A.,
на
основе
2010);
непсихотических
комплаенса
в
эффективность
расстройствах
38
(Roseborough D. J., 2004); снижение проявлений ипохондрии в структуре
психических расстройств (Rugova N., 2007); биопсихосоциальная модель риска
тревоги
и
депрессии
с
алгоритмом
снижения
психопатологической
симптоматики (Dienes K. A., 2008); структурная семейная психотерапия в
улучшении
функционирования
семей
пациентов
с
пограничными
психическими расстройствами (Calvert C A., 2008).
Психокоррекция улучшает психическое состояние «адаптированных» и
«неадаптированных» женщин (84 и 63 %), их самочувствие (70 %),
соматическое состояние (Чернякова С. С., 2003). Группоцентрированная
психотерапия у женщин климактерического возраста устраняет астено- и
тревожно-депрессивную
стеничными
чертами
симптоматику.
личности
и
Пациентки
низким
с
истероидными,
интеллектуальным
уровнем
резистентны к лечению (Цыганков Б. Д. и др., 2006). Г. Я. Авруцкий (1984) при
острых истерических проявлениях гипносуггестию дополнял «ударными»
дозами транквилизаторов (элениум, седуксен 15—20 мг). Б. Д. Карвасарский
(1980) при истерических конверсиях (двигательных и чувствительных) сочетал
психо- и физиотерапию. А. М. Свядощ (1971) устранял истерические
проявления наркопсихотерапией, истерические припадки и гиперкинезы –
косвенным внушением и внушением в гипнозе.
Д. Г. Платонов, Л. Я. Нохрина (2008) для превенции декомпенсации
истерического расстройства в условиях изменения психосоциальных факторов
предлагают
профосмотры
на
предприятиях
и
индивидуальные
психологопсихотерапевтические программы психкоррекции поведенческих
паттернов. Эффективна коррекция иммунного и гормонального гомеостаза при
климактерических
нарушениях
на
основе
психоиммунореабилитации
с
гетеросуггестивной психомышечной релаксацией (Кожевников В. Н.и др.,
2003). С помощью психотерапии у 83–100 % женщин климактерического
возраста снижали плаксивость, агрессивность, напряжение, раздражительность,
гипергидроз,
приливы,
нормализовали
психосоматический
статус
и
39
функционирование вегетативной нервной системы (Черниченко И. И., Губин В.
А., 2007).
Подводя
итог
литературному
обзору,
следует
отметить,
что
в
современной литературе изучаются вопросы лечения НППР в перименопаузе у
женщин.
Однако,
противоречивость
исследований,
разочарование
исследователей и врачей практической медицины в возможностях коррекции
непсихотических психических расстройств лекарственными препаратами для
заместительной гормональной терапии, наличие множества нежелательных
лекарственных
реакций
от
приема
психотропной
терапии
диктует
необходимость поиска новых эффективных и безопасных подходов к лечению
непсихотических психических расстройств у женщин в перименопаузе.
Обоснованным представляется изучение эффективности и безопасности
лечения непсихотических психических расстройств мелатонинергическим
антидепрессантом в процессе дифференцирванной психофармакотерапии у
женщин в перименопаузе.
40
ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛА И МЕТОДЫ
ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Характеристика материала исследования
Настоящее исследование выполнено на клинической базе ГБОУ ВПО
Саратовский
Государственный
Медицинский
Университет
имени
В.И.
Разумовского Министерства здравоохранения России и Областной клинической
психиатрической больницы Св. Софии г. Саратова.
В программу исследования за 2011-2015 гг. были включены 180 женщин
в возрасте от 45 до 55 лет (в среднем 50,5+3,5 года). Из них в основную группу
вошли 62 женщины (средний возраст 50,7+3,0 года) с непсихотическими
психическими расстройствами в периоде перименопаузы. В группы сравнения
вошли 68 (средний возраст 50,3+3,3 года) женщин, сопоставимых с основной
группой по полу (женский), возрасту (климактерический) и нозологической
структуре заболевания (непсихотические психические расстройства). Группу
контроля
составили
50
(средний
возраст
50,4+3,1
года)
женщин
в
перименопаузе с физиологическим течением климактерия и без психической
патологии.
Общепринятым
является
деление
климактерического
периода
на
пременопаузу, менопаузу и постменопаузу (Ледина A.B., 2001; Серов В.Н.,
2002). Для удобства выделяют период перименопаузы, охватывающий
временной промежуток пременопаузы, менопаузы и один год постменопаузы. В
настоящей работе исследуется перименопауза как период максимальных
клинических проявлений, который характеризуется наиболее высоким риском
41
возникновения ассоциированных с менопаузой психических и соматических
расстройств (Сметник В.П., 1995, 1997; Вихляева Е.М., 1998, Тихомиров А.Л.,
Олейник Ч.Г., 2003).
Исследование проводилось согласно документам, регламентированным
локальным этическим комитетом. На каждую обследованную была разработана
и заполнена «Базисная карта психического здоровья женщины» (приложение №
1),
которая
заполнялась
на
основании
клинико-психопатологического,
экспериментально-психологического, лабораторно-инструментального методов
исследования, архивных стационарных историй болезни или амбулаторных
карт болезни. При исследовании соблюдались принципы информированного
согласия и партнерства. Это позволило определить клинико-динамические
особенности непсихотических психических расстройств.
Критерии включения в исследование:
1. Согласие женщины на участие в исследовании и соблюдение всех
предписаний.
2. Возраст женщин от 45 до 55 лет.
3. Наличие климактерического синдрома легкой и средней степени
тяжести
нейровегетативной
подтвержденного
гормонального
формы
обследованием
профиля
женщин
в
периоде
гинеколога
(ФСГ,
ЛГ,
(осмотр,
перименопаузы,
исследование
пролактин,
эстрадиол,
прогестерон), оценка степени тяжести климактерического синдрома с помощью
модифицированного менопаузального индекса (ММИ)). Диагностическая
квалификация климактерических расстройств проводилась согласно МКБ - 10
(1999) и соответствовала коду N 95.1 «Менопауза и климактерическое
состояние у женщин».
4. Наличие психического расстройства, соответствующего следующим
рубрикам МКБ-10: Депрессивный эпизод (F32); Рекуррентное депрессивное
расстройство (F33); Хронические (аффективные) расстройства настроения
(F34), Невротические связанные со стрессом и соматоформные расстройства
(F40-F48); Расстройства зрелой личности и поведения у взрослых (F60-F69).
42
Критерии исключения:
1. Отсутствие согласия женщины на участие в исследовании или
несоблюдение всех предписаний.
2. Наличие психического расстройства, соответствующего следующим
рубрикам МКБ-10: Органические, включая симптоматические, психические
расстройства (F00-F09); Психические и поведенческие расстройства вследствие
употребления
психоактивных
веществ
(F10-F19);
Шизофрения,
шизотипическое и бредовые расстройства (F20-F29).
3. Наличие
тяжелой
соматической
патологии,
включая
наличие
онкологического заболевания в анамнезе.
4. Противопоказания к приему назначаемых в ходе исследования
препаратов.
5. Прием гормональных препаратов в течение 6 месяцев до момента
включения в исследование.
2.2. Методы исследования
Методологическую
основу
работы
составили
фундаментальные
положения общей и возрастной психологии и психиатрии, принцип единства
биологического и социального в процессе формирования личности, системный
подход В.А. Ганзена (1985), онтогенетический подход.
Использование вышеперечисленных подходов обуславливало разработку
исследовательской программы, включающей следующие компоненты:
1. Оценка социо-экономического статуса на основании данных о
семейном положении, составе семьи, особенностей окружения и условий
воспитания в детстве, бытовых условиях, образовании, наличии работы.
43
2. Диагностика НППР в соответствии с диагностическими критериями
МКБ-10 и выявление ведущего психопатологического синдрома.
3.
Клинико-психологическое
исследование
с
использованием
психометрических методов:
1)
Шкала для оценки выраженности депрессии М. Гамильтона HDRS-
21 (Hamilton M., 1960);
2)
Шкала для оценки выраженности тревоги М. Гамильтона HARS
(Hamilton M, 1959).
3)
Шкала общего клинического впечатления – серьезность (тяжесть)
заболевания – «Clinical Global Impression – Severity of Illness», СGI-Severity
(Guy W., 1976).
4)
Шкала оценки качества жизни - "SF-36 Health Status Survey"
(компания Эвиденс).
5)
Шкала
стратегий
преодоления
стрессовых
ситуаций
SACS
(русскоязычная версия методики С. Хобфолла, переведенная и адаптированная
Н. Е. Водопьяновой и Е. С. Старченковой) (приложение №2).
6)
Сокращенный
Личности
–
СМОЛ
Многофакторный
(Зайцев
В.П.,
Опросник
1981),
для
исследования
предназначенный
для
многопрофильного исследования личности.
7)
10 визуально-аналоговых шкал для субъективной оценки сна LESQ.
4. Лабораторные и инструментальные методы. С целью верификации
диагноза климактерический синдром легкой и средней степени тяжести
нейровегетативной
включающее
формы
осмотр
проводилось
гинеколога,
гинекологическое
лабораторные
методы
обследование,
(исследование
гормонального профиля пациенток), инструментальные методы исследования
УЗИ матки и придатков, обследование молочных желез, определение
менопаузального индекса Куппермана в модификации Уваровой (1982 г.).
Дополнительно проводилось исследование уровня основного метаболита 6сульфатоксимелатонина.
44
5. Интерпретация результатов включала эмпирическое описание, анализ
динамики феноменов, выявление статических и динамических закономерностей
и оценку эффективности мероприятий, а также статистические методы.
Для оценки выраженности тревоги и депрессии пациентки исследуемых
групп были обследованы с помощью шкалы Гамильтона для оценки тревоги и
шкалы Гамильтона для оценки депрессии. Данные шкалы являются одним из
наиболее распространенных психометрических инструментов для обозначения
уровня аффективных расстройств. Применение данных шкал показало высокую
эффективность при использовании на более широкой категории пациентов.
Шкала Гамильтона для оценки тревоги (Hamilton M., 1959) включает 14
пунктов, характеризующих различные проявления тревоги. Шкала дает
возможность оценить выраженность эмоционального компонента тревоги, ее
соматических и вегетативных проявлений. Во время проведения обследования
врач в форме, предусмотренной протоколом, задает пациенту вопросы,
обозначенные в опроснике, и проводит оценку каждого проявления тревоги.
Время оценки самочувствия определяется как «сейчас» или «в течение
последней недели». Длительность тестирования составляет примерно 15-20
мин. Каждый пункт оценивается по 4 - бальной системе, суммарный балл
может иметь диапазон значений от 0 до 56. Общий балл, полученный
сложением оценок по каждому пункту, позволяет судить о степени
выраженности тревоги у пациента. Значения менее 17 баллов характеризуются
как легкая выраженность тревоги, от 18 до 24 - как умеренная выраженность, а
более 25 - как высокая.
Шкала Гамильтона для оценки депрессии (HDRS-17) является надежным
и валидным инструментом для оценки уровня депрессии на различных этапах
лечения, обследование по шкале предусматривает стандартизированное
клиническое интервью, проводимое опытным клиницистом (Hamilton M., 1960).
Шкала
включает
17
пунктов,
отражающих
различные
компоненты
депрессивных проявлений и являются общепризнанным в оценке депрессивных
45
проявлений. Проведение тестирования сходно с описанным для шкалы HARS.
Суммарный балл может иметь диапазон значений от 0 до 109. Балл менее 7 –
отражает отсутствие депрессивных проявлений, от 8 до 13 - депрессию легкой
степени выраженности, от 14 до 18 – умеренной степени, от 19 до 22 – тяжелой
степени и от 23 – крайне тяжелой депрессии.
Сокращенный Многофакторный Опросник для исследования Личности –
СМОЛ (Зайцев В.П., 1981) предназначен для многопрофильного исследования
личности.
Мини-мульт – это сокращенный вариант MMPI, который включает 71
вопрос, 11 шкал. Оценка искренности испытуемого производится по первой
оценочной шкале. Во второй и третьей оценочных шкалах проводятся
измерение искренности испытуемого, степени достоверности результатов
тестирования и величины коррекции, вносимой с чрезмерной осторожностью.
Другие шкалы являются базисными, с их помощью оцениваются свойства
личности. Количество времени на проведение тестирования не обговаривается
и не ограничивается. Опрос проводится в присутствии экспериментатора
виндивидуальном порядке или в групповом формате, разрешмается задавать
вопросы экспериметатору.
Для подсчета «сырых» баллов используется ключ к шкалам по всем 11
оценочным и базовым показателям. Запись в правую часть бланка текста
производится
по
каждому
показателю.
По
окончании
исследования
экспериментатору необходимо построить личностный профиль испытуемого с
учетом значения шкалы коррекции, добавляя к указанным в бланке шкалам
соответствующее значение. Высокими считаются оценки превышающие
показатели по среднему диапазону значения шкал и превышающие «сырых»70
Т баллов. Низкие оценки соответствуют 40 Т или ниже.
Для исследования преодолевающего поведения в стрессогенной ситуации
у женщин в перименопаузе была использована русскоязычная версия методики
С. Хобфолла, переведенная и адаптированная Н. Е. Водопьяновой и Е. С.
46
Старченковой - шкала стратегий преодоления стрессовых ситуаций SACS
(Водопьянова Н. Е., 2009) (приложение № 2).
Шкала позволяет дифференцировать преодоление с точки зрения
поведенческих стратегий как проблемно ориентированных усилий (прямых или
манипулятивных). Исследование стратегий преодоления стресса в рамках
поведенческого подхода позволяет более дифференцированно подходить к
различиям в типах поведения, вносить коррекцию на уровне поведения.
Состоит из 54 утверждений относительно поведения в напряженных
(стрессовых) ситуациях. Пациентки оценивали утверждения от 1 до 5 , то есть
если утверждение полностью описывало действия или переживания, то рядом с
номером вопроса женщины ставили 5 (ответ «да, совершенно верно»).
Пациентки ставили 1 (ответ «нет, это совсем не так»), если утверждение им
совсем не подходило.
Опросник содержит девять моделей преодолевающего поведения:
ассертивные действия, вступление в социальный контакт, поиск социальной
поддержки,
осторожные
действия,
импульсивные
действия,
избегание,
манипулятивные (непрямые) действия, асоциальные действия, агрессивные
действия. При сравнении индивидуальных показателей и среднегрупповых
значений можно сделать вывод о сходстве или различиях преодолевающего
поведения данного индивида относительно исследуемой категории людей. Для
определения степени конструктивности стратегии поведения высчитывался
общий индекс конструктивности (ИК).
Оценка качества жизни в исследовании проводилась с помощью
опросника "SF-36 Health Status Survey", который был нормирован для общей
популяции США и репрезентативных выборок в Австралии, Франции, Италии.
В нашей стране была проведена стандартизация методики по всем шкалам
опросника SF-36 в рамках многоцентрового исследования качества жизни
"Мираж", по результатам которого рассчитаны показатели качества жизни у
3400 респондентов из 5 центров РФ (Амирджанова В.Н., Горячев Д.В.,
Коршунов Н.И., Ребров А.П. и др., 2008).
47
36 пунктов шкалы сгруппированы в восемь подшкал, а значения каждой
из них колеблются от 0 до 100 баллов, где 100 баллов ассоциируется с полным
здоровьем и указывает на более высокий уровень качества жизни человека. Все
подшкалы группированы в два показателя, оценивающих психическое и
физическое благополучие.
В исследовании учитывалось высокая встречаемость жалоб на нарушения
сна у женщин (96% выборки), всвязи, с чем для оценки сна на фоне лечения
пациенткам было предложено оценить свой сон по десяти визуальным
аналоговым шкалам вопросника для оценки сна Leeds, LSEQ (Parrott A.C,
Hindmarch I., 1978). Вопросник содержит 10 пунктов, каждый из которых
измеряется по 100 мм визуальной аналоговой шкале (Visual analog scale; VAS).
Результаты измерения группируются по 4 баллам, которые отражают легкость
засыпания (складывается из 3-х компонентных пунктов VAS), субъективное
качество сна (2 пункта VAS), легкость пробуждения (2 пункта VAS) и
целостность поведения после пробуждения (3 пункта VAS, оценивающие
уровень бодрствования и неповоротливости после покидания постели).
Вопросы LSEQ оценивают изменения в ходе лечения относительно состояния
пациента до начала терапии исследования; соответственно, стартовых
измерений не проводилось. В отсутствие формальных стартовых показателей
середина шкалы на уровне 50 мм интерпретируется как отсутствие изменений в
исходном
(до
начала
исследования)
состоянии
пациента
и
может
использоваться в качестве стартового значения. Вопросник LSEQ заполнялся
пациентами на 1, 4 и 6 неделе. Финальный показатель каждого пункта
рассчитывается вычитанием из 100 мм, соответственно, чем выше балл, тем
больше улучшение сна на фоне терапии.
48
2.3. Статистическая обработка данных
Достоверность количественных различий анализировали с помощью tкритерия Стъюдента. Для проверки гипотезы об однородности дисперсии
применялся
тест
Левене.
В
случае
ненормального
распределения
вариационного ряда достоверность различий анализировали с помощью
критерия Крускелла, Манна-Уитни.
Полученные данные обработаны статистическими методами (Боровиков
В. П., Боровиков И. П., 1998): 1) описательная статистика (абсолютные и
относительные показатели); 2) t-статистика (средняя арифметическая признака,
среднеквадратическое
отклонения,
ошибка
отклонение,
дисперсия
репрезентативности,
–
квадрат
стандартного
значимость
результатов,
устанавливаемая через доверительный коэффициент разницы признаков – tкритерий Стьюдента в доверительном интервале более 95 %). Взаимосвязь
качественных признаков исследовалась с помощью метода сравнения долей (Zпреобразование Фишера) и χ2-критерия К. Пирсона. Статистическая обработка
данных проводилась на персональном компьютере с применением пакета
стандартных прикладных программ Statistica for Windows (Ver. 12.0).
49
ГЛАВА 3. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ВЗАИМОСВЯЗИ, КЛИНИЧЕСКИЕ
ОСОБЕННОСТИ И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ЖЕНЩИН С
НЕПСИХОТИЧЕСКИМИ ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ В
ПЕРИМЕНОПАУЗЕ
В настоящем исследовании представлены результаты обследования 180
женщин в возрасте от 45 до 55 лет (в среднем 50,5+3,5 года). Из них 130
пациенток
с
диагностированными
непсихотическими
психическими
расстройствами и климактерическим синдромом легкой или средней степени
тяжести нейровегетативной формы. В группы сравнения вошли 68 (средний
возраст 50,3+3,3 года) женщин, сопоставимых с основной группой по полу
(женский),
возрасту
(климактерический)
и
нозологической
структуре
заболевания (непсихотические психические расстройства).
Группу контроля составили 50 (средний возраст 50,4+3,1 года) женщин в
перименопаузе с физиологическим течением климактерия и без психической
патологии. Длительность климактерических нарушений варьировала от начала
нерегулярного цикла в течение 5 месяцев до отсутствия менструального цикла
в течение 2 лет.
50
Таблица 1
Распределение женщин в соответствии с климактерическими периодами.
Основная группа
женщин с НППР и КС
Группа сравнения
Кол-во женщин с
физиологическим
климактерием
Климактерические
периоды
n
%
n
%
n
%
пременопауза
28
45,2
30
44,2
18
36
менопауза
27
43,5
29
42,6
21
42
1 год постменопаузы
7
11,3
9
13,2
11
22
всего
62
100
68
100
50
100
Примечание. Исследуемые значения являются статистически незначимыми (р >
0,05).
Как видно из представленной таблицы в исследуемых группах
большинство женщин на момент исследования находились в пре- и
менопаузном периоде. Распределение в изучаемых группах равнозначно.
Исследование индекса массы тела (ИМТ) испытуемых в группе женщин с
НППР показало, что среднее значение ИМТ по выборке составило 26,61±0,69,
баллов что соответствует избыточной массе тела (Geissler P.J. et al, 2014). На
рис. 1 представлен анализ ИМТ различной степени выраженности в
исследованной группе.
Из рис. 1 видно, что ни у одного из обследованных не обнаружен
дефицит массы тела (индекс массы тела менее 18). Нормальные показатели
массы тела были отмечены у 36,1% пациентов, значения ИМТ у 48,6%
испытуемых указывали на избыточную массу тела. Ожирение (ИМТ более 30)
было диагностировано у 15,3%.
51
15,3%
36,1%
<25
25-30
>30
48,6%
Рис. 1. Показатели индекса массы тела у пациенток с НППР в
перименопаузе.
Как видно из рисунка 2 у 83 пациенток (63,8 %) в перименопаузе
непсихотические психические расстройства развивались на соматически
отягощенном фоне. У 45 пациенток (54,2 %) преобладали заболевания органов
пищеварения: хронический панкреатит, хронический гастрит, хронический
холецистит, язвенная болезнь; у 7 женщин из них (8,4 %) в анамнезе была
проведена операция по удалению желчного пузыря – холецистэктомия. У 14
женщин (16,8 %) выявлялись эндокринные расстройства, в основном
диффузное увеличение щитовидной железы, аутоиммунный тиреоидит, киста
щитовидной железы. У 10 женщин (12 %) преобладали гинекологические
расстройства: миома матки, эрозия шейки матки, кисты яичника. У 9 (10,8 %)
пациенток отмечены нарушения в суставах и позвоночнике: остеохондроз
шеино-грудного отдела позвоночника, коксартроз, грыжа поясничного отдела
позвоночника.
сосудистыми
Наименьшее
количество
расстройствами
женщин
страдали
(артериальная
сердечно-
гипертензия,
миокардиодистрофия): 5 женщин (6 %). При сравнении с группой контроля
выявлялись достоверные различия по общей заболеваемости между группами
(p<0,05).
52
Рис. 2. Заболеваемость соматическими расстройствами у женщин с
НППР.
При оценке образовательного уровня в группе испытуемых женщин с КС
и НППР было отмечено, что 75 женщин (57,7 %) имеют среднее специальное
образование, 43 (33,1 %) высшее профессиональное образование, 12 (9,2 %)
среднее образование выявлен достаточно высокий образовательный уровень
женщин. В контрольной группе результаты были сопоставимыми, различия в
группах не найдены.
На момент включение в исследование 27 исследуемых женщин с КС и
НППР (20,8 %) не работали, причем большинство из них (17 женщин) не
работали больше года. Причиной безработицы со слов женщин были
собственная болезнь, болезнь близких и сокращение рабочих мест. В группе
контроля без работы оказались 13 женщин (26 %), однако женщины в основном
указали, что отсутствие работы – возможность больше заниматься хозяйством
по дому или ухаживать за престарелыми родителями.
Анализ семейного статуса показал, что из 130 исследуемых женщин 110
(84,6 %) находились в браке и оценивали семейный микроклимат как
благоприятный, 15 женщин (11,5 %) были разведены, вдов 3 (2,3 %) и 2 (1,5 %)
53
в гражданском браке. В группе контроля количество женщин живших в браке
также преобладало и составило 42 женщины (80 %).
Как представлено на рисунке 3, у 101 женщины (77,7 %) были выявлены
психотравмирующие события, повлиявшие на их психическое состояние.
Психогении, вызванные проблемами со своим здоровьем, определялись у 37
женщин (28,5 %), а вызванные болезнью или смертью близких у 23
испытуемых (17,7 %). Семейные психогении выявлялись у 35 женщин (26,9 %),
а именно: супружеские трудности (развод или измена супруга) и проблемы с
детьми у 12 женщин соответственно (9,2 % и 9,2 %), плохие отношения в семье
у 6 женщин (5,6 %). Социальные психогении в виде проблем на работе или
безработица встречались у 11 женщин (8,5 %).
Рис. 3. Распределение психотравмирующих событий в группе женщин с
НППР.
Состояние организма до заболевания имеет большое значение в развитие
многих психических расстройств. Исследование особенностей характера до
психического расстройства показало, что для 35 женщин (26,9 %) всегда были
характерны мнительность, повышенная тревожность и обидчивость, а также
мстительность и плаксивость. 27 женщин (20,8 %) исследуемой группы себя
54
оценили как впечатлительных и импульсивных, но при этом женщины
оставались активными и решительными. Почти половина испытуемых (52,3 %)
сообщили, что до болезни они были жизнелюбивы, спокойны, терпеливы и
добры по отношению к окружающим, «уравновешены».
Исследование
факторов,
определяющих
особенности
личности
в
преморбиде у женщин с НППР в перименопаузе, показало, что в основном
испытуемые из группы с НППР и группы контроля воспитывались в полных
семьях (79,2 % и 72,5 % соответственно) в условиях последовательного
воспитания (66 % и 71 % соответственно). Однако в группе женщин с НППР по
сравнению с контрольной группой достоверно преобладали наличие страхов в
детстве (58,5 % против 16 %, p<0,01) и в подростковом возрасте реакций
эмансипации (40,8 % и 10 %, p<0,01), группирования (19,2 % и 12 %p<0,05) и
сексуальных реакций (12,3 % и 4 %, p<0,05).
У обследованных женщин с НППР наиболее часто встречались
следующие жалобы: общая слабость (87,5%), плохой сон (87,5%), утомляемость
(83,3%), внутреннее беспокойство (79,2%), плохое настроение (70,8%), тревога
(66,7%), чувство страха (50%), потливость (50%), приливы (45,8%). Реже
встречались такие жалобы женщин как раздражительность (41,7%), головные
боли (33,3%), головокружение (16,7%), плаксивость (16,7%), неприятные
ощущения в теле или голове (16,7%).
Проведенное комплексное обследование женщин в перименопаузе
позволило выявить НППР, соответствующие диагностическим критериям МКБ10, которые представленны в таблице 2.
55
Таблица 2
Клиническое распределение пациенток с НППР в перименопаузе
Разделы МКБ-10
F3. Аффективные
расстройства
настроения
F4. Невротические,
связанные со
стрессом и
соматоформные
расстройства
Итого
Рубрики МКБ-10
Количество женщин
абс.
отн.
Легкий депрессивный эпизод
13
10 %
Депрессивный эпизод, умеренный
9
6,9 %
Тяжелый депрессивный эпизод без
психотических симптомов
2
1,5 %
Рекуррентное депрессивное
расстройство. Текущий депрессивный
эпизод средней степени тяжести без
соматических симптомов
2
1,5 %
Рекуррентное депрессивное
расстройство. Текущий депрессивный
эпизод средней степени тяжести с
соматическими симптомами
5
3,8 %
Итого
31
23,7 %
Смешанное тревожное и депрессивное
расстройство
34
26,1 %
Ипохондрическое расстройство
19
14,6 %
Соматизированное расстройство
18
13,8 %
Конверсионное расстройство
10
7,8 %
Расстройство адаптации
13
10 %
Тревожно-фобическое расстройство
3
2,4 %
Неврастения
2
1,5 %
Итого
99
76,2 %
130
100 %
Из таблицы 2 следует, что в выборке преобладали испытуемые с
диагнозами из раздела F4. Невротические, связанные со стрессом и
56
соматоформные расстройства (76,2 %), реже из раздела F3.Аффективные
расстройства (23,7 %).
Проведенное клинико-психопатологическое обследование позволило
выявить основные синдромы, встречающиеся у исследуемой группы женщин:
Сенесто-ипохондрический
чрезмерным
вниманием
к
синдром
своему
(43,8%)
здоровью,
характеризовался
озабоченностью
даже
незначительным недомоганием в сочетании с разнообразными неприятными
ощущениями в теле. Пациентки жаловались на «стягивание» или «дрожь в
голове», «внутреннюю дрожь», ощущение «жжения в ногах, локтях, на груди»,
что часто сочеталось с ощущением страха, внутреннего беспокойства, тревоги.
Тревожно-депрессивный синдром (40 %) характеризовался наличием
сниженного
настроения,
тоски,
ощущением
подавленности,
которые
сопровождались чувством тревоги, внутреннего беспокойства, ощущением
возможного несчастья или плохим предчувствием в отношении будущего.
Депрессивный
синдром
(16,2
%)
характеризовался
периодически
появляющимся чувством тоски, необъяснимой грусти, которое пациентки
описывали как «щемящую или давящую боль в области сердца», что
сопровождалось сердцебиением, колебаниями артериального давления и
снижением аппетита.
У 110 женщин (84,6 %) во время обследования выявлялась астеническая
симптоматика.
Женщины
жаловались
на
нарастающее
ощущение
утомляемости, общей слабости, вялости в теле, которое сопровождалось
снижением
работоспособности,
непереносимостью
яркого
света,
эмоциональной лабильностью, высокой утомляемостью после физической и
умственной нагрузок.
57
3.1. Качество жизни женщин с непсихотическими психическими
расстройствами в периоде перименопаузы
Всемирная организация здравоохранения определяет качество жизни человека
как «восприятие индивидуумом его положения в жизни в контексте культуры и
системы ценностей, в которых индивидуум живет, и в связи с целями,
ожиданиями, стандартами и интересами этого индивидуума» (Солохина, Т.А.,
1999). Также качество жизни – это субъективный критерий физического,
психологического и социального благополучия человека (Сулаберидзе Е.В.,
1996). В настоящее время перестали пользоваться, сложившимися ранее
критериями эффективности лечения и исходов заболевания, основанными на
традиционных показателях средней продолжительности жизни и показателей
смертности. Определить влияние лечения на качество жизни, используя
вышеописанные критерии, невозможно, так как это ведет к нарушению
соответствия в оценке эффективности лечения врачом и пациентом. Поэтому
исследование качества жизни больных остается целесообразным и не теряет
своей актуальности в настоящее время (Степура О. Б., Пак Л. С, Акатова Е. В.,
1998).
Показатель
эффективности
качесвта
тактики
жизни
является
здравоохранения
и
одним
входит
из
в
показателей
национальные
медицинские программы многих стран (Сулаберидзе Е.В., 1996). В связи с
развитием
социальной
психиатрии
в
последние
десятилетия
интерес
исследователей к вопросам качества жизни психически больных значительно
вырос (Дмитриева Т.Б., Положий Б.С., 1994). Впервые понятие «качество
жизни» начали использовать в клинической психологии и психиатрии в 80-е
годы ХХ века. (Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Шашкова Н.Г., 1994, Шмуклер
А.Б., 1996) Тогда появлялись первые работы, посвященные качеству жизни
психических больных. Особое значение в психиатрии приобрел термин
«качество жизни», всвязи с включаемыми параметрами, которые были тесно
58
взаимосвязаны с психическим состоянием здоровья. Работы отечественных
психиатров, указывали на необходимость учета клинико-психологических
особенностей, социально-психологических факторов при анализе статуса и
течения психического расстройства (Орлов В.А., Гиляревский С.Р., 1992.,
Тиганов А.С., 1994). Многочисленные исследования указывают на выраженное
снижение
показателей
качества
жизни
пациентов
с
психическими
расстройствами в сравнении с пациентами общемедицинских стационаров
(Тиганов, А.С., 1994). Выделены специфические нарушения определенных
параметров качества жизни при различных психических растройствах,
например, у пациентов с тревожными расстройствами больше всего страдает
психическое здоровье и снижается социальная активность; у пациентов с
напрушениями пищевого поведения снижается социальная активность; у
пациентов
с
аффективными
нарушениями
происходит
снижение
всех
параметров качества жизни (Spitzer R., 1995). На качество жизни лиц с
психическими расстройствами пр ее оценке значительно влияет наличие
психопатологической симптоматики.
Выраженные аффективные расстройства наиболее сильно влияют на качество
жизни пациентов. Депрессивные симптомы даже легкой степени выраженности
снижают качество жизни пациентов, а маниакальные – способствуют его
улучшению (Amering M. et al., 1994). По некоторым данным снижение
показателей качества жизни обнаруживается у пациентов общесоматического
профиля с выявленной впервые депрессией по сравнению с пациентами без
депрессивных
нарушений
(Ломаченков
А.С.,
Васильев
В.В.,
2000).
Значительное влияние на качество жизни оказывают нарушения сна,
невротические и тревожные расстройства.
Оценка качества жизни у женщин с НППР в перименопаузе проводилась с
помощью опросника "SF-36 Health Status Survey", который относится к
неспецифической шкале и имеет широкую распространенность в США и
странах Европы при проведении медицинских исследований. Перевод на
59
русский язык и апробация методики был проведен в Санкт-Петербурге
«Институтом клинико-фармакологических исследований».
Опросник
SF-36
был
нормирован
для
общей
популяции
США
и
репрезентативных выборок в Австралии, Франции, Италии. В США и странах
Европы были проведены исследования отдельных популяций и получены
результаты по нормам для здорового населения и для групп больных с
различными хроническими заболеваниями (с выделением групп по полу и
возрасту). В нашей стране также была проведена стандартизация методики по
всем шкалам опросника SF-36 в рамках многоцентрового исследования
качества жизни "Мираж", по результатам которого рассчитаны показатели
качества жизни у 3400 респондентов из 5 центров РФ (Амирджанова В.Н.,
Горячев Д.В., Коршунов Н.И., Ребров А.П., Сороцкая В.Н., 2008).
36 пунктов шкалы сгруппированы в восемь подшкал, а значения каждой
из них колеблются от 0 до 100 баллов, где 100 баллов ассоциируется с полным
здоровьем и указывает на более высокий уровень качества жизни человека. Все
подшкалы группированы в два показателя, оценивающих душевное и
физическое благополучие.
В таблице 3 представлены средние показатели качества жизни женщин с
НППР в сравнении с группой контроля.
60
Таблица 3
Показатели физического и психологического компонентов здоровья у
женщин с непсихотическими психическими расстройствами
Шкалы SF-36
M
SD
Физический компонент здоровья
PF
59,84
25,79
RP
28,90*
37,81
BP
83,90
25,25
GH
45,38*
19,35
Психологический компонент здоровья
VT
32,12*
12,21
SF
45,76*
17,59
RE
15,32*
27,16
MH
41,12*
14,25
Общие показатели
PH
42,22
9,58
MH
28,44
6,57
Примечание: * - p<0,05 в сравнении с группой контроля.
61
PF
100
MH
80
RP
60
40
группа контроля
(n=50)
20
RE
0
BP
SF
исследуемая
группа (n=130)
GH
VT
Рис. 4. Распределение показателей качества жизни по компонентам здоровья у
женщин в перименопаузе.
Примечание: PF – Физическое функционирование (Physical Functioning), RP –
Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (RolePhysical Functioning),
BP – Интенсивность боли (Bodily pain), GH – Общее состояние здоровья
(General Health),
VT – Жизненная активность (Vitality), SF – Социальное функционирование
(Social
Functioning),
RE
–
Ролевое
функционирование,
обусловленное
эмоциональным состоянием (Role-Emotional), MH – Психическое здоровье
(Mental Health).
На данной лепестковой диаграмме (рисунок 4) видно, что в отличие от
группы контроля качество жизни исследуемой группы достоверно отличаются
по компонентам как психологического, так и физического здоровья (p<0,05,
кроме шкалы PF, BP). У пациенток с НППР выявляются достоверные различия
по всем показателям, кроме шкалы физического функционирования (PF) и
интенсивности боли (BP).
Ниже средних значений опустились показатели по шкалам RP – Ролевое
функционирование, обусловленное физическим состоянием (28,39±36,52, при
62
p<0,05); GH – Общее состояние здоровья (44,82±18,94, при p<0,05); VT –
Жизненная
активность
(32,51±12,49,
при
p<0,05);
SF
–
Социальное
функционирование (44,77±16,37, при p<0,05); RE – Ролевое функционирование,
обусловленное эмоциональным состоянием (11,94±23,42, при p<0,05); MH –
Психическое здоровье (40,86±13,38, при p<0,05).
Рис. 5. Графики изменения качества жизни работающих и неработающих
женщин с НППР в зависимости от действия психотравмы.
В результате дисперсионного анализа качества жизни женщин с НППР,
достоверными
оказались
зависимость
Интенсивность
боли
VT
и
–
изменений
Жизненная
показателей
активность
от
BP
–
действия
психотравмирующего события (λ Уилкса = 0,36, p=0,02). Из рисунка 5 видно,
что у неработающих женщин качество жизни достоверно снижено по шкале
"Интенсивность боли" вследствие отсутствия работы (p<0,05), по шкале
"Жизненная активность" (p=0,04) вследствие развода или измены супруга, а у
работающих женщин жизненная активность снижается из-за семейных
трудностей: болезнь или смерть близких, проблемы с детьми или между
супругами.
63
Таким образом, качество жизни женщин с НППР резко отличается от
женщин климактерического возраста без НППР. Физическая активность и
повседневная деятельность значительно ограничена вследствие физического
упадка и ухудшения эмоционального состояния. Пациентки не только низко
оценивают состояние собственного здоровья в настоящий момент, но и
пессимистичны к перспективам лечения. Чувствуют себя обессиленными,
утомленными, жизненная активность у работающих женщин снижается из-за
семейных трудностей: болезнь или смерть близких, проблемы с детьми или
между супругами.
Женщины с НППР значительно ограничивают себя в социальных
контактах, уровень общения снижен в связи с ухудшением физического и
эмоционального состояния, ограничены в выполнении повседневной работы.
Низкие показатели по шкале «Психическое здоровье» свидетельствуют о
наличии
депрессивных,
тревожных
переживаний,
психическом
неблагополучии.
3.2. Психологические взаисмосвязи в структуре непсихотических
психических расстройств у женщин в перименопаузе
Процессы
преодоления
стресса
обусловливаются
сложным
взаимодействием личных и социальных факторов, типом стрессовой ситуации
(стрессоров) и различиями в стратегиях противодействия стрессу (Водопьянова
Н. Е., 2009). Психологическое предназначение преодоления (копинга) состоит в
том, чтобы как можно лучше адаптировать человека к требованиям ситуации,
позволяя ему овладеть ею, ослабить или смягчить эти требования, постараться
избежать или привыкнуть к ним и таким образом погасить стрессовое действие
64
ситуации. Для исследования преодолевающего поведения в стрессогенной
ситуации у женщин в перименопаузе была использована русскоязычная версия
методики С. Хобфолла, переведенная и адаптированная Н. Е. Водопьяновой и
Е. С. Старченковой - шкала стратегий преодоления стрессовых ситуаций SACS
(Водопьянова
Н.
Е.,
2009).
Поведенческий
подход
позволяет
более
дифференцированно подойти к различиям в преодолении. Кроме этого, он
позволяет вносить коррекцию на уровне поведения и, следовательно, является
перспективным с точки зрения возможности психологического вмешательства
в процесс преодоления негативных последствий профессиональных стрессов. В
интерпретации результатов по шкале SACS мы основывались на определении
конструктивной стратегии по Хобфоллу и Лерману, в котором «здоровое»
преодоление (копинг) стресса является и активным и пpосоциальным.
На рисунке 6. представлено распределение стратегий преодоления
стрессогенных ситуаций у женщин с НППР в перименопаузе.
12%
10%
8%
14%
9%
14%
11%
10%
12%
Ассертивные действия
Вступление в социальный контакт
Поиск социальной поддержки
Осторожные действия
Импульсивные действия
Избегание
Манипулятивные действия
Асоциальные действия
Агрессивные действия
Рис. 6. Распределение стратегий преодоления стрессогенных ситуаций у
женщин с НППР в перименопаузе.
65
Из рисунка 6 следует, что женщины с НППР для совладания со
стрессом чаще выбирали стратегии «Поиск социальной поддержки» (14 %) и
«Вступление в социальный контакт» (14 %), что соответствует просоциальной
оси предложенной модели Хобфолла. Наряду с этим женщины пользовались
пассивными стратегиями «Осторожные действия» (12 %), «Избегание» (11 %)
и
асоциальными
стратегиями
«Агрессивные
действия»
(12
%),
что
потенциально может понижать стрессоустойчивость женщин из-за недостатка
ассертивности (уверенного поведения). В интерпретации результатов мы
основывались на определении конструктивной стратегии по Хобфоллу и
Лерману, в котором «здоровое» преодоление (копинг) является и активным и
пpосоциальным. Активное преодоление в совокупности с положительным
использованием
социальных
ресурсов
(контактов)
повышает
стрессоустойчивость человека. На рисунке 7 в группе контроля у женщин с
физиологическим течением климакса и отсутствием НППР выявлялась
соответствующая картина конструктивных «здоровых» копингов.
9%
14%
9%
15%
9%
9%
10%
16%
9%
Ассертивные действия
Вступление в социальный контакт
Поиск социальной поддержки
Осторожные действия
Импульсивные действия
Избегание
Манипулятивные действия
Асоциальные действия
Агрессивные действия
Рис. 7. Распределение стратегий преодоления стрессогенных ситуаций у
женщин контрольной группы.
66
В
группе
контроля
у
женщин
преобладали
конструктивные
просоциальные активные стратегии: «Поиск социальной поддержки» (16 %),
«Вступление в социальный контакт» (15 %), «Ассертивные действия» (14 %).
Таблица 4.
Степень выраженности моделей преодолевающего поведения у женщин
с НППР в перименопаузе.
№ Модель поведения
Стратегии
Среднее
значение
Стандарт
ное
отклонен
ие
Степень
выраженности
преодолевающих
моделей
(действия)
преодоления
1
Ассертивные действия
Активная
18,43
4,14
Средняя
2
Вступление в
социальный контакт
Просоциальная 23,69
4,97
Средняя
3
Поиск социальной
поддержки
Просоциальная 23,82
4,11
Средняя
4
Осторожные действия
Пассивная
21,56
6,05
Средняя
5
Импульсивные
действия
Прямая
18,52
2,62
Средняя
6
Избегание
Пассивная
19,91*
4,82
Высокая
7
Манипулятивные
действия
Непрямая
16,91
4,67
Низкая
8
Асоциальные действия
Асоциальная
15,08
5,56
Средняя
9
Агрессивные действия Асоциальная
20,91*
4,52
Высокая
1,05
0,35
Средняя
10 Индекс конструктивности стратегий
Примечание. * - достоверные различия между группами женщин с
НППР и без НППР, при p < 0,05.
Из таблицы 4 следует, что в результате анализа выявлены достоверные
различия между группами с НППР и без НППР по стратегиям «Избегание» и
«Агрессивные действия». Таким образом, женщины с НППР в перименопаузе
наряду с просоциальными стратегиями, направленными на получение
67
поддержки от окружающих и семьи, выбирают пассивные стратегии в виде
осторожных действий или ухода от разрешения проблем и асоциальные
стратегии поведения в виде агрессивных действий (давление, конфронтация,
соперническтво, отказ от поиска альтернативных решений и т.д.). Их поведение
в стрессогенных ситуация более асоциально и агрессивно по отношению к
окружающим, в отличие от женщин группы контроля. Пассивное и агрессивное
поведения в сложных проблемных ситуациях делает женщин уязвимыми к
стрессу. Очевидно, такой способ реагирования служит компенсаторным
механизмом преодоления внутреннего дискомфорта у женщин с НППР в
перименопаузе, несмотря на неконструктивность.
Таблица 5.
Показатели усредненного личностного профиля женщин с НППР в Тбаллах по Мини-Мульт
Шкалы СМОЛ
Исследуемая группа
(n=130)
Группа контроля (n=50)
Среднее
значение
Стандартное
отклонение
Среднее
значение
Стандартное
отклонение
p
L
Лжи
47,34
9,74
45,34
10,56
0,16
F
Достоверности
59,52
12,29
57,43
11,54
0,32
K
Коррекции
45,95
8,34
46,95
8,21
0,24
Hs
Ипохондрии
60,43
9,35
51,20
9,00
0,01
D
Депрессии
64,69
11,16
58,50
8,44
0,0001
Hy
Истерии
62,95
13,08
50,63
10,04
0,0001
Pd
Психопатии
57,91
15,06
53,43
13,31
0,11
Pa
Паранояльности
Pt
Психастении
62,17
14,77
55,67
9,60
0,04
Se
Шизоидности
57,95
12,94
54,20
8,73
0,15
Ma
Гипомании
54,95
11,29
57,7
9,89
0,33
60,91
12,58
52,13
11,19
0,004
68
Из таблицы 5 следует, что по шкалам «Ипохондрии», «Депрессии»,
«Истерии», «Паранояльности» и «Психастении» выявлены достоверные
межгрупповые различия у женщин с НППР и без НППР в перименопаузе.
Таким образом, для группы испытуемых женщин с НППР и КС в
перименопаузе
характерны
различная
степень
«близости»
к
астено-
невротическому, гипотимическому, паранойяльному, конверсионному или
тревожно-мнительныму типу характера.
Для женщин с достоверными различиями по шкале «Депрессии» (при
р=0,0001) свойственны чувствительность, склонность к тревоге, застенчивость,
также они не способны принять решение самостоятельно, у них нет
уверенности в себе и при малейших неудачах они впадают в отчаяние и
неудовлетворенность собой и своими возможностями.
Шкала истери (Ну) СМОЛ сформирована для выявления лиц, склонных к
невротическим защитным реакциям конверсионного типа. Достоверность
межгрупповых различий по этой шкале свидетельствуют о стремлении женщин
обратить
на
себя
внимание,
жажда
восхищения.
Испытуемые
могут
использовать симптомы физического заболевания как средство разрешения
затруднительных ситуаций или как способ избежать полной ответственности. У
женщин с высокими оценками по этой шкале отмечается способность к
вытеснению факторов, вызывающих тревогу; демонстративное подчеркивание
соматического
неблагополучия
с
тенденцией
отрицать
затруднения
в
социальной адаптации. Склонность к фантазированию, эгоцентризм, незрелость
и поверхностность в контактах.
Для женщин с достоверными различиями по шкале «Ипохондрии» (при
р=0,01) характерен сверхценный характер заботы о здоровье, который
доминирует в системе личных ценностей, снижает уровень активности,
обедняет интересы, отрывает от общественной жизни. Корреляционный анализ
по Спирмену, представленный в таблице 6, показал прямую зависимость между
шкалой «Ипохондрии» (СМОЛ) и выбором просоциальной стратегии «Поиск
социальной поддержки» (SACS).
69
Таким образом, женщины с астено-невротическим типом личности в
периоде
перименопаузы
в
стрессогенной
ситуации
ориентированы
на
взаимодействие с другими людьми, ожидание внимания, совета, сочувствия, то
есть на получение эмоциональной и действенной поддержки. К отрицательной
стороне выбранного способа совладания со стрессом можно отнести
возможность формирования зависимой позиции и/или чрезмерных ожиданий
по отношению к окружающим.
Таблица 6
Корреляционный
анализ
по
Спирмену
между
личностными
особенностями и доминирующими стратегиями преодоления стресса у женщин
с НППР в перименопаузе.
Шкала СМОЛ
Шкала SACS
r
p
Ипохондрия (Hs)
Поиск социальной поддержки
0,7
0,01
-0,6
0,02
Паранояльность (Pa) Ассертивные действия
Паранояльность (Pa) Вступление в социальный контакт -0,8
0,001
Паранояльность (Pa) Индекс конструктивности
-0,6
0,03
Психастения (Pt)
Вступление в социальный контакт -0,6
0,04
Психастения (Pt)
Агрессивные действия
0,02
0,6
Шкала паранойяльности (Ра) измеряет степень «близости» испытуемого к
паранойяльному
типу
личности.
Самой
характерной
чертой
лиц
паранойяльного типа является склонность к формированию сверхценных идей.
Высокие показали по шкале «Паранойяльность» (Ра) достоверно преобладали у
женщин с НППР (р=0,04). Корреляционный анализ по Спирмену показал
70
обратную зависимость с показателями «Ассертивность» (r= -0,6; p=0,02),
«Вступление в социальный контакт» (r= -0,8; p=0,001) и с индексом
конструктивности совладающего поведения (r= -0,6; p=0,03). Поскольку
человек с паранойяльным типом личности не просто имеет свои собственные
взгляды, но и активно их насаждает, стеничен в осуществлении своих планов,
то у него часты конфликты с окружающими. У пациенток с паранояльными
особенностями
личности
наблюдаются
импульсивность
враждебность,
трудности
планирования
действий,
в
поведении,
прогнозирования
их
результата, коррекции стратегии поведения, неоправданное упорство. Копингдействия
при
этом
теряют
свою
целенаправленность
и
становятся
преимущественно результатом разрядки эмоционального напряжения.
Шкала психастении (Pt) предназначена для диагностики лиц с тревожномнительным типом характера. Основной характерной чертой лиц тревожномнительного типа является конституациональная предрасположенность к
возникновению тревожных реакций, а устранение этой тревоги достигается
путем формирования ограниченного поведения. Особенности реагирования в
условиях стресса у пациенток с НППР в перименопаузе выявлены в результате
корреляционного анализа по Спирмену. Пациентки ограничивали себя от
«Вступления в социальный контакт» (обратная корреляционная зависимость,
при r= -0,6; p=0,04) и скорее выбирали «Агрессивные действия» (прямая
корреляционная зависимость, при r=0,6; p=0,02).
По-видимому, выбор таких стратегий совладания как агрессивные
действия
(давление,
конфронтация,
соперничество,
отказ
от
поиска
альтернативных решений) связан с выраженной тревогой, неуверенностью в
себе и в своей компетентности, пониженной самооценкой и страхом.
71
3.3. Психотерапия в структуре лечебно-реабидитационных мероприятий у
женщин с непсихотическими психическими расстройствами в
перименопаузе
Оказание
практической
психотерапевтической
и
реабилитационной
помощи женщинам в климактерическом периоде является одним из основных
направлений комплекса мер, направленных на их адаптацию в условиях
нейроэндокринной
перестройки
психотравмирующих
организма,
ситуаций.
Это
сопряженной
обусловлено
с
действием
значительной
распространенностью НППР и коморбидностью расстройств, ведущих к
социальной дезадаптации, отсутствию должного внимания к психическому
здоровью.
Основной целью терапии и реабилитации НППР у данной категории
пациентов являлось улучшение самоощущения (самочувствия, самооценки)
пациента, что достигалось:
- уменьшением
тревоги,
частоты и выраженности психических симптомов
депрессии,
соматовегетативных
проявлений,
нарушений
сна,
снижением интенсивности негативных эмоций;
- изменением отношения к существующему в настоящий момент у
пациента страданию, жизненной ситуации или личностным качествам,
осознанием своей цельности и значимости.
Согласно принципам утилитарности и комплексности, применяемые
методики были синтетическими и внеконцептуальными, т.е. не отражали
концепции
каких-либо
использовали
их
определенных
психотехнические
психотерапевтических
средства.
В
то
же
школ,
время,
но
все
использованные психотерапевтические техники и методы были объединены
единым
подходом
поддерживающей
психотерапии
(«supporting
psychotherapy»).
72
Поддерживающая психотерапия включает, в дополнение к основной
попытке психотерапевта поддержать пациента в его взаимоотношениях с
самим собой, фокус на осознании реальности стоящих перед ним проблем,
открытом понимании и принятии его адаптивных ресурсов, поощрении
позитивного поведения, суггестию, убеждение, советы и консультирование,
установление границ, укрепление уверенности в себе, и служат моделью
самоидентификации. Поддерживающая терапия в основном направлена на
облегчение симптомов и трансформацию поведения через поддержку и
активизацию адаптивных механизмов пациента и ресурсов социального
окружения. Здесь меньший акцент ставится на развитии трансференции,
изменении личности или разрешении бессознательных интрапсихическх
конфликтов, чем в психоаналитическом или инсайт-ориентированном подходе.
Однако различие целей и фокуса психотерапии разных направлений не мешает
на практике использовать по необходимости эти методы. Чаще всего
поддерживающая терапия проводится в группах однородных по имеющемуся
заболеванию или причине его возникновения и подчеркивает значение
предпочитаемых стратегий преодоления стрессовых ситуаций, направлена на
изменение малоадаптивного поведения и поиск нового, более адекватного
решения проблемы.
Психотерапия имела ряд особенностей:
- использовались методы краткосрочной терапии на этапе активного
лечения;
- предпочтение отдавалось использованию групповых методов работы
(групповая психотерапия способствовала поиску выхода из кризисной
ситуации с помощью групповых ресурсов).
Общий для всех пациенток стрессовый фактор помогал сплочению
группы, облегчал отреагирование каждым участником сессии накопившихся
негативных эмоций при сочувствующей поддержке других.
Интенсивность психотерапевтических сессий предполагала ориентацию на
уже упомянутые методы краткосрочной и гипносуггестивной терапии, а также
73
на использование когнитивной и рациональной психотерапии, психодрамы,
ролевых игр, терапии новых решений, медитативных, релаксационных и
телесно-ориентированных техник, элементов техники «debriefing».
Выбор использованных эффективных психотехник и методик диктовался
также преобладавшими в группе с психогенными расстройствами личностнотипологическими свойствами. Очевидно, что для группы лиц с повышенными
чертами сензитивности и тревожности групповая психотерапия сама по себе
может являться стрессом, когда выступление, реплика или проявления
сочувствия к другому участнику являются провокацией тревоги. В то же время,
при поддержке участников группы, такая групповая активность пациента
становится сама по себе своеобразной тренировкой принятия решения.
Лица, сочетавшие в себе тревожно-мнительные особенности характера, с
проявлениями
в
поведении
избегания
стрессовых
воздействий,
чувствительности к средовым воздействиям и в клинической картине тревоги и
вегетативной
лабильности,
оказались
чувствительными
относительно
пассивных
методов
гипносуггестивного
к
проведению
воздействия,
релаксационных, медитативных техник. Психодраматический подход, другие
«активные» методики являлись эффективной возможностью самореализации,
получения поддержки и одобрения для лиц, сочетавших в себе астеноневротические, ипохондрические, демонстративные особенности. Помимо
этого эффекта, пациенты с высокими показателями спонтанности, агрессии и
ригидности,
относящиеся,
в
основном,
к
группе
с
паранояльными
особенностями, получили также возможность увидеть оценку их действий в
доброжелательной обстановке со стороны ставшей значимой референтной
группы, проанализировать и изменить поведение на более эффективное. Для
пациенток
с
депрессивным
проявлениям
хорошо
подходили
гетеросуггестивные техники с внушением покоя, внутреннего душевного
комфорта, самоуважения, собственной внутренней силы и активные техники
психодрамы, ролевых игр и, особенно, техники поиска «новых решений». Этим
больным, склонным к самоанализу, оказались близкими логичные, игровые
74
задачи,
часто
с
парадоксальными,
нетрадиционными,
но
вполне
осуществимыми решениями.
Стратегия психотерапевтической динамики строилась на постепенной
трансформации дезадаптивной стратегии «избегания» в более продуктивные
стратегии «решения проблемы» и «поиска социальной поддержки», при
повышении самостоятельности в принятии решений, значение которых в
процессах совладания со стрессовыми ситуациями было снижено, а также на
поиск оптимального использования последних при их неэффективном
применении в прошлом.
Таким
образом,
цели
терапии,
условия
проведения,
клинические
особенности расстройств адаптации, индивидуально-типологические свойства
больных требовали использования широкого круга психотехник из различных
подходов. Как показывает клиническая практика, теоретические разногласия
различных психотерапевтических направлений часто нивелированы. При
выборе психотерапевтических технологий учитывалось, что актуальная
психотерапия почти всегда является компеляцией психодинамических, инсайториентированных и поддерживающих интервенций, даже когда их первичные
цели и точки приложения различны. Терапевтические усилия в проведенной
работе были направлены на облегчение страданий больных, их реадаптацию в
условиях психогении, и сочетание наиболее адекватных и продуктивных
психотехник
имело
большее
значение,
чем
фокус
на
определенном
направлении. Необходимо также отметить, что применение различных
психотерапевтических техник и методик не носило механистического
характера
простого
чередования
методов.
Сочетание
подходов
было
взаимообусловленным, методы дополняли друг друга, преследуя цель
достижения эффекта в кратчайшие сроки.
75
3.4. Клинические и клинико-гормональные взаимосвязи непсихотических
психических расстройств у женщин в периоде перименопаузы
После включения в исследование в соответствии с программой женщины
с НППР и КС случайным образом были разделены на две группы: основная (62
женщины) и группа сравнения (68 женщин). 50 женщин без НППР и с
физиологическим протеканием климактерического периода составили группу
контроля. В таблице 7 представлены данные о клинико-лабораторных
показателях женщин.
76
Таблица 7.
Клинико-лабораторные показатели у женщин с НППР до лечения
(M±SD)
Исследуемые клиниколабораторные показатели
Основная
группа
Группа
сравнения
Группа
контроля
(n=62)
(n=68)
(n=50)
Менопаузальный индекс (ММИ)
33,71±8,98
34,12±7,47
9±0,91
Уровень депрессии (HDRS-17)
22,92±5,28
22,24±7,12
3±1,24
Уровень тревоги (HARS)
22,59±6,14
23,18±6,25
5±4,32
Тяжесть состояния (CGI-S)
4,55±0,54
4,59±0,62
-*
Мелатонина сульфат, нг/мл
47,92±8,76
48,24±7,92
83,7±12,82
ЛГ, мМЕд/л
31,55±4,82
30,78±4,74
46,12±10,25
ФСГ, мМЕд/л
62,72±11,93
62,13±10,35
52,63±12,87
индекс ЛГ/ФСГ
0,50±0,02
0,50±0,03
0,88±0,79
Эстрадиол общий, пг/мл
40,31±13,75
40,34±14,89
50,45±12,43
Прогестерон, нМоль/л
1,58±0,11
1,49±0,10
1,77±1,34
Тестостерон общий, нМ/л
1,2±0,12
1,2±0,09
1,4±0,61
Клинические показатели
Лабораторные показатели
Примечание: * - оценка не проводилась; различия между группами
сравнения и основной не достоверны p>0,05, различия между группой контроля
и исследуемыми группами достоверны р<0,05.
Из таблицы 7 видно, что в основной группе и группе сравнения выборка
характеризовалась
сравнимыми
значениями
по
психометрическим
и
лабораторным показателям, статистически значимых различий между основной
группой и группой сравнения не выявлено. Однако между контрольными
показателями и исследуемыми выявлены статистически значимые различия
77
(р<0,05). Достоверные различия выявлялись по не только по клиническим
показателям, но и по лабораторным.
На рисунке 8 представлены данные анализа выраженности депрессии
различной степени у женщин с НППР в перименопаузе.
Рис. 8. Анализ частоты встречаемости депрессии различной степени
выраженности у женщин с НППР в перименопаузе.
Как видно из представленных на рис. 8 данных, у большинства пациенток
была отмечена депрессия крайне тяжелой степени выраженности (52 женщины,
40%), с минимальной частотой встречалась легкая степень выраженности
депрессии (18 женщин, 14%). У 24 % пациенток выявлялась депрессия средней
степени тяжести, у 22 % - тяжелая депрессия.
На рис. 9 представлен анализ частоты встречаемости тревоги различной
степени выраженности у женщин с НППР в периоде перименопаузы.
78
Рис. 9. Анализ частоты встречаемости тревоги различной степени
выраженности у женщин с НППР в перименопаузе.
Как видно из представленных на рис. 9 данных, чаще у женщин с НППР
встречалась тревога тяжелой степени выраженности (59 женщин, 46 %), у 15 %
женщин легкая выраженность тревоги. Умеренная выраженность тревоги
встречалась у оставшихся 39 % женщин.
При проведении факторного анализа можно установить, что уровень
тревоги по шкале Гамильтона зависит от уровня образования женщин с НППР
(F=3,19; p=0,04).
На рисунке 10 представлен график зависимости степени выраженности
тревоги от уровня образования у женщин с НППР в перименопаузе.
79
Current effect: F(2, 94)=3,1998, p=,04525
Vertical bars denote 0,95 confidence intervals
29
уровень тревоги по шкале Гамильтона
28
27
26
25
24
23
22
21
20
19
18
17
среднее
средне-специальное
высшее
Образование
Рис. 10. График зависимости степени выраженности тревоги от
полученного образования у женщин с НППР в перименопаузе.
На рисунке 10 видно, что самый высокий уровень тревоги отмечен у
женщин со средне-специальным и среднем образованием.
На
рисунке
климактерического
11
представлен
синдрома
анализ
различной
частоты
спепени
встречаемости
тяжести
по
модифицированному менопаузному индексу Уваровой.
Рис. 11. Анализ частоты встречаемости климактерического синдрома
различной спепени тяжести по модифицированному менопаузному индексу.
80
Как видно из рисунка 11, около половины пациенток страдали
климактерическим синдромом умеренной степени выраженности (66 женщин,
51 %), оставшиеся 64 женщины страдали климактерическим синдромом слабой
степени выраженности (49 %).
Факторный анализ показал, что степень тяжести КС, рассчитанного по
менопаузному
индексу
Куппермана-Уваровой,
достоверно
зависит
от
выявленного синдрома (F=5,98, p=0,003). На рис. 12 видно, что самые высокие
показатели ММИ у женщин с тревожно-депрессивным синдромом, самые
низкие у женщин с сенесто-ипохондрическим синдромом.
Current effect: F(2, 94)=5,9793, p=,00359
Vertical bars denote 0,95 confidence intervals
42
Менопаузный индекс (ММИ)
40
38
36
34
32
30
28
26
24
тревожно-депрессивный
сенесто-ипохондрический
депрессивный
Синдром
Рис. 12. График зависимости степени тяжести климактерического синдрома по
ММИ от выявленного синдрома у женщин с НППР в перименопаузе.
Если разделить исследуемую группу в зависимости от степени тяжести
КС как в таблице 8, то видно, что для женщин с климактерическим синдромом
легкой степени (ММИ) и НППР характерны тяжелая выраженность депрессии
(HDRS-17) и средняя тревога (HARS), состояние умеренной тяжести (CGI-S), а
81
для женщин с климактерическим синдромом средней степени тяжести и НППР
характерна крайне тяжелая выраженность депрессии, тревога до уровня
тяжелой, а общее состояние приближается к тяжелому.
Исследование лабораторных данных показало, что у женщин с умеренно
выраженным климактерическим синдромом и крайне тяжелой депрессией
уровень сульфат мелатонина в сравнении с группой контроля был достоверно
ниже и составлял 42,15±13,09 нг/мл (p<0,05). Установлено, что у женщин с
НППР в перименопаузе при повышении уровня депрессии, тревоги и ММИ
понижается уровень мелатонина сульфата и повышается уровень ФСГ (p<0,05).
82
Таблица 8
Клинико-лабораторные показатели у женщин с НППР и КС легкой и
средней степени тяжести до лечения (M±SD)
Исследуемые
показатели
Легкая степень КС
Среднетяжелая степень КС
Основная
группа
(n=31)
Группа
сравнения
Основная
группа
(n=31)
Группа
сравнения
Менопаузальный
индекс (ММИ)
24,9±1,05
25,28±0,94
38,87±0,85
40,06±0,86
9±0,9
Уровень
депрессии (HDRS17)
19,73±0,72
20,22±0,62
25,23±1,05
26,06±1,01
3±1,24
Уровень тревоги
(HARS)
18,23±0,58
17,61±0,41
24,64±0,94
26,43±1,03
5±4,32
Тяжесть состояния
(CGI-S)
4,27±0,08
4,44±0,08
4,65±0,09
4,81±0,09
-*
Мелатонина
сульфат, пг/мл
54,2±11,01
53,2±8,4
42,8±13,89
41,5±12,3
83,7±12,82
ЛГ, мМЕд/л
27,5±3,11
27,3±4,5
35,1±4,1
36,2±3,8
46,12±10,25
ФСГ, мМЕд/л
52±3,4
52,8±3,7
73,2±4,1
72,9±3,4
52,63±12,87
индекс ЛГ/ФСГ
0,53
0,51
0,48
0,49
0,88±0,79
Эстрадиол общий,
пг/мл
52,2±7,4
51,9±6,8
28,7±6,6
28,1±6,1
50,45±12,43
Прогестерон,
нМоль/л
1,6±0,27
1,7±0,21
1,5±0,19
1,5±0,21
1,77±1,34
Тестостерон
общий, нМ/л
1,3±0,4
1,2±0,4
1,2±0,6
1,1±0,5
1,4±0,61
(n=34)
Группа
контроля
(n=50)
(n=34)
Примечание: *- оценка не проводилась; различия между легкой и
средней степенью КС p<0,05.
83
Для оценки достоверности вышеописанных взаимосвязей был проведен
регрессионный множественный анализ. При проведении регрессионного
анализа была получена математическая модель, описывающая зависимость
между значениями, характеризующими степень тяжести климактерического
синдрома по менопаузальному индексу Куппермана-Уваровой, и значениями,
оценивающими уровень тревоги по шкале Гамильтона:
y = 10,78+1,31*x, где y – менопаузальный индекс, x – степень тяжести
тревоги по шкале Гамильтона. n = 130, r = 0,64, r2 = 0,41, F = 51,65 при
p<0,000001, стандартная ошибка оценки 6,57. Модель является значимой
(адекватной).
Расчетные
значения,
характеризующие
степень
тяжести
климактерического синдрома, имеют хорошую сходимость с наблюдаемыми
величинами.
Использование вышеописанного уравнения в практической деятельности
врача-психиатра позволит сократить время определения степени тяжести
климактерического синдрома, так как, оценив уровень тревоги по шкале
Гамильтона, ММИ рассчитывается по формуле.
84
Выводы Главы 3
К факторам, влияющим на преморбидные особенности личности у
женщин с НППР в перименопаузе, можно отнести наличие страхов в детстве
(58,5 % против 16 %, p<0,01) и в подростковом возрасте реакций эмансипации
(40,8 % и 10 %, p<0,01), группирования (19,2 % и 12 %, p<0,05) и сексуальных
реакций (12,3 % и 4 %, p<0,05).
Установлено, что у женщин с НППР уровень тревоги по шкале
Гамильтона зависит от уровня образования (F=3,19, p=0,04). Самый высокий
уровень тревоги отмечен у женщин со средне-специальным и среднем
образованием, самый низкий у женщин с высшим образованием.
Факторный анализ показал, что степень тяжести КС, рассчитанного по
менопаузному
индексу
Куппермана-Уваровой,
достоверно
зависит
от
доминирующего в клинической картине болезни синдрома (F=5,98, p=0,003). У
женщин с сенесто-ипохондрическим синдромом отмечены самые низкие
показатели тяжести климактерического синдрома, а у женщин с тревожнодепрессивным синдромом климактерический синдром более выражен.
Качество жизни женщин снижается по шкале SF-36 "Интенсивность
боли" вследствие отсутствия работы (p<0,05), по шкале "Жизненная
активность" (p=0,04) качество жизни снижается из-за действия семейных
психогений: у неработающих женщин из-за развода или измены супруга, а у
работающих женщин из-за болезни или смерти близких, проблем с детьми или
между супругами.
Женщины с НППР в перименопаузе наряду с просоциальными
стратегиями, направленными на получение поддержки от окружающих и семьи,
выбирают пассивные стратегии в виде осторожных действий или ухода от
разрешения проблем и асоциальные стратегии поведения в виде агрессивных
действий
(давление,
конфронтация,
соперническтво,
отказ
от
поиска
альтернативных решений и т.д.). Их поведение в стрессогенных ситуация более
85
асоциально и агрессивно по отношению к окружающим, в отличие от женщин с
физиологическим протеканием климактерия и без НППР. Пассивное и
агрессивное поведения в сложных проблемных ситуациях делает женщин
уязвимыми к стрессу.
Для женщин с достоверными различиями по шкале «Ипохондрии» СМОЛ
(при р=0,01) характерен сверхценный характер заботы о здоровье, который
доминирует в системе личных ценностей, снижает уровень активности,
обедняет интересы, отрывает от общественной жизни. Корреляционный анализ
по Спирмену показал прямую зависимость между шкалой «Ипохондрии»
(СМОЛ) и выбором просоциальной стратегии «Поиск социальной поддержки»
(SACS). Таким образом, женщины с астено-невротическим типом личности в
периоде
перименопаузы
в
стрессогенной
ситуации
ориентированы
на
взаимодействие с другими людьми, ожидание внимания, совета, сочувствия, то
есть на получение эмоциональной и действенной поддержки. К отрицательной
стороне выбранного способа совладания со стрессом можно отнести
возможность формирования зависимой позиции и/или чрезмерных ожиданий
по отношению к окружающим.
Высокие показали по шкале «Паранойяльность» (Ра) достоверно
преобладали у женщин с НППР (р=0,04) по сравнению с группой контроля.
Корреляционный анализ по Спирмену показал обратную зависимость с
показателями «Ассертивность» (r= -0,6, p=0,02), «Вступление в социальный
контакт» (r= -0,8, p=0,001) и с индексом конструктивности совладающего
поведения (r= -0,6, p=0,03). Поскольку человек с паранойяльным типом
личности не просто имеет свои собственные взгляды, но и активно их
насаждает, стеничен в осуществлении своих планов, то у него часты конфликты
с окружающими. Для пациенток с паранояльными особенностями личности
характерны
импульсивность
в
поведении,
враждебность,
трудности
планирования действий, прогнозирования их результата, коррекции стратегии
поведения, неоправданное упорство. Копинг-действия при этом теряют свою
86
целенаправленность и становятся преимущественно результатом разрядки
эмоционального напряжения.
Шкала психастении (Pt) предназначена для диагностики лиц с тревожномнительным типом характера. Основной характерной чертой лиц тревожномнительного типа является конституациональная предрасположенность к
возникновению тревожных реакций, а устранение этой тревоги достигается
путем формирования ограниченного поведения. Пациентки ограничивали себя
от «Вступления в социальный контакт» (обратная корреляционная зависимость,
при r= -0,6, p=0,04) и скорее выбирали «Агрессивные действия» (прямая
корреляционная зависимость, при r=0,6, p=0,02). Возможно агрессивные
действия
(давление,
альтернативных
конфронтация,
решений)
служат
соперничество,
компенсацией
отказ
от
выраженной
поиска
тревоги,
неуверенности в себе и в своей компетентности, пониженной самооценки и
страха у тревожно-мнительной личности.
Если разделить исследуемую группу в зависимости от степени тяжести
КС, то для женщин с климактерическим синдромом легкой степени (ММИ) и
НППР характерны тяжелая выраженность депрессии (HDRS-17) и средняя
тревога (HARS), состояние умеренной тяжести (CGI-S), а для женщин с
климактерическим синдромом средней степени тяжести и НППР характерна
крайне тяжелая выраженность депрессии, тревога до уровня тяжелой, а общая
тяжесть состояния также приближается к тяжелому. У женщин с умеренно
выраженным климактерическим синдромом и крайне тяжелой депрессией
уровень сульфат мелатонина был достоверно ниже, чем в группе контроля
(p<0,05). Установлено, что у женщин с НППР в перименопаузе при повышении
уровня депрессии, тревоги и ММИ понижается уровень мелатонина сульфата и
повышается уровень ФСГ (p<0,05).
При проведении регрессионного анализа была получена математическая
модель, описывающая зависимость между значениями, характеризующими
степень тяжести климактерического синдрома по менопаузальному индексу
87
Куппермана-Уваровой, и значениями, оценивающими уровень тревоги по
шкале Гамильтона:
y = 10,78+1,31*x, где y – менопаузальный индекс, x – степень тяжести
тревоги по шкале Гамильтона. n = 130, r = 0,64, r2 = 0,41, F = 51,65 при
p<0,000001, стандартная ошибка оценки 6,57. Модель является значимой
(адекватной).
Расчетные
значения,
характеризующие
степень
тяжести
климактерического синдрома, имеют хорошую сходимость с наблюдаемыми
величинами.
88
ГЛАВА 4. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ДИНАМИКИ ПОКАЗАТЕЛЕЙ
ВЫРАЖЕННОСТИ НЕПСИХОТИЧЕСКИХ ПСИХИЧЕСКИХ
РАССТРОЙСТВ В ПРОЦЕССЕ ЛЕЧЕНИЯ У ЖЕНЩИН В
ПЕРИМЕНОПАУЗЕ
Для достижения поставленной цели: изучение клинико-психологических
закономерностей формирования непсихотических психических расстройств у
женщин в перименопаузе с последующей разработкой дифференцированного
лечебного и реабилитационного подходов - было проведено сравнительное
исследование результатов лечения с использованием Агомелатина в дозе 25-50
мг в сутки и Амитриптилина в дозе 25-100 мг в сут и психотерапии.
После включения пациенток в исследование в соответствии с программой
женщины с НППР и КС случайным образом были разделены на две группы:
основная (62 женщины) и группа сравнения (68 женщин). В соответствии с
выявленными закономерностями женщины основной группы был предложен
дифференцированный подход к лечению НППР. Учитывая взаимосвязь
климактерических и психических нарушений у пациенток, они были разделены
на 2 подгруппы: 1). Женщины с НППР и КС легкой степени тяжести и 2).
Женщины с НППР и КС средней степени тяжести. Для женщин с легким
течением КС была характерна тяжелая выраженность депрессии (HDRS-17) и
средняя тревога (HARS), и они получали Агомелатин 25-50 мг за 30-40 минут
до сна. А для женщин с климактерическим синдромом средней степени тяжести
и НППР была характерна крайне тяжелая выраженность депрессии, тяжелый
уровень тревоги, а общая тяжесть состояния приближалась к тяжелому,
поэтому дополнительно к 25-50 мг Агомелатина женщины получали 5-10 мг
Алимемазина вечером первые три дня, затем прием Алимемазина при
необходимости переносился на утро. Все пациентки получали психотерапию.
89
4.1 Динамика показателей выраженности тревоги, депрессии и
модифицированного менопаузального индекса у женщин с
непсихотическими психическими расстройствами в перименопаузе на
различных этапах лечения
Был проведен анализ динамики психометрических (HDRS-17, HAM-A, и
CGI-I), гинекологических (Модифицированный Менопаузальный Индекс) и
лабораторных (мелатонина сульфат, ЛГ, ФСГ, индекс ЛГ/ФСГ, общий
эстрадиол, прогестерон, общий тестостерон) показателей в исследованных
группах с оценкой на 4 и 8 неделе лечения.
Результаты лечения на 4 неделе представлены в таблице 9. Как видно из
представленных в таблице данных, достоверное снижение выраженности
тревоги, депрессии, ММИ и серьезности заболевания по сравнению с
исходными данными отмечена в обеих группах (p<0,05). Таким образом,
назначенное лечение в основной группе и группе сравнения эффективно в
коррекции НППР у женщин в перименопаузе с 4 недели лечения.
90
Таблица 9
Динамика исследуемых показателей у женщин с КС разной степени
выраженности на 4 неделе лечения (M±SD).
Исследуемые
показатели
Легкая степень КС
Среднетяжелая степень КС
Основная
Группа
Основная
Группа
группа
сравнения
группа
сравнения
(n=31)
(n=34)
(n=31)
(n=34)
Психометрические данные и ММИ на 4 неделе лечения:
Менопаузальный
13,53±0,68*
19,76±1,03*
22,64±0,96*
32,35±1,63*
индекс (ММИ)
Уровень
10,47±0,65*
13,92±0,68*
14,94±1,32*
18,63±1,06*
депрессии (HDRS17)
Уровень тревоги
8,88±0,38*
11,78±0,58*
13,12±0,92*
18,32±1,25*
(HARS)
Тяжесть состояния
2,77±0,12*
3,56±0,11*
3,29±0,14*
3,88±0,11*
(CGI-S)
Лабораторные показатели на 4 неделе лечения:
Мелатонина
65,62±12,0
55,11±10,65
58,69±12,88*
46,23±11,92
сульфат, пг/мл
2
ЛГ, мМЕд/л
24,47±3,11
20,53±2,72
32,21±4,13
34,56±4,28
ФСГ, мМЕд/л
45,26±3,45
48,14±3,83
67,53±4,14
70,91±3,81
индекс ЛГ/ФСГ
0,53
0,42
0,48
0,49
53,44±8,89
52,98±7,31
29,32±6,91
29,94±7,21
1,66±0,72
1,71±0,21
1,60±0,22
1,64±0,95
1,31±0,86
1,29±0,96
1,21±0,51
1,11±0,72
Эстрадиол общий,
пг/мл
Прогестерон,
нг/мл
Тестостерон
общий, нМ/л
Примечание: * - статистически значимые различия по сравнению с
исходными значениями, p<0,05
На 4-й неделе терапии при оценке по HDRS -17 редукция баллов в
основной группе составляла в среднем 9,86 балла, а на фоне терапии в группе
сравнения, этот показатель был ниже – 5,93 баллов (p=0,012). По шкале HAMA:
91
уменьшение баллов основной группы в среднем на 11,87 и 7,96 балла
(p=0,0002). Кроме того, средняя редукция балла по шкале CGI-S в основной
группе была несколько больше, чем в группе сравнения: 1,44 и 0,87
соответственно, и достигала статистической значимости, p=0,00007.
У 10 пациенток из основной группы на 4 неделе лечения отсутствовали
признаки депрессии (0-6 баллов по шкале HDRS -17), что составляет 16,13 % от
общего количества пациенток в группе. В группе сравнения этот показатель
был ниже и составил 5,88 % (4 пациентки). У 76,52 % пациенток основной
группы уже после 4 недель лечения уровень тревоги снизился до уровня
клинически незначимой. В группе сравнения этот показатель был ниже –
52,19%. В основной группе по показателям ММИ редукция баллов составила
15,63±2,54, а группе сравнения редукция была меньше и составила 8,06±1,43
баллов.
Исследование лабораторных показателей показало, что на 4 неделе
лечения уровень мелатонина сульфата достоверно увеличился только в
основной группе у женщин с климактерическим синдромом умеренной
выраженности (p<0,05).
В ходе исследования для оценки безопасности лечения проводилась
регистрация частоты возникновения нежелательных лекарственных реакций
(НЛР). Выявлено, что на 4 неделе терапии у 30 пациенток из 68 в группе
сравнения развивались НЛР (51,51% случаев), такие как, сухость во рту,
сонливость, тахикардия. В основной группе у 7 женщин (11,29 % случаев)
регистрировалась утренняя головная боль, сонливость, боль в животе, однако
симптомы не требовали дополнительной медикаментозной коррекции и
купировались самостоятельно. После обследования 4 пациентки из группы
сравнения были выведены из исследования по причине недостаточной
эффективности проводимой терапии или отказа от терапии вследствие
нежелательных лекарственных реакций.
Результаты лечения на 8 неделе представлены в таблице 10. Как видно из
представленных
в
таблице
данных,
достоверная
динамика
снижения
92
выраженности тревоги, депрессии, ММИ и серьезности заболевания по
сравнению с исходными данными отмечена в обеих группах (p<0,05).
Назначенное лечение в исследуемых группах эффективно в коррекции НППР у
женщин.
С
4
недели
лечения
уровень
основного
метаболита
6-
сульфатоксимелатонина достоверно увеличился только в основной группе у
женщин с умеренно выраженным климактерическим синдромом 58,69±12,88
пг/мл (p<0,05), а к 8 неделе достигал значений 74,6±14,34 пг/мл у женщин с
легкой выраженностью климактерического синдрома и 69,87±14,34 пг/мл у
пациенток с умеренной выраженностью КС (p<0,001). У женщин с легкой
выраженностью КС уровень основного метаболита 6-сульфатоксимелатонина
приближался к значениям контрольной группы.
93
Таблица 10
Динамика исследуемых показателей у женщин с КС разной степени
выраженности к 8 неделе лечения (M±SD).
Легкая степень КС
Исследуемые
показатели
Основная
группа
(n=27)
Группа
сравнения
(n=32)
Среднетяжелая степень КС
Основная
группа
(n=28)
Группа
сравнения
(n=32)
Психометрические данные и ММИ на 8 неделе лечения:
Менопаузальный
индекс (ММИ)
Уровень депрессии
(HDRS-17)
Уровень тревоги
(HARS)
Тяжесть состояния
(CGI-S)
11,52±0,56
*
8,07±0,52*
16,81±1,04
*
11,69±0,73
*
18,29±0,71*
12,57±0,71*
7,52±0,33*
9,87±0,48*
11,57±0,66*
2,14±0,07*
3,06±0,09*
3±0,14*
28,8±1,5*
14,73±1,03
*
14,26±1,03
*
3,2±0,1*
Лабораторные показатели на 8 неделе лечения:
Мелатонина
сульфат, пг/мл
74,6±14,34
*
59,48±10,2
3
69,87±14,34*
57,71±11,7
2
ЛГ, мМЕд/л
20,69±3,11
20,92±2,58
29,29±4,14
32,27±4,87
ФСГ, мМЕд/л
33,43±3,41
40,14±3,83
48,45±4,18
49,91±3,35
индекс ЛГ/ФСГ
0,62
0,52
0,6
0,64
Эстрадиол общий,
пг/мл
53,51±9,02
53,59±7,24
29,68±7,3
30,29±7,46
Прогестерон, нг/мл
1,65±0,68
1,66±0,25
1,61±0,33
1,62±0,68
Тестостерон общий,
нМ/л
1,32±0,76
1,30±0,96
1,22±0,54
1,19±0,46
Примечание: * - статистически значимые различия по сравнению с
исходными значениями, p<0,001
К 8-й неделе терапии при оценке по HDRS -17 редукция баллов в
основной группе составляла в среднем 12,25 балла, а на фоне терапии в группе
сравнения, этот показатель был ниже – 9,9 баллов (p=0,11), но не достигал
статистической значимости. По шкале HAMA: уменьшение баллов основной
94
группы в среднем на 13,37 и 11,24 балла (p=0,0003). Редукция балла по шкале
CGI-S в основной группе была несколько больше, чем в группе сравнения: 2,17
и 1,66 соответственно (0,0003). При оценки улучшения состояния пациенток на
фоне терапии использовалась шкала CGI-I. В основной группе и группе
сравнения балл по CGI-I составлял 1,56±0,5 и 2,09±0,58 баллов соответственно
(p=0,00001).
По результатам 8 недель терапии у 14 пациенток (22,58 %) в основной
группе и у 8 пациенток из группы сравнения (12,5 %) по модифицированному
менопаузальному индексу проявления климактерического синдрома снизились
до уровня клинически незначимых. Остальные пациентки основной группы (48
женщин) и группы сравнения (56 женщин) субъективно отмечали значительное
улучшение: снижение частоты приливов жара к лицу и верхней половине
туловища,
улучшение
настроения,
восстановление
нормального
сна,
восстановление работоспособности, объективно снизилось количество жалоб
на «дрожь в голове», «внутреннюю дрожь», ощущение «жжения в ногах,
локтях, на груди», снизилось или отсутствовало внутреннее беспокойство,
тревога.
Таким образом, по результатам полного курса терапии в основной и
группе сравнения отмечалось достоверное снижение показателей депрессии,
тревоги, ММИ и серьезности заболевания.
95
4.2 Сравнительный анализ эффективности лечения в исследуемых группах
по показателям выраженности тревоги, депрессии, модифицированного
менопаузального индекса, тяжести заболевания и клинического
улучшения у женщин в перименопаузе
Необходимо провести сравнительный анализ выраженности каждого
показателя между исследуемыми группами в процессе лечения (4 и 8 неделя)
для оценки эффективности проводимого лечения.
Для исследования сравнительной эффективности лечения рассмотрим
изменение
показателей
по
исследуемым
шкалам
на
фоне
психофармакотерапии.
Сравнительный
анализ
эффективности
терапии
по
показателю
депрессии (Шкала оценки депрессии Гамильтона).
На рис. 13. графически представлено изменение показателей депрессии
по шкале Гамильтона у женщин с НППР основной и группе сравнения.
*
Примечание: * - сравнительная эффективность доказана, p<0,05.
Рис. 13. Динамика показателей депрессии в исследуемых группах в процессе
дифференцированной психофармакотерапии.
96
Среднее снижение выраженности депрессии на 4 неделе лечения для
основной группы составило 13,06 баллов (95%-ДИ 15,28-10,82), для группы
сравнения - 16,31 (95%-ДИ 17,78-14,85). Среднее снижение выраженности
депрессии на 8 неделе для основной группы составило 10,67 баллов (95%-ДИ
12,39-8,94), а для группы сравнения 12,34 балла (95%-ДИ 13,54-11,14). Нулевая
гипотеза состоит в том, что среднее значение изменения уровня депрессии для
основной группы равно среднему значению изменения уровня депрессии для
группы сравнения. Для проверки гипотезы использовался t-критерий для
независимых выборок, учитывая нормальность распределения переменных. Для
проверки гипотезы об однородности дисперсий в анализ включен критерий
Левене.
По результатам анализа на 4 неделе лечения гипотезу об однородности
дисперсий нельзя отклонить (тест Левене, p =0,77), таким образом результатам
t-критерия можно доверять (p=0,01). Однако результаты анализа на 8 неделе
лечения говорят о недостоверности гипотезы (р=0,11).
Таким образом, доказано, что на 4 неделе по показателю выраженности
депрессии лечение в основной группе превосходит по эффективности лечение в
группе сравнения. Однако, лечение депрессии в основной группе на 8 неделе не
уступает по эффективности терапии в группе сравнения.
Сравнительный анализ эффективности терапии по показателю тревоги
(Шкала оценки тревоги Гамильтона).
На рис. 14 аналогично представлены изменения показателей тревоги по
шкале Гамильтона у женщин с НППР основной и группе сравнения на 4 и 8
неделе терапии.
97
Примечание: * - сравнительная эффективность доказана, p<0,05.
Рис. 14. Динамика показателей тревоги в исследуемых группах в процессе
дифференцированной психофармакотерапии.
Среднее снижение выраженности тревоги на 4 неделе лечения для
основной группы составило 10,72 баллов (95%-ДИ 12,16-9,28), для группы
сравнения - 15,21 (95%-ДИ 16,80-13,64). Среднее снижение выраженности
тревоги на 8 неделе для основной группы составило 9,22 баллов (95%-ДИ
10,27-8,17), а для группы сравнения 11,94 балла (95%-ДИ 13,13-10,74). Нулевая
гипотеза состоит в том, что среднее значение изменения уровня тревоги для
основной группы равно среднему значению изменения уровня тревоги для
группы сравнения. Для проверки гипотезы аналогично использовался tкритерий для независимых выборок, учитывая нормальность распределения
переменных, а для проверки гипотезы об однородности дисперсий в анализ
включен критерий Левене.
По результатам сравнительного анализа уровня тревоги на 4 неделе
лечения доверять результатам t-критерия мы не можем из-за неоднородности
дисперсии (тест Левене, p =0,01), не смотря на кажущуюся достоверность
межгрупповых различий (p=0,0002). Однако, результаты анализа на 8 неделе
лечения говорят о достоверности гипотезы (р=0,0003), дисперсия неоднородна
(p Левена = 0,06).
98
Таким образом, доказано, что на 4 неделе по показателю выраженности
тревоги по шкале Гамильтона лечение в основной группе равно по
эффективности лечения в группе сравнения. Однако, лечение тревоги в
основной группе на 8 неделе превосходит по эффективности терапию в группе
сравнения у женщин с НППР в перименопаузе.
Сравнительный
выраженности
анализ
эффективности
климактерического
терапии
синдрома
по
показателю
(модифицированный
менопаузальный индекс).
На рис 15 представлена динамика выраженности климактерического
синдрома по Модифицированному менопаузальному индексу Уваровой у
женщин с НППР основной группы и группы сравнения на 4 и 8 неделе терапии.
*
Примечание: * - сравнительная эффективность доказана, p<0,05.
Рис. 15. Динамика показателей ММИ в исследуемых группах в процессе
дифференцированной психофармакотерапии.
Среднее снижение выраженности ММИ на 4 неделе лечения для
основной группы составило 16,83 баллов (95%-ДИ 20,97-14,69), для группы
сравнения - 25,97 (95%-ДИ 28,49-23,44). Среднее снижение выраженности
депрессии на 8 неделе для основной группы составило 15,22 баллов (95%-ДИ
17,05-13,39), а для группы сравнения 21,63 балла (95%-ДИ 24,01-19,23).
99
Нулевая гипотеза состоит в том, что среднее значение изменения выраженности
климактерического синдрома для основной группы равно среднему значению
изменения выраженности климактерического синдрома для группы сравнения.
Альтернативная гипотеза состоит в том, что среднее значение обеих групп
различны. Для проверки гипотезы аналогично использовался t-критерий для
независимых выборок, учитывая нормальность распределения переменных, а
для проверки гипотезы об однородности дисперсий в анализ включен критерий
Левене.
По результатам анализа на 4 неделе лечения тест Левене оказался
существенно незначимым (p=0,21), указывая на выраженную однородность
групповых различий, поэтому можно доверять результатам t-критерия, при
достоверности межгрупповых различий (p=0,0002). Результаты анализа на 8
неделе лечения показали, что межгрупповые различия достоверны (p=0,0004),
превосходство по показателю ММИ эффективности лечения выявлено в
основной группе (тест Левена, при p>0,05), получающей дифференцированную
психофармакотерапию не выявлено (нулевая гипотеза не подтверждена).
Таким образом, доказано, что на 4 и 8 неделе по модифицированному
менопаузальному индексу лечение в основной группе превосходит по
эффективности терапию в группе сравнения у женщин с НППР в
перименопаузе.
Сравнительный
анализ
эффективности
терапии
по
показателю
тяжести заболевания (CGI-S).
На рис. 16 представлена динамика тяжести заболевания по шкале CGI-S у
женщин с НППР основной и группы сравнения на 4 и 8 неделе терапии.
100
*
*
Примечание: * - сравнительная эффективность доказана, p<0,05.
Рис. 16. Динамика показателей тяжести заболевания по шкале CGI-S в
исследуемых группах в процессе дифференцированной психофармакотерапии.
Среднее снижение тяжести заболевания на 4 неделе лечения для
основной группы более выражено и составило 3,11 баллов (95%-ДИ 3,36-2,86),
для группы сравнения - 3,71 (95%-ДИ 3,89-3,55). Среднее снижение тяжести
заболевания на 8 неделе для основной группы составило 2,39 баллов (95%-ДИ
2,69-2,08), а для группы сравнения 2,94 балла (95%-ДИ 3,14-2,72). Нулевая
гипотеза состоит в том, что среднее значение изменения тяжести заболевания в
основной группе равно среднему значению изменения тяжести заболевания в
группе сравнения. Альтернативная гипотеза состоит в том, что среднее
значение обеих групп различны. Для проверки гипотезы аналогично
использовался t-критерий для независимых выборок, учитывая нормальность
распределения переменных, а для проверки гипотезы об однородности
дисперсий в анализ включен критерий Левене.
По результатам анализа на 4 неделе лечения тест Левене оказался
существенно незначимым (p=0,67), указывая на выраженную однородность
групповых различий, поэтому можно доверять результатам t-критерия
(p=0,00007). На 8 неделе тест Левене >0,05, t-критерий достоверный (p=0,003)
(нулевая гипотеза опровергнута).
101
Таким образом, доказано, что на 4 и 8 неделе лечение в основной группе
превосходит терапию в группе сравнения по показателю тяжести заболевания
CGI-S у женщин с НППР в перименопаузе.
Сравнительный
анализ
эффективности
терапии
по
показателю
клиническое улучшение (CGI-I).
На рис 17 графически представлены данные об изменении показателей
CGI-I у женщин с НППР основной и группы сравнения на 4 и 8 неделе терапии.
*
*
Примечание: * - сравнительная эффективность доказана, p<0,05.
Рис. 17. Динамика клинического улучшения в исследуемых группах в процессе
дифференцированной психофармакотерапии.
Среднее снижение показателей CGI-I на 1 неделе лечения было более
выражено для основной группы составило 2,61 баллов (95%-ДИ 2,81-2,41), для
группы сравнения - 3,46 (95%-ДИ 3,59-3,34). Среднее снижение показателей
CGI-I на 4 неделе для основной группы составило 1,94 баллов (95%-ДИ 2,211,68), а для группы сравнения 2,84 балла (95%-ДИ 2,98-2,70). Среднее
снижение показателей CGI-I на 8 неделе для основной группы также было
более выражено и составило 1,55 баллов (95%-ДИ 1,73-1,39), а в сравнения 2,09 балла (95%-ДИ 2,24-1,95). Нулевая гипотеза состоит в том, что среднее
102
значение изменения CGI-I для основной группы равно среднему значению
изменения CGI-I для группы сравнения.
По результатам сравнительного анализа по показателю CGI-I на 1 и 8
неделе терапия подобранная в основной группе превосходит таковую в группе
сравнения. Тест Левене показал однородность дисперсии (p=0,57 на 1 неделе,
p=0,17 на 8 неделе лечения), альтернативная гипотеза доказана. На 4 неделе
лечения эффективность лечения по показателю CGI-I сравнима.
Таким образом, доказано, что на 1 и 8 недели лечения по показателю CGII в основной группе эффективность лечения выше, чем в группе сравнения.
4.3 Анализ динамики и сравнительный эффективности лечения по
показателям качества жизни у женщин с непсихотическими психическими
расстройствами в перименопаузе на различных этапах.
Многочисленные
исследования
показывают,
что
психические
расстройства вызывают значительное ухудшение всех параметров качества
жизни. У пациентов с психическими расстройствами качество жизни
значительно ниже, чем у пациентов с общемедицинскими заболеваниями
(Тиганов А.С., 1994).
Для оценки изменения показателей физического и психологического
компонентов здоровья был проведен анализ динамики и сравнительной
эффективности значений качества жизни по шкале SF-36 в исследуемых
группах женщин.
На рисунке 4.5 представлена динамика показателей качества жизни на 4 и
8 неделе в основной группе. Также на диаграмме отражены исходные значения
на момент включения женщин и контрольные значения.
103
*
*
*
Примечание: * - сравнительная эффективность доказана по показателям VT,
RE, MH.
PF – Физическое функционирование, RP – Ролевое функционирование,
обусловленное физическим состоянием, BP – Интенсивность боли, GH – Общее
состояние здоровья, VT – Жизненная активность, SF – Социальное
функционирование,
RE
–
Ролевое
функционирование,
обусловленное
эмоциональным состоянием, MH – Психическое здоровье.
Рис. 18. Динамика показателей SF-36 в основной группе на различных этапах
лечения.
На рисунке 18 в виде лепестковой диаграммы представлена динамика
показателей качества жизни на 4 и 8 неделе в группе сравнения, отражены
исходные значения на момент включения испытуемых в исследование и
показатели контрольной группы.
104
Примечание: эффективность не доказана по всем показателям, при p>0,05.
PF – Физическое функционирование, RP – Ролевое функционирование,
обусловленное физическим состоянием, BP – Интенсивность боли, GH – Общее
состояние здоровья, VT – Жизненная активность, SF – Социальное
функционирование,
RE
–
Ролевое
функционирование,
обусловленное
эмоциональным состоянием, MH – Психическое здоровье.
Рис. 18. Динамика показателей SF-36 в группе сравнения на различных этапах
лечения.
На 4 неделе лечения достоверные межгрупповые различия были
выявлены по общему показателю "Психологический компонент здоровья",
"Жизненная активность" (VT), "Социальное функционирование" (SF), "Ролевое
функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием" (RE) и
"Психическое здоровье" (MH). Анализ был проведен с помощью t-теста для
независимых выборок.
В основной группе на 4 неделе по общему показателю "Психологический
компонент здоровья" баллы в основной группе повысились в среднем до уровня
43,27 баллов, в группе сравнения этот показатель был ниже - 35,64 баллов
105
(p=0,0003). По шкале "Жизненная активность" в основной группе значения
повысились до уровня 50,83 баллов, а в группе сравнения - 45,34 баллов
(p=0,04). По шкале "Социальное функционирование" основной группы
повышение показателей составило 70,22 баллов, в группе сравнения этот
показатель был значительно ниже - 61,40 баллов(p=0,02). По шкале "Ролевое
функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием" значения в
основной группе выросли до уровня 59,39 баллов (p=0,0001), а в группе
сравнения составили лишь 26,75. По шкале "Психическое здоровье" на 4 неделе
лечения в основной группе рост баллов дошел до уровня в 60,56 баллов, а в
группе сравнения - 52,78 баллов (p=0,0003).
На 8 неделе достоверные межгрупповые различия были выявлены по
общим показателям "Психологический компонент здоровья" и "Физический
компонент здоровья", а также по подшкалам "Жизненная активность" (VT),
"Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием" (RE)
и "Психическое здоровье" (MH).
В основной группе по общему показателю "Психологический компонент
здоровья" баллы выросли до уровня 47,62, в группе сравнения показатель был
несколько ниже - 51,06 (p=0,03). По общему показателю "Физический
компонент здоровья" в основной группе балл составил 48,49, в группе
сравнения 43,43 (p=0,01). По шкале "Жизненная активность" на 8 неделе
терапии в основной группе изменения составили 58,06 баллов, в группе
сравнения - 53,12 баллов (p=0,008). По шкале "Ролевое функционирование,
обусловленное
эмоциональным
состоянием"выявляется
некоторое
преимущество в показателях основной группы 72,23 баллов, в группе
сравнения 59,65 баллов(p=0,0001). И по показателю "Психическое здоровье" в
основной группе уровень достиг 64,11 баллов, в группе сравнения 59,13
(p=0,02).
Для
исследования
сравнительной
эффективности
необходимо
дополнительно провести тест Левене для проверки однородности дисперсии.
106
Для проверки нулевой гипотезы использовался t-критерий для независимых
выборок, учитывая нормальность распределения переменных.
По результатам сравнительного анализа на 4 неделе лечения гипотезу об
однородности дисперсий нельзя отклонить по показателю "Жизненная
активность" (тест Левене, p =0,41), "Ролевое функционирование, обусловленное
эмоциональным состоянием" (тест Левене, p =0,25), "Психическое здоровье"
(тест Левене, p =0,22) и общему показателю "Психологический компонент
здоровья" (тест Левене, p =0,70). Таким образом результатам t-критерия можно
доверять.
Таким образом, доказано, что на 4 неделе лечение в основной группе
превосходит по эффективности лечение в группе сравнения по показателям
качества жизни: "Жизненная активность", "Ролевое функционирование,
обусловленное эмоциональным состоянием","Психическое здоровье" и общему
показателю "Психологический компонент здоровья".
По результатам сравнительного анализа по окончанию курса терапии на 8
неделе лечения однородность дисперсий выявляется по тем же показателям, что
и на 4 неделе лечения: по показателю "Жизненная активность" (тест Левене, p
=0,96),
"Ролевое
функционирование,
обусловленное
эмоциональным
состоянием" (тест Левене, p =0,52), "Психическое здоровье" (тест Левене, p
=0,18) и общему показателю "Психологический компонент здоровья" (тест
Левене, p =0,33). Таким образом результатам t-критерия можно доверять.
Таким образом, доказано, что на 4 и 8 неделе дифференцированная
психофармакотерапия в основной группе превосходит по эффективности
лечение в группе сравнения по показателям качества жизни: "Жизненная
активность", "Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным
состоянием","Психическое здоровье" и общему показателю "Психологический
компонент здоровья".
107
4.4 Анализ динамики и сравнительной эффективности в лечении
нарушений сна у женщин с непсихотическими психическими
расстройствами в перименопаузе на различных этапах.
Пациентки до лечения часто жаловались на нарушение сна, поэтому в
ходе исследования дополнительно оценивались субъективные показатели
качества сна с помощью вопросника для оценки сна Leeds (LSEQ) на 1, 4 и 8
неделе терапии. Каждый из 10 пунктов измерялся по 100 мм визуальноаналоговой шкале. Результаты группировались по 4 категориям, которые
отражали
легкость
засыпания,
субъективное
качество
сна,
легкость
пробуждения и целостность поведения после пробуждения. Чем выше балл, тем
лучше сон на фоне лечения. Анализ полученных данных проводился с
помощью дисперсионного анализа.
Динамика изменений качества сна на 1, 4, 8 неделях терапии у женщин
с легкой выраженностью КС и умеренной выраженностью КС представлен в
таблицах 11 и 12.
108
Таблица 11.
Оценка сна по шкале LESQ на различных этапах терапии у пациенток с легкой
выраженностью климактерического синдрома.
Исследуемые
1 неделя терапии
4 неделя терапии
8 неделя терапии
показатели
Основная
Группа
Основная
Группа
Основная
Группа
группа
сравнения
группа
сравнения
группа
сравнения
(n=31)
(n=34)
(n=31)
(n=34)
(n=27)
(n=32)
Легкость
67,22,9
68,41,8
81,71,3*
73,02,2*
83,91,6*
79,31,8*
Качества сна
75,72,7*
65,62,5*
78,32,3*
72,02,4*
86,51,5*
75,12,7*
Легкость
56,44,3*
41,93,4*
71,63,9*
49,61,9*
81,71,9*
58,11,8*
65,33,1*
47,82,4*
77,32,3*
52,32,3*
85,01,7*
59,61,8*
65,91,7*
55,61,6*
77,51,8*
61,91,3*
84,21,4*
68,11,5*
засыпания
пробуждения
Целостность
поведения
после
пробуждения
Общий
показатель
оценки сна
Примечание: *- p<0,05.
По результатам t-теста для независимых выборок у пациенток с легкой
выраженностью КС достоверные различия были отмечены по всем показателям
LESQ (p<0,05), кроме легкости засыпания на 1 неделе лечения (p>0,05).
109
Таблица 12
Оценка сна по шкале LESQ на различных этапах терапии у пациенток с
умеренной выраженностью климактерического синдрома.
Исследуемые
1 неделя терапии
4 неделя терапии
8 неделя терапии
показатели
Основная
Группа
Основная
Группа
Основная
Группа
группа
сравнения
группа
сравнения
группа
сравнения
(n=31)
(n=34)
(n=31)
(n=34)
(n=28)
(n=32)
73,01,7*
56,92,1*
81,51,2*
67,52,6*
82,11,1*
70,82,8*
Качества сна
72,43,1*
57,72,6*
80,41,9*
66,13,1*
84,41,3*
68,83,5*
Легкость
56,51,7*
43,62,7*
74,31,5*
46,92,5*
75,71,7*
57,52,9*
56,93,3*
45,32,7*
72,12,1*
55,52,0*
75,11,7*
63,32,3*
65,62,0*
51,01,6*
77,21,4*
59,12,1*
79,41,0*
65,12,3*
Легкость
засыпания
пробуждения
Целостность
поведения
после
пробуждения
Общий
показатель
оценки сна
Примечание: *- p<0,05.
Однако, как видно из представленных в таблице 11 данных, на 4 и 8
неделе терапии различия между основной и группой сравнения отмечены по
всем показателям качества сна у женщин с легкой степенью КС (p<0,05).
У пациенток с умеренной выраженностью КС уже с 1 недели лечения до
его окончания сохранялись различия между группами по всеми показателям
LESQ.
Необходимо провести сравнительный анализ эффективности лечения по
показателям оценки сна у женщин в перименопаузе.
110
Анализ
динамики
показателей
"Легкость
засыпания"
(LESQ)
и
сравнительной эффективности лечения на различных этапах у женщин в
перименопаузе.
На 1 неделе терапии межгрупповых различий не найдено (p=0,09).
На 4 неделе терапии среднее снижение показателей "Легкость засыпания"
в основной группе составило 81,50 (95%-ДИ 85,37-77,63), в группе сравнения 70,47 (95 %-ДИ 75,27-65,67). По результатам сравнительного анализа
показателя "Легкость засыпания" на 4 неделе лечения можно доверять
результатам t-критерия вследствие однородности дисперсии (тест Левене,
p=0,22), и достоверности межгрупповых различий (p=0,0004).
На 8 неделе терапии среднее снижение показателей "Легкость засыпания"
в основной группе составило 82,69 (95%-ДИ 86,82-78,55), в группе сравнения 75,38 (95 %-ДИ 80,03-70,74). По результатам сравнительного анализа
показателя "Легкость засыпания" на 8 неделе лечения можно доверять
результатам t-критерия вследствие однородности дисперсии (тест Левене,
p=0,33), и достоверности межгрупповых различий (p=0,04).
Анализ динамики показателей "Субъективная оценка качества сна"
(LESQ) и сравнительной эффективности лечения на различных этапах у
женщин в перименопаузе.
Среднее снижение показателей при субъективной оценки качества сна на
1 неделе в основной группе составило 73,88 (95%-ДИ 82,69-65,05), в группе
сравнения - 61,94 (95 %-ДИ 67,27-56,60). По результатам сравнительного
анализа субъективной оценки качества на 1 неделе лечения можно доверять
результатам t-критерия вследствие однородности дисперсии (тест Левене,
p=0,55), и достоверности межгрупповых различий (p=0,02).
Среднее снижение показателей при субъективной оценки качества сна на
4 неделе в основной группе составило 79,38 (95%-ДИ 85,87-72,88), в группе
сравнения - 69,26 (95 %-ДИ 75,09-64,33). По результатам сравнительного
анализа субъективной оценки качества на 1 неделе лечения можно доверять
111
результатам t-критерия вследствие однородности дисперсии (тест Левене,
p=0,50), и достоверности межгрупповых различий (p=0,04).
Среднее снижение показателей при субъективной оценки качества сна на
8 неделе в основной группе составило 86,06 (95%-ДИ 90,06-82,06), в группе
сравнения - 73,05 (95 %-ДИ 79,18-66,94). По результатам сравнительного
анализа субъективной оценки качества на 1 неделе лечения можно доверять
результатам t-критерия вследствие однородности дисперсии (тест Левене,
p=0,33), и достоверности межгрупповых различий (p=0,04).
Анализ динамики показателей "Легкость пробуждения" (LESQ) и
сравнительной эффективности лечения на различных этапах у женщин в
перименопаузе.
Среднее снижение показателей по шкале LESQ "Легкость пробуждения"
на 1 неделе в основной группе составило 55,50 (95%-ДИ 65,53-45,43), в группе
сравнения - 42,74 (95 %-ДИ 49,08-36,39). По результатам сравнительного
анализа по шкале LESQ "Легкость пробуждения" на 1 неделе лечения можно
доверять результатам t-критерия вследствие однородности дисперсии (тест
Левене, p=0,59), и достоверности межгрупповых различий (p=0,03).
Среднее снижение показателей по шкале LESQ "Легкость пробуждения"
на 4 неделе в основной группе составило 72,88 (95%-ДИ 81,85-63,89), в группе
сравнения - 48,38 (95 %-ДИ 59,96-43,81). По результатам сравнительного
анализа по шкале LESQ "Легкость пробуждения" на 4 неделе лечения можно
доверять результатам t-критерия вследствие однородности дисперсии (тест
Левене, p=0,41), и достоверности межгрупповых различий (p=0,0001).
По шкале LESQ среднее снижение показателей в категории "Легкость
пробуждения" на 8 неделе в основной группе составило 80,07 (95%-ДИ 85,4874,64), в группе сравнения - 59,35 (95 %-ДИ 64,67-54,04). По результатам
сравнительного анализа по шкале LESQ "Легкость пробуждения" на 8 неделе
лечения можно доверять результатам t-критерия вследствие однородности
112
дисперсии (тест Левене, p=0,18), и достоверности межгрупповых различий
(p=0,0001).
Анализ
динамики
показателей
"Целостность
поведения
после
пробуждения" (LESQ) и сравнительной эффективности лечения на различных
этапах у женщин в перименопаузе.
По шкале LESQ среднее снижение показателей в категории "Целостность
поведения после пробуждения" на 1 неделе в основной группе составило 60,25
(95%-ДИ 70,10-50,39), в группе сравнения - 46,65 (95 %-ДИ 51,41-41,89). По
результатам сравнительного анализа в категории " Целостность поведения
после пробуждения " на 1 неделе лечения можно доверять результатам tкритерия вследствие однородности дисперсии (тест Левене, p=0,11), и
достоверности межгрупповых различий (p=0,005).
Среднее снижение показателей в категории "Целостность поведения
после пробуждения" на 4 неделе в основной группе составило 75,50 (95%-ДИ
81,33-67,67), в группе сравнения - 53,88 (95 %-ДИ 58,41-49,36). По результатам
сравнительного анализа в категории " Целостность поведения после
пробуждения " на 4 неделе лечения можно доверять результатам t-критерия
вследствие однородности дисперсии (тест Левене, p=0,72), и достоверности
межгрупповых различий (p=0,0001).
Среднее снижение показателей в категории "Целостность поведения
после пробуждения" в основной группе на 8 неделе составило 80,44 (95%-ДИ
85,89-74,98), в группе сравнения - 62,64 (95 %-ДИ 67,34-57,93). По результатам
сравнительного
анализа
в
категории
"Целостность
поведения
после
пробуждения " на 8 неделе лечения гипотезу об однородности дисперсий
можно отклонить (тест Левене, p=0,04), результаты t-критерия недостоверны,
несмотря на достоверность межгрупповых различий (p=0,0001).
Таким образом, по результатам проведенного анализа доказано, что в
основной группе лечение достоверно эффективнее с 1 неделе терапии по шкале
LESQ в категориях субъективное качество сна, легкость пробуждения и
113
целостность поведения после пробуждения, а по окончанию 8 недель терапии в
категориях
легкость
засыпания,
субъективное
качество
сна,
легкость
пробуждения.
Далее представлены два клинических примера, отражающие процесс
терапии НППР у женщин в перименопаузе.
Клинический пример №1.
Пациентка Е., 51 год, в настоящее время не работает. Наследственность по
нервно-психическим заболеваниям отягощена. Отец страдал депрессией,
регулярно наблюдался у психиатра. У сестры отмечались суицидальные
попытки. Родилась старшей из 2-х детей, в Саратовской области. Росла и
развивалась соответственно возрасту
Беременность и роды у матери протекали без осложнений. Родилась в срок,
раннее развитие правильное, без особенностей, грудное вскармливание до 7
месяцев. До школы посещала детский сад, в школу пошла с 7 лет.
Адаптировалась к окружающей обстановке легко, общалась со сверстниками.
Успеваемость была средняя, школьную программу осваивала без труда. В
отношениях со сверстниками была открытой, веселой, поведение правильное.
После окончания школы поступила в университет. Получила высшее
образование по специальности "Инженер-механик". Вышла замуж в 23 года. От
брака дочь. По специальности никогда не работала. Долгое время работала
библиотекарем. 10 лете назад от онкологического заболевания умерла дочь.
После смерти дочери появились чувство тревоги, тоска. В связи с чем в 2010
году обратилась к психиатру, был выставлен диагноз: пролонгированная
депрессивная реакция, обусловленная расстройством адаптации. Получала
лечение транквилизаторами, антидепрессантами, ноотропами. С середины
октября 2011 года вновь усилилась тревога, страх, беспокойство, нарушился
114
сон. 20.11.2011 года со слов больной, в связи с бессонницей, решила принять
повышенную
дозу
транквилизаторов.
После
чего,
связи
с
плохим
самочувствием была вызвана бригада скорой медицинской помощи, была
доставлена в медицинский областной пункт, затем после промывания желудка
была транспортирована в психоневрологический диспансер саратовской
области. Где находилась га лечении с 11.10.2011 по 27.10.2011 гг. с диагнозом
пролонгированная
депрессивная
реакция,
обусловленная
расстройством
адаптации. Во время госпитализации все время вспоминала о смерти дочери,
предъявляла жалобы на тревогу, страх, подавленное настроение. Сообщала, что
несколько дней не ела, не спала ночами. Суицидальные мысли не высказывала.
В марте 2012 г. умер муж пациентки, с которым были конфиликтные
отношения.
С 2013 года появились потливость по ночам, приливы жара к верхней половине
туловища до 10 раз в день. Обращалась к гинекологу по месту жительства,
была назначена заместительная гормональная терапия для нормализации
гормонального фона, однако пациентка лечение не принимала из-за страха
побочных эффектов.
Настоящее ухудшение с февраля 2014 года, когда вновь появились тревога,
страх, снизилось настроение и аппетит, нарушился сон. Самостоятельно
принимала настойку пустырника, боярышника, донормил без эффекта от
лечения. Обратилась за помощью в отделение пограничных состояний
Областной клинической психиатрической больницы Св. Софии г. Саратова.
Психическое состояние при поступлении: Внешне опрятна, одета аккуратно.
Выглядит встревоженной, мимика напряжения. Предъявляет жалобы на
сниженное настроение и аппетит, бессонницу, чувство тревоги, страха,
плаксивость, приливы жара, потливость ночью. Сознание ясное, ориентирована
в
пространстве,
времени
и
собственной
личности.
Активной
психопродуктивной симптоматики в виде галлюцинаций, бреда не выявляется.
Расстройств мышления по темпу и форме не выявляется. Память сохранена на
текущие события и события прошлого, верно датирует важные исторические и
115
автобиографические события, внимание рассеянное. Интеллект соответствует
возрасту, полученному образованию и микросоциальной среде. Настроение
снижено, эмоционально подавлена, тревожна. Суицидальные мысли на момент
осмотра отрицает. Критична к своему состоянию. Особенности сна: бессоница.
Результаты обследования: Рентгенография органов грудной клетки: без
патологии. Электрокардиография: в пределах возрастной нормы. УЗИ брюшной
полости и почек: патологии не выявлено. Заключение невролога: очаговой
патологии не выявлено. Заключение терапевта: патологии не выявлено.
Заключение гинеколога: Климактерический синдром нейровегетативной формы
средней степени тяжести.
Психологическое заключение:
Профиль по СМОЛ: L 60, F 60, K 60, Hs 65, D 70, Hy 78, Pd 77, Pa 61, Pt 79, Se
66, Ma 43. Результаты тестирования достоверны. Испытуемая относится к
чувствительным, сензитивным лицам, склонным к тревогам, она робкая и
застенчивая.
В
делах
старательная,
добросовестная,
обязательная,
но
неспособная принять решение самостоятельно, нет уверенности в себе, при
малейших неудачах впадает в отчаяние. У испытуемой есть стремление
казаться больше и значительнее, чем есть на самом деле, стремление быть в
центре внимания во что бы то ни стало, жажда восхищения, ищет признания и
поддержки
и
добивается
этого
настойчивыми
действиями.
Возможно
склонность к фантазированию, эгоцентризм, незрелость и поверхностность в
контактах. Склонность к психологическим защитам конверсионного типа.
Конституациональная предрасположенность к возникновению тревожных
реакций, а устранение этой тревоги достигается путем формирования
ограниченного поведения. Сензитивность, страх, тревога, немотивированные
опасения, неуверенность в себе и в своей компетентности, пониженная
самооценка, навязчивость. Тревожно-мнительная личность, низкий порог
фрустраций,
напряженность,
самокритичность,
эмпатийность,
трудности
социального приспособления, застенчивость, боязливость. Низкая способность
к вытеснению и повышенное внимание к отрицательным сигналам. Стремление
116
удержать в центре внимания даже несущественные факты, учитывать и
предвидеть даже маловероятные возможности. В результате ситуация никогда
не представляется достаточно определенной, что еще более усиливает
постоянную тревожность.
В своей деятельности руководствуется главным образом не потребностью
достичь успеха, а стремлением избежать неуспех и поведение испытуемого
определяется страхом перед возможностью повлечь на себя опасность
неверным поступком. Этот страх лежит в основе ограничений своего
поведения, особенно там, где успех не гарантирован. В тех же областях, где
приходится действовать, испытуемый стремится контролировать успешность
своей деятельности с помощью разработки высокого внутреннего стандарта, с
которым сопоставляется действие и результат. Такие лица описываются
окружающими
как
добросовестные,
тщательно
выполняющие
свои
обязанности, сдержанные во внешних проявлениях и нерешительные.
Декомпенсации личности сопровождается формированием навязчивых страхов,
постоянной тревоги.
DS: Смешанное тревожное и депрессивное расстройство (F41.2).
117
Результаты лабораторного и психометрического обследования в динамике:
0
4
8
неделя
неделя
неделя
37
32
29
24
16
10
21
15
8
4
3
2
42
48
53
ЛГ, мМЕд/л
35,9
33
32
ФСГ, мМЕд/л
71,9
69
68
индекс ЛГ/ФСГ
0,5
0,5
0,5
Эстрадиол общий, пг/мл
28
29
28
Прогестерон, нМоль/л
1,51
1,52
1,55
Тестостерон общий, нМ/л
1,1
1,1
1,1
Исследуемые показатели
Менопаузальный индекс
(ММИ)
Уровень депрессии
(HDRS-17)
Уровень тревоги (HARS)
Тяжесть состояния (CGIS)
Мелатонина сульфат,
нг/мл
Лечение: Амитриптилин 75 мг, Феназепам 1,0 № 10 на ночь, когнитивноповеденческая психотерапия.
На фоне проводимого лечения на 4 неделе пациентка субъективно отмечает
улучшение состояния: выровнялся фон настроения, однако периодически
отмечает усиление тревоги, сон медикаментозный, частота приливов снизилась
до 4-7 в день.
По окончанию курса терапии на 8 неделе состояние улучшилось, выровнялся
фон настроения, нормализовался сон, редуцировались страх и тревога, в
беседах с врачом строила планы на будущее. Выписана через месяц лечения.
118
Даны рекомендации продолжить наблюдение и лечение у районного психиатра
по месту жительства.
Клинический пример № 2.
Пациентка Н., 49 лет, в настоящее время не работает. Наследственность по
нервно-психическим заболеваниям не отягощена. Родилась в полной семье
старшей из 2-х детей, в Саратове. Отношения в семье со слов пациентки были
плохие: постоянные ссоры, скандалы между отцом и матерью. Вспоминает, что
в детстве была очень привязана к отцу и негативно относилась к матери. Росла
и развивалась соответственно возрасту. Беременность и роды у матери
протекали без осложнений. Родилась в срок, раннее развитие правильное, без
особенностей, грудное вскармливание до 7 месяцев. До школы посещала
детский сад, в школу пошла своевременно. Адаптировалась к окружающей
обстановке, общалась со сверстниками. Успеваемость была средняя, училась
без интереса. В отношениях со сверстниками была закрытой, необщительной.
После окончания школы дальше учиться не пошла. Вышла замуж. Первый брак
длился 3 года с 1984 по 1986 гг., отношения с мужем складывались плохо,
причину пояснить не может. От брака сын. Второй брак с 1989 по 2003 гг.,
развелась в связи с изменой мужа. Считает себя больной с 2003 г., когда
получила закрытую черепно-мозговую травму (избил муж). После этого
снизилось настроение, появились тревога за свое здоровье, нарушения сна. В
течение месяца наблюдалась в городском психоневрологическом диспансере,
была выписана с улучшением. В 2007 г. состояние вновь ухудшилось, в связи с
чем обратилась за помощью в отделение пограничных состояний Областной
клинической психиатрической больницы Св. Софии г. Саратова. Выписана с
улучшением.
119
С 2014 года появились потливость по ночам, приливы жара к верхней половине
туловища до 5 раз в день. Обращалась к гинекологу по месту жительства, была
назначена
заместительная
гормональная
терапия
для
нормализации
гормонального фона, однако от лечения отказалась.
Настоящее ухудшение с октября 2014 года, когда появились плохое настроение,
поверхностный сон, ранние пробуждения, головные боли, головокружение,
ощущение "нехватки воздуха", потливость, приливы, одышка, утомляемость,
пессимизм в отношении будущего. Обратилась за помощью в отделение
пограничных состояний Областной клинической психиатрической больницы
Св. Софии г. Саратова.
Психическое состояние при поступлении: Внешне опрятна, одета аккуратно.
Выглядит напряженной. Мимика живая. Сознание ясное, ориентирована в
пространстве, времени и собственной личности. Активной психопродуктивной
симптоматики в виде галлюцинаций, бреда не выявляется. Расстройств
мышления по темпу и форме не выявляется. Память сохранена на текущие
события и события прошлого, верно датирует важные исторические и
автобиографические события. Интеллект соответствует возрасту, полученному
образованию и микросоциальной среде. Настроение снижено, эмоционально
подавлена, тревожна. Суицидальные мысли на момент осмотра отрицает.
Критична к своему состоянию. Особенности сна: поверхностный сон, ранние
пробуждения.
Результаты обследования: Рентгенография органов грудной клетки: без
патологии. Электрокардиография: в пределах возрастной нормы. УЗИ брюшной
полости и почек: патологии не выявлено. Заключение невролога: очаговой
патологии не выявлено. Заключение терапевта: патологии не выявлено.
Заключение гинеколога: Фибромиома матки. Эндометриоз. Климактерический
синдром нейровегетативной формы средней степени тяжести.
Психологическое заключение:
Профиль по СМОЛ: L 46, F 54, K 55, Hs 61, D 65, Hy 80, Pd 68, Pa 50, Pt 56, Se
56, Ma 46. Результаты тестирования достоверны. У испытуемой отмечается
120
способность к вытеснению факторов, вызывающих тревогу; демонстративное
подчеркивание
соматического
неблагополучия
с
тенденцией
отрицать
затруднения в социальной адаптации. Высокая способность к вытеснению,
позволяющая эффективно устранять тревогу, в то же время затрудняет
формирование достаточно устойчивого поведения: постоянно возникают новые
роли, задачи и оценки. Люди этого типа не обладают достаточно развитым
внутренним миром, их переживания ориентированы на внешнего наблюдателя.
Игнорирование отрицательных сигналов извне позволяет сохранять высокую
самооценку, переходящей в самолюбование.
Личность стремится быть в центре внимания, ищет признания и поддержки и
добивается этого настойчивыми действиями. Склонность к фантазированию,
эгоцентризм, незрелость и поверхностность в контактах. Обычно затрудняет
деятельность группы, которая должна планомерно и длительное время решать
какую-либо
длительного
проблему.
и
Проявляются
упорядоченного
чаще
усилия
декларации,
по
невозможность
выполнению
длительной
деятельности. Лучше проявляет себя в ситуациях, где надо быстро менять свою
роль, где присутствуют кратковременные контакты, умение приспосабливаться
к различным людям. В конфликтах чаще всего используются для самозащиты
соматические жалобы, которые носят поверхностный характер.
Декомпенсация личности возникает в ситуациях повышенных требований и
нагрузок, а также нарушения отношений, которые по социальным нормам
должны поддерживаться (например, в семье). Возникает грубая конверсионная
симптоматика или более тонкая - изменения вегетативной регуляции, которая
является "копией" ранее виденных или слышанных "страшных" заболеваний
(например, инфаркта). Основная цель поведения больного - потребность во
внимании и поддержке, в любовании своими страданиями и своей волей,
стойкостью при этом.
При исследование копинг-поведения в стрессогенной ситуации отмечается
высокая
напряженность
следующих
моделей
поведения:
осторожные,
манипулятивные, импульсивные действия, избегание.
121
DS: Смешанное тревожное и депрессивное расстройство (F41.2).
Результаты лабораторного и психометрического обследования в динамике:
0
4
8
неделя
неделя
неделя
39
28
14
24
15
6
42
19
13
5
3
2
47
54
73
ЛГ, мМЕд/л
37
36
36
ФСГ, мМЕд/л
72,7
69,6
69,2
индекс ЛГ/ФСГ
0,51
0,52
0,52
Эстрадиол общий, пг/мл
28
28
28
Прогестерон, нМоль/л
1,51
1,52
1,55
Тестостерон общий, нМ/л
1,1
1,1
1,1
Исследуемые показатели
Менопаузальный индекс
(ММИ)
Уровень депрессии
(HDRS-17)
Уровень тревоги (HARS)
Тяжесть состояния (CGIS)
Мелатонина сульфат,
нг/мл
Лечение: Агомелатин 25 мг за 30 минут до сна, Алимемазин 5 мг в обед,
когнитивно-поведенческая психотерапия.
На фоне проводимого лечения с 1 недели пациентка субъективно отмечает
улучшение засыпания, на 4 неделе сон нормализуется, однако сохраняются
периодически ранние пробуждения. К 4 недели фон настроения не снижен,
престала беспокоить одышка, ощущение "нехватки воздуха", снизился уровень
тревоги, частота приливов снизилась до 2-3 в день.
По окончанию курса терапии на 8 неделе состояние улучшилось, выровнялся
фон настроения, нормализовался сон, редуцировались ощущения "нехватки
122
воздуха" и тревога, в беседах с врачом строила планы на будущее. Выписана
через месяц лечения. Даны рекомендации продолжить наблюдение и лечение у
районного психиатра по месту жительства.
123
Выводы Главы 4
В
рамках
исследования
был
проведен
сравнительный
анализ
выраженности показателей тревоги, депрессии, ММИ, тяжести заболевания,
качества жизни и сна, лабораторных показателей у женщин с НППР в
перменопаузе в процессе дифференцированной психофармакотерапии. Было
установлено, что назначение как Амитриптилина, так и Агомелатина приводит
к достоверному снижению выраженности психопатологической симптоматики
(тревоги, депрессии и нарушений сна) и климактерического синдрома к 8
неделе лечения. Тем не менее при более детальном анализе и межгрупповом
сравнении выявлено, что динамика неоднородна в различных группах.
Таким образом, доказано, что на 4 неделе по показателю выраженности
депрессии лечение в основной группе превосходит по эффективности лечение в
группе сравнения, а на 8 неделе показатели сравнимы. По показателю
выраженности тревоги по шкале Гамильтона на 4 неделе лечение в основной
группе равно по эффективности лечения в группе сравнения, а к 8 неделе
терапия более эффективна терапия в основной группе. По модифицированному
менопаузальному индексу лечение на 4 и 8 неделе в исследуемых группах
сравнимо по эффективности. На 4 и 8 неделе уровень сульфата мелатонина
достоверно превосходит значения в группе сравнения. На 4 и 8 неделе лечение
в основной группе превосходит терапию в группе сравнения по показателю
тяжести заболевания CGI-S у женщин с НППР в перименопаузе. А по шкале
CGI-I на 1 и 8 недели лечения в основной группе эффективность лечения выше,
чем в группе сравнения.
Также
доказано,
что
на
4
и
8
неделе
дифференцированная
психофармакотерапия в основной группе превосходит по эффективности
лечение в группе сравнения по показателям качества жизни: "Жизненная
активность", "Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным
124
состоянием","Психическое здоровье" и общему показателю "Психологический
компонент здоровья".
В основной группе лечение достоверно эффективнее с 1 неделе терапии
по шкале LESQ в категориях субъективное качество сна, легкость пробуждения
и целостность поведения после пробуждения, а по окончанию 8 недель терапии
в категориях легкость засыпания, субъективное качество сна, легкость
пробуждения.
125
ГЛАВА 5. РЕАБИЛИТАЦИОННЫЙ АСПЕКТ ЛЕЧЕНИЯ
НЕПСИХОТИЧЕСКИХ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У ЖЕНЩИН
В ПЕРИМЕНОПАУЗЕ
Психосоциореабилитационный процесс проводился с учетом трех режимов
ведения пограничного больного (Семке В. Я., 1993). Кризисный режим –
поступление в отделение пограничных состояний в острой стадии НППР на
фоне усиления психопатологических и климактерических нарушений. В
кризисный
(подготовительный)
психотравмирующую
этап
ситуацию,
(до
пытались
7
понять
дней)
оценивали
характер
течения
климактерического периода (страх и переживания из-за соматического
неблагополучия,
биологического
старения
организма).
Базисный
(стационарный) режим основан на изучении внутренней картины болезни с
оценкой тяжести психопатологической симптоматики. Лечебно-активирующие
мероприятия (14 дней), как приоритетная составляющая стационарной формы
лечения и реабилитации, предусматривали дифференцированную терапию и
психотерапию.
Учитывая
данные
корреляционного
анализа,
дифференцированную терапию в основной группе назначали не только с
воответствии со степенью выраженности психопатологической симптоматики,
но и в соответствии со степенью тяжести климактерического синдрома. На
данном
этапе
приорететным
направлением
в
психотерапии
являлись
директивные ее формы. Основой поддерживающего режима (до 2 месяцев и
более) служили достигнутые во время двух предыдущих этапов позитивные
результаты
лечения
с
ориентацией
на долговременную
стабилизацию
психического состояния и возможно полное смягчение климактерических
нарушений с вектором восприятия климактерического возраста как процесса
нормальной, физиологической перестройки организма в неразрывном процессе
онтогенеза.
Психофармакотерапия
НППР
включала
антидепрессанты,
транквилизаторы, нейролептики.
126
Психопрофилактический этап начинался практически перед выпиской,
обсуждались вопросы дальнейшей поддерживающей терапии, возможности
психотерапии, в индивидуальном, семейном или групповом формате. В
качестве реабилитационных мероприятий всем участвующим в исследовании
пациенткам было предложено продолжить медикаментозное лечение с
наблюдением у врача-психиатра по месту жительства и психотерапию в
течение 6 месяцев. Однако, некоторые пациентки отказались от психотерапии,
но продолжали получать психофармакотерапию. Были случаи, когда женщины
отказались не только от психотерапевтического, но и от медикаментозного
лечения в связи с уверенностью в полном выздоровлении. Через 6 месяцев
после последнего визита (всего 8 месяцев от момента включения пациенток в
исследование)
было
проведено
катамнестическое
и
психометрическое
исследование пациенток с целью оценки долгосрочности эффекта терапии.
Данные по количеству пациентов, принявших участие в катамнестическом
обследовании и выбывших из него, представлены в таблице 13.
Таблица 13
Количество пациенток, принимавших участие в исследовании на различных
этапах
8 неделя терапии
6 месяцев терапии
Причина выхода из
исследования
Выбыли в связи с
Основная
Группа
Основная
Группа
группа
сравнения
группа
сравнения
7
-
-
4
-
4
-
-
55
64
55
60
улучшением состояния
Выбыли в связи с НЛР
Всего пациенток
Среди причин отказа от дальнейшего приема психофармакотерапии
были: уверенность в полном выздоровлении («больше не нужно лечиться»),
127
страх новых побочных эффектов или непереносимость терапии вследствии
побочных эффектов.
Вследствие отказа части пациенток от психотерапии, женщины были
разделены еще на две подгруппы: 1) пациентки, получающие только
агомелатин (25 мг в сутки) или сочетание агомелатина и психодинамической
психотерапии; 2) пациентки, получающие только амитриптилин (25-50 мг в
сутки) или сочетание амитриптилина и психотерапию.
Значимость
подтверждались
показателей
и
эффективность
данными
выраженности
терапевтического
катамнестического
депрессии,
воздействия
обследования.
тревоги,
Анализ
модифицированного
менопаузального индекса, клинического улучшения, тяжести заболевнаия,
оценки качества жизни и сна у женщин с НППР, принимавших назначенную
терапию агомелатином или амитриптилином в сочетании с психотерапией или
без нее в течении 8 месяцев представлены в таблице 14.
128
Таблица 14
Выраженность исследуемых показателей к 8 месяцу терапии
ПФТ
Шкала
Основная
группа (n=27)
Менопаузальный
ПФТ+психотерапия
Группа
сравнения
(n=29)
Основная
группа (n=28)
Группа
сравнения
(n=31)
13,620,84
221,02
10,190,39*
20,810,96
9,960,37
12,520,63
8,090,15
9,730,17*
8,580,78
11,970,72
5,360,64*
10,520,47
2,180,05
3,020,08
20,03
2,840,13
1,260,01
2,190,05
1,050,05
1,980,08
PH 49,643,12
PH 53,064,34
MH 58,492,73
MH 49,432,74
85,261,29*
71,121,69
индекс (ММИ)
Уровень депрессии
(HDRS-17)
Уровень тревоги
(HARS)
Тяжесть состояния
(CGI-S)
Клиническое
улучшение (CGI-I)
PH
Показатели качества
жизни (SF-36)
60,612,64*
PH 53,484,14
MH
Субъективная оценка
сна (LESQ)
58,092,54
88,361,12
MH 55,353,01
77,331,72
Примечание: * - достоверные межгрупповые различия, p<0,05.
Несмотря на малый объем выборки, достаточная ее мощность позволяет
провести статистический анализ межгрупповых отличий к 8 месяцу терапии
при использовании вышеописанных шкал.
После 8 недель терапии женщины выбывшие из исследования повторно
за помощью не обращались.
В
основной
группе,
получающей
дифференцированную
психофармакотерапию и психотерапию к 8 месяцу терапии общий балл
выраженности депрессии составил 8,090,15, а в основной группе, получающей
129
только медикаментозную терапию балл был недостоверно выше 9,960,37.
Уровень тревоги достоверно различался в группе с ПФТ и психотерапией и
составил 5,360,64 баллов и 8,580,78 баллов в основной группе, получающей
ПФТ (p<0,05). По-видимому, в связи с наличием взаимосвязи между
показателями
выраженности
тревоги
и
климактерического
синдрома,
выраженность последнего также достоверно была ниже у пациенток основной
группы
получающей
психотерапию
выраженность
и
дифференцированную
составил
10,190,39
климактерического
психофармакотерапию
баллов.
синдрома
Следует
отметить,
сохраняется
на
и
что
уровне
надпороговых значений, а группе сравнения выраженность симптомов
достигает легких нарушений или надпороговых значений по шкале депрессии.
Также следует отметить некоторое превосходство, хотя и недостоверное, по
всем показателям основной группы, получающей психофармакотерапию и
психотерапию по сравнению с женщинами, получающими только лечение
агомелатином.
Анализ межгрупповых различий показал, что редукция баллов по
показателю выраженности климактерического синдрома и тревоги выше при
сочетании
психофармакотерапии
агомелатином
и
психодинамической
психотерапии (p<0,05). При субъективной оценке качества жизни женщин
различия по физическому компоненту здоровья выше также при сочетании
агомелатина и психотерапии (p<0,05).
В группе сравнения выявлялись достоверные межгрупповые различия
при оценке выраженности депрессии на фоне поддерживающего лечения
амитриптилином в сочетании с психотерапией (p<0,05).
Таким образом, психотерапия у женщин в перименопаузе в структуре
непсихотических психических расстройств усиливала лечебный эффект
психофармакотерапии,
способствуя
снижению
психопатологической
симптоматики и выраженности климактерического синдрома, нормализации
психосоматического
статуса
благодаря
осознанному
преодолению
неадекватных поведенческих стереотипов. На начальном этапе проводилась в
130
условиях
стационара,
затем
в
виде
консультативно-амбулаторной
поддерживающей помощи. Главная мишень на этапе реабилитации –
преодоление
алекситимии,
разрешение
интрапсихического
конфликта,
реконструкция негармоничных интерперсональных отношений, восстановление
нарушенных в результате заболевания социальных связей, т.е. формирование
социально зрелой личности с адекватной самооценкой. При сохраняющихся
психопатологических симптомах психотерапия была направлена на коррекцию
дисфункциональных
копинг-стратегий,
поддержание
психического
благополучия в личностной, межличностной и профессиональной сферах с
привлечением
резервных
волевых
ресурсов
с
целью
восстановления
сущностного смысла жизни в климактерическом возрасте, повышением
самоконтроля и ответственности. На заключительном этапе психотерапии
закреплялись достигнутые эффекты с целью профилактики затяжных форм
непсихотических психических расстройств.
Причины отказа от психотерапии в основном заключалась в опасениях
женщин ухудшения психического состояния, настроем на быстрый эффект, а не
на систематический долговременный контакт, страхом всестороннего контроля
со стороны врача, негативным предыдущим опытом встреч с психологом или
психотерапевтом.
Как
дополнительный
инструмент
по
окончанию
исследования
применялась 5-уровневая "Шкала эффективности терапии пограничного
пациента" (Семке В. Я., 1979): А – полное выздоровление; В – практическое; С
– неполное; D – незначительное; О – отсутствие выздоровления. Данные об
уровнях выздоровления пациенток представлены в таблице 15.
131
Таблица 15.
Уровни выздоровления у женщин с НППР в перименопаузе.
Группа пациенток
Эффективность лечения
"А"
"B"
"С"
"D"
Освновная группа (ПФТ)
57,43
37,83
4,74
-
Основная группа
60,51
35,87
3,62
-
Группа сравнения (ПФТ)
53,77
37,94
8,29
-
Группа сравнения
56,45
39,33
4,22
-
(ПФТ+психотерапия)
(ПФТ+психотерапия)
Примечание: межгрупповые различия недостоверны (p>0,05)
У пациенток с НППР, получающие только медикаментозное лечение
амитриптилином по "Шкале эффективности терапии пограничного пациента"
недостоверно реже отмечалось полное выздоровление по сравнению с
пациентками, получающими только агомелатин (53,77 % и 57,43 %; p>0,05),
женщины воспринимали климактерический возраст как физиологический, а не
патологический этап, с возвращением к социальной активности, выбором
установок на психическое здоровье. У пациенток с НППР, получающих
агомелатин сравнимо с пациентками, получающими амитриптилин (37,83 % и
37,94 %; p>0,05) выявлялось практическое выздоровление с улучшением
клинических
и
лабораторных
социопсихотерапевтических
показателей,
мероприятий
в
но
виде
с
необходимостью
психотерапии
или
психокоррекции. У пациенток основной группы (ПФТ+психотерапия) на
уровне тенденций чаще выявлялось полное выздоровление (60,51 % и 56,45 %,
p=0,06).
Анализ литературных данных при оценке эффективности лечения
непсихотических психических расстройств показал, что В. Г. Гут (1988) по
шкале
В.
Я.
Семке
оценивал
эффективность
терапии
НППР
при
132
доброкачественных опухолях матки и яичников: полное и практическое
выздоровление – 84,4 %, неполное – 12,9 %, незначительное – 2,7 %. По Н. Т.
Ткаченко (2005), результаты лечения истерического невроза у женщин:
выздоровление – 77,7 %; значительное улучшение – 22,3 %. О. Э. Перчаткина,
В. Я. Семке, Е. В. Гуткевич, М. М. Аксенов, М. Ф. Белокрылова (2004)
констатировали выздоровление в 89,13 % при диссоциативном расстройстве, в
65,1
%
–
при
истериформного
истерическом.
расстройства
на
Показатели
фоне
при
экспрессивном
органической
типе
недостаточности
головного мозга приведены О. А. Обеснюк (2007): выздоровление – 31,0 %;
практическое выздоровление – 35,7 %; неполное – 23,8%. Е. В. Павлова, О. Ю.
Ширяев (2004) на отдаленных этапах после гистерэктомии выявили тенденции
в развитии психопатологической симптоматики: 1) смещение в сторону более
легких
регистров
и
выздоровления;
2)
утяжеление
симптоматики
с
формированием ипохондрического и конверсионного расстройств и дистимии.
По итогам главы 5, посвященной оценке эффективности терапии можно
констатировать, что результаты клинико-катамнестического обследования
свидетельствуют о высокой эффективности дифференцированного лечебнореабилитационного подхода к терапии НППР у женщин в перименопаузе.
133
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В результате исследования клинико-социальных и психологических
особенностей, психометрических и лабораторных показателей у женщин в
перименопаузе были получены следующие результаты.
Установлено, что выраженность тревоги по шкале Гамильтона у женщин
с непсихотическими психическими расстройствами зависит от уровня
образования (F=3,19, p=0,04). Самый высокий уровень тревоги отмечен у
женщин со средне-специальным и среднем образованием, самый низкий у
женщин с высшим образованием. Степень тяжести климактерического
синдрома (по модифицированному менопаузальному индексу КупперманаУваровой) достоверно зависит от доминирующего в картине болезни синдрома
(F=5,98, p=0,003). У женщин с преобладанием тревожно-депрессивной
симптоматики климактерический синдром, оцененный по модифицированному
менопаузальному
индексу,
более
выражен.
У
женщин
с
сенесто-
ипохондрическим синдромом отмечены самые низкие показатели тяжести
климактерического синдрома.
Качество
жизни
женщин
с
непсихотическими
психическими
расстройствами резко отличается от женщин климактерического возраста без
психических расстройств непсихотического уровня. Физическая активность и
повседневная деятельность значительно ограничена вследствие физического
упадка и ухудшения эмоционального состояния. Пациентки не только низко
оценивают состояние собственного здоровья в настоящий момент, но и
пессимистичны к перспективам лечения. Чувствуют себя обессиленными,
утомленными, жизненная активность у работающих женщин снижается из-за
семейных трудностей: болезнь или смерть близких, проблемы с детьми или
между
супругами.
Женщины
с
непсихотическими
психическими
расстройствами значительно ограничивают себя в социальных контактах,
134
уровень общения снижен в связи с ухудшением физического и эмоционального
состояния, ограничены в выполнении повседневной работы. Низкие показатели
по шкале «Психическое здоровье» свидетельствуют о наличии депрессивных,
тревожных переживаний, психическом неблагополучии.
Установлено,
что
качество
жизни
женщин
с
непсихотическими
психическими расстройствами снижается по шкале SF-36 "Интенсивность
боли" вследствие отсутствия работы (p<0,05), по шкале "Жизненная
активность" (p=0,04) качество жизни снижается под действием семейных
психогений: у неработающих женщин из-за развода или измены супруга, а у
работающих женщин из-за болезни или смерти близких, проблем с детьми или
между супругами.
К факторам, влияющим на преморбидные особенности личности у
женщин с непсихотическими психическими расстройствами в перименопаузе,
можно отнести наличие страхов в детстве (58,5 % против 16 %, p<0,01) и в
подростковом возрасте реакций эмансипации (40,8 % и 10 %, p<0,01),
группирования (19,2 % и 12 %p<0,05) и сексуальных реакций (12,3 % и 4 %,
p<0,05).
Для женщин с достоверными различиями по шкале «Ипохондрии» СМОЛ
(при р=0,01) характерен сверхценный характер заботы о здоровье, который
доминирует в системе личных ценностей, снижает уровень активности,
обедняет интересы, отрывает от общественной жизни. Корреляционный анализ
по Спирмену показал прямую зависимость между шкалой «Ипохондрии»
(СМОЛ) и выбором просоциальной стратегии «Поиск социальной поддержки»
(SACS). Таким образом, женщины с астено-невротическим типом личности в
периоде
перименопаузы
в
стрессогенной
ситуации
ориентированы
на
взаимодействие с другими людьми, ожидание внимания, совета, сочувствия, то
есть на получение эмоциональной и действенной поддержки. К отрицательной
стороне выбранного способа совладания со стрессом можно отнести
возможность формирования зависимой позиции и/или чрезмерных ожиданий
по отношению к окружающим. Также наряду с просоциальными стратегиями,
135
направленными на получение поддержки от окружающих и семьи, выбирают
пассивные стратегии в виде осторожных действий или ухода от разрешения
проблем.
Высокие показали по шкале «Паранойяльность» (Ра) достоверно
преобладали у женщин с непсихотическими психическими расстройствами
(р=0,04) по сравнению с группой контроля. Корреляционный анализ по
Спирмену показал обратную зависимость с показателями «Ассертивность» (r= 0,6, p=0,02), «Вступление в социальный контакт» (r= -0,8, p=0,001) и с индексом
конструктивности совладающего поведения (r= -0,6, p=0,03). Поскольку
человек с паранойяльным типом личности не просто имеет свои собственные
взгляды, но и активно их насаждает, стеничен в осуществлении своих планов,
то у него часты конфликты с окружающими. Для пациенток с паранояльными
особенностями
личности
враждебность,
трудности
характерны
импульсивность
планирования
действий,
в
поведении,
прогнозирования
их
результата, коррекции стратегии поведения, неоправданное упорство. Копингдействия
при
этом
теряют
свою
целенаправленность
и
становятся
преимущественно результатом разрядки эмоционального напряжения.
Шкала психастении (Pt) предназначена для диагностики лиц с тревожномнительным типом характера. Основной характерной чертой лиц тревожномнительного типа является конституациональная предрасположенность к
возникновению тревожных реакций, а устранение этой тревоги достигается
путем формирования ограниченного поведения. Пациентки ограничивали себя
от «Вступления в социальный контакт» (обратная корреляционная зависимость,
при r= -0,6, p=0,04) и скорее выбирали «Агрессивные действия» (прямая
корреляционная зависимость, при r=0,6, p=0,02). Возможно агрессивные
действия
(давление,
альтернативных
конфронтация,
решений)
служат
соперничество,
компенсацией
отказ
от
выраженной
поиска
тревоги,
неуверенности в себе и в своей компетентности, пониженной самооценки и
страха у тревожно-мнительной личности.
136
Если разделить исследуемую группу в зависимости от степени тяжести
КС, то для женщин с климактерическим синдромом легкой степени ( по
модифицированному
менопаузальному
индексу)
и
непсихотическими
психическими расстройствами характерны тяжелая выраженность депрессии
(HDRS-17) и средняя тревога (HARS), состояние умеренной тяжести (CGI-S), а
для женщин с климактерическим синдромом средней степени тяжести и
непсихотическими психическими расстройствами характерна крайне тяжелая
выраженность депрессии, тревога до уровня тяжелой, а общая тяжесть
состояния также приближается к тяжелому. У женщин с умеренно выраженным
климактерическим синдромом и крайне тяжелой депрессией уровень сульфат
мелатонина был достоверно ниже, чем в группе контроля (p<0,05).
Установлено, что у женщин с непсихотическими психическими расстройствами
в
перименопаузе
при
повышении
уровня
депрессии,
тревоги
и
модифицированного менопаузального индекса понижается уровень мелатонина
сульфата и повышается уровень ФСГ (p<0,05).
При проведении регрессионного анализа была получена математическая
модель, описывающая зависимость между значениями, характеризующими
степень тяжести климактерического синдрома по менопаузальному индексу
Куппермана-Уваровой, и значениями, оценивающими уровень тревоги по
шкале Гамильтона:
y = 10,78+1,31*x, где y – менопаузальный индекс, x – степень тяжести
тревоги по шкале Гамильтона. n = 130, r = 0,64, r2 = 0,41, F = 51,65 при
p<0,000001, стандартная ошибка оценки 6,57. Модель является значимой
(адекватной).
Расчетные
значения,
характеризующие
степень
тяжести
климактерического синдрома, имеют хорошую сходимость с наблюдаемыми
величинами.
Использование вышеописанного уравнения в практической деятельности
врача-психиатра
позволяет
сократить
время
оценки
степени
тяжести
климактерического синдрома, так как, оценив уровень тревоги по шкале
137
Гамильтона, модифицированный менопаузальный индекс рассчитывается по
формуле.
В
рамках
исследования
был
проведен
сравнительный
анализ
выраженности исследуемых показателей, а также анализ сравнительной
эффективности
лечения
по
показателям
тревоги,
депрессии,
модифицированного менопаузального индекса, тяжести заболевания, качества
жизни и сна, лабораторных показателей у женщин с непсихотическими
психическими
расстройствами
дифференцированной
в
перменопаузе
психофармакотерапии.
Было
в
процессе
установлено,
что
назначение как Амитриптилина (в дозе от 25 до 100 мг/сутки), так и
Агомелатина (от 25 до 50 мг/сутки) приводит к достоверному снижению
выраженности психопатологической симптоматики (тревоги, депрессии и
нарушений сна) и климактерического синдрома к 8 неделе лечения, повышает
показатели качества жизни. Тем не менее при более детальном анализе и
межгрупповом сравнении выявлено, что динамика неоднородна в различных
группах.
Таким образом, доказано, что по модифицированному менопаузальному
индексу лечение на 4 и 8 неделе в исследуемых группах более эффективно, чем
в группе сравнения. На 4 неделе по показателю выраженности депрессии
лечение в основной группе превосходит по эффективности лечение в группе
сравнения, а на 8 неделе показатели сравнимы. По показателю выраженности
тревоги по шкале Гамильтона на 4 неделе лечение в основной группе равно по
эффективности лечения в группе сравнения, а к 8 неделе терапия более
эффективна терапия в основной группе. На 4 и 8 неделе уровень сульфата
мелатонина достоверно превосходит значения в группе сравнения при
умеренной выраженности климактерического синдрома. На 4 и 8 неделе
лечение в основной группе превосходит терапию в группе сравнения по
показателю тяжести заболевания CGI-S у женщин с непсихотическими
психическими расстройствами в перименопаузе. А по шкале CGI-I на 1 и 8
138
недели лечения в основной группе эффективность лечения выше, чем в группе
сравнения.
Также
доказано,
что
на
4
и
8
неделе
дифференцированная
психофармакотерапия в основной группе превосходит по эффективности
лечение в группе сравнения по показателям качества жизни: "Жизненная
активность", "Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным
состоянием","Психическое здоровье" и общему показателю "Психологический
компонент здоровья".
В основной группе лечение достоверно эффективнее с 1 неделе терапии
по шкале LESQ в категориях субъективное качество сна, легкость пробуждения
и целостность поведения после пробуждения, а по окончанию 8 недель терапии
в категориях легкость засыпания, субъективное качество сна, легкость
пробуждения.
К 8 месяцу терапии редукция баллов по показателю выраженности
климактерического синдрома, тревоги и физическому компоненту здоровья
оказалась достоверно выше при сочетании психофармакотерапии агомелатином
и психодинамической психотерапии. К 8 месяцу терапии редукция баллов при
оценке выраженности депрессии была выше на фоне поддерживающего
лечения амитриптилином в сочетании с психотерапией (p<0,05).
139
ВЫВОДЫ
1. Выявлен ряд клинико-социальных взаимосвязей, характеризующих
особенности формирования непсихотических психических расстройств:
На жизненную активность работающих женщин влияют семейные
психогении: болезнь или смерть близких, проблемы с детьми или между
супругами, а у неработающих женщин - развод или измена супруга (p=0,04). У
женщин с преобладанием тревожно-депрессивного синдрома в структуре
НППР климактерический синдром протекает тяжелее (p=0,003). Выраженность
тревоги и климактерического синдрома взаимосвязаны (p<0,05). Использование
уравнения y = 10,78+1,31*x (где y – модифицированный менопаузальный
индекс Уваровой, x – степень выраженности тревоги по шкале Гамильтона, в
баллах) позволяет оценить степень тяжести климактерического синдрома по
выраженности тревоги по шкале Гамильтона.
2. Установлено, что в зависимости от типа личности для преодоления
стрессогенных ситуаций женщины используют определенные стратегии и
модели поведения: А). Женщины с астено-невротическим типом личности в
стрессогенной ситуации ориентированы на получение эмоциональной и
действенной поддержки, склонны к формированию зависимой позиции и/или
чрезмерных ожиданий по отношению к окружающим (p=0,01). Б). Женщины с
паранояльными особенностями личности в стрессогенной ситуации проявляют
импульсивность в поведении, враждебность, неоправданное упорство, их
поведение становится преимущественно результатом разрядки эмоционального
напряжения (p=0,001). В). Женщины с тревожно-мнительным типом личности в
стрессогенной ситуации используют избегающий стиль поведения, в качестве
модели поведения используют агрессивные действия (давление, конфронтацию,
соперничество или отказ от поиска альтернативных решений) в качестве
компенсации выраженной тревоги (p=0,02).
140
3. Дифференцированный подход в терапии непсихотических психических
расстройств у женщин в перименопаузе достоверно превосходит традиционные
схемы на этапе активного лечения (в течение 8 недель терапии) в купировании
тревоги и климактерического синдрома нейровегетативной формы легкой и
умеренной выраженности (p<0,05).
4.
Дифференцированный
лечебно-реабилитационный
подход
на
отдаленных этапах терапии (в течение 8 месяцев) эффективнее по показателям
снижения выраженности тревоги и климактерического синдрома, однако
традиционная терапия амитриптилином эффективнее по показателям снижения
выраженности депрессии.
141
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Всем пациенткам с непсихотическими психическими расстройствами в
перименопаузе следует проводить оценку выраженности климактерического
синдрома.
Использование
модифицированный
уравнения
менопаузальный
y
=
индекс
10,78+1,31*x
(где
Уваровой,
–
x
y
–
степень
выраженности тревоги по шкале Гамильтона, в баллах) позволит оценить
выраженность климактерического синдрома по показателю тревоги.
2.
При
составлении
психофармакотерапии
программы
необходимо
психологической
учитывать
коррекции
и
клинико-социальные
и
психологические особенности непсихотических психических расстройств у
женщин в перименопаузе.
3.
Женщинам
с
климактерическим
непсихотическими
синдромом
психическими
легкой
расстройствами
выраженности
и
рекомендуется
монотерапия агомелатином в дозе 25-50 мг в сутки в течение минимум 8
недель.
4.
Женщинам
с
климактерическим
непсихотическими
синдромом
психическими
умеренной
расстройствами
выраженности
и
рекомендуется
комбинированная терапия агомелатином в дозировке 25-50 мг в сутки и
алимемазином в дозе 5-10 мг в сутки в течение минимум 8 недель.
142
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ
АГ - артериальная гипертензия
АД - артериальное давление
ЗГТ - заместительная гормонотерапия
ИМТ - индекс массы тела
КС - климактерический синдром
ЛГ - лютеинизирующий гормон
ММИ - менопаузального индекса Куппермана в модификации Уваровой
НЛР - нежелательные лекарственные реакции
НППР - непсихотические психические расстройства
ПТ - психотерапия
ПФТ - психофармакотерапия
РЛВ - реакции лекарственного взаимодействия
СИОЗС - селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
СМОЛ - Сокращенный многофакторный опросник для исследования личности
ТЦА - трициклические антидепрессанты
ФСГ - фолликулостимулирующий гормон
ЦНС - центральная нервная система
CGI-S - Шкала общего клинического впечатления – серьезность (тяжесть)
заболевания
HARS - стандартизированная рейтинговая шкала тревоги Гамильтона
HDRS-17 - стандартизированная рейтинговая шкала депрессии Гамильтона
(вариант с 17 пунктом)
SACS
-
Шкала
стратегий
преодоления
стрессовых
ситуаций
Н.
Е.
Водопьяновой и Е. С. Старченковой
SF-36- Short Form 36 Health Quality Survey (опросник для изучения качества
жизни)
SGA- антидепрессанты второй генерации
143
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.
Абдулкадырова, М. Н. Оптимизация лечения климактерического
синдрома : автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.00.01 / Абдулкадырова
Мадинат Насрутдиновна. – М., 2003. – 24 с.
2.
Аганезов, С.С. Реакция лактотропной и гонадотропной функции
гипофиза на рецепторный опиоидный антагонист налоксон у женщин с
нормогонадотропной и гипогонадотропной аменореей : автореф. дис. ... канд.
мед. наук : 14.00.01, 14.00.03 / Аганезов Сергей Станиславович. – СПб., 1996. –
22 с.
3.
Ажипа, Я.И. Трофическая функция нервной системы : руководство
по физиологии / Я. И. Ажипа. – Москва : Наука, 1990. – 671 с.
4.
Амирджанова, В.Н. Популяционные показатели качества жизни по
опроснику SF-36 (результаты многоцентрового исследования качества жизни
«МИРАЖ»)/ В.Н. Амирджанова, Д.В. Горячев, Н.И. Коршунов, А.П. Ребров,
В.Н. Сороцкая // Научно-практическая ревмотология. – 2008. – №1. – С. 36-48.
5.
Андреев, И. Л. Взаимосвязь психического и соматического
здоровья / И. Л. Андреев , А. Ю. Березанцев // Журнал: Человек. – 2010. –№2. –
С. 135-142.
6.
Анисимов,
злокачественных
В.Н.
Световой
новообразований
режим,
женской
ановуляция
репродуктивной
и
риск
системы:
механизмы связи и профилактика / В.Н. Анисимов, Э.К. Айламазян, Д.А.
Батурин и др. // Журн. Акуш. и женск. бол. – 2003. – № 2. – С. 47-57.
7.
Анищенко, А.М. Психоэмоциональные и вазомоторные реакции
при экспериментальной овариоэктомии и их коррекция фитоэстрогенами / А.
М. Анищенко, О. И. Алиев, Т. М. Плотникова // Сибирский вестник психиатрии
и наркологии. – 2013. – № 3. – С. 14–16.
144
8.
Антонова, А.А. Современный взгляд на проблему развития
психических расстройств у женщин в перименопаузе (обзор) / А.А. Антонова,
Е.В. Бачило, Ю.Б. Барыльник // Саратовский научно-медицинский журнал. –
2012. – Т. 8, № 2. – С. 379–383.
9.
Антонова,
А.А.
Современный
взгляд
на
патогенез
психоэмоциональных расстройств в перименопаузе у женщин / А. А. Антонова,
Бачило
Е. В., Барыльник Ю. Б.//
Вестник неврологии, психиатрии,
нейрохирургии. – 2014. – № 4. – С. 35-41.
10.
Антонова, А.А. Сравнительный анализ терапии непсихотических
психических расстройств у женщин в перименопаузе по показателям качества
жизни [Электронный ресурс] / А.А. Антонова // Современные проблемы науки
и
образования. – 2015.
– №
5. –Режим доступа: http://www.science-
education.ru/128-22685.
11.
Антонова, А.А. Психологические взаимосвязи непсихотических
психических расстройств у женщин в перименопаузе / А.А. Антонова //
Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований.– 2015.
– №11. – С. 348-351.
12.
Антропова, О.Е. Возрастные особенности секреции мелатонина у
женщин с климактерическим синдромом : автореф. дис. ... канд. мед. наук :
14.00.52 / Антропова Ольга Евгеньевна. – СПб., 2008. – 95 с.
13.
Арушанян, Э.Б. Мелатонин снижает порог светочувствительности
клетчатки глаза человека / Э.Б. Арушанян, К.Б. Ованесов // Эксперим. и клин,
фармакология. –1999. – № 2. – С. 58-60.
14.
Балабанова, В.В. Лечение женщин с психическими нарушениями,
обусловленными гипофункцией яичников различного генеза : автореф. дис. …
канд. мед. наук / В. В. Балабанова. – М., 1992. – 22 с.
15.
Балан, В.Е. Урогенитальные расстройства в климактерии (клиника
диагностика, заместительная гормонотеапия) / В.Е. Балан, В.П. Сметник, В.В.
Муравьева // Проблемы репродукции. – 1996. – №6. – С. 50-54.
145
16.
Балан, В. Е. Психиатрический аспект климактерического синдрома.
Клиника и лечение / В. Е. Балан, Н. А. Тювина, В. В. Балабанова // Акушерство
и гинекология. – 1991. – № 3. – С. 19—21.
17.
Барыльник, Ю.Б. Особенности терапии психических расстройств у
женщин в перименопаузе (обзор литературы)/ Ю.Б. Барыльник , А.А.
Антонова , Е.В Бачило //Вестник неврологии, психиатрии, нейрохирургии. –
2013. – № 6. – С. 23-30.
18.
Батурин, К.А. Соматические проявления при инволюционной
истерии / К.А.Батурин, Т.П. Яньшина, А.П. Троснова, А.В.Добровольский //
Психические расстройства в общей медицине. – Т.1, № 1, 2006. – С. 12-20.
19.
Бахарева,
Ю.Ю.
Психопатологические
проявления
климактерического синдрома / Ю.Ю. Бахарева, И.В. Шадрина, Л.Н.Окраинская
// Современные проблемы клиники и лечения психических расстройств. – 2000.
– С. 127-129.
20.
Беккер,
Р.
Справочник
по
клиническим
функциональным
исследованиям: учебное пособие / Р. Беккер. – Москва: Государственное
издательство медицинской литературы, 1960. –431-473 с.
21.
Бычкова, А. С. Клинические особенности, динамика и лечение
депрессивных расстройств в периоде перименопаузы : дис ... к.м.н. : 14.00.18 /
Анна Сергеевна Бычкова. – М., 2009. – 161 с.
22.
Венига, А. С. Психологические и психиатрические аспекты
климакса // Проблемы репродукции. – 1996. – № 3. – С. 81–83.
23.
Винник, М.И. Вегетативная нервная система в инволюционном
периоде у женщин. // Apxiв ncixiaтpii.. – Киев, 1997. – № 12-13. – С. 204-207.
24.
Вихляева, Е.М. Климактерический синдром : Руководство по
эндокринной гинекологии / Е.М. Вихляева. — Москва : Медицинское
информационное агентство, 2000. – 603 - 650 с.
25.
Вихляева, Е.М. Климактерический синдром : руководство по
эндокринной гинекологии / Е.М. Вихляевой. – Москва : Медицинское
информационное агентство. – 1998, 303 – 350 с.
146
26.
Вихляева,
Е.М.
Постменопаузальный
синдром
и
стратегия
заместительной гормональной терапии. // Акуш. и гинек. – 1997. – №5. – С. 5156.
27.
Вихляева, Е.М. Стратегия заместительной гормональной терапии
при постменопаузальном синдроме. // Гормональная коррекция системных
изменений в менопаузе. Материалы симпозиума фирмы «Орион Корпорейшн».
– 1997. С. 22-34.
28.
Водопьянова, Н. Е. Психодиагностика стресса. Серия «Практикум»
/ Н.Е. Водопьянова. — СПб.: Питер, 2009. — 336 с.
29.
Гависова, А. А. Климактерический синдром: особенности терапии
психоэмоциональных нарушений / А. А. Гависова, М. А. Твердикова, А. А.
Балушкина // Русский медицинский журнал. – 2009. – Т. 17, № 20 . – С. 24.
30.
Галкин, А.А. Особенности метаболизма липидов у женщин с
физиологическим и патологическим течением климактерического периода :
Дисс. канд. мед. наук: 03.00.04 / Алексей Анатольевич Галкин. – Киров, 2000. –
125 с.
31.
Гафарова, Е.А. Клиническое значение мелатонина в развитии
симптомов патологического климакса: автореф. дис. … канд. мед. наук :
14.00.01 / Елена Алековна Гафарова. – Казань, 2005 – 134 с.
32.
Гафуров,
Б.
Г.
Синдром
вегетативной
дистонии
на
фоне
патологического климакса у женщин и цереброваскулярная недостаточность /
Б. Г. Гафуров, Я. Н. Маджидова // Журн. неврологии и психиатрии. – 1993. –
Вып. 1. – С. 12-15.
33.
Генес, С.Г. // Акуш. и гин., 1971. –№7. – С. 7-11
34.
Гилязутдинова,
З.
Ш.
Функциональные
и
патологические
изменения в мено- и постменопаузальном периодах у женщин / З. Ш.
Гилязутдинова. – Казань : Медицина, 1995. – 228 с.
35.
Говорухина, Е.М. // Акуш. и гин., 1987. – № 9. – С. 33-37.
147
36.
Говорухина, Е.М. Синдром альгодисменореи (этиология, клиника,
диагностика, патогенез и лечение): автореф. дисс. докт. мед. наук / Е.М.
Говорухина. – М.,1982.– 36 с.
37.
Говорухина, Е.М. Клинические варианты и симптоматическое
лечение климактерического синдрома / Е.М. Говорухина, JI.B. Петухова, М.В.
Оганезова // Проблемы репродукции, 1992. – № 3. – С. 25-27.
38.
Горобец, Л.Н. Нейроэндокринные побочные эффекты современной
антипсихотической фармакотерапии / Л.Н. Горобец // Современные проблемы
психиатрической эндокринологии. –2004. – С. 22-45.
39.
Грищенко, О. В. Комплексная фитотерапия климактерического
синдрома / О. В. Грищенко,А. В. Сторчак, Т. А.Струк // Акушерство и
гинекология. – 2009. – № 3. – С. 69.
40.
Гурова, З. Г. Пути совершенствования медико-социальной помощи
женщинам перименопаузального возраста: автореф. дис. … к.м.н. / З. Г. Гурова.
– М., 2006.
41.
Гурович, И.Я. Социальное функционирование и качество жизни
психических больных / И.Я. Гурович, А.Б. Шмуклер, Н.Г. Шашкова //
Социальная и клиническая психиатрия. – 1994. – Т.4, № 4. – С.38-45;
42.
Шмуклер, А.Б. Проблема использования понятия "качество жизни"
в психиатрии / А.Б Шмуклер. // Социальная и клиническая психиатрия. – 1996,
– Т 6, № 1. – С. 100-104.
43.
Гут,
В.
Г.
Нервно-психические
расстройства
при
доброкачественных опухолях матки и яичников : автореф. дис. … канд. мед.
наук / В. Г. Гут. – Томск, 1988. – 23 с.
44.
Давидян,
Л.
Ю.
Клинико-патогенетические
варианты
климактерического синдрома и оценки эффективности дифференцированной
терапии : автореф. дис. … канд. мед.наук / Л. Ю. Давидян. – Ульяновск, 1999.
45.
Дзеружинская, Н. А. Климактерические маски аффективных
расстройств у женщин пожилого возраста / Н. А. Дзеружинская // Рос.
психиатр. журнал – 2002. – № 6. – С. 8-10.
148
46.
Дикевич,
Е.
А.
Некоторые
вопросы
коррекции
психоэмоциональных расстройств, связанных с климаксом / Е. А. Дикевич //
Русский медицинский журнал. – 2007. – Т. 15, № 28.
47.
Дильман, В.М. О возрастном повышении деятельности некоторых
гипоталамических центров / В.М. Дильман // Труды Ин-та физиологии им.
Акад. И.П. Павлова АН СССР. – 1958. – Т. 7. – С. 326-336.
48.
Дильман, В.М. Симптом «приливов» как показатель повышенной
деятельности гипоталамических центров / В.М. Дильман // Журн. Об-ва
невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 1959. – № 1. – С. 51-53.
49.
Дильман, В.М. Старение, климакс и рак / В.М. Дильман. – Л.:
Медицина, 1968. – 378 с.
50.
Дильман, В.М. Эндокринологическая онкология / В.М. Дильман. –
Л.: Медицина, 1983. – 407 с.
51.
Дмитриева,
Т.Б.
Социальная
психиатрия:
современное
представление и перспективы развития / Т.Б. Дмитриева, Б.С. Положий //
Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. – 1994.
– № 2. – С. 39-49.
52.
Дмитриева, Н. В. Коррекция идентичности личности в период
нормативного возрастного кризиса / Н. В. Дмитриева, Н. Н. Гунгер //
Психотерапия. – 2008. – № 12. – С. 29-33.
53.
Дмитриева, Т. Б. Лечение реактивных депрессий у женщин в
период климакса / Т. Б. Дмитриева, М. А. Качаева // Российский
психиатрический журнал. – Депрессия у женщин : приложение. – 2001. – С. 7—
11.
54.
Доброхотова, Ю.Э. Менопаузальный синдром: учебно-метод.
пособие / Ю. Э. Доброхотова – М., 2005. – 24 с.
55.
Елфимова, Е.В. Психовегетативные расстройства в менопаузе / Е.В.
Елфимова, М.А. Елфимов // Заместитель главного врача: лечебная работа и
медицинская экспертиза. - 2011. - № 3. - С. 92-99
149
56.
Елфимов, М.А. Интегративный подход к лечению и реабилитации
пациентов с некоторыми психосоматическими расстройствами / М.А. Елфимов,
Е.В. Елфимова // Вестник российского университета дружбы народов. Серия:
медицина. – 2004. – №1. – С. 46-49.
57.
Замановский,
Ю.Ф.
Возрастные
нейрофизиологические
особенности и климактерические расстройства у женщин / Ю.Ф. Замановский.
– М.: Медицина. – 1975. –191 с.
58.
Зурикова С.И. Эффективность негормональных методов лечения
больных с климактерическим синдромом / С.И. Зурикова, Н.П. Смирнова, Л.Ю.
Муханова, Т.Л. Шишкина // Гомеопатия для врачей общей практики. – 2003. –
C. 25.
59.
Караченцев, А.Н. // Акушерство и гинекология. –2004, № 3. – С. 13-
60.
Карпухин, И. Б. Психические расстройства непсихотического
16.
уровня у городского пожилого населения: автореф. дис. … канд. мед. наук :
14.00.18 / Иван Борисович Карпухин. – Казань, 2005. – 24 с.
61.
Клименченко, Н.И. // Акушерство и гинекология. –1995. – № 3. – С.
10-14.
62.
Кожевников, В. Н. Психонейроиммунологические эффекты у
пациентов с климактерическими расстройствами под влиянием психотерапии /
В. Н. Кожевников, Т. А. Кожевникова, Я. В. Варлакова, О. В. Костарева //
Сибирский вестник психиатрии и наркологии. – 2003. – № 1. – С. 105—109.
63.
Комаров Ф.И. Суточные ритмы в клинике внутренних болезней /
Ф.И. Комаров, С.И. Рапопорт, Н.К. Малиновская // Клинич. медицина. – 2005. –
Т.83, № 8. – С.8-12.
64.
Коркушко О.В. Шишковидная железа: физиологическая роль в
организме, функциональная недостаточность впожилом возрасте, возможные
пути коррекции / О.В. Коркушко, В.Б. Шатило // Медичний Всесвгг. –2003. –
№2.
150
Крыжановская, И. О. Системные механизмы старения у женщин в
65.
пери-
и
постменопаузе,
патогенетическое
обоснование
стратегии
менопаузальной терапии: автореф. дис. … д-ра. мед. наук / И. О.
Крыжановская. – Ростов на Дону, 2000. – 37 с.
66.
Крымская, М.Л. Климактерический период: учебное пособие
/М.Л.Крымская. Москва: Медицина, 1989. – 126 с.
67.
Кулаков, В. И. Менопаузальный синдром (клиника, диагностика,
профилактика и ЗГТ) / В. И. Кулаков. – М: Медицина, 1996. – 64 с.
68.
Кустаров, В. Н. Функция вегетативной нервной системы и
психическое состояние женщин в периоде именопаузы / В. Н. Кустаров, И. И.
Черниченко, В. А. Губин, С. В. Чуданов // Журн. неврологии и психиатрии. –
2006. – Вып. 9. – С. 59.
69.
с
Ломаченков, А.С. Динамика показателей качества жизни у больных
впервые
выявленной
депрессией
в
общемедицинской
практике
/
А.С.Ломаченков, В.В.Васильев // Качество жизни в психоневрологи. – СПб,
2000. – С. 79-80.
70.
Лопатина, Т.Е. Повышение эффективности терапии тревожно-
фобических расстройств у женщин в климактерическом периоде : дис.
...канд.мед.наук: 14.00.25 / Татьяна Евгеньевна Лопатина. – Курск, 2007. – 195
с.
71.
Лукьянова,
Е.
В.
Истерические
проявления
в
структуре
непсихотических психических расстройств у женщин климактерического
возраста: автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.01.06 / Елена Владимировна
Лукьянова. – Томск, 2014. – 43 с.
72.
Любарова,
И.
Б.
Особенности
клинического
течения
климактерического синдрома и способ коррекции его вегетативных проявлений
у женщин с хронической ишемией головного мозга / И. Б. Любарова, О. А.
Тихоновская, В. М. Алифирова // Российский вестник акушера-гинеколога. –
2008. – № 3. – С. 81-83.
151
73.
Мазаева, Н. А. Возрастные особенности непсихотических форм
психогений, вызванных повседневными стрессами / Н. А. Мазаева, Т. М.
Сиряченко, О. А. Суетина // Журн. неврологии и психиатрии. – 2004. – Т.104, №
6. С. 14—20.
74.
Мальцева, Л. И. Роль мелатонина в развитии климактерического
синдрома у женщин и возможности применения мелатонина в лечении
симптомов патологического климакса / Л. И. Мальцева, Е. А. Гафарова // Рус.
мед. журн. – 2002. – № 8. – С. 266—268.
75.
Маслов, Д. Г. Применение общей магнитотерапии в комплексном
лечении женщин с климактерическим синдромом: автореф. дис. … канд. мед.
наук : 14.00.51 / Денис Геннадьевич Маслов. – Томск, 2008. – 23 с.
76.
Медведев, В. Э. Терапия непсихотических депрессий в рамках
инволюционной истерии (опыт применения вальдоксана) / В. Э. Медведев //
Психиатрия и психофармакотерапия. – 2011. – № 4. – С. 14—18.
77.
Менделевич, В.Д. Гинекологическая психиатрия / В.Д.Менделевич
// Казань, 1996. – 337 с.
78.
Менделевич В.Д. Психопатология климакса / В.Д.Менделевич
//Казань, 1992. – 168 с.
79.
Менделевич, В. Д. Невротические расстройства в период климакса /
В. Д. Менделевич, С. Л. Соловьева // Неврозология и психосоматическая
медицина. – М. : МЕДпресс-информ, 2002. – 607 с.
80.
Менделевич,
В.
Д.
Сравнительная
эффективность
терапии
грандаксином психопатологических проявлений климактерического синдрома /
В. Д. Менделевич // В мире лекарств. – 1999. – № 3.
81.
Мосягина, И. В. Негормональная коррекция психоэмоциональных
нарушений в пери- и постменопаузе : авторефер. дис. ... к.м.н.: 14.00.01 / Инга
Вадимовна Мосягина. – СПб., 2009. – 23 с.
82.
Мочалова, Е. М. Статистический анализ состояния и рациональная
коррекция психомоциональных расстройств у женщин в климактерическом
152
периоде: автореф. дис. … к.м.н.: 05.13.01 / Екатерина Михайловна Мочалова. –
Воронеж, 2004. – 138 с.
83.
Набиуллина, Р.Р. Психологические защитные механизмы у больных
обсессивно-компульсивными
расстройствами
/
Р.Р.
Набиуллина,
Ю.В.
Добровольская, И.С. Клементьева, А.Б. Цыганков // Обозрение психиатрии и
медицинской психологии. – 2008 – № 2. – С.31-32.
84.
Ниаури, Д. А. Психоэмоциональные расстройства у женщин в
постменопаузе и методы их коррекции / Д. А. Ниаури, H. H. Петрова, О. Т.
Чанышева, О. В. Гробова // Журн. акушерства и женских болезней. – 2001. – Т.
L, № 4. – С. 90–95.
85.
Овчинников, А. А. Тианептин (коаксил) в терапии дистимических
расстройств у женщин климактерического периода / А. А. Овчинников //
Психиатрия и психофармакотерапия. – 2009. – № 2.
86.
Орлов, В.А. Проблемы изучения качества жизни в современной
медицине: Научный обзор / В.А.Орлов, С.Р. Гиляревский.// М., 1992. – С. 66.
87.
Плотников, С.М. Тревога, атеросклероз и антиоксидантная защита
(клинико-патогенетические связи) /С.М.Плотников, В.А. Лидер , Ю.В. Ковалев
// Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. – 1994. –№2. – С. 217.
88.
Плотников,
С.
М.
Истерические
маски
циклотимии
в
климактерическом возрасте / С. М. Плотников, Ю. В. Ковалев. – Ижевск :
Ижевский Удмуртский университет, 1992. – 104 с.
89.
Подвигин, С.П. Влияние эпифизарного гормона мелатонина на .
познавательную деятельность больных дистимией: Автореферат дисс. канд.
мед. наук. / Сергей Николаевич Подвигин. – Москва, 2001. – 28 с.
90.
Полищук, Ю. И. О разном влиянии выхода на пенсию на состояние
психического здоровья / Ю. И. Полищук // Соц. и клин. психиатрия. – 1992. –
Вып. 1. – С. 87—89.
91.
Полухова, Е. В. Коррекция аффективных расстройств у женщин с
тяжелыми формами предменструального синдрома : дис. … к.м.н. / Е. В.
Полухова. – М., 2002. – 161 с.
153
92.
Попов, А.А. Депрессивные нарушения у женщин с менопаузальным
синдромом /А.А. Попов, Н.В. Изможерова, А.Н Андреев, К.Ю. Ретюнский, А.В.
Акимова //Проблемы репродукции. – 2005. – №1. – 17-18 с.
93.
Попов, А.А. Диагностика и терапия депрессивных нарушений у
женщинв перименопаузе/А. А. Попов; H. В. Изможерова, А. Н. Андреев, К. Ю.
Ретюнский // Тюменский медицинский журнал. – 2006. – № 1. – С. 19-23.
94.
Правдивцева, Л. Г. Психологическая помощь в актуализации
адаптивных возможностей женщин зрелого возраста: автореф. дис. … канд.
психол. наук : 19.00.13 / Людмила Леонидовна Правдивцева. – Ставрополь,
2006. – 22 с.
95.
Прилепская, В. Н. Биоактивные компоненты растений и лечение
климактерического синдрома) / В. Н. Прилепская, А. В. Ледина // Акушерство и
гинекология. – 2011. – № 7–1. – С. 101-108.
96.
Пушкова, Э.С. Долгожители: состояние здоровья и способность к
самообслуживанию / Э.С. Пушкова, Л.И. Иванова // Клин. Геронтол. – 1996. –
№1. – С. 64-67.
97.
Рагозин О.Н. Циркадные ритмы параметров внешнего дыхания у
больных бронхиальной астмой при лечении Мелаксеном / О.Н. Рагозин, М.В.
Балыкин, Е.И. Чарикова // Клин, медицина. – 2001. – № 2. – С.59-60.
98.
Рамдени,
Е.
А.
Подходы
к
негормональной
коррекции
климактерического синдрома у женщин в перименопаузе: дис. … к.м.н. :
14.00.01 / Елена Анатольевна Рамдени. – Ростов на Дону, 2006. – 157 с.
99.
Репина,
М.А.
Место
препарата
«Дивина»
в
лечении
перименопаузальных расстройств / М.А. Репина // Гормональная коррекция
системных изменений в менопаузе. Материалы симпозиума фирмы «Орион
Корпорейшн». – 1997. – С. 43-47.
100. Репина,
М.
А.
Проблемы
менопаузального
перехода:
низкодозированная заместительная гормональная терапия микронизированным
эстрадиолом в сочетании с дидрогестероном // Фарматека. – 2008. – № 14. –
С.39–44.
154
101. Романцова,
Т.И.
Особенности
клинической
симптоматики,
диагностики и лечения синдрома гиперпролактинемии у женщин : автореф.
дис. … д-ра. мед. наук / /Т.И.Романцова //. дис. ...д-ра. мед. наук. Москва, 2001.
– 34 с.
102. Ромасенко,
Л.В.
Клинико-динамическая
характеристика
соматизированных депрессивных расстройств у больных терапевтического
стационара / Л.В. Ромасенко , Л. Ренемане // Журнал неврологии и психиатрии
им.С.С.Корсакова. – 2013. – № 5. – С. 15-19.
103. Ромасенко, Л.В. Невротические и соматоформные расстройства в
общей
медицинской
практике
/
Л.В.
Ромасенко
//
Справочник
поликлинического врача. – 2009. -№ 2. – С.14-17.
104. Ряховский, В. В. Ближайшие исходы депрессии у лиц в
инволюционном и позднем возрасте : автореф. дис. … к.м.н. : 14.01.06 /
Вячеслав Вячеславович Ряховский. – Москва, 2011. – 25 с.
105. Саидова, Р.А. Современные принципы гормональной коррекции
нарушений менструальной функции в перименопаузальном периоде / Р.А.
Саидова, С.Г. Алексанян, Е.В. Тропынина // Вопросы гинекологии, акушерства
и перинатологии. –2008. – №4, Т.7. – С.46-52.
106. Семеняга, Н. Н. Влияние авторского коррекционного комплекса на
физиологический и психофизиологический статус женщин 46—56 лет: автореф.
дис. … канд. биол. наук : 03.03.01 / Наталья Николаевна Семеняга. – Челябинск,
2010. – 21 с.
107. Серов, В. Н.. Климактерий: возрастные изменения и способы их
коррекции / В. Н. Серов, Ю. Ю. Соколова // Русский медицинский журнал. –
2007. – Т. 15. – № 17.
108. Серов, В. Н. Климактерический период: нормальное состояние или
патология / В. Н. Серов // Рус. мед. журн. – 2002. – № 18. – 791-794.
109. Слепышева, Э.И. Современные особенности климактерия у женщин
/ Э.И. Слепышева, Г.А. Лопырина // Акуш. и гинекол. – 1985. – №9. – С. 6-8.
155
110. Сметник, В.П. Климактерические расстройства и принципы
заместительной гормонотерапии // Терапевтический архив. –1995. –№10. –
С.70–74.
111. Сметник,
В.П.
Лечение
и
профилактика
климактерических
расстройств // Клиническая фармакология и терапия. – 1997. – № 2. – С.86-90.
112. Сметник, В.П. Принципы заместительной гормонотерапии при
климактерических расстройствах //Акуш. и гинекология. – 1995. – №3. – С. 1618.
113. Сметник, В.П. Неоперативная гинекология: учебное пособие / В.П.
Сметник, Л.Г Тумилович. – Москва: МИА, 2001. – 592 с.
114. Сметник, В. П. Руководство по климактерию: учебное пособие / В.
П. Сметник, В. И. Кулаков. – Москва: МИА, 2001. – 685 с.
115. Смулевич,
А.
Б.
Типология
ипохондрических
развитий
в
соматической клинике / А. Б. Смулевич, Б. А. Волель // Взаимодействие науки
и практики в современной психиатрии : материалы российской конференции. –
2007. – C. 87-88.
116. Соболева, Т.А. Рефлексотерапия климактерического синдрома /
Т.А. Соболева, А.Ф. Жаркин // Акушерство и гинекология. – 1981. – № 7. – С.
35 - 36.
117. Соколова,
Е.
Т.
Особенности
личности
при
пограничных
расстройствах исоматических заболеваниях / Е. Т. Соколова, В. В. Николаева. –
М., 1985.
118. Соломонов С.Л. Медико-социальные вопросы образа жизни
пожилых людей / С.Л. Соломонов, Л.Г. Моисеева // Здравоохр. Рос. Фед. –
1986. – №1. – С. 26-27.
119. Солохина, Т.А. Качество жизни потребителей психиатрической
помощи / Т.А.Солохина, В.Г.Ротштейн, B.C.Ястребов // Шизофрения и
расстройства шизофренического спектра. – 1999. – С. 206-220.
156
120. Степура, О.Б. Качество жизни больных с заболеваниями сердечнососудистой системы. / О. Б.Степура, Л. С Пак, Е. В. Акатова // Кардиология. –
1998. – С. 62-65.
121. Стрижова,
Н.
В. Использование климактоплана в лечении
климактерического синдрома / Н. В. Стрижова, О. В. Шарапова // Рус. мед.
журн. – 2002. – № 18. – С. 820-823.
122. Сулаберидзе, Е.В. Проблемы реабилитации и качества жизни в
современной жизни. / Е.В. Сулаберидзе // Рос. мед. журн. – 1996. – С. 9-11.
123. Тарицина, Т. А. Психотерапевтическая коррекция психических
нарушений у женщин в климактерическом периоде: дис. … канд. мед. наук :
19.00.04 / Татьяна Анатольевна Тарицина. – Москва, 2006. – 157 с.
124. Татарчук,
Т.Ф.
Заместительная
гормональная
терапия
при
климактерических нарушениях / Т.Ф. Татарчук // Актуальные вопросы
гинекологии. – 1998. – С. 80-102.
125. Татевосян, А. Г. Коррекция психовегетативных расстройств у
больных с климактерическим синдромом : автореф. дис. … к.м.н. / А. Г.
Татевосян. – М., 2002. – 24 с.
126. Тахташова, Д. Р. Психические нарушения, развивающиеся у
женщин в период климактерия / Д. Р. Тахташова // Гинеколог. – 2005. – № 11. –
С. 12—15.
127. Тиганов, А.С. Круглый стол. Качество жизни: методологические
проблемы и перспективы исследования / А.С.Тиганов // Психические
расстройства и сердечно-сосудистая патология. – М., 1994. – С. 166-180.
128. Титов, С.А. Современные представления о механизмах старения
(обзор) / С.А. Титов, В.Н. Крутько // Физиология человека. 1996. – Т.22, №2. –
С. 117-118.
129. Тихомиров,
А.Л.
Проблемы
климактерия
и
заместительная
гормональная терапия у женщин в постменопаузе с использованием препарата
Фемостон / А.Л. Тихомиров, Ч.Г. Олейник // Русский Медицинский Журнал. –
2003. – Т. 11, №14. – С.808-812.
157
130. Ткаченко, Н. М. Методологические аспекты изучения патогенеза
вазомоторных и психоэмоциональных расстройств при климактерическом
синдроме / Н. М. Ткаченко, Э. М. Ильина // Акушерство и гинекология. – 1984.
– № 2. – С. 10—15.
131. Тювина, H.A. Психические нарушения у женщин в период
климактерия / Н.А. Тювина. – Москва: КРОН-ПРЕСС. – 1996. – 224 с.
132. Тювина, Н. А. Депрессии у женщин в период климактерия и их
лечение / Н. А. Тювина // Психиатрия и психофармакотерапия. – 2011. – № 1. –
С. 36—39.
133. Тювина, Н. А. Место коаксила в терапии депрессивных расстройств
климактерического периода у женщин / Н. А. Тювина, В. В. Балабанова //
Психиатрия и психофармакотерапия. – 2002. – № 1. – С. 11—14.
134. Тювина, Н. А. Особенности клиники, дифдиагностики и лечения
психических нарушений у женщин в период климактерия / Н. А. Тювина //
Основные направления научных исследований психиатрической клиники им. С.
С. Корсакова. – М., 2000. – С. 55—62.
135. Тювина, Н. А. Психические нарушения у женщин в период
климактерия / Н. А. Тювина. – М. : Изд-во «Крон-Пресс», 1996. – 224 с.
136. Филатова, М. А. Заболеваемость женщин в постменопаузе и
научное обоснование мероприятий по улучшению медико-социальной помощи
женщинам в постменопаузе: автореф. дис. … к.м.н. / М. А. Филатова. – М.,
2005. – 24 с.
137. Хархарова, М. А. Комплексная терапия депрессивных расстройств
непроцессуального генеза у больных с климактерическим синдромом : автореф.
дис. … к.м.н. / М. А. Хархарова. – М., 2007. – 24 с.
138. Цыганков,
Б.Д.
Возможности
психометрической
оценки
коморбидных тревожных и депрессивных расстройств (по данным зарубежной
литературы) / Б.Д. Цыганков, Я.В. Малыгин, Ю.В. Добровольская, А.Н.
Ханнанова // Журнал неврологии и психиатрии им.С.С.Корсакова. – 2009. – №
6. – С.91-94.
158
139. Цыганков,
Д.Б.
Клинико-психологические
предикторы
неблагоприятного течения и исхода агорафобии с паническим расстройством /
Д.Б. Цыганков, О.А. Голдобина, И.Б. Позэ, Ю.В. Добровольская, Т.В. Лебедева
// Журнал "Психическое здоровье" / – 2012. – № 2. – С.52-58.
140. Цыганков, Б.Д. Психотерапевтическая коррекция психических
нарушений у женщин в климактерическом периоде / Б.Д. Цыганков, Т.А.
Тарицина // Российский медицинский журнал. – 2007. – N 3. – С.27-29.
141. Цыганков, Б.Д. Групповая когнитивно-поведенческая психотерапия
в лечении депрессивных расстройств / Б.Д.Цыганков, А.В.Ялтонская // Журнал
неврологии и психиатрии им. C.C. Корсакова. –2012.– Т. 112, № 10.– С. 68-74.
142. Цыганков, Б.Д. Психиатрия : руководство для врачей / Б. Д.
Цыганков, С. А. Овсянников.– Москва, 2011. – 496 с.
143. Цыганков
Б.Д.
Психолого-психотерапевтическая
коррекция
психических нарушений, возникших в результате перенесенного стресса /
Б.Д.Цыганков, Ю.Т. Джангильдин , Е.А. Щетинина // Сибирский вестник
психиатрии и наркологии. – 2006: приложение. –С. 301-302.
144. Цыганков, Б.Д. Психофармакотерапия больных артериальной
гипертонией с метаболическими нарушениями и депрессией / Б.Д. Цыганков,
И.Е. Чазова,
Е.О. Полякова // Журнал неврологии и психиатрии им. C.C.
Корсакова.– 2007.– Т. 107, № 8. –С. 44-49.
145. Цыганков, Б.Д. Вальдоксан (Агомелатин) в терапии тяжелых и
умеренных депрессий непсихотического уровня (результаты обсервационного
исследования «Время») / Б.Д. Цыганков, А.В. Ялтонская, С.В. Филиппских //
Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева.– 2011. –
№ 1.– С. 3740.
146. Цыганков, Б. Д. Роль группоцентрированной психотерапии в
комплексном
лечении
психогенно-обусловленных
нарушений
климактерического периода / Б. Д. Цыганков, Ю. Т. Джангильдин, Т. А.
Тарицина // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. – 2006. –
Приложение. – С. 299—300.
159
147. Черниченко, И. И. Психосоматические нарушения у женщин при
климактерических расстройствах и методы их коррекции : автореф. дис. …
доктора мед. наук : 14.00.01 / Иван Иванович Черниченко. – СПб., 2007. – 42 с.
148. Черниченко, И. И. Психотерапия в коррекции психосоматического
статуса при патологическом течении климактерического периода / И. И.
Черниченко, В. А. Губин // Журн. неврологии и психиатрии. – 2006. – Вып. 12.
– С. 63—65.
149. Чистякова,
О.
О.
Клинико-гормональные
соотношения
при
климактерических психических расстройствах и их динамика в процессе
терапии: дис. … канд. мед. наук : 14.00.18 / Ольга Олеговна Чистякова. –
Казань, 2005. – 128 с.
150. Чуданов,
С.
В.
Клинико-патогенетический
подход
к
негормональной терапии нейровегетативных и психосоматических нарушений
в пери- и постменопаузе : автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.00.01 / Сергей
Владимирович Чуданов. – СПб., 2003. – 27 с.
151. Шаповалов,
Д.
Л.
Влияние
поддерживающей
терапии
антидепрессантами второй генерации на качество ремиссии и вероятность
обострения
тревожно-депрессивных
расстройств
в
структуре
климактерического синдрома / Д.Л.Шаповалов, О. Ю. Ширяев // Акт. пробл.
оказания
психиатр.
помощи
в
Северо-Западном
регионе
Российской
Федерации: сб. материалов научно-практ. конф. с междунар. участием – СПб.,
2008. –С. 162—163.
152. Шаповалов, Д. Л. Динамика клинических симптомов и качества
жизни у больных с затяжной формой климактерического синдрома при
назначении азафена / Д. Л. Шаповалов, О. Ю. Ширяев, Д. Н. Харькина //
Прикладные информационные аспекты медицины. – 2008. – № 11. – С. 215–219.
153. Щеглова,
И.
Ю.
Психические
расстройства
в
акушерскогинекологической клинике / И. Ю. Щеглова // Соц. и клин.
психиатрия. – 1994. – Вып. 3. – С. 26—29.
160
154. Юренева, С. В. Депрессивные расстройства у женщин в пери- и
постменопаузе / С. В. Юренева, Т. Я. Каменецкая // Гинекология. – 2007. – Т. 9,
№ 2. – С. 5—12.
155. Якушев, И. Б. Немедикаментозная коррекция психоэмоциональных
и нейровегетативных проявлений климактерического синдрома: автореф. дис.
… к.м.н. / И. Б. Якушев. – Архангельск, 2003. – 17 с.
156. Яхно, Н.Н. Отчет о клинической эффективности препарата
"Мелаксен" фирмы Unipharm (США) при лечении инсомний / Н.Н. Яхно //
Лечащий врач. – 1999. – № 10. – С.26-27.
157. Akwa, Y. Neurosteroids in rat sciatic nerves and Schwann cells / Y.
Akwa, M. Schumacher, I. Jung-Testas, et al. // C.R. Acad. Sei. – 1993. – Vol. 316. –
P. 163-215.
158. Aloyo, V.J. Characterization and localization of delta opioid binding
sites in the bovine pineal gland / V.J. Aloyo, W.P. Battisi, P.S. Pazdalski // J. Pineal.
Res. – 1993. – V. 15, № 2. – P. 108-114.
159. Amering, M. Bedurfnisorientierte Psycho- und Soziotherapie in einer
Tagesklinik. / M. Amering [et al.] // Fortschritte der Neurologie Psychiatrie. – 1996.
160. Anderi, P. Correlation between steroid hormone receptors, histological
and clinical parameters in ovarian carcinoma / P. Anderi, L.C. Fuith, G. Daxenbichler
// Gynecol Obstet Invest. – 1988. – № 25. – P. 135-140.
161. Armeanu, M.C. Estrogenic effects of the new opioid antagonist
naltrexone-estrone azine on pituitary luteinising hormone secretion in ovariectomized
rats / M.C. Armeanu, J.A. van Dieten, V.M. Kolb, J. Schoemaker, J. De Konning //
Life Science. – 1992. – Vol. 50, №13. – P. 913-921.
162. Avis, N. E. Longitudinal analysis of the association between menopause
and depression / N. E. Avis, D. Brambilla, S. M. McKiwlay, K. A. Vass Results from
the Massachusetts Women's Health Study // Ann. Epidemiol. – 1994. – May. – Vol. 4
(3). – P. 214—220.
163. Barb, C.R. Opioid modulation of gonadotropin releasing hormone
release from the hypothalamic preoptic area in the pig / C.R. Barb, W.J. Chang, L.S.
161
Leshin, G.B. Rampacek, R.R. Kraeling // Domest. Anim. Endocrinol. – 1994. – Vol.
11, № 4. – P. 375-382.
164. Bernard, L. Factors associated with early menopause / L.Bemard,
B.L.Harlow // Maturitas. – 2002. – Vol.42. – P. 87-93/
165. Bizzi, A. Steroid receptors in epithelial ovarian carcinoma: Relation to
clinical parameters and survival / A. Bizzi, A.M. Codegoni, F. Landoni // Cancer Res.
– 1988, – Vol. 48. – P. 22-26.
166. Botticelli, G. Effect of naltrexone treatment on the treadmill exerciseinduced hormone release in amenorrheic women / G. Botticelli, M.A. Bacchi, D.
Bresciani, P. Villa, L. Aguzzoli, P. Florio, R.E. Nappi, F. Petraglia, A.R. Genazzani //
J. Endocrinol. Invest. – 1992. – Vol. 15, № 11. – P. 839-847.
167. Bryant, G.W. Administration of estrogen to patients with previous
diagnosis of endometrial adenocarcinoma / G.W. Bryant // South Med J . – 1990. – P.
725-726.
168. Cardinalli, D. Nuclear receptor estrogen complex in the pineal gland/ D.
Cardinalli // Neuroendocrinology. – 1977. – V.24. – P.333-346
169. Dennerstein, L. Sexuality and the menopause / L. Dennerstein, A.M.A.
Smith, C.A. Morse // J. Psychosom. Obstet. Gynecol. – 1994. – Vol. 15. – P. 59-66.
170. Dhont, M. Current perspectives on hormonal therapy during the
menopause / M. Dhont. – London, 1992. – P. 19—27.
171. Dickes, R. A. Brief therapy of conversion reactions: an in-hospital
technique / R. A. Dickes // Amer. J. Psychiatry. – 1974. – Vol. 131. – P. 584—586.
172. Ebel, H. Clinical criteria for diagnosing conversion disorders / H. Ebel,
T. Lohmann // Neurology, Psychiatry and Brain Research. – 1995. – Vol. 3. – P.
193—200.
173. Erickson, G.F. Menopause (biology and pathobiology) / G.F. Erickson,
R.A. Lobo, J. Kelsey, R. Marcus. // Ovarian Anatomy and Physiology. – Academic
Press, 2000. – P. 13-31.
174. Evans, W.S. Effects of opioid receptor blockade on luteinising hormone
(LH) pulses and interpulse LH concentrations in normal women during the early
162
phase of the menstrual cucle / W.S. Evans, J.Y. Weltman, M.L. Johnson, A.
Weltman, J.D. Veldhuis, A.D. Rogol // J. Endocrinol. Invest. –1992. –Vol. 15, – № 7.
– P. 525-531.
175. Genazzani A.R. Neuroendocrinae aspects of menopause and hormonal
replacement therapy / A.R. Genazzani, M. Stomati, A. Spinetti, C. Bersi, S. Rubino //
Journal Gynaecological Endocrinology. – 1996. – Vol. 10, suppl. 4. – P. 19-20.
176. Genazzani, A.D. Luteinising hormone (LH) secretory burst duration is
independent from LH, prolactin, or gonadal steroid plasma levels in amenorrheic
women / A.D. Genazzani, F. Petraglia, R. Benatti, V. Montanini, I. Algeri, A. Volpe,
A.R. Genazzani // J. Clin. Endocrinol. Metab. –1991. – Vol. 72, № 6. – P. 1220-1225.
177. Genazzani, A.R. Opioid control of LH secretion in humans / A.R.
Genazzani // J. Steroid. Bio-chem. –1989. – Vol. 33, № 4B. – P. 751-755.
178. Genazzani, A.R. The brain as a target organ of gonadal steroids. / A.R.
Genazzani, M. Gataldi., B. Bidzinska et.al // Phychoneoroendocrinology. –1992. –
Vol. 17., № 4. – P.385-390.
179. Genazzani, A.R. The Brain: Source and Target for Sex Steroid
Hormones / A.R. Genazzani, F. Petraglia, R.H. Purdy // Carnforth, UK: Parthenon
Publishing. – 1996. – P. 56.
180. Haidvogl, M. Clinical medicine and homeopathy // Padiatr Padol– 1992.
– №27 (2). – P. 37-41.
181. Hansen, S. Mental health issues associated with cardiovascular disease in
women / S. Hansen // Psychiatr. Clin. N. Am. – 2003. – Vol. 266. – P. 693- 712.
182. Iatrakis, G. Psychosomatic symptoms of postmenopausal women with or
without hormonal treatment / G. Iatrakis, N. Haronis, G. Sakellaropoulos, A.
Kourkoubas, M. Gallos // Psychother. Psychosom. – 1986. – Vol. 46 (3). – P. 116121.
183. Jaffe, R.B. Neuromodulatory regulation of gonadotropin-releasing
hormone pulsatile discharge in women / R.B. Jaffe, S. Plosker, L. Marshal, M.C.
Martin // Am. J. Obstet. Gynecol. – 1990. – Vol. 163, № 5 (Pt 2). – P. 1727-1731;
163
184. Joffe, H. Estrogen, serotonin, and mood disturbance: where is the
therapeutic bridge? / H. Joffe, L.S. Cohen // Biol Psychiatry. – 1998. – Vol.44,No. 9.
–P. 798-811.
185. Kalay, A.E. Efficacy of citalopram on climacteric symptoms / A.E.
Kalay, B. Demir, A. Haberal, M. Kalay, O. Kandemir // Menopause. –2007. – Vol.14,
No.2. – P. 223- 229.
186. Karacam, Z. Factors associated with menopausal symptoms and their
relationship with the quality of life among Turkish women / Z. Karacam, S.E. Seker
// Maturitas. – 2007. – Vol. 58, No.l- P. 75-82.
187. Levin, R.J. Human male sexuality appetite and arousal, desire and drive/
R.J. Levin C. Leg and D. Boot. // Human Appetite: Neural and Behavioral Bases. –
London, 1997. – P. 122-164.
188. Metter, L. Long-term treatment of the atrophic vaginitis with low- dose
oestradiol vaginal tablets / L. Metter, R.G. Olsen // Maturitas. –1991. – Vol. 14. – P.
23-31.
189. Nanette, K. International position paper on women’s health and
menopause: a comprehensive approach / K. Nanette, M. Wenger. – Bethesda, 2002. –
P. 02—3284.
190. Newman, K. P. Gynecology disease in menopausal woman Menopause /
K. P. Newman // J. N. Am. Menop. Soc. – 1996. – Vol. 2 (8). – P. 43—49.
191. Okatani, Y. Changes in nocturnal melatonin secretion in perimenopausal
women: correlation with endogenous estrogen concentrations / Y. Okatani, N.
Morioka, A. Wakatsuki // J Pineal Res. – 2000. – Vol.28. – P.l11-118.
192. Oktem, M. Black cohosh and fluoxetine in the treatment of
postmenopausal symptoms: a prospective, randomized trial / M. Oktem, D. Eroglu,
H.B. Karahan, N. Taskintuna, E. Kuscu, H.B. Zeyneloglu // Advances in Therapy. –
2007. – Vol.24, No.2. – P.448- 461.
193. Parazzini, P. Estrogen replacement therapy and ovarian cancer risk / P.
Parazzini, C. La Vecchia, E. Negri, A. Villa // Ibid. –1994. – Vol. 57. – P. 135-136.
164
194. Parrott, A.C. Factor analysis of a sleep evaluation questionnaire. Leeds
Sleep Evaluation Questionnaire/ A.C. Parrott, I. Hindmarch // Psychol Med, –1978.
195. Petraglia, F. Inpairment of opioid control of LH secretion in menstrual
disorders / F. Petraglia, G. D'Amboglio, G. Comitini, F. Facchinetti, A. Volpe, A.G.
Genazzani // Fertil. Steril. – 1985. – V. 43. – P. 534-540.
196. Richardson, T.A. Menopause and depression / T.A. Richardson, R.D.
Robinson // Prim Care Update Ob. Gyns.– 2000. – No.7. – P. 215-223.
197. Rossmanith, W.G. Role of endogenous opioid peptides in the initiation
of the midcycle LH surge in normal cycle women / W.G. Rossmanith, J.F. Mortola,
S.S.C. Yen // J. Clin. Endocrinol. Metab. – 1988. – V. 67. – P. 695-700;
198. Rossmanith, W.G. The effects of prolonged opioidergic blockade on LH
pulsatile secretion during the menstrual cycle / W.G. Rossmanith, U. Wirth, K.
Sterzik, S.S.C. Yen // J. Endocrinol. Invest. –1989. – V. 12, № 4. – P. 245-252.
199. Rushen, J. Stress and nursing in the pig: role of HPA axis and
endogenous opioid peptides / J. Rushen, T.S. Nay, L.R. Wright, D.C. Payne, G.R.
Foxcroft // Physiol. Behav. –1995. – Vol. 58. –№1, – P. 43-48.
200. Russo, J. Oestrogens and cell proliferation in the human breast / J.
Russo, I. Russo // Journal of Cardiovascular Pharmacology. – 1996. – Vol.28, Suppl.
5. –P. 19-26.
201. Sagsoz, N. Anxiety and depression before and after the menopause / N.
Sagsoz, O. Oguzturk, M. Bayram, M. Kamaci //Arch. Gynecol. Obstet. – 2001. –
Vol. 264, №4. –P. 199-202.
202. Serr,
D.
M.
The
Menopause:
Clinical,
Endocrinological
and
Pathophysiological Aspects / D. M. Serr, M. Atlas / Eds. P. Fioretti et al. – London;
New York, 1982. – P. 507—515.
203. Sevelda, P. Oestrogen and progesterone reseptor content as a prognostic
factor in advanced epithelial ovarian carcinoma / P. Sevelda, U. Denison, M.
Schemper et al. // Br J Obstet Gynaecol. – 1990. – Vol. 97. – P. 706-712.
165
204. Sheehan, D. V. The classification of anxiety and hysterical states. Part 1:
Historical review and empirical delineation / D. V. Sheehan // J. Clinical
Psychopharmacology. – 1982. – Vol. 2, № 4. – P. 235—244.
205. Sherwin, B.B. Hormones, mood and cognitive functioning in
postmenopausal women // Obstet. Gynecol. – 1996. – Vol. 87. – P. 20-26.
206. Shin, W. K. Effect of Menopause on the Mental Health of Climacteric
Women / W. K. Shin, I. W. Chang // Korean. J. Prev. Med. – 1985. – Oct. – Vol. 18
(1). – P. 157—171.
207. Slotman B.J. Importance of steroid receptors and aromatase activity in
the prognosis of ovarian cancer: High tumor progesterone receptor levels correlate
with long survival/ B.J. Slotman, R. Kuhnel, R.B. Rao // Gynecol Oncol. – 1989. –
Vol. 33. – P. 76-81.
208. Slotman, B.J. Ovarian cancer (review): Etiology, diagnosis, prognosis,
surgery, radiotherapy, chemotherapy and endocrine therapy / B.J. Slotman, B.R. Rao
// Anticancer Res – 1998. – Vol. 8. – P. 417-434.
209. Smoller, J.W. Study of panick attacks prevalence and interlinks in
menopausal women / J.W. Smoller, M.H. Pollack, S. Wassertheil-Smoller // Arch
Intern Med. – 2003. – Vol. 163, No. 17. – P. 2041-2050.
210. Soares, J. Functional melatonin receptors in rat ovaries at various stages
of the estrous cycle / J. Soares, M. Masana, C. Ershahin, M. Dubocovich //J.
Pharmacol. Exp. Ther. – 2003. – V.306. – P.694-702.
211. Spitzer, R. Health related qualitu of life in patients with mental disorders
according to research in primary care II / Spitzer R., Kroenke K., Linzer M. //JAMA.
– 1995. – №274. – P. 1511-1517.
212. Steiner, M. Hormones and mood: from menarche to menopause and
beyond / M. Steiner, E. Dunn, L. Born // J. Affect. Disord. – 2003. – Vol. 74. – P.
67— 83.
213. Stevenson, J. C. Progress in the Management the Menopause / J. C.
Stevenson, I. F. Godslsnd / B. G. Wren (ed.) // The Proceedings of the 8th
166
International Congress of the Menopause (Sydney, Australia, November 1996). –
New York; London : The Parthenon Publishing Group, 1997. – P. 315—322.
214. Ulrich U. Serotoninergic control of gonadotropin and prolactin secretion
in women / U. Ulrich, I. Nowara, W.G. Rossmanith // Clin. Endocrinol. (Oxf). –
1994. – V. 41, № 6. – P. 779-785.
215. Von der Recke, P. The association between low bone mass at the
menopause and cardiovascular mortality / P. Von der Recke, M. A. Hansen, C.
Hassager // Am. J. Med. – 1999. – Vol. 106. – P. 273—278.
216. Weber, В. Testosterone, androstenedione and dihydrotestostosterone
concentrations are elevated in female patients with major depression / В. Weber //
Psychoneuroendocrinology. – 2000. – Vol.25, № 8. – P.765-771.
217. Wiklund, I. Quality of late of postmenopausal women on a regimen of
transdermal estrogen therapy: a double-blind placebo controlled study/ I. Wiklund //
Am.J. Obstet.Gynecol. – 1993. – Vol.168. – P.824-830.
218. Wren, B.G. Hormonal therapy following female genital tract cancer/ B.G
Wren // Int J Gynaecol Cancer/ – 1994. – Vol. 4. – P. 217-224.
167
ПРИЛОЖЕНИЯ
Приложение № 1
«Базисная карта психического здоровья женщины»
Критерии включения: возраст 45-55 лет, НППР.
Критерии исключения из исследования: 1) несоответствие критериям
включения; 2) эндогенные расстройства; 3) зависимость от ПАВ; 4) тяжелое
органическое поражение ЦНС; 5) тяжелая декомпенсированная соматическая
патология.
Общие сведения
№
ИБ_________________________________________________________________
ФИО________________________________________________________________
Возраст [Дата рождения]_______________________________________________
Место жительства_____________________________________________________
Место работы________________________________________________________
Профессия___________________________________________________________
Дата и место обращения_______________________________________________
Тел:_________________________________________________________________
Жалобы (нужное подчеркнуть): приливы, потливость, ангедония, сниженное
настроение,
сниженная
концентрация
внимания,
идеи
вины,
мрачное
пессимистическое видение будущего, суицидальные идеи, суицидальные
попытки, нарушения сна, повышенный или сниженный аппетит, тревога,
чувство страха, внутреннее беспокойство, вспыльчивость, раздражительность,
чувство вялости, утомляемость, общая слабость, плаксивость, головные боли,
головкружение.
168
Прочие:_____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Anamnesis morbi еt vitae
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
169
Характер преморбидно:_______________________________________________
Длительность
КС:___________Вес__________Рост_____________ИМТ(кг/м2)___________
Хронические
заболевания:________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Психический статус (нужное подчеркнуть). Контакт: контактен(на), контакт
затруднен,
обусловлен
тяжестью
состояния,
вступает
избирательно,
формальный. Ориентирован(а) (дезориентирован(а) в месте, во времени,
собственной личности. Одет(а): аккуратно, вычурно, неряшливо. Выглядит:
здоровым(ой), тревожным(ой), напряженным(ой), испуганным(ой), злым(ой),
равнодушным(ой). Глазной контакт (не) устанавливает: смотрит в сторону,
озирается по сторонам, взгляд исподлобья, избегающий, испуганный, полные
слез. Мимика: яркая, живая, ожидания, напряжения, безразличия, тревоги,
страха, страдания, непонимания. Фон настроения: ровное,
спокойное,
неустойчивое,
сниженное,
умеренно
сниженное,
подавленное____________________________________________.
Эмоционально: синтонен(на), монотонен(на), выхолощен(а). Говорит: тихим,
громким, обычным голосом. Речевому контакту (не) доступен(на).
Речь:
спокойная, неторопливая, ускоренная, замедленная по темпу, монотонная,
манерная, по типу монолога, речь «мимо», не по существу. Галлюцинаторные
переживания:
не
испытывает,
испытывает______________________________________________Мышление: в
обычном темпе, замедленное, ускоренное, (не) последовательное, вязкое,
обстоятельное,
торпидное,
резонерское.
Бредовые
идеи:
(не)
высказывает____________________________________Внимание: достаточное,
неустойчивое, рассеянное, трудно переключаемое. Запас общих знаний (не)
соответствует возрасту, полученному образованию. Память: сохранена,
170
страдает, снижена. Критичен(на) к своему состоянию: в достаточной степени,
критика снижена, не критичен(на). Трудоспособность: сохранена, нарушена.
Особенности сна: бессонница, сонливость, агрипния, поверхностный с частыми
пробуждениями, раннее пробуждение_____________________________.
1. Семейное положение: замужем, живет в гражданском браке, не была в браке,
разведена, вдова.
2.
Социальный
статус:
работает,
пенсионерка,
безработная,
инвалидность______________.
3. Состав семьи: с супругом, с супругом и детьми, живет одна, с детьми.
4.
Образование:
неполное
среднее,
среднее,
среднеспециальное,
среднетехническое, неоконченное высшее, высшее.
5. Особенности микросоциального окружения: полная семья, неполная семья,
наличие в семье отчима, воспитание у родственников.
6. Условия воспитания: гиперопека, культ болезни, «кумир семьи», гипоопека,
нормальное, последовательное, отвергали, лишали внимания, предпочитали
других.
7. Детский невротизм: страхи оставаться одной, не соответствовать ожиданиям
родителей, неудач, неуспехов, критики взрослых, некрасивой внешности, тики,
энурез.
8. Природные подростковые ракции в анамнезе: эмансипации, группирования
со сверстниками, реакции, сексуальные (преходящий гомосексуализм, ранняя
половая жизнь), увлечения (хобби-реакции), оппозиции.
9. Семейные психогении: развод или измена мужа, постоянные конфликты с
супругом, постоянные конфликты с детьми, переживание проблем детей или
внуков, конфликты с родителями или родственниками.
10. Социальные психогении: низкий уровень материальной обеспеченности,
выплата денежных кредитов, хроническая задолжность банкам, безработица
личная или членов семьи.
Лабораторные показатели:
171
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Психометрические параметры:
Шкала
Сумма баллов по шкалам
На момент
1-я
4-я
обращения
неделя
неделя
8-я неделя
8 месяцев терапии
HDRS-17
HARS
ММИ
Leeds:
оценка
качества сна
CGI-S
CGI-I
SACS
СМОЛ
172
Заключение эндокринолога:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
__________________________________________________________
Заключение гинеколога:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
__________________________________________________________
Заключение терапевта:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
__________________________________________________________
Заключение психиатра (диагноз по МКБ-10):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________
Синдромы, симптомы:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
__________________________________________________________
Другие специалисты:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
__________________________________________
Проведено лечение:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
__________
173
Приложение № 2
Шкала стратегий преодоления стрессовых ситуаций SACS
(русскоязычная версия методики С. Хобфолла,
переведенная и адаптированная Н. Е. Водопьяновой и Е. С. Старченковой)
Инструкция: вам предлагаются 54 утверждения относительно поведения в
напряженных (стрессовых) ситуациях. Оцените, пожалуйста, как вы обычно
поступаете в данных случаях. Для этого на листе ответов поставьте цифру от 1 до
5, которая наиболее соответствует вашим действиям. Если утверждение
полностью описывает ваши действия или переживания, то рядом с номером
вопроса поставьте 5 (ответ «да, совершенно верно»). Если утверждение совсем не
подходит вам, тогда поставьте 1 (ответ «нет, это совсем не так»).
1. В любых сложных ситуациях вы не сдаетесь.
2. Объединяетесь с другими людьми, чтобы вместе разрешить ситуацию.
3. Советуетесь с друзьями или близкими о том, что бы они сделали, оказавшись в
вашем положении.
4. Вы всегда очень тщательно взвешиваете возможные варианты решений (лучше
быть осторожным, чем подвергать себя риску).
5. Вы полагаетесь на свою интуицию.
6. Как правило, вы откладываете решение возникшей проблемы в надежде, что
она разрешится сама.
7. Стараетесь держать все под контролем, хотя и не показываете этого другим.
8. Вы полагаете, что иногда необходимо действовать столь быстро ирешительно,
чтобы застать других врасплох.
9. Решая неприятные проблемы, выходите из себя и можете наломать немало
дров.
10. Когда кто-либо из близких поступает с вами несправедливо, вы пытаетесь
вести себя так, чтобы они не почувствовали, что вы расстроены или обижены.
174
11. Стараетесь помочь другим при решении ваших общих проблем.
12. Не стесняетесь при необходимости обращаться к другим людям за помощью
или поддержкой.
13. Без необходимости не выкладываетесь полностью, предпочитая экономить
свои силы.
14. Вы часто удивляетесь, что наиболее правильным является то решение, которое
первым пришло в голову.
15. Иногда предпочитаете заняться чем угодно, лишь бы забыть о неприятном
деле, которое нужно делать.
16. Для достижения своих целей вам часто приходиться подыгрывать другим или
подстраиваться под других людей (несколько кривить душой).
17. В определенных ситуациях вы ставите свои личные интересы превыше всего,
даже если это пойдет во вред другим.
18. Как правило, препятствия для решения ваших проблем или достижения
желаемого сильно выводят вас из себя, можно сказать, что они просто бесят вас.
19. Вы считаете, что в сложных ситуациях лучше действовать само му, чем ждать,
когда ее будут решать другие.
20. Находясь в трудной ситуации, вы раздумываете о том, как бы поступили в
этом случае другие люди.
21. В трудные минуты для вас очень важна эмоциональная поддержка близких
людей.
22. Считаете, что во всех случаях лучше семь раз отмерить, прежде чем отрезать.
23. Вы часто проигрываете из-за того, что не полагаетесь на свои предчувствия.
24. Вы не тратите свою энергию на разрешение того, что, возможно, само по себе
рассеется.
25. Позволяете другим людям думать, что они могут повлиять на вас, но на самом
деле вы — крепкий орешек и никому не позволяете манипулировать собой.
26. Считаете, что полезно демонстрировать свою власть и превосходство для
укрепления собственного авторитета.
27. Вас можно назвать вспыльчивым человеком.
175
28. Вам бывает достаточно трудно ответить отказом на чьи-либо требования или
просьбы. 29. Вы полагаете, что в критических ситуациях лучше действовать
сообща с другими.
30. Вы считаете, что на душе может стать легче, если поделиться с другими
своими переживаниями.
31. Ничего не принимаете на веру, так как полагаете, что в любой ситуации могут
быть «подводные камни».
32. Ваша интуиция вас никогда не подводит.
33. В конфликтной ситуации убеждаете себя и других, что проблема не стоит и
выеденного яйца.
34. Иногда вам приходится немного манипулировать людьми (решать свои
проблемы, невзирая на интересы других).
35. Бывает очень выгодно поставить другого человека в неловкое и зависимое
положение.
36. Вы считаете, что лучше решительно и быстро дать отпор тем, кто не согласен
с вашим мнением, чем тянуть кота за хвост.
37. Вы легко и спокойно можете защитить себя от несправедливых действий со
стороны
других,
в
случае
необходимости
сказать
«нет»
в
ситуации
эмоционального давления.
38. Вы считаете, что общение с другими людьми обогатит ваш жизненный опыт.
39. Вы полагаете, что поддержка других людей очень помогает вам втрудных
ситуациях.
40. В трудных ситуациях вы долго готовитесь и предпочитаете сначала
успокоиться, а потом уже действовать.
41. В сложных ситуациях лучше следовать первому импульсу, чем долго
взвешивать возможные варианты.
42. По возможности избегаете решительных действий, требующих большой
напряженности и ответственности за последствия.
43. Для достижения своих заветных целей не грех и немного полукавить.
44. Ищите слабости других людей и используете их со своей выгодой.
176
45. Грубость и глупости других людей часто приводят вас в ярость (выводят вас
из себя).
46. Вы испытываете неловкость, когда вас хвалят или говорят комплименты.
47. Считаете, что совместные усилия с другими принесут больше пользы в любых
ситуациях (при решении любых задач).
48. Вы уверены, что в трудных ситуациях вы всегда найдете понима ние и
сочувствие со стороны близких людей.
49. Вы полагаете, что во всех случаях нужно следовать принципу «тише едешь,
дальше будешь».
50. Действие под влиянием первого порыва всегда хуже, чем трезвый расчет.
51. В конфликтных ситуациях предпочитаете найти какие-либо важные и
неотложные дела, позволяя другим заняться решением проблемы или надеясь, что
время все расставит на свои места.
52. Вы полагаете, что хитростью можно добиться порою больше, чем действуя
напрямую.
53. Цель оправдывает средства.
54. В значимых и конфликтных ситуациях вы бываете агрессивны.
Лист для ответов
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________
Профессия _______________________________________________________
Должность ________________________________________________________
Возраст ___________________________________________________________
Стаж ____________________________________________________________
В бланке ответов рядом с номером вопроса поставьте баллы, которые
соответствуют вашей оценке: «нет, это совсем не так» — 1 балл; «скорее нет, чем
да» — 2 балла; «затрудняюсь ответить — 3 балла; «скорее да, чем нет» — 4 балла;
«да, совершенно верно — 5 баллов.
177