П Угроза невынашивания беременности как фактор риска развития гестоза

Угроза невынашивания
беременности
Можейко Л. Ф.,
Рубахова Н. Н.
БГМУ,
Минск
как фактор риска развития гестоза
П
роблема невынашивания беременности (НБ) до настоящего времени остается одной из наиболее сложных и социально значимых в современном акушерстве.
Частота этой патологии составляет 10–25 %
[7]. Причины невынашивания беременности
разнообразны и зависят от многих факторов. Одной из ведущих причин невынашивания беременности на ранних сроках гестации
является генетическая. Согласно данным литературы, хромосомные нарушения выявляются
в 70 % случаев в сроке 4–6 нед. беременности,
в 45 % – в сроке 6–10 нед., в 20 – при сроке гестации до 20 нед. К моменту рождения общая
частота спонтанных хромосомных аберраций
составляет 0,5–0,9 % [1, 6]. Невынашивание
беременности может быть результатом хромосомных аномалий, генных мутаций и наследственной предрасположенности. Согласно
исследованиям Ю. Ф. Доброхотовой (2007 г.),
95 % всех мутаций заканчивается самопроизвольным выкидышем, ввиду естественного
отбора, направленного на устранение носителей хромосомных аномалий. С возрастом
естественный отбор снижается, поэтому у
родителей старшей возрастной группы чаще
развиваются аномалии плода.
Эндокринные факторы занимают второе
место среди причин прерывания беременности в ранних сроках гестации, составляя 30–
40 % [2]. Наиболее частыми причинами гормональных нарушений у матери, приводящим
к невынашиванию, являются: гипофункция
яичников, гиперандрогения различного генеза, гиперпролактинемия. Важное значение в
НБ имеют и другие эндокринные заболевания
(гипо- и гиперфункция щитовидной железы,
сахарный диабет, ожирение и др.).
Многие авторы отмечают, что у 85 % женщин с привычным невынашиванием беременности имеется недостаточность лютеиновой
фазы цикла (НЛФ) [10, 13]. Общеизвестно,
что динамика секреторной активности эндометрия контролируется стероидными гормонами яичников. Ключевым гормоном,
индуцирующим экспрессию многочисленных
биологически активных веществ стромы и
эпителия желез в течение секреторной фазы
цикла и беременности, является прогестерон.
Неполноценность секреторной трансформации эндометрия приводит не только к отсутствию адекватных условий для имплантации
и развития эмбриона, но и непосредственно влияет на развитие иммунологического
конфликта между эмбрионом и материнским
организмом. Доказано участие прогестерона
в выработке прогестерон-индуцированного
блокирующего фактора (ПИБФ) в эндометрии, который обеспечивает эмбриопротективный эффект [1, 6]. К НЛФ могут приводить
не только гипофункция яичников, гиперпролактинемия и гиперандрогения, но и хронические воспалительные заболевания женских
половых органов, эндометриоз, нарушения
фолликулогенеза [3].
Среди эндокринных причин НБ одной
из ведущих является гиперандрогения (ГА),
частота которой составляет 27–35 %. Причем
для невынашивания беременности характерны стертые, неклассические формы ГА [1]. В
64
КЛИНИКА
зависимости от того, где в организме женщин
вырабатывается повышенное количество андрогенов, выделяют надпочечниковую, яичниковую и смешанную форму ГА. Доказано, что
андрогены могут конкурировать с эстрогенами на уровне рецепторного аппарата матки,
что способствует нарушению развития хориона, снижению глубины инвазии, развитию
плацентарной недостаточности. Сочетание ГА
со сниженной функцией желтого тела может
приводить к остановке развития эмбриона.
Следует указать, что при ГА любого генеза
беременность часто осложняется остановкой
развития по типу анэмбрионии или внутриутробной гибели плода. Внутриутробная гибель
плода чаще происходит в критические сроки
беременности: 12–13, 24–26, 28–32 недели гестации, что обусловлено, очевидно, развитием
плацентарной недостаточности, а также началом функционирования эндокринной системы плода.
Классической формой надпочечниковой
ГА является врожденная гиперфункция коры
надпочечников – адреногенитальный синдром
(АГС), который обусловлен дефицитом 21гидроксилазы и 3-β-олдегидрогеназы, нарушающим синтез гормонов в коре надпочечников и приводящим к функциональной ГА.
О надпочечниковом генезе ГА свидетельствет
высокий уровень в крови 17α-гидроксипрогестерона (17-ГОП) и дигидоэпиандростерона
сульфата (ДЭА-С). При этом у большинства
больных двухфазный менструальный цикл
сочетается с недостаточностью лютеиновой
фазы или ановуляцией [4].
Гиперандрогения яичникового генеза способствует развитию поликистозных яичников.
Почти у 50 % женщин с поликистозом яичников отмечается ожирение, гиперинсулинемия
и инсулинрезистентность. Ультразвуковое
исследование подтверждает диагноз, при этом
обнаруживается характерная эхоскопическая
картина: объём яичников – более 9 см3, гиперплазированная строма – более 25 % объёма
яичника, наличие более 10 атретичных фолликулов диаметром до 10 мм [3].
Прерывание беременности при ГА преимущественно наступает ввиду неполноценности желтого тела и влияния андрогенов на
сосуды миометрия, эндометрия и хориона.
Особой формой нейроэндокринной патологии, приводящей к нарушению функции
«Рецепт» № 3 (53), 2007
яичников, является гиперпролакинемия.
Различают гиперпролактиемию физиологическую (беременность, лактация) и патологическую, связанную с анатомическими и
функциональными нарушениями в системе
гипоталамус–гипофиз.
Инфекционные заболевания матери также
являются одной из наиболее частых причин невынашивания беременности. Причем
инфекции, вызываемые хламидиями, микоплазмами, уреаплазмами, вирусами, более чем
в 2/3 случаев сочетаются с патологическими
изменениями микроценоза влагалища [4].
Следует учитывать, что 80 % всех потерь
беременности (после исключения генетических, анатомических, гормональных причин) связаны с иммунными нарушениями
ввиду аутоиммунных и аллоиммунных причин [10, 11]. При аутоиммунных процессах
агрессия иммунной системы обусловлена
собственными тканями организма при наличии антифосфолипидных, антитиреоидных,
антинуклеарных аутоантител или антител к
хорионичекому гонадотропину человека. При
аллоиммунных нарушениях иммунный ответ
женщины направлен против антигенов эмбриона [3].
В последние годы особое значение придается тромбофилическим состояниям (дефицит антитромбина III, мутация фактора V,
дефицит протеина С, дефицит протеина S,
гипергомоцистеинемия), способствующих
привычному невынашиванию беременности
[8, 13].
Безусловно, как причину невынашивания
следует рассматривать врожденные аномалии
развития матки (полное удвоение матки, двурогая, седловидная, однорогая матка, частичная или полная внутриматочная перегородка), приобретенные анатомические дефекты,
внутриматочные синехии (синдром Ашермана), субмукозную миому матки, истмикоцервикальную недостаточность.
Согласно исследованиям Е. М. Демидовой
(1993 г.), прогестерон оказывает протективное
влияние на развитие беременности. Известно,
что еще до оплодотворения прогестерон вызывает децидуальные превращения эндометрия
и готовит его к имплантации, способствуя
росту и развитию миометрия, его васкуляризации, поддерживая миометрий в состоянии
покоя путем нейтрализации действия окси65
Угроза невынашивания беременности как фактор риска развития гестоза
две группы. Основную группу (32 женщины)
составили беременные, получавшие аналог
натурального прогестерона – дидрогестерон
во время беременности в дозе 20–30 мг/сутки
до 16 недель гестации. Группу сравнения
(30 женщин) составили беременные, которым
проводилась традиционная медикаментозная
терапия угрозы прерывания беременности
без использования гормональных препаратов
(седативные препараты, спазмолитики, витаминотерапия). Средний возраст обследованных беременных основной группы составил
28,1±1,5 лет с индивидуальными колебаниями
от 16 до 38 лет. Средний возраст женщин
группы сравнения был 26,7±1,4 лет с колебаниями от 16 до 37 лет. Данные изучения особенностей анамнеза и течения беременности
представлены в таблице 1. Избыточную массу
тела оценивали по Индексу массы тела (отношение массы тела (в кг) к росту (в метрах),
возведенному в квадрат).
тоцина и снижения синтеза простагландинов.
В настоящее время установлено, что назначение препаратов прогестерона оказывает не
только гормональное, но и иммуномодулирующее действие, подавляя реакции отторжения со стороны иммунокомпетентных клеток
в эндометрии [8, 13].
„ ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Согласно данным литературы и собственным наблюдениям, у женщин, перенесших
угрозу прерывания беременности в I-м триместре, повышается риск развития позднего
гестоза беременности [3]. Чаще всего формирование угрожающего прерывания беременности происходит на фоне неполноценной
лютеиновой фазы, обусловленной недостаточной продукцией прогестерона [8, 12]. В
этом аспекте представляется оправданным
изучение степени риска развития гестоза у
женщин с угрозой прерывания беременности
при пролонгированном назначении препарата
Дюфастон® (дидрогестерон), начиная с ранних
сроков гестации.
Частота юных и возрастных первородящих, женщин с экстрагенитальной патологией
и отягощенным гинекологическим и акушерским анамнезом достоверно не отличались в
обеих группах.
Динамическое наблюдение обследованных
женщин проводилось до периода родоразрешения с оценкой исходов беременности.
„ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Нами обследованы 62 женщины с угрозой
прерывания беременности в сроке до 16 нед.
Контингент обследованных был разделен на
Таблица 1
Данные анамнеза и течение I-го триместра беременности у обследуемых пациенток
Основная
группа
n=32
Данные анамнеза
Группа
сравнения
n=30
Первородящие моложе 18 лет
10 (31,2 %)
9 (30,0 %)
Первородящие старше 30 лет
19 (59,3 %)
17 (56,7 %)
Высокий инфекционный индекс
8 (25,0 %)
7 (23,3 %)
Избыточная масса тела (ИМТ более 25)
11 (34,4 %)
10 (33,3 %)
Заболевания органов пищеварения
5 (15,6 %)
4 (13,3 %)
Самопроизвольные выкидыши в анамнезе
9 (28,1 %)
8 (26,7 %)
Гестоз в анамнезе
10 (31,2 %)
8 (26,7 %)
Рождение детей с низкой массой тела в анамнезе
4 (12,5 %)
3 (10,0 %)
Перинатальные потери
2 (6,3 %)
2 (6,7 %)
Токсикоз первой половины беременности
9 (28,1 %)
7 (23,3 %)
Угрожающий выкидыш
32 (100 %)
24 (100 %)
66
КЛИНИКА
Таблица 2
Течение беременности и исход родов у пациенток с угрозой прерывания беременности
Течение беременности
и исход родов
Основная группа
n=32
Группа сравнения
n=27
Гестоз, в том числе
5 (15,6 %)
10 (37,0 %)
легкой степени
4 (12,5 %)
2 (7,4%)
средней степени
1 (3,1 %)
6 (22,2 %)
тяжелой степени
0 (0 %)
1 (3,7 %)
преэклампсия
0 (0 %)
1 (3,7 %)
0 (0 %)
2 (7,4 %)
2 (6,2 %)
5 (18,5 %)
0 (0 %)
1 (3,7 %)
Преждевременное родоразрешение
Внутриутробная задержка развития плода
Оценка по шкале Апгар менее 7 баллов
отмечена у 18,5% женщин контрольной группы и у 6,2% беременных основной группы. Детей, рожденных с низкой оценкой по
шкале Апгар, в основной группе не было.
Особого внимания заслуживает тот факт, что
в основной группе не было ни одного случая
преждевременного родоразрешения. В контрольной группе показанием к преждевременному родоразрешению в 2 случаях был
гестоз средней степени тяжести и отсутствие
эффекта от проводимой медикаментозной
терапии.
„ РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
В первой группе беременных, принимавших Дюфастон, беременность в 100% случаев
закончилась физиологическими родами без
перинатальных потерь. Среди беременных,
не получавших Дюфастон, беременность
сохранена у 27 женщин, в трех случаях отмечено самопроизвольное ее прерывание в
сроке до 12 недель гестации. Степень тяжести гестоза оценивали по балльной шкале
Г. М. Савельевой (1989 г.).
В таблице 2 представлена частота развития гестоза и перинатальных исходов у беременных женщин.
„ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, комплексная терапия
с включением препарата дидрогестерон
(Дюфастон) в первой половине гестации позволяет предотвратить не только угрозу прерывания беременности, но и снизить риск
развития гестоза в поздних сроках беременности. Полученные нами данные о позитивном влиянии дидрогестерона на течение и
исход беременности являются дополнительным аргументом в пользу данного метода
терапии и требуют дальнейшего изучения
проблемы.
В результате проведенной комплексной
терапии с включением коррекции угрозы
прерывания дидрогестероном частота развития гестоза в основной группе составила
15,6 %, в то время как в группе сравнения
– 37,0%. При этом тяжелые формы гестоза, в
том числе преэклампсия, в основной группе
не наблюдались. В основной группе женщин
преобладали легкие формы гестоза, в группе
сравнения – гестоз средней степени тяжести.
Внутриутробная задержка развития плода
„ ЛИТЕРАТУРА
1. Актуальные вопросы невынашивания беременности. Сборник клинических лекций. / Под
ред. Ю. Э. Доброхотовой – М., 2007. – 96 с.
«Рецепт» № 3 (53), 2007
67
Угроза невынашивания беременности как фактор риска развития гестоза
2.
Демидова Е. М. Привычный выкидыш (патогенез, акушерская тактика): дис. д-ра мед.
наук. – М., 1993.
3.
Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. Выпуск 2. / Под ред. В. И. Кулакова. – М.:ГЭОТАР-Медиа, 2006 – 560 с.
4.
Кулаков В. И., Сидельникова В. М. Снижение перинатальной заболеваемости и смертности при невынашивании беременности. // Акуш.и гин., 1991. – № 2. – С. 5–8.
5.
Репродуктивные потери (клинические и медико-социальные аспекты). / В. Н. Серов,
Г. М. Бурдули, О. Г. Фролова и др. – М.: Триада-Х, 1997.
6.
Репродуктивная эндокринология: в 2 т.: пер. с англ. / Под ред. С. С. К. Йена,
Р. Б. Джаффе. – М.: Медицина, 1998. – 704 с.
7.
Сидельникова В. М. Привычная потеря беременности. – М.: Триада-Х, 2000.
8.
Сидельникова В. М., Кирющенков П. А. Гемостаз и беременность. – М.: Триада-Х,
2004.
9.
Фролова О. Г. Перинатальная патология (дефиниции по МКБ-Х, принципы статистической классификации). / Вестн. акуш.-гин.. – С. 5–7.
10. Clark D.A., Coulam C.B. Is there an immunological cause of repeated pregnancy wastage? /
Adv. Obstet. Gynaecol, 1995. – Vol. 3. – P. 321–342.
11. Complications of pregnancy: medical, surgical, gynecologic, psychosocial and perinatal. –
4th ed. / eds S.H. Cherry, I.R. Merkatz. – 1991. – 1334 p.
12. Empson M., Lassere M., Craig J., Scott J. Therapy for miscarriage associated with
antiphospholipid antibody or lupus anticoagulant (Protocol for a Cochrane Review). / The Cochrane
Library. – Oxford: UpdateSoftware, 2003. – Issue 3.
13. Rey E., Kahn S.R., David M., Shrier I. Thrombophilic disorders and fetal loss: a meta-analysis.
/ Lancet, 2003. – Vol. 361. – P. 901.
68