Содержание
advertisement
Российская ринология, N4, 1994 Содержание РЕДАКЦИОННАЯ КОЛОНКА......................................................................................... 3 Юджин Б. Керн ТРАНССЕПТАЛЬНО-ТРАНССФЕНОИДАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ ГИПОФИЗА...........5 Герберт Рихельманн, А. С. Лопатин МУКОЦИЛИАРНЫЙ ТРАНСПОРТ: ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА......................................... 33 А.А.Рыбак, Т.В.Матвеева ХРОНИЧЕСКИЙ ГАЙМОРИТ, ОСЛОЖНЕННЫЙ МНОЖЕСТВЕННЫМИ АБСЦЕССАМИ ГОЛОВНОГО МОЗГА......................................................................... 48 Т.П.Мчедлндае ХРОНОЛОГИЧЕСКАЯ ТАБЛИЦА ВАЖНЕЙШИХ ДАТ В ИСТОРИИ РИНОЛОГИИ..................................................................................................................^! БИБЛИОГРАФИЯ РИНОЛОГИЧЕСКОЙ БИБЛИОГРАФИИ 1887 - 1988 ..............57 ИНФОРМАЦИОННЫЙ КАЛЕНДАРЬ..........................................................................63 Contents EDITORIAL COLUMN.....................................................................................................^ Kern E.B. TRANSSEPTAL TRANSSPHENOIDAL PITUITARY SURGERY...................................5 Riechelmann H., Lopatin A.S. MUCOCILIARY TRANSPORT: EXPERIMENTAL AND CLINICAL EVALUATION...................................................................................................................33 Rybak А.Л., Matveeva T.V. CHRONIC MAXILLARY SINUSITIS COMPLICATED BY MULTIPLE INTRACRANIAL ABSCESSES ........................................................................................48 T.P.Mchedlidze. ESSENTIAL EVENTS OF THE HISTORY OF RHINOLOGY..................................... 52 BIBLIOGRAPHY OF RUSSIAN RHINOLOGIC BIBLIOGRAPHY ............................57 MEETING CALENDAR...................................................................................................63 Российская ринология, N4, 1994 РЕДАКЦИОННАЯ КОЛОНКА С самого начала своей деятельности общество ринологов ставило своей задачей популяризацию в России опыта наших зарубежных коллег. Мы приглашали ведущих ринологов мира участвовать в съездах и конференциях, предлагали им опубликовать переводы своих статей в «Российской ринологии». В очередном номере нашего журнала мы публикуем статью Юджина Керна о транссептально — транссфеноидальной хирургии гипофиза, написанную на многолетнем материале ЛОР отделения клиники Mayo, a также обзор литературы о мукоцилиарном транспорте. Читая эти статьи, даже опытный оториноларинголог столкнется с определенными трудностями. Те же трудности испытывали мы при переводе статей, разыскивая правильные аналоги для различных терминов. Развиваясь долгие годы в отрыве от мировой оториноларингологии, наша специальность говорит сейчас на своем собственном языке. Многие термины, широко применяемые за рубежом, не существуют в русском языке, другие имеют совершенно различные названия. Для одного из следующих номеров мы готовим перевод статьи «Nasal Valve Surgery». Думаю, многие из нас и не подозревают о существовании носового клапана, тем не менее, этой проблеме посвящена целая глава в книге по ринопластике. Многие темы, которыми занимаются ЛОР врачи в мире просто находятся за привычными для нас границами оториноларингологии. Чтобы общаться и обмениваться опытом с коллегами из Европы и Америки, нужно научиться говорить на международном языке. Редколлегия нашего журнала постарается и дальше знакомить читателей с работами ведущих ринологов мира, общепринятой в мире терминологией. Мы бы хотели обсудить с вами еще одну проблему. Никакие публикации не заменят живого общения. Общество ринологов имеет сейчас интересные предложения по организации в России международных курсов и симпозиумов. В частности, согласны приехать в Москву и провести в 1996 году курс по внутриносовой эндоскопической хирургии американские профессора: Дэвид Кеннеди, один из основоположников этого метода, Джим Цинрайх, ведущий в мире специалист по компьютерной и магнитно — резонансной томографии в оториноларингологии, Родни Ласк, занимающийся проблемой эндоскопической внутриносовой хирургии у детей, а также Фредерик Кун, чьи работы по эндоскопической хирургии лобной пазухи являются классическими. Наверное, многие из вас помнят конференцию на эту же тему с участием Хайнца Штаммбергера и Геральда Вольфа. Тогда нам не удалось организовать демонстрацию техники «живых» операций. Теперь у нас есть возможность проведения такого курса, когда каждый участник сможет попробовать выполнить эндоскопическую операцию на трупе, причем по всем возникающим вопросам незамедлительно получить консультацию находящегося рядом американского профессора. Проведение этих мероприятий обходится недешево, поэтому уже сейчас нам необходимо знать, наберется ли необходимое количество врачей, которые смогут заплатить сумму примерно в 500 долларов в рублевом эквиваленте за участие в таком курсе. Пожалуйста, напишите нам, если Вы хотите принять участие в этом курсе обучения и считаете, что Ваша больница, институт или спонсоры смогут позволить себе такие расходы. Конечно, это большие деньги, но обучение в Европе или в Америке стоит в 3 — 5 раз дороже. Мы начнем заниматься работой по организации диссекционного курса, если получим необходимое количество ваших заявок. Заместитель главного редактора А. С. ЛОПАТИН Российская ринология, N4, 1994 Публикуемая в этом номере «Российской ринологии» работа Юджина Керна были представлена им 16 мая 1994 года на Первом конгрессе Российского ринологического общества в Санкт-Петербурге. Мы помещаем здесь вступительные слова, сказанные этим замечательным хирургом перед своей лекцией. Сегодня 16 мая 1994 года. Это замечательный день. Сегодня СанктПетербургу 291 год. Я очень благодарен своему старому другу профессору Геннадию Пискунову и своему новому другу профессору Мариусу Плужникову. Я благодарен им обоим за их большой труд, сделавший возможным наступление этого знаменательного дня — дня открытия Первого конгресса Российского ринологического общества, особенно в это тяжелое и неспокойное время в истории вашей родины России. Мы все запомним этот день. А еще это очень волнующий момент для меня лично, потому что обе мои бабушки и оба дедушки родились и выросли в Киеве, на Украине в конце XIX века. Следовательно, большая честь для меня — находиться здесь с вами, дорогие друзья и коллеги, иметь возможность обмениваться познаниями и опытом, который мы приобретаем с таким трудом. Вы оказали мне честь, и я благодарю вас от всего сердца. Я посвящаю это выступление моим любимым и поныне живым родителям. Мне хотелось бы отдать дань своим коллегам, помогавшим мне в подготовке этого выступления: доктору David H. Slavit и доктору Bruce Pearson, оба из отделения оториноларингологии, а также доктору Thomas McDonald, директору нашего отделения в клинике Мауо. Мне также хотелось бы поблагодарить доктора Е. R. Laws, до недавнего времени работавшего в отделении нейрохирургии клиники Мауо, докторам того же отделения Dudley Davis и Michael Ebersold. Я отдаю дань всем моим коллегам и друзьям за их огромный вклад в развитие трансназальной хирургии гипофиза в нашей клинике. Материалы исследования публикуются с разрешения J.B.Lippincott Company, Philadelphia, PA. Иллюстрации публикуются с разрешения Мауо Foundation, Rochester, Minnesota. 4 Российская ринология, N4, 1994 УДК 616.432-089+616.211-089 Юджин Б. Керн ТРАНССЕПТАЛЬНО-ТРАНССФЕНОИДАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ ГИПОФИЗА Отделение оториноларингологии клиники Мейо, Рочестер, США Транссептально — транссфеноидальный доступ (ТТД) к турецкому седлу удобен для лечения повреждений селлярной и параселлярной областей, небольших аденом гипофиза, заболеваний клиновидной пазухи и ликворреи. Он применяется также для гипофизэктомии. Транссептальный подход обеспечивает безопасный и быстрый срединный доступ к области турецкого седла и хорошую визуализацию операционного поля. В сравнении с краниотомией этот метод сводит к минимуму риск кровотечения и травмирования мозга, не оставляет косметического дефекта. Внутриносовые структуры сохраняются и реконструируются, ускоряется послеоперационная реабилитация больного. Абсолютно необходимо, чтобы при использовании ТТД в лечебном процессе участвовали ринолог, нейрохирург и эндокринолог. Ринохирургический опыт незаменим в этой ситуации, учитывая возможную патологию перегородки носа, предшествующие операции или травмы носа, повреждения слизистой оболочки перегородки во время операции, кровотечение и ликворрею. Ринолог «демонтирует», а затем реконструирует нос, приводит его в порядок после операции. Опыт нейрохирурга чрезвычайно важен в случаях супраселлярного распространения опухоли, возможного наличия микроаденомы, а также при неожиданной коллизии с «пустым» турецким седлом и пролапсом зрительного перекреста. Эндокринолог назначает адекватную терапию до и после операции. Участие в лечении такой бригады врачей обеспечивает хороший результат. ИСТОРИЯ Первая операция на гипофизе была выполнена транскраниальным доступом через среднюю черепную ямку (V. Horsley, 1906). В 1906 году Н. Schloffer впервые удалил опухоль гипофиза экстракраниальным подходом через нос. Он произвел большой наружный разрез, рассек спинку носа по средней линии, резецировал перегородку носа, носовые раковины и часть левой верхней челюсти. Угрожающие жизни заболевания могут быть оперированы трансназально—транссфеноидальным доступом, но больные после такой операции часто страдают от затруднения носового дыхания и образования корок. 5 Российская ринология, N4, 1994 Позже были разработаны более щадящие методики, позволяющие сохранять перегородку носа и раковины, функции носа. O.Hirsch (1909) предложил подслизистый транссептальный доступ к турецкому седлу, сочетающий в себе элементы послизистой резекции перегородки носа по Killian и сфеноидэктомии по Hajek. Преимуществом метода явилось сохранение функций носа, поскольку хирургический доступ осуществлялся между листками слизистой оболочки, а не через полость носа. Тем не менее, O.Chiari (1912) выполнял операции на гипофизе не через перегородку носа, а через решетчатый лабиринт, J.C.Beck (1919) производил это вмешательство через верхнечелюстную пазуху, a Preysing (1913) использовал транспалатинальный доступ. Трансэтмоидально— транссфеноидальный подход по Chiari использовался и значительно позже многими хирургами (G.N.Bateman, 1962; J.A.Kirchner & J.C.Van Gilder, 1963; W.W.Montgomery, 1963; J.AJames, 1967). Чтобы облегчить доступ и преодолеть преграду, которую представляет собой наружный нос на пути к гипофизу, -A.B.Kanavel (1909) применял U— образный субназальный разрез, позволяющий сдвигать нос кверху. Годом позже, в 1910 году A.E.Halstead предложил сублабиально—транссептальную технику, переместив разрез с лица в преддверие рта. H.Cushing (1914) комбинировал сублабиальный разрез по Halstead и подслизистый транссептальный доступ по Hirsch. Верхняя губа и наружный нос сдвигались кверху как единый комплекс, обеспечивая хороший обзор, в то же время позволяя избежать шрама на лице. Gushing получил хорошие результаты и в 1922 году представил опыт 203 транссептальных гипофизэктомий с 7,38% летальностью. Хотя такой процент летальности был вполне приемлимым в эпоху до появления стероидов и антибиотиков, Gushing отказался от транссептального доступа в пользу трансфронтального в результате прогресса транскраниальной хирургической техники. Как заметил F. R. Nager в 1940 году, успешный опыт нейрохирургов вывел из моды экстракраниальные подходы к гипофизу. В 1953 году экстракраниальные доступы вновь привлекли внимание оториноларингологов после публикации R. Luft & Н. Olivecrona, сообщавших об удалении нормального гипофиза при гормонально зависимых метастазирующих аденокарциномах. Менингит уже не представлял собой такой серьезной угрозы, как в эпоху, когда антибиотики и заместительная стероидная терапия были недоступны. Кроме того, усовершенствование бинокулярного операционного микроскопа и рентгенологических методов, таких как томография, ангиография, флюороскопия, пневмоэнцефалография, сделали транссфеноидальную хирургию гипофиза безопасным и эффективным методом. Транссептальный доступ получил признание и у нейрохирургов. N. М. Dott & Bailey (1925) из Эдинбурга позаимствовали этот метод у Gushing. Позже француз G. Guiot (1973), работая вместе с ринологом Boushe, сообщил о 490 операциях при летальности всего 1,9%. J. Hardy (1071) из Монреаля представил этот метод в Северной Америке и сообщил о большой серии операций с низким 6 Российская ринология, N4, 1994 процентом смертности. Е. В. Kern et al. (1977) внедрили ТТД с использованием максиллярно — премаксиллярного подхода (М. Н. Cottle etal. , 1958). Последний метод обеспечивает широкий хирургический доступ к перегородке носа. ПРЕИМУЩЕСТВА И НЕДОСТАТКИ ТРАНССЕПТАЛЬНОГО ДОСТУПА ТТД к турецкому седлу имеет преимущества как перед интракраниальными, так и перед экстракраниальными доступами. Он обеспечивает быстрый безопасный и прямой подход по средней линии с минимальным риском травмы мозга и развития послеоперационного отека. При опухолях, пролабирующих Таблица 1. Преимущества транссептально-транссфеноидального доступа 1. Прямое зрение, увеличенное изображение объекта вмешательства посредством операционного микроскопа 2. Отсутствуют шрамы на коже 3. Не требуется ретракция лобной доли мозга 4. Уменьшается риск повреждения обонятельных нервов 5. Декомпрессия турецкого седла 6. Возможность удаления микроаденом с сохранением здоровых тканей гипофиза 7. Снижается риск развития несахарного диабета, поскольку задняя доля гипофиза обычно остается нетронутой 8. Уменьшается потребность в переливании крови 9. Короче срок госпитализации Таблица 2. Относительные недостатки транссепталыю-транссфеноидалыюго доступа 1. Отсутствует визуализация зрительных нервов 2. Могут развиться ликворрея и менингит 3. Невозможность полного удаления опухоли при ее значительном распространении в переднюю и среднюю черепные ямки 4. Вероятность кровотечения, при возникновении которого могут развиться внутричерепное кровоизлияние, сдавление ствола мозга или значительная кровопотеря в случае, если источником являются кавернозный синус или сонная артерия 7 Российская ринология, N4, 1994 в клиновидную пазуху ТТД безопаснее, чем транскраниальный, так как он уменьшает вероятность травмы зрительных нервов. Большим преимуществом является хорошая видимость операционного поля через микроскоп. Послеоперационное заживление быстрое, косметический дефект отсутствует. Сравнительные преимущества и недостатки ТТД перечислены в таблицах 1,2. Показания ОТБОР ПАЦИЕНТОВ Данное вмешательство показано у больных с патологией селлярной и параселлярной областей. ТТД применим при почти всех аденомах гипофиза, в особенности при микроаденомах, а также для гипофизэктомии при гормонально зависимом раке молочной железы и предстательной железы. Биопсию новообразований клиновидной пазухи, вмешательство по поводу мукоцеле и источника ликворреи данной области также удобно выполнять, используя этот доступ. Аденомы гипофиза, требующие хирургического лечения, — самое типичное показание для ТТД. Примерно 90% больных, перенесших транссфеноидальное вмешательство в клинике Мауо с 16 ноября 1971 года по 1 марта 1994 года, были оперированы по поводу аденомы гипофиза (Табл. 3). У пациентов с функционирующими аденомами операция была выполнена с целью коррекции эндокринной дисфункции. Большинство больных с нефункционирующими аденомами были оперированы для удаления опухоли, распространяющейся в область ствола мозга и зрительного перекреста. Более 2/3 в этой группе больных, лечившихся в клинике Мауо, имели функционирующие эндокринные опухоли. Чаще всего синдром гиперфункции давали пролактиновые аденомы (синдромы аменорреи и галакторреи, женщины в периоде постменопаузы, неадекватная лактация), сопровождавшиеся акромегалией и болезнью Кушинга. Реже встречалась аденома гипофиза после адреналэктомии, сопровождавшаяся гиперпигментацией (синдром Nelson — Salassa). ТТД также показан при резекции негипофизарных опухолей. Эта группа включает больных с краниофарингиомами, менингиомами и хордомами. Хотя большинство краниофарингиом являются супраселлярными опухолями, и при них может быть показан ТТД. Эти опухоли в ряде случаев могут иметь интраселлярную локализацию, в некоторых ситуациях планируется только биопсия, а зачастую целью операции является декомпрессия и удаление плотной кисты, формируемой опухолью. Иногда турецкое седло бывает увеличенным из —за давления цереброспинальной жидкости, а небольшой объем ткани гипофиза как бы придавлен к задним отделам дна турецкого седла. Такую ситуацию называют синдромом пустого турецкого седла. Она может быть вызвана пролапсом паутинной оболочки (S.F.Hogston et al., 1972; D.R.Olson et al., 1972). Этот 8 Российская ринология, N4, 1994 Таблица 3. Транссфмюидальная хирургия в клинике Мауо. 16 ноября 1971 - 1 марта 1994 г.г. Количество пациентов Количество операций Акромегалия 397 411 Пролактинома 799 812 Болезнь Кушинга 334 359 Болезнь Nelson -Salassa 50 60 Нефункционирующие и прочие 812 849 Всего аденомы гипофиза 2392 2491 Краниофарингиома 83 97 Пустое турецкое седло/риноликворрея 131 145 Различные заболевания 114 119 Хордома 20 21 Гипофизэктомия при раке 24 24 Всего 2764 2897 Аденомы гипофиза синдром не статичен, и по мере расширения турецкого седла может развиться спонтанная ликворрея. Следует заподозрить синдром пустого турецкого седла в случаях, когда расширение последнего сочетается с минимальными признаками гипофункции гипофиза. Окончательный диагноз может быть установлен посредством пневмоэнцефалографии. ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТОВ Предоперационное обследование включает в себя тщательный сбор анамнеза и объективных данных. При первом обращении важно использовать методы эндокринологического, ринологического, нейрорентгенологического и нейроофтальмологического обследования. Эндокринологическое обследование. Каждому пациенту проводят комплекс эндокринологических тестов для оценки функций гипоталамуса, гипофиза и органа — мишени (С. F. Abboud & Е. R. Laws, 1979). Производится исследование базового уровня гормонов в соответствии с клинической картиной, 9 2-58 Российская ринология, N4, 1994 а также провокационные тесты у больных с акромегалией и болезнью Кушинга. Всем больным обследуют функцию щитовидной железы, уровень гонадотропина, у больных с синдромом множественной эндокринной неоплазии необходимо исследовать содержание кальция в сыворотке крови. При галакторрее обследуют молочные железы, а в некоторых случаях — органы малого таза и секрет цервикального канала. При опухолях гипофиза у больных молодого возраста показано скенирование скелета, а для документирования выраженности акромегалии — рентгенография костей верхних и нижних конечностей. Нейроофтальмологическое обследование. Всем больным назначают исследование глазного дна, остроты и полей зрения. Ринологическое обследование перед операцией включает сбор ринологического анамнеза (Е.В.Кегп, 1972), осмотр наружных и внутренних структур носа, заднюю риноскопию, фотографирование в 6 стандартных проекциях, риноманометрию для объективной оценки функции носового дыхания (T.V.McCaffrey & Е.В.Кегп, 1979) и ольфактометрию. Нейрорентгенологическое обследование должно быть выполнено очень тщательно. Раньше мы назначали таким больным рентгенографию черепа и околоносовых пазух и политомографию клиновидной пазухи и области турецкого седла (фронтальные и боковые срезы). Сейчас в комплекс обследования включают компьютерную томографию и магнитно — резонансную томографию черепа и околоносовых пазух (T.J.Mampalam et al., 1988). Эти исследования позволяют хирургу заподозрить ассиметрию в строении пазух и истончение их костных стенок до операции, так как новообразования гипофиза могут распространяться на клиновидную пазуху и заполнять ее. Ангиография выполняется в случае дифференциального диагноза с аневризмой. Данные ангиографии, компьютерной томографии и магнитно — резонансной томографии хорошо коррелируют друг с другом и с операционными находками (P. Macpherson et al., 1987). Пневмоэнцефалография выполняется при подозрении на синдром пустого турецкого седла. ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА И БЕСЕДА С ПАЦИЕНТОМ Больным с симптомами гипофункции гипофиза как можно раньше начинают адекватную заместительную терапию — сразу после того, как с достаточной точностью установлен диагноз и забран материал для лабораторных тестов. Дополнительно всем пациентам в предоперационном периоде назначают глюкокортикоидную терапию. Больных с гипофункцией щитовидной железы желательно привести в эутиреоидное состояние. Нет срочной необходимости в коррекции дисбаланса женских половых гормонов до операции. Пациенты с сахарным диабетом должны получать соответствующую терапию, поскольку глюкозурия может Затруднить диагностику и лечение несахарного диабета. Пациентам с синдромом множественной эндокринной неоплазии и впервые 10 Российская ринология, N4, 1994 выявленным гипертиреоидным состоянием до операции на гипофизе обычно выполняют вмешательство на паращитовидных железах для нормализации метаболизма кальция. Откровенная беседа с больным и его родственниками перед операцией должна затрагивать вопросы о риске для жизни, для здоровья и о возможной реоперации. Нужно информировать больного о возможной деформации наружного носа, нарушении носового дыхания после операции. Другие потенциальные осложнения — носовая ликворрея, потеря зрения, параличи. Вероятность нарушения функций передней и задней долей гипофиза, дополнительной операции или курса лучевой терапии в случае неполного удаления опухоли должны быть обсуждены. Для лучшего понимания ситуации больного можно снабдить видеофильмами и печатными материалами. Эти материалы вместе с предоперационным обсуждением помогают успокоить пациента, уменьшить страх перед операцией и формируют у него реалистичную позицию в отношении предстоящего вмешательства и связанного с ним риска. МЕТОДИКА ОПЕРАЦИИ Хирург, имеющий опыт операций на перегородке носа может выполнить вмешательство атравматично. На всем протяжении перегородка носа мобилизуется, слизистая оболочка отслаивается и смещается к боковым стенкам полости носа. Верхняя губа отделяется от верхней челюсти, доступ к турецкому седлу обеспечивается за счет удаления передней стенки клиновидной пазухи. Реконструкция перегородки носа производится в конце операции. Сохранение передней носовой ости, практически всего четырехугольного хряща и лоскутов слизистой оболочки позволяет избежать косметического и функционального дефекта. Ороназальный подход из — под верхней губы через перегородку носа был предложен французами G.Guiot (1973) и J.Bouche (1973), а также J.Hardy (1971) из Монреаля. Он похож на метод, описанный J.A. Roth et al. (1977) из Миннеаполиса и KJ.Lee (1978) из НьюХавена. E.B.Kern et al. (1979) из клиники Мауо выполняют вмешательство на перегородке носа через гемитрансфикционный разрез и делают сублабиальный разрез позже, когда появляется возможность ввести сфеноидальное зеркало. Такая методика также описана T.C.Calcaterra&R.W.Rand (1976) изЛос-Анжелеса. Она дает возможность получить хороший обзор каудального края перегородки носа, позволяет сохранить четырехугольный хрящ и переднюю носовую ость для последующей реконструкции. Этот метод является дальнейшим развитием максиллярно — премаксиллярного доступа Соttlе. Применение методики Cottle обеспечивает хороший обзор, уменьшает риск образования перфорации перегородки носа. 11 Российская ринология, N4, 1994 Ринологическая хирургическая техника После интубации больному придают полулежачее положение. При помощи подголовника Mayfield голову поворачивают таким образом, что левое ухо приближается к левому плечу. Такая позиция упрощает хирургу срединный доступ к турецкому седлу. Эндотрахеальную трубку помещают в левый угол рта и присоединяют к анестезиологическому оборудованию, размещенному позади левой руки пациента. Ротоглотку тампонируют марлей чтобы избежать затекания крови. Правую половину брюшной стенки больного подготавливают для забора жировой клетчатки, необходимой для облитерации турецкого седла. Если имеются данные за супраселлярное распространение опухоли, требуется интраоперационная пневмоэнцефалография. В этом же случае, а также при подозрении на пустое турецкое седло устанавливают люмбальный катетер, специальное устройство позволяет ему оставаться в нужном положении в течение всей операции. Кожу лица и десны обрабатывают водным раствором антисептика, слизистую полости носа анемизируют троекратным распылением 1% раствора фенилнефрина гидрохлорида. Кокаином (100— 150 мг) на ватных аппликаторах анестезируют область основно — небного ганглия и точки выхода передних решетчатых нервов. Иногда для адекватного обзора области задних отделов полости носа и области основно — небного ганглия требуется латеропексия носовых раковин. Колумеллу, дно полости носа, область резцового отверстия, каудальный край перегородки носа и слизистую преддверия полости рта инфильтрируют 1% раствором лидокаина с добавлением 1:100000 адреналина, обычно в количестве 5 мл. Лицо после этого накрывают простыней, оставляя открытыми верхнюю губу, нос, глаза и щеки, глаза заклеивают защитной лентой. Операцию начинают через 5—10 минут после введения кокаина и адреналина. Важно еще раз осмотреть нижние отделы полости носа перед тем, как сделать первый разрез. Аппликаторы с кокаином осторожно удаляют. Используя налобный осветитель, лупу с двукратным увеличением и носовое зеркало, хирург может обнаружить гребни, деформации, области атрофии слизистой оболочки на перегородке носа, участки гипертрофии носовых раковин. Этот осмотр также дает возможность еще раз получить точное представление о позиции дна и крыши полости носа, средних носовых раковин и глубине сфеноэтмоидального кармана. Пальпация каудального края перегородки носа и передней носовой ости дает представление о толщине перегородки, высоте передней носовой ости и облегчает наложение ретрактора на колумеллу. Левый передний тоннель. Анатомические структуры в области хирургического вмешательства изображены на рис. 1. Хирург — правша, стоя справа от больного, делает гемитрансфикционный разрез на правой стороне. Этот разрез производят скальпелем с лезвием N15, отступя 1—2 мм кзади от 12 Российская ринология, N4, 1994 Перпендикулярная пластинка Клиновидная пазуха Премаксиллярный гребень Четырехугольный хрящ Передняя носовая ость Верхний латеральный (треугольный) хрящ Гребешок Гребень небной кости верхней Премаксиллярная челюсти Крыло премаксиллы кость решетчатой кости Рис.1, А и В. Анатомические структуры перегородки носа и соседних областей. Деление носа и его перегородки на переднюю, верхнюю, заднюю и нижнюю части. Передняя часть перегородки носа расположена кпереди от воображаемой вертикальной линии, проведенной через проксимальные отделы носовых костей к твердому небу. Нижняя часть перегородки и дно полости носа лежат ниже сочленения четырехугольного хряща с передней носовой остью, гребнем и крыльями премаксиллы. Верхней называют часть перегородки, расположенную рядом с ситовидной пластинкой. Левый нижний тоннель расположен под лоскутом, отсепарованным на левой стороне перегородки носа, кзади от разреза до воображаемой линии, разделяющей переднюю и заднюю части. Отслойка лоскута за этой линией будет создавать левый задний тоннель. Отсепаровка слизистой оболочки от дна полости носа кверху до области сочленения четырехугольного хряща с передней носовой остью формирует нижний тоннель. 13 Российская ринология, N4, 1994 каудального края четырехугольного хряща (Рис. 2). Мукоперихондрий, который плотно соединен с хрящом на протяжении примерно 1,5 см кзади от каудального края, отслаивают на левой стороне острым путем, используя скальпель Cottle (Рис. 3). На расстоянии 1 см кзади от каудального края нужно сделать насечку на хряще и дальше стараться строго отслаивать перихондрии от хряща уже при помощи распатора, завершая таким образом создание левого переднего тоннеля (Рис. 4). Рис.2. Хирург— правша держит ретрактор колумеллы Сottle в левой руке, ассистент держит протектор на крыле носа. После смещения колумеллы в сторону легко идентифицируется каудалъный край перегородки. Отступя от него кзади на 1 — 2 мм, выполняют гемитрансфикционный разрез на правой стороне лезвием N15. Левый мукоперихондральный лоскут отслаивают кзади, по возможности до передней стенки клиновидной пазухи (левый задний тоннель). Четырехугольный хрящ часто бывает искривленным, Рис.3. Через правый гемитрансфикционный разрез четырехугольный хрящ крючком смещают вправо, формирование левого переднего тоннеля под перихондрием начинают острым путем, используя скальпель Cottle. смещенным или имеет гребень вдоль нижнего края. Не нужно стараться обязательно продолжить левый передний тоннель в левый задний, если на этой стороне имеется острый шип или гребень. В этом случае лучше воздержаться от полной отслойки лоскута до создания нижних тоннелей. Это уменьшает риск перфорации мукоперихондрия. Премаксиллярный доступ и нижние тоннели. Приподнимая нос большим и указательным пальцами левой руки, при помощи ножниц Кпарр, введенных 14 Российская ринология, N4, 1994 Левый передне-задний тоннель Рис.4. По мере продолжения отсепаровки слизистой оболочки от перпендикулярной пластинки решетчатой кости и сошника в заднем отделе полости носа левый передний тоннель становится левым передне — задним. Через носовое зеркало, введенное через разрез в левый передний тоннель, мукопериост отслаивают до передней поверхности клиновидной кости. через нижний край гемитрансфикционного разреза, делают небольшой карман в мягких тканях перегородки кпереди от передней носовой ости. Затем преспинальную фасцию отделяют от ости и лицевой поверхности верхней челюсти, разводя бранши узкого носового зеркала. Кончиком распатора — отсоса Cottle или элеватора MacKenty удаляют остатки фиброзной ткани из области передней носовой ости. Слой соединительной ткани, проходящий между крыльями премаксиллы и нижним краем четырехугольного хряща, соединяет между собой мукоперихондрий левой и правой сторон перегородки носа. Этот фасциальный листок отделяет левый передний поднадхрящничный тоннель от будущего нижнего. Расслоение тканей вокруг премаксиллярных крыльев и полная экспозиция перегородки носа производятся непрямым путем по методике M.H.Cottle (1958). Этот метод предполагает создание двух нижних тоннелей. После того, как передняя носовая ость и нижний край грушевидного отверстия становятся хорошо обозримыми, изогнутый элеватор вводят над краем грушевидного отверстия и отслаивают мукоперихондрий вдоль дна полости носа на правой стороне (Рис. 5). Придерживаясь костной стенки дна полости носа, элеватор проводят в направлении к хоане, а затем смещают медиально, отделяя от кости слизистую оболочку задних отделов перегородки носа. После окончания этой стадии операции подобную процедуру выполняют на левой стороне, создавая левый нижний тоннель (Рис. 6). Через гемитрансфикционный разрез мягкие ткани отодвигают при помощи ретрактора Nievert, удерживаемого ассистентом, и зеркала, которое держит в левой руке хирург. После этого становятся хорошо обозримыми входы в левый передний и в левый нижний тоннели, разделенные фиброзной тканью, прикрепляющейся к крыльям премаксиллы. Оба тоннеля на левой стороне перегородки затем соединяют, острым путем рассекая ткани, прикрепленные 15 Российская ринология, N4, 1994 Рис.5. А: Выполняют сепаровку мягких тканей верхней губы, приподнимая кончик носа левой рукой и вводя ножницы Кпарр через гемитрансфикционный разрез между слизистой оболочкой преддверия рта и круговой мышцей рта кпереди от передней носовой ости. После хорошей экспозиции носовой ости и дна полости носа (в пределах, помеченных прерывистой линией) можно прокладывать правый нижний тоннель. В: Узкий ретрактор Nievert вводят в гемитрансфикционный разрез и оттягивают мягкие ткани, получая обзор передней носовой ости, грушевидного отверстия и дна полости носа справа. С: Чтобы отслоить слизистую вдоль дна полости носа и проложить нижний тоннель, используется изогнутый элеватор Cottle. Левый нижний тоннель Рис.6. Формирование левого нижнего тоннеля. После идентификации гребня грушевидного отверстия слизистую оболочку отслаивают вдоль дна полости носа на левой стороне при помощи изогнутого элеватора СоШе. Теперь образованы три тоннеля: левый передне—нижний, правый нижний и левый нижний. Обратите внимание, что левые тоннели не соединены между собой из-за плотных соединительнотканных сращений в области костно—хрящевого сочленения между четырехугольным хрящом и гребнем премаксиллы. к кости (лезвием N15, скальпелем Beaver N66, скальпелем Cottle или «костным концом» диссектора Cottle). Доходя до желобка премаксиллы, хирург отделяет фасцию от кости (Рис. 7А и 7В), соединяя, таким образом, левые передний и нижний тоннели. 3WW? тоннели. Если задний край четырехугольного хряща не удается легко отделить от переднего края перпендикулярной пластинки решетчатой кости диссектором Cottle, скальпелем того же автора делают вертикальный 16 Российская ринология, N4, 1994 Рис.8. Прокладка правого заднего тоннеля. Рис. 7 А и В. Соединение левого переднего и левого нижнего тоннелей путем рассечения фиброзной ткани, прикрепляющей слизистую оболочку в этой области к гребню премаксиллы. Этот момент выполняют с особой осторожностью, чтобы не порвать слизистую оболочку. Каудольный край_ перегородки носа Правый нижний тоннель Передняя носовая ость Слизистая оболочка показана удаленной для наглядности в При помощи элеватора Cottle, введенного через разделенное сочленение между четырехугольным хрящом и перпендикулярной пластинкой решетчатой кости, начинают отсепаровку мукоперихондрия на правой стороне, формируя правый задний тоннель. разрез вдоль заднего края хряща, чуть отступя кпереди от границы с перпендикулярной пластинкой. Диссектором или скальпелем Cottle затем прокладывают под перихондрием и периостом правый задний тоннель (Рис. 8). Теперь может быть завершено и формирование левого заднего тоннеля на левой поверхности перпендикулярной пластинки если это не было сделано ранее. Оба задних тоннеля соединяют с нижними путем отслойки слизистой оболочки над сошником. Мобилизация четырехугольного хряща. На этом этапе операции передние отделы четырехугольного хряща остаются прикрепленными к слизистой оболочке правой половины полости носа, премаксилле и сошнику. После рассечения фасции, соединяющей правый и левый листки мукоперихондрия, по вершине премаксиллярного гребня хрящ может быть смещен дальше вправо губкой зеркала, и при помощи диссектора или скальпеля Cottle правый нижний тоннель может быть объединен с пространством, уже образованным путем соединения двух тоннелей на левой стороне. Таким образом, четырехугольный хрящ вместе с прикрепленным к нему мукоперихондрием правой половины полости носа может быть смещен вправо без риска образования перфорации (Рис. 9). Оба задних тоннеля могут быть продолжены до передней стенки 3-58 17 Российская ринология, N4, 1994 клиновидной пазухи при помощи наконечника отсоса или диссектора Cottle, и носовое зеркало с длинными губками вводится таким образом, чтобы перпендикулярная пластинка решетчатой кости оказалась заключенной между ними. С к а л Направление разреза при дизартикуляции сочленения перегородки выделен иэ сочленения ь п е л ь Cottle Рис.9. Рассекая ткани острым путем, каудальный край перегородки выделяют из сочленения с передней носовой остью, гребнем премаксиллы и сошником. Это дает возможность сдвинуть каудалъные отделы перегородки вместе с прикрепленным мукоперихондральным лоскутом в правую половину полости носа. Ранее слизистая оболочка с обеих сторон была отсепарована в задних отделах перегородки носа. Последние могут теперь быть удалены вплоть до передней поверхности клиновидной кости. Доступ к клиновидной пазухе Отслойка слизистой оболочки в задних отделах задних тоннелей и удаление перпендикулярной пластинки решетчатой кости обеспечивает свободный доступ к передней стенке клиновидной пазухи, имеющей форму клюва (Рис. 10). Ось зрения при экспозиции клиновидной кости совпадает с линией сочленения между решетчатой костью и сошником. Доступ к передней стенке клиновидной кости считается достаточным, если нижняя стенка пазухи, являющаяся одновременно верхней стенкой хоаны, хорошо видна, и внутренние края сфеноидальных отверстий визуализируются или могут быть идентифицированы при зондировании в направлении кнаружи и кверху. Сублабиальный разрез. После окончания описанных этапов операции приступают к вмешательству в преддверии полости рта. Верхнюю губу приподнимают и лезвием N15 производят горизонтальный разрез на 1—2 см выше переходной складки от одного верхнего клыка до другого, пересекая уздечку и подлежащие ткани (Рис. 11). Требуется только небольшая препаровка мягких тканей, чтобы соединить этот разрез с интерсептальным пространством. После этого вводится сфеноидальное зеркало Hubbard (модификация клиники Mayo — Richards Surgical Instruments Co., Memphis, Tennessee) с сомкнутыми браншами. Зеркало продвигают вперед под контролем зрения, так же как вводят эндоскоп, и разыскивают сфеноидальный клюв (Рис. 12). Следует опасаться того, чтобы одна из разведенных браншей не попала в перфорацию 18 Российская ринология, N4, 1994 Рис.10. Задние отделы перегородки носа — перпендикулярная пластика решетчатой кости и сошник удаляют при помощи костных кусачек Lillie — KoefПег вплоть до клиновидной кости (заштрихованная область). Рис.12. Через сублабиальный разрез в интерсептальное пространство вводят сфеноидальное зеркало и как бы усаживают его "верхом" на переднюю носовую ость и гребень премаксиллы. В переднем отделе зеркало располагается между левым лоскутом слизистой оболочки и хрящевым отделом перегородки, в заднем — между лоскутами слизистой. Рис.11. Верхнюю губу приподнимают и лезвием N15 проводят разрез слизистой оболочки между первыми премолярами на 1 — 2 см выше переходной складки. слизистой оболочки, если таковая была сделана ранее. Слизистый лоскут также может быть порван, когда при введении зеркала кончики браншей прижимаются к боковым стенкам полости носа. Бранши полностью введенного зеркала раздвигают, добиваясь хорошей экспозиции передней носовой ости и сфеноидального клюва, последний должен располагаться в центре поля зрения. Центральный костный гребень, проходящий от сфеноидального клюва к крыше полости носа, — единственное место, где кость передней стенки клиновидной пазухи достаточно толста, вокруг соустьев кость обычно очень тонкая. При обычно пневматизированной клиновидной пазухе сфеноидальный клюв можно удалить, плотно захватив его щипцами Lillie—Koeffler, если это не удается, доступ в клиновидную пазуху 19 Российская ринология, N4, 1994 осуществляют при помощи долота и молотка (Рис. 13). Слизистую пазухи, обычно остающуюся интактной после выполнения предыдущего маневра, захватывают и удаляют шипцами с ложкообразными губками, вскрывая таким образом клиновидную пазуху. Отверстие в ее передней стенке расширяют до пределов, ограниченных браншами зеркала, при помощи сфеноидальных кусачек, после чего обычно достигается хороший обзор стенки турецкого седла. Нейрохирургическая техника. Под контролем электронно — оптического преобразователя и операционного микроскопа нейрохирург вскрывает турецкое седло и выполняет необходимые манипуляции по поводу интраселлярной патологии. (Рис. 14). Нейрохирургическая часть этой операции подробно описана в литературе. Основные ее моменты следующие: если дно турецкого седла не разрушено опухолью, его вскрывают долотом и удаляют маленькими кусачками, держа их в правой руке. После пункции и аспирации твердую мозговую оболочку каутеризуют и вскрывают (Рис. 15). Манипуляции внутри турецкого седла выполняют с большой осторожностью, соответствующими инструментами при Рис.13. Вид сбоку демонстрирует положение зеркала в интерсептальном пространстве. Задние отделы скелета перегородки были удалены, достигнут хороший доступ к передней стенке клиновидной пазухи. Клиновидную пазуху вскрывают при помощи долота и молотка. Наложенное отверстие расширяют сфеноидалъными кусачками. Флюороскопический видеомонитор Рис.14. Расположение операционной бригады и необходимого оборудования во время нейрохирургической части операции. 20 Рис. 15. Вид спереди демонстрирует прямой срединный доступ к турецкому седлу с сохранением передней носовой ости. Рис.16. А: Лепестки твердой мозговой оболочки разведены в стороны, видна опухоль, пролабирующая через дно турецкого седла. В: Вид сбоку показывает интерселлярныи этап операции — кюретка введена в полость опухоли. 21 Российская ринология, N4, 1994 Рис.17 А и В. Жировой аутотрансплантат помещают в полость турецкого седла и фрагмент кости перегородки носа устанавливают субдурально впереди этого трансплантата. Для последующей рентгенологической идентификации жировой трансплантат помечают танталовой скрепкой. В случаях интраоперационной ликворреи кусочками жировой клетчатки тампонируют также полость клиновидной пазухи. Может быть использован фибриновый клей. турецкого седла выполняют с большой осторожностью, соответствующими инструментами при рентгенологическом контроле (Рис. 16). Здоровые переднюю и заднюю доли гипофиза сохраняют. После удаления опухоли полость турецкого седла тампонируют стерильным обработанным антибиотиком жировым аутотрансплантатом. Небольшой фрагмент сошника, перпендикулярной пластинки решетчатой кости или четырехугольного хряща устанавливают поперек турецкого седла, чтобы зафиксировать трансплантат в нужном положении (Рис. 17}. В случае интраоперационной ликворреи мы с успехом использовали аутофибриновый клей (W.D.Spotnitz et al., 1989) и жировую клетчатку, тампонируя ими и турецкое седло, и клиновидную пазуху. Ринохирургическая техника заключительного этапа операции После окончания нейрохирургической части вмешательства сфеноидальное зеркало удаляют и реконструируют скелет перегородки носа. Манипулируя через сублабиальный разрез, каудальный край перегородки фиксируют саморассасывающимися швами (3 — 0 Dexon) к фасции передней носовой ости (Рис. 18). Это служит профилактикой соскальзывания каудального края перегородки с передней носовой ости, что, в свою очередь, грозит нарушением носового дыхания и развитием седловидной деформации. Сублабиальный разрез ушивают прерывистыми швами, используя хромированный кетгут 3-0 (Рис. 19). 22 Российская ринология, N4, 1994 Рис.18. Каудальный край перегородки Рис.19. Разрез под губой ушивают фиксируют швами Dexon 3 — 0 к преспиналъной прерывистым швом, фасции. Это предотвратит его соскальзывание с передней носовой ости и возможное нарушение носового дыхания и/или седловидную деформацию носа. Дважды проводят нить через каудальный край перегородки, чтобы избежать прорезывания шва через хрящ. После этого перегородку осматривают через гемитрансфикционный разрез, выявляя разрывы ее слизистой оболочки. Разрывы размером менее 1 см оставляют с целью дренажа, края больших разрывов сопоставляют и ушивают, используя иглодержатель Castroviejo с алмазными губками, 4—0 хромированный кетгут и маленькую изогнутую офтальмологическую иглу (Ethicon N798). Значение этого технически неудобного и кажущегося необязательным момента операции для предотвращения перфорации подтверждалось много раз при последующем наблюдении пациента. В каждую половину полости носа вводят пластиковые стенты и осуществляют рыхлую тампонаду марлевыми турундами, пропитанными масляным раствором антибиотика. Нераздробленные кусочки кости реимплантируют в задние отделы перегородки (Рис. 20). Сохраненный четырехугольный хрящ устанавливают на переднюю носовую ость. Если в последующем потребуется реоперация, сохранение структур скелета, реконструкция и реимплантация обеспечат наличие плоскостей, в которых будет выполняться диссекция. Смещение и расширение колумеллы предотвращается наложением сквозных матрацных швов на основание носа (Рис. 21). Гемитрансфикционный разрез ушивают прерывистым швом (хромированный кетгут — Ethicon N744). 23 Российская ринология, N4, 1994 Рис.20. Нераздробленные кусочки аутокости помещают между листками слизистой оболочки в задних отделах перегородки носа. Стенты и марлевые тампоны не показаны на рисунке, но в ходе операции реимплантация кости производится после того, как установлены пластиковые стенты и 1/4 —дюймовыми марлевыми тампонами, пропитанными масляным раствором гидрокортизона и антибиотика (Cortisporin) рыхло заполнены обе половины полости носа. Это делается для того, чтобы кусочки кости не соскальзывали и не перекрывали друг друга. Кость или хрящ Рис.21. А: Шов на основание носа. Хромированную кетгутовую нить 3 — 0 на игле Keith проводят через гемитрансфикционный разрез спереди от носовой ости. Острие иглы выкалывают во впадине, расположенной позади левого крыла носа. Длинный конец нити оставляют в гемитрансфикционном разрезе. В: Иглу снова вкалывают в левой крыльно — лицевой впадине и проводят через ткани к аналогичному месту на правой стороне. После этого иглу вкалывают снова так, как это было сделано на левой стороне и выводят через гемитрансфикционный разрез.С: Шов затягивают и завязывают, суживая основание носа. Пластиковые стенты, которые поддерживают перегородку и предотвращают образование спаек, фиксируют черным шелком 2—0. Полость носа окончательно тампонируют, производят наружную фиксацию при помощи гипсовой повязки и липкой ленты. Особенности хирургической техники Анатомические сложности Хотя у детей размеры структур лицевого скелета могут быть меньше, использование максиллярно — премаксиллярного доступа обычно дает хороший обзор при операции. Если же из — за анатомических особенностей обзор все — таки недостаточен, его можно расширить, удалив при помощи долот или кусачек края грушевидного отверстия. Околоносовые (особенно лобные) 24 Российская ринология, N4, 1994 пазухи у детей могут быть недоразвитыми, но клиновидные пазухи и у них обычно хорошо пневматизированы. У пациентов с акромегалией возможны технические сложности из —за размеров лицевых структур. Расстояние от максиллярного гребня до дна турецкого седла может достигать 11 см, в связи с чем иногда могут потребоваться специально разаработанные удлиненные инструменты. Для успешной операции у больных с выраженной акромегалией требуется сфеноидальное зеркало с длинными браншами. У некоторых таких больных большая носовая ость мешает доступу к гипофизу. В этих случаях ее резецируют, а затем фиксируют проволокой во время заключительного этапа операции. Правая ноздря может быть достаточно большой для установки зеркала, поэтому вся операция может быть выполнена трансназально без сублабиального разреза. Наличие патологии перегородки носа и внутриносовых структур представляет другую анатомическую проблему. Деформации каудального края перегородки усложняют начальный этап операции. Они требуют коррекции и реконструкции. Патология более глубоких отделов полости носа также должна быть выявлена и учтена во время вмешательства. Дополнительные анатомические сложности связаны со строением клиновидной пазухи. Эта пазуха является воротами к турецкому седлу, поэтому ее анатомия может сыграть решающую роль для успеха операции. Из —за особенностей развития клиновидная пазуха может быть представлена в виде клиновидной раковины, преселлярной и селлярной разновидностей. В случае непневматизированной (так называемой раковинной) клиновидной пазухи после удаления сфеноидального клюва хирург видит губчатую кость. При помощи мастоидальной кюретки N1 эта кость может быть удалена с последующим формированием полости наподобие полости клиновидной пазухи. Оставшееся небольшое количество губчатой и кортикальной кости удаляют алмазным бором. В этом случае транссептальный доступ помогает придерживаться средней линии, а картинка в боковой проекции на мониторе рентгеновского аппарата дает представление о продвижении инструмента. Мы с успехом применяли этот прием не один раз, поэтому такая разновидность строения пазухи не является противопоказанием для ТТД. При обычном типе строения клиновидной пазухи важное значение имеют степень ее пневматизации и строение межпазушной перегородки. Аномалии строения перегородки могут деформировать основание турецкого седла. Эти особенности должны быть выявлены при предоперационном рентгенологическом обследовании. Межпазушная перегородка может образовывать дополнительные полости, которые, будучи нераспознанными, могут стать причиной отклонения от средней линии при осуществлении хирургического доступа. Наконец, анатомические особенности могут касаться распространенности патологических изменений в селлярной области. Супраселлярное распространение опухоли, прорастание в переднюю и среднюю черепную ямку, делают транссфеноидальный доступ недостаточным. Аномалии 25 4-58 Российская ринология, N4, 1994 расположения сонных артерий могут вести к серьезным осложнениям, и хирург должен быть осведомлен об особенностях всего Виллизиева круга. Физиологические факторы Заболевания гипофиза приводят к развитию эндокринопатии с далеко идущими последствиями, создающими проблемы для хирургического лечения: синдром множественной эндокринной неоплазии с развитием нарушений в метаболизме кальция и глюкозы; гипертензия, связанная с АКТГ—зависимыми аденомами и акромегалией; сахарный диабет, ассоциированный с болезнью Кушинга и акромегалией; повышенная ломкость капилляров, тонкая кожа, остеопороз и психопатии — все на фоне болезни Кушинга; несахарный диабет. У больных с болями в костях и метастазирующими аденокарциномами в результате поражения костного мозга развиваются тромбоцитопения и повышенная кровоточивость. Пациенты с болезнью Кушинга также склонны к кровотечению из —за гипертензии и повышенной ломкости кровеносных сосудов. Ранее оперированные больные Проводившееся ранее лечение всегда создает проблемы для хирурга. Большинство серьезных осложнений имеет место у больных, перенесших различные хирургические вмешательства. Призведенная краниотомия разрушает защитные барьеры диафрагмы турецкого седла и паутинной оболочки в области зрительного перекреста и ножек мозга. Во многих случаях рубцово измененная капсула опухоли спаяна с хиазмой, артериями Виллизиева круга и гипоталамусом. Это делает невозможным полное удаление опухоли, увеличивает вероятность повреждения жизненно важных структур и послеоперационной ликворреи. В случаях предшествующей подслизистой резекции перегородки носа максиллярный доступ по Cottle (M.H.Cottle et al., 1958) обычно позволяет безопасно выполнить операцию трансназальным подходом. Приходится рассекать ткани острым путем (с использованием скальпеля, но не тупого распатора), особенно если при первой операции не производилась реимплантация хряща и кости. В случаях предшествующей транссептально — транссфеноидальной операции при отслойке мукоперихондральных лоскутов опять же предпочтительна диссекция острым путем. Наличие перфораций перегородки носа диаметром 2 — 3 и даже 4 см не является противопоказанием для ТТД, хотя обычно это делает вмешательство исключительно сложным технически. При наличии очень большой перфорации у ранее оперированного больного можно попытаться применить транссептальный доступ, в то же время, в этой ситуации может быть показан трансэтмоидальный (боковой 26 Российская ринология, N4, 1994 экстракраниальный) подход к турецкому седлу (J.A.Kirclmer, J.C.Van Gilder, 1975). В случае ликворреи, развившейся сразу после операции ТТД, лучшим решением является повторное вмешательство в максимально ранние сроки. В первые 1 — 6 недель после операции натяжение тканей в раневом канале невысоко, и обеспечение повторного доступа занимает всего 15 — 30 минут, так как развитие рубцовой ткани еще не началось, и подход к турецкому седлу легко восстановить. Для устранения послеоперационной ликворреи обычно достаточно повторной тампонады полости турецкого седла жировым аутотрансплантатом и фибриновым клеем. Послеоперационное ведение Основные принципы ведения послеоперационного периода включают контроль за функцией жизненно важных органов и коррекцию водноэлектролитного баланса. Через 24 — 48 часов после операции пациенты начинают ходить и питаться обычным путем. Можно снова носить зубные протезы, как только они перестают создавать ощущение дискомфорта, обычно в первые 24 — 48 часов. Антибиотикотерапию продолжают до удаления тампонов из полости носа. По показаниям назначают кортизон и вазопрессин для коррекции несахарного диабета, а также обезболивающие средства. Тампоны из носа постепенно удаляют к 4 суткам после операции, так, чтобы не вызвать боли и кровотечения. Пластиковые стенты удаляют одновременно. Если во время операции были сделаны значительных размеров разрывы слизистой оболочки, тампоны и стенты оставляют еще на 2 суток. Все время наблюдения и особенно после удаления тампонов пациента тщательно обследуют на предмет менингита и ликворреи. Большинство больных могут быть выписаны из клиники примерно на седьмые сутки после операции. Пациентам выдают металлические наружные стенты и липкую ленту и объясняют, как ими пользоваться во время сна в течение первых 6 недель. Проводят исследование зрения. При повторном визите через 3 месяца исследуют носовое дыхание, функцию гипофиза, выполняют риноскопию. Результаты операции транссептально-транссфеноидальным доступом и послеоперационное ведение у больных со специфическими клиническими формами В случаях функционирующих аденом гипофиза операцию выполняют с целью коррекции эндокринной гиперфункции. У больных с акромегалией гипофизэктомия обычно снимает боли в костях и суставах, приостанавливает прогрессирование потери зрения, сахарного диабета. Крупные черты лица и 27 Российская ринология, N4, 1994 длинные конечности не становятся меньше, но прекращается их дальнейшее увеличение. Многие пациентки с непослеродовой аменорреей и галакторреей, вызванными пролактин — секретирующей опухолью (синдром Forbes—Albright), избавляются от бесплодия уже в ранние сроки после операции (E.R.Laws et al., 1982). Эти опухоли, как правило, небольшие, и позволяют сохранить достаточный объем нормально функционирующей ткани гипофиза in situ и избежать последствий пожизненной гипофункции гипофиза. Больные с опухолями, продуцировавшими гормон роста или пролактин, и сохраняющимися патологическими уровнями содержания этих гормонов после операции могут быть кандидатами для лучевой терапии или лечения бромокриптином (R.V.Randall, 1982). Большинство больных с микроаденомами не требуют после операции стероидной терапии (R.M.Salassa et al., 1978). У пациентов с болезнью Кушинга, прооперированных по поводу опухоли гипофиза, может сохраняться преходящая адреналовая недостаточность. Они часто нуждаются в постепенном отходе от заместительной стероидной терапии. Больным с синдромом Nelson — Salassa показано продолжение заместительного лечения минералокортикоидами. При нефункционирующих аденомах большинство больных идут на операцию, чтобы избежать последствий воздействия растущей опухоли на зрительный перекрест и ствол мозга. J.C.Trautmann & E.R.Laws(1983) сообщали о результатах лечения 230 больных с расстройствами зрения, вызванными опухолью и об изменениях полей зрения после операции. У 73% наступило улучшение, у 23% динамики не отмечалось, у 4% зрение ухудшилось. Гипофизэктомия по поводу гормонозависимой метастазирующей в кости опухоли предстательной или молочной железы составляет лишь небольшую часть операций ТТД (Табл. 3). Осложнения За период с 16 ноября 1971 г. по 1 марта 1994 г. в клинике Мауо было произведено 2897 транссептально — транссфеноидальных операций у 2764 больных (Табл. 4). Умерло 7 больных, послеоперационная летальность составила 0,3%. За последние 10 лет было прооперировано более 1500 больных, летальности не отмечалось. Антибиотики, стероидные препараты, операционный микроскоп, совершенствование методик рентгеноневрологического исследования и самого ТТД позволили уменьшить летальность по сравнению с результатами Gushing, сообщавшим о 7,38% смертности после операции на гипофизе. Осложнения транссфеноидальной хирургии могут быть разделены на несколько категорий в зависимости от вовлеченных анатомических структур и систем. Внутричерепные осложнения являются наиболее грозными и описываются как одна из основных причин смерти. Эта группа осложнений включает в себя повреждение гипоталамуса, внутримозговое или 28 Российская ринология, N4, 1994 Таблица 4. Летальность при 2897 операциях (0,3%) Менингит 2 Внутричерепное кровоизлияние 2 Повреждение гипоталамуса 1 Повреждение сонной артерии 1 Закупорка сосуда в Виллизиевом круге 1 Всего 7 субарахноидальное кровоизлияние, повреждение ветвей артерий Виллизиева круга и менингит. Повреждение сонной артерии также часто приводит к смерти или инвалидизации больного. Потеря зрения может быть вызвана непосредственным повреждением зрительных нервов или зрительного перекреста. Удаление опухоли часто сопровождается нарушением кровоснабжения зрительных нервов и хиазмы, а следовательно, и снижением зрения, вызванным ишемией. Удаление опухоли или нормальной ткани гипофиза с боковой стенки турецкого седла грозит повреждением черепно-мозговых нервов, которые проходят в области кавернозного синуса. Возможны непосредственные и отдаленные осложнения со стороны третьей, четвертой, пятой и шестой пар черепно — мозговых нервов в случае их повреждения. Эти осложнения, являющиеся следствием прямой травмы или тракции, почти всегда имеют преходящий характер. Турецкое седло само по себе может быть источником осложнений, так как послеоперационная ликворрея чаще всего развивается в области его диафрагмы. Причинами осложнений обычно становятся большое инфундибулярное отверстие в диафрагме или анатомические варианты, такие как пролапс паутинной оболочки в полость турецкого седла. Осложнения, связанные с повреждением стенок клиновидной пазухи, структур полости носа и лицевого скелета, включают повреждение ситовидной пластинки с последующей ликворреей. Кроме того, использование ретрактора может привести к перелому и диастазу костей твердого неба. В послеоперационном периоде может развиться клиническая картина сфеноидита, а иногда и мукоцеле. Травмирование слизистой оболочки и скелета перегородки носа вызывает образование перфорации, затруднение носового дыхания, кровотечение и послеоперационную деформацию наружного носа. Риск образования перфорации может быть уменьшен путем осторожной сепаровки мукоперихондрия и ушивания всех разрывов слизистой оболочки размерами более 1 см. Деформаций носа можно избежать, сохраняя каудальный край перегородки и носовую ость. Затруднение носового дыхания после операции может быть вызвано развитием рубцовой ткани, смещением каудальных 29 Российская ринология, N4, 1994 отделов перегородки носа и, как результат, сужением воздухоносных путей полости носа. Наиболее распространенное эндокринологическое осложнение — гипофункция гипофиза. Несахарный диабет может развиться в результате повреждения задней доли гипофиза или инфундибулум. Сохранение эндокринной гиперфункции после удаления функционирующей аденомы гипофиза нужно расценивать как неудовлетворительный результат операции. Причинами семи летальных исходов в группе из 2897 больных, оперированных в клинике Мауо (общая послеоперационная летальность — 0,3%), были: повреждение гипоталамуса (1), менингит (2), повреждение сонной артерии (1), внутричерепное кровоизлияние (2) и окклюзия сосуда в Виллизиевом круге (1). Частота тяжелых осложнений, таких как менингит, кровотечение, нарушение зрения, ликворрея, была менее 1% (Е.В.Кегп, 1981). К прочим осложнениям, частота которых в этой серии была также невелика, относятся преходящие параличи черепно-мозговых нервов, перфорации перегородки носа, аносмия, стойкий несахарный диабет и диастаз костей твердого неба. Анализ материала клиники Мауо показывает, что тяжелые осложнения развиваются в основном у больных, перенесших ранее транскраниальную операцию (Е. R. Laws et al., 1985). Факторами риска являются увеличение размеров турецкого седла, эрозия параселлярных структур, значительное супраселлярное распространение опухоли гипофиза, тяжелые соматические заболевания. Перфорации перегородки носа чаще встречаются у больных, оперированных без участия оториноларинголога. ЛИТЕРАТУРА 1. Abboud C.F., Laws E.R. Clinical endocrinological approach to hypothalamic —pituitary disease // J. Neurosurg. - 1979. -Vol. 51. - P. 271. 2. Bateman G.H. Trans — sphenoidal hypophysectomy: A review of 70 cases treated in the past two years // Trans. A. M. Acad. Ophthalmol. Otolaryngol. - 1962. - Vol. 66. - P. 103. 3. Beck J.C. Operative surgery of hypophysis by way of the nose and its accessory cavities // Operative Surgery of the Nose, Throat, and Ear / Ed. H.W.Loeb. - St. Louis: C.V.Mosby, 1919. - P. 131 — 158. 4. BoucheJ. The technique of trans — sphenoidal hypophysectomy //Rhinology. - 1973. — Vol. 11. - P. 153. 5. Calcaterra T.C., Rand R.W. Current adjuncts for surgery of the sphenoid sinus and pituitary gland // Laryngoscope. -1976. - Vol. 86. - P. 1692. 6. Cottle M.H., Loring R.M., Fisher G.G. et al. The «maxilla — premaxilla» approach to extensive nasal septum surgery // Arch. Otolaryngol. — 1958. — Vol. 68. - P. 301. 7. Chiari O. Ubereinemodifikation der Schlofferchen operation von tumoren der hypophyse. — Ibid. - 1912. ~-Bd. 25. - S. 5. 8. Cushing H. Surgical experiences with pituitary disorders // J. A. M. A. - 1914. — Vol. 63. — P. 1515. 9. Dott N.M., Bailey P, A consideration of the hypophysal adenoma // Br. J. Surg. — 1925. — Vol. 13. - P. 314 10. Guiot G. Indications for the trans —sphenoidal approach of the hypophyseal fossa // Rhinology. - 1973. - Vol. 11. - P. 137. 11. Halstead A.E. Remarks on the operative treatment of tumors of the hypophysis: With the report 30 Российская ринология, N4, 1994 of two cases operated on by an oronasal method // Surg. Gynecol. Obstet. — 1910. — Vol. 10. — P. 494. 12. Hardy J. Transsphenoidal hypophysectomy//J. Neurosurg. -1971. - Vol. 34. - P. 582. 13. Hirsch O. Eine neue methods der eiidonasalen operation von hypophysentumoren // Wien. Med. Wochenschr. - 1909. - Bd. 59. -S. 636. 14. Hodgson S.F., Randal R.V., Holman C.B. et al. Empty sella syndrome: Report of 10 cases // Med. Clin. North. Am. - 1972. - Vol. 56. - P. 897. 15. Horsley V. On the technique of operations on central nervous system // Br. Med. J. — 1906. — Vol. 2. - P. 411. 16. James J.A. Transethmosphenoidal hypophysectomy // Arch. Otolaryngol. — 1967. — Vol. 86. — P. 256. 17. Kanavel A.B. The removal of tumors of the pituitary body by an infranasal route: A proposed operation with a description of the technic // J. A. M. A. - 1909. - Vol. 53. - P. 1704. 18. Kem E.B. Use of a questionnaire for patients with nasal symptoms // Rhinology. — 1972. — Vol. 10. - P. 133. 19. Kem E.B., Laws E. R., Randall R. V. et al. A transseptal, transsphenoidal approach to the pituitary: An old approach — a new technique in the management of pituitary tumors and related disorders // Trans. A. M. Acad. Ophthalmol. Otolaryngol. - 1977. - Vol. 84. - P. 997. 20. Kern E.B., Pearson B.W., McDonald T.J. et al. The transseptal approach to lesions of the pituitary and parasellar region // Laryngoscope. — 1979. — Vol. 89, Suppl. 15. — P. 1. 21. Kern E.B. Transnasal pituitary surgery // Arch. Otolaryngol. - 1981. - Vol. 107. - P. 183. 22. Kirchner J.A., Van Gilder J.C. Transethmoidal hypophysectomy: Some surgical landmarks // Trans. A. M. Acad. Ophthalmol. Otolaryngol. - 1975. - Vol. 80. - P. 391. 23. Laws E.R., Kern E.B. Complications of transsphenoidal surgery // Clin. Neurosurg. — 1976. — Vol. 23. - P. 401. 24. Laws E.R., Ebersold M.J., Piepgras D.G. et al. The results of transsphenoidal surgery in specific clinical entities // Management of Pituitary Adenomas and Related Lesions with Emphasis on Transsphenoidal Microsurgery / Ed. E.R.Laws, R.V.Randall, E.B.Kem et al. - New York: Appleton-Century-Crofts, 1982. 25. Laws E.R., Fode N.C., Redmond M.J. Transsphenoidal surgery following unsuccessful prior therapy: An assessment of benefits and risks in 158 patients // J. Neurosurg. - 1985. -Vol. 63. - P. 823. 26. Lee K.J. The sublabial transseptal transsphenoidal approach to the hypophysis // Laryngoscope. - 1978. - Vol. 88, Suppl. 10. - P. 1. 27. Luft R., Olivecrona H. Experiences with hypophysectomy in man // J. Neurosurg. — 1953. — Vol. 10. - P. 301. 28. Macpherson P., Teasdale E., HadleyD.M. et al. Invasive versus non —invasive assessment of the carotid arteries prior to transsphenoidal surgery // Neuroradiology. — 1987. —Vol. 29. — P. 457. 29. Mampalam TJ., Tyrrell J.B., Wilson C.B. Transsphenoidal microsurgery for Cushing's disease: A report of 216 cases // Ann. Intern. Med. - 1988. - Vol. 109. - P. 487. 30. McCaffrey T.V., Kem E.B. Clinical evaluation of nasal obstruction: A study of 1000 patients // Arch. Otolaryngol. -1979. - Vol. 105. - P. 542. 31. McGuire W.L. Current status of estrogen receptors in breast cancer // Cancer. — 1976. — Vol. 36. - P. 638. 32. Montgomery W.W. Transethmoidosphenoidal hypophysectomy with septa! mucosal flap //Arch. Otolaryngol. - 1963. - Vol. 78. -P. 68. 33. Nabe — Nielsen J. Nasal complications after transsphenoidal surgery for pituitary pathologies / / Acta Neurochir. (Wien). -1989. - Vol. 96. - P. 122. 34. Nager F.R. The paranasal approach to intrasellar tumors //J. Laryngol. Otol. — 1940. — Vol. 55. - P. 361. 35. Olson D.R., Guiot G., Derome P. The symptomatic empty sella: Prevention and correction via the transsphenoidal approach // J. Neurosurg. — 1972. - Vol. 37. — P. 533. 36. Preysing. Beitrage zur operation derhypophyse //Verb. Dtsch. Laryngol. — 1913. — Bd. 20. — P. 51. 37. Randall R.V. Alternatives to surgery for the treatment of pituitary tumors // Management of Pituitary Adenomas and Related Lesions with Emphasis on Transsphenoidal Microsurgery / Ed. E.R.Laws, R.V.Randall, E.B.Kem et al. - New York: Appleton-Century-Crofts, 1982. 31 Российская ринология, N4, 1994 38. Roth J.A., Seljeskog E.L., Duvall A.J. III et al. Transnasal transsphenoidal approach to the sella // Laryngoscope. - 1977. - Vol. 87. - P. 47. 39. Salassa R.M., Laws E.R., Carpenter P.C. et al. Transsphenoidal removal of pituitary microadenoma in Cushing's disease // Mayo Clin. Proc. - 1978. - Vol. 53. - P. 24. • 40. Schloffer H. Zur frage der opertionen an der bypophyse // Beitr. Klin. Chir. — 1906. — Bd. 50. S. 767. 41. Spotnitz W.D., Dalton M.S., Baker J.W. et al. Successful use of fibrin glue during 2 years of surgery at a Unversity Medical Center // Am. Surg. - 1989. - Vol. 55. - P. 166. 42. Trautmann J.C., Laws E.R. Visual status after transsphenoidal surgery at the Mayo Clinic, 1971 — 1982 // Am. J. Ophthalmol. - 1983. - Vol. 96. - P. 200. Перевод А. С.Лопатина Kern E.B. TRANSSEPTAL TRANSSPHENOIDAL PITUITARY SURGERY Transseptal transsphenoidal pituitary surgery has proved to be safe (mortality rate of 0.3%, 7 deaths, 2897 operations) and effective in the management of patients with various problems associated with the region of the sella turcica. The transfrontal intracranial surgical approach also has specific indications. The choice is determined by anatomical considerations and the extent and nature of the pathologic process. The rhinologic concepts of exposure and reconstruction are modifications of Cottle's maxilla — premaxilla approach to the nasal septum, which allows direct midline access to the sphenoidal sinus and sella turcia. Preservation of both the caudal end of the nasal septum and the anterior nasal spine minimizes rhinologic airway and cosmetic complications. By combining skills of a neurosurgeon, endocrinologist, neuroradiologist, ophthalmologist, and the rhinologist, this procedure can be offered to patients with a wide range of disorders and excellent results obtained with low mortality (0.3 %) and a low incidence of serious complications (less than 1 %). 32 УДК 616.211-088.8 Герберт Рихельманн*, А. С. Лопатин" МУКОЦИЛИАРНЫЙ ТРАНСПОРТ: ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА * Отделение оториноларингологии Университета им. Иоханнеса Гуттенберга, Майнц, Германия ** Клинический ринологический центр, Москва Слизь, покрывающая поверхность дыхательных путей, защищает клетки слизистой оболочки от высыхания и гибели и непрерывно перемещается в строго определенных направлениях. Мукоцилиарный транспорт (МЦТ), механизм самоочищения дыхательных путей, является одной из составных частей первой линии защиты слизистой оболочки. Чужеродные частицы, бактерии, химические вещества, попадающие в полость носа с потоком вдыхаемого воздуха, прилипают к слизи, разрушаются энзимами, транспортируются в носоглотку и проглатываются. Секреторный иммуноглобулин А, смешиваясь с муциновым слоем, покрывающим эпителий, предохраняет его от проникновения чужеродных антигенов (Я.С.Шварцман, Л.Б.Хазенсон, 1978). Современные представления о транспорте слизи базируются на результатах исследований A.M.Lucas & LC.Douglas (1934). Поверхность мерцательных клеток покрыта многочисленными ресничками, совершающими колебательные движения. Каждый взмах реснички включает две фазы: эффективную и возвратную. Секрет, покрывающий слизистую оболочку состоит из двух слоев: менее вязкой перицилиарной жидкости и вязкого поверхностного слоя. Реснички совершают движения в пределах перицилиарной жидкости и дотягиваются своими верхушками до поверхностного слоя только во время эффективной фазы взмаха. В этот момент и происходит продвижение поверхностного слоя слизи (Рис. 1). Частота биения ресничек — 10—15 взмахов в минуту. Двигательная активность ресничек мерцательного эпителия обеспечивает передвижение носового секрета и осевших на нем частичек пыли и микроорганизмов по направлению к носоглотке. Только в самых передних отделах полости носа, на передних концах нижних носовых раковин ток слизи направлен к входу в нос. В целом частица, попавшая на поверхность слизистой оболочки, проходит путь от передних отделов полости носа до носоглотки за 5 — 20 минут. И время перемещения частицы, и частота биения ресничек подвержены большим колебаниям в зависимости от температуры, рН, воздействия различных химических веществ, наличия контакта между противолежащими поверхностями мерцательного эпителия. На поверхности слизистой оболочки оседают примерно 33 Российская ринология, N4, 1994 Вставочная Базальная мембрана/ Выводной \ клетка и базаяьйая клетка" проток \ железы Цилиарная клетка клетка | Бокаловидная Направление транспорта Рис. 1. Схема транспорта слизи по поверхности мерцательного эпителия. 60% микроорганизмов, попавшихв полость носа. Пока мукоцилиарный эскалатор работает нормально, риск того, что из бактерий успеют вырасти колонии, невелик. Расстройства МЦТ приводят к хроническим заболеваниям дыхательных путей. У больных с синдромом неподвижности ресничек выявляются хронический бронхит, хронический синусит, воспаление среднего уха и мужское бесплодие (B.A.Afzelius, 1983). При муковисцидозе изменяются вязкость и эластичность слизи, что нарушает МЦТ и в итоге приводит к развитию хронического бронхита, бронхоэктазов и хронического синусита, часто с формированием полипов. Эти два наследственных заболевания подтверждают первостепенную важность механизмов МЦТ для жизнедеятельности слизистой оболочки дыхательных путей. В связи с этим исследование двигательной активности эпителия как в эксперименте, так и в клинической практике, имеет большое значение и для диагностики заболеваний верхних дыхательных путей и для контроля за эффективностью их лечения. Целью данной работы является обзор современных методов изучения МЦТ. Морфологические и физиологические аспекты Три компонента участвуют в механизме самоочищения респираторного эпителия. Это поверхностный эпителий, железы слизистой оболочки и секрет, покрывающий воздухоносные пути. Особый интерес представляют три типа эпителиальных клеток: реснитчатая, вставочная и бокаловидная (Рис. 2). Реснитчатая клетка имеет на поверхности 50 — 200 ресничек длиной 5 — 34 Российская ринология, N4, 1994 Рис. 2. Апикальные отделы реснитчатой (справа) и бокаловидной (слева) клеток респираторного эпителия слизистой оболочки человека. Электронный микроскоп, х16000. 8 мкм и диаметром 0,15 — 0,3 мкм. Каждая такая ресничка имеет собственное двигательное устройство — аксонему. Последняя состоит из 9 пар (дублетов) периферических микротрубочек, расположенных в виде кольца и окружающих две непарные центральные микротрубочки. Все микротрубочки построены из альфа— и бета— тубулиновых молекул. Каждый наружный дублет состоит из двух субъединиц: цельной трубочки типа А и неполной типа В, имеющей форму желоба. Субъединица типа А состоит из 13 протофиламентов, типа В — из 11. Внутренние и наружные динеиновые выросты (ручки) на субъединице А имеют длину 24 нм и обеспечивают ее контакт с соседней В — субъединицей во 35 Российская ринология, N4, 1994 время двигательного цикла. Периферические дублеты соединяются с центральной муфтой посредством радиальных спиц, заканчивающихся втулкой. Вся аксонема окружена элементарной мембраной, являющейся продолжением клеточной плазмолеммы. (Рис. 3 и 4). Движения реснички осуществляются посредством скольжения микротрубочек (P.Satir, 1974). Энергия для движения обеспечивается АТФ, расщепляющейся динеином, действие которого сходно с действием миозина. Динеин — это Са2+/Мд2+ зависимая АТФаза. Двигательный цикл начинается с присоединения АТФ к молекуле динеина. Расщепление фосфатного кольца в процессе гидролиза АТФ приводит к соединению молекулы динеина и тубулиновой молекулы соседнего наружного дублета и сопровождается конформационными изменениями молекулы динеина — сгибанием и смещением микротрубочки на определенное расстояние. Это, в свою очередь, приводит к присоединению новой молекулы АТФ к динеину, и разрыву ее связи с тубулином, в результате чего динеиновая ручка принимает первоначальную Рис 3. Ультраструктура нормальной реснички. Слизистая оболочка 32—летней женщины. Электронный микроскоп, х160000. Наружная (широкая белая стрелка) и внутренняя (кружок) динеиновые ручки, прикрепляются к субъединице А (изогнутая белая стрелка). Субъединица В (изогнутая черная стрелка) похожа на полукруг, прикрепленный к субъединице А. Две центральные микротрубочки окружены центральной муфтой (длинная белая стрелка). Широкой черной стрелкой показана радиальная спица. 36 Рис 4. Схематическое изображение улътраструктуры нормальной реснички. 1 — цилиарная мембрана, 2 — центральная муфта, состоящая из двух непарных микротрубочек, 3 — нексиновый мостик, 4 — А — субъединица периферического дублета, 5 — В —субъединица периферического дублета, 6 — наружная ручка, 7 — внутренняя ручка, 8 — радиальная спица. форму. После этого весь цикл повторяется. Вставочные клетки располагаются между реснитчатыми. На своей поверхности, обращенной в просвет респираторного органа, они несут 200 — 400 микроворсинок. Реснитчатые клетки имеют хорошо развитый гладкий эндоплазматический ретикулум и многочисленные митохондрии. Базальная и латеральная плазмолемма имеет складчатое строение с множественными выростами. Вставочные клетки вместе с реснитчатыми осуществляют и регулируют продукцию перицилиарной жидкости. Уменьшение содержания натрия во внутриклеточной жидкости осуществляется овабаин(строфантин) — зависимой (Na+/K+) — АТФ-азой, находящейся в базальной мембране. Поступление ионов натрия и воды в клетку происходит через амилорид — зависимые натриевые поры на апикальной поверхности (R.C.Boucher etal, 1983; F.J.A1 — Bazzaz, 1986). Путем транспорта ионов натрия и молекул воды через вставочные клетки в интерстициум уменьшается количество перицилиарной 37 Российская ринология, N4, 1994 Перицилиарная жидкость Интерстициальная жидкость Клетка Овабаин Амилорид Петлевые диуретики Рис. 5. Схема регуляция количества перицилиарной жидкости путем транспорта ионов и воды. Пояснения в тексте. жидкости (Рис. 5). Кроме того, вставочные и реснитчатые клетки способны осуществлять активный транспорт ионов хлора и молекул воды, увеличивая таким образом количество перицилиарной жидкости. Транспорт связанных Na+ и С1— ионов увеличивает внутриклеточное содержание натрия и воды. В направлении электрохимического градиента хлориды и вода затем диффундируют в перицилиарную жидкость (F.J.A1 — Bazzaz et al., 1985; J.A.Nadel et al., 1985). Нарушение этих механизмов при муковисцидозе проявляется повышением вязкости секрета респираторного тракта. Бокаловидные клетки являются модифицированными цилиндрическими клетками эпителия и представляют собой одноклеточные железы. Они вырабатывают очень вязкую слизь (С.В Basbaum, 1986). Эти клетки не иннервируются ни адренергическими, ни холинергическими волокнами, а вырабатывают секрет под воздействием местных раздражающих стимулов (J.M.Sherman et al., 1981, C.B.Basbaum, 1986). Железы слизистой оболочки расположены в собственной пластинке. Их клетки продуцируют серозный и слизистый секреты. Железы иннервируются адренергическими, холинергическими и неадренергическими — нехолинергическими волокнами, содержащими различные нейропептиды. Парасимпатическая стимуляция увеличивает количество вырабатываемого секрета, не изменяя его вязкости и эластичности. Бета — адренергическая стимуляция и субстанция Р повышают вязкость слизи, в то время, как в результате альфа — адренергической стимуляции вязкость секрета снижается 38 Российская ринология, N4, 1994 (I.Ueki et al., 1980; SJ.Coles et al., 1984; D.B.Borson & J.A.Nadel, 1990). Секрет дыхательных путей, как уже было сказано, состоит из двух слоев: перицилиарной жидкости и вязкого поверхностного слоя слизи (А.М. Lucas & LC.Douglas, 1934; Reissig et al., 1978; M.A.Kaliner et al., 1988). Общая толщина слоя носового секрета — 5—10 мкм, толщина слоя перицилиарной жидкости обычно равна длине реснички — 6—8 мкм (W.C.Hulbert et al., 1982). Секрет дыхательных путей состоит из воды (95%), белка (1%), углеводов (1%), липидов — фосфолипидов и сурфактанта — (0,8%) и электролитов. Физические характеристики слизи зависят от содержания гликопротеидов. Гликопротеиды с высокой молекулярной массой (200000 — 500000 Дальтон) состоят из белкового ядра (главным образом, треонин, серии и пролин) и олигосахаридных боковых цепочек, присоединенных к серину и треонину (фукоза, галактоза, N — ацетилгалактозамин, N—ацетилглюкозамин и N—ацетилнейраминовая кислота). В глюкопротеидах выявляется большое количество перекрестных связей, большей частью дисульфидных мостиков, а также ионных, водородных связей и сил Ван дер Ваальса. Благодаря этим гликопротеидным связям секрет имеет физические характеристики, характерные как для жидкостей — вязкость, так и для твердых тел — эластичность (D.M.Carlson, 1977; E.Puchelle et al., 1985; M.A.Kaliner, 1988). Качества вязкости и эластичности имеют первостепенное значение для МЦТ. Только в тех случаях, когда их показатели находятся в пределах определенных значений, может действовать эффективный механизм очищения, если они ниже или выше, МЦТ прекращается. Исследование мукоцилиарного транспорта МЦТ у различных животных значительно отличается от МЦТ человека. Из результатов экспериментов на животных, например, исследования двигательной активности мерцательного эпителия твердого неба и пищевода лягушки, нельзя делать безоговорочные выводы относительно деятельности мерцательного эпителия человека. Реснички эпителия лягушки сохраняют свою активность и при комнатной температуре, в то время, как при этой температуре биение ресничек мерцательного эпителия человека прекращается. Эпителий пищевода лягушки имеет богатую холинергическую иннервацию, а в мерцательном эпителии человека холинергические волокна отсутствуют (R.E.Gosselin, 1966; M.Partanenetal., 1982; RJ.Park& P.S.Richardson, 1984). Даже между мерцательным эпителием млекопитающих и человека существуют значительные различия. Слизистая оболочка кошек содержит большое количество бокаловидных клеток, такой тип строения слизистой оболочки практически не встречается у хомяков и мышей. Соотношение бокаловидных и реснитчатых клеток в слизистой оболочке трахеи овцы составляет 1:1, в трахее крысы это соотношение равно 1:3, трахея хомяка содержит клетки Clara вместо бокаловидных. Иннервация желез слизистой оболочки у различных видов имеет существенные 39 Российская ринология, N4, 1994 особенности, то же касается и нехолинергической — неадренергической иннервации слизистой оболочки дыхательных путей (L.A.Laitinien, 1988). Выводы из экспериментов на животных с большой долей условности могут быть перенесены на человека. Для получения достоверных результатов во время исследования воздействия лекарственных веществ на МЦТ метод введения препарата имеет первостепенное значение. Так, при инфекционном процессе отмечается высокое содержание медиаторов воспаления в слизистой оболочке. Невозможно оценить действие этих медиаторов на слизистую оболочку при внутривенном и внутриартериальном введении, так как неизбежный системный эффект не позволит исследовать действие адекватных дозировок. По нашему мнению, действие веществ, попадающих в слизистую оболочку через сосудистое русло, нужно изучать при парентеральном назначении. Действие веществ, выделяющихся в слизистой оболочке (медиаторы воспаления и др.), а также назначаемых местно (носовые капли), нужно исследовать в условиях локального воздействия. Существуют различные методы исследования МЦТ, и их результаты порой мало сопоставимы. Например, отхаркивающее средство N — ацетилцистеин (флуимуцил) при нанесении на слизистую оболочку морской свинки вызывает остановку МЦТ. Это же вещество не оказывает никакого воздействия на частоту биения ресничек изолированных мерцательных клеток этого животного. Мы полагаем, что остановка МЦТ обусловлена снижением вязкости и эластичности слизи, другими словами — ее разжижением. В результате этого реснички эпителия, совершая биения с прежней частотой, не могут сдвинуть с места поверхностный слой секрета, имеющий примерно такую же вязкость, как перицилиарная жидкость. При изучении функций мерцательного эпителия всегда нужно четко представлять себе, какие параметры исследуются: МЦТ в целом или его отдельные компоненты. Скорость мукоцилиарного транспорта Этим методом исследуют функцию мукоцилиарного транспорта в целом. Инертная частица — маркер помещается на поверхность слизистой оболочки, после чего измеряется время, за которое эта частица продвинется на определенное расстояние (J.Sade etal., 1970; E.Puchelle etal., 1983; W.M.Abraham et al., 1986). Для лучшей визуализации можно использовать микроскопию в падающем свете. Российские ученые считают мерцательный эпителий лягушки лучшей биологической моделью для изучения МЦТ и его изменений под влиянием разнообразных факторов (А.П.Шмагина, 1948). Действие различных дозировок антибиотиков, антигистаминных и стероидных препаратов, деконгестантов и местных анестетиков изучено на на этой экспериментальной модели (Б.И.Псахис, 1960; Г.И.Марков, 1976, ДИ.Тарасов и соавт., 1982). Повторимся, из результатов 40 Российская ринология, N4, 1994 этих экспериментов с большими оговорками можно делать выводы о влиянии лекарственных препаратов на МЦТ человека. Сходный метод применяется для клинической оценки. Радиоактивный маркер наносят на слизистую оболочку полости носа или трахеи, скорость его продвижения измеряют при помощи гамма — камеры. Подобные исследования проводились с использованием радиофлюоресцентных методов (T.Ahmed et al., 1979; D.F.Proctor, 1982). В ряде случаев у здоровых лиц выявляется снижение скорости МЦТ, ничем не проявляющее себя клинически и являющееся, по — видимому, вариантом нормы. Время транспорта Этот неинвазивный метод исследования МЦТ широко используется в клинической практике. Частица — маркер (уголь, кармин, тушь, пенопласт и др.) помещают на слизистую оболочку дна полости носа или нижней носовой раковины, отступя на 1 см от ее переднего конца. Затем каждые 2 — 3 минуты осматривают зеркалом носоглотку и регистрируют время появления в ней маркера. Во время исследования пациент не должен форсировать дыхание, чихать, кашлять и сморкаться. В последние годы для измерения времени МЦТ российскими учеными чаще используются красители на основе полимеров — оксипропилметилцелюлозы (С.З.Пискунов и соавт., 1983), крахмально—агарового геля (Г.И.Марков, 1986). Зарубежные исследователи для клинической оценки МЦТ чаще используют сахариновый тест. После нанесения частицы сахарина на слизистую оболочку передних отделов полости носа регистрируют момент, когда исследуемый почувствует сладкий вкус в горле. Во время этого исследования пациенту также нельзя форсировать дыхание, сморкаться и чихать, но необходимо делать глотательные движения 1 раз в минуту. Исследование обычно проводят в лучше проходимой половине полости носа за исключением случаев односторонней патологии. Применяя сахариновый тест, мы не можем говорить об измерении скорости МЦТ, поскольку расстояние между ноздрей и вкусовыми рецепторами глотки неизвестно. В то же время, этот метод достаточно достоверен, поскольку существует довольно четкая корреляция между сахариновым временем и скоростью МЦТ, измеряемой при помощи радиоактивных маркеров (I.Andersen et al., 1974; L.Brondeel et al., 1983), а также радиофлюоресцентным методом (J.Yager et al., 1978; M.Hady et al., 1983). Сахариновое время незначительно отличается в разных возрастных группах (Y.Sakakura et al., 1983) но может значительно увеличиваться при искривлении перегородки носа и обтурации исследуемой половины полости носа (A.Ginzel & P.Illum, 1980; M.Hady et al., 1983; T.Deitmer, 1986). В норме у взрослых и у детей сахариновое время составляет 10- 15 минут (E.Puchelle et al., 1981; D.Passali & M.B.Ciamboli, 1985). 41 Российская ринология, N4, 1994 Мукоцилиарный клиренс Этим методом исследуют скорость очищения полого органа, покрытого мерцательным эпителием. Радиоактивный препарат, вводят в трахео — бронхиальное дерево или в верхнечелюстную пазуху. Гамма—камерой измеряют содержание препарата в исследуемом органе, расценивая его изменения как показатель мукоцилиарного клиренса (H.MatthysetaL, 1983; К. —Н. Ruble, 1983). Другой способ исследования мукоцилиарного клиренса околоносовых пазух — рентгенологический. Пазухи заполняют рентгеноконтрастным препаратом путем пункции или беспункционным методом (А.Н.Гребенников и соавт., 1994), затем, выполняя рентгеноскопию или рентгенографию в динамике, оценивают скорость выведения препарата из пазухи. Недостатком методов исследования мукоцилиарного клиренса является значительная лучевая нагрузка. Мукоцилиарная активность Этот метод чаще используют для оценки мукоцилиарной системы в экспериментах на животных. Синусоидальные колебания поверхности слоя слизи, возникающие в результате биения ресничек и проявляющиеся изменениями интенсивности отражения света, направленного на поверхность слизистой оболочки, регистрируются фотодиодом. Полученные сигналы преобразуются в изображение на экране и калькулируются методом спектрального анализа (Рис. 6). T.Dalhamn & R.Rylander, впервые описавшие этот метод в 1962 году, измеряли количество отраженного света при помощи фотодетектора, встроенного в диссекционный микроскоп. Изменения интенсивности света, синхронные с колебаниями поверхности слизистой оболочки, визуализировались на экране осцилографа. Мукоцилиарная активность зависит и от частоты биения ресничек и от вязкости и эластичности слизистого секрета. Кроме того, волнообразные колебания могут наблюдаться только в том случае, если количество перицилиарной жидкости позволяет ресничкам «дотягиваться» до поверхностного слоя. Тем не менее, хорошая корреляция между мукоцилиарной активностью и скоростью МЦТ была отмечена рядом исследователей (A.Blair & A.Woods, 1969; J.Hee & R.Guilerm, 1977; M.Slaughter & E.Aiello, 1982). Частота биения ресничек Биение ресничек является движущей силой МЦТ. Для наблюдения за работой ресничек в отрыве от влияния на нее состава и физических параметров слизи используются изолированные клетки респираторного эпителия. Материал для исследования получают, делая соскоб с дна полости носа при помощи обычной кюретки. Клетки помещают в термостатическую камеру фазово — 42 Российская ринология, N4, 1994 Датчик Датчик Рис. 6. Исследование мукоцилиарной активности фотоэлектрическим методом. Интенсивность света, отраженного от поверхности слизистой оболочки, меняется в зависимости от колебаний ресничек. Это регистрируется фотодиодом (рис. в левом нижнем углу). Сигнал затем преобразуется в изображение на экране, частота колебаний подсчитывается методом спектрального анализа (рис. в правом нижнем углу). контрастного или интерференционно — контрастного микроскопа. Поскольку частота биения ресничек довольно велика, картинку записывают на видеомагнитофон, а подсчет производят при замедленном повторе. Для оценки действия лекарственных препаратов и факторов внешней среды клетки помещают в микроперфузионную камеру, содержащую специальный состав с исследуемым веществом, и продолжают измерять частоту биения ресничек в различные промежутки времени (H.Riechelmann et al., 1994). Направления мукоцилиарного транспорта Направления движения слизи в полости носа носа, верхнечелюстной и лобной пазухах хорошо известны и представлены в учебниках (H.Stammberger, 1991). Движение красителей, нанесенных на слизистую оболочку или дорожки, по которым движутся капельки крови, например, после пункции верхнечелюстной пазухи, можно документировать с помощью видеокамеры, подключенной к эндоскопу in vitro и in vivo (W.Messerklinger, 1978). Активность мерцательного эпителия сохраняется в течение довольно длительного времени и после смерти, поэтому направления МЦТ можно изучать при эндоскопическом исследовании полости носа и околоносовых пазух на трупе. Электронномикроскопическое исследование Целью этого исследования является выявление отклонений в структуре аксонемы. Усложнение структуры ресничек, дефекты цилиарной мембраны, а 43 Российская ринология, N4, 1994 Рис 7. Ультраструктура реснички при синдроме неподвижных ресничек. Эпителий полости носа 7 —летней девочки, страдающей синдромом Картагенера. Наружные и внутренние динеиновые ручки отсутствуют (черная стрелка), имеется дополнительная микротрубочка (полая стрелка). Электронный микроскоп, х 160000 также метаплазия мерцательного эпителия в плоский обычно являются вторичными изменениями, характерными для воспалительного процесса. Отсутствие внутренней и/или наружной динеиновых ручек (Рис. 7), радиальных спиц, центральной муфты характерны для синдрома неподвижных ресничек. В некоторых случаях можно выявить и полное отсутствие ресничек. Электронномикроскопическое исследование довольно сложно. Необходимо просмотреть 50 или даже 100 поперечных срезов ресничек (J.R.Vevaina et al., 1987). Для подтверждения диагноза хотя бы в 40%, а лучше в 60% должны быть найдены характерные изменения (L.E.Holmes et al., 1968; M.Armengot et al., 1994). Поэтому начинать диагностику нужно с исследования времени транспорта и радиоизотопных методов и только в том случае, если эти методы подтверждают клинические находки, забирать материал для электронной мироскопии. Ранняя диагностика синдрома неподвижных ресничек чрезвычайно важна. Своевременное назначение муколитиков и физиотерапевтических методов может предотвратить формирование бронхоэктазов и других необратимых изменений при этом тяжелом наследственном заболевании. Авторы выражают благодарность профессору В.П.Быковой за консультации и редактирование данной статьи при подготовке ее к публикации. 44 Российская ринология, N4, 1994 ЛИТЕРАТУРА 1. Гребенников А.Н., Шевченко А.Г., Васильев А.Ю., Козлов B.C. Роль функциональной оценки проходимости соустьев околоносовых пазух в практике врачебно—летной экспертизы // Российская ринология. - 1994. - N1. - С. 26-31. 2. Марков Г.И. Исследование влияния некоторых лекарственных веществ на двигательную активность мерцательного эпителия в эксперименте // Вестн. оторинолар. — 1976. — N6. — С. 13— 14. 3. Марков Г.И. Дифференциальная диагностика и щадящие методы лечения воспалительных заболеваний носа и околоносовых пазух: Дис. . . . докт. мед. наук. — М., 1986. 4. Пискунов С.З., Пискунов Г.З., Разиньков С.П. Методика исследования функционального состояния слизистой оболочки полости носа: Методические рекомендации. — М., 1983. 5. Псахис Б.И. О влиянии некоторых лекарственных веществ на деятельность мерцательного эпителия пищевода лягушки // Вестн. оторинолар. — 1960. — N4. — С. 38 —45. 6. Тарасов Д.И., Пискунов Г.З., Клевцов В.А. Влияние различной концентрации растворов антибиотиков на функцию мерцательного эпителия// Вестн. оторинолар. — 1982.— N4.— С. 67 —72. 7. Шварцман Я.С., Хазенсон Л.Б. Местный иммунитет. — Л., 1978. 8. Шмагина А.П. Мерцательное движение. — М., 1948. 9. Abraham W.M., Allegia L., Phipps R.J. Pollutant —induced airway abnormalities // Eur. J. Respir. Dis. - 1986. -Suppl. 146. - P. 117-127. 10. AfzeliusB. A. Ultrastmctural basis for ciliary motility// Ibid. — 1983. — Vol.64. — P. 280 —286. 11. Ahmed Т., Januszkiewicz A.J., Landa J.F. et al. Effect of local radioactivity on tracheal mucous velocity of sheep // Am. Rev. Resp. Dis. - 1979. - Vol. 120. - P. 567-575. 12. Al —Bazzaz FJ., Kelsey J.G., Kaage D. Substance P stimulation of chloride secretion by canine tracheal mucosa // Ibid. - 1985. - Suppl. 131. - P. 86-89. 13. Al — Bazzaz F J. Regulation of salt and water transport across airway mucosa // Clin. Chest. Med. 1986. - Vol. 7. -P. 249-272. 14. Andersen I., Cammer P., Jensen P.L. et al. A comparison of nasal and tracheobronchial clearance // Arch. Environ. Health. - 1974 - Vol. 29. - P. 290-293. 15. Andersen I., Cammer P., Jensen P.L. et al. Nasal clearance in monozigotic twins // Am. Rev. Resp. Dis. - 1974. - Vol. 110. - P. 301-305. 16. Armengot M., Juan G., Barona R. et al. Immotile cilia syndrome: Nasal mucociliary function and nasal ciliary abnormalities // Rhinology. - 1994. — Vol. 32. — P. 109—111. 17. Basbaum C.B. Regulation of airway secretory cells // Clin. Chest. Med. - 1986. — Vol. 7. — P. 231-237. 18. Blair A.M.J.N., Woods A. The effect of isoprenaline, atropine and disodium cromoglicate on ciliary motility and mucous flow measured in vivo in cats // Br. J. Pharmacol. — 1969. — Vol. 35. — P. 379 — 380. 19. Borson D.B., Nadel J.A. Regulation of airway secretions: role of peptides and proteases // Rhinitis and asthma / Ed. Mygind N., Pipkom U., Dahl R. — Munksgaard, Copenhagen, 1990. 20. Boucher R.C., Knowles M.R., Stutts M.J. et al. Induction of Cl — secretion across excised human nasal epithelium // Clin. Res. - 1983. - Vol. 31. - P. 856. 21. Brondeel L., Sonstabo R., Clement P. et al. Value of Tc99m particle test and the saccharine test in mucociliary examinations//Rhinology. — 1983. — Vol. 23. — P. 135—142. 22. Carlson D.M. Chemistry and biosynthesis of mucin glucoproteins // Advances in experimental medicine and biology N. Y. - 1977. - Vol. 89. - P. 251-273. 23. Casale T.B., Kaliner M. Allergic reactions in the respiratory tract // Immunology of the lung and upper respiratory tract / Ed. Bienestock J. — McGraw— Hill, 1984. 24. Coles S.J., Bhaskar K.R., O'Sullivan D.D.O. et al. Airway mucus: composition and regulation of its secretion by neuropeptides in vitro // Ciba Foundation Symposia, 1984. 25. Dalhamn Т., Rylander R. Frequency of ciliary beat measured with a photo — sensitive cell // Nature. - 1962. - Vol. 196. -P. 592-593. 26. Deitmer T. A method of standartizing cytologic sampling for the estimation of nasal ciliary activity // Arch. Otorhinolaryngol. - 1986. - Vol. 243. - P. 288-292. 27. Ginzel A., Ilium P. Nasal mucociliary clearance in patients with septal deviation // Rhinology. 45 Российская ринология, N4, 1994 - 1980. - Vol. 18. -P. 177-181. 28. Gosselin R.E. Physiologic regulation of ciliary motion // Am. Rev. Resp. Dis. — 1966. — Vol. 93. - P. 41-59. 29. Hady M.R.A., Shehata O., Hassan R. Nasal mucociliary function in different diseases of the nose //J. Laiyngol. Otol. - 1983. - Vol. 97. - P. 497-502. 30. Нее J., Guillerm R. La fonction muco —ciliare et ses modifications suos 1'influence de certains egressions // Bull. Eur. Physiopathol. Respir. - 1977. - Vol. 13. - P. 11-25. 31. Holmes L.E., Blennerhasset J.E., Austen K.F. A reappraisal of Kartagener's syndrome // Am. J. Med. Sci. - 1968. -Vol. 255. - P. 13. 32. Hulbert W.C., Forster B.B., Laird W. An improved method of fixation of the respiratory epithelial surface with the mucos and surfactant layers // Lab. invest. — 1982. — Vol. 47. — 354—363. 33. Kaliner M.A., Shelhamer J.H., Borson D.B. et al. Respiratory mucous // The airways. Neural control of health and disease / Ed. Kaliner M. A. , Bames P. G. — New York, Basel: Marcel Dekker Inc., 1988 34. Laitinen L.A. Detailed analysis of neural elements in human airways // Ibid. 35. Lucas A.M., Douglas L.C. Principles underlying ciliary activity in the respiratory tract. II. A comparison of nasal clearance in man, monkey and other mammals // Arch. Otolaryngol. (Chicago). — 1934. - Vol. 20. - P. 518-541 36. Matthys H., Vastag E., Kohler D. et al. Mucociliary clearance in patients with chronic bronchitis and-bronchial carcinoma // Respiration. - 1983. - Vol. 44. - P. 329-337. 37. MesserklingerW. Endoscopyof the nose. — Baltimore —Munich.: Urban & Schwarzenberg, 1978. 38. Nadel J.A., Widdicombe J.H., Peatfield A.C. Regulation of airway secretion, ion transport and water movement // The respiratory system. Handbook of Physiology. Am. Phys. Soc. — 1985 — Vol. 1. — P. 419-445. 39. Pack R J., Richardson P.S. The aminergic innervation of the human bronchus: a light and electron microscopic study // J. Anat. - 1984. - Vol. 138. - P. 493-502. 40. Partanen M., Laitinen L.A., Hervonen A. et al. Catecholamine— and acetylcholinesterase — containing nerves in human lower respiratory tract // Histochemistry. — 1982. —Vol. 76. — P. 175— 188. 41. Passali D., Ciampoli M.B. Normal values of mucociliary transport time in young subjects // J. Pediatric Otorhinolaryngol. - 1985. - Vol. 9. - P. 151-156. 42. Proctor D.F. The mucociliary system // The nose: Upper airway physiology and the atmospheric environment / Ed. Proctor D.F., Andersen I. — Amsterdam, Elsevier, 1982. 43. Puchelle E., Aug Phan Q.T., Bertrand A. Comparison of three methods for measuring nasal mucociliary clearance in man // Acta Otolaryngol. — Vol. 91. — P. 297 — 303. 44. Puchelle E., Tourmier J.M., Petit A. et al. The frog papate for measuring nasal mucilisry thansport velocity and mucociliary frequency//Eur. J. Resp. Dis. — 1983. — Vol.64. — Suppl. 128. — P. 293 —303. 45. Puchelle E., Zahm J.M., Duviver C. Elasto — thixotrophic properties of bronchial mucus and polymer analogs//Biorehology. - 1985. - Vol. 22. - P. 415-423. 46. Reissig, Bang E.G., Bang F.B. Ultrastructure of the mucociliary interface in the nasal mucosa of the chicken // Am. Rev. Resp. Dis. - 1978. - Vol. 117 - P. 327-341. 47. Riechelmann H., Kienast K., Schellenberg J., Mann WJ. An in vitro model to study effects of airborne pollutants on human mucociliary activity // Rhinology. — 1994. — Vol. 32. —P. 105— 108. 48. Ruble K.H., Vastag E., Kohler D., Matthys H. Ziliarer und nichtziliarer Partikeltransport // Intubation, Tracheotomieundbronchopulmonaleinfektion/Ed.RugheimerE. — New York: Springer, 1983. 49. Sade J., Eliezer N., Silberberg A., Nevo A.C. The role of mucus in transport by cilia // Am. Rev. Resp. Dis. - 1970. -Vol. 102. - P. 48-52. 50. Sakakura Y., Ukai K., Majima Y. et al. Nasal mucociliary clearance under various condition // Arch. Otolaryngol. -1983. - Vol. 96. - P. 167-173. 51. Satir P. How cilia move // Scientific American. - 1974. -Vol. 231. - P. 45. 52. Sherman J.M., Cbeng P.W., Tandler В., Boat T.F. Mucus glycoproteins from cat trachea! goblet cells and mucus glands separated with EDTA // Am. Rev. Resp. Dis. - 1981. - Vol. 124. - P. 476-479. 53. Slaughter M., Aiello E. Cholonergic nerves stimulate mucociliary transport, ciliary activity and mucus secretion in the frog palate // Cell Tiss. Res. - 1982. - Vol. 227. -P. 413-421. 54. Stammberger H. Functional endoscopic nasal and paranasal sinus surgery — The Messerklinger 46 Российская ринология, N4, 1994 Technique. - Toronto -Philidelphia: Decker, 1991. 55. Ueki I., German V.F., Nadel J.A. Micropipette measurement of airway submucosal gland secretion //Am. Rev. Resp. Dis. -1980. - Vol. 121. - P. 351-357. 56. Vevaina J.R., Teichberg S., Buscbman D., Kirkpatrik M. D. Correlation of absent inner dyneine arms and mucociliary clearance in a patient with Kartagener's Syndrome // Chest. —1987. — Vol. 91. — P. 91-95. 57. Yager J., Chen T. — M., Dulfano M. Measurement of frequency of ciliary beats of human respiratory epithelium // Ibid. -1978. - Vol. 73. - P. 627-633. Riechelmann H., Lopatin A.S. MUCOCILIARY TRANSPORT: EXPERIMENTAL AND CLINICAL EVALUATION Mucociliary transport, the self cleansing mechanism of airways, is a part of the first line of defense of airway mucosa. There are three components directly involved in the mucus transport system: the airway epithelium, the seromucous glands, and the respiratory secretion. Concerning the first component, three cell — types are of peculiar interest: ciliated respiratory cell, providing mucus transport by cilia movement, brush cell involved together with ciliated cell in production and regulation of periciliary fluid, and goblet cell. Respiratory secretions producted by seromucous glands and goblet cells consist of two layers: the low viscosity periciliary layer and the superficial, highly viscous mucus one. Due to the structure of mucus glycoproteins respiratory secretions have the physical properties of fluid (viscosity) and of solids (elasticity). There exist various methods of examining mucociliary system: measurement of mucus transport velocity, saccharin dye test, investigation of mucociliary clearance, mucociliary activity, ciliary beat frequency, and directions of mucus transport, ultrastructural examination. The results obtained by above mentioned methods may be rather incompatible. Moreover, there exist striking differences of the mucus transport system among different animals and man. It is unreliable to draw any conclusions from experiments, for instance, in the frog palate to human respiratory mucosa. Performing investigations of the mucus transport system, one should take into account, whether overall function of the mucosa is to be examined or certain aspects of the system are of special interest. 47 Российская ринология, N4, 1994 УДК 616.216.1-002+ 616.831- 002.3 А.А.Рыбак, Т.В.Матвеева ХРОНИЧЕСКИЙ ГАЙМОРИТ, ОСЛОЖНЕННЫЙ МНОЖЕСТВЕННЫМИ АБСЦЕССАМИ ГОЛОВНОГО МОЗГА Отделение оториноларингологии больницы N6 г. Волгограда Риногенные внутричерепные осложнения являются весьма грозной патологией даже на современном этапе развития медицинской науки. Дифференциальная диагностика этих осложнений, а значит и оказание помощи больным, часто запаздывают, остается высокой летальность. Количество внутричерепных осложнений при воспалительных заболеваниях околоносовых пазух носа невелико: Вертгейле на 10394 вскрытиях обнаружил 14, Оноди на 13400 вскрытиях — 4 риногенных абсцесса мозга. Клиника Краснодарского мединститута за 1925—1945 г. г. наблюдала восемь риногенных внутричерепных осложнений (Л.Я.Чигак, 1948). По данным ЛОР клиники Кубанского мединститута отмечается тенденция к увеличению частоты этих заболеваний. За период 1972— 1976 гг. их количество выросло более, чем в 2 раза. Это объясняют изменением клинического течения острых и хронических риносинуситов, возросшей ролью аллергического фактора в их патогенезе. Ежегодные эпидемии гриппа, часто дающего осложнения у больных, страдающих хроническими формами синуситов, стали одной из причин роста количества орбитальных и внутричерепных осложнений. Максимальное количество внутричерепных осложнений приходится на возраст от 11 до 30 лет. Наиболее частым источником осложнений является лобная пазуха, на долю которой приходится 50% всех внутричерепных осложнений, реже источником служат решетчатый лабиринт, верхнечелюстная и клиновидная пазухи (Н.С.Благовещенская, 1972). Основными путями проникновения инфекции являются контактный (по продолжению ткани) и гематогенный. Этому способствуют широкие венозные анастомозы между венозными сплетениями твердой мозговой оболочки и синусов, что приводит к образованию тромбов и возникновению метастатических очагов. Важную роль в генезе внутричерепных осложнений играет состояние гематоэнцефалического барьера. З.И.Курдова (1953) приводит данные о том, что инфекция может проникать в подпаутинное пространство передней черепной ямки по периваскулярным и периневральным путям обонятельного нерва. Среди внутричерепных осложнений различают: — наружный пахименингит, который часто является находкой при операции по поводу хронического фронтита; 48 Российская ринология, N4, 1994 — внутренний пахименингит (субдуральная эмпиема); — арахноидит, который может иметь острое, подострое и хроническое течение. Его картина зависит от локализации процесса: в области передней черепной ямки при (фронтитах) или в оптохиазмальной области (при сфеноидитах); — серозный и гнойный менингит; — абсцесс мозга. Риногенные осложнения чаще являются следствием поражения лобной пазухи и решетчатого лабиринта, реже — клиновидной, еще реже — верхнечелюстной пазухи, поэтому практический интерес имеет следующее наблюдение. Больной А. 16 лет 25.08.1993 переведен в городское ЛОР отделение больницы N6 из инфекционной больницы, куда был доставлен каретой скорой помощи 22.08.93 в тяжелом состоянии с диагнозом «менингит». В инфекционном отделении проводилась противовоспалительная терапия, спиномозговые пункции, но улучшения не наблюдалось. 25.08.93 консультирован оториноларингологом и переведен в ЛОР отделение. Жалобы при поступлении: головная боль, повышение температуры тела до 38°, тошнота, многократная рвота. Болен гайморитом с детства, периодически лечился амбулаторно и стационарно (пункции верхнечелюстных пазух, антибиотики). Последнее обострение гайморита началось две недели тому назад, лечился в поликлинике. Состояние больного тяжелое, черты лица заострены, сознание спутанное, плохо ориентирован в пространстве и 'во времени. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. При передней риноскопии определялось слизисто — гнойное отделяемое в среднем носовом ходе слева. Пальпация околоносовых пазух безболезненна. На рентгенограмме — гомогенное снижение пневматизации левой верхнечелюстной пазухи. При пункции верхнечелюстных пазух: справа — чисто, слева — слизисто — гнойное отделяемое, промывание свободное. Неврологический статус: брюшные рефлексы сохранены, зрачки сужены, резко выражена ригидность мышц затылка, симптомы Кернинга и Брудзинского положительные. Эхоэнцефалография не информативна. Глазное дно: вены несколько расширены. Заключение нейрохирурга: вторичный риногенный менингит. В общем анализе крови: лейкоцитоз 14,3х109/л, СОЭ — 52 мм в час. Анализ спиномозговой жидкости: сахар — 3,6, хлориды — 125, белок — 0,98 г/л, цитоз — 104, лимфоциты — 40%, нейтрофилы — 60%, реакция Ноне—Апельта и Панди отрицательные. 25.08.93 по экстренным показаниям выполнена полисинусотомия наружным доступом. В левой верхнечелюстной пазухе обнаружено много гноя, полипов, костные стенки без дефектов. Остальные пазухи интактны. В послеоперационом периоде состояние больного не улучшилось, повторная эхоэнцефалография не давала новой информации. При контрольном промывании левой верхнечелюстной пазухи — чисто. На компьютерных томограммах от 01.09.93 срединные структуры мозга не 49 Российская ринология, N4, 1994 Рис. 1 и 2. Компьютерные томограммы головного мозга больного А. Пояснения в тексте. смещены, ликворные пути в норме. В веществе головного мозга подозрительных очагов не выявлено. В субдуральном пространстве в обеих гемисферах — слой жидкости толщиной от 5 —6 мм до 11 мм (в области височной доли) (Рис. 1,2). 02.09.93 произведена резекционная трепанация черепа слева на стыке лобной и височной областей размером 4x4 см. Твердая мозговая оболочка вскрыта, под ней обнаружена нежная капсула абсцесса с гнойным содержимым в количестве 50 — 60 мл. В правой лобно — височной области произведена резекционная трепанация 3x3 см. Твердая мозговая оболочка вскрыта, получено 30 мл густого гноя. Субдуральное пространство промыто, дренировано. После операции состояние больного незначительно улучшилось (прекратилась рвота, уменьшились головные боли). Повторная эхоэнцефалография также не дала информации. По данным КТ от 16.09.93 срединные структуры не смещены. В левой лобной и теменной областях — мелкие очаги более низкой плотности. На усиленных срезах видны полулунные субдуральные участки 13x6 мм и 14х7мм (рис. 3). Определяется абсцесс в левой лобно — теменной области диаметром 1,5 см. 17.09.93 произведена повторная операция. S —образным разрезом в лобной области на границе волосистой части головы рассечены мягкие ткани. Твердая мозговая оболочка умеренно напряжена, обнаружена капсула абсцесса толщиной 3 мм. Капсула вскрыта, удалено 3 — 5 мл гноя, капсула иссечена. Левая височная доля пунктирована до кости, гноя не получено. В послеоперационном периоде отмечалась быстрая положительная динамика. Дальнейшее лечение — промывание полости абсцесса, антибиотики широкого спектра, действия дегидратационная терапия — привело к выздоровлению больного. Выписан 14 октября 1993 года. В 1994 году успешно закончил 11 класс общеобразовательной школы. 50 Российская ринология, N4, 1994 Рис. 3. Компьютерная томограмма головного мозга больного А. Пояснения в тексте. Особенностью приведенного наблюдения является то, что хронический гайморит очень редко является причиной внутричерепных осложнений, а субдуральная эмпиема распознается, редко и мало обсуждается в литературе. При наличии внутричерепных осложнений риногенной этиологии эхоэнцефалография часто не информативна. Для диагностики множественных абсцессов мозга важную роль играет компьютерная томография. Если состояние больного продолжает оставаться тяжелым или ухудшается, обязательно проведение этого исследования в динамике. КТ позволяет подтвердить диагноз, уточнить локализацию внутричерепного абсцесса и, в зависимости от этого, выбрать правильную лечебную тактику. ЛИТЕРАТУРА 1. Благовещенская Н.С. Сочетанные поражения лобных пазух и мозга. — М. , 1972. 2. Курдова З.И. К вопросу о риногенных множественных абсцессах головного мозга и оболочек // Труды НИИ уха, горла и носа. — М. , 1952. 3. Чигак Л.Я. Риногенные внутричерепные осложнения по материалам клиники за 20 лет. Сборник научных трудов оториноларингологической клиники Кубанского медицинского института. — Краснодар, 1948. Rybak A.A., Matveeva T.V. CHRONIC MAXILLARY SINUSITIS COMPLICATED BY MULTIPLE INTRACRANIAL ABSCESSES Intracranial complications of maxillary sinusitus rarely occur. A case of multiple subdural abscesses resulted from chronic inflammation of maxillary sinus is presented. The patient recovered after three consequent operations — external pansinusectomy and two craniotomies. The paper concluded that repeated computerized tomography is of utmost importance for the diagnosis of intracranial rhinogenic complications. 51 Российская ринология, N4, 1994 Т.П.Мчедлидзе ХРОНОЛОГИЧЕСКАЯ ТАБЛИЦА ВАЖНЕЙШИХ ДАТ В ИСТОРИИ РИНОЛОГИИ Врач, не желающий низвести свою профессию на степень ремесла, должен быть знаком с ходом развития своей науки. А. Политцер В отечественной литературе до сих пор нет обобщающего труда по истории оториноларингологии. Наиболее значительной работой довоенного периода является глава объемом 100 страниц в I томе Руководства по болезням уха, носа и горла, написанная А.М.Пучковским. Аналогичная глава в вышедшем в 1960 г. I томе Многотомного руководства по оториноларингологии принадлежит перу Б.С.Преображенского. Кроме того, имеются отдельные статьи в периодической ЛОР печати, сборниках трудов и т. д. Учитывая то обстоятельство, что ринологическая наука находится в стадии становления, важно уже сейчас заложить основы одного из разделов этой дисциплины — ее истории. Представляемая Вашему вниманию «Хронологическая таблица важнейших дат в истории ринологии» является маленьким камнем в фундаменте строительства специальности. В таблице собраны знаменательные события из истории ринологии: крупные научно — медицинские открытия, выход в свет трудов, имевших большое значение для развития ринологии, даты основания ринологических обществ, выход в свет ринологических журналов, конгрессов, съездов, симпозиумов и т. д. Таблица построена по хронологическому принципу. В процессе поиска дат различных исторических событий нами просмотрены все отечественные ЛОР журналы с 1906 г., энциклопедические и библиографические издания, руководства, учебники, сборники трудов и т. д. Таблица отнюдь не претендует на полноту — это всего лишь первая попытка. В будущем она будет дополняться новыми сведениями, расширяться, и, возможно, когда —нибудь послужит основой для написания истории ринологии. Надеемся, что читатели не будут судить нас очень строго за имеющиеся в таблице пробелы. Ну, а тех из них, кто пожелает принять участие в восполнении этих пробелов, мы приглашаем к сотрудничеству. НАУЧНО-МЕДИЦИНСКИЕ ОТКРЫТИЯ Между 936 и 1014 гг. — разработаны основные принципы лечения полипозных риносинуситов: удаление полипов, прижигание остатков полипозной 52 Российская ринология, N4, 1994 ткани и предотвращение синехий полости носа (Аз —Захрави Абдул—л— Касим). 1563 г. — описан канал, соединяющий носоглотку с барабанной полостью (слуховая труба) (В. Eustachio). 1615 г. — изобретена петля для удаления носовых полипов (Ghu Tan Hsi, Китай). 1651 г. — подробно описана верхнечелюстная пазуха (N. Highmore). 1655 г. — описан обонятельный нерв (К. Schneider). 1707г. — предложен метод хирургического лечения хронических гайморитов с подходом через лунку удаленного зуба (Cowper). 1724 г. — произведена катетеризация слуховой трубы через носоглотку (Guyot, по профессии — почтмейстер). 1741 г. — описан метод промывания и продувания слуховой трубы через нос с помощью гибких серебряных трубок (Cleland). 1761 г. — впервые произведено зондирование верхнечелюстной пазухи (J. Jourdain). 1789 г. — впервые вскрыта верхнечелюстная пазуха через fossa canina (Deso). 1826 г. — впервые в России произведена операция вскрытия лобных пазух (Ф. Шуллер). 1859 г. — предложен метод задней риноскопии для осмотра задних отделов носа и носоглотки (J. N. Czermak). 1860 г. — впервые обнаружены аденоидные вегетации при задней риноскопии (J. N. Czermak). 1868 г. — впервые произведена операция аденоидотомии (Н. W. Меуег). 1973 г. — подробное клиническое описание аденоидных вегетации (Н. W. Меуег). 1880 г. — предложен метод пробной пункции верхнечелюстной пазухи с целью диагностики гайморита (К. Ziem). 1884 г. — впервые применен кокаин для обезболивания слизистой оболочки верхних дыхательных путей (Keller). 1888 г. — предложена пункция верхнечелюстной пазухи- через нижний носовой ход (М. Schmidt). 1888 г. — впервые описана риносклерома (Н. М. Волкович). 1892г. — впервые описана клиническая картина риноспоридиоза (Malbran). 1893 г. — предложен метод радикальной операции на верхнечелюстной пазухе (Caldwell). 1896 г. — предложена операция костнопластического иссечения лобных пазух (Н. М. Волкович). 1897г. — получен препарат для лечения риносклеромы — риносклерин (А. Д. Павловский). 53 Российская ринология, N4, 1994 1901 г. — в ринологическую практику введен адреналин как диагностическое средство и в качестве добавки к местноанестезирующим препаратам. 1904 г. — предложена операция подслизистой резекции носовой перегородки (G. Killian). 1905 г. — предложен термин — риноспоридиоз (rhinosporidiosis). 1911г. — описан симптомокомплекс при небольшой опухоли в носоглотке — синдром Троттера (Trotter). 1926 г. — описан симптомокомплекс одностороннего поражения черепномозговых нервов при назофарингеальной лимфоэпителиоме или опухоли, исходящей из околоносовых пазух — синдром Гарсена (R. Garsin). 1927 г. — предложено вскрытие верхнечелюстной пазухи через средний носовой ход (Hunter). 1927 г. — описан синдром — острые абдоминальные симптомы («псевдоаппендицит») при острых заболеваниях верхних дыхательных путей — синдром Бреннемана (Brermeman). 1930г. — описан синдром атипичной невралгии носоресничного нерва при воспалительных заболеваниях решетчатого лабиринта — синдром Чарлена (Charlin). 1944 г. — описан симптомокомплекс выпадения функции I — VI черепномозговых нервов при опухоли носоглотки с прорастанием в основание черепа и орбиту — синдром Годтфредсена (Godtfredsen). 1948 г. — описан симптомокомплекс при опухоли, исходящей из верхнечелюстной пазухи или решетчатой кости — синдром Пьетрантони (L. Pietrantoni). 1959 г. — предложена операция транссептальной нейрэктомии видиева нерва (Malkomson). 1961 г. — предложена операция пересечения видиева нерва для лечения ринитов, не поддающихся медикаментозной терапии (Golding—Wood). 1969г. — предложена операция транспалатинальной нейрэктомии видиева нерва (Chandra). 1971 г. — предложена операция субпериостальной трансантральной нейрэктомии видиева нерва (Nomura). 1975 г. — предложена операция прямой транскаудальной нейрэктомии видиева нерва (Pater; Gaikwad). 1979г. — предложена операция транссфеноидальной нейрэктомии видиева нерва (Rose). ВЫХОД В СВЕТ ТРУДОВ Между 936 и 1014гг. — Аз—Захрави Абу—л—Кассим. «Трактат о хирургии и инструментах» (в книге описана методика хирургического лечения полипов полости носа). 1543 г. — A. Vesalius. «De Human! Corporis Fabrica» (в книге есть указание на то, что верхнечелюстная пазуха содержит воздух). 1651 г. — N. Highmore. «Corporis Human! Disquisitio Anatomies» (в книге 54 Российская ринология, N4, 1994 подробно описана верхнечелюстная пазуха. 1655 г. — К. Schneider. «Liber de osse cribriformi. . . « (в книге описан обонятельный нерв, его ветви и их прохождение в слизистую оболочку через ситовидную пластинку). 1797 г. — И. Энегольм. «О полипах в носу» (первая в России работа, посвященная полипам полости носа; на латинском языке). 1811 г. — И. Энегольм. «О наростах чрезвычайной величины на ноздрях» (первая статья на русском языке, посвященная полипам полости носа; напечатана во «Всеобщем журнале врачебной науки». 1823 г. — Dolner. «De polypo narium» («Носовые полипы»; диссертация, Вильно). 1836 г. — А. Купер. «Чтение о начальных и практических основах хирургии». — СПб. (в книге целый раздел посвящен полипам полости носа). 1852 г. — Н. И. Пирогов. «Топографическая анатомия, иллюстрированная разрезами, проведенными через замороженное тело в трех направлениях» (72 рисунка из атласа посвящено носовой полости). 1865 г. — Ю. К. Шимановский. «Операции на поверхности человеческого тела» (более половины объема книги посвящено ринопластическим операциям). 1876 г. — В. Fraenkel. «Болезни носа» (монография на немецком языке). 1882 г. — В. Н. Никитин. «Болезни носа». 1888 г. — И. Ф. Сабанеев. «Об остеопластике носовой перегородки». 1897 г. — В. Н. Никитин. «Болезни придаточных носовых полостей». 1899 г. — М. Schraidt. «Болезни верхних воздухоносных путей». 1912 г. — В. Н. Павло — Сильванский. «Ринопластика». 1941 г. — «Болезни носа и придаточных полостей» /Под ред. С. М. Компанейца. «Болезни уха, носа и горла». — Т. 2, Ч. 1. 1949 г. — Я. С. Темкин, Д. М. Рутенбург. «Хирургические болезни носа, придаточных пазух и носоглотки». 1949 г. — С. М. Компанеец. «Болезни носа и околоносовых пазух». 1956 г. — Ф. С. Бокштейн. «Внутриносовая хирургия». ОСНОВАНИЕ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИХ ИНСТИТУТОВ I. X. 1926 г. — М. Ф. Цытович. Саратовский НИИ физиологии верхних дыхательных путей (закрыт в 1937 г.). СОЗДАНИЕ ТИПОЛОГИЧЕСКИХ ОБЩЕСТВ 1963 г. — Н. A. F. Van Dischoek. — Европейское ринологическое общество. 28. XII. 1992. — Г. 3. Пискунов. — Российское общество ринологов. 55 Российская ринология, N4, 1994 ВЫХОД В СВЕТ ЖУРНАЛОВ 1963 г. — «Rhinology» 1987 г. — «American Journal of Rhinology». 1993 г. — «Российская Ринология». СОЗЫВ КОНГРЕССОВ, СЪЕЗДОВ, СИМПОЗИУМОВ 1964 г. — 1 Конгресс Европейского ринологического общества. 3 — 8. VIII. 1964 — Международный симпозиум по злокачественным новообразованиям носоглотки и околоносовых пазух (Сингапур). 18—20. II. 1965 — Средиземноморский симпозиум по обонянию (Грасс — Канны—Ницца). 30. VI—10. VII. 1966 — II Конгресс Европейского ринологического общества (Бордо—Лейден). X. 1969 — Конгресс Международного ринологического общества (Мехико). 22 — 24. VI/1972 — V Европейский конгресс по ринологии (Барселона). 25 — 26. IV/1980 — Международный симпозиум по ринологии. 1980 — VIII Конгресс Европейского ринологического общества и II Международный симпозиум по инфекции и аллергии носа и околоносовых пазух (Болонья, Италия). 5. XII. 1981 — Международный симпозиум по аллергии носа (Рим). 24. II. 1983 — конференция стандартизационного комитета по риноманометрии Европейского ринологического общества (Брюссель). 11 — 12. IV. 1984 — I Международная конференция по иммунологии в ото — и ринологии (Утрехт, Голландия). 19 — 22. VI. 1988 — XII конгресс Европейского ринологического общества (Лондон) — впервые участвуют представители СССР. 23—28. IX. 1991 — совместный конгресс Международного ринологического общества и Японского ринологического общества (Токио). 17—18. IX. 1992 — учредительная конференция Российского общества ринологов (Курск). 16—18. V. 1994 — I съезд Российского общества ринологов (СанктПетербург). 19—23. VI. 1994 — XV Конгресс Европейского ринологического общества и XIII Международный симпозиум по инфекции и аллергии носа (Копенгаген). 56 Российская ринология, N4, 1994 БИБЛИОГРАФИЯ ТИПОЛОГИЧЕСКОЙ БИБЛИОГРАФИИ 1887 - 1988 Необходимость создания библиографий второго порядка или библиографий медицинской библиографии возникла в связи с ростом количества литературных источников. Выявление необходимых библиографий и их последующее использование экономит труд специалиста, дает уверенность в достаточно полном учете литературы по вопросу. Первым значительным пособием по медицинской библиографии следует считать работу М.П.Мультановского (1947), в которой представлены библиографические издания за 1742 — 1935 гг. В ней даны как общемедицинские издания, так и библиографические справочники по отдельным медицинским дисциплинам, а также указатели содержаний периодичесих изданий и серий. В работеВ. В. Гнучевой (Л., 1958) зафиксирована библиография медицинской библиографии за 1917 — 1957 г. г. С 1939 г. издается ежегодник Книжной палаты «Библиография советской библиографии», в которой есть раздел «Медицинские науки. Здравоохранение». Сведения о неопубликованных в печати различных списках и картотеках публикуются Российской Государственной библиотекой в информационном указателе. Представляемая Вашему вниманию «Библиография ринологической библиографии» составлена впервые. Всего в ней зафиксировано 85 библиографических источников за столетний период. Весь материал представлен в двух разделах: «Самостоятельные издания» и «Пристатейная (прикнижная) библиография». По каждому изданию даются выходные данные и количество зафиксированных в нем литературных источников. Надеемся, что данная работа окажет пользу как научным работникам, так и практическим врачам — ринологам. БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЕ ИЗДАНИЯ Самостоятельные издания 1. Котовщиков Н.Г. Болезни органов дыхания. 1. Страдания носа // Медицина в 1886 г. - М. , 1887-1888. - С. 686-718. (Реферативный обзор 84 работ, почти исключительно иностранных). 2. Змигродский К.И. Библиографический указатель российской медицинской литературы. - СПб. , 1891 - 1892. (За 1890 г. - Вып. I —II и III — IV (2 кн. ). За 1891 г. - Вып." I —IV (4 кн. ). (См. отдел VII - Ларингоскопия, риноскопия, болезни носа, полости рта, зева, глотки и гортани). 3. Немзер М.Г. Библиографический указатель текущей российской медицинской литературы за 1892— 1893 гг. и 1895— 1896 гг. (4 кн.). (См. раздел VII. Болезни носа, полости рта, зева, глотки и гортани). 57 Российская ринология, N4, 1994 4. Коркунов А П. Обзор важнейших работ в области рино — и ларингологии, клинической медицины и бактериологии — 1898. — Т. VI. — Вып. I. — С. 262 — 272 (42 названия). 5. Филиппов Д.М. Обзор успехов ринологии и фарингологии за 1900 г. / /Известия Военно — медицинской академии. — 1902. — Т. 5. — N1. — С. 47 — 57. (59 названий). 6. Систематический книжный каталог библиотеки ВМА (сочинения, приобретенные с 1870 по 1898 гг. ). - Вып. IV. - СПб. , 1903. (См. разделы XXXVIII-XL. Болезни носа - С. 276-292. ). 7. Обзор успехов по ринологии и фарингологии за 1901 г. // Известия Военно — медицинской академии. - 1904. - Т. VIII, N4. - С. 382-395; N5. -С. 482-484 (164 названия). 8. Филиппов Д.М. Обзор работ по рино— и ларингологии за 1906 г. // Известия Военно — медицинской академии. — 1908. — Т. XVI, N3. С. 334 — 342; N4. - С. 613-634 (174 названия). 9. Филиппов Д.М. Обзор работ по рино— и фарингологии совместно с полостью рта за 1907г. ( Известия Военно — медицинской академии. — 1909. — Т. XVII, N2. - С. 183-194: N3. - С. 320-338; N4. - С. 461-485 (174 названия). 10. Ежегодник русской медицинской печати /Под ред. А. В. Мартынова. Т. 1. Обзор 1911 г. - М., 1912 (Аннотированная библиография. См. С. 386-408 — Ухо, горло, нос. ). 11. Ежегодник русской медицинской печати (Под ред. А. В. Мартынова. Т. 2. Обзор 1912 г. — М. , 1914. (Аннотированная библиография . См. С. 548 — 577 — Ухо, горло, нос. ). 12. Воспалительные и аллергические заболевания носа и придаточных полостей. (Библиография отечественной и зарубежной литературы за 1957 — 1959 гг. ) // Журн. ушн. , нос. и горл. бол. - 1960. - С. 78—82 (142 названия). 13. ТокманА.С., Стамова —ВитковскаяЕ.Н. Библиографический указатель опубликованных научных работ по заболеваниям носа и околоносовых полостей за 1968-1976 гг. - М. , 1977. - С: 223 (Московский НИИ уха, горла и носа). Систематический указатель отечественной и иностранной литературы, 2950 названий. Выделены диссертации). Пристатейная (прикнижная) библиография 14. Мишарин А.И. О лечении озены диатермией шейных симпатических узлов // Медицинский бюллетень. Орган Иркутского медицинского института. — 1939. - N1. - С. 105 (18 названий за 1932-1936 гг. ). 15. Фельдман С.П. Влияние нарушения вегетативной иннервации на возникновение острых инфекционных процессов на слизистой оболочке полости носа//Вестн. оторинолар. — 1939. — N5. — С. 32. (30 названий за 1889 — 1938 гг. ). 16. Фельдман С.П. Прививаемость инфекций на слизистой оболочке 58 Российская ринология, N4, 1994 полости носа в условиях охлаждения // Вестн. оторинолар. — 1939. — N1. — С. 98 (19 названий за 1900- 1937 гг. ). 17. Ястребова А.Д. К вопросу о лечении озены // Вестн. оторинолар. — 1939. - N1. - С. 98 (30 названий за 1929-1937 гг. ). 18. Лихачев А.Г. О кистевидном растяжении придаточных пазух носа. — М. : Изд-во АМН СССР. - 1948. - С. 120-123 (111 названий). 19. Нейман Л.В. Значение морфологических особеностей в патологии и хирургии основной пазухи // Вестн. оторинолар. — 1948. — N3. — С. 38 — 39 (32 названия). 20. Компанеец С.М. Болезни носа и околоносовых пазух. Пособие для студентов и врачей. — Киев, 1949. — С. 445 — 448 (около 130 названий за 1889 — 1946 гг. ). 21. Хирургические болезни носа, придаточных пазух и носоглотки. Руководство для врачей. — М. , 1949. — С. 620 (Лит. в конце глав. Около 800 названий за 1859—1949 гг. ). 22. Добромыльский Ф.И. , Щербаков И.И. Придаточные пазухи носа и их связь с заболеваниями глазницы. — М. : Медгиз, 1955. — С. 259 (Лит. в конце глав, 7 списков). 23. Бардах Я. Клиническая рентгенодиагностика одонтогеных заболеваний верхнечелюстной пазухи с применением контрастных веществ. — М.: Медгиз, 1956. - С. 102-110 (116 названий). 24. Бокштейн Ф.С. Внутриносовая хирургия. — М. : Медгиз, 1956. — С. 220-229 (226 названий). 25. Васильева Г.Н. Новый метод остановки носовых кровотечений // Вести, оторинолар. — 1957. — N5. — С. 108 (30 названий). 26. Гусева Е. А. Цитологические исследования в диагностике воспалительных заболеваний верхнечелюстных пазух //Труды НИИ уха, горла и носа. — Вып. 9. 1958. - С. 147-148 (38 названий). 27. Ульянова Е.И. Особенности дифференцировки кожно — механического раздражителя при некоторых патологических состояниях носа и носоглотки / / Сборник научных работ (Респ. клин, больница МЗ Латв. ССР). — 1. — 1960. - С. 374-376 (40 названий). 28. Брук А.М. О местном применении кортизона при лечении больных вазомоторным ринитом // Вестн. оторинолар. — 1961. — N1. — С. 15—16 (Около 50 названий). 29. Добромыльский М.И., Щербатов И.И. Придаточные пазухи носа и их связь с заболеваниями глазницы и слезопроводящих путей. — М. , 1961. — С. 288 (Лит. в конце глав). 30. Файзуллин М.Х. Рентгенодиагностика заболеваний и повреждений придаточных полостей носа. — М. : Медгиз, 1961. — С. 212 (Лит. в конце глав). 31. Гольдман И.И., Макарова И.А. К вопросу о состоянии белковых фракций сыворотки крови у больных вазомотороным ринитом // Вестн. оторинолар. — 1962. — N2. — С. 40 — 41 (55 названий). 59 Российская ринология, N4, 1994 32. МильштейнТ.Н. Методики исследований, рекомендуемые при изучении профессиональных поражений запахового анализатора // Вестн. оторинолар. - 1962. -N5. - С. 14-15 (Около 100 названий). 33. Ромм С.З. Профилактика ангин. — Л., 1962. — С. 85 —91 (128 названий). 34. Уваров В. М. Одонтогенные гаймориты. — Л. , 1962. — С. 70 — 72 (67 названий). 35. Шульга А.О., Мишенькин И.В. О риногенных внутричерепных осложнениях // Вестн. оторинолар. — 1962. — N2. — С. 17 (37 названий). 36. Белоглазов В.Г. Опыт применения модификации эндоназальной дакриоцисториностомии // Вестн. оторинолар. — 1963. — N4. — С. 83 — 84 (Около 40 названий). 37. Воячек В.И. Ринортоз. (Способы устранения структурных дефектов носа). - Л. , 1963. - С. 92-95 ( 100 названий). 38. Темкина И.Я. Патогенез, клиника и профилактика осложнений при пункции гайморовой пазухи. — М. , 1963. — С. 115—117 (39 названий). 39. Черкунов Б.Ф. Наш метод каналикулориностомии // Труды Куйбышевского мед. ин—та. — Т. 23. — 1963. — С. 261 (32 названия). 40. Черкунов Б.Ф. Новый метод профилактики заращения соустья после риностомии // Труды Куйбышевского мед. ин —та. — Т. 23. — 1963. — С. 251 (41 название). 41. Зуев Л.А. К вопросу о профессиональном аллергическом рините в парфюмерной промышленности//Вестн. оторинолар. — 1964. — N3. — С. 47 (31 название). 42. Зуев Л.А. О лечении больных вазомоторным ринитом некоторыми новыми антигистаминными препаратами // Вестн. оторинолар. — 1964. — N4. - С. 75 (30 названий). 43. Кальштейн Л.И. Гайморит у детей. //Труды Таджикского мед. ин —та. - Душанбе, 1964 - Т. 64. - С. 76-83 (Около 160 названий). 44. Лаврушенкова 3. А. К рентгенодиагностике заболеваний полости носа и гайморовых пазух при некоторых аномалиях зубов // Вестн. оторинолар. — 1964. - N1. - С. 60 (30 названий). 45. Левин А.Л. К вопросу о некоторых диагностических признаках вазомоторных ринитов // Журн. ушн. , нос. и горл. бол. — 1964. — N5. — С. 53 ( 37 названий). 46. Танфильев Д.Е. Возрастные особенности гайморовых пазух. — Л., 1964. - С. 127-133 (130 названий). 47. Демидов П.А. Опыт аутореимплантации четырехугольного хряща, иссеченного при подслизистой резекции носовой перегородки // Вестн. оторинолар. - 1965. - N1. - С. 62-63 (53 названия). 48. Пружан И.И. О некоторых формах полипов и папилломах полости носа // Сборник трудов Ленингр. НИИ по болезням уха, горла и носа и речи. — Т. 13. 1965. - С. 365-366 (31 название). 49. Тарасов Д.И., Третьякова Т.А. Полипозные риносинуиты и бронхиальная 60 Российская ринология, N4, 1994 астма // Вестн. оторинолар. — 1965. — N5. — С. 71—72 (35 названий). 50. Дайняк Л.Б. Вазомоторный ринит. — М. , 1966. — С. 169— 174 (Около 180 названий). 51. Баева В.В. Гистамин и гистаминопексическая способность сыворотки крови у больных риносинусопатиями//Журнал ушн., нос. и горл. бол. — 1967. — N6. — С. 58 ( 31 название). 52. Гейне Г.О. Восстановительная хирургия в ринологии в СССР //Вестн. оторинолар. — 1967. — N5. — С. 114—115 (89 названий). 53. Курилин И.Н., Федун И.Ф. Восстановление спинки носа и носовой перегородки при их деформации протезами из тефлона // Журн. ушн. , нос. и горл. бол. — 1967. - N1. - С. 30 ( 32 названия). 54. Сакалинскас М.А. Нервнососудистая реактивность у больных пристеночно — гиперпластической риносинусопатией и ее динамика в результате терапии // Вестн.оторинолар. — 1967. — N2. — С. 29 (35 названий). 55. Вернадский Ю.И., Заславский И.И. Одонтогенные гаймориты. — М. , 1968. - С. 127-135 ( Около 270 названий). 56. Вершигора А.Е. Обоснование метода специфической диагностики и терапии риносинусопатий и бронхиальной астмы инфекционно — аллергической природы // Журн. ушн., нос. и горл. бол. — 1968. — N6. — С. 58 — 59 ( 70 названий). 57. Коврижко И.М., Федун И.Р. Динамика процессов ауторепродукции тканей при подсадке тефлонового трансплантата (при лечении деформаций носа) // Журн. ушн., нос. и горл. бол. — 1968. — N6. — С. 39 —49 ( 31 название). 58. Мануйлов Е.И., Щечкин В.И. О кистозных гайморитах // Вестн. оторинолар. - 1968. - N4. - С. 46-47 ( 32 названия). 59. Бегунова Т.И., Визиренко Л.В. Диагностика и специфическая десенсибилизирующая терапия хронических инфекционно — аллергических риносинуитов // Журн. ушн., нос. и горл, бол, — 1969. — N 1. — С. 97 —98 ( 47 названий). 60. Файзуллин М.Х. Рентгенодиагностика заболеваний и повреждений придаточных полостей носа. М. , 1969. — С. 223 (Лит. в конце глав). 61. Абдурасулов Д.М., Максумов Д.Н., Фазылов А.А. Рентгенологическое и ультразвуковое исследование заболеваний верхнечелюстных пазух. — Ташкент, 1972. - С. 102-112 ( 146 названий). 62. Благовещенская И.С. Сочетанные поражения лобных пазух и мозга. — М. , 1972. - С. 264-269 ( 22 названия). 63. Карал—Оглы Р.Д. Лечение больных фронтитом трепанопункцией. — Кишинев, 1972. - С. 123—132 (Около 180 названий). 64. Красильников А.П., Мякинникова М.В., Крылов И.А. Озена. — Минск, 1974. - С. 119 ( Около 230 названий). 65. Зарицкий Л.А., Губина К.М. Озена. - Киев, 1977. - С. 92-94 (59 названий). 66. Красильников А.П., Мякинникова М.В., Крылов И. А. Озена. — Минск, 61 Российская ринология, N4, 1994 1980. — С. 110-123 (285 названий). 67. Шеврыгин Б.В., Манюк М.К. Внутриносовая микрохирургия (с основами ольфактологии). — Кишинев, 1981. — С. 131 —138 ( Около 150 названий). 68. Пальчун В.Т., Устьянов Ю.А., Дмитриев Н.С. Параназальные синуситы. - М. , 1982. - С. 143-151 ( 171 названий). 69. Цыганов А.И., Костышин А.Т. Гайморит. - Киев, 1982. - С. 122-126 ( 98 названий). 70. Карал — Оглы Р.Д. Лечение воспалительных заболеваний верхнечелюстных и лобных пазух. — Кишинев, 1983. — С. 105—118 (Около 240 названий). 71. Курилин И.А., Коломийцев В.П., Мишин Ю.В., Власюк В.Н. Лечение больных полипозным этмоидитом. // Журн. ушн. , нос. и горл. бол. — 1983. — N3. — С. 6-7 (35 названий). 72. Филатов И.В. О механизмах нейрогуморальных регуляций трофических влияний на слизистую оболочку носа // Журн. ушн. , нос. и горл. бол. — 1983. - N2. - С. 91-92 (64 названия). 73. Козлов М.Я. Воспаление придаточных пазух носа у детей. — Л. : Медицина, 1985. — С. 203-207 (99 названий). 74. Аллобрефопластика твердой мозговой оболочкой и костью в отиатрии и ринохирургии //Труды Благовещенского мед. ин —та / Под ред. И. И. Островского. — Благовещенск, 1986. — С. 99—104 (103 названия). 75. Кицера А.Е., Борисов А.А., Рыбачук Ю.Г. Измерение и оценка дыхательной функции носа (ринопневмометрия) // Вестн. оторинолар. — 1986. - N2. - С. 80-81 (71 название). 76. Кицера А.Е., Борисов А.А., Скуратовский Б.Е. Использование трансплантатов в ринохирургии // Журн. ушн., нос. и горл. бол. — 1986. — N5. - С. 83-86 ( 106 названий). 77. Коссовой А.Л. Рентгенодиагностика риноцеребрального мукормикоза // Вести, оторинолар. - 1986. - N5. - С. 87-88 (39 названий). 78. Муминов А.И., Плужников М.С., Рязанцев С.В. Патология носа и околоносовых пазух при заболеваниях легких. — Ташкент, 1987. — С. 111 — 115 ( 89 названий). 79. Кицера А.Е., Прокошев И.М. Ольфактометрия// Вестн. оторинолар. — 1988. - N3. - С. 84-85 ( 62 названия). Составил Т.П.Мчедлидзе 62
