хирургическое лечение патологических - congress

«ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ
ОСНОВАНИЯ ЧЕРЕПА И С1-С2 СЕГМЕНТОВ
В УСЛОВИЯХ НЕСТАБИЛЬНОСТИ
КРАНИОВЕРТЕБРАЛЬНОГО
СОЧЛЕНЕНИЯ»
Шкарубо А.Н., Коновалов Н.А., Андреев Д.Н.,
Зеленков П.В., Кулешов А.А., Ветрилэ М.Т.,
Громов И.С., Маршаков В.В., Митрофанова Е.В.
ФГБУ НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко
РАМН
«Доступ должен быть настолько большим,
насколько это нужно
и настолько малым, насколько это возможно».
/Emil Theodor Kocher/
« …минимизация доступов не должна и не может
быть самоцелью. Главное – это обеспечение условий,
при которых решение хирургической проблемы
осуществляется с минимальной травмой мозга».
/А.Н.Коновалов/
Схема угловых измерений структур основания
черепа в срединно-сагиттальной плоскости
0
1
120°
1
2
3
2
4
6
5
Экстракраниальные доступы
(трансназальный и трансоральный)
к основанию черепа.
Желтый пунктир – горизонтальная линия твердого неба
Доступная зона при трансназальном доступе
1. Носоглотка
2. Пазуха основной кости.
3. Турецкое седло.
4. Кавернозный синус.
5. Верхние и средние отделы ската черепа.
6. При расширенном доступе: площадка основной
кости, наддиафрагмальное пространство,
медиальные отделы средней черепной ямки,
нижние отделы ската, С1-С2 позвонки.
Зеленый пунктир- линия Чемберлена,
красный пунктир – линия Мак-Рея,
желтый пунктир – горизонтальная линия
твердого неба
Доступная зона при трансназальном доступе
Передний
расширенный
доступ
хиазма
Доступ к
турецкому
седлу
III
гипофиз
ВСА
Задний
расширенный
доступ
Iв Yн
YI
Латеральный
расширенный
доступ
YI
IIвYн
IIвYн
Варианты доступов
Передний
расширенный доступ
Доступ к турецкому
седлу
Задний расширенный
доступ
Используемые эндоскопы
Хордома основания черепа (задний расширенный доступ)
МРТ и
СКТ д/о
Хордома основания черепа (задний расширенный доступ)
МРТангиография
д/о
Хордома основания черепа (задний расширенный доступ;
этапы удаления опухоли)
a. basilaris
Опухоль
a. basilaris
Ложе
удаленной
опухоли в
ММУ
справа
отсос
a. basilaris
a. basilaris
отсос
Опухоль в
ММУ
слева
Хордома основания черепа (задний расширенный доступ;
после удаления опухоли)
III
желудочек
III
желудочек
a. basilaris
a. basilaris
Верхние
отделы
ММУ
слева
Верхние
отделы
ММУ
слева
a. basilaris
Хордома основания черепа (задний расширенный доступ)
МРТ 21 сутки п/о
Гигантская хордома
(эндоскопическое трансназальное удаление, латеральный и задний
расширенные доступы)
СКТ д/о
МРТ д/о
Гигантская хордома
(эндоскопическое трансназальное удаление, латеральный и задний расширенные
доступы)
СКТ cразу п/о
МРТ 4 мес п/о
Патологические процессы, которые могут быть
оперированы трансоральным доступом:
1. Опухоли (хордомы, хондросаркомы, остеокластомы,
остеобластомы, метастазы).
2. Воспалительные процессы (ревматоидный артрит,
туберкулез).
3. Аномалии развития (тяжёлые случаи базилярной
импрессии, инвагинация зубовидного отростка С2,
некоторые случаи атлантоаксиальной дислокации).
4. Травматические переломы зубовидного отростка
II шейного позвонка.
5. Аневризмы a.basilaris.
Доступная зона при трансоральном доступе
Зеленый пунктирлиния Чемберлена,
красный пунктир –
линия Мак-Рея,
желтый пунктир –
горизонтальная
линия твердого неба
1. Ротоглотка
2. Средние и нижние отделы ската
черепа.
3. Передние отделы
краниовертебрального сочленения
(до верхних отделов С3).
Transcranial approach
Ventral (transnasal,
transoral) approaches
The ratio of transcranial versus ventral approach in surgery of
the skull base chordomas in Burdenko Neurosurgical Institute.
From 1985 to 2013 were operated on 360 patients with skull base chordomas.
From 1985 to 2006 were operated on 207 patients.
From 2007 to 2013 were operated on 153 patients.
“Хирургия хордом – крайне сложный
процесс и является вызовом для
любого опытного нейрохирурга”
Ossama Al-Mefty
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
(опухоли основания черепа и С1-С2 позвонков и др. патологич. процессы С0-С1-С2)
Оперировано 57 пациентов в возрасте 2,5-61 лет (м – 32, ж – 25)
- 23 хордом основания черепа и краниовертебрального перехода (С1-С2)
(1-дедифференцированная хордома)
- 1 менингиома ската и С1-С2
- 3 MTS светлоклеточного рака почки в С1-С2 позвонки
- 1 МТS рака молочной железы + гемангиома средней трети ската
- 1 MTS рака легкого в С1-С2
- 2 гистиоцитоз Х С1-С2 позвонков
- 1 плазмоцитома С2 позвонка
- 1 лимфома С2 позвонка
- 3 гигантоклеточная опухоль С2 позвонка
- 1 остеобластома С2 позвонка
- 1 злокачественная гистиоциотама С2 позвонка
- 1 воспалительный процесс С0-С1-С2 сегментов
- 1 зубовидная кость С2 и ретроспондилолистез тела С2 позвонка
- 12 платибазия, базилярная импрессия и инвагинация зубовидного
отростка С2 позвонка
- 1 киста кости С2 позвонка и зубовидная кость С2
- 4 трансдентальный переломо-вывих С2 позвонка
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
(опухоли основания черепа и С1-С2 позвонков и др. патологич. процессы С0-С1-С2)
- В 38 случаях отмечена нестабильность краниовертебрального сочленения.
- В 53 случаях первым этапом проведен ОСД, затем - удаление
патологического процесса, в 4 случаях – обратная последовательность
этапов операции (3-трансоральная передняя стабилизация С1-С2).
- В 51 случаях – трансоральное удаление патологического процесса.
- В 4 случаях – трансоральное и трансназальное удаление гигантских хордом
основания черепа и С1-С2.
- В 2 случаях – эндоскопическое трансназальное удаление
инвагинированного зубовидного отростка, грубо
компремирующего продолговатый мозг.
Стабилизирующие системы:
1 – задний ОСД костным аутотрансплантатом + металлич. проволока,
2 – задний ОСД системой «Ventrofix»,
39 – задний ОСД системой «Vertex», 10 – задний ОСД системой CCD,
1 – задний ОСД системой «Stryker»,
1 – задний ОСД системой «Synaps»,
3- передняя стабилизация индивидуальной пластиной, изготовленной с
использованием стереолитографической модели (+ ОСД «Neon»)
Трансоральное удаление хордомы основания черепа с
нестабильностью краниовертебрального сочленения
МРТ и СКТ д/о
МРТ и СКТ 5 мес п/о
Гигантская хордома основания черепа с
нестабильностью краниовертебрального сочленения
(трансоральное удаление с эндоскопической ассистенцией)
МРТ, СКТ до операции. Грубое ограничение открывания рта (рот открывался только
на 21 мм)
МРТ,СКТ 6 месяцев после операции
Гигантская опухоль С2 позвонка (злокачественная гистиоцитома)
ОСД + трансоральное удаление опухоли
МРТ д/о
СКТ 10 сутки п/о
Базилярная импрессия, инвагинация зубовидного отростка С2
(трансоральный доступ)
СКТ и МРТ д/о
СКТ и МРТ п/о
Схема сочетанного трансназальнотрансорального удаления
опухолей основания черепа и С1-С2
Гигантская хордома основания черепа
(нестабильность краниовертебрального сочленения)
КТ д/о
МРТ д/о
КТ-спираль п/о
МРТ
1,5 года
п/о
Гигантская хордома основания черепа
(нет признаков нестабильности краниовертебрального сочленения)
МРТ и КТ до операции
МРТ и СКТ 3 года после операции
Новая технология
Цель исследования
Разработать альтернативный способ
хирургического лечения пациентов с различными
патологическими процессами С0-С1-С2 сегментов
(способ передней стабилизации С0-С1-С2-С3 сегментов с использованием
стереолитографической модели)
Лимфома С2
Система «передней» стабилизации (стереолитографическая)
новая технология
Лимфома С2
Система «передней» стабилизации (стереолитографическая) новая технология
Лимфома С2
Система «передней» стабилизации (стереолитографическая)
новая технология
скат
C1
C3
Менингиома каудальных отделов ската и
краниовертебрального перехода
МРТ
д/о
После 1-й операции
Планирование
2-й операции
Менингиома каудальных отделов ската и
краниовертебрального перехода
Удаление опухоли
и пластика ТМО
Менингиома каудальных отделов ската и
краниовертебрального перехода
Менингиома каудальных отделов ската и
краниовертебрального перехода
Базилярная импрессия, инвагинация зубовидного отростка С2
Система «передней» стабилизации (стереолитографическая)
новая технология
МРТ
д/о
СКТ
после 1-й
операции
Базилярная импрессия, инвагинация зубовидного отростка С2
Система «передней» стабилизации (стереолитографическая)
новая технология
Стереолитографическая модель
после 1-й операции
Стереолитографическая модель.
Планирование 2-й операции
Базилярная импрессия, инвагинация зубовидного
отростка С2
(Система «передней» стабилизации (стереолитографическая)
новая технология
Рентгенограммы
после 2-й операции
Базилярная импрессия, инвагинация зубовидного отростка С2
(Система «передней» стабилизации (стереолитографическая)
новая технология
СКТ
после 2-й
операции
Базилярная импрессия, инвагинация зубовидного отростка С2
(Система «передней» стабилизации (стереолитографическая)
новая технология
- Передняя стабилизация практически не ограничивает
объем активных движений в шейном отделе
позвоночника, уменьшает инвазивность операции по
сравнению традиционным окципитоспондилодезом и
позволяет начать более раннюю реабилитацию, что
важно у тяжелых и ослабленных пациентов.
- Целесообразно расширение показаний к применению
альтернативных хирургических методов лечения у
данной категории пациентов.
Новая технология
Цель исследования
Разработать альтернативный способ
хирургического лечения пациентов с
различными патологическими процессами
С0-С1-С2 сегментов
(с использованием эндоскопического трансназального
доступа)
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
(эндоскопическое трансназальное удаление)
Оперировано 2 пациента (ж - 58 лет, м - 27 лет)
1. Постревматоидная инвагинация зубовидного отростка С2 позвонка
с выраженной компрессией продолговатого мозга и верхних шейных
сегментов спинного мозга, грубый спастический тетрасиндром,
нестабильность краниовертебрального сочленения.
2. Платибазия, инвагинация зубовидного отростка С2 позвонка,
грубая компрессия продолговатого мозга, сирингомиелитическая
киста С3-Th 7.
Первым этапом проведен ОСД системой «Vertex»,
затем - эндоскопическое трансназальное удаление
инвагинированного зубовидного отростка С2, грубо
компремирующего продолговатый мозг.
Схема операции
скат
эндоскоп
скат
С2
С1
С1
скат
С2
С1
С1
С2
Грубая постревматоидная инвагинация зубовидного отростка
С2 (эндоскопический трансназальный доступ) Ж, 58 лет
МРТ и
СКТ д/о
скат
C1
C1
C2
эндоскоп
скат
C2
СКТ
14 дней п/о
Платибазия, грубая инвагинация зубовидного отростка С2
(эндоскопический трансназальный доступ) М, 27 лет
СКТ и МРТ д/о
СКТ и МРТ п/о
- Эндоскопическое трансназальное удаление
патологического процесса основания черепа и/или
С1-С2 позвонков уменьшает инвазивность операции по
сравнению традиционным трансоральным доступом и
позволяет начать более раннюю реабилитацию, что
важно у тяжелых и ослабленных пациентов.
- Целесообразно расширение показаний к применению
альтернативных хирургических методов лечения у
данной категории пациентов.
Заключение
- Использование новых технологий в хирургии опухолей
основания черепа и патологических процессов
краниовертебрального перехода позволяет оптимизировать
хирургическую тактику, улучшить результаты хирургического
лечения, ускорить проведение реабилитации.
- Показана возможность оперативного лечения пациентов с
различными процессами основания черепа и
краниовертебрального перехода, которые ранее считались
практически неоперабельными.
- Целесообразно расширение показаний к применению
хирургических методов лечения у данной категории пациентов.
- Необходимо дальнейшее развитие решения этой проблемы и
совершенствование хирургической техники и методики
оперативного лечения.
Перспектива
Разработка и внедрение в практику Стереоэндоскопа
Спасибо за внимание!
Варианты
трансорального
доступа!