МРТ Как современный и перспективный метод - МРТ
advertisement
МРТ КАК СОВРЕМЕННЫЙ И ПЕРСПЕКТИВНЫЙ МЕТОД ВИЗУАЛИЗАЦИИ УСЛОВНО ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ ХИАЗМАЛЬНО-СЕЛЛЯРНОЙ ОБЛАСТИ Гусева Е.В., врач-рентгенолог, ООО «МРТ-Эксперт-Т», Тула С развитием и совершенствованием методов медицинской визуализации увеличивается количество различных патологических состояний, ранее не доступных для наблюдения, а потому и не диагностируемых. Зачастую, такие изменения оказываются диаметрально противоположны предполагаемым патологическим состояниям, что предусматривает абсолютно иные методы терапии. Иногда такие находки относятся к категории так называемых «условно патологических изменений», которые не требуют кардинальных медицинских вмешательств и можно ограничиться лишь динамическим наблюдением за ними. Именно к такой группе находок относят условно патологические изменения структур хиазмально-селлярной области. Гипофиз залегает в гипофизарной ямке турецкого седла, углублении клиновидной кости основания черепа, что обеспечивает ему надежную механическую защиту. В развивающемся эмбрионе гипофиз происходит из двух различных частей: карман Ратке, дорсальный дивертикул ротовой трубки, дает начало передней доле; воронка, вентральное выпячивание среднего мозга, формирует заднюю долю. Передняя и задняя доли гипофиза функционируют как отдельные эндокринные органы, каждый характеризуется различными клеточными популяциями, продуктами секреции, регуляторными механизмами. Существуют так называемые «условно патологические» изменения хиазмально-селлярной области, которые затрудняют интерпретацию полученных данных при проведении МРТ-исследовании. Среди часто встречающихся изменений структуры гипофиза особое место занимают образования, происходящие из остатков кармана Ратке – врожденные особенности строения хиазмально-селлярной области и ликворосодержащие полости. Встречаются они реже 1% от всех первичных опухолей мозга. Обсуждаются 4 основных варианта неопухолевых образований селлярной области, связанных своим происхождением с карманом Ратке: остаточные структуры кармана Ратке, кисты кармана Ратке, псевдокисты кармана Ратке и эндоселлярные экстрагипофизарные кисты. Остаточные структуры кармана Ратке гистологически соответствуют скоплению амилоидных масс, образовавшихся из десквамированного эпителия глоточного кармана, сохранившихся в рудиментарной щели кармана Ратке. При проведении МРТ-исследования остаточные структуры кармана Ратке представляют собой серповидный в аксиальной и клиновидный в сагиттальной проекции очаг между адено- и нейрогипофизом, гиперинтенсивный на Т1 ВИ, резко гипоинтенсивный на Т2 ВИ. Средние размеры остаточных структур кармана Ратке: 4,3+/-1,3 мм (вертикальный), 7,4+/-3,1 мм (поперечный), 3,2+/-0,8 мм (передне-задний). Частой условно патологической находкой, связанной своим происхождением с карманом Ратке, является киста кармана Ратке. Она представляет собой локализованное между адено- и нейрогипофизом кистозное образование с характерными для жидкости параметрами МР сигнала - изо- или гипоинтенсивное ткани аденогипофиза на Т1 ВИ, гиперинтенсивное на Т2 ВИ. Средние размеры кист кармана Ратке 4,3+/-1,5 мм (вертикальный), 5,0+/-1,1 мм (поперечный), 3,9+/1,2 мм (передне-задний). Как правило, форма и размеры кисты кармана Ратке остаются неизменными при наблюдении в динамике. Кисты кармана Ратке могут встречаться в любом возрасте. Стенка кисты состоит из однослойного цилиндрического, кубического или плоского эпителия, расположенного на базальной мембране. Эпителий часто является реснитчатым и может содержать бокаловидные клетки. Кальцификация стенки кисты редка. В иностранной литературе феномен кисты кармана Ратке определен неоднозначно. Кистами называют любые неопухолевые образования кармана Ратке вне зависимости от из структуры. Обсуждаются кисты кармана Ратке с изо- и гиперинтенсивным на Т1 ВИ, гипоинтенсивным на Т2 ВИ содержимым. Гистологически подтверждено наличие в таких кистах мукоидного содержимого с высоким процентом белка (что объясняет яркий на Т1 ВИ сигнал) и сниженным содержанием воды, что приводит к резко гипоинтенсивному сигналу на Т2 ВИ. Такое «безводное», протеинсодержащее образование называется «псевдокистой кармана Ратке». Иногда трудно оценить критерии отнесения выявленного образования к категории «остаточных структур кармана Ратке» или «псевдокисты кармана Ратке», так как его локализация и параметры сигнала одинаковы. «Остаточные структуры кармана Ратке» характеризуются в среднем меньшими размерами, что естественно, поскольку «остаточные структуры» – это рудимент, который сохранился из эмбрионального зачатка и не может иметь больших размеров по сравнению с гипофизом. «Псевдокисты кармана Ратке» характеризуются большими размерами: 7,7+/-2,1 мм (вертикальный), 6,8+/-3,3 мм (переднезадний), так как «псевдокиста кармана Ратке» предполагает накопление в рудиментарном кармане мукоида, что приводит к увеличению образования в размерах и изменению его гистологической структуры. «Псевдокиста кармана Ратке» часто равна или больше размеров аденогипофиза, оказывает объемное воздействие на аденогипофиз (что особенно хорошо видно на томограммах в сагиттальной проекции), может распространяться супраселлярно. Структура и параметры МР сигнала «псевдокисты кармана Ратке» обусловлены повышенным количеством и качественными отличиями цитокератинов сквамозных эпителиальных клеток кисты кармана Ратке. Кроме того, гиперинтенсивный на Т1 ВИ сигнал от содержимого кисты Ратке связывают с наличием мукоидного материала, который в ряде случаев является признаком хронического воспалительного процесса и может сопровождаться гормональной дисфункцией. Также давление на зрительные нервы может привести к значительному ухудшению зрения. Иногда развитие «псевдокисты кармана Ратке» проявляется прогрессирующей головной болью, очаговой и общей неврологической симптоматикой. Встречается также эндоселлярная экстрагипофизарная ликворная киста, которая имеет вид щелевидной кисты вдоль спинки турецкого седла позади нейрогипофиза, средний передне-задний размер её 2–4 мм, иногда округлого кистозного образования под диафрагмой турецкого седла кзади от стебля гипофиза, средним размером 2–3 мм. Реже встречается локализация кисты в переднем отделе, в области дна или латеральном отделе турецкого седла. Ликворные кисты под диафрагмой турецкого седла часто встречаются у пациентов как без эндокринных нарушений, так и с выявленной эндокринной патологией, чаще всего с умеренной гиперпролактинемией, этим объясняется их значение в МР-семиотике очаговых изменений хиазмально-селлярной области. Наличие «псевдокисты кармана Ратке» и интраселлярной экстрагипофизарной ликворной кисты может сочетаться у одного пациента, хотя это редкая находка. Наиболее распространено сочетание остаточных структур кармана Ратке или кисты кармана Ратке с кистой эпифиза. Очаговые изменения гипофиза необходимо дифференцировать прежде всего с аденомой гипофиза. В случае с остаточными структурами кармана Ратке и псевдокистой кармана Ратке характерные параметры сигнала, форма и локализация образования позволяют отличить их от аденом гипофиза, но требуют дифференциального диагноза от эндоселлярных краниофарингиом. Для некоторых краниофарингиом характеры параметры МР сигнала, сходные с таковыми остаточных структур кармана Ратке, что объясняется общностью их происхождения из эпителия эмбрионального глоточного кармана. В случае, когда «псевдокиста кармана Ратке» имеет большие размеры, супраселлярный компонент, бывает трудно дифференцировать их с краниофарингиомами, тем более что в этом случае бывают более выраженными гормональные нарушения вследствие объемного воздействия на окружающие ткани гипофиза. МРТ в этом случае может предложить критерии дифференциального диагноза в динамическом наблюдении через 3-4 месяца: рост образования, изменение его конфигурации или параметров сигнала, свидетельствующие об изменении структуры, являются доводами в пользу краниофарингиомы. С клинической точки зрения пациентов с выявленными МРТпризнаками условно патологических изменений структуры гипофиза можно разделить на 3 группы: бессимптомные изменения – остаточные структуры кармана Ратке или кисты кармана Ратке выявлены случайно при проведении исследования головного мозга по показаниям. не связанным с эндокринными дисфункциями; симптоматические – эндокринные дисфункции отчасти связаны с выявленными изменениями структур хиазмально-селлярной области: например, умеренная гиперпролактинемия, обусловленная воздействием на аденогипофиз, воронку гипофиза кистой кармана Ратке или эндоселлярной ликворной кистой; случайные – исследование хиазмально-селлярной области проведено в связи с наличием эндокринной симптоматики, но выявленное изменение не является причиной заболевания, как, например, остаточные структуры кармана Ратке, выявленные у пациента с синдромом Иценко-Кушинга. Во всех трех случаях, и особенно в двух последних, нераспознавание сути выявленных изменений гипофиза приводит к гипердиагностике аденомы гипофиза, краниофарингиомы и может повлечь за собой ошибочную тактику лечения. Сами же образования кармана Ратке требуют оперативного лечения, если они оказывают объемное воздействие на хиазму. Асимптоматические образования в турецком седле подлежат лишь динамическому наблюдению и не требуют хирургического лечения, поскольку не имеют тенденции к росту и отмечались случаи спонтанного исчезновения. Таким образом, лишь правильная интерпретация полученных МР-данных может предполагать в дальнейшем правильную тактику лечения. Библиографический список 1. Аверкиева Е.В, Владимирова В.П., Воронцов А.В., Новолодская Ю.В., Шувахина Н.А. Магнитно-резонансная томография в диагностике условно патологических изменений структур хиазмально-селлярной области // Медицинская визуализация – 2011. – №5. – С. 48–54. 2. Корниенко В.Н., Пронин И.Н. Диагностическая нейрорадиология. – Москва, 2008. – С. 691–692.