Клиническая морфология лимфом
advertisement
Должиков А.А., Нагорный В.А., Тверской А.В. КЛИНИЧЕСКАЯ МОРФОЛОГИЯ ЛИМФОМ Белгород, 2007 Институт последипломного медицинского образования Белгородского государственного университета Белгородское областное патологоанатомическое бюро Должиков А.А., Нагорный В.А., Тверской А.В. КЛИНИЧЕСКАЯ МОРФОЛОГИЯ ЛИМФОМ (краткое руководство-атлас для врачей) Белгород, 2007 2 УДК: ББК: Д-64 Печатается по решению редакционно-издательского совета Белгородского государственного университета Должиков А.А., Нагорный В.А., Тверской А.В. Клиническая морфология лимфом (руководство – атлас для врачей). – Белгород, БелГУ, 2005. – 103 с. В руководстве обобщена современная информация по клинической патоморфологии, классификациям, принципам диагностики, иммунофенотипирования основных вариантов лимфом, необходимая для работы врачей-патологоанатомов и цитологов. Приводятся иллюстрации типичных патоморфологических картин наиболее частых неходжкинских лимфом и лимфомы Ходжкина, сводные диагностические таблицы и схемы. Руководство предназначено для врачейпатоморфологов, цитологов, может быть полезным для клинических онкогематологов. Рецензент: Медведева Л.И. – заместитель главного врача Белгородской областной клинической больницы Святителя Иоасафа, главный специалист-эксперт гематолог. ©Коллектив авторов 3 СОДЕРЖАНИЕ Стр Введение……………………………………………………………………… Современные (REAL, 1994; WHO, 2001) классификации и эпидемиология лимфом…………………………………………………… Общие принципы и критерии диагностики лимфом……………………… В-клеточные лимфомы……………………………………………………… Т-клеточные лимфомы……………………………………………………… Лимфома Ходжкина (лимфогранулематоз)……………………………….. Атлас гистологической и иммуногистохимической диагностики лимфом………………………………………………………... Краткий справочник по иммуногистохимическим и молекулярным маркерам…………………………….……............................ Указатель литературы……………………………………………………….. 4 ВВЕДЕНИЕ Достижения последних двух десятилетий значительно изменили подходы к патоморфологической диагностике лимфом. Привычные классификации и патоморфологические характеристики, основанные на рутинных диагностических методах, и соответствующие руководства во многом стали устаревшими. Последнее неизбежно также в связи с разработкой методов лечения, основанных на иммунобиологических свойствах опухолевых клеток – «таргетной» терапии. Имеется обширная зарубежная и отечественная литература, посвященная диагностике лимфом. Доступными становятся и последние классификации, а фактически – руководства, Всемирной Организации Здравоохранения (WHO Blue books). Доступны электронные варианты и таких уникальных руководств как «Atlas of Tumor Pathology / Armed Forces Institute of Pathology» (Атлас патологии опухолей Института вооруженных сил США) [21]. Однако ознакомление широкого круга практических врачей- патоморфологов с современными достижениями, а главное – их внедрение в повседневную практику до настоящего времени отстают как по объективным, так и субъективным причинам. При этом еще 20 лет назад Д.И. Головин [9] отмечал следующее: «Что же касается представлений патологоанатомов об опухолях из лимфоидной ткани, то они в отношении диагностики, номенклатуры, классификации и самого понимания существа дела начали отставать от современных теоретических достижений. Наметился своего рода разрыв между теорией и практикой, по крайней мере, в рядовых патологоанатомических лабораториях.» Поэтому авторы данного руководства попытались изложить самые необходимые для патологоанатомической практики сведения о современных принципах диагностики и дифференциальной диагностики лимфом, показать первичные диагностические направления при использовании обычных методов патогистологического исследования, ставя целью изменение рутинных стереотипов и имеющихся диагностических привычек. 5 Материалы руководства основаны на анализе современной литературы, основной список которой приводится в указателе, а также на собственном опыте патогистологической и иммуногистохимической диагностики лимфопролиферативных заболеваний. Основное внимание уделено В-клеточным лимфомам и лимфоме Ходжкина, как наиболее частым опухолям лимфоидной ткани. Для упрощения практического использования изложенных сведений они представлены в виде схем и таблиц. Будем признательны за замечания и пожелания, относящиеся как к форме, так и содержанию руководства. 6 СОВРЕМЕННЫЕ (REAL, 1994; WHO, 2001) КЛАССИФИКАЦИИ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ЛИМФОМ Представления о природе лимфом основаны на аналогиях с этапами дифференцировки лимфоцитов в норме. В целом ряде случаев известны нормальные аналоги опухолевых элементов, что важно для диагностики, определения биологического потенциала опухоли, ее прогноза. Поэтому необходимы знания основных этапов дифференцировки лимфоцитов в норме, их морфологических и ммунофенотипических характеристик, которые можно найти в многочисленных учебниках и руководствах по гистологии и иммунологии. Что касается терминологии, то в настоящее время термины «лимфосаркома» и, тем более, «ретикулосаркома» ушли в историю. Все опухоли из лимфоидной ткани носят название лимфомы, являются злокачественными новообразованиями, но с разным биологическим потенциалом – разной степенью злокачественности. Разработка классификаций лимфом естественно отражала и отражает накопление новых фактов соответственно новым методам исследований, эволюцию представлений об их биологии, иммунофенотипических и генетических характеристиках. Наряду с появлением новых форм происходило и изъятие целого ряда ранее выделенных, прежде всего по причине сомнительной практической значимости. Наиболее распространенными в Европе и Америке были классификации L-C (Lukes-Collens), WF (Working Formulation, 1982), KK (Kiel). Однако они были недостаточно сопоставимы, не все формы имели четкие диагностические признаки. В 1994 году была предложена пересмотренная Европейско-Американская классификация (схема) новообразований лимфоидной ткани, получившая аббревиатурное название «REAL» (от «Revised European-American Classification of Lymphoid Neoplasms»). Эта схема оказалась удачной и легла в основу последней классификации ВОЗ (2001), в том числе с последующими пересмотрами и дополнениями. Относительно классификаций лимфом справедливо замечание ряда авторов [10], что они являются скорее систематизированным по определенным 7 принципам перечнем, так как далеко не все рубрики находятся в генетической связи. Тем не менее, они имеют в своей основе стремление выделить биологически и диагностически четко очерченные формы лимфоидных опухолей, что позволяет максимально точно их верифицировать, строить схемы лечения и определять прогноз. Приводим обе классификации лимфоидных опухолей. REAL- схема В-КЛЕТОЧНЫЕ ОПУХОЛИ I. Опухоли из В-клеток-предшественников В-лимфобластный лейкоз/лимфома II. Периферические В-клеточные опухоли 1. В-клеточный хронический лимфоцитарный (пролимфоцитарный) лейкоз/ лимфома из малых лимфоцитов 2. Лимфоплазмоцитоидная лимфома/иммуноцитома 3. Лимфома из клеток мантии 4. Лимфома из клеток фолликулярного центра (фолликулярная) 5. Лимфома из клеток маргинальной зоны (MALT-тип) 6. Лимфома из клеток маргинальной зоны селезенки 7. Волосатоклеточная лейкоз 8. Плазмоцитома/плазмоклеточная миелома 9. Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома 10.Лимфома Беркитта Т-КЛЕТОЧНЫЕ ОПУХОЛИ I. Опухоли из Т-клеток-предшественников Т-лимфобластный лейкоз/лимфома II. Периферические Т- и NK-клеточные опухоли 1. Т-клеточный хронический лимфоцитарный лейкоз/пролимфоцитарный лейкоз 2. Крупноклеточный лейкоз из гранулярных лимфоцитов 3. Грибовидный микоз/синдром Сезари 8 4. Периферическая Т-клеточная лимфома, неуточненная 5. Ангиоиммунобластная Т-клеточная лимфома 6. Ангиоцентрическая лимфома 7. Кишечная Т-клеточная лимфома 8. Т-клеточная лимфома/лейкоз взрослых 9. Анапластическая крупноклеточная лимфома ЛИМФОМА ХОДЖКИНА I. «Классические» типы 1. Нодулярный склероз 2. Смешанно-клеточный вариант 3. С истощением лимфоидной ткани 4. С большим количеством лимфоцитов II. С преобладанием лимфоцитов Классификация ВОЗ (2001) включает гораздо большее число форм опухолей и классификационных рубрик, чем REAL. Но обе содержат общие практически значимые характеристики: эпидемиология, морфология, иммунофенотип, генетические признаки, первичная локализация, характер диссеминации, клиническое течение и прогноз. Классификация ВОЗ (2001) В-КЛЕТОЧНЫЕ ОПУХОЛИ I. Опухоли из предшественников В-лимфоцитов В-лимфобластный лейкоз/лимфома из предшественников В-клеток (острый лимфобластный лейкоз из предшественников В-клеток) II. Зрелые В-клеточные опухоли (В-клеточные опухоли с фенотипом зрелых лимфоцитов) 1. Хронический лимфоцитарный лейкоз/лимфома из малых лимфоцитов 2. В-клеточный пролимфоцитарный лейкоз 3. Лимфоплазмоцитарная лимфома 9 4. Селезеночная лимфома маргинальной зоны 5. Волосатоклеточная лейкоз 6. Плазмоцитарная миелома 7. Моноклональная гаммапатия с неопределенным потенциалом 8. Солитарная плазмоцитома костей 9. Внекостная плазмоцитома 10. Первичный амилоидоз 11. Болезнь тяжелых цепей 12. Экстранодальная В-клеточная лимфома маргинальной зоны (лимфома лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистыми оболочками; MALT-лимфома) 13.Нодальная В-клеточная лимфома маргинальной зоны 14. Фолликулярная лимфома 15. Лимфома из клеток зоны мантии 16. Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома 17. Медиастинальная крупноклеточная В-клеточная лимфома 18. Внутрисосудистая крупноклеточная В-клеточная лимфома 19. Первичная лимфома серозных полостей 20. Лимфома/лейкоз Беркитта III. В-клеточные лимфопролиферативные процессы с неопределенным опухолевым потенциалом 1. Лимфоматоидный гранулематоз 2. Посттрансплантационное лимфопролиферативное заболевание, полиморфноклеточное Т-КЛЕТОЧНЫЕ ОПУХОЛИ I. Опухоли из предшественников Т-лимфоцитов Т-лимфобластный лейкоз/лимфома из предшественников Т-клеток (острый лимфобластный лейкоз из предшественников Т-клеток) II. Т- и NK-клеточные опухоли с фенотипом зрелых лимфоцитов Лейкозы и первично диссеминированные лимфомы: 1. Т-клеточный пролимфоцитарный лейкоз 10 2. Т-клеточный лейкоз из крупных гранулярных лимфоцитов 3. Агрессивный NK-клеточный лейкоз 4. Т-клеточный лейкоз/лимфома взрослых Кожные лимфомы 1. Грибовидный микоз 2. Синдром Сезари 3. Первичная кожная крупноклеточная анапластическая лимфома 4. Лимфоматоидный папуллез III. Другие экстранодальные лимфомы 1. Экстранодальная NK/Т-клеточная лимфома, назальный тип 2. Т-клеточная лимфома типа энтеропатии 3. Гепатолиенальная Т-клеточная лимфома 4. Панникулитоподобная Т-клеточная лимфома подкожной клетчатки IV. Лимфомы лимфатических узлов 1. Ангиоиммунобластная Т-клеточная лимфома 2. Лимфома из клеток с иммунофенотипом периферических Т-лимфоцитов, неуточненная 3. Анапластическая крупноклеточная лимфома V. Опухоль неопределенной дифференцировки Бластная NK-клеточная лимфома ЛИМФОМА ХОДЖКИНА I. Нодулярный тип лимфоидного преобладания II. Классическая лимфома Ходжкина 1. Нодулярный склероз 2. Смешанно-клеточный вариант 3. С большим количеством лимфоцитов 4. С истощением лимфоидной ткани 11 При всем многообразии форм лимфом они составляют 2 основные группы: лимфома Ходжкина (лимфогранулематоз) и большую группу так называемых неходжкинских лимфом, включающую все остальные разновидности. Такое разделение закрепилось в литературе и связано, в том числе, с биологическими отличиями указанных групп лимфоидных опухолей. Однако, во-первых, группа неходжкинских лимфом морфологически и биологически неоднородна. Вовторых, в результате выделения ряда подтипов среди В-клеточных лимфом и детализации форм лимфогранулематоза обнаружена генетическая связь между ними в течение лимфомогенеза. С точки зрения лечения необходимость дробления вариантов лимфом на основе их морфологических, иммунофенотипических и генетических особенностей не во всех случаях доказана. Для морфологической же диагностики наличие опухолей со сходными признаками нередко создает серьезные объективные трудности. Примеры таких вариантов будут рассмотрены ниже при характеристике частных вариантов лимфом. Представления об эпидемиологических характеристиках лимфом необходимы для диагностики, так как имеются особенности их географического распространения, а многие варианты являются крайне редкими. Не случайно указывается [30], что редкие формы лимфом должны являться объектом исследования/пересмотра в центральных лабораториях, аккумулирующих большие объемы материала. Поэтому ориентированность в частоте встречаемости отдельных вариантов лимфом в конкретной исследуемой популяции может предостеречь от субъективного соблазна диагностики крайне редких опухолей, если имеется выбор из нескольких вариантов вследствие сходства морфологических и иммунофенотипических признаков. В-лимфобластная лимфома/лейкоз характеризуется преимущественной встречаемостью у детей. В классификации ВОЗ [25] указывается, что среди заболевших 75% составляют пациенты в возрасте моложе 18 лет, средний возраст составляет 20 лет. Т-лимфобластная лимфома/лейкоз составляет в детском возрасте около 15% случаев. Однако среди всех лимфобластных лимфом значимо преобладают Т-клеточные (85-90%). Обратные соотношения наблюдаются в отноше12 нии лимфом с иммунофенотипом зрелых лимфоцитов: они характерны для взрослых, а В-клеточные составляют более 90%. «Ножницы» в частоте лимфом выглядят по преобладанию следующим образом: дети – бластные лимфомы – Тклеточные; взрослые – зрелоклеточные – В-клеточные. Во всем мире наблюдается рост частоты неходжкинских лимфом [16, 18, 20]. Это связано как с факторами, имеющими отношение к этиологии (вирусиндуцированные нарушения в иммунной системе, прежде всего – ВИЧинфекция), так и не относящимися к ней (улучшение диагностики, изменение принципов регистрации заболеваний и др.). Географические особенности известны следующие [20]. Фолликулярная лимфома наиболее часто встречается в США и Западной Европе, реже – в Южной Америке, Восточной Европе, Африке и Азии. Лимфома Беркитта является эндемичной для экваториальной Афирики. В России по данным за 2004 год, детально изложенным в опубликованных материалах РОНЦ им. Н.Н.Блохина и отдельных публикациях [16, 18, 20], показатель заболеваемости всеми формами лимфом составил 8,0 на 100 000 населения, что на 3,9% больше, чем в 2003 году. На лимфому Ходжкина пришлось 28,4% случаев, остальное – на все другие формы. Максимальный уровень заболеваемости приходится на 70-79 лет за счет неходжкинских лимфом, тогда как рост заболеваемости в третьей декаде жизни произошел за счет лимфомы Ходжкина. В целом наблюдается линейная зависимость возраста и заболеваемости всеми формами лимфом. У мужчин частота, приближенная к среднестатистической, составляющая 8,3 на 100 000 населения, пришлась в 2004 году на возрастную группу 45-49 лет. У женщин приближенный к среднему показатель наблюдался в возрастной группе 50-54 года. К возрасту 75 лет и старше стандартизованный показатель заболеваемости лимфомами мужского населения составил 27,0, женского – 15,5. Указывается, что лимфомы относятся к разряду онконозологических форм, за счет которых увеличилась частота выявления опухолевых заболеваний на поздних стадиях [16]. По отдельным регионам имеется существенный разброс в статистических показателях, что связано с особенностями (скорее недостатками) в регистрации различных форм лимфопролиферативных заболеваний, чаще по13 глощаемых статистической категорией «гемобластозы». Имеются также несоответствия классификационных и статистических категорий. В частности, в структуре смертности приводятся показатели таковой от лимфо- и ретикулосарком: 2,2% у мужчин, 2,5% у женщин; от лимфогранулематоза – 0,49% и 0,44% соответственно; от неходжкинских лимфом – 6,2% и 3,3%. Динамика смертности от гемобластозов с 1993 года характеризуется к 2004 году некоторым снижением (стандартизованный показатель у мужчин снизился с 10,4 до 9,4, у женщин с 6,5 до 6,1). Мировая статистика онкологической заболеваемости за период с 1993 по 1997 год опубликована Международным агентством по изучению рака (IARC; http://www.iarc.fr/IARCPress/pdfs/ci5v8/index.php) в издании «Cancer Incidence in Five Continents. Vol VIII). Российская статистика представлена в нем данными по Санкт-Петербургу. В основном частота неходжкинских лимфом в 3-6 раз превышает частоту лимфомы Ходжкина. Максимально близки друг к другу эти показатели в Беларуси и Литве. На примере детально представленной статистики по отдельным регионам Франции резко проявляется характерная для Африканского континента высокая заболеваемость неходжкинскими лимфомами (в республике Кот де Вуар их доля среди злокачественных новообразований составляет до 11,3% у мужчин, превышая таковую в других Европейских странах в 4-9 раз). Данные о частоте встречаемости различных форм лимфом существенно не отличаются по различным статистическим данным [20, 25]. «Первую пятерку» среди В-клеточных лимфом составляют в порядке убывания диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома, фолликулярная лимфома, экстранодальная MALT-лимфома, лимфома из малых лимфоцитов, лимфома из зоны мантии. Две первые формы вместе составляют не менее 50% случаев. Таким образом, статистические показатели, при всех издержках их получения, дают определенные первичные вероятностные критерии для диагностики основных вариантов лимфом. 14 ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ И КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ЛИМФОМ Основным для морфологической диагностики лимфом является гистологическое исследование биопсийного (пункционного, инцизионного, эксцизионного) материала, так как одним из важных критериев служит оценка общей структуры пораженного лимфоидного образования. Цитологический метод лишен последней возможности и при мономорфном клеточном составе с неочевидной цитологической картиной имеет значительные ограничения. При первичном изучении гистологической картины лимфоузлов, являющихся основным объектом исследования в силу значительного преобладания нодальных поражений, целесообразным является определение общей структуры и характера клеточной пролиферации. В.И. Мазуровым и Ю.А. Криволаповым [10] предложены следующие удобные для повседневной практики алгоритм и критерии первичной оценки изменений лимфоузлов. Признаки сходного гистологического строения лимфом 1.Пролиферация бластных клеток 2.Диффузная пролиферация мелких клеток 3.Диффузная пролиферация крупных клеток 4.Фолликулярный рост лимфоидной ткани 5.Нодулярный характер роста опухолевой ткани 6.Анапластическая морфология опухолевых клеток 7.Диффузная полиморфноклеточная лимфоидная пролиферация На первичной оценке типа опухолевых элементов (мелко- или крупноклеточные) основан и ряд алгоритмов иммуногистохимической диагностики, которые будут приведены ниже. Клетки с бластной морфологией характеризуются следующими чертами [5, 10]. Размер их в 1,5-2 раза больше ядра малого лимфоцита. Ядра округлые, с правильными ровными, иногда зазубренными контурами (тип с перекрученными ядрами), окружены ободком слабо базофильной цитоплазмы (рис. 1). 15 Ключевым признаком являются следующие особенности строения ядра: 1) однородный пылевидный, мелкоглыбчатый или сетчатый хроматин; 2) равномерное распределение хроматина в ядре; 3) небольшие полиморфные ядрышки. Особенностью лимфом с бластной морфологией является высокая митотическая активность. К ним относятся В/Т-лимфобластные, а также бластоидный вариант лимфомы из клеток зоны мантии. Однако для клеток лимфом из предшественников/лимфобластных не характерно наличие зазубрин или борозд в ядре, которые достаточно типичны для мантийноклеточных опухолей. При мономорфной диффузной пролиферации мелких клеток, особенно с инфильтрацией ими капсулы лимфоузла и прилежащей клетчатки, диагностика лимфомы является возможной и при рутинном гистологическом исследовании. Если на общем темном мелкоклеточном фоне при малом или среднем увеличении просматриваются светлые участки – псевдофолликулярный рисунок, образующийся за счет скопления менее зрелых клеток с более светлыми ядрами и цитоплазмой, а клетки имеют морфологию малых лимфоцитов и пролимфоцитов, то почти точно может быть поставлен диагноз лимфоцитарной лимфомы. К лимфомам с диффузной пролиферацией мелких клеток, кроме лимфоцитар- ных/пролимфоцитарных, относятся лимфома из клеток зоны мантии, лимфома маргинальной зоны, лимфоплазмоцитарная лимфома, фолликулярная лимфома I степени с диффузным характером роста (встречается редко). Наличие цитологических признаков плазмоцитарной дифференцировки, которые могут присутствовать во всех перечисленных лимфомах [5], позволяет предположить В-клеточную природу опухоли и при обычном исследовании. Фолликулярная структура лимфоидной ткани однозначно свидетельствует о В-клеточной природе процесса – опухолевого или гиперпластического. Для установления клеточной природы (В или Т) иммуногистохимическое иссле16 дование в типичных случаях не требуется. Цель его – дифференциальная диагностика фолликулярной лимфомы и реактивных фолликулярных гиперплазий. Однако в ряде случаев она может быть выполнена и на основе гистологических критериев, которые приведены в таблице 1. Из приведенных в таблице отличий следует необходимость знания морфологии процессов нормального лимфоцитопоэза и, соответственно, реактивных изменений лимфоузлов. Во-вторых, необходимо правильное выполнение вырезки биопсийного материала целых лимфоузлов – поперечно через середину, чтобы в микропрепаратах присутствовало корковое и мозговое вещество. В тангенциально вырезанном через кору кусочке может возникнуть ложная картина диффузного замещения ткани лимфоузла фолликулярными структурами с отсутствием мозгового вещества. Нодулярный тип роста опухолевой ткани представлен относительно однотипными округлыми структурами из лимфоидных и стромальных элементов. Дифференциально-диагностический ряд в этом случае представлен следующими формами: лимфома из клеток зоны мантии, В-клеточная лимфома маргинальной зоны, лимфоцитарная лимфома, лимфогранулематоз с нодулярным типом лимфоидного преобладания. Первично принципиальным является разграничение лимфомы Ходжкина и неходжкинских лимфом. Одним из ключевых признаков является клеточный состав, в частности соотношение стромальных и опухолевых элементов. При лимфоме Ходжкина с нодулярным типом лимфоидного преобладания он более разнообразен: гистиоциты, неопухолевые лимфоциты, малочисленные эозинофилы, малочисленные разрозненные опухолевые клетки. При указанных неходжкинских лимфомах состав относительно мономорфный, представлен преобладающими опухолевыми лимфоидными элементами и скудным реактивным фоном. Дальнейшее исследование по двум основным диганостическим направлениям предусматривает использование иммуногистохимических методов. 17 Таблица 1 Гистологические критерии дифференциальной диагностики фолликулярных лимфом и фолликулярных гиперплазий Локализация фолликулов Фолликулярная лимфома во всех зонах узла Фолликулярная гиперплазия в пределах коры Форма фолликулов более однообразная разнообразная Размеры фолликулов примерно одинаковые более разнообразные Критерии Расположение фолликулов плотное Мантийная зона отсутствует с четкими межфолликулярными зонами имеется Расположение клеток в фолликулах Митотическая активность равномерное зональное невысокая или нет заметная, высокая Апоптотические изменения лимфоцитов Фагоцитирующие макрофаги отсутствуют имеются отсутствуют характерны Диффузная полиморфноклеточная опухолевая лимфоидная пролиферация свойственна Т-клеточным лимфомам. Гистологическими признаками, позволяющими предположить Т-клеточную лимфому являются следующие [10]: 1) диффузный рост лимфомы с поражением на начальной стадии паракортикальной зоны; 2) появление большого количества посткапиллярных венул с набухшим эндотелием (сочетание опухолевых лимфоидных пролифератов с гиперплазией сосудов в целом характерно для Т-клеточных лимфом); 3) расположение клеток группами, разделенными тонкими прослойками коллагеновых волокон; 4) клеточный и ядерный полиморфизм; 5) полиморфный реактивный клеточный компонент. Приведенные гистологические критерии определяют первичную оценку характера поражения лимфатических узлов, в ряде случаев позволяют оконча- 18 тельно разграничить лимфомы и реактивные гиперплазии, определить оптимальную технологию последующего иммуногистохимического исследования. В-КЛЕТОЧНЫЕ ЛИМФОМЫ Морфологическая диагностика лимфом должна строится с учетом анамнестических и клинических данных. Поэтому приведем некоторые признаки их основных форм, которые патоморфолог должен учитывать при исследовании биопсийного материала. Таблица 2 Некоторые клинические особенности основных форм В-клеточных лимфом Признаки ЛБ Преимущественный возраст дети заболевания Пол М>Ж Первичный характер системный поражения Течение высокоагзаболевания рессивное ХЛЛ Лимфомы КЗМ Пожилой пожилой М>Ж локальный или системный М>Ж лимфоидные структуры умеренно агрессивное обычно вялое ФЛ ДБКЛ взрослые взрослые Ж >/= М лимфоузлы лимфоузлы вялое агрессивное ЛБ-лимфобластная лимфома; ХЛЛ- лимфома/лейкоз из малых лимфоцитов; КЗМлимфома из клеток зоны мантии; ФЛ-фолликулярная лимфома; ДБКЛ-диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома. Точная верификация варианта лимфомы влияет на тактику (агрессивность) и характер лечения, а также прогноз заболевания. В настоящее время все неходжкинские лимфомы подразделяются на 3 группы: индолентные (вялотекущие), агрессинвые, высокоагрессивные. Сведения о них по данным РОНЦ им. Н.Н. Блохина [12] приведены в таблице 3. 19 Таблица 3 Классификация лимфом в зависимости от пятилетней выживаемости > 50% индолентные В-клеточные: Мелкоклеточная лимфоцитарная лимфома Лимфомы маргинальной зоны Т-клеточные: Грибовидный микоз Ангиоиммунобластная В-, Т-, 0 – фенотип: Анапластическая крупноклеточная лимфома 30 – 50% агрессивные В-клеточные: Фолликулярная лимфома Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома Первичная медиастинальная крупноклеточная В-клеточная лимфома Беркиттоподобные лимфомы Плазмоцитома/миелома < 30% высокоагрессивные Т- и В-лимфобластные В-клеточные: Лимфома зоны мантии Лимфома Беркитта Т-клеточные: Т-лимфома взрослых Периферические Тклеточные лимфомы Тонкокишечная Тклеточная лимфома I. В-лимфобластный лейкоз/лимфома из предшественников В-клеток Основные морфологические признаки лимфобластной лимфомы приведены ранее при описании общих принципов диагностики. Поэтому укажем только основные иммунофенотипические характеристики. Они также основаны на аналогиях с нормальным лимфоцитопоэзом. Клетки В-клеточных лимфобластных лимфом постоянно экспрессируют CD19, CD22, CD79α и TdT. Последний маркер является ключевым в диагностике данного варианта лимфом. Другие маркеры (CD20, CD10, CD34) выявляются непостоянно, хотя ряд авторов указывают, что экспрессия CD34 высоко специфична для лимфобластных лимфом. CD79α, экспрессируемый как бластными, так и зрелыми клетками, является предпочтительным для установления В-клеточной природы опухоли. Поскольку для диагностики также важно представление о нормальном аналоге опухолевых клеток, то перед последующим изложением приведем краткую сводную таблицу с данной информацией. 20 Таблица 4 Постулированные нормальные аналоги опухолевых клеток основных вариантов В-клеточных лимфом Лимфома Лимфобластная Из малых лимфоцитов Из клеток зоны мантии Фолликулярная Диффузная крупноклеточная Постулированный нормальный аналог Некоторые биологические особенности В-клетка-предшественник экспрессия TdT рециркулирующая CD5+ периферическая В-клетка CD23+ периферическая В-клетка CD5+ мантии фолликула CD23В-клетки герминативного активированный ген центра (центробласты и bcl2 центроциты) пролиферирующая перестройка гена периферическая В-клетка bcl2 II. Зрелые В-клеточные опухоли (В-клеточные опухоли с фенотипом зрелых лимфоцитов) В данном разделе будут рассмотрены наиболее часто встречающиеся лимфомы (составляющие более 2% от общего числа лимфом) в порядке их расположения в классификации ВОЗ. Их исключение и подозрение на более редкие варианты предусматривает детальное иммуногистохимическое исследование, находящееся за рамками обычной патологоанатомической практики. Хронический лимфоцитарный лейкоз/лимфома из малых лимфоцитов Данная форма составляет около 7% всех лимфом. Оценка процесса как лимфомы или лейкоза зависит от вовлеченности костного мозга, лейкемических проявлений в картине периферической крови, лейкемического поражения других органов. Поэтому морфолог, имея в качестве объекта исследования лимфоузел, должен ставить диагноз в согласовании с клиницистом. По общегистологической картине данный вариант лимфомы относится к проявляющимся диффузной пролиферацией мелких клеток. Общий рисунок лимфоузлов стерт. Достаточно характерными являются псевдофолликулярные структуры – светлые очаги на общем темном мелкоклеточном фоне, образую21 щиеся за счет скоплений менее зрелых клеток (пролимфоцитов и параиммунобластов) (рис. 2). Клеточный состав представлен тремя типами элементов: малыми лимфоцитами, пролимфоцитами и параиммунобластами (рис. 3 - 5). Малые лимфоциты характеризуются наименьшими размерами ядер, крупноглыбчатым хроматином, за счет которого структура ядер может не просматриваться, ядрышки не различимы, цитоплазма узкая или неразличима. Пролимфоциты имеют более крупные ядра с мелкими глыбками хроматина, могут содержать небольшие ядрышки, цитоплазматический ободок более четкий. Параиммунобласты характеризуются крупными светлыми «пузырьковидными», округлыми ядрами, содержащими мелкозернистый хроматин и характерное, центрально расположенное оксифильное ядрышко. Иммунофенотип характеризуется экспрессией В-клеточных антигенов (CD19, CD20, CD79α), CD5, CD23 (рис. 6). Последний антиген является одним из ключевых в дифференцировке лимфомы из малых лимфоцитов от лимфомы из клеток зоны мантии. При содержании в клеточном составе более 50% пролимфоцитов лимфома расценивается как пролимфоцитарная. Это редко встречающийся вариант, составляющий менее 1% лимфом, отличающийся крайней агрессивностью течения и резистентностью к терапии. Иммунофенотипическим отличием, помимо цитологической картины, является отсутствие экспрессии CD5. Экстранодальная В-клеточная лимфома маргинальной зоны В классификации ВОЗ содержится 3 формы лимфом маргинальной зоны, которые имеют клинико-морфологические отличия: селезеночная лимфома маргинальной зоны, лимфома MALT типа, нодальная лимфома маргинальной зоны. Наиболее частой является лимфома MALT типа. Данная форма связана с лимфоидной тканью слизистых оболочек (Mucosa Associated Lymphoid Tissue), откуда происходит ее название как MALT-лимфома или мальтома. Среди всех лимфом мальтомы составляют 7-8%, а среди первичных лимфом желудка – 50% [25]. 22 Доказана ассоциация MALT-лимфом с таким инфекционным фактором как Helicobacter pylori, с аутоиммунными заболеваниями (синдром Шегрена, тиреоидит Хашимото). В половине случаев MALT-лимфом поражается желудочно-кишечный тракт, из этой категории 85% приходится на желудок. Кроме желудочнокишечного тракта первичные поражения могут локализоваться в легких (14%), вспомогательных структурах глаза (12%), коже (11%), щитовидной железе (4%), молочной железе (4%) [25]. Материал, поступающий для патоморфологического исследования, в котором диагностируются MALT-лимфомы или осуществляется дифференциальная диагностика со сходными процессами, гораздо чаще поступает от хирургов, эндоскопистов и онкологов-гастроэнтерологов, нежели из специализированных гематологических клиник. Поэтому для повседневной практики врача- патологоанатома, занимающегося диагностикой по гастробипсиям, знание особенностей данной лимфомы имеет большое значение. Остановимся на ее признаках подробнее. Клинические особенности. MALT-лимфома чаще встречается у жещин. Вовлечение костного мозга наблюдается примерно в 2% случаев и зависит от первичной локализации: реже бывает при гастроинтестинальном варианте, чаще при поражении вспомогательных структур глаза, легких. Течение заболевания обычно вялое, но при рецидиве могут вовлекаться другие экстранодальные локализации. Макроскопически желудочные мальтомы подразделяют на следующие формы [11]: 1. Экзофитная (бляшковидная, полиповидная и узловая) 2. Инфильтративная форма 3. Язвенная форма 4. Гастритоподобная форма 5. Смешанная форма 23 Морфология. Вследствие возможностей дифференцировки клеток маргинальной зоны по нескольким направлениям, цитологическая картина MALTлимфомы может быть достаточно разнообразной: малые лимфоциты, моноцитоидные клетки, плазматические, центроцитоподобные. Общая картина характеризуется распространением опухолевого инфильтрата вокруг относительно сохранных реактивных лимфоидных фолликулов, кнаружи от мантийной зоны, с формированием широких опухолевых полей. Характерным признаком считаются лимфоэпителиальные повреждения (рис. 7 – 8), которые служат одним из основных критериев дифференциальной диагностики от псевдолимфоматозных реактивных гиперплазий. Существование последних, однако, ставится под сомнение. Лимфоэпителиальное повреждение представляет собой скопление трех и более лимфоцитов в эпителиальных структурах с их дискомплексацией и дегенеративными изменениями эпителиальных клеток. Плазмоцитарная дифференцировка наблюдается примерно в 30% случаев. Опухолевые клетки могут заселять территорию реактивных центров фолликулов, симулируя картину фолликулярной лимфомы. Клетки типа центробластов и иммунобластов могут присутствовать в небольших количествах. При наличии выраженных солидных и тяжистых пролифератов из этих трансформированных клеток лимфому в классификации ВОЗ рекомендуется диагностировать как диффузную крупноклеточную В-клеточную, указывая на наличие сопутствующей MALT-лимфомы. Указывается, что нецелесообразно употребление понятия о «MALT-лимфоме высокой злокачественности». Дифференциально-диагностический ряд при MALT-лимфоме следующий: 1) реактивные процессы (геликобактерный гастрит, тиреоидит Хашимото, лимфоэпителиальный сиаладенит); 2) фолликулярная лимфома; 3) мантийноклеточная лимфома; 4) лимфома из малых лимфоцитов. 24 Таблица 4 Дифференциальная диагностика желудочной MALT-лимфомы [25] Диагноз Без патологии Гистологические признаки Дальнейшая диагностика Рассеянные плазматические клетки в собственной пластинке, нет лимфоидных фолликулов Хронический Диффузная лимфоидная инфильтрация собст- активный гастрит венной пластинки с различной примесью нейтрофилов, нет лимфоидных фолликулов и лимфоэпителиальных повреждений Хронический активный гастрит с «псевдолимфоматозной» гиперплазией Диффузная лимфоидная инфильтрация собственной пластинки с различной примесью нейтрофилов, лимфоидные фолликулы с мантийной зоной и плазмоцитами, нет лимфоэпителиальных повреждений Подозрительный лимфоидный инфильтрат, Лимфоидные фолликулы окружены диффузным лимфоидным инфильтратом, очагово прони- вероятнее реактивный кающим в эпителий Подозрительный лимфоидный инфильтрат, вероятнее лимфома Лимфоидные фолликулы окружены диффузным инфильтратом из клеток маргинальной зоны, проникающими группами в эпителий MALT-лимфома Диффузный инфильтрат из клеток маргинальной зоны с выраженными лимфоэпителиальными повреждениями ИГХисследование Одним из основных признаков, как уже отмечено, позволяющим разграничить мальтомы и реактивные процессы является наличие при лимфоме лимфоэпителиальных поражений. При пограничной картине необходимым является иммуногистохимическое или даже цитогенетическое исследование. Дифференциальная диагностика с другими лимфомами строится на сочетании морфологической картины и иммунофенотипа. Иммунофенотип. Специфичных маркеров для MALT-лимфомы в настоящее время нет. Клетки экспрессируют В-клеточные антигены: CD79α, CD20, являются CD5, 10 и 23 негативными. Вспомогательное значение имеет детекция поверхностных иммуноглобулинов (чаще IgM) и их легких цепей. 25 Нодальная лимфома маргинальной зоны является очень редкой формой. От экстранодальной лимфомы она отличается частым вовлечением костного мозга (32%), более неблагоприятным прогнозом, частой (до 20% случаев) трансформацией в диффузную крупноклеточную лимфому [1, 25]. Фолликулярная лимфома Фолликулярная лимфома (ранее болезнь Брилла-Симмерса) является одной из наиболее частых (до 30-35% случаев). В связи с относительно медленным ее развитием, к моменту постановки диагноза нередко выявляются распространенные поражения лимфатических узлов. Костный мозг поражается примерно в 40% наблюдений [25]. Гистологическая картина фолликулярных лимфом в большинстве случаев характеризуется фолликулярной структурой. Опухолевые фолликулы плохо отграничены, не имеют типичной мантийной зоны, плотно расположены, «сдавливая» межфолликулярные зоны, склонны к слиянию с формированием зон диффузного роста (рис. 9, 10). В диффузных участках часто обнаруживаются склеротические изменения, особенно в пораженных висцеральных лимфатических узлах. Обнаружить фолликулярную структуру опухоли при нечетко выраженных фолликулах помогает простой светомикроскопический прием – микроскопия под малым увеличением с опусканием конденсора и созданием таким способом небольшого фазового контраста. В зависимости от соотношения фолликулярных и диффузных участков различают 3 варианта роста: фолликулярный (более 75% площади имеет фолликулярную структуру), фолликулярно-диффузный (25-75% фолликулярной структуры), минимально фолликулярный (менее 25%). Клеточный состав представлен преимущественно клетками типа центроцитов: они крупнее лимфоцитов, имеют глубоко расщепленное ядро с неразличимыми ядрышками; различным количеством центробластов: клетки в 2-3 раза крупнее малых лимфоцитов, с крупным светлым округлым ядром с 2-3 маленькими ядрышками на периферии (рис. 10). Для градации фолликулярных лимфом 26 с прогностической целью используется подсчет количества центробластов в поле зрения при увеличении х 400. Подсчет должен производиться на 10 полей зрения. Ценность данной градации является до настоящего времени проверяемой. Градация фолликулярных лимфом Градация 1: 0-5 центробластов на поле зрения (х 400) Градация 2: 6-15 центробластов на поле зрения Градация 3: > 15 центробластов на поле зрения 3а – присутствуют центроциты 3б – солидные тяжи из центробластов Фолликулярные лимфомы могут прогрессировать в диффузную крупноклеточную В-клеточную. В этом случае участки диффузной крупноклеточной лимфомы диагностируются самостоятельно с указанием и на наличие фолликулярной лимфомы. Гистологические признаки дифференциальной диагностики с реактивными фолликулярными гиперплазиями (рис. 12) были приведены ранее. Надежным иммуногистохимическим маркером в этих случаях является bcl 2 (ингибитор апоптоза), который не экспрессируется в реактивных центрах гиперплазированных фолликулов, а в фолликулярных лимфомах выявляется в 75-100% случаев в обратной зависимости от градации (рис. 11, 13). Однако в кожных фолликулярных лимфомах экспрессия bcl 2 выявляется относительно редко. Фолликулярные лимфомы 1-2 градации являются относительно вялотекущими, но плохо поддающимися химиотерапии, тогда как лимфомы 3 степени градации более чувствительны к химиотерапии, но протекают агрессивнее. В настоящее время ситуация с лечением CD20 – позитивных лимфом меняется в позитивную сторону в связи с внедрением таргетной терапии, в частности препаратом «Мабтера» (ритуксимаб). Неблагоприятной является трансформация в диффузную крупноклеточную В-клеточную лимфому. 27 Лимфома из клеток зоны мантии (мантийноклеточная) Клеточный состав данной лимфомы представлен мелкими и средними клетками, имеющими округлые ядра с зазубренным контуром, центроцитоподобное расщепление, дисперсный хроматин, плохо различимые ядрышки (рис. 14). Гистологическая картина характеризуется монотонным клеточным пролифератом с мантийным, диффузным характером роста, а при сохранении реактивных центров – с фолликулоподобным ростом. Характерны мелкие гиалинизированные сосуды. Значимым вариантом является бластоидный, характеризую- щийся присутствием в клеточном составе клеток с бластной морфологией (рис. 15). При нем высока пролиферативная активность, определение которой служит критерием для отнесения мантийноклеточной лимфомы к бластоидному варианту (должно быть обнаружено более 50 митозов в 10 полях зрения). Для целей обычной гистологической диагностики, позволяющей заподозрить мантийноклеточную лимфому, предлагаются следующие критерии [17]: 1) нодулярно-диффузный или диффузный тип роста; 2) монотонный, плотный клеточный инфильтрат; 3) мелкие или средних размеров опухолевые клетки; 4) неправильно-округлые, выщербленные или расщепленные контуры ядер; 5) конденсированный, грубогранулярный хроматин; 6) невысокое количество митозов; 7) реактивные клетки в виде единичных плазмоцитов и эозинофилов; 8) отсутствие коллагеновых волокон или их тонкопетлистая сеть в лимфоузлах; 9) тонкая, не склерозированная капсула узла; 10) очаговая инвазия капсулы опухолевыми клетками. Иммунофенотип характеризуется экспрессией В-клеточных антигенов и CD5, отсуствием CD23. Высоко специфичной для мантийноклеточных лимфом является экспрессия Cyclin D1. Мантийноклеточная лимфома относится к разряду плохо поддающихся терапии. Неблагоприятной является трансформация в бластоидный вариант. 28 Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома (ДБКЛ) является наряду с фолликулярной наиболее частой формой, составляя 30-40% неходжкинских лимфом у взрослых. Большинство пациентов относятся к зрелому и пожилому возрасту, однако встречаться данная лимфома может в любом возрасте. Первичная локализация нередко может быть экстранодальной (до 40%) – чаще в желудке и в области илеоцекального угла [25], но может быть любой. Заболевание характеризуется агрессивным течением, различной чувствительностью к химиотерапии – клинической гетерогенностью. Развитие ДБКЛ может быть первичным (de novo) или вследствие трансформации других В-клеточных лимфом: лимфомы из малых лимфоцитов, лимфомы маргинальной зоны, фолликулярной лимфомы (синдром Рихтера) (рис. 24). В частности, трансформация фолликулярной лимфомы в течение 10 лет после установления диагноза наблюдается в 30-50% случаев [5]. Морфологически в рубрику диффузной крупноклеточной лимфомы объединены опухоли с различной морфологией клеток: типа центробластов, иммунобластов, с многодольчатыми ядрами, В-клеточная анапластическая CD30+ лимфома. Объединение цитологически неодинаковых опухолей связано со сложностями их разграничения. Поэтому при сопоставлении диагнозов разных патологов наблюдается низкий процент совпадения. Более того, диффузная крупноклеточная лимфома является нередким «симулянтом» метастазов недифференцированного (рис. 16, 22, 23), меланомы. Наиболее частым является центробластный вариант. Клетки центробластного типа имеют средние или крупные размеры, округлые или овальные светлые ядра с 2-4 ядрышками. Различают мономорфный и плеоморфный (рис. 17) варианты, вариант с многодольчатыми ядрами, при котором ядра опухолевых клеток состоят из 3 и более долек (лопастей). Другие варианты представлены иммунобластным, при котором более 90% клеток составляют элементы типа иммунобластов: с округлым светлым ядром, 29 одиночным центрально расположенным ядрышком, заметной базофильной цитоплазмой (рис. 18). При варианте богатом Т-лимфоцитами/гистиоцитами опухолевые клетки составляют не более 10%, а основная масса представлена Т-лимфоцитами с примесью гистиоцитов (рис. 19) или без нее. Гистологически данный вариант может быть сходен с лимфомой Ходжкина с нодулярным типом лимфоидного преобладания. Критерии дифференциальной диагностики будут изложены ниже при описании лимфомы Ходжкина. Реже встречаются другие варианты: с миксоидной стромой, светлоклеточный (рис. 20), веретеноклеточный, перстневидноклеточный. Поскольку постулированным нормальным предшественником ДБКЛ является пролиферирующая периферическая В-клетка, источниками их развития могут быть клетки фолликулярного и постфолликулярного происхождения. Постфолликулярные В-клетки являются антиген-активированными. В связи с различным клиническим течением этих двух вариантов ДБКЛ, диагностическое значение имеют иммуногистохимические маркеры. Маркерами фолликулярной дифференцировки являются CD10 и bcl-6. Экспрессия маркеров фолликулярной дифференцировки является прогностически благоприятным, экспрессия маркеров постфолликулярного происхождения даже в сочетании с фолликулярными маркерами связаны с худшим прогнозом [5]. Кроме этого, экспрессия bcl-2 при ДБКЛ является плохим прогностическим фактором. Особое место занимает анапластический вариант ДБКЛ (рис. 21), отнесение которого в группу диффузных крупноклеточных лимфом является дискуссионным. В классификации ВОЗ [24] указывается, что анапластическая крупноклеточная лимфома с иммунофенотипом В-лимфоцитов ни биологически, ни клинически не имеет отношения к свойствам анапластических лимфом с Тклеточным иммунофенотипом. Собственно анапластическая крупноклеточная лимфома (см. дальше) характеризуется Т-клеточным или «0» фенотипом. Такая точка зрения вызывает возражения у целого ряда авторов [13]. Указывается, что 30 анапластические CD30+ лимфомы с В-клеточным иммунофенотипом клинически и биологически не отличаются от анапластических с Т- или «0» фенотипом. Морфологически анапластический вариант ДБКЛ характеризуется крупными плеоморфными клетками, часто с уродливыми ядрами, напоминающими элементы недифференцированного крупноклеточного рака. Однако экспрессия лимфоидных маркеров и отсутствие экспрессии цитокератинов помогает их достоверно разграничить. Иммунофенотип анапластического варианта ДБКЛ представлен В-клеточными антигенами и наличием экспрессии CD30. Медиастинальная (тимическая) крупноклеточная В-клеточная лимфома В отличие от основных вариантов диффузной крупноклеточной Вклеточной лимфомы данная форма характеризуется большей частотой у женщин. Клеточные элементы представлены крупными клетками типа центробластов, часто со светлыми ядрами (рис. 25), могут встречаться клетки типа иммунобластов и сходные с клетками Березовского-Штернберга. По структуре опухоль может симулировать недифференцированный рак. Клинически медиастинальная лимфома проявляется дыхательными нарушениями, болями в грудной клетке, проявлениями синдрома верхней полой вены, но может долго протекать бессимптомно. Помимо возможного сходства опухолевых клеток медиастинальной лимфомы с клетками Березовского-Штернберга, сходство может быть вызвано небольшой примесью эозинофилов и фиброзными септами, встречающимися при данной лимфоме и симулирующими нодулярный склероз (рис. 26). С другой стороны описаны сочетания медиастинальной крупноклеточной лимфомы и лимфомы Ходжкина с нодулярным склерозом. Иммунофенотип ДБКЛ и медиастинального варианта характеризуется экспрессией В-клеточных антигенов, изменчивой экспрессией CD45 и CD30. В последнем случае CD30+ лимфомы характеризуются как анапластический вариант. Диффузные крупноклеточные В-клеточные лимфомы являются в целом чувствительными к агрессивной полихимиотерапии. 31 Лимфома/лейкоз Беркитта Лимфома Беркитта (ЛБ) впервые описана D. Burkitt (1958) в виде поражения челюстных костей у Африканских детей в эндемичных в отношении малярии районах. Как злокачественная опухоль она идентифицирована в 1960 году O’Conor. До этого опухолевые поражения челюстных костей и орбиты, связанные с ЛБ, часто диагностировались как саркома Юинга, эмбриональная рабдомиосаркома, оссифицирующая фиброма, адамантинома, ретинобластома, нейробластома. В отечественной литературе длительное время данной лимфоме внимание не уделялось. В частности, в руководстве 1980 года под редакцией Д.И. Головина [9] относительно ЛБ указывается: «Описание опускается, поскольку в наших широтах эта опухоль не встречается». ЛБ относится к числу высоко злокачественных лимфом, часто течет как острый лейкоз или первично развивается как экстранодальная. Клинически выделяют 3 ее варианта: эпидемический, спорадический и ассоциированный с иммунодефицитом. Эпидемическая ЛБ встречается в экваториальной Африке. Спорадический вариант встречается по всему миру, чаще у детей и в молодом возрасте, составляя до 30-50% всех лимфом у детей. В США описания спорадического варианта появились с 1968 года. Лица мужского пола при эпидемическом и спорадическом вариантах болеют в 2-3 раза чаще. Этиология эндемического варианта ЛБ практически во всех случаях связана с инфекцией вирусом Эштейна-Барр. Вариант, ассоциированный с иммунодефицитом, в большинстве случаев наблюдается при манифестации ВИЧинфекции. При эпидемическом варианте частым местом первичного поражения являются различные области лица, в частности челюсти. Спорадический вариант в США и Западной Европе составляет 1-2 % лимфом у взрослых и до 40% лимфом у детей [24]. Лицевая локализация наблюдается редко. Экстранодальные поражения могут быть любыми, нередко первично поражается центральная нервная система. Наиболее частыми местами первичного поражения является брюшная полость, особенно илеоцекальная область; первич32 но могут быть вовлечены яичники, почки, сальник, миндалины. В период полового созревания или лактации может быть двусторонне поражение молочных желез. Происхождение ЛБ фолликулярное центробластное. Морфология. Морфологическим субстратом лимфомы Беркитта являются опухолевые лимфоидные элементы средних размеров с формированием моно- тонных пролифератов и высокой митотической активностью. Клетки расположены плотно, формируя темный фон, на котором могут быть многочисленные светлые макрофаги, фагоцитирующие погибшие опухолевые клетки – картина «звездного неба» (рис. 27). Выражены, соответственно, картины апоптоза опухолевых элементов. Морфологическая картина не зависит от клинического варианта лимфомы. Опухолевые клетки (рис. 28) имеют округлые или овальные ядра с четким контуром, мелкозернистым хроматином, различимыми некрупными ядрышками (от 2 до 5). Цитоплазма отличается пиронинофилией, что служит одним из дифференциально-диагностических отличий от лимфобластной лимфомы. В цитологических препаратах, окрашенных по Романовскому-Гимзе, цитоплазма выражено базофильная, может быть вакуолизированной вследствие наличия липидов. В классификации ВОЗ описаны 3 морфологических варианта: классическая лимфома Беркитта, вариант с плазмоцитоидной дифференцировкой, атипичная лимфома Беркитта/Беркитто-подобная лимфома. Классическая ЛБ в большинстве случаев наблюдается при эндемическом клиническом варианте и при спорадическом у детей. Иммунофенотип включает экспрессию В-клеточных антигенов и маркеров фолликулярной дифференцировки: CD20, CD10, bcl-6 [5]. Не экспрессируются bcl-2 и TdT. Обязательной для лимфомы Беркитта является высокая пролиферативная активность, которая при оценке по уровню экспрессии Ki-67 достигает почти 100% (рис. 29). Наибольшим сходством с ЛБ может обладать лимфобластная лимфома, так как при ней также наблюдается высокая митотическая активность, могут присутствовать макрофаги с картиной «звездного неба». Дифференциальная диагности33 ка строится на особенностях морфологии клеток и иммунофенотипических отличиях, учете клинических данных. Беркиттоподобные участки могут наблюдаться в ДБКЛ. Сложности дифференциальной диагностики ЛБ и ДБКЛ в основном относятся к случаям заболевания у взрослых, так как у них чаще встречается атипичный вариант ЛБ. При дифференциальной диагностике лимфома Беркитта может быть отвергнута [5] при следующих условиях: 1) отсутствуют иммунофенотипические признаки фолликулярной дифференцировки; 2) при экспрессии опухолевыми клетками bcl-2; 3) при уровне пролиферативной активности (экспрессии Ki-67) в сохранных опухолевых клетках не достигающей 100%. При невозможности дифференциальной диагностики на основании морфологических и иммунофенотипических признаков решающую роль играет цитогенетическое исследование. Критерии дифференциальной диагностики ЛБ с некоторыми другими морфологически сходными поражениями приведены в таблице 5. Резюмируя характеристики лимфом с фенотипом зрелых В-клеток, приведем ряд сводных таблиц и схем. Выбор панели для иммуногистохимической диагностики лимфом в значительной степени определяется возможностями лаборатории. Однако, имеется набор маркеров, которые обязательны для верификации основных форм или групп опухолей. С одной стороны, большой набор антител еще не означает безусловной постановки полного диагноза. С другой, соблюдение минимального стандарта с учетом гистологической картины и клинических данных, может оказаться достаточно эффективным с позиций клинической целесообразности. В литературе имеются различные схемы и алгоритмы дифференциальной диагностики лимфом, но во всех соблюдается необходимый базовый минимум. Поэтому приведем часть из них в оригинальном виде или с изменениями. 34 Таблица 5 Дифференциальная диагностика классической и атипичной лимфомы Беркитта (по [24] с изменениями) Лимфома Клинические свойства Морфология Иммунофенотип ЛБ Чаще у детей; М>Ж; чаще экст- Мономорфные или СD20+, CD10+, bcl-6+, ранодально; быстрый рост слабо полиморфные bcl-2-, CD5-, TdT-, клетки; картина Ki67+ ~ 100% «звездного неба» ДБКЛ Чаще у взрослых; нодальная и Крупные овальные, CD20+, CD10-/+, экстранодальная; часто локаль- неправильной формы bcl-2+/-, bcl-6+/- ная или дольчатые ядра, скудная цитоплазма В-ЛБ Чаще у детей; чаще первично Небольшие или сред- CD19+, CD20-/+, лейкемическое течение них размеров клетки, CD10+, TdT+ вариабельный размер и форма Т-ЛБ Чаще в молодом возрасте; Небольшие или сред- CD3+/-, CD7+, М>Ж; часто поражение средо- них размеров клетки, CD4+/8+, CD1a+, стения вариабельный размер TdT+ и форма КЗМ (бластоидный Средний и старшие возраста; Средние или крупные CD20+, CD5+, CD10-, М>Ж; чаще генерализованная размеры лимфобласт- bcl-6-, bcl-2+, но-подобных или CyclinD1+ вариант) плеоморфных клеток, скудная цитоплазма Выраженная фолликулярная У детей чаще, чем у взрослых; Крупные полиморф- CD20+, CD10+, bcl-6+, часто на ранних стадиях ВИЧ- ные фолликулы с bcl-2-, Ki67+ ~ 100% инфекции многочисленными гиперплазия бластами и митозами ЛБ – лимфома Беркитта, В-ЛБ и Т-ЛБ – В-и Т-клеточные лимфобластные лимфомы, КЗМ – лимфома из клеток зоны мантии, ДБКЛ – диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома 35 Антигены CD79α и СD20 являются общими маркерами В-клеточной дифференцировки. При этом CD79α экспрессируется при всех вариантах В- клеточных лимфом, тогда как CD20, маркирующий зрелые лимфоциты, не должен значимо выявляться в бластных лимфомах, не выявляется в плазмоцитомах. CD5 является ценным в выделении двух разновидностей лимфом – из малых лимфоцитов и из клеток мантии, дифференциально-диагностическим маркером между которыми является CD23. Таким же высоким диагностическим значением обладает маркер мантийноклеточных лимфом – Cyclin D1. Экспрессия bcl-2 в фолликулярных лимфомах является решающей в дифференциальной диагностике с реактивными фолликулярными гиперплазиями, а CD10 является маркером фолликулярной дифференцировки и полезен, как уже отмечено при выраженном диффузном компоненте в фолликулярных лимфомах. Приведем также схему дифференциальной диагностики мелкоклеточных лимфом из каталога продукции фирмы «Novocastra» (с изменениями). В схеме приведен в качестве маркера CD43, хотя экспрессия CD5 уже оставляет только 2 дифференциально-диагностических направления. Таблица 6 Дифференциальная диагностика некоторых форм лимфом с иммунофенотипом зрелых В-лимфоцитов (по REAL с изменениями) Лимфомы ИГХ-маркер CD5 Из клеток зоны мантии позитив CD10 CD23 Легкие цепи Ig Cyclin D1 негатив Из малых лимфоцитов позитив негатив позитив негатив негатив негатив позитив λ>κ κ>λ κ>λ позитив негатив негатив Фолликулярная Жирным шрифтом выделены наиболее значимые маркеры. 36 Таблица 7 Иммунофенотип зрелых В-клеточных лимфом Лимфомы Маркеры CD79α CD20 CD5 CD10 CD23 CD30 bcl2 CyclD1 ХЛЛ + + + - + - - КЗМ + + + - - - + ФЛ + + - +/- +/- - ДБКЛ + + - -/+ +/- +/- - + - ХЛЛ- лимфома/лейкоз из малых лимфоцитов; КЗМ-лимфома из клеток зоны мантии; ФЛ-фолликулярная лимфома; ДБКЛ-диффузная крупноклеточная Вклеточная лимфома. Таблица 8 Дифференциальная диагностика лимфом из мелких и средних клеток Лимфома ИГХ-маркеры CD5 CD10 CD20 CD23 bcl-6 ХЛЛ + - + + - КЗМ + - + - - ЛМЗ - - + - - ФЛ - + + - + ХЛЛ- лимфома/лейкоз из малых лимфоцитов; КЗМ-лимфома из клеток зоны мантии; ФЛ-фолликулярная лимфома; ЛМЗ – лимфома маргинальной зоны. 37 ЛМЗ – лимфома маргинальной зоны; ЛПЛ – лимфоплазмоцитарная лимфома; остальные сокращения прежние. 38 Т-КЛЕТОЧНЫЕ ЛИМФОМЫ Для морфологической диагностики лимфомы с иммунофенотипом периферических Т-лимфоцитов являются сложными по следующим причинам [7]: 1) относительная редкость; 2) вариабельность гистологического строения; 3) неоднозначный и/или аберрантный иммуннофенотип; 4) сложность имеющихся классификаций и их низкая воспроизводимость. Однако в целом для морфологической картины характерен ряд признаков, позволяющих высказаться о возможной Т-клеточной природе опухоли. К ним относятся: 1) паракортикальный тип роста опухоли в начальной стадии заболевания, а в дальнейшем диффузный рост; 2) увеличение количества сосудов типа посткапиллярных венул с высоким эндотелием; 3) сохранившиеся мелкие лимфоидные фолликулы, имеющие опустошенный, «выгоревший» вид; 4) полиморфизм опухолевых элементов; 5) неправильные контуры клеточных ядер, в отличие от В-клеточных элементов, форма ядер которых чаще близка к округлой; 6) наличие клеток с оптически пустой цитоплазмой; 7) разнообразный «фоновый» клеточный инфильтрат из гистиоцитов, плазмоцитов, многоядерных клеток, элементов напоминающих клетки БерезовскогоШтернберга; 8) гнездное расположение опухолевых клеток и фиброз с формированием дольчатого рисунка. При анализе диагностической значимости гистологических признаков неуточненных периферических Т-клеточных лимфом и ангиоиммунобластной лимфомы Ю. А. Криволаповым [7] выделены следующие: большое количество посткапиллярных венул (62 и 100% наблюдений), неоднородный клеточный состав 39 (78 и 100%), «выгоревший» вид остаточных лимфоидных фолликулов диагностически значим только при ангиоиммунобластной лимфомы, неправильная форма ядер лимфоидных клеток (97 и 100%), оптически пустая цитоплазма (41 и 100%), выраженный полиморфный реактивный компонент (95 и 100%). В ряде зарубежных исследований [27] получены аналогичные данные. Во всех случаях Тклеточных лимфом требуется иммунофенотипирование. Приведем основные характеристики Т-клеточных лимфом. Т-лимфобластный лейкоз/лимфома из предшественников Т-клеток (острый лимфобластный лейкоз из предшественников Т-клеток) морфологически не отличима от В-клеточной. Клинически чаще проявляется как острый лейкоз. Иммунофенотип отличается вариабельной экспрессией Т-клеточных антигенов, зависящей от степени дифференцировки. Общий Т-клеточный антиген CD3 экспрессируется в более дифференцированных опухолях. При этом тип реакции может быть цитоплазматическим, а не мембранным. Среди периферических Т-клеточных лимфом в настоящее время соответственно классификации ВОЗ (WHO) и Европейской организации по исследованию и лечению рака (EORTC) – WHO/EORTC, выделены 9 вариантов [31]. Лейкемические/диссеминированные. 1. Т-клеточный лейкоз/лимфома взрослых Нодальные (с первичным поражением лимфатических узлов) 2. Лимфома из клеток с иммунофенотипом периферических Т-лимфоцитов, неуточненная 3. Ангиоиммунобластная Т-клеточная лимфома 4.Анапластическая крупноклеточная лимфома (Т/0 – иммунофенотип, первично системный тип) Экстранодальные лимфомы 5. Панникулитоподобная Т-клеточная лимфома подкожной клетчатки 6. Кожная γδ Т-клеточная лимфома 40 7. Гепатолиенальная Т-клеточная лимфома 8. Экстранодальная NK/Т-клеточная лимфома, назальный тип 9. Т-клеточная лимфома типа энтеропатии Т-клеточный лейкоз/лимфома взрослых связан с инфекцией вирусом Тклеточной лимфомы человека 1 типа, в связи с чем имеется высокая степень географической зависимости. Территориями высокого риска являются юго-запад Японии и страны Карибского бассейна. На эндемичных территориях Японии инфицированность населения достигает 37%, однако только у 2-4% развивается Тклеточный лейкоз. В большинстве случаев заболевание протекает как острый лейкоз, реже в виде изолированного поражения, как хронический лейкоз или в виде вялотекущего варианта. Лимфома из клеток с иммунофенотипом периферических Т-лимфоцитов, неуточненная составляет 60-70% всех Т-клеточных лимфом и 5-7% всех неходжкинских лимфом. Заболевание поражает чаще взрослых, средний возраст составляет 61 год, у мужчин встречается в 1,5 раза чаще. Течение агрессивное. Первично развивается чаще как нодальная лимфома, но при этом рано поражаются селезенка, печень, кожа, внутренние органы. Морфология данной лимфомы характеризуется вариабельностью опухолевых элементов, в связи с чем выделяют гистологические подварианты: крупноклеточный, диффузный мелкоклеточный, с многодольчатыми ядрами, эритрофагоцитирующая лимфома, лимфоэпителиоидная лимфома (Леннерта) и другие. Иммунофенотип характеризуется относительно устойчивой экспрессией на парафиновых срезах CD3 – более выраженной в мелких клетках, меньше в крупных. Более чем в ¾ случаев может наблюдаться аберрантный иммунофенотип с утратой части Т-клеточных антигенов. Ангиоиммунобластная Т-клеточная лимфома (ангиоиммунобластная лимфаденопатия с диспротеинемией). Это одна из наиболее частых Т-клеточных лимфом. Морфологическая характеристика частично дана выше при изложении общих признаков Т-клеточных опухолей. Характерны полиморфный клеточный 41 состав, лимфоидный компонент которого представлен смесью мелких и средних клеток, плазмоцитами, В-иммунобластами, пролиферация посткапиллярных венул с высоким эндотелием, фолликулярных дендритных клеток, наличие скоплений эпителиоидных клеток и эозинофилов. Такая картина делает диагноз данной формы лимфомы трудным, в связи с чем первостепенное значение имеет иммунофенотипирование с определением клональности опухолевых клеток. Чаще наблюдается экспрессия CD4. Течение ангиоиммунобластной лимфомы агрессивное. Другие формы лимфом являются редкими. Отдельного рассмотрения заслуживает анапластическая крупноклеточная лимфома. Анапластическая крупноклеточная лимфома Анапластическая крупноклеточная лимфома с Т-клеточным или «0» фенотипом составляет 2-3% всех неходжкинских лимфом. Ее выделение как отдельной формы связано с экспрессией активационного антигена CD30/Ki-1. Данная молекула открыта в 1982 году и является цитокиновым рецептором из семейства рецепторов фактора некроза опухолей. Критериями включения в группу анапластических крупноклеточных лимфом являются экспрессия CD30, крупные размеры и выраженный полиморфизм опухолевых клеток, наличие уродливых форм, частое внутрисинусное расположение опухолевых клеток с имитацией метастазов рака /4/. В отечественной литературе к настоящему времени обстоятельная характеристика анапластической лимфомы изложена в публикациях из РОНЦ им Н.Н. Блохина [4, 14]. В результате цитогенетических исследований была выявлена характерная транслокация с активизацией гена тирозинкиназного рецептора, получившего название ALK-ген (ген киназы анапластической лимфомы), и экспрессией белка р80. Выделен целый ряд вариантов, морфологическая картина которых может быть сложна для дифференциальной диагностики. Среди лимфом в дифференци42 ально-диагностическом ряду находятся классические варианты лимфомы Ходжкина, анапластический или плазмобластный варианты диффузной крупноклеточной В-клеточной лимфомы. В большинстве случаев анапластической крупноклеточной лимфомы (классический вариант) наблюдается тотальное стирание рисунка лимфатического узла. Резко полиморфные клетки (рис. 30) растут синцитиально в виде крупных очагов и пластов. Характерно распространение клеток в синусах лимфоузла (рис. 34). Маркерными являются крупные клетки с эксцентрично расположенными ядрами и эозинофильными включениями в зоне аппарата Гольджи. Ядра в многоядерных клетках могут иметь вид тутовой ягоды, подковы, венка. В одноядерных клетках ядра бобовидные, неправильные, с инвагинациями (церебриформные). Ядрышки в количестве 2-3 и более, как правило, небольшие. Достаточно характерны крупные клетки с широкой светлой цитоплазмой (рис. 31). Встречаются пикнотизированные (мумифицированные) клетки, являющиеся проявлением апоптоза. Такие же клетки могут встречаться при лимфоме Ходжкина. Митотическая активность умеренная или высокая (рис. 32). Реактивные элементы представлены лифоцитами, плазмоцитами, гистиоцитами. Кольцевидный фиброз с формированием нодулей для анапластической лимфомы не характерен. При значимой примеси гранулоцитов и гистиоцитов выделяют лимфогистиоцитарный вариант. Примесь эозинофилов также определяет необходимость дифференциальной диагностики с лимфогранулематозом. При мелкоклеточном варианте опухолевые клетки небольшие, со светлыми неправильной формы ядрами, нечеткими ядрышками. Среди них могут встречаться более крупные клетки. Данный вариант чаще встречается у детей, чаще наблюдается поражение костного мозга, что определяет агрессивное течение. Иммунофенотип анапластической крупноклеточной лимфомы характеризуется экспрессией CD30 почти в 100% клеток (рис. 33), в абсолютном большинстве случаев экспрессируется эпителиальный мембранный антиген (ЕМА). В большинстве случаев часть клеток экспрессирует общий лейкоцитарный антиген 43 (CD45) и чаще имеют Т-клеточный иммунофенотип. ALK экспрессируется примерно в 60% наблюдений. Считается, что прогностически неблагоприятным является нулевой иммунофенотип. ALK-позитивные лимфомы имеют лучший прогноз и чаще встречаются у детей. Таблица 9 Дифференциальная диагностика анапластической крупноклеточной лимфомы ИГХкритерий АКЛ ДБКЛ ЛХ (классические анапластический плазмобластная варианты) вариант лимфома +/-/+ CD45 -/+ CD30 + + + +/- CD20 - -/+ + -/+ EMA +/- - +/- +/- CD15 - + - - ALK + - - -* + почти все клетки позитивные; +/- большая часть клеток позитивная; -/+ немногочисленные клетки позитивные; - реакция негативная; -* в отдельных случаях реакция позитивная; АКЛ – анапластическая крупноклеточная лимфома; ДБКЛ – диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома; ЛХ – лимфома Ходжкина. 44 ЛИМФОМА ХОДЖКИНА (ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ) Краткая историческая справка. Заболевание впервые описано на архивном (музейном) материале 4-х случаев лимфаденопатии Томасом Ходжкиным (Thomas Hodgkin) в 1830 году. Два из этих случаев в последствии действительно оказались опухолью, получившей название лимфомы Ходжкина, в одном наблюдении имелась неходжкинская лимфома, в одном – воспалительное поражение. В последующем Самуэль Уилкс (Samuel Wilks) назвал опухоль болезнью Ходжкина. Поскольку в настоящее время доказана лимфоидная природа клеток Березовского-Штернберга, используется термин лимфома Ходжкина, который предпочтительнее, чем термин «лимфогранулематоз», поскольку в литературе и классификациях закрепилось практически значимое подразделение лимфом на ходжкинские и неходжкинские. Общая характеристика лимфомы Ходжкина. Для лимфомы Ходжкина (ЛХ) в целом характерны следующие клинико-морфологические особенности: 1) ЛХ в основном первично поражает лимфатические узлы, чаще в области шеи; 2) манифестация заболевания чаще происходит в молодом возрасте; 3) одноядерные опухолевые клетки (Ходжкина) и многоядерные (Березовского-Штернберга / Рид-Березовского-Штернберга) чаще относительно немногочисленны, расположены в полиморфном реактивном и фоновом клеточном инфильтрате; 4) обычно опухолевые клетки окружены Т-лимфоцитами в виде розеток. Среди всех лимфом ЛХ составляет около 25-30% и в отличие от неходжкинских лимфом ее частота с годами значимо не меняется. В результате исследований в последние 20 лет установлено, что лимфома Ходжкина представлена двумя вариантами, которые отличаются биологическими, клиническими, морфологическими и ммунофенотипическими особенностя45 ми: классический вариант и нодулярный тип лимфоидного преобладания. Основные первичные клинические отличия приведены в таблице 10. Для стадирования заболевания в настоящее время используется схема, приведенная в таблице 11. Таблица 10 Основные клинические отличия классической лимфомы Ходжкина и нодулярного типа лимфоидного преобладания Признак Возраст Пол Локализация Стадия на момент диагноза В-симптомы Течение Нодулярное лимфоидное преобладание молодой, унимодальный М в 60% периферическая I Классический Вариант бимодальный редко вялое в 40% более агрессивное М в 70% шея, средостение часто II или III Таблица 11 Стадии лимфомы Ходжкина Стадия Определение I Поражение лимфоидных структур одного региона II Поражение двух или большего числа лимфоидных структур с одной стороны от диафрагмы Поражение лимфоидных структур с двух сторон от диафрагмы III1 с поражением или без поражения селезенки, портальных или чревных лимфоузлов III2 с поражением парааортальных, подвздошных или мезентериальных лимфоузлов Поражение экстранодальных структур III IV 46 Нодулярное лимфоидное преобладание Синонимами данного варианта являлись: парагранулема Ходжкина, лимфома Ходжкина с преобладанием лимфоцитов и/или гистиоцитов. Как уже указано, нодулярное лимфоидное преобладание (ЛХНЛП) является редким вариантом ЛХ, чаще встречается в молодом возрасте, течет вяло, поддается лечению. Преимущественно поражаются шейные, подмышечные и паховые лимфатические узлы. Прогноз при стадиях I – II хороший; 10-летняя выживаемость составляет более 80%. В 3 – 5% случаев может произойти трансформация в диффузную крупноклеточную В-клеточную лимфому. ЛХНЛП часто сочетается с картиной прогрессирующей трансформации реактивных центров, обнаруживаемой в тех же лимфатических узлах. Характеристика данного изменения в связи с дифференциальной диагностикой будет дана ниже. Морфологическим субстратом являются опухолевые клетки, получившие название L&H (лимфоцитарный (L) и/или гистиоцитарный (H) вариант клеток Березовского-Штернберга), а при многодольчатой структуре ядер - «popcorn» (воздушная кукуруза) клетки (рис. 35, 36). Опухоль имеет В-клеточную природу. Морфология. Структура лимфоузлов частично или полностью нарушена за счет нодулярной, реже нодулярно-диффузной или диффузной клеточной пролиферации. Клеточный состав представлен преимущественно малыми В- лимфоцитами (рис. 35), гистиоцитами, эпителиоидными гистиоцитами и разрозненно расположенными опухолевыми L&H клетками. Последние отличаются крупными размерами, в большинстве случаев содержат одно складчатое или многодольчатое светлое ядро с тонкодисперсным хроматином и многочисленными ядрышками, которые меньшего диаметра, чем в классических клетках Березовского-Штернберга, расположены у ядерной мембраны. Иногда L&H клетки могут иметь резко перекрученные ядра и напоминать плеоморфный тип клеток Березовского-Штернберга. Фоновый Т-клеточный инфильтрат менее насыщен, чем при классической ЛХ, лимфоциты формируют розетки вокруг опухолевых клеток (рис. 37). В нодулярных структурах характерна выраженная гиперплазия фолли47 кулярных дендритных клеток, выявляемых иммуногистохимически по экспрессии CD21. Эозинофилы нехарактерны. Иммунофенотип L&H клеток имеет В-клеточную природу (CD79α+, CD20+), экспрессируется общий лейкоцитарный антиген (CD45), часто экспрессируется эпителиальный мембранный антиген. Основные иммунофенотипические отличия приведены в таблице 12. Таблица 12 Иммунофенотипические отличия «классических» клеток Березовского-Штернберга и L&H клеток Маркер CD3 CD15 CD20 Другие В-клеточные маркеры CD30 (Ki-1) CD45 EMA EBV-геном EBV – вирус Эпштейна-Барр Клетки БерезовскогоШтернберга иногда позитив обычно позитив иногда позитив редко позитив позитив обычно негатив обычно негатив часто позитив L&H клетки Негатив обычно негатив обычно позитив часто позитив иногда позитив часто позитив часто позитив редко позитив Наиболее значимые отличия выделены жирным шрифтом Классический вариант лимфомы Ходжкина При классическом варианте ЛХ чаще поражаются шейные лимфоузлы, затем медиастинальные, подмышечные, парааортальные. Имеется высокая степень ассоциации с инфекцией вирусом Эпштейна-Барр. Морфологическим субстратом лимфомы Ходжкина являются опухолевые элементы – клетки Березовского-Штернберга (Б-Ш). Это крупные (20-30 мкм) клетки с дву- или многодольчатым ядром или дву- или многоядерные. Ядра с четкой ядерной мембраной, гомогенным тонкодисперсным хроматином, характерными крупными, иногда оксифильными ядрышками, которых должно быть не менее двух. Вокруг ядра обнаруживается зона просветления (гало). Двуядер48 ные клетки часто имеют зеркально расположенные ядра (рис. 38). Кроме типичных (диагностических) клеток Б-Ш могут встречаться многоядерные клетки с расположением ядер в виде подковы или венка – плеоморфные клетки (рис. 39), сморщенные (мумифицированные) клетки (рис. 40) и так называемые лакунарные клетки (рис. 41). Они образуются за счет артефициального сморщивания цитоплазмы при фиксации, за счет чего образуется перицеллюлярное просветление (лакуна). Иммунофенотип клеток Б-Ш характеризуется потерей В-клеточных антигенов и приобретением CD30+ и CD15+ иммунофенотипа. CD30+ реакция может иметь мембранную локализацию, пятнистую (в зоне комплекса Гольджи) или смешанную (рис. 42, 43). Одноядерный вариант клеток носит название клеток Ходжкина (рис. 44). Наиболее частым гистологическим вариантом (до 60%) является нодулярный склероз, затем смешанно клеточный вариант (около 30% случаев ЛХ), редко встречаются варианты с большим количеством лимфоцитов и с истощением лимфоидной ткани (не более 10% случаев). Нодулярный склероз характеризуется диффузным или очаговым поражением лимфатического узла, капсула утолщена. В толще узла образуются фиброзные прослойки в виде колец или арок, окружающих нодулярные структуры, содержащие клетки Б-Ш (рис. 45, 46). Последние часто имеют строение лакунарных. Реактивный и воспалительный инфильтрат представлен малыми лимфоцитами, плазматическими клетками, эозинофилами, нейтрофилами, гистиоцитами. Пропорция между клетками в пределах узла полиморфная. При росте опухолевых клеток пластами картину характеризуют как синцитиальный вариант. Часто встречаются очаги некрозов. К начальной форме поражения лимфоузлов относят «клеточную фазу нодулярного склероза» [22]. При ней опухолевые клетки располагаются в расширенной мантийной зоне, склонны к синцитиальному росту (рис. 47, 48). Вокруг них и в межфолликулярной зоне формируется широкий воспалительнореактивный инфильтрат. 49 При смешанноклеточном варианте ткань лимфатического узла частично или полностью замещена диффузным клеточным инфильтратом из клеток Б-Ш, лимфоцитов, плазмоцитов, гистиоцитов эозинофилов, нейтрофилов и фибробластов (рис. 49). Клетки Б-Ш могут иметь нетипичное строение. Количество эозинофилов варьирует от единичных до крупных скоплений с формированием структур типа «эозинофильных абсцессов» (рис. 50). Наблюдаются скопления эпителиоидных гистиоцитов, очаги некрозов и фиброза, но без формирования кольцевидных и арочных структур. При варианте с истощением лимфоидной ткани (саркома Ходжкина) имеются 2 гистологические разновидности в зависимости от типа фиброза (рис. 51). При диффузном фиброзе стромальный компонент преобладает над клеточным при малом количестве лимфоцитов. Характерны отложения эозинофильных аморфных белковых масс – диспротеиноз (рис. 52). Как опухолевых, так и неопухолевых элементов мало. При ретикулярном варианте клеточные элементы резко преобладают над стромальными. Наблюдается диффузный рост клеток Б-Ш плеоморфного типа, диагностических клеток и клеток Ходжкина (рис. 53 - 55). В различном количестве имеются реактивные клетки: лимфоциты, плазмоциты, гистиоциты и эозинофилы. При варианте с большим количеством лимфоцитов, который встречается редко, диагностические клетки Б-Ш редки. В основном обнаруживаются клетки Ходжкина. Гранулоциты редки или вовсе отсутствуют. Малые лимфоциты располагаются диффузно или в виде фолликулов с редуцированными реактивными центрами и широкой мантией, в которой содержатся опухолевые клетки. Некоторые гистологические отличия вариантов приведены в таблице 13. 50 Таблица 13 Ориентировочные гистологические отличия вариантов классической лимфомы Ходжкина Вариант Малые лимфоциты Эозинофилы Плазмо- Коллагеновые Белковые Клетки циты волокна депозиты Б-Ш НС +/+++ + + +/+++ + + СК ++/+++ +/+++ + - ++ ++/+++ ЛИ -/+ +/++ +/++ +++ ++++ ++/+++ БКЛ +++ - - - - + Иммуногистохимические маркеры имеют значение не только для верификации варианта лимфомы Ходжкина, но и для определения прогноза заболевания. Исследования, проведенные в отделе химиотерапии гемобластозов РОНЦ им. Н.Н. Блохина [19], показали, что в случаях выраженной экспрессии на нетипичных клетках Березовского-Штернберга антигена CD15 прогноз хуже. На прогноз достоверно влияет содержание Т-лимфоцитов а реактивном инфильтрате: чем их меньше, тем прогноз хуже. Дифференциальную диагностику ЛХ необходимо проводить как между вариантами, так и со следующими опухолевыми и неопухолевыми процессами. 1. Прогрессирующая трансформация реактивных центров. 2. Диффузная гиперплазия ткани лимфатического узла. 2. ДБКЛ богатая Т-лимфоцитами и/или гистиоцитами. 3. Т-клеточные лимфомы. 4. Анапластическая крупноклеточная лимфома. Прогрессирующая трансформация реактивных центров является выраженным проявлением реактивной гиперплазии. Происходит стирание границы между реактивными центрами и зоной мантии. В лимфатическом узле формируются крупные фолликулярные (нодулярные) структуры из малых лимфоцитов, малочисленных центроцитов и центробластов, реактивные центры уменьшаются. Они 51 крупнее, чем реактивные фолликулы с реактивными центрами и опухолевые фолликулы при фолликулярной лимфоме. Рисунок лимфоузла стерт частично, наряду с трансформированными фолликулами, под малым увеличением или при просмотре препарата без микроскопа выглядящими как более темные округлые структуры, имеются обычные реактивные фолликулы со светлыми центрами (рис. 55). Прогрессирующая трансформация реактивных центров может быть как сугубо доброкачественным процессом, так и сопутствовать лимфоме Ходжкина с нодулярным лимфоидным преобладанием. Поэтому при наличии всех признаков прогрессирующей трансформации реактивных центров и L&H клеток рекомендуется расценивать процесс как сосуществование нодулярного лимфоидного преобладания лимфомы Ходжкина и прогрессирующей трансформации реактивных центров. Два этих процесса являются основными для дифференциальной диагностики. Отличия приведены в таблице 14. Таблица 14 Дифференциальная диагностика прогрессирующей трансформации реактивных центров и нодулярного типа лимфоидного преобладания ЛХ Признак НЛПЛХ Прогресс.трансформ. РЦ Рисунок лимфоузла нарушен Сохранен Форма фолликулов нарушена сохранена, округлые Реактивные фолликулы единичные основная масса Гистиоциты в узелках вокруг узелков L&H клетки Состав узелков Фолликулярные дендритные клетки Т-клетки + - В-клетки, Т-клетки группами неравномерно В-клетки, Т-клетки диффузно Очагами CD57+ розетками CD57+ без розеток 52 Диффузная гиперплазия ткани лимфатического узла, которая может симулировать ЛХ, может наблюдаться при: 1) вирусных лимфаденитах (инфекционный мононуклеоз, краснуха, корь), при которых наблюдается иммунобластная реакция; 2) гранулематозных эпителиоидно-клеточных лимфаденитах; 3) диффузной эпителиоидно-клеточной пролиферации, наблюдаемой при паразитарных поражениях лимфоузлов (гистоплазмоз, токсоплазмоз, лейшманиоз, эхинококкоз, дирофиляриоз и некоторые другие). Не исключены ситуации дифференциальной диагностики с саркоидозом, поскольку ЛХ редко, но может иметь гистологическую картину саркоидного поражения. Схема дифференциальной диагностики нодулярного типа лимфоидного преобладания с диффузной крупноклеточной В-клеточной лимфомой богатой Тлимфоцитами и/или гистиоцитами детально изложена в публикациях А.М. Ковригиной и Н.А. Пробатовой [3]. Приводим ее с некоторыми изменениями в таблице 15. Дифференциальная диагностика лимфомы Ходжкина и других лимфом имеет первостепенное значение для лечения. Однако в настоящее время убедительно показана генетическая связь ЛХ с нодулярным лимфоидным преобладанием и ДБКЛ в виде возможного единого предшественника фолликулярного происхождения, а также следующей трансформации: НЛПЛХ с фолликулярным ростом – НЛПЛХ с диффузным характером роста – ДБКЛ богатая Т-лимфоцитами /3, 18, 23/. Из приведенных сведений видно, что современная диагностика лимфом представляет собой сложную задачу, для решения которой формальной гистологической оценки недостаточно. Необходим учет клинической информации, проведение широкой дифференциальной диагностики, в абсолютном большинстве случаев обязательное использование иммуногистохимических методов, а в ряде случаев и цитогенетических. Надеемся, что изложенная информация ока- 53 жется полезной врачам-патологам в повседневной работе, а также окажет помощь врачам-онкогематологам в восприятии сложных морфологических вопросов. Таблица 15 Дифференциальная диагностика лимфомы Ходжкина с нодулярным лимфоидным преобладанием (НЛПЛХ), диффузной крупноклеточной лимфомы (ДБКЛ) и медиастинальной крупноклеточной лимфомы (МБКЛ) Опухолевые клетки НЛПЛХ ДБКЛ МБКЛ CD45 + + + CD20 + + + CD15 - - - CD30 отдельные отдельные большинство CD23 - - +/- EMA + +/- -/+ bcl-6 + + +/- bcl-2 - -/+ +/- умеренно много Мало фоновые CD68+ клетки мало вариабельно Мало фоновые CD20+ клетки много единичные единичные фоновые Т-клетки 54 АТЛАС ГИСТОЛОГИЧЕСКОЙ И ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ ЛИМФОМ Рис.1. Опухолевые клетки с бластной морфологией: тонкодисперсный хроматин, полиморфные ядрышки, округлые ядра с четкими контурами, высокая митотическая активность (из Atlas of Tumor Pathology/AFIP с изменениями) Рис. 2. Общая картина лимфомы из малых лимфоцитов с псевдофолликулярными структурами 55 Рис. 3. Гистологическая картина лимфомы из малых лимфоцитов с преобладанием лимфоцитарного компонента (верхняя микрофотография) и смешанным лимфоцитарным/пролимфоцитарным составом (нижняя микрофотография) 56 Рис. 4. Клеточный состав лимфоцитарной лимфомы: верхняя микрофотографии общая картина с псевдофолликулярным рисунком: малые лимфоциты с темными компактными ядрами, пролимфоциты с более крупными светлыми ядрами, параиммунобласты с крупным центральным оксифильным ядрышком; нижняя микрофотография – плазмоцитарная дифференцировка (иммуноцитома) 57 Рис. 5. Лейкемические тромбы в сосудах и инфильтрация опухолевыми клетками капсулы лимфатического узла и прилежащих тканей при лимфоцитарной лимфоме/лейкозе 58 Рис. 6. В-клеточная лимфома из малых лимфоцитов: CD20-позитивный диффузный опухолевый инфильтрат (верхняя микрофотография), CD5-позитивные опухолевые элементы с мембранной реакцией и малочисленные реактивные Тлимфоциты с цитоплазматическим типом реакции (нижняя микрофотография) 59 Рис. 7. Картина MALT-лимфомы желудка: верхняя микрофотография – широкие поля опухолевой пролиферации вокруг остатков фолликулов, нижняя микрофотография – лимфоэпителиальные поражения 60 Рис. 8. Лимфома носоглотки MALT-типа: диффузный В-клеточный (CD20+) опухолевый инфильтрат с очагами лимфоэпителиальных поражений (верхняя микрофотография), экспрессия Ki-67 в опухолевых очагах (нижняя микрофотография) 61 Рис. 9. Гистологическая структура фолликулярной лимфомы; на нижней микрофотографии клетки типа центроцитов (ядра неправильной и треугольной формы) и центробластов (ядра светлые с периферически расположенными ядрышками) примерно в равном соотношении 62 Рис. 10. Гистологическая картина фолликулярной лимфомы: сливающиеся опухолевые фолликулы, полиморфный клеточный состав с наличием заметного количества центроцитов с расщепленными ядрами (вертикальная стрелка на нижней микрофотографии) и центробластов (горизонтальная стрелка) 63 Рис. 11. Фолликулярная лимфома: на верхней микрофотографии очаги слияния опухолевых фолликулов, формирование зон диффузного роста (CD10), экспрессия bcl-2 практически во всех опухолевых клетках (нижняя микрофотография) 64 Рис. 12. Гистологическая картина реактивной фолликулярной гиперплазии: фолликулы с четкой границей и сформированной мантийной зоной, полиморфным клеточным составом реактивных центров. 65 Рис. 13. Экспрессия bcl-2 клетками опухолевого фолликула (верхняя микрофотография) и отсутствие ее в реактивном центре (нижняя микрофотография) 66 Рис. 14. Морфологическая картина мантийноклеточной лимфомы 67 Рис. 15. Бластоидный вариант мантийноклеточной лимфомы: при появлении черт бластной морфологии клетки сохраняют характерные угловатые неровные ядра, повышается митотическая активность (из Atlas of Tumor Pathology/AFIP с изменениями) 68 Рис. 16. Морфологическая картина (верхняя микрофотография) и экспрессия CD20 (нижняя микрофотография) в диффузной крупноклеточной В-клеточной лимфоме (вариант с многодольчатыми ядрами), первоначально гистологически диагностированной как метастаз недифференцированного рака 69 Рис. 17. Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома, плеоморфный вариант (из Atlas of Tumor Pathology/AFIP с изменениями) Рис. 18. Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома, иммунобластный вариант (из Atlas of Tumor Pathology/AFIP с изменениями) 70 Рис. 19. Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома, вариант богатый Тлимфоцитами: экспрессия CD20 опухолевыми клетками (верхняя микрофотография), многочисленные CD3 позитивные Т-лимфоциты вокруг опухолевых клеток (нижняя микрофотография) 71 Рис. 20. Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома, светлоклеточный вариант (из Atlas of Tumor Pathology/AFIP с изменениями). Рис. 21. Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома, анапластический вариант 72 Рис. 22. Карциномоподобный рост диффузной крупноклеточной В-клеточной лимфомы (из Atlas of Tumor Pathology/AFIP с изменениями) 73 Рис. 23. Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома желудка: гистологическое сходство с недифференцированным светлоклеточным раком; на нижней микрофотографии – все клетки с диффузной выраженной позитивной реакцией на CD20 74 Рис. 24. Трансформация фолликулярной лимфомы (левая часть микрофотографии) в диффузную крупноклеточную (правая часть микрофотографии) - синдром Рихтера (из Atlas of Tumor Pathology/AFIP с изменениями) Рис. 25. Светлоклеточные элементы медиастинальной крупноклеточной Вклеточной лимфомы, незначительная примесь малых лимфоцитов 75 Рис. 26. Склеротические изменения в медиастинальной крупноклеточной лимфоме Рис. 27. Общая морфологическая картина лимфомы Беркитта: плотный опухолевый инфильтрат, многочисленные светлые макрофаги – вид «звездного неба» 76 Рис. 28. Клеточный состав лимфомы Беркитта: мономорфные опухолевые клетки, макрофаги с фагоцитированными частицами опухолевых клеток, высокая митотическая активность 77 Рис. 29. Иммунофенотип лимфомы Беркитта: позитивные маркеры В-клеточной (СD20) и фолликулярной (СD10) дифференцировки, близкая к 100% экспрессия Ki67 78 Рис. 30. Анапластическая крупноклеточная лимфома (классический вариант) Рис. 31. Светлые клетки анапластической крупноклеточной лимфомы 79 Рис. 32. Значительное число Ki-67 позитивных клеток в анапластической крупноклеточной лимфоме Рис. 33. Смешанный тип экспрессии CD30 в клетках анапластической крупноклеточной лимфомы (мембранная, цитоплазматическая и в виде пятна в зоне комплекса Гольджи) 80 Рис. 34. Синусоидальный тип роста опухолевых клеток при анапластической крупноклеточной лимфоме (на нижней микрофотографии CD30+ клетки) (из Atlas of Tumor Pathology/AFIP с изменениями). 81 Рис. 35. CD20 – позитивные клетки нодулярной структуры при нодулярном лимфоидном преобладании лимфомы Ходжкина: среди малых В-лимфоцитов нодуля единичная L&H клетка (нижняя микрофотография, на стрелке) 82 Рис. 36. L&H клетка. Рис. 37. Розетки Т-лимфоцитов (CD3+) вокруг L&H клеток 83 Рис. 38. Диагностическая клетка Березовского-Штернберга Рис. 39. Плеоморфный вариант клетки Березовского-Штернберга 84 Рис. 40. Мумифицированные (темные гомогенные) клетки Рис. 41. Варианты лакунарных клеток 85 Рис. 42. Экспрессия CD30 в цитоплазме, на мембране и в зоне комплекса Гольджи (в виде пятна) в клетках Ходжкина и Березовского Штернберга 86 Рис. 43. Экспрессия CD15 в нейтрофилах в просвете кровеносного сосуда и в диагностической клетке (пятнистая реакция в зоне комплекса Гольджи) – нижняя микрофотография 87 Рис. 44. Одноядерные клетки Ходжкина 88 Рис. 45. Нодулярный склероз Рис. 46. Арочные и кольцевидные фиброзные поля при нодулярном склерозе 89 Рис. 47. Синцитиальный рост клеток типа Ходжкина; «клеточная фаза нодулярного склероза» Рис. 48. Расположение CD30+ опухолевых клеток в мантийной зоне с элементами синцитиального роста при «клеточной фазе нодулярного склероза» 90 Рис. 49. Картина смешанноклеточного варианта лимфомы Ходжкина Рис. 50. Обильное количество эозинофилов с очагами по типу «эозинофильных микроабсцессов» при смешанноклеточном варианте лимфомы Ходжкина 91 Рис. 51. Лимфома Ходжкина, вариант с истощением лимфоидной ткани; на нижней микрофотографии пласт из CD30+ опухолевых клеток 92 Рис. 52. Белковые депозиты при лимфоме Ходжкина, варианте с истощением лимфоидной ткани; на нижней микрофотографии плеоморфная клетка Березовского-Штернберга 93 Рис. 53. Диагностические клетки Березовского-Штернберга при лимфоме Ходжкина, варианте с истощением лимфоидной ткани 94 Рис. 54. Полиморфный опухолевый инфильтрат с митозами при лимфоме Ходжкина, варианте с истощением лимфоидной ткани 95 Рис. 55. Плеоморфная клетка Березовского-Штернберга (в центре), единичная диагностическая клетка и клетка Ходжкина, малочисленные лимфоциты, единичные эозинофилы, белковые депозиты; вариант с истощением лимфоидной ткани Рис. 56. Прогрессирующая трансформация реактивных центров: слева трансформированный реактивный центр, справа обычный реактивный фолликул (из Atlas of Tumor Pathology/AFIP с изменениями) 96 КРАТКИЙ СПРАВОЧНИК ПО ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКИМ И МОЛЕКУЛЯРНЫМ МАРКЕРАМ CD1a – антиген незрелых Т-лимфоцитов. CD3 – общий (пан) Т—клеточный антиген. Цитоплазматическая экспрессия характерна для Т-лимфобластной лимфомы/лейкоза, мембранная экспрессия CD3 возникает на стадии зрелых Т-лимфоцитов. CD4 – антиген Т-лимфоцитов-хелперов. CD5 – пан-Т-клеточный антиген, в норме экспрессируется на мембране большинства Т-лимфоцитов и В1а-субпопуляции В-лимфоцитов. Диагностическое значение имеет при В-клеточных лимфомах: из малых лимфоцитов, мантийноклеточных. CD7 – общий (пан) Т-клеточный антиген. CD8 – антиген Т-лимфоцитов супрессоров/цитотоксических. CD10 – В-клеточный антиген (CALLA – Common Lymphoblastic Leukaemia Antigen). Экспрессируется как лимфоцитами, так и целым рядом нелимфоидных клеток. При диагностике лимфом используется как маркер фолликулярной дифференцировки. CD15 – антиген гранулоцитов, в норме лимфоцитами не экспрессируется; является диагностическим маркером клеток Березовского-Штернберга, кроме них экспрессируется в некоторых В- и Т-клеточных лимфомах; реакция мембранная, цитоплазматическая, пятнистая в области комплекса Гольджи или смешанная. CD20 – общий В-клеточный антиген, экспрессируемый зрелыми лимфоцитами и в лимфомах из зрелых В-клеток; реакция мембранная. CD21 – В-клеточный антиген, экспрессируется зрелыми В-лимфоцитами и фолликулярными дендритными клетками; реакция мембранная. CD23 – В-клеточный антиген; экспрессируется зрелыми В-клетками, отсутствует в клетках лимфом зоны мантии; реакция мембранная. CD30 – активационный антиген лимфоцитов и макрофагов (Ki-1 антиген); экспрессируется активированными В-, Т-клетками, NK-клетками, в анапластиче97 ских крупноклеточных лимфомах, при анапластическом варианте диффузной крупноклеточной В-клеточной лимфомы, клетками Березовского-Штернберга и Ходжкина; тип реакции в клетках Березовского-Штернберга и Ходжкина аналогичен с CD15; экспрессируется также клетками эмбрионального рака; CD45 – общий лейкоцитарный антиген, экспрессируемый большинством популяций лимфоидных клеток. CD57 – антиген NK-лимфоцитов, однако может утрачиваться при NKклеточном лейкозе; при лимфогранулематозе с L&H клетками выявляется в реактивных Т-лимфоцитах в составе клеточных розеток вокруг опухолевых клеток, но отсутствует в реактивном компоненте при классическом варианте лимфогранулематоза. CD68 – маркер моноцитов и гистиоцитов. CD79α – общий В-клеточный антиген, экспрессируемый как зрелыми, так и бластными В-клетками. Bcl-2 – белок-супрессор апоптоза; в нормальной лимфоидной ткани выявляется в клетках зоны мантии фолликулов, Т-зонах, в реактивных центрах отсутствует (могут быть лишь единичные позитивные клетки); экспрессируется большинством клеток фолликулярных лимфом, в частности в центрах опухолевых фолликулов, что позволяет четко отличить их от реактивных изменений; имеет вспомогательное диагностическое значение и при ряде других лимфом; окрашивание цитоплазматическое и мембранное. Bcl-6 – супрессор транскрипции; выявляется в ядрах центробластов и центроцитов; отсутствует в В-клеточных лимфомах из малых лимфоцитов, лимфомах зоны мантии и маргинальной зоны; реакция ядерная. Cyclin D1 – регулятор клеточного цикла; в норме в лимфоидной ткани не экспрессируется; высоко специфичен для лимфом из клеток зоны мантии. EMA – эпителиальный мембранный антиген; экспрессируется эпителиальными клетками, L&H клетками при лимфоме Ходжкина, большинством клеток анапластических крупноклеточных лимфом. 98 Ki-67 – маркер пролиферативной активности; экспрессируется пролиферирующими клетками (G1, S, G2, M стадий), характеризуя пролиферативный пул; реакция ядерная и ядрышковая. TdT – терминальная дезоксинуклеотидилтрансфераза; высоко специфичный маркер Т- и В-клеток-предшественников; используется для дифференциальной диагностики лимфобластных лимфом, бластоидного варианта лимфом из клеток зоны мантии, лимфомы Беркитта; реакция ядерная. 99 УКАЗАТЕЛЬ ЛИТЕРАТУРЫ 1. Глузман Д.Ф., Скляренко Л.М., Надгорная В.А., Крячок И.А. Диагностическая иммуноцитохимия опухолей. – Киев: «Морион», 2003. – 156 с. 2. Ковригина А.М., Пробатова Н.А., Павловская А.И. и соавт. Лимфома Ходжкина с лимфоидным преобладанием: дифференциальная диагностика нодулярного лимфоидного преобладания и классического варианта // Архив патологии. – 2003. - № 4. – С. 3 – 8. 3. Ковригина А.М., Пробатова Н.А. Морфоиммуногистохимическая дифференциальная диагностика лимфомы Ходжкина с лимфоидным преобладанием и В-крупноклеточных лимфом // Архив патологии. – 2005. - № 4. – С. 10 – 16. 4. Ковригина А.М., Пробатова Н.А. Диагностика анапластической крупноклеточной лимфомы // Архив патологии. – 2005. - № 6. – С. 7 – 13. 5. Ковригина А.М., Пробатова Н.А. Морфоиммуногистохимическая дифференциальная диагностика В-клеточных лимфом // Архив патологии. – 2006. - № 3. – С. 42 – 47. 6. Кокосадзе Н.В., Пробатова Н.А., Павловская А.И. и соавт. MALT-лимфома желудка – основы морфологического диагноза // Архив патологии. – 2003. - №5. – С. 6 – 11. 7. Криволапов Ю.А. Гистологические признаки и иммунофенотипическая характеристика периферических Т-клеточных лимфом // Архив патологии. – 2005. - № 2. – С. 17 – 21. 8. Леенман Е.Е., Криволапов Ю.А., Морозова Е.В. Т-клеточная панникулитоподобная лимфома подкожной жировой клетчатки: клинико-морфологический и иммуногистохимический анализ // Архив патологии. – 2005. - № 2. – С. 43 – 46. 9. Лимфомы периферических лимфатических узлов (гистологическая диагностика) / Под ред. Д.И. Головина. – Л.: «Медицина», 1980. – 88 с. 10. Мазуров В.И., Криволапов Ю.А. Классификация лимфом. Морфология, иммунофенотип, молекулярная генетика неходжкинских лимфом // Практическая онкология. – 2004. – Т. 5. - №3. – С. 169 – 175. 100 11. Малихова О.А., Поддубный Б.К., Кувшинов Ю.П. и др. Возможности эндоскопической и дифференциальной диагностики экстранодальных В-клеточных лимфом желудка маргинальной зоны MALT-типа // Consilium Мedicum: серий «Современная онкология». – 2006. – Т. 8. - № 1 (электронная версия). 12. Поддубная И.В., Москаленко О.А., Балакирева Ю.Н. Неходжкинские лимфомы маргинальной зоны // Consilium Мedicum: серий «Современная онкология». – 2006. – Т. 8. - № 1 (электронная версия). 13. Пробатова Н.А., Тупицын Н.Н., Флейшман Е.В. Основные принципы и диагностические критерии «Пересмотра Европейско-Американской классификации лимфоидных опухолей» // Архив патологии. – 1997. - № 4. – С. 65 – 77. 14. Райхлин Н.Т., Букаева И.А., Пробатова Н.А. и соавт. Значение аргирофильных белков областей ядрышковых организаторов как маркеров степени злокачественности анапластической крупноклеточной лимфомы и лимфомы Ходжкина // Архив патологии. – 2004. - № 5. – С. 30 – 34. 15. Руководство по иммуногистохимической диагностике опухолей человека. Издание 3-е, дополненное и переработанное. Под редакцией С.В. Петрова, Н.Т. Райхлина. – Казань: Титул, 2004. – 456 с. 16. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2004 году / Под ред. М.И. Давыдова, Е.М. Аксель // Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. – 2006. – Т. 17. - № 3 (приложение). - 132 с. 17. Тахаев З.В., Пробатова Н.А. К диагностике лимфом из клеток мантии: анализ собственных наблюдений // Новые методы и разработки в онкоморфологии/ Тез. VIII научной конференции. - М., 2001. - С. 77 – 79. 18. Толкушин А.Г., Огрызко Е.В., Ягудина Р.И. и соавт. Анализ заболеваемости и контингентов больных злокачественными лимфомами в Российской Федерации // Вопросы онкологии. – 2006. – Т. 52. - № 4. – С. 392 – 397. 19. Тумян Г.С., Тупицын Н.Н., Пробатова Н.А. и др. Иммуноморфологические факторы прогноза при лимфоме Ходжкина // Consilium Мedicum: серий «Современная онкология». – 2006. – Т. 8. - № 1 (электронная версия). 101 20. Хансон К.П., Имянитов Е.П. Эпидемиология и биология неходжкинских лимфом // Практическая онкология. – 2004. – Т.5. - № 3. – С. 163 – 168. 21. Atlas of Tumor Pathology/ Third Series. – Fascicle 14: Tumors of the Lymph Nodes and Spleen / Armed Forces Institute of Pathology. – Washington. – Electronic Fascicle. – Ver. 2.0. – 1998. 22. Audouin J., Le Tourneau, Molina T., Diebold J. Initial lesions of classical Hodgkin’s lymphoma of the nodular sclerosis type // Архив патологии. – 2006. - № 5. – С. 53 – 59. 23. Brauningen A., Hansmann M-L., Strickler J.G. et al. Identification of common germinal-center B-cell precursors in two patients with both Hodgkin’s disease and nonHodgkin’s lymphoma // The New Engl Journal of Med. – 1999. – Vol. 340. - № 16. – Р. 1239 – 1247. 24.Ferry J.A. Burkitt’s lymphoma: clinicopathologic features and differential diagnosis // The Oncologist. – 2006. - № 11. – Р. 375 – 383. 25 Jaffe E.S., Harris N., Vardiman J. et al. WHO Classification of Tumours. Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. Pathology and Genetics. – Lyon, 2001. – P.110 – 184. 26 Meyer R.M., Ambinder R.F., Stroobants S. Hodgkin’s lymphoma: evolving concepts with implications for practice // Hematology. – 2004. – P. 184 – 202. 27. REAL scheme of Lymphoid Neoplasms/ «Dako». 28. Rizvi M.A., Evens A.M., Tallman M.S. et al. T-cell non-Hodgkin lymphoma // Blood. – 2006. – Vol. 107. - № 4. – P. 1255 – 1264. 29. Rudiger T., Gascoyne R.D., Jaffe E.S. et al. Workshop on the relationship between nodular lymphocyte predominant Hodgkin’s lymphoma and T cell/histiocyterich B cell lymphoma // Annals of Oncology. – 2002. – 13 (suppl. 1). – P. 44 – 51. 30. Turner J.J., Hughes A.M., Kriker A et al. WHO non-Hodgkin’s lymphoma classification by criterion-based report review followed by targeted pathology review: an effective strategy for epidemiology studies // Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. – 2005. – 14(9). – P. 2213 – 2219. 102 31. Willemze R., Jaffe E.S., Burg G. et al. WHO-EORTC classification for cutaneous lymphomas // Blood. – 2005. – Vol. 105. - № 10. – Р. 3768 – 3785. 103 Авторы: Должиков Александр Анатольевич – д.м.н., профессор, зав.кафедрой анатомии и гистологии человека Белгородского государственного университета, зав. иммуногистохимической лабораторией Белгородского областного патологоанатомического бюро. Нагорный Владимир Алексеевич – к.м.н., доцент, заслуженный врач РФ, начальник Белгородского областного патологоанатомического бюро. Тверской Алексей Владимирович – к.м.н., ассистент кафедры анатомии и гистологии человека Белгородского государственного университета, врачпатологоанатом отделения онкоморфологии Белгородского областного патологоанатомического бюро. 104
