вестник санкт†петербургского университета

›žª«¦¡£
ª™¦£«†¨ž«ž©š¬©œª£§œ§
¬¦¡›ž©ª¡«ž«™
ªž©¡¸
›´¨¬ª£
¥ž¡¯¡¦™
ž£™š©µ
Научно-теоретический журнал
Издается с августа 1946 года
СОДЕРЖАНИЕ
Внутренние болезни
Строев Ю. И., Цой М. В., Чурилов Л. П., Шишкин А. Н.. Классические и современные представления
о метаболическом синдроме. Часть 2. Патогенез . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Левина Л. И., Шаповалова А. Б. Аутоиммунные реакции гуморального и клеточного типа у больных
с различными формами стенокардии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Капитонова Н. В. Аутоиммунные реакции гуморального типак антигену миокарда в патогенезе
поражения сердца у молодых женщин с диффузным нетоксическим зобом
и аутоиммунным тиреоидитом . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Левина Е. М., Баранов В. Л., Шустов С. Б. Влияние неинвазивной вентиляции легких
на состояние больных с острым инфарктом миокарда . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Мальгина М. П., Клокова Е. С., Есипович И. Д., Прокудина М. Н., Недошивин А. О.
Стресс-индуцированная ишемия миокарда у больных,
перенесших чрескожные коронарные вмешательства . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Игнатьев В. А., Титова О. Н., Гультяева О. И. Хроническая обструктивная болезнь легких:
эпидемиология и экономический ущерб . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Карабаева А. Ж., Есаян А. М., Каюков И. Г., Эмануэль В. Л., Кадинская М. И. Влияние спиронолактона
на показатели системы гемостаза и эндотелиальной функции у больных
на программном гемодиализе . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Орешко Л. С. Роль главного комплекса гистосовместимостипри целиакии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Алексеева Т. М., Жулев Н. М., Карпцова Е. В., Михайлов В. И., Сайкова Л. А., Чурилов Л. П.
Идиопатические воспалительные миопатии (вопросы клиники и этиопатогенеза) . . . . . . . . . . . . . .
Бутома Б. Г., Петров А. М., Скорик А. И., Столяров И. Д. Взаимосвязь конституционально-биологических
переменных и показателей состояния иммунной системы при эндогенных психических
расстройствах . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3
15
20
26
32
37
47
53
57
68
Хирургия
Трунин Е. М., Михайлов А. П., Данилов А. М., Михайлов Г. А., Шабанов А. А., Рыбакова А. А.
Лечение повреждений магистральных сосудов шеи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
Мануйлов А. М., Долгарев С. О. Сравнительная оценка хирургического лечения
идиопатического мегадолихоколон . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
Лойт А. А., Трунин Е. М., Пугачева М. А., Боровикова О. П. Применение трехмерной компьютерной
модели таза для профилактики интраоперационных осложнений . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
Фионик О. В., Ерофеев Н. П., Бубнова Н. А., Вчерашний Д. Б. Клинико-физиологическое исследование
функционального состояния микроциркуляторного ложа человека при лимфедеме
нижних конечностей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
Чичеватов Д. А. Модель шкалы прогнозирования бинарных переменных
в медицинских исследованиях . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110
¡ ™«ž¤µª«›§
ª™¦£«†¨ž«ž©š¬©œª£§œ§¬¦¡›ž©ª¡«ž«™
›¾ÊËÆÁÃ
‚ª¹ÆȨ¾Ë¾ÉºÌɼÊÃǼÇ
ÌÆÁ»¾ÉÊÁ˾˹
Вопросы высшего медицинского образования
Петров С. В., Балахонов А. В., Молитвин М. Н., Фионик О. В. Современные проблемы
высшего медицинского образования*часть 4. Опыт работы медицинского факультета СПбГУ . . . . . 118
Организация здравоохранения
Клюковкин К.С. К вопросу об организации амбулаторно-поликлинической сети Санкт-Петербурга . . . 128
Вишняков Н.И., Данилов Е.О., Прозорова Н.В. Изучение заболеваемости кариесом зубов по данным
обращаемости населения за стоматологической помощью . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
Рефераты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
Contens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148
Перечень статей, опубликованных в журнале «Вестник Санкт-Петербургского Университета» в 2007 году.
Серия 11: МЕДИЦИНА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
ГЛАВНАЯ РЕДКОЛЛЕГИЯ ЖУРНАЛА
Г л а в н ы й р е д а к т о р Л.А. Вербицкая
З а м е с т и т е л и г л а в н о г о р е д а к т о р а: Н.М. Кропачев, И.А. Горлинский
Ч л е н ы р е д к о л л е г и и: А.Ю. Дворниченко, В.В. Дмитриев, С.Г. Инге-Вечтомов,
А.Г. Морачевский, Ю.В. Перов, Т.Н. Пескова, С.В. Петров, Л.А. Петросян,
Н.В. Расков, В.Т. Рязанов, Р.В. Светлов, В.Г. Тимофеев, П.Е. Товстик, Д.В. Шмонин
О т в е т с т в е н н ы й с е к р е т а р ь С.П. Заикин
Р е д а к ц и о н н а я к о л л е г и я с е р и и:
С.В. Петров (отв. редактор), Б.В. Андреев, А.В. Балахонов,
С.А. Варзин (отв. секретарь), И.В. Гайворонский, М.А. Дубова, Н.М. Киршин,
Л.В. Кочорова, Д.А. Ниаури, А.Г. Обрезан, Н.Н. Петрова, Л.П. Чурилов,
С.Д. Шеянов, А.Н. Шишкин, Ю.А. Щербук, М.В. Эрман, П.К. Яблонский, А.А. Яковлев
Редактор М.С. Юдович
На наш журнал можно подписаться по каталогу «Газеты и журналы» «Агентства „Роспечать“».
Подписной индекс 36430.
Сер. 11
2007
Вып. 4
ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ
УДК 616-008.6
Ю. И. Строев, М. В. Цой, Л. П. Чурилов, А. Н. Шишкин
КЛАССИЧЕСКИЕ И СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ
О МЕТАБОЛИЧЕСКОМ СИНДРОМЕ. ЧАСТЬ 2. ПАТОГЕНЕЗ
Санкт-Петербургский государственный университет, медицинский факультет
В выпуске 1 журнала «Вестник Санкт-Петербургского университета» за 2007 г.
авторы опубликовали обзор классических и современных данных по критериям, эпидемиологии и этиологии метаболического синдрома (МС). Данная статья продолжает
тему и касается патогенеза этого нарушения.
Существующие представления о патогенезе МС укладываются в рамки трех теорий.
Наиболее старая из них — глюкоцентрическая. В конце 80-х гг. прошлого века ей на смену
пришла липоцентрическая теория. Наконец, в настоящее время наиболее бурно развиваются исследования в русле липокиновой теории МС. Совокупность нарушений, свойственных МС, часто наблюдается у больных с повышенным риском заболевания сахарным диабетом (СД) 2-го типа или ранее диагностированным СД 2-го типа и предполагает наличие
ключевого патогенетического звена, связанного с этой болезнью. Всеми исследователями у лиц с МС обнаружена тканевая резистентность к усвоению глюкозы [1]. Поэтому
глюкоцентрическая концепция МС все еще принимается многими авторами.
По глюкоцентрической гипотезе, в основе развития как СД 2-го типа, так и МС лежит единый патологический процесс — инсулинорезистентность периферических тканей,
следствием чего является гиперинсулинемия. Именно инсулинорезистентность и сопутствующая ей гиперинсулинемия связывают все метаболические расстройства, наблюдающиеся при МС [2]. Из-за инсулинорезистентности возникает «додиабетическая» гипергликемия, которая, однако, способствует гликированию белков и соответствующим дизрегуляторным и ангиопатическим изменениям. Захват и окисление глюкозы мышцами
снижаются, недостаточно тормозится глюконеогенез в печени. Вместе с тем другие органы и ткани могут оказаться селективно более чувствительными к тем или иным эффектам
инсулина. Например, гиперинсулинемия будет способствовать пролиферации сосудистых
гладкомышечных клеток, дисфункции эндотелия, гиперактивации ионообменных механизмов, задерживающих натрий и кальций, развитию ожирения и гиперлептинемии. Это
подключает патогенетические механизмы формирования остальных компонентов МС.
По липоцентрической теории, ключевую роль в развитии метаболического синдрома играет абдоминально-висцеральная жировая ткань. Андроидное ожирение рассматривается как «генератор» и один из основных компонентов МС. По П. Бъёрнторпу [3], причина всех нарушений при МС — центральный тип ожирения.
© Ю. И. Строев, М. В. Цой, Л. П. Чурилов, А. Н. Шишкин, 2007
3
По данным Я. В. Благосклонной с соавт. [4], у 88 % больных независимо от степени андроидного ожирения имеет место инсулинорезистентность, в то время как при
гиноидном ожирении она выявляется лишь у 32 % больных, причем в основном при
ожирении III–IV степени.
Абдоминальный жир обладает высокой метаболической активностью, является
богатым источником свободных жирных кислот (СЖК), а также секретирует большое
количество цитокинов, особенно ФНО-α и лептина, которые поступают отсюда непосредственно в портальную систему и в печень. Адипоциты абдоминальной области
липолитически более чувствительны, чем другие. В абдоминальных липоцитах гораздо больше β-адренорецепторов с более высокой активностью. В остальных липоцитах
преобладают α-адренорецепторы. Важно, что β3-адренорецепторы липоцитов не регулируются катехоламинами по принципу обратной связи и липолиз в них особенно
активизируется по мере развития свойственной МС симпатикотонии.
Существенным звеном патогенеза МС, связанным с метаболической ролью висцерального жира и подчеркиваемым липоцентрической теорией, служит избыток СЖК в крови. СЖК в крови появляются в результате освобождения их из липоцитов с помощью гормоночувствительной липазы и в связи с работой липопротеиновой липазы на эндотелии
капилляров легких, сердца и ряда внутренних органов. Инсулинорезистентность не позволяет инсулину эффективно ингибировать липолиз. Избыток СЖК снижает чувствительность печени и других тканей к инсулину вторично как в силу поставок альтернативного
субстрата окисления, так и из-за нарушений в пострецепторной передаче инсулинового
сигнала, обусловливая порочный круг в патогенезе МС. При избытке СЖК в гепатоцитах
формируется избыток ацил-КоА и его производных типа церамидов, активируется
N-концевая киназа белка предранней реакции протоонкогена с-jun. Это нарушает работу
протеинкиназы С и пострецепторное фосфорилирование тирозина в субстратах инсулинового рецептора IRS-I и IRS-II, особенно — у носителей их мутантных аллелей. Вместе
с тем инсулиночувствительность разных пострецепторных метаболических путей в одной
и той же клетке оказывается различной. Белок SREBP-1c (белок, связывающий стеролчувствительный элемент, важный участник опосредования эффекта инсулина на липогенез) сохраняет чувствительность к стимулирующему действию инсулина и СЖК, и липогенез в печени возрастает. Этому могут способствовать мутации SREBP (см.: Строев Ю. И.
и др. Классические и современные представления… Ч. 1 // Вестн. С.-Петерб. ун-та. Сер. 11.
2007. Вып. 1). Таким образом, СЖК в печени увеличивают продукцию ЛПОНП и обогащают триглицеридами другие ЛП, а продукция ЛПВП тормозится. Это способствует стеатозу печени и дислипемии, что приводит к усилению активности липопротеиновой липазы,
дальнейшему росту концентрации СЖК и повышению активности свертывающей системы
крови (повышение уровня фибриногена, снижение факторов фибринолиза). Следствием
этого является гипертриглицеридемия (см. ч. 1, ссылка [26]).
При избытке СЖК захват глюкозы в мышцах снижается. Этим звеньям патогенеза МС способствуют наследственные особенности белка-переносчика СЖК и дефекты митохондриального окисления СЖК в мышцах у многих лиц с СД 2-го типа
(см. выше). Все это вызывает компенсаторные гиперинсулинемию и гиперлептинемию, которые стимулируют симпатическую нервную систему. Инсулин усиливает
экспрессию Na+−H+-противопереносчика, способствующего задержке натрия и кальция и развитию АГ.
Таким образом, по липоцентрической теории, главным звеном МС служит избыток
жира, превышающий возможности липоцитов по его безопасному хранению. Это вызывает «выплеск» липидов за пределы малых липоцитов подкожного жира и исчерпание
4
возможностей их пролиферации. Нарушается дифференцировка субкутанных липоцитов.
Липогенез вызывает их гипертрофию, а затем, по исчерпании резервов депонирующей
функции подкожной жировой ткани, жир перемещается в абдоминальные липоциты.
Упрощенно последствия этого можно представить следующим образом. Установлено, что число инсулиновых рецепторов на одном эритроците — около 40, а на гепатоцитах и липоцитах — до 150−200 тыс. Функционирование рецептора инсулина
описано в ряде источников [5]. При ожирении липоциты накапливают жир и становятся во много раз больше по размеру. В таком случае плотность инсулиновых рецепторов на единицу поверхности липоцита падает. Это по принципу обратной связи
и является сигналом к увеличению продукции инсулина В-клетками поджелудочной
железы (в особенности при дефектных пострецепторных механизмах). Следовательно,
чем выше степень ожирения, тем выраженнее гиперинсулинемия [5], что подтверждается и на практике (чувство голода, потливость). Увеличение доли висцеральных липоцитов в силу их метаболических и сигнальных особенностей, перечисленных выше,
создает субстратную и цитокиновую информационную «нагрузку» на гепатоциты и способствует развитию стеатоза печени и дислипемии. Возникает гиперлипопротеидемия
IV типа [5], происходит усиленный обмен эфирами холестерина между ЛПОНП и ЛПВП
при помощи белка-транспортера эфиров холестерина. Из-за этого время циркуляции
и концентрации ЛПВП сокращаются, липопротеидные фракции обогащаются триглицеридами, средний размер частиц ЛПНП становится под действием липопротеиновой
липазы меньше, а их атерогенный потенциал — выше. По мнению Р. Суперко c соавт.
[6], именно сокращение фракции холестерина в составе ЛПВП и изменение субфракционного состава самих ЛПВП в пользу менее плотных подфракций служит главным
прогностически опасным критерием при определении риска развития атеросклероза.
Описанная дислипемия и гипергликемия вкупе с гиперинсулинемией оказывают
атерогенное действие на сосуды, способствуют АГ. В последнее время описаны различные
формы липодистрофий. При этих заболеваниях подкожный жир утрачивается частично
или полностью, и организму приходится «перебрасывать» липиды в висцеральные липоциты, печень и мышцы [5]. Характерно и патогенетически демонстративно, что при этом
возникают инсулинорезистентность, стеатоз печени, гиперлипопртеидемия IV типа, гиперкоагуляция, избыток провоспалительных цитокинов в крови, а иногда — гиперандрогенизм
и другие проявления МС, даже без общего ожирения. Приобретенные липодистрофии
с неполным МС развиваются и у больных ВИЧ-инфекцией, получающих лечение антипротеазными препаратами [7, 8]. Многие подобные синдромы сопровождаются продукцией различных аутоантител (в том числе — к рецепторам инсулина) и могут быть связаны
с вялотекущим аутоиммунным панникулитом, активирующим продукцию липокинов. Патогенез и проявления липодистрофий наводят на мысль об особой роли в развитии
МС жира, расположенного вне подкожных адипоцитов.
Еще до открытия широкого спектра липокинов М. Пулио и соавт. [9] подчеркивали, что для скрининга МС окружность талии — важнейший антропометрический
признак. После обнаружения эндокринных функций жировой ткани и особенно после
открытия гипоталамо-липоцитарной нейроэндокринной оси и роли лептина липоцентрическая теория патогенеза МС трансформировалась в липокиновую теорию. С точки зрения липокиновой теории, основные составляющие МС формирует не столько
субстратно-энергетическая роль продуктов липоцитов, сколько информационные воздействия на организм липоцитарных сигнальных молекул.
Продукция адипоцитами цитокинов, регулирующих метаболизм, — общеизвестный феномен огромного физиологического значения. Жировая ткань — не инертный
5
складской отсек организма, а регулятор жизнедеятельности других органов и тканей
(см. ч. 1, ссылка [49]).
На сегодняшний день установлено, что адипоциты служат важным источником
ряда сигнальных молекул паракринного и эндокринного действия, участвующих в патогенезе МС, таких как лептин; ФНО-α (кахексин); интерлейкины-1, 6, 8 (ИЛ-1, 6, 8);
ингибитор активатора плазминогена I типа (ИАП-I); белок-стимулятор ацилирования;
ангиотензин II; резистин; адипсин; белок, родственный протеину агути; транcформирующий фактор роста-β (ТФР-β); адипофилин; адипонектин; перилипин.
Лептин — один из главных иммунонейроэндокринных регуляторов, основной сигнал для гипоталамуса о насыщении и стимулятор динамического действия пищи, активатор дифференцировки и функций Т-хелперов 1-го типа, промотор остеогенеза. Он способствует аксиальному росту производных мезодермы, повышает симпатический тонус,
сложным образом взаимодействует с гипоталамо-гипофизарно-тироидной системой [10].
В контексте патогенеза МС добавим, что гиперлептинемия всегда сопровождает МС.
У мышей линии Цукера (db) дефектен рецептор лептина, и наблюдается картина неполного МС. При ожирении у человека в большинстве случаев имеется селективная центральная резистентность к лептину, а его периферическое действие сохраняется и ввиду
гиперлептинемии может даже усиливаться (см. ч. 1, ссылка [1]). При ожирении выявлена
связь между концентрацией лептина в крови, уровнем инсулина и глюкозы, установлена
способность лептина нарушать связывание инсулина с рецепторами в адипоцитах [11].
Гиперлептинемия вносит вклад в формирование инсулинорезистентности, поскольку
лептин ингибирует экспрессию инсулиновой м-РНК и секрецию инсулина [12]. В печени лептин снижает тирозин-фосфорилирующее действие инсулина на IRS-1 и тормозит связывание этого важного пострецепторного посредника инсулина с белком GRB-2,
участвующим в анаболических и ростовых эффектах инсулина [13].
Хроническая гиперинсулинемия способствует гиперлептинемии, при этом лептин
может выступать в роли сигнала липоцитов островковым В-клеткам о недостаточной
чувствительности жировой ткани к инсулину [14]. Лептин напрямую и через стимуляцию секреции СТГ усиливает процессы ангиогенеза, что при МС может способствовать
поражению сосудов. Лептин оказывает стимулирующее действие на симпатоадреналовые реакции и при МС способствует АГ [15, 16]. В свою очередь его продукцию подавляют катехоламины, что при МС может нарушаться. Антагонист лептина — гормон желудка грелин (аналог СТГ) — повышает чувствительность тканей к инсулину, причем его
концентрации в крови понижаются при ожирении и синдроме поликистозных яичников,
тесно связанным с МС [17]. Наконец, данный цитокин может способствовать секреции
липоцитами других провоспалительных цитокинов, уровень которых при МС повышается. Интересно, что лептин вырабатывается и за пределами жировой ткани — в желудке,
мышцах, сердце, мозге и сосудах, состояние которых при МС закономерно нарушается,
а лептиновый рецептор экспрессирован на клетках сосудистой стенки и в миокарде.
Гиперлептинемию при МС связывают с патогенезом гипертрофии миокарда,
хронической сердечной недостаточности и ангиопатии, свойственных многим пациентам. Избыточная продукция лептина служит маркером воспаления и поражения жировой ткани и ведет к сдвигу редокс-состояния организма в прооксидантную сторону
(с гиперпродукцией перекисных соединений). В то же время лептин — стимулятор
окисления СЖК в митохондриях и эндогенное липотропное вещество, снижающее
риск стеатоза печени и жировой дистрофии мышц [18], при применении у больных
с липодистрофиями он помогает преодолеть инсулинорезистентность. По-видимому,
при МС некоторые эффекты лептина усилены, тогда как другие из-за присутствия
6
генетических дефектов, отмеченных выше, невозможны. В целом у лиц с МС уровень
лептина коррелирует со степенью риска сердечно-сосудистых заболеваний и тесно
связан с количеством абдоминального жира.
Кахексин (ФНО-α) уже изучен детально как гуморальный агент вторичной альтерации, цитокин-регулятор преиммунного и иммунного ответов, эндогенный пироген, индуктор апоптоза и некробиоза (см. ч. 1, ссылка [62]). Как медиатор паранеопластической
кахексии он рассматривается в патофизиологии онкогематологических заболеваний [19].
Идут дискуссии о роли кахексина в патогенезе нейрогенной анорексии-булимии
и при нарушениях депонирования липидов, он также рассматривается в качестве одного
из медиаторов инсулинорезистентности. В отношении патогенеза МС роль кахексина несомненна, так как его продукция существенно возрастает при инсулинорезистентных
формах ожирения и связана с абдоминальным жиром в особенности. Этот цитокин тормозит тирозин-протеинкиназную активность рецептора инсулина и экспрессию глюкозного переносчика GLUT-4 в мышцах и самих липоцитах [20, 21]. Липоциты при повреждении и перегрузке жиром секретируют кахексин вместе с другими провоспалительными
липокинами — ИЛ-6, ИЛ-8 и ИЛ-1, что ведет к характерному для МС нарастанию концентрации C-реактивного белка, экспрессии на эндотелиоцитах молекул клеточной адгезии (компонентом которых служит C-реактивный белок) и сдвигу соотношения гемостатических и антигемостатических механизмов в тромбофилическую, прокоагулянтную
сторону. Кахексин способствует секреции лептина и гиперлептинемии. У лиц с МС гиперинсулинемия и резистентность гипоталамуса к анорексигенным сигналам не позволяют кахексину снизить потребление пищи, но у лиц с осложненным МС этот цитокин
способствует формированию сердечной недостаточности. При тяжелой хронической сердечной недостаточности он участвует в патогенезе феномена «сердечной кахексии». Гиперсекреция жировой тканью провоспалительных цитокинов — характерная черта МС.
Возможно, это отражает вялотекущий воспалительный процесс в жировой ткани типа
хронического малосимптомного панникулита, связанный с дегенерацией перегруженных
жиром липоцитов (липотоксический эффект), возможными аутоиммунными поражениями этих клеток или же их еще не идентифицированной хронической инфекцией. По С.П.
Вайсбергу с соавт. [22], в гиперлипокинемии при МС могут быть повинны не только липоциты, но и макрофаги жировой ткани, количество и активность которых возрастают.
Ингибитор активатора плазминогена I типа (ИАП-I) необходим для поддержания
цитоархитектуры рыхлой соединительной, а значит, и жировой ткани, так как он способствует прикреплению липоцитов к межклеточным структурам. При МС этот цитокин
секретируется адипоцитами в избытке, и его системное действие снижает активность
антигемостатических механизмов сосудистой стенки и плазмы. Это сочетается с продукцией адипоцитами фибриногена и других протромботических регуляторов и может
способствовать АГ и сердечно-сосудистым осложнениям МС, а также диабетической
ангиопатии. Указанные нарушения продукции ИАП-I вызываются кахексином.
При МС жировой тканью в избытке секретируется белок-стимулятор ацилирования. Он способствует захвату глюкозы липоцитами и, возможно, гепатоцитами с превращением ее в липиды. Он стимулирует диацил-глицерол-ацилтрансферазу и, наоборот, ингибирует гормоночувствительную липазу [23].
Ангиотензиноген и ангиотензин II также вырабатываются в адипоцитах, причем
их продукция при МС усиливается и у носителей МС коррелирует с АГ. К тому же свойственная МС гиперинсулинемия нарушает трансмембранные ионообменные механизмы,
приводит к стимуляции Na+–H+-противотранспорта, что тесно связано с ускорением
входа в клетки кальция и с нарастанием рН цитоплазмы. Это вызывает повышение
7
чувствительности гладкомышечных клеток сосудов к ангиотензину и другим прессорным агентам с ростом периферического сосудистого сопротивления и давления крови.
При МС этому способствует симпатотонический эффект лептина.
Резистин — пептид, индуцируемый при дифференцировке липоцитов из фибробластов. В зрелых адипоцитах его экспрессия подавляется [24]. При МС его концентрация повышена. Резистин вызывает инсулинорезистентность гепатоцитов и мышечных клеток in vivo и in vitro, но некоторые исследователи считают его не патогенетическим фактором МС, а лишь «свидетелем» этого процесса [25].
Адипсин вырабатывается жировой тканью при липолизе и, будучи центральным
антагонистом лептина, стимулирует центр голода в гипоталамусе. У лиц с МС при
пищевом цикле «голод–насыщение» может нарушаться нормальное чередование выделения липоцитами лептина и адипсина [4].
Белок, родственный протеину агути, напоминает по структуре протеин грызунов
агути, который у них служит центральным антагонистом α-меланоцит-стимулирующего
гормона (α-МСГ) и препятствует развитию темной окраски шерсти, способствуя синтезу феомеланина, который придает волосам рыжеватый цвет. Гомолог агути-протеина
у людей блокирует в гипоталамусе рецепторы α-МСГ 3-го и 4-го типов, что ведет
к торможению анорексигенного лептин-зависимого эффекта α-МСГ, обусловливает лептинорезистентность гипоталамуса, вызывает полифагию и ожирение. При МС продукция этого белка в липоцитах нарастает. Тяжелое ожирение с рыжим цветом волос
зафиксировано также у людей с мутацией, нарушающей связывание антагониста белкагомолога агути — α-МСГ с гипоталамическими рецепторами [26].
Адипофилин — белок-маркер накопления адипоцитов разной локализации, его уровень в крови повышен при МС и болезнях, для которых МС служит фактором риска
(см. ч. 1, ссылка [1]).
Трансформирующий фактор роста-β — противовоспалительный цитокин, ингибитор коллагеназ и эластаз, медиатор фиброплазии [27]. Интересно, что данный цитокин не только препятствует гемопоэтической трансформации костного мозга, но и служит мощным индуктором тромбоцитарных факторов роста, способствуя тем самым
ангиогенезу и атерогенезу. Продукция данного цитокина стимулируется лептином, в частности, в Т-лимфоцитах, хелперах 1-го типа. ТФР-β опосредует различные формы склероза, и, возможно, его усиленное освобождение характерно для стресса [28]. Таким
образом, при МС имеются условия для его избыточной продукции и участия в патогенезе. При ожирении у мышей с неполным МС он вырабатывается в избытке. Любопытно, что при МС зачастую обнаруживается ранняя контрактура Дюпюитрена (дигитальный склероз), которая может предшествовать явному СД 2-го типа и другим осложнениям МС [29]. Патогенез этого нарушения может быть связан как раз с замедлением
процессов деградации коллагена и эластина под действием ТФР-β, который известен
как стимулятор фиброгенеза при многих заболеваниях.
Адипонектин — пожалуй, на сегодня — главный кандидат на роль «защитника организма» от развития МС. Адипонектин секретируют практически только липоциты,
причем в липоцитах висцерального (но не подкожного) жира его продукция по мере роста индекса массы тела сильно снижается. При МС его концентрация также сильно снижается обратно пропорционально доле абдоминального жира. Данный цитокин служит
противовоспалительным агентом, конкурентным антагонистом C1q-фактора комплемента и ФНО-α, сдерживает активацию макрофагов, сенсибилизирует ткани к действию
инсулина, будучи, возможно, его главным пермиссивным союзником. Через рецептор 1-го
типа адипонектин ускоряет окисление глюкозы и СЖК в мышцах (в печени — через
8
рецептор 2-го типа), подавляет глюконеогенез. Это — антиатерогенный, липотропный
для печени и антиваскулитный для сосудов фактор, член семейства коллагеноподобных
белков. Он образует мультимеры и циркулирует в крови в разных формах, причем наиболее высокомолекулярные его комплексы тропны к гепатоцитам и сосудам. В миоцитах
и эндотелиоцитах имеется лиганд адипонектина — Т-кадгерин (см. ч. 1, ссылка [1]).
Адипонектин и кахексин — реципрокные антагонисты, причем действие тиазолидиндионов, способствующих восстановлению чувствительности тканей к инсулину,
опосредовано именно через индукцию первого. Продукция адипонектина снижается
под влиянием половых стероидов как у мужчин, так и у женщин. У новорожденных
продукция адипонектина очень высока. Адипонектин эффективен при экспериментальной терапии у животных — моделей ожирения и МС. Кахексин, ИЛ-6, а также глюкокортикоиды и катехоламины, присутствующие при МС в избытке, снижают экспрессию
адипонектина. Продукция адипонектина снижена у мышей линии КО, не имеющих гена
ΔGly-фрагмента адипонектина, и эти мыши развивают модель МС, а трансгенное введение дефектного гена приносит им облегчение. Более того, у трансгенных мышей,
экспрессирующих введенный им ген ΔGly-фрагмента, отмечалась гиперадипонектинемия. Удивительным результатом гиперадипонектинемии является значительная гиперплазия бурой жировой ткани, особенно между лопаток, а также появление двустороннего экзофтальма из-за накопления ретроорбитального жира.
В этой связи уместно предположить, что адипонектин или адипонектин-миметические аутоантитела как раз и являются тем легендарным «экзофтальмическим
фактором» при болезни фон Базедова, о котором упоминал еще В. Г. Баранов [30].
Всем известное антиатерогенное действие болезни фон Базедова и сам «анти-МС»
фенотип больных тиротоксикозом могут быть связаны не только (и не столько) с гиперпродукцией тироидных гормонов [31], сколько с возможной гиперадипонектинемией
или адипонектиноподобным действием некоторых аутоантител при данном системном
аутоиммунном заболевании. Это предположение нуждается в проверке, однако уже
ясно, что именно адипонектин — основной кандидат на роль патогенетического комплексного терапевтического средства при МС.
В самое последнее время внимание исследователей привлечено к перилипину.
Степень фосфорилирования этого цитокина жировой ткани связана с регуляцией скорости липолиза в адипоцитах, которая нарушается у лиц с МС [32].
В рамках любой из теорий патогенеза МС большое значение имеют вторичные
причинно-следственные связи и порочные круги, связанные со взаимным влиянием
его составляющих. Наиболее вероятна такая последовательность обменных расстройств
при МС: развитие метаболического синдрома начинается на фоне полигенных наследственных дефектов и алиментарно-гиподинамического образа жизни с абдоминального
ожирения, приводящего к формированию липотоксического повреждения адипоцитов,
недостаточности их депонирующей функции и дефицита адипонектина. Это ведет
к липокиновому ответу, описанному выше, что и способствует дальнейшему нанизыванию
патогенетических звеньев МС, в частности, инсулинорезистентности. Так, гиперлептинемия способствует окислительному повреждению гепатоцитов и стеатозу печени [33].
Затем, на фоне нарушения метаболических функций гепатоцитов, возникает группа
нарушений, которая состоит из гиперинсулинемии, гипертриглицеридемии, гипо-α-холестеринемии, артериальной гипертензии и СД 2-го типа, что ускоряет атерогенез
и формирует сердечно-сосудистые и тромботические осложнения.
Существует концепция, согласно которой факторы риска развития атеросклероза являются следствием единого комплекса эндокринно-метаболических нарушений,
9
связующим звеном которого является снижение чувствительности тканей к инсулину
(см. ч. 1, ссылка [25]). Нарушения липидного обмена при метаболическом синдроме
имеют атерогенный характер. Большую роль в развитии атеросклероза играет повышенное содержание в плазме крови продуктов перекисного окисления липидов, при этом
весьма отчетливо прослеживается значение генетической предрасположенности [34].
Гиперинсулинемия, гипераполипопротеидемия-В и высокая концентрация мелких плотных частиц ЛПНП, объединенные в «атерогенную метаболическую триаду»,
создают почву для развития атеросклеротических поражений [35].
Ожирение является фактором высокого риска развития ГБ, гиперлипидемии, АСК,
ИБС и СД 2-го типа и, возможно, их объединяет (см. ч. 1, ссылка [25]). Инсулинорезистентность и гиперинсулинемия, типичные для андроидного ожирения, являются факторами риска развития СД 2-го типа. При этом важную роль играют пониженная чувствительность
инсулиновых рецепторов на тканевом уровне и снижение ответной продукции инсулина
на гипергликемию. Образно говоря, В-клетки островков Лангерганса из-за годами продолжающейся гиперинсулинемии наконец истощаются (их масса падает, нарушается конверсия проинсулина в инсулин), секреция инсулина начинает снижаться, и в соответствии
с этим гипогликемия постепенно перерастает в пониженную толерантность к углеводам
(скрытый или латентный диабет, по старой терминологии), а затем — и в явный сахарный
диабет, вплоть до потребности в инсулинотерапии в ряде случаев.
Взаимоотношения атеросклероза и СД существенно меняются при АГ, сопутствующей СД: так, по нашим наблюдениям частота инфаркта миокарда у больных
СД с АГ была в 3,5 раза, а инсульта — в 16,5 раза выше, чем при СД без АГ [36, 37]. Анализ
причин летальности при СД показал, что ведущей причиной явился АСК разной локализации (34,3 %), второе место заняла ГБ в сочетании с АСК (25,7 %) [38]. Предпринятое Ю.
И. Строевым [39] гистохимическое изучение топографии диабетического артериолосклероза в тех же органах, в которых был в свое время изучен артериолосклероз гипертонический
[40–43], показало, что существует и морфологическое, и определенное топографическое сходство в распределении артериолосклероза при СД и при ГБ, с той лишь разницей,
что при СД изменения микроциркуляторного русла первичны по отношению к АГ [35, 39,
44]. Таким образом, СД и АГ — два взаимоотягощающих компонента развернутого осложненного МС, поражающих множество органов-мишеней: сердце и магистральные сосуды,
почки, головной мозг, микрососудистое русло практически всех внутренних органов [5].
Гиперинсулинемия приводит к падению содержания глюкозы в инсулиннезависимых клетках, прежде всего в нейронах. Этим объясняются приступы волчьего аппетита, тяга к сладкому и поведенческие особенности у лиц с подобным функциональным гиперинсулинизмом. Наши наблюдения пациентов с ожирением показывают, что
приступы голода у них нарастают во второй половине суток, т. е. к ночи. Это не удивительно, так как давно установлено, что продукция инсулина находится под влиянием
блуждающего нерва, «царство» которого, как известно, начинается именно в это время
и достигает максимума в ночные часы. Именно таких лиц в вечернее и в ночное время
суток посещают приступы гипогликемии с булимией, тахикардией, проливными потами,
раздражительностью и нередко — с повышением артериального давления. Поведение
человека, генерирующего неконтролируемые вспышки раздражения на голодный желудок, знакомо каждому из нас. Не случайно к подобному поведению склонны жертвы
хронического стресса, провоцирующего инсулинорезистентность и висцеральное ожирение при наличии латентного гипопитуитаризма (см. ч. 1, ссылка [27]).
С этой точки зрения представляется, что АГ — следствие патофизиологического
ответа организма на гипогликемию, которая сама по себе является сильнейшим стрес10
сором. Это сопровождается повышением продукции и приведением в действие гормонов, способных повышать уровень глюкозы, а это, по существу, симпатоадреналовые
и связанные с ними регуляторы (глюкокортикоиды, катехоламины, глюкагон и др.). Ведь
если не считать гипогликемизирующего действия ингибитора всасывания глюкозы соматостатина, то единственным гормоном, понижающим уровень глюкозы в крови, остается инсулин. Но практически все антагонисты инсулина способны повышать артериальное давление, что при гипогликемии как раз наблюдается. Таким образом, гиперинсулинемия
запускает целый каскад реакций, приводящих к повышению артериального давления:
●
●
●
повышает непосредственно и через индукцию гиперлептинемии активность
симпатической нервной системы и концентрацию катехоламинов в крови, что
приводит к увеличению сердечного выброса и к спазму сосудов;
инсулин как митогенный фактор усиливает пролиферацию гладкомышечных
клеток резистивных сосудов, суживает их просвет и повышает общее периферическое сопротивление;
гиперинсулинемия нарушает трансмембранные ионообменные механизмы.
Как уже указывалось, она приводит к стимуляции Na+−H+-противотранспорта
в клеточных мембранах, что тесно связано с ускорением входа в клетки кальция и с
ростом рН цитоплазмы. Это вызывает повышение чувствительности гладкомышечных
клеток сосудов к норадреналину и ангиотензину с ростом периферического сосудистого сопротивления и кровяного давления. Избыток инсулина не позволяет эффективно осуществлять прессорный натрийурез и срывает работу главного механизма,
предохраняющего организм от перехода острой АГ в хроническую. Это повышает
реабсорбцию натрия в почках, что приводит к развитию гиперволемии, возрастанию
содержания Na+ и Са2+ в стенках сосудов и способствует вазоконстрикции.
Итак, при МС возникает постоянный повод к манифестации и стабилизации
артериальной гипертензии. Однако вопрос о ведущих механизмах развития АГ при
МС остается открытым и требует дальнейших исследований [45]. Можно представить
цепочку формирования МС и таким образом:
ожирение + извращение липокиновой функции жировой ткани →
инсулинорезистентность →
гиперинсулинемия →
гипогликемический синдром →
симпатикотония →
артериальная гипертензия + тромбофилия + дислипопротеидемия → атеросклероз.
В данную схему мы намеренно не включили гиперурикемию. Нередко наблюдаемая при МС гиперурикемия может быть обусловлена повышением продукции мочевой кислоты в связи с меньшей эффективностью энергетического обмена и перерасходом такого источника пуринов, как АТФ. Продукция пуринов явно увеличена при
ожирении [5]. Уровни триглицеридов и мочевой кислоты в плазме проявляют сильную
положительную корреляцию [46]. Метаболическая связь между ними объясняется тем,
что как синтез жиров, так и продукция фосфорибозил-пирофосфатов требуют НАДФ·Н
и зависят от интенсивности функционирования пентозного шунта. При МС гиперэкспрессия водород-натриевого противопереносчика, стимулируемая гиперинсулинемией,
приводит к перерасходу макроэргов и продукции дополнительных пуринов. При подагре выяснена защитная роль апопротеина-В и содержащих его ЛПНП и ЛПОНП.
Адсорбируясь на поверхности кристаллов уратов, апопротеин-В препятствует активации
11
этими кристаллами лейкоцитов и медиаторных систем воспаления. Таким образом,
дислипемия при гиперурикемии может иметь компенсаторное значение. При МС отмечено и снижение экскреции мочевой кислоты почками, возможно, связанное с гиперандрогенизмом и системной эндотелиальной дисфункцией.
При МС гиперурикемия — вторичный диабетогенный фактор из-за аллоксаноподобного действия уратов. Некоторыми авторами гиперурикемия считается независимым фактором риска АСК. Однако вопросы о связи гиперурикемии (подагры) с СД и АСК
все еще противоречивы. Несмотря на широко распространенное мнение о диабетогенности и атерогенности гиперурикемии [47], до сих пор не установлено явной корреляции между уровнями мочевой кислоты, инсулина и глюкозы в крови. Гиперурикемия — далеко не постоянный компонент МС, хотя и включалась одним из основоположников концепции МС Ж.-П. Камю (см. ч. 1, ссылка [13]) в его структуру. Вопреки
обилию известных диабетогенных и атерогенных факторов при подагре, СД и ИБС
сопутствуют ей не часто, и она не может считаться неоспоримым фактором риска
этих заболеваний. Концепция П. М. Альбицкого (1918) не позволяет закреплять за какимилибо метаболитами ярлыки «шлаков», настаивая на важной позитивной регуляторной
роли продуктов обмена, в том числе — мочевой кислоты.
По-видимому, из факторов риска, связанных с нарушениями пуринового обмена,
имеет значение не концентрация самой мочевой кислоты, а состояние участвующего
в пуриновом обмене фермента ксантиноксидазы, которая в определенных условиях продуцирует избыток свободных радикалов, способствующих повреждению гепатоцитов.
Значение МС состоит в том, что при нем пациенты даже с нетяжелой непереносимостью глюкозы подвержены повышенному риску атеросклеротических заболеваний, обусловленных сопутствующими нарушениями артериального давления и обмена
липидов (см. ч. 1, ссылка [62]). Коррекцию этих нарушений следует производить
патогенетически, а именно — добиваясь снижения резистентности к инсулину, нормализации количества и сигнальной функции жировой ткани в организме.
Summary
Stroyev Yu. I., Tsoy M. V., Churilov L. P., Shishkin A. N. Classic and modern concepts of the metabolic syndrome. Part II. Pathogenesis.
The 2nd part of review is dedicated to systematic description of the metabolic syndrome pathogenesis. Classical as well as newest approaches are discussed alongside with the author’s own data on this
disorder.
Key words: metabolic syndrome, diabetes mellitus, arterial hypertension, obesity, pathogenesis,
lipokines, insulin resistance.
Литература
1. МакДермотт М. Т. Секреты эндокринологии. 2-е изд., испр. и доп. / Пер. с англ. М.;
СПб., 2001. 464 с.
2. Зимин Ю. В. Происхождение, диагностическая концепция и клиническое значение синдрома
инсулинорезистентности или метаболического синдрома Х // Кардиология. 1998. № 6. С. 71–81.
3. Bjorntorp P. «Portal» adipose tissue as the generator of risk factors for cardiovascular
disease and diabetes // Arteriosclerosis. 1990. Vol. 10. P. 493–496.
4. Благосклонная Я. В., Красильникова Е. И., Бабенко Ю. А. Ожирение и его потенциальная роль в развитии метаболического синдрома // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. 1998. № 4. С. 43–48.
5. Зайчик А. Ш., Чурилов Л. П., Строев Ю. И. Понятие о метаболическом синдроме // Патологическая физиология. Т. II. Патохимия (эндокринно-метаболические нарушения). 3-е изд.,
испр. и доп. СПб., 2007. С. 703–722.
12
6. Superko R. et al. A rapid microfluidics assay for high density lipoprotein (HDL) cholesterol
and HDL subclass distribution // Chinese J. of Pathophysiology. 2006. Vol. 22. N 13 (Suppl.). P. 8.
7. Danforth Jr. E. Failure of adipocyte differentiation causes type II diabetes mellitus? // Nat.
Genet. 2000. Vol. 26. N 1. Р. 13.
8. Carr A., Samaras K., Burton S. et al. A syndrome of peripheral lipodystrophy, hyperlipidaemia
and insulin resistance in patients receiving HIV protease inhibitors // AIDS. 1998. N 12. P. F51–58.
9. Pouliot M. C., Despres J. P., Lemieux S. et al. Waist circumference and abdominal sagittal
diameter: best simple anthropometric indexes of abdominal visceral adipose tissue accumulation and
related cardiovascular risk in men and women // Ammer J. Cardiol. 1994. Vol. 73. P. 460–468.
10. Писарева С. В., Строев Ю. И., Чурилов Л. П. Лептин — нейроиммуноэндокринный регулятор обмена веществ: Актуальные проблемы диагностики, лечения и профилактики заболеваний // Труды Мариинской больницы. Вып. III. СПб., 2004. С. 112–120.
11. Havel P. J., Kasin-Karakas S., Vueller W. et al. Relationship plasma leptin to plasma insulin
and adiposity in normal weight and overweight women: effects of dietary fat content and sustained
weight loss // J. Clin. Endocrinol. 1996. Vol. 91. P. 4406–4413.
12. Pallett A. L. et al. Advancing age and insulin resistance: role of plasma tumor necrosis
factor-alfa // Amer. J. Physiol. 1998. Vol. 275. P. 294–299.
13. Cohen B., Novick D., Rubinstein M. Modulation of insulin activity by leptin // Science.
1996. Vol. 274. P. 1185–1188.
14. Larsson H., Elmstahl S., Ahren B. Plasma leptin levels correlate to islet function independently
of body fat in postmenopausal women // Diabetes. 1996. Vol. 45. N 11. P. 1580–1584.
15. Shek E. W., Brands M. W., Hall J. E. Chronik leptin infusion increases arterial pressure // Hypertension. 1998. Vol. 1. P. 409–414.
16. Aizawa-Abe M. et al. Pathophysiological role of leptin in obesity-related hypertension // J. Clin.
Invest. 2000. Vol. 105. P. 1243–1252.
17. Schofl C., Horn R., Schill T. et al. Circulatin ghrelin levels in patients with polycystic
ovary syndrome // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2002. Vol. 87. N 10. P. 4607–4610.
18. Schulze P. Ch., Kratzsch J. Leptin as a new diagnostic tool in chronic heart failure // Clin.
Chim. Acta. 2005. Vol. 362. P. 1–11.
19. Tisdale M. J. Cancer cachexia // Anti-Cancer Drugs. 1993. N 4. P. 115–125.
20. Paolisso G., Tagliamonte M.-R., Galderisi M. et al. // Plasma Leptin Level Is Associated
With Myocardial Wall Thickness in Hypertensive Insulin-Resistant Men // Hypertension. 1999. Vol. 34.
P. 1047–1053.
21. Chen H., Charlat O., Tartaglia L. A. et al. Evidence that the diabetes gene encodes the
lipin receptor: Identification of a mutation in a leptine receptor gene in db/db mice // Cell. 1996.
Vol. 84. P. 419–495.
22. Weisberg S. P., McCann D., Desai M. et al. Obesity is associated with macrophage accumulation in adipose tissue // J. Clin. Invest. 2003. Vol. 112. P. 1796–1808.
23. Murray I., Sniderman A. D., Havel P. J., Cianflone K. Acylation stimulation protein (ASP)
defiency alters postprandial adipose tissue metabolism in male mice // J. Biol. Chem. 1999. Vol. 274.
P. 36219–36225.
24. Steppan C.M. et al. The hormone resistin links obesity to diabetes // Nature. 2001. N 409.
P. 307–312.
25. Ukkola O. Resistin — a mediator of obesity-associated insulin resistance or an innocent
bystander? // Eur. J. Endocrinol. 2002. Vol. 147. P. 571–574.
26. Manne J., Argeson A. C., Siracusa L. D. Mechanisms for the pleotropic effects of the
agouti gene // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 1995. Vol. 92. N 11. P. 4721–4724.
27. Цой М. В. Углеводная толерантность у больных аутоиммунным тироидитом Хасимото с контрактурой Дюпюитрена // Матер. седьмой всерос. мед.-биол. конф. «Человек и его
здоровье». СПб., 2004. С. 314–315.
28. Kloen P., Jenninqs C. L., Gebhardt M. C. et al. Transforming growth factor-beta: possible
roles in Dupuytren’s contracture // J. Hand. Surg. Aml. 1995. Vol. 20. N l. P. 101–108.
13
29. Combs T. P., Pajvani U. B., Berg A. H. A transgenic mice with a deletion in the collagenous
domain of adiponectin sisplays elevated circulating adiponectin and improved insulin sensitivity // Endocrin. 2004. Vol. 145. P. 367–385.
30. Баранов В. Г., Потин В. В. Болезни щитовидной железы // Руководство по клинической эндокринологии / Под ред. В. Г. Баранова. Л., 1977. С. 348–441.
31. Строев Ю. И., Чурилов Л. П. Эндокринные заболевания и атеросклероз: Актуальные
проблемы диагностики, лечения и профилактики заболеваний // Труды Мариинской больницы.
Вып. III. CПб., 2004. С. 91–101.
32. Guo-heng Xu. Role of perilipin phosphorylation on the control of lipolysis in adipocytes // Chinese J. of Pathophysiology. 2006. Vol. 22. N 13 (Suppl.). P. 69.
33. Kilic N. et al. Role of leptin on oxidative stress in rat liver // Ibid. P. 70.
34. Давиденкова Е. Ф., Либерман И. С., Строев Ю. И. и др. Раннее выявление атерогенных сдвигов обмена веществ и доклинических признаков поражений сердечно-сосудистой системы в семьях больных атеросклерозом // Липопротеиды и атеросклероз: Тез. докл. симпозиума, посв. 110-летию со дня рожд. акад. Н. Н. Аничкова. СПб., 1995. С. 30.
35. Stroev Yu. I., Churilov L. P., Fedash V. V. et al. «Triunghiul bermudelor» in diabetul zaharat:
microangiopatia, ateroscleroza, hipertensiunea arterialǎ (comparaţii clinice şi patologice) // A IV-a
Conferinţǎ Naţionalǎ de studii interdisciplinare ǐn medicina internǎ. Rezumate. Bucureşti, 2006.
P. 19–21.
36. Строев Ю. И. О взаимоотношениях сахарного диабета и атеросклероза // Наследственность и другие факторы в патогенезе атеросклероза: Профилактика некоторых его осложнений: Сб. науч. трудов ЛПМИ / Под ред. Р. С. Иванова. Л., 1985. С. 64–69.
37. Строев Ю. И. Характеристика артериальной гипертензии при сахарном диабете по данным эндокринологического стационара // Современные аспекты артериальных гипертензий: Матер. Всерос. науч. конф. СПб., 1996. С. 180–181.
38. Строев Ю. И. Частота и формы артериальной гипертензии у больных сахарным
диабетом // Патология внутренних органов при нейрогормональных и обменных нарушениях:
Сб. науч. трудов ЛПМИ / Под ред. Ю. И. Строева. Л., 1988. С. 58–66.
39. Строев Ю. И., Вольфберг Е. Д., Попова А. Е., Самойлова Т. С. К ранней диагностике
диабетических микроангиопатий методом биопсии кожи // Патология сердечно-сосудистой системы при нарушениях нейрогормональной регуляции: Сб. трудов ЛПМИ / Под ред. А. А. Кедрова. Л., 1978. С. 45–47.
40. Аничков Н. Н., Волкова К. Г., Захарьевская М. А. Патологическая анатомия гипертонической болезни // Труды IV сессии АМН СССР. М., 1948. С. 18–29.
41. Вайль С. С. Изменения сосудов при гипертонической болезни. Л., 1940.
42. Волкова К. Г. Артериальная гипертензия как фактор, усиливающий развитие атеросклероза // Труды XIV Всес. съезда терапевтов. М., 1958. С. 45–49.
43. Fishberg A. M. Anatomic findings in essential hypertension // Arch. Intern. Med. 1925.
Vol. 35. P. 650–668.
44. Кедров А. А., Строев Ю. И. О взаимодействии болезней и о механизмах влияния их друг
на друга // Терапевтич. архив. 1983. № 1. С. 65–70.
45. Шестакова М. В. Сахарный диабет и артериальная гипертония: роль инсулинорезистентности // Актуальные проблемы современной эндокринологии: Матер. IV Всерос. конгр.
эндокринологов. СПб., 2001. С. 238.
46. Галлер Г., Ганефельд М., Яросс В. Нарушения липидного обмена: Диагностика, клиника, терапия. М., 1979. 327 с.
47. Коновалова Н. Н., Тишенина Р. С., Пархимович Р. Р., Мылов Н. М. Является ли подагра фактором риска развития сахарного диабета и ишемической болезни сердца? // Актуальные проблемы
современной эндокринологии: Матер. IV Всерос. конгр. эндокринологов. СПб., 2001. С. 101.
Статья принята к печати 21 марта 2007 г.
Сер. 11
2007
Вып. 4
ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
УДК 616.12-009.72
Л. И. Левина, А. Б. Шаповалова
АУТОИММУННЫЕ РЕАКЦИИ ГУМОРАЛЬНОГО И КЛЕТОЧНОГО ТИПА
У БОЛЬНЫХ С РАЗЛИЧНЫМИ ФОРМАМИ СТЕНОКАРДИИ
Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия
В последние годы отмечается повышенный интерес к изучению иммунного статуса больных ишемической болезнью сердца (ИБС). Известно, что течение заболевания
сопровождается развитием иммунологических нарушений, определяющих его клиническую картину. При всех формах ИБС был выявлен антигенспецифический иммунный
ответ на структурные компоненты сосудистой стенки, клеток и тканей сердца [1–4].
При коронарном атеросклерозе наблюдается активация клеточного и гуморального звеньев иммунитета. В частности, отмечено повышение показателей регуляции
иммунитета, включающих β2-микроглобулин, кортизол, антикардиальные антитела, циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК), различной степени выраженности в зависимости от тяжести течения заболевания. Показано, что в наибольшей степени эти
изменения наблюдаются у больных с острым инфарктом миокарда [1, 2].
Для течения нестабильной и стабильной стенокардии также характерно нарастание
активности иммунных процессов. Так, в своей работе G. G. Neri Sermeri с соавт. [5] показал, что при нестабильной стенокардии активация циркулирующих CD4+- и CD8+-лимфоцитов
сохранялась в течение 6–8 недель от начала дестабилизации. Известно, что количество активированных CD4+- и CD3+/DR+-лимфоцитов и уровень IgM у больных с нестабильной
стенокардией повышается в течение 7–15 дней и достигает исходных значений через 6 месяцев. Нарастание содержания активных лимфоцитов при поступлении больного в стационар и снижение уровня С-реактивного белка свидетельствуют о благоприятном прогнозе
течения заболевания [6]. Получены данные о том, что хроническая активация цитотоксических CD8+-лимфоцитов имеет значение в патогенезе коронароспазма при вариантной стенокардии [7]. Активация Т-лимфоцитов также наблюдалась при стабильной стенокардии.
A. Blum с соавт. [6] исследовал уровень растворимого рецептора ИЛ-2 у пациентов со стабильной стенокардией до и после проведения чрезкожной транслюминальной коронаропластики. Отсутствие в динамике снижения исходно повышенного показателя у части больных
свидетельствовало о сохранении активности Т-лимфоцитов и высоком риске рестеноза.
По некоторым данным, у больных со стенокардией содержание иммуноглобулинов не изменялось [3]. Недавно проведенное А. Niessner с соавт. проспективное
исследование [8] показало высокую прогностическую ценность уровня IgG и относительного количества лимфоцитов у больных со стабильной стенокардией при определении степени риска отдаленных неблагоприятных исходов.
L. S. Mkhitarian с коллегами [4] подтвердил наличие антител к антигенам миокарда
и определил высокие титры антител к антигенам сосудов при нестабильной стенокардии.
Также было показано, что высокие уровни аутоантител к окисленным липопротеидам
© Л. И. Левина, А. Б. Шаповалова, 2007
15
низкой плотности (ЛПНП) ассоциированы с наличием стеноза коронарной артерии
и отражают нарастание окислительного стресса при нестабильной стенокардии [9–11].
T. Weinbrenner с соавт. [12] определил при стабильном течении ИБС наличие
аутоантител к окисленным ЛПНП наряду с высокими показателями окисленных ЛПНП
плазмы и антиоксидантной ферментной активности, что указывает на активацию механизмов окислительного стресса у таких больных. С. Steffen с соавт. [13] выявлял значительно повышенные уровни ЦИК при стабильном течении ИБС у пациентов, которые в дальнейшем перенесли инфаркт миокарда, что свидетельствовало об участии
иммунных комплексов в развитии повреждения миокарда у таких больных.
Тем не менее иммунологические нарушения при различных формах стенокардии
в течении ИБС изучены недостаточно. Это касается в первую очередь аутоиммунных
реакций гуморального и клеточного типа. Именно эти реакции оказывают большое
влияние на течение заболевания, развитие осложнений и прогноз [1–4].
Целью настоящей работы явилось изучение аутоиммунных реакций гуморального и клеточного типа у больных с различными формами стенокардии.
Методы исследования. Было обследовано 58 пациентов со стенокардией в возрасте
от 45 до 69 лет (средний возраст 53,1±0,76), из них мужчин — 22, женщин — 36. Все больные
были разделены на две группы: I — больные со стабильной стенокардией (33 человека),
II — больные с нестабильной стенокардией (25), из них 14 человек с прогрессирующей стенокардией и 11 — с впервые возникшей стенокардией напряжения. Контрольную группу составили
40 практически здоровых лиц в возрасте от 25 до 30 лет. Больные со стабильной стенокардией
получали нитраты, бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ и дезагреганты. Больным с нестабильной стенокардией помимо указанных препаратов проводили лечение антикоагулянтами.
Использованы следующие иммунологические методы исследования:
● выявление антигена миокарда в реакции торможения пассивной гемагглютинации — РТПГА
по И. Лефковитс (1981);
● выявление антител к антигену миокарда в реакции пассивной гемагглютинации — РПГА
по И. Лефковитс (1981);
● определение уровня циркулирующих иммунных комплексов методом осаждения по-
лиэтиленгликолем (ПЭГ) по Л. С. Косицкой с сотр. (1983);
● определение гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ) к кардиальным антиге-
нам по индексу торможения миграции лейкоцитов (ИТМЛ) с помощью реакции торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ).
Обследование больных проводилось дважды: повторное исследование в группе I больных со стабильной стенокардией — через 1–3 месяца, в группе II больных с нестабильной стенокардией — через 2–3 недели после первого исследования при стабилизации состояния.
В группе больных со стабильной стенокардией также осуществлялось суточное мониторирование ЭКГ в динамике с интервалом 1–3 месяца на системе «Кардиотехника-4000» (фирма ИНКАРТ, г. Санкт-Петербург).
Статистическая обработка полученных данных проводилась методом вариационной статистики с вычислением t-критерия Стьюдента с помощью компьютерных программ «Microsoft
Office» и «Statistica».
Результаты и их обсуждение. Проведенные исследования показали, что антиген
миокарда (свободный и связанный в составе ЦИК) не выявляется в контрольной группе
и определяется у больных в обеих группах (соответственно 40,0±4,89 и 35,0±10,94 %).
Сравнительные данные показателей гуморального и клеточного ответа на антиген миокарда в обследованных группах пациентов и в контрольной группе представлены
в табл. 1.
16
Таблица 1
Сравнительная характеристика показателей гуморального
и клеточного иммунного ответа на антиген миокарда у больных
с различными формами стенокардии и в контрольной группе (M ± m)
Показатель
Контроль
(n = 40)
Группа I
(n = 33)
Группа II
(n = 25)
р
Антитела к антигену миокарда,
титры
2,8 ± 0,29
5,69 ± 1,18
9,3 ± 0,85
К–I < 0,01
К–II < 0,01
I–II < 0,01
Антитела к антигену миокарда
в высоких титрах (1:32 и выше), %
0
0
9,5 ± 4,58
–
К–II < 0,01
I–II < 0,01
ЦИК, Ед.
0,035 ± 0,002
0,054 ± 0,005
0,067 ± 0,004
К–I < 0,02
К–II < 0,02
I–II < 0,05
Высокий уровень ЦИК
(0,05 Ед. и более), %
5,0 ± 3,49
65,21 ± 4,76
62,1 ± 9,17
К–I < 0,01
К–II < 0,01
I–II > 0,05
ИТМЛ, %
6,7 ± 1,03
14,25 ± 1,78
22,61 ± 2,22
К–I < 0,01
К–II < 0,01
I–II < 0,01
Примечание. n — количество человек в обследованной группе; M — среднее значение показателя; m — стандартная ошибка среднего; p — уровень достоверности, рассчитанный с использованием
t-критерия Стьюдента; К — контрольная группа.
Как видно из таблицы, уровень антител к антигену миокарда оказался вдвое выше
у больных со стабильной и втрое выше у больных с нестабильной стенокардией по сравнению с контрольной группой (соответственно 5,69±1,18; 9,3±0,85 и 2,8±0,29 в титрах
при p < 0,01). При этом уровень антител к антигену миокарда достоверно более высокий
у больных с нестабильной стенокардией по сравнению с больными со стабильной стенокардией (p < 0,01). Изучена частота выявления высоких титров антител к антигену миокарда (1:32 и выше) в обследованных группах. Оказалось, что эти титры не встречаются
ни в контрольной группе, ни в группе больных со стабильной стенокардией, однако
выявляются в 9,5 % случаев у больных с нестабильной стенокардией (p < 0,01).
Уровень ЦИК достоверно повышен у больных со стенокардией, особенно нестабильной, по сравнению с контрольной группой (соответственно 0,057±0,005; 0,067±0,004
и 0,035±0,002 Ед. при p < 0,02–0,05). Частота высокой концентрации ЦИК (0,05 Ед.
и более) оказалась достоверно выше в обеих группах больных по сравнению с контрольной группой (соответственно 65,21; 62,1 и 5,0 % при p < 0,01).
ИТМЛ достоверно выше в группах больных со стенокардией по сравнению
с контрольной группой (14,25±1,78; 22,61±2,22 и 6,7±1,03 при p < 0,01). Наиболее высокий
ИТМЛ определяется в группе больных с нестабильной стенокардией, достоверно отличаясь от группы больных со стабильной стенокардией (p < 0,01).
При повторном исследовании все больные со стабильной стенокардией в зависимости от клинического течения стенокардии и данных суточного мониторирования ЭКГ были
разделены на две группы: больные, у которых имела место положительная динамика или
она отсутствовала (24 человека), и больные, у которых определялась отрицательная динамика
в клиническом течении заболевания (9 человек). Показатели иммунного ответа гуморального
17
и клеточного типа на антиген миокарда в этих подгруппах больных представлены в табл.
2. Как видно из таблицы, при повторном исследовании в группе больных, у которых была
положительная динамика или она отсутствовала, показатели уровня антител к антигену
миокарда, ЦИК, а также ИТМЛ достоверно не изменились (p>0,05).
Таблица 2
Гуморальный и клеточный иммунный ответ на антиген миокарда у больных
со стабильной стенокардией в зависимости от динамики течения заболевания
по данным суточного мониторирования ЭКГ (M ± m)
Показатель
Без динамики (n = 24)
1-е иссл-е
2-е иссл-е
Антитела к антигену
миокарда, титры
7,27±1,66
7,60±1,88
ЦИК, Ед.
0,06±0,01
Высокий уровень ЦИК
(0,05 Ед. и более), %
ИТМЛ, %
р
Отрицательная динамика
(n = 9)
р
1-е иссл-е
2-е иссл-е
>0,05
2,66±1,33
16,0±5,47
< 0,05
0,1±0,05
>0,05
0,04±0,01
0,04±0,002
>0,05
65,2±4,76
60,0±4,89
>0,05
44,4±4,96
75,0±4,33
< 0,01
14,65±2,18
13,16±2,35
>0,05
17,77±6,02
8,6±2,64
>0,05
Примечание. n — количество человек в обследованной группе; M — среднее значение показателя; m — стандартная ошибка среднего; p — уровень достоверности, рассчитанный с использованием t-критерия Стьюдента.
В группе больных с отрицательной динамикой при повторном исследовании
наблюдалось резкое повышение уровня антител к антигену миокарда (соответственно
2,66±1,33 и 16,0±5,47 в титрах при р < 0,05). При этом частота уровня ЦИК 0,05 Ед.
и более, свидетельствующего об аутоиммунном процессе, возросла почти вдвое (соответственно 44,4±4,96 и 75,0±4,33 при p < 0,01). Эти данные свидетельствуют об активном связывании антигена миокарда и фиксации его тканями. ИТМЛ при повторном
исследовании достоверно не изменился (p > 0,05).
Таким образом, результаты проведенного исследования показали, что антиген
миокарда выявляется у больных как стабильной, так и нестабильной стенокардией.
Активность аутоиммунных реакций гуморального типа к антигену миокарда повышается при дестабилизации стенокардии и снижается при ее стабильном течении.
Аутоиммунные реакции клеточного типа к антигену миокарда наиболее выражены при
нестабильной стенокардии, и их выраженность значительно снижается при стабилизации
состояния больных. Наличие антигена миокарда свидетельствует о его повреждении
с развитием аутоиммунных реакций преимущественно гуморального типа у больных
со стабильной стенокардией, гуморального и клеточного типа у больных с нестабильной стенокардией. Полученные данные свидетельствуют о важной патогенетической
роли аутоиммунных реакций против антигена миокарда при стенокардии.
Summary
Levina L. I., Shapovalova A. B. Humoral and cell autoimmune reactions in patients with different
forms of stenocardia.
Aim: to study humoral and cell autoimmune response to myocardial antigen in patients with different
forms of stenocardia. We surveyed 58 patients suffering from stable and unstable stenocardia (two groups
18
of patients) and 40 practically healthy persons (control group). Myocardial antigen was determined both in two
groups of patients (respectively in 40,0±4,89 and 35,0±10,94 %). It was found that antibody level increased
twice in a stable and three times in an unstable group. The level of circulating immune complexes (CIC) in
stenocardia was significantly higher than control and high level (0,05 and higher Ed) rate was about 65 %
both in two patient groups. Cell immune activity increased from a control to an unstable group. The stable
course of disease was not accompanied by changes of immune indixes. But destabilization was associated
with marked increasing of antibodies and rate of CIC high level. Cell autoimmune response is the highest in
unstable stenocardia and low after stabilization. The presence of antigen is a sign of miocardial damage associated with autoimmune humoral response in stable, humoral and cell response in unstable stenocardia.
Key words: stenocardia, humoral and cell autoimmune response, miocardial antigen, antibodies,
circulating immune complexes.
Литература
1. Иммунологическая реактивность и сердце / Под ред. В. И. Прошевой. Сыктывкар, 2004.
2. Лапунова Л. Л. Клинико-прогностическое значение аутоиммунных реакций при ишемической болезни сердца: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. Минск, 1997.
3. Цыбулина Е. В., Крохинова Л. Н. Изменения в содержании иммуноглобулинов при ишемической болезни сердца // Кардиология. 1980. Т. 20. № 8. С. 106–108.
4. Mkhitarian L. S., Kornilina E. M., Dubrovskaia G. V., Babov K. D. Autoimmune processes in
patients with different forms of the clinical course of ischemic heart disease // Lik. Sprava. 1992.
Vol. 3. P. 12−15.
5. Neri Sermeri G. G., Prisco D., Martini F. et al. Acute T-cell activation is detectable in
unstable angina // Circulation. 1997. Vol. 95. P. 1806–1812.
6. Blum A., Sclarovsky S., Shohat B. T-lymphocyte activation in stable angina pectoris and after
percutanious transluminal coronary angioplasty // Ibid. 1995. Vol. 91. P. 20–22.
7. Terashima M., Akita H., Kanazawa K. et al. Circulating T-lymphocyte activation in patients
with variant angina // Coron. Artery Dis. 2002. Vol. 13. N 3. P. 161–168.
8. Niessner A., Graf S., Nikfardjam M. et al. The adaptive immune system and long-term outcome
in patients with stable coronary disease: Predictive value of routine laboratory measurements // Thromb.
Haemost. 2005. Vol. 93. N 2. P. 257−260.
9. Caligiuri G., Liuzzo G., Biasucci L. M., Maseri A. Immune system activation follows inflammation in unstable angina: pathogenetic implications // J. Amer. Coll. Cardiol. 1998. Vol. 32. N 5.
P. 1295–1304.
10. Yasunobu Y., Hayashi K., Shingu T. et al. Coronary atherosclerosis and oxidative stress as
reflected by autoantibodies against oxidized low-density lipoprotein and oxysterols // Atherosclerosis.
2001. Vol. 155. P. 445–453.
11. Kwon K. H., Kwon H. M., Hong B. K., Kim D. S. Autoantibody against, malondialdehydemodified low density lipoprotein in patients with non-diabetic unstable angina: a potential role in
immunologic reaction of plaque instability // Yonsei Med. J. 2002. Vol. 43. P. 203–210.
12. Weinbrenner T., Cladellas M., Covas M. I. et al. High oxidative stress in patients with stable
coronary heart disease // Atherosclerosis. 2003. Vol. 168. N 1. P. 99–106.
13. Steffen C., Bohm H., Menzel J. Immune complexes in myocardial infarct // Wien. Klin.
Wochenschr. 1986. Vol. 98. N 6. P. 161–165.
Статья принята к печати 21 марта 2007 г.
ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
Сер. 11
2007
Вып. 4
УДК 616.441-002.616.127
Н. В. Капитонова
АУТОИММУННЫЕ РЕАКЦИИ ГУМОРАЛЬНОГО ТИПА
К АНТИГЕНУ МИОКАРДА В ПАТОГЕНЕЗЕ ПОРАЖЕНИЯ СЕРДЦА
У МОЛОДЫХ ЖЕНЩИН С ДИФФУЗНЫМ НЕТОКСИЧЕСКИМ ЗОБОМ
И АУТОИММУННЫМ ТИРЕОИДИТОМ
Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия
В последние годы отмечается быстрый рост частоты заболеваний щитовидной
железы, что многие авторы связывают с неблагоприятной экологической обстановкой [1]. Заболевания щитовидной железы встречаются в 4–8 раз чаще у женщин, чем
у мужчин [2–5]. В патогенезе многих заболеваний щитовидной железы важная роль
отводится аутоиммунному поражению, в том числе при аутоиммунном тиреоидите
и диффузном токсическом зобе [6–10]. Эти заболевания часто протекают с поражением сердца, которое рассматривается как миокардиодистрофия [11, 12]. A. W. Nathan
с соавт. (1983 г.) установил, что миокардиодистрофия при базедовой болезни связана
не только с воздействием на миокард катехоламинов, но и с присутствием особых
аутоантител к кардиомиоцитам, которые обладают стимулирующим действием на миокард и способствуют входному току кальция в его клетки. Патогенез миокардиодистрофии при заболеваниях щитовидной железы недостаточно изучен, особенно у больных, находящихся в эутиреоидном состоянии, например, при диффузном нетоксическом зобе и аутоиммунном тиреоидите. В связи с этим возникает необходимость изучения
роли аутоиммунных реакций к миокарду в патогенезе поражения сердца при аутоиммунном тиреоидите и диффузном нетоксическом зобе.
Целью исследования явилось изучение гуморальных аутоиммунных реакций
на антигены миокарда у молодых женщин с диффузным нетоксическим зобом (ДНЗ)
и аутоиммунным тиреоидитом (АИТ).
Объект и методы исследования. Обследовано 64 женщины в возрасте от 18 до 30 лет
(средний возраст 22,9 ± 0,3). В первую группу вошли 14 человек — больные ДНЗ; вторую группу
составили 16 человек — больные АИТ, из них 9 получали заместительную терапию левотироксином и находились в эутиреоидном состоянии (АИТ ЭТ), у 7 выявлен субклинический гипотиреоз (АИТ ГТ)). Контрольную группу составили 34 здоровые женщины без патологии щитовидной железы. Диагностика АИТ основывалась на клинических рекомендациях Российской ассоциации эндокринологов по диагностике и лечению АИТ [13]. В исследование не включались
больные с заболеваниями сердечно-сосудистой системы и другой эндокринной патологией.
Наряду с полным клиническим обследованием всем пациентам было проведено ультразвуковое исследование щитовидной железы. Для изучения функционального состояния щитовидной железы определяли в сыворотке крови уровни ТТГ, общих и свободных Т3, Т4, уровни антител к тиреоглобулину и тиреопероксидазе.
У всех пациенток изучены аутоиммунные реакции гуморального типа. Определялись следующие иммунологические показатели: антигены миокарда, антитела к антигенам миокарда,
© Н. В. Капитонова, 2007
20
циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК). Выявление антигена миокарда и антител к антигену
миокарда проводилось с помощью РТПГА и РПГА по И. Лефковитс (1981 г.), ЦИК — методом
осаждения полиэтиленгликолем по Л. С. Косицкой и соавт. (1983 г.).
Всем пациенткам проводилось суточное мониторирование ЭКГ (СМ ЭКГ) с помощью
носимого монитора «Кардиотехника-4000» (АОЗТ «Инкарт», Санкт-Петербург).
Статистический анализ полученных данных проводился с применением компьютерной
программы «Excel 2002». Анализ статистических различий оценивался по критерию Стьюдента
(Т-тест при достоверности различий р < 0,05).
Результаты исследования. Больные с АИТ ГТ достоверно реже предъявляли
жалобы на кардиалгии по сравнению с больными АИТ ЭТ (соответственно 14,2 ± 9,0 против
44,4 ± 12,8 % при р < 0,05), тогда как жалобы на сердцебиения больные с АИТ ГТ и АИТ
ЭТ предъявляли достоверно чаще по сравнению с больными ДНЗ (соответственно
77,7 ± 10,7 и 85,7 ± 9,0 против 50,0 ± 13,3 % при р < 0,05). Жалобы на головокружение
больные с АИТ ГТ, АИТ ЭТ и ДНЗ предъявляли одинаково часто (соответственно
28,5 ± 11,6; 22,2 ± 10,7; 21,4 ± 10,9 % при р > 0,05).
Так как статистических различий по иммунологическим показателям между группами больных с АИТ ГТ и с АИТ ЭТ выявлено не было, этих пациентов объединили
в одну группу больных с АИТ.
На рис. 1 представлена частота выявления суммарного антигена миокарда (свободного и связанного в ЦИК) в обследованных группах больных и в контрольной группе. Как
видно из рисунка, в контрольной группе антиген миокарда не выявлялся. У больных с заболеваниями щитовидной железы (ДНЗ и АИТ) суммарный антиген миокарда определялся
соответственно в 21,4 и 31,3 % случаев, что достоверно отличается от контрольной группы
(р < 0,01). Полученные данные свидетельствуют также о тенденции к более частому
выявлению антигена миокарда у больных с АИТ по сравнению с больными с ДНЗ.
При анализе частоты выявления различных титров аутоантител к антигену миокарда
и высокой концентрации ЦИК (более 0,05 ед.) в обследованных группах (табл. 1) установлено, что нормальные титры аутоантител к антигену миокарда (1: 4; 1: 8) достоверно реже
встречались в группах пациенток с ДНЗ и АИТ по сравнению с контрольной группой (соответственно 7,1; 18,7 и 100 % при р < 0,01). Титр антител к антигену миокарда 1: 16 не встречался в контрольной группе и определялся
у больных с ДНЗ и АИТ соответственно
в 42,9 и 18,8 % случаев (р < 0,01). Что же касается титра аутоантител 1 : 32 и выше, отражающего наличие выраженной аутоим
мунной реакции, то он встречался наиболее
часто у больных с ДНЗ и АИТ и не определялся в контрольной группе (соответственно 62,5, 50,0 и 0 % при р < 0,01). Достоверных различий в частоте различных титров
аутоантител к антигену миокарда у больных с ДНЗ и АИТ не получено (р > 0,05).
Высокая концентрация ЦИК (0,05 ед. и бо
лее) не встречалась в контрольной группе
и с высокой степенью достоверности выявРис. 1. Частота выявления суммарного
лялась в группах больных с ДНЗ и АИТ,
антигена миокарда (в %) в обследованных
причем достоверно чаще при АИТ (соотгруппах больных и контрольной группе
(*р < 0,01 по сравнению с контролем).
ветственно 78,6 и 100 % при р < 0,05).
21
Таблица 1
Частота выявления различных титров антител к антигену миокарда
и уровня ЦИК > 0,05 ед. в обследованных группах больных и контрольной группе (М ± m), в %
Контрольная
группа (n = 34)
Группа 1
ДНЗ (n = 14)
Группа 2
АИТ (n = 16)
р
100,0 ± 0
7,1 ± 6,9
18,7 ± 9,7
К — 1 < 0,01
К — 2 < 0,01
1 — 2 > 0,05
1 : 16
0
42,9 ± 13,2
18,8 ± 9,8
К — 1 < 0,01
К — 2 < 0,01
1 — 2 > 0,05
1 : 32 и выше
0
50,0 ± 13,4
62,5 ± 12,1
К — 1 < 0,01
К — 2 < 0,01
1 — 2 > 0,05
Уровень ЦИК > 0,05 ед.
0
78,6 ± 11,0
100 ± 0
К — 1 < 0,01
К — 2 < 0,01
1 — 2 < 0,05
Показатель
Уровень антител (титры)
1 : 4; 1 : 8
Анализ ЭКГ и данных СМ ЭКГ позволил выявить миокардиодистрофию (МД)
у 33 % больных с заболеваниями щитовидной железы. При этом регистрировались следующие изменения ЭКГ: косонисходящая депрессия сегмента ST, сглаженность или инверсия
зубца Т; нарушения ритма — клинически значимое количество суправентикулярных и желудочковых экстрасистол, эпизоды синусовой тахикардии; нарушения проводимости [14].
При проведении СМ ЭКГ оценивалась частота различных нарушений ритма,
проводимости и изменений процесса реполяризации миокарда в обследованных группах. На рис. 2 представлена сравнительная частота выявления нарушений ритма сердца
и процесса реполяризации по данным СМ ЭКГ у женщин с ДНЗ, АИТ ЭТ, АИТ ГТ и контрольной группы. Как видно из рисунка,
экстрасистолия встречалась у большинства
больных с заболеваниями щитовидной железы и частота ее была достоверно выше
во всех группах по сравнению с контрольной группой (соответственно 85,7; 88,8;
85,7 против 52,9 % при р < 0,05). Клинически значимая экстрасистолия выявлялась
только у больных с АИТ ЭТ (22,2 ± 13,8 %)
и ДНЗ (14,3 ± 9,4 %), что достоверно отличалось от группы больных с АИТ ГТ и контрольной группы, где таких нарушений
ритма выявлено не было (р < 0,05). В группу клинически значимой экстрасистолии
были отнесены: частая экстрасистолия
(30 и более в час), экстрасистолия по тиРис. 2. Частота нарушений ритма сердца
пу
аллоритмии, групповая экстрасистолия
и процесса реполяризации (в %) по данным
[15]. Монотопные экстрасистолы с частотой
СМ ЭКГ в обследованных группах больных
и контрольной группе
менее 30 в час расценивались как функциональные [16].
(*р < 0,01 по сравнению с контролем).
22
Нарушение процесса реполяризации (см. рис. 2) определялось чаще у больных
с заболеваниями щитовидной железы, особенно у больных с АИТ ЭТ и АИТ ГТ,
достоверно отличаясь от контрольной группы (соответственно 66,7 ± 15,7; 71,4 ± 17,1
против 23,5 ± 7,3 % при р < 0,01).
Изучены средние показатели и частота выявления суммарного антигена миокарда, аутоантител к антигену миокарда в высоком титре (1: 32 и выше) и ЦИК
в высокой концентрации (более 0,1 ед.) в группах больных с ДНЗ и АИТ в зависимости от наличия или отсутствия миокардиодистрофии (табл. 2). Как видно из таблицы, суммарный антиген миокарда выявлялся достоверно чаще у больных АИТ
с МД не только по сравнению с больными АИТ без МД, но и по сравнению с больными ДНЗ при наличии и отсутствии МД (соответственно 83,3 против 0; 25,0 и 20,0 %
при р < 0,05).
Таблица 2
Средние показатели и частота выявления суммарного антигена миокарда,
аутоантител к антигену миокарда в высоком титре (1: 32 и выше) и ЦИК
в высокой концентрации (более 0,1 ед.) в группах больных с ДНЗ и АИТ
в зависимости от наличия или отсутствия миокардиодистрофии
АИТ
Показатель
Антиген
миокарда
(ступени)
Антитела
к антигену
миокарда
(титр)
ЦИК
ДНЗ
МД (–)
(n = 10)
МД (+)
(n = 6)
Среднее
значение
0
1,17 ± 0,31
< 0,01 0,30 ± 0,21 0,25 ± 0,25
> 0,05
% выявления
0
83,3 ± 15,2
< 0,01 20,0 ± 12,6 25,0 ± 21,6
> 0,05
Среднее
значение
40,0 ± 5,4
13,3 ± 4,4
< 0,01
32,0 ± 11,3
> 0,05
% выявления
титра
1:32 и выше
90,0 ± 9,4
16,7 ± 15,2
< 0,01 50,0 ± 15,8 50,0 ± 25,0
> 0,05
Среднее
значение, ед.
0,12 ± 0,03
0,11 ± 0,05
> 0,05 0,20 ± 0,04 0,25 ± 0,25
> 0,05
% выявления
ЦИК>0,1
и выше
30,0 ± 14,4
16,7 ± 5,2
> 0,05 80,0 ± 12,6 50,0 ± 25,0
> 0,05
p
МД (–)
(n = 10)
26,4 ± 5,1
МД (+)
(n = 4)
p
Примечание. МД (+) — присутствие и МД (–) — отсутствие миокардиодистрофии.
Среднее значение титра антител к антигену миокарда у пациентов АИТ с МД было
ниже по сравнению с АИТ без МД (соответственно 13,3 против 40,0 при р < 0,01). Частота
выявления титра антител 1: 32 и выше в группе с АИТ без МД была выше по сравнению
с АИТ с МД (соответственно 90,0 против 16,7 % при р < 0,01). Что же касается ЦИК
в группах больных с АИТ с МД и при ее отсутствии, то достоверных различий не получено (р > 0,05) — как в том, так и другом случае эти показатели были высокими. В группе
больных с ДНЗ средние показатели и частота выявления высоких титров аутоантител
к антигену миокарда и высокой концентрации ЦИК достоверно не различались у больных
с МД и при ее отсутствии (р > 0,05). Выявлены достоверные различия в титрах аутоантител
к антигену миокарда, которые оказались ниже у больных АИТ с МД по сравнению с больными без МД. Это свидетельствует о том, что поступающий в кровоток антиген миокарда
23
у больных с МД активно связывает большое число антител с формированием ЦИК, поэтому их уровень в системе циркуляции снижается.
Обсуждение. Полученные данные свидетельствуют о том, что у четверти больных
с диффузным нетоксическим зобом и аутоиммунным тиреоидитом выявляется суммарный
антиген миокарда (свободный и связанный в составе ЦИК). При этом определяются аутоиммунные реакции гуморального типа к антигену миокарда. Об этом свидетельствует высокая частота выявления аутоагрессивного титра антител к антигену миокарда (1: 32 и выше)
в группах больных с диффузным нетоксическим зобом и особенно аутоиммунным тиреоидитом. Высокий уровень ЦИК (более 0,05 ед.) имеет место у большинства больных с диффузным нетоксическим зобом и у всех больных с аутоиммунным тиреоидитом.
Суммарный антиген миокарда наиболее часто с высокой степенью достоверности
определяется у больных аутоиммунным тиреоидитом, протекающим с клинически выявляемой миокардиодистрофией. При этом титр антител к антигену миокарда у этих
больных ниже, чем у больных без миокардиодистрофии, что указывает на активное связывание антител с антигеном миокарда и снижение их уровня в системе циркуляции.
У больных с диффузным нетоксическим зобом независимо от наличия или отсутствия миокардиодистрофии имеет место высокая частота аутоиммунных титров антител, а также повышенный уровень ЦИК.
В заключение можно сделать несколько вводов.
У больных с диффузным нетоксическим зобом и аутоиммунным тиреоидитом выявляется антиген миокарда с развитием аутоиммунных реакций гуморального типа, наиболее выраженных у последних. Антиген миокарда и аутоиммунные реакции наиболее часто определяются у больных аутоиммунным тиреоидитом, протекающим с миокардиодистрофией, что свидетельствует о роли аутоиммунного процесса в ее развитии. Выявление
антигена миокарда и аутоиммунных реакций гуморального типа у больных с диффузным
нетоксическим зобом и аутоиммунным тиреоидитом без клинически определяемой миокардиодистрофии может служить ранним доклиническим маркером повреждения миокарда.
Summary
Kapitonova N. V. Miocardial antigen humoral autoimmune reactions in cardiac damage pathogenesis in young women with nontoxic goiter and hashimoto’s thyroiditis.
Object of the study — to investigate humoral autoimmune reaction to miocardial antigen in young
women with diffuse nontoxic goiter (NTG) and Hashimoto’s thyroiditis (HAIT). 64 women at the age of
18 to 30 y. (average age 22,9 ± 0,3) were examined. All patients were checked for the presence of myocardial antigens, myocardial antigens antibodies with passive hemagglutination inhibition reaction and passive hemagglutination reaction, circulating immune complexes with sedimentation of circulating immune
complexes with polyethylene glycol reaction, 24 hour EKG monitoring was performed. Our study showed
patients with NTG and HAIT to have miocardial antigens present in the blood with subsequent humoral
autoimmune reaction development, more pronounced in patients with HAIT. Miocardial antigens and autoimmune reactions are most frequently found in those patients with HAIT who also develop miocardial
dystrophy (which probably proves the role of autoimmune process in the development of miocardial dystrophy). The above mentioned antibodies and autoimmune reactions may be used as an early myocardial
damage marker in the patients with NTG and HAIT prior to clinical development of myocardial dystrophy.
Key words: nontoxic goiter, Hashimoto’s thyroiditis, miocardial antigens, miocardial antigen antibodies.
Литература
1. Болезни щитовидной железы: Пер. с англ. / Под ред. Л. И. Браверман. М., 2000.
2. Volpe R. Autoimmune diseases of the endocrine system. Boca Raton; Florida, 1990.
24
3. Weetmen A. P., McGregor A. M. Autoimmune thyroid further developments in our understanding // Endocr. Rev. 1994. Vol. 15. P. 788–830.
4. Петунина Н. А., Герасимов Г. А. Аутоиммунный тиреоидит: современные представления
об этиологии, патогенезе, диагностике и лечении // Пробл. эндокринол. 1997. N 4. С. 30–35.
5. Langer P. The Tyroid gland // Clin. and Exp. 1996. Vol. 1. P. 7–17.
6. Volpe R. Suppressor T lymphocyte dysfunction is important in the pathogenesis of autoummne
thyroid disease // Thyroid. 1993. Vol. 3. P. 345–350.
7. Volpe R. Immunoregulation in autoimmune thyroid disease // Ibid. 1994. Vol. 4. P. 373–377.
8. Chen X., Shelton J., McCullagh P. Suppression of anti-thyrocyte autoreactivity by the lymphocytes of normal fetal lambs // Autoimmun. 1993. Vol. 8. P. 539–559.
9. Пальцев М. А., Зайратьянц О. В., Ветшев П. С., Тунцова О. И. Аутоиммунные тиреоидиты: Патогенез, морфогенез и классификация // Арх. патол. 1993. N 6. С. 7–15.
10. Сакаева Н. А., Балаболкин М. И., Табагари Д. З. Субпопуляция Т-лимфоцитов при аутоиммунном тиреоидите и подостром тиреоидите в процессе лечения Т-активином // Сов. мед.
1989. N 5. C. 10.
11. Nathan A. W., Longmore D. B., Havard C. W., Dandona P. The effects of plasma from patients
with Graves’ disease on foetal mouse hearts in organ culture // Brit. J. Exper. Path. 1983. Vol. 64.
N 5. P. 474–478.
12. Левина Л. И. Сердце при эндокринных заболеваниях. М., 1989. С. 112–136.
13. Дедов И. И., Мельниченко Г. А., Герасимов Г. А. и др. Клинические рекомендации российской ассоциации эндокринологов по диагностике и лечению аутоиммунного тиреоидита
у взрослых // Пробл. эндокринол. 2003. Т. 49. N 6. С. 50.
14. Левина Л. И., Шаповалова А. Б. Дистрофия миокарда // Нов. С.-Петерб. врачебн. ведом. 2005. N 2. C. 8–14.
15. Кушаковский М. С. Аритмии сердца. СПб., 1992.
16. Тихоненко В. М., Компан М. М. Суточное мониторирование ЭКГ в оценке значимости
нарушений ритма // Сб. трудов I Сев.-Запад. науч.-практич. конф. по проблемам внезапной смерти. СПб., 1996. С. 66–67.
Статья принята к печати 21 марта 2007 г.
ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
Сер. 11
2007
Вып. 4
УДК 616-005.8; 616-008.64
Е. М. Левина, В. Л. Баранов, С. Б. Шустов
ВЛИЯНИЕ НЕИНВАЗИВНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ НА СОСТОЯНИЕ
БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА
Военно-медецинская академия им. С. М. Кирова, Санкт-Петербург
В настоящее время при лечении острой кардиогенной дыхательной недостаточности стали применяться методы респираторной поддержки с использованием неинвазивной вентиляции легких [1–4]. При анализе клинической картины и показателей инвазивной гемодинамики у больных острым инфарктом миокарда (ОИМ), осложненным
острой сердечной недостаточностью (ОСН), оказалось, что авторы в основном исследовали пациентов с острым альвеолярным отеком легких (ОСН по Киллипу III) [5–7].
В то же время в доступной литературе не встречается сведений об использовании неинвазивной вентиляции у пациентов с ОИМ, осложненным ОСН по Киллипу II. В связи с этим мы решили применить респираторную поддержку с использованием неинвазивной вентиляции в режиме поддержки вдоха давлением с положительным давлением
в конце выхода (ПДКВ) одновременно с традиционной терапией у больных ОИМ, осложненным ОСН по Киллипу II, и провести сравнительную оценку результатов лечения
в случае применения только стандартной терапии у данной категории пациентов. Предполагалось, что уровень поддержки давлением и уровень ПДКВ будут существенно
ниже применяемых при развернутом альвеолярном отеке легких [8, 9]. В качестве критериев эффективности помимо исчезновения хрипов в легких и одышки в состоянии
покоя использованы стандартные показатели неинвазивной гемодинамики и признаки
гипоксии периферических тканей, определяемые по степени цианоза, уровню лактата
и газовому составу периферической вены в сочетании с показателями пульсоксиметрии, расчетными характеристиками доставки и потребления кислорода периферическими тканями [10, 11]. Предварительно нами были доказаны их существенные различия у различных классов ОСН по Киллипу по сравнению со здоровыми.
Материалы и методы исследования. В исследование включались пациенты с полностью купированным болевым синдромом, без показаний к проведению тромболизиса или хирургической реваскуляризации, способные к продуктивному сотрудничеству с врачом. Критерием начала исследования являлся момент констатации ОСН II по Киллипу в первые трое
суток госпитализации. Группа для сравнения составила 18 пациентов в возрасте 68 ± 14 лет;
группа контроля — 9 пациентов в возрасте 65,8 ± 15,6 года. В контрольной группе респираторная поддержка осуществлялась только подачей 100 %-ного увлажненного кислорода через носовые катетеры, что соответствует ингаляции 40 %-ного кислорода.
Все пациенты получали стандартную терапию: при отсутствии противопоказаний — антиагреганты, антикоагулянты, капотен (6,25–2,5 мг дважды в сутки в зависимости от цифр АД),
лазикс в дозе 40–80 мг [12].
Помимо общеклинических исследований, у каждого пациента дважды осуществлялся
забор периферической венозной крови для определения уровня лактата и газов: перед началом
вентиляции и через 2 ч после окончания. В контрольной группе исследование газов проводилось
© Е. М. Левина, В. Л. Баранов, С. Б. Шустов, 2007
26
также с двухчасовым интервалом. Всем пациентам проводилось мониторирование ЭКГ, АД, частоты дыхания, пульсоксиметрии. Во время вентиляции мониторировались пиковое давление
в дыхательных путях, дыхательный объем на выдохе без учета утечки. Экспираторный пикфлоуметрии, единственный адекватный показатель функции внешнего дыхания при неинвазивной
вентиляции, определялся дважды в моменты забора крови [13]. При расчете доставки и потребления кислорода ударный объем сердца определялся по формуле Старра, общее периферическое
сосудистое сопротивление, среднее давление в легочной артерии — по методике Шишмарева,
фракция легочного шунта — по отношению PaO2/FiO2 [14]. Исследовался газовый состав крови
и P50 — напряжение кислорода, при котором гемоглобин насыщен им на 50 %.
Аппаратура для проведения респираторной поддержки: аппарат NEFTIS фирмы TAEMA,
предназначенный для проведения как инвазивной, так и неинвазивной вентиляции.
Использованный режим — поддержка вдоха давлением PRESSURE SUPPORT (PS) и обеспечение положительного давления в конце выдоха ПДКВ (РЕЕР). Постоянное положительное
давление поддерживалось выше уровня РЕЕР в дыхательных путях пациента при каждом вдохе. Давление инсуфляции было равно сумме давления поддержки и ПДКВ. Через 300 мс, после
того как давление достигло порога поддержки, можно было активировать фазу выдоха, если
поток ниже установленной границы экспирации или если достигнуто максимальное время инсуфляции. Затем давление поддерживалось на установленном значении ПДКВ в течение всей
фазы выдоха [15, 16]. С целью купирования ОСН II при ОИМ использовалась поддержка давлением 9 см Н2О, ПДКВ 3 см Н2О. FiO2 не превышало 40 %. Подача газовой смеси осуществлялась через специально предназначенную для неинвазивной вентиляции неполную лицевую маску.
Инспираторный и экспираторный триггеры подбирались индивидуально с целью обеспечения
максимального дыхательного комфорта пациента. Время респираторной поддержки составляло
20–30 мин. Критерием прекращения вентиляции являлось исчезновение хрипов в легких.
Результаты исследования. При ОСН по Киллипу II 20–30-минутной неинвазивной вентиляции легких в режиме поддержки вдоха давлением 9 см Н2О и ПДКВ
3 см Н2О достаточно для исчезновения влажных хрипов в легких.
При применении вентиляции в исследуемой группе через 2 ч уровень лактата
периферической венозной крови снижается с 2,18 ± 0,11 до 1,37 ± 0,08 ммоль/л (р < 0,05),
нормализуется рН, в то время как в контрольной группе в течение первых 2-х ч лактат
увеличивается с 1,92 ± 0,9 до 2,24 ± 0,16 ммоль/л (р < 0,05) (табл. 1). В обоих случаях
Таблица 1
Кислотно-основное состояние у больных ОСН по KILLIP II без вентиляции и с применением
поддержки вдоха давлением ПДКВ (M ± m)
Контрольная группа
(n = 9)
До
После
Показатель
Исследуемая группа
(n = 18)
До
После
Лактат, ммоль/л
1,92
±0,9
2,24
±0,16*
2,18
±0,11
1,37
±0,08*
pH
7,34
±0,01
7,37
±0,02*
7,37
±0,01
7,4
±0,01*
Актуал. избыток оснований, ммоль/л
0,86
±0,66
1,21
±0,95
0,39
±0,71
2,28
±0,71*
Станд. избыток оснований, ммоль/л
1,77
±0,71
1,89
±0,95
0,69
±0,72
2,71
±0,71*
Напряжение СО2 в вене, мм рт. ст.
51,33
±1,85
47,9
±2,21
45,04
±1,37
46,58
±1,19
Р50, мм рт. ст.
28,16
±0,49
27,34 ±0,52* 27,97
±0,5
27,65
±0,44
Примечание. Здесь и в табл. 2–4: контрольная группа — больные ОИМ, осложненным ОСН
по KILLIP II, получавшие стандартную терапию с двукратным определением изучаемых показателей
с интервалом 2 ч. Исследуемая группа — больные ОИМ, осложненным ОСН по KILLIP II, получавшие неинвазивную вентиляцию с определением изучаемых показателей до начала и через 2 ч после
вентилляции. Звездочкой отмечены достоверные различия (р < 0,05) в пределах одной группы. М — среднее арифметическое, m — средняя ошибка определения М.
27
достоверно повышается доставка кислорода к периферическим тканям (табл. 2): в контрольной группе с 382,19 ± 35,56 до 470 ± 71,3 мл в мин/м2 (p < 0,05), в исследуемой
группе с 289,91 ± 26,91 до 466,46 ± 25,41 мл в мин/м2. Потребление кислорода периферическими тканями достоверно повышалось только в исследуемой группе с 150,49 ± 19,38
до 207,92 ± 19,63 мл в мин/м2 (p < 0,05). После применения вентиляции в исследуемой
Таблица 2
Факторы, влияющие на кислородное обеспечение тканей у больных c ОСН по KILLIP II
без вентиляции и с применением поддержки вдоха давлением и ПДКВ (M ± m)
Контрольная группа
(n = 9)
До
После
Показатель
Исследуемая группа
(n = 18)
До
После
Лактат, ммоль/л
1,92
±0,09
2,94
±0,16
2,18
±0,11
1,37
±0,08*
Напряжение О2 в артерии,
мм рт. ст.
67,17
±1,85
68,44
±1,9
61,92
±1,57
99,42
±2,27*
Сатурация О2 в артерии, %
93,35
±0,5
95
±0,92
91,33
±0,65
98,17
±0,21*
Содержание О2 в артерии, об. %
17,16
±0,7
17,85
±0,75
16,89
±0,53
18,54
±0,85*
Напряжение О2 в вене, мм рт. ст.
29,41
±4,27
29,83
±3,06
25,72
±1,2
31,02
±2,5*
Сатурация О2 в вене, %
49,88
±7,34
48,8
±7,38
43,99
±3,12
53,65
±4,12*
Содержание О2 в вене, об. %
9,2
±1,44
8,88
±1,27
8,03
±0,67
10,09
±0,8*
Арт.-вен. разность О2, об. %
7,95
±1,4
8,97
±1,74
9,1
±0,66
9,01
±0,8
pH
7,34
±0,01
7,37
±0,02
7,37
±0,01
7,4
±0,01*
Гемоглобин, г/л
139,67
±5,6
142,89
±5,87
136,06
±4,42
142,94
±4,52
Гематокрит, %
42,9
±1,67
43,44
±1,48
40,12
±1,39
41,42
±1,43
Доставка О2, мл в мин/м2
382,19 ±35,56
2
Потребление О2, мл в мин/м
170
Коэф. утилизации О2, %
46,5
470
±71,3* 289,91 ±26,91 466,46 ±25,41*
±30,61 240,39 ±76,54 150,49 ±19,38 207,92 ±19,63*
±8,1
48,61
±7,74
51,82
±3,48
45,73
±4,16
группе достоверно нарастание сатурации гемоглобина кислородом в легких с 91,33 ± 0,65
до 98,17 ± 0,21 % (p < 0,05). Повышение сатурации гемоглобина кислородом в контрольной группе является недостоверным. При этом в группе пациентов существенно и достоверно снижается работа сердца, что проявляется снижением двойного произведения
и среднего артериального давления (табл. 3). В обеих группах отмечается достоверное
снижение общего периферического сосудистого сопротивления, но если в контрольной
группе это снижение составило в среднем всего 18,7 %, то в исследуемой группе — 52,8 %.
Достоверно повышался ударный объем сердца, при этом в группе после применения
вентиляции это повышение оказалось на 19,7 % больше, чем в группе контроля. Амплитуда пульсоксиметрической кривой увеличилась на 62,2 ± 8,6 % в группе исследования, в то время как в группе контроля только на 13,11 ± 1,26 %.
В периферической венозной крови пациентов исследуемой группы выявлено
достоверное повышение напряжения О2 с 25,72 ± 1,2 до 31,02 мм рт. ст. (p < 0,05),
сатурации О2 с 43,99 ± 3,12 до 53,65 ± 4,12 % (p < 0,05), содержания О2 с 8,03 ± 0,67
до 10,09 ± 0,8 об. % (р < 0,05) при отсутствии достоверных изменений этих показателей
в крови пациентов контрольной группы.
28
Таблица 3
Показатели гемодинамики у больных с ОСН по KILLIP II без вентияции
и с применением поддержки вдоха давлением и ПДВК (M ± m)
Контрольная группа
(n = 9)
Показатель
До
ЧСС, в мин
Исследуемая группа
(n = 18)
После
До
После
82,22
±4,38
83,11
±4,81
81,5
±4,12
78,33
±4,11
Сист. АД при исследов., мм рт. ст.
140
±5,34
141
±4,39
151
±3,32*
141,39
±2,79
Диаст. АД при исследов.,
мм рт. ст.
85
±2,64
80,56
±3,67
93,33
±1,9*
76,81
±0,79
103,3
±3,46
100,72
±3,7
112,57
±2,25*
99,52
±1,26
55
±3,11
60,56
±2,81
57,78
±2,15*
62,78
±2,25
9919
±804
10046
±756
12410 ±781,5* 11172
42
±3,31*
49
±5,79
33
±2,63*
47
±2,02
Среднее АД, мм рт. ст.
Пульсовое АД, мм рт. ст.
Двойное произведение
Ударный объем, мл
±741
Минутный объем, мл в мин
3408 ±380,1*
3986
±394,7
2777
±219,4*
3978
±317,6
Общее пер. сопротивл.,
дин на с/см3
844
686
±137,6
1140
±133,2*
538,1
±25,9
13,11
±1,26
62,22
±8,6
±150*
Амплитуда spO2, изм. %
Цианоз
Умеренный
Уменьшился
Умеренный*
Исчез
Значительно улучшился показатель пик-флоуметрии в исследуемой группе по сравнению с контрольной (табл. 4). Достоверно снизились частота дыхания и среднее
давление в легочной артерии. Существенно уменьшилась фракция шунта. Отношение
PaO2/FiO2 выросло с 154,8 ± 4 до 248 ± 5,87 (р < 0,05).
Обсуждение результатов. Значительное снижение уровня лактата периферической венозной крови, основного маркера тканевой гипоксии, через 2 ч после применения вентиляции обеспечивалось за счет повышения доставки и потребления кислорода
периферическими тканями. При этом повышение доставки было обусловлено достоверным нарастанием сатурации гемоглобина кислородом в легких вследствие снижения
Таблица 4
Состояние гемодинамики в малом круге кровообращения у больных ОСН по KILLIP II
без вентиляции и с применением поддержки вдоха давлением и ПДКВ (M ± m)
Контрольная группа
(n = 9)
Показатель
До
Частота дыхания, мин
Ср. давление в легочной арт., мм рт. ст.
Исследуемая группа
(n = 18)
После
До
После
19,22
±0,32
19,67
±0,65
20,44
±0,42
34
±3,71
31
±4,41
36,1
±3,25
Физиол. шунт в легких, PaO2/FiO2
167,92 ±4,63 171,11 ±4,75 154,79
Сатурация О2 в артерии, %
93,33
±0,51
Пик-флуометрии, л/с
2,16
±0,08
16
±0,9*
26,5
±1,86*
±4
248,54 ±5,87*
98,17 ±0,22*
95
±0,93
91,33
±0,65
2,2
±0,17
1,93
±0,11
3,78
±0,21*
Хрипы в задне-бок. отд. легких
Выражены
Уменьшились
Выражены
Отсутствуют*
Rh-грамма органов гр. клетки
Застой
Заст. уменьш.
Застой
Отсутствует*
29
фракции легочного шунта [17]. Такой механизм обеспечения тканей кислородом является энергетически очень выгодным. При этом существенно уменьшается работа сердца, проявляющаяся снижением двойного произведения и среднего артериального давления [18]. После применения вентиляции более значимо повышается ударный объём
сердца. Это можно объяснить увеличением сократительной способности в связи со значительным уменьшением гипоксии. Более существенное повышение амплитуды пульсоксиметрической кривой в группе исследования по сравнению с группой контроля скорее всего связано как с улучшением центральной гемодинамики, так и с улучшением
периферического кровотока, во многом обусловленного местными процессами [19].
Достоверное повышение после применения вентиляции напряжения, сатурации
и содержания кислорода в периферической венозной крови пациентов исследуемой группы при отсутствии достоверных изменений этих показателей в контрольной группе означает, что во время вентиляции и в течение 2-х ч после ее прекращения за счет снижения работы дыхания доставляемого кислорода хватило для ликвидации кислородной
задолженности, возникшей вследствие временной чрезмерной потребности в кислороде
у больных с ограниченной возможностью его доставки, и обеспечения некоторого резерва [19]. Непосредственное повышение сатурации кислорода периферической венозной
крови после применения вентиляции, вероятно, связано с нормализацией рН в тканях.
При начальной стадии альвеолярного отека легких, т. е. при ОСН по Киллипу II,
оказалось, что 20–30-минутной неинвазивной вентиляции легких в режиме поддержки
вдоха давлением 9 см Н2О и ПДКВ 3 см Н2О достаточно для полного исчезновения
влажных застойных хрипов в легких. Это означает полную обратную фильтрацию
жидкости из респираторных альвеол еще до наступления эффекта мочегонных препаратов [20, 21]. Двух часов после вентиляции достаточно для исчезновения патологического III тона и переполнения наружной яремной вены, исчезновения одышки
и периферического цианоза, значительного улучшения гемодинамики, снижения работы дыхания и уменьшения степени гипоксии периферических тканей [22].
Таким образом, применение неинвазивной вентиляции в режиме поддержки вдоха давлением 9 см Н2O и ПДКВ 3 см Н2О при FiO2 40 % может с успехом применяться для быстрого купирования ОСН II по Киллипу. Это уменьшает вероятность трансформации в ОСН III, оказывает непосредственный быстрый терапевтический эффект
и позволяет выиграть время для начала действия медикаментов.
Summary
Levina E. M., Baranov V. L., Shustov S. B. Нет заглавия
Acute heart failure of Killip II class can be developed only in the presence of serious myocardial
dysfunction .It is accompanied by acute respiratory failure.
Aim. Evaluation of non-invasive ventilation by pressure support and PEEP in the period of acute
heart failure of Killip II class. 27 patients with complicated acute myocardial infarction were studied.
This study demonstrates that the application of non-invasive ventilation with pressure support 9
cm H2O and PEEP 3 cm H2O, is more effective in the treatment of acute myocardial infarction, complicated acute heart failure of Killip II class than only in the standard treatment. The effect can be evaluated
by improvement of patients status and decrease of hypoxia in peripheral tissues.
Keywords:
Литература
1. Бокарев И. Н., Аксёнов М. Б., Великанов В. К. Сердечная недостаточность острая и хроническая. М., 2006. C. 17–23, 45–46.
30
2. Markku S., Nieminen Bohm M. Executive summary of the guidelines on the diagnosis and
treatment of acute heart failure: The Task Force on acute Heart Failure of the European Society
of Cardiology // Eur. Heart. J. 2005. Vоl. 11. P. 384–441.
3. Antro C., Merico F., Urbino R., Gai V. Non-invasive ventilation as a first-line treatment for
acute respiratory failure life experience in the emergency department // Emergency Med. J. 2005.
Vol. 22. P. 772–777.
4. Cadda K., Annne D., Hart N. Cardiac and respiratory effects of continuous positive airway
pressure and noninvasive ventilation in acute cardiac pulmonary edema // Crit. Care med. 2002.
Vol. 30. P. 2457–2461.
5. Madias J. E. Killip and Forrester Classification1 // Chest. 2000. Vol. 117. P. 1223–1226.
6. Грачёв С. П., Шилов А. М., Розин А. Н., Коник В. А. Сердечная недостаточность и гипоксемия у пациентов с острым инфарктом миокарда // Рос. мед. журн. № 15. C. 623–624.
7. Killip T., Kimbal G. T. Treatment of myocardial infarction in a coronary care unit: A two
year experience with 250 patients // Amer. J. Cardiol. 1967. Vol. 20. P. 457–464.
8. Чазов Е. И. Руководство по кардиологии. М., 1982. Т. 1. С. 328–329, 412.
9. Рябов Г. А. Гипоксия критических состояний. М., 1988. С. 89–103.
10. Морман Д., Хеллер Л. Физиология сердечно-сосудистой системы. СПб., 2000. С. 114–116.
11. Гриппи М. А. Патофизиология легких. М., 2001. С. 200–210.
12. Сыркин А. Л. Инфаркт миокарда. М., 1982. С. 24–33.
13. Шилов А. М., Мельник М. В., Чубаров М. В. и др. Нарушение функции внешнего дыхания
у больных с хронической сердечной недостаточностью // Рос. мед. журн. № 15. С. 912–918.
14. Заболотских И. Б., Шевырёв А. Б., Станченко И. А. Расчетные методы контроля гемодинамики в абдоминальной хирургии // Вестн. интенс. терапии. 1998. № 4. С. 6–8.
15. Кассиль В. Л., Лескин Г. С., Выжигина М. А. Респираторная поддержка. М., 1997. С. 245.
16. Свиридов С. В., Бочаров В. А., Запольская Е. А. Особенности и методология респираторной поддержки в кардиореанимации // Сердце. 2003. № 1. С. 28–30.
17. Зильбер А. П. Клиническая физиология в анестезиологии и реаниматологии. М.,
1984. С. 350.
18. Морман Д., Хеллер Л. Физиология сердечно-сосудистой системы. СПб., 2000. С.114–116.
19. Шурыгин И. А. Мониторинг дыхания в анестезиологии и интенсивной терапии. СПб.,
2003. С. 122–160.
20. Марини Дж. Дж., Уиллер А. П. Медицина критических состояний. М., 2002. С. 268–306.
21. Лебединский К. М., Мазурок В. А., Нефёдов А. В. Основы респираторной поддержки.
СПб., 2005. С. 104–108.
22. Стёрки П. Основы физиологии. М., 1984. С. 294–335.
Статья принята к печати 20 июня 2007 г.
ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
Сер. 11
2007
Вып. 4
УДК 616.127; 616-005.4
М. П. Мальгина, Е. С. Клокова, И. Д. Есипович, М. Н. Прокудина, А. О. Недошивин
СТРЕСС-ИНДУЦИРОВАННАЯ ИШЕМИЯ МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ,
ПЕРЕНЕСШИХ ЧРЕСКОЖНЫЕ КОРОНАРНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В. А. Алмазова, Санкт-Петербург
Сердечно-сосудистые заболевания и их осложнения являются главной причиной
смертности и инвалидизации населения в большинстве стран мира, включая Российскую Федерацию. В многочисленных рандомизированных исследованиях сравнивались
различные методы лечения ишемической болезни сердца (ИБС): медикаментозная терапия, чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), шунтирование коронарных артерий. Было доказано, что ЧКВ не уступает по своей эффективности аортокоронарному шунтированию (АКШ). В настоящее время ЧКВ применяется все чаще и превосходит АКШ в связи с высокой эффективностью методики, безопасностью, меньшей
стоимостью. Десятилетняя выживаемость после ЧКВ составляет 95 % при однососудистом поражении и 81 % при многососудистом поражении [1, 2].
Несмотря на эффективность и очевидные преимущества метода, остается нерешенной проблема рестенозов в стентах. Широко изучаются стенты, покрытые антипролиферативными субстанциями, такими как сиролимус, паклитаксель, эверолимус,
которые улучшают отдаленные результаты стентирования, значительно уменьшая частоту рестенозов [3–5]. Развитие рестенозов происходит в 30–40 % случаев при использовании стентов без покрытия и уменьшается до 8–12 % в стентах с лекарственным покрытием (по данным различных многоцентровых исследований) [4–8]. Одним
из перспективных направлений является создание биодеградируемых стентов (полимерных или из сплавов магния) с лекарственным покрытием.
С целью уменьшения частоты рестенозов исследовались различные аспекты:
морфологические, клинические, процедурные, которые расценивались как факторы риска рестеноза [9–12]. В настоящее время наиболее значимыми считаются протяженные
поражения коронарных артерий (более 20 мм), поражение сосудов малого диаметра
(менее 3 мм), наличие сахарного диабета [2, 9–12].
Выполнение провокационных неинвазивных тестов с физической нагрузкой позволяет своевременно выявить рецидивы ишемии миокарда в послеоперационном периоде, предотвратить развитие осложнений, особенно в группе пациентов высокого
риска [13–15].
Материалы и методы исследования. Обследовано 100 пациентов, которым была выполнена
реваскуляризация миокарда методом ангиопластики и стентирования коронарных артерий в отделении рентгенэндоваскулярной хирургии клиники Федерального центра сердца, крови и эндокринологии им. В. А. Алмазова в период 2004–2006 гг. У всех пациентов выполнялось стентирование коронарных артерий с предварительной баллонной дилатацией или без нее. Применялись различные
виды стентов, как с лекарственным покрытием сиролимусом (Cypher Select) и паклитакселем (Coroflex Please), так и без покрытия.
© М. П. Мальгина, Е. С. Клокова, И. Д. Есипович, М. Н. Прокудина, А. О. Недошивин, 2007
32
С целью обследования пациентов после операции были использованы следующие методы:
общеклинический осмотр, оценка биохимических показателей крови, электрокардиография, суточное
мониторирование ЭКГ, стресс-эхокардиография с нагрузкой на велоэргометре или тредмиле, коронарная ангиография.
Результаты исследования. Все пациенты, включенные в исследование, наблюдались в диспансерной послеоперационной группе. Плановые визиты состоялись в сроки
1, 6, 9, 12 месяцев после операции. Внеплановые визиты осуществлялись по показаниям. Средняя продолжительность наблюдения составила от 1 до 2 лет. При каждом визите оценивался общеклинический статус с подробным расспросом о возможных проявлениях ишемии. Определялись показатели липидного спектра крови, при достижении
целевых значений параметров липидного обмена липидный спектр крови контролировался 1 раз в 6 месяцев. В случае необходимости коррекции гиполипидемической терапии анализ выполнялся в соответствии с биохимическими показателями. По показаниям оценивались следующие параметры: уровень глюкозы крови, ферменты печени
(аланинаминотрансферазы — АЛТ, аспартатаминотрансферазы — АСТ), мочевая кислота,
общая креатинфосфокиназа. С учетом длительной комбинированной дезагрегантной терапии аспирином и клопидогрелем контролировался клинический анализ крови. При
каждом визите выполнялась электрокардиография, при необходимости проводилось суточное мониторирование ЭКГ, эхокардиографическое исследование.
С целью выявления ишемии миокарда выполнялась стресс-эхокардиография с физической нагрузкой на тредмиле или велоэргометре в сроки 6 и 9 месяцев после
операции при отсутствии клинических проявлений ИБС и в кратчайшие сроки при
возобновлении болевого синдрома в грудной клетке.
У 71 % (n = 71) пациентов исследуемой группы была выполнена однососудистая
реваскуляризация, у 19 % (n = 19) — двухсосудистая, у 7 % (n = 7) — трехсосудистая
и у 3 % (n = 3) пациентов — стентирование главного ствола левой коронарной артерии (рис. 1).
В 63 % (n = 63) случаев было выполнено стентирование с применением стентов с лекарственным покрытием (Cypher).
Рецидив ангинозных болей или сохранение стенокардии меньшего функционального класса после эффективной реваскуляризации миокарда наблюдались в 17
случаях спустя 1–8 месяцев после хирургического лечения. У 6 пациентов была
выявлена безболевая ишемия миокарда.
Положительный (ишемический) результат
теста с физической нагрузкой получен у 23
из 100 обследованных (рис. 2).
Всем пациентам с положительным
нагрузочным тестом была выполнена контрольная коронарная ангиография, и в шести случаях был выявлен значимый рестеноз в стенте (≥50 %), в том числе рестеноз в стенте с лекарственным покрытием
Рис. 1. Реваскуляризация миокарда пациентов
(Cypher) — у одной пациентки.
исследуемой группы, n = 100.
33
Наиболее частой (52,15 %, n = 12)
причиной стресс-индуцированной ишемии
была неполная реваскуляризация миокарда
вследствие диффузного поражения коронарного русла, малого диаметра сосудов.
У 26,1 % (n = 6) пациентов причиной ишемии послужил значимый рестеноз в стенте.
В 17,4 % (n = 4) случаев выявлено выраженное прогрессирование атеросклеротического процесса в коронарных артериях, потребовавшее выполнения повторРис. 2. Стресс-индуцированная ишемия миокарда
ной ангиопластики со стентированием
пациентов исследуемой группы, n = 100.
или коронарного шунтирования и в 4,35 %
(n = 1) — микрососудистое поражение с резким замедлением коронарного кровотока (рис. 3).
Доля пациентов с рестенозом составила 6 % (n = 6) от всего числа обследованных.
Согласно ангиографическим данным, были выявлены стенозы в пределах от 50 % до
субокклюзии. На основании анатомической классификации в 4-х случаях были выявлены диффузные рестенозы и в 2-х — фокальные. Обращала на себя внимание следующая
особенность. Несмотря на наличие значимого рестеноза в стенте, отмечалось повышение
порога болевой чувствительности, увеличение доли пациентов с безболевой ишемией
миокарда относительно дооперационного периода. Из обследованной группы сахарным
диабетом страдал только 1 больной, и у него присутствовала типичная стенокардия напряжения. У 2 больных имела место безболевая ишемия миокарда, хотя до вмешательства отмечался типичный ангинозный синдром, 2 больных отмечали появление болей
при значительно большей физической нагрузке, чем до операции, увеличение толерантности к физическим нагрузкам зарегистрировано также в пробе с физической нагрузкой.
У 2 больных проявления стенокардии были аналогичны дооперационным.
С целью повторной реваскуляризации миокарда применялись различные методики. В 2-х случаях было выполнено коронарное шунтирование, у 1 пациента с целью
ангиопластики была выполнена баллонная дилатация с применением режущего баллона («cutting balloon») и 3 больных подверглись повторному стентированию с применением стентов с лекарственным покрытием. В группе пациентов, где прямая реваскуляризация была не показана или ее возможности были исчерпаны, проводилась
коррекция консервативной терапии, включавшая модификацию факторов риска, усиление фармакологической антиангинальной
терапии с положительным эффектом.
Обсуждение. Долгосрочный эффект
процедуры определяется достижением
оптимального ангиографического результата и отсутствием (облегчением) признаков и симптомов ишемии миокарда у пациентов после вмешательства [1, 2]. Стрессиндуцированная ишемия миокарда после
операции обусловлена преимущественно
неполной реваскуляризацией миокарда,
рестенозом в стенте, прогрессированием
Рис. 3. Причины стресс-индуцированной
ишемии миокарда, n = 23.
атеросклероза. В зависимости от объема
34
вмешательства, степени поражения коронарного русла ишемия миокарда вследствие
неполной реваскуляризации может быть предсказуема. Прогрессирование атеросклероза с развитием de novo стенозов зависит в большей степени от адекватности терапии, соблюдения пациентом рекомендаций по немедикаментозной и фармакологической коррекции факторов риска атеросклероза и ИБС.
Рестеноз в стенте — принципиальная причина снижения долгосрочного клинического эффекта процедуры. Рестеноз рассматривается не как осложнение, а как ответ сосудистой стенки на воздействие [9, 10]. В определенных ситуациях риск развития рестенозов
выше по сравнению с общей картиной в популяции. К наиболее значимым клиническим
аспектам высокого риска относятся: сахарный диабет, хроническая сердечная недостаточность, стентирование на фоне острого коронарного синдрома [2, 4, 5].
Морфологические факторы включают проксимальные поражения передней нисходящей артерии, малый диаметр целевого сосуда, хронические окклюзии, протяженные
стенозы, многососудистое поражение, рестеноз в анамнезе. Основным процедурным
аспектом риска является сохранение резидуального стеноза после вмешательства [1, 2].
Данные критерии рассматриваются как факторы риска рестеноза. Для достижения максимальной продолжительности эффекта реваскуляризации производится комплексная
оценка факторов и методика ЧКВ выбирается в каждом случае индивидуально.
В большинстве случаев отмечается доброкачественное течение рестенозов, однако известно, что примерно 30 % рестенозов приводит к развитию острого коронарного
синдрома [16, 17]. В связи с этим следует обратить особое внимание на пациентов
с высоким риском развития рестенозов [1, 2]. Учитывая тенденцию к уменьшению
клинической симптоматики ишемии миокарда, повышение толерантности к нагрузкам,
увеличение доли безболевой ишемии после коронарных вмешательств при наличии
значимого рестеноза в стенте, необходима более агрессивная тактика для своевременной диагностики и коррекции ишемии. Для реализации поставленной задачи, предотвращения острых осложнений показано выполнение теста с физической нагрузкой
(стресс-эхокардиография) всем пациентам после операции в критические сроки риска
рестенозов — 6–9 месяцев, даже при отсутствии синдрома стенокардии.
Summary
Malgina M. P., Klokova E. S., Esipovich I. D., Prokudina M. N., Nedoshivin A. O. Stress-inducted
myocardial ischemia in the group of patients after percutaneous coronary intervention.
The peculiarities of coronary artery disease after successful percutaneous coronary intervention are stated. Possible reasons of myocardial ischemia recurrence after an operation including in-stent
restenosis are reflected. About 30 % of restenosis lead to acute coronary syndrome that stipulates for the
necessity of timely diagnostics and treatment. For the improvement of followed up myocardial revascularization results by the method of percutaneous coronary intervention, averting acute complications, we
have to provide stress-echocardiography. The period of maximal risk of restenosis is 6–9 months after an
operation and every patient has to undergo this test despite presence or absence of angina pectoris.
Key words: myocardial revascularization, percutaneous coronary intervention, myocardial ischemia
recurrence, in-stent restenosis.
Литература
1. Silber S., Albertsson P., Aviles F. et al. Guidelines for Percutaneous Coronary Intervention:
The Task Force for Percutaneous Coronary Interventions of the European Society of Cardiology // Eur.
Heart J. 2005. Vol. 26. P. 804–847.
35
2. Smith S., Feldman T., Hirshfekl J. et al. ACC/AHA/SCAI 2005 Guideline Update for Percutaneous Coronary Intervention: A Report of the American Cardiology/American Heart Association Task
Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/SCAI Writing Committee to update the 2001 Guidelines for
Percutaneous Coronary Intervention) // Circulation. 2006. Vol. 113. N 7. P. 166–286.
3. Kastrati A., Mehilli J., Beckerath N. von et al. Sirolimus-eluting stent or paclitaxel-eluting
stent vs balloon angioplasty for prevention of recurrences in patients with coronary in-stent restenosis:
a randomized controlled trial // JAMA. 2005. Vol. 293. N 15. P. 1855; author reply 1855–1856.
4. Hill R. A., Dündar Y. l, Bakhai A. et al. Drug-eluting stents: an early systematic review to
inform policy // Eur. Heart J. 2004. Vol. 25. P. 902–919.
5. Colombo A., Iakovou I. Drug-eluting stents: the new gold standart for percutaneous coronary
revascularization // Ibid. 2004. Vol. 25. P. 895–897.
6. Flaherty J. D., Davidson C. J. Diabetes and coronary revascularization // JAMA. 2005. Vol. 293.
N 12. P. 1501–1508.
7. Berry C., Tardif J. C., Bourassa M. G. Coronary heart disease in patients with diabetes.
Part II. Recent advances in coronary revascularization // J. Amer. Coll. Cardiol. 2007. Vol. 49. P. 643–656.
8. Jensen J., Lagerqvist B., Aasa M. et al. Clinical and angiographic follow-up after coronary
drug-eluting and bare metal stent implantation: Do drug-eluting stents hold the promise? // J. Intern.
Med. 2006. Vol. 260. P. 118–124.
9. Mehran R., Dangas G., Abizaid A. S. et al. Angiographic Patterns of In-Stent Restenosis.
Classification and Implications for Long-Term Outcome // Circulation. 1999. Vol. 2. P. 1872–1878.
10. Babapulle M. N., Eisenberg M. J. Coated Stents for the Prevention of Restenosis. Part І // Ibild.
2002. Vol. 19. P. 2734–2740.
11. Ruygrok P. N., Webster M. W. I., de Valk V. et al. Clinical and angiographic Factors Associated
With Asymptomatic Restenosis After Percutaneous Coronary Intervention // Ibild. 2001. Vol. 6. P. 2289–2294.
12. Colombo A., Orlic D., Stankovic G. et al. Preliminary Observations Regarding Angiographic
Pattern of Restenosis After Rapamycin-Eluting Stent Implantation // Ibild. 2003. Vol. 107. P. 2178.
13. Gibbons R. J., Balady G. J., Bricker J. T. et al. ACC/AHA 2002 guideline update for exercise testing — summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart
Association Task Force of Practice Guidelines (Committee to Update the 1997 Exercise Testing
Guidelines) // 2002. Vol. 106. P. 1883–1892.
14. Galassi A. R., Tamburino C. Follow-up of patients undergoing percutaneous coronary intervention // Ital. Heart J. 2005. Vol. 6. N 6. P. 530–539.
15. Elhendy A., Tsutsui J. M., O’Leary E. L. et al. Evaluation of restenosis and extent of coronary artery disease in patients with previous percutaneous coronary interventions by dobutamine stress
real-time myocardial contrast perfusion imaging // Heart. 2006. Vol. 92. N 10. P. 1480–1483.
16. Nayak A. K., Kawamura A., Nesto R. W. et al. Myocardial infarction as a presentation of clinical in-stent Restenosis // Circ. J. 2006. Vol. 70. N 8. P. 1026–1029.
17. Assali A. R., Moustapha A., Sdringola S. et al. Acute coronary syndrome may occur with
in-stent Restenosis and is associated with adverse outcomes (the PRESTO trial) // Amer. J. Cardiol.
2006. Vol. 98. N 6. P. 729–733.
Статья принята к печати 20 июня 2007 г.
Сер. 11
2007
Вып. 4
ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
УДК 616.24-036.12-08-036.865
В. А. Игнатьев, О. Н. Титова, О. И. Гультяева
ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ:
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ЭКОНОМИЧЕСКИЙ УЩЕРБ
Научно-исследовательский институт пульмонологии Санкт-Петербургского государственного
медицинского университета им. акад. И. П. Павлова
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) на современном этапе ассоциируется с неуклонным ростом заболеваемости, распространенности, трудопотерь
и смертности. Однако истинный социальный и экономический ущерб, наносимый заболеванием, до сих пор невозможно оценить в полной мере. Распространенность ХОБЛ
в общей популяции составляет около 1 % и увеличивается с возрастом, достигая 10 %
среди людей 40 лет и старше [1]. В соответствии с прогнозом экспертов ВОЗ к 2020 г.
ХОБЛ станет третьей среди ведущих причин заболеваемости и смертности в мире [2].
Это в значительной степени обусловлено дальнейшим распространением табакокурения в сочетании с изменением демографической ситуации в мире, которая выражается «постарением населения», особенно в развитых и развивающихся странах.
Определение ущерба от заболевания затруднено отсутствием точных сведений
по эпидемиологии ХОБЛ, что связано с малочисленностью качественных исследований
по этому вопросу и сохраняющимися до сих пор противоречиями в понимании ХОБЛ.
За период с 1990 по 2004 г. в соответствии с данными международной информационной
системы Medline в различных странах было выполнено 5464 исследования, имеющих
отношение к оценке распространенности ХОБЛ. Только 62 из них (в том числе 1 из России) отвечали требованиям, предъявляемым к работам такого вида. В 26 оценка распространенности ХОБЛ основывалась на данных спирометрии. Из 10 исследований,
в которых были использованы спирометрические критерии, разработанные GOLD, лишь
в одном анализировались постбронходилатационные значения показателей [3].
В течение длительного времени как за рубежом, так и в нашей стране в понятие ХОБЛ вкладывался разный смысл. Если понятие ХОБЛ применялось в единственном числе, то под ним следовало понимать далеко зашедшую стадию нарушения
бронхиальной проходимости [4]. Расширенное толкование ХОБЛ включало целую группу заболеваний, отличающихся как по клиническим проявлениям, так и по патогенезу (хронический обструктивный бронхит, эмфизема, тяжелые формы бронхиальной
астмы, хронический облитерирующий бронхиолит, муковисцидоз, биссиноз). В 1995 г.
Американской торакальной ассоциацией было предложено определение, способствующее пониманию ХОБЛ как самостоятельной нозологической формы и проведению
объективных эпидемиологических исследований [5].
В настоящее время доминирующей идеологией ХОБЛ является Глобальная инициатива по ХОБЛ (GOLD) — совместный проект Института сердца, легких и крови (США)
и ВОЗ (1998, 2003). Данное в проекте определение заболевания позволяет отделить от понятия ХОБЛ первичную эмфизему, бронхоэктазы, бронхиальную астму, муковисцидоз,
© В. А. Игнатьев, О. Н. Титова, О. И. Гультяева, 2007
37
хронический облитерирующий бронхиолит [6]. Приобретенная нозологическая строгость
понятия ХОБЛ, несомненно, положительно скажется на качестве эпидемиологических исследований. Трактовка ХОБЛ как предотвратимого и излечимого заболевания, представленная в GOLD 2006 г., приведет к формированию более оптимистичного взгляда на болезнь, что станет новым стимулом к проведению как эпидемиологических исследований,
так и исследований, оценивающих стоимость болезни и фармако-экономическую эффективность современных методов профилактики и лечения заболевания [7].
На современном этапе точность и адекватность оценки распространенности ХОБЛ
в популяции определяется как правильной трактовкой понятия хронической обструктивной болезни легких, так и тем, какие методы выбраны для диагностического тестирования. Самая низкая величина оценки распространенности ХОБЛ (5,2 % в общей популяции) регистрируется при диагностике заболевания, основанной на врачебном заключении, самая высокая (13,7 %) — при использовании физикального и рентгенологического
обследования [8]. Применение спирометрии дает промежуточную величину оценки распространенности ХОБЛ (9,2 %) [9]. Именно этот метод обследования стал «золотым
стандартом» в эпидемиологии ХОБЛ после того как широкую известность и признание
приобрело положение GOLD о необходимости использования спирометрии для постановки диагноза этого заболевания. Мультицентровое исследование распространенности ХОБЛ, выполненное в Японии, подтвердило успех использования стандартизованных спирометрических методик [10]. На основании результатов исследования был сделан
вывод, что распространенность ХОБЛ в Японии среди людей старше 40 лет составляет
8,5 %, т. е. в 30 раз превышает данные Национальной статистики.
Большое значение для анализа распространенности ХОБЛ имеет возможность сопоставить результаты проведенных эпидемиологических исследований. Это достижимо
только при использовании единых спирометрических критериев, в качестве которых
GOLD (2003) рекомендовано принять отношение постбронходилатационных значений
объема форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1) к форсированной жизненной емкости
легких (ФЖЕЛ) для постановки диагноза ХОБЛ и величину постбронходилатационного
ОФВ1 % должного — для определения стадии заболевания [6]. Так, для ІІ стадии ХОБЛ
характерно отношение ОФВ1/ФЖЕЛ < 70 % и 50 ≤ ОФВ1 < 80 % должного. В 2004 г. эти
спирометрические критерии были одобрены соглашением Европейского респираторного
общества и Американского торакального общества (ERS/ATS) [11]. Однако по данным
R. J. Halbert et al., 2006, только в трети исследований, посвященных изучению распространенности ХОБЛ, применялись рекомендованные спирометрические критерии [12].
Использование других критериев (отношение добронходилатационых значений ОФВ1/
ФЖЕЛ или ОФВ1; критерии ERS, 1995; критерии ATS, 1987 и др.) привело к существенному варьированию оценки распространенности ХОБЛ [13–15].
До сих пор оценка распространенности ХОБЛ в эпидемиологических исследованиях часто основывается на мнении эксперта или диагнозе, поставленном только
на основании врачебного осмотра. Поэтому нельзя исключить, что реальные значения
распространенности ХОБЛ выше, чем указывают официальные источники здравоохранения. Например, в США, по данным USA National Health and Nutrition Examination
Survey ІІІ, 70 % больных с ХОБЛ, идентифицированной в процессе исследования, не имели этого диагноза прежде [16]. В результате исследования, проведенного в Испании
(IBERPOC study, 2000), сообщалось о 78 % больных с клиническими проявлениями
ХОБЛ, у которых заболевание не было диагностировано ранее, причем только 49 %
пациентов с признаками тяжелой ХОБЛ получали какое-либо лечение [17]. Сходные
данные представлены аналогичным исследованием, выполненным в Японии [10].
38
Рост распространенности ХОБЛ в последнее десятилетие, особенно отчетливо проявляющийся в развитых и развивающихся странах, по мнению ученых, обусловлен прежде
всего увеличением табакокурения по всему миру и изменениями возрастной структуры населения («постарением населения»). По данным проведенных международных исследований среди людей старше 40 лет распространенность ХОБЛ составляет 9–10 %. Среди курильщиков этот показатель достиг 15,4 %, в то время как средняя распространенность
ХОБЛ в общей популяции регистрируется на уровне 7,6 % [12]. Табакокурение относится
к одному из наиболее агрессивных и распространенных факторов риска возникновения
ХОБЛ. В России курильщики составляют 70 % мужской популяции, 30 % — женской.
В сельских районах страны курением злоупотребляет более 80 % мужского населения [18].
Влияние табакокурения на легкие многообразно. Оно включает высвобождение внутриклеточной эластазы в легких, оксидативный стресс и инактивирование α1-антитрипсина. Один из важных повреждающих механизмов состоит в повышении активности
и инактивировании ингибиторов внутрилегочной эластазы, что в конечном счете тормозит восстановление экстрацеллюлярного легочного матрикса [19]. Табакокурение, являясь мощным источником оксидантов, снижает антиоксидантную способность легких
[20]. Воздействие табачного дыма вызывает мобилизацию и стимуляцию альвеолярных
макрофагов и нейтрофилов, что приводит к развитию острого или хронического воспалительного процесса и дальнейшему повреждению легочной ткани [21]. По данным
ряда исследований, число длительно курящих, у которых развивается ХОБЛ, может
достигать 50 %. Однако далеко не все больные ХОБЛ являются курильщиками. Их число составляет примерно 50 %, а не 90 %, как считалось ранее [22].
Впервые официальные данные о роли табакокурения как факторе риска возникновения хронического бронхита были опубликованы в 1964 г., а в 1967 г. появились
сообщения о его значении в этиологии формирования эмфиземы легких [23]. Но до сих
пор остаются до конца не изученными точные механизмы табакокурения, приводящие
к развитию ХОБЛ, которые позволили бы ответить на вопросы: «Почему только у 15–
20 % курящих развивается ХОБЛ? Или их число больше и требует дальнейшего уточнения? Какие причины определяют разнообразие индивидуального ответа на табакокурение у курильщиков? Какова роль других факторов, например генетических, в модификации риска развития ХОБЛ у конкретного курильщика?»
Изучение генетических факторов в последнее десятилетие приобрело особое значение, так как позволяет не только лучше понять механизмы этого заболевания, но и определить новые цели терапевтического воздействия, первичной и вторичной профилактики
ХОБЛ. Считается, что многие генетические поломки могут вносить вклад в патогенез
ХОБЛ (α1-антитрипсин, α-антихимотрипсин, трансмембранный регулятор муковисцидоза,
витамин D-связанный протеин, α2-микроглобулин, цитохром Р 450 А1, антигены группы крови, локус человеческого лейкоцитарного антигена, иммуноглобулиновая недостаточность). К наиболее изученным наследственным генетическим факторам риска относят недостаточность α1-антитрипсина, основного циркулирующего ингибитора сывороточных протеаз. Идентифицировано более 70 вариантов генотипов этого дефекта. Чаще
всего встречаются M, S и Z виды с частотой аллели 0,93; 0,05 и 0,02 соответственно. Наличие ZZ генотипа дает наиболее тяжелую недостаточность с уровнем α1-антитрипсина
около 15 % от нормы [24]. Гомозиготы с Z вариантом характеризуются быстрым ухудшением легочной функции уже в молодом возрасте, усиливающимся табакокурением.
Много споров вызывает вопрос о другом факторе риска развития ХОБЛ — гиперреактивности дыхательных путей. В ряде клинических исследований была продемонстрирована отчетливая связь между гиперреактивностью дыхательных путей
39
и ХОБЛ [25]. Однако до сих пор не получено определенного ответа на вопрос, является ли гиперреактивность дыхательных путей клиническим проявлением этого заболевания или причинным фактором в его патогенезе.
Анализ структуры распространенности ХОБЛ в различных странах позволил
установить ее корреляцию с распространением различных факторов, предрасполагающих к развитию заболевания, в том числе загрязнением воздуха внутри и вне жилищ.
Связь между заболеваниями органов дыхания и загрязнением городского воздуха ярко
проявилась в 1950-х гг., когда «большой Британский смог» вызвал целую эпидемию
смертей от хронического бронхита и дыхательной недостаточности. Последующие исследования подтвердили, что загрязнение воздуха ухудшает легочную функцию, способствует развитию ХОБЛ или ее обострению, а степень воздействия этого фактора
на патогенез заболевания зависит от географического положения и страны проживания
[26]. По некоторым оценкам, длительное вдыхание воздуха, загрязненного продуктами
сгорания твердого топлива, используемого для обогрева или приготовления пищи в плохо вентилируемых жилых помещениях, вызывает до 20 % случаев ХОБЛ в мире [27].
Профессиональная пыль и химикаты также могут вызывать развитие ХОБЛ, если они
действуют длительно и интенсивно. Считается, что 10–20 % случаев ХОБЛ может
быть связано именно с воздействием профессиональных факторов загрязнения [28].
Рост распространенности ХОБЛ определяется не только распространением факторов риска ее развития, но и изменением возрастной структуры населения. Например,
демографическая ситуация в Санкт-Петербурге за последнее десятилетие характеризуется существенным приростом числа лиц в возрасте 40–49 лет (на 40 %), 60 лет
и старше (на 17 %) и формированием структуры населения по регрессивному типу.
Эти изменения сопровождаются неуклонным ростом распространенности и заболеваемости ХОБЛ. За период с 1999 по 2005 г. распространенность ХОБЛ среди взрослого населения Санкт-Петербурга выросла с 1,66‰ (абсолютное число — 9929 человек) до 2,99‰
(абсолютное число — 11 596), заболеваемость — с 0,082 до 0,263‰ (рис. 1, 2) [29, 30].
В РФ за период 2001–2005 гг. заболеваемость увеличилась с 0,347‰ (абсолютное число — 38 739) по 0,475‰ (абсолютное число — 54 039), распространенность — с 4,053‰
Рис. 1. Заболеваемость ХОБЛ среди взрослого населения Санкт-Петербурга
за период 1999–2005 гг. (на тыс. человек).
40
Рис. 2. Распространенность ХОБЛ среди взрослого населения Санкт-Петербурга
за период 1999–2005 гг. (на тыс. человек).
(абсолютное число — 453 021) по 5,301‰ (абсолютное число — 602 805) [31]. Таким образом, можно с полной уверенностью говорить о достоверном росте заболеваемости
и распространенности в РФ и Санкт-Петербурге. Но точность определения рассматриваемых показателей вызывает сомнение. До сих пор в отчетах официальной статистики не существует строки, включающей только шифры, относящиеся к ХОБЛ по Международной классификации болезней X пересмотра. Авторы Федеральной программы
по ХОБЛ в своих комментариях, касающихся GOLD, указывали, что гипотетическое
число больных ХОБЛ в России составляет около 11 млн человек, т. е. на 10 млн
больше, чем по данным официальной статистики. Такой разрыв между расчетными
и официальными данными свидетельствует о глубочайшей пропасти между практическим здравоохранением и предположениями ученых [4]. Поэтому внедрение современного понимания ХОБЛ, международных рекомендаций по диагностике, лечению и профилактике этого заболевания, основанных на принципах доказательной медицины,
остается актуальной проблемой национального здравоохранения.
Наиболее объективной характеристикой эпидемиологической значимости заболевания являются показатели смертности. Смертность от ХОБЛ за последнее десятилетие неуклонно повышается в противовес смертности от сердечно-сосудистых и многих других хронических заболеваний [32]. Примерно 2,7 млн человек в мире умерло
от ХОБЛ в 2000 г., что на 0,5 млн больше, чем в 1990 г. ХОБЛ уже в настоящее
время является 4-й ведущей причиной смерти в экономически развитых странах, а по
прогнозам экспертов ВОЗ к 2020 г. займет 3-е место [7, 33]. В докладе United Nations
сообщалось, что ожидаемое в следующем пятидесятилетии удвоение числа людей в возрасте старше 60 лет вызовет такие темпы прироста заболеваемости ХОБЛ, которые
опередят скорость распространения табакокурения [34]. ХОБЛ традиционно считалась
болезнью пожилых курящих мужчин, и в настоящее время смертность среди мужчин
в большинстве стран выше, чем среди женщин. Однако в США и Канаде в 2000 г.
впервые число женщин, умерших от ХОБЛ, превысило число мужчин. Объяснением сложившейся ситуации послужили большая продолжительность жизни и распространение
курения в женской популяции.
41
В Санкт-Петербурге, являющемся крупным промышленным мегаполисом с определенными климатическими особенностями, ХОБЛ в структуре причин смерти стоит на 2-м
месте после пневмонии среди хронических болезней органов дыхания (22,3 %). Изменения
показателя смертности по этому заболеванию, зарегистрированные за период 1987–
2005 гг., изображены на рис. 3. Трудно предположить, что относительная стабилизация
рассматриваемого показатели связана с успехами лечения ХОБЛ. Хотя в этом направлении
достигнут определенный прогресс, проблема неуклонного прогрессирования заболевания
пока не решена. Наиболее вероятно, что отмеченная динамика обусловлена ошибками
кодирования причин смерти на различных этапах из-за отсутствия стандартизированного
подхода к посмертной диагностике ХОБЛ. В 28–30 % случаев причина смерти устанавливается на основании врачебного заключения без патолого-анатомической аутопсии.
Ошибочно поставленный прижизненный диагноз (что возможно при отсутствии строгой
трактовки понятия ХОБЛ) может привести к неправильному определению основного заболевания, повлекшего смерть. Более чем у 75 % больных ХОБЛ сочетается с другими
тяжелыми заболеваниями, что увеличивает вероятность недооценки ХОБЛ как причины
смертельных исходов. Часто ХОБЛ рассматривается как сопутствующее, а не как основное
заболевание, приведшее к смерти, или не учитывается вовсе.
При анализе распределения смертности в зависимости от возраста максимальные значения отмечали в возрастной группе 60–79 лет. Чаще (в 2,75 раза) от ХОБЛ умирают мужчины, лица трудоспособного возраста составляют 15 %. При изучении протоколов аутопсий
(Госпиталь ветеранов войн, n = 244, 1996–2000 гг.), медицинских свидетельств о смерти (ПЕТРОСТАТ, n = 466, 2005 г.) был сделан вывод, что основными причинами смерти больных
ХОБЛ являются нарастающая легочно-сердечная недостаточность (73,0–81,97 %); интоксикация при развившейся пневмонии (39,5–41,8 %); тромбоэмболия легочной артерии
(6,97–13,8 %); сердечно-сосудистая недостаточность (1,5–5,38 %); прочие (0,5–1,7 %).
Средний возраст дожития больного ХОБЛ при этом сокращается в среднем на 10 лет.
Таким образом, ХОБЛ на современном этапе является одной из важнейших причин
болезненности и смертности по всему миру, в связи с этим приводящей к существенному
Рис. 3. Смертность (в %) по причине ХОБЛ среди населения Санкт-Петербурга
(на 100 тыс. человек) за период 1987–2005 гг. Данные 2005 г.
42
экономическому и социальному ущербу. Поэтому в последние годы большую актуальность приобрели исследования, направленные на оценку ущерба, наносимого ХОБЛ
как самому пациенту, так и обществу в целом. При расчете «экономического бремени»
ХОБЛ часто используется предложенная экспертами ВОЗ методология анализа «стоимости
болезни», которая включает определение прямых и косвенных затрат, связанных с этим
заболеванием [35]. Прямые расходы — это расходы системы здравоохранения на диагностику и лечение заболевания. Непрямые расходы отражают последствия инвалидности,
пропущенной работы, преждевременной смертности и затрат по уходу.
При расчете стоимости ХОБЛ используются два подхода к учету затрат. «Incidence»-подход предусматривает учет всех затрат, связанных со случаем заболевания
от момента возникновения последнего до окончательного исхода (выздоровления или
смерти). Такой анализ требует детализации причин заболевания и может быть определен как микроэкономический и эпидемиологический. При «Prevalence»-подходе учитываются затраты, обусловленные наличием заболевания у некоего числа больных,
наблюдаемых в течение определенного периода времени (обычно в течение 1 года).
Результаты исследований стоимости ХОБЛ в различных странах представлены в таблице. Большинство проведенных исследований наглядно демонстрировало увеличение прямых расходов в зависимости от тяжести и течения заболевания. В Испании
прямые расходы на одного больного ХОБЛ от момента установления диагноза до смерти
составили в среднем € 27 500. У пациентов с легкой или средней степенью обструкции дыхательных путей они были меньше — € 9730 (при выживаемости 13,9 лет),
по сравнению с больными тяжелой ХОБЛ — € 43785 (при выживаемости 10 лет) [36].
В Швеции, где общий ущерб от ХОБЛ составил около 650 млн € в год [37], на 4 %
больных тяжелой ХОБЛ было израсходовано 30 % всех средств, в то время как на 83 %
больных с легким течением — всего 29 %. В США прямые медицинские расходы варьировали от 1681 $/год для больных с легким течением ХОБЛ до 10812 $/год для
пациентов с тяжелым течением заболевания [38]. Было доказано, что основная часть
прямых расходов на ХОБЛ связана с обострениями заболевания и госпитализацией.
Расходы на больных ХОБЛ в странах Европы и в США
(по данным R. Chapman et. al., 2006)
Cтрана
Вид расходов
Цена на пациента в год
Hilleman, 2000
Автор
США
Прямые
1-я стадия — 1681 USD
2-я стадия — 5037 USD
3-я стадия — 10 812 USD
Jacobson, 2000
Швеция
Прямые
и непрямые
Голландия
Прямые
876 USD
Италия
Прямые
1-я стадия — 151 €
2-я стадия — 3001 €
3-я стадия — 3912 €
Jansson, 2002
Швеция
Miravittles, 2003
Испания
Прямые
и непрямые
Прямые
Masa, 2004
Испания
Прямые
Rutten van Molken,
2000
Dal Negro, 2002
Общая цена болезни в год
Прямая — 109 млн €
Непрямая — 541 млн €
1284 USD
1-я стадия — 1185 €
2-я стадия — 1640 €
3-я стадия — 2333 €
909 €
427 млн €
238 млн €
43
Стоимость госпитализации составляет 40–57 % от всех прямых расходов на пациента
с ХОБЛ, достигая 63 % у больных с тяжелым течением заболевания [39]. В США
средняя стоимость госпитализации по поводу ХОБЛ у больного с тяжелым течением
заболевания оценивается в 7100 $, в Швеции — 2375 € [37, 39].
Одним из способов оценки ущерба ХОБЛ для национального здравоохранения является сравнение расходов на это заболевание с расходами на лечение бронхиальной астмы.
Во многих странах Западной Европы годовой расход на одного пациента ХОБЛ почти
в три раза превышает таковой на больного астмой [40]. Различие стоимости лечения этих
заболеваний состоит в том, что при ХОБЛ основная часть средств расходуется на госпитализацию, а не на лекарственные препараты [41]. Высокие затраты на лечение больных
ХОБЛ обусловлены не только особенностями данного заболевания. Большинство пациентов, являясь курильщиками, имеют тяжелые сопутствующие заболевания и нуждаются
в назначении дополнительных медикаментов. Наиболее часто у больных ХОБЛ встречается патология сердечно-сосудистой системы. По данным проведенных в США исследований лечение больных ХОБЛ обходится вдвое дороже, чем пациентов без ХОБЛ [42].
Существенными причинами колебания стоимости ХОБЛ в разных странах являются используемая методология анализа, уровень диагностики заболевания в регионе, контингент больных, включенных в исследование. Например, в Испании изучали
расходы на лечение ХОБЛ среди амбулаторных больных, которым диагноз был поставлен при посещении врача общей практики [43]. В Северной Америке аналогичное
исследование проводили среди больных, госпитализированных по поводу ХОБЛ. Можно предположить, что пациенты, включенные в это исследование, имели более тяжелое течение ХОБЛ с более частыми осложнениями.
Значительное варьирование стоимости болезни отражает уровень экономического
развития в разных странах. В развитых странах более затратным считается койко-день
в стационаре; в странах с развивающейся экономикой — затраты на лекарственные препараты, а также в некоторых случаях — на транспортировку пациентов. Несмотря на существующие трудности определения прямых немедицинских и особенно непрямых затрат, их стандартизацию, колебание стоимости болезни в зависимости от региона обследования, основным стал вывод о значительности ущерба, наносимого ХОБЛ обществу.
Таким образом, на современном этапе ХОБЛ является одной из важных причин
болезненности и смертности по всему миру, приводящей к существенному экономическому и социальному ущербу, уровень которого возрастает. Распространенность, болезненность и смертность, обусловленная этим заболеванием, значительно варьируют в разных странах и подгруппах населения внутри одной страны и, как правило, зависят
от распространенности табакокурения. В ближайшем десятилетии прогнозируется дальнейший рост распространенности ХОБЛ и наносимого ею ущерба в связи с продолжающимся распространением табакокурения и других факторов риска заболевания, а также
изменением возрастной структуры населения в развитых и развивающихся странах. Правильная трактовка понятия ХОБЛ, применение единых диагностических критериев, стандартизация проводимых эпидемиологических и экономических исследований являются
необходимыми условиями оценки истинного ущерба, наносимого этим заболеванием.
Summary
Ignatiev V. A., Titova O. N., Gultiaeva O. I. Chronic obstructive pulmonary disease: epidemiology
and economic costs.
The aim of this article was to review the global prevalence and the economic burden of chronic
obstructive pulmonary disease (COPD). Prevalence among the population, mortality and economic cost
44
estimates published during the period of 1990–2006 whose search was made in the system of MEDLINE,
and the results of investigation performed at the Scientific Research Institute of Pulmonology, I. P. Pavlov’s State Medical University (Saint-Petersburg) were used for the analysis. The inconsistent use of terminology of COPD and lack of widely accepted diagnostic standards for the disease have contributed to the
inaccuracy of epidemiology data for COPD. The pooled-prevalence of COPD according to the systematic
reviews and meta-analysis was 7,6 % and 9–10 % in adults aged ≥ 40 yrs. Mortality from COPD continues
to increase in many developed and developing countries due to ageing of population and global spread of
cigarette smoking. Appropriate labeling of undiagnosed COPD or at the time of death, and more recognition of the disease worldwide spread will probably contribute to increased COPD awareness. Published
economic cost estimates from different countries are reviewed. In addition to understanding the epidemiology of COPD, estimates of the disease costs are important for appreciating the overall disease burden.
Key words: chronic obstructive pulmonary disease, prevalence, mortality, economic costs.
Литература
1. Halbert R. J., Natoli J. L., Gano A. et al. Global burden of COPD: systematic review and
meta-analysis // Eur. Respir. J. 2006. Vol. 28. P. 523–532.
2. Murray C. J., Lopez A. D. Alternative projections of mortality and disability by course 1990–
2020: Global Burden of Disease Study // Lancet. 1997. Vol. 349. P. 1498–1504.
3. Jaen A., Ferrer A., Ormaza I. et al. Prevalence of chronic bronchitis, asthma and airflow
limitation in an urbanindustrial area of Catalonia // Arch. Bronchopneumol. 1999. Vol. 35. P. 122–128.
4. Илькович М. М., Игнатьев В. А. ХОБЛ: нозологическая форма или группа заболеваний // Самарский мед. журн. 2006. № 5–6. С. 18–20.
5. American Thoracic Society: Standards for the diagnosis and care of patients with chronic
obstructive pulmonary disease // Amer. Rev. Respir. Dis. 1995. Vol. 152. P. 77 — S120.
6. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких: Пер. с англ. / Под. ред. А. Г. Чучалина. М., 2003. 96 с.
7. GOLD Guidelines 2006 // www.goldcopd.com.
8. Mannino D. M., Homa D. M., Akinbami L. J. et al. Chronic obstructive pulmonary disease
surveillance — United States, 1971–2000 // MMWR Surveill. Summ. 2002. Vol. 51. P. 1–16.
9. Soriano J. B., Maier W. C., Egger P. et al. Recent trends in physician diagnosed COPD
in women and men in the UK // Thorax. 2000. Vol. 55. P. 789–794.
10. Celli B. R., Halbert R. J., Isonaka S. et al. Population impact of different definitions of airway obstruction // Eur. Respir. J. 2003. Vol. 22. P. 268–273.
11. Viegi G., Pedreschi M., Pistelli F. et al. Prevalence of airway obstruction in a general
population: European Respiratory Society vs American Thoracic Society definition // Chest. 2000.
Vol. 117. Suppl. 2. P. 339–345.
12. Fukuchi Y., Nishimura M., Ichinose M. et al. COPD in Japan: the Nippon COPD epidemiology study // Respirology. 2004. Vol. 9. P. 458–465.
13. Celli B.R., MacNee W. ATS/ERS Task Force: Standards for the diagnosis and treatment
of patients with COPD; a summary of the ATS/ERS Position paper // Eur. Respir. J. 2004. Vol. 23.
P. 932–946.
14. Sterk P. J. Let’s not forget: the GOLD criteria for COPD are based on post-bronchodilator FEV1 // Ibid. P. 497–498.
15. Chapman K., Mannino D., Soriano J. et al. Epidemiology and costs of chronic obstructive
pulmonary disease // Ibid. 2006. Vol. 27. P. 188–207.
16. Stang P., Lydick E., Silberman C. et al. The prevalence of COPD: using smoking rates
to estimate disease frequency in general population // Chest. 2000. Vol. 117. Suppl. 2. P. 354–359.
17. Sobradillo-Pena V., Miravitlles M., Gabriel R. et al. Geographic variations in prevalence
and under diagnosis of COPD: results of the IBERPOC multicentre epidemiological study // Ibid.
Vol. 118. P. 981–989.
18. Чучалин А. Г. Белая книга «Пульмонология» // Пульмонология. 2004. № 1. С. 7–34.
45
19. Senior R. M., Cuhn C. The pathogenesis of emphysema // Pulmonary Diseases and Disorders. 2nd edn. Vol. 2. New York, 1988. P. 1209–1218.
20. MacNee W. Pulmonary and systemic oxidant/antioxidant imbalance in chronic obstructive
pulmonary disease // Proc. Amer. Thorac. Soc. 2005. N 2. P. 50–60.
21. Wouters E. F. M. Local and systematic inflammation in chronic obstructive pulmonary disease // Ibid. P. 26–33.
22. Lundbäck B., Lindberg A., Lindström M. et al. Not 15 but 50 % of smokers developed
COPD?: Report from the obstructive lung disease in Northern Sweden studies // Respir. Med. 2003.
Vol. 97. P. 115–122.
23. Davis R. M., Novotny T. E. The epidemiology of cigarette smoking and its impact on obstructive pulmonary disease // Amer. Rev. Respir. Dis. 1989. Vol. 140. P. 82–84.
24. Sandford A. J., Weir T. D., Pare P. D. Genetic risk factors for obstructive pulmonary disease // Eur. Respir. J. 1997. Vol. 10. P. 1380–1391.
25. Silva G. E., Sherill D. L., Guerra S. et al. Asthma as a risk factor for COPD in a longitudinal study // Chest. 2004. Vol. 126. P. 59–65.
26. Ledowitz M. D. Epidemiological studies of the respiratory effects of air pollution // Eur.
Respir. J. 1996. Vol. 9. P. 1029–1054.
27. World Health Report 2002: Message from the Director General, Dr GH Brundland. Geneva, World Health Organization, 2002. P. ix–xx, 68–76.
28. Becklake M. R. Occupational exposures: evidence for a causal association with chronic
obstructive pulmonary disease // Amer. Rev. Respir. Dis. 1989. Vol. 140. Suppl. 3. P. 85–91.
29. О демографической ситуации в Санкт-Петербурге: Экономический доклад. Официальное издание. СПб., 2006. 24 с.
30. Илькович М. М., Мусийчук Ю. И., Игнатьев В. А., Шкляревич Н. А. Болезни органов
дыхания и пульмонологическая служба в Санкт-Петербурге. СПб., 2004. 60 с.
31. Заболеваемость населения России в 2005 году: Статистические материалы. М., 2006. 248 с.
32. Chapman K., Mannino D., Soriano J. et al. Epidemiology and costs of chronic obstructive
pulmonary disease // Eur. Respir. J. 2006. Vol. 27. P. 188–207.
33. Lopez A. D., Shibuya K., Rao C. et al. Chronic obstructive pulmonary disease: current
burden and future projections // Ibid. P. 397–412.
34. USA Today: World’s population aging fast; women live longest. www.usetoday.com/news/
world/2002/03/01/un-aging.htm. Date last updated: March 1 2002. Date last accessed: January 7 2005.
35. WHO Medicines strategy 2000–2003 // WHO. 1999. 70 p.
36. Figueras M., Brosa M., Gisbert R. The cost of chronic bronchitis in Spain: Incidence approach // Revista Espanola de Farmacoeconomia. 1999. N 2. P. 33–34.
37. Jansson S., Andersson F., Borg S. et al. Costs of COPD in Sweden according to disease
severity // Chest. 2002. Vol. 122. P. 1994–2002.
38. Hilleman D., Dewan N., Malesker M. et al. Pharmacoeconomic evaluation of COPD // Ibid.
2000. Vol. 118. P. 1278–1285.
39. Miravitlles M., Murio C., Guerrero T. et al. Costs of chronic bronchitis and COPD: A one
year follow-up study // Ibid. 2003. Vol. 123. P. 784–791.
40. Serra-Batlles J., Plaza V., Morejon E. et al. Costs of asthma according to the degree of
severity // Eur. Respir. J. 1998. Vol. 12. P. 1322–1326.
41. Dal Negro R., Berto P., Tognella S. et al. Global Outcomes in Lung Disease Study Group.
Cost-of-illness of lung disease in the TriVeneto Region, Italy: the GOLD Study // Monaldi Arch.
Chest. Dis. 2002. Vol. 57. P. 3–9.
42. Mapel D.W., Hurley J.S., Frost F.J. et al. Health care utilization in chronic obstructive
pulmonary disease // Arch. Intern. Med. 2000. Vol. 160. P. 2653–2658.
43. Masa J.F., Sobradillo V., Villasante C. et al. Costs of chronic obstructive pulmonary disease
in Spain: estimation from a population-based study // Arch. Bronconeumol. 2004. Vol. 40. P. 72–79.
Статья принята к печати 20 июня 2007 г.
Сер. 11
2007
Вып. 4
ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
УДК 577.175.532+611.61+611.1
А. Ж. Карабаева, А. М. Есаян, И. Г. Каюков, В. Л. Эмануэль, М. И. Кадинская
ВЛИЯНИЕ СПИРОНОЛАКТОНА НА ПОКАЗАТЕЛИ СИСТЕМЫ
ГЕМОСТАЗА И ЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ ФУНКЦИИ У БОЛЬНЫХ
НА ПРОГРАММНОМ ГЕМОДИАЛИЗЕ
Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова
Пациенты с почечной недостаточностью (ПН), в особенности в ее терминальной
стадии, имеют высокий риск развития кардиоваскулярной патологии, что значительно
сокращает продолжительность их жизни [1]. Проспективные исследования среди пациентов с умеренным нарушением функции почек показали, что снижение скорости
клубочковой фильтрации ассоциируется с повышенной кардиоваскулярной заболеваемостью и смертностью [2, 3]. Снижение почечной функции характеризуется закономерной гиперактивацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), которая играет особую роль в регуляции сосудистого тонуса и пролиферативной активности клеток медии. Этот эффект реализуется через синтез главного эффектора данной
системы, мощного вазоконстриктора ангиотензина II (А II), в образовании которого,
как известно, ключевое значение имеет ангиотензинпревращающий фермент, присутствующий в эндотелиальных клетках, что обеспечивает образование А II на поверхности эндотелия. Мощное вазоконстрикторное действие А II реализуется стимуляцией
специфических рецепторов, локализованных на эндотелиальных и гладкомышечных
клетках (что приводит к гиперпродукции мощного вазоконстриктора эндотелина-1
и ингибитора активатора-плазминогена 1-го типа PAI-1). Кроме того, А II усиливает
апоптоз эндотелиоцитов и вызывает миграцию и пролиферацию гладких миоцитов,
что имеет большое значение в сосудистом ремоделировании. Вышеуказанные изменения приводят к состоянию хронической активации эндотелия, трансформирующейся
в дальнейшем в дисфункцию эндотелия (ДЭ). Непременным условием развития ДЭ
является гиперактивация РААС.
В многочисленных эпидемиологических исследованиях ДЭ сопровождалась повышением уровня PAI-1, фактора Виллебранда, клеточных молекул адгезии, изменением эндотелий-зависимой вазодилатации сосудов предплечья в ответ на стимуляцию
ацетилхолином, наличием сужений артерий сетчатки [4–7].
Важным аспектом является участие эндотелия в гемостазиологических реакциях. С одной стороны, в клетках эндотелия синтезируются такие факторы гемостаза,
как тканевой активатор плазминогена (t-PA), PAI-1, тканевой фактор, тромбомодулин,
рецепторы плазмина, активаторов плазминогена [8], с другой, эндотелий предоставляет свою поверхность для многих процессов.
Гиперактивация РААС влечет за собой закономерную гиперпродукцию минералкортикоидного гормона альдостерона. В настоящее время альдостерон рассматривается (как в совокупности с А II, так и самостоятельно) в качестве основного фактора,
© А. Ж. Карабаева, А. М. Есаян, И. Г. Каюков, В. Л. Эмануэль, М. И. Кадинская, 2007
47
определяющего повреждение почек и сердечно-сосудистой системы у пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) [9–11]. Свое действие альдостерон оказывает через
стимуляцию специфических минералкортикоидных рецепторов (МР). Исследованиями
последнего десятилетия идентифицированы, помимо классических эпителиальных, и неэпителиальные МР, рецепторы, локализованные в миокарде, сосудах, центральной нервной системе [12]. Именно с воздействием на эти неэпителиальные МР связано воздействие альдостерона на патологию сердечно-сосудистой системы. С целью коррекции
указанных нарушений пациентам с ХБП к стандартной терапии добавляют блокатор
альдостероновых рецепторов спиронолактон. Как показано в рандомизированном плацебоконтролирумом исследовании RALES Mortality Trial [13], обнаружена значительно более низкая смертность в группе больных, леченных спиронолактоном, по сравнению
с контрольной группой. Смертность от всех причин в группе больных, находившихся
на лечении спиронолактоном, была на 27 % ниже, чем среди больных, получавших
плацебо (95 %-ный доверительный интервал от 14 до 37 %; р = 0,0001). Смертность
от сердечных причин снизилась на 31 %, общее число госпитализаций — примерно
на 17 %, а госпитализаций в связи с декомпенсацией хронической сердечной недостаточности (ХСН) — примерно на 36 %. Общее число случаев смерти и госпитализаций
при добавлении спиронолактона уменьшилось приблизительно на 22 % (р < 0,0002).
Проведены также исследования, изучающие применение спиронолактона у пациентов на хроническом гемодиализе, согласно которым у пациентов с олигоанурией
допустимо применение малых доз спиронолактона без риска получения значимой гиперкалиемии. Малые дозы препарата, не оказывая значительного влияния на уровень
калия, способствуют блокированию неблагоприятных эффектов альдостерона в неэпителиальных тканях [14, 15]. Однако работы эти немногочисленны и выполнены на небольшом числе пациентов, остаются неуточненными механизмы влияния альдостерона на течение ХБП и ее осложнений у пациентов с терминальной стадией почечной
недостаточности, получающих лечение программным гемодиализом. В связи с этим
целью нашего исследования явилась оценка влияния терапии спиронолактоном на уровень альдостерона крови, состояние функции эндотелия и систему гемостаза у больных с ХБП V стадии на программном гемодиализе.
Методы исследования. Нами обследовано 83 пациента (n = 83) с ХБП V стадии (анурия), получающих лечение программным гемодиализом. Характеристика обследованных пациентов представлена в табл. 1.
Как видно из таблицы, большинство больных (66,3 %) страдают различными формами
хронического гломерулонефрита (ХГН). Средняя длительность терапии гемодиализом составила
7,8 ± 0,5 года. Из 83 пациентов у 67 (80,7 %) течение основного заболевания осложнилось развитием артериальной гипертензии. При этом средняя длительность гипертензии составила 13,3 ± 1
год. У обследованных пациентов определялись
концентрация альдостерона плазмы (КАП, имТаблица 1
муноферментный анализ), уровень PAI-1 (меКонтингент обследованных пациентов (n = 83)
тод хромогенных субстратов), t-PA и эндотелина-1 (иммуноферментный анализ), оценка
Число
Возраст,
Диагноз
М/Ж
морфофункциональной активации и агрегации
больных
лет
тромбоцитов при микроскопии фиксированных
ХГН
55
48 ± 2
28/27
глютаральдегидом тромбоцитов, концентрации
ПН
9
43 ± 5
8/1
фибриногена по Клауcсу, активности АТ-III (меСахарный диабет
4
42 ± 4
1/3
тод хромогенных субстратов), уровня D-димера
Поликистоз почек
11
50 ± 3
4/7
(метод латексной агглютинации) до и после
ГБ
4
49 ± 1
2/2
6-месячного курса терапии спиронолактоном
48
в дозе 25 мг/сут на фоне терапии ингибиторами АПФ, диуретиками, β-блокаторами. Забор венозной крови для измерения указанных показателей производился утром до сеанса гемодиализа.
Статистическая обработка данных производилась с помощью пакета прикладных программ STATISTICA 6.0. Различия признавали достоверными при p < 0,05.
Результаты исследования. Сравнительная оценка указанных параметров представлена в табл. 2. Как видно из данных таблицы, у всех больных исходно имелось
значительное повышение уровня альдостерона крови до 478 ± 99,96 пг/мл, PAI-1
до 5,69 ± 0,24 Eg/мл, эндотелина-1 до 0,63 ± 0,09 фмоль/мл, значения t-PA были в пределах нормы (5,03 ± 0,3 нг/мл). При исследовании системы гемостаза выявлена активация тромбоцитарного звена: повышение суммы активных форм тромбоцитов и увеличение числа тромбоцитов, вовлеченных в агрегаты, за счет образования внутрисосудистых агрегатов малого размера (р < 0,05) по сравнению с группой здоровых лиц,
повышение концентрации фибриногена (р < 0,05), значения АТ-III находились на нижней границе референтных величин, 30 % больных имели повышенный уровень D-димера.
На фоне терапии спиронолактоном отмечено достоверное снижение уровня альдостерона до 346,45 ± 58,1 пг/мл (р < 0,001), достоверное снижение активности маркеров
эндотелиальной дисфункции: эндотелина-1 до 0,23 ± 0,03 фмоль/мл (р = 0,002), PAI-1
до 3,06 ± 0,25 Eg/мл (р < 0,001); повышение уровня t-PA до 5,64 ± 0,3 нг/мл. Достоверных изменений в показателях гемостаза после лечения спиронолактоном не обнаружено. Корреляционный анализ позволил выявить достоверную отрицательную взаимосвязь КАП с возрастом пациентов (r = −0,31; р = 0,006) и достоверную взаимосвязь
между уровнем PAI-1 и длительностью АГ (r = 0,28; р = 0,024).
Таблица 2
Показатели КАП, PAI-1, t-PA, эндотелина-1 и активности тромбоцитов у пациентов
до и после лечения спиронолактоном, М ± m
Показатель
Норма
КАП, пг/мл
160
PAI-1, Eд./мл
3,5
t-PA, нг/мл
1–12
Эндотелин-1, фмоль/мл 0,26 ± 0,05
Сумма активных форм
7,9–17,7
тромбоцитов
Число тромбоцитов,
6,1–7,4
вовлеченных в агрегаты
Концентрация
1,8–3,5
фибриногена, г/л
АТ-III, %
75–125
До терапии
спиронолактоном
После 6-мес. терапии
спиронолактоном
Достоверность
различий (р)
478,0 ± 99,96
5,69 ± 0,24
5,03 ± 0,3
0,63 ± 0,09
346,45 ± 58,1
3,06 ± 0,25
5,64 ± 0,3
0,23 ± 0,03
< 0,001
< 0,001
< 0,01
0,002
22,1 ± 3,99
20,5 ± 4,25
>0,05
9,6 ± 2,99
8,7 ± 3,47
>0,05
4,3 ± 0,59
3,9 ± 0,6
>0,05
87,1 ± 7,55
84,2 ± 8,1
>0,05
Обсуждение. Результаты нашего исследования свидетельствуют о том, что у пациентов с V стадией ХБП показатели КАП, PAI-1, эндотелина-1 значительно выше
нормальных величин. Показатели t-PA находятся в пределах нормальных значений.
При исследовании системы гемостаза у больных выявлена активация тромбоцитарного звена: достоверно повышена сумма активных форм тромбоцитов и увеличено число тромбоцитов, вовлеченных в агрегаты, за счет образования внутрисосудистых агрегатов малого размера, повышена концентрация фибриногена, значения АТ-III находятся на нижней границе референтных величин, 30 % больных имели повышенный
49
уровень D-димера. Это согласуется с представлениями о существенной роли РААС
и дисфункции эндотелия в прогрессировании повреждений почек.
Патогенетическая роль альдостерона в развитии почечных и кардиальных повреждений установлена в многочисленных экспериментальных клинических исследованиях [9, 11, 16, 17]. Показано, что адреналэктомия замедляет прогрессирование нефропатии у крыс с частичным удалением почечной ткани несмотря на адекватную
заместительную терапию глюкокортикоидами, а введение альдостерона и соли как интактным крысам [18], так и животным с односторонней нефрэктомией [19, 20] способствовало развитию гипертензии, протеинурии, гломерулярных и тубулоинтерстициальных повреждений в виде фиброза и аккумуляции коллагена в интерстиции [21].
Кроме того, введение экзогенного альдостерона препятствовало реализации ренопротекторного эффекта блокады А II у спонтанно гипертензивных крыс с частичной аблацией
почечной паренхимы [22] и у крыс линии SHRSP [23]. Как полагают в настоящее время,
альдостерон проявляет прямое воздействие на гладкомышечные клетки сосудов и кардиомиоциты, индуцируя фиброз и гипертрофию этих тканей. Более того, данный стероидный гормон участвует в процессе фиброгенеза за счет прямого воздействия на соответствующие рецепторы, локализованные в цитозоле сосудистых фибробластов [9].
Другим механизмом, с помощью которого альдостерон вызывает повреждение
органов-мишеней, включая миокард и почки, может быть его воздействие на систему
активаторов плазминогена. Этот эффект РААС является одним из основных путей защиты от развития интраваскулярного тромбоза и играет важную роль в ремоделировании сосудов и тканей. Внутрисосудистый баланс в фибринолитическом звене системы гемостаза в значительной мере определяется конкурирующим воздействием активаторов плазминогена и его ингибиторов, наиболее важными из которых являются
PAI-1 и t-PA. Активаторы и ингибиторы плазминогена локально синтезируются в сосудистом эндотелии. Гиперпродукция альдостерона ведет к усилению экспрессии
PAI-1. Это содействует подавлению системы фибринолиза и развитию повреждений
микроциркуляторного русла [10, 24, 25], что в конечном итоге способствует альтерации и фиброзированию тканей.
Одним из важных механизмов развития и прогрессирования повреждений миокарда и сосудов является развитие дисфункции эндотелия. Альдостерон, увеличивая
экспрессию PAI-1 в эндотелиальных клетках, гладкомышечных клетках сосудов, клетках проксимального тубулярного эпителия и мезангиальных клетках, способствует развитию и прогрессированию эндотелиальной дисфункции [26, 27].
Результаты нашего исследования выявили достоверное снижение уровня альдостерона, PAI-1, эндотелина-1 и достоверное повышение уровня t-PA после приема
спиронолактона. Достоверных изменений в показателях гемостаза после лечения спиронолактоном не установлено.
Развитие и прогрессирование хронической болезни почек ассоциируется со сложными изменениями различных компонентов РААС. При этом результаты многочисленных экспериментальных и клинических исследований подтверждают, что альдостерон
является независимым фактором развития и прогрессирования почечных и кардиоваскулярных осложнений у пациентов с ХБП. Дисфункции эндотелия, нарушения в фибринолитической системе и системе гемостаза способствуют повышенному риску развития
сосудистых катастроф у пациентов с ХБП, однако требуется дальнейшее уточнение
их роли в данных процессах. Терапия спиронолактоном, блокируя неблагоприятные
эффекты альдостерона, приводит к улучшению функционального состояния эндотелия
и показателей фибринолитической системы.
50
Summary
Karabaeva A. Zh., Esaian A. M., Kaukov I. G., Emanuel V. L., Kadinskaya M. I. The effects of spironolactone on haemostasis and endothelial function in maintenance hemodialysis patients.
The aim of study was to assess the effects of spironolactone therapy on plasma aldosterone (PA)
level, endothelial function and haemostasis in maintenance haemodialysis patients. In 83 patients have
been investigated the levels of PA, plasminogen activator inhibitor type 1 (PAI-1), tussie plasminogen
activator (t-PA), endothelin-1 and parameters of haemostasis (platellet activation and aggregation, level
of D-dimer and antitrombin-III — АТ-III) before and after 6-months spironolactone therapy (25 mg daily).
After 6-months spironolactone treatment mean PA level decreased from 478 ± 99,96 to 346,45 ± 58,1 pg/mL
(р = 0,009), endothelin-1 — from 0,63±0,09 to 0,23±0,03 (р = 0,002), PAI-1 — from 5,69±0,24 to 3,06±0,25 U/ml
(р < 0,001), while the t-PA levels increased from 5,03±0,3 up to 5,64±0,3ng/ml. There were no significant
changes in haemostasi parameters.
Conclusions: 6-months treatment with spironolactone improves endothelial dysfunction in hemodialysis patient, however haemostasis disturbances remained unchanged.
Key words: hemodialysis, endothelial disfunction, haemostasis, spironolactone.
Литература
1. Collins A. J., Schuling L., Ma J. Z., Herzog C. H. Cardiovascular disease in end-stage renal
disease patients // Amer. J. Kidney. Dis. 2001. Vol. 38. Р. S26–S29.
2. Schillaci G., Reboldi G., Verdechia P. High-normal serum creatinine concentration is a predictor of cardiovascular risk in essential hypertension // Arch. Intern. Med. 2001. Vol. 161. Р. 886–891.
3. Garg A. X., Clark F. C., Haynes R. B., House A. A. Moderate renal insufficiency and the risk
of cardiovascular mortality: results from the NHANES I // Kidney Int. 2002. Vol. 61. Р. 1486–1494.
4. Weyer C., Yudkin J. S., Stehouwer C. D. et al. Humoral markers of inflammation and endothelial dysfunction in relation to adiposity and in vivo insulin action in Pima Indians // Atherosclerosis. 2002. Vol. 161. Р. 233–242.
5. Festa A., D’Agostino R., Jr., Tracy R. P., Haffner S. M. Elevated levels of acute-phase proteins and plasminogen activator inhibitor-1 predict the development of type 2 diabetes: the Insulin
Resistance Atherosclerosis Study // Diabetes. 2002. Vol. 51. Р. 1131–1137.
6. Meigs J. B., Hu F. B., Rifai N., Manson J. E. Biomarkers of endothelial dysfunction and risk
of type 2 diabetes mellitus // JAMA. 2004. Vol. 291. Р. 1978–1986.
7. Rossi R., Cioni E., Nuzzo A. et al. Endothelial-dependent vasodilation and incidence of type 2
diabetes in a population of healthy postmenopausal women // Diabetes Care. 2005. Vol. 28. Р. 702–707.
8. Widlansky M. E., Gokce N., Keaney J. F., Jr., Vita J. A. The clinical implications of endothelial dysfunction // J. Amer. Coll. Cardiol. 2003. Vol. 42. Р. 1149–1160.
9. Epstein M. Аldosterone as a mediator of progressive renal dysfunction: evolving perspectives // Intern. Med. 2001. Vol. 40. N 7. Р. 573–583.
10. Epstein M. Aldosterone receptor blockade and the role of eplerenone: evolving perspectives // Nephrol. Dial. Transplant. 2003. Vol. 18. Р. 1984–1992.
11. Weber K. T. Aldosterone in congestive hear failure // New Engl. J. Med. 2001. Vol. 345.
Р. 1689–1697.
12. Fuller P. J., Young M. J. Mechanisms of mineralocorticoid action // Hypertension. 2005. Vol. 46.
Р. 1227–1246.
13. Pitt B., Zannad F., Remme W. J. et al. The effect of spironolactone on morbidity and
mortality in patients with severe heart failure. Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators // New Engl. J. Med. 1999. Vol. 341. Р. 709–717.
14. Gross E., Rothstein M., Dombek S., Juknis H. I. Effect of Spironolactone on Blood Pressure
and the Renin-Angiotensin-Aldosterone System in Oligo-Anuric Hemodialysis Patients // Amer. J. Kidney. Dis. 2005. Vol. 46. N 1. Р. 94–101.
15. Saudan P., Mach F., Perneger Th. et al. Safety of low-dose spironolactone administration
in chronic haemodialysis patients // Nephrol. Dial. Transplant. 2003. Vol. 18. Р. 2359–2363.
51
16. Arima S., Kohagura K., Xu H. L. et al. Nongenomic vascular action of aldosterone in glomerular microcirculation // J. Amer. Soc. Nephrol. 2003. Vol. 14. Р. 2253–2255.
17. Norris K., Vaughn C. The role of rennin-angiotensin-aldosterone system in chronic kidney
disease // Expert. Rev. Cardiovasc. Ther. 2003. Vol. 1. N 1. Р. 51–63.
18. Nishiyama A., Yao L., Nagai Y. et al. Possible contributions of reactive oxygen species and
mitogen-activated protein kinase to renal injury in aldosterone/salt-induced hypertensive rats // Hypertension. 2004. Vol. 43. Р. 841–848.
19. Blasi E. R., Rocha R., Rudolph A. E. et al. Aldosterone/salt induces renal inflammation and
fibrosis in hypertensive rats // Kidney Int. 2003. Vol. 63. Р. 1791–1800.
20. Peng H., Carretero O. A., Raij L. et al. Antifibrotic effects of N-acetyl-seryl-aspartyl-Lysylproline on the heart and kidney in aldosterone-salt hypertensive rats // Hypertension. 2001. Vol. 37.
Р. 794–800.
21. Nishiyama A., Abe Y. Molecular mechanisms and therapeutic strategies of chronic renal
injury: renoprotective effects of aldosterone blockade // J. Pharmacol. Sci. 2006. Vol. 1. Р. 9–16.
22. Greene E. L., Kren S., Hostetter T. H. Role of aldosterone in the remnant kidney model
in the rat // J. Clin. Invest. 1996. Vol. 98. Р. 1063–1068.
23. Rocha R., Chander P. N., Khanna K. et al. Mineralocorticoid blockade reduces vascular
injury in stroke-prone hypertensive rats // Hypertension. 1998. Vol. 31. Р. 451–458.
24. Brown N. J., Kim K-S., Chen Y-Q. et al. Synergistic Effect of Adrenal Steroids and Angiotensin II on Plasminogen Activator Inhibitor-1 Production1 // J. Clin. Endocrinol. and Metab. 2000.
Vol. 85. N 1. Р. 336–344.
25. Connell J. M. C., Davies E. The new biology of aldosterone // J. Endocrinol. 2005. Vol. 186.
Р. 1–20.
26. Cases A., Bragulat E., Serradell M. et al. Endothelial dysfunction in chronic renal failure // Nephrologia. 2003. Vol. 23. Р. 42–51.
27. Landray M. J. et al. Inflammation, Endothelial dysfunction and platelet activation in patients with chronic kidney disease: the chronic renal impairment in Birmingham (CRIB) Study // Amer. J. Kidney Dis. 2004. Vol. 43. Р. 244–253.
Статья принята к печати 20 июня 2007 г.
Сер. 11
2007
Вып. 4
ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
УДК
Л. С. Орешко
РОЛЬ ГЛАВНОГО КОМПЛЕКСА ГИСТОСОВМЕСТИМОСТИ
ПРИ ЦЕЛИАКИИ
Санкт-Петербургская государственная академия им. И. И. Мечникова Росздрава, Санкт-Петербург
История изучения роли системы человеческого лейкоцитарного антигена (HLА)
в развитии заболеваний насчитывает несколько десятков лет, отражая развитие научнотехнического прогресса и молекулярной биологии. Внедрение молекулярно-генетических
технологий позволило конкретизировать и расширить представление о системе HLA
и ее экстремального аллельного полиморфизма.
Иммунный ответ является одной из основных физиологических функций организма,
и первостепенная роль его в регуляции принадлежит генам главного комплекса гистосовместимости человека. Именно молекулы антигенов HLA обеспечивают презентацию иммунодоминантных пептидов, являющихся продуктом внутриклеточного протеолиза чужеродных антигенов, индуцирующих иммунный ответ. По современным представлениям
система HLA, обеспечивая регуляцию иммунного ответа, осуществляет такие важнейшие
физиологические функции, как взаимодействие иммунокомпетентных клеток организма,
распознавание клеток, запуск и реализация иммунного ответа, и в целом выживание человека как вида в условиях экзогенной и эндогенной агрессии [1].
Известно, что гены системы HLA класса II включают несколько классических
локусов: DR, DP, DQ. Антигены, которые кодируются генами, экспрессируются на иммунокомпетентных клетках, способных презентировать антиген. Распознавание пептидов молекулы HLA класса II ведет к формированию популяции Th1- и Th2-клеток,
одни из которых индуцируют развитие гуморального иммунного ответа, а другие участвуют в индукции Т-киллеров. Молекулярно-генетический уровень типирования позволяет приблизиться к пониманию генетически обусловленной физиологической резистентности человека к определенным заболеванием на популяционном уровне.
Целиакия относится к мультифакториальному заболеванию, в развитии которого
определенную роль играют пептиды злаковых культур, экзогенные факторы риска и наследственная предрасположенность, индуцирующая иммунный ответ организма. Доказано
участие в патогенезе целиакии клеточно-опосредованных реакций, свидетельством которых является обильная лимфоплазмоцитарная инфильтрация собственной пластинки
и лимфоидно-клеточная инфильтрация эпителия [2, 3]. Экзоцитоз активированных иммунокомпетентных клеток вызывает деструкцию эпителиоцитов и межклеточного пространства, что служит причиной нарушения структуры функциональных эпителиоцитов.
Согласно современным концепциям, предрасположенность индивидуума к ряду
заболеваний генетически детерминирована комплексом HLА-антигенов. К настоящему
времени достаточно хорошо известно, что между отдельными HLA-специфичностями и HLA-гаплотипами существуют положительные и отрицательные ассоциации
© Л. С. Орешко, 2007
53
с количественными и функциональными показателями иммунного ответа — CD 4+,
CD 8+, EKK, фагоцитирующей функцией нейтрофилов. Также в генезе развития целиакии лежит комплементарность иммунодоминантных пептидов глютена конкретным
эпитопам аллелей HLA, которые обеспечивают апоптоз различных клеток как макрофагов, так и В-лимфоцитов [4]. Таким образом, генам главного комплекса гистосовместимости помимо генетического контроля специфического иммунного ответа принадлежит функция генетического качества иммунного ответа.
Реализация эффекта непереносимости глютена на самом деле связана только
с ассоциациями между конкретными HLA-специфичностями и HLA-гаплотипами и иммунным ответом, а риск развития целиакии обусловлен по крайней мере двумя генетическими локусами, которые принимают участие в конечном эффекте иммунного
ответа. Определено, что более 5 % современного населения имеет генетическую предрасположенность к целиакии, они составляют существенную пpопоpцию современного общества и заслуживают «безглютеновую альтернативу» не только в медицинском
понятии, но и в выборе нашей повседневной жизни.
Целью работы явилось изучение роли иммуногенетических факторов в формировании целиакии и установлении ассоциации между HLА генами и иммунологическими показателями у обследованных. Задачи исследования — изучить распределение
генов HLA класса II у больных целиакией и оценить состояние фагоцитарной активности нейтрофилов.
Материалы и методы исследования. Проведено обследование 107 пациентов с различными формами целиакии. Диагноз устанавливали на основании анамнеза, эндоскопического и гистоморфологического исследований.
Группу сравнения составили 65 обследованных, практически здоровых.
Оценка фагоцитарной активности проводилась тестом с латексом и НСТ-тестом. HLAтипирование гена DQ2, DQ8 проводили методом мультипраймерной амплификации сиквенсспецифическими праймерами с применением коммерческих наборов для HLA-типирования.
Результаты обрабатывались в Microsoft Excel с использованием t-критерия Стьюдента. Статистическую достоверность определяли по точному двустороннему критерию Фишера без корректировки на количество аллелей.
Результаты и их обсуждение. Роль генетической предрасположенности в развитии
целиакии в настоящее время не вызывает сомнений. Известно, что молекулы HLA
преимущественно класса II принимают участие в процессах инициации и поддержании патологической, аутоиммунной агрессии, и многие заболевания являются HLAассоциированными [5]. Поскольку специфическую чувствительность или резистентность
к заболеванию формируют не отдельные антигены, а весь иммуногенетический комплекс,
целесообразно использовать всю информацию об HLA-генотипе каждого больного. HLAассоциированная предрасположенность к развитию заболевания определяется комбинацией конкретных аллелей HLA — DQ локусов, присутствующих в генотипе индивидуумов.
Для изучения значимости генетической предрасположенности был проведен сравнительный анализ как отдельных аллельных вариантов генов HLA — DQA1, HLA — DQB1,
так и их межлокусных сочетаний в генотипе больных и контрольной группе.
Распределение аллелей HLA класса II DQА1 и DQB1 по сравнению с популяционным контролем отражено в табл. 1 и 2.
При анализе HLA-антигенов у больных целиакией установлено, что аллелями, носительство которых достоверно повышено при изучаемой нозологии, являются HLA DQА1
*0201, *0301, *0501; DQВ1 *0201, *0302. При этом частота встречаемости аллелей DQА1
*0201 составила 34,3 %; DQА1 *0301 — 48,6 %; DQА1 *0501 — 71,2 %. Анализ аллелей
54
Таблица 1
Аллель
Частота встречаемости аллелей HLA
класса II локуса DQА1
0101
0102
0103
0201
0301
0401
0501
Контрольная
группа
(n = 65)
Группа
больных
(n = 107)
Достоверность
различий (p)
%
9,1
29,8
16,4
14,9
7,4
5,9
11,4
28,5
8,5
34,3
48,6
1,1
< 0,05
>0,05
< 0,001
< 0,01
< 0,001
>0,05
34,4
71,4
< 0,001
Таблица 2
Аллель
Частота аллелей HLA
класса II локуса DQB1
Контрольная
группа
(n = 65)
%
Группа
больных
(n = 107)
Достоверность
различий (p)
0201
0301
0302
0303
0401
0501
0502
0601
0602
20,8
19,4
–
5,6
5,6
19,3
5,6
2,2
20,8
65,1
26,8
41,8
–
1,4
28,5
1,7
1,3
7,1
< 0,001
>0,05
< 0,001
< 0,05
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
< 0,01
Таблица 3
Наиболее значимые ассоциации при целиакии
с HLA-специфичностями класса II (%)
Cпецифичность
Контрольная
группа
(n = 65)
Группа
больных
(n = 107)
р
14,2
67,2
<0,001
6,3
30,5
<0,001
14,5
56,3
<0,001
21,2
31,2
>0,05
%
HLA DQА1 *0201,
*0301, *0501
HLA DQВ1 *0201,
*0302
HLA DQА1 *501;
HLA DQВ1 *0302,
*0201
HLA DQА1 *0201,
*0301; HLA DQВ1
*0201, *0302
выявил, что частота, для которой установлена отрицательная ассоциация, DQА1 *0103
составила 8,5 %, *0401 — 1,1 %, DQB1
*0401 — 1,4 %, *502 — 1,7 %, свидетельствуют о протективном значении в развитии заболевания.
Высокий риск развития заболевания
был присущ носителям с разными сочетаниями аллелей: DQА1 *0201, *0301,
*0501 и DQВ1 *0201, *0302. Сочетание
патологических аллелей DQА1 *0501 DQВ1
*0201 ассоциировано с гаплотипом молекулы DQ2; DQА1 *0301, DQB1 *0302
представлено молекулой DQ8, при этом
гаплотип DQ2 встречался у 56 % больных,
гаплотип DQ8 выявлялся у 46 %, что не вызывает сомнений в высоком риске наследственной предрасположенности к целиакии. При сравнении частоты аллелей и их
сочетаний, частота которых была понижена
в группе популяционного контроля, что
позволило выделить их в качестве HLAмаркеров целиакии.
Вышеизложенное свидетельствует
о том, что формирование иммунореактивности организма определяется наличием
патологических аллелей HLA-системы. Удалось выяснить, что ассоциации между конкретными HLA-специфичностями и HLAгаплотипами и фагоцитирующей функцией
нейтрофилов различались в группах обследования (табл. 3).
При оценке фагоцитарной активности
отмечалось достоверное снижение фагоцитарного числа, фагоцитарного индекса
у пациентов с целиакией по сравнению
с показателями контрольной группы. На фоне снижения функциональной активности
иммунокомпетентных клеток наблюдалось
повышение значений НСТ-теста у больных
целиакией, что свидетельствовало о повышении микробицидной активности клеток по кислородзависимому механизму. Значительное образование активных форм кислорода нейтрофилами, являясь защитной
реакцией, представляет опасность для окружающих тканей. Если учесть, что событие
происходит на слизистой оболочке тонкой
55
кишки, то интенсификация перекисных процессов, связанных с воздействием высоких концентраций кислорода, является одним из патогенетических факторов в повреждении энтероцитов, нарушении структуры микроворсинок и развитии атрофии слизистой оболочки.
В заключение можно сделать следующие выводы. В результате проведенного
обследования установлена положительная ассоциация целиакии с генами HLA DQА1
*0501 и HLA DQВ1 *0201. Кроме того, имеется положительная ассоциация межлокусных сочетаний DQА1 *0501 DQВ1 *0201 и DQА1 *0301, DQB1 *0302, что позволяет считать перестройку иммунологической реактивности организма генетически
обусловленной при данной нозологической форме. На фоне снижения фагоцитарной
активности нейтрофилов доминирующим механизмом иммунного ответа является запуск
кислородзависимого механизма в формировании гомеостаза, который может не только
формировать компенсаторную реакцию, но и участвовать в иммунопатологических
реакциях организма.
Комплексное изучение иммуногенетических показателей позволило обосновать
диагностически значимые критерии. Наиболее информативными являются показатели
фагоцитарной активности, НСТ-тест. Присутствие в генотипе специфичности является
диагностическим маркером заболевания.
Summary
Oreshko L. S. The Role of the main complex of histocompatibility in celiac disease.
The work deals with complex study of immunogenetic parameters from 107 patients with celiac
disease and 95 healthy persons. The positive association of celiac disease with genes HLA-DQА1*0501
and HLA-DQВ1*0201 was established besides there is a positive association of interlocus combination
DQА1 *0501 DQВ1*0201 and DQА1 0301,DQB1*0302 allowing to consider the above stated as the genetic basis of clinical variants of celiac disease.
The results showed that decrease of phagocytic activity and increase of microbicydal activity of
neutrophils on «oxygen-dependant mechanism» should be regarded as pathologic changes of the body immunologic reactivity. The study of immunogenetic parameters allowed substantiating the diagnostically
important criteria which include phagocytic activity, NST-test and positive association of interlocus HLA
combinations.
Key words: celiac disease, HLA, histocompatibility, immunoreactivity.
Литература
1. Bodmer W. HLA 1997 / Eds. P. Terasaki, D. Gjertson. 1998. P. 1–7.
2. Аруин Л. И., Капуллер Л. Л., Исаков В. А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. М., 1998. С. 384.
3. Парфенов А. И. Энтерология. М., 2002. С. 380–420.
4. Клиническая иммунология и аллергология: Учеб. пособие / Под ред. А. В. Караулова.
М., 2002. С. 54–157.
5. Курчанов Н. А. Генетика человека с основами общей генетики: Учеб. пособие. СПб.,
2006. 175 с.
Статья принята к печати 20 июня 2007 г.
Сер. 11
2007
Вып. 4
ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
УДК 616-021.3
Т. М. Алексеева, Н. М. Жулев, Е. В. Карпцова, В. И. Михайлов, Л. А. Сайкова, Л. П. Чурилов
ИДИОПАТИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ МИОПАТИИ
(вопросы клиники и этиопатогенеза)
1
2
Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования
Санкт-Петербургский государственный университет, медицинский факультет
Воспалительные заболевания мышечной ткани являются одним из вариантов
нервно-мышечной патологии в группе системных заболеваний соединительной ткани.
Однако наряду с интенсивно изучаемыми заболеваниями соединительной ткани, такими как ревматодный артрит, системная красная волчанка и другие, клинические и этиопатогенетические данные иммунозависимой воспалительной патологии мышц остаются мало изученными и редко публикуемыми в современных российских изданиях.
Нозология и эпидемиология воспалительных миопатий. Идиопатические воспалительные миопатии (ИВМ) — группа аутоаллергических заболеваний, которые характеризуются хроническим негнойным воспалением скелетной мускулатуры, типичным
поражением кожи при дерматомиозите (ДМ), системными проявлениями и ассоциируются с другими диффузными болезнями соединительной ткани в рамках «перекрестных
синдромов» [1, 2]. Идиопатические воспалительные миопатии включают следующие
варианты: дерматомиозит, полимиозит (ПМ), миозит с тельцами включений, эозинофильный миозит, гигантоклеточный миозит и очаговый (фокальный) миозит, полимиозит в ассоциации с системной красной волчанкой, ревматоидным артиритом, системной склеродермией. ИВМ входят в обширную группу воспалительных миопатий, к которой относятся инфекционные миозиты, острые вирусные миозиты, паразитарные
миозиты, гранулематозный миозит (на фоне саркоидоза, тиротоксикоза, туберкулеза
и др.), миозит при васкулитах и т. д. [3, 4].
Дерматомиозит как заболевание впервые распознал E. Wagner, а описан он был
в 1891 г. H. Unverricht [5, 6] . Полимиозит как нозологическая единица появился
на 75 лет позднее, когда Walton и Adams опубликовали монографию [7]. Наблюдения
Л. В. Догель включали 106 больных дермато- и полимиозитом [8]. В клинике неврологии СПб. МАПО с 1974 по 2005 г. наблюдалось более 200 пациентов различными
формами ИВМ [9].
По данным В.А. Насоновой, в год на 1 млн жителей встречается 2–10 новых
случев заболевания, что подтверждают и другие авторы — около 2,18–7,7 × 10–6 [10, 11].
Распространенность идиопатической воспалительной миопатии — 11/100 тыс. [12]. Заболеваемость и смертность остаются высокими без соответствующего лечения [13–15].
Полимиозит является наименее частой из всех форм и очень редким как самостоятельная нозологическая единица [16]. Типичным для данной аутоаллергической патологии
считается соотношение женщин и мужчин 3:1. Об уровне выживаемости и факторах
смертности в катамнезе заболевания говорит проведенное исследование пациентов
© Т. М. Алексеева, Н. М. Жулев, Е. В. Карпцова, В. И. Михайлов, Л. А. Сайкова, Л. П. Чурилов, 2007
57
с ИВМ. Выживаемость составила 92,8 и 71 % после 1,5 и 10 лет болезни соответственно. Основными причинами смерти служили наличие и прогрессирование новообразования, а также вовлечение сердечно-сосудистой и легочной систем [17].
Клиническая картина ИВМ. Клинические проявления дерматомиозита отличаются характерной сыпью и мышечной слабостью. Кожные проявления включают
гелиотропную сыпь (сине-фиолетового цвета) на верхних веках с отеком, плоскую
красную сыпь на лице и верхней части туловища, эритему на суставах пальцев с приподнимающимися фиолетовыми чешуйчатыми возвышениями (сыпь Готтрона) [2, 18–
20]. Эритематозная сыпь может также быть на других поверхностях тела, включая
колени, локти, лодыжки, шею и переднюю поверхность грудной клетки, спину и плечи (симптом шали). Смешанная и венозная гиперемия с расширенными капиллярными петлями в основании ногтей также является характерной для дерматомизита. При
дерматомиозите помимо кожного синдрома выявлялся также мышечный синдром в виде атрофий и парезов проксимальных и дистальных отделов конечностей. При выраженной мышечной слабости заболевание принимает форму миопатии с преимущественно проксимальным вовлечением мышц [2, 16, 18–21, 23, 28].
В дополнение к первичному повреждению скелетных мышц и кожи клиника
дерматомиозита может включать лекарственно-зависимый пневмонит или интерстициальную болезнь легких. Интерстициальное заболевание легких предшествует миопатии
или развивается в начале заболевания, особенно у пациентов, которые имеют анти-Jo-1
антитела. Возможно появление язвенной болезни желудка и кишечника вследствие
васкулита и инфекций, контрактур суставов, общих системных проявлений, таких как
лихорадка, беспокойство, снижение веса, артралгия и феномен Рейно [16, 24].
Второй формой иммунозависимых воспалительных миопатий является полимиозит, который чаще ставится как диагноз исключения [2, 16, 18, 25–28]. Полимиозит — это воспалительная миопатия подострого начала (недели и месяцы) с непрерывным прогрессированием у взрослых и отсутствием кожных изменений. Клиническая картина характеризуется синдромом поражения мышц в виде миалгий, мышечных
атрофий, ретракций мышц, патологической мышечной утомляемостью, поражением
периферической нервной системы, вегетативно-эндокринными нарушениями. Преимущественно вовлекается передняя группа мышц шеи (сгибатели), проксимальные отделы верхних и нижних конечностей, дистальные мышцы рук (разгибатели кистей
и пальцев рук, приводящие и отводящие мышцы кистей) [16, 18, 25, 26, 28].
Общие системные расстройства, связанные с острофазным ответом, такие как
лихорадка, беспокойство, снижение веса, артралгия, феномен Рейно, возможны в клинике ИВМ. Поражение сердца вследствие миокардита встречается при полимиозите
у небольшого числа больных, а чаще манифестирует как нарушение атриовентрикулярного проведения, тахиаритмии, дилятационная кардиомиопатия или сердечная недостаточность на фоне легочной гипертензии или длительного приема стероидов [16,
18, 21, 29]. Интерстициальное заболевание легких случается более чем у 10 % пациентов с ИВМ, половина из которых имеют анти-Jo-1 антитела или антитела к различным рибонуклеопротеинам [2, 16, 18, 21, 29, 30].
В клинической картине ИВМ можно встретить ассоциацию ДМ или ПМ с другими
заболеваниями соединительной ткани в рамках перекрестных синдромов. Перекрестные
синдромы дерматомиозита с системной склеродермией и смешанными заболеваниями
соединительной ткани проявляются в виде клиники дерматомиозита, склеротического
уплотнения эпидермиса, микроангиопатии и депозитов кальция [2, 31]. Полимиозит
встречается как синдром при различных заболеваниях в ассоциации с системными
58
аутоиммунными заболеваниями, вирусными инфекциями или заболеваниями соединительной ткани. Полимиозит может обнаруживаться у 20 % пациентов с заболеваниями
соединительной ткани, такими как системная красная волчанка, синдром Шегрена или
ревматоидный артрит [2, 21, 29, 32, 33].
Наиболее ранним и частым симптомом следующей формы ИВМ, миозита с тельцами включений, является слабость четырехглавых мышц бедер. Заболевание может начинаться и со слабости дистальных мышц рук, что проявляется затруднением мелких движений в кистях. Затем вовлекаются подвздошно-поясничные, передние большеберцовые
мышцы, двухглавые, трехглавые мышцы и глубокие сгибатели пальцев. Возраст прогрессирования симптомов этой формы миозита — после 60 лет, и болеют чаще мужчины [21].
Эозинофильный полимиозит, характеризующийся эозинофилией в периферической
крови и эозинофильными инфильтратами в эндомизиальной ткани, выделен R. B. Layzer в 1977 г. для описания случаев заболевания, в которых эозинофилы были основными воспалительными клетками в эндомизиальных инфильтратах.
Клиническая классификация и диагностика ИВМ. Предложен ряд систематизаций данной группы заболеваний, которые изменялись в ходе развития учения об этой патологии. Классификация A. Bohan и Y. Peter (1975) включает первичный (идиопатический)
полимиозит, первичный (идиопатический) дерматомиозит, паранеопластический дерматомиозит (полимиозит), детский дерматомиозит (полимиозит) в сочетании с васкулитом
и полимиозит или дерматомиозит в сочетании с другими заболеваниями соединительной
ткани [34, 35]. В 1973 г. Л. В. Догель на материале больных с хроническим полимиозитом
выделила 6 клинических форм и предложила систематизацию, которая до настоящего времени применяется в клинической практике: форма Вагнер–Унферрихта, псевдомиопатическая форма, псевдомиастеническая, миосклеротическая, псевдоамиотрофическая, миалгическая форма. Позднее была выделена форма с синдромом Мак-Ардля [8, 9].
В работе Е. Л. Насонова рассмотрены формы полимиозита в зависимости от выявленных антител: антисинтетазный синдром, анти-SRP-синдром, анти-Mi-2-синдром,
опухолевый дерматомиозит, миозит с включениями, «перекрестные» синдромы [36].
Принято выделять группу диффузных болезней соединительной ткани, которая включает системную красную волчанку, системную склеродермию, дерматомиозит, полимиозит и смешанное заболевание соединительной ткани [37].
Диагностика ИВМ основывается на пяти показателях: мышечная сила, электромиографические данные, мышечные ферменты, результаты мышечной биопсии, наличие
сыпи или кальциноза. Повышение ферментов (креатинкиназы и лактатдегидрогеназы)
может быть в 50 раз и более в острой фазе, а вне обострения уровень креатинкиназы
и лактатдегидрогеназы обычно не превышает нормальные показатели. Электромиографические миопатические изменения включают потенциалы короткой продолжительности, низкоамплитудные, полифазные, высокую спонтанную активность с фибрилляциями, позитивные острые волны, комплексы повторных разрядов. Мышечная биопсия
при ИВМ обнаруживает участки некроза и регенерации мышечной ткани, атрофии
волокон, облитерацию каппиляров. Важным отличием является то, что при полимиозите инфильтраты чаще располагаются в эндомиозии (в фасции), а при дерматомиозите — периваскулярно или в септах фасции.
При миозите с тельцами включений выявляются признаки эндомизиального воспаления с базофильными гранулами, распределенными вокруг краев щелеподобных
вакуолей («окаймленные вакуоли») и эозинофильные цитоплазматические включения.
Различают 3 подтипа миозита с тельцами включений: спорадический s-IBM — это воспалительная миопатия с типичным клиническим фенотипом IBM; семейный (воспа59
лительный) f-IBM — это типичный миозит с включениями с фенотипом, идентичным
s-IBM, появляющийся у членов семьи одного поколения; гередитарный (невоспалительный) h-IBM — различают рецессивный наследственный вариант с сохранением четырехглавых мышц, связан с хромосомой 9p1q и вариант с доминантным наследованием, генетически не идентифицирован [25].
Изучение ИВМ требует научного подхода при неврологическом осмотре, рассмотрении мышечной гистопатологии, иммунопатологических и биохимических данных для того, чтобы правильно провести дифференциальную диагностику с токсичесикими, метаболическими, митохондриальными мышечными заболеваниями и миозитом с тельцами включений [2, 25–28, 38, 39]. Критерии A. Amato для идиопатических
воспалительных миопатий более подробно описывают данные диагностики, дифференцирования типов миозита с различным патогенезом и рекомендованы для использования в рандомизированных клинических исследованиях [40].
Вопросы этиологии воспалительных миопатий. Инфекционная теория развития воспалительных миопатий является одной из первых и основана на отдельных
клинических наблюдениях, где инфекционный процесс предшествовал или сочетался
с дерматомиозитом. Обнаруживали включения, напоминающие нуклеопротеид парамиксовируса, миксовируса, пикорнавируса, вируса Coxsackie и вируса herpes Zoster
[49]. Другие исследования находят связь вирусов иммунодефицита (HIV, HTLV I) с клиникой полимиозита или миозита с тельцами включений [32, 41, 42]. Инфекции часто
бывают провокаторами аутоаллергии у генетически предрасположенных лиц. При другом
аутоаллергическом заболевании — инсулинзависимом сахарном диабете (ИЗСД) — диабетогенными вирусами, оказывающими свое действие через индукцию аутоиммунного цитолиза островковых В-клеток, считаются вирусы краснухи, кори, энтеровирусы,
цитомегаловирусы. Наиболее вероятным цитоплазматическим антигеном островковых
клеток при ИЗСД 1-го типа и аутоиммунном инсулите является фермент глутаматдекарбоксилаза, представленная в В-клетках и в других тканях, например, в нейронах,
нефроцитах, стероидпродуцирующих клетках, гепатоцитах.
Аутоаллергическая патология не сводится к повреждению клеток-мишеней аутоантителами и лимфоцитами. Большое значение имеет действие аутоантител как сигналов, блокирующих или стимулирующих рецепторы и ферменты. Мы полагаем, что
невоспалительные проявления иммуноопосредованных миозитов, как и при других
аутотоиммунных заболеваниях с противорецепторными и противоферментативными
аутоантителами, могут вызываться действием подобных цитостимулирующих и цитоблокирующих продуктов иммунной системы, например, аутоантитела к амино-ацил-тРНК-синтетазам могут нарушать трансляцию [43]. Cходство этиологии и патогенеза
ряда болезней аутоаллергической природы доказывает факт, что и при полимиозите,
и при инсулите биопсией выявляются преимущественно Т-лимфоцитарные инфильтраты с преобладанием CD8 Т-клеток и повышенная продукция белков главного комплекса гистосовместимости (ГКГС) 1-го класса [44].
Некоторые паразиты, такие как простейшие (Toxoplasma, Trypanosoma), цестоды
(Cysticerci) и нематоды (Trichinae) могут продуцировать фокальную или диффузную
воспалительную миопатию, известную как «паразитарный полимиозит». В тропиках,
гнойный миозит известен как «тропический полимиозит» или «пиомиозит», который
может быть вызван Staphylococcus aureus, Yersinia, Streptococcus. Некоторые бактерии,
такие как Borrelia burgdorferi при болезни Лайма и Legionella pneumonophila при болезни легионеров, могут также быть причиной полимиозита [45, 46]. Паразитарные
полисерозиты, фасцииты и полимиозиты зачастую сопровождаются гиперэозинофилией,
60
и в их механизме усматривается миотоксический эффект некоторых эозинофильных
антибиотических белков [47].
Генетическая теория сформировалась несколько позднее инфекционной и находит свое подтверждение в неоднократно описанных семейных случаях заболевания,
а также в обнаружении аутоиммунных заболеваний у родственников пациентов [48,
49]. По данным литературы, встречаются исследования о взаимосвязи антигенов главного комплекса гистосовместимости с полимиозитом. Установлена ассоциация дерматомиозита с антигенами В14 и DR3 в европейской популяции и В7 и DRW6 у лиц негроидной расы. В 1981 г. ряд исследователей выявили, что все анти-Jo-1–положительные
пациенты полимиозитом были также DR3- или DRW6-положительны [50–52].
Влияние факторов внешней среды подтверждают примеры возникновения дерматомиозита под воздействием некоторых лекарств: D-пеницилламина, сульфаниламидов, зидовудина, ртути, витамина В1, инсулина, аминазина, свинца, фенотиазина, а также после инсоляции. Имеются доказательства, что некоторые гиполипидемические
препараты могут быть миотоксическими и являться причиной заболевания, напоминающего дерматомиозит [53–55]. Не исключается и роль психоэмоциональной травмы
в инициировании аутоиммунного процесса [48]. Во всяком случае доказано, что хронический стресс способствует изменению направления дифференцировки Т-хелперов
в пользу Тh2-субпопуляции, что способствует развитию ГНТ, в том числе — аутоиммунных [56]. Связь злокачественных новообразований и дерматомиозита выявлена некоторыми исследованиями [57, 58]. Рак яичников наиболее частый, затем следует кишечник, грудная клетка, легкие и рак печени в ассоциации с дерматомиозитом. Локализации новообразований соответствуют тем, что случаются более часто в пожилом
возрасте [59]. Более часто новообразования ассоциированы с дерматомиозитом, например, описаны случаи ДМ и рака пищевода, ДМ и карциномы молочной железы, яичников [60].
Патогенез идиопатических воспалительных миопатий. Аутоаллергический механизм возникновения полимиозита подтверждается многочисленными данными о нарушении механизмов иммуноглобулинопосредованного и Т-клеточноопосредованного
иммунитета. Повышение экспрессии различных цитокинов в мышечной ткани наблюдается при ИВМ [61–63].
Антитела к скелетной мускулатуре у здоровых лиц встречаются часто, но в низких титрах — до 1:30, и направлены практически всегда против актина и других белков цитоскелета, а у пациентов с воспалительной миопатией титры, как правило, более 1:60 и специфичность отличается, затрагивая аутоантигены, перечисленные ниже
[64]. Различные антитела против антигенов клеточных ядер и цитоплазматических
антигенов обнаруживаются у 20 % от всех пациентов с воспалительными миопатиями
[2, 19–21, 28, 38, 65–67]. Антитела к цитоплазматическим антигенам направлены против рибонуклеопротеинов, которые вовлекаются в трансляцию и синтез белков — это
различные амино-ацил-т-РНК-синтетазы и факторы трансляции. Антитела, направленные против гистидил-РНК-синтетазы, называемые анти-Jo-1, составляют 75 % от всех
синтетаз. Более чем у 80 % пациентов полимиозитом с анти-Jo-1 антителами развивается интерстициальное заболевание легких. Антитела к Jo-1 определяются в сыворотке
30–45 % пациентов [68], по данным других авторов — от 28,1 до 79 % [1, 65, 69].
Пациенты с антисинтетазным синдромом и наличием рибосомальных РНК-протеидов
(anti-Ro/SSA) имеют тяжелую интерстициальную патологию легких и прогноз [38, 70,
71]. Пациенты с перекрестными синдромами дерматомизита и системной склеродермией могут иметь аутоантитела неясной диагностической значимости, включающие
61
антиполимиозит/SCL, направленные против ядерного протеинового комплекса, антиKu, анти-U2РНК и др. [72, 73].
Иммуноопосредованное воспаление при дерматомиозите начинается следующим
образом: предполагаемые антитела или иммунные комплексы, клиренс которых нарушен, на эндотелии сосудов активируют комплемент С3, формирующий C3b и C4b
фрагменты. Это ведет к формированию C3bNEO и мембранолитического атакующего
комплекса С5–С9, затем оба образуют депозиты на микрососудах эндомизия [16, 24–
26]. Скопления мембранолитического атакующего комплекса на внутримышечных капиллярах приводят к осмотическому лизису клеток эндотелия и некрозу капилляров,
что способствует значительному уменьшению числа капилляров мышечных волокон
и дилятации оставшихся сосудов для усиления компенсации уменьшенной перфузии.
Большие межмышечные сосуды также вовлекаются в эту модель, приводящую к деструкции мышечного волокна и воспалению. Перифасцикулярная атрофия, часто обнаруживаемая в хронической стадии, является отражением эндофасцикулярной гипоперфузии. Специфические патогенные антитела против клеток эндотелия еще не идентифицированы [74, 75]. Антитела исчезают после успешного лечения внутривенным
иммуноглобулином, очевидно, содержащим антиидиотипы, что ведет к клиническому
улучшению [75]. Активация комплемента индуцирует высвобождение цитокинов, которые повышают экспрессию молекул клеточной адгезии VCAM-I и ICAM-I на клетках эндотелия [76]. Эти молекулы служат лигандами для интегринов VLA-4, LFA-I
и Mac-I, экспрессируемых на Т-клетках, и облегчают их вход через кровеносную стенку в перимизиальное и эндомизиальное пространство. Иммунофенотипический анализ
лимфоцитарных инфильтратов показывает В-клетки и CD4+ клетки в перимизии и периваскулярном пространстве — это подтверждает взгляд, что гуморально-опосредованные
механизмы играют главную роль при дерматомиозите [77].
В отличие от дерматомиозита, основным звеном полимиозита и миозита с тельцами включений является Т-клеточно-опосредованная ГЗТ, направленная против мышечного антигена. Этот вывод подтверждается присутствием CD8+ лимфоцитов, которые вместе с макрофагами вначале окружают здоровые, не некротизированные мышечные волокна, а затем инвазируют и разрушают их [78–80]. Мышечные волокна, как
находящиеся рядом, так и отдаленные от области воспаления, экспрессируют антиген
1-го класса ГКГС, который отсутствует в сарколемме нормальных мышечных волокон
[19]. Цитотоксические Т-клетки узнают антигенные мишени в ассоциации с 1 классом
антигенов комплекса гистосовместимости. Таким образом, при полимиозите первично
иммунопатологическим механизмом является реакция гиперчувствтельности замедленного типа и ограниченный антигенами 1-го класса ГКГС процесс.
В экспериментальных исследованиях было показано, что Т-лимфоциты, циркулирующие у пациентов, специфичны по отношению к аутоантигенам миотрубочек
и оказывают на них разрушительное действие [80]. Сравнение Т-клеточного рецепторного репертуара при полимиозите и дерматомиозите со спектротипом подтвердило,
что изменения семейства Т-клеточных рецепторов наблюдаются в лимфоцитах периферической крови, и они специфичны для полимиозита и миозита с тельцами включений [81–84]. Среди циркулирующих Т-клеток клональная экспансия происходит только у цитотоксических CD8+ клеток, которые экспрессируют гены перфорина и инфильтрируют мышечные волокна, на которых имеются антигены главного комплекса
гистосовместимости 1-го класса [85, 86]. Для антигенной презентации и распознавания
Т-клеток мышечные волокна и аутоинвазивные CD8+ Т-клетки нуждаются в ко-экспрессии
костимуляторных молекул (B-7, B7–2, BB1, CD40 или ICOS-L) и соответстствующих
62
контррецепторов (CD28, CTLA-4 (цитотоксические Т-лимфоцитарные антигены 4), CD40L
или ICOS-L). Несколько исследований подтвердили, что мышечные волокна, экспрессирующие белки ГКГС 1-го класса, экспрессируют и ВВ1 (CD80), осуществляя межклеточные контакты с их CD28 или CTLA-4 лигандами на аутоинвазивных CD8+ Т-клетках
[87–89]. Это отражает процесс аутопрезентации антигенов мышечных волокон.
В исследованиях показано, что экспрессия м-РНК интерлейкина-1, интерлейкина-2, фактора некроза опухоли-альфа и его рецептора, фактора некроза опухоли
и его рецептора, интерферона-гамма, трансформирующего фактора роста бета, гранулоцитмакрофагального колониестимулирующего фактора, интерлейкина-6 и интерлейкина10 была усилена в мышцах большинства пациентов полимиозитом и миозитом с тельцами включений [90, 91]. При полимиозите и миозите с тельцами включений повышена продукция хемокинов: интерлейкин-8, RANTES (направленный на активацию
экспрессированных и секретированных Т-клеток), моноцитарный хемоаттрактантный
протеин 1, макрофагальный воспалительный протеин 1a (MIP-1a) и IP-10 [92, 93].
Адгезия лимфоцитов к мышцам может быть облегчена металлопротеиназами, семейством кальций-зависимых цинковых эндопептидаз, вовлеченных в ремоделирование
экстроцеллюлярного матрикса. Активность металлопротеиназы-9 и -2 повышена в ненекротических мышечных волокнах с повышенной экспрессией белков 1-го класса
ГКГС у пациентов с полимиозитом и миозитом с тельцами включений [94, 95].
На основе данных патогенеза ИВМ в настоящее время выделены два направления
в лечении воспалительных миопатий — иммуносупрессивная и иммуномодулирующая
терапия. К иммуномодулирующей медикаментозной терапии относится применение
интерферона, внутривенного иммуноглобулина и различных вариантов плазмафереза
[96, 97]. К иммуносупрессивным методам относят терапию глюкокортикостероидами,
цитостатические препараты и ряд других веществ [98].
Summary
Alekseeva T. M., Zhulev N. M., Karptsova E. V., Mikhailov V. I., Saikova L. A., Churilov L. P.
The article contains modern data on clinical aspects, diagnostic criteria, classification of inflammatory myopathies. The data on aetiology and immunopathology of dermatomyositis, polymyositis and
myositis with inclusion bodies are presented. The roles of T-cells and cytokines in immune responds of
inflammatory myopathy are described.
Key words: idiopathic inflammatory myopathies, dermatomyositis, polymyositis, inclusion body
myositis, cytokines, cytotoxic T-lymphocytes, autoantibody.
Литература
1. Насонов Е. Л., Самсонов М. Ю., Штутман В. З. Идиопатические воспалительные миопатии // Клинич. ревматология. 1996. № 4. С. 10–13.
2. Dalakas M. C. Polymyositis, dermatomyositis, and inclusion-body myositis // New Engl. J. Med.
1991. Vol. 325. P. 1487–1498.
3. Вест С. Дж. Секреты ревматологии: Пер. с англ. М.; СПб., 1999.
4. Леманн-Хорн Ф., Лудольф А. Лечение заболеваний нервной системы: Пер. с нем. / Под
ред. О. С. Левина. М., 2005. С. 309–327.
5. Wagner E. Fall liner selt nen // Muskelkrankhet Arch. Heilkd. 1863. N 4. S. 288.
6. Unverricht H. Dermatomyositis acuta // Dtsch Med. Wochenschr. 1891. Vol. 17. S. 41–44.
7. Walton J. N., Adams R. D. Polymyositis. London, 1938.
8. Догель Л. В. Полимиозит: Дис. ... д-ра мед. наук. Л., 1973.
9. Сайкова Л. А., Алексеева Т. М. Хронический полимиозит. СПб., 2000.
63
10. Ревматические болезни: Руководство для врачей / Под ред. В. А. Насоновой, Н. В. Бунчука. М., 1997. С. 172–182.
11. Christopher-Stine L., Plotz P. H. Adult inflammatory myopathies // Best Practice and Research Clinical Rheumatology. 2004. Vol. 18. N 3. P. 331–344.
12. Ahlstrom G., Gunnarsson L. G., Leissner P., Sjoden P. O. Epidemiology of neuromuscular
deseases, including the postpolio sequelae, in a Swedish country // Neuroepidemiol. 1993. Vol. 12.
P. 262–269.
13. Riddoch D., Morgan-Hughes J. A. Prognosis in adult polymyositis // J. of Neurol. Sci. 1975.
Vol. 26. P. 71–80.
14. Carpenter S., Karpati G., Rothman S., Walters G. The childhood type of dermatomyositis // Neurol. 1976. N 26. P. 952–962.
15. Joffe M. M., Love L. A., Leff R. L. et al. Drug therapy of the idiopathic inflammatory myopathies: predictors of response to prednisone, azathioprine and methotrexate and a comparison of their
efficacy // Amer. J. of Med. 1993. Vol. 94. P. 379–387.
16. Dalakas M. C., Hohlfeld R. Polymyositis and dermatomyositis // Lancet. 2003. Vol. 362.
P. 971–982.
17. Torres C., Belmonte R., Carmona L. et al. Survival, mortality and causes of death in inflammatory myopathies // Autoimmunity. 2006. Vol. 39. N 3. P. 205–215.
18. Dalakas M. C. Inflammatory myopathies // Curr. Opin. Neurol. Neurosurg. 1990. Vol. 3.
P. 689–696.
19. Karpati G., Carpenter S. Pathology of inflammatory myopathies // Bailliere’s clinical neurology / Ed. By F. L. Mastaglia. London, 1993. P. 527–556.
20. Engel A. G., Hohlfeld R., Banker B. Q. The polymyositis and dermatomyositis syndrome // Myology / Ed. by A. G. Engel, C. Franzini-Armstrong. New York, 1994. P. 1335–1383.
21. Dalakas M. C. Inflammatory myopathies: recent advances in pathogenesis and therapy // Neuromuscular diseases / Ed. by R. Pourmand, Y. Harati. Philadelphia, 2001. P. 636–659.
22. Whitaker J. N., Engel W. K. Vascular deposits of immunoglobulin and complement in idiopathic inflammatory myopathy // New Engl. J. Med. 1972. Vol. 286. P. 333–338.
23. Sontheimer R. D. Dermatomyositis: an overview of recent progress with emphasis on dermatologic aspects // Dermatol. Clin. 2002. Vol. 20. N 3. P. 387–408.
24. Dalakas M. C. Images in clinical medicine. Calcifications in dermatomyositis // New Engl.
J. Med. 1995. Vol. 333. N 15. P. 978.
25. Dalakas M. C. Progress in inflammatory myopathies: good but not good enough. Editorial // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2001. Vol. 70. P. 569–573.
26. Dalakas M. C. The molecular and cellular pathology of inflammatory muscle diseases // Curr. Opin. Pharmacol. 2001. N 1. P. 300–306.
27. Rowland L. P. Polymyositis, inclusion body myositis and related myopathies // Merrit,s
textbook of neurology. 9th ed. Philadelphia, 1995. P. 798–802.
28. Dalakas M. C., Karpati G. The inflammatory myopathies // Disorders of voluntary muscle.
7th ed. Cambridge, 2001. P. 636–659.
29. Dalakas M. C. Polymyositis, dermatomyosisis and inclusion body myositis // Harrison,s
principles of internal medicine. 15th ed. New York, 2001. P. 2524–2529.
30. Cottin V., Thivolet-Bejui F., Reynaud-Gaubert M. et al. Interstitial lung disease in amyopathic dermatomyositis // Eur. Respir. J. 2003. Vol. 22. N 2. P. 245–250.
31. Rosenberg N. L., Carry M. R., Ringel S. P. Association of inflammatory myopathies with
other connective tissue disorders and malignancies // Polymyositis and dermatomyositis. Boston, 1988.
P. 37–69.
32. Dalakas M. C. The molecular pathophysiology in inflammatory myopathies // La revue de
médecine interne. 2004. Vol. 25. P. 14–16.
33. Merritt,s textbook of neurology / Ed. by L. P. Rowland. Philadelphia, 1995.
34. Bohan A., Peter J. B. Polymyositis and dermatomyositis (first of two parts) // New Engl.
J. Med. 1975. Vol. 292. N 7. P. 344–347.
64
35. Bohan A., Peter J. B. Polymyositis and dermatomyositis (second of two parts) // New Engl.
J. Med. 1975. Vol. 292. N 8. P. 403–407.
36. Насонов Е. Л., Штутман В. З., Саложин К. В. и др. Клинико-иммунологическая гетерогенность идиопатических воспалительных миопатий // Клинич. медицина 1995. № 2. С. 4–8.
37. Клиническая ревматология: Руководство для врачей / Под ред. В. И. Мазурова. СПб.,
2001. C. 208–281.
38. Dalakas M. C., Hohlfeld R. Polymyositis and dermatomyositis // Lancet. 2003. Vol. 362.
(9388). P. 1762–1763.
39. Mastaglia F. L., Garlepp M. J., Phillips B. A., Zilko P. J. Inflammatory myopathies: clinical,
diagnostic and therapeutic aspects // Muscle Nerve. 2003. Vol. 27. P. 407–425.
40. Hoogendijk J. E., Amato A. A., Lecky B. R. et al. Trial design in adult idiopathic inflammatory myopathies, with the exception of inclusion body myositis // 119th ENMC international workshop. 2003. 10–12 Oct. Naarden, The Netherlands: Neuromascular Disorders. 2004. № 14. P. 337–345.
41. Dalakas M. C. Retroviruses and inflammatory myopathies // Baillieres. Clin. Neurol. 1993.
N 2. P. 658–691.
42. Cupler E. J., Leon-Monzon M., Miller J. et al. Inclusion body myositis in HIV-1 and HTLV-1
infected patients // Brain. 1996. Vol. 119. P. 1887–1893.
43. Зайчик А. Ш., Чурилов Л. П. Основы патохимии: Учебник для студентов медицинских
вузов. СПб., 2001.
44. Atkinson M. A., Eisenbarth G. S. Type 1 diabetes: new perspectives on disease pathogenesis and treatment // Lancet. 2001. Vol. 358. P. 221–229.
45. Atlas E., Novak S. N, Duray P. H., Steere A. C. Lyme myositis: muscle invasion by Borrelia burgdorferi // Ann. Intern. Med. 1988. Vol. 109. P. 245–246.
46. Warner C. L., Fayad P. B., Heffner R. R. Jr. Legionella myositis // Neurology. 1991. Vol. 41.
P. 750–752.
47. Зайчик А. Ш., Чурилов Л. П. Патофизиология. Т. III. Механизмы развития болезней
и синдромов. Вып. 1. Патофизиологические основы гематологии и онкологии. СПб., 2002.
48. Соловьева А. П. Дерматомиозит. М., 1980.
49. Сигидин Я. А., Гусева Н. Г., Иванова М. М. Диффузные болезни соединительной ткани. М., 1994.
50. Алексеева Т. М. Хронический полимиозит: Дис. ... канд. мед. наук. СПб., 1998.
51. Plotz P. The place of autoimmunity in myositis // Autoimmunity Rev. 2004. Vol. 3. N 1. P. 36.
52. Nagaraju K., Casciola-Rosen L., Lundberg I. et al. Activation of the endoplasmic reticulum
stress response in autoimmune myositis: potential role in muscle fiber damage and dysfunction // Arthritis Rheum. 2005. Vol. 52 N 6. P. 1824–1835.
53. Schalke B. B., Schmidt B., Toyka K., Hartung H. P. Pravastatin-associated inflammatory myopathy // New Engl. J. Med. 1992. Vol. 327. P. 649.
54. Khattak F. H., Morris I. M., Branford W. A. Simvastatin-associated Dermatomyositis // Br. J. Rheumatol. 1994. Vol. 33. P. 199.
55. Noel B., Cerottini J. P., Panizzon R. G. Atorvastatin-induced dermatomyositis // Amer. J. Med.
2001. P. 670.
56. Elenkov I. J., Chrousos G. P. Stress Hormones, Th1/Th2 patterns, Pro/Anti-inflammatory
Cytokines and Susceptibility to Disease // Trends Endocrinol. Metab. 1999. Vol. 10. N 9. P. 359–368.
57. Buchbinder R., Forbes A., Hall S. et al. Incidence of malignant disease on biopsy-proven
inflammatory myopathy: A population-based cohort study // Ann. Intern. Med. 2001. Vol. 134.
P. 1087–1095.
58. Hill C. L., Zhang Y., Sigurgeirsson B. et al. Frequency of specific cancer types in dermatomyositis and polymyositis: a population-based study // Lancet. 2001. Vol. 357. P. 96–100.
59. Callen J. P. Dermatomyositis: diagnosis, evaluation and management // Minerva Med. 2002.
Vol. 134. P. 1087–1095.
60. Iftikhar I., Abdelmannan D., Daw H. A. Dermatomyositis and esophageal cancer // South.
Med. J. 2006. Vol. 99. N 7. P. 777–779.
65
61. Lundberg I., Brengman J. M., Engel A. G. Analysis of cytokine expression in muscle in
inflammatory myopathies, dystrophy and non-weak controls // J. Neuroimmunol. 1995. Vol. 63. P. 9–16.
62. Tews D. S., Goebel H. H. Cytokine expression profile in idiopathic inflammatory myopathies // J. Neuropathol. Exp. Neurol. 1996. Vol. 55. P. 342–347.
63. Dalakas M. C. Molecular immunology and genetics of inflammatory muscle diseases // Arch.
Neurol. 1998. Vol. 55. P. 1509–1512.
64. Потехин О. Е., Малышев В. С. Современное состояние иммунологической диагностики
аутоиммунных заболеваний // Иммунол. аллергол. и инфектол. 2000. № 1. С. 44–49.
65. Dalakas M. C. Inflammatory myopathies // Handbook of clinical neurology. Vol. 18. Myopathies. Amsterdam, 1992. P. 369–390.
66. Dalakas M. C. Immunopathogenesis of inflammatory myopathies // Ann. Neurol. 1995.
Vol. 37. P. 74–86.
67. Dalakas M. C. Polymyositis // Med. Link. Neurology. San Diego, 1997.
68. Venables P. J. W. Polymyositis — associated overlap syndrome // Br. J. Rheum. 1996. Vol. 35.
N 4. P. 305–308.
69. Dalakas M. C. Inflammatory myopathies: pathogenesis and treatment // Neuropharmacol.
1992. N 5. P. 327–351.
70. Hengstman G. J., van Engelen B. G., Vree Egberts W. T., van Venrooij W. J. Myositis-specific autoantibodies: overview and recent developments // Curr. Opin. Rheumatol. 2001. Vol. 13. N 6. P. 476–482.
71. La Corte R., Lo Mo Naco A., Locaputo A. et al. In patients with antisynthetase syndrome
the occurrence of anti-Ro/SSA antibodies causes a more severe interstitial lung disease // Autoimmunity. 2006. Vol. 39. N 3. P. 249–253.
72. Jury E. C., D’Cruz D., Morrow W. J. Autoantibodies and overlap syndromes in autoimmune
rheumatic disease // J. Clin. Pathol. 2001. Vol. 54. P. 340–347.
73. Kubo M., Ihn H., Kuwana M. et al. Prevalence in myositis of antibodies recognizing antiU3 RNA probably in a novel complex with 22/25 kD protein and not fibrillarin // Clin. Exp. Immunol. 2001. Vol. 126. P. 339–344.
74. Cervera R., Ramires G., Fernandez-Sola J. et al. Antibodies to endothelial cells in dermatomyositis: association with interstitial lung diseases // Br. Med. J. 1991. Vol. 301. P. 880–882.
75. Stein D. P., Jordan S. C., Toyoda M. et al. Anti-endothelial cell antibodies (AECA) in dernatomyositis (DM) // Neurology. 1993. Vol. 43. P. 356.
76. Stein D. P., Dalakas M. C. Intercellular adhesion molecule-I expression is upregulated in
patients with dermatomyositis (DM) // Ann. Neurol. 1993. Vol. 34. P. 268.
77. Gallardo E., De Andres I., Illa I. Cathepsins are upregulated by IFN-gamma/STAT1 in
human muscle culture: a possible active factor in dermatomyositis // J. Neuropath. Exp. Neurol. 2001.
Vol. 60. P. 847–855.
78. Arahata K., Engel A. G. Monoclonal antibody analysis of mononuclear cells in myopathies.
II. Phenotypes of autoinvasive cells in polymyositis and inclusion body myositis // Ann. Neurol. 1984.
Vol. 16. P. 209–215.
79. Arahata K., Engel A. G. Monoclonal antibody analysis of mononuclear cells in myopathies.
V. Identification and quantitation of T8+ cytotoxic and T8 supressor cells // Ibid. 1988. Vol. 23.
P. 493–499.
80. Hohlfeld R., Engel A. G. The immunobiology of muscle // Immunol. Today. 1994. Vol. 15.
P. 269–274.
81. Mantegazza R., Andreetta F., Bernasconi P. et al. Analysis of T cell receptor repertoire of
muscle-infiltrating T lymphocytes in polymyositis:restricted V alpha/beta rearrangements may indicate
antigen-driven selection // J. Clin. Invest. 1993. Vol. 91. P. 2880–2886.
82. O’Hanlon T. P., Dalakas M. C., Plotz P. H., Miller F. W. Predominant TCR-alpha-beta variable and joinig gene expression by muscle-infiltrating lymphocytes in the idiopathic inflammatory
myopathies // J. Immunol. 1994. Vol. 152. P. 2569–2576.
83. Bender A., Ernst N., Iglesias A. et al. T cell receptor repertoire in polymyositis: clonal
expansion of autoaggressive CD8+ T cells // J. Exp. Med. 1995. Vol. 181. P. 1863–1868.
66
84. Benveniste O., Cherin P., Maisonobe T. et al. Severe perturbations of blood T cell repertoire in polymyositis, but not dermatomyositis patients // J. Immunol. 2001. Vol. 167. P. 3521–3529.
85. Nishio J., Suzuki M., Miyasaka N., Kohsaka H. Clonal biases of peripheral CD8 T cell repertoire
directly reflect local inflammation in polymyositis // J. Immunol. 2001. Vol. 167. P. 4051–4058.
86. Hofbauer M., Wiesener S., Babbe H. et al. Clonal tracking of autoaggressive T cells in
polymyositis by combining laser microdissection, single-cell PCR and CDR3 spectratype analysis // Proc.
Natl. Acad. Sci. USA. 2003. Vol. 100. N 7. P. 4090–4095.
87. Sugiura T., Kawaguchi Y., Harigai M. et al. Increased CD40 expression on muscle cells
of polymyositis and protein-1 production // J. Immunol. 2000. Vol. 164. P. 6593–6600.
88. Wiendl H., Mitsdoerffer M., Hofmeister V. et al. The nonclassical MHC molecule HLA-G
protects human muscle cells from immune-mediated lysis: omplications for myoblast transplantation
and gene therapy // Brain. 2003. Vol. 126. P. 176–185.
89. Schmidt J., Rakocevic G., Raju R., Dalakas M. C. Upregulated inducible costimulator and
ICOS-ligand in inclusion body myositis muscle: significance for CD8+ T cell cytotoxicity // Ibid.
2004. Vol. 127. Pt. 5. P. 1182–1190.
90. De Bleecker J. L., Meire V. I., Declercq W., Van Aken H. E. Immunolocalization of tumor necrosis factor-alpha and its receptors in inflammatory myopathies // Neuromusc. Disord. 1999. № 9. P. 239.
91. Kalovidouris A. E., Plotkin Z. Synergistic cytotoxic effect of interferon gamma and tumor
necrosis factor alpha on cultured human muscle cells // J. Rheumatol. 1995. Vol. 22. P. 1698–1703.
92. Confalonieri P., Bernasconi P., Megna P. et al. Increased expression of beta-chemokines
in muscle of patients with inflammatory myopathies // J. Neuropathol. Exp. Neurol. 2000. Vol. 59.
P. 164–169.
93. Raju R., Vasconcelos O. M., Semino-Mora C. et al. Expression of interferon-gamma inducible chemoines in the muscles of patients with inclusion body myositis // J. Neuroimmunol. 2003.
Vol. 141. P. 125–131.
94. Choy Y. C., Dalakas M. C. Expression of matrix metalloproteinases in the muscle of patients with inflammatory myopathies // Neurology. 2000. Vol. 54. P. 65–71.
95. Kieseier B. C., Schneider C., Clements J. M. et al. Expression of specific matrix metalloproteinases in inflammatory myopathies // Brain. 2001. Vol. 124. P. 341–351.
96. Choy E. M. H., Isenberg D. A. Treatment of dermatomyositis and polymyositis // Rheumatology. 2002. Vol. 41. P. 7–13.
97. Dalakas M. C. Therapeutic approaches in patients with inflammatory myopathies // Semin.
Neurol. 2003. Vol. 23. N 2. P. 199–206.
98. Mastaglia F. L., Zilko P. J. Inflammatory myopathies: how to treat the difficult cases // J. Clin.
Neurosc. 2003. Vol. 10. N 1. P. 99–101.
Статья принята к печати 20 июня 2007 г.
ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
Сер. 11
2007
Вып. 4
УДК 616. 892: 612. 017-07
Б. Г. Бутома1, А. М. Петров3, А. И. Скорик2, И. Д. Столяров3
ВЗАИМОСВЯЗЬ КОНСТИТУЦИОНАЛЬНО-БИОЛОГИЧЕСКИХ
ПЕРЕМЕННЫХ И ПОКАЗАТЕЛЕЙ СОСТОЯНИЯ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ
ПРИ ЭНДОГЕННЫХ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВАХ
1
2
3
Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В. М. Бехтерева
Санкт-Петербургский государственный университет, медицинский факультет
Институт мозга человека РАН, Санкт-Петербург
В связи со сменой нозологической парадигмы в психиатрии все большее значение приобретает концепция общего адаптационного синдрома H. Selye [1–3], что
позволяет преодолеть традиционные взгляды на здоровье и болезнь [4].
С точки зрения системной теории von Bertalanffy [5, 6] любая система, вопервых, состоит из подсистем, во-вторых, определяется как набор связанных между
собой объектов, причем каждый из этих объектов является компонентом системы,
имеет свои атрибуты (или свойства) и связи, скрепляющие систему в определенную
целостность. С этих позиций основой диагностической системы психического состояния должен стать функциональный диагноз, соединяющий в себе индивидуальные
психосоциальные и биологические особенности индивидуума [7–14].
Среди работ, посвященных проблеме функционального диагноза, заслуживают внимания исследования, проведенные В. М. Воловиком [15–17], позволившие ему рассматривать в качестве системообразующего фактора функционального диагноза адаптационнокомпенсаторные возможности больного, определяющие в конечном счете уровень его
биологической, психологической и социальной адаптации. На основании более новых
данных подходы В. М. Воловика к проблемам, связанным с функциональным диагнозом, были пересмотрены. Исследования А. П. Коцюбинского [11, 12, 18] и других [9,
19–26] позволили выделить более компактные и по большей части квантифицированные характеристики, каждая из которых является суммирующей отдельных вненозологических признаков (психопатологических, психологических и психосоциальных),
определяющих характер компенсаторных возможностей пациента. Как представляется
названным авторам, функциональный диагноз должен состоять из четырех блоков: 1) преморбидного биологического адаптационного потенциала; 2) психологического блока
психической адаптации; 3) социального блока психической адаптации; 4) блока социальной поддержки.
Наиболее важной характеристикой преморбидного биологического блока адаптационного потенциала является повышенная чувствительность (сенситивность) индивидуума к стрессогенным факторам. Эта сенситивность выражается, в частности,
в форме скрытой клинической уязвимости [27] и может проявляться вовне в форме
психопатологического диатеза [28, 29]. Сенситивность индивидуума в указанном смысле слова есть его когнитивная, психодинамическая, психофизическая и биогенетическая готовность реагировать на некоторые пусковые воздействия, играющие роль стрес© Б. Г. Бутома, А. М. Петров, А. И. Скорик, И. Д. Столяров, 2007
68
соров, развитием психического расстройства, в том числе эндогенного психического
заболевания. Существует представление о том, что воздействие стрессоров (острых
и хронических) на организм вызывает ответные реакции со стороны всех систем,
соучаствующих в процессах приспособления: иммунной (иммунитет клеточный и гуморальный, специфический и неспецифический), нейрогуморальной (симпатоадреналовой, гипоталалямо-гипофизарно-адреналовой, репродуктивной) и адаптационной (нормальные и патологические адаптационные реакции и состояния) [30, 31].
Иммунная система одной из первых реагирует на изменение внешней и внутренней среды организма и, следовательно, играет одну из основных ролей в поддержании
адекватных физиологических параметров организма — гомеостазе. Границы гомеостаза
могут быть жесткими и пластичными, могут меняться в зависимости от пола, возраста,
индивидуальных особенностей и иных условий [32]. В настоящее время иммунная система рассматривается как высшая и интегрирующая в иерархии регуляторных систем
[33–35] и соответственно играющая наиважнейшую роль в процессах нейроиммуномодуляции [36, 37].
Иерархическая организация регулирующих систем организма, наличие гуморальных механизмов взаимодействия клеточных популяций, точками приложения которых
являются все ткани и органы, обусловливают возможность аналогий в функционировании нервной и иммунной систем [38, 39]. По-видимому, нейропатологические и иммунопатологические синдромы имеют общие базовые механизмы, что позволяет рассматривать систему всего биологического блока адаптации конкретно-опосредованно — через реально наблюдаемые (доступные фиксации в лабораторных тестах) нарушения
иммунного статуса организма [12].
Поскольку в генезе психической патологии в рамках функционального диагноза
существенная роль отводится биологической (возможно, генетически обусловленной)
уязвимости, предрасполагающей к развитию заболевания, то в качестве косвенного
признака уязвимости может рассматриваться также соматическая конституция.
Говоря о соматической конституции человека, медики разных специальностей обычно имеют в виду его телосложение, но одним только этим конституция не исчерпывается.
Высказывается мнение, согласно которому телосложение (морфофенотип) является лишь
одной из фенотипических характеристик организма, с которой связаны и другие. Говорят,
в частности, о связи морфофенотипа с характерной для индивида реактивностью и о том,
что эта связь обусловливает корреляцию между конституцией и болезнью [40–42].
Возвращаясь к функциональному диагнозу, отметим следующее. Во-первых, его
биологическая составляющая среди прочих биологических характеристик включает
и конституционные. Во-вторых, биологическая составляющая функционального диагноза представляется к настоящему времени наименее изученной (по сравнению с другими). Это отражается на наших представлениях как о внутренних связях биологического блока адаптационного потенциала, так и о его связях с другими характеристиками функционального диагноза.
Недостаточность сведений о биологических параметрах функционального диагноза обусловила необходимость проведения данного исследования. Цель работы — уточнение места иммунной системы в общем комплексе характеристик, составляющих
биологический блок функционального диагноза, у больных эндогенными психическими расстройствами. Эндогенные психические расстройства (циркулярные аффективные
расстройства и шизофрения) являются предметом интереса в связи с тем, что страдающие ими больные составляют основной контингент среди пациентов психиатрических больниц и психоневрологических диспансеров.
69
Материал и методы исследования. Исследуемую группу состовляли 63 пациента, страдающих шизофренией (включая шизотипическое и шизоаффективное расстройство) и аффективными расстройствами, диагностированными соответственно критериям международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) — рубрики F20, F21, F25 (соответственно шизофрения, шизотипическое и шизоаффективное расстройство) и F3 (аффективные расстройства).
Поскольку нет четкой границы между состояниями, определяющими эндогенные расстройства, и существует, как известно, концепция единого психоза [43, 44], не потерявшая
актуальности и до настоящего времени в связи с развитием структурно-биологических основ
возникновения эндогенных психических расстройств, а также концепция К. Boenhoeffer [45, 46]
об экзогенных и эндогенных типах реакций (одна и та же причина может вызвать различные
психические нарушения, ровно как и различные этиологические факторы способны повлечь
за собой возникновение сходных психопатологических расстройств), то на наш взгляд такое
объединение является правомочным. Распределение больных по нозологическим формам и их
вариантам приведено в табл. 1.
Возраст больных варьировал от 17 до 55 лет и составлял в среднем 29,25 ± 1,34 года (в группе больных шизофренией — 29,24 ± 1,56, в группе аффективных расстройств — 29,33 ± 2,55). Средний возраст начала заболевания, считая от инициальных проявлений, составил 19,94 ± 1,01 года
(в группе больных шизофренией — 19,43 ± 1,18, в группе аффективных расстройств — 21,91 ± 1,61).
Средняя длительность заболевания на момент госпитализации составляла 9,15 ± 1,01 года
(в группе больных шизофренией — 9,94 ± 1,17, в группе аффективных расстройств — 5,83 ± 1,49).
Длительность приступа заболевания на момент госпитализации варьировала от 0,5 месяца до 36
месяцев, в среднем составляя 3,46 ± 0,63 месяца (в группе больных шизофренией — 3,73 ± 0,77,
в группе аффективных расстройств 2,29 ± 0,28).
Средняя длительность госпитализации в данной группе больных в среднем составила
120,63 ± 9,08 дня (в группе больных шизофренией — 122,42 ± 9,69, в группе аффективных расстройств — 108,11 ± 29,65).
Первичные данные фиксировались в специально разработанной карте. Карта включала:
1) паспортные данные и сведения, необходимые для идентификации истории болезни (пол, возраст, возраст начала заболевания, профессия, наличие группы инвалидности); 2) конституциональнобиологические характеристики больных — сведения о наследственности (как по прямой, так
и по боковым линии) и соматической конституции (которая определялась как нормостеническая,
астеническая и гиперстеническая); 3) сведения об отягощенности «почвы» и соматической патологии; 4) характеристика черт личности в преморбиде; 5) характеристика продромальных
и пререцидивных расстройств; 6) сведения о клинических особенностях заболевания (прогредиентность, тип течения); 7) наличие признаков психопатологического диатеза и его тип.
Первичные данные обрабатывались методом корреляционного анализа.
Таблица 1
Распределение больных по нозологическим формам и их вариантам
Форма шизофрении
Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства
Простая шизофрения
Параноидная шизофрения
Шизотипическое расстройство (вялотекущая шизофрения)
Шизоаффективный психоз
Аффективные расстройства
Рекуррентное депрессивное расстройство
Циклотимия
Всего
Код
по МКБ-10
F2
F20.6
F20.0
F21
F25
F3
F33
F34.0
Количество больных
n
%
51
9
23
11
8
12
3
9
63
80,95
17,65*
45,09*
21,57*
15,69*
19,05
25**
75**
100
** Проценты вычислены по отношению к численности группы больных шизофренией.
** Проценты вычислены по отношению к численности группы больных аффективными расстройствами.
70
Нами исследовалась связь конституционально-биологических характеристик с показателями состояния иммунной системы организма. В качестве клинических характеристик были
выбраны следующие: пол, возраст, возраст начала заболевания, наличие наследственной отягощенности, длительность заболевания, тип его течения, длительность последнего приступа, физическая конституция и оценки статуса по психометрическим шкалам. С целью интегральной
оценки состояния больного на момент обследования использовались шкалы «Общее клиническое впечатление» (Clinical Global Impression), субшкала тяжести заболевания — CGI (s — severity) [69] и «Глобальная оценка по шкале функционирования» (Global Assessment of Functioning
Scale — GAF scale). Первая из них широко распространена в психиатрической диагностике и не
требует специального пояснения. Что касается второй, то она представляет собой оценку психологической, социальной и профессиональной деятельности в гипотетическом континууме
«психическое здоровье — болезнь». В нее не включаются нарушения, вызванные физическими
ограничениями или ограничениями, связанными с обстоятельством жизни. Количественной оценкой по этой шкале является «код», имеющий численное выражение и варьирующий от 1 до 90.
Коды 90–81 представляют собой наивысшую оценку, коды 10–1 относятся к больным, состояние которых характеризуется угрожающей опасностью для себя или других (например, конфликтность и агрессия, или абсолютная неспособность соблюдать элементарные правила личной гигиены, или серьезные суицидальные действия с отчетливым желанием умереть). Шкалирование разработано как для текущего момента (ко времени, когда производится оценка
состояния), так и для уровня деятельности, обнаруживаемой больным в течение последних
нескольких месяцев перед настоящим заболеванием. Данная шкала является осью V классификации психических болезней DSM-III-R, по которой, как уже отмечалось, клиницист определяет наивысший уровень функционирования больного в указанных сферах.
Средняя оценка по шкале — CGI (s) у исследованных больных составила 4,38 ± 0,06 (в группе больных шизофренией — 4,45 ± 0,07, в группе аффективных расстройств — 4,08 ± 0,08). Средняя оценка по шкале GAF составила 50,19 ± 1,61 (в группе больных шизофренией коды варьировали от 72 до 29 и средняя оценка составила 47,86 ± 1,65, в группе больных аффективными
расстройствами коды варьировали от 71 до 31 и средняя оценка составила 60,08 ± 3,67).
Оценка состояния иммунной системы включала определение в периферической крови
следующих количественных и функциональных показателей:
1) субпопуляций лимфоидных клеток (зрелых Т-лимфоцитов — CD3+, Т-лимфоцитовхелперов — CD4+, Т-лимфоцитов супрессорных/цитотоксических — CD8+, B-лимфоцитов — CD20+, соотношение CD4+/ CD8+ клеток — иммунорегуляторный индекс (ИРИ);
2) иммуноглобулинов классов A, G, M;
3) активности (бактерицидности) нейтрофилов по НСТ-тесту;
4) чувствительности (сенсибилизации) иммуноцитов в присутствии нейроспецифических антигенов (белка S-100, антигена нейрональных мембран, основного белка миелина — ОБМ,
галактоцереброзидов 1-го типа);
5) циркулирующих иммунных комплексов;
6) интерферонового статуса и цитокинового профиля.
Иммунологические исследования выполнялись по стандартным методикам [47, 48].
Результаты исследования. Корреляционные связи между конституциональнобиологическими характеристиками представлены в табл. 2.
При анализе статистически значимых корреляций обнаружены многочисленные
связи между блоком конституционально-биологических характеристик и показателями
состояния иммунной системы организма. В процессе математической обработки данных
использовались методы параметрической статистики по Пирсону и непараметрические
методы — по Спирмену. При анализе учитывались только статистически значимые корреляции при коэффициенте корреляции, равном или большем по абсолютной величине
0,4 (|r| ≥ 0,4). Учет статистически значимых корреляций показывает, что наибольшее
71
Таблица 2
Корреляционные связи между конституционально-биологическими характеристиками
и параметрами иммунного статуса организма
Конституционально-биологические характеристики
Параметр
CD-3T
CD-4TH
CD-8TS
ИРИ
НСТ-БАЗ
НСТС
РК
CD20–B
IgA
IgG
IgM
S-100
МемАг
ОБМ
Galc
IFN-s
IFN–α/β
IFN–α/β %
IFN-γ
IFN-γ %
ЦИК
IL-4
IL-6
IL-8
IFN-γ*
1
2
3
4
5
n
6
7
8
n
9
10
11
GAF
CGI
n
n
p
p
p
p
p
p
n
n
n
p
Примечание. Конституционально-биологические характеристики: 1 — пол; 2 —возраст пациента
на момент госпитализации; 3 — возраст начала заболевания; 4 — длительность заболевания на момент госпитализации; 5 — наследственность (наличие в роду психопатологических личностей); 6 — наследственность по боковой линии (наличие психических заболеваний у родственников по боковой линии); 7 — наследственность по прямой линии (наличие психических заболеваний у родственников по прямой линии);
8 — прогредиентность заболевания; 9 — тип течения заболевания; 10 — длительность приступа заболевания;
11 — конституция. Параметры иммунного статуса организма: CD-3T (%) — зрелые Т-лимфоциты (общий
пул Т-лимфоцитов); CD-4TH (%) — Т-лимфоциты-хелперы; CD-8TS (%) — Т-лимфоциты-супрессоры; ИРИ
(абс. ед.) — иммунорегуляторный индекс (CD-4TH/CD-8TS); НСТ-БАЗ (%) — базальный НСТ-тест; НСТС
(%) — НСТ-тест стимулированный; РК (%) — резервный коэффициент НСТ-теста; IgA (г/л) — иммуноглобулин
А; IgG (г/л) — иммуноглобулин G; IgM (г/л) — иммуноглобулин M; S-100 (индекс адгезии — и. а.) — белок S-100;
МемАг (и. а.) — антиген нейрональных мембран; ОБМ (и. а.) — основной белок миелина; Galc (и. а.) — галактоцереброзиды — С-1-типа; IFN-s (М.Е./мл) — «сывороточный интерферон» (общее содержание интерферонов в сыворотке крови, присутствующих и функционирующих в организме — IFN-α/β, IFN-γ); IFN-α/β — способность
лейкоцитов продуцировать IFN-α/β при стимуляции in vitro (IFN-α/β — М.Е./мл и IFN-α/β % — % от нормы);
IFN-γ — (IFN-γ —М.Е./мл и IFN-γ % — % от нормы); ЦИК (у. е.) — количество циркулирующих иммунных комплексов; IL-4 (пг/мл) — интерлейкин 4; IL-6 (пг/мл) — интерлейкин 6; IL-8 (пг/мл) — интерлейкин 8; IFN-γ*
(пг/мл) — интерферон γ (определение уровня IFN-γ в сыворотке крови проводилось совместно с интерлейкинами иммуноферментным методом). Штриховкой обозначены параметрические корреляции по Пирсону
(косые линии — положительные, горизонтальные — отрицательные); буквами обозначены непараметрические корреляции по Спирмену (p — положительная корреляция, n — отрицательная корреляция).
72
количество связей (14) образуется между наследственностью, конституцией (9 связей)
и параметрами иммунитета.
Подробный анализ корреляционных связей между наследственностью и параметрами иммунитета может быть представлен следующим образом:
— положительные корреляции обнаружены между наследственностью и параметрами иммунного статуса: НСТ-БАЗ (по Пирсону), IFNα/β (М.Е.), IFNα/β%,
IFNγ (М.Е.) (как по Пирсону, так и по Спирмену);
— отрицательные корреляции обнаружены между наследственностью и параметрами
иммунного статуса: РКНСТ (по Спирмену), ОБМ (по Пирсону) и интерлейкинами (IL-4, IL-6, IL-8) (по Пирсону).
Обсуждение результатов. Известно, что НСТ-БАЗ является одним из показателей функциональной активности фагоцитарных клеток (нейтрофилов), которые представляют собой клеточный компонент врожденного иммунитета [49–55].
Интерфероны, в отношении которых также были получены статистически значимые корреляции с наследственностью, являются одним из компонентов гуморальных
факторов врожденного иммунитета [55].
Исследованные интерлейкины (IL-4, IL-6, IL-8) обнаружили отрицательные корреляции с наследственностью. Этот факт может быть интерпретирован следующим
образом. Так, IL-4 вырабатываемый в основном Т-клетками, усиливает пролиферацию
В-клеток и стимулирует синтез иммуноглобулинов [56–60]. Основные иммунорегуляторные влияния IL-6 связаны с усилением продукции иммуноглобулинов В-клетками
и усилением пролиферации Т-клеток [56, 57, 59, 60].
IL-8, являясь одним из основных провоспалительных цитокинов [57, 61], стимулирует хемотаксис для нейтрофилов и субпопуляций Т-лимфоцитов, базофилов [57,
59], секрецию гистамина базофилами [57]. Таким образом, указанные интерлейкины,
наряду с другими, и комплементарные им рецепторы на поверхности клеток являются важным элементом в специфическом иммунном ответе, в котором выделяют две
основные формы — клеточный и гуморальный ответ [61], т. е. участвуют в приобретенном (адаптивном) иммунитете [54], основанном на свойствах Т- и В-лимфоцитов
(клеточный компонент) избирательно отвечать на чужеродные антигены с формированием специфической иммунной памяти и способа реагирования, одним из которых
является выработка антител (гуморальный компонент) [55].
Отрицательная корреляция (по непараметрическим критериям) была обнаружена
между наследственностью и резервным коэффициентом (РК) НСТ-теста. РК представляет собой соотношение НСТ-теста стимулированного к НСТ-тесту базальному, являясь
одной из характеристик окислительно-восстановительных процессов в нитрофилах. Данная отрицательная корреляция может быть объяснена тем, что при некоторых патологических процессах отмечается изменение уровня базального НСТ-теста и соответствующее изменение РК. Таким образом, изменение этого коэффициента обусловливается
наличием какой-либо патологии и непосредственно не связано с наследственностью.
Наследственность отрицательно коррелирует (по параметрическим критериям)
с сенсибилизацией к основному белку миелина (ОБМ). Основная функция ОБМ
в организме — поддержание целостности миелина в ЦНС и на периферии [62]. Соответственно, развертывание реакции гиперчувствительности лимфоцитов к ОБМ может
свидетельствовать о том, что аутоиммунная реакция, одним из маркеров которой является гиперсенсибилизация, сопровождается разрушением оболочек аксонов и глиальных клеток [61], в частности, олигодендроцитов и шванновских клеток [63].
73
Подробный анализ корреляционных связей между конституцией и иммунологическими параметрами может быть представлен следующим образом.
Отрицательная корреляция (по параметрическим критериям) была обнаружена
между конституцией и базальным НСТ-тестом. Конституция оценивалась как астеническая, нормостеническая и гиперстеническая (вариантам конституции присваивались условные баллы — 1, 2, 3 соответственно). Следовательно, НСТ-базальный имеет положительную связь с астенической и нормостенической вариантами конституции и отрицательную с гиперстенической. Поскольку НСТ-базальный как показатель
функциональной активности нейтрофилов может являться одним из параметров оценки функционирования клеточного компонента врожденного иммунитета, то можно считать, что данный результат подтверждает связь конституции с параметрами врожденного иммунитета.
Отрицательная связь (по параметрическим критериям) была получена между
параметрами конституции и уровнем иммуноглобулина G (IgG). Выработка соответствующих иммуноглобулинов представляет собой гуморальную реакцию приобретенного
(адаптивного) иммунитета, который является антигензависимым (специфическим) и основан на свойствах лимфоцитов избирательно отвечать на чужеродные антигены с образованием специфической иммунной памяти и способа реагирования [54, 55]. Таким
образом, выработка соответствующих иммуноглобулинов определяется антигенной реакцией и практически не зависит от физической конституции. Однако теоретически
можно предположить, что снижение гуморальных реакций (выработка IgG) в определенной степени может обусловливаться астенической конституцией.
Отрицательная корреляционная связь между параметрами конституции и циркулирующим интерфероном в крови, так называемым «сывороточным» интерфероном
(IFN-s), и положительная (по параметрическим критериям) со способностью лейкоцитов продуцировать интерферон α/β (IFN-α/β) и интерферон γ (IFN-γ), при стимуляции
in vitro объясняется тем, что сниженная способность лимфоцитов больных эндогенными психическими расстройствами к выработке IFN-α и IFN-γ сопровождается, как
правило, высоким уровнем «сывороточного» интерферона [64].
Отрицательная корреляция (по параметрическим критериям) была обнаружена
меду конституцией и уровнем IFN-γ. Известно, что к снижению интерферонообразования могут приводить эмоциональные и стрессовые воздействия [65]. Кроме того,
важными факторами, влияющими на образование интерферона, являются возраст и уровень физического развития [66–68], что косвенно может свидетельствовать и о снижении интерферонообразования у лиц с астенической конституцией. Противоположная
направленность корреляционных связей между конституцией и IFN-α/β и IFN-γ, определяемого в сыворотке крови, возможно, объясняется разнонаправленными тенденциями в изменениях уровня двух типов интерферона: тенденция к восстановлению
на фоне лечения IFN-γ и еще большее угнетение выработки IFN-α [64].
Интересным представляется рассмотреть корреляционные связи между тяжестью
заболевания, определяемой по психометрической шкале CGI [69], и иммунологическими
параметрами. Значимая отрицательная корреляционная связь была получена между субшкалой CGI (s) и субпопуляцией лимфоцитов CD8+TS (лимфоцитами супрессорами).
В литературе имеются указания о снижении субпопуляции Т-лимфоцитов супрессоров
(CD8+) у больных параноидной шизофренией, а также у больных с аффективно-бредовыми,
неврозоподобной, психопатоподобной симптоматикой и у больных с дефицитарными
расстройствами [70, 71]. Снижение субпопуляции CD8+ лимфоцитов было выявлено и у
больных с эндогенными депрессивными расстройствами [72].
74
Положительная корреляция (по параметрическим критериям) выявлена между
CGI (s) и ИРИ. Поскольку, как отмечалось выше, у больных эндогенными психическими расстройствами имеется тенденция к снижению субпопуляции CD8+, то, соответственно, это соотношение будет возрастать.
Отрицательные корреляции (как по параметрическим, так и по непараметрическим
критериям) были выявлены между субшкалой CGI (s) и иммуноглобулином G (IgG).
Отрицательная корреляционная связь CGI (s) и интерлейкина 4 (IL-4) подтверждается литературными данными. Так, в работе S. Chiang [73] при изучении корреляций
между продукцией/уровнем ряда цитокинов и клиническими феноменами было установлено, что IL-4 отрицательно коррелирует с продуктивными симптомами.
Достаточное количество корреляционных связей было получено между прогредиентностью заболевания, которая определялась как слабая, умеренная, выраженная
и злокачественная, и параметрами иммунного гомеостаза. Отрицательная корреляционная связь (по непараметрическим критериям) получена между прогредиентностью
и количеством зрелых Т-лимфоцитов (CD3+T) в периферической крови. Это совпадает
с литературными данными. На снижение CD3+ пула лимфоцитов у больных с разными формами шизофрении указывает ряд авторов [70, 74–77]. Такая же тенденция отмечена и у больных с депрессивными расстройствами [72].
Положительная корреляционная связь (по непараметрическим критериям) была
установлена между прогредиентностью заболевания и циркулирующими иммунными
комплексами (ЦИК). Для больных шизофренией [78, 79] и аффективными расстройствами [72, 80] характерно накопление ЦИК, что, по-видимому, связано с аутоиммунными
процессами [68, 72]. Причиной накопления ЦИК также может быть дефектность их элиминации вследствие нарушения функции фагоцитарных клеток [76]. Можно предположить, что при эндогенных депрессиях имеет место тот же механизм выведения ЦИК
из организма, а нарушения его сходны с описанными при шизофрении [80].
Положительная корреляция (по параметрическим критериям) была отмечена между прогредиентностью заболевания и интерлейкином 6 (IL-6). Такая связь может объясняться тем, что при некоторых аутоиммунных заболеваниях сообщается о повышении продукции IL-6 культурами клеток крови [56, 61].
Также положительная корреляция (по непараметрическим критериям) была выявлена между прогредиентностью заболевания и IFN-γ. В ряде работ [61, 68] авторы
указывают на прямую связь между показателями IFN-γ и тяжестью заболевания. Гиперпродукцию интерферона могут вызывать циркулирующие иммунные комплексы
и аутоантитела [68], что наблюдается при эндогенных психических расстройствах.
Значимое количество корреляционных связей в проведенном исследовании было
выявлено между полом и параметрами иммунного гомеостаза, а именно, с иммуноглобулином G (IgG), галактоцереброзидами — С-1–типа (Galc-1–типа), интерлейкином
4 (IL-4) и интерлейкином 8 (IL-8). Положительная параметрическая корреляция получена только с иммуноглобулином G (IgG).
Значимые достоверные связи между параметрами состояния иммунной системы
и конституционально-биологическими переменными получены по следующим показателям: НСТ-базальный (НСТ-БАЗ), иммуноглобулин G (IgG), галактоцереброзиды–С-1–типа
(Galc-1–типа), циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК), интерлейкин 4 (IL-4), интерлейкин 6 (IL-6) и интерферон γ (IFN-γ). Корреляционные связи НСТ-БАЗ, иммуноглобулина G (IgG) с конституционально-биологическими переменными были объяснены выше.
Между галактоцереброзидами — С-1-типа (Galc-1-типа) получены отрицательная
связь с полом и положительные — с возрастом больного и возрастом начала заболевания.
75
Сенсибилизация к галактоцереброзидному антигену может свидетельствовать о высокой степени вовлеченности в патологический процесс наружных мембран миелина
и олигодендроцитов [61, 62, 81]. Положительная корреляция с возрастом пациента
и возрастом начала заболевания, возможно, отражает изменение общей иммунологической реактивности [82, 83]. Возможно, что развитие эндогенного психического заболевания в более раннем возрасте может обусловливать усиленный характер сенсибилизации к данному нейроантигену.
Представляются интересными корреляционные связи между ЦИК и конституционально-биологическими характеристиками, такими как возраст, прогредиентность
заболевания и длительность приступа заболевания. Положительная корреляционная
связь (по непараметрическим критериям) с возрастом может быть объяснена тем, что
по мере развития эндогенных психических расстройств происходит накопление циркулирующих иммунных комплексов [72, 78–80]. Объяснение положительной корреляционной связи (по непараметрическим критериям) было дано при рассмотрении корреляционных связей прогредиентности заболевания с иммунологическими параметрами.
Отрицательная (непараметрическая) корреляционная связь с длительностью приступа
заболевания, возможно, объясняется тем, что появление циркулирующих иммунных
комплексов связано с остротой приступа болезни [85].
Корреляционные связи с интерлейкином 4 (IL-4) и конституционально-биологическими переменными были установлены с полом, наследственностью и длительностью приступа заболевания. Отрицательная корреляция (как по параметрическим, так
и по непараметрическим критериям) IL-4 обнаружена с полом пациента. Отрицательная (по параметрическим критериям) корреляция с наследственностью уже была описана при объяснении корреляций между наследственностью и иммунологическими параметрами. Отрицательная корреляция (по непараметрическим критериям) IL-4 с длительностью приступа заболевания может быть связана с уменьшением клонов Т-клеток
в процессе эндогенного психического заболевания [70, 74, 76, 77], чем и можно объяснить снижение уровня IL-4, который, как известно, вырабатывается этими клетками
[56, 57, 59, 61, 84, 86, 87].
Корреляционный анализ обнаружил статистические значимые связи интерлейкина 6 (IL-6) со следующими конституционально-биологическими характеристиками:
наследственностью и прогредиентностью заболевания. Интерпретация первой корреляционной связи была дана при рассмотрении корреляционных связей наследственности и параметров иммунитета. Положительная (по параметрическим критериям)
корреляционная связь IL-6 с прогредиентностью заболевания была объяснена при описании корреляционных связей прогредиентности заболевания с параметрами иммунного статуса.
Интерферон γ (IFN-γ), определяемый вместе с другими цитокинами (IL-4, IL-6
и IL-8), обнаружил положительную (по параметрическим критериям) связь с наследственностью (по боковой линии), положительную корреляцию (по непараметрическим
критериям) с прогредиентностью заболевания и отрицательную с конституцией. Эти
корреляции были интерпретированы ранее при описании соответствующих корреляций
конституционально-биологических переменных и параметров иммунного статуса. Положительная корреляция (по параметрическим критериям) IFN-γ с параметрами психометрической шкалы «GAFscal» можно объяснить тем, что согласно литературным данным
[64, 68] востановление сниженной продукции IFN-γ и стабилизация нейроиммунных нарушений в процессе лечения и, соответственно, улучшение психического статуса больного могут приводить к более высокой оценке по данной психометрической шкале.
76
Обобщая полученные данные, можно отметить следующее. Наиболее значимые
корреляции были получены между такими конституционально-биологическими характеристиками, как пол, наследственность, прогредиентность заболевания, конституция
и тяжесть заболевания, а среди иммунологических параметров — НСТ-БАЗ, иммуноглобулином G (IgG), галактоцереброзиды — С-1-типа (Galc-1-типа), интерлейкином 4 (IL-4),
интерлейкином 6 (IL-6) и интерфероном γ (IFN-γ). Следовательно, основные клиникоконституционально-биологические параметры имеют корреляционные связи с клеточными компонентами (функциональная активность нейтрофилов), гуморальными компонентами (интерфероны) врожденного иммунитета, гуморальными реакциями приобретенного
(адаптивного) иммунитета, что подразумевает выработку специфических антител (иммуноглобулинов) интерлейкинами, которые являются посредниками между компонентами врожденного и приобретенного иммунитета [53]. Корреляционные связи с циркулирующими иммунными комплексами подтверждают связь с аутоиммунными механизмами, которые, по-видимому, могут включаться на ранних этапах развития эндогенных
психических расстройств. Корреляционные связи с галактоцереброзидами — С-1-типа
могут свидетельствовать о нейроструктурных нарушениях в нейропиле при развитии
эндогенных психических расстройств.
Сходство обнаруженных тенденций у больных шизофренией и аффективной патологией (как по собственным, так и по литературным данным) подтверждает правомерность объединения в одну группу таких больных при проведении предпринятого
нами корреляционного анализа.
Таким образом, полученные данные свидетельствовуют о том, что иммунная
система может являться фактором формирования конституции и играть существенную
роль в патофизиологии эндогенных психических расстройств. Наши результаты совпадают с мнением других авторов [88], которые указывают, что сопряженность иммунологических параметров с конституционально-морфологическими типами больных
и варьирование иммунологических признаков в зависимости от длительности и тяжести заболевания позволяют рассматривать систему иммунитета в качестве составной
части конституционально-биологической основы, определяющей индивидуально-типологические особенности реактивности больных и детерминирующей клинический полиморфизм шизофрении [72, 88] и эндогенных психических расстройств в целом.
Summary
Butoma B. G., Petrtov A. M., Skorik A. I., Stolyarov I. D. An interaction of constitutional-biological
characteristics and parameters of immune system in endogenic psychotic disorders.
The study of interaction between constitutional-biological characteristcs and immunological parameters in 63 patients with schizophrenia and affective disorders, diagnosed according to ICD-10 criteria
was performed. The data obtained were processed using the methods of mathematical statistics (correlation
analysis). Statistically significant rate of correlation data indicates the numerous relations with parameters of the immune system and descriptors of heredity and physical constitution. The data obtained can
be considered as evidence that the immune system is a factor of forming the constitution and it plays the
significant role in physiology of psychic disorders.
Key words: schizophrenia, affective disorders, constitution, lymphocytes, immunoglobulins, neurospecific antigens, interferon, and cytokines.
Литература
1. Нуллер Ю. Л. О парадигме в психиатрии // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В. М. Бехтерева. 1991. № 4. С. 5–13.
2. Нуллер Ю. Л. Смена парадигм в психиатрии // Там же. 1992. № 1. С. 13–9.
77
3. Нуллер Ю. Л. Парадигмы в психиатрии // Роль аффективных нарушений в развитии
психической патологии (прошлое, настоящее, будущее): Сб. науч. трудов памяти проф. Ю. Л. Нуллера / Под общ. ред. Н. Г. Незнанова. СПб., 2006. С. 8–33.
4. Рустанович А. В. Многоосевая диагностика как составляющая гуманистических тенденций развития современной психиатрии // Юбилейная науч. конф., посвящ. 140-летию кафедры душевных и нервных болезней ВМедА: Современные подходы к диагностике нервных
и психических заболеваний. СПб., 2000. С. 58–60.
5. Bertalanffy L. von. General system theory. New York, 1968.
6. Bertalanffy L. von. Chance or law. New York, 1969.
7. Мелехов Д. Е. Проблемы прогноза шизофрении // Мелехов Д. Е. Вопросы клиники, патогенеза и лечения шизофрении. М., 1958. С. 129–160.
8. Мелехов Д. Е. Клинические основы прогноза трудоспособности при шизофрении. М., 1963.
9. Миколайский М. В. О соотношении биологических и социальных факторов в дифференциации клинических форм течения шизофрении // Врачеб. дело. 1985. № 11. С. 103–105.
10. Воложин А. И., Субботин Ю. К. Адаптация и компенсация — универсальный механизм приспособления. М., 1987.
11. Коцюбинский А. П. Значение психосоциальных факторов в этиопатогенезе шизофрении и социальной адаптации больных: Дис. ... д-ра мед. наук. СПб., 1999.
12. Коцюбинский А. П., Скорик А. И., Аксенова И. О. и др. Шизофрения: уязвимость — диатез — стресс — заболевание. СПб., 2004.
13. Вайзе К. Функциональный диагноз как клиническая основа восстановительного лечения и реабилитации психически больных // Клинические основы реабилитации психически
больных. М., 1980.
14. Бернер П. Многофакторная модель патогенеза: Ханс Хофф — пионер современной
психиатрии // Соц. и клин. психиатрия. 1994. Т. 4 N. 2. С. 121–125.
15. Воловик В. М. Функциональный диагноз в психиатрии и некоторые вопросы психиатрической диагностики // Воловик В. М. Теоретико-методические проблемы клинической психоневрологии. Л., 1975. С. 79–90.
16. Воловик В. М. О приспособляемости больных шизофренией // Реабилитация больных
психозами. Л., 1981. С. 62–71.
17. Воловик В. М. Проблема ранней реабилитации психически больных и некоторые пути ее практического решения // Ранняя реабилитация психически больных. Л., 1984. С. 5–15.
18. Коцюбинский А. П., Шейнина Н. С., Пенчул Н. А. Функциональный диагноз в психиатрии (сообщение I) // Соц. и клин. психиатрия. 2005. Т. 15. N. 4. С. 67–71.
19. Кербиков О. В. Иммунологическая реактивность и влияние на нее современных лечебных средств // Вестн. АМН СССР. 1962. № 1. С. 36–40.
20. Ломаченков А. С. Прогноз восстановительной терапии больных параноидной шизофренией в зависимости от преморбидных социально-психологических и личностных характеристик // Матер. VII Всес. съезда невропатол., психиатр. и наркол. М., 1981. № 3. С. 604–606.
21. Скорик А. И. Об одной модели взаимодействия внешних и внутренних факторов в патогенезе рецидивов шизофрении // Вопросы психиатрии и наркологии. Т 10. Кустанай, 1992. С. 30–31.
22. Снежневский А. В., Вартанян М. Е. Влияние внешних стрессовых факторов при эндогенных психозах // Журн. неврол. и психиатр. 1998. № 6. С. 4–7.
23. Reich W. The spectrum concept of schizophrenia // Arch. Gen. Psychiat. 1975. Vol. 32.
P. 489–498.
24. Gottesman I. I., Schields J. A. A critical review of recent adoption twin, and family studies
of schizophrenia // Schizophr. Bull. 1976. N 2. P. 360–398.
25. LaTorre R. A. The diathesis — gender — stress model of schizophrenia // Sex roles and psychopathology. New York; London, 1984. P. 172–175.
26. Bröker W., Brenner H. D., Wurgler S. Vulnerability-linked deficiencies, psychopathology
and coping behavior of schizophrenics and their relatives // Br. J. Psychiat.1989. Vol. 155. Suppl 5.
P. 128–135.
78
27. Zubin J., Spring B. Vulnerability — a new view of schizophrenia // J. Abnorm. Psychol.
1977. Vol. 164. P. 333–339.
28. Коцюбинский А. П., Шейнина Н. С. Об адаптации психически больных: уточнение основных понятий // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В. М. Бехтерева. 1996.
№ 2. С. 203–212.
29. Циркин С. Ю. Концепция психопатологического диатеза // Независимый психиатр. журн.
1998. № 4. С. 5–8.
30. Лаврова Т. Н., Давыдов Д. М. Некоторые клинико-биологические аспекты невротической депрессии у женщин // Рос. психиатр. журн. 2000. № 4. С. 37–43.
31. Крыжановский Г. Н. Дизрегуляционная патология: Руководство для врачей и биологов. М., 2002.
32. Сепиашвили Р. И. Функциональная система иммунного гомеостаза // Аллергол. и иммунол. 2003. Т. 4. № 2. С. 5–14.
33. Крыжановский Г. Н. Общая патофизиология нервной системы. М., 1997.
34. Крыжановский Г. Н., Магаева С. В., Макаров С. В., Сепиашвили Р. И. Нейроиммунопатология: Руководство. М., 2003.
35. Магаева С. В., Морозов С. Г. Нейроиммунофизиология. М., 2005.
36. Spector N. H. Anatomical and physiological connection between central nervous and immune system (NIM) // Immunoregulation. New York; London, 1983. P. 231–258.
37. Корнева Е. А. Иммунофизиология. СПб., 1993.
38. Черешнев В. А., Юшков Б. Г., Климин В. Г., Лебедева Е. В. Иммунофизиология. Екатеринбург, 2002.
39. Столяров И. Д., Огурцов Р. П., Петров А. М. Нейроиммунология: некоторые теоретические и прикладные аспекты // Нейроиммунология. 2005. Т. 3. № 3–4. С. 11–17.
40. Корнетов Н. А. Соматическая половая дифференциация больных шизофренией
по некоторым антропологическим показателям // Журн. невропатол. и психиатр. 1989. № 5.
С. 97–102.
41. Корнетов Н. А. Взаимоотношение основных форм течения шизофрении с морфофенотипом конституции больных (по данным клинико-антропологического исследования) // Там
же. 1991. № 7. С. 104–108.
42. Ветлугина Т. П. Иммунная система при шизофрении. Томск, 2000.
43. Conrad K. Die Beginnende Schizoprenia Versuch einer Gestaltanalise des Wahns. Stuttgart, 1958.
44. Ey H., Bernard P., Brisset Ch. Manuel de psychiatrie. Paris, 1967.
45. Boenhoeffer K. Hanbuch der Psychiatrie. Leipzig; Wien, 1912.
46. Boenhoeffer K. Die exogenen Reaktionstypen // Arch. Psychiat. Nervenkrankh. 1917.
Vol. 58. P. 58–76.
47. Иммунологические методы / Отв. ред. Г. Фримель. М., 1987.
48. Кетлинский С. А., Калинина Н. М. Иммунология для врача. СПб., 1998.
49. Абелев Г. И. Взаимодействие врожденного и приобретенного иммунитета в защите
организма от инфекции // СОЖ. 1998. № 2. С. 53–58.
50. Абелев Г. И. Воспаление // Там же. 1996. № 10. С. 28–32.
51. Ройт А., Бростофф Дж., Мейл Д. Иммунология: Пер. с англ. М., 2000.
52. Маянский А. Н. Лекциии по иммунологии. Н. Новгород, 2003.
53. Шербакова И. В., Сиряченко Т. М., Мазаева Н. А. и др. Сопоставление некоторых показателей врожденного и приобретенного иммунитета при разных формах шизофрении // Журн.
неврол. и психиатр. 2003. № 8. С. 69–72.
54. Шербакова И. В., Клюшник Т. П. Иммунная система и шизофрения: клинико-биологические взаимосвязи (обзор состояния проблемы) // Психиатрия. 2005. № 6. С. 48–61.
55. Шербакова И. В., Сиряченко Т. М., Сарманова З. В. и др. Состояние врожденного и приобретенного иммунитета у больных с эндогенными заболеваниями шизофренического спектра // Журн. неврол. и психиатр. 2005. № 5. С. 47–51.
79
56. Демина Т. Л., Гусев Е. И., Бойко А. М., Пеннегин Б. В. Цитокины в иммуногенезе рассеянного склероза // Журн. невропатол. и психиатр. 1997. № 5. С. 68–73.
57. Фрейдлин И. С. Иммунная система и ее дефекты. СПб., 1998.
58. Плейфер Дж. Наглядная иммунология: Пер. с англ. М., 1999.
59. Змушко Е. И., Белозеров Е. С., Митин Ю. А. Клиническая иммунология: Руководство
для врачей. СПб., 2001.
60. Кветной И. М., Ярилин А. А, Полякова В О., Князкин И. В. Нейроиммуноэндокринология
тимуса. СПб., 2005.
61. Рассеянный склероз: Практическре руководство / Отв. ред. И. Д. Столяров, Б. А. Осетров
СПб., 2002.
62. Березин В. А., Белик Я. В. Специфические белки нервной ткани. Киев, 1990.
63. Бабич Г. Н., Белопасов Я. В. Маркеры проницаемости гематоэнцефалического барьера
при нейроинфекциях // Нейроиммунология. 2003. Т. 1. № 1. С. 51–56.
64. Найденова Н. Н. Некоторые показатели системы интерферона и антитела к вирусу
герпеса у больных шизофренией (клинико-вирусологическое исследование): Дис. ... д-ра мед.
наук. Томск, 1986.
65. Ершов Ф. И., Готовцев Е. П. Интерфероновый статус в норме // Вопр. вирусол. 1989.
№ 1. С. 16–22.
66. Соловьёв В. Д., Бектимиров Т. А. Интерфероны в теории и практике медицины.
М., 1981.
67. Retell M. V., Larrat K. S., Turner P. A., Kalbfleisch J. H. Interferon response to mitogens
in elderly and young subjects // J. Infect. Dis. 1986. Vol. 153. N 5. P. 984–987.
68. Васильева О. А., Найденова Н. Н., Семке В. Я. Система интерферона и патология мозга. Томск, 1992.
69. Guy H. ECDUE Assessment manual for psychopharmacology // Publication revised. 1976.
No (ADM). P. 76–338.
70. Рогожникова О. А. Динамика изменений показателей Т-системы у больных с впервые
диагностированной приступообразно-прогредиентной шизофренией в процессе лечения // Журн. невропатол. и психиатр. 1991. № 10. С. 42–45.
71. Рогожникова О. А. Особенности иммунитета у нелечённых больных с впервые диагностированной шизофренией: Дис. ... д-ра мед. наук. М., 1992.
72. Семке В. Я., Ветлугина Т. П., Невидимова Т. И. и др. Клиническая психонейроиммунология. Томск, 2003.
73. Chiang S. W. Th1/Th2 imbalance in schizophrenia: An immunological exploration of etiology. Munchen, 2005.
74. Мазина Т. П., Михеева Т. В., Лавров В. Ф. и др. Т-лимфоциты супрессоры при юношеской непрерывнотекущей шизофрении // Журн. невропатол. и психиатр. 1984. № 7. С. 1065–1069.
75. Сейфулина Н. А., Архипов Г. С., Степанова А. Ф., Гусев Ю. А. Показатели Т- и В-лимфоцитов и их клиническое значение у больных // Там же. 1990. № 7. С. 87–90.
76. Ветлугина Т. П., Иванова С. А., Корнетов Н. А. и др. Возможные механизмы иммунного влияния сертралина (золофта) в динамике терапии депрессивных расстройств // Рос. психиатр. журн. 1999. № 5. С. 33–39.
77. Иванова С. А., Семке В. Я., Ветлугина Т. П. и др. Признаки апаптоза иммунокомпетентных клеток у больных депрессией // Журн. невролог. и психиатр. 2006. № 5. С. 49–51.
78. Ветлугина Т. П. Иммунные комплексы при шизофрении // Актуальные вопросы психиатрии. Т. 2. Томск, 1985. С. 138–139.
79. Ветлугина Т. П., Иванова С. А., Логвинович Г. В., Васильева О. А. Фагоцитоз иммунных комплексов лейкоцитами больных шизофренией // Журн. невропатол. и психиатр. 1989.
№ 5. С. 102–104.
80. Заика В. Г., Вилков Г. А., Межова Л. И., Черенкова И. Ф. Диагностическая значимость
нейроиммунных показателей при оценке эффективности терапии депрессий // Рос. психиатр.
журн. 1999. № 5. С. 10–14.
80
81. Таранова Н. П. Антигенные свойства цереброзидов мозга // Нейрохим. 1984. Т. 3. № 4.
С. 419–434.
82. Иоффе В. И., Иоаннесян-Зверкова Б. И. Общая иммунологическая реактивность организма. Л., 1979.
83. Давыдов А. Т. Уровни психического здоровья и показатели иммунитета и неспецифической резистентности в динамике у военнослужащих срочной службы: Дис. ... канд. мед. наук. СПб., 1993.
84. Симбирцев А. С. Цитокины — новая система регуляции защитных реакций организма // Цитокины и воспаление 2002. № 1. С. 9–17.
85. Коляскина Г. И., Секирина Т. П., Андросова Л. В. и др. Изменение иммунного профиля больных шизофренией. Журн. неврол. и психиатр. 2004. № 4. С. 39–45.
86. Cazzullo C. L., Sacchetti E., Galluzzo A. et. al. Cytokine profiles in drug-naive patients // Shizophr. Res. 2001. Vol. 47. N 2–3. P. 293–298.
87. Mossner R., Daniel S., Schmitt A. e. a. Modulation of serotonin transporter function by
interleukin-4 // Life Sci. 2001. Vol. 68. N 8. P. 873–880.
88. Ветлугина Т. П. Иммунная система при шизофрении. Томск, 2000.
Статья принята к печати 20 июня 2007 г.
ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
Сер. 11
2007
Вып. 4
ХИРУРГИЯ
УДК
Е. М. Трунин, А. П. Михайлов, А. М. Данилов, Г. А. Михайлов, А. А. Шабанов, А. А. Рыбакова
ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДОВ ШЕИ
Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования
Городская больница св. преподобномученицы Елизаветы, Санкт-Петербург
При ранениях шеи повреждения сосудов встречаются приблизительно в 25 %
наблюдений. На повреждения магистральных артерий шеи приходится около 5 % всех
повреждений магистральных артериальных стволов [1]. Ранения сосудов шеи практически всегда происходят в результате проникающей колото-резаной или огнестрельной
травмы [2]. По данным медицинского центра Нью-Йорка среди 232 пациентов с проникающей травмой шеи ранения холодным оружием имели место в 43,9 % случаев,
а огнестрельным — в 56,1 % [3].
Повреждения магистральных артерий на шее в результате тупой травмы описываются в литературе достаточно редко, однако на самом деле они могут встречаться чаще,
чем считается в настоящее время. Результатом такой травмы может быть разрыв интимы
артерии без повреждения остальных слоев ее стенки. Поврежденная интима подворачивается, затрудняя кровоток, и вызывает тромбоз артерии в зоне повреждения. Тупые травмы чаще омтечаются на уровне общей или внутренней сонной артерий [4]. Этот вид
повреждений сложно диагностировать. Они выявляются после нарастания неврологической симптоматики, связанной с нарушением кровоснабжения соответствующих сегментов головного мозга. Смертность при повреждениях магистральных сосудов шеи может
достигать 50 % [5]. Наиболее частая причина смерти — острая кровопотеря.
Материалы и методы исследования. Мы располагаем опытом лечения 496 больных
с ранениями шеи в возрасте от 15 до 85 лет. Абсолютное большинство пострадавших
(424) — мужчины (85,5 %). Из общего числа наблюдений 415 (83,7 %) — лица молодого и среднего возраста. Колото-резаные ранения выявлены у 459 (92,5 %) пострадавших; ушибленные
и рваные — у 16 (3,2 %); огнестрельные и осколочные — у 29(5,9 %); укушенные — у 1 (0,2 %).
У 450 (90,7 %) пациентов ранения носили криминальный характер, у 37 (7,5 %) —суицидный, у 7 (1,4 %) причиной повреждения явился производственный травматизм, а у 2 (0,4 %) травма носила ятрогенный характер. Множественные ранения имели место у 50 (10,1 %) пострадавших.
Чаще всего (36 больных) ранения шеи сочетались с повреждениями других анатомических областей — проникающими ранениями грудной и брюшной полостей, торакоабдоминальными ранениями. Проникающие за подкожную мышцу ранения отмечены у 388 (78,2 %) человек.
По нашим наблюдениям, наиболее часто при проникающих ранениях шеи отмечались
повреждения общей, наружней и внутренней сонных артерий и их ветвей — 82 (16,6 %), у 6 больных отмечалось повреждение позвоночной артерии, у 4 — ранения подключичной артерии,
у 57 (11,5 %) больных — ранения наружной и внутренней яремных вен.
© Е. М. Трунин, А. П. Михайлов, А. М. Данилов, Г. А. Михайлов, А. А. Шабанов, А. А. Рыбакова, 2007
82
Результаты и их обсуждение. Клиническая картина повреждений магистральных сосудов шеи была различной. У 60 % пациентов отмечалось обильное кровотечение из раны, а у 33 % была выявлена гематома на боковой поверхности шеи. Около 81 % пострадавших с повреждениями магистральных сосудов шеи были доставлены в стационар в состоянии шока.
Сочетанные повреждения сосудов, воздухоносных, пищеварительных путей опасны
из-за высокой вероятности развития асфиксии вследствие как затекания крови в дыхательные пути, так и наружной компрессии дыхательных путей напряженной гематомой [6].
При проникающей травме глотки, пищевода, гортани или трахеи кровотечение
из магистральных сосудов в просвет этих органов выявлено в 13 наблюдениях.
При резком снижении артериального давления интенсивность кровотечения из раны в момент осмотра может уменьшиться вплоть до полной остановки из-за наличия
тромба в просвете сосуда или в узком раневом канале. Это может явиться причиной
выбора неправильной тактики лечения, в связи с чем необходимо внимательно относиться к анамнестическим сведениям о наличии обильного кровотечения из раны
шеи на догоспитальном этапе.
Тяжелые нарушения кровоснабжения головного мозга при травме общей или
внутренней сонной артерий проявлялись гемипарезом на стороне, противоположной
повреждению. Патологическая неврологическая симптоматика имела место у 20 % пострадавших. При закрытых повреждениях общей или внутренней сонной артерий гемипарез, вызванный нарушением кровоснабжения головного мозга, может быть ошибочно расценен как следствие черепно-мозговой травмы, которая нередко встречается
у пострадавших с политравмой. В этом случае для дифференциальной диагностики
использовали аксиальную компьютерную томографию.
Повреждения позвоночных артерий можно заподозрить по наличию обильного
кровотечения из раны на задней поверхности шеи.
Оказание помощи пострадавшим с повреждениями магистральных сосудов шеи
должно проводиться в условиях операционной. Раны шеи с подозрением на повреждения магистральных сосудов мы подвергали тщательной ревизии под общим обезболиванием и в специальном положении пострадавшего на валике с разогнутой шеей путем обнажения сосудистого пучка шеи на стороне поражения, а при поперечных
ранениях с подозрением на двухстороннюю травму сосудов — путем обнажения сосудистых пучков с обеих сторон.
При повреждении сосудов в I или III анатомических зонах шеи по классификации
Н. И. Пирогова [7] по причине травматичности хирургического доступа к сосудистым
пучкам в этих зонах предварительно проводили компьютерную томографию или допплерографию соответствующих сосудистых образований для подтверждения диагноза.
Стандартным доступом к основному сосудисто-нервному пучку на шее считаем
разрез по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы от сосцевидного
отростка височной кости до яремной вырезки грудины. В случае необходимости ревизии брахиоцефальных сосудов или начального отрезка правой сонной артерии нижнюю часть разреза продлевали в виде срединной стернотомии.
При необходимости ревизии левой общей сонной или левой подключичной артерий
срединную стернотомию расширяли в переднюю торакотомию по третьему межреберью.
При повреждении артерий и вен в I анатомической зоне выполняли доступ параллельно
верхнему краю ключицы с переходом в вертикальный парастернальный. После разделения
грудино-ключичного сочленения и отсечения от грудины I–III ребер, т. е. переходом
в переднюю торакотомию по третьему межреберью (торакотомия по типу «люка»).
83
Доступ к подключичным сосудам проводили от грудино-ключичного сочленения
по верхней части ключицы, затем загибая его книзу в направлении дельто-пекторальной
борозды. Среднюю часть ключицы резецировали или разъединяли грудино-ключичное
сочленение, при этом ключицу вывихивали. При необходимости ключицу резецировали субпериостально. Использовали надключичный доступ в сочетании со срединной
стернотомией при повреждениях правых подключичных сосудов и надключичный доступ в сочетании с левосторонней торакотомией — для левых. Левостороннюю торакотомию в этом случае производили по типу «люка».
Хирургическое лечение повреждений сонных артерий. По нашим данным, повреждения сонных артерий выявляются у 6,2 % лиц с проникающей травмой шеи
и в 31,7 % от всех повреждений сосудов шеи. Ранения общей сонной артерии имели
место в 22,2 %; наружной сонной — в 33,3 %; внутренней сонной — в 16,7 % наблюдений по отношению к общему количеству повреждений магистральных сосудов на шее.
Учитывая зону кровоснабжения наружной сонной артерии, сосуд лигировали.
При ревизии раны важно не ошибиться в идентификации наружной и внутренней
сонной артерий. Следует напомнить, что единственным отличительным признаком наружной сонной артерии является наличие отходящих от нее крупных артериальных
ветвей (верхняя щитовидная, язычная и т. д.). Повреждение общей и внутренней сонной артерий, как правило, приводит к нарушению кровоснабжения головного мозга,
тяжелым неврологическим расстройствам и часто может явиться причиной летального исхода [8]. Мы, как и некоторые другие авторы [9], считаем, что патологические
неврологические проявления в начальной фазе ишемии могут быть связаны с возникновением на ее фоне отека головного мозга. В этой ситуации единственный шанс
восстановления функции головного мозга — немедленное восстановление кровообращения в магистральных сосудах. Это особенно актуально у лиц в состоянии алкогольного или наркотического опьянения, а также в состоянии шока, когда предоперационная
оценка неврологического статуса становится невозможной. Исходя из вышеизложенного, считали целесообразным проведение оперативного вмешательства, направленного на реваскуляризацию головного мозга при повреждении сонных артерий, даже через 3–4 ч после развития комы.
Сосудистый шов на поврежденную стенку накладывали нерассасывающимся монофиламентарным атравматическим шовным материалом (5–0, 6–0). Пристеночные
повреждения ушивали так, чтобы не вызвать сужения просвета реконструируемого
сосуда. При полном поперечном или близком к поперечному повреждению сосуда без
значительного диастаза и утраты сосудистой стенки накладывали циркулярный сосудистый шов. Значительные сложности возникали при наложении шва на пораженную
атеросклерозом стенку артерии. Иногда производи эндартерэктомию, особенно в тех
случаях, когда бляшка стенозировала просвет артерии.
При значительном диастазе поврежденной артерии прибегали к аутовенозному
протезированию стенки артерии. Идеальным пластическим материалом в этом случае
считали большую подкожную вену бедра или v. cefalica. Для замещения дефекта сонных артерий при травме не использовали синтетических эндопротезов, так как в случае сопутствующего повреждения гортани, трахеи, глотки или пищевода происходит
инфицирование синтетического эндопротеза, а значит, имеется вероятность его отторжения. При утрате части стенки артерии для предотвращения деформации ее стенки производили вшивание аутовенозной сосудистой заплаты.
При значительном повреждении внутренней сонной артерии можно выполнить
транспозицию наружной сонной артерии. Суть вмешательства заключается в том, что
84
наружную сонную артерию переводят в позицию внутренней сонной. В наших наблюдениях необходимости в проведении данного оперативного вмешательства не было. Если реконструкцию сонной артерии с наложением циркулярных швов на всю
окружность артерии выполняли у подростка, то не накладывали непрерывный сосудистый шов. Это связано с тем, что в процессе роста диаметр сосуда должен увеличиваться, а непрерывный циркулярный шов, наложенный нерассасывающимся шовным
материалом, сдерживает рост артерии в зоне наложенного шва, вызывая ее циркулярное сужение впоследствии.
В случае закрытой травмы артерии, когда имеется кровоизлияние в ее стенку
и неповрежденной остается только интима сосуда, наложение сосудистого шва на скомпрометированную стенку считали опасным из-за возможности разрыва артерии в зоне
наложения шва. В этом случае следует выполнить резекцию поврежденного участка
артерии с наложением шунта-вставки «конец в конец».
Хирургическое лечение повреждений яремных вен шеи. Среди пострадавших,
доставленных в клинику, повреждение внутренней яремной вены было диагностировано
в 36,6 %, а наружной в — 12,2 % от всех повреждений магистральных сосудов шеи
и в 7 % и 2,4 % (соответственно) у лиц с проникающей травмой шеи. При такой травме
производили перевязку любой из подкожных вен шеи или внутренней яремной вены.
В случае повреждения магистральной вены для предотвращения воздушной эмболии голова больного должна находиться ниже уровня сердца до тех пор, пока вена
не будет перевязана. Если произошла воздушная эмболия, следует положить больного
на левый бок — это препятствует попаданию воздуха в легочную артерию, рекомендуется также прекратить подачу закиси азота, так как она быстро переходит в воздушные пузырьки, попавшие в просвет сосуда. Положение Тренделенбурга препятствует дальнейшему развитию воздушной эмболии и улучшает перфузию легких. При
наличии технических условий можно произвести эвакуацию воздуха из сердца рентгенангиохирургически с помощью венозного катетера. Если произошла остановка сердца вследствие воздушной эмболии, необходимо выполнить переднебоковую торакотомию слева и перикардиотомию, откачать воздух из полостей сердца путем пункции
их иглой, а затем проводить закрытый массаж сердца и реанимационные мероприятия
до восстановления сердечных сокращений.
Хирургическое лечение повреждений подключичных сосудов. Ранения подключичных сосудов выявляются по нашим данным у 1,4 % пациентов с проникающей
травмой шеи. Подавляющее большинство ранений подключичных сосудов происходит
в результате колото-резаных ранений. В исследовании, содержащем 228 наблюдений
повреждения подключичных сосудов, авторы [10] констатировали общую летальность
в 66 %, причем большинство раненых умерли до поступления в стационар. Интраоперационная летальность по данным авторов составила 15,5 %. Общая летальность
при травме подключичных вен оказалась более высокой, чем при повреждении артерий, и составила 82 % против 60 %, а интраоперационная летальность при травме
артерий и вен была примерно одинаковой (21 % против 18 %).
При травме подключичных сосудов производили ушивание поврежденной стенки сосуда (артерии или вены) В некоторых публикациях рекомендуется перевязать
поврежденную артерию, однако большинство авторов считают, что подключичная артерия требует обязательной реконструкции из-за опасности возникновения синдрома
«обкрадывания» кровоснабжения головного мозга, если перевязка происходит проксимальнее отхождения позвоночной артерии. Перевязка подключичной артерии может быть
предложена как крайняя временная мера с проведением последующей реконструкции.
85
При закрытой травме подключичной артерии, когда формируется гематома ее стенок,
единственным интактным слоем стенки артерии является tunica intima. Из-за низкой
ее прочности шов сосудистой стенки в таких условиях опасен и может привести
к формированию аневризмы или разрыву артерии. В этих случаях считаем целесообразным использование синтетического сосудистого протеза.
Реконструкцию подключичной вены производили только в той ситуации, когда
ее можно произвести быстро и без сужения просвета сосуда. В противном случае
вену перевязывали. При этом у пострадавшего не отмечали серьезных гемодинамических нарушений в будущем.
Хирургическое лечение повреждений позвоночных артерий. Количество обнаруживаемых в настоящее время повреждений позвоночных артерий увеличивается изза более частого использования селективной ангиографии в диагностике сосудистых
повреждений. При проведении ангиографии у 335 пострадавших [11] с проникающей
травмой шеи авторы обнаружили травму позвоночных артерий только у 7 пациентов,
что составило 1,2 % от общего количества проникающих ранений, или 10 % от всех
повреждений магистральных артерий.
В наших наблюдениях травма позвоночных артерий имела место в 2,4 % от всех
проникающих ранений шеи и в 12,2 % от всех повреждений магистральных сосудов
шеи. Всего мы наблюдали 6 повреждений позвоночной артерии, причем 4 из них
во втором сегменте (костном канале артерии). У 5 пострадавших отмечено ранение
холодным оружием, у одного — огнестрельное ранение с разрушением поперечных
отростков С-3 — С-4. Во всех наших наблюдениях ранения позвоночной артерии сопровождались обильным кровотечением из раны и тяжелым геморрагическим и посттравматическим шоком.
В наших наблюдениях все случаи повреждения этого сосуда требовали оперативного вмешательства. Для перевязки позвоночной артерии необходимо ее обнажение у места
отхождения от подключичной артерии. Хирургический доступ к этому отделу артерии проводили по верхнему краю ключицы с пересечением латеральной ножки грудино-ключичнососцевидной мышцы или полным отсечением мышцы от места ее прикрепления. В ряде
случаев требовалось пересечь ключицу вблизи грудино-ключичного сочленения. После
обнаружения позвоночную артерию перевязывали у места отхождения от подключичной, однако при этом кровотечение полностью не останавливалось из-за ретроградного
кровотока из анастомозов артерии на основании головного мозга.
Следующим этапом проводили перевязку дистального конца позвоночной артерии. Обнажение артерии в ее костном канале требует трудоемкого хирургического
доступа, поэтому для временной остановки кровотечения удобно использовать катетер Фогарти, который проводится до места повреждения и раздувается до обтурации
просвета артерии. Далее доступ к сосуду во втором анатомическом отделе производили по переднему или заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Основной сосудисто-нервный пучок шеи отводили кпереди. Мобилизовали длинные мышцы шеи, лежащие на передней поверхности шейного отдела позвоночника, отводили
их кнутри, подходили к передней поверхности поперечных отростков С-3 — С-4 и скусывали их кусачками Люэра.
Одновременно с артерией обычно повреждаются одноименные вены, которые
в костном канале позвоночной артерии образуют хорошо выраженное венозное сплетение. Кровотечение из вен временно останавливали прижатием. Окончательно венозное
кровотечение может быть остановлено с помощью прошивания, диатермокоагуляции или
наложением биологического гемостатического тампона. До тех пор пока не обнажали
86
стенку артерии выше и ниже места повреждения, перевязку ее не производили. Попытка прошивания артерии вслепую вместе с мягкими тканями, лежащими между
поперечными отростками, опасна, так как вместе с артерией может быть прошит
передний корешок спинного мозга, который лежит здесь сразу же за артерией. Нам
удалось в трех наблюдениях остановить кровотечение из позвоночной артерии с помощью ее диатермокоагуляции после скусывания поперечных отростков позвонков.
Если необходимо произвести обнажение и перевязку артерии в третьем анатомическом
отделе, требуется пересечение верхнего прикрепления грудино-ключично-сосцевидной
мышцы. При ранении артерии в четвертом анатомическом отделе, где артерия располагается в полости черепа, перевязка ее возможна только после частичной резекции
затылочной кости.
При одномоментном повреждении нескольких магистральных артерий, когда
их восстановление требует значительного времени, для предотвращения ишемии головного мозга или верхней конечности и поддержания кровотока в поврежденном
сосуде использовали временный артериальный шунт в виде введения в концы поврежденной артерии гепаринизированных силиконовых синтетических трубок. Раны
дренировали по Редону. Дренаж располагали таким образом, чтобы он не прилегал
непосредственно к стенкам магистральных сосудов, особенно в зоне сосудистого шва.
Важную роль в послеоперационном периоде придавали адекватной вентиляции легких,
потому что травматичные доступы к сосудам шеи часто приводили к необходимости
продолженной искусственной вентиляции легких в послеоперационном периоде для
улучшения оксигенации головного мозга. После торакотомии дренировали плевральную полость по общим правилам.
Послеоперационные осложнения. После реконструкции магистральных сосудов
шеи встречали три группы послеоперационных осложнений: продолжающееся кровотечение (0,6 %); тромбоз сосуда в зоне реконструкции (0,4 %) и воспалительно-гнойные
осложнения со стороны раны (1,7 %). Не остановленное кровотечение, как правило,
заканчивается тромбозом и нагноением, а также может привести к компрессии дыхательных путей и дыхательным осложнениям. Если кровотечение по дренажам у больного, оперированного по поводу повреждения магистральных сосудов шеи, составляет более 300 мл в час в течение 3 ч, пострадавшего вновь доставляли в операционную
для ревизии зон ушивания сосуда («second look»).
Неврологический статус пострадавшего после оперативного вмешательства не должен ухудшаться. Если такое ухудшение происходило (2,6 %), то причиной его, как
правило, являлся тромбоз артерии в зоне реконструкции. При этом считаем показанной
экстренную ультразвуковую допплерографию или ангиографию.
Опасным осложнением операций при повреждении магистральных сосудов шеи
является нагноение раны. Тяжелое нагноение приводило к тромбозу сосуда или к аррозионному кровотечению, которое вынужденно заканчивалось перевязкой артерии
или вены в зоне кровотечения. Особенно опасны гнойные осложнения, если был использован синтетический сосудистый протез. В этом случае для предотвращения аррозионного кровотечения приходится производить замену синтетического сосудистого
шунта на аутовенозный или проводить обходное шунтирование вне зоны воспалительных изменений тканей. Профилактика и лечение гнойных осложнений проводились
по обычным принципам гнойной хирургии. Однако даже в случае нагноения, когда
еще имеется надежда сохранения функционирующего сосудистого шунта, противопоказано вести рану открытым способом. Сохранение кровотока возможно только тогда,
когда поврежденный сосуд и шунт прикрыты окружающими тканями.
Summary
Trunin E. M., Mikhailov A. P., Danilov A. M., Mikhailov G. A., Shabanov A. A., Rybakova A. A. Treatment of main neck vessel injuries.
The paper discusses the methods of treatment of 149 patients who suffered from the injuries of
the main neck vessels. The algorithm for diagnostic and curative measures is presented. The authors also
describe the operative techniques and revise complications.
Key words: injuries of the neck, neck wounds, neck trauma, arterial injuries.
Литература
1. Perry M. O. Carotid and vertebral artery injuries // Management of acute vascular Injuries.
Baltimore, 1981. P. 67–86.
2. Леменев В. Л., Абакумов М. М., Михайлов И. П. Ранения магистральных сосудов шеи // Хирургия. 2002. № 12. С. 9–12.
3. Rao P. V., Rao R. I., Sharma P. et al. Cervical vascular injuries: A trauma center experience // Surgery. 1993. Vol. 114. N 3. P. 527–531.
4. Ward R. E. Injury to the cervical cerebral vessels. Cervicothoracic Trauma. Trauma Menegment. Vol. 3 / Ed. by F. W. Blaisdell, D.D. Trunkey. New York, 1986. P. 262–281.
5. Asensio J. A., Valenziano C. P., Falcone R. E., Grosh J. D. Management of penetrating neck
injuries: The controversy surrounding zone 11 injuries// Surg. Clin. North Amer. 1991. Vol. 71.
P. 267–296.
6. Mandavia D. P., Qualls S., Rokos I. Emergency Airway Management in Penetrating Neck
Injury // Ann. Emerg. Med. 2000. Vol. 35. N 3. P. 221–225.
7. Пирогов Н. И. Начала общей военно-полевой хирургии. М., 1961. С. 11–478.
8. Sclafani S. J., Scalea T. M., Wetzel W. et al. Internal Carotid Artery Gunshot Wounds // J. Trauma
Inj., infect., Critical Care. 1996. Vol. 40. N 5. P. 751–757.
9. McConnell D. B., Trunrey D. D. Management of penetrating trauma to the neck // Adv. Surg.
1994. Vol. 27. P. 97–127.
10. Demetriades D., Rabinowitz B., Pezikis A. et al. Subclavian vascular injuries // Br. J. Surg.
1987. Vol. 74. P. 1001–1003.
11. Demetriades D., Charalambides D., Lakhoo M. Physical examination and selective conservative management in patients with penetrating injuries of the neck // Ibid. 1993. Vol. 80. P. 1534–1536
Статья принята к печати 20 июня 2007 г.
Сер. 11
2007
Вып. 4
ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
УДК
А. М. Мануйлов, С. О. Долгарев
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
ИДИОПАТИЧЕСКОГО МЕГАДОЛИХОКОЛОН
Кубанский медицинский университет, Краснодар
Вопросы лечения у взрослых синдрома хронического колостаза (СХК), ассоциированного с идиопатическим мегадолихоколон (ИМК), становятся все более актуальными. Одни авторы [1–3] предлагают лечить СХК посредством хирургической коррекции длины и положения ободочной кишки. Другие [4–6] причину ИМК видят
в дистрофии ганглиев прямой кишки.
Выполнялась резекция прямой кишки, или операция Дюамеля [7, 8]. В ККБ
№ 1 в колопроктологическом отделении была опробована другая оперативная тактика — субфасциальная резекция прямой кишки у больных ИМК с низведением ободочной кишки по Дюамелю или Бэбкоку.
Целью исследования являлась сравнительная оценка результатов хирургического лечения больных, оперированных методом коррекции длины, положения ободочной
кишки и методом субфасциальной резекции.
Методы исследования. Сравнение проводилось на основе анализа клинических наблюдений, оценки биоценоза толстой кишки перед и, по возможности, после лечения. Оценку результатов осуществляли путем диспансерного наблюдения за больными в течение 3–5 лет. Осмотр
через 3 месяца после выписки был обязателен для всех больных. Цель его — оценка общего состояния больных, частоты стула. Оценку качества жизни этих больных мы проводили с помощью
теста SF-36 [9], где сумма балльной оценки характеризовала качество жизни.
Отдаленный результат лечения расценивался как хороший, когда наряду с восстановлением самостоятельного стула показатели качества жизни по вопроснику SF-36 составляли: физическая работоспособность — 26–30 баллов, физическое состояние — 7–8 баллов, болевой синдром — 2 балла, общее здоровье — 10–12 баллов, энергичность — 4–5 баллов, социальная
роль — 8–10 баллов, эмоциональное состояние — 6 баллов, психическое здоровье — 5–7 баллов.
Удовлетворительным считался результат, когда стул был самостоятельным, но не регулярным, или требовалась его коррекция диетой; допускалось несистематическое использование послабляющих средств или очистительных клизм. Показатели по вопроснику SF-36 соответственно:
физическая работоспособность — 24–25 баллов, физическое состояние — 5–6 баллов, болевой
синдром — 3 балла, общее здоровье — 8–9 баллов, энергичность — 7–8 баллов, социальная
роль — 7 баллов, эмоциональное состояние — 7–8 баллов, психическое здоровье — 8–10 баллов.
Неудовлетворительным считался исход лечения, не приносящий больному никакого облегчения. Соответствующие балльные показатели по вопроснику SF-36.
Для выполнения поставленной задачи было проанализировано две группы больных. Первая группа состояла из 31 больного с СХК в возрасте от 15 лет до 61 года, оперированного
методом коррекции длины и положения ободочной кишки. Преобладали больные 28–40 лет,
мужчин было 13 (36 %), женщин 18 (64 %). Все больные до операции страдали отсутствием
самостоятельного стула, регулярно пользовались слабительными и очистительными клизмами.
Суть операции заключалась в резекции декомпенсированных отделов ободочной кишки, включая ректосигмоидный переход с устранением высокого стояния печеночного или селезеночного
© А. М. Мануйлов, С. О. Долгарев, 2007
89
3
5
3
1
4
2
6
Рис. 1. Левосторонняя гемиколэктомия
с наложением трансверзосигмо (ректо)
анастомоза конец в конец.
1 — удаляемый декомпенсированный отдел,
2 — линия отсечения кишки, 3 — диафрагма,
4 — линия анастомоза, 5 — фиксация кишки
к диафрагме, 6 — прямая кишка
1
5
3
2
2
3
4
6
6
Рис. 2. Субтотальная колэктомия
с асцендосигмо (ректо), цекоректальным
анастомозом
1 — диафрагма, 2 — слепая кишка, 3 — восходящая
ободочная кишка, 4 — линия анастомоза,
5 — удаляемый отдел толстой кишки,
6 — прямая кишка
Рис. 3 . Граница между продольным слоем
прямой кишки и фасцией (указано стрелкой).
90
изгибов ободочной кишки, наложением трансверзосигмо (ректо) или асцендосигмо (ректо),
цекоректального анастомоза [2]. Если слепая
кишка первоначально располагалась слишком
низко или под печенью, то производили цекоасцендопексию, а проксимальный отдел поперечно-ободочной кишки низводили вниз по направлению к прямой кишке. Вся ободочная
кишка перемещалась по часовой стрелке справа налево. Избыток ее левой половины резецировался и формировался трансверзосигмоидальный или трансверзоректальный концеконцевой анастомоз (рис. 1). Новообразованные
изгибы ободочной кишки подшивались к реберным частям диафрагмы справа и слева,
восходящие и нисходящие отделы кишки пришивались к брюшине и мышцам латеральных
каналов брюшной полости. При субтотальной
дилатации ободочной кишки резецировались
все ее декомпенсированные отделы, а сохраненные слепая и часть восходящей кишки
инвертировались в сагиттальной плоскости
вокруг подвздошно-толстокишечных сосудов
и накладывался асцендо-ректальный анастомоз (рис. 2).
Проанализированы также больные (32
человека) со сравнимым половым и возрастным составом, которым была выполнена субфасциальная резекция прямой кишки с низведением ободочной кишки по Дюамелю или
Бэбкоку с превентивным диагнозом «хронический колостаз». Операция заключалась в пристеночной мобилизации ректосигмоидного отдела в анатомическом слое, ограниченном
висцеральным листком тазовой фасции и продольным мышечным слоем стенки прямой
кишки (рис. 3). Прямая кишка выделялась
до мышц тазового дна, резецировалась часть
ободочной кишки, имеющей признаки декомпенсированной дилатации. Слепая, восходящая и поперечно-ободочная кишка также мобилизовывались с сохранением средних, правых
ободочных и подвздошно-ободочных магистральных сосудов. В случаях резекции всей
ободочной кишки восходящая ободочная кишка инвертировалась в сагиттальной плоскости
с низведением в анальный канал.
Результаты и их обсуждение.
В раннем, отдаленном послеоперационном
периодах была дана оценка срокам ремиссии болезни и проценту рецидива колостаза в обеих группах больных. Результаты
представлены в табл. 1. Качество жизни таких больных находилось на неудовлетворительном уровне.
Результаты тестирования этих групп больных по показателям SF-36 приведены
в табл. 2, 3.
Как видно из таблиц, показатели практически идентичны, большинство показателей неудовлетворительные. Два положительных результата при оперативном лечении
методом коррекции длины получены у больных с изолированной мегасигмой (резекция
сигмовидной кишки) и долихоколон (левосторонняя гемиколэктомия), один хороший
и один удовлетворительный результат при эндофасциальной резекции малоутешительны.
Субфасциальная резекция прямой кишки с низведением ободочной кишки в разных
модификациях формировала поздние послеоперационные осложнения — анастомозиты,
анальную инконтиненцию, гнойно-воспалительные процессы клетчатки малого таза.
Таблица 1
Оперативное лечение хронического колостаза
Количество
больных
в группах
Вид лечения
Результат лечения по компнесации колостаза
хороший
удовл.
плохой
Коррекция длины и положения ободочной
кишки
сигмосигмоидальный
трансверзосигмоидальный
асцендосигмоидальный
трансверзоректальный
асцендоректальный
1
10
1
17
2
1
1
–
–
–
–
–
–
–
–
–
9
1
17
2
Итого
31
2
(6,4 %)
–
29
(93,5 %)
Эндофасциальная резекция прямой кишки
трансверзоанальный
асцендоанальный
по Дюамелю
10
6
16
1
–
–
1
–
–
8
6
16
Итого
32
1
(3,1 %)
1
(3,1 %)
30
(100 %)
Таблица 2
Показатели SF-36 в послеоперационном периоде у больных после коррекции длины
и положения ободочной кишки
Показатель
Физическая работоспособность
Физическое состояние
Болевой синдром
Общее здоровье
Энергичность
Социальная роль
Эмоциональное состояние
Психическое здоровье
Рецидив колостаза, %
6 мес.
20
6
5
12
8
3
5
10
61
Значение (в баллах) при сроках наблюдения
1год
3года
10
4
12
7
12
3
24
12
87
5 лет
10
4
12
6
15
3
25
16
10
4
12
5
24
3
30
23
95
98
91
Таблица 3
Показатели SF-36 в послеоперационном периоде у больных после эндофасциальной резекции
Показатель
Физическая работоспособность
Физическое состояние
Болевой синдром
Общее здоровье
Энергичность
Социальная роль
Эмоциональное состояние
Психическое здоровье
Рецидив колостаза, %
6 мес.
21
5
6
10
9
3
6
11
68
Значение (в баллах) при сроках наблюдения
1 год
3 года
11
5
9
6
11
3
22
13
88
11
4
11
5
15
3
23
17
98
5 лет
11
4
12
5
23
3
29
22
99
Сроки рецидива колостаза в обеих
группах составили в среднем 8 месяцев — 1 год (табл. 4.)
Таким образом, хирургическое лечеМетод хирургической
6 мес. 1 год 5 лет
ние
синдрома
хронического колостаза мекоррекции колостаза
тодами
коррекции
длины, положения и меКоррекция длины
тодом
эндофасциальной
резекции одинакои положения ободочной
кишки (31 человек)
57
90
93
во неэффективны. Ремиссия, возникающая
Субфасциальная резекция
в первые полгода после операции, нестойободочной кишки
кая, связана в основном с резекцией де(32 человека)
61
87
96
компенсированных отделов и временной
эффективной пропульсией вышележащих
отделов ободочной кишки. Причина неэффективности оперативного лечения кроется,
по-видимому, в отсутствии этиопатогенетического подхода к данной проблеме.
Таблица 4
Распределение сроков рецидива колостаза
у оперированных больных, %
Summary
Manuylov A. M., Golenskaya L.I., Dolgarev S. O. The technology of rehabilitation conservative treatment of idiopatic megadolihocolon by preparation bifilact Biota.
The article shows the conservative method of pharmacological correction of biocaenosis of large intestine in the syndrome of chronic colostas (SHC) by preparation containing live microorganism (bifilact
Biota) in connections with un-effective surgical treatment of stasis disorder. Therapy by preparation bifilact
Biota promotes stool restoration with 92 % of operated patients and 100 % of unoperated patients. Relaps
of IMC in remote period is functionally connected with qualitative changes of biocoensis of large intestine.
Key words: idiopatic megadolihocolon, bifilact Biota.
Литература
1. Анистратенко И. К. Клиника и лечение аномалий развития толстого кишечника. Киев,
1969. C. 129.
2. Головачёв В. Л. Толстокишечные стазы. Алма-Ата, 1985. С. 139.
3. Романов П. А. Клиническая анатомия вариантов и аномалий толстой кишки. М.,
1987. С. 189.
4. Беюл Е. А., Шаховская А. К., Лукаш Л. К. Дискинезии толстой кишки с синдромом
запора и их лечение // Клинич. медицина. 1983а. № 7. С. 89–94.
92
5. Вавилова Т. И., Воробьёв Г. И. Морфологические изменения при хронических запорах
у взрослых// Матер. науч.-практ. конф. Проктологов. Тула, 1986. С. 64–66.
6. Krichnamurthy S., Kumar D. Outlet obstruction: what obstructs the outlet? // Constipation
and anorectal insufficiency. Falk Symposium 95. Kluwer Academic Publishers, 1995. P. 100–105.
7. Фёдоров В. Д., Воробьёв Г. И. Мегаколон у взрослых. М., 1986. 224 с.
8. Nixon H. H. Discussion on megacolon // Pro. roy. Soc. Med. 1961. Vol. 54. P. 1037–1040.
9. Оноприев В. И., Корочанская Н. В., Бендер Л. В., Клименко Л. И. Критерии качества жизни в хирургическом лечении и медикаментозной реабилитации больных осложненной язвенной
болезнью двенадцатиперстной кишки // Рос. центр функц. хирургич. гастроэнтерологии. Краснодар,
2003. С. 153–157.
Статья принята к печати 20 июня 2007 г.
ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
Сер. 11
2007
Вып. 4
УДК 616.718.19-089-06
А. А. Лойт, Е. М. Трунин, М. А. Пугачева, О. П. Боровикова
ПРИМЕНЕНИЕ ТРЕХМЕРНОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ МОДЕЛИ ТАЗА
ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ИНТРАОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования
Операции в области малого таза у женщин — это очень сложный раздел хирургии. Операции выполняются в условиях очень близкого расположения других органов,
тесного переплетения кровеносных сосудов, мочеточников, нервов и фасциальных перегородок. Сложность анатомии таза обусловлена наличием жировой клетчатки и многослойного расположения разнородных анатомических элементов [1, 2]. Выполнение
больших операций на матке и придатках как правило происходит в экстренном порядке, что повышает риск оперативного вмешательства [3–5]. Риск интраоперационных осложнений при больших операциях на органах малого таза у женщин обусловлен сложностью анатомии таза, большими размерами патологических образований,
резкой деформацией множества анатомических структур [6–10].
Однако сведения об интраоперационных осложнениях и их структуре недостаточно систематизированы. Многие аспекты проблемы освещены крайне поверхностно
[11–14]. Большинство анатомических работ и даже атласов неадекватно передают особенности строения органов таза. В то же время визуализация анатомии и патологии
является основой процесса предоперационного планирования хирургом [15–18].
Применение инструментальных методов визуализации области малого таза у женщин сопряжено со значительными трудностями: большое количество мелких анатомических элементов, тесное расположение органов, окруженных жировой клетчаткой,
связками и фасциями. Экстренный характер вмешательства, наличие кровотечения исключают возможность инструментальной визуализации [19–22].
Вместе с тем трехмерные компьютерные модели сложных анатомических областей позволяют выявить наиболее опасные места возможных повреждений анатомических структур, а также проводить обучение и предоперационное планирование
[23–25]. Однако трехмерная компьютерная модель женского таза с визуализацией анатомических элементов и патологических процессов отсутствует, поэтому исследования
и разработки адекватных моделей таза представляются весьма актуальными [26–30].
Цель исследования заключалась в разработке метода, позволяющего уменьшить риск
интраоперационных осложнений при операциях на матке и придатках матки.
Материалы и методы исследования. Анатомические исследования выполнили на 10 трупах
и 40 органокомплексах. Бальзамирование трупов проводили специальным спирт-глицериновым раствором и без применения формалина. Органокомплексы хранили без фиксации, в холодильнике
под водяным затвором (без доступа воздуха). Исследование осуществляли методом послойного
© А. А. Лойт, Е. М. Трунин, М. А. Пугачева, О. П. Боровикова, 2007
94
препарирования и морфометрии. Данные морфометрии составили основу аналитического описания анатомических структур.
Компьютерная модель таза была создана на основе аналитического описания всех анатомических структур. Трехмерное компьютерное моделирование выполнили, используя графический пакет Power SHAPE. Лицензии 4513 и 12178 получены непосредственно от фирмы
DELСAM (Великобритания). Этот пакет векторной графики был выбран потому, что он обладает наибольшими возможностями моделирования и создания многослойной модели. Объем
компьютерной памяти требуется минимальный, а компьютерный формат является универсальным, т. е. сохраняется в любом другом формате.
В клинический раздел вошли результаты обследования, хирургического лечения и послеоперационного анализа 300 больных. 210 операций были выполнены в экстренном порядке
и 90 операций — в плановом порядке.
Обследование больных включало осмотр, ультразвуковое исследование малого таза, полное
клинико-биохимическое исследование. При хирургическом лечении в плановом порядке дополнительно производили диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала. Планирование каждой операции выполняли с применением трехмерной компьютерной модели. Послеоперационный анализ с применением модели таза осуществляли во всех случаях осложнений.
Статистическая обработка данных выполнена параметрическими и непараметрическими
методами.
Результаты исследования. В анатомическом исследовании изучали особенности и варианты расположения органных структур. Обнаружено несколько вариантов
формирования задних ветвей внутренней подвздошной артерии: верхняя ягодичная
артерия, нижнеягодичная артерия, внутренняя половая артерия и другие, более мелкие.
Среди передних ветвей выявили 5 вариантов отхождения маточной артерии, 4 варианта пузырных артерий и 7 вариантов других передних ветвей. Из 5 вариантов отхождения маточной артерии почти в половине случаев она отходила непосредственно
от внутренней подвздошной артерии, в 40 % случаев — от верхней пузырной артерии,
очень редко (по 4 %) маточная артерия отходила от внутренней половой артерии, от запирательной артерии и от нижней пузырной артерии.
Среди анализируемого материала обнаружили только один перекрест мочеточника с маточной артерией. При этом на уровне перешейка матки мочеточник пересекал маточную артерию сзади. Во всех случаях апоневроз Денонвилье плотно прикреплялся к передней стенке прямой кишки, не прикрепляясь к стенке влагалища.
В результате анатомического исследования мы пришли к выводу, что риск оперативного вмешательства на матке зависит от сложных пространственных соотношений анатомических элементов таза и вариантов их расположения.
Основой создания трехмерной компьютерной модели таза и его внутренних структур является математическое описание всех его структурных компонентов. Этими компонентами были все органы, фасции мочеточники, кровеносные сосуды. Описание
каждого компонента включило все необходимые координаты в ортогональной системе
координат. Точкой начала координат (0, 0, 0) была выбрана точка, соответствующая
месту деления аорты на общие подвздошные артерии.
Все органы малого таза, кровеносные сосуды и связки таза представили в аналитической цифровой форме в соответствии с их размерами и положением в пространстве.
Компьютерная модель была построена на аналитическом описании органов и анатомических элементов малого таза. Наиболее существенно, что в модель внесли изображения различных патологических процессов. Смоделировали различные типы расположения миоматозных узлов, несимметричные смещения элементов малого таза. Кроме
95
того, смоделировали различные степени увеличения матки при миоме (рис. 1). Полученная компьютерная модель приобрела особые свойства. Она содержала множество анатомических слоев, которые можно убирать, моделируя ход операции. В модели воспроизводили осложнения, повреждение структур. Пространственная модель могла вращаться
относительно произвольной оси и увеличиваться в необходимое число раз.
Рис. 1. Модель с индивидуальными особенностями миомы.
Таким образом, трехмерное компьютерное моделирование пространственных соотношений анатомических структур таза способствовало улучшению ориентации в анатомических и патологических образованиях таза (рис. 2).
В клинический раздел вошли результаты лечения 300 больных, которые включали
выполнение больших операций на матке и придатках со следующими заболеваниями: миома матки, воспалительные заболевания матки и придатков, эндометриоз, опухоли яичников и таза. Показания к операции были
следующие: опухоли яичника и таза, эндометриоз с осложнениями, пиосальпинск,
пиовар, миома матки больших размеров, локализация узла миомы в шейке матки и перешейке матки; маточное кровотечение или
нарушение питания миоматозного узла.
Из всех операций было выполнено
218 надвлагалищных ампутаций матки
и 79 экстирпаций матки. Больше всего
экстирпаций матки произведено при миоме — 51 операция.
Надвлагалищная ампутация матки
у всех больных осуществлялась лапаротомным доступом. Перевязку маточной артерии проводили не доходя 1 см от верхнеРис. 2. Компьютерная модель артерий и вен
женского таза.
го края влагалища с тем, чтобы сохранить
96
нисходящие влагалищные ветви маточной артерии. Мочеточник обычно располагался
ниже, чем намеченный уровень перевязки маточной артерии. Матку отсекали на уровне внутреннего зева. Культю шейки матки формировали узловыми капроновыми швами.
Экстирпацию матки с придатками производили лапаротомным доступом. Удаление матки становится возможным только после выделения и лигирования круглых
связок, воронко-тазовых связок, широких связок, маточно-крестцовых связок. Уровень
перевязки маточной артерии начиная с уровня перешейка вниз с перевязкой периферических ветвей до места расположения наружного зева, пальпаторно определяемого
через стенку влагалища. Этот этап характеризует максимальный риск пересечения
мочеточника. Заключительный ответственный этап — отсечение матки на уровне наружного маточного зева в верхней трети влагалища.
Послеоперационное ведение определялось характером патологии и оперативного пособия.
Обсуждение. Мы изучили структуру осложнений и провели их анализ. Перед
каждой операцией проводили предоперационное планирование на компьютерной модели, содержавшей особенности патологического процесса. В случае возникновения
осложнения на компьютерной модели осуществляли детальный анализ анатомической
предрасположенности повреждения, особенностей патологического процесса, для которых такие осложнения характерны, и, наконец, устанавливали момент оперативного вмешательства, сопровождающийся повреждением анатомических структур.
Общее количество осложнений — 17, из которых наибольшее число (7) — повреждение нервов. Семь женщин предъявляли жалобы на тазовые боли различного характера, из которых у 5 отмечалась диспареуния. Их лечение проводили в амбулаторных условиях. Считаем такие повреждения менее опасными (таблица).
В 6 случаях в ходе операции были повреждены артерии. Анализ на компьютерной модели показал, что причиной всех повреждений явились значительные анатомические сложности. При этом возникшее кровотечение может быть остановлено вследствие сокращения сосудов вниз в пределах прямой досягаемости. Повреждение артерии возникает в различные моменты разделения спаек и выделения шейки матки.
Предоперационное использование компьютерной модели улучшило опознавание артерий в любом слое и с любого угла обзора, включая анатомические варианты.
Остальные 4 повреждения встретились по одному разу.
Ранение мочевого пузыря — осложнение редкое. Повреждение носит случайный характер при очевидных анатомических соотношениях матки и мочевого пузыря. Соразмерность усилия, прикладываемого к матке, снижает риск разрыва мочевого пузыря.
Распределение осложнений оперативных
Совершенно другой характер носит
вмешательств по степени тяжести
повреждение мочеточника (рис. 3). Фактором риска повреждения мочеточника яв№
Осложнение
Абс. число (%)
ляется особенность патологического процесп/п
са, а именно, расположение миоматозного
1 Разрыв прямой кишки
1 (0,33)
узла в области шейки матки, вследствие
2 Кровотечение из вен таза
1 (0,33)
чего существенно изменяются топографо3 Ранение мочеточников
1 (0,33)
анатомические соотношения мочеточника
4 Кровотечение из маточной
6 (2,0)
артерии
с другими анатомическими структурами
5 Повреждение мочевого
1 (0,33)
в области перешейка матки. Момент попузыря
вреждения мочеточника — выделение шей6 Повреждение нервов
7 (2,33)
ки матки.
97
Рис. 3. Повреждение мочеточника.
В нашем исследовании одно осложнение закончилось летальным исходом — это
разрыв тазовых вен. Последующей анализ на компьютерной модели показал, что разрыв вен случается в конце основного этапа операции. Факторами риска являются
варикозно расширенные вены промежности и нижних конечностей, значительный размер образования и предшествующие операции в области таза.
Последнее осложнение, характеризующее операции на матке, — это разрыв прямой кишки (рис. 4). Анализ повреждения показал, что разрыв кишки происходит натяжением апоневроза Денонвилье в момент тракции матки с одновременной фиксацией кишки. Риск разрыва сохраняется на всем протяжении основного этапа операции
в отличие от всех остальных осложнений.
Таким образом, при обширных операциях на матке возможен целый ряд осложнений. Наиболее опасные из них: разрыв прямой кишки, кровотечение из тазовых вен,
ранение мочеточников. Эти опасные осложнения случаются в 1,0 % операций. Менее
опасные осложнения — кровотечение из маточной артерии, повреждение мочевого пузыря, пересечение нервов таза случаются в 4,7 % операций. Риск оперативного вмешательства определяется сложными анатомическими соотношениями таза, особенностями патологии и техники оперативного вмешательства.
Важную роль в снижении риска операции играло предоперационное планирование, в процессе которого производилась детальная оценка интраоперационного риска. Для подсчета интраоперационного риска был разработан специальный алгоритм.
Согласно ему величина интраоперационного риска R является суммой четырех параметров: анатомических сложностей (Х1), технических трудностей (Х2), хирургических
опасностей (Х3) и ошибок (Х4):
R = X1 + X2 + X3 + X4.
98
Рис. 4. Разрыв прямой кишки прикрепленным апоневрозом Денонвилье.
Существенным в нашем подходе явилось то, что мы вычисляли все компоненты,
формирующие риск операции. Показатель Х1 характеризовал анатомию во всех вариантах и особенностях. Показатель Х2 характеризовал оперативную хирургию во всех
ее технических аспектах. Показатель Х3 характеризовал клинический аспект операции
и ее последствий. Показатель Х4 характеризовал хирурга, объем его знаний.
В результате проведения оценки интраоперационных рисков получали структурное представление всех особенностей предстоящей операции. После вычисления параметров риска операции с помощью алгоритма следующим в процессе планирования
было воспроизведение этапов операции, содержащей максимальный риск осложнений
на интерактивной трехмерной компьютерной модели. Это и позволило добиться желаемого результата снижения риска оперативных вмешательств на матке.
Неотъемлемой частью нашей работы являлось применение трехмерной компьютерной модели в процессе обучения. Со всеми слушателями сертификационных
циклов по хирургии кафедры оперативной хирургии, циклов усовершенствования
хирургического факультета проводили занятия по предотвращению интраоперационных ошибок и преодоления опасностей операций. Обучение проводили в интерактивном режиме.
Слушатель имел возможность воспроизвести любой элемент строения таза представляющий для него основную сложность. При этом слушатель мог рассмотреть все
элементы строения с необходимого для него угла обзора и в необходимом увеличении.
Моделируя ход операции, слушатель мог удалить любую структуру и увидеть, что находится позади. Такой возможностью не обладает ни одна трехмерная модель, не говоря уже об иллюстрациях в атласах. 30 слушателям предложили разработанный тест
из 10 вопросов. Без нашего обучения на 300 вопросов мы получили 60 правильных
ответов. После интерактивной учебы на 300 вопросов получили 250 правильных ответов, т. е. в 4 раза лучше.
Можно констатировать, что трехмерная компьютерная модель многократно эффективнее любого изображения в атласе, а процесс обучения оперативной хирургии
99
органов таза должен производиться с использованием трехмерной компьютерной модели, содержащей объемное изображение органов и других структур таза и различных
патологических процессов.
Summary
Loit A. A, Trunin E. M, Pugacheva M. A., Borovikova O. P. The application of the 3–dimensional
computer model of the pelvis for prevention of intraoperative complications.
On the base of anatomical preparation we created a 3-d computer model of the pelvis. The model
was made with the help of 3-d graphic package PowerSHAPE (Delcam, Great Britain), especially for
surgeons in accordance with their needs and requests. In this model we reproduced organs, ligaments and
bones of the pelvis, blood vessels and lymphatic nodes. Urgent operations on uterus result from the different complications. Very dangerous complication is the false cutting of the ureter and further urinary
peritonitis or hydronephrosis after ligation of a urinary tract. Another problem in the pelvic surgery is the
complications connected with the ligaments between the uterus and the rectum. The model allowed to
perform operations more correctly after computer training, allowed to insert the individual features of the
process. In the model we can see almost twenty anatomical structures of the pelvis and we know that each
anatomical element may lead to complications, for example, severe bleeding. All anatomical elements of
the pelvis play the important role in the reproductive function and for the woman’s health in general.
Key words: surgical operations, complications, pelvis.
Литература
1. Cooperman A. Complications of Laparoscopic Surgery // Principles of laparoscopic surgery:
Basic and advanced techniques. New York, 1995. P. 71–77.
2. Dean D., Herberen Th. Cross-Sectional Human Anatomy. New York, 1999. 244 p.
3. Баскаков В. П., Цвелев Ю. В., Кира Е. Ф. Эндометриоидная болезнь. СПб., 2002. 45 с.
4. Краснова И. А., Бреусенко В. Г., Каппушева Л. М. и др. Современные принципы диагностики и оперативного лечения миомы матки // Акуш. и гинек. 2003. № 2. С. 45–50.
5. Миома матки (современные проблемы этиологии, патогенеза, диагностики и лечения) / Под
ред. И. С. Сидоровой. М., 2002. 256 с.
6. Бохман Я. В. Руководство по онкогинекологии. СПб., 2002. 464 с.
7. Кулаков В. И., Адамян Л. В. Гистерэктомия и здоровье женщины. М., 1999. 312 с.
8. Сазонова Е. О., Азиев О. В. Осложнения лапароскопической гистерэктомии и возможность их профилактики // Акуш. и гинек. 2002. № 3. С. 7–11.
9. Barbieri R. L. Etiology and epidemiology of endometriosis // Amer. J. Obstet. Gynecol.
2000. Vol. 162. № 2. P. 565–567.
10. Conde Agudelo A. Intrafascial abdominal hysterectomy: outcomes and complications
of 867 operations // Int. J. Gynaecol. Obstet. 2000. Vol. 68. N 3. P. 233–239.
11. Довлатян А. А., Рябов М. А. Хирургическая тактика при травмах мочевых путей в акушерско-гинекологической практике // Акуш. и гинек. 2005. № 4. С. 32–35.
12. Комяков Б. К., Гулиев Б. Г., Дорофеев С. Я. и др. Урологические осложнения лапароскопических операций в гинекологии // Журн. акуш. и жен. болезней. 2006. Т. LV, Спецвыпуск. С. 124.
13. Bouda J., Bouda J. J. Neurological complications during gynecological pelvic surgery // Ceska
Gynekol. 2005. Vol. 70. N 5. P. 388–391.
14. Szpakowski M., Kaminski T., Wilczynski J. R. et al. Analysis of urinary tract Injury during
gynecological surgery performed with preoperative ureter catheterization or intraoperative ureter control // Ginekol. Pol. 2001. Vol. 72. N 12A. P. 1507–1512.
15. Гайворонский И. В., Берлев И. В., Кузнецов С. В. Варианты кровоснабжения матки в различные возрастные периоды у взрослых женщин // Журн. акуш. и жен. болезней. 2006. Т. LV.
Спецвыпуск. С. 63.
16. Краснопольский В. И., Ищенко А. И., Кудрина Е. А. и др. Принципы хирургического
лечения распространенных форм генитального эндометриоза с поражением соседних органов // Акуш. и гинек. 2000. № 3. С. 31–35.
100
17. Максимов А. С., Кузнецов С. В., Ниаури Д. А., Гайворонский И. В. К вопросу о топографии маточной артерии и тазового отдела мочеточника у женщин репродуктивного и постменопаузального возраста // Журн. акуш. и жен. болезней. 2006. Т. LV. Спецвыпуск. С. 64.
18. Хирш Х., Кезер О, Икле Ф. Оперативная гинекология: Атлас. М., 1999. 649 с.
19. Адамян Л. В., Макаренко В. Н., Козлов В. В. и др. Компьютерная томография в диагностике патологии матки и придатков // Матер. Межд. конгр. по эндометриозу с курсом эндоскопии. М., 1996. С. 191–197.
20. Коков Л. С., Ситкин И. И., Самойлова Т. E. Артериальное кровоснабжение матки и ее
придатков в норме, в различные возрастные периоды и при патологических состояниях применительно к эндоваскулярной окклюзии маточной артерии // Гинекология. 2004. Т. 6. № 5. С. 259–262.
21. Benassi L., Rossi T., Kaihura C. T. et al. Abdominal or vaginal hysterectomy for enlarged
uteri: a randomized clinical trial // Amer. J. Obstet Gynecol. 2002. Vol. 187. N 6. P.1561–1565.
22. Erkonen W., Smith W. Radiology 101: Basies and Fundamentals of Imaging. New York,
1998. 416 p.
23. Kim D. G., Constantinou P. S., Glasgow E. F. Clinical Anatomy Interactive Lab Practical.
Mosby-Year Book, 1996. CD-ROM. Win/Mac.
24. Schneider J., Decker R., Kalender W. A. Accuracy in Medical Modeling // Phidias. 2002.
№ 8. P. 5–14.
25. Wulf J., Vitt K. D., Gehl H. B., Bush L. C. Anatomical Accuracy in Medical 3D Modeling // Studies in health technology and informatics. 2001. Vol. 81. P. 584–586.
26. Байтингер В. Ф. Компьютерные технологии и хирургии: фантазии или необходимость? // Вопр. реконструктивной и пластической хирургии. 2006. № 5. С. 29–31.
27. Симбирцев С. А., Лойт А. А., Трунин Е. М. и др. 3D-компьютерное моделирование анатомических объектов для подготовки хирургов // Информационные технологии в здравоохранении. 2001. № 8–9. С. 30–31.
28. Стрельченя В. Н. Обзор рынка САD/САМ систем // READ. ME. 1997. № 3. С. 24–25.
29. Abrahams P. H. McMinn’s Interactive Clinical Anatomy. Mosby-Year Book, 1996. SDROM. Win/Mac.
30. Amirrezvani A. Body Voyage (Time Warner Electronic Publishing) // Comput. Life. 1997.
№ 4. P. 110.
Статья принята к печати 20 июня 2007 г.
ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
Сер. 11
2007
Вып. 4
УДК 616.717 /. 718; 616-0.92
О. В. Фионик, Н. П. Ерофеев, Н. А. Бубнова, Д. Б. Вчерашний
КЛИНИКО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ МИКРОЦИРКУЛЯТОРНОГО ЛОЖА
ЧЕЛОВЕКА ПРИ ЛИМФЕДЕМЕ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Санкт-Петербургский государственный университет, медицинский факультет
Лимфедема (слоновость, лимфостаз) — заболевание, характеризующееся прогрессирующим отеком конечности и разрастанием соединительной ткани вследствие нарушенного лимфообращения врожденного или приобретенного характера [1–6]. Около 10 %
населения мира страдает лимфедемой нижних конечностей, и число вновь выявленных
больных возрастает с каждым годом. Они составляют категорию так называмых трудных больных, которым приходится лечиться долго и зачастую безуспешно [1–5].
В работе рассмотрен вопрос о состоянии системы микроциркуляции нижних
конечностей человека на различных стадиях лимфедемы. Для исследований применен
метод лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ).
Микроциркуляция в норме, роль лимфатических сосудов. Микроциркуляторное ложе (рис. 1, А) является зоной интенсивного обмена, в которой вода, малые молекулы, в том числе дыхательные газы и нутриенты пересекают капиллярную стенку путем
простой пассивной диффузии из зоны с высокой концентрацией в зону низкой концентрации. При этом клетки крови и крупные молекулы (белки) сохраняются в сосудистом
русле. Пассивная роль эндотелия капилляров включает не только диффузию, но и фильтрацию и пиноцитоз. Однослойный пласт эндотелиальных клеток пассивного фильтра
выполняет вазоактивную роль, которая заключается в том, что эндотелий капилляров метаболизирует или продуцирует вещества, вызывающие сокращение или расслабление
гладкой мышцы сосудов. В микроциркуляторном русле происходит и перемещение жидкости между капиллярным и интерстициальным пространством, что является важным
для множества физиологических функций организма человека, в том числе для поддержания жидкостного равновесия в тканях. Взаимоотношения между факторами, которые
оказывают воздействие на транскапиллярное перемещение жидкости, известны под названием уравнения Старлинга. В норме гидратация интерстициального пространства
поддерживается на оптимальном уровне, если фильтрация жидкости в начальных участках капилляров и реабсорбция жидкости в их конечных участках равны между собой.
Капиллярная стенка обладает низкой проницаемостью для белков, тем не менее
их молекулы проникают в интерстициальное пространство. В этом случае накопление
белков и других крупногабаритных частиц (например хиломикроны и бактерии) могло бы вызвать превышение сил фильтрации против сил реабсорбции и способствовать
развитию отека в тканях. Лимфатические капилляры создают нормальный путь [1–4,
7–13], по которому крупные молекулы (белки), вода и электролиты из интерстициальной среды возвращаются в циркулирующую кровь и тем самым предотвращают повышение интерстициального давления, а значит, и отек (рис. 1, Б).
© О. В. Фионик, Н. П. Ерофеев, Н. А. Бубнова, Д. Б. Вчерашний, 2007
102
Интерстиционная
жидкость
A
Микроциркулятолное
ложе
Венула
Б
Лимфатический
капиляр
Клетки
ткани
Эндотелий
лимфатического
капиляра
Интерстиционная
жидкость
Вход интерстиционной жидкости
в лимфатический
капиляр
Артериола
Лимфа
«Якорный»
филамент
Рис. 1. Гемолимфомикроциркуляторное ложе (А)
и функция лимфатического капилляра в нем (Б).
Из кровеносного русла у взрослого человека поступает в интерстиций около
20 л жидкости, из которой в венозную часть кровотока ежесуточно возвращается 2–4 л
лимфатической жидкости. По сравнению с общим количеством крови, 2–4 л лимфатического возврата могут показаться весьма незначительной утечкой жидкости из капиллярного русла. Лимфатическая система играет определяющую роль в поддержании
низкой концентрации белка в интерстициальной жидкости и в извлечении части (при
патологии избытка) капиллярного фильтрата из тканей (см. рис. 1). Однако всякое
нарушение лимфодренажа является весьма серьезной проблемой и сопровождается
формированием лимфедемы [2, 3, 5, 6, 11].
Метод исследования. Метод лазерной допплеровской флоуметрии [14] заключается в регистрации отраженного от движущихся эритроцитов света (рис. 2). При взаимодействии с тканью в отраженном сигнале появляется составляющая, пропорциональная скорости движения
c−υ
fÈ (эффект Допплера). Свеэритроцитов в сосудах, которая вычисляется по закону fÍ =
c+υ
товодный зонд анализатора обеспечивает доставку зондирующего излучения от лазера к области
исследований и транспортировку к фотоприемникам отраженного от ткани излучения. Поскольку
в световое пятно попадает большое количество
сосудов разного калибра и направления, полезСветоводный зонд
ный сигнал представляет собой суперпозицию
отраженных от большого количества эритроциК фотоК фототов световых квантов. Глубина просвечивания
приемнику От лазера
приемнику
тканей в случае неинвазивных измерений через
кожу составляет от 1 до 3 мм, поэтому основной
вклад в сигнал вносит капиллярный кровоток.
Лазерный допплеровский сигнал называется показателем микроциркуляции и характеризует среднюю скорость движения эритроцитов в исследуемом участке ткани. Он вычисляется по формуле
ПМ = Nэр × Vср,
где Nэр — количество эритроцитов в зондируемом
объеме; Vср — средняя скорость эритроцитов.
Рис. 2. Принцип действия метода ЛДФ.
103
На мониторе ПМ представляет собой кривую зависимости скорости кровотока от времени. Значение ПМ зависит от оптической проницаемости и индивидуальных особенностей
васкуляризации кожи, вычисляется в относительных единицах. Функциональную значимость
в оценке состояния микроциркуляции имеют частотные составляющие сигнала, которые определяются из спектров.
Исследования проводились при помощи системы Biopac MP100 с волноводным зондом,
объем исследуемого участка составлял порядка 1 мм2. Использовано оригинальное программное
обеспечение от Biopac, где показатель микроциркуляции ПМ обозначен как BPU (Blood Perfusion
Unit). На спектрах по горизонтальной оси откладывается частота в герцах, по вертикальной — относительный вклад частотных гармоник, обозначенный как Magnitude.
В качестве источника излучения применяется инжекционный лазер с длиной волны порядка 680 нм. Выбор красного диапазона обусловлен тем фактом, что эта область спектра
наиболее эффективно отражается от эритроцитов.
Вектор скорости движения эритроцитов является суммой двух составляющих: поступательного и броуновского движений. Рассмотрим два случая:
● Доминирует поступательная составляющая. Имеет место преобладание векторов ско-
рости движения эритроцитов одного направления. Регистрируется ЛДФ-сигнал, прямо
пропорциональный средней скорости движения эритроцитов в исследуемом участке.
Основной движущей силой поступательного движения крови является насосная функция сердца, поэтому сердечный ритм является несущей частотой в ЛДФ-грамме. Регистрируются периодические колебания соответствующих ритму сердечных сокращений. Любые факторы, влияющие на вектор скорости кровотока (например изменение
равновесия притока и оттока в микроциркуляторном русле), будут отражены на ЛДФграмме в виде появления различных модуляций сердечного ритма.
● Хаотическое движение доминирует над поступательным. Поступательное движение
эритроцитов не наблюдается. Регистрируется монотонный немодулированный сигнал,
состоящий из суперпозиции хаотических разнонаправленных векторов скорости большого числа эритроцитов.
Постановка эксперимента и методы анализа ЛДФ-грамм. Капиллярный кровоток исследовался на следующих участках тела: тыл стопы и голень. Для стабилизации гемодинамики
пациент спокойно лежал на смотровом столе в течение 15 мин, после чего начинался сбор
данных. Суммарное время записи составляло не менее 10 мин. Изучалось фоновое состояние
микроциркуляции на различных стадиях лимфедемы. Для выделения волновых составляющих
использовалась специальная процедура спектрального анализа. При помощи спектрального анализа сложная суперпозиция периодических сигналов раскладывается на элементарные гармонические составляющие. Для этого использовали специальные алгоритмы, которые получили
название преобразования Фурье. В результате получается частотный спектр периодических колебаний, составляющих исходный ЛДФ-сигнал. На графике виде, по оси абсцисс откладываются частоты, по оси ординат — их амплитуды.
Результаты экспериментальных исследований. Гидратация в микрогемолимфоциркуляторном русле находится под сложным многопараметрическим регуляторным
контролем системных (физических, нервных, гормональных) и местных (физико-химическое состояние интерстиция) факторов с участием реактивности сосудистой стенки [1–5, 7, 10]. Влияние большинства из этих факторов складывается не только из постоянной составляющей, но и из переменного динамического колебательного компонента,
особенно значимого на уровне кровеносных и лимфатических капилляров [3, 4, 6–8,
14]. Однако в литературе отсутствуют систематизированные исследования соотношения количественных параметров микрогемолимфоциркуляции, в том числе колебаний
системного и локального кровотока, определяемых при помощи ЛДФ. К тому же методические приемы анализа параметров гемолимфоциркуляции у больных с лимфатическими
104
отеками во многом остаются несовершенными, что существенно затрудняет оценку
их состояния.
В ЛДФ-картине нормальной гемолимфомикроциркуляции (рис. 3, а) наблюдаются регулярные, четко различимые пульсовые волны. Спектральный анализ данной
ЛДФ (рис. 3, б) выявляет следующие составляющие: в области 1,0–1,4 Гц присутствует выраженный пик, соответствующий сердечному ритму (пульсовая гармоника — ПГ),
уширение пика связано с нормальной активацией хронотропной регуляции вегетативной нервной системой. В области 0,04–0,5 Гц проявляется спектральная линия, соответствующая медленноволновой модуляции (медленноволновая гармоника — МГ) сердечного ритма на частоте 0,08 Гц.
а
б
Рис. 3. ЛДФ-грамма фонового состояния микроциркуляции здоровой ноги.
а — временная развертка ЛДФ-сигнала, б — спектр ЛДФ-сигнала
Как уже упоминалось, показатель микроциркуляции ПМ измеряется в относительных единицах, поэтому для оценки состояния гидратации ткани предлагается ввести параметр ПГ/МГ, который представляет собой соотношение амплитуд спектральных линий пульсовой и медленноволновой гармоник. Для случая нормы оценено
значение ПГ/МГ ≈ 2,60 исходя из спектра ЛДФ-сигнала (см. рис. 3).
В норме система гемолимфомикроциркуляции строго контролирует гидратацию
локальной межтканевой среды: 17 л интерстициальной жидкости попадает в венозную
часть капилляра и 3 л в лимфатический капилляр в соответствии с физико-химическими
параметрами окружающего пространства. При увеличении объема интерстициальной
жидкости происходит адекватное повышение резорбирующей функции лимфатических
сосудов. Нормализация объема интерстициальной жидкости осуществляется несколькими путями: усиливается работа откидных клапанов инициальных сосудов в результате повышения гидростатического давления в интерстиции, увеличивается дренажная
функция из-за ультрафильтрации в лимфатических капиллярах, повышается транспортная функция лимфангионов, так как возрастает внутрисосудистое давление. Вместе
с жидкостью из крови в интерстиций за сутки проникает 50–100 % всех циркулирующих в плазме белков. Нормально функционирующие инициальные лимфатические сосуды возвращают их большую часть в кровеносное русло и таким образом регулируют
экстраваскулярное обращение плазменных белков.
Особую роль лимфатические капилляры в связи с этим выполняют по распространению иммунной памяти: из-за большой молекулярной массы антитела не могут
105
из артериального конца попасть прямо в венозный конец капилляра. Повторный иммунный ответ на антиген связан с перемещением антител по сложной сети лимфатических сосудов, перед тем как антитела возвратятся в системный кровоток. Нарушение
функции лимфатической системы, например, у больных с лимфедемой, возможно,
является одной из причин высокой восприимчивости данных пациентов к инфекции.
Таким образом, гемолимфомикроциркуляторное ложе контролирует нормальный уровень гидратации тканей и упруговязкие свойства окружающей клеточной среды. Анализ приведенной выше кривой ЛДФ-сигнала полностью отображает функционирование этой системы.
ЛДФ-сигнал при лимфедеме на стадии А представляет собой «белый шум»,
оценить соотношение гармоник ПГ/МГ не представляется возможным (рис. 4).
а
б
Рис. 4. ЛДФ-грамма фонового состояния микроциркуляции больной К. с лимфедемой на стадии А.
а — временная развертка ЛДФ — сигнала, б — спектр ЛДФ-сигнала.
На стадии Б лимфедемы, спектр характеризуется гармониками в области 1,0–1,4
Гц (сердечный ритм — ПГ) и 0,04–0,5 Гц (медленноволновая модуляция — МГ) (рис. 5).
Для этой стадии значение ПГ/МГ ≈ 0,85.
а
б
Рис. 5. ЛДФ-грамма фонового состояния микроциркуляции больной А. с лимфедемой на стадии Б.
a — временная развертка ЛДФ — сигнала, б — спектр ЛДФ-сигнала.
106
На стадии В лимфедемы спектр характеризуется гармониками в области 1,0–
1,4 Гц (сердечный ритм) и 0,04–0,15 Гц (медленноволновая модуляция — МГ) (рис. 6).
Для этой стадии значение ПГ/МГ ≈ 0,25.
а
б
Рис. 6. ЛДФ — грамма фонового состояния микроциркуляции больной С. с лимфедемой стадии В.
а — временная развертка ЛДФ-сигнала, б — спектр ЛДФ-сигнала.
Обсуждение результатов. Выше представлены записи флоуметрических сигналов нижних конечностей как у здоровых людей, так и у больных на различных стадиях лимфедемы. Исходные единицы ПМ зависят от множества субьективных факторов, например толщины и пигментации кожи, т. е. всех факторов, которые влияют
на оптическую прозрачность для лазерного луча. Поэтому для оценки состояния ткани использован показатель ПГ/МГ, который является соотношением гармоник, соответствующих пульсовой и медленноволновой составляющим, что характеризует степень гидратации и механическую проводимость ткани.
У здорового человека имеют место четкие пульсовые колебания (см. рис. 3).
Периодическая модуляция определяется только спектрально, пульсовая гармоника ПГ
превосходит по интенсивности гармонику МГ более чем в два раза: ПГ/МГ>2,6.
У больной лимфедемой на стадии А регистрируется «белый шум» (см. рис. 4),
гармоники регулярных ритмов отсутствуют. На этой стадии заболевания гидростатическое давление в интерстиции становится выше, чем в лимфатических капиллярах. Откидные клапаны начальных участков лимфатических капилляров, роль которых выполняют эндотелиальные клетки, в этих условиях (повышение гидратации) увеличивают
дренаж избытка интерстициальной жидкости: локальный отек приводит к набуханию
волокнистых структур основного вещества матрикса, что в свою очередь натягивает
якорные филаменты и увеличивает сброс жидкости и макромолекул в расширившиеся
лимфатические капилляры. Это объясняется тем, что в исследуемом объеме преобладает
хаотическое тепловое (броуновское) движение эритроцитов, нормальный регулярный
поступательный ток крови демпфируется. Регистрации ритмического импульса в микроциркуляторной картине препятствует накопление жидко- и крупнодисперсных молекул в исследуемой области при нарушенном оттоке.
На стадии Б (см. рис. 5) имеет место медленноволновая модуляция поступательного движения крови на частоте 0,08 Гц. Гармоника медленного ритма 0,08 Гц
превосходит по амплитуде пульсовую гармонику 1,15 Гц: ПГ/МГ≈0,85. Изменение
ЛДФ-сигнала произошло из-за снижения эластичности тканей в результате нарушения функций лимфатического дренажа и деструкции волокон матрикса, что привело
107
к началу формирования фиброза. Кажущееся улучшение кровообращения связано с хорошей механической проводимостью колебаний твердыми тканями. Происходящие патологические процессы манифестируются увеличением амплитуды модуляции пульсовой
волны медленным ритмом частотой около 0,08 Гц. Выявленный паттерн медленноволновых колебаний может служить ЛДФ-тестом для диагностики стадии заболевания.
Стадия В (см. рис. 6) характеризуется нарастанием амплитуды медленноволновых колебаний по сравнению с предыдущими стадиями. Соотношение ПГ/МГ < 0,25.
При анализе выявляется зависимость показателя ПГ/МГ от стадии заболевания.
Для наглядности приводим гистограмму (рис. 7), которая демонстрирует, что по мере прогрессирования заболевания значение ПГ/МГ снижается. Это свидетельствует об увеличении плотности тканей
в области исследования микроциркуляции.
Если у здорового человека (см. рис. 3)
регистрации ритмического импульса в медленноволновой области препятствует эластичность тканей, то по мере нарастания
отека и развития фиброза увеличивается
механическая проводимость, что выявляется посредством роста амплитуды модуляции ЛДФ-сигнала медленными ритмами (см. рис. 5, 6).
Как видно из рисунка, у здорового
человека показатель ПГ/МГ максимален.
Рис. 7. Зависимость параметра ПГ/МГ
На стадии А регистрируется спектр
от стадии заболевания.
«белого шума», что не позволяет выделить
какие-либо отдельные гармоники, поэтому адекватно оценить показатель ПГ/МГ не представляется возможным. Пустая ячейка оставлена намеренно для демонстрации описанного явления и лучшей визуализации стадийности процесса по сравнению с состоянием
нормы. На стадиях Б и В показатель ПГ/МГ снижается до минимального значения.
В заключение можно сделать ряд выводов. При помощи метода лазерной допплеровской флоуметрии рассмотрена структура микроциркуляции нижних конечностей
на различных стадиях лимфедемы. Метод ЛДФ адекватно отображает изменения гидратации тканей человека и может служить для диагностики патологических изменений на различных стадиях указанного заболевания.
Предложен показатель ПГ/МГ, который характеризует механическую проводимость
ткани, следовательно, позволяет диагностировать нарастание в ткани отека и фиброза
путем регистрации транслируемых медленных ритмов на ЛДФ-грамме. По мере развития
заболевания увеличивается ригидность тканей, что приводит к росту гармоники, соответствующей медленному ритму в области частот 0,08 Гц. При этом интенсивность пульсовой волны не меняется. С течением заболевания показатель ПГ/МГ снижается.
Summary
Литература
1. Поташов Л. В., Бубнова Н. А., Орлов Р. С. и др. Хирургическая лимфология. СПб.,
2002. 273 с.
108
2. Бубнова Н. А., Фионик О. В. Лимфедема нижних конечностей // Медицина ХХI век.
2006. Т. 2. № 2. С. 74–75.
3. Петров С. В., Бубнова Н. А., Фионик О. В., Семенов А. Ю. Хирургия лимфедемы нижних конечностей: Анализ 20-летней деятельности // Вестн. С.- Петерб. ун-та. Сер. 11. 2006.
Вып. 1. С. 87–93.
4. Русньяк И., Фельди М., Сабо Д. Физиология и патология лимфообращения: Пер. с венг.
Будапешт, 1957.
5. Casley-Smith J. R., Foldi M., Casley-Smith Y. Lymphangiology. Stuttgart, 1983.
6. Olszewski W. L. Lymph stasis: Pathophysiology, diagnosis and treatment. Boca Raton, 1991.
7. Орлов Р. С., Борисов А. В., Борисова Р. П. Лимфатические сосуды: Структура и механизм
сократительной активности. Л., 1983. 254 с.
8. Бородин Ю. И., Сапин М. С., Этинген Л. Б. и др. Общая анатомия лимфатической системы.
Новосибирск, 1990. 243 с.
9. Foldi M., Kubik S. Lehrbuch der Lymphologie. 3rd ed. Stuttgart, Germany, 1983.
10. Casley-Smith J. R. The fine structure and fine functioning of initial lymphatics // Advances in Lymphology // Eds. V. Bartos, J. W. Davidson. Prague, Czech Republic, 1982.
11. Kubik J. Die hydrodynamischen und mehanischen Faktoren in der Lymphzirkulation. Ada
Morph Acad Sci Himgaricae. 1952;l-2:Fasicule 2.
12. Ерофеев Н. П., Вчерашний Д. Б. Современные представления о физиологии лимфотока // Медицина ХХI век. 2006. Т. 3. № 4. С. 40–43.
13. Trzewik Ju., Mallipattu S. K., Artmann G. M., Delano F. A. and Schmid-Schonbein G. W., Evidence for a second valve system in lymphatics: endothelial microvalves // The FASEB J. 2001. №
15. С. 1711–1717.
14. Лазерная допплеровская флоуметрия микроциркуляции крови: Руководство для врачей // Под ред. А. И. Крупаткина, В. В. Сидорова. ОАО «Издательство «Медицина», 2005; 256.
Статья принята к печати 20 июня 2007 г.
ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
Сер. 11
2007
Вып. 4
УДК
Д. А. Чичеватов
МОДЕЛЬ ШКАЛЫ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ БИНАРНЫХ ПЕРЕМЕННЫХ
В МЕДИЦИНСКИХ ИССЛЕДОВАНИЯХ
Областной онкологический диспансер, Пенза
Одной из наиболее типичных задач многих медицинских исследований является
вероятностное прогнозирование значения какой-либо бинарной переменной, которая
по определению имеет два значения: «да» (в случае развития признака) и «нет» (при отсутствии признака). Примерами подобных переменных являются развитие какого-нибудь
конкретного послеоперационного осложнения (да, нет), возникновение заболевания или
его рецидива, наличие какого-либо симптома. Типичная задача исследования обычно состоит в том, чтобы выяснить, как несколько объясняющих независимых переменных (предикторов) влияют на значение исследуемой зависимой бинарной переменной.
Традиционным подходом в решении подобной задачи является выполнение регрессионного анализа. Поскольку зависимая переменная является бинарной, то наиболее подходящей становится бинарная логистическая регрессионная модель, которая
удобно реализована, например, в компьютерном программном пакете SPSS [1]. Результатом регрессионного анализа является уравнение вида
p = 1 1 + e− B0 × e B1x1 × ... × e Bi xi ,
где р — теоретическая вероятность значения зависимой переменной, В0 — значение свободного члена уравнения, Вi — коэффициент регрессии, xi — значение переменнойпредиктора. Применение такого подхода оправдано в научных исследованиях, но чрезвычайно неудобно в практическом здравоохранении, поскольку предполагает выполнение подсчета по достаточно сложной формуле.
Другой подход состоит в использовании автоматизированных систем прогнозирования, построенных, например, на основе нейросетевого анализа [2]. В настоящее
время распространены компьютерные программные пакеты, такие, например, как STATISTICA Neural Networks [3], которые позволяют построить и обучить нейронную сеть
и использовать ее как средство прогнозирования. Задача исследователя в подобном
случае заключается только во введении в программу значений переменных-предикторов.
Недостатком подобного метода в практическом здравоохранении является обязательное
наличие персонального компьютера и необходимость знания основ нейросетевого анализа, который не получил пока повсеместного распространения.
Оптимальным видится подход, состоящий в использовании шкалы баллов, на основании которой осуществляется прогнозирование. Примером может служить Мангеймский индекс перитонита [4], шкала APACHE II [5].
Недостаток данного подхода состоит в том, что известные на сегодняшний момент шкалы разработаны применительно к определенным нозологическим формам,
© Д. А. Чичеватов, 2007
110
они не являются универсальными. В то же время имеется объективная необходимость
простой разработки подобной шкалы для практически любого интересующего исследователя признака, описываемого бинарной переменной.
В настоящем исследовании приводится модель, посредством которой возможно
создать шкалу баллов для оценки значения любого признака, который может быть
рассмотрен как бинарная переменная.
Материалы и методы исследования. Смысл предлагаемой модели раскрывается
на конкретном примере. Имеется выборка из 394 пациентов, перенесших пневмонэктомию
в Пензенском областном онкологическом диспансере в период с 1993 по 2005 г. Задача состоит в создании шкалы, позволяющей предсказывать развитие несостоятельности культи
главного бронха с известной вероятностью. Исследуемая бинарная переменная имеет
2 значения: «да» (есть несостоятельность) и «нет» (отсутствие данного осложнения).
Все статистические расчеты проводились с использованием программы SPSS 10.0.
1. Определяется список переменных, которые рассматриваются как потенциальные предикторы. В данном случае таких переменных было 28, в скобках приведены
их возможные значения:
1) пол пациента (мужской или женский);
2) возраст больного (интервальная переменная);
3) стадия рака легкого (I, II, III, IV);
4) критерий Т по международной системе стадирования опухолей ТNM (1, 2, 3, 4);
5) наличие у больного раннего рака Т1 или Т2 (да, нет);
6) критерий N по международной системе стадирования опухолей TNM (0, 1, 2, 3);
7) наличие у больного регионарных метастазов рака, т. е. N>0 (да, нет);
8) критерий М по международной системе стадирования опухолей TNM (0, 1);
9) наличие осложнений опухоли (да, нет);
10) сторона операции (справа, слева);
11) наличие у больного хронического бронхита (ХОБЛ) (да, нет);
12) наличие у больного ишемической болезни сердца (ИБС) (да, нет);
13) проведение предоперационной лучевой терапии (ДГТ) (да, нет);
14) доза предоперационной лучевой терапии (0 Гр, 7,5 Гр, 20 Гр, 40 Гр);
15) проведение предоперационной химиотерапии (ПХТ) (да, нет);
16) индекс массы тела больного (интервальная переменная);
17) выполнение расширенной медиастинальной лимфодиссекции (да, нет);
18) поликомбинированная операция (да, нет);
19) резекция перикарда (да, нет);
20) резекция верхней полой вены (ВПВ) (да, нет);
21) резекция предсердия (да, нет);
22) резекция пищевода (да, нет);
23) резекция легочной артерии (да, нет);
24) резекция бифуркации трахеи (да, нет);
25) уровень лейкоцитов крови (интервальная переменная);
26) уровень лимфоцитов крови (интервальная переменная);
27) уровень лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) (интервальная переменная);
28) уровень общего белка крови (интервальная переменная).
Предстояло определить, какие из перечисленных независимых переменных и в какой степени могут влиять на развитие несостоятельности швов культи бронха (зависимая
111
Таблица 1
Статистическая связь зависимой переменной
с потенциальными предикторами
№
п/п
Предиктор
р
1
Пол
0,148
2
Возраст
0,946
3
Стадия рака
0,050
4
Критерий Т (по системе TNM)
0,013
5
Группы Т1+2 и Т3+4
0,024
6
Критерий N (по системе TNM)
0,059
7
Группы N=0 и N>0
0,007
8
Критерий М
0,572
9
Осложнения опухоли
0,455
10
Сторона операции
0,000
11
Наличие ХОБЛ
1,000
12
Наличие ИБС
0,659
13
Проведение ДГТ
0,038
14
Доза ДГТ
0,019
15
Проведение ПХТ
0,595
16
Индекс массы тела
0,216
17
Объем лимфодиссекции
0,101
18
Поликомбинированная резекция
2-х и более соседних органов
0,024
19
Резекция перикарда
0,891
20
Резекция ВПВ
0,000
21
Резекция предсердия
0,427
22
Резекция пищевода
0,246
23
Резекция легочной артерии
0,494
24
Резекция бифуркации трахеи
0,000
25
Уровень лейкоцитов крови
0,349
26
Уровень лимфоцитов крови
0,058
27
ЛИИ
0,109
28
Уровень протеинемии
0,185
112
переменная). Естественно, что у всех 394
пациентов значения абсолютно всех переменных были известны.
2. Для редукции переменных-предикторов и повышения качества дальнейших исследований было проведено разделение 394 больных на 2 группы в зависимости от значения зависимой переменной,
т. е. на больных, имевших несостоятельность швов (НШ) культи бронха, и на больных, не имевших ее. Эти две группы сравнивали по значениям каждого из 28 потенциальных предикторов. Для номинальных
переменных использовался анализ таблиц
сопряженности, для порядковых и интервальных — тест Kruskal–Wallis. Результат
проведенного анализа представлен в табл. 1.
При уровне значимости 0,05 достоверно
были связаны с зависимой переменной
только стадия рака, критерий T, наличие
раннего рака, наличие регионарных метастазов, сторона операции, лучевая терапия, поликомбинированность операции, резекция верхней полой вены, резекция бифуркации трахеи.
3. Предикторы, имевшие статистическую связь с зависимой переменной
с уровнем значимости p = 0,15 и меньше,
далее были включены в регрессионную
модель. В качестве регрессионной модели
была выбрана регрессия с оптимальным
шкалированием (Regression with Optimal
Scaling (CATREG)), которая реализована
в статистической компьютерной программе SPSS версии 10.0. Поскольку данная
регрессионная модель оперирует с категориальными переменными, все включенные интервальные и порядковые предикторы были категоризированы. Из нескольких предикторов, у которых заранее
была известна высокая частная корреляция (например предикторы № 4 и 5, № 6
и 7) в регрессионную модель был отобран
тот, который имел наименьший уровень
значимости по табл. 1. Таким образом,
с учетом категоризации в регрессионную
модель были включены 10 из 28 потенциальных предикторов: 1) пол; 2) критерий
T>2; 3) критерий N>0; 4) сторона операции; 5) лучевая терапия 40 Гр и более; 6) наличие расширенной лимфодиссекции; 7) поликомбинированная операция; 8) резекция бифуркации трахеи; 9) количество лимфоцитов в мазке крови < 8; 10) лейкоцитарный индекс интоксикации по Кальф–Калифу >1,4. Зависимой бинарной переменной
была несостоятельность швов культи бронха.
4. Регрессионная модель с оптимальным шкалированием выбрана в связи с тем,
что, помимо стандартизированных коэффициентов регрессии, в результате анализа получаются так называемые «коэффициенты важности» (importance), представленные в последнем столбце результирующей анализ таблицы (табл. 2). Совершенно очевидно,
Таблица 2
Результат регрессионного анализа с оптимальным шкалированием
(фрагмент результирующей таблицы)
0,047
Part
9,823E-02
F
Partial
1 Пол
Correlations
ZeroOrder
Предиктор
Std.
Error
№
п/п
Beta
Standardized
Coefficients
4,364
0,082
0,106
0,097
Importance
0,048
2 Критерий T>2
2,298E-02
0,064
0,130
0,132
0,018
0,017
0,018
3 Критерий N>0
8,015E-02
0,049
2,709
0,129
0,084
0,077
0,062
4 Сторона
0,239
0,051
22,085
0,300
0,233
0,219
0,427
5 40 Гр
0,111
0,047
5,438
0,144
0,118
0,109
0,095
6 Расширенная диссекция
−3,514E-02
0,050
0,497
0,084
−0,036
−0,03
−0,018
Поликомбинированная
7
операция
3,679E-02
0,063
0,346
0,102
0,030
0,027
0,022
0,141
0,051
7,683
0,199
0,140
0,129
0,167
−6,955E-02
0,052
1,757
−0,135 −0,068
−0,06
0,056
0,126
0,052
5,881
0,164
0,113
0,123
8
Резекция бифуркации
трахеи
9 Лимфоцитопения <8
10 ЛИИ >1,4
0,123
что абсолютные значения коэффициентов важности были пропорциональны коэффициентам регрессии, следовательно, они пропорциональны степени вклада каждого предиктора
в объяснение значения зависимой переменной. Коэффициенты важности выбраны в качестве весовых значений для создания шкалы. Для каждого из 10 включенных в регрессионную модель предикторов был подсчитан его балл путем умножения абсолютного значения соответствующего коэффициента важности на 100 и округления до целых. Таким
образом была создана шкала как таковая (табл. 3). Каждый пациент в зависимости от значения каждого из 10 предикторов и соответствующего предиктору балла набирал суммарный балл, который являлся числовым показателем вероятности того, что зависимая переменная (несостоятельность культи бронха) примет значение «да» или «нет».
5. Следующим этапом было определение порогового суммарного балла, после
превышения которого зависимая переменная принимала бы одно из своих значений
с вероятностью, интересующей исследователя. Такая вероятность является эмпирической, и ее величина зависит от практической важности исследуемой зависимой переменной. В данном конкретном примере несостоятельность культи бронха (зависимая
переменная) представляет собой жизнеугрожающее послеоперационное осложнение.
113
Таблица 3
Шкала суммарной балльной оценки риска несостоятельности швов *
№ п/п
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Фактор
Пол пациента
Критерий Т (TNM)
Критерий N (TNM)
Сторона операции
Лучевая терапия
Медиастинальная лимфодиссекция
Комбинированная операция
Резекция бифуркации трахеи
Лимфоцитопения
ЛИИ
Значение
Баллы
Мужской
>2
>0
Правая
40 Гр
Расширенная
2 и более органов
Есть
< 8 в мазке
>1,4
+5
+2
+6
+43
+10
+2
+2
+17
+6
+12
* Cуммарный балл более 30 является показателем высокого риска развития несостоятельности швов.
Для вычисления порогового балла первоначально был проведен регрессионный
анализ, в котором суммарный балл каждого больного выступал в качестве предиктора,
а зависимая переменная оставалась прежней. По определению зависимой переменной
применялась бинарная логистическая регрессия. Было получено уравнение
p = 1 1 + e3,698 × e0,045 x ,
где р — теоретическая вероятность развития несостоятельности культи бронха (зависимая переменная), х — значение суммарного балла у конкретного больного. С помощью данного уравнения были вычислены теоретические значения вероятности развития несостоятельности швов для каждого пациента. Диаграмма рассеяния, отражающая данную зависимость, представлена на рис. 1.
Рис. 1. Диаграмма рассеяния. Зависимость теоретической вероятности развития
несостоятельности швов от суммарного балла.
114
Следующий момент — определение
диапазона теоретических вероятностей, при
котором несостоятельность швов в выборке практически не реализовалась. Были подсчитаны средние значения вероятности
в группе больных со значением зависимой переменной «нет» и в группе больных со значением зависимой переменной
«да» (рис. 2). Оказалось, что несостоятельность швов практически не образовалась,
если теоретическая вероятность ее развития
находилась в диапазоне от 0,124 до 0,151.
По графику (см. рис.1) видно, что нижняя
граница этого диапазона (0,124) соответствует интервалу от 30 до 40 баллов. Таким образом, был определен минимальный
ориентировочный балл (30), при котором несостоятельность швов фактически не образуется, и он был принят как предварительное пороговое значение суммарного балла.
Рис. 2. Диапазон теоретических вероятностей
6. Последним этапом построения
несостоятельности швов в группах больных
шкалы явилась практическая проверка
с отсутствием («нет») и наличием («НШ»)
адекватности значения порогового балла.
данного осложнения.
Была подсчитана фактическая частота несостоятельности культи бронха у больных с суммарным баллом 30 и менее. Она оказалась равной 4,93 % (порядка 5 %). Фактическая частота несостоятельности швов
культи бронха у больных с суммарным баллом более 30 составила 27,75 % (порядка
30 %). С клинических позиций — это удачное значение порогового балла, поскольку ожидаемая частота развития осложнения порядка 5 % может быть рассмотрена в качестве
приемлемой, в то время как ожидаемая частота осложнения порядка 30 % является
явно чрезмерной с учетом тяжести осложнения, т. е. суммарный балл 30 делит пациентов на 2 диаметрально противоположные группы, что удобно для клинициста во время принятия решения.
Таким образом, была создана шкала, которая на основании простой оценки 10
признаков у пациента позволяла объективно высказываться о развитии осложнения
с четко градированной и определенной долей вероятности.
В целом, общий алгоритм создания шкалы следующий: 1) определение списка
потенциальных предикторов и их редукция; 2) категоризация отобранных предикторов и включение их в регрессионную модель с оптимальным шкалированием (Regression with Optimal Scaling (CATREG) пакета SPSS) с целью подсчета коэффициента
важности (Importance), т. е. взвешивания предикторов; 3) определение балла для каждого предиктора на основании его коэффициента важности; 4) определение суммарного балла для каждого наблюдения (пациента) из выборки; 5) построение графика регрессионной зависимости теоретической вероятности исследуемой переменной от суммарного балла; 6) определение диапазона теоретических вероятностей, при котором
зависимая переменная фактически принимала значение «нет» с последующим графическим определением диапазона баллов, соответствующих данному вероятностному
интервалу; 7) выбор значения порогового балла из определенного выше диапазона;
115
8) проверка адекватности порогового балла путем подсчета фактической частоты значений зависимой переменной в группах пациентов с суммарным баллом меньше (или
равным) и больше порогового.
Обсуждение. Во-первых, следует пояснить, почему выбрана регрессионная модель с оптимальным шкалированием (Regression with Optimal Scaling (CATREG)). Она
позволяет взвесить предиктор так, что число, характеризующее его вес (коэффициент
важности (Importance), см. табл. 2), заключено в интервале от 0 до 1, что удобно для
присвоения конкретного пропорционального значения балла.
Поскольку шкала построена с использованием результатов регрессионного анализа,
очевидно, что точность прогноза, полученного с помощью нее, не будет превышать точности регрессионного прогноза. Однако следует заметить, что ни одна из приведенных
выше шкал [4, 5], не является высокоточной и совершенной с клинических позиций. Задача шкалирования состоит в оценке значения зависимой переменной с заранее заданной
вероятностью. Предложенная модель шкалы как раз отвечает этому требованию, поскольку
исследователь сам задает интересующий его порог вероятности, основанный на фактических частотах значения зависимой переменной в группах пациентов. Следует отметить,
что достоинство такого подхода заключается в том, что шкала максимально адаптируется
к конкретным условиям, конкретным пациентам, конкретному учреждению.
Смысл приведенных выше математических вычислений состоит лишь в том, чтобы, во-первых, трансформировать «неудобную» в практической медицине регрессионную модель в более подходящую упрощенную шкалу и, во-вторых, учесть при создании
шкалы достоверный эмпирический опыт. Именно поэтому в качестве предикторов
в рамках шкалы рассматривались не только факторы, значимо (р < 0,05) связанные с зависимой переменной, но и факторы, при оценке связи которых уровень значимости был
выше, но близок к достоверному (до 0,15). Следует отметить, что коэффициенты значимости таких предикторов (а следовательно, и их вес), подсчитанные в рамках регрессионного анализа с оптимальным шкалированием, могли быть низкими.
Теоретическая адекватность порогового балла в приведенном выше примере
проверялась бинарной логистической регрессией, в которой имелся единственный категоризированный предиктор — суммарный балл больного (≤30 или >30), а зависимой
переменной оставалась несостоятельность швов. Данная регрессионная модель осуществляла прогноз с точностью 84 % (коэффициент детерминации R2 = 0,178). При независимом включении предикторов в регрессионную модель точность прогноза составила 84,7 % (R2 = 0,218). Таким образом, суммарный балл, выступающий в качестве
единственного интегрального категоризированного предиктора, давал несколько худшую модель. Тем не менее это было признано оправданным, поскольку шкала существенно удобнее в применении. Кроме того, приемлемость точности прогноза определяется субъективно в зависимости от клинической важности исследуемой переменной
и вытекающих из нее последствий. В приведенном выше наблюдении суммарный балл
был намеренно несколько снижен (до 30) с целью придания шкале тенденции к гиперпрогнозированию негативного результата (развитие несостоятельности швов).
В заключение можно сказать, что предлагаемая статистическая модель позволяет создавать клинически адаптированные шкалы для прогнозирования значений бинарных переменных в медицинских исследованиях.
Summary
116
Литература
1. Наследов А. Д. SPSS: Компьютерный анализ данных в психологии и социальных
науках. СПб., 2005. 416 с.
2. Боровиков В. STATISTICA. Искусство анализа данных на компьютере: Для профессионалов. 2-е изд. СПб., 2003. 688 с.
3. Нейронные сети. STATISTICA Neural Networks: Пер. с англ. М., 2001. 182 с.
4. Перитонит: Практич. руководство / Под ред. В.С. Савельева, Б.Р. Гельфанда, М.И. Филимонова. М., 2006. 208 с.
5. Абдоминальная хирургическая инфекция: клиника, диагностика, антимикробная терапия: Практич. руководство / Под ред. В.С. Савельева, Б.Р. Гельфанда. М., 2006. 168 с.
Статья принята к печати 20 июня 2007 г.
ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
Сер. 11
2007
Вып. 4
ВОПРОСЫ ВЫСШЕГО МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ
УДК 378
С. В. Петров, А. В. Балахонов, М. Н. Молитвин, О. В. Фионик
СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ВЫСШЕГО МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ*
ЧАСТЬ 4. ОПЫТ РАБОТЫ МЕДИЦИНСКОГО ФАКУЛЬТЕТА СПбГУ
Санкт-Петербургский государственный университет, медицинский факультет
В первых трех частях нашей статьи [1–3] обсуждались общие подходы к стандартизации высшего профессионального образования, функции Государственного образовательного стандарта (ГОС) в целом и применительно к медицинскому образованию
в частности, а также роль фундаментализации на основе системного естественнонаучного знания. Здесь мы рассмотрим один из возможных путей организации высшего медицинского образования, ранее названный нами «университетским» [3], на примере Медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета.
Особо обратим внимание на то, что в нашем исследовании процесс оптимизации
образования на конкретном факультете отдельного университета рассматривается не как
частный вопрос, представляющий интерес лишь для сотрудников и студентов факультета, но как пример реального воплощения на практике предлагаемых общих теоретических положений. Наработанный опыт в своих основных чертах может быть использован любым высшим образовательным учреждением медицинского профиля. Выводы, которые можно сделать по результатам учебной, научной и лечебной деятельности
Медицинского факультета СПбГУ, дают возможность проверить правильность общих
целей и задач, увидеть реальность предлагаемых идей, внести соответствующие коррективы и определить дальнейшие пути развития для многих.
Медицинский факультет был создан в Санкт-Петербургском государственном
университете в 1995 г. по инициативе академика РАО ректора СПбГУ Л. А. Вербицкой
и академика РАН Ю. В. Наточина. В основу разработки принципов организации факультета был положен интегративный подход, позволяющий сочетать полноценное медицинское образование по специальности «Лечебное дело» (дающее абсолютно те же
юридические права на лечебную деятельность, что имеют выпускники традиционных
медицинских вузов) с целостным естественно-научным образованием и ранним привлечением студентов к научной работе. Другими словами, в основу Медицинского
© С. В. Петров, А. В. Балахонов, М. Н. Молитвин, О. В. Фионик, 2007
* Работа выполнена при финансовой поддержке гранта Министерства образования и науки
Российской федерации по программе «Развитие научного потенциала высшей школы» (подпрограмма IV «Исследования в области образования, молодежной политики и социальной политики в сфере образования», тема «Фундаментализация университетского медицинского образования»).
118
факультета была заложена концепция фундаментализации высшего медицинского образования на базе системного естественно-научного знания.
Определяющий замысел создания и развития факультета сформировался от противного, от того, что создаваемый факультет не должен делать и кого не должен
готовить. Во-первых, Медицинский факультет СПбГУ не должен стать уменьшенной
копией традиционных высших медицинских учебных заведений, иначе терялся весь
смысл широкого университетского образования. Создание Медицинского факультета
связывалось не с потребностью увеличения численности медицинских работников в России (гораздо проще, быстрее и дешевле этот вопрос мог быть решен путем увеличения плана приема в существующие медицинские вузы), а с необходимостью расширения и оптимизации форм подготовки врачей нового типа.
Во-вторых, факультет не должен готовить так называемых врачей-исследователей,
имеющих необходимые экспериментальные навыки и соответствующие естественнонаучные знания, но ограниченную клиническую подготовку (и, значит, не имеющих
законодательно установленного права на врачебную деятельность). Иначе говоря, выпускник Медицинского факультета не должен стать, так сказать, лишь помощником
и советчиком врача в теоретической области медицины.
Определив, кого не должен готовить Медицинский факультет, ответим на вопрос — кого же он должен готовить, чем его выпускники будут отличаться от выпускников других медицинских вузов, в чем состоит новизна предлагаемой концепции,
что лежит в ее основе и какими причинами вызвана необходимость подобного рода
подготовки будущих врачей.
Итак, необходимость расширения и совершенствования подготовки в системе
высшего медицинского образования была связана с осознанием важности ответа на вызов времени. С одной стороны, это диктовалось переходом высшей школы в целом
к новой образовательной парадигме, подразумевающей достижение иного уровня образованности отдельной личности и общества в целом. С другой стороны, общее современное состояние медико-биологических наук потребовало применения интегративного подхода к изучению сложных биологических процессов, протекающих в организме, освоения принципиально новых подходов к диагностике, профилактике,
лечению, к пониманию природы человека в целом [4, 5]. Потребности современной
медицины диктуют необходимость разработки новых курсов, касающихся изыскания
методов диагностики, коррекции патологических состояний и лечения человека с учетом его генетических, конституциональных и биологических (иными словами — индивидуальных) особенностей.
При разработке проекта подготовки в СПбГУ нового поколения врачей учитывалось, что в Санкт-Петербурге уже многие десятки лет успешно работают четыре
медицинских вуза. В связи с этим следует особо подчеркнуть, что при создании Медицинского факультета СПбГУ речь шла не о ломке сложившихся традиций или копировании чужого опыта, а о создании нового подхода к обучению врачей с учетом
имеющихся традиций и опыта [6]. В основе разработки этой стратегии лежит анализ
путей развития медицинской науки, которая в XXI в. будет опираться на дальнейшую
дифференциацию биологии, математизацию всех областей естествознания и более глубокое использование физических и химических методов исследования.
Ответ на вызов времени нужно искать на пути интеграции гуманитарных, естественных и медицинских наук как основы фундаментализации образования при подготовке медицинского работника. Однако эта фундаментализация в полной мере может быть
осуществлена лишь на базе классических университетов, объединяющих образование
119
и науку в относительно равных объемах, сочетающих подготовку кадров с исследовательской деятельностью фундаментального и прикладного характера [7–9]. Именно
в этом состоит основное различие между университетским и традиционным высшим
медицинским образованием.
Особую важность при подготовке специалистов на Медицинском факультете приобретает то обстоятельство, что к преподаванию на факультете естественно-научных
и гуманитарных дисциплин привлекаются преподаватели профильных факультетов
СПбГУ — биолого-почвенного, математико-механического, факультета психологии, химического, физического, факультета филологии и искусств, исторического, факультета
философии и политологии. Тесное сотрудничество с другими факультетами позволяет
серьезно поднять уровень преподавания соответствующих дисциплин, установить междисциплинарные связи в обучении и создать различные типы «фундаментов» для профессиональных дисциплин — фактологический, математический, физический, химический, биологический, психологический, мировоззренческий, экспериментальный и т. д.
Весьма существенно и то, что на Медицинском факультете реально осуществляется интеграция академической науки и высшей школы — необходимый компонент
подготовки специалистов высшей квалификации. Это стало возможным в связи с тем,
что базовыми учреждениями для проведения занятий и исследований, а также изучения клинических дисциплин являются ведущие научно-исследовательские институты
и многопрофильные стационары Санкт-Петербурга: Институт эволюционной физиологии и биохимии им. И.М. Сеченова РАН, Институт акушерства и гинекологии им.
Д.О. Отта РАМН, Клиническая больница РАН, городская многопрофильная больница
№ 2, больница № 30 им. С.П. Боткина, больница св. преподобномученицы Елизаветы,
больница св. великомученика Георгия, Покровская и Мариинская больницы, СевероЗападный окружной медицинский центр Минздравсоцразвития и др.
Кстати, нельзя не обратить внимание на то обстоятельство, что среди требований
Госстандарта к врачу-выпускнику отсутствуют такие, например, как приобретение
навыков научно-исследовательской работы, хотя право на подобную работу предусмотрено квалификационной характеристикой выпускника. Очевидно, однако, что университетский подход к подготовке будущего врача обязательно предусматривает приобретение
подобных навыков как один из важнейших аспектов университетского образования. Они
значительно расширяют доступность наиболее полной жизненной самореализации за счет
максимально возможной пользы, которую человек может принести как самому себе,
так и обществу, в котором он живет.
Новизна предлагаемой концепции заключается в следующем. Во-первых, в отечественной педагогической литературе фактически отсутствуют исследования, рассматривающие процесс университетского медицинского образования применительно
к современным условиям. Во-вторых, к 1995 г. даже в тех классических университетах, где были созданы медицинские факультеты, обучение строилось (и строится до сих
пор), как правило, по традиционному образцу.
Суммируя сказанное, можно заключить, что выпускник Медицинского факультета
СПбГУ должен владеть новейшими достижениями клинической медицины и практическими навыками врача вкупе с фундаментальной подготовкой по всему спектру естественных
наук, он должен освоить методологию и навыки научной работы, быть психологически
готов принять на себя ответственность за здоровье и жизнь больного, у него должно быть
сформировано системное научное мировоззрение и понимание путей реализации интегративного подхода в решении профессиональных задач. Он должен чувствовать медицинскую
проблему, сострадать больному, а не только владеть широким кругом знаний в области
120
естественных и медицинских наук. Еще раз специально обратим внимание на то, что собственно медицинская подготовка на Медицинском факультете СПбГУ в полном объеме соответствует той, которая установлена Государственной программой подготовки врача
и применяется в традиционных высших учебных медицинских заведениях.
Важно, что концепция развития образования на Медицинском факультете — общеуниверситетское дело [10, 11], поскольку, как ранее уже было отмечено, одним
из признаков фундаментализации должно стать преодоление замкнутости в сугубо
профессиональных рамках при обучении будущего врача и стремление к образовательной интеграции всех структурных подразделений вуза. Поэтому можно сказать, что
не факультет, а университет в целом является той основной образовательной системой, которая обеспечивает желаемый результат.
Итак, образовательная деятельность Медицинского факультета СПбГУ направлена
1) на развитие факультета как составной части Санкт-Петербургского государственного университета, завоевание прочных позиций в российском высшем
медицинском образовании;
2) на полноценное медицинское образование по специальностям «Лечебное дело» и «Стоматология», соответствие квалификационной характеристике выпускника, определенной Государственным образовательным стандартом высшего профессионального образования по данным специальностям;
3) на интеграцию гуманитарных, естественных и медицинских наук как основы университетского медицинского образования, формирование гуманистического и естественно-научного мировоззрения, формирование естественнонаучной компетентности у всех студентов;
4) на формирование целостного подхода к пониманию природы и болезней человека;
5) на повышение уровня образования за счет максимального использования индивидуального обучения, воплощения междисциплинарного синтеза в образовательных программах, создания интегративных курсов, обеспечивающих
переход от дисциплинарной модели профессионального образования к системной, привлечения высококвалифицированных специалистов из других
подразделений СПбГУ и академических учреждений Петербурга для преподавания на факультете;
6) на освоение студентами методологии и навыков научно-исследовательской
деятельности;
7) на максимальное развитие личности учащегося, создание условий для самореализации, раскрытие индивидуальных особенностей, способностей и возможностей каждого студента, творческого потенциала специалиста, развитие
потребности к постоянному самообразованию.
Между тем политическое решение — создание Медицинского факультета в университете — требует реализации целого комплекса задач. Медицинский факультет — это
не только аудитории, но и анатомический театр, университетская клиника, медицинский
научно-исследовательский центр, особая медицинская информационная среда, новый
спектр финансовых, правовых, социальных и морально-нравственных взаимоотношений,
новые направления деятельности гуманитарных и естественно-научных факультетов. Решение всех перечисленных проблем необходимо для полноценного развития Медицинско121
го факультета, соответствующего по своему уровню Санкт-Петербургскому университету — одному из ведущих университетов мира (заметим, что медицинские факультеты
в крупнейших зарубежных университетах играют ведущую, системообразующую роль).
Новый этап в развитии медицинского образования в Санкт-Петербургском государственном университете связан с созданием в 2003 г. на базе Медицинского факультета
Медицинского лечебно-профилактического учебно-научного центра. Кроме факультета
в него вошла учрежденная университетом автономная некоммерческая организация «Поликлиника СПбГУ», а чуть позже — санаторий-профилакторий СПбГУ. К этому времени
на Медицинском факультете была открыта новая специальность — «Стоматология». В марте 2006 г. был организован Институт высоких медицинских технологий. В марте 2007 г.
открыт Медицинский колледж, готовится строительство университетской клиники.
Цель создания Медицинского центра — объединение всех направлений медицинской деятельности в университете для повышения эффективности высшего и среднего
медицинского образования, медицинской науки, медицинского обслуживания обучающихся и сотрудников университета. Наличие подобного центра является уникальным
для российской высшей школы и должно способствовать достижению качественно
нового уровня медицины в стенах классического университета.
В 2006 г. на основании десятилетнего опыта существования факультета была
сформулирована стратегия развития Медицинского лечебно-профилактического учебнонаучного центра [12]. Опубликованная в собственном факультетском научно-практическом
журнале «Медицина. XXI век», эта стратегия определила основные направления деятельности всех подразделений Центра.
Стратегия развития Медицинского центра как инновационного медицинскообразовательного проекта в СПбГУ предусматривает следующие задачи и основные
направления деятельности:
1. Образовательный процесс. Главная задача — фундаментализация системы подготовки специалистов для обеспечения их соответствия постоянно изменяющимся требованиям в различных сферах медицинской деятельности. Для этого требуется
— проведение аналитической и исследовательской работы по модернизации образовательного процесса для подготовки специалистов в области медицины,
соответствующих современным тенденциям развития мировой медицинской
науки и клинической медицины;
— создание постоянно действующей системы контроля качества образования,
разработка рекомендаций по направлениям его повышения;
— создание в рамках инновационного проекта оснащенных учебных лабораторий, позволяющих обеспечить высокий уровень квалификации специалистов,
обретение ими навыков практической работы и научных исследований;
— совершенствование методов довузовской подготовки, повышение эффективности деятельности Малого медицинского факультета с целью максимального
привлечения профессионально ориентированных абитуриентов и повышения
уровня их подготовки;
— подготовка и открытие в университете учреждения среднего специального медицинского образования (медицинского колледжа) и придание ему особого статуса в системе непрерывного университетского медицинского образования;
— создание системы дистанционного обучения, максимальное использование в учебном процессе современных компьютерных и информационных технологий;
122
— развитие системы послевузовского образования: расширение программ обучения в интернатуре и клинической ординатуре, повышение их межкафедральной интегративности, разработка и реализация кратковременных и долгосрочных программ повышения квалификации по наиболее востребованным направлениям медицины.
2. Развитие научных исследований. Главной задачей становится проведение научных исследований на современном уровне развития медицины, формирование собственных научных школ и направлений. Основные направления деятельности предусматривают
— формирование и развитие приоритетных научных направлений;
— развитие междисциплинарных научных исследований, позволяющих использовать высокий потенциал сложившихся в университете научных школ в области
биологии, генетики, химии, физики и других отраслей знаний;
— интеграцию в мировую медицинскую науку, более активное участие сотрудников в международных проектах и форумах;
— создание новой материально-технической базы для проведения лабораторных
и экспериментальных исследований;
— интенсификацию работы СНО, формирование системы повышения значимости
научно-исследовательской работы студентов и руководства ею со стороны
профессорско-преподавательского состава.
Среди направлений деятельности по развитию корпоративной культуры отметим
— создание постоянно функционирующей системы взаимодействия и взаимосвязи с руководством университета и его подразделений, общественными организациями и универсантами в вопросах охраны здоровья;
— создание системы преемственности и единства принципов функционирования
учебных, научных и лечебных подразделений Медицинского центра, реализация программы подготовки собственных кадров для кафедр, научных и медицинских подразделений;
— организацию и реальное функционирование ассоциации выпускников Медицинского факультета;
— поощрение любых форм развития студенческого самоуправления (повышение
статуса старостата и совета СНО, участие в спортивных и других культурномассовых мероприятиях в университете и за его пределами);
— продолжение практики назначения факультетских стипендий лучшим студентам факультета с учетом их успеваемости, научной и общественной деятельности, традиций дня первокурсника, дня Медицинского факультета, проведения корпоративных праздников.
Заложенные при создании Медицинского факультета СПбГУ принципы подготовки специалистов, учитывающие как тенденции современного развития медицины,
так и потребности перехода к новой образовательной парадигме, заставили по-новому
подойти к определению структуры Учебного плана факультета. Суть вопроса здесь
заключается в координации, согласовании учебных программ различных циклов и направлений с позиции общности трактовки изучаемых явлений, процессов, понятий
на основе интегрированного подхода к человеку во всем разнообразии проявлений его
123
жизнедеятельности. Стремление к обобщению и объединению знаний потребовало
тщательной разработки взаимосвязи учебных предметов как по их смысловому содержанию, так и по логически обоснованной последовательности их преподавания.
Одним из наиболее трудных вопросов медицинского образования является сугубо практический вопрос о гармоничном сочетании обучения необходимым профессиональным навыкам и получения системного фундаментального естественно-научного
образования в относительно узких временных рамках. Соблюдение жестких требований
«Государственного образовательного стандарта подготовки выпускника по специальности 040100 — Лечебное дело», касающихся преподавания медико-профилактических
и клинических дисциплин, вызывает определенные трудности при составлении учебных
программ естественно-научного и медико-биологического направления: время, предусмотренное существующим «Примерным учебным планом» для их преподавания, не может быть существенно расширено.
Тем не менее некоторое увеличение учебных часов в пользу этого направления
не только необходимо, но и возможно: действующий с 2000 г. «Государственный образовательный стандарт...» предусматривает самостоятельную разработку учебного плана конкретным вузом на основе данного стандарта (п. 6.1.1), в частности, за счет
регионального компонента и курсов по выбору, устанавливаемых вузом. Кроме того,
высшее учебное заведение имеет право (п. 6.1.2) при реализации основной образовательной программы перераспределять объем часов в определенных пределах.
Решение задач по совершенствованию Учебного плана Медицинского факультета основывалось на целом ряде теоретических предпосылок. Прежде всего, весь процесс подготовки «университетского» врача рассматривался как сложный системный
объект, специфические черты которого связаны прежде всего с характером взаимодействия между составляющими элементами — конкретными учебными дисциплинами.
Второй предпосылкой к определению структуры Учебного плана факультета
являются диалектические представления о последовательности циклов, составляющих
цепь развития, в виде спирали. Применительно к рассматриваемой проблеме фундаментализации образования, особо обратим внимание на принцип повторяемости и преемственности, реализация которого выражается в повторении учебного материала на разных уровнях глубины, детализации и обобщения — в соответствии с изменением внешних и внутренних условий «взросления» будущего специалиста.
Еще одной предпосылкой формирования системы подготовки врачей на Медицинском факультете СПбГУ стало создание оптимальных условий для развития навыков самостоятельного управления собственной деятельностью у молодых специалистов
медицинского профиля — прежде всего за счет возможно более раннего привлечения
их к научно-исследовательской деятельности. Известно, что развитие у будущих специалистов самостоятельности, инициативности и творческих способностей возможно
при условии, что они еще в период обучения в вузе становились в позицию активного субъекта деятельности. В этом случае выпускники медицинских вузов смогут реализовать себя не только как врачи, способные в короткий срок овладеть последними
достижениями медицины, но и — по желанию и способностям — как квалифицированные работники научно-исследовательских учреждений соответствующего профиля.
Подобное расширение свободы выбора — еще одно из проявлений фундаментализации
образования. Только широко образованный человек способен гибко перестраивать направление и содержание своей деятельности в зависимости от требований изменившейся ситуации или в силу внутренних потребностей. Выработка у студентовмедиков научно-исследовательских навыков, а также как можно более раннее приобщение
124
их к исследовательской работе создает серьезную базу для воспитания врачей качественно новой формации.
Далее отметим необходимость направленности подготовки специалистов в сторону гуманизации и гуманитаризации образования, т. е. ориентации его на развитие
и становление у каждого будущего врача чувства собственного достоинства и самоуважения, примата уважения прав любого другого человека, на готовность решать главные социальные проблемы на благо и во имя человека, использовать знания в качестве
средства гуманизации жизни. Гуманитаризация образования как система форм и методов организации учебно-воспитательного процесса позволяет сделать обучение составной частью формирования человеческой личности.
Еще одним важным резервом в совершенствовании подготовки студентов на Медицинском факультете СПбГУ стало расширение и совершенствование различных форм
внеаудиторной работы преподавателей со студентами (включая, как уже было отмечено, научную работу) и большое число авторских элективных курсов, читаемых ведущими специалистами не только университета, но также иных научных, учебных и клинических учреждений Санкт-Петербурга. Широко практикуется на Медицинском факультете приглашение на разовые лекции по различным проблемам современной медицины
специалистов из других городов России и из-за рубежа.
Одной из важных отличительных черт осуществления профессиональной подготовки на Медицинском факультете СПбГУ стал малый численный состав групп при
проведении практических клинических занятий: вместо обычных для традиционных
медицинских вузов 10–12 человек на Медицинском факультете количество студентов
в группе не превышает 4–5 (подобный подход при формировании учебных групп стал
возможен лишь при полном понимании задач факультета и специфики обучения университетских студентов со стороны руководства Санкт-Петербургского государственного университета). Такая ситуация позволяет преподавателю работать со студентами
фактически индивидуально; с другой стороны, студенты получают большую свободу
для освоения всех необходимых действий по отношению к больному не только визуально (при наблюдении за действиями преподавателя), но и при самостоятельных манипуляциях. Все это открывает дополнительные возможности для выявления индивидуальных способностей студента, дает ему навыки принятия самостоятельных решений, приучает самостоятельно ориентироваться в профессиональной ситуации и брать
на себя ответственность за здоровье и жизнь больного.
Одной из важнейших задач современного образования является обеспечение непрерывности и преемственности на всех этапах обучения. Совершенствование образования — это задача не только высшей школы. К настоящему моменту стало очевидно, что необходимость формирования системных знаний возникает уже в общеобразовательной школе. Формирование у выпускника средней школы системного целостного
знания о мире и человеке становится по сути дела первым, но важнейшим этапом
процесса медицинского образования. Новые подходы к организации системы высшего
медицинского образования диктуют создание механизма целенаправленного поиска,
профориентационной работы и непрерывной подготовки кадров еще на довузовском
этапе [13]. Пути оказания существенной помощи в прохождении этого этапа для школьников, ориентированных в области медико-биологических наук, можно искать в разных направлениях: совершенствование школьной подготовки по естественным наукам,
создание специализированных школ с медико-биологическим уклоном и малых медицинских факультетов, привлечение школьников к исследованиям, проводимым в высших
учебных заведениях или научно-исследовательских институтах. Для провинциальных
125
школьников определенные возможности в этом направлении открывают специализированные школы-интернаты или заочные подготовительные курсы.
Понимание важности преемственности в системе «школа–вуз» привело к организации Медицинским факультетом в 1997 г. Малого медицинского факультета в составе Сектора общей биологии и медицины Отдела биологии Санкт-Петербургского
городского Дворца творчества юных. Программа Малого медицинского факультета
рассчитана на учащихся 9–11 классов, она базируется на программах лектория и спецкурсов Сектора общей биологии и медицины Дворца творчества юных. При этом
ни в коем случае не предполагается дублирование функций средней школы и тем
более — «натаскивание» для поступление в вуз. Главный принцип обучения на Малом
медицинском факультете — «Учимся не для школы, а для жизни». Соблюдение этого
принципа требует от слушателей искреннего желания активно овладевать знаниями,
стремления не к накопительству отрывочной информации, а к ее осмыслению, переработке и практическому приложению.
Отметим также, что Малый медицинский факультет дает школьникам, помимо
прочего, убежденность в правильности выбора будущей профессии и осознанность
мотивировок этого выбора. Уже накопленный опыт подтверждает, что выпускники
Малого медицинского факультета, став студентами «большого» Медицинского факультета, проявляют весьма серьезный подход к учебе и исследовательской работе [14].
Еще одним направлением профориентационной работы стало создание под эгидой Медицинского факультета медико-биологических классов в школах № 281 и 355
Санкт-Петербурга.
В завершение этой статьи отметим, что «университетские» подходы к медицинскому образованию в нашей стране — дело относительно новое. Реализация этих идей на практике по своей сути представляет пока экспериментальную работу. Однако в полной мере
оценить значение этой работы по обеспечению фундаментализации университетского медицинского образования еще не представляется возможным. Количественная и качественная отдача высшего медицинского образования проверяется лишь возможностью влиять
на состояние здоровья и длительность жизни людей. Должно пройти много времени, чтобы накопился достаточный материал для анализа, например, востребованности обществом
«университетских» врачей, их профессиональной пригодности, способности отвечать
на вызов научно-технического прогресса или глобальных проблем развития общества,
возможностей адаптации в различных сферах профессиональной деятельности и т. д.
Сложность ситуации усугубляется тем, что, по справедливому мнению многих
исследователей, современные методы оценки знаний, получаемых в процессе образования, реально не отражают уровень профессиональной подготовки специалиста, а особенно — качества образования, под которым понимаются не только профессиональные
знания и навыки, но и творческий потенциал специалиста, уровень духовности и нравственности, навыки принятия самостоятельных решений и многое другое.
Из всего сказанного выше следует, что по результатам внедрения идеи фундаментализации медицинского университетского образования пока можно подвести лишь
предварительные итоги. Однако важность этих итогов несомненна. Поскольку проблема фундаментализации университетского медицинского образования — проблема
в отечественной педагогике новая, следует как можно раньше понять, насколько выбранный путь соответствует поставленным целям, насколько удачно (или неудачно)
осуществляются выдвинутые задачи, насколько эффективна предлагаемая концепция.
Понимание складывающейся ситуации позволяет при необходимости вносить коррективы в «генеральную прокладку курса».
126
Summary
Petrov S.V., Balakhonov A.V., Molitvin M.N., Fionik O.V. Contemporary Problems in the Higher
Medical Education. Part 4. The Experience of the Medical School of St. Petersburg State University.
The experience of Medical School of St. Petersburg State University in teaching, research and health
care work is reviewed. The principles of SPbSU Health Care, Teaching and Research Medical Center structure and management are given.
Key words: higher medical education, Medical School of SPbSU.
Литература
1. Петров С. В., Балахонов А. В., Молитвин М. Н., Фионик О. В. Современные проблемы
высшего медицинского образования. Часть 1. Государственные стандарты высшего профессионального образования и высшее медицинское образование // Вестн. С.-Петерб. ун-та. Сер. 11.
2006. Вып. 2. С. 129–136.
2. Петров С. В., Балахонов А. В., Молитвин М. Н., Фионик О. В. Современные проблемы
высшего медицинского образования. Часть 2. Сравнительная характеристика Госстандартов разных
поколений // Вестн. С.-Петерб. ун-та. Сер. 11. 2006. Вып. 3. С. 130–141.
3. Петров С. В., Балахонов А. В., Молитвин М. Н., Фионик О. В. Современные проблемы
высшего медицинского образования. Часть 3. Роль фундаментализации высшего медицинского
образования // Вестн. С.-Петерб. ун-та. Сер. 11. 2006. Вып. 4. С. 125–134.
4. Наточин Ю. В. Формируем целостный образ человеческого организма // Санкт-Петербургский университет. 1999. № 7. С. 12–13.
5. Наточин Ю. В. Молекулярная физиология, молекулярная медицина и традиции С. П. Боткина и И. П. Павлова // Развитие научных исследований на медицинских факультетах России.
М., 2001. С. 52–56.
6. Балахонов А. В. Фундаментализация высшего медицинского образования (на примере
Медицинского факультета СПбГУ) // Высш. образ. сегодня. 2004. № 5. С. 18–20.
7. Балахонов А. В. Роль классических университетов в фундаментализации высшего медицинского образования // Вестн. С.-Петерб. ун-та. Сер. 3. 2004. Вып. 3. С. 88–90.
8. Вербицкая Л. А. Проблемы современного университетского образования // Академические чтения. Вып. 2. СПб., 2001. С. 5–10.
9. Балахонов А. В. Фундаментализация медицинского университетского образования. СПб.,
2004. 232 с.
10. Петров С. В. Медицинский факультет университета: первая декада // Медицина. XXI век.
2005. № 2. С. 3.
11. Петров С. В. Как готовить специалистов в современных условиях? // Там же. 2006.
№ 1. С. 4–7.
12. Стратегия развития Медицинского лечебно-профилактического учебно-научного центра // Там же. 2006. № 4. С. 3–7.
13. Балахонов А. В. Преемственность обучения «школа–вуз» в системе медицинского образования // Вестн. Сев.-Зап. отделения РАО. 2003. Вып. 8. С. 268–276.
14. Барабанов С. В., Балахонов А. В., Семенов А. Ю. Малый медицинский факультет СПбГУ —
первый опыт работы // Актуальные проблемы педагогики высшего медицинского образования.
СПб., 2000. С. 6–8.
Статья принята к печати 20 июня 2007 г.
ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
Сер. 11
2007
Вып. 4
ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
УДК
К.С. Клюковкин
К ВОПРОСУ ОБ ОРГАНИЗАЦИИ
АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ СЕТИ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА
Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова
Одной из самых актуальных проблем современного здравоохранения по-прежнему
считается амбулаторно-поликлиническое звено. Недостаточная эффективность работы
этой системы зачастую тормозит развитие системы здравоохранения в целом. Неслучайно вопросам амбулаторной помощи уделяется большое внимание в проводимых
на национальном уровне реформах.
В Санкт-Петербурге реформе первичной медико-санитарной помощи также отводится значительная роль в совершенствовании городского здравоохранения, что
закреплено в Концепции модернизации системы здравоохранения Санкт-Петербурга на 2004–2010 гг., утвержденной постановлением Правительства Санкт-Петербурга
от 07.12.04 № 1917 [1]. При этом предполагается:
●
●
●
повышение заинтересованности амбулаторно-поликлинических учреждений
(АПУ) в интенсификации своей деятельности;
совершенствование структуры специализированной амбулаторной помощи
и диагностических служб;
развитие стационарозамещающих технологий.
Несмотря на значительную вариабельность учреждений здравоохранения, предназначенных для оказания населению амбулаторной медицинской помощи, в большинстве районов Санкт-Петербурга сеть таких учреждений представлена поликлиниками
для взрослого населения, детскими поликлиниками, женскими консультациями и специализированными диспансерами.
Реформирование сети учреждений здравоохранения в период внедрения принципов нового хозяйственного механизма (1988–1993 гг.) и в последующие годы обусловило
наличие существенных различий в структуре здравоохранения в разных районах города.
Причем до настоящего времени весьма существенно отличается сеть учреждений здравоохранения не только в районах с разной численностью и плотностью населения,
но и в районах, практически идентичных по указанным параметрам.
В этой связи прежде всего необходимо отметить сохранение в ряде районов
Санкт-Петербурга крупных объединенных АПУ, сформированных еще в новых условиях хозяйствования, когда многие территориальные поликлиники для взрослого
© К.С. Клюковкин, 2007
128
и детского населения, женские консультации, а в некоторых районах и диспансеры
были включены в состав территориальных медицинских объединений (ТМО). В дальнейшем территориальные медицинские объединения как тип учреждения здравоохранения были исключены из Единой номенклатуры учреждений здравоохранения как
несоответствующие действующим правовым нормам. Тем не менее относительно длительный период функционирования ТМО подтвердил целесообразность укрупнения
амбулаторных учреждений, и некоторые из сформированных еще в конце 1980-х гг.
территориальных медицинских объединений, сохранив свою организационную структуру, стали крупными поликлиниками, включающими поликлинические отделения для
взрослого и детского населения и женские консультации.
Объединенные поликлиники имеются практически во всех административных
районах города. По составу можно выделить:
●
●
●
●
поликлиники, включающие только поликлинические отделения для взрослого
населения;
поликлиники, включающие поликлинические отделения для взрослого населения и женские консультации;
поликлиники, включающие поликлинические отделения для детского населения;
поликлиники, включающие отделения для детей и женские консультации.
Следует также отметить, что в некоторых районах поликлиники, женские консультации и диспансеры входят в состав стационарных учреждений, в том числе
и городского подчинения. В условиях законодательно закрепленного разделения полномочий органов государственной власти субъектов Российской Федерации и органов
самоуправления на районном уровне включение в состав стационарных учреждений
городского подчинения амбулаторных подразделений, ориентированных на оказание
первичной медико-санитарной помощи, может существенно осложнить организацию
амбулаторной помощи в этих районах и оказать негативное влияние на уровень обеспеченности населения амбулаторно-поликлинической помощью.
При организации амбулаторно-поликлинической помощи особое значение имеет
оценка уровня обеспеченности населения тем или иным видом медицинской помощи.
Уровень обеспеченности населения амбулаторно-поликлинической помощью традиционно принято оценивать с помощью следующих показателей:
●
●
число посещений в год на одного жителя;
число врачей разных специальностей, работающих в амбулаторных учреждениях, в расчете на 10 тыс. населения.
Важно отметить, что оба эти показателя тесно связаны друг с другом. При
снижении показателей укомплектованности штатов врачей физическими лицами снижается доступность медицинской помощи и, как следствие, уменьшается число посещений в расчете на одного жителя. Причем ухудшение данного показателя может
происходить и в АПУ, занимающих значительные площади и располагающих всеми
необходимыми отделениями и кабинетами. Кроме того, данные показатели не позволяют оценить ресурсы площадей, занимаемых амбулаторными учреждениями, с учетом
изменения численности населения того или иного района. Для этой цели может быть
использован такой показатель, как число посещений в смену в расчете на 1 тыс. жителей,
определяемый путем деления мощности всех учреждений амбулаторно-поликлинического
типа на численность обслуживаемого населения.
129
По данным Госкомстата, по сравнению с 1990 г. мощность АПУ в целом по Российской Федерации возросла с 3221,7 тыс. посещений в смену до 3577,5 тыс. Значительный прирост произошел и в Северо-Западном федеральном округе (с 371,1 тыс.
посещений до 402,3 тыс. посещений в смену). Аналогичная тенденция показателя
отмечается и в Москве [2]. В Санкт-Петербурге рост суммарной мощности АПУ происходил до 2002 г., а в последние годы имеет место некоторое снижение мощности
амбулаторных учреждений [3].
В связи с тем, что население Петербурга в последние годы «убывает», мощность
АПУ в расчете на 1 тыс. постоянного населения в последние годы в городе остается
на одном и том же уровне, а по сравнению с 1990 г. в 2004 г. произошел некоторый
прирост показателя: с 30,4 посещения в смену до 33,6 посещения в смену. Важно
отметить, что и в Москве, и в целом по России, и во всех федеральных округах также
отмечается прирост этого показателя, что связано с сокращением численности населения при сохранении функционирующих АПУ [3].
В условиях муниципальной реформы организация первичной медико-санитарной
помощи является важнейшей задачей районного здравоохранения, поэтому прежде
всего важно оценить возможности амбулаторных учреждений здравоохранения районного подчинения.
Расчеты показали, что по уровню данного показателя все районы города можно
условно разделить на четыре группы:
1 — менее 20 посещений в смену в расчете на 1 тыс. жителей;
2 — от 20 до 25 посещений в смену в расчете на 1 тыс. жителей;
3 — от 25 до 30 посещений в смену в расчете на 1 тыс. жителей;
4 — свыше 30 посещений в смену в расчете на 1 тыс. жителей.
Полученные данные свидетельствуют о том, что районы Санкт-Петербурга
весьма существенно отличаются по мощности амбулаторных учреждений районного
подчинения, а соответственно, и по своим возможностям обеспечивать соблюдение
важнейшего компонента качества медицинской помощи — ее доступности. Отсутствие
должного внимания к планированию районного звена здравоохранения привело к тому,
что в настоящее время наиболее перспективные в плане роста объемов строительства
жилья районы (Красносельский, Колпинский, Приморский, Выборгский, Калининский,
Кировский, Фрунзенский) имеют весьма ограниченные ресурсы для удовлетворения
растущих потребностей увеличивающегося населения в амбулаторной помощи.
Сохранение излишних мощностей в районах, характеризующихся убыванием
жителей, как вследствие естественной убыли населения, так и вследствие внутригородской миграции последнего, приводит не только к нерациональному расходованию
средств здравоохранения, но и к существенным различиям уровня нагрузки врачей
на амбулаторном приеме в разных административных районах города.
По данным Медицинского информационно-аналитического центра, на конец 2005 г.
суммарная мощность АПУ системы Комитета по здравоохранению составила 130 692 посещения в смену, в том числе мощность поликлиник — 79 999, детских поликлиник — 27 324,
женских консультаций — 8025, всех диспансеров — 15 324. Суммарная мощность АПУ
системы Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Комитета по здравоохранению составила 136 тыс. посещений в смену.
В какой-то степени нивелировать недостаточность мощностей учреждений здравоохранения районного подчинения помогают лечебно-профилактические учреждения
городского подчинения.
130
Однако в связи с тем, что организация первичной медико-санитарной помощи
является функцией органов местного самоуправления муниципального района, планирование амбулаторной помощи необходимо осуществлять на уровне каждого городского района с учетом специфики и тенденций демографических процессов, перспектив социально-экономического развития района, имеющейся сети учреждений здравоохранения и их мощности.
Нормативы амбулаторной помощи в настоящее время определяются Программой
государственных гарантий. В соответствии с утвержденной на 2006 г. Территориальной программой государственных гарантий объемы амбулаторной помощи, оказываемой за счет средств городского бюджета и средств обязательного медицинского страхования (ОМС), определяются из расчета 8,286 посещения на одного человека в год,
в том числе в рамках реализации программы ОМС — 7,349 посещения на одного человека в год [4]. При этом сопоставление планового объема амбулаторной помощи, рассчитанного с учетом нормативов, утвержденных Территориальной программой государственных гарантий, и фактического объема амбулаторной помощи, оказанной населению
Санкт-Петербурга за счет средств бюджета и средств ОМС в 2005 г., свидетельствует
о несущественном различии данных показателей в целом по городу. Однако ввиду
различной мощности амбулаторных учреждений в разных районах города вполне ожидаемым является несоответствие этих показателей в районах города, что в свою очередь требует определенного перераспределения мощностей амбулаторных учреждений
по территории города.
При проведении реорганизации сети учреждений, оказывающих населению
амбулаторно-поликлиническую помощь по участковому принципу (в первую очередь
поликлиник для взрослого и детского населения, женских консультаций, стоматологических поликлиник), необходимо обеспечить принцип максимальной приближенности
этих учреждений к месту проживания обслуживаемого населения. Решение данной
задачи предполагает строительство территориальных поликлиник для взрослых и детей
в районах с интенсивным строительством жилья; до ввода в эксплуатацию этих учреждений целесообразно развертывание офисов общеврачебной практики с размещением
их на первых этажах уже построенных зданий. После ввода в эксплуатацию поликлиник
данные помещения могут быть переоборудованы под жилье для медицинских работников, что будет способствовать решению кадровых проблем в новых поликлиниках.
В центральных районах города, где значительная часть территорий превращается
в деловые центры, в связи со снижением численности населения уже в ближайшие годы
потребуется сокращение мощности территориальных поликлиник и женских консультаций. В освобождаемых помещениях поликлиник целесообразно сохранить терапевтические отделения, обслуживающие население по участковому принципу, а освобождающиеся площади в связи с централизацией специализированных служб можно использовать для создания отделений профилактики и цеховых служб для обслуживания
работников предприятий, а также для организации (либо перевода туда) городских медицинских центров. Для населения центральных районов, проживающих в микрорайонах,
удаленных от поликлиник, возможно создание офисов общеврачебной практики.
В состав некоторых крупных районов Санкт-Петербурга входят населенные пункты (поселки) с небольшим числом жителей, находящиеся на значительном расстоянии
от территориальных поликлиник. Еще больше таких населенных пунктов в пригородных районах. Для обеспечения принципа территориальной доступности первичной
медико-санитарной помощи жителям таких городских поселений целесообразно создавать офисы общеврачебной практики. Так как нормативная численность населения,
131
обслуживаемого врачом общей практики, составляет 1500 человек, на территории удаленных от поликлинических учреждений населенных пунктов целесообразно открывать офисы общеврачебной (а в перспективе — и семейной) практики. С целью более
рационального использования ресурсов, обеспечения взаимозаменяемости оптимальной
моделью является создание одного офиса «групповой» общеврачебной практики
на 3000–4500 жителей одного или нескольких населенных пунктов.
Сеть учреждений районного подчинения должна включать территориальные поликлиники для взрослого населения, входящие в их состав офисы общеврачебной практики, детские поликлиники, женские консультации (которые могут входить в состав
поликлиник и родильных домов), стоматологические поликлиники.
С учетом относительно небольших штатных нормативов врачей-специалистов,
необходимостью оснащения дорогостоящим оборудованием, а значит, и необходимостью его рационального использования специализированные медицинские центры целесообразно создавать на уровне медико-санитарных зон и на городском уровне.
В заключение необходимо отметить, что сегодня реорганизация амбулаторной
сети в таком крупном городе, как Санкт-Петербург, является одной из наиболее сложных задач управления здравоохранением, что связано со значительным количеством
факторов, определяющих потребность населения в этом виде помощи, разнообразием
организационных форм оказания амбулаторной помощи, интенсивно меняющейся жилой
структурой города, необходимостью обеспечить эффективное взаимодействие с другими медицинскими и медико-социальными учреждениями.
Summary
Klyukovkin K. S. On the problem of outpatient service organization in Saint-Petersburg.
The analysis of the existing outpatient system in Saint-Petersburg is made. The evaluation of
outpatient help provision for the population of different city districts is presented. The main directions of
outpatient system modernization taking into account with present tendencies of Healthcare development
as a whole are shown.
Key words: Reforms of health care, outpatient service, planning.
Литература
1. Постановление Правительства Санкт-Петербурга от 07 декабря 2004 года № 1917 «О
концепции модернизации системы здравоохранения Cанкт-Петербурга на 2004–2010 годы».
2. Социально-экономическое положение Северо-Западного федерального округа, 2005:
Сборник Росстата. М., 2006.
3. Основные показатели состояния здоровья населения, ресурсы и деятельность учреждений здравоохранения Санкт-Петербурга в 1996–2003 гг. / Под ред. И. А. Красильникова. СПб.,
2004. 480 с.
4. Закон Санкт-Петербурга от 28.12.2005 N 751–113 «О Территориальной программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской
помощи в Санкт-Петербурге на 2006 год».
Статья принята к печати 21 марта 2007 г.
Сер. 11
2007
Вып. 4
ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
УДК 616.31
Н.И. Вишняков, Е.О. Данилов, Н.В. Прозорова
ИЗУЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ КАРИЕСОМ ЗУБОВ
ПО ДАННЫМ ОБРАЩАЕМОСТИ НАСЕЛЕНИЯ
ЗА СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩЬЮ
Санкт-Петербургский государственный медицинский университет
им. акад. И. П. Павлова
Стоматологическая помощь является наиболее массовым видом медицинского
обслуживания, что связано с высокой распространенностью болезней зубов и полости
рта среди населения. Однако существующая система здравоохранения не отвечает
потребностям населения в доступной и качественной помощи.
На современном этапе развития промышленного комплекса страны у многих
крупных предприятий появились возможности для дополнительного финансирования
социально-ориентированных программ, что позволяет организовать оказание стоматологической помощи работникам, в первую очередь с вредными условиями труда,
на более высоком уровне. Так, в Новгороде реализуется программа стоматологического
обслуживания работников такого крупного предприятия химической промышленности,
как ОАО «Аркон». В целях обоснования мер по совершенствованию организации стоматологической помощи работникам данного предприятия было проведено изучение
различных аспектов деятельности медико-санитарной части (МСЧ).
Для рациональной организации стоматологической помощи, как известно, чрезвычайно важное значение имеют сведения о состоянии стоматологического здоровья
населения [1–5]. Одним из методов изучения заболеваемости является анализ данных
учета обращаемости населения за медицинской помощью. Необходимо отметить, что
при определенных условиях организации стоматологической службы изучение регистрационных данных обращаемости может рассматриваться как альтернатива проведению дорогостоящего эпидемиологического обследования [4]. В научной литературе есть отдельные работы, посвященные изучению стоматологической заболеваемости по обращаемости [6–9]. Материалы стоматологической заболеваемости
населения по данным обращаемости в лечебно-профилактические учреждения представляют большой интерес для целей текущего и перспективного планирования стоматологической помощи.
Изучая стоматологическую заболеваемость по обращаемости, необходимо учесть,
что кроме состояний, непосредственно послуживших причиной обращения, в ходе
обследования зачастую выявляются и другие немаловажные данные. При этом в первичной
документации (медицинская карта стоматологического больного, форма № 43/у) наиболее полно, как правило, фиксируются сведения, предусмотренные так называемой
© Н.И. Вишняков, Е.О. Данилов, Н.В. Прозорова, 2007
133
«зубной формулой», отражающей прежде всего состояние здоровья зубов и их опорного аппарата. В большинстве случаев адекватная регистрация этих данных позволяет
получить представление об интенсивности кариозного процесса у контингентов населения, обратившихся за стоматологической помощью. В то же время необходимая
для аналогичной цели информация о болезнях пародонта фиксируется в основном
недостаточно полно. Поэтому изучение первичной документации, применяемой в амбулаторной стоматологической практике, может быть использовано для получения представления о стоматологическом статусе обратившегося населения на основе определения коэффициентов интенсивности кариеса зубов, предусмотренных рекомендациями
Всемирной Организации Здравоохранения по стандартизации учета стоматологической
заболеваемости [10].
Для оценки стоматологического здоровья и состояния зубов анализируется показатель распространенности кариеса, которая выражается в процентах лиц, имеющих
кариозные, пломбированные и удаленные зубы. Особое значение имеет индекс КПУ,
выражающий интенсивность кариозного поражения и определяемый как среднее число
зубов, пораженных кариесом, запломбированных и удаленных.
Методы исследования. В ходе исследования изучение заболеваемости кариесом зубов
проводилось по данным обращаемости работников ОАО «Аркон» к врачам-стоматологам МСЧ
в период 2004–2005 гг. Необходимая информация была получена путем выкопировки соответствующих сведений из первичных документов — медицинских карт стоматологического больного (учетная форма № 043/у) на специально разработанные карты изучения. В карте указывались возраст и пол пациента, место работы и занимаемая должность, даты посещений, их характер (первичное или повторное), причины посещений (плановое лечение, острая боль,
профилактическое), диагнозы, перечень выполненных лечебно-профилактических мероприятий
и врачебные рекомендации. На момент первого посещения в течение 2004–2005 гг. анализировалась зубная формула. Всего было изучено 276 медицинских карт с общим числом посещений
за два изучаемых года 774. Для определения необходимого числа наблюдений, обеспечивающего их репрезентативность, использована формула для расчета объема выборки, применяемая
при известной величине генеральной совокупности [11].
При обработке собранных материалов определены показатели интенсивности кариозного
процесса (индексы КПУ) в соответствии с общепризнанными рекомендациями по стандартизации показателей стоматологической заболеваемости [1, 2, 5, 10, 12]. В ходе исследования
рассчитаны и проанализированы не только перечисленные показатели, но и распространенность
так называемого неосложненного кариеса зубов или его осложнений, а также среднее число
зубов с кариесом, пульпитом и периодонтитом в различных половозрастных группах.
Результаты и их обсуждение. Для наиболее полного изучения стоматологической заболеваемости по данным обращаемости в определенной степени могут служить
сведения об оказанной стоматологической помощи. По материалам статистических
отчетов установлено, что в среднем на одного обратившегося в год приходятся следующие значения случаев стоматологического лечения: кариес зубов — 2,91±0,15,
осложнения кариеса (пульпит и периодонтит) — 0,37±0,19.
Необходимо отметить, что абсолютно все пациенты либо нуждались на момент
обращения в лечении по поводу кариеса зубов или его осложнений, либо получили
лечение в прошлые годы. Иными словами, у 100 % работников в разные годы установлено наличие кариеса зубов.
Как известно, регулярное проведение плановой санации является важным условием и одним из ведущих методов профилактики осложнений кариеса. Поэтому большой интерес представляет изучение частоты разных форм кариеса среди работников
предприятия химической промышленности, обращающихся за стоматологической помощью
134
в МСЧ в течение года. Данные исследования показали, что с наибольшей частотой
среди них встречается неосложненный кариес (89,1 %), значительно реже периодонтит
(24,6 %) и пульпит (22,8 %). Весьма существенно различаются характер и частота пораженности кариесом зубов у пациентов разного пола (рис. 1).
Рис. 1. Распространенность (в %) осложненного и неосложненного кариеса
у пациентов базового стоматологического отделения
Среди пациентов мужского пола реже встречается пульпит. В расчете на 100 пациентов мужского пола выявлено 18,8 пациента, страдающего пульпитом, а в расчете
на 100 пациенток женского пола — 31,1. Частота пораженности периодонтитом у пациентов разного пола существенно различается (30,7 % у мужчин и 12,2 % у женщин).
Показатели распространенности неосложненного кариеса у мужчин и женщин хотя
и различаются, но незначительно (87,6 и 92,2 %).
Существенное влияние на распространенность кариеса оказывает возраст пациентов. Прежде всего следует подчеркнуть, что с увеличением возраста снижается распространенность как неосложненного кариеса, так и одной из его осложненных
форм — пульпита. Так, если распространенность неосложненного кариеса среди работников самой молодой возрастной группы (моложе 25 лет) составила 90 %, то самой
старшей (65 лет и старше) — 50 %. Аналогичная тенденция установлена и при анализе
распространенности пульпита. Максимальный уровень распространенности пульпита
выявлен в двух молодых возрастных группах пациентов: среди лиц 25–29 лет (37,9 %)
и в возрасте 30–34 года (37,5 %), а минимальный уровень данного показателя выявлен
в двух старших возрастных группах: среди пациентов 50–54 и 55–59 лет (соответственно 7,1 и 3,3 %). Причем в самой старшей возрастной группе пациентов (65 лет
и старше) вообще не выявлено ни одного случая пульпита.
Несколько иная картина получена при анализе распространенности периодонтита. С возрастом этот показатель увеличивается, достигая 33,3 % среди лиц 45–49 лет,
135
затем происходит снижение в возрасте до 60 лет, после чего в самых старших возрастных группах частота встречаемости периодонтита опять возрастает до 50 % в возрасте 65 лет и старше (табл. 1).
Таблица 1
Распространенность кариеса зубов и его осложнений и доля пациентов,
имеющих удаленные зубы, в разных возрастных группах, в %
Распространенность
Возраст
Доля пациентов, имеющих
удаленные зубы
Кариес
Пульпит
Периодонтит
До 25 лет
90,0
30,0
10,0
60,0
25–29 лет
96,6
37,9
13,8
72,4
30–34 года
93,8
37,5
21,9
75,0
35–39 лет
94,6
32,4
27,0
75,7
40–44 года
95,0
27,5
27,5
82,5
45–49 лет
90,0
16,7
33,3
88,3
50–54 года
92,9
7,1
14,3
100,0
55–59 лет
83,3
3,3
26,7
100,0
60–64 года
75,0
12,5
37,5
100,0
65 лет и старше
50,0
–
50,0
100,0
Всего
89,1
22,8
24,6
81,5
Столь «положительная» динамика распространенности неосложненного и осложненного кариеса зубов среди работников базового предприятия химической промышленности может быть обусловлена двумя причинами. Качественное и регулярное проведение плановой санации могло способствовать снижению распространенности кариеса у работников с большим стажем работы на базовом предприятии, получающих
стоматологическую помощь в МСЧ. Однако более вероятной причиной является то,
что с увеличением возраста увеличивается доля пациентов, имеющих удаленные зубы.
Так, если в самой младшей возрастной группе зубы были удалены у 60 % пациентов,
то среди лиц после 50 лет — у 100 %.
Статистическая разработка полученных данных позволила не только установить
значения индексов КПУ работников, обратившихся за стоматологической помощью,
но и провести анализ отдельных составляющих элементов этих показателей. Так, оказалось, что у среднестатистического работника, обратившегося за стоматологической
помощью, поражено более половины зубов (59,4 %). При этом средний коэффициент
интенсивности кариеса составил 19,0±0,51 зуба при следующей структуре индекса
КПУ: К = 2,89±0,72; П = 10,32±0,58; У = 5,76±0,44. Расчет данного показателя в разных
группах показал, что его значение существенно увеличивается с увеличением возраста
пациентов: с 12,7 у лиц моложе 25 лет до 26,5 зуба в самой старшей возрастной
группе (65 лет и старше).
Обращает на себя внимание то обстоятельство, что более интенсивно кариозной
болезнью поражены зубы у женщин, чем у мужчин (средний показатель КПУ соответственно 20,2±0,9 против 18,4±0,6). Вместе с тем у женщин по сравнению с мужчинами
отмечается в среднем меньше кариозных зубов (элемент «К» 2,6±0,5 против 3,1±0,6),
136
несколько больше запломбированных зубов (элемент «П» 10,6±0,9 против 10,2±0,7)
и заметно преобладает число удаленных зубов (элемент «У» 7,0±0,7 против 5,1±0,6).
Анализируя составные элементы индекса КПУ у обратившихся за стоматологической помощью работников базового предприятия химической промышленности
в зависимости от их принадлежности к той или иной возрастно-половой группе населения, необходимо отметить, что в молодом и среднем возрасте ведущими в структуре
пораженных зубов являются запломбированные зубы, а в более старших возрастных
группах (у мужчин — после 50 лет, у женщин — после 60 лет) уже начинают превалировать удаленные зубы (табл. 2).
Таблица 2
Интенсивность кариеса зубов в разных возрастно-половых группах
(в среднем на одного пациента)
Возраст
Пол
Индекс
КПУ
Элемент
«К»
Элемент
«П»
Элемент
«У»
Доля
пораженных
зубов, %
1
2
м
ж
м
ж
м
ж
м
ж
м
ж
м
ж
м
ж
м
ж
м
ж
м
3
12,7
13,0
15,6
15,4
16,0
17,5
17,5
18,0
17,9
18,3
18,6
19,2
19,1
19,8
20,3
22,2
22,6
24,0
18,4
4
4,1
3,0
5,3
4,5
3,4
3,0
2,0
3,1
2,8
1,5
2,7
3,7
4,6
1,4
3,1
1,3
2,7
1,0
3,1
5
7,5
9,0
7,5
9,3
9,7
12,0
12,4
8,4
10,1
11,5
9,1
7,7
7,6
9,7
7,7
9,0
6,8
9,0
10,2
6
1,1
1,0
2,8
1,6
2,9
2,5
3,1
6,5
5,0
5,3
6,8
7,8
6,9
8,7
9,5
9,9
13,1
14,0
5,1
7
39,7
40,6
48,8
48,1
50,0
54,7
54,7
56,3
55,9
57,2
58,1
60,0
59,7
61,9
63,4
69,4
70,6
75,0
57,5
ж
20,2
2,5
10,6
7,0
63,1
До 25 лет
25–29 лет
30–34 года
35–39 лет
40–44 года
45–49 лет
50–54 года
55–59 лет
60–64 года
Всего
В среднем кариесом поражено 57,5 % зубов у мужчин и 63,1 % у женщин. При
этом обращает на себя внимание тот факт, что уже вскоре после 30 лет, т. е. в достаточно молодом возрасте, как у мужчин, так и у женщин кариозной болезнью поражено
даже более половины зубов. Особую тревогу вызывает то, что у лиц пенсионного возраста остается здоровыми практически менее 1/3 зубов при том, что в структуре КПУ
существенно превалируют удаленные зубы. Данное обстоятельство само по себе, несомненно, является фактором, негативно влияющим на качество жизни пожилых людей.
Анализ показателей интенсивности кариеса зубов и индексов уровня стоматологической помощи по признаку рабочего места (структурного подразделения) работников базового предприятия по данным обращаемости в МСЧ позволяет сделать интересное наблюдение. При том, что в структуре индекса КПУ элемент «П» превалирует
137
во всех выделенных группах работников, элемент «У» уступает по значению элементу
«К» только в одной группе — цех аммиачной селитры. У работников данного цеха
в среднем кариозных зубов почти в два раза больше, чем удаленных (табл. 3).
Таблица 3
Интенсивность кариеса зубов у работников разных структурных подразделений
базового предприятия (в среднем на одного пациента)
Структурное подразделение
Производство аммиака
Производство нитроаммофоски
Цех метанола
Цех азотной кислоты
Цех аммиачной селитры
Цех карбамида
Цех аммиачной воды, углекислоты
Ремонтные подразделения
Химическая лаборатория
Административные службы
Прочие подразделения
Итого
Индекс
КПУ
Элемент
«К»
Элемент
«П»
Элемент
«У»
Доля пораженных
зубов, %
18,7
17,1
19,7
20, 3
21, 0
18,8
19,3
19,6
18,4
16,6
18,9
19,0
1,2
2,6
2,9
2,8
5,7
2,8
1,6
2,9
1,2
1,1
1,0
2,9
10,8
9,9
10,4
12,3
12,2
10,1
12,4
7,6
8,9
13,4
13,2
10,3
6,7
4,6
6,4
5,2
3,1
5,9
5,3
9,1
8,3
2,1
4,7
5,8
58,4
53,4
61,6
63,4
65,6
58,8
60,3
61,3
57,5
51,9
59,1
59,4
Важно учесть, что наиболее интенсивно кариозной болезнью поражены зубы
у работников таких основных производственных подразделений промышленной
группы, как цех аммиачной селитры, цех азотной кислоты и цех метанола (средний
показатель КПУ соответственно 21,0; 20,3 и 19,7). Кроме того, интенсивность кариеса
выше, чем средняя по всему предприятию, у работников цеха аммиачной воды и жидкой углекислоты (КПУ 19,3) и вспомогательных ремонтных подразделений (КПУ 19,6).
Вместе с тем у работников самого массового промышленного подразделения — производства нитроаммофоски — отмечается относительно невысокий средний показатель
интенсивности кариеса зубов (КПУ 17,1) при достаточно благоприятном значении
каждого из элементов данного показателя.
Заслуживает внимания и то, что интенсивность кариеса зубов ниже, чем средний показатель по всему предприятию, у работников производства аммиака (КПУ 18,7), цеха карбамида (КПУ 18,8), центральной химической лаборатории (КПУ 18,4), а также прочих вспомогательных подразделений (КПУ 18,9). При этом наименьшее значение показателя интенсивности кариеса зафиксировано у работников административных служб (КПУ 18,9).
Как уже отмечалось, пораженность работников базового предприятия неосложненным кариесом зубов составила 89,1 %. В среднем у одного пациента исследуемой группы
выявлено 2,34±0,8 зуба с неосложненным кариесом, в том числе 2,53±0,6 в расчете
на одного пациента мужского пола и 2,07±0,9 зуба в расчете на одну женщину. Необходимо отметить, что у определенной части пациентов (11,6 %) не было ни одного зуба с неосложненным кариесом. Однако у другой части пациентов (8,3 %) кариесом поражено
пять и более зубов, и эта группа больных заслуживает особого внимания стоматологов.
Известно, что своевременное лечение неосложненного кариеса имеет решающее
значение для сохранения зуба и предупреждения пульпита и периодонтита. В этой
связи необходимо обратить особое внимание на самые молодые группы пациентов —
моложе 30 лет и в возрасте 30–39 лет.
138
У более чем ⅓ пациентов моложе
30 лет имелось пять и более зубов с неосложненным кариесом (рис. 2). Вместе
с тем в старших возрастных группах
резко снижается количество зубов, пораженных неосложненным кариесом.
В связи с тем, что на базовом предприятии есть реальная возможность получения своевременной дополнительной
стоматологической помощи, заслуживает
внимания то, что у стоматологических пациРис. 2. Доля пациентов (в %), имеющих 5
ентов МСЧ среднее число требующих лечеи более зубов с неосложненным кариесом,
в разных возрастных группах.
ния зубов с различными формами кариозной
болезни варьировало в определенном диапазоне в зависимости от принадлежности к той или иной возрастно-половой группе (табл. 4).
Уже отмечалось, что такая форма осложненного кариеса, как пульпит, был выявлен у 22,8 % стоматологических пациентов. Причем среднее количество зубов с пульпитом в расчете на одного пациента составило 0,24±0,05 зуба, в том числе
0,19±0,06 у мужчин и 0,35±0,1 у женщин.
Еще более тяжелой нозологической формой осложненного кариеса является периодонтит, развитие которого связано с проникновением инфекции в периодонтальную
Таблица 4
Число требующих лечения зубов с различными формами кариозной болезни
(в среднем на одного пациента)
Форма кариеса
Возраст
До 25 лет
25–29 лет
30–34 года
35–39 лет
40–44 года
45–49 лет
50–54 года
55–59 лет
60–64 года
Всего
Пол
м
ж
м
ж
м
ж
м
ж
м
ж
м
ж
м
ж
м
ж
м
ж
м
ж
Неосложненный
Осложненный
Обе формы
3,3
3,0
4,9
4,3
3,1
3,0
1,1
2,7
2,5
1,2
1,9
3,4
3,1
1,2
2,7
1,0
2,0
1,0
2,5±0,11
2,0±0,09
0,8
–
0,4
0,2
0,3
–
0,9
0,4
0,3
0,3
0,8
0,3
1,5
0,2
0,4
0,3
0,7
–
0,6±0,09
0,5±0,09
4,1
3,0
5,3
4,5
3,4
3,0
2,0
3,1
2,8
1,5
2,7
3,7
4,6
1,4
3,1
1,3
2,7
1,0
3,1±0,8
2,5±0,6
139
щель. Следует учесть, что у 23,9 % пациентов установлен хронический периодонтит
и только у 0,7 % — острый периодонтит. Иными словами, периодонтит в подавляющем
большинстве случаев (97,1 %) диагностируется в хронической форме. Данное обстоятельство нуждается в комментарии.
Самостоятельные обращения по поводу хронического периодонтита в стадии
ремиссии практически не встречаются в стоматологической практике. Больных дезориентирует то, что хронический периодонтит протекает бессимптомно, а обострение
происходит на фоне снижения реактивности организма (инфекционное заболевание,
переохлаждение и т. д.). Поэтому выявление зубов с хроническим периодонтитом вне
обострения случается в основном при проведении плановой санации или при самостоятельном обращении пациента к врачу-стоматологу для лечения других зубов.
Несмотря на достаточно высокую распространенность периодонтита, в расчете
на одного пациента среднее число зубов с периодонтитом составило 0,32±0,07, причем
у мужчин среднее число таких зубов оказалось выше, чем у женщин (соответственно
0,42±0,09 против 0,11±0,05).
Анализ средних значений количества зубов, пораженных пульпитом, в зависимости от принадлежности пациентов к той или иной возрастно-половой группе выявил
некоторые закономерности (табл. 5). В возрасте 35–39 лет у представителей обоего
пола отмечается максимальное значение среднего числа зубов, пораженных пульпитом
(0,55 у мужчин и 0,33 у женщин), а в возрастной группе 40–44 года как у мужчин,
так и у женщин фиксируется наименьшее значение данного показателя (соответственно
Таблица 5
Число зубов, пораженных пульпитом и периодонтитом (в среднем на одного пациента)
Возраст
Пол
1
2
м
ж
м
ж
м
ж
м
ж
м
ж
м
ж
м
ж
м
ж
м
ж
м
ж
До 25 лет
25–29 лет
30–34 года
35–39 лет
40–44 года
45–49 лет
50–54 года
55–59 лет
60–64 года
Всего
140
Пульпит
Нозологическая форма
Периодонтит
Обе формы
3
0,11
–
0,13
0,20
0,10
–
0,55
0,33
0,05
0,12
0,33
0,22
0,08
–
0,13
–
0,14
–
0,19±0,07
0,37±0,11
4
0,67
–
0,25
–
0,20
–
0,40
0,06
0,29
0,17
0,47
0,08
1,39
0,20
0,22
0,29
0,57
–
0,42±0,09
0,11±0,05
5
0,78
–
0,38
0,20
0,30
–
0,95
0,39
0,34
0,29
0,80
0,28
1,47
0,20
0,35
0,29
0,71
–
0,61±0,09
0,48±0,09
0,05 и 0,12). Вместе с тем в некоторых возрастных группах женщин и в одной, самой
старшей группе мужчин (65 лет и старше) вообще не выявлено зубов, пораженных
пульпитом.
Максимальное значение среднего числа зубов, пораженных периодонтитом, отмечается у мужчин в возрасте 50–54 года — 1,39, а у женщин в возрасте 55–59 лет — 0,29.
Минимальное число отмечается в возрасте 30–34 года у мужчин (0,20) и 35–39 лет
у женщин (0,06). При этом в отдельных возрастных группах у женщин вообще не выявлен периодонтит. Таким образом, анализ средних значений количества зубов, пораженных периодонтитом, в зависимости от принадлежности пациентов к той или иной
возрастно-половой группе не выявил выраженных закономерностей.
Особое внимание необходимо обратить на то, что у мужчин в молодом возрасте
уже наблюдается относительно высокая распространенность периодонтита. Так, у 31,3 %
пациентов мужского пола в возрасте до 40 лет есть зубы с периодонтитом. Данное
обстоятельство указывает на недостаточный уровень профилактической работы по предупреждению основных стоматологических заболеваний среди мужчин.
Итак, в условиях, когда ведущим способом организации стоматологического обслуживания является оказание помощи по обращаемости, изучение характеризующих
ее материалов дает возможность получить важную информацию, необходимую для
анализа состояния стоматологической заболеваемости населения по показателям такой
распространенной нозологической формы болезни человека, как кариес зубов.
Summary
Vishnyakov N. I., Danilov E. O., Prozorova N. V. Study of caries morbidity in accordance with
appealability of population for dental medical care.
In order to base the program of perfecting dental medical care organization for the workers of the
large chemical factory in the city of Novgorod the study of dental caries rates according to medical documentation (patient’s cards) was performed. To get an idea of the dental status of our patients (in different
sexual, age and professional groups) caries intensity rates provided by the WHO recommendations according to standardization of dental morbidity registration were determined. The statistical investigation
allowed to establish the index meaning of caries (DMFT) intensity and to perform the analysis of separate
constituent elements of these rates. It turned out that an average statistical patient who applied for stomatological aid had more than a half (59,4 %) of caries affected teeth while an average DMFT index rate was
equal to 19,3+0,5 teeth. The DMFT index estimation showed that its meaning essentially increases with
patient age increasing: from 12,7 teeth of individuals younger than 25 to 26,5 teeth in the age group of 65
and older. The results obtained were used in planning stomatological service.
Key words: dental morbidity, dental diseases, dental caries, organization of the dental medical care.
Литература
1. Рудько В. Ф. Принципы и методика изучения стоматологической заболеваемости // Стоматология. 1964. № 1. С. 9.
2. Базиян Г. В., Новгородцев Г. А. Основы научного планирования стоматологической помощи. М., 1968.
3. Рыбаков А. И., Базиян Г. В. Эпидемиология стоматологических заболеваний и пути
их профилактики. М., 1973.
4. Planning oral health services: WHO Offset Publication N 53. Geneva, 1980. 49 р.
5. Леус П. А. Коммунальная стоматология. Брест, 2000. 284 с.
6. Алимский А. В. Заболеваемость, нормативы потребности и пути повышения эффективности стоматологической помощи: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. М., 1983.
141
7. Латышев С. В. Анализ стоматологической заболеваемости по обращаемости // Стоматология. 1992. № 3–6. С. 90–92.
8. Вишняков Н. И., Гусев О. А., Данилов Е. О. К вопросу об изучении стоматологической
заболеваемости по обращаемости // Впервые в медицине. 1995. № 2–3. С. 36.
9. Данилов Е. О. Организация стоматологической помощи взрослому населению крупного города в условиях реформирования здравоохранения: Автореф. дис. … канд. мед. наук. СПб., 1996.
10. Standardization of reporting of dental diseases and condition: Report of a WHO Expert
Committee. WHO Technical Report Series. N 242. Geneva, 1962.
11. Журавлева К. И. Статистика в здравоохранении. М., 1979. 176 с.
12. Monitoring and evaluation of oral healt: Report of a WHO Expert Coommittee. WHO
Technical Report Series. N 794. Geneva, 1989.
Статья принята к печати 21 марта 2007 г.
Сер. 11
2007
Вып. 4
ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
РЕФЕРАТЫ
УДК 616-008.6
С т р о е в Ю. И., Ц о й М. В., Ч у р и л о в Л. П., Ш и ш к и н А. Н. Классические и современные представления о метаболическом синдроме. Часть II. Патогенез // Вестн. С.-Петерб. Ун-та. Сер. 11.
2007. Вып. 4. C. 3–14.
Вторая часть обзора посвящена детальному рассмотрению метаболического синдрома. Обсуждаются различные его теории (глюкоцентрическая, липоцентрическая, липокиновая и др.). В обзоре отражены как классические, так и новейшие современные представления об этих аспектах
изучения метаболического синдрома, как устоявшиеся, так и дискуссионные положения. Рассмотрена не только сводка литературных данных, но и собственные публикации авторов по данной теме,
включая оригинальную гипотезу о роли некоторых цитокинов в патогенезе проявлений метаболического синдрома и некоторых эндокринных заболеваний. Библиогр. 47 назв.
Kлючевые слова: метаболический синдром, сахарный диабет, артериальная гипертензия, ожирение, подагра, липокины.
УДК 616.12-009.72
Ле в и н а Л. И., Ш ап о ва л о ва А. Б. Аутоиммунные реакции гуморального и клеточного типа у больных с различными формами стенокардии // Вестн. С.-Петерб. Ун-та. Сер. 11. 2007. Вып. 4. C. 15–19.
Цель работы: изучить аутоиммунные реакции гуморального и клеточного типа у больных с различными формами стенокардии. Обследовано 58 пациентов со стабильной (СС — 33 человека) и нестабильной (НС — 25 человек) стенокардией в возрасте от 45 до 69 лет (средний возраст 53,1±0,76 лет,
из них мужчин — 22, женщин — 36). Контрольную группу (КГ) составили 40 практически здоровых лиц.
Антиген миокарда (АГМ) не выявляется в КГ и определяется у больных в обеих группах
(соответственно: 40,0 ± 4,89 и 35,0 ± 10,94 %). Уровень антител (АТ) к АГМ оказал-ся вдвое выше
у больных со СС и втрое выше у больных с НС, чем в КГ (соответственно: 5,69 ± 1,18; 9,3 ± 0,85
и 2,8 ± 0,29 в титрах при p < 0,01). Высокие титры АТ к АГМ (1 : 32 и выше) выявляются в 9,5 %
только у больных с НС. Уровень ЦИК достоверно повышен у больных со стенокардией, особенно
НС, по сравнению с КГ (соответственно: 0,057 ± 0,005; 0,067 ± 0,004 и 0,035 ± 0,002 Ед при p < 0,02-0,05).
Высокие концентрации ЦИК (0,05 и более Ед) достоверно чаще встречались в обеих группах больных по сравнению с контрольной группой (соответственно: 65,21; 62,1 и 5,0 % при p < 0,01). ИТМЛ
был достоверно выше при НС, чем СС и в КГ (14,25 ± 1,78; 22,61 ± 2,22 и 6,7 ± 1,03 при p < 0,01).
Наличие антигена миокарда свидетельствует о его повреждении с развитием аутоиммунных реакций
преимущественно гуморального типа у больных со стабильной стенокардией, гуморального и клеточного типа у больных с нестабильной стенокардией. Библиогр. 13 назв. Табл. 2.
Ключевые слова: стенокардия, аутоиммунные реакции, антиген миокарда, антитела, циркулирующие иммунные комплексы, ИТМЛ
УДК 616.441-002.616.127
К а п и т о н о в а Н. В. Аутоиммунные реакции гуморального типа к антигену миокарда в патогенезе поражения сердца у молодых женщин с диффузным нетоксическим зобом и аутоиммунным тиреоидитом // Вестн. С.-Петерб. Ун-та. Сер. 11. 2007. Вып. 4. C. 20–25.
Цель исследования — изучение гуморальных аутоиммунных реакций на антигены миокарда
у молодых женщин с диффузным нетоксическим зобом (ДНЗ) и аутоиммунным тиреоидитом (АИТ).
Обследовано 64 женщины в возрасте от 18 до 30 лет (средний возраст 22,9 ± 0,3). Всем пациенткам
определялись антигены миокарда, антитела к антигенам миокарда с помощью РТПГА и РПГА, циркулирующие иммунные комплексы методом осаждения полиэтиленгликолем, проводилось суточное
мониторирование ЭКГ. Проведенное исследование показало, что у больных с ДНЗ и АИТ выявляются
143
антигены миокарда с развитием аутоиммунных реакций гуморального типа, наиболее выраженных
у больных АИТ. Антигены миокарда и аутоиммунные реакции наиболее часто определяются у больных АИТ, протекающим с миокардиодистрофией, что свидетельствует о роли аутоиммунного процесса в ее развитии. Выявление антигена миокарда и аутоиммунных реакций гуморального типа у
больных ДНЗ и АИТ без клинически определяемой миокардиодистрофии может служить ранним
доклиническим маркером повреждения миокарда. Библиогр. 16 назв. Ил. 2. Табл. 2.
Ключевые слова: диффузный нетоксический зоб, аутоиммунный тиреоидит, антиген миокарда,
антитела к антигену миокарда.
УДК 616-005.8; 616-008.64
Л е в и н а Е. М., Б а р а н о в В. Л., Ш у с т о в С. Б. Влияние неинвазивной вентиляции лёгких на состояние больных с острым инфарктом миокарда // Вестн. С.-Петерб. Ун-та. Сер. 11. 2007. Вып. 4. C. 26–31.
ОСН по Киллипу II, развивается вследствие серьезной дисфункции миокарда и означает наличие сердечно-легочной недостаточности. Цель: изучить влияние неинвазивной вентиляции легких
в режиме поддержки вдоха давлением и ПДКВ на течение ОСН по Киллипу II. Обследование
27 пациентов показывает, что лечение с применением неинвазивной вентиляции легких при поддержке вдоха давлением 9 см Н2О и ПДКВ 3 см Н2О более эффективно по сравнению с использованием только традиционных методов терапии. Эффективность может быть оценена по улучшению
статуса пациента и уменьшению гипоксии периферических тканей. Библиогр. 22 назв. Табл. 4.
Ключевые слова:
УДК
М а л ь г и н а М. П., К л о ко в а Е. С., Е с и п о в и ч И. Д., П р о к уд и н а М. Н., Н е д о ш и в и н А. О. Стрессиндуцированная ишемия миокарда у больных, перенесших чрескожные коронарные вмешательства // Вестн. С.-Петерб. Ун-та. Сер. 11. 2007. Вып. 4. C. 32–36.
Изложены особенности течения ишемической болезни сердца после успешной реваскуляризации миокарда методом чрескожных коронарных вмешательств. Отражены возможные причины
рецидивов ишемии миокарда в послеоперационном периоде, в том числе вследствие рестенозов
в стентах. Примерно 30 % рестенозов приводят к развитию острого коронарного синдрома, что
обусловливает необходимость своевременной диагностики и коррекции данного состояния. Для улучшения отдаленных результатов реваскуляризации миокарда методом ЧКВ, предотвращения острых
осложнений необходимо выполнение теста с физической нагрузкой (стресс-эхокардиографии) всем
пациентам после операции в критические сроки риска рестенозов — 6–9 месяцев, несмотря на наличие или отсутствие синдрома стенокардии. Библиогр. 17 назв. Ил. 3.
Ключевые слова: реваскуляризация миокарда, чрескожные коронарные вмешательства, рецидив ишемии, рестеноз в стенте.
УДК 612.24-036.12-08-036.865
И г н ат ь е в В. А., Т и т о в а О. Н., Гул ьт я е в а О. И. Хроническая обструктивная болезнь легких:
эпидемиология и экономический ущерб // Вестн. С.-Петерб. Ун-та. Сер. 11. 2007. Вып. 4. C. 37–46.
Цель статьи: проведение анализа распространенности, смертности и экономического ущерба,
наносимого хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). Для анализа были использованы
публикаций за период 1990–2006 гг., поиск которых проводили в системе MEDLINE, и данные исследований, выполненных в НИИ пульмонологии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова. Основными
причинами отсутствия точных данных по эпидемиологии ХОБЛ стали непоследовательное использование определения и диагностических критериев заболевания. Распространенность ХОБЛ в общей
популяции по данным опубликованных обзоров и мета-анализов составляет 7,6 % и 9-10% среди
людей старше 40 лет. Смертность от ХОБЛ продолжает увеличиваться в развитых и развивающихся
странах, в связи с «постарением населения» и распространением табакокурения. Надлежащее прижизненное и посмертное кодирование ХОБЛ, повышение уровня ее диагностики будут способствовать лучшему пониманию природы заболевания. Проведен анализ опубликованных оценок стоимости
ХОБЛ в разных странах. Определение стоимости болезни является важным фактором для всесторонней оценки ущерба наносимого ХОБЛ. Библиогр. 43 назв. Ил. 3. Табл. 1.
Ключевые слова: хроническая обструктивная болезнь легких, распространенность, смертность, стоимость болезни.
144
УДК 577.175.532 + 611.61 + 611.1
К а р а б а е в а А. Ж., Е с а я н А. М., К а ю ко в И. Г., Э м а н у э л ь В. Л., К а д и н с к а я М. И. Влияние спиронолактона на показатели системы гемостаза и эндотелиальной функции у больных на программном гемодиализе // Вестн. С.-Петерб. Ун-та. Сер. 11. 2007. Вып. 4. C. 47–52.
Для оценки влияния блокады альдостероновых рецепторов на функцию эндотелия и систему
гемостаза у 83 больных на программном гемодиализе определяли уровень альдостерона крови, функциональное состояние эндотелия (ингибитор активатора плазминогена 1-го типа — PAI-1, тканевой
активатор плазминогена — tPA и эндотелин-1) и показатели гемостаза до и после 6-месячного курса
терапии спиронолактоном. На фоне терапии спиронолактоном отмечено достоверное снижение уровня альдостерона с 478 ± 99,96 до 346,45 ± 58,1 пг/мл (р = 0,009), эндотелина-1 с 0,63 ± 0,09 до
0,23 ± 0,03 фмоль/мл (р = 0,002), PAI-1 с 5,69 ± 0,24 до 3,06 ± 0,25 U/ml (р < 0,001); повышение уровня
t-PA с 5,03±0,3 до 5,64±0,3. Достоверных изменений в показателях гемостаза не было выявлено.
Таким образом, терапия спиронолактоном у больных на гемодиализе приводит к улучшению
состояния эндотелиальной функции. При этом сохраняется дисбаланс в системе гемостаза. Библиогр.
27 назв. Табл. 2.
Ключевые слова: гемодиализ, эндотелиальная дисфункция,гемостаз, спиронолактон
УДК
О р е ш ко Л. С. Роль главного комплекса гистосовместимости при целиакии // Вестн. С.-Петерб.
Ун-та. Сер. 11. 2007. Вып. 4. C. 53–56.
Представлено комплексное изучение иммуногенетических показателей 107 больных целиакией
и 95 обследованных популяционной группы. Установлена положительная ассоциация целиакии с генами HLA-DQА1*0501 и HLA-DQВ1*0201, кроме того, имеется положительная ассоциация межлокусных сочетаний DQА1*0501 DQВ1*0201 и DQА1*0301, DQB1*0302, что позволяет считать вышеизложенное генетической основой различных клинических вариантов целиакии. Результаты показали, что
патологическими изменениями иммунологической реактивности организма при целиакии следует считать снижение фагоцитарной активности и повышение микробицидной активности нейтрофилов по
«кислородзависимому механизму». Комплексное изучение иммуногенетических показателей позволило
обосновать диагностически значимые критерии, к которым относят фагоцитарную активность, НСТтест и положительную ассоциацию межлокусных сочетаний HLA. Библиогр. 5 назв. Табл. 3.
Ключевые слова: целиакия, HLA, гистосовместимость, иммунореактивность.
УДК 616-021.3
А л е к с е е в а Т. М., Жул е в Н. М., К а р п ц о в а Е. В., М и х а й л о в В. И., С а й ко в а Л. А., Ч у р и л о в Л. П.
Идиопатические воспалительные миопатии (вопросы клиники и этиопатогенеза) // Вестн. С.-Петерб.
Ун-та. Сер. 11. 2007. Вып. 4. C. 57–67.
Приведен обзор современных представлений о клинической картине, критериях диагностики,
вариантах классификации идиопатических воспалительных миопатий, а также данные по этиологии
и патофизиологии дерматомиозита, полимиозита и миозита с тельцами включений. Обсуждена роль
лимфоцитов и цитокинов в иммунном ответе при воспалительных миопатиях. Библиогр. 98 назв.
Ключевые слова: идиопатические воспалительные миопатии, дерматомиозит, полимиозит,
миозит с тельцами включений, цитокины, цитотоксические Т-лимфоциты, антитела.
УДК: 616. 892: 612. 017-07
Б у т о м а Б. Г., П е т р о в А. М., С ко р и к А. И., С т о л я р о в И. Д. Взаимосвязь конституциональнобиологических переменных и показателей состояния иммунной системы при эндогенных психических расстройствах // Вестн. С.-Петерб. Ун-та. Сер. 11. 2007. Вып. 4. C. 68–81.
У 63 больных, страдающих шизофренией и аффективными расстройствами, диагностированных
соответственно критериям международной классификации болезней (МКБ-10, рубрики F2 и F3) исследовалась взаимосвязь конституционально-биологических характеристик с состоянием иммунной системы.
Данные обрабатывались методом корреляционного анализа. При рассмотрении статистически значимых
корреляций обнаружены многочисленные связи показателей иммунной системы организма с дескрипторами наследственности и физической конституции. Полученные результаты можно рассматривать как
145
свидетельство того, что иммунная система может являться фактором формирования конституции и играть
существенную роль в патофизиологии психических расстройств. Библиогр. 88 назв. Табл. 2.
Ключевые слова: шизофрения, аффективные расстройства, конституция, лимфоциты, иммуноглобулины, нейроспецифические антигены, интерфероны, цитокины.
УДК
Тр у н и н Е. М., М и х а й л о в А. П., Д а н и л о в А. М., М и х а й л о в Г. А., Ш а б а н о в А. А., Р ы б а ко ва А. А. Лечение повреждений магистральных сосудов шеи // Вестн. Санкт-Петерб. ун-та. Сер. 11.
2007. Вып. 4. С. 82–88.
Представлен опыт лечения 149 пострадавших с ранениями магистральных сосудов шеи. Приведен алгоритм диагностических и лечебных мероприятий. Описана техника оперативных вмешательств. Дан анализ осложнений. Библиогр. 11 назв.
Ключевые слова: ранения шеи, травма шеи, ранения артерий.
УДК
М а н у й л о в А. М., Го л е н с к а я Л. И., Д о л г а р е в С. О. Технология реабилитационного консервативного лечения идиопатического мегадолихоколон препаратом бифилакт Биота // Вестн. СанктПетерб. ун-та. Сер. 11. 2007. Вып. 4. С. 89–93.
В статье представлен консервативный метод фармакологической коррекции биоценоза толстой кишки при синдроме хронического колостаза (СХК) препаратами содержащими живые микроорганизмы (бифилакт Биота) всвязи с неэффективностью хирургического лечения стазовых расстройств. Терапия препаратом бифилакт Биота способствует восстановлению стула у 92 % оперированных больных и у 100% неоперированных. Рецидив ИМК в отдаленном периоде функционально
связан с качественными изменениями биоценоза толстой кишки. Библиогр. 9 назв. Ил. 3. Табл. 4.
Ключевые слова: бифилакт Биота, бифидум- и лактобактерии, бифилактотерапия, ИМК
УДК 616.718.19-089-06
Ло й т А. А., Тр у н и н Е. М., П у г ач е в а М. А., Б о р о в и ко в а О. П. Применение трехмерной компьютерной модели таза для профилактики интраоперационных осложнений // Вестн. Санкт-Петерб.
ун-та. Сер. 11. 2007. Вып. 4. С. 94–101.
На основе изучения анатомии таза выполнена трехмерная объемная компьютерная модель.
При создании модели использован пакет Power SHAPE фирмы DELCAM (Великобритания). Все
элементы строения воспроизведены в соответствии с потребностями хирургов и гинекологов. В
модели отобразили органы таза, кровеносные сосуды, связки. Модель позволила выполнять операции
более безопасно, проводить анализ индивидуальных особенностей, предупреждать возможные осложнения операций. Библиогр. 30 назв. Ил. 4.
Ключевые слова: таз, осложнения, хирургические операции.
УДК 616.717 /. 718; 616-0.92
Ф и о н и к О. В., Е р о ф е е в Н. П., Б у б н о в а Н. А., В ч е р а ш н и й Д. Б.. Клинико-физиологическое исследование функционального состояния микроциркуляторного ложа человека при лимфедеме
нижних конечностей // Вестн. Санкт-Петерб. ун-та. Сер. 11. 2007. Вып. 4. С. 102–109.
Библиогр. 14 назв. Ил. 7.
Ключевые слова:
УДК
Ч и ч е в ат о в Д. А. Модель шкалы прогнозирования бинарных переменных в медицинских исследованиях // Вестн. Санкт-Петерб. ун-та. Сер. 11. 2007. Вып. 4. С. 110–117.
Библиогр. 5 назв. Ил. 2. Табл. 3.
Ключевые слова:
146
УДК 378
П е т р о в С.В., Б а л а хо н о в А.В., Мо л и т в и н М.Н., Ф и о н и к О.В. Современные проблемы высшего
медицинского образования. часть 4. Опыт работы медицинского факультета СПбГУ // Вестн. СанктПетерб. ун-та. Сер. 11. 2007. Вып. 4. С. 118–127.
Рассмотрен опыт учебной, научной и лечебно-профилактической работы на Медицинском
факультете СПбГУ, изложены принципы организации Медицинского лечебно-профилактического учебнонаучного центра СПбГУ.
Ключевые слова: высшее медицинское образование, медицинский факультет Санкт-Петербургского
государственного университета
УДК
К л ю ко в к и н К. С. К вопросу об организации амбулаторно-поликлинической сети Санкт-Петербурга // Вестн. Санкт-Петерб. ун-та. Сер. 11. 2007. Вып. 4. С. 138–132.
В статье проведен анализ существующей сети амбулаторно-поликлинических учреждений
Санкт-Петербурга, представлена оценка обеспеченности поликлинической помощью населения различных районов города. Показаны основные направления дальнейшего развития амбулаторнополиклинической сети Санкт-Петербурга с учетом существующих тенденций развития системы здравоохранения в целом. Библиогр. 4 назв.
Ключевые слова: реформа здравоохранения, амбулаторная помощь, планирование.
УДК 616.31
В и ш н я ко в Н. И., Д а н и л о в Е. О., П р о зо р о ва Н.В. Изучение заболеваемости кариесом зубов по данным обращаемости населения за стоматологической помощью // Вестн. Санкт-Петерб. ун-та. Сер. 11.
2007. Вып. 4. С. 133–142.
В целях обоснования программы совершенствования организации стоматологической помощи
работникам крупного предприятия химической промышленности в г. Новгороде было проведено изучение показателей кариеса зубов по данным медицинской документации. Для получения представления
о стоматологическом ста¬тусе у пациентов разных половозрастных и профессиональных групп были
определены показатели интенсивности кариеса зубов, предусмотренные рекомендациями Всемирной
Организации Здравоохранения по стандартизации учета стоматологической заболеваемости.
Статистическая разработка позволила установить значения индексов интенсивности кариеса
(КПУ) и провести анализ отдельных составляющих элементов этих показателей. Оказалось, что у
среднестатистического работника, обратившегося за стоматологической помощью, поражено более
половины зубов (59,4 %), при том, что среднее значение индекса КПУ составило 19,0 ± 0,5 зуба. Расчет
индекса КПУ показал, что его значение существенно увеличивается с увеличением возраста пациентов:
с 12,7 у лиц моложе 25 лет до 26,5 зубов в возрастной группе 65 лет и старше. Полученные данные
использованы при планировании стоматологической помощи. Библиогр. 12 назв. Ил. 2. Табл. 5.
Ключевые слова: Изучение стоматологической заболеваемости. Болезни зубов. Кариес зубов.
Стоматологическая помощь. Организация стоматологической помощи.
ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
Сер. 11
2007
Вып. 4
CONTENTS
Внутренние болезни
Stroyev Yu. I., Tsoy M. V., Churilov L. P., Shishkin A. N. Classic and modern concepts
of the metabolic syndrome. Part II. Pathogenesis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Levina L. I., Shapovalova A. B. Humoral and cell autoimmune reactions in patients with different forms of
stenocardia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Kapitonova N. V. Miocardial antigen humoral autoimmune reactions in cardiac damage pathogenesis in young
women with nontoxic goiter and hashimoto’s thyroiditis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
Levina E. M., Baranov V. L., Shustov S. B. Нет заглавия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
Malgina M. P., Klokova E. S., Esipovich I. D., Prokudina M. N., Nedoshivin A. O. Stress-inducted myocardial
ischemia in the group of patients after percutaneous coronary intervention. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Ignatiev V. A., Titova O. N., Gultiaeva O. I. Chronic obstructive pulmonary disease: epidemiology and economic
costs. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
Karabaeva A. Zh., Esaian A. M., Kaukov I. G., Emanuel V. L., Kadinskaya M. I. The effects of spironolactone on
haemostasis and endothelial function in maintenance hemodialysis patients. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
Oreshko L. S. The Role of the main complex of histocompatibility in celiac disease. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
Alekseeva T. M., Zhulev N. M., Karptsova E. V., Mikhailov V. I., Saikova L. A., Churilov L. P. . . . . . . . . . . . . . . 63
Butoma B. G., Petrtov A. M., Skorik A. I., Stolyarov I. D. An interaction of constitutional-biological
characteristics and parameters of immune system in endogenic psychotic disorders. . . . . . . . . . . . . . . . . 77
Хирургия
Trunin E. M., Mikhailov A. P., Danilov A. M., Mikhailov G. A., Shabanov A. A., Rybakova A. A. Treatment of main
neck vessel injuries. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
Manuylov A. M., Golenskaya L.I., Dolgarev S. O. The technology of rehabilitation conservative treatment of idiopatic
megadolihocolon by preparation bifilact Biota. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
Loit A. A, Trunin E. M, Pugacheva M. A., Borovikova O. P. The application of the 3–dimensional computer
model of the pelvis for prevention of intraoperative complications. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
Фионик О. В., Ерофеев Н. П., Бубнова Н. А., Вчерашний Д. Б. Клинико-физиологическое исследование
функционального состояния микроциркуляторного ложа человека при лимфедеме
нижних конечностей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
Чичеватов Д. А. Модель шкалы прогнозирования бинарных переменных
в медицинских исследованиях . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110
Вопросы высшего медицинского образования
Petrov S. V., Balakhonov A. V., Molitvin M. N., Fionik O. V. Contemporary Problems in the Higher Medical
Education. Part 4. The Experience of the Medical School of St. Petersburg State University. . . . . . . . . 127
Организация здравоохранения
Klyukovkin K. S. On the problem of outpatient service organization in Saint-Petersburg. . . . . . . . . . . . . . . . 132
Vishnyakov N. I., Danilov E. O., Prozorova N. V. Study of caries morbidity in accordance with appealability
of population for dental medical care. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
Papers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
ПЕРЕЧЕНЬ СТАТЕЙ, ОПУБЛИКОВАННЫХ В ЖУРНАЛЕ
«ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА»
в 2007 году
СЕРИЯ 11: МЕДИЦИНА
Вып.
Стр.
Внутренние болезни
Алексеева Т.М., Жулев Н.М., Карпцова Е.В., Сайкова Л.А. Критерии диагностики
и комплексная терапия дерматомиозита и полимиозита . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 37–49
АлексееваТ.М., ЖулевН.М., КарпцоваЕ.В., МихайловВ.И., СайковаЛ.А., ЧуриловЛ.П.
Идиопатические воспалительные миопатии (вопросы клиники и этиопатогенеза). . . 4 48–58
Беляева И.Б., Мазуров В.И. Распространенность раннего ревматоидного артрита
в Санкт-Петербурге и особенности его диагностики . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 35–43
БутомаБ.Г., ПетровА.М., СкорикА.И., СтоляровИ.Д..
Взаимосвязь конституционально-биологических переменных и показателей состояния
иммунной системы при эндогенных психических расстройствах. . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 68–81
Волков Д.Н., Гришкин Ю.Н. Роль эхо-допплерографии в диагностике
инфаркта миокарда правого желудочка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 11–18
Гзгзян А.М. Клиническая характеристика больных с нормогонадотропным
гипогонадизмом аутоиммунного происхождения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 23–28
Гладких Н.Н., Трубушкина Я.М., Ягода А.В. Клинико-иммуногенетическая характеристика
пациентов с малыми аномалиями сердца . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
3–10
Голофеевский В.Ю., Иноземцев С.А., Сотников А.В., Яковлев В.В., Бессонова Н.А.
Факторы риска инфаркта миокарда у пациентов молодого и среднего возраста . . . . 3
3–10
Жугрова Е.С., Мазуров В.И., Рассохин В.В., Завьялкина Е.В.
Применение инфликсимаба (ремикейда) у больных ревматоидным артритом . . . . . . 3 50–55
Земцовский Э.В., Вороненко Е.С., Ларионова В.И. Особенности липидного обмена
и некоторые генетические маркеры при стрессорной кардиомиопати . . . . . . . . . . . . . 3 22–29
ИгнатьевВ.А., ТитоваО.Н., ГультяеваО.И.. Хроническая обструктивная болезнь легких:
эпидемиология и экономический ущерб. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 37–46
КапитоноваН.В.. Аутоиммунные реакции гуморального типа к антигену миокарда
в патогенезе поражения сердца у молодых женщин с диффузным нетоксическим зобом
и аутоиммунным тиреоидитом. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 20–76
КарабаеваА.Ж., ЕсаянА.М., КаюковИ.Г., ЭмануэльВ.Л., КадинскаяМ.И..
Влияние спиронолактона на показатели системы гемостаза и эндотелиальной функции
у больных на программном гемодиализе. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 47–52
ЛевинаЕ.М., БарановВ.Л., ШустовС.Б.. Влияние неинвазивной вентиляции лёгких
на состояние больных с острым инфарктом миокарда. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 26–31
ЛевинаЛ.И., ШаповаловаА.Б.. Аутоиммунные реакции гуморального и клеточного типа
у больных с различными формами стенокардии. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 15–19
Лунева Е.Б., Никитин Н.П., Татарский Б.А., Cleland J.G.F. Прогнозирование фибрилляции
предсердий у пациентов с сердечной недостаточностью с помощью
трансторокальной эхокардиографии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 19–27
Мазуренко С.О. Изучение маркеров костного обмена и витамина D3 у больных
с терминальной стадией хронической болезни почек . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 50–57
Мазуренко С.О., Асеев М.В., Шишкин А.Н. Полиморфизм гена рецепторов витамина Д
и риск развития вторичного остеопороза у больных, получающих лечение гемодиализом 1 16–22
Мазуренко С.О., Шишкин А.Н., Енькин А.А., Самохвалова Н.А., Гурков А.С., Гринев К.М.,
Ивашикина Т.М., Сагитова Г.Р. Альфакальцидол в лечении остеопенических состояний
у больных, получающих длительное лечение гемодиализом . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 44–49
МальгинаМ.П., КлоковаЕ.С., ЕсиповичИ.Д., ПрокудинаМ.Н., НедошивинА.О.
Стресс-индуцированная ишемия миокарда у больных,
перенесших чрескожные коронарные вмешательства . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 32–36
Мануйлов А.М., Голенская Л.И., Долгарев С.О. Технология реабилитационного консервативного
лечения идиопатического мегадолихоколон препаратом бифилакт Биота . . . . . . . . . . . 3 69–72
149
Мясников А.А., Чернов В.И., Шитов А.Ю., Согрин Ю.Н., Падалка О.И.
Водно-электролитный обмен при тяжелой декомпрессионной болезни
и возможности его коррекции . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ОрешкоЛ.С.. Роль главного комплекса гистосовместимости при целиакии. . . . . . . . . . . .
Петрова Н.Н., Аристова Т.А., Склярова А.Ю. Влияние гендерных характеристик
на психическую адаптацию больных эндогенными заболеваниями . . . . . . . . . . . . . . .
Петрова Н.Н., Задвинский В.Ю. Особенности психосоциальной адаптации
и когнитивный стиль больных шизофренией . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Петрова Н.Н., Серазетдинова Л.Г., Малеванная О.В. Реабилитация психически больных
в амбулаторной психиатрической практике . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Плоткин В.Я., Иващенко Т.Э., Воронель В.Л., Зарипова З.А., Азанчевская С.В.,
Хромов-Борисов Н.Н. Острый период инфаркта миокарда
и генетическая предрасположенность. Сообщение I. Полиморфизмы гена
фактора некроза опухолей альфа (TNFА) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Строев Ю.И., Цой М.В.,Чурилов Л.П., Шишкин А.Н.
Классические и совремнные представления о метаболическом синдроме.
Часть 1. Критерии, эпидемиология, этиология . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
СтроевЮ.И., ЦойМ.В., ЧуриловЛ.П., ШишкинА.Н.
Классические и современные представления о метаболическом синдроме.
Часть 2. Патогенез. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Тадтаев В.А. Медико-социальная характеристика больных,
страдающих психическими расстройствами . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Титова О.Н. Реабилитационное лечение больных хронической обструктивной
болезнью легких, осложненной хронической дыхательной недостаточностью . . . . . .
Улюкин И.М. Качество жизни больных ВИЧ-инфекцией на фоне
антиретровирусной терапии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Шургина И.С., Гуляев А.Н. Инфекция Helicobacter pylori:
современный взгляд на проблему . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Хирургия
Веселов Ю.Е., Чургулиа М.З., Сергеева М.Л., Шубин А.В.
Возможности трансабдоминальной сонографии желудка и двенадцатиперстной кишки
в выборе хирургической тактики при язвенной болезни . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Гаджиев Н.Дж. Показатели перекисного окисления липидов печени, фиброзной капсулы
и эритроцитов у больных эхинококкозом печени . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Гайворонский А.В., Гайворонский А.И., Пажинский Л.В. Вариантная анатомия решетчатого
лабиринта и клиновидной пазухи у человека . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Гончарова Н.С., Моисеева О.М. Послеоперационное ремоделирование миокарда у пациентов
с аортальным стенозом: роль гемодинамических и негемодинамических факторов . . .
Дмитриева М.В., Касумов Р.Д. Роль апоневроза и локализации ран в генезе
интракраниальных воспалительных осложнений при черепно-мозговой травме . . . .
Коваленко А.А., Веселов Ю.Е., Левин Л.А., Творогов Д.А., Николенко Д.Б.
Структура летальности при острых хирургических заболеваниях органов
брюшной полости и роль эндовидеохирургической технологии в ее снижении . . . .
Кубачев К.Г., Омаров И.Ш., Турдыев Д.С. Диагностика и хирургическое лечение
повреждений диафрагмы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ЛойтА.А., ТрунинЕ.М., ПугачеваМ.А., БоровиковаО.П..
Применение трехмерной компьютерной модели таза для профилактики
интраоперационных осложнений. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
МануйловА.М., ДолгаревС.О. Сравнительная оценка хирургического лечения
идиопатического мегадолихоколон. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Нечай И.А., Суханкина Г.И. Особенности внутрикишечной опухолевой инвазии
в проксимальном направлении при раке прямой кишки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Осадчий Ан.М., Новиков В.К., Немченко Е.В., Осадчий Ал.М. Фибрилляция предсердий
у пациентов с пороком митрального клапана в зависимости от размера
левого предсердия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
150
3
4
30–36
53–56
1
46–51
3
56–62
2
58–62
3
11–21
1
3–15
4
3–14
3
63–68
2
26–34
1
39–45
1
29–38
3 106–117
2
69–74
1
86–89
2 101–106
2
96–100
3
80–95
2
86–90
4
94–101
4
89–93
1
80–85
2
63–68
Павлова И.Е. Влияние спленэктомии на состояние иммунной системы у больных
с синдромом портальной гипертензии: отдаленные результаты . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Павлова И.Е. Продукция про- и противовоспалительных цитокинов у больных,
перенесших посттравматические операции на селезенке . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Попандопуло К.И. Клинико-экономическая оценка тактики ведения больных
с кровоточащими дуоденальными язвами в муниципальном хирургическом стационаре
Слепцов И.В., Черников Р.А., Чинчук И.К., Семенов А.А., Тимофеева Н.И.,
Дмитриченко В.В., Федотов Ю.Н., Бубнов А.Н. Радиочистотная абляция
автономно функционирующих узлов щитовидной железы — первые результаты
клинического применения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Суаришвили Н.З., Трунин Е.М. Дисфункция щитовидной железы
после оперативного лечения диффузного токсического зоба . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ТрунинЕ.М., МихайловА.П., ДаниловА.М., МихайловГ.А., ШабановА.А., РыбаковаА.А.
Лечение повреждений магистральных сосудов шеи. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ФионикО.В., ЕрофеевН.П., БубноваН.А., ВчерашнийД.Б.
Клинико-физиологическое исследование функционального состояния
микроциркуляторного ложа человека при лимфедеме нижних конечностей. . . . . . .
ЧичеватовД.А. Модель шкалы прогнозирования бинарных переменных
в медицинских исследованиях. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Шеянов Д.С., Шеянов С.Д. Особенности лечебной тактики при остром деструктивном
панкреатите у пациентов различных возрастных групп в ранней стадии заболевания. . .
Яблонский П.К., Павлушков Е.В. Влияние вторичного инфекционного процесса
на отдаленные результаты лечения больных немелкоклеточным раком легкого . . .
Акушерство и гинекология
Аржанова О.Н., Кузнецова А.В., Колобов А.В., Кветной И.М.
Влияние артериальной гипертензии на фетоплацентарный комплекс . . . . . . . . . . . .
Кузнецова И.А. Эпидермальный фактор роста и инсулиноподобный фактор роста I
в патогенезе гиперпластических процессов органов репродуктивной системы
и щитовидной железы у женщин (обзор литературы) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3 118–127
2
91–95
3
96–105
1
72–79
3 128–133
4
82–88
4 102–109
4 110–117
2
75–85
1
57–71
2 116–121
2 107–115
Педиатрия
Петрова Н.Н., Эрман М.В., Кохан Е.Д. Личностно-психологические особенности
и психическое состояние детей с бронхиальной астмой . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 122–128
Степанова Т.В., Образцова Г.И., Глотов А.С., Иващенко Т.Э., Ковалев Ю.Р.
Уровень артериального давления и полиморфизм ДНК у детей и подростков
Санкт-Петербурга . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 129–137
Тибекина Л.М., Фефелкина Н.С. Сравнительная характеристика когнитивных функций
у детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивностью с разной успеваемостью
и роль межполушарной асимметрии мозга в школьной дезадаптации . . . . . . . . . . . 3 73–79
Цибизов А.И., Усанов Е.И., Александрович Ю.С. Исследование качества жизни детей, перенесших
черепно-мозговую травму тяжелой степени . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 52–56
Стоматология
Вишняков Н.И., Гизоева Е.А. Социально-демографические и психологические факторы,
связанные с саногенным поведением детей в отношении сохранения здоровья зубов . . .
Гайворонский И.В., Дубова М.А., Пономарев А.А. Влияние формы прикуса на степень
стираемости твердых тканей зубов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Цимбалистов А.В., Шторина Г.Б., Сурдина Э.Д., Авдеенко Ю.Л., Яковлева О.М.
Морфофункциональное состояние пульпы и микрофлора корневых каналов
интактных зубов при генерализованном пародонтите тяжелой степени . . . . . . . . . .
Акушерство и гинекология
Быкова А.К., Ниаури Д.А., Гусев М.Г., Малыхин А.С. О влиянии медико-социальной
реабилитации на репродуктивное здоровье женщин, перенесших ампутацию
нижних конечностей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1 102–106
1
98–101
1
90–97
3 134–142
151
Ниаури Д.А., Яковлев А.А., Балдин А.В. Особенности течения и исходов беременности
у ВИЧ-инфицированных женщин на фоне ассоциированной герпетической инфекции
Чхаидзе И.З., Ниаури Д.А. Проблема боли в гинекологической практике
(обзор литературы) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1 118–123
1 107–117
Урология
Комяков Б.К., Новиков А.И., Носиров Д.Б., Сергеев А.В., Фадеев В.А.
Микробиологическая оценка ортотопических мочевых резервуаров в раннем
и позднем послеоперационном периоде . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3 143–148
Фармакология
Зилфикаров И.Н. Дитерпены и полифенолы шалфея лекарственного:
перспективы медицинского применения (обзор литературы) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3 149–158
Вопросы высшего медицинского образования
Гайворонский И.В., Гайворонский А.И. Полимерное бальзамирование — инновационная
технология преподавания клинической нейроанатомии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ПетровС.В., БалахоновА.В., МолитвинМ.Н., ФионикО.В.
Современные проблемы высшего медицинского образования.
Часть 4. Опыт работы медицинского факультета СПбГУ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Снегирева Т.В. Потребности и мотивационная сфера в структуре выбора личностью
медицинской профессии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Организация здравоохранения
ВишняковН.И., ДаниловЕ.О., ПрозороваН.В.. Изучение заболеваемости кариесом зубов
по данным обращаемости населения за стоматологической помощью. . . . . . . . . . . .
КлюковкинК.С. К вопросу об организации амбулаторно-поликлинической сети
Санкт-Петербурга. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Кочорова Л.В., Пенюгина Е.Н., Клюковкин К.С. Основные направления
реформирования системы здравоохранения Санкт-Петербурга . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Пенюгина Е.Н. Современные подходы к планированию стационарной медицинской помощи
городскому населению . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1 124–130
4 118–127
2 138–145
4 133–142
4 128–132
1 131–135
1 136–139