Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации Государственное образовательное учреждение

Министерство здравоохранения и социального развития
Российской Федерации
Государственное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
«ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
(ГОУ ВПО ИГМУ Минздравсоцразвития России)
Кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета
УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ
для студентов специальности: «Сестринское дело», 4 курс
по изучению темы
АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ И ПОЛОЖЕНИЯ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ
ОРГАНОВ
Составитель
Иванова Е.И., ассистент кафедры
Пособие утверждено протоколом
кафедры № 9 от «04» апреля 2011
протоколом ФМС № 7
от «25» апреля 2011
Зав. кафедрой ________Флоренсов В.В.
Иркутск
ИГМУ
2010
Цель
занятия:
изучить
периоды
внутриутробного
развития
репродуктивной системы, причины возникновения пороков развития.
Вопросы для повторения:
1. Анатомия женской половой сферы.
2. Механизм регуляции менструальным циклом
3. Основные методы исследования в гинекологии
4. Дополнительные методы исследования в гинекологии.
5. Симптомы и синдромы в гинекологии.
6. Гинекологический и хирургический инструментарий
7. Современный шовный материал.
8. Принципы гормонотерапии, гормональные средства.
9. Предоперационная подготовка и послеоперационное ведение пациентов.
10.Эндоскопические методы диагностики и лечения.
Литература:
1. Гинекология: национальное руководство / М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.–
1072 с.
2. Гинекология: учебник / ред. : Г. М. Савельева, В. Г. Бреусенко. - 3-е
изд., испр. доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 432 с.
3. Линева О.И., Двойников С. И., Гаврилова Т. А. Сестринское дело в
акушерстве и гинекологии: Руководство для студентов фак. высш.
сестрин. образования мед.
/О.И. Линева, С. И. Двойников,
Т. А. Гаврилова; МЗ Рос. Федерации. - М., 2000. – 414 с.
4. Оперативная гинекология: атлас: пер. с англ. / Х. А. Хирш, О. Кезер,
Ф. А. Икле. - М.: ГЭОТАР - Мед, 2004. - 656 с.
5. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве
и гинекологии: с прилож. на компакт-диске / ред.: В. И. Кулаков. - М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 1056 с. - (Национальный проект " Здоровье " )
2
6. Справочник по акушерству, гинекологии и перинатологии / ред. Г. М.
Савельева. - М.: МИА, 2006. - 720 с.
ВНУТРИУТРОБНЫЙ ПЕРИОД РАЗВИТИЯ РЕПРОДУКТИВНОЙ
СИСТЕМЫ
В процессе эмбрионального развития первыми закладываются половые
железы. У эмбриона на 3—4-й неделе развития (4 мм длины) на внутренней
поверхности первичной почки образуется закладка гонады. Первичная гонада
имеет индифферентное строение, состоит из клеток целомического эпителия
(наружный корковый слой), мезенхимы (внутренний мозговой слой) и половых
клеток гоноцитов, которые мигрируют в гонаду с помощью амебовидных
движений из области основания желточного мешка.
Миграция происходит до 6—7-й недели эмбрионального развития, и с
окончанием этого процесса заканчивается индифферентная стадия развития гонады.
Половая дифференцировка индуцируется половыми хромосомами, поступившими в яйцеклетку в процессе оплодотворения. Известно, что у женщины
имеется 2 половые хромосомы XX, у мужчины — хромосомы XY.
Внутренние половые органы образуются из мезонефральных
(вольфовых) и парамезонефральных (мюллеровых) протоков, которые
закладываются у эмбриона при длине 15—16 мм. Парамезонефральные
протоки образуются из эпителия урогенитальной складки, мезонефральные —
из собирательных канальцев первичной почки. Парамезонефральные протоки и
к 12-й неделе внутриутробной жизни остаются в виде рудиментарных
образований — так называемой простатической маточки и моргагниевых
гидатид. Из мезонефральных протоков образуются семенные пузырьки и
семявыносящнй проток (рис. 1).
Наружные половые органы у плода также проходят индифферентную
стадию развития (не зависимо от пола). Закладка наружных половых органов у
эмбрионов происходит в области клоачной перепонки в 5—7 недель в виде
полового бугорка, уретральной щели, ограниченной уретральными и
лабиоскротальными складками. Дифференцированное в соответствии с полом
развитие наружных половых органов происходит с 3-го месяца внутриутробного периода. С 8-й недели внутриутробного развития начинается
дифференцировка наружных половых органов по мужскому типу. Из полового
бугорка образуется половой член, половая щель закрывается, наружные
генитальные складки образуют мошонку и к 18—20-й неделе заканчивается
формирование наружных половых органов по мужскому типу, хотя процесс
опускания яичек происходит значительно позже — на 8—9-м месяце
внутриутробного развития.
Дифференцировка наружных половых органов по женскому типу
начинается на 17—18-й неделе. Специфические женские черты половые органы
приобретают в 17—19 недель беременности.
Формирование наружных половых органов по мужскому типу
3
происходит под влиянием дигидротестостерона, образующегося под влиянием
фермента 5а-редуктазы из тестостерона фетальных тестикул.
Формирование гонады женского типа начинается с 8—10-й недели
внутриутробного развития. Для формирования яичника необходимо наличие
двух Х-хромосом в зиготе. Ген, индуцирующий развитие яичника, локализуется
в длинном плече Х-хромосомы. Под его влиянием первичные половые клетки
(гоноциты) превращаются в оогонии, а затем в ооциты, вокруг которых из
клеток мезенхимы образуются первичные гранулезные клетки. Эти образования
располагаются в корковом (наружном) слое гонады, объем которого увеличивается; мозговой (внутренний) слой уменьшается и сохраняется в основании
гонады у ворот яичника, через которые в него проникают сосуды и нервы.
Половые клетки (оогонии) интенсивно размножаются путем митотического
деления. К IV лунному месяцу число их достигает 2,6 млн. С началом мейоза
оогонии получают название ооцитов. На 20-й неделе развития у плода начинается процесс образования примордиальных фолликулов, которые представляют собой ооцит, окруженный уплотненными клетками эпителия. На V
лунном месяце число первичных фолликулов достигает 4,2 млн. и редуцируется
к рождению до 1 млн. Процесс обратного развития фолликулов происходит в
течение всей жизни женщины.
Рис. 1. Дифференцировка внутренних половых органов:
А - индифферентная стадия: 1-гонада, 2 - первичная почка (мезонефрос),
3 - пара мезонефральные (мюллеровы) протоки, 4 - мезонефральные (вольфовы)
протоки, 5 - урогенитальный синус; Б - формирование женских половых
органов: 1 - яичник, 2 - остатки первичной почки (пара- и эпоофорон), 3 маточные трубы, 4 - остатки мезонефрального протока (гартнеровский ход), 5 мочевой пузырь, 6 - тело матки, 7 - шейка матки;
В - формирование
4
внутренних мужских половых органов: 1 - яичко,
2 - придаток матки, 3 семявыносящий проток, 4 - семенные пузырьки,
5 - мочевой пузырь.
Белочная оболочка яичника появляется на 25-й неделе развития плода.
Созревание фолликулов происходит в глубоких слоях коркового слоя на
границе с мозговым. На 31-32-й неделе гранулезные клетки располагаются в 6-8
рядов, хорошо видна внутренняя оболочка фолликулов. На 37-38-й неделе
увеличивается число полостных и зреющих фолликулов,
отмечаются
небольшие фолликулярные кисточки. К моменту рождения яичник
морфологически сформирован. В корковом слое располагаются множественные
примордиальные, в глубоких его отделах — зреющие и атрезирующиеся
фолликулы; отмечаются также хорошо развитые строма, гранулезные и
текаклетки. Мозговой слой (остатки мезенхимального слоя индифферентной
гонады) состоит из соединительной ткани. Нервные и кровеносные сосуды
проходят через ворота яичника и мозговой слой, распадаясь на мелкие и
мельчайшие ветви. Нервные веточки обильно оплетают сосуды, окружающие
фолликулы.
В отличие от фетальных яичек гормональная активность яичников плода
незначительна.
Внутренние половые органы — маточные трубы, тело и шейка матки и
верхняя треть влагалища — образуются из парамезонефральных потоков.
Процесс этот начинается с 5—6-й недели и заканчивается к 18-й неделе
внутриутробного развития.
Из верхней трети парамезонефральных протоков развиваются
маточные трубы; сливающаяся их средняя часть образует тело и шейку матки.
Развитие матки из слившихся отделов парамезонефральных протоков
начинается на 13—14-й неделе внутриутробного развития. Первоначально
матка двурогая, затем приобретает седловидную конфигурацию и к моменту
рождения часто сохраняет слабо выраженную седловидность.
Образование шейки матки происходит на 16—20-й неделе развития
плода. До 33-й недели шейка матки составляет 3/4 общей длины матки,
к 40-й неделе — 2/3 длины. На 18—19-й неделе в матке плода хорошо
различимы циркулярно-расположенные пучки миометрия; продольные
мышечные слои обнаруживаются к 27-й неделе. В последующем до 40 недель
происходит усложнение строения и увеличение толщины обоих слоев
миометрия. Эндометрий недифференцированного строения обнаруживается на
18-й неделе внутриутробного развития. В это время можно определить плотный
базальный и поверхностный рыхлый функциональные слои. На 21—22-й
неделе появляются закладки эндометриальных желез, имеющие вид
углублений, выстланных эпителием. К 24-й неделе развития плода в
эндометрии уже имеются трубчатые железы.
Из верхних отделов парамезонефральных ходов развиваются
фимбриальные отделы маточных труб. К концу внутриутробной жизни они
принимают извитой характер, число извилин достигает 6-7. Эпителий,
выстилающий внутреннюю поверхность труб, дифференцируется на
мерцательный и секреторный на 20—21-й неделе внутриутробного развития. С
5
30-й недели прогрессивно увеличивается складчатость, которая к 39-40-й
неделе имеет древовидный характер и наиболее выражена в ампулярных
отделах маточных труб.
Нижний отдел слившихся парамезонефральных ходов достигает
урогенитального синуса, и из этих двух образований формируется влагалище:
верхняя часть — из парамезонефральных каналов, нижние две трети — из
урогенитального синуса. Канализация влагалища заканчивается к 21—22-й
неделе внутриутробной жизни.
Остатки мезонефральных каналов сохраняются в виде параофорона и
эпоофорона, располагающихся в собственной связке яичников и иногда в виде
так называемых гартнеровых ходов и кист - по боковым стенкам влагалища.
Наружные половые органы с 4-й по 7-ю неделю жизни эмбриона имеют
индифферентный характер. До 16-й недели наружные половые органы женского плода мало отличаются от индифферентной стадии развития. С 17-й
недели начинается быстрое развитие половых губ из лабиоскротальных складов. Сливаясь спереди, они образуют лонный бугорок, сзади — заднюю спайку
и замыкают половую щель. Из уретральных складок образуются малые
половые губы, которые с 17-й по 23-ю неделю развития представляют собой
тонкие кожные складки. Из полового бугорка образуется клитор. К 24—25-й
неделе в преддверии влагалища хорошо видна девственная плева, которая чаще
всего имеет циркулярную форму.
Таким образом, формирование половых желез, внутренних и наружных
половых органов происходит через индифферентную стадию. Первый этап —
развитие гонады — детерминируется генами, заключенными в половых
хромосомах. Развитие внутренних и наружных половых органов по мужскому
типу определяется факторами, секретируемыми яичками плода.
Яичники не играют определяющей роли в развитии наружных и
внутренних половых органов.
Возникновение пороков развития гениталий связано с органными
критическими периодами внутреннего развития. В основе лежит нарушение
слияния парамезонефральных (мюллеровых) ходов, нарушение их
реканализации, отклонение в преобразовании урогенитального синуса, а также
аномальное течение органогенеза гонад. Последний зависит от особенностей
развития вольфова тела (срединной почки) и от своевременной миграции
гоноцитов в эмбриональную закладку гонады. Аномалии развития яичников и
половых путей взаимно не обусловливают друг друга и могут не сочетаться,
поскольку гонады и половые протоки формируются асинхронно и из разных
эмбриональных зачатков. Параллельно с пороками развития гениталий в 50%
наблюдаются аномалии мочевой системы, кишечника.
Аномалии развития яичников:
• агенезия яичников;
• дисгенезия гонад (включая синдром Шершевского - Тернера);
• отсутствие одного из яичников (моновария);
6
• добавочный, третий яичник (крайне редко), удвоение этого парного
органа практически не наблюдается.
Аномалии развития маточных труб - как изолированный порок встречается крайне редко.
Аномалии развития матки:
• удвоение матки и влагалища при их обособленном расположении
(двойной половой аппарат), с каждой стороны имеется лишь один
яичник;
• удвоение матки и влагалища; на определённом протяжении матка
и влагалище соприкасаются или объединяются фиброзно-мышечной
прослойкой;
• двурогая матка с двумя шейками, влагалище одно;
• двурогая матка с одной шейкой - раздвоение матки распространяется
лишь на тело матки;
• седловидная матка, нередко внутри матки обнаруживается более или
менее выраженная перегородка;
• двурогая матка с рудиментарным рогом;
• однорогая матка, возникает при глубоком поражении одного из
мюллеровых ходов; в этом случае, как правило, отсутствует одна
почка и один яичник;
• синдром Рокитанского - Майера, выражается отсутствием матки;
маточные трубы могут быть сформированы достаточно хорошо, а
матка и верхняя часть влагалища представлены соединительнотканными
шнурами; другие компоненты синдрома - аномалии развития скелета,
сердца и мочевых органов;
• врождённые внутриматочные сращения, приводящие частичной, а
иногда и полной облитерации полости матки.
Аномалии развития влагалища:
• агенезия влагалища - первичное полное отсутствие влагалища;
• аплазия влагалища - первичное отсутствие части влагалища,
обусловленное
прекращением
канализации,
формирующейся
влагалищной трубки;
• вторичное отсутствие влагалища - атрезия - полное или частичное
заращение влагалища, вызванное местным воспалительным процессом,
перенесённым во внутриутробном периоде и в детстве (дифтерия);
• перегородка влагалища; она может простираться от сводов влагалища, до
девственной плевы;
Аномалии развития наружных половых органов:
агенезия, гипоплазия, гипертрофия клитора;
атрезия гимена - заращение девственной плевы;
аплазия половых труб и девственной плевы.
Аномалии положения половых органов. Неправильное положение половых органов возникают связи с гинекологическими заболеваниями
(воспалительные процессы, опухоли, эндометриоз и др.), повреждениями
7
промежности, влагалища, связочного аппарата (например, при родовых
травмах, патологией соединительной ткани, нарушение тонуса мышечно
соединительных структур).
К неправильным положениям половых органов относятся их смещения,
выходящие за пределы нормальных топографических границ.
Нормальное положение матки сохраняется за счёт:
• подвешивающего аппарата (круглые, широкие, частично собственные
связки яичников);
• закрепляющий аппарат (крестцово - маточные, кардинальные, маточно пузырные, пузырно - лобковые связки);
• поддерживающий аппарат; включает три слоя мышц и фасций тазового
дна;
• Неправильное положение половых органов характеризуется не только
смещением, но и нарушением их подвижности.
• Матка может смещаться по вертикальной линии (приподнятие, опущение,
выпадение):
• по горизонтальной плоскости (всей матки: позиции, наклонение,
перегибы);
• вокруг продольной оси (поворот, перекручивание).
Из перегибов матки, патологическими являются латерофлексии, ретрофлексия, патологическая антефлексия.
Смещения матки зависят от патологических процессов, возникающих за
её пределами (новообразования, воспалительные процессы).
Смещение матки и влагалища по вертикали наблюдаются довольно часто.
Опущение матки и влагалища - это прогрессирующая патология,
которая завершается иногда их выпадением.
Опущение матки - это расположение её ниже нормального уровня:
влагалищная часть шейки матки находится ниже интерспинальной плоскости,
но из половой щели не показывается.
При неполном выпадении матки из половой щели выходит только влагалищная часть шейки матки. При полном выпадении матки, её шейка и тело
располагается ниже половой щели. Полное выпадение матки обычно сопровождается выворотом стенок влагалища. Основное значение здесь имеют родовые травмы, определяющие нарушение мышц и фасций тазового дна, особенно леваторов. Определенное значение имеет снижение эластичности тканей
(пожилой возраст).
ЗАДАЧА № 18
Больная 70 лет обратились к гинекологу с жалобами па постоянные
8
тянущие боли внизу живота, затруднение мочеиспускания. В анамнезе одни
роды
крупным
плодом,
осложнившиеся
разрывом
промежности.
Гинекологический статус: при натуживании за пределами вульварного кольца
определяются тело матки, элонгированная и гипертрофированная шейка матки.
1.
2.
3.
Поставьте диагноз
Ваша тактика
Ответьте на вопросы (один или несколько правильных ответов):
I.
задаче?
Какие осложнения возможны при заболевании, описанном в
А. Восходящая инфекция мочевых путей.
Б. Образование некротической язвы на шейке матки.
В. Гидронефроз.
Г. Ущемление матки.
Какие методы лечения могут быть выбраны для данной больной?
II.
А. Маточное кольцо.
Б. Влагалищная гистерэктомия.
В. Срединная кольпоррафия.
Г. Гистеропексия.
III.
Какие осложнения возможны в послеоперационном периоде:
А. Тромбоэмболия.
Б. Задержка мочеиспускания.
В. Расхождение швов на промежности.
Г. Нагноение послеоперационных швов.
IV.
Перечислите факторы риска развития тромботических
осложнений в раннем послеоперационном периоде:
А. Варикозное расширение вен нижних конечностей;
Б. Пожилой возраст;
В. Ожирение;
Г. Генетическая предрасположенность.
V.
Какой метод лечения после влагалищной операции способствует улучшению
заживления швов:
9
А. Крем, содержащий эстриол
Б. Гель, содержащий эстриол
В. Таблетки с эстриолом
Г. Мазь, содержащая глюкокортикоиды.
Тесты:
1. Внутренние половые органы образуются из:
a) мезонефральных протоков;
b) парамезонефральных протоков;
c) мезонефральных и парамезонефральных протоков.
2.
К внутренним половым органам, развивающимся в процессе
эмбриогенеза из парамезонефральных мюллеровых протоков относят:
a) Маточные трубы;
b) Матка;
c) Верхняя треть влагалища;
d) Ничего из выше перечисленного.
3. Закладка наружных половых органов у эмбрионов происходит в сроке:
a) 5—7 недель беременности;
b) 2 – 3 недели беременности;
c) 11 - 12 недель беременности.
4. Дифференцировка наружных половых органов по женскому типу начинается
в сроке:
a) 12-13 недель;
b) 17—18 недель;
c) 23 – 24 недели.
5. Нижние 2/3 влагалища развиваются из:
a) Мезонефральных протоков;
b) Урогенитального синуса.
6. Проходят ли стадию индифферентного развития половые железы,
внутренние и наружные половые органы:
a) Проходят;
b) Не проходят.
7. Аномалии развития яичников включают:
a) Агенезию яичников;
b) Дисгенезию гонад;
c) Моноварию (отсутствие одного из яичников);
10
d) Гипоплазию.
8. Аномалии развития матки включаю все, кроме:
a) удвоение матки и влагалища;
b) двурогая матка с двумя шейками, влагалище одно;
c) седловидная матка;
d) утроение матки и удвоение влагалища;
e) отсутствием матки.
9. Аномалии развития влагалища, включают все, кроме:
a) агенезия влагалища;
b) аплазия влагалища;
c) вторичное отсутствие влагалища;
d) дисгенезия влагалища.
10. Аномалии развития наружных половых органов включают:
a) гипертрофию клитора;
b) заращение девственной плевы;
c) аплазия половых труб и девственной плевы;
d) все перечисленное выше.
11. Аномалии положения половых органов могут быть обусловлены:
a) воспалительными процессами ЖПО;
b) опухолями ЖПО;
c) повреждениями промежности;
d) все выше перечисленное.
12. Нормальное положение матки сохраняется за счёт следующих структур:
a) мышц и фасций тазового дна;
b) круглые, широкие, частично собственные связки яичников;
c) крестцово - маточных, кардинальных, маточно - пузырных, пузырно лобковых связок.
13. Опущение матки - это:
a) влагалищная часть шейки матки находится выше интерспинальной
плоскости;
b) влагалищная часть шейки матки находится ниже интерспинальной
плоскости, но из половой щели не показывается;
c) влагалищная часть шейки матки находится на уровне интерспинальной
плоскости.
Эталоны ответов:
1)с,2)a,b,c ,3)a,4)b,5)b,6)a,7)a,b,c, 8)d,9)a,b,c, 10)d,11)d, 12)a,b,c. 13)c
11