По материалам XII Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии»
advertisement
PF_3_2008_BLOK_COLL.qxd 17.06.2008 19:10 Page 76 По материалам XII Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» От редакции: Уважаемые коллеги! Как мы вам и обещали, продолжаем цикл публикаций&отчетов о самых интересных симпозиумах XII конгресса Союза педиатров России, проходивших в начале февраля 2008 г. Мы прекрасно понимаем, что не имеем возможности собрать в Москве всех наших детских врачей, но, безусловно, хотим, чтобы информация была максимально доступна нашим труженикам педиатрам всей страны, независимо от места их проживания. Чтобы все наши коллеги чувствовали плечо друзей, готовых постоянно делиться с ними своими знаниями обо всех самых актуальных проблемах педиатрии. Итак, 21 февраля состоялся симпозиум «Витаминно&минеральные комплексы в лечении детей с нарушениями иммун& ного статуса». На нем были представлены 2 доклада, краткое содержание которых мы вам и приводим. И.А. Громов, Л.С. Намазова, Р.М. Торшхоева, Т.Э. Боровик, Т.Н. Степанова, С.Г. Макарова, В.А. Скворцова Научный центр здоровья детей РАМН, Москва 76 Обеспеченность витаминами и минеральными веществами детей с аллергическими заболеваниями в современных условиях Контактная информация: Громов Иван Александрович, кандидат медицинских наук, врач<аллерголог отдела стационарозамещающих технологий Научного центра здоровья детей РАМН Адрес: 119991, Москва, Ломоносовский проспект, д. 2/62, тел. (499) 967<14<12 Статья поступила 03.03.2008 г., принята к печати 16.04.2008 г. Потребность человека в витаминах сформировалась в процессе его многове< кового развития и соответствует тому их количеству, которое наши предшест< венники традиционно получали с большими объемами достаточно разнооб< разной пищи, соответствующими их значительным энерготратам и образу жизни [1, 2]. Ежедневный рацион человека состоит как из макронутриентов (белков, жиров, углеводов), так и микронутриентов, требующихся в микродозах для нормальной жизнедеятельности организма, к которым относятся витамины и минералы (рис. 1). К настоящему времени изучено более 20 витаминов и витаминоподоб< ных веществ, дефицит или отсутствие которых приводит к значительным Рис. 1. Свойства микронутриентов МИКРОНУТРИЕНТЫ • соединения, содержание которых в среднесуточных пищевых рационах колеблется от нескольких микрограммов (мкг) до 1–2 граммов (г), в отличие от содержания основных пищевых веществ (белков, жиров и углеводов) 50–500 г • должны поступать в организм с пищей регулярно, в количестве, соответствующем физиологической потребности ребенка организм человека: • не синтезирует большинство микронутриентов (или вырабатывает их в недостаточном количестве) • не способен запасать витамины на длительное время (кроме жирорастворимых) I.A. Gromov, L.S. Namazova, R.M. Torshkhoyeva, T.E. Borovik, T.N. Stepanova, S.G. Makarova, V.A. Skvortsova Scientific Center of Children's Health, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow Vitamin and mineral substance provision for the children, suffering from the allergies in modern conditions 17.06.2008 19:10 Page 77 Рис. 2. Классификация витаминов ВИТАМИНЫ водорастворимые: — представленные одним соединением: • тиамин (В1), • рибофлавин (В2), • пантотеновая кислота (В5), • биотин (Н), • аскорбиновая кислота (С) — составляющие семейства: • витамин В6 (пиридоксин, пиридоксаль, пиридоксамин) • ниацин, РР (никотиновая кислота, никотинамид) • фолацин (фолиевая кислота и ее производные) • кобаламины В12 (цианокобаламин, оксикобаламин) жирорастворимые: • витамин А (ретинол, ретиналь, ретинилацетат) • витамин D (эргокальциферол, холекальциферол) • витамин Е (токоферолы, токотриенолы) • витамин К (К1, К2, К3) нарушениям в организме. Существует несколько клас< сификаций витаминов, однако наибольшее распрост< ранение получило их деление на водо< и жирораство< римые (рис. 2). В результате многочисленных исследований было доказа< но, что витамины и минералы абсолютно необходимы для нормальной жизнедеятельности человека. Хорошо извест< ны свойства витаминов как биологических катализаторов, оказывающих влияние на обмен веществ и обеспечиваю< щих защиту от неблагоприятных факторов окружающей среды [3–5] (рис. 3, 4). По данным НИИ гигиены и охраны здоровья детей и под< ростков ГУ НЦЗД РАМН, в столичных школах<интернатах среди детей с гиповитаминозом С значительно больше неуспевающих учеников, чем среди школьников с нор< мальным содержанием этого витамина в организме. Обследование детей, находящихся в больницах Москвы, Екатеринбурга, Нижнего Новгорода и некоторых других городов, выявило дефицит витамина С у 60–70%, витами< на В1 — у 40–45%, В2 — у 50–60%, Е — у 40–60% паци< ентов. Это снижало эффективность лечения, замедляло выздоровление (табл. 1). Рис. 3. Роль витаминов в организме человека 77 ВИТАМИНЫ — низкомолекулярные органические соединения с высокой биологической активностью иммунный ответ функционирование сердечной мышцы гемопоэз клеточная пролиферация и дифференцировка; рост и развитие; заживление ран функционирование нервной системы и головного мозга репродуктивная функция построение костей и зубов Рис. 4. Роль минеральных веществ в организме человека МИНЕРАЛЬНЫЕ ВЕЩЕСТВА — эссенциальные факторы питания функционирование сердечной мышцы кроветворение (железо, медь и др.) поддержание осмотических свойств клеток и плазмы (натрий, калий) являются активаторами и кофакторами ферментов (магний, цинк, медь, железо, селен, марганец, молибден) построение скелета (кальций, фосфор и др.) Таблица 1. Обеспеченность витаминами и минеральными веществами Обеспеченность витаминами и минеральными веществами Беременные женщины и кормящие матери Дети дефицит (%) Витамины • витамин С • витамины группы В • фолиевая кислота • витамин В12 • витамин А • витамин Е 48–88 28–96 60–100 18–84 2–18 0–41 70–100 40–80 50–90 7–58 10–50 20–80 Минеральные вещества • кальций • железо • селен 27–66 12–81 59 40–80 10–30 15–80 Примечание: В России в зимний период частота гиповитаминоза С и D у подростков возрастает до 80%! ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ/ 2008/ ТОМ 5/ № 3 PF_3_2008_BLOK_COLL.qxd PF_3_2008_BLOK_COLL.qxd 17.06.2008 19:10 Page 78 Таблица 2. Виды дефицитных состояний и возможные последствия для плода Дефицитные состояния Нарушения развития плода Белково<энергетический дефицит Внутриутробная гипотрофия, задержка развития головного мозга Дефицит динноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот, нарушение соотношения <3 и <6 ПНЖК Нарушение развития ткани головного мозга и сетчатки глаза Отставание в росте, кожные нарушения, нарушения репродуктивной функции, жировая дегенерация печени, нарушение когнитивных функций Дефицит фолиевой кислоты Дефекты развития нервной трубки (мозговая грыжа, анэнцефалия и др.), замедленный рост энтероцитов Дефицит витамина А Врожденные пороки развития Дефицит йода Нарушение нервно<психического развития (при тяжелых формах — врожденный кретинизм) Рис. 5. Адаптационные резервы организма в отношении обеспеченности витаминами и минералами Таблица 3. Основные пищевые источники некоторых витаминов Пищевые источники Витамины По материалам XII Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» 78 В современных условиях будущие матери не только не полу< чают дополнительного количества витаминов, но часто ис< пытывают их умеренный или глубокий дефицит, что может неблагоприятно сказываться на развитии плода (табл. 2). В зависимости от глубины и тяжести витаминной недоста< точности выделяют три ее формы: авитаминоз, гиповита& миноз и субнормальную обеспеченность витаминами (рис. 5). А, D Печень, сливочное масло, сливки, сметана, рыбий жир С, бета<каротин, биофлавоноиды Фрукты, овощи Е Растительное масло, крупы В1 Говядина, телятина, свинина, крупы, хлеб В2 Молоко и молочные продукты, хлеб, крупы В12 Мясо, рыба, яйца, печень Фолиевая кислота Листовые овощи, сыр, печень, хлеб, крупы Причин витаминодефицитных состояний и гиповитамино< зов много, но традиционно выделяются четыре основные этиологические категории (рис. 6). Бесспорен тот факт, что основным источников витаминов и минералов для человека является пища (табл. 3, 4). Содержание витаминов и минералов в пищевом рационе может сильно колебаться и зависит от разных причин: от сорта и видов продуктов, от способов и сроков их хра< Рис. 6. Основные причины микронутриентной недостаточности Основные причины микронутриентной недостаточности • Алиментарная недостаточность — низкое содержание витаминов в рационе питания — разрушение витаминов вследствие технологической переработки продуктов питания, их длительного и неправильного хранения и нерациональной кулинарной обработки — религиозные запреты — анорексия (нервная анорексия у девочек) • Повышенная потребность в витаминах — особые физиологические состояния организма (интенсивный рост и т.п.) — особые климатические условия — интенсивные энергозатраты (физическая нагрузка) — интенсивная нервно< психическая нагрузка, стрессовые состояния — любые заболевания или интоксикации — действие вредных факторов окружающей среды — повышение экскреции витаминов • Угнетение роста нормальной кишечной микрофлоры, продуцирующей ряд витаминов — болезни ЖКТ — нерациональная химиотерапия (бесконтрольный прием антибиотиков и др. препаратов) • Нарушения ассимиляции и метаболизма витаминов — нарушения всасывания витаминов в ЖКТ — утилизация витаминов кишечными паразитами и патогенной кишечной флорой — нарушение нормального метаболизма витаминов и образования их биологически активных форм — антивитаминное действие лекарственных препаратов PF_3_2008_BLOK_COLL.qxd 17.06.2008 19:10 Page 79 Таблица 4. Основные пищевые источники минеральных солей и микроэлементов Минеральные соли, микроэлементы Источники Кальций Молоко, кисломолочные напитки, творог, сыр Селен Зерновые, рыба, мясо Йод Морские водоросли, рыба, морепродукты Цинк Крупы, рыба, мясо, яйцо, птица Таблица 5. Основные причины дефицита микронутриентов (В.А. Тутельян, 2002 г.) • Снижение энерготрат и соответствующее уменьшение объема потребляемой пищи • Использование современных агротехнических приемов (интенсивные технологии), снижающих содержание микронутриентов в продуктах в 10–20 раз • Технологическая обработка, консервирование и хранение продуктов • Увеличивающееся потребление рафинированных, высококалорийных продуктов • Необоснованные ограничения питания, вредные привычки нения, характера технологической обработки пищи, от вы< бора блюд и привычек в питании (табл. 5). Применяемые в настоящее время в коммерческом сель< ском хозяйстве методы культивирования овощей и фрук< тов привели к тому, что количество витаминов А, В1, В2 и С сократилось во многих овощных культурах на 30% (рис. 7). На первый взгляд более привлекательной и доступной вы< глядит возможность обеспечения необходимыми витами< нами за счет продуктов питания. Тем не менее, хотя боль< шинство витаминов содержится в пище, следует помнить о том, что ни один продукт не содержит их в объеме, доста< точном для удовлетворения физиологических потребнос< тей. Кроме того, содержание витаминов в натуральных продуктах растительного происхождения зимой и весной существенно снижается. Важно также обеспечение щадя< щей кулинарной обработки продуктов (следует избегать длительного вымачивания, термического воздействия и т.д.) (табл. 6). Выделяют две технологии витаминной и минеральной коррекции: лечебную и профилактическую (рис. 8). Лечебная стратегия витаминной коррекции предполагает использование более высоких лечебных доз витаминов, проведение более интенсивных и в ряде случаев более длительных курсов коррекции, строго при доказанном де< фиците и под постоянным врачебным контролем. Здесь уместно использование специальных препаратов с высо< кими дозами витаминов. В Научном центре здоровья детей РАМН было проведено открытое рандомизированное контролируемое сравни< 79 PF_3_2008_BLOK_COLL.qxd 17.06.2008 19:10 Page 80 Рис. 7. Снижение содержания (%) витаминов во фруктах (за 30 лет) По материалам XII Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» 80 Таблица 6. Потеря витаминов при технологической обработке Картофель отварной, 100 г Пюре картофельное, 100 г С — 20 мг С — 14,5 мг С — 3,7 мг В1 — 0,12 мг В1 — 0,10 мг В1 — 0,10 мг В2 — 0,07 мг В2 — 0,06 мг В2 — 0,06 мг РР — 1,3 мг РР — 1,1 мг РР — 1,0 мг Картофель, 100 г <каротин — 0,02 мг <каротин — 0,02 мг <каротин — 0,02 мг Рис. 8. Профилактические технологии витаминной и минеральной коррекции ПРОФИЛАКТИКА И КОРРЕКЦИЯ ДЕФИЦИТА МИКРОНУТРИЕНТОВ Обогащение продуктов массового потребления (мука, хлеб, соль, молоко, кефир и пр.) микронутриентами — железом, йодом, кальцием, витаминами группы В, РР, аскорбиновой кислотой Использование витаминно< минеральных комплексов и нутрицевтиков (в виде драже, пастилок, напитков и т.п.) Рис. 9. Содержание витаминов в сыворотке крови здоровых детей и детей с аллергическими заболеваниями Примечание: Обследовано: I группа — 60 детей в возрасте 5–12 лет с диагнозами «бронхиальная астма, атопическая форма, легкое или средне<тяжелое течение, ремиссия» и/или «поллиноз, ремиссия»; II группа — 30 практически здоровых детей того же возраста. PF_3_2008_BLOK_COLL.qxd 17.06.2008 19:10 Page 81 Рис. 10. Содержание витаминов на фоне приема витаминно<минерального комплекса Пиковит (пастилки) Примечание: Обследовано: 30 детей в возрасте 5–12 лет с диагнозами «бронхиальная астма, атопическая форма, легкое или средне<тяжелое течение, ремиссия» и/или «поллиноз, ремиссия». Исследования проводились на 1<й и 30<й день (от начала приема препарата). тельное наблюдение в параллельных группах эффектив< ности и безопасности витаминно<минерального комплек< са Пиковит (пастилки). В исследование было включено 60 детей в возрасте от 5 до 12 лет с диагнозами «бронхи< альная астма, атопическая форма, легкое или среднетя< желое течение, ремиссия» и/или «поллиноз, ремиссия». При анализе полученных результатов было отмечено, что изначально у всех пациентов с аллергией отмечался дефицит определяемых витаминов по сравнению со здо< ровыми детьми (рис. 9). По окончании приема препарата было проведено повтор< ное определение содержания витаминов в сыворот< ке крови пациентов, выявившее их достоверное повы< шение (рис. 10). Таким образом, Пиковит (пастилки), сбалансированный поливитаминный комплекс с адекватными дозировками отдельных компонентов, представляет собой современ< ный высококачественный низкоаллергенный препарат с приятным вкусом, который можно применять у детей раз< ного возраста профилактическими курсами длительнос< тью от 2 до 4 нед, в том числе несколько раз в год. Стоит отметить, что Пиковит (пастилки) единственный в России поливитаминный комплекс, одобренный Союзом педиат< ров России (рис. 11). Рис. 11. Возрастная линейка витаминно<минерального комплекса Пиковит 1 год + Пиковит сироп для детей старше 1 года, содержит 9 витаминов 4 года + Пиковит — 30 ярких пастилок в блистерной упаковке для детей старше 4 лет, содержат 10 витаминов и 2 минерала (Са, Р) Пиковит Д не содержит сахара СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Тутельян В.А., Спиричев В.Б., Шатнюк Л.Н. Коррекция микро< нутриентного дефицита — важнейший аспект концепции здоро< вого питания населения России // Вопросы питания. — 1999. — № 1. — С. 3–9. 2. Present knowledge in Nutrition. Ed. by Ekhard E.Ziegler and L.J. Filer. — Washington, 1996. — P. 109. 5 лет + Пиковит плюс — 30 жевательных таблеток в пластиковой баночке для детей старше 5 лет, содержат 12 витаминов и 4 минерала (Ca, Fe, Zn и I), без сахара 7 лет + Пиковит форте — 30 пастилок в блистерной упаковке для детей старше 7 лет, содержат 11 витаминов; представлена вся группа витаминов В; без сахара 3. Справочник по диетологии / Под ред. М.А. Самсонова, А.А. Покровского. — М., 1992. — С. 30. 4. Намазова Л.С., Громова О.А. Витамины и минералы в совре< менной клинической медицине. Возможности лечебных и профи< лактических технологий. — М., 2003. — С. 62. 5. Спиричев В.Б. Сколько витаминов человеку надо. — М., 2000. — С. 48, 74. ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ/ 2008/ ТОМ 5/ № 3 81
