Г Гликогеновая болезнь и сахарный диабет типа 1 Описание случая
advertisement
Описание случая Гликогеновая болезнь и сахарный диабет типа 1 Е.В. Т и т о в и ч , J1.H. Щ е р б а ч е в а ГУ Эндокринологический (дир. Г - акад. РАН и РАМН И.И. РАМН, I \ ликогенозы - нарушения, вызванные мутациями подвижность, боли структурных ответст­ грузках. С в о з р а с т о м м ы ш е ч н а я с л а б о с т ь п р о г р е с с и ­ в е н н ы х за с и н т е з и а к т и в н о с т ь р а з л и ч н ы х ф е р ­ рует, в о з м о ж н ы с е р д ц е б и е н и е , о д ы ш к а . П р о г н о з за­ или регуляторных генов, м е н т о в о б м е н а г л и к о г е н а , п р и в о д я т к его а н о м а л ь н о ­ болевания в мышцах центр Москва научный Дедов) благоприятный. при физических Генерализованная на­ форма му н а к о п л е н и ю и / и л и и з м е н е н и ю его структуры, о с о ­ х а р а к т е р и з у е т с я т е м , ч т о п р а к т и ч е с к и во всех о р г а н а х б е н н о в п е ч е н и и м ы ш ц а х . В н о р м е с и н т е з и распад и гликогена п р о и с х о д и т в п е ч е н и и м ы ш ц а х (см. схему). гликогена, тканях накапливается развивается значительное поражение количество сердца. Прогноз неблагоприятный. Метаболизм гликогена Общепринятая номенклатура гликогенозов пока не разрабо­ Гликоген тана. В мировой практике используется классификация, постро­ 1,4-а-гмоканветвящий фермент енная по хронологическому принципу: типы гликогенозов обо­ Фосфоршаю значаются римскими цифрами и располагаются в порядке откры­ Остаточный декстрин Амилопектин тия синдромов и соответствующих ферментных дефектов. Некоторые типы гликогенозов (О. I. III. VI. IX) сопровождаются различной степенью выраженности симптомов гипогликемии го­ Гликогенсинтетаза Фосфоршаза лодания (см. таблицу). Приведем краткую клиническую картину наиболее распространенных типов гликогенозов [4]. Уридинфосфат-глюкоза I тип. Эта болезнь описана впервые Гирке в 1929 г.. однако ферментный дефект был установлен Кори только в 1952 г. Болезнь Глюкоэо-1-фосфатурцдили.шрансфераза Гирке встречается у 1 из 200 000 новорожденных. Нарушается од­ Глюкозо-1-фосфат на из главных функций печени - поддержание гомеостаза глюко­ Фосфо£,\юкомутаз зы крови. Нарушены процессы гликогенолиза. глюконеогенеза. Накопление гликогена в гепатоцитах происходит за счет большо­ Глюкозо-6-фосфат Глюкоза Глюкоза го количества глюкозо-6-фосфата. Несмотря на повышенное ко­ личество гликогена в печени, структура его остается нормальной. Пентозофосфатный путь Иногда гипогликемии возникают в первые недели жизни. Од­ нако в большинстве случаев болезнь протекает бессимптомно, так как грудной ребенок получает достаточное количество глю­ "Лактат Пируват Алании козы. Болезнь диагностируется в 8-9 м е с . когда у ребенка обна­ руживают увеличение живота и гепатомегатию. Иногда возника­ ет одышка, вызванная гипогликемией и лактатацидозом. Когда интервалы между кормлениями увеличиваются, симптомы гипо­ Никл Кребса гликемии начинают появляются по утрам. Тяжесть гипогликемии О п и с а н о н е с к о л ь к о сотен случаев этого заболева­ увеличивается, что приводит к системным метаболическим нару­ н и я ; в отечественной литературе о п и с а н о о к о л о 40 слу­ шениям. При отсутствии лечения изменяется внешность ребен­ чаев гликогеновой б о л е з н и (ГБ). Распространенность б о л е з н и составляет 1:40 000 н о в о р о ж д е н н ы х [4, 3]. ка: характерным является гипотрофия мышц и скелета, задержка физического развития, отложение жира по кушингоидному типу. К л и н и ч е с к а я к а р т и н а ГБ р а з н о о б р а з н а . В ы д е л я ю т Характерны носовые кровотечения, вызванные нарушениями ад­ три о с н о в н ы е ф о р м ы : п е ч е н о ч н у ю , м ы ш е ч н у ю , г е н е ­ гезии и агрегации тромбоцитов за счет метаболических наруше­ рализованную. ний. увеличением Печеночная живота, форма характеризуется гепатомегалией, приступами гипогликемии, метаболическими нарушениями (аци­ д о з , к е т о н е м и я ) , и з м е н е н и е м ж и р о в о г о о б м е н а (уве­ личение уровней Н Э Ж К , холестерина, триглицери- дов). П р и з н а к и з а б о л е в а н и я п р о я в л я ю т с я в о с н о в н о м с 1-го года ж и з н и . Мышечная форма ч а ш е в ы я в л я е т с я в возрасте 7-10 лет. П о я в л я ю т с я у т о м л я е м о с т ь , м а л о ­ 36 Происходит увеличение размера почек без выраженных нарушений их функций. В тяжелых случаях может развиться тубулопатия с глюкозурией. фосфатурией, гипокапиемией. У взрос­ лых возможно поражение почек с протеинурией. повышением АД и падением клиренса креатинина. обуслоатенное гломерулосклерозом. С возрастом тяжесть гипогликемии уменьшается. Скорость продукции глюкозы возрастает за счет активности амило-1.6-глюкозидазы в печени и мышцах. Описание случая Сахарный диабет Типы гликогенезов Тип Неактивный фермент Тип О р г а н ы , ткани, в которых наследования найден дефект ф е р м е н т а Структура гликогена, его содержание Гликогенсинтетаза 0 Аутосомно- Нормальная Печень рецессивное 1(болезнь Гирке) Пониженное Тип 1а -глюкозо-6- Аутосомно- Печень, почки, слизистая Нормальная фосфатаза, рецессивное тонкого кишечника Повышенное тип lb - глюкозо-6фосфатаза-транслоказа II (болезнь Помпе) Лизосомальная Аутосомно- Печень, почки, мышцы, Нормальная a.-D-глюкозидаза рецессивное лейкоциты, нервная ткань, Повышенное фибробласты III (болезнь Ф о р б с а , Кори) Аутосомно- Печень, мышцы, лейкоциты, Короткие рецессивное эритроциты, ф и б р о б л а с т ы боковые цепи 1,4-а-глюканветвящий Аутосомно- Печень, мышцы, лейкоциты, Удлиненные фермент рецессивное эритроциты, ф и б р о б л а с т ы боковые цепи Ф о с ф о р и л а з а в мышцах Аутосомно- Мышцы Амило-1,6-глюкозидаза Повышенное IV (болезнь А н д е р с е н а ) Нормальное V (болезнь Мак-Ардля) Нормальная рецессивное VI (болезнь Герса) VII (болезнь Т а р у и ) 1Ха 1ХЬ Аутосомно- Печень, эритроциты, Нормальное рецессивное лейкоциты Повышенное Мышечная Аутосомно- Мышцы, эритроциты, Нормальное фосфофруктокиназа рецессивное лейкоциты, ф и б р о б л а с т ы Повышенное Киназа фосфорилазы Аутосомно- Печень, мышцы, эритроциты, Нормальное рецессивное лейкоциты Повышенное Альфа-субъединица Сцепленное с Печень, эритроциты, Нормальное киназы ф о с ф о р и л а з ы полом лейкоциты, ф и б р о б л а с т ы Повышенное Ф о с ф о р и л а з а в печени II тип. Болезнь впервые описана в 1932 г. Помпе. Характери­ зуется наследственным Умеренное дефектом кислой гликогена включает компенсаторные механизмы: усиливается a-1.4-глюкозидазы распад белков (часть аминокислот идет на образование глюкозы, (мальтазы). Кислая мальтаза локализуется в лизосомах и осуще­ часть — для образования кетоновых тел). Происходит распад жи­ ствляет гидролиз гликогена и других олигосахаридов до свобод­ ров натошак. вызванный гипогликемией, что способствует обра­ ной глюкозы. Гликоген накапливается в лизосомах и цитоплазме зованию ацетона и избытку кетоновых тел. Продукция глюкозы миокарда, скелетных мышцах и печени. Замещение миофибрил в нарушена не полностью, поскольку она образуется под действием сердце гликогеном приводит к увеличению его массы и размеров фосфорилазы из боковых цепей гликогена, а также в результате и снижению сократимости. В зависимости от времени появления глюконеогенеза. Клиническая картина не отличается от 1 типа симптоматики выделяют инфантильную, юношескую и взрослую ГБ. Дети способны переносить более длительное голодание и ги­ формы. Заболевание развивается во внутриутробном периоде и погликемии у них не такие тяжелые. При длительном голодании возможна гибель плода из-за сердечной недостаточности. Иног­ отмечается выраженная кетонемия. Уровни лактата и мочевой ки­ да болезнь манифестирует в возрасте 2-7 мес. с кардиомегатией слоты в плазме нормальные, так как гликолиз в печени не усилен, и сердечной недостаточностью. При юношеской форме кардио- а глюконеогенез не нарушен. У 70% больных отмечается мышеч­ мегатия может выявляться случайно при обследовании по пово­ ная слабость, обусловленная накоплением декстрина в мышцах. ду мышечной слабости, а сердечная недостаточность носит ла­ Также возможна кардиопатия. вызванная накоплением остаточ­ тентный характер. Иногда развивается симптоматика легочной гипертензии с правожелудочковой недостаточностью. Диагности­ ческим тестом является сниженное количество матьтазы в биоптатах печени, лейкоцитах и фибробластах из культуры клеток кожи. Возможна пренататьная диагностика: в амниотической жидкости определяется активность фермента. III тип. Причина заболевания — дефект амило-1,6-глюкозида- ного декстрина. С возрастом проявления болезни исчезают, но у части больных прогрессирует миопатия. Возможно развитие тяже­ лой миопатии и кардиомиопатии к 20-40 годам. V т и п . Характеризуется дефицитом фосфорилазы в мышцах. Гликоген накапливается в мышцах. Поражение сердца протекает латентно. Прогноз благоприятный. VI, IX типы - гликогенозы. обусловленные дефектами систе­ зы. Поскольку боковые цепи гликогена полностью не отщепляют­ мы фосфорилазы. которая отщепляет остатки глюкозы от концов ся, главные цепи оказываются недоступными для фосфорилазы. В боковых цепей гликогена. Количество глюкозы, образующееся результате продукция глюкозы резко снижается, в печени накап­ таким путем, составляет 92% от общего количества глюкозы. При ливается аномальный гликоген - декстрин. Нарушение распада этих гликогенозах содержание гликогена в печени повышено, но • 3 37 Сахарный диабет его структура нормальная. VI тип — дефект фосфорилазы в пече­ ни, лейкоцитах, эритроцитах. 1Ха тип - дефект киназы фосфори­ лазы в печени и мышцах. IXb тип — дефект а-субъединицы кина­ зы фосфорилазы в печени, эритроцитах, лейкоцитах. В мышцах и миокарде активность фермента нормальная. Гипогликемии у больных возникают только при длительном голодании. Кетонемия натошак менее выражена, чем при гликогенозе типа III. Первые и наиболее характерные проявления заболевания — гепатомегалия и увеличение живота. С возрастом клинические и био­ химические нарушения постепенно исчезают. Для диагностики этих заболеваний необходимо определять активность киназы ф о софорилазы в эритроцитах и лекойцитах. О б ш и й п р и н ц и п л е ч е н и я всех т и п о в г л и к о г е н о з о в печени — дробное питание, направленное на поддер­ ж а н и е н о р м о г л и к е м и и [2]. И з р а ц и о н а и с к л ю ч а ю т п р о д у к т ы , с о д е р ж а щ и е ф р у к т о з у , галактозу, другие сахара, к о т о р ы е у с и л и в а ю т о б р а з о в а н и е э н д о г е н н о г о лактата, п и щ е в о й сахар, с о р б и т , л а к т о з у , мед, с в е ж и е и сушеные фрукты, кондитерские изделия, соки, большинство овощей. Разрешается употребление зе­ леных яблок, лимонов, которые содержат следы фру­ ктозы, капусты, шпината, лука-порея. Разрешается у п о т р е б л е н и е с л а д к и х п р о д у к т о в , п р и г о т о в л е н н ы х на г л ю к о з е . Л е г к о р а с т в о р и м ы е углеводы н а з н а ч а ю т в виде г л ю к о з ы , д о л я к о т о р о й от о б щ е г о к о л и ч е с т в а углеводов с о с т а в л я е т 5-20% в з а в и с и м о с т и от ее у р о в ­ н я в к р о в и . В 24 ч р е к о м е н д о в а н о у п о т р е б л е н и е к у ­ курузного к р а х м а л а и з расчета 1,5-2.0 г / к г д л я п о д ­ держания ночной нормогликемии. Проводится лекарственная гепатопротекторная и л и п о т р о п н а я т е р а п и я . В у с л о в и я х с т а ц и о н а р а - курс внутривенного капельного введения эссенциале в 200 м л 5% р а с т в о р а г л ю к о з ы в с о ч е т а н и и с п е р о ральным приемом эссенциале в возрастных дози­ ровках в течение месяца. В поликлинических усло­ виях проводится мембраностабилизируюшая тера­ пия (эссенциале, карсил) повторными курсами в т е ч е н и е 1-2 м е с . 2 р а з а в год. С и с т е м а т и ч е с к и , д л и ­ т е л ь н о ( 6 - 8 мес.) п р о в о д и т с я ж е л ч е г о н н а я т е р а п и я курсами по 2 нед. в месяц. П о д а н н ы м л и т е р а т у р ы , с о ч е т а н и е ГБ с с а х а р н ы м диабетом (СД) встречается крайне редко. Впервые на связь между болезнью д е п о н и р о в а н и я гликогена (болезнью Гирке) и С Д еше до описания болезни Г и р к е в 1921 г. о б р а т и л и в н и м а н и е P a r n a s и W a g n e r . Они наблюдали грудного ребенка, у которого отмечались гепатомегалия, частая ацетонурия и гипогликемия. У больного поз­ же развился СД. В дальнейшем ряд авторов нашли связь между СД и болезнью Гирке. Так, Sundal установил частое совпадение этих болезней и обратил внимание на то, что в семьях, в которых встречается диабет, встречается и гликогеноз. Hetenyi описал слу­ чай, где у больного последовательно развились диабет, гликоге­ ноз и ксантоматозный билиарный цирроз [1]. В современной литературе мы нашли описание только одного случая сочетания ГБ с СД типа 1 у м у ж ч и н ы в в о з р а с т е 47 л е т [5]. Г Б III т и п а б ы л а в ы ­ Описание случая я в л е н а в в о з р а с т е 18 л е т , н а р у ш е н и й у г л е в о д н о г о о б м е н а не о т м е ч а л о с ь . С в о з р а с т о м п е ч е н о ч н а я д и ­ сфункция и мышечная атрофия прогрессировали и в в о з р а с т е 45 л е т у н е г о р а з в и л с я С Д т и п а 1. Приводим собственное наблюдение. Больной Г., 15 лет, поступил в отделение с жалобами на сла­ бость, полиурию. жажду, повышение гликемии до 22 ммоль/л. кетонурию. Матери 46 лет, отцу 47 лет, сестре 22 года, здоровы. Семей­ ный анамнез по диабету не отягощен. Больной от второй бере­ менности, протекавшей с токсикозом в I и II половине. Роды срочные на 40-й нед. Закричал сразу, оценка по шкале Апгар — 8-9 баллов. Вес при рождении 3700 г. длина тела 50 см. До 2-недельного возраста отмечалась физиологическая желтуха. Психо­ моторное развитие без особенностей. С месячного возраста у мальчика отмечалось увеличение жи­ вота. С 1 года 6 мес. по поводу увеличения печени, селезенки, а также периодически возникающих болей в животе больной нахо­ дился под наблюдением гастроэнтеролога. Выявлено постоянное увеличение печеночных трансаминаз. кетонурия: АЛТ 4,9 ммоль/л (норма до 0,8 ммоль/л), ACT — 2,2 ммоль/л (норма до 0,5 ммоль/л), HBs-Ag — отрицательный. Уставлен диагноз: «Хронический агрессивный гепатит. Гликогеноз?» В дальнейшем стали отмечаться «утренние» судороги, купировавшиеся приемом сладкого чая. Однократно выявлена гликемия 2 ммоль/л. Перио­ дически отмечались носовые кровотечения. В возрасте 2 лет пос­ ле проведения адреналиновой пробы (гликемия: натошак — 4.7; через 30 мин - 4.7; через 60 мин — 2.6; через 90 мин — 2.3 ммоль/л) был установлен диагноз: «Гликогеновая болезнь; пече­ ночная форма». (В норме адреналин активизирует фосфорилазную систему, усиливая распад гликогена и вызывая подъем уров­ ня глюкозы выше исходного на 50-70% на 40-60 мин. При I типе нагрузка адреналином не приводит к гипергликемическому эффе­ кту. При III типе — только через 3-4 ч после еды отмечается та­ кой же. как в норме, подъем уровня глюкозы, что позволяет диф­ ференцировать эту форму болезни от I типа.) При обследовании выявлено увеличение печени (выступает из-под края реберной ду­ ги по левой среднеключичной линии на 11 см. по срединной ли­ нии — на 10 см), кетонурия. отставание в физическом развитии. Назначена диета с исключением фруктов (кроме яблок), овощей (кроме картофеля), пищевого сахара, легкоусвояемых углеводов. Дополнительно было назначено 50 г глюкозы и 20 г крахмала на ночь для исключения ночных гипогликемии. Кроме того. 1 раз в 6 мес. мальчик получал курс инъекций эссенциале и 5% рас­ творов глюкозы. На фоне лечения гипогликемических состоя­ ний не отмечалось, к 6-8 годам нормализовались печеночные трансаминазы. к 10-12 годам исчезла кетонурия. Физическое развитие стало соответствовать возрасту к 10-летнему возрасту. Динамика размеров печени больного положительная: от +11 см в 2 года до 4,5 см в 12 лет. Учитывая благоприятное течение заболевания, отсутствие дру­ гих осложнений, стабилизацию процесса к 14-летнему возрасту, тип ГБ был определен как III или VI. имеющие наиболее хороший прогноз и полную компенсацию процесса во взрослом состоянии. В 14 лет больной перенес краснуху. С августа 2000 г. стал на­ рушать диету, с конца декабря появились жажда, полиурия. ела- Описание случая Сахарный диабет бость. В январе 2001 г. гликемия натошак — 9.7 ммоль/л. через 3 ч после еды — 6,0 ммоль/л. ацетон +. Назначена строгая диета с ис­ ключением легкоусвояемых углеводов. В течение 5 дней гликемия нормализовалась. В марте 2001 г. после перенесенного гриппа вновь выяатена гипергликемия: 10.0 (натошак), в течение дня до 15,0-22,0 ммоль/л, резко положительная реакция на ацетон в мо­ че. Больной направлен в ЭНЦ для обследования и лечения. Учитывая наличие жажды, полиурии, снижение веса, слабости, высокой гликемии, глюкозурии. выраженной кетонурии ( + + + + ) , положительных титров аутоантител (GADA). сниженного уровня С-пептида. диагностирован сахарный диабет типа 1. Назначено дробное введение инсулина короткого действия «Актрапид» в дозе При осмотре: рост - 165.2 см (25-я перцентиль). вес - 39 кг (< 3-й перцентили). Тип телосложения астенический. Матьчик пониженного питания. Кожные покровы бледные, сухие, на пле­ чах acne vulgaris. Диабетический румянец на шеках. Скелет без деформаций. Область сердца визуально не изменена. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. Тоны серд­ ца ясные, ритмичные. ЧСС 84 уд/мин.. АД 110/70 мм рт.ст. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Печень выступает изпод края реберной дуги по правой передней подмышечной линии на 3.5 см, по среднеключичной линии на 4,0 см. по срединной линии на 3.0 см, по левой парастернатьной линии на 1,0 см. Край печени плотноэластичный. болезненный при пальпации. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Щитовид­ ная железа не увеличена. Клинически эутиреоз. Половое разви­ тие соответствует возрасту. Обрашает внимание распределение доз инсулина - максималь­ ное в течение дня и миниматьная доза на ночь — 2-4 Ед. У больно­ го отмечалась тенденция к снижению гликемии в ночные часы (ночное голодание), что, возможно, связано с особенностями тече­ ния ГБ (распад гликогена в печени затруднен, но продукция глюко­ зы нарушена не полностью, поскольку она образуется под действи­ ем фосфорилазы из боковых цепей гликогена, а также глкжонеогенеза, что и не приводит к развитию ночных гипогликемии). В обшем анализе крови, мочи, анализе мочи по Нечипоренко па­ тологических изменений не выяалено. Биохимический анализ крови: АЛТ - 28 Ед/л (норма 0 - 4 0 Ед/л). ACT - 23 Ед/л (норма 4 - 3 8 Ед/л). обший билирубин - 19.5 нмоль/л (норма 0 — 20,4 нмоль/л), креатинин — 69 нмоль/л (норма 44—110 нмоль/л). обший холесте­ рин — 5,19 ммоль/л (норма 3.30 - 5.20 ммоль/л). холестерин высокой плотности — 1,20 ммоль/л (норма 0,70 — 2,61 ммоль/л), холестерин низкой плотности - 3,55 ммоль/л (норма 0 — 3.90 ммоль/л), обший белок 79 г/л (норма 67 - 87 г/л), триглицериды - 0.96 ммоль/л (нор­ ма 0,45 — 1,86 ммоль/л), мочевина 5.7 ммоль/л (норма 1.7 — 7,5 ммоль/л). лактат 0.69 ммоль/л (норма 0.63 - 2.44 ммоль/л). Маркеры гепатита: HBs Ag - отр. Anti-HBc — отр.. Anti-HCV - отр. HbAl - 19.2% (норма до 7.8%). HbAlc - 16,6% (норма до 6,4%). УЗ И органов брюшной полости и почек: размеры печени не уве­ личены; правая доля 13,6 см, левая доля 5,8 см. Структура однород­ ная, повышенной эхогенности, без изменений. Желчный пузырь ти­ пично расположен. Ближе к шейке — неполный перегиб. Контуры ровные, четкие, конкрементов нет. стенки не утолщены. Поджелу­ дочная жегеза: контуры с нечеткими контурами из-за метеоризма. Структура диффузно неоднородная, повышенной эхогенности. Се­ лезенка нормальных размеров и структуры. Почки типично распо­ ложены, размеры соответствуют возрасту; структура диффузно не­ однородная, повышенной эхогенности: чашечно-лоханочная сис­ тема не расширена, уплотнена, конкрементов не выяалено; в правой почке визуализируется лоханка до 1.5 см. Заключение: эхопризнаки гепатомегалии. диффузные изменения почек. Аутоантитела к р-клеткам (ICA) — отрицательные, аутоантитела к глутаматдекарбоксилазе (GADA) 27,7 Ед/л (норма до 1 Ед/л). С-пептид — 0,37 ммоль/л (норма 1,1-3,2 ммоль/л). Глюкозурия 32.5 г. В течение 4 дней сохранялась кетонурия. Консульта­ ция окулиста: патологии не выявлено. Гликемия, ммоль/л Время, ч При поступлении 9.00 28,4 14.00 24,5 18.00 20,0 21.00 12,6 3.00 17,6 6.00 12,2 — 21 Ед. Через 10 дней больной переведен на интенсифицирован­ ный режим инсулинотерапии в суточной дозе 43 Ед. Матьчик был выписан из отделения через 1 мес. на суточной дозе инсулина 4 7 - 5 1 Ед. в субкомпенсированном состоянии с колебаниями гликемии ол 5,9 до 14 ммоль/л в течение дня. На повторное обследование больной поступил через 6 мес. с жатобами на нестабильные показатели гликемии, утомляемость, на периодически отмечаемую жажду. В течение прошедшего вре­ мени отмечались постоянные гипогликемии в течение дня (гли­ кемия определялась визуатьно - полоски «Betachek»). В связи с низкими показателями гликемии в утренние часы и в течение дня больной самостоятельно снизил дозу инсулина до 13 Ед в су­ тки, отменил инъекции продленного инсулина перед сном. В связи с частыми гипогликемиями пациент постоянно принимал легкоусвояемые углеводы, что приводило к гипергликемии и до­ полнительному «подколу короткого инсулина» (одномоментно пациент подкалывал до 10-12 Ед). Компенсации углеводного об­ мена достичь не удалось, больной поступил для контрольного об­ следования в детское отделение ЭНЦ РАМН. За две недели до госпитатизации у матьчика отмечаюсь носовое кровотечение, что связываюсь с обострением ГБ. а также периодически отме­ чались боли в правом подреберье. Суточная доза инсулина при поступлении — 13-15 Ед. Перед завтраком: Хумулин Р - 3 Ед, Хумулин Н — 6 Ед, перед обедом — Хумулин Р — 2-3 Ед, перед ужином Хумулин Р — 2-3 Ед. За 6 мес. мальчик прибавил 3,5 кг. Состояние внутренних органов без существенной динамики. Размеры печени остались прежними. Печень выступает из-под края реберной дуги по пра­ вой передней подмышечной линии на 3,5 см, по среднеключич­ ной линии на 4,0 см, по срединной линии на 3,0 см, по левой парастернальной линии на 1,0 см. Край печени плотноэластичный. болезненный при патьпации. HbAl 16,3%, HbAlc - 13,3%. Данные УЗИ брюшной полости и почек без существенной динамики. В суточной моче МАУ составила в первой порции 56 мг/сут, во второй порции 4,5 мг/сут (норма до 30 мг/сут), что мо­ жет быть связано как с особенностями течения ГБ (тубулопатии), так и с развитием ранних диабетических осложнений и требует датьнейшего наблюдения. Гликемия при поступлении колебалась от 12-15,0 натощак, до 20,8 в течение дня и до 12.0 ммоль/л в ночные часы. Отмечалась кетонурия ( + + + + ) . Пациенту была увеличена доза инсулина до 38 Ед, назначен подкол продленного инсулина на ночь — 2 Ед. Описание Сахарный диабет Компенсации углеводного обмена достичь не удавалось, вновь сохранялась удовлетворительная гликемия в ночные часы и вы­ сокая в течение дня. В связи с лабильным течением диабета наз­ начен инсулин ультракороткого действия «Хумалог». На фоне те­ рапии улучшились показатели гликемии. Но периодически в ут­ ренних анализах мочи отмечалась положительная реакция на ацетон, чаше соответствующий хорошим показателям гликемии, который мог образоваться за счет распада жиров, вызванного низкой гликемией, что возможно как при СД. так и при ГБ. Од­ нократно отмечаюсь сильное носовое кровотечение, что указы­ в а ю на одно из проявлений ГБ (нарушения адгезии и агрегации тромбоцитов за счет метаболических изменений). Больной был выписан на суточной дозе инсулина 52 Ед, гли­ кемия при выписке колебалась от 6.2 натощак до 13,5 в течение дня и до 9.5 ммоль/л в ночные часы. случая Т а к и м о б р а з о м , п р и в е д е н н ы й случай п р о д е м о н ­ стрировал редкое сочетание гликогеновой болезни и с а х а р н о г о диабета т и п а 1 у р е б е н к а 16 лет. Следует указать на б о л ь ш и е с л о ж н о с т и п р и в е д е н и и т а к и х п а ц и е н т о в . Эти з а б о л е в а н и я з а т р а г и в а ю т о д н и и те же б и о х и м и ч е с к и е п р о ц е с с ы р а с п а д а г л и к о г е н а , участвующие в метаболизме глюкозы. Возникает п о р о ч н ы й круг п р и л е ч е н и и этих б о л ь н ы х , т а к к а к и введение инсулина и сама гликогеновая болезнь приводят к снижению гликемии. В настоящее время для компенсации углеводно­ го о б м е н а т а к и м п а ц и е н т а м р е к о м е н д у е т с я и с п о л ь ­ з о в а н и е ингибитора ос-глюкозидазы хля с н и ж е н и я постпрандиальной гликемии. П о данным японских с п е ц и а л и с т о в , такое л е ч е н и е весьма у с п е ш н о [5]. Литература 1. Гегеши Кишш, Б а р т а . Л . « С а х а р н ы й диабет в детском возрасте». Будапешт. 1 9 6 7 . с. 1 7 8 . 2 . «Справочник педиатра».Под ред. Студеникина. М. 1 9 9 4 г., с. 2 2 8 . 3. Фанкони Г., Вапьгрен А . «Руководство по детским болезням». М. 1960., с. 141. 40 4. N.levin «Эндокринология». Перевод с англ. M. 1 9 9 9 . с. 7 4 0 - 7 5 4 . 5 . O k i Y . , O k u b o M., Тапака S . , Nakanishi К., K o b a y a s h i Т., Murase Т. / / Diabet Med. 2 0 0 0 / Nov., 17(1 1): P. 8 1 0 - 2 .