ГБОУ ВПО СЕВЕРНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ МИНЗДРАВА РОССИИ УЛЬЯНОВСКАЯ

ГБОУ ВПО СЕВЕРНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ МИНЗДРАВА РОССИИ
На правах рукописи
УЛЬЯНОВСКАЯ
Светлана Александровна
ЗАКОНОМЕРНОСТИ МОРФОГЕНЕЗА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В
ПРЕНАТАЛЬНОМ И РАННЕМ ПОСТНАТАЛЬНОМ ОНТОГЕНЕЗЕ В
УСЛОВИЯХ СЕВЕРНОГО РЕГИОНА
14.03.01 - Анатомия человека
Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук
Научный консультант:
доктор медицинских наук, профессор,
член-корреспондент РАН
Баженов Дмитрий Васильевич
Архангельск - 2015
1
ОГЛАВЛЕНИЕ
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ВВЕДЕНИЕ
Глава 1. ПРОБЛЕМА МОРФОГЕНЕЗА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
И ВЛИЯНИЯ СРЕДОВЫХ ФАКТОРОВ НА РАЗВИТИЕ ОРГАНА
В СОВРЕМЕННОЙ НАУЧНОЙ ЛИТЕРАТУРЕ
1.1. Данные литературы о пренатальном морфогенезе поджелудочной
железы в условиях нормы и патологии
1.2. Современные представления о влиянии факторов риска на
развитие и функциональное становление поджелудочной железы в
пренатальном, неонатальном периодах и на первом году жизни
ребенка
1.3. Возможности ультразвукового исследования поджелудочной
железы детей в раннем постнатальном онтогенезе
1.4. Общая оценка данных литературы
Глава 2.МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Общая характеристика объекта и материала исследования
2.2. Методы исследования
2.2.1. Морфологические и антропометрические методы
2.2.2. Клинико-инструментальные методы
2.2.3. Математические методы вариационной статистики
2.3. Документирование исследовательского материала
Глава 3. МОРФОГЕНЕЗ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПЛОДОВ В
УСЛОВИЯХ НОРМАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
3.1. Макро- и микроскопическое строение и морфометрия
поджелудочной железы плодов
3.2. Гистологическое строение поджелудочной железы плодов
3.3.Гистотопография поджелудочной железы
3.4.Математическое моделирование
3.5.Резюме
Глава 4. МОРФОЛОГИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
НОВОРОЖДЕННЫХ И ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ
4.1.Морфология поджелудочной железы новорожденных
4.2.Морфология поджелудочной железы у детей 1-6 месяцев
4.3.Морфология поджелудочной железы у детей 6-12 месяцев
2
4.4.Математическое моделирование
4.5.Резюме
Глава 5. УЛЬТРАЗВУКОВАЯ АНАТОМИЯ
ЖЕЛЕЗЫ ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ
ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ
5.1.Ультразвуковое исследование поджелудочной железы у детей
первого года жизни
5.2.Ультразвуковая морфометрия поджелудочной железы
5.3.Резюме
Глава 6. ОСОБЕННОСТИ МОРФОГЕНЕЗА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
И ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ПЕРИНАТАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ
6.1. Структура перинатальной и детской смертности в Архангельской
области
6.2.Изучение структуры факторов риска развития перинатальной
патологии в динамике
6.3.Особенности строения поджелудочной железы перинатально
погибших в группах риска
6.4.Резюме
Глава 7. МОРФОЛОГИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПРИ РАЗЛИЧНОЙ
ПАТОЛОГИИ ПЛОДА
7.1.Морфология поджелудочной железы при врожденных пороках
развития органов и систем
7.2.Микроскопическое строение поджелудочной железы при
внутриутробных инфекциях
7.3.Морфология поджелудочной железы при отдельных состояниях,
возникающих в перинатальном периоде.
7.4.Резюме
Глава 8. ЗАКОНОМЕРНОСТИ И ОСОБЕННОСТИ МОРФОГЕНЕЗА
ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В УСЛОВИЯХ НОРМЫ И ПАТОЛОГИИ,
ИХ ПРИКЛАДНОЕ ЗНАЧЕНИЕ (Обсуждение результатов исследования)
8.1.Закономерности морфогенеза поджелудочной железы в
пренатальном и раннем постнатальном периодах онтогенеза
в условиях северного региона
8.2.Прикладное значение данных о морфогенезе поджелудочной
железы
ВЫВОДЫ
3
НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ПРИЛОЖЕНИЕ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
4
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ВПГ
ВПР
ВУИ
ДВС
ЖКТ
ЗВУР
МВПР
НП
ОРВИ
ОРЗ
ПЖ
СД
ТТГ
ЦМВИ
ЦНС
ЩЖ
ЭК
ЯЦИ
вирус простого герпеса
врожденные пороки развития
внутриутробные инфекции
диссеминированное внутрисосудистое свертывание
желудочно-кишечный тракт
задержка внутриутробного развития плода
множественные врожденные пороки развития
надпочечники
острые респираторные вирусные инфекции
острые респираторные заболевания
поджелудочная железа
сахарный диабет
тиреотропный гормон
цитомегаловирусная инфекция
центральная нервная система
щитовидная железа
экзокринная клетка поджелудочной железы
ядерно-цитоплазматический индекс
5
ВВЕДЕНИЕ
Процесс развития
органов и тканей плода в существенной степени
обусловлен комплексным воздействием факторов внешней среды. Факторы,
отрицательно действующие на организм матери, неблагоприятны и для
плода.
К
таким
факторам
относятся
экономические и экологические условия.
разнообразные
социальные,
В настоящее время в России
наблюдается ухудшение демографической ситуации. Индекс здоровья
женщин репродуктивного возраста не превышает 50% (Н.Н. Сизюхина с
соавт., 2004). Частота физиологического течения беременности и частота
физиологических родов по России невелика, по данным некоторых авторов
достигает в среднем 30-31%. Ряд исследований, проведенных педиатрами,
акушерами-гинекологами
и
морфологами
в
регионе
наблюдения,
подтверждают некомфортность течения гестационного периода у плодов и
новорожденных. В структуре факторов риска развития перинатальной
патологии велика доля экстрагенитальной патологии и осложнений
беременности (А.П. Авцын, 1985, А.В. Ткачев, 1989, Э.К. Айламазян, 1990,
С.Г. Суханов, 1993, 2014, Н.А. Агаджанян, 1997, К.Н. Ковров, 1997, А.Н.
Баранов, 1998, Л.А. Гаджук,1998, Л.Г. Киселева, 1999, Н.Н. Сизюхина, 1999,
Т.В. Гневашева, 2000, Т.С. Подлевских, 2000, С.Е. Зиновьева, 2000, О.Л.
Зайцева, 2002, Т.Н. Лукьянова, 2002, И.А. Гневашева, 2003, С.И. Малявская,
2004, Н.Д. Трещева, 2004, С.А. Дынина, 2005, Ф.А. Бичкаева, 2006, Е.Н.
Сибилева, 2006, Д.Б. Дёмин, 2006, Н.А. Бессолова, 2008, А.Н. Ломакина,
2010, А.П. Муратова, 2010). Кроме этих факторов, значительное влияние
оказывает задержка внутриутробного развития плода (ЗВУР), которая по
данным
Е.С.
Лосевой
и
А.А.
Усыниной
(2007),
у
доношенных
новорожденных детей составляет 17-22%. Задержка внутриутробного
развития влияет на здоровье ребенка и в последующие годы, создает
предпосылки для развития острых и хронических заболеваний (ожирение,
6
инсулиннезависимый
сахарный
диабет,
гипертоническая
болезнь,
заболевания почек).
Как известно, роль эндокринной системы вообще и поджелудочной
железы в частности, в антенатальный период заключается в регуляции
процессов дифференцировки и роста тканей. Поджелудочная железа является
источником
гормонов
и
ферментов,
способствующих
нормальному
функционированию всех органов пищеварительной системы к моменту
рождения плода (А.В. Савищев, 2009). При патологическом течении
беременности могут возникать врожденные аномалии развития, включающие
нарушения морфогенеза на органном и тканевом уровне. Поражения
поджелудочной железы занимают одно из первых мест среди болезней
органов пищеварения и отличаются многообразием и полиэтиологичностью.
Нарушения деятельности поджелудочной железы могут наступать по самым
разным
причинам:
несоблюдение
диеты
и
травма,
перенапряжение
деятельности нервной системы, инфекционные, вирусные заболевания,
однако одним из факторов возникновения заболеваний поджелудочной
железы являются нарушения развития органа.
В структуре перинатальной патологии, ранней детской инвалидизации и
смертности, одно из ведущих мест принадлежит наследственным и
врожденным порокам развития (Ю.Е. Вельтищев, А.З. Казанцева, 1992).
Факторами риска развития врожденных пороков развития считаются возраст
родителей,
профессиональные
вредности,
перенесенные
заболевания,
вредные привычки, сезонность зачатия (Н.Д. Трещева с соавт., 2004, 2008).
На первом году жизни ребенка происходит завершение процессов
гистогенеза и тканевой дифференцировки. Особенности и отклонения в этих
процессах могут быть основой для формирования хронической патологии в
последующих периодах детства, подростковом возрасте и у взрослых (Т.М.
Максимова, 1994).
Развитие
поджелудочной
железы
при
физиологическом
течении
беременности изучено достаточно подробно (Н.С. Шадрина, 1961, Н.Н.
7
Козырь, 1969, О.В. Волкова с соавт., 1971, 1976; М.Д. Донскова, 1974, О.А.
Гречко, 1978, Т.И. Шматова, 1979, 1987, Е.М. Витебский, 1986, Ю.Г. Бойко с
соавт., 1987; Ю.Т. Ахтемийчук, 1988; А.Д. Башкин, 1988, 1991, Т.А.
Федорина, 1993, И.И. Бобрик с соавт., 1992, 1997; Л.М. Давиденко, 1996,
М.Х. Сайфулин, 1998, И.Л. Глущенко, 2004, А.А. Молдавская, 1999, 2007,
А.В. Савищев, 2009, Ю.С. Кривова, 2010, A.H. Cruickshank, 1986; L.I. Larsson,
1998; L. Bouwens, 1997, F. Miralles, 1998, T. Watanabe e.al., 1999, K. Hyde,
1999, C.A. Crisera, 2000, F.J. Sбnchez-Muniz, 2013).
Отечественные и зарубежные исследователи наибольший интерес
проявляли к проблемам врожденных пороков развития поджелудочной
железы и диабетической фетопатии, ограничиваясь преимущественным
изучением инсулярной эндокринной составляющей органа (М.И. Лыткин,
1984, Н.В. Кобозева, 1986; И.В. Сергеев, 1988, В.В. Потин, 1989, И.М.
Грязнова, 1989, М.Г. Шевчук, 1990, О.В. Зайратьянц, 1991, М.Н. Солун, 1992,
И.И. Евсюкова, 1996; Ю.М. Колесник, 1996, Г.Н. Алексеева, 2002, Е.А.
Корниенко, 2005, М.А. Ильиных, 2006, И.В. Баринова, 2010, В.В. Богданов,
2011, Y. Ikeda, 1984, V. Delhaye, 1985, W.J. Keeling, 1987; V.M. Schwitzgebel
e.al., 1998; J.G. Gollin, 1999, M. Simpson, 2011, S. Krause, 2012).
Ряд работ посвящено изучению внешнесекреторной функции органа и
кистозного фиброза поджелудочной железы (Е.М. Витебский, 1986, О.В.
Зайратьянц, 1991, Е.А. Корниенко, 2005, T. Adrian, 1980, A. Moran, 1991, S.
Hameed, 2011, J. Calvin, 2012).
Вопросы прижизненной диагностики заболеваний поджелудочной
железы привлекают внимание ученых по сей день. Ряд исследователей
уделяли
внимание
изучению
возрастной
нормы,
при
применении
ультразвукового метода исследования поджелудочной железы у детей (Е.А.
Зубарева,1990, М.И. Пыков, 1997, И.В. Дворяковский, 2000, Т.К. Найдина с
соавт., 2001, В.Г. Сапожников, 2003, З.А. Лемешко, 2003, В.К. Сурхаева,
2005, M. Siegel, K. Martin, 1987, T. Berrocal, 1998, D. Pariente, 2001, M.G.
8
Riccabona, 2001). Несмотря на это, отсутствуют региональные особенности
морфологии органа у детей на первом году жизни.
В этой связи актуальными представляются исследования, направленные
на углубленное изучение процессов развития поджелудочной железы
человека при беременности, протекающей с высоким риском развития
перинатальной патологии, при комплексном воздействии факторов внешней
среды.
Это
обусловлено
и
отсутствием
сведений
о
региональных
морфофункциональных особенностях поджелудочной железы в возрастном и
сезонном аспектах, отражающих адаптивную реакцию организма. В связи с
этим важны изучение основных особенностей развития поджелудочной
железы на ранних этапах онтогенеза и выявление факторов, оказывающих
негативное влияние на эти процессы, для прогнозирования возникновения
патологических состояний и поиска путей их предотвращения.
Цель и задачи исследования
Целью исследования является выявление специфики морфогенеза и
морфологии поджелудочной железы человека в пренатальном и раннем
постнатальном онтогенезе в Архангельской области.
Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие
задачи:
1.
Определить особенности макро- и микроскопического строения
поджелудочной железы человека на этапах пренатального и раннего
постнатального онтогенеза на севере в норме, при патологии, в зависимости
от причины смерти.
2.
железы
Исследовать возрастную динамику развития поджелудочной
(по
данным
ультразвукового
исследования),
оценить
морфометрические параметры органа в сравнении с видовой нормой.
3.
Изучить структуру факторов риска развития перинатальной
патологии и смертности в регионе.
9
4.
Оценить возможный вклад отдельных факторов в нарушение
развития поджелудочной железы и в формирование хронической патологии в
детском возрасте.
5.
Установить закономерности развития поджелудочной железы на
ранних этапах онтогенеза человека в условиях севера.
Научная новизна
Впервые
в
северном
регионе
изучена
прижизненная
и
макромикроскопическая анатомия поджелудочной железы в пренатальном и
раннем постнатальном онтогенезе человека. Представлены данные по
вариантной анатомии органа, по морфометрии поджелудочной железы на
макро- и микроскопическом уровне, по гистотопографии в раннем онтогенезе
человека на севере. Впервые изложены результаты ультразвукового
исследования поджелудочной железы у детей первого года жизни в
Архангельской области.
Впервые установлены закономерности развития поджелудочной железы
на Европейском севере России.
Впервые в северном регионе выявлены маркеры для оценки влияния
факторов
риска
новорожденных
на
и
морфогенез
детей
поджелудочной
первого
года
железы
жизни.
плодов,
Представлены
морфометрические данные в зависимости от группы риска развития
перинатальной патологии, группы здоровья ребенка, причины смерти,
вскармливания, наличия патологии у матери. Впервые указывается роль
сезона зачатия ребенка при развитии эндокринной части поджелудочной
железы.
Сравнительное исследование поджелудочной железы у плодов и
умерших новорожденных и детей (до 1 года) выявило причины гипоплазии
поджелудочной железы и дало возможность прогнозировать вероятность
возникновения в последующем у детей нарушений функционирования и
10
заболеваний поджелудочной железы (сахарный диабет, недостаточность
внешнесекреторной части и т.д.).
Результаты исследования позволяют
ответить на вопрос: является ли гипоплазия поджелудочной железы
адаптивным вариантом нормы или нарушением развития, которое приведет к
заболеваниям этого органа в будущем?
Научно-практическое значение
Исследование включает разработку фундаментальных и прикладных
аспектов перинатальной эндокринологии и экологической морфологии
человека. Установлены закономерности формирования поджелудочной
железы человека в экологически неблагоприятных условиях Европейского
Севера, получены новые знания о влиянии пренатальных факторов риска и
причины смерти на морфогенез органа и на возникновение заболеваний
поджелудочной железы у детей. Полученные данные о закономерностях
структурно-функциональных изменений поджелудочной железы имеют
общебиологическое значение.
Медико-социальная
эффективность
работы
состоит
в
том,
что
полученные в результате исследования данные позволят оптимизировать
мероприятия
по
функционального
профилактике
становления
нарушений
поджелудочной
процесса
железы
структурнов
анте-
и
постнатальном периодах онтогенеза, прогнозировать возникновение и
своевременно выявлять среди новорожденных и грудных детей группу
повышенного риска развития заболеваний поджелудочной железы, в
частности сахарного диабета и недостаточности внешнесекреторной части
органа.
Результаты исследования могут быть использованы практическими
врачами: акушерами-гинекологами, патологоанатомами, неонатологами,
педиатрами,
врачами
ультразвуковой
диагностики,
эндокринологами.
Фактический материал работы востребован в качестве учебного материала
11
при преподавании в медицинских и биологических вузах анатомии,
эмбриологии, гистологии, патологической анатомии, педиатрии.
В клинической практике могут быть использованы региональные нормы
морфометрических параметров поджелудочной железы детей первого года
жизни в зависимости от возраста, группы здоровья и сопутствующей
патологии.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
1.
Морфогенез поджелудочной железы в пренатальном и раннем
постнатальном периодах онтогенеза на севере в условиях нормального
развития плода, по нашим данным, имеет ряд отличий от принятых за
видовую норму.
2.
онтогенеза
Поджелудочные железы в условиях севера на ранних этапах
гипоплазированы,
наблюдается
чрезмерное
развитие
стромального и эндокринного компонентов и недоразвитие экзокринной
части (парциальная гипоплазия внешнесекреторного аппарата).
3.
На ранних этапах онтогенеза человека процесс развития
поджелудочной железы характеризуется четко выраженной возрастной
динамикой и отсутствием полового диморфизма. По нашим данным
распределение компонентов железы в трех отделах (головка, тело, хвост)
соответствует норме.
4.
Строение поджелудочной железы в плодном периоде зависит от
возраста гестации, риска развития перинатальной патологии, причины
смерти. У детей первого года жизни выявлена зависимость структуры
поджелудочной
железы
от
возраста,
риска
развития
перинатальной
патологии, причин смерти, характера питания матери в период беременности,
вида вскармливания ребенка, наличия патологии гепатобилиарной системы у
матери, отягощенной наследственности по сахарному диабету.
12
5.
Ультрасонографическая картина поджелудочной железы на
первом году жизни ребенка по нашим данным соответствует возрастной и
видовой норме и зависит от группы здоровья ребенка и факторов риска
развития перинатальной патологии.
6.
Индикаторами неблагоприятного воздействия факторов внешней
среды на севере являются изменения содержания стромы и эндокринного
аппарата поджелудочной железы.
Апробация работы и публикации
Материалы диссертации представлены и обсуждены
1.
на
Всероссийской
международным
участием
научно-практической
«Актуальные
аспекты
конференции
с
жизнедеятельности
человека на Севере» (Архангельск, 2006),
2.
на
VI
Всероссийской
научно-практической
конференции
молодых ученых и студентов по медицине (Тула, 2007),
3.
на Третьих Тульских педиатрических чтениях (Тула, 2007),
4.
на VII Всероссийской университетской научно-практической
конференции молодых ученых по медицине (Тула, 2008),
5.
на
международной
дистанционной
научно-практической
конференции, посвященной памяти выдающегося ученого и хирурга проф.
В.Н. Парина (Пермь, 2008),
6.
на научной международной конференции «Диагностика, терапия,
профилактика социально значимых заболеваний человека»
(Анталия,
Турция, 16-23 августа 2008),
7.
на научно-практической конференции молодых ученых (Санкт-
Петербург, 2009),
8.
на научно-практической конференции студентов и молодых
ученых (Архангельск, 2009),
13
9.
на XI итоговой открытой межрегиональной научно-практической
конференции молодых ученых и студентов с международным участием
(Киров, 2009),
10.
на Х Конгрессе Международной Ассоциации Морфологов
(Ярославль, 2010),
11.
на научной международной конференции «Актуальные вопросы
педиатрии и хирургии детского возраста» (Маврикий, 18-25 февраля 2011),
12.
на
ХI
региональной
молодежной
научно-практической
конференции в рамках ежегодной конференции «Ломоносова достойные
потомки» (Архангельск, 13 декабря 2012),
13.
на I Международной конференции «Морфоклинические аспекты
безопасности жизнедеятельности» (Воронеж, 23-24 ноября 2012),
14.
на I International scientific conference «Applied Sciences and
technologies in the United States and Europe: common challenges and scientific
findings» (New York, 29-30 июня 2013),
15.
на Всероссийской научной конференции «Актуальные проблемы
морфологии, адаптогенеза и репаративных гистогенезов», посвященной
памяти чл.-корр. АМН СССР профессора Ф.М. Лазаренко (Оренбург, 19-20
ноября 2013),
16.
на Международной научной конференции «Modern Problems of
Experimental and Clinical Medicine» (Thailand, 19–27 февраля 2014),
17.
на Объединенном XII Конгрессе МАМ и VII Съезде ВНОАГЭ (г.
Тюмень, 28-31 мая 2014 г),
18.
на
международной
научно-практической
конференции
«Проблемы медицины в современных условиях» (г. Казань, 10 июня 2014),
19.
на IV международной научно-практической конференции «21
век: фундаментальная наука и технологии» (North Charleston, USA, 16-17
июня 2014 г.)
20.
на
международной
научно-практической
конференции
«Современное общество, образование и наука» (Тамбов, 30 июня 2014),
14
21.
на международной
заочной
научно-практической
конференции «Перспективы развития науки и образования» (Москва, 1 июля
2014 г.),
22.
на научной конференции, посвященной 100-летию со дня
рождения чл.-корр. АМН СССР профессора А.Г. Кнорре «Актуальные
проблемы морфологии: эмбриональный и репаративный гистогенез» (СанктПетербург, 18-19 декабря 2014 года)
23.
на международной заочной научно-практической конференции
«Образование и наука: современное состояние и перспективы развития»
(Тамбов, 31 июля 2014 г)
24.
на
Республиканской
научно-практическая
конференция
с
международным участием «Макро-микроскопическая анатомия органов и
систем в норме, эксперименте и патологии», посвященная 100-летию со дня
рождения профессора Зои Измайловны Ибрагимовой» (Витебск, 25-26
сентября 2014),
25.
на Международной Научной Конференции, посвященной к 95
летнему юбилею создания кафедры анатомии человека Азербайджанского
Медицинского Университета (Баку, 15-16 ноября 2014 года).
26.
На
Международной
научно-практической
конференции
«Современная медицина: актуальные вопросы и перспективы развития» (г.
Уфа, 2014);
27.
на
IV
Международной
научно-практической
конференции
«Фундаментальная наука и технологии – перспективные разработки» 2930.09.14 North Charleston, USA.
По материалам диссертации опубликовано 42 печатных работы, из них
17 журналов, рекомендованных ВАК. Получен 1 патент на полезную модель:
патент №2014117591 от 26.06.2014 г. «Устройство для полуколичественной
оценки размеров островков поджелудочной железы человека на ранних
этапах онтогенеза» (авторы: Ульяновская С.А., Баженов Д.В.), Получено 2
удостоверения на рационализаторское предложение СГМУ №10/14 от
15
27.05.2014 г. «Органометрические параметры поджелудочной железы
плодов» (авторы: Ульяновская С.А., Баженов Д.В.), №12/14 от 23.09.2014 г.
«Особенности строения поджелудочной железы детей первого года жизни
при влиянии неблагоприятных факторов» (авт. Ульяновская С.А., Баженов
Д.В.). Изданы методические рекомендации для врачей «Морфометрические
характеристики
поджелудочной
железы
в
пренатальном
постнатальном онтогенезе в Архангельской области»
и
раннем
(38 с.) (авт.
Ульяновская С.А.).
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 269 страницах и состоит из Введения, 8 глав,
Выводов, Научно-практических рекомендаций, Приложения и Списка
литературы, включающего 505 источников литературы, в том числе 359
работы отечественных и 146 иностранных авторов. Список литературы
составлен в соответствии с ГОСТ 7.1-84 «Библиографическое описание
документа. Общие требования и правила составления», разработанного на
основе международного стандарта 18ВЭ. Работа иллюстрирована 65
рисунками, 66 таблицами.
16
Глава 1. ПРОБЛЕМА МОРФОГЕНЕЗА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ
ЖЕЛЕЗЫ И ВЛИЯНИЯ НА НЕГО СРЕДОВЫХ ФАКТОРОВ
В СОВРЕМЕННОЙ НАУЧНОЙ ЛИТЕРАТУРЕ
1.1. Данные литературы о пренатальном и раннем постнатальном
морфогенезе поджелудочной железы в условиях нормы и патологии
В первом триместре внутриутробного развития человека проходят
процессы закладки органов человеческого организма и дифференцировки их
тканей (Г.А. Шмидт, 1963, Л.И. Фалин, 1976, И. Станек, 1977, А.П.
Гвоздухин, 1979, Н.П. Барсуков, 1993, А.А. Пузырев с соавт., 1980, 1992,
1993,
2004,
J.M. Slack, 1995, I. Singh, 2012). Вопрос закладки
поджелудочной железы человека долгое время оставался дискуссионным.
Источником формирования поджелудочной железы считаются выросты
энтодермального эпителия двенадцатиперстной кишки. В литературе
имеются данные о том, что она развивается из трёх зачатков - двух
вентральных и дорсального (Б.М. Петтен, 1959, А.Г. Кнорре, 1959, Ч.
Бодемер, 1971, О.В. Волкова с соавт., 1971, 1976, 1981, Б. Карлсон, 1983, В.Г.
Елисеев, 2004). В тоже время есть указания на то, что источником развития
поджелудочной железы являются два зачатка - дорсальный и вентральный
(Б.П. Токин, 1977, O.D. Madsen e. al., 1996, М. Sander e.al., 1997). Клетки,
формирующие дорсальный зачаток расположены в энтодерме дорсальной
стенки, клетки вентрального зачатка – в стенке верхней части передней
кишки. Далее в процессе роста он внедряется между двумя листками
дорсальной брыжейки. Процесс детерминации энтодермы для формирования
обоих зачатков происходит до их появления (Б.М. Петтен, 1959; А.Г. Кнорре,
1971; О.В. Волкова с соавт., 1973,1976; Н.В. Кобозева с соавт., 1986, В.Г.
Елисеев, 2004; Н.И. Майструк с соавт., 2009, O.D. Madsen e. al., 1996; M.
Sander e.al., 1997; B.B. Rawdon, 1998 e.al.).
17
К 4-м неделям развития (длина зародыша 4,5 мм) каудальнее
желудочного расширения первичной кишки образуются три выпячивания. На
3-й неделе гестации появляется дорсальный зачаток, на 4-й - вентральный
(Б.М. Пэттен, 1959; О.В. Волкова с соавт., 1971,1976,1982). Вентральный
зачаток находится в углу, между стенкой кишки и зачатком печени, и растет
каудально. Закладка органа микроскопически представлена скоплениями
недифференцированных
эпителиальных
клеток,
которые
окружены
мезенхимой. Несколько позднее в тяжах клеток образуются просветы и
формируется система трубочек, сообщающихся через проток с полостью
кишки. У 4-х недельного эмбриона эпителиальные разрастания слабо
разветвляются и занимают около 30% объёма органа, а остальная часть
железы образована мезенхимой. Происходит вращение первичной кишки,
неравномерный рост кишечной стенки, зачатки сближаются к 4-м неделям
внутриутробного развития (у эмбриона 8 мм). Закладки представляют собой
плотные неразветвленные эпителиальные образования, врастающие в
подлежащую мезенхиму. Сближение зачатков начинается у зародыша
длиной 10 мм, а заканчивается у зародыша длиной 15 мм. По данным ряда
авторов слияние зачатков происходит у эмбриона длиной 12-16 мм с
образованием единого органа. В 6 недель зачатки поджелудочной железы
соединены в единый орган (П.Я. Герке, 1957, О.В. Волкова с соавт., 1976,
Л.И. Фалин, 1976, Ю.Н. Майборода, 1978, Ю.М. Галкина, 1999). Если
образуются два вентральных зачатка, то формируется кольцевидная
поджелудочная железа. Печёночный дивертикул увеличивается в размерах,
входит в вентральный отдел железы и формирует общий желчный проток.
Рост железы идёт за счет нерегулярного роста протоков. Железа в 6 недель
представлена скоплением эпителиальных выпячиваний в виде плотно
прилегающих друг к другу пузырьков (Н.П. Ставрова, 1972, С.М. Пантелеев
с соавт., 2000).
Вирсунгов
проток поджелудочной железы образуется в результате
соединения протоков дорсальной и вентральной закладки. Добавочный
18
проток поджелудочной железы формируется из вентрального зачатка. В 5-6
недель развития (11 мм) справа от двенадцатиперстной кишки отходит
вентральный зачаток железы и общий желчный проток, а дорсальный зачаток
расположен слева. Проток вентральной части железы и общий желчный
проток открываются общим устьем в просвет кишки. Зачатки поджелудочной
железы с обеих сторон тесно охватывают воротную вену. И зачатки и вена
окружены дорсальной брыжейкой. При слиянии зачатков образуется единая
протоковая система железы. В связи со сложностью развития поджелудочной
железы могут формироваться многочисленные варианты строения системы
протоков и места их впадения в двенадцатиперстную кишку.
Ю.Г. Бойко с соавт. (1987) отмечают, что микроскопически в 6 недель
клетки эпителиального зачатка железы теряют однородность: появляются
клетки продолговатой формы, с вытянутым ядром, тяготеющим к одному из
полюсов. В клетках эпителия зачатка в первые два месяца эмбриогенеза
выявляется хорошо выраженная реакция на гликоген. В это же время
отмечается умеренная реакция на РНК, щелочную и кислую фосфатазы. В
эпителии первичных выводных протоков встречается большое число
митотически
делящихся
клеток.
При
электронно-микроскопическом
исследовании малодифференцированных клеток эпителия поджелудочной
железы отмечено наличие крупного ядра, в котором имеется одно крупное
ядрышко. Хроматин распределен в кариоплазме неравномерно. Цитоплазма
занимает небольшую часть клетки. В ней мало свободных рибосом и
полисом, единичные мембраны гранулярной эндоплазматической сети.
Митохондрии овальной формы с небольшим количеством крист, часто
расположены вокруг ядра, соприкасаясь с наружной ядерной мембраной.
По данным Б.М. Петтена (1959), А.Г. Кнорре (1971), О.В. Волковой с
соавт. (1976) из дорсального отдела образуется передняя часть головки, тело
и хвост поджелудочной железы. Задняя часть головки и крючковидный
отросток железы формируется из вентральной закладки. Н.А. Ибадов с
соавторами (1983), И.Л. Глущенко (2004) выявили генетическую взаимосвязь
19
морфогенеза
и
поджелудочной
формообразования
железы.
Для
двенадцатиперстной
дифференцировки
кишки
структур
и
эпителия
поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки обнаружено наличие
единого гена-предшественника (M.F. Offield e.al., 1996). Имеются указания
на то, что клетки энтодермы контролируют ранние этапы развития
пищеварительной системы и под влиянием мезенхимы и сигналов мезодермы
происходит спецификация эпителия (И.Л. Глущенко, 2004, S. Yasugi, 1993).
В 7 недель развития поджелудочная железа располагается в левой
половине брюшной полости на уровне позвоночного столба. Относительно
горизонтальной плоскости головка поджелудочной железы лежит вентрокаудально, а тело и хвост - дорсо-краниально.
По
данным
А.В. Савищева
(2009)
на 5-8
неделе
развития
поджелудочная железа состоит из системы ветвящихся эпителиальных
трубочек, окружённых мезенхимой. Эпителиальные закладки железы в 6-7
недель разделены на всём протяжении дифференцирующейся мезенхимой.
Ядра эпителиальных клеток становятся эллипсовидными и располагаются
циркулярно вокруг зачатков протоков. У плода 8 недель в эпителиальных
разрастаниях появляются просветы, которые выстланы однослойным
призматическим эпителием, таким образом, происходит формирование
первичных выводных протоков. В 7-8 недель антенатального развития в
тканях поджелудочной железы присутствуют секреторные гранулы. Они
появляются по периферии скопления эпителиальных клеток и контактируют
с формирующимися из окружающей мезенхимы соединительно-тканными
элементами. Недифференцированные клетки органа, как правило, округлой
или овальной формы. В цитоплазме размещены крупные ядра и органеллы.
Позднее в цитоплазме скапливаются гранулярные и мембранные структуры.
Гранулярные структуры схожи с гранулами гликогена,
и напоминают
большие полисомы или липидные капли. Они хаотично расположены в
цитоплазме. Это подтверждает начало дифференцировки поджелудочной
железы на экзокринную и эндокринную части. После слияния закладок
20
поджелудочной железы формируется капсула железы и наблюдается
уплотнение клеточных элементов вокруг протоков (А.П. Гвоздухин, 1979,
Т.И. Шматова, 1979, Б.А. Никитюк с соавт., 1983, 1998).
На ранних этапах развития формирование экзокринной части железы
происходит в тесном единстве с мезенхимой (Л.М. Железнов, 1999, 2002, F.
Miralles, 1999). И.Л. Глущенко (2004), S. Yasugi (1993) считают, что
мезенхима необходима для нормального развития экзокринной части
поджелудочной железы. Мезенхимальная ткань продуцирует фактор,
контролирующий
пролиферацию
и
дифференцировку
эпителия
поджелудочной железы в ацинусы и В-клетки. В это же время, созревание Вклеток может происходить и при отсутствии мезенхимы. Образование
эндокринных и экзокринных клеток в антенатальном периоде происходит из
стволовых клеток, расположенных в протоках поджелудочной железы. То
есть существует вероятность, что в постнатальном периоде образование
эндокринных клеток поджелудочной железы возможно из клеток протоков
(М.И. Балаболкин, 2000, Н.И. Громнацкий, 2002). Рядом исследователей на
клеточных культурах эмбрионов цыплёнка были выявлены факторы роста и
дифференцировки эндокринных клеток. Медиаторами взаимодействий
мезенхимы и эпителия в поджелудочной железе являются фактор роста
фибробластов и рецепторы к нему. G.K. Gittes e. al. (1996) на
экспериментальном материале подтверждают мнение о том, что мезенхима
нужна для дифференцировки ацинусов, а образование инсулярной ткани
происходит вне зависимости от нее и не связано с образованием экзокринной
составляющей поджелудочной железы. Данные F. Miralles e. al. (1998) и
J.M.W. Slack (1995) свидетельствуют об индуктивном эффекте мезенхимы
для развития экзокринной части железы и её репрессивном эффекте на
развитие эндокринных клеток. Недостаток уровня отдельных медиаторов
(FGFR-2 IIIb) может заметно затормозить развитие внешнесекреторной части
поджелудочной железы. Мутация одного из генов, ответственных за
межклеточный перенос ионов хлора в протоках железы, останавливает
21
секрецию эпителиальных клеток и способствует фиброзированию органа (K.
Hyde,
1999).
Для
нормального
развития
мезенхимы
и
эпителия
поджелудочной железы важную роль играют костные мезенхимальные белки
(BMP). Поэтому при тяжелых гипоплазиях поджелудочной железы с
ограниченными эпителиальными ветвлениями наблюдается торможение
BMP-сигнализации, вследствие чего происходит чрезмерная эндокринная
дифференциация, предположительно вторичная по отношению к дефектной
мезенхиме (J. Ahnfelt, 2010, Ч. Бодемер, 1971, S. Matsushita, 1995, J.Peters
e.al., 2000). Y. Harada (1999) и J.H. Nielsen e.al. (1999) отмечают, что факторы,
индуцирующие процессы зародышевой дифференцировки эндокринной
части поджелудочной железы имеют белковую природу. При этом у
некоторых животных и человека формирование новых В-клеток происходит
двумя путями: делением дифференцированных клеток, и новообразованием
из клеток- предшественников островков. F.X. Jiang e.al. (1999) показали
влияние ламинина-1 на дифференцировку В-клеток поджелудочной железы
плода мыши при культивировании её клеток в бессывороточной среде.
А.П. Гвоздухин с соавторами (1979) обнаружили закономерность
дифференцировки соединительной ткани поджелудочной железы, которая
заключается в асинхронности её созревания в различных отделах органа.
Раньше всего дифференцировка мезенхимы начинается в капсуле, затем этот
процесс последовательно охватывает мезенхимальные прослойки между
закладками и вокруг выводных протоков, постепенно распространяясь вглубь
органа по ходу их ветвления. Этот процесс представляет общую
биологическую закономерность в ходе становления органной специфичности
соединительной ткани, впервые установленную в исследованиях Ю.Н.
Шаповаловым (1964-1974).
На регуляцию пролиферации и дифференцировки островковых клеток
поджелудочной железы плодов человека с помощью внеклеточного
матрикса, фактора роста гепатоцитов и межклеточных контактов указывает
G.M. Beattie e.al. (1996). При этом возникающий в культуре монослой
22
характеризовался заметным подавлением экспрессии генов инсулина и
глюкагона. Экспрессия генов увеличивалась, когда клетки комбинировали в
трехмерные агрегаты, что указывает на участие межклеточных контактов в
регуляции транскрипции генов специфичных для островков. Хотя P.L.Herrera
e. al. (1994) в своей работе указывают на то, что развитие популяций А- и Вклеток происходит независимо друг от друга. V.K. Ramiya e. al. (2000) в
исследованиях
in
vitro
наблюдали
образование
эндокриноцитов,
экспрессирующих глюкагон и инсулин из полипотентных прогениторных
стволовых клеток эпителия протоков поджелудочной железы у мышей. J.
Jensen e. al. (2000) и М.С. Калигин с соавт. (2009, 2011) обнаружили
существование одной общей мультигормональной клетки-предшественника
для
А-
и
В-клеток
поджелудочной
железы,
которые
позже
дифференцируются в А- и В-клетки, синтезирующие соответствующие
гормоны. Часть этих клеток остается в эпителии протоков, а большинство их
них располагается в островках и сохраняется там и в постнатальном периоде.
Авторы предполагают, что наличие одной клетки-предшественника для А- и
В-клеток, играет важную роль в возникновении сахарного диабета первого
типа.
Клетками-предшественниками
эндокринной
составляющей
поджелудочной железы считаются C-kit-позитивные клетки эпителия
протоков. Трансмембранный рецептор белка тирозинкиназы (C-kit) в
процессе развития железы появляется на плазмолемме этих клеток, а затем
он начинает взаимодействовать со своим лигандом - рецептором фактора
стволовых клеток (SCF). Это взаимодействие
запускает процессы
дифференцировки эпителиальных клеток в эндокриноциты. После чего в
клетках эпителия протоков начинают синтезироваться гормоны, сами клетки
образуют островки, которые отделяются от эпителия протоков, формируя
самостоятельные
образования.
Клетки
островков
начинают
первым
синтезировать глюкагон, а затем инсулин. X. Liao e.al. (2013) в эксперименте
изучали модель бета-клеточной дифференцировки и дифференциацию
плюрипотентных стволовых клеток человека (hPSCs). J. Belo e. al. (2013)
23
указывают на то, что фактор транскрипции SOX9 регулирует процесс роста и
развития поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки человека.
D.M. Meredith e. al. (2013) определили, что Ptf1a и Foxa2 контролируют
процесс развития поджелудочной железы. T.L. Mastracci e. al. (2012)
подчеркивают роль в развитии и дифференциации клеток поджелудочной
железы
клеток-предшественников,
эпителиально-мезенхимных
взаимодействий и факторов транскрипции, а также морфологических
изменений и васкуляризацию рядом расположенных органов.
В исследованиях L.I. Larsson (1998) и U. Ahlgren e.al., (1996) указывается
на то, что развитие эндокринной части поджелудочной железы предполагает
наличие мультигормональной фазы дифференцировки клеток. Гормоны и
гормоноподобные вещества, вырабатываемые такими клетками необходимы
для развития тканей железы. Один из этих факторов (Isl 1) необходим для
формирования дорзального зачатка железы из мезенхимы, тогда как другой
(Pdx 1) – отвечает за рост и слияние обеих зачатков железы. То есть, процесс
дифференцировки
контролируется
панкреатических
местными
островков
паракринными
и
паренхимы
железы
взаимодействиями
клеток
островков.
W.R. Goodyer (2006, 2012) изучал регуляцию неонатального развития
островков поджелудочной железы у мышей и человека. Инактивация
кальциневрина b1 (Cnb1) у мышей вызывает уменьшение секреции инсулина
и снижение клеточной пролиферации и клеточной массы, что приводит к
возникновению диабета. B.E. Gregg (2012) отмечает, что резистентность к
инсулину может быть компенсирована повышенной функциональной
активностью В-клеток поджелудочной железы. Такая компенсация зависит
не только от экологических и генетических факторов, но и от базовой Вклеточной массы. Максимальная В-клеточная пролиферация наблюдается у
недоношенных с пиком в течение первых двух лет жизни. После рождения в
основном происходил рост экзокринной части железы. Было также
установлено, что дети родителей, родившихся недоношенными, проявляли
24
большую чувствительность к инсулину, чем дети родителей, родившихся в
срок (C. Kaung, 1994, А. Эдвелл с соавт., 1999, А. Элми с соавт., 1999, S.
Mathai e. al., 2012)
По данным И.А. Шевчука и А.В. Пищинского (1981), эндокринные
клетки поджелудочной железы обнаруживаются в 5-6 недель развития ещё до
образования панкреатических островков. А появление
первых ацинусов
происходит на 8-9 неделе. В 12 недель формируются толстостенные
ветвистые протоки, без признаков внешней секреции и без дифференцировки
на ацинусы. Затем в теле железы образуются железистые дольки с
протоками. Протоки выстланы цилиндрическим эпителием и имеют
зародышевые почки, расположенные кнутри и кнаружи от протоков, а также
клетки, продуцирующие секрет. Это является источником развития ацинусов,
островковой ткани и системы протоков. В этот период дифференцируются
отдельные островковые клетки. Островки обособляются на 10-12 неделе
развития. Сопоставляя темпы дифференцировки островковых клеток и
ацинозных элементов, В.И. Грищенко и А.Ф. Яковцева (1991) определили,
что панкреатические островки развиваются раньше, чем экзокринная ткань
органа и в этот период дифференцируются отдельные островковые клетки.
В 8 недель развития поджелудочная железа плотно прилежит к
двенадцатиперстной кишке и огибает воротную вену, проходя над верхними
брыжеечными сосудами. Железа по отношению к двенадцатиперстной кишке
располагается дорсо-латерально. Железа в области тела образует дугу с
выпуклостью в вентро-краниальном направлении.
В 7-8 недель дифференцируются А-клетки островков, в 9-10 недель - Вклетки, в 11-12 недель - Д-клетки, а к 13-14 неделям внутрисекреторная часть
поджелудочной железы представлена клетками четырех типов (Л.M.
Давиденко,1993,1996, М.И. Балаболкин, 2000, Ю.Г. Бойко с соавт., 1987). На
основании иммуноцитохимических методов R. Putti e. al. (1990,1991)
установили, что В-клетки составляют основную популяцию и определяются
в центре островков, А-клетки располагаются на их периферии. А-клетки
25
иногда образуют пальцевидные выпячивания в экзокринную паренхиму. Dклетки в небольшом количестве обнаруживаются на периферии островков и в
большом количестве разбросаны по экзокринной паренхиме. РР-клетки
всегда локализуются на периферии островков поджелудочной железы и
формируют выпячивания, погруженные в паренхиму органа. В 8-9 недель
эндокриноциты образуются путём трансформации в них эпителиоцитов
концевых отделов. Параллельно с образованием панкреатических островков
происходит дифференцировка их клеток на 4 типа. В этот период
обнаруживаются эндокринные клетки с секреторными гранулами. С
появлением дифференцированных островковых клеток происходит быстрое
нарастание секреции инсулина и глюкагона. У плодов трёх месяцев к
островкам поджелудочной железы чаще подходит одна артерия, отходящая
непосредственно от междольковых артерий второго или внутридольковых
артерий третьего порядка или же от их вторичных разветвлений внутри
дольки (Н.С. Шадрина, 1961, O.A. Гречко, 1978).
Межтканевая
интеграция
компонентов
органа
для
выполнения
свойственной ему функции устанавливается как непосредственно, так и через
сосудистую и нервную системы. Различно дифференцированные клеточные
элементы, имеющие общий источник развития, связаны между собой. В 7
недель в закладку железы врастают нервные волокна, и формирование органа
происходит в тесной связи с элементами нервной системы (Н.М. Тотоев,
1970, С.А. Лапутьев,1979, Л.М. Давиденко, 1993, М.Л. Ногаллер, 1971, А.Д.
Башкин, 1988, В.Ю. Первушин с соавт., 1973, И.И. Бобрик с соавт., 1989,
1991). Источником иннервации в этот период является чревное сплетение и
задний ствол блуждающего нерва. В этот же период происходит
формирование верхнего брыжеечного сплетения, ветви которого подходят к
задней поверхности железы и внедряются в ее паренхиму (А.Д. Башкин,
1988). В 6-10 недель развития в эпителиоцитах протоков поджелудочной
железы и рядом лежащих нейроцитах выявляются сходные метаболиты
(нейропептиды, бомбезин, вазо-интестинальный пептид). В панкреатических
26
островках аналогичные вещества идентифицируются только после 10 недели
развития (Д.Г. Розин, 1981, Y.A. Gaidar e.al, 1998). С появлением в начале 12
недели гестации первичных концевых отделов, молодая соединительная
ткань органа развивается ускоренно. Между закладками железы и в
междольковой
соединительной
ткани
есть
выраженные
соединительнотканные пучки, система которых образует каркас для
паренхимы органа. Подходя к капсуле, волокна веерообразно расходятся и
вплетаются в неё, что особенно хорошо заметно между закладками (А.П.
Гвоздухин, 1979).
Л.М. Давиденко (1993), Ю.Т. Ахтемийчук (1988, 1997) указывают на то,
что в 9 недель развития головка поджелудочной железы располагается правее
и на уровне позвоночного столба, а тело и хвост - слева от него. В конце 9
недели участок головки, близко расположенный с горизонтальным отделом
двенадцатиперстной кишки, частично сращён с задней стенкой брюшной
полости. Хвост железы достигает ворот селезёнки.
Для нормального развития поджелудочной железы на ранних этапах
онтогенеза необходимы такие нейропептиды, как гастрин и холецистокинин.
Гастрин,
обладающий
дифференцировке
других
аутокринным
клеток
воздействием,
эндокринной
Држевицкая, 1987, О.С. Дворецкая, 2004, G.J.
части
Bruining
способствует
железы
e.al.,
(И.А.
1991,
J.W.
Konturec e.al., 1993, I. Nishimori e.al., 1999, C. Saillian-Barreau e.al., 1999).
По данным Ю.Т. Ахтемийчука (1988, 1997) в 10-12 недель развития
головка
железы
расположена
забрюшинно,
а
тело
и
хвост
–
внутрибрюшинно. Хвост органа поднимается вверх и находится в щели,
имеющей треугольную форму (она ограничена сзади и медиально - левым
надпочечником, спереди и медиально – желудком, латерально и сверху –
селезенкой и печенью).
В этот же период, по данным В.Ю. Первушина с соавт. (1973), И.А.
Шевчука с соавт. (1981), Т.И. Шматовой (1987), микроскопически
обнаруживаются первые ацинусы и панкреатические островки. Экзокринные
27
панкреатоциты на ранних этапах развития содержат наибольшее количество
гликогена и гликопротеинов. Эти вещества заполняют всю цитоплазму
клеток. Железа трёхмесячного плода богато снабжена нервами. С помощью
иммуногистохимических исследований поджелудочной железы плодов 10-14
недель H.H. Dorsche e. al. (1991, 2000) установили, что В-клетки островков
выполняют свою биологическую функцию.
И.Л. Глущенко (2001, 2004) в своих работах указывает на то, что
основные процессы дифференцировки структур поджелудочной железы
происходят в 5,5-12 недель внутриутробного развития. Формируются зачатки
железистых альвеол (в 5,5 недель), появляются зачатки эндокринной
паренхимы железы (в 6 недель), начинается слияние вентрального и
дорсального отделов железы (в 6,5 недель), формируются дольки железы (в 9
недель) и крючковидный отросток (в 10,5 недель).
Следовательно,
в
предплодном
периоде
идентифицируется
сформированный зачаток поджелудочной железы, который расположен кзади
от двенадцатиперстной кишки, в общей брыжейке.
По данным А.В. Савищева (2009) у плодов 13 недель идёт активная
морфофункциональная
дифференцировка
поджелудочной
железы.
Образуются выводные протоки, дольки, большое количество островков
различной величины. Некоторые островки локализованы обособленно, а
другие еще полностью не отделены от стенки выводных протоков. Между
эндокринными клетками островка проходят синусоидные кровеносные
капилляры.
J. Bocian-Sodkowska e.al. (1999), T.Sugiyama e.al. (2013), C.Capito e.al.
(2013), L. Baragli e.al. (2013) в своих работах говорят о том, что в плодном
периоде в поджелудочной железе человека встречаются две генерации
эндокринных клеток. Часть из них составляет островки поджелудочной
железы, а другие являются свободно рассредоточенными клетками,
расположенными в стенках протоков железы. Одиночные клетки являются
полигормональными. Они содержат инсулин, глюкагон, соматостатин и
28
панкреатический полипептид. Клетки островков проходят дифференцировку
от полигормональной (в 9-10 недель) до полиморфной стадии (на 30-й
неделе).
Все
вышеуказанное
поджелудочной
железе
эндокринных клеток.
подтверждает
плода
мысль
человека
о
наличии
в
клетки-предшественника
Т. Terada соавторами (1997) отмечают наличие
рассеянных эндокринных клеток в панкреатических протоках. Большая
концентрация внутрисекреторной ткани обнаружена в селезёночной доле
поджелудочной железы (B.B. Rawdon,1998, R. Putti e.al., 1991).
P. Bock e.al. (1997) выявили различия дифференцировки эндокринных
клеток в зависимости от сроков беременности у человека и лабораторных
животных в вентральной и дорсальной закладках поджелудочной железы.
Была исследована ультраструктура поджелудочной железы плодов на этапах
развития, после формирования клеток экзокринной части железы. Гормоны и
ферменты
в
поджелудочной
железе
плода
человека
начинают
синтезироваться асинхронно, что было подтверждено в экспериментах на
животных (А. Rombourg e.al., 1988, Т. Hashimoto e.al., 1988, M. Dosoudilova
e.al., 1992, M.D. Fletcher, e.al., 1994, M.P. Garsia-Hernandez e.al., 1994, L.
Bouwens e.al., 1997, Wolfe-S.Coote e.al., 1998, Malatesta e. al., 1998, A.
Biederbrick e.al., 1998).
В начале четвертого месяца антенатального развития происходит
образование
коллагеновых
волокон
в
соединительной
ткани
между
закладками (М.Л. Ногаллер, 1971).
После слияния зачатков поджелудочной железы изменяется форма
железы. У плодов 6-ти недель (14-15 мм теменно-копчиковая длина) железа
имеет
форму
запятой,
в
7
недель
(16,5
мм)
принимает
форму
вопросительного знака. В начале 8-й недели антенатального развития (18-19
мм) железа имеет форму булавы, а затем
становится S–образной (Ю.Т.
Ахтемийчук, 1988, 1997). На 12-й неделе форма поджелудочной железы ещё
не соответствуют дефинитивному состоянию.
29
Во второй половине внутриутробного развития железы (с 20 недель)
происходит
активизация
морфофункционального
становления
внешнесекреторного компонента органа. Параллельно этому процессу идет
дифференцировка
протоков.
В
это
эпителия и оформление внутриорганных выводных
же
время
определяется
большое
количество
панекреатических островков. В 22 недели развития экзокринная часть
железы развита и может выполнять специфическую секреторную функцию
(М.Д. Донскова, 1974, А.П. Гвоздухин, 1979, Н.С. Скрипников с соавт., 1993).
T. Watanabe e. al. (1999) с помощью компьютерной 3D реконструкции
срезов поджелудочной железы плодов 24 недель гестации выявили наличие
контактов клеток формирующихся островков с протоками железы. После
рождения большая часть островков теряет непосредственный контакт с
протоками и распределяются дисперсно, как у взрослых людей. Такое
перемещение островков обеспечивает участие эндокринных структур в
регуляции деятельности экзокринной части органа.
Т.И. Шматова (1979) указывает на то, что в 24-25 недель определяется
чёткая дифференцировка на дольки, увеличивается количество ацинусов и
концевых отделов, имеющих форму типичных ацинусов. Одновременно в
дольках железы встречаются зрелые ацинусы и малодифференцированные
концевые элементы. Возникновение и развитие ацинусов в поджелудочной
железе не происходит одномоментно, а продолжается весь внутриутробный
период.
По данным Е.Ш. Герловина (1978), И.И. Бобрика с соавт. (1991), Т.И.
Шматовой
(1979, 1987) ацинусы состоят из 8-12 крупных экзокринных
клеток поджелудочной железы (которые расположены на базальной
мембране) и нескольких мелких протоковых или центроацинарных клеток
(локализуются группами в центре ацинуса на апикальной части экзокринных
клеток). Экзокринные панкреатоциты содержат ядро и 1-2 ядрышка.
Центроацинарные клетки имеют
неправильную уплощённую форму,
содержат овальное небольшое ядро. Ацинусы окружены околоацинозной
30
соединительной тканью. Вставочные отделы переходят в межацинозные
протоки, последние впадают в более крупные внутридольковые, а затем в
междольковые
протоки,
расположенные
в
соединительнотканных
перегородках между дольками. Междольковые протоки собираются в общий
проток поджелудочной железы, который проходит в толще самой железы от
хвоста к головке и открывается в полость двенадцатиперстной кишки вместе
с общим жёлчным протоком. Протоки выстланы призматическим эпителием,
расположенным в один ряд, что является характерной чертой экзокринного
отдела (Е.Ш. Герловин, 1978, 1979). В капсуле и
междольковых
перегородках в этот период идёт процесс коллагенизации аргирофильных
волокон и появляется большое количество фиброцитов (Т.И. Шматова, 1979,
1987).
К.Л. Волченко (1977), Ю.Г. Бойко с соавт. (1987), И.И. Бобрик с соавт.
(1989, 1991, 1992) указывают на то, что с 22-й по 28-ю неделю в дольках
железы превалируют зрелые ацинусы, с признаками секреторного процесса.
Большинство эндокринных клеток у плода человека до 28 недель развития
составляют А-клетки, секретирующие глюкагон. В антенатальном периоде
глюкагон играет роль специфического стимулятора секреции инсулина и
местного индуктора дифференцировки В-клеток. Дифференцировка А-клеток
и В-клеток характеризуется асинхронностью. Наибольшее количество
островковой ткани на 1 мм2 содержится в поджелудочной железе плодов 5-7
месяцев (Н.Н. Козырь, 1974).
Экзокринная и эндокринная части поджелудочной железы имеют
хорошо развитую систему кровоснабжения и иннервации. Сосудистая
система поджелудочной железы плода считается сформированной к 28
неделе развития (Л.О. Арутюнян, 1974, Б.А. Хидоятов с соавт., 1983, И.И.
Бобрик с соавт., 1989, Р.И. Худайбердиев с соавт., 1994, Н.Е. Ярыгин с соавт.,
1994,
М.Х.
Сайфулин
1998,
А.А.
Молдавская,
1999,
2007).
На
экспериментальном материале T.Fujita (1959, 1990), S.Watanabe (1989) было
выявлено, что эндокринные клетки поджелудочной железы имеют тесные
31
взаимоотношения с клетками интрамуральных ганглиев. В поджелудочной
железе собаки были обнаружены островки 2-х типов (1 тип - островки,
располагающиеся непосредственно в железистых дольках и окруженные со
всех сторон экзокринными ацинусами; 2 тип - островки
«нейроинсулярного
комплекса»,
локализующиеся
во
с признаками
внутридольковой
соединительной ткани железы, их клетки тесно связаны с пучками нервных
волокон или с ганглионарными клетками). Ю.С. Кривова (2009, 2010) на
экспериментальном материале обнаружили два типа «нейроэндокринных
комплексов»: первый тип – островки поджелудочной железы, клетки
которых связаны как с телами нейронов, так и с вегетативными волокнами;
второй тип – эндокриноциты, находящиеся в тесной связи только с нервными
волокнами. B. Falck e. al. (1963), Ю.К. Елецкий с соавт. (1976), H.H. Dorsche
e. al. (2000), E. Yi. e. al. (2005) с помощью биохимических исследований на
материале животных (крыса, кролик, кошка, собака и др.) выявили
холинэргические и адренэргические нервные волокна в поджелудочной
железе. Были обнаружены рецепторные нервные окончания - пластинчатые
тельца Фатера-Пачини и сплетения вокруг сосудов. A. Helman et al.(1982),
K.A. Sharkey (1983), P.J. Havel (1989), B. Ahren (2000) выявили, что
источниками
иннервации
поджелудочной
железы
являются
ветви
блуждающего нерва, чувствительные узлы спинномозговых уровней TVI-LXII,
пучки нервных волокон верхнего брыжеечного, чревного и селезёночного
сплетений, в которых проходят постганглионарные и парасимпатические
волокна. Е.И. Чумасов с соавт. (2011) с помощью иммуногистохимических
методов изучали топографию распределения островков в головке, теле и
хвосте поджелудочной железы крыс. И обнаружили три вида сплетений:
широкопетлистое,
состоящее
из
стволов
и
пучков
миелиновых
и
безмиелиновых проводников, выявленное при реакции на нейрофиламенты;
второе – автономное нервное сплетение из тонких пучков проводящих
аксонов, заключенных в тяжи нейролеммоцитов, идентифицированное при
реакции на белок периферин; третье – сплетение, окрашивающееся
32
избирательно при реакции на синатпофизин, состоящее из тонких
варикозных синаптофизин-позитивных терминалей («основное терминальное
сплетение», синаптические структуры которого принимают участие в
иннервации сосудов микроциркуляторного русла, жировой клетчатки,
выводных протоков, двух отделов поджелудочной железы). Е.И. Чумасовым
с соавт. (2011) обнаружено, что в междольковой соединительной ткани и в
островках расположены интрамуральные ганглии поджелудочной железы,
которые по клеточному и тканевому строению схожи с ганглиями сердца и
кровеносных сосудов.
Исследования Ю.Г. Бойко, Н.И. Прокопчика (1987), М.И. Балаболкина
(2000) свидетельствуют о том, что в пренатальном периоде в ответ на
определённые стимуляторы происходит секреция инсулина. Эти механизмы
становятся полноценными только в конце внутриутробного развития или
после рождения. Содержание инсулина в сыворотке крови плода человека
повышено. После перевязки пуповины и поступления к плоду питательных
веществ
концентрация
инсулина
быстро
снижается.
Высвобождение
инсулина из островковых клеток в ответ на поступление глюкозы связано с
наличием
В-клеток
в
островках,
обладающих
способностью
метаболизировать глюкозу и с наличием модуляторов секреции инсулина
(кортикостероиды, гормон роста). Глюкагон выявляется в поджелудочной
железе плода в середине беременности или несколько раньше. Полноценный
ответ А-клеток на стимуляцию или угнетение секреции глюкагона
наблюдается лишь в конце позднефетального и постнатальном периодах
развития.
Это
связано
с
активацией
А-адренэргической
системы
новорождённого, снижением чувствительности В-клеток к инсулиногенным
стимулам и повышением чувствительности А-клеток.
H.M. Lui и E.L. Potter (1962) при гистологическом исследовании
поджелудочной
обнаруживали
железы
130
лимфоцитарную
эмбрионов
человека
инфильтрацию
(в
50%
случаев)
соединительной
ткани
железы. Она была наиболее выражена у плодов 6-8 месяцев. При этом в
33
превалирующем
числе
случаев
выявлялась
умеренная
клеточная
инфильтрация. Иногда инфильтрация была настолько сильно выражена, что
микроскопическая
картина
напоминала
поджелудочную
железу
новорождённых, родившихся от матерей, больных сахарным диабетом (М.И.
Балаболкин, 2000).
В исследовании J. Bocian-Sobkowska e.al. (1999), T.Sugiyama e.al. (2013)
в поджелудочной железе плодов 9-38 недель иммуногистохимическими
методами изучались свойства эндокринных клеток. В ткани железы
выявлялись клетки островков и свободно рассеянные клетки со свойствами
эндокринных. Диффузно разбросанные клетки были полигормональными и
содержали инсулин, глюкагон, соматостатин и панкреатический полипептид.
Исследование
подтвердило
факт
единого
происхождения
клеток
эндокринной природы из одной клетки-предшественника, расположенного в
стенках протоков. В развитии островков авторы выделяют несколько стадий:
1)
выборочную
полигормональную
(9-10
недель);
2)
повсеместную
полигормональную (11-15 недель); 3) моногормональную по инсулину
очаговую стадию с зонулярными или плащевидной формы островками (16-29
недель);
4) полиморфную островковую стадию (после 30
недель),
характеризующуюся наличием клеток, вырабатывающих глюкагон или
соматостатин.
В последнюю стадию в ткани железы обнаруживаются
биполярные островки.
И.И. Каган, Л.М. Железнов (2003, 2004) указывают на то, что в
настоящее время является общепринятой дольковая конструкция железы.
Железистая ткань представлена дольками размером до 5 мм. В их составе
имеются
клетки,
вырабатывающие
панкреатический
сок,
и
клетки,
формирующие островки поджелудочной железы. Дольки имеют форму
неправильных пирамид или конусов, обращённых основанием к поверхности
органа,
окружены
соединительной
тонкой
ткани.
В
капсулой
головке
и
железы
разделены
прослойками
дольки
наслаиваются
черепицеобразно, а в хвосте и теле располагаются радиарно. По данным И.И.
34
Кагана, Л.М. Железнова (2004) хорошо выраженная дольчатая структура
железы наблюдается в 70% случаев. Структура междольковых перегородок
подвержена возрастным изменениям. Вопрос о капсуле поджелудочной
железы длительный период
оставался открытым. В настоящее время
считается, что поджелудочная железа имеет тонкую соединительнотканную
капсулу. Капсула отдаёт внутрь железы многочисленные отростки. То есть
каждая долька железы имеет собственную соединительнотканную капсулу.
Имеются
морфологические
различия
долек
в
отделах
железы,
развивающихся из разных закладок. Это подтверждено ультразвуковыми
исследованиями поджелудочной железы здоровых людей, при которых, в
44% случаев выявлены гипоэхогенные зоны части головки поджелудочной
железы, развивающейся из вентральной закладки. При изучении возрастной
морфологии
поджелудочной
железы некоторыми
авторами
отмечено
преобладание соединительной ткани в дольках поджелудочной железы и
между ними у детей грудного возраста и постепенное уменьшение ее у
взрослых.
Согласно литературным данным, система соединительной ткани имеет
несколько критических периодов функционирования и развития, среди
которых выделяют пренатальный период и первые 2 года жизни ребёнка.
Патогенные воздействия в это время часто вызывают нарушения развития,
способствующие
формированию
в
постнатальный
период
жизни
функциональной недостаточности систем организма и пищеварительной
системы,
в
частности.
гистофизиологии
Не
вызывает
поджелудочной
железы
сомнения,
в
тот
что
или
особенности
иной
период
постнатальной жизни обусловливают специфику процессов пищеварения и
обмена веществ (М.А. Ильиных, 2007). Нарушение синтеза соединительной
ткани и неправильная работа соединительнотканных клеток ведет к потере
ею многих функций, что приводит к различным расстройствам (дистрофии,
склерозирование и др.). Главную роль в развитии фиброза поджелудочной
железы играет
увеличение продукции компонентов экстрацеллюлярного
35
матрикса, таких как коллаген и фибронектин, что вызывается увеличением
FGF, PDGF, TGF-b, TGF-a, некоторых провоспалительных цитокиновинтерлейкинов IL-1b, IL-6 и a-фактор некроза опухоли (TNF-a), а также
окислительным стрессом, который сопровождается резкой активацией
свободно-радикальных процессов на фоне депрессии или недостаточности
естественных антиоксидантных систем (S.A. White e.al., 1999, М.Ю.
Ревтович, С.И. Леонович, 2009).
В 33-40 недель развития для поджелудочной железы плода характерно
дольчатое
строение.
В
дольках
превалируют
зрелые
ацинусы,
околоацинозная соединительная ткань сформирована (Т.И. Шматова, 1987).
В конце поздне-фетального периода между экзокринным и эндокринным
компонентами встречаются ацинарно-островковые клетки. Что подтверждает
трансформирующие свойства ткани поджелудочной железы, которые
некоторые исследователи моделировали в эксперименте при воздействии
экстремальных факторов (Е.Ш. Герловин, 1979, Т.Г. Бархина, 1993).
Считается, что эти «клетки образуются в процессе трансформации
паренхимы поджелудочной железы, как органа, относящегося к двум
системам сразу» (А.В. Савищев, 2009).
В
поджелудочной
междольковая
железе
соединительная
новорождённого
ткань,
богатая
хорошо
развита
фибробластами
и
лимфогистиоцитарными элементами. Однако завершение процессов развития
органа имеет место лишь в постнатальном периоде, что связано с
совершенствованием
регуляции
и
становлением
нейрогуморальных
механизмов
и изменениями условий функционирования железы (Л.О.
Арутюнян, 1974, С.А. Лапутьев, 1979, Б.А. Хидоятов с соавт., 1983, А.А.
Пузырев с соавт., 1992,1996, Л.А. Шавлохова, 2003).
С
помощью
иммунофлюоресцентной
обнаружил в головке
методики
L.
Orki,
(1976)
поджелудочной железы популяцию островков, в
которых содержались в основном PP-клетки, а А-клетки практически
отсутствовали. В островках тела и хвоста находились в основном А-клетки и
36
почти отсутствовали PP-клетки. Процентное соотношение клеток островков
поджелудочной железы взрослого следующее: головка – 1% А-клетки, 21% В-клетки, 2% D-клетки, 76% PP-клетки; тело и хвост – 11%, 85%, 3%, 1%
соответственно. В поджелудочной железе новорождённого D-клеток в 20 раз
больше, чем у взрослых (М.И. Балаболкин, 2000).
По
мнению
D.
Sanchez
e.al.
(1998),
молекулярные
аспекты
дифференцировки эндокринной части фетальной железы у человека изучены
меньше, чем на клеточном уровне. Методами гибридизации авторы
исследовали генетически детерминированную способность клеток островков
плодов 16-41 недель гестации секретировать глюкагон, соматостатин и
панкреатические
полипептиды.
Выполненное
исследование
позволило
сделать вывод, что в период с 20-й по 31-ю неделю островки содержат
смешанную популяцию клеток и лишь после 31-й недели развития
островковая
ткань
Современными
представлена
только
иммунофлюоресцентными
эндокринными
методиками
в
клетками.
островках
поджелудочной железы плодов 16, 18 и 22 недель впервые были выявлены
клетки, содержащие секретин и нейротензин (А.В. Тимофеев с соавт., 1990,
I.F. Habener e.al., 1998, G.M. Portela-Gomes e.al., 1999, L. Baragli e.al., 2013).
В литературе имеются указания на то, что метаболические пути,
участвующие в регуляции изменений роста, массы тела и полового
созревания генетически запрограммированы. Ранние фазы развития плода
высоко пластичны и чувствительны к факторам, которые влияют на
метаболизм. У маловесных детей, при плохом питании матерей во время
беременности
часто
возникают
ожирение,
метаболический
синдром,
нарушения регуляции нормального полового созревания и раннего начала
заболеваний сердечно-сосудистой системы. T. Rasmussen (2011) сообщает о
влиянии инфекций нижних дыхательных путей в раннем детстве на
повышение риска развития сахарного диабета первого типа.
К. Adamicova (1993) при количественном исследовании островков
поджелудочной
железы
у
новорождённых
нормотрофичных
и
37
гипотрофичных детей, определила, что развитие инсулярного аппарата идёт
параллельно
увеличению
массы
тела,
сроку
беременности
и
продолжительности жизни, но изменения не носят линейной зависимости.
Автором обнаружено, что при низкой массе тела новорождённых объём
инсулярного аппарата составляет 3,19%, а при большой массе тела
новорождённых - 2,69%. Зависимость степени развития эндокринной части
поджелудочной железы крыс от питания матери выявили В.В. Богданов
(2011) и А. Garofano e.al., (1997). Обнаружено, что ограничение употребления
пищи
на
50%
с
15
дня
беременности
приводит
к
замедлению
внутриутробного развития и уменьшению объёма и числа островков к
моменту рождения (И.Л. Глущенко, 2004). Развитие эндокринного аппарата
поджелудочной железы у плодов и новорождённых-нормотрофов в 22-27
недель осуществляется поэтапно. Первый этап завершается созреванием
клеток
и
оформлением
ультраструктурной
островков
(22-24
дифференцировки,
недель).
Второй
обеспечивающей
этап
-
выполнение
специфических функций (25-27 недель). В развитии и структурном
оформлении
островковый
поджелудочной
аппарат
железы,
что
опережает
экзокринную
подтверждает
часть
существование
морфофункционального асинхронизма. С увеличением срока гестации в
железе меняется отношение стромы и паренхимы с преобладанием
последней. По мере роста плода меняются удельный объём и диаметр
островкового аппарата, его расположение и соотношение в нем клеток с
увеличением типа А. Совершенствуется внутриклеточная
организация
клеток в островках, которая определяет их высокую специализацию и
функциональную
активность.
Последовательность
преобразований
ацинарных клеток с появлением особых по морфологической организации
(ацино-островковых)
доказывает
возможность
трансформации
дифференцированных ацинарных клеток в эндокринные (Л.П. Перетятко с
соавт., 2005)
38
Врождённая гипоплазия поджелудочной является одной из причин
неонатального диабета. Наличие сахарного диабета у беременной женщины
представляет определённую степень риска для развития плода (высокая
перинатальная смертность, врождённые аномалии развития, осложнения в
неонатальном периоде). У детей, рождённых от матерей с сахарным
диабетом, риск врождённых пороков составляет 6-12% (включая 1% риск
возникновения дефектов нервной трубки), а у детей, рождённых от здоровых
женщин - не превышает 3%. При наличии у матери диабета первого типа
риск развития заболевания равен 3% и 5% - при наличии диабета первого
типа у отца, 30% - если диабет имеется у обоих родителей (О.Р. Григорян с
соавт., 2011, L.J. Krueger e.al.,1991). В.М. Бобков (1991) и И.В. Баринова с
соавт. (2010), указывают на то, что «при диабете стероидного происхождения
могут развиваться типичные для сахарного диабета матери диабетическая
фетопатия и изменения в плаценте».
У
новорождённых практически
все морфологические структуры
поджелудочной железы сформированы (А.В. Савищев, 2009). В железе
различают утолщённый конец - головку, средний отдел – тело
суживающийся
конец
-
хвост.
Согласно
данным
и
анатомических
исследований (А. Андронеску, 1970), у детей головка железы относительно
велика, сальниковый бугор и вырезка выражены слабо. У новорождённых
детей поджелудочная железа расположена горизонтально. В первые два
месяца жизни рост поджелудочной железы несколько замедлен, затем
ускоряется до шести месяцев (А.А. Баранов, 1998, 2000).
Анатомическими особенностями поджелудочной железы детей являются
относительная незрелость, незаконченное развитие к моменту рождения,
постоянно изменяющееся с возрастом взаимоотношение частей тела и
органов. Экзокринный аппарат
развивается и постепенно замещает
соединительную ткань, которая составляет большую долю массы железы у
новорождённых
детей.
К
двум
годам
микроскопическое
строение
поджелудочной железы приближается к строению железы взрослых. В
39
постнатальной жизни
продолжается морфофункциональное становление
поджелудочной железы человека
(А.Д. Башкин, 1988,1991). Наиболее
интенсивное развитие происходит в первые месяцы и годы жизни, особенно с
6 месяцев до 2-х лет. Имеется четкая зависимость между массой плода при
рождении и массой железы.
1.2. Современные представления о влиянии факторов риска на
развитие и функциональное становление поджелудочной железы в
пренатальном, неонатальном периодах и на первом году жизни ребёнка
«Многообразие
климатических
и
антропотехногенных
факторов
европейского Севера обуславливает высокую физиологическую «плату»
организма человека к условиям проживания» (А.П. Авцын с соавт., 1985,
А.В. Ткачев, 1989, С.Г. Суханов, 1993, 2014, Ф.А. Бичкаева, 2006). Суть
адаптационных
физиологических
перестроек
границ
на
севере
отдельных
заключается
эндокринных,
в
расширении
метаболических
показателей и в напряженности эндокринного контроля метаболических
процессов. При выходе за пределы видовой нормы, происходит снижение
резервных возможностей организма, что приводит к патологии (А.П. Авцын
с соавт., 1985, В.В.Попов, 1991, Н.А. Агаджанян с соавт. 1994, 1997,
Р.В.Банникова с соавт., 2000). Большое значение при этом играют
внутригодовые колебания уровней гормонов, связанных с фотопериодикой
(А.В.Ткачев, 1989, Б.И. Ткаченко, 2001). Продолжительность светового дня
на севере значительно варьирует в течение года. У людей, постоянно
живущих на Севере, в периоды увеличения и максимального светового дня
метаболизм
наиболее
сбалансирован.
В
периоды
уменьшения
и
минимального светового дня развиваются дисрегуляторные эндокриннометаболические расстройства. В каждом периоде года наблюдается
определенный метаболический профиль и гуморальная регуляция. У северян
с октября по декабрь происходит активация систем «гипофиз - щитовидная
40
железа», «кора надпочечников» и снижается активность эндокринного
аппарата поджелудочной железы. Вследствие этого в крови повышается
содержание сывороточных триглицеридов, атерогенных фракций липидов и
снижается уровень жирных кислот. В марте-июне наиболее активна система
«гипофиз - кора надпочечников», активность систем «гипофиз - щитовидная
железа» и инсулярная секреция снижены. Это приводит к активизации
процессов этерификации холестерина, нарастанию уровня глюкозы и
свободных жирных кислот в крови. «У жителей Севера сокращены срочные
компенсаторно-приспособительные резервы инсулярного аппарата, что
сопровождается повышением в крови уровня инсулина и снижением
содержания кортизола. В контрастные периоды года (декабрь и июнь)
пониженная толерантность к глюкозе компенсируется за счёт повышения
содержания в сыворотке крови уровня тиреотропного и тиреоидных
гормонов»
(Ф.А. Бичкаева, 2006).
Успешная адаптация к внешним
факторам обусловлена адекватной реакцией центральной нервной и
гипоталамо-гипофизарно-адренокортикальной систем (Л. И. Губарева, 1999,
Д.Б. Дёмин, 2006). В условиях Севера происходит половое созревание
(наиболее важный этап формирования функциональной активности женской
половой системы), беременность и развитие плода (З.Д. Губкина, 1989, Э.К.
Айламазян, 1990, А.Н. Баранов, 1998, С.И. Малявская, 2004). В связи с этим,
актуальной является концепция пренатального стресса, подробно описанная
К.Н. Ковровым (1997), в которой особый интерес представляют тканевые
пороки развития, проявляющиеся в различных анатомо-физиологических
системах плода дисплазиями и нарушениями хронологии становления
органов и тканей. Такие сдвиги, по мнению ряда авторов, являются
результатом катаболической стадии стрессорной реакции, первоначально
начинавшейся вышеуказанными адаптивными модификациями.
Факторы Севера относятся к социально-экологическим факторам, в
группе которых рассматриваются вредные привычки родителей, возраст,
рост и масса тела матери, условия труда и др., которые можно количественно
41
оценить по схеме О.Г. Фроловой и Е.Н. Николаевой (1981). Исследованиями
воздействия факторов риска на организм плода и ребёнка занимались в
основном клиницисты. В.А. Владимиров (2004) при изучении влияния
социально-экономических факторов на рост плода отмечает, что в
развивающихся странах низкая масса тела новорождённого связана с
задержкой внутриутробного развития плода (ЗВУР), а в развитых – с
преждевременными родами. Причинами задержки внутриутробного развития
являются первые роды, курение, употребление алкоголя, наркотиков, низкий
рост, преэклампсия, индекс массы тела, не белая раса (К.П. Дорожнова, 1983,
О.Г. Фролова с соавт., 1988, 1989, В.И. Серов, 1990, С.И. Слепцова, 1991,
Е.С. Зиновьева с соавт., 2000, Т.Н. Лукьянова, 2002, Б.Ф. Хурасев с соавт.,
2004, Е.В. Флоренсова с соавт., 2004, А.Н. Ломакина, 2010, P.D. Glucman,
1998).
Курение по данным ряда авторов увеличивает риск осложнений
беременности: внематочная
беременность, спонтанные аборты, низкое
прикрепление плаценты, увеличивается вероятность маточных кровотечений,
частота
гестозов,
преждевременных
разрывов
плодных
оболочек,
недонашивания, мертворождения. У детей, рожденных курящими матерями,
в раннем неонатальном периоде наблюдается хроническая внутриутробная
гипоксия, неонатальная гипогликемия, полицитемия, низкая масса тела (Ф.
Ариас, 1989, А.В. Цинзерлинг с соавт., 1994, А.П. Милованов,1999, Л.Г.
Киселева, 1999, В.А. Владимиров, 2002, М.Ю. Куриленко с соавт., 2002, М.А.
Грошева с соавт.,2007, Н.А. Бессолова, 2008).
Другим
родителей.
социально-биологическим
Установлено,
что
с
фактором
увеличением
является
возраста
возраст
родителей
увеличивается частота врождённых пороков развития, которые, по мнению
Н.Д. Трещёвой с соавт. (2004) могут возникать в условиях световой
гиперстимуляции, влияющей на функциональное состояние системы эпифизгипоталамус-гипофиз-яичники, и приводящей в результате к нарушению
42
синхронности процессов фолликулогенеза, стероидогенеза и ооцитогенеза,
мейоза и хромосомным нарушениям.
Акушерско-гинекологический
анамнез
включает
паритет,
аборты,
преждевременные роды, мертворождения, бесплодие, опухоли и др.
Выявлено, что на невынашивание беременности и неравномерность темпов
развития плода влияет расположение плаценты (Г.М. Даирбаева, 1988, В.В.
Абрамченко, 1996, Н.Н. Сизюхина с соавт., 1999, Т.Л. Боташева, 1999, И.А.
Данькина, 2002, Н.М. Камилова, 2002, Е.Г.Селина с соавт, 2002, И.В.
Степененко с соавт., 2004, Р.М. Абрамова, 2011).
Экстрагенитальная патология матери также играет негативную роль в
развитии основных систем и органов плода. Отрицательно влияет наличие
пиелонефрита, заболеваний сердечно-сосудистой и эндокринной
систем,
анемии у матери, что приводит к рождению детей с низкой массой тела и
задержке внутриутробного развития плода (З.А. Кудебекова, 1988, М.Г.
Бейсебаева с соавт., 1988, Л.П. Кабичева с соавт., 1989, А.С. Мордухович,
1991, Е.Б. Кравец с соавт., 1001, Д.А. Полянский с соавт., 1997, М.М.
Шехтман, 1989, 1997, 1999, Е.Н. Гужвина, 2002, М.А. Грошева с соавт.,2007,
Е.С. Лосева с соавт., 2007). Задержка внутриутробного развития влияет на
здоровье ребёнка и в последующие годы, создает предпосылки для развития
острых и хронических заболеваний, ожирения, инсулиннезависимого
сахарного диабета, гипертонической болезни, заболеваний почек. В
эксперименте
установлено,
возникающая при наличии
что
задержка
внутриутробного
развития,
экстрагенитальной патологии у беременной
женщины, может быть вызвана ограниченным поступлением к плоду белка,
при воздействии высокого уровня глюкокортикоидов или ограниченном
плацентарном кровоснабжении. Это вызывает снижение В-клеточной массы
в поджелудочной железе и выработки инсулина (V.M. Schwitzgebel, 1998,
Г.Н. Алексеева с соавт., 2002). L. Attig (2013) выявил явления апоптоза во
внешнесекреторной части поджелудочной железы детей с задержкой
внутриутробного развития, что связано с высокой активностью трипсина.
43
B.Z. Stanger (2013) утверждает, что пул эндокринных и экзокринных клеток в
поджелудочной железе не являются статичными, а может изменяться в ответ
на стресс.
Многочисленные клинические наблюдения указывают на частые
осложнения течения беременности и родов у женщин с хроническим
поражением гепатобилиарной системы. При патологии гепатобилиарной
системы у матери в период раннего постнатального онтогенеза выявляются
нарушения эндокринной и экзокринной функции поджелудочной железы,
что проявляется уменьшением уровня концентрации
инсулина и
увеличением секреции альфа-амилазы сыворотки крови (М.А. Ильиных с
соавт., 2006.).
Н.Д. Трещёва (2004) отмечает, что при беременности возрастает
потребность в гормонах щитовидной железы. Заболевания щитовидной
железы матери, приводят к акушерским осложнениям и нарушениям со
стороны плода, проявляющимся в повышении частоты внутриутробной
гипоксии, задержки развития, отёчного синдрома, затяжной неонатальной
желтухи, порокам развития, перинатальной энцефалопатии и др. Течение
беременности при заболеваниях щитовидной железы часто осложняется
угрозой
прерывания,
ранним
токсикозом,
анемией,
плацентарной
недостаточностью, гипотрофией плода, что связано с низкими показателями
прогестерона, плацентарного лактогена и падением уровня ТТГ в динамике
беременности. У детей, рожденных от матерей с заболеваниями щитовидной
железы ниже масса тела при рождении, выше частота патологических
состояний
(неврологических
осложнений,
синдрома
ЗВУР,
стигм
дисэмбриогенеза) (Т.А. Власова,1999, В.Н. Петрова с соавт., 2002, В.И.
Гагарин, 2003, F. Furuya e.al., 2013). Установлены сезонные различия в
частоте неонатальной гипертиреотропинемии (максимально в июне-августе),
обусловленные влиянием фотопериодизма (Е.Н. Сибилева, 2006).
Одним из самых неблагоприятных факторов для развития плода и
поджелудочной железы является сахарный диабет (С.В.Уголева с соавт.,
44
1982, В.В. Потин с соавт., 1989, И.М. Грязнова с соавт., 1989, К.Д. Хусаинов
с соавт., 1991, Б. Росич, 1991, А.С. Ефимов с соавт, 1991, О.Н. Савченко с
соавт., 1991, М.А. Жуковский, 1992, М.Н. Солун, 1992, Н.И. Солонец, 1992,
Т.Л. Кураева с соавт., 1992, Е.Д. Гольдберг с соавт., 1993, В.А. Петрухин с
соавт., 1993, К.М. Чандрашекар-Редди с соавт., 1994, Л.С. Матвеева с соавт.,
1994, И.И. Евсюкова с соавт., 1994, 1996, Г.Д. Жумангалиева с соавт., 1996,
Э.К. Айламазян с соавт., 2000, В.Ф. Ордынский с соавт., 2002, 2003, E.N.
Gonc e.al., 2012). По данным А.А. Зенишина с соавт. (2002), при сахарном
диабете страдают все виды обмена веществ, функции всех органов и тканей
беременной женщины и плода. Что приводит к увеличению риска
перинатальных потерь и врождённых пороков развития. В результате
исследования больных детей с неонатальным диабетом, были обнаружены
мутации некоторых генов (в том числе 15 GATA6). При наличии у родителей
мутации GATA6 у детей в возрасте 12-46 лет был диагностирован диабет
(D.H. Andersen, 1962, P.R. Durie e.al., 1989, A. Moran e.al., 1991, S. Hameed
e.al.,2011, De Franco E, 2013). S. Krause (2012) выявил связь выработки
аутоантител IA-2A у детей с развитием диабета. J. Calvin e.al. (2012)
проводил
скрининг новорождённых на наличие кистозного фиброза
поджелудочной железы.
Негативное влияние на развитие плода оказывают различные инфекции
матери. Внутриутробные инфекции плода являются одной из причин
антенатальной, перинатальной заболеваемости и смертности (М.И. Базина,
1999, Е.С. Колянченко с соавт., 2003, Е.Н. Ангалёва с соавт., 2004). Часто
встречающиеся
инфекционные
заболевания
у
беременных
женщин:
цитомегаловирусная инфекция, герпетическая инфекция и токсоплазмоз.
Генитальный хламидиоз приводит к развитию хронической плацентарной
недостаточности у каждой пятой беременной женщины. Перинатальная
патология
генитальный
у ребёнка, мать которого во время беременности перенесла
хламидиоз,
инфицированием
может
хламидиями
быть
или
обусловлена
являться
внутриутробным
следствием
развития
45
иммунопатологических реакций в системе мать-плацента-плод
(Л.И.
Королева, 1999, Л.Р. Керимова с соавт., 2002, Э.Р. Галимова, 2002).
Велика частота (30-50%) инфицирования плода цитомегаловирусом и
герпесом во время беременности. В зависимости от сроков гестации, на
которых произошло инфицирование, возникают инфекционные бластопатии,
эмбриопатии, фетопатии, при этом в патологический процесс вовлекаются
печень,
надпочечники,
селезенка,
с
возникновением
гипогликемии,
гипербилирубинемии, ДВС и др.
Токсоплазмоз в плодном периоде приводит к выкидышу, гидроцефалии,
недоношенности,
поражению
паренхиматозных
органов
(фиброзно-
склеротические изменения органов с их деформацией и нарушением
функции - ложные пороки развития), к поздней фетопатии с лимфаденитом,
гепатоспленомегалией, желтухой, анемией, тромбоцитопенией в сочетании с
фиброзом и кальцификацией органов (Е.Ч. Новикова, 1979, О.О. Заварзина с
соавт., 2002, Н.Н. Володин, 2004, Н.Л. Чернова с соавт., 2009).
Из осложнений беременности неблагоприятное влияние на плод
оказывают гестозы, многоплодная беременность, неправильное предлежание
и др. (А.П. Марусов, 1988, Б.И. Железнов с соавт., 1988, А.Ч. Ажигалиева с
соавт., 1989, Г.Н. Балгамбетова с соавт., 2002, М.Ю. Куриленко с соавт.,
2004). Среди перинатальных факторов риска, безусловно, важна и оценка
состояния
плода
(гипотрофия,
гипоксия
и
др.),
которая
с
совершенствованием методов диагностики и при динамическом наблюдении
беременных женщин становится все более информативной.
Первый год жизни ребёнка -
это особо важный
период, когда
происходит завершение процессов гистогенеза, тканевой дифференцировки.
Отклонения,
возникающие в это время и обусловленные средой, могут
привести к формированию хронической патологии в старшем возрасте
(П.К.Климов с соавт., 1987, Т.М. Максимова, 1994). Неблагоприятные
климатогеографические и экологические факторы воздействуют на состояние
здоровья человека не только прямым контактом, но и опосредованно через
46
эндокринную, нервную и иммунную системы
(В.Ф. Демин, 1995, А.Г.
Исаченко, 1995, Т.Л. Гомелла, 1995, Т.С. Подлевских, 2000, В.Б. Ласков с
соавт., 2004).
У детей первого года жизни необходимо учитывать много факторов,
оказывающих на него большое влияние. Одним из них является вид
вскармливания. По данным А.В. Гореньковой (1999) 79% часто болеющих
дети имеют дисбактериоз кишечника - 33,5%, пищевую сенсибилизацию 15,6%. 20%
часто болеющих детей находились на искусственном
вскармливании, у 32% вскармливание грудью было прекращено в первые три
месяца жизни. У 55% часто болеющих детей отмечались аллергические
проявления. Поэтому важной задачей является оптимизация вскармливания
детей первого года жизни. Постнатальная профилактика предусматривает
исключительно грудное вскармливание не менее 4-6 месяцев (Т.В. Гасилина
с соавт., 2010, Т.Э. Боровик с соавт., 2011). Хронические расстройства
питания у детей в раннем возрасте, по классификации Г.А. Строгановой
(1984) представлены гипотрофией (отставанием массы тела от роста),
гипостатурой (равномерное отставание в массе и росте) и паратрофией
(избыток
массы).
Причинами
внутриутробной
гипотрофии
являются
нарушения питания беременной, особенности её конституции, возраст,
соматические
заболевания,
осложнённое
профессиональные и бытовые вредности,
течение
беременности,
стресс, приём лекарственных
препаратов, патология плаценты и пуповины, внутриутробные инфекции.
Постнатальная гипотрофия развивается под воздействием экзогенных
(дефекты вскармливания, перенесенные инфекции, токсические воздействия
и др.) и эндогенных факторов (врожденные пороки органов и систем,
наследственные нарушения обмена веществ, синдром мальабсорбции,
эндокринопатии, и др.) (Г.П. Смирнова, 2010). То есть для профилактики
нарушений развития плода, его органов и систем, а также для своевременной
профилактики возникновения заболеваний важен учет факторов риска
развития перинатальной патологии и других неблагоприятных воздействий.
47
Рост и развитие недоношенных, родившихся до 30 недель беременности,
оценивают
соответственно
корректированному
возрасту
(из
хронологического возраста вычитают период, недостающий до 40 недель).
Большинство недоношенных догоняет в своем развитии доношенных детей в
1,5-2 года. (Б. Вальман, Р.Томас, 2006)
При клинико-иммунологических сопоставлениях в системе «мать-дитя»
выявлен иммунологический дисбаланс у беременных женщин из групп риска
развития перинатальной патологии с формированием дефекта в системе Тклеточного иммунитета. При высоком риске развития перинатальной
патологии и внутриутробной гипоксии часто наблюдаются пренатальные
гипотрофии (в 1,3 и 2,9 раза превышающие норму), ЗВУР по гипо- и
диспластическому варианту (в 8,1 и 11,1 раз чаще), асфиксии (в 2,0- 2,3 раза
чаще) (Н.В. Цымбаленко с соавт., 1997, Е.А. Ганьчева, 1999, Е.В. Литвинова,
2002, Г.Л. Драндров, 2002, И.А. Гневашева, 2003).
По данным Г.Н. Чумаковой с соавт. (2008), частота преждевременных
родов составляет 5-12% и не имеет тенденции к снижению. Перинатальная
смертность у недоношенных новорождённых в 33 раза больше, чем у
доношенных. Антропометрические характеристики детей, рожденных до
срока 37 недель, могут не соответствовать гестационному возрасту и иметь
проявления морфофункциональной незрелости к сроку гестации.
Смертность детей в возрасте до 1 года является одним из важнейших
индикаторов, наиболее полно характеризующих социальное благополучие
общества (Г.М. Савельева, 1990,1997, В.К. Овчаров с соавт., 1994, А.Л.
Санников с соавт., 1997, 2000). Необходимо своевременное выявление детей,
имеющих сниженную жизнеспособность, с учетом комплексного влияния
вышеперечисленных факторов (Л.А. Барков с соавт., 1988). Они определяют
широкий спектр нарушений, угрожающих жизни и здоровью будущего
ребёнка. Ведущими факторами в формировании высокого уровня смертности
детей
первого
биологические:
года
наличие
в
условиях
Европейского
урогенитальной
инфекции,
Севера
являются
гинекологических
48
заболеваний и экстрагенитальной патологии у матери, невынашивание
беременности, угроза её прерывания, перенесённые заболевания на первом
месяце жизни, характер вскармливания, «фоновые заболевания» ребёнка и
др. (Т.В. Сорокман, 1999). Респираторные инфекции и анемии, перенесенные
на первом месяце жизни,
определяют низкую жизнеспособность
52,6%
детей из числа умерших (А.А. Абдыгалимова с соавт., 2002).
Исследователями выявлена зависимость характера вскармливания и
риском летальных исходов, который был выше при искусственном
вскармливании. Максимальная смертность приходится на зимние месяцы
зачатия, 29,8% - на зачатие летом. Состояния, возникающие в перинатальном
периоде (46-50,9%) и врождённые аномалии развития (18-23,1%), а также
другие причины и заболевания органов дыхания играют основную роль в
структуре причин смертности у детей до 1 года (Т.В. Гневашева, 2000, Е.В.
Лыкина, 2007).
В последние десятилетия появляются многочисленные данные, о
правилах рационального вскармливания ребёнка в раннем возрасте и его
влиянии на функционирование физиологических систем в будущем (Т.Э.
Боровик и соавт., 2003). Вид вскармливания ребёнка это важный фактор,
который
способствует
морфологического
и
реализации
функционального
генетического
развития,
на
потенциала
ранних
этапах
онтогенеза. Нерациональное питание детей первого года жизни может
привести к нарушению обмена веществ и стать причиной таких заболеваний
как ранний атеросклероз, гипертония, ожирение, сахарный диабет, анемия,
пищевая аллергия. Оптимальным продуктом для детей раннего возраста
является женское молоко, которое рассматривают как «золотой стандарт»
питания (Э.П. Касаткина, 1989). Установлено, что масса и длина тела детей,
находящихся на искусственном вскармливании нарастает быстрее. Дети,
находящиеся на грудном вскармливании развиваются в течение первого года
более гармонично (62%) и имеют в большинстве случаев мезосоматический
тип телосложения (58,5%). Питание характеризует степень адаптации
49
ребёнка к внешнему миру, и предопределяет возможности его последующего
роста и развития. Дети, получающие искусственное вскармливание имеют
наиболее высокий индекс заболеваемости ОРВИ, имеют железодефицитные
состояния (О.Ю. Мошанова, 2006). При искусственном вскармливании
возможны нарушения процессов переваривания пищи. Питание определяет и
состояние иммунологической реактивности, способность к реагированию на
стрессовые воздействия, физическое и психическое развитие.
Функциональная недостаточность желез пищеварительной системы у
детей
раннего возраста, приводит к неполному расщеплению пищевых
белков и накоплению антигенных субстанций, которые всасываются в кровь
и приводят к образованию антител и, следовательно, к развитию пищевой
аллергии (А.А. Козловский, 2002).
F.J. Sбnchez-Muniz e.al. (2013) подчёркивают роль питания беременной
женщины в развитии поджелудочной железы плода во внутриутробном
периоде. При пониженном питании возникает метаболическая адаптация,
которая позволяет будущему организму расти и развиваться в ограниченных
экологических и энергетических условиях. Авторы утверждают, что
правильное питание в течение всей беременности способствует адекватному
росту и развитию поджелудочной железы плода. Адекватный гомеостаз
глюкозы
во
время
беременности
приводит
к
замедлению
или
предотвращению заболеваний, связанных с метаболическим синдромом и
сахарным диабетом второго типа. Основываясь на гипотезе Дэвида Баркера
можно заключить, что нарушение процессов роста во внутриутробном
периоде
предопределяет
развитие у
взрослых
ожирения,
инсулинрезистентности, сахарного диабета второго типа, заболеваний
сердечно-сосудистой системы. Недостаточное питание матери вызывает у
плода адаптационные сдвиги, изменяющие постнатальные физиологические
процессы и предрасполагающие к определённым заболеваниям.
Возрастные особенности строения и функции органов пищеварительной
системы тесно связаны с особенностями жизнедеятельности организма на
50
определённом этапе онтогенеза, с энергетическими и пластическими
потребностями, с особенностями питания. Необходимо учесть разную
скорость развития функций пищеварительного тракта, в развитии которых
могут
проявляться
десинхронозы
различной
степени
выраженности.
Большую роль при этом играют наследственные и этнические факторы (Н.Е.
Ярыгин с соавт.,1994). В первые трое суток жизни очень интенсивно
происходит преобразование жизненно важных функциональных систем
новорождённого ребёнка. Это фаза наибольшего напряжения адаптивных
реакций (Н.П. Шабалов, 1977, 1995).
Ребёнок первого года жизни растет быстро: вес его удваивается к 4-5
месяцам, утраивается к одному году. Обмен веществ на первом году жизни
ребёнка в 10 раз интенсивнее, чем у взрослого, хотя его органы пищеварения
имеют ряд
анатомо-физиологических особенностей и функционально
несовершенны. Первый год жизни ребёнка - важный период онтогенеза, в
котором наблюдается
высокая
чувствительность
к пище, характеру
вскармливания, перенесённым ОРВИ и другим заболеваниям, наличию
сопутствующей
патологии
и
перинатальным
факторам
риска
(Е.А.
Корниенко с соавт., 2005). Неполноценное питание в этот период может
стать причиной белковой и калорийной недостаточности, приводящей к
состоянию близкому к плюригландулярной недостаточности
(Н.Ф.
Батюнина с соавт., 1989, В.Г. Сапожников, 2005, 2006).
1.3. Возможности ультразвукового исследования поджелудочной
железы детей в раннем постнатальном онтогенезе
В последнее время наблюдается рост количества заболеваний органов
пищеварительной системы у детей. Структура заболеваний поджелудочной
железы у детей разнообразна. При этом диагностика патологических
состояний
поджелудочной
железы
является
сложной
задачей,
т.к.
разнообразие этиологических факторов и клиническая картина различных
51
заболеваний поджелудочной железы сходна (А.А. Баранов, 1998). Сложна
диагностика редких заболеваний поджелудочной железы (пороки развития,
опухоли,
генетические
синдромы,
сочетающиеся
с
панкреатической
недостаточностью). Для решения этого вопроса нужны современные методы
визуализации
(рентгеновское,
радионуклидное
и
ультразвуковое
исследования) (Е.А. Зубарева, 1990, Е.А. Улезко, 1997, А.В. Шабалин с
соавт., 2001, З.А. Лемешко с соавт, 2003, I. Goldstein e.al.,1993, T. Berrocal
e.al., 1998, L. Guibaud, 2001, D. Pariente, 2001, M.G. Riccabona, 2001).
«Каждый из методов имеет свои положительные и отрицательные стороны,
но применительно к новорождённым детям и детям первого года жизни
ультразвуковое исследование обладает неоспоримыми преимуществами»
(И.В.
Дворяковский,
ультразвуковое
2000).
Среди
методов
лучевой
исследование
играет
ведущую
роль
диагностики
из-за
высокой
разрешающей способности, возможности получения высококачественных
изображений, большой достоверности, безвредности. При ультразвуковом
исследовании не используются контрастные вещества; метод обладает
высокой доступностью и информативностью, на которую не влияет
состояние и поведение ребёнка; исследование проводится в режиме
реального времени, в течение одного исследования можно получить
множество продольных, поперечных, косых и аксиальных сечений. В детской
практике эхография применяется с 70-х гг. и в настоящее время является
основным
диагностическим
методом
(В.Г.
Сапожников,
2003,
С.Г.
Хачкурузов, 2008).
Особое
внимание исследователей уделяется изучению нормальных
эхоанатомических
характеристик
поджелудочной
железы
у
детей
в
различном возрасте (размеры железы, характеристика её контуров, капсулы,
эхогенность и структура, размеры протока). При применении новых
доплеровских
технологий
(цветовое
доплеровское
картирование,
энергетическая доплерография и импульсноволновая доплерометрия) стало
возможным наряду с анатомической оценкой органа, его функциональная
52
характеристика, что значительно расширяет возможности диагностики (М.И.
Пыков с соавт., 1997, 2001).
Ю.А. Брюховецкий (1999) предложил использовать «в практике
ультразвукового исследования больных детей термин «вторичные изменения
поджелудочной
подтверждать
железы»,
а
доплеровскими
Брюховецкий, 1999,
заключение
и
Г.В. Римарчук
«панкреатит»
другими
необходимо
исследованиями»
(Ю.А.
с соавт., 1999). Ультразвуковому
исследованию поджелудочной железы посвящено небольшое количество
работ, часть из них относится к детям первого года жизни (Ю.А.
Брюховецкий, 1999, И.В. Дворяковский, 2000, Т.К. Найдина с соавт., 2001,
М.И. Пыков с соавт., 2001, Е.С. Коляченко с соавт., 2003, В.Г. Сапожников,
2003, В.К. Сурхаева, 2005, M. Siegel e.al.,1987). В литературе указывается на
то, что у новорождённых детей может наблюдаться различная эхогенность
паренхимы поджелудочной железы (от гипо- до гиперэхогенной). Что, по
мнению В.К. Сурхаевой (2005), связано
с отсутствием объективных
критериев оценки размеров органа в зависимости от массы, роста тела
ребёнка и его физиологической зрелости, возраста в момент обследования. В
60% случаев возможна полноценная визуализация органов брюшной полости
у новорождённых детей, что связано с невозможностью проведения полной
подготовки ребёнка к исследованию (М.И. Пыков с соавт., 2001). Наряду с
этим в литературе имеются данные о том, что ультразвуковое исследование
поджелудочной железы у новорождённых затруднено. Это связано с тем, что
между железой и левой долей печени находится пилорический отдел
желудка, содержащий газ и препятствующий проникновению ультразвука. У
детей довольно большая левая доля печени оттесняет железу кзади и вниз,
там она частично может перекрываться кишкой. Капсула поджелудочной
железы при ультразвуковом исследовании, как правило, не определяется,
контуры ровные и чёткие. Эхогенность паренхимы железы обычно схожа с
паренхимой печени или немного превышает ее и не зависит от степени
доношенности ребёнка, что также затрудняет ее визуализацию. Вирсунгов
53
проток определяется редко. Одним из важных критериев определения
состояния поджелудочной железы является сравнение его размеров с нормой.
Некоторые авторы отмечают различия в темпах роста отделов железы
(головка, тело и хвост) в различных возрастных периодах (В.К. Сурхаева,
2005, Е.А. Улезко, 1997).
Ультразвуковое исследование поджелудочной железы проводится
натощак, в положении лёжа на спине. На поперечном или несколько косом
срезах измеряют максимальный размер в области головки, тела (по
срединной линии) и максимальный размер хвоста. Органометрические
параметры поджелудочной железы увеличиваются с возрастом, зависят от
роста ребёнка. За последние 30-40 лет «средние размеры поджелудочной
железы увеличились, и изменилось их соотношение во всех возрастных
группах» (Т.К. Найдина с соавт., 2001). В области хвоста поджелудочной
железы М.И. Пыковым (1997) также определено увеличение размеров, что
может быть связано с лучшей визуализацией этого отдела.
Таким образом, ультразвуковая диагностика позволяет визуализировать
строение органа в норме и при различных заболеваниях, начиная с момента
рождения ребёнка и применима для ранней диагностики болезней
поджелудочной железы. (С.Г. Хачкурузов, 2008)
1.4. Общая оценка данных литературы
На основании анализа литературных данных можно подчеркнуть, что
здоровье ребенка зависит от комплекса различных факторов в том числе:
биологических, социальных, гигиенических и др. Каждый из них вносит
определённый вклад в формирование.
В
литературе
довольно
подробно
изложен
процесс
развития
поджелудочной железы плода при нормальном течении беременности и
имеются единичные исследования, иллюстрирующие особенности развития
54
этого
органа
в
патологии.
В
основном
работы
проводятся
на
экспериментальном материале.
Клиницисты в своих работах большое внимание уделяют изучению
факторов риска развития перинатальной патологии, изучению характера
связи течения беременности и состоянию здоровья и возможности
возникновения заболеваний ребенка в последующем. Но их работы не
затрагивают изучение основы, а именно морфологических предпосылок к
возникновению той или иной патологии.
Большое влияние на развитие плода и развитие ребенка после рождения
оказывает питание беременной женщины и ребенка. Правильное питание
обеспечивает нормальное формирование органов, гармоничное развитие,
иммунитет. В питании важна роль витаминов
(особенно витамина D) и
белков.
Поэтому необходимо
комплексное исследование,
основанное
на
изучении морфологического материала в онтогенезе и одновременная оценка
пренатальных факторов риска.
55
Глава 2.МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Общая характеристика объекта и материала исследования
Настоящее исследование выполнено на материале, полученном от 237
трупов плодов, новорожденных и детей первого года жизни, на основании
анализа 480 историй развития детей первого года жизни и 1870 протоколов
патологоанатомических вскрытий плодов, новорожденных и детей первого
года жизни за период 1995-2012 гг.:
1)
237 трупов: 139 плодов, 69 новорожденных и 29 детей первого
года жизни, умерших дома, в родильных
отделениях
(домах) г.
Архангельска, в детской областной клинической больнице г. Архангельска,
родильном отделении и городской больнице г. Северодвинска. Материал
собран в течение 2002-2011 гг. в централизованном патологоанатомическом
отделении ГБУЗ АО «Архангельская областная клиническая больница» и
патологоанатомическом
отделении
ГБУЗ
Архангельской
области
«Северодвинская городская больница №1». Все беременные женщины и их
дети проживали в различных районах Архангельской области или в
областном центре (табл.1).
Таблица 1.
Распределение трупов по возрасту и полу
№
п/п
1.
2.
3.
Возрастные группы
Плоды
(16-40 нед.)
16-19 нед.
20-23 нед.
24-27 нед.
28-31 нед.
32-35 нед.
36-40 нед.
Новорожденные (до 1 мес.)
Из них – умершие на первой неделе
внеутробной жизни
Дети первого года жизни (1-12 мес.)
Итого
Пол
Муж.
73
11
12
18
17
16
12
48
Всего
Жен.
66
8
9
12
8
3
13
21
139
19
21
30
25
19
25
69
27
18
139
11
11
98
38
29
237
56
2)
480 историй развития ребенка детской поликлиники МУЗ НЦГБ
Архангельской
области,
которые
обследовались
по
программе
национального проекта «Здоровье».
Таблица 2.
Распределение новорождённых и детей первого года жизни
г. Новодвинска по возрасту и полу (2007-2010 гг.)
№
п/п
Параметры
1. Пол
2. Гестационный возраст:
28-31 нед.
32-35 нед.
36-39 нед.
40-42 нед.
3. Возраст исследования
ПЖ:
0-30 дн.
1 мес.-1 мес.30 дн.
2 мес.-2 мес. 30 дн.
3 мес.-3 мес.30 дн.
4 мес. – 4 мес.30 дн.
5 мес.-5 мес.-30 дн.
6 мес.-6 мес.30 дн.
7 мес.-7 мес.30 дн.
8 мес.-8 мес.30 дн.
9 мес.- 9 мес.30 дн.
10 мес.- 10 мес. 30 дн.
11мес.-11 мес. 30 дн.
Пол
Всего
Муж.
281 (58,5)
Жен.
199 (41,5)
480
15
49
186
31
13
25
133
28
28 (5,8)
74 (15,4)
319 (66,5)
59 (12,3)
61
93
29
34
16
15
18
12
1
0
1
1
35
84
28
19
5
9
14
3
0
1
0
1
96
177
57
53
21
24
32
15
1
1
1
2
Примечание. Качественные признаки представлены как абсолютные частоты (%).
3)
1870 протоколов патологоанатомических вскрытий за 1995-2012
гг. (в том числе 237 протоколов вскрытий плодов, новорожденных и детей
первого года жизни, у которых изучалась поджелудочная железа) (табл.3).
Секционный материал был разделен по возрасту на группы:
16-19 недель (n=19), 20-23 недель (n=21), 24-27 недель (n=30), 28-31 недель
(n=25), 32-35 недель (n=19), 36-40 недель (n=25), новорождённые до 8 дня
жизни (n=38), новорождённые с 8 дня до 1 месяца постнатальной жизни
(n=31), дети 1-5,9 месяцев (n=13), 5,9-12 месяцев (n=16).
57
Таблица 3.
Распределение протоколов вскрытий за 1995-2012 гг. по возрасту и полу
№
п/п
Возрастные группы
1. Плоды (16-40 нед.)
16-19 нед.
20-23 нед.
24-27 нед.
28-31 нед.
32-35 нед.
36-40 нед.
2. Новорожденные (до 1 мес.)
Из них – умершие на первой неделе
внеутробной жизни
3. Дети первого года жизни (1-12 мес.)
1 мес.-1 мес.30 дн.
2 мес.-2 мес. 30 дн.
3 мес.-3 мес.30 дн.
4 мес. – 4 мес.30 дн.
5 мес.-5 мес.-30 дн.
6 мес.-6 мес.30 дн.
7 мес.-7 мес.30 дн.
8 мес.-8 мес.30 дн.
9 мес.- 9 мес.30 дн.
10 мес.- 10 мес. 30 дн.
11мес.-11 мес. 30 дн.
Итого
Пол
Муж.
902
131
163
172
156
120
74
197
Всего
Жен.
487
104
93
134
117
85
40
175
1389
235
256
306
273
205
114
372
132
58
13
7
7
6
8
4
3
1
4
3
1
139
96
51
11
5
8
4
5
2
4
4
3
3
3
98
228
109
24
12
15
10
13
6
7
5
7
6
4
1870
Причинами смерти 139 плодов были отдельные состояния, возникающие
в перинатальном периоде (n=91; 65,5%) и врождённые аномалии (n=48;
34,5%). Причинами смерти 38 новорождённых, умерших на первой неделе
жизни были отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде
(n=26; 68,4%) и врождённые
аномалии (n=12; 31,6%). Новорождённые,
пережившие перинатальный период, и дети первого года жизни умирали от
острых инфекций органов дыхания (пневмоний) (n=23; 38,3%), врождённых
пороков развития одной или нескольких систем (n=28; 46,7%) и синдрома
внезапной детской смерти (n=9; 15%).
58
Возраст умерших и риск развития перинатальной патологии (в баллах)
определялись по медицинской документации (истории родов, истории
развития
новорожденных
большинство
и
протоколы
исследователей,
изучавших
вскрытий).
влияние
Подавляющее
факторов
риска
перинатальной патологии, отмечают неблагоприятное их воздействие на
морфогенез органов и тканей плода (А.П. Авцын с соавт., 1985,
Н.А.
Агаджанян с соавт., 1997, Э.К. Айламазян, 1990). Для решения проблемы
количественной оценки выраженности
К.Н., 1997) в
каждом таком случае
«пpенатального стресса» (Ковров
была
определена степень риска
перинатальной патологии в баллах. При этом использовалась схема оценки
факторов риска перинатальной патологии О.Г. Фроловой и Е.И. Николаевой,
регламентированная приказом Министерства здравоохранения СССР №430
(1981). Согласно схемы, факторы, действующие в антенатальном и
интpанатальном периодах, делятся на пять групп: социально-биологические,
акушерско-гинекологический
анамнез,
экстрагенитальные
заболевания
матери, осложнения беременности и оценка состояния плода. По сумме
баллов всех групп факторов беременные относятся: к группе низкого риска до 4 баллов, среднего риска - 5-9 баллов, высокого - 10 баллов и выше.
Использование схемы позволяет максимально сжать информацию о
«нормальном» или «патологическом» течении беременности и получить
количественный интегральный критерий, характеризующий особенности
функционирования системы мать-плацента-плод в каждом случае. В качестве
группы сравнения была выбрана группа плодов и умерших новорожденных
(до 1 недели жизни) с низким риском развития перинатальной патологии.
Анализ литературы показывает, что кроме факторов риска, учитываемых по
схеме, на течение беременности и родов значительное влияние оказывают
факторы Севера. По мнению ряда исследователей, в организме женщинсеверянок складывается особая гормонально-метаболическая ситуация,
схожая с экспериментальной моделью пpенатального стресса (К.Н. Ковров,
1997, С.Г. Суханов с соавт., 2013).
59
Распределение аутопсийного материала по группам риска представлено
в таблице 4.
Таблица 4.
Распределение аутопсийного материала по возрасту и группам риска
№
п/п
Возрастные группы
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Плоды
16-19 нед.
20-23 нед.
24-27 нед.
28-31 нед.
32-35 нед.
36-40 нед.
Новорожденные,
умершие на первой неделе
внеутробной жизни
Новорождённые с 8 дня до 1
месяца жизни
Дети первого года жизни (15,9 мес.)
Дети первого года жизни (612 мес.)
Итого
Низкий
43
12
7
8
5
5
6
Риск
Средний
45
5
6
5
8
10
11
Всего
Высокий
51
2
8
17
12
4
8
139
19
21
30
25
19
25
5
6
16
9
17
16
38
31
1
6
6
13
10
2
4
16
65
(27,4%)
78
(32,9%)
94
(39,7%)
237
(100%)
Наряду с этим был проведен анализ антропометрических параметров
плодов, новорожденных и детей (табл. 5,6).
Таблица 5.
Антропометрические параметры плодов, новорожденных и детей
(аутопсийный материал), Me (Q1-Q3)
Возраст
Плоды
До 22 нед.
22-23 нед.
24-27 нед.
28-31 нед.
32-35 нед.
36-40 нед.
Масса тела (г)
Длина тела (см) N
450 (380-600)
620 (540-655)
880 (690-960)
970 (700-1500)
970 (630-1580)
3400 (2750-3800)
19 (17-23)
20 (17,5-22)
24 (22-29)
27 (23-32)
33 (30-40)
49 (46,75-50)
19
21
30
25
19
25
60
Новорожденные,
3400 (2790-3785)
51 (49,9-52)
умершие на первой
неделе внеутробной
38
жизни
Новорождённые с 8 дня 3600 (3400-3800)
51 (50-52)
31
до 1 месяца жизни
Дети 1-5,9 мес.
3900 (3600-4200)
52 (50,5-54)
13
Дети 6-12 мес.
5300 (4100-5800)
55,5 (53-58,75) 16
В
разделе,
посвященном
ультразвуковому
исследованию
поджелудочной
железы
детей
первого
года
жизни,
проведен
ретроспективный анализ историй развития ребёнка детской поликлиники
МУЗ НЦГБ Архангельской области, которые обследовались по программе
национального проекта «Здоровье». Используя случайный
бесповторный
отбор, было проанализировано 480 историй развития ребенка, содержащих
результаты ультразвукового исследования органов брюшной полости.
Таблица 6.
Антропометрические параметры детей в возрастных группах, которым
проводилось ультразвуковое исследование поджелудочной железы,
Me (Q1-Q3)
Возраст
По 32
неделю
33-36
недель
37-40
недель
41-42
недели
Критерий
Крускала
Уоллиса
Масса тела
при
рождении
(г)
2910 (27003440)
3220 (29803470)
3350
(3043,75 3672,5)
3290 (29003770)
12,84 (3)
0,005*
Длина тела
при
рождении
(см)
51 (48-52)
Окружность
головы (см)
Окружность
груди (см)
N
34,8 (33-35,5)
33 (31,5-34)
28
51 (49-53)
35 (33,7-35,5)
34 (32-34,7)
74
51 (50-52)
35 (33,4-35,5)
33 (32-34,28)
319
51 (50-53)
35 (34-36)
59
2,43 (3)
0,488
1,89(3)
0,596
33,2 (31,8535)
3,07 (3)
0,381
480
Естественные роды наблюдались в 399 случаях (83,8%), Кесарево
сечение в 77 случаях (16,2%). Вскармливание на первом году жизни:
61
естественное 355 (74,6%), искусственное 112 (23,5%), смешанное 9 (1,9%).
Развитие на первом году жизни: гармоничное 400 (85,5%), дисгармоничное
61 (13%), резко дисгармоничное 7 (1,5%). Соматотип на первом году жизни:
мезосоматотип 327 (69,9%), микросоматотип 79 (16,9%), макросоматотип 62
(13,2%).
По результатам ультразвукового исследования мы оценивали одну из
органометрических характеристик поджелудочной железы детей переднезадний размер (толщину) головки, тела, хвоста с учетом гестационного
возраста при рождении, возраста исследования, пола, сезона зачатия, риска
развития перинатальной патологии в баллах, группы здоровья ребенка.
Анамнестические данные, сезон зачатия и риск развития перинатальной
патологии определялись по медицинской документации (истории развития
ребенка). В
каждом случае
была
определена степень риска развития
перинатальной патологии в баллах. В нашем материале к группе низкого
риска развития перинатальной патологии относились 83 ребенка (17,3%), к
группе среднего риска – 195 детей (40,6%), к группе высокого риска – 202
человека (42,1%).
Разделение
на
подгруппы
сравнения
проводилось
с
учетом
комплексного критерия оценки здоровья ребенка - группы здоровья. Среди
исследованных детей к первой группе здоровья относились 47 человек
(11,9%), ко второй – 235 (59,3%), к третьей – 102 (25,8%), к четвертой – 12
(3,0%), дети с пятой группой здоровья в нашем материале отсутствовали.
Распределение всего материала по разделам работы представлено в
таблице 7.
Таблица 7.
Распределение материала по разделам исследования
№
1
Раздел исследования
Кол-во
наблюдений
Морфологическое
53 ПЖ,
изучение развития и
53 протокола
состояния поджелудочной вскрытий,
Методики
Изучение вариантной
анатомии, органометрия,
обзорная микроскопия,
62
2
3
железы у плодов,
архивные данные тканевая морфометрия,
новорожденных и детей (394 протокола) гистотопографический
первого года жизни без
метод, вариационнопризнаков патологии
статистические методы
Морфологическое
184 ПЖ,
Изучение вариантной
изучение развития и
184 протокола
анатомии, органометрия,
состояния поджелудочной вскрытий,
обзорная микроскопия,
железы у плодов,
архивные данные тканевая морфометрия,
новорожденных и детей (1476 протоколов) гистотопографический
первого года жизни в
метод, вариационноусловиях патологии
статистические методы
Анализ клинических
480 историй
Вариационноданных развития детей
развития ребенка статистические методы
первого года жизни
2.2. Методы исследования
Для решения поставленных задач были использованы следующие
группы методов:
1. Анатомические
методы
(макроскопическое
и
микроскопическое
препарирование, изучение вариантной анатомии, гистотопографический
метод).
2. Гистологические
методы
(окраска
гистологических
препаратов
гематоксилином и эозином и по Ван-Гизону).
3. Иммуногистохимические методы (использование антител к инсулину,
глюкагону, соматостатину).
4. Морфометрические (исследование клеток и тканей железы при помощи
окулярных тест-систем) и вариационно-статистические методы.
5. Ультразвуковое исследование поджелудочной железы.
6. Клинико-статистический анализ данных (историй развития ребенка,
историй развития новорожденных, протоколов патологоанатомических
вскрытий).
63
2.2.1. Морфологические методы
Аутопсийный материал забирали в течение суток после смерти и 1 сутки
фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина. Затем проводили
макромикроскопическое
препарирование
с
помощью
инструментов
(скальпель, пинцеты и ножницы) и бинокулярной лупы. Измеряли массу
поджелудочной железы (г). После чего изучали варианты формы железы по
ее контуру (прямая, изогнутая, S-образная), определяли форму хвоста
(суженная и обрубленная) и форму головки поджелудочной железы
(четырехугольная, треугольная, округлая) и проводили органометрию (рис.1
а, б). Объём (см3) определяли погружением железы в градуированный
цилиндр с водой. Длина (мм), толщина (мм) и ширина (мм) измерялись
штангенциркулем. Ширина и толщина измерялись в области головки, тела и
хвоста железы. В каждом случае определялась форма органа и форма ее
хвоста по рисункам контуров железы, по ним же при помощи курвиметра
измерялся периметр органа. Фотографии железы получены при помощи
фотоаппарата Canon 500.
Изогнутая, S-образная форма
Изогнутая форма, обрубленный хвост
Рис.1.а. Определение формы поджелудочной железы и формы ее хвоста
64
Округлая головка
Треугольная, четырехугольная головка
Рис.1б. Определение формы головки поджелудочной железы.
Парафиновые
гистологические
блоки
срезы
готовили
по
окрашивали
общепринятой
гематоксилином
и
методике,
эозином,
пикрофуксином по Ван-Гизону. Для идентификации клеток островков
поджелудочной
железы
применяли
иммунопероксидазный
метод:
с
использованием поликлональных антител к инсулину (Gp a Insulin),
глюкагону (Rb a Hu Glucagon), соматостатину (Rb a Hu Somatostatin) (DAKO,
Дания). Наряду с обзорной микроскопией с помощью окулярных тест-систем
(Reichert, Austria) и винтового окуляр-микрометра «МОВ-15» определялись
следующие морфометрические параметры поджелудочной железы: объём
ядер панкреатоцитов, ядерно-цитоплазматическое отношение, диаметр
островков (в головке, теле, хвосте железы), толщина стромальных
перегородок 1, 2 порядка, наружный диаметр сосудов в междольковой
перегородке 1 порядка, количество долек 2 порядка в дольке 1 порядка,
удельную плотность (доля, занимаемая компонентом на срезе) (Aai) стромы,
экзокринной и эндокринной части железы (в головке, теле, хвосте железы),
Aai крупных островков (в диаметре > 100 мкм), Aai коллагеновых волокон в
строме
(в
головке,
теле,
хвосте
железы),
Aai
клеток
островков:
глюкагоноцитов (А- клеток), инсулиноцитов (В-клеток), соматостатиноцитов
(D-клеток).
В каждом срезе поджелудочной железе проводили измерение 30 полей
зрения. Объем ядер экзокринных панкреатоцитов проводили по формуле
65
объема шара и эллипсоида в зависимости от геометрической формы
измеряемого объекта: V=0,523D3 (D – диаметр ядра), V=0,523LB2 (L и B –
максимальный и минимальный диаметры).
Обзорная микроскопия и тканевая морфометрия проведена с помощью
микроскопов Leica ICC 50,
Imager.M2m AXIO ZEISS на 754 стеклах,
пикрофуксином по Ван-Гизону окрашено и исследовано 312 стекол,
иммуногистохимическими методами окрашено 187 стекол.
Полученные данные сравнивались со среднеширотными стандартами
и результатами ранее выполненных исследований в этой области.
2.2.2. Клинико-инструментальные методы
В рамках диспансеризации детей первого года жизни врачами
ультразвуковой диагностики МУЗ НЦГБ проводилось скриннинговое
ультразвуковое исследование органов брюшной полости с помощью
аппаратов «LOGIQ
200 PRO» и «LOGIQ 500», данные которого
фиксировались в медицинской документации. Ультразвуковое исследование
поджелудочной железы включало: качественную оценку размера органа
(нормальная / увеличенная), контуров (четкие / нечеткие), эхогенности
паренхимы (нормальная / измененная), протока поджелудочной железы
(расширен / не расширен), изменения парапанкреатической клетчатки
(изменена /не изменена), наличие объемных образований (выявлены / не
выявлены), а также измерение толщины железы в трех отделах (головка,
тело, хвост). За видовую норму приняты данные И.В. Дворяковского (2000).
Иллюстрации получены на ультразвуковом сканерах «LOGIQ 200 PRO»,
«LOGIQ 500», Philips HD 7 XE.
2.2.3. Математические методы вариационной статистики
Все
полученные
статистической
морфометрические
обработке.
Для
данные
определения
были
типа
подвергнуты
распределения
66
количественных данных использовался критерий Шапиро-Уилка (n<50),
Колмогорова-Смирнова (n>50). Данные представлены как медиана, первый и
третий квартили. При нормальном распределении данных для описания
использовались среднее арифметическое (Sx), стандартное отклонение (σ).
Для сравнения средних значений в нескольких независимых группах
применялся тест Крускала-Уоллиса (поправка Бонферрони), Манна-Уитни.
Выявление
связи
между
переменными
проводилось
с
помощью
коэффициента корреляции Спирмена (rs), Пирсона (rp). Для описания
качественных
данных
используются
относительные
частоты
и
95%
доверительные интервалы для доли. Критический уровень статистической
значимости принимался за 0,05 (p). Статистический анализ данных
проводили с помощью программы SPSS версия 19,0, Epi info.
2.3. Документирование исследовательского материала
Каждый случай фиксировался в отдельном протоколе в журнал, с
отметкой даты забора материала, возраста, пола, факторов риска, причины
смерти,
особенностей
случая,
прилагалась
копия
протокола
патологоанатомического вскрытия, описание морфометрических параметров
(табл.8, 9), создан банк макро- и микрофотографий (фотоаппарат Canon 500,
микроскопы Leica ICC 50,
Imager.M2m AXIO ZEISS). Таблицы для
документирования анамнестических и морфометрических данных см. в
приложении (табл. 65,66).
67
Глава 3. МОРФОГЕНЕЗ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
ПЛОДОВ В УСЛОВИЯХ НОРМАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
3.1.Макро- и микроскопическое строение и морфометрия поджелудочной
железы плодов
Поджелудочная
забрюшинного
железа,
пространства.
как
При
известно,
аутопсии
относится
в
нашем
к
органам
материале
поджелудочные железы в пренатальном периоде развития чаще всего были в
виде бледных, иногда плотных синюшных тяжей, мелкодольчатые. Один раз
встретилась кольцевидная поджелудочная железа и железа, у которой не
произошло слияние вентрального и дорсального зачатков (рис.2 а, б).
Полученные результаты подтверждают архивные сведения из протоколов
патологоанатомических вскрытий и данные литературы о том, что
кольцевидная железа встречается довольно редко (М.И. Лыткин с соавт.,
1984, И.В. Сергеев с соавт., 1988, М.Г. Шевчук с соавт., 1990, П.Ф.
Калитеевский, 1993, E.A. Free e.al., 1968, A.H. Cruickshank, 1986, J.W.
Keeling, 1987, N. Urushihara e. al., 2009, H. Lehnen e. al., 2011, L. Cheng e. al.,
2013).
Вид спереди
Вид сверху
Рис.2. а. Поджелудочная железа, у которой не произошло слияние зачатков;
б. Кольцевидная поджелудочная железа (рисунки с препаратов, масштаб
100%).
На начальном этапе нами изучена вариантная анатомия поджелудочной
железы: по контуру железы определены варианты формы железы (прямая,
68
изогнутая, S-образная), форма головки (четырехугольная, треугольная,
округлая) и форма хвоста железы (обрубленная и суженная).
Согласно
данным
литературы,
форма
железы
определяется
в
зависимости от взаимного расположения хвоста и тела (Ю.Т. Ахтемийчук,
1988). Н.С. Шадрина (1961) предлагает выделять две основные формы:
прямую и изогнутую, переходной между которыми является S-образно
изогнутая железа. М.Л. Ногаллер (1971) указывает на то, что как вариант
нормы у плодов форма железы чаще изогнутая, реже вытянутая или в виде
молотка, но в работе не приводятся количественные данные. Наши
собственные данные были сопоставлены с данными Н.С. Шадриной (1961).
Проведено определение формы 139 желез плодов. В пренатальном
периоде при изучении вариантной анатомии выявлено преобладание желез
изогнутой формы 51,8% и прямой формы 38,1%, S-образные встречались
реже 10,1%. При сравнении полученных данных с видовой нормой методом
углового преобразования Фишера выявлены достоверные межгрупповые
различия в группах прямых и изогнутых желез (р<0,0001) (табл.8).
Таблица 8.
Варианты формы поджелудочной железы, %, n
Форма ПЖ
Собственные данные
Видовая норма
%
n
%
n
Прямая
38,1 %
53*
78,0 %
86
Изогнутая
51,8 %
72*
11,0 %
12
S-образная
10,1 %
14
11,0 %
12
Итого
100 %
139
100 %
110
*статистически значимые межгрупповые различия (р<0,0001)
О взаиморасположении поджелудочной железы и селезенки можно
судить по форме хвоста. Обычно у поджелудочной железы выделяют две
формы хвоста: суженную и «обрубленную» (если хвост достигает ворот
селезенки). Суженная форма хвоста железы в нашем материале встречалась в
33,1%, обрубленная в 66,9% случаев. Причем у желёз прямой формы
69
преобладала суженная форма хвоста, а у изогнутых желёз и S-образных –
обрубленная форма хвоста (p=0,0001) (табл.9, рис.3)
Таблица 9.
Зависимость формы хвоста поджелудочной железы от формы железы, n
Форма хвоста
Итого
суженная
обрубленная
Критерий
χ2
Форма
прямая
29
23
52
20,452 (2)
ПЖ
изогнутая
16
57
73
0,0001
S-образная
1
13
14
46
93
139
Итого
Прямая
Изогнутая
S-образная
Форма поджелудочной железы
Рис.3.
Распределение
формы
хвоста
поджелудочной
железы
в
зависимости от ее формы
Форма головки поджелудочной железы у плодов распределялась
следующим образом:
четырехугольная – 50,4%, треугольная – 21,6%,
округлая – 28,1%. При сравнении с данными, принятыми за видовую норму
(Н.С. Шадрина, 1961) достоверные различия были выявлены среди желез с
треугольной формой головки (p<0,05), в нашем материале треугольная форма
головки встречалась реже (табл.10).
70
Таблица 10.
Варианты формы головки поджелудочной железы, %
Форма головки ПЖ
Собственные данные
Видовая норма
Четырехугольная
50,4%
39,3%
Треугольная
21,6%*
42,9%
Округлая
28,1%
17,8%
Итого
100 %
100 %
*статистически значимые межгрупповые различия (р<0,0001)
В раннем фетальном периоде (16-19 недель) в 52,6% встречались железы
прямой формы, в 42,1% изогнутой и в 5,3 % случаев – S-образной формы.
Суженная форма хвоста наблюдалась в 73,7% наблюдений. Четырехугольная
форма головки встречалась в 73,7%, треугольная – в 5,3%, округлая – в
21,1%.
В средне-фетальном периоде (20-27 недель) в 45,1% наблюдались
прямые железы, изогнутой формы 52,9%, S-образные в 2%. Суженная форма
хвоста в 35,3% и обрубленная формы хвоста в 64,7%. Четырехугольная
форма головки встречалась в 64,7%, треугольная – в 7,8%, округлая – в
27,5%.
В поздне-фетальной стадии: в 28-31 неделю прямые железы встречались
реже - в 24%,
подавляющем
железы изогнутой формы в 56%, S-образные в 20%. В
большинстве
наблюдалась обрубленная
случаев
в
поздне-фетальном
периоде
форма хвоста (92%). Четырехугольная форма
головки встречалась в 52,0%, треугольная – в 8,0%, округлая – в 40,0%.
В 32-35 недель – превалировали железы изогнутой формы 68,4%,
прямые и S-образные встречались реже (21,1% и 10,5% соответственно). В
84,2% случаев наблюдались железы с обрубленной формой хвоста.
Четырехугольная форма головки встречалась в 26,3%, треугольная – в 26,3%,
округлая – в 47,4%.
В 36-40 недель в 36% случаев наблюдались прямые железы, 44% изогнутые, 20% - S-образные. Обрубленная форма хвоста выявлялась в 64%
71
наблюдений. Четырехугольная форма головки встречалась в 20,0%,
треугольная – в 72,0%, округлая – в 8,0%.
При этом выявлена достоверная зависимость формы поджелудочной
железы, формы головки и хвоста от возраста: критерий Крускала-Уоллиса
(χ2 13,4 (5) 0,02; 11,35 (5) 0,45; 26,28 (5) 0,0001, соответственно). Во все
периоды наблюдения преобладали поджелудочные железы изогнутой формы,
максимальное количество изогнутых желез выявлено в 32-35 недель. При
этом у изогнутых желез, как правило, определялась обрубленная форма
хвоста. В ранне-фетальной, средне-фетальной и начале поздне-фетальной
стадии развития в большинстве случаев наблюдалась четырехугольная форма
головки железы, в 32-35 недель – округлая, в 36-40 недель – треугольная.
Форма
поджелудочной
железы
изменяется
в
процессе
развития
в
зависимости от роста расположенных рядом органов, поэтому в периоды
активного роста при нехватке места в брюшной полости поджелудочная
железа приобретает изогнутую форму.
В
нашем
материале
преобладают железы изогнутой
формы
с
обрубленным хвостом (рис. 4 а, б, в, г). Рост органа связан с приростом
окружности живота плода, а форма головки меняется на протяжении периода
развития в зависимости от возрастных изменений прилежащей к ней
двенадцатиперстной кишки.
Рис.4 а. Поджелудочная железа плода
17 недель. Прямая форма, суженная
форма хвоста, головка округлой
формы
(рисунок
с
препарата,
масштаб 100%).
Рис. 4 б. Поджелудочная железа
плода 24 недель. Изогнутая форма,
обрубленная
форма
хвоста,
четырехугольная головка (рисунок с
препарата, масштаб 100%).
72
Рис.4 в. Поджелудочная железа плода
28
недель.
Изогнутая
форма,
обрубленная
форма
хвоста,
четырехугольная головка (рисунок с
препарата, масштаб 100%).
Рис. 4 г. Поджелудочная железа
плода 36 недель. Изогнутая форма,
обрубленная
форма
хвоста,
четырехугольная головка (рисунок с
препарата, масштаб 100%).
Анализ вариантов формы поджелудочной железы и ее частей в
зависимости от сезона зачатия показал наличие
статистически значимой
зависимости от сезона зачатия только для формы поджелудочной железы χ2
15,4 (3) 0,002 (рис.5).
Сезон
Рис.5. Диаграмма распределения форм поджелудочной железы в зависимости
от сезона зачатия ребенка.
То есть у детей, зачатых осенне-зимний период, наблюдается большое
количество
желез
прямой
формы.
Минимальное
число
прямых
и
максимальное число изогнутых поджелудочных желез встречается при
73
зачатии весной. Железы плодов, зачатых в неблагоприятный период, часто
прямой формы, что может свидетельствовать о склонности к гипоплазии.
На следующем этапе проводили измерение массы, периметра, длины,
объема, толщины, ширины поджелудочной железы (табл.11).
Таблица 11.
Возрастная динамика органометрических параметров поджелудочной
железы, Me (Q1-Q3)
Параметры До 22 22-23
недель недель
24-27
недель
28-31
недель
Масса (г)
0,345
(0,2450,45)
75
(69,776,5)
30,5
(25,7534,25)
0,3
(0,20,4)
0,5
(0,350,7)
0,16
(0,10,2)
58
(55-61)
0,3
(0,160,4)
66
(62,571,0)
18 (15- 28 (2020)
37)
Периметр
(мм)
Длина
(мм)
Объём
(см3)
Из
0,1
(0,10,15)
0,2
(0,10,275)
вышеприведенной
параметры
поджелудочной
таблицы
железы
32-35 36-40 χ2 (d) p
недель недель (критерий
КрускалаУоллиса)
0,6
1,6
2,4
109,57 (5)
(0,475- (1,2(2,00,0001
0,7)
2,0)
2,6)
78
100,5
107
120,65 (5)
(76,5(99(1060,0001
78)
102)
108)
31 (28- 38 (33- 40 (36- 68,08 (5)
33)
39)
45)
0,0001
следует,
1 (0,5- 1 (1- 97,35 (5)
1,0)
1,25)
0,0001
что
увеличиваются
органометрические
на
протяжении
внутриутробного периода, что подтверждается наличием статистически
значимых межгрупповых различий (p=0,0001).
В предшествующих исследованиях нами проведено сравнение средних
значений массы поджелудочной железы с данными, принятыми за видовую
норму по D.Schulz e.al. (1962). Было установлено, что абсолютная и
относительная масса железы у плодов женского и мужского пола 16-40
недель была значительно ниже нормальных значений (С.А. Дынина, 2005).
Это свидетельствует о гипоплазии поджелудочной железы плода на всем
74
протяжении плодного
периода. Такие же тенденции сохранились и при
определении массы в настоящем исследовании.
Проводили определение ширины и толщины поджелудочной железы в
трех отделах (головка, тело, хвост) в возрастных группах (табл.12).
Таблица 12.
Значения ширины и толщины поджелудочной железы в возрастных группах,
Me (Q1-Q3)
Параметры До 22 22-23
недель недель
Ширина
области
головки
(мм)
Ширина
области
тела (мм)
Ширина
области
хвоста
(мм)
Толщина
области
головки
(мм)
Толщина
области
тела (мм)
Толщина
области
хвоста
(мм)
32-35 36-40 χ2 (d) p
недель недель (критерий
КрускалаУоллиса)
10 (9- 11 (10- 91,49 (5)
10)
12)
0,0001
24-27
недель
28-31
недель
в 4 (3-4)
7 (5,5- 7 (7-7)
7)
9 (7-9)
в 3 (3-3)
5 (3-5)
6 (6-6)
7 (6-7)
8 (6-9) 9 (8- 98,26 (5)
10)
0,0001
в 4 (3-4)
6 (5-6)
6 (6-6)
6 (5-6)
8 (5-8) 9 (7- 68,35 (5)
10)
0,0001
в 4 (3-4)
5 (4,5- 5 (5-5)
5)
6 (5-6)
7 (5-8) 9 (5,5- 68,05 (5)
10)
0,0001
в 3 (3-4)
4 (3,5- 4 (4-5)
4)
5 (4-5)
7 (4-7) 7 (5-7) 66,6 (5)
0,0001
в 4 (4-5)
4 (4-4)
5 (5-5)
6 (6-6) 7 (5-7) 62,7 (5)
0,0001
4 (4-5)
В связи с тем, что распределение отличалось от нормального, для
сравнения групп данных применялся непараметрический критерий КрускалаУоллиса. Было выявлено, что основные органометрические параметры
поджелудочной железы плода (масса, длина, периметр, объём, ширина и
75
толщина поджелудочной железы (в трех отделах)) достоверно отличались во
всех
возрастных
происходил
рост
группах
(р<0,0001).
поджелудочной
Во
внутриутробном
железы
с
периоде
увеличением
всех
органометрических параметров.
Зависимости органометрических параметров от пола, сезона зачатия и
причины смерти (врожденные пороки развития и отдельные состояния)
выявлено не было (р>0,05). Определена зависимость массы, периметра,
объема,
толщины
тела
поджелудочной
железы
от
риска
развития
перинатальной патологии (p<0,05), т.е. с увеличением риска, указанные
параметры уменьшаются.
В периоды активного роста органа влияние внешних факторов может
повлечь за собой морфологические изменения внутреннего строения
поджелудочной железы плода, что предполагает необходимость детального
микроскопического исследования.
При микроскопическом изучении препаратов поджелудочной железы,
окрашенных гаматоксилином и эозином, нами была проведена оценка
стромально-паренхиматозных соотношений в зависимости от возраста, пола,
причины смерти, сезона зачатия и риска развития перинатальной патологии.
На препаратах, окрашенных по Ван-Гизону, определяли удельную плотность
коллагеновых волокон в строме (Aai).
Ниже
представлены
паренхиматозных
результаты
взаимоотношений
исследования
поджелудочной
стромально-
железы
плодов
(табл.13).
При
этом
была
выявлена
статистически
значимая
зависимость
содержания компонентов поджелудочной железы от возраста гестации
(p<0,05). К концу позднефетального периода развития наблюдалось
уменьшение
удельной
плотности
стромы
и
толщины
стромальных
пергородок I порядка, увеличение содержания экзокринной и эндокринной
частей железы, содержания коллагеновых волокон в строме.
76
Таблица 13.
Возрастная динамика стромально-паренхиматозных соотношений
поджелудочной железы в пренатальном периоде, Me (Q1-Q3)
Параметры,
единицы
измерения
Менее 20-23 24-27
28-31 32-35 36-40 χ2 (d) p
20
недели недель недель недель недель (критерий
недель
КрускалаУоллиса)
Aai стромы 46
43
42
38
34
33
99,56 (5)
(%)
(41(41,5- (41-46) (36(34(31,5- 0,0001
48)
45)
38)
35)
34,8)
Aai
42
47
46
47
49
50
33,94 (5)
экзокринной (40(44(42-49) (46(48(500,0001
части (%)
51)
48,2)
51)
50)
52,5)
Aai
12
10
12
15
17
17
83,74 (5)
эндокринной (11(8,8(10-13) (12(16(15,5- 0,0001
части (%)
12)
11,5)
16)
18)
18)
Aai
9 (9-9) 10 (10- 10
10 (5- 12
17 (10- 31,16 (5)
коллагеновых
15)
(8,815)
(1023)
0,0001
волокон
в
10)
12)
строме (%)
Толщина
160
125
150
176
157
125
13,78 (5)
стромальных (120- (96,5- (119(120- (116- (1000,017
перегородок I 189)
157)
200,25) 201)
199)
145)
порядка
(мкм)
Также
определяли,
имеется
ли
зависимость стромальнопаренхиматозных соотношений от пола, причины смерти, сезона зачатия,
риска развития перинатальной патологии.
Были выявлены: отсутствие статистически значимой зависимости от
пола (p>0,05); зависимость содержания эндокринной части поджелудочной
железы от причины смерти (врожденные пороки развития, отдельные
состояния, возникающие в перинатальном периоде) χ2 5,85 (1) 0,016 (рис.6 а);
зависимость содержания экзокринного компонента от сезона зачатия χ2 8,7
(1) 0,033 (рис.6 б);
зависимость удельной плотности стромы от риска
развития перинатальной патологии χ2 6,11 (2) 0,047; зависимость толщины
стромальных перегородок 1 порядка от риска χ2 9,42 (2) 0,009 (с увеличением
риска содержание стромы и толщина стромальных перегородок возрастает).
77
При врожденных пороках развития
содержание эндокринной части
поджелудочной железы было меньше, чем в случаях, причиной смерти
Средние значения Aai эндокринной части железы, %
которых были отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде.
Средние значения Aai экзокринной части железы, %
Рис. 6 а. Динамика изменений средних значений удельной плотности
эндокринной части поджелудочной железы в зависимости от причины
смерти
Рис. 6 б. Динамика изменений средних значений удельной плотности
экзокринной части поджелудочной железы в зависимости от сезона зачатия
78
Максимальное содержание экзокринного компонента поджелудочной
железы наблюдалось в железе плодов, зачатых в весенний период,
минимальные значения удельной плотности были при зачатии зимой и летом.
Для изучения морфофункционального становления экзокринной части
железы определялись объёмы ядер (V мкм3) экзокринных панкреатоцитов
(ЭК) (рис. 7) и ядерно-цитоплазматический индекс (ЯЦИ) в каждом
возрастном периоде (табл.14). Гистограммы объёмов ядер во все периоды
наблюдения характеризовались разной степенью асимметрии и эксцесса.
Определены
незначительные
изменения
ЯЦИ
на
протяжении
внутриутробного периода.
Таблица 14.
Возрастная динамика объема ядер ЭК и ЯЦИ поджелудочной железы
антенатально умерших, Me (Q1-Q3)
Параметры,
единицы
измерения
Объем ядра
АК (мкм3)
ЯЦИ
Менее 20-23 24-27 28-31 32-35 36-40
Критерий
20
недели недель недель недель недель Крускала
недель
Уоллиса
84 (79- 84 (83- 86 (84- 88 (87- 95 (93- 100 (98- 91,29 (5)
88)
86,75) 88)
88)
97)
102)
0001
0,69
0,69
0,7
0,7
0,7
0,7
19,02 (5)
(0,68- (0,67- (0,698- (0,7(0,69- (0,70,002
0,7)
0,7)
0,71)
0,7)
0,7)
0,7)
Из вышеприведённой таблицы следует, что объёмы ядер экзокринных
клеток и ядерно-цитоплазматический индекс возрастают с увеличением
возраста, и определены статистически значимые межгрупповые различия
(рис.8 а,б). Выявленная динамика ядерно-цитоплазматического соотношения
свидетельствует, по мнению О.В. Волковой, М.И. Пекарского (1976), об
отставании темпов дифференцировки структур цитоплазмы клеток и
задержке в переключении секреции экзокринной паренхимы поджелудочной
железы с «ядерного типа» на зрелый «цитоплазматический». При этом
достоверной зависимости объёма ядер ЭК и ЯЦИ от пола, причины смерти и
риска развития перинатальной патологии выявлено не было (p>0,05).
79
2
1
Медианы объем ядер ЭК
Рис.7. Экзокринная часть тела поджелудочной железы плода 27 недель.
Окраска гематоксилином и эозином. Ув.400.
1.Панкреатический ацинус
2.Экзокринный панкреатоцит
возраст
Рис.8 а. Возрастная динамика объёмов ядер экзокриноцитов поджелудочной
железы плодов
80
Медианы ЯЦИ
возраст
Рис.8 б. Возрастная динамика изменений ядерно-цитоплазматического
индекса экзокринной части поджелудочной железы плодов
Для определения степени развития эндокринной части поджелудочной
железы в каждой возрастной группе, мы сравнивали медианы распределений
с данными М.И. Балаболкина (2000), где указывается диаметр островков
Лангерганса, свойственный периоду новорожденности (50-150 мкм).
1
2
Рис.9 а. Глюкагон-позитивные клетки (1) в островке поджелудочной железы
(2) плода 24 недель. Иммунопероксидазный метод с использованием
поликлональных антител к глюкагону (Rb a Hu Glucagon) (DAKO, Дания).
Ув. 200.
81
1
Рис. 9 б. Инсулин-позитивные клетки (1) в островке поджелудочной железы
плода 28 недель. Иммунопероксидазный метод с использованием
поликлональных антител к инсулину (Gp a Insulin) (DAKO, Дания). Ув. 200.
1
Рис.9 в. Соматостатин-позитивные клетки (1) в островке поджелудочной
железы плода 27 недель. Иммунопероксидазный метод с использованием
поликлональных антител к соматостатину (Rb a Hu Somatostatin) (DAKO,
Дания). Ув.100.
Проводилась
полуколичественная
оценка
размеров
островков:
в
вариационных рядах определяли процент островков, диаметр которых был
выше или ниже значений медиан распределений, равных 100 мкм.
На
препаратах, окрашенных с применением иммуногистохимических методов
была определена
удельная
плотность
(Aai)
инсулин-,
глюкагон-
и
соматостатин-содержащих клеток в островках и проведены межгрупповые
сравнения (рис.9 а,б,в, табл.15).
82
Таблица 15.
Возрастная динамика содержания эндокринной части поджелудочной
железы и эндокриноцитов в поджелудочной железе плодов, Me (Q1-Q3)
Параметры,
единицы измерения
Диаметр
(мкм)
островка
Содержание
крупных островков
(%)
Aai инсулиноцитов
(%)
Aai глюкагоноцитов
(%)
Aai
соматостатиноцитов
(%)
Мене 20-23 24-27 28-31 32-35 36-40 Критери
е 20 недел недел недел недел недел й
недел и
ь
ь
ь
ь
Крускал
ь
а
Уоллиса
90
100
100
100
124
120
26,76
(67(57(78(82,5- (111- (100- (5)
112) 115)
117) 199,5 145) 186) 0,0001
)
50
35
34
36
40
45
65,83
(49(34(30(33,5- (38(43(5)
53)
50)
35,25 37,5) 41)
46)
0,0001
)
24
24
22,25 24
25
21
44,12
(23(23(13(23(23(19,5- (5)
25)
26,5) 23,5) 25)
25,2) 22)
0,0001
13
13,5
11
9,8
10
11,5
91,01
(13(13(10(9-10) (9,8- (11(5)
13,7) 13,7) 11,6)
10,6) 11,8) 0,0001
8,5
8,4
12
13
9
7,6
114,35
(8(8(11(12(8,6- (7(5)
8,5)
8,7)
13)
14)
9)
7,8)
0,0001
Возрастная динамика изменений эндокринной части поджелудочной
железы показывает рост содержания крупных островков, увеличение
диаметра островков к концу поздне-фетального периода по сравнению с
ранне-фетальным;
содержанием
эндокринных
клеток
островков
поджелудочной железы волнообразно менялось. При этом зависимости
содержания эндокринной части поджелудочной железы во внутриутробном
периоде от пола и причины смерти выявлено не было (p>0,05). Установлена
статистически значимая зависимость от сезона зачатия для удельной
плотности крупных островков χ2 12,46 (3) 0,006 (рис.10).
83
Содержание крупных островков, %
сезон
Рис.10. Диаграмма содержания крупных островков поджелудочной железы у
плодов разных сезонов зачатия
То есть в поджелудочной железе плодов, зачатых осенью и весной,
наблюдалось наибольшее количество крупных островков, минимальное – у
плодов, зачатых в летний период.
3.2.Гистологическое строение поджелудочной железы плодов
При
обзорной
микроскопии
поджелудочной
железы
плодов
гистологическая картина в основном соответствовала сроку гестации.
Выраженные
диабетической
отличия
в
фетопатии
строении
и
желёз
некоторых
наблюдались
отдельных
лишь
при
состояниях.
Морфологическая картина этих случаев рассмотрена ниже, и она совпадает с
результатами аналогичных исследований отечественных и зарубежных
ученых (О.В. Волкова, 1976, А. Д. Башкин, 1991, И.Л. Глущенко, 2004,
A.H.Cruickshank, 1986). При минимальном риске развития перинатальной
патологии структура железы не отличалась от данных нормы.
84
В поджелудочной железе плодов до 20 недель развития определялась
незрелая структура, соответствующая сроку гестации, панкреатические
дольки, ацинусы (рис.11).
2
1
3
Рис.11. Структура поджелудочной железы плода 19 недель развития. Окраска
гематоксилином и эозином. Риск развития перинатальной патологии 3 балла.
Ув.150.
1.Панкреатическая долька.
2.Панкреатический ацинус.
3.Междольковая соединительная ткань.
В
20-23
недели
у
плодов
структура
поджелудочной
железы
соответствовала сроку гестации, в некоторых случаях наблюдался отек
междольковой соединительной ткани, расширение междольковых выводных
протоков (рис.12,13).
В 24-27 недель при синдроме дыхательных расстройств (ателектазах,
гиалиновых
мембранах),
поджелудочной
железы
недоношенности
соответствовала
IV
сроку
степени
гестации.
структура
Дольки
экзокринной части железы отделены тонкими прослойками соединительной
ткани, сконцентрированной между ними и вокруг крупных протоков.
Островки эндокринной части многочисленные, диффузно рассеяны в
85
дольках, не имеют четких границ. Встречаются очаги экстрамедуллярного
кроветворения (рис.14).
1
Рис.12. Структура поджелудочной железы плода 22 недель. Отёк
междольковой соединительной ткани (1). Окраска гематоксилином и
эозином. Риск развития перинатальной патологии 4 балла. Ув.200.
1
Рис. 13. Структура поджелудочной железы плода 23 недель, погибшего от
антенатальной асфиксии. Выраженная инфильтрация стромы долек (1).
Окраска гематоксилином и эозином. Риск развития перинатальной патологии
7 баллов. Ув.100.
86
1
Рис.14. Структура поджелудочной железы плода 24 недель при синдроме
дыхательных
расстройств.
Островки
Лангерганса
(1).
Окраска
гематоксилином и эозином. Риск развития перинатальной патологии 5
баллов. Ув.150.
В 24-27 недель структура поджелудочной железы соответствовала
возрасту,
внешнесекреторная
соединительной
ткани
часть
была
наблюдался
развита,
отек,
в
междольковой
выявлялись
очаги
экстрамедуллярного кроветворения, островки диффузно рассеяны в дольках
(рис.15,16).
У
плодов
28-31
недель
структура
поджелудочной
железы
соответствовала сроку гестации. Дольки протоковой части сформированы и
отделены друг от друга тонкими прослойками соединительной ткани.
Островки немногочисленные, с нечеткими контурами, выраженные очаги
ЭМК (рис.17).
В 32-35 недель у плодов структура соответствовала сроку гестации.
Дольки сформированы и разделены
прослойками соединительной ткани,
которая неравномерно выражена. Наблюдаются скопления соединительной
ткани вокруг сосудов и протоков железы. Островки сформированы, контуры
четкие.
Встречаются
немногочисленные
очаги
экстрамедуллярного
кроветворения (рис.18).
87
1
Рис.15. Структура поджелудочной железы плода 24 недель развития при
антенатальной асфиксии. Отек междольковой соединительной ткани (1).
Окраска гематоксилином и эозином. Риск развития перинатальной патологии
4 балла. Ув.100.
1
2
Рис.16. Поджелудочная железа плода 24 недель. Соединительная ткань
чрезмерно развита (1), воспалительная инфильтрация (2). Риск развития
перинатальной патологии 12 баллов. Окраска гематоксилином и эозином.
Ув.100.
88
1
4
2
3
Рис.17. Структура поджелудочной железы плода 28 недель развития. Риск
развития перинатальной патологии 3 балла. Окраска гематоксилином и
эозином. Ув.150.
1.Внешнесекреторная часть
2.Островок
3.Междольковая соединительная ткань
4.Кровеносные сосуды (полнокровие)
4
3
1
2
Рис.18. Структура поджелудочной железы плода 34 недель. Риск 8 баллов.
Окраска гематоксилином и эозином. Ув.150.
1.Внешнесекреторная часть
2.Островок
3.Строма
4.Междольковый проток
89
В 36-40 недель структура поджелудочной железы соответствовала сроку
гестации. При асфиксии, а также аспирационной пневмонии наблюдались
сформированные
дольки,
разделенные
очень
тонкими
соединительнотканными перегородками. Островки сформированы, с четкими
контурами. В ткани железы регистрировались диффузные и локальные очаги
экстрамедуллярного кроветворения (рис.19).
2
2
1
Рис.19. Поджелудочная железа плода 39 недель при антенатальной асфиксии
плода. Гиперплазия островков (1), внутридольковый отек (2). Риск 10 баллов.
Окраска гематоксилином и эозином. Ув.200.
При
длительном
воздействии
неблагоприятных
факторов
в
антенатальной стадии развития возникают отклонения в структурнофункциональном развитии органов, в особенности желёз. Маркерами этого
неблагополучия
органометрических
могут
и
являться
изменения
морфометрических
темпов
показателей,
прироста
визуальные
и
количественные параметры, характеризующие степень дифференцировки
структурно-функциональных единиц органа.
90
3.3.Гистотопография поджелудочной железы
На следующем этапе мы оценивали распределение компонентов в трёх
отделах поджелудочной железы (головка, тело, хвост). Определяли форму
долек в головке, теле, хвосте в возрастных группах (табл.16,17,18).
Таблица 16.
Распределение долек в головке поджелудочной железы, n
22-23
нед.
Возраст
24-27 28нед.
31нед.
Итого
χ2
32-35 36-40
нед. нед.
9
8
4
19
7
4
7
9
9
12
5
2
6
7
12
60
39
40
21
30
25
19
25
139
Таблица 17.
18,12 (5)
0,003
Форма долек
в головке ПЖ до
22
нед.
вытянутые
7
треугольные 3
четырехуголь 9
ные
Итого
19
Распределение долек в теле поджелудочной железы, n
вытянутые
треугольные
четырехуголь
ные
Итого
3235
нед.
2
5
12
36-40
нед.
13
5
1
2223
нед.
10
5
6
Возраст
24-27 28нед.
31
нед.
1
4
14
16
15
5
8
11
6
38
56
45
19
21
30
19
25
139
до 22
нед.
25
Итого χ2
33,04 (5)
0,0001
Форма долек
в теле ПЖ
Таблица 18.
Распределение долек в хвосте поджелудочной железы, n
вытянутые
треугольные
четырехуголь
ные
Итого
до 22
нед.
22-23
нед.
14
3
2
14
3
4
Возраст
24-27
28нед.
31
нед.
17
11
6
10
7
4
19
21
30
25
32-35
нед.
Ито χ2
36-40 го
нед.
4
13
2
6
16
3
66
51
22
19
25
139
11,29 (5)
0,046
Форма долек
в хвосте ПЖ
91
При этом достоверная зависимость формы долек I порядка от возраста
была выявлена для всех отделов железы. Обнаружены межгрупповые
различия в зависимости от причины смерти в головке и теле железы χ2 5,21
(1) 0,022, χ27,08 (1) 0,008; от сезона для тела поджелудочной железы χ28,74
(3) 0,033, от риска для долек I порядка в головке органа χ2 7,64 (2) 0,022.
Определяли форму островков в головке, теле, хвосте в возрастных
группах (табл.19,20,21).
Таблица 19.
Распределение островков различной формы в головке поджелудочной
железы, n
Форма островков
в головке ПЖ*
Возраст
до 22 22-23 24-27 28-31
недель недель недель недель
вытянутая
8
12
9
14
округлая
11
9
21
11
Итого
19
21
30
25
2
*χ 15,06 (5) 0,01.
Итого
32-35
недель
9
10
19
36-40
недель
3
55
22
84
25
139
Таблица 20.
Распределение островков различной формы в теле поджелудочной
железы, n
Форма островков
в теле ПЖ
до 22
недель
вытянутая
11
округлая
8
Итого
19
Возраст
22-23 24-27 28-31
недель недель недель
15
19
18
6
11
7
21
30
25
Итого
32-35
недель
14
5
19
36-40
недель
17
94
8
45
25
139
Таблица 21.
Распределение островков различной формы в хвосте поджелудочной
железы, n
Форма островков
в хвосте ПЖ
до 22
недель
вытянутая
10
округлая
9
Итого
19
Возраст
22-23 24-27 28-31
недель недель недель
12
16
12
8
14
13
20
30
25
Итого
32-35
недель
11
8
19
36-40
недель
13
74
12
64
25
138
92
Выявлены межгрупповые различия в зависимости от сезона зачатия для
формы островков головки поджелудочной железы χ28,37 (3) 0,039.
Изучение гистотопографии поджелудочной железы плодов показало
следующие результаты (табл.22).
Таблица 22.
Гистотопография поджелудочной железы, Me (Q1-Q3)
Параметры,
единицы
измерения
Диаметр
сосудов в
головке
(мкм)
Диаметр
сосудов в
теле (мкм)
Диаметр
сосудов в
хвосте (мкм)
Количество
долек II
порядка в
дольке I
порядка в
головке
Количество
долек II
порядка в
дольке I
порядка в
теле
Количество
долек II
порядка в
дольке I
порядка в
хвосте
Aai стромы
головки (%)
Менее
20
недель
230
(190240)
20-23 24-27
недели недель
230
(195240)
230
(197,5256,25)
260
(240290)
300
(285360)
4 (3-4)
230
(200240)
285
(240290)
4 (3-4)
262,5
(240290)
295
(278,75360)
4 (34,25)
4(3-4)
4 (3-4) 4 (34,25)
4 (3-4) 4 (34,5)
44
(4347)
4 (3-5)
49 (46- 48 (4550)
49)
28-31 32-35 36-40 Критерий
недель недель недель Крускала
Уоллиса
240
250
250
12,52 (5)
(230(200- (2000,028
280)
286)
286)
290
(240295)
300
(287,5371,5)
4 (3-4)
290
(259290)
360
(299383)
4 (3-4)
290
(240300)
300
(287,5360)
4(34,5)
4 (3-4) 4 (4-5) 4 (3,55)
4 (34,5)
19,16 (5)
0,002
16,96 (5)
0,005
p>0,05
p>0,05
4 (3-4) 4 (4-5) p>0,05
38 (36- 34
38)
(3336)
33 (32- 112,86 (5)
34)
0,0001
93
Aai
эндокринной
части
головки (%)
Aai
экзокринной
части
головки (%)
Aai стромы
тела (%)
8 (8-9) 9 (810)
48
(4450)
44
(4246)
Aai
10 (9эндокринной 11)
части тела
(%)
Aai
46
экзокринной (41части тела
46)
(%)
Aai стромы
43
хвоста (%)
(4148)
Aai
12
эндокринной (11части хвоста 12)
(%)
Aai
45
экзокринной (41части хвоста 51)
(%)
Aai сосудов 5 (5-6)
головки (%)
Aai сосудов 4 (4-6)
тела (%)
Aai сосудов 5 (4-6)
хвоста (%)
Aai протоков 6 (5-7)
головки (%)
Aai протоков 6 (6-7)
тела (%)
Aai протоков 7 (6-7)
хвоста (%)
10 (911)
11 (10- 13
12,5)
(1217)
11 (11- 80,55 (5)
13)
0,0001
42 (36- 42 (4048)
45)
51 (50- 53
51)
(4954)
56 (50- 92,09 (5)
56)
0,0001
46 (40- 45 (4450)
46,2)
36 (36- 34
38)
(3435)
12 (12- 14
13)
(1317)
32 (32- 107,28 (5)
34)
0,0001
44 (40- 45
51)
(43,7545)
52 (49- 52
52)
(4952)
53 (52- 88,16 (5)
54)
0,0001
43 (40- 42 (4245)
44,25)
38 (36- 34
38)
(3436)
15
18
(13,5- (1715,5)
18)
32 (32- 112,89 (5)
33)
0,0001
47 (46- 48
51)
(4750)
50 (49- 61,4 (5)
51)
0,0001
10 (10- 10 (1011)
11,25)
11 (11- 15 (1213)
15)
46 (43- 43 (4147)
46)
8 (6-8) 6 (5,758)
6(5-7) 6 (36,25)
7 (6-8) 8 (6-9)
6 (5,5- 12 (77)
12)
7 (5-8) 11 (811)
9 (88 (8-9)
11)
7 (6-8) 7 (6-8) 7 (77 (6-8)
10)
9 (7-9) 8,5 (78 (88 (7-9)
9)
9,5)
9 (69 (6-12) 10 (8- 8 (810)
12)
10)
13 (13- 96,23 (5)
15)
0,0001
18 (17- 102,68 (5)
18)
0,0001
12 (1213)
11 (1112)
8 (810)
7 (6-8)
89,39 (5)
0,0001
92,56 (5)
0,0001
77,13 (5)
0,0001
25,93 (5)
0,0001
7 (6-9) 25,93 (5)
0,0001
8 (837,51 (5)
10)
0,0001
94
Определена зависимость от причины смерти плода для удельной
плотности эндокринной части в головке, теле и хвосте
поджелудочной
железы χ2 5,91 (1) 0,015, χ2 4,88 (1) 0,027, χ2 3,94 (1) 0,047. При врожденных
пороках развития содержание эндокринной части было ниже, чем в группе
отдельных состояний.
Изучение гистотопографии поджелудочной железы во внутриутробном
периоде необходимо для установления закономерностей развития органа и
определения характера распределения компонентов в поджелудочной железе
плодов северного региона.
3.4.Математическое моделирование
Для морфометрических параметров, зависимых от возраста были
построены регрессионные уравнения.
Уравнение линейной регрессии, отражающее зависимость массы
поджелудочной железы от возраста в плодном периоде Y= -2,498+0,120*Х
(p=0,0001), то есть при увеличении возраста на 1 неделю масса
поджелудочной железы возрастет на 0,12 г. R2=0,771, то есть 77,1%
изменений массы обусловлено возрастом. 95% доверительный интервал
0,109-0,131 (рис.20).
Периметр ПЖ Y=-14,1+2,384*Х (p=0,0001), R2=0,821, то есть 82,1%
изменений периметра обусловлено возрастом. ДИ (95%) (2,17-2,599).
Длина ПЖ Y=-9,87+0,795*Х (p=0,0001), R2=0,39. ДИ (95%) (0,6260,963).
Объем ПЖ Y= - 0, 947+0,055*Х (p=0,0001), R2=0,337. ДИ (95%) (0,0420,068).
Ширина хвоста ПЖ Y=1,895+0,17*Х (p=0,03), R2=0,227. ДИ (95%)
(0,117-0,223).
Толщина хвоста ПЖ Y=2,018+0,107*Х (p=0,0001), R2=0,254. ДИ (95%)
(0,076-0,138).
95
Рис. 20. График линейной зависимости массы ПЖ от возраста гестации.
Ниже представлены уравнения регрессии для морфометрических
параметров поджелудочной железы, для которых выявлена зависимость от
гестационного возраста.
Удельная плотность стромы ПЖ Y=58,6-0,653*Х (p=0,0001), R2=0,391.
ДИ (95%) (-0,791- - 0,515).
Удельная плотность эндокринного компонента ПЖ Y=7,04+0,198*Х
(p=0,0001), R2=0,214. ДИ (95%) (0,134-0,263).
Удельная плотность экзокринного компонента ПЖ Y=35,27+0,433*Х
(p=0,0001), R2=0,198. ДИ (95%) (0,285-0,581).
Объем ядер панкреатоцитов Y=64,98+0,844*Х (p=0,0001), R2=0,748. ДИ
(95%) (0,761-0,928).
ЯЦИ Y=0,656+0,001*Х (p=0,009), R2=0,049.
Содержание
крупных
островков
Y=23,183+0,551*Х
(p=0,0001),
R2=0,328. ДИ (95%) (0,417-0,685).
Удельная плотность А-клеток островка Y=14,472-0,123*Х (p=0,0001),
R2=0,249.
Удельная плотность D-клеток островка Y=12,754-0,079*Х (p=0,002),
R2=0,068.
96
Изменения других органометрических параметров не подчинялись
закону линейной регрессии.
3.5.Резюме.
Изучение развития поджелудочной железы плодов в условиях северного
региона показало существование некоторых отличий в строении от данных,
принятых за видовую норму.
При изучении вариантной анатомии поджелудочной железы выявлено
преобладание желез изогнутой формы с четырехугольной головкой и
обрубленным хвостом. Форма органа изменялась с возрастом. Если рост
железы опережает рост объема брюшной полости, то железа приобретает
изогнутую
форму
и,
достигая
ворот
селезенки,
хвост
становится
«обрубленным». Выявлено влияние сезона зачатия на форму поджелудочной
железы, то есть у детей, зачатых осенне-зимний период, наблюдается
превалирование
Минимальное
желез
число
прямой
прямых
формы
и
(медленный
максимальное
рост
число
органа).
изогнутых
поджелудочных желез встречается при зачатии весной.
При врождённых пороках развития
содержание эндокринной части
поджелудочной железы было меньше, чем в случаях, причиной смерти
которых были отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде.
Максимальное содержание экзокринного компонента поджелудочной
железы наблюдалось в железе плодов, зачатых в весенний период,
минимальные значения удельной плотности были при зачатии зимой и летом.
На основании математического моделирования выявлена возрастная
динамика
содержания
эндокринных
клеток
крупных
островков
островков
и
поджелудочной
удельной
железы.
плотности
При
этом
зависимости от пола и причины смерти выявлено не было (p>0,05).
Установлена статистически значимая зависимость от сезона зачатия для
удельной плотности крупных островков. То есть в поджелудочной железе
97
плодов, зачатых осенью и весной, наблюдалось наибольшее количество
крупных островков, минимальное – у плодов, зачатых в летний период.
Большинство морфометрических параметров (содержание стромы и
коллагеновых волокон в ней, экзо- и эндокринного компонентов, толщина
стромальных перегородок 1 порядка, объем ядер ЭК, ЯЦИ, содержание
крупных островков, эндокринных клеток трех типов) были зависимы от
возрастного фактора, и зависимость носила в превалирующем большинстве
случаев, линейный характер.
98
Глава 4. МОРФОЛОГИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
НОВОРОЖДЕННЫХ И ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ
4.1.Морфология поджелудочной железы новорождённых
Изучение вариантной анатомии поджелудочной железы новорождённых
показало преобладание в выборке желез изогнутой формы с обрубленным
хвостом. У новорождённых до 1 недели постнатальной жизни прямая форма
встретилась в 13 случаях (34,2%), изогнутая – в 19 (50,0%), S-образная – в 6
(15,8%). У новорождённых с 8 дня до 1 месяца жизни: прямая – в 6
наблюдениях (19,4%), изогнутая – в 21 (67,7%), S-образная – в 4 (12,9%).
Суженная форма хвоста в группах новорождённых определялась в 22
(57,9%) и 14 случаях (45,2%), обрубленная – в 16 (42,1%) и 17 (54,8%),
соответственно.
Головка четырехугольной формы встречалась в 6 (15,8%) случаях у
новорождённых до 1 недели жизни, треугольной – в 8 (21,1%) и 16 (51,6%)
случаях, округлой формы – в 24 (63,2%) и 15 случаях (48,4%) (табл.23,24).
Статистически значимых различий в группах новорождённых по
вариантам форм железы, хвоста и головки не выявлено (p>0,05).
Таблица 23.
Распределение форм хвоста поджелудочной железы новорождённых в
зависимости от формы железы, n
Форма хвоста*
Форма ПЖ
Итого
прямая
изогнутая Sобразная
суженная
23
16
5
44
обрубленная
3
39
12
54
Итого
26
55
17
98
*статистически значимая зависимость формы ПЖ и формы хвоста ПЖ
2
χ Пирсона 27,147(2) 0,0001.
99
Таблица 24.
Распределение форм головки поджелудочной железы новорождённых в
зависимости от формы железы, n
Форма головки ПЖ*
Форма ПЖ
Итого
прямая изогнутая Sобразна
четырехугольная
9
1
1
11
треугольная
7
23
9
39
округлая
10
31
7
48
Итого
26
55
17
98
*статистически значимая зависимость формы головки ПЖ и формы ПЖ
2
χ Пирсона 20,729(4) 0,0001.
То есть у прямых желез, как правило, наблюдалась суженная форма
хвоста, а у изогнутых и S-образных – обрубленная. У прямых и изогнутых
желез преобладала округлая форма головки, у S-образных – треугольная.
Результаты органометрии поджелудочной железы новорождённых
представлены в таблице 25.
Таблица 25.
Органометрические показатели поджелудочной железы новорождённых, Me
(Q1-Q3)
Параметры
Масса (г)
Периметр
(мм)
Длина (мм)
Объем (см3)
Ширина (мм)
головки
Тела
Хвоста
Толщина (мм)
в
области
головки
Тела
Хвоста
n
Новорожденные
до 1 недели
2,6 (2,4-2,95)
112 (112-114,5)
Новорожденные
с 8 дн.- 1 месяц
3,1 (2,9-3,2)
125 (120-129)
Критерий Манна-Уитни
(Z) p
203,000 (-4,683) 0,0001
60,000 (-4,418) 0,0001
43 (40,5-45,5)
1,3 (1-2)
40 (39-43)
1,2 (1,2-1,3)
308,500 (-3,416) 0,001
553,000 (-0,441) 0,660
12 (12-13)
9 (9-9)
9 (9-10)
13 (12-13)
10 (10-10)
10 (9-10)
284,000 (-3,945)0,0001;
309,500 (-3,550)0,0001;
309,500(-3,550)0,0001
9 (9-9)
8 (7-8)
7 (6-7)
38
10 (9-11)
8 (8-9)
7 (6-7)
31
178,000(-5,203)0,0001;
311,000(-3,721)0,0001;
401,500(-2,420)0,016
69
100
Изучение
возрастных
изменений
органометрических
показателей
выявило статистически значимые различия между группами новорождённых
для
всех
органометрических
параметров
за
исключением
объёма
поджелудочной железы. Незначительные изменения объёма поджелудочной
железы новорождённых связаны с избыточным развитием стромального
компонента и недостатком экзокринной части железы. При этом был
определен
ряд
корреляционных
связей
возраста
новорождённого
и
органометрических параметров (табл.26).
Таблица 26.
Коэффициенты корреляции органометрических параметров
поджелудочной железы новорожденных с возрастом
Параметры
масса поджелудочной
железы
периметр железы
длина железы
объём железы
ширина в области
головки
ширина в области тела
ширина в области
хвоста
толщина в области
головки
толщина в области тела
толщина в области
хвоста
Слабая
Коэффициент
корреляции Спирмена, rs
0,815
0,0001
0,891
0,523
0,395
0,773
0,0001
0,0001
0,0001
0,0001
0,742
0,689
0,0001
0,0001
0,738
0,0001
0,667
0,584
0,0001
0,0001
Умеренная
p
Сильная
При обзорной микроскопии поджелудочной железы у погибших
новорожденных, до 1 недели жизни, наблюдалась
сформированными дольками, состоящими
зрелая структура со
из плотно
расположенных
ацинусов, разделенных тонкими перегородками. Островки имели четкие
контуры и хорошо развитую капиллярную сеть (рис.21,26).
101
У умерших новорождённых, с 1 недели до 1 месяца внеутробной жизни,
наблюдалась нормальная зрелая структура поджелудочной железы (рис.2225).
1
2
Рис.21. Поджелудочная железа новорождённого 5 суток. Островок (1),
инфильтрация стромы (2). Окраска гематоксилином и эозином. Ув.100.
1
Рис.22.Поджелудочная железа новорождённого 10 суток. Гипертрофия и
гиперплазия островков (1). Окраска гематоксилином и эозином. Ув.100.
102
1
Рис.23. Поджелудочная железа новорождённого 22 дней, Гипертрофия и
гиперплазия островков (1). Окраска гематоксилином и эозином. Ув.100.
2
1
Рис.24.Поджелудочная железа новорождённого 1 месяца. Обычное строение.
Окраска гематоксилином и эозином. Ув.100.
1.Экзокринная часть
2.Строма
103
1
Рис.25.Коллагеновые волокна (1) в строме поджелудочной железы
новорождённого 1 суток. Окраска пикрофуксином по Ван-Гизону. Ув.100.
1
Рис. 26. Инсулин-позитивные клетки (1) в островке поджелудочной железы
новорождённого 3 дней. Иммунопероксидазный метод с использованием
поликлональных антител к инсулину (Gp a Insulin) (DAKO, Дания). Ув. 200.
104
Ниже
представлены
стромально-паренхиматозные
соотношения
поджелудочной железы новорождённых (табл.27).
Таблица 27.
Стромально-паренхиматозные соотношения поджелудочной железы
новорождённых, Me (Q1-Q3)
Параметры,
единицы
измерения
Aai стромы (%)
Aai экзокринной части
(%)
Aai эндокринной части
(%)
Aai
коллагеновых
волокон в строме (%)
Толщина стромальных
перегородок I порядка
(мкм)
Объем ядер ЭК (мкм3)
ЯЦИ
Диаметр островка (мкм)
До 1 недели
жизни
32 (32-33)
55 (54-57)
8
дней-1
месяц
40 (38-43)
49 (44-51)
Критерий МаннаУитни
96,5(-6,062) 0,0001
120,5(-5,717) 0,0001
13 (11-13)
11 (10-12)
382,5 (-2,529) 0,011
16 (12-19)
12 (10-15)
233 (-3,768) 0,0001
150 (120-199) 170
(120-188,5)
558,5 (-0,369) 0,712
98 (96-99)
84 (79,5-88)
0,7 (0,7-0,7)
0,69(0,69-0,7)
166 (100-150) 130
(107,5-154,5)
Aai крупных островков 46 (45-47)
46 (34-47)
(% )
Aai А-клеток (%)
8,7 (8,3-9)
8,8(8,45-13,5)
Aai В-клеток (%)
23,5 (23-24)
24 (24-27)
Aai Д-клеток (%)
11 (11-11,1)
10 (8,4-11)
91 (-6,045) 0,0001
399 (-2,419) 0,016
527 (-0,752) 0,452
511 (-0,961) 0,337
395,5 (-2,355) 0,019
295 (-3,71) 0,0001
384,5 (-2,548) 0,011
При этом определены корреляционные связи для следующих параметров
(табл.28)
Таблица 28.
Коэффициенты корреляции некоторых морфометрических параметров
поджелудочной железы новорождённых
Параметры
возраст - удельная плотность (Aai)
коллагеновых волокон в строме
возраст - Aai эндокринной части железы
возраст - объём ядер ЭК
Коэффициент корреляции
p
Спирмена, rs
-0,421
0,0001
-0,352
-0,495
0,0001
0,0001
105
возраст - ЯЦИ
возраст - диаметр островков
возраст - Aai А-клеток
возраст - Aai В-клеток
возраст - Aai Д-клеток
масса поджелудочной железы - периметр
масса - длина
масса - объем
масса - ширина железы в области
головки,
тела,
хвоста
масса - толщина в области головки,
тела
хвоста
масса - Aai коллагеновых волокон
масса – Aai эндокринной части
масса - объём ядер ЭК
масса - ЯЦИ
масса - Aai А-клеток
периметр - длина
периметр - объём
периметр - Aai коллагеновых волокон
периметр - Aai стромы
периметр - Aai экзокринной части
периметр – Aai А-клеток
-0,284
0,286
0,37
0,347
-0,269
0,77
0,576
0,58
0,673
0,649
0,669
0,586
0,657
0,608
-0,377
-0,359
-0,383
-0,248
0,271
0,696
0,514
-0,295
-0,278
0,309
0,235
Умеренная
Слабая
Данные
о
распределении
компонентов
0,0001
0,0001
0,0001
0,0001
0,0001
0,0001
0,0001
0,0001
0,0001
0,0001
0,0001
0,0001
0,0001
0,014
0,0001
0,0001
0,0001
0,009
0,015
0,006
0,04
Сильная
поджелудочной
железы
новорожденных в области головки, тела и хвоста представлены в таблице 29.
Таблица 29.
Гистотопография поджелудочной железы новорождённых
Параметры, единицы
измерения
Диаметр сосудов головки
(мкм)
Диаметр сосудов тела
(мкм)
Диаметр сосудов хвоста
(мкм)
До 1 недели
8 дней-1
жизни
месяц
230 (200-280) 230
(187-240)
260 (240-290) 260
(240-290)
290 (240-383) 290
(240-360)
Критерий МаннаУитни
480,5 (-1,323)0,186
564,5 (-0,302)0,762
585,5 (-0,043)0,966
106
Количество долек 2
порядка в дольке 1
порядка в головке
Количество долек 2
порядка в дольке 1
порядка в теле
Количество долек 2
порядка в дольке 1
порядка в хвосте
Aai стромы головки (%)
Aai эндокринной части
головки (%)
Aai экзокринной части
головки (%)
Aai стромы тела (%)
Aai эндокринной части
тела (%)
Aai экзокринной части
тела (%)
Aai стромы хвоста (%)
4 (3-4)
4 (3-5)
582,5 (-0,084)
0,933
4 (3-5)
4 (3-4)
559(-0,389)0,697
4 (3-5)
4 (3-4)
544 (-0,581) 0,561
38 (29-43)
11 (7-12)
39 (34-42)
11 (10-12)
483,5(-1,276)0,202
560 (-0,356)0,722
51 (45-63)
50 (47-54)
481,5 (-1,299)0,194
24 (23-27)
10 (7-11)
33 (6-43)
12 (10-14)
369,5(-2,653)0,008
357(-2,84)0,005
66 (60-67)
55 (45-69)
12 (7-17)
32 (32-38)
Aai эндокринной части
хвоста (%)
Aai экзокринной части
хвоста (%)
Aai сосудов головки (%)
Aai сосудов тела (%)
Aai сосудов хвоста (%)
17 (12-20)
18 (13-22)
217,5(-4,488)
0,0001
33,5 (-6,711)
0,0001
500,5(-4,488) 0,283
71 (70-76)
50 (44-54)
89 (-6,038) 0,0001
5 (5-7)
7 (6-8)
12 (10-12)
12 (8-15)
10 (8-12)
25 (15-28)
Aai протоков головки (%)
Aai протоков тела (%)
Aai протоков хвоста (%)
8 (8-10)
9 (9-10)
12 (12-22)
10 (7-12)
10 (8-11)
13 (12-15)
63(-4,837)0,0001
110(-4,084)0,0001
128,5(-4,667)
0,0001
238,5(-2,892)0,004
307(-2,473)0,013
220,5(-1,281)0,2
Были выявлены корреляции следующих параметров (табл.30).
107
Таблица 30.
Коэффициенты корреляции морфометрических параметров
поджелудочной железы новорожденных
Параметры
возраст - Aai стромы в области
головки
возраст - Aai экзокринной части в
области головки
возраст - Aai эндокринной части в
теле
возраст - Aai стромы в области
хвоста
возраст - Aai сосудов в области
головки
возраст - Aai сосудов в области тела
возраст - Aai сосудов в области
хвоста
возраст - Aai протоков в области
головки
возраст - Aai протоков в области тела
масса - Aai стромы в области головки
масса - Aai экзокринной части в
области головки
масса - Aai сосудов в области
головки,
тела,
хвоста
масса - Aai протоков в головке
масса - Aai протоков в области тела
периметр - ширина в области
головки,
тела,
хвоста
периметр - толщина в области
головки,
тела,
хвоста
Слабая
Умеренная
Коэффициент корреляции
Спирмена, rs
-0,376
0,0001
0,332
0,0001
0,305
0,0001
0,218
0,031
0,447
0,0001
0,614
0,420
0,0001
0,0001
0,258
0,019
0,295
-0,359
0,347
0,005
0,0001
0,0001
0,32
0,477
0,287
0,222
0,218
p
0,0001
0,045
0,039
0,686
0,736
0,631
0,0001
0,565
0,561
0,476
0,0001
Сильная
Форма долек поджелудочной железы в области головки: вытянутые 37
(37,8%), треугольные 12 (12,2%), четырехугольные 49 (50%);
108
в области тела поджелудочной железы: вытянутые 47 (48%), треугольные 29
(29,6%), четырехугольные 22 (22,4%);
в
области
хвоста:
вытянутые
50
(51%),
треугольные
27
(27,6%),
четырехугольные 21 (21,4%).
Форма островков в головке: вытянутая 43(43,9%), округлая 55 (56,1%);
в теле: вытянутая 53(54,1%), округлая 45 (45,9%);
в хвосте: вытянутая 50 (51%), округлая 48 (49%).
4.2.Морфология поджелудочной железы у детей 1-6 месяцев.
У детей 1-6 месяцев прямые железы встречались в 4 (30,8%) случаях,
изогнутые в 6 (46,2%), S-образные в 3 (23,1%). Суженная форма хвоста в 6
случаях (46,2%), обрубленная - в 7 (53,8%). Четырехугольная головка - 1
(7,7%), треугольная - 5 (38,5%), округлая - 7 (53,8%) (табл.31,32).
Таблица 31.
Варианты формы поджелудочной железы детей 1-6 месяцев
Форма хвоста*
Форма ПЖ
прямая
изогнутая
Итого
Sобразная
суженная
4
2
0
6
обрубленная
0
4
3
7
Итого
4
6
3
13
*Статистически значимая зависимость формы хвоста от формы железы
χ2Пирсона 7,635(2) 0,022.
Таблица 32.
Формы головки поджелудочной железы детей 1-6 месяцев
Форма головки ПЖ
Форма ПЖ
прямая изогнутая Sобразная
четырехугольная
1
0
0
треугольная
3
1
1
округлая
0
5
2
Итого
4
6
3
*Статистически значимая зависимость формы головки от формы
χ2Пирсона 7,614(4) 0,107.
Итого
1
5
7
13
железы
109
Определены сильные положительные корреляции формы железы с
формой хвоста rs=0,754, p=0,001; умеренные корреляционные связи формы
железы с формой головки rs=0,588, p=0,017; формы хвоста и формы головки
rs=0,695, p=0,004; умеренные отрицательные корреляции формы железы с
шириной головки, тела и хвоста rsг=-0,682, p=0,005; rsт=-0,668, p=0,006; rsх=0,638,
p=0,009.
Далее
представлены
результаты
органометрии
поджелудочной железы детей до 6 месяцев постнатальной жизни (табл.33).
Таблица 33.
Органометрические параметры поджелудочной железы детей 1-6
месяцев, Me (Q1-Q3)
Параметры
1-6 месяцев
Масса (г)
3,6 (3,25-4,55)
Периметр (мм)
156 (149-160)
Длина (мм)
52 (48,5-53)
3
Объем (см )
1,8 (1,5-1,9)
Ширина (мм) в области головки
14 (13-15)
Тела
11 (10-12)
Хвоста
11 (10-11)
Толщина (мм) в области головки
10 (9-11)
Тела
8 (8-8)
Хвоста
7 (6-7)
n
13
При гистологическом исследовании поджелудочной железы умерших
детей 1-6 месяцев картина соответствовала возрастной норме (рис.27,28).
110
1
Рис.27. Строение поджелудочной железы ребенка 1,5 месяцев. Очаговая
инфильтрация (явления панкреатита) (1). Окраска гематоксилином и
эозином. Ув. 100.
1
Рис.28.Структура поджелудочной железы ребенка 2 месяцев. Коллагеновые
волокна (1). Окраска пикрофуксином по Ван-Гизону. Ув.100.
Стромально-паренхиматозные соотношения поджелудочной железы
детей 1-6 месяцев представлены в таблице 34.
111
Таблица 34.
Стромально-паренхиматозные соотношения поджелудочной железы
детей 1-6 месяцев, Me (Q1-Q3)
Параметры, единицы измерения
Дети 1-6 месяцев
Aai стромы (%)
34 (31-40)
Aai экзокринной части (%)
54 (47-57)
Aai эндокринной части (%)
12 (11-13)
Aai коллагеновых волокон в строме (%)
11 (9,5-16)
Толщина стромальных перегородок I порядка 138 (120-189,5)
(мкм)
Объем ядер ЭК (мкм3)
87 (83,5-90,65)
ЯЦИ
0,69 (0,68-0,7)
Диаметр островка (мкм)
124 (107,5-149)
Aai крупных островков (% )
35 (34-47)
Aai А-клеток (%)
13 (8,7-13,6)
Aai В-клеток (%)
24 (23,8-28,5)
Aai Д-клеток (%)
8,7 (8,1-11,05)
При этом определены корреляционные связи следующих параметров:
масса поджелудочной железы - Aai эндокринной части rs=-0,639, p=0,019;
масса - Aai А-клеток rs=0,588, p=0,035;
масса - Aai эндокринной части в головке rs=-0,612, p=0,026;
объем - Aai коллагеновых волокон rs=-0,516, p=0,035;
Aai коллагеновых волокон и Aai эндокринной части rs=0,598, p=0,015;
Aai стромы - Aai экзокринной части поджелудочной железы rs=-0,927,
p=0,0001;
ширина железы в области головки - Aai эндокринной части rs=-0,514,
p=0,036;
объём ядер ЭК - Aai эндокринной части rs=0,479, p=0,049;
Aai стромы - Aai экзокринной части rs=-0,927, p=0,0001;
Aai крупных островков - Aai А-клеток rs=-0,916, p=0,0001;
Aai крупных островков - Aai D-клеток rs=0,836, p=0,0001;
Aai А-клеток - Aai D-клеток rs=-0,749, p=0,002.
112
Распределение структур поджелудочной железы в области головки, тела
и хвоста (табл.35).
Таблица 35.
Гистотопография поджелудочной железы детей 1-6 месяцев
Параметры, единицы измерения
Диаметр сосудов головки (мкм)
Диаметр сосудов тела (мкм)
Диаметр сосудов хвоста (мкм)
Количество долек 2 порядка в дольке 1 порядка в
головке
Количество долек 2 порядка в дольке 1 порядка в
теле
Количество долек 2 порядка в дольке 1 порядка в
хвосте
Aai стромы головки (%)
Aai эндокринной части головки (%)
Aai экзокринной части головки (%)
Aai стромы тела (%)
Aai эндокринной части тела (%)
Aai экзокринной части тела (%)
Aai стромы хвоста (%)
Aai эндокринной части хвоста (%)
Aai экзокринной части хвоста (%)
Aai сосудов головки (%)
Aai сосудов тела (%)
Aai сосудов хвоста (%)
Aai протоков головки (%)
Aai протоков тела (%)
Aai протоков хвоста (%)
Дети 1-6 месяцев
215 (192,5-230)
290 (266,75-297,5)
290 (252,5-342,5)
4,5 (3,25-5,0)
3,5 (3,0-4,75)
3,5 (3,0-4,75)
32,5 (22,75-35,5)
12 (10,5-12,75)
55,5 (54-64,5)
31,5 (8,25-39)
12 (11,25-12,0)
56,5 (50,25-79,75)
19,5 (4,0-45,5)
14,0 (12,0-14,5)
66,5 (38,0-66,5)
8,0 (4,0-16,5)
11,0 (9,25-14,25)
20,5 (16,0-25,0)
9,5 (7,0-12,0)
10,0 (8,0-12,0)
13,5 (12,0-15,0)
Выявлены корреляции в парах:
диаметры сосудов в головке и теле поджелудочной железы rs=0,627, p=0,011;
диаметр сосудов хвоста и Aai эндокринной части в головке rs=-0,633,
p=0,010;
диаметр сосудов хвоста и Aai стромы в теле железы rs=0,529, p=0,032;
диаметр сосудов хвоста и Aai экзокринной части в теле rs=-0,506, p=0,039;
Aai стромы в головке и Aai эндокринной части в головке rs=-0,559, p=0,024;
Aai стромы в хвосте - Aai экзокринной части в теле rs=-0,713, p=0,003;
113
Aai стромы в хвосте - Aai экзокринной части в хвосте rs=-0,999, p=0,0001;
Aai стромы в головке - Aai экзокринной части в головке rs=-0,94, p=0,0001,
Aai экзокринной части в головке - Aai стромы в теле rs=-0,478, p=0,049,
Aai эндокринной части в головке - Aai стромы в теле rs=-0,594, p=0,016;
Aai стромы в хвосте - Aai эндокринной части в головке rs=-0,734, p=0,002;
Aai экзокринной части в теле - Aai эндокринной части в теле rs=0,501,
p=0,041;
Aai стромы в головке - Aai стромы в теле rs=0,646, p=0,009;
Aai стромы в головке - Aai экзокринной части в теле rs=-0,613, p=0,013;
Aai стромы в теле - Aai экзокринной части в хвосте rs=-0,716, p=0,003;
Aai стромы в теле - Aai экзокринной части в теле rs=-0,979, p=0,0001;
Aai стромы в хвосте - Aai экзокринной части в теле rs=-0,713, p=0,003;
Aai стромы в головке - Aai экзокринной части в головке rs=-0,94, p=0,0001;
Aai эндокринной части в головке - Aai экзокринной части в хвосте rs=0,748,
p=0,002;
Aai стромы в головке - Aai стромы в хвосте rs=0,702, p=0,004;
Aai экзокринной части в хвосте - Aai экзокринной части в теле rs=0,707,
p=0,003;
Aai сосудов тела железы - Aai стромы в теле rs=-0,526, p=0,032;
Aai сосудов тела - Aai экзокринной части в теле rs=0,514, p=0,036;
Aai сосудов головки - Aai сосудов в хвосте rs=0,943, p=0,029;
Aai экзокринной части в головке - Aai стромы в хвосте rs=-0,494, p=0,043;
Aai сосудов в теле - Aai стромы в хвосте rs=-0,562, p=0,023;
Aai стромы в теле - Aai стромы в хвосте rs=0,721, p=0,003;
Aai сосудов в головке - Aai эндокринной части в хвосте rs=0,949, p=0,026;
Aai сосудов в теле - Aai экзокринной части в теле rs=0,514, p=0,036;
Aai сосудов в теле - Aai экзокринной части в хвосте rs=0,551, p=0,025;
Aai сосудов в теле - Aai стромы в хвосте rs=-0,562, p=0,023;
Aai сосудов в головке - Aai сосудов в хвосте rs=0,943, p=0,029;
Aai протоков в головке - Aai протоков в теле rs=0,840, p=0,001;
114
Aai протоков в теле - Aai протоков в хвосте rs=0,543, p=0,027;
Aai протоков в головке - Aai протоков в хвосте rs=0,789, p=0,002;
Aai протоков в головке - Aai сосудов в головке rs=-0,943, p=0,029;
Aai протоков в теле - Aai сосудов в головке rs=-0,94, p=0,029;
Aai протоков в хвосте - Aai сосудов в головке rs=-0,943, p=0,03;
Aai протоков в головке - Aai сосудов в хвосте rs=-0,69, p=0,014;
Aai протоков в теле - Aai сосудов в хвосте rs=-0,511, p=0,045;
Aai протоков в головке - Aai эндокринной части в хвосте rs=-0,532, p=0,046;
Aai сосудов в головке - Aai протоков в головке rs=-0,943, p=0,029.
Форма долек в головке поджелудочной железы встречалась вытянутая в
6 случаях (46,2%), треугольная в 2 (15,4%), четырехугольная 5 (38,5%); в
теле: вытянутая форма в 9 случаях (69,2%), треугольная в 3 (23,1%),
четырехугольная 1 (7,7%); в хвосте железы вытянутые дольки наблюдались в
7 случаях (53,8%), треугольные в 4 (30,8%), четырехугольные 2 (15,4%).
Форма островков в головке была вытянутая в 6 наблюдениях (46,2%),
округлая в 7 (53,8%), в теле: вытянутая в 7 (53,8%), округлая в 6 (46,2%), в
хвосте поджелудочной железы: вытянутая в 6 (46,2%), округлая в 7 (53,8%)
случаях.
В литературе встречаются указания на возможное влияние на
поджелудочную железу питания матери в период беременности (нормальное,
недостаточное, повышенное), патологии гепатобилиарной системы у матери,
наследственности, отягощенной по сахарному диабету, вскармливания
(естественное, искусственное, смешанное), заболеваний на первом году
жизни (К. Л. Волченко,1977, А. В. Горенькова, 1999, К. Ю. Безруков с соавт.,
2008, Т. Э. Боровик с соавт., 2011, J. G. Gollin e.al., 1999).
Нами выявлено, что масса поджелудочной железы зависит от питания
матери в период беременности и от вида вскармливания, что подтверждается
значениями критерия Крускала-Уоллиса 7,23 (2) 0,027 (рис.28); 8,32 (2) 0,016
(соответственно) (рис.29).
115
Рис.28. Диаграмма зависимости массы поджелудочной железы от типа
питания матери в период беременности.
Рис.29. Диаграмма зависимости массы поджелудочной железы от вида
вскармливания ребенка.
При нормальном питании матери и естественном вскармливании
ребёнка масса поджелудочной железы наиболее приближена к видовой
116
норме. В других случаях масса поджелудочной железы была меньше нормы
(т.е. неправильное питание матери в период беременности и искусственное и
смешанное
вскармливания
оказывающими
ребенка
неблагоприятное
можно
влияние
считать
на
факторами,
развивающуюся
поджелудочную железу).
4.3.Морфология поджелудочной железы у детей 6-12 месяцев
У детей 6-12 месяцев прямые железы встречались в 3 (18,8%) случаях,
изогнутые в 9 (56,3%), S-образные в 4 (25,0%). Суженная форма хвоста в 2
(12,5%), обрубленная в 14 (87,5%). Четырехугольная головка в 4 (25,0%),
треугольная в 10 (62,5%), округлая в 2 (12,5%) случаях. Распределение
формы хвоста и головки поджелудочной железы от
формы органа
представлено в таблицах 36,37.
Таблица 36.
Распределение формы хвоста поджелудочной железы в зависимости от
ее формы, n
Форма хвоста*
Форма ПЖ
Итого
прямая
изогнутая Sобразная
суженная
2
0
0
2
обрубленная
1
9
4
14
Итого
3
9
4
16
*статистически значимая зависимость формы хвоста от формы ПЖ
2
χ Пирсона 9,905(2) 0,007.
Таблица 37.
Распределение формы головки поджелудочной железы в зависимости от
ее формы, n
Форма головки ПЖ*
четырехугольная
треугольная
округлая
Итого
Форма ПЖ
прямая изогнутая Sобразная
3
0
1
0
7
3
0
2
0
3
9
4
Итого
4
10
2
16
117
*статистически значимая зависимость формы головки от формы ПЖ
χ Пирсона 12,867 (4) 0,012.
2
Далее
проводили
определение
органометрических
параметров
поджелудочной железы детей 6-12 месяцев (табл.38).
Таблица 38.
Органометрические показатели поджелудочной железы детей 6-12
месяцев, Me (Q1-Q3).
Параметры
6-12 месяцев
Масса (г)
5,1 (4,23-7,5)
Периметр (мм)
160 (154-165,8)
Длина (мм)
54 (52,3-55,0)
3
Объем (см )
2 (1,8-2,45)
Ширина в области головки (мм)
18,5 (16-19)
Тела
15 (14,3-15,0)
Хвоста
14 (13,0-14,0)
Толщина в области головки (мм)
12 (12,0-12,75)
Тела
10 (10,0-11,0)
Хвоста
10 (9,0-10,0)
n
16
Были определены корреляционные связи следующих параметров: масса
поджелудочной железы-объём rs=0,505, p=0,046;
масса-ширина в области головки rs=0,565, p=0,023;
периметр-объем rs=0,789, p=0,00001;
периметр-ширина железы в области хвоста rs=0,507, p=0,045;
ширина тела железы-ширина в области хвоста rs=0,618, p=0,011;
ширина тела железы –толщина тела rs=-0,512, p=0,043.
При гистологическом изучении поджелудочной железы детей первого
года жизни микроскопическая картина в целом соответствовала норме,
иногда наблюдались явления избыточного развития соединительной ткани,
гиперплазия и гипертрофия островков (рис. 30,31,32).
118
1
2
Рис.30.Структура поджелудочной железы ребенка 8 месяцев. Избыточное
развитие соединительной ткани (1), расширение выводных протоков (2).
Окраска гематоксилином и эозином. Ув.100.
Рис.31. Структура поджелудочной железы ребенка 9 месяцев. Обычное
строение. Окраска гематоксилином и эозином. Ув.100.
119
2
1
Рис.32.Структура поджелудочной железы ребенка 7 месяцев. Избыточное
развитие стромы (1), инфильтрация (2). Окраска гематоксилином и эозином.
Ув.100.
Стромально-паренхиматозные соотношения поджелудочной железы
детей первого года жизни представлены в таблице 39.
Таблица 39.
Стромально-паренхиматозные соотношения поджелудочной железы
детей 6-12 месяцев, Me (Q1-Q3)
Параметры, единицы измерения
Дети 6-12 месяцев
Aai стромы (%)
31 (23,5-34,75)
Aai экзокринной части (%)
59,0 (54,5-65,75)
Aai эндокринной части (%)
10,0 (10,0-11,0)
Aai коллагеновых волокон в строме (%)
10,5 (9,0-14,75)
Толщина стромальных перегородок I порядка 179,0 (120-198,0)
(мкм)
Объем ядер ЭК (мкм3)
87,65 (84,25-96,75)
ЯЦИ
0,69 (0,68-0,7)
Диаметр островка (мкм)
186 (148,5-200,0)
Aai крупных островков (% )
50,5 (37,0-57,75)
Aai А-клеток (%)
10,0 (8,65-13,38)
Aai В-клеток (%)
24,0 (23,0-32,25)
Aai Д-клеток (%)
10,0 (9,0-11,08)
Корреляции выявлены для следующих параметров:
масса - Aai коллагеновых волокон в строме rs=-0,613, p=0,012;
120
масса - диаметр островка rs=-0,5, p=0,049;
объем железы - Aai коллагеновых волокон rs=-0, 5, p=0,049;
Aai стромы - Aai экзокринной части rs=-0,993, p=0,0001;
Aai эндокринной части - Aai крупных островков rs=-0,714, p=0,002;
Aai эндокринной части - Aai Д-клеток rs=-0,576, p=0,02;
Aai экзокринной части - Aai крупных островков rs=0,548, p=0,028;
Aai крупных островков - Aai А-клеток rs=-0,639, p=0,008;
Aai крупных островков - Aai Д-клеток rs=0,627, p=0,009;
Aai А-клеток - Aai Д-клеток rs=-0,58, p=0,019;
Aai В-клеток - Aai Д-клеток rs=-0,641, p=0,007.
Распределение структурных компонентов поджелудочной железы детей
представлено в таблице 40.
Таблица 40.
Гистотопография поджелудочной железы детей 6-12 месяцев
Параметры, единицы измерения
Диаметр сосудов головки (мкм)
Диаметр сосудов тела (мкм)
Диаметр сосудов хвоста (мкм)
Количество долек 2 пор. в дольке 1 пор. в головке
Количество долек 2 пор. в дольке 1 пор. в теле
Количество долек 2 пор. в дольке 1 порядка в хвосте
Aai стромы головки (%)
Aai эндокринной части головки (%)
Aai экзокринной части головки (%)
Aai стромы тела (%)
Aai эндокринной части тела (%)
Aai экзокринной части тела (%)
Aai стромы хвоста (%)
Aai эндокринной части хвоста (%)
Aai экзокринной части хвоста (%)
Aai сосудов головки (%)
Aai сосудов тела (%)
Aai сосудов хвоста (%)
Aai протоков головки (%)
Aai протоков тела (%)
Aai протоков хвоста (%)
Дети 6-12 месяцев
215 (200-230)
270 (252,25-290)
300 (286,25-330)
4 (3-4,8)
4 (3-4)
4 (3-4)
25,0 (22,25-30,0)
10,0 (9,25-10,0)
65,5 (60,5-67,5)
21,5 (10,25-27,0)
11,0 (10,0-12,0)
67,5 (63,0-79,0)
14,5 (7,0-24,5)
15,0 (15,0-16,0)
70,5 (60,25-78,0)
10,5 (5,25-16,5)
12,0 (11,25-13,0)
16,0 (12,25-25,0)
12,0 (7,0-17,5)
10,0 (8,0-14,25)
13,5 (12,0-18,7)
121
Корреляционные связи выявлены в парах:
масса - Aai эндокринной части в области головки rs=-0,546, p=0,029;
масса - Aai стромы в области хвоста rs=0,524, p=0,037;
периметр - Aai стромы в области тела rs=-0,714, p=0,002;
периметр - Aai экзокринной части в области тела rs=0,688, p=0,003;
длина - диаметр сосудов хвоста rs=0,542, p=0,03;
длина - Aai протоков в области тела rs=-0,534, p=0,040;
объем - Aai стромы в области тела rs=-0,621, p=0,010;
объем - Aai экзокринной части в области тела rs=0,593, p=0,015;
ширина в области головки - диаметр сосудов хвоста rs=0,535, p=0,033;
ширина в области головки - Aai сосудов в головке железы rs=-0,891,
p=0,001;
ширина в области тела - Aai эндокринной части в теле rs=0,501, p=0,048;
ширина железы в области хвоста - толщина стромальных перегородок 1
порядка rs=-0,629, p=0,009;
толщина железы в области тела - Aai стромы в головке rs=-0,520,
p=0,039;
толщина железы в области тела – Aai экзокринной части в головке
rs=0,534, p=0,033;
толщина железы в области тела – Aai эндокринной части в теле rs=0,655, p=0,006;
толщина железы в области хвоста - диаметр сосудов в теле rs=-0,518,
p=0,040;
толщина железы в области хвоста - Aai стромы в хвосте
rs=-0,503,
p=0,047;
Aai коллагеновых волокон - Aai сосудов в хвосте rs=0,591, p=0,043;
Aai коллагеновых волокон - Aai сосудов в головке rs=-0,553, p=0,05;
Aai стромы - Aai стромы в области головки rs=0,530, p=0,035;
Aai стромы - Aai экзокринной части в головке rs=-0,514, p=0,042;
Aai эндокринной части - Aai крупных островков rs=-0,714, p=0,002;
122
Aai эндокринной части - Aai Д-клеток rs=-0,576, p=0,020;
Aai эндокринной части - масса ребёнка rs=0,523, p=0,038;
Aai эндокринной части - Aai эндокринной части в головке rs=0,694,
p=0,003.
Наблюдалась форма долек в головке поджелудочной железы вытянутая
в 7 случаях (43,8%), треугольные в 1 (6,3%), четырехугольные 8 (50,0%); в
теле: вытянутая в 10 случаях (62,5%), треугольные в 5 (31,3%),
четырехугольные 1 (6,3%); в хвосте железы: вытянутая в 11 случаях (68,8%),
треугольные в 3 (18,8%), четырехугольные 2 (12,5%).
Вытянутая и округлая форма островков в головке, теле и хвосте
встречалась одинаково часто (по 50%).
Определено, что масса поджелудочной железы и ее объём зависят от
наличия патологии гепатобилиарной системы у матери χ2 4,26 (1) 0,039; 4,37
(1) 0,037 (отсутствие заболеваний гепатобилиарной системы у матери
положительно влияет на состояние поджелудочной железы ребенка, при
наличии заболеваний масса и объем поджелудочной железы уменьшаются)
(рис.33,34). Наследственность по сахарному диабету оказывала влияние на
ЯЦИ 4,577 (1) 0,032; и ширину тела железы 5,486 (1) 0,019 (при отягощенной
наследственности по сахарному диабету величина ЯЦИ и ширина тела
железы снижается). Характер вскармливания ребёнка на первом году жизни
влиял на объём железы 4,715 (1) 0,03, длину 3,832 (1) 0,05 (рис.35,36) (при
искусственном вскармливании объём и длина поджелудочной железы
уменьшаются). Питание матери в период беременности оказывало влияние
на ЯЦИ 4,577 (1) 0,032, ширину тела железы 5,486 (1) 0,019 (при
недостаточном питании матери в период беременности ЯЦИ и ширина тела
железы уменьшаются).
123
Рис.33.Зависимость массы ПЖ от наличия патологии гепатобилиарной
системы у матери.
Рис.34. Зависимость объёма ПЖ от наличия патологии гепатобилиарной
системы у матери.
Рис.35. Зависимость объёма ПЖ от вида вскармливания ребенка.
124
Рис.36. Зависимость длины ПЖ от вида вскармливания ребенка.
4.4.Математическое моделирование
Ниже
представлены
уравнения
линейной
регрессии
для
морфометрических параметров поджелудочной железы новорожденных и
детей первого года жизни в зависимости от возраста.
Уравнение линейной регрессии, отражающее зависимость массы
поджелудочной железы от возраста на первом году жизни Y= -4,275+1,089*Х
(p=0,0001), то есть при переходе в следующую возрастную группу масса
поджелудочной железы возрастет на 1,1 г. R2=0,536, то есть 53,6% изменений
массы обусловлено возрастом. 95% доверительный интервал 0,884-1,294.
Периметр ПЖ Y=3,57+17,77*Х (p=0,0001), R2=0,837, то есть 83,7%
изменений периметра обусловлено возрастом. ДИ (95%) (15,97-19,578).
Длина ПЖ Y=17,49+3,89*Х (p=0,0001), R2=0,506, то есть 50,6%
изменений периметра обусловлено возрастом. ДИ (95%) (11,92-23,08).
Объём ПЖ Y=0,057+0,205*Х (p=0,0001), R2=0,184, то есть 18,4%
изменений периметра обусловлено возрастом. ДИ (95%) (0,118-0,292).
Ширина головки ПЖ Y=-0,511+1,967*Х (p=0,0001), R2=0,674, то есть
67,4% изменений периметра обусловлено возрастом. ДИ (95%) (1,69-2,244).
125
Ширина тела ПЖ Y=-1,355+1,698*Х (p=0,0001), R2=0,673, то есть 67,3%
изменений периметра обусловлено возрастом. ДИ (95%) (1,46-1,936).
Ширина хвоста ПЖ Y=0,144+1,402*Х (p=0,0001), R2=0,581, то есть
58,1% изменений периметра обусловлено возрастом. ДИ (95%) (1,16-1,64).
Толщина головки ПЖ Y=0,663+1,258*Х (p=0,0001), R2=0,427, то есть
42,7% изменений периметра обусловлено возрастом. ДИ (95%) (0,963-1,553).
Толщина тела ПЖ Y=1,083+0,978*Х (p=0,0001), R2=0,468, то есть 46,8%
изменений периметра обусловлено возрастом. ДИ (95%) (0,767-1,189).
Толщина хвоста ПЖ Y=0,294+0,957*Х (p=0,0001), R2=0,495, то есть
49,5% изменений периметра обусловлено возрастом. ДИ (95%) (0,761-1,153).
Удельная плотность коллагеновых волокон в строме Y=23,3-1,39*Х
(p=0,0001), R2=0,156, то есть 15,6% изменений периметра обусловлено
возрастом. ДИ (95%) (-2,06-0,71).
Удельная плотность эндокринной составляющей ПЖ Y=15,48-0,535*Х
(p=0,005), R2=0,081, то есть 8,1% изменений периметра обусловлено
возрастом. ДИ (95%) (-0,9-0,17).
Объём ядер ЭК ПЖ Y=111,296-2,977*Х (p=0,0001), R2=0,13, то есть
13,0% изменений периметра обусловлено возрастом. ДИ (95%) (-4,537-1,416).
Диаметр островка Лангерганса Y=49,02+12,66*Х (p=0,001), R2=0,115, то
есть 11,5% изменений периметра обусловлено возрастом. ДИ (95%) (5,54-19,
78).
Удельная плотность А-клеток островка Y=4,377+0,781*Х (p=0,0001),
R2=0,149, то есть 14,9% изменений периметра обусловлено возрастом. ДИ
(95%) (0,4-1,2).
Удельная плотность В-клеток островка Y=15,79+1,279*Х (p=0,0001),
R2=0,147, то есть 14,7% изменений периметра обусловлено возрастом. ДИ
(95%) (0,655-1,903).
Удельная плотность Д-клеток Y=12,7-0,334*Х (p=0,005), R2=0,079, то
есть 7,9% изменений периметра обусловлено возрастом. ДИ (95%) (-0,5660,103).
126
Ниже представлены регрессионные модели для двух морфометрических
параметров в зависимости от возраста. Y =38,1-2,56x, т.е. при увеличении
возраста удельная плотность стромы в области головки уменьшится на 2,56%
(p<0, 0001). Коэффициент детерминации 0,22, т.е. 22% вариабельности
удельной плотности
стромы в области головки железы обусловлено
возрастом.
Y =51,4+2,6x, т.е. при увеличении возраста удельная плотность
экзокринной паренхимы в области головки увеличится на 2,6% (p<0, 0001).
Коэффициент детерминации 0,18, т.е. 18% вариабельности удельной
плотности экзокринной паренхимы в области головки железы обусловлено
возрастом.
При определении удельной плотности сосудов и протоков в строме в
трех отделах железы обнаружено превалирование сосудистого и протокового
компонента в строме хвостовой части поджелудочной железы над другими
отделами, но достоверных различий между группами не наблюдалось
(p>0,05).
Изменения следующих параметров также описываются уравнением
линейной регрессии: удельная плотность сосудов в области головки Y
=7,9+1,07x, т.е. при увеличении возраста удельная плотность сосудов в
области головки увеличится на 1,07% (p=0,003). Коэффициент детерминации
0,128, т.е. 12,8% вариабельности удельной плотности
сосудов в области
головки железы обусловлено возрастом.
Y =8,67+0,91x, т.е. при увеличении возраста удельная плотность сосудов
в области тела увеличится на 0,91% (p=0,001). Коэффициент детерминации
0,142, т.е. 14,2% вариабельности удельной плотности сосудов в области тела
железы обусловлено возрастом.
Y =10,3+0,63x, т.е. при увеличении возраста удельная плотность
протоков в области тела увеличится на 0,63% (p=0,015). Коэффициент
детерминации 0,065, т.е. 6,5% вариабельности удельной плотности протоков
в области тела железы обусловлено возрастом. Построение уравнений
127
линейной регрессии
для
остальных
учитываемых морфометрических
параметров не показало достоверной линейной зависимости.
4.5.Резюме
Таким образом, проведенное исследование дает основание считать, что
особенностями строения поджелудочной железы на первом году жизни детей
северного региона являются:
преобладание желез изогнутой формы с обрубленным хвостом;
зависимость формы головки и хвоста от формы железы;
наличие поджелудочных желез со зрелой структурой, соответствующей
возрасту;
наличие
линейной
зависимости
от
возраста
для
большинства
органометрических показателей;
наличие
большого
корреляции
между
количества
коэффициентов
морфометрическими
парной
параметрами
сильной
поджелудочной
железы;
зависимость массы поджелудочной железы новорожденных и детей 1-6
месяцев от питания матери в период беременности (при нормальном питании
женщины масса поджелудочной железы ребенка наиболее приближена к
нормальным значениям) и характера вскармливания новорождённого (при
естественном вскармливании масса поджелудочной железы ребенка наиболее
приближена к норме);
зависимость массы и объёма железы у детей 6-12 месяцев от наличия
патологии
гепатобилиарной
системы
у
матери.
При
заболеваниях
гепатобилиарной системы матери масса поджелудочной железы ребёнка
уменьшается;
влияние на величину ЯЦИ и ширину тела железы наследственности по
сахарному диабету и питания матери в период беременности (при
отягощенной наследственности по сахарному диабету и недостаточном
128
питании матери в период беременности значения ЯЦИ, ширина тела
уменьшаются);
влияние
характера
вскармливания
ребёнка
на
объём
и
длину
поджелудочной железы (при естественном вскармливании детей объём и
длина поджелудочной железы больше, чем при искусственном);
уменьшение содержания экзокринной части железы при выраженном
развитии стромы и эндокринной части, при этом железистые дольки
оформлены, в них расположено превалирующее количество островков и
лишь некоторые из них лежат во внутридольковой соединительной ткани.
129
Глава 5. УЛЬТРАЗВУКОВАЯ АНАТОМИЯ
ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА
ЖИЗНИ
5.1.Ультразвуковое исследование поджелудочной железы у детей
первого года жизни
Ранняя диагностика болезней поджелудочной железы невозможна без
применения
комплекса
лабораторно-инструментальных
методик
исследования. Сложную диагностическую задачу представляют редкие
заболевания
поджелудочной
генетические
синдромы,
железы
(пороки
сочетающиеся
недостаточностью) (Л.Н. Цветкова,
развития,
с
опухоли,
панкреатической
2003). Ультразвуковая диагностика
позволяет визуализировать строение органа в норме и при различных
заболеваниях, начиная с момента рождения ребенка и далее в любом
возрасте. Для начала мы оценили антропометрические данные детей,
включенных в выборку (табл.41).
Таблица 41.
Антропометрические параметры детей в возрастных группах, Me (Q1-Q3)
Возраст
По 32
неделю
33-36
недель
37-40
недель
41-42
недели
Критерий
Крускала
Уоллиса
Масса тела
при
рождении
(г)
2910
(2700-3440)
3220
(2980-3470)
3350 (3043,8
-3672,5)
3290
(2900-3770)
12,84 (3)
0,005*
Длина тела
при
рождении
(см)
51 (48-52)
Окружность
головы (см)
Окружность
груди (см)
N
34,8 (33-35,5)
33 (31,5-34)
28
51 (49-53)
35 (33,7-35,5)
34 (32-34,7)
74
51 (50-52)
35 (33,4-35,5)
33 (32-34,28)
319
51 (50-53)
35 (34-36)
59
2,43 (3)
0,488
1,89(3)
0,596
33,2 (31,8535)
3,07 (3)
0,381
480
130
Естественные роды наблюдались в 399 случаях (83,8%), Кесарево
сечение в 77 случаях (16,2%). Вскармливание на первом году жизни:
естественное 355 (74,6%), искусственное 112 (23,5%), смешанное 9 (1,9%).
Развитие на первом году жизни: гармоничное 400 (85,5%), дисгармоничное
61 (13%), резко дисгармоничное 7 (1,5%). Соматотип на первом году жизни:
мезосоматотип 327 (69,9%), микросоматотип 79 (16,9%), макросоматотип 62
(13,2%).
Ниже
представлены
антропометрические
параметры
детей
в
зависимости от группы здоровья (таблица 42).
Таблица 42.
Антропометрические параметры новорожденных детей по группам
здоровья, Me (Q1-Q3)
Группы
здоровья
ребенка
Масса тела
при
рождении (г)
1
3240 (30293662,5)
3350 (30163700)
3250 (29403660)
3100 (25273878,75)
2,76(3)0,431
2
3
4
Критерий
Крускала
Уоллиса
Длина тела
при
рождении
(см)
51 (50-53)
51 (50-52)
51 (50-52)
52,5(51-54)
4,81(3)0,187
Окружность
головы (см)
Окружность
груди (см)
N
34,85 (33,133,5 (32-34) 60
36,08)
35 (33,7-35,5) 33,2(32-34,7) 280
34,8 (33,435,5)
34,1(33,0536,4)
2,94(3)0,401
33 (31,5-34)
124
33,75 (32,4835,75)
8,1(3)0,044*
13
477
Из заболеваний, перенесенных на первом году жизни можно отметить:
перинатальное поражение ЦНС отмечено в 25,8% случаев, атопический
дерматит 2,3%, аллергодерматит в 6,7%, дисбиоз кишечника в 1,3%,
вторичная лактазная недостаточность в 2,1%, гепатит в 0,2%, пилороспазм
0,8%, заболевания дыхательной системы на первом году жизни в 25,6%,
заболевания сердечно-сосудистой системы в 7,5%, ОРЗ на первом году
жизни 13,3%, гемангиома 1,9%, аденоиды 3,8%, неонатальная желтуха 42,1%,
131
эпилепсия 0,8%, ЗПМР 0,6%, дисплазия тазобедренного сустава 5,8%,
заболевания глаз 5,8%, пупочная грыжа 5%, заболевания поччек и
мочевыделительной системы 1,7%, инфекционные заболевания 20,4%, рахит
0,8%, водянка яичка 4%, анемия 13,3%, гипоксия 13,3%, ЗВУР 5,8%, ДВС
0,2%, гипотрофия 4,6%, недоношенность 1,9%.
Возраст матери составил от 18 до 39 лет.
От риска развития перинатальной патологии оказались зависимыми
масса тела ребенка при рождении 8,7(2)0,013, окружность груди при
рождении 6,143 (2) 0,046, соматотип на первом году жизни 20,91 (2)0,0001.
В рамках диспансеризации детей первого года жизни врачами
ультразвуковой диагностики МУЗ НЦГБ проводилось скриннинговое
ультразвуковое исследование органов брюшной полости с помощью
аппаратов «LOGIQ
200 PRO» и «LOGIQ 500», данные которого
фиксировались в медицинской документации. Ультразвуковое исследование
поджелудочной железы включало: качественную оценку размера органа
(нормальная / увеличенная), контуров (четкие / нечеткие), эхогенности
паренхимы (нормальная / измененная), протока поджелудочной железы
(расширен / не расширен), изменения парапанкреатической клетчатки
(изменена /не изменена), наличие объемных образований (выявлены / не
выявлены), а также измерение толщины железы в трех отделах (головка,
тело, хвост). За видовую норму приняты данные И.В. Дворяковского (2000).
По результатам ультразвукового исследования мы оценивали переднезадний размер (толщину) головки, тела, хвоста с учетом гестационного
возраста при рождении, возраста исследования, пола, сезона зачатия, риска
развития перинатальной патологии в баллах, группы здоровья ребенка.
Анамнестические данные, сезон зачатия и риск развития перинатальной
патологии определялись по медицинской документации (истории развития
ребенка). В
каждом случае
была
перинатальной патологии в баллах.
определена степень риска развития
Пpи этом использовалась схема,
разработанная О.Г. Фроловой и Е.И.Николаевой (1980).
132
По результатам ультразвукового исследования поджелудочной железы
детей первого года жизни было выявлено, что у детей северного региона
наблюдались железы нормального размера, с четкими контурами, с
паренхимой нормальной эхогенности, проток поджелудочной железы не
расширен,
парапанкреатическая
клетчатка
не
изменена,
объемные
образования не выявлены.
5.2.Ультразвуковая морфометрия поджелудочной железы
Было установлено, что значения толщины (передне-заднего размера) в
области головки, тела, хвоста находились в пределах возрастной и видовой
нормы (p>0,05) (табл.43).
Таблица 43.
Передне-задние размеры поджелудочной железы детей первого года
жизни, µ±σ.
Толщина поджелудочной Головка (мм)
железы
Собственные данные
8,6±1,01
5,3±0,86
7,0±1,04
Видовая норма
6,0±1,0
9,0±3,0
10,0±2,0
Тело (мм)
Хвост (мм)
U,Z,p
1,068 (8) 0,385 1,448 (9) 0,165 1,192 (9) 0,298
(p>0,05)
(p>0,05)
(p>0,05)
Примечание. U,Z,p – для теста Манна-Уитни: U – критерий МаннаУитни, Z –нормализованное значение, связанное с уровнем значимости, p –
уровень значимости.
Толщина поджелудочной железы у детей, отнесенных к первой группе
здоровья, составляла (мм): головка (8,7±0,79), тело (4,9±0,79), хвост
(6,9±0,86). У детей второй группы здоровья толщина поджелудочной железы
в области головки (мм): (8,4±0,91), тела (4,9±0,95), хвоста (7,0±1,0). В третьей
группе здоровья (мм): головка (8,0±1,16), тело (4,6±0,87), хвост (6,3±1,05), у
детей четвертой группы (мм) - головка (8,1±0,79), тело (5,1±1,08), хвост
(7,0±1,04) (µ±σ). При межгрупповом сравнении выявлены статистически
значимые
различия
толщины
поджелудочной
железы
среди
детей,
133
принадлежащих к разным группам здоровья: головка 0,253(3)0,0001; тело
0,113(3)0,003; хвост 0,410(3)0,0001 (p<0,001).
Ультрасонограммы поджелудочной железы детей первого года жизни
представлены на рис.37 а, б, 38 а, б, 39 а, б, в, г, д, е.
А.
Б.
Рис. 37.А. Сонограммы поджелудочной железы ребенка 1 месяца.
Б. Сонограммы поджелудочной железы ребенка 1 месяца 1 неделя.
Группы здоровья ребенка обратно коррелировали с толщиной
поджелудочной железы во всех отделах (rsголовка =-0,233 (p<0,01); rsтело =-0,121
(p<0,05), rsхвост =- 0,201(p<0,01).
Также нами была выявлена обратная корреляционная зависимость
толщины головки (rs= -0,152 (p<0,01)) и хвоста (rs= - 0,119 (p<0,01))
поджелудочной железы от группы риска развития перинатальной патологии;
134
обнаружена прямая корреляция с видом родоразрешения (rsгол= 0,097
(p<0,05); rsтело= 0,080 (p<0,05)), видом вскармливания (rsгол= 0,086 (p<0,05);
rsтело= 0,079 (p<0,05)).
А.
Б.
Рис. 38. А. Сонограммы поджелудочной железы ребенка 1,5 месяцев.
Б. Сонограммы поджелудочной железы ребенка 2месяцев.
135
А.
Б.
В.
Г.
Д.
Е.
Рис.39. Сонограмма поджелудочной железы. А.2,5 месяцев, Б.3 месяцев,
В. 3,5 месяцев, Г. 5 месяцев, Д. 6 месяцев, Е. 7 месяцев.
В
группах
риска
развития
перинатальной
патологии
толщина
поджелудочной железы составляла (мм): низкий риск (Sгол=8,4±0,97; Sтело=4,9
136
±7,7; Sхвост=6,9±0,83); средний риск (Sгол=8,5±0,89; Sтело=5,0±0,98; Sхвост =
6,9±1,04); высокий риск (Sгол=8,2±1,0; Sтело=4,8±0,92; Sхвост= 6,6±1,08). При
однофакторном дисперсионном анализе выявлена статистически значимая
взаимосвязь передне-заднего размера поджелудочной железы в области
головки и хвоста с группой риска развития перинатальной патологии (0,139
(2) p=0,001; 0,133 (2) p=0,002).
В группе экстрагенитальных заболеваний матери влияние на толщину
поджелудочной железы оказывали эндокринопатии (головка 0,024 (3)
p=0,513; тело 0,054 (3) p=0,082; хвост 0,113 (3) p=0,017).
Гипотрофия
плода
оказывала
значимое
влияние
на
толщину
поджелудочной железы в области хвоста (0, 113 (2) р=0,006). Гипоксия
влияла на передне-задний размер тела железы (0,03 (1) р=0,05). В группе
детей, в семьях которых встречался сахарный диабет, выявлено достоверное
влияние фактора наследственности на толщину органа (p<0,05).
При изучении зависимости
передне-заднего размера поджелудочной
железы от пола, сезона зачатия с использованием теста Манна-Уитни
выявлено отсутствие статистически значимой зависимости толщины органа
от указанных факторов (p>0,05).
Ниже
представлены
регрессионные
модели
для
толщины
поджелудочной железы в трех отделах в зависимости от факторов,
оказывающих выраженное влияние на орган (группа здоровья ребенка и риск
развития перинатальной патологии).
Y =0,905-3,4x, т.е. при увеличении группы здоровья толщина головки
уменьшится на 3,4 мм (p<0, 0001). Коэффициент детерминации 0,052, т.е.
более 5,2% вариабельности толщины головки железы обусловлено группой
здоровья.
Y
=0,879-0,22x,
т.е.
при
увеличении
группы
риска
развития
перинатальной патологии толщина головки уменьшится на 0,22 мм (p=0,
002). Коэффициент детерминации 0,024, т.е. более 2,4% вариабельности
толщины головки железы обусловлено группой риска.
137
Y =0,510-0,12x, т.е. при увеличении группы здоровья толщина тела
уменьшится на 0,12 мм (p=0, 061). Коэффициент детерминации 0,008, т.е.
более 0,8% вариабельности толщины тела железы обусловлено группой
здоровья.
Y
=0,497-0,06x,
т.е.
при
увеличении
группы
риска
развития
перинатальной патологии толщина тела уменьшится на 0,06 мм (p=0, 33).
Коэффициент детерминации 0,002, т.е. более 0,2% вариабельности
толщины тела железы обусловлено группой риска.
Y =0,739-0,29x, т.е. при увеличении группы здоровья толщина хвоста
уменьшится на 0,29 мм (p<0, 0001). Коэффициент детерминации 0,034.
Y
=0,718-0,18x,
т.е.
при
увеличении
группы
риска
развития
перинатальной патологии толщина хвоста уменьшится на 0,18 мм (p<0, 008).
Коэффициент детерминации 0,016.
5.3.Резюме
Таким образом, проведенный анализ результатов ультразвукового
исследования дает основание считать, что
1)
толщина
соответствует
поджелудочной
возрастной
и
железы
видовой
в
норме.
трех
отделах
Отличия
в
целом
объясняются
компенсаторно-приспособительными процессами в поджелудочной железе
детей первого года жизни, связанными с переходом к внеутробному
существованию, изменением характера питания и обмена веществ.
2) отсутствует статистически значимая зависимость передне-заднего
размера поджелудочной железы от таких факторов, как пол, сезон зачатия.
3) Толщина поджелудочной железы статистически значимо отличается у
детей разных групп здоровья. С увеличением группы здоровья наблюдается
уменьшение толщины железы.
4) Толщина поджелудочной железы зависит от риска развития
перинатальной патологии и с увеличением риска – уменьшается.
138
5) Из факторов риска наибольшее влияние на поджелудочную железу
оказывают эндокринные заболевания матери (группа экстрагенитальных
заболеваний), гипотрофия и гипоксия плода (оценка состояния плода). Также
выявлено влияние наследственности по сахарному диабету на толщину
органа (при влиянии вышеуказанных факторов толщина поджелудочной
железы уменьшается).
До настоящего времени вопросы диагностики болезней поджелудочной
железы
относятся
к
наиболее
сложному
разделу
клинической
гастроэнтерологии, только всесторонняя, комплексная оценка состояния
этого органа будет способствовать постановке правильного диагноза.
139
Глава 6. ОСОБЕННОСТИ МОРФОГЕНЕЗА
ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И ФАКТОРЫ РИСКА
РАЗВИТИЯ ПЕРИНАТАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ
6.1.Структура перинатальной и младенческой смертности в
Архангельской области
На заключительной стадии изучения архивного материала нами был
проведен анализ структуры перинатальной и детской смертности по
архивным данным за 1995-2012 гг..
В зависимости от длительности постнатальной жизни материал был
разделен на группы: 1) мертворожденные (анте- и интранатальный периоды)
(1230 случаев – 71,7%); 2) новорожденные, умершие на первой неделе
(ранний неонатальный) (268 случаев – 15,6%); 3) новорожденные, умершие с
8 дня до 1 месяца (поздний неонатальный) (161 случай – 9,4%); 4) дети
первого года жизни (младенческий период) (56 случаев – 3,3%). Среди
перинатально погибших плоды с экстремально низкой массой тела
составляли 16,6% (249 случаев).
Причинами смерти 1230 плодов и 268 новорожденных на первой неделе
внеутробной
жизни
перинатальном периоде,
были
и
отдельные состояния, возникающие в
врожденные
аномалии.
Общая тенденция
сдвигов в структуре перинатальной смертности представлена на рисунке 40.
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
R² = -0,0221
___ Отдельные
состояния
___Врождённые
аномалии
R² = 0,0221
годы
Рис.40. Динамика перинатальной
смертности в Архангельской области за
1995-2012 гг.
140
Показатели структуры перинатальной смертности представлены в
таблице 44.
Таблица 44.
Динамика структуры перинатальной смертности за 1995-2012 гг., %
Годы
Врожденные аномалии
Отдельные состояния
1995
38,0
62,0
1996
33,3
66,7
1997
24,3
75,7
1998
28,3
71,7
1999
22,4
77,6
2000
27,3
72,7
2001
27,7
72,3
2002
45,2
54,8
2003
43,2
56,8
2005
50,0
50,0
2006
40,5
59,5
2007
38,5
61,5
2008
42,6
57,4
2009
20,0
80,0
2010
18,2
81,8
2011
35,1
64,9
2012
34,8
65,2
Выявлено достоверное (р<0,01) нарастание доли врожденных аномалий
как в структуре перинатальной смертности по родильным домам, так и в
структуре
детской смертности
больнице. Кроме этого, в
возрастает
доля
по
областной
структуре
детской
клинической
детской смертности достоверно
новообразований (лимфома)
(р<0,05) (С.Г. Суханов с
соавт., 2013).
141
Ежегодно
в
структуре
врожденных
аномалий
превалирующее
большинство составляют множественные врожденные пороки развития,
аномалии развития центральной нервной системы и сердца. Менее часто
встречаются пороки мочевыделительной, дыхательной и пищеварительной
систем, а также синдромы Дауна, Морфана, Эдвардса, Патау. Рост доли
врожденных аномалий рассматривают как один из маркеров экологически
обусловленной патологии перинатального периода.
В группе отдельных состояний, возникающих в перинатальном периоде,
максимальная доля приходится на антенатальную асфиксию плода, синдром
дыхательных расстройств, интранатальную асфиксию плода, асфиксию
новорожденного. Несколько реже как причина смерти наблюдается
внутриутробная инфекция, внутриутробная пневмония, кровоизлияние
головного мозга. Единичны случаи сепсиса, синдрома фето-фетальной
гемотрансфузии, водянки плода, родовой травмы. Это не противоречит
данным перинатальной смертности по России.
Новорожденные, пережившие перинатальный период (161),
и
дети
первого года жизни (56) умирали от острых инфекций органов дыхания
(пневмоний), врожденных пороков развития одной или нескольких систем и
синдрома
внезапной детской смерти, а также травм и отравлений.
По
данным литературных источников, достаточно высокий процент в регионе
занимает младенческая смертность вне медицинских учреждений, связанная
с социальными причинами, что коррелирует с данными по Российской
Федерации за последнее десятилетие (Т.Е. Ивановская, 1988, Р.К. Игнатьева,
2002).
Несмотря на изменения в структуре причин младенческой смертности,
первое место по-прежнему занимает перинатальная патология. По данным
роспотребнадзора в 2011 году в восьми муниципалитетах Архангельской
области уровень младенческой смертности был ниже среднего: Вельский,
Коношский, Няндомский, Холмогорский районы, г. Архангельск, г.
142
Новодвинск, г. Северодвинск, г. Мирный. Из городских округов наиболее
высоким остается уровень младенческой смертности в Архангельске.
Таким
образом,
изучение
динамики
смертности за период с 1995 по 2011 гг.
перинатальной
и
детской
выявило рост доли аномалий
развития с 38% до 42,6%, что подтверждает неблагоприятные тенденции,
наблюдаемые в регионе в последние десятилетия. Среди аномалий
превалируют множественные врожденные пороки развития. Наиболее
частыми причинами младенческой смертности являются острые инфекции
органов
систем
дыхания, врожденные пороки развития одной или нескольких
и
синдром
внезапной детской смерти. Выявленные изменения
структуры детской смертности в районах Крайнего Севера прогнозирует в
своей работе С.Г. Суханов с соавт. (1987).
Статистически значимых различий по полу в группах сравнения
выявлено не было (p>0,05).
Структура перинатальной и младенческой смертности по данным
ГБ г. Северодвинска.
Причинами смерти 425 плодов и 97 новорожденных на первой неделе
внеутробной
жизни
были
отдельные состояния, возникающие в
перинатальном периоде (401 случай – 76,8%), и врожденные аномалии (121
случай – 23,2%) (табл.45).
Таблица 45.
Структура перинатальной смертности в группах сравнения, n (%)
Группа умерших
Отдельные состояния,
возникающие
в
перинатальном
периоде
недель 39 (69,4%)
Плоды до 22
гестации
Плоды с экстремально 53 (94,6%)
низкой
массой
тела,
родившиеся живыми
Врождённые
пороки
развития
Всего
17 (30,6%)
56
3 (0,4%)
56
143
Плоды с экстремально 130 (65,3%)
69 (34,7%)
низкой массой тела без
признаков жизни
Мертворождённые (28-42 99 (86,8%)
15 (13,2%)
нед.)
Новорожденные
до 7 80 (82,5%)
17 (17,5%)
суток
постнатальной
жизни
Всего
401
121
Критерий
Крускала- 34,48 (4) 0,0001
2
Уоллиса (χ (df) p)
При этом выявлены статистически значимые различия причины
199
114
97
522
смерти
в группах умерших.
За период с 2002-2011 гг. в структуре пороков развития превалировали
множественные врожденные аномалии развития (МВАР) 60 (30,5%),
врожденные аномалии развития нервной системы 44 (22,3%), аномалии
сердца и сосудов 41 (20,%). В структуре аномалий центральной нервной
системы наиболее часто встречались гидроцефалия (39,3%), анэнцефалия
(23,2%), реже - менингоэнцефалоцеле, голопрозэнцефалия, микроцефалия,
ателэнцефалия, инионцефалия и др. (табл.46).
Таблица 46.
Динамика наиболее часто встречающихся врожденных пороков развития
за 2002-2011 гг., n (%)
Годы
2002
2003
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
Множественные
врожденные
пороки развития
9 (25%)
6 (27,3%)
9 (28,1%)
6 (28,6%)
2 (18,2%)
4 (33,3%)
2 (28,6%)
11 (39,3%)
2 (33,3%)
9 (52,9%)
0 (0%)
Врожденные
Пороки развития
пороки сердца и нервной системы
сосудов
6 (16,7%)
9 (25%)
6 (27,3%)
3 (13,6%)
6 (18,8%)
5 (15,6%)
2 (9,5%)
10 (47,7%)
2 (18,2%)
2 (18,2%)
4 (33,3%)
1 (8,3%)
1 (14,3%)
1 (14,3%)
4 (14,3%)
6 (21,4%)
3 (50%)
1 (16,7%)
2 (11,8%)
4 (23,5%)
2 (40%)
2 (40%)
144
В структуре пороков развития врожденные аномалии и деформации
костно-мышечной
системы
(несовершенный
остеогенез,
фетальная
хондродистрофия и пр.) встречались в 14 случаях (7,1%), аномалии развития
пищеварительной
системы
(врожденный
стеноз,
атрезия
пищевода,
диафрагмальная грыжа, врожденные пороки развития кишечника и пр.) - в 12
случаях (6%), аномалии мочевыделительной системы (поликистоз почек,
аплазия почек, синдром Поттера) - в 10 случаях (5,1%), аномалии лица и шеи
(циклопия, расщелина губы и нёба, гигрома шеи) - в 6 случаях (3%),
аномалии дыхательной системы (аномалии развития легких) - в 3 случаях
(1,5%), хромосомные нарушения (синдромы Дауна, Морфана, Эдвардса,
Патау) - в 7 случаях (3,5%).
Среди врожденных пороков развития у плодов до 22 недель гестации
большинство составляли МВАР (10 случаев –50%), пороки развития нервной
системы (9 случаев – 45%). У плодов с экстремально низкой массой тела,
родившихся живыми МВАР и пороки развития сердца и сосудов встречались
одинаково часто (по 3 случая – по 42,9%), аномалии развития легких в 1
случае. В группе плодов с экстремально низкой массой тела без признаков
жизни превалировали пороки развития центральной нервной системы (29
случаев – 37,7%), множественные врожденные пороки развития (19 случаев 24,7%), пороки сердца и сосудов (12 случаев – 15,6%), пороки развития
пищеварительной
системы
(8
случаев
–
10,4%),
аномалии
мочевыделительной системы (5 случаев – 6,5%), хромосомные нарушения (1
случай – 1,3%). В структуре врожденных пороков развития в группе
мертворожденных превалировали МВАР (9 случаев – 39,1%), пороки
развития центральной нервной системы (7 случаев – 30,4%), сердца и
сосудов
(4
случая
мочевыделительной
–
систем
17,4%),
(по
1
дыхательной,
наблюдению).
пищеварительной,
У
новорожденных
большинство составляли пороки развития сердца и сосудов (13 случаев –
37,1%), МВАР (11 случаев – 31,4%), центральной нервной системы (3 случая
– 8,6%), мочевыделительной системы (4 случая – 11,4%), пищеварительной
145
системы (1 случай – 2,9%), синдром Дауна (1 случай – 2,9%). При
врожденных пороках развития, как правило,
беременности
по
медицинским
проводилось прерывание
показаниям
или
происходило
самопроизвольное прерывание беременности.
В группе отдельных состояний, возникающих в перинатальном периоде,
максимальная доля приходилась на антенатальную асфиксию плода
(53,4%),
асфиксию
214
синдром дыхательных расстройств 62 (15,5%), интранатальную
плода
37
(9,2%),
асфиксию
новорожденного
23
(5,7%),
внутриутробные инфекции 38 (9,5%). Реже встречались пневмония 12 (3,0%),
механическая асфиксия 2 (0,5%), родовая травма 3 (0,8%), сепсис 5 (1,2%),
хроническая внутриутробная гипоксия 5 (1,2%). При этом в группах
сравнения были выявлены статистически значимые различия (p<0,05)
(табл.47).
Сопутствующей патологией при врожденных пороках чаще всего была
недоношенность (n=31).
При отдельных состояниях сопутствующими
являлись недоношенность (n=75) и
акцидентальная инволюция тимуса
(n=24) (Критерий Крускала-Уоллиса χ2 21,7, df=4, p= 0,0001).
Таким образом, изучение нозологической структуры перинатальной
смертности за период с 2002 по 2011 гг.
выявило большую частоту
встречаемости аномалий развития, среди которых максимальную часть
составляют множественные врожденные пороки развития, пороки развития
сердца и сосудов, аномалии нервной системы,
что согласуется с
литературными данными (Н. Ф. Доброскокова с соавт., 2010, А. П. Надеев,
2010, Л. В. Волкова с соавт., 2011). В группе аномалий сердца и сосудов
превалировали дефекты перегородок сердца, среди аномалий центральной
нервной системы - гидроцефалия и анэнцефалия.
146
Таблица 47.
Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде, в
Плоды
до 22
нед.гес
тации
Плоды
с
экстре
мально
низкой
массой
тела,
родив
шиеся
живым
и
Антенатальна
33
2
я
асфиксия (86,8%) (5,4%)
плода
Интранатальн
4
1
ая асфиксия (10,5%) (2,7%)
плода
Внутриутробн
1
3
ая инфекция
(2,7%) (8,1%)
Синдром
0
30
дыхательных
(81,1%)
расстройств
Механическая
0
0
асфиксия
Пневмония
0
1
(2,7%)
Родовая
0
0
травма
Перинатальн
0
0
ый сепсис
Хроническая
0
0
внутриутробн
ая гипоксия
Группа умерших
Плоды с Мертворождё
экстрема нные (28-42
льно
нед.)
низкой
массой
тела без
признак
ов жизни
Новоро
жденны
е до 7
суток
постнат
альной
жизни
105
(81,4%)
65
(65,7%)
9
(11,8%)
5
(3,9%)
27
(27,3%)
0
6
(4,7%)
2
(1,6%)
3
(3%)
1
(1%)
25
(32,9%)
30
(39,5%)
0
0
10
(7,8%)
0
0
1
(0,6%)
0
0
2
(2,6%)
1
(1,3%)
3
(3,9%)
4
(5,4%)
2
(2,6%)
0
3
(3%)
198,24 (4) 0,0001
Группа ОС
Критерий Крускала-Уоллиса (χ2
(df) p)
группах сравнения, n (%)
В группе отдельных состояний, возникающих в перинатальном периоде,
превалируют антенатальная асфиксия плода и синдром дыхательных
расстройств.
147
Сопутствующей
патологией
в
большинстве
случаев
в
группе
врожденных пороков и отдельных состояний являются недоношенность и
акцидентальная инволюция тимуса.
В структуре патологии поджелудочной железы при анализе архивных
данных были выявлены следующие состояния: кольцевидная железа,
мезенхимоз, муковисцидоз, изменения, характерные для диабетической
фетопатии, опухолевидное образование. С учётом рекомендации Р.С.
Пташекаса (1999), в
качестве экологически обусловленной патологии
перинатального периода можно рассматривать появившиеся за последнюю
пятилетку случаи
диагностики
новообразований (3 случая врождённой
лимфангиомы) (XVII класс болезней по МКБ-10) и патологии эндокринноиммунной системы (IV класс болезней по МКБ-10).
6.2.Факторы риска развития перинатальной патологии
На первом этапе проанализированы 237 историй родов, историй
развития новорожденного и протоколов патологоанатомических вскрытий за
2002-2011 годы. По схеме (О.Г. Фроловой с соавторами, 1981) проведен
скрининг принадлежности беременных женщин к той или иной группе риска
развития перинатальной патологии (в баллах). Распределение по группам
риска оказалось следующим: в пренатальном периоде 31 случай (25,6%)
составляла группа с низким риском развития перинатальной патологии, 40
случаев (33,1%) - со средним и 50 случаев (41,3%) - с высоким риском.
В раннем постнатальном периоде распределение было следующим:
новорожденные до 1 недели постнатальной жизни 5 (13,2%) низкий риск, 16
(42,1%) средний риск, 17 (44,7%) высокий риск. В группе новорожденных
8дней -1 месяц постнатальной жизни: 6 (19,4%) низкий риск, 10 (29%)
средний риск, 15 (48,4%) высокий риск. В группе детей первого года жизни:
11 (37,9%) низкий риск, 8 (27,6%) средний риск, 10 (34,5%) высокий риск.
148
Усредненные данные по России
свидетельствуют о том, что
беременные с низким риском составляют 45%, со средним -
28,6%, с
высоким – 26,4% (О.Г. Фролова с соавторами 1988, 1989).
В нашем
материале выявлена большая доля случаев с высоким риском развития
перинатальной патологии. Сходные данные по структуре факторов риска у
беременных женщин Архангельской области приводят К.Н. Ковров (1997),
С.А. Дынина (2005). Эти данные свидетельствуют о малой вероятности
физиологического течения беременности.
Параллельно анализу данных из протоколов патологоанатомических
вскрытий была проведена оценка пpенатальных факторов риска при анализе
480 амбулаторных карт детей поликлиники г. Новодвинска (2007-2011 гг.).
Градации факторов риска для клинического и секционного материала
представлены в таблице 48.
Таблица 48.
Градации факторов риска для клинического и секционного материала, %
Секционный
материал 20042011 гг.
Группы риска
Высокий
риск
Низкий
риск
Средний
риск
Высокий
риск
Секционный
материал 20022003 гг.
Группы риска
Высокий
риск
Низкий
риск
Средний
риск
Средний
риск
Низкий
риск
Градации факторов
риска*
Клинический
материал 20072011 гг.
Группы риска
I.Социально26,8 12,7 8,9 26,2 9,2
6,9
биологические
II.Акушерско33,0 18,4 14,6 11,9 20,1 13,7
гинекологический
анамнез
III.Экстрагенитальны 31,0 35,9 37,9 38,1 33,9 24,6
е заболевания матери
IV.Осложнения
9,2 31,3 34,3 23,8 27,0 33,4
беременности
V.Оценка состояния 0
1,7
4,3 0
9,8
21,4
плода
n
83
195 202 15
25
34
*По схеме Фроловой О.Г., Николаевой Е.Н., 1981.
18,5 11,6 7,5
1,6
20,3 12,5
38,0 19,5 29,2
30,5 48,2 43,6
11,4 0,4
7,2
38
58
49
149
Из таблицы следует, что в клиническом материале в группе низкого
риска наибольший вклад в общую сумму баллов вносит акушерскогинекологический анамнез и экстрагенитальные заболевания. В
группах
среднего и высокого риска превалируют экстрагенитальные заболевания и
осложнения беременности. В секционном материале в группе низкого риска
– экстрагенитальные заболевания, в группах среднего и высокого риска –
осложнения беременности. При этом отмечаются изменения в структуре
градаций факторов риска за периоды 2002-2003 гг. и 2004-2011 гг.: в группах
среднего и высокого риска увеличивается процент осложнений беременности
(с 27,3 до 48,2%, и с 35,4 до 43,6 %, соответственно) и происходит снижение
доли экстрагенитальных заболеваний матери.
Для вычисления значимости различий по вкладам градаций факторов
риска
у
беременных
разных групп использовался метод
углового
преобразования Фишера (Up=(φ1-φ2·√(n1·n2)/(n1+n2)). Сопоставление групп
риска в клиническом материале показало, что в парах «низкий риск - средний
риск» и «низкий риск - высокий риск» различия достоверны по I, II, IV, V
градациям (p < 0,05), а в паре «средний риск - высокий риск» - недостоверны
(p>0,05).
В секционном материале в 2002-2003 гг. и 2004-2011 гг. при сравнении
факторов по градациям в группах риска было выявлено заметное
превышение вклада социально-биологических факторов в группе низкого
риска (более, чем в 2,8 раза, по сравнению с группами среднего и высокого
риска в 2002-2003 гг.; и 1,6 раза, в 2004-2011 гг.), по V градации наблюдался
выраженный рост вклада фактора с увеличением суммы риска (в баллах) в
2002-2003 гг. По II градации в 2004-2011 гг. максимальный вклад приходился
на группу со средним риском (больше более чем в 1,6 раза по сравнению с
низким и высоким риском).
В 2002-2003 гг. сопоставление групп риска в секционном материале
выявило статистически значимые различия в паре «низкий риск - средний
150
риск» и «низкий риск - высокий риск» по I и V градациям (p < 0,05). В паре
«средний риск - высокий риск» - недостоверны (p>0,05).
В 2004-2011 гг. сопоставление групп риска в секционном материале
выявило статистически значимые различия в паре «низкий риск - средний
риск» по II,III,IV,V градациям (p < 0,05), в паре «низкий риск - высокий
риск» по I, II, IV и V градациям (p < 0,05). В паре «средний риск - высокий
риск» - недостоверны (p>0,05).
При сравнении групп риска в периоды 2002-2003 гг. и 2004-2011 гг.
выявлены статистически значимые различия в группе низкого риска по II и
V градациям (p < 0,05), в группе среднего риска – по III,IV,V градациям (p <
0,05), в группе высокого риска – по V градации (p < 0,05).
Для уточнения структуры факторов в пяти
учитываемых градациях
была проанализирована частота встречаемости отдельных пpенатальных
факторов риска в секционном и клиническом материале.
Анализ имеющейся медицинской документации не позволил получить
полной информации
для
заполнения части граф схемы по отдельным
факторам. Несмотря на это, статистически достоверные (p < 0,05) различия в
сравниваемых группах
благоприятного и летального исходов были
получены по части факторов из всех пяти градаций применённой схемы.
Различия
между
сравниваемыми
(клинический материал и
выборками
групп
секционный материал) были
высокого
риска
статистически
недостоверными (p >0,05).
В клиническом и секционном материале была определена частота
встречаемости отдельных факторов риска.
Статистически значимые
межгрупповые различия были выявлены во всех градациях факторов риска.
Социально-биологические
факторы:
профессиональные
вредности
(в
секционном материале), вредные привычки (в секционном и клиническом
материале), эмоциональные нагрузки (в секционном материале). Акушерскогинекологический анамнез: аборты перед первыми и повторными родами (в
клиническом материале),
бесплодие (в секционном и клиническом
151
материале). Экстрагенитальная патология матери: сердечно-сосудистые
заболевания (в секционном и клиническом материале), заболевания почек,
эндокринопатии, анемии, миопия (в секционном материале), специфические
и острые инфекции (в секционном и клиническом материале). Осложнения
беременности: ранний токсикоз
(в клиническом материале),
токсикоз (в секционном материале),
маловодие
клиническом
материале),
тазовое
предлежание
клиническом
материале).
Оценка
состояния
поздний
(в секционном и
и
плода:
многоплодие
(в
гипотрофия
(в
секционном материале), гипоксия (в секционном и клиническом материале)
(таблица 49).
Таблица 49.
Сравнительная частота встречаемости пpенатальных факторов риска в
секционном материале и клиническом материале, %
Факторы риска
I.Социальнобиологические
1.Возраст
матери в годах:
до 20 л
30-34
35-39
40 и более л
2.Возраст отца
40 лет и более
3.Профессиона
льные
вредности:
у матери
у отца
4.Вредные
привычки
у матери:
курение 1
пачки сигарет в
2002-2003 гг.
Аутопсийный
материал
Низк Средн Высо
ий
ий
кий
риск риск
риск
2004-2011 гг.
Аутопсийный материал
Низк
ий
риск
Средн Высо
ий
кий
риск
риск
5,4
1,4
9,5
6,7
6,4
1,34
1,4
0
0
0
8,1
0
0
0
9,5
4,1**
0
0
6,7
10
0
0
0
0
0
0
2,24
0
0
0,45
0
0
0
0
2,4
0,34
0
1,4
0
2,7
0
1,4
0
0
0
1,6
0,34
1,57
2007-2011 гг.
Клинич.
материал
Крите Сум Критер
рий
ма
ий
Круск
Круска
ала –
ла Уолле
Уоллес
са
а
5,14(2) 2,1
0,19(2)
0,077
0,91
3,3
0,8
0,1
1,60(2) 0
0,449
3,18(2) 1,7
0,005
10,60
(2)
0,005
0
2,3
4,25(2)
0,12
14,78
(2)
0,001
152
день
злоупотреблени
е алкоголем
у отца:
злоупотреблени
е алкоголем
0
0
0,7
0
0
0
5.Эмоциональн
ые нагрузки
0
0
6.Рост и масса
тела матери:
рост 150 см и
менее
0
масса тела на
25% выше
нормы
II.Акушерскогинекологическ
ий анамнез
1.Паритет
(которые роды):
4–7
8 и более
2.Аборты перед
настоящими
родами
1
2
3 и более
3.Аборты перед
повторными
родами или
после
последних
родов
4.Преждевреме
нные роды
1
2 и более
5.Мертворожде
ние
1
2 и более
6.Смерть в
неонатальном
периоде
1
2 и более
0
0,53
0
0,1
1,4**
0
1,1
0
0
0
0
2,14
0,45
0
0
0
0
0
0
0
4,1*
2,7**
6,7
0,53
0,9
0
1,4
0
4,1
0
4,1
0
6,7
0
3,2
0
0
0
0
0
1,4*
2,7*
2,7*
4,1**
5,4**
4,1**
10
0
0
1,6
2,14
0,53
3,58
0,34
1,11
0
5,3
5,49(2) 0,5
0,064
7,76(2)
0,021
0
0
8,1**
0
1,1
0,22
0,47(2) 0,1
0,79
0,52(2)
0,77
0
0
1,4
0
2,7
0
10
0
0
1,6
0
0,67
2,9
1,53(2) 1,8
0,47
1,64(2)
0,44
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,53
0
0
0
0,76(2) 1,0
0,69
0,44(2)
0,80
0
0
0
0
0
0,78
7,74
(2)
0,021
3,58
(2)
0,17
-
0
-
0
1,28(2) 0
0,53
6,11
(2)
0,47
0
1,1
4,48(2)
0,11
7,29(2)
0,026
0
153
7.Аномалии
развития у
детей
0
1,4*
0
0
0
0,67
3,2 (2)
0,19
0,4
4,4(2)
0,11
8.Неврологичес
кие нарушения
0
0
0
0
0
0
-
0
-
9.Масса тела
0
доношенных
детей до 2500 г
и 4000 г и более
6,7
1,4*
0
1,1
1,34
5,38(2) 0
0,07
-
10.Бесплодие
2 – 4 года
5 и более
11.Рубец на
матке после
операции
0
0
0
0
1,1
1,34
6,91(2) 0
0, 032
7,36(2)
0,025
0
1,4
2,7
0
2,41
1,34
0,97(2) 0
0,62
-
12.Опухоли
матки и
яичников
13.Истмикоцервикальная
недостаточност
ь
14.Пороки
развития матки
III.Экстрагенит
альные
заболевания
матери
1.Сердечнососудистые:
а) пороки
сердца без
нарушения
кровообращени
я
б) пороки
сердца с
нарушением
кровообращени
я
в)
гипертоническа
я болезнь I-IIIII ст.
г) вегетососудистая
дистония
0
0
0
0
2,41
0,34
3,24(2) 0,7
0,19
3,0(2)
0,22
0
1,4*
0
0
0
0
-
-
1,4*
0
4,1
0
0
0,67
0
0
0
0
0,8
0
3,2(2) 0
0,19
27,9(2) 2,2
0,0001
0
0
1,4**
0
0
0
0
0
0
6,8**
0
3,2
15,69
1,0
0
2,7
1,4
0
2,14
1,34
0,04
0
0,84(2)
0,66
14,1(2)
0,001
154
2.Заболевания
почек:
а) до
беременности
б) обострение
при
беременности
в) заболевания
надпочечников
3.Эндокринопат
ии:
а) диабет
б) диабет у
родных
в) заболевания
щитовидной
железы
0
4,1
9,5
6,7
7,22
3,7
0
1,4
1,7
0
2,14
0,9
2,8
0
0
0
0
0
0
3,5
0
0
2,7**
0
0
5,6
1,4*
0
0
0
0,53
0
1,9
0
0
1,4**
0
3,74
2,35
0
4.Анемия
5,4
18,9
14,9
3,3
3,2
6,05
5.Коагулопатии
0
0
0
0
0
0,22
6.Миопия и
другие
заболевания
глаз
7.Хронические
специфические
инфекции
8.Острые
инфекции при
беременности
IV.Осложнения
беременности
1.Выраженный
ранний
токсикоз
0
0
0
0
1,1
4,59
2,7
9,5
9,5
0
6,42
2,7
5,4
10,8
0
0
2,7*
0
0
2,7*
0
2.Поздний
токсикоз:
а) водянка
б) нефропатия I
– II – III ст.
в) эклампсия
г)
преэклампсия
3.Кровотечение
в1и2
половине
беременности
4.Rh –фактор и
АВО –
7,4(2)
0,025
0
6,38(2) 2,2
0,041
0,34(2)
0,85
4,28(2)
0,12
15,5(2) 1,4
0,0001
1,6(2) 1,4
0,45
23,91
3,2
(2)
0,0001
2,78(2)
0,25
0, 09(2)
0,96
3,4(2)
0,18
4,37
6,62(2) 3,5
0,037
29,3(2)
0,0001
1,6
2,7
0
1,6
0,9
17,69
0,5
(2)
0,0001
2,78(2) 1,6
0,25
15,05
(2)
0,001
7,86(2)
0,02
0
0
1,6
0
11,19
(2)
0,004
4,93(2)
0,09
6,8
18,9
10
8,29
11,74
5,3
0
0
0
0
0
4,1**
0
0
0
0
2,7
0
1,0
1,9
0
4,1
14,9
0
4,8
2,35
3,54(2) 6,1
0,17
5(2)
0,08
0
0
1,4**
0
1,3
3,4
2,67(2) 0,5
0,26
0,28(2)
0,87
11,4
155
изосенсибилиза
ция
5.Многоводие
1,4
4,1
12,2
13,3
3,2
0,9
6.Маловодие
2,7*
0
8,1
0
3,2
3,0
7.Тазовое
предлежание
0
0
6,8**
0
1,6
1,68
8.Многоплодие
0
0
1,4**
0
0,8
1,0
9.Переношенна
я беременность
0
0
0
0
0
0
10.Неправильно 0
е положение
плода
0
0
0
1,6
V.Оценка
состояния
плода
1.Гипотрофия
плода
0
0
6,8**
0
0
5,4*
0
2.Гипоксия
плода
3.Содержание
эстриола в
суточной моче:
4,9 мг в 30
недель
12 мг в 40
недель
4.Изменение
состава вод при
амниоскопии
0,72(2)
0,69
6,13(2)
0,047
4,1(2)
0,13
2,63(2)
0,27
-
0,9
1,0
2,7(2)
0,26
5,88(2)
0,053
7,4(2)
0,025
5,9(2)
0,05
-
1,0
1,53(2) 1,2
0,47
1,38 (1)
0,50
0
4,44
44,25
(2)
0,0001
5,5(2)
0,063
16,2** 0
7,5
0
9,15(2) 1,1
0, 01
6,27 (2)
0,044
0
0
0
0
0
-
0,06
4,78(2)
0,091
0
0
0
0
0
0
0
0
18,8
0
0
0
-
0,8
-
7,2
1,6
6,7
0,8
* достоверные различия в группах низкий риск - высокий риск;
** достоверные различия в группах низкий риск - средний риск.
Статистически достоверные различия (р<0,05) по части факторов в
сравниваемых группах риска были получены из всех пяти градаций
примененной схемы. Это подтверждает значительную некомфортность
течения периода гестационного в антенатальном и раннем постнатальном
периодах.
По вышеописанной схеме дополнительно были проанализированы 1633
протоколов патологоанатомических вскрытий, историй родов и историй
развития новорождённых за 1995 - 2012 гг. Распределение всех беременных
156
женщин по группам риска в количественном и процентном выражении
оказалось следующим: низкий риск - 286 (17,5%), средний - 375 (23,0%),
высокий - 972 (59,5%). Группа с высоким риском перинатальной патологии
превалирует в общей выборке аутопсийных случаев. При этом наблюдалось
увеличение количества случаев с высоким риском перинатальной патологии
за периоды 1995-2000, 2001-2012 гг. (р<0,05).
Прирост
основным
частоты
встречаемости признаков имеет место по
градациям.
всем
Возрастает доля осложнений беременности,
эндокринопатий, анемий, гипотрофии и гипоксии плода.
6.3.Особенности строения поджелудочной железы перинатально
погибших в группах риска
При сравнении форм железы, хвоста и головки поджелудочной железы
плодов в группах низкого, среднего и высокого риска статистически
достоверные межгрупповые различия выявлены для формы поджелудочной
железы и ее головки (таблицы 50,51,52).
Таблица 50.
Распределение форм поджелудочной железы в группах риска, n
Форма органа
Прямая
Изогнутая
S-образная
Низкий риск
Средний риск
Высокий риск
Число наблюдений
24
14
14
52
18
25
30
73
1
6
7
14
Критерий
КрускалаУоллиса
χ2 10,7 (2)
0,005
139
Таблица 51.
Распределение форм хвоста поджелудочной железы в группах риска, n
Форма хвоста
Суженная
форма
Обрубленная форма
Низкий риск
Средний риск
Высокий риск
23
15
17
20
30
34
Критерий
КрускалаУоллиса
χ2 5,0 (2) 0,082
157
Число наблюдений 55
84
139
Таблица 52.
Распределение форм головки поджелудочной железы в группах риска, n
Форма головки
Треугольная Четырехугольная
Низкий риск
8
Средний риск
13
Высокий риск
9
Число
30
наблюдений
Статистически
28
16
26
70
значимая
Округлая
7
16
16
51
зависимость
Критерий
КрускалаУоллиса
χ2 7,5 (2)
0,024
139
для
большинства
органометрических параметров поджелудочной железы плодов от группы
риска развития перинатальной патологии была выявлена для массы, объема,
периметра, толщины железы в области тела (с увеличением риска
наблюдается уменьшение параметров) (табл.53).
Таблица 53.
Критерий Крускала-Уоллиса для
органометрических параметров поджелудочной железы перинатально
погибших в группах риска развития перинатальной патологии
Парамет Мас
ры
са
ПЖ
Перим
етр
Дли
на
ПЖ
Объ
ем
ПЖ
Толщи
на
головк
и ПЖ
Толщи
на
тела
ПЖ
Толщи
на
хвоста
ПЖ
Хиквадрат
ст.св.
Асимпт.
Знч.
13,8
10,56
9,05
16,5
14,55
20,17
12,33
2
0,00
1
2
0,005
2
0,01
1
2
0,00
01
2
0,001
2
0,0001
2
0,002
Шири
на
голов
ки
ПЖ
15,9
Шири
на
тела
ПЖ
Шири
на
хвост
а ПЖ
13,05
11,14
2
0,000
1
2
0,001
2
0,004
Была выявлена зависимость от группы риска развития перинатальной
патологии содержания стромального компонента железы χ2 10,31 (2) 0,006,
удельной плотности коллагеновых волокон χ2 6,72 (2) 0,035, экзокринной
части χ2 9,4 (2) 0,009, объем ядер ЭК χ2 7,7 (2) 0,021, толщины стромальных
перегородок I порядка χ2 10,26 (2) 0,006 (рис.41,42).
158
Рис.41.Возрастная динамика удельной плотности стромы поджелудочной
железы перинатально погибших в группах риска
Рис.42. Возрастная динамика удельной плотности внешнесекреторной части
поджелудочной железы перинатально погибших в группах риска
В
группе
перинатально
погибших
была
установлена
значимая
зависимость от риска развития перинатальной патологии для содержания
крупных островков χ2 17,62 (2) 0,0001, В-клеток χ2 15,57 (2) 0,0001, Д-клеток
χ2 7,2 (2) 0,027 (рис.43,44).
159
Рис.43. Возрастная динамика содержания крупных островков
поджелудочной железе перинатально погибших в группах риска
а
в
б
Рис.44.Удельная плотность В-клеток (а) и D-клеток (б) поджелудочной
железы перинатально погибших в группах риска
От риска зависимыми оказались количество долек 2 порядка в дольке 1
порядка в теле железы χ2 6,6 (2) 0,037, диаметр сосудов в головке и хвосте
железы χ2 13,95 (2) 0,001, χ2 7,22 (2) 0,02, форма долек в головке χ2 7,64 (2)
0,022, содержание стромы и эндокринной части в головке χ2 9,2 (2) 0,01,
стромы и экзокринного компонента в теле χ2 7,6 (2) 0,022, χ2 7,2 (2) 0,028,
строма в хвосте χ2 9,0 (2) 0,011, диаметр сосудов в хвосте χ2 7,2 (2) 0,027.
160
6.4.Резюме
В
главе
представлены
данные
о
структуре
перинатальной
и
младенческой смертности в Архангельской области, ее динамике. Изложены
особенности структуры факторов риска развития перинатальной патологии в
регионе.
Выявлена
большая
частота
аномалий
развития,
среди
которых
максимальную часть составляют множественные врожденные пороки
развития, пороки развития сердца и сосудов, аномалии нервной системы. В
группе аномалий сердца и сосудов превалировали дефекты перегородок
сердца, среди аномалий центральной нервной системы - гидроцефалия и
анэнцефалия. В группе отдельных состояний, возникающих в перинатальном
периоде,
превалируют
антенатальная
асфиксия
плода
и
синдром
дыхательных расстройств. Сопутствующей патологией в большинстве
случаев в группе врожденных пороков и отдельных состояний являются
недоношенность и акцидентальная инволюция тимуса.
В структуре патологии поджелудочной железы при анализе архивных
данных были выявлены следующие состояния: кольцевидная железа,
мезенхимоз, муковисцидоз, изменения, характерные для диабетической
фетопатии, опухолевидное образование.
В секционном материале в группе низкого риска превалируют
экстрагенитальные заболевания, в группах среднего и высокого риска –
осложнения беременности.
Определена динамика стромально-паренхиматозных взаимоотношений
поджелудочной
железы
перинатально
погибших,
характеризующая
особенности морфогенеза органа в экологически неблагоприятных условиях
Европейского Севера. Большинство межгрупповых отличий было выявлено в
группах риска развития перинатальной патологии.
Риск развития перинатальной патологии влиял на содержание стромы (с
увеличением риска увеличивается содержание стромы в поджелудочной
161
железе), развитие коллагеновых волокон, толщину стромальных перегородок
1 порядка (с увеличением риска – толщина возрастает), удельную плотность
экзокринной
части
железы
(в
группе
высокого
риска
содержание
экзокринного компонента снижается), содержание крупных островков
(снижается в группах среднего и высокого риска), В- и Д-клеток (в группе
среднего риска содержание В-клеток островка возрастает, а в группе
высокого риска – снижается по сравнению с низким риском; удельная
плотность Д-клеток достоверно возрастает с увеличением риска), а также на
распределение компонентов в трёх отделах поджелудочной железы.
162
Глава 7. МОРФОЛОГИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПРИ
РАЗЛИЧНОЙ ПАТОЛОГИИ ПЛОДА
Болезни поджелудочной железы могут иметь как наследственное,
врожденное, так и приобретенное происхождение, причем некоторые
приобретенные заболевания, например, панкреатиты, развиваются при
наличии анатомических или структурных аномалий врожденного или
генетически детерминированного характера.
При
синдроме
внезапной
детской
смерти
в
нашем
материале
наблюдалась морфологическая картина, наиболее приближенная к видовой и
возрастной норме, что подтверждает данные литературы (Х. Альтхофф, 1983,
Л. А. Зубов с соавт., 2004).
7.1.Морфология поджелудочной железы при врожденных пороках
развития органов и систем
В нашем материале врожденные пороки развития
составили в
перинатальном периоде (n=48; 34,5%), в группе новорождённых, умерших на
первой неделе жизни (n=12; 31,6%), среди новорождённых, переживших
перинатальный период,
и
детей
первого года жизни (n=28; 46,7%).
Структура пороков развития и распределение пороков в возрастных группах
представлены в таблицах 54,55.
Таблица 54.
Структура врожденных пороков развития органов и систем, n (%)
Пороки развития
Частота
ВПР нервной системы
ВПР глаза, уха, лица и шеи
ВПР системы кровообращения
ВПР органов дыхания
Расщелина губы и неба
ВПР органов пищеварения
ВПР половых органов
40
1
24
4
4
4
1
Валидный
процент
45,5
1,1
27,3
4,5
4,5
4,5
1,1
163
ВПР мочевыделительной системы
ВПР костно-мышечной системы
Хромосомные
нарушения,
классифицированные в других рубриках
Диабетическая фетопатия
Итого
4
3
не 1
4,5
3,4
1,1
2
88
2,3
100,0
Таблица 55.
Распределение ВПР по возрастным группам, n
Пороки развития
ВПР
нервной
системы
ВПР глаза, уха,
лица и шеи
ВПР
системы
кровообращения
ВПР
органов
дыхания
Расщелина губы
и неба
ВПР
органов
пищеварения
ВПР
половых
органов
ВПР
мочевыделитель
ной системы
ВПР
костномышечной
системы
Хромосомные
нарушения,
не
классифицирова
нные в других
рубриках
ДФ
Итого
Возраст
до 222428323622 23не 27не 31не 35не 40не
не д
д
д
д
д
д
ново
р до
1
нед
ново
р 8
дн-1
мес
5
4
8
1
1
3
6
9
дет
и
15,9
мес
.
2
0
0
1
0
0
0
0
0
4
1
1
1
1
2
3
1
0
1
0
0
1
0
0
1
0
0
0
1
1
0
0
0
0
0
0
0
Итог
дет о
и
612
мес
1
40
0
0
1
7
4
0
24
1
0
0
0
4
1
0
1
1
0
4
0
0
2
0
0
0
4
1
0
0
0
0
0
0
1
2
0
0
0
0
0
0
2
4
0
0
1
1
0
0
1
0
0
3
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
1
0
10
0
6
0
15
0
4
1
5
1
8
0
12
0
18
0
7
0
3
2
88
Внешних изменений поджелудочной железы не выявлено, как правило,
железы были мелкодольчатые, в виде бледных, тонких тяжей.
164
Вариантная анатомия поджелудочной железы в группах сравнения
(отдельные состояния, врожденные пороки развития) представлена в
таблицах 56,57,58.
Таблица 56.
Распределение форм поджелудочной железы от причины смерти, n
Форма ПЖ
прямая
изогнутая
S-образная
Итого
Причина смерти
Отдельные
состояния
43
62
12
117
Итого
ВПР
32
45
11
88
75
107
23
205
Таблица 57.
Распределение форм хвоста поджелудочной железы от причины смерти, n
Форма хвоста ПЖ
суженная
обрубленная
Итого
Причина смерти
отдельные
состояния
48
69
117
Итого
ВПР
42
46
88
90
115
205
Таблица 58.
Распределение форм головки поджелудочной железы от причины смерти, n
Форма головки ПЖ
четырехугольная
треугольная
округлая
Итого
Причина смерти
отдельные
ВПР
состояния
51
28
26
23
40
37
117
88
Итого
79
49
77
205
При межгрупповых сравнениях вариантов форм поджелудочной железы,
формы ее хвоста и головки в зависимости от причины смерти (ВПР, ОС,
пневмонии, СВДС) статистически значимые различия выявлены для формы
железы 17,25 (3) 0,001 и формы хвоста
7,79 (3) 0,05. При этом при
165
врожденных пороках развития, отдельных состояниях и пневмониях
превалировали железы изогнутой формы (51,1%, 53%, 78,3%) с обрубленной
формой хвоста (52,7%, 59%, 60,9%). При отдельных состояниях форма
головки в большинстве случаев (43,6%) была четырехугольная, при ВПР –
преобладали железы с округлой головкой (42%), при пневмониях – и СВДС
треугольной формы (56,5%, 77,8%).
При сравнении органометрических параметров поджелудочных желез
плодов, новорождённых и детей первого года жизни, погибших от
врожденных пороков развития органов и систем и отдельных состояний,
возникающих в перинатальном периоде, выявлена статистически значимая
зависимость: массы 6,49 (1) 0,011, периметра 13,96 (1) 0,0001, объёма 3,96 (1)
0,047, ширины в области головки 6,245 (1) 0,012, толщины в трех отделах
8,345 (1) 0,004, 9,384 (1) 0,002, 7,467 (1) 0,006 (при отдельных состояниях
масса, периметр, объем ширина и толщина железы меньше, чем при ВПР,
пневмониях, СВДС); Aai эндокринной части 10,22 (1) 0,001, объем ядер ЭК
6,19 (1) 0,013 (при отдельных состояниях содержание эндокринной части
больше, чем при других причинах смерти).
В группе погибших от врожденных пороков развития была выявлена
статистически значимая зависимость от возраста для следующих параметров
(Критерий Крускала-Уоллиса): масса 21,66 (9) 0,01, периметр 82,87 (9)
0,0001, длина 70,04 (9) 0,0001, объем 67,34 (9) 0,0001, ширина в области
головки 75,46 (9) 0,0001, ширина в области тела 80,01 (9) 0,0001, ширина в
области хвоста 66,52 (9) 0,0001, толщина в области головки 72,61 (9) 0, 0001,
толщина в области тела 72,28 (9) 0,0001, толщина в области хвоста 61,52 (9)
0,0001, Aai коллагеновых волокон 29,5 (9) 0,001, Aai стромы 51,12 (9) 0,0001,
Aai эндокринной части 46,31 (9) 0,0001, Aai 34,43 (9) 0,0001, объём ядер ЭК
48,6 (9) 0,0001, диаметр островков 21,5 (9) 0,011, Aai крупных островков
38,14 (9) 0,0001, Aai А-клеток островка 28,46 (9) 0,001, Aai В-клеток 36,09 (9)
0,0001, Aai Д-клеток 57,47 (9) 0,0001.
166
При гистологическом исследовании поджелудочной железы плода в
возрасте до 20 недель при множественных врожденных пороках развития
обращает на себя внимание большая плотность соединительной ткани в
формирующихся
дольках.
Наблюдается
неравномерное
распределение
стромы. Островки единичные, расположены, как, правило, в центре долек,
контуры
нечеткие.
кроветворения
Многочисленные
диффузно
разбросаны
в
очаги
ткани
экстрамедуллярного
железы:
в
дольках,
междольковой соединительной ткани диффузно и в виде скоплений (рис.45).
4
3
2
1
Рис.45. Структура поджелудочной железы плода 19 недель множественных
врожденных пороках развития. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 150.
1.Экзокринная часть
2.Строма
3.Островок
4.Очаги ЭМК
В поджелудочной железе плода 20-23 недель при множественных
врожденных пороках развития, формирующиеся дольки отделены друг от
друга умеренно выраженными стромальными прослойками. Наблюдаются
явления отека междольковой соединительной ткани. Островки расположены
в центре долек, немногочисленные, некрупные. В дольках, в соединительной
ткани вокруг протоков умеренно выражены немногочисленные очаги
экстрамедуллярного кроветворения (рис.46).
167
1
Рис. 46. Поджелудочная железа плода 22 недель при МВПР. Отек
междольковой соединительной ткани (1), очаги ЭМК. Окраска
гематоксилином и эозином. Ув. 150.
В поджелудочной железе плода 23 недель при синдроме Денди-Уокера
наблюдается чрезмерное развитие соединительной ткани, отек стромы,
инфильтрация (рис.47).
2
1
Рис. 47. Структура поджелудочной железы плода 23 недель при ВПР
(синдром Денди-Уокера). Инфильтрация лимфоидными элементами (1),
внутри- и междольковый фиброз (2), межуточный панкреатит. Окраска
гематоксилином и эозином. Ув. 100.
168
В 24-27 недель при врожденных пороках развития в сочетании с
генерализованной
внутриутробной
цитомегаловирусная
инфекцией
инфекция)
структуры
(токсоплазмоз
паренхимы
и
железы,
соответствующие сроку гестации, соседствовали с умеренно выраженными
очагами экстрамедуллярного кроветворения. В эпителии ацинусов, реже в
клетках
островков
цитомегаловирусная
и
эпителии
вставочных
отделов
трансформация
клеток.
Отдельные
выраженной воспалительной
определялась
дольки
с
полиморфноклеточной инфильтрацией с
преобладанием сегментоядерных лейкоцитов. Инфильтрация полностью
занимает пораженные дольки, структура которых плохо прослеживается.
Соединительная ткань в органе распределена неравномерно (рис.48).
Рис. 48. Воспалительная инфильтрация поджелудочной железы плода 26
недель. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 150.
В 28-31 недель при МВПР гистологическая картина в целом
соответствовала
сроку
гестации.
Выявляются
признаки
панкреатита
(инфильтрация, избыточное развитие стромы, отек) (рис.49).
В 32-35 недель при диабетической фетопатии в паренхиме органа
дольки сформированы и разделены умеренно выраженными прослойками
соединительной ткани. Островки в полях зрения отличались
четкими
контурами, были крупные и многочисленные. В дольках вокруг островков, в
септах и вокруг протоков соединительная ткань оказывалась с выраженной
169
инфильтрацией эозинофильными лейкоцитами. В отдельных дольках
ацинарная часть была значительно редуцирована, отчасти замещена
скоплениями эозинофилов, расположенных в виде муфт вокруг островков
(рис.50).
1
Рис.49. Поджелудочная железа плода 24 недель при ВПР. Межуточный
панкреатит с расширением междольковых протоков (1). Окраска
гематоксилином и эозином. Ув. 100.
1
Рис.50. Структура поджелудочной железы плода 33 недель. Гипертрофия
островков при диабетической фетопатии (1). Окраска гематоксилином и
эозином. Ув. 150.
170
На следующем этапе проведена оценка стромально-паренхиматозных
соотношений в поджелудочной железе при ВПР. Выявлено наличие
статистически значимой зависимости от причины смерти для диаметра
сосудов в головке 9,8 (3) 0,02, удельной плотности стромы в головке 30,82 (3)
0,0001, стромы в теле 16,04 (3) 0,001, экзокринной части в головке 29,56 (3)
0,0001, экзокринной части в теле 17,47 (3) 0,001, стромы в хвосте 14,27 (3)
0,003, эндокринной части в хвосте 8,36 (3)0,039, экзокринной части в хвосте
12,55 (3) 0,006, сосудов в головке, теле и хвосте 11,01 (3) 0,012, 31,09 (3)
0,0001, 44,6 (3) 0,0001, протоков в головке, теле и хвосте железы 25,17 (3)
0,0001, 23,41 (3) 0,0001, 48,78 (3) 0,0001.
Стромально-паренхиматозные соотношения в поджелудочной железе
погибших от врожденных пороков развития и отдельных состояний
представлены в таблице 59.
Определена достоверная зависимость от
причины смерти для содержания эндокринной части поджелудочной железы
(при врожденных пороках развития содержание эндокринной части меньше).
Таблица 59.
Стромально-паренхиматозные соотношения поджелудочной железы при
врожденных пороках развития и отдельных состояниях, Me (Q1-Q3)
Параметры,
единицы ВПР
измерения
Aai стромы (%)
39 (33,25-43)
Aai экзокринной части (%) 49
(45,2553,75)
*Aai эндокринной части 12 (10-14)
(%)
Aai коллагеновых волокон 10 (10-15)
в строме (%)
Толщина
стромальных 140
(120перегородок I порядка 188)
(мкм)
Коллагеновые
волокна
в
строме
ОС
36 (33-42)
49 (46-54)
Критерий
Крускала Уоллиса
2,36 (1) 0,124
0,577 (1) 0,447
13 (11-16)
10,22 (1) 0,001
10 (10-16)
0,056 (1) 0,813
150
188,5)
(100- 0,198 (1) 0,657
поджелудочной
железы
при
врожденных пороках развития представлены на рис.51-53.
171
Были определены объемы ядер (V мкм3) экзокринных клеток (ЭК) и
ядерно-цитоплазматический индекс: в перинатальном периоде объем ядер
экзокринных клеток составил 88 (84,08-95), ЯЦИ 0,7 (0,69-0,7).
1
Рис.51.Структура поджелудочной железы плода 20 недель развития.
Коллагеновые волокна (1). Окраска пикрофуксином по Ван-Гизону. Ув.100.
1
Рис. 52.Коллагеновые волокна в строме поджелудочной железы (1) плода 25
недель при ВПР. Окраска пикрофуксином по Ван-Гизону. Ув.150.
172
1
Рис. 53. Коллагеновые волокна в строме поджелудочной железы (1) плода 30
недель при МВПР. Окраска пикрофуксином по Ван-Гизону. Ув.200.
Содержание
эндокринной
ткани
поджелудочной
железы
при
врожденных пороках и отдельных состояниях представлены в таблице 60.
Таблица 60.
Удельная плотность эндокринной ткани поджелудочной железы
при ВПР и отдельных состояниях, Me (Q1-Q3)
Параметры, единицы измерения
Содержание крупных островков, %
Aai инсулин-содержащих клеток, %
Aai глюкагон-содержащих клеток,%
Aai
соматостатин-содержащих
клеток, %
Диаметр островка, мкм
Микроскопическое
строение
ВПР
44,5 (34,5-47)
23,9 (23-25)
11 (9-13)
10,25 (8,4-11)
ОС
40 (36-46)
23 (22-24)
10,8 (9-12)
10 (8,1-12 )
115,5 (100-144)
111 (86-124)
имело
выраженные
отличия
при
диабетической фетопатии (гипертрофия и гиперплазия островков) (рис.5457).
173
1
Рис.54. Инсулин-позитивные клетки в островке поджелудочной железы
плода 35 недель при диабетической фетопатии (1). Иммунопероксидазный
метод с использованием поликлональных антител к инсулину (Gp a Insulin)
(DAKO, Дания).Ув. 100.
Рис. 55. Глюкагон-позитивные клетки в островке поджелудочной железы
плода 35 недель при диабетической фетопатии. Иммунопероксидазный метод
с использованием поликлональных антител к глюкагону (Rb a Hu Glucagon)
(DAKO, Дания). Ув. 100.
174
Рис.56. Соматостатин-позитивные клетки в островке поджелудочной железы
плода 35 недель при диабетической фетопатии. Иммунопероксидазный метод
с использованием поликлональных антител к соматостатину (Rb a Hu
Somatostatin) (DAKO, Дания). Ув. 100.
Рис.57. Инсулин-позитивные клетки в островке поджелудочной железы
плода 37 недель при диабетической фетопатии. Иммунопероксидазный метод
с использованием поликлональных антител к инсулину (Gp a Insulin) (DAKO,
Дания). Ув. 100.
Были выявлены статистически значимые различия в группах с
различными причинами смерти для формы долек в головке железы χ2 9,94 (3)
0,019, в теле χ2 22,72 (3) 0,0001, в хвосте χ2 10,46 (3) 0,015. При отдельных
175
состояниях форма долек в головке была преимущественно четырехугольная
(37,6%), при врожденных пороках развития – вытянутая (55,7%), при
пневмониях
и
СВДС
–
четырехугольная
(52,2%,
66,7%).
В
теле
поджелудочной железы при отдельных состояниях и ВПР – треугольные
(35,0%, 43,2%), при пневмониях и СВДС – вытянутые (82,6%, 55,6%). В
хвосте железы при отдельных состояниях в равном числе случаев
встречались дольки вытянутой и треугольной формы (40,2%), при ВПР,
пневмониях и СВДС преимущественно вытянутые (51,1%, 73,9%, 77,8%).
Гистотопография поджелудочной железы при врожденных пороках
развития представлена в таблице 61. Статистически значимые отличия в
группах сравнения выявлены: для содержания стромы в головке χ2 30,82 (3)
0,0001, экзокринной части в головке χ2 29,56 (3) 0,0001, стромы в теле χ2 16,04
(3) 0,001, экзокринной части в теле χ2 17,47 (3) 0,001, строма в хвосте χ2 14,27
(3) 0,003, эндокринная часть в теле χ2 8,36 (3) 0,039, экзокринной части в
хвосте χ2 12,55 (3) 0,0006, удельной плотности сосудов в головке χ2 11,01 (3)
0,012, сосудов в теле χ2 31,09 (3) 0,0001, сосудов в хвосте χ2 44,6 (3) 0,0001,
протоков в головке, теле и хвосте χ2 25,17 (3) 0,0001, χ2 23,41 (3) 0,0001, χ2
48,78 (3) 0,0001.
Таблица 61.
Гистотопография поджелудочной железы при ВПР, Me (Q1-Q3)
Параметры
Aai стромы, %
Aai эндокринной части, %
Aai экзокринной части, %
Диаметр сосудов, мкм
Количество долек 2 порядка
дольке 1 порядка
Aai сосудов в строме, %
Aai протоков в строме, %
Головка
Тело
45 (34-46,3) 38,5 (32,845)
11 (9-11)
11,5 (10-13)
54 (44,8-54) 50 (45-53)
Хвост
39 (33-43)
7 (5-12)
7 (6,8-8)
8 (6-12)
10 (8-12)
15 (12-17)
46 (43,851)
230 (200- 277, 5(240- 290 (275240)
290)
360)
в 4 (3-4)
4 (3-5)
4 (3-5)
8 (5-11)
8 (7-9)
176
7.2.Микроскопическое строение поджелудочной железы при
внутриутробных инфекциях
Внутриутробные инфекции это группа инфекционно-воспалительных
заболеваний плодов и детей раннего возраста, которые вызываются
различными
возбудителями,
эпидемиологическими
но
параметрами
характеризуются
и
нередко
сходными
имеют
однотипные
клинические проявления. Врожденные инфекции развиваются в результате
внутриутробного
инфицирования
плода.
При
этом
в
подавляющем
большинстве случаев источником инфекции для плода является мать.
Истинная частота врожденных инфекций до настоящего времени не
установлена,
но,
по
данным
А.Л.
Заплатникова
с
соавт.
(2008),
распространенность данной патологии в человеческой популяции может
достигать 10%. ВУИ во многом определяют уровень младенческой
смертности.
В нашем материале встречались следующие внутриутробные инфекции:
цитомегаловирусная инфекция 1 (12,5%), герпетическая инфекция 2 (25%),
сепсис 2 (25%), токсоплазмоз 3 (37,5%).
Микроскопическое
строение
поджелудочной
железы
при
внутриутробном инфекцировании цитомегаловирусом представлено на рис.
58,
59.
Обнаружены
цитомегаловирусные
клетки
с
характерной
трансформацией ядер типа «совиного глаза». Инфильтрация и явления
избыточного развития соединительной ткани (очаговый фиброз).
При генерализованной внутриутробной инфекции (герпес) наблюдались
явления
избыточного
развития
соединительной
ткани
стромы
поджелудочной железы (рис.60).
Структура поджелудочной железы при токсоплазмозе представлена на
рис.61 (избыточное развитие соединительной ткани железы).
При генерализованной внутриутробной инфекции с поражением
поджелудочной железы при врожденном сифилисе определяется чрезмерное
177
развитие соединительной ткани. Встречаются зрелые островки и ацинусы
(рис.62).
1
Рис.58. Цитомегаловирусные включения (1) в поджелудочной железе плода
24 недель. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 600.
1
2
Рис.59. Структура поджелудочной железы плода 24-25 недель при
цитомегаловирусной инфекции. Выражена инфильтрация (1) и очаговый
фиброз (2). Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 100.
178
1
Рис.60. Избыточное развитие соединительной ткани (1) в поджелудочной
железе плода 28 недель при генерализованной внутриутробной инфекции
(герпес). Окраска пикрофуксином по Ван-Гизону. Ув.100.
1
Рис.61. Структура поджелудочной железы плода 24 недель при
токсоплазмозе. Соединительная ткань (1). Окраска пикрофуксином по ВанГизону. Ув.80.
179
3
2
1
Рис.62. Поджелудочная железа плода 27 недель при сифилисе. Островок (1),
соединительная ткань (2), ацинус (3). Окраска гематоксилином и эозином.
Ув. 100.
7.3.Морфология поджелудочной железы при отдельных состояниях,
возникающих в перинатальном периоде
Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде, в нашем
материале встречались в 117 случаях (49,4%), 91 случай в плодном периоде и
26 случаев среди новорожденных, умерших на 1 неделе жизни. Структура
представлена в таблице 63.
Таблица 63.
Структура отдельных состояний, возникающих в перинатальном
периоде, n (%)
Отдельные
состояния,
возникающие
в
перинатальном периоде по МКБ-10
P02.7 Поражения плода и новорожденного,
обусловленные хориоамнионитом
P04.3 Поражения плода и новорожденного,
обусловленные
потреблением
матерью
алкоголя
P07.0 Крайне малая масса тела при рождении
P07.2 Крайняя незрелость
Частота
%
1
0,9
1
0,9
3
3
2,6
2,6
180
P10.2 Кровоизлияние в желудочек мозга при
родовой травме
P10.4 Разрыв мозжечкового намета при
родовой травме
P11.5 Повреждение позвоночника и спинного
мозга при родовой травме
P21 Асфиксия при родах
P22.0 Синдром дыхательного расстройства у
новорожденного
P23 Врожденная пневмония
P24.0 Неонатальная аспирация мекония
P35.1
Врожденная
цитомегаловирусная
инфекция
P35.2 Врожденная инфекция, вызванная
вирусом простого герпеса
P36 Бактериальный сепсис новорожденного
P37.1 Врожденный токсоплазмоз
P55.9 Гемолитическая болезнь плода и
новорожденного неуточненная
P55.0
Резус-изоиммунизация
плода
и
новорожденного
P56.0
Водянка
плода,
обусловленная
изоиммунизацией
P60 Диссеминированное внутрисосудистое
свертывание крови у плода и новорожденного
P75* Мекониевый илеус
P77 Некротизирующий энтероколит у плода и
новорожденного
P91.5 Неонатальная кома
Итого
В
поджелудочной
железе
плода
2
1,7
2
1,7
2
1,7
74
7
63,2
6,0
3
2
1
2,6
1,7
0,9
2
1,7
2
3
2
1,7
2,6
1,7
2
1,7
1
0,9
1
0,9
1
1
0,9
0,9
1
117
0,9
100,0
18
недель,
погибшего
от
внутриутробной асфиксии при патологической незрелости плаценты,
определялись
только
крупные
протоки.
Дольковая
структура
не
сформирована. Кластеры делящихся мелких протоков отделены друг от
друга
широкими
отдельные
прослойками
единичные
соединительной
скопления
островков,
ткани.
Наблюдаются
относительно
больших
размеров. Встречаются очаги экстрамедуллярного кроветворения (рис.63).
181
3
1
2
Рис.63. Структура поджелудочной железы плода 18 недель развития,
погибшего от внутриутробной асфиксии. Окраска гематоксилином и
эозином. Ув.150.
У плода 24 недель, причиной смерти которого была антенатальная
асфиксия, структура соответствует сроку гестации. Формирующиеся дольки
отделены
друг
от
друга
умеренно
выраженными
прослойками
соединительной ткани (рис.64).
1
2
Рис.64.Поджелудочная железа плода 24 недель при антенатальной асфиксии.
Строма (1), экзокринная часть (2). Окраска гематоксилином и эозином.
Ув.100.
182
При синдроме дыхательных расстройств в поджелудочной железе
наблюдалось избыточное развитие междольковой соединительной ткани
(рис.65).
1
Рис.65. Структура поджелудочной железы плода 27 недель при синдроме
дыхательных
расстройств.
Избыточное
развитие
междольковой
соединительной ткани (1). Окраска гематоксилином и эозином. Ув.150.
При анализе влияния принадлежности к группе отдельных состояний
выявлены статистически значимые отличия для удельной плотности
экзокринной ткани поджелудочной железы 35,64 (21) 0,024, удельной
плотности А-клеток в островке 33,06 (21) 0,046. Данные по гистотопографии
поджелудочной железы при отдельных состояниях представлены в таблице
64.
Таблица 64.
Гистотопография поджелудочной железы при ОС, Me (Q1-Q3)
Параметры
Головка
Aai стромы (%)
40 (34-47)
Aai эндокринной части (%)
10 (9-12)
Aai экзокринной части (%)
50 (43-53)
Диаметр сосудов, мкм
240(200-280)
Количество долек 2 пор. в 4 (3-4)
дольке 1 порядка
Aai сосудов в строме (%)
7 (6-12)
Aai протоков в строме (%)
7 (6-8)
Тело
39 (34-44)
12 (10-13)
49 (45-52)
260 (240-290)
4 (3-5)
Хвост
38 (34-43)
15(12-17)
47 (45-50)
300 (285-360)
4 (3-5)
7 (6-11)
8 (7-9)
8 (6-9)
8 (8-10)
183
Статистически значимые отличия содержания отдельных компонентов
поджелудочной железы от группы отдельных состояний, возникающих в
перинатальном периоде, выявлены для удельной плотности стромы в теле
железы 39,42 (21) 0,009, экзокринной части в теле 42,79 (21) 0,003, стромы в
хвосте 44,51 (21) 0,002, экзокринной части в хвосте 41,89 (21) 0,004.
7.4.Резюме
Среди врожденных пороков развития органов и систем превалируют
пороки развития нервной системы 45,5% случаев и пороки сердечнососудистой системы 27,3%.
Морфология поджелудочной железы при врожденных пороках развития
органов и систем характеризуется выраженными изменениями при МВПР и
сочетании с внутриутробной инфекцией, что проявляется чрезмерным
развитием стромы и эндокринной части железы. Отмечается зависимость
большинства органометрических параметров поджелудочной железы от
причины смерти. Определены достоверные отличия морфометрических
параметров поджелудочной железы в группах погибших от врожденных
пороков и отдельных состояний, возникающих в перинатальном периоде.
Изменения
морфометрических
параметров
подвержены
возрастной
динамике. ВПР наибольшее влияние оказывают на массу, периметр, объем,
ширину желез в трех отделах, объем ядер ЭК, содержание островковой
ткани.
Среди отдельных состояний большинство составляет асфиксия в родах.
При изучении гистотопографии поджелудочной железы в погибших от
отдельных состояний, возникающих в перинатальном периоде, выявлена
зависимость содержания стромы и экзокринной части в области тела и хвоста
железы (отделы поджелудочной железы, развивающиеся из дорсального
зачатка). При отдельных состояниях масса, периметр, объем ширина и
184
толщина железы меньше, чем при ВПР, пневмониях, СВДС, а содержание
эндокринной части больше, чем при других причинах смерти.
Большое влияние на структуру развивающейся поджелудочной железы
оказывают внутриутробные инфекции, микроскопическая картина при них
соответствует данным литературы (Э. Поттер, 1971, Т. Е. Ивановская с
соавт., 1989, М. А. Пальцев с соавт., 2001, W. Vay Liang, 1986).
При синдроме внезапной детской смерти морфологическая картина
наиболее
приближена
к
видовой
и
возрастной
норме,
отклонения
минимальны.
185
Глава 8. ЗАКОНОМЕРНОСТИ МОРФОГЕНЕЗА
ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ, ИХ ТЕОРЕТИЧЕСКОЕ И
КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ
(Обсуждение результатов исследования)
Анализ источников литературы, посвященных изучению морфологии
поджелудочной железы в онтогенезе, показал отсутствие работ по
комплексному изучению морфологии поджелудочной железы в условиях
севера.
Большинство
исследований
посвящено
изучению
строения
поджелудочной железы в патологии, некоторые авторы ограничиваются
рассмотрением морфологии органа в определенном периоде онтогенеза без
учета и оценки влияния внешних факторов (О.В. Волкова, М.И. Пекарский,
1971, С.А. Лапутьев, 1979, А.Д. Башкин, 1991, И.И. Бобрик, Л.М. Давиденко,
1992, М.Х. Сайфулин, 1998, М.А. Ильиных, Г.В. Брюхин, 2006, В.В.
Богданов, 2011, Y. Ikeda, I.M. Irving, 1984, A.H.
Cruickshank, 1986,
T.Watanabe, H.Yaegashi, M.Koizumi, 1999). В условиях северного региона
морфологи, физиологи и клиницисты уделяли внимание изучению фетоплацентарного комплекса и эндокринных желез, но не описывали
закономерности строения и развития поджелудочной железы (А.П. Авцын,
1985, Н.А. Агаджанян,
К.Н. Ковров, 1997, Н.В. Ермакова, 1997, Т.В.
Гневашева, 2000, Ж.А. Попова с соавт., 2002, О.Л. Зайцева, А.В. Пьянков,
2002, И.А. Гневашева, 2003, Н.А. Бессолова, 2008, Р.М. Абрамова, 2011, С.Г.
Суханов с соавт., 2014).
Проведенное нами исследование позволило сформулировать ряд
закономерностей морфогенеза поджелудочной железы в пренатальном и
раннем постнатальном онтогенезе в условиях северного региона.
186
8.1.Закономерности морфогенеза поджелудочной железы в пренатальном
и раннем постнатальном периодах онтогенеза
Исследование онтогенеза человека предоставляет своеобразный ключ к
пониманию явления биологической изменчивости человека. Это важно для
понимания индивидуальных различий формы и функций организма, так как
многие из этих особенностей определены различиями в относительной
скорости роста отдельных частей тела. Изучение процесса развития важно
для
выяснения
механизмов эволюции
(изменению
генетически
обусловленного роста и развития).
При изучении поджелудочной железы нами были выявлены несколько
закономерностей в процессе ее развития в условиях нормы и при патологии.
Первая закономерность. Морфогенез поджелудочной железы в
пренатальном и раннем постнатальном периодах онтогенеза в норме
характеризуется непрерывностью, постепенностью, первая ступень
этапа активного роста приходится на начало средне-фетального
периода.
Изучение морфологии поджелудочной железы на протяжении десяти
лет (2002-2012 гг.) подтверждает данные литературы о том, что в условиях
нормального развития плода пороки развития поджелудочной железы
встречаются крайне редко (М.И. Лыткин с соавт., 1984, И.В. Сергеев с соавт.,
1988, М.Г. Шевчук с соавт., 1990, П.Ф. Калитеевский, 1993, E.A. Free, A.H.
Cruickshank, 1986, J.W. Keeling, 1987, N. Urushihara et al., 2009, H. Lehnen et
al., 2011, L. Cheng et al., 2013). В исследованном аутопсийном материале два
раза наблюдалась поджелудочная железа кольцевидной формы и один раз
железа, у которой не произошло слияние вентрального и дорсального
зачатков,
мезенхимоз,
муковисцидоз,
изменения,
характерные
для
диабетической фетопатии, опухолевидное образование.
Рост поджелудочной железы в плодном периоде и на первом году
жизни ребенка происходит постепенно и непрерывно, и этот процесс
187
обусловлен генетически (эндогенность онтогенеза), что подтверждается
возрастными изменениями органометрических параметров поджелудочной
железы.
Железы
в
преимущественно
плодном
изогнутую
периоде
и
форму
с
у
новорожденных
обрубленным
имеют
хвостом
и
четырехугольной головкой, что отличается от данных, принятых за видовую
норму (Ахтемийчук Ю.Т., Н.С. Шадрина, 1961, М.Л. Ногаллер, 1971). При
сравнении полученных данных с видовой нормой методом углового
преобразования Фишера выявлены достоверные межгрупповые различия в
группах прямых и изогнутых желез (р<0,0001). У желез прямой формы, как
правило, преобладает суженная форма хвоста, а у изогнутых желез и Sобразных – обрубленная форма хвоста (p=0,0001). При сравнении с видовой
нормой достоверные различия были выявлены среди желез с треугольной
формой головки (p<0,05). Была определена достоверная зависимость формы
поджелудочной железы, формы головки и хвоста от возраста (p=0,0001).
Анализируя морфометрические данные, мы пришли к выводу о том,
что ускоренный рост железы происходит, начиная с 20 недель гестации за
счет развития внешнесекреторной части железы, что подтверждается
данными литературы (М.Д. Донскова, 1974, Л.М. Давиденко, 1993, Л.П.
Перетятко с соавт., 2005). Принимая во внимание наличие «критических
периодов онтогенеза»,
в периоды ускоренного роста может нарушаться
развитие органа (Н.А. Агаджанян с соавт., 1994).
Возраст
плода
оказывает
влияние
практически
на
все
органометрические параметры поджелудочной железы: масса (сила влияния
фактора - 77,1%); периметр поджелудочной железы (сила влияния фактора 82,1%); длина поджелудочной железы (сила влияния фактора - 39%); объем
железы (сила влияния фактора - 33,7%), объем ядер панкреатоцитов (сила
влияния фактора - 74,8%); содержание крупных островков (сила влияния
фактора – 32,8%).
188
Таким образом, изучение развития поджелудочной железы в условиях
севера
в
норме
показало
существование
некоторых
отличий
от
среднеширотных данных, принятых за видовую норму.
Вторая закономерность. Дисхронии в развитии поджелудочной
железы проявляются парциальной
гипоплазией внешнесекреторного
аппарата.
На протяжении всего периода наблюдения выявляются поджелудочные
железы с недостаточной массой по сравнению с данными D.Schulz e.al.,
(1962). Относительная масса поджелудочной железы была на порядок ниже
нормы.
Наблюдаются
малозначительные
сдвиги
удельной
плотности
экзокринной ткани железы у плодов и новорожденных, вследствие
отставания темпов дифференцировки структур цитоплазмы клеток, что
может свидетельствовать о задержке в переключении секреции экзокринной
паренхимы
поджелудочной
железы
с
«ядерного
типа»
на
зрелый
«цитоплазматический» тип (О.В. Волкова, М.И. Пекарский, 1976).
Анализ стромально-паренхиматозных соотношений поджелудочной
железы в процессе ее развития на севере и сравнение их с данными нормы
(Ю.Г. Бойко, Н.И. Прокопчик, 1987) показал следующее: у плодов и
новорождённых первого месяца жизни содержание стромы в поджелудочной
железе превышает нормальные показатели в 2,7 раза, эндокринная часть
железы в 3,24 раза, внешнесекреторная часть развита меньше в 1,7 раза. К
концу первого года жизни содержание стромы и эндокринной паренхимы
несколько
уменьшается,
приближаясь
к
нормальным
значениям,
а
внешнесекреторной – возрастает, но так и не достигает нормальных
показателей (О.В. Волкова, М.И. Пекарский,
Гуркин, 1986).
1976, Н.В. Кобозева, Ю.А.
Мощное развитие эндокринного аппарата поджелудочной
железы плодов, выявленное нами, описано в исследованиях ряда морфологов
и
подтверждает
наличие
асинхронизма
в
развитии
компонентов
поджелудочной железы (Л.П. Перетятко с соавт., 2005).
189
В поджелудочных железах плодов и новорожденных в северном
регионе наблюдается чрезмерное развитие стромального и эндокринного
компонентов и недоразвитие внешнесекреторной части. Дисбаланс в
содержании стромы и эндокринной части железы на протяжении первого
года жизни ребёнка по нашим данным сглаживается, а экзокринная
составляющая так и остается в недостаточном количестве.
Третья закономерность. На ранних этапах онтогенеза человека
процесс
развития
характеризуется
поджелудочной
четко
железы
выраженной
в
северном
возрастной
регионе
динамикой
и
отсутствием полового диморфизма.
Изменения большинства морфометрических параметров подчиняется
закону линейной регрессии, сила влияния фактора «возраст» определяется
значением
коэффициента
детерминации.
Выявлен
достоверный
рост
большинства морфометрических показателей с увеличением возраста. Масса
поджелудочной железы в нашем материале с начала средне-фетального
периода к моменту рождения увеличивается в 15 раз, периметр - в 1,8 раза,
длина - в 2,2 раза, объем - в 10 раз, ширина в области головки - в 2,8 раз,
ширина тела - в 3 раза, хвоста - в 2,25 раза, толщина головки железы - в 2,25
раза, тела - в 2,3 раза, хвоста - в 1,75 раз. Масса поджелудочной железы к 1
году по сравнению с периодом новорожденности увеличивается в 1,96 раз,
периметр - в 1,4 раза, длина - в 1,3 раза, объем - в 1,5 раза, ширина в области
головки - в 1,5 раза, ширина тела - в 1,7 раз, хвоста - в 1,6 раз, толщина
головки железы - в 1,3 раза, тела - в 1,25 раза, хвоста - в 1,4 раза.
На микроскопическом уровне в эти же возрастные периоды происходит
уменьшение содержания стромы в 1,4 раза, с одновременным ростом
удельной плотности коллагеновых волокон в строме в 1,9 раз, и толщины
стромальных перегородок
I порядка в 2 раза, увеличивается содержание
экзокринного компонента в 1,2 раза, и эндокринной части в 1,4 раза. К концу
1 года жизни строма уменьшается в 0,97, экзокринная часть в 1,1 раза,
190
удельная плотность островковой ткани уменьшается в 1,3 раз, содержание
коллагеновых волокон в 1,5 раза.
Половых отличий в исследованные периоды онтогенеза в строении
поджелудочной
железы
свидетельствовать
об
на
севере
относительной
не
обнаружено,
гомогенности
и
что
может
стабильности
исследованной популяции северного региона (В.А. Геодакян, 1986, Г.А.
Аксянова, 2011).
Четвертая
закономерность.
У
детей
первого
года
жизни
поджелудочные железы имеют, как правило, зрелую структуру,
соответственно
возрасту;
ряд
органометрических
параметров
поджелудочной железы по данным статистической обработки зависит от
характера питания матери в период беременности, вида вскармливания
ребенка,
наличия патологии гепатобилиарной системы у матери,
отягощенной наследственности по сахарному диабету.
Микроскопическое
исследование
поджелудочной
железы
детей
первого года жизни выявило соответствие гистологической картины
возрасту. Как правило, при отсутствии патологии наблюдается
зрелая
структура железы со сформированными дольками, состоящими из плотно
расположенных
ацинусов,
разделенных
тонкими
септами.
Островки
представляют собой компактные структуры округлой или овальной формы с
четкими контурами и хорошо развитой капиллярной сетью.
Прослеживается линейная зависимость от возраста большинства
органометрических показателей. По данным Т.Э. Боровик с соавт. (2011),
правильное питание беременных женщин важно для формирования пищевой
толерантности
у
ребёнка.
Полученные
нами
данные
подтверждают
вышеизложенное: масса поджелудочной железы новорожденных и детей 1-6
месяцев на севере зависит от питания матери в период беременности и
характера вскармливания новорожденного (при пониженном питании и
искусственном и смешанном вскармливании наблюдается тенденция к
гипоплазии поджелудочной железы).
191
У детей 6-12 месяцев масса и объем железы оказались зависимы от
наличия патологии гепатобилиарной системы у матери, на величину ЯЦИ и
ширину тела железы влияет наследственность по сахарному диабету и
питание матери в период беременности, характер вскармливания ребенка
оказывает влияние на объём и длину поджелудочной железы (влияние
вышеперечисленных факторов приводит к уменьшению морфометрических
параметров). Данные Т.Э. Боровик с соавт. (2011) подтверждают мнение о
том, что характер вскармливания ребёнка и правильное и своевременное
введение прикорма важно для профилактики алиментарно-зависимых
заболеваний на первом году жизни и пищевой аллергии, а также хронических
расстройств питания. Кроме того, в литературе указывается на то, что при
искусственном
вскармливании
у
детей
возникает
перенапряжение
адаптационных процессов и чаще развивается хроническая патология в
старшем возрасте (А.В. Кашин, 1999).
Пятая закономерность. Строение поджелудочной железы и ее
толщина в трех отделах по данным ультрасонографии соответствует
возрастной и видовой норме, и зависит от группы здоровья ребенка и
риска развития перинатальной патологии.
Ультразвуковое исследование поджелудочной железы на первом году
жизни
ребёнка
позволяет
визуализировать
орган,
определить
его
расположение, панкреатический проток, состояние парапанкреатической
клетчатки. В связи со сложной пространственной формой железы оценка
размеров включает в себя определение передне-заднего размера на уровне
головки, тела и хвоста железы. Исследование толщины поджелудочной
железы (в трех отделах) показало соответствие наших данных возрастной и
видовой норме (И.В. Дворяковский, 2000, А.В. Шабалин с соавт., 2001, Т.К.
Найдина с соавт., 2001, М.И. Пыков с соавт., 2001). Это может объясняться
компенсаторно-приспособительными процессами в поджелудочной железе
детей первого года жизни, связанными с переходом к внеутробному
существованию, изменением характера питания и обмена веществ.
192
Выявленная нами зависимость толщины поджелудочной железы от
группы здоровья и от риска развития перинатальной патологии, может быть
связана с возможными проявлениями гипоплазии поджелудочной железы, не
компенсированными
при
наличии
заболеваний
ребёнка.
Педиатры
указывают, что у таких детей высока вероятность возникновения нарушения
функции и заболеваний поджелудочной железы в будущем (Е.А. Корниенко
с соавт., 2005, Т.В. Гасилина с соавт., 2010).
Шестая
различиях
во
закономерность.
При
внутриорганной
имеющихся
индивидуальных
микроскопической
топографии
поджелудочной железы на ранних этапах онтогенеза человека на севере
отмечается преобладание эндокринного компонента в области хвоста.
Изучение гистотопографии поджелудочной железы плодов выявило
зависимость формы долек I порядка от возраста во всех отделах железы: в
средне-фетальном периоде в поджелудочной железе превалируют дольки
вытянутой формы, треугольные и четырехугольные встречаются редко. В
поздне-фетальном периоде большинство составляют дольки треугольной
формы.
Островки в средне-фетальном периоде вытянутой и округлой формы
встречаются одинаково часто, а в поздне-фетальном периоде наблюдаются
преимущественно округлые островки.
Распределение стромы и паренхимы органа было следующим: удельная
плотность стромального компонента поджелудочной железы была примерно
одинакова во всех отделах железы. Эндокринная часть достигает 18% в
хвосте железы, в то время как по данным М.Р.Сапина с соавт. (1981) – 1,93,28%.
У новорожденных форма долек поджелудочной железы в области
головки в большинстве случаев четырехугольные (50%); в области тела вытянутые (48%), в области хвоста - вытянутые (51%).
Форма островков в головке - округлая (56,1%); в теле - вытянутая
(54,1%), в хвосте - вытянутая (51%).
193
У
детей
до
1
года
форма
долек
поджелудочной
железы
преимущественно вытянутая в головке (46,2%), в теле (69,2%) и в хвосте
железы вытянутая (53,8%).
Форма островков в головке округлая (53,8%), в теле - вытянутая
(53,8%),
в хвосте поджелудочной железы - округлая (53,8%). К 1 году
эндокринный компонент в хвосте железы поджелудочной железы снижается
с 18% до 12,5%.
Выявлено преобладание крупных островков поджелудочной железы на
протяжении исследованного периода онтогенеза: в пренатальном периоде
содержание крупных островков составляло 35-50% (в зависимости от
возраста), средний диаметр островка был в пределах 90-124 мкм; в
постнатальном периоде содержание крупных островков было 35-50,5%,
средний диаметр островка 120-186 мкм. По данным И.А.Шевчука (1951) у
новорожденных в 86% встречаются островки малого размера (меньше 50
мкм).
Преобладание эндокринной составляющей в хвосте железы по
сравнению с другими отделами соответствует литературным данным (И.И.
Каган с соавт., 2004).
Несмотря на отличия в содержании компонентов
поджелудочной железы, характер распределения компонентов железы в трех
отделах соответствует видовой норме.
Седьмая
закономерность.
демографические
перинатальная
развития,
тенденции,
смертность,
высокий
риск
Несмотря
наблюдаемые
большая
развития
доля
на
в
неблагоприятные
регионе
врожденных
перинатальной
(высокая
пороков
патологии
у
беременных женщин) в исследованном материале антропометрические
параметры плодов и детей в целом соответствуют возрастной и видовой
норме.
В
Архангельской
области
достоверное (р<0,01) нарастание
структуре перинатальной
за период
доли
1995-2012
гг.
выявлено
врожденных аномалий как в
смертности по родильным домам,
так
и
в
194
структуре
детской смертности
по
областной
детской клинической
больнице.
Среди
врожденных
множественные
аномалий
большую
пороки
развития,
врожденные
часть
составляют
аномалии
развития
центральной нервной системы и сердца. Пороки развития пищеварительной
системы, а также синдромы Дауна, Морфана, Эдвардса, Патау встречаются
реже. С учетом рекомендации Р.С. Пташекаса (1992), рост доли врожденных
аномалий можно рассматривать как один из маркеров экологически
обусловленной патологии перинатального периода.
В группе отдельных состояний, возникающих в перинатальном
периоде, максимальная доля приходится на антенатальную асфиксию плода,
синдром дыхательных расстройств, интранатальную асфиксию плода,
асфиксию
наблюдается
новорожденного.
внутриутробная
Несколько
инфекция,
реже
как
причина
внутриутробная
смерти
пневмония,
кровоизлияние головного мозга.
Изучение динамики перинатальной и детской смертности за период с
1995 по 2012 гг. выявило незначительное снижение доли аномалий развития
с 38% до 34,8%.
По схеме (О.Г. Фроловой с соавторами, 1981) нами проведен скрининг
принадлежности беременных женщин к той или иной группе риска развития
перинатальной патологии (в баллах): в пренатальном периоде низкий риск 25,6%, средний риск - 33,1%, высокий риск - 41,3%. В раннем постнатальном
периоде распределение было следующим: у новорожденных до 1 недели
постнатальной жизни 13,2% - низкий риск, 42,1% - средний риск, 44,7% высокий риск; в группе новорожденных 8 дней -1 месяца постнатальной
жизни: 19,4% - низкий риск, 29% - средний риск, 48,4% - высокий риск. В
группе детей первого года жизни: 37,9%- низкий риск, 27,6% - средний риск,
34,5% - высокий риск.
При анализе секционного материала выявлена большая доля случаев с
высоким риском развития перинатальной патологии, что не противоречит
195
данным по структуре факторов риска в Архангельской области, которые
приводят в своих работах К.Н. Ковров (1997), С.А. Дынина (2005), С.Г.
Суханов (2014). Отмечаются изменения в структуре градаций факторов риска
за периоды 2002-2003 гг. и 2004-2011 гг.: в группах среднего и высокого
риска увеличивается процент осложнений беременности (с 27,3 до 48,2%, и с
35,4
до
43,6
%,
соответственно)
и
происходит
снижение
доли
экстрагенитальных заболеваний матери.
Несмотря на значительную долю в исследованном материале плодов и
новорожденных детей с экстремально низкой массой тела 91 (38,4 %), масса
плодов в большинстве случаев соответствует нормальным возрастным
показателям и в некоторых случаях превышает их. С одной стороны это
согласуется с исследованиями последних лет (Л.А. Басова, С.Г. Коновалова,
2013), а с другой стороны сравнение массы плодов и новорожденных с
данными двадцати- и тридцатилетней давности (Н.И. Цирельников, 1979,
С.Г. Суханов с соавт., 2014) говорит об увеличении массы плодов и
новорожденных детей.
Восьмая закономерность. Наиболее чувствительными структурами
поджелудочной железы к неблагоприятным факторам внешней среды
являются: стромальный компонент железы, содержание коллагеновых
волокон в строме, толщина стромальных перегородок I порядка,
содержание крупных островков, В-клеток, Д-клеток, диаметр сосудов.
Межгрупповые сравнения вариантов форм поджелудочной железы и
формы головки в зависимости от группы риска выявили статистически
достоверные межгрупповые различия. Статистически значимая зависимость
от группы риска развития перинатальной патологии наблюдается для массы,
объёма, периметра, толщины железы в области тела, удельной плотности
стромального компонента железы, коллагеновых волокон в строме, толщины
стромальных перегородок I порядка, содержания крупных островков, Вклеток, Д-клеток, количества долек 2 порядка в дольке 1 порядка в теле
железы, диаметра сосудов в головке и хвосте железы, формы долек в головке,
196
содержания стромы и эндокринного компонента в головке, стромы и
эндокринного компонента в теле, стромы и эндокринного компонента в
хвосте.
Высокий
риск
приводит
к
уменьшению
органометрических
параметров поджелудочной железы и увеличению содержания стромы органа
и
снижению
удельной
плотности
эндокринной
части.
Повышенное
содержание стромы в поджелудочной железе на ранних этапах онтогенеза
может быть вызвано влиянием патологического течения беременности, при
котором создается состояние гипоксии плода, что приводит к увеличению
содержания стромы и коллагенообразования.
Указанные изменения в поджелудочной железе при патологически
протекающей беременности являются предпосылкой для развития патологии
в будущем и могут лечь в основу врожденных нарушений поджелудочной
железы, таких как различные разновидности фиброза и сахарный диабет
(Г.В. Римарчук с соавт., 1999, Р.У Гиниатуллин с соавт., 2010, Г.В. Яцык с
соавт., 2011, О.Р. Григорян с соавт., 2011).
Девятая закономерность. Сезон зачатия ребенка опосредованно
воздействует на развитие внутрисекреторной части поджелудочной
железы.
В проведенных ранее в регионе исследованиях, посвященных
изучению биоритмов и сезонов зачатия, выявлены наименее благоприятные
сезоны, к ним относятся периоды ноябрь-январь, июнь-июль, август,
октябрь-ноябрь (Г.И. Гришанова с соавт., 1995, О.М. Супряга с соавт., 1995,
С.Г. Суханов с соавт., 1998, 1999). Статистически значимая зависимость от
сезона зачатия выявлена только для формы поджелудочной железы плода.
Была установлена зависимость от сезона зачатия удельной плотности
крупных островков. Выявлены межгрупповые различия в зависимости от
сезона зачатия для формы островков головки поджелудочной железы, формы
долек в теле поджелудочной железы и формы островков в головке.
Форма железы зависит от сезона зачатия, что, несомненно, связано с
динамикой прироста окружности живота плода в процессе развития. При
197
зачатии в неблагоприятные периоды года (лето, зима) в организме
беременной женщины и развивающегося плода создается стрессорная
реакция, что проявляется повышением функции надпочечников. Рост уровня
гормонов коры надпочечников обладает подавляющим действием на
инсулинпродуцирующий компонент поджелудочной железы. Преобладание
желез прямой формы у плодов, зачатых в неблагоприятные периоды,
свидетельствует о тенденции к гипоплазии поджелудочной железы при
влиянии неблагоприятных факторов.
Как видно из вышеуказанного, наиболее подвержена влиянию
неблагоприятных
факторов
севера
эндокринная
составляющая
поджелудочной железы, что также подтверждается литературными данными
о благоприятном сезоне зачатия и
о взаимном влиянии развивающихся
органов друг на друга.
Десятая закономерность. Морфология поджелудочной железы
зависит от причины смерти: наибольшие морфологические изменения
отмечаются при врожденных пороках развития и внутриутробных
инфекциях. У детей, причиной смерти которых был синдром внезапной
детской смерти, строение поджелудочной железы соответствует норме.
При межгрупповых сравнениях вариантов форм поджелудочной
железы, формы ее хвоста и головки статистически значимые различия
выявлены для формы железы и головки. При сравнении органометрических
параметров поджелудочной железы плодов, новорожденных и детей первого
года жизни, погибших от врожденных пороков развития органов и систем и
отдельных состояний, возникающих в перинатальном периоде, выявлена
статистически значимая зависимость для массы, периметра, объема, ширины
в области головки, толщины в трех отделах, удельной плотности
эндокринной части, объема ядер ЭК. Для большинства морфометрических
параметров прослеживается четкая возрастная динамика.
Во всех возрастных группах у плодов при врожденных пороках
развития обращает на себя внимание большая плотность соединительной
198
ткани,
хаотичная
структура
железы,
единичные
островки,
очаги
экстрамедуллярного кроветворения.
При врожденных пороках развития в сочетании с генерализованной
внутриутробной инфекцией (токсоплазмоз и цитомегаловирусная инфекция)
структуры
паренхимы
железы,
соответствующие
сроку
гестации,
соседствовали с умеренно выраженными очагами экстрамедуллярного
кроветворения. В эпителии ацинусов, реже в клетках островков и эпителии
вставочных отделов определяются цитомегаловирусная трансформация
клеток (четко очерченные, темно окрашенные включения, расположенные в
увеличенном
ядре,
увеличенной
соединительная
ткань
инфильтрацией
с
с
клетки).
воспалительной
преобладанием
В
дольках
присутствует
полиморфно-клеточной
сегментоядерных
лейкоцитов.
Инфильтрация полностью занимает пораженные дольки, структура которых
плохо прослеживается. Соединительная
ткань в органе распределена
неравномерно.
При
диабетической
сформированы
и
фетопатии
разделены
в
паренхиме
умеренно
органа
выраженными
дольки
прослойками
соединительной ткани. Островки в полях зрения имеют четкие контуры,
крупные и многочисленные. В дольках вокруг островков, в септах и вокруг
протоков
соединительная
ткань
с
выраженной
инфильтрацией
эозинофильными лейкоцитами. В отдельных дольках ацинарная часть
значительно редуцирована, отчасти замещена скоплениями эозинофилов,
расположенных в виде муфт вокруг островков.
По нашим данным при врожденном сифилисе у плода наблюдается
избыточное развитие соединительной ткани, лимфоцитарная инфильтрация
поджелудочной железы.
Форма железы, ее хвоста и головки зависит от причины смерти, форма
головки зависит от группы отдельных состояний. При врожденных пороках
развития, отдельных состояниях и пневмониях превалировали железы
изогнутой формы
с обрубленным хвостом. При отдельных состояниях
199
форма головки в большинстве случаев была четырехугольная, при ВПР –
преобладали железы с округлой головкой, при пневмониях – и СВДС
треугольной формы.
Морфология поджелудочной железы при врожденных пороках развития
органов и систем характеризуется выраженными изменениями при МВПР и
сочетании с внутриутробной инфекцией, что проявляется чрезмерным
развитием стромы и эндокринной части железы. Отмечается зависимость
большинства органометрических параметров поджелудочной железы от
причины смерти, достоверные отличия в группах погибших от врожденных
пороков и отдельных состояний, возникающих в перинатальном периоде.
Изменения
морфометрических
параметров
подвержены
возрастной
динамике. ВПР наибольшее влияние оказывают на массу, периметр, объем,
ширину желез в трех отделах, объем ядер ЭК, содержание эндокринной
ткани. При отдельных состояниях масса, периметр, объем ширина и толщина
железы меньше, чем при ВПР, пневмониях и СВДС, а содержание
эндокринной части больше.
Большое влияние на развитие поджелудочной железы оказывают
внутриутробные инфекции, гистологическая картина при них соответствует
данным литературы (Э. Поттер, 1971, К.Л. Волченко,
1977,
М.И.
Балаболкин, 2000, W. Keeling Jean, 1987, P. Bock, 1997, V.M. Schwitzgebel,
S.E.Gitelman, 1998).
При синдроме внезапной детской смерти (у погибших детей с
отсутствием клинических и патологоанатомических признаков наличия
какого-либо заболевания или при минимально выраженных клинических
симптомах перед смертью) морфологическая картина наиболее приближена к
видовой и возрастной норме и отклонения минимальны (Х.Альтхофф, 1983).
На основании анализа результатов проведенного исследования нами
предложена следующая концептуальная схема «Закономерности развития
поджелудочной железы в северном регионе»: розовым обозначены
факторы, которые можно подвергнуть коррекции, белым – факторы, которые
200
невозможно изменить, толщина стрелки – сила влияния фактора, красный
цвет стрелки – наиболее выраженное влияние.
Причины смерти:
внутриутробные
инфекции,
врожденные
пороки развития
Сезон зачатия
Наличие
заболеваний
гепатобилиарной
систеы у матери
Отягощенная
наследственость по
сахарному диабету
Питание матери в
период
беременности
Риск развития
перинатальной
патологии
Возраст
Группа здоровья
ребенка
Нарушения
развития стромы фиброз
Вскармливание на
первом году жизни
Нарушения
развития
эндокринной части
– сахарный диабет
Нарушения
развития
экзокринной части
– панкреатическая
недостаточность 201
8.2.Прикладное значение данных о морфогенезе поджелудочной железы
Знание закономерностей развития поджелудочной железы в условиях
северного региона может дать более целостное представление о морфогенезе
железы и факторах, которые оказывают на этот процесс неблагоприятное
влияние. Учитывая эндогенность онтогенеза, наблюдаются адаптивные
сдвиги, которые проявляются гипоплазией железы. Выраженная гипоплазия
поджелудочной железы
выявляется при патологически протекающей
беременности (со средним и высоким риском развития перинатальной
патологии) и у детей на первом году жизни при наличии заболеваний
(группы здоровья III и IV).
Знание периодов активного роста железы и факторов, которые влияют
на развитие органа, позволит прогнозировать вероятность развития
патологии поджелудочной железы у ребенка, при патологическом течении
беременности и наличии неблагоприятных факторов в анамнезе.
Необходимо учитывать, что выявленное в процессе исследования
морфогенеза поджелудочной железы чрезмерное развитие стромы и
эндокринной
паренхимы
и
недостаточное
количество
экзокринного
компонента, в будущем может привести к нарушению функции железы, и к
развитию такой патологии поджелудочной железы, как фиброз и сахарный
диабет. И, несмотря на то, что к концу первого года жизни содержание
стромы и эндокринной паренхимы несколько уменьшается, приближаясь к
нормальным значениям, а внешнесекреторной – возрастает, но так и не
достигает нормальных показателей, что может проявляться явлениями
панкреатической недостаточности.
Знание возрастных особенностей и морфометрических параметров
поджелудочной
железы
будет
полезным
не
только
морфологам,
занимающимся фундаментальными исследованиями, но и в практике врачейпатологоанатомов,
врачей
функциональной
диагностики,
педиатров,
неонатологов.
202
Своеобразной
«находкой»
при
микроскопическом
исследовании
поджелудочных желез при врожденных пороках развития органов и систем
явилось чрезмерное развитие соединительной ткани поджелудочной железы.
Это
более
характерно
для
внутриутробной
инфекции,
но
в
патологоанатомическом диагнозе отсутствовали указания на инфекционный
процесс. В связи с этим, можно предположить, что избыточное развитие
соединительной ткани в этих случаях может быть проявлением порока
развития на тканевом уровне.
К факторам, влияющим на развитие и функциональное становление
поджелудочной железы, относятся: характер питания матери в период
беременности,
вид
вскармливания
ребенка,
наличие
патологии
гепатобилиарной системы у матери, отягощенная наследственность по
сахарному диабету. Поэтому знание и учет этих факторов позволит выявить
группу риска по развитию патологии поджелудочной железы и проводить в
этой группе профилактические мероприятия (рекомендации по питанию
женщин во время беременности, по вскармливанию детей на первом году
жизни).
203
ВЫВОДЫ
1.
Особенностями
макромикроскопического
строения
поджелудочной
железы человека на этапах пренатального и раннего постнатального
онтогенеза на севере в норме являются поджелудочные железы изогнутой
формы с обрубленным хвостом и четырехугольной головкой, масса железы
значительно
ниже
возрастной
нормы,
стромальный
и
эндокринный
компоненты железы чрезмерно развиты, экзокринная паренхима отстаёт в
развитии на протяжении плодного периода и на первом году жизни.
2.
Имеются достоверные различия в строении поджелудочной железы в
зависимости от причины смерти ребёнка. При врожденных пороках развития
и внутриутробных инфекциях наблюдается избыточное развитие стромы.
3.
Выявленные нами возрастные изменения толщины поджелудочной
железы
детей
первого
года
жизни
(по
данным
ультразвукового
исследования), соответствуют норме. На толщину поджелудочной железы
влияет риск развития перинатальной патологии и принадлежность к группе
здоровья ребёнка.
4.
На ранних этапах онтогенеза в условиях северного региона выявлена
парциальная гипоплазия внешнесекреторного аппарата поджелудочной
железы.
5.
По
нашим
данным
на
формирование
хронической
патологии
поджелудочной железы в детском возрасте оказывают влияние высокий риск
развития перинатальной патологии, характер питания матери в период
беременности,
вид
вскармливания
ребёнка,
наличие
патологии
гепатобилиарной системы у матери, отягощённая наследственность по
сахарному диабету.
204
НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.
Полученная нами важная информация о закономерностях развития
поджелудочной железы в условиях северного региона может быть
использована
в
практическом
здравоохранении
для
профилактики
заболеваний поджелудочной железы.
2.
Выявленные нами периоды активного роста поджелудочной железы и
перечень факторов, которые влияют на её развитие, следует рассматривать
как маркер риска развития патологии поджелудочной железы у детей.
3.
Необходимо учитывать, что в условиях северного региона в плодном
периоде и на протяжении первого года жизни сохраняется недостаточное
содержание внешнесекреторной части железы, что может проявляться
явлениями панкреатической недостаточности.
4.
Определенные нами морфометрические параметры поджелудочной
железы в пренатальном и раннем постнатальном онтогенезе необходимо
использовать
в
практике
патологоанатомов,
акушеров-гинекологов,
неонатологов.
5.
Предложенное нами устройство для полуколичественной оценки
степени развития островков поджелудочной железы ускорит и облегчит
диагностический процесс в практике врачей-патологоанатомов региона.
205
ПРИЛОЖЕНИЕ
Таблица 65.
Таблица для документирования анамнестических и морфометрических
данных по каждому аутопсийному случаю
№
№ протокола
Клинический диагноз
Дата вскрытия
Дата
смерти
Патологоанатомический диагноз (Причина
смерти)
Масса тела
ОГ
Возраст
Длина тела
ОГр
Время
постнатальной
жизни
Вредные
привычки
Мать возраст
Течение
беременности,
заболевания
Факторы риска:
СБ: мать моложе 20 лет=2
Пол
Условия
работы
перенесенные
Патологоанатомическое
описание трупа, ПЖ
30-34 года=2
35-39 лет=3
40 лет и старше=4
Возраст отца:
40 лет и более=2
Профессиональные вредности:
у матери=3
у отца=3
Вредные привычки
у матери:
Курение (одна пачка сигарет в день)=1
Злоупотребление алкоголем=2
у отца:
Злоупотребление алкоголем=2
Эмоциональные нагрузки у матери=2
Рост и масса тела матери:
Рост 150 см и менее=2
Масса тела на 25% выше нормы=2
206
Акушерско-гинекологический анамнез
Паритет (число предшествующих родов):
4-7=1
8 и более=2
Аборты перед родами у первородящих:
1=2
2=3
3 и более=4
Аборты в промежутках между родами:
3 и более=2
Преждевременные роды:
1=2
2 и более=3
Мертворождение:
1=3
2 и более=8
Смерть детей в неонатальном периоде:
одного ребенка=2
двух и более детей=7
Аномалии развития у детей=3
Неврологические нарушения у детей=2
Масса тела доношенных детей менее 2500 г
или 4000 г и более=2
Бесплодие:
2-4 года=2
5 лет и более=4
Рубец на матке после операции=3
Опухоли матки и яичников=3
Истмико-цервикальная недостаточность=2
Пороки развития матки=3
Экстрагенитальные заболевания
беременной
Сердечно-сосудистые:
Пороки сердца без нарушения
кровообращения=3
Пороки сердца с нарушением
кровообращения=10
Гипертоническая болезнь I-II-III стадий=2-812
Вегетососудистая дистония=2
Заболевания почек:
До беременности= 3
обострение заболевания при
беременности=4
207
Заболевания надпочечников=7
Сахарный диабет=10
сахарный диабет у родственников=1
Заболевания щитовидной железы=7
Анемия (содержание гемоглобина 90-100110 г/л)=4-2-1
Нарушение свертываемости крови=2
Миопия и другие заболевания глаз=2
Хронические инфекции (туберкулез,
бруцеллез, сифилис, токсоплазмоз и др.)=3
Острые инфекции=2
Осложнения беременности
Выраженный ранний токсикоз
беременных=2
Поздний токсикоз беременных:
водянка=2
нефропатия беременных I-II-III степени=3-510
преэклампсия=11
эклампсия=12
Кровотечение в первой и второй половине
беременности=3-5
Резус- и АВ0-изосенсибилизация=5-10
Многоводие=4
Маловодие=3
Тазовое предлежание плода=3
Многоплодие=3
Переношенная беременность=3
Неправильное положение плода
(поперечное, косое)=3
Патологические состояния плода и
некоторые показатели нарушения его
жизнедеятельности
Гипотрофия плода=10
Гипоксия плода=4
Содержание эстриола в суточной моче
менее 4,9 мг в 30 нед. беременности=34
менее 12 мг в 40 нед. беременности=15
Изменение околоплодных вод при
амниоскопии=8
208
Опухоли матки и яичников=3
Истмико-цервикальная недостаточность=2
Пороки развития матки=3
Экстрагенитальные заболевания
беременной
Сердечно-сосудистые:
Пороки сердца без нарушения
кровообращения=3
Пороки сердца с нарушением
кровообращения=10
Гипертоническая болезнь I-II-III стадий=2-812
Вегетососудистая дистония=2
Заболевания почек:
До беременности= 3
обострение заболевания при
беременности=4
Заболевания надпочечников=7
Сахарный диабет=10
сахарный диабет у родственников=1
Заболевания щитовидной железы=7
Анемия (содержание гемоглобина 90-100110 г/л)=4-2-1
Нарушение свертываемости крови=2
Миопия и другие заболевания глаз=2
Хронические инфекции (туберкулез,
бруцеллез, сифилис, токсоплазмоз и др.)=3
Острые инфекции=2
Осложнения беременности
Выраженный ранний токсикоз
беременных=2
Поздний токсикоз беременных:
водянка=2
нефропатия беременных I-II-III степени=3-510
преэклампсия=11
эклампсия=12
Кровотечение в первой и второй половине
беременности=3-5
Резус- и АВ0-изосенсибилизация=5-10
Многоводие=4
Маловодие=3
Тазовое предлежание плода=3
Многоплодие=3
Органометрия ПЖ
Масса
Длина
Периметр
Объем
Ширина гол
Тело
Хвост
Толщина гол
Тело
Хвост
Рис.№
Фото ПЖ №
Форма ПЖ
Форма хвоста
Форма головки
209
Переношенная беременность=3
Неправильное положение плода
(поперечное, косое)=3
Патологические состояния плода и
некоторые показатели нарушения его
жизнедеятельности
Гипотрофия плода=10
Гипоксия плода=4
Содержание эстриола в суточной моче
менее 4,9 мг в 30 нед. беременности=34
менее 12 мг в 40 нед. беременности=15
Изменение околоплодных вод при
амниоскопии=8
Количество стекол:
Гем-эоз.
Ван-Гизон
Иммуногист.
№ микрофотогр.
210
Пат.ан. описание ПЖ:
Сумма баллов
Сезон зачатия
Данные морфометрии
объем ядер ЭК
ЯЦИ
диаметр островков
в головке
теле
хвосте
толщина стромальных перегородок 1
порядка
наружный диаметр сосудов в междольковой
перег. 1 порядка
Диаметр сосудов головки
тела
хвоста
количество долек 2 порядка в дольке 1
порядка в гол.
Теле
хвосте
Форма долек гол.
Форма долек тело
Форма долек хвост
Aai стромы
Aai экзокрин.
Aai эндокрин.
Группа риска
211
Строма в головке
теле
хвосте
Экзокрин. В головке
теле
хвосте
Эндокрин.в головке
теле
хвосте
Aai сосудов в гол
В теле
В хвосте
Aai протоков в гол.
В теле
В хвосте
Aai крупных островков (в диаметре > 100
мкм)
Форма островков гол
Форма островков тело
Форма островков хв.
Aai коллагеновых волокон в строме
в головке
теле
хвосте
Aai А- клеток
В- клеток
D- клеток
Таблица 66.
Таблица для документирования анамнестических и морфометрических
данных детей первого года жизни
№
№ истории развития ребенка
Гестационный возраст
Дата рождения
Возраст
исследования
Имеющаяся патология
Перенесенные заболевания на первом
212
году
Масса тела
ОГ
Возраст узи исследования
Длина тела
ОГр
По шкале Апгар Пол
Соматотип
Гр.здор.
Развитие
Родоразрешение
Вскармливание
Масса в 1 г
Рост в 1 г
Гр.крови
Резус
Сахар крови
Вредные
привычки
Условия
работы
Наследственность по заболеваниям ПЖ
Мать возраст
Течение беременности,
заболевания
перенесенные
Факторы риска:
СБ: мать моложе 20 лет=2
30-34 года=2
35-39 лет=3
40 лет и старше=4
Возраст отца:
40 лет и более=2
Профессиональные вредности:
у матери=3
у отца=3
Вредные привычки
у матери:
Курение (одна пачка сигарет в день)=1
Злоупотребление алкоголем=2
у отца:
Злоупотребление алкоголем=2
Эмоциональные нагрузки у матери=2
Рост и масса тела матери:
Рост 150 см и менее=2
Масса тела на 25% выше нормы=2
Акушерско-гинекологический анамнез
УЗИ
Описание
Толщина головка
Тело
хвост
213
Паритет (число предшествующих родов):
4-7=1
8 и более=2
Аборты перед родами у первородящих:
1=2
2=3
3 и более=4
Аборты в промежутках между родами:
3 и более=2
Преждевременные роды:
1=2
2 и более=3
Мертворождение:
1=3
2 и более=8
Смерть детей в неонатальном периоде:
одного ребенка=2
двух и более детей=7
Аномалии развития у детей=3
Неврологические нарушения у детей=2
Масса тела доношенных детей менее
2500 г или 4000 г и более=2
Бесплодие:
2-4 года=2
5 лет и более=4
Рубец на матке после операции=3
Опухоли матки и яичников=3
Истмико-цервикальная
недостаточность=2
Пороки развития матки=3
Экстрагенитальные заболевания
беременной
Сердечно-сосудистые:
Пороки сердца без нарушения
кровообращения=3
Пороки сердца с нарушением
кровообращения=10
Гипертоническая болезнь I-II-III
стадий=2-8-12
Вегетососудистая дистония=2
Заболевания почек:
До беременности= 3
обострение заболевания при
беременности=4
214
Заболевания надпочечников=7
Сахарный диабет=10
сахарный диабет у родственников=1
Заболевания щитовидной железы=7
Анемия (содержание гемоглобина 90-100110 г/л)=4-2-1
Нарушение свертываемости крови=2
Миопия и другие заболевания глаз=2
Хронические инфекции (туберкулез,
бруцеллез, сифилис, токсоплазмоз и
др.)=3
Острые инфекции=2
Осложнения беременности
Выраженный ранний токсикоз
беременных=2
Поздний токсикоз беременных:
водянка=2
нефропатия беременных I-II-III
степени=3-5-10
преэклампсия=11
эклампсия=12
Кровотечение в первой и второй
половине беременности=3-5
Резус- и АВ0-изосенсибилизация=5-10
Многоводие=4
Маловодие=3
Тазовое предлежание плода=3
Многоплодие=3
Переношенная беременность=3
Неправильное положение плода
(поперечное, косое)=3
Патологические состояния плода и
некоторые показатели нарушения его
жизнедеятельности
Гипотрофия плода=10
Гипоксия плода=4
Содержание эстриола в суточной моче
менее 4,9 мг в 30 нед. беременности=34
менее 12 мг в 40 нед. беременности=15
Изменение околоплодных вод при
амниоскопии=8
Группа риска
Сумма баллов
Сезон зачатия
215
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.
Абрамова Р. М.
Анализ периферической пульсовой волны у
беременных с физиологическим и патологическим течением процесса
гестации : автореф. ... канд. мед. наук / Р. М. Абрамова. – Архангельск, 2011.
– 20 с.
2.
Абрамченко
В.
В.
Клиническая
перинатология
/
В.
В.
Абрамченко. – СПб. : ИАГ РАМП им. Д.О. Отто, 1996. – 240 с.
3.
Автандилов Г. Г. Медицинская морфометрия / Г. Г. Автандилов.
– М. : Медицина, 1990. – 380 с.
4.
Автандилов Г. Г. Планиметрические решетки для макро– и
микроскопических стереологических исследований / Г. Г. Автандилов, Н. И.
Яблучанский, В. Г. Губенко // Бюл. эксперим. биологии и медицины. – 1977.
– Т. 83, № 1. – С. 93–95.
5.
Автандилов
Г.
Г.
Системная
стереометрия
в
изучении
патологического процесса / Г. Г. Автандилов., Н. И. Яблучанский, В. Г.
Губенко. – М. : Медицина, 1981. – 192 с.
6.
Агаджанян Н. А. Экологический портрет человека на Севере / Н.
А. Агаджанян, Н. В. Ермакова. – М. : Крук, 1997. – 355 с.
7.
Ажигалиева А. Ч. Перинатальная смертность при тазовых
предлежаниях и пути ее снижения / А. Ч. Ажигалиева, Н. В. Поздеева, Г. Н.
Чимбаева // Факторы риска акушерской и гинекологической патологии. –
Алма-Ата, 1989. – С. 19–21.
8.
Айламазян Э. К. Влияние экологических факторов на течение
гестационного процесса / Э. К. Айламазян // Вестн. АМН СССР. – 1990. – №
7. – С. 23–25.
9.
Айламазян Э. К. Лечение сосудистых осложнений у больных
инсулинзависимым сахарным диабетом во время беременности / Э. К.
Айламазян, Н. Н. Петрищев, Е. В. Мозговая // Акушерство и гинекология. –
2000. – № 2. – С. 18–22.
216
10.
Активность Na+/K+–АТФ–азы островков поджелудочной железы
не нарушается напрямую при действии D–глюкозы или глибенкламида / А.
Элми [и др.] // Структура и функция гладкой мускулатуры висцеральных
органов
и
эндокринного
Интернациональный
аппарата
симпозиум.
поджелудочной
Архангельская
железы.
государственная
медицинская академия 16–18 июня 1999. – С. 21–22.
11.
Актуальные проблемы неонатологии / под ред. Н. Н. Володина. –
М. : ГЭОТАР–МЕД, 2004. – 448 с.
12.
Алексанян
М.
Г.
Критерии
посмертных
изменений
поджелудочной железы плодов / М. Г. Алексанян, А. Г. Алавердян // Журн.
эксперим. и клин. медицины. – 1987. – № 6. – С. 560–563.
13.
Алексеева Г. Н. Динамика В- и А-клеточной популяций
поджелудочной железы и содержания глюкозы в крови крыс при
аллоксановом диабете / Г. Н. Алексеева, А. П. Киясов, М. М. Миннебаев //
Бюл. эксперим. биологии и медицины. – 2002. – Т. 133, № 2. – С. 151–153.
14.
Альтхофф X. Синдром внезапной смерти у детей грудного
и
раннего возраста / Х. Альтхофф. — М. : Медицина, 1983. – 144 С.
15.
Ангалёва Е. Н. Структура заболеваемости новорождённых с
внутриутробным инфицированием (ВУИ) / Е. Н. Ангалёва, А. А. Конопля //
Сборник работ 69 итоговой научной сессии КГМУ и отделения медико–
биологических наук Центрально–Чернозёмного научного центра РАМН. –
Курск, 2004. – Т. 2. – С. 324–325.
16.
Андронеску А. Анатомия ребенка / А. Андронеску. – Бухарест :
Меридиане, 1970. – 364 с.
17.
Ариас Ф. Беременность и роды высокого риска / Ф. Ариас. – М. :
Медицина, 1989. – 656 с.
18.
Арутюнян
Л.
О.
Цитоморфометрическая
характеристика
клеточных элементов нормальной поджелудочной железы / Л. О. Арутюнян
// Журн. эксперим. и клин. медицины. – 1974. – Т. 14, № 4. – С. 90–95.
217
19.
Ахтемийчук
Ю.
Т.
Реконструкционная
модель
органов
забрюшинного пространства / Ю. Т. Ахтемийчук // Морфология. – 1988. –
№ 2. – С. 94–96.
20.
Ахтемийчук Ю. Т. Эмбриотопографические взаимоотношения
поджелудочной железы с органами забрюшинного пространства / Ю. Т.
Ахтемийчук // Морфология. – 1997. – Т. 112, вып.4. – С. 75–77.
21.
Базина М. И. Беременность и роды при внутриутробных
инфекциях : автореф. ... канд. мед. наук / М. И. Базина. – Омск, 1999. – 20 с.
22.
Балаболкин М. И. Диабетология / М. И. Балаболкин. – М. :
Медицина, 2000. – 672 с.
23.
Балгамбетова Г. Н. Исходы для плода в зависимости от степени
тяжести и длительности течения гестоза / Г. Н. Балгамбетова, А. Т.
Кемелханова, Халиль Камаль // Охрана здоровья матери и ребенка :
материалы IV Респ. симп. – М., 2002. – С. 41–42.
24.
Банникова Р. В. Особенности среды обитания и заболеваемости в
условиях Севера : учеб. пособие / Р. В. Банникова, А. Л. Санников; под ред.
А. М. Вязьмина. – Архангельск, 2000. – 72 с.
25.
Баранов A. A. Физиология роста и развития детей и подростков /
А. А. Баранов, Л. А. Щеплягина. – М. : ГЭОТАР–МЕДИА, 2000. – 416 с.
26.
Баранов
А.
А.
Проблемы
детской
гастроэнтерологии
на
современном этапе / А. А. Баранов // Рос. гастроэнтерол. журн. – 1998. – № 1.
– С. 7–11.
27.
Баранов А. Н. Состояние репродуктивного здоровья девочек и
девушек в условиях Европейского севера : автореф. дис. ... д–ра мед. наук / А.
Н. Баранов. – СПб., 1998. – 38 с.
28.
Барков Л. А. Роль плацентарной дисфункции в патогенезе
заболеваний плода и новорожденного / Л. А. Барков, О. С. Решетникова //
Роль перинатальной патологии в этиологии и патогенезе основных
заболеваний человека : сб. науч. тр. – Харьков, 1988. – С. 34–38.
218
29.
Барсуков Н. П. Закономерности пренатального развития человека
с учетом индивидуальной изменчивости гисто– и органогенезов / Н. П.
Барсуков, Б. В. Троценко, Т. А. Барсукова // Морфология. – 1993. – Т. 105,
вып. 9–10. – С. 43–46.
30.
Бархина
Т. Г. Ультраскопические аспекты становления клеток
пищеварительной системы в эмбриогенезе человека: докл. Конгр. Ассоц.
морфологов, Тюмень, 1994 / Т. Г. Бархина // Морфология. – 1993. – Т. 105, №
9–10. – С. 46.
31.
Батюнина
Н.
Ф.
Профилактика
и
лечение
хронических
расстройств питания у детей : учеб. пособие / Н. Ф. Батюнина, Л.
Г.Кузьменко, Н. А.Тюрин. – М. : Изд-во. Ун-та дружбы народов, 1989. – 90 с.
32.
Башкин А. Д. Развитие нервного аппарата поджелудочной
железы человека в пренатальном онтогенезе / А. Д. Башкин
// Архив
анатомии, гистологии и эмбриологии. – 1988. – № 2. – С. 12–18.
33.
Башкин А. Д. Структурные преобразования поджелудочной
железы человека в пренатальном и раннем постнатальном онтогенезе :
автореф. дис. ... канд. мед. наук / А. Д. Башкин. – Ярославль, 1988. – 20 с.
34.
Башкин
А. Д. Сенситивные периоды развития поджелудочной
железы человека в пренатальном и раннем постнатальном онтогенезе / А. Д.
Башкин // Влияние антропогенных факторов на морфогенез и структурные
преобразования органов: материалы Всерос. конф. Всерос. науч. общ–ва
анатомов, гистологов, эмбриологов. – Астрахань, 1991. – С. 11–12.
35.
Безруков К. Ю. Часто и длительно болеющий ребенок / К. Ю.
Безруков, Ю. И. Стернин. – СПб. : ИнформМед, 2008. – 169 с.
36.
Бейсебаева М. Г. Особенности фето-плацентарной системы у
женщин с заболеваниями сердца / М. Г. Бейсебаева, З. О. Базылбекова, М. Г.
Куватова // Факторы риска акушерской и гинекологической патологии. –
Алма-Ата, 1988. – С. 27–31.
219
37.
Бессолова Н. А. Особенности ранней адаптации новорожденных
от матерей с никотиновой зависимостью : автореф. дис. ... канд. мед. наук /
Н. А. Бессолова. – Архангельск, 2008. – 19 с.
38.
Бичкаева Ф. А. Резервные возможности эндокринной регуляции
метаболических процессов у человека на Севере : автореф. дис. … д–ра биол.
наук / Ф. А. Бичкаева. – Архангельск, 2006. – 38 с.
39.
Бобков В. М. Ультраструктура плаценты при нарушениях
антенатального развития плода и патогенез этих нарушений у женщин с
различными типами сахарного диабета / В. М. Бобков // Проблемы
эндокринологии. – 1991. – Т. 37, № 5. – С. 16–19.
40.
Бобрик
И.
И.
Дифференцировка
панкреатических
эндокриноцитов у человека в эмбриогенезе / И. И. Бобрик, Л. М. Давиденко //
Морфология. – 1991. – Т. 100, вып. 2. – С. 42–48.
41.
Бобрик И. И. Закономерности дифференцировки и специализации
эндотелия микрососудов функционально различных органов человека в
пренатальном периоде онтогенеза / И. И. Бобрик, Е. А. Шевченко, В. Г.
Черкасов // Морфология. – 1992. – Т. 102, вып. 2. – С. 107–115.
42.
Бобрик
И.
И.
Ультраструктурные
закономерности
новообразования кровеносных микрососудов в пренатальном периоде
морфогенеза человека / И. И. Бобрик, В. Г. Черкасов, Е. А. Шевченко //
Морфология. – 1989. – Т. 96, вып. 2. – С. 23–26.
43.
Бобрик И. И. Формирование инсулоацинарной портальной
системы в поджелудочной железе плодов человека / И. И. Бобрик, Л. М.
Давиденко // Морфология. – 1991. – Т. 101, вып. 9-10. – С. 67–74.
44.
Бобрик
И. И. Развитие элементов экзокринной паренхимы
поджелудочной железы человека в пренатальном периоде онтогенеза / И. И.
Бобрик, Л. М. Давиденко // Вестн. науч. исследований. – 1992. – № 4. – С. 46–
49.
45.
Богданов В. В. Развитие экзокринных панкреоцитов и ацинусов
поджелудочной
железы
белых
крыс
в
норме
и
при
питании
220
диспергированной пищей : автореф. дис. .... канд. биол. наук / В. В. Богданов.
– Ульяновск, 2011. – 36 с.
46.
Бодемер Ч. Современная эмбриология / Ч. Бодемер. – М. : Мир,
1971. – 446 с.
47.
Бойко Ю. Г. Возрастная морфометрическая характеристика
поджелудочной железы человека / Ю. Г. Бойко, Н. И. Прокопчик // Архив
анатомии, гистологии и эмбриологии. – 1987. – Т. ХСIII, № 12. – С. 79–81.
48.
Боровик Т. Э. Детское питание: настоящее и будущее / Т. Э.
Боровик, К. С. Ладодо, Н. Н. Семенова // Рос. педиатр. журн. – 2011. – № 3. –
С. 4–10.
49.
Боровков С. А. Топографо-анатомические взаимоотношения
поджелудочной железы с сосудами портальной системы и их скелетотопия :
автореф. дис. ... канд. мед. наук / С. А. Боровков. – Рига, 1958. – 20 с.
50.
Боташева Т. Л. Хронофизиологические и стереофункциональные
особенности
системы
«мать–плацента–плод»
при
нормальном
и
осложненном течении беременности : автореф. дис. … д-ра мед. наук / Т. Л.
Боташева. – М., 1999. – 37 с.
51.
Брюховецкий Ю. А. Значение комплексного ультразвукового
исследования в диагностике и дифференциальной диагностике форм острого
панкреатита : дис. . канд. мед. наук. – М. : РМАПО, 1999. – 256 с.
52.
Быков Э. Г. Новый класс оценок процессов морфогенеза / Э. Г.
Быков // Морфология. – 1993. – № 9–10. – С..
53.
Ведение беременности и родов высокого риска : рук. для врачей /
под ред. Т. Ю. Пестриковой. – М. : Релакс, 1994. – 288 с.
54.
Ведение беременных с повышенным риском и интенсивная
терапия новорожденного / С. Г. Бэбсон [и др.]. – М. : Медицина, 1979. – 496
с.
55.
Виктор Ю. Недоношенность / Ю. Виктор, Э. К. Вуд. – М. :
Медицина, 1991. – 368 с.
221
56.
Винокурова Н. В. Диагностика и хирургическое лечение эктопии
поджелудочной железы в стенку желудка у детей : автореф. дис. ... канд.
мед. наук / Н. В. Винокурова. – М., 2008. – 24 с.
57.
Власова Т. А. Особенности течения беременности, родов и
неонатального периода при заболеваниях щитовидной железы у жительниц
Карелии : автореф. дис. … канд. мед. наук / Т. А. Власова. – СПб., 1999. – 23
с.
58.
Влияние сыворотки и глюкозы на пролиферацию разных типов
клеток поджелудочной железы эмбрионов человека в первичной культуре /
A. B. Тимофеев [и др.] // Бюл. эксперим. биологии и медицины. – 1990. – Т.
65, № 8. – С. 206–208.
59.
Внешнесекреторная функция поджелудочной железы у детей с
заболеваниями органов пищеварения / Е. А. Корниенко [и др.] // Рус. мед.
журн. – 2005. – Т. 13, № 2. – С. 104–108.
60.
Внутриорганные отношения структурных компонентов органов
различных систем организма человека в эмбриогенезе / С. М. Пантелеев [и
др.] // Науч. вестн. Тюмен. мед. акад. – 2000. – № 4. – С. 108.
61.
детей
Волкова Л. В. Нозологическая структура смертности плодов и
с крайне низкой массой тела (по данным Курского областного
патолого-анатомического бюро за 2004–2008 гг.) / Л. В. Волкова, В. П.
Бондарев // Архив патологии. – 2010. – Т. 72, № 1. – С. 11–14.
62.
Волкова О. В. Основы гистологии с гистологической техникой /
О. В. Волкова, Ю. К. Елецкий. – М. : Медицина, 1982. – 304 с.
63.
Волкова О. В. Эмбриогенез и возрастная гистология внутренних
органов человека / О. В. Волкова, М. И. Пекарский. – М. : Медицина, 1976. –
412 с.
64.
Волкова О. В. Эмбриогенез человека и его регуляция / О. В.
Волкова, С. Б. Тарабрин. – М. : Медицина, 1973. – 143 с.
222
65.
Волкова О. В. Эмбриональный гистогенез и постнатальное
развитие органов человека / О. В. Волкова, М. И. Пекарский. – М. :
Медицина, 1971. – 416 с.
66.
Волченко
К.
Л.
Патоморфологическая
характеристика
диабетической фетопатии в перинатальном периоде / К. Л. Волченко //
Обменно-эндокринные функции матери и ребенка. – М., 1977. – С. 101–102.
67.
Воронцов И. М. Здоровье: от педиатрии развития к интегральной
онтогенетической профилактической медицине / И. М. Воронцов //
Материалы IV Международный конгресса по интегративной антропологии. –
СПб., 2002. – С. 65–68.
68.
Врождённые гипоплазии поджелудочной железы у детей раннего
возраста / Е. М. Витебский [и др.] // Педиатрия. – 1986. – № 9. – С. 39–44.
69.
Выломова
С.
В.
Состояние
здоровья
и
организация
диспансерного наблюдения беременных / С. В. Выломова // Сборник работ
69 итоговой научной сессии КГМУ и отделения медико–биологических наук
Центрально–Чернозёмного научного центра РАМН. – Курск, 2004. – Т. 2. –
С. 153–154.
70.
Гагарин В. И. Сахарный диабет и тиреоидная патология в
условиях Крайнего Севера / В. И. Гагарин // Успехи современного
естествознания. – 2003. – № 10. – С. 59–60.
71.
Галимова
Э.
Р.
Урогенитальный
хламидиоз
в
генезе
невынашивания беременности / Э. Р. Галимова // Охрана здоровья матери и
ребенка : материалы IV Респ. симп. – М., 2002. – С. 76–77.
72.
Галкина
Ю. М. Развитие и строение органов человека и
млекопитающих животных в онтогенезе / Ю. М. Галкина // Рос. морфол.
ведомости. – 1999. – № 1-2. – С. 49.
73.
Ганьчева Е. А. Клинико–иммунологические сопоставления в
системе мать-дитя в условиях высокой пренатальной отягощенности :
автореф. ... канд. мед. наук / Е. А. Ганьчева. – Хабаровск, 1999. – 23 с.
223
74.
Гармашева Н. Л. Введение в перинатальную медицину / Н. Л.
Гармашева, Н. Н. Константинова. – М. : Медицина, 1978. – 296 с.
75.
Гасилина Т. В. Болезни поджелудочной железы у детей.
Первичная и вторичная экзокринная панкреатическая недостаточность / Т.
В. Гасилина, С. В. Бельмер // Лечащий врач. – 2010. – № 6. – С. 6–10
76.
Гвоздухин
особенности
А.
П.
Морфологические
дифференцировки
и
цитохимические
соединительнотканной
стромы
поджелудочной железы человека в эмбриогенезе / А. П. Гвоздухин //
Функциональная анатомия человека и животных. – М., 1979. – Т. 78. – С.
63–65.
77.
Герке П. Я. Частная эмбриология человека / П. Я. Герке. – Рига :
Изд-во АН Латв. ССР, 1957. – 248 с.
78.
Герловин
Е.
Ш.
Гистогенез
и
дифференцировка
пищеварительных желез / Е. Ш. Герловин. – М. : Медицина, 1978. – 263 с.
79.
Герловин Е. Ш. Секреторные клетки / Е. Ш. Герловин, В. И.
Утехин. – М. : Знание, 1979. – 62 с.
80.
Гипоксия плода и новорожденного / под ред. М. Я. Студеникина,
Н. Халлмана. – М. : Медицина, 1984. – 240 с.
81.
Гичев
Ю. М. Морфогистохимические данные о функции
поджелудочной железы крупного рогатого скота в эмбриогенезе / Ю. М.
Гичев // Закономерности морфогенеза и регенерации в норме, патологии и
индивидуальном развитии. – Свердловск, 1978. – С. 57–58.
82.
Гланц С. Медико–биологическая статистика / С. Гланц. – М. :
Практика, 1999. – 500 с.
83.
Глебовский В. Д. Физиология плода и детей / В. Д. Глебовский. –
М. : Медицина, 1998. – 224 с.
84.
Глущенко
И.
Л.
Морфометрическая
характеристика
поджелудочной железы человека в эмбриогенезе : автореф. дис. ... канд. мед.
наук / И. Л. Глущенко. – Тюмень, 2004. – 24 с.
224
85.
Глущенко И.
JI.
Особенности
дифференцировки
двенадцатиперстной кишки человека в эмбриональном периоде / И. Л.
Глущенко // Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной и
клинической медицины : материалы XXXV юбил. межвуз. конф. – Тюмень,
2001. – С. 64–65.
86.
Глущенко И.
Л.
Закономерности
формирования
рельефа
слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки в эмбриогенезе / И. Л.
Глущенко, Х. А. Кочиашвили // Актуальные проблемы эволюционной и
популяционной физиологии человека. – Тюмень, 2001. – С. 89–91.
87.
Гневашева И. А. Влияние дисбиозов в диаде мать–ребенок на
заболеваемость детей первого года жизни : автореф. дис. ... канд. мед. наук /
И. А. Гневашева. – Архангельск, 2003. – 22 с.
88.
Гневашева Т. В. Факторы риска и прогноз смертности детей в
возрасте до одного года на Европейском Севере России : автореф. дис. ...
канд. мед. наук / Т. В. Гневашева. – Архангельск, 2000. – 19 с.
89.
Гольдберг Е. Д. Сахарный диабет / Е. Д. Гольдберг, В. А. Ещенко,
В. Д. Бовт. – Томск : Изд–во Том. ун–та, 1993. – 135 с.
90.
Гомелла Т. Л. Неонатология / Т. Л. Гомелла, М. Д. Каннингам. –
М. : Медицина, 1995. – 640 с.
91.
Горенькова А. В. Клинико–имммунологические особенности
часто болеющих детей на Европейском Севере : автореф. дис. ... канд. мед.
наук / А. В. Горенькова. – Архангельск, 1999. – 22 с.
92.
Горленко В. Н. К хирургической анатомии хвостового отдела
поджелудочной железы : автореф. дис. .... канд. мед. наук / В. Н. Горленко. –
Благовещенск-на-Амуре, 1973. – 18 с.
93.
Гречко
O. A. Морфология сосудистого русла инкреторного
отдела поджелудочной железы плода человека / O. A. Гречко //
Закономерности морфогенеза и регенерации в норме, патологии и
индивидуальном развитии. – Свердловск, 1978. – С. 150.
225
94.
Григорян О. Р. Сахарный диабет и беременность : науч.-практ.
рук. / О. Р. Григорян, Е. В. Шереметьева, Е. Н. Андреева; под ред. И. И.
Дедова. – М. : Издат. дом Видар. – М, 2011. – 152 с.
95.
Грищенко В. И. Антенатальная смерть плода / В. И. Грищенко, А.
Ф. Яковцова. – М. : Медицина, 1978. – 280 с.
96.
Грищенко В. И. Крупный плод / В. И. Грищенко, А. Ф. Яковцева.
– Киев : Здоровья, 1991. – 183 с.
97.
Громнацкий Н. И. Диабетология / Н. И. Громнацкий. – М. : ГОУ
ВУНМЦ МЗ РФ, 2002. – 255 с.
98.
Грязнова И. М. Сахарный диабет и перинатальная патология / И.
М. Грязнова, В. Г. Второва, Т. В. Себко // Вопр. охраны материнства и
детства. – 1989. – Т. 34, № 9. – С. 3–8.
99.
Губарева Л. И. Адаптационные системы организма в пре– и
постнатальный периоды онтогенеза в условиях воздействия антропогенных
факторов среды : автореф. дис. ... д–ра биол. наук / Л. И. Губарева. –
Краснодар, 1999. –33 с.
100.
Губкина З. Д. Состояние системы гипофиз-гонады у женщин
Европейского Севера / З. Д.
Губкина // Вопросы экологической
эндокринологии. – Л., 1989. – С. 14–18.
101.
Гублер Е. В. Информатика в патологии, клинической медицине и
педиатрии / Е. В. Гублер. – Л. : Медицина, 1990. – 175 с.
102.
Гужвина
беременных
на
Е.
Н.
состояние
Особенности
их
влияния
новорожденных
и
дефицита
железа
течение
раннего
неонатального периода / Е. Н. Гужвина // Охрана здоровья матери и ребенка
: материалы IV респ. симп. – М., 2002. – С. 100–101.
103.
Гуцол
A. A. Практическая морфометрия органов и тканей /
A. A. Гуцол, Б. В. Кондратьев. – Томск : Изд–во Том. ун–та, 1988. – 134 с.
104.
Давиденко Л. М. Морфогенез поджелудочной железы человека в
пренатальном периоде : доклады Конгресса Ассоциации морфологов,
226
Тюмень, 1994 / Л. М. Давиденко // Морфология. – 1993. – Т. 105, № 9–10. – С.
69–70.
105.
Давиденко Л.
М.
Последовательность
дифференцировки
эндокриноцитов поджелудочной железы человека в пренатальном периоде
развития : тезисы докладов 3 Конгресса Международной Ассоциации
морфологов, Тверь, 20–21 июня, 1996 / Л. М. Давиденко // Морфология. –
1996. – Т. 109, № 2. – С. 47.
106.
Даирбаева
Г.
М.
Морфофункциональное
состояние
фетоплацентарной системы у беременных с рубцом на матке / Г. М.
Даирбаева // Факторы риска акушерской и гинекологической патологии. –
Алма-Ата, 1988. – С. 50–54.
107.
Данькина И. А. Аборты в анамнезе и их роль в возникновении
акушерско–гинекологических осложнений / И. А. Данькина
// Охрана
здоровья матери и ребенка : материалы IV респ. симп. – М., 2002. – С. 106–
107.
108.
Дворецкая О. С. Влияние компонентов внеклеточного матрикса
на морфогенез поджелудочной железы / О. С. Дворецкая // Современные
аспекты фундаментальной и прикладной морфологии : материалы Всерос.
науч. конф. с междунар. участием. – СПб., 2004. – С. 66–68.
109.
и
Дворяковский И. В. Ультразвуковая диагностика в неонатологии
педиатрии.
Дифференциально–диагностические
критерии
/
И.
В.
Дворяковский. – М. : Аир–Арт, 2000. – 216 с.
110.
Дёмин Д. Б. Функциональное становление эндокринной системы
у детей и подростков, проживающих на различных географических широтах
Европейского Севера России : автореф. дис. канд. биол. наук / Д. Б. Дёмин. –
Архангельск, 2006. – 19 с.
111.
Детская гастроэнтерология : руководство / Т. Г. Авдеева [и др.]. –
М. : ГЭОТАР–Медиа, 2009. – 192 с.
227
112.
Диабетическая фетопатия при аутоиммунной гемолитической
анемии беременной, осложненной стероидным диабетом / И. В. Баринова [и
др.]. // Архив патологии. – 2010. – Т. 72, № 1. – С. 39–40.
113.
Диспансеризация больных гастроэнтерологического профиля в
детской поликлинике : информ. сборник. – Вып. 19. – Архангельск, 1999. – 39
с.
114.
Добровольский Г. А. Планирование медико–морфологического
эксперимента / Г. А. Добровольский. – Саратов : Изд–во Саратов. ун-та, 1984.
– 128 с.
115.
Должиков А. А. Морфология эктопии поджелудочной железы в
большой сосочек двенадцатиперстной кишки / А. А. Должиков, А. В.
Тверской // Человек и здоровье : Курский научно–практический вестник,
2006. – № 1. – С. 11–20.
116.
Должиков A.
A.
Информационный
анализ
в
некоторых
морфологических исследованиях / A. A. Должиков, В. П. Жарков, И. М.
Петухов // Морфология. – Курск, 1998. – С. 78–81.
117.
Донскова М.
Д.
Структурно–функциональная
организация
поджелудочной железы человека в процессе развития / М. Д. Донскова //
Труды 2–го Московского медицинского института. – М., 1974. – Т. 15, № 3. –
С. 12–25.
118.
Дорожнова К. П. Роль социальных и биологических факторов в
развитии ребенка / К. П. Дорожнова. – М. : Медицина, 1983. – 160 с.
119.
Доскин В. А. Морфофункциональные константы детского
организма / В. А. Доскин, X. Келпер, Н. М. Мурашко. – М. : Медицина, 1997.
– 288 с.
120.
Драндов Г. Л. Гестоз, как клиническое проявление плацентарной
недостаточности / Г. Л. Драндров // Охрана здоровья матери и ребенка :
материалы IV Респ. симп. – М., 2002. – С. 112–113.
228
121.
Древаль А. В. Механизмы нарушения обмена глюкозы у лиц с
«предиабетом» / А. В. Древаль // Ожирение и метаболизм. – 2009. – № 4. – С.
23–27.
122.
Држевицкая И. А. Эндокринная система растущего организма /
И. А. Држевицкая. – М. : Высш. школа, 1987. – 240 с.
123.
Евсюкова
И.
И.
Профилактика
нарушений
адаптации
и
выхаживания новорожденных, родившихся у матерей, больных сахарным
диабетом / И. И. Евсюкова // Рос. вестн. перинаталогии и педиатрии. – 1994.
– № 6. – С. 13–17.
124.
Евсюкова И. И. Сахарный диабет: беременные и новорожденные
/ И. И. Евсюкова, Н. Г. Кошелева. – СПб. : Спец. лит., 1996. – 268 с.
125.
Елецкий
Ю.
К.
Морфофункциональное
состояние
холинэргической иннервации поджелудочной железы крыс после ваготомии /
Ю. К. Елецкий, М. И. Шаширина // Бюл. эксперим. биологии и медицины. –
1976. – Т. 81, № 4. – С. 492–494.
126.
Елисеев
В. Г. Гистология : учебник / В. Г. Елисеев. – М :
Медгиз, 1963. – 672 с.
127.
Ефимов А. С. Сахарный диабет: факты и гипотезы / А. С.
Ефимов, Е. К. Ефимова // Вестн. АМН. – 1991. – № 9. – С. 52–55.
128.
Железнов
Л.
М.
Закономерности
макромикроскопического
строения соединительнотканных структур поджелудочной железы и их
прикладное значение / Л. М. Железнов // Морфология. – 2002. – № 2-3. – С.
53.
129.
Железнов Л. М. Микрохирургическая анатомия поджелудочной
железы / Л. М. Железнов // Морфология. – 1999. – № 5. – С. 57–59.
130.
Жуковский М. А. Сахарный диабет у новорожденных и детей
раннего возраста / М. А. Жуковский, Л. А. Карпова. – Самара : Самарский
дом печати, 1992. – 88 с.
229
131.
Жумангалиева Г. Д. Изменение состава иммунокомпетентных
клеток крови у детей с начальным сахарным диабетом / Г. Д. Жумангалиева,
Э. Г. Скрябина, В. В. Смирнов // Педиатрия. – 1996. – № 2. – С. 28–31.
132.
Зайратьянц О. В. Врожденная гипоплазия поджелудочной железы
с липоматозом и дисфункцией костного мозга (синдром Швахмана) / О. В.
Зайратьянц, Л. П. Мягкова, С. Д. Подымова // Архив патологии. – 1991. – Т.
53, вып.7. – С. 71–74.
133.
Зайцева О. Л. Влияние родостимуляции на исход беременности
для матери и плода / О. Л. Зайцева, А. В. Пьянков
// Актуальные научно–
практические проблемы акушерства и гинекологии. – Архангельск, 2002. – С.
44–46.
134.
Заплатников А.Л. Внутриутробные инфекции: диагностика,
лечение, профилактика / А. Л. Заплатников Н. А. Коровина М. Ю. Корнева А.
В. Чебуркин // Лечащий врач. - М.: Открытые системы, 2005, №8.- С.54-62.
135.
после
Захарова И. В. Строение поджелудочной железы крысы в норме и
воздействия
гравитационных
перегрузок
(экспериментальное
морфологическое исследование) : автореф. дис. канд. мед. наук / И. В.
Захарова. – СПб., 2006. – 22 с.
136.
Зенишин А. А. Сахарный диабет и беременность / А. А. Зенишин,
Е. О. Бородулина // Актуальные научно-практические проблемы акушерства
и гинекологии. – Архангельск, 2002. – С. 48–50.
137.
Зиновьева С. Е. Особенности распространения перинатальных
факторов риска в течение беременности и родов у женщин в г. Архангельске
/ С. Е. Зиновьева, Г. М. Стукова // Бюл. АГМА. – 2000. – № 1. – С. 29–30.
138.
Зубарева
неонатологии
/
Е.
Е.
А.
А.
Современные
Зубарева
//
направления
Ультразвуковая
эхографии
в
диагностика
в
перинатологии : материалы Ш Всесоюз. школы-семинара. – Суздаль, 1990. –
С. 35–36.
139.
Зубов Л. А. Синдром внезапной детской смерти / Л. А. Зубов, Ю.
М. Богданов, А. Ю. Вальков. – Архангельск, 2004. – 32 с.
230
140.
Ибадов
H. A. К морфологии сердечно-сосудистой системы и
органов пищеварения / H. A. Ибадов, Е. К. Архангельская, О. П. Брзобогатая
// Актуальные вопросы морфологии. Возрастная морфология. – Ташкент,
1983. – С. 102.
141.
Ивановская Т. Е. Нозология плода и ребенка как проблема общей
патологии / Т. Е. Ивановская // Архив патологии. – 1988. – Т. 50, № 6. – С. 38.
142.
Игнатьева Р. К. Общие перинатальные потери в Российской
Федерации / Р. К. Игнатьева, С. Г. Марченко // Материалы IV съезда Рос.
Ассоциации специалистов перинатальной медицины. – М., 2002. – С. 40–42.
143.
Идал Л. Продукция митохондриального АТФ как медиатор
выброса инсулина / Л. Идал, Н. Лемберт // Структура и функция гладкой
мускулатуры
висцеральных
органов
и
эндокринного
аппарата
поджелудочной железы : материалы Интернационального симп. 16–18 июня
1999. – Архангельск, 1999. – С. 23–24.
144.
Изачик Ю. А. Синдром мальабсорбции у детей / Ю. А. Изачик. –
М. : РИФ «Корона–принт», 1991. – 303 с.
145.
Ильиных М. А. Влияние аутоиммунного и токсического
поражения печени матери на структурно–функциональное становление
поджелудочной железы ее потомства / М. А. Ильиных, Г. В. Брюхин //
Известия Челябинского научного центра. – 2006. – Вып. 4 (34). – С. 145–147.
146.
Интегративная
морфометрия внутренних органов человека в
эмбриональном развитии / С. М. Пантелеев [и др.] // Научные ведомости
Белгородского государственного университета. – 2000. – № 2 (11). – С. 118.
147.
Интегративная
морфометрия
как
метод
изучения
микротопографии органов и внутриорганных структур / С. М. Пантелеев [и
др.] // Рос. морфол. ведомости. – 1999. – № 3-4. – С. 66.
148.
Исалиев Ж. Ш. Влияние экстрагенитальной патологии на
перинатальную смертность / Ж. Ш. Исалиев, Г. С. Мурзабекова //
Беременность и экстрагенитальная патология. – Алма–Ата, 1985. – С. 8–11.
231
149.
Кабичева Л. П. Структура эндокринной патологии у населения
Архангельска / Л. П. Кабичева, М. А. Толстикова, А. В. Якимович // Вопросы
экологической эндокринологии. – Л., 1989. – С. 60–64.
150.
Каган И. И. Основы клинической анатомии поджелудочной
железы / И. И. Каган, Л. М. Железнов. – Оренбург, 2003. – 54 с.
151.
Каган И. И. Поджелудочная железа: микрохирургическая и
компьютерно–томографическая анатомия / И. И. Каган, Л. М. Железнов. –
М. : Медицина, 2004. – 152 с.
152.
Калигин
М. С. Клетки-мишени фактора стволовых клеток во
внутренних органах человека в ходе онтогенеза : автореф. дис. ... канд. мед.
наук / М. С. Калигин. – Казань, 2009. – 24 с.
153.
Калитеевский
П.
Ф.
Макроскопическая
дифференциальная
диагностика патологических процессов / П. Ф. Калитеевский.
– М. :
Медицина, 1993. – 342 с.
154.
Каменская Е. Н. Магниевый статус в диаде «мать–ребенок при
абдоминальном родоразрешении : автореф. дис. ... канд. мед. наук / Е. Н.
Каменская. – Архангельск, 2012. – 17 с.
155.
Камилова Н. М. Анализ течения беременности и родов при
тазовом предлежании / Н. М. Камилова // Охрана здоровья матери и ребенка
: материалы IV Респ. симп. – М., 2002. – С. 213–214.
156.
Камилова Н. М. Частота осложнений беременности и родов у
беременных различных возрастных групп / Н. М. Камилова
// Охрана
здоровья матери и ребенка: материалы IV Респ. симп. – М., 2002. – С. 215–
216.
157.
Касаткина Э. П. Современные тенденции в терапии сахарного
диабета 1 типа / Э. П. Касаткина // Вопр. экологической эндокринологии. –
Л., 1989. – С. 38–42.
158.
Кашин А. В. Медико–социальная оценка питания детей первого
года жизни : автореф. дис. ... канд. мед. наук / А. В. Кашин. – Архангельск,
1999. – 22 с.
232
159.
Кащенко
В. А. Биохимическая оценка зрелости эндокринной
части поджелудочной железы в онтогенезе / В. А. Кащенко // Актуальные
вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии: тез. итоговых
работ АМН РСФСР Вост.-сиб. фил. СО РАМН НИИ хирургии. – Иркутск,
1991. - 311 с.
160.
Каюпова Н. А. Комплексная биохимическая оценка беременности
группы высокого риска / Н. А. Каюпова, А. Т. Назыров
// Факторы риска
акушерской и гинекологической патологии. – Алма-Ата, 1988. – С. 62–68.
161.
Кельмансон И. А. Низковесный новорожденный и отсроченный
риск кардиореспираторной патологии / И. А. Кельмансон. – СПб.: СпецЛит,
1999. – 156 с.
162.
Керимова Л. Р. Токсоплазмозная инфекция как отягощающий
фактор в развитии хронической плацентарной недостаточности / Л. Р.
Керимова, П. М. Гусейнова
// Охрана здоровья матери и ребенка :
материалы IV Респ. симп. – М., 2002. – С. 214–215.
163.
Кернесюк H.
JI.
Морфометрическая
топография
как
методология вариантной и прикладной анатомии человека / H. JI. Кернесюк,
Л. Ф. Сысоева, A. B. Гетманова // Морфология. – 1998. – Т. 113, № 3. – С.
78.
164.
Кирсанова Л. А. О некоторых особенностях гистологического
строения поджелудочной железы плодов крупного рогатого скота / Л. А.
Кирсанова, В. Н. Блюмкин // Бюл. эксперим. биологии и медицины. – 1990. –
№ 9. – С. 330–332.
165.
Киселева Л. Г. Тромбоцитарные дисфункции у детей с
алкогольным синдромом плода / Л. Г. Киселева // Бюл. АГМА. – 1999. – № 2.
– С. 36–37.
166.
Климов П. К. Физиология поджелудочной железы. Регуляция
внешнесекреторной функции / П. К. Климов, А. А. Фокина. – Л. : Наука,
1987. – 151 с.
233
167.
Клиническая эндокринология : реферативный сборник / Новости
науки и техники. Серия медицина / под ред. Н. А. Соколовой. – М., 2004. – №
5,6. – С. 1–7,13–23.
168.
Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / под
ред. В. В. Митькова. – М. : Видар, 1996. – 720 с.
169.
Ключи к проблеме гастроэнтерологических заболеваний у детей /
Ю. П. Ипатов [и др.]. – Н.Новгород : Изд-во Волго–Вятской академии гос.
службы, 1997. – 218 с.
170.
Кнорре
А. Г. Краткий очерк эмбриологии человека с
элементами общей сравнительной и экспериментальной эмбриологии / А. Г.
Кнорре. – Л. : Медгиз, 1959. – 224 с.
171.
Кнорре
А. Г. Эмбриональный гистогенез / А. Г. Кнорре. – Л. :
Медицина, 1971. – 432 с.
172.
Кобозева Н. В. Перинатальная эндокринология: рук. для врачей /
Н. В. Кобозева, Ю. А. Гуркин. – Л. : Медицина, 1986. – 312 с.
173.
Ковров К. Н. Экологическая морфология пренатального стресса у
человека на Европейском Севере : автореф. дис. … канд. мед. наук / К. Н.
Ковров. – Архангельск, 1997. – 20 с.
174.
Козловский А. А. Основы детской гастроэнтерологии : учеб.
пособие / А. А. Козловский. – Минск : УП «Технопринт», 2002. – 177 с.
175.
Козырь Н. Н. Количественное распределение инсулярной ткани в
поджелудочной железе плодов человека / Н. Н. Козырь // Материалы 9–я
научной конференции по возрастной морфологии, физиологии и биохимии. –
М., 1969. – Т. 1. – С. 214–215.
176.
Козырь Н. Н. Поджелудочная железа на ранних стадиях
эмбрионального развития / Н. Н. Козырь
// Труды Астраханского
медицинского институтата. – Астрахань, 1974. – Т. 21. – С. 87–90.
177.
Колесник Ю. М. Изменение эндокринной части поджелудочной
железы белых лабораторных крыс при сахарном диабете, адаптации к
гипоксии и их сочетании (иммуноцитохимическое исследование) / Ю. М.
234
Колесник, А. В. Абрамов, Г. В. Василенко // Морфология. – 1996. – № 1. – С.
91–95.
178.
Колесник Ю. М. Количественная оценка активности процессов
синтеза и секреции инсулина в В-эндокриноцитах панкреатических
островков / Ю. М. Колесник, М. А. Орловский, А. В. Абрамов
//
Морфология. – 2002. – № 5. – С. 70–73.
179.
Количественная
морфология
экспериментального
фиброза
поджелудочной железы у собак после лазерной туннелизации / Р. У.
Гиниатуллин [и др.] // Бюл. эксперим. биологии и медицины. – 2010. – Т. 150,
№ 7. – С. 104–107.
180.
Колуэлл Дж. Сахарный диабет. Новое в профилактике и лечении
/ Дж. Колуэлл. – М. : Бином, 2007. – 288 с.
181.
Колянченко Е. С. Современные представления об этиологии,
факторах риска, патогенезе внутриутробного инфицирования плода / Е. С.
Колянченко, А. В. Михайлов, Н. П. Чеснокова // Успехи современного
естествознания. – 2003. – № 11. – С. 26–30, 31–37.
182.
Коляченко
Е.
С.
Ультразвуковые
критерии
диагностики
внутриутробного инфицирования плода / Е. С. Коляченко, А. В. Михайлов,
Н. П. Чеснокова // Успехи современного естествознания. – 2003. – № 10. – С.
71.
183.
Комарова И.
эмбриогенезе
П.
млекопитающих
Закономерности
/
И.
П.
ростовых
Комарова
//
процессов
в
Биологические
исследования в Ярославском государственном университете : сб. тез. Юбил.
конф., Ярославль, 29 ноября, 1996. – Ярославль, 1997. – С. 78–80.
184.
Кондриков Н. И. Проблема исследования «необъяснимой»
антенатальной гибели плода / Н. И. Кондриков, И. В. Баринова // Архив
патологии. – 2010. – Т. 72, № 1. – С. 6–11.
185.
Королева Л. И. Клинические и иммунопатологические аспекты
патологии новорожденных детей при генитальном хламидиозе у матерей :
автореф. дис. … канд. мед. наук / Л. И. Королева. – СПб., 1999. – 20 с.
235
186.
Кривова Ю. С. Морфогенез нейроэндокринного
аппарата
поджелудочной железы человека : автореф. дис. ... канд. биол. наук / Ю. С.
Кривова. – М., 2010. – 24 с.
187.
Круцяк
В. Н. Способ изучения микроскопических объектов :
тез. докл. 3 Конгресса Междунар. Ассоц. морфологов, Тверь, 20–21 июня,
1996 / В. Н. Круцяк, В. П. Пищак, В. И. Проняев // Морфология. – 1996. – Т.
109, № 2. – С. 63.
188.
Круцяк
В.
Н.
Эмбриотопографическое
становление
внутренних органов и структур туловища в пренатальном онтогенезе
человека / В. Н. Круцяк, В. И. Проняев, Ю. Т. Ахтемийчук // Морфология. –
1993. – Т. 105, № 9–10. – С. 77.
189.
Кудебекова З. А. Клиническое состояние детей, родившихся у
матерей с анемией / З. А. Кудебекова // Факторы риска акушерской и
гинекологической патологии. – Алма-Ата, 1988. – С. 76–79.
190.
Кулаков В. И. Пути снижения перинатальной заболеваемости,
смертности, обусловленных наследственной патологией / В. И. Кулаков, В.
А. Бахарев, Н. А. Каретникова // Вестн. АМН СССР. – 1991. – № 5. – С. 8–11.
191.
Кураева
Т.
Л.
Индивидуализация
риска
развития
инсулинзависимого сахарного диабета в семьях с разным количеством
больных лиц (популяционно-генетическое исследование) / Т. Л. Кураева, А.
С. Сергеев // Проблемы перинатологии. – 1992. – № 4. – С. 30–31.
192.
Куриленко М. Ю. Некоторые социальные и медицинские
показатели у женщин с физиологической одноплодной беременностью / М.
Ю. Куриленко, А. А. Баранов // Актуальные проблемы репродуктологии :
материалы науч.–практ. конф. акушеров–гинекологов, посвящ. 70–летию
каф. акушерства и гинекологии СГМУ 18 ноября 2004 г., г.Архангельск. –
Архангельск, 2004. – С. 19–20.
193.
Курч
Н. М. Морфофункциональные особенности развития
поджелудочной железы у крыс, алкоголизированных в пренатальном периоде
: автореф. дис. ... канд. биол. наук / Н. М. Курч. – Омск, 2004. – 24 с.
236
194.
Лапутьев С. А. Афферентная иннервация стромы поджелудочной
железы плодов человека и новорождённых
/ С. А. Лапутьев
//
Функциональная морфология человека и животных. – Симферополь, 1979. –
С. 73–74.
195.
Ласков В. Б. Политика сохранения здоровья в России и
современные факторы риска перинатальной патологии / В. Б. Ласков, Г. Д.
Кобзева // Сборник работ 69 итоговой научной сессии КГМУ и отделения
медико–биологических наук Центрально-Чернозёмного научного центра
РАМН. – Курск, 2004. – Т. 2. – С. 67–68.
196.
Лечение аллергодерматозов у детей : информационный сборник.
– Архангельск, 1999. – 32 с.
197.
Литвинова Е. В. Гестоз – проявление дезадаптационного
синдрома / Е. В. Литвинова // Охрана здоровья матери и ребенка : материалы
IV Респ. симп. – М., 2002. – С. 224–225.
198.
Ломакина А. Н. Роль факторов внешней среды в формировании
витаминного статуса младенца при рождении : автореф. дис. ... канд. мед.
наук / А. Н. Ломакина. – Архангельск, 2010. – 19 с.
199.
Лукьянова Т. Н. Состояние диады мать-ребенок в условиях
нарушения структур последа при гестозе : автореф. дис. … канд. мед. наук /
Т. Н. Лукьянова. – Архангельск, 2002. – 19 с.
200.
Луценко М. Т. Степень выраженности апоптоза в ядрах
синцитиотрофобласта ворсин плаценты при герпесвирусной инфекции / М. Т.
Луценко, И. А. Андриевская // Морфология. – 2009. – Т. 135, № 1. – С. 46–49.
201.
Лыкина Е. В. Влияние искусственного вскармливания на
состояние желудочно–кишечного тракта у детей первого года жизни :
автореф. дис. ... канд. биол. наук / Е. В. Лыкина. – М., 2007. – 26 с.
202.
Лыткин М. И. Кольцевидная поджелудочная железа / М. И.
Лыткин, М. В. Гринев, Б. Ш. Бадуров // Вестн. хирургии им. Грекова. – 1984.
– Т. 132, № 6. – С. 29–33.
237
203.
Лященко С. Н. Закономерности компьютерно–томографической и
макромикроскопической анатомии структур забрюшинного пространства :
автореф. дис. … д-ра мед. наук / С. Н. Лященко. – Оренбург, 2011. – 38 с.
204.
Майборода Ю. Н. О гистогенезе некоторых органов гепато–
панкреато–дуоденальной системы / Ю. Н. Майборода, Н. П. Ставрова //
Закономерности морфогенеза и регенерации в норме,
патологии и
индивидуальном развитии. – Свердловск, 1978. – С. 51– 52.
205.
Майструк Н. И. Влияние эктопической имплантации зародышей
человека на особенности межклеточной адгезии клеток эпителиальных и
мезенхимальных закладок поджелудочной железы / Н. И. Майструк, Е. Ю.
Шаповалова // Морфология. – 2009. – Т. III, № 3. – С. 70–74.
206.
Макаренко Т. А. Особенности антропометрических показателей
новорожденных, течения беременности и родов у женщин разных
соматотипов : автореф. дис. ... канд. мед. наук / Т. А. Макаренко. –
Красноярск, 1999. – 24 с.
207.
Макаров
Г. Н. Программное обеспечение морфологического
анализа / Т. Н. Макаров // Научная Сессия Московского государственного
инженерно–физического института (техн. ун–та), МИФИ–98. – М., 1998. – С.
65–66.
208.
Макарова В. И. Основные морфофункциональные константы
здорового ребенка: учеб. пособие / В. И. Макарова, В. А. Плаксин. – 4 изд.,
перераб. и доп. – Архангельск : СГМУ, 2005. – 56 с.
209.
Малявская
С.
И.
Клинико-физиологическая
эволюция
изолированного пубархе у девочек : автореф. дис. …д–ра мед. наук / С. И.
Малявская. – Архангельск, 2004. – 39 с.
210.
Марусов А. П. Претоксикоз и токсикоз беременных / А. П.
Марусов. – Саранск : Изд–во Саранского ун–та, 1988. – 124 с.
211.
Матвеева
инсулинзависимым
Л.
С.
сахарным
Репродуктивная
диабетом
/
функция
Л.
С.
у
женщин
Матвеева,
А.
с
А.
238
Бердыклычева, О. Д. Стекольщикова // Проблемы эндокринологии. – 1994. –
Т. 40, № 1. – С.5 2–55.
212.
Материалы
к
интегративно–антропологической
хроноконституционологии / Б. А. Никитюк [и др.] //
Биомедицинские и
биосоциальные проблемы интегративной антропологии. – СПб., 1998. – Вып.
2. – С. 137–140.
213.
Международная классификация болезней МКБ-10 : крат. вариант,
в 3 ч. / Науч.-исслед. ин-т соц. гигиены, экономики и упр. здравоохр.
им.Н.А.Семашко РАМН, Моск. центр ВОЗ по международ. классиф.
болезней ; сост.: В. К. Овчаров, М. В. Максимова. – М. : [б. и.], 1996. – 292 с.
214.
Метод
интегративной морфометрии в оценке развития и
возрастных изменений органов человека / С. М. Пантелеев [и др.] // Науч.
вестн. Тюмен. мед. акад. – 1999. – № 1. – С. 57–60.
215.
Милованов А. П. Патология системы мать-плацента-плод: рук.
для врачей / А. П. Милованов. – М. : Медицина, 1999. – 446 с.
216.
Молдавская
A.
A.
Васкуляризация
производных
пищеварительной трубки на этапах онтогенеза / А. А. Молдавская. – М. :
Академия естествознания, 2007. – 144 с.
217.
Молдавская
A.
A.
Структурные
преобразования
производных пищеварительной трубки на этапах пренатального и раннего
постнатального онтогенеза человека / A. A. Молдавская. – Астрахань, 1999.
– 212 с.
218.
Мордухович А.С., Взаимоотношения матери и плода при
железодефицитной анемии / А. С. Мордухович, Ю. К. Джаббарова, Ж. Е.
Пахомова. – Ташкент : Изд-во им. Ибн Сины, 1991. – 183 с.
219.
Морфология человека / под ред. Б. А. Никитюка, В. П. Чтецова. –
М. : МГУ, 1983. – С.189–195.
220.
Морфофункциональная
характеристика
плаценты
и
ее
компенсаторные возможности при гипоксии и гипотрофии плода у
беременных с нефропатией / Б. И. Железнов [и др.] // Роль перинатальной
239
патологии в этиологии и патогенезе основных заболеваний человека : cб.
науч. тр. – Харьков, 1988. – С. 22–27.
221.
Мошанова О. Ю. Влияние вида вскармливания на показатели
здоровья детей раннего возраста : автореф. дис. ... канд. мед. наук / О. Ю.
Мошанова. – Архангельск, 2006. – 23 с.
222.
Муратова А. П. Особенности формирования здоровья детей,
проживающих в условиях Крайнего Севера на территории Ненецкого
Автономного округа : автореф. дис. ... канд. мед. наук / А. П. Муратова. –
Архангельск, 2010. – 18 с.
223.
Наблюдение за детьми раннего возраста с «фоновой» патологией
(рахит, анемия, хронические расстройства питания и аномалии конституции)
: методические рекомендации для студентов. – Архангельск, 2002. – 25 с.
224.
Наследов А. SPSS 19 профессиональный анализ статистических
данных / А. Наследов. – СПб. : Питер, 2011. – 400 с.
225.
Нейроэндокринные комплексы в поджелудочной железе нутрии
(Myocastor coypus) (иммуногистохимическое исследование) / О. С. Кривова
[и др.] // Морфология. – 2009. – Т. 135, № 3. – С. 59–62.
226.
Никонова Л. Г. Реакция поджелудочной железы собак с
нарушенной толерантностью к глюкозе на физические нагрузки разной
интенсивности / Г. Никонова, И. Г. Стельникова, В. В. Банин // Морфология.
– Т. 142, № 4. – С. 72–77.
227.
Новикова
Е.
Ч.
Инфекционная
патология
плода
и
новорожденного / Е. Ч. Новикова, Г. П. Полякова. – М . : Медицина, 1979. –
224 с.
228.
Новорожденный ребенок. Основы оценки состояния здоровья и
рекомендации к профилактике и коррекции его нарушений : рук. для врачей /
под ред. Н. Л.Черной, В. В.Шилкина. – СПб. : СпецЛит, 2009. – 352 с.
229.
Ногаллер М. Л. Развитие поджелудочной железы, ее нервов и
сосудов в эмбриональный период / М. Л. Ногаллер // Труды 8 научной
240
конференции по возрастной морфологии, физиологии и биохимии. – М.,
1971. – С. 279–282.
Нозологическая структура врожденных пороков развития плодов
230.
в Новосибирске / Н. Ф. Доброскокова [и др.] // Архив патологии. – 2010. – Т.
72, № 1. – С. 16–19.
Нозологическая структура смертности маловесных плодов в
231.
Новосибирске / А. П. Надеев [и др.] // Архив патологии. – 2010. – Т. 72, №1. –
С. 14–16.
232.
Нормальные
возрастные
размеры
желчного
пузыря,
поджелудочной железы, печени у детей по данным эхографии / Т. К.
Найдина [и др.] // Ультразвуковая и функциональная диагностика. – 2001. –
№ 4. – С. 57–63.
233.
целью
Определение уровней гормонов фетоплацентарного комплекса с
прогноза
жизнеспособности
плода
и
новорожденного
при
инсулинзависимом сахарном диабете / В. А. Петрухин [и др.] // Проблемы
эндокринологии. – 1993. – Т. 39, № 6. – С. 14–17.
234.
Ордынский
В.
Ф.
Возможности
прогнозирования
массы
новорожденного по данным фетометрии при сахарном диабете матери / В. Ф.
Ордынский,
В.
М.
Воронюк
//
Ультразвуковая
и
функциональная
диагностика. – 2003. – № 1. – С. 30–35.
235.
Ордынский
В.
Ф.
Особенности
маточно–плацентарного
кровотока у беременных с сахарным диабетом во второй половине третьего
триместра беременности / В. Ф. Ордынский, Н. А. Постникова // Охрана
здоровья матери и ребенка : материалы IV Респ. симп. – М., 2002. – С. 279–
280.
236.
Ордынский
В.
Ф.
Особенности
плодово-плацентарного
и
плодового кровотока у беременных с сахарным диабетом / В. Ф. Ордынский,
Н. А. Постникова // Ультразвуковая и функциональная диагностика. – 2002. –
№ 4. – С. 26–31.
241
237.
Основы морфометрии и её применение в световой и электронной
микроскопии / Г. Васильев [и др.] // Архив патологии. – 1977. – Т. 39, № 9. –
С. 80–87.
238.
Основы перинатологии : учебник. / под ред. Н. П. Шабалова, Ю.
В. Цвелева. – М. : МЕДпресс–информ, 2002. – 2-е изд.– 576 с.
239.
Особенности
иммунного
статуса
беременных
женщин
с
воспалительными заболеваниями органов малого таза / И. В. Степаненко [и
др.] // Сборник работ 69–ой итоговой научной сессии КГМУ и отделения
медико–биологических наук Центрально–Чернозёмного научного центра
РАМН. – Курск, 2004. – Т. 2. – С. 118–119.
240.
Особенности течения беременности и родов у женщин с
патологией щитовидной железы / В. Н. Петрова [и др.] // Охрана здоровья
матери и ребенка: материалы IV Респ симп. – М.:АВИА–ИЗДАТ, 2002. – С.
292–293.
241.
Особенности течения беременности и сахарного диабета у
беременных с большой давностью заболевания / С. В. Уголева [и др.] //
Проблемы эндокринологии. – 1982. – Т. 28, № 1. – С. 6–10.
242.
Оценка состояния здоровья детей в зависимости от факторов
перинатального риска / Е. Б. Кравец [и др.] // Вопросы охраны материнства и
детства. – 1991. – Т. 36, № 9. – С. 76–77.
243.
Пальцев М. А. Патологическая анатомия: в 2 т. / М. А. Пальцев,
Н. М. Аничков. – М. : Медицина, 2001. – Т. 2, ч. 1. – С. 622–727.
244.
Патологическая анатомия болезней плода и ребенка: рук. для
врачей / под ред. Т. Е. Ивановской, Л. В. Леоновой. – М. : Медицина, 1989. –
Т.1. – 364 с.
245.
Патология человека на Севере / А. П. Авцын [и др.]. – М. :
Медицина, 1985. – 416 с.
246.
Первушин В. Ю. Сопоставление развития нервного аппарата и
паренхиматозных
элементов
поджелудочной
железы
человека
в
242
эмбриогенезе / В. Ю. Первушин, Н. П. Ставрова // Архив анатомии,
гистологии и эмбриологии. – 1973. – Т. 65, вып.8. – С. 68–74.
247.
Перетятко Л. П. Морфология плодов и новорожденных с
экстремально низкой массой тела / Л. П. Перепятко, Л. В. Кулида, Е. В.
Проценко. – Иваново: ОАО Изд-во «Иваново», 2005. – 384 с.
248.
Подлевских
Т.
С.
Роль
адаптационных
механизмов
в
формировании здоровья детей раннего возраста : автореф. дис. ... канд. мед.
наук / Т. С. Подлевских. – Архангельск, 2000. – 18 с.
249.
Поллов
К.
Введение
в репродуктивную
эндокринологию.
Биохимические и физиологические аспекты, основы диагностики / К.
Поллов. – М., 2000. – 70 с.
250.
Полякова
Т.
И.
Реактивные
изменения
эндокриноцитов
поджелудочной железы крыс при избыточном введении глюкокортикоидов /
Т. И. Полякова // Морфология. – 1993. – Т.1 05, вып. 9–10. – С. 133.
251.
Полянский Д. А. Оценка соответствия физического развития
новорожденного гестационному возрасту / Д. А. Полянский, В. Н. Парусов //
Вестн. Рос. ассоц. акушеров–гинекологов. – 1997. – № 3. – С. 114–118.
252.
Попов В. В. Проблемы клинической экологии Европейского
Севера / В. В. Попов // Клинические аспекты медицины Севера : материалы 4
науч.-практ. конф. врачей г. Архангельска. – Архангельск , 1991. – С. 9–11.
253.
Попова Ж. А. Анализ перинатальных потерь за период 1999–2001
г. / Ж. А. Попова, С. Е. Нестеренко, Н. В. Остапенко
// Актуальные
проблемы акушерства и гинекологии. – Архангельск, 2002. – С. 81–89.
254.
Потин В. В. Сахарный диабет и беременность / В. В. Потин, Л.
Ш. Оркодашвили, Т. Д. Купцов // Вопросы экологической эндокринологии на
Севере. – Л., 1989. – С. 44–49.
255.
Поттер Э. Патологическая анатомия плодов, новорожденных и
детей раннего возраста / Э. Поттер. – М. : Медицина, 1971. – 344 с.
256.
Применение методов морфометрии и статистического анализа в
морфологических исследованиях / М. В. Углова [и др.] // Методические
243
разработки
для
студентов
и
слушателей
факультета
повышения
квалификации преподавателей. – Куйбышев, 1982. – 44 с.
257.
Проблемы организации медицинской помощи в перинатальном
периоде – пути решения / О. В. Шарапова [и др.] // Рос. вестн. перинатологии
и педиатрии. – 2004. – № 2. – С. 5–9.
258.
Прогнозирование патологических состояний новорожденных
детей // Экология человека (приложение к журналу). – 1996. – С.115–116.
259.
Протопопова
Т.
А.
Гормональная
недостаточность
при
предлежании и миграции плаценты / Т. А. Протопопова, Е. И. Фокин, Т. В.
Фокина // Охрана здоровья матери и ребенка : материалы IV Респ. симп. –
М., 2002. – С. 41–43.
260.
Пташекас
Р. С. Проблема соотношения
вероятностной
и
реальной экологической патологии / Р. С. Пташекас, Ю. Р. Пташекас //
Архив патологии. – 1992. – № 11. – C. 5–9.
261.
Пузырев А. А. Адаптационные процессы в клетках тканей
различных органов при действии неблагоприятных факторов / А. А. Пузырев,
А. В. Шапкина, В. Ф. Иванова // Современные аспекты фундаментальной и
прикладной морфологии : материалы Всерос. науч. конф. с междунар.
участием. – СПб., 2004. – С. 190–192.
262.
Пузырев
А.
А.
Эндокринная
гастроэнтеропанкреатическая
система человека при патологии / А. А. Пузырев, В. Ф. Иванова, С. В.
Костюкевич // Морфология. – 1996. – Т. 109, вып.2. – С. 82.
263.
Пузырев
A. A. Гастроэнтеропанкреатическая система / A. A.
Пузырев, В. Ф. Иванова // Морфология. – 1992. – Т. 102, № 1. – С. 5–28.
264.
Пузырев
позвоночных
A. A. Инсулярный аппарат поджелудочной железы
животных
и
человека
в
норме
и
эксперименте
(ультраструктура, регенерация, цитофизиология) : автореф. дис. .... д-ра мед.
наук / A. A. Пузырев. – Л., 1980. – 27 с.
244
265.
Пузырев
А. А Эндокринная гастропанкреатическая система
позвоночных (концепция, структурно–функциональная организация) / A. A.
Пузырев, В. Ф. Иванова // Морфология. – 1993. – Т. 105, № 9–10. – С. 28.
266.
Пути снижения перинатальной и детской смертности при
сахарном диабете у беременных / М. В. Федорова [и др.] // Вестн. АМН
СССР. – 1991. – № 5. – С. 31–36.
267.
Пыков М. И. Детская ультразвуковая диагностика / М. И. Пыков,
К. В. Ватолин. – М. : Видар, 2001. – 680 с.
268.
Пыков
М.
И.
Доплерографическое
исследование
сосудов
поджелудочной железы у детей / М. И. Пыков, Л. А. Шавлохова, Л. Т.
Теблоева // Ультразвуковая и функциональная диагностика. – 2001. – № 2. –
С. 53–57.
269.
Пыков М. И. Ультразвуковая диагностика в педиатрии / М. И.
Пыков, К. В. Ватолин. – 1997.– С.51–53.
270.
Пэттэн Б. Эмбриология человека / Б. Пэттерн. – М. : Медгиз,
1959. – 468 с.
271.
Рахимов К. Р. Факторы внешней среды и функциональное
развитие пищеварительной системы / К. Р. Рахимов // Физиол. журн. им. И.
М. Сеченова. – 1992. – № 8. – С. 102–108.
272.
Римарчук Г. В. Постпрандиальная ультразвуковая оценка
поджелудочной железы / Г. В. Римарчук, С. И. Полякова, А. В. Лебедева //
Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 1999. – Т. IX,
№ 5. – С. 79.
273.
Розин
Д.
Г.
Ферментно-выделительная
деятельность
поджелудочной железы / Д. Г. Розин. – Ташкент : Медицина, 1981. – 163 с.
274.
Росич Б. Определение специфических белков в биологических
жидкостях беременных, страдающих сахарным диабетом / Б. Росич, В.
Шулович, Б. Лазаревич // Акушерство и гинекология. – 1991. – № 2. – С. 32–
34.
245
275.
Руководство по клиническому исследованию ребенка / под ред.
В. И. Макаровой. – Архангельск : Изд-во СГМУ, 2002. – 278 с.
276.
Рябова Е. А. Наблюдение за здоровым ребенком раннего возраста
в условиях поликлиники : учеб. пособие / Е. А. Рябова, И. Н. Малофеевская.
– Архангельск, 2008. – 138 с.
277.
C–kit маркер стволовых клеток эндокриноцитов поджелудочной
железы человека / М. С. Калигин [и др.] // Морфология. – 2011. – Т. 140, № 4.
– С. 32–37.
278.
Савельева Г. М. Акушерство и гинекология : учебник / Г. М.
Савельева, Л. Г. Сичинава. – М. : ГЭОТАР Медицина, 1997. – 735 с.
279.
Савельева Г. М. Медицинские аспекты снижения перинатальной
смертности и перинатальной заболеваемости / Г. М. Савельева // Вестн. АМН
СССР. – 1990. – № 7. – С. 4–6.
280.
Савищев
А. В. Морфогенез и функциональная анатомия
поджелудочной железы в пренатальном онтогенезе человека и при
экспериментальном моделировании : автореф. дис. ... д-ра мед. наук / А. В.
Савищев. – М., 2009. – 26 с.
281.
Савченко О. Н. Фето-плацентарная система при сахарном диабете
и многоводии / О. Н. Савченко, Н. Г. Кошелева, М. А. Ярцева // Акушерство
и гинекология. – 1991. – № 12. – С. 12–15.
282.
Сайфулин М. Х. Васкуляризация поджелудочной железы:
варианты строения ангиоархитектоники в плодном периоде гестации / М. Х.
Сайфулин // Биомедицинские и биосоциальные проблемы интегративной
антропологии. – СПб., 1998. – Вып. 2. – С. 201–204.
283.
Санников А. Л. Структура и уровень смертности детей на Севере
/ А. Л. Санников, Р. В. Банникова // Развитие и здоровье детей Европейского
Севера : проблемы и решения. – Архангельск, 1997. – С. 41.
284.
Санников
А.
Л.
Характеристика
основных
климато–
экологических и социальных параметров жизнедеятельности в условиях
Европейского Севера России (по материалам Архангельской области) : учеб.
246
пособие / А. Л. Санников, Р. В. Банникова; под ред. А. М. Вязьмина. –
Архангельск, 2000. – 34 с.
285.
Сапожников В. Г. Вскармливание грудных детей / В. Г.
Сапожников. – Тула : Полиграфинвет, 2005. – 60 с.
286.
Сапожников В. Г. Методы диагностики гастродуоденальной
патологии у детей / В. Г. Сапожников. – Тула : Полиграфинвет, 2003. – 190 с.
287.
Селина Е. Г. Течение раннего неонатального периода и развитие
детей, рожденных от матерей с невынашиванием беременности на фоне
дефицита железа / Е. Г. Селина, М. Г. Салий // Охрана здоровья матери и
ребенка : материалы IV Респ. симп. – М., 2002.– С. 345–346.
288.
Сергеев И. В. Кольцевидная поджелудочная железа как причина
нарушения проходимости двенадцатиперстной кишки / И. В. Сергеев, А. Н.
Гусева // Клин. хирургия. – 1988. – № 11. – С. 29–30.
289.
Серов В. И. Методические аспекты влияния экологических
факторов на репродуктивную систему женщин / В. И. Серов, О. В.
Сивочалова, А. А. Кожин // Акушерство и гинекология. – 1990. – № 3. – С. 6–
9.
290.
Сибилева Е. Н. Медико-экологические особенности зобной
эндемии у детей и подростков Архангельской области : автореф. дис. … д–
ра мед. наук / Е. Н. Сибилева. – Архангельск, 2006. – 35 с.
291.
Сизюхина Н. Н. Особенности течения гестационнного процесса,
родов и состояние новорожденных при угрозе невынашивания беременности
/ Н. Н. Сизюхина, С. И. Вольхина // Бюл. АГМА. – 1999. – № 2. – С. 68–69.
292.
Скрипников Н. С. Структурная характеристика формирования
эндокринной части поджелудочной железы эмбрионов и плодов свиней :
докл. Конгресса Ассоциации морфологов, Тюмень, 1994 / Н. С. Скрипников,
В. А. Грунько // Морфология. – 1993. – Т. 105, № 9-10. – С. 150.
293.
Слепцова С. И. Факторы риска и причины невынашивания
беременности / С. И. Слепцова // Акушерство и гинекология. – 1991.– № 4.–
С. 20–23.
247
294.
Смирнова Г. П. Белково-энергетическая недостаточность у детей
: метод. рекомендации / Г. П. Смирнова. – Архангельск, 2010. – 45 с.
295.
Соpокин А. Ф. Таблицы массы и pазмеpов оpганов у детей :
методические
pекомендации
для патологоанатомов педиатpического
пpофиля / А. Ф. Сорокин. – М., 1980. – 17 с.
296.
Солонец Н. И. Течение беременности и родов, состояние плода и
новорожденного у больных сахарным диабетом / Н. И. Солонец //
Материнство и детство. – 1992. – № 4-5. – С. 20–23.
297.
Солун М. Н. Сахарный диабет и беременность / М. Н. Солун //
Терапевт. архив. – 1992. – Т. 64, № 3. – С. 119–122.
298.
Сорокман
Т.
В.
Гормональные
алиментарные
реакции
поджелудочной железы доношенных и недоношенных детей в раннем
неонатальном периоде / Т. В. Сорокман
// Рос. вестн. перинаталогии и
педиатрии. – 1999. – Т. 44, № 1. – С. 20.
299.
Состояние плода и новорожденного у женщин с гестозом / О. О.
Заварзина [и др.] // Охрана здоровья матери и ребенка : материалы IV респ.
симп. – М., 2002. – С. 136–137.
300.
Справочник по акушерству и гинекологии / под ред. Г. М.
Савельевой. – М. : Медицина, 1992. – 345 с.
301.
Ставрова Н. П.
Развитие нервных и паренхиматозных
компонентов поджелудочной железы человека в эмбриогенезе : автореф. дис.
... канд. мед. наук / Н. П. Ставрова. – Ставрополь, 1972. – 20 с.
302.
Стандартизация ультразвукового исследования поджелудочной
железы (В–режим) / З. А. Лемешко [и др.] // Ультразвуковая и
функциональная диагностика. – 2003. – № 1. – С. 27–29.
303.
Структурные изменения в панкреатических островках при
экспериментальном сахарном диабете на фоне введения биологически
активной добавки на основе гимнемы лесной / Г. Л. Снигур [и др.] //
Морфология. – 2008. – Том. 134, № 5. – С. 60–64.
248
304.
Сурхаева
В.
К.
Морфометрические
и
гемодинамические
особенности органов брюшной полости и забрюшинного пространства у
детей неонатального возраста (по данным эхо- и допплерографии) : автореф.
дис. ... канд. мед. наук / В. К. Сурхаева. – М., 2005. – 26 с.
305.
Суханов
С.
Г.
Морфо-физиологические
особенности
эндокринной системы у жителей Европейского Севера : автореф. дис. … д–ра
мед. наук / С. Г. Суханов. – Архангельск, 1993. – 43 с.
306.
Суханов С. Г. Прогнозирование структуры детской смертности в
районах Крайнего Севера / С. Г. Суханов, Л. С. Ходасевич // Материалы по
актуальным вопросам современной гистопатологии. – М., 1987. – С. 36–37.
307.
Ташкэ К. Введение в количественную цито-гистологическую
морфологию / К. Ташкэ. – Бухарест : Изд. Академии Соц. респ. Румынии,
1980.– 191 с.
308.
Ткачев А. В. Проблемы экологической эндокринологии человека
на Севере / А. В. Ткачев
// Вопросы экологической эндокринологии. – Л.,
1989. – С. 5–9.
309.
Токин Б. Н. Общая эмбриология / Б. Н. Токин. – М. : Высш.
школа, 1977. – 201 с.
310.
Тотоев
Н.
М.
Возрастные
особенности
строения
русла
кровеносных капилляров поджелудочной железы человека : автореф. дис. ...
канд. мед. наук / Н. М. Тотоев. – Ставрополь, 1970. – 21 с.
311.
Трещева Н. Д. Тиреоидная система матери и плода при
физиологической беременности / Н. Д. Трещева // Актуальные проблемы
репродуктологии : материалы науч.-практ. конф. акушеров–гинекологов,
посвящ. 70–летию каф. акушерства и гинекологии СГМУ 18 ноября 2004 г.,
г.Архангельск. – Архангельск, 2004. – С. 52–61.
312.
Троценко Б. В. Межтканевые взаимоотношения в эмбриогенезе
человека : тез. докл. III Конгр. Междунар. Ассоц. морфологов, Тверь, 20–21
июня 1996 / Б. В. Троценко, Н. П. Барсукова, Г. А. Барсукова // Морфология.
– 1996.– Т. 109, № 2.– С. 96.
249
313.
Улезко Е. А. Возможности ультразвукового исследования в
педиатрии / Е. А. Улезко. – 1997.– С.118–119.
314.
Факторы риска акушерской и гинекологической патологии : сб.
ст. / Алма-Атинск. медицинский институт, НИИ акушерства и гинекологии,
Респ. о-во акушеров-гинекологов. – Алма-Ата : Б.и., 1988. – 158 с.
315.
Фалин Л. И. Эмбриология человека / Л. И. Фалин. –
М. :
Медицина, 1976. – 542 с.
316.
Федина И. Ю. Особенности соединительнотканных образований
поджелудочной железы человека и их роль в развитии осложнений при
панкреонекрозе : автореф. дис. ... канд. мед. наук / И. Ю. Федина. – Барнаул,
2011. – 24 с.
317.
Федорина Т. А. Морфометрическая оценка инсулярного аппарата
поджелудочной железы человека в возрастном аспекте : метод. разработка /
Т. А. Федорина. – Самара, 1993. – 14 с.
318.
Физиологические основы здоровья человека : учеб. для
студентов мед. вузов / В. Б. Брин [и др.]; под ред. Б. И. Ткаченко; Ассоц.
преподавателей физиологии вузов. – Архангельск; СПб. : Издат. центр
СГМУ, 2001. – 726 с.
319.
Флоренсова Е. В. Задержка внутриутробного развития плода. 1.
Региональные нормативы, пренатальные и постнатальные критерии, частота,
особенности течения беременности / Е. В. Флоренсова, В. В. Флоренсов, О.
В. Баряева // Пренатальная диагностика. – 2004. – Т. 3, № 1. – С. 34–41.
320.
Фролова О. Г. Роль факторов риска в перинатальной патологии /
О. Г. Фролова, Е. Н. Николаева
// Факторы риска акушерской и
гинекологической патологии. – Алма-Ата, 1988. – С. 16–19.
321.
Фролова О. Г. Факторы риска перинатальной патологии / О. Г.
Фролова, Е. Н. Николаева, Г. С. Мурзабекова // Перинатальная охрана плода.
– Алма-Ата, 1989. – С. 19–22.
250
Функциональная морфология эмбрионального развития человека
322.
и млекопитающих / под ред. О.В. Волковой. – М., 1981. – Т. 164. –Вып. 2. –
161 с.
Хасанов А. А. Акушерская проблема родового травматизма
323.
новорожденных / А. А. Хасанов. – Казань : Изд-во Казан. ун-та, 1992. – 124 с.
Хватов Б. П. О некоторых регуляторных механизмах роста
324.
органов зародышей / Б. П. Хватов, В. А. Конышев // Онтогенез. – 1972. – Т. 3,
№ 5.– С. 466–476.
Худайбердиев Р. И. Микрососудистое русло поджелудочной
325.
железы / Р. И. Худайбердиев, Б. А. Хиндоятов, П. Ю. Юнусходжаев
//
Морфология. – 1994. – №1-3. – С. 115–125.
Хурасев Б. Ф. Влияние массы тела родителей при их рождении на
326.
массу плода / Б. Ф. Хурасев, А. Б. Хурасева // Сборник работ 69 итоговой
научной
сессии
КГМУ
и
отделения
медико–биологических
наук
Центрально–Чернозёмного научного центра РАМН. – Курск, 2004. – Т. 2. –
С. 376–377.
327.
Хурасев Б. Ф. Медико–социальные факторы перинатальной
смертности / Б. Ф. Хурасев, О. Г. Павлов // Сборник работ 69 итоговой
научной сессии КГМУ и отделения медико–биологических наук ЦентральноЧернозёмного научного центра РАМН. – Курск, 2004. – Т. 2. – С. 375–376.
328.
Хусаинов К. Д. Активное выявление нарушений толерантности к
глюкозе среди популяций с факторами риска по сахарному диабету / К. Д.
Хусаинов, Х. Х. Чартакова, А. Р. Айдинова // Педиатрия. – 1991. – № 2. – С.
15–18.
329.
Цахилова С. Г. Диагностическое и прогностическое значение
определения гликолизированного гемоглобина в системе мать–плод при
сахарном диабете / С. Г. Цахилова // Актуальные проблемы перинаталогии. –
Чебоксары, 1994. – С. 288–290.
330.
Цинзерлинг
А.
В.
Проведение
расширенных
патологоанатомических исследований плодов и последов при поздних
251
самопроизвольных выкидышах / А. В. Цинзерлинг, Н. Г. Глуховец // Рос.
вестн. перинаталогии и педиатрии. – 1994. – № 2. – С. 8–10.
331.
Цитологические аспекты морфофункциональных взаимодействий
экзокринных клеток поджелудочной железы в процессе постнатального роста
/ Б. А. Хидоятов [и др.]; под ред. Д. Х. Хамидова. – Ташкент : ФАН, 1983. –
С. 188–190.
332.
Цымбаленко Н. В. Современные тенденции заболеваемости детей
г. Архангельска
/ Н. В. Цымбаленко, В. Г. Сапожников // Развитие и
здоровье детей Европейского Севера : проблемы и решения. – Архангельск,
1997. – С. 17–18.
333.
Чандрашекар–Редди К. М. Состояние симпатико–адреналовой
системы у больных сахарным диабетом : зависимость от течения заболевания
и наличия поздних осложнений / К. М. Чандрашекар–Редди, М. И.
Балаболкин, Л. Д. Стоилов // Проблемы эндокринологии. – 1994. – Т. 40, № 6.
– С. 13–14.
334.
Чемезов C. B. Техническое обеспечение морфометрических и
стереологических исследований в микрохирургической анатомии / C. B.
Чемезов, М. М. Железнов // Морфология. – 1995. – Т. 108, № 2. – С. 83.
335.
Чумакова
Г.
Н.
Физическое
развитие
недоношенных
новорожденных : метод. рекомендации / Г. Н. Чумакова, А. А. Усынина А.А.
– Архангельск, 2008. – 23 с.
336.
Чумакова
Г.
Н.
Физическое
развитие
недоношенных
новорожденных: метод. рекомендации / Г. Н. Чумакова, А. А. Усынина. –
Архангельск, 2008. – 23 с.
337.
Чумасов Е. И. Распределение и структурная организация
автономных
нервных
аппаратов
в
поджелудочной
железе
крысы
(иммуногистохимическое исследование) / Е. И. Чумасов, Е. С. Петрова, Д. Э.
Коржевский // Морфология. – 2011. – Т. 139, № 3. – С. 51–57.
252
338.
Шабалин А. В. Клиническая ультразвуковая диагностика у детей
и подростков : атлас / А. В. Шабалин, И. В. Шабалин. – Н.Новгород: Изд-во
НГМА, 2001. – 240 с.
339.
Шавлохова Л. А. Структурно-функциональные особенности
поджелудочной железы у детей с гастродуоденальной патологией : автореф.
дис. ... канд. мед. наук / Л. А. Шавлохова. – М., 2003. – 26 с.
340.
Шадрина Н. С. К анатомии артериального русла поджелудочной
железы : автореф. дис. ... канд. мед. наук / Н. С. Шадрина. – Горький, 1961.–
15с.
341.
Шандала М. Г. Окружающая среда и здоровье населения / М. Г.
Шандала, Я. И. Звиняцковский. – Киев: Здоровья,1988.– 148 с.
342.
Шапpанова
Э.
Д.
Методологические
основы
диффеpенциpованного фоpмиpования гpупп pиска беpеменных в условиях
Кpайнего Севеpа / Э. Д. Шапранова // Адаптация человека к климатогеогpафическим условиям и пеpвичная пpофилактика. – Новосибиpск, 1986. –
Т. 3. – С. 90–91.
343.
Шаповалов Ю. Н. Закономерности раннего развития зародыша
человека / Ю. Н. Шаповалов, А. И. Брусиловский // Труды Крымского мед.
ин–та. – Симферополь, 1974. – Т. 54. – С. 53– 63.
344.
Шаповалов Ю. Н. Развитие зародыша человека в течение первых
двух месяцев: автореф. дис. ... д-ра мед. наук / Ю. Н. Шаповалов. – М., 1964.
– 24 с.
345.
Шевченко Т. К. Крупный плод в современном акушерстве / Т. К.
Шевченко, Н. И. Кан. – Ташкент : Изд-во Ибн Сины, 1991. – 94 с.
346.
Шевчук И. А. Развитие поджелудочной железы человека в
эмбриональном периоде / И. А. Шевчук, А. И. Мардарь // Функциональная
морфология эмбрионального развития человека и млекопитающих. – М.,
1981. – Т. CXIV, № 2. – С. 157–159.
347.
Шевчук М. Г. Кольцевидная поджелудочная железа / М. Г.
Шевчук, М. И. Голинский // Клин. хирургия. – 1990. – № 5. – С. 53.
253
348.
Шеина Е. А. Репаративные потенции тканей поджелудочной
железы при экспериментальном инфицированном панкреонекрозе / Е. А.
Шеина, Б. А. Стадников, А. А. Третьяков // Морфология. – 2008. – Т. 134, №
5. – С. 29–32.
349.
Шехтман М. М. Болезни органов пищеварения и крови у
беременных / М. М. Шехтман, Г. М. Бурдули. – М. : Триада–Х, 1997. – 304 с.
350.
Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у
беременных / М. М. Шехтман. – М.: Триада–Х, 1999.– 814 с.
351.
Шматова Т. И. Новые аспекты в изучении эмбриогенеза
экзокринной части поджелудочной железы человека / Т. И. Шматова //
Функциональная морфология человека и животных. – М., 1979. – Т. 78. – С.
65–68.
352.
Шматова Т. И. Особенности гистогенеза поджелудочной железы
на различных этапах эмбрионального развития у человека / Т. И. Шматова //
Актуальные проблемы развития человека и млекопитающих : сб. науч.
Крымского мед. ин–та. – М.,1987. – С. 15–16.
353.
Шубникова Е. А. Секреция желез: очерки. Традиционные и
нетрадиционные аспекты секреторного процесса / Е. А. Шубникова, Г. Ф.
Коротько. – М.: Изд. Москв. ун–та, 1986. – 130 с.
354.
Шутова Н. Т. Патологическая физиология развивающегося
организма / Н. Т. Шутова, Е. Д. Черникова. – Л. : Медицина, 1974. – 151 с.
355.
Эдвелл
А.
Регуляция
пролиферации
В–клеток
островков
поджелудочной железы / А. Эдвелл, П. Линдстрем // Структура и функция
гладкой мускулатуры висцеральных органов и эндокринного аппарата
поджелудочной железы. – Архангельск, 1999. – С. 18–21.
356.
Экологические факторы
и
репродуктивная функция / Н. А.
Агаджанян [и др.]. // Экология человека. – 1994. – № 1. – С. 94–105.
357.
Эмбриональный гистогенез и постнатальное развитие органов
человека / О. В. Волкова [и др.]. – М.: Медицина, 1971. – 415 с.
С.82–90.
254
358.
Ярыгин Н. Е. Варианты роста сосудов и морфофункциональные
преобразования внутриорганного кровеносного русла в онтогенезе / Н. Е.
Ярыгин, А. В. Кораблев // Морфология. – 1994. – № 1–3. – С. 103–114.
359.
Яцык Г. В. Реабилитация новорожденных детей с перинатальной
патологией – профилактика нарушений здоровья в подростковом возрасте /
Г. В. Яцык, Р. С. Зайниддинова // Рос. педиатр. журн. – 2011. – № 5. – С. 4–7.
360.
Diabetes Association. Diabetes and classification of diabetes mellitus
// Diabetes care. – 2004. – Vol. 27. – P. 15–110.
361.
Habener I. F. A newly discovered role of transcription factors
involved in pancreas development and the pathogenesis of diabetes mellitus / I. F.
Habener, D. A. Stoffers // Proc. Assoc. Am. Physicians. – 1998. – Vol. 110, N 1. –
P. 12–21.
362.
Adamicova К. Qoantitative development of islets of Langerhans in
newborns / К. Adamicova // Funct. And Dev. Morphol. – 1993. – Vol. 3, N 3. – P.
215.
363.
Ahlgren U. The morphogenesis of the pancreatic mesenchyme is
uncoupled from that of the pancreatic epithelium in IPF1/PDX1–deficient mice /
U. Ahlgren, J. Jonsson, H. Edlund // J. Development. – 1996. – Vol. 122, N 5. – P.
28–33.
364.
Ahren B. Autonomic regulation of islets hormone secretion–
implications for health and disease / B. Ahren // Diabetologia. – 2000. – Vol. 43, N
4. – P. 393–410.
365.
White S. A. An investigation into the distribution of different collagen
types within adult and juvenile porcine pancreata / S. A. White, D. P. Hughes, H.
H. Contractor // J. Mol. Med. – 1999. – Vol. 77, N 1. – P. 79–82.
366.
Ikeda Y. Annular pancreas in a fetus and its threedimensional
reconstruction / Y. Ikeda, I. M. Irving // J. Pediatr. Surg. – 1984. – N 19. – P. 160–
164.
367.
Postnatal Leptin Promotes Organ Maturation and Development in
IUGR Piglets / L. Attig [et al.] // PLoS One. – 2013. – Vol. 31, N 8(5). – P. 64616.
255
368.
Three-dimensional reconstruction of the ventral and dorsal pancreas: a
new insight into anatomy and embryonic development / T. Uchida [et al.] //
Hepatobiliary Pancreat. Surg. – 1999. – N 6(2). – P. 176–180.
369.
Obestatin Enhances In Vitro Generation of Pancreatic Islets through
Regulation of Developmental Pathways / L. Baragli [et al.] // PLoS One. – 2013. –
Vol. 8, N 5. – P. 4374.
370.
The role of SOX9 transcription factor in pancreatic and duodenal
development / J. Belo [et al.] // Stem. Cells Dev. – 2013. – Vol. 22, N 22. – P.
2935–2943.
371.
Bendayan M. Extrapancreatic islets of Langerhans: ontogenesis and
alterations in diabetic condition / М. Bendayan, I–S. Park // J. Endocrinol. – 1997.
– Vol. 153, N 1. – P. 73–80.
372.
Beta cell proliferation and growth factors / J. H. Nielsen [et al]. // J.
Molecular Medicine. – 1999. – Vol. 77, N 1. – P. 62–66.
373.
Biederbick A. Diurnal pattern of rat pancreatic acinar cell replication /
А. Biederbick, H.-P. Elsesser // J. Cell and Tissue Research. – 1998. – Vol. 291, N
2. – P. 277–283.
374.
Bock P. Development of pancreas / P. Bock, M. Abdel-Moneim, M.
Eger-bacher // Microsc. Res. and Techn. – 1997. – Vol. 37, N 5-6. – P. 374–383.
375.
Bouwens L. Proliferation and differentiation in the human fetal
endocrine pancreas / L. Bouwens, W.G. Lu, R. De Krijger // J. Diabetologia. –
1997. – Vol. 40, N 4. – P. 398–404.
376.
Norfolk, Suffolk and Cambridgeshire Paediatric Cystic Fibrosis
Network. Thirty–years of screening for cystic fibrosis in East Anglia / J. Calvin [et
al.] // Arch. Dis. Child. – 2012 – Vol. 97, N 12. – P. 1043–1047.
377.
The mouse muscle as an ectopic permissive site for human pancreatic
development / C. Capito [et al.] // Diabetes. – 2013. – Vol. 62, N 10. P. 3479–
3487.
378.
Watanabe T. Chanding distribution of islets in the developing human
pancreas: a computer–assisted three–dimensional reconstruction study / T.
256
Watanabe, H. Yaegashi, M. Koizumi // Pancreas. – 1999. – Vol. 18, N 4. – P. 349–
354.
379.
Hyde K. Chloride–bicarbonate exchangers in the human fetal pancreas
/ K. Hyde, D. Harrison, M. A. Hollingsworth // Biochem-Biophys-Res-Commun. –
1999. – Vol. 263, N 2. – P. 315–321.
380.
Nishimori I. Cholecystokinin A and B receptor m RNA expression in
human pancreas / I. Nishimori, M. Kamakura, K. Fujikawa-Adachi // Pancreas. –
1999. – Vol. 19, N 2. – P. 109–113.
381.
Cholecystokinin in the regulation of gastric acid and endocrine
pancreatic secretion in humans / J. W. Konturec [et al.] // Scand. J. Gastroenterol. –
1993. – Vol. 28, N 5. – P. 401–407.
382.
Coexpression of endocrine pancreatic hormones during development
in the human fetal pancreas / G. J. Bruining [et al.] // Diabetologia. – 1991. – Vol.
34, N 2. – P. 33.
383.
Portela-Gomes G. M.Colocalization of neuroendocrine hormones in
the human fetal pancreas / G. M. Portela-Gomes, H. Johansson, L. Olding // Eur. J.
Endocrinol. – 1999. – Vol. 141, N 5. – P. 526–533.
384.
Complete cDNA sequence and genomic organization of a human
pancreas–specific gene homologous to Caenorhabditis elegans sel–1 / I. Y. Harada
[et al.] // J. Human Genetics. – 1999. – Vol. 44, N 5. – P. 330–336.
385.
Cruickshank A. H. Pathologie of the Pancreas / A.H. Cruickshank. –
Berlin, Heidelberg, New York, Tokyo: Springer–Verlag, 1986. – 560 p.
386.
Cystic fibrosis and diabetes mellitus: interactive or idiopathic / L. J.
Krueger [et al.] // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. – 1991. – N 13. – P. 209–219.
387.
GATA6 mutations cause a broad phenotypic spectrum of diabetes
from pancreatic agenesis to adult–onset diabetes without exocrine insufficiency /
E. De Franco [et al.] // Diabetes. – 2013. – Vol. 62, N 3. P. 993–997.
388.
Detection of proinsulin, C–peptide, insulin–A–chain, and Glicentin in
pancreatic islet cells of early human fetogenesis / H. H. Dorsche [et al.] // Acta
histochem. – 1991. – Vol. 91, N 1. – P. 39–42.
257
389.
Development, differentiation and regeneration potential of the vervet
monkey endocrine pancreas / S. Wolfe-Coote [et al.] // Microsc. Res. and Techn. –
1998. – 43, N 4. – P. 322–331.
390.
Sanches
D.
Developmental
gene
expression
and
immunogistochemikal study of the human endocrine pancreas during fetal life / D.
Sanches, C. Moriscot, S. Marchand // Horm. Res. – 1998. – Vol. 50, N 5. – P. 258–
263.
391.
Gaidar Y. A. Distribution of N–caderin and NCAM in neurons and
endocrine cells of the human embryonic and fetal gastroenteropancreatic system /
Y. A. Gaidar, E. A. Lepekhin, G. A. Sheichetova // Acta-Histochem. – 1998. –
Vol. 100, N 1. – P. 83–97.
392.
Dorsche H. H. von Ontogeny of human Langergans islets. A review of
some light- and electron-microscopical, immunogistochemikal and functional data
on fetal development of the endocrine pancreas / H. H. Dorsche von, S. Falkmer
// J. Biochem. Physiol. – 2000. – Vol. 36, N 6. – P. 701–718.
393.
Dosoudilova M. Enzyme histochemistry in the developing pancreas of
human fetuses / M. Dosoudilova, V. Lichnovsky, Z. Lojda // Funct. and Dev.
Morphol. – 1992. – Vol. 2, N 1. – P. 44.
394.
Free E. A. Duodenal obstruction in the newborn due to annular
pancreas / E. A. Free, B. Gerald // Am. J. Roentgenol. – 1968. – N 103. – P. 321–
325.
395.
Gollin J. G. Effect of maternal diabetes on the fetal exocrine pancreas
/ J. G. Gollin, C. Gracia, G. Gollin // Early. Hum. Dev. – 1999. – Vol. 53, N 3. –
P. 179–183.
396.
Endocrine cells in intraductal papillaiy–mucinous neoplasms of the
pancreas. A histochemical and immunohistohemical study / T. Terada [et al.] // J.
Virchows Archiv.– 1997. – Vol. 431, N 1. – P. 31–36.
397.
Dahlquist G. Environmental risk factors in human type 1 diabetes –
an epidemiological perspective / G. Dahlquist // Diabetes. Metab. Rev. – 1995. –
Vol. 11, N 1. – P. 37–46.
258
398.
Saillian-Barreau C. Evidence for a functional role of the
cholecystokinin–B/gastrin receptor in the human fetal and adult pancreas / C.
Saillian-Barreau, M. Dufresne, P. Clerc // Diabetes. – 1999. – Vol. 48, N 10. – P.
2015–2021.
399.
Expression patterns of murine lysosome–associated membrane protein
2 (Lamp–2) transcripts during morphogenesis / A. J. Lichter-Konecki [et al.] // J.
Differentiation. – 1999. – Vol. 65, N 1. – P. 43–58.
400.
Falck B. A fluorescent reaction for monoamines in the insulin
producing cells of the guinea-pig / B. Falck, B. Hellman // Acta Endocrinol. –
1963. – Vol. 45, N 1. – P. 133–138.
401.
Fletcher M. D. Morphological studies by light and electron
microscopy of pancreatic acinar cells under the effect of Tityus serrulatus venom /
M. D. Fletcher, L. D. Possani, P. L. Fletcher // J. Cell and Tissue Research. – 1994.
– Vol. 278, N 2. – P. 255–264.
402.
Fujimiya M. Serotonin–containing epithelial cells in rat duodenum. I.
Quantitative morphometric study of the distribution density / M. Fujimiya, T.
Maeda, H. Kimura // Histochemistry. – 1991. – Vol. 95, N 3. – P. 217–224.
403.
Fujita T. Histological studies on neuro–insular complex in the
pancreas of some mammals / T. Fujita // Z. Zellforsch. – 1959. – Bd. 50. – S. 94–
109.
404.
Fujuta T. Endocrine gut and pancreas: cell–biological and
phylogenetic aspect / T. Fujuta // Bull. Assoc. anat. – 1990. – Vol. 74, N 227. – P.
61.
405.
Functional anatomy of the gastrointestinal system of Northeastern
Atlantic minke whales (Balaenoptera acutorostrata) / M.A. Olsen [et al.] // J. Lool.
– 1994. – Vol. 234, N 1. – P. 55–74.
406.
Ligand-bound
Thyroid
Hormone
Receptor
Contributes
to
Reprogramming of Pancreatic Acinar Cells into Insulin-producing Cells / F.
Furuya [et al.] // J. Biol. Chem. – 2013 – Vol. 288, N 22. – P. 16155–16166.
259
407.
Garcia Hernandez M. P. Ontogeny of the endocrine pancreas in sea
bass (Dicentrarchus labrax): an ultrastructural study. I. The primordial cord and the
primitive, single and primordial islets / M. P. Garcia Hernandez, M. T. Lozano, B.
Agulleiro // J.Cell and Tissue Research. – 1994. – Vol. 276, N 2. – P. 309–322.
408.
Garofano A. In utero undernutrition impairs rat beta–cell development
/ A. Garofano, P. Czernichow, B. Breant // J. Diabetologia. – 1997. – Vol. 40, N
10. – P. 1231–1234.
409.
Gluckman P. D. The ontogeny of growth – an endocrine perspective
on intrauterine growth and intrauterine growth retardation (IUGR): Abstr. 189 th
Meet. Soc. Endocrinol, London, 23–24 Nov., 1998 / P. D. Gluckman // J.
Endocrinol. – 1998. – Vol. 159, Suppl. – 15 p.
410.
Goldstein I. Sonografy and fetal organ maturity / I. Goldstein, A.
Reece // J. Maternal. Jetai. Med. – 1993. – Vol. 2, N 3. – P. 145–154.
411.
HNF1B mutation in a Turkish child with renal and exocrine pancreas
insufficiency, diabetes and liver disease / E. N.Gonc al.] // Pediatr. Diabetes. –
2012. – Vol. 13, N 2. – P. 1–5.
412.
Neonatal β cell development in mice and humans is regulated by
calcineurin/NFAT / W. R. Goodyer [et al.] // Dev Cell. – 2012. – Vol. 23, N 1. – P.
21–34.
413.
Formation of a human β–cell population within pancreatic islets is set
early in life / B. E. Gregg [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. – 2012 Vol. 97, N 9.
– P. 3197–206.
414.
Hill D. I. Growth factors and the regulation of fetal growth / D.I. Hill,
I.Petrik, E. Arany // Diabetes-Care. – 1998. – N 21, suppl. 2: B. – P. 60–69.
415.
Guibaud L. Sonography of the pediatric abdomen: pancreas and
spleen / L. Guibaud. – 2001.
416.
Guihard–Costa A-M. Standards de croissance foetale et rythmes de
croissance individuels / A-M. Guihard-Costa // Can. anthropol. et biom. hum. –
1996. – Vol. 14, N 1-2. – P. 21–30.
260
417.
Hacrbarth H. Intraspecifïc allometry: The kidney / H. Hacrbarth, K.
Gartner // Z. Saugetierk. – 1989. – Vol. 54, N 6. – S. 397–405.
418.
Hameed S. Cystic fibrosis related diabetes (CFRD)–the end stage of
progressive insulin deficiency / S. Hameed, A. Jaffé, C. F. Verge // Pediatr.
Pulmonol. – 2011. – Vol. 46, N 8. – P. 747–760.
419.
Hamilton P.W. Morphometry in histopathology / P. W. Hamilton, D.
C. Allen // J. Pathol. – 1995. – Vol. 175, N 4. – P. 369–379.
420.
Hashimoto T. Transient coappearance of glucagon and insulin in the
progenitor cells of the rat pancreatic islets / T. Hashimoto, H. Kawano, S. Daikoky
// Anat. et Embryol. – 1988. – Vol. 178, N 6. – P. 489–497.
421.
Havel P. J. The contribution of the autonomic nervous system to
changes of glucagon and insulin secretion during hypoglycemic stress / P. J. Havel,
G. J. Taborsky. // Endocr. Rev. – 1989. – Vol. 10, N 3. – P. 332–350.
422.
Helman A. The brain–islets axis: the nervous control of the endocrine
pancreas / A. Helman, M. Marre, E. Bobbioni // Diabet. Metab. – 1982. – Vol. 8, N
1. – P. 53–64.
423.
Herrera P. L. Ablation of islet endocrine cells by targeted expression
of hormone-promoter-driven toxigenes / P. L. Herrera, J. Huarte, R. Zufferey //
Proc. Natl. Acad. Sci. – 1994. – Vol. 91. – P. 12999–13003.
424.
Hormi K. Developmental expression of transforming growth factor
and epidermal growth factor receptor proteins in the human pancreas and digestive
tract / K. Hormi, T. Lehy // J. Cell and Tissue Research. – 1994. – Vol. 278, N 3. –
P. 439–450.
425.
Hormonal abnormalities of the pancreas and gut in cystic fibrosis / T.
Adrian [et al.] // Gastroenterology. – 1980. – N 79. – P. 460–465.
426.
Reding R. Hormonal active Pankreastumoren (Apudome) / R. Reding,
Ch. Kondler // Zentralblatt fur Chirurgie. – 1986. – Vol. 111, N 4. – S. 177–185.
427.
Hufnagl
P.
Methoden
der
charakterisierung
histologisher.
Schittpraparate aut de Basis dem. AMBA / R-Systems / P. Hufnagl, K. Wenzelides
// Gegenbaures morphol. Jahrb. – 1989. – Vol. 135, N 1. – P. 33–38.
261
428.
Samuelsson U. Indications for a more aggressive disease process in
newly diagnosed insulin–dependent diabetic children in Northern than in Southern
Europe / U. Samuelsson, J. Ludvigsson, G. F. Bottazzo // Acta Diabetol. – 1994. –
Vol. 31, N 2. – P. 107–115.
429.
Jensen J. Independent development of pancreatic α– and β–cells from
neurogenin3–expressing precursors a role for the notch pathway in repression of
premature differentiation / J. Jensen, R .S. Heller, T. Fundler–Nielsen // J.
Diabetes. – 2000. – Vol. 49. – P. 163–176.
430.
Karam S. M. Dynamics of epithelial cells in the corpus of the mouse
stomach. II. Outward migration of pit cell / S. M. Karam, C. P. Leblond // Anat.
Rec. – 1993. – Vol. 236, N 2. – P. 280–296.
431.
Karam S. M. Dynamics of epithelial cells in the corpus of the mouse
stomach. III. Inward migration of neck cells pollowed by progressive
transformation intro zymogenic cells / S. M. Karam, C. P. Leblond // Anat. Rec. –
1993. – Vol. 236, N 2. – P. 297–313.
432.
Karam S. M. Dynamics of epithelial cells in the corpus of the mouse
stomach. IV. Bidirectional migration of parietal cells ending in their gradual
degeneration and loss / S. M. Karam // Anat. Rec. – 1993. – Vol. 236, N 2. – P.
314–332.
433.
Karam S. M. Dynamics of epithelial cells in the corpus of the mouse
stomach. V. Behavior of enteroendocrine and caveolated cells: General
conclusions on cell kinetics in the oxyntic epithelium / S. M. Karam, C. P. Leblond
// Anat. Rec. – 1993. – Vol. 236, N 2. – P. 333–340.
434.
Kaung Hue-Lee C. Growth dynamics of pancreatic islet cell
populations during fetal and neonatal development of the rat / C. Kaung Hue-Lee //
Dev. Dyn. – 1994. – Vol. 200, N 2. – P. 163–175.
435.
Keeling Jean W. Fetal and Neonatal Pathology / W. Keeling Jean. –
London, Berlin, Heidelberg, New York, Paris, Tokyo: Springer–Verlag, 1987. –
334 p.
262
436.
Kim S.K. Notochord to endoderm signaling is required for pancreas
development / S.K. Kim, M. Hebrok, D. A. Melton // J. Development. – 1997. –
Vol. 124, N 21. – P. 39–44.
437.
Komuro T. A new method of morphometry based on SEW
stereopairs: the application to the intestinal mucosa AT. Komuro, D. Shimuzu, Y.
Hashimoto // J. Electron Microsc. – 1991. – Vol. 40, N 4.– P. 211.
438.
IA–2 autoantibody affinity in children at risk for type 1 diabetes / S.
Krause [et al.] // Clin. Immunol. – 2012. – Vol. 145, N 3. – P. 224–229.
439.
Laminin-1 promotes differentiation of fetal mouse pancreatic p-cell
/F-X. Jiang [et al.] // Diabetes. – 1999. – Vol. 48, N 4. – P. 722–730.
440.
Lebras S. A search for tyrosine kinase receptors expressed in the rat
embryonic pancreas / S. Lebras, P. Czernichow, R. Scharfmann // J. Diabetologia.
– 1998. – N 41. – P. 1474–1481.
441.
Lew S. Cytoplasmic granule formation in mouse pancreatic acinar
cells. Evidence for formation of immature granules (condensing vacuoles) by
aggregation and fusion of progranules of unit size, and for reductions in membrane
surface area and immature granule volume during granule maturation / S. Lew, I.
Hammel, S. J. Galli // J. Cell and Tissue Research. – 1994. – Vol. 278, N 2. – P.
327–336.
442.
Stem cell factor / c–kit interactions regulate human islets–epithelial
cluster proliferation and differentiation / J. Li [et al.] // Int. J. Biochem. Cell. Biol.
– 2006. – Vol. 38. – P. 961–972.
443.
Matched miRNA and mRNA signatures from a hESC–based in vitro
model of pancreatic differentiation reveal novel regulatory interactions / X. Liao
[et al.] // J. Cell. Sci. – 2013. – Vol. 126, pt. 17. – P. 3848–3861
444.
Lineage–specific morphogenesis in the developing pancreas: role of
mesenchymal factors / G. K. Gittes [et al.] // J. Development. – 1996. – 122, N 2. –
P. 73–77.
263
445.
Mandarim de Lacerda C. A. Analyse multivariee de la croissance du
corps chez le foetus humain du deuxieme trimestre / C. A. Mandarim de Lacerda //
Cah. antropol. et biom. hum. – 1996. – Vol. 14, N 1-2. – P. 13–20.
446.
Martinez A. Expression pattern for adrenomedullin during pancreatic
development in the reveals a common precursor with other endocrine cell types /
A. Martinez, F. Cuttitta, G. Teitelman // J. Cell and Tissue Research. – 1998. –
Vol. 293, N 1. – P. 95–100.
447.
Mastracci T. L. The endocrine pancreas: insights into development,
differentiation, and diabetes / T. L. Mastracci, L. Sussel // Wiley Interdiscip. Rev.
Dev. Biol. – 2012. – Vol. 1, N 5. – P. 609–628.
448.
Insulin sensitivity and β–cell function in adults born preterm and their
children / S. Mathai [et al.] // Diabetes. – 2012. – Vol. 61, N 10. – P. 2479–2483.
449.
Matsushita S. Effect of the oesophageal mesenchyme on the
differentiation of the digestive–tract endoderm of the chick embryo / S. Matsushita
// Lool. Sci. – 1993. – Vol. 10, N 3. – P. 439–447.
450.
Program specificity for Ptf1a in Pancreas versus Neural Tube
Development correlates with distinct collaborating cofactors and chromatin
accessibility / D. M. Meredith [et al.] // Mol. Cell. Biol. – 2013. – Vol. 33, N 16. –
P. 3166–3179.
451.
Miralles F. Follistatin regulates the relative proportions of endocrine
versus exocrine tissue during pancreatic development / F. Miralles, P. Czernichow,
R. Scharfmann // J. Development. – 1998. – Vol. 125, N 6. – P. 52–59.
452.
Modulation of rat pancreatic acinoductal transdifferentiation and
expression of PDX-1 in vitro / I. Rooman [et al.] // J. Diabetologia. – 2000. – Vol.
43, N 7. – P. 907–914.
453.
Schwitzgebel V. M. Neonatal hyperinsulinism / V. M. Schwitzgebel,
S. E. Gitelman // Clin. Perinatol. – 1998. – Vol. 25, N 4. – P. 1015–1038.
454.
Krueger L. I. New genetic and clinical development in cystic fibrosis /
L. I. Krueger, A. Lerner, E. Lebenthal // Curr. Opin. Gastroenterol. – 1991. – N 7.
– P. 691–701.
264
455.
Larsson L. I. On the development of the islets of Langergans / L. I.
Larsson // Microsc. Res. Tech. – 1998. – Vol. 43, N 4. – P. 284–291.
456.
Ontogeny, postnatal ageing of endocrine pancreas in Bubalus bubalis /
C. Lucini [et al.] // J. Anat. – 1998. – Vol. 192, N 3. – P. 417–424.
457.
Pancreas divisum is a probable cause of acute pancreatitis: a report of
137 cases / J. P. Bernard [et al.] // Pancreas. – 1990. – N 5. – P. 248–254.
458.
Delhaye V. Pancreas divisum: congential anatomical variant or
anomaly / V. Delhaye, L. Engelholm, M. Cremer // Gastroenterology. – 1985. – N
89. – P. 951–958.
459.
Pancreatic development and maturation of the islet P–cell studies of
pluripotent islet cultures / Ole D. Madsen [et al.] // Eur. J. Biochem. – 1996. – 242,
N 3. – P. 435–445.
460.
Pancreatic endocrine function in cystic fibrosis / A. Moran [et al.] // J.
Pediatr. – 1991. – N 118. – P. 715–723.
461.
Mesenchymal bone morphogenetic protein signaling is required for
normal pancreas development / J. Ahnfelt-Rønne [et al.] // Diabetes. –2010. – Vol.
59, N 8. – P. 1948–1956.
462.
Andersen D. H. Pathology of cystic fibrsosis / D. H. Andersen // Ann.
NY Acad. Sci. – 1962. – N 95. – P. 500–517.
463.
Durie P. R. Pathophysiology of the exocrine pancreas in cystic fibrosis
/ P. R. Durie, G. G. Forstner // J.R. Soc. Med. – 1989. – N 82. – P. 2–10.
464.
PDX–1 is required for pancreatic outgrowth and differentiation of the
rostral duodenum / M. F. Offield [et al.] // J. Development. – 1996. – Vol. 122, N
3. – P. 69–74.
465.
Peters J. Ontogeny differentiation and growth of the endocrine
pancreas / J. Peters, A. Jorgensen, G. Kluppel // J. Virchows Archiv. – 2000. – Vol.
436, N 6. – P. 527–538.
466.
Ding W. G. Phylogenic study of calcitonin gene–related peptide–
immunoreactive structures in the pancreas / W. G. Ding, L. D. Guo, H. Kitasato //
Histochem. Cell. Biol. – 1998. – Vol. 109, N 2. – P. 103–109.
265
467.
Polyhormonal aspect of the endocrine cells of the human fetal
pancreas / J. Bocian–Sobkowska [et al.] // J. Histochemistry and Cell Biology. –
1999. – Vol. 112, N 2. – P. 147–153.
468.
Ramiya V. K. Reversal of insulin–dependent diabetes using islets
generated in vitro from pancreatic stem cells / V. K. Ramiya, M. Maraist, K. E.
Arfors // J. Nat. Med. – 2000. – Vol. 6, N 6. – P. 278–282.
469.
Self–reported lower respiratory tract infections and development of
islet autoimmunity in children with the type 1 diabetes high–risk HLA genotype:
the MIDIA study / T. Rasmussen [et al.] // Diabetes Metab. Res. Rev. – 2011. –
Vol. 27, N 8. P. 834–837.
470.
Rawdon B. B. Morphogenesis and differentiation of the avain
endocrine pancreas, with particular reference to experimental studies on the chick
embryo / B. B. Rawdon // Microsc. Res. and Techn. – 1998. – Vol. 43, N 4. – P.
292–305.
471.
Rawdon B. B. Effects of triiodothyronine (T3), insulin, insulin–like
growth factor I (IGF–I) and transforming growth factor betal (TGF1) on the
proportion of insulin cells in cultured embryonic chick pancreas / B. B. Rawdon,
A. Andrew // J. Anatomy and Embryology. – 1998. – Vol. 198, N 3. – P. 245–254.
472.
Reddy S. Ontogenic development of peptide hormones in the
mammalian fetal pancreas / S. Reddy, R. Elliott // Experientia. – 1988. – Vol. 44,
N 1. – P. 1–9.
473.
Regulation of proliferation and differentiation of human fetal
pancreatic islet cells by extracellular matrix, hepatocyte growth factor, and cell–
cell contact / G. M. Beattie [et al.] // Diabetes. – 1996. – Vol. 45, N 9. – C. 1223–
1228.
474.
Rombourg A. Formation of secretion granules in the Goldi apparatus
of pancreatic acinor cells of the rat / A. Rombourg, I. Clermont, L. Hermont //
Amer. G. Anft. – 1988. – Vol. 183, N 3. –P. 187–199.
475.
Maternal nutrition during pregnancy conditions the fetal pancreas
development, hormonal status and diabetes mellitus and metabolic syndrome
266
biomarkers at birth / F. J. Sánchez-Muniz [et al.] // Nutr. Hosp. – 2013. – Vol. 28,
N 2. P. 250–274.
476.
Sander M. The cell transcription factors and development of the
pancreas / M.Sander, M. S. German // J. Molecular. Medicine. –1997. – Vol. 75, N
5. – P. 327–340.
477.
Scharfmann R. Control of early development of the pancreas in
rodents and humans: implications of signals from the mesenchyme / R.
Scharfmann // J. Diabetologia. – 2000. – Vol. 43, N 9. – P. 1083 – 1092.
478.
Sharkey
K. A. Extrinsic innervation of the rat pancreas:
demonstration of vagal sensory neurons in the rat by retrograde tracing / K. A.
Sharkey, R. G. Williams // Neurosci. Lett. – 1983. – Vol. 42, N 2. – P.131–135.
479.
Siegel M. Normal and abnormal pancreas in children: US studies / M.
Siegel // Radiology. – 1987. – Vol.165, N 1. – P. 15–18.
480.
Miralles F. Signaling through fibroblast growth factor receptor 2b
plays a key role in the development of the exocrine pancreas / F. Miralles, P.
Czernichow, K. Ozaki // Proc. Natl. Acad. Sci USA. – 1999. – Vol. 96, N 11. – P.
6267–6272.
481.
No association of vitamin D intake or 25–hydroxyvitamin D levels in
childhood with risk of islet autoimmunity and type 1 diabetes: the Diabetes
Autoimmunity Study in the Young (DAISY) / M. Simpson [et al.] // Diabetologia.
– 2011. – Vol. 54, N 11. P. 2779–2788.
482.
Singh I. Human embryology / I. Singh. – New Delhi, 2012. –Pp. 178–
483.
Slack J. M. W. Developmental biology of the pancreas / J. M. W.
180.
Slack // J. Development. – 1995. – Vol. 121, N 6. – P. 16–21.
484.
Stanger B. Z. Control of cell identity in pancreas development and
regeneration / B. Z. Stanger, M. Hebrok // Gastroenterology. – 2013. – Vol. 144, N
6. – P. 1170–1179.
267
485.
Reconstituting pancreas development from purified progenitor cells
reveals genes essential for islet differentiation / T. Sugiyama [et al.] // Proc. Natl.
Acad. Sci USA. 2013. – Vol. 110, N 31. – 12691-12696.
486.
Sumi S. Frontiers of pancreas regeneration / S. Sumi, K. Tamura // J.
Hepato-Biliary Pancreatic. Surgery. – 2000. – Vol. 7, N 3. – P. 286–294.
487.
The
endocrine
pancreas
of
Podarcis
S.
sicula
RAF:
an
immunocytochemical study at ligth and electron microscopic levels / R. Putti [et
al.] // Eur. J. Basic. and Appl. Histochiem. – 1991. – Vol. 35, N 2. – P. 145–159.
488.
The endocrine pancreas of Triturus cristatus: an immunocytochemical
study / R. Putti [et al.] // Eur. J. Basic. and Appl. Histochiem. – 1990. – Vol. 34, N
3. – P. 219–228.
489.
Thompson S. C. Fetal pig pancreas / S. C. Thompson, T. E. Mandel //
Transplantation. – 1990. – Vol. 49, N 3. – P. 571–581.
490.
Three-Dimensional reconstruction of the ventral and dorsal pancreas:
a new insight into anatomy and embryonic development /T. Uchida [et al.] //J.
Hepatobiliary Pancreat. – 1999. – Vol. 6, N 2. P. 176–180.
491.
Transforming growth factor–1 in the developing mouse pancreas: a
potential regulator of exocrine differentiation / C. A. Crisera [et al.] // J.
Differentiation. – 2000. – Vol. 65, N 5. – P. 255–259.
492.
Alleles of the major histocompatibility complex play a role in the
pathogenesis of pancreatic acinar atrophy in dogs / K. L. Tsai [et al.]
//
Immunogenetics. – 2013. – Vol. 65, N 7. – P. 501–509.
493.
Ultrastructural, morphometrical and immunocytochemical analyses of
the exocrine pancreas in a hibernating dormouse / M. Malatesta [et al.] // J.Cell and
Tissue Research. – 1998. – Vol. 292, N 3. – P. 531–541.
494.
The Pancreas: biologie, pathobiologie and disease / W. Vay Liang [et
al.]. – New York : Raven Press, 1986. – 1176 p.
495.
Vivo J. M. El desarrollo del estomago del vacuno: Análisis desde el
prisma morfologico y morfometrico. I. / J. M. Vivo, A. Robina, G. Peri // Anat.,
Histol., Embryol. – 1990. – Vol. 19, N 3. – P. 208–221.
268
496.
Watanabe S. Histological studies on the endocrine pancreas in the dog
/ S. Watanabe, H. Wakuri, K. Mutho // Anat. Histol. Embriol. – 1989. – Vol. 18, N
2. – P. 150–156.
497.
Histological examination in sudden unexpected death in infancy:
evidence base for histological sampling / M. A. Weber [et al.] // J. Clin. Pathol. –
2012. Vol. 65, N 1. P. 58–63.
498.
Schulz D. M. Weights of Organs of Fetuses and Infants / D. M.
Schulz, D. A. Giordano, D. H. Schulz // Archives of Pathology. – 1962. – N 3. – P.
244–250.
499.
Wolfe-Coote S. Interesting endocrine cell distributions in the
developing nonhuman primate pancreas: Abstr. 9th Int. Congr. Histohem. and
Cyto– chem., Maastricht, 1992 / S. Wolfe-Coote, C. Chapman, J. Louw //
Histochem. J. – 1992. – Vol. 24, N 8. – P. 484.
500.
Yi E.Noradrenergic innervation of rabbit pancreatic ganglia / E. Yi, T.
G. Smith, J. A. Love // Autonom. Neurosci. – 2005. – Vol. 117, N 2. – P. 87–96.
501.
Riccabona M. G. Paediatric ultrasound. I. Abdominal / M. G.
Riccabona // Eur. Radiol. – 2001. – Vol. 11, N 12. – P. 2354–2368.
502.
Siegel M. Normal and abnormal pancreas in children: US studies / M.
Siegel, K. Martin // Radiology. – 1987. – Vol. 165, N 1. – P. 15–18.
503.
Annular pancreas concurrent with pancreaticobiliary maljunction
presented with symptoms until adult age: case report with comparative data on
pediatric cases L. Cheng [et al.] / BMC Gastroenterol. – 2013. – Vol. 13, N 1. – P.
153.
504.
[Maternal Ehlers–Danlos syndrome type II occuring with foetal
duodenal atresia and annular pancreas: first description] / H. Lehnen //
Geburtshilfe Neonatol. – 2011. – Vol. 215, N 2. – P. 83–85.
505.
Recurrent pancreatitis caused by pancreatobiliary anomalies in
children with annular pancreas / N. Urushihara [et al.] // J. Pediatr. Surg. – 2010. –
Vol. 45, N 4. – P. 741–746.
269