Влияние стеатоза печени на выраженность - ВІТ-А-ПОЛ

ОРИГІНАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ
УДК 616'003.826:616.153:577.112.856
ISSN 1605'7295
Влияние стеатоза печени
на выраженность
дислипидемии
Ключевые слова:
неалкогольная жировая болезнь печени, стеатоз печени,
дислипидемия, гепаторенальный индекс, процент жира в печени.
Н
еалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) представляет
одно из самых распространённых заболеваний печени. По данным
популяционных исследований, распространённость этой патологии в
странах Запада колеблется от 17 до 33 % [15]. Данное заболевание
включает в себя спектр патологических состояний, начиная от просто*
го накопления жира в печени (стеатоза), который может прогрессиро*
вать с развитием воспалительных изменений (стеатогепатитом) и по*
тенциальным формированием фиброза, цирроза и в ряде случаев гепа*
тоцеллюлярной карциномы. Известно, что жировая инфильтрация пе*
чени ассоциирована с повышением содержания в сыворотке крови ли*
попротеидов низкой плотности (ЛПНП) и триглицеридов (ТГ) на фо*
не снижения липопротеидов высокой плотности (ЛПВП). Согласно
патогенетическому механизму формирования НАЖБП нарушения об*
мена липидов являются предикторами формирования жировой ин*
фильтрации печени.
Однако существует теория, согласно которой стеатоз печени может
рассматриваться в качестве самостоятельного предиктора инсулиноре*
зистентности [8], и непосредственно жировая дистрофия печени может
влиять на выраженность метаболических нарушений.
Однако остаётся неясным, являются ли первичными нарушения ли*
пидного спектра или патологические изменения печени? Целью насто*
ящего исследования явилась оценка взаимосвязи между интенсив*
ностью стеатоза печени и выраженностью проатерогенного профиля
липидограммы у больных НАЖБП. Работа выполнена в рамках НИР
отдела заболеваний печени и желудочно*кишечного тракта «Разрабо*
тать способы выявления и профилактики неалкогольной жировой бо*
лезни печени на основе изучения клинических, фено* и генотипичес*
ких особенностей у пациентов с метаболическим синдромом»,
№ 0110U001059.
Е.В. Колесникова,
Е.Г. Куринная
ГУ «Институт терапии
имени Л.Т. Малой
НАМН Украины»,
Харьков
КОНТАКТНА ІНФОРМАЦІЯ
Колеснікова Олена Вадимівна
к. мед. н., ст. наук. співр.
відділу захворювань печінки
та шлунково'кишкового тракту
61039, м. Харків, пр'т Постишева, 2а
Тел. (057) 373'90'59
Стаття надійшла до редакції
7 грудня 2011 р.
Материалы и методы
В исследование было включено 96 пациентов с неалкогольным стеа*
тозом печени (НАСЗ) на фоне метаболического синдрома, которые на*
ходились на лечение в гастроэнтерологическом отделении ГУ «Инсти*
тут терапии имени Л.Т. Малой НАМН Украины». Группу контроля
составили 30 практически здоровых добровольцев. Возраст пациентов
НАСЗ варьировал от 42 до 60 лет (средний возраст составил (46 ± 4,4)
года). Диагноз НАСЗ устанавливали по данным ультразвукового ис*
следования органов брюшной полости с использованием гепатореналь*
ного индекса (ГРИ). Диагноз «метаболический синдром» устанавлива*
ли по критериям IDF (2005). В исследование были включены пациен*
ты с двумя компонентами метаболического синдрома, среди которых
14
УКРАЇНСЬКИЙ ТЕРАПЕВТИЧНИЙ ЖУРНАЛ
№1
2012
ОРИГІНАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ
пациентов с ишемической болезнью сердца не
было. Из 96 пациентов с НАСЗ 67 больных были
мужского пола, 29 — женского. Критерии иск*
лючения включали: злоупотребление алкоголем
(потребление < 50 г этанола/неделю для муж*
чин, < 30 г этанола/неделю для женщин в тече*
ние последнего года); маркеры хронического ви*
русного гепатита, ассоциированного с HBV,
HCV, HDV*инфекцией; аутоиммунный и лекар*
ственный гепатиты; сахарный диабет; болезнь
Коновалова—Вильсона; врождённая недоста*
точность α1*антитрипсина; наследственный ге*
мохроматоз; а также онкологическая патология.
Всем пациентам было проведено обследование с
включением биохимических, иммунофермент*
ных и инструментальных методов исследования,
которые позволили оценить функциональное
состояние печени.
Для оценки функционального состояния пече*
ни проводили исследование ферментативного,
пигментного обменов по общепринятым методи*
кам. У всех пациентов ферментативным методом
на анализаторе «Humareader» (фирмы «Human»,
Германия) определяли уровень общего холесте*
рина (ОХС), холестерина липопротеидов высо*
кой плотности (ХС ЛПВП) и ТГ. Содержание
холестерина липопротеидов низкой плотности
(ХС ЛПНП) вычисляли по формуле Friedewald
с учетом измерения показателя в ммоль/л:
ХС ЛПНП = ОХС — ХС ЛПВП — ТГ/2,22.
Индекс массы тела рассчитывали по формуле:
кг/м2, где кг — вес пациента в килограммах, м —
рост пациента в метрах [14].
Степень выраженности стеатоза печени уста*
навливали по данным ультразвукового обследо*
вания [14]. Для объективизации выраженности
стеатоза печени использовали ГРИ, вычисляе*
мый по данным УЗИ. Для этого использовали
компьютерную программу, которая определяет
гистограмму эхогенности области интереса в
В*режиме. Значение индекса < 1,49 соответство*
вало НАСЗ І степени; ≥ 1,49 и < 1,86 — НАСЗ
ІІ степени; ≥ 1,86 — НАСЗ ІІІ степени [18].
Все УЗИ были проведены одним специалис*
том ультразвуковой диагностики, который не об*
ладал доступом к данным клинического и лабо*
раторных методов обследования. Всем пациен*
там УЗИ проводилось после 12 ч голодания.
Для определения типа распределения жира
проводили компьютерную томографию (КТ), по
данным которой определяли площади висцераль*
ной жировой ткани (ВЖТ) и подкожной жиро*
вой ткани (ПЖТ), их соотношение (ВЖТ/ПЖТ),
а также процент жира в печени. Значение
ВЖТ/ПЖТ, превышающее 0,65, свидетельство*
вало о висцеральном типе распределения жира.
УКРАЇНСЬКИЙ ТЕРАПЕВТИЧНИЙ ЖУРНАЛ
№1
2012
Согласно значениям ГРИ все участники ис*
следования были разделены на три группы в за*
висимости от степени выраженности НАСЗ:
НАСЗ І степени был диагностирован у 46 боль*
ных (I группа), ІІ степени — у 32 больных (II груп*
па), ІІІ степени — у 18 больных (III группа). Все
группы были сопоставимы по возрасту и полу.
Статистический анализ проводили с использо*
ванием пакета программного обеспечения
SPSS v. 13 для Microsoft Windows. Для сравне*
ния количественных показателей использовался
t*критерий Стьюдента; качественные параметры
сравнивали с использованием хи*критерия и по*
казателя корреляции Спирмена. Результаты
считались достоверными при р < 0,05.
Результаты и обсуждение
Анализ клинической картины у больных с
НАСЗ не выявил достоверных различий между
группами и свидетельствовал о неспецифичнос*
ти предъявляемых жалоб.
Оценка антропометрических показателей
(масса тела, ИМТ, соотношение объёма талии к
объёму бедер (ОТ/ОБ)) позволила выявить
статистически достоверное повышение массы
тела, ИМТ, ОТ/ОБ в основных группах по срав*
нению с контролем. Определялось достоверное
повышение данных параметров в группе боль*
ных с НАСЗ II и III степени, однако между дан*
ными группами достоверных различий выявле*
но не было. Более того, отмечалась положитель*
ная корреляционная связь между степенью сте*
атоза печени и ИМТ (r = 0,34; р < 0,05), сте*
пенью стеатоза печени и ОТ/ОБ (r = 0,41;
р < 0,05). Полученные данные свидетельствуют
о формировании абдоминального типа ожире*
ния у больных со стеатозом печени и возмож*
ном влиянии данного типа ожирения на прог*
рессирование стеатоза печени.
Изучение показателей инсулинорезистентнос*
ти и гиперинсулинемии по следующим парамет*
рам: уровень глюкозы натощак, гликированный
гемоглобин (HbA1c), инсулин и расчетный ин*
декс НОМА*IR — показало наличие синдрома
инсулинорезистентности у всех отобранных
больных с НАСЗ. Концентрация глюкозы нато*
щак была достоверно выше в группах больных с
НАСЗ II степени и НАСЗ III степени по сравне*
нию с группой НАСЗ I ((6,4 ± 0,3) ммоль/л и
(6,22 ± 0,2) ммоль/л против (5,9 ± 0,2) ммоль/л
соответственно, р < 0,05). Значение гликирован*
ного гемоглобина было выше у больных с НАСЗ,
однако достоверных различий между группами
не наблюдалось (р > 0,05). Подобная же тенден*
ция наблюдалась и для концентрации инсулина:
данный показатель был статистически значимо
15
ОРИГІНАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ
Таблица 1. Основные параметры липидограммы в зависимости от ГРИ (М ± m) у пациентов c НАСЗ
Контрольная группа
Параметр
Больные с НАСЗ
ГРИ ≥ 1,00 и < 1,49
n = 28
ГРИ < 1,00
n = 30
ГРИ ≥ 1,49 и < 1,86
n = 45
ГРИ ≥ 1,86
n = 32
ОХС, ммоль/л
4,60 ± 0,12
6,11 ± 1,30
6,76 ± 0,31К)
6,93 ± 0,42К); 3'1)
ХС ЛПВП, ммоль/л
1,25 ± 0,11
1,23 ± 0,05
0,98 ± 0,31
0,70 ± 0,08К)
ТГ, ммоль/л
1,11 ± 0,15
1,18 ± 0,30
2,9 ± 0,45К); 2'1)
3,67 ± 1,0К); 3'1); 3'2)
ХС ЛПНП, ммоль/л
2,90 ± 0,25
2,99 ± 0,1
3,20 ± 0,1
ХС ЛПОНП, ммоль/л
0,45 ± 0,05
0,97 ± 0,03
3,32 ± 0,6К); 3'1)
К); 2'1)
1,29 ± 0,05
1,7 ± 0,1К); 3'1)
Примечание. К) — различия достоверны (р < 0,05) при сравнении с показателями контрольной группы; 1'2) — различия достоверны
(р < 0,05) при сравнении показателей НАСЗ I и II степени; 1'3) — различия достоверны (р < 0,05) при сравнении показателей НАСЗ I и
III степени.
выше у больных с НАСЗ по сравнению с конт*
рольной группой (р < 0,05). Отмечено достовер*
ное повышение индекса НОМА*IR в группах
больных с НАСЗ по сравнению с контролем
(р < 0,05); при этом максимальное значение дан*
ный параметр принимал в группе НАСЗ III сте*
пени (5,2 ± 1,08).
Отмечена взаимосвязь между показателями
липидограммы и ГРИ (табл. 1).
Определялась положительная корреляцион*
ная связь между ГРИ и ОХС (r = 0,48; р < 0,05).
Более сильная корреляция выявлена между зна*
чениями ГРИ и ТГ (r = 0,53; р < 0,05) и холесте*
рином липопротеидов очень низкой плотности
(ХС ЛПОНП) (r = 0,52; р < 0,05). Напротив, вза*
имосвязь между показателями ГРИ и ХС ЛПВП
имела иной характер: при повышении значения
ГРИ показатели ХС ЛПВП снижались
(r = –0,31; р < 0,05). Взаимосвязь между ГРИ и
ХС ЛПНП была статистически недостоверной.
При изучении влияния типа распределения
жира в организме на развитие и выраженность
дислипидемии (табл. 2) было установлено, что
площадь ВЖТ ниже референтного значения —
90 см2 достоверно чаще выявлялась у больных
контрольной группы (100 % против 12,5 %,
р < 0,05), при этом чрезмерного развития ВЖТ у
пациентов контрольной группы не наблюдалось.
ВЖТ была более развита в группе больных со
стеатозом печени по сравнению с группой конт*
роля ((271,99 ± 19,35) см2 против (76,72 ± 11,26) см2,
р < 0,05). Наблюдалась сильная корреляционная
связь между площадью ВЖТ и ГРИ (r = 0,51;
р < 0,05). При этом достоверных различий меж*
ду показателями липидограммы у пациентов
контрольной группы не получено. Однако у
больных со стеатозом печени показатели ОХС,
ХС ЛПВП, ТГ, а также ХС ЛПОНП были досто*
верно выше по сравнению с контрольной груп*
пой. Достоверные различия между показателя*
ми основной группы в зависимости от ВЖТ оп*
ределялись только для ХС ЛПОНП ((1,64 ± 0,08)
ммоль/л против (1,08 ± 0,04) ммоль/л; р < 0,05).
При проведении корреляционного анализа об*
наружена слабая корреляционная связь между
показателем ВЖТ и ОХС (r = 0,32; р < 0,05),
ВЖТ и ТГ (r = 0,34; р < 0,05) и более выражен*
ная между ВЖТ и ХС ЛПОНП (r = 0,44; р < 0,05).
Однако при большем развитии ВЖТ отмечается
снижение уровня ХС ЛПВП (r = –0,36; р < 0,05).
Коэффициент ВЖТ/ПЖТ, позволяющий
определить преимущественно висцеральное
Таблица 2. Показатели обмена липидов в зависимости от ВЖТ (М ± m) у пациентов c НАСЗ
Параметр
Контрольная группа
Пациенты со стеатозом печени
ВЖТ < 90 см
ВЖТ < 90 см2
ВЖТ ≥ 90 см2
% (n)
100% (30)
12,5% (12)
87,5% (84)
ОХС, ммоль/л
4,60 ± 0,12
*)
6,68 ± 0,44
7,02 ± 0,32**)
ХС ЛПВП, ммоль/л
1,25 ± 0,11
0,99 ± 0,32*)
0,72 ± 0,13**)
ТГ, ммоль/л
1,11 ± 0,15
1,84 ± 0,11*)
3,52 ± 0,23**)
ХС ЛПНП, ммоль/л
2,90 ± 0,25
2,98 ± 0,03
3,10 ± 0,04
ХС ЛПОНП, ммоль/л
0,45 ± 0,05
1,08 ± 0,04
1,64 ± 0,08**)#)
2
*)
Примечание. *) — различия достоверны (р < 0,05) при сравнении с показателем контрольной группы; **) — различия достоверны
(р < 0,05) при сравнении с показателем контрольной группы; #) — различия достоверны (р < 0,05) при сравнении показателей ос'
новной группы.
16
УКРАЇНСЬКИЙ ТЕРАПЕВТИЧНИЙ ЖУРНАЛ
№1
2012
ОРИГІНАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ
Таблица 3. Показатели обмена липидов в зависимости от ВЖТ/ПЖТ (М ± m) у пациентов с НАСЗ
Параметр
Контрольная группа
Пациенты со стеатозом печени
ВЖТ/ПЖТ < 0,65
ВЖТ/ПЖТ ≥ 0,65
ВЖТ/ПЖТ < 0,65
ВЖТ/ПЖТ ≥ 0,65
% (n)
66,6% (20)
33,3% (10)
*)
11,5% (11)
88,5% (85)**)
ОХС, ммоль/л
4,38 ± 0,12
4,64 ± 0,11
6,70 ± 0,42*)
7,00 ± 0,34**)
ХС ЛПВП, ммоль/л
1,22 ± 0,12
1,27 ± 0,34
*)
0,97 ± 0,08
0,76 ± 0,04**)
ТГ, ммоль/л
1,06 ± 0,12
1,14 ± 0,06
1,78 ± 0,12*)
3,48 ± 0,13**#)
ХС ЛПНП, ммоль/л
2,78 ± 0,18
2,94 ± 0,32
2,97 ± 0,04
3,12 ± 0,06
ХС ЛПОНП, ммоль/л
0,42 ± 0,04
0,46 ± 0,06
0,92 ± 0,06*)
1,72 ± 0,18**)
Примечание. *) — различия достоверны (р < 0,05) при сравнении с показателем контрольной группы, в которой ВЖТ/ПЖТ < 0,65;
**)
— различия достоверны (р < 0,05) при сравнении с показателем контрольной группы, в которой ВЖТ/ПЖТ ≥ 0,65; #) — различия
достоверны (р < 0,05) при сравнении показателей основной группы.
абдоминальное ожирение (ВЖТ/ПЖТ > 0,65)
или подкожное абдоминальное ожирение
(ВЖТ/ПЖТ < 0,65), был достоверно выше в
группе больных с НАСЗ по сравнению с контро*
лем (0,78 ± 0,03 против 0,34 ± 0,02; р < 0,05). По*
лученные данные также подтверждают преобла*
дание висцерального типа распределения абдо*
минальной жировой ткани у больных с НАСЗ.
При анализе показателей липидограммы в зави*
симости от ВЖТ/ПЖТ (табл. 3) было установ*
лено, что у пациентов контрольной группы дос*
товерные различия отсутствовали. Обратило на
себя внимание, что при сравнении показателей
основной группы с группой контроля при
ВЖТ/ПЖТ < 0,65 отмечено достоверное повы*
шение показателей ОХС ((6,70 ± 0,42) ммоль/л
против (4,38 ± 0,12) ммоль/л; р < 0,05), ТГ
((1,78 ± 0,12) ммоль/л против (1,06 ± 0,12)
ммоль/л; р < 0,05) и ХС ЛПОНП ((0,92 ± 0,06)
ммоль/л против (0,42 ± 0,04) ммоль/л; р < 0,05),
при этом значения ХС ЛПВП достоверно сни*
жались ((0,97 ± 0,08) ммоль/л против (1,22 ± 0,12)
ммоль/л; р < 0,05). Полученный результат мо*
жет свидетельствовать о большей роли стеатоза
в формировании дислипидемии.
При проведении корреляционного анализа об*
наружена слабая корреляционная связь между
индексом ВЖТ/ПЖТ и ОХС (r = 0,30; р < 0,05),
ВЖТ/ПЖТ и ТГ (r = 0,32; р < 0,05) и более вы*
раженная между ВЖТ/ПЖТ и ХС ЛПОНП
(r = 0,38; р < 0,05). Однако при более выражен*
ном висцеральном ожирении отмечается сниже*
ние уровня ХС ЛПВП (r = –0,32; р < 0,05).
Процент жира в печени — расчетный показа*
тель, отражающий накопление жира в гепатоци*
тах, также был статистически достоверно выше
в группе больных с НАСЗ по сравнению с конт*
ролем (7,1 ± 0,89 % против 3,2 ± 1,1 %; р < 0,05),
что отражает большую степень накопления жи*
ра в печени у больных НАЖБП по сравнению
со здоровыми добровольцами. Больные, у кото*
рых процент жира в печени не превышал 5 %, в
основной группе отсутствовали. Из этого следу*
ет, что у больных в контрольной группе в подг*
руппе, в которой процент жира в печени ≥ 5 %,
показатели ОХС, ТГ и ХС ЛПОНП имели тен*
денцию к повышению (табл. 4), однако данные
различия не достигали статистической значи*
мости вследствие малого количества больных, у
которых процент жира в печени ≥ 5 %, в конт*
рольной группе. При проведении корреляцион*
ного анализа было показано, что увеличение
процента жира в печени приводило к увеличе*
нию уровней ОХС (r = 0,47; р < 0,05), ТГ в
Таблица 4. Показатели обмена липидов в зависимости от процента жира в печени (М ± m) у пациентов с НАСЗ
Параметр
Контрольная группа
Пациенты со стеатозом печени
процент жира в печени < 5 % процент жира в печени ≥ 5 %
процент жира в печени ≥ 5 %
% (n)
93,3% (28)
6,7% (2)
100% (96)**)
ОХС, ммоль/л
4,28 ± 0,11
4,84 ± 0,12
6,84 ± 0,30**)
ХС ЛПВП, ммоль/л
1,22 ± 0,12
1,14 ± 0,34
0,74 ± 0,04**)
ТГ, ммоль/л
1,04 ± 0,12
1,18 ± 0,06
3,50 ± 0,22**)
ХС ЛПНП, ммоль/л
2,80 ± 0,16
2,94 ± 0,32
3,08 ± 0,08
ХС ЛПОНП, ммоль/л
0,40 ± 0,06
0,47 ± 0,08
1,68 ± 0,20**)
Примечание.*) — различия достоверны (р < 0,05) при сравнении с показателем контрольной группы, в которой процент жира в печени
< 5 %; **) — различия достоверны (р < 0,05) при сравнении с показателем контрольной группы, в которой процент жира в печени ≥ 5 %.
УКРАЇНСЬКИЙ ТЕРАПЕВТИЧНИЙ ЖУРНАЛ
№1
2012
17
ОРИГІНАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ
плазме (r = 0,54; р < 0,05) и достоверному сни*
жению ХС ЛПВП (r = –0,34; р < 0,05).
Таким образом, у пациентов с НАСЗ наблюда*
лись существенные изменения липидограммы,
которые зависели от степени стеатоза печени,
ВЖТ, ВЖТ/ПЖТ, процент жира в печени. Од*
нако анализ силы данных корреляционных взаи*
модействий позволяет сделать вывод, что про*
цент жира в печени и, соответственно, выражен*
ность степени стеатоза являются более мощны*
ми предикторами тяжести дислипидемии, чем
ВЖТ и ВЖТ/ПЖТ.
Анализ распределения типов дислипидемий в
зависимости от выраженности стеатоза печени
приведен на рисунке. В группе больных с НАСЗ
I степени преобладали II а и IIb типы дислипи*
демий (32 % и 36 % соответственно). У больных
с НАСЗ II степени чаще встречались дислипиде*
мии IIа и IV типа (27 % и 36 % соответственно).
При этом в группе пациентов с НАСЗ III сте*
пени также преобладали указанные типы дисли*
пидемий, однако выявлена обратная тенден*
ция — над IV типом дислипидемии статистичес*
ки достоверно преобладал II тип дислипидемии
(41 % против 28 %; р < 0,05). Полученные ре*
зультаты, вероятно, свидетельствуют о наличии
атеросклеротических изменений сосудов у паци*
ентов с НАСЗ.
Стеатоз печени и нарушения липидного обме*
на в большинстве случаев представляют собой
состояния, отягощающие течение друг друга.
Стеатоз печени представляет собой накопление
в ткани печени липидов, что в дальнейшем пред*
располагает к гиперлипидемии, а также наруше*
нию других метаболических процессов. Меха*
низмы формирования стеатоза печени и его пос*
ледующей трансформации в неалкогольный сте*
атогепатит до сих пор полностью не изучены.
Ряд авторов считает, что нарушения метаболиз*
ма липидов и липопротеидов при наличии хро*
нического воспаления являются центральным
механизмом развития данной патологии [10].
Однако НАЖБП также представляет собой не*
зависимый фактор риска развития сердечно*со*
судистой патологии. У больных НАЖБП в пече*
ни синтезируется избыточное количество неко*
торых субстанций, способствующих развитию
атеросклероза, таких как цитокины и атероген*
ные фракции липидов. То есть стеатоз печени ас*
социирован с повышенными концентрациями
ЛПНП и ТГ и сниженным уровнем ЛПВП — из*
менениями липидограммы, ассоциированными
с повышенным кардиоваскулярным риском [12].
Одной из целей настоящего исследования было
установить, является ли наличие стеатоза пече*
ни предиктором выраженности дислипидемии у
больных с НАСЗ и по возможности определить
причинно*следственную связь.
Как известно, транспорт жиров в плазме осуще*
ствляется высокоспециализированными комп*
лексами — липопротеидами. Печень представля*
ет собой один из важных источников липопроте*
идов. При избыточном поступлении энергети*
ческого субстрата глюкоза метаболизируется в
жирные кислоты, которые затем используются в
синтезе ТГ. ТГ могут накапливаться в составе
липидов в гепатоцитах или встраиваться в
ЛПОНП и секретироваться в кровь. В крови со*
держание данных частиц регулируется действи*
ем липопротеинлипазы с повышением концент*
раций липопротеидов промежуточной плотнос*
ти (ЛППП) и ЛПНП [16]. ЛПНП циркулируют
в крови и абсорбируются печенью при связыва*
нии с липопротеинлипазой и её рецептором [16].
Рисунок. Распределение типов дислипидемий в зависимости от степени стеатоза печени
18
УКРАЇНСЬКИЙ ТЕРАПЕВТИЧНИЙ ЖУРНАЛ
№1
2012
ОРИГІНАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ
У больных с синдромом инсулинорезистент*
ности секреция ЛПОНП повышена, что, види*
мо, является компенсаторным механизмом, нап*
равленным на поддержание гомеостаза липидов.
Далее ЛПОНП взаимодействуют с такими фер*
ментами, как CEPT и липазой печени, с форми*
рованием мелких и плотных ЛПНП — наиболее
атерогенного подкласса ЛПНП. Данные измене*
ния липидного профиля обнаруживаются у па*
циентов с НАЖБП [1]. В свою очередь, блокада
секреции ЛПОНП приводит к аккумуляции в
печени ТГ.
Ещё одним нарушением липидного обмена, ас*
социированного с инсулинорезистентностью,
является нарушение регуляции поступления
жирных кислот из жировой ткани. У больных
НАЖБП инсулин не подавляет липолиз жиро*
вой ткани в той же мере, что у здоровых лиц [4].
Было показано, что при жировой инфильтрации
печени происходит усиление липогенеза, что мо*
жет способствовать избыточному синтезу ТГ и
снижению окисления жирных кислот посред*
ством продукции малонил*КоА [2].
Согласно полученным данным было выявле*
но, что наличие стеатоза печени ассоциировано с
повышением уровней ТГ в сыворотке крови, ХС
ЛПНП и снижением ХС ЛПВП. Известно, что
стеатоз печени является более достоверным пре*
диктором дислипидемии по сравнению с гипер*
гликемией и инсулинорезистентностью печени
у больных сахарным диабетом 2 типа [15].
Факторы, влияние которых на дислипидемию
уже известно, включают гипергликемию, повы*
шение концентрации свободных жирных кислот
в плазме и гиперинсулинемию [1]. В настоящем
исследовании гипергликемия натощак, показа*
тель гликированного гемоглобина существенно
не изменялись в зависимости от ГРИ, в то время
как было отмечено достоверное изменение пока*
зателей липидограммы. При этом обнаружен*
ные корреляционные связи свидетельствуют о
роли ГРИ, отражающего выраженность стеатоза
печени, в качестве предиктора развития дисли*
пидемии.
Всё вышесказанное указывает на потенциаль*
ное дополнительное значение стеатоза печени в
качестве предиктора тяжести дислипидемии у
больных НАЖБП.
Кроме того, следует учитывать и роль ВЖТ в
формировании стеатоза печени [5], т. к. ВЖТ и
стеатоз печени являются компонентами одного
патофизиологического процесса, в ходе которо*
го висцеральное ожирение способствует накоп*
лению в печени жиров. Через систему порталь*
ной вены секретируемые ВЖТ адипокины и сво*
бодные жирные кислоты из инсулинорезистент*
ных висцеральных адипоцитов реализуют своё
влияние на данный орган c формированием сте*
атоза печени [9].
Однако следует отметить, что накопление ли*
пидов в печени является не только результатом
избыточного поступления свободных жирных
кислот и нарушения процесса липогенеза, но
также зависит от их метаболизма в ходе митохон*
дриального окисления и секреции в форме ХС
ЛПОНП.
Список литературы
2.
1.
Barshop N.J., Sirlin C.B., Schwimmer J.B., Lavine J.E. Review arti'
cle: epidemiology, pathogenesis and potential treatments of pae'
diatric non'alcoholic fatty liver disease // Alimentary Pharmaco'
logy and Therapeutics. — 2008. — Vol. 28. — N 1. — P. 13—24.
УКРАЇНСЬКИЙ ТЕРАПЕВТИЧНИЙ ЖУРНАЛ
№1
2012
Выводы
1. У пациентов с НАСЗ наблюдаются сущест*
венные изменения липидного профиля, которые
зависят от степени стеатоза печени, ВЖТ,
ВЖТ/ПЖТ, процент жира в печени.
2. Изменения липидного профиля у пациен*
тов с НАСЗ связаны со степенью выраженности
стеатоза печени и характеризуются наличием
при НАСЗ I степени преобладания IIа, IIb типа
дислипидемии, при НАСЗ II степени — IIа и
IV типа, при НАСЗ III степени — преобладание
II типа над IV типом дислипидемии.
3. Процент жира в печени, выраженность сте*
пени стеатоза являются более мощными предик*
торами тяжести дислипидемии, чем ВЖТ и
ВЖТ/ПЖТ.
Таким образом, можно предположить, что
формирование стеатоза печени может быть бо*
лее связано с нарушением метаболизма липи*
дов, чем с нарушением распределения жировой
ткани, так как в этом патофизиологическом яв*
лении лучше отражена перегрузка печени ли*
пидами. Данная гипотеза, в свою очередь, мо*
жет пояснить, почему наблюдалась более выра*
женная корреляция между концентрацией
ОХС, ТГ и ХС ЛПОНП в сыворотке крови с
показателями жировой инфильтрации печени,
нежели между площадью ВЖТ или индексом
ВЖТ/ПЖТ.
Перспективы дальнейших исследований бу*
дут базироваться на изучении генетически де*
терминированной дислипидемии у пациентов с
НАСЗ.
3.
Browning J.D., Horton J.D. Molecular mediators of hepatic steato'
sis and liver injury // Journal of Clinical Investigation. — 2004. —
Vol. 114. — N 2. — P. 147—152.
Fon Tacer К., Rozman D. Nonalcoholic Fatty Liver Disease: Focus
on Lipoprotein and Lipid Deregulation // Journal of Lipids. —
Vol. 2011. — P. 1—14.
19
ОРИГІНАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ
4.
Ginsberg H.N., Zhang Y.L., Hernandez'Ono A. Regulation of plas'
ma triglycerides in insulin resistance and diabetes // Archives of
Medical Research. — 2005. — Vol. 36. — N 3. — P. 232—240.
5. Goldberg I.J., Eckel R.H., Abumrad N.A. Regulation of fatty acid
uptake into tissues: lipoprotein lipase' and CD36'mediated path'
ways // Journal of Lipid Research. — 2009. — Vol. 50. —
P. S86—S90.
6. Hizli S., Kocyigit A., Arslan N., Tuncel S.A., Demircioglu F., Cak'
makci H., Buyukgebiz B. Hepatic artery resistance in children with
obesity and fatty liver // Indian. J. Pediatr. — 2010. —
Vol. 77(4). — P. 407—411.
7. Ioannou G.N. The natural history of NAFLD: impressively unim'
pressive // Gastroenterology. — 2005. — Vol. 129. — P.1805.
8. Kim H.J., Kim H.J., Lee K.E. et al. Metabolic significance of non'
alcoholic fatty liver disease in nonobese, nondiabetic adults //
Archives of Internal Medicine. — 2004. — Vol. 164. — N 19. —
P. 2169—2175.
9. Larter C.Z., Yeh M.M., Van Rooyen D.M. et al. Roles of adipose
restriction and metabolic factors in progression of steatosis to steato'
hepatitis in obese, diabetic mice // Journal of Gastroenterology and
Hepatology. — 2009. — Vol. 24. — N 10. — P. 1658—1668.
10. Loria P., Lonardo A., Bellentani S., Day C.P., Marchesini G., Carulli N.
Non'alcoholic fatty liver disease (NAFLD) and cardiovascular disease:
an open question // Nutrition, Metabolism and Cardiovascular
Diseases. — 2007. — Vol. 17. — N 9. — P. 684—698.
11. Mori S., Yamasaki T., Sakaida I., Takami T., Sakaguchi E., Kimu'
ra T., Kurokawa F., Maeyama S., Okita K. Hepatocellular carcino'
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
ma with nonalcoholic steatohepatitis // J. Gastroenterol. —
2004. — Vol. 39. — P. 391—396.
Musunuru K. Atherogenic dyslipidemia: cardiovascular risk and
dietary intervention // Lipids. — 2010. — Vol. 45. — P. 907—
914.
Ratziu V., Poynard T. Assessing the outcome of nonalcoholic
steatohepatitis? It’s time to get serious // Hepatology. — 2006. —
Vol. 44. — P. 802—805.
Sabir N., Sermez Y., Kazil S., Zencir M. Correlation of abdominal
fat accumulation and liver steatosis: importance of ultrasono'
graphic and anthropometric measurements // Eur. J. Ultra'
sound. — 2001. — Vol. 14. — P. 121—128.
Toledo G.S. Frederico, Sniderman D. Allan, Kelley E. David.
Influence of Hepatic Steatosis (Fatty Liver) on Severity and
Composition of Dyslipidemia in Type 2 Diabetes // Diabetes
Care. — 2006. — N 29. — Р. 1845—1850.
Tulenko T.N., Sumner A.E. The physiology of lipoproteins //
Journal of Nuclear Cardiology. — 2002. — Vol. 9. — N 6. —
P. 638—649.
Voshol P.J., Haemmerle G., Ouwens D.M. et al. Increased hepat'
ic insulin sensitivity together with decreased hepatic triglyceride
stores in hormone'sensitive lipase'deficient mice // Endocri'
nology. — 2003. — Vol. 144. — N 8. — P. 3456—3462.
Webb M., Yeshua H., Zelber'Sagi S., Santo S., Brazowski E.,
Halpern Z., Oren R. Diagnostic value of a computerized hepa'
torenal index for sonographic quantification of liver steatosis //
AJR. — 2009. — Vol. 192. — P. 909—914.
О.В. Колеснікова, О.Г. Курінна
Вплив стеатозу печінки на вираженість дисліпідемії
Неалкогольна жирова хвороба печінки (НАЖХП) — одне з найпоширеніших захворювань печінки у світі. Патоге*
нез НАЖХП тісно пов’язаний з порушеннями ліпідного обміну. Метою дослідження була оцінка взаємозв’язку між
інтенсивністю стеатозу печінки та вираженістю проатерогенного профілю ліпідограми у хворих НАЖХП. В до*
слідження залучено 96 хворих на неалкогольний стеатоз печінки (НАСЗ) на тлі метаболічного синдрому. Групу конт*
ролю склали 30 практично здорових осіб. Стеатоз печінки діагностували за даними ультразвукового дослідження з ви*
користанням гепаторенального індексу. Площу вісцеральної жирової тканини, підшкірної жирової тканини та їх
співвідношення, а також вміст жиру в печінці оцінювали за даними комп’ютерної томографії. У результаті аналізу ко*
реляційних зв’язків встановлено зв’язок між гепаторенальним індексом (ГРІ) та загальним холестерином сироватки
(r = 0,48; р < 0,05). Виразніший зв’язок спостерігали між ГРІ та тригліцеридами (ТГ) (r = 0,53; р < 0,05) і холестерином
ліпопротеїдів дуже низької щільності (ХС ЛПДНЩ) (r = 0,52; р < 0,05). Схожий зв’язок виявлено між вмістом жиру
в печінці та загальним холестерином (r = 0,47; р < 0,05), ТГ в плазмі (r = 0,54; р < 0,05). Крім того, у хворих на НАСЗ
найчастіше зустрічались II та IV тип дисліпідемії. Отримані дані свідчать про наявність атеросклеротичних змін судин
у пацієнтів з НАСЗ.
E.V. Kolesnikova, E.G. Kurinnaya
The effects of hepatic steatosis on intensity of dyslipidemia
Non*alcoholic fatty liver disease (NAFLD) is one of the most prevalent liver pathologies in the world. NAFLD pathogene*
sis is closely associated with lipid metabolism disorders. The aim of this study was to evaluate association between severity of
hepatic steatosis and intensity of proatherogenic lipid profile in patients with liver steatosis. There were 96 patients with
hepatic steatosis and metabolic syndrome enrolled in this study. Control group included 30 healthy volunteers. Hepatic steato*
sis was diagnosed based on ultrasonography using hepatic*renal ratio (HRR). Visceral adipose tissue, subcutaneous adipose
tissue and its ratio and hepatic fat percent were evaluated based on computer tomography. Correlation analysis estimated asso*
ciation between HRR and total cholesterol (r = 0.48; р < 0.05). More strong association were found between HRR and trigly*
cerides (r = 0.53; р < 0.05) and VLDL cholesterol (r = 0.52; р < 0.05). The same association was estimated between hepatic
fat percent and total cholesterol (r = 0.47; р < 0.05), triglycerides (r = 0.54; р < 0.05). The most common types of dyslipidemia
in patients with hepatic steatosis were II and IV. The obtained results indicate the presence of atherogenic changes in vessels
in patients with hepatic steatosis.
20
УКРАЇНСЬКИЙ ТЕРАПЕВТИЧНИЙ ЖУРНАЛ
№1
2012