Неотложные состояния - гипогликемическая кома

Неотложные состояния - гипогликемическая кома
Это состояние, вызванное резким снижением уровня сахара в крови, и
характеризующееся острым нарушением энергетического обеспечения нейронов
головного мозга.
Этиология:
1. Передозировка инсулина;
2. Несвоевременный прием пищи, недостаточное количество углеводов в рационе;
3. Повышенная физическая нагрузка (сопровождается увеличенным расходом
глюкозы);
4. 4. Стресс;
5. Хроническая почечная недостаточность (уменьшается потребность в инсулине за
счет кумуляции препарата);
6. Хроническая печеночная недостаточность (снижается активность инсулиназы);
7. Болезни ЖКТ с нарушением всасывания углеводов;
8. Относительная передозировка инсулина при выздоровлении от интеркурентных
инфекций, выхода больного из кетоацидоза;
9. Прием больших доз алкоголя (алкоголь стимулирует высвобождение эндогенного
инсулина, ингибирует глюконеогенез, блокирует выход глюкозы изпечени, потенцирует
сахароснижающее действие сульфаниламидов);
10. Болезни эндокринной системы, которые сопровождаются дефицитом
контринсулярных гормонов.
Патогенез и клинические проявлении:
В основе гипогликемических состояний лежит снижение утилизации глюкозы клетками
головного мозга. При этом прежде всего страдает кора, гипоталамус, затем более
устойчивые к гипоксии отделы мозга. Длительное углеводно-кислородное голодание
сопровождается не только функциональными, но и структурными изменениями, вплоть
до отеков и некрозов отдельных участков мозга. Гипогликемия служит раздражителем
гипоталамуса и мозгового слоя надпочечников. В ответ на это повышается функция
АКТГ-глюкокортикоидной системы, возрастает продукция СТГ, адреналина. Адреналин
в свою очередь стимулирует выброс глюкагона, в результате чего усиливается
гликогенолиз и печени, активируется глюконеогенез. Благодаря этому больной иногда
выходит из гипогликемического состояния самостоятельно. Тяжесть гипогликемической
о состояния определяется индивидуальной чувствительностью ЦНС к дефициту
глюкозы. Кома может возникать при уровне гликемии ниже 3,0 ммоль, либо при резком
1/4
Неотложные состояния - гипогликемическая кома
падении уровня гликемии (на 10 и более ммоль/л).
Развитию комы предшествуют гипогликемические состояния.
I стадия обусловлена гипоксией коры головного мозга и проявляется клинически
головной болью, чувством голода (по не всегда), раздражительностью, или, наоборот,
повышенной утомляемостью, подавленностью. При этом состоянии больным достаточно
поесть (например 100 г белого хлеба, кашу, картофель, кисель и т.д.).
II стадия. Её патогенетической основой является поражение гипоталамуса. Клинически
это проявляется неадекватностью поведения, манерностью, двигательным
возбуждением. У больных появляется тремор, потливость, выраженная тахикардия,
артериальная гипертензия, что обусловлено активацией симпато-адреналовой системы.
Для купирования подобных явлений больному необходимо дать легкоусвояемые
углеводы и жидком виде (1 ст. ложка сахара на полстакана воды, сладкий сок, компот,
мед, варенье и т.д.). Прием углеводов при необходимости повторить через 10-15 минут
до исчезновения клинических признаков гипогликемии.
III стадия: возникает при нарушении функциональной активности среднего мозга. Это
состояние характеризуется появлением тонико-клонических судорог, напоминающих
эпилептический припадок. Развивается оглушенность, быстро переходящая в сопор. Для
диагностики этого состояния необходимо определить уровень гликемии. Лечение этой
стадии требует госпитализации для оказания помощи и коррекции дозы инсулина или
других сахаропонижающих cpедств. Для купирования судорог необходимо подкожно
или внутримышечно ввести 0.5-1 мл 0.1% p-pа адреналина или 1 мл глюкагона. Если нет
судорог, то внутривенно струйно ввести 40% раствор глюкозы. Объём инфузии
определяется тяжестью состояния больного, однако не должен превышать 80 мл.
IV стадия (собственно кома) связана с нарушением функций, регулируемых верхним
отделом продолговатого мозга. Больной находится без сознания, сухожильные и
периостальные рефлексы повышены, зрачки расширены, тонус глазных яблок повышен.
V стадия. Крайне тяжелое состояние в связи с гипоксией нижних отделов
продолговатогo мозга. Артериальное давление падает, может быть нарушение дыхания
2/4
Неотложные состояния - гипогликемическая кома
центрального генеза, реакция зачков на свет отсутствует, брадикардия, гипотермия,
мышечная aтония, арефлексия. В этот период возможен летальный исход в следствие
остановки дыхательного и сосудодвигателыного центров.
Лечение 4 и 5 стадии начинают с восстановления уровня гликемии введением 40%
глюкозы. Объем инфузии не должен превышать 80-100 мл во избежание отека мозга.
Затем переходят на внутривенное капельное введение 5% раствора глюкозы с
контролем гликемии. При низких показателях гликемии вводят подкожно или
внутримышечно 1 мл адреналина или 1 мл - глюкагона 3-4 раза в суткн, либо 75-100 мг
гидрокортизона (20-60 мг преднизолона) с такой же кратностью.
Больной может достаточно долго находиться в коме, и инфузия 5% раствора глюкозы
продолжаться часами. При такой ситуации уровень гликемии необходимо поддерживать
в пределах 8-10 ммоль/л. При повышении более 12 ммоль/л подключают введение
инсулина короткого действия в небольших дозах, так как чувствительность к нему
значительно повышена.
Также рекомендуется для улучшения метаболизма глюкозы внутримышечно или
внутривенно вводить 100 мг кокарбоксилазы, 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты
2-3 раза в сутки.
Грозным осложнением гипогликемии является отек мозга. Возникает в поздних стадиях
комы, при передозировке 40% глюкозы, ошибочного введения инсулина. Клинически
присоединяются менингеальные симптомы, повышается температура тела, нарушается
дыхание и сердечный ритм.
Для предупреждения этого состояния при проведении инфузионной терапии
рекомендуется ежечасно проводить офтальмоскопию. Также для профилактики отека
мозга показана оксигенотерапия, внутривенное введение 5-10 мл 25% раствора
сульфата магния, или 15-20% раствора маннитола 0.5-1,0 г/кг массы тела.
Последствия гипогликемии могут быть ранними (гемипарез, гемиплегия, афазия,
сосудистые катастрофы, повторные гипогликемии) н поздними (энцелофалопатия, при
тяжелых комах - децеребрация).
3/4
Неотложные состояния - гипогликемическая кома
После выведения больного из комы рекомендуется применение средств, улучшающих
микроциркуляцию и метаболизм углеводов и белков в клетках ЦНС (глютаминовая
кислота, аминолон, церебролизин, кавинтон и др). Необходимо также уменьшить дозу
инсулина и таблетированных сахароснижающих препаратов, так как чувствительность к
ним повышена.
Схема выведения больного из гипогликемических состояний
Стадия гипогликемии Диагностические процедуры
Мероприятия
Примечание
I
Покормить больного
каша, кисель, белый хлеб, картофель
II
Дать легкоусвояемые углеводы
сладкий вчай,
жидком
компот,
виде
фруктовый сок, р-р сахара (1 ст. ложка на полста
III
Определение уровня гликемии (можно с помощью тест-полосок, либо п
1. Госпитализация
2. Внутривенно струйно
3. 40%
При р-р
судорогах
глюкозы
подкожно
После
или
выхода
внутримышечно
из гипоглике
1м
IV, V
1. Ежечасно определение
2. Диурез
гликемии
3. Измерение АД, пульса
4. Офтальмоскопия
Дополнительные мероприятия:
1. Для профилактики oтекa мозга внутривенно 5-10 мл 25% р-ра магнезии или
внутривенно капельно маннитол (0,5-1,0 г/кг в виде 15-20% раствора).
2. Оксигенотерапия. Для улучшения метаболизма глюкозы 100 мл кокарбоксилазы, 5
мл р-pa аскорбиновой кислоты.
3. После выведения из комы аминалон, глютаминовая кислота, церебролизин,
кавинтон.
4/4
1. Об