СПРАВОЧНИК ДЕТСКОГО эндокринолога

И.И. Дедов, В.А. Петеркова
СПРАВОЧНИК
ДЕТСКОГО
эндокринолога
2-е издание, исправленное и дополненное
Москва
Издательство «Литтерра»
2014
УДК 616.4-053.2-07-08(035)
ББК 57.33я22
Д26
Д26
Дедов И. И., Петеркова В. А.
Справочник детского эндокринолога / И. И. Дедов,
В. А. Петеркова. — 2-е изд., испр. и доп. — М. : Литтерра,
2014. — 496 с.
ISBN 978-5-4235-0122-8
Настоящее издание подготовлено ведущими специалистами Института детской эндокринологии. В нем освещены все
известные и необходимые практикующим врачам в области
детской эндокринологии методы диагностики и лечения,
нормативы различных методов исследования в соответствии
с национальными стандартами диагностики и лечения и с
учетом мирового опыта.
За время, прошедшее от предыдущего издания, появились
новые международные и отечественные консенсусы диагностики и лечения эндокринных заболеваний у детей, в связи с
чем возникла необходимость доработки этой книги.
Справочник предназначен для эндокринологов, педиатров, студентов медицинских вузов.
УДК 616.4-053.2-07-08(035)
ББК 57.33я22
ISBN 978-5-4235-0122-8
© Коллектив авторов, 2014
© ООО «Издательство «Литтерра», 2014
© ООО «Издательство «Литтерра»,
оформление, 2014
Оглавление
Список сокращений и условных обозначений . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Авторы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Глава 1. Заболевания гипофиза и гипоталамуса. . . . . . . . . . . . . . . . 12
Гипофиз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Аденомы гипофиза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Болезнь Иценко–Кушинга (кортикотропинома) . . . . . . . . . 14
Пролактиномы. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
СТГ-продуцирующие аденомы гипофиза
(соматотропиномы). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
ТТГ-продуцирующие аденомы (тиреотропиномы). . . . . . . . 21
Гормонально-неактивные аденомы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Краниофарингиома. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Киста кармана Ратке . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Другие периселлярные кисты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Гамартома гипоталамуса . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
Нейрогипофиз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
Несахарный диабет . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Другие водно-электролитные нарушения. . . . . . . . . . . . . . . . 30
Гипоталамус . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
Эпифиз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
Интракраниальные и эпифизарные
герминативно-клеточные опухоли . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Глава 2. Нарушения роста . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
Физиология роста . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
Низкорослость . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
Дефицит других тропных гормонов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
Вторичный гипотиреоз. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
Вторичный гипокортицизм . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
Вторичный гипогонадизм . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
Дефицит пролактина. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
Дефицит антидиуретического гормона . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
Задержка внутриутробного развития . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
Остеохондродисплазии. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
Ахондроплазия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
Гипохондроплазия. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
Хромосомные нарушения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
Синдром Шерешевского–Тернера . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
Высокорослость и быстрые темпы роста. . . . . . . . . . . . . . . . . 84
Тактика ведения детей с высокорослостью. . . . . . . . . . . . . . . 86
Cправочник детского эндокринолога
Глава 3. Заболевания щитовидной железы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
Физиология щитовидной железы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
Инструментальные методы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
Диффузный токсический зоб . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
Тиреотоксический криз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120
Тиреоидиты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
Острый тиреоидит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122
Острый гнойный тиреоидит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122
Острый негнойный тиреоидит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
Подострый тиреоидит (вирусный, гранулематозный,
тиреоидит де Кервена) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
Хронический тиреоидит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
Хронический аутоиммунный тиреоидит . . . . . . . . . . . . . . . . 125
Хронический фиброзный тиреоидит Риделя . . . . . . . . . . . . 128
Специфические тиреоидиты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
Узловой зоб. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130
Опухоли щитовидной железы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136
Эутиреоидный зоб . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
Эндемический зоб . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
Спорадический зоб . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150
Ятрогенный (медикаментозный) зоб . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151
Зоб, обусловленный зобогенными веществами,
содержащимися в пище . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153
Глава 4. Заболевания надпочечников . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155
Физиология коры надпочечников . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155
Надпочечниковая недостаточность у детей . . . . . . . . . . . . . 157
Первичная надпочечниковая недостаточность . . . . . . . . . . 157
Аутоиммунные полигландулярные синдромы . . . . . . . . . . . 166
Митохондриальные болезни . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168
Нарушения метаболизма холестерина . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169
Х-сцепленная адренолейкодистрофия . . . . . . . . . . . . . . . . . 169
Кровоизлияния в надпочечники. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172
Инфекционное поражение надпочечников . . . . . . . . . . . . . 173
Метастатическое поражение надпочечников . . . . . . . . . . . . 173
Врожденная дисфункция коры надпочечников . . . . . . . . . 181
Феохромоцитомы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211
Глава 5.Нарушения фосфорно-кальциевого обмена . . . . . . . . . . . 222
Физиология . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222
Гипокальциемия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225
Гиперкальциемия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233
Рахит и остеомаляция . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242
4
Содержание
Глава 6. Нарушения дифференцировки пола . . . . . . . . . . . . . . . . . 245
Физиология дифференцировки пола. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245
Глава 7. Нарушения полового созревания. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267
Физиология полового развития . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267
Преждевременное половое развитие . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269
Задержка полового созревания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275
Глава 8. Сахарный диабет. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298
Классификация и диагностика . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298
Сахарный диабет 1-го типа . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302
Сахарный диабет 2-го типа . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355
Моногенные формы сахарного диабета. . . . . . . . . . . . . . . . . 362
Глава 9. Синдром гипогликемии у детей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367
Биохимическая основа и регуляция метаболизма
глюкозы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367
Глава 10. Ожирение. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 402
Жировая ткань . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 403
Этиология и патогенез ожирения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 409
Классификация ожирения. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 412
Клинические рекомендации . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 413
Плейотропные синдромы ожирения
или синдромальные формы ожирения . . . . . . . . . . . . . . . . . 416
Моногенные синдромы ожирения человека. . . . . . . . . . . . . 418
Последствия ожирения. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 421
Скрининг детей с ожирением для поиска
метаболических осложнений. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 425
Лечение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 426
Глава 11. Множественная эндокринная неоплазия (синдромы
множественных эндокринных опухолей) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 433
Глава 12. Нейроэндокринные опухоли желудочно-кишечного
тракта . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 444
Диффузная (АПУД) и нейроэндокринная система . . . . . . . 444
Карциноидный синдром . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 449
Инсулинома . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 451
Гастринома (синдром Золлингера–Эллисона) . . . . . . . . . . 455
Глюкагонома . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 457
Випома (синдром Вернера–Моррисона) . . . . . . . . . . . . . . . 458
Соматостатинома. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 459
Приложения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 461
Функциональные тесты в детской эндокринологии . . . . . . . . . 461
Тесты для оценки функции коры надпочечников . . . . . . . . 461
5
Cправочник детского эндокринолога
Тесты для оценки функции гипофиза. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 469
Оценка секреции соматотропного гормона . . . . . . . . . . . . . 469
Оценка секреции лютеинизирующего гормона (ЛГ) и
фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) . . . . . . . . . . . . 473
Оценка секреции антидиуретического гормона (АДГ). . . . 473
Оценка секреции инсулина . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 475
Пробы для оценки функции половых желез. . . . . . . . . . . . . 476
Оценка состояния углеводного обмена
и инсулиносекреции . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 478
Список литературы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 480
Нормативы специальных лабораторных показателей,
используемых в детской эндокринологии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 481
6
Список сокращений
и условных обозначений
⊗
℘
♠
5-ГИУК
AGRP
AR
CART
CB1
CEA
GHR
GLP-1
MAP
MC4R
MODY
NPY
PBEF
SDS
X-АЛД
АИЗЩЖ
АКТГ
АМГ
АУК
БГМК
БИК
— обозначение аннулированных лекарственных препаратов
— обозначение незарегистрированных в РФ
лекарственных средств
— обозначение торговых наименований
лекарственных средств
— 5-гидрокси-индолуксусная кислота
— агути-связанный протеин
— рецептор андрогенов
— кокаин и амфетаминсвязывающий транскрипт-нейрон
— каннабиноидные рецепторы 1-го типа
— карциноэмбриональный антиген
— рецептор гормона роста
— глюкагоноподобный пептид-1
— митоген-активирующая протеинкиназа
— рецептор меланокортина-4
— диабет взрослых, возникающий у лиц молодого возраста (maturity-onset diabetes of
the young)
— нейропептид Y
— пре-В-клеточный колониеобразующий
фактор
— коэффициент стандартного отклонения
(standard deviation score)
— X-сцепленная адренолейкодистрофия
— аутоиммунные заболевания щитовидной
железы
— адренокортикотропный гормон
— антимюллеровый гормон
— ацетоуксусная кислота
— β-гидромасляная кислота
— болезнь Иценко–Кушинга
7
Cправочник детского эндокринолога
ВГ
ВДКН
ВИП
ГК
ГнРГ
ГР
ГСД
ДГЭА
ДГЭА-С
ДДТ
ДИТ
ДКА
ДН
ДР
ДТЗ
ЗВУР
ИДГР
ИЗСД
ИНСД
ИРИ
ИРФ, ИФР
ИРФСБ
КЗРП
КП 1
КПЕ
КРГ
КТ
ЛГ
ЛГРГ
МАУ
МДГА
МДД
8
— врожденный гипотиреоз
— врожденная дисфункция коры надпочечников
— вазоинтестинальный пептид
— глюкоза в крови
— гонадотропин-рилизинг-гормон
— гормон роста
— гидроксистероиддегидрогеназа
— дегидроэпиадростерон
— дегидроэпиадростерона сульфат
— дихлордифенилтрихлорметилметан
— дийодтирозин
— диабетический кетоацидоз
— диабетическая нефропатия
— диабетическая ретинопатия
— диффузный токсический зоб
— задержка внутриутробного развития
— изолированный дефицит гормона роста
— инсулинзависимый сахарный диабет
— инсулиннезависимый сахарный диабет
— иммунореактивный инсулин
— инсулиноподобные ростовые факторы
— инсулиноподобный фактор, связывающий белок
— конституциональная задержка роста и пубертата
— конвертаза прогормона 1
— карбоксипептидаза Е
— кортикотропин-рилизинг-гормон
— компьютерная томография
— лютеинизирующий гормон (лютропин)
— лютропин-рилизинг-гормон
— микроальбуминурия
— множественный дефицит гормонов аденогипофиза
— мышечная дистрофия Дюшена
Список сокращений и условных обозначений
МИТ
МЙБГ
МРТ
МРЩЖ
МСТ
МЭН
НГН
НД
НН
НСД
НТГ
НФП
НЭО
ОГТТ, ОТТГ
ОДЦЖК
ПГПТ
ПНСД
ПОМК
ППР
ППТ
ПРЛ
ПТГ
ПТГ-ПП
ПЭТ
рГР
св. Т4
СД
СК
СМОБ
СОД
СТГ
СШТ
— монойодтирозин
— метайодбензилгуанидин
— магнитно-резонансная томография
— медуллярный рак щитовидной железы
— меланоцитостимулирующий гормон
— множественная эндокринная неоплазия
— нарушенная гликемия натощак
— несахарный диабет
— надпочечниковая недостаточность
— неонатальный сахарный диабет
— нарушенная толерантность к глюкозе
— нарушения формирования пола
— нейроэндокринные опухоли
— оральный глюкозотолерантный тест
(оральный тест на толерантность к глюкозе)
— жирные кислоты с очень длинной цепью
— псевдогипопаратиреоз
— перманентный неонатальный сахарный
диабет
— проопиомеланокортин
— преждевременное половое развитие
— площадь поверхности тела
— пролактин
— паратгормон
— паратгормон-подобный пептид
— позитронно-эмиссионная томография
— рекомбинантный гормон роста человека
— свободный тироксин
— сахарный диабет
— сахар крови
— синдром Мак-Кьюна–Олбрайта–Брайцева
— септо-оптическая дисплазия
— соматотропный гормон
— синдром Шерешевского–Тернера
9
Cправочник детского эндокринолога
ТАБ
ТГ
ТКМ
ТНСД
ТПО, TPO
ТСГ
ТТГ
ФРФ
ФСГ
ХАИТ
ХГЧ
ХЕ
ЧЛС
ЭРФ
10
— тонкоигольная аспирационная биопсия
— триглицериды
— трансплантация костного мозга
— транзиторный неонатальный сахарный
диабет
— тиреопероксидаза
— тироксинсвязывающий глобулин
— тиреотропный гормон
— фактор роста фибробластов
— фолликулостимулирующий гормон
— хронический аутоиммунный тиреоидит
— хорионический гонадотропин человека
— хлебная единица
— чашечно-лоханочная система
— эпидермальный ростовой фактор
Авторы
ДЕДОВ Иван Иванович — проф., акад. РАН и РАМН,
директор ФГБУ «Эндокринологический научный центр»
Минздрава России, главный эндокринолог Минздрава России, президент Российской ассоциации эндокринологов
ПЕТЕРКОВА Валентина Александровна — д-р мед. наук,
директор Института детской эндокринологии ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России,
главный детский эндокринолог Минздрава России, чл.кор. РАМН
В подготовке издания принимали участие сотрудники
ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава
России:
БЕЗЛЕПКИНА Ольга Борисовна — д-р мед. наук, заместитель директора Центра по научной работе
КАРЕВА Мария Андреевна — канд. мед. наук, заведующая отделением опухолей эндокринной системы Института детской эндокринологии
КУРАЕВА Тамара Леонидовна — д-р мед. наук, проф.,
руководитель отделения сахарного диабета детей и подростков Института детской эндокринологии
НАГАЕВА Елена Витальевна — канд. мед. наук, ведущий
научный сотрудник, руководитель Центра диагностики и
лечения нарушений роста (Центр роста) Института детской
эндокринологии
ОРЛОВА Елизавета Михайловна — канд. мед. наук,
старший научный сотрудник детского отделения опухолей
эндокринной системы Института детской эндокринологии
СТРЕБКОВА Наталья Анатольевна — канд. мед. наук,
ведущий научный сотрудник детского отделения опухолей
эндокринной системы Института детской эндокринологии
ШИРЯЕВА Татьяна Юрьевна — канд. мед. наук, руководитель детского отделения нарушения пола и развития
Института детской эндокринологии
1.
Глава 1
Заболевания гипофиза
и гипоталамуса
Гипофиз
Анатомия и физиология гипофиза
Гипофиз — небольшая шаровидная или овальная железа, расположенная в гипофизарной ямке турецкого седла.
Под турецким седлом находится сфеноидальный синус,
по обе стороны расположены внутренние сонные артерии
и пещеристые синусы. Над турецким седлом располагается отросток твердой мозговой оболочки — диафрагма седла
с отверстием в центре. Через нее проходят стебель и портальные сосуды гипофиза, связывающие железу с гипоталамусом промежуточного мозга.
Гипофиз состоит из двух долей: передней — аденогипофиза и задней — нейрогипофиза. Гипофиз вместе с нейросекреторными ядрами гипоталамуса образует гипоталамогипофизарную систему, контролирующую деятельность
периферических эндокринных желез.
Физиология
Секреция соматотропного гормона (СТГ): пептидный
гормон, импульсный режим секреции, 6–10 импульсов
в сутки, продолжительность импульса около 1 ч, наибольшее количество импульсов приходится на ночные
часы.
· Секреция адренокортикотропного гормона (АКТГ):
пептидный гормон, синтезируется из белка — предшественника проопиомеланокортина (ПОМК). Ритм
секреции — циркадный, максимальная концентрация в
6–8 ч, минимальная — в 21–22 ч.
·
12
Глава 1. Заболевания гипофиза и гипоталамуса
Секреция пролактина (ПРЛ): пептидный гормон,
импульсный тип секреции, около 14 импульсов в сутки;
бимодальный характер секреции в течение суток с максимальным выбросом в период ночного сна и, в меньшей степени, в вечернее время.
· Секреция ЛГ/ФСГ: гликопротеидные гормоны, состоящие из α-субъединицы (одинаковая для ТТГ, ХГЧ,
ЛГ и ФСГ) и гормонспецифической β-субъединицы.
Характер секреции — импульсный.
· Секреция тиреотропного гормона (ТТГ): характер секреции — импульсный; 6–12 импульсов в сутки, амплитуда
импульсов увеличивается в ночные часы.
·
Методы визуализации
Оптимальным методом визуализации гипофиза в настоящее время является магнитно-резонансная томография
(МРТ).
Компьютерная томография (КТ) может применяться
для выявления кальцификатов (в том числе при краниофарингиомах), при подозрении на наличие костной деструкции и др.
При обзорной рентгенограмме черепа можно выявить
увеличение турецкого седла, однако это исследование не
заменяет МРТ.
Данные МРТ при аденомах гипофиза
На Т1-взвешенных изображениях интенсивность сигнала от аденомы более слабая по сравнению с тканью
здорового гипофиза. Размеры и распространенность аденомы гипофиза оцениваются с учетом вовлеченности других структур (в том числе кавернозных синусов), степени
эрозии дна и стенок турецкого седла, взаиморасположения с хиазмой зрительных нервов. В опухолях больших
размеров могут определяться участки пониженной интенсивности в связи с наличием некроза или кистозного
компонента, а также участки повышенной интенсивности
13
Cправочник детского эндокринолога
сигнала вследствие кровоизлияния. Наиболее трудно визуализировать микроаденому; в этом случае необходимо
исследование с контрастным усилением, в ряде случаев
косвенными признаками наличия микроаденомы служат
асимметрия гипофиза и/или отклонение воронки гипофиза от средней линии.
Данные МРТ при краниофарингиомах
Краниофарингиома визуализируется как эндо- и/или
супраселлярное образование, часто с кистозным компонентом и/или кальцификатами.
Аденомы гипофиза
Болезнь Иценко–Кушинга (кортикотропинома)
Болезнь Иценко–Кушинга (БИК) — нейроэндокринное
заболевание, вызываемое постоянной избыточной секрецией АКТГ кортикотропиномой гипофиза и глюкокортикоидных гормонов корой надпочечников. БИК является
одной из составляющих синдрома гиперкортицизма (синдром Иценко–Кушинга), включающего в себя группу заболеваний, при которых происходит длительное воздействие
на организм избыточного количества гормонов коры надпочечников независимо от причины, которая вызвала повышение количества этих гормонов в крови.
Этиология гиперкортицизма
АКТГ-зависимый:
аденома гипофиза (кортикотропинома);
синдром эктопической продукции АКТГ/КРГ.
· АКТГ-независимый:
‒ аденома надпочечника;
‒ карцинома надпочечника;
‒ узелковая гиперплазия коры надпочечников.
· Ятрогенный гиперкортизолизм (высокие дозы и/или
длительное применение кортикостероидов, включая
ингаляционные формы).
·
‒
‒
14
Глава 1. Заболевания гипофиза и гипоталамуса
Эпидемиология
У детей патологическая секреция кортизола в большинстве
случаев (около 70%) вызвана опухолями надпочечников.
АКТГ-зависимый синдром (болезнь Иценко–Кушинга)
диагностируется приблизительно у 30% пациентов.
Случаи синдрома эктопической продукции АКТГ/КРГ
крайне немногочисленны.
При БИК соотношение девочек и мальчиков составляет
1,5–2:1. Заболевание может встречаться в любой возрастной группе, однако подавляющее число пациентов с БИК
старше 7 лет.
Патофизиология
В основном АКТГ-секретирующие аденомы (кортикотропиномы) являются микроаденомами. В единичных случаях они могут иметь большие размеры (макроаденомы) и
обладать инвазивным ростом.
Клинические проявления болезни
Иценко–Кушинга
· Ожирение с характерным перераспределением по
кушингоидному типу: избыточное отложение в области
груди и живота при относительно худых конечностях;
матронизм, жировые подушки над ключицами и в области VII шейного позвонка.
· Замедление темпов роста.
· Трофические изменения кожи, широкие багровые стрии
в области живота, плеч, бедер, в области подколенных
ямок.
· Нарушения менструального цикла у девочек.
· Мышечная слабость.
· Боли в спине как следствие остеопении/остеопороза.
· Повышение артериального давления.
· Головные боли, лабильность настроения, расстройства
сна, депрессивные состояния.
Кортикотропиномы могут встречаться в составе синдрома МЭН-1.
15
Cправочник детского эндокринолога
Диагностика
Определение наличия гиперкортизолизма.
‒ Экскреция свободного кортизола в суточной моче.
‒ Ночной тест с дексаметазоном (1 мг дексаметазона
per os в 23.00, затем в 8.00 — определение уровня
кортизола в сыворотке: в норме уровень кортизола
должен быть ниже порога чувствительности метода).
У детей младше 15 лет целесообразно проводить
двухдневный тест с дексаметазоном. В первый день
в 8:00 проводится забор крови для определения
исходного уровня кортизола. Затем в течение 48 ч
принимается 0,5 мг (1 таб.) дексаметазона каждые
6 ч. На третий день утром в 8:00 снова определяется
уровень свободного кортизона
· Определение источника гиперкортизолизма [(АКТГзависимый синдром (кортикотропинома, синдром эктопированной продукции АКТГ) или АКТГ-независимый
(опухоль надпочечников)].
‒ Определение уровней кортизола и АКТГ в суточном
ритме. В норме уровень кортизола в утренние часы
выше, чем вечером на 50% и более. При АКТГэктопированном синдроме наблюдаются очень
высокие уровни АКТГ.
‒ Большая проба с дексаметазоном (по 2 мг каждые 6 ч
в течение 2 сут — всего 16 мг; определение кортизола
в крови до начала пробы и через 48 ч после начала и/
или экскреции суточного кортизола до начала пробы
и в течение вторых суток проведения пробы). Проба
считается положительной, если через 48 ч наблюдается снижение уровня кортизола более чем на 50%. При
БИК в большинстве случаев проба положительная.
‒ МРТ головного мозга с контрастным усилением.
‒ КТ или МРТ надпочечников.
·
Терапия
Метод выбора — трансназальная транссфеноидальная
аденомэктомия; альтернативный метод — стереотаксическая лучевая терапия или радиохирургия.
16
Глава 1. Заболевания гипофиза и гипоталамуса
Осложнения: СТГ-недостаточность, вторичный гипотиреоз, вторичный гипокортицизм (редко), несахарный диабет (редко).
Медикаментозная терапия (блокаторы выработки кортизола) применяется в случаях невозможности проведения
операции и как временная терапия.
Пролактиномы
Эпидемиология
В детском возрасте пролактиномы чаще встречаются в
период пубертата.
Соотношение девочек и мальчиков составляет 3–4:1.
Патогенез
Неизвестен. Пролактинома чаще, чем другие аденомы
гипофиза, может являться составляющей частью синдрома
МЭН-1, в этих случаях они более агрессивны по сравнению
со спорадическими пролактиномами.
Причины гиперпролактинемии
·
·
·
·
·
·
·
·
Физиологические.
Неонатальный период.
Стресс.
Опухоль гипофиза:
‒ пролактинома;
‒ смешанная СТГ/пролактинсекретирующая аденома
гипофиза;
‒ «пустое» турецкое седло.
Опухоли гипоталамо-гипофизарной области, вызывающие синдром сдавления стебля гипофиза (краниофарингиомы, герминома, нейофиброматоз).
Инфильтративные процессы: саркоидоз, гистиоцитоз из
клеток Лангенгарса.
Разрыв стебля: травма, нейрохирургическое вмешательство.
Облучение головы.
17
Cправочник детского эндокринолога
Лекарственная терапия:
антагонисты рецепторов допамина;
нейролептики;
антидепрессанты;
ингибиторы протеаз.
· Метаболические изменения:
‒ гипотиреоз;
‒ хроническая почечная недостаточность.
·
‒
‒
‒
‒
Клинические проявления
Связанные с гиперпролактинемией (при микрои макроаденомах):
‒ у девочек: первичная или вторичная аменорея,
галакторея, редко — задержка роста, избыточный
вес;
‒ у мальчиков — задержка полового развития, избыточный вес.
· Неврологические проявления (при макроаденомах):
‒ головные боли, нарушения полей зрения, возможен
застой дисков зрительных нервов;
‒ у мальчиков чаще диагностируются макропролактиномы, когда появляются неврологические симптомы.
· Пролактиномы могут встречаться в составе синдрома
МЭН-1.
·
Диагностика
Определение базального уровня пролактина в крови.
Стресс при заборе крови может вызвать умеренную
гиперпролактинемию, поэтому рекомендуется 2–3-кратное определение, желательно через 30 мин после установки катетера в вену.
· Уровень пролактина 1500–3000 мЕд/л с высокой степенью вероятности указывает на наличие микроаденомы
или эффекта «перерезки стебля», уровень 6000 мЕд/л
и выше является диагностическим для наличия макроаденомы.
·
18