Автореферат Кириллова О. А.
advertisement
На правах рукописи КИРИЛЛОВА ОЛЬГА АЛЕКСАНДРОВНА ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ИНТРАПАРАВЕРТЕБРАЛЬНОЙ НЕЙРОБЛАСТОМЫ У ДЕТЕЙ 14.01.12-онкология 14.01.13-лучевая диагностика и лучевая терапия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2014 г. Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном научном учреждении «Российском онкологическом научном центре имени Н.Н. Блохина» (директор академик, профессор Давыдов М.И.) Научный руководитель: Волкова Любовь Дмитриевна Официальные оппоненты: Пыков Михаил Иванович Петерсон Сергей Борисович доктор медицинских наук, в.н.с отделения рентгенодиагностики отдела лучевых методов исследования и терапии опухолей НИИ детской онкологии и гематологии ФГБНУ «Российского онкологического научного центра имени Н.Н. Блохина» доктор медицинских наук, профессор Российской Медицинской Академии Последипломного Образования Минздрава России, заведующий кафедрой лучевой диагностики детского возраста доктор медицинских наук, профессор заведующий кафедрой онкологии и лучевой терапии, ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России. Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Научноисследовательский институт онкологии им. Н.Н. Петрова» Министерства здравоохранения Российской Федерации Защита состоится «___» _________2014 года в ____ часов на заседании диссертационного совета Д001.017.02. ФГБНУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» (115487 Москва, Каширское шоссе,23). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБНУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» (115487 Москва, Каширское шоссе,24) и на сайте www.ronc.ru. Автореферат разослан «___» _________2014 г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Ю.А. Барсуков 2 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Нейробластома - злокачественная опухоль из стволовых клеток симпатических ганглиев и мозгового вещества надпочечников, относится к нейроэндокринным опухолям, локализуется в области надпочечников, в симпатических узлах шеи, грудной полости и забрюшинного пространства [Дурнов Л.А., 2001 с соавт., Malis at al. 2013]. В структуре онкологических заболеваний у детей и подростков нейробластома составляет 7-8% и встречается, в основном, у детей младшего возраста. Дети в возрасте до 1 года составляют 80% наблюдений [Evans A.E., 1980, Bernardi B. et al., 2008 ]. В отличие от располагающейся, внеорганной нейробластомы преимущественно, по паравертебральной переднебоковой локализации, поверхности позвоночника, интрапаравертебральная нейробластома (типа «гантелей»), локализуется по заднебоковой поверхности позвонков и, как правило, состоит из интравертебрального и паравертебрального компонентов, соединенных между собой перешейком. [Hesham A. 2009, Plantaz D., et al 1991]. Клиническая картина нейробластомы паравертебральной локализации неспецифична, что приводит к значительному количеству диагностических ошибок, в результате чего дети с интрапаравертебральными опухолями поступают в специализированные учреждения на поздней стадии заболевания (III, IVстадии – в 86%) [Дурнов Л.А., 2001 с соавт., Malis at al. рентгенологическое 2013]. Сочетание таких лучевых методов диагностики, как исследование, мультиспиральная компьютерная ультразвуковое исследование и магнитно-резонансная томография томография, позволяет при исследовании детей с интрапаравертебральными нейрогенными опухолями определить их локализацию, распространенность, наличие сдавления спинного мозга, протяженность поражения [Захарова Е.В. 2008, Терновой С.К. 2010, Kembhavi SA 2014, Malis J 2013, Vallin C 2014]. В отечественной и зарубежной литературе представлены наблюдения, основанные на анализе неврологической симптоматики и технике хирургических вмешательств. Разработки в области информативности различных методов лучевой диагностики для оценки распространенности интрапаравертебральной нейробластомы, анализ рентгеносемиотических и дифференциально-диагностических признаков, сравнительная характеристика различных методов лучевой диагностики представлены. Таким образом, выявление в научной литературе не интрапаравертебральной нейробластомы у детей с применением ионизирующих и неионизирующих методов лучевой диагностики в настоящее время является актуальной проблемой детской онкологии. 3 Цель исследования Повышение эффективности дифференциальной клинико-лучевой диагностики интрапаравертебральной нейробластомы у детей. Задачи исследования 1. Выявление клинико-лучевых особенностей интрапаравертебральных опухолей, вертебральных и паравертебральных опухолей у детей. 2. Разработка дифференциально-диагностических критериев интрапаравертебральных опухолей у детей. 3. Разработка дифференциально-диагностических критериев интрапаравертебральной нейробластомы у детей. 4. Сравнительная характеристика лучевых методов диагностики в выявлении интрапаравертебральной нейробластомы у детей. 5. Разработка алгоритма диагностики интрапаравертебральной нейробластомы у детей. Научная новизна и практическая значимость работы. Впервые на большом материале (151 ребенок) изучены клинические и анатомические особенности интрапаравертебральной нейробластомы у детей, детализированы и систематизированы рентгенологические (РИ), ультразвуковые (УЗВТ), компьютернотомографические (МСКТ) и МРТ- признаки нейробластомы интрапаравертебральной локализации у детей, определена информативность методов лучевой диагностики в уточнении распространенности процесса.Определены возможности детальной оценки местной распространенности интрапаравертебральной нейробластомы у детей с помощью различных ионизирующих и неионизирующих методов лучевой диагностики. На основании проведенного исследования разработана и внедрена в клиническую практику РИ, КТ-, МРТ- УЗВТ семиотика интрапаравертебральной нейробластомы у детей.Проведены сопоставления данных клинико-лучевых методов диагностики у больных с интрапаравертебральными опухолями (ИПВО), опухолями позвоночника (ОП),злокачественными нейрогенными паравертебральными опухолями (ЗНПО). Разработаны дифференциально-диагностические критерии интрапаравертебральной нейробластомы у детей, позволяющие высказаться о локализации и природе патологического процесса. В работе определены комплекс и последовательность применения различных лучевых методов. Разработанный диагностический алгоритм позволяет своевременно выявить опухоли интрапаравертебральной локализации у детей в зависимости от возраста, что важно для выбора тактики лечения. Внедрение результатов исследования. Разработанные принципы лучевой диагностики нейробластомы интрапаравертебральной локализации у детей внедрены в клиническую 4 практику отделения рентгенодиагностического отдела лучевых методов диагностики и терапии опухолей НИИ детской онкологии и гематологии ФГБУ «РОНЦ имени Н.Н. Блохина РАМН». Полученные результаты используются при обучении слушателей на кафедре детской онкологии Российской медицинской академии последипломного образования, на кафедре лучевой диагностики Российской медицинской академии последипломного образования. Апробация диссертации состоялась 06 июня 2013 года на совместной научной конференции отделений рентгенодиагностического отдела лучевых методов исследования и терапии опухолей, химиотерапии гемобластозов, хирургического НИИ детской онкологии и гематологии; отделения лучевой диагностики и интервенционной радиологии, отделения вертебрологии НИИ клинической онкологии ФГБУ «РОНЦ им. Блохина РАМН», кафедры онкологии РМАПО. По теме диссертации опубликовано 4 статьи и 25 материалов научных конференций. Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены: 43 международный съезд детских онкологов (Окленд, Новая Зеландия, октябрь 28-30, 2011(SIOP 2011, Aukland, New Zealand, October 28-30,2011); международная конференция по лучевой диагностике «Сложности в диагностике» (Испания, Барселона 12-15 сентября, 2012, доклад награжден дипломом «Лучшее научное представление»); конференция с международным участием: «Радиология в онкологии» (Москва, 4-8 декабря, 2011г.); II международный симпозиум «Диагностическая и интервенционная радиология в педиатрии» (Москва, 1999г.); IIIсъезд детских онкологов России (Москва, 1-3 июня, 2004г.); Всероссийский конгресс лучевых диагностов (Москва, 6-8 июня, 2007г.); Невский радиологический форум (С-Петербург, 6-9 апреля,2009г.); Всероссийский национальный конгресс лучевых диагностов и терапевтов «Радиология» (Москва, 2009г., 2011,2012); Международная конференция «Торакальная радиология» (Москва, 2010г, 2011г); Личный вклад автора. Дизайн исследования, постановка цели и задач диссертационной работы, а также методологический подход для их осуществления разработаны автором лично. Весь проспективный материал с 1996 по 2013 годы, представленный в диссертации, обработан и проанализирован автором лично. Ретроспективный материал с 1978 по 1996 годы проанализирован автором лично. 5 Объем и структура диссертации. Материал диссертации изложен на 152 печатных страницах. Работа состоит из трех глав: «Клинические особенности и возможности современных методов лучевой диагностики интрапаравертебральной нейробластомы у детей», «Материал и методы», «Лучевая диагностика и клинические особенности злокачественных и доброкачественных интрапаравертебральных опухолей, опухолей позвоночника и злокачественных паравертебральных опухолей у детей» и разделов «Введение», «Заключение», «Выводы» и «Список литературы». Диссертация иллюстрирована 47 рисунками и содержит 46 таблиц. Библиографический список включает 158 работ, из них 68 отечественных и 90 иностранных автора. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Настоящее исследование основано на изучении клинических данных и результатов лучевых методов диагностики 151 больного ребенка (63 – мальчиков и 88 – девочек) в возрасте от 3 месяцев до 15 лет, которые наблюдались в НИИ ДОГ с 1978 по 2013 годы. При обращении в клинику отмечены боль в области спины, лихорадка, слабость, кашель, одышка, и, в некоторых случаях, травма. При клиническом обследовании отмечалось увеличение объема мягких тканей в области спины, изменение осанки, нарушение походки и нарушение функции тазовых органов. На основании проведенного комплекса лучевых методов исследования были выявлены опухоли интрапаравертебральной локализации (ИПВЛ) у 103 детей (68,2%), опухоли позвоночника (ОП) у 25 (16,6%) и злокачественные нейрогенные паравертебральные опухоли (ЗНПО) у 23 (15,2%) детей. В первой группе наблюдений с опухолями интрапаравертебральной локализации - (103 ребенка (68,2%)) - у 86 детей (83,5%) установлены нейрогенные опухоли и у 17 детей (16,5%) не нейрогенные опухоли. Морфологическая структура ИПВО представлена в таблице 2, из которой следует, что подгруппу первичных опухолей нейрогенной природы 83,5% (86 из 103) составили злокачественные опухоли 63,1% (65 из 103) из них нейробластома 55,3% (57 из 103); ганглионейробластома 7,7% (8 из 103), а доброкачественные опухоли 20,4% (21 из 103 детей). Подгруппу не нейрогенных опухолей 16,5% составляли 17 больных, у которых гистологическое строение представлено опухолями злокачественной природы. Среди них наиболее часто встречались герминогенные опухоли 52,9% (9 из 17) (p<0,05), опухоли семейства саркомы Юинга 29,4% (5 из 17), рабдомиосаркома 11,8% (2 из 17), синовиальная саркома 1 случай (5,9%). 6 Таблица 2 Морфологическая структура ИПВО (n=103) Группы Нейрогенные опухоли Доброкачествен ные Злокачествен ные Не нейрогенные опухоли Всего Злокачествен ные Всего Всего Морфологическое опухоли Ганглионеврома строение абс. (n=103) 10 % % 9,7 Нейрофиброма Шваннома 7 1 6,8 0,97 Менингиома Хордома 1 1 0,97 0,97 Параганглиома Всего Ганглионейробластома Нейробластома Всего 1 21 8 57 65 86 Герминогеные 9 Рабдомиосаркома 2 Опухоли семейства саркомы 5 Юинга Cиновиальная саркома 1 17 103 100 100 100 0,97 20,4 7,7 55,3 63,1 83,5 8,7 1,9 4,9 1,0 16,5 100 Во второй группе больных в 16,6% случаев (25 из 151) - установлен диагноз опухоли позвоночника. Морфологическая структура выявленных опухолей представлена в таблице 2. Таблица 2 Морфологическая структура опухолей позвоночника (ОП) (n=25) Группы Первичные опухоли позвоночника Метастатические опухоли позвоночника Всего Морфологическое строение опухоли Абс. Число Злокачественные Опухоли семейства саркомы 8 Юинга Гистиоцитоз Х 3 Остеосаркома 1 Доброкачественные Остеобластома 2 Гигантоклеточная 1 Всего 15 Нейробластома 3 Неходжкинская лимфома 3 % 32,0 Лимфома Ходжкина Опухоли семейства саркомы Юинга Остеосаркома Всего 4,0 8,0 4,0 40,0 100 1 2 1 10 25 12,0 4,0 8,0 4,0 60,0 12,0 12,0 7 Из таблицы 2 следует, что подгруппу первичных опухолей позвоночника 60,0% (15 из 25 наблюдений) составили: злокачественные опухоли 48,0% (12 из 25), а доброкачественные - 12,0% (3 из 25). Подгруппу метастатических (вторичных) опухолей позвоночника 40,0% (10 из 25 больных) составили: нейробластома 12,0% (3 из 25); неходжкинская лимфома 12,0% (3 из 25); лимфома Ходжкина, опухоли семейства саркомы Юинга 8,0% (2 из 25) и остеосаркома 4,0% (1 из 25) случаев. Группу сравнения 15,2% (23 из 151) составили пациенты со злокачественными опухолями нейрогенной природы паравертебральной локализации без распространения в позвоночный канал. Анализ данных морфологической структуры группы больных с опухолями паравертебральной локализации без распространения в позвоночный канал (ЗПНО) показал, что у всех пациентов этой группы диагностированы злокачественные формы нейрогенных опухолей (таблица 3). Таблица 3 Морфологическая структура ЗНПО (группа сравнения) (n=23) Морфологическое строение опухоли Абс.число % Нейробластома 17 73,9 Ганглионейробластома 6 26,1 Всего Из таблицы 3 следует, что в 73,9% (17 из 23) установлена 23 100 нейробластома, более злокачественная опухоль, в 26,1% (6 из 23) ганглионейробластома. Как видно из приведенных данных проведено сопоставление клинико- лучевых результатов ИПВО и ЗНПО (данные сопоставимы). Методы лучевой диагностики интрапаравертебральной нейробластомы у детей. Для диагностики интрапаравертебральной нейробластомы у детей использовались: традиционное рентгенологическое исследование, РКТ, УЗВТ и МРТ. Рентгенологическое исследование проводилось на аппаратах «Luminos RF Classic» «Klinograf» (фирма «Siemens»); «Fluorex Remote» (фирма «Toshiba»). Ультразвуковое исследование поводилось на аппаратах ультразвуковой диагностики «Logic 400 GE» (фирма «General Electric»), Elsint ESI-3000 B&K Panther 2002 ADI, «Sienna» (фирма «Siemens»), «Philips HD11XE» (фирма «Philips») с использованием линейных и конвексных датчиков 3,5; 5,0; 7,5, 9,5 МГц. 8 РКТ проводилась с использованием рентгеновских компьютерных томографов «Somatom Emotion» и «Somatom Emotion 6» (фирма «Siemens»); «Brilliance CT 16slice» (фирма «Philips»). Магнитно – резонансная томография выполнена на аппарате «Magneton MR-Harmony» (фирма «Siemens») . РКТ, МРТ проводились детям в условиях медикаментозной седации. Использовалась методика медикаментозной седации, применяемая в отделении реанимации и интенсивной терапии НИИ детской онкологии и гематологии (руководитель академик Салтанов А.И.) выполнялась специалистами этого отделения. Ионизирующие методы лучевой диагностики включали рентгенологическое исследование, компьютерную томографию. традиционное Неионизирующие методы лучевой диагностики включали: ультразвуковую вычислительную томографию и магнитно-резонансную томографию. Вид проведенных лучевых методов исследования представлен в таблице 4. Таблица 4. Ионизирующие и неионизирующие методы лучевой диагностики для выявления интрапаравертебральной нейробластомы у детей (n=151) Количество больных Методы исследования Ионизирующие методы Неионизирующие методы РИ РКТ УЗВТ МРТ Абс. число % 151 114 148 31 100 75,5 98,0 20,5 Рентгенологическое исследование выполнено 151 (100%) ребенку. Систематизация рентгенологических характеристик опухоли в паравертебральной области выполнялась по следующим признакам: форма новообразования; размеры; контуры; локализация; структура. Для уточнения изменений костных структур у 85 детей (56,3%) проводилось рентгенологическое исследование позвоночника стандартных проекциях. При этом оценивались: локализация, форма новообразования, размеры, контуры, структура образования, протяженность вдоль позвоночника, наличие обызвествлений в паравертебральном компоненте опухоли, изменения в позвонках и ребрах, прилежащих к опухоли, изменения расстояния межреберных промежутков, изменения в области межпозвонковых отверстий, изменение расстояния между боковыми отростками позвонков, наличие первичных и вторичных деструктивных изменений в позвонках и 9 ребрах, наличие внекостного компонента при опухолях первично костной локализации в позвонках, сколиотическая деформация позвоночника. Ультразвуковая вычислительная томография (УЗВТ) УЗВТ выполнено 148 детям (98,0%). УЗВТ дает возможность детально изучить паравертебральную части опухоли. При этом оценивались следующие ультразвуковые характеристики паравертебрального компонента: форма новообразования; размеры; контуры; протяженность вдоль позвоночника; наличие обызвествлений в паравертебральном компоненте опухоли; выявление опухолевых масс в области межпозвонковых отверстий. Кроме этого, оценивались также изменения в поперечных отростках позвонков и ребрах, прилежащих к опухоли; изменение расстояния межреберных промежутков; изменение расстояния между боковыми отростками позвонков; наличие первичных и вторичных деструктивных изменений в позвонках и ребрах. Многосрезовая компьютерная томография (МСКТ) Многосрезовая компьютерная томография применялась у 114 детей (75,5%) для выявления паравертебрального и интравертебрального компонентов опухоли, их соединения между собой через межпозвонковые отверстия, форма, размеры, контуры, наличие обызвествлений; наличие дорзального компонента, ротация ребер и позвонков; изменения расстояния межреберных промежутков; первичные и вторичные деструктивные изменения в ребрах и позвонках. Компьютерные томографы последнего поколения имеют мощный пакет программ постпроцессорной обработки данных и динамические методики сканирования, построения мультипланарных (MPR) и трёхмерных (3D) реконструкций различных тканей и органов. Это позволило расширить диагностические возможности компьютерной томографии путем улучшения качества MPR и построения 3-D реконструкций. Использование большого количества «сырых» данных, полученных с помощью компьютерной томографии, позволило повысить эффективность диагностики и сделать более наглядным изображение патологического образования. МСКТ проводилась со срезами толщиной 5 мм, это давало возможность получить изображения позвоночника и спинного мозга хорошего качества. Но для построения объемных изображений в сагиттальной и фронтальной плоскостях необходимо выделение зоны интереса и выполнение исследования в области локализации опухоли более тонкими срезами (до 3 мм). Благодаря сагиттальным форматированиям из массива данных многослойной КТ получаются изображения с кососагиттальных высоким срезов пространственным через разрешением. межпозвонковые отверстия При реконструкции лучше оценивается 10 изображение нервных корешков, кроме того возможна индивидуальная адаптация плоскости среза к анатомическим соотношениям. Магнитно-резонансная томография (МРТ) Магнитно-резонансная томография проведена 31 (20,5%) ребенку. МРТ в настоящее время занимает ведущее место при обследования детей с ИПВО. МРТ дала возможность уточнить состояние спинного мозга и его оболочек, паравертебральных ганглиев, наличие компрессии спинного мозга, определить протяженность интравертебральной части опухоли в позвоночном канале. Использование локализации контрастных опухоли, что препаратов обеспечило позволило большую усилить сигнал информативность в области полученных изображений в сравнении с данными МРТ до контрастного усиления. Дозировка для детей старше 6 месяцев: 0,1 ммоль/кг массы тела (0,2 мл/кг массы тела). Необходимая доза вводилась однократно внутривенно. В работе представлена последовательность применения различных методов лучевого исследования, позволяющих получить наиболее полную информацию о распространении опухоли в позвоночный канал, состоянии позвоночника, паравертебрального и дорзального компонентов в процессе проведения дифференциальной диагностики опухолей интрапаравертебральной, вертебральной и паравертебральной локализаций. Анализ результатов комплексного клинико-рентгенологического обследования 151 ребенка с ИПВО показал, что у 103 детей с интрапаравертебральными опухолями (ИПВО) диагностированы нейрогенные ИПВО у 86 пациентов (83,5%), из них нейробластомы в 75,6% (65 из 86) и доброкачественные в 24,4% (21 из 86) случаев; и не нейрогенные злокачественные новообразования у 17детей (16,5%). Клинические особенности интрапаравертебральных опухолей (ИПВО) Показано, что злокачественные и доброкачественные нейрогенные ИПВО у девочек выявлены в 67,4% (58 из 86), у мальчиков в 32,6% случаев (28 из 86). Причем, у девочек злокачественные опухоли диагностированы достоверно чаще, чем у мальчиков - в 72,3% и 27,7% наблюдений соответственно (p<0,05). В группе доброкачественных нейрогенных ИПВО зависимости от пола не отмечено. Анализ пола и возраста обследованных детей позволил установить, что в группе нейрогенных ИПВО злокачественные нейрогенные опухоли чаще встречались у девочек (72,3%) (p <0,05). Злокачественные нейрогенные ИПВО достоверно чаще встречались у детей в возрасте до 3 лет, в 66,1% случаев (p<0,05). В группе детей с НБ в 66,7% (38 из 57 пациентов) 11 опухоль диагностирована в возрасте до трех лет, причем в 43,9% наблюдений - до одного года. Доброкачественные нейрогенные ИПВО выявлялись в старшей возрастной группе - от 3,1 до 11 лет в 57,2%, наблюдений. При морфологическом исследовании в группе доброкачественных нейрогенных ИПВО в 42,9% диагностирована ганглионеврома. Злокачественные не нейрогенные ИПВО у девочек диагностированы только до 3-х летнего возраста. У мальчиков они встречались в возрасте до 14 лет, но достоверно чаще были в возрастной группе до 3-х лет - 72,8% случаев (p <0,05). При оценке клинических симптомов нейрогенных ИПВО установлено, что болевой синдром наиболее характерен для пациентов со злокачественными ИПВО (61,5%) по сравнению с доброкачественными ИПВО (23,8%). Неврологическая симптоматика при злокачественных ИПВО в 57,0% наблюдений (49 из 86 случаев) сопровождалась недержанием мочи, нарушением акта дефекации, ограничением подвижности, парезами и параличами конечностей, синдромом Горнера. При злокачественных нейрогенных ИПВО нарушение походки было установлено достоверно чаще (36,8+7,8%), чем при доброкачественных нейрогенных ИПВО(p <0,05). Отмечено, что при злокачественных нейрогенных ИПВО неврологические признаки отсутствовали в 36,9%, а при доброкачественных нейрогенных ИПВО - в 61,9% наблюдений, поэтому отсутствие неврологической симптоматики не может являться основанием для исключения у ребенка опухоли ИПВЛ. Злокачественные нейрогенные опухоли локализовались в 40,0% случаев в грудном отделе позвоночника; в смежном грудопоясничном и поясничном отделах в 23,1% и 21,5% (соответственно). Лучевая семиотика Лучевая семиотика злокачественных нейрогенных ИПВО: протяженность паравертебрального компонента от трех до пяти позвонков в 44,6% и до семи позвонков в 24,6% случаев; структура его неоднородная в 78,5%, из них за счет кальцинатов 57,0% и многоузловатости в 21,5%; контуры нечеткие в 83,1%; неровная крупнобугристая поверхность в 86,2% и деструкция прилежащих костных структур выявлена в 4,6% случаев. Рентгенологическое исследование При рентгенологическом исследовании позвоночника у злокачественных нейрогенных ИПВО реже, чем при доброкачественных нейрогенных ИПВО установлено увеличение расстояния между поперечными отростками позвонков в 30,7% и 61,9%, корнями дуг 12 позвонков 47,8% и 71,4%. Также реже, чем при доброкачественных опухолях отмечалась атрофия от давления: дужек позвонков (49,2% и 81,0%); поперечных отростков (20,0% и 66,7); тел позвонков (20,0% и 66,7%); и задних отрезков ребер (32,3% и 47,6%) соответственно. МСКТ Проведение МСКТ исследования позволило в большем количестве случаев выявить изменения со стороны прилежащих костных структур при доброкачественных нейрогенных ИПВО: атрофию от давления дужек позвонков до 70,6%, задних отрезков ребер до 58,8%, расширение межпозвонковых отверстий до 88,2%, увеличение расстояния между поперечными отростками позвонков до 88,2% и увеличение расстояния между корнями дуг позвонков до 70,6% случаев. Установлено влияние гистологического строения опухоли на продолжительность анамнеза заболевания, длительность которого колебалась от нескольких недель до 6 месяцев. Короткий анамнез не превышал 1 месяца злокачественных нейрогенных ИПВО (в 67,7% у большинства пациентов при случаев). Самый продолжительный период времени (до 6 месяцев) от момента появления первых признаков до обращения к врачу отмечен при доброкачественных ИПВО (80,9% случаев). Установлено, что на поликлиническом этапе обследования увеличение объема мягких тканей в области спины, расценивалось как проявление воспаления или сколиоза и детям назначалось либо физиотерапевтическое лечение, либо массаж. Анализ локализации ИПВО показал, что злокачественные нейрогенные опухоли в грудном отделе позвоночника выявлялись в 40,0% случаев; в смежном грудопоясничном и поясничном отделах в 23,1% и 21,5% (соответственно). Установлено, что доброкачественные нейрогенные опухоли ИПВЛ в грудном отделе встречаются достоверно чаще, чем злокачественные - в 66,8% наблюдений (p >0,05). Оценка клинических симптомов болезни, характера роста первичной опухоли, а также анализ наиболее часто встречаемых диагностических ошибок показал необходимость проведения ультразвукового метода исследования при обнаружении дорзального компонента опухоли. УЗВТ дает возможность установить не только наличие дорзального компонента, но и распространение опухоли в позвоночный канал. При сопоставлении рентгенологического и УЗ исследований ультразвуковой метод позволил среди изученной группы 86 детей отмечено, что с нейрогенными ИПВО помимо паравертебрального визуализировать и дорзальный компонент опухоли, который при злокачественных новообразованиях выявлялся достоверно чаще, чем при доброкачественных опухолях (в 33,9% и 19,1% случаев соответственно) (p<0,05). 13 На основании проведенного анализа данных лучевых методов исследования установлены следующие информативные признаки нейрогенных ИПВО: наличие опухоли в паравертебральном и дорзальном отделах; протяженность паравертебрального компонента от 5 до 11 позвонков; проникновение опухоли в позвоночный канал через два, три и даже четыре межпозвонковых отверстия; асимметричное расширение межпозвонкового пространства; опухолевые массы в межпозвонковом отверстии; неоднородная структура опухоли, крупнобугристая поверхность, нечеткие контуры и деструкция прилежащих костных структур. РКТ -признаки нейрогенных ИПВО: протяженность интравертебрального компонента при злокачественных нейрогенных ИПВО в 52,0% случаев соответствовала высоте тела одного позвонка, в 32,0% - телам двух позвонков, в 8,0% трем и в 4,0% случаев – высоте четырех позвонков. Для доброкачественных нейрогенных ИПВО наиболее информативными признаками являются: атрофия от давления дужек позвонков (70,6% наблюдений), задних отрезков ребер (58,8% наблюдений), расширение межпозвонковых отверстий (88,2% наблюдений), увеличение расстояния между поперечными отростками позвонков (88,2% наблюдений) и увеличение расстояния между корнями дуг позвонков (70,6% наблюдений), искривление позвоночника под углом (76,2% наблюдений), контуры внекостного компонента четкие (76,2% наблюдений), поверхность ровная (71,4% наблюдений). При УЗВТ у доброкачественных нейрогенных ИПВО установлены: высокая эхогенность опухоли 85,7%; четкие контуры 76,2%; ровная поверхность 66,7% и отсутствие деструкции прилежащих костных структур. Сопоставление рентгенологического, КТ и МРТ методов показало преимущества КТ в более четком выявлении количества межпозвонковых отверстий, через которые опухоль распространяется в позвоночный канал. МРТ дала возможность уточнить состояние спинного мозга и степень его компрессии, определить протяженность интравертебральной части опухоли в позвоночном канале, определить опухолевую инфильтрацию паравертебральной и дорзальной группы мышц по продолжению. Преимущества рентгенологического исследования и КТ проявились в обнаружении вкраплений извести в опухоли, в то время, как превосходство МРТ было в выявлении изменений в прилежащих костных структурах в виде перитуморального отека, изменения коркового слоя и мелкоочаговой деструкции. Среди ИПВО не нейрогенные опухоли выявлены в 16,5% (17 из 103) наблюдений. В группе не нейрогенных ИПВО отмечается преобладание детей в возрасте до 3 лет (82,3%), 14 как среди мальчиков (72,7%), так и среди девочек(100%). У девочек не нейрогенные опухоли диагностированы только до 3-х летнего возраста. Локализовались не нейрогенные ИПВО в 58,8% случаев на уровне крестца, значительно реже (23,5%) на уровне грудного отдела позвоночника. Установлено, что ведущими клиническими симптомами при не нейрогенных опухолях ИПВЛ была боль в 52,9% наблюдений, чаще чем при нейрогенных ИПВО, отмечено нарушение двигательных функций, нарушение функции тазовых органов (в 64,7% наблюдений) и увеличение объема мягких тканей - в 52,9% случаев. Показано также, что длительность анамнеза у пациентов при злокачественных не нейрогенных ИПВО не превышала 1 месяца, что связано с выраженной клинической картиной (болевым синдром, лихорадкой, слабостью). Установлено, что при злокачественных не нейрогенных ИПВО протяженность паравертебрального компонента опухоли в 75,0% была от трех до семи позвонков, в 68,7% случаев отмечалась деструкция прилежащих костных структур (тел позвонков, задних отрезков ребер и крестца). Распространение опухоли в позвоночный канал через одно межпозвонковое отверстие выявлено в 87,5% случаев, в редких случаях (12,5%) - через два межпозвонковых отверстия. Паравертебральный компонент опухоли в 64,7% был выраженной интенсивности, в 82,4% поверхность опухоли была крупнобугристой, во всех случаях контуры были нечеткие и структура неоднородная. Причем, в 70,6% неоднородная структура была за счет кальцинатов в толще опухоли, в 64,7% отмечалась деструкция прилежащих костных структур. При УЗВТ отмечены характерные ультразвуковые признаки у детей с не нейрогенными ИПВО; низкая эхогенность (в 64,7% наблюдений); преимущественная локализация опухоли и распространение её в позвоночный канал справа (в 70,6% наблюдений), нечеткие контуры (в 82,4% наблюдений), наличие деструктивно измененных прилежащих костных структур - в 47,0% случаев. Результаты проведенного исследования показали, что увеличение объема мягких тканей паравертебральной области вызывает необходимость проведения дифференциальной диагностики ИПВО с ОП. Проанализирована группа детей с опухолями позвоночника 25 из 151 ребенка, что составило 16,6%. Установлено, что ОП с одинаковой частотой диагностированы у мальчиков и девочек. Первичные злокачественные опухоли позвоночника в 66,7% выявлялись в возрастной группе старше 11 лет, метастатические опухоли позвоночника в этой возрастной группе встречались значительно реже - 20,0% наблюдений (p<0,05). 15 Выявлены клинико-рентгенологические особенности ОП: клиническая картина при опухолях позвоночника в 96,0% случаев сопровождалась выраженным болевым синдром, симптомами общей интоксикации (в 44,0%– лихорадка и 76,0% – слабость) и в 72,0% наблюдений - развитием неврологической симптоматики. При первичных опухолях позвоночника неврологическая симптоматика проявлялась: в 60,0% нарушением двигательных функций, в 53,3% нарушением чувствительности, в 40,0% изменением походки, в 26,7% развились параличи и парезы, нарушение функций тазовых органов установлено в 13,3%. При метастатических опухолях позвоночника наиболее частым симптомом было нарушение походки - 70,0% случаев, нарушение двигательных функций в 40,0% и нарушение чувствительности - в 40,0% наблюдений. Анализ рентгенологических данных показал, что типичными признаками первичнокостных вертебральных опухолей являются: остеолитическая деструкция (92,0%), снижение высоты тела позвонка (60,0%) и наличие паравертебрального компонента опухоли (60,0%). Для метастатических опухолей позвоночника типичными являются такие признаки как: остеолитическая деструкция (100,0%), одностороннее поражение боковой поверхности тела позвонка (70,0%), наличие паравертебрального компонента опухоли (50,0%). Снижение высоты тел позвонков установлено в 20,0% случаев. Достоверных рентгенологических признаков между первичными и метастатическими опухолями позвоночника из-за небольшого количества наблюдений не установлено. При КТ исследовании по сравнению рентгенологическим методом отмечено более частое выявление изменений коркового слоя. Типичными КТ-признаками вертебральных злокачественных опухолей являются: неоднородная структура опухоли (100,0%), остеолитическая деструкция (83,3%), наличие периостальной реакции (75,0%), преимущественно в виде игольчатого периостоза (66,7%), нечеткие неровные контуры (83,3%), мелкобугристая поверхность (83,3%) и искривление позвоночника в сторону опухоли (83,3%), отсутствие включений костной плотности во внекостном компоненте (75,%) и отсутствие атрофии от давления прилежащих костных структур (100,0%). Проведение МРТ позволило: обнаружить перитуморальный отек; внекостный компонент опухоли, который состоял из дорзальной и внутрипозвоночной частей; оценить протяженность интравертебрального компонента и степень компрессии спинного мозга. Проведенное исследование показало, что доброкачественные по морфологическим признакам опухоли могут обладать инфильтративной формой роста и бурным агрессивным течением, сопровождающимся тяжелыми клиническими проявлениями. 16 Учитывая сходство клинических проявлений нейробластомы интрапаравертебральной и паравертебральной локализации проанализирована группа из 23 детей с паравертебральной нейробластомой (23 из 151), что составило 15,2% наблюдений. При анализе пола и возраста обследованных детей выявлены особенности ЗНПО. Установлено, что ЗНПО в возрасте до 7 лет выявляются одинаково часто у мальчиков и у девочек (92,4% и 90,0% случаев, соответственно). Отмечено, что у девочек в 70,0% случаев опухоли диагностируются в возрасте до 3-х лет, причем из них в 40,0% случаев до года. Для нейробластомы паравертебральной локализации наиболее характерен болевой синдром -41,2%, отсутствие неврологической симптоматики - в 86,0% наблюдений, локализация на уровне поясничного отдела позвоночника - 60,8% случаев. При рентгенологическом исследовании у ЗНПО выявлено: неоднородность структуры, обусловленная многоузловатостью – в 34,8% случаев, или наличием кальцинатов - в 21,7% случаев, крупнобугристая поверхность с нечеткими контурами – в 78,3% наблюдений, протяженность опухоли вдоль позвоночника ограничивалась пятью позвонками - 91,3%; атрофия дужек позвонков при ЗНПО не выявлялась, атрофия поперечных отростков - 4,3%, тел позвонков - 26,1%, прилегающих задних отрезков ребер - 17,4%, увеличение расстояния между поперечными отростками позвонков - 26,1%. При УЗВТ при ЗНПО, в отличие от рентгенологического исследования, выявлен превертебральный компонент в 21,7% и дорзальный компонент – в 13,1%случаев. Проведение РКТ исследования при ЗНПО повысило частоту выявления изменений в прилежащих костных структурах. При сопоставлении результатов клинико-рентгенологического обследования групп пациентов с нейробластомой диагностические ИПВЛ и ЗНПО выделены дифференциально - критерии: протяженность паравертебрального компонента при злокачественных ИПВО от трех до семи позвонков установлена в 69,2% случаев, от девяти до одиннадцати позвонков в 24,6% наблюдений. При ЗНПО, также как и при доброкачественных ИПВО, отмечена меньшая протяженность паравертебрального компонента до пяти позвонков она составила 91,3% и 57,2% случаев соответственно. Структура нейрогенных злокачественных ИПВО чаще была неоднородной за счет участков кальцинатной плотности (в 57,0% наблюдений), в то время как неоднородность структуры ЗНПО была обусловлена в большей степени многоузловатостью (в 34,8% наблюдений). Форма нейрогенных злокачественных ИПВО чаще была овальная (в 64,6% наблюдений), форма ЗНПО чаще неправильная (в 74,0% случаев). 17 При злокачественных ИПВО атрофия от давления дужек позвонков обнаружена в 49,2% случаев. При ЗНПО атрофия дужек позвонков при рентгенологическом исследовании не выявлялась. При злокачественных ИПВО и ЗНПО обнаружена атрофия поперечных отростков (в 20,0% и 4,3% случаев), тел позвонков (в 20,0% и 26,1% случаев), прилегающих задних отрезков ребер (в 32,3% и 17,4% наблюдений соответственно). Увеличение расстояния между поперечными отростками позвонков в группе нейрогенных злокачественных ИПВО выявлено в 86,2%, в группе ЗНПО увеличение расстояния между поперечными отростками позвонков выявлено в 26,1% случаев. При сравнении УЗ-признаков злокачественных нейрогенных опухолей с распространением в позвоночный канал и без распространения в позвоночный канал типичных достоверных различий в структуре опухолей не выявлено, за исключением локализации опухолевых масс в межпозвонковом отверстии, визуализирующихся в группе ИПВО в 50,8% случаев, асимметричного расширения межпозвонкового отверстия (в 75,4% наблюдений), и повышенной кальцинации, которая выявляется чаще в группе ИПВО (в 73,8% наблюдений), чем в группе ЗНПО (56,2% случаев). Проведение РКТ исследования при злокачественных ИПВО и ЗНПО повысило частоту выявления структурных изменений в прилежащих отделах скелета: атрофия от давления дужек позвонков до 22,0%, задних отрезков ребер до 32,0% при ИПВО. При ЗНПО атрофия от давления дужек позвонков выявлена в 14,3%, а прилегающих задних отрезков ребер до 21,4%. Расширение межпозвонковых отверстий в группе нейрогенных злокачественных ИПВО и ЗНПО встречалось в 32,2% и в 28,6% случаев соответственно. Увеличение расстояния между поперечными отростками позвонков в группе нейрогенных злокачественных ИПВО также отмечалось чаще, чем при ЗНПО в 76,0% и в 35,7% случаев соответственно. Увеличение расстояния между корнями дуг позвонков в группе нейрогенных злокачественных ИПВО встречалось в 68,0% случаев, тогда как при ЗНПО не выявлено ни в одном случае. Оценка диагностических возможностей различных лучевых методов исследования при обследовании детей с ИПВО, ОП и ЗНПО показала более высокую эффективность РКТ, по сравнению с традиционным рентгенологическим методом. При ИПВО положительная прогностическая ценность при рентгенологическом исследовании +PV42,2%, а при РКТ она составила +PV98,0%, в то время как отрицательная прогностическая ценность при рентгенологическом исследовании была – PV64,3%, а при РКТ она составила -PV97,2%. При опухолях позвоночника комплексное применение лучевых методов, позволило повысить информативность: чувствительность до 91,3%, точность до 89,6%, 18 специфичность до 82,4%. Положительная прогностическая ценность при РКТ +PV97,0%, а отрицательная прогностическая ценность -PV97,6 % . При ЗНПО возможности рентгенологических методов исследования уступают РКТ. Однако, комплексное применение лучевых методов повысило точность диагностики до 80,7%, а специфичность до 93,2%. Прогностическая ценность положительного результата +PV=97,8%, прогностическая ценность отрицательного результата –PV=100%. На основании проведенного анализа лучевых методов исследования в распознавании интрапаравертебральных опухолей (ИПВО) разработан алгоритм обследования детей в зависимости от возраста в соответствии с задачами лучевой диагностики и методами выбора (мв) (таблица 5): Таблица 5 Возраст Грудной возраст 3,1- 15 лет Задачи лучевой диагностики -3года Уточнение локализации РИ,УЗВТ, МСКТ РИ, МРТ(мв: УЗВТ, МСКТ) Структура опухоли РИ,УЗВТ, МСКТ РИ,МРТ (мв: УЗВТ, МСКТ) Местная распространенность РИ,УЗВТ, МСКТ РИ, МРТ (мв: УЗВТ, МСКТ) Взаимоотношение с прилежащими тканями РИ,УЗВТ, МСКТ РИ, МРТ (мв: УЗВТ, МСКТ) На основании проведенного сравнительного анализа клинико-лучевых признаков злокачественных и доброкачественных интрапаравертебральных опухолей, нейрогенных опухолей и позвоночника не и нейрогенных злокачественных нейрогенных паравертебральных опухолей, а также с учетом определения роли лучевых методов в диагностике нейробластомы интрапаравертебральной локализации разработан диагностический алгоритм. Разработанный алгоритм позволяет в кратчайшие сроки уточнить локализацию и распространенность опухоли, и повысить эффективность дифференциальной диагностики интрапаравертебральной опухоли (или нейробластомы) у детей, предотвращая развитие необратимых неврологических нарушений у детей, связанных с компрессией спинного мозга и улучшить качество жизни маленьких пациентов. 19 Алгоритм диагностики интрапаравертебральной нейробластомы у детей Рентгенологические признаки ИПВО есть нет МСКТ МРТ УЗВТ с навигацией УЗВТ с навигацией Морфологический диагноз Морфологический диагноз Компьютерная томография с последующей 3D реконструкцией использовалась не только для диагностики, она позволяет наглядно определить локализацию опухоли по отношению к позвонкам, ребрам, позвоночному каналу, что важно для планирования рационального подхода в объеме и тактике оперативного вмешательства. Выводы 1. Клинико-лучевыми особенностями интрапаравертебральных (ИПВО) опухолей в отличие от вертебральных и паравертебральных опухолей у детей являются: клинические признаки ИПВО- возраст до 3 лет (61,1%), локализация на уровне грудного и грудопоясничного отделов позвоночника (58,3%), нарушение функции тазовых органов (21,4%) (p<0,05); лучевые признаки ИПВО- нечеткие контуры паравертебрального компонента (83,5%), участки кальцинатной плотности (70,9%), протяженность паравертебрального компонента больше 5 позвонков (68,9%), расширение межпозвонкового отверстия (63,1%), овальная форма паравертебрального компонента (50,5%), увеличение расстояния между корнями дуг позвонков (49,5%), атрофия тел позвонков (47,6%) (p<0,05). 2. Дифференциально-диагностическими критериями нейрогенных ИПВО в отличие от других интрапаравертебральных опухолей у детей являются: клинические признаки 20 нейрогенных ИПВО - наиболее часто встречаются у девочек (67,4%), сопровождаются лихорадкой (53,5%), локализуются в грудном отделе (46,5%), выявляется нарушение чувствительности (24,4%)(p<0,05); лучевые признаки нейрогенных ИПВО - неоднородная структура (87,2%), участки костной плотности (75,6%), овальная форма (60,5%), увеличение расстояния между поперечными отростками позвонков (53,5%), атрофия тела позвонка (31,4%), расширение межпозвонкового отверстия (27,9%) (p<0,05).( Кириллова О.А . Лучевые методы дифференциальной диагностики нейробластом интрапаравертебральной локализации у детей. Дифференциально-диагностические 3. нейробластомы у детей: критерии клинические интрапаравертебральной признаки интрапаравертебральной нейробластомы - возраст до 3 лет (66,1%), длительность анамнеза до 1 месяца (66,7%), лихорадка (64,6%), боль (61,5%), органов (34,3%) нейробластомы (p<0,05); участки - слабость (56,9%), нарушение функции тазовых лучевые признаки интрапаравертебральной кальцинатной плотности (87,6%), крупнобугристая поверхность (86,1%), нечеткие контуры (83,1%), низкая эхогенность (86,2%), девиация спинного мозга (60,0%), локализация интравертебрального компонента на ½ Ø позвоночного канала (32,0%) (p<0,05). Сравнительная 4. характеристика лучевых методов диагностики в выявлении интрапаравертебральной нейробластомы у детей: Методы РИ МСКТ УЗВТ МРТ Чувствительность 55,3% 90,0% 69,2% 92,3% Комплексное применение Специфичность 83,6% 100% 100% 100% лучевых Точность 56,9% 93,8% 80,8% 90,0% методов +PV 81,6% 95,7% 74,6% 96,2% диагностики -PV 64,7% 92,5% 76,2% 60,0% в выявлении интрапаравертебральной нейробластомы показало высокую специфичность МСКТ, УЗВТ и МРТ по сравнению с традиционным рентгенологическим исследованием. Высокая положительная прогностическая ценность МСКТ и МРТ определяет их ведущими в выборе метода для исследования при подозрении на интрапаравертебральную нейробластому у детей. 5. На основании проведенного клинико- лучевого исследования разработан алгоритм дифференциальной диагностики интрапаравертебральной нейробластомы (ИПВН) у детей с применением ионизирующих и неионизирующих методов для раннего выявления заболевания, оптимизации изображения в зависимости от метода лучевой диагностики и 21 уточнения локализации опухоли и изменений прилежащих тканей, сокращение времени обследования и скорейшего начала лечения. Практические рекомендации 1. Рентгенологическое исследование при подозрении на наличие интрапаравертебральной опухоли, рекомендовано проводить всем детям. 2. При подозрении на наличие интрапаравертебральной опухоли необходимо использовать уточняющий метод - ультразвуковое исследование паравертебральной области для выявления паравертебрального и дорзального компонентов опухоли. 3.Выполнение МРТ либо рекомендовано для уточнения состояния спинного мозга и наличия опухоли в позвоночном канале. 4. Для установления морфологического диагноза в кратчайшие сроки необходимо выполнение УЗВТ с навигацией. 5. Для сокращения времени обследования, уточнения природы изменений в паравертебральной и вертебральной области следует руководствоваться разработанным алгоритмом, указывающим очередность использования методов лучевой диагностики с учетом их диагностической ценности в зависимости от возраста пациента и задач лучевой диагностики. Список печатных работ, опубликованных в журналах рекомендованных ВАК РФ: 1. Панферова Т.Р.Скрининг нейробластомы у детей. / Панферова Т.Р., Валентей Л.В. Алексеева О.А. (Кириллова) //Педиатрия -1999 , - N3, -с. 119-121. 2. Захарова Е.В. Лучевая диагностика опухолей средостения у детей. / Захарова Е.В., Кошечкина Н.А.,Кириллова О.А.,Каминская И.В., Панферова Т.Р., Волкова Л.Д.,Михайлова Е.В. //Детская онкология - 2007, - № 3-4, -с. 5 – 15. 3. Кириллова О.А. Лучевые методы дифференциальной диагностики нейробластом интрапаравертебральной локализации у детей. /Кириллова О.А., Кошечкина Н.А., Волкова Л.Д., Рябов А.Б., Михайлова Е.В., Захарова Е.В., Равчеева Д.Б. // Детская онкология - 2011, -№ 3-4, -с. 21 – 28. 4. Рябов А.Б.Современная тактика при нейробластоме интрапаравертебральной локализации с распространением позвоночный канал у детей. /Рябов А.Б., Мусаев Э.Р., Казанцев А.П., Кириллова О.А., Нечушкина И.В., Волобуев А.В., Керимов П.А., Рубанский М.А., Капкова О.А., Бойченко Е.И., Рыбакова Д.В., Поляков В.Г. Другие работы по теме диссертации: 1. Дифференциальная диагностика интрапаравертебральных опухолей у детей. 22 Материалы II Международного симпозиума “Диагностическая интервенционная радиология в педиатрии”. Москва, 1999 г. Сент. 15-16. Панферова Т.Р., Волкова Л.Д. 2. Рентгенологическая диагностика изменений скелета после лечения забрюшинных опухолей у детей. В кн.:«Проблемы клинической онкологии». Ассоциация Онкологических, Радиологических центров и институтов стран независимых государств. Москва – Душанбе, 1999, Стр. 124-126.Волкова Л.Д. 3. Лучевая диагностика интрапаравертебральной нейробластомы у детей. В кн.: «Проблемы клинической онкологии». Ассоциация Онкологических, Радиологических центров и институтов стран независимых государств. Москва – Душанбе, 1999, Стр. 144 -146. Волкова Л.Д. 4.Эхография в оценке эффективности лечения забрюшинной нейробластомы. Материалы II Международного симпозиума “Диагностическая интервенционная радиология в педиатрии”. Москва, 1999 г. Сент. 15-16. Стр. 22 Панферова Т.Р., Кошечкина Н.А., Волкова Л.Д.. 5. Возможности спондилографии в выявлении интрапаравертебральных опухолей у детей. Материалы XI Российского национального конгресса «Человек и лекарство» 19-23 апреля 2004 год, Стр.667. Волкова Л.Д. 6. Возможности ранней диагностики злокачественных опухолей заднего средостения у детей Материалы III Съезда детских онкологов России, Москва, 1-3 июня 2004г, №2.54. Кошечкина Н.А., Лебедев В.И., Захарова Е.В., Панфёрова Т.Р., Резун С.И.. 7. Опухоли заднего средостения с распространением в позвоночный канал у детей Материалы III Съезда детских онкологов России, Москва, 1-3 июня 2004г, №2.58. Кошечкина Н.А., Лебедев В.И., Захарова Е.В., Панфёрова Т.Р., Резун С.И.. 8. Лучевые методы исследования в диагностике интрапаравертебральных опухолей у детей. Конференция «Лечение травм и заболеваний скелетно-мышечной системы у детей» I съезд травматологов и ортопедов (Азербайджан) и детских ортопедов (Северная Америка), Баку, Азербайджан, 10 -12 апреля 2006г., стр 74. Волкова Л.Д., Иванова Н.М., Алиев М.Д.. 9. Дифференциально-диагностические интрапаравертебральных опухолей критерии различного лучевой гистогенеза у детей. диагностики Материалы Всероссийского конгресса лучевых диагностов; Москва, 6-8.06.2007., с. 165-166. Кошечкина Н.А., Волкова Л.Д., Захарова Е.В. 10.Рентгенологический метод в диагностике нейрогенных опухолей средостения у детей (тезисы) В кн.: материалы IV съезд детских онкологов и онкогематологов России с международным участием «Настоящее и будущее детской онкологии» 3-5 июня 2008г. 23 Москва С.68-69Захарова Е.В.Кошечкина Н.А.Каминская И.В., Панферова Т.Р., Волкова Л.Д., Михайлова Е.В. 11. Эхосемиотика злокачественных опухолей средостения у детей. В кн.: материалы IV съезд детских онкологов и онкогематологов России с международным участием «Настоящее и будущее детской онкологии» 3-5 июня 2008г. Москва С.85-86 Захарова Е.В.,Кошечкина Н.А., Каминская И.В., Панферова Т.Р., Волкова Л.Д., Михайлова Е.В. 12.Ультразвуковая диагностика нейрогенных опухолей средостения у детей В кн.: материалы IV съезд детских онкологов и онкогематологов России с международным участием «Настоящее и будущее детской онкологии» 3-5 июня 2008г. Москва С.107 Кошечкина Н.А., Захарова Е.В., Каминская И.В., Панферова Т.Р., Волкова Л.Д., Михайлова Е.В. 13.Опухоли интрапаравертебральной локализации у детей. Клиника. Диагностика. В кн.: сборник научных работ «Невский радиологический форум 2009» 6-9 апреля 2009г, Санктпетербургское радиологическое общество с.243-244Панферова Т.Р., Волкова Л.Д., Захарова Е.В. Каминская И.В., Кошечкина Н.А. 14. Особенности клинической характеристики и визуальной картины (УЗИ,РИ,РКТ) нейрогенных опухолей средостения у детей. В кн.: сборник научных работ «Невский радиологический форум 2009» 6-9 апреля 2009г, Санкт-петербургское радиологическое общество с.201-202 Захарова Е.В., Кошечкина Н.А., Волкова Л.Д., Каминская И.В., Михайлова Е.В. Панферова Т.Р., 15. Дифференциальная диагностика интрапаравертебральных нейрогенных опухолей у детей В кн.: «Материалы III Всероссийского Национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов Радиология 2009 26-29 мая Конгресс-центр ЦМТ, Москва» Москва, 2009г.С.155-156 Волкова Л.Д., Иванова Н.М.,Захарова Е.В.,Каминская И.В., Панферова Т.Р., Кошечкина Н.А. 16. Дифференциальная диагностика злокачественных и доброкачественных опухолей средостения у детей. Материалы международной конференции и Школы для врачей «Торакальная радиология», 3 – 4.11.2010, Москва. Стр.201-202.Захарова Е.В., Кошечкина Н.А., Волкова Л.Д. 17. Рентгенологические признаки интрапаравертебральных нейрогенных опухолей у детей (англ. яз.) SIOP XXXXII Материалы конгресса. Бостон, США октябрь, 21-24, 2010, тезисы. В кн.:том 55 ноябрь 2010, стр. 976. Кошечкина Н.А., Волкова Л.Д., Захарова Е.В., Каминская И.В., Панферова Т.Р. 24 18. Опухоли заднего средостения интрапаравертебральной и вертебральной локализации у детей. Лучевая диагностика. Материалы международной конференции и Школы для врачей «Торакальная радиология», 3 – 4.11.2010, Москва. Стр.206-207. Волкова Л.Д. Кошечкина Н.А.,Захарова Е.В. 19. Методы лучевой диагностики в исследовании интрапаравертебральных опухолей у детей. В кн. Материалы V Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология – 2011», с.204. Кириллова О. А. 20. Лучевая диагностика интрапаравертебральных опухолей у детей (англ. яз.) SIOP XXXXIII 43 конгресс Международного общества детских онкологов в г. Окленд (Новая Зеландия, с 26 по 30 октября 2011г.), Кириллова О.А. 21. Интрапаравертебральная нейробластома и злокачественные опухоли позвоночника у детей. Лучевая диагностика. (англ. яз.) 44 международный конгресс детских онкологов СИОП 2012(05 -08.10.12) Великобритания, Лондон. Волкова Л.Д., Кошечкина НА. 22. Дифференциальная лучевая диагностика интрапаравертебральной нейробластомы у детей 98 международный конгресс радиологов RSNA (25-30 .11.2012 США, Чикаго, Иллинойс) Кириллова О.А. 23. Методы дифференциальной лучевой диагностики нейробластомы интрапаравертебральной локализации у детей В кн.: Материалы VI Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология 2012» 30 мая-1 июня 2012 г, Москва, с. 243-245 Кошечкина Н.А., Волкова Л.Д., Михайлова Е.В., Захарова Е.В., Каминская И.В., Казанцев А.П., Рябов А.Б. 24. Лучевая диагностика опухолей интрапаравертебральной локализации у детей В кн.: Материалы У съезда детских онкологов России 5-7 июня 2012 г., Москва с.63 Волкова Л.Д. Кошечкина Н.А., Захарова Е.В. Михайлова Е.В.Рябов А.Б. 25. Лучевая диагностика опухолей заднего средостения интрапаравертебральной и вертебральной локализации у детей. В кн.: «Торакальная радиология». Международная конференция и школа для врачей. 25-27.04.12 г., Санкт-Перербург, 2012 г., с.368-369 Волкова Л.Д., Захарова Е.В., Кошечкина Н.А., Панферова Т.Р.,Михайлова Е. 25 26
