Гестационный сахарный диабет

Лекції, огляди, новини
Гестационный сахарный диабет
Н. АСАТИАНИ, д. мед. н.; Р. КУРАШВИЛИ, д. мед. н., профессор; А. ПАПИТАШВИЛИ, д. мед. н.;
М. ХЕЛАШВИЛИ; Е. ШЕЛЕСТОВА; Л. ЦУЦКИРИДЗЕ
/Центр диабета, Тбилиси/
Резюме
Гестаційний цукровий діабет
Н. Асатіані, Р. Курашвілі, А. Попіташвілі, М. Хелашвілі, О. Шелестова, Л. Цуцкірідзе
У статті обговорюється питання гестаційного цукрового діабету (ГЦД) під час вагітності.
Тож головною метою лікування ГЦД як для матері, так і для дитини є запобігання ефекту гіперглікемії, а саме досягнення нормалізації рівня глюкози в крові.
Звертається увага на те, що жінки, хворі на ГЦД, мають вести здоровий спосіб життя, слідкувати за вагою, постійно виконувати належні фізичні вправи і своєчасно проводити скринінг ГЦД,
що сприяє нормальному плину вагітності.
Ключові слова: гестаційний цукровий діабет, моніторинг глюкози, гіперглікемія, вагітність
Summary
Gestational diabetes mellitus
N. Asatiani, R. Kurashvili, A. Popitashvili, M, Helashvili, O. Shelestova, L. Tsutskiridze
In the article the question of gestational diabetes mellitus (GDM) during pregnancy is discussed.
The primary objective of treatment of GDM both for a mother and for a child is prevention of the effects
of hyperglycaemia, namely achievement of normalization of glucose level in blood. Attention applies
on that women with GDM should live a healthy lifestyle, keep their weight trim, constantly do the proper
physical exercises and in time conduct screening of GDM, which make gestation course normal.
Key words: gestational diabetes mellitus, glucose monitoring, hyperglycaemia, pregnancy
Распространенность
Гестационный сахарный диабет (ГСД) – одно из наиболее
часто встречающихся нарушений обмена, с которыми сталкиваются акушеры и терапевты.
Гестационный диабет – это нарушение толерантности к углеводам различной степени тяжести с начальным или первичным
выявлением во время беременности.
Невыявленная во время беременности гипергликемия является основной причиной развития крупного плода. Актуальность
проблемы макросомии связана с ростом частоты родов крупным
плодом и, по данным многих авторов [5, 6, 13], колеблется в пределах 8–18,5 %, не имея тенденции к снижению. Показатели
смертности новорожденных с массой тела 4000 г и более в 1,5–3
раза выше, чем при рождении детей со средними показателями
массы тела. Кроме того, современные исследования доказали,
что воздействие гестационного диабета простирается далеко за
пределы перинатального периода и оказывает отдаленное влияние на развитие ожирения и диабета 2-го типа [7–11].
Патогенез
Гестационный сахарный диабет по клиническим проявлениям
и патогенезу является гетерогенным синдромом. Женщины с ГСД,
как правило, старше контрольной группы и у них чаще встречается ожирение. У таких пациенток высок титр антител к
островковым клеткам поджелудочной железы и лейкоцитарных
антигенов ОЯ 3 и ОЯ 4, типичных для больных сахарным диабетом
1-го типа.
Как сказано выше, нормальная беременность характеризуется как инсулинорезистентностью, так и компенсаторной активностью бета-клеток. Баланс между сниженной инсулиночувствительностью и повышенной продукцией инсулина обеспечивает
гомеостаз глюкозы. Снижение действия инсулина во время беременности объясняется тремя факторами:
1) снижением кровотока;
2) уменьшением трансэндотелиального транспорта инсулина между капиллярами и клетками-мишенями;
3) пострецепторным дефектом.
Во время беременности, осложненной нарушением толерантности к глюкозе, возрастает обычная в таких случаях инсулинорезистентность. Это происходит как вследствие ухудшения капиллярного кровотока, так и в результате нарушения транскапиллярного транспорта инсулина. Кроме того, Freinkel (1990) и Buchanan
(1991) предположили, что в глюкозотранспортных молекулах
подавляется нормальное фосфорилирование белков. Этот
пострецепторный дефект может быть связан с ожирением, возникшим еще до беременности и в дальнейшем проявившимся при
диабете беременных. Постепенный рост как инсулинорезистентности, так и секреции инсулина проявляется гиперинсулинемией.
Повышенная циркуляция инсулина связана с увеличением отложения жира у матери и плода.
47
Діабетісерце
Известно, что инсулинорезистентность – не единственная
причина возникновения гестационного диабета. Постепенное
снижение секреции инсулина также играет значительную роль.
В нескольких работах указывалось на то, что у женщин с
гестационным диабетом снижен пик секреции инсулина в ответ
на нагрузку глюкозой. Последствием инсулинорезистентности
и сниженной секреции инсулина является повышение концентрации глюкозы, свободных жирных кислот, некоторых аминокислот и кетонов в плазме. Повышение уровня каждой из этих
субстанций, в свою очередь, коррелирует с весом новорожденного и, в некоторых случаях, с неблагоприятным исходом беременности (табл. 1).
Диагностика
За последние 30 лет классификация (табл. 2), диагностика и
лечение гестационного диабета основывались на рекомендациях Международных семинаров-конференций, посвященных
проблемам гестационного диабета (Workshop-Conference on
Gestational Diabetes Mellitus). Так, в 1997 году состоялись три
аналогичные международные встречи, рекомендации которых
были приняты ведущими медицинскими организациями Европы и
Америки. В настоящее время большинство медицинских центров
используют двухступенчатую диагностическую процедуру, принятую во время 3-й Международной встречи в 1991 году [16].
Последние рекомендации были предложены на основании консенсуса, принятого во время 4-го Международного семинараконференции по гестационному диабету в 1997 году в Чикаго [17].
В медицинской литературе эти рекомендации впервые были
опубликованы в 1998 году [4].
На основании риск-факторов гестационного диабета, пациентов можно подразделить на группы с невысоким, умеренным и
высоким риском развития гестационного диабета. Оценку рискфакторов (табл. 3) необходимо проводить уже при первичном
пренатальном визите. Женщины с высоким риском (ожирение,
гестационный диабет в анамнезе, глюкозурия и сахарный диабет
у ближайших родственников) должны быть безотлагательно
обследованы. Женщины с умеренным и невысоким риском разТаблица 1. Возможный риск для матери и для плода
Мать
Плод
1. Полигидрамнеоз
2. Гипертензивные осложнения
3. Рецидивирующие мочеполовые
инфекции
4. Родовой травматизм
5. Оперативное вмешательство во
время вагинального родоразрешения
или кесарево сечение
6. Развитие сахарного диабета в
будущем
1. Макросомия (вес плода > 4000 г)
2. Внутриутробная смертность
3. Родовой травматизм
4. Постнатальная смертность:
- незрелость легких
- гипогликемия
- гипокальциемия
- гипербилирубинемия
5. Возможные осложнения в детском и
подростковом возрасте
Уровень
глюкозы
натощак
Постпрандиальный
уровень глюкозы
(через 2 часа)
Лечение
А1
<95 мг/дл
<5,3 ммоль/л
<120 мг/дл
<6,7 ммоль/л
Только диета
А2
> 95 мг/дл и/или >120 мг/дл >5,3 ммоль/л
и/или >6,7ммоль/л
48
(131) / 2009
вития гестационного диабета должны быть обследованы на 24–28
неделях беременности.
Всем пациентам с высоким риском развития ГСД необходимо
провести тест на толерантность к глюкозе (ТТГ).
Процедура должна быть проведена в наиболее ранние сроки
беременности при первичном посещении (начало первого триместра). Если ГСД не был выявлен на этой стадии, исследование
повторяют на 24–28 неделях.
Случайное исследование глюкозы в крови
Если уровень глюкозы в крови натощак (8–14 часов голодания) превышает 125 мг/дл (7,0 ммоль/л) и/или при случайном
исследовании глюкозы крови в течении дня уровни выше 200 мг/
дл, ставится диагноз ГСД, который необходимо подтвердить при
повторном исследовании, однако ТТГ в таких случаях проводить
не следует. Лечение необходимо начать как можно раньше.
Глюкозо-провокационный тест (GCT)
Глюкозо-провокационный тест для пациенток с умеренным
риском ГСД проводят на 24–28 неделях беременности, а для
пациенток с высоким риском – по возможности на более ранней
стадии беременности. При проведении теста можно не обращать внимания на время последнего приема пищи, т.е. нет необходимости в том, чтобы тест обязательно проводился натощак.
Тест заключается в приеме 50 г глюкозы, разведенной в стакане
воды, выпитой в течение 2 минут. Затем, через 1 час измеряется
уровень глюкозы в крови. Если уровень глюкозы выше 140 мг/дл,
необходимо провести ТТГ для подтверждения диагноза ГСД. В эту
подгруппу попадают около 90 % всех женщин с диагнозом ГСД. В
Таблица 3. Диагностика гестационного диабета с учетом риск-факторов
А. Невысокий риск развития ГСД
Беременным женщинам можно не проводить скрининг-тест (ССТ), если присутствуют все нижеперечисленные факторы:
• У ближайших родственников нет сахарного диабета
• Возраст менее 25 лет
• Нормальный вес до беременности (ИМТ < 25кг/м2)
• В анамнезе не обнаружено нарушений углеводного обмена
• В анамнезе нет неблагоприятного исхода беременности
В. Умеренный риск развития ГСД
Таблица 2. Классификация гестационного сахарного диабета
Группы
№5
Диета +
инсулин
Глюкозо-провокационный тест (Glucose Challenge Test – GCT) проводится на
24–28 неделях беременности.
Можно использовать один из двух вариантов:
1. Двухступенчатый тест:
• Стадия 1 – глюкозо-провокационный тест – GCT (см. ниже). Если его
результаты абнормальные, переходят к стадии 2
• Стадия 2 – пероральный тест на толерантность к глюкозе (см. ниже
табл. 4)
2. Одноступенчатый тест
• При всех неясных и подозрительных случаях проводят OGTT
С. Высокий риск развития ГСД
В эту группу входят все беременные женщины с:
• ожирением или
• отягощенной наследственностью (ближайшие родственники с СД 2) или
• нарушением толерантности к углеводам или гестационным диабетом в
предыдущих родах или
• глюкозурией или
• возрастом более 35 лет или
• гипертензией или
• отягощенным гинекологическим анамнезом
Лекції, огляди, новини
некоторых медицинских центрах пороговый уровень снижен до
130 мг/дл (7,2 ммоль/л), в результате чего количество больных
возрастает более чем на 90 % [12].
Внимание. Диагноз ГСД можно поставить в том случае, если
хотя бы два параметра превышают указаннные уровни.
На сегодняшний день в странах Европы принят протокол проведения ТТГ при нагрузочной пробе 75 г глюкозы как во время
беременности, так и при диагностике сахарного диабета в
общей популяции.
Таблица 4. Критерии диагностики сахарного диабета
при нагрузочной пробе с 100 г глюкозы
Новые
рекомендации
Carpenter и Cousta
Время проведения
теста
Старые
рекомендации
На основании этих показателей можно поставить диагноз
ГСД.
• ТТГ считается отрицательным (нормальным), если:
– глюкоза натощак больше 110 мг/дл и/или
– через 2 часа – больше 140 мг/дл
• Диагноз сахарного диабета после проведения ТТГ можно
поставить, если:
–
глюкоза натощак больше 126 мг/дл и/или
– через 2 часа – больше 200 мг/дл
• Пограничный уровень. Диагноз нарушения толерантности
к углеводам натощак (IFG) можно поставить, если:
– глюкоза натощак в пределах 110–125 мг/дл
– через 2 часа – меньше 140 мг/дл
• Нарушение толерантности к углеводам (IGТ) после проведения ТТГ можно зафиксировать, если:
–
глюкоза натощак меньше 110 мг/дл
– через 2 часа – больше 140 мг/дл, но меньше 199 мг/дл.
Натощак
95 мг/дл 5,3 ммоль/л
105 мг/дл 5,9 ммоль/л
Через 1 час после еды
180 мг/дл 10,0 ммоль/л
190 мг/дл 10,6 ммоль/л
Лечение гестационного диабета
Через 2 часа после еды
155 мг/дл 8,6 ммоль/л
165 мг/дл 9,2 ммоль/л
Через 3 часа после еды
140 мг/дл 7,8 ммоль/л
145 мг/дл 8,1 ммоль/л
В рандомизированном клиническом исследовании (КСТ),
которое недавно проводилось в Австралии, было установлено,
что по сравнению с рутинной перинатальной помощью лечение ГСД значительно снижает вероятность неонатальных
осложнений.
Многочисленные исследования, проведенные в ведущих
центрах мира, подтверждают тот факт, что при раннем выявлении
и правильном лечении ГСД риск внутриутробной смертности
снижается до уровня, который наблюдается в общей популяции.
Внутриутробная смертность также ниже у женщин, которые
поддерживают оптимальный контроль гликемии, по сравнению с
женщинами, не проводящими лечения. Основной причиной внутриутробной смертности при ГСД является большой вес плода
(большой для гестационного возраста вес плода), что приводит
к высокой частоте кесарева сечения.
Таблица 5. Критерии диагностики сахарного диабета
при нагрузочной пробе 75 г глюкозы (приведены уровни
для цельной крови и плазмы крови)
Натощак
мг/дл
Через 2 часа
ммоль\л
мг/дл
ммоль\л
Цельная кровь
Венозная
>110
>6,1
>180
>10,0
капиллярная
>110
>6,1
>200
>11,1
Плазма крови
венозная
>126
>7,0
>200
>11,1
Цель лечения
капиллярная
>126
>7,0
>220
>12,2
Основной целью лечения ГСД является предотвращение
повреждающего эффекта гипергликемии как для матери, так и
для плода. Для достижения поставленной цели необходимо
добиться нормализации уровня глюкозы крови. Кроме того,
необходимо обратить внимание на то, что уровень глюкозы крови
после еды больше коррелирует с риском развития макросомии,
чем уровень глюкозы крови натощак. Для того, чтобы установить
оптимальные цели лечения, необходимо иметь нормативные
показатели гликемии. Данные длительного тканевого мониторирования глюкозы у беременных женщин без сахарного диабета
показали, что пик постпрандиальной глюкозы приблизительно
составляет 110±16 мг/дл (6,1±0,9 ммоль/л) и что время пика с
момента начала приема пищи варьирует как у каждой отдельной, так и между различными женщинами (колебания от 45 до
120 минут). Эти нормативные величины совпадают с данными,
полученными в проспективном исследовании, где проводился
мониторинг капиллярной глюкозы на фоне нормальной беременности (данные коррегировались по данным глюкозы в плазме). До тех пор, пока не будут разработаны доказательные
рекомендации с указанием нижнего порога для метаболического контроля при ГДС, врачи должны пользоваться этими
данными при лечении женщин с гестационным диабетом.
Таблица 6. Целевые уровни гликемии при лечении гестационного
сахарного диабета
Время
проведения исследования
Уровень глюкозы крови
Натощак
95 мг/дл
5,3 ммоль/л
Через 1 час после еды
140 мг/дл
7,8 ммоль/л
Через 2 часа после еды
120 мг/дл
6,7 ммоль/л
Таблица 7. Рекомендуемый суточный калораж (кал\кг)
Индекс массы тела (ИМТ) кг\м2
Дневное количество калорий
(кал\кг)
< 19,8
35–40
19,8–29,0
30–32
> 29,0
24–25
49
Діабетісерце
В настоящее время не существует исследований, в которых
бы указывались точные уровни глюкозы, способствующие предотвращению и снижению риска фетальных осложнений.
В таблице 6 представлены уровни глюкозы крови, которые
приравниваются к данным для общей популяции.
Мониторирование глюкозы
Ежедневный самоконтроль глюкозы с помощью глюкометров
с памятью более эффективен, чем менее частый мониторинг
концентрации глюкозы в лабораториях, т.к. дает возможность
проведения более интенсивной терапии. Новые технологии мониторинга глюкозы позволяют исследователям определить
оптимальные цели метаболического контроля. Когда кровь для
анализа берется из разных мест, особое внимание следует уделять изменениям уровней постпрандиальной глюкозы, сравнивая
их с капиллярной глюкозой. Также крайне важно контролировать
точность проведения тестов и данных самоконтроля.
Диетотерапия
•
Для каждой женщины с ГСД необходимо подобрать
индивидуальный план питания, при разработке которого
должны учитываться индивидуальные привычки и потребности, вес тела, физическая активность, уровень гликемии,
наличие кетонов в моче, а также тип инсулина и количество
инъекций.
• Количество калорий должно рассчитываться на основании идеальной массы тела (ИМТ) до беременности и
соответствовать сроку беременности, необходимо также
учитывать прибавку веса во время беременности.
Во время беременности допустимая прибавка веса для женщин с ожирением (ИМТ до беременности > 29 кг/м2) составляет
приблизительно 7 кг, а для женщин с пониженным весом (ИМТ <
19,8 кг/м2) – до 18 кг.
Если у женщин до беременности наблюдается выраженное
ожирение (ИМТ > 30 кг/м2), количество дневных калорий рекомендовано снизить на 30 %. Снижение калоража (табл. 7) необходимо проводить с осторожностью, под контролем кетонурии. Это
снижение будет способствовать стабилизации гликемии и снижению уровня триглицеридов.
Количество необходимых калорий следует распределить
следующим образом: 35–40 % за счет углеводов; 20–25 % за счет
белков и 35–40 % за счет жиров (из них 10 % полиненасыщенных
жиров). При правильном распределении углеводов на каждый
прием пищи появляется возможность установления хорошего
контроля гликемии.
Для достижения целевых значений гликемии после еды можно
менять распределение углеводов в течение дня (табл. 8).
В некоторых случаях количество углеводов на завтрак и на
обед может быть снижено.
Необходимо постоянно контролировать уровень кетонов в
моче, чтобы избежать развития кетоацидоза. Сахарозаменители
можно употреблять в умеренном количестве.
Таблетированные
сахароснижающие препараты
Метформин проникает через плацентарный барьер, следовательно, лечение метформином не рекомендовано при ГСД. В
50
№5
(131) / 2009
некоторых клинических исследованиях во время лечения ГСД
применялись препараты метформина, однако для окончательных
выводов обязательно должно быть проведено долгосрочное
наблюдение за состоянием детей, рожденных от этих женщин.
Акарбоза (ингибитор альфа-глюкозидазы) плохо всасывается
в желудочно-кишечном тракте. Предварительные исследования
позволили предположить, что акарбоза может снижать
повышенные уровни глюкозы после еды у женщин с ГСД, однако
необходимо учитывать побочные эффекты от ее применения
(кишечные проблемы, вздутие и т.д.). Необходимы дальнейшие
исследования, которые помогут оценить ее потенциальную способность проникать через плаценту.
Инсулинотерапия
Если на фоне диетотерапии уровень глюкозы крови натощак
> 95 мг/дл (5,3 ммоль/л), а через 2 часа после еды > 120 мг/дл
(6,7 ммоль/л), необходимо начинать инсулинотерапию. В настоящее время отсутствуют данные о преимуществах того или иного
режима инсулинотерапии. Выбор определенной схемы лечения
инсулином зависит только от индивидуальных данных пациенток.
Однако следует придерживаться следующих правил:
1. Рекомендован человеческий инсулин, схема назначения
инсулинотерапии зависит от циркадных ритмов гликемического профиля.
2. Аналоги инсулинов короткого действия с успехом могут
быть использованы для коррекции гликемии. Аналоги
инсулинов используются во многих ведущих центрах
Европы и Америки. При использовании аналогов инсулина короткого действия также отсутствуют данные о преимуществах того или иного режима инсулинотерапии. В
настоящее время проводится рандомизированное
Таблица 8. Схема распределения углеводов в течение дня
Прием пищи
Распределение
углеводов, %
9.00
Завтрак
10
12.00
Перекус
5
14.30
Обед
30
16.30
Перекус
10
19.00
Ужин
30
21.00
Перекус
5
23.00
Поздний ужин
10
Часы
Таблица 9. Реклассификационные критерии диагностики сахарного
диабета по окончании беременности, протекающей на фоне
гестационного сахарного диабета
Диагноз
Глюкоза крови
натощак
Глюкоза крови
через 2 часа
Нормальные
показатели
< 110 мг/дл
< 6,1 ммоль/л
< 140 мг/дл
< 7,8 ммоль/л
Промежуточное
состояние
110–125 мг/дл
6,1–7,0 ммоль/л
140–199 мг/дл
7,8–11,0 ммоль/л
Сахарный диабет
> 126 мг/дл в двух тестах
> 7,0 ммоль/л
> 200 мг/дл
> 11/1 ммоль/л
Лекції, огляди, новини
открытое мультинациональное исследование в
параллельных группах, где сравнивается эффективность
использования аналогов инсулина и человеческих инсулинов [1–3]. Отсутствуют результаты рандомизированных
клинических исследований по применению аналогов
инсулина длительного действия Glargine и Detemir во
время беременности. Проводились исследования, в
результате которых было рекомендовано использование
в качестве инсулина продленного действия NPH или применение инсулиновых помп для создания базальной
инфузии с помощью инсулинов Aspart или Lispro.
Необходимо проведение дальнейших исследований с
целью подтверждения безопасности использования
Glargine и Detemir во время беременности.
3. Следует остерегаться развития гипер- и гипогликемии во
время родов. Инсулинотерапия должна проводиться только при гипергликемии. Можно использовать глюкозоинсулиновую инфузию как при спонтанном родоразрешении, так и во время кесарева сечения.
Родоразрешение
Родоразрешение должно быть проведено в оптимальные
сроки, которые определяются состоянием матери и плода.
Предпочтительно нормальное вагинальное родоразрешение,
кесарево сечение проводят, если предположительный вес
плода больше 4000 г. Исследование степени зрелости плода
проводят тогда, когда родоразрешение планируется до
38 недель беременности. Определение веса плода, проводимое на 38-й неделе беременности, позволяет избрать тактику
родоразрешения (вагинальное родоразрешение или кесарево
сечение).
Наблюдение за больными в постнатальном периоде и отдаленные результаты
После завершения беременности ГСД является рискфактором развития сахарного диабета 2-го типа, а иногда и 1-го
типа. Это зависит от возраста больной, когда был установлен
диагноз ГСД, уровня глюкозы крови в послеродовом периоде,
функциональных возможностей бета-клеток, веса женщины и
количества предыдущих беременностей. Всем женщинам, у
которых во время беременности было обнаружено нарушение
толерантности к углеводам или ГСД, через 6–12 недель после
родов необходимо провести нагрузочный тест (75 г глюкозы).
Диагностические критерии приведены в таблице 9.
Если при проведении ТТГ сахарный диабет обнаружен не был,
необходимо повторять его ежегодно. Женщины, у которых возник
ГСД, должны вести здоровый образ жизни, следить за весом и
регулярно заниматься физкультурой.
Своевременное проведение скрининга гестационного диабета и адекватное его лечение способствуют нормальному
течению и исходу беременности [14, 15].
Литература
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Scherbaum W.A., Lankisch T., Pawlowski B. Insulin lispro in pregnancy –
retrospective analysis of 33 cases and matched controls//Exp. Clin. Endocrinol.
Diabetes. – 2002. – V.110. – P. 6–9.
Edwards A. Insulin lispro and retinopathy in pregnancy//Diabetes Care. – 1999. –
V.19,
Holleman F., Schmitt H., Rottiers R. et al. Reduced frequency of severe hypoglycemia
and coma in well-controlled IDDM patients treated with insulin lispro: the Beneiux-UK
Insulin Lispro Study Group//Diabetes Care. – 1997. – V.20. – P. 1827–1832.
Metzger B.E., Coustan D.R., the Organization Committee. Summary and
recommendations of the Fourth International Workshop-Conference on Gestational
Diabetes Mellitus//Diabetes Care. – 1998. – V.21 (Suppl.2). – P. B161–B167.
American Diabetes Association. Gestational diabetes mellitus//Diabetes Care. –
2000. – V.23 (Suppl.1). – P. S77–S79.
WHO Consultation: Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus
and Its Complications: Report of a WHO Consultation. Part 1: Diagnosis and
Classification of Diabetes of Mellitus. Geneva, WHO/NCD/NCS/99.2 World
Health Org., 1999.
O'Sullivan J.B., Mahan C.M. Criteria for the oral glucose tolerance test in
pregnancy//Diabetes. – 1964. – V.13. – P. 278.
O'Sullivan J.B. The Boston Gestational Diabetes Studies: review and perspective//
Carbohydrate Metabolism in Pregnancy and the Newborn/Ed. by H.W. Sutherland,
J.M. Stowers, D.W. Pearson. – London: Springer-Verlag, 1989. – P. 187–294.
9. O'Sullivan J.B. Diabetes after GDM//Diabetes. – 1991. – V.40 (Suppl.2). – P. 131–135.
10. Metzger B.E., Cho N.H., Roston S.M., Radvan R. Prepregnancy weight and
antepartum insulin secredict glucose tolerance five years after gestational diabetes
mellitus//Diabetes Care. – 1993. – V.16. – P. 1598–1605.
11. Coustan D.R., Carpenter M.W., O'Sullivan P.S., Carr S.R. Gestational diabetes:
predictors of subsequent disordered glucose metabolism//Am. J. Obstet.
Gynecol. – 1993. – V.168. – P. 1139–1145.
12. Report of the Expert Committee on the diagnosis and classification of diabetes
mellitus. (Committee Report)//Diabetes Care, Jan, 2003.
13. Engelgau M.M., Herman W.H., Smith P.J. et al. The epidemiology of diabetes and
pregnancy in the U.S., 1988//Diabetes Care. – 1995. – V.18. – P. 1029–1033.
14. Diabetes education: a series of 20 teaching letters/ Ed. by J.Ph. Assal, J.G.
Aliviasator, D. Halimi. – Neuilly-sur Seine: Aetem, 1988.
15. Day J.L. The outcome of education//IDF Bulletin. – 1992. – V.37, №3. – Р. 31–33.
16. Metzger B.E., Organizing Committee. Summary and recommendations of the Third
International Workshop-Conference on Gestational Diabetes Mellitus//Diabetes. –
1991. – V.40. – P. 197–201.
17. Metzger B.E., Coustan D.R. Summary and recommendations of the Fourth
International Workshop-Conference on Gestational Diabetes Mellitus//Diabetes
Care. – 1998. – V.21 (Suppl.2). – P. B161–B167.
51