Оглавление - Практическая медицина

Оглавление
Сокращения ........................................................4
Предисловие .......................................................6
Глава 1. Болезни гипофиза
(нейроэндокринология) .......................................8
Глава 2. Болезни щитовидной железы ................. 13
Глава 3. Болезни паращитовидных желез ............ 67
Глава 4. Сахарный диабет ................................... 74
Глава 5. Ожирение ............................................114
Глава 6. Болезни надпочечников ...................... 125
Глава 7. Остеопороз .......................................... 137
Глава 8. Болезни репродуктивной системы ........ 146
Глава 9. Болезни эндокринной системы
и беременность ............................................... 150
Глава 10. Ошибки в назначении и интерпретации
результатов гормональных анализов .................163
3
ydovichenko.indd 3
18.05.2011 17:29:22
Болезни паращитовидных
желез
3
Общая проблема диагностики гипо- и гиперфункции паращитовидных (околощитовидных) желез заключается в точности лабораторного определения кальция и паратгормона (ПТГ, паратиреоидный
гормон). Оба этих показателя очень чувствительны к соблюдению
требований по забору и транспортировки крови. Эти вопросы обсуждаются в гл. 10.
Гипопаратиреоз
Поздняя диагностика
Если развитие гипопаратиреоза ожидаемо (например, при операциях на щитовидной или паращитовидных железах), для скрининга этого состояния достаточно определения уровня кальция.
При идиопатическом гипотиреозе (аутоиммунном и др.), поражении паращитовидных желез при гемохроматозе, болезни Вильсона, метастазах опухолей, воздействии лекарственных средств
развитие заболевания часто остается незамеченным. Учитывая
неспецифичность клинических проявлений гипопаратиреоза, в
первую очередь следует отметить важность исключения гипокальциемии у больных с судорожным синдромом. При сниженном (или низконормальном) уровне кальция необходимо определение уровня ПТГ.
67
ydovichenko.indd 67
18.05.2011 17:29:27
3
Эндокринология. Типичные ошибки практического врача
«Нормальный уровень кальция исключает гипопаратиреоз»
При гипопаратиреозе уровень кальция и ПТГ может находиться
и в пределах нормы (но при этом оба могут быть низконормальными). В связи с этим при подозрении на это заболевание необходимо определить уровень как кальция, так и ПТГ и использовать номограмму, приведенную на рис. 3.1.
Невыявленный гипопаратиреоз, сопутствующий хронической надпочечниковой недостаточности в рамках аутоиммунного полигландулярного синдрома
Аутоиммунное поражение надпочечников может сочетаться с
аналогичным поражением других эндокринных органов, в частности паращитовидных желез (при аутоиммунном полигландулярном синдроме). При этом хроническая надпочечниковая недо-
Рис. 3.1. Соотношение уровня кальция и интактного паратгормона при различных заболеваниях (по Ehlenz K., 1995)
68
ydovichenko.indd 68
18.05.2011 17:29:27
Болезни паращитовидных желез
3
статочность (ХНН) в определенной степени маскирует проявления
гипопаратиреоза. В этой ситуации заместительная терапия глюкокортикоидами может усугублять гипопаратиреоз и провоцировать
гипокальциемический криз [Потемкин В.В., Старостина Е.Г., 2008]
(см. также гл. 6). В связи с этим необходим контроль уровня кальция у больных с надпочечниковой недостаточностью.
Изолированное назначение препаратов кальция при лечении гипопаратиреоза
Принципы лечения любой формы гипопаратиреоза одинаковы:
лечение состоит в назначении диеты, богатой солями кальция, с
ограниченным содержанием фосфорсодержащих продуктов, а также в применении препаратов кальция и витамина D (чаще всего —
дигидротахистерол) или его активных метаболитов (альфакальцидол, кальцитриол). Изолированное назначение солей кальция,
нередко встречающееся в клинической практике, при лечении гипопаратиреоза недостаточно эффективно.
Гиперпаратиреоз
Поздняя диагностика
В первую очередь речь идет о первичном гиперпаратиреозе (ГПТ;
опухоль или гиперплазия паращитовидных желез), развитие которого сложно предсказать. Вторичный (а при длительном существовании вторичного ГПТ — третичный2) ГПТ развивается в ответ на
снижение уровня кальция и витамина D при длительно существующих заболеваниях почек, ЖКТ и др. Вторичный ГПТ можно предотвратить, поэтому важно проводить его раннее выявление (тест
1-го уровня — содержание ионизированного кальция в сыворотке)
при указанных заболеваниях.
Первичный ГПТ — нередкая патология (паратирома — 3-я по частоте эндокринная опухоль); число новых случаев составляет около 25 на 100 000 населения в год. При этом, несмотря на современное развитие медицины, время от появления первых симптомов до
2
Развитие аденомы паращитовидной железы с автономной продукцией ПТГ при
длительно существующем вторичном ГПТ.
69
ydovichenko.indd 69
18.05.2011 17:29:27
5
Ожирение
Диагностика
Игнорирование заболевания со стороны врачей
Особенно часто это происходит при избытке массы тела (предожирение — индекс массы тела [ИМТ] 25–29,9 кг/м2) или ожирении I степени (ИМТ 30–35 кг/м2). Причиной игнорирования часто бывает то,
что пациент посещает врача в связи с другими проблемами и не хочет получать рекомендации по снижению массы тела. Однако врач и
пациент должны осознавать, что и такой, относительно небольшой,
избыток массы тела, служит фактором риска множества заболеваний
(гиперлипидемия, артериальная гипертензия, сахарный диабет, заболевания опорно-двигательной системы и др.).
Поэтому врач обязательно должен обращать внимание пациента
на вред от избытка массы тела и важность ее снижения. С обсуждения вопроса о том, есть ли избыток массы тела и безвреден ли он,
начинается движение пациента в сторону восприятия рекомендаций о том, как регулировать массу тела.
Избыточное обследование пациента (в т. ч. вследствие
переоценки частоты гормональных причин ожирения)
Более чем в 90 % случаев избыток массы тела — самостоятельная (первичная) проблема, а не следствие другого заболевания.
114
ydovichenko.indd 114
18.05.2011 17:29:32
Ожирение
5
Вторичное ожирение может быть следствием ряда эндокринных
заболеваний (гипотиреоз, болезнь/синдром Кушинга и редкие заболевания типа «жирный Базедов»). Реже причиной избытка массы тела служат врожденные генетические дефекты (синдром Прадера—Вилли и др. — актуально у детей и молодых пациентов),
последствия иммобилизации, травм головы, опухоли зоны гипоталамуса, терапия нейролептиками и др.
Многие из этих причин вторичного ожирения несложно диагностировать по данным анамнеза и физикального исследования.
При лабораторном обследовании пациента с ожирением необходимо определять следующие показатели:
● уровень ТТГ;
● суточная экскреция свободного кортизола с мочой (при клиническом подозрении на гиперкортицизм — стрии, артериальная гипертензия, гипергликемия, «кушингоидная»
внешность и др.)5;
● для оценки метаболических последствий ожирения: уровень
глюкозы, липидный профиль, мочевая кислота.
Нередко проводится избыточное и дорогостоящее обследование
с определением всех известных гормонов или оценкой показателей, которые, хотя и играют роль в генезе ожирении, но не влияют
на выбор методов лечения (уровень лептина).
С другой стороны, без тщательного сбора анамнеза и должного
лабораторного исследования можно пропустить эндокринное (или
иное) заболевание, приведшее к развитию вторичного ожирения.
При обследовании пациента с ожирением возможно выполнение соответствующих анализов для исключения гипогонадизма у
мужчин и гиперпролактинемии у мужчин и женщин, хотя это и не
входит в общепринятый план обследования. Эти состояния нередко сочетаются с избыточной массой тела, но ожирение в этой ситуации не есть в полном смысле слова вторичное; успешное лечение
этих состояний не приводит к значимому снижению массы тела.
5
Временное применение метформина возможно для лечения синдрома поликистозных яичников у пациенток с инсулинорезистентностью, которая играет
роль в нарушении функции яичников, а также в случаях, когда основная цель
лечения — будущая беременность. 3–6-месячный курс метформина до зачатия повышает вероятность наступления беременности (во время беременности
прием препарата противопоказан).
115
ydovichenko.indd 115
18.05.2011 17:29:32
5
Эндокринология. Типичные ошибки практического врача
Поиск инсулинорезистентности и ее медикаментозное
лечение вместо снижения массы тела как причины резистентности к инсулину
Частая, но не приносящая пользы практика — проведение ПТТГ с измерением помимо глюкозы также уровня инсулина и/или С-пептида.
На основании повышенного уровня этих показателей может
быть констатировано наличие инсулинорезистентности (о правильной трактовке повышенного уровня инсулина см. гл. 10). Нередко в этом случае назначают лекарственные средства, улучшающие чувствительность к инсулину (обычно метформин). Но врач и
пациент должны понимать, что:
● применение метформина само по себе не вызывает снижения массы тела. Так, у пациентов с СД в исследовании UKPDS
[Turner R.C. et al., 1999] прибавка массы тела за 10 лет составила в среднем 1,5 кг на фоне метформина и 1,7 кг на фоне
диеты, хотя при лечении препаратами сульфонилмочевины
или инсулином она была более выражена (3,5–6,2 кг);
● действие метформина на чувствительность тканей к инсулину обратимо и исчезает после прекращения приема препарата. В связи с этим прием препарата должен быть пожизненным6, что может быть обосновано лишь в редких случаях,
например при высоком риске СД типа 2 в ближайшее время,
т. е. у больных с нарушенной толерантностью к углеводам
в сочетании с другими факторами сердечно-сосудистого риска [American Diabetes Association, 2008].
Недооценка нарушений пищевого поведения и депрессивных состояний
У значительной части пациентов с ожирением имеются нарушения пищевого поведения (по типу булимии) и депрессивные расстройства. Без устранения этих проблем стандартные рекоменда6
Временное применение метформина возможно для лечения синдрома поликистозных яичников у пациенток с инсулинорезистентностью, которая играет
роль в нарушении функции яичников, а также в случаях, когда основная цель
лечения — будущая беременность. 3–6-месячный курс метформина до зачатия повышает вероятность наступления беременности (во время беременности
прием препарата противопоказан).
116
ydovichenko.indd 116
18.05.2011 17:29:32
Болезни репродуктивной
системы
8
Мужская репродуктивная система
Невнимание к проблемам эректильной дисфункции, гипогонадизма
Половая функция пациента часто воспринимается врачами как
«не жизненно важная», пациент не всегда стремится обсуждать
эти проблемы с врачом. В результате нередко проблемы, связанные с функционированием репродуктивной системы, остаются за
рамками внимания врача. Это снижает качество жизни пациента,
препятствует применению имеющихся на сегодня эффективных
методов лечения.
Несвоевременная диагностика эндокринных заболеваний (гиперпролактинемия, гипогонадизм) как причины
эректильной дисфункции и гинекомастии
Возможны ситуации, когда пациент получает консервативное
или хирургическое лечение (ингибиторы фосфодиэстеразы-5 (Виагра, Левитра, Сиалис), протезирование кавернозных тел полового
члена, удаление ткани грудных желез), но гормональные нарушения, лежащие в основе проблем (часто устранимые) остаются невыявленными.
146
ydovichenko.indd 146
18.05.2011 17:29:34
Болезни репродуктивной системы
8
Существует и обратная проблема: при гинекомастии — упорный
поиск гиперпролактинемии, хотя последняя редко бывает причиной гинекомастии и лактореи у мужчин.
Восприятие заместительной терапии андрогенного дефицита как средства снижения массы тела
Действительно, заместительная терапия андрогенами уменьшает
массу жировой ткани и увеличивает безжировую массу. Это оказывает благотворное влияние на те проявления избытка массы тела, которые связаны с метаболическими эффектами жировой ткани (инсулинорезистентность, гиперлипидемия). Повышение толерантности к
физическим нагрузкам позволяет также увеличить физическую активность. Однако за счет увеличения массы костной ткани и мышц
масса тела на фоне терапии не снижается. Вместе с тем известно, что
снижение массы жировой ткани влияет на уровень тестостерона (т. е.
может быть не только следствием, но и причиной повышения уровня андрогенов). Поэтому, несмотря на благоприятные изменения в составе тела, считать андрогены «средством для похудения» нельзя.
Женская репродуктивная система
Гипердиагностика врожденной дисфункции коры надпочечников
Обычно речь идет о неклассическом (постпубертатном или поздно манифестирующем) варианте вирильной формы11 (дефицит
CYP21) как причине гиперандрогении, бесплодия и невынашивания беременности у женщин репродуктивного возраста.
О правильной интерпретации повышенного уровня 17-гидроксипрогестерона (17-OHP) и дегидроэпиандростерона или его сульфата (ДГЭА, ДГЭА-С), которая служит основой диагностики данного
заболевания (см. гл. 10).
Нередко в качестве признака врожденной дисфункции коры надпочечников (ВДКН)12 рассматривается повышенный или снижен11
12
Ранее было принято разделение на сольтеряющую, вирильную и гипертензивную формы ВДКН. В настоящее время название нозологической формы ВДКН
включает название фермента, дефицит которого имеется.
Устаревшее название — адреногенитальный синдром.
147
ydovichenko.indd 147
18.05.2011 17:29:34
8
Эндокринология. Типичные ошибки практического врача
ный уровень кортизола крови. Это неверно, т. к. при данной форме
ВДКН уровень кортизола в норме, но его синтез происходит аномальным путем, с образованием побочных продуктов с андрогенной активностью (17-OHP, ДГЭА и др.).
Ожидание изменений в уровне андрогенов при лечении
антиандрогенными препаратами (Диане-35, Жанин, флутамид и др.)
Указанные препараты представляют собой блокаторы рецепторов андрогенов, т. е. они уменьшают проявления избытка андрогенов не за счет снижения уровня гормона в крови, а путем
блокады передачи гормонального сигнала на ткани-мишени.
Выраженных изменений уровня гормона в крови (при использовании современных лабораторных методов) при этом не происходит, хотя известно, что пероральные контрацептивы и родственные им препараты изменяют соотношение свободных и
связанных форм андрогенов.
Необоснованная боязнь заместительной гормонотерапии
в постменопаузе (в ситуациях, когда она показана)
ЗГТ безопасна при применении в первые 5 лет после менопаузы
и отсутствии противопоказаний (гормонозависимые опухоли репродуктивной системы, опухоли и тяжелые заболевания печени,
гиперкоагуляция, болезни вен, предрасполагающие к тромбозам,
выраженная гипертриглицеридемия). Она вызывает значимый
лечебный эффект при патологическом климактерии (климактерическом синдроме), остеопорозе, климактерической АГ, инволютивных заболеваниях половых путей (с этой целью возможно также местное применение эстрогенов). Несомненно, ЗГТ не должна
применяться при наличии противопоказаний к ней. Данные о
пользе и риске ЗГТ в различных клинических ситуациях подробно изложены в обновленных в 2007 г. рекомендациях Международного общества по менопаузе [Pines A. et al., 2007].
При оценке состояния как мужской, так и женской репродуктивной системы актуальна также проблема недостаточной информативности уровня свободного тестостерона. Она обсуждается в гл. 10.
148
ydovichenko.indd 148
18.05.2011 17:29:34