Метаболические и эндокринные растройства при ВГС
advertisement
Метаболические и эндокринные нарушения при ХВГС д.м.н.,профессор Дударь Л.В. Национальный медицинский университет им.А.А.Богомольца Виды метаболических растройств при ХВГС Нарушения углеводного обмена нарушение толерантности к глюкозе инсулинорезистентность сахарный диабет 2 типа l Нарушение липидного обмена повышение уровня триглицеридов, холестерина, снижение ЛПВП l Нарушение электролитного обмена Fe, Cu ……… l Виды эндокринных растройств при НВГС Сахарный диабет l Гипотиреоз l Гипертиреоз l Аутоиммунный тиреоидит l Деструктивный тиреоидит l Подострый тиреоидит l Гепатит С и сахарный диабет Распространенность Ø У HCV-позитивных лиц старше 40 лет риск СД-2 в 3 раза выше, чем у HCV-негативных (Mehta 2000) Ø За 9-летний период риск СД-2 в 12 раз выше у HCV-позитивных (Mehta 2003 - метаанализ) ü Преобладающий генотип 2а Гепатит С и сахарный диабет Вероятные патогенетические механизмы l Цитопатическое действие на β-клетки - вирус? - иммунные процессы? l Цирроз l Перегрузка железом l Индукция инсулинорезистентности Гепатит С и сахарный диабет Инсулинорезистентность l Во многих исследованиях у больных ХГ С без цирроза инсулинорезистентность выше по сравнению с HCV-негативными Ø Все эти изменения регистрируются до развития НТГ и СД-2 Диабетогенный эффект HCV l Core протеин HCV вмешивается во внутриклеточный путь передачи инсулинового сигнала – фосфорилирование белка IRS Aytug 2003, Kawaguchi 2004 l Избыточная продукция глюкозы печенью обусловливает компенсаторную гиперинсулинемию HCV и инсулинорезистентность TNFα HCV Виды инсулинорезистентности Печень Скелетная мышца снижение захвата и утилизации глюкозы гиперпродукция глюкозы в условиях гиперинсулинемии Жировая ткань подавление липолиза инсулином, высвобождение СЖК Факторы риска развития инсулинорезистентности HCVинфекция Образ жизни Гены Ожирение ИР ИР Р Сахарный диабет 2-го типа ИР Гормоны жировой ткани Leptin Resistin Adipocytes TNFα (lower insulin sensitivity) IL 6, lL1 (inflammation) Adiponectin (increases Insulin sensitivity) Гепатит С и сахарный диабет 2-го типа Что первично? ИР Стеатоз Но: со стеатозом ассоциирован генотип 3, а с ИР - генотипы 2 и 1 Ø Стеатоз печени усугубляет ИР у больных вирусным гепатитом С, удваивает механизм развития СД-2 Гепатит С и сахарный диабет 2-го типа Инсулинорезистентность и фиброгенез l Инсулиновый рецептор обнаружен на звездчатых клетках печени; гиперинсулинемия стимулирует их пролиферацию – Paradis 2000 l Гипергликемия стимулирует продукцию профиброгенных цитокинов (CTGF и др.) – Fehrenbach 2001 l Фиброгенезу способствуют низкий уровень адипонектина и высокий уровень лептина – Petit 2005, Marra 2002 Гепатит С и сахарный диабет 2-го типа Инсулинорезистентность и фиброз l ИР – независимый фактор прогрессирования фиброза при ХГ С (Hui 2003, Muzzi 2005) l Стадия фиброза коррелирует с выраженностью ИР, но не стеатоза (Muzzi 2005) Ø Ускоренное прогрессирование ХГ С в старших возрастных группах в определенной мере связано не только с фиброзом, но с СД-2 и ИР? Инсулинорезистентность и ответ на ПВТ l ИР ассоциирована с худшим ответом на ПВТ - в т.ч. у больных без диабета (D`Souza 2005) - c генотипом 1 (33% vs 60%) − Romero-Gomez 2005 Методы определения инсулинорезистентности l Индекс НОМА ИР = инсулин х глюкоза: 22,5 mU/L mm/L Инсулинорезистентность и СВО 113 пациентов НСV, генотип 1, терапия ИФН+Риба l Если индекс НОМА < 2 , СВО - 60% l Если индекс НОМА 2-4, СВО – 40% l Если индекс НОМА > 4, СВО – 20% l Гепатит С и сахарный диабет 2-го типа Терапевтическая тактика l Успешная ПВТ уменьшает ИР и повышает толерантность к глюкозе (Konrad 2000) l Перед и/или во время ПВТ показано назначение препаратов, уменьшающих ИР - центральную (метформин) - периферическую (глитазоны) Методы лечения инсулинорезистентности Уменьшение массы тела l Бигуаниды (МЕТФОРМИН) в дозе 20мг/ кг или 1500 мг в сутки l Инсулиновые синсетайзеры (тиазолидиндионы) или средства повышающие чувствительность инсулиновых рецепторов l ПИОГЛИТАЗОН l РОЗИГЛИТАЗОН 15мг/сут l Метаболический синдром l l l l l Абдоминальное ожирение окружность талии: м - > 94см ж - > 80 см Гликемия > 5,6 ммоль/л или НТГ Артериальное давление > 130/85ммртст Повышение уровня триглицеридов >1,7ммоль Снижение уровня ЛПВП < 1,0 ммоль/л Международная диабетическая ассоциация, апрель 2005 Метаболический синдром: лечение l l СНИЖЕНИЕ МАССЫ ТЕЛА у больных с ожирением при ХВГС приводит к уменьшению инсулинорезистентности, снижению АЛТ, а также улучшению гистологических показателей стеатоза стеатоза, уменьшает активность звездчатых нейронов, уменьшает риск развития соединительной ткани. Соответственно, рекомендуется использовать этот потенциал для улучшения гистологических и биохимических показателей печени, и возможно улучшения показателей лечения, не говоря уже о всем известных кардиоваскулярных преимуществах. Лечение метаболического синдрома – основа успешной ПВТ 1) пИНФ + Риба + Метформин + ингАПФ 2)пИНФ +Риба +Пиоглитазон + ингАПФ Overbeck et al. J. Hepatology, 2008 Romero-Gomez et al. J.Hepatology, 2008, s375 ЭНДОКРИННЫЕ РАССТРОЙСТВА Поражение щитовидной железы l l У больных ХВГС и В возможно развитие аутоиммунного тиреоидита еще до ПВТ как внепеченочное поражение На фоне ПВТ у больных ХВГС как монотерапией интерферонами так и комбинацией пИНФ + Риба нарушение функции ЩЖ развивается у 32-37% больных, особенно часто в первые 12 недель (контроль 12 неделя) «интерферон-индуцированная тиреопатия» Термин собирательный и обединяет три варианта поражения ЩЖ связанный с применением интерферонов: Аутоиммунный тиреоидит (тиреоидит Хашимото) l Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса) l Деструктивный тиреоидит l Механизм ИНФ- индуцированной тиреопатии l l l l l l ИФН нарушают соотношение СD4/CD8 Повышают продукцию В лимфоцитов В-лимфоциты синтезируют LAST-protein (long acting thyroid stimulator) LAST-protein вызывает продукцию аномальных белков вызывающих резкую стимуляцию растворимого рецептора ТТГ Повышение уровня ТТГ приводит к снижению выработки Т3, Т4 – гипофункции железы Повышение уровня антител к тиреоглобулину и тиреопероксидазе Как заподозрить гипотиреоз Слабость l Сонливость l Зябкость l Жжение языка ( отечный с отпечатками зубов), глоссит l Брадикардия. гипотония l Диагностика Уровень ТТГ снижен l Уровень Т3, Т4 повышен l Уровень антител к тиреоглобулину и тиреопироксидазе повышен l УЗИ ЩЖ – железа неоднородной структуры l LAST –protein повышен - виноват ИНФ! l Лечение АИТ l Коррекции дозы ИФН не требуется! l Заместительная терапия: L-тироксин Эутирокс в малых дозах 12,5-25 мг/сут под контролем ТТГ Не рекомендуеся назначение препаратов содержащих трийодтиронин (Тиреотом, Тиреокомб) Выводы Метаболические и эндокринные расстройства спутники HCV l Они могут быть как признаком внепеченочных поражений НСV, так и нежелательным явлением противовирусной терапии l В случае развития АИТ режим ПВТ не меняется, назначается заместительная терапия l Благодарю за внимание!
