Алентьев С

Алентьев С.А.
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИССЕКЦИЯ И ГЕМОСТАЗ В ГЕПАТОБИЛИАРНОЙ ХИРУРГИИ
Заболевания гепатопанкреатодуоденальной зоны занимают одно из ведущих мест среди причин нетрудоспособности и смертности. Их социальная
значимость повсеместно возрастает во всех странах мира и в первую очередь
связана с увеличением заболеваемости злокачественными опухолями этой
области (Базин И.С., 2008; Гарин A.M. с соавт, 2003; Little S.A. et al., 2001). В
последние десятилетия отмечается неуклонный рост заболеваемости первичным и метастатическим раком печени. Ежегодно в мире регистрируется
более 600000 новых случаев гепатоцеллюлярного рака (ГЦР) (Гарин А.М.,
Базин И.С., 2006). В структуре онкологической заболеваемости ГЦР занимает
6 место среди всех регистрируемых случаев рака в мире (Базин И.С., 2008;
Мерабишвили В.М., 2007). Метастатическое поражение печени выявляется в
20-30 раз чаще ГЦР и встречается у 30-50% всех онкологических пациентов
(Патютко Ю.И., 2005). Синхронные или метахронные метастазы в печень диагностируются у 50-75% больных с диссеминированным колоректальным раком (Гарин А.М., Базин И.С., 2006). Причем в 25-30% случаев печень является единственным органом, пораженным метастазами. По данным МАИР
(Международное Агентство по изучению рака) ежегодно регистрируется более 1 миллиона случаев заболевания колоректальным раком. Мировая заболеваемость колоректальным раком у мужчин занимает 4 место в структуре
опухолей и 3 место у женщин. При злокачественных опухолях желудочнокишечного тракта (рак желудка, поджелудочной железы, пищевода) метастатическое поражение печени отмечается в 30-50% случаев. При раке другой локализации (рак легкого, молочной железы) диссеминация заболевания с поражением печени встречается в 20-30% (Чиссов В.И., Дарьялова С.Л., 2008).
Хирургический метод является определяющим в лечении первичного и
метастатического рака с изолированным поражением печени. Благодаря
применению современных методов диагностики и оперативного лечения зло-
2
качественных опухолей печени удается достичь пятилетней выживаемости в
30-60% (Вишневский В.А. с соавт., 2003; Патютко Ю.И., 2005). Послеоперационная летальность при обширных резекциях печени снизилась с 15-20% до
2-6% (Вишневский В.А. с соавт., 2003; Nagasue N. et al., 1993). Успехи современной гепатологии непосредственно связаны с прогрессом в техническом оснащении хирурга.
Основные этапы самой операции резекции печени хорошо известны
(Патютко Ю.И., 2005):
1) удобный доступ,
2) мобилизация печени с пересечением ее связочного аппарата,
3) выделение печеночных вен,
4) выделение сосудистых структур портальных ворот,
5) исключение воротных и кавальных сосудистых структур из системы печеночного кровотока,
6) диссекция паренхимы печени,
7) достижение окончательного гемостаза и холестаза,
8) обработка раневой поверхности культи печени,
9) дренирование.
Каждый из этих этапов имеет несколько вариантов исполнения. Выбор
того или иного метода выполнения конкретного этапа резекции печени зависит от предпочтений хирурга, анатомических особенностей, от технического
оснащения операционной. Наиболее важными и трудоемкими являются
приемы выделения сосудистых структур кавальных и портальных ворот печени, пересечение паренхимы печени и достижение окончательного гемо- и
желчестаза (Вишневский В.А. с соавт., 2005; Патютко Ю.И. с соавт., 2008;
Fan S.T. et al., 1996).
Для контроля интраоперационного кровотечения предложено множество технических приемов, специальных инструментов и аппаратов. Ю.И.
Патютко (2005) разделил их на 3 группы:
1 группа:
3
− Pringle-маневр,
− наложение нераздавливающих зажимов,
− сосудистая изоляция,
− перфузия охлажденных растворов,
− пережатие нижней полой вены,
− шунтирование нижней полой вены.
2 группа:
− дигитоклазия,
− наложение раздавливающих зажимов,
− использование лазерного, плазменного, гармонического, водоструйного скальпелей,
− использование ультразвукового деструктора-аспиратора,
− применение гемостатических материалов, клеевых композиций.
3 группа:
− аутотрансфузия крови,
− предоперационная гемодилюция.
Часть из этих методов используется широко в повседневной хирургической практике, часть имеет лишь историческое значение. Наиболее часто
применяемым является так называемый Pringle-маневр – пережатие структур
печеночно-двенадцатиперстной связки с помощью турникета. Безопасная
длительность пережатия сосудов портальных ворот печени составляет 60 минут. Предпочтительнее пережимать связку на более короткое время (15-20
мин) при необходимости несколько раз не превышая суммарное время 60
мин (Вишневский В.А. с соавт., 2005).
Для профилактики кровотечений при обширных резекциях в 1974 г.
J.Fortner с соавторами предложили способ полной сосудистой изоляции печени, заключающийся в пережатии сосудов ворот печени, нижней полой вены над и под печенью и гипотермической перфузии печени. Время общей
печеночной ишемии при этом способе может достигать 90 минут. Хотя этот
4
метод имеет немало сторонников, он довольно сложен и требует большого
количества жидкости для перфузии. Более проста и, следовательно, чаще
применима модифицированная техника общей печеночной изоляции без
перфузии гипотермических растворов. Данная процедура особенно оправдана при вовлечении в опухолевый процесс нижней полой вены или печеночных вен (Патютко Ю.И. с соавт., 2008). Во избежание циркуляторных расстройств вследствие резкого уменьшения венозного притока к сердцу длительность проведения полной сосудистой изоляции печени не должна превышать 10-20 мин. Окончательно время выполнения данной процедуры согласовывается интраоперационно с анестезиологами и зависит от компенсаторных возможностей больного.
Выделяют два основных способа выполнения резекции печени – воротный и фиссуральный. Традиционно европейская школа гепатохирургов
предпочитает воротный способ, азиатская школа – фиссуральный. При воротном способе принципиальным вопросом является выделение сосудистых
структур в портальных и кавальных воротах печени. Только после перевязки
необходимых сосудов выполняется пересечение паренхимы. При фиссуральном методе перевязка и пересечение основных сосудистых стволов происходит транспаренхиматозно при диссекции ткани печени. Рассечение ткани печени производится методом дигитоклазии, предложенным вьетнамским хирургом Ton That Tung в 1939 г.
Бескровному оперированию помогает использование специальной хирургической техники – гармонического скальпеля, водоструйного, плазменного скальпеля, аргонового коагулятора, специальных клеящих материалов
(«Тахокомб»), двухкомпонентного фибринового клея. Однако широкое их
внедрение ограничено из-за высокой стоимости.
Методика ультразвуковой диссекции при резекциях печени
Обособленно в линейке методов, обеспечивающих профилактику интраоперационной кровопотери при резекциях печени стоит ультразвуковая
5
диссекция ткани с помощью ультразвукового диссектора-аспиратора (Fan
S.T. et al., 1996).
Деструкция ткани происходит из-за селективного воздействия ультразвука с частотой 25 кГц и основывается на эффекте кавитации. Благодаря
жидкости, находящейся в биологических тканях человека, под действием
ультразвука возникает эффект кавитации и происходит изменение состояния
и формы стенок клетки: морфологические связи клеток разрушаются. Разрушенные клетки удаляются при помощи интегрированной в ультразвуковой
инструмент ирригации и аспирации. Кавитация зависит от консистенции
ткани, а также от частоты и амплитуды ультразвукового колебания. Как
только кавитационная волна набирает значение более 30мW/мм, в жидкости
образуются пузырьки, которые под давлением лопаются и свою кинетическую энергию передают соседнему пространству. Благодаря этому прилегающие клетки паренхимы разрушаются. Поскольку энергия звука переходит
в кавитационную энергию, то образование гомогенного звукового поля не
происходит. Это означает, что энергия не распространяется глубоко в ткани.
В основу работы ультразвукового диссектора-аспиратора при резекции
печени положен принцип избирательного воздействия ультразвуковой волны
по отношению к паренхиматозной ткани. Под ультразвуковой диссекциейаспирацией понимают разрушение ткани, богатой жидкостью (паренхиматозная ткань) и ее удаление при помощи отсасывателя. Разрушение, происходящее под действием кавитации, подача жидкости и аспирация ткани происходят одномоментно благодаря конструктивной особенности наконечника
и аппарата. Ткани, обедненные жидкостями (стенка сосудов, желчных протоков, нервы), под действием ультразвука не разрушаются. Благодаря этому
рассечение ткани печени проводится с минимальной потерей крови, а также с
минимальным повреждением здоровой ткани органа.
В клинике общей хирургии Военно-медицинской академии им.
С.М.Кирова для выполнения оперативных вмешательств на печени исполь-
6
зовался ультразвуковой диссектор-аспиратор Sonoca 400 (SÖRING, Германия), имеющий в комплекте следующие инструменты:
− Ультразвуковой макроинструмент 25 кГц с ирригацией и аспирацией
прямой, короткий; длина волновода 40 мм, наружный диаметр рабочей
части – 3,3 мм.
− Ультразвуковой макроинструмент 25 кГц с ирригацией и аспирацией изогнутый под углом, короткий; длина волновода 50 мм, наружный диаметр
рабочей части – 2,1 мм.
− Ультразвуковой макроинструмент с ирригацией и аспирацией изогнутый
под углом, длинный; длина волновода 150 мм, 25 кГц, наружный диаметр
рабочей части – 3,3 мм.
Ультразвуковая диссекция ткани применялась на следующих этапах
резекции печени:
1) лимфодиссекция (удаление клетчатки и лимфоузлов печеночнодвенадцатиперстной связки),
2) выделение сосудистых структур портальных ворот,
3) выделение печеночных вен,
4) диссекция паренхимы печени.
Техника лимфодиссекции с использованием ультразвукового диссектора принципиально не отличалась от традиционной методики. Вначале брюшина рассекалась на инструменте вдоль связки с помощью электрокоагулятора. Далее волновод вводился под брюшину и начиналось разрушение жировой клетчатки. Наконечник без усилий проводился вперед и вдоль сосудистых структур медленными возвратно-поступательными движениями. Брюшина вместе с лимфатическими сосудами и узлами удалялась по возможности единым блоком. Мелкие сосуды пересекались ультразвуковыми ножницами или с помощью электрокоагулятора. Обнаженные сосудистые структуры печеночно-двенадцатиперстной связки брались на держалки, на ствол воротной вены накладывался провизорный турникет. При необходимости выполнялась холецистэктомия. Выделялись правая и левая печеночные артерии,
7
долевые воротные вены и печеночные протоки. Необходимые для выполнения резекции печени сосуды пересекались.
Наиболее
сложно
выделение
сосудистых
структур
печеночно-
двенадцатиперстной связки происходило при развитии перипортального
фиброза после многократных курсов предоперационной системной и регионарной химиотерапии. Применение ультразвукового диссектора позволяло в
таких сложных случаях избежать травмы жизненно важных сосудов. При
этом использовалась средняя или высокая мощность ультразвука (60-80%).
Скорость подачи и аспирации жидкости устанавливалась на уровне 50-60%
от максимальной.
Изолированное выделение печеночных вен в кавальных воротах печени
осуществлялось в случае сложных вариантов анатомического строения, вовлечении в опухоль печеночных вен. Необходимость сохранения средней печеночной вены при некоторых вмешательствах требовала выделения данного
сосуда на протяжении с помощью ультразвукового диссектора. Для этого
чаще всего использовались изогнутые под углом макронаконечники с аспирацией и ирригацией (короткий – при удобном доступе, длинный – при глубокой ране). Учитывая риск кровотечения, применялась низкая или средняя
мощность ультразвука (40-60%). Скорость подачи и аспирации жидкости устанавливалась ориентировочно и чаще всего составляла 40-60% от максимальной. При более высокой скорости ирригации для улучшения условий визуализации необходимо использовать дополнительный операционный аспиратор.
Пересечение паренхимы печени производилось в большинстве случаев
после выполнения сосудистой изоляции удаляемой части печени. После нанесения линии рассечения на капсуле печени с помощью электрокоагулятора
производилась ультразвуковая диссекция паренхимы печени (Рис.1, Рис.2).
Для этого чаще всего применялся короткий изогнутый под углом макронаконечник с аспирацией и ирригацией. Использовалась средняя или высокая
мощность ультразвука (40-80%). Скорость подачи и аспирации жидкости ус-
8
танавливались ориентировочно по ощущениям хирурга. Волновод вводился
по намеченной линии диссекции в ткань печени. Наконечник без усилий
проникал в паренхиму поперечно линии рассечения короткими (3-5-10 мм),
быстрыми, легкими движениями вдоль сосудистых структур постепенно обнажая последние на всей необходимой длине. Регулируя мощность ультразвука и скорость ирригации-аспирации добивались максимально быстрого
обнажения сосудов с минимальной их травматизацией. Выбор основных показателей работы ультразвукового диссектора основывался на опыте хирурга
и определялся характеристиками паренхимы печени. Наиболее сложно осуществлялась диссекция при цирротическом изменении печени, при наличии
выраженного фиброза или жирового гепатоза. В то же время попытки отказаться от применения диссектора заканчивались кровотечением и возвратом
к использованию ультразвука. Применение ультразвуковой диссекции при
повторных резекциях также оправдало себя. Измененная сосудистая анатомия, послеоперационный фиброз печени, наличие множественных рубцов и
спаек затрудняло вмешательство и увеличивало риск повреждения жизненно
важных структур.
9
Рис.1.
Рассечение паренхимы печени с помощью ультразвукового
диссектора. Выделение мелких ветвей воротной вены. Используется дополнительный аспиратор.
Рис.2.
Выделение с помощью ультразвукового диссектора круп-
ной ветви воротной вены.
После обнажения мелких сосудистых образований до 2 мм производилось их пересечение с помощью электрокоагуляции в режиме «спрей», аргонплазменной коагуляции (Рис.3) или ультразвуковых ножниц. При выявлении
более крупных сосудов (2-3 мм) последние перевязывались или клипировались. Крупные ветви прошивались с помощью атравматических нерассасывающихся нитей (полипропилен 4-5/0). Использование ультразвукового диссектора позволяло практически во всех случаях избежать повреждения жизненно важных сосудистых структур остающейся части печени. Основным
требованием к хирургу являлась плавность работы ультразвуковым инструментом. Применение форсированных движений наконечника приводило к
повреждению выделенных сосудов и сводило на нет все преимущества метода.
10
Рис.3.
Аргон-плазменная коагуляция мелких ветвей воротной ве-
ны после ультразвуковой диссекции.
Окончательный гемо- и желчестаз на поверхности резецированной печени осуществлялся с помощью аргон-плазменной коагуляции. В отдельных
случаях применялись различные фармакологические средства, например,
«Тахокомб».
11
Рис.4.
Оставшаяся
левая
доля
печени
и
печеночно-
двенадцатиперстная связка после правосторонней гемигепатэктомии и лимфодиссекции с использованием ультразвукового диссектора.
1. Результаты применения ультразвуковой диссекции при резекциях печени
В клиниках общей хирургии и госпитальной хирургии Военномедицинской академии им. С.М.Кирова в период с 2000 по 2009 гг. при первичном и метастатическом раке, а также доброкачественных опухолях печени выполнено 72 анатомические резекции, в том числе 34 операции с использованием ультразвукового диссектора-аспиратора. Эти больные были отнесены к основной группе. В группу сравнения включены пациенты, которым
резекция печени выполнялась без применения ультразвукового диссектора
(n=38). Группы сопоставимы по объему оперативного вмешательства возрасту и патологии печени. Распределение больных по виду опухолевого поражения печени представлено в таблицах 1-4.
Таблица 1.
Распределение больных по виду опухолевого поражения печени
Вид опухоли
Число больных, абс. (%)
Первичный рак печени
22 (30,6)
Метастатический рак печени
40 (55,6)
Доброкачественные опухоли печени
10 (13,8)
Стадирование первичного рака печени производилось в соответствии с
Международной TNM-классификацией (ВОЗ, 2002).
Критерий Т (tumor, местная распространенность опухоли):
− Тх - опухоль не может быть определена данными объективного обследования;
− Т0 - опухоль не определяется;
− T1 - солитарная опухоль не более 2 см в максимальном размере без
сосудистой инвазии;
12
− Т2 - опухоль не более 2 см с сосудистой инвазией, или множественные образования не более 2 см в одной доле печени без сосудистой
инвазии, или солитарная опухоль более 2 см без сосудистой инвазии;
− Т3 - солитарная или множественные опухоли более 2 см в одной доле, с сосудистой инвазией или без нее;
− Т4 - множественные образования в обеих долях или опухоль с вовлечением большой ветви воротной или печеночных вен.
Критерий N (nodulus, состояние регионарных лимфатических узлов):
− Nx, N0, N1 - метастазы в регионарные лимфатические узлы не могут
быть определены; не определяются; определяются.
Критерий М (metastasis, отдаленные метастазы):
− Мх, М0, M1 - отдаленные метастазы не могут быть выявлены; не определяются; определяются.
Стадии опухоли печени:
− I стадия: T1N0M0
− II стадия: T2N0M0
− III стадия: T3NxM0; T3N0M0; T3N1,M0
− IV А стадия: Т4, любое N, М0
− IV В: стадия: любые Т и N, M1.
Распределение больных с первичным раком печени по классификации TNM
представлено в таблице 2.
Таблица 2.
Распределение больных с первичным раком печени по классификации TNM
Стадия
Число больных, абс. (%)
I стадия (T1N0M0)
0
II стадия (T2N0M0)
3 (13,6)
III стадия (T3NxM0; T3N0M0; T3N1,M0)
10 (45,5 )
IV А стадия (Т4, любое N, М0)
8 (36,4)
IV В стадия (любые Т и N, M1)
1 (4,5)
Всего в группе больных гепатоцеллюлярным раком печени было выполнено 22 резекции печени различного объема (Таблица 3).
Таблица 3.
Виды резекций печени при первичном раке печени
Вид вмешательства
Число операций, абс.
13
(%)
Правосторонняя гемигепатэктомия
10 (45,6)
Расширенная правосторонняя гемигепатэктомия
1 (4,5)
Левосторонняя гемигепатэктомия
5 (22,7)
Левосторонняя лобэктомия
5 (22,7)
Другие виды резекций
1 (4,5)
Всего
22 (100)
Для метастазов печени использовалась классификация L.Gennari et al.,
(1984).
Н (объем опухоли):
− Н1 - менее 25% печени
− Н2 - 25-50%
− Н3 - более 50%
s - одиночный узел;
m - множественные узлы;
b - билатеральное поражение (обеих долей печени);
i - инфильтрация соседних органов и тканей;
f - нарушение функции печени;
А - небольшое и В - значительное внепеченочное распространение
опухоли.
Распределение больных с метастатическим поражением печени по
классификации L. Gennari et al., (1984) указано в таблице 4.
Таблица 4.
Распределение больных с метастатическим поражением печени по классификации L. Gennari et al., (1984)
Стадия
Число больных, абс. (%)
I стадия (H1s)
6 (15)
II стадия (H2s; H1m,b)
24 (60)
III стадия (H2m,b; H3s,m,b,i)
10 (25)
IV стадия (то же плюс А или В)
0
Всего
40
Всего при метастатическом поражении печени было выполнено 40 резекций печени различного объема (Таблица 5).
14
Таблица 5.
Виды резекций печени при метастатическом колоректальном раке
Вид вмешательства
Число операций,
абс. (%)
Правосторонняя гемигепатэктомия
14 (35)
Расширенная правосторонняя гемигепатэктомия
4 (10)
Левосторонняя гемигепатэктомия
6 (15)
Левосторонняя лобэктомия
6 (15)
Ререзекции
2 (5)
Другие виды резекций (гемигепатэктомия плюс резекция сегментов оставшейся доли и др.)
Всего
8 (20)
40 (100)
Для оценки эффективности применения ультразвуковой диссекции при
резекциях печени оценивались следующие показатели:
1. Объем кровопотери.
2. Продолжительность оперативного вмешательства.
3. Количество послеоперационных осложнений.
Кроме того, учитывая специфические свойства ультразвука, изучались
следующие вопросы:
1. Воздействие ультразвука на здоровую ткань печени.
2. Возможность диссеминации опухолевого процесса из-за попадания опухолевых клеток в брюшную полость при ультразвуковой
диссекции.
Объем кровопотери при резекциях печени оценивался прямым методом
(измерение объема крови в аспираторах, взвешивание тампонов и салфеток).
По мнению большинства авторов на величину кровопотери влияет множество факторов (Патютко Ю.И. 2005; Вишневский В.А. с соавт. 2003):
− объем поражения печени,
− вовлечение в опухоль крупных сосудистых структур, соседних
органов,
15
− метод выполнения резекции печени (воротный или фиссуральный),
− опыт хирургической бригады,
− оснащение операционной современными методами диссекции и
гемостаза,
− состояние свертывающей системы пациента,
− наличие сопутствующего хронического гепатита, цирроза печени,
− первичный или повторный характер оперативного вмешательства.
Мы постарались нивелировать влияние указанных показателей на точность расчетов благодаря однородности групп сравнения. Разброс объема
кровопотери был значительным (Таблица 6). При выполнении вмешательств
с использованием ультразвуковой диссекции объем кровопотери колебался
от 250 до 3400 мл (в среднем 875±590 мл), без применения – от 200 до 5100
мл (в среднем 1384±825мл). Отличия оказались значимыми. В контрольной
группе (без УЗ-диссекции) у 4 пациентов из 38 объем кровопотери превысил
3000 мл, у 10 – 2000 мл. В основной группе массивная кровопотеря наблюдалась значимо реже: более 3000 мл – у 1 пациента, более 2000 мл у 4 больных.
Таким образом, использование во время резекции печени ультразвукового
диссектора позволяет уменьшить вероятность массивного кровотечения и сократить объем кровопотери.
По мнению большинства авторов именно интраоперационная кровопотеря определяет ближайшие результаты оперативного вмешательства. Вероятность летального исхода и риск развития осложнений напрямую связаны с
указанным показателем. Кроме того, в некоторых работах фиксируется зависимость отдаленных результатов лечения от величины кровопотери. Так Патютко Ю.И. (2005) отмечает снижение пятилетней выживаемости при резекциях печени по поводу колоректальных метастазов в случае развития массивной кровопотери.
16
Таблица 6.
Объем кровопотери при резекциях печени в основной и контрольной группах
Группы больных
Объем кровопотери, мл
Основная группа (с УЗ диссекцией)
250-3400 (875±490)*
Контрольная группа
200-5100 (1384±825)*
*p<0,05
Средняя продолжительность оперативных вмешательств указана в таблице 7.
Таблица 7.
Средняя продолжительность оперативных вмешательств
Группы больных
Время, мин
Основная группа (с УЗ диссекцией)
105-785 (356±106)*
Контрольная группа
110-610 (328±99)*
* p>0,05
Как видно из таблицы 7 средняя продолжительность оперативного
вмешательства при использовании ультразвукового диссектора и без него
значимо не отличается. Таким образом, бытующее мнение среди практических гепатохирургов о значительном удлинении резекции печени из-за применения ультразвуковой диссекции не подтвердилось. Анализируя ход оперативных вмешательств в основной и контрольной группах выявлено, что
этап пересечения паренхимы печени при использовании ультразвукового
диссектора занимает больше времени, чем без него. Однако эпизоды кровотечений, которые возникают чаще без использования ультразвуковой диссекции нивелируют весь выигрыш времени в контрольной группе.
Послеоперационные осложнения суммарно развились у 27 пациентов
(37,5%). Распределение осложнений в группах больных представлено в таблицах 8, 9.
Таблица 8.
Частота послеоперационных осложнений в группах больных
17
Группы больных
Осложнения абс. (%)
Основная группа (с УЗ диссекцией)
10 (29,4)
Контрольная группа
17 (44,7)
Наиболее частыми были гнойно-септические осложнения, явления печеночной недостаточности. Причем в обеих группах наблюдения осложнения
возникали у больных с обширными резекциями печени. Значимое отличие в
частоте развития осложнений отмечено в отношении гнойно-септических
процессов. – В группе пациентов, в которой применялась ультразвуковая
диссекция указанные осложнения возникали значимо реже. Такая же тенденция отмечается и в отношении частоты печеночной недостаточности. Однако
небольшое число наблюдений делает эти различия незначимыми. Вероятная
причина высокой частоты осложнений в контрольной группе может быть
массивная кровопотеря. По мнению некоторых авторов именно кровопотеря
является пусковым фактором, приводящим к развитию печеночной недостаточности и гнойных осложнений в послеоперационном периоде.
Таблица 9.
Виды послеоперационных осложнений в зависимости от использования
ультразвукового диссектора
Резекция с ультра-
Резекция без ультра-
звуковой диссекцией
звуковой диссекции
Печеночная недостаточность
3
6
Почечная недостаточность
1
1
3*
7*
1
-
-
1
1
-
Осложнения
Гнойно-септические
ослож-
нения
Желчеистечение,
желчный
свищ
Тромбоэмболия легочной артерии
Мезентериальный тромбоз
18
Острая кишечная непроходимость
Инфаркт миокарда
Всего
-
1
1
1
10*
17*
*p<0,05
Важным направлением в работе было изучение возможных побочных
эффектов воздействия ультразвукового диссектора на здоровую печеночную
ткань и опухоль печени. Морфологические изменения в печеночной ткани
при воздействии ультразвука подробно изложены в соответствующей главе.
Функциональные изменения оценивались в ближайшем послеоперационном
периоде по уровню трансаминаз, билирубина, электролитов в сыворотке крови. Специально были выделены пациенты с особенно длительным применением ультразвуковой диссекции во время резекции печени – время воздействия более 60 мин. (n=10). Анализ полученных результатов свидетельствует,
что даже продолжительное воздействие ультразвука не приводит к прогрессированию явлений цитолиза в послеоперационном периоде. Наиболее высокие показатели трансаминаз в ближайшем послеоперационном периоде отмечены
у
пациентов
с
длительным
пережатием
печеночно-
двенадцатиперстной связки и при развитии ишемии в оставшейся паренхиме
печени (Рис.5).
19
ед/л
800
700
600
500
400
300
200
100
0
1
2
3
Основная группа
Рис.5.
4
5
дни
6
7
Контрольная группа
Динамика уровня АЛТ у больных после резекции печени с
длительным пережатием печеночно-двенадцатиперстной связки
При выполнении лимфодиссекции с помощью ультразвукового диссектора, разделении ткани печени вблизи опухоли существует риск диссеминации опухолевого процесса в полости брюшины. Для исследования риска диссеминации у 10 пациентов перед окончанием операции были взяты смывы из
полости брюшины с проведением цитологического исследования. Ни в одном случае в центрифугатах опухолевых клеток выявлено не было, что свидетельствует о безопасности используемой методики ультразвуковой диссекции.
Таким образом, проведенное исследование подтверждает высокую
безопасность и эффективность ультразвуковой диссекции в гепатобилиарной
хирургии. Используемый на различных этапах резекции печени ультразвуковой диссектор позволяет снизить объем интраоперационной кровопотери,
уменьшить вероятность развития послеоперационных осложнений. При этом
не происходит значимого увеличения продолжительности оперативного
вмешательства.
20
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.
Базин И.С. Гепатоцеллюлярный рак – современное состояние
проблемы / И.С. Базин // Практическая онкология. – 2008. – Т. 9. – №4. – С.
216-228.
2.
Вишневский В.А. Операции на печени / В.А. Вишневский, В.А.
Кубышкин, А.В. Чжао, Р.З. Икрамов. – М.: Миклош, 2003. – 155 с.
3.
Вишневский В.А. Пути улучшения результатов обширных резек-
ций печени / В.А. Вишневский, Н.А. Назаренко, Р.З. Икрамов, Т.И. Тарсюк //
Анн. хир. гепатол. – 2005. – Т. 10, №1. – С. 12-17.
4.
Гарин A.M. Злокачественные опухоли пищеварительной системы
/ A.M. Гарин, И.С. Базин. – М.: «Инфомедиа Паблишерз», 2003. – 264 С.
5.
Гарин А.М. Десять наиболее распространенных злокачественных
опухолей / А.М. Гарин, И.С. Базин. – М.: «КМК», 2006. – 266 с.
6.
Гахраманов А.Д. Хирургическое лечение первичного рака печени
/ А.Д. Гахраманов [и др.] // РМЖ. – 2008. – №27. – С. 1806-1810.
7.
Мерабишвили В.М. Злокачественные новообразования в мире,
России, Санкт-Петербурге / В.М.Мерабишвили.– СПб.: «Коста», 2007. – 424
с.
8.
Патютко Ю.И. Хирургическое лечение злокачественных опухо-
лей печени / Ю.И. Патютко. – М.: Практическая медицина, 2005. – 312 с.
9.
Патютко Ю.И. Хирургическое лечение первичного рака печени /
Ю.И. Патютко [и др.] // Практическая онкология. – 2008. – Т. 9, №4. – С. 197201.
10.
Чиссов В.И. Руководство по онкологии / В.И. Чиссов, С.Л. Дарь-
ялова. – М. – 2008. – 840 с.
11.
Fan S.T., Lai E.G., Lo C.M. et al. Hepatectomy with an ultrasonic
dissector for hepatocellular carcinoma // Brit. J. Surg. – 1996.– Vol.83. – P.117120.
21
12.
Huo T.I., Lee S.D., Wu J.C. Staging for hepatocellular carcinoma:
look for a perfect classification system // J. Hepatol. – 2004. – Vol.40. – P.10411042.
13.
Little S.A., Fong Y. Hepatocellular carcinoma: current surgical
management // Semin. Oncol. – 2001. – Vol.28. – P.474-486.
14.
Nagasue N., Kohno H., Chang Y.C. et al. Liver resection for
hepatocellular carcinoma. Results of 229 consecutive patients during 11 years //
Ann. Surg. – 1993. – Vol.217. – P.375-384.