Полная версия научной работы 337 КБ
advertisement
ВЛИЯНИЕ НАРУШЕНИЙ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ НА ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ОРГАНИЗМА Лысачук В.В.., Ротаренко И.В., Ушакова Е.С. ГБОУ СПО ККБМК министерства здравоохранения Краснодарского края Краснодар, Россия INFLUENCE ON ENDOCRINE-DISRUPTING ACTIVITY OF ORGANISMS Rotarenko I.V., Ushakovа E.S. KKBMK Ministry of Health of the Krasnodar Territory Krasnodar, Russia Как обеспечивается постоянство внутренней среды организма человека? Эту функцию выполняют две системы - ЦНС и эндокринная система, однако последняя выполняет преимущественно более медленный и длительный контроль через посредство циркулирующих жидкостей (гуморально), приносящих специфические эндокринные продукты. Изучением эндокринной системы занимается эндокринология. Поскольку биологическая роль эндокринной системы сводится к регуляции различных процессов жизнедеятельности многоклеточного организма, эндокринологию можно определить как науку о гуморальной химической регуляции функций организма, ее общих принципах и закономерностях, но такое определение недостаточно конкретно и полно, так как и не эндокринные гуморальные факторы (медиаторы, ионы, местные гормоны и т.д.) также выполняют регуляторные функции. Иными словами, эндокринологию можно определить как биологическую науку об эндокринных железах, гормонах и гормональной регуляции процессов жизнедеятельности животного организма1. Исключительная роль эндокринной системы в регуляции различных жизненных процессов обуславливает значение эндокринологии как важнейшей общебиологической науки. Однако эндокринология не только фундаментальная теоретическая область биологии. В связи с тем, что расстройства эндокринных функций занимают значительное место в человеческой патологии, эндокринология представляет собой также видную отрасль клинической медицины. Клиническая эндокринология разрабатывает не только способы решения проблем первичной патологии желез внутренней секреции — таких заболеваний, как диабет, тиреотоксикоз, аддисонова болезнь и др., но и занимается вопросами гормональной терапии множества нейроэндокринных заболеваний, таких, как коллагенозы (ревматизм, ревматоидный артрит, системная красная волчанка и др.), аллергические заболевания, опухоли, сердечно-сосудистые расстройства, гинекологические болезни, дистрофии, шоки и т.д. Наука эндокринология быстро развивается в настоящее время. Поскольку гормоны влияют на любую систему органов и столь широко участвуют в регуляции метаболизма, любая их классификация с позиций физиологических эффектов является чрезмерным упрощением. Тем не менее, иногда это делать полезно (например, тропные гормоны, стимулирующие продукцию других гормонов; гормоны, влияющие на углеводный обмен, и др.). Такая группировка позволяет обнаружить некоторые общности в механизмах действия гормонов и совокупностях вызываемых ими реакций. Это полезно и при рассмотрении организации эндокринной системы, проявляющейся координированными реакциями отдельных гормонов и групп их, продукция которых может находиться под жестоким контролем. Она проявляется также другими механизмами, такими, как торможение гормональной продукции, прекращение реакции на гормон или снижение клеточной чувствительности к гормонам. Наконец, действие других гормонов, стимулируемых первыми прямо или опосредованно через их эффекты, оказывает уравновешивающее действие, что позволяет более точно регулировать метаболизм. В данной курсовой работе нами представлены несколько наиболее часто встречающихся заболеваний гипофиза и надпочечников. Заболевания актуальны в современное время. Они затрагивают весь организм человека, требуют диагностики и лечения в каждом конкретном случае. В теоретической части была собрана информацию, касающаяся конкретных заболеваний - диагностика, клиника, лечение, профилактика, а также распространенность заболеваний. Понимание этиологии, патогенеза, главных клинических признаков позволяет предотвратить возникновение и не допустить дальнейшего развития симптомов болезней. В практической части изложены данные, касающиеся заболевания надпочечников (болезни Аддисона), показаны проявления заболевания в клинике. Проанализированы важнейшие аспекты документа, написаны собственные предположения о ключевых положениях и сделаны выводы. I ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ. 1. ЗАБОЛЕВАНИЯ ГИПОФИЗА: 1.1. Акромегалия 1.1.1. Определение Акромегалия — нейроэндокринное заболевание, вызванное хронической избыточной секрецией гормона роста (соматотропина, СТГ) у лиц с законченным физиологическим ростом и характеризующееся патологическим диспропорциональным периостальным ростом костей, хрящей, мягких тканей, внутренних органов, а также нарушением функционального состояния сердечно-сосудистой, легочной системы, периферических эндокринных желез, обмена веществ. 1.1.2. Этиология Основной причиной акромегалии и гигантизма является наличие СТГпродуцирующей опухоли гипофиза, активизирующей ускоренный синтез гормоновпосредников, и прежде всего, инсулиноподобного ростового фактора-1(ИРФ-1), под влиянием которого происходит неконтролируемая активизация секреторной и пролиферативной деятельности всех клеток организма. Это проявляется в раннем развитии полиорганных и обменных нарушений, наклонности к неоплазиям, что в итоге негативно сказывается на качестве жизни больных, способствует ранней инвалидизации и преждевременной смерти. Среди других причин акромегалии выделяют: эктопическую (эндо- и экстракраниальную) секрецию СТГ или соматолиберина, а также генетичеcкие синдромы (синдром Мак-Кьюна–Олбрайта, синдром Вермера, комплекс Карни, 2 изолированная семейная акромегалия). Описана также ятрогенная акромегалия, вызванная длительным приемом супрафизиологических доз СТГ2. 1.1.3. Распространенность В большинстве случаев акромегалия развивается в возрасте от 30 до 50 лет, чаще встречается у женщин, поскольку как сама беременность, так и ее нефизиологическое прерывание являются факторами, активирующими соматотропную функцию. Подавляющее большинство случаев гигантизма и акромегалии спорадично. Акромегалия встречается с частотой 3–4 случая на 1 млн населения. 1.1.4. Классификация акромегалии А. По степени тяжести 1. Легкая (преакромегалическая) 2. Средней тяжести (гипертрофическая, опухолевая) 3. Тяжелая (кахектическая и/или осложненная) Б. По активности процесса 1. Активная А. Гипертрофическая (развернутая симптоматика) Б. Опухолевая (хиазмальная симптоматика) В. Кахектическая (дистрофические изменения внутренних органов с развитием недостаточности) 2. Неактивная 1.1.5. Патогенез В основе развития заболевания лежит повышенная выработка соматотропина ацидофильными клетками передней доли гипофиза. Регуляция секреции соматотропина гипофизом осуществляется гипоталамусом, в котором синтезируются гормоны: соматолиберин (стимулирует продукцию соматотропина), соматостатин (ингибирует продукцию соматотропина). Патогенетические механизмы:3 1. Первичная избыточная продукция соматотропина эозинофильной аденомой. 2. Избыточная продукция соматотропина опухолями внегипофизарной локализации (легкие, поджелудочная железа, яичники, средостение). 3. Гиперсекреция соматолиберина опухолями (бронхогенный рак, рак поджелудочной железы). 4. Гиперсекреция соматолиберина опухолями гипоталамуса. 1.1.6. Клиническая картина Клинические признаки болезни развиваются медленно и, как правило, от первых признаков заболевания до установления диагноза проходит 8—10 лет. Жалобы больных акромегалией разнообразны: общая слабость, разбитость, снижение трудоспособности, потливость, головная боль, различная по характеру и интенсивности. Изредка головные боли очень сильные, упорные, доводящие до исступления. Они локализуются обычно в лобно-височных областях, в области надбровных дуг, переносицы и глазных яблок и связаны с давлением опухоли гипофиза на диафрагму турецкого седла, иногда с натяжением твердой мозговой оболочки в местах прикрепления ее к костям черепа или с повышением внуричерепного давления. Помимо 3 перечисленных жалоб, имеют место повышенная сонливость, плохая переносимость повышенной температуры окружающей среды, умеренное увеличение массы тела. В некоторых случаях единственной жалобой больных является изменение внешнего облика (увеличение носа, ушей, кистей, стоп). Иногда мотивом для обращения к врачу является нарушение половой функции, мочекаменная болезнь или появление признаков сахарного диабета. При осмотре больного обращают на себя внимание огрубение черт лица, увеличение кистей и стоп, кифосколиоз, изменения волос, кожи. В результате увеличения надбровных дуг, скуловых костей и подбородка лицо больного приобретает суровый вид. Мягкие ткани лица гипертрофируются, что приводит к увеличению носа, ушей и губ. Кожа утолщается, появляются глубокие складки (особенно на затылке), как правило, поверхность кожи жирная (жирная себорея). Увеличиваются язык и межзубные промежутки (диастема), развивается прогнатизм, нарушающий прикус. Отмечается рост костей черепа, особенно лицевого. Кисти широкие, пальцы утолщены и кажутся укороченными. Кожа на кистях также утолщена, особенно на ладонной поверхности. Увеличивается ширина стопы, а из-за роста пяточной кости— и длина, увеличивается размер носимой обуви. Кожа конечностей утолщена, жирная и влажная, часто с обильным гипертрихозом. Часто возникают парестезии и чувство онемения пальцев. В далеко зашедших случаях заболевания возникают различной степени деформации скелета. 1.1.7. Осложнения Гипертрофия сердца, миокардиодистрофия, артериальная гипертония, сердечная недостаточность. Более чем у трети пациентов развивается сахарный диабет, наблюдаются дистрофия печени и эмфизема легких, развитие доброкачественных и злокачественных опухолей . Диффузный или узловой зоб, фиброзно-кистозная мастопатия, аденоматозная гиперплазия надпочечников, поликистоз яичников, миома матки, полипоз кишечника. Развивающаяся гипофизарная недостаточность (пангипопитуитаризм) обусловлена сдавлением и разрушением опухолью гипофиза. 1.1.8. Диагностика В основе лабораторной диагностики акромегалии лежит исследование уровня гормона роста. У многих больных он резко повышен, и в этом случае при развернутой клинической картине диагноз можно считать установленным. Однако у ряда больных уровень гормона роста лишь слегка повышен или соответствует нормальному (0,5–5,0 нг/мл). В связи с этим был предложен ряд функциональных проб. Глюкозотолерантный тест подразумевает исследование плазменного уровня гормона роста исходно, а также в пробах крови каждые 30 мин на протяжении 2,5 – 3-х ч после введения 75 г глюкозы. В норме при нагрузке глюкозой уровень гормона роста снижается. В активной фазе акромегалии уровень гормона роста не уменьшается ниже 2-х нг/мл или выявляется парадоксальное повышение уровня гормона роста. В 60 % случаев при акромегалии через 30–60 мин после введения тиролиберина (500 мкг внутривенно) определяется патологическое увеличение уровня гормона роста (на 50 – 100 % от исходного и более). В норме какая-либо реакция на тиролиберин отсутствует. 4 При клинически манифестной и гормонально подтвержденной акромегалии топическая диагностика аденомы гипофиза затруднений, как правило, не представляет. При макроаденоме выявляются характерные изменения на краниограмме; методом выбора визуализации аденомы является МРТ-исследование. 1.1.9. Лечение Целью лечения акромегалии являются ликвидация автономной гиперпродукции гормона роста, нормализация уровня ИРФ-1 в крови и отсутствие повышения плазменного уровня гормона роста в глюкозотолерантном тесте (75 г глюкозы) выше 1 нг/мл. Указанные критерии соответствуют ремиссии заболевания. Эта цель достигается удалением опухоли гипофиза или редукцией опухолевой массы.Методом выбора при лечении больных с акромегалией является транссфеноидальное удаление аденомы гипофиза. При микроаденомах в 85 % случаев уровень гормона роста после операции возвращается к норме. В случае небольших инкапсулированных аденом оперативное лечение, как правило, приводит к стойкой ремиссии заболевания. При макроаденомах полное излечение после первой операции достигается в 30 % случаев. Наихудший прогноз имеют опухоли с экстраселлярным ростом. С помощью протонотерапии на область гипофиза у большинства пациентов удается достичь снижения уровня гормона роста через 1 год после проведения курса лечения. Тем не менее через 10 лет после протонотерапии у 70 % больных спонтанный уровень гормона роста в среднем не превышает 10 нг/мл. Для медикаментозной терапии, которая может рассматриваться лишь как временная или паллиативная, в настоящее время используются дофаминомиметики и аналоги соматостатина. При лечении дофаминомиметиками (бромокриптием, парлоделем) у 54 % пациентов наблюдается снижение уровня гормона роста ниже 10 нг/мл, и лишь у 20 % – ниже 5 нг/мл. Уменьшение размеров опухоли отмечается не более чем у 20 % пациентов. Значительно более эффективно лечение длительно действующими аналогами соматостатина (октреотидом, сандостатином). У 90 % пациентов при этом определяется снижение уровня ГР, у 53 % больных уровень ГР снижается ниже 5 нг/мл. Имеются данные, свидетельствующие о большем проценте радикально проведенных аденомэктомий в случае, если операции предшествовало лечение октреотидом.4 1.1.10. Профилактика Своевременное выявление симптомов преждевременного усиленного роста организма. Обращение за помощью к эндокринологу при первых признаках болезни. Питание детей и взрослых должно быть полноценным. Своевременно лечить сопутствующие инфекционно-воспалительные заболевания центральной нервной системы. Предотвращение появления травм в области головы. При обнаруженной патологии гипофиза своевременно начатое лечение не позволит патологическому развитию заболевания. В ходе лечения необходимо чтобы был постоянный контроль, уровня гормона роста в крови, вести наблюдение у врача специалиста в эндокринологии, а также у офтальмолога не реже чем 1 раз в полгода. 1.2. Гигантизм 5 1.2.1. Определение Гигантизм - это заболевание, обусловленное повышенной продукцией соматотропина и характеризующееся чрезмерным, но пропорциональным ростом конечностей и туловища. 1.2.2. Этиология и патогенез Главной причиной, приводящей к развитию данной патологии, является гиперпродукция соматотропина. Соматотропин отвечает за рост костей, хрящевой и соединительной ткани в организме. Под влиянием соматотропина внутренние органы становятся больше, увеличивается обмен веществ. Первая – непосредственно связана с патологией гипофиза, который вырабатывает соматотропин в больших количествах (опухоль гипофиза, или его разрастание и увеличение в объеме под стимулирующим влиянием гипоталамуса). Вторая категория причин связана с заболеваниями, которые напрямую не связаны с гипофизом, но ввиду близкого расположения сдавливают ткань гипофиза и, тем самым нарушают его функции (опухоли, расположенные по соседству в головном мозге, или метастазы опухолей из различных внутренних органов). Предрасполагающие факторы: инфекционные заболевания, травмы головы. 1.2.3. Распространенность Если СТГ вырабатывается в избытке, развивается гигантизм – рост достигает более 190 см у женщин и 200 см у мужчин. Чаще всего гигантизм диагностируется у мужчин в пубертатном периоде (7-13 лет) или в период полового созревания, продолжаясь в течение всего периода физиологического роста (нормы роста могут быть очень индивидуальны, однако в среднем мужчины растут до 18-20 лет, а женщины - до 16-19 лет). Это достаточно редкое заболевание, распространенность составляет 40-70 случаев на 1 млн. населения, а заболеваемость – 3-4 случая на 1 млн. 1.2.4. Классификация Некоторые считают, что гигантизм и акромегалия - варианты одного заболевания, протекающего по-разному в период роста и у взрослых. Пока не закрыты зоны роста, происходит усиленный рост костей в длину, а при их закрытии - утолщение кости. 1.2.5. Клиническая картина Характерные жалобы: высокий рост, быстрые темпы роста, слабость, утомляемость, снижение работоспособности, головокружения, головные боли, иногда ухудшение зрения. Объективно: высокий рост, преобладание длины конечностей над длиной туловища, телосложение пропорциональное, размеры внутренних органов увеличены пропорционально росту, тахикардия, одышка при физ.нагрузке, иногда задержка полового развития. 1.2.6. Диагностика Лабораторные исследования. Уровень гормона роста в крови повышается, достигая иногда 400 нг/мл. Отмечено, что его количество значительно увеличивается во время глубокого сна. Растущая опухоль (аденома) может нарушить выработку других гормонов передней доли гипофиза – гонадотропинов, участвующих в половых функциях, – фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютеинизирующего гормона (ЛГ) и 6 пролактина. Иногда повышается уровень пролактина. На рентгеновских снимках головы могут быть видны расширения костей внутренней части черепа и придаточных пазух носа, расположенных в лицевой части. Часто наблюдается сетчатый рисунок костей пальцев верхних и нижних конечностей и утолщение бугра пяточной кости. Процесс окостенения не нарушен. Опухоль развивается очень медленно. При отсутствии лечения болезнь может затянуться на многие годы. 1.2.7. Осложнения При гигантизме возможно развитие артериальной гипертензии, миокардиодистрофии, сердечной недостаточности, эмфиземы легких, дистрофических изменений печени, бесплодия, сахарного диабета, нарушений функции щитовидной железы. 1.2.8. Лечение Метод выбора - удаление аденомы гипофиза. После этого развивается гипоталамогипофизарная недостаточность, что требует проведения заместительной терапии преднизолоном, тиреоидными препаратами, гонадотропином. Применяется и лучевая терапия. Коррекция секреции СТГ - парлодел, октреотид (сандростатин). Симптоматическая терапия - лечение сахарного диабета, нарушений сердечно-сосудистой системы, артериальной гипертензии, миокардиодистрофии, ХСН, нарушений функции печени. 2. ЗАБОЛЕВАНИЯ НАДПОЧЕЧНИКОВ: 2.1. Первичная хроническая недостаточность коры надпочечников (болезнь Аддисона) 2.1.1. Определение Болезнь Аддисона - (бронзовая болезнь, хроническая недостаточность коры надпочечников) — хроническая недостаточность коры надпочечников, возникающая при их двустороннем поражении, приводящем к уменьшению (или полному прекращению) секреции глюкокортикоидов и минералокортикоидов. 2.1.2. История изучения В 1848 году британский врач Томас Аддисон приступил к исследованиям страшной болезни, которая начиналась с усиления мышечной слабости, утомляемости, истощения организма и завершалась смертью больного. Во время вскрытий ученый обратил внимание на нарушение коркового слоя надпочечников, двух небольших органов, расположенных в брюшной полости над почками. Функции этих органов медицине того времени известны не были. В 1855 году он, будучи профессором клиники при лондонской больнице Святого Витта, опубликовал исследование «On the constitutional and local effects of disease of the suprarenal capsules»5 ("конституциональные и местные последствия заболевания коры надпочечников"), в котором описал 11 случаев необычного заболевания, до тех пор неизвестного . 7 2.1.3. Этиология Причина болезни Аддисона заключается в поражении коры надпочечников, вследствие чего возникает первичная ее недостаточность. Болезнь Аддисона возникает при поражении более 90% ткани надпочечников. В 80% случаев причина заболевания — аутоиммунный процесс, за ним по частоте следует туберкулёз. Как синдром хроническая недостаточность коры надпочечников присутствует при множестве наследуемых заболеваний. Причины: - аутоиммунное поражение коры надпочечников (атака собственной иммунной системой) - туберкулёз надпочечников - длительная терапия глюкокортикостероидами - грибковые заболевания (гистоплазмоз, кокцидиоидомикоз, бластомикоз) - саркоидоз - кровоизлияния в надпочечники - опухоли - амилоидоз - синдром приобретённого иммунодефицита (СПИД) - сифилис - адренолейкодистрофия. - травмы и оперативные вмешательства 2.1.4. Распространенность По международным данным болезнь Аддисона возникает с частотой 1 случай на 100 000 населения во всех возрастных группах одинаково среди мужчин и женщин. В США насчитывают 40-60 проявлений на 1 миллион населения, в Великобритании и в 8 Германии 39 и 60 случаев на миллион населения соответственно. Расовой предрасположенности не существует. Идиопатическая (без определенной причины) Аддисонова болезнь чаще возникает у женщин и детей. В основном симптомы проявляются в период между 30 и 50 годами, но не обязательно – все зависит от причины. 2.1.5. Классификация Различают первичную БА (при поражении надпочечников) и вторичную. Вторичная недостаточность коры надпочечников возникает из-за недостаточной выработки гипофизом адренокортикотропного гормона (АКТГ). Первичная недостаточность коры надпочечников проявляется гиперпигментацией кожи, из-за чего болезнь Аддисона часто называют «бронзовой болезнью»6. При вторичной недостаточности бронзовая окраска кожи отсутствует. 2.1.6. Патогенез Этиологические факторы вызывают атрофию коры надпочечников, которая приводит к резкому уменьшению продукции кортикостероидных гормонов и альдостерона. С дефицитом кортикостероидов связано развитие сердечно-сосудистых и желудочно-кишечных расстройств, адинамия, понижение сахара в крови натощак, спонтанная гипогликемия и ряд других нарушений функций органов и систем организма. Недостаток альдостерона вызывает нарушение солевого обмена, дегидратацию, гипотонию. 2.1.7. Диагностика Осуществляется на основании жалоб и внешнего вида больных, стойкого снижения артериального давления, плохой переносимости физических нагрузок. Короткая проба с АКТГ. Стандартная проба с АКТГ. Характерные данные : гипонатриемия (менее 130 ммоль/л) , гиперкалиемия (более 5 ммоль/л) , увеличение содержания азота мочевины крови , гипогликемия , уменьшение содержания кортизола, повышение уровня ренина (радиоиммунологическое исследование) , увеличение содержания АКТГ (при вторичной недостаточности — снижение), уменьшение концентрации 17 гидроксикортикостероидов в моче , умеренные нейтропения и эозинофилия. Инструментальные данные : КТ органов брюшной полости (небольшой размер надпочечников - атрофия или следствие длительно протекающего туберкулёза) .Увеличение надпочечников (ранняя стадия туберкулёза или другие потенциально излечимые заболевания). Рентгенография органов брюшной полости: возможно выявление кальцификации надпочечников. Рентгенография органов грудной клетки: выявление возможной кальцификации надпочечников и уменьшения размеров сердца. ЭКГ: низковольтажный комплекс QRS с неспецифическими изменениями зубца T и сегмента ST; иногда изменения, характерные для гиперкалиемии. 2.1.8. Клиническая картина Болезнь Аддисона обычно развивается медленно, в течение нескольких месяцев или лет, и симптомы её могут оставаться незамеченными или не проявляться до тех пор, пока 9 не случится какой-либо стресс или заболевание, резко повышающее потребность организма в глюкокортикоидах. В начале появляются жалобы : слабость, утомляемость, особенно к вечеру. Иногда такая слабость возникает только после физических нагрузок или стрессовых ситуаций. Ухудшается аппетит. Пациенты часто болеют простудными заболеваниями. Появляется плохая переносимость солнечного излучения, сопровождающаяся стойким загаром. В стадии развёрнутой клинической картины: Мышечная слабость становится все более выраженной. Пациенту тяжело осуществлять любые движения. Даже голос становится тихим. Хроническая усталость, постепенно усугубляется с течением времени. Похудание. Появляется стойкая гиперпигментация (усиление окраски кожи) в виде пятен, особенно в местах трения одежды, на открытых местах тела, подвергающихся загару («мелазмы Аддисона»), усиливается окраска сосков, губ, щек. Возникает стойкое снижение артериального давления, ещё больше снижающееся в положении стоя (ортостатическая гипотензия), тахикардия. Появляются нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта: тошнота, рвота, запор, сменяющийся поносом. Боли в животе. Ночные мочеиспускания. Со стороны центральной нервной системы возникают нарушения внимания, памяти, депрессивные состояния, раздражительность, вспыльчивость, недовольство всем, депрессия. Влечение к соли и солёной пище, жажда, обильное питьё жидкости. 10 У женщин в связи с недостатком андрогенов выпадают волосы на лобке и в подмышечных впадинах, нарушение или исчезновение менструального цикла, у мужчин импотенция. Тетания (судорожные приступы, обусловленные нарушением обмена кальция в организме) (особенно после употребления молока) вследствие избытка фосфатов. Парестезии,иногда вплоть до паралича, вследствие избытка калия, олигурия, дегидратация . 2.1.9. Лечение Лечение недостаточности коры надпочечников с помощью заместительной терапии глюко - и минералокортикоидами. Этиотропная тепапия (например, туберкулёза). Симптоматическая. Диета. Профилактика аддисонических кризов. Применяют гидрокортизон и флудрокортизон (заместительная терапия) . Гидрокортизон по 10 мг утром и 5 мг внутрь ежедневно после обеда (взрослым до 20–30 мг/сут) . Флудрокортизон по 0,1–0,2 мг внутрь 1 р/сут. При развитии артериальной гипертензии его дозу следует снизить. При остром заболевании или после незначительной травмы дозу стероидных гормонов удваивают вплоть до улучшения самочувствия. При оперативном лечении перед и (при необходимости) после операции дозу стероидных гормонов корригируют. При заболеваниях печени, а также больным пожилого возраста дозы препаратов следует снизить. Симптоматическая терапия включает: нормализацию нарушенного электролитного баланса, и восполнение потерянного объема жидкости. В случае пониженной концентрации глюкозы в крови, назначают введение 5% раствора глюкозы. Параллельно проводимому лечению необходимо следить за массой тела больного, уровнем артериального давления, концентрацией 17-КС и 17-ОКС в моче. 2.1.10. Осложнения Аддисонический криз, реактивные психозы. гиперкалиемический периодический паралич (редко) , 2.1.11. Аддисонический криз Аддисонический криз - клинический синдром, обусловленный внезапным и/или значительным снижением функциональных резервов коры надпочечников. Протекает по типу острой надпочечниковой недостаточности. Для АК характерно усиление симптомов, свойственных болезни Аддисона: прогрессирующее усиление пигментации, общей мышечной слабости, утомляемости, снижение массы тела. Одновременно возникает головокружение, особенно при смене положения тела (ортостатический кооллапс) вплоть до обморочных состояний, падение АД обычно до цифр 80-70 мм/40-20 мм рт. ст. и ниже. Исчезает аппетит, появляется или усиливается тошнота, присоединяется неукротимая рвота, часто -боль в животе, чаще в надчревной области, в дальнейшем разлитая по всему животу. Боль в животе может напоминать таковую при перфоративной язве желудка, сопровождаться кровавой рвотой и меленой, симптомами раздражения брюшины в результате множественных эрозий слизистой оболочки желудка. Следует отметить, что рвота не облегчает страдания больного. Присоединяется понос. Указанные симптомы 11 нередко внушают диагноз острого живота, что приводит к необоснованному хирургическому вмешательству. В дальнейшем состояние больных ухудшается — рвота и понос усугубляют потерю натрия, хлоридов, вызывают тяжелую дегидратацию. Артериальное давление из-за потери натрия, падения сосудистого тонуса, уменьшения массы циркулирующей крови и сердечного выброса резко падает, ухудшается кровоснабжение жизненно важных органов, возникает гипоксия мозга, падает перфузионное давление в почках, клубочковая фильтрация, олигурия сменяется анурией и почечной недостаточностью. Нарушается выделение продуктов белкового обмена, в крови нарастает уровень остаточного азота, мочевины крови, происходит дальнейшее увеличение калия, водорода, развивается ацидоз. Указанные нарушения водно-электролитного, белкового обмена, артериальная гипотензия вплоть до коллапса сопровождаются снижением уровня сахара в крови (вследствие нарушения процессов неогликогенеза, относительного гиперинсулинизма), падением энергетического обеспечения тканей, в первую очередь мозга. На тяжелое нарушение функционального состояния центральной нервной системы указывают возникающие нередко судороги, псевдоменингеальный синдром (как проявление гипогликемии), маниакальный или параноидный психоз, делирий. В начале аддисонического криза температура тела нормальная, в дальнейшем снижена, в терминальном состоянии может быть гипертермия как следствие глубокого (из-за дегидратации мозга) нарушения терморегуляции. Высокая температура в начале криза свидетельствует о присоединении инфекции. При развившемся кризе сознание затемнено, кожа холодная на ощупь, сухая, тургор (эластичность) ее снижен, мышцы дряблые, глазные яблоки мягкие, пульс малый, нитевидный, брадикардия (следствие гиперкалиемии) или не прощупывается, артериальное давление не определяется, топы сердца резко ослаблены. Больной теряет сознание, наступает кома и смерть. 2.1.12. Лечение аддисонического криза Принципы лечения: 1. Массированная заместительная терапия кортикостероидами. 2. Регидратация, (повышение АД за счет регидратации) и коррекция водноэлектролитных нарушений. 3.Ликвидация гипогликемии. 4. Профилактика возможной интеркуррентной инфекции. Пример: 1) Как можно раньше начать в/в капельное введение 2-3 литров физиологического раствора (при коллапсе - струйно), возможно сочетание с 5-10 % р-ром глюкозы. За первые сутки вводится минимум 4 литра жидкости. Введение калийсодержащих и гипотоничнских растворов, диуретиков противопоказано! 2) 100 мг гидрокортизона в/в сразу, затем каждые 4-6ч на протяжении первых суток. (или преднизолон 30 мг). 3) Обычно вводят парентерально препараты группы пенициллина и стрептомицина (в качестве профилактики инфекции). 12 2.1.13. Профилактика АБ Раннее выявление и лечение заболеваний, приводящих к развитию надпочечниковой недостаточности. К таким патологиям относят: туберкулез, различные аутоиммунные заболевания других органов. II ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ 1.Паспортная часть: Ф.И.О.: А.______________________________________________________ Дата рождения:_____________________________________________________ Место работы:______________________________________________________ Профессия:________________________________________________________ Домашний адрес:___________________________________________________ Телефон: __________________________________________________________ 2.Субъективное обследование: 1. Жалобы: Основные: Сильная слабость, тошнота, рвота, снижение АД. Дополнительные: Утомляемость, плохой сон, плохой аппетит, вплоть до отвращения к пище. 3.Анамнез болезни: Начало болезни: Постепенное. Мнение больного о причине возникновения заболевания: Считает, что имеющиеся симптомы - это гастрит, утомляемость и слабость связывает с усталостью на работе. Развитие болезни; динамика, длительность: Считает себя больным с 2012 года ( в течение 4 мес). Постепенно возникла слабость (особенно по утрам) , вначале неинтенсивная, затем с нарастающей интенсивностью, затем присоединилась тошнота и рвота съеденной пищей, резкое снижение аппетита. АД 13 низкое. Постепенно состояние ухудшалось (не мог стоять, сидеть), 17.12.12, была вызвана бригада с/п, была оказана помощь в виде внутривенной (капельно) инъекции NaCl 0.9 %. Диагноз не был поставлен. Пациент был доставлен в отделение реанимации БСМП. Состоит ли на диспансерном учете: Не состоит на диспансерном учёте. Частота госпитализации: Госпитализирован первично. Результаты проводившегося исследования: Прежде никаких исследований произведено не было. Проводившееся лечение, эффективность данного лечения: Лечения не проводилось. С чем связывает последнее ухудшение, длительность его:____ Причины направления в данное медицинское учреждение, как доставлен (машиной скорой помощи или пришел сам т.д.): Госпитализирован в тяжелом состоянии. Доставлен машиной скорой помощи. 4. Анамнез жизни: Развитие в детстве: Является не единственным ребенком в семье. Рос в полной семье. Получил образование 11 классов, окончил КУБГУ с красным дипломом. Перенесенные заболевания в детстве краснуха, частые ОРИ, бронхит. Наследственность: не отягощена. Начало трудовой деятельности, условия труда, профессия, профессиональные вредности (если больной служил в армии - в каких войсках): Начал работать с 21 года, позже сменил место работы. Профессиональные вредности отрицает. Факторы риска (нервно-психические стрессы, переохлаждения и др.): Постоянные эмоциоальный стрессы, аллергическую чувствительность отрицает, полноценное питание. Нерациональный режим дня, недостаток сна. Гиподинамия. Перенесенные заболевания, травмы черепа: Контузия глаза, травмы носа, перелом руки, краснуха, бронхиты, ОРИ. Вредные привычки: Не курит, не пьет. Условия быта, характер питания: Жилищно-коммунальные условия удовлетворительные. Питание: нерегулярное, полноценное. Семейная жизнь: Женат, детей нет. Гинекологический анамнез (для женщин): а) данные о менструальном цикле:_____________________________________ б) наличие онкологических и хронических заболеваний:__________________ в) сколько было беременностей (из них: родов, абортов), как протекали беременности и роды, вес ребенка:____________________________________ Аллергологический анамнез: не отягощен. 5.Объективные методы исследования: 1. Осмотр: Положение больного: Пассивное. Состояние сознания: Ясное. Осмотр лица, кожи и видимых слизистых (цианоз, желтушность, бледность, отеки, кровоизлияния под кожу и др.): Выражение лица обычное. Кожа бронзового цвета (особенно лицо, тыльная поверхность кистей рук, на грудине), на ладонях в местах 14 складок коричневые полосы, кожа сухая (ладони), чрезмерно сухая в местах физиологической сухости (локти, колени). Эластичность и тургор резко снижены, рубцов нет, участки гиперпигментации, кровоизлияния отсутствуют. При осмотре видимые слизистые оболочки гиперпигментированы, язык – обложен коричневым налетом. Телосложение, конституция: Нормостеническое, похудание. Состояние подкожно-жирового слоя: Подкожно-жировой слой выражен скудно, распределен равномерно. Толщина подкожно-жировой складки над бицепсом - 0,3см., над трицепсом - 0,6 см., над остью подвдошной кости - 1,2 см., над лопаткой 0,4 см. Форма пальцев, изменение волос, ногтей: Форма концевых фаланг не изменена. Волосы ломкие, сухие. Тип оволосения: по мужскому типу. Осмотр лимфоузлов: Периферические лимфоузлы: не увеличены Температура тела больного: 36,7 Общее состояние (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое): Тяжелое, с угрозой для жизни. 2.Органы дыхания: Осмотр грудной клетки, форма, участие ее в акте дыхания, частота дыхания: Форма грудной клетки: нормостеническая. Грудная клетка: симметрична. Ширина межреберных промежутков умеренная. Эпигастральный угол прямой. Лопатка и ключица выступают сильно. Тип дыхания брюшной. Число дыхательных движений в минуту: 20. Болезненность при пальпации грудной клетки, голосовое дрожание: Пальпация грудной клетки: грудная клетка эластична, безболезненная в подлопаточной области справа и слева; голосовое дрожание одинаково на симметричных участках. Определить границу легких, подвижность нижних краев легких, изменение перкуторного звука: Ясный легочный звук на симметричных участках грудной клетки. Дыхательная экскурсия нижнего края легких: по задней подмышечной линии 1,3 см на вдохе, на выдохе – 0,7 см. При аускультации определить характер дыхания, бронхофонию, хрипы, крепитацию, шум трения плевры: Прослушивается везикулярное дыхание, бронхофония без особенностей, хрипы не прослушиваются. 3.Органы кровообращения: Осмотр сосудов шеи (набухание, усиленная их пульсация), нижних конечностей: Видимая пульсация артерий и вен в области шеи не прослеживается, видимые выпячивания и пульсация в нижних конечностях так же не обнаружены. Осмотр области сердца (сердечный горб, верхушечный толчок): Сердечный горб отсутствует. Верхушечный толчок располагается в 5 межреберье на 1,5-2 см медиальнее левой среднеключичной линии (ослаблен, ограниченный). Пальпация: определение верхушечного толчка, пульса (частота, ритмичность, наполнение, напряжение) на лучевых артериях, в дистальной части предплечья, периферических артериях (сонной, задней большеберцовой, тыла стопы и др.): Число сердечных сокращений – 97 в минуту, пульс ритмичный, нитевидный, слабого напряжения во всех местах исследования. Определение АД: 80 на 50 мм. рт. ст. Перкуссия: границы относительной тупости сердца: Правая граница: 4 межреберье 1 см правее края грудины, 4 межреберье по левому краю грудины. Левая: 5 межреберье на 1,52 см медиальнее левой среднеключичной линии. От области верхушечного толчка двигаться к центру (2,5 см медиальнее). 15 Аускультация: ритм, тоны, добавочные тоны, шумы: Ритмичные сердечные сокращения, тоны приглушены, дополнительные тоны и шумы не прослушиваются. 4.Органы пищеварения: Осмотр полости рта и языка: Слизистые оболочки гиперпигментированы, влажные. Язык розовый, влажный, с коричневатым налетом, сосочки развиты хорошо, трещин нет. Десны пигментированы, без кровоточивости и язв. Осмотр живота: форма, размеры, симметричность обоих его половин: Живот нормальной формы, симметричен, не вздут. Наличие грыжевых выпячиваний, видимой перистальтики и расширение подкожной венозной сети, стрии: Выпячиваний, западений, видимой пульсации нет. Брюшная стенка участвует в акте дыхания, рубцов нет, видимой перистальтики нет. Пальпация живота: поверхностная (ориентировочная), глубокая: Поверхностной пальпация - напряжения брюшной стенки нет, болезненность не отмечается, патологических изменений не обнаружено. По правой среднеключичной линии нижний край печени не выступает из-под нижней реберной дуги. Поверхность ровная, гладкая. Глубокая пальпация - без особенностей. Определение границ печени по Курлову: По правой среднеключичной линии – 7,7 см, срединной линии 7 см, по левой реберной дуге – 6,5 см. Стул (консистенция, цвет, частота опорожнения кишечника): Стул: жидкий, скудный в течение длительного времени, затем его отсутствие. 5.Костно-мышечная система: Осмотр и пальпация суставов, мышц (атрофия, параличи и т.д.): Суставы без особенностей, мышечная слабость выраженная. Активные и пассивные движения в суставах: Полная подвижность. 6. ЦНС и эндокринная система: Осмотр: рост, пропорциональность частей тела (кисти, стопы, подбородок, надбровья и др.) распределение волос, состояние ногтей, глазные симптомы, тремор рук, увеличение щитовидной железы, речь больного: Рост, телосложение и пропорциональность частей тела соответствует возрасту. Размеры языка, носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук и стоп соответствуют развитию. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна. Память, внимание, сон сохранены. Ограничение двигательной активности в связи с мышечной слабостью. Глазные симптомы отсутствуют. Речь тихая. 7.Почки и мочевыделительная система: Диурез: сохранен, мочеиспускание скудное. Осмотр области поясницы, подреберий, надлобковой области: без особенностей. Пальпация поясницы, по ходу мочеточников: Выпячиваний над лобком, в области почек не отмечается. Болезненность при поколачивании над лобком отсутствует. Перкуссия: симптом Пастернацкого, определение наличия жидкости в полостях: Симптом Пастернацкого отрицательный . Почки не пальпируются. 6. Предварительный диагноз: Острый панкреатит. Острый катаральный гастрит. 16 7. План обследования: (лабораторное, инструментальное) Лабораторные исследования: общий анализ крови, МРП, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (глюкоза, белок, натрий, хлориды, мочевина, липаза, креатинин, альфа-амилаза, билирубин), коагулограмма. Инструментальные : рентген ОГК, УЗИ органов брюшной полости, почек, УЗИ щитовидной железы, ЭФГДС, ЭХО-КГ. 8. План лечения: 1) Патогенетическая терапия (регидратационная) - солевые растворы . 2) Заместительная терапия - преднизолон. 3) Лечение сопутствующих заболеваний. ЭПИКРИЗ Пациент А. Находился на лечении в ГБ № 2 с 17.12.12 г. по 28.12.12 г. с диагнозом Первичная хроническая надпочечниковая недостаточность, аддисонический криз (17.12.12). При поступлении в стационар: Жалобы: Основные: Сильная слабость, тошнота, рвота, снижение АД. Дополнительные: Утомляемость, плохой сон, плохой аппетит, вплоть до отвращения к пище. Проведено обследование: Общий анализ крови: 17.12.12: эритр.- 5.27 Т/л, НВ- 167,0 г/л, тромб - 367,0 Г/л, лей 21,0 гл, э-1%, п-8%, с- 69%, л-16%, м- 6%, СОЭ - 18мм/ч. ОАК от 25.12.12: эритр- 4,73 т/л, НВ-146 г/л, тромб - 444,0 г/л, лей 5,8 г/л, э - 4 %, п - 1%, с - 41%, л - 44%, м - 4%, СОЭ - 5 мм/ч. Группа крови 0 (I) Rh отриц. Гликемия от 18.12.12 6-00: 5,3; 9-00: 12,8; 21-00: 11,8 ммоль/л. Гликемия от 27.12.12 6-00: 3,9; 13-00: 4,5 ммоль/л. Биохимический анализ крови: от 17.12.12 общий билирубин - 26,5 мкмоль/л, непрямой - 16, 6 мкмоль/л, прямой - 9,9 мкмоль/л, Аст - 35,0 ЕД/л, АЛТ - 29,0 ЕД/л, альфа-амилаза 12,0 ЕД/л, липаза - 54,0 ЕДл, мочевина - 5,7 ммоль/л, креатинин - 86,0 мкмоль/л, глюкоза 4,5 ммоль/л, о.белок - 49,0 г/л, натрий - 108,0 ммоль/л, калий - 4,84 ммоль/л, хлориды 77,02 ммоль/л. От 27.12.12: о. белок - 53,0 г/л, альбумины - 37,0 г/л, глобулины - 16, 0 г/л, АГ=2,312, мочевина - 3,1 ммоль/л, креатинин - 68,0 мкмоль/л, натрий - 138,0 ммоль/л, калий - 4,84 /, хлориды - 100,0 ммоль/л. 17 Коагулограмма : от 19.12.12: протромбиновое время-10,5 сек, АЧТВ-24,6сек, фибриноген - 5, 94 г/л. ОАК: от 25.12.12 : цвет - жел, реакция - кислая, прозрачность - неполная, удельный вес 1010, белок - 0,04г/л, эпителий - 1-2-3 в п/зр, лейк - 2-3-3 в п/зр, эритроциты изменен.-1215 в п/зр., слизь-+. Проведено лечение: В/в: ГИК-смесь, Р- Рингера, Физ. р-р, Преднизолон, Санпраз, Мексилол. Вм: Платифиллин. Per os: Омез, Кортинеф, Кортеф. Состояние при выписке: Выведен из криза. Осложнения: острые эрозии пищевода, желудка, ЛДПК. Даны рекомендации: 1. Наблюдение терапевта по месту жительства, эндокринолога. 2. Кортинеф 1т-0,1мг в 8-00 под язык, 1/2т после ужина. 3. Омез (Ультоп) 20 мг-1кап*1раз в день за 30 мин до завтрака - 4 недели. 4. Преднизолон 25(30) мг в/м в 7-00 и в 19-00 с последующим назначением Кортефа, после ЭФГДС. 5. ЭФГДС (контроль) через 10 дней. Подпись Меркулова А.А. ОТЛИЧИТЕЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ПЕРВИЧНОЙ И ВТОРИЧНОЙ НАДПОЧЕЧНИКОВОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ Вторичная хроническая надпочечниковая недостаточность имеет аналогичную клиническую картину с первичной хронической надпочечниковой недостаточностью, за исключением гиперпигментации, и обычно сочетается с гипотиреозом, гипогонадизмом, а у молодых лиц и с отставанием в росте. АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ ХРОНИЧЕСКОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ НАДПОЧЕЧНИКОВ Жалобы, данные анамнеза и клинического осмотра Гиперпигментация 18 Присутствует Отсутствует Исследование уровня АКТГ, кортизола в крови и суточной экскреции 17-ОКС или свободного кортизола с мочой АКТГ повышен: Кортизол в крови снижен, норма; Кортизол в моче снижен, норма; 17-ОКС в моче снижен, норма АКТГ снижен, норма: Кортизол в крови снижен, норма; Кортизол в моче снижен, норма; 17-ОКС в моче снижен, норма Функциональные тесты с АКТГ Отсутствие в 1-е сутки после введения АКТГ увеличения уровня вышеуказанных гормонов и повышение его на 3-5 сутки до нормальных значений Отсутствие или снижение увеличения уровня гормонов в ответ на введение АКТГ Хроническая первичная недостаточность надпочечников Хроническая вторичная недостаточность надпочечников Лечение Для установления причины вторичной НН необходимо исследовать поля зрения и использовать методы визуализации гипофиза и/или гипоталамуса (рентгенографию, КТ черепа и МРТ головного мозга). При первичной НН отмечается повышение уровня АКТГ, при вторичной - его снижение. Как первичная, так и вторичная НН проявляются снижением со держания кортизола в крови и уменьшением экскреции 17-ОКС и свободного кортизола с мочой. Однако при частичном поражении надпочечников эти показатели могут оставаться нормальными. Более надежные результаты дают стимуляционные тесты, в частности, проба с АКТГ или синактеном. АКТГ выпускается в лиофилизированной форме во флаконах, содержащих 10, 20 или 40 ЕД препарата. Для диагностических целей АКТГ вводится в дозе 40 ЕД внутримышечно ежежневно в течение 3 дней утром. Синактен 19 синтетический аналог АКТГ, выпускается в форме для внутривенного введения (кратковременная прба) и в виде синактена-депо для внутримышечного введения (применяется для выявления резервов надпочечников). Суспензия синактена-депо содержит 1 мг активного вещества. Симптомы и лабораторные Первичная Вторичная показатели недостаточность недостаточность Гипотензия Имеется Имеется Снижение массы тела Гипогликемии Гиперпигментация кожи и слизистых Сопутствующий гипотиреоз Сопутствующий гипогонадизм Отставание в росте Уровень в крови АКТГ >> кортизола >> ТТГ >> Т4, Т3 >> >> >> Редко >> Нет Повышен Снижен Норма, повышен при синдроме Шмидта Норма >> >> >> Часто >> Имеется Снижен >> >> Снижен >> ЛГ, ФСГ >> >> Дефицит СТГ Отсутствует Часто Экскреция кортизола с мочой Снижена Снижена По уровню кортизола в плазме, определяемому через 30 и 60 мин после быстрого внутривенного введения 0,25 мг синактена в 5 мл изотонического раствора хлорида натрия, оценивают наличные резервы коры надпочечников. У здоровых людей концентрация кортизола в плазме под влиянием синактена возрастаем минимум вдвое. Однако нормальный прирост содержания кортизола не исключает снижения потенциальных резервов коры надпочечников. Для их оценки внутримышечно вводят 1 мг пролонгированного препарата - синактена-депо и определяют уровень свободеого кортизола или 17-ОКС в моче до введения препарата, а также в течение 1-го, 3-го, 5-го дня после его введения. У здоровых людей содержание свободного кортизола или 17-ОКС в суточной моче увеличивается в 3-5 раз. При полной пер вичной недостаточности надпочечников уровень кортизола после стимуляции остается низким. При относительной НН исходное содержание свободного кортизола или 17-ОКС может быть нормальным и в 1-й день увеличиваться, как у здоровых лиц, но на 3-й день перестает возрастать. При вторичной НН, напротив, в первые дни стимуляции синактеном увеличение секреции кортизола может отсутствовать, но на 3-5 сутки его содержание обычно достигает нормы. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Наука эндокринология постоянно развивается. С каждым годом расширяется список гормонов. Только за последние 50лет он увеличился в 10 раз. Если раньше считалось, что эндокринная система объединяет в себе около десятка специализированных органов - желез внутренней секреции, продуцирующих не более 1012 различных гормонов, то сегодня, пережив подлинную революцию, эндокринология 20 изучает уже более 100 химических веществ, синтезируемых особыми специализированными клетками во всех(!) органах и системах организма. Постулат "Любой орган является эндокринным"1, который совсем недавно казался бы абсурдным, теперь, стал основным тезисом современной теории гормональной регуляции процессов жизнедеятельности. Эндокринология активно вторгается во все отрасли современной медицины, революционизируя подходы к диагностике и поиску эффективных средств борьбы со многими заболеваниями, в том числе и такими, которые ранее считались совершенно неизлечимыми. В прямом смысле это относится к раку и системным заболеваниям крови, ревматизму и подобным ему болезням, инфекционным процессам, акушерской патологии. Открытие "чудесных молекул", способных играть определяющую роль в механизмах таких, казалось бы, таинственных процессов, как память, обучение, сон, мышление, галлюцинации, эмоции, создало совершенно новые перспективные предпосылки для лечения тяжелых психических заболеваний, успешной борьбы с наркоманией и алкоголизмом. Дальнейшее изучение науки эндокринологии важно для предотвращения многих эндокринных заболеваний, в том числе акромегалии, гигантизма, болезни Аддисона. Что касается практической эндокринологии, подходы к обследованию пациентов с эндокринными заболеваниями принципиально не отличаются от принятых в клинике внутренних болезней, при этом необходимо учитывать, что нарушение функции эндокринной железы, как правило, сопровождается изменением со стороны нескольких, а иногда большинства органов и систем. Несмотря на то, что установление диагноза большинства эндокринопатий требует верификации лабораторными или инструментальными методами, доминирующее значение имеют данные анамнеза и объективного исследования. Мне кажется, что эндокринология настолько интересна и многообещающа, а открытия, сделанные ею в последние годы, по существу, заставили пересмотреть так много положений биологии и медицины, что это может заинтересовать широкий круг людей. 21 СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ Учебники, книги, пособия: 1. Э.В. Смолева, Е.В. Аподиакос. Терапия с курсом первичной медико-санитарной помощи: седьмое издание, 2008 г. 2. Дедов И. И., Мельниченко Г. А., Фадеев В.В., Эндокринология (учебник для студентов медицинских вузов). - М.: Медицина, 2000. 3. Дедов И. И., Фадеев В. В., Мельниченко Г. А. Недостаточность надпочечников. Знание - М., 2002. 4. Мельниченко Г. А., Фадеев В. В., Бузиашвили И. И. Этиологические аспекты первичной хронической надпочечниковой недостаточности. // Пробл. Эндокринол. - 1998. 5. Игорь Моисеевич Кветной "Вездесущие гормоны". 6. Эндокринология. Под редакцией профессора И. П. Бондар, учебник для студентов высших медицинских учебных заведений, 2007. 7. Фадеев В. В., Мельниченко Г. А. Надпочечниковая недостаточность (клиника, диагностика, лечение). Методические рекомендации для врачей. Электронные ресурсы: 8. Википедия. Свободная энциклопедия. Ссылка: http://ru.wikipedia.org/wiki/Акромегалия 9. Портал http://www.liveinternet.ru/users/realtime/post116840023/ . Бронзовая болезнь. Острая недостаточность коры надпочечников. 10. Электронный научный портал Мед-терапия. http://med-therapia.ru/ 11. Здоровье@mail.ru/ 12. Электронная ознакомительная Медкарта. http://health.mail.ru/ "Бронзовая болезнь". ________________________ 1. - И. М. Кветной "Вездесущие гормоны". - Клиническая эндокринология - Старкова Н.Т. - Практическое руководство 3. - Э.В. Смолева, Е.В. Аподиакос. 4. - Эндокринология: конспект лекций . Дроздова М.В. Дроздов А.А. 5. - Фадеев В. В., Мельниченко Г. А. Методические рекомендации для врачей. 6. - Клиническая эндокринология - Старкова Н.Т. - Практическое руководство 2. 22
