àëüíåâîñòî÷íûé ìåäèöèíñêèé æóðíàë

Ä
àëüíåâîñòî÷íûé
ìåäèöèíñêèé
æóðíàë
2/2011
FAR EASTERN MEDICAL JOURNAL
Е ЖЕК ВАР Т АЛЬ НЫЙ НА У Ч Н О -П РА КТИ ЧЕ С КИ Й Ж УРН А Л
П ЕР ЕД О ВА Я СТАТЬЯ
О Р ИГ ИН А Л Ь Н Ы Е И ССЛЕД О ВАН И Я
О Б М ЕН О ПЫ ТО М
О Б ЗО Р Ы Л ИТЕРАТУРЫ
Глав ны й р едакт ор
В .П . Молочн ый , д .м . н ., проф .
РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ:
С.А. Алексеенко (д.м.н., проф.); Н.В. Воронина (д.м.н., проф.);
Ю.Г. Ковальский (д.м.н., проф.); Капитоненко Н.А. (д.м.н., проф.);
О.А. Лебедько. (д.м.н, проф.); Г.И. Оскольский (д.м.н., проф.); Т.Ю. Пестрикова
(д.м.н., проф.); Б.Я. Рыжавский (зам. главного редактора, д.м.н., проф.);
Б.З. Сиротин (д.м.н., проф.); Т.А. Степанова (д.фарм.н., проф.);
Н.В. Ташкинов (д.м.н., проф.); Тимошин С.С. (д.м.н., проф.)
Õ àá à ðîâ ñ ê
Редакционный совет:
А.И. Вялков (акад. РАМН, д.м.н., проф. - г. Москва);
А.В. Говорин (д.м.н., проф. - г. Чита);
В.А. Доровских (д.м.н., проф. - г. Благовещенск);
В.К. Козлов (член-кор. РАМН, д.м.н., проф. - г. Хабаровск);
В.П. Колосов (д.м.н., проф. - г. Благовещенск);
В.В. Невзорова (д.м.н., проф. - г. Владивосток);
П.Г. Петрова (д.м.н., проф. - г. Якутск);
М.И. Петричко (д.м.н., проф. - г. Москва);
В.Б. Пригорнев (д.м.н., проф. - г. Хабаровск);
О.Е. Троценко (д.м.н. - г. Хабаровск);
И.А. Шапиро (д.м.н., проф. - г. Хабаровск);
В.В. Шуматов (д.м.н., проф. - г. Владивосток);
В.В. Яновой (д.м.н., проф. - г. Благовещенск)
Учредитель и издатель журнала
Дальневосточный государственный медицинский университет
Соучредители журнала:
Медицинский институт
Якутского государственного университета им. М.К. Аммосова;
Амурская государственная медицинская академия;
Читинская государственная медицинская академия;
Хабаровский филиал Дальневосточного научного центра физиологии
и патологии дыхания СО РАМН — НИИ охраны материнства и детства;
Управление здравоохранения администрации г. Хабаровска;
Дальневосточный центр физиологии и патологии дыхания СО РАМН, г. Благовещенск
Решением Президиума ВАК Минобразования России от 19.02.2010 г. № 6/6
«Дальневосточный медицинский журнал»
включен в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий,
в которых должны быть опубликованы основные научные результаты
диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.
Журнал включен в Реферативный журнал и Базы данных ВИНИТИ.
Сведения о журнале ежегодно публикуются в международной справочной системе
по периодическим и продолжающимся изданиям “Ulri’s Periodicals Directory”
Журнал зарегистрирован
Министерством Российской Федерации по делам печати,
телерадиовещания и средств массовых коммуникаций 30.01.2001 г.
Свидетельство о регистрации ПИ №77-7222
Основан в 1935 г.
Возрожден в 1995 г.
Адрес редакции :
680000, г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, 35
С полной версией журнала можно ознакомиться на сайте http://fesmu.ru
Ответственный секретарь Т.А. Костакова
Техн. редактор, корректор Н.Б. Хохлова
Оригинал-макет О.В. Выборовой
Сдано в набор 15.04.2011. Подписано к печати 20.06.2011. Формат 60 × 84 1/8. Бумага “Гознак”. Гарнитура тип Times New Roman.
Усл. печ. л. 14,88. Уч.-изд. л. 16,28. Тираж 500 экз. Отпечатано в издательстве ДВГМУ.
680000, г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, 35. Цена свободная.
Содержание
Contents
Lead article
Передовая статья
Лебедько О.А., Тимошин С.С. Влияние регуляторных пептидов на процессы синтеза ДНК в
различных клеточных популяциях: теоретические и прикладные аспекты..................................6
Оригинальные исследования
Внутренние болезни
Гончар И.А. Состояние вариабельности сердечного ритма у больных с прогрессирующим атеротромботическим инфарктом мозга....................12
Хирургия
Ташкинов Н.В., Качалов С.Н., Сигаева Ю.С.,
Чичкань С.И., Пырх А.В. Оптимизация эндоскопической профилактики рецидивов кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода
у больных с портальной гипертензией.................16
Сапожников Ю.А., Цекатунов Д.А., Евсеев А.Н.,
Корита В.Р., Воробьёв М.В., Сухомлинов С.В.
Морфологические особенности микроциркуляции поджелудочной железы при остром фатальном панкреатите......................................................18
Винокуров М.М., Савельев В.В., Хлебный Е.С.,
Кершенгольц Б.М. Клиническое значение
комплексной оценки уровня эндогенной интоксикации у больных в инфекционной фазе панкреонекроза................................................................21
Захарова Н.В., Доровских В.А., Борозда И.В.,
Шатохин Н.В., Близнец А.И. Динамика ультразвуковых показателей кровотока латеральной
огибающей артерии бедра при болезни ЛеггаКальве-Пертеса (БЛКП) в зависимости от применения антиоксидантной терапии.......................24
Корита В.Р., Дерягин Н.И., Михеткина С.И. Интраоперационная профилактика повреждений
нижних гортанных нервов при операциях
на щитовидной железе............................................27
Акушерство и гинекология
Пестрикова Т.Ю., Косенко Н.А. Особенности
течения и исходы беременности у женщин
с вирусными гепатитами В и С.............................30
Храмова И.А. Изменения лизосомных ферментов
клеток системы макрофагов у женщин с ановуляторным менструальным циклом........................32
Педиатрия
Ануфриева А.В., Лебедько О.А., Березина Г.П.,
Козлов В.К. Особенности локального свободнорадикального статуса и показатели качества
жизни у подростков с хроническим гастродуоденитом в стадии обострения................................35
Lebedko О.А., Timoshin S.S. Regulatoory peptides
effect on processes of DNA synthesis in different
cellular populations......................................................6
Original research
Internal diseases
Gontschar I.A. Heart rate variability state in patients
with progressive atherothrombotic ischemic
stroke.........................................................................12
Surgery
Taschkinov N.V., Kachalov S.N., Sigaeva Y.S.,
Chichkan S.I., Pyrch A.V. Optimization of endosco
pic prevention of rebleeding from varices of the
esophagus in patients with portal hypertension.........16
Sapozhnikov Y.A., Tsekatunov D.A., Evseev A.N.,
Korita V.R., Vorobjov M.V., Sukhomlinov S.V. Morphological features of microcirculation of pancreas
in acute fatal pancreatitis...........................................18
Vinokurov M.M., Saveliev V.V., Khlebnyy E.S.,
Kershengolts B.M. Clinical significance of complex
evaluation of endogenic intoxication level in patients
in te infected phase of pancreatic necrosis..................21
Zakharova N.V., Dorovskikh V.A., Borozda I.V., Shatokhin N.V., Bliznets A.I. Dynamics of ultrasonic
indexes of blood stream of lateral circumflex artery
of the hip in the disease leg-calve-perthes (dlcp)
depending on the application of antioxidant
therapy........................................................................24
Korita V.R., Deryagin N.I., Mihetkina S.I. Prevention
of lower laryngeal nerves damage during operations
on the thyroid gland...................................................27
Obstetrics and gynecology
Pestrikova T.U., Kosenko N.A. Features of the course
and outcomes of pregnancy in women with virus
hepatitis В and C.......................................................30
Khramova I.A. Macrophages system cells of lysosome
enzymes changes in women with anovolutary
menses........................................................................32
Pediatric
Anufrieva A.V., Lebedko О.А., Beresina G.P., Kozlov
V.K. Peculiarities of local biogenesis of free radical status and quality of life parameters in exacerbation of chronic gastroduodenitis in adolescents......35
3
Uchakina R.V., Loschenko М.А., Kozlov V.K.
Physical development of adolescents with chronic
renal pathology...........................................................38
Panchenko A.S., Yukina M.A., Gaymolenco I.N.,
Tikhonenko O.A. Nitric oxide system state
in newborns................................................................41
Учакина Р.В., Лощенко М.А., Козлов В.К. Физическое развитие подростков с хронической
почечной патологией..............................................38
Панченко А.С., Юкина М.А., Гаймоленко И.Н.,
Тихоненко О.А. Определение уровня метаболитов оксида азота у новорожденных в конденсате
выдыхаемого воздуха.............................................41
Чернышева Н.В., Рзянкина М.Ф. Анализ внешних
причин смертности детей и подростков г. Хабаровска.......................................................................44
Онкология
Марочко А.Ю., Кравченко О.Л., Ожаровская О.Б.,
Волков А.В. Рак кожи в Хабаровском крае: особенности территориального распространения
и тенденции заболеваемости.................................47
Неврология и психиатрия
Гончар А.А., Михайлов А.Н., Гончар И.А. Прогнозирование повторного субарахноидального
кровоизлияния по данным церебральной ангиографии......................................................................50
Карнаух В.Н., Луговцова Ю.А., Барабаш И.А.
Опыт лечения рассеянного склероза иммуномодулирующими препаратами..............................53
Усюкина М.В., Фролова А.В. Судебно-психиатрическое значение деменции в клинике эпилепсии.........55
Московенко Н.В., Кравченко Е.Н. Психоэмоциональное состояние и качество жизни женщин,
страдающих сочетанными заболеваниями
органов малого таза................................................58
Стоматология
Оскольский Г.И., Загородняя Е.Б. Оценка состояния провоспалительных цитокинов ротовой
жидкости у больных красным плоским лишаем
слизистой оболочки полости рта в динамике
лечения иммуномодулятором «Неовир»..............62
Оскольский Г.И., Загородняя Е.Б., Лебедько О.А.,
Обухова Г.Г., Березина Г.П. Влияние иммуномодулирующей терапии на синтез интерлейкинов ротовой жидкости больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта.....64
Фармакология и фармация
Чуркина Е.В., Кершенгольц Б.М., Шаройко В.В.
Эффект препарата «Ягель» из слоевищ лишайника рода Cladonia на секрецию инсулина..........67
Казакова Е.В., Антонова А.В. Фармакоэкономический анализ фактической антибиотикотерапии при лапароскопических операциях...............71
Теоретическая и экспериментальная медицина
Рябова Т.И., Сиротин Б.З. Особенности липидного спектра сыворотки крови у коренного
и пришлого населения Приамурья, больных
сахарным диабетом 2 типа.....................................74
Малофей Ю.Б., Рыжавский Б.Я. Влияние введения прогестерона беременным самкам крыс на
показатели развития головного мозга их новорожденного потомства...........................................76
Ландышев Ю.С., Целуйко С.С., Щербань Н.А.
Морфологические особенности поражения респираторной системы при хронической почечной недостаточности (экспериментальное
исследование)..........................................................81
Саяпина И.Ю., Целуйко С.С. Динамика количественных показателей клеток Лейдига при адаптации организма к низким температурам............84
Chernisheva N.V., Rziankina M.F. Analysis of
children and adolescent mortality in Khabarovsk......44
Oncology
Marochko A.Yu., Kravchencko O.L., Ozharovskaya
О.В., Volkov V.A. Skin cancer in the Khabarovsk
region: local peculiarity of prevalence and
incidence....................................................................47
Neurology and psychiatrics
Gontshar А.А., Mikhailov A.N., Gontschar I.A.
Predicting repeated subarachnoid hemorrhage
according to cerebral angiography.............................50
Karnaukh V.N., Lugovtsova U.A., Barabash I.A.
Experience of multiple sclerosis therapy with
immunomodulating preparations...............................53
Usjukina M.V., Frolova A.V. Forensic-psychiatric dementia significance in epilepsy..................................55
Moskovenko N.V., Kravchenko E.N. The psychoemotional state and quality of a life of women suffering
from small pelvis diseases.........................................58
Dentistry
Oskolskii G.I., Zagorodnyay E.B. Assessment of cytokines proinflammatory oral fluid in patients with
lichen ruber planus of the oral mucosa in the
dynamics of treatment with immunomodulator
«Neovir».....................................................................62
Oskolskii G.I., Zagorodnyay E.B., Lebedko O.A.,
Obuhova G.G., Berezina G.P. Effect of immunomodulating therapy on synthesis of interleukins
in patients with lichen ruber planus of the
oral mucosa................................................................64
Pharmacology and pharmacy
Churkina E.V., Kershengoltz B.M., Sharoyko V.V.
Effect of the specimen «Jagel» from the lichen
genus thalli of Cladonia on the insulin secretion.......67
Kazakova Е.V., Antonova А.V. Pharmacoeconomoc
analysis of actual antibiotic therapy for laparoscopic operations.............................................................71
Theoretical and experimental medicine
Ryabova Т.I., Sirotin B.S. Lipid spectrum’s peculiarities of the most numerous groups of natives and
new comers with Diabetes Mellitus type 2 of the
Amur River region.....................................................74
Malofei Yu.B., Ryzhavskii B.Ya. Effect of progesterone injections to pregnant female rats on indices of
brain development of their newborn posterity...........76
Landyshev Y.S., Tseluyko S.S., Shcherban N.A.
The morphological features of the respiratory
system impairment in chronic renal insufficiency
(experimental research)..............................................81
Sajapina I.Y., Tselujko S.S. Dynamics of quantitative
indicators of Leydig cells under the adaptation
of organism to low temperatures...............................84
4
Li O.N., Dorovskikh V.A., Shtarberg M.A. Antioxidant properties of Arabinogalactan under conditions
of cold stress..............................................................87
Public health
Solokhina L.V., Sadko N.V., Akimov I.L. Medicodemographic features of formation a labor
resources in the Russian Far East..............................91
Ли O.H., Доровских В.А., Штарберг М.А. Антиоксидантные свойства арабиногалактана
в условиях холодового стресса.............................87
Общественное здоровье
Солохина Л.В., Садко Н.В., Акимов И.В. Медикодемографические особенности формирования
трудовых ресурсов в Дальневосточном
федеральном округе...............................................91
Кравчук Д.А. Пути оптимизации работы оперативного отдела скорой медицинской помощи....94
Сахаров А.В., Говорин Н.В. Насильственная
смертность и алкоголизация населения
в Забайкальском крае.............................................97
Артюхов И.П., Горный Б.Э., Мажаров В.Ф. Региональные и возрастно-половые особенности
смертности от внешних причин социально
активного населения Красноярского края
(2005-2009 гг.)........................................................99
Зубков О.В., Капитоненко Н.А., Кирик Ю.В.
Особенности кадрового обеспечения военномедицинских учреждений Дальневосточного
военного округа Министерства обороны
Российской Федерации........................................101
Обмен опытом
Витько А.В., Коваленко В.Л., Сердюк В.Н., Сивов
Е.В., Молоков А.А., Мардашова О.Д., Аксенов
С.В., Шаповалов А.С. Первый опыт стереотаксического лечения менингиомы головного мозга
на роботизированной системе «Elekta Axesse»...104
Солодовникова О.Н., Молочный В.П., Миропольская Н.Ю., Константинов С.В. Случай энтеровирусной инфекции в форме менингомиелита
у ребенка в возрасте 3-х лет................................107
Обзоры литературы
Кику П.Ф., Нагирная Л.Н. Проблемы йоддефицитных заболеваний у населения Дальневосточного региона (аналитический обзор)............110
Сиротина О.Б. Визуальная диагностика опухолей тимуса у детей................................................115
Верин В.В., Селютин С.М., Качалов С.Н. Коллатеральный коронарный кровоток при атеросклерозе венечных артерий.................................121
К сведению авторов.................................................127
Kravchuk D.A. Ways of work optimization of the
operations section the ambulance..............................94
Sakharov A.V., Govorin N.V. Violent death rate and
consumption of alcohol by the population in the
Transbaikalian territory..............................................97
Artyukhov I.P., Gorny В.Е., Mazharov V.F. Regional,
age, and gender specific features of mortality from
external causes of working age population
of the Krasnoyarsk region (2000-2009 years)...........99
Zubkov O.V., Kapitonenko N.A., Kirik Y.V. The features of personnel maintenance of military-medical
facilities of the Far eastern military district of the
Ministry of defence of the Russian Federation........101
Experience exchange
Vitko A.V., Kovalenko V.L., Serdyuk V.N., Sivov E.V.,
Molokov A.A., Mardashova O.D., Aksenov S.V.,
Shapovalov A.S. The first experience of stereotactic
treatment of meningioma of the brain in a robotic
system «Elekta Axesse»...........................................104
Solodovnikova O.N., Molochniy V.P., Miropolskaya
N.Y., Konstantinov S.V. The case of enteroviral
infection as meningomyelitis in the 3 years
old child...................................................................107
Literature review
Kiku P.F., Nagirnaja L.N. Problems of iodine defeciency diseases in the population of the Far East
region........................................................................110
Sirotina O.B. Visual diagnostic methods of the
Thymus tumors in children......................................115
Verin V.V., Selutin S.M., Kachalov S.N. Collateral
circulation in coronary atherosclerosis....................121
Information for the auhors..........................................127
5
Передовая статья
О.А. Лебедько1,2, С.С. Тимошин1
ВЛИЯНИЕ РЕГУЛЯТОРНЫХ ПЕПТИДОВ НА ПРОЦЕССЫ
СИНТЕЗА ДНК В РАЗЛИЧНЫХ КЛЕТОЧНЫХ ПОПУЛЯЦИЯХ:
ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ И ПРИКЛАДНЫЕ АСПЕКТЫ
Дальневосточный государственный медицинский университет1,
680000, ул. Муравьева-Амурского, 35, тел.: 8(4212)-32-63-93, e-mail: nauka@mail.fesmu.ru;
НИИ охраны материнства и детства СО РАМН2, 680022, ул. Воронежская, 49, кор. 1,
тел.: 8(4212)-98-05-91, e-mail: iomid@yandex.ru, Хабаровск
Эндогенные молекулярные регуляторы пептидной
природы привлекают внимание исследователей как особый класс биологически активных веществ. Являясь наиболее древней формой регуляторов, они обнаружены
как у эукариот, так и у прокариот, идентифицированы
практически во всех тканях млекопитающих, включая
человека. Высокая биологическая активность регуляторных пептидов (РП) определила значительный интерес к
ним современной фармакологии, экспериментальной и
клинической медицины.
Вследствие высокой эффективности (эффективны в
наномолярных и ниже концентрациях), низкой токсичности (не являются ксенобиотиками, поскольку состоят
из присутствующих в организме аминокислот), обладания
практически неисчерпаемыми возможностями для драгдизайна, олигопептиды считаются одними из наиболее
перспективных классов молекул для нанобиотехнологий,
в том числе для создания нового поколения лекарственных средств. Доходность современных лекарственных
препаратов пептидной природы в 10 раз выше, чем обычных препаратов [5].
Центральные и периферические механизмы системы
РП, регулирующие процессы морфофункционального
становления органов, начинают действовать на ранних
этапах онтогенеза. Изучение механизмов сигнальной
трансдукции, определяющих специфику физиологических и патофизиологических эффектов РП в различных
клеточных популяциях, является одной из современных
тенденций исследования этих веществ. В настоящее
время лидирующее положение среди биологических передатчиков сигнала занял новый класс соединений — активные кислородные метаболиты (АКМ), в том числе
свободнорадикальной природы. Вопрос об особенностях
участия АКМ в механизмах реализации морфогенетических эффектов пептидов остается во многом открытым.
Решение данного вопроса имеет значение не только в
Рез ю ме
Кратко представлены и обобщены данные, полученные
в ходе клинико-экспериментальных исследований и касающиеся некоторых аспектов участия пептидов в регуляции процессов синтеза ДНК. Обсуждается роль активных
метаболитов кислорода в реализации морфогенетической
активности пептидов в условиях нормы и патологии, в
различных популяциях клеток.
Ключевые слова: регуляторные пептиды, синтез ДНК,
активные метаболиты кислорода.
О.А. Lebedko, S.S. Timoshin
REGULATOORY PEPTIDES EFFECT
ON PROCESSES OF DNA SYNTHESIS
IN DIFFERENT CELLULAR POPULATIONS
Far East state medical university;
Mother and Child Care Institute of SB RAMS, Khabarovsk
Summar y
The study briefly presented and generalized data, received
in the course of clinic-experimental studies, of some aspects of
peptides participation in regulation of DNA synthesis. The role
of active oxygen metabolites in realization of morphogenetic
activities of peptides under normal and pathological conditions
in different cell populations is discussed.
Key words: regulatory peptides, synthesis DNA, active metabolites oxygen.
фундаментальном аспекте, но и в прикладном — полученная информация дает возможность управления этими
механизмами и представляет интерес с позиций применения новых биотехнологий. По мнению В.И. Дейгина
(2009), именно пептидная биотехнология — область оте6
чественной науки и практического внедрения, которая
еще не потеряла возможности быть конкурентоспособной на мировом уровне [5].
Цель работы — изучение характера влияния регуляторных пептидов на один из основных морфогенетических показателей — активность синтеза ДНК в различных
клеточных популяциях, а также анализ АКМ-механизмов
действия регуляторных пептидов.
Исследования проводились совместно сотрудниками Хабаровского филиала ДНЦ ФПД СО РАМН - НИИ
охраны материнства и детства и Дальневосточного государственного медицинского университета. Выполнение
данной работы стало возможным благодаря взаимодействию с лабораторией синтеза пептидов Российского кардиологического научно-производственного комплекса
Министерства здравоохранения и социального развития
Российской Федерации (зав. лаб. проф., д-р мед. наук
Ж.Д. Беспалова) и лабораторией химии пептидов Института биоорганической химии им. академиков М.М.
Шемякина и Ю.А. Овчинникова РАН (вед. науч. сотр.
— проф., д-р мед. наук В.И. Дейгин). Пептиды синтезировались с применением классического и твердофазного
методов синтеза. Очистка и контроль производились с
помощью ВЭЖХ (высокоэффективной обращеннофазовой жидкостной хроматографии) и тонкослойной хроматографии, в условиях, индивидуально подобранных для
каждого аналога. Содержание пептидов в сухом веществе составляло не менее 97,5%. Вещества идентифицированы данными метода 1Н-ЯМР спектроскопии высокого
разрешения (500 МГц).
Работа носила клинико-экспериментальный характер.
Морфогенетическую активность и механизмы ее реализации у представителей семейств вазоактивных и опиоидных пептидов, а также у одного из морфогенов Hydra
attenuata, так называемого пептидного морфогена гидры
(ПМГ), изучали in vivo и in vitro, в условиях нормы и патологии.
Процессы синтеза ДНК оценивали с помощью авторадиографии с 3Н-тимидином. Тимидин вводили в дозе 0,6 мкКu/г массы тела крысам и 1 мкКu/г массы тела
мышам. Радиоавтографы изготавливали по принятой
в лаборатории методике. Использовали фотоэмульсию
двух видов: производства НИИХИМФОТО и KODAK
Autoradigraphy Emulsion, (Type NTB, for Light Microscope
Autoradiography). Индекс меченых ядер (ИМЯ) определяли на основании просмотра 2,5-3 тыс. клеток и выражали
в процентах. Интенсивность метки (ИМ) подсчитывали
как среднее количество зерен серебра над 50 мечеными
клетками.
Исследования процессов пролиферации в культуре
дермальных фибробластов белых крыс проводились на
первичной культуре. Обработка регуляторными пептидами осуществлялась путем добавления раствора пептида в культуральную среду в концентрации 100 мкг/мл с
последующей инкубацией в течение 3 ч. Затем, для приготовления радиоавтографов, клеточные монослои помещали в раствор 3Н-тимидина (1 мкКu/мл) на 1 ч. После
отмывки монослоев в растворе Хэнкса и фиксации в 96%
этаноле производили приготовление радиоавтографов по
принятой в лаборатории методике.
Определение показателя пролиферации эпителия слизистой оболочки ЖКТ человека — экспрессию антигена
Ki-67 проводили с помощью иммуногистохимической
полимерной технологии Novolink (Polymer Detection
System), Novocastra™. Индекс экспрессии антигена Ki-67
выражался в процентах. Подсчет индекса метки Ki-67позитивных клеток после окрашивания гематоксилином
осуществлялся в процентах из расчета на 500 подсчитанных клеток.
В ряде экспериментов использовались методы морфометрического, биохимического и хемилюминесцентного
анализов, а также ингибиторный анализ (блокада синтеза
оксида азота с помощью L-NAME, блокада опиоидных
рецепторов с помощью налоксона гидрохлорида).
Изучение особенностей влияния регуляторных пептидов на синтез ДНК в эпителиоцитах и гладких миоцитах
развивающихся воздухоносных путей проводилось на
новорожденных белых крысах [11-21, 28, 29]. Пептиды
вводили крысам внутрибрюшинно, в дозе 100 мкг/кг, однократно (на 6 сут постнатального развития) или пятикратно (ежедневно, с 2 по 6 сут жизни).
При оценке эффектов воздействия представителей
семейства вазоактивных пептидов эндотелина-1 (ЭТ-1)
и ангиотензина II (АТ-II), обладающих вазо- и бронхоконстрикторными свойствами, выявилось сходство их эффектов с действием L-NAME. Оба пептида
и ингибитор NOS увеличивали количество ДНК-синтезирующих ядер гладких миоцитов респираторного
тракта. Совпадение морфогенетических эффектов ЭТ1, АТ-II и L-NAME обусловлено сходством опосредующих эти эффекты АКМ (NO в том числе) зависимых
механизмов. Результатом воздействия ЭТ-1, АТ-II и LNAME на биогенез АКМ было снижение NOS-активности эпителиоцитов воздухоносных путей и развитие
органного и организменного оксидативного стресса.
Если в отношении ДНК-синтетической активности гладких миоцитов позитивный эффект независимо от режима воздействия проявили оба пептида и L-NAME, то в
отношении этого процесса в эпителиоцитах был получен
весь спектр возможных эффектов: от позитивного (АТ-II
— независимо от режима воздействия, ЭТ-1 — при однократном воздействии) до негативного (ЭТ-1 и L-NAME
— при 5-кратном воздействии) и отсутствия эффекта (LNAME — при однократном воздействии).
Если эффекты ЭТ-1 и АТ-II совпадали с последствиями воздействия L-NAME, а в условиях предварительного
введения L-NAME потенцировали эффекты последнего, то атриальный натрийуретический пептид (АНП) и
пептидный морфоген гидры (ПМГ) действовали противоположным образом. При обоих режимах воздействия
АНП и ПМГ проявили себя как негативные регуляторы
ДНК-синтетической активности гладких миоцитов. При
этом снижение ДНК-синтезирующей способности гладких миоцитов сочеталось с увеличением активности NOS
в эпителиоцитах. Предварительное введение L-NAME,
отменив эффекты АНП и ПМГ в отношении NOS эпителиоцитов, одновременно нивелировало ингибирующие
эффекты пептидов в отношении синтеза ДНК в гладких
миоцитах.
Данные, полученные при исследовании NO-механизмов действия пептидов, обладающих как позитивным
(ЭТ-1, АТ-II), так и негативным (АНП, ПМГ) эффектами
в отношении активности синтеза ДНК в гладких миоцитах воздухоносных путей, оценены как свидетельство в
7
пользу наличия паракринной роли эпителиального NO в
сигнальной трансдукции данных эффектов.
Активность представителей семейства опиоидных
пептидов отличалась вариабельностью. Наибольшую
активность проявили µ-агонисты. Одной из особенностей последствий системной активации µ-опиоидных рецепторов высокоселективным агонистом дерморфином
А10 и селективным DAGO является усиление эффектов
при возрастании µ-селективности исследуемых агонистов. Кроме того, только при активации µ-рецепторного
звена эндогенной опиоидной системы зарегистрирована
инверсия эффектов в отношении синтеза ДНК в гладких
миоцитах респираторного тракта и биогенеза АКМ в легких, обусловленная изменением режима воздействия µагониста. Однократное введение DAGO угнетало синтез
ДНК и продукцию АКМ, 5-кратное — стимулировало.
Разница «угнетение - стимуляция» в эффектах DAGO,
зависящая от кратности введения пептида, исчезала на
фоне предварительного введения L-NAME. Независимо от режима воздействия, в условиях ингибиции NOS,
DAGO, подобно АНП и ПМГ, демонстрировал корригирующие эффекты.
Агонист κ-опиоидных рецепторов динорфин А(1-13)
увеличивал количество ДНК-синтезирующих эпителиоцитов при обоих режимах воздействия и ускорял прохождение S-фазы клеточного цикла в гладких миоцитах при
пятикратном введении.
Анализ с помощью L-NAME позволил установить
наличие NO-компоненты в механизмах реализации эффектов динорфина А (1-13). Причем, в зависимости от
исходного уровня продукции NO, только у динорфина
А (1-13) были зарегистрированы разнонаправленные
эффекты в отношении биогенеза АКМ в легких. На интактном фоне динорфин активизировал процессы детоксикации АКМ, в условиях предварительного воздействия
L-NAME, наоборот, стимулировал процессы декомпенсированного накопления АКМ.
Однократное введение агониста δ-/µ-опиоидных рецепторов — даларгина не влияло на синтез ДНК и активность NOS в исследуемых клеточных популяциях, но
снижало продукцию АКМ в легких. Пятикратное введение ускоряло прохождение S-фазы клеточного цикла в
эпителиоцитах на фоне угнетения продукции АКМ в легких и крови.
Стимулирующий эффект даларгина в отношении антиоксидантной и антирадикальной систем легких и крови
усиливался с увеличением кратности введения пептида.
Данный эффект сохранялся в условиях нарушения базальной продукции NO, смягчая последствия воздействия
L-NAME в отношении синтеза ДНК и активности NOS
внутри эпителиально-гладкомышечного компартмента слизистой воздухоносных путей. Цитопротективные
свойства даларгина позволили в качестве официнального
препарата с успехом применять его (уже более 20 лет) в
разных областях медицины. В настоящее время наблюдается тенденция к расширению показаний применения
даларгина в клинической практике, в том числе попытки
использования его в педиатрии. Имеется положительный
опыт лечения даларгином бронхиальной астмы у детей.
Использование даларгина в комбинации с базисными
препаратами приводило к быстрому обратному развитию
клинических симптомов заболевания, улучшало показа-
тели внешнего дыхания, снижало частоту обострений и
увеличивало продолжительность периода ремиссии [2].
На основании наших данных можно предположить, что
позитивный эффект применения даларгина при лечении
бронхиальной астмы у детей имеет следующие патогенетические основы: коррекцию нарушений ДНК-синтетической активности эпителиоцитов и гладких миоцитов
воздухоносных путей, оптимизацию изоэнзимного баланса в системе NO - NOS и увеличение активности систем
детоксикации АКМ на тканевом, органном и организменном уровнях.
Эксперименты с антагонистом опиоидных рецепторов — налоксоном позволили установить вовлеченность
опиоидных рецепторов в реализацию выявленных нами
биологических эффектов исследуемых µ-, κ- и δ-опиоидных агонистов.
Результаты наших исследований расширяют представления о молекулярных механизмах патологического
ремоделирования воздухоносных путей на раннем этапе
функционирования дыхательного аппарата. Обнаруженные нами доказательства наличия эпителиозависимой
регуляции ДНК-синтетической активности гладких миоцитов дают основание считать эпителиоциты эффективной мишенью при фармакологической коррекции
нарушений пролиферативного потенциала клеток эпителиально-гладкомышечного компартмента слизистой
трахеобронхиальной системы. В данном случае, наряду
с прочими коррекционными мероприятиями, представляется целесообразным применение современных технологий доставки лекарственных веществ непосредственно в
эпителиальную выстилку дыхательных путей.
Данные о высокой эффективности агонистов µ- и δопиоидных рецепторов в отношении коррекции нарушений синтеза ДНК послужили основанием для проведения
серии экспериментов с одним из синтетических аналогов
дерморфина — седатином (H-Arg-Tyr-D-Ala-Phe-GlyOH) [4, 9, 10, 22-24]. Этот аргинин-содержащий пептид
является смешанным агонистом периферических µ-/δрецепторов и антагонистом центральных µ1-рецепторов
эндогенной опиоидной системы. В настоящее время на
базе седатина создается лекарственная форма. Препарат
является официнальным в ветеринарии и проходит этап
предклинических испытаний. Тестирование морфогенетической активности седатина проводилось нами на
новорожденных белых крысах, подвергнутых пренатальной гипоксии. Состояние гипоксии моделировали
ежедневным 4-часовым пребыванием беременных самок-крыс в барокамере СБК-49 («высота» 9000 м, парциальное давление кислорода 42 мм рт.ст.), с 14 по 19
дн. гестации. Пептид вводили внутрибрюшинно, в дозе
100 мкг/кг ежедневно, с 2 по 6 сут постнатального развития. Установлено наличие митогенного эффекта пептида
в отношении эпителиоцитов респираторного тракта, выявлена способность повышать уровни антиоксидантной
защиты в легких и крови 7-суточных крыс, развивавшихся в условиях нормоксии эмбриогенеза. У животных,
подвергнутых пренатальной гипоксии, выявлено угнетение синтеза ДНК в эпителиоцитах и активация — в гладких миоцитах респираторного тракта, при этом в легких
и крови имеет место декомпенсированное накопление
АКМ. Полученные нами данные подтверждают концепцию о формировании постгипоксического структурного
8
следа дизадаптации в системе органов дыхания. В этой
экспериментальной ситуации седатин проявлял выраженные антиоксидантные антирадикальные свойства,
нивелировал постгипоксические проявления оксидативного стресса и корригировал нарушения синтеза ДНК.
Для экстраполяции данных о протективных антиоксидантных эффектах седатина на клинический уровень
проведено исследование биогенеза АКМ у детей с хроническими воспалительными заболеваниями легких,
сочетанными с пороками развития (гипо- и дисплазией
легких). При этой патологии формирование оксидативного стресса на клеточно-мембранном, органном и
организменном уровнях сопряжено с нарушениями кислород-зависимого метаболизма гранулоцитов. В эксперименте in vitro определен выраженный корригирующий
эффект седатина (в концентрации 10-8 М) в отношении
процессов генерации АКМ гранулоцитами цельной крови у детей с данной патологией. Безаргининовый аналог
седатина (H-Tyr-D-Ala-Phe-Gly-OH), протестированный
в аналогичных экспериментах in vivo и in vitro, активности в отношении исследуемых процессов не проявил.
Таким образом, нами экспериментально in vivo и in
vitro обоснована целесообразность разработки новых
лекарственных средств на основе олигопептида H-ArgTyr-D-Ala-Phe-Gly-OH в качестве цитопротекторов и
антиоксидантов нового поколения для применения в
пульмонологической педиатрической практике при хронических воспалительных заболеваниях легких. Способность аргининсодержащего олигопептида нивелировать
разнонаправленные изменения (снижение — в эпителиоцитах, увеличение — в гладких миоцитах) активности
синтеза ДНК представляет несомненный практический
интерес: открывает перспективу создания препаратов
направленного действия (с доставкой к органу-мишени
с помощью ингаляционных методов), корригирующих
процессы патологического ремоделирования воздухоносных путей.
Одним из облигатных условий апробации потенциальных фармакологических препаратов, в данном случае
цитопротекторов и антиоксидантов, является подтверждение их эффектов и отсутствие токсических проявлений
на нескольких видах животных объектов, в том числе и
с учетом онтогенетического аспекта. В рамках этой задачи, а также с целью сравнения механизмов влияния аргининсодержащих пептидов — даларгина и седатина на
процессы пролиферации, проведен эксперимент на половозрелых белых мышах и крысах [6-8, 31, 32, 34].
Установлено, что введение даларгина (Tyr-D-Ala-GlyPhe-Leu-Arg) белым крысам-самцам (внутрибрюшинно,
в дозе 100 мкг/кг ежедневно в течение 5 сут) стимулировало процессы синтеза ДНК в эпителии слизистой
оболочки желудка (СОЖ) и повышало активность локальной и системной антиоксидантной защиты. Эффекты
даларгина отменялись ингибитором NO-синтаз L-NAME.
Аналог даларгина, лишенный аминокислоты аргинина
(Tyr-D-Ala-Gly-Phe-Leu), не вызывал изменений исследуемых показателей. Выявлен протективный эффект
даларгина при гастропатии, вызванной приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП-гастропатии): введение даларгина нормализовало процессы
пролиферации в эпителии и уменьшало выраженность
оксидативного стресса. L-NAME полностью нивелиро-
вал корригирующее влияние даларгина у животных с
НПВП-гастропатией. Введение безаргининового аналога
даларгина не оказывало позитивного влияния на состояние слизистой оболочки желудка.
Аналогично действовал седатин. Пятикратное введение седатина крысам (100 мкг/кг, внутрибрюшинно)
стимулировало синтез ДНК в эпителии СОЖ и снижало
уровень свободнорадикального окисления на органном
уровне. Протективный эффект при экспериментальной
НПВП-гастропатии был обусловлен усилением пролиферации эпителиоцитов СОЖ и оптимизацией процессов
свободнорадикального окисления. Эффекты седатина отменялись предварительным введением L-NAME. Безаргининовый аналог в отношении исследуемых процессов
активности не проявлял.
Таким образом, во всех ситуациях прослеживались
универсальные механизмы, реализующие морфогенетические эффекты аргинин-содержащих пептидов: минимизация проявлений оксидативного стресса и активация
системы NOS-NO. Еще раз подчеркнем, что доказательством участия NOS-NO в реализации морфогенетической
активности седатина и даларгина являются результаты
опытов с безаргининовыми аналогами этих пептидов и
эксперименты с блокадой NOS, в которых продемонстрирована отмена действия пептидов на исследуемые процессы.
Следует отметить, что сходство морфогенетических
эффектов даларгина и седатина не является абсолютным.
В экспериментах in vitro седатин и его безаргининовый
аналог не оказывали влияния на процессы синтеза ДНК в
дермальных фибробластах. При этом даларгин стимулировал синтез ДНК в фибробластах. Аппликация седатина
на роговицу не оказывала влияния на синтез ДНК, в то
время как даларгин в этих условиях оказывал стимулирующее влияние.
Даларгин является официнальным препаратом. Полученные экспериментальные данные послужили основой
для применения его в клинической практике для протекции
и адаптации слизистой оболочки желудочно-кишечного
тракта к действию повреждающих агентов (при язвенной
болезни желудка и 12-перстной кишки, при атрофическом
гастрите и НПВП-гастропатиях, при болезни Крона, при
гастроинтестинальной форме сальмонеллеза) [1, 3, 25, 36].
Известно, что и даларгин, и седатин обладают антистрессорной активностью, при этом даларгин оказывает релаксирующее влияние, а седатин повышает концентрацию
внимания. Поэтому установленная нами способность седатина — потенциального фармакологического препарата
— оказывать цитопротективные эффекты может быть использована в клинической практике у лиц, работающих с
производственно-профессиональными рисками.
Универсальность АКМ-механизмов протективного
эффекта седатина в фило- и онтогенезе подтверждается
серией экспериментов, выполненных на рыбах осетровых
пород [28, 33, 34]. Показано, что однократная обработка
оплодотворенной икры седатином (инкубация с раствором пептида в концентрации 0,01 и 0,1 мг/л) позитивно
влияет на ранние периоды развития осетра амурского
Acipencer schrenki. Пептид ускорял выклев мальков и
увеличивал его процент, повышал выживаемость особей
и ускорял их развитие, достоверно увеличивая соматометрические показатели. Представляет интерес тот факт,
9
что изменения биогенеза АКМ (повышение уровня антиоксидантной защиты) сохранились в тканях сердца и печени у 60-суточных мальков. Подобные изменения могут
быть оценены как позитивные, поскольку способствуют
повышению адаптируемости особей к негативным воздействиям внешней среды. Безаргининовый аналог, как и
в прочих исследованиях, активности не проявлял.
Таким образом, итогом проведенного исследования
является расшифровка некоторых механизмов морфогенетической активности пептидов в условиях нормы
и патологии, в различных популяциях клеток. Сформулирована концепция о наличии ряда универсальных механизмов реализации морфогенетической активности
пептидов, связанных с биогенезом активных кислородных метаболитов, оксида азота в том числе. Разработанный комплексный подход к оценке механизмов действия
регуляторных пептидов на клетки млекопитающих и рыб
может быть использован при проведении экспериментальных работ в области биологии развития и в фармакологии. Установленный гастропротективный эффект
седатина является обоснованием для его применения с
целью профилактики повреждения слизистой оболочки желудка при использовании нестероидных противовоспалительных препаратов. Результаты исследования
позволили существенно расширить показания для применения даларгина в клинической практике. Полученные
данные определяют ряд направлений для дальнейшего
исследования возможности управления процессами репаративной регенерации, в том числе для оценки роли
пептидергической составляющей в регуляции клеточной
дифференцировки и апоптоза.
7. Животова Е.Ю., Болоняева Н.А., Сазонова Е.Н. и
др. Роль аминокислоты аргинин в механизмах влияния
даларгина на регенерацию слизистой оболочки желудка
// Морфология. -2009. - Т. 136, №4. - С. 57b.
8. Животова Е.Ю., Флейшман М.Ю., Сазонова Е.Н. и
др. Гастропротективный эффект даларгина при гастропатии, вызванной приемом нестероидных противовоспалительных препаратов // Бюл. эксперим. биол. и мед. - 2009.
- Т. 147, №4. - С. 422-425.
9. Крыжановская С.Ю., Гусева О.Е., Лебедько О.А. и
др. Влияние аналогов дерморфина и лей-энкефалина на
биогенез активных кислородных метаболитов в кардиореспираторной системе новорожденных белых крыс //
Дальневост. мед. журнал. - 2006. - №3. - С. 89-91.
10. Крыжановская С.Ю., Лебедько О.А., Сазонова
Е.Н. и др. Влияние синтетических аналогов дерморфина
на тканевой гомеостаз миокарда новорожденных белых
крыс // Бюл. эксперим. биол. и мед. - 2007. - Т. 144, №10.
- С. 413-415.
11. Лебедько О.А., Тимошин С.С. Влияние эндотелина-1 на синтез ДНК в эпителии и гладкомышечных клетках трахеи новорожденных белых крыс // Бюл. эксперим.
биол. и мед. - 2000. - Т. 129, №3. - С. 294-296.
12. Лебедько О.А., Тимошин С.С., Беспалова Н.Н.
Влияние ангиотензина II на пролиферативную активность
эпителиоцитов и гладкомышечных клеток трахеобронхиальной системы новорожденных белых крыс // Бюл. эксперим. биол. и мед. - 2000. - Т. 130, №7. - С. 28-30.
13. Лебедько О.А., Тимошин С.С., Рубина А.Ю. Влияние пептидного морфогена гидры, его аналога и фрагментов на синтез ДНК в эпителии и гладкомышечных
клетках трахеи новорожденных белых крыс // Бюл. эксперим. биол. и мед. - 2000. - Т. 129, №6. - С. 646-648.
14. Лебедько О.А., Тимошин С.С. Влияние лигандов
опиоидных рецепторов на синтез ДНК в эпителиоцитах
и гладких миоцитах трахеи новорожденных белых крыс
// Бюл. эксперим. биол. и мед. - 2001. - Т. 131, №2. - С.
205-207.
15. Лебедько О.А., Тимошин С.С. Цыганков В.И. Влияние атриального натрийуретического пептида на синтез
ДНК и NADPH-диафоразную активность в эпителиоцитах и гладких миоцитах трахеобронхиальной системы
новорожденных белых крыс // Бюл. эксперим. биол. и
мед. - 2002. - Т. 133, №1. - С. 34-37.
16. Лебедько О.А., Тимошин С.С., Цыганков В.И. Влияние эндотелина-1 на процессы синтеза ДНК и NADPH-диафоразную активность эпителиоцитов и гладких миоцитов
трахеобронхиальной системы новорожденных белых крыс
в условиях повторного введения L-NAME // Бюл. эксперим. биол. и мед.- 2002. - Т. 133, №3. - С. 282-285.
17. Лебедько О.А., Тимошин С.С. Влияние L-NAME
на процессы синтеза ДНК и NADPH-диафоразную активность эпителиоцитов и гладких миоцитов респираторного тракта новорожденных белых крыс // Бюл. физиологии
и патологии дыхания СО РАМН. - 2002. - №1. - С. 12-15.
18. Лебедько О.А., Тимошин С.С. Коррекция даларгином нарушений процессов синтеза ДНК и свободнорадикального окисления, индуцированных L-NAME, в
органах дыхания новорожденных белых крыс // Бюл. эксперим. биол. и мед. - 2002. - Т. 133, №5. - С. 501-503.
19. Лебедько О.А., Тимошин С.С. Влияние динорфина А(1-13) на процессы синтеза ДНК и свободноради-
Л и те ра тура
1. Алексеенко С.А., Тимошин С.С., Болоняева Н.А.
и др. Влияние даларгина на репаративную способность
слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта при
различных гастроэнтерологических заболеваниях // Дальневост. мед. журнал.- 2010. - №3. - С. 15-18.
2. Боровская Т.Ф., Курпас Е.Н., Козлов В.К. и др.
Даларгин в лечении хронических воспалительных заболеваний легких: мат-лы Русско-японского мед. симп. Благовещенск, 2000. - С. 477-478.
3. Болоняева Н.А., Исаенко Л.П., Флейшман М.Ю. и
др. Применение даларгина для профилактики и лечения
НПВП-гастропатий // Дальневост. мед. журнал. - 2005. №2. - С. 62-66.
4. Гусева О.Е., Лебедько О.А., Тимошин С.С. Влияние синтетического аналога дерморфина на ДНК-синтетическую активность эпителиоцитов и гладких миоцитов
трахеи новорожденных белых крыс, подвергнутых пренатальной гипоксии // Дальневост. мед. журнал. - 2009.
- №1. - С. 95-97.
5. Дейгин В.И. Разработка оригинальных пептидных
лекарственных препаратов: ситуация в России и в мире. Парламентские слушания в Государственной Думе
Российской Федерации. - Октябрь. 2009 г. - Режим доступа: // http://www.biorosinfo.ru/work/events/simpoziumykonferentsii-sezdy-chtenija/68.
6. Животова Е.Ю., Флейшман М.Ю., Лебедько О.А. и
др. Влияние даларгина на процессы синтеза ДНК в слизистой оболочке желудка белых крыс // Бюл. эксперим.
биол. и мед. - 2007. - №9. - С. 288-290.
10
кального окисления в органах дыхания новорожденных
белых крыс на фоне предварительного воздействия LNAME // Бюл. эксперим. биол. и мед. - 2003. - Т. 135, №3.
- С. 226-229.
20. Лебедько О.А., Тимошин С.С. Атриальный натрийуретический пептид корригирует нарушения процессов синтеза ДНК и свободнорадикального окисления,
индуцированных L-NAME, в органах дыхания новорожденных белых крыс // Бюл. физиологии и патологии дыхания СО РАМН.- 2005. - №11. - С. 72-74.
21. Лебедько О.А., Тимошин С.С. Корригирующие
эффекты регуляторных пептидов в системе органов дыхания на фоне повторной блокады синтеза оксида азота,
индуцированной введением L-NAME (экспериментальное исследование) // Дальневост. мед. журнал. - 2006. №3. - С. 86-89.
22. Лебедько О.А., Гусева О.Е., Тимошин С.С. Применение седатина для коррекции нарушений биогенеза
активных кислородных метаболитов в легких и крови новорожденных крыс, подвергнутых пренатальной гипоксии // Бюл. физиологии и патологии дыхания СО РАМН.
- 2007. - Вып. 24. - С. 38-40.
23. Лебедько О.А., Тимошин С.С., Гусева О.Е. и др.
Влияние седатина на постгипоксические нарушения в
кардиореспираторной системе новорожденных белых
крыс, подвергнутых пренатальной гипоксии // Бюл. физиологии и патологии дыхания СО РАМН. - 2008. - Вып.
30. - С. 11-13.
24. Лебедько О.А., Гусева О.Е., Козлов В.К. Особенности биогенеза активных кислородных метаболитов
у детей с хроническими бронхообструктивными заболеваниями легких на фоне бронхолегочной дисплазии
// Новые медицинские технологии. Новое медицинское
оборудование. - 2009. - №3. - С. 9-12.
25. Ожегов Е.В., Алексеенко С.А., Лебедько О.А. и др.
Применение даларгина в комплексной терапии болезни
Крона // Дальневост. мед. журнал. - 2009. - № 2. - С. 11-13.
26. Соколов А.В., Флейшман М.Ю., Сазонова Е.Н.
Олигопептиды с опиоидной активностью и повышение
эффективности искусственного воспроизводства амурских осетровых рыб // Вестник ДВО РАН. - 2007. - №6.
- С. 116-122.
27. Тимошин С.С., Сазонова Е.Н., Лебедько О.А. и
др. Роль пептидного морфогена гидры в становлении
гомеостаза белых крыс на раннем этапе постнатального
онтогенеза // Бюл. эксперим. биол. и мед. - 1998. - Т. 126,
№12. - С. 681-683.
28. Тимошин С.С., Лебедько О.А. Влияние регуляторных пептидов на становление структурного гомеостаза
трахеи белых крыс в раннем постнатальном периоде //
Бюл. физиологии и патологии дыхания СО РАМН. - 2001.
- №10. - С. 24-28.
29. Тимошин С.С., Флейшман М.Ю., Лебедько О.А.
и др. Морфогенетические эффекты аналогов дерморфина
в различных клеточных популяциях (от экспериментов к
практике) // Дальневост. мед. журнал. - 2010. - №3. - С.
70-73.
30. Флейшман М.Ю., Животова Е.Ю., Лебедько О.А.
и др. Анализ механизмов влияния аргининсодержащего
аналога дерморфина на процессы пролиферации в слизистой оболочке желудка белых крыс // Бюл. эксперим.
биол. и мед. - 2007. - Т. 144, №9. - С. 282-284.
31. Флейшман М.Ю., Сазонова Е.Н., Лебедько О.А. и
др. Влияние седатина — синтетического аналога дерморфина на развитие мальков осетра амурского // Бюл. эксперим. биол. и мед. - 2007. - Т. 144, №10. - С. 420-422.
32. Флейшман М.Ю., Животова Е.Ю., Лебедько О.А.
и др. Протективное действие аналога дерморфина седатина на индуцируемое индометацином повреждение слизистой оболочки желудка // Бюл. эксперим. биол. и мед.
- 2009. - Т. 147, №7. - С. 72-75.
33. Флейшман М.Ю., Соколов А.В., Авласенко В.М.
и др. Опыт применения опиоидных пептидов для повышения эффективности искусственного воспроизводства
амурских осетровых рыб // Вопросы рыболовства. - 2009.
- №3(39). - С. 564-574.
34. Щепилова О.В., Томилка Г.С., Лебедько О.А. и др.
Оценка оксидативного статуса эритроцитарных мембран
у больных гепатитом А на фоне лечения даларгином //
Дальневост. журнал инфекционной патологии. - 2008. №13. - С. 16-18.
Координаты для связи с авторами: Лебедько Ольга Антоновна — доктор мед. наук, вед. науч. сотр., зав.
клинико-диагностической лабораторией НИИ охраны
материнства и детства СО РАМН, тел.: 8(4212)-98-05-91,
e-mail:iomid@yandex.ru; Тимошин Сергей Серафимович
— доктор мед. наук, профессор, зав. ЦНИЛ ДВГМУ, тел.:
8(4212)-32-99-64, e-mail: timoshinss@yandex.ru.
11
Оригинальные исследования
Внутренние
болезни
УДК 616.12 - 008.318 : 616.831 - 005.6/.8
И.А. Гончар
СОСТОЯНИЕ ВАРИАБЕЛЬНОСТИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА
У БОЛЬНЫХ С ПРОГРЕССИРУЮЩИМ
АТЕРОТРОМБОТИЧЕСКИМ ИНФАРКТОМ МОЗГА
Государственное учреждение «Республиканский научно-практический центр неврологии и нейрохирургии»
Министерства здравоохранения Республики Беларусь,
220114, ул. Франциска Скорины, 24, тел.: (+375-172)-267-23-40, г. Минск
ческих факторов, а также их сочетания. В современных
научных исследованиях атеротромботический вариант
острого ишемического нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) классифицируют в соответствии с
критериями TOAST (Trial of ORG 10172 in Acute Stroke
Treatment classification) [4].
Цель исследования — выделить кардиоинтервалометрические паттерны прогрессирующего инфаркта головного мозга.
Материалы и методы
В проспективное исследование включили 79 пациентов с атеротромботическим ИГМ, госпитализированных
на клиническую базу РНПЦ неврологии и нейрохирургии в 1-е неврологическое отделение Больницы скорой
медицинской помощи г. Минска в остром периоде заболевания. Средний возраст больных с инсультом составил
68±8 лет. Среди обследованных было 38 (48,1%) мужчин
и 41 (51,9%) женщина.
На основании клинических и нейровизуализационных
данных (МРТ или КТ головного мозга) определена локали-
В остром периоде инфаркта головного мозга (ИГМ)
у 1/3 больных на фоне проводимого лечения развивается
ухудшение клинического состояния, которое приводит к
нарастанию неврологического дефицита, тяжелой инвалидизации или смертельному исходу [2]. Прогрессирующий инсульт в научных публикациях называют «инсульт
с ухудшением», «инсульт в прогрессии», «инсульт в
ходу», «инсульт с неврологическим ухудшением» [7, 9,
14]. Ухудшение состояния больных может быть вызвано не только церебральными осложнениями, такими как
повторный ИГМ, геморрагическая трансформация зоны
инфаркта, отек мозга, увеличение размера внутриартериального тромба, продолжающаяся эмболизация артерий
мозга из проксимального источника эмболии, но и системными причинами, в том числе нарушением вегетативной регуляции сердечного ритма.
Доля атеротромботического ИГМ в структуре всех
ишемических инсультов составляет 15-34% [2, 3]. Атеротромботическое поражение крупных мозговых сосудов
(макроангиопатия) приводит к развитию инфаркта мозга
за счет действия тромбоэмболических и гемодинами12
зация очага атеротромботического ишемического инсульта:
левый каротидный бассейн (КБА) — 32 чел., правый КБА
— 28 чел., вертебробазилярный бассейн — 19 чел. Больные
с локализацией инсульта в различных сосудистых бассейнах не отличались между собой по возрасту (р>0,05).
Прогрессирующее клиническое течение ИГМ диагностировали в тех случаях, когда на фоне проводимой
терапии происходило нарастание очагового неврологического дефицита и/или общемозговых нарушений на 2 и
более пункта шкалы Национального института здоровья
NIHSS [1] в течение первых 7 дн. госпитализации в инсультное отделение. Клиническое течение ИГМ считали
благоприятным (регредиентным), если на фоне проводимой терапии происходило уменьшение степени выраженности двигательных, чувствительных, координаторных,
речевых и других неврологических нарушений.
Прогрессирующий ишемический инсульт, или инсульт в ходу, диагностирован в 25 (31,6%) случаях. Регредиентное течение атеротромботического ИГМ отмечено
в 54 (68,4%) наблюдениях.
Всем больным проведено исследование вариабельности сердечного ритма (ВСР) в минимально короткие сроки
после госпитализации, в среднем на 2 сут пребывания в
стационаре, с помощью программно-технического комплекса «Бриз М» путем регистрации 5-минутных записей
ЭКГ в покое в соответствии с международными стандартами [12]. Пациенты с инсультом обследованы с 9 до 14
ч в горизонтальном положении в условиях неврологического отделения. Аппаратная платформа для программного обеспечения представляет собой персональный
компьютер, лазерный принтер и электрокардиографический аналого-цифровой преобразователь «Интекард». Полоса пропускания электрокардиограммы имеет ширину
0,05-100 Гц, частота дискретизации составляет 1000 Гц.
Зарегистрированная в течение 5 мин эпоха RR-интервалов состояла из 300-500 сердечных циклов.
Были использованы временные и спектральные показатели ВСР: стандартное отклонение RR-интервалов
(SDNN), коэффициент вариации кардиоинтервалов (CV),
максимальная длительность интервалов RR (MaxRR),
минимальная длительность интервалов RR (MinRR),
вариационный размах (MxDMn), медиана длительности интервалов RR (MedRR), квадратный корень суммы
квадратов разностей последовательных пар RR интервалов (RMSSD), количество пар последовательных RRинтервалов, различающихся более чем на 50 мс за весь
период записи (NN50), процент NN50 от общего количества зарегистрированных кардиоинтервалов (pNN50%),
триангулярный индекс (TI), частота сердечных сокращений в минуту (ЧСС), суммарная мощность спектра
ВСР (ТР) в диапазоне 0,04-0,4 Гц, мощность спектра в
области высоких частот (0,15-0,40 Гц) от суммарной
мощности колебаний в процентах (НF%), мощность спектра высокочастотного компонента вариабельности в мс2
— аналогичный показатель, выраженный в абсолютных
значениях (НFабс.), мощность спектра в области низких
частот (0,04-0,15 Гц) от суммарной мощности колебаний
в процентах (НF%), мощность спектра низкочастотного
компонента вариабельности в мс2 — аналогичный показатель, выраженный в абсолютных значениях (LFабс.),
индекс симпатовагусного баланса (LF/HF), индекс напряжения P.M. Баевского, или стресс-индекс (SI), индекс
Рез ю ме
В остром периоде инфаркта головного мозга у 1/3 больных на фоне проводимого лечения развивается ухудшение
клинического состояния, которое приводит к нарастанию
неврологического дефицита.
В проспективное исследование включили 79 больных с
атеротромботическим инсультом в остром периоде заболевания; средний возраст 68±8 лет. Прогрессирующий ишемический инсульт диагностирован в 25 (31,6%) случаях,
регрессирующий — в 54 (68,4%). Всем больным проведено
исследование вариабельности сердечного ритма путем регистрации 5-минутных записей ЭКГ.
Проведенное исследование свидетельствует о выраженном изменении вариабельности сердечного ритма с
преобладанием симпатической регуляции у больных с
прогредиентным развитием симптомов атеротромботического инсульта. Это проявляется снижением таких кардиоинтервалометрических параметров, как MaxRR (p=0,011),
MedRR (p=0,049), HF% (p=0,013), и увеличением VLF%
(р=0,0006), IC (р=0,013), LF/HF (р=0,022), ЧСС (р=0,048).
Ключевые слова: вариабельность сердечного ритма, инфаркт головного мозга, ишемический инсульт, прогрессирующий инсульт.
I.A. Gontschar
HEART RATE VARIABILITY STATE
IN PATIENTS WITH PROGRESSIVE
ATHEROTHROMBOTIC ISCHEMIC STROKE
Public Institution «Republican Scientific and Practical Centre
of Neurology and Neurosurgery» the Ministry of Healthcare
of the Republic of Belarus, Minsk
Summar y
The deterioration of the clinical state develops in 1/3 patients with acute cerebral infarct, which results in neurological
deficit progression.
Aim - to identify the heart rate variability parameters of
the progressive ischemic stroke. 79 patients with acute atherothrombotic stroke have been included in the prospective
study; middle age 68±8 years. The progressive ischemic stroke
has been diagnosed in 25 (31,6%) patients, regressive in 54
(68,4%). The heart rate variability was investigated in all the
patients by recording 5-minute ECG.
The study evidences of significant alterations of the heart
rate variability with prevalence of the sympathetic regulation
in patients with progredient developing of the atherothrombotic stroke symptoms. That confirms the heart rate variability parameters lowering such as MaxRR (p=0,011), MedRR
(p=0,049), HF% (p=0,013) and increasing of VLF% (p=0,0006),
IC (p=0,013), LF/HF (p=0,022), HR (p=0,048).
Key words: heart rate variability, cerebral infarct, ischemic
stroke, progressive stroke.
централизации, характеризует степень централизации
управления сердечным ритмом (CI).
Перед проведением исследования у всех пациентов
или их законных представителей было получено информированное согласие. Исследование одобрено Этическим
комитетом РНПЦ неврологии и нейрохирургии.
13
тик и факторов риска ишемического инсульта у больных
с прогрессирующим и регрессирующим вариантами развития заболевания. Ишемическая болезнь сердца диагностирована, по данным клинических, анамнестических,
параклинических методов исследования, в 75 (94,9%) наблюдениях, ожирение — в 39 (49,4%), сахарный диабет
— в 27 (34,2%). Выраженная сердечная недостаточность,
соответствующая Н2а степени, диагностирована у 37
(46,8%) больных с атеротромботическим ИГМ. Установлено, что 15 (18,9%) из 79 чел. ранее перенесли инсульт
или транзиторную ишемическую атаку. У 64 (81,1%)
инсульт был первичным. В соответствии с критериями
ВОЗ у 3 (3,8%) больных с ИГМ артериальное давление
соответствовало нормальным величинам, еще у 4 (5,0%)
классифицирована артериальная гипертензия (АГ) 1 степени, у 36 (45,6%) больных — АГ 2 степени, у 36 (45,6%)
— АГ 3 степени.
В результате ультразвукового исследования брахиоцефальных и интракраниальных сосудов, проведенного
у всех 79 (100,0%) больных, выявлено атеросклеротическое поражение экстра- и интракраниальных артерий.
У 38 (48,1%) из 79 обследованных причиной инсульта
явилось субстенотическое атеротромботическое поражение артерий мозга. Атеросклеротические бляшки
располагались чаще всего в области бифуркации общей
сонной артерии, гомолатеральной очагу инфаркта головного мозга, распространяясь на внутреннюю и наружную сонные артерии. Степень стеноза не превышала 30%
просвета магистральной артерии. В 41 (51,9%) наблюдении в результате дуплекс-сонографии и допплерографии
выявлены стенозы экстракраниальных или интракраниальных артерий различной степени выраженности. Так,
у 19 (21,4%) пациентов с атеротромботическим ИГМ
диагностирован стеноз легкой степени (<50% просвета
артерии), у 7 (8,9%) — умеренной степени (50-69%), у 15
(19,0%) — выраженной степени (≥70% просвета церебральной артерии).
Временные и спектральные параметры ВСР больных
с прогрессирующим и регрессирующим клиническим течением атеротромботического ИГМ отображены в таблице. Определены кардиоинтервалометрические паттерны,
патогномоничные для прогрессирующего (неблагоприятного) клинического течения атеротромботического ИГМ.
При данном варианте развития заболевания характерно
выраженное угнетение функциональных резервов механизмов вегетативной регуляции сердца. При сравнении
данных ВСР больных с прогрессирующим и регрессирующим течением инсульта получена достоверная разница по ряду временных и спектральных показателей ВСР.
Это проявляется снижением MaxRR до 884 мс (р=0,011
при сравнении с регрессирующим ИГМ), MedRR — до
811 мс (р=0,049), HF% — до 40,9% (р=0,013), повышением VLF% до 21,3% (р=0,0006), IC — до 1,4 (р=0,013),
LF/HF — до 0,95 (р=0,022), ЧСС — до 73 (р=0,048).
Анализ литературы выявил определенное расхождение понятий, объединенных термином «инсульт в ходу»
[14]. Так, некоторые исследователи выделяют раннее
ухудшение — 0-48/72 ч от начала заболевания [5] и позднее ухудшение — 3-7 сут инсульта [6]. Другие авторы
под ранним ухудшением подразумевают нарастание
неврологического дефицита в первые 5-7 сут [9, 13]. В
проспективном исследовании V.G. Karepov et al. проана-
Параметры ВСР больных с прогрессирующим
и регрессирующим течением атеротромботического
инфаркта мозга (n=79)
Параметры ВСР
Прогрессирующий
ИГМ (n=24)
Регрессирующий
ИГМ (n=24)
Р
Med
LQ;UQ
Med
LQ;UQ
SDNN, мс
51,0
39,8; 66,9
58,7
50,7; 73,1
0,084
CV
6,1
5,4; 7,7
6,5
5,9; 7,9
0,099
Max RR, мс
884,0
781,0;
1021,0
1018,5
908,2;
1117,2
0,011
Min RR, мс
648,0
557,0;
722,0
691,0
532,2;
795,7
НЗ
MxDMn, мс
184,0
115,0;
314,0
83,0
174,7;
531,5
0,074
MedRR, мс
811,0
736,0;
881,0
873,0
780,7;
959,5
0,049
RMSSD, мс
19,6
11,5; 34,4
30,0
13,6; 58,8
НЗ
2
1; 18
3
0; 14
НЗ
NN50
pNN50, %
0,6
0,3; 5,4
1,0
0; 3,9
НЗ
TI
4,0
3,0; 7,0
5,0
4,0; 8,0
0,059
ЧСС, в мин
74
68; 81
68
62; 76
0,048
768,8
585,0;
1341,8
997,2
702,5;
1746,1
НЗ
40,9
32,8; 46,6
49,6
39,9; 60,5
0,013
319,2
180,0;
625,2
566,5
257,5;
923,2
0,054
38,4
34,2; 41,6
34,4
26,6; 41,3
НЗ
LFabs, мс2
310,4
197,4;
552,8
386,5
238,3;
586,0
НЗ
LF/HF
0,96
0,72; 1,11
0,66
0,44; 1,07
0,022
IC
1,4
1,1; 2,0
1,0
0,6; 1,5
0,013
171,9
72,4;
411,1
113,5
53,1;
207,6
0,095
ТР, мс2
HF,%
HFabs, мс
2
LF, %
SI
Примечания. Med — медиана; LQ; UQ — нижний квартиль; верхний
квартиль; НЗ — различия статистически незначимы.
Статистический анализ. Результаты для категориальных переменных выражали в процентах. Оценку
значимости различия частот наблюдений в независимых
выборках выполняли с использованием критерия χ2. Непрерывные данные, имеющие распределение, отличное
от нормального, представляли в виде медианы и квартилей. Сравнение непрерывных переменных проводили
с помощью теста Вилкоксона (Вилкоксона-Манна-Уитни U-тест) для двух групп и с помощью теста Крускалла-Уоллиса для трех групп. За уровень статистической
значимости принимали р<0,05. Статистический анализ
выполняли с использованием некоммерческого пакета
программ RV.2.9 (2009) [11].
Результаты и обсуждение
Больные с различным клиническим течением инсульта не различались по возрасту, который в группе
прогрессирующего ИГМ равнялся 64±9 г., а в группе
регрессирующего ИГМ — 68±8 лет; р>0,05. В остром
периоде заболевания скончался один (1,2%) больной с
атеротромботическим инсультом. Больных с постоянной
или пароксизмальной формой мерцательной аритмии в
настоящее исследование не включали.
Проведенный анализ не обнаружил статистически
значимых различий основных клинических характерис14
лизированы факторы раннего и позднего прогрессирования ИГМ у 442 последовательно госпитализированных
пациентов [7]. Показано, что единственным независимым
предиктором раннего клинического ухудшения была выраженность неврологического дефицита. Все поздние
случаи прогрессирования инсульта были вызваны системными причинами, такими как острый инфаркт миокарда,
пневмония, сепсис, желудочно-кишечное кровотечение,
воспалительные заболевания почек и флеботромбоз. В
работах S.L. Tokgözoglu et al. показана межполушарная
асимметрия управления сердечным ритмом [15]. Депривация ВСР наиболее выражена при локализации очага
инсульта в области коры островка, в бассейне правой
средней мозговой артерии [8, 10] очага церебральной
ишемии в левом КБА, правом КБА или ВББ.
6. Dávalos A., Castillo J. Progressing stroke //
Current Review of Cere-brovascular Disease / Fisher M.,
Bogousslavsky J. (eds). - 1999. - Woburn: Butter-worthHeinemann. - P. 149-160.
7. Karepov V.G., Gur A.Y., Bova I. et al. Stroke-inEvolution: Infarct-Inherent Mechanisms versus Systemic
Causes // Cerebrovasc. Dis. - 2006. - Vol. 21, №1-2. - P. 4246.
8. Korpelainen J.T., Sotaniemi K.A., Mäkikallio A. et al.
Dynamic behavior of heart rate in ischemic stroke // Stroke.
- 1999. - Vol. 30. - P. 1008-1013.
9. Kwan J., Hand P. Early neurological deterioration in
acute stroke: clinical characteristics and impact on outcome //
QJM. - 2006. - Vol. 99, №9. - P. 625-633.
10. Mäkikallio A.M., Mäkikallio Т.Н., Korpelainen J.T.
et al. Heart rate dynamics predict poststroke mortality //
Neurology. - 2004. - Vol. 62. - P. 1822-1826.
11. R Development Core Team (2009). R: A language
and environment for statistical computing // R Foundation
for Statistical Computing. - 2009. - Vienna, Austria. ISBN 3900051-07-0, URL. - Режим доступа: http://www.R-project.
org. (дата обращения 02.02.2011).
12. Task Force of the European Society of Cardiology and
the North American Society of Pacing and Electrophysiology.
Heart rate variability: standards of measurement, physiological
interpretation, and clinical use // Circulation. - 1996. - Vol.
93. - P. 1043-1065.
13. Tei H., Uchiyama S., Usui T. Clinical-diffusion
mismatch defined by NIHSS and ASPECTS in non-lacunar
anterior circulation infarction // J. Neurol. - 2007. - Vol. 254,
№3. - P. 340-346.
14. Thanvi В., Treadwell S., Robinson T. Early
neurological deterioration in acute ischaemic stroke:
predictors, mechanisms and management // Postgrad. Med. J.
- 2008. - Vol. 84. - P. 412-417.
15. Tokgözoglu S.L., Batur M.K., Topcuoglu M.A. et
al. Effects of Stroke Localization on Cardiac Autonomic
Balance and Sudden Death // Stroke. - 1999. - Vol. 30. - P.
1307-1311.
Координаты для связи с автором: Гончар Ирина
Анатольевна — канд. мед. наук, вед. науч. сотр. неврологического отдела РНПЦ неврологии и нейрохирургии,
Беларусь, тел.: +375-17-267-23-40, e-mail: goncharirina@
gmail.com
Выводы
Прогредиентное течение атеротромботического ишемического инсульта характеризуется централизацией
вегетативного обеспечения сердца на фоне выраженной
симпатикотонии и угнетения парасимпатического звена
вегетативной нервной системы. В то же время анализ
временных и спектральных параметров ВСР не выявил
статистически значимых различий при локализации атеротромботического инсульта в различных сосудистых
бассейнах мозга.
Л и те ра тура
1. Белова А.Н. Шкалы, тесты и опросники в неврологии и нейрохирургии. - М.: Изд-во «Самарский дом печати», 2004. - 432 с.
2. Виберс Д., Фейгин В., Браун Р. Инсульт: клин. рукво. - 2-е изд. - М.: БИНОМ, СПб.: Диалект, 2005. - 608 с.
3. Инсульт: диагностика, лечение, профилактика [под
ред. З.А. Суслиной, М.А. Пирадова]. - М.: МЕДпресс-информ, 2008. - 288 с.
4. Adams H.P., Bendixen B.H., Kapelle L.J. et al.
Classification of subtype of acute ischemic stroke: definitions
for use in a multicenter clinical trial: TOAST: Trial of Org
10172 in Acute Stroke Treatment // Stroke. - 1993. - Vol. 24.
- P. 35-41.
5. Castillo J., Davalos A., Noya M. Progression of
ischaemic stroke and excitotoxic aminoacids // Lancet. 1997. - Vol. 349. - P. 79-83.
15
Хирургия
УДК 616.61 - 089.001.8
Н.В. Ташкинов1, С.Н. Качалов1,2, Ю.С. Сигаева2, С.И. Чичкань1,2, А.В. Пырх3
ОПТИМИЗАЦИЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ПРОФИЛАКТИКИ
РЕЦИДИВОВ КРОВОТЕЧЕНИЙ ИЗ ВАРИКОЗНО-РАСШИРЕННЫХ ВЕН
ПИЩЕВОДА У БОЛЬНЫХ С ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
Дальневосточный государственный медицинский университет1,
680000, ул. Муравьева-Амурского, 35, тел.: 8(4212)-32-63-93, e-mail: nauka@mail.fesmu.ru;
НУЗ «Дорожная клиническая больница ст. Хабаровск-I ОАО «РЖД»2,
680022, ул. Воронежская, 49; тел.: 8(4212)-98-03-58;
Краевой клинико-диагностический центр «Вивея»3,
680000, ул. Запарина, 83, тел.: 8(4212)-24-99-01, г. Хабаровск
Материалы и методы
Нами обследовано 37 пациентов с наличием варикозно-расширенных вен пищевода III-IV степени по
классификации K-J Paquet, которым был проведен курс
эндоскопического лигирования по поводу кровотечения
из ВРВП. Больные были разделены на две группы.
В основной группе было 17 больных (7 пациентов
с классом В по Child-Pugh, 10 — с классом С по ChildPugh), которым через 10-15 дн. после первого курса
лигирования вен выполнялась эндоскопическая ультрасоноскопия (ЕУС). Исследование выполнялось аппаратом «Olympus UE 160 AL5» в допплеровском режиме
и датчиком «Olympus EXERA II EU - М 60» в режиме
сканирования с частотой от 5 до 25 мгГц. В результате
исследования у всех больных были установлены расширенные подслизистые вены шириной более 3 мм. Также
во всех случаях отмечено наличие перфорантных вен
в нижней трети пищевода в количестве от 3 до 8 мм. С
учетом локализации перфорантных и подслизистых вен
шириной 3 мм и более с признаками сохранившегося
кровотока выполнялось последующее их лигирование.
Через 3-4 нед. после ЭЛ вновь выполнялась эндосоноскопическое исследование. При выявлении подслизистых
вен диаметром 3 мм и более выполнялось повторное лигирование, при обнаружении подслизистых вен менее 3
мм приступали ко второму этапу эндоскопического лечения — аргоноплазменной коагуляции слизистой нижней
трети пищевода. Аргоноплазменную коагуляцию выполняли через инструментальный канал эндоскопа «Olympus
GIF - 180H» с использованием электроблока «Sorung Arco
3000» и торцевого зонда-аппликатора (ERBE). После
Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода
(ВРВП) является грозным осложнением портальной гипертензии, которое сопровождается летальностью, достигающей 50% уже при первом эпизоде кровотечения [1].
С целью профилактики кровотечений из ВРВП в
настоящее время используются следующие эндоскопические методы: эндоскопическое лигирование (ЭЛ),
эндоскопическая склеротерапия и аргоноплазменная коагуляция (АПК) слизистой пищевода [2, 5-7].
Исследованиями последних лет установлено, что добиться полного устранения варикозно-расширенных вен
пищевода возможно только при программированном
повторении курсов лечения [2, 5]. В то же время, у части
больных, несмотря на неоднократно проведенные курсы
эндоскопического лечения, через некоторое время возникает рецидив ВРВП и, как следствие, кровотечение из
них [3, 4].
В связи с этим становится актуальным вопрос о контроле за эффективностью проводимого эндоскопического
лечения [1, 8]. В настоящее время с этой целью используется визуальный эндоскопический осмотр, который является
субъективным и не дает точного представления о состоянии венозных структур в дистальной трети пищевода. В
результате этого возникают трудности в определении показаний при выборе оптимального метода эндоскопического вмешательства и сроков его проведения.
Все вышеперечисленное свидетельствует о необходимости дальнейшего изучения различных аспектов
применения эндоскопических методов профилактики рецидивов кровотечения из ВРВП и способах контроля за
эффективностью эндоскопических вмешательств.
16
этого соноскопически определялся индекс гипертрофии
(H.i.) слизистой пищевода по отношению толщины выявленной слизистой к ее нормальным показателям. При
эффективной индукции фиброза слизистой пищевода показатель индекса гипертрофии превышал 1.
В контрольной группе из 20 больных (9 больных с
классом В по Child-Pugh, 11 — с классом С по Child-Pugh)
эндоскопическое лигирование с целью профилактики
рецидивов кровотечения выполнялось по стандартной
методике. При этом область наложения лигатур определялась визуально.
Рез ю ме
Проведен анализ результатов эндоскопической профилактики рецидивов кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода у 37 больных с синдромом портальной
гипертензии за период с марта 2003 г. по март 2011 г. В
основной группе больных выполнялось эндоскопическое
лигирование вен под ультразвуковым контролем с последующей аргоноплазменной коагуляцией слизистой нижней трети пищевода. В контрольной группе проводилось
эндоскопическое лигирование по стандартной методике.
При этом отмечено уменьшение частоты развития рецидивов кровотечения из вен пищевода с 60% в контрольной
группе до 29,4% в основной группе больных при сроках
наблюдения от 12 до 18 мес.
Ключевые слова: эндоскопическое лигирование вен, аргоноплазменная коагуляция, эндоскопическая ультрасоноскопия.
Результаты и обсуждение
Результаты исследования оценивались по следующим
показателям: количество выполненных курсов лигирования вен, необходимых для достижения их эрадикации, а
также наличие рецидивов кровотечения у больных в течение 12-18 мес. после проведения первичного гемостаза.
Количество выполненных курсов лигирования вен пищевода, требуемых для достижения их эрадикации, в основной группе было от 3 до 4, в контрольной — от 5 до 8,
причем во время каждого из курсов лигирования использовалось от 3 до 6 колец. Рецидивы кровотечений в сроки
наблюдения от 12 до 18 мес. у больных основной группы
зарегистрированы у 5 пациентов (29,4%), в контрольной
группе — у 12 (60%), что соответственно отразилось на
общей выживаемости пациентов. В основной группе в течение этого периода времени умерло 2 (11,8%) больных,
в контрольной группе — 5 (25%) пациентов.
Применение ЭЛ не сопровождалось опасными для
жизни осложнениями, применение АПК сопровождалось
активным кровотечением из вены, купированным ЭЛ, в
одном наблюдении.
N.V. Taschkinov, S.N. Kachalov, Y.S. Sigaeva,
S.I. Chichkan, A.V. Pyrch
OPTIMIZATION OF ENDOSCOPIC PREVENTION
OF REBLEEDING FROM VARICES
OF THE ESOPHAGUS IN PATIENTS
WITH PORTAL HYPERTENSION
Far Eastern state medical university;
Far East Railroad hospital;
Regional diagnostic center «Viveja»
Summar y
Analysis of results of endoscopic prevention of rebleeding
from varices of the esophagus in 37 patients with the syndrome
of portal hypertension during the period from March 2003 to
March 2011 is presented. In the study group of patients underwent endoscopic ligation of veins under ultrasound guidance,
followed by argon plasma coagulation of the lower third of
the esophageal mucosa. In the control group endoscopic ligation was performed using the standard method. In this case,
we have noted decrease in the frequency of rebleeding from
esophageal veins from 60% in the control group to 29,4% in
the intervention group of patients in the period of observation
from 12 to 18 months.
Key words: endoscopic ligation of veins, argonplazmacoagulation, endosonoscopic ultrasonoscopy.
Выводы
1. Применение эндоскопической ультрасоноскопии
позволяет объективно оценить состояние вен нижней
трети пищевода и определить показания к проведению
ЭЛ или АПК. Показанием к ЭЛ является выявление перфорантных вен и подслизистых вен диаметром 3 мм и более, показанием к АПК — выявление подслизистых вен
диаметром менее 3 мм.
2. Применение АПК с целью профилактики рецидива
кровотечения из ВРВП позволяет уменьшить количество
курсов ЭЛ.
3. Внедрение алгоритма вторичной профилактики
кровотечения из ВРВП, основанного на комплексном
применении ЭЛ и АПК под контролем эндоскопической
ультрасоноскопии, позволяет уменьшить частоту рецидивов кровотечений с 60 до 29,4% в сроки наблюдения
от 12 до 18 мес.
3. Турмаханов С.Т. Роль непарной вены в патогенезе
варикозного расширения вен пищевода и желудка и кровотечений из них при портальной гипертензии: автореф.
дис. … канд. мед. наук. - Н. Новгород, 2001. - С. 9-11.
4. Шерцингер А.Г., Жигалова С.Б., Федотов Е.В. и др.
Патогенез гастроэзофагеального кровотечения у больных
декомпенсированным циррозом печени // Анналы хирургической гепатологии. - 2008. - Т. 13, №2. - С. 54-57.
5. Chen С., Chang T. Prophylactic endoscopic variceal
ligation for esophageal varices // Gastroenterology. - 1997.
- №1. - P. 112-124.
6. Cipoletta L. et al. Argon plasma coagulation prevents
variceal recurrence after band ligation of esophageal varices:
Preliminary results of a prospective randomized trial //
Gastrointest Endosc. - 2002. - №56. - P. 467-471.
Ли те ра тура
1. Орлов С.Ю. Эндосонография — современный метод диагностики варикозного расширения вен пищевода
при портальной гипертензии // Современные направления диагностики и лечения портальной гипертензии: тез.
докл. VIII науч.-практ. конф. - СПб., 2002. - С. 1-4.
2. Перерва О.В., Сотниченко Б.А., Макаров В.И.
Сравнительная оценка эффективности эндоскопического
лигирования и эндоскопической склеротерапии при кровотечениях из варикозно-расширенных вен пищевода //
Тихоокеанский мед. журнал. - 2008. - №4. - С. 35-37.
17
7. Matsui S. Comparison of argon plasma coagulation and
paravariceal injection sclerotherару with 1% polidocanol in
mucosa-fibrosing therapy for esophageal varices // J. Gasroent.
- 2004. - №4. - P. 397-399.
8. Takashi T. et al. General rules for recording endoscopic
findings of esophagogastric varices (2 nd edition) // Digestive
Endoscopy. - 2010. - №22. - P. 1-9.
Координаты для связи с авторами: Ташкинов Николай Владимирович — доктор мед. наук, проректор
по науч. работе ДВГМУ, профессор кафедры хирургии
с курсом эндоскопической и пластической хирургии
ФПК и ППС, тел.: 8(4212)-32-64-93; Качалов Сергей
Николаевич — директор НУЗ «Дорожная клиническая
больница ст. Хабаровск-I ОАО «РЖД», доцент, зав. ка-
федрой факультетской хирургии лечебного факультета
ДВГМУ, тел.: 8(4212)-98-05-17; Сигаева Юлия Сергеевна — врач эндоскопического отделения НУЗ «Дорожная
клиническая больница ст. Хабаровск-I ОАО «РЖД»,
тел.: 8(4212)-98-00-58; Чичкань Сергей Иванович — зав.
эндоскопическим отделением НУЗ «Дорожная клиническая больница ст. Хабаровск-I ОАО «РЖД», доцент
кафедры хирургии с курсом эндоскопической и пластической хирургии ФПК и ППС, тел.: 8(4212)-98-05-27;
Пырх Александр Владимирович — зав. эндоскопическим
отделением Краевого клинико-диагностического центра
«Вивея», доцент кафедры хирургии с курсом эндоскопической и пластической хирургии ФПК и ППС, тел.:
8(4212)-20-39-30.
УДК 616.37 - 002.1 - 005.4 - 036.88 - 018.5
Ю.А. Сапожников, Д.А. Цекатунов, А.Н. Евсеев, В.Р. Корита, М.В. Воробьёв, С.В. Сухомлинов
МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
ПРИ ОСТРОМ ФАТАЛЬНОМ ПАНКРЕАТИТЕ
Дальневосточный государственный медицинский университет,
680000, ул. Муравьева-Амурского, 35, тел.: 8(4212)-30-53-11;
МУЗ «Городская клиническая больница №10», ул. Тихоокеанская, 213, тел.: 8(4212)-42-97-52;
МУЗ «Городская клиническая больница №11», ул. Аксенова, 41, г. Хабаровск
Подробный анализ источников [4] выявил относительно небольшое количество исследований, посвященных изучению гистоморфологических признаков ишемии
поджелудочной железы (ПЖ) у больных острым панкреатитом (ОП). Многие авторы рассматривают такие изменения как результат системного воспалительного ответа
и ДВС-синдрома, развивающихся на терминальных этапах прогрессирования ОП [2, 6-14]. Тем не менее, такая
точка зрения не позволяет объяснить всю картину патоморфологических изменений, имеющих место в ПЖ при
развитии данного заболевания.
Целью настоящего исследования стало изучение
структурных и морфометрических изменений в ПЖ при
остром фатальном панкреатите в сравнении с другими
паренхиматозными органами, а также сравнение аналогичных морфологических характеристик тканей паренхиматозных органов у больных острым панкреатитом и у
пациентов с другими заболеваниями непанкреатогенного
генеза, сопровождающимися синдромом системного воспалительного ответа (ССВО).
ская клиническая больница №11» г. Хабаровска в 20082010 гг.
Основную группу погибших от острого панкреонекроза составили 11 больных. Группа сравнения — 8 больных,
погибших от острых инфекционно-воспалительных заболеваний непанкреатогенного генеза, сопровождавшихся
синдромом системного воспалительного ответа.
Исследованию подвергались ткани ПЖ, почек, печени, селезенки и сердца. Материал фиксировали в 10%
растворе нейтрального формалина и заливали по общепринятой методике в парафин. Гистологические срезы
толщиной 5-7 мкм окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по методу van Gieson. Морфометрическое исследование [1] тканей паренхиматозных
органов проводилось в 10 полях зрения, методом случайного бесповторного отбора, при увеличении 10×40
с помощью системы анализа изображений «ВидеоТест
Морфология 5.0» с последующей автоматической обработкой данных. Определяли относительную площадь
паренхимы и стромы ПЖ (%), полуколичественно (в
баллах) оценивали наличие тромбов в мелких артериях
и венах ПЖ и других исследуемых органах, определяли
относительную площадь воспалительного инфильтрата
ПЖ (%), относительную площадь сосудистого русла ПЖ
(%), а также полуколичественно (в баллах) оценивали
Материалы и методы
Изучен аутопсийный материал 19 больных, умерших
в хирургическом и терапевтическом отделениях МУЗ
«Городская клиническая больница №10» и МУЗ «Город18
расширение вен и степень лимфостаза ПЖ в сравнении с
другими исследуемыми органами.
В связи с тем, что изучались малые группы, было
произведено статистическое сравнение указанных выше
групп непараметрическими методами. Дополнительно
выполнено межгрупповое сравнение структуры корреляционных связей между изучаемыми параметрами внутри
каждой группы. При этом рассчитывались непараметрические коэффициент Спирмена, коэффициент Гамма и
коэффициент Тау Кендалла.
Рез ю ме
Изучены морфометрические признаки, характеризующие состояние микроциркуляторного русла поджелудочной железы, печени, селезенки и почек, полученных
при аутопсии больных, погибших от различных острых
воспалительных заболеваний, сопровождавшихся синдромом системного воспалительного ответа (ССВО). На основании указанных характеристик сравнивались группы
больных, погибших от острого панкреонекроза, и больных,
погибших от различных состояний непанкреатогенного
генеза, связанных с ССВО. На основании тех же морфометрических характеристик сравнивались между собой
поджелудочная железа и другие паренхиматозные органы
при фатальном панкреонекрозе. Выявлены статистически
значимые межгрупповые различия по ряду морфометрических характеристик, отражающих степень тромботических изменений в ПЖ и паренхиматозных органах.
Ключевые слова: острый панкреатит, панкреонекроз,
морфология, морфометрия, микроциркуляция, тромбоз.
Результаты исследования
Основная группа была представлена 6 мужчинами в
возрасте от 20 до 65 лет и 5 женщинами в возрасте от 52
до 80 лет. Средний возраст пациентов этой группы составил 51,1 г. Группа сравнения состояла из 4 мужчин в возрасте от 43 до 63 лет и 4 женщин в возрасте от 49 до 91 г.
Средний возраст пациентов этой группы составил 61,5 г.
При патогистологическом исследовании препаратов поджелудочной железы основные морфологические
изменения выражались в наличии очагов некроза паренхимы поджелудочной железы с различной степенью
перифокальной воспалительной инфильтрации. Хорошо
визуализировались проявления нарушения микроциркуляции в виде тромбоза вен и артерий малого диаметра,
неравномерного кровенаполнения сосудов и четкой визуализации лимфатических протоков.
При изучении межгрупповых различий по указанным
выше морфометрическим характеристикам критерии
Вальда-Вольфовица, Колмогорова-Смирнова и МаннаУитни непараметрического сравнения групп показали
идентичные результаты (таблица). Относительная площадь паренхимы ПЖ в основной группе была достоверно
меньше по сравнению с контрольной группой, соответственно относительная площадь стромы ПЖ в основной
группе была достоверно больше. Имела место тромбированность мелких артерий и вен ПЖ разной степени
выраженности у больных основной группы, в то время
как в группе сравнения такая картина не наблюдалась.
Было выявлено статистически значимое увеличение относительной площади сосудистого русла ПЖ в основной группе по сравнению с контрольной. Аналогичные
результаты (таблица) получены относительно степени
нарушения лимфатического оттока ПЖ. В то же время,
при исследовании этого же показателя в других паренхиматозных органах выявлена обратная картина, т.е. выраженность нарушений лимфатического оттока оказалась
статистически значимо ниже в основной группе.
На основании последних двух сравнений можно предположить, что поджелудочная железа в сравнении с другими паренхиматозными органами в меньшей степени
участвует в системном воспалительном ответе организма, активно реагируя лишь на воспалительные изменения
в ней самой.
Межгрупповые различия исследованных показателей
в почках, печени и селезенке не выявлены. Изменения в
этих органах соответствовали системному воспалительному ответу, имеющему место как при остром панкреатите, так и при других инфекционно-воспалительных
заболеваниях, сопровождающихся ССВО. Степень нарушения лимфатического оттока имела достоверные
межгрупповые различия во всех исследуемых органах.
Y.A. Sapozhnikov, D.A. Tsekatunov, A.N. Evseev,
V.R. Korita, M.V. Vorobjov, S.V. Sukhomlinov
MORPHOLOGICAL FEATURES
OF MICROCIRCULATION OF PANCREAS
IN ACUTE FATAL PANCREATITIS
Far East state medical university;
Municipal hospital №10; Muicipal hospital №11,
Khabarovsk
Summar y
The morphometric properties characterizing microcirculation of pancreas, liver, spleen and kidneys in different fatal
acute inflammatory diseases with systemic inflammatory response syndrome (SIRS) were studied. Based on the indicated
characteristics the group of patients, having died of acute pancreanecrosis, and those, died from other diseases with SIRS,
were compared. Similarly, pancreas and other parenchymatous organs in fatal pancreanecrosis were compared with each
other. The statistically significant differences between groups
with the same characteristics expressing degree of thrombosis in the pancreas and other parenchymatous organs are detected.
Key words: acute pancreatitis, pancreanecrosis, morphology, morphometria, microcirculation, thrombosis.
Корреляционный анализ показал, что в основной
группе имелась статистически значимая (р<0,05) связь
между тремя парами исследуемых показателей. Так,
сильные положительные связи в основной группе выявлены между относительной площадью воспалительного
инфильтрата в ПЖ и степенью тромбированности мелких сосудов печени, селезенки и почек (указанные выше
коэффициенты корреляции составили 0,89; 1,0 и 0,82 соответственно). Изолированно от других результатов эта
зависимость, вероятно, могла бы означать участие процессов гиперкоагуляции в патогенезе воспаления. Тем не
менее, аналогичная зависимость не выявлялась у пациентов, погибших от генерализованных воспалительных
заболеваний непанкреатогенного происхождения, тогда
19
Статистически значимые результаты
сравнения групп непараметрическими методами
Средние
величины
Показатель
Относительная
площадь паренхимы ПЖ, %
Относительная
площадь стромы
ПЖ, %
Степень тромбированности ПЖ,
баллы
Относительная
площадь воспалительного
инфильтрата
ПЖ, %
Относительная
площадь сосудистого русла
ПЖ, %
Лимфатические
сосуды ПЖ,
баллы
Лимфатические
сосуды других
паренхиматозных органов,
баллы
Уровень погрешности
Основная
Контроль
Run-тест
ВальдаВольфовица
83,4
95,4
0,000061
р<0,001
0,000280
16,6
4,9
0,000061
р<0,001
0,000280
2,6
0,0
0,000061
р<0,001
0,000280
18,0
0,0
0,000061
р<0,001
0,000280
4,8
1,5
0,000061
р<0,001
0,000280
2,7
1,0
0,000061
р<0,001
0,000280
1,5
3,0
0,003738
р<0,005
0,001381
Тест КолмогороваСмирнова
U-тест
МаннаУитни
Рис. 1. Эритроцитарный тромб в вене междольковой стромы
поджелудочной железы при панкреонекрозе.
Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение 10×10
как при этих заболеваниях, так же как и при остром панкреатите, воспалительный процесс носит универсальный
характер, проявляясь на системном уровне в виде ССВО.
На основании этого можно предположить, что воспалительная реакция в ПЖ, будучи статистически связанной
с процессами тромбообразования на системном уровне,
может быть результатом первичного тромбоза микроциркуляторного русла или мелких артерий и вен ПЖ (рис.
1). Такое предположение не противоречит современным
представлениям о панкреонекрозе как о процессе первично асептическом (рис. 2).
Кроме указанной зависимости выявлена статистически значимая сильная прямая связь между степенью нарушения лимфатического оттока ПЖ и относительной
площадью стромы (коэффициенты корреляции 0,88; 1,0
и 0,77), а также сильная обратная связь между степенью
нарушения лимфатического оттока ПЖ и относительной
площадью ее паренхимы (коэффициенты корреляции
-0,89; -1,0 и -0,8). Очевидно, указанные зависимости
имеют одинаковое значение (так как относительная площадь паренхимы ПЖ тем меньше, чем больше площадь
ее стромы, — показатель степени фиброзного перерождения ткани ПЖ вследствие хронического воспаления)
и отражают зависимость степени нарушения лимфатического оттока от глубины поражения ПЖ хроническим
воспалением.
В группе сравнения достоверные корреляционные зависимости между исследованными параметрами выявлены не были.
Таким образом, морфологические изменения в ПЖ
при остром фатальном панкреатите не являются идентичными таковым при иных заболеваниях, исследованных в
нашей работе, сопровождающихся системным воспали-
Рис. 2. Периферическая зона инфаркта поджелудочной железы
при панкреонекрозе. Окраска гематоксилином и эозином.
Увеличение 10×10
тельным ответом. При этом особенности исследованных
морфометрических характеристик свидетельствуют о
существовании тромботических изменений в микроциркуляторном русле и сосудов паренхиматозных органов
при остром фатальном панкреатите. Выявленные корреляционные зависимости позволяют предположить наличие причинной связи между степенью выраженности
тромбозов сосудов паренхиматозных органов и степенью
распространенности воспалительного процесса при остром панкреатите.
Ли т ер ат у р а
1. Автандилов Г.Г. Медицинская морфометрия. - М.:
Медицина, 1990. - 384 с.
2. Молчанова Л.В., Чернышёва Г.Г., Гридчик И.Е.
Нарушение показателей гемостаза у больных с панкреонекрозом в стадии гнойных осложнений // Анестезиология и реаниматология. - 2004. - №6. - С. 23-26.
3. Сапожников Ю.А., Рудик А.А., Воробьев М.В. и
др. Некоторые особенности гемостаза у больных острым
панкреатитом // Дальневост. мед. журнал. - 2010. - №1.
- С. 43-45.
20
4. Сапожников Ю.А., Рудик А.А., Воробьев М.В.
Состояние системы гемостаза у больных острым панкреатитом // Дальневост. мед. журнал. - 2008. - №4. - С.
110-112.
5. Сапожников Ю.А., Рудик А.А., Воробьев М.В.
Сравнение состояния системы гемостаза на ранних стадиях острого панкреатита и иных острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости // Междун.
журнал прикладных и фундаментальных исследований.
- 2010. - №8. - С. 95-98.
6. Филин В.И., Краснорогов В.Б., Сувальская Л.А. и
др. Тромбогеморрагические осложнения острого панкреатита // Вестник хирургии. - 1978. - №12. - С. 15-22.
7. Mimidis K., Papadopoulos V., Kartasis Z. et al.
Assessment of platelet adhesiveness and aggregation in mild
acute pancreatitis using the PFA-100TM system // JOP. 2004. - Vol. 5, №3. - P. 132-137.
8. Radenkovic D., Bajec D., Karamarkovic A. et al.
Disorders of hemostasis during the surgical management of
severe necrotizing pancreatitis // Pancreas. - 2004. - Vol. 29,
№2. - P. 152-156.
9. Gao H.К., Zhou Z.G., Chen Y.Q. et al. Expression
of platelet endothelial cell adhesion molecule-1 between
pancreatic microcirculation and peripheral circulation in rats
with acute edematous pancreatitis // Hepatobiliary Pancreat
Dis Int. - 2003. - Vol. 2, №3. - P. 463-466.
10. Fujii T., Nakao A. Severe acute pancreatitis and
abnormalities in blood coagulation and fibrinolysis system //
Nippon Rinsho. - 2004. - Vol. 62, №11. - P. 2005-2007.
11. Kakafika A., Papadopoulos V., Mimidis K.
Coagulation, platelets, and acute pancreatitis // Pancreas. 2007. - Vol. 34, №1. - P. 15-20.
12. Liu L.R., Xia S.H. Role of platelet-activating factor in
the pathogenesis of acute pancreatitis // World J Gastroenterol.
- 2006. - Vol. 12, №4. - P. 539-545.
13. Mimidis K., Papadopoulos V., Kotsianidis J.
Alterations of platelet function, number and indexes during
acute pancreatitis // Pancreatology. - 2004. - Vol. 4, №1. - P.
22-27.
14. Hackert T., Pfeil D., Hartwig W. et al. Platelet function
in acute experimental pancreatitis // J Gastrointest Surg. 2007. - Vol. 11, №4. - P. 439-444.
Координаты для связи с авторами: Сапожников
Юрий Анатольевич — ассистент кафедры общей и факультетской хирургии педиатрического и стоматологического факультетов ДВГМУ, тел.: 8-924-201-06-10,
e-mail: youris@mail.fesmu.ru; Цекатунов Дмитрий Анатольевич — ассистент кафедры патологической анатомии ДВГМУ; Евсеев Алексей Николаевич — зав. кафедрой
патологической анатомии ДВГМУ; Корита Владимир
Романович — зав. кафедрой общей и факультетской хирургии лечебного факультета ДВГМУ; Воробьёв Максим
Валентинович — канд. мед. наук, ассистент кафедры общей и факультетской хирургии педиатрического и стоматологического факультетов ДВГМУ; Сухомлинов Сергей
Владимирович — ассистент кафедры патологической
анатомии ДВГМУ.
УДК 616.37 - 002.4 - 002 - 089
М.М. Винокуров1, В.В. Савельев1, Е.С. Хлебный2, Б.М. Кершенгольц2
КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ КОМПЛЕКСНОЙ ОЦЕНКИ
УРОВНЯ ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ У БОЛЬНЫХ
В ИНФЕКЦИОННОЙ ФАЗЕ ПАНКРЕОНЕКРОЗА
Медицинский институт Якутского государственного университета им. М.К. Аммосова1,
677000, ул. Белинского, 58; Институт биологических проблем криолитозоны СО РАН2, г. Якутск
Материалы и методы
Ведущая роль в патогенезе панкреатогенной инфекции принадлежит эндогенной интоксикации (ЭИ),
обусловленной избыточным накоплением в организме
продуктов нарушенного метаболизма, деструкции тканей
и токсинов микробного происхождения [1, 3]. Одним из
методов оценки уровня эндогенной интоксикации является определение веществ эндотоксинов низкой и средней молекулярной массы (ВНиСММ) и олигопептидов
(ОП). Метод основан на определении уровня накопления
промежуточных метаболитов, ВНиСММ и ОП, содержащихся в плазме, эритроцитах крови и моче с выделением
пяти фаз эндогенной интоксикации [2, 4, 5].
Представленная работа основана на анализе результатов хирургического лечения 89 больных с инфицированными формами панкреонекроза, находившихся на
лечении в хирургическом отделении Республиканского
центра экстренной медицинской помощи Республики
Саха (Якутия) за период с 2005 по 2010 г.
Диагноз «панкреонекроз и его осложнения» верифицирован на основании комплексного обследования,
включавшего данные клинических, лабораторных и инструментальных методов диагностики.
21
Наряду с общеклиническими методами исследования
оценивался уровень ЭИ по содержанию ВНиСММ и ОП
в плазме, эритроцитах крови и моче с вычислением коэффициентов комплексной оценки эндотоксемии (КП — величина катаболического пула плазмы крови, эритроцитов
и мочи — сумма экстинций в интервале длин волн от 238
до 258 нм, умноженная на шаг длины волны — 4 нм (%);
К1 — отношение концентрации ВНиСММ в плазме к
концентрации ВНиСММ в эритроцитах; К2 — отношение
концентрации ВНиСММ в моче к сумме концентраций
ВНиСММ в плазме крови и эритроцитах; К3 — отношение концентрации ОП в моче к сумме концентраций ОП
в плазме крови и эритроцитах, характеризующее элиминацию олигопептидов почками и собственно почечную
деградацию олигопептидов; КИ — коэффициент интоксикации, отношение суммы произведений концентраций
ВНиСММ и ОП в плазме и эритроцитах к произведению
концентраций ВНиСММ и ОП в плазме и эритроцитах
крови, ИИ — интегральный индекс эндогенной интоксикации, сумма произведения концентраций ВНиСММ и
ОП в плазме и эритроцитах крови) и выделением фаз интоксикации. Так же проводился индивидуальный анализ
полученных в ходе исследования спектрограмм плазменного пула ВНиСММ, характеризующих интенсивность
катаболических процессов в организме больного и позволяющих определить фазу эндотоксикоза индивидуально
для каждого больного.
Учитывая варианты развития патологического процесса, все больные инфицированными формами панкреонекроза (ИФП) были разделены на 3 группы в зависимости
от клинико-морфологических форм панкреатогенной инфекции: группа А — пациенты с формированием панкреатогенного абсцесса (ПА) — 16 (17,9%); группа В
— пациенты с инфицированным панкреонекрозом (ИП)
— 20 (22,5%); группа С — пациенты с инфицированным
панкреонекрозом в сочетании с панкреатогенным абсцессом (ИП+ПА) — 53 (59,6%).
Рез ю ме
Представленная работа основана на анализе результатов консервативного и хирургического лечения 89
больных в инфекционной фазе панкреонекроза, с учетом
комплексной биохимической оценки уровня эндогенной
интоксикации.
Проведенные исследования указывают на повышение
роли независимых предикторов воспаления в комплексной оценке прогноза заболевания и вероятности осложнения после проведенного оперативного вмешательства при
остром деструктивном панкреатите.
Ключевые слова: панкреонекроз, эндогенная интоксикация, вещества низкой и средней молекулярной массы,
олигопептиды.
M.M. Vinokurov, V.V. Saveliev, E.S. Khlebnyy,
B.M. Kershengolts
CLINICAL SIGNIFICANCE OF COMPLEX
EVALUATION OF ENDOGENIC INTOXICATION
LEVEL IN PATIENTS IN TE INFECTED PHASE
OF PANCREATIC NECROSIS
Medical institute of the Yakut state university;
Institute for biological problems of cryolitozone
Siberian branch of RAS, Yakutsk
Summar y
The submitted work is based on the analysis of the results
of conservative and surgical treatment of 89 patients at the
infected phase of pancreatic necrosis, assuming complex biochemical evaluation of endogenous intoxication.
The carried out research specifies increasing role of independent predictors of inflammations in a complex estimation of
disease prognosis and probability of complication development
after the carried out operative intervention in acute destructive
pancreatitis.
Key words: pancreatic necrosis, endogenous intoxication,
substances low and middle masses, olygopeptides.
Результаты и обсуждение
Результаты исследования показали, что уровень ЭИ
и характер биохимических сдвигов напрямую зависели
от распространенности и выраженности воспалительных
изменений, которые фиксировались нами уже с первых
суток поступления больного в стационар.
Динамика содержания ВНиСММ и ОП в эритроцитах,
плазме крови и в моче, а также производных показателей
уровня эндогенной интоксикации у оперированных больных с различными клинико-морфологическими формами
панкреатогенной инфекции в разных группах исследования представлена в табл. 1 и 2.
В первые 3 сут у больных группы А и первые 7 сут у
больных групп В и С уровень ВНиСММ и ОП в исследуемых биосредах (эритроциты, плазма, моча) превышал
контрольные цифры в несколько раз (особенно выраженный в группах В и С) и составлял в плазме крови группы В — ВНиСММ 81,2±1,12 усл.ед., ОП 2,95±0,19 г/л,
группы С — ВНиСММ 70,8±1,21 усл.ед., ОП 2,96±0,22
г/л, в эритроцитах группы В — ВНиСММ 86,4±1,11
усл.ед., ОП 3,44±0,13 г/л, группы С — ВНиСММ
78,5±1,19 усл.ед., ОП 3,22±0,12 г/л и в моче группы В —
ВНиСММ 60,3±2,50 усл.ед., ОП 2,15±0,17 г/л, группы С
— ВНиСММ 58,0±1,14 усл.ед., ОП 2,32±0,65 г/л. Пред-
ставленные значения концентраций ВНиСММ и ОП в
эритроцитах, плазме крови и моче также превышали
значения концентраций ВНиСММ и ОП больных группы А. Высокое содержание ВНиСММ и ОП в биопробах
больных групп исследования было обусловлено, в основном, за счет КП в диапазоне экстинций длин волн от
238 до 258 нм: КПплазмы — 50,6±2,19, КПэрит. — 58,9±3,10
и КП мочи — 30,7±2,25. При этом коэффициент К1 превышал нормальные показатели в 4 раза.
В последующие дни значения ВНиСММ и ОП в биопробах имели некоторый разброс средних значений, во
многом зависящий от эффективности проводимых комплексных лечебных мероприятий и от течения послеоперационного периода. При благоприятном течении
заболевания, наряду со снижением ВНиСММ и ОП в
плазме крови и эритроцитах, отмечалось относительное
повышение их уровня в моче. Напротив, тенденция к
снижению содержания ВНиСММ и ОП в моче при сохраняющемся высоком уровне эндотоксинов в крови свидетельствовала о декомпенсации систем детоксикации, в
первую очередь, недостаточности выделительной функ22
Таблица 1
Таблица 2
Динамика содержания ВНиСММ и ОП в эритроцитах,
плазме крови и моче у больных в инфекционной фазе
панкреонекроза, X±s
Показатель
Группа А
(n=16)
ВНиСММ
пл. (усл.ед.)
Производные показатели уровня эндогенной интоксикации
у больных в инфекционной фазе панкреонекроза, X±s
Показатель
Сутки исследования
1
3
7
10
15
Сутки исследования
1
3
7
10
15
Группа А
(n=16)
КП пл. (%)
35,1±1,21 38,8±1,52 29,4±1,34 28,8±1,44 22,4±1,35
КП эр. (%)
43,5±1,42 46,5±1,21 42,3±1,25 41,3±1,20 34,6±1,28
57,1±1,73 60,5±2,52 56,3±1,60 42,5+1,91 42,1±1,80
КПм. (%)
35,5±1,33 39,8±1,31 29,8±1,29 29,8±1,33 26,2±1,32
61,1±2,21 65,6±2,15 61,7±1,15 52,4±2,11 45,4±2,17
K1
2,71±0,01 2,74±0,03 2,44±0,02 2,41±0,05 2,39±0,06
К2
1,92±0,14 2,21±0,12 0,71±0,16 0,70±0,11 0,65±0,14
ВНиСММ
м. (усл.ед.)
58,1±1,50 62,7±1,12 53,4±1,16 39,5±1,29 39,8±1,44
К3
0,50±0,11 0,53±0,17 0,50±0,15 0,49±0,14 0,45±0,16
ОП пл. (г/л)
1,85±0,11 1,51±0,15 0,82±0,12 0,76±0,19 0,62±0,11
КИ
0,23±0,15 0,28±0,16 0,15±0,21 0,13±0,19 0,11±0,21
ИИ
4,12±0,47 4,91±0,51 3,83±0,54 3,82±0,48 3,72±0,43
ОП эр. (г/л)
2,44±0,21 2,70±0,20 1,91±0,21 1,86±0,22 1,85±0,17
ОПм. (г/л)
1,94±0,12 2,05±0,17 1,96±0,15 1,81±0,21 1,70±0,12
Группа В
(n=20)
КП пл. (%)
45,8±2,17 49,2±2,22 50,6±2,19 30,3±2,17 25,7±1,99
КП эр. (%)
54,5±3,12 49,7±3,17 58,9±3,10 36,4±3,22 30,2±3,19
КПм. (%)
46,1±2,35 30,5±2,33 30,7±2,25 33,8±2,30 27,3±2,28
69,9±1,41 70,7±1,31 81,2±1,12 64,9±1,15 63,2±1,10
K1
2,92±0,21 3,42±0,23 4,12±0,21 1,71±0,27 0,54±0,20
ВНиСММ
эр. (усл.ед.)
71,6±2,11 73,1±2,16 86,4±1,11 70,3±1,16 68,7±2,11
К2
1,91±0,12 1,75±0,15 1,70±0,19 1,93±0,12 1,92±0,11
0,50±0,09 0,40±0,08 0,45±0,10 0,47±0,12 0,44±0,09
ВНиСММ
м. (усл.ед.)
К3
70,3±1,44 53,8±1,53 60,3±2,50 65,8±1,28 67,5±3,35
ОП пл. (г/л)
2,91±0,11 2,93±0,15 2,95±0,19 2,86±0,20 2,73±0,30
ОП эр. (г/л)
3,12±0,44 3,24±0,22 3,44±0,13 3,12±0,12 3,10±0,22
ОПм. (г/л)
2,95±0,55 2,12±0,19 2,15±0,17 3,09±0,19 2,95±0,11
ВНиСММ
эр. (усл.ед.)
Группа В
(n=20)
ВНиСММ
пл. (усл.ед.)
КИ
0,10±0,11 0,15±0,15 0,22±0,18 0,19±0,13 0,18±0,15
ИИ
4,12±0,38 4,91±0,34 5,10±0,32 3,82±0,31 3,71±0,35
Группа С
(n=53)
КП пл. (%)
34,5±1,34 35,1±1,28 39,1±1,34 34,8±1,38 30,2±1,27
КП эр. (%)
44,3±1,44 49,4±1,43 50,2±1,37 39,1±1,41 36,4±1,34
КПм. (%)
36,9±1,35 36,1±1,29 36,5±1,35 40,2±1,39 41,5±1,33
2,42±0,12 2,84±0,15 2,90±0,11 2,43±0,14 2,55±0,13
68,7±1,40 69,1±1,33 70,8±1,21 68,1±1,45 61,5±1,22
К1
К2
1,51±0,07 1,44±0,09 1,48±0,04 1,56±0,02 1,58±0,08
ВНиСММ
эр. (усл.ед.)
71,6±2,22 74,1±2,33 78,5±1,19 76,3±2,12 70,4±2,01
К3
0,45±0,14 0,39±0,18 0,36±0,15 0,43±0,13 0,42±0,18
ВНиСММ
м. (усл.ед.)
69,3±2,66 55,7±1,23 58,0±1,14 70,0±1,25 66,3±1,21
ОП пл. (г/л)
2,78±0,11 2,80±0,12 2,96±0,22 2,70±0,15 2,68±0,15
ОП эр. (г/л)
3,12±0,22 3,15±0,34 3,22±0,12 3,10±0,17 3,05±0,45
ОПм. (г/л)
2,80±0,15 2,30±0,15 2,32±0,65 2,82±0,17 2,77±0,20
Группа С
(n=53)
ВНиСММ
пл. (усл.ед.)
КИ
0,19±0,07 0,21±0,06 0,30±0,05 0,12±0,09 0,11±0,02
ИИ
4,11±0,31 5,04±0,41 5,81±0,35 3,81±0,42 3,73±0,37
Не менее важное значение в комплексной оценке эндотоксемии принадлежало вычислению коэффициентов
КИ (коэффициент интоксикации) и ИИ (интегральный индекс эндогенной интоксикации), что позволяло проводить
комплексную оценку уровня эндотоксемии и состоятельности функции органов детоксикации. Полученные в ходе исследования значения коэффициентов в исследуемых
группах свидетельствовали о значительно выраженной эндотоксемии в первые 3 сут в группе А — КИ 0,28±0,16, ИИ
4,91±0,51 и в первые 7 сут в группах В — КИ 0,22±0,18,
ИИ 5,10±0,32 и С — КИ 0,30±0,05, ИИ 5,81±0,35.
Полученные результаты говорят о том, что информативным показателем интенсивности катаболических
процессов является КП биологических жидкостей. У подавляющего большинства больных этот показатель был
повышен в два и более раза по сравнению с контрольной группой. При этом, если КП плазмы крови оставался
относительно стабильным в течение всего периода наблюдения, то КП эритроцитов имел более значительный
диапазон отклонений в сторону повышения значений. У
ряда больных при повышении КП плазмы и эритроцитов крови наблюдалось снижение КП мочи, несмотря на
высокое содержание ВНиСММ и ОП в моче. Данное наблюдение клинически было связано с выраженным снижением дезинтоксикационной функции почек.
ции почек, что находило свое отражение в изменениях
значения коэффициентов К2 и К3, которые имели тенденцию к снижению в указанные сроки наблюдения.
У больных с тяжелым течением заболевания, нередко
имеющих внутрибрюшные осложнения, содержание
ВНиСММ и ОП в плазме и эритроцитах также превышало контрольные цифры и составляло в среднем: ВНиСММ
68,1±2,30 у.е., ОП 3,41±0,21 г/л соответственно. Высокий
их уровень был обусловлен преобладанием продуктов распада: КПплазмы — 48,3±2,16, КПэрит. — 51,9±3,12 и КПмочи
— 50,5±2,20. В последующие несколько суток после оперативного лечения, при благоприятном течении послеоперационного периода, отмечена отчетливая тенденция
снижения уровня ВНиСММ и ОП во всех исследуемых
биосредах — в плазме, эритроцитах крови и моче. Значения
коэффициента К3, характеризующего степень выделения
токсических продуктов почками, начиная с 7 сут в группе
А и 10 сут в группах В и С, также повышался. При этом КП
этих сред изменялся незначительно.
23
Наряду с определением средних значений ВНиСММ
и ОП, также проведен индивидуальный анализ спектрограмм, полученных в ходе исследования, который позволил определить фазу эндотоксикоза индивидуально для
каждого больного и его динамику в процессе комплексного лечения. Достоверно установлено, что в группе А
характер изменений значений ВНиСММ и ОП соответствовал в основном второй фазе ЭИ (неполной компенсации, или накопления токсических продуктов), которая
диагностирована у 16 (18,2%) больных. У значительной
части больных групп В и С — 61 (68,5%) — исходный характер изменений значений ВНиСММ и ОП соответствовал третьей фазе ЭИ (временная декомпенсация органов
и систем детоксикации). В 7 (7,8%) случаях диагностирована четвертая фаза ЭИ (необратимая декомпенсация
органов и систем детоксикации) и пятая фаза ЭИ (терминальная) — у 5 (5,5%) больных.
Таким образом, уровень ВНиСММ и ОП и их распределение в биологических жидкостях достоверно соответствовал фазам ЭИ, а также данным клинических проявлений
заболевания, указывающих на качественные изменения
развития воспалительного процесса при остром деструктивном панкреатите в инфекционной фазе. Изменения
клинического течения послеоперационного периода, проявившиеся увеличением показателей ВНиСММ и ОП,
свидетельствуют об изменении течения заболевания или
послеоперационного периода и при отсутствии должной
коррекции могут привести к развитию осложнений. При
этом, своевременно предпринятые меры по коррекции
комплексной лекарственной терапии или своевременного
хирургического вмешательства могут благоприятно сказаться на течении заболевания, снизив количество осложнений и уровень летальности во всех периодах лечения.
Ли т ер ат у р а
1. Савельев B.C., Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А.
Системная воспалительная реакция и сепсис при панкреонекрозе // Анест. и реаниматол. - 1999. - №6. - С. 28-33.
2. Малахова М.Я. Лабораторная диагностика эндогенной интоксикации // Медицинские лабораторные технологии. - СПб.: Интермедика, 1999. - Т. 2. - С. 618-647.
3. Келина Н.Ю. Комплексная биохимическая оценка
эндогенной интоксикации у больных с деструктивно-воспалительными заболеваниями органов брюшной полости: автореф. дис. ... д-ра биол. наук. - М., 2001. - 40 с.
4. Миронова Г.Е. Состояние антиоксидантной защиты при развитии хронического обструктивного бронхита
и применение антиоксидантов в комплексной терапии
больных в условиях Крайнего Севера: автореф. дис. ...
д-ра биол. наук. - М., 2000. - 50 с.
5. Потапов А.Ф. Комплексная оценка интенсивной терапии хирургической абдоминальной инфекции в специализированном Центре экстренной медицинской помощи
Республики Саха (Якутия): дис. ... д-ра мед. наук. - М.,
2004. - 150 с.
Координаты для связи с авторами: Винокуров
Михаил Михайлович — доктор мед. наук, профессор,
зав. кафедрой факультетской хирургии МИ ЯГУ, тел.:
8(4112)43-20-91, e-mail: mmv_mi@rambler.ru; Савельев
Вячеслав Васильевич — канд. мед. наук, доцент кафедры
факультетской хирургии МИ ЯГУ, e-mail: vvsaveliev@
mail.ru; Хлебный Ефим Сергеевич — канд. биол. наук, науч. сотр. лаборатории экологической и медицинской биохимии ИБПК СО РАН; Кершенгольц Борис Моисеевич
— канд. биол. наук, профессор, академик АН PC (Я), зав.
лабораторией экологической и медицинской биохимии
ИБПК СО РАН, e-mail: kerschen@asrs.ysn.ru.
УДК 616.1 - 005 : 616.7 - 073
Н.В. Захарова, В.А. Доровских, И.В. Борозда, Н.В. Шатохин, А.И. Близнец
ДИНАМИКА УЛЬТРАЗВУКОВЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ
КРОВОТОКА ЛАТЕРАЛЬНОЙ ОГИБАЮЩЕЙ АРТЕРИИ БЕДРА
ПРИ БОЛЕЗНИ ЛЕГГА-КАЛЬВЕ-ПЕРТЕСА (БЛКП) В ЗАВИСИМОСТИ
ОТ ПРИМЕНЕНИЯ АНТИОКСИДАНТНОЙ ТЕРАПИИ
Амурская государственная медицинская академия,
675000, ул. Горького, 95, тел.: 8(4116)-52-68-28, e-mail: agma@amur.ru, г. Благовещенск
Болезнь Легга-Кальве-Пертеса (БЛКП) представляет
собой сложный патологический процесс в тазобедренном суставе, в основе которого лежат ишемические нарушения, приводящие к асептическому некрозу эпифиза
головки бедренной кости, а исходом является нарушение
нормального анатомического строения и функции сустава [1].
Нарушение васкуляризации носит опосредованный
характер и возникает вследствие гипоплазии регионарной
сосудистой сети, проявляющейся недостаточным количес24
твом и калибром сосудов и повышенным симпатотонусом,
проявляющимся стойким спазмом артерий и дилатацией
вен. Это ведет к снижению артериального притока и венозного оттока в области тазобедренных суставов [2].
Для исследования сосудистой сети области тазобедренных суставов ранее применялась контрастная ангиография. Однако она не нашла широкого распространения,
так как является инвазивным методом и предназначена, в
основном, для однократного исследования. [3] В настоящее время, в связи с развитием ультразвуковой диагностики, появилась возможность мониторинга регионарной
гемодинамики у пациентов с патологическими процессами воспалительного и дегенеративно-дистрофического
происхождения в суставах [4].
Рез ю ме
Помимо стандартного клинического и рентгенологического обследования 26 пациентам с БЛКП проводилось
ультразвуковое исследование (УЗИ) с цветным допплеровским картированием (ЦДК).
Полученные результаты свидетельствуют об улучшении артериального кровотока после проведенного
комплексного лечения с применением антиоксидантной
терапии. Зарегистрировано увеличение диаметра латеральной огибающей артерии бедра (ЛОАБ) в среднем на
27,6% (0,08±0,01 мм), ускорение артериального кровотока
ЛОАБ в среднем на 21% (0,51±0,06 мм/с).
Наиболее эффективно комплексное лечение с применением антиоксидантной терапии влияет на увеличение
скорости кровотока в ЛОАБ в IIIа-IIIб стадии в среднем
на 34,4% (0,11±0,02 мм/с). Максимальное увеличение диаметра ЛОАБ происходило в IVб стадии в среднем на 33,3%
(0,89±0,04 мм).
Ключевые слова: ультразвуковая диагностика с цветным допплеровским картированием, антиоксидантная терапия, латеральная огибающая артерия бедра.
Материалы и методы
За период с 2008 по 2010 г. в ортопедо-травматологическом отделении Амурской областной детской клинической больницы обследовано 39 детей с БЛКП с разной
стадией процесса.
Помимо стандартного клинического и рентгенологического обследования проводилось ультразвуковое исследование (УЗИ) с цветным допплеровским картированием
(ЦДК). УЗИ с ЦДК осуществляли при помощи сканера
«Logiq-9» (GEMS) с использованием линейных датчиков
5,0 и 7,5 МГц в режиме реального времени в стандартных
плоскостях (вдоль проекции шейки бедренной кости и ниже пупартовой связки на 1-1,5 см параллельно ей). Положение обследуемого — лежа на спине, нижние конечности
разогнуты в тазобедренных и коленных суставах.
При использовании методики ЦДК регистрировали
изменения кровообращения в области тазобедренного
сустава, происходящие при БЛКП, а также после проводимых лечебных манипуляций. При этом кровоток
прослеживался как в мягких тканях, окружающих тазобедренный сустав, так и структурах, представленных
надхрящницей. Исследование диаметра и скорости кровотока в латеральной огибающей артерии проводилось
до и после лечения.
Всем больным проводилось комплексное лечение с
использованием антиоксидантов. Оно включало:
1. Оперативное пособие: центрирующую межвертельную, медиализирующую остеотомию, остеосинтез пластиной Блаунта или остеотомию таза по Солтеру.
2. Консервативное лечение: массаж, физиолечение,
ЛФК.
3. Введение антиоксидантов: мазевые аппликации,
электрофорез с антиоксидантами, внутримышечное введение в возрастной дозировке или внутрикостное введение. В качестве антиоксиданта использовался мексидол.
Местно применялась мазь на основе мексидола. Перед применением проводилась проба на индивидуальную
чувствительность. Лечение осуществлялось следующим
образом: мазевые аппликации — мазь на основе мексидола и ланолина 1 : 10 (1 ед. 1 мл 10% раствора мексидола к
10 ланолина — 50 г), выполнялось равномерное распределение мази по поверхности кожи в проекции больного
тазобедренного сустава.
Электрофорез проводился с использованием аппарата гальванизации «Поток-1». Наши данные согласуются
с результатами проведенного ранее исследования (B.C.
Улащик, 2003), в котором было определено, что наибо-
N.V. Zakharova, V.A. Dorovskikh, I.V. Borozda,
N.V. Shatokhin, A.I. Bliznets
DYNAMICS OF ULTRASONIC INDEXES
OF BLOOD STREAM OF LATERAL CIRCUMFLEX
ARTERY OF THE HIP IN THE DISEASE
LEG-CALVE-PERTHES (DLCP) DEPENDING ON THE
APPLICATION OF ANTIOXIDANT THERAPY
Amur State Medical Academy, Blagoveshensk
Summar y
In addition to a standard clinical and radiological examination of patients with BLCP ultrasound with color Doppler
mapping was performed.
These results indicate an improvement in blood flow after
a complex treatment with antioxidant therapy. We have registered an increase in the diameter of the lateral femoral circumflex artery averagely by 27,6% (0,08±0,01 mm), acceleration
of blood flow lateral femoral circumflex artery on average by
21% (0,51±0,06 mm/s).
The most effective combined treatment with antioxidant
treatment affects the increase in blood flow velocity in lateral femoral circumflex artery in Illa-IIIb stage up to 34,4%
(0,11±0,02 mm/s). The maximum increase in diameter of lateral femoral circumflex artery occurred in stage IVb -by average of 33,3% (0,89±0,04 mm).
Key words: ultrasonic diagnostics with Doppler mapping,
antioxidant therapy, lateral femoral circumflex artery.
лее результативным для проникновения лекарственного вещества, депонирования его в коже и дальнейшего
распределения по внутренним органам являются малые
и средние концентрации (до 2-3%). Оптимальными параметрами являются выпрямленный режим электрофореза,
частота модуляции 70 Гц, глубина 50%, продолжительность воздействия 15 мин. Мексидол вводится с катода
2,5% раствором. Лечение больные переносили хорошо,
без побочных эффектов.
25
ретение № 23674778) (Н.В. Захарова, 2009). Суть способа
заключается во внутрикостном введении лекарственных
препаратов в эпифиз бедренной кости и смежную тазовую кость при БЛКП, включает введение препаратов,
обладающих противоишемическим действием и нейротрофическими свойствами, вызывающих стимуляцию
ядра окостенения эпифизарной части с помощью двух
спинальных игл типа Квинке; отличается тем, одна игла
вводится в надвертлужную область из стандартных доступов, вторая — внутрикостно из подвертельной области по проведенной спице. Дозировка препарата такая же,
как при внутримышечном введении.
Таблица 1
Скорость кровотока и диаметр латеральной огибающей
артерии бедра пораженной конечности при БЛКП
у детей основной группы до и после лечения
Показатели
кровотока
в ЛОАБ
После комплекДо лечения, сного лечения с
n=26
антиоксидантами,
n=26
После комплексного лечения без
применения антиоксидантов, n=13
Скорость
кровотока в
ЛОАБ (мм/с)
0,21±0,03
0,29±0,04*
0,22±0,03**
Диаметр
ЛОАБ (мм)
1,92±0,24
2,43±0,30*
1,91±0,28**
Примечания. * — р<0,001 — достоверность различия показателей
скорости кровотока в ЛОАБ до лечения в сравнении с показателями
скорости кровотока в ЛОАБ после лечения с АО; ** — р>0,05 — достоверность различия показателей скорости кровотока в ЛОАБ до лечения
в сравнении с показателями скорости кровотока в ЛОАБ после лечения
без АО.
Результаты и обсуждение
Исследование проводилось 39 пациентам с остеохондропатией головки бедренной кости, которые находились
на лечении в ортопедо-травматологическом отделении
Амурской областной детской клинической больницы.
Основную группу составляли пациенты с БЛКП, получавшие комплексное лечение с применением антиоксидантов (26 детей в возрасте от 3 до 14 лет, в том числе 24
мальчика и 2 девочки). Контрольную группу, где антиоксиданты в комплексе лечения не использовали, составили
13 детей с БЛКП (11 мальчиков и 2 девочки в возрасте от
5 до 10 лет). Сравнение результатов лечения у пациентов
основной группы и группы сравнения проводили путем
оценки динамики изменения показателей кровообращения ЛОАБ (после лечения) при сопоставлении с исходными показателями кровообращения.
Полученные результаты (табл. 1) свидетельствуют об
улучшении артериального кровотока после комплексного лечения с применением антиоксидантной терапии в
среднем на 27,6% (0,08±0,01 мм/с) (скорость кровотока в
ЛОАБ увеличилась), а также происходит увеличение диаметра ЛОАБ после лечения в среднем на 21% (0,51±0,06
мм). Различие показателей кровообращения до лечения и
после лечения без применения антиоксидантов не достоверно (р>0,05).
Наиболее эффективно комплексное лечение с применением антиоксидантной терапии влияет на увеличение
скорости кровотока в IIIа-IIIб стадии, в среднем на 34,4%
(0,11±0,02 мм/с) (табл. 2). Максимальное увеличение
диаметра ЛОАБ происходило в IVб стадии, в среднем на
33,3% (0,89±0,04 мм) (табл. 3).
Проведенное исследование позволяет утверждать, что
антиоксидантная терапия эффективно влияет на скорость
кровотока и диаметр ЛОАБ при БЛКП.
Проведение исследования кровотока в a. circumflexa
femoris lateralis у детей с БЛКП, начиная со IIв стадии,
обусловлено поздней диагностикой (пациенты раньше
IIв стадии за медицинской помощью не обращались),
однако данный метод исследования, при своевременном
обращении, позволяет провести раннюю диагностику и
дифференцировать БЛКП с патологией тазобедренного
сустава, сопровождающейся артралгией, транзиторным
синовиитом.
Было отмечено усиление кровотока в области тазобедренного сустава у детей с БЛКП после комплексного лечения с применением антиоксидантной терапии, в
сравнении с этой же группой больных до лечения. УЗИ с
ЦДК позволяет проводить соответствующую терапию с
контролем кровообращения интересующей области.
Таблица 2
Распределение изменения скорости кровотока
в ЛОАБ по стадиям до лечения и после применения
антиоксидантной терапии
Показатели
кровотока
в ЛОАБ
Стадии БЛКП
IIв,
n=3
IIIa,
n=6
IIIб,
n=4
IVa,
n=4
IVб,
n=3
IVв,
n=6
Скорость кровотока в ЛОАБ до
лечения (мм/с)
0,21
±0,01
0,21
±0,01
0,22
±0,03
0,23
±0,01
0,19
±0,01
0,21
±0,04
Скорость кровотока в ЛОАБ
после лечения
с применением
антиоксидантов
(мм/с)
0,26
0,32
0,32
0,27
0,28
0,28
±0,03* ±0,02* ±0,02* ±0,01* ±0,02** ±0,04*
Примечания. * — р<0,05; ** — р<0,01 — достоверность различия показателей скорости кровотока в ЛОАБ до лечения в сравнении с показателями скорости кровотока в ЛОАБ после лечения.
Таблица 3
Распределение изменения диаметра ЛОАБ по стадиям
до лечения и после применения антиоксидантной терапии
Показатели кровотока в ЛОАБ
Диаметр ЛОАБ до
лечения (мм)
Стадии БЛКП
IIв,
n=3
IIIa,
n=6
IIIб,
n=4
IVa,
n=4
IVб,
n=3
IVв,
n=6
1,97
±0,15
2,0
±0,22
1,95
±0,30
2,08
±0,10
1,78
±0,08
1,80
±0,24
Диаметр ЛОАБ
после лечения с
2,47
2,45
2,43
2,58
2,67
2,30
применением ан- ±0,06** ±0,39* ±0,24* ±0,32* ±0,12*** ±0,35*
тиоксидантов (мм)
Примечания. * — р<0,05; ** — p<0,01; *** — p<0,001 — достоверность
различия показателей диаметра ЛОАБ до лечения в сравнении с показателями диаметра ЛОАБ после лечения.
Детям в возрасте до 8 лет мексидол вводили внутримышечно по 1,0 мл (50 мг/мл) в течение 5 дн., для детей в
возрасте от 9 до 13 лет доза препарата составляла 1,5 мл
(75 мг/мл) в течение 5 дн., пациентам в возрасте от 14 до
18 лет мексидол назначали по 2,0 мл (100 мг/мл).
Для внутрикостного введения использовали «Способ
внутрикостного введения лекарственных препаратов при
болезни Легга-Кальве-Пертеса (БЛКП)» (Патент на изоб26
Выводы
1. Таким образом, УЗИ с цветным допплеровским
картированием позволяет оценить регионарное кровоснабжение тазобедренного сустава при асептических
некрозах головки бедренной кости, является важным неинвазивным методом для оценки эффективности и адекватности проводимого лечения.
2. Скорость кровотока в ЛОАБ после комплексной терапии с антиоксидантами увеличилась в среднем на 27,6%
(0,08±0,01 мм/с), диаметр ЛОАБ увеличился в среднем на
21% (0,51±0,06 мм). Таким образом, комплексная терапия
с антиоксидантами способствует улучшению микроциркуляции крови в бассейне ЛОАБ, способствует уменьшению спазма ЛОАБ.
3. В план обследования детей с БЛКП необходимо
включать и исследование системы микроциркуляции с
использованием ультразвуковой диагностики с цветным
допплеровским картированием.
2. Гуч А.А. Этюды современной ультразвуковой диагностики // Исследование брюшной аорты, сосудов таза
и нижних конечностей. Новые технологии в ультразвуке.
- Киев: Укрмед., 2000. - Вып. 1. - С. 192.
3. Котляров А.Н., Неизвестных Е.А., Носков Н.В.
Болезнь Легга-Кальве-Пертеса: пос. для врачей. - Челябинск, 2008. - С. 20-23.
4. Зубарев А.В. Диагностический ультразвук: костномышечная система. - М.: Стром, 2002. - 132 с.
Координаты для связи с авторами: Захарова Наталья Витальевна — аспирант кафедры травматологии и ортопедии АГМА, тел.: 8-909-818-96-59, e-mail:
zakharova58@inbox.ru; Доровских Владимир Анатольевич — доктор мед. наук, профессор, засл. деятель науки
России, зав. кафедрой фармакологии АГМА; Борозда
Иван Викторович — доктор мед. наук, зав. кафедрой
травматологии и ортопедии АГМА; Шатохин Николай Викторович — канд. мед. наук, ассистент кафедры
нормальной анатомии АГМА; Близнец Александр Ильич
— врач УЗИ отделения функциональной диагностикам
АОДКБ.
Ли те ра тура
1. Барсуков Д.Б. Ортопедо-хирургическое лечение детей с болезнью Легга-Кальве-Пертеса: дис. ...канд. мед.
наук. - СПб., 2003. - С. 12.
УДК 616.441 - 089.454.616.833.197.7 - 001
В.Р. Корита, Н.И. Дерягин, С.И. Михеткина
ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ ПРОФИЛАКТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ
НИЖНИХ ГОРТАННЫХ НЕРВОВ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ
НА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЕ
Дальневосточный государственный медицинский университет,
680000, ул. Муравьева-Амурского, 35, тел.: 8(4212)-30-53-11, e-mail: rec@mail.fesmu.ru, г. Хабаровск
ных авторов, частота этого осложнения варьирует от 0,2
до 20% [5, 6, 10].
Большинство повреждений возвратных нервов (своеобразная ахиллесова пята в хирургии щитовидной железы) не диагностируется хирургами интраоперационно, а
подозрения появляются только при развитии выраженной клинической картины [6, 8, 10].
До 1958 г. в клиниках г. Хабаровска и медицинского
университета операции на щитовидной железе осуществлялись весьма редко и причиной этого были тяжелые
осложнения (повреждение возвратных нервов, травмы паращитовидных желез, гипотиреоз), нередко приводящие
больных к инвалидности. С определенной уверенностью
можно сказать, что пионером операций на щитовидной
железе в Хабаровском крае был С.К. Нечепаев (ректор
ХГМИ, зав. кафедрой факультетской хирургии), который
прошел обучение в клинике известного хирурга-эндокринолога О.В. Николаева. С 1958 по 2010 г. в клинике
Одним из основных методов лечения диффузного
токсического зоба (ДТЗ) остается хирургический, цель
которого — оставить адекватное количество тканей щитовидной железы (ЩЗ), обеспечивающее больному наличие эутиреоидного состояния [2, 7].
Операция при ДТЗ остается технически сложным
видом хирургического вмешательства из-за тесного
взаимодействия с жизненно важными, малыми по размеру анатомическими структурами на фоне увеличения
размера щитовидной железы, спастического процесса,
большого числа полнокровных и тонкостенных, нередко
аномально развитых сосудов, повышенной кровоточивости в результате лечения тиреотоксическими препаратами. Следствие этого — высокий риск возникновения
кровотечения, удаление околощитовидных желез (ОЩЖ)
и травмы возвратного гортанного нерва (ВГН) [1, 8, 9].
Частота повреждения гортанных нервов в настоящее время в хирургии ЩЖ остается высокой, по данным различ27
факультетской хирургии в общей сложности было выполнено около 3000 операций на щитовидной железе, из
них 76% при диффузно-токсическом зобе. Если до 1980 г.
операции при диффузно-токсическом зобе и узловых зобах проводились под местной анестезией, то за последние
20 лет мы отдаем предпочтение эндотрахеальному обезболиванию.
Цель работы — хирургическая профилактика повреждения ВГН и повышение эффективности медицинской реабилитации больных с нарушениями двигательной
иннервации гортани.
Соответственно поставленной цели задачи исследования включали:
- анализ частоты повреждения ВГН при различных
способах обезболивания и различных методах резекции
ЩЖ;
- оценку нарушений голосовой функции.
Рез ю ме
В работе освещаются вопросы хирургической профилактики повреждений возвратных гортанных нервов путем их интраоперационной визуализации.
Рассматриваются вопросы диагностики и лечения послеоперационных парезов и параличей гортани у 95 больных, которым произведена резекция щитовидной железы
по поводу диффузного токсического и узлового зоба.
Ключевые слова: нижние гортанные нервы, повреждение, профилактика.
V.R. Korita, N.I. Deryagin, S.I. Mihetkina
PREVENTION OF LOWER LARYNGEAL
NERVES DAMAGE DURING OPERATIONS
ON THE THYROID GLAND
Amur state medical academy, Blagovechensk
Материалы и методы
Для анализа повреждения нижних гортанных нервов
рассмотрены три группы больных, оперированных по
поводу диффузного токсического зоба (ДТЗ) и узлового
зоба (УЗ) в факультетской хирургической клинике на базе 3-й Городской больницы им. С.К. Нечепаева и во 2-й
Краевой больнице г. Хабаровска.
Первую группу составили 80 пациентов, оперированных с 1976 по 1980 г. Женщин было 68, мужчин — 12.
Возраст больных варьировал от 24 до 66 лет. Оперированы по поводу ДТЗ — 62 (77,5%) и по поводу УЗ — 18
(22,5%). У всех больных операция осуществлялась под
местной анестезией. Производилась субтотальная субфасциальная резекция щитовидной железы. Двусторонняя резекция ЩЖ произведена у 62 (77,5%) больных.
Вторую группу составили 74 больных, оперированных с 2001 по 2005 г. Женщин было 64, мужчин — 10.
Возраст больных колебался от 18 до 70 лет. ДТЗ отмечен
у 54 (73%) и УЗ — у 20 (27%) больных. Операция проводилась под эндотрахеальным наркозом.
Третью группу составили 12 пациентов, которые оперированы с 2006 по 2009 г. Все больные были женщинами в возрасте от 26 до 62 лет. ДТЗ отмечен у 8 пациентов
и УЗ — у 4 больных. Осуществлялась субтотальная резекция ЩЖ с интраоперационной визуализацией НГН. В
8 наблюдениях произведена двусторонняя визуализация
НГН.
Всем пациентам проводилось эндокринологическое
обследование и консультация врача-отоларинголога. Все
больные, у которых выявлены признаки повреждения
НГН, обследовались в ЛОР-отделении и фониатрическом
кабинете Городской больницы №2 им. Д.Н. Матвеева.
Повреждение возвратных гортанных нервов оценивалось на основании записей в операционных журналах и
историях болезней. Необходимо отметить, что не все врачи-хирурги обращали внимание на осиплость и охриплость голоса в раннем послеоперационном периоде, что,
несомненно, сказывалось на своевременной диагностике
и результатах лечения больных с парезами и параличами
гортани.
Summar y
The questions of prevention of the damages of nervus laryngeus by intraoperation visualizations are discussed in the
work.
Diagnostics and treatment of postoperative paresis and palsies of the larynx in 95 patients, having been operated for diffuse toxic node goiter are discussed.
Key words: lower laryngeal nerves, damage, prevention.
поводу ДТЗ. Имея достаточный опыт операций на ЩЖ,
мы считаем, что утверждение ряда авторов [3, 7] о том,
что применение местной анестезии является способом
профилактики повреждения возвратных нервов, является
ошибочным.
В 1 анализируемой группе больных во время резекции
щитовидной железы возникли трудности с гемостазом у
12 (19,21%) больных, и наложение зажимов на ЩЖ было
затруднено и нередко приводило к повреждениям НГН.
Афонация, которую фиксировал хирург во время операции, не проходила после снятия зажима, так как ветви
ВГН уже были травмированы.
Во 2 группе больных повреждение НГН зафиксировано у 4 (7,3%) больных. У одной пациентки было двустороннее повреждение НГН, возник паралич гортани, в
связи с чем была наложена трахеостома. В дальнейшем
больная проходила реабилитацию в ЛОР-отделении 2-й
Городской больницы.
Б.В. Петровский и В.С. Семенов [7] указывают, что
при двустороннем повреждении возвратных нервов осложнение приобретает характер катастрофы, так как
обычно заканчивается асфиксией и смертью больного на
операционном столе, если хирург не произведет срочную
трахеотомию или интубацию трахеи.
Мы считаем, что основой профилактики повреждения
ВГН остаются хорошее знание топографо-анатомических
особенностей зоны операции и прецизионная техника
оперирования.
Таким образом, повреждение возвратных нервов в 1 и
2 группах было достаточно высоким (7-9%) и практически одинаково в обеих группах, где резекция ЩЖ производилась без визуализации НГН.
Результаты и обсуждения
Повреждения НГН в первой группе отмечены у 6
(9,6%) больных. Все эти пациенты были оперированы по
28
3. Брейдо И.С. Хирургическое лечение заболевания
щитовидной железы. - СПб.: Гиппократ, 1998. - 330 с.
4. Ветшев П.С., Карпова О.Ю., Чилингариди К.Е. и
др. Профилактика и лечение нарушений подвижности
голосовых складок при операциях на щитовидной железе
// Хирургия. - 2005. - №10. - С. 28-34.
5. Ветшев П.С., Мамаева С.К. Прогностические факторы хирургического лечения диффузного токсического
зоба // Хирургия. - 2006. - №2. - С. 63-68.
6. Ветшев П.С., Карпова О.Ю., Салиба М.Б. «Ахиллесова пята» в хирургии щитовидной железы // Проблемы
эндокринологии. - 2007. - Т. 53. - №2. - С. 3-8.
7. Петровский Б.В., Семенов B.C. Клиника и хирургическое лечение тиреотоксического зоба. - М.: Медгиз,
1965. - 193 с.
8. Романчишен А.Ф., Фролов В.В., Рандольф Г.В. Метод интраоперационного мониторинга сохранности гортанных нервов // Вестник хирургии. - 2004. - Т. 163. - №3.
- С. 66-67.
9. Романчишен А.Ф., Романчишен Ф.А. Хирургическая
профилактика повреждений возвратных гортанных нервов
при операциях по поводу заболеваний щитовидной железы // Вестник хирургии. - 2007. - Т. 166. - №5. - С.72-76.
10. Трунин Е.М. Диффузный токсический зоб (комплексная диагностика, консервативная терапия, хирургическое лечение). - СПб., 2006. – 177 с.
11. Ярославцев С.А., Бачев И.И., Освецинская В.Я. Повреждение возвратного нерва при операции по поводу доброкачественного зоба // Хирургия. - 1985. - №12. - С. 120-121.
12. Miller W., Butters M. et al. Qwaliti assurance in goiter
surgery by rate of recurrent nerve paralisis // Chirurg. - 1995.
- №66(12). - C. 1210-1214.
Координаты для связи с авторами: Корита Владимир Романович — доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой общей и факультетской хирургии ДВГМУ, тел.:
8-914-199-01-31; Дерягин Николай Иванович — канд.
мед. наук, доцент, зав. кафедрой оториноларингологии
ДВГМУ, тел.: 8-914-190-06-68; Михеткина Светлана
Илиодоровна — доцент кафедры общей и факультетской хирургии ДВГМУ, e-mail: s-myhetkina@mail.ru, тел.:
8(4212)-42-42-67.
В 3 группе больных, где проводилась визуализация
ВГН по П.С. Ветшеву и соавт. [4-6], повреждений НГН
не отмечено.
При дифференциальной диагностике пареза и паралича голосовых складок имеет значение микроларингостробоскопический симптом «смещения слизистой
оболочки», свидетельствующий о неполном выпадении
функций возвратного нерва. Отсутствие этого симптома
указывает на его вероятный паралич. Большинство больных обратились в клинику в сроки от 2 нед. до 2 мес. с
момента появления ларингологических расстройств, специального лечения им до этого не проводилось.
У всех больных первый этап реабилитации состоял из
комплексного консервативного лечения, которое включало
противовоспалительную терапию, дезинтоксикационную
терапию, микроциркуляторную терапию, восстановительную терапию, что позволило обеспечить медицинскую и
социальную реабилитацию в 86% случаев.
Выводы
1. Повреждение возвратного нерва при субтотальной
и субфасциальной резекции ЩЖ по методу Николаева не
зависит от метода обезболивания и наблюдается в 7-9%
случаев.
2. Для профилактики повреждения возвратных гортанных нервов при операциях на щитовидной железе
целесообразно применять метод интраоперационной их
верификации.
3. Комплексное консервативное лечение, начатое в
раннем послеоперационном периоде у больных с обратимыми расстройствами двигательной иннервации гортани,
обеспечивает медицинскую и социальную реабилитацию
в 86% случаев.
Л и те ра тура
1. Бачерникова Е.А. Повреждения нижнегортанных
нервов при кардиохирургических вмешательствах: матлы XVII съезда отоларингологов России. (Н. Новгород,
7-9 июня 2006 г.). - Н. Новгород, 2006. - С. 161-162.
2. Бондаренко В.О. Методика хирургического лечения диффузного токсического зоба // Хирургия. - 2001.
- №6. - С. 4-7.
29
Акушерство
и гинекология
УДК 618.3/.5 - 03 - 06 : [616.361.2 - 022.6 : 578.891В,С]
Т.Ю. Пестрикова, Н.А. Косенко
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ИСХОДЫ БЕРЕМЕННОСТИ
У ЖЕНЩИН С ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ В И С
Дальневосточный государственный медицинский университет,
680000, ул. Муравьева-Амурского, 35, тел.: 8(4212)-32-63-93, e-mail: nauka@mail.fesmu.ru, г. Хабаровск
Рост заболеваемости вирусными гепатитами В и С
среди лиц репродуктивного возраста ведет к более широкому распространению данной инфекции у беременных.
По данным многочисленных исследований, хронический
гепатит в последние годы занимает одно из ведущих мест
в структуре экстрагенитальной патологии у беременных.
При этом особое значение эта патология приобретает в
период беременности в связи с развитием синдрома взаимного отягощения, проявлениями которого являются
высокий процент невынашивания, преждевременных родов, гестоза, кровотечения в родах и послеродовом периоде [1, 7, 9, 10].
Цель исследования — изучить особенности течения и
исходов беременности у женщин с вирусными гепатитами В и С и обосновать профилактические мероприятия,
направленные на снижение частоты гестоза у данной категории беременных.
Материалы и методы
Проведен ретроспективный анализ историй родов
1337 беременных с установленным диагнозом вирусного гепатита за период с 2005 по 2009 г. Первую группу
составили 534 беременные с вирусным гепатитов В, 2
группу — 788 беременных с вирусным гепатитом С, в
3 группу были включены 14 беременных, у которых наблюдалась микст-инфекция, сочетание вирусных гепатитов В и С. Группу сравнения составили 1004 истории
родов беременных с неосложненным течением гестационного периода.
Беременным проводилось общеклиническое обследование, а также определение в сыворотке крови маркеров
(антигенов/антител) HBV, HBsAg, HBeAg, anti-HBs, antiHB core Ig G/M, anti-HBe Ig G/M, anti-HCV core Ig G/M,
anti-HCV NS3, NS4, NS5.
В проспективное обследование мы включили 102
женщины, у которых наряду с вышеописанными методами обследования проводилось определение магния в сыворотке крови по цветной реакции с титановым желтым в
сроки гестации 10-12, 22-24, 32-34 нед. Группу сравнения
составили 96 женщин, гестационный период и роды у которых протекали без осложнений.
Статистический анализ полученных данных выполнялся в статистическом пакете Statsoft Statistica 8.0.
Критическое значение уровня значимости при проверке
нулевой гипотезы принималось равным р<0,05 (5%), при
р>5% принималась нулевая гипотеза, при р<0,05 — альтернативная гипотеза.
Результаты и обсуждение
Установлено, что в течение 5 лет, с 2005 по 2009 г.,
выявляемость вирусных гепатитов В и С у беременных
достоверно (р<0,05) возросла. Эти данные согласуются
со статистикой, приводимой большинством отечественных авторов [2, 5, 8].
Особенностью течение беременности у женщин с вирусными гепатитами В и С явилась высокая частота сопутствующей урогенитальной патологии, которая была
достоверно выше (р<0,001), чем в группе сравнения. В
структуре урогенитальной патологии преобладал кольпит. Течение беременности было осложнено у большинства женщин во всех исследуемых группах. Достоверно
чаще (р<0,001) у этих пациенток имели место угроза
прерывания беременности, преждевременные роды, плацентарная недостаточность, анемия и гестоз. Частота
угрозы прерывания беременности в основной группе составила 48,02±1,37%, в группе сравнения — 20,72±1,28%
(р<0,001).
30
Частота гестоза среди беременных, страдающих вирусными гепатитами, составляет 43,68±1,35% (р<0,001),
при этом в группе сравнения частота ниже в два раза
19,52±1,25% (р<0,001). Фетоплацентарная недостаточность, развивающаяся при гестозе, приводит к развитию
гипоксии и гипотрофии плода.
Нами были проанализированы исходы беременности и родов у всех пациенток. У всех обследованных
лиц беременность закончилась родами. Анализ исходов
родов показал, что в основной группе частота осложнений достоверно выше (р<0,001), чем в группе сравнения.
Выявлено, что частота патологических родов в группах
беременных с хроническими вирусными гепатитами составляет от 29,02 до 40%. Большая часть обусловлена наличием аномалий родовой деятельности.
На основании вышеизложенного, нами было проведено определение эссенциального микроэлемента магния
в сыворотке крови. Среди всех катионов Mg2+ занимает
второе место после К+ по содержанию в клетке. Вследствие меньшего радиуса иона и большей энергии ионизации ион Mg2+ образует более прочные связи, чем ион
Са2+, и поэтому является более активным катализатором
ферментативных процессов. Как показывает анализ аннотированных генов человеческого генома, в организме
человека существует не менее 500 магний-зависимых
белков. В частности, магний необходим для функционирования более 300 ферментов, в том числе ферментов энергетического метаболизма, включая ферменты
синтеза АТФ [3, 4, 6]. При проведении проспективного
исследования всем беременным с вирусными гепатитами (n=102) мы назначали препараты магния по 2 драже 3
раза в день в течение 14 дн. Определение концентрации
магния в сыворотке крови проводили до лечения (в сроки
гестации 10-12 нед.), затем после лечения (в сроки гестации 22-24; 32-34 нед.). В норме показатели концентрации
магния в сыворотке крови составляют 0,78-1,05 ммоль/л.
Исходный уровень магния у беременных с гепатитом
В составил 0,76±0,04 ммоль/л, что было достоверно ниже
значений беременных контрольной группы. На фоне терапии было отмечено статистически значимое возрастание
уровня магния до 0,80±0,03 ммоль/л (р=0,003), однако он
по-прежнему был достоверно ниже (р<0,05), чем у беременных контрольной группы. Контрольное определение
уровня магния проводилось в сроки гестации 32-34 нед.,
при этом было отмечено достоверное возрастание уровня
магния в плазме крови до 0,92±0,1 ммоль/л (р=0,001).
Исходный уровень магния у беременных с гепатитом С составил 0,72±0,02 ммоль/л, что было достоверно
ниже, чем в группах беременных с вирусным гепатитом
В и беременных контрольной группы. На фоне терапии
было отмечено статистически значимое возрастание
уровня магния до 0,77±0,038 ммоль/л (p=0,001), однако
он по-прежнему был ниже нормы. Контрольное определение уровня магния показало достоверное возрастание
уровня магния в плазме крови до 0,83±0,042 ммоль/л
(р=0,00007).
Исходный уровень магния у беременных с гепатитом
В и С составил 0,63±0,06 ммоль/л, что было достоверно
ниже значений в группах беременных с вирусным гепатитом В, С и беременных контрольной группы. На фоне
терапии было отмечено статистически значимое возрастание уровня магния до 0,76±0,033 ммоль/л (р=0,002), од-
Рез ю ме
Работа посвящена изучению особенностей течения
гестационного периода и родов у женщин с хроническими вирусными гепатитами В и С. Так же в исследовании
анализируется возможность снижения осложнений беременности у женщин с вирусными гепатитами с помощью
коррекции уровня магния. Проведенное исследование
убедительно доказывает, что течение беременности на
фоне вирусного гепатита значительно чаще осложняется
гестозом, угрозой прерывания беременности, фетоплацентарной недостаточностью. Раннее выявление и коррекция
гипомагниемии препаратами магния позволило снизить
частоту осложненного течения беременности у женщин с
вирусными гепатитами.
Ключевые слова: гестоз, хронические вирусные гепатиты В и С, гипомагниемия, угроза прерывания беременности, фетоплацентарная недостаточность
T.U. Pestrikova, N.A. Kosenko
FEATURES OF THE COURSE AND OUTCOMES
OF PREGNANCY IN WOMEN WITH VIRUS
HEPATITIS В AND C
Far Eastern state medical university, Khabarovsk
Summar y
The work is devoted to studying features of the gestational
period in women with chronic VCH. We have also studied a
possibility of decreasing level of complications of pregnancy in
women with virus hepatitis by correction of magnesium level.
The conducted research convincingly proves that the course
of pregnancy in women with chronic virus hepatitis has often
become complicated by preeclampsia, threat of an abortion,
fetoplacental insufficiency. Early diagnostics and correction of
hypomagnesiemia, helps to lower frequency of pregnancy complications in women with virus hepatitis.
Key words: preeclampsia, chronic viral hepatitis В and С,
hypomagnesiemia, pregnancy termination threat, fetoplacental insufficiency.
нако, как и в группе беременных с вирусным гепатитом
С, он по-прежнему был ниже нормы. Контрольное определение уровня магния показало достоверное его возрастание до 0,78±0,03 ммоль/л (р=0,01). Уровень магния в
сыворотке крови увеличился и достиг нижней границы
нормальных значений, хотя все же оставался достоверно
ниже (р<0,05), чем у беременных с вирусным гепатитом
В, С и у беременных контрольной группы.
Планомерное назначение препаратов магния позволило снизить частоту осложнений во время беременности и
родов у женщин с вирусными гепатитами. Частота гестоза, плацентарной недостаточности, невынашивания беременности и преждевременных родов сократилась почти
в 2 раза, встречаемость внутриутробной гипоксии плода,
СЗРП снизилась на одну треть.
Выводы
1. У беременных с хроническими вирусными гепатитами В и С достоверно чаще (р<0,001), чем у беременных
в группе сравнения, гестационный период осложняется
31
гестозом, невынашиванием, плацентарной недостаточностью.
2. У беременных с хроническими вирусными гепатитами В и С уровень магния достоверно ниже (р<0,001),
чем у беременных, не страдающих данной инфекционной
патологией.
3. На фоне терапии препаратами магния происходит нормализация его концентрации в организме, что
достоверно (р<0,001) снижает частоту осложнений гестационного периода и родов у женщин с хроническими
вирусными гепатитами.
симости от содержания магния в организме // Клиническая
фармакология и терапия. - 2000. - № 5. - С. 31-34.
5.Макацария А.Д., Долгушина Н.В. Вирусные инфекции у беременных // Рук-во для врачей. - 2004. - С. 47-63.
6. Сидельникова В.М. Применение препарата «Магне
В6» в клинике невынашивания беременности // Акушерство и гинекология. - 2002. - №6. - С. 47-48.
7. Сологуб Т.В., Погромская М.Н., Невзорова Т.Г. и др.
Характер течения беременности и родов у больных хроническим вирусным гепатитом С в зависимости от состояния
внешней среды: пос. для врачей. - СПб., 2003. - 38 с.
8. Татиева З.Д., Платошина О.В., Каменцева А.Н. и др.
Клинико-эпидемиологическая характеристика гепатитов
В и С у беременных: сб. мат-лов I конф. Северо-Западного региона России «Инфекционный контроль в ЛПУ»,
28-29 марта. - СПб., 2000.
9. Шехтман М.М. Острые вирусные гепатиты: перинатальные исходы // Акушерство и гинекология. - 2000.
- №2. - С. 3-7.
10. Michelsen P.P., Van Damme P. Viral hepatitis and
pregnancy. Asta Gastroenterol. Belg. - 1999. - Vol. 62. - P.
21-29.
Координаты для связи с авторами: Пестрикова
Татьяна Юрьевна — доктор мед. наук, профессор, зав.
кафедрой акушерства и гинекологии ДВГМУ, тел.: 8-914771-93-83; Косенко Наталья Александровна — ассистент
кафедры акушерства и гинекологии ДВГМУ, тел.: 8-909872-14-66, e-mail: kosenko@inbox.ru.
Л и те ра тура
1. Белопольская М.А. Особенности беременности, родов и состояние новорожденных у женщин с хроническим вирусным гепатитом С и ВИЧ-инфекцией: автореф.
дис. ... канд. мед. наук. - М., 2003. - 121 с.
2. Добло А.Д., Хотько Н.И. Вирусный гепатит В у лиц
групп риска инфицирования половым путем: мат-лы VI
Рос.-Итальянской науч. конф. «Инфекционные болезни:
диагностика, лечение, профилактика», 14-16 декабря
2000 г., СПб., 2000 г. - С. 78.
3. Громова О.А., Серов В.Н., Торшин И.Ю. Магний
в акушерстве и гинекологии: история применения и современные взгляды // Трудный пациент. - 2008. - №8. - С.
20-29.
4. Громова О.А., Андреев А.В., Скальный А.В. и др.
Влияние препарата «Магне В6» на цереброваскулярную реактивность у детей с синдромом дефицита внимания в зави-
УДК 616.6.662 : 612.112.3
И.А. Храмова
ИЗМЕНЕНИЯ ЛИЗОСОМНЫХ ФЕРМЕНТОВ
КЛЕТОК СИСТЕМЫ МАКРОФАГОВ У ЖЕНЩИН
С АНОВУЛЯТОРНЫМ МЕНСТРУАЛЬНЫМ ЦИКЛОМ
Владивостокский государственный медицинский университет,
690950, пр.Острякова, 2, e-mail: vgmu.nayka@mail.ru, г. Владивосток
Овуляция зрелого фолликула происходит при пусковом действии возросшей концентрации лютеотропного
гормона (ЛГ) на фоне оптимальных соотношений других половых гормонов и заключается в разрыве стенки
фолликула и выходе яйцеклетки [1, 3, 6, 10]. Ановуляция
возникает, прежде всего, при нарушении гормональных
соотношений, частыми причинами ановуляции являются
гиперпролактинемия и гиперэстрогенемия [8].
Разрыв стенки фолликула при овуляции происходит
за счет тканевой реакции с истончением стенки ткани
яичника в соответствующем месте, нарушения кровообращения, ферментативного воздействия, в частности,
гиалуронидазы, протеаз, диастазы [2, 7]. В этом отноше-
нии изменение внеклеточной активности лизосомных
ферментов при лабилизации лизосомных мембран клеток
системы макрофагов может играть определенную роль в
процессе овуляции. В частности, при активации макрофагов возникает усиление синтетических, секреторных
процессов, происходит повышение выхода лизосомных
ферментов из клеток. При этом секреция лизосомных
ферментов сопряжена с состоянием стабильности лизосомных мембран клеток: при лабилизации состояния
лизосомных мембран происходит повышение выхода
ферментов, при стабилизации — снижение [12].
Цель исследования — изучение роли лизосомных ферментов перитонеальных макрофагов и их предшественников
32
моноцитов крови в процессе овуляции у здоровых женщин с
овуляторным и с ановуляторным менструальным циклом.
Рез ю ме
Описаны результаты исследования активности клеток
системы макрофагов по изменению стабильности лизосомных мембран и секреторно-синтетической активности моноцитов крови и перитонеальных макрофагов у здоровых
женщин с овуляторным (40 чел.) и с ановуляторным менструальным циклом (16 чел.). Возраст женщин составлял
25-36 лет. Обследование проводилось на 13-15 дн. цикла. У
женщин с ановуляцией на 13-15 дн. цикла, в период вероятного наступления овуляторной фазы, наблюдается выраженная лабилизация лизосомных мембран со значительным
увеличением секреции и снижением синтеза лизоцима.
Ключевые слова: лизосомные ферменты, макрофаги,
менструальный цикл.
Материалы и методы
Были исследованы моноциты крови и перитонеальные макрофаги у 40 здоровых женщин с овуляторным
(1 группа, контроль) менструальным циклом и 16 здоровых женщин с ановуляторным (2 группа) менструальным
циклом. Возраст женщин составлял 25-36 лет. Обследование проводилось в период вероятного наступления
овуляции, на 13-15 дн. цикла.
Все исследования проведены с учетом информированного согласия женщин. Для диагностики овуляторных менструальных циклов применялись методы
клинического обследования, включающие набор стандартных методов с дополнительным использованием
фолликулометрии, тестов гормональной диагностики [5,
6] (ректальная температура, аргоризация шеечной слизи,
кольпоцитология). Всем женщинам определялся уровень
прогестерона во II фазу менструального цикла на 7 дн. от
предполагаемой овуляции.
Кровь и суспензию перитонеальных клеток для исследования брали при первичном обращении женщин, до
начала традиционного лечения в процессе их обследования. Моноциты крови выделяли на градиенте плотности
фиколлверографина методом A. Boyum (1968) в описании [11] с последующим прикреплением к поверхности стекла. Для получения перитонеальных макрофагов
осуществлялась пункция заднего свода влагалища женщины. Макрофаги выделяли общепринятым способом
— прикреплением клеток из суспензии к стеклу. Определение стабильности лизосомных мембран (СЛМ) моноцитов и макрофагов по показателю стабильности (ПСЛМ)
проводили путем культивирования выделенных клеток в
культуральной среде (среда 199 с 0,5% стерильного L-глутамина и 2,5% смешанной человеческой сыворотки, прогретой в течение 30 мин при 56°С) в течение 12-15 ч при
37°С с последующим определением в надклеточной среде
секретированного лизоцима (Lсекр.) в мкг/мл и после 46-кратного замораживания-оттаивания культивируемых
клеток, общего лизоцима (Lобщ. — секретированный
плюс внутриклеточный) в мкг/мл микрометодом [4], с расчетом ПСЛМ в процентах [10]. Повышение ПСЛМ выше
контрольного уровня здоровых людей является критерием лабилизации лизосомных мембран клеток, снижение
— стабилизации лизосомных мембран клеток.
Синтезированный лизоцим (Lсинт.) клеток системы
макрофагов определяли в процессе выполнения метода
I.A. Khramova
MACROPHAGES SYSTEM CELLS
OF LYSOSOME ENZYMES CHANGES
IN WOMEN WITH ANOVOLUTARY MENSES
Vladivostoc medical state university, Vladivostok
Summar y
The article describes the results of the studies of activity
of macrophages cells in accordance with stability of lysosome
membranes and secretory-synthetic activity of blood monocytes
and peritoneal macrophages in healthy women with ovulatory
(40 persons) and anovulatory menses (16 persons). The mean
age was 25-36. The examination was performed on 13-15 day of
the cycle. In women with anovulation on 13015 day of the cycle,
the period of probable ovulation phase occurrence there is a
marked labialization of lysosome membrane with a significant
increase of secretion and decrease of lysocine synthesis.
Key words: lysosome enzymes, macrophages, menstrual
cycle.
ПСЛМ, путем оценки разницы Lобщ. до и после культивирования, выраженный в мкг/мл. Обработку полученных
данных производили в соответствии с рекомендациями
[9] с использованием пакета программ Statistica 5 на персональном компьютере (ПК) «Pentium IV» с расчетом
средней арифметической (М), средней ошибки средней
арифметической (m), вероятности различий (р).
Таблица 2
Секреторная активность клеток моноцитов крови
и перитонеальных макрофагов у женщин
с овуляторным и ановуляторным циклами
Таблица 1
Показатели стабильности лизосомных мембран
моноцитов крови и перитонеальных макрофагов
у женщин с овуляторным и ановуляторным циклами
Группа
1
2
Период
менструального
цикла
13-15 дн. овуляторного цикла
(контроль)
Период
Группы менструального
цикла
ПСЛМ моноцитов ПСЛМ макрофагов
(%)
(%)
М±m
Р*
83,8±1,3
13-15 дн. ановуля88,4±1,0
торного цикла
М±m
Р*
1
87,6±1,1
р<0,05
р<0,01
2
97,7±1,9
L секр. моноцитов
(мкг/мл)
М±m
13-15 дн. овуляторного цикла 0,73±0,030
(контроль)
13-15 дн.
ановуляторного цикла
0,87±0,033
Р*
L секр. макрофагов
(мкг/мл)
М±m
Р*
0,87±0,020
р<0,01
р<0,01
0,96±0,025
Примечание. * — достоверность различия между 1 и 2 группами.
Примечание: * — достоверность различия между 1 и 2 группами.
33
2. Бачалдин С.Л. Морфометрические и гистохимические особенности яичников новорожденных в зависимости от причин смерти: автореф. дис. ... канд. мед. наук.
- Владивосток, 1994.
3. Лечение женского и мужского бесплодия. Вспомогательные репродуктивные технологии [под ред. В.И.
Кулакова, Б.В. Леонова, Л.Н. Кузьмичева]. - М.: МИА,
2005. - 592 с.
4. Мотавкина Н.С., Шаронов А.С., Ковалев Б.М. Микрометоды в иммунологии // Монография. - Владивосток:
ДВГУ, 1987. - 184 с.
5. Назаренко Т.А., Дуринян Э.Р., Перминова С.Г. Современные подходы к диагностике и лечению бесплодия у
женщин // Гинекология. - 2004. - Т.6, №6. - С. 323-325.
6. Назаренко Т.А., Смирнова А.А. Индукция моно- и
суперовуляции: оценка овариального резерва, ультразвуковой и гормональный мониторинг // Патология репродукции. - 2004. - №1. - С. 36-41.
7. Никитин А.И., Кулаков В.И., Леонов Б.В. Некоторые вопросы фолликулогенеза, оплодотворения при
проведении процедур вспомогательной репродукции //
Лечение женского и мужского бесплодия. Вспомогательные репродуктивные технологии. - М.: МИА, 2005. - С.
31-42.
8. Овсянникова Т.В. Эндокринное бесплодие у женщин при гиперпролактинемии // Гинекология. - 2004. Т.6, №3. - С. 121-123.
9. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских
данных. Применение прикладных программ Statistica. М.: Медиа сфера, 2002. - 305 с.
10. Репина М.А., Корнилов Н.В. Триггер финального
созревания фолликулов // Лечение женского и мужского
бесплодия. Вспомогательные репродуктивные технологии [под ред. В.И. Кулакова, Б.В. Леонова, Л.Н. Кузьмичева]. - М.: МИА, 2005. - С. 61-70.
11. Чередеев А.Н. Количественная и функциональная
оценка Т- и В-систем иммунитета у человека // Общие
вопросы патологии. Итоги науки и техники. - М.: ВИНИТИ, 1976. - Т.4. - С. 124-160.
12. Шаронов А.С. Фагоциты, лизосомы, мембраны. Владивосток: Дальнаука, 2007. - 128 с.
13. Adams J.M., Tailor W.F., Crowley J.E., Hall J.
Polycystic ovarian morphology with regular ovulatory cycles:
insights into the pathophysiology of poly cystic ovarian
syndrome // Clin. Endocrinol. Metab. - 2004. - Vol. 89, №9.
- P. 4343-4350.
14. Dewailly D. Polycystic ovary syndrome // J. Gynecol.
Obstet. Biol. Reprod. (Paris). - 2000. - Vol. 29, №8. - P. 805806.
Координаты для связи с автором: Храмова Ирина
Афанасьевна — канд. мед. наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии ВГМУ, тел.: 8(4232)-27-26-87.
Таблица 3
Уровень синтеза лизоцима (Lсинт.) моноцитами крови
и перитонеальными макрофагами у женщин
с овуляторным и ановуляторным циклами
Период
Группа менструального
цикла
Lсинт. моноцитов
(мкг/мл)
М±m
1
13-15 дн. овуляторного цикла 0,46±0,015
(контроль)
2
13-15 дн.
ановуляторного 0,36±0,018
цикла
Р*
Lсинт. макрофагов
(мкг/мл)
М±m
Р*
0,67±0,02
p<0,01
p<0,01
0,57±0,03
Примечание. * — достоверность различия между 1 и 2 группами.
Результаты и обсуждение
У женщин с ановуляторным менструальным циклом
(13-15 дн.) отмечается более выраженный подъем ПСЛМ
как макрофагов, так и их предшественников, моноцитов
крови (р<0,05 в сравнении с показателями при овуляторном цикле), что свидетельствует о повышенной лабильности лизосомных мембран клеток системы макрофагов
в этот период цикла (табл. 1).
Как видно из табл. 2, отмечалось заметное повышение
секреторной активности моноцитов крови и перитонеальных макрофагов в отношении лизосомного фермента
лизоцима у женщин при ановуляции (р<0,05).
Изучение синтеза лизоцима (Lсинт.) моноцитами крови
и перитонеальными макрофагами показало (табл. 3), что у
женщин с ановуляторным менструальным циклом происходит статистически достоверное снижение уровня синтеза лизоцима по сравнению с овуляторным периодом.
Таким образом, при ановуляции (13-15 дн. цикла)
имеет место выраженная лабилизация лизосомных мембран со значительным увеличением секреции и снижением синтеза лизоцима. Ановуляция, как известно, является
частой причиной эндокринного бесплодия [3, 8]. Повышение активности лизосомальных ферментов, выявленное нами у женщин с ановуляторным циклом, можно
расценивать как фактор, который способствует разрыву
стенки фолликула и белочной оболочки яичника. Однако
отсутствие овуляций у пациенток данной группы, по-видимому, свидетельствует о недостаточной эффективности повышения активности ферментов для преодоления
других факторов, действие которых имеет противоположную направленность, препятствует овуляции.
Ли те ра тура
1. Айдагулова С.В., Непомнящих Ю.В., Галкина И.О.
Роль патологии фолликулярной ткани яичников в развитии овариальной дисфункции // Бюл. эксперим. биологии
и медицины. - 2007. - Т. 144, №10. - С. 452-457.
34
Педиатрия
УДК 616.33 - 002.2 - 053.6
А.В. Ануфриева1, О.А. Лебедько1, Г.П. Березина2, В.К. Козлов1
ОСОБЕННОСТИ ЛОКАЛЬНОГО СВОБОДНОРАДИКАЛЬНОГО
СТАТУСА И ПОКАЗАТЕЛИ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ У ПОДРОСТКОВ
С ХРОНИЧЕСКИМ ГАСТРОДУОДЕНИТОМ В СТАДИИ ОБОСТРЕНИЯ
НИИ охраны материнства и детства СО РАМН1,
680022, ул. Воронежская, 49, кор.1, тел.: 8-(4212)-98-05-91, e-mail: iomid@yandex.ru;
Дальневосточный государственный медицинский университет2,
680000, ул. Муравьева-Амурского 35, тел.: 8(4212)-32-63-93, e-mail: nauka@mail.fesmu.ru, г. Хабаровск
Материалы и методы
На базе клиники ХФ ДНЦ ФПД СО РАМН - НИИ
ОМиД проведено исследование, в которое были включены подростки с хроническим гастродуоденитом, ассоциированным с H.pylori. На проведение исследования
получено согласие Этического комитета ХФ ДНЦ ФПДЖ
СО РАМН — НИИ ОМиД. Родители всех пациентов дали
согласие на участие в исследовании.
Пациенты были разделены на 2 группы: подростки с эрозивным ХГД (n=46) и подростки с поверхностным ХГД (n=50). Средний возраст пациентов составил
13,7±1,9 лет, количество мальчиков — 46 (47,9%), девочек — 50 (52,1%). Изучаемые группы были сопоставимы
по возрасту и полу. При поступлении в клинику всем пациентам проведено комплексное клинико-лабораторное
и эндоскопическое обследование, оценка показателей качества жизни (КЖ) по опросникам SF-36 и GSRS [6, 12,
15]. Выявление H.pylori проводилось морфологическим
методом и уреазным тестом. С помощью хемилюминесцентного анализа исследован свободнорадикальный статус в биоптатах СОЖ по описанным ранее методикам [2,
5]. Полученные данные обработаны статистически с использованием t-критерия Стьюдента и корреляционного
анализа (метод Спирмена).
Изучение механизмов, способствующих персистенции и хронизации воспалительного процесса в слизистой
оболочке желудка, поиск новых подходов к терапии продолжает оставаться актуальным в связи с широкой распространенностью хронических гастродуоденитов (ХГД)
среди подростков [1]. В настоящее время патогенез заболеваний желудочно-кишечного тракта рассматривается с
позиций мембранной патологии [4]. Базовым фактором
деструкции мембранных образований является нарушение равновесия в системе «генерация — детоксикация»
свободных радикалов [2, 11, 13]. С учетом участия активных форм кислорода в качестве универсальных мессенджеров сигнальной трансдукции в процессах пато- и
саногенеза, не только теоретическую, но и практическую
значимость представляет выяснение вопроса об особенностях локального биогенеза свободных радикалов ( прежде всего, супероксид-анион-, гидроксил- и перекисных
радикалов) в зависимости от различных вариантов структурных изменений слизистой при ХГД — поверхностного и эрозивного. Однако подобных данных при ХГД у
подростков в доступной нам литературе не обнаружено,
хотя имеются сведения об увеличении содержания метаболитов ПОЛ в сыворотке крови в активную фазу ХГД у
детей [7,9]. Соответственно, нет данных и о наличии или
отсутствии связи между параметрами биогенеза свободных радикалов в СОЖ и показателями качества жизни
при поверхностном и эрозивном ХГД у подростков.
В связи с вышеизложенным, целью нашей работы
явилось исследование свободнорадикального статуса
СОЖ и оценка качества жизни у подростков с поверхностным и эрозивным ХГД в стадии обострения.
Результаты и обсуждение
Анализ хемилюминограмм гомогенезированных биоптатов СОЖ продемонстрировал значительное усиление
процессинга свободных радикалов (Ssp) — в 1,46 раза
при эрозивном ХГД (0,261±0,013 отн.ед.) в сравнении с
аналогичными показателями при поверхностном ХГД
35
(0,178±0,009 отн.ед.) (рис. 1). Интенсивность продукции
супероксид-анион-радикала (Sluс) также была в 1,5 раза
выше при эрозивным ХГД (0,28±0,005 отн. ед.), чем при
поверхностном ХГД (0,42±0,008 отн.ед.) (рис. 1). Образование гидроксил-радикала (Slum) при эрозивном ХГД
(0,6±0,009 отн.ед.) в 1,9 раза происходило активнее в
сравнении с аналогичным процессом при поверхностном
ХГД (0,32±0,004 отн.ед.) (рис. 1). Супероксид-анион является первичным радикалом, запускающим генерацию активных форм кислорода и окислительную модификацию
белков, липидов, ДНК. Гидроксил-радикал — наиболее
агрессивный из всех известных метаболитов кислорода,
повреждает мембранные комплексы, обладает выраженным цитотоксическим, мутагенным действием [2].
Скорость образования перекисных радикалов (Sind-1)
при эрозивном ХГД (0,634±0,023 отн.ед.) в 1,4 раза превышала подобные величины при поверхностном ХГД
(0,458±0,026 отн.ед.). Концентрация гидроперекисей липидов (h) при эрозивных ХГД (0,348±0,025 отн.ед.) превышала аналогичные показатели при поверхностном ХГД
(0,29±0,018 отн.ед.) в 1,2 раза (рис. 2).
Угнетение антиоксидантной антирадикальной защиты (Sind-2) при эрозивной форме (0,517±0,034 отн.ед.)
было в 1,2 раза интенсивнее, чем при поверхностном
ХГД (0,42±0,023 отн.ед.) (рис. 3). Аналогично снижение
Рез ю ме
В работе представлены результаты исследования особенностей локального биогенеза свободных радикалов (хемилюминесцентный анализ) и показателей качества жизни
(опросники SF-36 и GSRS) у подростков с хроническим гастродуоденитом (ХГД) в стадии обострения. В сравнении с
поверхностным ХГД, при эрозивном выявлены выраженные нарушения свободнорадикального статуса слизистой
оболочки желудка по типу формирования оксидативного
стресса, коррелирующие с показателями качества жизни.
Полученные данные указывают на необходимость включения антиоксидантных препаратов в комплекс терапии
при эрозивном ХГД у подростков.
Ключевые слова: подростки, гастродуоденит, свободные
радикалы, качество жизни.
A.V. Anufrieva, О.А. Lebedko,
G.P. Beresina, V.K. Kozlov
PECULIARITIES OF LOCAL BIOGENESIS
OF FREE RADICAL STATUS AND QUALITY
OF LIFE PARAMETERS IN EXACERBATION OF
CHRONIC GASTRODUODENITIS IN ADOLESCENTS
Mother and Child Care Institute at SB RAMS;
Far East state medical university, Khabarovsk
Summar y
The article contains results of study of the peculiarities of
local biogenesis of free radicals (chemiluminescence’s analysis) and quality of life parameters at exacerbation of chronic
gastroduodenitis in adolescents. Compared to superficial gastroduodenitis, in erosive gastroduodenitis more changes of
free-radical status in the gastric mucosa are revealed. Oxidative
stress correlates with quality of life parameters. Revealed peculiarities of free radical status dictate the necessity to include
antioxidant drugs in a complex therapy of this pathology.
Key words: adolescents, gastroduodenitis, free radicals,
quality of life.
Рис. 1. ХМЛ — показатели (в отн.ед.) интенсивности процессинга
свободных радикалов в гомогенизированных биоптатах СОЖ
у подростков с ХГД
Примечание.* — р<0,05 — достоверность различий.
перекисной резистентности (Н) при эрозивной форме
(0,41±0,021 отн.ед.) — было в 1,3 раза значительнее, чем
при поверхностном ХГД (0,30±0,019 отн.ед.) (рис. 3).
Рис. 2. ХМЛ — показатели (в отн.ед.) активности перекисного
окисления липидов в гомогенизированных биоптатах СОЖ
у подростков с ХГД
Примечание. * — р<0,05 — достоверность различий.
Рис. 3. ХМЛ — показатели (в отн.ед.) активности антирадикальной
антиоксидантной защиты и перекисной резистентности в
гомогенизированных биоптатах СОЖ у подростков с ХГД
Примечание. *— р<0,05 — достоверность различий.
36
Таблица 1
Таблица 2
Показатели качества жизни по опроснику SF-36
у подростков с ХГД в период обострения (М±m)
Показатель (баллы)
PF
Поверхностный ХГД
Показатели качества жизни по опроснику GSRS
у подростков с ХГД в период обострения (М±m)
Показатель (баллы)
Эрозивный ХГД
Поверхностный ХГД
Эрозивный ХГД
Физический компонент здоровья
АБ
7,1±1,1
12,9±2,5*
86,8±1,84
85,4±3,85
PC
6,0±1,1
12,3±2,8*
RP
76,0±2,8
65,6±7,1
ДС
5,2±1,1
9,9±2,14
ВР
58,95±2,1
73,0±3,9*
ДП
8,56±1,1
14,2±2,3*
GH
60,18±2,1
52,4±4,3*
ОС
6,6±1,2
10,6±2,1
Психический компонент здоровья
VT
56,63±2,1
56,6±3,4
SF
47,81±1,27
41,4±2,8*
RE
72,6±3,1
67,8±8,6
МН
62,19±1,9
64,0±4,4
Примечание. * — р<0,05 по отношению к группе с поверхностным
ХГД.
При исследовании структуры значимых корреляций
между параметрами свободнорадикального статуса СОЖ
и показателями качества жизни в периоде обострения
ХГД у подростков выявлено наличие сильной прямой
корреляции между величинами люцигенин- и люминолзависимой хемилюминесценции и показателями качества жизни по опроснику GSRS: Sluc, Slum и АБ (r=0,86 и
r=0,80 соответственно), Sluc, Slum и PC (r=0,73 и r=0,82
соответственно), Sluc, Slum и ДП (r=0,77 и r=0,81 соответственно); и наличие сильной обратной корреляции
между аналогичными величинами ХМЛ и показателями
качества жизни по опроснику SF-36: Sluc, Slum и ВР (r=
-0,73 и r=-0,77 соответственно), Sluc, Slum и GH (r=-0,85
и г=-0,88 соответственно), Sluc, Slum и SF (r=-0,74 и r=0,79 соответственно).
Наличие нарушений свободнорадикального статуса
СОЖ, взаимосвязанных со снижением качества жизни
при эрозивном гастродуодените у подростков, свидетельствует о необходимости применения препаратов антиоксидантного действия при данной патологии.
Примечание. * — р<0,05 по отношению к группе с поверхностным
ХГД.
Таким образом, результаты ХМЛ-анализа свидетельствуют в пользу того, что важным звеном в формировании
эрозивных повреждений при ХГД является декомпенсированное накопление высокореакционных, свободных
радикалов (супероксид-анион-, гидроксил-, перекисных
радикалов) в СОЖ. Полученные нами результаты согласуются с экспериментальными данными, указывающими
на участие мембранно-деструктивных, цитотоксических
эффектов свободных радикалов в формировании эрозивного повреждения СОЖ [8]. Оксидативный стресс в СОЖ
проявляется накоплением поврежденных оснований ДНК,
продуктов пероксидации липидов, снижением уровня
антиоксидантов и повышенной восприимчивостью липидов мембран и липопротеидов к действию прооксидантов [11, 14]. Продукты редокс-реакций, воздействуя
на уровне ферментных систем и генов-регуляторов, усиливают процесс запрограммированной клеточной гибели
— апоптоз, и повреждают ДНК. Нерепарируемые повреждения ДНК-мутации во много раз повышают риск
развития новообразований [2, 13].
Поскольку традиционные критерии, отражающие
изменения физического состояния, т.е. биологических
функций, не дают полного представления о жизненном
благополучии больного, о его физическом, психологическом и социальном состоянии, то в ходе нашего исследования мы оценивали показатели качества жизни [6].
Обострение гастродуоденита снижает КЖ пациентов, о
чем свидетельствуют соответствующие изменения показателей опросников SF-36 и GSRS (табл. 1, 2).
В сравнении с поверхностным, при эрозивном ХГД,
несмотря на локальность процесса, подростки ниже оценивали не только показатель по шкале боли (ВР), но и
показатель общего здоровья (GH). Достоверно ниже, чем
подростки с поверхностным ХГД, оценивали свою социальную активность (SF) подростки с эрозивным ХГД
(табл. 1).
Статистически значимо худшие показатели, в сравнении с аналогичными показателями у подростков с поверхностным ХГД, выявлены по шкалам абдоминальной
боли (АБ), рефлюкс-синдрома (PC) и диспепсического
синдрома (ДП) опросника GSRS у подростков с эрозивным ХГД (табл. 2).
Выводы
1. В сравнении с поверхностным ХГД, при эрозивном
ХГД у подростков выявлены выраженные нарушения
свободнорадикального статуса слизистой оболочки желудка по типу формирования оксидативного стресса.
2. В сравнении с поверхностным ХГД, при эрозивном
ХГД у подростков наблюдается значительное ухудшение
качества жизни.
3. При обострении ХГД у подростков установлено
наличие сильной корреляции между интенсивностью образования супероксид-анион- и гидроксил-радикалов в
СОЖ и показателями качества жизни (прямой корреляции Sluc и Slum с показателями опросника GSRS и обратной — с показателями опросника SF-36).
4. Наличие патогенетического звена в виде нарушения свободнорадикального статуса слизистой оболочки
при эрозивном гастродуодените указывает на необходимость включения в комплекс терапии при данной патологии антиоксидантных препаратов.
Ли т ер ат у р а
1. Баранов А.А. Научные и организационные приоритеты в детской гастроэнтерологии // Педиатрия. - 2005.
- №3. - С. 12-8.
2. Владимиров Ю.А., Проскурина Е.В. Свободные радикалы и клеточная хемилюминесценция // Успехи биологической химии. - 2009. - Т.49. - С. 341-388.
37
3. Лазебник Л.Б., Хомерики С.Г. Оксидативный
стресс в слизистой оболочке желудка: механизмы развития и возможности коррекции // PabMed. - 2009. - Режим
доступа: http://www.qudesan.ru/special/detail.php (дата обращения 10.02.2011).
4. Пиманов С.И., Макаренко Е.В. Хронический гастрит: достижения и проблемы последнего десятилетия //
Клиническая медицина. - 2005. - №1. - С. 54-58.
5. Приезжева Е.Ю., Лебедько О.А., Рыжавский Б.Я. и
др. Влияние введения нитрата свинца беременным крысам на почки и их потомства // Дальневост. мед. журнал.
- 2007. - №3. - С. 30-32.
6. Рычкова С.В. Качество жизни детей школьного возраста и влияние на него хронической гастродуоденальной патологии: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - СПб.,
2009. - 30 с.
7. Скоробогатова Е.В. Состояние перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы у детей с гастродуоденитами: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М.,
2008.
8. Тимошин С.С., Флейшман М.Ю., Лебедько О.А и
др. Морфогенетические эффекты аналогов дерморфина
в различных клеточных популяциях // Дальневост. мед.
журнал. - 2010. - №3. - С. 70-73.
9. Щербак. В.А. Антиоксиданты при обострении хронического гастродуоденита у детей // Вопросы современной педиатрии. - 2007. - №6. - С. 54-57.
10. Хомерики С.Г. Helicobacter pylori - индуктор и
эффектор окислительного стресса в слизистой оболочке
желудка: традиционные представления и новые данные
// Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология.
- 2006. - № 1. - С. 37-46.
11. Calvino-Fernandez M., Benito-Martinez S. Oxidative
stress by Helicobacter pylori causes apoptosis through
mitochondrial pathway in gastric epithelial cells // Apoptosis.
- 2008. - Vol. 13, №10. - P. 1267-1280.
12. Karoly R., Ahmed M. et al. Reliability and validity
of the Gastrointestinal Symptom Rating Scale (GSRS)
and Quality of Life in Reflux and Dyspepsia (QOLRAD)
questionnaire in dyspepsia: A six-country study // Health
Qual Life Outcomes. - 2008. - Vol. 6, №12.
13. Olguin-Martinez M., Mendieta-Condado E. Rate of
oxidant stress regulates balance between rat gastric mucosa
proliferation and apoptosis // Free Radic Biol Med. - 2006.
- Vol. 41, №8. - P. 1325-1327.
14. Song-Ze Ding., Yutaka Minohara. Helicobacter pylori
infection Induces Oxidative Stress and Programmed Cell
Death in Human Gastric Epithelial Cells // American Society
for Microbiology Infect Immun. - 2007. - Vol. 75, №8. - P.
4030-4039.
15. Ware J.E., Snow K.K., Kosinski M., Gandek B. SF-36
Health Survey. Manual and interpretation guide // The Health
Institute, New England Medical Center. Boston, Masschusets.
- 1993.
Координаты для связи с авторами: Ануфриева
Алия Валентиновна — аспирант, врач-педиатр клиники НИИ охраны материнства и детства СО РАМН, тел.:
8(4212)-98-05-91, e-mail:iomid@yandex.ru; Лебедько Ольга Антоновна — доктор мед. наук, вед. науч. сотр., зав.
клинико-диагностической лабораторией НИИ охраны
материнства и детства СО РАМН, тел.:8(4212)-98-0591, e-mail:iomid@yandex.ru; Березина Галина Петровна
— науч. сотр. Центральной научно-исследовательской
лаборатории ДВГМУ, тел.: 8(4212)-32-99-64; Козлов Владимир Кириллович — доктор мед. наук, профессор, засл.
деятель науки, член-кор. РАМН, директор НИИ охраны
материнства и детства СО РАМН, тел.: 8(4212)-98-03-35,
e-mail:iomid@yandex.ru.
УДК 618.919 - 06 : 616.61 - 036.12 - 053.6
Р.В. Учакина, М.А. Лощенко, В.К. Козлов
ФИЗИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ ПОДРОСТКОВ
С ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ
Институт охраны материнства и детства СО РАМН,
680022, ул. Воронежская, 49, кор. 1, тел: 8(4212)-98-05-91, г. Хабаровск
Проблема изучения полового и физического развития
(ФР) у детей входит в комплексную программу России
по изучению здоровья населения. Здоровье детской популяции формируется под влиянием сложного комплекса экологических и социальных факторов. Проблема
формирования, сохранения и укрепления здоровья детей
и подростков рассматривается как фактор национальной безопасности и стратегическая цель отечественного
здравоохранения в связи с прогрессирующим снижением
доли здоровых индивидуумов. Состояние здоровья подрастающего поколения — важный показатель благополучия общества и государства, отражающий не только
настоящую ситуацию, но и прогноз на будущее [1-3, 6].
ФР детей и подростков, характеризующее процесс
роста и созревания организма, является ведущим критерием здоровья популяции и позволяет прогнозировать
38
жизнеспособность взрослого населения страны. На ФР
ребенка влияет достаточно большое число факторов, в
том числе наличие хронической патологии почек. Пороки развития органов мочевой системы находятся на 4
месте в структуре врожденных пороков, и за последние
десятилетия их распространенность значительно увеличилась [4]. Они занимают одно из лидирующих мест и в
структуре причин инвалидности детей, приводя к склерозированию паренхимы почек с развитием терминальной
хронической почечной недостаточности, в том числе и на
Дальнем Востоке.
Рез ю ме
Обследовано 162 подростка с хронической почечной
патологией и 107 практически здоровых детей. Физическое развитие подростков с хронической почечной патологией тесно взаимосвязано с ее нозологией. Задержка и
микросоматическое физическое развитие наиболее часто
выявлялись у мальчиков с хроническим пиелонефритом.
Дисгармоничное физическое развитие отмечено практически у половины обследованных подростков.
Ключевые слова: подростки, хроническая почечная патология, физическое развитие.
Материалы и методы
Обследовано 162 подростка в возрасте от 12 до 17 лет
с хронической почечной патологией, находящихся на
лечении в клинике НИИ охраны материнства и детства
СО РАМН. Все обследованные разделены на 4 группы: 1
группа — подростки с хроническим пиелонефритом (ХП)
— 34,5% (n=55); 2 группа — с тубулоинтерстициальным
нефритом (ТИН) — 30,3% (n=52); 3 группа — с хроническим пиелонефритом на фоне аномалии или порока
развития мочевыделительной системы (ХП + ВПРМС)
— 19,2% (n=31); 4 группа — с аномалией или пороком
развития мочевыделительной системы (ВПРМС) — 15%
(n=24). Среди обследованных детей девочки составили
64,2%, мальчики — 34,7%.
Проведена оценка физического развития (рост, вес,
окружность грудной клетки, окружность головы). Гармоничность и соматотип подростков определялись центильным методом [5].
R.V. Uchakina, М.А. Loschenko, V.K. Kozlov
PHYSICAL DEVELOPMENT OF ADOLESCENTS
WITH CHRONIC RENAL PATHOLOGY
Mother and Child Care Institute of SB RAMS, Khabarovsk
Summar y
The study included 162 adolescents with chronic kidney
disease and 107 healthy children. Physical development of adolescents with chronic renal pathology is closely linked to its nosology. Delay in physical development was the most frequently
detected in boys with chronic pyelonephritis. Disharmonious
physical development was observed in almost half of the examined teens.
Key words: adolescents, chronic kidney disease, physical
development.
Таблица 1
Контрольную группу составили 107 практически здоровых подростков. Статистическую обработку материала
проводили с использованием программных средств пакета Statistika (версия 6).
Структура физического развития подростков
в обследуемых группах (%)
Группа
Нормальное
ФР
мальчики
Опережение ФР
девочки
мальчики
девочки
Задержка
ФР
мальчики
девочки
Контроль
89,4
84,8
2,8
6,3
7,8
8,9
ХП
66,6*
86,0
0
2,0
33,4*
12,0
ТИН
91,7
84,6
0
0
8,3
15,3
ХП+ВПРМС
66,6*
91,4
11,2
4,3
22,2*
4,3
ВПМРС
85,7
80,0
14,3
0
0
20,0*
Результаты и обсуждение
Выявлено значительное нарушение физического развития во всех клинических группах, особенно при наличии хронического пиелонефрита. Нормальное половое
развитие у мальчиков 1 группы встречалось достоверно
реже (р<0,05), чем у девочек и в группе контроля. Наименьшее число девочек с нормальным половым развитием выявлено во 2 и 4 группах. Среди всех обследованных
детей 1 и 2 группы не встречено ни одного подростка с
опережающими темпами ФР (табл. 1).
Задержка ФР наиболее часто встречалась также у
мальчиков с наличием ХП и ХП на фоне врожденного
порока развития в сравнении со всеми обследованными
группами (р<0,05). Среди девочек-подростков наибольший процент задержки ФР приходился на 2 и 4 группы.
В общей группе подростков с хронической почечной
патологией мезосоматотип выявлялся у 52,46%, микросоматотип — у 27,78%, макросоматотип — у 19,76%. Следует особо подчеркнуть, что у подростков обоего пола
всех основных групп, в сравнении с контрольной, наиболее часто с высокой степенью достоверности (р<0,05 <0,001) определен микросоматотип (рис. 1). Исключение
составляет только группа мальчиков с ВПРМС. Поскольку у подростков с ХП чаще встречалась задержка ФР и
отмечалось наличие микросоматотипа, можно предполо-
Примечание. * — различия достоверны в сравнении с группой контроля.
Таблица 2
Структура дисгармоничного физического развития
обследованных подростков (%)
Гармоничное
Группа
девочки
мальчики
Дисгармоничное
Резко дисгармоничное
девочки
девочки
мальчики
мальчики
Контроль
70,3
62,2
20,3
20,7
9,1
16,9
ХП
46,6*
33,3*
37,7
44,4*
15,7
22,3
ТИН
53,0
64,0
23,5
36,0*
23,5*
0
ХП+ВПРМС
54,4
66,6
36,3
0
9,3
33,4*
ВПРМС
44,4*
33,3*
55,6*
53,3*
0
13,4
Примечание. * — различия достоверны в сравнении с группой контроля.
39
Таким образом, физическое развитие подростков с
хронической почечной патологией тесно взаимосвязано с
ее нозологией. Хронический пиелонефрит в большей степени, чем другие представленные нозологические формы
почечной патологии, способствует задержке физического развития, особенно у мальчиков-подростков. В сравнении с группой контроля, дисгармоничное физическое
развитие у подростков с почечной патологией встречается в 2 и более раз чаще.
Следовательно, нарушение темпов роста может оказать неблагоприятное влияние на дальнейшее развитие
подростка и состояние здоровья.
Мальчики
Ли т ер ат у р а
1. Баранов А.А., Кучма В.Р., Скоблина Н.А. Физическое развитие детей и подростков на рубеже тысячелетий.
- М.: Науч. центр здоровья детей РАМН, 2008. - 216 с.
2. Грицинская В.Л., Галактионова М.Ю. Современные тенденции роста, развития и здоровья школьников.
- Красноярск, 2008. - 94 с.
3. Кучма В.Р., Сухарева Л.М. Приоритетные критерии
оценки состояния здоровья детей и подростков // Вопросы современной педиатрии. - 2005. - Т. 4. - Прил. №1. - С.
291-293.
4. Смирнов А.В., Есаян А.М., Каюков И.Г. и др. Концепция хронической болезни почек в педиатрии // Нефрология. - 2005. - №4. – С. 7-12.
5. Участковый педиатр: справ. рук-во [под. ред. Ф.
Рзянкиной, В.П. Молочного]. - 3-е изд. - Ростов-н/Д: Феникс, 2006. - 313 с.
6. Физиология роста и развития детей и подростков
(теоретические и клинические вопросы) [под ред. А.А.
Баранова, Л.А. Щеплягиной]. - М.: ГЭОТАР, 2006. Т. 1. - 415 с.
Координаты для связи с авторами: Учакина Раиса Владимировна — доктор биол. наук, гл. науч. сотр.,
профессор НИИ охраны материнства и детства, тел.:
8(4212)-98-05-91, e-mail: iomid@yandex.ru; Лощенко
Мария Александровна — аспирант, мл. науч. сотр. НИИ
охраны материнства и детства, e-mail: m.lo85@mail.ru;
Козлов Владимир Кириллович — доктор мед. наук, профессор, засл. деятель науки, член-кор. РАМН, директор
НИИ охраны материнства и детства, тел.: e-mail: iomid@
yandex.ru.
Девочки
Распределение обследованных подростков по соматотипам
жить, что это связано с хронической интоксикацией организма на фоне патологии мочевыделительной системы.
Обследуемые подростки с хронической патологией почек в 45,5% случаев имели дисгармоничное ФР, из
них резко дисгармоничное развитие выявлено преимущественно у подростков 1 и 2 групп. У девочек это было
связано, в основном, с избытком массы тела (24%) и ее
дефицитом (12,6%). Наибольший процент детей с дисгармоничным ФР отмечен как у девочек, так и мальчиков в
группе ВПРМС (р<0,05 в сравнении с контрольной группой). Резко дисгармоничное ФР достоверно чаще, в сравнении со здоровыми подростками, встречалось у девочек
2 группы (ТИН), а у мальчиков — 3 группы (ХП+ВПРМС).
Процентное соотношение по дисгармоничности физического развития у подростков представлено табл. 2.
40
УДК 616 - 053.31, 616.24
А.С. Панченко, М.А. Юкина, И.Н. Гаймоленко, О.А. Тихоненко
ОПРЕДЕЛЕНИЕ УРОВНЯ МЕТАБОЛИТОВ
ОКСИДА АЗОТА У НОВОРОЖДЕННЫХ
В КОНДЕНСАТЕ ВЫДЫХАЕМОГО ВОЗДУХА
Читинская государственная медицинская академия,
672090, ул. Горького, 39 а, тел.: 8(3022)-32-00-85, e-mail: macadem@mail.chita.ru, г. Чита
На протяжении последних десятилетий отмечается
неуклонный рост числа преждевременных родов. Эта
тенденция связана со многими факторами: повышением
соматической, эндокринной, иммунологической, генетической патологии среди беременных. Кроме того, нельзя
исключить влияние экологических, профессиональных,
социальных и других воздействий. Одновременное повышение качества помощи новорожденным, улучшение
оснащения оборудованием родовспомогательных и детских отделений, внедрение новых технологий реанимационно-интенсивной помощи создает предпосылки
для выхаживания даже глубоко недоношенных детей
[9]. Все это приводит к увеличению их количества среди
новорожденных. Нельзя забывать о том, что кажущийся небольшой процент недоношенных детей формирует
основную часть структуры перинатальной смертности.
Респираторные нарушения занимают ведущее место в
структуре перинатальной патологии новорожденных, и
особенно недоношенных детей. При этом дыхательные
нарушения, возникшие в раннем неонатальном периоде,
являются наиболее частой причиной не только смертности, но и хронических заболеваний легких [7]. Оценка
характера течения воспалительного процесса в тканях
легкого и бронхов и вызывающих его причин является
актуальной задачей детской пульмонологии. Для этого используют преимущественно инвазивные методы:
бронхографию, бронхоскопию с исследованием бронхоальвеолярного лаважа, бронхобиопсию [10, 11]. Но не
все из этих методов применимы в педиатрии, особенно в
неонатологической практике.
В современных условиях усовершенствовать диагностику активности течения бронхолегочного процесса
позволяют некоторые биохимические маркеры. Особый
интерес представляют исследования, свидетельствующие о важной роли оксида азота (NO) в патогенезе воспалительного и иммунного процессов в легочной ткани.
Биологическая роль NO в организме человека определяется его медиаторными функциями в разнообразных
физиологических и патофизиологических процессах в
большинстве систем: регулирует тонус гладких мышц
сосудов и бронхов, оказывает антитромботическое действие, регулирует воспаление и иммунную защиту. В
легких NO синтезируется в клетках эндотелия артерий
и вен, эпителиоцитах, макрофагах, нейтрофилах [1, 6].
Оксид азота определяют непосредственно при анализе
воздушной смеси, выдыхаемой испытуемым. Процедура
измерения NO в выдыхаемом воздухе является неинвазивной и безопасной, но применение ее у детей младше 6
лет затруднительно. Об уровне NO также можно судить,
измеряя концентрацию его метаболитов в конденсате
Рез ю ме
Целью работы явилось изучение концентрации стабильных метаболитов оксида азота — нитритов и нитратов в конденсате выдыхаемого воздуха у новорожденных.
Обследовано 65 младенцев с тяжелой дыхательной недостаточностью, требующей респираторной поддержки.
Было показано, что продукция оксида азота не зависит от
срока гестации, характера легочной патологии, особенностей терапии.
Ключевые слова: новорожденный, метаболиты оксида
азота, конденсат выдыхаемого воздуха, дыхательная недостаточность.
A.S. Panchenko, M.A. Yukina,
I.N. Gaymolenco, O.A. Tikhonenko
NITRIC OXIDE SYSTEM STATE IN NEWBORNS
Chita state medical academy, Chita
Summar y
The aim of this study is to investigate concentration of
stable NO metabolites nitrites and nitrates in exhaled respiration condensate in neonates. The study involved 65 infants with
severe respiratory insufficiency and respiratory support was
necessary in such cases. Authors showed that NO production
had not statistically significant differences taking into consideration age of gestation, respiratory pathology, peculiarities of
treatment.
Key words: newborn, NO metabolites, exhaled respiration
condensate, respiratory insufficiency.
выдыхаемого воздуха (КВВ). Конденсат выдыхаемого
воздуха — это жидкость, полученная в результате конденсации паров выдыхаемой воды и диспергированных
в ней частиц с поверхности респираторного тракта. У
пациентов, находящихся на искусственной вентиляции
легких (ИВЛ), влага из выдыхаемого воздуха оседает
на стенках дыхательного контура и собирается во влагосборник. Таким образом, процедура забора КВВ у этой
группы больных является простой и неинвазивной.
В современной научной литературе множество статей посвящено исследованию содержания NO в различных биологических жидкостях. Так, было отмечено, что
концентрация NO и его метаболитов значительно повышается в выдыхаемом воздухе и сыворотке крови при
воспалительном процессе в легких, при аллергических
заболеваниях (поллинозе, бронхиальной астме). Также
встречается ряд исследований о влиянии продукции окси41
Таблица 1
Таблица 3
Содержание метаболитов оксида азота
в зависимости от срока гестации (M±SD)
Показатель
(ммоль/л)
Содержание метаболитов оксида азота
в зависимости от характера легочной патологии (M±SD)
Дети со сроком гестации
более 36 нед.,
n=10
менее 36 нед.,
n=55
Р*
NO2
8,7±0,8
8,1±0,3
Р=0,44
NO3
1,9±0,7
3,5±0,4
Р=0,079
NOХ
10,6±0,7
11,6±0,5
Р=0,406
Показатель
(ммоль/л)
Примечание. * — уровень статистической значимости различий по
критерию Стьюдента между 1 и 2 группами.
Таблица 2
РДС
n=37
Врожденная
Аспирационный
пневмония,
синдром, n=5
n=23
Р*
1
2
3
NO2
8,2±2,4
8,1±2,7
8,1±2,3
Р1-2=0,868;
Р1-3=1,000;
P2-3=0,923
NO3
3,6±2,7
3,3±2,7
1,1±1,5
P1-2=0,732;
P1-3=0,096;
P2-3=0,058
NOХ
11,7±3,8
11,5±3,1
9,3±2,1
P1-2=0,743;
P1-3=1,000;
Р2-3=0,165
Примечание. * — уровень статистической значимости различий по
критерию Стьюдента между группами.
Содержание метаболитов оксида азота
в зависимости от способа родоразрешения (M±SD)
Показатель
(ммоль/л)
Оперативные
роды, n=50
Самостоятельные
роды, n=15
Р*
NO2
7,9±2,3
9,2±2,7
0,065
NO3
3,4±2,8
2,8±2,3
0,467
NOХ
11,3±3,4
12±3,8
0,501
Метаболиты NO в пробах определяли спектрофотометрическим методом с использованием реактива Грисса, с
восстановлением нитратов до нитритов по методике Е.А.
Запрудновой. Всем детям проводилась стандартная посиндромная терапия. Из них 44 ребенка дополнительно
получали препарат «Куросурф» эндотрахеально в дозе
200 мг/кг (2,5 мл/кг). Статистическая обработка производилась с помощью пакета программ Microsoft Excel
и Biostat методами вариационной статистики, с расчетом статистической значимости различий по t-критерию
Стьюдента.
Примечание. * — уровень статистической значимости различий по
критерию Стьюдента между группами.
да азота на состояние сердечно-сосудистой системы. При
этом большинство работ посвящено взрослым пациентам
и очень мало детям. Работ по исследованию содержания
NO и его метаболитов у новорожденных практически не
встречается.
Цель работы — оценить состояние нитроксидергической системы у новорожденных детей.
Результаты и обсуждение
При оценке анамнеза пациентов было выявлено, что
все дети родились от женщин с осложненным течением
беременности. Наиболее часто встречались фетоплацентарная недостаточность (65 случаев — 100%), гестоз (23
случая — 35%), гипоксия плода (56 случаев — 87%). Из
соматических заболеваний превалировали патология почек (29 случаев — 45%), артериальная гипертензия (17
случаев — 26%) и анемия (12 случаев — 18%). Путем
операции кесарева сечения рождены 77% детей.
В процессе исследования планировалось определить
зависимость содержания метаболитов оксида азота в
КВВ от срока гестации, характера легочной патологии,
способа родоразрешения, наличия легочной гипертензии
и особенностей терапии.
Содержание метаболитов оксида азота в КВВ как у доношенных, так и у недоношенных новорожденных было
значительно выше, чем у здоровых детей более старшего возраста (табл. 1). Также обращает на себя внимание
различное соотношение нитритов и нитратов. У новорожденных в КВВ преобладает фракция нитритов (соотношение NO2/ NO3 3 : 1), a y детей 4-6 лет превалируют
нитраты (соотношение NO2 / NO3 1 : 4,4). По литературным данным, гипернитритемия коррелирует с уровнем
эндогенной интоксикации и тяжестью респираторного
дистресс-синдрома. При легких респираторных нарушениях оксиду азота принадлежит стабилизирующая роль,
поскольку он является ингибитором свертывания, регулирует сосудистый тонус и проницаемость. Эндогенная
гипернитритемия является признаком усиления свободнорадикального окисления [4, 5].
Материалы и методы
Обследовано 65 новорожденных детей обоего пола (29 мальчиков и 36 девочек), рожденных на сроке
гестации 27-39 нед. (32±0,35), с весом от 970 до 3770 г
(1860±75). Из них на доношенном сроке гестации рождены 10 детей, недоношенных — 55 детей. По массе тела
пациенты распределились следующим образом: менее
1000 г — 1 ребенок, от 1000 до 1500 г — 23 ребенка,
от 1500 до 2500 г — 31 ребенок, более 2500 г — 10 детей. Все дети имели тяжелую дыхательную недостаточность, требующую респираторной поддержки в режиме
заместительной ИВЛ в связи с течением респираторного дистресс-синдрома (РДС), внутриутробной пневмонии, аспирационного синдрома. Пробы КВВ забирали
из влагосборника дыхательного контура аппарата ИВЛ
и хранили до исследования в замороженном состоянии.
Из исследования исключались новорожденные с пороками развития легких, сердца, желудочно-кишечного
тракта, дети с гемолитической болезнью новорожденного, дети от матерей с сахарным диабетом.
Обследование каждого новорожденного включало
общеклинические методы (анализы крови и мочи, исследование КОС, ЭКГ, ЭхоКГ с допплерографией, НСГ,
рентгенография грудной клетки), исследование стабильных метаболитов оксида азота (нитритов NO2-, нитратов
NO3- и их суммарное значение NOх) в конденсате выдыхаемого воздуха. Сбор КВВ осуществляли на 1-2 сут жизни.
42
Таблица 4
Таблица 5
Содержание метаболитов оксида азота в зависимости
от наличия стойкой легочной гипертензии (M±SD)
Показатель
(ммоль/л)
Пациенты без легочной гипертензии,
n=52
Пациенты с легочной
гипертензией, n=13
Содержание метаболитов оксида азота
в зависимости от особенностей терапии
Р*
Показатель
(ммоль/л)
Пациенты, получавшие экзогенный
сурфактант, n=44
Пациенты, не получавшие экзогенный
сурфактант, n=21
Р*
МО2
7,8±2,2
8,9±2,8
0,123
NO2
7,9±2,3
8,6±2,5
0,241
NO3
3,3±2,7
2,4±1,9
0,273
NO3
2,9±2,2
3,63±2,9
0,176
NOX
11,1±3,2
11,4±3,1
0,777
NOХ
10,8±3,5
12,3±2,96
0,104
Примечание. * — уровень статистической значимости различий по
критерию Стьюдента между группами.
Примечание. * — уровень статистической значимости различий по
критерию Стьюдента между группами.
Проведенные исследования показали, что содержание
метаболитов оксида азота не зависит от способа родоразрешения (оперативные роды или роды через естественные родовые пути). Также не отмечено зависимости
определяемых показателей от характера легочной патологии (табл. 2, 3).
Уровень среднего давления в легочной артерии исследовался при проведении ЭхоКГ с допплерографией по
методу Kitabatake. У 13 пациентов среднее давление в легочной артерии было повышенным и составляло в среднем
44,9±1,99 мм рт.ст. Однако достоверной разницы уровня
метаболитов оксида азота у детей с легочной гипертензией
и без нее установлено не было (табл. 4). Также не выявлено
зависимости этих показателей от применения в комплексе
лечения экзогенного сурфактанта (табл. 5).
Тот факт, что у детей первых дней жизни отмечались
высокие уровни метаболитов оксида азота вне зависимости от характера бронхолегочной патологии, может
свидетельствовать о неспецифичности локальной гиперпродукции NO у новорожденных.
Известно, что эндогенная продукция NO увеличивается под действием провоспалительных цитокинов
(γ-интерферона, фактора некроза опухолей α), а также
при системной гипоксемии. Эти факторы, несомненно,
присутствуют у новорожденных с тяжелой дыхательной
недостаточностью как инфекционного, так и неинфекционного генеза. Важно отметить, что синтез больших
количеств NO и других активных соединений азота,
обеспечивающих цитотоксические и бактериостатические свойства макрофагов, способствует ограничению
распространения инфекции в легких.
динамики у новорожденных, здоровых и перенесших гипоксию // Педиатрия. - 2004. - №1. - С. 18-22.
3. Климанов И.А., Соодаева С.К., Лисица А.В. и др. Изменения метаболизма оксида азота при поллинозе и бронхиальной астме // Пульмонология. - 2006. - №4. - С. 30-32.
4. Кузьменко Г.Н., Чемоданов В.В., Назаров С.Б. Некоторые механизмы формирования эндогенной интоксикации у недоношенных новорожденных с респираторным
дистресс-синдромом // Рос. вестник перинатологии и педиатрии. - 2009. - №2. - С. 18-24.
5. Кузьменко Г.Н., Назаров С.Б., Чемоданов В.В.
Отдельные механизмы развития гемостазиологических
нарушений у недоношенных новорожденных с респираторным дистресс-синдромом // Вестник новых медицинских технологий. - 2009. - T. XVI, №3. - С. 7-11.
6. Сорокина Т.Е., Смирнов И.Е., Исаева Р.Б. Оксид
азота при хронической бронхолегочной патологии у детей // Рос. педиатр. журнал. - 2007. - №5. - С. 51-54.
7. Уфимцева Л.А., Аронскинд Е.В. Здоровье детей,
перенесших искусственную вентиляцию легких в периоде новорожденности // Рос. педиатр. журнал. - 2003. - №6.
- С. 13-15
8. Цыпленкова С.Э., Мизерницкий Ю.Л. Клиническое
значение определения уровня оксида азота в выдыхаемом
воздухе при заболеваниях легких у детей // Рос. вестник
перинатологии и педиатрии. - 2005. - №6. - С. 16-21.
9. Чумакова О.В., Байбарина Е.Н., Цимлякова Л.М. и
др. Организационные аспекты выхаживания детей с экстремальной массой тела // Рос. вестник перинатологии и
педиатрии. - 2008. - №5. - С. 4-9.
10. Gibson P.O., Henry R.L., Thomas P. Noninvasive
assessment of airway inflammation in children: induced
sputum, exhaled nitric oxide, and breath condensate // Eur
Respir J. - 2000. - №16. - P. 1008-1015.
11. Kharitonov S.A.,Barnes P.J. Clinical aspects of exhaled
nitric oxide // Eur Respir J. - 2000. - №16. - P. 781-792.
Координаты для связи с авторами: Панченко Александра Сергеевна — канд. мед. наук, доцент, зав. кафедрой
пропедевтики детских болезней ЧГМА, тел.: 8(3022)-3543-24, е- mail: sashawomen@mail.ru; Юкина Марина Александровна — аспирант кафедры госпитальной педиатрии
ЧГМА; Гаймоленко Инесса Никандровна — доктор мед.
наук, профессор, зав. кафедрой госпитальной педиатрии
ЧГМА; Тихоненко Ольга Александровна — канд. мед. наук, доцент кафедры госпитальной педиатрии ЧГМА.
Вывод
У доношенных и у недоношенных новорожденных с
легочной патологией в респираторном тракте отмечается
повышенная продукция метаболитов NO, преимущественно за счет фракции нитритов, в сравнении со здоровыми детьми более старшего возраста.
Ли те ра тура
1. Анаев Э.Х., Чучалин А.Г. Конденсат выдыхаемого
воздуха в диагностике и оценке эффективности лечения
болезней органов дыхания // Пульмонология. - 2006. №4. - С. 12-20.
2. Андреева А.А., Евсюкова И.И., Опарина Т.И. и др.
Продукция окиси азота и состояние центральной гемо-
43
УДК 314.424 - 053.2/.6 (571.62-25) «1992-2008»
Н.В. Чернышева, М.Ф. Рзянкина
АНАЛИЗ ВНЕШНИХ ПРИЧИН СМЕРТНОСТИ
ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ г. ХАБАРОВСКА
Дальневосточный государственный медицинский университет,
680000, ул. Муравьева-Амурского, 35, тел.: 8(4212)-32-63-93, e-mail: nauka@mail.fesmu.ru, г. Хабаровск
Детская смертность является одним из наиболее
важных и объективных показателей, отражающих социально-экономическое благополучие общества, качество
и доступность медицинской помощи, эффективность
государственной социальной политики в целом. Острой проблемой является в настоящее время смертность
детей всех возрастов от внешних причин, уровень которых в России превышает аналогичные показатели в
развитых странах [1, 4, 5]. Показатель смертности российских подростков в 3-5 раз выше, чем в большинстве
стран Европы [3].
Рез ю ме
Представлены данные анализа смертности детей и
подростков г. Хабаровска. Выявлены региональные особенности причин и структуры детской и подростковой
смертности в динамике за период 1992-2008 гг.
Ключевые слова: демография, подростки, дети, смертность.
N.V. Chernisheva, M.F. Rziankina
ANALYSIS OF CHILDREN AND ADOLESCENT
MORTALITY IN KHABAROVSK
Материалы и методы
Нами проведена оценка медико-демографической
характеристики подросткового контингента г. Хабаровска, смертности, с позиций предотвратимых причин, у
детей и подростков. В качестве источника информации
использованы официальные сводные годовые материалы Хабаровскстата за период 1992-2009 гг. [2]. Расчет
показателей смертности детей и подростков 1-19 лет выполнен с использованием общепринятых формул. При
оценке динамики показателей смертности использованы
эпидемиологические методы. Расчет показателей проведен в соответствии с повозрастным коэффициентом
смертности. Изучены показатели в 4 возрастных группах
детей: 1-4 г. (1 группа), 5-9 лет (2 группа), 10-14 лет (3
группа), 15-19 лет (4 группа).
Far Eastern state medical university, Khabarovsk
Summar y
The authors presented the results of analysis of children
and adolescent mortality in Khabarovsk. Taking into consideration regional problems causes and structure of children and
adolescent mortality are discussed in the period from 19922008.
Key words: demography, children, adolescences, mortality.
ляла от 104,87 в 2008 г. до 204,7 в 1993 г. и превышала
соответствующие показатели в группах детей 5-9 и 10-14
лет в 4,3 и 3,9 раза соответственно в 1992-2001 гг.; в 3,2
и 2,83 раза в 2002-2008 гг.
В структуре общей смертности у детей трех возрастных групп (5-9; 10-14 и 15-19 лет) за период 1992-2008 гг.
в 60; 75 и 82% случаев соответственно преобладали внешние причины, в то время как у детей в возрасте 1-4 лет
последние регистрировались в 1,7 раза реже, чем в группе старших подростков, и отмечались в 49% случаев.
Что касается гендерных различий, то в структуре общей смертности детей и подростков на протяжении всего периода наблюдения в 2 раза чаще умирали мальчики
(р<0,005).
Анализ динамики смертности детского населения
г. Хабаровска от внешних причин, в сравнении с периодом прошлого десятилетия (с 1992 по 2001 г.) и последним семилетием, с 2002 по 2008 г. показал, что частота
смертности от внешних причин так же уменьшились во
всех возрастных группах. Так, в группе подростков 5-9
лет и 15-19 лет показатель уменьшился в 1,4 раза. В группе детей 1-4 г. — в 1,3 раза, а в группе 10-14 лет отмечается снижение данного показателя всего в 1,1 раза (с 41,1
до 30,7‰).
Доля же внешних причин в структуре общей смертности изменилась неоднородно. Так, в сравнении с про-
Результаты и обсуждение
Численность детского и подросткового населения в
г. Хабаровске и Хабаровском крае ежегодно сокращается. Так, в сравнении с 2003 г., в 2008 г. количество подростков 10-14 лет (35 120 против 23 266) и 15-18 лет (58
241 против 38 143) г. Хабаровска сократилось в 1,5 раза.
Удельный вес детского и подросткового населения в
общей численности жителей г. Хабаровска непрерывно
снижается — с 23% в 2002 г. до 19% в 2008 г. Такие тенденции прослеживаются во всех возрастных группах, за
исключением детей 1-4 лет. Наибольшие потери отмечаются в группе подростков 10-14 лет.
Установлено, что показатели общей детской смертности за последние семь лет имеют тенденцию к уменьшению во всех возрастных группах. За последние семь лет
показатель смертности детей в возрасте 1-4 лет составил
68,93 (против 91,95 в прошлом десятилетии), в возрасте
5-9 лет — 36,73; 10-14 лет — 41,12; 15-19 лет — 116,37
(в 1992-2001 гг. — 40,17; 43,76; 172,76 соответственно).
Следовательно, в группах подростков 15-19 лет и детей
1-4 лет отмечается максимальное снижение вышеуказанных показателей в 1,5 и в 1,3 раза соответственно.
Интенсивность же смертности была самой высокой в
группе подростков 15-19 лет, в разные годы она состав44
шлым десятилетием, в 1 и 4 возрастных группах (1-4 г. и
15-19 лет) произошло увеличение доли внешних причин
в структуре общей смертности в 1,1 раза. В группе подростков 5-9 лет максимально, в сравнении с другими возрастными группами, отмечалось уменьшение показателя
с 74 до 60% (в 1,2 раза), в группе подростков 10-14 лет
— с 78 до 75%.
С возрастом доля внешних причин увеличивается как
в городе, так и по краю. Таким образом, если в группе детей 1-4 лет эта цифра составляет 50%, то в группе 5-9 лет
— 60%, 10-14 лет — уже 70%, а среди подростков 15-19
лет — 80%, достигая в некоторые годы до 90% (2007 г.).
Таким образом, анализ структуры детской смертности выявил сохраняющийся высокий удельный вес смерти
детей от насильственных, немедицинских причин у детей, доля которых увеличивается с возрастом. Структура
внешних причин смертности в разные периоды детского
возраста характеризуется своими особенностями.
Вышеизложенное послужило поводом детально проанализировать причины смертности детей и подростков в
возрасте от 1 до 19 лет. Анализ уровня и структуры причин потерь детей в возрасте 1-4 лет показал, что в конце
прошлого века лидирующее место занимали несчастные
случаи неуточненного характера, на долю которых приходилось 22%, на 2 месте находились отравления (19%)
и на 3 месте — утопления (16%). В начале же нового века структура потерь изменилась качественно: на первое
место вышли термические повреждения огнем (23,4%),
2 и 3 места заняли кататравмы (21,3%) и повреждения в
дорожно-транспортных происшествиях (ДТП) (17%).
Структура по краю и по городу несколько разнится.
Так, если в Хабаровске три первые ранговые места составили повреждения огнем, падения и ДТП, то в крае у детей
1-4 лет лидируют утопления, так же, как и в Хабаровске,
повреждения огнем и падения. Высокий процент смертности от ДТП в городе объясняется более высокой урбанизацией (большой поток транспорта) из краевого центра.
Во 2 группе детей, умерших от внешних причин, ведущее место принадлежало ДТП, которые составляли в
прошлом десятилетии 30%. В новом веке в группе детей
5-9 лет лидирующее место заняли утопления (40%), на
2 место поднялись термические повреждения(17,1%),
ДТП переместились на 3 место (14,2%). Принципиальной разницы в данной группе детей, проживающих
в городе и крае, не отмечалось. Среди причин неестественной смерти в возрасте 10-14 лет по-прежнему
лидируют утопления (32 против 23% в прошлом десятилетии) и ДТП (по 20%). Вызывает тревогу факт, что
среди причин смерти у данной категории детей по Хабаровску 3 место разделили падения, отравления и повреждения с неопределенными намерениями (по 8%), а 4
место по ХК заняли самоубийства (11%). Убийства (5%)
переместились на 5 место после самоубийств и повреждений огнем (по 6%).
Еще более удручающей выглядит структура внешних
причин смерти среди подростков 15-19 лет. За период
1992-2001 гг. самоубийства являлись наиболее частой
причиной смерти этой возрастной группы детей. Доля
их в структуре внешних причин смертности составляла
21%. На 2 и 3 месте стояли убийства и ДТП. В последние годы ДТП вышли в лидирующие позиции в структуре смертности подростков 15-19 лет от внешних причин
(26%) в г. Хабаровске. Эта проблема очень актуальна в
настоящее время, и государство уделяет ее решению в
последнее время много внимания. Транспортные же несчастные случаи по Хабаровскому краю занимают 2 место (24%). Самоубийства и убийства переместились на 2 и
3 места соответственно (23 и 16%) в г. Хабаровске. При
этом доля ДТП увеличилась с 16 до 26% (в 1,6 раза). Необходимо отметить, что наряду с максимальной интенсивностью показателей смертности подростков от 15 до
19 лет от внешних причин отмечается прогрессирующий
рост ДТП в период 2002-2008 гг. В крае на первом месте
среди неестественных управляемых причин смертности
самоубийства (29%), на третьем месте после ДТП (24%)
— убийства (15%).
Выводы
Таким образом, на основании проведенного анализа
за семнадцатилетний период наблюдения выявлены региональные особенности детской смертности в разных
возрастных группах детей и подростков г. Хабаровска,
динамика их изменений в условиях социально-экономического кризиса. Уровень общей детской смертности во
всех возрастных категориях имеет стойкую тенденцию к
уменьшению за последние 7 лет. Удельный вес смертей
от внешних причин по-прежнему высокий, что составляет более 2/3 (60-82%) у детей 5-19 лет и 49% у детей 1-4
лет. Максимальные показатели смертности в течение 17
лет преобладали в группе подростков 15-19 лет.
Структура внешних причин вариабельна в различных
возрастных группах. При этом у детей 1-14 лет ведущими причинами смерти являются утопления и повреждение огнем, а в 15-19 лет — ДТП. К началу XXI столетия
отмечается изменение структуры смертности в группе
подростков 15-19 лет, характеризующееся лидирующим
положением ДТП, самоубийств и убийств. Обращает
внимание тревожный факт увеличения удельного веса
внешних причин детской смертности в группах детей 1-4
лет и подростков 15-19 лет.
Следовательно, в г. Хабаровске сохраняется неблагополучная ситуация со смертностью детей и подростков от
внешних причин, несмотря на наметившуюся тенденцию
снижения показателей общей смертности и смертности
от внешних причин. Минимизация потерь вследствие
детской смертности, прежде всего, зависит от эффективности превентивных мер по предотвращению гибели детей от внешних причин. Исследование свидетельствует,
что нуждается в дальнейшем совершенствовании система социальной помощи семьям и детям, обеспечение доступности и качества оказания психологической помощи
детям и подросткам. По результатам изучения детской
смертности от утоплений, термических поражений, ДТП,
самоубийств и убийств очевидно также наличие серьезной проблемы в обеспечении безопасности семьи, образовательных учреждений, молодежных организаций,
органов внутренних дел, органов здравоохранения, образования и других ведомств.
Ли т ер ат у р а
1. Яковлева Т.В., Баранов А.А. Государственная политика в области охраны здоровья детей: проблемы и задачи
// Вопросы современной педиатрии: науч.-практ. журнал
Союза педиатров России. - 2009. - Т. 8, №2. - С. 6-11.
45
2. Демографическая ситуация в Хабаровском крае реальность и перспективы: аналит. записка / территор.
орган Федеральной службы гос. стат. по Хабаровскому
краю. - Хабаровск, 2009. - С. 25.
3. Здоровье детей и подростков в Европейском регионе ВОЗ. Факты и цифры ЕРБ ВОЗ. - Копенгаген,
Вена, 8 сентября 2003 г. http://www.euro.who.int/document/
mediacentre/fs0203r.pdf.
4. Иванова А.Е., Семенова В.Г., Кондракова Э.В. и др.
Основные тенденции и региональные особенности смертности российских подростков http://vestnik.mednet.ru 2009.
5. Альбицкий В.Ю., Яковлева Т.В., Иванова А.Е. и др.
Медико-социальные аспекты смертности подростков в
РФ // Общественное здоровье и профилактика заболеваний. - 2009. - №2. - С. 3-8.
Координаты для связи с авторами: Чернышева
Наталья Витальевна — ассистент кафедры поликлинической педиатрии ДВГМУ; Рзянкина Марина Федоровна
— доктор мед. наук, зав. кафедрой поликлинической педиатрии ДВГМУ.
46
Онкология
УДК 616.51 - 006.46 - 036.2(571.62)
А.Ю. Марочко1, О.Л. Кравченко1, О.Б. Ожаровская2, А.В. Волков2
РАК КОЖИ В ХАБАРОВСКОМ КРАЕ:
ОСОБЕННОСТИ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО РАСПРОСТРАНЕНИЯ
И ТЕНДЕНЦИИ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ
Дальневосточный государственный медицинский университет1,
680000, ул. Муравьева-Амурского, 35, тел.: 8(4212)-32-63-93, e-mail: nauka@mail.fesmu.ru;
ГУЗ «Краевой клинический центр онкологии»2,
680042, ул. Воронежское шоссе, 164, тел.: 8(4212)-41-60-72, e-mail: info@kkco.khv.ru, г. Хабаровск
Известно, что рак кожи (РК) характеризуется большой географической вариабельностью распространения. Различия между стандартизованными показателями
заболеваемости (IRST) составляли у мужчин 423,8 раза,
у женщин — 774 раза [4]. Российская Федерация относится к странам со средними уровнями заболеваемости
РК. В 2008 г. IRST для обоих полов составлял 23,5‰oo,
при этом в структуре онкологической заболеваемости
опухоль занимала 1 место (11,7%). У мужчин РК занимал 3 место (11,7%), у женщин — второе (13,6%) [1].
Цель исследования — изучить тенденцию заболеваемости и особенности распространения РК в различных природно-климатических районах Хабаровского
края.
Все административные районы края были объединены
в 5 природно-климатических районов (ПКР): ОхотскоПрибрежный (Охотский, Аяно-Майский, Тугуро-Чумиканский, Николаевский районы), Амгуньско-Буреинский
(им. П. Осипенко, Верхнебуреинский, Солнечный и Ульчский районы), Северный Сихотэ-Алинский (Ванинский
и Советско-Гаванский районы), Центральный Сихотэ-Алинский (Нанайский, Комсомольский и Амурский
районы), Амурско-Уссурийский (Бикинский, Вяземский,
им. Лазо и Хабаровский районы) [2, 3]. Города Хабаровск
и Комсомольск-на-Амуре рассматривались отдельно.
Результаты и обсуждение
В структуре онкологической заболеваемости населения края в 1990-2009 гг. РК у мужчин занимал 3 место
(8,6%), у женщин — 2 место (12,6%). В сравнении с 19901994 гг., его удельный вес в 2005-2009 гг. увеличился у
мужчин с 6,4 до 9,95%, у женщин — с 10,9 до 14,5%, а
среднегодовые IRST увеличились у мужчин с 20,6±0,8
до 31,4±1,0‰оо (р<0,01), а у женщин — с 19,9±0,6 до
28,9±0,7‰oo (р<0,01) соответственно.
Заболеваемость с возрастом увеличивалась и достигала максимальных значений у представителей обоих полов в возрастной группе 70 лет и старше.
В течение 20 лет, как у мужчин, так и у женщин края,
наблюдался статистически значимый рост заболеваемости (рисунок). При этом среднегодовые темпы прироста
IRST составили 3,1 и 3,0% соответственно.
Материалы и методы
В исследовании использованы отчетные данные Краевого клинического центра онкологии и районных онкологических кабинетов (уч.форма №7) за период с 1990 по
2009 г. Статистический анализ данных заключался в расчете повозрастных и стандартизованных (по мировому
стандарту населения) показателей заболеваемости (IRST),
их среднегодовых темпов прироста, показателя относительного риска возникновения заболевания (ОР) и его
95% доверительного интервала (95% Д.И.). Анализ тенденций заболеваемости проводился путем прямолинейного выравнивания фактических показателей и расчета
достоверности линии тренда.
47
В рассматриваемом периоде среди отдельных возрастных групп статистически значимые тенденции наблюдались у мужчин в 60-69 лет и в 70 лет и старше при
среднегодовых темпах прироста показателей 4,5 и 3,3%
соответственно. У женщин статистически значимый рост
заболеваемости отмечался в 50-59, 60-69 лет и 70 лет и
старше при среднегодовых темпах прироста 2,4; 2,7 и
4,5% соответственно.
Города Комсомольск-на-Амуре и Хабаровск выделяются среди административных территорий высокими
уровнями заболеваемости (табл. 1). IRST и ОР возникновения РК, как у мужчин, так и у женщин, значительно
превышали среднекраевые. При этом обращают на себя
внимание низкие IRST населения Комсомольского и Хабаровского сельского районов. Кроме того, низкие IRST и
ОР возникновения РК были у мужчин и женщин Амурского, Аяно-Майского, Ванинского, Верхнебуреинского,
Охотского, Солнечного и Ульчского районов.
Рез ю ме
Изучена заболеваемость раком кожи населения Хабаровского края в 1990-2009 гг. Как у мужчин, так и у женщин наблюдался рост заболеваемости при среднегодовых
темпах прироста IRST 3,1 и 3,0% соответственно. Наибольшими темпами заболеваемость росла у мужчин в возрастной группе 60-69 лет, у женщин — в 70 лет и старше (по
4,5%). Самые высокие IRST отмечались у жителей городов
Комсомольска-на-Амуре и Хабаровска. Относительный
риск возникновения опухоли у населения южных районов
выше, чем у проживающих на севере края.
Ключевые слова: рак кожи, стандартизованные показатели заболеваемости.
A.Yu. Marochko, O.L. Kravchencko,
О.В. Ozharovskaya, V.A. Volkov
SKIN CANCER IN THE KHABAROVSK REGION:
LOCAL PECULIARITY OF PREVALENCE
AND INCIDENCE
Таблица 1
Стандартизованные показатели заболеваемости
и показатели относительного риска возникновения
рака кожи у населения отдельных административных
территорий Хабаровского края в 1990-2009 гг.
Мужчины
Район
Summar y
Женщины
IRST
±m
OP/95%
Д.И.
IRST
±m
OP/95%
Д.И.
Амурский
19,9
1,8
0,71*/
18,5
0,60-0,85
1,3
0,67*/
0,58-0,77
Аяно-Майский
7,7
4,7
0,32*/
0,10-0,99
9,7
5,7
0,25*/
0,08-0,76
Бикинский
24,7
3,2
0,87/
23,7
0,67-1,12
2,5
0,99/
0,80-1,21
Ванинский
15,4
2,3
0,47*/
17,4
0,35-0,61
1,8
0,61*/
0,50-0,75
Верхнебуреинский
17,4
2,8
0,54*/
20,9
0,40-0,72
2,3
0,65*/
0,53-0,81
Вяземский
26,8
3,0
1,21/
19,8
0,97-1,51
2,1
0,92/
0,75-1,13
г. Комсомольск-наАмуре
30,4
1,1
1,17*/
25,7
1,08-1,26
0,8
1,11*/
1,04-1,18
Комсомольский
12,3
2,3
0,41*/
0,29-0,59
9,4
1,6
0,31*/
0,22-0,44
Им. Лазо
28,2
2,2
1,25*/
22,7
1,06-1,46
1,6
1,04/
0,91-1,19
Нанайский
20,2
3,1
0,85/
17,8
0,63-1,14
2,6
0,71*/
0,54-0,93
Николаевский
23,5
2,4
0,93/
21,4
0,76-1,13
1,8
0,89/
0,76-1,05
Охотский
5,3
1,8
0,26*/
12,2
0,13-0,50
2,8
0,38*/
0,24-0,60
им. П.Осипенко
14,2
4,7
0,58/
14,2
0,31-1,08
3,8
0,55*/
0,33-0,93
Совгаванский
25,9
2,6
0,92/
27,8
0,76-1,11
2,0
1,10/
0,96-1,27
Солнечный
20,7
2,9
0,62*/
25,1
0,48-0,80
2,6
0,73*/
0,60-0,89
0
0
4,4
4,4
0,10*/
0,01-0,73
Ульчский
12,3
2,2
0,54*/
15,8
0,39-0,75
2,1
0,67*/
0,51-0,86
г. Хабаровск
29,0
0,7
1,24*/
25,3
1,17-1,31
0,5
1,18*/
1,12-1,24
Хабаровский
11,8
1,4
0,38*/
20,3
0,30-0,48
1,4
0,73*/
0,64-0,84
Весь Хабаровский край 25,6
0,4
0,3
1,0
Тугуро-Чумиканский
Far Eastern state medical university;
Regional Clinical Cancer Center, Khabarovsk
-
1,0
23,3
Skin cancer incidence in population of the Khabarovsk region in 1990-2009 are studied. Incidence growth both in men
and women by average annual rate growth IRST 3,1 and 3,0%
correspondingly was found. Maximum incidence rate growth
was observed in 60-69 men and in 70 year and over women
(4,5%). Maximum IRST in Komsomolsk and Khabarovsk citizens are marked. Relative risk of tumor incidence among population of south districts was higher in comparison with the
population of the northern ones.
Key words: skin cancer, standardized incidence rate.
Статистически значимое превышение ОР отмечалось
у мужчин района им. Лазо, а низкие значения — у женщин Нанайского, Тугуро-Чумиканского и им. П. Осипенко районов.
Несмотря на то, что IRST у мужчин городов Комсомольска-на-Амуре, Хабаровска и всего края были выше,
чем у женщин (р<0,01), ОР возникновения РК у женщин
был существенно выше: 1,42 (1,30-1,56); 1,42 (1,34-1,51)
и 1,49 (1,43-1,56) соответственно. Подобные различия
объясняются превалированием абсолютного числа лиц
женского пола среди больных РК — 61,1%. Изучение
особенностей распространения РК у населения административных районов края, объединенных в ПКР, показало,
что высокий риск возникновения опухоли отмечался у
женщин Северного Сихотэ-Алинского и представителей обоих полов Амурско-Уссурийского ПКР (табл. 2).
Низкие значения показателя ОР наблюдались у мужчин
Амгуньско-Буреинского и женщин Центрального Сихотэ-Алинского ПКР.
В 1990-2009 гг., как у мужчин, так и у женщин г.
Комсомольска, отмечалась статистически значимая
тенденция к росту заболеваемости РК при среднегодовых темпах прироста IRST 5,2 и 4,5% соответственно. У
мужчин г. Хабаровска темпы прироста IRST были ниже
— 2,1%, у женщин тенденция была незначимой.
Примечание. * — статистически значимый показатель ОР.
48
Таблица 2
Относительный риск возникновения рака кожи
у населения природно-климатических районов
Хабаровского края в 1990-2009 гг. ОР (95% Д.И.)
Природно-климатический
район
Женщины
Охотско-Прибрежный
1,01 (0,83-1,23)
0,95 (0,81-1,11)
Амгуньско-Буреинский
0,81* (0,68-0,96)
0,89 (0,78-1,01)
Северный Сихотэ-Алинский
1,00 (0,85-1,18)
1,15* (1,01-1,30)
Центральный Сихотэ-Алинский
0,94 (0,81-1,09)
0,78* (0,68-0,88)
Амурско-Уссурийский
1,14 (1,01-1,28)
1,16* (1,06-1,27)
1,0
1,0
Все природно-климатические
районы
Динамика заболеваемости раком кожи населения
Хабаровского края в 1990-2009 гг.
(стандартизованные показатели, “мировой стандарт”
населения на 100 000 населения сответствующего пола,
фактические и выровненные ряды)
Мужчины
*
Примечание. * — статистически значимые различия показателя ОР.
представителей обоих полов, проживающих в г. Комсомольске-на-Амуре, отмечался статистически значимый
рост заболеваемости раком кожи.
В рассматриваемом периоде у мужчин, проживающих в различных ПКР края, статистически значимых
тенденций не отмечалось. В то же время у женщин Охотско-Прибрежного, Амгуньского-Буреинского и АмуроУссурийского ПКР отмечался статистически значимый
рост заболеваемости РК при среднегодовых темпах прироста IRST 17,1; 4,2 и 3,3% соответственно.
Ли т ер ат у р а
1. Злокачественные новообразования в России в 2008 г.
(заболеваемость и смертность) [под ред. В.И. Чиссова, В.В.
Старинского, Г.В. Петровой]. - М., 2010. - 256 с.
2. Косых Н.Э., Кустов В.И. Атлас распространения
злокачественных новообразований у детей на Дальнем
Востоке России. - Хабаровск, 1995. - 80 с.
3. Мирзеханова З.Г. Эколого-географическая экспертиза территорий (взгляд с позиций устойчивого развития). - Хабаровск: Дальнаука, 2000. - 174 с.
4. Cancer Incidence in Five Continents, Vol. VIII [Eds.
D. Parkin, S. Whelan, J. Ferlay et al.] I ARC Sci publ. №155.
- Lyon, 2002. - 781 p.
Координаты для связи с авторами: Марочко Андрей
Юрьевич — канд. мед. наук, доцент кафедры онкологии
с курсом радиологии ДВГМУ, тел.: 8(4212)-76-09-77;
Кравченко Ольга Леонидовна — аспирант кафедры онкологии с курсом радиологии ДВГМУ, тел.: 8-909-80161-38; Ожаровская Ольга Болеславовна — зам. гл. врача
ККЦО по клинико-экспертной работе; Волков Алексей
Викторович — канд. мед. наук, зам. гл. врача ККЦО по
организационно-методической работе.
Выводы
1. В 1990-2009 гг. в Хабаровском крае, как у мужчин,
так и у женщин, наблюдался рост заболеваемости раком
кожи. Наиболее высокие темпы прироста показателей
отмечались у мужчин в возрастной группе 60-69 лет, у
женщин — в 70 лет и старше.
2. Наиболее высокие уровни заболеваемости раком
кожи наблюдались у жителей городов Комсомольскана-Амуре и Хабаровска. Высокий риск возникновения
опухоли отмечался у населения Амуро-Уссурийского
природно-климатического района, расположенного на
юге края.
3. У мужчин г. Хабаровска, женщин Охотско-Прибрежного, Амгуньского-Буреинского и Амуро-Уссурийского природно-климатических районов, а также у
49
Неврология
и психиатрия
УДК 616.831.94 - 005.1 - 039.35 - 084-073.75
А.А. Гончар1, А.Н. Михайлов1, И.А. Гончар2
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ПОВТОРНОГО
СУБАРАХНОИДАЛЬНОГО КРОВОИЗЛИЯНИЯ
ПО ДАННЫМ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ АНГИОГРАФИИ
Белорусская медицинская академия последипломного образования1 Республики Беларусь,
220013, ул. П. Бровки, 3, корп. 3, тел.: (+375 017)-292-20-87, e-mail: info@belmapo.by;
Республиканский научно-практический центр неврологии и нейрохирургии2 Республики Беларусь,
220114, ул. Франциска Скорины, 24, тел.: (+375-172)-267-23-40, г. Минск
Вследствие разрыва артериальной аневризмы (АА),
риск повторного субарахноидального кровоизлияния
(САК) без медицинского лечения составляет 20% в первые сутки заболевания; совокупный риск для всех пациентов в течение первого месяца — около 50% [2, 5, 6].
Имеется немного прогностических факторов повторного САК. Церебральные аневризмы менее 10 мм имеют
меньший риск к разрыву, но данные по этому вопросу
неоднозначны. Имеются убедительные наблюдения, что
АА диаметром 2-4 мм могут иметь безопасное течение.
Такие аневризмы обнаруживаются на аутопсиях пожилых пациентов в 5-6% вскрытий, но редко являются
причиной САК [3, 13]. Причиной повторного САК значительно чаще являются аневризмы передней соединительной артерии диаметром от 10 до 20 мм, а причиной
первичного кровоизлияния — аневризмы диаметром от 4
до 10 мм [1, 7, 10].
Необходимо отметить, что в последнее десятилетие
достигнуты успехи в диагностике АА, однако вопросы
этиопатогенеза первичных и повторных САК до сих пор
окончательно не решены и требуют дальнейших исследований в этом направлении [4, 14, 15]. В доступной литературе имеются единичные публикации о взаимосвязи
размера церебральной АА с ее повторным разрывом. При
анализе результатов визуализации АА, полученных при
проведении внутриартериальной дигитальной субтракционной ангиографии (ДСА), установлены закономерности, свидетельствующие о том, что перед повторной
регеморрагией большинство из аневризм в диаметре
достигают 10-20 мм. Это согласуется с мнением ряда
исследователей о динамичности и стадийности аневризмогенеза [8, 9, 11].
Цель исследования — установить факторы, на основании которых возможно прогнозирование повторного
субарахноидального кровоизлияния.
Материалы и методы
Исследования проводили на клинической базе кафедры лучевой диагностики Белорусской медицинской академии последипломного образования — в 5-й Городской
клинической больнице г. Минска. Критерием включения
пациентов в исследование было наличие АА.
По данным ангиограмм определены максимальные
размеры АА у (295) пациентов с первичным или повторным САК, развившемся в течение 90 сут после первого
разрыва. В исследование включены пациенты с первичным САК — 224 чел. и с вторичным кровоизлиянием
— 71 чел. Средний возраст пациентов составил 44,5 г.,
медиана — 45 лет. Церебральная ангиография выполнена на специализированном ангиографическом комплексе
«Neurostar S» фирмы «Siemens». Контрастные препараты,
такие как «Ультравист», «Омнипак», «Визипак», вводили в церебральные артерии с помощью автоматического инъектора со скоростью 3-8 мл/с. После проведения
церебральной ангиографии определены максимальные
размеры аневризм, которые являлись источником САК.
Большинство церебральных ДСА (90%) проведено в подострый период аневризматического кровоизлияния. В
группу наблюдения не были включены пациенты с наличием спазма интракраниальных артерий.
50
Для прогнозирования повторного САК по данным церебральной ангиографии применена обобщенная линейная
модель с биноминальной функцией связи, которая позволила определить величину и значимость влияния на исход указанных в модели факторов. При математической обработке
данных в качестве опорной этиологии принят максимальный размер аневризмы внутренней сонной артерии (ВСА),
влияющей на возникновение повторного разрыва АА.
Результаты исследования заносили в компьютерную
базу данных, созданную на основе программы Microsoft
Access, из которой данные переводили в программу Rsystem V.2.8.0 (GPL лицензия) с использованием модуля RODBC. Влияние потенциальных факторов риска на
время до выявления повторного САК определяли путем
регрессионного и стратифицированного анализа пропорциональных рисков Кокса. Для определения порогового
значения максимального размера аневризмы, после которого с высокой вероятностью можно прогнозировать ее
повторный разрыв, применяли анализ диагностических
тестов с помощью построения характеристической кривой - ROC-анализ. Помимо основных показателей, таких
как «чувствительность» и «специфичность», использовали AUC - площадь под кривой, предсказательная сила
положительного исхода, предсказательная сила отрицательного исхода.
Рез ю ме
Цель исследования — установить факторы, на основании которых возможно прогнозирование повторного субарахноидального кровоизлияния. В исследование включены
пациенты с первичным субарахноидальным кровоизлиянием — 224 чел. и с повторным — 71 пациент. Методом
характеристических кривых определены значения точки
разделения, с помощью которых можно достоверно прогнозировать повторный разрыв аневризмы с локализацией в
средней мозговой артерии диаметром более 14 мм.
Полученные данные о размерах артериальных аневризм могут быть использованы для прогнозирования
риска развития повторного аневризматического субарахноидального кровоизлияния.
Ключевые слова: артериальная аневризма, ангиография, кровоизлияние.
А.А. Gontshar, A.N. Mikhailov, I.A. Gontschar
PREDICTING REPEATED SUBARACHNOID
HEMORRHAGE ACCORDING
TO CEREBRAL ANGIOGRAPHY
Belarusian medical academy of postgraduate education
republican scientific practical center of neurology
and neurosurgery, Minsk
Результаты и обсуждение
Повторный разрыв АА произошел у 71 пациента. Из
данной группы только один пациент с АА позвоночной
артерии перенес повторное САК, у 68 пациентов источник повторного кровоизлияния локализовался на ВСА,
средней мозговой артерии (СМА), передней соединительной артерии, а у 2 чел. повторное САК произошло из
инфундибуляций ВСА.
Из данной когорты у 69 пациентов произошло два
кровоизлияния, а у 2 больных отмечалось три САК. При
анализе возрастных показателей пациентов с первичным
и повторным САК статистически значимых различий не
обнаружено (pKruskal-Wallis = 0,827), но установлены различия
в возрастной структуре пациентов в зависимости от пола,
которые были статистически значимы вне зависимости
от локализации аневризмы (рМаnn-Whitney < 0,001) (рис. 1).
Summar y
Objective: to identify factors which help to predict subarachnoid hemorrhage. Materials and methods. The study included patients с primary subarachnoid hemorrhage — 224,
and the repeated — 71 patients.
According to the results of angiography using the characteristic curves determined the point of separation, which can
reliably predict the re-rupture of aneurysm of the middle cerebral artery with the diameter of more than 14 mm. The data
obtained about the size of arterial aneurysms can be used to
predict the risk of recurrent aneurismal subarachnoid hemorrhage.
Key words: arterial aneurysm, angiography, hemorrhage.
Изучение размеров АА показало, что минимальный диаметр АА составил 3 мм, а максимальный — 60 мм.
Прогнозирование повторного САК при локализации
артериальной аневризмы на внутренней сонной артерии
Повторный разрыв АА произошел у 8 пациентов
(20,5%) с аневризмами ВСА, а первичное САК из аневризм ВСА — у 31 чел. (79,5%). Оценка размеров АА ВСА
показала, что максимальный диаметр аневризмы, из которой произошел повторный разрыв, составил 60 мм, а
минимальный зафиксирован на отметке 3 мм.
Для того чтобы найти оптимальную точку разделения,
позволяющую дифференцировать риск повторного кровоизлияния, была построена характеристическая кривая,
отражающая связь диагностической чувствительности и
специфичности. Диагностическая специфичность составила 28%, однако она обусловила 100%-ную диагностическую чувствительность метода, что позволило выявить
максимальное значение точки разделения риска развития
повторного разрыва АА ВСА, равное 7,0 мм (рис. 2).
Рис. 1. Распределение больных с САК по полу,
возрасту в зависимости от локализации
артериальных аневризм
51
Рис. 2. Пороговое значение максимального размера АА внутренней
сонной артерии, при котором высока вероятность повторного
Рис. 3. Пороговое значение максимального размера аневризмы СМА,
при котором высока вероятность повторного разрыва
Площадь под характеристической кривой составила 0,64; предсказательная сила отрицательного исхода
— 100%, а предсказательная сила положительного исхода — 36,1%. Разделение данных высокое и позволяет достоверно прогнозировать повторный разрыв аневризмы
ВСА, опираясь на пороговое значение 7 мм, но при этом
необходимо учитывать и другие факторы в прогнозировании риска развития повторного САК.
Прогнозирование повторного САК при локализации
артериальной аневризмы на средней мозговой артерии
Проведен анализ размеров АА с локализацией на
СМА у 37 пациентов. Первичное САК произошло у 26
чел. (70,3%), а повторное — у 11 пациентов (29,7%).
На ангиограммах максимальный диаметр аневризм
СМА, явившихся источником регеморрагии, достигал 40
мм, а минимальный — 4 мм, при медиане диаметра АА
8 мм, а среднем значении 11,6 мм. Максимальный размер АА СМА в когорте с первичным и повторным САК у
женщин был меньше, чем у мужчин (р<0,05).
С помощью построенной линейной математической
модели и метода характеристических кривых проведен
статистический анализ, и установлено, что оптимальное значение точки разделения АА СМА составило 14
мм, диагностическая чувствительность метода — 75,0%,
а специфичность — 88,9%. Полученные результаты демонстрируют достаточное разделение цифровых показателей. Если диаметр обнаруженной при ДСА аневризмы
СМА превышает порог 14 мм, то можно со значительной
вероятностью ожидать ее повторный разрыв АА. Площадь
под характеристической кривой составила 0,73, предсказательная сила отрицательного исхода равна 89,9%, предсказательная сила положительного исхода — 75,0% (рис.
3). Таким образом, размер аневризм СМА 14 мм в диаметре, установленный по результатам ангиограмм, имеет
высокую прогностическую значимость и может являться
одним из факторов риска повторного разрыва АА.
Подводя итог, можно заключить, что среди всех проанализированных критериев, таких как пол и возраст
больного, диаметр АА, значимое влияние на вероятность
повторного разрыва артериальной аневризмы оказывает
только ее максимальный диаметр.
По результатам церебральной ангиографии с помощью метода характеристических кривых определены
значения точки разделения, которые могут достоверно
прогнозировать повторный разрыв аневризмы СМА более 14 мм (диагностическая чувствительность 75,0%,
диагностическая специфичность 88,9%; площадь под
кривой 0,73; предсказательная сила отрицательного исхода 89,9%; предсказательная сила положительного
исхода 75,0%). Установлена точка разделения для аневризмы ВСА, ориентируясь на которую можно достаточно
достоверно прогнозировать регеморрагию из аневризмы
ВСА размером более 7 мм в диаметре (диагностическая
специфичность 28%, диагностическая чувствительность
100%, площадь под кривой 0,64; предсказательная сила
отрицательного исхода 100%, предсказательная сила положительного исхода 36,1%).
Увеличение на ангиограммах максимального диаметра АА сверх указанных точек разделения является независимым предиктором вероятности повторного разрыва
аневризмы и может быть использовано для прогнозирования риска развития повторного аневризматического
субарахноидального кровоизлияния.
Ли т ер ат у р а
1. Гайдар Б.В., Труфанов Г.Е., Рамешвели Т.Е. Лучевая диагностика внутричерепных кровоизлияний: рук-во
для врачей. - СПб., 2007. - 280 с.
2. Гончар А.А., Капацевич С.В. Алгоритм ангиографической диагностики артериальных аневризм внутренней
сонной артерии // Мед. новости. - 2009. - №6. - С. 93-96.
3. Ворлоу Ч.П. и др. Инсульт: практ. рук-во для ведения больных. - М.: Политехника, 1998. - 629 с.
4. Корниенко В.Н., Пронин И.Н. Диагностическая
нейрорадиология. - М.: ГЭОТАР-медиа, 2007. - 1328 с.
52
5. Лебедев В.В. и др. Компьютерная томография в неотложной нейрохирургии. - М.: Медицина, 2005. - 355 с.
6. Лебедев В.В., Крылов В.В. Неотложная нейрохирургия: рук-во для врачей. - М.: Медицина, 2000. - 568 с.
7. Гайдар Б.В. и др. Лучевая диагностика внутричерепных кровоизлияний: рук-во для врачей. - СПб.: ЭЛБИ-СПб., 2007. - 280 с.
8. Труфанов Г.Е. и др. Лучевая диагностика сосудистых мальформаций и артериальных аневризм головного
мозга. - СПб.: ЭЛБИ-СПб., 2006. - 224 с.
9. Gontschar L, Gontschar A. Prognostic factors of the
brain aneurysms ruptures// Neurologijos seminarai. - 2009.
- Vol. 13, Suppl. 1. - P. S50.
10. Gontschar L, Gontschar A., Kapacevich S. Optimal
projections in arterial aneurysms diagnosis of internal carotid
artery by the method of digital subtraction angiography //
Neurologijos seminarai. - 2009. - Vol. 13, Suppl. 1. - P. S50.
11. Gonchar A.A., Gonchar I.A. MS Access using
for creating and analyzing of patients with intracranial
hemorrhages database // Medical Electronics-2006. The
devices of medical electronics and new M 42 medical
technologies: abstract Book. Minsk: BSUIR, 2006. - P. 16.
12. Kidwell C.S., Wintermark M. Imaging of intracranial
haemorrhage // Lancet Neurol. - 2008. - Vol. 7, №3. - P. 256-267.
13. Smith R., Zubkob Y., Tarassoli Y. Cerebral aneurysms
// Microvascular and endovascular management. N.Y., 1994.
- 216 p.
14. Van Gijn J., Kerr R.S, Rinkel G.J. Subarachnoid
haemorrhage // Lancet. - 2007. - Vol. 369, № 9558. - P. 306318.
15. Wiebers D.O. et al. Unruptured intracranial aneurysms:
natural history, clinical outcome, and risks of surgical and
endovascular treatment // Lancet. - 2003. - Vol. 362, №9378.
- P. 103-110.
Координаты для связи с авторами: Гончар Александр Александрович — канд. мед. наук, доцент, профессор кафедры лучевой диагностики ГУО «Белорусская
мед. академия последипломного образования», тел.:
(+375 017)-290-98-38, 292-24-74, e-mail: 6553377@gmail.
com; Михайлов Анатолий Николаевич — доктор мед. наук, профессор, академик Национальной академии наук
Беларуси, лауреат Государственной премии, зав. кафедрой лучевой диагностики ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования», тел.:
(+37517)-265-16-56; Гончар Ирина Анатольевна — канд.
мед. наук, вед. науч. сотр. Республиканского научнопрактического центра неврологии и нейрохирургии, тел.:
(+375-172)-267-23-40.
УДК 616.832 - 004.2 - 08(615.37)
В.Н. Карнаух, Ю.А. Луговцова, И.А. Барабаш
ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА
ИММУНОМОДУЛИРУЮЩИМИ ПРЕПАРАТАМИ
Амурская государственная медицинская академия,
675000, ул. Горького, 95, тел.: 8(4162) 52-68-28, http://www.amursma.ru, г. Благовещенск
Рассеянный склероз (PC - multiple sclerosis) — хроническое демиелинизирующее заболевание нервной системы
с прогрессирующим течением и неясной этиологией [2, 4].
Лечение этого заболевания всегда было трудной задачей и
сводилось преимущественно к купированию обострений и
симптоматической терапии. В последние десятилетия во
всем мире внедряется и уже накоплен опыт лечения PC
иммуномодулирующими препаратами, воздействующими
на его патогенез, предупреждающими обострения и прогрессирование болезни и изменяющими его течение. Во
всех исследованиях отмечается положительный эффект
в отношении урежения частоты обострений в среднем на
30%, замедления прогрессирования, а также снижение степени инвалидизации уже в первые годы терапии [1, 5-7].
ацетат (копаксон) и интерферон бета (бетаферон). Лечение копаксоном начато 22 больным и продолжалось в
течение 3 лет, бетафероном — 18 больным в течение 2
лет. Контроль терапии проводился по следующим критериям: клиническая переносимость, наличие побочных
эффектов, данные неврологического статуса, в том числе состояние по шкале инвалидности EDSS, наличие и
частота обострений. Также проводилась оценка качества жизни, связанного со здоровьем, с использованием
общего опросника MOS SF-36, разработанного в Центре
изучения медицинских результатов США в 1992 г. [3, 8].
Метод позволяет оценить психическое, физическое, эмоциональное и социальное функционирование больного,
основанное на его субъективном восприятии, в том числе
в динамике на фоне лечения. Опросник содержит 8 шкал,
четыре первых характеризуют физическое здоровье, следующие четыре — психологическое. Опросник заполнялся пациентами раз в 6 мес., оценивались показатели
Материалы и методы
Иммуномодулирующая терапия PC в Амурской области внедряется с 2005 г., применяются глатирамера
53
Резюме
по шкалам и суммарные. Перед назначением препаратов
больные обследованы в условиях неврологического стационара, выполнялось МРТ, проводилась беседа о необходимости и значении терапии, о технике инъекций, о
возможных побочных эффектах.
Подведены итоги лечения рассеянного склероза иммуномодулирующими препаратами «Копаксон» в течение 3 лет и
«Бетаферон» в течение 2 лет. Достигнуто снижение частоты
обострений заболевания, улучшение показателей качества
жизни и психоэмоционального состояния больных.
Ключевые слова: рассеянный склероз, качество жизни,
иммуномодулирующая терапия.
Результаты и обсуждение
Копаксон получали 22 пациента, из них выбыло 6
чел. Причины: отказ — 3 чел., анафилактический шок
— 1 чел., переход во вторичное прогрессирование — 2
чел. Продолжили лечение в течение 3 лет 16 больных, из
них с ремиттирующим течением — 14 больных, с вторично-прогрессирующими обострениями — 2 чел. Средний
возраст пациентов — 35,56±2,46 лет (от 19 до 48), длительность болезни — 9,13±1,8 лет (от 4 до 32), показатель
EDSS — 3,25±2,7 балла (1,5 до 5,0), среднее число обострений за 2 г., предшествовавших терапии, — 2,0.
Побочные эффекты: 6 больных в начале лечения отмечали преходящие вегетативные нарушения — боли в
грудной клетке, высыпания на коже, чувство жара, одышку. У двух женщин наблюдались вегетативные кризы,
которые при продолжении лечения прекратились. Явления липоатрофии в местах инъекций начали проявляться
спустя 2-3 г., преимущественно у женщин.
Через 3 г. от начала терапии несколько возрос средний
показатель по EDSS — с 3,25±0,27 до 3,56±0,37 балла. У
8 больных тяжесть инвалидизации по EDSS не изменилась или улучшилась в пределах 0,5-1 балла. У остальных
наблюдалось умеренное нарастание неврологического
дефицита. Одной пациентке была усилена группа инвалидности, 1 чел. сменил работу. Количество обострений
за время лечения — 8 (среднее 0,5). У 6 больных обострений не было. Переход во вторичное прогрессирование
— у 2 больных.
Исследование показателей качества жизни уже через
1 г. после начала терапии копаксоном показало значительное их улучшение по всем шкалам. Через 3 г. получены значительные, статистически достоверные различия
между суммарными показателями общего, физического
и психологического здоровья пациентов до и после лечения. Так, общий показатель КЖ до лечения равнялся
421,86, после лечения — 556,63 (р<0,001), физический
компонент до лечения составлял 208,18, после 3 лет возрос до 268,81 (р<0,001), психологический компонент возрос с уровня 213,67 до 287,82 (р<0,03). Таким образом,
больные на фоне терапии значительно лучше стали оценивать свое физическое и психическое здоровье. Терапия
бетафероном начата 18 больным, из них одна женщина
отказалась от лечения в первые месяцы в связи с побочными эффектами, у одной отменено в связи с выраженной
инвалидизацией. Терапия бетафероном продолжена в течение 2 лет 16 больным, из них ремиттирующее течение
— у 10, вторично-прогрессирующее с обострениями — у
6 больных. Средний возраст больных составил 36,94±2,92
лет (от 22 до 48), длительность болезни — 11,69±2,08 лет
(от 3 до 29), показатель по EDSS — 4,09±0,35 балла (от 2
до 7), среднее число обострений за 2 г., предшествовавших терапии, — 1,8.
Побочные эффекты: гриппоподобный синдром в начале терапии от 1-2 мес. — у 12 больных, снижение веса
отметили 2 пациента, признаки депрессии — 2 пациента.
Изменения в местах инъекций — покраснения, уплотне-
V.N. Karnaukh, U.A. Lugovtsova, I.A. Barabash
EXPERIENCE OF MULTIPLE SCLEROSIS THERAPY
WITH IMMUNOMODULATING PREPARATIONS
Amur state medical academy, Blagoveshchensk
Summar y
The results of multiple sclerosis therapy with immunomodulating preparations «Copaxone» for three years and «Betaferon» for two years - are summed up. The reduction of disease
exacerbation, the index of improvement of living standard and
psychoemotional state of the patients have been achieved.
Key words: multiply sclerosis, quality of life, immunomodulating therapy.
ния, особенно в начале терапии, — у 14 больных. Отмечено увеличение спастичности у больных, уже имевших
данный симптом до начала терапии, хотя эту связь можно считать вероятной.
Количество обострений за время лечения — 12 (среднее — 0,75), большинство из них не требовало лечения
глюкокортикоидами. У 3 больных обострения тяжелые,
ежегодные, с переходом во вторичное прогрессирование, что дало возможность говорить о неэффективности
терапии бетафероном. Степень инвалидизации по EDSS
через 2 г. — 4,81±0,34 балла. У 6 больных показатели по
EDSS за два года лечения не изменились.
При оценке качества жизни в этой группе отмечена
тенденция к улучшению психологического компонента
здоровья, прежде всего показателей, характеризующих
социальное и эмоциональное функционирование. Показатели, характеризующие физическое здоровье, умеренно снизились, что можно связать с наличием в группе
больных на стадии вторичного прогрессирования. И, тем
не менее, суммарный показатель психического здоровья
увеличился, хотя и не достоверно, с 218,8 до 222,1, суммарный показатель физического здоровья незначительно
снизился — с 206,4 до 193,9, общий также изменился в
сторону понижения — с 421,1 до 416,0 (р>0,05).
Менее выраженные изменения у больных, получавших бетаферон, по сравнению с терапией копаксоном,
по-видимому, связаны с изначально более тяжелым течением заболевания и выраженной инвалидизацией до
начала терапии. И, тем не менее, улучшение психологического фона при проведении иммуномодулирующей
терапии, а также и физической активности больных является весьма позитивным фактором.
Выводы
Таким образом, среди пациентов, получавших иммуномодулирующую терапию, частота обострений снизи54
лась на 32,8%, отсутствие обострений за время лечения
— у 14 больных (43,75%). Неэффективность терапии у 5
(15,6%) больных проявлялась в виде частых обострений,
в переходе во вторичное прогрессирование. Несмотря
на то, что у большинства больных полного прекращения
прогрессирования заболевания не достигнуто, тем не менее, иммуномодулирующая терапия способствовала повышению показателей физического и психологического
компонентов качества жизни и улучшению социального
и эмоционального функционирования как в кругу семьи,
так и за ее пределами.
4. Томпсон А.Д., Полман К., Хелфельд Р. Рассеянный склероз. Клинические аспекты и спорные вопросы.
- СПб., 2001. - 422 с.
5. Bashir К., Buchward L., Coyle P.K. Optimizing
immunomodulatory therapy for MS patients // Int. JMCS
Care. - 2002. - Vol. 4. - P. 3-7.
6. Rice G., Oger J., Duguette P. Treatment with interferon
beta-1 improves quality of life in multiple sclerosis // Can. J.
Neurol. Sci. - 1999. - Vol. 25, №4. - P. 276-282.
7. Kleinschnitz C., Meuth S., Stuve O. Multiple sclerosis
therapy: an update on recently finished trials // J. Neurol. 2007. - Vol. 254 (Suppl. 11). - P. 1473-1490.
8. Ware J.E., Sherbourne C.D. The MOS 36-item shortform health survey (SF-36). I. Conceptual framework and
item selection // Med. Care. -1992. - Vol. 30. - P. 473-483.
Координаты для связи с авторами: Карнаух Валентина Николаевна — канд. мед. наук, доцент кафедры неврологии и нейрохирургии АГМА, e-mail: v.n.karnauch@
rambler.ru; Луговцова Юлия Андреевна — очный аспирант
кафедры неврологии и нейрохирургии АГМА, e-mail:
juli_neuro@mail.ru, тел.: 8-924-678-42-19, тел.: 8(4261)59-04-00; Барабаш Ирина Александровна — ассистент
кафедры неврологии и нейрохирургии АГМА, e-mail:
i.a.barabash@rambler.ru.
Ли те ра тура
1. Бойко А.Н., Давыдовская М.Ф., Демина Т.Д. Результаты длительного использования копаксона и бетаферона в Московском городском центре рассеянного
склероза: оценка эффективности и приверженности к терапии // Журнал невропат. и психиатр. Рассеянный склероз. - 2006. - С. 101-110.
2. Гусев Е.И., Завалишин И.А., Бойко А.Н. Рассеянный склероз и другие демиелинизирующие заболевания.
- М.: Миклош, 2004. - 528 с.
3. Новик А.А., Ионова Т.И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. - СПб.: Изд. дом «Нева». - М.: ОЛМА-пресс «Звездный мир», 2002. - 320 с.
УДК 340.631.2 : 616.853
М.В. Усюкина, А.В. Фролова
СУДЕБНО-ПСИХИАТРИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ
ДЕМЕНЦИИ В КЛИНИКЕ ЭПИЛЕПСИИ
Отделение экзогенных психических расстройств ФГУ «ГНЦ ССП им. В.П. Сербского
Минздравсоцразвития России», 119991, Кропоткинский пер., 23,
тел.: 8(495) 637-55-95, e-mail: marina_gnc @mail.ru, г. Москва
Исследования в области судебной психиатрии освещают лишь отдельные аспекты экспертной оценки когнитивных расстройств при эпилепсии. При этом, как
правило, когнитивные нарушения отождествляются с
глубокими вариантами деменции. Отсюда проблема судебно-психиатрической оценки когнитивных расстройств
с использованием качественного и количественного анализа при решении вопросов об экскульпации, общественной опасности данного контингента больных, выбора
мер медицинского характера приобретает особую значимость. По мнению различных исследователей, широкий спектр психопатологических синдромов (состояния
нарушенного сознания, дисфории, изменения личности,
деменция) при эпилепсии обусловливает разнообразный
характер общественно опасных действий и сложность судебно-психиатрической оценки [1-3, 8-11].
В литературе, посвященной проблемам судебно-психиатрической экспертизы различных расстройств при
эпилепсии, многие авторы акцентировали внимание на
структуре правонарушений, выделяя преобладание преступлений против личности над другими видами деликтов эпилептиков [2, 7]. Для определения общественной
опасности важное значение имеет клинико-психопатологический анализ общественно опасных действий (ООД) в
аспекте его генеза, прежде всего вскрытие его продуктивно-психотических и негативно-личностных психопатологических механизмов, а также определение признаков,
свидетельствующих о возможности повторения общественно опасных поступков [4-7].
Материал и методы исследования
Представлены данные клинико-психопатологического исследования 106 больных (78 мужчин и 28 женщин) в
55
возрасте от 18 до 87 лет (средний возраст 41,8±16,62 г.),
проходивших стационарную судебно-психиатрическую
экспертизу в ФГУ «ГНЦ ССП им. В.П. Сербского Минздравсоцразвития России», в ПКБ № 1 им. Н.А. Алексеева, амбулаторную судебно-психиатрическую экспертизу
в ПКБ № 1 им. Н.А. Алексеева, а также пациентов, не
привлекавшихся к уголовной ответственности, находившихся на лечении в ПКБ № 1 им. Н.А. Алексеева и проживающих в ПНИ № 30 г. Москвы.
При исследовании использовались следующие методы: клинико-психопатологический, экспериментально-психологический, электроэнцефалографический и
статистический.
Рез ю ме
В представленной работе рассмотрены структура и
степень выраженности когнитивных расстройств, определяющих характер совершенных правонарушений, особенности паттернов противоправного поведения у лиц с
эпилептической деменцией. Представлена судебно-психиатрическая оценка когнитивных расстройств с использованием качественного и количественного анализа при
решении вопросов об экскульпации, общественной опасности данного контингента больных, выбора мер медицинского характера.
Ключевые слова: эпилепсия, деменция, общественная
опасность.
Результаты исследования
Согласно исследовательским диагностическим критериям ICD-10, МКБ-10, по тяжести и глубине изменений
психики группы обследуемых со слабоумием были представлены: легкой —15 больных (14,1%), умеренной — 49
пациентов (46,2%), тяжелой деменцией — 42 обследуемых (39,6%).
С целью выявления клинических особенностей и
динамики заболевания, приводящих к нарушениям регуляции поведения, совершению правонарушений и возможностей выработки профилактических мероприятий
криминальной активности, проводилось сопоставление
двух выборок: лица, привлекавшиеся к уголовной ответственности (56 набл.), и лица, не привлекавшиеся к
уголовной ответственности (50 набл.), по социально-демографическим, клиническим (когнитивные, личностные
расстройства) параметрам. Подэкспертные, совершившие
ООД, имели более высокий образовательный уровень и
чаще создавали семью, но при этом брак не носил официального характера, у большой части брак распадался,
в основном из-за злоупотребления алкоголем, нетрудоустроенности, семейных конфликтов. Обе группы обследованных оказались крайне неблагополучными в смысле
трудовой адаптации с высоким уровнем инвалидизации.
Даже при наличии среднего специального или высшего
образования эти лица были заняты либо на малоквалифицированных работах, либо вообще не работали.
Трудности социальной коммуникации были обусловлены нарастанием по мере развития эпилепсии когнитивных расстройств, дезорганизацией эмоционально-волевой
сферы и поведения, особенностями течения заболевания
(частые пароксизмальные расстройства, дисфории, паранойяльные идеи), преобладанием у больных первой группы
достаточно выраженных специфических эпилептических
изменений личности в виде эксплозивности, мстительности, жестокости, агрессивности, склонности к аффективным взрывам, значительно более частым возникновением
дисфорических расстройств пароксизмального (5,56% — в
первой группе; 0 — во второй) и непароксизмального характера (29,6% — в первой группе; 12,2% — во второй);
депрессий (25% по сравнению с 4%) и психотических состояний (23,2% по сравнению с 8%), что играло существенную роль в криминальной активности.
Социальный прогноз риска совершения правонарушений включает сферу труда, экономические и общественные отношения, конфликты вне общественной жизни
[12]. Неблагоприятные социально-психологические факторы (отсутствие работы, низкий профессиональный
M.V. Usjukina, A.V. Frolova
FORENSIC-PSYCHIATRIC DEMENTIA
SIGNIFICANCE IN EPILEPSY
State Research Center of Forensic
and Social Psychiatry after Serbskiy, Moscow
Summar y
The authors discuss structure and degree of evidence of
cognitive disorders. Cognitive disorders ascertain character of
committed criminal actions and also particularities of patterns
of illegal conduct in patients suffering from epileptic dementia. Forensic psychiatric evaluation of cognitive disorders using
qualitative and quantitative analysis in evaluation of problems
of exculpation is presented. The evaluation of public unlawful
actions of group of patients and selection of measures of medical character is shown.
Key words: epilepsy, dementia, public unlawful actions.
уровень, конфликтные отношения в семье, провоцирующее и агрессивное поведение лиц ближайшего окружения, инвалидность, жилищно-бытовая неустроенность,
склонность к злоупотреблению алкоголем, адаптация в
антисоциальной среде при повторных привлечениях к
уголовной ответственности с игнорированием посещения ПНД) носили более выраженный характер по мере
утяжеления деменции.
Анализ криминологических характеристик актуального деликта позволил выявить определенные паттерны криминального поведения у лиц с эпилептической
деменцией. Из 56 подэкспертных 51,8% привлекались к
уголовной ответственности впервые, 48,3% — повторно.
При настоящем правонарушении отмечалось преобладание таких преступлений против личности, как убийства,
нанесение тяжких телесных повреждений, угрозы убийством, побои (53,4%).
Для обследуемых характерным было проявление агрессии, чаще против лиц ближайшего окружения (члены
семьи, друзья, соседи, коллеги) — 67,8%, в ответ на провоцирующее (30,4%) или агрессивное (30,4%) поведение
жертвы, причем отреагирование достоверно чаще было
непосредственным (67,9%) и реже (32,1%) отсроченным
по времени (застревание, месть). В 89,3% правонарушение совершалось единолично, в 10,7% — в группе.
Исследования агрессивных и неагрессивных форм
поведения в зависимости от степени выраженности де56
менции выявили небольшую разницу в совершении агрессивных (46,2%) и неагрессивных правонарушений
(53,8%) в группе с легкой деменцией; возрастание количества агрессивных ООД (71%) при умеренной деменции; преобладание неагрессивных форм поведения (75%)
в группе с тяжелым слабоумием (р=0,005).
Ведущими психопатологическими синдромами на момент совершения ООД являлись интеллектуально-мнестические нарушения — 39,2%, дисфорический синдром
— 23,2%, расстройства личности — 16%, бредовой синдром — 7%. В 10,7% обнаруживались пароксизмальные
расстройства, в 3,6% — нарушения влечений.
В структуре деменции все психопатологические
расстройства, являющиеся ведущими на момент ООД,
распределились следующим образом: дисфорический
синдром непароксизмального характера чаще преобладал при тяжелой степени слабоумия (25%), значительное место занимал в группе с умеренной деменцией
— 22,6%; расстройства личности наиболее выраженными были при легкой деменции — 30,8%, при умеренном
слабоумии занимали второе место — 16%; бредовой
синдром и пароксизмальные расстройства являлись ведущими в структуре умеренной деменции (по 12,9%);
при легкой и тяжелой степени слабоумия отмечалось по
1 случаю (7,7 и 8,3%) пароксизмальных расстройств на
момент ООД; нарушения влечений встречались в единичных случаях при умеренной (3,2%) и тяжелой деменции (8,3%).
Выраженность когнитивных расстройств определяли
характер совершенных правонарушений, особенности
паттернов противоправного поведения.
При легкой деменции на первое место выступали
специфические личностные особенности в виде эксплозивности, обидчивости, аффективной взрывчатости,
паранойяльных черт с выраженным эгоцентризмом, установкой собственных декларативных ценностей, с требованием следованию им от лиц ближайшего окружения,
при недостаточной дифференцированности эмоциональной сферы, снижении интеллектуально-мнестических
функций, что затрудняло оценку ситуации в целом, приводило к агрессивности, импульсивности поступков,
вспышкам ярости. Недоверчивость, подозрительность,
склонность обвинять других в своих неудачах играли
значительную роль в криминальной активности.
При умеренной деменции с нарастанием специфических эпилептических черт в виде мстительности,
склонности к аффективным взрывам, придирчивости,
мелочности, при утрате гибкости, подвижности преобладали психогенные эксплозивные дисфорические реакции
с упорной злостью, утверждением своей правоты, вязкой
агрессивной настроенностью. Психотические расстройства (бредовые идеи отношения, преследования, ущерба,
в ряде случаев ревности) сопровождались злобностью,
брутальностью по отношению к конкретным лицам, что
являлось причиной совершения больными противоправных агрессивных поступков. Нарастание когнитивных
расстройств, утрата критики к своему поведению, возможностям, заболеванию приводили к недостаточному
осмыслению и восприятию конкретной ситуации, предвидению возможных путей ее развития, прогнозу последствий поведения в ней, более частому совершению
правонарушений агрессивного характера.
При тяжелой степени слабоумия обеднение эмоциональных реакций затрудняло межличностные контакты.
Инертность психических процессов, выраженные интеллектуально-мнестические нарушения, утрата критики
приводили к отсутствию способности оценивать социально значимые особенности конкретной ситуации, происходила реализация устойчивых стереотипов поведения
без учета качественно различных ситуаций.
Одним из обязательных вопросов при проведении
судебно-психиатрической экспертизы по уголовным делам является вопрос о необходимости применения в отношении лиц, подлежащих освобождению от уголовной
ответственности или наказания, принудительных мер медицинского характера и определение их вида, что является одним из важнейших звеньев в профилактике ООД.
Выбор меры медицинского характера зависит от
характера и степени опасности психически больного.
Правильная оценка этих традиционных клинико-психопатологических параметров позволяет сделать далеко
идущие выводы относительно характера, степени, прогноза потенциальной общественной опасности больного
[5].
По данным настоящего исследования, рекомендации
таких мер при различной глубине слабоумия выявили
следующие особенности.
Амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра по месту жительства рекомендовалось
больным с легкой деменцией в 30,8% случаев, при незначительном снижении интеллектуально-мнестических
функций, наличии педантичности, аккуратности, относительно благополучном социальном положении, совершении неагрессивных правонарушений, отсутствии
криминального анамнеза; при умеренной деменции данный вид лечения рекомендовался 9,7% обследуемых, при
ситуационно-спровоцированных ООД, в случаях ликвидации данной ситуации, и при тяжелой (8,3%) в связи с
тяжелым соматическим заболеванием.
Назначение принудительного лечения в психиатрическом стационаре общего типа преобладало в группе
с тяжелой деменцией (41,7%), что было связано с выраженностью когнитивных расстройств, снижением психической активности, критических и прогностических
способностей, наличием сопутствующей соматической
патологии; больным с умеренным слабоумием данное
лечение назначалось в 25,8% случаев, с учетом отсутствия агрессивных проявлений в поведении, нарушений
больничного режима при прошлых госпитализациях;
обследуемым с легкой степенью деменции лечение рекомендовалось в 15,4% наблюдений.
Принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа часто рекомендовалось
подэкспертным, страдающим умеренной деменцией
(58,1%), при наличии выраженных специфических личностных особенностей (мстительность, склонность к
аффективным взрывам), дисфорических состояний, нарастании интеллектуально-мнестических расстройств,
низкого контроля эмоций и поведения, стойких бредовых переживаний, с учетом криминального анамнеза,
неблагоприятной социальной обстановки; при легкой
деменции (23%) важную роль играли неоднократные
совершения ООД, стойкая антисоциальная жизненная
позиция; при тяжелом слабоумии (25%) значимыми
57
являлись стереотипные, агрессивные формы реагирования при отсутствии критической и прогностической
оценки.
Принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа с интенсивным наблюдением рекомендовалось больным с легкой деменцией
(30,8%) при выраженных специфических изменениях
личности с жестокостью, брутальностью, эгоцентризмом, аффективной ригидностью, при наличии частых
непароксизмальных дисфорий с выраженной агрессией;
с умеренной (6,5%) — при стойких бредовых идеях, направленных против конкретных лиц, и с тяжелой (16,7%)
деменцией, при дисфориях непароксизмального характера; совершивших тяжкие преступления со склонностью
к повторным ООД с угрозой для жизни окружающих,
несмотря на принудительное лечение в прошлом, также
учитывалась склонность к грубым нарушениям больничного режима.
3. Гулямов М.Г. Клинические и судебно-психиатрические аспекты эпилептического онейроида // Проблемы
общей и судебной психиатрии. - М., 1981. - С. 202-207.
4. Котов В.П., Мальцева М.М. Судебная психиатрия:
рук-во по психиатрии [под ред. А.С. Тиганова]. - М.,
2000. - С. 372-394.
5. Котов В.П., Мальцева М.М. Диагностика потенциальной общественной опасности больных психическими
расстройствами // Функциональный диагноз в судебной
психиатрии. - М., 2005. - С. 169-187.
6. Мальцева М.М., Котов В.П. Опасные действия психически больных. Психопатологические механизмы и
профилактика. - М.: Медицина, 1995. - 256 с.
7. Мельник В.И. К вопросу о клинической классификации эпилепсии // Архив психиатрии. - 1998. - № 9. - С.
142-147.
8. Тальце М.Ф. Особенности эпилептического слабоумия (на судебно-психиатрическом материале): автореф.
дис. … канд. мед. наук. - М., 1954. - 15 с.
9. Brahams D. Definition of insanity // Lancet. - 1984.
- Vol. 2. - №8409. - P. 989.
10. Hamilton J. R. Epilepsy and insanity // Lancet. - 1984.
- Vol. 2. - №8409. - P. 989.
11. Lewis D. Delinquency psychomotor epileptic
symptoms and paranoid ideation: A triad // American J. of
Psychiatry. - 1976. - Vol. 133. - №12. - P. 1395-1398.
12. Nedopil N. Prognosen in der Forensischen Psychiatrie.
Ein Handbuch fur die Praxis. - 2005. - P. 16.
Координаты для связи с авторами: Усюкина Марина Валерьевна — доктор мед. наук, вед. науч. сотр. отделения экзогенных психических расстройств ФГУ «ГНЦ
ССП им. В.П. Сербского Минздравсоцразвития России»;
Фролова Александра Владимировна — аспирант ФГУ
«ГНЦ ССП им. В.П. Сербского», врач, судебно-психиатрический эксперт АСПЭ при ПКБ № 1 им. Н.А. Алексеева, тел.: 8(495)-952-88-41.
Заключение
Алгоритм судебно-психиатрической оценки деменции при эпилепсии включает установление наличия
когнитивных расстройств и их анализ с определением
степени выраженности, психопатологической структуры,
клинико-динамических характеристик, с последующим
соотнесением с периодом правонарушения, возможностью адекватно организовать и прогнозировать свое поведение.
Ли те ра тура
1. Вандыш-Бубко В.В., Кузьминова М.В. К обоснованию типовых моделей судебно-психиатрической оценки
эпилептических изменений психики // Рос. психиатр.
журнал. - 2001. - С. 44-48.
2. Введенский И.Н. Эпилепсия с судебно-психиатрической точки зрения // Проблемы судебной психиатрии.
- М.: Юрид. изд-во НКЮ СССР, 1941. - Вып. 3. - С. 3-34.
УДК 618.1 - 002 : 616.718.192 - 009-036. 868 - 055.2
Н.В. Московенко1, Е.Н. Кравченко2
ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ
И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ЖЕНЩИН, СТРАДАЮЩИХ
СОЧЕТАННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА
Городская больница № 21;
Омская государственная медицинская академия2, тел.: 8(3812)-54-47-92, г. Омск
На сегодняшний день сочетанные заболевания тазовых органов представляют собой серьезную медицинскую, социальную и экономическую проблему в связи
с тем, что нередко в результате заболевания женщины
теряют не только трудоспособность, но страдает ка-
чество их жизни, развиваются психоэмоциональные
расстройства [3]. Актуальность проблемы определяется широкой распространенностью психоэмоциональных расстройств. Развивающиеся при соматических
заболеваниях расстройства, в основном тревожного
58
и депрессивного характера, снижают качество жизни
и оказывают непосредственное влияние на течение и
прогноз заболевания. Несвоевременное их выявление и
лечение способствуют усугублению тяжести состояния
и приводят к трудностям в дальнейшей терапии. Опасность заключается в том, что депрессивные расстройства часто скрываются под маской хронических болевых
синдромов, синдрома вегетативной дисфункции [5, 6].
Установлено, что одним из основных патофизиологических механизмов депрессивных расстройств является
дисбаланс вегетативной нервной системы, вследствие
чего происходит снижение адаптационных возможностей организма в ответ на стресс [2, 4]. Большинство
работ основное внимание уделяет клиническим исследованиям тревожных и депрессивных расстройств, при
этом недостаточно изученными остаются факторы,
которые могут играть важную роль в развитии этих
расстройств [1], в частности психосоциальные характеристики личности у пациенток с сочетанной патологией
органов малого таза.
Вышеперечисленные аспекты обусловливают трудности диагностики истинных причин страдания и часто
наблюдаемые неудовлетворительные результаты лечения этого контингента больных.
Целью настоящего исследования явилось изучение
психоэмоционального состояния и качества жизни женщин с сочетанными воспалительными заболеваниями
придатков матки и мочевого пузыря.
Рез ю ме
Проведенное исследование показало, что сочетанные
заболевания органов малого таза у женщин сопровождаются развитием психоэмоциональных расстройств, в
структуре которых преобладают тревожно-депрессивные
состояния. Установлена их роль в развитии дисбаланса
вегетативной нервной системы, сопровождающегося повышением активности регуляторных систем, и влияние
на качество жизни. Отмечено, что для пациенток данной
группы характерны широкий спектр и глубина нарушений важнейших категорий качества жизни.
Ключевые слова: психоэмоциональные расстройства,
дисбаланс вегетативной нервной системы, тревожно-депрессивные расстройства, качество жизни.
N.V. Moskovenko, E.N. Kravchenko
THE PSYCHOEMOTIONAL STATE AND QUALITY
OF A LIFE OF WOMEN SUFFERING
FROM SMALL PELVIS DISEASES
City hospital № 2, Omsk state medicine academia, Omsk
Summar y
Research has shown that accompanying diseases of the
small pelvis in women are explained by development of the
psychoemotional frustration. In structure of these disorders
anxiety-depression, vegetative syndromes prevail. Their role in
development of the vegetative nervous system misbalance are
accompanied by increase of regulatory systems activity, and
their effect on the major categories of quality of a life is established. It is noticed that for patients of the given group a wide
spectrum and depth of disorders of the major categories of life
quality are characteristic.
The conducted research has established influence of pain
and dysuria on the major categories of life’s quality.
Key words: psychoemotional frustration, vegetative nervous system misbalance, anxiety depression disorders, life’s
quality.
Материалы и методы
Обследована 91 женщина репродуктивного возраста.
Средний возраст пациенток составил 31,6±6,9 г.; продолжительность заболевания — 6,5±4,2 лет; частота обострений заболевания в течение года — 3,8±0,8 раза. В работе
использованы общепринятые клинические и специальные методы исследования, включая эндоскопические,
реовазографические, комбинированное уродинамическое
исследование (КУДИ), сонографические. Исследование
активности отделов вегетативной нервной системы и определение показателя активности регуляторных систем
(ПАРС) проводили методом определения вариабельности сердечного ритма (ВСР) с использованием временного и спектрального анализов, кардиоинтервалографии
по Р.М. Баевскому. Оценивали: SDNN (стандартное отклонение полного массива R-R интервалов) — отражает суммарный эффект вегетативной регуляции; RMSSD
(квадратный корень разности из суммы квадратов разностей последовательных пар интервалов R-R) — показатель активности парасимпатической нервной системы;
р NN50 (число пар последовательных R-R интервалов,
различающихся более чем на 50 мс, %) — показатель степени преобладания парасимпатического звена регуляции
над симпатическим; SI (стресс-индекс), оценивающий
степень напряжения регуляторных систем и спектральные составляющие HF, VLF, LF (мощность спектров
высокочастотного, низкочастотного и сверхнизкочастотного компонентов, %) — отражают соответственно относительные уровни активности парасимпатического и
симпатического звеньев вегетативной нервной системы и
вазомоторного центра; VLF/HF и LF/HF — соотношение
уровня активности центрального и автономного контуров регуляции; с целью определения степени напряжения
регуляторных систем использовали ПАРС — показатель
активности регуляторных систем.
Медико-психологическое обследование женщин
включало изучение особенностей личности с помощью
классических психодиагностических методик: теста
Айзенка, характерологического теста Смишека, определения уровней реактивной и личностной тревожности
(тест Спилберга-Ханина) и степени депрессивных расстройств. Интенсивность боли (БИ — болевой индекс)
оценивали по шкалам, включающим оценку нарушения
основных категорий качества жизни (КЖ) — физической
активности, эмоционального статуса, сна, трудоспособности, семейной и социальной составляющих. Оценку
производили в баллах (БИ 0-145). Высчитывали процентное соотношение полученной суммы коэффициентов к
общему их числу и переносили на визуальную шкалу.
Легкая степень нарушений соответствовала показателю
0-25%; умеренная — 25-50%; выраженная — 50-75%;
тяжелая — более 75%. Полученные данные обработаны
методом вариационной статистики, различия считали достоверными при р<0,05.
59
Результаты и обсуждение
Боли различной степени выраженности носили хронический характер и были у всех наблюдаемых; нарушения
мочеиспускания отмечены у 87 (95,6%) женщин. Клинико-анамнестическое исследование позволило выявить
значительную частоту (59,3%) заболеваний желудочнокишечного тракта. Тазовый миофасциальный синдром и
остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника выявлены у 71,4 и 53,8% пациенток соответственно.
У каждой второй женщины (53,8%) мели место вегетативные нарушения (общее недомогание, метеозависимость,
головокружения, повышенная потливость). Сочетанные
заболевания гениталий отмечены у 68 (74,2%) пациенток; миома матки — у 35 (38,5%); эндометриоз — у 17
(18,7%); пролапс гениталий — у 15 (16,5%). Изменения
слизистой оболочки мочевого пузыря, характерные для
хронического цистита, выявлены у всех обследованных;
при этом наиболее частым гистологическим вариантом
хронического цистита у 52 (57,1%) женщин была плоскоклеточная метаплазия переходного эпителия. У 75
(82,4%) женщин выявлены дисфункции мочевого пузыря
(гиперактивность детрузора и/или сфинктерно-детрузорная диссинергия), более выраженные нарушения уродинамики наблюдались у пациенток с плоскоклеточной
метаплазией эпителия мочевого пузыря.
РЭГ показала, что у 79 (86,8%) женщин имели место нарушения венозного оттока в разных отделах мозга;
снижение тонуса сосудов и дистония; изменения ангиоспастического характера отмечены у 65 (82,3%). Анализ
ВСР показал, что у 87 (95,6%) пациенток имеет место повышение активности регуляторных систем. Умеренное
напряжение регуляторных систем (ПАРС 3,5±0,5) наблюдалось у 36 (34,6%) женщин; выраженное (ПАРС 5,4±0,8)
и перенапряжение (ПАРС 7,9±0,5) — у 24 (23,1%) и 28
(26,9%) соответственно; истощение регуляторных систем отмечено у 16 (15,4%) пациенток (ПАРС 9,2±0,2).
Смещение вегетативного баланса в сторону превалирования симпатического отдела вегетативной нервной системы выявлено у 65 (74,7%) женщин; при этом мощность
HF-волн уменьшалась, наблюдалось существенное увеличение SI (на 82,1±1,1%), показатель LF/HF был высоким. Повышение активности парасимпатического отдела
вегетативной нервной системы подтверждалось достоверным увеличением показателя RMSSD на 51,5±1,4% от
средних значений, усилением мощности HF компонента
сердечного ритма; соотношение LF/HF уменьшалось на
56,4±0,8%.
Боли легкой интенсивности (БИ 29,4±5,2 балла) имели 27 (29,6%) женщин; средней (БИ 57,0±1,1 балла) — 38
(41,7%); у 19 (20,8%) пациенток боли носили выраженный характер (БИ — 88,6±10,4 балла); у 7 (7,7%) болевой
индекс составил 129,4,±6,2 балла. Диапазон оценок качества жизни у пациенток варьировал от 9 до 34 баллов;
частота тяжелых нарушений качества жизни достигла
11,6%, умеренных — 42,9%; остальные женщины оценили нарушения качества жизни как легкие.
Медико-психологическое обследование показало,
что 89 (97,8%) женщин предъявляли жалобы на эмоциональные расстройства (подавленность, пониженное
настроение, плаксивость, раздражительность и т.п.).
Повышенный нейротизм имел место у 70 (76,9%) женщин. Умеренная или высокая реактивная тревожность
отмечена у 83 (91,2%) наблюдаемых, высокая личностная тревожность — у 29 (31,8%). Легкие депрессивные
расстройства и близкие к ним состояния выявлены у 47
(51,6%) пациенток, умеренные — у 19 (20,8%) женщин.
Уровень депрессивных расстройств у 4 (4,4%) пациенток
выходил за рамки легких и умеренных.
Характерной особенностью пациенток явилось сочетание специфических акцентуаций или черт характера,
оказывающих влияние на отношение к болезни и определяющих ее течение и стратегию поведения. Превалировали акцентуации, для которых свойственны смена
настроения, недоверчивость, длительное переживание
одного и того же события, вспыльчивость и трудность
переключения на новый вид деятельности. Так, эмотивность отмечена у 81 (89,0%) женщины, застревание — у
52 (57,1%), педантичность наблюдалась у 49 (53,6%) пациенток, циклотимность и возбудимость отмечены в
42,9% случаев, дистимность — в 46,1%. Корреляционный анализ выявил зависимость некоторых черт характера (педантичность, демонстративность, возбудимость;
р<0,05) от уровня тревожности. Экстраверсия чаще ассоциировалась с истероидными чертами личности. О
влиянии психоэмоционального состояния на течение
заболевания и качество жизни женщины свидетельствует факт усиления симптомов под влиянием эмоционального напряжения, выявленный у 57 (62,3%) пациенток.
Умеренное снижение активности в быту (6,5±2,1 балла),
незначительное и умеренное (3,2±1,2 балла) осложнение
семейных отношений были связаны не только с симптомами заболевания, но и обусловлены эмоциональными
факторами (снижение и перепады настроения, вспыльчивость, раздражительность), имели место соответственно
у 91 и 82 (90,1%) наблюдаемых.
Проведенный корреляционный анализ выявил положительные связи между (р<0,001) повышенным тонусом
симпатической нервной системы и высокими показателями тревожности в структуре личности, а также КЖ и
реактивной тревожностью (р<0,01). Выявлено, что нарушения сна и уровень работоспособности тесно связаны
(р<0,01) с показателем активности регуляторных систем.
Обратная корреляция отмечена между РЭГ и вариабельностью сердечного ритма (р<0,05).
Таким образом, можно заключить, что психоэмоциональные расстройства, в основном тревожно-депрессивного характера, оказывают непосредственное и
негативное влияние на течение заболевания, качество
жизни женщины и тесно связаны с повышенной активностью симпатического отдела вегетативной нервной
системы, так как играют весьма значимую роль в развитии вегетативного дисбаланса. Усиление симпатической активности характерно для хронического стресса,
которое проявляется вазоконстрикторным действием,
приводящим к расстройству гемодинамики и микроциркуляции на системном уровне, и сопровождается нарушением адаптационных возможностей организма.
Заключение
Проведенное исследование показало, что сочетанные заболевания органов малого таза у женщин репродуктивного возраста довольно часто сопровождаются
психоэмоциональными расстройствами. В структуре
этих расстройств тревожно-депрессивные состояния на60
ходятся на первом месте и оказывают значимое влияние
на формирование болевого синдрома. Они способствуют снижению адаптационных возможностей организма
за счет нарушения баланса вегетативной нервной системы. Тревожно-депрессивные расстройства являются
факторами риска развития неблагоприятного течения и
прогноза заболевания и, наряду с болями, приводят к более значительным нарушениям качества жизни, а также
могут стать причиной резистентности к проводимой терапии. В связи с этим, становится очевидной необходимость индивидуального подхода к лечению сочетанных
заболеваний органов малого таза, при этом обязательно
должны учитываться особенности психоэмоционального
состояния пациенток.
напряжении человека // Вестн. РАМН. - 2006. - №2. - С.
41-45.
3. Савицкий Г.А., Иванова Р.Д. Хирургическое лечение тазовых болей в гинекологической практике. - СПб.:
Элби-СПб., 2003. - 260 с.
4. Симоненков А.П., Федоров В.Д. Современная концепция стресса и адаптации с учетом новых данных о генезе тканевой гипоксии // Вестн. РАМН. - 2008. - № 5.
- С. 7-14.
5. Яворская С.А. Применение селективных ингибиторов
обратного захвата серотонина в неврологической практике
// Рус. мед. журнал. - 2007. - Т. 15, №5. - С. 429-433.
6. Яроцкая Е.Л. Современные подходы к лечению
больных с тазовыми болями в клинике оперативной гинекологии: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 2004. - 48 с.
Координаты для связи с авторами: Московенко
Наталья Владимировна — канд. мед. наук, врач-уролог, тел.: 8(3812)-54-47-92; Кравченко Елена Николаевна
— доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологи ОГМА, тел.: 8(3812)-23-02-93, e-mail:
Moskov-Antonra@yandex.ru.
Ли те ра тура
1. Назарова Н.А. Состояние психовегетативной и сексуальной сферы у женщин в перименопаузе: автореф.
дис. ... канд. мед. наук. - М., 2000. - 26 с.
2. Ревина Н.Е. Вариабельность сердечного ритма как
показатель регулирования сердца при эмоциональном
61
Стоматология
УДК 616.525 : 616.311.72] : 615.375
Г.И. Оскольский, Е.Б. Загородняя
ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ПРОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ
ЦИТОКИНОВ РОТОВОЙ ЖИДКОСТИ У БОЛЬНЫХ
КРАСНЫМ ПЛОСКИМ ЛИШАЕМ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ
ПОЛОСТИ РТА В ДИНАМИКЕ ЛЕЧЕНИЯ
ИММУНОМОДУЛЯТОРОМ «НЕОВИР»
Дальневосточный государственный медицинский университет,
680000, ул. Муравьева-Амурского, 35, тел.: 8(4212)-32-63-93, e-mail: nauka@mail.fesmu.ru, г. Хабаровск
Проблема лечения красного плоского лишая (КПЛ)
слизистой полости рта (СОПР) продолжает оставаться одной из наиболее актуальных в современной стоматологии,
это связано с хроническим течением данного заболевания,
наличием тяжело протекающих форм, возможностью опухолевой трансформации очагов поражения [2, 7].
Раньше КПЛ СОПР большинство исследователей
связывали с этиологическими факторами заболевания: с
инфекцией, с химическими, лекарственными, профессиональными средствами, с собственными метаболитами,
возникающими при стрессовых ситуациях [1, 2, 7].
В настоящее время ведущая роль при КПЛ СОПР отводится состоянию иммунологической реактивности организма, в том числе цитокинового звена иммунитета, и основным
направлением в комплексном лечении стало использование
различных методов иммунокоррекции [2, 4-6, 8].
Однако в данных работах не изучался местный воспалительный процесс в полости рта на основании цитокинового статуса, не проводилось изучение лекарственной
терапии, влияющей на это звено патогенеза.
Целью настоящего исследования явилось изучение
влияния отечественного иммуномодулятора «Неовир» на
секрецию цитокинов (TNF-α, IFN-γ) в ротовой жидкости
у больных КПЛ СОПР.
го плоского лишая слизистой оболочки полости рта. Из
них 32 пациента с типичной формой КПЛ СПР (48,5%)
и 34 больных с эрозивно-язвенной формой заболевания
(51,5%). Средний возраст пациентов с КПЛ СОПР составил 54,2±1,04 г. Наиболее часто КПЛ СПР встречался у
больных в возрасте 50-59 лет (51,5% случаев). Длительность заболевания в среднем составила 2,18±0,47 г. В 1
группу были включены 34 пациента с типичной (44,1%)
и эрозивно-язвенной (55,9%) формой КПЛ СОПР, получающие традиционные методы лечения (ТМЛ).
Вторую группу составили 32 пациента с типичной
(46,9%) и эрозивно-язвенной (53,1%) формой КПЛ СОПР,
получавшие дополнительно к традиционной терапии парантерально иммуномодулирующий препарат «Неовир»
(ЗАО «Фармавит», г. Санкт-Петербург) по 250 мг однократно, с интервалом 48 ч между разовыми дозами, на
курс 5-10 инъекций.
Контрольная группа состояла из 33 практически здоровых лиц, без воспалительных поражений слизистой
оболочки полости рта, в возрасте 52,3±2,5 лет, 8 (24,25%)
мужчин и 25 (75,7%) женщин.
Комплексное обследование включало исследование
в ротовой жидкости количественного содержания медиаторов иммунитета фактора некроза опухоли-альфа
(TNF-α), интерферона-гамма (IFN-γ) с использованием твердофазного иммуноферментного метода в соответствии с инструкциями производителя (ЗАО «Вектор
- Бест», г. Новосибирск). Количественное содержание
цитокинов выражали в пг/мл.
Материалы и методы
Обследование проведено у 66 пациентов (18 мужчин
и 48 женщин — 27,2 и 72,8% соответственно), страдающих типичной и эрозивно-язвенной формами красно62
Результаты и обсуждение
Средние значения изучаемых цитокинов в ротовой
жидкости у пациентов КПЛ СОПР до начала лечения были значительно выше, чем у здоровых лиц (контрольная
группа) (р<0,05). Содержание TNF-α и IFN-γ в ротовой
жидкости больных КПЛ СОПР превышало контрольные
значения в 4,4 и 3,3 раза соответственно [3].
Объективный анализ клинической картины у пациентов 2 группы выявил исчезновение болевого симптома, жжения, чувства сухости и стягивания на 7,25±0,14
сут, в 1 группе (не получавших иммуномодулятор «Неовир») — на 12,14±0,26 сут (р<0,05). Полная эпителизация эрозий наступила: во 2 группе — у 32 пациентов на
12,26±0,12 сут, в 1 группе — у 21 пациента на 21,10±0,16
сут (р<0,05). Положительная динамика регресса клинических признаков к моменту окончания лечения отмечена у всех больных 2 группы, получавших дополнительно
«Неовир», и у 61,7% больных 1 группы на фоне традиционной терапии.
У всех больных 2 группы после проведения иммуномодулирующей терапии (ИМТ) достигнут положительный результат: полная ремиссия — у 29 (90,6%) больных
(у 15 пациентов с типичной формой и у 14 пациентов с
эрозивно-язвенной формой); патологический процесс перешел из эрозивно-язвенной формы в типичную форму у
3 (9,4%) пациентов.
После применения базовых ТМЛ в 1 группе выявлено: полная ремиссия — у 6 (17,6%) пациентов с типичной
формой; патологический процесс перешел из эрозивно-язвенной формы в типичную форму — у 15 (44,1%)
пациентов; без видимого улучшения — у 13 (38,2%) (отсутствие эффекта у 11 пациентов с типичной формой, у 2
— с эрозивно-язвенной формой).
В связи с рецидивом КПЛ СОПР в течение 1,5 лет
обратилось 6 (18,7%) пациентов из 2 группы после проведения комплексной терапии с использованием иммуномодулирующего препарата «Неовир». При этом
патологический процесс протекал в типичной форме, при
повторном курсе ИМТ значительное улучшение наблюдалось на 12-14 сут лечения. Из 1 группы за повторным
курсом лечения обратилось 27 (79,4%) пациентов, первое обращение произошло через 6 нед. после проведения
ТМЛ.
Результаты исследования также показали, что проведение ИМТ, в отличие от применения ТМЛ, сопровождалось тенденцией к нормализации показателей
цитокинового профиля в ротовой жидкости, что выражалось в значительном снижении повышенных уровней
TNF-α и IFN-γ в случае наступления полного или частичного выздоровления. ТМЛ вызывали нормализацию данных параметров, однако их уровни, в большинстве своем,
достоверно отличались от контрольных данных.
Концентрация провоспалительного цитокина TNF-α
до начала лечения в ротовой жидкости больных в среднем
составила у лиц 1 группы 19,411±1,991 и у лиц 2 группы
— 17,872±1,435 пг/мл. При этом содержание данного
цитокина в ротовой жидкости в этих группах больных в
4,51 и 4,15 раза соответственно превышало контрольную
величину (4,299±0,311 пг/мл) (во всех случаях р<0,01).
Снижение уровня TNF-α в ротовой жидкости после лечения наблюдалось в 1 и 2 группах больных. Однако у
пациентов 2 группы на фоне ИМТ содержание TNF-α в
Рез ю ме
Показаны преимущества комплексной терапии с применением иммуномодулятора «Неовир» при красном
плоском лишае слизистой оболочки полости рта. Выявлена положительная динамика регресса клинических признаков на фоне снижения повышенных уровней TNF-α и
IFN-γ, отражающих местный цитокиновый статус полости рта к моменту окончания лечения у всех больных основной группы, получавшей дополнительно «Неовир» по
сравнению с группой, подвергшейся традиционным методам терапии.
Ключевые слова: красный плоский лишай, слизистая
оболочка полости рта, цитокины, «Неовир».
G.I. Oskolskii, E.B. Zagorodnyay
ASSESSMENT OF CYTOKINES PROINFLAMMATORY
ORAL FLUID IN PATIENTS WITH
LICHEN RUBER PLANUS OF THE ORAL
MUCOSA IN THE DYNAMICS OF TREATMENT
WITH IMMUNOMODULATOR «NEOVIR»
Far Eastern state medical university, Khabarovsk
Summar y
The article demonstrates the benefits of combined therapy
with immunonomodulyat «Neovir» of lichen planus of the oral
mucosa. The positive dynamics of the regression of clinical
signs at the background of reducing elevated levels of TNF-α
and IFN-γ. It reflectis the local cytokine status of the oral cavity by the end of treatment in all patients of the group receiving additional «Neovir» compared with the group subjected to
conventional therapies only.
Key words: lichen planus, oral mucosa, cytokines, «Neovir».
ротовой жидкости было наименьшим (4,918±0,298 пг/мл)
и 1,6 раза ниже, чем у больных 1 группы (7,854±0,194 пг/
мл) (р<0,01).
Характер изменения концентрации INF-γ в ротовой
жидкости в группах наблюдения не отличался от динамики содержания TNF-α. Так, после лечения уровень
INF-γ в ротовой жидкости пациентов 1 группы снизился с 6,0±0,284 до 4,17±0,248 пг/мл, у больных 2 группы
— с 5,882±0,339 до 2,05±0,048 пг/мл. Во всех случаях
выявлено статистически значимое снижение (р<0,01)
уровня INF-γ в ротовой жидкости по сравнению с контролем. У больных 2 группы уровень INF-γ в ротовой
жидкости практически достигал контрольных значений
(1,813±0,181 пг/мл).
Таким образом, включение в комплексную терапию
больных КПЛ СОПР противовоспалительного и иммуномодулирующего препарата «Неовир», в отличие от
традиционных методов терапии, позволяет обеспечить
более быструю положительную динамику, а именно под
влиянием данного препарата в короткие сроки купировались боль и жжение, отмечалось снижение остроты
воспаления, быстрее происходила эпителизация эрозий и
рассасывание папулезных элементов, а также наблюдалась стойкая клиническая ремиссия на фоне нормализации цитокинового профиля за счет снижения в ротовой
63
жидкости повышенных уровней медиаторов воспаления
TNF-α и IFN-γ к моменту окончания лечения.
5. Bai J., Jiang L., Lin M. et al. Association of
polymorphisms in the tumor necrosis factor-alpha and
interleukin-10 genes with oral lichen planus: a study in a
chinese cohort with Han ethnicity // J Interferon Cytokine
Res. - 2009. - Vol. 29, №7. - P. 381-388.
6. Carrozzo M., Uboldi de Capei M., Dametto E. Tumor
necrosis factor-alpha and interferon-gamma polymorphisms
contribute to susceptibility to oral lichen planus // J Invest
Dermatol. - 2004. - Vol. 122, №1. - P. 87 - 94.
7. Scully C., Eisen D., Carrozzo M. Management of oral
lichen planus // Am J Clin Dermatol. - 2000. - Vol. 1, №5.
- P. 287-306.
8. Sugerman P.B., Savage N.W., Walsh L.J. The
pathogenesis of oral lichen planus // Crit Rev Oral Biol Med.
- 2002. - Vol. 13, №4. - P. 350-365.
Координаты для связи с авторами: Оскольский Георгий Иосифович — доктор мед. наук, профессор, зав.
кафедрой ортопедической стоматологии ДВГМУ, тел.:
8(4212)-32-58-00; Загородняя Екатерина Борисовна — ассистент кафедры терапевтической стоматологии ДВГМУ.
Ли те ра тура
1. Довжанский С.И., Слесаренко Н.А. Клиника, иммунопатогенез и терапия плоского лишая // Рус. мед. журнал. - 1998. - №6. - С. 348-350.
2. Николаева И.В., Пономарева А.Г., Покровский
В.Н. Особенности клинико-лабораторных характеристик
больных красным плоским лишаем и другими видами нозологии // Стоматолог. - 2008. - №4. - С. 26-31.
3. Оскольский Г.И., Загородняя Е.Б., Лебедько О.А. и
др. Состояние местного цитокинового статуса и его патогенетическое значение при красном плоском лишае слизистой оболочки полости рта // Дальневост. мед. журнал.
- 2010. - №4. - С. 86-89.
4. Симкачёва М.В., Козулин Е.А., Тимошин С.С. Характеристика пролиферативного и цитокинового статуса
больных красным плоским лишаем в процессе лечения
тимодепрессином // Рос. журнал кожных и вен. болезней.
- 2006. - №4. - С. 56-57.
УДК 616.311.72 : 612.017 : 616.525] : 615.375
Г.И. Оскольский, Е.Б. Загородняя, О.А. Лебедько, Г.Г. Обухова, Г.П. Березина
ВЛИЯНИЕ ИММУНОМОДУЛИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ
НА СИНТЕЗ ИНТЕРЛЕЙКИНОВ РОТОВОЙ ЖИДКОСТИ
БОЛЬНЫХ КРАСНЫМ ПЛОСКИМ ЛИШАЕМ
СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА
Дальневосточный государственный медицинский университет,
680000, ул. Муравьева-Амурского, 35, тел.: 8(4212)-32-63-93, e-mail: nauka@mail.fesmu.ru, г. Хабаровск
В настоящее время существует множество методов и
способов лечения красного плоского лишая (КПЛ) слизистой оболочки полости рта (СОПР), однако ни один из
них не гарантирует полного излечения, а также стойкого
регресса папулезных высыпаний и эрозивно-язвенных дефектов [2, 5]. Интенсивное развитие иммунологических
методов исследования позволило получить убедительные данные о важной роли иммунологических факторов
в патогенезе КПЛ СОПР [2, 4, 6].
Известно, что при развитии иммунодефицитных
состояний, в том числе и таких, как КПЛ СОПР, наблюдается изменение уровня интерлейкинов в крови и
биологических жидкостях (в ротовой жидкости), нередко
коррелирующее с тяжестью процесса [1].
В литературе накоплено достаточно сведений об использовании различных методов коррекции иммунитета
у больных КПЛ СОПР. Однако сведения о тактике, критериях выбора методов и средств иммуномодулирующей
терапии противоречивы.
Вместе с тем, данных по определению в ротовой жидкости интерлейкинов с про- и противовоспалительным
действием (IL-1β, IL-6, IL-4), указывающих на активность местного хронического воспалительного процесса
в полости рта у больных КПЛ СОПР, и по изучению их
состояния до и после проведения комплексной терапии с
включением в него иммуномодулирующего препарата в
доступной нам литературе мы не встретили.
Целью настоящего исследования явилось изучение влияния отечественного иммуномодулятора «Неовир» на секрецию про- и противовоспалительных интерлейкинов (IL-1β,
IL-6, IL-4) в ротовой жидкости у больных КПЛ СОПР.
Материалы и методы
Под наблюдением находилось 66 больных с типичной
(32 чел. — 48,5%) и эрозивно-язвенной формами (34 чел.
— 51,5%) КПЛ СОПР (18 мужчин и 48 женщин — 27,2
и 72,7% соответственно), средний возраст составил 54,2±
1,04 г. Длительность заболевания — от 3 мес. до 15 лет.
64
В 1 группу были включены 34 пациента с типичной
(44,1%) и эрозивно-язвенной (55,9%) формами КПЛ СОПР, получающие традиционные методы лечения (ТМЛ).
Вторую группу составили 32 пациента с типичной
(46,9%) и эрозивно-язвенной (53,1%) формами КПЛ СОПР, получавшие дополнительно к традиционной терапии
парантерально иммуномодулирующий препарат «Неовир» (ЗАО «Фармавит», г. Санкт-Петербург) по 250 мг
однократно, с интервалом 48 ч между разовыми дозами,
на курс 5-10 инъекций.
Контрольная группа состояла из 33 практически здоровых лиц, без воспалительных поражений слизистой
оболочки полости рта, в возрасте 52,3±2,5 лет, 8 (24,25%)
мужчин и 25 (75,7%) женщин.
Комплексное обследование включало исследование в
ротовой жидкости количественного содержания медиаторов иммунитета с провоспалительным — интерлейкина-1
бета (IL-1β), интерлейкина-6 (IL-6) и с противовоспалительным действием — интерлейкина-4 (IL-4) с использованием твердофазного иммуноферментного метода в
соответствии с инструкциями производителя (ЗАО «Вектор - Бест», г. Новосибирск). Количественное содержание интерлейкинов выражали в пг/мл.
Рез ю ме
Изучена клиническая эффективность иммуномодулятора «Неовира» у 32 больных красным плоским лишаем
(КПЛ) слизистой оболочки полости рта (СОПР) в возрасте
35-65 лет. При сравнительном анализе коэффициентов соотношения провоспалительных и противовоспалительных
интерлейкинов пациентов с КПЛ СОПР в ротовой жидкости отмечена наиболее выраженная тенденция к нормализации показателей местного интерлейкинового статуса
полости рта к моменту окончания иммуномодулирующей
терапии в отличие от традиционных методов лечения.
Ключевые слова: красный плоский лишай, слизистая
оболочка полости рта, интерлейкины, «Неовир».
G.I. Oskolskii, E.B. Zagorodnyay, O.A. Lebedko,
G.G. Obuhova, G.P. Berezina
EFFECT OF IMMUNOMODULATING THERAPY
ON SYNTHESIS OF INTERLEUKINS IN PATIENTS
WITH LICHEN RUBER PLANUS
OF THE ORAL MUCOSA
Far Eastern state medical university, Khabarovsk
Summar y
Результаты и обсуждение
До начала лечения средние значения всех изучаемых
интерлейкинов в ротовой жидкости у больных КПЛ СОПР были существенно выше, чем у здоровых лиц (контрольная группа) (р<0,05). Уровни IL-1β, IL-4, IL-6 в
ротовой жидкости больных КПП СОПР превышали контрольные значения в 2,1-11,9 раза [3].
После проведения комплексной терапии с использованием иммуномодулирующего препарата «Неовир» у
пациентов 2 группы достигнут положительный эффект
во всех случаях: полная ремиссия — у 29 (90,6%) больных (у 15 пациентов с типичной формой и у 14 пациентов
с эрозивно-язвенной формой); патологический процесс
перешел из эрозивно-язвенной формы в типичную форму
у 3 (9,4%) пациентов.
В 1 группе после применения базовых ТМЛ выявлено: полная ремиссия — у 6 (17,6%) пациентов с типичной
формой; патологический процесс перешел из эрозивно-язвенной формы в типичную форму — у 15 (44,1%)
пациентов; без видимого улучшения — у 13 (38,2%) (отсутствие эффекта у 11 пациентов с типичной формой, у 2
— с эрозивно-язвенной формой).
Все пациенты после лечения наблюдались в течение
1,5 лет. За это время в связи с рецидивом КПЛ СОПР
обратилось 6 (18,7%) пациентов из 2 группы через 12-16
мес. после проведения комплексной терапии с использованием иммуномодулирующего препарата «Неовир».
При этом патологический процесс протекал в типичной
форме, при повторном курсе ИМТ значительное улучшение наблюдалось на 12-14 сут лечения. Из 1 группы за
повторным курсом лечения обратилось 27 (79,4%) пациентов, первое обращение произошло через 6 нед. после
проведения ТМЛ.
Комплексный метод с использованием иммуномодулирующего препарата «Неовир», в отличие от применения ТМЛ, указал на его преимущественное воздействие
на местный интерлейкиновый статус больных КПЛ
СОПР, что сопровождалось наиболее выраженной тен-
The clinical effectiveness of immunomodulator Neovir in
32 patients with lichen planus (CPL) of the oral mucosa (OM)
aged 35-65 years has been proved. A comparative analysis of
the ratio of pro-inflammatory and anti-inflammatory interleukins in patients with CPL ОМ in oral fluid, marked the most
significant trend towards normalization of the local interleukin
status of the oral cavity by the end of therapies as opposed to
traditional methods of treatment.
Key words: lichen planus, oral mucosa, interleukins, «Neovir».
денцией к нормализации интерлейкинового профиля в
ротовой жидкости и выражалось в снижении повышенных уровней провоспалительных интерлейкинов IL-1β
(интерлейкин-1β), IL-6 (интерлейкин-6) на фоне повышения противовоспалительного интерлейкина IL-4 (интерлейкин-4) к моменту окончания лечения.
ТМЛ вызывали нормализацию данных параметров,
однако их уровни, в большинстве своем, достоверно отличались от контрольных данных.
До начала лечения содержание провоспалительного
IL-1β в ротовой жидкости больных в обеих группах было
примерно равным и в среднем составило у лиц 1 группы
44,078±3,513 и 2 группы — 42,850±2,980 пг/мл. При этом
концентрация данного интерлейкина в ротовой жидкости
в этих группах больных в 12,1 и 11,7 раза соответственно
превышала контрольную величину (3,642±0,230 пг/мл)
(во всех случаях р<0,05). После проведенного лечения
уровень IL-1β в ротовой жидкости больных 1 и 2 групп
снижался в неравной степени и в среднем соответственно
составил 12,883±0,394 и 4,939±0,212 пг/мл. Следовательно, после включения в комплексную терапию иммуномодулирующего препарата «Неовир» уровень IL-1β в
ротовой жидкости у больных 2 группы был соответственно в 2,6 раза ниже, чем у пациентов 1 группы.
65
Выводы
Вероятно, что не столь выраженная эффективность
нормализации местного интерлейкинового статуса после применения традиционной терапии связана с тем, что
она не способна существенно повлиять на местные иммуновоспалительные процессы, происходящие при данной
патологии. Высокие концентрации IL-1β и IL-6 у этих
больных свидетельствуют о достаточной активности иммуновоспалительного процесса и продолжающейся активации клеточного звена иммунной системы.
Таким образом, проведение иммуномодулирующей терапии, в отличие от применения традиционных методов лечения, сопровождалось наиболее выраженной тенденцией к
нормализации интерлейкинового профиля в ротовой жидкости, что выражалось в снижении повышенных уровней
провоспалительных IL-1β, IL-6 на фоне повышения противовоспалительного IL-4 к моменту окончания лечения.
Практически однотипные изменения наблюдали при
определении содержания другого провоспалительного
интерлейкина IL-6. До лечения у больных 1 и 2 групп
содержание IL-6 в среднем составило соответственно 12,504±0,885 и 12,471±0,889 пг/мл. Уровень IL-6 на
этом этапе исследования превышал контрольные цифры
(3,049±0,088 пг/мл) соответственно в 4,1 и 4,09 раза (во
всех случаях р<0,05). Концентрация IL-6 в ротовой жидкости после лечения снизилась в 1 группе до 6,547±0,251
пг/мл, а во 2 группе — до 3,643±0,146 пг/мл. Во всех группах снижение уровня IL-6 было статистически значимым
(р<0,01). Однако у пациентов 2 группы содержание IL-6
в ротовой жидкости было наименьшим и в 1,8 раза ниже,
чем у больных 1 группы (р<0,01).
У пациентов 2 группы содержание IL-4 в ротовой жидкости статистически значимо возросло с 1,722±0,123 до
2,319±0,126 пг/мл (р<0,01). При этом следует отметить,
что уровень IL-4 в ротовой жидкости больных КПЛ СОПР после ИМТ оставался статистически значимо выше
в 2,76 раза, чем у лиц контрольной группы. Содержание
IL-4 в ротовой жидкости больных 1 группы, наоборот,
незначительно снизилось — с 1,818±0,108 пг/мл (до лечения) до 1,59±0,063 пг/мл (после лечения), в 1,89 раза
превышая среднюю контрольную величину (0,838±0,07
пг/мл) (р<0,01).
Результаты исследования соотношения про- и противовоспалительных интерлейкинов выявили значительное
снижение коэффициента соотношения IL-1β / IL-4 и IL-6
/ IL-4 в ротовой жидкости больных КПЛ СОПР при применении ИМТ. Так, соотношение IL-1β / IL-4 после традиционной терапии снизилось в 3,02 раза по сравнению
с данными до лечения (с 24,538±2,958 до 8,102±1,3 усл.
ед.) (р<0,01), а при применении ИМТ — в 11,52 раза (с
24,538±2,958 до 2,129±0,274 усл.ед.) (р<0,01), так как коэффициент соотношения IL-1β / IL-4 в ротовой жидкости
больных КПЛ СОПР до лечения статистически значимо
отличался от контрольных цифр (4,346±0,663 усл.ед.).
Анализ результатов расчета коэффициента соотношения IL-6/IL-4 выявил менее существенное изменение.
Так, соотношение IL-6 / IL-4 в ротовой жидкости больных КПЛ СОПР на фоне традиционной терапии снизилось в 1,93 раза по сравнению с данными до лечения
(с 7,047±0,803 до 4,117±0,614 усл.ед.), а после проведения иммуномодулирующей терапии — в 4,48 раза (с
7,047±0,803 до 1,570±0,167 усл.ед.) (р<0,05).
При этом следует отметить, что значение соотношения IL-1β / IL-4 и IL-6 / IL-4 в ротовой жидкости больных
КПЛ СОПР после проведения ТМЛ было выше контрольных величин (3,638±0,539 усл.ед.) в 1,86 и 1,13 раза
соответственно (в первом случае р<0,05). Напротив, при
применении ИМТ показатели данных соотношений медиаторов были ниже контрольных значений (3,638±0,539
усл.ед.) — 2,04 и 2,31 раза соответственно (р<0,01).
Ли т ер ат у р а
1. Григорян С.С., Коваленко А.Л., Тищенко Л.Д. и др.
Система интерферона при лечении псориаза интерфероном // Иммунология. - 2000. - №2. - С. 42-44.
2. Николаева И.В., Пономарева А.Г., Покровский
В.Н. Особенности клинико-лабораторных характеристик
больных красным плоским лишаем и другими видами нозологии // Стоматолог. - 2008. - №4. - С. 26-31.
3. Оскольский Г.И., Загородняя Е.Б., Лебедько О.А. и
др. Состояние местного цитокинового статуса и его патогенетическое значение при красном плоском лишае слизистой оболочки полости рта // Дальневост. мед. журнал.
- 2010. - №4. - С. 86-89.
4. Симкачева М.В., Козулин Е.А., Тимошин С.С.
Клинические и лабораторные показатели иммуносупрессивной терапии больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта // Актуальные проблемы
стоматологии: сб. трудов ДВГМУ. - Хабаровск, 2009. - С.
227-228.
5. Scully С., Eisen D., Carrozzo M. Management of oral
lichen planus // Am J Clin Dermatol. - 2000. - Vol. 1, №5.
- P. 287-306.
6. Sugerman P.B., Savage N.W., Walsh L.J. The
pathogenesis of oral lichen planus // Grit Rev Oral Biol Med.
- 2002. - Vol. 13, №4. - P. 350-365.
Координаты для связи с авторами: Оскольский Георгий Иосифович — доктор мед. наук, профессор, зав.
кафедрой ортопедической стоматологии ДВГМУ, тел.:
8(4212)-32-58-00; Загородняя Екатерина Борисовна — ассистент кафедры терапевтической стоматологии ДВГМУ,
тел.: 8-924-215-22-57; Лебедько Ольга Антоновна — доктор мед. наук, профессор, вед. науч. сотр. ЦНИЛ ДВГМУ;
Обухова Галина Григорьевна — канд. мед. наук, ст. науч.
сотр. ЦНИЛ ДВГМУ; Березина Галина Петровна — науч.
сотр. ЦНИЛ ДВГМУ.
66
Фармакология
и фармация
УДК 577.175.722 : 576.311.347 : 582.29
Е.В. Чуркина, Б.М. Кершенгольц, В.В. Шаройко
ЭФФЕКТ ПРЕПАРАТА «ЯГЕЛЬ» ИЗ СЛОЕВИЩ ЛИШАЙНИКА
РОДА CLADONIA НА СЕКРЕЦИЮ ИНСУЛИНА
Институт биологических проблем криолитозоны,
677891, пр. Ленина, 41, тел.: 8(4112)-33-58-12, e-mail: sharoyko@gmail.com, г. Якутск
Лишайник рода Cladonia давно применяется в традиционной медицине. Известны его антиоксидантные,
антимикробные и детоксикационные свойства. В состав
Cladonia входит широкий спектр соединений, таких как
амино-β-полисахариды, усниновые, орселиновые, леканоровые, гирофоровые и хиастовые кислоты, гидроксинафторхиноны и гидроксиантрахиноновые и другие
ароматические пигменты, депсидоны, антранорины, полиненасыщенные жирные кислоты и т.д. [1]. В данной
работе нами была изучена способность водно-спиртового экстракта слоевищ лишайника рода Cladonia, предварительно обработанных диоксидом углерода в состоянии
сверхкритической жидкости — препарат «Ягель» [2],
улучшать инсулин-секреторную функцию β-клеток поджелудочной железы.
С этой целью была проведена инкубация β-клеток с
препаратом «Ягель» в течение 1, 2, 7, 14, 21 и 30 дн. В
каждый из указанных периодов проводилось измерение
глюкозостимулированной секреции инсулина. Было обнаружено, что на 21-30 дн. инкубации β-клеток с препаратом «Ягель» происходило увеличение чувствительности
β-клеток к глюкозе, что сопровождалось секрецией большего количества инсулина по сравнению с β-клетками,
инкубированными без препарата. Увеличение секреции
инсулина β-клетками коррелировало с повышением
митохондриальной продукции АТФ. Полученные результаты позволяют рекомендовать препарат «Ягель» в
качестве дополнительного средства для нормализации
уровня глюкозы у пациентов с сахарным диабетом второго типа (СД2).
Материалы и методы
β-клетки линии INS-1 (клон 832/13) культивировались
в инкубаторе при 37°С во влажной атмосфере воздуха
95% и с концентрацией СО2 5%, в среде RPMI1640. Среда RPMI1640 содержала 11,1 мМ D-глюкозы, 10% эмбриональной сыворотки теленка, 100 Ед/мл пенициллина,
100 мкг/мл стрептомицина, 10 мМ L-глутамина, 1 мМ
пирувата натрия, 10 мМ HEPES и 50 мкМ β-меркаптоэтанола [3]. При достижении плотности 80-90% β-клетки трипсинизировались смесью 0,1% трипсина и 0,02%
EDTA и затем высеивались в 24-луночные планшеты за
48 ч до проведения эксперимента. Для измерения секреции инсулина клетки в течение 2 ч инкубировались в
буфере, содержащем 114 мМ NaCl; 4,7 мМ КСI; 1,2 мМ
КН2РО4; 1,16 мМ MgSO4; 20 мМ HEPES; 2,5 мМ СаСI2;
25,5 мМ NaHCO3; 0,2% бычьего сывороточного альбумина; рН 7,2 и 2,8 мМ глюкозы. Затем добавлялся буфер того же состава, содержащий 2,8 или 16,7 мМ глюкозы, для
измерения глюкозостимулированной секреции инсулина
в течение 1 ч. После окончании инкубационного периода
супернатанты использовались для измерения инсулина, а
β-клетки лизировались для измерения содержания общего белка и АТФ. Использовался лизис-буфер следующего
состава: 200 мМ NaCl; 2 мМ ЭДТА; 50 мМ трис-HCl рН
7,4; 1% тритон Х-100. Концентрация инсулина в супернатантах измерялась радиоиммунным методом с использованием набора реактивов Coat-a-Count (DPC, США) [3].
Концентрация общего белка измерялась бицинхониновым методом с применением набора реактивов фирмы
«Thermoscientific» (США). Концентрация АТФ измерялась люминометрическим методом с использованием люциферазы светляков [4]. Измерения проводились в трех
повторностях на планшетном люминометре «TECAN
Infinite M200» в 96-луночных планшетах.
Выделение и очистка РНК осуществлялись с использованием набора реактивов Qiagen RNAeasy RNA purification
67
kit («Hilden», Germany). Обратная транскрипция проводилась с использованием набора Fermentas Rever-tAid™
First-Strand cDNA synthesis kit («Vilnius», Lithuania).
Для ПЦР использовалось 10 нг кДНК и TaqMan ПЦР
смесь (AmpliTaq Gold DNA Polymerase, Passive Reference
1, buffer, dNTPs, AmpErase UNG). ПЦР-анализ в режиме
реального времени проводился на ПЦР-машине модели
на 7900НТ (Applied Biosystems). Ct-значения вычислялись с помощью программного обеспечения ABI PRISM
(Applied Biosystems), а относительный уровень экспрессии мРНК вычислялся как разность (∆Ct) целевого гена
и референсного гена. Экспрессия мРНК количественно
сравнивалась путем расчета величины 2-∆∆ Ct.
Для измерения выживаемости β-клеток использовался
реагент MTS — внутренняя соль 3-(4,5-диметилтиазол2-ил)-5-(3-карбосиметоксифенил)-2-(4-сульфофенил)2Н-тетразолия, CellTiter 96 AQueous One Solution Cell
Proliferation Assay («Promega», США) [5].
Для получения препарата «Ягель» слоевища лишайника Cladonia предварительно обрабатывали диоксидом
углерода в состоянии сверхкритической жидкости (рис.
1А; давление 80 атм.; температура 36°С) в специализированной проточной установке (рис. 1Б) в течение 15 ч
для гидролиза водой, содержащейся в тканях слоевищ
и активированной (СО2)сверхкритич., части β-гликозидных
связей в лишайниковых β-полисахаридах с образованием активного вещества БАД «Ягель» — β-полигосахаридов (рис. 2) [6, 7]. Полученную твердофазную
субстанцию экстрагировали водно-спиртовой смесью
(1:1) в соотношении: 2 части сухой массы к 8 частям
экстрагента. Экстракция проводилась в течение 14 дн.
в темном месте. Полученный экстракт фильтровался через фильтр с размером пор 20 мкм. Статистическая обработка данных проводилась с вычислением t-критерия
Стьюдента и использованием пакета программ Sigma
Plot для Windows (версия 7.101б SPSS, INC), Statistica
(версия 5.0, Statsoft, Inc). Результаты представлены как
среднее ± доверительный интервал среднего для указанного числа экспериментов. Достоверность полученных
результатов оценивали с использованием соответствующих статистических коэффициентов при уровне значимости тестируемой гипотезы р<0,05.
Рез ю ме
Изучено влияние введения в инкубационную среду
препарата «Ягель», получаемого из слоевищ лишайника
Cladonia по биотехнологии обработки диоксидом углерода в состоянии сверхкритической жидкости, на секрецию
инсулина β-клетками. Установлено, что 21-30-дневная
инкубации β-клеток с препаратом «Ягель» приводит к
увеличению глюкозостимулированной секреции инсулина на 50-90%. Эффект сопровождается увеличением митохондриальной продукции АТФ. Полученные результаты
позволяют рекомендовать препарат «Ягель» в качестве
дополнительного средства для нормализации уровня глюкозы у пациентов с сахарным диабетом второго типа.
Ключевые слова: β-клетки, Cladonia, секреция инсулина, АТФ.
E.V. Churkina, B.M. Kershengoltz V.V. Sharoyko
EFFECT OF THE SPECIMEN «JAGEL»
FROM THE LICHEN GENUS THALLI
OF CLADONIA ON THE INSULIN SECRETION
The Institute of biological problems of cryolithozone, Yakutsk
Summar y
We have studied the effect of the presence in the incubation
medium of specimen «Jagel» on the insulin secretion in β-cells.
The specimen «Jagel» was obtained from thalli of the lichen
Cladonia by biotechnological processing using carbon dioxide
in a supercritical fluid state. We have shown that 21-30-day
incubation of p-cells with «Jagel» leads to 50-90% increase in
glucose-stimulated insulin secretion. Effect is accompanied by
an increase in mitochondrial ATP production. The results obtained allow us to recommend the specimen «Jagel» as an additional measure to normalize glucose level in the patients with
type two diabetes.
Key words: β-cells, Cladonia, insulin secretion, ATP.
1:100) в течение 1; 2; 7; 14; 21 и 30 дн. После указанных
сроков инкубации β-клеток измерялась их инсулинсекреторная активность в присутствии 2,8 и 16,7 мМ глюкозы (рис. 3). Следует отметить, что в условиях in vitro
для β-клеток 2,8 мМ концентрация глюкозы считается
оптимальной для поддержания базального уровня секреции инсулина, а 16,7 мМ — оптимальной для стимуляции
секреции инсулина.
Как видно из рис. 3Б, на 21 и 30 дн. инкубации с
экстрактом наблюдается статистически достоверное
Результаты и обсуждение
Нами была изучена способность препарата «Ягель»
улучшать инсулинсекреторную функцию β-клеток. В
эксперименте β-клетки культивировались в стандартной
среде RPMI1640 в присутствии препарата (разведение
А
Рис. 1. Фазовая диаграмма диоксида
углерода (А) и установка для экстракции
диоксидом углерода в состоянии
сверхкритической жидкости (Б)
Рис. 2. Фрагмент структуры лишайниковых амино-β-олигосахаридов
— активного вещества препарата «Ягель»
Б
68
А
Рис. 4. Выживаемость β-клеток крыс «инсулома INS-1 832/13 PD64».
Клетки культивированы 48 ч в комплексной среде RPMI1640
**
Б
*
*
*
Рис. 5. Накопление АТФ в β-клетках 832/13 через 30 дн. после
инкубации с препаратом «Ягель». Клетки стимулировали глюкозой
в концентрации 2,8 и 16,7 мМ в течение 1 ч, n=3; * — р<0,05
по сравнению с клетками, культивированными без препарата,
стимуляция 2,8 мМ глюкозы; ** — р<0,01 по сравнению с клетками,
культивированными без препарата, стимуляция 16,7 мМ глюкозы
Для выяснения возможного механизма действия экстракта Cladonia нами было измерено накопление АТФ в
β-клетках. Как видно из рис. 5, при этом отмечалось повышение общего уровня АТФ в β-клетках, инкубированных
с препаратом «Ягель» в течение 30 дн., в ходе 1 ч стимуляции с 16,7 мМ глюкозы (111,3±5,4 и 149,3±7,5 нмоль/
ч/мг белка соответственно; р<0,01). Общее содержание
АТФ в присутствии разобщителя окислительного фосфорилирования — 40 мкМ карбонилцианидтрифторметоксифенилгидразона (FCCP) и ингибитора АТФ-синтазы
— 4 мкг/мл олигомицина было сравнимым в контрольных
β-клетках и β-клетках, культивированных с экстрактом
(25,9±2,0 и 23,8±1,9 нмоль/ч/мг белка соответственно).
Это свидетельствует о том, что разница в содержании
АТФ обусловлена именно повышением митохондриальной продукции АТФ в β-клетках. Таким образом, одним
из возможных механизмов инсулинотропного действия
экстракта из слоевищ лишайника Cladonia является активация метаболизма в митохондриях, приводящая к повышению уровня АТФ — ключевой молекулы в процессе
биосинтеза и секреции инсулина.
Рис. 3. Секреция инсулина β-клетками 832/13 в разные периоды
инкубации с препаратом «Ягель». Клетки стимулировали глюкозой
в концентрации 2,8 и 16,7 мМ в течение 1 ч, n=3; * — р<0,01 по
сравнению с клетками, культивированными без экстракта
увеличение секреции инсулина с 118±4 до 230±10 нг инсулина/ч/мг белка по сравнению с контрольными клетками (р<0,01). При этом секреция инсулина при действии
2,8 мМ глюкозы остается практически одинаковой, что
свидетельствует о нетоксичности компонентов препарата «Ягель». Для Р-клеток характерным признаком токсического воздействия является нарушение целостности
мембраны и «утечка» инсулина в инкубационную среду
даже при базальной концентрации глюкозы. Необходимо
отметить, что компоненты препарата не вызывали гибели
β-клеток, что было подтверждено MTS-тестом на выживаемость (рис. 4).
69
Ли т ер ат у р а
1. Телятьев В.В. Полезные растения Центральной Сибири. - Иркутск: Восточно-Сибирское кн. изд-во, 1987. - 400 с.
2. Свидетельство о государственной регистрации БАД
«Ягель» Роспотребнадзором РФ №77.99.23.3.У.3522.5.08
от 04.05.2008.
3. Шаройко В.В., Чуркин В.А., Кершенгольц Б.М.
Усиление гликолиза и подавление митохондриального
метаболизма приводит к утрате глюкозостимулированной секреции инсулина в β-клетках // Сибирский мед.
журнал. - 2010. - №5. - С. 90-92.
4. Wibom R., Hagenfeldt L., von Dobeln U. Measurement
of ATP production and respiratory chain enzyme activities in
mitochondria isolated from small muscle biopsy samples //
Analytical biochemistry. - 2002. - Vol. 311. - P. 139-151.
5. Zaitseva I.I., Sharoyko V., Sterling J. et al. RX871024
reduces NO production but does not protect against pancreatic
beta-cell death induced by proinflammatory cytokines //
Biochemical and biophysical research communications. - 2006.
- Vol. 347. - P. 1121-1128.
6. Кершенгольц Б.М., Журавская А.Н., Ремигайло
П.А. и др. Патент РФ №2318407 от 10.03.2008 (приоритет от 10.01.2006).
7. Кершенгольц Б.М., Журавская А.Н., Хлебный Е.С.
и др. Биопрепараты из природного арктического биосырья в сохранении здоровья населения в условиях изменений климата // Экология человека. - 2010. - №3. - С. 8-15.
8. Tiranti V., Rossi E., Ruiz-Carrillo A., Rossi G. et al.
Chromosomal localization of mitochondrial transcription
factor A (TCF6), single-stranded DNA-binding protein
(SSBP), and endonuclease G (ENDOG), three human
housekeeping genes involved in mitochondrial biogenesis //
Genomics. - 1995. - Vol. 25(2). - P. 559-64.
Координаты для связи с авторами: Чуркина Елена
Владимировна — канд. мед. наук, Медицинский институт
Северо-Восточного федерального университета им. М.К.
Аммосова, тел.: 8(4112)-34-04-29, e-mail: alena341426@
yandex.ru; Кершенгольц Борис Моисеевич — доктор биол. наук, профессор, зав. лабораторией экологической
и мед. биохимии, биотехнологии и радиобиологии, зам.
директора по науке ИБПК СО РАН, тел.: 8(4112)-33-5812, e-mail: kerschen@ mail.ru; Шаройко Владимир Владимирович — канд. биол. наук, науч. сотр. лаборатории
экологической и мед. биохимии, биотехнологии и радиобиологии ИБПК СО РАН, тел.: 8(4112)-33-58-12, e-mail:
sharoyko@gmail.com.
*
Рис. 6. Уровень факторов транскрипции митохондрий
Spl и Tfam после 30-дневного инкубирования β-клеток
в присутствии препарата «Ягель»
Показано также, что после 30-дневного инкубирования β-клеток в присутствии препарата «Ягель» повышается экспрессия фактора транскрипции митохондрии
Tfam (рис. 6). Tfam является ключевым активатором
процесса транскрипции в митохондрии и также участвует в процессе репликации митохондриального генома
[8].
Полученные in vitro результаты хорошо согласуются с результатами клинических испытаний. Предварительные испытания у больных, страдающих СД2
(n=98), показали, что в результате 3-4-недельного приема препарата «Ягель» уровень глюкозы крови снижался с 12,4÷14,6 до 6,4÷8,3 мМ. Наиболее значимым
показателем в отношении снижения уровня сосудистых
осложнений СД2 явилось уменьшение на 17,5÷37,4%
содержания гликозилированного гемоглобина при одновременном снижении уровня липопротеидов низкой
плотности на 18÷37%. При этом доля больных, находящихся в негативных неспецифических адаптивных
реакциях (НАР), уменьшилась с 19,5% до 0, а находящихся в позитивных НАР увеличилась с 47,2 до 71,7%
(неопубликованные данные).
По-видимому, выявленный механизм — причина достоверно регистрируемого повышения качества жизни
(уровня физической и умственной работоспособности,
уменьшения утомляемости и т.д.) больных СД2 после 34-недельного приема препарата «Ягель».
70
УДК 615.341 : 616.33 - 085 : 616.381 - 072.1
Е.В. Казакова, А.В. Антонова
ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ
ФАКТИЧЕСКОЙ АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ
ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ
Дальневосточный государственный медицинский университет,
680000, ул. Муравьева-Амурского, 35, тел.: 8(4212)-30-53-11, e-mail: nauka@mail.fesmu.ru, г Хабаровск
Одной из наиболее важных и сложных проблем в
системе практического здравоохранения является правильное и рациональное использование антимикробной
химиотерапии лекарственных средств [1].
Большое число антимикробных средств существенно
увеличивает возможность лечения бактериальных инфекций. Однако до сих пор выбор эффективного и безопасного антибактериального препарата остается сложной
задачей, что связано с ростом устойчивой бактериальной
флоры и зачастую невозможностью выделения возбудителя заболевания, определения его чувствительности к
антимикробным ЛС (антибиотикограммы), увеличением
числа пожилых людей с хроническими заболеваниями,
а также увеличением числа больных с различными иммунодефицитами. Рост числа и травматичности медицинских манипуляций, проводимых с диагностической
и лечебной целью, также способствует возникновению
и развитию инфекций, вызванных нетипичной флорой
и/или необычной ее локализацией [4-7].
Цель исследования — анализ фактической антибиотикотерапии при лапароскопических операциях.
Методологическую основу исследования составили
ретроспективный, статистический (средняя взвешенная
величина доз — (-х), фармакоэкономический (коэффициент рациональности (Кр) и сравнительный анализ
(статистический метод группировки результатов — определение величины интервала (i).
Рез ю ме
Одной из наиболее важных и сложных проблем в системе практического здравоохранения является правильное
и рациональное использование антимикробной химиотерапии лекарственных средств при травматичных диагностических и лечебных манипуляциях. Тактику проведения
рациональной антимикробной химиотерапии необходимо
определять с позиций доказательной медицины, фармакоэкономического анализа и материально-технического
оснащения медицинского учреждения.
Ключевые слова: рациональность, антимикробная фармакотерапия, фармакоэкономический анализ, стоимость,
частота, группа, пациенты.
Е.V. Kazakova, А.V. Antonova
PHARMACOECONOMOC ANALYSIS
OF ACTUAL ANTIBIOTIC THERAPY
FOR LAPAROSCOPIC OPERATIONS
Far Eastern state medical university, Khabarovsk
Summar y
One of the most serious and critical problem in practical
healthcare system is adequate and appropriate prescription
of antibiotics and other medications in traumatically invasive,
diagnostic and medical procedures Antibiotics are to be used
based on the data of evidence-based medicine, pharmacological
and economic analysis as well as material and drugs supplies of
a medical institution.
Key words: antibiotics, pharmacotherapy, economic analysis, cost, incidence, patients, group.
Результаты и обсуждение
Ретроспективный анализ историй болезни пациентов при проведении лапароскопических операций с
диагнозом «желчнокаменная болезнь», «хронический
калькулезный холецистит», проходивших лечение на
базе хирургического отделения негосударственного учреждения здравоохранения «Отделенческая больница ст.
Тында открытого акционерного общества «Российские
железные дороги» за 2009-2010 гг., позволил определить
ассортимент антибиотиков, часто назначаемых пациентам, и рассмотреть схемы антибиотикотерпии с позиции
фармакоэкономического анализа.
Отделение хирургии Отделенческой больницы ст.
Тында в составе единого лечебно-диагностического комплекса больницы для выполнения диагностических и
оперативных вмешательств функционирует в круглосуточном режиме.
Пролечено в отделении за 2009 г., I квартале 2010 г.
2155 чел., в том числе хирургии — 482 чел. За отчетный
период в отделении выполнено 1080 операций 1008 пациентам, в том числе хирургии — 320 операций 298 пациентам.
Оперативных вмешательств с использованием видеоэндоскопической аппаратуры выполнено 244, в том числе: хирургия — 117, включая ЛХЭ, — 54 (2008 г. — 53;
2007 г. — 59), лапароскопическая аппендэктомия — 22,
диагностические лапароскопии — 10, ЛКЛЯВ — 29, эндоскопические литоэкстракции при МКБ — 1, холецистостомия лапароскопическая транспеченочная — 1.
При анализе нозологий (рис. 1) первое место занимают болезни органов пищеварения — 224 чел. (33,8%).
В структуре болезней органов пищеварения больные с
ЖКБ, хроническим калькулезным холециститом (62 чел.
— 27,7%) занимают второе место после грыж различной
локализации (табл. 1).
При анализе возрастных и половых характеристик пациентов, которым была выполнена ЛХЭ, основную группу
пациентов составляют женщины (80%), из них в возрасте
71
Таблица 1
Таблица 3
Структура заболеваний ЖКТ хирургического отделения
негосударственного учреждения здравоохранения
«Отделенческая больница ст. Тында открытого акционерного
общества «Российские железные дороги»
Нозология
Кол-во (чел.)
Соотношение, %
69
30,8
Грыжи
ЖКБ
62
27,7
Болезни кишечника
27
12,05
Аппендэктомия
23
10,3
Острый панкреатит
21
9,4
Заболевания полости рта
и подчелюстной области
13
5,8
Язвенная болезнь
9
4,0
Средняя стоимость антимикробной фармакотерапии
при холецистоэктомиях
Показатель
—Х
Таблица 2
Пол
женский
мужской
До 30
-
-
30-39
2
1
40-49
7
1
50-59
6
2
60 и более
1
-
Цефазолин
Амоксиклав
997,5 руб. 127,3 руб. 146,4 руб.
Цефурабол
Цефатоксим
1304,7
руб.
229,06 руб.
антимикробные химиотерапевтические препараты (табл.
3) и ранжирование антибиотиков показало, что средняя
стоимость одного курса антибактериальной терапии при
холецистоэктомии у пациентов хирургического отделения
составляет от 127,3 руб. (препарат «Цефазолин») до 1304,7
руб. (препарат «Цефурабол»), в зависимости от назначаемого лекарственного средства.
С учетом объема и частоты назначений, курсовой стоимости высший ранг дороговизны присвоен препарату
«Цефурабол», низший ранг — «Цефазолин».
Установлено, что частота назначений антибактериальных препаратов системного действия для послеоперационного ведения больных при проведении
холецистоэктомии чаще имеет обратную зависимость от
стоимости курса терапии.
Довольно часто препараты с низкой стоимостью,
более длительными курсами фармакотерапии требуют
большей частоты их введения по сравнению с более дорогими антибиотиками, что способствует росту прямых
медицинских затрат (шприцы, вата, стерильные перчатки и др.). Используя показатели соотношения объема и
частоты назначений для каждого препарата, получен коэффициент рациональности (Кр) назначения препарата:
«Цефабол» — 14,5; «Цефазолин» — 10; «Амоксиклав»
— 10; «Цефурабол» — 10; «Цефатоксим» — 12,8.
Согласно предложенной формуле, из всего арсенала
применяемых для лечения пациентов с холецистоэктомией в послеоперационный период антибиотиков наиболее
рационально назначение тех препаратов, для которых
значение Кр минимально.
Обобщить результаты экономического анализа и расчета Кр для исследуемой номенклатуры лекарственных
средств позволяет распределение всех анализируемых
антибиотиков на две группы. Используется статистический метод группировки результатов с равными интервалами.
Для значений Кр получены два интервала при шаге,
равном 2,25. Рассмотрев состав каждой группы из указанных групп с позиций ранга дороговизны (табл. 4),
можно сделать следующие выводы.
Возрастная характеристика пациентов
при проведении лапароскопической холецистэктомии
Возраст, лет
Цефабол
40-59 лет — 13 чел. (65%), что подтверждается общестатистическими данными патологии [2]. Холецистит, как ЖКБ,
встречается более часто среди женщин, и частота развития
холецистита увеличивается с возрастом (табл. 2).
Среди этиопатогенетических факторов в развитии заболеваний желчных путей и пузыря важную роль играют
алиментарный (переедание) и гиподинамия. Холециститом (особенно каменным) чаще болеют люди, страдающие ожирением. У исследуемых пациентов избыточная
масса тела наблюдалась у 30% пациентов, из них с ожирением 1 ст. — 30%, с ожирением 2 ст. — 15%.
При ретроспективном анализе историй болезни больных с ЖКБ чаще встречается следующая сопутствующая
патология: хронический гастрит — 30%; хронический панкреатит — 35%; гипертоническая болезнь — 25% случаев,
что доказывает формирование синдромов сочетанной патологии и сказывается как на самочувствии больного, так
и взаимоосложняет течение основного заболевания.
Ретроспективный анализ 20 историй болезни пациентов,
которым проведена лапароскопическая холецистэктомия,
проходивших лечение в хирургическом отделении Отделенческой больницы ст. Тында за 2009-2010 гг., позволил
определить ассортимент антибиотиков, часто назначаемых пациентам, и рассмотреть схемы антибиотикотерапии
с позиции фармакоэкономического анализа. Распределить
антибиотики по степени дороговизны позволила методика
«Сравнительного рейтинга антибиотиков» (И.А. Занина
и соавт., 2009). Каждому из 5 исследуемых препаратов в
зависимости от стоимости курса лечения, объема и частоты назначений присвоен ранг дороговизны (Рд), принимающий значения соответственно от 1 до 5. Средняя
взвешенная величина цены (одной дозы) на применяемые
Выводы
1. Результаты исследования показали, что при анализе нозологии первое место занимают болезни органов
пищеварения — 33,8%. В структуре болезней органов
пищеварения больные с ЖКБ, хроническим калькулезным холециститом составили 27,7%.
2. При анализе возрастных и половых характеристик
пациентов, которым была выполнена ЛХЭ, основную
группу пациентов составили женщины (80%).
3. С избыточной массой тела и ожирением 95% пациентов.
4. Унификация и оптимизация использования антибиотиков при антибиотикотерапии у пациентов, которым
72
Таблица 4
Распределение антибиотиков системного действия
в зависимости от Кр и Рд
Антибиотик
Рд
Кр: 10-12,25
Амоксиклав
2
Цефазолин
1
Цефурабол
5
Кр: 12,26-14,51
Цефатоксим
3
Цефабол
4
Структура заболеваний хирургического отделения
быть высокоэффективным, хорошо переноситься больными, но при этом иметь низкую стоимость.
Оригинальные препараты и дженерики будут конкурировать на фармацевтическом рынке в ближайшее
время. Оптимизация этой конкуренции является главной
задачей фармакоэкономики. Однако во главу угла следует ставить клиническую эффективность и безопасность
лекарства, которая прямо зависит от соблюдения строгих
требований к качеству как оригинальных, так и воспроизведенных препаратов, и рассматривать их как реальную
и достойную альтернативу друг другу. В целом тактику
лечения пациентов при проведении лапароскопической
холецистэктомии необходимо рассматривать в тесной
взаимосвязи со статусом медицинского учреждения: его
материально-техническим оснащением, механизмами и
объемами финансирования.
проведена лапароскопическая холецистэктомия, возможна при назначении препаратов низкого («Амоксиклав»,
«Цефазолин», «Цефатоксим»), среднего («Цефабол») и
высокого («Цефурабол») рангов дороговизны.
5. Однако, сопоставляя клиническую эффективность
с экономическими показателями антибиотикотерапии,
целесообразно учитывать низкий уровень комплаентности при назначении «Цефатоксима», более высокий риск
развития местных НПР, удорожание фармакотерапии за
счет роста прямых медицинских затрат (шприцы, вата,
стерильные перчатки и др.). Считаем целесообразным с
учетом спектра активности препарата, время/зависимого
типа фармакологической активности рекомендовать его
к использованию в группе альтернативных лекарственных средств при проведении антибиотикотерапии в отношении конкретного больного.
6. Учитывая терапевтическую биоэквивалентность,
возможно использование дженериковых ЛС. Цены на
дженерики существенно ниже, чем на оригинальные препараты, а значит они более доступны пациентам с низким
и средним уровнем достатка и, что особенно важно, в нашем исследовании для госпитального сектора фармрынка России в условиях лимитирования бюджета.
7. Активно предлагать медицинским учреждениям
при наличии хирургических отделений проведение периоперационной антибиотикотерапии при ЛХЭ, продолжительность которых не превышает в среднем 60 мин, что
рационально позволяет использовать группу антимикробных химиотерапевтических ЛС, так как не требует
дополнительного введения препаратов, достаточно одной дозы для профилактики ИОХВ.
8. С точки зрения эффективности и максимальной
безопасности, наиболее приемлемы для использования
в хирургической профилактике заболеваний гепатобилиарной системы цефалоспорины 1 и 2 поколения («Цефазолин», «Цефуроксим») и ингибиторозащищенные
аминопенициллины. Цефалоспорины 3 поколения формируют группу альтернативных лекарственных препаратов,
используемых при возникновении ИОХВ. Идеальный антибиотик для периоперационной профилактики должен
Ли т ер ат у р а
1. Богданов М.Б., Черненькая Т.В. Алгоритмы организации антибиотикотерапии. - М.: Изд. дом «ВИДАР»,
2004. - 224 с.
2. Егиев В.Н., Федорова И.В. Очерки лапароскопической холецистэктомии. - М.: Медпрактика, 2008. - 315 с.
3. Елисеева И.И., Юзбашев М.М. Общая теория статистики. - М.: Финансы и статистика, 2004. - 655 с.
4. Козлов Р.С. Краткий справочник по антимикробной
терапии. - Смоленск: МАКМАХ, 2009. - 208 с.
5. Козлов Р.С., Козлов С.Н. Антибактериальные препараты в клинической практике. - М.: ГЭОТАР-Медиа,
2009. - 227 с.
6. Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Современная антимикробная химиотерапия. - М.: МИА, 2009. - 444 с.
7. Шмойлова Р.А., Минашкин В.Г., Садовникова Н.А.
Практикум по теории статистики. - М.: Финансы и статистика, 2005. - 415 с.
Координаты для связи с авторами: Казакова Елена
Васильевна — доцент кафедры клинической фармакологии ДВГМУ, тел.: 8(4212)-50-05-53; Антонова Анна Викторовна — «Отделенческая больница ст. Тында ОАО
«Российские железные дороги», клинический фармаколог ДВГМУ.
73
Теоретическая
и экспериментальная
медицина
УДК 616.15.015.3 : 616.481 : 614.2 (=1-81) (571.61/.62)
Т.И. Рябова1, Б.З. Сиротин2
ОСОБЕННОСТИ ЛИПИДНОГО СПЕКТРА СЫВОРОТКИ КРОВИ
У КОРЕННОГО И ПРИШЛОГО НАСЕЛЕНИЯ ПРИАМУРЬЯ,
БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА
Краевая клиническая больница № 1 им. проф. С.И. Сергеева1,
680009, ул. Краснодарская, 9, тел.: 8(4212)-39-04-05;
Дальневосточный государственный медицинский университет2,
680000, ул. Муравьева-Амурского, 35, тел.: 8(4212)-30-53-11, г. Хабаровск
Одной из задач здравоохранения является разработка
комплекса профилактических мероприятий, направленных на снижение риска заболеваемости и смертности от
социально значимых заболеваний, таких как сахарный
диабет и его осложнения, на основе оценки распространенности основных факторов риска в популяции. В связи
с этим необходимо знание не только общих региональных и этнических аспектов, но и конкретной ситуации,
касающейся факторов риска, особенно среди представителей коренных малочисленных народов. К числу таковых относятся и коренные жители Приамурья, в течение
нескольких тысячелетий проживающие на территории
Хабаровского края. Характерной особенностью их является эволюционно обусловленная адаптация к условиям
Дальнего Востока.
Большой практический и научный интерес представляет изучение особенностей липидного спектра крови
у пациентов с СД2, относящихся к этническим группам, ведущим различный образ жизни. Общеизвестно,
по данным литературы, что особенностями липидных
нарушений при СД2 являются гипертриглицеридемия,
увеличение процентного содержания «малых, плотных»
липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), снижение
концентрации липопротеидов высокой плотности (ХС
ЛПВП) [2]. Эти нарушения при СД2 играют определенную роль как в проявлении этого заболевания, так и в
особенностях его течения (диабетические макроангиопатии). Имеющиеся в литературе данные по состоянию
липидного обмена у коренных народов Севера, больных
СД, весьма немногочисленны [1, 3-5]. Что касается указанных этнических групп, проживающих в Приамурье,
то подобных исследований ранее не проводилось.
Рез ю ме
Целью исследования являлось изучение особенностей
липидного обмена у наиболее многочисленных этнических
групп коренного населения Приамурья — нанайцев, ульчей
и эвенов, больных сахарным диабетом 2 типа. Определяли
общий холестерин (ОХО), триглицериды (ТГ), холестерин
липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), холестерин
липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) у коренного
и пришлого населения в сравнении.
Ключевые слова: липиды, коренное, пришлое население,
Приамурье.
Т.I. Ryabova, B.S. Sirotin
LIPID SPECTRUM’S PECULIARITIES
OF THE MOST NUMEROUS GROUPS OF NATIVES
AND NEW COMERS WITH DIABETES MELLITUS
TYPE 2 OF THE AMUR RIVER REGION
State health care institution Krai clinical hospital № 1
after. Professor S.I. Sergeev;
Far Eastern state medical university, Khabarovsk
Summar y
The main purpose of the current research was to investigate
lipid metabolism’s peculiarities of the most numerous ethnic
groups of the Amur River region and new comers. The content
of the following lipid spectrum components was investigated
and compared: general cholesterol, triglycerides, cholesterol of
high-density lipoproteins and cholesterol of low-density lipoproteins of natives and new comers.
Key words: lipids, natives, new comers, Amur River region.
74
Таблица 1
Сравнительная характеристика липидного спектра сыворотки крови женской популяции аборигенов
Параметры
Эвенки
Ульчанки
Нанайки
без СД, n=176
Р
с СД, n=3
без СД, n=456
Р
с СД, n=19
без СД, n=737
Р
с СД, n=83
ОXО
4,49±0,09
<0,05
4,86±0,12
5,11±0,13
<0,05
5,44±0,02
5,37±0,02
<0,05
5,69±0,13
ТГ
0,99±0,05
<0,05
1,13±0,04
1,45±0,08
<0,05
1,78±0,11
1,56±0,02
<0,001
1,98±0,12
ХС ЛПВП
1,74±0,09
<0,01
1,49±0,02
1,48±0,03
<0,01
1,25±0,09
1,54±0,04
<0,05
1,21±0,14
ХС ЛПНП
2,35±0,25
<0,05
2,88±0,03
3,34±0,13
<0,05
3,67±0,03
3,56±0,03
<0,05
3,78±0,11
с определением глюкозы плазмы венозной крови по стандартной методике глюкозооксидазным методом. Также
учитывался ранее верифицированный СД2 типа. Результаты оценивали согласно критериям ВОЗ (1999). Исследования проводили в зимнее время года и выполняли в
сертифицированном Диагностическом центре ГУЗ «Краевая клиническая больница №1 им. проф. С.И. Сергеева».
Статистическую обработку проводили с помощью пакета
Statistica (версия 6.0). При сравнении полученных результатов применяли параметрический критерий Стьюдента.
Цель исследования — установить, имеются ли особенности липидного спектра крови у наиболее многочисленных этнических групп коренного населения Приамурья
— нанайцев, ульчей и эвенов, больных СД2.
Материалы и методы
Для исследования методом случайной выборки было
обследовано 297 эвенов — 83,4%, 792 ульча — 83,5%,
1274 нанайца — 77,5% от общего количества проживающих на данных территориях в возрасте от 30 до 70
лет и более. Группа обследованных среди пришлого населения в тех же районах статистически не отличалась.
Средний возраст обследованных: мужчины- и женщиныэвены 43,8±0,5 и 48,4±1,2 лет соответственно, мужчины- и женщины-пришлые, проживающие вместе с ними,
— 52,7±0,5 и 53,4±0,9 лет; ульчи и ульчанки — 47,3±0,6
и 51,6±0,7 лет соответственно, мужчины- и женщиныпришлые, живущие с ними, — 52,9±0,7 и 53,3±0,6 лет;
нанайцы — 45,8±1,0 лет, нанайки — 53,9±0,9 лет, мужчины- и женщины-пришлые, совместно проживающие с
ними, — 53,2±0,7 и 54,9±1,2 лет соответственно.
У всех обследованных в сыворотке крови определяли
содержание общего холестерина (ОХС), триглицеридов
(ТГ), липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) после
14-часового периода ночного голодания. Концентрацию
ОХС, ТГ и ХС ЛПВП определяли на автоматическом биохимическом анализаторе «Сапфир» (Япония) с помощью
ферментативных наборов фирмы «Ольвекс Диагностикум» с контрольным набором сывороток. Содержание
ХС ЛПНП рассчитывали по формуле W. Friedewold
(ОХС - ХС ЛПВП - ТГ/2,2) в ммоль/л. Для верификации
сахарного диабета проводился глюкозотолерантный тест
Результаты и обсуждение
Распространенность СД2 среди нанайцев в целом составила 6,5%, среди мужчин заболевание выявлено не
было, тогда как среди женщин оно достигало 11,3%. В
популяции ульчей распространенность СД2 составила
2,78%: среди мужчин 0,89% и среди женщин 4,17%. Среди эвенов — 1,0%, у женщин — 1,7%, а у мужчин, как
и у нанайцев, случаев СД не было выявлено ни в одной
возрастной группе [5].
Прежде всего, были сопоставлены показатели липидного спектра среди аборигенов, болеющих и не болеющих СД2. Последние рассматривались нами как
адекватная группа для сопоставления, живущая в конкретных социально-экономических и географических условиях. Полученные результаты представлены в табл. 1.
В связи с отсутствием СД2 у мужчин-аборигенов, кроме
ульчей (3 чел.), сравнительная характеристика липидных
спектров проводилась только для женских популяций,
имеющих СД2.
Данные табл. 1 показывают, что у женщин-аборигенов, страдающих СД2, средние значения ОХО, ТГ, ХС
ЛПНП достоверно выше, а ХС ЛПВП ниже таковых
у женщин без СД2. При рассмотрении данных табл. 1
привлекают внимание несколько отличающиеся цифры
липидов среди женщин разной национальной принадлежности, имевших СД2.
Результаты статистического анализа показателей липидов среди эвенок, ульчанок и нанаек, болеющих СД2,
представлены в табл. 2.
Особенностью, отраженной в табл. 2, являются выявленные нами различия в липидах сыворотки крови у женщин-аборигенов с СД2 в зависимости от национальной
принадлежности. Как оказалось, у женщин-эвенок с СД2
наиболее благоприятные изменения в липидном спектре
в сравнении с ульчанками и нанайками, со значительно
более низкими ОХО, ТГ, ХС ЛПНП и более высоким ХС
ЛПВП. В то же время, не выявлено различий в исследованных составляющих липидного спектра между ульчанками и нанайками с СД2.
Таблица 2
Сравнительные данные показателей липидного спектра
сыворотки крови среди женщин-аборигенов, болеющих СД2,
разной национальной принадлежности
Параметры
Р
Эвенки
Ульчанки
Нанайки
ОХО
р<0,001
р1<0,001
р2>0,05
4,86±0,12
5,44± 0,02
5,69±0,13
ТГ
р<0,001
р1<0,001
р2>0,05
1,13±0,04
1,78±0,11
1,98±0,12
ХС ЛПВП
р<0,01
р1<0,05
р2>0,05
1,49±0,02
1,25±0,09
1,21±0,14
ХС ЛПНП
р<0,001
р1<0,001
р2>0,05
2,88± 0,03
3,67± 0,03
3,78±0,11
Примечания. Различия достоверны: р — между эвенками и ульчанками;
р1 — между эвенками и нанайками; р2 — между ульчанками и нанайками.
75
Выводы
1. Таким образом, результаты исследования показали,
что у коренных жителей Приамурья женщин, болеющих
СД2, изменения липидного спектра в сыворотке крови
соответствуют данным литературы применительно к
СД2 и обусловлены именно этим заболеванием. У женщин-аборигенов, больных СД2, имеет место достоверная
разница во всех исследованных составляющих липидного спектра с более высокими значениями ОХО, ТГ, ХС
ЛПНП и более низкими ХС ЛПВП в сравнении с женщинами-аборигенами без СД2.
2. Среди болеющих СД2 наиболее низкие ОХО, ТГ,
ХС ЛПНП и более высокие ХС ЛПВП выявлены у женщин-эвенок.
3. Не выявлено различий в составляющих липидного
спектра у нанаек и ульчанок, болеющих СД2.
2. Дедов И.И., Шестакова М.В. Сахарный диабет. М., 2003. - С. 285.
3. Догадин С.А., Ноздрачев К.Г., Николаев В.Г. Распределение жира в организме и метаболические нарушения у коренных жителей севера Сибири // Проблемы
эндокринологии. - 1999. - №5. - С. 29-33.
4. Старцева О.Н., Белоусов В.В., Фролова О.В. Особенности некоторых показателей липидного и белкового
обмена у пришлого населения регионов Крайнего Севера
// Клиническая лабораторная диагностика. - 2007. - №8.
- С. 22-24, 33-34.
5. Рябова Т.И. Распространенность сахарного диабета 2
типа среди наиболее многочисленных групп коренных народов Приамурья // Сахарный диабет. - 2007. - №4. - С. 7-10.
6. Цуканов В.В., Тонких Ю.Л., Бронникова Е.П. Механизм нормолипидемии у северных народностей // Клиническая медицина. - 1999. - №2. - С. 38-39.
Координаты для связи с авторами: Рябова Татьяна Ивановна — канд. мед. наук, тел.: 8(4212)-72-04-91,
e-mail: ganesha2010@rambler.ru; Сиротин Борис Залманович — доктор мед. наук, профессор, тел.: 8(4212)-3048-25.
Л и те ра тура
1. Буганов А.А., Агбалян А.А., Ионова И.Е. Влияние
фактора питания на состояние здоровья населения Крайнего Севера // Медицина труда и промышленная экология. - 2003. - №4. - С. 25-28.
УДК 611.018.8 - 053.31 : 612.4 - 06] : 599.323.4. - 092.9
Ю.Б. Малофей, Б.Я. Рыжавский
ВЛИЯНИЕ ВВЕДЕНИЯ ПРОГЕСТЕРОНА БЕРЕМЕННЫМ
САМКАМ КРЫС НА ПОКАЗАТЕЛИ РАЗВИТИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА
ИХ НОВОРОЖДЕННОГО ПОТОМСТВА
Дальневосточный государственный медицинский университет,
680000, ул. Муравьева-Амурского, 35, тел.: 8(4212)-32-63-93, e-mail: nauka@mail.fesmu.ru, г. Хабаровск
Прогестерону принадлежит исключительно важная
роль в создании условий для гестационного процесса. В
то же время известно, что даже в норме у различных беременных он синтезируется в разных количествах, а при
патологическом течении гестации эта вариабельность
становится еще большей [2, 5, 6]. Она может усиливаться
в результате введения прогестерона женщинам в разные
сроки беременности с целью ее сохранения [11]. Вместе
с тем, анализ литературы свидетельствует о возможности
влияния прогестерона на развитие плода, в том числе его
головного мозга. Прогестерону присуще не опасное для
плодов обоего пола антиандрогенное действие, проявляющееся через конкурентное подавление им 5α-редукции
андрогенов. Это влияние не изменяет прямого действия
тестостерона, но регулирует его преобразование в активную форму — дигидротестостерон, которое чрезвычайно
важно для половой дифференциации мозга, происходящей у человека в основном во втором триместре беременности [1, 8].
На экспериментальных моделях показано, что мишенями прогестерона являются неокортекс, гиппокамп,
гипоталамус и другие отделы мозга. Воздействие на них
прогестерона проявляется, в частности, нейрозащитным
эффектом [3, 13, 14]. В то же время, сведений о влиянии
прогестерона на морфологические показатели развития
мозга новорожденных нами не найдено, что и определило цель настоящего исследования — изучить влияние
введения прогестерона беременным крысам на развитие
головного мозга их новорожденного потомства.
Материалы и методы
Исследовались однодневные животные трех групп.
Потомство интактных самок составило 1 группу (n=17).
Крысята, полученные от самок, которым на 2 и 3 нед.
беременности инъецировали персиковое масло (n=11 и
n=15 соответственно), составили 2, контрольную группу. В 3 группу было включено потомство самок, которые получали прогестерон на 2 (25 мг/кг) и 3 нед.(25 и
76
12,5 мг/кг) беременности (n=10, n=25 и n=16 соответственно).
Все животные, потомство которых изучалось, содержались до спаривания и в дальнейшем, после рождения
потомства, в условиях одного вивария и получали корм
и воду ad libitum. Забивали интактных, контрольных и
экспериментальных крысят декапитацией одновременно,
в суточном возрасте, определяли массу тела, головного мозга, правого полушария. Левое полушарие крысят
фиксировали в жидкости Карнуа. Из переднетеменной
(ПТД) и собственно теменной (СТД) долей изготавливали срезы толщиной 7 мкм, которые окрашивали галлоцианином [4]. Гистологическое исследование головного
мозга животных сравниваемых групп заключалось в обзорном изучении срезов ПТД, СТД и в изучении архитектоники их неокортекса и ее изменений. На препаратах
ПТД и СТД определяли толщину коры и ее слоя I при
помощи окуляр-микрометра МОВ-15. Определение плотности расположения нейронов в слоях II, V и гиппокампе
проводили при увеличении окуляра ×10, объектива ×40 в
5 стандартных полях зрения. Статистическую обработку
данных проводили с помощью программы Statistica 6.0.
Рез ю ме
Исследован головной мозг новорожденного потомства
самок крыс, подвергнутых введению прогестерона на 2 (25
мг/кг) и 3 (12,5 и 25 мг/кг) нед. беременности. Контролем
к ним явилось потомство самок, которые в те же сроки
получали персиковое масло, а также интактные крысята.
Установлено, что влияние препарата на морфометрические показатели развития мозга зависит как от времени
его введения, так и от дозы и наиболее выражено при его
инъекции на 3 нед. беременности в дозе 25 мг/кг. У подопытных животных выявлены эффекты пренатального
введения гормона, расцениваемые как антистрессорные,
что может рассматриваться как проявление нейропротекторного действия прогестерона.
Ключевые слова: прогестерон, мозг, новорожденное потомство.
Yu.B. Malofei, B.Ya. Ryzhavskii
EFFECT OF PROGESTERONE INJECTIONS TO
PREGNANT FEMALE RATS ON INDICES OF BRAIN
DEVELOPMENT OF THEIR NEWBORN POSTERITY
Результаты и обсуждение
Введение беременным самкам масла (контроль) нами было осуществлено на 2 и 3 нед. беременности. При
этом было установлено, что введение масла на 2 нед. беременности следующим образом отразилось на мозге однодневного потомства. Во-первых, у крысят обоего пола
наблюдалось достоверное увеличение массы мозга и полушария. У самцов, кроме того, выявлено статистически
значимое увеличение толщины коры СТД, толщины слоя
I ПТД и СТД, а также достоверно большая плотность
расположения нейронов в слое II ПТД и СТД. У самок
достоверные морфометрические отличия включали в себя большую плотность расположения нейронов в слое II
СТД и большую толщину слоя I в ПТД и коры СТД (табл.
1). Обзорное изучение гистологических препаратов мозга крысят сравниваемых групп выявило, что введение
масла приводило к увеличению степени стратификации неокортекса (рисунок). Введение масла самкам на 3
нед. беременности также обусловило отличия мозга их
однодневного потомства от мозга интактных крысят. У
животных обоего пола было найдено достоверное увеличение массы мозга, его полушария и толщины коры СТД.
У самок, кроме того, выявлено статистически значимое
возрастание плотности расположения нейронов в слое V
ПТД (табл. 2). При обзорном изучении препаратов мозга
выявлено возрастание степени стратификации неокортекса по сравнению с интактными крысятами (рисунок).
Таким образом, введение беременным крысам масла как
во 2, так и в 3 нед. беременности отразилось на исследованных характеристиках мозга их однодневного потомства,
причем эти различия, во-первых, были однотипными и, вовторых, более выраженными у самцов. Оценивая причины
возникновения описанных отличий, можно предполагать,
что они являются следствием стрессорного воздействия
инъекций масла. Основанием для такого предположения
служат данные литературы, свидетельствующие о том,
что различные стрессорные агенты, действующие во время беременности, отражаются на пренатальном развитии
различных органов, в том числе головного мозга [7, 9, 10,
Far Eastern state medical university, Khabarovsk
Summar y
The brain of newborn posterity female rats, subjected to
injections of progesterone on 2-nd (25 mg/kg) and by 3-rd (12,5
and 25 mg/kg) week of pregnancy is studied. The control group
comprises the posterity female which in the same terms received
peach oil and also intact animals. It is established that effects
of preparation on morphometrical parameters of development
of a brain depends both on time of injections and a doze and is
most expressed being injected on 3-rd week of pregnancy in a
doze of 25 mg/kg. In experimental animals effects of prenatal
injections of a hormone regarded as anti-stress can be considered as evidence of neuroprotective actions of progesterone.
Key words: progesterone, brain, newborn posterity.
12]. В связи с вышеизложенным, при изучении мозга потомства самок, получавших прогестерон, мы сопоставляли
исследованные показатели как с показателями, характеризующими мозг потомства интактных животных, так и мозг
потомства самок, которым вводили масло.
Мозг животных группы с введением прогестерона
(25 мг/кг) на 2 нед. беременности имел следующие отличия от мозга животных контрольных крысят (введение
масла). У самцов наблюдалось достоверное увеличение
массы органа и полушария, толщины коры ПТД и СТД,
слоя I СТД. В то же время, число нейронов в стандартной
площади среза слоя V было уменьшено как в ПТД, так и
СТД, а также в слое II ПТД. При этом отличия от интактного контроля, имевшиеся у животных потомства самок,
получавших инъекции масла, усиливались по массе мозга и полушария, толщине коры СТД и ПТД, слоя I СТД и
уменьшались по такому показателю, как плотность расположения нейронов в слое V СТД и ПТД и слое II ПТД
(табл. 1). У самок достоверных отличий от контроля было меньше. Они состояли в увеличении толщины коры в
ПТД и уменьшении плотности расположения нейронов в
77
Таблица 1
Влияние введения прогестерона крысам на 2 нед. беременности на показатели развития мозга их однодневного потомства
Интактные
Показатели
Введение масла беременным самкам
Введение прогестерона
беременным самкам (25 мг/кг)
самцы (n=10)
самки (n=7)
самцы (n=5)
самки (n=6)
самцы (n=4)
самки (n=6)
Масса тела, г:
5,4±0,1
5,3±0,2
5,8±0,2
5,6±0,1
6,5±0,1*,**
5,9±0,2*
Масса абс., мг:
- мозга
231±7,3
234±8,4
258±6,7*
255±3,5*
282±6,1*,**
268±7,7*
- правого полушария
72±3,6
73±5,9
89±2,7*
87±1,7*
96±1,3*,**
88±1,9*
Масса отн., мг/г:
- мозга
42,9±1,0
44,2±0,9
44,8±0,6
45,9±0,5
43,4±0,9
45,8±1,9
- правого полушария
13,4±0,6
13,8±0,8
15,4±0,2*
15,7±0,2*
14,7±0,1*,**
15,1±0,4
Толщина, мкм ПТД:
слой I
39,0±2,7
43,3±2,0
55,3±4,7*
56,7±2,0*
56,7±2,9*
53,6±1,4*
- кора
590±29,6
658±8,9
637±19,5
658±11,8
718±11,3*,**
708±13,4*,**
СТД:
- слой I
40,7±3,2
51,7±8,4
54,8±2,5*
60,2±2,2
61,5±0,3*,**
59,8±1,8
512±13,4
- кора
473±3,2
491±14,2
500±7,3*
529±7,0*
537±8,4* **
Число нейронов в поле
зрения:
ПТД:
- слой II
26,1±1,3
27,3±1,6
29,9±0,9*
27,9±1,1
26,7±0,9**
26,6±1,0
- слой V
9,5±0,9
9,0±0,5
10,1±0,5
9,9±0,4
8,2±0,2**
8,5±0,3**
СТД:
- слой II
25,8±0,9
26,4±1,7
29,3±0,4*
30,1±0,5*
27,7±0,9
28,2±0,9
- слой V
10,0±0,5
10,3±0,5
11,1±0,3
10,4±0,4
9,3±0,4**
9,9±0,3
- гиппокамп
24,8±0,8
24,3±0,5
23,9±0,5
25,0±1,2
23,9±0,5
25,2±0,7
,
Примечания. * — различия с интактными животными статистически достоверны (р<0,05); ** — различия с контролем (введение масла) статистически достоверны (р<0,05).
Таблица 2
Влияние введения прогестерона крысам на 3 нед. беременности на показатели развития мозга их однодневного потомства
Интактные
Показатели
Введение масла
беременным самкам
самцы (n=10)
самки (n=7)
самцы (n=6)
самки (n=9)
Масса тела, г:
5,4±0,1
5,3±0,2
5,9±0,1*
5,8±0,1*
Масса абс., мг:
- мозга
231±7,3
234±8,4
270±4,8*
- правого полушария
72±3,6
73±5,9
94±1,8*
Введение прогестерона беременным самкам
12,5 мг/кг
самцы (n=6)
25 мг/кг
самки (n=10) самцы (n=13)
5,9±0,1*
5,5±0,1
271±2,8*
269±2,2*
95±1,2*
90,5±1,6*
самки (n=12)
5,6±0,1
5,4±0,2
264,5±3,2*
248±5,9**
243±7,3**
87±2,6
77,8±2,3**
75±2,8**
Масса отн., мг/г:
- мозга
42,9±1,0
44,2±0,9
45,8±1,5
46,9±1,1
45,5±0,6*
47,9±0,7*
44,0±0,5
44,9±0,6
- правого полушария
13,4±0,6
13,8±0,8
15,9±0,4*
16,4±0,4*
15,3±0,4 *
15,8±0,4*
13,8±0,3**
13,8±0,3**
Толщина, мкм ПТД:
- слой I
39,0±2,7
43,3±2,0
52,0±1,0
51,8±3,6
55,5±1,5*
55,4±2,9*
50,5±1,5*
56,0±3,0*
- кора
590±29,6
658±8,9
664±13,2
662±21,9
660±18,0
666±9,4
658±30,1*
672±18,0
СТД:
- слой I
40,7±3,2
51,7±8,4
57,8±1,3
55,3±1,9
53,0±1,2*
55,4±1,4
56,0±3,0*
60,5±2,5
550±11,6*
513±23,5
538±13,4*
537±14,5*
534±21,5
- кора
473±3,2
491±14,2
556±16,6*
Число нейронов в поле
зрения:
ПТД:
- слой II
26,1±1,3
27,3±1,6
24,0±0,2
26,5±0,6
27,0±0,5**
26,1 ±0,4
25,1±0,1
25,2±1,8
- слой V
9,5±0,9
9,0±0,5
8,4±0,6
11,2±0,4*
10,8±0,6
10,8±0,5*
8,7±0,7
8,4±0,2**
24,4±0,6**
СТД:
- слой II
25,8±0,9
26,4±1,7
26,1±0,5
27,6±0,5
26,6±1,0
27,1±1,0
23,3±1,3
- слой V
10,0±0,5
10,3±0,5
10,2±0,2
10,7±0,4
10,6±0,6
10,3±0,5
10,2±0,4
9,8±0,4
- гиппокамп
24,8±0,8
24,3±0,5
23,7±0,5
23,6±0,4
23,8±0,4
25,4±0,3
23,2±1,1
24,7±0,3**
Примечания. * — различия с интактными животными статистически достоверны (р<0,05); ** — различия с контролем (введение масла) статистически достоверны (р<0,05).
увеличенной массой полушария, толщиной коры ПТД и
слоя I в ней. При этом плотность расположения нейронов
слое V ПТД. В то же время, у крысят этой группы мозг отличался от мозга интактных животных большей массой,
78
СТД; у самок — коры СТД и слоя I ПТД, а также большей плотностью расположения нейронов в слое V ПТД
(табл. 2).
Обзорное изучение препаратов мозга потомства самок, которым в разные сроки беременности и в различных
дозах вводили прогестерон, показало, что у подопытных
крысят степень стратификации неокортекса более четко
выражена, чем у контрольных и интактных животных.
Особенно четко это проявлялось у потомства самок, которым прогестерон вводили на 3 нед. беременности в дозе 25 мг/кг. При этом более выраженно, чем у потомства
интактных и контрольных крыс, обнаруживалась граница наружных слоев с высокой плотностью расположения
нейронов и внутренних, где они находились на большем
расстоянии друг от друга (рисунок).
Таким образом, введение беременным крысам масла, использованного в качестве контроля, привело к ряду отличий мозга их однодневного потомства от мозга
потомства интактных самок. Эти отличия, с одной стороны, могут расцениваться как отражение ускорения
темпов развития мозга (увеличение массы, толщины
неокортекса и слоя I ПТД и СТД). С другой стороны,
при этом плотность расположения нейронов была не
только не сниженной, но, напротив, более высокой,
чем у потомства интактных самок. То есть уменьшения плотности расположения нейронов, характерного для опережающих темпов развития мозга, у крысят
в слое II и V ПТД и СТД не имела достоверных отличий
от такового у потомства интактных самок (табл. 1).
Крысята обоего пола группы с введением прогестерона в дозе 25 мг/кг на 3 нед. беременности отличались
от контрольных (введение масла) достоверно меньшей
массой мозга и полушария. При этом гравиметрические
показатели потомства подопытных самок были близки к
таковым у крысят, полученных от интактных самок (табл.
2). В то же время толщина коры в СТД (только у самцов)
и слоя I в ПТД и СТД (у самцов и у самок) была достоверно большей, чем у интактных крысят, и практически не
отличались от таковых у потомства контрольных самок
(табл. 2). Плотность расположения нейронов у самок данной группы была достоверно меньше, чем в контроле в
слое V ПТД и слое II СТД. У самцов наблюдалось достоверное уменьшение плотности расположения нейронов в
слое II СТД (табл. 2). Таким образом, по исследованным
показателям животные данной группы занимали «промежуточное» положение между потомством интактных
самок и самок, которым инъецировали масло.
Мозг новорожденных животных группы с введением
прогестерона в дозе 12,5 мг/кг на 3 нед. беременности по
большинству показателей не имел достоверных отличий
от мозга крысят контрольной группы (введение масла) и
статистически достоверно отличался от мозга потомства
интактных крыс. Так, у крысят обоего пола масса мозга, полушария в подопытной группе были большие, чем
у последних. Мозг самцов, кроме того, отличался большей толщиной слоя I в ПТД и
а
в
б
г
д
Кора СТД 1-дневных крыс: потомства интактных (а), получавших масло (б), получавших прогестерон на 2 нед. беременности (25 мг/кг (в),
получавших прогестерон на 3 нед. беременности (12,5 мг/кг (г); 25 мг/кг (д). Окраска галлоцианином. Увеличение 10×10
79
контрольной группы не наблюдалось. Как указывалось
выше, есть основания предполагать, что эти изменения
— следствие стресса, вызванного введением масла беременным самкам. Об этом, в частности, свидетельствуют данные о том, что эмоциональный стресс самок
обусловливает увеличение толщины неокортекса, а также морфометрические изменения нейронов, а введение
крысам во время беременности преднизолона (0,3 мг/кг)
увеличивает плотность расположения нейронов в слое
II и V ПТД и СТД [7].
Введение беременным крысам прогестерона оказало
влияние на показатели морфометрии мозга их потомства,
зависящее как от времени введения препарата, так и его
дозы и наиболее выраженное при его инъекции на 3 нед.
беременности в дозе 25 мг/кг. Так, инъекция прогестерона в дозе 25 мг/кг на 2 нед. гестации приводит к появлению признаков большей продвинутости в развитии мозга
их потомства по сравнению с контролем, проявляющейся
увеличением массы мозга и его полушария, толщины неокортекса в ПТД, уменьшением числа нейронов в слое V
ПТД. Введение той же дозы препарата на 3 нед. беременности приводит, напротив, к уменьшению массы мозга и
полушария. Вместе с тем, у подопытных крысят и этой
группы имеются признаки опережающих темпов развития мозга: увеличение толщины слоя I в ПТД и (только
у самцов) увеличение толщины неокортекса и слоя I в
СТД, а также уменьшение числа нейронов в поле зрения
в слое II СТД и (только у самок) уменьшение плотности
расположения нейронов в слое V ПТД. При введении 12,5
мг/кг прогестерона на 3 нед. беременности большинство
исследованных показателей не отличается от таковых у
контрольных животных. В то же время, мозг подопытных крысят, по сравнению с интактными, имел признаки
ускорения темпов его развития: большую массу, толщину слоя I в ПТД и СТД у самцов, увеличение толщины
коры СТД и слоя I ПТД у самок. При этом не наблюдалось отличительного для опережающих темпов развития
уменьшения числа нейронов в поле зрения, а, наоборот,
выявлено его увеличение в слое II ПТД у самцов и слое
V ПТД — у самок.
Из полученных нами данных следует, что введение прогестерона беременным крысам оказывает антистрессорное действие на мозг их потомства, которое
более выражено у самцов, что проявляется наличием у
них большего количества достоверных отличий в показателях развития мозга от таковых в контроле. Наличие
эффектов, расцениваемых как антистрессорные, может
рассматриваться как проявление нейропротекторного
действия прогестерона.
Ли т ер ат у р а
1. Де Линьер Б. Натуральный прогестерон и его особенности // Рос. вестник акушера-гинеколога. - 2003. №6. - С. 27-30.
2. Ерофеев Б.Б., Иозефсон С.А., Ерофеева Л.Г. Содержание гормонов фетоплацентарного комплекса при угрожающих преждевременных родах // Дальневост. мед.
журнал. - 2009. - №4. - С. 69-71.
3. Карева Е.Н., Олейникова О.М., Панов В.О. и др.
Гестагены и головной мозг // Вестник Рос. академии мед.
наук. - 2010. - №6. - С. 40-49.
4. Кисели Д. Практическая микротехника и гистохимия. - М.: Медицина, 1965. - 400 с.
5. Князькин И.В., Кветной М.В., Зезюлин П.Н. и др.
Нейроиммуноэндокринология мужской половой системы, плаценты и эндометрия. - СПб.: Изд-во общества
«Знание» СПб. и Ленингр. обл., 2007. - 192 с.
6. Кобозева Н.В., Гуркин Ю.А. Перинатальная эндокринология: рук-во для врачей. - Л.: Медицина, 1986. - 311 с.
7. Николаева И.В. Влияние длительного стресса и введения производных гормонов коркового вещества надпочечников на показатели развития головного мозга крыс:
автореф. дис. … канд. биол. наук. - Владивосток, 2009. - 23 с.
8. Резников А.Г. Прогестагены, беременность и здоровье плода // Гинекология. - 2003. - Т. 5, № 6. - С. 260-262.
9. Резников А.Г. Перинатальная модификация развития нейроэндокринной системы: феномены и механизмы //
Проблемы эндокринологии. - 2004. - Т. 50, №4. - С. 42-48.
10. Рыжавский Б. Я. Развитие головного мозга: отдаленные последствия влияния некомфортных условий. 3-е изд., доп. - Хабаровск: Изд-во ДВГМУ, 2009. - 278 с.
11. Сидельникова В.М. Эндокринология беременности в норме и при патологии. - М.: МЕДпресс-информ,
2009. - 352 с.
12. Цывьян П.Б., Ковтун О.П. Внутриутробное программирование заболеваний детей и взрослых // Успехи
физиологических наук. - 2008. - Т. 39, № 1. - С 68-75.
13. Brinton R.D., Thompson R.F., Foy M.R. et al.
Progesterone receptors: form and function in brain // Front.
Neuroendocrinol. - 2008. - Vol. 29 (2). - P. 313-339.
14. Schumacher M., Guennoun R., Stein D. G. et al.
Progesterone: therapeutic opportunities for neuroprotection and
myelin repair // Pharmacol. Ther. - 2007. - Vol. 116. - P. 77-106.
Координаты для связи с авторами: Малофей Юлия
Борисовна — аспирант кафедры гистологии ДВГМУ; Рыжавский Борис Яковлевич — доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой гистологии ДВГМУ, е-mail: k_gist@
mail.fesmu.ru, тел.: 8(4212)-31-39-57.
80
УДК 616.24 - 001; 616.233 - 002; 611.08
Ю.С. Ландышев, С.С. Целуйко, Н.А. Щербань
МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
ПОРАЖЕНИЯ РЕСПИРАТОРНОЙ СИСТЕМЫ
ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
(ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)
Амурская государственная медицинская академия,
675000, ул. Горького, 95, тел.: 8(4116)-52-68-28, e-mail: agma@amur.ru, г. Благовещенск
Хроническая почечная недостаточность (ХПН) представляет серьезную медицинскую, социальную и экономическую проблему. Это определяется как неуклонным
ростом числа больных ХПН, так и высокой стоимостью
лечения и неблагоприятным трудовым прогнозом [3].
Поражение бронхолегочной системы при ХПН является следствием ряда причин, среди которых наиболее
часто выделяют уремическую интоксикацию, нарушение
водно-электролитного баланса, костно-минерального
обмена, развитие сопутствующей сердечной недостаточности, иммунологические нарушения, хотя существует
ряд других механизмов, которые в настоящее время остаются недостаточно изученными [7].
В ряде исследований было показано, что длительное течение ХПН приводит к развитию фиброзных изменений в
интерстициальной ткани легких, значительному снижению
их диффузионной способности и возникновению гипоксемии, которая только у 20% пациентов поддается коррекции достижением целевого уровня гемоглобина [5, 6].
В последние годы значительная роль в прогрессировании ХПН отводится оксидативному стрессу, однако
остается неосвещенным вопрос о его влиянии на формирование патологических процессов в бронхолегочной
системе у нефрологических больных [4, 8].
Препараты, обладающие способностью подавлять
свободнорадикальные реакции, немногочисленны, и
большинство из них не лишены побочных эффектов, что
недопустимо при снижении выделительной функцией почек [9]. Оптимальным средством, используемым при ХПН,
должно быть вещество, обладающее максимальным терапевтическим эффектом при минимальной токсичности [2].
В качестве такого средства нами был выбран дигидрокверцетин — биофлавоноид, содержащийся в экстрактах древесины лиственницы сибирской и лиственницы даурской.
Кроме высокой антиоксидантной активности дигидрокверцетин обладает ангиопротективным, регенерирующим,
мембраностабилизирующим эффектами [1].
Целью исследования явилось изучение влияния антиоксидантной терапии на выраженность структурных
изменений легочной ткани у крыс с экспериментальной
моделью ХПН.
Рез ю ме
В статье представлены результаты морфологического
исследования респираторной системы крыс с экспериментальной моделью хронической почечной недостаточности (ХПН). Установлено значение нарушений легочной
микроциркуляции в развитии фибротических процессов
в интерстициальной ткани легких при ХПН. Выявлены
положительные эффекты длительного использования
дигидрокверцетина у крыс с экспериментальной ХПН,
выражающиеся в замедлении темпов прогрессирования
патологических процессов в бронхолегочной системе.
Ключевые слова: респираторная система, хроническая
почечная недостаточность, пневмофиброз, дигидрокверцетин.
Y.S. Landyshev, S.S. Tseluyko, N.A. Shcherban
THE MORPHOLOGICAL FEATURES
OF THE RESPIRATORY SYSTEM IMPAIRMENT
IN CHRONIC RENAL INSUFFICIENCY
(EXPERIMENTAL RESEARCH)
The Amur state medical academy, Blagoveschensk
Summar y
In the article the results of morphological research of respiratory system of rats with experimental model of chronic renal
insufficiency (CRT) are presented. Value of the broken pulmonary microcirculation in development of fibrosis processes in
an interstitial tissue of lungs in CRI is established. Positive effects of long use of Dihydroquercetini in rats with experimental
CRI are revealed. They are expressed in retardation of pathological processes in the respiratory system.
Key words: respiratory system, chronic renal insufficiency,
pneumofibrosis, dihydroquercetin.
биологической этики, изложенным в «Международных
рекомендациях по проведению медико-биологических
исследований с использованием животных» (1985), «Европейской конвенции о защите позвоночных животных,
используемых для экспериментов или в иных научных
целях» (Страсбург, 18.03.1986 г.), Приказе Минздрава
СССР № 755 от 12.08.1977 г. «О мерах по дальнейшему
совершенствованию организационных форм работы с использованием экспериментальных животных», Приказе
МЗ РФ №267 от 19.06.2003 г. «Об утверждении правил
лабораторной практики».
Материалы и методы
Экспериментальная модель ХПН была создана на 24
белых нелинейных половозрелых крысах-самцах массой
180-220 г методом субтотальной нефрэктомии. Протокол
экспериментальной части исследования на этапах содержания животных, моделирования патологических процессов и выведения их из опыта соответствовал принципам
81
анестезией выполнялась типичная нефрэктомия справа.
Второй этап проводился через 2 нед., при этом под общей
анестезией выполнялась резекция верхнего и нижнего
полюсов левой почки.
1 группа — 10 крыс с экспериментальной моделью
ХПН, в лечении которых использовалось пероральное
введение дигидрокверцетина из расчета 1,6 мг/кг в сут.
2 группа — 9 крыс с экспериментальной моделью
ХПН, не получавших лечение дигидрокверцетином.
Контрольную группу составили 5 здоровых крыс.
Гистоморфологическое исследование легких и бронхов у крыс проводилось через 12 нед. после второго этапа
оперативного вмешательства.
Полутонкие срезы получали на ультрамикротоме
«LKB-NOWA» с последующей окраской метиленовым
синим. Микроскопирование и фотографирование осуществлялось на фотомикроскопе «Microphot-FXA» (фирма «Nikon», Япония) при увеличениях ×25, 50, 150, 250
(иммерсия). Ультратонкие срезы изучали с помощью
электронного микроскопа «Tecnai G2 Spirit TWIN» (фирма «FEI Company», Нидерланды) после предварительного окрашивания уранилацетатом и цитратом свинца.
Рис. 1. Стенка альвеолы легкого крысы через 12 нед. после резекции
левой почки и правосторонней нефрэктомии. Просвет кровеносных
капилляров (Кк) расширен, имеет различный размер и окружен
пучками многочисленных волокон (В), имеющих различные
направления. Заливка: аралдит-эпон; окраска: уранилацетат,
цитрат свинца; увеличение: ×10 000.
Результаты исследования
Для подтверждения развития ХПН у крыс определялся уровень мочевины и креатинина крови, полученной из
шейных вен животных после выведения из эксперимента.
ХПН, развившаяся после проведения субтотальной
нефрэктомии, приводила к значительным изменениям
как в бронхиальном дереве, так и в респираторном отделе. В субсегментарных и внутридольковых бронхах
выявлялась значительная гипертрофия гладкомышечных
клеток, между которыми увеличивалось межклеточное
пространство, вероятно, в результате отека. В перибронхиальной ткани появлялись крупные липидные капли.
Часть кровеносных сосудов была расширена, другие
находились в спавшемся состоянии, отмечался периваскулярный отек. В некоторых участках определялось
уплотнение соединительной ткани, особенно около спавшихся кровеносных сосудов. В перибронхиальной соединительной ткани зрелые фибробласты располагались
между пучками коллагеновых волокон, в их цитоплазме
выявлялись многочисленные вакуоли.
Часть бронхов находилась в спавшемся состоянии, у
других просвет был резко расширен. Зоны инфильтрации
в бронхах имели в основном очаговую локализацию. Отмечались единичные ателектазы, часть альвеол была заполнена жидкостью. Стенки альвеол утолщались за счет
значительного числа коллагеновых волокон, имеющих
различное направление, расположенных обычно вокруг
кровеносных капилляров (рис. 1). Иногда наблюдалось
значительное набухание эндотелиоцитов, и тогда их ядросодержащая часть практически закрывала просвет капилляров.
Выявлялись многочисленные форменные элементы
крови в просвете капилляров альвеол, а вокруг них зоны инфильтрации из лимфоцитов и макрофагов. Вокруг
кровеносных сосудов выявлялся периваскулярный отек,
а в ряде случаев — выраженная диффузная либо очаговая инфильтрация лимфоцитами и макрофагами. Реакция
на гликозаминогликаны повышалась в перибронхиальной соединительной ткани и в кровеносных сосудах,
Рис. 2. Перибронхиальная соединительная ткань легкого крысы через
12 нед. после резекции левой почки и правосторонней нефрэктомии
на фоне введения дигидрокверцетина. Фибробласт имеет изрезанные
контуры ядра. Хроматин, в виде узкого пояска, располагается по
периферии ядра. Хорошо контурируется ядрышко (Я).
Канальцы эндоплазматической сети (Эс) очагово расширены. Вокруг
клетки видны тонковолокнистые структуры (↑). Заливка: аралдитэпон; окраска: уранилацетат, цитрат свинца; увеличение: ×12 000
Экспериментальные животные содержались в стандартных условиях вивария Амурской государственной
медицинской академии, при естественном световом режиме без ограничения доступа к воде и пище.
При завершении научных исследований выведение
животных из опыта проводили с соблюдением требований гуманности согласно приложению № 4 к Правилам
проведения работ с использованием экспериментальных
животных (приложение к Приказу Минздрава СССР №
755 от 12.08.1977) о «Порядке проведения эвтаназии
(умерщвления животного)» путем декапитации. Исследование одобрено Этическим комитетом Амурской
государственной медицинской академии. Операция
субтотальной нефрэктомии выполнена 19 животным и
производилась в два этапа. На первом этапе под общей
82
Выводы
1. При ХПН происходят выраженные структурные изменения в интерстициальной ткани легких, характеризующиеся развитием микрогемоциркуляторных нарушений
с последующей реорганизацией межуточного вещества в
соединительную ткань.
2. Введение экспериментальным животным дигидрокверцетина способствует уменьшению микрососудистых и
капиллярных нарушений, что приводит к снижению выраженности склеротических процессов в легочной ткани.
вокруг которых выявлялся периваскулярный отек. Резко
положительная реакция на ШИК-позитивные вещества
определялась в стенке бронхиальных сосудов и в межальвеолярных перегородках. Особенно большое число
ШИК-положительных гранул отмечалось в гипертрофированных гладкомышечных клетках средней оболочки
артерий. В зоне периваскулярного отека ШИК-позитивные вещества имели очаговую локализацию.
На фоне введения дигидрокверцетина несколько снижались структурные изменения в стенке внутридольковых бронхов по сравнению со 2 группой животных.
Выявлялась очаговая складчатость слизистой оболочки,
в этих участках гладкомышечные клетки были гипертрофированы. В перибронхиальной соединительной
ткани участки уплотнения чередовались с зонами мукоидного набухания. Здесь в основном выявлялись юные
фибробласты, имеющие расширенные канальца эндоплазматической сети и ядра обычно неправильной формы.
Волокна, окружающие фибробласт, находились друг от
друга на значительном расстоянии (рис. 2).
В респираторном отделе форма и размер альвеол варьировала, часть из них сохраняла обычный план строения, встречались эмфизематозные зоны. У большей части
альвеол стенка была утолщена, в ней находились эластические волокна, число и размер которых был различен.
Выявлялась гипертрофия альвеолоцитов. Лимфоидная
инфильтрация в респираторном отделе имела очаговую
локализацию, макрофаги встречались редко. В части
бронхиальных сосудов выявлялся периваскулярный отек,
здесь реакция на ШИК-положительные вещества была
выражено слабо. Реакция на гликозаминогликаны достоверно уменьшалась в перибронхиальной соединительной
ткани, в крупных кровеносных сосудах она сохранялась
на довольно высоком уровне. В стенке альвеол содержание гликозаминогликанов было умеренным и имело очаговую локализацию.
Таким образом, при длительной почечной недостаточности применение дигидрокверцетина снижает уровень структурных изменений в бронхиальном дереве и
в респираторном отделе легкого. Процессы склеротизации в периваскулярной и перибронхиальной тканях
у крыс, получавших дигидрокверцетин, менее выражены, чем у крыс 2 группы, что проявляется сниженной
интенсивностью реакции на гликозаминогликаны и
ШИК-положительные вещества в бронхиальных сосудах и сосудах микроциркуляторного русла стенок альвеол, небольшими зонами клеточной инфильтрации,
менее значительным периваскулярным отеком. Введение дигидрокверцетина позволяет сохранить в респираторном отделе обычный план строения большей
части альвеол.
Ли т ер ат у р а
1. Бабенкова И.В., Теселкин Ю.О., Ребров Л.Б. Механизм ингибирующего действия дигидрокверцетина на
процесс пероксидного окисления фосфолипидов мембран // Биомедицинские технологии и радиоэлектроника.
- 2003. - №6. - С. 37-43.
2. Boaz M., Smetana S., Weinstein T. Secondary
prevention with antioxidants of cardiovascular disease in endstage renal disease (SPACE): randomized placebo-controlled
trial // Lancet. - 2000. - Vol. 356. - P. 1213-1218.
3. Go A.S. Chronic kidney disease and the risks of death,
cardiovascular events, and hospitalization // N. Engl. J. Med.
- 2004. - Vol. 351. - P. 1296-1305.
4. Massy Z.A., Nguyen-Khoa T. Oxidative stress and
chronic renal failure: markers and management // J. Nephrol.
- 2002. - Vol. 15. - P. 336-341.
5. Pierson D.J. Respiratory considerations in the patient
with renal failure // Respir. Care. - 2006. - Vol. 51, №4. - P.
413-422.
6. Senatore M., Buemi M., Di Somma A., Sapio C.
Respiratory function abnormalities in uremic patients // G.
Ital. Nefrol. - 2004. - Vol. 21, № 1. - P. 29-33
7. Siems W., Quast S., Carluccio F. Oxidative stress in
chronic renal failure as a cardiovascular risk factor // Clin.
Nephrol. - 2002. - Vol. 58, № 1. - P. 12-19.
8. Siwik D. A. Oxidative stress regulates collagen synthesis
and matrix mttalloproteinase activitiy cagdiac fibroblasts //
Am. J. Physiol. - 2001. - Vol. 280. - P. 53-60.
9. Vaziri N.D., Dicus M., Ho N.D. Oxidative stress
and dys-regulation of superoxide dismutase and NADPH
dismutase in renal insufficiency // Kidney Int. - 2003. - Vol.
63. - P. 179-185.
Координаты для связи с авторами: Ландышев Юрий
Сергеевич — доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой госпитальной терапии, засл. деятель науки РФ, тел.:
8(4162)-42-94-19; Целуйко Сергей Семенович — доктор
мед. наук, профессор, зав. кафедрой гистологии, тел.:
8(4162)-52-52-56; Щербань Наталья Анатольевна —
канд. мед. наук, ассистент кафедры пульмонологии, тел.:
8-962-718-77-61, e-mail: scherbann@mail.ru.
83
УДК 591.463.05 : 678.048
И.Ю. Саяпина, С.С. Целуйко
ДИНАМИКА КОЛИЧЕСТВЕННЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ
КЛЕТОК ЛЕЙДИГА ПРИ АДАПТАЦИИ ОРГАНИЗМА
К НИЗКИМ ТЕМПЕРАТУРАМ
Амурская государственная медицинская академия,
675000, ул. Горького, 95, тел.: 8(4162)-52-53-56, e-mail: agma@nm.ru, г. Благовещенск
Несмотря на то, что интерстициальные эндокриноциты семенников, или КЛ, впервые были открыты Францем
Лейдигом еще в XIX в., в XXI в. ученые продолжают проявлять повышенный интерес к их изучению [1, 10, 11, 14,
15]. Большинство научных исследований, посвященных
интерстициальным эндокриноцитам семенников, носит
экспериментальный характер [1, 10, 11, 14, 15]. В последние годы активно изучаются вопросы пролиферации, дифференцировки и регенерации клеток Лейдига (КЛ) [1, 11,
15], есть новые работы, касающиеся вопросов регуляции
функций КЛ [10, 11], обширная группа исследований посвящена изучению КЛ при взаимодействии организма с неблагоприятными факторами внешней среды [1, 3, 8, 14].
Цель экспериментального исследования — изучить
динамику количественных показателей КЛ крыс при
адаптации организма к низким сезонным температурам.
Рез ю ме
Изучена динамика количественных показателей клеток Лейдига (КЛ) крыс при адаптации организма к низким сезонным температурам. Установлено, что на ранних
сроках адаптации нарушается соотношение основных
морфофункциональных типов КЛ, снижается индекс активности КЛ, уменьшаются их размеры. В ходе дальнейшей адаптации восстанавливается соотношение активных
и неактивных КЛ и размеры КЛ, но относительное количество КЛ уменьшается. В более поздние сроки адаптации,
несмотря на дальнейшее снижение относительного количества эндокриноцитов, увеличиваются размеры КЛ, индекс активности КЛ также повышается.
Ключевые слова: клетки Лейдига, количественный анализ, адаптация, низкие температуры.
Материалы и методы
Исследование было проведено на 100 нелинейных половозрелых белых крысах-самцах с массой тела 200-250 г.
Интактные животные, которые содержались в стандартных
температурных условиях вивария, составили группу контроля. Крыс 1, 2 и 3 экспериментальных групп охлаждали
при температуре -15°С по 3 ч ежедневно в течение 7, 14
и 28 дн. соответственно. На следующий день после окончания охлаждения крысы выводились из эксперимента
путем дислокации шейных позвонков под тиопенталовым
наркозом. Все манипуляции проводились в соответствии с
«Правилами проведения работ с использованием экспериментальных животных».
Для морфометрического исследования фрагменты
семенников из экваториальной зоны толщиной около 10
мм фиксировали в 10% нейтральном формалине, обезвоживали и заливали в парафин согласно стандартной
гистологической схеме, парафиновые срезы окрашивали
гематоксилином и эозином.
Количественный анализ КЛ проводили при помощи аппаратно-программного комплекса, состоящего
из программного обеспечения для количественного
анализа ВидеоТесТ - Морфология 5.0, цифровой камеры DCM 130, адаптированной к световому микроскопу
«Микромед-1», и персонального компьютера. Измеряли
диаметры ядра и цитоплазмы КЛ, производили подсчет
КЛ, приходящихся на поперечный срез одного извитого
семенного канальца [6], определяли процент количества малых, средних и больших КЛ, рассчитывали индекс
активности КЛ [1, 6].
Учитывая важную роль окислительного стресса в
адаптационном процессе, в ткани семенников определяли концентрацию продуктов перекисного окисления ли-
I.Y. Sajapina, S.S. Tselujko
DYNAMICS OF QUANTITATIVE INDICATORS
OF LEYDIG CELLS UNDER THE ADAPTATION
OF ORGANISM TO LOW TEMPERATURES
The Amur state medical academy, Blagoveshchensk
Summar y
The dynamics of quantitative indicators of the rats Leydig
cells (LC) under the adaptation to low seasonal temperatures
has been studied. We have found that the early stages of adaptation, the ratio of the main morphofunctional types of LC violates, leading to decrease of their index activity. Then the ratio
of active and inactive LC recovered, but the relative number
LC decreases. At the later periods, despite the further reduction to the relative number of endocrine cells, the activity index
of LC increases, cells size also increases.
Key words: Leydig cells, quantitative analysis, adaptation,
low temperatures.
пидов — диеновых конъюгатов (ДК) и гидроперекисей
липидов (ГЛ), и главного компонента антиокислительной системы — витамина Е.
Для статистической обработки количественных данных использовали программное обеспечение Statistica
6.0, выборки сравнивались при помощи t-критерия Стьюдента, различия считались значимыми при р<0,05.
Результаты и обсуждение
Количественный анализ показал (рис. 1), что в интерстициальной соединительной ткани интактных крыс
84
Морфометрические и количественные
характеристики КЛ (М±m)
Группа
Диаметр ядра
КЛ (мкм)
Диаметр цитоплазмы КЛ (мкм)
Относительное
кол-во КЛ (число)
Контроль
6,23±0,02
8,31±0,03
10,9±0,4
1 группа
6,13±0,02*
7,76±0,05*
11,4±0,4
2 группа
6,19±0,01
8,06±0,03*
9,0±0,3*
3 группа
6,57±0,03*
9,04±0,04*
8,8±0,3*
Примечание. * — различия статистически достоверны с контролем
при р<0,05.
присутствуют КЛ различных морфофункциональных
типов, а именно малые, средние и большие [1, 6]. На долю малых КЛ приходится 42% от общего количества,
доля средних КЛ составила 55%, больших — 3% (рис.
1). Согласно литературным данным, КЛ малых размеров
являются малоактивными в отношении стероидогенеза и
представляют собой инволюционирующие формы [1, 9,
13]. КЛ среднего и большого размера являются клетками, активно продуцирующими стероидные гормоны [1,
9, 13]. Индекс активности КЛ у интактных крыс, отражающий отношение активных КЛ к неактивным, составил
1,38. Морфометрические и количественные характеристики КЛ интактных крыс, представленные в таблице,
согласуются с литературными данными [9, 13]. Содержание основных продуктов ПОЛ и витамина Е в ткани
семенников интактных крыс отображено на рис. 2.
Обзорная микроскопия показала, что в семенниках
интактных крыс КЛ располагаются в интерстициальной
соединительной ткани в виде скоплений, состоящих из
10-25 клеток. От клеток соединительной ткани, присутствующих в интерстиции, их отличают большой размер
и оксифильно окрашивающаяся цитоплазма. Форма КЛ
отличается большой вариабельностью и зависит от локализации клетки и плоскости среза. Ядра КЛ достаточно
крупные, имеют округлую или овальную форму. В ядрах
преобладает эухроматин, гетерохроматин представлен
в виде мелких глыбок, равномерно распределенных по
объему ядра, хорошо различимы ядрышки.
Согласно данным количественного анализа, у животных 1 группы (табл.) относительное количество КЛ,
приходящееся на поперечный срез извитого семенного
канальца, не имеет различий с группой контроля, диаметр ядра и цитоплазмы КЛ уменьшается (р<0,05). В
популяции КЛ на 7% увеличивается численность малых
форм, численность средних и больших форм КЛ уменьшается на 6 и 1% соответственно (рис. 1), что приводит к
снижению индекса активности КЛ до 1,04.
Увеличение численности КЛ малого размера, относящихся к малоактивным в отношении стероидогенеза
формам [1, 9, 13], и уменьшение количества средних и
больших форм КЛ, активно участвующих в синтезе стероидных гормонов [1, 9, 13], может стать причиной дефицита андрогенов на ранних сроках адаптации организма
к низким температурам. Уменьшение диаметра ядра и
цитоплазмы КЛ также указывает на угнетение их функциональной активности. Снижение уровня тестостерона
у крыс было отмечено при остром холодовом стрессе,
при иммобилизационном стрессе, при окислительном
стрессе, индуцированном природными токсикантами и
лекарственными препаратами [1-3, 5, 8].
Рис. 1. Распределение КЛ на три основных
морфофункциональных типа (%)
*
*
*
*
*
Рис. 2. Содержание продуктов перекисного окисления липидов
и витамина Е в ткани семенников крыс.
Примечание. * — различия достоверны с контролем при р<0,05.
Обзорная микроскопия показала, что при адаптации
организма к низким температурам в течение 1 нед. КЛ не
проявляют видимых отличий от КЛ интактных крыс. Данные биохимического исследования показывают, что уже
на ранних сроках адаптации организма к низким температурам в семенниках развивается окислительный стресс
(рис. 2). По сравнению с интактными животными, содержание ГЛ в тканях семенника увеличивается на 81%, и на
28% снижается содержание витамина Е (р<0,05).
Экспериментально доказано, что окислительный
стресс в семенниках крыс угнетает активность 3β-гидроксистероид-дегидрогеназы и 17β-гидроксистероиддегидрогеназы, играющих ключевую роль в синтезе
тестостерона в микросомальных фракциях клеток Лейдига [14]. Следовательно, развитие окислительного стресса в семенниках на ранних сроках адаптации к низким
температурам может угнетать синтез тестостерона через
подавление ферментных систем в КЛ.
Количественный анализ показал (таблица), что в интерстициальной соединительной ткани семенников крыс
2 группы на 17% уменьшается относительное количество КЛ, приходящееся на один поперечный срез извитого
семенного канальца (р<0,05). Диаметр ядер КЛ не имеет
статистических различий с группой контроля, диаметр
цитоплазмы по-прежнему немного меньше (р<0,05).
Распределение КЛ соответствует трем основным морфофункциональным типам, а следовательно, и индекс активности КЛ соответствует группе контроля (рис. 1).
85
адаптации. Уже после 4 нед. адаптации, что соответствует окончанию первой фазы адаптации организма к низким
сезонным температурам [4], эндокринный аппарат семенников претерпевает компенсаторно-приспособительные
преобразования в виде гипертрофии и повышения индекса активности КЛ. Подобное ремоделирование эндокринного аппарата семенников, на наш взгляд, обеспечивает
выработку стероидов КЛ в количестве, достаточном для
обеспечения репродуктивной функции организма в условиях адаптации к экстремальным факторам среды.
При обзорной микроскопии семенников крыс 2 экспериментальной группы можно отметить обеднение интерстициальной соединительной ткани КЛ, но морфологические
характеристики КЛ 2 группы не отличаются от группы контроля. Биохимическое исследование показывает (рис. 2),
что на фоне 2-недельной адаптации к холоду содержание
ГЛ в ткани семенника превышает показатели контрольной
группы на 48%, на 16% увеличивается содержание ДК, витамина Е становится меньше на 31% (р<0,05).
Количественный анализ показал (таблица), что у крыс
3 группы относительное количество КЛ, приходящееся на один извитой семенной каналец, уменьшается на
19% (р<0,05). Диаметры ядра и цитоплазмы КЛ у крыс
3 группы, напротив, увеличиваются на 5,4 и 8,7% соответственно (р<0,05). В популяции интерстициальных
эндокриноцитов доля малых КЛ уменьшается на 12%,
доля средних КЛ увеличивается на 9%, доля больших КЛ
увеличивается на 3% (рис. 1), индекс активности КЛ повышается до 2,33.
При обзорной микроскопии семенников крыс 3
группы по-прежнему отмечается обедненность интерстициальной соединительной ткани КЛ. Изменяются
морфологические характеристики эндокриноцитов. Преобладающим морфофункциональным типом становятся
средние и большие КЛ округлой или овальной формы со
светло-оксифильной вакуолизированной цитоплазмой,
что указывает на их активное участие в синтезе стероидов [1, 9]. Ядра КЛ в состоянии повышенной функциональной активности светлые, так как практически не
содержат гетерохроматина, имеют крупные ядрышки.
Как показывает биохимическое исследование (рис. 2),
в тканях семенника крыс 3 экспериментальной группы
сохраняются проявления окислительного стресса. Содержание ГЛ в ткани семенника остается повышенным на
68%, ДК — на 13%, а содержание витамина Е снижено
на 18% (р<0,05).
В настоящее время окислительный стресс рассматривается учеными в качестве основной причины, вызывающей программируемую гибель клеток [7, 12]. Мы
полагаем, что в нашем исследовании окислительный
стресс также выступает в роли индуктора апоптоза КЛ,
приводя к снижению их численности. В пользу данной
гипотезы свидетельствует уменьшение относительного
количества КЛ за счет малых форм, представляющих
собой инволюционирующие клетки Лейдига, малоактивные в отношении стероидогенеза [1, 9, 13]. Однако
параллельно уменьшению относительного количества
интерстициальных эндокриноцитов, у крыс 3 группы
отмечается гипертрофия КЛ, подтвержденная методами
количественного анализа, которая в совокупности с повышением индекса активности КЛ рассматривается нами
как компенсаторно-приспособительная реакция.
Обзор печатных работ показывает, что изменения
эндокринного аппарата семенников крыс при стрессе
различной этиологии имеют выраженный депрессивный
характер [2, 3, 5, 8, 14] и заключаются в стойком уменьшении количества КЛ и снижении уровня тестостерона в
крови животных.
Изучение динамики количественных показателей
КЛ при адаптации к низким температурам показало, что
депрессивные изменения интерстициальных эндокриноцитов в большей степени характерны для ранних сроков
Выводы
1. После 1 нед. адаптации изменения количественных
показателей КЛ имеют депрессивный характер: нарушается соотношение основных морфофункциональных типов
КЛ, а именно процент количества малых форм КЛ увеличивается, процент количества средних и больших КЛ
уменьшается, что приводит к снижению индекса активности КЛ, размеры ядра и цитоплазмы КЛ уменьшаются.
2. После 2 нед. адаптации уменьшается относительное
количество КЛ, соотношение основных морфофункциональных типов КЛ, индекс активности КЛ и размеры цитоплазмы КЛ соответствуют показателям интактных крыс.
3. После 4 нед. адаптации относительное количество
КЛ остается уменьшенным, однако процент количества
средних и больших КЛ увеличивается, процент количества малых КЛ уменьшается, что приводит к увеличению
индекса активности КЛ, появляются количественные
признаки гипертрофии КЛ в виде увеличения размеров
ядра и цитоплазмы.
Ли т ер ат у р а
1. Брюхин Г.В., Сизоненко М.Л., Романов А.С. Характеристика инкреторной функции семенников потомства
самок крыс с экспериментальным хроническим поражением печени различного генеза // Вопросы морфологии
XXI в. Вып. 2: сб. науч. тр. - СПб.: Изд-во «Деан», 2010.
- С. 70-75.
2. Дмитриева О.А., Шерстюк Б.В. Влияние стрессиндуцированного снижения уровня тестостерона на
гистохимические изменения половых органов крыс // Тихоокеанский мед. журнал. – 2007. - №3. - С. 55-57.
3. Логинов П.В. Влияние витамина Е (α-токоферола)
на гипоталамо-гипофизарно-гонадную систему самцов
белых крыс при окислительном стрессе, индуцированном природными токсикантами: автореф. дис. ... канд.
биол. наук. - Астрахань, 2004. - 24 с.
4. Машанов А.А., Булыгин Г.В. Изменения некоторых
регуляторных параметров организма человека в процессе
адаптации к экологическим условиям Крайнего Севера //
Вестник КрасГАУ. - 2006. - №10. - С. 170-172.
5. Потёмина Т.Е. Нарушение сперматогенеза в условиях стресса у самцов крыс // Бюл. экспер. биол. и мед.
- 2008. - Т. 145, №6. - С. 645-647.
6. Ухов Ю.И., Астраханцев А.Ф. Морфометрические
методы в оценке функционального состояния семенников
// Архив анат., гист. и эмбр. - 1983. - Т. 84, №3. - С. 66-72.
7. Almeida M., Han L., Ambrogini E. et al. Oxidative stress
stimulates apoptosis and activates NF-kB in osteoblastic cells
via a PKC (β/p66shc signaling cascade: counter regulation by
estrogens or androgens // Molecular Endocrinology. - 2010.
- Vol. 24, №10. - P. 2030-2037.
86
8. Armagan A., Uzar E., Uz E., Yilmaz H.R. et al.
Caffeic acid phenethyl ester modulates methotrexate-induced
oxidative stress in testes of rat // Human & Experimental
Toxicology. - 2006. - Vol. 25. - P. 119-125.
9. Bergh A. Local differences in Leydig cell morphology
in the adult rat testis: evidens for a local control of Leydig
cells by adjacent semineferous tubules // Int. J. Androl. 1982. - Vol. 5, №3. - P. 325-330.
10. Del Bravo J., Catizone A., Ricci G. et al. Hepatocyte
growth factor modulates rat Leydig cell functions // J. of
Androl. - 2007. - Vol. 28, №6. - P. 866-874.
11. Hales D.B. Testicular macrophage modulation of
Leydig cell steroidogenesis //J. of Reproductive Immunol. 2002. - Vol. 57, №1. - P. 3-18.
12. Husain P.S., Amstad P., He P., Robles A. et al. р53-mediated oxidative stress and apoptosis // Toxicol. Pathol.
- 2004. - Vol. 32, №1. - P. 163-164.
13. Mori H., Christensen A.K. Morphometric analysis of
Leydig cells in the normal rat testis // J. Cell Biol. - 1980. Vol. 84, №2. - P. 340-354.
14. Rajeswary S., Kumaran В., Ilangovan R. et
al. Modulation of antioxidant defense system by the
environmental fungicide carbendazim in Leydig cells of rats
// Reprod. Toxicol. - 2007. - Vol. 24, №3-4. - P. 371-380.
15. O’Shaughnessy P.J., Morris I.D., Baker P.J. Leydig
cell regeneration and expression of cell signaling molecules
in the germ cell-free testis // Reproduction. - 2008. - Vol. 135,
№6. - P. 851-858.
Координаты для связи с авторами: Саяпина Ирина
Юрьевна — канд. мед. наук, доцент кафедры гистологии
АГМА, тел.: 8(4162)-52-53-56, e-mail: irina6336@mail.ru;
Целуйко Сергей Семенович — доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой гистологии АГМА, тел.:8(4162)-52-5356, e-mail: agma@nm.ru.
УДК 616 - 001.186 : 651.3
O.H. Ли, В.А. Доровских, М.А. Штарберг
АНТИОКСИДАНТНЫЕ СВОЙСТВА АРАБИНОГАЛАКТАНА
В УСЛОВИЯХ ХОЛОДОВОГО СТРЕССА
Амурская государственная медицинская академия,
675000, ул. Горького, 95, тел.: 8(4162)-52-68-28, г. Благовещенск
Хорошо известно, что в возникновении и развитии
многих патологических состояний организма человека важную роль играют реакции свободнорадикального
окисления (СРО) биомолекул, и в первую очередь, нарушения в системе регуляции перекисного окисления липидов (ПОЛ) [11].
Инициаторами ПОЛ в организме выступают активные
формы кислорода (АФК), источниками которых могут
быть митохондрии, ксантиноксидаза (КСО), полиморфно-ядерные лейкоциты (ПЯЛ) крови. Продукция также
может осуществляться в процессе фотохимических реакций, метаболизма арахидоновой кислоты и катехоламинов, появления каталитически активного железа [6].
Активация ПОЛ затрагивает важнейшие характеристики липидной фазы клеточных мембран: заряд, вязкость,
мембранную проницаемость, вызывает нарушения, обусловленные искажением белок-липидных взаимодействий, приводит к повреждению мембранно-связанных
ферментных систем продуктами окислительной деградации липидов и т.д. [7]. Это послужило патогенетическим
обоснованием применения экзогенных антиоксидантов
(АО) для лечения заболеваний, протекающих на фоне
синдрома липидной пероксидации. В настоящее время имеется большой опыт клинического использования
природных и синтетических АО [4, 15]. Однако при всем
многообразии АО, практическое внедрение получают те
препараты, которые наряду с выраженной антиокислительной активностью характеризуются доступностью и
стабильной сырьевой базой.
Широкое поле деятельности для поиска АО представляют соединения флавоноидной природы растительного
происхождения. Показано, что многие из флавоноидов
имеют антиоксидантные свойства [3, 14]. В частности,
к ним относится арабиногалактан (АГ) — липофильное
вещество, имеющее ряд весьма ценных качеств. Во-первых, АГ обладает высокой гепатотропностью, способностью вступать в реакции с различными функциональными
реагентами, образовывать с ними конъюгаты, уменьшать
интенсивность свободнорадикальных процессов, активировать фагоцитоз. Доказано, что арабиногалактан
обладает мембранопротекторным действием, а также
проявляет свойства антиоксиданта и иммуномодулятора [5]. Во-вторых, богатым сырьем для промышленного
получения АГ может служить древесина лиственницы
сибирской (Larix occidentalis) [2]. При этом производство
АГ основано на доступном отечественном сырье без каких-либо ограничений, поскольку стадия его получения
совмещена с технологией производства целлюлозы.
87
Все это в совокупности позволяет рассматривать АГ
в качестве перспективного природного АО. В то же время следует отметить, что антиокислительные свойства
АГ изучены недостаточно. Особенно это касается таких
модельных систем, как холодовой стресс. Разработка
лекарственных средств на базе этого класса соединений
требует детального изучения их биологической и антиоксидантной активности.
Целью нашей работы было исследование влияния антиоксидантов (арабиногалактана) на интенсивность процессов перекисного окисления липидов биологических
мембран и определение содержания основных компонентов АОС в теплокровном организме (крысы) при адаптации к холодовому стрессу.
Рез ю ме
Воздействие холода, который традиционно рассматривается как прооксидантный фактор, создает благоприятные условия для радикалообразования и способствует
истощению мощности антиоксидантной системы (АОС)
тканей, что в конечном итоге приводит к чрезмерной
активации процессов перекисного окисления липидов.
Следствием данных процессов является развитие патологических состояний, основой которых становится
свободнорадикальное окисление. На сегодняшний день
доказана роль перекисного окисления липидов в патогенезе основных неспецифических заболеваний биосистемы.
Возможность проведения профилактических мероприятий патогенного воздействия температурного фактора
в период длительной холодовой нагрузки подтверждена
данными экспериментальных исследований, констатирующих уменьшение содержания продуктов перекисного
окисления липидов биологических мембран в плазме крови и ткани легких животных на фоне введения арабиногалактана.
Ключевые слова: антиоксиданты, арабиногалактан, холодовая модель, эксперимент, перекисное окисление липидов.
Материалы и методы
Антиоксидантные свойства арабиногалактана изучались на лабораторных животных (белые крысы - самцы)
по изменению содержания продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) (гидроперекиси липидов, диеновые конъюгаты, малоновый диальдегид) и компонентов
антиокислительной системы (АОС) (церулоплазмин, токоферол), а также ферментативной активности (каталаза
и гл-6-ф-дг в сыворотке крови и легких крыс, подвергнутых длительному холодовому воздействию). Статистическую обработку биохимических данных проводили с
использованием критерия Уилкоксона - Манна - Уитни.
Для изучения действия арабиногалактана на организм
экспериментальных животных была смоделирована холодовая модель эксперимента [1], в котором участвовало 5
групп животных, в каждой находилось по 30 крыс массой
около 200 г. Исследование проводилось одновременно во
всех группах в течение 21 дн., забой животных осуществлялся путем декапитации на 7, 14, 21 дн. эксперимента.
1 интактная группа: животные находились в обычных
условиях вивария; 2 контрольная группа: животные, подвергались длительному охлаждению с использованием
климатокамеры «Fentron» (Германия) при температуре
-15°С по 3 ч ежедневно в течение 21 дн.; 3 — подопытная
группа: «арабиногалактан + холод» — охлаждаемые животные, которым внутримышечно вводился арабиногалактан в дозе 200 мг/кг; 4 группа — подопытная группа:
«арабиногалактан + холод» — охлаждаемые животные,
которым внутримышечно вводился арабиногалактан в
дозе 500 мг/кг; 5 — подопытная группа: «витамин Е +
холод» — охлаждаемые животные, которым подкожно
вводился витамин Е в дозе 10 мг/кг.
O.N. Li, V. A. Dorovskikh, M. A. Shtarberg
ANTIOXIDANT PROPERTIES
OF ARABINOGALACTAN UNDER CONDITIONS
OF COLD STRESS
Amur State Medical Academy, Blagoveshchensk
Summar y
Influence of a cold that is traditionally considered as prooxidant factor, creates favorable conditions for radical formation and promotes exhaustion of antioxidant systems (AOC)
tissues that finally leads to excessive activation of peroxide
oxidations of lipids. A consequence of the given processes is
development of the pathological conditions which basis is free
- radical oxidation. At present, the role of peroxide oxidations
of lipids in pathogenesis of the basic nonspecific diseases of
biological system is proved. Possibility of carrying out preventive actions of pathogenic influence under conditions of
low temperature exposure is confirmed by data of the experimental researches confirming reduction of peroxide oxidation
lipids products of biological membranes in plasma of blood
and animal pulmonary tissue during introduction of arabinogalactan.
Key words: antioxidants, arabinogalactan, a cold model, experiment, lipid peroxidation.
Результаты и обсуждение
Анализ полученных результатов исследования свидетельствует об увеличении всех продуктов перекисного
окисления липидов при длительном воздействии холода на теплокровный организм. В группе «контроль», по
сравнению с группой «интактные», в крови было выявлено повышение содержания диеновых конъюгат на 64%,
МДА — на 30%, увеличение содержания гидроперекисей
— на 33%, снижение концентрации церулоплазмина на
33%, витамина Е — на 24%, гл-6-ф-дг — на 13% и каталазы — на 15%. В ткани легких животных группы «контроль» мы обнаружили схожие результаты: повышение на
88% содержания диеновых конъюгат, увеличение на 52%
содержания гидроперекисей и снижение концентрации
витамина Е на 27%. В биохимическом анализе плазмы
крови группы «арабиногалактан в дозе 200 мг/кг + холод» по сравнению с группой «контроль» наблюдалось
увеличение уровня церулоплазмина в 2,3 раза — 52; 65%,
снижение количества диеновых конъюгат на 7; 40 и 40%;
снижение количества МДА на 30; 22 и 25%; уменьшение
уровня гидроперекисей на 10; 20 и 19%; повышение количества витамина Е на 13%, повышение уровня катала88
Таблица 1
Таблица 3
Содержание продуктов ПОЛ в сыворотке крови крыс,
подвергнутых длительному охлаждению на фоне введения
арабиногалактана в дозе 200 мг/кг в/м
Группы
животных
ЦерулоМДА ГПЛ
плазмин
Содержание продуктов ПОЛ в сыворотке крови крыс,
подвергнутых длительному охлаждению на фоне введения
арабиногалактана в дозе 500 мг/кг в/м
ДК
Вит. Е
Каталаза
Гл-6-фдг
Группы
животных
ЦерулоМДА ГПЛ
плазмин
ДК
Вит. Е
Каталаза
Гл-6-фдг
Интактная
46,7
±4,7
5,0
±0,1
27,1
±0,8
39,0
±1,1
26,1
±1,7
70,8
±1,8
18,8
±0,7
Интактная
46,7
±4,7
5,0
±0,1
27,1
±0,8
39,0
±1,1
26,1
±1,7
70,8
±1,8
18,8
±0,7
Контроль
30,3
±2,7*
6,5
±0,1*
34,7
±1,6*
62,4
±6,4*
20,0
±0,6*
60,8
±1,6*
16,4
±0,4*
Контроль
30,3
±2,7*
6,5
±0,1*
34,7 62,4
±1,6* ±6,4*
20,0
±0,6*
60,8
±1,6*
16,4
±0,4*
Арг+холод,
7 дн.
70,5
±3,7**
4,6
±0,2**
32,1
±1,0
58,2
±6,4
21,9
±1,5
73
±2,5**
19,4
±0,4**
Арг+холод,
7 дн.
38,5
±2,5
5,1
18,2
±0,1** ±0,7**
45,5
±5,2
43,8
84,7
±0,8** ±1,6**
16,5
±0,7
Арг+холод,
14 дн.
46,1
±1,8**
5,1
±0,2**
28,5
±2,9
37,7
±3,5**
19,6
±2,1
70,6
±2,1**
15,7
±0,3
Арг+холод,
14 дн.
40,1
±2,5
4,8
19,5
±0,2** ±1,5**
40,4
±5,6
83,3
43,7
±1,1** ±1,0**
16,6
±0,3
Арг+холод,
21 дн.
48,9
±4,5**
4,9
28,8
38
±0,1** ±1,4** ±2,2**
20,2
±0,8
71
±3,4**
16,1
±0,6
Арг+холод,
21 дн.
41,1
±2,5**
16,2 28,2
5,4
45,3
85,8
±0,4** ±0,3** ±2,7** ±1,3** ±1,5**
18,5
±0,3**
Примечание. *,** — значения, достоверно отличающиеся от интактных и контрольных групп животных (р<0,05).
Примечание. *,** — значения, достоверно отличающиеся от интактных и контрольных групп животных (р<0,05).
Таблица 2
Таблица 4
Содержание продуктов ПОЛ в ткани легких крыс,
подвергнутых длительному охлаждению на фоне введения
арабиногалактана в дозе 200 мг/кг в/м
Содержание продуктов ПОЛ в ткани легких крыс,
подвергнутых длительному охлаждению на фоне введения
арабиногалактана в дозе 500 мг/кг в/м
ГПЛ
ДК
Вит. Е
ГПЛ
ДК
Вит. Е
Интактная
51,6±1,8
23,5±1,1
60,5±1,7
Интактная
51,6±1,8
23,5±1,1
60,5±1,7
Контроль
78,7±2,6*
44,4±1,7*
44,6±1,1**
Контроль
78,7±2,6*
44,4±1,7*
44,6±1,1**
Арг+холод, 7 дн.
72,2±23
37,3±0,6
61,6±2,1
Арг+холод, 7 дн.
68,5±1,4
37,8±1,8
49,6±0,7**
Арг+холод, 14 дн.
65,4±0,5
34,8±1
58,6±1,3
Арг+холод, 14 дн.
68,3±1,3
38,9±1,8
48,4±1,9
Арг+холод, 21 дн.
66,0±3,8**
32,9±1,6**
57±1,5**
Арг+холод, 21 дн.
53,5±1,6**
28,7±1,3**
55,7±1,6**
Группы животных
**
**
**
Группы животных
**
**
**
**
Примечание. *,** — значения, достоверно отличающиеся от интактных и контрольных групп животных (р<0,05).
Примечание. *,** — значения, достоверно отличающиеся от интактных и контрольных групп животных (р<0,05).
зы на 20; 16 и 16% и гл-6-ф-дг — на 18%. Все данные в
группе «арабиногалактан в дозе 200 мг/кг + холод» достоверно не отличались от контрольной группы.
В ткани легких у крыс группы «арабиногалактан в дозе 200 мг/кг + холод» содержание витамина Е по сравнению с группой «контроль» увеличилось на 38%, диеновых
конъюгат уменьшилось на 26%, уровень гидроперекисей
уменьшился на 17%. Все показатели вернулись к значениям нормы (кроме витамина Е) и статистически не отличались от них.
В плазме крови группы «арабиногалактан в дозе 500
мг/кг + холод» по сравнению с группой «контроль» наблюдалось увеличение уровня церулоплазмина на 15; 29
и 32%; снижение количества диеновых конъюгат на 27;
50 и 53%; снижение количества МДА на 22; 40 и 17%;
уменьшение уровня гидроперекисей на 49; 48 и 54%; повышение количества витамина Е в 2,2; 2,3 и 2,3 раза; повышение уровня каталазы на 39; 37 и 41% и гл-6-ф-дг на
12%. Все параметры достоверно приближались к контрольным значениям. В ткани легких у крыс группы «арабиногалактан в дозе 500 мг/кг + холод» содержание витамина Е
по сравнению с группой «контроль» увеличилось на 24%,
диеновых конъюгат уменьшилось на 36%, уровень гидроперекисей уменьшился на 33%. Все параметры достоверно
приблизились к контрольным значениям.
Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о накоплении в крови и ткани легкого продуктов
ПОЛ при длительном холодовом воздействии на крыс.
Холодовой стресс индуцирует усиление процессов пере-
кисного окисления липидов, что приводит к нарушению
структуры клеточных мембран, снижению функциональной активности клеток и их гибели. Содержание
основных компонентов АОС в сыворотке крови экспериментальных животных, получавших арабиногалактан
в дозе 200 и 500 мг/кг в/м, достоверно указывает на антиоксидантную активность арабиногалактана, который
снижает повышенную интенсивность ПОЛ в результате
холодового стресса. Следует отметить, что эффект антиоксидантного воздействия не имеет прямой зависимости
от дозы введения препарата в организм.
Впервые показано, что АГ обладает выраженной антиоксидантной активностью в холодовой модели эксперимента. Его антиокислительный эффект был сравним
с антиокислительным эффектом альфа-токоферола и
более выражен, чем у витамина Е. Полученные в ходе
работы результаты указывают на то, что АГ является эффективным АО. Лекарственный препарат на основе АГ
«Ловитол» может быть включен в комплексную терапию
заболеваний, протекающих на фоне липидной пероксидации.
Выводы
1. Применение арабиногалактана в дозе 200-500 мг/кг
в/м облегчает адаптацию животных к длительному хроническому холодовому воздействию, восстанавливая при
этом ряд функциональных и биохимических показателей
организма, эффективно предупреждает последствия холодового воздействия.
89
2. Эффект антиоксидантного воздействия арабиногалактана не имеет прямой зависимости от дозы введения
препарата в организм.
3. Арабиногалактан относительно сильнее ингибирует выработку продуктов перекисного окисления липидов
в условиях холода, чем общепризнанный и распространенный антиоксидант токоферол.
ментальная и клиническая фармакология. - 2004. - №1.
- С. 44-48.
9. Украинская Л.А. Стресс-индуцированная альтерация легких и ее коррекция медиаторами и метаболитами
стресс-лимитирующих систем: автореф. дис. ... канд. мед.
наук. - Иркутск: Б.И., 2002. - 17 с.
10. Datta M., Kaviraj A. Ascorbic acid supplementation of
diet for reduction of deltamethrin induced stress in freshwater
catfish Clarias gariepinus // Department of Zoology,
University of Kalyani, - 741235, West Bengal, Kalyani, India.
1: Chemosphere. - 2003. Dec, Vol. 53 (8). - Р. 883-888.
11. Kikugama K., Yasuhara Y., Ando K. et al. Protective Effect
of Supplementation of Fish Oil with High n-3 Polyunsaturated
Fatty Acids against Oxidative Stress-Induced DNA Damage of
Rat liver in Vivo // 1 :J Agric Food Chem. - 2003.
12. Lieber C.S., Leo M.A., Cao Q. et al. Silymarin retards
the progression of alcohol-induced hepatic fibro-sis baboons
// I : Clin Gastroenterol. - 2003. - №4. - P. 9.
13. Nakahira K., Takahashi T., Shimizu H. et al. Protective
role of heme oxygenase-I induction in carbon tetrachlo-rid
induced hepatotoxicity // I. Biochem Pharmacol. - 2003.
14. Ochea J.J., Quiles J.L., Ibanez S. et al. Agingrelated oxidative stress depends on dietary lipid source in rat
postnitotic tissues // I : J. Bioenerg Biomembr. - 2003.
15. Irshad M., Chaudhuri P.S. Oxidant-antioxidant
system: role and significance in human body // Clinical
Biochemistry Division, Department of laboratory Medicine,
ALL India Institute Medical Sciences. New Delhi, India. 2000.
Координаты для связи с авторами: Ли Ольга Николаевна — аспирант очного обучения кафедры фармакологии, тел.: 8(4162)-44-52-10; Доровских Владимир
Анатольевич — засл. деятель науки РФ, доктор мед.
наук, профессор, зав. кафедрой фармакологии АГМА;
Штарберг Михаил Анатольевич — канд. мед. наук, ст.
науч. сотр. ЦНИЛ АГМА.
Л и те ра тура
1. Доровских В.А., Коршунова Н.В., Красавина Н.П.
и др. Адаптогены и холодовой стресс: вчера, сегодня, завтра. - М., 2006. - С. 206.
2. Медведева С.А., Александрова Г.П., Сайботалов
М.Ю. и др. // Актуальные проблемы создания новых лекарственных препаратов природного происхождения: V
Междун. съезд. - СПб., 2001. - С. 104.
3. Медведева С.А., Александрова Г.П., Дубровина
В.И. и др. Арабиногалактан лиственницы — полимерная
матрица для биогенных металлов // Химия и компьютерное моделирование. Бутлеровские сообщения. - 2002. №7. - С. 45-49.
4. Дубровина В.И., Голубинский Е.П. и др. Изучение
влияния арабиногалактана на протективные свойства
YERSINIA PESTIS EV // Сибирь-Восток. - 2002. - №3. С. 8-9.
5. Дубровина В.И., Медведева С.А. и др. Иммуномодулирующие свойства арабиногалактана лиственницы
сибирской. - М.: Фармация, 2001. - С. 26-27.
6. Молодавкин Г.М., Воронина Г.А., Рамхин Е.Я. и др.
Изменение антиконфликтного действия анксиолитиков
под влиянием стресса // Экспериментальная и клиническая фармакология. - 2002. - №4. - С. 3-6.
7. Пшенникова М.Г. Феномен стресса, эмоциональный стресс и его роль в патологии // Пат. физиол. и эксперим. терапия. - 2000. - №2. - С. 24-31.
8. Спрыгин В.Г., Кушнерова Н.Ф., Гордейчук Т.Н. и
др. Стресс-протективное действие диприма // Экспери-
90
Общественное
здоровье
УДК 61:314.15 : 311.101(571.56/.6)
Л.В. Солохина, Н.В. Садко, И.В. Акимов
МЕДИКО-ДЕМОГРАФИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
ФОРМИРОВАНИЯ ТРУДОВЫХ РЕСУРСОВ
В ДАЛЬНЕВОСТОЧНОМ ФЕДЕРАЛЬНОМ ОКРУГЕ
Дальневосточный государственный медицинский университет,
680000, ул. Муравьева-Амурского, 35, тел.: 8(4212)-32-63-93, e-mail: nauka@mail.fesmu.ru, г. Хабаровск
Важнейшей характеристикой населения является его
способность к количественному и качественному воспроизводству. Население способно сохранять, развивать
и воспроизводить свои потенциалы: культурный, образовательный, трудоспособности, здоровья и другие, а
также производить ресурсы для развития и поддержания
данных потенциалов.
В последнее десятилетие XX в. в нашей стране коренным образом изменилась демографическая ситуация.
Наиболее важными в демографической ситуации Дальневосточного региона представляются два аспекта: экономический, что находит свое выражение в сокращении прироста
трудовых ресурсов, и собственно демографический.
Дальневосточный федеральный округ занимает треть
территории России (около 6215,9 тыс. км2), где на 1 января 2010 г. проживало 6473,2 тыс. чел., или 4,5% населения
государства. При этом плотность населения в отдельных
зонах различается более чем в 100 раз.
Наибольшая доля востребованного национального
богатства в ДФО приходится на Республику Саха (Якутия) — 58,3%, на 2 месте Сахалинская область — 12,2%,
Приморский край — 9,4%, Магаданская область — 7,4%,
Хабаровский край — 7,4%, Амурская область — 3,1%,
незначительны показатели в Чукотском автономный округ — 1,3%, Камчатском крае — 0,7%, Еврейской автономная область — 0,2% [2].
Дальний Восток быстрее и в большем размере отреагировал на социально - экономические преобразования
сокращением численности населения, темп убыли которого в 90-е гг. XX в. был выше, чем в Российской Федерации, в 5-6 раз.
За период с 1990 по 2009 г. численность населения
Дальнего Востока России сократилась на 1594,2 тыс.
Рез ю ме
В статье представлены тенденции медико-демографических показателей в Дальневосточном федеральном округе в 1990-2009 гг., влияние миграционных процессов,
смертности населения трудоспособного возраста на формирование трудовых ресурсов.
Ключевые слова: трудовые ресурсы, здоровье населения
трудоспособного возраста, смертность.
L.V. Solokhina, N.V. Sadko, I.L. Akimov
MEDICO-DEMOGRAPHIC FEATURES
OF FORMATION A LABOR RESOURCES
IN THE RUSSIAN FAR EAST
Far Eastern state medical university, Khabarovsk
Summar y
This article presents the tendencies of medico-demographic
indicators for the Russian Far East in 1990-2009, influence of
migration processes, death rates of the population in able-bodied age on formation of labor resources.
Key words: labor recourses, health in able-bodied age, death
rates.
чел., или 19,8%, Российской Федерации — на 3,9%. Наибольшие потери человеческих ресурсов были отмечены
в Чукотском автономном округе — на 68,8%, Магаданской области — на 57,9%, Сахалинской области и Камчатском крае — на 28%, Амурской области — на 18%, в
меньшей степени в Еврейской автономной области — на
15,5%, Республике Саха (Якутия) — на 14,8%, Хабаров91
Рис. 1. Смертность по полу населения трудоспособного возраста
Российской Федерации в 2008 г. (на 1000 чел.)
Рис. 2. Смертность по полу населения трудоспособного возраста
в 2008 г. (на 1000 чел.)
ском и Приморском краях — на 13,6% [3, 4]. Согласно
долгосрочным прогнозам Росстата, если не произойдет
глубоких перемен в социально-экономической политике,
к 2025 г. прогнозируется сокращение населения округа
до 5 млн чел., что ниже уровня 1970 г.
Для анализа взаимосвязи между экономическим
ростом и демографическими изменениями чисто количественный подход недостаточен. В XXI в. только качественный подход может выявить соответствие между
имеющимися людскими ресурсами, потребностями в рабочей силе и возможными последствия демографических
изменений для экономического роста, предпринимательства и профессиональной подготовки.
На Дальнем Востоке проживает более демографически молодое население, чем в целом в России: доля лиц
старше трудоспособного возраста составляет всего 17,6
против 21,2% в Российской Федерации. Однако с учетом
тенденций медико-демографических процессов уже к
2016 г. данная ситуация изменится кардинально.
При стабильной доле трудоспособного населения в
общей численности населения Дальнего Востока в пределах 60-65% (2009 г. — 65%, в России — 62,3%) идет
его убыль и увеличение совокупности лиц в возрасте 40
лет и старше.
Особую тревогу вызывает резкое сокращение детского населения, несмотря на то, что его доля в структуре
населения Дальнего Востока несколько выше, чем в Российской Федерации: 17,3 против 15,9% соответственно,
с 2001 г. число детей сократилось на треть (0,7 млн, или
33,3%).
Сокращение населения в возрасте моложе трудоспособного — это, в перспективе, уменьшение населения
в репродуктивном возрасте, сокращение экономически
активного населения со всеми вытекающими социальноэкономическими и геополитическими последствиями.
Таким образом, изменение возрастной структуры населения Дальневосточного федерального округа с формированием регрессивного типа к 2016 г. приведет к снижению
в 2 раза численности лиц, вступающих в трудоспособный возраст, и сокращению населения трудоспособного возраста. Результатом этих негативных тенденций
станет резкий дефицит трудовых ресурсов и значительное увеличение демографической нагрузки на трудоспособное население, особенно в северных территориях.
Для экономического развития потребуется значительное
увеличение производительности труда, что невозможно
реализовать без современной техники и высококвалифицированных специалистов, потребность в которых резко
повысится.
Основными причинами снижения численности населения Дальневосточного федерального округа с начала
90-х гг. являются естественная и механическая убыль населения. Начиная с 80-х гг. XX в., на Дальнем Востоке
значительно снизилась роль миграционных процессов в
формировании демографического и трудового потенциала. В результате миграционной подвижности с 1992 г. все
территории Дальнего Востока теряют свое население.
Миграция населения на Дальнем Востоке, в отличие
от других территорий России, характеризовалась на протяжении ряда десятилетий (1920-1970 гг.) двумя основными особенностями. Во-первых, достаточно высокий
объем миграции, во-вторых, низкая ее результативность.
Наиболее благоприятными с точки зрения миграционного прироста были 70-е гг. (+ 329,0 тыс. чел.), когда
развертывалось строительство Байкало-Амурской магистрали, формировались территориально-производственные комплексы, а главное — другие территории
страны могли перераспределять трудовые ресурсы в
пользу Дальнего Востока. Начиная с 80-х гг. XX в., на
Дальнем Востоке значительно снизилась роль миграционных процессов в формировании демографического и
трудового потенциала [2]. В результате миграционной
подвижности с 1992 г. все территории Дальнего Востока теряют свое население. Миграционная ситуация не
улучшилась в 2009 г., убыль составила 19 199 чел.
Значительная часть мигрантов «вращается» на Дальнем Востоке, отдавая предпочтение проживанию в южной
зоне региона. Значительная часть мигрантов-дальневосточников движется в сторону других федеральных округов России, которые также страдают от сокращения
населения и выступают конкурентами по привлечению
миграционного потока. Более трети общего потока мигрантов сориентировано на Центральный федеральный
округ. Наиболее очевидная причина данной тенденции
кроется в уровнях доходов этих территорий. Так, если в
1995 г. Дальний Восток отставал от Центрального федерального округа по среднедушевым доходам на 8,6%, то
в 2009 г. — на 17,5%.
Уровень потенциальной миграционной мобильности,
ориентированный на выезд за пределы Дальнего Вос92
тока, очень высок, особенно из районов северной зоны
региона. При этом наибольшая миграционная активность
характерна для трудоспособного населения (почти 3/4
всех мигрантов) [4].
Нарастание миграционных процессов имело ряд негативных последствий. Так, выезд людей из районов нового
освоения привел к разрушению трудового и демографического потенциалов этих регионов, потере адаптированного к экстремальным природно-климатическим
условиям населения.
Сокращение населения на Дальнем Востоке угрожает
национальной безопасности, особенно, если учитывать
динамичное развитие соседних стран (Китай, Япония,
Корея) [1]. Острота демографической ситуации в округе обусловлена отсутствием простого воспроизводства
населения. Рассчитывать, что в ближайшие десятилетия
рождаемость, даже при реализации Национальных проектов, обеспечит демографический рост или хотя бы простое воспроизводство населения и трудовых ресурсов,
не приходится. Но если рождаемость в ближайшие годы
мало поможет российской экономике, то снижение преждевременной смертности — реальный фактор.
Доминирующее влияние на тенденции общей смертности определяет ситуация со свехсмертностью населения трудоспособного возраста, среди которого около
80% мужчины, и вероятность их смерти в 3-4 раза выше,
чем у женщин (рис. 1).
В 2008 г. общий показатель смертности населения
трудоспособного возраста ДФО превысил на 20% среднероссийский уровень. Уровень преждевременной смертности значительно варьирует по отдельным субъектам
при наиболее высоких показателях в Чукотском автономном округе, Магаданской и Сахалинской областях,
Еврейской автономной области (рис. 2).
Смертность по причине болезней системы кровообращения в 2008 г. среди мужчин трудоспособного возраста
превышала среднероссийский уровень на 17,6% (в Чукотском автономном округе — в 1,7 раза, Магаданской
области и Еврейской автономной области — в 1,5 раза),
среди женщин — в 1,5 раза (в Чукотском автономном
округе — в 2,7 раза, Магаданской области и Еврейской
автономной области — в 2 раза).
Значительный вклад в снижение продолжительности
предстоящей жизни вносит младенческая смертность,
которая из года в год превышает российский уровень.
Совершенно очевидно, что снижение повозрастных
показателей смертности является основой увеличения
продолжительности жизни и сохранения трудового потенциала.
Заключение
Таким образом, на Дальнем Востоке происходит деформация возрастной структуры населения, ухудшающая ее качественные характеристики, разрушающая
основу демографического и трудового потенциала региона, формировавшуюся с невероятными трудностями и
издержками на протяжении всей предыдущей истории
его освоения [2].
Резкое сокращение численности населения ДФО не
только вследствие отсутствия простого воспроизводства
населения, но, прежде всего, за счет миграционного оттока, высокой смертности в трудоспособном возрасте требуют пристального внимания органов государственной
власти и общественности к выработке мер по регулированию миграции, формированию адекватной демографической политики в Дальневосточном регионе, что нашло
отражение в Стратегии социально-экономического развития Дальнего Востока и Байкальского региона, утвержденной Правительством Российской Федерации в конце
декабря 2009 г.
Закрепление стабильного населения на Дальнем Востоке, укрепление его здоровья, в том числе на основе
изучение влияния комплекса факторов риска, повышения
эффективности здравоохранения, становится ключевым
условием и целью экономической и социальной политики и стратегии регионального развития.
Ли т ер ат у р а
1. Каламбеков И.Г. Российские реформы в цифрах и
фактах. - Изд. 2-е, перераб. и доп. - М.: РУСАКИ, 2010.
- 498 с.
2. Мотрич Е.Л. Население Дальнего Востока России.
- Владивосток - Хабаровск: ДВО РАН, 2006. - 224 с.
3. Здравоохранение в России, 2009. - Режим доступа:
http://www.gks.ru/bgd/regl/b09_34/Main.htm (дата обращения 01.03.2011).
4. Здравоохранение в России: стат.сб. / Госкомстат
России. - М., 2001. - 356 с.
Координаты для связи с авторами: Солохина Людмила Васильевна — профессор кафедры общественного
здоровья и здравоохранения ДВГМУ, тел.: 8 (4212)-3054-26; Садко Николай Владимирович — аспирант кафедры общественного здоровья и здравоохранения ДВГМУ;
Акимов Игорь Вячеславович — заочный аспирант кафедры общественного здоровья и здравоохранения ДВГМУ.
93
УДК 614.2 : 616 - 083.98].008.5 «313»
Д.А. Кравчук
ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ РАБОТЫ ОПЕРАТИВНОГО ОТДЕЛА
СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Муниципальное учреждение здравоохранения «Станция скорой медицинской помощи»,
690002, Океанский пр., 155, e-mail: vladsmp@bk. ru, г. Владивосток,
Станция скорой медицинской помощи (СМП) является
лечебно-профилактическим учреждением, оказывающим
скорую и неотложную медицинскую помощь взрослому
и детскому населению. Обращение за помощью осуществляется по телефону или обращением непосредственно
на станцию СМП. Вся информация собирается в оперативном отделе городской станции СМП [1]. Телефонные
обращения фиксируются операторами-03 в контрольном
талоне вызова с указанием адреса, ситуации, времени
поступления, а также пола, возраста пациента и контактного телефона. Параллельно ведется фиксация телефонных переговоров на сервер оперативного отдела.
В связи с тем, что фактор времени играет принципиальное значение в работе станции СМП, перспективное
планирование может позволить рационально распределить силы и средства станции СМП, вскрыть резервы и
уменьшить затраты времени на доезд бригад на вызов [4].
Это может сыграть решающее значение при обеспечении
населения экстренной медицинской помощью, так как
ряд экстренных состояний имеют обратимый характер
только в очень короткий промежуток времени. Главная
задача службы СМП и состоит в том, чтобы быть готовой
спасти жизнь больному или пострадавшему тогда, когда
это возможно [5].
Основной рабочей единицей станции СМП является
выездная бригада, поэтому от количества бригад и их
эффективного задействования зависит результат работы
всей станции СМП [6]. В рамках настоящего исследования проведен выборочный анализ поступающих обращений населения, собранных в базе данных регистратора
записи телефонных разговоров на сервере оперативного
отдела. В связи с тем, что первый регистратор речи «Ольха» установлен в 2001 г., провести полноценный анализ
динамики поступления вызовов было крайне сложно и
требовало много дополнительных действий. В 2007 г.
был приобретен современный многоканальный регистратор речи «Незабудка», с помощью которого по настоящее время ведется запись со всех телефонных линий
Рез ю ме
Исследование проводилось с целью проанализировать
динамику поступления обращений на станцию Скорой медицинской помощи (СМП) г. Владивостока для разработки мероприятий по оптимизации работы службы «Скорой
медицинской помощи».
Статистический учет количества телефонных обращений позволяет произвести полный анализ поступления
вызовов по часам, в течение суток, по дням недели и по
сезонам [2]. Владение данной информацией дает возможность обоснованно запланировать работу всех подразделений станции СМП на перспективу с учетом прогноза
оперативной обстановки [3].
Ключевые слова: оперативный отдел, диспетчер, старший врач, вызов, задержка вызова.
D.A. Kravchuk
WAYS OF WORK OPTIMIZATION
OF THE OPERATIONS SECTION
THE AMBULANCE
Public health services municipal institution
«Station of the first help of Vladivostok», Vladivostok
Summar y
The research is aimed at analysis of dynamics of references to
emergency station in Vladivostok. The statistical account of telephone references and calls allows carrying out a complete analysis
of reference calls according to hours, days and nights, days of week
and seasons. Possession of the given information presumes serious
planning of all divisions of emergency station work prospectively
taking into account prognostic factors of urgent situations.
Key words: operational section, dispatcher, senior doctor,
call, call delay.
пульта «03», старшего врача и диспетчера. С 2007 г. проводился выборочный анализ интенсивности поступления
вызовов: в месяц, в сутки и в течение суток с интервалом
в один час. Это позволило определить реальную нагрузку
на операторов-03 по приему вызовов.
При прослушивании обращений по телефону, записанных на компьютере, не все звонки по телефону являются вызовами. Часть из них — это желание получить
справку или информацию о текущем состоянии вызова:
«Выехала ли бригада на вызов?», «Как скоро приедет
бригада по адресу?». Эти звонки увеличивают необоснованную нагрузку на оператора «03».
Сравнение количества обращений и количества вызовов по всей службе СМП Владивостока, выборочно по
Таблица 1
Выборочные данные сравнения обращений и вызовов в 2007 г.
Кол-во звонков
Кол-во вызовов
%
Май
Месяц
58 392
12 897
22,1
Июнь
61 932
11 849
19,1
Июль
64 923
12 109
18,7
Ноябрь
49 455
12 407
25,1
Декабрь
55 742
13 445
24,1
Январь
56 855
13 274
23,3
Среднее значение
57 833
12 664
22
94
Таблица 2
Выборочные данные сравнения обращений
и вызовов на тока в 2009 г.
Кол-во звонков
Кол-во вызовов
%
Январь
Месяц
82 090
16 802
20,5
Февраль
79 616
14 981
18,8
Март
81 477
14 324
17,6
Апрель
82 531
14 782
17,9
Май
81 714
14 926
17,0
Июнь
79 857
14 358
18,0
Июль
77 338
14 460
18,7
Август
78 441
14 779
18,8
Сентябрь
76 423
14 622
19,1
Октябрь
75 256
14 541
19,3
Ноябрь
77 248
13 798
17,9
Декабрь
77 475
14 933
19,3
Среднее значение
79 122
14 776
18,7
Рис. 1. Среднее количество обращений на станцию СМП по часам
месяцам в разные годы, дает возможность определить
процент вызовов из объема всех обращений на станцию
СМП города (табл. 1).
Данные за 2009 г. показали относительное снижение
среднего количества вызовов при увеличении количества
звонков, что составляет 18,7% (табл. 2). Увеличение количества звонков связано: 1) с увеличением количества
подключенных каналов и соответственно увеличением
передаваемой информации; 2) с отсутствием радиостанций на автомашинах увеличилось количество запросов
бригад по телефонам; 3) с тем, что увеличилось количество звонков врачей по поводу тактики ведения больных;
4) с передачей пострадавших, умерших в районные отделы внутренних дел; 5) с увеличением количества звонков
населения по самым разным поводам.
Динамика поступления обращений в среднем за сутки
представлена на рис. 1.
Четко прослеживается количество обращений по часам: минимальное значение в интервале от 4 до 7 ч утра;
затем быстрое увеличение количества обращений: к 11
ч до 90 и более звонков в час; после относительно стабильные цифры: до 100 звонков в час, а с 19 ч — второй
подъем: до 120 и более звонков; пик — в 22 ч; снижение
— с 23 до 4 ч утра.
В момент пиковой нагрузки поступает в среднем 28
вызовов в час. Для их выполнения без задержек необходимо иметь свободными каждый час примерно столько
же бригад, так как среднее время нахождения на вызове у
бригады СМП составляет 60 мин. Это режим работы без
резерва, так как все бригады будут на вызовах. Однако в
течение 2010 г. появилась тенденция к выравниванию количества вызовов в течение суток и сглаживанию пиков
вызовов. В ночное время количество вызовов увеличивается и нет резкого снижения к 4 ч.
Сравнение динамики обращения населения по дням
недели (рис. 2) дает сходные результаты.
Более резкий подъем количества обращений в понедельник с 8 до 10 ч можно объяснить началом рабочей
недели. Часть больных не обращались за помощью в
выходные в надежде на улучшение состояния без медицинской помощи, но необходимость выхода на работу
Рис. 2. Динамика обращения населения Владивостока
за скорой медицинской помощью по дням недели
Рис. 3. Динамика обращения населения Владивостока
за скорой медицинской помощью по сезонам года
вынуждает их обратиться к врачу. Наиболее быстрый и
доступный способ — обращение за помощью на станцию
СМП.
Анализ количества обращений по сезонам (рис. 3) демонстрирует рост числа обращений в летние и весенние
месяцы, особенно заметен рост вызовов в августе, что
вызвано спецификой нашего климата. Речь идет о большом количестве кишечных инфекционных заболеваний,
имеющих склонность к групповым вспышкам. Причина — употребление овощных продуктов, завезенных из
Китая, где не совсем благоприятная эпидемическая обстановка. Кроме того, население ведет более активный
образ жизни, чем зимой, что увеличивает число травм,
95
В утренние часы показатели без отличий. В интервале
с 10 до 15 ч наблюдается подъем количества обращений
в среднем на 15-20 обращений в час.
Выводы
Динамика поступления вызовов на станцию СМП неравномерна и имеет ряд особенностей. Минимальное число обращений регистрируется в интервале от 4 до 7 ч утра,
а пик поступления обращений приходится на период с 16
до 24 ч. Исходя из этого, считаем целесообразным ввести
дополнительные бригады на период пиковой нагрузки в
интервале с 16 до 24 ч, эти бригады позволят выполнить
вызовы с минимальными задержками.
Анализ поступления вызовов в новогодние праздники подтверждает необходимость увеличения количества
бригад с 16 ч 31 декабря до 8 ч утра 1 января. В другие
праздничные дни требуется увеличение количества бригад СМП в дневное время с 10 до 24 ч. Необходимость
увеличения количества бригад в праздничные дни обусловлена необходимостью медицинского обеспечения
(присутствия бригад СМП) на крупных мероприятиях
из-за высокой опасности массовых беспорядков и террористических актов.
Рис. 4. Сравнение числа обращений в праздничные дни
зимнего периода
Ли т ер ат у р а
1. Андреева О.В. Показатели эффективности и качества медицинского обслуживания населения // Здравоохранение Российской Федерации. - 2002. - №5. - С. 24-25.
2. Гайворонский B.C., Шапиро М.И., Фиалковский
А.В. Учет обращаемости населения за медицинской помощью при определении потребности и необходимом ее
объеме // Бюлл. НИИ социальной гигиены, экономики
и управления здравоохранением им. Семашко. - 1998. Вып. 3. - С. 41-44.
3. Осипов А.Н. Новый опыт организации службы скорой
медицинской помощи (г. Челябинск) // Здравоохранение:
журнал для рук. и гл. бухгалтера. - 2002. - №1. - С. 37-40.
4. Тяжелков А.П. и др. Вопросы организации и оказания экстренной и неотложной медицинской помощи
населению: сб. науч. работ врачей Хабаровского края. Комсомольск-на-Амуре: Гос. техн. ун-т, 2000. - 161 с.
5. Brusov P.O., Artemov V.A., Rudakov B.Ya. et al.
Wave processes in live tissue and their role in the injuring
effect of ammunition of modem shooting weapons // Weapons
traumatology and wound ballistics. St. Petersburg, 1994. 135 p.
6. Zelnicek P. Bio-ethical codes for physicians and
medical staff for disaster medicine // Prehosp. Dis. Med. 2002. - Vol. 17. - №4. - P. 28.
Координаты для связи с автором: Кравчук Денис
Александрович — соискатель кафедры общественного
здоровья и здравоохранения ДВГМУ, зам. гл. врача МУЗ
«Станция скорой медицинской помощи», г. Владивосток,
тел.: +7-924-242-92-03.
Рис. 5. Сравнение числа обращений в праздничные дни
летнего периода
отравлений и других поводов для обращения за помощью в службу СМП. Море и теплый климат привлекают туристов, что тоже увеличивает число обращений.
Травмы на воде, солнечные ожоги, укусы насекомых и
водных животных — это не полный перечень поводов к
обращению.
Отдельно проведено сравнение числа обращений в
праздничные дни со средними показателями (рис. 4).
Значительные отклонения наблюдаются 1 января в
утренние часы, что связано со спецификой праздника,
который отмечается в ночное время, в результате чего
болезненные состояния развиваются в ранние утренние
часы. Большое количество травм. На рис. 5 видно, что в
интервале от 0 до 1 ч — 120 обращений, затем плавный
спад параллельно графику средних показателей, с выходом к 8 ч на уровень средних цифр. Далее показатели
приходят близко к средней кривой. Показатели за 2 января близки к средним, отличаясь на 10-15 обращений в час
в сторону увеличения.
96
УДК 616.89 - 008.441.44
А.В. Сахаров, Н.В. Говорин
НАСИЛЬСТВЕННАЯ СМЕРТНОСТЬ И АЛКОГОЛИЗАЦИЯ
НАСЕЛЕНИЯ В ЗАБАЙКАЛЬСКОМ КРАЕ
Читинская государственная медицинская академия,
672090, ул. Горького, 39 а, тел.: 8(3022)-32-00-85, e-mail: pochta@medacadem.chita.ru, г. Чита
В последние десятилетия в Российской Федерации одной из самых острых медико-демографических проблем
остается высокий уровень смертности населения: в 2010 г.
умерло 2 млн 31 тыс. чел.
Среди причин преждевременной смертности в России
третье место (после болезней системы кровообращения
и новообразований) занимают так называемые «внешние
причины»: несчастные случаи, травмы, отравления,
убийства, самоубийства и т.п. Смертность от указанных
причин по-другому называется насильственной. Она относится к наиболее значимым явлениям, отражающим
социально-психологическое здоровье населения [1, 2, 4].
Следует отметить, что, по данным А.В. Немцова
(2003), около трети всех смертей в России в большей или
меньшей степени связаны с алкоголем [3]. По мнению
других авторов [5], алкогольная смертность вместе с жертвами сильно пьющих и больных алкоголизмом в сумме
не превышает 25% смертности взрослого населения.
Какими бы ни были оценки алкогольной смертности, по-прежнему остается недостаточно изученной связь
между насильственной смертностью и алкоголизацией
населения в стране и ее регионах. Это обусловливает медико-социальную значимость научных исследований в
данной области.
Целью настоящей работы стало изучение взаимосвязей между некоторыми видами насильственных смертей
и показателями наркологического здоровья населения
Забайкальского края.
Рез ю ме
В статье представлен анализ взаимосвязей между насильственной смертностью, алкогольной смертностью
и показателями наркологического здоровья населения
Забайкальского края. В ходе исследования установлен
сверхвысокий уровень самоубийств среди сельских жителей региона, убийств - среди городских. Показана тесная
связь между указанными явлениями и показателями алкоголизации населения. Именно поэтому одним из путей
снижения насильственной смертности является борьба с
алкоголизмом и пьянством.
Ключевые слова: смертность, суициды, убийства, алкоголь.
A.V. Sakharov, N.V. Govorin
VIOLENT DEATH RATE AND CONSUMPTION
OF ALCOHOL BY THE POPULATION
IN THE TRANSBAIKALIAN TERRITORY
Chita state medical academy, Chita
Summar y
In article the analysis of interrelations between violent death
rate, alcoholic death rate and parameters of narcological health
of the population of the Transbaikalian territory is submitted.
During the research the extremely high level of suicides among
rural men of the region, murders - among urban population is
established. Close connection between the specified phenomena
and parameters of consumption of alcohol in the population is
shown. For this reason, one of ways of reduction of violent death
rate is struggle against home drinking and alcoholism.
Key words: death rate, suicides, murders, alcohol.
Материалы и методы
Были проанализированы данные, полученные из документов, хранящихся в ГУ «Государственный архив» Забайкальского края, ТО ФС Государственной статистики
по Забайкальскому краю, ГУЗ «Краевой наркологический
диспансер» Забайкальского края, ГУЗ «Забайкальское
краевое бюро судебно-медицинской экспертизы». Изучались следующие показатели: смертность по причине самоубийств, убийств, острых отравлений алкоголем и его
суррогатами, алкоголизма, алкогольной болезни печени,
а также заболеваемость населения алкогольными психозами. Статистическая обработка полученных результатов
осуществлялась с применением пакета анализа Microsoft
Excel и пакета прикладных статистических программ
Statistica 6,0. Взаимное влияние изучаемых параметров
устанавливалось с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена.
тыс. населения), убийств — в 2,8 раза (с 16,4 до 45,1 на 100
тыс. населения). Необходимо отметить высокие корреляционные связи между ауто- и гетероагрессивной смертностью (r=+0,902; р<0,0001), что указывает на наличие
сходных факторов, влияющих на их возникновение.
По показателю убийств на душу населения наш регион в 2010 г. занял 2 место в Российской Федерации (после
Республики Тыва), по показателю самоубийств — 4 место (в 2009 г. была вторая).
Сравнивая полученные данные со среднероссийскими, следует отметить изначально присутствующий высокий уровень завершенных суицидов и убийств в нашем
регионе (в 2-2,5 раза). Кроме того, амплитуда колебаний
перечисленных видов смертности в крае значительно выше, чем в среднем по России.
Для того чтобы выявить наличие связи между числом
самоубийств, убийств и алкоголизацией населения, необ-
Результаты и обсуждение
Анализ смертности по причине самоубийств и убийств
за 1975-2010 гг. показал, что распространенность данных
видов смертности в Забайкальском крае увеличилась: самоубийств стало больше в 1,6 раза (с 40,6 до 64,8 на 100
97
зами (r= +0,739; r= +0,697 соответственно); у смертности
от алкоголизма корреляция с указанными явлениями значительно ниже (r= +0,591; r= +0,382 соответственно).
В ходе выполнения работы была выявлена существенная разница между показателями насильственной смертности среди населения городских поселений и сельской
местности Забайкальского края. Так, частота суицидов
среди сельских жителей еще более высокая, чем в среднем по краю: 94,9 на 100 тыс. населения в 2009 г. В городских поселениях Забайкальского края регистрируются
более низкие показатели самоубийств — 58,7 на 100 тыс.
населения в 2009 г., наоборот, смертность от убийств, отравлений алкоголем, алкоголизма и алкогольной болезни печени выше среди городских жителей, в сравнении
с сельскими (49,0 и 46,2; 32,4 и 20,3; 2,5 и 1,2; 8 и 7,2 на
100 тыс. населения в 2009 г. соответственно).
В городской местности в последние 15 лет для гомицидной смертности по-прежнему выявляется сильная
прямая связь со случайными отравлениями алкоголем (r=
+0,811; р<0,0001). Между самоубийствами и убийствами
определяется средняя по силе прямая связь (r= +0,686;
р<0,001), а между самоубийствами и смертностью от
отравлений алкоголем только слабая связь (r= +0,300).
Среди сельских жителей между смертностью по причине самоубийств и убийств определяется сильная связь (r=
+0,732; р<0,0001); между суицидами, острыми отравлениями алкоголем и смертностью по причине алкогольной
болезни печени средняя по силе прямая связь (r= +0,586;
r= +0,673 соответственно). Между убийствами и острыми
отравлениями алкоголем корреляционная связь существенно ниже — r= +0,475.
Это можно объяснить следующим образом. В городах уровень жизни населения был всегда выше, чем в
сельских районах, и этот перекос еще более усилился в
последние годы при отсутствии видимых изменений на
селе. Следовательно, роль алкогольного фактора в суицидогенезе становится весомой только во взаимосвязи с
социальным неблагополучием в обществе. И, наоборот,
убийства более жестко связаны с алкоголем и в меньшей
степени зависят от качества жизни населения.
При анализе гендерных отличий установлены значительно более высокие показатели насильственной
смертности в мужской популяции: распространенность
смертности по причине убийств у мужчин составила 77,7
на 100 тыс. населения, у женщин — 20,7 на 100 тыс. населения в 2009 г.; аналогичные показатели самоубийств
составили 123,5 и 24,5 на 100 тыс. населения соответственно, случайных отравлений алкоголем — 40,3 и 16,8
на 100 тыс. населения соответственно.
В женской популяции получена сильная прямая связь
между убийствами и отравлениями алкоголем (r= +0,832;
р<0,0001), слабые связи между убийствами и самоубийствами (r= +0,326), самоубийствами и отравлениями
алкоголем (r= +0,372). В мужской популяции между самоубийствами и убийствами выявлена средняя прямая связь
(r= +0,686; р<0,01), между убийствами и отравлениями
алкоголем — сильная прямая связь (r= +0,829; р<0,0001),
между самоубийствами и отравлениями алкоголем —
средняя по силе прямая связь (r= +0,529; р<0,01).
Следовательно, убийства связаны с потреблением алкоголя независимо от пола, самоубийства обнаруживают
такую связь только у мужчин. При анализе материалов Кра-
Заболеваемость алкогольными психозами и смертность
от насильственных причин в Забайкальском крае
(на 100 тыс. населения)
ходимо сопоставить динамику указанных насильственных смертей с динамикой других явлений, более жестко
связанных с потреблением спиртных напитков. В качестве таковых удобно взять случаи алкогольобусловленной смертности, а также заболеваемость алкогольными
психозами. К детерминированной алкоголем смертности
населения была отнесена смертность от случайных отравлений алкоголем, алкогольной болезни печени и алкоголизма. Смертность от алкоголизма и от алкогольной
болезни печени в Забайкальском крае выросла за анализируемый период времени в 8,2 и 39,3 раза соответственно. Получены прямые связи между этими явлениями,
самоубийствами (r= +0,544; r= + 0,723 соответственно) и
убийствами (r= +0,581; r= +0,644 соответственно).
Зависимость от употребления алкоголя более очевидна для смертности от случайных отравлений алкоголем и
заболеваемости алкогольными психозами. Ведь последние встречаются только у больных алкоголизмом, а смертность от отравлений — следствие прямого воздействия
алкогольного фактора, корреляция между ними весьма
высока (r= +0,866; р<0,0001).
Что касается смертности от острых отравлений алкоголем и его суррогатами, то данные показатели в Забайкальском крае остаются существенно выше аналогичных
по РФ — 29,4 и 10,1 на 100 тыс. населения в 2010 г. соответственно.
Заболеваемость алкогольными психозами увеличивалась в нашем регионе до 2004 г. (с 4,2 на 100 тыс. населения в 1980 г. до 93,4 на 100 тыс. населения в 2004 г.). С
2005 г. началось снижение данного показателя, в 2010 г.
он составил 34,6 на 100 тыс. чел. населения, в настоящее
время он сопоставим со среднероссийским (36,7 на 100
тыс. населения в 2009 г.).
Проведенный анализ показал, что корреляция между
самоубийствами, смертностью от случайных отравлений
алкоголем и заболеваемостью алкогольными психозами
составила +0,095 (р<0,0001) и +0,784 (р<0,0001), а между
убийствами и данными показателями — +0,942 (р<0,0001)
и +0,875 (р<0,0001) соответственно. Это является прямым подтверждением значительного вклада алкоголя в
насильственную смертность в Забайкалье (рисунок).
У смертности от алкогольной болезни печени выявлена
сильная прямая связь со случайными отравлениями алкоголем и заболеваемостью населения алкогольными психо98
евого бюро судебно-медицинской экспертизы установлено,
что при самоубийствах алкоголь в крови у умерших обнаруживался в 2010 г. в 59,6%, при убийствах — в 73,3 %.
2. Дмитриева Т.Б., Положий Б.С. Социальные и клинические проблемы суицидологии в системе мер по
снижению преждевременной смертности и увеличению
продолжительности жизни населения // Вестник РАМН.
- 2006. - №8. - С. 18-22.
3. Немцов А.В. Алкогольный урон регионов России.
- М.: Nalex, 2003. - 136 c.
4. Немцов А.В., Нечаев А.К.Потребление алкоголя и
насильственные смерти // Вопросы наркологии. - 1991. №1. - С. 34-36.
5. Харченко В.И., Какорина Е.П., Мишнев О.Д. Сравнительный анализ алкогольной смертности населения
России (проблемы диагностики, трактовки, регистрации,
количественной оценки) // Алкогольная болезнь. - 2004.
- №2. - С. 1-20.
Координаты для связи с авторами: Сахаров Анатолий Васильевич — канд. мед. наук, ассистент кафедры психиатрии, наркологии и медицинской психологии
ЧГМА, e-mail: sawt@list.ru; Говорин Николай Васильевич
— доктор мед. наук, засл. врач РФ, профессор, зав. кафедрой психиатрии, наркологии и медицинской психологии ЧГМА, тел.: 8(3022)-35-53-00, е-mail: Govorin-Nik@
yandex.ru.
Заключение
Таким образом, в Забайкальском крае сохраняется
напряженная ситуация с насильственной смертностью
населения, в первую очередь, по причине самоубийств,
убийств и отравлений алкоголем. В ходе выполнения
работы установлен сверхвысокий уровень самоубийств
среди сельских жителей региона, убийств и отравлений
алкоголем среди городских.
При этом нами получены тесные корреляционные
связи между насильственной смертностью и показателями алкоголизации населения, что наглядно демонстрирует роль алкогольного фактора в возникновении ауто- и
гетероагрессии. Именно поэтому одним из путей снижения насильственной смертности является борьба с алкоголизмом и пьянством.
Л и те ра тура
1. Говорин Н.В., Сахаров А.В., Гаймоленко А.С. Алкогольный фактор в криминальной агрессии и аутоагрессии. - Томск: Изд-во «Иван Федоров», 2009. - 184 с.
УДК 314.482
И.П. Артюхов, Б.Э. Горный, В.Ф. Мажаров
РЕГИОНАЛЬНЫЕ И ВОЗРАСТНО-ПОЛОВЫЕ
ОСОБЕННОСТИ СМЕРТНОСТИ ОТ ВНЕШНИХ ПРИЧИН
СОЦИАЛЬНО АКТИВНОГО НАСЕЛЕНИЯ
КРАСНОЯРСКОГО КРАЯ (2005-2009 гг.)
Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого,
660022, ул. Партизана Железняка, 1, тел.: 8(391)-228-13-95, г. Красноярск
Материалы и методы
Сведения о числе случаев смерти от внешних причин
за период с 2005 г. были получены из базы данных Федеральной службы государственной статистики по Красноярскому краю. Все случаи смерти от данного класса были
разбиты на следующие основные группы по МКБ-10: дорожно-транспортные происшествия — ДТП (V01-V99),
случайные отравления алкоголем (Х45), самоубийства
(Х60-Х84), убийства (X85-Y09), прочие внешние причины. Показатели смертности рассчитаны на 100 тыс. мужчин и женщин (15-59 и 15-54 лет соответственно) для
городского и сельского населения.
Тенденции изменения показателей оценивались с
помощью темпов прироста, а достоверность различий
между категориями показателей (город - село, мужчины
- женщины) — с помощью метода Mann-Whitney U Test.
Одна из самых серьезных демографических проблем
в Красноярском крае, как и России в целом, связана с высокой смертностью населения. Значительную роль в этом
процессе играет смертность от внешних причин: несчастных случаев, алкогольных отравлений, убийств, самоубийств, дорожно-транспортных происшествий. Если в
структуре смертности внешние причины давно занимают
второе место после болезней системы кровообращения,
то по вкладу в общее число потерянных лет недожитой
жизни (PYLL) этот класс смертности лидирует с уровнем
в 43% у мужчин и 29% у женщин [2].
Поэтому важным представляется анализ региональных и возрастно-половых особенностей смертности от
внешних причин, особенно в возрастах выраженной социальной активности, в которых внешние причины являются
основным фактором, формирующим сверхсмертность [1].
99
Сила связи между динамикой показателей смертности и
факторами, ее определяющими, устанавливалась с помощью корреляционного анализа. Все вычисления проводились с использованием пакетов MS Excel и Statistica
6.0.
Рез ю ме
В статье представлены результаты анализа возрастно-половых, региональных и структурных особенностей
смертности населения Красноярского края от внешних
причин за период с 2005 по 2009 г. Отмечено снижение
смертности во всех изучаемых группах населения при
сохраняющихся различиях между ними. Результаты
корреляционного анализа между уровнями смертности
от острых отравлений алкоголем, убийствами и самоубийствами с высоким уровнем достоверности (р<0,05)
позволяют связать положительную динамику снижения
смертности от внешних причин среди социально активного населения с возможным уменьшением вклада
потребления алкоголя в детерминацию смертности от
данных причин.
Ключевые слова: смертность, острые отравления алкоголем, убийства, самоубийства.
Результаты и обсуждение
В 2009 г. от внешних причин погибло 5553 жителя
края, что на 2437 меньше, чем в 2005 г. Более 2/3 общего
числа смертей от внешних причин приходилось на социально активные возраста — 4271 случай (76,9%).
Уровни смертности у жителей села превышали аналогичные показатели горожан за весь анализируемый
период. Так, относительное число умерших от внешних
причин сельских мужчин в 1,3-1,5 раза превышало аналогичный показатель, рассчитанный для горожан, а число умерших сельских женщин в социально активном
возрасте в пересчете на 100 тыс. населения в 1,6-1,9 раза
превышало такое же число городских.
Но еще более значимым фактором риска смерти от
внешних причин являлся пол. Мужчины гораздо чаще
погибали от этой группы причин. Кратность гендерных
различий в сельской местности колебалась от 2,6 до 3,5, в
городской — от 3,2 до 4,8. Достоверность различий между смертностью населения в сельской и городской местности была подтверждена в тесте Mann-Whitney U Test
с уровнем вероятности р<0,016 для мужчин и р<0,004
— для женщин.
Смертность от внешних причин за анализируемый
период существенно снизилась во всех анализируемых
группах населения. Наиболее быстрыми темпами снижались показатели у жительниц городов — 59% к уровню
2005 г. Смертность сельчанок за 5 лет снизилась более
чем в два раза. У мужчин темпы убыли показателя равнялись 43,6 и 40,6% соответственно.
На фоне общего снижения смертности от внешних
причин произошли и структурные изменения. Наиболее существенно снизилась смертность от убийств — на
76,7% среди мужчин и 81,4% среди женщин и случайных
отравлений алкоголем — на 55 и 68,7% соответственно.
Темпы снижения смертности в результате ДТП и самоубийств были менее выраженными — около 40%.
Учитывая значимость «алкогольного» фактора, во
многом определяющего уровень смертности от внешних причин и существенные гендерные различия показателей (феномен мужской сверхсмертности), можно
предположить, что именно снижение алкоголизации
является основным фактором, определяющим положительную динамику снижения смертности от внешних
причин.
Значимость алкогольного фактора возрастала с увеличением численности популяции, для которой рассчитывались показатели. Отмечены рост коэффициентов
корреляции между алкогольной смертностью, самоубийствами и убийствами, а также статистическая достоверность полученных результатов.
Таким образом, в Красноярском крае зафиксирована положительная тенденция снижения смертности от
внешних причин в социально активном возрасте. Более
выражена она в городах, где темп снижения показателя
к уровню 2005 г. превысил аналогичные показатели в
сельской местности как у мужчин, так и у женщин. На-
I.P. Artyukhov, В.Е. Gorny, V.F. Mazharov
REGIONAL, AGE, AND GENDER SPECIFIC
FEATURES OF MORTALITY FROM EXTERNAL
CAUSES OF WORKING AGE POPULATION
OF THE KRASNOYARSK REGION (2000-2009 YEARS)
Krasnoyarsk state medical university named after
prof. V.F. Voyno-Yasenetsky, Krasnoyarsk
Summar y
This article presents an analysis of Krasnoyarsk region
population’s mortality from external causes by age, sex, regional, and structural features throughout 2005 and 2009.
There is decreased mortality in all studied population groups,
with the remaining differences between them. Correlation
analysis results of mortality levels due to acute alcohol poisoning, homicide, and suicide causes, with a high level of
confidence (p<0,05) permit to connect the positive trend of
decreasing mortality from external causes in socially and economically active population with a probable reduction of the
alcohol consumption.
Key words: mortality, acute alcohol poisoning, homicides,
suicides.
ибольшими темпами снижалась смертность в результате
убийств и случайных отравлений алкоголем, как у мужчин, так и у женщин.
Отмечен общий для российских регионов параллелизм в снижении уровня смертности от случайных отравлений алкоголем и смертности от убийств и самоубийств,
что может косвенно свидетельствовать об уменьшении
вклада «алкогольного» фактора в детерминацию смертности от внешних причин.
Ли т ер ат у р а
1. Антонова О.И. Региональная дифференциация
смертности от внешних причин // Вопросы статистики.
- 2007. - №10. - С. 17-22.
2. Горный Б.Э., Мажаров В.Ф., Крупкина Т.В. и др.
Особенности динамики и структуры демографических
потерь в Красноярском крае // Кардиология 2007: мат-лы
IX Всерос. науч.-образов. форума. - М., 2007. - С. 60-62.
100
Координаты для связи с авторами: Артюхов
Иван Павлович — доктор мед. наук, профессор, ректор
КрасГМУ, тел.: 8-391-220-13-95; Горный Борис Эммануилович — канд. мед. наук, доцент кафедры медицинской
информатики и инновационных технологий КрасГМУ,
тел.: 8-391-213-06-77, e-mail: bg1960@yandex.ru; Мажаров Владимир Федорович — доктор мед. наук, профессор
кафедры управления, экономики здравоохранения и фармации КрасГМУ, тел. 8-391-211-03-57, e-mail: majarov@
inbox.ru.
УДК 355.72 : 61 - 051] (571.6) 001.89
О.В. Зубков1, Н.А. Капитоненко2, Ю.В. Кирик2
ОСОБЕННОСТИ КАДРОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ
ВОЕННО-МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ
ДАЛЬНЕВОСТОЧНОГО ВОЕННОГО ОКРУГА
МИНИСТЕРСТВА ОБОРОНЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ФГУ «301 Окружной военный клинический госпиталь Дальневосточного военного округа»
Министерства обороны РФ1, 68000, ул. Серышева, 1, тел.: 8(4212)-39-52-89;
Дальневосточный государственный медицинский университет2,
680000, ул. Муравьева-Амурского, 35, тел.: 8(4212)-32-63-93, e-mail: nauka@mail.fesmu.ru, г. Хабаровск
Реформирование системы медицинского обеспечения
войск (сил) органично стала составной частью модернизации Вооруженных сил Российской Федерации (ВС РФ).
Все более становится очевидным, что без отлаженной
системы медицинского обеспечения войск невозможно
достичь необходимых результатов, а значит и обеспечить
эффективное управление [1, 3, 5, 8, 9 и др.].
На формирование эффективной деятельности медицинской службы Вооруженных сил Российской Федерации
оказывают негативное влияние следующие факторы: замещение должностей офицерского состава военно-лечебных
учреждений Министерства обороны РФ на должности гражданского персонала; диспропорции в соотношении врачей
общего профиля и узких специалистов в военных госпиталях, лазаретах и клиниках, амбулаторно-поликлинических
учреждениях; изменение структуры и рост численности
обслуживаемого контингента, большую часть которых составляют невоеннослужащие, в условиях недостаточного
финансирования медицинской службы; несовершенство
действующего законодательства, регламентирующего деятельность системы медицинского обеспечения войск Вооруженных сил Российской Федерации и др.
Создание надежного, устойчивого кадрового и интеллектуального потенциала, приведение кадровой политики
в строгое соответствие с изменившимися политическими,
социальными и экономическими реалиями развития в обществе сегодня является одной из ключевых задач системы медицинского обеспечения Вооруженных сил [2].
Кадровая политика должна быть направлена не только на оптимизацию использования имеющихся кадровых
ресурсов, но и на изменение принципов работы в медицинских коллективах, формирование кадровой политики
на уровне каждого учреждения, развитие систем под-
готовки специалистов и руководителей, создание действенного резерва руководящих кадров, продвижение
работников по службе в зависимости от их профессионального и личностного потенциала [4, 6, 7 и др.].
Современное состояние и тенденции развития системы медицинского обеспечения Вооруженных сил
Российской Федерации, разработки кадровой политики
применительно отдельно к конкретному региону нуждаются в дополнительном комплексном, системном
исследовании, учитывая военно-политическую, социально-экономическую, социально-географическую, медицинскую и другие ситуации в регионе. Таким образом, к
настоящему времени проблема кадровых ресурсов в военном здравоохранении является актуальной.
Материалы и методы
Анализ кадрового обеспечения военно-лечебных учреждений Дальневосточного военного округа Министерства обороны Российской Федерации (ДВО МО РФ)
проведен на основе сплошного статистического исследования в период с 2005-2009 г. Изучаемые данные рассматривались в сопоставлении с аналогичными показателями
учреждений здравоохранения РФ и Дальневосточного
федерального округа.
В качестве инструментов для исследования показателей обеспеченности медицинских кадров в военно-лечебных учреждениях ДВО МО РФ, возрастной
характеристики врачебных кадров явились специально
разработанные карты.
Анализ полученных данных в ходе исследования проводили путем вычисления интенсивных, экстенсивных
показателей, обработки динамических рядов, проведения
сравнительного анализа.
101
Результаты и обсуждение
За последние годы структура военного здравоохранения претерпела принципиальные изменения: федеральные государственные учреждения, подведомственные
Министерству обороны Российской Федерации, представленные гарнизонными и базовыми госпиталями,
реорганизованы путем присоединения к федеральным
государственным учреждениям — окружным военным
клиническим госпиталям в форме филиалов или структурных подразделений. В связи с совершенствованием
медицинской службы Вооруженных сил РФ, реформированием существующей системы медицинского обеспечения путем построения трехуровневой системы оказания
медицинской помощи военнослужащим, гражданам,
уволенным с военной службы, и членам их семей, оптимизации штатной численности офицеров медицинской
службы в структуре работающих врачей в военно-медицинских учреждениях здравоохранения Дальневосточного военного округа МО РФ, численность офицеров
медицинской службы составила 16,9±1,2% и 83,1±1,2%
— гражданских врачей.
Показатель обеспеченности прикрепленного контингента врачебными кадрами в военно-лечебных учреждениях ДВО МО РФ за исследуемый период вырос в 1,3
раза (с 39,4 до 47,2 врача на 10 000 населения), что ниже
аналогичного показателя в Российской Федерации в 1,1
раза, в Дальневосточном федеральном округе — в 1,2 раза (49,8 и 53,7 врача на 10 000 населения соответственно). Основной причиной увеличения обеспеченности
врачебных кадров ДВО в целом стало снижение в 12,7
раза общей численности обслуживаемого прикрепленного контингента военно-лечебных учреждений.
Обеспеченность прикрепленного контингента врачами во многом зависит от уровня оказания медицинской
помощи. Различие показателей обеспеченности врачебными кадрами между уровнем военно-лечебного учреждения ДВО МО РФ: окружным, базовым и гарнизонным
— в исследуемый период составило 25%.
За исследуемый период наблюдается тенденция снижения показателя укомплектованности штатов врачей по
физическим лицам в военно-медицинских учреждениях
окружного типа — в 1,5 раза, в военно-лечебных учреждениях базового типа — в 8,1 раза, гарнизонного типа — в
11,1 раза.
В 2005-2009 гг. коэффициент совместительства в учреждениях окружного типа был зарегистрирован лишь в
2009 г. и составил 1,5%, в военно-лечебных учреждениях базового типа достоверно вырос в 1,4 раза: с 14,5 до
21,4%, при максимальном уровне в 2006 г., в учреждениях гарнизонного типа — в 1,5 раза: с 15,8 до 24,4%, при
максимальном уровне в 2009 г. (р<0,05).
Состав работников военно-лечебных учреждений
ДВО МО РФ постоянно обновляется: он находится в постоянном движении вследствие приема на работу одних
и увольнения других работников. Важнейшими индикаторами движения медицинских кадров являются показатели интенсивности оборота по приему и по выбытию
кадровых ресурсов.
Таким образом, за исследуемый период абсолютный
прирост показателя интенсивности оборота по приему
врачебного персонала в целом по военно-медицинским
учреждениям ДВО МО РФ составил 7,5% — с 9,6±1,1 до
Рез ю ме
В статье представлены результаты исследования обеспечения медицинскими кадрами военно-лечебных учреждений Дальневосточного военного округа Министерства
обороны Российской Федерации. Проведен сравнительный анализ показателей кадрового обеспечения в зависимости от уровня военно-лечебных учреждений: окружной,
базовый и гарнизонный. Дана возрастная характеристика
врачебных кадров.
Результаты исследования показали, что одним из направлений в решении и реализации проблем кадрового
обеспечения является планирование модулей нуждаемости в кадровом составе на среднесрочную и долгосрочную
перспективу, а также рационального размещения кадров в
военно-лечебных учреждениях различного уровня.
Ключевые слова: врачебные кадры, военно-лечебные
учреждения, реформа.
O.V. Zubkov, N.A. Kapitonenko, Y.V Kirik
THE FEATURES OF PERSONNEL MAINTENANCE
OF MILITARY-MEDICAL FACILITIES
OF THE FAR EASTERN MILITARY DISTRICT
OF THE MINISTRY OF DEFENCE
OF THE RUSSIAN FEDERATION
Far Eastern State Medical University, Khabarovsk
Summar y
This paper considers the results of research of medical
staff maintenance of the military-medical facilities of the Far
Eastern military district of the Ministry of Defence of the
Russian Federation. The comparative analysis of personnel
maintenance indicators depending on level of military-medical facilities (district, base and garrison) is carried out. The
article comprises the age structure of medical staff. Results of
the research have shown that one of directions of the personnel
maintenance problem solution is planning of modules of the
needs in personnel on intermediate- and long-term. Rational
placing of staff in military-medical facilities in various levels is
important as well.
Key words: medical staff, military-medical facilities, reform.
17,1±1,3%, при этом показатель интенсивности оборота
по выбытию врачебных кадров сократился на 1,3% — с
7,8±1,0 до 6,5±0,8%.
В то же время, по данным исследования, показатель
интенсивности оборота по выбытию врачей в рассматриваемый период в военно-лечебных учреждениях окружного типа уменьшился в 1,2 раза, базового типа — в 6,9
раза, уровень же выбытия врачей в военно-лечебных учреждениях гарнизонного типа увеличился в 1,5 раза.
Значительная дифференциация показателей движения
врачебных кадров, безусловно, обусловлена своеобразием специфики работы в военно-лечебных учреждениях
окружного, базового и гарнизонного типов, развитой
социальной и производственной инфраструктурой и привлекательностью территорий для проживания. Главным
образом это касается гарнизонных военно-лечебных учреждений, в которых наблюдается текучесть кадров.
102
Главной причиной сокращения численности медицинского персонала в военно-лечебных учреждениях
ДВО МО РФ является переход врачей в другие учреждения здравоохранения региона, что составляет 52,9±2,9%
от всех изученных случаев. Из общей численности медицинских кадров, перешедших в другие учреждения здравоохранения, чуть более половины (55,2±4,0%) составили
врачи, которые перешли работать в гражданские учреждения здравоохранения в населенном пункте, в котором
проживают, 20,4±3,3% — в военно-лечебные учреждения и 19±3,2% — в гражданские учреждения здравоохранения другого населенного пункта, 5,4±1,4% — врачи
перешедшие работать в военно-лечебные учреждения по
месту жительства. Второе ранговое место среди причин
выбытия врачей из военно-лечебных учреждений занимают причины, связанные с выездом врачебного персонала за пределы Дальневосточного федерального округа
(22,4%±2,4%). Третье ранговое место занимает выход на
пенсию по возрасту (14,7±2,1%).
Рассмотрение кадрового потенциала работающих в
военно-медицинских учреждениях Дальневосточного военного округа Министерства обороны РФ, с позиции возрастно-полового состава, выявило следующие тенденции.
Возрастная структура врачебных кадров в военно-медицинских учреждениях, сложившаяся на момент 2009 г.,
отличается от соответствующих среднероссийских показателей. Главным образом это касается лиц молодого и пенсионного возраста. Выявлены низкие показатели занятости
врачебных кадров в военно-лечебных учреждениях Дальневосточного военного округа лиц в возрасте до 35 лет, что
составило 13,2% от всех занятых против 27,8% в Российской Федерации в целом. При этом число лиц, достигших
пенсионного возраста, в соответствии с установленным возрастом на пенсию на общих основаниях составило 24,3% от
всех занятых против 13,7% в Российской Федерации.
Исследование показало, что проводимые реформы
системы военного здравоохранения, новые условия работы, специфика развития социальной и производственной
инфраструктуры повлекли за собой утрату интереса к
военному здравоохранению и трудовой мотивации врачей в военно-лечебных учреждениях. По результатам
проведенного исследования, следует констатировать, что
кадровая политика в отрасли военного здравоохранения
ДВО МО РФ носит бессистемный характер, что привело
к перенасыщению врачами в военно-лечебных учреждениях окружного уровня и их недостатку в военно-медицинских учреждениях базового и гарнизонного уровня.
Низкий удельный вес молодых специалистов и высокий
уровень лиц пенсионного возраста создают угрозу дефицита кадровых ресурсов в будущем.
Ли т ер ат у р а
1. Белевитин А.Б., Шелепов А.М., Жидик В.В. Оценка
эффективности функционирования системы управления
медицинской службы. - СПб.: ВмедА им. С.М. Кирова,
2008. - 40 с.
2. Белевитин А.Б. Итоги деятельности и задачи медицинской службы Вооруженных сил Российской Федерации // Военно-мед. журнал. - 2010. - №1. - С. 4-12.
3. Бояринцев В.В., Фисун А.Я., Шаппо В.В. и др. Основные направления реализации Стратегии социального
развития Вооруженных сил Российской Федерации до
2020 г. // Военно-мед. журнал. - 2008. - №6. - С. 4-10.
4. Войтенко А.М., Войтенко А.М., Сысоев В.Н. и др.
Кому и как разрабатывать медицину военного труда //
Военно-мед. журнал. - 2009. - №4. - С. 54-58.
5. Быков И.Ю. Пути совершенствования организационной структуры медицинской службы Вооруженных сил
в соответствии с характером современных военных конфликтов // Военно-мед. журнал. - 2007. - №5. - С. 4-13.
6. Саяпин И.В. О повышении качества комплектования войск военно-медицинскими кадрами // Военно-мед.
журнал. - 2005. - № 6. - С. 33.
7. Трегубов В.Н., Костюченко А.И., Стеценко Б.Г.
О совершенствовании работы начальников лечебнодиагностических отделений госпиталей — главных медицинских специалистов военных округов (флотов) //
Военно-мед. журнал. - 2009. - №3. - С. 16-19.
8. Фролов Н.А., Шалагин О.В., Федоров С. Е. Военная
медицина на современном этапе // Военная медицина. 2009. - №1. - С. 146-151.
9. Шаппо В.В. Перспективы совершенствования медицинской службы Вооруженных сил Российской Федерации // Военно-мед. журнал. - 2008. - №8. - С. 4-11.
Координаты для связи с авторами: Зубков Олег
Владимирович — начальник ФГУ «301 Окружной военный клинический госпиталь Дальневосточного военного
округа» Министерства обороны РФ, тел.: 8(4212)-39-5289; Капитоненко Николай Алексеевич — доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой общественного здоровья и
здравоохранения ДВГМУ, тел.: 8(4212)-30-54-26; Кирик
Юлия Владимировна — канд. мед. наук, доцент кафедры общественного здоровья и здравоохранения ДВГМУ,
тел.: 8(4212)-30-54-26.
103
Обмен опытом
УДК 616.81 - 006.1 - 08 : [615.849.5=615.849.1] 001.891.5 - 021.64 (571.62)
А.В. Витько1, В.Л. Коваленко1, В.Н. Сердюк1, Е.В. Сивов1, А.А. Молоков1,
О.Д. Мардашова1, С.В. Аксенов1, А.С. Шаповалов2
ПЕРВЫЙ ОПЫТ СТЕРЕОТАКСИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
МЕНИНГИОМЫ ГОЛОВНОГО МОЗГА
НА РОБОТИЗИРОВАННОЙ СИСТЕМЕ «ELEKTA AXESSE»
Министерство здравоохранения Хабаровского края1;
ГУЗ «Краевой клинический центр онкологии», Краевая клиническая больница № 22,
680000, ул. Павловича, 1а, тел.: 8(4212)-22-12-08, г. Хабаровск
В последнее время в лечении нейрохирургических
больных все более заметную роль играют современные
методы лучевой терапии, которые являются важной
частью комбинированного лечения ряда заболеваний,
а в ряде случаев, при невозможности или повышенной
опасности оперативного лечения, являются его альтернативой. В 1951 г. шведский нейрохирург Lars Leksell
впервые объединил методы стереотаксиса и лучевого
воздействия, предложив новый метод под названием
«стереотаксическая радиохирургия» [5]. Сущность метода заключается в использовании разнонаправленных
протонных пучков на мишень в головном мозге. Позже
им же в 1968 г. был разработан специальный аппарат для
локального лучевого воздействия, известный как гамма-нож. С развитием технического процесса и улучшения средств нейровизуализации появилась возможность
применения стереотаксического метода не только при
функциональных заболеваниях, но и при различных опухолевых и сосудистых новообразованиях ЦНС [2-4, 6].
Международная группа по изучению применения радиационной терапии в онкологии (RTOG) определила радиохирургический метод как прецизионное конформное
облучение небольших интракраниальных или спинальных
мишеней, локализуемых с помощью изображений высокого разрешения. Облучение, как правило, проводится однократно при жесткой фиксации в стереотаксической раме
или фиксирующем устройстве другого типа в сочетании с
системой навигации по изображениям. В качестве источников излучения используются ускорители заряженных частиц или радиоизотоп кобальта (Со60) [3-6].
Стандартом современного лучевого лечения, позволяющим проводить облучение максимально конформно и
точно, является применение стереотаксической техники
на линейных ускорителях с многолепестковыми коллиматорами, имеющими толщину лепестков не более 4 мм
[1]. Одной из последних установок для стереотаксического облучения является роботизированная система «Elekta
Axesse» производства Великобритании. Основным показанием к использованию этого линейного ускорителя
при интракраниальной патологии является наличие относительно небольших опухолей (диаметром не более 35
мм или объемом до 20,0 мл) с достаточно четкими границами, в том числе вблизи жизненно важных структур
(глаза, зрительного нерва, ствола мозга, хиазмы и др.).
Методика стереотаксического облучения требует
междисциплинарного подхода с привлечением целого
ряда специалистов (нейрохирурга, радиационного онколога, медицинского физика, рентгенолога и инженера).
Она состоит из нескольких этапов:
- диагностического, во время которого пациенту выполняется магнитно-резонансная томография (МРТ)
головного мозга с контрастным усилением, напряженностью поля не ниже 1,5 Т и толщиной среза 1,5-3 мм.
По результатам МРТ-исследования определяется объем
образования, рассчитывается доза, выбирается метод ее
подведения, анализируется дозовое распределение и оценивается риск лучевых повреждений критических органов;
- госпитального, на котором осуществляется иммобилизация пациента с помощью индивидуальной маски или
стереотаксической рамы.
Цель фиксации головы пациента заключается в том,
чтобы минимизировать изменения положения головы в
процессе лечения и задать систему координат, в которой
определяется положение патологического очага в пространстве.
После закрепления рамы или маски производится компьютерная томография (КТ) с использованием специальных локалайзеров, фиксирующихся к кольцу рамы или
маски. Сканирование проводится в режимах, позволяющих
104
получать тонкие (1-3 мм) срезы высокого качества. Это дает возможность задать систему координат, в которой определяется взаимное расположение патологического очага
и прилегающих структур головного мозга. Полученное
изображение со всей сопровождающей информацией переносится на специализированный компьютер, на котором
установлена планирующая система ERGO++ или XiO, где
уже хранятся изображения МРТ данного пациента.
Важным моментом является планирование, которое
заключается в разработке плана и подборе параметров
облучения. Последнее обеспечивает оптимальное трехмерное распределение дозы излучения с учетом индивидуальных особенностей пациента и его патологии.
Первым этапом планирования является считывание меток локалайзера, что обеспечивает привязку томографических координат к координатам рамы, т.е. получение
стереотаксических координат. В сложных случаях планирование лучевого лечения занимает несколько дней.
На следующем этапе пациента помещают на подвижный стол линейного ускорителя, к которому фиксируют
раму или маску. Затем к раме прикрепляют специальный
позиционер, представляющий собой прозрачный куб с нанесенной системой координат. После укладки и фиксации
больного дополнительно определяется точность укладки с
помощью системы XVI, которая корригируется системой
HexaPod. Сама процедура лечения занимает несколько
минут, происходит бесшумно и абсолютно безболезненно. Стереотаксическая лучевая терапия с применением
технологии жесткой фиксации проводится однократно с
разовой дозой от 12 до 18 Грей. На протяжении всего сеанса облучения пациент находится в полном сознании и
может общаться с медицинским персоналом через систему аудиовидеосвязи. Во время лечения стол с пациентом
и платформа, на которую установлен ускоритель, могут
осуществлять движение по дуге в 360° во взаимно перпендикулярных плоскостях. После окончания облучения
фиксирующая маска или рама снимается и больной отправляется в палату. В случае стереотаксического лечения
больной выписывается домой на следующие сутки.
Рез ю ме
В последнее время за рубежом и в нашей стране при
ряде нейроонкологических заболеваний, сосудистой и
функциональной патологии головного мозга все шире
применяются лучевые методы лечения. Одним из новых
методов лучевой терапии является стереотаксическая
методика облучения, которая обеспечивает достаточное
повреждающее воздействие на мишень (опухоль, артериовенозную мальформацию и пр.) с максимальной защитой
окружающих структур головного мозга. Благодаря появлению в клинической практике новых роботизированных
систем лучевой терапии показания к проведению облучения при опухолевой патологии головного мозга существенно расширяются.
В настоящей работе представлен первый опыт стереотаксического лечения менингиомы головного мозга на роботизированной системе «Elekta Axesse».
Ключевые слова: головной мозг, менингиома, стереотаксическое лучевое лечение, роботизированная система.
A.V. Vitko, V.L. Kovalenko, V.N. Serdyuk, E.V. Sivov,
A.A. Molokov, O.D. Mardashova, S.V. Aksenov,
A.S. Shapovalov
THE FIRST EXPERIENCE OF STEREOTACTIC
TREATMENT OF MENINGIOMA OF THE BRAIN
IN A ROBOTIC SYSTEM «ELEKTA AXESSE»
«The Ministry of Health of the Khabarovsk Territory»;
Khabarovsk Regional Clinical Center of Oncology, Khabarovsk
Summar y
In recent years, both abroad and in our country at a number of neural oncology diseases, vascular and functional pathology of the brain, are increasingly treated by radiation. One
of the new methods of radiation therapy is stereo-tactic irradiation technique, which provides enough damaging impact
on the target (tumor, arteriovenous malformation, etc.) with
the maximum protection of surrounding brain structures. The
implementation in the clinical practice of new robotic radiotherapy indications for irradiation of malignant brain pathology has been significantly expanding. This paper presents the
first experience of stereotactic treatment of meningioma of the
brain in a robotic system «Elekta Axesse».
Key words: brain, meningioma, stereotactic radiation therapy, robotic system.
В настоящей статье представлен первый опыт применения роботизированной системы «Elekta Axesse» на
Дальнем Востоке.
Больная Я., 1969 г.р., направлена нейрохирургом в Краевой клинический центр онкологии г. Хабаровска для лучевого лечения опухоли головного мозга. При обращении в
Онкоцентр 20.05.2010 предъявляла жалобы на головную
боль и головокружение. При сборе анамнеза установлено,
что пациентку головная боль и головокружение эпизодически беспокоили в течение последних 2 лет. За медицинской помощью не обращалась, лечилась самостоятельно
анальгетиками с временным эффектом. При осмотре состояние больной удовлетворительное. В неврологическом
статусе без очаговой и менингеальной симптоматики. По
Рис. 1. МРТ больной Я., до лечения (сагиттальный срез)
105
Рис. 4. Дозное распределение облучения у больной Я.
Рис. 2. МРТ больной Я., до лечения (аксиальный срез)
Рис. 3. Планирование лечения у больной Я.
Рис. 5. МРТ больной Я. через 7 мес. после лечения
(сагиттальный срез). Стабилизация опухоли
с наличием симптома “ликворной щели”
данным СКТ и МРТ головного мозга с контрастным усилением (рис. 1, 2), в левой теменно-затылочной области
выявлено округлое опухолевое образование, прилегающее к
серпу, диаметром 13 мм с четкими, ровными контурами и
небольшой перифокальной реакцией. Накопление контрастного вещества в опухоли однородное. Структуры мозга,
желудочки мозга, арахноидальные пространства не изменены. Сосуды головного мозга без патологии. Заключение
— менингиома левой теменно-затылочной области. По
данным осмотра окулиста — глазное дно без патологических изменений.
Учитывая удовлетворительное состояние пациентки, небольшой размер опухоли и ее локализацию, а также
отказ больной от оперативного лечения, решено провести стереотаксическое лечение на роботизированной
системе «Elekta Axesse». 28.05.2010 после наложения
стереотаксической рамы и планирования (рис. 3, 4) проведено стереотаксическое прецизионное конформное
облучение на ускорителе «Elekta Axesse» одной фракцией
в разовой очаговой дозе 18,0 Грей. Больная выписана на 2
сут в удовлетворительном состоянии.
При осмотре через 7 мес. после лечения состояние
больной удовлетворительное, отмечает значительное
уменьшение приступов головной боли. По данным МРТ
головного мозга с контрастным усилением от 17.12.2010
— размеры образования прежние, зоны перифокальных
реакций отсутствуют, определяется симптом «ликворной щели», что косвенно подтверждает начало регресса
опухоли (рис. 5, 6).
Таким образом, в настоящее время стереотаксическое
облучение является современным методом нехирургического лечения ряда внутричерепных новообразований.
106
применением установки «NO-VALIS» в лечении нейрохирургических больных // Вопр. нейрохирургии. - 2010.
- №1.- С. 4-12.
2. Bellerive M., Kooy H., Loeffler J. Linac radiosurgery at
the Joint Center for Radiation Therapy // Med Dosim. - 1998.
- Vol. 23. - P. 187-199.
3. Betti O., Derechinsky V. Irradiation stereotaxique
multifaisceaux // Neurochirurgie. - 1983. - Vol. 29. - P.295298.
4. Fabrikant J., Lyman J., Hosobuchi Y. Stereotactic
heavy-ion Bragg peak radiosurgery for intra-cranial vascular
disorders: method for treatment of deep arteriovenous
malformations // Br. J. Radiol. - 1984. - Vol. 57. - P. 479490.
5. Leksell L. The stereotaxic method and radiosurgery of
the brain // Acta. Chir. Scand. - 1951. - Vol. 102. - P. 316-319.
6. Leksell L. Stereotactic radiosurgery // J. Neurol.
Neurosurg. Psychiatry. - 1983. - Vol. 46. - P. 797-803.
Координаты для связи с авторами: Витько Александр Валентинович — министр здравоохранения Хабаровского края, тел.: 8(4212)-32-66-29; Коваленко Виталий
Леонидович — доктор мед. наук, и.о. гл. врача ККЦО,
тел.: 8(4212)-57-01-05; Сердюк Виталий Николаевич —
зам. гл. врача по медицинской части ККЦО, тел.: 8(4212)41-06-47; Сивов Евгений Валерьевич — врач-нейрохирург
отдела мед. физики ККЦО, тел.: 8(4212)-41-06-47; Молоков Алексей Анатольевич — зав. отделом медицинской
физики ККЦО, тел.: 8(4212)-41-06-47; Мардашова Ольга
Дмитриевна — врач-радиолог отдела мед. физики ККЦО, тел.: 8(4212)-41-06-47; Аксенов Сергей Владимирович — эксперт-физик отдела мед. физики ККЦО, тел.:
8(4212)-41-06-47; Шаповалов Александр Сергеевич —
врач-нейрохирург Краевой клинической больницы №2,
тел.: 8(4212)-22-12-08.
Рис. 6. МРТ больной Я. через 7 мес. после лечения
(аксиальный срез). Стабилизация опухоли
с наличием симптома “ликворной щели”
Роботизированная нейрохирургическая система линейный ускоритель «Elekta Axesse» — универсальное устройство, позволяющее междисциплинарной команде
проводить эффективную высокотехнологическую медицинскую помощь у нейроонкологических больных.
Ли те ра тура
1. Коновалов А.Н., Голанов А.В., Горлачев Г.Е. и
др. Стереотаксическая радиотерапия и радиохирургия с
УДК 616.81 - 002.2 - 053.4 - 021.144
О.Н. Солодовникова1, В.П. Молочный1, Н.Ю. Миропольская1, С.В. Константинов2
СЛУЧАЙ ЭНТЕРОВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ В ФОРМЕ
МЕНИНГОМИЕЛИТА У РЕБЕНКА В ВОЗРАСТЕ 3-Х ЛЕТ
Дальневосточный государственный медицинский университет1,
680000, ул. Муравьева-Амурского, 35, тел.: 8(4212)-32-63-93, e-mail: nauka@mail.fesmu.ru;
МУЗ «Детская инфекционная клиническая больница им. А.К. Пиотровича»2,
680003, ул. Прогрессивная, 2б, г. Хабаровск
По данным ВОЗ, энтеровирусные инфекции (ЭВИ)
являются регулярно регистрируемой в мире патологией.
В зависимости от возбудителя ЭВИ имеют вполне определенную долю в структуре общей инфекционной заболеваемости, составляющую около 4% от общего числа
зарегистрированных вирусных заболеваний. Сезонная
динамика заболеваемости летне-осенняя, с максимумом
заболеваний в августе (45,2%), однако единичные случаи
встречаются и в октябре-ноябре. Возрастная структура
заболевших для СВМ — 99,6% составляют дети до 15
лет [1, 2].
Вызывается заболевание энтеровирусами, которые
очень устойчивы во внешней среде. Источником инфекции является только человек — больной или здоровый
107
носитель. Энтеровирусы способны поражать многие органы и ткани человека (центральную и периферическую
нервную систему, сердце, легкие, печень, почки, желудочно-кишечный тракт, кожу, органы зрения). В связи с
этим наблюдаются различные формы заболевания. Наиболее распространенными является: серозный вирусный менингит, энтеровирусная лихорадка, или «летний
грипп», герпангина, энтеровирусная экзантема, геморрагический конъюнктивит, энтеровирусная диарея, миокардит [6, 7].
Наиболее частой регистрируемой формой энтеровирусной инфекции, по нашим данным, являлся серозный
менингит (66,1%). Клинические проявления серозного
менингита зависят от этиологического фактора, возраста
больных, количества клеток в ликворе и состава плеоцитоза. Клинические проявления различных клинических
вариантов заболевания в зависимости от серотипов возбудителей, возраста больных нуждаются в уточнении.
Исход заболевания, тяжесть клинических проявлений во
многом зависят от метаболического ответа систем макроорганизма, способности иммунной системы реагировать
на патоген [1, 3, 5].
Мы наблюдали течение энтеровирусной инфекции
(вызванной энтеровирусом Коксаки В4) у ребенка 3 лет в
форме менингомиелита с развитием вялого верхнего парапареза до плегии справа и проксимального левостороннего
верхнего монопареза и посчитали возможным представить
описание случая в виде выписки из истории болезни.
Богдан Н., 3 г., поступил в Детскую инфекционную
клиническую больницу (ДИКБ) им. А.К. Пиотровича
01.10., на 9 дн. болезни, с жалобами на лихорадку до
38°С, головную боль, боли в правой руке.
Из анамнеза болезни установлено, что с 23.09. по
28.09. ребенок переносил острую респираторную вирусную инфекцию, отмечался подъем температуры тела до
38°С, кашель, насморк. Лечился амбулаторно, получал
симптоматическую терапию, сумамед. С 28.09. вновь
отмечался подъем температуры тела до 38°С, получал
нурофен per os. 29.09. температура тела не повышалась.
30.09., на 8 дн. болезни, было повышение температуры
тела до 38°С и появились боли в правой руке. С 01.10.
мать ребенка заметила, что движения в правой руке
отсутствуют, и отмечались боли в левой руке. Температура тела держалась на цифрах 38,8°С. Мальчик был
осмотрен в ГУЗ «Перинатальный центр» неврологом и
направлен в ККБ № 2 для исключения объемного процесса
головного мозга и нарушения кровообращения в шейном
отделе позвоночника. Данная патология была исключена, и ребенок был направлен в ДККБ для диагностики
травмы плечевой кости и шейного отдела позвоночника.
Травматологическая патология была исключена, и мальчик госпитализирован в ДИКБ.
Из анамнеза жизни было установлено, что ребенок
рос и развивался по возрасту. Гемотрансфузий не получал. Травм и операций не было. Туберкулеза и венерических заболеваний в семье нет. Перенес ОРВИ и ветряную
оспу. Прививки получал по возрасту, от полиомиелита
последняя вакцинация в мае 2009 г.
Из эпидемиологического анамнеза известно, что был
в контакте с сестрой, накануне перенесшей вирусную
инфекцию. В водоемах не купался, воду пьет кипяченую,
бутилированную. За пределы края в течение последнего
Рез ю ме
В статье представлен случай развития верхнего вялого монопареза при энтеровирусном менингите у ребенка в
возрасте 3-х лет. Описана клиника развития заболевания
и особенности течения менингомиелита, как редкого проявления энтеровирусной инфекции.
Ключевые слова: энтеровирусная инфекция, менингит,
дети.
O.N. Solodovnikova, V.P. Molochniy, N.Y. Miropolskaya,
S.V. Konstantinov
THE CASE OF ENTEROVIRAL INFECTION
AS MENINGOMYELITIS IN THE 3 YEARS
OLD CHILD
Far Eastern state medical university;
Children Regional hospital, Khabarovsk
Summar y
The article presents the case of development of a severe paralysis due to enteroviral meningitis in a 3 years old child. The
authors described the clinical picture of the disease development and special features of meningomyelitis course as a rare
complication of enteroviral infection.
Key words: enteroviral infection, meningitis, children.
месяца не выезжал. Животных в доме нет. В контакте с
другими инфекционными больными не был.
При поступлении в приемное отделение ДИКБ состояние средней степени тяжести за счет проявлений
интоксикации и неврологической симптоматики. В сознании. Очаговой симптоматики нет. Менингеальные
симптомы положительные (ригидность мышц затылка
на 2 см, верхний Брудзинский). В правой руке движения
отсутствуют полностью, в левой руке сохраняются до
уровня локтевого сустава, в левом плечевом суставе —
ограничение движений. Чувствительность сохраняется
в обеих конечностях. Асимметрии тела нет. Глазные
щели d=s, фотореакции сохранены, катарального синдрома нет. По органам — без особенностей. Печень на
2 см выступает из-под края реберной дуги, селезенка не
увеличена. Рубчик БЦЖ 4 мм.
В общем анализе крови при поступлении (01.10.,
на 9 дн. болезни): гемоглобин — 143 г/л, эритроциты
— 4,8×1012/л, ЦП — 0,9 ед., лейкоциты — 14,6×109/л, п/я
— 1%, с/я — 73%, л. — 21%, мон. — 5%, СОЭ — 10 мм/ч.
При динамическом лабораторном наблюдении в анализе
крови сохранялся умеренный лейкоцитоз до 10,9×109/л,
п/я — 5%, с/я — 42%, л. — 45%, мон. — 8%, СОЭ — 6
мм/час. По клиническим показаниям и с диагностической
целью была сделана спинномозговая пункция. В анализе
ликвора от 01.10.: 209 кл. (лимфоцитов — 97, нейтрофилов —112), белок — 0,39 г/л. В динамике от 05.10. отмечается уменьшение цитоза до 37 кл., лимфоцитарного
характера на 13 дн. болезни. Полная санация наступает
11.10. на 19 дн. болезни. При посеве ликвора от 02.10. и
06.10. роста патогенных микробов нет. При исследовании кала методом ПЦР обнаружена РНК энтеровируса,
на культуре ткани — Коксаки-В4 от 02.10.10.
108
При проведении СКТ головного мозга и шейного отдела позвоночника патологии не выявлено. Ультразвуковое
исследование костей также без патологии.
Ребенок был осмотрен неврологом 04.10., на 12 дн.
болезни. Состояние средней степени тяжести за счет
поражения ЦНС. В сознании. Движения в правой руке
отсутствуют полностью, в левой сохранены движения
в кисти, в локтевом суставе. В руках справа снижение
мышечного тонуса, сухожильные рефлексы не вызываются, слева умеренное снижение мышечного тонуса,
очень вялый карпопедальный рефлекс. С ног — коленный,
ахиллов d<s. Болевая чувствительность сохранена. Менингеальные симптомы — ригидность мышц затылка,
верхний симптом Брудзинского. В динамике от 05.10.
(13 дн. болезни) положительной динамики со стороны
верхних конечностей нет. Отмечается снижение коленного и ахиллового рефлексов справа. Состояние при
этом удовлетворительное, самочувствие не нарушено.
Температура тела стойко нормальная.
Катарального синдрома нет. Ребенок активный,
аппетит сохранен. Рвоты нет. По органам без отрицательной динамики. ЧД 26 в мин, ЧСС 120 уд./мин.
Печень, селезенка не увеличены. Физиологические оправления в норме.
Осмотрен неврологом зав. ПНО ГУЗ «Перинатальный центр» 07.10. (15 дн. болезни). В динамике появились
движения в пальцах правой кисти. Рефлексы с правой
руки не вызываются, с левой живые. С ног: коленные
d<s,ахилловы оживлены, d=s. Брюшные живые d=s, подошвенные живые, d=s. Ограничение в левом плечевом
суставе. Походка не нарушена.
Заключение: менингомиелит. Синдром верхнего вялого парапареза до степени плегии справа.
Получал лечение: цефтриаксон 100 мг/кг в/м с 01.10.
пo 11.10; дексаметазон 1 мг/кг в/м с 01.10 no 06.10; затем преднизалон в дозе 1мг/кг per os с 06.10; диакарб,
аспаркам, альмагель, нейромультивит, виферон-1 №10,
актовегин 2,0 в/м №10, прозерин 0,05% - 0,3 в/м с 11.10.
пo 22.10. На фоне проводимой терапии состояние ребенка улучшилось, температура тела стойко нормальная.
Со стороны неврологической симптоматики — без положительной динамики. Выписан с улучшением под наблюдение невролога.
Через 4 мес. сохраняется парез справа и наметилась
атрофия мышц плеча.
Таким образом, приведенный пример характеризует
течение менингомиелита с развитием вялого парапареза справа до степени плегии при энтеровирусной Коксаки-В4 инфекции. Высокая тропность энтеровирусов к
нервной системе характеризуется многообразием клинических форм наиболее часто встречающихся поражений
нервной системы: серозных менингитов, энцефалитов,
полирадикулоневритов, невритов лицевого нерва [4, 8].
Ли т ер ат у р а
1. Протасеня И.И., Резник В.И. Энтеровирусный менингит у детей Хабаровска в конце XX столетия // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2003. - №2.
2. Лукашов А.Н. Роль рекомбинации и эволюции энтеровирусов // Микробиология. - 2005. - № 4.
3. Резник В. И. // Дальневост. журнал инфекц. патологии. - 2003. - №2.
4. Бондарев Л.С., Вяхирева И.В., Сошенко И.И. Эпидемическая вспышка Коксаки - В-инфекции // С учасi
инфекцïï. - 1999. - №2. - С. 69-73.
5. Учайкин Г.Ф., Протасеня И.Н., Резник Е.В. и др. //
Энтеровирусные менингиты у детей Хабаровска в конце
20-го столетия // Журнал эпидимиол. и инфекц. болезней.
- 2003. - № 2. - С. 42-46.
6. Kehle J., Roth В. et al. // S. Neurovirol. - 2003. Feb.
- Vol. 911. - Р. 126-128.
7. Bottner A. // Pediatr. Infect. Dis. J. - 2002 Dec. - Vol.
21 (12). - Р. 1126-1132.
8. Comel J.J., Antona D., Thourvenot D. // J. Clin.
Microbiol. Infect. Dis. - 2003. Mar. - Vol. 22, 3. - P. 191193.
Координаты для связи с авторами: Солодовникова
Ольга Николаевна — аспирант кафедры детских инфекционных болезней ДВГМУ; Молочный Владимир Петрович — доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой
детских инфекционных болезней ДВГМУ; Миропольская
Наталья Юрьевна — канд. мед. наук, ассистент кафедры
детских инфекционных болезней ДВГМУ; Константинов Сергей Витальевич — зав. отделением капельных
инфекций МУЗ «Детская инфекционная клиническая
больница» г. Хабаровска.
109
Обзоры литературы
УДК 616.3.39 : 613
П.Ф. Кику1, Л.Н. Нагирная2
ПРОБЛЕМЫ ЙОДДЕФИЦИТНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
У НАСЕЛЕНИЯ ДАЛЬНЕВОСТОЧНОГО РЕГИОНА
(АНАЛИТИЧЕСКИЙ ОБЗОР)
НИИ медицинской климатологии и восстановительного лечения — ВФ ДНЦ ФПД СО РАМН1;
Владивостокский государственный медицинский университет2,
пр. Острякова, 2, тел.: 8(4232)-27-26-87, г. Владивосток
Изучение распространенности йоддефицитных заболеваний (ЙДЗ) на территории Дальнего Востока наиболее интенсивно проводилось в XX в. и продолжается в
настоящее время. Для дальневосточников проблема зобной эндемии остается актуальной, так как в биосфере
содержится недостаточное количество йода (20-80 мкг).
Группа ученых в 1966-1968 гг. обследовала 11 150 чел.,
проживающих в Хабаровском крае и Амурской области, на предмет выявления йоддефицитных заболеваний,
среди них 41,3% мужчин, 58,7% женщин, 46,6% подростков, в том числе 21,7% мальчиков и 24,9% девочек [16].
Частота эндемического увеличения щитовидной железы
(ЩЖ) была значительной — 58%. Наиболее пораженными признаны лица в возрасте от 13 до 17 лет. Показателем тяжести эндемии являлось наличие эндемической
глухонемоты и эндемического кретинизма. Эта экспедиция из-за специфики очагов распространения назвала
эндемичный зоб «амурским зобом». Повторное исследование заболеваемости эндемическим зобом населения
Амурской области в 1984-1993 гг. констатировало увеличение его распространенности в 2,2 раза (с 33,6 до 73,
78 на 1000 осмотренных жителей), а пораженность зобом
возросла в 1,8 раза (от 0,9 до 1,62‰). Рост заболеваемости характерен для всех контингентов населения: распространенность зоба среди взрослых увеличилась в 1,1 раза,
среди школьников — в 1,8 раза, среди дошкольников — в
9,5 раза. Наибольший прирост заболеваемости отмечен у
детей, так как они составляют наиболее уязвимую часть
населения в отношении неблагоприятных зобогенных
факторов [16].
В работах В.А. Филонова, Ю.Г. Ковальского (2004),
С.М. Дрюцкой (2005) показано, что ряд специфических
и экологических особенностей Хабаровского края влияет на частоту встречаемости йоддефицита [9, 25]. Так,
многолетнее воздействие метилмеркаптана на ЩЖ привело к возникновению в г. Амурске зобной эндемии ан-
тропогенного характера тяжелой степени напряжения.
С учетом выделенных климатогеографических зон наименьшее содержание йода в объектах окружающей среды и продуктах питания характерно для северной зоны,
наибольшее - для южной зоны Хабаровского края, где у
населения отмечается йодная недостаточность легкой и
умеренной степени тяжести.
Выборочные исследования женщин и новорожденных
в 9 наиболее заселенных дальневосточных районах включали центральную (Комсомольск-на-Амуре, Амурск, Нерюнгри), южную (Биробиджан, Хабаровск), прибрежную
(Николаевск-на-Амуре, Ванино), островные (Петропавловск-Камчатский, Оха) территории, на которых проживает 2/3 общей численности населения Дальнего Востока.
Установлено, что йоддефицит отсутствует только у жителей Петропавловска-Камчатского [20]. У практически
здоровых женщин в конце физиологически протекающей
беременности в раннем послеродовом периоде, а также у
их новорожденных детей выявляется неадекватная обеспеченность йодом. Причем на большинстве обследованных территорий (7 из 9) обеспеченность детей йодом в
перинатальный периоде была лучше, чем у их матерей.
При этом преобладала легкая степень дефицита йода, и
лишь на территории Биробиджана у новорожденных выявлен среднетяжелый йодный дефицит. У матерей на 4
территориях (Оха, Комсомольск-на-Амуре, Биробиджан,
Ванино) установлен среднетяжелый дефицит, а на территории Амурска — тяжелый. Различие в обеспеченности
йодом населения Дальнего Востока объясняется большой
протяженностью территории, неодинаковой степенью
индустриализации, климатогеографическими особенностями, а следовательно, и образом жизни, характером питания отдельных категорий населения.
Дефицит йода встречается в любых поселениях, но
особенно он выражен в сельской местности, что связано
как с социально-экономическими причинами, так и с оп110
ределенными традициями питания на селе [17]. Сельские
жители Еврейской автономной области в большей степени подвержены риску иметь йоддефицитные заболевания, чем городское население, хотя данные официальной
медицинской статистики это не подтверждают. На территории Еврейской автономной области зафиксирован
йоддефицит средней тяжести: более 80% населения подвержено риску развития ЙДЗ, у сельских жителей этот
показатель достигает 86% [2].
Эпидемиологические исследования на территории
о. Сахалин выявили снижение ренальной экскреции йода у детей школьного возраста (8-12 лет) в 68% случаев
всех обследованных. Показатель медианы соответствовал легкой степени йодной недостаточности — 78 мкг/л,
и колебался от 51 до 117 мкг/л в различных населенных
пунктах острова [18]. На распространенность ЙДЗ оказывают влияние социально-экономический статус и гигиеническая грамотность населения. При проведении
клинико-гигиенического исследования у гимназистов
г. Южно-Сахалинска медиана экскреции йода с мочой
составила 117 мкг/л, у учащихся средней школы отмечен
легкий дефицит потребления йода (медиана — 79 мкг/л).
Распространенность йоддефицитных заболеваний
зависит от национальных особенностей населения, проживающего в одной биогеохимической провинции. Обследованные дети коренных народов, преимущественно
нивхов, на территории Хабаровского края имели больший дефицит йода, чем дети некоренные, — медиана 44
и 52 мкг/л соответственно. Медиана йодурии у местных
взрослых жителей была больше, чем у пришлых, и составляла 54 и 48 мкг/л соответственно, что, возможно,
обусловлено особенностями образа жизни [9].
При обследовании корейского населения о. Сахалин
медиана концентрации йода в моче составила 92 мкг/л.
Дети-корейцы в основном имели нормальный уровень
йодурии или легкий дефицит йода. Отсутствие увеличения ЩЖ у лиц корейской национальности исследователи объясняли двумя основными причинами: характером
питания (ежедневное меню корейцев включало рыбу и
морепродукты) и/или генетической резистентностью к
действию зобогенных факторов [18].
В исследованиях Н.В. Зайцевой и соавт. выявлено,
что популяционный уровень физиологической гиперплазии ЩЖ среди взрослого населения г. Магадана, по
данным УЗИ, достигал 73,8% у мужчин и 40% у женщин,
что свидетельствует о напряжении тиреоидной системы в
условиях сложившихся природно-экологических факторов [10]. Уровень диффузного зоба составлял 14,5% для
мужчин и 17,4% для женщин, что соответствует критериям зобной эндемии. Среднепопуляционный объем ЩЖ
находился в прямой зависимости от времени проживания
на Севере.
Особый практический и научный интерес представляет изучение проблемы эндемического зоба в прибрежных
районах, где ввиду биогеохимических особенностей окружающая среда должна содержать достаточное количество
йода. Таким природным объектом, в связи с географическим расположением, является Приморский край, традиционной пищей населения края, особенно побережья, должна
быть рыба и морепродукты. Вместе с тем исследования
показывают, что в рационе питания ее жителей потребление рыбы и морепродуктов, богатых йодом, недостаточно
Рез ю ме
За последние 10-15 лет заболевания щитовидной железы стали самой распространенной эндокринной патологией. Особенно чувствительны к недостатку йода дети и
подростки, беременные женщины. Диапазон проявлений
йоддефицитных заболеваний широк и зависит от периода
жизни, во время которого эти заболевания проявляются.
Наиболее неблагоприятные последствия возникают на
ранних этапах становления организма — от внутриутробного периода до полового созревания. Многогранность и
сложность влияния природных факторов на деятельность
щитовидной железы не может объяснить их механизмы с
упрощенных позиций, но и учесть многочисленные факторы — довольно сложная задача. Дифференцированные
подходы при планировании и проведении профилактических мероприятий по ликвидации йоддефицитных заболеваний обусловлены формированием территориальных
особенностей тиреоидной патологии. Профилактика вторичного йоддефицита с позиций мультивзаимодействия
экологических, физиологических и социальных факторов
должна носить комплексный характер.
Ключевые слова: йоддефицитные заболевания, профилактика.
P.F. Kiku, L.N. Nagirnaja
PROBLEMS OF IODINE DEFECIENCY DISEASES
IN THE POPULATION OF THE FAR EAST REGION
Scientific research institute medical climatology
regenerative treatment - VF DNC FPD FROM
Russian Academies of Medical Science;
Vladivostok state medical university, Vladivostok
Summar y
For the last 10-15 years the disease of the thyroid gland has
become the most widespread endocrine pathology. Children
and the teenagers, pregnant women are especially sensitive to
lack of iodine. The range of iodine diseases is wide and depends
on the period of life, when they develop. The most adverse consequences arise at early stages of an organism development
- from the intra-uterine period until puberty. Many-sided nature and complexity of influence of natural factors on activity
of the thyroid gland can not explain their mechanisms from the
simplified positions but require to take into account numerous
factors of this complicated problem. Differential approaches to
planning and realization of preventive actions for liquidation
iodine deficit diseases are caused by formation of territorial
features of thyroid pathologies. Preventive measures of secondary iodine diseases are to be formed including complex ecological, physiological and social factors.
Key words: deficit, iodine diseases, preventive measures.
[23]. Насыщенность окружающей среды Приморья органическим йодом нивелируется особенностями характера
питания и снижением уровня жизни людей, негативными
изменениями экологической ситуации, что также влияет
на состояние здоровья населения. Поэтому в течение последних лет отмечается рост патологии ЩЖ и, в частности,
диффузного эндемического зоба [1].
111
магния, железа, бария, солей аммония; аутоиммунного
тиреоидита — катионов магния, кальция и полифосфатов; диффузного эндемического зоба — катионов магния, кальция, железа, марганца и нитратов [14].
Обнаруженные повышенные значения тиреотропного
гормона (ТТГ) в крови новорожденных в Приморском
крае не соответствовали результатам индикаторов, характеризующих распространенность ЙДЗ. Это объяснимо
с позиций современного представления о повышенной
чувствительности гипофизарно-тиреоидной системы в
неонатальном периоде к неблагоприятным воздействиям
внешней среды [5].
Исследование врожденного гипотериоза с помощью
неонатального скрининга, выполненное в 26 городах и
районах Приморского края (1999-2000 гг.), охватило 92 %
новорожденных [26]. Уровень ТТГ у новорожденных в 5
районах края (Дальнегорск, Находка, Уссурийск, Кировский и Михайловский районы) свидетельствовал об умеренной зобной эндемии на 3 территориях (Дальнереченск,
Октябрьский и Ольгинский районы) — содержание ТТГ
на уровне 5 мЕД/л в крови новорожденных встречалось
менее чем в 3% случаев, что говорило о нормальной йодной обеспеченности населения. На остальных 18 территориальных образованиях показатель зобной эндемии
соответствовал ее незначительной распространенности.
Одновременно было установлено, что критерий повышения ТТГ в крови новорожденных находится в явном
противоречии с совокупностью всех других индикаторов
тяжести йодной эндемии. Этот факт является доказательством того, что не только дефицит йода может быть
причиной повышения неонатального ТТГ, но и другие
струмогенные факторы, в том числе экологическая обстановка. В целом по Приморскому краю встречаемость
в крови уровня ТТГ более 5 мЕД/л составляет 11,3% по
международным критериям, это свидетельствует о незначительном распространении.
Исследования, проведенные в Хабаровском крае
(2002-2003 гг.), также констатировали о противоречии
между степенью тяжести йодного дефицита и выраженностью других клинических и биохимических индикаторов зобной эндемии на отдельных территориях края
[9, 25]. Высокая частота заболеваний ЩЖ, связанных с
нарушением ее функции, зависит oт многих причин. К
числу их относятся недостаточное поступление йода в
организм и техногенное загрязнение окружающей среды,
а близость к морскому побережью не имеет доминирующего значения [1].
При различных вариантах эндемического зоба нередко наблюдаются морфологические признаки аутоиммунного процесса. Распространенность аутоиммунной
тиреоидной патологии в разных странах колеблется от
0,1 до 1,2%, а у женщин старше 60 лет — до 6-11%. Соотношение болеющих мужчин и женщин составляет 1:4 1:8 [4, 24]. В Приморском крае максимальные показатели
заболеваемости аутоиммунным тиреоидитом обнаружены у жителей городов Владивостока, Спасска-Дальнего
(критическая экологическая ситуация) и Партизанска
(напряженная экологическая ситуация), а также Тернейского и Кировского районов (относительно благоприятная
экологическая ситуация). Однако анализ заболеваемости
ЩЖ, обусловленной йодной недостаточностью и распространенностью аутоиммунного тиреоидина на об-
При использовании в качестве критерия медианы тиреоглобулина установлено, что города и районы
Приморского края, различные в йодном обеспечении
(прибрежные, континентальные и переходные), имели
одинаковую напряженность эндемического процесса и
соответствовали, согласно международным критериям,
легкой степени йодурии [1]. Исследования, проведенные
на территории края в 2000-2004 гг. с использованием
критериев ВОЗ, обнаружили особенности йоддефицита у
населения в зонах с различной экологической ситуацией
[13]. Умеренная степень йодного дефицита характерна
для территорий с высокоразвитой промышленностью, напряженной экологической ситуацией и низким содержанием йода. Легкая степень йодного дефицита отмечается
в городах и районах с менее выраженной промышленной
инфраструктурой, относительно благоприятной экологией и расположенными на морском побережье с высоким
содержанием йода в окружающей среде. Встречаемость
заболеваний ЩЖ у населения Приморского края не совпадает с йоддефицитными зонами. В северо-западных
территориях, наиболее обедненных йодом, и в юго-восточных районах, где содержание в окружающей среде
его максимальное, уровень заболеваемости примерно
одинаков и составляет 422,7 и 390,1 на 100 тыс. населения соответственно.
Распространение ЙДЗ связано со степенью экологического напряжения. Эндемическими территориями в
крае являются зоны Приханковья, юга Приморья и морского побережья, наиболее неблагополучные в экологическом отношении. На структуру тиреоидной патологии
оказывает значительное влияние степень йоддефицита.
На территориях, характеризующихся выраженным йоддефицитом, преобладает диффузный нетоксический зоб.
В прибрежных геохимических зонах с наибольшим содержанием йода в окружающей среде высок уровень заболеваемости аутоиммунными тиреоидитами.
Распространение различных нозологических форм
заболевания ЩЖ у взрослых и подростков зависит не
только от геохимических, экологических, но и от биоклиматических условий проживания. Диффузный эндемический зоб чаще всего встречается в континентальной
биоклиматической зоне, субклинический гипотиреоз
— в прибрежной, многоузловой эндемический зоб — в
переходной биоклиматический зоне. Выявленная закономерность обусловлена срывом механизмов адаптации
у человека, когда критическое и напряженное экологическое состояние окружающей среды вызывает угнетение ферментов окислительного дезаминирования, что
снижает стрессоустойчивость, адаптационный потенциал организма и способствует развитию ЙДЗ. В процессе
исследований установлены различные степени корреляционной связи между концентрацией химических элементов в почве и уровнем патологии ЩЖ у взрослых и
подростков: никель — r=0,36, цинк — r=0,37, мышьяк
— r=0,47, серебро — r=0,51, кадмий — r=0,42, свинец
— r=54 [14]. На высокий уровень заболеваемости ЩЖ
влияют мышьяк, свинец и кадмий, которые обладают выраженной токсичностью. Установлена связь различных
нозологических форм патологии ЩЖ с химическим составом питьевых вод. Высокий уровень распространения
субклинического гипотиреоза связан с общей жесткостью воды, с содержанием ионов кальция, меди, марганца,
112
следованных территориях Приморья в 2000-2003 гг.,
достоверной связи патологии ЩЖ с экологической ситуацией не выявил [15].
По мнению некоторых ученых, говорить об эпидемиологии собственно аутоиммунного тиреоидита невозможно, так как таких данных в мировой литературе нет.
Распространенность носительства антитиреоидных антител достигает 26% у женщин и 9% у мужчин, при этом
аутоиммунный тиреоидит развивается у 3-6% лиц женского пола и у 1% мужского. Только у женщин старше 60
лет распространенность гипотиреоза (включая субклинический), по данным отдельных исследований, может достигать 15-20%. Таким образом, не всякое носительство
антител завершается гипотериозом [1, 6].
Одним из проявлений йоддефицита являются сердечно-сосудистые заболевания. Методом корреляционных плеяд получено представление о межсистемных
взаимодействиях, характеризующих риск развития
сердечно-сосудистой патологии у молодых мужчин с
йоддефицитом, проживающих в Приморском крае [3].
Установлено, что на фоне ЙДС первостепенное влияние
на сердечно-сосудистую систему оказывают изменения
процессов липопероксидации и содержание в крови Sе и
Zn. Прогнозными связями 2-го порядка являются липидтранспортная система, функциональная активность ЩЖ
и содержание в крови Fe+ и Сu+. Степень напряженности межсистемных взаимодействий при йоддефиците
зависит oт отягощенной наследственности по сердечно-сосудистым заболеваниям, заболеваниям обмена веществ (ожирение, сахарный диабет 2 типа). Полученные
данные указывают на необходимость проведения уже в
возрасте 18-21 г. соответствующих профилактических
мероприятий по коррекции как доказанных факторов
риска, так и недостаточности йода.
Высокая частота заболеваний ЩЖ, связанных с нарушением ее функции, зависит от многих причин. К
числу их относятся недостаточное поступление йода в
организм и техногенное загрязнение окружающей среды,
а близость к морскому побережью не имеет доминирующего значения [1]. В этой связи организация питания
населения в йоддефицитном регионе имеет важное значение для восполнения потребности организма человека
в йоде. Содержание йода в организме напрямую зависит
от того, насколько богаты им продукты, потребляемые в
пищу. С ними человек может получить около половины
суточной дозы этого элемента. Количество йода в обычных пищевых продуктах невелико — 4-15 мкг%, но существуют такие, которые являются носителями больших
количеств йода. К ним относятся морепродукты, морские водоросли. Возместить суточную потребность в йоде только за счет дополнительного включения в рацион
каких-либо определенных продуктов, не обогащенных
йодом специально, возможно, но при этом возникают
определенные трудности: необходимы кардинальные
изменения привычного рациона питания, значительные
финансовые затраты. Кроме того, диета не позволит добиться необходимого строго дозированного потребления
йода, так как его содержание в отдельных и по-разному
приготовленных продуктах может значительно варьировать. Содержание йода в продуктах питания может снижаться из-за низкого уровня микроэлемента в почве, что,
соответственно, приводит к сниженному содержанию
йода в овощах и других возделываемых культурах, а также содержание йода может значительно варьировать и от
сезона к сезону (особенно это касается молочных продуктов) [4, 19].
Количество микроэлементов в продуктах питания
также зависит от режима хранения, транспортировки и
способа технологической переработки. Так, например,
морепродукты (большинство сортов рыбы и беспозвоночных) являются богатыми источниками йода, но соединения йода в основном водорастворимы, и в процессе
размораживания (особенно многократного) происходит
их вымывание. Такой процесс характерен для уличной
(лоточной) торговли. Поэтому фактическое содержание
микроэлементов в пищевых продуктах, особенно йода,
значительно ниже данных «Справочника таблиц химического состава пищевых продуктов» [12].
Установлено, что на распространение зоба отрицательное влияние оказывает неполноценное, однообразное питание (даже у жителей приморских территорий с
достаточным содержанием йода). Особенно негативно
сказывается дефицит белков, витаминов, недостаточное
поступление в организм брома, цинка, кобальта, меди,
молибдена, а также неправильное соотношение микроэлементов (избыток фтора, марганца, хрома) [1].
В местностях с жесткой водой при одинаковом содержании йода в почве увеличение ЩЖ встречается чаще.
Высокие концентрации нитратов в питьевой воде также
являются усугубляющим фактором в этиологии эндемического зоба на фоне даже легкой недостаточности йода
[7, 8]. Известны исследования по йодированию водопроводной воды, чая, хлеба, различных видов масла, соли,
молочных продуктов. Опыт использования йодирования
воды и продуктов в регионе с умеренным и легким дефицитом йода свидетельствовал о его высокой эффективности [29]. Изучена возможность использования в
питании белковой добавки с йодом, получаемой из водоросли филлофоры ребристой, добываемой в Черном
море. Проводились работы по повышению концентрации йода в растительной пище и кормах путем введения
в почву удобрений и подкормок, в животных продуктах
— обогащением подкормки кур, коров и кроликов водорослями и рыбной мукой [19].
Все способы увеличения потребления йода населением эндемичных районов имеют свои преимущества и недостатки. Самым надежным источником йода являются
морепродукты и йодированная соль, применяемая длительно и регулярно [21, 22].
Для коррекции состояния здоровья населения, связанного с йоддефицитом, важное значение имеют профилактические мероприятия. Опыт профилактики ЙДС
накапливался в разных странах в течение многих десятилетий и в настоящее время может быть успешно использован на популяционном, групповом и индивидуальном
уровнях. Качество жизни населения страны непосредственно зависит от уровня потребления йода. В странах,
где проблема йодного дефицита решена путем эффективной йодной профилактики, не приходится тратить дополнительные средства на обследование и лечение больных
ЙДС, на выплаты пособий по больничным листам и инвалидности, на покупку дорогостоящих лекарств и содержание домов для инвалидов и интернатов для умственно
отсталых. Страны, где ЙДС остаются серьезной пробле113
мой здравоохранения, отличаются низким уровнем экономического развития, несовершенством политической
системы, высокой смертностью населения, низким качеством жизни [17].
В целях устранения йоддефицита суточную потребность организма в йоде рекомендуется восполнять дифференцированно: младенцам младше 1 г. — до 50 мкг/сут,
детям до 2 лет — 90 мкг/сут, детям до 12 лет — 90-120
мкг/сут, молодым людям и подросткам — 150 мкг/cyт,
беременным и кормящим женщинам — 250 мкг/сут, женщинам репродуктивного возраста (15-49 лет) — 150 мкг/
сут, женщинам в менопаузе — 150 мкг/сут, людям пожилого возраста — 100 мкг/сут (2007 г.) [29].
Существует ряд традиционных способов профилактики и комплексного лечения ЙДС: использование в питании продуктов, богатых йодом; применение различных
препаратов йода и БАД, содержащих йод; обогащение
йодом продуктов массового потребления, в том числе
включение в рацион йодированной соли. При организации йодной профилактики следует учитывать специфику
йода как микронутриента. В организме он практически
не имеет значимого по количеству депо, следовательно,
для профилактики нарушений здоровья и развития детей
в йоддефицитных регионах йод должен поступать в организм регулярно [28]. Вместе с тем известно, что слишком
высокое потребление йода увеличивает частоту аутоиммунных заболеваний ЩЖ. Поэтому постоянно принимать
большие дозы йодсодержащих препаратов не следует,
особенно лицам старшей возрастной группы [5].
В зависимости oт уровня йодного обеспечения и дисбаланса микроэлементов, профилактика и корректировка
ЙДС у детей и взрослых должна носить дифференцированный характер, с учетом комплексного воздействия
струмогенных факторов различного генеза. Комплексная
профилактика и терапия на базе целевого сочетания элиминационных, восполнительных и заместительных технологий может дать более глубокий медико-социальный
эффект по сравнению с традиционными методами [11]. В
условиях экологического загрязнения в лечении используются препараты тиреоидных гормонов в адекватных
дозах. Главным в профилактике эндемичного зоба является улучшение экологической ситуации в регионах, а не
только компенсация природного йодного дефицита [21].
Для 90% охвата населения России физиологическими
методами йодной профилактики предлагается постепенно реализовать программу преодоления ЙДС, состоящую
из трех этапов. На первом этапе необходимо проведение социального маркетинга в регионе и активная пропаганда известных методов йодной профилактики. На
втором этапе предлагается осуществить групповую
профилактику среди критических групп населения с помощью специальных йодированных препаратов или витаминно-минеральных комплексов, провести коррекцию
микроэлементозной недостаточности. Третий этап предполагает максимально полное обеспечение населения йодированной солью как на уровне семьи, так и в пищевой
промышленности; широкое использование йодных добавок к кормам скоту для повышения содержания йода в
молоке и мясе [29].
Необходимость адекватного использования дифференцированных подходов при планировании и проведении профилактических мероприятий по ликвидации ЙДС
обусловлена формированием территориальных особенностей тиреоидной патологии. В этой связи разработана
концептуальная модель коррекции для ЙДЗ конкретной
территории с учетом роли различных антропобиогеохимических факторов, климатогеографических условий и
степени экологического напряжения [1]. Для достижения
более эффективного медико-социального воздействия
они должны проводиться с учетом приоритетных показателей формирования ЙДЗ у населения. Профилактика
вторичного йоддефицита с позиций мультивзаимодействия экологических, физиологических и социальных
факторов должна носить комплексный характер.
Ли т ер ат у р а
1. Андрюков Б.Г., Семенова В.В., Кику П.Ф. Экологогигиеническая оценка распространения йоддефицитных
состояний у населения Приморья. - Владивосток: Дальпресс, 2005. - 304 с.
2. Антонов М.С. Йоддефицит в Еврейской автономной области: биогеохимическая обусловленность и влияние на здоровье населения: автореф. дис. ... канд. биол.
наук. - Владивосток, 2005. - 19 с.
3. Антонюк М.В., Веремчук Л.В., Симонова И.Н. Йоддефицит как фактор риска развития кардиоваскулярной
патологии у юношей // Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения: сб.
мат. Рос. конф. - Новосибирск, 2007. - С. 9-10.
4. Велданова М.В., Скальный А.В. Йод - знакомый и
незнакомый. - Петрозаводск, 2004.- 185 с.
5. Волкова А.Р. Йоддефицит: миф или реальность //
СПб. врачеб. ведомости. - 2002. - №2. - С. 43-45.
6. Герасимов Г.А., Свириденко П.Ю. Йоддефицитные
заболевания. Диагностика, методы профилактики и лечения // Тер. архив. - 1997. - Т. 69, №10. - С. 1-3.
7. Рахманин Ю.А., Кирьянова Л.Ф., Михайлова Р.И. и
др. Гигиенические и технологические решения проблемы
устранения йодного дефицита путем йодирования питьевой воды // Вестник Рос. акад. мед. наук. - 2001. - №6.
- С. 25-31.
8. Дедов И.И., Дедов В.И. Чернобыль, радиоактивный
йод — щитовидная железа. - М., 1996. - С. 2-12.
9. Дрюцкая С.М. Медико-экологическая оценка йодной недостаточности территории Хабаровского края в
условиях природного дефицита: автореф. дис. ... канд.
биол. наук. - Владивосток, 2005. - 22 с.
10. Ефимова Л.В. Экологически обследованные морфологические особенности щитовидной железы у жителей Магадана: автореф. дис. ... канд. биол. наук. - М.,
2000. - 25 с.
11. Зайцева Н.В., Землянова М.А., Кирьянов Д.А. Выявление особенностей формирования йоддефицитных
состояний у детей в условиях воздействия экологических
факторов малой интенсивности (на примере Пермской
обл.) // Вестник Рос. академии мед. наук. - 2001. - №6.
- С. 39-45.
12. Зинчук С.Ф., Парменова Е.В. Характеристика зобной эндемии в Кузбассе // Гигиена и санитария. - 2001.
- №1. - С. 57-60.
13. Кику П.Ф., Андрюков Б.Г., Горборукова Т.В. и др.
Эколого-гигиенические аспекты распространения заболеваний щитовидной железы в Приморском крае // Гигиена и санитария. - 2008. - №6. - С. 83-86.
114
14. Кику П.Ф., Андрюков Б.Г., Шитер Н.С. Влияние
химического состава почв на заболеваемость щитовидной железы у населения Приморского края // Здоровье
населения и экология: состояние, проблемы, пути решения: мат-лы XVII науч.-практ. конф. - Новокузнецк, 2007.
- С. 146-149.
15. Кику П.Ф., Андрюков Б.Г., Шитер Н.С. Оценка
распространения аутоиммунного тиреоидита в связи с
экологическим состоянием территорий Приморского края
// Дальневосточная весна - 2008: мат-лы междунар. науч.практ. конф. в области экологии и безопасности жизнедеятельности. - Комсомольск-на-Амуре, 2008. - С. 275-276.
16. Мешалкина С.Ю., Гацан В.В. Заболеваемость эндемическим зобом в Дальневосточном регионе // Здравоохранение РФ. - 1996. - №2. - С. 23-25.
17. Дедов И.И., Свириденко Н.Ю., Герасимов Г.А. и
др. Оценка йодной недостаточности в отдельных регионах
России // Пробл. эндокринол. - 2000. - Т.46. - №6. - C. 3-7.
18. Оценка йодной обеспеченности и частоты зоба у
детского населения Сахалинской области: отчет (о скрининговом исследовании) ЭНЦ РАМН. - М., 1999. - 8 с.
19. Покровский В.И., Романенко Г.А., Княжев В.А. и
др. Политика здорового питания: федеральный и региональный уровни. - Новосибирск: Изд-во Сиб. ун-та, 2002.
- С. 175-190.
20. Сенькевич О.А., Ковальский Ю.Г., Сиротина З.В.
Перинатальный дефицит йода на Дальнем Востоке //
Вопросы питания. - 2008. - Т.7. - №5. - С. 65-68.
21. Терещенко И.В., Бармина Э.Э. Вопросы лечения и
профилактики эндемического зоба школьников в связи с
ухудшением экологических условий // Педиатрия. -1997.
- №5. - С. 78-82.
22. Трошина Е.А., Платонова Н.М. Метаболизм йода
и профилактика йоддефицитных заболеваний у детей и
подростков // Вопросы современной педиатрии. - 2008.
- Т.7. - №3. - С. 66-75.
23. Трунова И.Е., Ланардин М.П., Кику П.Ф. Характеристика фактического питания городского и сельского населения Приморского края // Здоровье населения и среда
обитания. - 2008. - №9 (180). - С. 15-18.
24. Фадеев В.В., Мельниченко Г.А., Герасимов Г.А.
Аутоиммунный тиреоидит. Первый шаг к консенсусу //
Пробл. эндокринол. - 2001. - Т.47. - №4. - С. 7-13.
25. Филонов В.А., Ковальский Ю.Г. Оптимизация
профилактических и реабилитационных мероприятий
среди детей с йоддефицитными и эколого-зависимыми
заболеваниями на территории зобной эндемии // Дальневост. мед. журнал. - 2004. - №3. - С. 14-17.
26. Шапкина Л.А., Касаткина Э.П. Эпидемиология
йоддефицитных заболеваний в Приморском крае по результатам скрининга врожденного гипотериоза // Рос. педиатр. журнал. - 2002. - №6. - С. 35-39.
27. Шилин Д.Е. Эндемический зоб у детей и подростков Российской Федерации: диагностика, лечение,
профилактика в условиях дефицита йода // Педиатрия:
consilium medicum. - 2005. - №2. - С. 59-65.
28. Щеплягина Л.А. Новые возможности профилактики нарушений здоровья детей в йоддефицитном регионе
// Рос. педиатр. журнал. - 1999. - №4. - С. 11-15.
29. Щеплягина Л.А. Проблемы йодной профилактики
в современных условиях // Гигиена и санитария. - 2000.
- №5. - С. 49-52.
Координаты для связи с авторами: Кику Павел Федорович — доктор мед. наук, канд. техн. наук, профессор,
зав. лабораторией медицинской экологии НИИ медицинской климатологии и восстановительного лечения
- Владивостокский филиал ДНЦ ФПД СО РАМН, тел.:
8(4232)-34-55-02, e-mail: lme@list.ru; Нагирная Людмила Николаевна — канд. мед. наук, доцент кафедры ФПК
и ППС медико-профилактического факультета ВГМУ,
тел.: 8(4232)-45-13-40.
УДК 616.43 - 006 - 07 - 053.2 (048.8)
О.Б. Сиротина
ВИЗУАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОПУХОЛЕЙ ТИМУСА У ДЕТЕЙ
Дальневосточный государственный медицинский университет,
680000, ул. Муравьева-Амурского, 35, тел.: 8(4212)-32-63-93, e-mail: nauka@mail.fesmu.ru;
НУЗ «Дорожная клиническая больница ст. Хабаровск-I» ОАО «РЖД»,
680022, ул. Воронежская, 49, тел.: 8(4212)-98-03-58 г. Хабаровск
Клеточное разнообразие структуры тимуса (Тм) объясняет морфологическое различие опухолей, развивающихся из клеток данного органа. В 1900 г. Grandomme
и Schminke впервые предложили называть все опухоли
Тм термином «тимома» для определения любой опухоли, расположенной внутри Тм, независимо от гистогене-
за и степени злокачественности. В конце 40-х гг. было
рекомендовано выделять четыре гистологических варианта: тимома преобладающе эпителиального типа, лимфоцитарного типа, смешанного (лимфоэпителиальные
тимомы) и веретеноклеточного типа. Однако термин «тимома» являлся явно недостаточным, так как не отражал
115
разнообразие опухолей Тм и их гистогенез, а лишь указывал на тканевое происхождение [18].
В 70-х гг. термин «тимома» ограничили новым определением — как «новообразований, возникающих из эпителиальных клеток Тм без цитологической атипии» [40].
Был разъяснен ряд неправильных понятий, возникающих
в литературе из-за гетерогенности морфологических
структур первичных новообразований Тм. Существует
множество классификаций опухолей, развивающихся из
клеток Тм, основанных на различных принципах и отражающих развитие представлений о патогенезе этих новообразований и сложность их верификации [18]. В связи с
отсутствием общепринятой классификации опухолей Тм,
литературные данные об их частоте варьируют от 5 до
33% новообразований средостения [6, 18, 22].
Тимомы являются органоспецифическими опухолями
Тм, гистогенез которых связан с эпителиальными клетками паренхимы без цитологической атипии [6, 8, 18, 41].
Эпителиальные клетки опухоли сохраняют способность
привлекать костно-мозговых предшественников Т-лимфоцитов и индуцировать их созревание, вследствие чего
тимомы содержат большее или меньшее число Т-лимфоцитов, находящихся на разных стадиях дифференцировки. Гетерогенность тимом также связана с выраженным
разнообразием морфологии самих эпителиальных клеток. В отличие от многих классификаций тимом, учитывающих степень лимфоидной инфильтрации опухоли
или гистологические и ультраструктурные особенности
эпителиальных клеток [41], в основу современной гистогенетической классификации легло положение о существовании двух основных субпопуляций эпителиальных
клеток: кортикальной и медуллярной [22, 28]. Они различаются по своему происхождению в эмбриогенезе, а
также по ультраструктурным, гистохимическим и иммуногистохимическим признакам. Исходя из гистогенеза
эпителиальных клеток опухоли, выделяют кортикальноклеточные, медуллярно-клеточные и смешанно-клеточные тимомы [6, 8, 18, 28]. Медуллярно-клеточные тимомы
в большинстве являются доброкачественными и могут
быть причиной иммунных дефицитов с гипогаммаглобулинемией, гипопластической анемией. Кортикальноклеточные тимомы отличаются агрессивным течением,
сопровождаются развитием аутоиммунных заболеваний,
прежде всего миастении. Смешанно-клеточные тимомы
обладают вышеперечисленными проявлениями [18].
На основании гистологической классификации тимом,
предложенной ВОЗ в 1999 г., тимомы подразделяют на
тип А и В на основании их гистологической и иммунофенотипической близости к клеткам кортикального или
медуллярного слоев тимуса. В классификации ВОЗ разработанные гистологические типы обозначены буквенными
индексами: тип А — медуллярно-клеточная тимома; тип
АВ — смешанно-клеточная тимома, тип В1 — тимома
преимущественного кортикального типа, В2 — кортикально-клеточная тимома, В3 — высокодифференцированная
карцинома, тип С соответствует недифференцированным
карциномам. Преимущество этой классификации состоит
в том, что выделенные варианты строения тимом сильно
коррелируют с прогнозом заболевания, что помогает выбрать правильную тактику лечения. Так, например, В2 и
В3 опухоли отличаются агрессивным течением, инвазивностью и высокой вероятностью рецидивов при сравнении
Рез ю ме
В обзоре освещена характеристика опухолей тимуса у
детей и современных методов их визуальной диагностики.
Приведены сравнительные литературные данные о дифференциальной диагностике опухолей тимуса у детей.
Ключевые слова: тимус, опухоли, визуальная диагностика, дети.
O.B. Sirotina
VISUAL DIAGNOSTIC METHODS
OF THE THYMUS TUMORS IN CHILDREN
Far Eastern state medical university;
Railroad Clinical Hospital, Khabarovsk
Summar y
The problems of types and modem methods of visual diagnostic of the thymus tumors are discussed. The survey contains
the published data of radiology methods in differential diagnostics of thymus tumors in children.
Key words: thymus, tumors, diagnostic imaging, children.
с опухолями типов А, АВ и В1. Последние отличаются
доброкачественным течением, протекают бессимптомно и
сочетаются с иммунным дефицитом. Кроме этого тимомам
типов А, АВ и В1 свойственна полная резектабельность, в
отличие от типов В2 и В3 [28].
Отдельные кортикально-клеточные тимомы у больных миастенией отличаются преобладанием эпителиальных клеток, цитологические особенности которых
соответствуют популяции клеток-«нянек» Тм. Продукция «клетками-няньками» опухоли тимических гормонов в сочетании с утратой ими антигенов может быть
причиной формирования клона аутоагрессивных Т-лимфоцитов, которые, как полагают, играют важную роль в
патогенезе миастении и других аутоиммунных проявлений у больных с тимомами [8]. Своеобразным вариантом
тимомы является веретеноклеточная опухоль, представленная вытянутыми веретенообразными клетками, идущими в виде пучков в разных направлениях [41].
Тимомы макроскопически выглядят как плотные, коричнево-желтого или серого цвета, дольчатые структуры,
в большинстве случаев имеющие ровную фиброзную капсулу. По данным разных авторов, преобладают опухоли
размером от 5 до 10 см в диаметре [6, 8]. Приблизительно
две трети тимом инкапсулированы, остальные локально
инвазивные.
Тимомы редко метастазируют, имеющиеся в литературе данные о метастазах в плевру, сердце, легкие, надключичные лимфоузлы, печень, кости, головной мозг
относятся к так называемым «злокачественным» тимомам
[34]. Средний возраст больных с тимомами приблизительно 50 лет [6, 8, 18, 27]. Мужчины и женщины поражаются
этой опухолью в равной мере [18], дети — редко [1, 18].
Ведущая роль в диагностике новообразований Тм принадлежит лучевым методам исследования, позволяющим
выявить образование, определить его размеры, уточнить
локализацию и взаимосвязь с другими органами и тканями, расположенными в средостении [10, 11, 31, 48].
116
Данные литературы свидетельствуют о том, что тимомы могут встречаться в различных отделах средостения с частотой: переднее средостение — 75%, переднее
верхнее средостение — 15%, верхнее средостение — 6%,
шея, среднее и заднее средостение — 5% [22, 25, 27]. Основным методом лечения больных с тимомами является
хирургический [18]. Карциномы Тм являются наиболее
злокачественным вариантом трансформации эпителия
Тм [6]. В то время как тимомы редко дают метастазы, карциномы метастазируют в 50-65% случаев [24, 30]. Около
половины больных даже с инвазивными тимомами живут
более десяти лет, тогда как средняя выживаемость при
карциноме Тм — 18 мес. [34].
Выделяют разновидость опухоли Тм, которую ряд авторов называют гранулематозной тимомой [7, 16], другие
— лимфогранулематозом Тм [18, 32]. Клиническая картина данного заболевания сходна с таковой при лимфогранулематозе любой другой локализации. Опухоль
часто прорастает в легкие, перикард, типично метастазирование в надключичные лимфатические узлы. Неходжкинские лимфомы Тм встречаются реже [41].
Среди мезенхимальных опухолей наиболее распространена тимолипома, она составляет около 10% всех опухолей Тм [39, 41]. Опухоль имеет мягкую консистенцию
и представляет собой гистологически зрелую жировую
ткань с разбросанными по ней различной величины островками типичного Тм. Протекает бессимптомно и может
достигать громадных размеров [39]. Достаточно редко может сочетаться с миастенией [29, 39]. Удаление опухоли
заканчивается выздоровлением, рецидивов не наблюдается. Другие опухоли Тм мезенхимального происхождения,
такие как фиброма, фибросаркома, миосаркома, рабдомиома, представлены единичными сообщениями и являются
казуистикой [40, 41].
В группу нейроэндокринных опухолей Тм входят
карциноид и овсяноклеточная опухоль [20, 43]. Карциноид Тм — опухоль, относящаяся к группе апудом [19,
20, 41]. Предполагают, что карциноиды Тм развиваются
из клеток Кульчитского, которые происходят от неврального отростка, но имеют склонность к злокачественной
трансформации. Карциноиды Тм в одной трети случаев
встречаются в сочетании с различными паранеопластическими эндокринопатиями и, в частности, с синдромом
Иценко-Кушинга [33]. Эти опухоли рассматриваются как
потенциально злокачественные, склонные к инвазивному
росту и рецидиву. Овсяноклеточная опухоль возникает
при злокачественной трансформации карциноида. Это
очень редкое поражение Тм с несколькими случаями,
описанными в литературе. Нейроэндокринные опухоли
Тм нередко прорастают в капсулу и дают метастазы, причем сравнительно часто (до 30%) в кожу и кости, плохо
поддаются лучевой терапии, и поэтому хирургическое
лечение является методом выбора [19].
Герминогенные опухоли переднего средостения (тератомы) связаны с Тм или локализованы в нем [18]. Макроскопически зрелые тератомы имеют вид кистозных
образований, выполненных мутноватой жидкостью или
желеобразной массой. Зрелые тератомы растут медленно,
после радикального удаления не дают рецидивов [5, 6, 18,
22]. Незрелые формы, такие как тератобластома, дисгерминома, хорионэпителиома, эмбриональная карцинома, в
большинстве случаев характеризуются инвазивным рос-
том. Гемангиомы и лимфангиомы тимуса составляют не
более 6% всех опухолей переднего средостения, лечатся
хирургически с благоприятным прогнозом [3].
Достаточно часто в переднем средостении выявляются кисты, среди всех новообразований средостения они
составляют 1% [18]. Врожденные кисты вызваны ретенцией тимофарингеального протока, в просвете которого
скапливается жидкость или кровь [18]. Часть кист образуется в результате пролиферации ретикулярной стромы
железы с образованием патологических телец Гассаля и
последующим дистрофическим изменением этих телец.
Эти кисты могут встречаться как у взрослых, так и у новорожденных [6]. Редко, в основном при врожденном
сифилисе или при туберкулезе, развиваются кисты воспалительного происхождения [7].
Кистозные поражения Тм можно разделить на кисты
неосложненные и осложненные [32]. Первые имеют тонкую стенку, выстланную чешуйчатым или кубическим
эпителием, содержат прозрачную жидкость. Осложненные кисты имеют толстую фиброзную стенку с гранулемными наслоениями и наполнены мутной жидкостью или
студенистым содержимым. Они могут иметь как однокамерное, так и многокамерное строение. Кисты крупного
размера имеют клиническую симптоматику, связанную со
сдавлением структур грудной клетки [7, 41]. Многообразие морфологических типов новообразований средостения
объясняет трудности их дифференциальной диагностики.
До широкого применения компьютерной томографии
(КТ) и ультразвукового исследования (УЗИ) количество
ошибок при диагностике опухолей Тм достигало 40%,
несмотря на то, что и сегодня рентгенография является
основным методом выявления опухолей средостения [9,
47]. Исторически для выявления и уточненной диагностики опухолей переднего средостения использовали боковые и косые проекции, рентгенографию в положении
больного с поднятыми и отведенными назад руками и
высоковольтную рентгенографию [25]. Рентгеноскопия
органов грудной клетки позволяла оценить состояние
легких, подвижность диафрагмы (что особенно важно
при миастении), форму средостения и изменение ее при
дыхании, а также состояние загрудинного пространства.
Однако и при использовании указанных методик ряд новообразований может не дифференцироваться на фоне
интенсивной срединной тени, а небольшие опухоли в
боковых и косых проекциях могут четко не определяться. В этих случаях для визуализации всех элементов срединной тени применялись пневмомедиастинография и
пневмомедиастинотомография — инвазивные методы с
возможными осложнениями в виде гемоторакса [13].
Радионуклеидные исследования также достаточно
широко использовались в диагностике новообразований
переднего средостения до появления КТ и УЗИ. Радионуклеидное исследование дает возможность увидеть
накопление изотопного препарата в Тм, ее добавочных
долях, выявить степень гиперплазии [9]. Опухоли Тм
тоже способны накапливать радиофармацевтические
препараты [51]. Однако наличие множественных очагов
повышенного накопления радиофармпрепаратов в переднем средостении при гиперплазии Тм, особенно в детском возрасте, затрудняет выявление опухоли на этом
фоне. При очагах некроза в опухолях или размерах опухоли до 2 см, описаны ложноотрицательные результаты
117
Тм у пациентов старше двух лет, выявляемым при КТ и
магнитно-резонансной томографии (МРТ). В этих работах
акцентировано внимание на том, что знание возрастных
особенностей развития Тм может предотвратить возможные ошибки диагностики заболеваний переднего средостения. Изучение возрастных особенностей нормального и
измененного Тм является актуальной проблемой, так как в
отечественной и зарубежной литературе нет сведений, касающихся этого вопроса у детей в возрасте старше 7 лет.
Одна из важнейших задач диагностики, особенно у
больных миастенией, — различие опухолевого поражения Тм от увеличения его при лимфоидной гиперплазии
или тимомегалии [15, 18]. Некоторые авторы считают
ключевым признаком различия выявление при неопухолевом Тм обеих долей, каждая из которых выглядит
увеличенной. Следует также сказать, что выявление самой лимфоидной гиперплазии сложно, так как она часто
сопровождается анатомическим увеличением Тм, а при
объемном увеличении железы нередко находят гистологически неизмененную ткань [22, 27] .
Некоторые исследователи высказывают мнение о том,
что признаком неинвазивности опухоли на КТ является
выявляемая тонкая жировая прослойка между опухолью и
смежными структурами. Инвазивная опухоль представляется на КТ как неровное, неправильной формы образование без четких контуров [45, 49]. Ультразвуковые признаки
инвазии опухоли Тм в окружающие ткани выявляются при
отсутствии смещения органа при дыхании [52].
Кисты Тм имеют плотность, близкую к плотности
воды (около 5-15 ед.Н), однако величина ее может повышаться до 50 ед.Н при внутрикистозном кровотечении или
понижаться до 30 ед.Н за счет значительного содержания холестерина в содержимом кисты [25]. Стенка кисты
обычно тонкая и практически не реагирует усилением на
внутривенные введения контрастного вещества [25, 47].
Кисты Тм, выявляемые после лучевой терапии у больных
с лимфогранулематозом, могут выглядеть на КТ-срезах,
как обычная тонкостенная киста, иметь сложное многокамерное строение или могут обызвествляться [25, 52].
Дермоидные кисты Тм могут иметь кистозный компонент,
но стенка этой кисты обычно более толстая и часто содержит известковые включения [23]. В отличие от КТ, УЗИ
позволяет распознать кистозный характер вышеназванных
образований и точно определить их внутреннюю структуру и наличие или отсутствие кровотока [52].
Лимфомы Тм при КТ-исследовании не проявляют каких-либо специфических черт: могут представляться как
гомогенные образования с четкими контурами, симулируя тимому, или представлять образование с мультицентричным ростом, инвазирующее смежные структуры [9,
49]. УЗИ позволяет в этих случаях определить пониженную эхогенность опухоли, характерную для лимфопролиферативного процесса [52].
Тимолипома имеет низкое значение плотности [-80
-120 ед.Н] и представляет собой крупное, неинвазивное
образование, располагающееся в переднем средостении
[29]. Тимолипома является случайной рентгенологической находкой, редко встречается при обследовании
больных миастенией. При УЗИ тимолипома имеет характерные особенности — капсулу и повышенную эхогенность опухоли при отсутствии кровотока в допплеровских
режимах [52]. Эти характерные ультразвуковые признаки
[51]. Кроме того, радиоизотопное исследование не дает
информации о степени инвазии опухоли и поражении окружающих органов и тканей. Метод имеет ограниченное
применение вследствие низкой специфичности. По данным разных авторов, количество ложноположительных
результатов колеблется от 30 до 40% из-за способности
радиофармпрепаратов к фиксации в очагах хронического
и острого воспаления, гнойных полостях, лимфатических
узлах [6, 9]. Эти моменты, безусловно, снижают возможность их применения, особенно в детской практике.
Широкое внедрение в клиническую практику УЗИ
повысило информативность исследований при заболеваниях средостения [4, 9, 26, 31, 35, 48, 52]. Тм визуализируется преимущественно до подросткового возраста (до
7 лет), а затем он подвергается возрастной инволюции и
не определяется в норме. При УЗИ опухоли Тм имеют
гипоэхогенную структуру и хорошо выделяются на фоне нормальных тканей средостения как у детей, так и у
взрослых [9, 31, 52]. К. Wernecke (1990) в сравнительных
исследованиях диагностической ценности стандартной
рентгенографии, УЗИ и КТ в выявлении опухолей переднего средостения показал, что из 26 опухолей (12 — менее 2 см) стандартная рентгенография выявила лишь 12,
тогда как УЗИ — 24. Компьютерная томография выявила
все опухоли. Таким образом, чувствительность УЗИ оказалась в 2 раза выше стандартной рентгенографии и лишь
несколько ниже КТ, причем у пациентов старшего возраста [52]. Самые последние достижения развития оборудования для эндоскопического УЗИ делают сонографию
методом, не уступающим возможностям компьютерной
томографии, позволяя проводить уточненную диагностику новообразований средостения и выполнять сложные
трансбронхиальные пункции [36, 46].
КТ-картина Тм в норме подробно описана и иллюстрирована в литературе [9-12, 45, 47, 48]. При КТ Тм визуализируется в переднем средостении на уровне между
горизонтальным отрезком левой плечеголовной вены
сверху и горизонтальным участком правой легочной артерии снизу [47]. Срезы, на которых железа имеет максимальный размер сечения, расположены в интервале 3-5 см
между дугой аорты и стволом легочной артерии. Однако
в каждый отдельный компьютерный срез попадает только малая часть Тм. Изображение меняется в зависимости
от высоты среза [47]. В отличие от КТ, при УЗИ можно
визуализировать весь орган в продольном и поперечном
сечении на протяжении, что выгодно отличает этот метод,
особенно у пациентов детского возраста, до проявлений
возрастной инволюции и в случаях подозрения на опухолевое поражение Тм. КТ дает возможность обнаруживать
невидимые на передних и боковых рентгенограммах патологические процессы в средостении, а при выявлении
объемного образования позволяет уточнить его характер
и распространенность [9, 14, 17, 25, 32].
Тм, по мнению многих исследователей, является самым изменчивым органом, который на протяжении онтогенеза претерпевает морфологическую трансформацию и
изменения в размерах, обусловливая отличия в анатомии
переднего средостения у пациентов разного возраста [1,
6, 18]. В отечественной литературе большинство работ по
лучевой анатомии переднего средостения посвящено раннему детскому возрасту. В зарубежной литературе встречаются работы по особенностям возрастной анатомии
118
дают УЗИ приоритет в выявлении данной патологии в детском возрасте.
Тератоидные образования Тм при КТ-исследовании
разделяют на 2 вида: 1) кистозные образования низкой
плотности с толстой стенкой без признаков инвазивного
роста; 2) негомогенные инвазивные образования, часто
с кальцификацией, имеющей рассеянную шаровидную
форму. Второй вид диффузно поражает переднее средостение, и происхождение опухоли из Тм трудно доказать
даже на компьютерных томограммах [25]. При использовании УЗИ можно определить кистозный характер
образования Тм и переднего средостения независимо от
характера кистозного содержимого [52], однако в литературе этот вопрос детально не освещен.
Для более четкого отграничения новообразований Тм от
окружающих структур средостения, выявления аневризм и
дифференцирования легочных опухолей от медиастинальных применяется методика контрастного усиления изображения путем внутривенного введения йодсодержащих
препаратов [7]. Такое применение контрастных средств
нежелательно в детской практике, так как оно инвазивно
и, в ряде случаев, может вызвать аллергические реакции.
Учитывая данные литературы, УЗИ может использоваться
для выявления опухоли Тм у детей без контрастирования,
давая при этом качественную оценку наличия и характера
внутренней структуры опухоли [31, 52]. Магнитно-резонансная томография (MPT) с целью исследования структур грудной клетки используется с конца 80-х гг. [2, 21,
25, 37, 38, 42, 44, 50]. В ряде исследований показано, что
форма, размер и интенсивность сигнала нормального Тм
зависят от возраста. У детей Тм имеет промежуточную
интенсивность сигнала, равную интенсивности сигнала
мышц или лимфоузлов. У взрослых интенсивность Тм выше из-за жировой инволюции, хотя она у разных людей
варьирует. МРТ-диагноз опухолей Тм обычно базируется
на локальном увеличении железы [37,38]. Интенсивность
сигнала опухоли Тм такая же, что и неизменной ткани
Тм, но часто сигнал характеризуется негомогенностью на
Т2-изображениях [21]. Кисты Тм обладают низкой интенсивностью сигнала на Т1-изображениях и высокой на Т2.
Спонтанное кровотечение в кисту приводит к повышению
сигнала на Т1 в связи с парамагнетическим эффектом метгемоглобина [21]. Тимолипомы на Т1-изображениях выглядят как массы с высокой интенсивностью сигнала, что
является отражением жировой природы опухоли. Линейные полосы низкой интенсивности сигнала представлены
резидуальной фиброзной стромой и/или тканью вилочковой железы, проходящей через тимолипому [42].
Однако МРТ имеет свои недостатки, ограничивающие применение метода в диагностике заболеваний
средостения. Пульсация сердца смещает средостение
во время получения изображения и снижает ценность
МРТ. Движение во время МР-исследования уменьшает
пространственное разрешение (вызывает размазывание),
а также интенсивность сигнала и вызывает дискретные
артефакты [50]. Возможности получения МР-томограмм
во фронтальной и сагиттальной плоскостях позволяют
полнее оценивать характер опухолей средостения [25],
но, в отличие от УЗИ, не дают полного представления о
состоянии кровотока в опухоли Тм.
Последние исследования в области МРТ привели к
разработке новых быстрых последовательностей FLASH,
GRASS и FISP, при использовании которых получают
МР-томограммы средостения хорошего качества в максимально короткое время. [50]. Однако по-прежнему в
детской практике не всегда возможно применить этот
метод в связи с отсутствием необходимого оборудования
или с возможным беспокойным поведением ребенка и
применяемым в таких случаях назначением седативных
препаратов или наркоза.
Для повышения эффективности диагностики с помощью МРТ применяется целый класс контрастных препаратов, которые усиливают изображение. Так называемые
парамагнетические вещества, не влияя на сигналы, меняют время релаксации протонов и тем самым усиливают
интенсивность изображения структур, в которых они
накапливаются. МРТ-метод — быстро развивающийся,
открывающий перспективы не только точной нозологической диагностики, но и оценки измененной функции
органов с использованием МР-спектроскопии, однако
это пока не внедрено в широкую практику [44].
Необходимость
морфологической
верификации
диагноза признают все исследователи. В современной
литературе обсуждаются возможности надежного ультразвукового контроля пункционных биопсий. Важным
диагностическим методом исследования средостения является чрескожная биопсия опухоли под контролем УЗИ,
позволяющая взять материал для морфологического исследования опухолевой ткани.
Результаты биопсии при отсутствии осложнений соответствовали послеоперационным в 89% случаев. Осложнения при проведении пункции под контролем УЗИ
встречаются в 0-2% случаев, в то время как при рентгенографическом контроле их вероятность достигает 1130%, при РКТ-контроле — 10-35 % [36, 46]. Выполнение
биопсии под контролем УЗИ позволяет избежать пункции
легкого и сосудов средостения. Метод относительно прост,
высокоточен, может выступать в качестве альтернативы
медиастиноскопии и диагностической торакотомии.
Практически все исследователи указывают на такие
преимущества УЗИ, как отсутствие лучевой нагрузки, возможность выполнения исследования лежачим
больным (особенно в послеоперационном периоде), безопасность, дешевизну, возможность многократного
повторения для контроля лечебного процесса. Большая
информативность УЗИ у детей по сравнению со взрослыми связана с возможностью использования высокочастотных датчиков с лучшей разрешающей способностью и
особенностями детского организма (неполное окостенение грудины и ребер, меньшее количество подкожной и
медиастинальной клетчатки).
Согласно литературным данным, лучевые методы
диагностики способны выявить новообразование средостения, предположить характер процесса, определить
выраженность распространенности процесса. Однако
установить природу заболевания с их помощью не всегда представляется возможным. Диагностика опухолей
Тм у детей зачастую осуществляется с использованием
только двух лучевых методов — РИ и УЗИ. Роль РКТ,
МРТ, радиоизотопной диагностики остается до конца не
изученной из-за ограниченного их применения в педиатрической практике. Определение визуальных критериев
опухолей переднего средостения и, в частности Тм, выработка оптимальных диагностических алгоритмов и их
119
последовательности актуальны и имеют важное научнопрактическое значение.
Таким образом, вышеизложенное позволяет заключить, что простота и безопасность УЗИ, ценность получаемой информации, возможность сокращения длительности
и облегчения обследования пациентов за счет отказа от
ряда других сложных и дорогостоящих диагностических
методов, обладающих лучевой нагрузкой, определяют
преимущества УЗИ перед другими видами визуальной
диагностики опухолевого поражений Тм у детей. УЗИ Тм
можно рекомендовать не только как скрининговый, но и
как метод выбора в диагностике опухолей Тм. Однако эта
проблема требует дальнейшего изучения для выработки
алгоритма УЗИ и расширения возможностей этого метода
для диагностики опухолевого поражения Тм у детей.
средостения // Современные технологии в торакальной
хирургии: тез. науч. конф. - М., 1995. - С. 114-115.
15. Стоногин В.Д., Горчаков В.К. Компьютерная томография в обследовании больных миастенией // Современные технологии в торакальной хирургии: тез. науч.
конф. - М., 1995. - С. 159-161.
16. Стружко И.Б., Водобоев Н.А., Данияров С.О. Гранулематозная тимома // Вестн. хирургии. - 1987. - №5. С. 62-63.
17. Харченко В.П., Глаголев Н.А. Рентгеновская компьютерная томография в диагностике заболеваний легких и средостения. - М.: Медика, 2005. - С. 95-114.
18. Харченко В.П., Саркисов Д.С., Ветшев П.С. и др. Болезни вилочковой железы. - М.: Триада-Х, 1998. - С. 231.
19. Хмельницкий O.K., Васильев В.Н., Гринцевич
И.И. и др. Карциноиды тимуса // Вопросы онкологии. 1984. - Т.30, №9. - С. 13.
20. Akiyama S., Sakai М., Inoue S. et al. Thymic carcinoid
- a case report and review of the literature.Jap.J.Surg. - 1990.
- Vol. 20, №5. - P. 577-581.
21. Baracos J.A,, Brown J.J., Brescia R.J. et al. High
signal intensity lesions of chest in MR-imaging // J.Comput.
Assist. Tomogr. - 1989. - Vol.13, №5. - P. 797-802.
22. Bergh N., Gatzinsky P., Larsson S. et al. Tumors of
the thymus and thymic region: Clinicopathological studies
on thymomas // Ann. Thorac. Surg. - 1978. - Vol. 25, №1.
- P. 91-98.
23. Blomlie V., Lien H.H., Fossa S.D. et al. Computed
tomography in primary non-seminomatous germ cell tumors
of the mediastinum // Acta Radiol. - 1988. - Vol. 29, №3. - P.
289-292.
24. Brightman I., Morgan J.A., Kunze W.P. et al. Primary
mucoepidermoid carcinoma of the thymus - a rare cause of
mediastinal tumors // Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1992. - Vol.
40, №2. - P. 90-91.
25. Brown L.R., Aughenbaugh G.L. Masses of the anterior
mediastinum - CT and MR imaging // Amer. J. Roentgenol.
- 1991. - Vol. 157, №6. - P. 1171-1180.
26. Carty H. Ultrasound of the normal thymus in the
infant: a simple method of resolving a clinical dilemma // Br.
J.Radiol. - 1990. - Vol. 63, №9. - P. 737-738.
27. Castro C.Y., Chhieng D.C. Cytology and surgical
pathology of the mediastinum // Adv. Exp. Med. Biol. - 2005.
- Vol. 563. - P.42-54.
28. Chen G., Marx A., Wen-Hu C. et al. New WHO
histologic classification predicts prognosis of thymic epithelial
tumors: a clinicopathologic study of 200 thymoma cases from
China // Cancer. - 2002. - Vol. 15; 95, №2. - P. 420-429.
29. Chew F.S., Weissleder R. Mediastinal thymolipoma //
Amer.J.Roentgenol. - 1991. - Vol. 157, №3. - P.468.
30. Cohen I.I., Templeton A., Philips A.K. Tumors of the
thymus // Med. Pediatr. Oncol. - 1988. - Vol. 16, №2. - P.
135-141.
31. Durand C., Baudain P., Pin I. et al. Usefulness of
ultrasonography (US) in the diagnosis of a mediastinal opacity
// Pediatr. Pulmonol. Suppl. - 1997. - №16. - P. 56-57.
32. Duwe B.V., Sterman D.H., Musani A.I. Tumors of the
mediastinum // Chest. - 2005. - Vol. 128, №4. - P. 2893-2909.
33. Ferolla P., Falchetti A., Filosso P. et al. Thymic
neuroendocrine carcinoma (carcinoid) in multiple endocrine
neoplasia type 1 syndrome: the Italian series // J. Clin.
Endocrinol. Metab. - 2005. - Vol. 90, №5. - P. 2603-2609.
Л и те ра тура
1 Агафонов Б.В., Массарыгин В.В., Сидорова О.П.и
др. Болезни вилочковой железы и их хирургическое лечение // Педиатрия. - 1995. - №4. - С. 165-166.
2. Беленков Ю.Н., Беличенко О.И., Синицин В.Е. и др.
Клиническое применение новых методик магнитно-резонансной томографии // Мед. радиология. - 1990. - №3. - С.
33-36.
3. Бирюков Ю.В., Чарнецкий Р.И., Годжелло Э.А.
Сосудистые новообразования средостения // Хирургия.
- 1991. - №4. - С. 3-7.
4. Босин В.Ю., Вербицкая А.И., Соломин Ю.А. Сравнительная оценка данных ультразвукового и секционного
исследования вилочковой железы у детей // Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии.
- 1994. - №3. - С. 40-47.
5. Васильев Б.Н., Урманчив А.Ф., Гринцевич И.И. Тератома тимуса // Вестн. хирургии. - 1990. - №2. - С.156.
6. Ветшев П.С., Животов В.А., Паклина О.В. и др.
Опухоли вилочковой железы. //Архив пат. - 2002. - Т.64.,
№5. - С. 51-59.
7. Вишневский А.А., Тодуа Ф.И., Нуднов Н.В. и др.
Диагностика опухолей вилочковой железы с помощью
компьютерной томографии // Современные вопросы частной хирургии. - М., 1986. - С. 21-24.
8. Зайратьянц О.В., Берщанская A.M., Харченко Н.В.
и др. Эпителиальные опухоли вилочковой железы // Архив пат. - 1996. - Т.58, №4. - С. 8-15.
9. Ипполитов И.Х., Кузнецов Н.С., Ягельский В.П.и др.
Сравнительная оценка методов диагностики поражений
вилочковой железы // Хирургия. - 1993. - №5. - С. 3-9.
10. Козлов В.В. Лучевые методы диагностики в оценке эффекта консервативного лечения злокачественных
опухолей легких и средостения: автореф. дис. ... д-ра мед.
наук. - М., 2002. - 26 с.
11. Кондрашев И.А. Лучевая диагностика опухолей
вилочковой железы: дис. ... канд. мед. наук. - СПб., 1993.
- С. 8-32.
12. Котляров П.М., Глаголев Н.А. Компьютерно-томографическое изображение органов и тканей грудной
полости: пос. для врачей. - М.: МЗ РФ, 2002.
13. Кузнецов И.Д., Розенштраух Л.С. Рентгенодиагностика опухолей средостения. - М.: Медицина, 1970. С. 11-28.
14. Мотус И.Я., Ефимова Л.А., Тимановская Г.Н.
Компьютерная томография в хирургии новообразований
120
34. Gamondes J.P., Balawi A., Greenland T. et al.
Seventeen years of surgical treatment of thymoma: factors
influencing survival // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 1991 Vol. 5, №3. - P. 124-131.
35. Han B.K., Suh Y.L., Yoon H.K. Thymic ultrasound.
I. Intrathymic anatomy in infants // Pediatr. Radiol. - 2001.
- Vol. 31, №7. - P. 474-479.
36. Kanoh K., Miyazawa Т., Kurimoto N. et al.
Endobronchial ultrasonography guidance for transbronchial
needle aspiration using a double-channel bronchoscope //
Chest.-2005. -Vol. 128, №1. - P. 388-393.
37. Kono M., Kusumoto M., Adachi S. Thoracic magnetic
resonance imaging // Curr.Opin. Radiol. - 1992. - Vol. 4, №5.
- P. 62-69.
38. Kushihashi Т., Fujisawa H., Munechika H. Magnetic
resonance imaging of thymic epithelial tumors // Crit. Rev.
Diagn. Imaging. - 1996 - Vol.37, №3. - P. 191-259.
39. Le Marc’hadour F., Pinel N., Pasquier B. et al.
Thymolipoma in association with myasthenia gravis // Amer.
J.Surg.Pathol. - 1991. - Vol. 15, №8. - P. 802-809.
40. Lemarie E., Assouline P.S., Diot P. et al. Malignant
germinal tumors of the mediastinum. Results from a national
retrospective survey // Rev.Mai. Respir. - 1992. - Vol. 9, №3.
- P. 235-243.
41. Macchiarini P., Ostertag H. Uncommon primary
mediastinal tumours // Lancet Oncol. - 2004. - Vol. 5. №2.
- P. 107-118.
42. Matsudaira N., Hirano H., Itou S. et al. MR imaging
of thymolipoma // Magn. Reson. Imaging. - 1994. - Vol. 12,
№6. - P. 959-961.
43. Muller-Hermelink H.K., Marx A. Thymoma // Curr.
Opin. Oncol. - 2000. - Vol. 12, №5. - P. 426-433.
44. Nakatsu M., Hatabu H., Itoh H. et al. Comparison
of short inversion time inversion recovery (STIR) and fat-
saturated (chemsat) techniques for background fat intensity
suppression in cervical and thoracic MR imaging // J. Magn.
Reson. Imaging. - 2000. - Vol. 11, №1. - P.56-60.
45. Nicolaou S., Muller N.L., Li D.K. et al. Thymus in
myasthenia gravis: comparison of CT and pathologic findings
and clinical outcome after thymectomy // Radiology. - 1996.
- Vol. 201. №2. - P. 471-474.
46. Panelli F., Erickson R.A., Prasad V.M. Evaluation
of mediastinal masses by endoscopic ultrasound and
endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration // Am. J.
Gastroenterol. - 2001. - Vol. 96, №2. - P. 401-408.
47. Priola S.M., Priola A.M., Cardinale L. et al. The
anterior mediastinum: anatomy and imaging procedures.
Radiol. Med. (Torino). - 2006. - Vol. 111, №3. - P. 295-311.
48. Shaham D., Skilakaki M.G., Goitein O. Imaging of
the mediastinum: applications for thoracic surgery // Thorac.
Surg. Clin. - 2004. - Vol. 14, №1. - P. 25-42.
49. Tecce P.M., Fishman E.K., Kuhlman J.E. CT
evaluation of the anterior mediastinum: spectrum of disease //
Radiographics. - 1994. - Vol. 14, №5. - P. 973-990.
50. Thompson B.H., Stanford W. MR imaging of
pulmonary and mediastinal malignancies // Magn. Reson.
Imaging. Clin. N. Am. - 2000. - Vol. 8, №4. - P. 729-739.
51. Tumeh S.S. Kaplan W.D. Thymic uptake of gallium67 citrate: adult versus pediatric patients // J. Nucl. Med. 1990. - Vol. 31, №10. - P. 1746-1747.
52. Wernecke K., Diederich S. Sonographic features of
mediastinal tumors // Am. J. Roentgenol. - 1994. - Vol. 163,
№6. - P. 1357-1364.
Координаты для связи с автором: Сиротина Ольга
Борисовна — доцент кафедры клинической диагностики
ДВГМУ; зав. ОУЗД Дорожной клинической больницы
ст. Хабаровск-I, e-mail: sirotina@pochta.ru.
УДК 616.13.002.2 - 2.004.6 : 616 - 005.5
В.В. Верин, С.М. Селютин, С.Н. Качалов
КОЛЛАТЕРАЛЬНЫЙ КОРОНАРНЫЙ КРОВОТОК
ПРИ АТЕРОСКЛЕРОЗЕ ВЕНЕЧНЫХ АРТЕРИЙ
Дорожная клиническая больница ст. Хабаровск-I ОАО «РЖД»,
680002, ул. Воронежская, 49, тел.: 8(4212)-98-03-58, e-mail: dkb.khabarovsk@gmail.com, г. Хабаровск;
Приморская краевая клиническая больница № 1, 690950, ул. Алеутская, 57,
тел.: 8(4232)-40-05-19, e-mail: prim_kkb1@mail.ru, г. Владивосток
Атеросклеротическое поражение коронарных артерий
и его осложнение — острый коронарный синдром — является самой частой причиной смерти в большинстве цивилизованных стран. Непосредственной причиной гибели
нередко становится инфаркт миокарда — некроз мышцы
сердца вследствие критической ишемии, вызванной окклюзией или выраженным стенозом коронарной артерии.
Однако за миллионы лет эволюции природой была разработана система резервного кровоснабжения миокарда в
случае снижения кровотока в бассейне какой-либо из коронарных артерий. Данный механизм позволил защитить
миокард от ишемии и поддерживать функцию основного
насоса организма на приемлемом уровне, обеспечивающем жизнедеятельность организма в целом. В результа121
те многих исследований было установлено, что лишь у
42-68% пациентов с ангиографически подтвержденной
окклюзией коронарных артерий развивается инфаркт миокарда [3, 5, 8, 16, 26, 29, 36, 37]. То есть, как минимум
треть окклюзий коронарных артерий протекает бессимптомно. В этом случае кровоток дистальнее места окклюзии поддерживается за счет коллатеральных сосудов
— гипертрофированных мелких ветвей, выполняющих
роль шунтов между функционирующими коронарными
артериями [5, 9, 12, 16, 20, 26, 28, 35, 43].
Коллатеральный кровоток в миокарде начали изучать в
конце 60-х гг. прошлого века. К этому времени уже была
детально разработана методика выполнения коронарографии, а качество видеозаписи позволяло оценивать не только основные стволы коронарных артерий, но и дистальные
сегменты ветвей, перетоки между бассейнами различных
артерий [4, 10, 12, 17, 21]. Baroldi и Scomazzoni в начале
70-х гг. ХХ в. подразделили коллатеральные артерии на
«гомокоронарные», соединяющие сегменты одной и той
же артерии, и «межкоронарные», соединяющие ветви разных артерий [1]. Несмотря на то, что коллатерали могут
быть найдены при аутопсии, чаще всего во время коронарографии, при нормальном или незначительно нарушенном
кровотоке, выявить их не удается [5, 9, 13, 14]. В норме в
коллатеральных артериях присутствует лишь минимальный
поток крови, а их малый размер находится за пределами разрешающей способности ангиографических установок. При
обструкции крупной артерии в коллатералях, которые соединяют дистальный сегмент пораженной артерии с проксимальным отделом той же артерии либо с близлежащими
сегментами других артерий, возникает градиент давления.
В этом случае по коллатералям поступает больший объем
крови, что приводит к их прогрессирующему расширению
и обеспечивает возможность визуализации данных сосудов на коронарограммах [2, 8, 15, 16, 35, 36, 43]. Развитие
коллатерального кровообращения не является результатом
формирования новых структур, а происходит за счет использования уже существующих, однако до определенного
времени не функционирующих сосудов [4, 28-31, 37, 40].
Наиболее мощным стимулом к открытию коллатералей служит обструкция коронарной артерии и следующее за ней возрастание трансанастомозного давления [2,
19, 23]. Однако неоспорима роль и других факторов: размера и состояния просвета дистального сегмента сосуда,
сопротивления в системе сосудов коронарного русла,
вязкости крови, сократимости миокарда и степени физической активности человека [10, 25, 30, 31].
Наиболее полно формирование коллатерального кровотока на основе данных коронарографии изучил David
C. Levin в 1974 г. [16]. Проанализировав 200 коронарографий у пациентов с окклюзией одной или нескольких
коронарных артерий, автор описал наиболее часто встречающиеся анатомические варианты расположения коллатеральных артерий при типичных окклюзиях и разработал
классификацию коллатерального кровотока. Ввиду многообразия вариантов расположения коронарных коллатералей, классификация оказалась слишком громоздкой
и не прижилась в повседневной практике. Одним из основных ценных выводов данной работы явилось наблюдение, что при сужении просвета коронарных артерий
менее чем на 90% на ангиограммах ни в одном случае не
был визуализирован коллатеральный кровоток.
Рез ю ме
В статье представлен обзор наиболее интересных исследований, посвященных изучению коллатерального кровотока у пациентов с атеросклеротическим поражением
коронарных артерий. Обобщен опыт наблюдения естественной взаимосвязи между развитием коллатерального русла и
функциональным состоянием миокарда в зоне кровоснабжения окклюзированной коронарной артерии, частотой
развития инфаркта миокарда. Представлены современные
данные о динамике формирования и регресса коллатерального русла при эндоваскулярных вмешательствах.
Ключевые слова: коронарное кровообращение, коллатеральный кровоток, хроническая тотальная окклюзия,
атеросклероз.
V.V. Verin, S.M. Selutin, S.N. Kachalov
COLLATERAL CIRCULATION
IN CORONARY ATHEROSCLEROSIS
Railway Clinical Hospital on Khabarovsk-I
Station of the JSC «Russian Railways»,
Khabarovsk Primorsky Territory Clinical Hospital №1,
Vladivostok
Summar y
The article presents the review of the most significant studies of collateral blood flow in patients with coronary atherosclerosis. The experience of natural correlations between the
development of collateral flow and myocardium functional
state in the area of the occluded coronary artery and the frequency of myocardial infarction is summarized. The current
data about the dynamics of collateral growth and regress after
the endovascular interventions is presented.
Key words: coronary circulation, collateral blood flow,
chronic total occlusion, atherosclerosis.
В этой же работе анализ сократимости миокарда по
результатам вентрикулографии показал, что из 166 тотальных окклюзий коронарных артерий в 62 случаях (37%)
имелись области акинезии или дискинезии, в 58 случаях
(35%) была выявлена умеренная степень нарушений сократимости миокарда (с сегментарными областями гипокинезии), и в 46 случаях (28%) региональная сократимость
миокарда оставалась в пределах нормы. Так как ранее
считалось, что сегментарная дисфункция миокарда левого желудочка (ЛЖ) является результатом обструкции коронарной артерии, возник вопрос, почему при тотальной
обструкции артерии нормальную региональную сократимость и выраженную дисфункцию миокарда ЛЖ выявляли
приблизительно с одинаковой частотой [1, 3, 4, 12, 13, 20,
37]. После того как группа включенных в исследование
пациентов была подразделена на подгруппы с адекватным
или неадекватным развитием коллатеральных сосудов,
различия региональной сократимости ЛЖ оказались разительными. Было показано, что при 86 окклюзиях артерий с
адекватным развитием коллатерального кровотока сегментарная сократимость миокарда ЛЖ оказалась нормальной
в 37 случаях (43%), участки гипокинезии были выявлены
в 45 случаях (52%), и лишь у 4 пациентов (5%) наблюдали акинезию и дискинезию миокарда. С другой стороны,
122
среди 80 пациентов с тотальной обструкцией в условиях
плохого развития коллатерального кровообращения нормальная сегментарная сократимость имела место только
у 9 человек (11%), гипокинезия — у 13 (16%), и в подавляющем большинстве случаев, у 58 больных (73%), была
отмечена акинезия или дискинезия соответствующих сегментов миокарда [16].
Ниже представлены коронарограммы трех наиболее
часто встречающихся анатомических вариантов коллатерального кровоснабжения основных стволов коронарных
артерий при типичных окклюзиях, описанных David C.
Levin [16].
Взаимосвязь между степенью развития коллатералей
и дисфункцией миокарда ЛЖ была исследована и в более
поздних работах Gerald S. Werner (2003) [43-47]. Автором была прослежена взаимосвязь между размерами коллатералей, питающих дистальный сегмент пораженной
атеросклерозом коронарной артерии, и функцией миокарда ЛЖ в бассейне этой артерии. Для описания размера
коллатералей была использована классификация Rentrop
и Cohen [25]. Согласно этой классификации, невидимые
при ангиографии септальные коллатерали обозначались
как СС0; нитевидные, прослеживающиеся только возле
дистальных ветвей артерии донора, — как СС1; прослеживающиеся не на всем протяжении — как СС2; и, наконец, крупные коллатеральные сосуды, видимые на всем
протяжении от артерии донора до дистального сегмента
окклюзированной артерии, — как СС3.
Взаимосвязь секторальной сократимости ЛЖ и размера
коллатералей оценивали у 35 пациентов, у которых формирование коллатеральных путей предотвратило развитие
Q-образующего инфаркта миокарда. Ни у одного из пациентов не были выявлены коллатерали СС0. У большинства
пациентов с коллатералями СС2 и СС3 по анамнестическим
данным была установлена тенденция к постепенному нарастанию стеноза коронарной артерии в течение длительного
времени, что привело к компенсаторному развитию коллатералей и предотвращению инфаркта миокарда.
У пациентов с Q-инфарктом миокарда в анамнезе
степень нарушения секторальной сократимости не была
связана со значениями по шкале СС. У этих пациентов показатель СС соответствовал продолжительности существования окклюзии. Так, при СС0 возраст окклюзии составлял
менее 4 нед., а при СС2 и СС3 — преимущественно более
12 нед. Следовательно, исходно пациенты имели слабо
развитые коллатеральные артерии (СС0 или СС1). Окклюзия коронарной артерии приводила к развитию инфаркта
миокарда. Длительное наличие высокого градиента давления между проксимальным и дистальным руслом способствовало развитию коллатерального кровотока. Таким
образом, в случае возникновения окклюзии коронарной
артерии в короткий временной промежуток (острый тромбоз или быстрое прогрессирование атеросклероза) основное количество коллатералей развивается уже после того,
как окклюзия вызвала острый инфаркт миокарда. Авторы
продемонстрировали, что активное увеличение диаметра
коллатералей происходит в сроки от 4 до 12 нед. после развития острого инфаркта миокарда [45-47].
В подгруппе пациентов без инфаркта миокарда в
анамнезе была проведена оценка степени адекватности
развития коллатералей, необходимой для сохранения хорошей функции ЛЖ. У всех пациентов были обнаружены
только коллатерали СС2 и СС3, а наилучшая сократимость миокарда ЛЖ имела место при СС3 коллатералях.
Однако необходимо отметить, что даже хорошо развитые
коллатеральные сосуды лишь в 8% случаев обеспечивают полноценное кровоснабжение миокарда, особенно
на высоте физической нагрузки. Результаты описанных
выше исследований подтвердили решающую роль коллатеральных сосудов в естественном течение ишемической
болезни сердца [45-47].
Наличие или отсутствие коллатерального кровотока у
пациентов со стенозирующим поражением коронарного
русла клинически может проявляться различной степенью снижения толерантности к физическим нагрузкам:
от I функционального класса до IV по Канадской классификации [1, 3, 11, 22, 36, 50].
В настоящее время во всем мире ученые различных
специальностей пытаются найти способы стимуляции
развития коллатеральной сети коронарного русла у пациентов с ишемической болезнью сердца [15, 30, 31, 34, 35,
40]. Кардиохирургов и интервенционных кардиологов
больше интересуют другие аспекты данной проблемы:
влияние восстановления прямого кровотока по ранее окклюзированной коронарной артерии на коллатеральную
сеть и влияние хорошо развитой сети коллатералей на
восстановленный антеградный кровоток по коронарной
артерии [6, 7, 18, 24, 26, 27, 36, 37, 41-43, 45, 46, 48, 49].
Исходя из клинических наблюдений, возникает вопрос,
может ли пациент с ишемической болезнью сердца остаться защищенным коллатеральным кровообращением после
устранения обструкции артерии, или коллатерали регрессируют и теряют свои функциональные возможности [3-5,
7-9, 17, 18, 36-38, 42, 43, 45, 46, 49]? Развитие инфаркта
миокарда при реокклюзии после успешной реканализации
коронарной артерии, продемонстрированное в недавних
проспективных исследованиях, служит доказательством
того, что функциональная способность коллатералей регрессирует [43-47]. Однако частота развития инфаркта миокарда меньше частоты реокклюзий. Этот факт может быть
объяснен тем, что у некоторых пациентов коллатеральные
соединения сохраняются или могут восстановиться [4, 6,
7, 13, 14, 24, 42, 45, 46, 48, 49].
Наиболее интересное исследование в этой области
было проведено выше представленной группой авторов
под руководством Gerald S. Werner [45]. В работе, основанной на анализе результатов серии успешных неотобранных последовательных реканализаций хронических
тотальных окклюзий (ХТО), изучалась степень инволюции коллатерального кровотока после восстановления
прямого кровотока по коронарной артерии с помощью
эндоваскулярных методов. Используя миниатюрный ультразвуковой датчик, помещенный на кончик коронарного
проводника, авторы оценивали внутрикоронарный поток
и давление в дистальном сегменте коронарной артерии до,
во время и после чрескожной внутрисосудистой коронарной ангиопластики и стентирования. На основании этих
данных рассчитывали несколько показателей, в частности: индекс коллатерального потока — CFI (collateral flow
index), индекс коллатерального давления дистального
русла — CPI (collateral pressure index), индекс сопротивления коллатеральных сосудов — RC (collateral resistant
index). За всеми пациентами наблюдали в течение 6 мес.,
большинству из них проводили повторное инвазивное об123
промежуток больше, чем в моделях на животных [4, 14,
24, 27, 42, 45].
Авторы не выявили каких-либо дополнительных факторов, влияющих на регрессию коллатерального кровотока (наличие сахарного диабета, инфаркт миокарда в
анамнезе). Также была отмечена статистически значимая
корреляция между степенью рестеноза и объемом коллатерального кровотока. Последний факт согласуется с результатами более ранних исследований, использовавших
для оценки проходимости коллатерального русла менее
чувствительные ангиографические признаки коллатералей
и электрокардиографические признаки ишемии во время
баллонной окклюзии. Лишь у пациентов с субтотальным
рестенозом и объемом кровотока, сниженным до TIMI 0-I,
наблюдалось восстановление коллатерального кровотока.
[4, 7,13, 17-19, 21, 23, 25-27, 29, 32, 35, 39-42, 49, 50].
Эта же группа исследователей попыталась оценить взаимное влияние коллатерального и антеградного потоков.
Если увеличение прямого потока крови по коронарной
артерии приводит к регрессии коллатерального кровообращения, то как хорошо развитый коллатеральный поток
может влиять на реологию искусственно созданного антеградного тока крови, а также на проходимость коронарных стентов? Следует учитывать то, что ангиопластика
при ХТО характеризуется более высокой частотой рецидивов, чем при неокклюзионных повреждениях. Рутинное
использование коронарных стентов при ХТО снижает вероятность возникновения рецидивов, однако не позволяет
полностью их избежать. В ранее опубликованных работах
авторы предполагали, что наличие хорошо развитых коллатералей играет ведущую роль в развитии рестеноза или
реокклюзии после реканализации ХТО. Это объяснялось
увеличением давления в дистальных отделах коронарного
русла и наличием конкурентного потока через сохранные
коллатерали, по аналогии с данными о прогрессировании
повреждения в собственных коронарных артериях после
операции коронарного шунтирования. Однако в естественных коллатералях конкурентный кровоток значительно ниже, чем в сформированном сосудистом шунте. Не
вызывает сомнения факт, что при ХТО, по сравнению с
неокклюзионным повреждением, размер атеросклеротической бляшки больше, что также может оказывать влияние на риск развития рестеноза коронарных стентов после
реканализации [46].
Для оценки влияния уровня конкурентного кровотока
по коллатералям на риск рестеноза и реокклюзии авторы
включали в исследование только случаи ХТО с выраженной степенью развития коллатерального русла. Анализировались и исходные показатели коллатеральных сосудов,
и функциональное состояние коллатерального кровотока
после реканализации. Было установлено, что кровоток по
коллатералям после вмешательства конкурировал с потоком крови по основному руслу. Через 6 мес. все пациенты
были обследованы повторно. Авторам не удалось получить
статистически значимого отличия каких-либо показателей
у пациентов с развившимся рестенозом стента и у пациентов с нормальной функцией восстановленного сегмента.
И допплерографические параметры, и уровень давления
в коллатеральных сосудах до реканализации оказались
аналогичными у пациентов с последующим развитием
недостаточности артерии и с нормальным ее функционированием. Характеристики коллатерального кровотока,
следование с измерением характеристик потоков и давления крови в дистальном русле стентированной артерии.
У пациентов с нормальной проходимостью стентированного сегмента реокклюзию моделировали раздуванием
баллона в течение 3 мин или до появления угрожающих
клинических симптомов.
Было показано, что кровоток по коллатеральным сосудам значительно снижается непосредственно после реканализации. В механизме, обусловливающем снижение
коллатерального кровотока, вероятно, задействовано поток-зависимое изменение тонуса коллатералей. Исходно
коллатеральные артериолы максимально дилатированы,
поэтому низкий показатель сопротивления коллатеральных сосудов RC обеспечивает высокий коллатеральный
поток CFI и, соответственно, высокое коллатеральное давление CPI. После реканализации, в связи с ауторегуляцией
гладких мышц микрососудов в ответ на улучшение перфузии, тонус периферических артериол увеличивается, и
коллатеральное сопротивление возрастает. Выраженное
увеличение тонуса гладкой мускулатуры коллатеральных сосудов может приводить к спазму коллатеральных
соединений после устранения градиента давления между
проксимальным и дистальным руслом окклюзированной
артерии. В отдаленном периоде постепенное рестенозирование восстановленного сегмента коронарной артерии
способствует увеличению градиента давления между
дистальным и проксимальным сегментами коронарной
артерии, что приводит к повторному открытию коллатеральных соединений. Этот механизм повторного открытия коллатералей и был показан в исследовании Gerald S.
Werner с соавт. У 8 пациентов с выраженным рестенозом
стентов отмечалось полное восстановление обходного
кровотока. Это наблюдение позволило предположить, что
коллатерали сохраняют способность к возобновлению
кровотока при рецидиве окклюзии и полностью не исчезают после реканализации [45].
В одном случае острой реокклюзии (тромбоз коронарного стента) коллатеральный кровоток, не функционирующий через 2,5 мес. после реканализации коронарной
артерии, не смог предупредить острую ишемию миокарда, что привело к повторному инфаркту. В группе из 64
пациентов с проходимым стентированным сегментом коронарной артерии при моделировании реокклюзии длительным раздуванием баллонного катетера в отдаленном
периоде лишь у 12 (18%) пациентов коллатеральный кровоток полностью предотвращал ишемию миокарда.
Эти данные согласуются с результатами нескольких
исследований, проведенных на собаках, в которых было
показано, что после устранения обструкции происходит регрессия коллатералей [4, 22, 42]. Восстановление
функции коллатеральных сосудов в случае реокклюзии
возникает не мгновенно, а в течение промежутка времени от нескольких минут до 1 ч [5, 6, 17, 18, 21, 27].
Очевидно то, что у людей воспроизвести длительную
реокклюзию было невозможно. Однако при трехминутной реокклюзии внутриартериальным баллоном у
большинства пациентов было отмечено возникновение
приступа стенокардии, в связи с чем перекрывание просвета артерии было прекращено преждевременно. Поэтому исследователи не смогли оценить время, необходимое
для полного восстановления кровотока по коллатералям
коронарных артерий у людей. Вероятно, этот временной
124
повторно определяемые через 6 мес. после реканализации,
в сравниваемых группах также не отличались. Таким образом, было продемонстрировано, что хорошо развитые
коллатерали не оказывают отрицательного влияния на состояние восстановленного просвета коронарной артерии
при ХТО. Главным фактором, влияющим на формирование рестеноза и реокклюзии, оказалась длина стентированного сегмента [32, 33, 39, 46].
Была выявлена прогностическая значимость низких
значений расчетного показателя резерва периферического русла FFR (fractional flow reserve) в предварительной
оценке риска реокклюзии [19, 45, 46]. Данный показатель
позволяет оценить функциональную состоятельность самых дистальных сегментов коронарного русла, артериол
и капилляров миокарда, и рассчитывается по скорости
сброса крови из основного ствола коронарной артерии
[32, 33, 39, 46]. Авторы считают, что определение FFR
предоставляет значимую информацию при оценке возможной эффективности чрескожного вмешательства на
коронарных артериях. Низкие значения FFR после реканализации статистически значимо связаны с высоким
риском тромбоза стентированного сегмента. Возможно,
это обусловлено снижением сброса крови через капиллярную сеть в венозную систему сердца, что, в свою
очередь, приводит к замедлению тока крови по стенту.
Ослабление кровотока в стентированном сегменте повышает риск его тромбоза. Кроме того, данный показатель
может косвенно отражать жизнеспособность миокарда,
так как нарушенная архитектура дистального кровеносного русла практически всегда сопровождается выраженным склерозом миокарда [19, 32, 33, 39, 46].
Крупные коронарные артерии обеспечивают полноценный метаболизм в одной из самых энергозависимых
тканей человеческого тела — миокарде. Атеросклеротическое поражение коронарных артерий ограничивает поток
крови к миоцитам и становится основным патологическим
фактором, способствующим гибели миокарда и всего организма. В процессе долгого эволюционного пути человек
приобрел надежный механизм противостояния ишемии
— коллатеральное кровообращение. Пластичность коллатерального кровотока в миокарде можно рассматривать
как один из примеров продуманной, саморегулируемой
защиты организма, принципа дублирования основных
систем жизнеобеспечения. И хотя в процессе долгого эволюционного пути человек приобрел достаточно надежный
механизм защиты сердца от ишемии, коллатеральное кровообращение все же необходимо расценивать как последнюю соломинку, за которую цепляется больной организм,
спасаясь от неминуемой гибели, а не как закономерную
возрастную перестройку коронарного кровотока.
4. Cibulski A.A., Lehan P.H., Timmis H.H. Collateral
regression following direct coronary revascularization in
dogs // J. Cardiovasc. Surg. - 1973. - Vol. 14. - P. 390-394.
5. Cohen M., Rentrop K.P. Limitation of myocardial
ischemia by collateral circulation during sudden controlled
coronary occlusion in human subjects: a prospective study //
Circulation. - 1986. - Vol. 74. - P. 469-474.
6. Fujita M., McKown D.P., McKown M.D. et al. Coronary
collateral regression in conscious dogs // Angiology. - 1990.
- Vol. 41. - P. 621-630.
7. Fujita M., Nakae I., Fudo T. et al. Fate of collateral
vessels after successful coronary angioplasty in patients with
effort angina // J. Am. Coll. Cardiol. - 1997. - Vol. 29. - P.
544-548.
8. Fuster V., Frye R.L., Kennedy M. et al. The role of
collateral circulation in the various coronary syndromes //
Circulation. - 1979. - Vol. 59. - P. 1137-1144.
9. Gander M.P., Ham B., Judkins M.P. Coronary pathology
and left ventricular function in patients with coronary heart
disease (abstr.) // Am. J. Cardiol. - 1974. - Vol. 33. - 138 p.
10. Gibson C.M., Ryan K., Sparano A. et al. Angiographic
methods to assess human coronary angiogenesis // Am. Heart
J. - 1999. - Vol. 137. - P. 169-179.
11. Hecht H.S., Aroesty J.M. Role of the coronary
collateral circulation in the preservation of left ventricular
function (abstr) // Circulation. - 1973. - Vol. 48 (suppl. IV).
- 87 p.
12. Jamies T.N. The delivery and distribution of coronary
collateral circulation // Chest. - 1970. - Vol. 58. - 183 p.
13. Khouri E.M., Gregg D.E., Mc Granahan G.M.Jr.
Regression and reappearance of coronary collaterals // Am. J.
Physiol. - 1971. - Vol. 220. - P. 655-661.
14. Klein L.W., Agarwal J.B., Helfant R.H. The resolution
of coronary collaterals after successful percutaneous
transluminal coronary angioplasty // Am. Heart J. - 1988. Vol. 115. - P. 554-558.
15. Losordo D.W., Vale P.R., Isner J.M. Gene therapy for
myocardial angiogenesis // Am. Heart J. - 1999. - Vol. 138.
- P. 132-141.
16. Levin D.C. Pathways and functional significance of
the coronary collateral circulation // Circulation. - 1974. Vol. 50. - P. 831-837.
17. Moles V.P., Meier B., Urban P. et al. Instantaneous
recruitment of reversed coronary collaterals that had been
dormant for six years // Cathet. Cardiovasc. Diagn. - 1992.
- Vol. 26. - P. 148-151.
18. Moriuchi I., Mifune J., Takahashi Y. et al. Reappearance
of collateral vessels in patients with chronic total coronary
occlusion // J. Cardiol. - 1993. - Vol. 23. - P. 311-318.
19. Ofili E., Kern M.J., Tatineni S. et al. Detection of
coronary collateral flow by a Doppler-tipped guide wire
during coronary angioplasty // Am. Heart J. - 1991. - Vol.
122. - P. 221-225.
20. Pauslin S. Interarterial coronary anastomoses in
relation to arterial obstruction demonstrated in coronary
arteriography // Invest. Radiol. - 1967. - Vol. 2. - 147 p.
21. Pijls N.H., Bech G.J., el Gamal M.I. et al. Quantification
of recruitable coronary collateral blood flow in conscious
humans and its potential to predict future ischemic events // J.
Am. Coll. Cardiol. - 1995. - Vol. 25. - P. 1522-1528.
22. Piek J.J., van Liebergen R.A., Koch K.T. et al.
Pharmacological modulation of the human collateral vascular
Л и те ра тура
1. Baroldi G., Scomazzoni G. Coronary circulation in the
normal and the pathologic heart. - Washington, D.C.: Office
of the Surgeon General, Department of the Army, 1967.
2. Buller C.E., Dzavik V., Carere R.G. et al. Primary
stenting versus balloon angioplasty in occluded coronary
arteries: the total occlusion study of Canada (TOSCA) //
Circulation. - 1999. - Vol. 100. - P. 236-242.
3. Carroll R.J., Verani M.S., Falsetti H.L. The effect of
collateral circulation on segmental left ventricular contraction
// Circulation. - 1974. - Vol. 50. - P. 709-713.
125
resistance in acute and chronic coronary occlusion assessed by
intracoronary blood flow velocity analysis in an angioplasty
model // Circulation. - 1997. - Vol. 96. - P. 106-115.
23. Piek J.J., van Liebergen R.A., Koch K.T. et al.
Comparison of collateral vascular responses in the donor and
recipient coronary artery during transient coronary occlusion
assessed by intracoronary blood flow velocity analysis in patients
// J. Am. Coll. Cardiol. - 1997. - Vol. 29. - P. 1528-1535.
24. Pohl T., Hochstrasser P., Billinger M. et al. Influence on
collateral flow of recanalising chronic total coronary occlusions:
a case-control study // Heart. - 2001. - Vol. 86. - P. 438-443.
25. Rentrop K.P., Cohen M., Blanke H. et al. Changes
in collateral filling after controlled coronary artery occlusion
by an angioplasty balloon in human subjects // J. Am. Coll.
Cardiol. - 1985. - Vol. 5. - P. 587-592.
26. Rockstroh J., Brown B.G. Coronary collateral size,
flow capacity and growth. Estimates from the angiogram in
patients with obstructive coronary artery disease // Circulation.
- 2002. - Vol. 105. - P. 168-173.
27. Sabri M.N., DiSciascio G., Cowley M.J. et al.
Coronary collateral recruitment: functional significance and
relation to rate of vessel closure // Am. Heart J. - 1991. - Vol.
121. - P. 876-880.
28. Sasayama S., Fujita M. Recent insights into coronary
collateral circulation // Circulation. - 1992. - Vol. 85. - P.
1197-1204.
29. Schaper W., Buschmann I. Collateral circulation and
diabetes // Circulation. - 1999. - Vol. 99. - P. 2224-2226.
30. Schaper W., Ito W.D. Molecular mechanisms of
coronary collateral vessel growth // Circ. Res. - 1996. - Vol.
79. - P. 911-919.
31. Schumacher B., Pecher P., von Specht B.U. et al.
Induction of neoangiogenesis in ischemic myocardium by
human growth factors: first clinical results of a new treatment
of coronary heart disease // Circulation. - 1998. - Vol. 97. - P.
645-650.
32. Seiler C., Fleisch M., Billinger M. et al. Simultaneous
intracoronary velocity and pressure-derived assessment of
adenosine-induced collateral hemodynamics in patients with
one- to two-vessel coronary artery disease // J. Am. Coll.
Cardiol. - 1999. - Vol. 34. - P. 1985-1994.
33. Seiler C., Fleisch M., Garachemani A. et al. Coronary
collateral quantitation in patients with coronary artery disease
using intravascular flow velocity or pressure measurements //
J. Am. Coll. Cardiol. - 1998. - Vol. 32. - P. 1272-1279.
34. Seiler C., Pohl T., Wurstmann K. et al. Promotion
of collateral growth by granulocyte-macrophage colonystimulating factor in patients with coronary artery disease //
Circulation. - 2001. - Vol. 104. - P. 2012-2017.
35. Seiler C., Fleisch M., de Marchi S.F. et al. Functional
assessment of collaterals in the human coronary circulation //
Semin. Intervent. Cardiol. - 1998. - Vol. 3. - P. 13-20.
36. Sheehan F.H., Bolson E.L., Dodge H.T. et al.
Advantages and applications of the centerline method for
characterizing regional ventricular function // Circulation. 1986. - Vol. 74. - P. 293-305.
37. Sheldon W.C. On the significance of coronary
collaterals // Am. J. Cardiol. - 1969. - Vol. 24. - 303 p.
38. Sirnes P.A., Golf S., Myreng Y. et al. Stenting in chronic
coronary occlusion (SICCO): a randomized, controlled trial
of adding stent implantation after successful angioplasty // J.
Am. Coll. Cardiol. - 1996. - Vol. 28. - P. 1444-1451.
39. Thomas J.D., Gundel W.D. Myocardial preservation
with alternate coronary artery occlusion and reversal of flow
through collateral vessels // Cathet. Cardiovasc. Diagn. 1996. - Vol. 5. - P. 327-329.
40. Van Royen N., Piek J.J., Schaper W. et al.
Arteriogenesis: mechanisms and modulation of collateral
artery development // J. Nucl. Cardiol. - 2001. - Vol. 8. - P.
687-693.
41. Van Liebergen R.A.M., Piek J.J., Koch K.T. et al.
Quantification of collateral flow in humans: a comparison of
angiographic, electrocardiographic and hemodynamic variables
// J. Am. Coll. Cardiol. - 1999. - Vol. 33. - P. 670-677.
42. Watanabe N., Yonekura S., Williams A.G.Jr et al.
Regression and recovery of well-developed coronary collateral
function in canine hearts after aorta-coronary bypass // J.
Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1989. - Vol. 97. - P. 286-296.
43. Werner G.S., Ferrari M., Betge S. et al. Collateral
function in chronic total coronary occlusions is related to
regional myocardial function and duration of occlusion //
Circulation. - 2001. - Vol. 104. - P. 2784-2790.
44. Werner G.S., Ferrari M., Heinke S. et al Angiographic
assessment of collateral connections in comparison with
invasively determined collateral function in chronic coronary
occlusions // Circulation. - 2003. - Vol. 107 (15). - P. 1972-1977.
45. Werner G.S., Emig U., Mutschke O. et al Regression
of Collateral Function After Recanalization of Chronic Total
Coronary Occlusions: A Serial Assessment by Intracoronary
Pressure and Doppler Recordings // Circulation. - 2003. - Vol.
108 (23). - P. 2877-2882.
46. Werner G.S., Richartz B.M., Gastmann O. et al.
Immediate changes of collateral function after successful
recanalization of chronic total coronary occlusions //
Circulation. - 2000. - Vol. 102. - P. 2959-2965.
47. Werner G.S., Figulla H.R. Direct assessment
of coronary steal and associated changes of collateral
hemodynamics in chronic total coronary occlusions //
Circulation. - 2002. - Vol. 106. - P. 435-440.
48.Wustmann K., Zbinden S., Windecker S. et al. Is
there functional collateral flow during vascular occlusion in
angiographically normal coronary arteries? // Circulation. 2003. - Vol. 107. - P. 2213-2222.
49. Yamakado T., Inden M., Oonishi T. et al. Development
of acute myocardial infarction associated with coronary
collateral regression after reperfusion by percutaneous
transluminal coronary angioplasty // Heart Vessels. - 1993.
- Vol. 8. - P. 110-113.
50. Yamada T., Okamoto M., Sueda T. et al. Relation
between collateral flow assessed by Doppler guide wire and
angiographic collateral grades // Am. Heart J. - 1995. - Vol.
130. P. 32-37.
Координаты для связи с авторами: Верин Владимир Владимирович — канд. мед. наук, зав. отделением
рентгенохирургии Дорожной клинической больницы ст.
Хабаровск-I ОАО «РЖД», тел.: +7(909)822-54-44, e-mail:
verin-v@mail.ru; Селютин Сергей Маркович — зав. отделением рентгенохирургии Приморской краевой клинической больницы №1, г. Владивосток, тел.: +7(908)992-3193,
e-mail: smselytin@gmail.com; Качалов Сергей Николаевич
— канд. мед. наук, доцент, директор Дорожной клинической больницы ст. Хабаровск-I ОАО «РЖД», зав. кафедрой
госпитальной хирургии ДВГМУ, тел.: +7(914)540-93-39,
e-mail: sergei.kachalov@gmail. сom.
К СВЕДЕНИЮ АВТОРОВ
Редакция
«Дальневосточного
медицинского журнала»
просит авторов
внимательно ознакомиться
с требованиями,
предъявляемыми редакцией
к авторским оригиналам
Редакция «Дальневосточного медицинского журнала» просит
авторов внимательно ознакомиться с обновленными требованиями,
предъявляемыми редакцией к статьям.
Объем оригинальных статей не должен превышать 6 страниц машинописи; обзоров литературы, лекций — 10 страниц (со списком
литературы), описаний случаев из практики — 4 страницы. Статья
должна быть написана грамотно, тщательно выверена.
В начале статьи размещаются: 1) индекс УДК, 2) инициалы и
фамилии авторов, 3) название статьи, 4) название учреждения (учреждений), из которого вышла работа, 5) ключевые слова (на русском и английском языках), 6) аннотация на русском и английском
языках.
Статьи в разделе «Оригинальные исследования» должны иметь
разделы: «Введение», «Материалы и методы», «Результаты и обсуждение», «Выводы», «Литература». Разделы «Материалы и методы»,
«Результаты и обсуждение», «Выводы» начинаются с соответствующих подзаголовков. Аннотация (объемом не более 0,5 страницы)
должна в сжатой форме отражать содержание работы. В аннотации
на английском языке необходимо указать ФИО авторов, название
статьи, выходные данные (учреждение, город).
Библиографический список к статье дается в соответствии с
ГОСТ 7.0.5. - 2008.
Порядок цитирования различных публикаций следующий.
Статьи из журналов и сборников:
1. Мартынюк Т.В., Амбатьелло Л.Г., Наконечников С.Н. и др.
Диагностика легочной артериальной гипертензии // Тер. архив. 2008. - Т. 80, № 4. - С. 33-38.
2. Davis L., Angus R.M., Calverley M.A. Oral corticosteroids in
patients with chronic obstructive pulmonare disease // Lancet. - 1999. Vol. 354, № 15. - P. 456-460.
3. Ким E.B. Сальбутиамин в комплексной терапии расстройств
мочеиспускания // Новые технологии в акушерстве и гинекологии:
сборник научных трудов Дальневосточной региональной научнопрактической конференции. - Хабаровск: Изд-во Дальневост. ун-та,
2008. - С. 226-229.
Монографии:
Волошин А.И., Субботин Ю.К. Болезнь и здоровье: две стороны
приспособления: монография. - М.: Медицина, 1998. - 256 с.
Ringsven M.K., Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses.
- 2nd ed. - Albany (N. Y.): Delmar Publishers, 1996. - 320 p.
Сборники:
Новые технологии в акушерстве и гинекологии: сборник научных
трудов Дальневосточной региональной научно-практической конференции / Дальневост. гос. ун-т. [под ред. Т.Ю. Пестриковой]. - Хабаровск: Изд-во Дальневост. ун-та, 2008. - 309 с.
Авторефераты:
Черкасов А.А. Влияние хронического пиелонефрита на течение
беременности, состояние плода и новорожденного: автореф. дис. …
канд. мед. наук. - Куйбышев, 1983. - 22 с.
Диссертации:
Хитрова А.Н. Дифференциальная диагностика почечного синдрома и гидронефрозов методом комплексного ультразвукового исследования: дис. … канд. мед. наук. - М., 1995. - С. 58-69.
Обзоры:
Научный совет по гигиене и охране здоровья детей и подростков:
аналит. обзор научно-исследовательских работ, выполненных в 2007
году / Рос. акад. мед. наук, НИИ гигиены и охраны здоровья детей и
подростков. - М.: НИИ гигиены и охраны здоровья детей и подростков, 2008. - 36 с.
127
листа, не более 30 строк на странице (полуторный интервал). Фотоматериалы представляются размером 9×12 см,
контрастные. Замена фотографий их ксерокопиями не
допускается.
Рисунки, чертежи, диаграммы должны быть выполнены тушью либо распечатаны на принтере на отдельных
листах. Если в публикуемой иллюстрации требуется
строго выдерживать пропорции объектов и соизмеримость их с осями координат (например, на диаграммах),
необходимо надписывать числовые значения отображаемых показателей.
Материалы в электронном исполнении
Для ускорения работы над статьей в редакцию статья
представляется на электронном носителе (СD-дисках).
В конце статьи приводятся сведения об авторах: месте
работы, должности, контактных телефонах, Е-mаil (в печатном и электронном виде). Каждый автор должен поставить собственноручную подпись с четким указанием
фамилии, имени и отчества полностью, а также должны
быть указаны (для связи с редакцией) номера телефонов и точный почтовый адрес одного из них. Если связь
с автором возможна по электронной почте, желательно
указать электронный адрес. Статья должна иметь визу
руководителя, официальное направление от учреждения,
в котором выполнена работа, и в необходимых случаях
— экспертное заключение. Статьи, оформленные не в
соответствии с указанными правилами, возвращаются
авторам без рассмотрения редколлегией.
Если статья возвращается автору для доработки, то
вместе с новым текстом автор статьи должен возвратить
в редакцию и первоначальный вариант, а также рецензию
на статью с ответом на вопросы и замечания рецензента.
Редакцией не принимаются статьи, опубликованные в
других журналах.
Редакция оставляет за собой право на сокращение текста и его редактирование, не меняющее смысл статьи.
Корректура авторам не рассылается.
Отклоненные статьи не возвращаются.
Авторский гонорар не выплачивается.
Поступление статьи в редакцию подтверждает полное
согласие автора с правилами журнала. Плата с авторов за
публикации рукописей не взимается.
Патенты:
Янчук В.П., Хрипкова Л.С. Способ стабилизации
врутригрудного давления после пульмонэктомии // Патент России № 2288647, 2007. Бюл. № 36.
Материалы конференций:
1. Наука Хабаровскому краю: материалы X краевого
конкурса молодых ученых. - Хабаровск, 2008. - 209 с.
2. Степанов В.Н., Гапонян К.А. Острый пиелонефрит
беременных и родильниц // Здравоохранение и медицина:
тезисы докл. VI Всесоюз. съезда урологов (Ульяновск,
14-16 сент. 1976 г.). - Ульяновск, 1976. - С. 162.
Интернет-документы:
Янковский В. Э., Саркисян Б. А. Перелом и его
морфологические признаки // Medline.ru. - Т. 4, ст. 73
(с. 99-100). - Февраль. 2003 г. - Режим доступа: http:
// www.medline.ru/public/sudm/art2-44.phtml (дата обращения 28.10.2008).
Библиографический список составляют в алфавитном порядке (сначала работы на русском языке, затем на
иностранных). Библиографические ссылки в тексте статьи должны быть указаны порядковыми номерами, под
которыми источники значатся в списке литературы, в
квадратных скобках. В оригинальных статьях цитируется не более 15, а в обзорах — до 50 источников. Текст не
должен содержать ссылок на источники, не включенные
в пристатейный список.
Иллюстративный и табличный материал должен
быть минимальным. Текст статьи должен содержать
ссылки на иллюстрации (таблицы). На каждом листе
иллюстрации ставятся номер, под которым она должна
значиться в тексте, фамилия автора и название статьи,
подпись, обозначается верх и низ рисунка. Допускается
приводить подписи к рисункам на отдельных листах с
указанием названия статьи, фамилии автора(ов).
Таблицы выполняются на отдельных листах. Все таблицы должны иметь заголовки и быть пронумерованы.
Повторение материала таблиц в рисунках и тексте не допускается.
Материалы на бумажных носителях
Статьи представляются в редакцию в двух экземплярах. Текст печатается 14 шрифтом, на одной стороне
128