вестник санкт-петербургского университета

ВЕСТНИК
САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО
УНИВЕРСИТЕТА
СЕРИЯ 11
ВЫПУСК 1
МЕДИЦИНА
МАРТ
2009
Научно-теоретический журнал
Издается с августа 1946 года
СОДЕРЖАНИЕ
Внутренние болезни
Бицадзе Р. М., Дорофейков В. В., Обрезан А. Г. Метаболические особенности сердечно-сосудистой
патологии у больных сахарным диабетом 2 типа............................................................................................... 3
Бунова С. С. Динамика изменений нейрогуморального профиля и формирования метаболических
нарушений у больных артериальной гипертонией в зависимости от индекса массы тела .......................... 11
Наумова В. В., Земцова Е. С., Щелев Д. Г., Пилявский С. О. Вариабельность амплитуды пульсации
аорты и периферических микрососудов в юношеском возрасте .................................................................... 19
Гончарова Л. Н., Бирлюкова Д. В., Федоткина Л. К., Хасанова З. Б., Коновалова Н. В., Тимошкина Е. И.,
Семенова С. В., Снеговской В. А., Кузовенкова О. Н., Постнов А. Ю. Инсерционно-делеционный
полиморфизм гена ангиотензинпревращающего фермента у лиц с семейной артериальной
гипертензией коренного населения Республики Мордовия ............................................................................ 26
Семенова О. Н., Шмелева В. М., Ягашкина С. И., Богушевич А. Н., Папаян Л. П., Шустов С. Б.,
Баранов В. Л. Показатели уровня гомоцистеина у пациентов с хронической сердечной
недостаточностью — жителей блокадного Ленинграда .................................................................................. 30
Шмелева В. М., Семенова О. Н., Папаян Л. П., Ягашкина С. И. Активация системы гемостаза
у пациентов с хронической сердечной недостаточностью.............................................................................. 37
Гаскина Т. К., Горчаков В. Н., Мельникова Е. В. , Катковская А. Г. Морфофункциональная
характеристика компартментов слизистой оболочки желудка при язвенном процессе ............................... 44
Родионова О. Н., Трубина Н. В., Реутова Э. Ю., Видикер Р. В., Бабаева А. Р. Особенности нарушений
нейрогуморальной регуляции, цитокинового и тиреоидного статуса у больных с функциональными
расстройствами желудочно-кишечного тракта................................................................................................. 51
Хинталь Т. В., Строев Ю. И., Ворохобина Н. В., Серебрякова И. П. Нетоксический зоб у женщин
в Республике Коми .............................................................................................................................................. 58
Надь Ю. Г. Особенности показателей спермограмм и фертильность мужчин
при гипо/гиперпролактинемии........................................................................................................................... 68
Ли И. В., Клочева Е. Г., Шабров А. В., Пирогова С. В., Виноградова Л. Ю., Федорова Т. Ф. Оценка
эффективности комбинированного воздействия импульсного магнитного поля и нейроимпульсных
токов в лечении больных полиневропатиями ................................................................................................... 77
Инфекционные болезни
Кожухова Е. А.Течение шигеллеза, осложненного развитием вторичной пневмонии,
в 1990-е и 2000-е годы в Санкт-Петербурге у взрослых.................................................................................. 83
Вайншенкер Ю. И., Ивченко И. М., Нуралова И. В., Цинзерлинг В. А., Созина А. В., Куляшова Л. Б.,
Березина Л. А., Нарвская О. В. Хроническая хламидийная инфекция как причина демиелинизации
и васкулита центральной нервной системы: некоторые аспекты диагностики ............................................ 91
Ющук Н. Д., Ахмедова М. Д., Васюк Ю. А., Хасаев А. Ш. Клинико-иммунологическая эффективность
различных методов лечения больных острым бруцеллезом с кардиомиопатией ......................................... 99
ИЗДАТЕЛЬСТВО
САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО
УНИВЕРСИТЕТА
Вестник
© Санкт-Петербургского
университета, 2009
Педиатрия
Болотников И. Ю. Характеристика состояния здоровья подростков, воспитывающихся в интернатных
учреждениях ...................................................................................................................................................... 105
Хирургия
Байбаков С. Е., Гайворонский И. В., Гайворонский А. И. Сравнительная характеристика
морфометрических параметров головного мозга у взрослого человека в период зрелого возраста
(по данным магнитно-резонансной томографии) ...........................................................................................111
Хачатрян В. А., Самочерных К. А., Ким А. В., Забродская Ю. М., Себелев К. И., Лебедев К. Э.,
Горохова Е. В., Ходоровская А. М. Малоинвазивный подход в хирургическом лечении
коллоидных кист головного мозга ................................................................................................................... 118
Щербук Ю. А., Стрельников А. А., Маликов А. С., Грибачева И. А., Бутко Д. Ю. Комплексная
психоневрологическая и нейровизуализационная оценка состояния больных в отдаленном
периоде закрытой черепно-мозговой травмы ................................................................................................. 131
Онкология
Петров А. С., Пищик В. Г., Павлушков Е. В., Решетов А. В., Орлова Р. В., Яблонский П. К. Возможности
компьютерной томографии и медиастиноскопии в предоперационном N-стадировании
немелкоклеточного рака легкого ...................................................................................................................... 138
Чупров И. Н. Клинико-морфологическая характеристика разных типов роста базальноклеточного
рака кожи ............................................................................................................................................................ 145
Серебрякова С. В., Труфанов Г. Е., Фокин В. А., Юхно Е. А. Магнитно-резонансная маммография:
обоснование необходимости динамического контрастирования.................................................................. 151
Экспериментальная медицина
Ермоленко Е. И., Донец В. Н., Дмитриева Ю. В., Ильясов Ю. Ю., Суворова М. А., Громова Л. В. Влияние
пробиотических энтерококков на функциональные характеристики кишечника крыс при дисбиозе,
индуцированном антибиотиками ..................................................................................................................... 157
Камаева С. С., Мухина И. В., Поцелуева Л. А., Жемарина Н. В., Проданец Н. Н. Изучение
контрацептивного действия лекарственного средства на основе этония .................................................... 168
Организация здравоохранения
Терентьев Л. А. Качество жизни населения региона (на примере Краснодарского края) ................................ 176
Комличенко Э. В. О структуре и эффективности использования коечного фонда гинекологического
профиля в стационарах Санкт-Петербурга ..................................................................................................... 184
Петрова Н. Г., Комличенко Э. В., Балохина С. А., Тептина Л. А. Реализация основ концепции
маркетинга при оказании медицинской помощи гинекологического профиля ........................................... 188
Рефераты.................................................................................................................................................................. 192
Summaries ................................................................................................................................................................ 199
Авторы выпуска ..................................................................................................................................................... 204
Contents .................................................................................................................................................................... 208
Требования к рукописям ...................................................................................................................................... 210
Порядок рецензирования рукописей ................................................................................................................ 215
Р е д а к ц и о н н а я к о л л е г и я с е р и и:
Андреев Б. В., д-р мед. наук, проф.; Балахонов А. В., д-р пед. наук, доц.;
Варзин С. А., д-р мед. наук, проф. (отв. секретарь); Гайворонский И. В., д-р мед. наук, проф.;
Киршин Н. М., канд. мед. наук, доц.; Кочорова Л. В., д-р мед. наук, проф.;
Ниаури Д. А., д-р мед. наук, проф.; Обрезан А. Г., д-р мед. наук, проф.;
Петров С. В., д-р мед. наук, проф. (отв. редактор); Петрова Н. Н., д-р мед. наук;
Смирнова М. А., канд. мед. наук, доц.; Чурилов Л. П., канд. мед. наук, доц.;
Шеянов С. Д., д-р мед. наук, проф.; Шишкин А. Н., д-р мед. наук, проф.;
Щербук Ю. А., д-р мед. наук, проф.; Эрман М. В., д-р мед. наук, проф.;
Яблонский П. К., д-р мед. наук, проф.; Яковлев А. А., д-р мед. наук, проф.
Редактор М. С. Юдович
Верстка Е. В. Владимировой
Сер. 11. 2009. Вып. 1
ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ
УДК 616.379-008.64; 616.1
Р. М. Бицадзе, В. В. Дорофейков, А. Г. Обрезан
МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ
ПАТОЛОГИИ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА
Санкт-Петербургский государственный университет, Медицинский факультет
Сахарный диабет (СД) является одним из самых распространенных эндокринных
заболеваний. Согласно международным статистическим данным в настоящее время
СД страдает 194 млн человек, а к 2025 г. этот показатель увеличится до 330 млн [1, 2].
При этом СД 2-го типа составляет 85–90 % от общего числа пациентов, страдающих
СД. Пропорционально росту заболеваемости диабетом растет число его хронических
осложнений. Ежегодно от осложнений СД умирает 5,5 % больных, уровень смертности
среди них в 2–4 раза превышает таковой среди лиц без нарушений углеводного обмена,
а продолжительность жизни у таких пациентов на 7–10 лет меньше, чем у лиц без диабета [1, 3].
Невозможно рассматривать СД как синдром гипергликемии; это заболевание, которое приводит к системному нарушению обмена веществ. Нарушение обмена веществ
при СД происходит в основном из-за тканевой инсулиновой недостаточности. При этом
расстраивается обмен не только углеводов, но и жиров, и белков, происходят изменения
нейрогуморальных факторов и ионного обмена, что обусловливает целый ряд метаболических нарушений. Метаболические нарушения сопровождаются многочисленными
функциональными расстройствами. Известно, что у больных сахарным диабетом имеется
выраженная взаимосвязь между показателями углеводного и липидного обмена, гликозилированием белков, перекисным окислением липидов (ПОЛ), активностью антиоксидантной системы, системой гомеостаза. Особое значение имеет нарушение кислородотранспортной функции крови, свертывающей системы крови и как следствие — развитие
микроангиопатий [4–11].
Инсулинорезистентность (ИР) — типичный признак у больных СД 2-го типа.
ИР является первичным нарушением, приводящим к гипергликемии. Даже при выраженной
резистентности тканей к инсулину нарушения регуляции углеводного обмена не происходит, пока не возникнут дефекты в компенсаторных механизмах повышения секреции
инсулина. При ИР состояние нормогликемии поддерживается путем компенсаторного
повышения секреции инсулина. Гиперинсулинемия (ГИ) нарастает по мере развития ИР.
В настоящий момент не существует единых общепринятых критериев ГИ. Предлагается
считать ГИ состояние, когда концентрация иммунореактивного инсулина в плазме крови
© Р. М. Бицадзе, В. В. Дорофейков, А. Г. Обрезан, 2009
3
натощак составляет 25,0 мкМЕ/мл, а также если его уровень через 2 ч после нагрузки
глюкозой превышает 25,0–28,0 мкМЕ/мл [12].
Исследование иммунореактивного инсулина позволяет судить о секреции эндогенного инсулина только у больных, не получающих препаратов инсулина и не получавших
их ранее, поскольку к экзогенному инсулину образуются антитела, искажающие результаты
исследования. Пороговые уровни иммунореактивного инсулина крови, по данным различных
авторов, находятся в пределах 11,0–28,0 мкМЕ/мл (чаще используют 11,0–15,3 мкМЕ/мл)
[12, 13]. Со временем ресурсы В-клеток истощаются. Относительный дефицит инсулина
при СД меняет биохимическое превращение глюкозы. При СД активизируется сорбитоловый путь метаболизма глюкозы. Скорость метаболизма глюкозы по сорбитоловому
пути лимитируется активностью фермента альдозоредуктазы. В условиях гипергликемии
и увеличения внутриклеточной концентрации глюкозы альдозоредуктаза активируется
и из глюкозы образуется большое количество сорбитола. Сорбитол под влиянием полиолдегидрогеназы превращается во фруктозу:
СН2ОН
|
HCOH
|
HOCH
СНО
|
HCOH
|
НАДФН
HOCH
Альдозоредуктаза
|
HCOH
|
HCOH
|
CH2OH
D-глюкоза
НАДФ
|
HCOH
|
HCOH
|
CH2OH
Сорбитол
+
НАД+
Полиолдегидрогеназа
НАДФН
СН2ОН
|
HC=О
|
НОСН
|
HCOH
|
HCOH
|
CH2OH
D-фруктоза
Сорбитол и фруктоза не проникают через клеточную мембрану. Их накопление в клетках создает гиперосмолярную среду, в результате чего вначале клетки набухают, а затем в них
ингибируется Nа/К-АТФаза и клетки погибают [4, 14, 15]. Глюкоза используется в организме
не только в качестве важнейшего источника энергии, но и для образования гликопротеинов.
В норме образование гликопротеинов контролируется специальными ферментами.
При СД имеет место неферментативное гликозилирование белков, которое тем выраженнее,
чем выше концентрация сахара в крови. Избыточное гликозилирование белков (гемоглобина, альбумина, коллагена, других белков базальной мембраны, белков хрусталика глаза,
липопротеинов) сопровождается нарушением их функции. Уровень гликозилированных
белков в крови служит надежным показателем качества регуляции метаболизма глюкозы.
Активность гликозилирования белков и сорбитолового пути не регулируется гормонами
и зависит только от уровня глюкозы крови. Конечные продукты гликозилирования (КПГ)
вызывают поражение сосудистой стенки генерализованного характера. Образование КПГ
на белках базальной мембраны сосудов приводит к ее утолщению, сужению просвета
капилляров и нарушению их функции. Внеклеточное накопление КПГ изменяет структуру и функцию сосудов (снижение эластичности сосудистой стенки, изменение ответа
на сосудорасширяющее действие оксида азота), способствует ускоренному развитию атеросклеротического процесса [4, 14]. При увеличении уровня HbA1c на 1 % риск развития
сердечно-сосудистых заболеваний возрастает на 11 %.
4
В настоящее время постпрандиальную гиепргликемию рассматривают как самостоятельный независимый фактор риска развития сердечно-сосудистых осложнений при
СД. Изолированная гипергликемия через 2 ч после стандартной углеводной нагрузки,
превышающая 9 ммоль/л, при нормальной гликемии натощак (<6,1 ммоль/л) сопровождается двукратным увеличением риска сердечно-сосудистых осложнений и смерти [16].
При оценке риска сердечно-сосудистых осложнений у больных СД 2-го типа необходимо
учитывать не только уровни гликемии натощак и HbA1с, но и величину постпрандиальной
гипергликемии. С целью профилактики сердечно-сосудистых осложнений у больных
СД рекомендовано достигать уровня гликемии плазмы крови ниже 6,0 ммоль/л натощак
и 8,0 ммоль/л после еды, а гликозилированного гемоглобина — менее 6,5 % [17, 18].
Важным регулятором энергетического обмена являются гормоны гипофизарнонадпочечниковой системы и поджелудочной железы. При физиологическом соотношении
гормональных взаимосвязей происходит торможение углеводного обмена с активацией
основных ферментов гликонеогенеза и липидного обмена, что обеспечивает энергетическую
стабильность организма. Инсулин стимулирует синтез липидов в жировых клетках, скелетных мышцах, печени; подавляет липолиз путем торможения гормонально-чувствительной
липазы; регулирует высвобождение инсулина В-клетками поджелудочной железы. При
СД отмечается усиление липолиза. В связи с относительной инсулиновой недостаточностью
глюкоза не поступает в достаточном количестве в жировые клетки. Сам процесс липолиза
приводит к ингибированию эффектов инсулина, происходит торможение тех процессов
метаболизма, которые активирует инсулин, и клетка становится инсулинорезистентной [3, 5,
8]. Повышена секреция антагонистов инсулина, что также является важным фактором в развитии инсулинорезистентности и усугублении метаболических нарушений [5, 19, 20].
К антагонистам инсулина относят глюкокортикоиды, соматотропный гормон (СТГ),
гормоны щитовидной железы, вызывающие гиперинсулинизм. Особое значение имеют
глюкокортикоиды, которые повышают гликонеогенез, способствуют развитию гипергликемии, приводящей к ГИ, и уменьшают сродство рецепторов к инсулину. Эффекты контринсулярных гормонов не встречают адекватного противодействия со стороны инсулина.
ГИ может быть следствием дисфункции гипоталамо-гипофизарной системы, а выраженная
хроническая ГИ ее усугубляет [8, 10].
Сахарный диабет 2-го типа вследствие ГИ приводит к нарушению трансмембранных
ионообменных механизмов. Отмечается увеличение концентрации Na+ и Са2+ внутри гладкомышечных клеток сосудов, что сопровождается повышением чувствительности клеток
к прессорному действию норадреналина и ангиотензина; это способствует возрастанию
общего сосудистого сопротивления и АД. Инсулин стимулирует Na+–К+-АТФазный насос,
регулирующий внутриклеточный и внеклеточный баланс калия. При СД внутриклеточное
содержание натрия возрастает, а калия — уменьшается, что провоцирует развитие электрической нестабильности миокарда. Как связующее звено между нарушениями углеводного,
липидного обменов при СД 2-го типа обсуждается мембранопатия с нарушением метаболизма внутриклеточного ионизированного кальция [13, 21]. Инсулин регулирует активность
Са2+-АТФазы плазматической мембраны клеток. Нарушение гомеостаза внутриклеточных
ионов кальция, по мнению ряда исследователей, ответственно за возникновение нарушения
секреции инсулина и формирование инсулинорезистентности [21, 22].
Гиперинсулинемия, являясь компенсаторной реакцией, поддерживающей нормальный транспорт глюкозы в клетки в условиях ИР, одновременно приводит к серии
метаболических нарушений, конечным результатом которых являются развитие и прогрессирование атеросклероза. В последние годы считается, что инсулинорезистентность
5
служит независимым фактором риска развития атеросклероза [23, 24]. Однако точный
механизм, посредством которого ИР ускоряет развитие атеросклероза, остается неясным.
Существует мнение, что влияние ГИ и ИР на развитие атеросклероза в значительной степени связано с воздействием на процессы свертывания крови. Отмечаются отклонения
в системе гомеостаза, характеризующиеся гиперкоагуляцией, что может способствовать
внутрикоронарному тромбозу, увеличением агрегации тромбоцитов, снижением фибринолитической активности, повышением синтеза и активности ингибитора активатора
тканевого плазминогена-1 (PAI-1) [25, 26].
Нарушение метаболических взаимосвязей при СД вызвано также перекисным
окислением липидов. В организме нарушается естественный баланс между прооксидантными и антиоксидантными факторами в сторону ПОЛ. Перекисное окисление липидов
способствует возникновению гемодинамических нарушений, прогрессированию макрои микроангиопатий, реализует стрессорные и гипоксические повреждения миокарда [8,
10, 11]. Окисленные формы липопротеинов низкой плотности оказывают выраженное
проатерогенное действие.
Окислительный стресс в клетках сосудистой стенки сопровождается накоплением
в атеросклеротической бляшке продуктов, которые могут образовываться только в результате взаимодействия свободных радикалов кислорода с белками и липидами [8, 27, 28].
Продукцию свободных радикалов кислорода стимулирует также ангиотензин II. На окислительный стресс в сосудистой стенке ангиотензин II действует следующим образом:
1) усиливает продукцию свободных радикалов макрофагами человека, эндотелиальными
и гладкомышечными клетками сосудов; 2) увеличивает перекисное окисление липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и 3) стимулирует экспрессию цитокинов (фактор некроза
опухоли, провоспалительные цитокины, тромбоцитарный фактор роста) [8, 27]. Свободные радикалы, окисляющие ЛПНП, продуцируются тканевыми макрофагами, входящими
в состав атеросклеротической бляшки. Образование свободных радикалов кислорода под
действием ангиотензина II происходит преимущественно в гладкомышечных клетках
сосудов. Основным ферментом, катализирующим образование супероксид-аниона (О2-)
в гладкомышечных клетках, является НАДФН-зависимая оксидаза плазматической мембраны, которая продуцирует более 90 % радикалов О2-. Принципиальное отличие НАДФНзависимой оксидазы гладкомышечных клеток от оксидаз нейтрофилов заключается в том,
что ее активность может регулироваться в широких пределах и этот фермент способен
постоянно продуцировать О2-. Ангиотензин II — мощный активатор НАДФН-зависимой
оксидазы, способный увеличивать продукцию О2- в гладкомышечных клетках на 800 %.
Повышение продукции супероксид-аниона и гидроксид-аниона (ОН-) под действием ангиотензина II сопровождается экспрессией большого количества специфических генов.
Внутриклеточный окислительный процесс в результате гиперпродукции НАДФНзависимой оксидазы приводит к экспрессии свыше 200 генов, большинство из которых
регулируют процессы клеточного деления, роста и дифференцировки [7, 27]. В реакцию
с О2- может вступить медиатор эндотелийзависимой вазадилатации — NO, в результате
которой образуется пероксинитрит (ONOO-), не обладающий сосудорасширяющими свойствами. Следовательно, в условиях окислительного стресса активность NO снижена. ПОЛ
в первую очередь подвержены полиненасыщенные жирные кислоты (ЖК) фосфолипидов
мембран [28]. Методы определения ПОЛ в настоящее время требуют значительной модификации. Не существует ни одного стандартного лабораторного теста на ПОЛ, адаптированного для автоматических биохимических анализаторов, разрешенных к использованию
в Российской Федерации.
6
При СД отмечается множество коагулологических отклонений: повышение фибриногена, фактора фон Виллебранда, факторов VII, VIII, X, снижение антитромбина III,
кроме того, наблюдается угнетение фибринолиза, связанное с повышением ингибитора
активатора плазминогена 1 типа (РАI-1), также усилена адгезия и агрегация тромбоцитов,
в качестве причины чего рассматривается дисфункция эндотелия [8, 25, 29]. Повышенное
образование перекиси липидов подавляет синтез простациклина, увеличивает тромбогенный потенциал крови, возрастает агрегация и адгезия тромбоцитов, развиваются
микротромбозы [8, 29].
Повышенный уровень фибриногена при СД связан с макро- и микрососудистыми
осложнениями. Гипервязкость крови при СД, возможно, обусловлена повышением уровня
глобулинов, С-реактивного белка (CRP) и некоторых компонентов комплемента. Рост
концентрации СRP в сыворотке крови отражает активность воспаления, которое еще
до развития инфаркта миокарда или инсульта связано с активностью атероматоза. Воспаление играет важную роль на разных этапах атерогенеза. Это относится к прикреплению
и миграции лейкоцитов сквозь эндотелий, что сопровождается повреждением сосуда.
Концентрация маркеров воспалительного процесса имеет независимое прогностическое
значение. Это прежде всего относится к CRP, определенного ультрачувствительным
методом (hs-method), который можно считать чувствительным показателем повышенного выброса цитокинов в ответ на воспаление. В связи с этим повышение концентрации
hs-СRP рассматривают как признак атеросклероза. Величина базового уровня hs-СRP
имеет важное практическое значение, так как непосредственно связана с риском развития
тяжелых сердечно-сосудистых заболеваний и осложнений инфаркта миокарда и инсульта
[13, 30]. При hs-CRP 1 мг/л риск развития сосудистых осложнений минимальный,
1,1–1,9 мг/л — низкий, 2,0–2,9 мг/л — умеренный, более 3,0 мг/л — высокий [30, 31].
Важным прогностическим фактором риска возникновения осложнений сердечнососудистых заболеваний у больных СД 2-го типа является дислипидемия. Сдвиги липидного обмена, сохраняющиеся у больных СД 2-го типа после коррекции уровня глюкозы
в крови, настолько характерны, что получили название «диабетической дислипидемии».
Эта липидная триада, представляющая собой специфический вариант атерогенной дислипопротеинемии, который способствует развитию атеросклероза, независимо от повышения уровня общего холестерина и общей фракции липопротеинов низкой плотности.
Наиболее характерными и общими признаками дислипидемии у больных СД 2-го типа
являются следующие [8, 9]:
1) повышение уровня триглицеридов;
2) повышение уровня ЛПНП;
3) снижение уровня холестерина «антиатерогенной» фракции — ЛПВП.
Наличие дислипидемии у больных с СД в 2–4 раза увеличивает риск сердечнососудистой заболеваемости и летальности [4, 29]. Дислипидемия может иметь место
на стадии преддиабета (метаболический синдром), а может возникнуть как следствие
СД 2-го типа [20, 31, 33]. Инсулинорезистентность приводит к усилению липолиза и высвобождению большого количества свободных ЖК из жировой ткани, что в сочетании с повышенным содержанием глюкозы в крови дает дополнительное количество субстрата для синтеза триглицеридов в печени (который идет по глицерофосфатному пути). Соответственно
синтезируется большое количество ЛПОНП, богатых триглицеридами. Также нарушен
их катаболизм в результате снижения активности внепеченочной липопротеинлипазы.
У больных СД 2-го типа отмечается уменьшение отношения липопротеиновой липазы к печеночной липазе за счет сниженной активности липопротеиновой липазы, что способствует
7
повышению катаболизма ЛПВП [15, 29]. Эти изменения в кинетике метаболизма ЛПВП
при СД 2-го типа сочетаются с повышением транспорта триглицеридов из ЛОНП, что
опосредованно приводит к снижению содержания антиатерогенных ЛПВП.
Среди качественных изменений липопротеинов выделяют следующие:
1) наличие малых плотных ЛПНП (обладающие наибольшей атерогенностью);
2) неферментативное гликозилирование апопротеинов, входящих в состав основных
классов липопротеинов.
Этот процесс прямо зависит от повышенного уровня глюкозы в крови и приводит
к образованию модифицированных (гликозилированных) липопротеинов. Модифицированные ЛПНП быстрее и легче захватываются макрофагами с образованием пенистых
клеток в атероме. В результате модифицирования ЛПВП (гликозилирование апобелков,
перекисное окисление, увеличение содержания в них триглицеридов и числа малых плотных ЛПВП) укорачивается время их жизни, снижается концентрация, в итоге нарушается
обратный транспорт холестерина [9, 25, 34, 35].
Дислипидемия прямо и опосредованно участвует в патогенезе ангиопатий при СД.
Гипертриглицеридемия, увеличение процентного содержания малых плотных ЛПНП,
снижение концентрации ЛПВП составляют липидную триаду, которая способствует
развитию атеросклероза независимо от повышения уровня общего холестерина и общей
фракции холестерина ЛПНП [32]. СД ускоряет развитие атеросклероза, который является
морфологической основой ишемической болезни сердца (ИБС) и цереброваскулярных
заболеваний [9, 19, 26, 32, 36, 37]. Липидная триада при близком к нормальному значению холестерина — характерная особенность диабетической дислипидемии. При
сочетании СД с ожирением ускоряется ишемическое поражение миокарда на фоне
коронарогенных и метаболических нарушений. Гиперлипидемия вызывает повышение содержания в миокарде свободных жирных кислот (СЖК) с кардиотоксическим
эффектом [8].
У больных СД с абдоминальным ожирением резко расширяется спектр повреждающих факторов метаболизма. Инсулинорезистентность, дислипидемия и гормональные
нарушения способствуют развитию диабетической ангиопатии, артериальной гипертонии
(АГ) и ИБС. По данным исследования UKPDS (UK Prospective Diabetes Study), повышение
уровня ЛНП на 1 ммоль/л вызывает увеличение риска развития ИБС на 57 %, повышение
ЛВП на 0,1 ммоль/л приводит к снижению риска ИБС на 15 %, повышение систолического АД на каждые 10 мм рт. ст. обусловливает повышение риска на 15 %, а повышение
концентрации HbA1c на 1 % сопровождается увеличением риска на 11 % [38]. Высокий
уровень ЛНП является наиболее сильным предиктором развития ИБС при сахарном диабете 2-го типа. Своевременное выявление и коррекция диабетической дислипидемии
является важным условием снижения количества тяжелых осложнений и увеличения
продолжительности жизни больных диабетом.
На основании изложенных данных можно заключить, что основными метаболическими изменениями у больных СД 2-го типа, приводящими к развитию сердечнососудистых осложнений, являются: инсулинорезистентность и гиперинсулинемия, дислипидемия, перекисное окисление липидов, коагулологические отклонения.
Литература
1. American Diabetes Association; National Heart, Lung and Blood Institute; Juvenile Diabetes Foundation International; National Institute of Diabetes and Kidney Disease; American Heart Association. Diabetes
mellitus: a major risk factor for cardiovascular disease // Circulation. 1999. Vol. 100. Р. 1132–1133.
8
2. Wild S., Roglic G., Green A. et al. Global prevalence of diabetes: estimates for 2000 and projections
for 2030 // Diabet. Care. 2004. Vol. 27. P. 1047–1053.
3. Business Briefing: Europan Endocrine review. 2006. A report by W. J. M. Wientiens. P. 14.
4. Балаболкин М. И., Клебанова Е. М., Креминская В. М. Лечение сахарного диабета и его
осложнений. М., 2005. С. 274, 304–414.
5. Балаболкин М. И. Диабетология. М., 2000. С. 672.
6. Дедов И. И., Александров А. А. Диабетическое сердце: Causa Magna // Сердце. 2004. № 1.
С. 5–8.
7. Мкртумян A. M. Кардиоваскулярные осложнения сахарного диабета 2 типа и особенности
коррекции углеводного обмена // Там же. 2003. № 6. С. 266–272.
8. Соколов Е. И. Диабетическое сердце. М., 2002. С. 64–65, 68, 330–354, 416.
9. Мамедов М. Н. Особенности липидных нарушений у больных сахарным диабетом 2-го типа:
в каких случаях следует применять статины? // Кардиология. 2006. № 3. С. 90–95.
10. Благосклонная Я. В., Шляхто Е. В., Бабенко А. Ю. Эндокринология. СПб., 2004. С. 398.
11. Бокарев И. Н., Великов Б. К., Шубина О. И. Сахарный диабет. М., 2006. С. 79–82, 94–95.
12. Зимин Ю. В. Происхождение, диагностическая концепция и клиническое значение синдрома
ИР или метаболического синдрома Х // Кардиология. 1998. № 6. С. 71–81.
13. Ройтберг Г. Е. Метаболический синдром. М., 2007. С. 122–123.
14. Долгов В. В., Селиванова А. В., Ройтман А. П. и др. Лабораторная диагностика нарушений
обмена углеводов: Метаболический синдром, сахарный диабет. М., 2006. С. 4–5, 60–62.
15. Frenais R., Nazih H., Ouguerram K. еt al. In vivo evedence for the role of lipoprotein lipase activity
in the regulation of apolipoprotein AI metabolism: a kinetic study in control subjects and patients with type II
diabetes mellitus // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2001. Vol. 86. P. 1962–1967.
16. DECODE studygroup on the European Diabetes Epidemiology Group: Glucose tolerance and mortality: comparision of WHO and American Diabetes Association Diagnostic criteria // Lancet. 1999. Vol. 35.
P. 617–621.
17. Global Guidelines for Type 2 Diabetes. International Diabetes Federation. 2005.
18. American College of Endocrinology. American College of Endocrinology Consensus Statement on
Guidelines for Glycemic Control // Endocr. Pract. 2002. Vol. 8. Suppl. 1. P. 1–82.
19. Коненко И. В., Суркова Е. В., Анциферов М. Б. Метаболический синдром с позиции
эндокринолога: что мы знаем и что уже можем сделать // Пробл. эндокринол. 1999. № 2. С. 36–41.
20. Костин В. И., Карпов Р. С. Качество жизни пациентов с кардиологическим синдромом Х // Клинич.
медицина. 2001. № 1. С. 25–27.
21. Балаболкин М. И. Роль инсулинорезистентности в патогенезе сахарного диабета
2 типа // Терапевтич. архив. 2003. № 1. С. 72–77.
22. Kahn B. B., Flier J. S. Obesity and insulin resistance // J. Clin. Invest. 2000. Vol. 106. P. 473–481.
23. Balkau B., Eschwege E. Insulin resistance: an independent risk factor for cardiovascular disease? // Diabetes Obesity. Metab. 1999. Suppl. 1. P. S23–S31.
24. Biegelsen E. S., Loscalzo J. Endotehelial function and aterosclerosis // Coron. Artery Dis. 1999.
Vol. 10. № 4. P. 241–256.
25. Панченко Е. П. Ишемическая болезнь сердца и сахарный диабет — коварный тандем // Сердце.
2004. Т. 3. № 1. С. 9–12.
26. Гуревич М. А. Особенности патогенеза и лечения ишемической болезни сердца, сердечной
недостаточности и артериальной гипертонии у больных сахарным диабетом // Клинич. медицина. 2005.
№ 1. С. 4–9.
27. Шевченко О. П., Праскурничий Е. А., Шевченко А. О. Метаболический синдром. М., 2004.
С. 142.
28. Климов А. Н., Никульчева Н. Г. Обмен липидов и липопротеидов и его нарушения. СПб., 1999.
С. 65–69, 299–306.
29. Дедов И. И., Шестакова М. В. Сахарный диабет. М., 2003. С. 58–60, 285.
30. Кишкун А. А. Руководство по лабораторным методам диагностики. М., 2007. С. 405.
9
31. Ridker P. M., Rifai N., Pfeffer M. A. et al. Braunwald E. for the Cholesterol and Recurrent Events
(CARE) Investigators: Inflammation, pravaststin, and the risk of coronary events after myocardial infarction in
patients with average cholesterol levels // Circulation. 1998. Vol. 98. P. 839–844.
32. Аметов А. С., Сокарева Е. В. Статины в управлении сахарным диабетом 2 типа // Рос. мед.
журн. 2006. Т. 14. № 26. С. 1901–1904.
33. Беляков Н. А., Сеидова Г. Б., Чубриева С. Ю., Глухов Н. В. Метаболический синдром у женщин.
СПб., 2005. С. 48–55.
34. Яфасов К. М., Дубянская Н. В. Дислипидемия при сахарном диабете II типа: патогенез
и лечение // Кардиология. 2001. № 9. С. 74–77.
35. Зайчик А. Ш., Чурилов Л. П. Патохимия (эндокринно-метаболические нарушения). СПб.,
2007. С. 332–333.
36. Токмакова А. Ю., Староверова Д. Н. Современные методы ранней диагностики диабетической
макроангиопатии // Пробл. эндокринол. 2005. Т. 51. № 3. С. 39–40.
37. Чазова Т. Е., Катхурия Ю. Б. Сахарный диабет и сердечно-сосудистые заболевания: факторы
риска, клинические особенности, диагностика // Мед. помощь. 2001. № 5. С. 28–32.
38. Stratton I., Adler A., Neil H. еt al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular
complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study // Br. Med. J. 2000. Vol. 321.
P. 405–412.
Статья принята к печати 17 декабря 2008 г.
Сер. 11. 2009. Вып. 1
ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
УДК 616.12–008.331.1–056.25/.48–074/076
С. С. Бунова
ДИНАМИКА ИЗМЕНЕНИЙ НЕЙРОГУМОРАЛЬНОГО ПРОФИЛЯ
И ФОРМИРОВАНИЯ МЕТАБОЛИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ
У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ
В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ИНДЕКСА МАССЫ ТЕЛА
Омская государственная медицинская академия
Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию
Артериальная гипертония (АГ) вносит значительный вклад в структуру смертности и инвалидизации от сердечно-сосудистых заболеваний [1, 2]. По данным последних
исследований АГ встречается у 40 % женщин и 39 % мужчин [3]. В мире постоянно
увеличивается количество больных, у которых АГ сочетается с избыточной массой тела
или ожирением [4–6]. Не вызывает сомнения, что ожирение, и особенно абдоминальное
(висцеральный тип), ассоциируется с высоким риском развития и утяжелением течения
АГ [7]. Несмотря на имеющиеся достижения в понимании патогенетических механизмов
формирования АГ и ожирения, мировой опыт свидетельствует о несвоевременной диагностике таких осложнений, как сахарный диабет и атеросклероз при данной сочетанной
патологии [8].
В современных исследованиях большую роль в патогенезе АГ и ожирения отводят
лептину, играющему доказанную негативную роль в формировании и течении данных
сочетанных заболеваний [9]. В то же время с увеличением массы тела растет уровень
липидов, что способствует развитию атеросклероза. Одновременно у значительной части
таких больных наблюдается изменение содержания в крови инсулина [10]. Гиперинсулинемия является дополнительным фактором риска, однако связь ее с массой тела у больных
АГ изучена недостаточно и на ранних этапах этому часто не придается большого значения. Проведение дальнейших комплексных исследований нейрогуморального профиля
больных АГ с учетом индекса массы тела (ИМТ) позволит проследить взаимосвязи между
гормонами и метаболическими факторами, что, несомненно, расширит наши знания
по данной проблеме и позволит определить новые подходы к терапии АГ с учетом массы
тела пациента.
Цель исследования — оценить динамику изменений нейрогуморального профиля
и формирования метаболических нарушений методом количественной оценки уровней
лептина, растворимого рецептора лептина, инсулина, адренореактивности организма
и липидного спектра у больных артериальной гипертонией в зависимости от индекса
массы тела.
Материалы и методы исследования. В исследование методом «лотерейной» рандомизации было включено 87 пациентов с АГ из генеральной совокупности — выборки
больных, соответствовавших критериям включения и госпитализированных в городской
клинический кардиологический диспансер г. Омска в период с 2005 по 2006 г., в общем
© С. С. Бунова, 2009
11
количестве 2027 человек. Из 87 пациентов было 27 мужчин и 60 женщин в возрасте
от 30 до 60 лет. Диагноз АГ поставлен на предшествующих этапах амбулаторного и стационарного обследования согласно критериям Всемирной организации здравоохранения
и Всероссийского научного общества кардиологов, с обязательным исключением симптоматических артериальных гипертензий.
В исследовании участвовали только больные АБ I–II стадий, 1–3-й групп риска.
Средний возраст пациентов составил 47,7±7,4 года, средняя длительность заболевания — 11,1±9,4 года.
Клиническое обследование пациентов проходило в условиях специализированного стационара — отделения артериальной гипертензии городского клинического
кардиологического диспансера г. Омска. Помимо общеклинического обследования
всем пациентам проводилось мониторирование АД, измерение роста, веса, расчет
ИМТ, определение уровней лептина, растворимого рецептора лептина и инсулина
сыворотки крови; определение общего холестерина (ОХС), липопротеинов высокой
плотности (ЛПВП), триглицеридов (ТГ), липопротеинов низкой плотности (ЛПНП)
и липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП). Для оценки активности симпатоадреналовой системы всем пациентам определяли уровень бета-адренореактивности
организма методом изменения осморезистентности эритроцитов под влиянием бетаадреноблокаторов (БАБ) [11].
Полученные результаты обрабатывали с помощью математических методов анализа: описательная статистика, графический анализ данных и непараметрические методы
статистического анализа данных. Для выявления значимых различий в трех несвязанных группах использовался критерий Краскела–Уоллиса с поправкой Бонфферони. Для
исследования связи двух количественных признаков применяли метод корреляционного
анализа Спирмена. Статистически значимыми принимали данные при α = 0,05. Результаты представлены в виде М ± s, где М — среднее значение, s — среднеквадратическое
(стандартное) отклонение.
Результаты исследования. Участники исследования были разделены на 3 группы:
1-ю группу составили пациенты с АГ и нормальным весом (18,5 ≥ ИМТ < 25) в количестве 23 человек, средний возраст данной подгруппы — 48,1±5,2 года; во 2-ю группу
вошли 30 пациентов с АГ и избыточным весом (25 ≥ ИМТ < 30), средний возраст — 47,4±8,5 года; в 3-ю группу включены 56 больных АГ в сочетании с ожирением
(ИМТ ≥ 30), средний возраст — 48,1±7,3 года. Характеристика по группам представлена в табл. 1.
Таблица 1
Исходная характеристика больных (M±s)
Данные
1-я группа —
2-я группа —
3-я группа —
пациенты с АГ
пациенты с АГ
пациенты с АГ
и нормальным весом и избыточным весом
в сочетании
(n = 23)
(n = 30)
с ожирением (n = 56)
Возраст, лет
48,1±5,2
47,4±8,5
48,1±7,3
Длительность заболевания, лет
9,4±6,2
10,1±8,6
12,7±9,4
Индекс массы тела, кг/м2
23,9±0,6
27,9±1,5
34,4±4,1
12
Полученные результаты приведены в табл. 2.
Таблица 2
Показатели нейрогуморального профиля и липидного спектра у больных
артериальной гипертонией с учетом индекса массы тела (M±s)
Данные
Лептин, нг/мл
Растворимый рецептор лептина,
нг/мл
Инсулин, мМЕ/л
Адренореактивность, у. е.
Общий холестерин, ммоль/л
Липопротеины высокой плотности, ммоль/л
Липопротеины низкой плотности, ммоль/л
Липопротеины очень низкой
плотности, ммоль/л
Триглицериды, ммоль/л
1-я группа —
пациенты с АГ
и нормальным весом (n = 23)
16,9±15,3
2-я группа —
пациенты с АГ
и избыточным весом
(n = 30)
15,1±12,5
3-я группа —
пациенты с АГ
в сочетании с ожирением (n = 56)
56,4±41,2
25,5±11,8
24,3±12,4
32,5±28,4
9,1±6,2
19,7±11,2
5,5±1,3
9,9±3,1
14,2±10,8
6,4±1,7
15,4±8,5
25,8±14,4
6,4±1,7
1,4±0,2
1,1±0,02
1,1±0,02
4,02±1,4
5,1±1,6
5,4±1,6
0,4±0,2
0,5±0,2
0,7±0,3
1,2±0,5
1,3±0,5
1,8±0,5
После получения данных нейрогуморального профиля пациентов с АБ в трех
группах с учетом ИМТ необходимо было проверить гипотезу, относятся ли полученные
данные к одной генеральной совокупности или к разным с равными медианами. С этой
целью мы провели сравнение трех независимых групп методом Краскела–Уоллиса
с поправкой Бонфферони и сравнительный анализ в группах попарно. В результате
статистического анализа доказано, что статистически значимые различия в трех независимых группах выявлены по уровням: лептина (Н = 13,9; р = 0,0009), инсулина (Н = 9,4;
р = 0,0091), адренореактивности (Н = 7,6; р = 0,0224), ЛПВП (Н = 42,04; р = 0,00000),
ЛПНП (Н = 6,1; р = 0,0485), ЛПОНП (Н = 12,3; р = 0,0022) и ТГ (Н = 12,2; р = 0,0023).
По уровням растворимого рецептора лептина и общего холестерина статистически значимых различий отмечено не было. Среднегрупповые значения изучаемых показателей
приведены на рис. 1 и 2.
При корреляционном анализе связей между гормонами, нейрогуморальным профилем и показателями липидного спектра у больных АГ в общей группе установлена связь
инсулина и лептина (rs = 0,4; р = 0,005899), инсулина и ЛПОНП (rs = 0,4; р = 0,016034),
инсулина и ТГ (rs = 0,4; р = 0,017238). Полученные результаты подтверждены в ходе
построения линейных регрессионных уравнений, представленных на рис. 3–5.
Корреляционный анализ связей нейрогуморального профиля и показателей липидного спектра у больных АГ в зависимости от ИМТ в трех выделенных группах показал
следующее. В 1-й группе (с нормальным весом) взаимосвязи нейрогуморального профиля
и показателей липидного спектра не выявлены. Во 2-й группе (с избыточным весом) отмечены взаимосвязи: уровня адренореактивности организма и лептина (rs = 0,8; р = 0,007225),
инсулина и лептина (rs = 0,7; р = 0,004872); взаимосвязи между нейрогуморальным профилем и показателями липидного спектра не выявлены. В 3-й группе (с ожирением)
обнаружена статистически значимая взаимосвязь между уровнем адренореактивности
и растворимым рецептором лептина (rs = 0,5; р = 0,012490).
13
18,5 ≥ ИМТ < 25
25 ≥ ИМТ < 30
ИМТ ≥ 30
Рис. 1. Среднегрупповые значения лептина, растворимого рецептора лептина, инсулина
и адренореактивности у больных артериальной гипертонией в зависимости от индекса массы тела
18,5 ≥ ИМТ < 25
25 ≥ ИМТ < 30
ИМТ ≥ 30
Рис. 2. Среднегрупповые значения липидного спектра у больных артериальной гипертонией
в зависимости от индекса массы тела
14
Рис. 3. Линейный регрессионный анализ взаимосвязи уровня лептина
и инсулина сыворотки крови у пациентов с артериальной гипертонией
(инсулин: лептин: r2 = 0,0761; r = 0,3; p = 0,0329; y = 22,56 + 1,401x)
Рис. 4. Линейный регрессионный анализ зависимости уровня ЛПОНП от уровня инсулина
сыворотки крови у пациентов с артериальной
гипертонией (инсулин: ЛПОНП: r2 = 0,16; r = 0,4;
p = 0,0245; y = 0,44+0,012x)
Рис. 5. Линейный регрессионный анализ зависимости уровня ТГ от уровня инсулина сыворотки
крови у пациентов с артериальной гипертонией
(инсулин: ТГ: r2 = 0,17; r = 0,4; p = 0,0180;
y = 1,23 + 0,032x)
15
Обсуждение. Результаты исследования продемонстрировали, что у пациентов
с АГ с увеличением массы тела изменяются показатели нейрогуморального профиля
и липидного спектра. В частности, статистически значимо повышаются уровни лептина, инсулина, адренореактивности организма, ЛПНП, ЛПОНП, ТГ и снижается уровень ЛПВП. Полученные данные объективно свидетельствуют о негативном влиянии
избыточной массы тела и ожирения на гомеостаз организма. Рост уровня атерогенных
фракций липидного спектра крови больных АГ в сочетании с избыточной массой тела
и ожирением является повышенным фактором риска развития атеросклероза. В общей
группе больных АГ прослеживается четкое влияние увеличения уровня инсулина, которое
взаимосвязано с ростом уровня лептина, ЛПОНП и ТГ. Формирование гиперинсулинемии является не только фактором риска развития сахарного диабета, но и, учитывая
полученные данные, риском формирования атеросклероза, способствуя повышению
атерогенных фракций липопротеинов. Рост уровня атерогенных фракций липопротеинов связано с повышением инсулина сывортки крови и объясняется физиологическими
эффектами инсулина, который, повышая гидролиз цАМФ, ингибирует липолиз и повышает липогенез [12, 13].
Выявлена линейная зависимость уровня лептина от уровня инсулина, которая
наглядно подтверждена уравнением линейной регрессии (инсулин: лептин: r2 = 0,0761;
r = 0,3; p = 0,0329; y = 22,56 + 1,41x). Полученные данные свидетельствуют о том, что
у больных АГ в ходе увеличения массы тела идет процесс параллельного возрастания
уровня инсулина, который в свою очередь стимулирует секрецию лептина. Данное предположение доказано в экспериментальных условиях: в культуре адипоцитов при длительном
инкубировании инсулин стимулирует секрецию лептина [14].
Для подтверждения предположения о развитии у пациентов с ожирением
лептинорезистентности вследствие изменения количества растворимого рецептора
лептина в сыворотке крови нами была проведена его количественная оценка. Однако
по результатам нашего исследования уровень растворимого рецептора лептина в сыворотке крови не имеет взаимосвязи с увеличением уровня лептина и с ростом ИМТ.
Следовательно, можно предположить, что развитие лептинорезистентности у больных
АГ в сочетании с ожирением связано с недостаточным увеличением уровня растворимого рецептора лептина в сыворотке крови. Данное предположение подтверждает
тот факт, что уровень лептина имеет прямую корреляционную связь с ИМТ (rs = 0,4;
р = 0,001285), тогда как аналогичной тенденции связи растворимого рецептора лептина
и ИМТ не отмечено.
Гипотеза о развитии резистентности к лептину при ожирении высказывалась
с момента открытия лептина. У человека выявлена зависимость между уровнями лептина в плазме крови и массой тела: по мере увеличения массы тела повышается уровень
лептина. Это позволило выдвинуть гипотезу о том, что, возможно, лептин теряет свои
анорексические эффекты при повышении его концентрации в плазме крови [15]. Одним
из вероятных механизмов развития лептинорезистентности может быть наличие дефектов
в рецепторе к лептину. Некоторые изоформы рецептора к лептину подвергаются ошибочному сплайсингу, в результате чего не могут участвовать в передаче сигналов. Нарушение
сплайсинга может также приводить к снижению уровня функционирующих рецепторов.
Так, у крыс линии Zucker обнаружена мутация fa/fa в гене рецептора к лептину [16]. Эта
мутация сопровождается развитием ожирения, несмотря на то что уровень экспрессии гена
лептина высокий. Лептинорезистентность может быть обусловлена уменьшением образования белка, связывающего лептин в крови, а также нарушением как рецептора к лептину,
16
так и процесса трансдукции пострецепторного сигнала [17]. Приведенные данные наших
исследований и литературный обзор свидетельствуют о том, что четкие причинноследственные связи между развитием лептинорезистентности и уровнем растворимого
рецептора лептина сыворотки крови не установлены и требуют дальнейшего изучения.
Кроме того, следует отметить, что у этих пациентов с ростом ИМТ значимо повышаются уровни лептина и адренореактивности организма. Высокий уровень лептина
участвует в формировании и поддержании более высоких значений артериального
давления у больных АГ с повышенной массой тела, реализуя свое влияние через повышение уровня адренореактивности организма, что наглядно доказано при исследовании
группы пациентов с избыточной массой тела. У пациентов данной группы уровень
адренореактивности организма напрямую зависит от увеличивающегося уровня лептина в сыворотке крови, что подтверждается уравнением линейной регрессии (лептин:
адренореактивность: r2 = 0,4; r = 0,6; p = 0,0777; y = 8,69 + 0,16x). Полученные данные
подтверждают, что у больных АГ с избыточной массой тела присутствует лептинзависимый механизм гиперсимпатикотонии. Зарегистрированный повышенный уровень
адренореактивности организма больных АГ, поддерживая сосуды в гипертонусе, способствует развитию дисфункции эндотелия, которая, в свою очередь, вносит дополнительный вклад в развитие атеросклероза наряду с повышенным уровнем атерогенных
фракций липопротеинов.
В группе больных АГ в сочетании с ожирением похожей прямой корреляционной
связи между уровнем лептина и адренореактивности организма не выявлено. Однако
нами установлено, что у пациентов данной группы повышены уровни всех исследуемых
нейрогуморальных показателей (лептина, инсулина и адренореактивности), хотя прямых
корреляционных взаимосвязей не выявлено. Полученные данные указывают на более
сложные взаимосвязи между исследуемыми параметрами у больных АГ в сочетании
с ожирением, которые нельзя объяснить простыми линейными связями. Вероятно,
эти связи имеют нелинейный характер, а в патогенезе дополнительно присутствуют
другие гуморальные факторы. В частности, известно, что при формировании у больных
инсулинорезистентности подавление инсулином глюкозостимулируемой экспрессии
гена ангиотензина в клетках проксимальных канальцев почек не происходит, что ведет
к усилению секреции ангиотензина [18]. Возможно, этот механизм лежит в основе поддержания стойкого повышенного артериального давления у больных АГ в сочетании
с ожирением в отличие от пациентов с АГ и избыточной массой тела, где нами выявлена прямая взаимосвязь между уровнем лептина и гиперадренергическим состоянием
организма.
В заключение можно сделать следующие выводы.
1. У больных АГ с увеличением ИМТ отмечен существенный и статистически значимый рост уровней инсулина, лептина, растворимого рецептора лептина, адренореактивности, ОХС, ЛПНП, ЛПОНП, ТГ с одновременным снижением уровня ЛПВП.
2. У пациентов с АГ в сочетании избыточной массой тела одним из механизмов
формирования и поддержания повышенного артериального давления является увеличение
уровня лептина сыворотки крови, которое способствует росту уровня адренореактивности
организма.
3. Увеличение уровня инсулина сыворотки крови у больных АГ с одновременным
ростом ИМТ ведет к увеличению уровня ЛПОНП и ТГ, что является дополнительным
фактором риска формирования атеросклероза.
17
Литература
1. Оганов Р. Г. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний: возможности практического
здравоохранения // Кардиоваск. тер. и профил. 2002. № 1. С. 5–9.
2. Шальнова С. А., Деев А. Д., Оганов Р. Г. и др. Роль систолического и диастолического
артериального давления для прогноза смертности от сердечно-сосудистых заболеваний // Там же.
С. 10–15.
3. Оганов Р. Г. Эпидемиология артериальной гипертонии в России и возможности
профилактики // Терапевтич. архив. 1999. Т. 69. № 8. С. 66–69.
4. Kuczmarski R. J., Flegal K. M., Campbell S. M., Johnson C. L. Increasing prevalence of overweight
among US adults: The National Health and Nutrition Examination Surveys, 1960 to 1991 // JAMA. 1994.
Vol. 272. P. 205–211.
5. Bjorntorp P. Obesity // Lancet. 1997. Vol. 350. P. 423–426.
6. Kopelman P. G. Obesity as a medical problem // Nature. 2000. Vol. 404. P. 635–643.
7. Kannel W. B., Cuppels L. A., Ramaswami R. et al. Higgis m regional obesity and risk of cardivascular
disease: the Framingham study // J. Clin. Epidemiol. 1991. Vol. 44. № 2. Р. 183–190.
8. Чазова И. Е., Мычка В. Б. Метаболический синдром. М., 2004. 163 с.
9. Sharma A. M. Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. 2002. Vol. 26. P. 5–7.
10. Felber J. P. et al. Insulin and blood pressure in the obesity // Diabetologia. 1995. Vol. 38. P. 1220–1228.
11. Стрюк Р. И., Длусская И. Г. Адренореактивность и сердечно-сосудистая система. М., 2003.
160 с.
12. Sonnenberg G. E., Krakower G. R., Kissebah A. H. A novel pathway to the manifestation of metabolic
syndrome // Obes. Res. 2004. Vol. 12. № 2. Р. 180–192.
13. Vanhala M. G., Pitkajarvi T. K., Kumpusalo E. S., Takala J. K. Metabolic syndrome in middle-aged
Finnish population // J. Cardiovasc. Risk. 1997. № 4. Р. 291–295.
14. Dagogo J., Fanell C., Paramore D. et al. Plasma leptin and insulin relationships in obese and nonobese humans // Diabetes. 1998. Vol. 45. P. 695–698.
15. Maffei M., Halaas J., Ravussin E. et al. Leptin levels in human and rodent: measurement of plasma
leptin and ob RNA in obese and weight — reduced subjects // Nat. Med. 1995. № 1. P. 1155–1161.
16. Phillips M. S., Liu Q., Hammond H. A. et al. Leptin receptor missense mutation in the fatty Zuckerrat // Nat Genet. 1996. Vol. 13. P. 18–19.
17. Балаболкин М. И., Дедов И. И. Генетические аспекты сахарного диабета // Сахарный диабет.
2000. № 1. С. 2–10.
18. Burns K. D. Angiotensin II and its receptor in the diabetic kidney // Amer. J. Kidney Dis. 2000.
Vol. 36. № 3. P. 446–467.
Статья принята к печати 17 декабря 2008 г.
Сер. 11. 2009. Вып. 1
ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
УДК 612.13:616.1
В. В. Наумова, Е. С. Земцова, Д. Г. Щелев, С. О. Пилявский
ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ АМПЛИТУДЫ ПУЛЬСАЦИИ АОРТЫ
И ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ МИКРОСОСУДОВ В ЮНОШЕСКОМ ВОЗРАСТЕ
Научно-исследовательский институт комплексных проблем гигиены и профессиональных
заболеваний СО РАМН, Новокузнецк
Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Росздрава
Колебательные процессы являются фундаментальным свойством живой материи.
Эти колебания можно зарегистрировать во всех системах организма. В последние годы
особый интерес проявляется к анализу медленных колебаний кровообращения из-за
их высокой информативности и прогностической значимости. Анализ вариабельности
параметров гемодинамики (ВПГ) и, в частности, ритма сердца является современной
неинвазивной методологией оценки состояния регуляторных процессов в организме
и широко используется в прикладной физиологии, профилактической и клинической
медицине [1–3].
Актуальным представляется изучение медленных колебаний параметров гемодинамики у здоровых лиц разного возраста и пола с целью выделения нормативных показателей.
В опубликованных работах рассматриваются, как правило, возрастно-половые аспекты
вариабельности ритма сердца [4–6]. Работы по оценке вариабельности других параметров
кровообращения единичны. Следует отметить важность выявления половых особенностей ВПГ, так как «бесполая» физиология существенно искажает истинную картину.
Более того, невнимание к половому составу экспериментальных групп может приводить
к противоречивым результатам и выводам в экспериментах, проводимых по одной и той
же методике, в зависимости от того, кто преобладал в данной выборке — мужчины или
женщины [7].
Цель исследования — изучить особенности вариабельности амплитуды пульсации
аорты и микрососудов конечности у юношей и девушек.
Материалы и методы. Обследованы практически здоровые студенты юношеского возраста (от 17 до 22 лет) — 103 юноши (возраст — 19,2±1,3 года (среднее
значение±стандартное отклонение)) и 101 девушка (возраст 18,8±0,9 года).
Обследование проводилось с 10.00 до 14.00 ч в положении лежа, в покое при произвольном дыхании. Соблюдались требования к стандартизации исследования кровообращения по физической активности (пребывание 15 мин до исследования в состоянии
покоя), по эмоциональному состоянию (отсутствие психоэмоционального напряжения),
по приему пищи (пациенты не употребляли перед исследованием пищу, алкоголь,
не курили), по режиму в помещении (исследование проводилось при оптимальной температуре окружающей среды — 20–22 °С).
Использовался монитор анастезиолога-реаниматолога для гемодинамического мониторинга — МАРГ 10–01 (ООО «Микролюкс», г. Челябинск), подключенный к персональному
© В. В. Наумова, Е. С. Земцова, Д. Г. Щелев, С. О. Пилявский, 2009
19
компьютеру с установленным программным обеспечением («Кентавр»). Прибор имеет
четыре измерительных канала: электрокардиограммы, реограммы, фотоплетизмограммы
и неинвазивного артериального давления.
Регистрировались амплитуда реограммы, или амплитуда пульсации аорты
(АПА, мОм) и амплитуда фотоплетизмограммы, или амплитуда пульсации микрососудов
I пальца стопы (АПМ, отн. ед.) в режиме «от удара к удару» в течение 5–10 мин (500 ударов
сердца).
После окончания записи автоматически рассчитывалось среднее значение (M)
изучаемых параметров в ряду из 500 значений; проводился спектральный анализ вариабельности параметров гемодинамики (ВПГ) по методике быстрого преобразования
Фурье; оценивались общая мощность спектра ВПГ (Т, баллы (1 балл — (ед. изм.)/Гц)),
фактическая середина частоты спектра ВПГ (Fm, Гц), абсолютные (баллы) и относительные (% от Т) значения мощности ВПГ в четырех частотных диапазонах спектра:
ультранизкочастотном — с границами от 0,003 до 0,025 Гц (ULF, %ULF), очень низкочастотном — от 0,025 до 0,075 Гц (VLF, %VLF), низкочастотном — от 0,075 до 0,15 Гц
(LF, %LF) и высокочастотном — от 0,15 до 0,5 Гц (HF, %HF).
Статистическая обработка полученных данных осуществлялась с использованием
пакета статистического анализа Stat Soft Statistica v6.0. Использовались следующие статистические методы: тест Колмогорова–Смирнова (Kolmogorov–Smirnov test), критерий
Манна–Уитни (Mann–Whitney U test). Критический уровень значимости (p) при проверке
статистических гипотез принимался равным 0,05.
Интерпретация полученных результатов основывалась на имеющихся в литературе
данных о связи ультранизкочастотной составляющей спектра ВПГ с метаболическими
процессами, очень низкочастотной компоненты — с активностью нейрогуморального
механизма регуляции, низкочастотной составляющей — с барорефлексом, высокочастотных колебаний — с дыханием.
Результаты и их обсуждение. Проведен анализ распределения изучаемых показателей спектра вариабельности амплитуды пульсации аорты (ВАПА) в выборке исследуемых юношеского возраста. Выявлено, что эмпирическое распределение Т, HF, LF, VLF,
ULF, %HF, %VLF и %ULF не подчиняется закону нормального распределения признака
(p < 0,01). Статистически значимых различий между эмпирическим и теоретическим нормальным распределениями М, Fm, а также %LF не отмечено. Распределение абсолютных
спектральных показателей — Т, HF, LF, VLF и %HF имело выраженную левостороннюю,
или положительную асимметрию (т. е. чаще встречались более низкие значения признаков),
вследствие чего средние величины данных параметров в выборке превышали медианы
в 2–7 раз (рис. 1).
В ряде исследований было отмечено, что характеристики вариабельности других
параметров гемодинамики, в том числе ритма сердца, также не подчиняются нормальному распределению [5]. В случае несимметричности распределения значений признака
данные целесообразно описывать с помощью медианы и процентилей, а при проверке
статистических гипотез — применять непараметрические критерии [8–10]. К сожалению,
в большинстве работ по изучению вариабельности показателей гемодинамики в качестве статистических характеристик данных используются средняя величина и среднеквадратичное отклонение, которые не дают представления о характере распределения
исследуемых признаков, а также неправомочно используются параметрические критерии
(t-критерий Стьюдента, критерий корреляции Пирсона). Некорректное применение
авторами методов статистики при анализе экспериментальных биомедицинских данных
20
Рис. 1. Эмпирическое (гистограмма) и теоретическое нормальное (плавная кривая) распределения
общей мощности спектра ВАПА (Т) в выборке исследуемых юношеского возраста (средняя величина
Т составила 3235 баллов, медиана Т — 1587 баллов)
делает весьма сомнительными, а иногда и просто несостоятельными декларируемые
ими выводы [10].
Определены описательные статистики спектральных показателей ВАПА
в группе исследуемых юношеского возраста — медиана и межквартильный диапазон
(от 25 до 75 процентиля) (табл. 1). В спектре ВАПА отмечено выраженное превалирование высокочастотных колебаний. Доля низкочастотных, очень низкочастотных и ультранизкочастотных колебаний значительно ниже. Таким образом, вариабельность данного
параметра кровообращения в основном определяется дыхательными влияниями и мало
Таблица 1
Спектральные показатели вариабельности амплитуды пульсации аорты у исследуемых
юношеского возраста
Показатель
М
Т
Fm
ULF
VLF
LF
HF
%ULF
%VLF
%LF
%HF
Медиана
230
1587
0,20
38
133
376
1065
2
8
25
63
Межквартильный диапазон
204–268
887–3139
0,16–0,27
14–87
61–342
161–751
591–1749
1–4
6–14
19–29
53–70
21
Рис. 2. Спектральные показатели вариабельности амплитуды пульсации аорты
у юношей (Ю) и девушек (Д)
зависит от активных факторов регуляции (нейрогенного, гуморального, метаболического
механизмов). Известно, что аорта — упругоэластический орган с незначительной долей
гладкомышечных клеток — основной мишени нервных и гуморальных влияний, что обусловливает ее зависимость главным образом от пассивных регуляторных механизмов.
Выявлен значительный разброс индивидуальных значений абсолютных и относительных показателей спектра ВАПА.
Определены половые особенности спектральных показателей ВАПА: у девушек чаще
встречаются более высокие значения М, T, ULF, VLF, LF и HF (p < 0,0001) (рис. 2). Статистически значимых отличий по показателям Fm, %ULF, %VLF, %LF и %HF не выявлено. У девушек по сравнению с юношами отмечен более широкий диапазон индивидуальных значений
абсолютных спектральных показателей ВАПА. Подобные закономерности выявлены при
изучении спектральных показателей ВАПА мужчин и женщин зрелого возраста [11, 12].
Полученные результаты свидетельствуют о том, что у девушек по сравнению
с юношами выше активность механизмов регуляции АПА, однако соотношение активности отдельных звеньев регуляции АПА у юношей и девушек имеет сходный характер.
Более высокие значения амплитуды пульсации аорты у девушек можно связать с большей
эластичностью их кровеносных сосудов.
Изучен характер распределения спектральных показателей вариабельности амплитуды пульсации микрососудов (ВАПМ) в выборке исследуемых юношеского возраста.
Показано, что эмпирическое распределение Т, Fm, HF, LF, VLF, ULF, %HF, %LF и %VLF
отличается от теоретически нормального распределения данных параметров (p < 0,05). При
сопоставлении двух распределений (теоретического и выборочного) %ULF статистически
значимых отличий не выявлено.
22
Распределение абсолютных спектральных показателей (Т, HF, LF, VLF, ULF) имело
резко выраженную левостороннюю асимметрию, в результате чего средние значения
данных параметров многократно превышали медианы (Т — в 26 раз, HF — в 93 раза,
LF — в 110 раз, VLF — в 12 раз, ULF — в 12 раз). Левосторонней асимметрией также
характеризовалось распределение М, Fm, %HF и %LF.
Определены описательные статистики спектральных показателей ВАПМ в выборке
исследуемых юношеского возраста (табл. 2). В спектре ВАПМ отмечено превалирование
очень низкочастотных и ультранизкочастотных колебаний, связанных с гуморальнометаболической регуляцией. Индивидуальные значения абсолютных и относительных
спектральных показателей спектра ВАПМ варьировали в широком диапазоне.
При сравнении спектральных показателей ВАПМ юношей и девушек выявлены
следующие статистически значимые отличия (p < 0,05): у юношей чаще встречаются
более высокие значения М, T, HF, LF, VLF ULF и %LF (рис. 3). Таким образом, у юношей
по сравнению с девушками выше активность механизмов регуляции АПМ, наблюдается
также более высокий вклад в регуляцию данного параметра (относительно других механизмов) барорефлекторного механизма. Следует отметить, что подобные половые особенности спектральных характеристик ВАПМ выявлены в зрелом возрасте [11, 12].
У девушек наблюдается тенденция к более низким значениям Fm (р = 0,08) и более
высоким значениям %ULF (р = 0,08). В группе юношей выше разброс индивидуальных
значений абсолютных спектральных показателей ВАПМ. Статистически значимых отличий
по показателям Fm, %ULF, %VLF и %HF не установлено.
В заключение можно сделать следующие выводы.
1. В спектре вариабельности амплитуды пульсации аорты превалирует высокочастотная составляющая (HF), связанная с дыхательными влияниями.
2. В спектре вариабельности амплитуды пульсации микрососудов пальца стопы
доминирует очень низкочастотная составляющая (VLF), являющаяся маркером гуморальной регуляции.
3. Индивидуальные характеристики спектров вариабельности амплитуды пульсации
аорты и микрососудов здоровых исследуемых юношеского возраста отличаются значительным разнообразием.
Таблица 2
Спектральные показатели вариабельности амплитуды пульсации микрососудов I пальца стопы
у исследуемых юношеского возраста
Показатель
М
Т
Fm
ULF
VLF
LF
HF
%ULF
%VLF
%LF
%HF
Медиана
16
8
0,03
1,7
3,9
0,8
0,4
27
46
11
6
Межквартильный диапазон
11–29
1,2–50
0,03–0,04
0,2–11
0,5–27
0,1–4
0,1–2,5
14–37
39–53
4–25
1–20
23
Рис. 3. Спектральные показатели вариабельности амплитуды пульсации микрососудов
I пальца стопы у юношей (Ю) и девушек (Д)
4. У девушек чаще встречаются более высокие значения амплитуды пульсации аорты,
общей мощности вариабельности амплитуды пульсации аорты и четырех ее составляющих
(ULF, VLF, LF и HF).
5. У юношей чаще определяются более высокие значения амплитуды пульсации
микрососудов, общей мощности вариабельности амплитуды пульсации микрососудов
и четырех ее составляющих (ULF, VLF, LF и HF), а также чаще наблюдаются более высокие
относительные значения мощности вариабельности амплитуды пульсации микрососудов
в низкочастотном диапазоне спектра (%LF).
Литература
1. Астахов А. А. Физиологические основы биоимпедансного мониторинга гемодинамики
в анестезиологии (с помощью системы «Кентавр»): Учебн. пос. для врачей анестезиологов: В 2 т.
Челябинск, 1996.
2. Баевский Р. М., Иванов Г. Г. Вариабельность сердечного ритма: теоретические аспекты
и возможности клинического применения // Ультразв. и функц. диагностика. 2001. № 3. С. 108–127.
24
3. Флейшман А. Н. Вариабельность ритма сердца и медленные колебания гемодинамики:
Нелинейные феномены: Учебн. атлас для врачей. Новокузнецк, 2004. 99 с.
4. Баевский Р. М., Берсенев Е. Ю., Берсенева И. А. Медленные волны сердечного ритма как
индикатор возрастного развития детей и подростков // Медленные колебательные процессы в организме
человека: Теоретические и прикладные аспекты нелинейной динамики в физиологии и медицине: Сб.
матер. III симп. и школы. Новокузнецк. 2001. 21–25 мая. Новокузнецк, 2001. С. 105–109.
5. Галеев А. Р., Игишева Л. Н., Казин Э. М. Вариабельность сердечного ритма у здоровых детей
в возрасте 6–16 лет // Физиология человека. 2002. Т. 28. № 4. С. 54–58.
6. Коркушко О. В., Шатило В. Б., Шатило Т. В., Короткая Е. В. Анализ вегетативной регуляции
сердечного ритма на различных этапах индивидуального развития человека // Там же. 1991. Т. 17. № 2.
С. 31–39.
7. Ильин Е. П. Дифференциальная психофизиология мужчины и женщины. СПб., 2002. 544 с.
8. Гланц С. Медико-биологическая статистика: Пер. с англ. М., 1999. 459 с.
9. Ланг Т. Двадцать ошибок статистического анализа, которые вы сами можете обнаружить
в биомедицинских статьях // Межд. журн. мед. практики. 2005. Вып. 1. С. 21–31.
10. Леонов В. П., Ижевский П. В. Об использовании прикладной статистики при подготовке
диссертационных работ по медицинским и биологическим специальностям // Бюллетень ВАК РФ. 1997.
№ 5. С. 56–61.
11. Наумова В. В., Земцова Е. С., Щелев Д. Г., Пилявский С. О. Гендерные особенности
вариабельности сосудистого кровообращения в зрелом возрасте // Бюл. экспер. биол. и мед. 2008. Т. 145.
№ 4. С. 399–401.
12. Наумова В. В., Земцова Е. С., Щелев Д. Г., Пилявский С. О. Вариабельность параметров
кровообращения в зрелом возрасте // Вестн. С.-Петерб. ун-та. Сер. 11. 2008. Вып. 3. С. 60–68.
Статья принята к печати 17 декабря 2008 г.
ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
Сер. 11. 2009. Вып. 1
УДК 575. 113.1:616.12–008.331.1(470.345)(=511.152)
Л. Н. Гончарова2, Д. В. Бирлюкова2, Л. К. Федоткина2, З. Б. Хасанова1, Н. В. Коновалова1,
Е. И. Тимошкина2, С. В. Семенова2, В. А. Снеговской2, О. Н. Кузовенкова2,
А. Ю. Постнов1
ИНСЕРЦИОННО-ДЕЛЕЦИОННЫЙ ПОЛИМОРФИЗМ ГЕНА
АНГИОТЕНЗИНПРЕВРАЩАЮЩЕГО ФЕРМЕНТА У ЛИЦ
С СЕМЕЙНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ КОРЕННОГО
НАСЕЛЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ МОРДОВИЯ
Российский кардиологический научно-производственный комплекс
Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи, Москва
2
Мордовский государственный университет им. Н. П. Огарева, Саранск
1
Артериальная гипертония (АГ) остается наиболее распространенной сердечнососудистой патологией среди трудоспособного населения в большинстве стран мира, в том
числе и в Российской Федерации [1]. В Республике Мордовия в структуре причин смертности
АГ занимает одно из лидирующих положений — 37,6 %. В то же время не всегда возможно
выявить модифицируемые факторы риска развития АГ: поведенческие, социальные или влияние окружающей среды. В связи с этим изучение генетических причин, ведущих к развитию
данного заболевания, представляет значительный научный и практический интерес.
К генам-кандидатам, структурный полиморфизм которых обсуждается как предрасполагающий фактор развития АГ, относятся гены ренин-ангиотензиновой системы (РАС),
что подтверждается многочисленными исследованиями [2–4]. Ген ангиотензинпревращающего фермента (ACE) достаточно давно привлекает внимание исследователей. Описан
ряд полиморфизмов в гене ACE, один из них обусловлен присутствием (insertion) или
отсутствием (deletion) элемента Alu размером 287 пар оснований в интроне 16 [5]. Лица,
гомозиготные по делеционному полиморфизму (DD) ACE, имеют более высокий плазменный уровень ACE, высокую активность превращения ангиотензина I в ангиотензин II
и разрушения вазопротекторного пептида брадикинина [6]. В связи с этим было высказано
предположение, что аллель D, у носителей которого наблюдается повышенный уровень
АСЕ, является фактором риска артериальной гипертензии [3]. В некоторых исследованиях
отрицается вклад I/D — полиморфизма гена ACE в развитии АГ [7].
Комплексных эпидемиологических и генетических исследований полиморфизма
генов РАС у коренного населения Республики Мордовия не проводилось. Представленное
исследование интересно тем, что в него включены больные семейной АГ, в том числе
семейные пары.
Цель настоящего исследования — изучение роли инсерционно-делеционного полиморфизма ACE в развитии АГ у лиц мордовской и русской национальностей, проживающих на территории Мордовии и являющихся аборигенами данной местности в течение
трех поколений. В соответствии с целью исследования были поставлены задачи: провести
сравнительный анализ встречаемости аллелей и генотипов гена ACE у лиц мордовской
© Л. Н. Гончарова, Д. В. Бирлюкова, Л. К. Федоткина и др., 2009
26
национальности и у русских, а также анализ ассоциации гена ACE с уровнем артериального давления (АД), гипертрофией левого желудочка (ГЛЖ), массой миокарда левого
желудочка (ММЛЖ).
Материалы и методы исследования. Проведено генеалогическое исследование,
охватившее 171 человека с установленным диагнозом семейной АГ, наличием наследственной отягощенности по АГ хотя бы у одного родственника (бабушка/дедушка/отец/мать/
брат/сестра). В исследование включено 95 семейных пар (мать–дочь (23), мать–сын (19),
бабушка–мать–дочь (1), отец–сын (5), сестра–сестра (26), брат–брат (6), брат–сестра (15)).
Все обследованные были разделены на две группы: в первую группу вошли больные
мордовской национальности (n=95), во вторую группу — больные русской национальности (n = 76). Пациенты обеих групп были достоверно сопоставимы по возрасту, уровню
систолического и диастолического АД.
Все пациенты прошли тщательное медицинское обследование (сбор жалоб, анамнеза, физикальное обследование, лабораторные методы исследования, ЭКГ в 12 стандартных отведениях, эхокардиография (ЭхоКГ)). За артериальную гипертонию принимали
уровень АД ≥ 140/90 мм рт. ст. (ВОЗ/МОАГ, 1999; ВНОК, 2001). Эхокардиографические
исследования выполняли на аппарате Aloka 5500 (Япония). Определяли конечный систолический (КСР) и диастолический (КДР) размеры ЛЖ, толщину задней стенки ЛЖ (ТЗСЛЖ)
и межжелудочковой перегородки (ТМЖП). Для определения массы миокарда ЛЖ использовалась формула L. Teicholz. При обследовании у пациентов семейной АГ независимо
от национальной принадлежности были выявлены достоверно сопоставимые параметры
эхокардиографического исследования (табл. 1).
Таблица 1
Сравнительная характеристика обследованных групп (M±m)
Показатель
Возраст, лет
Пол
Продолжительность АГ, лет
Вес, кг
ИМТ, кг/м2
ИТ/Б ж, см
ИТ/Б м, см
САД, мм рт. ст.
ДАД, мм рт. ст.
ЧСС
ОХС, моль/л
ТГ, моль/л
Глюкоза, моль/л
КСР, см
КДР, см
ТЗСЛЖ, см
ТМЖП, см
ММЛЖ, г
ФВ, %
Мордва (n = 95)
49,94±1,35
Ж – 68, М – 27
15,09±1,48
87,42±1,67
31,67±0,71
89,15±0,99
91,57±1,67
170,01±3,19
101,65±1,61
82,54±1,43
5,09±0,21
1,8±0,31
5,56±0,32
4,07±0,21
5,69±0,20
1,27±0,04
1,29±0,05
161,74±10,86
54,10±1,84
Русские (n = 76)
50,81±1,81
Ж – 52, М – 24
15,08±2,11
88,0±2,01
32,55±0,78
87,10±1,22
91,25±1,69
170,48±3,13
100,23±1,54
78,28±1,62
5,35±0,25
2,16±0,36
5,52±0,31
3,89±0,21
5,56±0,21
1,25±0,05
1,24±0,05
162,79±12,88
54,45±1,92
p
0,696
0,998
0,824
0,406
0,191
0,896
0,918
0,529
0,050
0,436
0,746
0,929
0,574
0,636
0,712
0,408
0,951
0,896
27
Молекулярно-генетические исследования проводились в лаборатории молекулярной генетики РКНПК им. А. Л. Мясникова. Для типирования генотипа пробы венозной
крови брали в пробирки типа вакутейнера с ЭДТА. Кровь замораживали при –70 °С,
затем транспортировали в Москву. Для транспортировки использовали изометрические
контейнеры с аккумуляторами холода, не допускающими размораживания. ДНК выделена
из лейкоцитов периферической крови методом фенолхлороформной экстракции. Анализ
полиморфных маркеров проводили методом ПЦР и ПДРФ с использованием соответствующих праймеров. Разделение фрагментов ДНК после амплификации и рестрикции
осуществляли при помощи электрофореза в полиакриламидном или агарозном гелях.
Статистическая обработка результатов выполнялась с помощью стандартного пакета
программ прикладного статистического анализа «Statistica for Windows 6.0» (StatSoft). Для
оценки достоверности различий полученных результатов при нормальном распределении
использовался критерий t Стьюдента и тест Уитни–Манна при асимметричном распределении. В качестве критерия согласия при проверке гипотез о распределениях качественных признаков в группах определялся критерий χ2. Вероятность того, что статистические
выборки отличались друг от друга, существовала при р < 0,05.
Результаты и их обсуждение. Распределение генотипов и частоты аллелей
инсерционно-делеционного полиморфизма гена ACE у мордвы и русских приведены
в табл. 2. Из таблицы видно, что среди пациентов как мордовской (52,72 %), так и русской
(48,28 %) национальности достоверно преобладают гетерозиготные носители генотипа I/D
полиморфизма гена АСЕ. Частота встречаемости генотипа I/D полиморфизма гена АСЕ
чаще выявляется у пациентов мордовской национальности, но не достигает критерия достоверности. При анализе частот аллелей I/D полиморфизма гена АСЕ у больных с семейной
АГ мордовской национальности чаще встречается аллель D, а в русской группе пациентов
встречается аллель I, но данные различия также не имеют критерия достоверности.
Таблица 2
Распределение генотипов и частоты аллелей инсерционно-делеционного полиморфизма
гена ACE у мордвы и русских
Группа
Мордва (n = 95)
Русские (n = 76)
II
I/D
16,37
27,58
52,72
48,28
DD
%
30,91
24,14
Аллель I
Аллель D
d. f
43,16
51,97
56,84
48,03
94
75
В то же время, сравнивая результаты распределения частот генотипов гена ACE
у лиц мордовской национальности в нашем исследовании с литературными данными [8],
мы можем констатировать, что доля носителей генотипа DD среди лиц с семейной АГ оказалась выше, чем в популяционной выборке О. Е. Мустафиной (30,91 и 28,57 % соответственно), хотя эти различия и не достигали уровня статистической достоверности.
Следующим этапом был анализ ассоциации I/D полиморфизма гена ACE у лиц
с семейной АГ в зависимости от уровня АД, ГЛЖ. Результаты представлены в табл. 3.
Несмотря на более высокие показатели систолического и диастолического АД у гетерозиготных носителей генотипа I/D полиморфизма гена АСЕ семейной АГ мордовской национальности и у гомозиготных носителей генотипа D/D полиморфизма гена АСЕ семейной
АГ русской национальности, достоверных различий по представленным данным выявлено
не было. Также при анализе данных эхокардиографического обследования средние показатели: КДР, КСР, ТЗСЛЖ, ТМЖП, ММЛЖ и ФВ у пациентов с семейной АГ мордовской
и русской национальностей с различными генотипами ACE достоверно не различались.
28
Таблица 3
Клиническая характеристика больных с разным типом генетического полиморфизма гена АПФ
Показатель
САД,
мм рт. ст.
ДАД,
мм рт. ст.
КДР, см
КСР, см
ЗСЛЖ, см
ТМЖП, см
ФВ, %
ММЛЖ, г
II
Мордва
I/D
II
Русские
I/D
DD
DD
178,22±9,78
175,45±5,00
168,88±6,01
173,67±7,04
168,15±5,16
180,00±8,20
102,44±4,77
105,10±2,53
97,94±3,61
104,60±3,86
98,74±2,25
97,38±3,74
5,02±0,18
3,76±0,17
1,27±0,06
1,29±0,04
61,14±2,57
143,11±13,79
5,06±0,19
3,95±0,24
1,31±0,07
1,32±0,08
52,33±2,33
144,54±13,99
5,25±0,19
5,31±0,16
5,34±0,29
5,39±0,26
4,03±0,19
3,97±0,16
3,73±0,33
4,33±0,19
1,24±0,04
1,26±0,03
1,28±0,05
1,21±0,03
1,26±0,03
1,27±0,03
1,36±0,05
1,24±0,03
49,00±4,17
52,38±1,94
53,17±3,22
45,00±3,87
143,01±10,59 150,16±9,21 157,01±18,15 146,79±13,22
Таким образом, в данном исследовании мы не выявили достоверных различий
у пациентов с семейной АГ мордовской и русской национальностей по встречаемости
аллелей и генотипов инсерционно-делеционного полиморфизма гена ACE. Мы также
не выявили взаимосвязи гомозиготности по D-аллелю гена ACE с развитием АГ с величиной АД и с частотой эхокардиографически определяемой ГЛЖ, что согласуется с результатами, приведенными ранее [7].
Учитывая полигенность наследования АГ, мы планируем продолжение исследования
по выявлению генов-кандидатов, которые не были учтены в данной работе у пациентов
с семейной АГ Республики Мордовия.
Литература
1. Оганов Р. Г., Масленникова Г. Я. Сердечно-сосудистые заболевания в Российской Федерации
во второй половине XX столетия: тенденции, возможные причины, перспективы // Кардиология. 2000.
Т. 40. № 4. С. 4–8.
2. Jeunemaitre X., Lifton R. P., Hunt S. С. et al. Absence of linkage between the angiotensin converting
enzyme locus and human essential hypertension // Nature Genet. 1992. Vol. 1. P. 72–75.
3. Schunkert H., Hense H.-W., Holmer S. R. et al. Association between a deletion polymorphism of the
angiotensin-converting-enzyme gene and left ventricular hypertrophy // New Engl. J. Med. 1994. Vol. 330.
P. 1634–1638.
4. Iwai N., Ohmichi N., Nakamura Y., Kinoshita M. DD-genotype of angiotensin-converting-enzyme
gene is risk factor for left ventricular hypertrophy // Circulation. 1994. Vol. 90. N 6. P. 2622–2628.
5. Soubrier F., Alhenc-Gelas F., Hubert C. et al. Two putative active centers in human an-giotensin I-converting enzyme revealed by molecular cloning // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 1988. Vol. 85. P. 9386–9390.
6. Danser A.H., Schalekamp M.A., Bax W.A. et al. Angiotensin-converting enzyme in the human heart:
Effect of the deletion/insertion polymorphism // Circulation. 1995. Vol. 92. P. 1387–1388.
7. Glavnik N., Petrovic D. M235T polymorphism of the angiotensinogen gene and inser-tion/deletion polymorphism of the angiotensin-1 converting enzyme gene in essential arterial hy-pertension in Caucasians // Folia
Biol. (Praha). 2007. Vol. 53. N 2. P. 69–70.
8. Мустафина О. Е., Туктарова И. А., Бикмеева А. М. и др. Исследование инсерционноделеционного полиморфизма гена ангиотензинпревращающего фермента в популяциях Волго-Уральского
региона // Генетика. 2001. Т. 37. № 3. C. 426–430.
Статья принята к печати 17 декабря 2008 г.
29
ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
Сер. 11. 2009. Вып. 1
УДК 616.12-008.46-039
О. Н. Семенова1, В. М. Шмелева2, С. И. Ягашкина3, А. Н. Богушевич1, Л. П. Папаян2,
С. Б. Шустов3, В. Л. Баранов3
ПОКАЗАТЕЛИ УРОВНЯ ГОМОЦИСТЕИНА У ПАЦИЕНТОВ
С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ —
ЖИТЕЛЕЙ БЛОКАДНОГО ЛЕНИНГРАДА
Лечебно-диагностический, реабилитационный и научный центр для жителей блокадного
Ленинграда, Санкт-Петербург
2
Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии
Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи, Санкт-Петербург
3
Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова, Санкт-Петербург
1
Повышенный интерес к гомоцистеину (ГМЦ) обусловлен участием последнего
в патогенезе атерогенеза и тромбообразования [1–6].
История изучения ГМЦ началась с того времени, когда в 1962 г. впервые был описан
синдром гомоцистинурии у детей с задержкой психического развития. В 1969 г. К. McCully
описал сосудистую патологию у больных с гомоцистинурией [5]. В последующем было
исследовано нарушение метаболизма ГМЦ при ишемической болезни сердца (ИБС), при
этом большое значение имели ферментопатии, в частности — фермента тетрагидрофолатредуктазы, являющейся основным регулятором в метаболизме ГМЦ [4, 6].
В многочисленных исследованиях показана роль ГМЦ как фактора риска сердечнососудистых заболеваний, однако завершенной гипотезы, объединяющей механизмы атерогенеза и ГМЦ, пока не существует [7–9]. Тем не менее длительное наблюдение в течение
4,5 года за 641 пациентом в 13 странах [10] показало, что высокий уровень ГМЦ приводит к 3-кратному увеличению риска при цереброваскулярных болезнях, а значение ГМЦ
является важным для определения прогноза больным с уже установленным диагнозом
сердечно-сосудистого заболевания [11, 12]. Выявлено, что уровень ГМЦ коррелирует
со степенью поражения коронарных артерий [7, 8, 10, 13].
Гомоцистеин (промежуточный продукт обмена метионина) метаболизируется
двумя путями: за счет переноса сульфатной группы, происходящего в присутствии витамина B6, или реметилирования, происходящего в присутствии витамина B12 и фолиевой
кислоты [14]. Нормальным считают уровень гомоцистеина в крови натощак в диапазоне
от 5 до 15 мкмоль/л. В ряде случаев при нормальном уровне гомоцистеина имеется скрытое
нарушение его метаболизма, которое можно обнаружить при помощи нагрузочной пробы
с метионином [15].
В ходе недавно проведенных исследований [16–19] была выявлена независимая
связь между наличием легкой или умеренно выраженной гипергомоцистеинемии (ГГЦ)
и развитием ИБС, инфаркта миокарда (ИМ), заболеваний периферических сосудов и сосудов мозга, инсульта, васкулопатии сердечного аллотрансплантата и смертностью от ИБС.
Предполагается, что уровень гомоцистеина прямо коррелирует с частотой поражения
© О. Н. Семенова, В. М Шмелева, С. И. Ягашкина и др., 2009
30
сосудов. Повышение уровня гомоцистеина в крови натощак на каждые 5 мкмоль/л увеличивает риск развития ИБС в 1,6–1,8 раза [20]. По данным исследования Physician's Health
Study [16], стандартизованный показатель относительного риска последующего развития
ИМ у больных с уровнем гомоцистеина выше 95-го процентиля (>15,8 мкмоль/л) составляет
3,4 по сравнению с теми больными, у которых уровень гомоцистеина находится в пределах
от 90-го до 95-го процентиля. Однако в отличие от данных, полученных в ходе одномоментных исследований, результаты проспективных исследований не столь однозначны.
Прямая связь между уровнем гомоцистеина и развитием ИБС выявлена лишь в двух [16,
21] из пяти проспективных исследований [16, 21, 22].
Единичные работы посвящены изучению ГМЦ при хронической сердечной недостаточности (ХСН) у пациентов пожилого и старческого возраста, страдающих ИБС [23].
В некоторых исследованиях отмечено нарушение интенсивности процессов метилирования у больных гипертонической болезнью, и эти изменения ассоциировались
с повышением концентрации ГМЦ, дефицитом витаминов В2, В6, В12, степенью гипертрофии миокарда и снижением сократительной способности и не зависели от изменений
в липидном спектре крови [24].
Vasan R. S. и соавт. [25] изучали связь между уровнями гомоцистеина плазмы натощак и частотой развития застойной сердечной недостаточности почти у 2491 человека,
исходно не имевших в анамнезе ИМ и ХСН [20]. Они были включены во Фремингемское
исследование в 1979–1982 гг. и наблюдались вплоть до 1986–1990 гг., т. е. в период до обязательного обогащения зерновых продуктов фолатом. За 8 лет наблюдения у 156 человек
развилась ХСН. После поправки на известные факторы сердечно-сосудистого риска
оказалось, что повышению плазменной концентрации гомоцистеина выше среднеполовых значений соответствовало стандартизованное отношение риска ХСН 1,93 у женщин
и 1,84 у мужчин. При увеличении уровня гомоцистеина риск ХСН у женщин нарастал
более постепенно.
Изучению уровней ГМЦ при нарушении обмена липидов, креатинина и глюкозы
у больных с ХСН посвящены единичные работы [23].
Целью исследования явилось изучение уровня ГМЦ у пациентов пожилого и старческого возраста с ХСН, обусловленной ИБС. Все больные перенесли блокаду Ленинграда.
Для реализации цели были поставлены следующие задачи:
• установить распределение уровня ГМЦ по возрастным признакам и полу;
• определить уровни ГМЦ в группах в зависимости от фракции выброса;
• определить уровни ГМЦ в зависимости от показателей липидного обмена и других биохимических показателей.
Материалы и методы исследования. Было обследовано 102 больных пожилого и старческого возраста с ХСН, обусловленной ИБС (средний возраст 73,2±1,8 года). У всех пациентов
диагностирована ХСН высоких функциональных классов (3–4), обусловленная ИБС. Одна
треть больных перенесли в прошлом инфаркт миокарда, давность которого 2 года и более.
Всем больным проводилось клиническое обследование, клинические и биохимические исследования крови, изучение показателей липидного обмена: ЛПВП, коэффициента
атерогенности; инструментальное обследование включало ЭКГ, ЭХО КГ.
Уровень ГМЦ в плазме определяли методом жидкостной хроматографии под высоким
давлением по модифицированной методике Fiskerstrand Y. и соавт. [18] на аналитической
колонке Luna 5u C18(2) 100A, 150x4,6 mm (Phenomenex) с использованием хроматографа
Spectra-Physics 8800, аутосамплера Gilson 231 и спектрофотометра Merck-Hitachi F-1050.
31
Контрольную группу составили 50 лиц без сердечно-сосудистой патологии, сопоставимых
по полу и возрасту. Средний возраст в контрольной группе — 67 лет. Средний уровень
ГМЦ — 9,8 мкмоль/л. Уровень ГМЦ в плазме выше 15 мкмоль/л (95 % процентиль в контрольной группе) расценивали как ГГЦ.
ГГЦ выявлена у 44,4 % обследованных больных с ХСН. У женщин ГГЦ была отмечена в 45,9 % случаев, у мужчин — в 37,5 %.
Распределение больных по возрастным группам представлено в табл. 1. Больных
в возрасте от 65 до 75 лет (группа 1) было 26 % (27 человек), от 71 до 75 (группа 2) — 22 %
(22 пациента), более одной трети — 34 % (35) имели возраст 76–80 лет (группа 3)
и 18 % (18 больных) было старше 81 года (группа 4). Наибольшее число мужчин имели
возраст 65–70 лет (12 пациентов — 70 %), в то время как преобладающий возраст
у женщин составил 76–80 лет (33 женщины — 28 %); 19 % пациентов были в возрасте
71–75 лет, 18 % — в возрасте старше 81 года и только 15 % — в более «молодом» возрасте (65–70 лет).
Таблица 1
Распределение больных по полу и возрасту, абс. число (%)
Пол
Женщины
Мужчины
Всего
65–70 лет
15 (55)
12 (45)
27 (100)
71–75 лет
19 (87)
3 (13)
22 (100)
76–80 лет
33 (94)
2 (6)
35 (100)
81 год и старше
18 (100)
0
18 (100)
Результаты исследования. Анализ среднего уровня ГМЦ у пациентов с высокими
функциональными классами сердечной недостаточности, обусловленной ишемической
болезнью сердца, показал следующие результаты.
Меньший средний уровень ГМЦ выявлен в возрастной группе 71–75 лет и составил 13,6 мкмоль/л; в возрастной группе 65–70 лет значения ГМЦ были повышенными
до 15 мкмоль/л, а в группе 81 год и старше значения ГМЦ оказались самыми высокими — более 20,8 мкмоль/л (рисунок).
В табл. 2 представлены показатели
среднего уровня ГМЦ в зависимости от возраста пациентов. Наиболее высокие значения ГМЦ выявлены в возрасте 81 год
и старше — 22,0±1,4 мкмоль/л, в то время как
в группах от 71 до 75 лет и от 76 до 80 лет показатели ГМЦ соответствовали 13,6±0,9 мкмоль/л
и 14,4±0,7 мкмоль/л. Достоверные различия
среднего уровня ГМЦ отмечены при сравнении возрастных групп 2 и 3, 3 и 4, а также при
сравнении с контрольной группой.
Изменение ГМЦ при изменении фракции выброса демонстрируют данные табл. 3.
У больных со сниженной ФВ (менее 50 %)
показатели ГМЦ были 17,7±0,6 мкмоль/л,
в то же время у пациентов с ФВ более 50 %
показатели ГМЦ были 15,4±0,8 мкмоль/л
Распределение среднего уровня гомоцистеина
в разных возрастных группах
(р < 0,01).
32
Таблица 2
Статистически значимые различия среднего уровня гомоцистеина в зависимости от возраста
Признак
Возраст, лет
ГМЦ, мкмоль/л (M±m)
Группа 1
(n = 27)
65–70
15,0±1,2
Группа 2
(n = 22)
71–75
13,6±0,9*
Группа 3
(n = 35)
76–80
14,4±0,7**
Группа 4
(n = 18)
81 и старше
22,0±1,4
Контрольная
группа (n = 31)
65–66
9,8±0,5***
Примечание. Здесь и в табл. 3: М — среднее значение; m — ошибка определения среднего;*р < 0,03 при
сравнении групп 2 и 3; **р < 0,05 при сравнении групп 3 и 4; ***р < 0,001 при сравнении всех групп
с контрольной.
Таблица 3
Средние уровни гомоцистеина в зависимости от фракции выброса (ФВ) левого желудочка
№ п/п
Признак
1
2
ФВ
ГМЦ, мкмоль/л (M±m)
Группа I (n = 50)
4 ФК
<50 %
17,7±0,6
Группа II (n = 52)
3 ФК
>50 %
15,4±0,8
p
–
<0,01
Обсуждение. Анализ показал, что с увеличение возраста пациентов с хронической
сердечной недостаточностью отмечается тенденция к повышению среднего уровня ГМЦ,
которая достигает максимального значения в группе старше 81 года — 20,8 мкмоль/л, что
согласуется с данными литературы [1].
Распределение ГМЦ свидетельствует об одинаковой частоте увеличения среднего
уровня гомоцистеина в диапазоне 11–20 мкмоль/л и у женщин, и у мужчин. Так, 66 %
женщин (49 пациентов) и 68 % мужчин (17 пациентов) имели указанный уровень ГМЦ.
Это согласуется с литературными данными [1, 2]. С увеличение возраста происходит
повышение уровня ГМЦ. Эта тенденция отчетливо прослеживается в группе женщин,
где самые высокие значения отмечены в возрасте старше 81 года. В нашем исследовании
мужчин в возрасте 81 и старше не оказалось, и мы такой тенденции не выявили.
Следует обратить внимание на то, что уровень ГМЦ имеет тенденцию к повышению в зависимости от выраженности ХСН. Анализируя показатели ГМЦ в зависимости
от функционального класса сердечной недостаточности (NYHA), мы установили достоверные различия при сравнении показателей ГМЦ в группах с ФВ менее 50 % и более
этой величины.
Прогрессирование ХСН сопровождается дилатацией камер сердца и наступлением
застойной сердечной недостаточности. При этом страдает почечный кровоток, появляются
признаки нарушения кардиоренального континуума, повышается уровень креатинина.
Известно достаточно большое количество публикаций, в которых описана прямая зависимость увеличения уровня ГМЦ при повышенных значениях креатинина. Особенно это
хорошо демонстрируют исследования, проведенные у больных с хронической почечной
недостаточностью, находящихся на диализе. В представленной работе выявлены достоверно значимые различия среднего уровня ГМЦ у больных с повышенными значениями
креатинина.
Известно, что у пациентов при сахарном диабете 2-го типа повышен уровень гомоцистеина. Проведенное нами исследование подтвердило увеличение уровня гомоцистеина
у пациентов с ХСН 3–4 ФК, страдающих сахарным диабетом 2-го типа.
Результаты анализа нарушений липидного обмена по данным последних популяционных исследований позволяют отнести гипертриглицеридемию к независимым факторам
33
риска развития ИБС и ХСН. В ходе метаанализа 17 популяционных проспективных исследований, которые включали более 57 тыс. больных [19], было показано, что при повышении уровня триглицеридов в сыворотке крови на каждый 1 мкмоль/л относительный
риск развития ИБС составляет 1,32 у мужчин и 1,76 у женщин. После внесения поправок
на другие факторы повышение относительного риска было по-прежнему статистически
значимым, составляя 1,14 у мужчин и 1,36 у женщин.
В недавно проведенных исследованиях установлено, что концентрации триглицеридов в крови натощак и после еды [19] являются статистически значимыми и независимыми прогностическими факторами риска последующего развития ИМ. Более того,
в исследовании Copenhagen Male Study независимый относительный риск развития ИБС
после 8 лет наблюдения составил 1,5 в группе участников со средним уровнем триглицеридов и 2,2 в группе с высоким уровнем; за 1,0 был принят относительный риск развития
ИБС в группе с низким уровнем триглицеридов [20]. Сведений, касающихся изучения
зависимости между триглицеридами и уровня ГМЦ у больных ХСН, в доступной литературе мы не нашли.
В проведенном нами исследовании статистически значимой зависимости между повышением среднего уровня ГМЦ и показателями триглицеридов не выявлено. Не отмечалось
различий по уровню триглицеридов и в зависимости от выраженности ХСН (табл. 4).
Таблица 4
Показатели среднего уровня гомоцистеина в зависимости от биохимических показателей
у больных с хронической сердечной недостаточностью
Параметр
Общий холестерин, мкмоль/л
ЛПНП, ммоль/л
ЛПВП, ммоль/л
Триглицериды, ммоль/л
Коэффициент
атерогенности
Креатинин, моль/л
Глюкоза, моль/л
Фибриноген, г/л
Группа I
(n = 9)
Уровень ГМЦ Группа II
в группе I
(n = 53)
Уровень ГМЦ
в группе II
р по ГМЦ
>5,5
>2,6
>1,1
>1,7
15,9±0,7
18,2±1,3
15,7 ±0,6
16,1±1,9
<5,5
<2,6
<1,1
<1,7
14,3±1,5
14,3±1,5
15,4±1,5
15,5±1,0
<0,16
<0,001
<0,46
<0,39
>3,0
15,3±0,7
<3,0,
14,7±0,5
<0,23
>0,11
>5,5
>2,5
14,0±1,2
16,3±0,7
15,3±0,6
<0,11
<5,6
<2,5
18,3±1,1
13,7±0,8
16,1±0,8
<0,001
<0,02
<0,34
Результаты многих рандомизированных исследований доказали связь между
уровнем фибриногена в плазме крови и ИБС. При метаанализе обобщенных данных [21]
было показано, что отношение шансов развития ИБС в группе больных с максимальным
уровнем фибриногена составляет 2,3 по сравнению с группой, в которой значения этого
показателя минимальны. При подтвержденной ИБС установлена прямая связь между
уровнем фибриногена, выраженностью ангиографических признаков стеноза коронарных
артерий, что в определенной мере связано с симптомами ХСН [22].
Высокий уровень фибриногена обусловлен увеличением возраста, женским полом,
высоким уровнем ХС ЛПНП и триглицеридов, низким уровнем ХС ЛПВП, ожирением,
курением, малоподвижным образом жизни, наличием ранней ИБС в семейном анамнезе,
артериальной гипертонией и сахарным диабетом [24]. Взаимосвязь фибриногена и ГМЦ
в этих исследованиях не нашла отражения.
34
Данные проведенного нами исследования не выявили достоверных различий
среднего уровня ГМЦ ни при нормальных, ни при повышенных значениях фибриногена
у больных с ХСН, обусловленной ИБС.
Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что гипергомоцистеинемия выявлена у 44,4 % блокадников, больных с высокими функциональными
классами ХСН, обусловленной ишемической болезнью сердца. При этом отмечен закономерный рост среднего уровня гомоцистеина с увеличением возраста; особенно отчетливо это прослеживается у женщин. Средний уровень гомоцистеина оказался достоверно
выше в группе больных, имеющих фракцию выброса менее 50 %. Нарастание среднего
уровня ГМЦ было ассоциировано с достоверным увеличение ЛПНП, креатинина, глюкозы
в плазме крови.
Литература
1. Баркаган З. С., Костюченко Г. И., Котовщикова Е. Ф. Гипергомоцистеинемия как самостоятельный
фактор риска поражения и тромбообразования кровеносных сосудов // Патол. кровообращ. и кардиохирург.
2002. № 1. С. 65–71.
2. Костюченко Г. И. Гипергомоцистеинемия при коронарной болезни сердца в условиях
Западной Сибири (диагностика, частота, связь с маркерами воспаления и повреждения эндотелия,
фармакологическая коррекция): Дис. … докт. мед. наук. Барнаул, 2004. 135 с.
3. Рудницкая Т. А. Частота, значимость и коррекция гипергомоцистеинемии при СД 2 типа:
Дис. … канд. мед. наук. Барнаул, 2003. 110 с.
4. Сидоренко Г. И., Мойсенок А. Г., Колядко М. Г., Золотухина С. Ф. Роль гомоцистеина
в тромбо- и атерогенезе: возможности и перспективы витаминной коррекции // Кардиология. 2001. № 3.
С. 56–61.
5. Gerristen T., Vanghn J. G. The indification of homocysteine in the urine // Biochem. Biophys. Res.
Commun. 1962. № 9. Р. 493.
6. Шмелева В. М., Капустин С. Н., Салтыкова Н. Б. и др. Гипергомоцистеинемия и полиморфизм гена
метилентетрагидрофолат-редуктазы как фактор артериальных и венозных тромбозов и атеросклеротического
поражения сосудов // Тромбоз, гемостаз и реология: Приложение. 2001. Т. 5. № 1. С. 144–145.
7. Pasternak R. C., Grundy S. M., Levy D., Thompson P. D. 27th Bethesda Conference: matching the
intensity of risk factor management with the hazard for coronary disease events. Task Force 3. Spectrum of risk
factors for coronary heart disease // J. Amer. Coll. Cardiol. 1996. Vol. 27. P. 978–990.
8. The sixth report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment
of High Blood Pressure // Arch. Intern. Med. 1997. Vol. 157. Р. 2413–2446.
9. Johnson C. L., Rifkind B. M., Sempos C. T. et al. Declining serum total cholesterol levels among US
adults: The National Health and Nutrition Examination Surveys // JAMA. 1993. Vol. 269. Р. 3002–3008.
10. Mayer E. L., Jacobsen D. W., Robinson K. Homocysteine and coronary atherosclerosis // J. Amer.
Coll. Cardiol. 1996. Vol. 27. Р. 517–527.
11. Schachinger V., Britten M., Wolter D. et al. Homocysteine impairs and endothelium-dependent
vasodilatation of the coronary microcirculation: Abstr. Vienna, 1998. Р. 3501.
12. Coronary Heart Disease: Redusing the risk // The scientific back-ground for primary and secondary
heart disease: A world-wide view // Nutr. Metab. Cardiovasc. Dis. 1998. Vol. 8. P. 229.
13. LaRosa J. C. Triglycerides and coronary risk in women and the elderly // Arch. Intern. Med. 1997.
Vol. 157. Р. 961–968.
14. Finkelstein J. D. Methionine metabolism in mammals // J. Nutr. Biochem. 1990. N 1. Р. 228–237.
15. Bostom A. G., Jacques P. F., Nadeau M. R. et al. Post-methionine load hyperhomocysteinemia in
persons with normal fasting total plasma homocysteine: initial results from the NHLBI Family Heart Study // Atheroscler. 1995. Vol. 116. P. 147–151.
16. Stampfer M. J., Malinow M. R., Willett W. C. et al. A prospective study of plasma homocysteine and
risk of myocardial infarction in US physicians // JAMA. 1992. Vol. 268. P. 877–881.
35
17. Folsom A. R., Nieto J., McGovern P. G. et al. Prospective study of coronary heart disease incidence
in relation to fasting total homocysteine, related genetic polymorphisms, and B vitamins: The Atherosclerosis
Risk in Communities (ARIC) Study // Circulation. 1998. Vol. 98. P. 204–210.
18. Fiskerstrand Y., Refsum H., Kvalheim G., Ueland P. Homocysteine and other thiols in plasma and
urine: automated determination and sample stability // Clin. Chem. 1993. Vol. 39. P. 263–271.
19. Hokanson J. E., Autsin M. A. Plasma triglyceride level is a risk factor for cardiovascular disease
independent of high-density lipoprotein cholesterol level: a meta-analysis of population-based prospective studies // J. Cardiovasc. Risk. 1996. N 3. P. 213–219.
20. Jeppesen J., Hein H. O., Suadicani P., Gyntelberg F. Triglyceride concentration and ischemic heart
disease: an eight year follow-up in the Copenhagen Male Study // Circulation. 1998. Vol. 97. P. 1029–1036.
21. Ernst E., Resch K. L. Fibrinogen as a cardiovascular risk factor: a meta-analysis and review of the
literature // Ann. Intern. Med. 1993. Vol. 118. P. 956.
22. Lowe G. D., Drummond M. M., Lorimer A. R. et al. Relation between the extent of coronary artery
disease and blood viscosity // Br. Med. J. 1980. Vol. 280. P. 673.
23. Tsai J. C., Perrella M. A., Yoshizumi M. et al. Promotion of vascular smooth muscle cell growth by
homocysteine: a link to atherosclerosis // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 1994. Vol. 91. P. 6369–6373.
24. Lee A. J., Lowe G. D., Woodward M., Tunstall-Pedoe H. Fibrinogen in relation to personal history
of prevalent hypertension, diabetes, stroke, intermittent claudication, coronary heart disease, and family history:
the Scottish Heart Health Study // Br. Heart. J. 1993. Vol. 69. P. 38–342.
25. Vasan R. S., Beiser A., D'Agostino R. B. et al. Plasma homocysteine and risk for congestive heart
failure in adults without prior myocardial infarction // JAMA. 2003. Vol. 289. N 10. Р. 1251–1257.
26. Stamler J. S., Osborne J. A., Jaraki O. et al. Adverse vascular effects of homocysteine are modulated by endothelium-derived relaxing factor and related oxides of nitrogen // J. Clin. Invest. 1993. Vol. 91.
P. 303–318.
Статья принята к печати 17 декабря 2008 г.
Сер. 11. 2009. Вып. 1
ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
УДК 616.12-008.46-039
В. М. Шмелева1, О. Н. Семенова2, Л. П. Папаян1, С. И. Ягашкина3
АКТИВАЦИЯ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ
СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии Федерального
агентства по высокотехнологичной медицинской помощи, Санкт-Петербург
2
Лечебно-диагностический, реабилитационный и научный центр для жителей блокадного
Ленинграда, Санкт-Петербург
3
Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова, Санкт-Петербург
1
В последние годы в клинической кардиологии большое внимание уделяется диагностике маркеров риска развития и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний
и тромбообразования. Своевременное выявление у пациента предикторов неблагоприятного течения заболевания имеет огромное практическое значение, так как позволяет
осуществлять адекватное лечение и профилактику тромбоэмболических осложнений.
Многочисленными исследованиями доказана роль провоспалительных цитокинов
в развитии хронической сердечной недостаточности (ХСН). Воспаление тесно связано
с активацией системы гемостаза и инициирует развитие прокоагулянтных изменений при
ХСН. Активация системы гемостаза сопровождается появлением в кровотоке специфических
маркеров, отражающих степень повышения гемостатического потенциала крови. К таким
показателям, в частности, относятся фибриноген, D-димер, фактор Виллебранда. В работе
Rumley A. и соавт. [1] показано, что между возрастными группами 60–64 года и 75–79 лет
наибольшие различия выявляются по D-димеру (91 %) и антигену фактора Виллебранда
(23 %), меньшие — по фибриногену (8 %). По мнению авторов именно указанные изменения
могут быть причиной повышения риска артериальных тромбозов в старческом возрасте.
Фибриноген — один из наиболее изучаемых компонентов системы гемостаза.
В механизме свертывания крови фибриноген занимает исключительное положение, так
как представляет собой единственный субстрат, из которого под действием протеолитического фермента тромбина возникает волокнистая сеть фибрина — материальная основа
сгустка, предупреждающего потерю крови. Фибриноген является одним из наиболее
крупных и гетерогенных гликопротеинов. После завершения синтеза в печени фибриноген секретируется в кровь и его концентрация достигает оптимального для образования
сгустка уровня [2]. По данным ряда авторов повышенные уровни фибриногена достоверно
ассоциированы с развитием острого инфаркта миокарда (ОИМ), инсульта и поражением
периферических артериальных сосудов. Повышение уровня фибриногена считается
прогностическим маркером развития периферического облитерирующего атеросклероза
по данным Эдинбургского исследования [3], а также инфаркта и инсульта по данным
Northwick Park Heart Study, Gothenburg study, PROCAM study [4, 5]. В американском проспективном исследовании, охватившем 114916 здоровых врачей, относительный риск развития ОИМ у лиц с уровнем фибриногена более 3,43 (верхние 10 % выборки) повышался
в 2 раза по сравнению с остальными 90 % выборки [6, 7].
© В. М. Шмелева, О. Н. Семенова, Л. П. Папаян, С. И. Ягашкина, 2009
37
Очень чувствительным маркером активации коагуляционного гемостаза является
D-димер, который представляет собой продукт деградации поперечно-сшитого фибрина
плазмином. Фибрин, являясь конечным продуктом свертывания крови, служит субстратом для
фибринолитической системы. Плазмин вызывает последовательное расщепление фибрина
и фибриногена на мелкие фрагменты, так называемые продукты деградации фибрина/фибриногена (ПДФ) [2]. Плазмин не способен разорвать ковалентную связь между D-доменами, поэтому
продукты деградации фибрина представляют собой более крупные фрагменты — D-димеры.
Повышение D-димера указывает на активацию фибринолиза, чему обязательно предшествует
тромбинемия и избыточное образование нерастворимого фибрина. Фибрин образуется в результате каскада протеолитических реакций, ключевым моментом в котором является формирование тромбина. В обширном исследовании Cardiovascular Health Study (4510 обследованных)
было доказано, что D-димер — значимый предиктор острых сосудистых событий у пациентов
старших возрастных групп [8]. В ряде зарубежных работ показано, что повышение D-димеров
ассоциировано с повышенной смертностью при ХСН [9].
В физиологических условиях существует баланс между синтезом в эндотелии
тромбогенных и атромбогенных субстанций. Следствием структурно-функциональных
нарушений эндотелия является увеличение синтеза и секреции эндотелиоцитами тромборегуляторов и, следовательно, появление последних в циркуляции [10]. Один из наиболее часто используемых в клинической практике маркеров эндотелиальной дисфункции — фактор Виллебранда. Фактор Виллебранда принадлежит к семейству адгезивных
белков и представляет собой гетерогенную популяцию гликопротеиновых мультимеров,
которые регулируют адгезию тромбоцитов к поврежденным тканям сосудов и агрегацию тромбоцитов при высоком напряжении сдвига. Наряду с этим фактор Виллебранда
действует как белок-носитель, защищающий фактор VIII от протеолиза in vivo. Фактор
Виллебранда синтезируется в эндотелиальных клетках и мегакариоцитах [2]. Повышенное содержание фактора Виллебранда отмечается как острофазовая реакция, а также при
состояниях, сопровождающихся повреждением сосудистой стенки [11]. При этом фактор
Виллебранда является достаточно специфичным маркером повреждения сосудистой стенки
и свидетельствует об активации гемостатических процессов [12].
На основании результатов зарубежных работ последних лет можно заключить,
что перечисленные выше показатели системы гемостаза, являющиеся маркерами активации гемостатических реакций и предикторами тромбообразования в артериальном
и/или венозном русле, с высокой частотой встречаются в старших возрастных группах [1].
Данные о частоте прокоагулянтных нарушений у больных ХСН пожилого и старческого
возраста в популяции Северо-Западного региона России и жителей блокадного Ленинграда
практически отсутствуют. Необходимо также подчеркнуть, что скриннинговые показатели
коагулограммы в подавляющем большинстве случаев неинформативны.
В связи с вышесказанным была поставлена следующая цель исследования: оценить состояние системы гемостаза у пациентов пожилого и старческого возраста с ХСН,
обусловленной ишемической болезнью сердца (ИБС), жителей блокадного Ленинграда,
используя специфичные маркеры активации гемостатических реакций и повреждения
сосудистой стенки.
Исходя из цели исследования решались задачи: 1) определить содержание фибриногена, D-димера и активность фактора Виллебранда в обследуемой группе; 2) проанализировать наличие корреляционных связей между исследуемыми показателями гемостаза,
демографическими показателями и особенностями клинического течения ХСН у жителей
блокадного Ленинграда.
38
Материалы и методы исследования. В ходе данной работы было обследовано
90 больных с ХСН, обусловленной ИБС (15 мужчин и 75 женщин), в возрасте от 65 до 87 лет
(средний возраст 73,2 ±1,8 года). Контрольную группу составили 50 доноров крови. Всем
пациентам проводилось клиническое обследование, клинические и биохимические исследования крови; инструментальное обследование включало ЭКГ, ЭХО КГ. У всех пациентов
диагностирована ХСН высоких функциональных классов (III–IV), обусловленная ишемической болезнью сердца. Давность тромбоэмболических осложнений у обследуемых
больных на момент обследования составила не менее двух лет, что исключало трактовку
изучаемых показателей как маркеров острого тромботического эпизода.
Определение содержания фибриногена, протромбинового теста и биохимических
показателей проводилось в лаборатории Лечебно-диагностического, реабилитационного
и научного центра для жителей блокадного Ленинграда. Фибриноген определяли хронометрическим методом (по Клауссу), основанным на установлении времени свертывания
разведенной плазмы избытком высокоактивного тромбина. Исследование содержания
D-димера и активности фактора Виллебранда проводилось в лаборатории свертывания
крови ФГУ «РосНИИГТ Росмедтехнологий». Материалом для исследования служила
венозная кровь. Образцы крови получали в утреннее время путем пункции локтевой
вены иглой диаметром 0,9 мм, самотеком. Кровь стабилизировали 3,8 %-ным раствором
цитрата натрия. Для определения D-димера использовали набор реагентов фирмы «Рош»
(Франция). Метод основан на латексной агглютинации. К исследуемой плазме добавляют
латексные шарики, покрытые антителами против D-димера, и отмечают время появления макроскопической агглютинации. В норме концентрация D-димера не превышает
500 нг FEU (фибриноген эквивалентных единиц)/мл.
Для оценки активности фактора Виллебранда использовали метод ристомицинкофакторной активности фактора Виллебранда (VWF R: Co) с донорскими тромбоцитами
[13]. Для постановки теста использовали бестромбоцитную плазму пациента (источник
фактора Виллебранда), стандартную взвесь формалинизированных тромбоцитов фирмы
«Технология-Стандарт» (Россия, Барнаул) и пул донорской бестромбоцитной плазмы.
Статистический анализ проводился при помощи пакетов Stat Pad Prism (версия 2)
и Statistica 6,0 в среде Windows.
Результаты исследования. Скриннинговые показатели коагулограммы практически у всех обследуемых были в пределах нормы. Содержание фибриногена превышало
нормальные значения лишь у 6,8 % больных и у 15 % пациентов приближалось к верхней
границе нормы. В обследуемой группе не прослеживалась корреляция между уровнем
фибриногена и такими показателями, как возраст, пол, функциональный класс ХСН.
Достоверной была корреляция фибриногена с показателями липидного обмена (с ЛПОНП
r = 0,53, p = 0,001; с триглицеридами r = 0,47, p = 0,005; с индексом атерогенности r = 0,43,
p = 0,01) и диастолическим артериальным давлением (r = 0,45, p = 0,005 при поступлении
и r = 0,34, p = 0,06 при выписке).
Среднее значение активности фактора Виллебранда у больных ХСН достоверно
превышало среднее значение в контрольной группе (183 против 99,5 % соответственно,
p<0,0001). Активность фактора Виллебранда превышала верхнюю границу нормальных
колебаний (180 %) в 45 % наблюдений. При этом в 16,6 % случаев активность фактора
Виллебранда превышала 250 %, т. е. была значительно повышена. Частота превышения
верхней границы нормы активности фактора Виллебранда была одинаковой (43,3 %) при
III и IV функциональном классе ХСН и не зависела от фракции выброса. Использование
корреляционного анализа также не позволило установить достоверную корреляционную
39
зависимость между VWF R: Co (%) и такими показателями, как возраст, фракция выброса,
показатели липидного обмена, артериальное давление.
Нормальный уровень D-димера был выявлен только у 4 (4,8 %) больных из всех
обследованных; уровень от 500 нг/мл до 1000 нг/мл — у 32 %, 1000 нг/мл — у 22,6 %,
2000 нг/мл — у 15,4 %, 3000 нг/мл и более — у 24 %. Частота повышения D-димера
в зависимости от возраста представлена в таблице.
Частота повышения уровня D-димера в зависимости от возраста, %
Уровень D-димера, нг/мл
500–1000
1000
2000
>3000
80–87 лет
27
27
22
22
75–79 лет
31
18,7
9
28
70–74 года
23
23
23
30
65–69 лет
42
19
14
19
Частота повышения уровня D-димера (%) в зависимости от фракции выброса
Частота повышения D-димера в зависимости от фракции выброса представлена
на рисунке. Как видно из диаграммы, для фракции выброса менее 50 % характерно
существенное нарастание частоты значений D-димеров 2000 нг/мл и еще в большей
степени — значений выше 3000 нг/мл, т. е. максимальной активации фибринолиза, что,
в свою очередь, невозможно без выраженной тромбинемии.
Обсуждение. Активное изучение фибриногена как предиктора повышения смертности от сердечно-сосудистой патологии началось после публикации Meade и соавт.
в 1980 г. К настоящему времени опубликованы результаты более 30 проспективных
исследований, посвященных рассматриваемой проблеме, подавляющее большинство
которых подтверждает значимую роль фибриногена как в индукции, так и в прогрессии
атеротромбоза. Показано, что нарастание фибриногена в плазме является фактором риска
инсультов, периферического атеросклероза, рестеноза после аортокоронарного шунтирования и ангиопластики, сердечной недостаточности [7, 14–16]. Тот факт, что в настоящем
исследовании не получено данных, позволяющих использовать фибриноген в качестве
чувствительного маркера активации системы гемостаза, возможно, объясняется наличием
40
специфических особенностей обследуемых пациентов с ХСН, а именно, перенесенная
блокада, что требует дальнейшего детального изучения.
Продемонстрированное в более ранних исследованиях увеличение уровня плазменного фибриногена на 5–7 % каждые 10 лет жизни характерно в большей степени для
лиц в возрасте до 65 лет, в то время как средний возраст больных ХСН, включенных
в нашу работу, составил 73 года. Согласно опубликованным популяционным данным
уровень фибриногена зависит также от пола. По полученным нами результатам у лиц
пожилого и старческого возраста достоверных различий показателей фибриногена от пола
не отмечается.
Зарубежными авторами установлена корреляция между массой тела и уровнем
фибриногена, а также между увеличением фибриногена и нарастанием ЛПНП и снижением ЛПВП [6]. Наши результаты полностью согласуются с положением о тесном взаимодействии между нарушениями обмена липидов и содержанием фибриногена в плазме.
Полученные коэффициенты корреляции между фибриногеном и индексом атерогенности, фибриногеном и ЛПОНП, фибриногеном и триглицеридами отражают достоверную и достаточно сильную степень зависимости друг от друга указанных показателей.
Выявленная в нашей работе статистически значимая корреляция между фибриногеном
и показателями артериального давления также находит подтверждение в ряде зарубежных
публикаций [7, 14].
Определение повышенного содержания D-димера с высокой степенью чувствительности отражает нарушение баланса гемостатических реакций. D-димеры имеют длительный период жизни (около 6 ч), что позволяет проводить их определение с максимальной
степенью точности. На результаты исследования D-димера практически не влияют техника взятия крови и другие преаналитические моменты. Нарастание D-димера доказано
у больных с подтвержденным диагнозом острого венозного тромбоза и тромбоэмболии
легочной артерии. Повышение уровня D-димера может отмечаться также при целом
ряде состояний и заболеваний, например, при диссеминированном внутрисосудистом
свертывании, онкопатологии, инфекции, воспалении, болезнях печени. Повышение уровня
D-димера показано у лиц старше 80 лет, при этом причины последнего на данный момент
не установлены [17, 18].
Полученные в настоящем исследовании данные о высокой частоте встречаемости
повышенных значений D-димера при сниженной фракции выброса левого желудочка представляются особенно значимыми для клинической практики. Они полностью совпадают
с результатами работы Marcucci et al. [9], в которой содержание D-димеров было достоверно
выше у больных IV функционального класса ХСН в сравнении с больными II и III функциональных классов. В указанном исследовании, охватившем 214 пациентов с II–IV функциональными классами ХСН, убедительно доказано, что повышение D-димеров является
значимым предиктором смертности при ХСН. D-димеры и другие продукты деградации
фибрина нарушают регуляцию синтеза интерлейкина-6, ключевого цитокина в синтезе
острофазовых белков, что углубляет воспалительные реакции и способствует прогрессии ХСН. Также ранее в эксперименте было показано, что интерлейкин-6 оказывает
отрицательный инотропный эффект [19]. Таким образом, выявление высоких значений
D-димеров у жителей блокадного Ленинграда с ХСН может являться основанием для
более пристального наблюдения за подобными больными после выписки из стационара,
на амбулаторном этапе.
Повышение содержания и активности фактора Виллебранда доказано при васкулитах, у больных с острым инфарктом миокарда и при целом ряде других заболеваний [20].
41
Наши данные о высокой активности фактора Виллебранда у больных с ХСН свидетельствуют о выраженной альтерации эндотелия у рассматриваемой категории больных. Дисфункция эндотелия может быть следствием целого ряда причин. К наиболее значимым
из них относятся нарушения гемодинамики, сопровождающиеся изменением гидростатического давления, скорости и структуры потока, деформацией и окклюзией сосудов;
нарушения реологических свойств крови вследствие гемоконцентрации, внутрисосудистой
агрегации форменных элементов крови, увеличения вязкости. Существенное значение
в развитии эндотелиальной дисфункции имеют также метаболические изменения, воздействие цитокинов, хемокинов и иммунных комплексов [10, 17].
Кроме того, высокая активность фактора Виллебранда имеет большое функциональное значение, так как фактор Виллебранда усиливает адгезию и агрегацию тромбоцитов
и коагуляцию, последнее — через стабилизацию фактора VIII.
Отсутствие корреляции между изученными специфическими показателями гемостаза и биохимическими показателями, характеризующими функциональное состояние
почек, доказывает, что нарастание активации гемостаза у больных старших возрастных
групп не является суррогатным маркером почечной недостаточности.
В заключение хотелось бы подчеркнуть целесообразность проведения проспективного наблюдения за обследованными больными с целью оценки влияния повышенных
показателей фактора Виллебранда и D-димера на течение заболевания. В случае если для
больных с отмеченными прокоагулянтными изменениями будет характерно ухудшение
прогноза течения заболевания с развитием тромботических осложнений (артериальных
и/или венозных), как было отмечено в ряде зарубежных исследований [14, 21, 22], возможно в дальнейшем в клинической практике рассматривать совокупность повышения
D-димера и активности фактора Виллебранда как показания для включения в проводимую
терапию антикоагулянтных препаратов.
Таким образом, у больных с ХСН III–IV функциональных классов, перенесших
блокаду Ленинграда, отмечается выраженная активация системы гемостаза. Чувствительными маркерами изменения баланса гемостатических реакций в сторону гиперкоагуляции
являются нарастание D-димеров и активности фактора Виллебранда в плазме. У пациентов пожилого и старческого возраста с ХСН скриннинговые коагулологические тесты
не информативны для оценки состояния гемостаза. При этом максимально выраженные
прокоагулянтные изменения выявляются у пациентов старше 80 лет и наиболее высокие
показатели D-димера достоверно чаще выявляются у больных со сниженной фракцией
выброса левого желудочка.
Литература
1. Rumley A., Emberson J., Wannanethee S. et al. Effects of older age on fibrin D-dimer, C-reactive
protein, and other hemostatic and inflammatory variables in men aged 60–79 years // J. of Thromb. and Haemost.
2006. Vol. 4. P. 982–987.
2. Зубаиров Д. М. Молекулярные основы свертывания крови и тромбообразования. Казань, 2000.
367 с.
3. Smith F., Lee A., Hau C. et al. Plasma fibrinogen, haemostatic factors and prediction of peripheral
arterial disease in the Edinburg Artery Study // Blood Coagul. and Fibrinol. 2000. Vol. 11. P. 43–50.
4. Cook N. S., Ubben D. Fibrinogen as a major risk factor in cardiovascular disease // Trends Pharmacol.
Sci. 1990. Vol. 11. P. 400–444.
5. Heinrich J., Balleisen L., Schulte H. et al. Fibrinogen and factor VII in the prediction of coronary
risk // Arterioscler. Throm. 1994. Vol. 14. P. 54–59.
42
6. Lee A. J., Lowe G. D., Woodward M., Tunstall-Pedoe H. Fibrinogen in relation to personal history of
prevalent hypertension, diabetes, stroke, intermittent claudication, coronary heart disease, and family history:
the Scottish Heart Health Study // Br. Heart J. 1993. Vol. 69. P. 338–342.
7. Folsom A. Hemostatic risk factors for atherothrombotic disease: an epideniologic View // Thromb.
Haemost. 2001. Vol. 86. P. 366–373.
8. Zakai N., Katz R., Jenny N. et al. Inflammation and hemostasis biomarkers and cardiovascular risk in
the elderly: the Cardiovascular Health Study // J. of Thromb. and Haemost. 2007. Vol. 5. P. 1128–1135.
9. Marcucci R., Marcucci R., Gori A. et al. Markers of hypercoagulability and inflammation predict
mortality in patients with heart failure // Ibid. 2006. Vol. 4. P. 1017–1022.
10. Петрищев Н. Н., Власов Т. Д. Типовые формы дисфункции эндотелия // Дисфункции эндотелия:
Патогенетическое значение и методы коррекции / Под ред. Н. Н. Петрищева. СПб., 2007. С. 4–48.
11. Giustolisi R., Musso R., Cacciola E. et al. Abnormal plasma levels of factor VIII/von Willebrand
factor complex in myocardial infarction — Expression of acute phase reaction or index of vascular endothelium
damage? // Thromb. Haemos. 1984. Vol. 51. P. 408.
12. Blann A. Von Willebrand factor and the endothelium in vascular disease // Br. J. Biomed. Sci. 1993.
Vol. 50. P. 125–134.
13. Папаян Л. П. Метод исследования активности фактора Виллебранда // Лаборат. дело. 1982.
№ 5. С. 19–21.
14. Lowe G., Rumley A. Use of fibrinogen and fibrin D-dimer in prediction of arterial thrombotic
events // Thromb. Haemost. 1999. Vol. 82. P. 667–672.
15. Backer W. F. Thrombosis and hemostasis in cardiology: review of pathophysiology and clinical
practice (part I) // Clin. Appl. Thromb. Haemost. 1998. Vol. 4. P. 51–75.
16. Jensen R. The new markers of cardiovascular risk // Clin. Haemost. Rev. 2000. Vol. 14. P. 1–4.
17. Гемостаз: Физиологические механизмы, принципы диагностики основных форм
геморрагических заболеваний: Учебн. пособие / Отв ред. Н. Н. Петрищев, Л. П. Папаян. СПб., 1999.
117 с.
18. Папаян Л. П., Князева Е. С. Д-димер в клинической практике: Пособие для врачей. М., 2002.
20 с.
19. Mann D. L. Inflammatory mediators and the failing heart: past, present and the foreseeable future // Circulat. Res. 2002. Vol. 91. P. 988–998.
20. Vischer U., Vischer U. M., Ingerslev J. et al. Acute von Willebrand Factor Secretion from the
endothelium in vivo: assesement through plasma propeptide (vWf: AgII) levels // Thromb. Haemost. 1997.
Vol. 77. P. 387–393.
21. Jansson J., Nilsson T., Jonson O. Von Willebrand factor in plasma: A novel risk factor for recurrent
myocardial infarction and death // Br. Heart. 1991. Vol. 66. P. 351–355.
22. Alehagen U., Dalstrom U., Lindal T. et al. Elevated D-dimer level is an independent risk factor of
cardiovascular death in out-patients with symptoms compatible with heart failure // Thromb Haemost. 2004.
Vol. 92. P. 1250–1258.
Статья принята к печати 17 декабря 2008 г.
ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
Сер. 11. 2009. Вып. 1
УДК 616.33–002.44
Т. К. Гаскина, В. Н. Горчаков, Е. В. Мельникова, А. Г. Катковская
МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КОМПАРТМЕНТОВ
СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ЖЕЛУДКА ПРИ ЯЗВЕННОМ ПРОЦЕССЕ
Научно-исследовательский институт клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН,
Новосибирск
Новосибирский государственный университет
В последние годы увеличивается число больных язвенной болезнью, что диктует
необходимость углубленного изучения патогенеза и разработки действенных лечебных
мероприятий. Это не только медицинская задача, но и общегосударственная [1]. Несмотря на постоянно расширяющийся объем знаний о патогенезе язвенной болезни, многие
вопросы, касающиеся структурных механизмов возникновения и прогрессирования этой
патологии, остаются открытыми [2]. Для правильного понимания сущности язвенной
болезни желудка необходимо знание конкретных механизмов ее формирования с точным
представлением о структурно-функциональных перестройках слизистой оболочки желудка
в общепатологическом плане. Недостаточно изучено состояние компартментов слизистой
оболочки желудка в динамике язвенного процесса. При этом важна интегральная оценка
происходящих изменений в слизистой оболочке желудка, которая возможна при использовании новых методических подходов.
Цель настоящего исследования — дать морфологическую оценку состояния компартментов слизистой оболочки желудка в условиях эрозивно-язвенного повреждения при
использовании матричного статистического метода.
Материалы и методы. Исследование в клинических условиях лимитируется трудностями методического характера, и более целесообразно изучение именно в эксперименте
патогенетических механизмов развития патологии.
Эксперимент проведен на 80 белых крысах-самцах Wistar в соответствии с «Правилами работ с использованием экспериментальных животных» (Приложение к приказу
Министерства здравоохранения СССР от 12.08.1977 № 755). Животные содержались
в помещении вивария и получали при свободном доступе к воде стандартную диету
(экструдированный комбикорм ПК-120–1). Формирование язв желудка проводили путем
однократного внутрибрюшинного введения адреналина в дозе 2–3 мг/кг, определяющего
стадийное развитие язвенного процесса [3]. Существование известной модели язвы желудка
определило сроки исследования (2, 5, 10-е сутки) в эксперименте и не менее 20 животных
на каждый срок в контрольной и опытной группах.
По окончании эксперимента забирались участки желудка для светомикроскопического исследования. Изучаемые кусочки органа фиксировались в 10 %-ном нейтральном
формалине, затем обезвоживались и заливались в парафин для получения гистологических срезов с последующей их окраской гематоксилином и эозином. При оценке изменений слизистой оболочки желудка использовалась морфометрическая методика [4–6],
© Т. К. Гаскина, В. Н. Горчаков, Е. В. Мельникова, А. Г. Катковская, 2009
44
включающая измерение толщины слизистой оболочки желудка — СОЖ (расстояние
от внутренней поверхности muscularis mucosae до вершины желудочной ямки), высоту
желез (расстояние от основания желез до дна ямки) и глубину ямок (расстояние от дна
до их вершины). В последующем рассчитывалось среднее арифметическое по каждому
показателю и определялись их отношения: 1) длина компартмента покровно-ямочного
эпителия/длина компартмента секреторного эпителия (ПЯЭ/СЭ); 2) длина компартмента
покровно-ямочного эпителия/толщина слизистой оболочки (ПЯЭ/СОЖ); 3) длина компартмента секреторного эпителия/толщина слизистой оболочки (СЭ/СОЖ).
Подсчет основных клеток фундальных желез (главные клетки, обкладочные (париетальные), слизистые) проводили на стандартной площади по усовершенствованной методике [7–9]. При получении цифровых данных осуществлялась их стандартизация с помощью матричного статистического метода [10, 11]. В матричном методе использовалась
операция «нормирование признаков» по формуле: Np=(Xp–Xk)/Sd, где Np — нормированное
значение, Xp — действительное значение, Xk — среднее арифметическое, Sd — стандартное отклонение каждого использованного показателя. Нормированные показатели
стандартизируются со знаком (+) или (–) и показывают отклонение от среднего значения
данного показателя в границах ±1,0. Для каждого структурно-функционального элемента
органа вычислялись нормирующиеся значения, а затем определялась зависимость между
ними путем вычисления средней величины, представляющей собой общий нормированный индекс (НИМ), который дает целостную характеристику органа или системы [11].
Для статистической обработки использовался пакет анализа программы Microsoft Excel
2003 и Image-Pro Plus 4.1.
Результаты исследования. Экстремальное воздействие (адреналиновая инъекция)
неблагоприятно сказывается на стромо-паренхиматозных взаимоотношениях в слизистой
оболочке желудка, вызывая эрозивно-язвенное повреждение (рис. 1). При этом больший
интерес вызывают изменения, которые происходят не только в области формирования
язвы, но и в участках слизистой оболочки вне фокуса язвы. Изменение морфометрических
показателей компартментов слизистой оболочки желудка отражает процесс образования
язвы и динамику ее заживления.
В период интенсивного образования язвы в желудке (2-е сутки)
происходит определенная трансформация слизистой оболочки желудка.
Именно здесь локализуются те изменения, которые характеризуют развитие язвенного процесса и зависят от локальных гуморальных,
гормональных и нервных влияний.
Прежде всего изменения касаются
компартментов слизистой оболочки
в пределах и вне язвенного дефекта
СОЖ (табл. 1). На месте развития
язвы происходят дистрофическиРис. 1. Дистрофические и некротические изменения
некротические изменения слизислизистой оболочки желудка с нарушением соотношения
стой оболочки желудка (см. рис. 1).
компартментов. Инфильтрация. Стадия интенсивного
Морфогенез язвенного дефекта
язвообразования. Срок исследования 2-е сутки. Окраска
гематоксилин-эозином. Увеличение ок. 7, об. 8
сопровождается утратой структур
45
Таблица 1
Показатели компартментов и индексы слизистой оболочки желудка в разные
сроки язвенного процесса
Срок
исследования
1
Контроль
2-е сутки,
2 язва
желудка
5-е сутки,
3 язва
желудка
10-е сутки,
4 язва
желудка
ПЯЭ
СЭ
СОЖ
ПЯЭ/СЭ
ПЯЭ/СОЖ
СЭ/СОЖ
17,4±0,6
31,9±1,1
44,3±1,87
0,54±0,01
0,39±0,01
0,72±0,01
12,5±0,37*
22,9±0,95*
36,7±0,9*
0,55±0,01
0,4±0,009
0,72±0,01
–0,24
13,5±0,29*
27,7±0,54*
39,6±0,81 0,49±0,01* 0,34±0,009*
0,7±0,01
–0,29
16,9±0,42
33,0±0,65
47,8±1,02
0,69±0,01
–0,1
0,51±0,01
0,35±0,009
НИМ
* P 1–2, 3, 4 < 0 , 0 5 .
слизистой оболочки желудка на ограниченном участке. Морфометрия такого участка
не показательна из-за отсутствия компартментов.
Вне фокуса язвы на 2-е сутки исследования зафиксированы отрицательные нормированные значения для длин компартментов секреторного эпителия, покровно-ямочного
эпителия и толщины всей слизистой оболочки желудка. Происходит статистически значимое уменьшение в 1,4 раза компартментов покровно-ямочного эпителия, секреторного
эпителия, в 1,2 раза толщины слизистой оболочки при нормированном значении –0,80,
–0,82, –0,41 соответственно. Общий нормированный индекс компартментов желудка составил –0,24 для данного срока исследования. Отрицательное значение показателей указывает
направление структурных преобразований. При этом величина индексов соотношения компартментов изменяется мало, демонстрируя сохранение основных пропорций элементов,
составляющих слизистую оболочку
желудка вне фокуса язвы.
В стромальном компартменте
слизистой оболочки отмечалось
кровонаполнение сосудов микроциркуляторного русла. Постоянно
наблюдался отек поверхностных
отделов собственной пластинки
слизистой оболочки. Отмечаются
геморрагии (рис. 2). Клеточная
инфильтрация была достаточно
плотной, особенно в области собственной мышечной пластинки,
и со стояла преимуще ственно
из лимфоцитов. В период активного
язвообразования выявляются морРис. 2. Кровоизлияние в подслизистой основе желудка,
признаки нарушения
фологические
инфильтрация собственной мышечной пластики. Кровонадренажной
функции
лимфатической
полнение. Стадия интенсивного язвообразования. Сроки
системы. Лимфатические сосуды были
исследования 2-е сутки. Окраска гематоксилин-эозином.
Увеличение ок. 7, об. 10
сужены или расширены. Это связано
46
с ре активными изменениями
формы эндотелиоцитов с частичной их деструкцией, сдавлением
лимфатических капилляров перикапиллярной отечной жидкостью,
появлением в просвете капилляров
цитоплазматических отростков,
скопления клеток. Имеет место
развитие динамической недостаточности лимфатических сосудов, чем
обусловлено затруднение дренажа
интерстициальных пространств
в компартментах слизистой оболочки желудка.
В период начальной регеРис. 3. Восстановление соотношения компартментов слинерации язвенного дефекта (5-е
зистой оболочки желудка. Распределение клеток в железе
сутки) сохраняется определенная
желудка. Расширенные интерстициальные пространства.
Стадия начальной репарации язвы. Срок исследования
дезорганизация в строении сли5-е сутки. Окраска гематоксилин-эозином.
зистой оболочки желудка. Она
Увеличение ок. 7, об. 4
характеризуется отрицательными
нормированными значениями. Произошло уменьшение в 1,2–1,3 раза компартментов
покровно-ямочного эпителия, секреторного эпителия, толщины слизистой оболочки,
что дает низкие нормирующиеся значения для компартментов покровно-ямочного
эпителия и секреторного эпителия (см. табл. 1). Общий нормированный индекс для
данного срока исследования составляет –0,29 и указывает на остаточные явления
диспропорций в компартментах слизистой оболочки желудка (рис. 3). В стромальном
компартменте сохраняется кровонаполнение и клеточная инфильтрация, расширенные
интерстициальные пространства на фоне имеющихся признаков дискинезии лимфатических сосудов.
По мере завершения периода репарации язвенного дефекта в желудке (10-е сутки)
достигают контрольных значений морфометрические параметры длин компартментов
слизистой оболочки желудка (см. табл. 1). При этом нормированные значения очень
низкие по своей величине. Зафиксировано уменьшение индексов ПЯЭ/СОЖ, СЭ/СОЖ,
свидетельствующих об относительном увеличении отдельных компартментов в слизистой оболочке желудка. Возможно, отмеченные изменения в строении СОЖ являются
остаточными после перенесенного язвенного процесса. Общий нормированный индекс
составил –0,1 при степени колебания показателей в пределах до 10 % от контрольного
уровня. В условиях полной репарации язвы это указывает на физиологический характер
существующих изменений в СОЖ при данном сроке исследования (10-е сутки).
Динамика величины компартментов слизистой оболочки желудка сопровождается
изменением числа клеток в зависимости от срока исследования язвенного процесса.
В фундальных железах слизистой оболочки желудка изменяется численный состав клеток
в динамике язвенного процесса (табл. 2). В период активного язвообразования (2-е сутки)
число главных, париетальных клеток уменьшается в 1,2–1,3 раза, а число шейных мукоцитов изменяется статистически недостоверно. При этом нормированное значение для
главных и париетальных клеток имеет отрицательную величину. Слизистые клетки сохраняют положительное нормированное значение.
47
Таблица 2
Количественные показатели клеток слизистой оболочки желудка и общий нормированный
индекс в разные сроки язвенного процесса
Срок исследования
1
2
3
4
Контроль
2-е сутки, язва желудка
5-е сутки, язва желудка
10-е сутки, язва желудка
Клетки фундальных желез желудка
Главные
Париетальные
Слизистые
19,75±0,63
4,83±0,23
14,21±0,19
16,78±0,35*
3,72±0,27*
15,09±0,26
17,6±0,34*
4,31±0,16
15,2±0,22*
17,2±0,32*
4,8±0,17
14,72±0,29
НИМ
–0,16
–0,01
–0,05
* P 1–2, 3, 4 < 0 , 0 5 .
К 5 суткам язвенного процесса в фундальных железах желудка имеет место тенденция к восстановлению числа главных и париетальных клеток (см. табл. 2). Общий нормированный индекс для всех клеток фундальной железы желудка составил –0,01, что объясняется отрицательным нормированным значением для париетальных и главных клеток
при высоком положительном нормированном значении (0,54) для слизистых клеток.
В условиях завершенной стадии репарации язвы желудка (10-е сутки) в составе
клеток фундальной железы желудка остается уменьшенным число главных клеток,
увеличенным число шейных мукоцитов и соответствует контрольному значению число
париетальных клеток (см. табл. 2). Наблюдаемая равномерность распределения числа
клеток сопровождается величиной общего нормированного индекса, равной –0,05. Факт
повышенного числа слизистых клеток свидетельствует об усилении слизеобразования.
Это является защитным фактором в разные периоды эрозивно-язвенного повреждения
слизистой оболочки желудка.
Обсуждение. При язвенной болезни желудка степень выраженности и динамика
структурных изменений слизистой оболочки вне зоны ульцерации заключается в изменении уровня функциональных взаимоотношений клеток и размерности компартментов, что
является приспособительной реакцией. Морфологические изменения при язвенной болезни
складываются из повреждений, компенсаторных и продуктивных сдвигов. Их соотношение
и характер определяют фазовость и продолжительность изменений в слизистой оболочке
желудка [12] и, конечно, имеет свой морфологический эквивалент, соответствующий
сроку исследования. По-видимому, структурная перестройка слизистой оболочки желудка
завершается по мере заживления язвенного процесса со стабилизацией морфологических
параметров, не всегда достигающих контрольных величин (остаточные явления).
Согласно современным представлениям, ведущим в патогенезе язвенной болезни
считается нарушение равновесия между агрессивными свойствами желудочного сока
и резистентностью слизистой оболочки желудка, что является необходимым условием язвообразования. Происходит ряд патогенетических изменений в слизистой оболочке, связанных
с нарушением локальных механизмов регуляции и разрушением защитного слоя слизи [1, 13,
14]. Ведущим является развитие синдрома регенераторно-пластической недостаточности [15],
сопровождающегося атрофией эпителиального компартмента, снижением метаболических
и пролиферативных процессов в клеточных популяциях стенки желудка. В период активного
язвообразования нормированный индекс для компартментов СОЖ составил отрицательную
величину (см. табл. 1), что указывает направление структурных преобразований, связанных
с деградацией тканевых структур на фоне дисрегуляции тканевых процессов [16].
Желудок не в состоянии продуцировать соляную кислоту выше предельных
границ, и поэтому как в норме, так и в патологии начальная кислотность не переходит
48
эти границы. Механизм гиперсекреции соляной кислоты при язвенной болезни продолжает оставаться до конца не выясненным. В условиях эксперимента при нарушении
сосудистой циркуляции в желудке в ответ на образование язвы происходит уменьшение
числа главных и париетальных клеток. Стабильно возрастает количество шейных мукоцитов, свидетельством чего служит положительная величина нормированного значения.
Считаем, что данный факт является компенсаторно-адаптивным и необходимым для
снижения агрессивности желудочного сока. В то же время существует мнение, что
протеолитическая активность желудочного сока не имеет самостоятельного значения
в генезе язвенного процесса, как и высокая частота гиперплазии париетальных клеток
[2]. Напротив, результаты морфометрии слизистой оболочки желудка свидетельствовали
о большой частоте случаев заболевания с увеличением количества главных клеток [2].
Очевидно, существует определенная связь между массой париетальных и главных клеток
при язвенном процессе в желудке.
Таким образом, морфологический анализ с использованием статистического
матричного метода позволяет выявить высокую достоверность наблюдаемых изменений
в компартментах слизистой оболочки желудка, оцениваемых определенной величиной
нормированного индекса в зависимости от срока исследования. При эрозивно-язвенном
повреждении желудка и в период последействия механизмы морфофункциональной
перестройки характеризуются своеобразием патологических, компенсаторно-адаптивных
реакций, соотношение которых определяет структурную гетерогенность компартментов
слизистой оболочки, фазность их изменений. В условиях естественного течения язвенного
процесса структурные механизмы, направленные на восстановление слизистой оболочки,
достаточно затратны и истощают резервы структурного обеспечения органа.
Литература
1. Филимонов Р. М. Гастродуоденальная патология и проблемы восстановительного лечения. М.,
2005.
2. Самсонов В. А. Язвенная болезнь: Новые материалы к патоморфологии осложненных ее форм.
Петрозаводск, 1975.
3. Белостоцкий Н. И., Амиров Н. Ш., Астафьева О. В. Изменение гормональной регуляции
при экспериментальной адреналиновой язве желудка // Эксперим. и клинич. гастроэнтерол. 2002. № 5.
С. 110–112.
4. Автандилов Г. Г. Проблемы патогенеза и патолого-анатомической диагностики болезней
в аспектах морфометрии. М., 1984.
5. Мозговой С. И., Кононов А. В. Эрадикация Helicobacter pylory: возможность обратного развития
атрофии слизистой оболочки желудка и персистенция воспалительного инфильтрата // Эксперим. и клинич.
гастроэнтерол. 2004. № 1. С. 101–113.
6. Ruiz B., Garay J. Morphometric evalution of gastric antral atrophy: improvement after of Helicobacter
pylory // Amer. J. Gastroenterol. 2001. Vol. 96. № 12. P. 3281–3287.
7. Abercrombie M. Estimation of nuclear population from microtome sections // Anat. Rec. 1946. Vol. 94.
№ 2. P. 239–247.
8. Card W. I. The relation between the acid output of the stomach following «maximal» histamine
stimulation and the parietal cell mass // Clin. Sci. 1960. Vol. 9. № 1. P. 147–163.
9. Cox A. J., Barnes V. R. Experimental hyperplasia of the stomach mucosa // Proc. Soc. Exp. Biol. 1945.
Vol. 60. № 1. P. 118–120.
10. Земсков А. М. Перспективные подходы к оценке иммунного статуса человека // Лаборат. дело.
1986. № 9. С. 544–547.
11. Златев С. П., Димитров И. Д. Анализ и оценка иммунного статуса при помощи матричного
статистического метода // Иммунология. 1991. № 2. С. 46–49.
49
12. Меерсон Ф.3. Адаптация, стресс и профилактика. М., 1981.
13. Панченко Л. Ф., Маев И. В., Гуревич К. Г. Клиническая биохимия микроэлементов. М.,
2004.
14. Shils M. E., Olson J. A., Shike M. Modern nutrition in health and disease. Vol. 1. Philadelphia; Baltimore; Hong Kong et al., 1994. P. 112–286.
15. Непомнящих Д. Л. Хронический гепатит: патоморфология печени и желудка при регенераторнопластической недостаточности: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. Новосибирск, 1998. 58 с.
16. Крыжановский Г. Н. Дизрегуляционная патология. М., 2002.
Статья принята к печати 17 декабря 2008 г.
Сер. 11. 2009. Вып. 1
ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
УДК 616.33/34–008.1–07
О. Н. Родионова, Н. В. Трубина, Э. Ю. Реутова, Р. В. Видикер, А. Р. Бабаева
ОСОБЕННОСТИ НАРУШЕНИЙ НЕЙРОГУМОРАЛЬНОЙ РЕГУЛЯЦИИ,
ЦИТОКИНОВОГО И ТИРЕОИДНОГО СТАТУСА У БОЛЬНЫХ
С ФУНКЦИОНАЛЬНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА
Волгоградский государственный медицинский университет
Высокая распространенность функциональной диспепсии (ФД) и синдрома раздраженного кишечника (СРК) в структуре патологии органов пищеварения, значительные
финансовые потери, трудности объективной и дифференциальной диагностики, дискуссионность механизмов развития функциональных заболеваний желудочно-кишечного
тракта (ФЗ ЖКТ) послужили стимулом для детального изучения механизмов развития
этой патологии и поиска новых лабораторных маркеров [1–3].
В последнее время обсуждается возможность использования для этих целей показателей, отражающих состояние нейрогуморальной, тиреоидной и иммунной регуляции ЖКТ.
Отдельными авторами установлено, что нарушения синтеза мелатонина или обратного
захвата серотонина могут быть ответственными за возникновение ведущих клинических
и внеорганных проявлений ФЗ ЖКТ [4, 5]. Более того, в ряде исследований показано, что
лечение препаратами мелатонина уменьшает выраженность абдоминальной боли функционального генеза и способствует купированию симптомов ФЗ ЖКТ [6–8]. Поскольку
нарушения моторики и секреции органов пищеварения часто сопровождают различные
варианты тиреоидной дисфункции ввиду наличия у гормонов щитовидной железы (ЩЖ)
гастроинтестинальных эффектов, не исключается, что тиреоидная гормональная система
может участвовать в формировании симптомов ФД и СРК.
В последнее время внимание ученых привлекли возможные цитокинопосредованные
механизмы развития ФД и СРК, так как именно медиаторы межклеточного взаимодействия
осуществляют связь между тиреоидной, иммунной и серотонин-мелатониновой системами
[9–11]. В исследованиях некоторых авторов у больных СРК, преимущественно с постинфекционной формой заболевания, выявлена увеличенная продукция провоспалительных
цитокинов (фактор некроза опухоли-альфа (ФНО-α), интерлейкина-1β (ИЛ-1β), ИЛ-6),
а изучение биоптатов слизистой оболочки толстой кишки у таких пациентов обнаружило их повышенную продукцию [12]. Наряду с этим установлено снижение секреции
отдельных антивоспалительных цитокинов (ИЛ-10, ИЛ-12) у больных СРК по сравнению
со здоровыми лицами [12].
Однако в целом исчерпывающие данные о цитокиновом балансе, содержании сывороточных нейротрансмиттеров и тиреоидных гормонов у больных ФД и СРК на сегодняшний день крайне немногочисленны, а стройно сформулированная концепция возможных
нарушений цитокинового, тиреоидного и нейрогуморального статуса у данной категории
© О. Н. Родионова, Н. В. Трубина, Э. Ю. Реутова и др., 2009
51
пациентов пока отсутствует. В связи с этим нам представлялось актуальным оценить
состояние нейрогуморальной системы, цитокинового звена иммунитета и тиреоидного
статуса у больных ФД и СРК.
Материалы и методы. Обследовано 67 больных ФЗ ЖКТ, из них 31 больной
ФД (Римские критерии III, 2006) и 36 больных СРК (Римские критерии III, 2006) в возрасте
от 18 до 45 лет (20 мужчин (29,9 %) и 47 женщин (70,1 %)). Средний возраст в общей группе
ФЗ ЖКТ составил 26,3±6,13 года; средняя длительность заболевания — 9,6±3,6 года.
В контрольную группу включено 20 практически здоровых лиц, из них 9 мужчин (45,0 %)
и 11 женщин (55,0 %), в возрасте от 18 до 41 года, средний возраст — 23,2±4,32 года. Возрастной и гендерный состав указанных групп был вполне сопоставим.
Критериями исключения из исследования являлись наличие органической патологии ЖКТ, симптомы «тревоги», позволяющие заподозрить органическое заболевание
(немотивированная потеря массы тела; дисфагия; рвота с кровью; мелена, гематохезия;
симптомы диспепсии, впервые возникшие в возрасте старше 45 лет; сопутствующий прием
лекарственных средств, потенциально способных приводить к нарушению функции ЖКТ;
прогрессирующее течение заболевания; лихорадка; изменения в объективном статусе
(гепатомегалия, спленомегалия и т. д.), лабораторные сдвиги (кровь в кале, лейкоцитоз,
анемия, ускорение СОЭ, изменения в биохимии крови и пр.), а также наличие любых
острых заболеваний или обострений хронических процессов.
Все пациенты обследованы по единой программе, включающей в себя обязательные
инструментальные исследования (ЭФГДС, УЗИ органов брюшной полости и малого таза,
УЗИ ЩЖ, эндоскопия толстой кишки и ирригография) и диагностический лабораторный минимум по общепринятым методикам (общий анализ крови и мочи, общий белок
и белковые фракции крови, глюкоза крови, электролиты, биохимическое исследование
крови — билирубин, трансаминазы, мочевина, креатинин).
Дополнительно всем участникам исследования проводилось количественное
определение уровня нейротрансмиттеров, цитокинов и тиреоидных гормонов методом
твердофазного ИФА. Содержание серотонина и мелатонина в сыворотке крови определяли
с помощью диагностических тест-систем Serotonin ELISA («IBL Hamburg», Германия)
и Mеlatonin ELISA («IBL Hamburg», Германия). Концентрацию цитокинов в сыворотке
крови (ФНО-α, ИЛ-1β, ИЛ-6, ИЛ-8) определяли с помощью стандартных тест-систем
ООО «Цитокин» (Санкт-Петербург) и ЗАО «Вектор-Бест» (п. Кольцово Новосибирской
области). Концентрацию свободного Т4 (свТ4), свободного Т3 (свТ3) и тиреотропного
гормона (ТТГ) в сыворотке крови определяли методом ИФА с помощью стандартного
тест-набора ЗАО «Алкор Био» (Санкт-Петербург). Постановку реакций осуществляли
согласно прилагаемым к набору инструкциям с обязательным контролем стандартных
позитивных и негативных сывороток, входящих в состав тест-систем.
Результаты ИФА оценивали на планшетном спектрофотометре «Униплан-2000» при
длине волны 405 нм с ранжированием результатов в строгом соответствии с рекомендациями, указанными в инструкции. Расчет содержания нейротрансмиттеров, цитокинов
и тиреоидных гормонов осуществлялся по калибровочной кривой, построенной по результатам фотометрирования стандартных образцов.
Степень увеличения ЩЖ оценивалась на основании метода пальпации в соответствии с классификацией ВОЗ (1994). При УЗИ ЩЖ определялись размеры, структура
и объем органа в миллилитрах.
Для статистической обработки полученных данных использовали компьютерную
программу «Microsoft Excel-статистика». Достоверность различий средних величин
52
сравниваемых показателей оценивали по критерию Стьюдента. Различия считали достоверными при p < 0,05.
Результаты исследования. В результате исследования установлено, что больные
ФЗ ЖКТ характеризовались изменением нейрогуморального, цитокинового и тиреоидного
профиля по сравнению с группой контроля. Результаты количественного определения содержания нейротрансмиттеров в сыворотке крови обследованных групп представлены в табл. 1.
Как следует из этих данных, уровень серотонина и мелатонина имел наибольшие значения
у здоровых лиц, в то время как в общей группе больных ФЗ ЖКТ и в группах пациентов
с ФД и СРК аналогичные параметры оказались пониженными по сравнению с контролем
примерно в 1,6; 1,6 и 1,9 раза (серотонин) и 1,1; 1,3 и 1,6 раза (мелатонин) соответственно.
Самые низкие уровни серотонина и мелатонина обнаружены в группе больных СРК.
Выявлено достоверное снижение среднего показателя сывороточного серотонина
и мелатонина в общей группе ФЗ ЖКТ по сравнению с группой контроля (p < 0,05). Анализ
уровня указанных нейротрансмиттеров при различных формах ФЗ ЖКТ показал, что средние
значения концентрации серотонина и мелатонина у больных ФД и СРК были также достоверно ниже аналогичных показателей в контрольной группе (p < 0,05). Следует заметить,
что среднее значение содержания мелатонина в сыворотке крови больных СРК, в отличие
от концентрации серотонина, было достоверно ниже, чем в группе больных ФД (p < 0,05).
Таблица 1
Концентрация серотонина и мелатонина в сыворотке крови больных ФЗ ЖКТ, ФД, СРК
и лиц контрольной группы (M ± m)
Группа
Больные ФЗ ЖКТ, n = 67
Больные ФД, n = 31
Больные СРК, n = 36
Контрольная, n = 20
Содержание серотонина, нг/мл
196,5 ± 8,59*
184,2 ± 9,38*
208,8 ± 12,1*
223,6 ± 10,23
Содержание мелатонина, пг/мл
19,6 ± 1,2*
17,5 ± 3,1*
14,2 ± 0,5*
22,1 ± 2,1
Примечание. Здесь и в табл. 2: звездочкой обозначены достоверные различия между группами
ФЗ ЖКТ, ФД, СРК и здоровыми лицами; M — среднеарифметическое значение, m — ошибка определения среднего.
Результаты количественного определения концентрации исследованных цитокинов
в сыворотке крови обследованных лиц представлены в табл. 2. Согласно полученным результатам средние показатели содержания исследуемых цитокинов во всех клинических группах превышали аналогичные параметры у здоровых лиц. У больных ФЗ ЖКТ выявлено достоверное
повышение концентрации ИЛ-1β, ИЛ-6, ИЛ-8 и ФНО-α в общей группе больных ФЗ ЖКТ, что
превышало их содержание в контрольной группе в 2,8; 2,1; 2,2 и 2,4 раза соответственно.
Таблица 2
Содержание ИЛ-1β, ИЛ-6, ИЛ-8 и ФНО-α в сыворотке крови больных ФЗ ЖКТ, ФД, СРК
и лиц контрольной группы, пг/мл (M±m)
Группа больных
ФЗ ЖКТ, n = 67
ФД, n = 31
СРК, n = 36
Контрольная, n = 20
ИЛ-1β
68,5±5,6*
74,3±4,7*
81,0±3,7*
28,5±5,6
ИЛ-6
65,0±4,9*
75,2±2,5*
99,3±3,0*
22,8±2,8
ИЛ-8
67,2±4,9*
78,3±3,0*
85,2±2,7*
33,5±1,6
ФНО-α
70,0±3,8*
79,2±2,6*
84,1±4,8*
20,6±0,8
53
При анализе цитокинового статуса при различных вариантах ФЗ ЖКТ установлено,
что средние значения концентрации ИЛ-1β, ИЛ-6, ИЛ-8 и ФНО-α у больных ФД и СРК
достоверно превышали аналогичные параметры в контрольной группе (p < 0,05). При
этом содержание ИЛ-6, в отличие от концентрации других цитокинов, в сыворотке крови
больных СРК было достоверно выше (p < 0,05), чем в группе больных ФД.
При изучении тиреоидной гормональной системы у 40 (20 пациентов с ФД и 20 пациентов с СРК) больных ФЗ ЖКТ, выбранных случайным способом, по данным пальпаторного исследования нормальные размеры ЩЖ выявлены у 32 (80,0 %) пациентов против
16 человек среди здоровых лиц (80,0 %). У оставшихся 8 (20,0 %) пациентов (3 больных
ФД и 5 больных СРК) установлен зоб 1-й степени (против 1 человека среди здоровых
лиц, 5,0 %). По результатам УЗИ нормальный объем ЩЖ обнаружен у 30 (75,0 %) обследованных пациентов с ФЗ ЖКТ (12 больных ФД и 18 больных СРК). У 10 (25,0 %) больных ФЗ ЖКТ имело место увеличение ЩЖ – 1-я степень зоба против 1 (5,0 %) человека
в контрольной группе. Средний объем ЩЖ у больных ФЗ ЖКТ в общей группе составил
15,6±2,2 мл, что достоверно не отличалось от аналогичного параметра в контрольной
группе (13,2±1,8 мл; р > 0,05). При УЗИ ЩЖ у 10 (25,0 %; 5 больных ФД и 5 больных
СРК) из 40 обследованных больных ФЗ ЖКТ отмечено изменение эхоструктуры органа
в виде кальцинатов, кист и узловых образований диаметром более 3–4 мм, в то время как
подобные изменения структуры ЩЖ среди здоровых лиц обнаружены в 10,0 % случаев
(р < 0,05).
Таблица 3
Концентрация свТ3, свТ4 и ТТГ в сыворотке крови больных ФЗ ЖКТ, ФД, СРК
и в контрольной группе
Группа больных
ФЗ ЖКТ, n = 40
ФД, n = 20
СРК, n = 20
Контрольная, n = 20
Содержание свТ3
Уровень Т3,
N чел.
пг/мл
2,67
1,4–4,2
3,25
1,4–4,2
2,78
1,4–4,2
3,01
1,4–4,2
Содержание свТ4
Содержание ТТГ
Уровень Т4,
Уровень ТТГ,
N чел.
N чел.
пмоль/л
мкМЕ/мл
15,8
10,0–25,0
3,57
0,39–6,16
18,6
10,0–25,0
4,21
0,39–6,16
21,2
10,0–25,0
3,23
0,39–6,16
18,5
10,0–25,0
3,22
0,39–6,16
Средние значения концентрации свТ3, свТ4 и ТТГ в группе ФД и СРК достоверно
не отличались от аналогичных показателей в контрольной группе (р > 0,05) (табл. 3).
На основании результатов выполненного обследования у 12 больных ФЗ ЖКТ верифицирован эутиреоидный зоб: диффузный эутиреоидный — 10 пациентов (25,0 %, из них
5 больных ФД и 5 больных СРК), узловой эутиреоидный — 2 (5,0 %) больных СРК, что
оказалось выше, чем у лиц контрольной группы (1 человек, 5,0 %).
Поскольку показатели уровня серотонина и мелатонина не относятся к общепринятым лабораторным тестам и, по данным разных авторов, указанные параметры значительно различаются, мы сочли целесообразным принять колебания уровня серотонина
и мелатонина в сыворотке крови здоровых лиц за границы нормы. Исходя из средних
значений содержания серотонина и мелатонина в контрольной группе по формуле
N=M±δ нами были рассчитаны нормы для данных показателей, которые составили для
серотонина 38,5±2,6 пг/мл, для мелатонина — 22,1±2,1 пг/мл. Содержание ИЛ-1β, ИЛ-6,
ИЛ-8 и ФНО-α согласно прилагаемой инструкции в норме не должно превышать 50 пг/мл.
Нормальные значения свТ3, свТ4 и ТТГ, исходя из международных требований,
54
колеблются в пределах 1,4–4,2 пг/мл, 10,0–25,0 пмоль/л и 0,39–6,16 мкМЕ/мл соответственно. На основании этих значений был проведен анализ частоты положительных проб
в обследуемых группах.
Согласно полученным данным у 57 (83,6 %; 20 больных ФД и 19 больных СРК)
пациентов с ФЗ ЖКТ обнаружено уменьшение содержания серотонина и/или мелатонина
в сыворотке крови. Частота обнаружения сниженного содержания серотонина и мелатонина
в группе ФД составила 80,6 и 74,2 % соответственно, тогда как в группе здоровых лиц она
оказалось равной 5,0 % (серотонин) и 10,0 % (мелатонин) (табл. 4).
Таблица 4
Частота обнаружения сниженного содержания серотонина и мелатонина в сыворотке крови
больных ФД, СРК и лиц контрольной группы
Группа больных
ФД, n = 31
СРК, n = 36
Контрольная, n = 20
Сниженный уровень серотонина
%
n
25
80,6
18
50,0
1
5,0
Сниженный уровень мелатонина
%
n
16
51,6
29
80,6
2
10,0
Значения ниже нормы при исследовании концентрации серотонина и мелатонина
в группе СРК установлены у 83,3 % (серотонин) и 80,6 % (мелатонин) больных. Таким
образом, по всем изучаемым нейротрансмиттерам частота снижения уровня серотонина
и мелатонина в группе больных ФД и СРК оказалась выше, чем у здоровых лиц.
Частота положительных проб при исследовании цитокинового статуса как в общей
группе ФЗ ЖКТ, так и у больных ФД и СРК оказалась выше по сравнению со здоровыми
лицами (табл. 5). Увеличение содержания одного или нескольких цитокинов в сыворотке крови отмечено у 74,6 % пациентов с ФЗ ЖКТ (24 больных ФД и 26 больных
СРК) против 2 (10,0 %) человек в группе контроля. Частота обнаружения повышенного
содержания ИЛ-1β в группе ФД и СРК составила 58,1 и 55,6 % соответственно, тогда
как в группе здоровых лиц она равнялась 15,0 % (3 человека). Значения выше нормы
при исследовании уровня ИЛ-6 в группе больных ФД и СРК выявлены в 64,5 и 50,0 %
случаев соответственно (против 5,0 % в группе здоровых лиц; 1 человек). В группе
ФД и СРК количество больных с повышенной концентрацией ИЛ-8 оказалось равным
51,6 и 47,2 % соответственно (против 5,0 % в контрольной группе; 1 человек). Содержание ФНО-α у больных ФД и СРК превышало значение нормы в 64,5 и 55,6 % случаев
соответственно (против 10,0 % у здоровых лиц; 2 человека). Что касается различий
внутри контрольной группы, то установлено, что частота обнаружения повышенной
концентрации ИЛ-1β у здоровых лиц выявлялась в 3 раза чаще, чем увеличенное содержание ИЛ-6, ИЛ-8 и ФНО-α.
Таблица 5
Частота обнаружения повышенного содержания ИЛ-1β, ИЛ-6, ИЛ-8 и ФНО-α в сыворотке крови
больных ФД, СРК и лиц контрольной группы, n (%)
Группа больных
ФД, n = 31
СРК, n = 36
Контрольная, n = 20
ИЛ-1β
18 (58,1)
20 (56,6)
3 (15,0)
Повышенный уровень цитокинов
ИЛ-6
ИЛ-8
20 (64,5)
16 (51,6)
18 (50,0)
17 (47,2)
1 (5,0)
1 (5,0)
ФНО-α
20 (64,5)
20 (55,6)
1 (5,0)
55
Изменение концентрации ТТГ не было обнаружено ни у одного из 40 больных
ФЗ ЖКТ (табл. 6). Между тем синдром «низкого» свТ3 в виде снижения уровня данного
гормона, соответствующий синдрому эутиреоидной слабости, обнаружен у 10 (37,5 %;
5 больных ФД и 5 больных СРК) пациентов с ФЗ ЖКТ против 5,0 % (1 человек) в контрольной группе. Значения выше нормы при исследовании уровня свТ3 выявлены у 5 (7,5 %;
2 пациента с ФД и 3 пациента с СРК) больных ФЗ ЖКТ, между тем как у здоровых лиц
повышенного содержания свТ3 не обнаружено. При изучении уровня свТ4 снижение
его концентрации установлено у 7 (10,4 %; 3 больных ФД и 4 больных СРК) пациентов
с ФЗ ЖКТ (против 5,0 % в контрольной группе, 1 человек), увеличение — у 5 (7,5 %;
3 больных ФД и 2 больных СРК) против 1 (5,0 %) человека в группе контроля. Следовательно, частота положительных проб по уровню свТ3 и свТ4 в отличие от ТТГ в группе
больных ФД и СРК оказалась выше, чем среди здоровых лиц.
Таблица 6
Частота обнаружения измененного содержания свТ3, свТ4, ТТГ и повышенного содержания
свТ4 в сыворотке крови больных ФД, СРК и в контрольной группе, %
Уровень свТ3, пг/мл
Группа больных
Уровень свТ4, пмоль/л
Уровень ТТГ, мМЕд/л
Сниженный
Повышенный
Сниженный
Повышенный
Сниженный
Повышенный
ФД, n = 20
25,0
10,0
15,0
15,0
0
0
СРК, n = 20
25,0
15,0
20,0
10,0
0
0
Контрольная, n = 20
5,0
0
5,0
5,0
1
1
Обсуждение. Полученные результаты позволяют сделать заключение, что у больных
ФЗ ЖКТ имеются нарушения нейрогуморальной регуляции, тиреоидного и цитокинового
статуса. Сниженный уровень серотонина и мелатонина у больных ФЗ ЖКТ демонстрирует возможное участие указанных нейротрансмиттеров в формировании клинических
проявлений ФД и СРК. Обнаруженные нарушения в системе медиаторов воспаления при
ФД и СРК не исключают участия иммунной системы в патогенезе ФД и СРК. У больных
ФЗ ЖКТ зачастую имеет место нарушение тиреоидного статуса в виде изменения структуры и функциональной активности органа, что дает право обсуждать возможную роль
ЩЖ в развитии клинических проявлений ФЗ ЖКТ.
Полученные данные свидетельствуют о необходимости дальнейшего изучения
нейрогуморальной системы, тиреоидного и цитокинового статуса для уточнения механизмов развития и хронизации ФЗ ЖКТ, занимающих ведущее место в структуре патологии
органов пищеварения.
Литература
1. Пелещук А. П., Ногаллер А. М., Ревенюк Е. Н. Функциональные заболевания органов
пищеварения. Киев, 2000. 422 с.
2. Пиманов С. И., Силивончик Н. Н. Римский III Консенсус: Избранные разделы и комментарии:
Пособие для врачей. Витебск, 2006.
3. Drossman D. A. The functional gastrointestinal disorders and the Rome III process // Gastroenterol.
2006. Vol. 130. N 5. Р. 1377–1390.
4. Mc Quaid K. R. Non-ulcer dyspepsia: pH, Hp or 5HT? // AGA Postgraduate Course. Orlando, 2003.
P. 35–48.
56
5. Комаров Ф. И., Рапопорт С. И., Малиновская Н. К. и др. Мелатонин в норме и патологии. М.,
2004. 30 с.
6. Анисимов В. Н., Кветной И. М., Комаров Ф. И. и др. Мелатонин в физиологии и патологии
желудочно-кишечного тракта. М., 2000.
7. Осадчук М. А., Киричук В. Ф., Кветной И. М. Диффузная нейроэндокринная система:
общебиологические и гастроэнтерологические аспекты. Саратов, 1996. 128 с.
8. Уголев А. М., Радбиль О. С. Гормоны пищеварительной системы: физиология, патология, теория
функциональных блоков. М., 1995. 283 с.
9. Кашкин К. П. Цитокины иммунной системы: основные свойства и иммунобиологическая
активность // Клинич. лаборат. диагн. 1998. № 11. С. 21–32.
10. Лукина Е. А. Система мононуклеарных фагоцитов и биологические эффекты провоспалительных
цитокинов // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол. и колопроктол. 1998. Т. 8. № 5. С. 13–17.
11. Царегородцева Т. М., Серова Т. И., Сухарева Г. В. и др. Цитокины и болезни органов
пищеварения // Экспер. и клин. гастроэнтерол. 2003. № 5. С. 182.
12. Маев И. В., Черемушкин С. В. Синдром раздраженного кишечника: Учебно-методич. пособие.
М., 2006. 65 с.
Статья принята к печати 17 декабря 2008 г.
ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
Сер. 11. 2009. Вып. 1
УДК 616.441-006.5
Т. В. Хинталь1, Ю. И. Строев2, Н. В. Ворохобина1, И. П. Серебрякова1
НЕТОКСИЧЕСКИЙ ЗОБ У ЖЕНЩИН В РЕСПУБЛИКЕ КОМИ
1
2
Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования
Санкт-Петербургский государственный университет, Медицинский факультет
Проблему йодного дефицита, его диагностики и коррекции состояний, с ним связанных, трудно переоценить. В России зобом страдает каждый пятый человек, чаще женщины. В 90 % случаев зоб является следствием дефицита потребления йода. По данным
исследований, проведенных сотрудниками ЭНЦ РАМН, практически вся территория России
в настоящее время является эндемичной по зобу [1, 2].
Действия ВОЗ, ЮНИСЕФ по выявлению и ликвидации йодного дефицита, привлечение законодательной и исполнительной властей государства для проведения мероприятий
по массовой профилактике йодного дефицита, внедрение образовательных программ для
врачей и пациентов привели к положительным сдвигам на пути ликвидации йоддефицитных заболеваний [3]. Однако в масштабах государства проблему пока нельзя считать
решенной. Поэтому особое значение имеет групповая и индивидуальная профилактика
йодного дефицита в группах повышенного риска, к которым относятся беременные и кормящие женщины, дети и подростки [4, 5].
В последние годы особое внимание уделяется молодым людям репродуктивного
возраста, особенно женщинам, которых некоторые авторы рекомендуют также отнести
к контингенту повышенного риска развития йоддефицитных состояний [4, 5]. Это связано
с важнейшей ролью тиреоидных гормонов в нормальном функционировании гипофизарногонадной системы женщин. Недостаток тироксина в эмбриональном и раннем постнатальном периодах вызывает задержку формирования коры головного мозга, что может
привести к необратимым нарушениям нервного, соматического и психического развития
ребенка вплоть до кретинизма [5–8].
В патогенезе формирования нетоксического зоба (НТЗ) главенствующую роль играет
йодный дефицит, но зоб может иметь и смешанное происхождение, в частности на территориях, характеризующихся помимо природного дефицита йода воздействием других
струмогенных факторов (предприятия нефтедобывающей и нефтеперерабатывающей,
целлюлозно-бумажной промышленности), а также влиянием климатических факторов [5,
6, 9, 10]. К областям с сочетанным воздействием неблагоприятных влияний на функцию
гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы человека относится Республика Коми
[11–13]. На территории республики установлен йодный дефицит от легкой до умеренной
степени выраженности. В республике развиты и функционируют ресурсодобывающие
отрасли промышленности. Наконец, территория Республики Коми расположена в северных широтах, что предопределяет холодный климат и короткий световой день. Исследования, проводившиеся у населения Республики Коми, касались установления степени
йодного дефицита в регионе, а также оценки эффективности проведения массовой йодной
© Т. В. Хинталь, Ю. И. Строев, Н. В. Ворохобина, И. П. Серебрякова, 2009
58
профилактики [2]. Данные об особенностях течения нетоксического зоба у жителей
Республики Коми отсутствуют.
Особую актуальность приобретает исследование течения нетоксического зоба
у женщин молодого возраста с сохраненной фертильностью. Наличие у них зоба дает основание ожидать, что во время беременности последний будет расти, а снижение функции
щитовидной железы — прогрессировать [5, 14]. Таким образом, именно этот контингент
в свете проблемы йоддефицита ответственен за сохранение будущего умственного потенциала населения [6, 7, 12, 15].
Цель исследования — изучить клинико-лабораторные проявления нетоксического
зоба у женщин репродуктивного возраста, проживающих в Республике Коми.
Материалы и методы исследования. Были обследованы 192 пациентки репродуктивного возраста с НТЗ от 19 до 49 лет (средний возраст — 34,2±0,62 года) и 30 здоровых
женщин, сопоставимых по возрасту (от 19 до 49 лет, средний возраст — 35,7±1,63 года,
р > 0,05). Отбор больных и лиц контрольной группы осуществлялся в четырех крупнейших
городах Республики Коми: Воркуте, Сыктывкаре, Печоре, Ухте.
У всех больных проводился сбор анамнеза, который включал выяснение жалоб, времени проживания в Республике Коми, национальность, данные акушерско-гинекологического
анамнеза. Проводилось клиническое обследование: измерение веса и роста с вычислением
индекса массы тела (ИМТ) по формуле «вес в кг/(рост в м)2» с оценкой степени увеличения
по классификации ВОЗ, 1997 г. [16]. У всех больных измерялось артериальное давление
(АД) и частота пульса (ЧСС). АД и пульс измерялись на правом предплечье в положении
сидя, трехкратно, после как минимум 5 мин отдыха. Затем высчитывалось среднее значение для систолического и диастолического АД, пульса на основании трех измерений. Для
трактовки уровня АД использовалась современная классификация ВОЗ, 1999 г. [17].
Проводилось пальпаторное обследование щитовидной железы. Оценка размеров
железы осуществлялась в соответствии с классификацией ВОЗ (1994 г.):
Степень 0 — щитовидная железа не пальпируется или нормального размера.
Степень 1 — щитовидная железа пальпируется, но не видна на шее в нормальном
положении, при этом размеры долей не более дистальной фаланги большого пальца обследуемого, возможны узловые образования.
Степень 2 — щитовидная железа увеличена, видна на передней поверхности шеи
в нормальном положении [16, 18].
Исследовались уровни общего холестерина (ХС), триглицеридов (ТГ) в сыворотке
крови натощак на биохимическом анализаторе «Hitachi-902» с использованием стандартных
наборов фирмы «Hoffmann La Roche». Уровни гормональных показателей: тиреотропного
гормона (ТТГ), свободного тироксина (FT4), общего трийодтиронина (TT3), титры антител
к тиреоидной пероксидазе (АТ к ТПО) исследовались в сыворотке крови методом твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА) с применением стандартных наборов.
Инструментальное исследование включало проведение ультразвукового исследования (УЗИ) щитовидной железы по стандартной методике на аппарате «ALOKA» с использованием линейного датчика 7,5–10 МГц. Объем щитовидной железы (V) вычислялся
по формуле J. Brunn:
V = ((Шпр ⋅ Дпр ⋅ Тпр) + (Шлев ⋅ Длев ⋅ Тлев)) ⋅ 0,479,
где Шпр, Шлев — ширина; Дпр, Длев — длина; Тпр, Тлев — толщина соответственно правой
и левой долей щитовидной железы обследуемого. Нормальным считали объем щитовидной
железы не более 18 см3 [6].
59
Из исследования исключены женщины, у которых при проведении лабораторного
обследования выявлены высокие титры АТ к ТПО, скиалогические признаки аутоиммунного тиреоидита по данным УЗИ.
Статистическая обработка результатов осуществлялась с помощью программы
STATISTICА 5.5. Оценка достоверности различий количественных показателей выполнена по критерию Манна–Уитни; значимость различий частот качественных показателей
оценивалась по критерию χ2 с поправкой Йетса; изучение взаимосвязей количественных
показателей выполнялось путем построения корреляционных матриц Спирмена. Количественные данные представлены как среднее арифметическое и его стандартная ошибка
(М±m). Для установления пороговых значений уровня ТТГ использовался метод построения
классификационных деревьев. Критерием статистической значимости считалась общепринятая в медицине величина р < 0,05.
Результаты исследования. По данным анамнеза в основной группе 46 женщин
(24 %) принадлежали к коренной национальности республики — коми, а 146 женщин
(76 %) были представлены другими национальностями — в подавляющем большинстве
русскими и в небольшом количестве украинцами. В контрольной группе 9 женщин (30 %)
являлись коми по национальности, а 21 женщина (70 %) были представительницами некоренных национальностей, также русскими или украинцами.
Выявлено, что женщины коми достоверно чаще, чем пациентки некоренных национальностей, предъявляли жалобы на вялость (35 % v. s. 8 %, p < 0,005), сонливость (35 %
v. s. 9 %, p < 0,005), утомляемость (32 % v. s. 16 %, p < 0,005), повышение массы тела (44 %
v. s. 17 %, p < 0,005), отечность (26 % v. s. 6 %, p < 0,005), ухудшение памяти на текущие
события (42 % v. s. 17 %, p < 0,01), запоры (21 % v. s. 5 %, p < 0,01). Показатель суммы
жалоб у женщин коми основной группы был значимо выше, чем у пациенток других
национальностей (5,6±0,69 балла v. s. 2,87±0,25 балла; р < 0,005).
У 19 пациенток (9,9 %) имелись нарушения менструального цикла по типу олигоменореи или менометроррагии; 15 пациенток (7,8 %) страдали бесплодием, причем
у 8 женщин (4,2 %) было первичное бесплодие, а у 7 женщин (4,1 %) оно носило вторичный характер. Частоты нарушений менструального цикла и бесплодия у женщин коми
и некоренных национальностей значимо не различались.
ИМТ у женщин коми с НТЗ было значимо выше, чем у женщин других национальностей (28,4±0,58 кг/м2 v. s. 25,4±0,32 кг/м2, р < 0,005) и соответствующего показателя
в контрольной группе женщин коми (24,8±0,37 кг/м2, р < 0,01). Среди женщин коми
с НТЗ значимо чаще встречались больные с избытком массы тела по градации ВОЗ 1997 г.
(56 % v. s. 36 %, р < 0,005), а также было больше пациенток с ожирением 1-й степени
(23 % v. s. 7 %, р > 0,05).
Средние показатели систолического и диастолического АД были значимо выше
у представительниц коренной национальности (рис. 1). В группе пациенток коми
было достоверно больше лиц, имеющих нормально-повышенное АД по критериям
В (32 % v. s. 22 %, р < 0,005) ВОЗ 1999 г.
Уровень ХС был достоверно выше у пациенток коми по сравнению с пациентками
некоренных национальностей и лицами контрольной группы (рис. 2).
Было выявлено также значимое повышение уровней ТГ в крови у пациенток
коми по сравнению с пациентками некоренных национальностей (1,9±0,09 ммоль/л
v. s. 1,7±0,04 ммоль/л, р < 0,01) и здоровыми лицами (р < 0,05). В нашей работе 11 пациенток (5,7 %) имели уровень ТТГ выше 4,0 ММЕ/л при нормальном содержании свободного
тироксина в крови, что позволило диагностировать у них субклинический гипотиреоз
60
Рис. 1. Средние значения систолического и диастолического АД у женщин с нетоксическим зобом
(***р < 0,005)
Рис. 2. Уровни общего холестерина в крови у женщин с НТЗ и у здоровых лиц
[6, 18]. Гормональные показатели системы «гипофиз–щитовидная железа» у обследованных
больных и здоровых женщин представлены в табл. 1.
Уровень ТТГ у здоровых женщин коми был значимо выше по сравнению со здоровыми женщинами некоренных национальностей (р < 0,05). Уровни других гормонов
значимо не различались у женщин коми и некоренных национальностей.
По данным УЗИ средний объем щитовидной железы составлял 21,8±0,39 см3 у пациенток коми и 21,2±0,21 см3 у пациенток других национальностей и достоверно не отличался. Однако было отмечено, что у пациенток коми значимо чаще (р < 0,05) по сравнению
с пациентками некоренных национальностей выявляется диффузно-узловой характер зоба
(рис. 3).
61
Таблица 1
Уровень общего трийодтиронина (ТТ3), свободного тироксина (FT4), тиреотропного гормона
(ТТГ) в крови у пациенток с НТЗ и у здоровых лиц
НТЗ
Показатель
ТТ3, нмоль/л
FT4, пмоль/л
ТТГ, ММЕ/л
Коми
1,68±0,04
15,61±0,50
2,37±0,18
Другие
национальности
1,72±0,03
16,18±0,30
2,11±0,13
Контрольная группа
Другие
Коми
национальности
1,68±0,07
1,70±0,04
16,22±0,54
17,02±0,41
2,23±0,21
1,62±0,13
Установлены сильные положительные корреляции продолжительности жизни
в Республике Коми с показателем суммы жалоб (R=0,28; p < 0,005), ИМТ (R=0,46; p < 0,005),
АД (R=0,43; p < 0,005), уровнем ТТГ (R=0,19; p < 0,01), содержанием ХС (R=0,27; p < 0,005).
Показатель ТТГ сильно положительно коррелировал с ИМТ (R=0,19; p < 0,05), значением
АД (R=0,28; p < 0,005), уровнем ХС (R=0,46; p < 0,005), а также достоверно отрицательно
коррелировал с уровнями FT4 (R= –0,64; p < 0,005) и ТТ3 (R= –0,59; p < 0,005).
Особый интерес в нашей работе представлял вопрос о том, существует ли влияние
уровня ТТГ, который не выходит за пределы нормальных значений (менее 4 ММЕ/л)
на клинические и лабораторные проявления нетоксического зоба, и если да – то с какого
уровня ТТГ это влияние становится неблагополучным. С помощью метода построения классификационных деревьев мы получили 2 пороговых значения ТТГ — больше
2,0 ММЕ/л (1-й пороговый уровень) и больше 2,55 ММЕ/л (2-й пороговый уровень). При
проведении данного анализа 11 пациенток, имевших уровень ТТГ более 4,0 ММЕ/л, были
исключены из исследования.
Пациенток с НТЗ разделили на 3 подгруппы в зависимости от полученных пороговых уровней ТТГ в крови. Из них 93 человека (51,4 %) имели уровень ТТГ≤2 ММЕ/л,
у 24 (13,3 %) уровень ТТГ в крови был более 2,0 ММЕ/л, но менее или равен 2,55 ММЕ/л,
Рис. 3. Частота диффузного и диффузно-узлового зоба у пациенток с нетоксическим зобом
в Республике Коми
62
Рис. 4. Соотношение пациенток с нетоксическим зобом коренной и некоренной национальностей
в подгруппах в зависимости от уровня ТТГ
64 пациентки (35,3 %) имели уровень ТТГ в крови более 2,55 ММЕ/л, но менее 4,0 ММЕ/л.
Распределение больных в каждой подгруппе в зависимости от национальной принадлежности представлено на рис. 4.
В группе с уровнем ТТГ выше 2,55 ММЕ/л было значимо больше пациенток коми
по сравнению с группой имевших ТТГ от 2,0 до 2,55 ММЕ/л (р < 0,05), в сравнении
с группой больных с уровнем ТТГ≤2,0 ММЕ/л получено преобладание коми, близкое
к статистически значимому (р=0,07). В группе больных с уровнем ТТГ в крови более
2,55 ММЕ/л выявлено статистически значимое увеличение частоты жалоб на вялость
(7,5 % v. s. 28 %, p < 0,005), сонливость (8,6 % v. s. 26,6 %, p < 0,005), отечность (4,3 %
v. s. 22 %, p < 0,005), сухость кожи (1,1 % v. s. 15,6 %, p < 0,005), нарушения менструального цикла (2 % v. s. 17 %, p < 0,01), бесплодие (1,1 % v. s. 12,5 %, p < 0,05), сухость кожи
(1,1 % v. s. 15,6 %, p < 0,05).
Обращает на себя особое внимание, что в подгруппе женщин с уровнем ТТГ более
2,55 ММЕ/л значимо чаще встречались нарушения менструальной и репродуктивной
функций. Из всех женщин, страдающих бесплодием, подавляющее большинство принадлежали к подгруппе с уровнем ТТГ от 2,55 до 4,0 ММЕ/л.
Было выявлено, что при нарастании уровня ТТГ в крови значимо увеличивается
количество больных с зобом 2-й степени (32 % v. s. 58 %, p < 0,01), с диффузно-узловым
характером зоба (3 % v. s. 15,7 %, p < 0,005).
Отмечались также статистически значимые различия некоторых клиниколабораторных показателей (табл. 2).
Обсуждение. Нами были обследованы 192 женщины репродуктивного возраста (средний возраст 34,2±0,62 года) с НТЗ, являющиеся жительницами четырех крупнейших городов
Республики Коми, а также 30 здоровых женщин, сопоставимых по возрасту без увеличения
щитовидной железы. В основной и контрольной группах доля женщин коренной национальности — коми — составила соответственно 25 и 30 %. Полученные пропорции отражают
реальное соотношение жителей коми и других национальностей в республике [11].
Мы установили у пациенток с НТЗ комплекс клинических и лабораторных проявлений, характерный для снижения функции щитовидной железы: жалобы на вялость,
сонливость, утомляемость, повышение массы тела, отечность, ухудшение памяти, запоры,
63
Таблица 2
Средние значения количественных клинико-лабораторных показателей у женщин с НТЗ
в зависимости от уровня ТТГ в крови
Показатель
Значение при уровне ТТГ
≤2,0 ММЕ/л 2,0–2,55 ММЕ/л >2,55 ММЕ/л
р
Время проживания в Республике
Коми, годы
Показатель суммы жалоб, баллы
ИМТ, кг/м2
САД, мм рт. ст.
23,3±1,17
23,5±2,67
28,4±1,36
0,019
2,6±0,26
24,9±0,38
119,9±0,75
3,0±0,59
25,6±0,86
120,0±1,74
4,1±0,46
27,2±0,48
124,4±1,10
0,01
0,001
0,002
ДАД, мм рт. ст.
76,5±0,56
78,0±1,26
80,0±0,63
< 0,001
ЧСС, уд./мин
Общий ХС, ммоль/л
ТГ, ммоль/л
FT4, пмоль/л
ТТ3, нмоль/л
72,5±0,63
4,7±0,06
1,6±0,05
17,9±0,39
1,9±0,03
71,0±1,15
4,8±0,12
1,8±0,11
15,6±0,46
1,7±0,03
70,5±0,68
5,2±0,08
1,8±0,07
14,3±0,22
1,5±0,03
0,08
< 0,001
0,017
< 0,001
< 0,001
а также увеличение показателя ИМТ, АД, уровней ХС и ТГ в сыворотке крови при том,
что показатели тиреоидного статуса у подавляющего большинства больных не выходили
за границы установленных норм. Обращает на себя внимание тот факт, что у пациенток
коми эти показатели были значимо выше, чем у пациенток других национальностей.
Тиреоидные гормоны имеют прямое и опосредованное действие практически на все
органы и виды обмена веществ [5, 19]. Выраженное снижение уровня периферических
тиреоидных гормонов обусловливает многочисленные клинические эффекты: замедление
скорости обменных процессов и прибавку массы тела, атерогенные изменения липидного обмена, снижение скорости мыслительных процессов, апатию, задержку жидкости
в организме с такими последствиями, как отечность, повышение артериального давления,
головные боли, снижение моторной и эвакуаторной функций желудочно-кишечного тракта,
нарушения овуляции и менструальной функции у женщин с развитием бесплодия [5, 6,
19]. Обнаруженные достоверные положительные корреляции уровня ТТГ с показателями
ИМТ, систолического и диастолического АД, уровнем ХС в сыворотке крови позволяют
предполагать, что именно повышение ТТГ является причиной неблагоприятных метаболических изменений у женщин с НТЗ, конечно не достигающих степени манифестного
гипотиреоза. Достоверные отрицательные корреляции ТТГ и периферических тиреоидных
гормонов — Т3 и FT4 — служат лишь дополнительным подтверждением этой гипотезы
и свидетельствуют о сохранности отрицательной обратной связи в системе «гипофиз–
щитовидная железа» у наших больных [6, 18].
Особый интерес вызвал тот факт, что пациентки коренной национальности — коми — имеют более выраженные субъективные и объективные проявления заболевания по сравнению с женщинами других национальностей при сравнимых показателях
тиреоидного статуса. Данные различия могут объясняться особенностями образа жизни,
национальных традиций и связанными с ними изменениями метаболических процессов
коренной народности Республики Коми (употребление в пищу более калорийной пищи,
снижение уровня обменных процессов, малоподвижный образ жизни, наследственные
гиперхолестеринемии). Кроме того, нельзя исключить влияние на жителей Республики
Коми других струмогенных факторов помимо йодного дефицита. Это предположение
64
возникает на основании обнаруженных положительных корреляций продолжительности
жизни в Республике Коми с такими показателями, как сумма жалоб, ИМТ, АД, уровнями
ТТГ и ХС. По-видимому, воздействие различных неблагоприятных факторов, климатических и антропегенных, на функционирование системы «гипоталамус–гипофиз–щитовидная
железа» у жителей Республики Коми требует дальнейших исследований.
Выявленные в нашем исследовании субъективные жалобы у женщин с НТЗ и их превалирование у представительниц коренной национальности можно объяснить и с других
позиций. Так, в исследовании, проведенном И. В. Терещенко с соавт., было показано, что
у 31,8–60 % пациентов с эутиреоидным зобом в условиях экологически неблагополучной
местности и йодного дефицита (Пермская область) имеются жалобы, характерные для
гипотиреоза, — отечность, зябкость, снижение памяти, сухость кожи, диффузные головные
боли с сезонными обострениями в холодное время года. Авторы обнаружили взаимосвязь
частоты субъективных жалоб с личностными особенностями обследуемых, такими как
уровень тревожности, нейротизм, экстра- или интравертивность [20]. Нельзя исключить, что
лица коренной национальности имеют подобные личностные черты и особенности функционирования вегетативной нервной системы, что требует специальных исследований.
По данным разных авторов, на территориях с йодным дефицитом гипотиреоз может
развиться лишь при тяжелом дефиците йода, который приводит к значительному повышению уровня ТТГ и снижению уровня тироксина в крови [12, 15, 19]. Подобных изменений
тиреоидного статуса у наших пациенток не отмечалось. Субклинический гипотиреоз был
диагностирован лишь у 11 больных (5,7 %). По литературным данным, распространенность
субклинического гипотиреоза у женщин повышается с возрастом и колеблется от 2,5 до 8,6 %
[12, 19]. Популяционных исследований о распространенности субклинического гипотиреоза
в России не проводилось. В нашей работе объем и состав выборки (обследованы только
жительницы крупных городов Республики Коми, имеющие нетоксический зоб) не позволяет
экстраполировать эти данные на популяцию женщин Республики Коми в целом.
В последние годы в литературе все чаще поднимается вопрос о неблагоприятном
влиянии на состояние здоровья и функционирование различных органов и систем уровня
ТТГ, не выходящего за пределы установленной нормы 4,0 ММЕ/л, а также о пересмотре
верхнего значения ТТГ, который ассоциируется с субклиническим гипотиреозом. Выявлено,
что в популяции практически здоровых людей, с неотягощенным анамнезом по патологии
щитовидной железы, без зоба, серонегативных в отношении АТ к ТПО интервал «нормального ТТГ» сужается до 0,4–2,0 ММЕ/л и у 95 % таких лиц содержание ТТГ не выходит
за пределы 2,5 ММЕ/л [18]. Кроме того, при лечении тироксином целевой диапазон для
уровня ТТГ — 0,5–2,0 ММЕ/л [6, 14, 16]. У беременных женщин рекомендуется поддерживать уровень ТТГ не выше 2,0 ММЕ/л (при наличии повышенных титров АТ к ТПО),
что необходимо для нормального развития плода [18, 19].
Те же пороговые уровни ТТГ в крови получены с помощью статистических методов
у женщин с НТЗ в Республике Коми. Увеличение уровня ТТГ более 2,55 ММЕ/л приводит к значимому росту частоты жалоб на вялость, сонливость, отечность, сухость кожи,
нарушения менструального цикла, бесплодию, а также увеличению ИМТ, артериального
давления, показателей холестерина и триглицеридов в крови. При этом уровни периферических тиреоидных гормонов закономерно и статистически значимо снижаются, что
согласуется с принципами регуляции системы «гипофиз–щитовидная железа» [6, 18].
Полученные нами данные подтверждают необходимость пересмотра уровня ТТГ, который
расценивается как субклинический гипотиреоз, в сторону его снижения, что согласуется
с мнениями других исследователей.
65
Нами было выявлено, что значительное увеличение уровня ТТГ в крови происходит
при проживании женщины в Республике Коми в течение 27–30 лет. По литературным
данным, с ростом продолжительности жизни в эндемичном регионе не происходит увеличения частоты случаев больных с гипотиреозом. Характерным является увеличение
частоты случаев функциональной автономии щитовидной железы в старшей возрастной
группе [12, 15]. В нашей работе обследованы женщины молодого возраста, поэтому
полученные данные не противоречат этой аксиоме. Напротив, мы выявили достоверное
возрастание случаев пациенток с диффузно-узловым характером зоба при повышении ТТГ
более 2,55 ММЕ/л. Дальнейшее развитие заболевания не исключает роста активности этих
узлов в более старшем возрасте.
В заключение можно сделать следующие выводы.
У 5,7 % женщин с нетоксическим зобом, проживающих в крупных городах Республики
Коми, выявляется субклинический гипотиреоз. У женщин коренной национальности, проживающих в крупных городах Республики Коми, течение нетоксического зоба сопровождается
более выраженным ухудшением субъективного самочувствия, избытком массы тела, увеличением артериального давления, повышенными уровнями холестерина и триглицеридов
в сыворотке крови, более высокой частотой формирования диффузно-узлового зоба.
Повышение уровня тиреотропного гормона в крови более 2,55 ММЕ/л у женщин
с эутиреоидным зобом в городах Республики Коми ассоциируется с возрастанием частоты
жалоб, характерных для гипотиреоза, нарушений менструального цикла, бесплодия,
частоты диффузно-узлового зоба.
Принадлежность пациентки с нетоксическим зобом к коренной национальности
Республики Коми, повышение уровня тиреотропного гормона в крови более 2,55 ММЕ/л следует расценивать как неблагоприятные факторы, усугубляющие клинико-лабораторную картину нетоксического зоба и способствующие образованию узлов в щитовидной железе.
Литература
1. Дедов И. И., Свириденко И. Ю. Стратегия ликвидации йоддефицитных заболеваний в Российской
Федерации // Пробл. эндокринол. 2001. Т. 47. № 6. С. 3–12.
2. Дедов И. И., Мельниченко Г. А., Петеркова В. А. и др. Результаты эпидемиологических
исследований йоддефицитных заболеваний в рамках проекта «Тиромобиль» // Там же. 2005. Т. 51. № 5.
С. 32–36.
3. Герасимов Г. А. Йодирование соли – эффективный путь ликвидации йоддефицитных заболеваний
в России // Там же. 2002. Т. 48. № 6. С. 7–10.
4. Касаткина Э. П. Диффузный нетоксический зоб: Вопросы классификации и терминологии // Там
же. 2001. Т. 47. № 4. С. 3–7.
5. Строев Ю. И., Чурилов Л. П. Йод и интеллектуальный потенциал России // Медицина XXI век.
2005. Т. 1. № 1. С. 14–21.
6. Балаболкин М. И., Клебанова Е. М., Креминская В. М. Фундаментальная и клиническая
тиреидология: Руководство. М., 2007. 816 с.
7. Древаль А. В., Шестакова Т. П., Нечаева О. А. Эффективность йодной профилактики
у беременных с диффузным нетоксическим зобом в районе с легким йодным дефицитом // Пробл.
эндокринол. 2006. Т. 52. № 1. С. 19–22.
8. Касаткина Э. П. Актуальные проблемы тиреидологии: профилактика йоддефицитных
заболеваний // Там же. № 6. С. 30–33.
9. Онищенко Г. Г., Зайцева М. А., Землянова М. А. Профилактика зобной эндемии на территориях
с сочетанным воздействием химических факторов технологического и природного генеза // Гигиена
и санитария. 2004. № 1. С. 1217.
66
10. Gaitan E. Environmental natural goitrogen // The thyroid and environment. New York, 2000.
Р. 69–78.
11. Республика Коми: Иллюстрированный атлас России. М., 2005. С. 145–146.
12. Фадеев В. В. Заболевания щитовидной железы в регионах легкого йодного дефицита. М., 2005.
240 с.
13. Отчет об исследовании йоддефицитных заболеваний в республике Коми // Эндокринологический
научный центр РАМН, Центр по йоддефицитным заболеваниям Министерства здравоохранения РФ. М.,
2003. 17 с.
14. Строев Ю. И., Чурилов Л. П. Эндокринология подростков. СПб., 2004. 384 с.
15. Delange F. M., Ermans A. M. Iodine deficiency // The Thyroid: A fundamental and clinical text. Philadelphia, 2000. Р. 296.
16. Клинические рекомендации: Эндокринология / Под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. М.,
2007. 304 с.
17. Гуревич В. С., Уразгильдеева С. А. Атерогенные дислипидемии (диагностика и лечение): Пособие
для врачей. СПб., 2005. 80 с.
18. Строев Ю. И., Чурилов Л. П. О диагностическом значении определения тиреотропного
гормона: всегда ли уровень тиреотропного гормона служит объективным критерием функции щитовидной
железы? // Медицина XXI век. 2006. Т. 4. № 5. С. 58–66.
19. Фадеев В. В., Мельниченко Г. А. Гипотиреоз: Руководство для врачей. М., 2002. 216 с.
20. Терещенко И. В., Голдырева Т. П., Сандакова Е. А. Вегетативные нарушения при эндемическом
зобе // Клинич. медицина. 2002. Т. 80. № 3. С. 52–57.
Статья принята к печати 17 декабря 2008 г.
ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
Сер. 11. 2009. Вып. 1
УДК 616.003.263; 612.443.664
Ю. Г. Надь
ОСОБЕННОСТИ ПОКАЗАТЕЛЕЙ СПЕРМОГРАММ И ФЕРТИЛЬНОСТЬ
МУЖЧИН ПРИ ГИПО/ГИПЕРПРОЛАКТИНЕМИИ
Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования
Фертильность (лат. fertilis — плодородный) — способность зрелого организма производить потомство. В нарушении фертильности немаловажную роль играют эндокринные факторы, на долю которых приходится от 15 до 60 %. Частота гиперпролактинемии
составляет 40–43 % среди эндокринной патологии [1–6]. По данным ВОЗ, за последние
2–3 десятилетия во всех странах мира наряду с низкой рождаемостью наблюдается увеличение числа бесплодных браков, причиной которых в 40–50 % случаев является патология
репродуктивной системы у одного из супругов [7–15]. Сегодня количество бесплодных
супружеских пар в мире составляет 10–15 % по обращаемости и доходит до 30 % с учетом
активного выявления, в то время как уже 15 % является свидетельством того, что данная
проблема приобрела государственное значение. Бесплодие в браке продолжает оставаться
серьезной причиной проблем в семье и является достаточно сложно решаемой задачей
для современных специалистов [15–18].
Цель настоящего исследования — оценить сперматогенез, фертильность у мужчин
при гипопролактинемии и гиперпролактинемии, разработать диагностический алгоритм
показателей фертильности.
Материалы и методы исследования. Всего обследовано 106 мужчин, которые
были распределены в 3 группы: гипопролактинемия, нормопролактинемия и гиперпролактинемия. В 1-ю группу вошли 24 мужчины с гипопролактинемией, средний возраст
(СВ) составил 31,75±1,65 года, индекс массы тела (ИМТ) — 24,96±0,94 %. Во 2-ю группу
включили 71 мужчину с нормопролактинемией, СВ — 32,21±0,75 года, ИМТ — 27,35±0,42.
3-ю группу составили 11 мужчин с гиперпролактинемией, СВ — 34,18±2,83 года,
ИМТ — 30,91±0,73.
Всем мужчинам проводилось обследование спермы. Забор эякулята осуществлялся
при определенных условиях: срок воздержания — 48–72 ч (2–3 дня); отсутствие приема
сильнодействующих лекарств, транквилизаторов, алкоголя в период воздержания. Всем
пациентам проводили общеклиническое и биохимическое обследование (глюкоза, холестерин, липидограмма), пробу на толерантность к глюкозе. Определение гормонов — пролактина (ПРЛ), фолликулостимулирующего (ФСГ), лютеотропного (ЛГ), тиреотропного
(ТТГ), антител к тиреопероксидазе (титр антител к ТПО) тестостерона (Т), кортизола (К),
инсулина — осуществлялось электрохемилюминисцентным иммуноанализом на приборе
Elecsys 2010 (Япония), реактивы фирмы Ф. Хоффман Ля Рош Лтд (Германия). Все обследованные осмотрены урологом.
Была проведена компьютерная/магнитно-резонансная томография (КТ/МРТ) гипофиза. Полученные данные обрабатывались c помощью программной системы STATISTICA
© Ю. Г. Надь, 2009
68
for Windows (версия 5.11) [19]. Критерием статистической достоверности получаемых
выводов мы считали общепринятую в медицине величину Р < 0,05. В процессе работы
нами опробованы различные подходы, методы и приемы анализа данных: кластерный,
факторный, дискриминантный. Считаем необходимым несколько подробнее остановиться
на сравнительно редком для отечественных клинических исследований методе построения
классификационных деревьев.
Цель построения деревьев классификации заключается в предсказании (или объяснении) значений категориальной зависимой переменной. Построенное дерево классификации дает основания для формулирования решающих правил на основе последовательного
(рекурсивного, иерархического) анализа влияния отдельных переменных. На способ
измерения предикторской переменной накладываются гораздо более слабые ограничения, чем, например, в дискриминантном анализе как по количеству наблюдений, так и по
типам их распределения [19, 20]. Мы выявляли показатели и их пороговые значения для
обоснования обнаруженной патологии, которая была категориальной зависимой переменной. В качестве потенциальных признаков классов использовались все имеющиеся
количественные переменные (предикторные) по всему набору показателей функциональной и лучевой диагностики. Для поиска факторов, позволяющих прогнозировать в нашем
исследовании, мы использовали алгоритм CART (все возможные комбинации вариантов
одномерного ветвления) для задания типа ветвления, меры Бартлетта — для измерения
критерия согласия и алгоритм FACT — для выбора момента прекращения дальнейшего
ветвления [20]. В итоге нам удалось сформировать комплекс из нескольких факторов, для
которых с помощью классификационных деревьев были обоснованы пороговые значения
и получены характеристики диагностических качеств данного комплекса
Результаты и их обсуждение. Всем обследованным мужчинам с нарушением
уровней пролактина произведена оценка спермограмм (табл. 1). На основании данных,
представленных в таблице, можно констатировать, что по группам имеют место достоверные (P < 0,05) различия аналогичных показателей: концентрация сперматозоидов,
число сперматозоидов в эякуляте, число лейкоцитов, подвижность и неподвижность
сперматозоидов, наличие нормальных и дегенеративных форм сперматозоидов, наличие
клеток сперматогенеза.
В группе мужчин при гипопролактинемии и гиперпролактинемии отмечались:
относительный лейкоцитоз, снижение концентрации и числа сперматозоидов в эякуляте,
уменьшение количества подвижных и нормальных форм сперматозоидов, увеличение
количества неподвижных и дегенеративных форм сперматозоидов по сравнению с группой обследованных мужчин при нормопролактинемии. При гиперпролактинемии наблюдалось достоверное (P < 0,05) увеличение клеток сперматогенеза. Таким образом, при
гипо/гиперпролактинемии происходило ухудшение показателей спермограмм, что может
свидетельствовать о влиянии пролактина на сперматогенез.
Достоверные различия по параметрам спермограмм имели особенности при сопоставлении показателей и между всеми группами, и между отдельными группами. При
сравнении групп с гипопролактинемией и гиперпролактинемией достоверные различия
(P < 0,05) выявлены по показателям: подвижность сперматозоидов, наличие нормальных
сперматозоидов и клеток сперматогенеза. Статистически значимая (P < 0,05) отрицательная корреляция была установлена между такими параметрами спермограммы, как
количество сперматозоидов и ИМТ; лейкоциты и уровень гликемии натощак, через 2 ч,
уровень тестостерона. При увеличении ИМТ, уровня гликемии и тестостерона происходило
уменьшение количества сперматозоидов и лейкоцитов, что отражалось на качестве спермы.
69
Таблица 1
Результаты спермограмм мужчин при различных уровнях пролактина (М+m)
Показатель
Количество спермы, мл
Вязкость, см
рH
Лейкоциты, п/зр
Концентрация
сперматозоидов, млн/мл
Число сперматозоидов
в эякуляте, млн
Нормокинезис (подвижные)
Гипокинезис
(слабоподвижные)
Акинезис (неподвижные)
Нормальные сперматозоиды
Дегенеративные формы
Юные формы
Старые формы
Клетки сперматогенеза
Группа 1
(N = 24)
3,56±0,41
0,34±0,04
7,47±0,08
7,71±1,29
Группа 2
(N = 71)
3,54±0,11
0,34±0,02
7,43±0,04
4,84±0,65
Группа 3
(N = 11)
2,95±0,49
0,51±0,09
7,62±0,12
6,82±0,2
70,5±10,7
145,89±4,36
96,18±2,2
225,12±33,5
408,7±21,5
275,8±63,2
50,42±3,73
61,58±2,43
34,82±5,74
14,58±1,56
18,55±1,07
15,00±0,23
35,6±2,95
51,3±2,91
44,63±2,95
1,25±0,16
0,96±0,19
2,38±0,38
18,68±3,11
73,42±2,69
23,87±1,64
1,0±0,24
0,61±0,01
2,5±0,21
48,7±0,35
39,27±2,3
49,0±2,53
1,00±0,13
0,91±0,2
9,82±0,3
Примечание. Группа 1 — гипопролактинемия; группа 2 — нормопролактинемия; группа 3 — гиперпролактинемия. Здесь и далее в таблицах: M — среднеарифметическое значение, m — ошибка определения среднего.
Статистически значимая (P < 0,05) положительная корреляция выявлена между значениями
рН, вязкости и ИМТ. В случае роста ИМТ происходило увеличение рН спермы и вязкости
спермы, что ухудшало биохимические свойства сперматозоидов. Статистически значимая
(P < 0,05) положительная корреляция была выявлена между значениями концентрации,
численности сперматозоидов и уровнем гликемии через 2 ч после нагрузки глюкозой. При
увеличении гликемии происходил рост концентрации и численности сперматозоидов, что
изменяло их активность.
Статистически значимая (P < 0,05) положительная корреляция имела место между
значениями вязкости, концентрации, численности сперматозоидов и уровнем гормонов — ТТГ, пролактина, инсулина, эстрадиола, тестостерона. В случае роста уровней
гормонов (пролактина, ТТГ, инсулина, эстрадиола, тестостерона) происходило увеличение
вязкости, концентрации и численности сперматозоидов, что нарушало их активность. Статистически значимая (P < 0,05) отрицательная корреляция была установлена между такими
параметрами спермограммы, как подвижность, слабоподвижность сперматозоидов и ИМТ;
неподвижность сперматозоидов и уровень тестостерона. При увеличении ИМТ происходило
снижение подвижности сперматозоидов, а при снижении уровня тестостерона — увеличение неподвижности сперматозоидов. Статистически значимая (P < 0,05) положительная
корреляция отмечена между такими параметрами спермограммы, как подвижные сперматозоиды и уровень тестостерона; неподвижные сперматозоиды и ИМТ. Таким образом, на
активность (подвижность) сперматозоидов влияли уровень тестостерона и вес пациента.
Статистически значимая (P < 0,05) корреляция была выявлена между различными формами (нормальные, дегенеративные, юные, старые и клетки сперматогенеза)
70
сперматозоидов и ИМТ, уровнем глюкозы, тестостерона, кортизола, инсулина, эстрадиола,
положительная корреляция — между нормальными сперматозоидами и уровнем титра
антител к ТПО, гликемии и тестостерона; дегенеративными сперматозоидами и уровнем
кортизола; клетками сперматогенеза и ИМТ, уровнем инсулина, кортизола. Отрицательная
корреляция имела место между нормальными сперматозоидами и уровнем кортизола,
дегенеративными сперматозоидами и уровнем тестостерона, юными формами и уровнем
тестостерона, старыми формами и уровнем эстрадиола, клетками сперматогенеза и уровнем тестостерона. Таким образом, в случае нарушения секреции пролактина у мужчин
количество различных форм сперматозоидов зависило от метаболических (ИМТ, уровень
гликемии) и гормональных (инсулин, тестостерон, эстрадиол) показателей.
Нами были выявлены особенности пациентов по группам в зависимости от изменений гипофиза (табл. 2). При синдроме «пустого» турецкого седла отмечалось достоверное (P < 0,001) снижение концентрации сперматозоидов. При аденоме гипофиза имело
место достоверное (P < 0,05) уменьшение количества подвижных и нормальных форм
сперматозоидов, увеличение количества неподвижных сперматозоидов, дегенеративных
форм сперматозоидов и рост числа клеток сперматогенеза по сравнению с аналогичными
показателями в других группах обследованных мужчин. Таким образом, при структурных
изменениях гипофиза (аденома, синдром «пустого» турецкого седла) происходило нарушение секреции гормонов (гонадотропных, половых, тиреотропного, инсулина), показателей
спермограмм, увеличение ИМТ, что явилось причиной развития метаболического синдрома, нарушения функции гонад и фертильности мужчин репродуктивного возраста.
Таблица 2
Результаты спермограмм мужчин при различных изменениях гипофиза (М±m)
Показатель
Количество спермы, мл
Вязкость, см
рH
Лейкоциты, п/зр
Концентрация
сперматозоидов, млн/мл
Число сперматазоидов
в эякуляте, млн
Нормокинезис
(подвижные)
Гипокинезис
(слабоподвижные)
Акинезис (неподвижные)
Нормальные
сперматозоиды
Дегенеративные формы
Юные формы
Старые формы
Клетки сперматогенеза
Норма
(N = 59)
«Пустое» турецкое
седло (N = 5)
Аденома
гипофиза (N = 8)
3,53±0,16
0,35±0,02
7,49±0,04
5,44±0,65
3,70±0,91
0,38±0,01
7,08±0,05
11,6±0,44
3,01±0,65
0,44±0,01
7,53±0,15
8,13±0,2
117,86±6,8
74,4±2,5
117,5±28,2
336,3±22,08
282,2±86,7
334,5±77,5
57,17±2,19
52,0±0,2
33,75±0,7
17,2±0,95
16,0±0,5
13,75±0,23
35,6±2,95
34,00±2,8
50,8±0,92
65,46±2,5
54,00±0,95
34,00±5,6
31,36±2,5
1,07±0,18
0,73±0,10
2,49±0,79
41,8±1,34
1,4±0,60
0,80±0,01
2,20±0,04
51,38±2,53
1,00±0,19
1,00±0,33
12,63±0,3
71
При анализе данных семейного анамнеза (наличие или отсутствие беременностей у
женщин в браке, случаи преждевременного прерывания беременностей) нами была проведена оценка фертильности у мужчин с учетом гормонального фона. Были сформированы
2 группы — с нормальной и с нарушенной фертильностью. У мужчин были выявлены
достоверные (Р < 0,05) различия между группами по ИМТ и уровню тестостерона. При
нарушении фертильности у мужчин происходило увеличение ИМТ, уменьшение уровня
тестостерона.
Таким образом, увеличение уровней пролактина, тиреотропного гормона на фоне роста
титра антител к ТПО, инсулина, кортизола и снижение уровня тестостерона сопровождалось
значительными нарушениями фертильности у пациентов с ИМТ более 30 %. Значительное
нарушение фертильности происходит на фоне нарушения уровня пролактина. При гипо/
гиперпролактинемии были отмечены отклонения по фертильности в 72,96 и 84,18 % случаев
соответственно (рис. 1). Своевременное выявление гипо/гиперпролактинемии у мужчин
позволит оценить нарушение фертильности и установить прогностические факторы риска,
к которым относятся ИМТ, уровни пролактина, ТТГ, АТ к ТПО, инсулина, тестостерона.
Алгоритм прогноза фертильности мы составили на основании анализа показателей,
формируя группы мужчин как по наличию или отсутствию проблем с фертильностью, так
и по результатам сравнения показателей у пациентов, оценивая их различия. Основной
задачей исследования являлась разработка удобного и надежного алгоритма прогнозирования фертильности у мужчин при различных уровнях пролактина в крови и обоснованного направления пациентов на обследование гормонального статуса, исследования
спермограмм. По критериям Фишера и χ2 мы имеем статистически достоверное увеличение
частоты отклонений фертильности при патологии. В ходе статистического анализа были
выделены 8 основных параметров, влияющих на фертильность у мужчин: параметрические — ИМТ, уровень пролактина, инсулина, глюкозы в крови через 2 ч после нагрузки
(при проведении глюкозотолерантного теста); данные спермограммы — концентрация
сперматозоидов, наличие юных форм сперматозоидов и непараметрические — данные
КТ гипофиза (табл. 3).
С учетом выявленного диапазона нормы и патологии каждому параметру был
дан оценочный балл (табл. 4). Как видно из таблицы, диагностическая балльная оценка
может находиться в пределах 0–8. В нашем массиве баллы риска находились в диапазоне
от 1 до 5. Мы получили распределение для количества баллов тех пациентов, у которых
Рис. 1. Частота отклонений в фертильности при различных уровнях пролактина
72
Таблица 3
Параметры, влияющие на фертильность у мужчин
№
п/п
Параметр
1
Индекс массы тела, %
2
Пролактин, мкЕД/мл
3
КТ гипофиза
4
Концентрация сперматозоидов, млн/мл
5
Инсулин, мкЕД/мл
6
Глюкоза ч/з 2 ч, моль/л
7
Юные формы сперматозоидов
8
Наличие беременности в браке
Диапазон
Оценочный балл
До 26,5
>26,5
120–800
>800 или <120
Норма
Патология
Норма
<150
3,0–8,3
>8,4
5,5–6,9
>7,0
0–2
>2
Есть
Нет
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0–8
Всего
Таблица 4
Оценочные баллы по фертильности*
№
п/п
1
2
3
4
5
6
7
8
Параметр
Нет проблем
Индекс массы тела
Пролактин
КТ гипофиза
Концентрация сперматозоидов
Инсулин,
глюкоза ч/з 2 ч,
юные формы сперматозоидов,
наличие беременности в браке
Всего
3 (100)
6 (100)
1 (14,29)
0 (0)
0 (0)
0 (0)
6 (85,7)
13 (100)
0 (0)
23 (100)
10 (19,23)
Отклонения
42 (80,7)
*В скобках приведены значения в процентах.
были измерены все показатели, включенные в алгоритм. Как видно из таблицы, переходным значением является величина 3 балла, которую можно рассматривать как пороговое
значение для диагностического вывода. По методу построения классификационных
деревьев получено значение 2,5. На рис. 2 представлена графическая интерпретация этого
результата, выдаваемая системой Statistica.
Применяя традиционную методику (В. В. Власов, 2001), мы получили достаточно
убедительные результаты определения специфичности и достоверности предлагаемой
к клиническому использованию шкалы прогноза эндокринной патологии на основе
73
Рис. 2. Классификационное дерево
гормональных показателей, данных спермограмм и степени их отклонений. Исходя из
результатов, можно утверждать, что предлагаемая шкала прогноза обладает высокой
степенью достоверности и проста в клинической реализации. Чувствительность нашего
алгоритма равна 100 %, специфичность — 90,0 %. Степень положительного прогноза
равняется 97,6 %, а отрицательного — 100 %, диагностическая точность — 98 % (рис. 3).
Относительно низкая специфичность объясняется наличием ложноположительных результатов, что вполне допустимо, когда может иметь место патология другого типа.
В заключение можно сделать следующие выводы.
1. При гипо/гиперпролактинемии происходит ухудшение показателей спермограмм
у мужчин: относительный лейкоцитоз, снижение концентрации и числа сперматозоидов
в эякуляте, уменьшение количества подвижных и нормальных форм сперматозоидов,
увеличение количества неподвижных и дегенеративных форм.
2. При нарушении секреции пролактина выявлено, что количество различных форм
сперматозоидов зависит от метаболических (индекс массы тела, уровень гликемии) и гормональных (инсулин, тестостерон, эстрадиол) показателей.
Рис. 3. Диагностические характеристики разработанного алгоритма
74
3. В случае структурных изменений гипофиза (аденома, синдром «пустого»
турецкого седла) происходит нарушение секреции гормонов (гонадотропных, половых,
тиреотропного, инсулина), показателей спермограмм, увеличение индекса массы тела, что
способствует развитию метаболического синдрома, нарушению функции гонад и фертильности мужчин репродуктивного возраста.
4. При увеличении секреции пролактина, инсулина, кортизола, тиреотропного гормона на фоне роста титра антител к ТПО и снижения уровня тестостерона были установлены нарушения фертильности у 70 % пациентов с индексом массы тела более 30 %.
5. Своевременное выявление гипо/гиперпролактинемии у мужчин позволило оценить нарушение фертильности и установить прогностические факторы риска, к которым
относятся индекс массы тела, уровни гормонов — пролактина, тиреотропного, инсулина,
прогестерона, кортизола, тестостерона.
Литература
1. Вознюк Н. Е., Старикова Л. Г., Хоружая В. А. Пролактиномы и гиперпролактинемия:
Обзор // Вестн. новых мед. технол. 2000. № 2. С. 97–100.
2. Дедов И. И., Вакс В. В. Молекулярно-генетические аспекты патогенеза опухолей
гипофиза // III Всерос. научно-практ. конф. «Актуальные проблемы нейроэндокринологии». М., 2003.
3. Дедов И. И., Фофанова О. В., Воронцов А. В. и др. Триада (гипоплазия аденогипофиза
и гипофизарной ножки, эктопия нейрогипофиза) в МР-томографической диагностике // Пробл. эндокринол.
2001. № 5. С. 13–17.
4. Ainbinder D., Touitou E. Testosterone ethosomes for enhanced transdermal delivery // Drug. Deliv. 2005.
Vol.12. N 5. P. 297–230.
5. Bals-Pratsch M., Knuth U. A., Yoon Y. D., Nieschlag E. Transdermal testosterone substitution therapy
for male hypogonadism // Lancet. 1986. N 4. P. 943–946.
6. Greenman Y., Tordjman K., Stern N. Increased body weight associated with prolactin secreting pituitary adenomas: weight loss with normalization of prolactin levels // Clin. Endocrinol. (Oxford). 1998. Vol. 48.
N 5. P. 547–553.
7. Демидова Т. Ю. Ожирение — это фундаментальный фактор риска сахарного диабета 2
типа // Диабет — образ жизни. 2006. № 6.
8. Barash I., Cheung C., Weigle D. et al. Leptin is a metabolic signal to the reproductive system // Endocrin.
1996. Vol. 137. P. 3144–3147.
9. Berman N. Long-term pharmacokinetics of transdermal testosterone gel in hypogonadal men // J. Clin.
Endocrinol. Metab. 2000. Vol. 85. P. 4500–4510.
10. Campfield A., Smith F., Burn P. The OB protein (Leptin) pathway — A link between adipose tissue
mass and central neural networks // Horm. Metab. Res. 1996. Vol. 28. P. 619–632.
11. Caterson I. D. Obesity and its management // Aust. Prescr. 1999. Vol. 22. P. 12–16.
12. Feldman H. A. Age trends in the levels of serum testosterone and other hormones in the middle-aged
men: longitudinal results from the Massachusetts Male Aging Study // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2002. Vol. 87.
P. 589–598.
13. Fisier J. S., Warden C. H. Uncoupling proteins, dietary fat and the metabolic syndrome // Nutr.
Metab. (London). 2006. Vol. 12. N 3. P. 38.
14. Kadowaki T. et al. Adiponectin and adiponectin receptors in insulin resistance, diabetes, and the
metabolic syndrome // J. Clin. Invest. 2006. Vol. 116. N 7. P. 1784–1792.
15. Seminara S. B., Hayes F. J., Crowley W. F. Gonadotropin-releasing hormone deficiency in the human
(idiopathic hypogonadotropic hypogonadism and Kallmann's syndrome): pathophysiological and genetic considerations // Endocr. Rev. 1998. Vol. 19. P. 521–539. 16. Ofci F. et al. Effects of human anti-TNF –antibody
(CDP571) on insulin sensitivity and glycemic control in patients with NIDDM // Diabetes. 1996. Vol. 45.
P. 881–885.
75
16. Ofci F. et al. Effects of human anti-TNF — antibody (CDP571) on insulin sensitivity and glycemic
control in patients with NIDDM // Diabetes. 1996. Vol. 45. P. 881–885.
17. Wang C., Berman N., Longstreth J. A. et al. Pharmacokinetics of transdermal testosterone gel in
hypogonadal men: application of gel at one site versus four sites: a general clinical research center study // J. Clin.
Endocrinol. Metab. 2000. Vol. 85. P. 964–969.
18. Yang, Q. et al. Retinol-Binding Protein 4 and Insulin Resistance in Lean, Obese, and Diabetic Subjects // New Engl. J. Med. 2006. Vol. 354. P. 2552–2563.
19. Гланц С. Медико-биологическая статистика. М., 1999. 459 с.
20. Боровиков В. П., Боровиков И. П. STATISTICA: Статистический анализ и обработка данных
в среде Windows. М., 1997.
Статья принята к печати 17 декабря 2008 г.
Сер. 11. 2009. Вып. 1
ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
УДК 616.85
И. В. Ли, Е. Г. Клочева, А. В. Шабров, С. В. Пирогова, Л. Ю. Виноградова,
Т. Ф. Федорова
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ КОМБИНИРОВАННОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ
ИМПУЛЬСНОГО МАГНИТНОГО ПОЛЯ И НЕЙРОИМПУЛЬСНЫХ ТОКОВ
В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ПОЛИНЕВРОПАТИЯМИ
Санкт-Петербургская государственная медицинская академии им. И. И. Мечникова
Одной из наиболее частых причин посещения невролога в поликлинике являются заболевания периферической нервной системы. Значительную группу среди
патологии периферической нервной системы составляют полиневропатии. В лечебной
практике наиболее часто встречаются алкогольные и диабетические полиневропатии
[1–4]. Приобретенные полиневропатии часто поражают лиц молодого и среднего возраста и приводят к значительному ухудшению качества жизни больных, временной,
а в ряде случаев и к стойкой утрате трудоспособности [5–7]. В связи с этим вопросы
диагностики и патогенетического лечения больных полиневропатиями весьма важны
и актуальны [8–10].
В комплексном лечении больных полиневропатиями важная роль принадлежит
сочетанным или комбинированным методам физиотерапии, позволяющим воздействовать на различные звенья патогенеза заболевания и тем самым повышать эффективность
лечения. Применение методов физиотерапии должно быть направлено на уменьшение или
ликвидацию обменных, метаболических и эндокринных нарушений, нормализацию витаминного баланса, восстановлению и сохранению работоспособности ослабленных и пораженных мышц [11, 12]. До настоящего времени не разработан синдромно-патогенетический
подход применения комбинированных методов физиотерапии, назначаемых с учетом
стадии и степени тяжести течения заболевания у данной группы больных [13, 14].
Целью исследования являлось клинико-статистическое обоснование применения
импульсного магнитного поля и нейроимпульсных токов в комплексной терапии больных
алкогольными и диабетическими полиневропатиями.
Материалы и методы исследования. Под нашим наблюдением находилось 40 больных (27 мужчин и 13 женщин) диабетической и алкогольной полиневропатией в возрасте
от 32 до 73 лет, с длительностью заболевания от 2 до 9 лет (группа I). Контрольную (II)
группу составили 20 пациентов, сопоставимых по возрасту и длительности заболевания
и получавших стандартную медикаментозную терапию. 20 практически здоровых лиц
(группа III) были подвергнуты электронейромиографическому исследованию для выявления нормальных уровней диагностических показателей.
Для оценки выраженности болевого синдрома и нарушений общего самочувствия больных использовалась визуально-аналоговая шкала (ВАШ) оценки боли [15].
Оценка интенсивности болевого синдрома пациентами осуществлялась по визуальному
© И. В. Ли, Е. Г. Клочева, А. В. Шабров и др., 2009
77
и вербальному критериям в баллах от 0 до 10. Значения ВАШ 0–1 соответствуют отсутствию боли, 2–3 — незначительной боли, 4–5 — умеренной боли, 6–7 — сильной боли,
8–10 — нестерпимой боли.
Количественная оценка выраженности субъективных симптомов заболевания
(парестезии, жжение, онемение, боли в конечностях) осуществлялась при помощи общей
шкалы неврологических симптомов (Total Symptoms Score — TSS). Отсутствие каждого
из симптомов оценивалось показателем 0 баллов, ярко выраженный и стойко сохраняющийся патологический симптом — показателем 3,66 балла. Сумма показателей по 4 симптомам дает интегральный индекс TSS, значение которого варьируется от 0 баллов (полное
отсутствие симптомов) до 14,64 балла (симптомы ярко выраженные и постоянные). Для
объективной клинической количественной оценки выраженности симптомов полиневропатии (сухожильные рефлексы, болевая, тактильная, температурная кожная чувствительность) применялась шкала нейропатического дисфункционального счета (Neuropathy
Disability Score — NDS). Индекс шкалы NDS соответствует тяжести сенсорно-моторных
нарушений: 0–4 балла — норма; 5–13 баллов — умеренно выраженная полиневропатия;
14–28 баллов — выраженная полиневропатия.
Подавляющее большинство пациентов предъявляли жалобы на покалывание, онемение, чувство «ползания мурашек» и слабость, боли, преимущественно в дистальных
отделах конечностей. У больных диабетической полиневропатией преобладали жалобы
на выраженные боли, которые усиливались в ночное время, ночные парестезии, зябкость,
что сопровождалось бессонницей и депрессивно-ипохондрическими проявлениями.
Выявлялись симметричные моторные нарушения: гипо- и арефлексия в дистальных отделах конечностей. Гиперстезия проявлялась выпадением поверхностных
видов чувствительности по типу «носков» и «перчаток» и снижением преимущественно
вибрационной чувствительности. Вегетативно-трофические изменения были представлены цианозом, дистальным гипергидрозом и гиперпигментацией. У больных
с алкогольной полиневропатией доминировали жалобы на парестезии и жгучие боли
в стопах и икроножных мышцах. При неврологическом осмотре отмечались гиперстезия
с гиперпатическим оттенком в области стоп, полиневритический тип расстройства всех
видов чувствительности с преобладанием поражения в стопах, сенситивная атаксия
и периферические дистальные парапарезы, преимущественно нижних конечностей.
Анализ количественной оценки субъективных симптомов (ВАШ, TSS) и неврологического статуса (NDS) больных I и II групп позволяет сделать заключение о наличии
у большинства пациентов умеренно выраженной или выраженной полиневропатии,
клинической однородности каждой из двух групп и об отсутствии статистически достоверных межгрупповых различий (табл. 1).
Таблица 1
Количественная оценка клинических симптомов и показателей неврологического статуса
больных полиневропатиями
Группа
ВАШ
TSS
NDS
I
4,12±0,49
P1–2 > 0,05
7,89±0,41
P1–2 > 0,05
14,71±0,62
P1–2 > 0,05
II
4,34±0,53
7,57±0,44
15,11±0,77
Примечание. P1–2 — степень достоверности статистических различий показателей между группами I и II.
78
Для объективной оценки состояния периферической нервной системы пациентов
проводилась стимуляционная электронейромиография (ЭНМГ) с использованием аппаратного комплекса Synergy Medelec (Великобритания). Определялись: скорость проведения
импульса (СПИ) по моторным волокнам и параметры М-ответов при стимуляции малоберцовых и локтевых нервов; СПИ по сенсорным волокнам и параметры невральных потенциалов при стимуляции икроножных и локтевых нервов. При оценке ЭНМГ-показателей
выявлены признаки диффузного поражения сенсорных и моторных нервов конечностей
в виде снижения амплитуд невральных потенциалов, снижения амплитуд и уменьшения
площади М-ответов, снижения СПИ по сенсорным и моторным нервам конечностей.
Полученные результаты со всей определенностью указывают на преимущественно аксональный характер поражения. Достоверных различий средних ЭНМГ-показателей в двух
группах наблюдаемых больных не выявлено (табл. 2).
Таблица 2
Диагностические показатели ЭНМГ у больных полиневропатиями
Группа
СПИмб
СПИлм
СПИик
СПИлч
м/с
АМПмб,
мВ
АМПик
АМПл
мкВ
I
40,2±0,65
P1–3 < 0,05
P1–2 > 0,05
49,9±0,77
P1–3 < 0,05
P1–2 > 0,05
40,4±0,81
P1–3 < 0,05
P1–2 > 0,05
48,2±0,60
P1–3 < 0,05
P1–2 > 0,05
2,9±0,26
P1–3 < 0,05
P1–2 > 0,05
7,2±0,62
P1–3 < 0,05
P1–2 > 0,05
15,4±0,74
P1–3 < 0,05
P1–2 > 0,05
II
39,9±0,72
P2–3 < 0,05
51,1±0,58
P2–3 < 0,05
40,8±0,71
P2–3 < 0,05
47,8±0,71
P2–3 < 0,05
3,1±0,35
P2–3 < 0,05
7,3±0,57
P2–3 < 0,05
15,9±0,83
P2–3 < 0,05
III
48,2±0,9
59,2±1,3
50,5±1,1
54,5±0,9
7,5±0,45
20,9±1,2
35,2±2,9
Примечание. P1–3 — степень достоверности статистических различий показателей между группами
I и III; P1–2 — степень достоверности статистических различий показателей между группами I и II;
P2–3 — степень достоверности статистических различий показателей между группами II и III. Здесь
и в табл. 4: СПИмб — СПИ по моторным волокнам малоберцового нерва; СПИлм — СПИ по моторным
волокнам локтевого нерва; СПИик — СПИ по сенсорным волокнам икроножного нерва; СПИлч — СПИ
по сенсорным волокнам локтевого нерва; АМПмб — амплитуда М-ответа при стимуляции малоберцового
нерва; АМПик — амплитуда неврального потенциала при стимуляции икроножного нерва; АМПл — амплитуда неврального потенциала при стимуляции локтевого нерва.
В комплексном лечении больных наряду с лекарственной терапией применялась
разработанная нами методика комбинированного воздействия импульсным магнитным
полем и нейроимпульсными токами. Данная методика использовалась для коррекции
двигательных нарушений, улучшения местного кровообращения и микроциркуляции,
активации трофики пораженных тканей. Для лечения применялись аппараты «УМТИ-3Ф»
(рис. 1) и «Миоритм-040» (рис. 2).
При проведении магнитотерапии пораженные конечности вводились в соленоиды,
которые устанавливались в виде цилиндра. Время процедуры — 20 мин.
Затем без временного интервала проводили воздействие нейроимпульсными токами.
Применялась четырехканальная методика. Электроды устанавливались на четыре терапевтических поля. I поле — паравертебрально на уровне нижнешейных-верхнегрудных
сегментов спинного мозга (C5–Th2); II поле — подключичные зоны; III поле — локтевые
79
Рис. 1. Аппарат «УМТИ-3Ф»
Рис. 2. Аппарат «Миоритм-040»
для нейроимпульсной терапии
суставы (при поражении верхних конечностей) или подколенные зоны (при патологических
изменениях в нижних конечностях). В случае поражения верхних и нижних конечностей
локализацию электродов III поля чередуют через процедуру. IV поле — паравертебрально
в пояснично-крестцовой области (L2–L4) (рис. 3). Режим кольцевой. Период тока — 4–8 с.
При положительной динамике в клинической картине заболевания во второй половине
курса период тока увеличивали до 16 с. Продолжительность воздействия — 10–20 мин.
Курс лечения состоял из 12–15 процедур, проводимых ежедневно.
Данные исследований были обработаны статистически, достоверность разности
средних оценивали по критерию Стьюдента.
Различия средних считали достоверными
при уровне значимости P < 0,05.
Результаты и их обсуждение. В результате лечения у больных обеих групп наблюдения отмечалась положительная динамика
в клинической картине заболевания. Уменьшение или ликвидация чувства жжения в дистальных отделах конечностей, болей и утомляемости, судорог типа «крампи», уменьшение
выраженности дистального гипергидроза,
нормализация мышечного тонуса и сократительной активности мышц по показателям
ВАШ, TSS и NDS было отмечено у 32 больных
(80,0 %) группы I и у 10 больных (50,0 %)
группы II. Динамика количественных клинических показателей у больных группы I была
статистически достоверной и значительно
более выраженной, чем у больных II (конРис. 3. Зоны расположения электродов аппарата
«Миоритм-040» при лечении полиневропатии
трольной) группы (табл. 3).
80
Таблица 3
Динамика интегральных клинических показателей у больных полиневропатиями
в результате лечения
ВАШ
Группа
До
лечения
I
4,12±0,49
II
4,34±0,53
После
лечения
2,25±0,27
P1–0 < 0,05
P1–2 < 0,05
3,52±0,31
P2–0 > 0,05
TSS
До
лечения
7,89±0,41
7,57±0,44
После
лечения
5,22±0,34
P1–0 < 0,05
P1–2 < 0,05
7,05±0,42
P2–0 > 0,05
NDS
До
лечения
14,71±0,62
15,11±0,77
После
лечения
11,95±0,68
P1–0 < 0,05
P1–2 < 0,05
14,85±0,81
P2–0 > 0,05
Примечание. P1–0 — степень достоверности статистических различий показателей до и после лечения у больных группы I; P2–0 — степень достоверности статистических различий показателей до и после лечения у больных группы II; P1–2 — степень достоверности статистических различий показателей
в группах I и II после лечения.
Улучшение ЭНМГ-показателей в результате лечения в группе I выявлено у 31 больного (77,5 %), а в группе II — у 9 больных (45,0 %). Положительные изменения, отмеченные у больных группы I, были статистически достоверными (P < 0,05). Зарегистрировано
увеличение СПИ по моторным нервам в среднем на 10 %, сенсорным нервам ног — на 8 %,
сенсорным нервам рук — на 11 %. Амплитуда невральных потенциалов икроножных нервов
в среднем повысились на 2 мкВ, невральных потенциалов локтевых нервов — на 3,5 мкВ
(табл. 4). Положительная динамика пациентов в группе II была менее отчетливой (P > 0,05).
Существенной динамики амплитуд М-ответов выявлено не было.
Таблица 4
Динамика диагностических показателей ЭНМГ больных полиневропатиями в результате лечения
Показатель
1
СПИмб, м/с
2
До лечения
После лечения
До лечения
СПИлм, м/с
После лечения
До лечения
СПИик, м/с
После лечения
До лечения
СПИлч, м/с
После лечения
До лечения
АМПмб, мВ
После лечения
Группа I
3
40,2±0,65
44,4±0,71
P1–0 < 0,05
P1–2 < 0,05
49,9±0,77
54,9±0,83
P1–0 < 0,05
P1–2 < 0,05
40,4±0,81
43,0±0,52
P1–0 < 0,05
P1–2 < 0,05
48,2±0,60
51,9±0,55
P1–0 < 0,05
P1–2 < 0,05
2,9±0,26
3,4±0,29
P1–0 > 0,05
P1–2 > 0,05
Группа II
4
39,9±0,72
40,6±0,66
P2–0 > 0,05
51,1±0,58
51,6±0,49
P2–0 > 0,05
40,8±0,71
41,2±0,67
P2–0 > 0,05
47,8±0,71
48,4±0,69
P2–0 > 0,05
3,1±0,35
3,2±0,37
P2–0 > 0,05
81
Окончание табл. 4
1
АМПик, мкВ
2
До лечения
После лечения
До лечения
АМПл, мкВ
После лечения
3
7,2±0,62
9,3±0,34
P1–0 < 0,05
P1–2=0,05
15,4±0,74
18,9±0,86
P1–0 < 0,05
P1–2 > 0,05
4
7,3±0,57
7,7±0,57
P2–0 > 0,05
15,9±0,83
16,4±0,75
P2–0 > 0,05
Примечания. P1–0 — степень достоверности статистических различий показателей до и после лечения у больных группы I; P2–0 — степень достоверности статистических различий показателей до и после лечения у больных группы II; P1–2 — степень достоверности статистических различий показателей
в группах I и II после лечения.
Таким образом, оценка динамики клинических и электронейромиографических показателей подтверждает эффективность комплексного лечения больных полиневропатиями
с использованием лечебных физических фaкторов наиболее выраженного нейротропного
действия, к числу которых относятся нейроимпульсные токи и импульсные магнитные
поля. Использование разработанной методики представляется особенно целесообразным
в терапии больных полиневропатиями при сочетании в клинической картине заболевания
двигательных и вегетативно-трофических нарушений.
Литература
1. Белова А. Н. Нейрореабилитация. М., 2000. 568 с.
2. Гринберг Д. А., Аминофф М. Д., Саймон Р. П. Клиническая неврология. М., 2004. 520 с.
3. Stracke H. Diagnostik und therapie der diabetischen polyneuropathie // Med. Welt. 1995. Vol. 46.
P. 61–63.
4. Wilbourn A. J., Katirji B. Diabetic Neuropathy // Office practice of Neurology / Eds. M. A. Samuels,
S. K. Feske. Churchill Livingstone, 2003. P. 586–591.
5. Левин О. С. Полиневропатии: Клинич. рук. М., 2006. 496 с.
6. Невропатии: Рук. для врачей / Под ред. Н. М. Жулева. СПб., 2005. 416 с.
7. Vinik A. I., Freeman R., Erbas T. Diabetic autonomic neuropathy // Semin. Neurol. 2003. Vol. 23.
P. 365–372.
8. Эсбери А. К., Джиллиатт Р. У. Заболевания периферической нервной системы. М., 1987.
352 с.
9. Neuropathies: pathomechanism, clinical presentation, diagnosis, therapy / Ed by P. Kempler. Springer,
2002. 308 p.
10. Shiman A. G., Tvedohlebov A. S., Pirogova S. V. et al. Low intensive pulse electrotherapy: The main
methods and strategies // Edicaional manual for students. SPb., 2006. 134 p.
11. Шиман А. Г., Александров М. В., Шишкин А. Б. и др. Применение сочетанных методов
физиотерапии в лечении больных алкогольной полиневропатией: Метод. рекоменд. СПб., 2007. 16 с.
12. Senn E. Elektrotherapie. Stuttgart; New York, 1990. 292 p.
13. Ли И. В. Клинико-статистическое обоснование сочетанного применения импульсного магнитного
поля и нейроимпульсных токов в лечении больных полиневропатиями // Сб. научн. трудов, посвящ. 120летию основания кафедры физиотерапии и курортологии СПб МАПО. СПб., 2007. С. 185–187.
14. Пономаренко Г. Н. Основы доказательной физиотерапии. СПб., 2003. 224 с.
15. Hitchcock M., Ogg T. W. Day surgery analgesia // One Day Surg. 1993. Vol. 33. P. 20–21.
Статья принята к печати 17 декабря 2008 г.
82
Сер. 11. 2009. Вып. 1
ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ
УДК 616.935–036.8
Е. А. Кожухова
ТЕЧЕНИЕ ШИГЕЛЛЕЗА, ОСЛОЖНЕННОГО РАЗВИТИЕМ ВТОРИЧНОЙ
ПНЕВМОНИИ, В 1990-е И 2000-е годы В САНКТ-ПЕТЕРБУРГЕ
У ВЗРОСЛЫХ
Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова
Летальность от острого шигеллеза нередко связана с развитием осложнений,
обусловленных активацией сопутствующей условно-патогенной флоры (УПФ) [1, 2].
Это может приводить к абсцессам толстой кишки, вторичному панкреатиту, пневмонии,
распространенному кандидозу желудочно-кишечного тракта, грибковому сепсису. Возможно также развитие перитонита, кишечного кровотечения из язв толстого кишечника,
аррозионных желудочных кровотечений, тромбоэмболических осложнений [3–5].
Показано, что в развитии воспалительных заболеваний легких у больных шигеллезом
ведущую роль играет грамотрицательная УПФ, в том числе кишечная палочка как в виде
моноинфекции, так и в ассоциации с другими возбудителями [6]. При этом известно, что
кишечная палочка характеризуется широким профилем резистентности к антимикробным
препаратам (АМП), в том числе используемым при лечении шигеллезной инфекции [7].
В литературе имеются указания, что для вторичной пневмонии при острой дизентерии характерна стертая клиническая картина с симптоматикой усиления интоксикации
на фоне появления или нарастания дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности,
но в ряде случаев при отсутствии второй волны лихорадки, кашля, характерных физикальных и рентгенологических признаков [6]. Очевидно, что это в значительной степени
затрудняет своевременную диагностику данного осложнения, играющего существенную
роль в танатогенезе дизентерии.
Цель настоящего исследования — охарактеризовать частоту и прогностические критерии развития пневмонии как осложнения шигеллезной инфекции у взрослых с учетом
патоморфоза шигеллеза за десятилетний период в Санкт-Петербурге.
Материалы и методы. Проведено ретроспективное когортное исследование
330 и 109 взрослых пациентов, умерших от шигеллеза в периоды с 1991 по 1996 г.
и с 2002 по 2005 г., соответственно. В изучаемые когорты вошли отобранные методом
случайной выборки пациенты с лабораторно подтвержденным шигеллезом и шигеллезом,
диагностированным на основании типичной клинико-морфологической картины.
Для анализа результатов использовали параметрические и непараметрические статистические методы с помощью пакета программ SPSS 12.0. Проводили сравнительный
© Е. А. Кожухова, 2009
83
статистический анализ основных демографических и клинико-лабораторных показателей
в группах больных с наличием и отсутствием осложнившей течение шигеллеза пневмонии.
Использовали таблицы сопряженности, критерии χ2 Пирсона и точный критерий Фишера
для оценки различий частотных показателей качественных переменных. Значимость различий средних значений количественных показателей определяли с использованием таких
критериев для независимых выборок, как критерий Манна–Уитни и t-критерий (с учетом
допущения о равенстве или неравенстве дисперсий по критерию Ливиня). Значимыми
считали различия при значении р < 0,05.
Результаты и их обсуждение. Среди 330 погибших в 1991–1996 гг. от дизентерии
Флекснера, подтвержденной прижизненно, умерли 264 человека, что составило 80 %
наблюдений. В их числе у 209 умерших была выделена шигелла Флекснера 2а, т. е. в 63,3 %
от общего числа наблюдений из этой группы и в 79,2 % от числа погибших от дизентерии
Флекснера. От других этиологических форм дизентерии или неверифицированного при
жизни шигеллеза скончались 66 человек (20,0 %). Из них только у 12 (3,6 %) от общего числа
погибших в этот период была выделена шигелла Зонне, а у 54 умерших (16,4 %) шигеллез
был установлен клинически и эпидемиологически, а затем подтвержден морфологическим исследованием. При этом у 22 из 54 умерших с неверифицированной дизентерией
морфологический диагноз был подтвержден посмертным бактериологическим высевом
шигеллы Флекснера 2а. Таким образом, от дизентерии Флекснера в 1990-е гг. умерли
286 больных, что составило 86,7 % случаев, с абсолютным доминированием шигеллеза,
вызванного S. flexneri 2а (231 пациент, или 70,0 % от всех погибших).
Из 109 проанализированных летальных случаев шигеллеза периода 2002–2005 гг.
у 65 больных (59,6 %) инфекция была вызвана шигеллой Флекснера, у одного больного
(0,9 %) — шигеллой Зонне и у 43 больных (39,4 %) шигеллез диагностировали на основании клинико-морфологичеких данных.
Присоединение пневмонии у погибших от шигеллеза в 1990-е и 2000-е гг. обычно
наблюдали в конце второй — начале третьей недели заболевания на фоне нарастающей
сердечной недостаточности. При этом среди умерших в 1990-е гг. воспаление легких
установили у 72 человек (21,8 % случаев). Их возраст колебался от 27 до 91 года. Среди
умерших было 29 (31,9 %) женщин, из них более половины (58,6 %) — старше 60 лет.
Среди 43 мужчин (68,1 %) преобладали больные в возрасте от 30 до 50 лет (36 пациентов,
или 83,7 %).
Доля умерших от моношигеллеза с явлениями воспалительного процесса в легких
в 2002–2005 гг. оказалась в два раза выше (43,1 %, у 47 из 109 больных) по сравнению
с ситуацией в 1990-е гг. В группе умерших от шигеллеза с пневмонией так же, как и в
1990-е гг., преобладали мужчины (66 %), однако лиц до 50 лет среди них было только чуть
более половины (54,8 %), что значительно меньше по сравнению с долей этой возрастной
группы в 1990-е гг. Возрастная структура женщин в оба сравниваемых временных периода
была идентичной.
Большинство умерших как в 1990-е, так и в 2000-е гг. относились к категории неработающих лиц, страдающих алкогольной зависимостью, а также к лицам без определенного
места жительства.
В 1990-е гг. больные, умершие от дизентерии, осложненной пневмонией, имели такие
сопутствующие заболевания, как болезни сердечно-сосудистой системы — у 51,4 % пациентов (37 больных); желчнокаменная болезнь или хронический холецистит — у 9 человек
(12,5 %); мочекаменная болезнь — у 4 (5,6 %); хронический пиелонефрит — у 8 (11,1 %);
хронический гепатит — у 4 (5,6 %); сахарный диабет II типа — у 7 человек (9,7 %).
84
Синдромом алкогольной зависимости страдали 76,7 % мужчин и 29,4 % женщин. Снижение веса выявлено у 39 больных (54,2 % пациентов), анемия — у 27 человек (37,5 %).
Полученные нами результаты практически не отличаются от данных А. Т. Журкина и соавт.
(1996) [8].
Структура сопутствующей патологии у умерших от шигеллеза, осложненного
пневмонией, в 2002–2005 гг. во многом была сопоставимой с таковой в 1990-е (рис. 1).
Так, патологию сердечно-сосудистой системы диагностировали у 45 % больных, при этом
к моменту заражения шигеллезом женщины имели различные заболевания сердечнососудистой системы чаще, чем мужчины (62,5 и 35,5 % соответственно, р > 0,05).
Сопутствующим хроническим холециститом страдали 20,9 % больных, с одинаковой
частотой как мужчины, так и женщины. Различные заболевания почек, преимущественно
хронический пиелонефрит, диагностировали у 23 % больных, причем более частыми
проявления этой патологии были у женщин, чем у мужчин (37,5 и 16,1 % соответственно,
р > 0,05).
Частой сопутствующей патологией в сравнении с ситуацией в 1990-е гг. являлся
хронический вирусный гепатит (ХВГ), зарегистрированный у 26 % больных (с выраженным
преобладанием этой патологии у мужчин: 35,5 % у мужчин и 6,7 % у женщин, р=0,07),
что в определенной степени могло быть связано с улучшением лабораторной диагностики
вирусных гепатитов за проанализированный десятилетний период. Сопутствующую
туберкулезную инфекцию в 2000-е гг. диагностировали у одной женщины и двух мужчин,
в том числе в виде фиброзно-кавернозного прогрессирующего процесса в одном случае.
Синдромом алкогольной зависимости страдали практически все мужчины и треть женщин
этой группы (93,5 и 31,3 % соответственно, р < 0,001). Снижение веса выявляли значительно
реже, чем в 1990-е гг., — у 6 из 44 больных (14,0 %), анемию — у 18 из 39 (46,2 %).
Рис. 1. Частота сопутствующей патологии у умерших в 1990-е и 2000-е гг. от шигеллеза, осложненного
пневмонией
ССС — сердечно-сосудистая система; ЖКБ — желчнокаменная болезнь; МПС — мочеполовая система;
ХВГ — хронический вирусный гепатит.
85
Патоморфологическое исследование умерших в 1990-е гг. от шигеллеза, осложненного пневмонией, показало, что у 70 больных обнаружена очаговая пневмония: в 92,9 %
случаев — долевая и в 7,1 % — бронхопневмония. У четырех умерших (5,7 %) пневмония в свою очередь осложнилась образованием множественных мелких абсцессов и у
трех больных (4,3 %) — развитием плеврита. У двух больных (2,8 %) констатировали
инфаркт-пневмонию. Локализацию воспалительного процесса в обоих легких установили
у 31 умершего (43,05 %), только в левом легком — у 16 человек (22,2 %) и только в правом
легком — у 25 больных (34,7 %).
Сопоставление частотных характеристик патоморфологических вариантов пневмонии у умерших от шигеллеза в сравниваемые периоды (рис. 2) выявило, что в 2000-е гг.
по сравнению с 1990-ми имеет место тенденция к росту частоты бронхопневмоний
(29,8 и 7,1 % соответственно) и инфаркт-пневмоний (8,5 и 2,8 % соответственно). Настораживает появление в 2000-е гг. аспирационных (10,6 % случаев) и метастатических (6,4 %
случаев) вариантов очаговой пневмонии.
Из других структурных изменений у умерших от дизентерии, осложненной пневмонией, в 1990-е гг. выявляли тяжелые дистрофические процессы в витальных органах
и признаки ДВС-синдрома (макроскопически кровоизлияния в кожу и внутренние органы
обнаружены у 22,2 % погибших), а также проявления сердечной недостаточности. У умерших в 2000-е гг. различные внекишечные проявления геморрагического синдрома отмечали
практически с одинаковой частотой как у женщин (66,7 %, в том числе у 20,0 % больных
в кожу), так и у мужчин (66,7 %, в том числе у 3,3 % больных в кожу).
У 79,2 % больных, умерших в 1990-е гг., клиническое течение дизентерии,
осложненной пневмонией, несмотря на проводимую комплексную этиотропную
и патогенетическую терапию было тяжелым, прогрессирующим, с неуклонным нарастанием синдрома интоксикации на фоне сохраняющегося колитического синдрома.
Рис. 2. Патоморфологические варианты пневмонии, осложнившей шигеллез, у умерших
в 1990-е и 2000-е гг.
86
У остальных 20,8 % больных (15 человек) после клинического улучшения наблюдали
обострение болезни, т. е. смерть наступала в период разгара дизентерии.
У 67 (93,1 %) из 72 больных, умерших в 1990-е гг., и у 69,2 % (12 из 39), умерших
в 2000-е, констатировали нарушение сознания, обнаруживали многочисленные отклонения функциональных печеночных и почечных проб. Более чем у половины пациентов
отмечали микрогематурию, лейкоцитурию, цилиндрурию, незначительную протеинурию
и достаточно выраженные изменения функциональных почечных тестов (уровни мочевины и креатинина составили соответственно 21,1±2,6 ммоль/л и 0,270±0,040 ммоль/л
у умерших в 1990-е гг. и 19,0±2,89 ммоль/л и 0,240±0,0285 ммоль/л у умерших в 2000-е),
что свидетельствовало в пользу выраженного синдрома инфекционно-токсического поражения почек.
Несомненно, что пневмония при текущей дизентерии значительно утяжеляет
состояние больного, ускоряя летальный исход заболевания. Как известно, интоксикация,
развивающаяся при пневмонии, вызывает нарушение сократительной функции миокарда.
При этом показано, что смерть чаще наблюдается при крупозном варианте воспаления
легких с характерным, в случае неблагоприятного течения, развитием правожелудочковой
недостаточности [9]. У наблюдавшихся больных при вскрытии обнаруживали очаговое,
нередко даже одностороннее (почти половина от всех случаев как в 1990-е, так и в 2000-е гг.)
поражение легких без признаков правожелудочковой недостаточности.
Выявленная нами при дизентерии частота возникновения вторичной пневмонии
в 1990-е гг. (22 %) существенно уступала таковой при других заболеваниях, которая в тот
же период времени, по литературным данным, колебалась от 52 до почти 90 % [10–12].
Мы провели сравнительный анализ основных демографических и клиниколабораторных показателей умерших в 2000-е гг. от шигеллеза, осложненного (47 больных)
и не осложненного (62 больных) пневмонией.
В этиологической структуре в обеих группах больных наряду с шигеллезом, диагностированным клинико-морфологически, лабораторно подтвержденная дизентерия
в подавляющем большинстве случаев представлена дизентерией Флекснера (рис. 3). Доля
пациентов старше 60 лет среди больных шигеллезом, осложненным и не осложненным
пневмонией, оказалась практически одинаковой (30 и 23 % соответственно, р > 0,05).
По показателям социально-профессионального статуса, структуре сопутствующей патологии, сроку заболевания на момент госпитализации сравниваемые группы существенных
различий не имели.
При сравнении лабораторных показателей отмечали значительно более низкие
значения гемоглобина (117±4,4 г/л и 129±4,0 г/л соответственно, р < 0,05) с закономерно
более низким числом эритроцитов в сыворотке периферической крови (3,7 ± 0,13×1012/л
и 4,0 ± 0,13×1012/л соответственно, р > 0,05) у больных шигеллезом, не осложненным пневмонией. Частотные характеристики вариантов лейкоцитарной реакции периферической
крови статистически значимых различий в сравниваемых группах не имели (рис. 4), хотя
у больных шигеллезом, не осложненным пневмонией, чаще отмечали лейкопеническую
реакцию.
По результатам патоморфологического исследования у больных шигеллезом,
осложненным пневмонией, статистически значительно чаще выявляли признаки кандидоза (17,8 и 4,8 % соответственно, р=0,03), что с учетом усиления антибактериальной
терапии, вероятно, можно считать закономерным. Варианты воспаления в толстой кишке
в сравниваемых группах отличались по частоте выявления флегмонозного колита. При развитии пневмонии флегмонозный колит в наших наблюдениях диагностировали значительно
87
Рис. 3. Этиологическая структура летальных случаев шигеллеза, осложненного и не осложненного
пневмонией (2002–2005 гг.)
Рис. 4. Число лейкоцитов периферической крови у больных, умерших от шигеллеза, осложненного
и не осложненного пневмонией (2000-е гг.)
реже, чем при шигеллезе, не осложненном воспалительным процессом в легких
(14,9 и 32,3 % соответственно, р = 0,04). Энтерит выявляли практически у всех больных
(90 %). При этом у больных шигеллезом, осложненным пневмонией, чаще диагностировали язвенное поражение подвздошной кишки (39,1 и 23,0 % соответственно, р > 0,05),
88
что не противоречит данным литературы о закономерном возникновении пульмонарной
патологии при условии повышенной проницаемости стенки тонкой кишки [13].
В заключение можно сделать следующие выводы.
В Санкт-Петербурге в 2002–2005 гг. по сравнению с ситуацией в 1990-е гг. на фоне
отчетливого роста доли лабораторно нерасшифрованных случаев шигеллеза (с 9,7 %
в 1990-е до 39,4 % в 2000-е) наблюдается удвоение доли умерших от инфекции с явлениями
воспалительного процесса в легких
Среди умерших от моношигеллеза с пневмонией в оба временных периода преобладают мужчины, однако лиц до 50 лет среди них выявляется значительно меньше
в 2000-е гг., чем в 1990-е. Возрастная структура женщин в оба сравниваемых временных
периода остается одинаковой. Большинство умерших от дизентерии в сочетании с пневмонией как в 1990-е, так и в 2000-е гг. относятся к категории неработающих лиц, страдающих
алкогольной зависимостью, в том числе к лицам без определенного места жительства.
Структура сопутствующей патологии у умерших от шигеллеза, осложненного
пневмонией, в сравниваемые временные периоды имеет большое сходство, кроме частоты
ХВГ, возросшей к периоду 2002–2005 гг.
Сравнительный анализ клинико-лабораторных и морфологических показателей
умерших от шигеллеза, осложненного и не осложненного пневмонией, показывает: низкую
диагностическую значимость лейкоцитарной реакции периферической крови; существенно
сниженные показатели гемоглобина у больных без пневмонии; статистически значимую
ассоциацию развития воспаления легких с развитием кандидозной инфекции; значительно
более редкое (в 2 раза) выявление флегмонозного варианта воспаления в толстой кишке
у больных шигеллезом с наличием воспалительной инфильтрации в легких.
Литература
1. Борзунов В. М., Чебыкин А. М., Костиев И. М., Гаранина Е. В. Клинико-морфологическая
характеристика дизентерии // Проблема инфекции в клинической медицине: Тезисы докл. научной конф.
и VIII съезда Итало-Российского общества по инфекционным болезням / Под ред. Ю. В. Лобзина и др.
СПб., 2002. С. 54–55.
2. Котлярова С. И., Барановская В. Б., Кожевникова И. Л. Постмортальный бактериальный
мониторинг при шигеллезной инфекции // Узловые вопросы борьбы с инфекцией: Матер. Рос. научнопракт. конф. / Под ред. Ю. В. Лобзина и др. СПб., 2004. С. 135.
3. Беляева Т. В., Котлярова С. И., Парков О. В., Потапова Т. В. Хирургические осложнения
дизентерии // Инфекционные заболевания в Санкт-Петербурге на рубеже веков: Сборник работ к 300летнему юбилею города / Под ред. А. Г. Рахмановой, А. А. Яковлева. СПб., 2003. С. 18–19.
4. Котлярова С. И., Комарова Д. В., Грицай И. В., Потапова Т. В. Клинико-морфологические
аспекты современного течения острой дизентерии // Клинические перспективы в инфектологии: Тезисы
докл. Всерос. научной конф., посвящ. 125-летию со дня рождения проф. Н. К. Розенберга и 105-летию
основания кафедры инфекционных болезней Военно-медицинской академии / Под ред. Ю. В. Лобзина
и др. СПб., 2001. С. 111–112.
5. Ющук Н. Д., Розенблюм А. Ю., Островский Н. Н. и др. Клинико-лабораторная характеристика
острой дизентерии Флекснера // Эпидемиол. и инфекц. болезни. 1999. № 1. С. 29–32.
6. Хасан-Ахунова А. В. Клинико-лабораторная характеристика интоксикационного синдрома при
острой дизентерии Флекснера: Автореф. дис.... канд. мед. наук. СПб., 1999. 18 с.
7. Edelstein M., Pimkin M., Palagin I. et al. Prevalence and molecular epidemiology of CTX-M extendedspectrum β-lactamase-producing Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae in Russian hospitals // Antimicrob.
Agents Chemother. 2003. Vol. 47. N 12. Р. 3724–3732.
8. Журкин А. Т., Макарова Т. А., Ставицкая Е. Л. Особенности современного течения дизентерии
в Санкт-Петербурге // Клинич. мед. 1996. № 9. С. 32–33.
89
9. Сильвестров В. П. Пневмония: Исторические аспекты и современность // Терапевтич. архив.
2003. Т. 75. № 9. С. 63–69.
10. Денисов Л. Е., Тугова Ю. Е., Ноников В. Е. Острые пневмонии у онкологических больных:
проблемы эпидемиологии // Клинич. мед. 1994. Т. 72. № 1. С. 34–37.
11. Черемисина И. А., Черняев А. П., Ковальский Г. Б., Грантынь В. А. Пневмонии и их диагностика
в стационарах Санкт-Петербурга по данным аутопсий // Пульмонология. 1997. № 1. С. 13–18.
12. Исаков В. А., Чепик Е. Б., Шаманова М. Г., Насорина Р. Н. Диспансерное наблюдение
и реабилитация больных гриппом и ОРЗ, осложненными острыми пневмониями: Рекоменд. для врачей.
СПб., 1994.
13. Морозова М. А., Маевская М. В., Ивашкин В. Т. Гепатопульмональный синдром (клиническое
наблюдение) // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2007. Т. XVII. (5 Прил. 30). С. 87.
Статья принята к печати 17 декабря 2008 г.
Сер. 11. 2009. Вып. 1
ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
УДК 616–022.7+616–039.52
Ю. И. Вайншенкер1, И. М. Ивченко1, И. В. Нуралова2, В. А. Цинзерлинг3, 6, А. В. Созина4,
Л. Б. Куляшова5, Л. А. Березина5, О. В. Нарвская5
ХРОНИЧЕСКАЯ ХЛАМИДИЙНАЯ ИНФЕКЦИЯ КАК ПРИЧИНА
ДЕМИЕЛИНИЗАЦИИ И ВАСКУЛИТА ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ
СИСТЕМЫ: НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ
Институт мозга человека РАН, Санкт-Петербург
Государственный научно-исследовательский испытательный институт военной медицины
Министерства обороны РФ, Санкт-Петербург
3
Санкт-Петербургский государственный университет, Медицинский факультет
4
Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова
5
Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии
им. Л. Пастера
6
Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования
1
2
Большая доля инфекционных заболеваний центральной нервной системы (ЦНС),
несмотря на совершенствование методов диагностики, продолжает оставаться этиологически не верифицированной. С другой стороны, при «традиционно» неинфекционных или
этиологически «спорных» хронических неврологических заболеваниях нередко выявляют
присутствие различных инфекционных агентов, роль которых, как правило, остается
не ясной [1, 2]. В первую очередь это относится к хламидиям.
Опасность для человека представляют три вида семейства Chlamуdiaceae: Сhlamydia
trachomatis, Сhlamydophila psittaci, Сhlamydophila pneumoniae — их биологические свойства и роль в развитии некоторых заболеваний освещены в литературных источниках
[1, 3–5]. Однако, несмотря на многолетнюю историю изучения хламидийной инфекции,
характер и патогенез поражения сосудистой и нервной систем хламидиями изучен недостаточно.
При гистологическом исследовании биопсийного и аутопсийного материала и культивировании in vitro С. pneumoniae находили во всех слоях сосудистой стенки, в атеросклеротических бляшках, стенках артериальных аневризм [6–9]. При интраназальном
заражении мышей С. рneumoniae ее обнаруживали в обонятельных луковицах, что коррелировало с результатами аутопсий при болезни Альцгеймера [10]. С. trachomatis проявляла
способность проникать и репродуцироваться в астроглиальных клетках головного мозга
крыс. При инфицировании мышей С. trachomatis и C. рsittaci наблюдалось поражение как
периферической нервной системы в виде набухания эндоневрия, периневрия, так и сосудистой системы в виде стаза и периваскулярной инфильтрации лимфоидными клетками.
Элементарные тельца хламидий выявляли в аксоплазме немиелинизированных волокон
и среди искривленных ламелл миелина в мякотных волокнах [11, 12].
Обоснованно считают, что хламидийная инфекция встречается чаще, чем диагностируется. При острых инфекционно-воспалительных заболеваниях ЦНС бактериальной
и вирусной природы у взрослых инфицированность хламидиями составляла в случае
© Ю. И. Вайншенкер, И. М. Ивченко, И. В. Нуралова и др., 2009
91
C. trachomatis — 12,7 %, С. рneumoniae — 23,8 %, C. psittaci — 16,4 % [13]. Эти возбудители были выявлены при серозных менингитах, реже — энцефалитах, энцефаломиелите,
миелите и др. Патологию периферической нервной системы описывали в форме поражения
III, V, VII пары черепных нервов, плечевой плексопатии, радикулита, менингорадикулита,
полиневропатии, полирадикулоневропатии. Однако специфических клинических признаков острого хламидийного поражения нервной системы не определено. Считают, что
оно усугубляет течение другого нейроинфекционного заболевания и увеличивает резидуальные проявления, но патогенетическая основа этого явления остается не раскрытой
[12–15]. Вместе с тем при развитии острого инфекционно-воспалительного заболевания
нервной системы пациенты все же получают этиотропное лечение в условиях профильного
лечебного учреждения.
Более значимую медико-социальную проблему, на наш взгляд, представляют хронические варианты течения хламидийной инфекции с поражением нервной системы. Так,
у новорожденных поражения ЦНС, обусловленные C. trachomatis, нередко протекают без
интоксикации, при этом неврологический дефицит ошибочно связывают с перенесенной
родовой травмой и/или гипоксией в родах. В результате такие больные дети с диагнозами
энцефалопатия и малая мозговая дисфункция длительно без эффекта получают лечение
у неврологов [16]. В настоящее время активно дискутируют по поводу роли С. рneumoniae
в развитии демиелинизирующих (рассеянный склероз) и дегенеративных (болезнь Альцгеймера) заболеваний нервной системы. Обсуждается роль хламидийной инфекции
в развитии различных системных васкулитов с поражением ЦНС, а также атеросклероза
[2, 9, 15, 17–20].
Однако имеющиеся сведения недостаточны, фрагментарны, существуют преимущественно в виде отдельных наблюдений, не систематизированы, спорны и противоречивы.
Противоречивость результатов при обсуждении хронических заболеваний во многом
определяется особенностями выявления возбудителей и способностью хламидий к различным формам существования. Так, ложноотрицательные результаты вероятны, если не применяли общепризнанные методы диагностики возбудителя (молекулярно-генетический
и культуральный) и/или если количество хламидий в исследуемом материале недостаточно
для их определения и они «экранированы», например, внутри нервных, глиальных клеток,
клеток сосудистой стенки и др.
Значительную сложность в изучении хронической хламидийной инфекции связывают с часто наблюдающимися ассоциациями хламидий различных видов и с другими
микроорганизмами: они способствуют адаптации хламидий к внутриклеточному существованию, усиливают вирулентность всех ассоциантов и их резистентность к лечению
[1, 7, 18, 19]. Так, нередко при различных иммунологически-опосредованных заболеваниях
нервной и сосудистой систем выявляют бактериальные и вирусные патогены, однако целенаправленно хламидии не определяют и, соответственно, их возможную роль в развитии
патологии не рассматривают.
В наших предшествующих работах [21, 22] было показано, что хроническая хламидийная инфекция в ЦНС сопровождается появлением в ликворе или в ликворе и сыворотке крови таких маркеров иммунологически-опосредованного демиелинизирующего
поражения ЦНС, как олигоклональные IgG и свободные легкие цепи. В исследовании
были учтены различные микробные ассоциации, однако лишь санация ЦНС от хламидий
сопровождалась полной нормализацией этих показателей.
Таким образом, представляется актуальным дальнейшее изучение патогенеза хронической хламидийной инфекции с выявлением характера и диагностических маркеров
92
поражения вещества и сосудов ЦНС, а также признаков, указывающих на вероятное присутствие возбудителя, что и явилось целью настоящего исследования.
Материалы и методы. Обследовано 38 больных (мужчин — 31, женщин — 7
от 13 до 63 лет) с выявленной хламидийной инфекцией с поражением ЦНС. Их диагнозы
до выявления хламидийной инфекции были следующие: перинатальная патология с судорожными или бессудорожными приступами — 6, эпилепсия — 4, психовегетативный
синдром — 5, недостаточность кровообращения в головном/спинном мозге с эпизодами
острых тромбозов/геморрагий — 4, демиелинизирующие заболевания неясной этиологии — 2, дегенеративные заболевания головного и спинного мозга — 2, последствия
тяжелой черепно-мозговой травмы — 15.
Всем больным проводилось комплексное неврологическое, клинико-лабораторное
исследование. Кроме того, проанализированы результаты одного посмертного морфологического исследования посттравматического менингоэнцефалита. Различные бактериальные
и вирусные возбудители выявляли в следующих видах биологического материала: соскобы
из носоглотки, коньюнктивы, кровь, ликвор, параллельно молекулярно-генетическим (полимеразная цепная реакция, ПЦР) методом и культуральным методом с определением чувствительности к антибиотикам на культуре клеток. Специфические антитела к различным видам
хламидий и хламидофил определяли иммунологическим методом (иммуноферментным
анализом, ИФА) в сыворотке крови. У всех 38 больных в ликворе и сыворотке крови исследовали иммунологические маркеры демиелинизации: олигоклональный IgG (ОП) — методом
изоэлектрофокусирования и каппа- и лямбда-свободные легкие цепи (СЛЦ) — методом
ИФА. Дополнительно у 23 больных в сыворотке крови выявляли иммунологические маркеры
васкулопатии и васкулитов крупных и мелких сосудов: антитела к бета-2 гликопротеину I
класса IgG (атБ2ГП) — методом ИФА; антитела к эндотелию (АЭат) — методом непрямой
реакции иммунофлюоресценции; антитела к С1-q фактору комплемента (атС1q) — методом
ИФА; криоглобулины (КГ) с оценкой криокрита, определяемого по соотношению объема
криопреципитата к объему сыворотки, и активности ревматоидного фактора (РФ) — методом
реакции агглютинации частиц латекса (РАЛ). С-реактивный белок (СРБ) выявляли методом
РАЛ. Все пациенты получали комплексное, поэтапное лечение от выявленных возбудителей
по схемам и методам, разработанным в Институте мозга человека РАН.
Статистическую обработку полученных результатов по сравнению частотных характеристик выявляемых признаков осуществляли с использованием метода максимального
правдоподобия хи-квадрат, хи-квадрат с поправкой Йетса, хи-квадрат Пирсона, одностороннего и двустороннего точного метода Фишера.
Результаты и их обсуждение. При первичном обследовании хламидии не были
обнаружены в ликворе и/или крови у 11 (29 %) больных (при этом у одного пациента
не выявлено ни одного микробного агента, а у 10 — только сочетанная инфекция). Хламидии обнаружены в ликворе, но не в крови, у 8 (21 %) пациентов; выявлены в крови
и не определены в ликворе — у 6 (16 %); отмечены во всех исследуемых биологических
материалах — в ликворе, крови и первичных очагах — у 13 (34 %) больных. Титр специфических антихламидийных антител колебался от 1/8 до 1/64, при этом у 8 (21 %) больных
антитела вообще не были обнаружены; среди остальных 30 пациентов антитела к C. trachomatis выявлены у 24 (80 %), С. рneumoniae — у 18 (60 %), C. psittaci — у 3 (10 %). У 13 (43 %)
больных одновременно присутствовали антитела к различным видам хламидий.
Спектр бактериальных и вирусных возбудителей, выявленных у больных, представлен в табл. 1. У одного пациента могли присутствовать несколько возбудителей-ассоциантов.
Достоверно чаще по комплексу использованных статистических критериев наблюдались:
93
Bacteroides fragilis в патогенной капсульной форме — у 66 % больных, вирус герпеса человека 6 типа (ВГЧ-6) — у 66 %, а также вирус Эпштейна–Барр (ВЭБ) — у 47 % больных
(p < 0,001). Наибольшая выявляемось вирусов имела место в материале из носоглотки
и коньюнктивы глаза, B. fragilis нередко выделяли во всех видах исследуемого материала.
Таблица 1
Спектр возбудителей, выявленных у больных с хламидийной инфекцией ЦНС
Исследуемый
материал
Число больных с выявленным возбудителем, абс. (%)
ЦМВ
ВПГ-1, 2
9 (24)
8 (21)
1 (3) 25 (66)
6 (16)
4 (10)
2 (5)
2 (5)
Ликвор
4 (10)
4 (10)
Кровь
3 (8)
5 (13)
Соскоб со слизистой носоглотки/
коньюнктивы
19 (50) 15 (39) 5 (13)
0
2 (5)
1 (3) 18 (47)
0
12 (32)
3 (8)
2 (5)
0
0
2 (5)
0
2 (5)
0
5 (13)
4 (10)
0
0
Любой
ВГЧ-6
25 (66)
ВЭБ
18
(47)
5 (13)
5 (13)
8 (21)
ЭВ
0
БФ
Микоп. Уреап. Стаф. МБТ
19 (50)
Примечание. Возбудитель считался выявленным при определении его методом ПЦР и/или культуральным методом. ВГЧ-6 — вирус герпеса человека 6 типа, ВЭБ — вирус Эпштейна–Барр, ЦМВ — цитомегаловирус, ВПГ-1, 2 — вирус простого герпеса 1, 2 типа, ЭВ — энтеровирусы, БФ — B. fragilis
в патогенной капсульной форме, Микоп. — микоплазма, Уреап. — уреаплазма, Стаф. — метициллинрезистентный стафилококк, МБТ — микобактерия туберкулеза.
Среди больных с хроническим хламидийным поражением ЦНС весьма часто (у 89 %)
выявляли иммунологические признаки воспалительной демиелинизации (p < 0,001)
и инфекционно-воспалительного поражения сосудов (у 83 %) (p < 0,01). На фоне санации организма от хламидий выявленные иммунологические маркеры нивелировались
(p < 0,001) (табл. 2 и 3), что также сопровождалось улучшением общего состояния больных
и уменьшением неврологических проявлений основного заболевания. Следует отметить,
что иммунологические маркеры васкулита часто наблюдали при сочетании хламидий
с патогенной капсульной формой B. fragilis, причем санация организма от этого возбудителя в ряде случаев также сопровождалась уменьшением значений маркеров сосудистого
поражения.
Таблица 2
Воспалительная демиелинизация у больных с хронической хламидийной инфекцией ЦНС
Иммунологические маркеры
демиелинизации*
ОП в ликворе или в ликворе
и сыворотке крови
↑ лямбда-СЛЦ в ликворе
↑ каппа-СЛЦ в ликворе
ОП и СЛЦ не обнаружены
При первичном обследовании, абс. (%)
(n = 38)
Число случаев
выявления маркеров
Число больных
Число больных после
санации от хламидий,
абс. (%) (n = 38)
34(89)
0
4 (11)
38 (100)
19 (50)
24 (63)
9 (24)
4 (11)
*В норме: ОП в ликворе и сыворотке крови не обнаруживают, СЛЦ в ликворе считают не обнаруженными при лямбда-СЛЦ < 0,01 мкг/мл, каппа-СЛЦ < 0,5 мкг/мл.
94
При морфологическом исследовании в различных отделах головного мозга определялась диффузная пролиферация глии, васкулиты, очаги демиелинизации. При этом
в значительном количестве определялись и вне-, и внутриклеточные формы возбудителя
(рисунок).
Как видно из вышеприведенных данных, хроническая хламидийная инфекция
нередко была обнаружена у больных с «неинфекционными», как принято считать, заболеваниями ЦНС, причем было выявлено иммунологически-опосредованное поражение
нервной и сосудистой систем. В связи с этим интерес представляют виды биологических
материалов, в которых при первичном обследовании больных удалось обнаружить или
не обнаружить хламидии (табл. 4).
Таблица 3
Инфекционно-воспалительное поражение сосудов преимущественным поражением ЦНС
при хронической хламидийной инфекции
Иммунологические
маркеры
васкулопатии /васкулита*
↑атБ2ГП
↑АЭат
↑атС1q
↑КГ
↑СРБ**
атБ2ГП, АЭат, атС1q, КГ
не обнаружены
При первичном обследовании, абс. (%)
(n = 23)
Число случаев
выявления маркеров
8 (35)
8 (35)
3 (13)
8 (35)
6 (26)
4 (17)
Число больных
Число больных
после санации
от хламидий,
абс. (%) (n = 23)
19 (83)
0
4 (17)
23 (100)
* В норме маркеры васкулита/васкулопатии считают не обнаруженными при атБ2ГП < 10 усл. ед./мл,
АЭат < 1:10, атС1q < 10 усл. ед./мл, КГ в виде криокрита = 0 %, активности РФ < 1:20.
**СРБ (нормальные значения менее 6 мг/мл) определяли у больных с выявленными иммунологическиопосредованными маркерами васкулита/васкулопатии.
Данные, представленные в табл. 4, показывают, что при первичном обследовании
больных с демиелинизирующим процессом в ЦНС в 47 % случаев хламидии не обнаружены
в ликворе (или в ликворе и в крови). Аналогично, при первичном обследовании в случае
васкулопатии/васкулита хламидии не обнаружены в крови (или в крови и в ликворе) в 63 %
случаев. На фоне проводимой терапии, направленной против возбудителей-ассоциантов
хламидий, мы наблюдали появление хламидий в ликворе (при демиелинизирующих процессах) или в крови (при поражении сосудов) (p < 0,001), что сопровождалось улучшением
общего состояния больных и результатов комплексного неврологического обследования.
Дальнейшее лечение, направленное против хламидий, приводило к нормализации иммунологических показателей и последующему регрессу неврологической симптоматики.
Из этого следует, что если базироваться лишь на результатах первичного обследования
больных, то существует риск «недовыявления» хламидий и, соответственно, неуточненного
диагноза и неадекватной тактики проводимого лечения.
Таким образом, хроническая хламидийная инфекция с поражением вещества
и сосудов ЦНС часто не обнаруживается при первичном обследовании пациентов, что
является основной причиной диагностических ошибок. Полученные данные показывают,
что в патогенезе персистирующей (внутриклеточной) хламидийной инфекции независимо
95
А
Б
В
Г
Микроскопические изменения при хронических хламидийных поражениях головного мозга
А — участок разрежения и вакуолизации белого вещества головного мозга. Окраска гематоксилином и эозином.
Ув. 100; Б — сателлитоз и небольшие скопления глиальных клеток. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 200;
В — вне-и внутриклеточные тельца, сходные с хламидиями, вблизи кровеносного сосуда. Окраска реактивом Шиффа по Шабадашу. Ув. 600; Г — специфическое свечение антигена C. trachomatis в нервной клетке. Люминисцентная
микроскопия. Ув. 1000.
от вида возбудителя существенную роль играют воспалительные иммунологическиопосредованные процессы, сопровождающиеся демиелинизизацией и поражением сосудов.
Хламидии нередко наблюдаются в ассоциациях с другими бактериями и вирусами.
В связи с этим в диагностике хронической хламидийной инфекции наряду с непосредственным выделением хламидий целесообразно учитывать и ее характерные проявления: типичные бактериальные и вирусные ассоцианты (B. fragilis в патогенной кап96
Таблица 4
Результаты выявления хламидий в различных видах биологического материала
при демиелинизации и поражении сосудов при первичном обследовании и в динамике
на фоне лечения, абс. (%)*
Материал, в котором
хламидии выявлены**
Демиелинизация
(n = 34)
Васкулит/васкулопатия
(n = 19)
Первично
В динамике
Первично
В динамике
Отсутствуют (или только
в носоглотке/коньюнктиве)
11 (32)
0
8 (42)
0
Только в ликворе
6 (18)
7 (21)
4 (21)
0
Только в крови
5 (15)
0
4 (21)
1 (5)
В ликворе и в крови
12 (35)
27 (79)
3 (16)
18 (95)
*Выявление хламидий проводили повторно во всех материалах после курса лечения, направленного
против возбудителей-ассоциантов.
**Хламидии выявляли культуральным методом и/или методом ПЦР.
сульной форме, ВГЧ-6, ВЭБ и др.), комплекс иммунологических маркеров воспалительной
демиелинизации (ОП и СЛЦ), васкулопатии и васкулитов (атБ2ГП, АЭат, атС1q, КГ). Представляется целесообразным использовать этот диагностический «набор» для обнаружения
хламидийной инфекции и ее опосредованных проявлений у больных с неинфекционными
хроническими, резистентными к лечению заболеваниями ЦНС.
Механизмы хламидийного поражения и роль сочетанной инфекции в реализации
иммунологически-опосредованных поражений нервной и сосудистой систем нуждаются
в дальнейшем изучении.
Литература
1. Лобзин Ю. В., Лященко Ю. И., Позняк А. Л. Хламидийные инфекции: Руководство для врачей.
СПб., 2003. 399 с.
2. Stratton C. W., Mitchell W. M., Sriram S. Does Chlamydia pneumoniae play a role in the pathogenesis
of multiple sclerosis? // J. Med. Microbiol. 2000. Vol. 49. № 1. P. 1–3.
3. Beatty W. L., Morrison R. P., Byrne G. I. Reactivation of persistent Chlamydia trachomatis infection
in cell culture // Infect. Immun. 1995. Vol. 63. P. 199–205.
4. Byrne G. I., Ojcius D. M. Chlamydia and apoptosis: life and death decisions of an intracellular pathogen // Nat. Rev. Microbiol. 2004. Vol. 2. № 10. P. 802–808.
5. Kuo C. C., Jackson L. A., Campbell L. A. Grayston J. T. Chlamydia pneumoniae (TWAR) // Clin.
Microbiol. Rev. 1995. Vol. 8. Р. 451–461.
6. Godzik K. L., O`Brien E. R., Wang S. K., Kuo C. C. In vitro susceptibility of human vascular wall cells
to infection with Chlamydia pneumoniae // J. Clin. Microbiol. 1995. Vol. 33. № 9. P. 2411–2414.
7. Latsios G., Saetta A., Michalopoulos N. V. et al. Detection of cytomegalovirus, Helicobacter pylori
and Chlamydia pneumoniae DNA in carotid atherosclerotic plaques by the polymerase chain reaction // Acta
Cardiol. 2004. Vol. 59. № 6. P. 652–657.
8. Purka A., Skora J., Kaluza G., Szyber P. The detection of Chlamydia pneumoniae in aneurysm of
abdominal aorta and in normal aortic wall of organ donors // Folia Microbiol. (Praha). 2004. Vol. 49. № 1.
P. 79–82.
9. Wagner A. D., Gerard H. C., Fresemann T. et al. Detection of Chlamydia pneumoniae in giant cell
vasculitis and correlation with the topographic arrangement of tissue-infiltrating dendritic cells // Arthrit. Rheum.
2000. Vol. 43. № 7. P. 1543–1551.
97
10. Little C. S., Bowe A., Lin R. et al. Age alterations in extent and severity of experimental intranasal infection witc Chlamydophila pneumoniae in BALB/c mice // Infect. Immun. 2005. Vol. 73. № 3. P. 1723–1734.
11. Levitt D., Danen R., Levitt P. Selective Infection of Astrocytes by Chlamydia trachomatis in Primary
Mixed Neuron-Glial Cell Cultures // Ibid. 1986. Vol. 54. № 3. P. 913–916.
12. Михайленко А. А., Онищенко Л. С., Нуралова И. В., Борзенко О. В. Патология периферической
нервной системы хламидийной природы // Неврол. вестн. им. В. М. Бехтерева. 1996. Т. XXVIII. Вып. 1–2.
С. 5–8.
13. Мудрицкий В. М. Клинико-лабораторная диагностика менингитов и менингоэнцефалитов
у больных, инфицированных хламидиями: Автореф. дис. … канд. мед. наук. СПб., 2002. 22 с.
14. Нейрохламидиоз // Краткий справочник врача-невролога / Под ред. А. А. Скоромца. СПб.,
1999. С. 184–186.
15. Серопегин А. Д., Одинак М. М., Михайленко А. А. Хламидийные поражения нервной
системы // Воен.-мед. журн. 2006. № 11. С. 36–41.
16. Вайншенкер Ю. И., Шатров В. А., Позняк А. Л. и др. Два случая хронического перинатального
хламидийного энцефалита с первично- и вторично-прогрессирующим течением // Вестн. СПбГМА
им. И. И. Мечникова. 2006. № 4 (7). С. 225–228.
17. Gieffers J., Reusche E., Solbach W., Maass M. Failure to detect Chlamydia pneumoniae in brain
sections of Alzheimer`s disease patients // J. Clin. Microbiol. 2000. Vol. 38. P. 881–882.
18. Кванталиани Т. Г. Клинико-лабораторные корреляты повреждения сердечно-сосудистой
системы при хроническом бактериально-вирусном инфицировании: Автореф. дис. … докт. мед. наук.
Тбилиси, 2006. 28 с.
19. Shi Y., Tokunaga O. Chlamydia pneumoniae and multiple infections in the aorta contribute to atherosclerosis // Pathol. Int. 2003. Vol. 53. P. 733–734.
20. Wohlschlaeger J., Wimmer M. L., Nagler D. K. et al. Identification of Chlamydia pneumoniae in
intracranial and extracranial arteries in patients with stroke and in controls: combined immunohistochemical
and polymerase chain reaction analyses // Hum. Pathol. 2005. Vol. 36. № 4. Р. 395–402.
21. Вайншенкер Ю. И., Неустроева Ю. А. Хроническая хламидийная инфекция ЦНС как причина
демиелинизирующего поражения головного мозга // Неврол. вестн. им. В. М. Бехтерева. 2007. Т. 39.
Вып. 1. С. 62–65.
22. Вайншенкер Ю. И., Ивченко И. М., Нуралова И. В. и др. Воспалительная демиелинизация
у больных с тяжелой ЧМТ // VII Поленовские чтения: Тез. Всерос. научно-практ. конф. / Под ред.
В. П. Берснева. СПб., 2008. С. 39–40.
Статья принята к печати 17 декабря 2008 г.
Сер. 11. 2009. Вып. 1
ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
УДК 616.98:579.841.93:616.12–07–085
Н. Д. Ющук1, М. Д. Ахмедова2, Ю. А. Васюк1, А. Ш. Хасаев2
КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ
РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ
ОСТРЫМ БРУЦЕЛЛЕЗОМ С КАРДИОМИОПАТИЕЙ
1
2
Московский государственный медико-стоматологический университет
Дагестанская государственная медицинская академия, Махачкала
Бруцеллез остается одной из важных проблем территорий России с животноводческой ориентацией сельского хозяйства. Наиболее высокая заболеваемость бруцеллезом в России регистрируется в республиках Дагестан, Тува и Ставропольском
крае, где показатели заболеваемости ежегодно составляют 8–10 и более на 100 тыс.
населения [1–8].
Бруцеллез протекает с поражением всех органов и систем, в том числе и сердечнососудистой, приводя к развитию неблагоприятных исходов, инвалидизации и потере трудоспособности больных, что определяет высокую социально-экономическую значимость
заболевания [4, 7–10]. Исследования, проведенные нами, выявили поражение сердечнососудистой системы у больных бруцеллезом. При этом у 66,2 % больных острым бруцеллезом (ОБ) выявлена кардиомиопатия (КМП), у 6,9 % — миокардит, у 1,25 % — эндокардит
и у 0,6 % больных — перикардит [11, 12].
Имеющиеся в литературе разноречивые и неоднозначные сведения о механизмах
поражения сердечно-сосудистой системы при бруцеллезе [1, 4, 7, 13, 14, 16] требуют
более углубленного изучения значения иммунной системы в развитии бруцеллезной
КМП и сравнительной оценки эффективности различных методов лечения больных.
В связи с этим представляется целесообразным изучение влияния различных схем лечения
с применением препаратов иммуно- и кардиотропного действия на клиническое течение
и состояние иммунной системы у больных ОБ с КМП.
Целью настоящей работы явилось изучение влияния различных методов лечения
с использованием препаратов иммунотропного и кардиопротективного действий на клиническое течение и состояние иммунной системы у больных ОБ с КМП.
Материалы и методы исследования. Под нашим наблюдением в период
1997–2007 гг. находились 105 больных ОБ с КМП, у которых диагноз был установлен
на основании жалоб, анамнеза, эпидемиологических сведений, клинических данных,
результатов бактериологических (выделение гемокультуры Brucella melitensis) и серологических исследований крови (реакции агглютинации Райта и Хеддлсона, РПГА с бруцеллезным эритроцитарным диагностикумом), а также постановки аллергической внутрикожной
пробы Бюрне. Вторичная КМП у больных ОБ установлена нами по клиническим (кардиалгия, тахикардия, глухость тонов, систолический шум на верхушке сердца) и инструментальным (нарушение ритма сердца, дилатация камер сердца, нарушение систолической
и диастолической функций сердца) данным в соответствии с рекомендациями Европейской
© Н. Д. Ющук, М. Д. Ахмедова, Ю. А. Васюк, А. Ш. Хасаев, 2009
99
ассоциацией кардиологов 2004 г. [8, 15]. Критериями исключения из исследования явилось наличие у больных порока сердца, ишемической болезни сердца, тиреотоксикоза,
артериальной гипертензии.
Для оценки эффективности проводимой терапии всем больным кроме общепринятого лабораторно-инструментального обследования до и после лечения были проведены
следующие иммунологические исследования: определение Т-, В-лимфоцитов и их субпопуляций (CD3-, CD4-, CD8-, CD20-клеток) методом поверхностной иммунофлуоресценции
[16]; исследование показателей функциональной активности мононуклеарных фагоцитов
с определением количества функционально активных клеток (КФАК), коэффициента
функциональной активности (КФА), количества фагоцитирующих моноцитов (КФМ)
и коэффициента активности фагоцитоза в моноцитах (КАФМ) в тесте восстановления
нитросинего тетразолия (НСТ-тест) [17]; количественное определение провоспалительных
цитокинов в крови (TNF-α, IL-1ß, IL-2 и IL-6) с помощью набора реагентов «ИФА-БЕСТ»
(ЗАО «Вектор БЕСТ», Россия).
Больные были распределены в 5 групп методом рандомизации. Группа 1 (19 больных,
возраст 33,4±2,9 года) на фоне традиционной терапии получала олифен, группа 2 (23 больных, возраст 33,5±2,8 года) — тамерит, группа 3 (22 больных, возраст 36,2±2,9 года) — милдронат и группа 4 (21 больной, возраст 34,5±2,5 года) — тамерит и милдронат. Группа 5
(контрольная) включала 20 больных (возраст 36,1±2,8 года), получавших только традиционную терапию (антибиотики, нестероидные противовоспалительные, антигистаминные
препараты).
Антиоксидант олифен назначали внутрь по 500 мг 3 раза в день в течение 2 недель;
иммуномодулятор тамерит — по 100 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней, затем по 100 мг 1 раз
в сутки в течение 2 недель внутримышечно; кардиопротектор милдронат — по 1 г 2 раза
в сутки внутривенно в течение 2 недель, затем по 500 мг 3 раза в день внутрь.
Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью пакетов
программ Microsoft Excel и Biostat. Показатели описаны в виде средней арифметической
(М) и ее ошибки (m). Достоверность различий между группами при нормальном распределении параметров определяли при помощи t-критерия Стьюдента. В малых группах
и при ненормальном распределении параметров для расчета достоверности различий
использованы непараметрические критерии: Манна–Уитни (для несвязанных выборок)
и Вилкоксона (для связанных выборок).
Результаты исследования. Проведенное исследование показало, что во всех группах больных, особенно в группе 4, при сравнении с группой контроля на фоне лечения
отмечалось более раннее исчезновение клинических проявлений ОБ и КМП (табл. 1).
Нами изучалась динамика в крови количества CD3-, CD4-, CD8-, CD20-клеток на фоне
различных методов лечения больных ОБ с КМП. При этом наиболее выраженное увеличение количества CD3-, CD4- и CD8-клеток на фоне значимого снижения числа CD20-клеток
отмечалось у больных в группе 4 (табл. 2).
Нами изучались показатели функциональной активности мононуклеарных фагоцитов крови. На фоне лечения отмечалось достоверное снижение КФАК во всех наблюдаемых группах, при этом наиболее значимое снижение имело место в группе 4, которое
сопровождалось достоверным увеличением количества КФА, КФМ и КАФМ по сравнению
с контрольной группой, и значительное увеличение в группах 1–4. Более выраженный рост
КФА отмечался в группе 4 (табл. 3).
У больных ОБ с КМП изучена динамика уровня провоспалительных цитокинов
на фоне различных методов лечения. Проведенные исследования показали, что на фоне
100
Таблица 1
Средние сроки исчезновения клинических симптомов (в днях) на фоне различных методов
лечения больных острым бруцеллезом (М±m)
Симптом
Слабость
Лихорадка
Озноб
Потливость
Головная
боль
Артралгии
Увеличение
лимфоузлов
Увеличение
селезенки
Артериальная
гипотония
Синусовая
тахикардия
Кардиалгия
Глухость тонов
Систолический шум
Группа 1
(n = 19)
17,2±0,9
P = 0,027*
11,2±0,5
P < 0,001
6±0,6
P = 0,03
16,5±0,5
P < 0,001
9,1±0,6
P = 0,003
21,5±0,6
Р ≤ 0,001
24,8±1,7
P > 0,05
20,1±0,8
P < 0,001
16±0,4
P = 0,016
9,9±0,8
P = 0,052
17,5±0,6
P = 0,169
18,2±0,6
P = 0,313
18,5±0,5
P > 0,05
Группа 2
(n = 23)
16,5±0,6
P < 0,001
10,6±0,5
P < 0,001
5,3±0,6
P = 0,008
16,2±0,4
P < 0,001
9,7±0,6
P = 0,008
22,7±0,5
P = 0,002
24,8±1,7
P > 0,05
20,1±0,8
P < 0,001
16,4±0,4
P = 0,052
10±0,7
P = 0,036
17,9±0,6
P = 0,3
18,7±0,5
P = 0,72
18±1
P > 0,05
Группа 3
(n = 22)
15,6±0,6
P < 0,001
10,9±0,5
P < 0,001
5,7±0,4
P = 0,009
17,4±0,6
P = 0,007
8,6±0,4
P < 0,001
24,3±0,5
P = 0,124
27±1,8
P > 0,05
25,2±0,7
P = 0,49
14,8±0,6
P = 0,001
9,1±0,6
P = 0,003
15,4±0,5
P = 0,002
15,2±0,9
P = 0,006
17,3±0,3
P > 0,05
Группа 4 (n = 21)
14,8±0,6
P < 0,001
9,8±0,6
P < 0,001
4,9±0,5
P = 0,002
15,3±0,3
P < 0,001
8,1±0,4
P < 0,001
20,8±0,4
P < 0,001
24,2±1,9
P < 0,05
19,4±0,7
P < 0,001
13,9±0,5
P < 0,001
8,5±0,5
P < 0,001
14,4±0,4
P < 0,001
14,1±0,3
P < 0,001
16,7±0,3
P > 0,05
Группа 5
(n = 20)
19,7±0,3
14,3±0,3
7,8±0,5
19,8±0,8
13,1±0,9
25,6±0,6
32,1±1,3
26,1±0,9
17,4±0,3
12,1±0,6
18,9±0,6
18,9±0,5
19±0,6
*Достоверность различия показателя по отношению к группе больных, получавших традиционное лечение (критерий Манна–Уитни).
лечения ОБ с КМП отмечалось достоверное уменьшение в крови уровня провоспалительных
цитокинов: TNF-α, IL-1ß, IL-2 и IL-6. При этом, как видно из представленных данных,
наиболее выраженное и значимое уменьшение уровня провоспалительных цитокинов
отмечалось у больных в группе 4 (табл. 4).
Обсуждение. Известно, что иммунной системе принадлежит важная роль в развитии
и течении инфекционных и неинфекционных заболеваний [14, 18].
У наблюдаемых нами больных ОБ с КМП отмечаются нарушения Т- и В-клеточных
звеньев иммунитета, мононуклеарно-фагоцитарной системы и цитокинового статуса,
проявляющиеся: уменьшением содержания в крови абсолютного количества CD3-, CD4и CD8-клеток, увеличением количества CD20-клеток, возрастанием КФАК, уменьшением
КФА, КФМ, КАФМ и повышением содержания провоспалительных цитокинов TNF-α,
IL-1ß, IL-2 и IL-6, что позволяет констатировать развитие у больных ОБ с КМП вторичного
иммунодефицита. Выявленные нами дисфункции иммунной системы у больных ОБ с КМП
требуют использования препаратов иммунотропного действия.
101
102
641,2±31,3
388,2±35
P = 0,031
506,3±33,6
P = 0,02
508±34,7
P = 0,025
1050,5±16
650,9±26,1
351,7±16,9
P = 0,022
528,4±40,4
P < 0,001
500±33,6
P < 0,001
972,6±24,8
P < 0,001
571,9±55,5 763,4±12,4 595,4±34,8
P < 0,001
674,6±56,7 954,2±24,2 680,9±61,5
После
До
До
После
Группа 2 (n = 23)
Группа 1 (n = 19)
После
До
P < 0,001
После
Р = 0,006*
654,6 ±46,4 863,4 ±19,4
До
Группа 5 (n = 20)
P = 0,003
307,2±15,5
632,7 ±27,4
P < 0,001
513,3 ±22,3 400,6 ±11,8
P = 0,023
519 ±47
P = 0,016
0,8±0,09
9,9±0,8
0,57±0,11
КФА
КФМ, %
КАФМ
1,3±0,07*
22,3±0,8*
1,26±0,07*
62,5±2*
0,51±0,11
9,8±0,9
0,73±0,07
79,4±2
1,48±0,03*
25,3±0,9*
1,33±0,06*
58,4±1,8*
0,54±0,08
10,2±0,8
0,73±0,09
74,6±1,3
До
1,4±0,06*
22,8±0,6*
1,3±0,06*
59,8±2*
После
Группа 3 (n = 22)
0,5±0,07
10,6±0,7
0,7±0,04
81,8±1,8
До
1,6±0,08*
26,2±0,4*
1,41±0,05**
56,8±1,1*
После
Группа 4 (n = 21)
0,55±0,09
10,2±0,9
0,77±0,1
76,7±1,6
До
1,2±0,09*
21,6±0,7*
1,09±0,05*
65,5±2,3*
После
Группа 5 (n = 20)
П р и м е ч а н и е. КФАК — количество функционально активных клеток; КФА — коэффициент функциональной активности моноцитов; КФМ — количество фагоцитирующих моноцитов; КАФМ — коэффициент активности фагоцитоза в моноцитах; * Р < 0,05; ** Р < 0,001 для критерия Вилкоксона (сравнение значений показателей до и после лечения).
83,9±1,5
После
До
До
После
Группа 2 (n = 23)
Группа 1 (n = 19)
КФАК, %
Показатель
Таблица 3
Показатели мононуклеарно-фагоцитарной системы крови у больных острым бруцеллезом с кардиомиопатией до и после различных
методов лечения (M±m)
P < 0,001
513,3±22,3 400,6±11,8 598,8±51,8
P < 0,001
655,3±32,7
P = 0,001
632,7±27,4 479,7±35,5
P < 0,001
519±47
P < 0,001
617,3±36,6 750,8±12,5 564,3±46,6 1010,9±18,4 617,3 ±36,6 750,8 ±12,5
P = 0,007
1439±25,3
После
Группа 4 (n = 21)
654,6±46,4 863,4±19,4 697,2±77,9
До
Группа 3 (n = 22)
*Достоверность различия показателя до и после лечения (критерий Вилкоксона).
CD20, ×106/л
CD8, ×106/л
CD4, ×106/л
CD3, ×106/л
Показатель
Таблица 2
Иммунологические показатели крови у больных острым бруцеллезом с кардиомиопатией до и после различных методов лечения (М±m)
*Достоверность различия показателя до и после лечения (критерий Вилкоксона).
IL-6, пг/мл
IL-2, пг/мл
IL-1ß, пг/мл
TNF-α, пг/мл
После
197,2±11,6
119,2±8,7
Р < 0,001
295,4±26,6
162,9±9,7
Р < 0,001
193,9±8,6
132,4±16,8
Р=0,008
262,3±17,3
169,8±12,6
Р < 0,001
До
После
199,5±20,6 40,4±2,5
Р < 0,001
283±19,2 79,5±3,3
Р < 0,001
192,5±8,4 36,2±1,8
Р < 0,001
277±28,6 40,5±2,4
Р < 0,001
До
После
190±18,7
89±3,2
Р < 0,001
295±17
102±3,2
Р < 0,001
197,6±10,4 54,1±2,4
Р < 0,001
255,4±19,4 87,8±5,7
Р < 0,001
До
После
192,7±12,3
61±6,6
Р < 0,001
295,2±27,9 89,8±5,5
Р < 0,001
186,7±9,7
44±2,5
Р < 0,001
268,6±19,5 68,1±3,9
Р < 0,001
До
После
До
197±21
106,4±8,6
Р < 0,001*
291,4±24
113,3±4,2
Р < 0,001
194,5±12,3
63,9±2,1
Р < 0,001
244,4±17,8 111,4±6,9
Р < 0,001
Группа 5 (n = 20)
Группа 4 (n = 21)
Группа 3 (n = 22)
Группа 2 (n = 23)
Группа 1 (n = 19)
Показатель
Таблица 4
Содержание цитокинов в крови у больных острым бруцеллезом с кардиомиопатией до и после различных методов лечения (M±m)
Необходимо отметить, что использование
милдроната в лечении больных ОБ, осложненным КМП, кроме кардиопротективного эффекта
выявило его иммуномодулирующее действие. При
этом, по сравнению с другими схемами лечения
ОБ с КМП, использование комбинации милдроната и тамерита на фоне традиционной терапии
способствовало более раннему сокращению
сроков клинического выздоровления больных
и коррекции иммунных дисфункций, а именно,
нормализации показателей Т- и В-клеточного
иммунитета, мононуклеарно-фагоцитарной
системы, уменьшению количества цитокинов
TNF-α, IL-1ß, IL-2 и IL-6.
Результаты проведенного нами исследования показали высокую клиническую эффективность тамерита как иммуномодулятора в комбинации с милдронатом у больных ОБ с КМП,
что, по-видимому, можно объяснить суммацией
иммуномодулирующих эффектов препаратов.
Таким образом, представленное исследование показало, что схема лечения больных
ОБ с КМП с включением иммуномодулятора
тамерита и кардиопротектора милдроната в традиционную терапию является патогенетически
обоснованным и позволяет рекомендовать ее для
применения в клинической практике врачам
инфекционистам и кардиологам.
В заключение можно сделать следующие
выводы.
1. У больных ОБ с КМП нарушения
Т- и В-клеточных звеньев иммунитета, мононуклеарно-фагоцитарной системы и цитокинового
статуса свидетельствуют о развитии вторичного
иммунодефицита, что определяет необходимость
применения иммунотропных препаратов.
2. У больных ОБ с КМП при комбинированном применении иммуномодулятора тамерита
и кардиопротектора милдроната, обладающего
иммуномодулирующим действием, на фоне
традиционной терапии отмечается выраженная
клиническая эффективность, чем при комбинации
традиционной терапии в отдельности с олифеном,
тамеритом или милдронатом.
3. Использование на фоне традиционной
терапии больных ОБ с КМП милдроната и тамерита способствует достоверному увеличению
103
количества CD3-, CD4-, CD8-клеток, КФА, КФМ и КАФМ и уменьшению CD20-клеток,
КФАК, провоспалительных цитокинов TNF-α, IL-1ß, IL-2 и IL-6, т. е. устранению иммунодефицита.
Литература
1. Белозеров Е. С. Бруцеллез. Л., 1985. 184 с.
2. Островский Н. Н. Бруцеллез: Лекции по инфекционным болезням/ Под ред. Н. Д. Ющука,
Ю. Я. Венгерова. М., 2007. С. 413–428.
3. Онищенко Г. Г. Контроль за инфекционными заболеваниями – стратегическая задача
здравоохранения России ХХI веке // Эпидемиол. и инфекц. болезни. 2002. № 6. С. 4–16.
4. Покровский В. И., Малеев В. В. Актуальные проблемы инфекционной патологии // Там же.
1999. № 2. С. 17–20.
5. Покровский В. И., Онищенко Г. Г., Черкасский Б. Л. Актуальные направления совершенствования
профилактики инфекционных болезней // Там же. 2000. № 1. С. 4–8.
6. Покровский В. И., Онищенко Г. Г., Черкасский Б. Л. Эволюция инфекционных болезней в России
в ХХ веке: Рук. для врачей. М., 2003. 664 с.
7. Покровский В. И., Малеев В. В. Актуальные вопросы терапии и профилактики в условиях
эволюции инфекционных заболеваний // Инфекц. болезни. 2003. № 1. С. 6–8.
8. Шулутко Б. И., Макаренко С. В. Стандарты диагностики и лечения внутренних болезней.
4-е изд. СПб., 2007. С. 94–99.
9. Руднев Г. П. Бруцеллез: Клиника, диагностика и лечение. М., 1955. 259 с.
10. Young E. I. Human Brucellosis // Rev. Infect. Dis. 1983. N 1. P. 821–842.
11. Ахмедова М. Д. Иммунная система у больных бруцеллезом. Махачкала, 2007. 169 с.
12. Ахмедова М. Д. Клинико-инструментальная характеристика больных бруцеллезом с
поражением сердечно-сосудистой системы // Сб. научн. трудов юбилейной 12 Рос. научно-практ. конф.,
посвящ. 75-летию кафедры инфекционных болезней им. Г. П. Руднева: Инфекционные болезни: актуальные
вопросы в клинике и эксперименте. Махачкала, 2007. С. 5–7.
13. Филиппов П. Г. Поражение сердечно-сосудистой системы при некоторых инфекционных
болезнях: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 2001. 38 с.
14. Ющук Н. Д., Венгеров Ю. Я., Островский Н. Н. Бруцеллез: Лекции по инфекционным
заболеваниям. М., 2007. С. 413–428.
15. Рыбакова М. К., Митьков В. В. Кардиомиопатии // Рыбакова М. К., Алехин М. Н., Митьков В. В.
Практическое руководство по ультразвуковой диагностике: Эхокардиография. М., 2008. С. 247–264.
16. Филатов А. В., Бачурин П. С., Маркова Н. А. и др. Исследование субпопуляционного состава
лимфоцитов человека с помощью панели моноклональных антител // Гематол. и трансфузиол. 1990.
№ 1. С. 16–19.
17. Волчек И. В., Мазуров В. И., Перекатова Т. Н., Лещев А. Л. Роль нарушений неспецифической
противовирусной резистентности мононуклеарных фагоцитов в патогенезе острого лейкоза // Terra
medica. 2003. № 1. С. 14–16.
18. Царегородцева Т. М., Серова Т. И. Цитокины в гастроэнтерологии. М., 2003. 96 с.
Статья принята к печати 17 декабря 2008 г.
Сер. 11. 2009. Вып. 1
ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
ПЕДИАТРИЯ
УДК 616-053.2
И. Ю. Болотников
ХАРАКТЕРИСТИКА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ ПОДРОСТКОВ,
ВОСПИТЫВАЮЩИХСЯ В ИНТЕРНАТНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ
Территориальный центр медицины катастроф Астраханской области, Астрахань
Разработка здоровьесберегающих технологий организации учебного процесса
и жизни в школах-интернатах является актуальной задачей, в решении которой, очевидно,
недостаточно усилий педагогов и работников здравоохранения. Растущий, развивающийся
организм подростка чрезвычайно пластичен и в значительной степени подвержен влиянию
разнообразных факторов среды [1–4]. Только комплексное исследование всего многообразия
факторов окружающей среды может позволить вычленить те из них, которые обеспечивают
наиболее острую мобилизацию и служат причиной последующего истощения адаптационных резервов организма подростков, в чем и заключалась цель настоящей работы.
Материалы и методы исследования. Было обследовано 478 детей и подростков
1987–1999 годов рождения, отдыхавших в 2005–2007 гг. в летнем реабилитационном
лагере, 219 подростков тех же годов рождения, воспитывающихся в одном из интернатов
г. Астрахани.
Произведено и проанализировано 1188 антропометрических измерений роста, веса,
объема грудной клетки, динамометрии, спирометрии. Для 100 выпускников интерната рассчитывались физическая работоспособность, интегральные показатели уровня здоровья,
давалась оценка адаптационного потенциала [5]. Были использованы сведения из карт
диспансеризации находившихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей (1040 карт, ф. № 030-Д/с), сведения из извещений об установлении, изменении, уточнении или снятии диагноза у детей и подростков, оставшихся
без попечения родителей и воспитывающихся в интернатных учреждениях (207 извещений, ф. № 470/у-02), сведения из 236 медицинских карт воспитанников и выпускников
одной из школ-интернатов. Кроме того, изучена сплошным методом госпитализированная заболеваемость детей и подростков, лечившихся в детском отделении клинической
психиатрической больницы в 2004–2006 гг. (234 истории болезни). Проанализированы
карты вызовов врачей психиатрических бригад СМП г. Астрахани, в том числе вызовы
к детям и подросткам (3451 карта вызовов), за 2006 г. В работе использованы все основные методы социально-гигиенических исследований. Примеялись также способы сбора
информации, сплошные и выборочные наблюдения, когортный метод, про- и ретроспективные наблюдения.
© И. Ю. Болотников, 2009
105
Изученный контингент детей и подростков был следующим: дети в возрасте 7–9 лет
составили 12,0 %, подростки 10–14 лет — 35,2 %, юноши и девушки 15–19 лет — 52,8 %.
Девочек и девушек-подростков было больше (58,6 %), чем мальчиков и юношейподростков.
Результаты и их обсуждение. Результаты показали, что гармоничное физическое
развитие имели только 17 % обследованных детей и подростков, дисгармоничное — 45,5 %.
В группе дисгармоничного развития (37,5 % от числа всех обследованных детей и подростков 7–9 лет) в 8,8 % случаев отмечалась умеренная задержка роста и умеренный дефицит
массы тела, в 1,9 % — умеренный скачок роста и избыток массы тела; в 19,3 % — умеренный дефицит массы тела при нормальном росте; только у 3,2 % выявлен умеренный
избыток массы тела при нормальном росте.
В группе воспитанников выпускников интернатов 7–19 лет с резко дисгармоничным
развитием (45,5 % от числа всех детей и подростков 7–19 лет) 9,7 % имели значительную задержку роста и большой дефицит массы тела; у 1,7 % отмечался значительный
скачок роста и избыточный вес; у 1,5 % подростков выявлена значительная задержка
роста при умеренном дефиците массы тела, у 1,1 % — резкий скачок роста с умеренным
избытком массы; у 18,2 % обнаружен значительный дефицит массы тела при умеренной
задержке роста, у 0,9 % — значительный избыток массы тела при умеренном скачке
роста, у 0,5 % — значительная задержка роста при нормальном показателе массы тела,
у 10,1 % — значительный дефицит веса при нормальном росте, только у 16,2 % подростков выявлен значительный избыток массы тела при нормальном росте. Следовательно,
у большинства обследованных подростков наблюдается дефицит массы тела.
Таким образом, анализ физического развития воспитанников и выпускников интернатов 1987–1999 годов рождения, оставшихся без попечения родителей, показал тенденцию
ретардации, причем заметнее процесс ретардации у девушек-подростков.
С помощью определения антропометрического статуса по Кристлю была произведена индивидуальная и групповая оценка физического развития изученной группы детей
и подростков. Установлено, что доля «гармоников» низка (17,0 %), почти вдвое выше доля
«дисгармоников» (37,5 %) и особенно много тех, кто имел резко дисгармоничное физическое развитие. Кроме того, определены и прослежены индивидуальные и групповые
тенденции уровней физического развития подростков за период исследования с помощью
изучения «маршрутов» физического развития подростков, оставшихся без родительской
опеки. Установлено, что «ход» уровня физического развития этих подростков варьировал, преимущественно стабилизировался или несколько снижался. Следует подчеркнуть,
что у воспитанников интерната были отмечены существенные отклонения физического
развития. В большинстве случаев наблюдалась его дисгармоничность (82,7 %), один
из показателей которой — низкий (ниже среднего) рост — имел место у 56,3 % учеников,
что можно считать ретардацией физического развития. Нарушения осанки и сколиоз
наблюдались у 18,9 % воспитанников интернатов.
По мнению А. М. Прихожан, Н. Н. Толстых [6], в подходе к проблеме здоровья и воспитания детей в детских учреждениях закрытого типа наблюдались две крайности: с одной
стороны, существует представление, что дети из детских домов и школ-интернатов ничем
не отличаются от растущих в семьях; с другой стороны, что в детских домах и интернатах
практически нет здоровых детей, все воспитанники имеют соматические и психические
заболевания, обусловленные прежде всего тяжелой наследственностью. Последнее предположение подтверждено данными настоящего исследования. Среди изученных групп воспитанников интерната почти полностью отсутствовали подростки с нормальным физическим
106
развитием и уровнем функционирования организма: Так, I группа здоровья — 1,4 %, II
группа — воспитанники, имевшие функциональные отклонения, составили 17,3 %, наиболее многочисленной явилась III группа (59,2 %), в которую вошли воспитанники, имевшие
хронические заболевания в компенсированном состоянии, воспитанники с хроническими
заболеваниями в субкомпенсации составили 23,2 % и относились к IV группе здоровья.
Результаты анализа общей заболеваемости воспитанников интернатов 1987–
1999 годов рождения, оставшихся без попечения родителей, свидетельствовали о высоком уровне этого показателя: так, заболеваемость детей в возрасте 7–9 лет составила
8102,04 случая на 1000 детей, уровень заболеваемости подростков 10–14 лет — 4438,0 ‰,
уровень заболеваемости подростков 15–19 лет — 3135,5 ‰.
Частота заболеваемости воспитанников интерната 7–19 лет имела свои особенности:
уровень заболеваемости этого контингента составил 4978,9 случая на 1000 воспитанников,
т. е. в 2,4 раза больше, чем уровень общей заболеваемости детского населения Астраханской
области (4606,0 ‰ — среди мальчиков-подростков; 5827,5 ‰ — среди девочек-подростков).
По результатам анализа материала можно констатировать, что на каждого подростка приходилось по 4,9 заболевания.
На первом ранговом месте в структуре общей заболеваемости воспитанников
интерната в возрасте 7–19 лет находились психические расстройства и расстройства
поведения — 28, 7 %; 1431,6 ‰; второе ранговое место занимали инфекционные заболевания — 19,6 %; 957,8 ‰; третье место — болезни органов дыхания — 11,7 %; 584,2 ‰;
четвертое место — болезни нервной системы — 10,0 %; 500,0 ‰. Следовательно, почти
80 % структуры общей заболеваемости воспитанников интернатов 7–19 лет, оставшихся без
попечения родителей, формировались за счет психических и поведенческих расстройств,
инфекционных болезней, заболеваний органов дыхания и нервной системы.
Следует подчеркнуть, что ранговые отношения в общей заболеваемости детского
населения Астраханской области резко отличались от подобных отношений в общей заболеваемости детей и подростков интернатных учреждений: первые три места в структуре
общей заболеваемости по Астраханской области занимали заболевания органов дыхания
(51,3 %), органов пищеварения (5,9 %), инфекционные и паразитарные болезни (5,1 %),
психические расстройства и расстройства поведения находились на четырнадцатом месте
(1,2 %).
Индекс здоровья у воспитанников интерната очень низкий: доля не болевших детей
в течение года из числа тех, которые находились под систематическим наблюдением, составило 4,8 %. Соматически здоровых детей на всю группу обследованных было в 2006 г. 1,4 %,
в 2007 г. — 0,72 %. На каждого подростка приходилось по 3,4 хронических заболевания,
в том числе на одного мальчика — 3,4, на одну девочку — 3,4 (3429,9 ‰).
Структура и частота хронической заболеваемости у детей и подростков, оставшихся
без попечения родителей, такова: первое место среди хронических заболеваний у детей
и подростков в возрасте 7–19 лет занимали психические расстройства и расстройства
поведения (44,4 %; 1516,9 ‰), на втором ранговом месте находились болезни нервной
системы (27,5 %; 942,0 ‰), инфекционные и паразитарные болезни (9,4 %; 323,7 ‰) были
на третьем месте, на четвертом — болезни костно-мышечной системы и соединительной
ткани (4,2 %; 144,9 ‰), на пятом — болезни глаза и его придаточного аппарата (3,2 %;
111,1 ‰), на шестом — болезни органов дыхания (3,1 %; 106,3 ‰), на седьмом — заболевания органов пищеварения (2,9 %; 101,4 ‰), что подтверждено данными диспансеризации, проведенной в 2007 г. Следовательно, среди воспитанников интерната были широко
распространены (71,9 % всех случаев) расстройства психоневротической сферы, а также
107
общая соматическая ослабленность. Каждый пятый страдал энурезом или другими проявлениями неврозов, у 6,7 % воспитанников отмечена неврастения.
Среднее количество хронических заболеваний у воспитанников интерната составило
3,4 случая на одного ребенка в 2002–2006 гг., в 2007 г. — 3,5 случая.
В связи с тем, что психические расстройства и расстройства поведения оказались
на первом ранговом месте в структуре хронической заболеваемости детей и подростков,
оставшихся без опеки родителей и воспитывающихся в интернатных учреждениях, была
проанализирована госпитализированная заболеваемость этого контингента, поступившего в детское отделение Областной клинической психиатрической больницы: три вида
патологии (умственная отсталость — 38,3 %, расстройство личности органической этиологии — 19,0 %, расстройства поведения — 16,4 %) определяли ее структуру.
Основными мотивами госпитализации детей и подростков явилось их девиантное
поведение: уходы из дома и интернатов — 65,8 %, жестокость и агрессивность по отношению к сверстникам и окружающим их лицам — 81,6 %, нежелание учиться — 73,0 %,
бродяжничество — 46,6 %, воровство — 19,7 %, склонность к токсикомании — 9,4 %,
употребление алкоголя — 10,7 %, суицидальные попытки — 3,8 %. Следует подчеркнуть,
что воспитанников школ-интернатов среди всех госпитализированных было чуть больше
половины (57,8 %).
Среди всех вызовов к подросткам 10–19 лет врачей психиатрических бригад СМП
треть приходилась на вызовы к воспитанникам интернатных учреждений и ученикам
коррекционных школ. Так, подросткам 10–14 лет психиатрическая бригада врачей СМП
вызывалась главным образом по причине расстройств поведения и психических расстройств
(14,8 %), эпилепсии (14,4 %), преднамеренных самоповреждений (14,4 %), алкогольного
опьянения, шизофрении, умственной отсталости (по 7,1 %) и нейроинфекций. К юношам
и девушкам 15–19 лет была вызвана психиатрическая бригада врачей СМП вследствие
преднамеренных самоповреждений (19,1 %); умственной отсталости (18,4 %), психических
расстройств, связанных с употреблением алкоголя (17,0 %), куда входили алкогольное опьянение (10,6 %), ААС (3,2 %), алкогольные психозы (1,1 %), хронический алкогольный церебральный синдром (1,1 %), психических и поведенческих расстройств (13,8 %), шизофрении
(12,7 %), эпилепсии (7,4 %), общих расстройств психологического развития, истерического
развития личности (по 4,3 %), абстинентных состояний, вызванных опиоидами (2,2 %),
психических расстройств, обусловленных повреждением головного мозга (1,1 %).
Для подведения итогов изучения состояния здоровья воспитанников интернатов
было проведено определение физической работоспособности, уровня здоровья и адаптационного потенциала у выпускников интернатов.
Определение физической работоспособности осуществлялось с помощью степэргометрии, при этом определялась частота сердечных сокращений (ЧСС), артериального
давления (АД) при продолжительности работы 4 мин у выпускников интернатов в возрасте
16–19 лет. По характеру изменений ЧСС и АД после степ-тестов были выявлены у юношей
16–19 лет следующие типы реакций сердечно-сосудистой системы: у 33,0 % участвующих
в тестировании установлен нормотонический тип реакции, у 40,0 % — гипотонический,
у 26,7 % — цистонический; у 48,1 % девушек отмечен нормотонический тип реакции
сердечно-сосудистой системы, у 44,5 % — гипотонический, у 3,7 % — гипертонический,
у 3,7 % — дистонический тип. Таким образом, полученные данные свидетельствуют
о том, что вся обследованная группа выпускников интернатных учреждений имели низкий
интегральный уровень здоровья и низкую потенциальную способность организма адаптироваться к учебному процессу и любым физическим нагрузкам.
108
Среди детей и подростков, оставшихся без попечения родителей и воспитывавшихся в интернатных учреждениях, только 3,9 % не имели психических расстройств
и расстройств поведения (заболевания V класса МКБ-10); соматически здоровых среди
них было, по данным 2000 г. — 1,4 %, по данным 2007 г. — 0,72 %.
Среди юношей удовлетворительная оценка уровня физической работоспособности
(УФР) по методике А. А. Ушакова [5] отмечена почти у половины обследованных (56,0 %),
у остальных оценка УФР была низкой. У девушек в возрасте 16–19 лет УФР был только
низким. В работе также использована комплексная оценка уровня здоровья, разработанная Г. А. Апанасенко (2000 г). Причем в данном случае были получены только низкие
показатели интегрального уровня здоровья у всех 100 выпускников интернатов и низкие
оценки их адаптационного потенциала.
В заключение можно сделать ряд вывод.
Ретардация — одна из основных тенденций физического развития подростков, оставшихся без попечения родителей. Причем даже прожив 3–4 года в интернате, воспитанники
с гармоничным развитием имели низкий уровень физического развития (17,0 %), почти
вдвое выше была доля «дисгармоников», особенно много было тех, кто имел резко дисгармоничное физическое развитие (45,5 %). У большинства (92 %) воспитанников интернатных учреждений, оставшихся без попечения родителей, выявлено до четырех хронических
заболеваний у каждого: первое место в структуре хронических заболеваний занимали
психические расстройства и расстройства поведения (44,7 %; 1516,9 ‰), на втором месте
находились болезни нервной системы (27,5 %; 942,0 ‰), на третьем — инфекционные
болезни (9,8 %; 323,7 ‰), на четвертом — болезни костно-мышечной системы (4,2 %;
106,3 ‰), что составило 86,2 % от числа всех хронических заболеваний.
Распространенность психических расстройств и расстройств поведения среди изучаемой группы обусловила необходимость обращений за помощью к врачам-психиатрам и госпитализации в детское отделение Областной клинической психиатрической больницы: 57,8 %
из числа всех госпитализированных составляли дети и подростки из интернатных учреждений
(из школ-интернатов, коррекционных школ). Мотивами госпитализации являлись признаки
дезадаптации и девиантное поведение: уходы из дома и интернатов — 65,8 %, жестокость
и агрессия по отношению к сверстникам и окружающим их людям — 81,6 %, нежелание
учиться — 73,0 %, бродяжничество — 46,6 %, воровство — 19,7 %, склонность к токсикомании — 9,4 %, употребление алкоголя — 10,7 %, суицидальные попытки — 3,8 %.
70,0 % детей и подростков поступали в интернаты из семей неблагополучных
по алкоголизму или наркомании, где они подвергались физическому и психическому насилию. Неблагополучие в семье, безнадзорность, невнимание пьющих родителей к своим
детям приводили к развитию психической патологии и патологии других органов и систем.
В реабилитационных центрах у каждого из них фиксировалось по 5,2 хронических заболевания, из которых ведущими являлись психические и поведенческие расстройства, что
в дальнейшем вызывало тяжелую степень дезадаптации подростков к воспитанию и учебе
в интернатных учреждениях.
Литература
1. Ананьин С. А. Состояние здоровья детей из семей социального неблагополучия и принципы
организации медико-социальной помощи: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 1995. 46 с.
2. Карташева Н. С. Оценка здоровья и совершенствование медико-профилактической помощи
детям дошкольного и младшего школьного возраста, воспитывающихся в доме ребенка и детском доме.
М., 1997. 153 с.
109
3. Курьянова Н. Н. Состояние здоровья детей из неблагополучных по алкоголизму
семей // Астраханская область в XXI веке: взгляд молодого поколения: Матер. научно-практ. конф.
Астрахань, 2004. С. 168–173.
4. Чумаков Б. Н. Брошенные дети // Основы здорового образа жизни: Учебн. пособие. М., 2004.
С. 268–278.
5. Ушаков А. А. Эксперсс-диагностика и дифференцированная оценка состояния здоровья
и трудоспособности человека в условиях диспансеризации и страховой медицины // Успехи совр.
естествозн. 2007. № 8. С. 66–67.
6. Прихожан А. М., Толстых Н. Н. Психология сиротства. М.; СПб., 2005. 400 с.
Статья принята к печати 17 декабря 2008 г.
Сер. 11. 2009. Вып. 1
ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
ХИРУРГИЯ
УДК 616-091; 611.811
С. Е. Байбаков1, И. В. Гайворонский2, 3, А. И. Гайворонский2, 3
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МОРФОМЕТРИЧЕСКИХ
ПАРАМЕТРОВ ГОЛОВНОГО МОЗГА У ВЗРОСЛОГО ЧЕЛОВЕКА
В ПЕРИОД ЗРЕЛОГО ВОЗРАСТА (ПО ДАННЫМ МАГНИТНОРЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИ)
Воронежская государственная медицинская академия им. Н. Н. Бурденко
Санкт-Петербургский государственный университет, Медицинский факультет
3
Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова, Санкт-Петербург
1
2
Большинство работ по индивидуальным анатомическим различиям органов основано на изучении объектов, взятых от умерших в разном возрасте (от новорожденного
до старческого), изменчивость же в отдельных возрастных группах целенаправленно почти
не изучалась. До определенного времени эти данные в известной степени удовлетворяли
практику.
В последние годы хирургия, неврология, судебная медицина (да и другие клинические специальности) все более развиваются как науки возрастные, со стремлением строго
учитывать анатомо-физиологические особенности возраста, дифференцировать соответствующие методы диагностики и лечения. Известно, что с возрастом меняются не только
размеры, форма, положение органов, но и их внутренняя конструкция [1]. Следовательно,
изучать строение и топографию органов безотносительно к определенным возрастным
периодам — значит допускать явную возможность ошибочных врачебных заключений.
Наиболее остро недостаток данных возрастной анатомии ощущается при работе
с пациентами пожилого и старческого возраста. Стабильные размерные и весовые показатели органов и составляющих их частей характерны для зрелого возраста, поэтому
морфометрические показатели органов и отдельных частей тела этого возрастного периода
являются отправными (ориентирными), позволяющими не только объективно увидеть
и правильно оценить выраженность изменений в постнатальном онтогенезе, но и проанализировать динамику возрастных структурных преобразований.
Следует обратить внимание на то, что поддержание нормального функционирования всех структур нашего организма всецело зависит от нормального функционирования
головного мозга. В связи с этим актуальным является определение прижизненных морфометрических характеристик, прежде всего для головного мозга в начале и в конце периода
зрелого возраста человека. В соответствии с рекомендациями VII Всесоюзной научной
конференции по вопросам возрастной морфологии, физиологии и биохимии АМН СССР
© С. Е. Байбаков, И. В. Гайворонский, А. И. Гайворонский, 2009
111
(1965) зрелый возраст включает два периода: I период — 22–35 лет для мужчин и 21–35 лет
для женщин; II период — 36–60 лет для мужчин и 36–55 лет для женщин. На наш взгляд,
морфометрические показатели, полученные путем прижизненного исследования с использованием метода магнитно-резонансной томографии, представляют интерес в качестве
анатомического эквивалента «нормы» при оценке степени выраженности тех или иных
патологических изменений.
Материалы и методы исследования. Проводилось исследование на магнитнорезонансных томограммах в отделениях магнитно-резонансной томографии ГУЗ «Воронежская областная детская клиническая больница № 1», ГУЗ «Тамбовская областная
клиническая больница». Томографию проводили в стандартных анатомических плоскостях
(сагиттальной, фронтальной и аксиальной) на магнитном резонансном томографе «Imttom»
(Россия, НПО «Заря») с магнитной индукцией 0,23 Тл.
Исследовано 120 томограмм 30 мужчин и 30 женщин (в возрасте 22–21 года)
и 30 мужчин и 30 женщин (в возрасте 60–55 лет), соответственно. Измерения осуществлялись на томограммах головного мозга из многолетнего архива МРТ-грамм отделения магнитно-резонансной томографии. Для исследования использованы группы лиц
с мезокранной формой черепа согласно руководству по краниометрии В. П. Алексеева
и Г. Ф. Дебеца [2] с величиной поперечно-продольного указателя 75–79,9, без явных
патологических изменений головного мозга, таких как опухоли, аневризмы, кисты и т. д.
Применение морфометрических методик осуществлялось согласно руководству по энцефалометрии [3]. Результаты обрабатывались методами дескрипционной статистики
с использованием t-критерия схожести-различия Стьюдента.
Результаты и их обсуждение. Изучено 45 морфометрических параметров головного
мозга. Данные представлены в таблице.
Морфометрические показатели головного мозга у мужчин и женщин в период
зрелого возраста (M±m)
№
п/п
Морфометрический показатель
1
1
2
Объем мозга, см3
2
Длина
полушария, мм
3
Ширина мозга, мм
4
Ширина
полушария, мм
5
Высота мозга, мм
6
Высота
полушария, мм
7
Широтно-продольный
показатель мозга, %
8
Широтно-продольный
показатель полушария, %
9
Высотно-продольный
показатель мозга, %
112
Пр.
Лев.
Пр.
Лев.
Пр.
Лев.
Пр.
Лев.
Статистические показатели в указанные возрастные периоды
Муж., 22 года Жен., 21 год
Муж., 60 лет Жен., 55 лет
3
4
5
6
1368,29±17,50 1264,23±9,21* 1322,00±20,44 1216,61±6,69
169,7±1,4
162,5±1,3
165,2±2,7
160,4±1,1
169,8±1,5
163,7±1,3
165,3±2,6
162,2±1,0
135,1±1,3
130,2±1,1
133,9±1,1
128,9±0,9
65,6±0,7
63,3±0,6
67,1±0,8
64,9±0,5
64,6±0,6
62,4±1,0
66,1±0,5
64,1±0,6
137,1±1,2
134,5±1,2*
134,9±1,4
123,7±1,2
124,8±2,1
122,3±1,4
122,9±1,6
120,3±1,0
123,2±2,2
122,2±1,4
122,9±1,4
118,0±1,4
79,56±0,91
79,53±0,84
81,00±0,79
79,51±0,76
38,65±0,52
38,04±0,56
38,95±0,57
38,11±0,48
40,59±0,80
39,99±0,77
40,59±0,83
39,50±0,91
80,78±0,82
82,16±0,93*
81,61±0,75
76,36±0,84
Продолжение таблицы
1
2
3
73,50±0,72
72,55±0,71
122,7±1,4
124,1±1,3*
32,1±1,1
33,7±1,1
45,8±1,2
45,2±1,2
79,9±1,0*
77,1±1,2*
4
75,26±0,86
74,65±0,67
116,7±1,1
117,1±1,2
33,6±0,7
36,8±0,8
43,9±0,9
42,5±0,7
73,9±1,0*
74,2±1,3*
5
74,39±0,84
74,35±0,82
118,9±1,5
119,8±1,4
35,0±0,8
35,4±0,8
46,6±1,1
45,6±1,1
71,9±1,8
73,1±1,0
6
75,02±0,81
72,46±0,90
116,1±1,0
118,2±0,9
34,3±0,7
35,5±0,8
42,1±1,2
42,7±0,7
69,9±0,9
67,7±2,3
73,1±1,0
73,2±1,1
74,6±1,3
73,8±0,8
12,3±0,3
13,4±0,4*
12,0±0,5
11,8±0,4
12,7±0,4
12,7±0,4*
13,0±0,4
13,4±0,4
5,6±0,2*
6,3±0,2
6,3±0,2
6,1±0,2
7,89±0,21
8,10±1,30
7,69±0,24
7,77±0,20
28,6±0,5*
29,3±0,5*
7,2±1,1
7,8±0,3
26,3±0,5*
27,4±0,5*
7,1±0,3
7,5±0,4
32,3±0,8
31,9±0,7
8,6±0,4
8,5±0,4
30,2±0,5
31,9±0,6
8,1±0,4
8,5±0,3
39,4±1,2*
42,4±0,9
46,4±1,1
42,7±0,6
38,9±0,9*
41,4±1,3
46,7±0,7
42,5±0,6
10,8±0,5
11,2±0,4
15,0±2,1
12,1±0,4
11,3±0,5
33,8±1,3*
34,9±1,5*
9,9±0,3
10,4±0,4
11,1±0,3
25,5±1,6*
27,3±1,7*
8,7±0,4
9,6±0,3
15,8±2,0
38,8±1,2
41,6±1,3
10,3±0,5
9,9±0,6
12,3±0,4
38,7±0,9
41,2±0,7
9,8±0,3
10,4±0,4
Пр.
47,8±1,0
46,5±0,9
46,2±1,5
45,3±0,9
Лев.
Пр.
Лев.
Расстояние между передними
28
рогами боковых желудочков, мм
Расстояние между задними
29
рогами боковых желудочков, мм
45,3±1,2
88,3±2,0*
88,6±2,0*
44,7±0,9
81,7±1,8*
84,5±1,8*
45,9±1,3
100,1±1,6
103,6±1,2
43,7±0,8
98,4±1,1
97,8±2,6
33,2±0,4*
32,1±0,6
35,2±0,9
32,9±0,8
47,4±1,6*
45,4±1,8*
33,9±1,1
32,9±0,6
Высотно-продольный
10
показатель полушария, %
11 Длина лобных долей, мм
12
Длина теменных долей,
мм
13
Длина затылочных
долей, мм
14
Длина височных долей,
мм
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
Пр.
Лев.
Пр.
Лев.
Пр.
Лев.
Пр.
Лев.
Пр.
Лев.
Длина мозолистого
тела, мм
Длина колена мозолистого
тела, мм
Длина валика мозолистого
тела, мм
Толщина мозолистого
тела, мм
Площадь поперечного
сечения мозолистого тела, см2
Пр.
Длина переднего рога
бокового желудочка, мм
Лев.
Пр.
Ширина переднего рога
бокового желудочка, мм
Лев.
Длина центральной чаПр.
сти бокового желудочка,
мм
Лев.
Ширина центральной
Пр.
части бокового желудочка, мм
Лев.
Пр.
Длина заднего рога
бокового желудочка, мм
Лев.
Пр.
Ширина заднего рога
бокового желудочка, мм
Лев.
Длина нижнего рога
бокового желудочка, мм
Переднезадний размер
27
бокового желудочка, мм
113
Окончание таблицы
1
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
2
Длина III желудочка, мм
Высота III желудочка, мм
Длина водопровода, мм
Длина IV желудочка, мм
Высота IV желудочка, мм
Длина моста, мм
Высота моста, мм
Длина продолговатого
мозга, мм
Высота продолговатого мозга
на уровне верхней границы, мм
Высота продолговатого мозга
на уровне нижней границы, мм
Длина червя мозжечка, мм
Высота червя мозжечка, мм
Пр.
Длина полушарий
мозжечка, мм
Лев
Ширина мозжечка, мм
Пр.
Ширина полушарий
мозжечка, мм
Лев.
Пр.
Высота полушарий
мозжечка, мм
Лев.
3
32,7±0,7
24,9±0,5*
14,4±0,4*
44,3±1,0*
11,8±0,4
26,6±0,5
23,0±0,3
4
28,6±0,5
21,9±0,1*
13,8±0,3*
44,4±0,7*
11,2±0,3
26,5±0,4*
22,7±0,4
5
32,0±0,7
17,5±0,4
12,1±0,5
37,8±1,2
11,5±0,5
26,6±0,5
17,0±0,4
6
32,1±0,7
17,9±0,3
12,9±0,3
38,2±0,6
11,2±0,5
23,5±0,3
16,6±0,4
30,4±0,6
26,2±0,4
24,3±0,8
20,3±0,6
13,9±0,2
14,5±0,3
14,3±0,5
14,3±0,4
9,7±1,6
10,0±0,3
10,3±0,4
11,3±0,3
56,1±0,9
44,5±1,3
60,5±1,2
62,1±1,1
103,9±1,0
51,9±0,7
51,2±0,5
43,4±1,0
43,9±1,0
57,3±0,7
43,5±0,8
60,4±0,8
60,2±0,7
100,4±0,6
50,2±0,4
50,4±0,4
41,1±0,7
41,3±0,7
38,0±1,1
53,5±1,2
60,7±0,9
59,1±0,9
103,4±0,8
51,9±0,5
51,8±0,6
50,0±1,4
51,2±1,2
39,9±0,9
45,0±0,8
57,4±0,7*
57,3±0,6
99,1±0,9
49,2±0,5
49,3±0,5
47,9±0,8
49,3±0,7
Примечание. Звездочкой обозначены морфометрические показатели пациентов возрастной группы
21–22 года, достоверно отличающиеся от аналогичных параметров пациентов в возрасте 55–60 лет;
Пр. — правая сторона, Лев. — левая сторона.
Анализ собственных данных свидетельствует о том, что примерно половина морфометрических параметров головного мозга за период зрелого возраста (с 21–22 до 55–60 лет)
изменяется. Рассмотрим основные из них. Высота мозга у женщин в возрасте 55 лет была
меньше аналогичного показателя у женщин в возрасте 21 года на 8,0 %, поэтому и значение
высотно-продольного указателя мозга преобладало у женщин в начале периода зрелого
возраста на 7,1 %. У мужчин в возрасте 22 лет, в сравнении с 60-летними мужчинами,
преобладали: длина левой лобной доли — на 3,5 %, длина правой и левой височных
долей — на 10,0 и на 5,2 % соответственно. У женщин к концу периода зрелого возраста
также отмечено снижение длины правой и левой височных долей на 5,4 и 8,8 % соответственно.
Длина колена мозолистого тела у женщин в возрасте 21 года была больше на 12,0 %
аналогичного показателя у женщин в возрасте 55 лет, а длина валика мозолистого тела
у женщин, напротив, имела тенденцию к увеличению с возрастом на 5,2 %. У мужчин
в возрасте 22 лет толщина мозолистого тела на 11,1 % оказалась меньше аналогичного
показателя у мужчин 60-летнего возраста.
Наиболее отчетливые изменения, на наш взгляд, с возрастом претерпевает желудочковая система мозга. Так, у исследуемых нами мужчин с увеличением возраста происходит увеличение следующих параметров: длины переднего рога правого и левого
114
боковых желудочков — на 11,4 и 8,1 % соответственно, длины центральной части правого
бокового желудочка — на 15,1 %, длины центральной части левого бокового желудочка — на 16,7 %, ширины центральной части левого бокового желудочка — на 28,5 %,
длины заднего рога правого и левого боковых желудочков — на 12,9 и 16,1 % соответственно, переднезаднего размера правого бокового желудочка — на 11,8 %, переднезаднего
размера левого бокового желудочка — на 14,5 %, расстояния между передними рогами
боковых желудочков — на 5,68 %. У женщин также отмечено увеличение с возрастом
следующих структур желудочковой системы: длины переднего рога правого и левого
боковых желудочков — на 12,9 и 14,1 % соответственно, ширины центральной части
левого бокового желудочка — на 9,8 %, длины заднего рога правого и левого боковых
желудочков — на 34,1 и 33,7 % соответственно, переднезаднего размера правого бокового
желудочка — на 16,9 %, переднезаднего размера левого бокового желудочка — на 13,6 %,
длины III желудочка — на 10,9 %. В целом, можно сделать заключение о возрастной
тенденции увеличения основных размеров боковых желудочков. Вместе с тем с возрастом отмечалось уменьшение следующих структур желудочковой системы у мужчин
и у женщин: расстояния между задними рогами боковых желудочков — на 28,5 и на 27,5 %
соответственно, высоты III желудочка — на 29,7 и 18,3 % соответственно, длины водопровода мозга — на 15,9 и 6,5 % соответственно, длины IV желудочка — на 14,7 и на 13,9 %
соответственно.
У стволовых структур мозга также с возрастом прослеживается тенденция к снижению их размерных характеристик и у мужчин, и у женщин. Так, длина моста у женщин
в возрасте 55 лет меньше аналогичного показателя у женщин в возрасте 21 года на 11,3 %.
Высота моста и у мужчин, и у женщин в конце периода зрелого возраста меньше аналогичных показателей в начале периода зрелого возраста на 26,1 и на 26,9 % соответственно.
Длина продолговатого мозга у мужчин в указанные сроки соответственно уменьшилась
на 20,1 %, а у женщин — на 22,5 %.
Длина червя мозжечка уменьшилась с возрастом и у мужчин, и у женщин
на 32,3 и на 30,4 % соответственно, а высота червя мозжечка у мужчин 60 лет была больше
на 16,8 % аналогичного показателя у мужчин 22 лет. Длина левого полушария мозжечка
у мужчин 60 лет была меньше на 4,8 % аналогичного показателя у мужчин возрастной
группы в 22 года. Длина правого и левого полушарий мозжечка у женщин также уменьшилась с возрастом на 4,9 и 4,8 % соответственно. Высота полушарий мозжечка, напротив,
имела тенденцию к увеличению с возрастом. Так, у мужчин высота правого полушария
мозжечка увеличилась на 13,2 %, а левого полушария — на 14,3 %; у женщин высота
правого полушария возросла на 14,2 %, левого — на 16,2 %.
Объем мозга у женщин в возрасте 21 года больше объема мозга у женщин в 55 лет
на 3,8 %. У мужчин нами не выявлено статистически достоверных возрастных различий
по данному признаку, однако в целом отмечена тенденция к снижению объема мозга
у мужчин на протяжении жизни.
Исследование показало, что с возрастом происходит уменьшение размеров конечного мозга (высоты мозга у женщин, высоты левого полушария у женщин, длины левой
лобной доли у мужчин, длины правой и левой височных долей у мужчин и у женщин),
уменьшение высотно-продольного указателя мозга у женщин; изменяются также размерные характеристики мозолистого тела (уменьшается длина колена мозолистого тела
у женщин, увеличивается толщина мозолистого тела у мужчин). Особо следует отметить
увеличение размеров структур желудочковой системы мозга (длины передних рогов боковых желудочков и у мужчин, и у женщин, длины центральной части боковых желудочков
115
у мужчин, ширины центральной части левого бокового желудочка у мужчин и женщин,
длины заднего рога боковых желудочков у мужчин и женщин, переднезаднего размера
боковых желудочков у мужчин и женщин, расстояния между передними рогами боковых
желудочков у мужчин, длины III желудочка у женщин).
Наряду с этим отмечено уменьшение с возрастом и у мужчин, и у женщин расстояния между задними рогами боковых желудочков, высоты III желудочка, длины водопровода и длины IV желудочка. Также в процессе «старения мозга» уменьшились и размеры
стволовых структур, таких как длина моста у женщин, высота моста у мужчин и женщин,
длина продолговатого мозга у мужчин и женщин. Кроме того, обнаружены возрастные
изменения структур мозжечка: уменьшение длины червя у мужчин и женщин, увеличение высоты червя у мужчин, уменьшение длины полушарий у мужчин и женщин, наряду
с увеличением ширины полушарий мозжечка у мужчин и женщин.
По-видимому, подобная возрастная реорганизация мозга обусловлена стойкими метаболическими сдвигами, происходящими в головном мозге в процессе «старения» [4].
Как указывает Е. М. Маргорин [5], изучение возрастной анатомической изменчивости предполагает установление диапазона индивидуальных колебаний, границ
анатомической нормы и наиболее часто встречаемых вариантов, сравнение которых
по возрастам уточнит периоды наибольших морфологических сдвигов, т. е. основные
этапы формирования органа после рождения. Возрастная анатомическая изменчивость
исследуется по вертикали для сравнения анатомических признаков различных возрастных
периодов развития человека или по горизонтали для выявления анатомических индивидуальных различий одного периода развития. Л. Е. Этинген [6] отмечает, что с возрастом
меняются не только размеры, положение и форма органов, но, по-видимому, и размах
их индивидуальных различий, который может расширяться, оставаться без изменений
или даже сужаться.
Анализ литературных источников свидетельствует о том, что масса мозга, как правило, уменьшается с возрастом [3, 7, 8]. При этом происходит снижение не только массы
головного мозга, но и его объема, линейных размеров. Причем такая инволюция может
достигать к 90 годам жизни 20–30 % от его наибольшего объема [9]. Не исключено, что
это связано со своеобразным вытеснением липоидами белковых молекул в плазме нервных
клеток, богатых водой [10]. По мнению авторов [11], из всех систем организма наиболее
устойчивым и долгоживущим в плане морфологических преобразований является головной
мозг. Но уже после 30 лет вследствие отмирания нейронов головной мозг уменьшается
в среднем на 2,5 % каждое десятилетие. Ежедневно отмирает по 30–50 тыс. нервных клеток.
К 70 годам кора мозга теряет 20 %, а к 90 годам — до 50 % клеточного состава [12]. Имеются данные [9, 12], что дефицит мозга в старости колеблется в пределах 11–17 %, или
около 100 г. Одновременно нарастает разница между объемом мозга и емкостью черепа.
Полученные нами прижизненные результаты подтверждают имеющиеся в специальной
литературе сведения о снижении многих линейных и объемных морфометрических параметров головного мозга и увеличении размеров боковых желудочков за период зрелого
возраста с 22 до 60 лет у мужчин и с 21 года до 55 лет у женщин.
Следует отметить, что приведенные размеры головного мозга и его желудочковой
системы соответствуют только представленной нами выборке наблюдений. Естественно,
для полной достоверности целесообразно было бы проследить изменения морфометрических параметров мозга в различные возрастные периоды на одной и той же категории
обследуемых. Однако такой анализ невозможен в силу большого временного периода для
проведения исследований в одинаковых условиях. В связи с вышеизложенным можно
116
лишь констатировать отчетливую тенденцию возрастных изменений головного мозга
и желудочков мозга.
Таким образом, есть основания полагать, что представленная нами прижизненная
морфометрическая характеристика головного мозга человека в период зрелого возраста
и выявленные на ее основе критерии возрастной реорганизации головного мозга могут
представлять интерес для специалистов в области возрастной нейроанатомии, гериатрии,
нейрофизиологии и нейрохирургии, а для специалистов по МРТ- и КТ-диагностике выступать в качестве эквивалента анатомической нормы головного мозга.
Литература
1. Гайворонский И. В. Нормальная анатомия человека. Т. 1: Учебник для мед. вузов. СПб., 2006.
599 с.
2. Алексеев В. П., Дебец Г. Ф. Краниометрия: Методика антропологических исследований. М.,
1964. 128 с.
3. Блинков С. М., Глейзер И. И. Мозг человека в цифрах и таблицах. Л., 1964. 471 с.
4. Davison N. A. Biochemistry of the ageing brain // Y. Sci. a Industr. Res. 1980. Vol. 39. N 12.
Р. 752–758.
5. Маргорин Е. М. Индивидуальная анатомическая изменчивость человека. М., 1975. 215 с.
6. Этинген Л. Е. Нормальная морфология человека старческого возраста. М., 2003. 256 с.
7. Юргутис А. А. Вариации веса и размеров головного мозга у человека: Aвтореф. дис. ... канд.
мед. наук. Каунас, 1956. 22 с.
8. Critchley M. Neurologie changes in the aged // Y. of chronic. dis. 1956. N 3. P. 459–476.
9. Маляренко Ю. Ф., Маляренко Т. Н., Прилуцкий Н. И. Мозг человека: развитие и старение.
Тамбов, 1999. 50 с.
10. Селко Д. Д. Стареющий мозг // В мире науки. 1992. № 11–12. С. 93–103.
11. Нагорный А. В., Никитин В. Н., Буланкин И. Н. Проблемы старения и долголетия. М.,1963.
234 с.
12. Маньковский Н. Б., Минц А. Д. Старение и нервная система. Киев, 1972. 279 с.
Cтатья принята к печати 17 декабря 2008 г.
ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
Сер. 11. 2009. Вып. 1
УДК 616-089
В. А. Хачатрян, К. А. Самочерных, А. В. Ким, Ю. М. Забродская, К. И. Себелев,
К. Э. Лебедев, Е. В. Горохова, А. М. Ходоровская
МАЛОИНВАЗИВНЫЙ ПОДХОД В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ
КОЛЛОИДНЫХ КИСТ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Российский нейрохирургический институт им. проф. А. Л. Поленова, Санкт-Петербург
Еще первые авторы, описавшие коллоидные кисты у детей (W. Dаndi, 1922 г.;
F. Gutierrez-Lara, 1975 г.), выделяли характерные аспекты строения этого типа бластоматозного роста. К ним относятся: относительно небольшие размеры (в среднем 3 см³),
округлая форма, капсула, мягкая консистенция, четкая граница с окружающими тканями,
глубинное расположение, локализация вблизи ликворных путей (чаще отверстия Монро),
крупных венозных (периколлезная вена, септальная вена) и артериальных (передняя
соединительная артерия, передняя мозговая артерия и др.) коллекторов, а также вблизи
интегративных эмоционально-когнитивных систем (круг Педжета, большая комиссура
мозга) [1, 2].
Развитие хирургии коллоидных кист происходило по двум направлениям: классическому (краниотомия, обнажение и удаление кисты) и направлению, предполагающему
использование малоинвазивных методик, к которым прежде всего относятся стереотаксическое и эндоскопическое удаление кист. Гораздо менее популярны, однако все еще
используются, паллиативные вмешательства. Применение этих разновидных подходов
содержит как позитивные, так и негативные аспекты, поэтому для разработки алгоритмов
выбора хирургии в каждом конкретном случае необходимо учитывать ожидаемые и возможные последствия применения различных хирургических подходов.
История хирургии коллоидных кист насчитывает более века. W. Dаndi в 1921 г.
впервые удалил коллоидную кисту с использованием трансвентрикулярного доступа [1].
Он же значительно позже (1949 г.) описал применение транскаллезного доступа в лечении
этой патологии, однако ввиду осложнений — повреждение мостиковых вен, свода и развития нарушений кратковременной памяти — метод не прижился.
F. Gutierrez-Lara с коллегами в 1975 г. впервые использовал во время операции стереотаксическую пункцию кисты [2]. В 1978 г. Bosch и соавт. применили КТ-стереотаксическую
аспирацию кисты. Эта манипуляция не прижилась вследствие высокой плотности кисты,
смещения катетера и неуправляемой аспирации [3].
В 1983 г. Powell M. P. и др. успешно использовали жесткий эндоскоп для лечения
коллоидных кист у 5 больных из 6 [4]. Однако уже в 1992 г. появились первые ограничения
в применении этого метода, описанные Zamorano L. и соавт., которые отметили маленький
угол обзора, невозможность полного контроля за кровотечением, в связи с чем его применение рекомендовали сочетать с гибким эндоскопом [5].
Анализ литературы за последние 20 лет показывает, что на сегодняшний день нет
единого мнения о методах хирургического лечения коллоидных кист [6–9].
© В. А. Хачатрян, К. А. Самочерных, А. В. Ким и др., 2009
118
Vialogo J. G. (2000 г.) использовал эндоскопический трансептоинтерфорнициальный
доступ к коллоидной кисте, которая находилась кзади от ножек свода. Доступ описан Bush
в 1944 г.: трефинация проводилась в точке Кохера, правая стенка прозрачной перегородки
вскрывалась кзади от септальной вены. Киста была вскрыта, стенка удалена. Операция
завершена тривентрикулоцистерностомией. Впоследствии пациентка была выписана,
контрольная интраскопия показала хороший результат. Позже автор использовал различные доступы к кистам III желудочка, при этом при трансвентрикулярном доступе
отмечалась тракция лобной доли, вторичная ее травматизация, повреждение корковых
артерий, иногда — вен. В послеоперационном периоде имело место возможное развитие
судорог. При транскаллезном доступе преимуществом является маленькая глубина раны,
хорошая визуализация III желудочка, но описаны и недостатки, к которым относятся вероятное повреждение венозных структур, — венозные инфаркты, при повреждении свода
возможно развитие мутизма [10, 11].
Erdal Cetinalp с коллегами в период с 1979 по 1991 г. провел анализ диагностики
и лечения 13 больных с использованием микрохирургических доступов: 9 больных прооперированы c использованием трансвентрикулярного доступа, 4 — транскаллезного. Умерло
3 больных в связи с инфекционными осложнениями. Наиболее рациональным методом
авторы считают применение транскаллезного доступа при отсутствии гидроцефалии,
трансвентрикулярного при наличии водянки [12].
Предпочтение трансвентрикулярному доступу отдают Nabeel Alnaghmoosh (2006 г.)
и Nurullah Yiiceer и др., объясняя минимальную травматичность и возможность контролировать сосудистые коллекторы [9].
Erdener Timurkaynak и соавт. использовали доступ через прозрачную перегородку
и трансфорникальный подход в случае, когда у больного имелась полость прозрачной
перегородки и коллоидная киста III желудочка. Метод заключался в следующем: костный
лоскут формировали на 1/3 кзади и 2/3 кпереди от коронарного шва. Выполняли транскаллезный подход. Рассекали мозолистое тело на протяжении 2 см, осматривали структуры III желудочка, проводили ревизию прозрачной перегородки. Выполняли резекцию
с двух сторон стенок прозрачной перегородки, при этом визуализировали оба отверстия
Монро и коллоидную кисту, которую удаляли. В отдаленном периоде состояние больных
стабилизировалось [13].
P. Longatti и др. (1994–2005 гг.) провели ретроспективный анализ корпоративных
исследований в 11 клиниках Италии, в котором оценивали эффективность эндоскопического
лечения коллоидных кист у 61 больного. Диаметр образований колебался от 6 до 32 мм.
Средний послеоперационный койко-день составил 6,7. При этом четверо больных были
ранее оперированы. У одного пациента была выполнена краниотомия, у трех — стереотаксическая операция. У восьми больных из 61 гидроцефалии не было выявлено и эндоскопическая операция проводилась под навигацией. Место пункции боковых желудочков
выбиралось на 2–5 см латеральнее от средней линии и на 1–4 см кпереди от коронарного
шва. Всего было сделано 66 операций 61 больному, из них 4 реоперации. У 2 больных
поставлен ошибочный диагноз (кавернома и глиома), верифицированный только во время
операции. Во всех случаях выполнялась фенестрация (100 % наблюдений), коагуляция
капсулы и внутренней стенки кисты в 80 % наблюдений, частичное удаление было отмечено в 52,4 %, тотальное — в 9,8 %. У трех пациентов оперативное лечение осложнилось
формированием гематомы в ложе опухоли.
Проводя оценку применяемым методам, авторы заключили, что КТ-аспирация сопровождается высоким риском возникновения когнитивных расстройств и эффективность
119
лечения зависит от размера и консистенции содержимого кисты. Использование микрохирургии приводит к послеоперационной инвалидизации в 27 % случаев, смертность
достигает 5 % от всех наблюдений. При использовании транскаллезного доступа чаще
наблюдались повреждения сосудов — инфаркты, повреждение свода — когнитивные расстройства. Минимальное количество осложнений (6 % наблюдений) было получено лишь
при эндоскопическом вмешательстве [8].
Ruth E. Bristol и соавт. (2005 г.), характеризуя свои наблюдения, сообщают, что
несмотря на преобладание микрохирургических операций над эндоскопическими
по удалению коллоидных кист (13 и 8 соответственно), результаты были лучше при малоинвазивных вмешательствах, объясняя, что при расположении кист ниже свода просто
необходимо накладывать трефинационное отверстие на 4–7 см латеральнее средней линии
и на 8 см кзади от Nasion, не повреждая при этом хвостатое ядро и сосудистое сплетение.
Такого же мнения придерживаются Grondin R. T., Hader W. и др. (2004 г.), считая, что
результат примерно одинаков при микрохирургии и эндоскопии, но эндоскопию следует
считать более щадящим методом [14].
Использование микрохирургического метода при эндоскопической операции увеличивает эффективность последнего, снижает травматичность, делая нелепым сопоставление
эндоскопических и микрохирургических операций.
Nitta M. и Symon L. придерживаются противоположного мнения, описывая свои
результаты лечения 36 больных в период с 1949 по 1983 г. при прямом трансвентрикулярном доступе, через правое отверстие Монро. Они характеризуют как хорошие результаты
в 68 % случаев, в 32 % — как удовлетворительные, летальность — 0 %, в сравнении с тем,
что до 1950 г. летальность составляла более 20 %, а это даже выше, чем при опухолях
головного мозга [15].
За 14 лет (1980–1995 гг.), имея собственный материал — 40 больных с коллоидными
кистами III желудочка, Hernesniemi J. С. и соавт. описывают использование транскаллезного
доступа у 32 пациентов, характеризуя результаты как отличные и хорошие у 5 больных.
Критическими шагами в хирургии они считают: тракцию долей полушарий, разрыв или
тромбоз мостиковых вен при повреждении перфорантных ветвей периколозной артерии,
свода, сложность идентификации отверстия Монро при малом доступе, повреждение
мелких вен около капсулы, кровотечение [16].
Nomikos P. и сотр. в течение 11 лет было проанализировано 69 случаев больных
с коллоидными кистами, которым проведены операции — удаление кист из транссфеноидального доступа. В послеоперационном периоде у 89 % пациентов в клинической
картине выявлялись эндокринные нарушения. Авторы настаивают на хирургическом
лечении только при наличии симптомов заболевания [17].
Herbert Fritsch в период с 1974 по 1988 г. проанализировал 19 собственных наблюдений, возраст больных составил от 17 до 58 лет. Всем проводилось удаление кист трансвентрикулярным доступом. Предварительно 2 больных имели шунты, которые были удалены
после основной операции. Трем больным после открытой операции производилась вентрикулоперитонеостомия по причине развившейся послеоперационной постгеморрагической
гидроцефалии. У 68 % больных после операции отмечен регресс гидроцефалии. Из описанных осложнений у 4 пациентов имели место временные интеллектуально-мнестические
нарушения, у 1 — гемипарез и генерализованный судорожный приступ, который возник
через 2 года после операции [18].
Ihsan Solaroglu, Etem Beskonakli, Erkan Kaptanoglu за период 1995–2002 гг.
исследовали 27 больных с коллоидными кистами, провели 26 операций. Смертность
120
составляла 0 %, инфекционные осложнения — 4 %. Рецидивов не наблюдалось. У двух
больных в послеоперационном периоде отмечали судороги.
Kondziolka и Lunsford (1991 г.) при стереотаксическом удалении коллоида имели
успех лишь в 50 % наблюдений, в остальных случаях проводились реоперации.
При использовании эндоскопии вмешательства стали менее травматичными, но так
же отмечаются осложнения: повреждение свода при манипуляции эндоскопом, термические повреждения вследствие электрокоагуляции, асептический менингит. И, в сравнении
с микрохирургией, не всегда полностью удаляются стенки кисты [19–21].
В настоящее время эндоскопические операции при лечении коллоидных кист различной локализации проводятся как в изолированном виде, так и в виде этапа нейрохирургического лечения [12, 17, 22–25].
Материалы и методы исследования. Нами проведен ретроспективный анализ
результатов обследования и лечения 20 пациентов с коллоидными кистами головного мозга,
находившихся в ФГУ «РНХИ им. проф. А. Л. Поленова» с 1999 по 2007 г. и проходивших
комплексное лечение. С использованием современного нейроэндоскопа прооперировано
14 больных (основная группа) и 6 больных — открытым методом. Группы были сопоставимы по полу и возрасту. Возраст больных
колебался от 1 года до 43 лет. На долю больных
женского пола приходилось 33 %.
При обследовании пациентов применялись
классические методы: клинико-неврологическое,
офтальмологическое, оториноларингологическое, нейропсихологическое исследования.
Кроме того, для определения функционального
состояния мозга использовали электроэнцефалограмму (ЭЭГ), вызванные потенциалы,
позитронно-эмиссионную (рис. 1) и однофотонную эмиссионную томографию (ПЭТ и ОФЭТ).
ПЭТ и ОФЭТ, особенно в сочетании с транскраниальной допплерографией (ТКДГ) в динамике
позволяет определить состояние биотрансформации метаболитов и особенность кровоРис. 1. ПЭТ головного мозга больного Б.
снабжения функционально-значимых зон мозга
Коллоидная киста III желудочка
вблизи кисты или структур, вовлеченных в зону
манипуляции с целью прогнозирования послеоперационного течения и профилактики послеоперационных эндокринных, эмоциональнокогнитивных и других дефектов.
Для определения вектора эволюции морфометрических данных осуществлялась в динамике
компьютерная томография (КТ). КТ-исследования,
особенно в режиме 3D-реконструкции, оптимальны для установления степени компенсации
водянки и в ряде случаев — гистобиологической
природы патологического процесса (рис. 2). Рис. 2. КТ головного мозга больного Р. КолМагнитно-резонансная томография (МРТ) голов- лоидная киста III желудочка. Окклюзионная
гидроцефалия
ного мозга дает при этой церебральной патологии
121
наиболее точные данные о локализации, размерах, форме роста, взаимосвязи с окружающими
структурами. МР-ангиография позволяет характеризовать степень вовлечения в патологический процесс сосудистых коллекторов. МРТ оказывается ведущим исследованием при
определении гистобиологической природы бластоматозного процесса. В последние годы
особенно популярны функциональное МРТ-исследование и МРТ-трактография. Они наиболее информативны при определении траектории раны и оценке вероятности возникновения
послеоперационных осложнений.
Окончательный вывод о выборе тактики хирургического лечения — открытая
операция, эндоскопическое вмешательство, стереохирургия, ликворошунтирующие операции — делается на основании конкретной ситуации сопоставления результатов клинических, электрофизиологических и интраскопических исследований в динамике с учетом
вероятности тотального удаления опухоли, частоты ожидаемых осложнений и их прогноза.
Проводились как открытые экстирпации коллоидных кист, так и эндоскопическое их удаление. Ликворошунтирующие операции использовались для коррекции гидроцефалии.
При открытых операциях посредством костно-пластической краниотомии и трансцеребрального доступа осуществлялся подход к коллоидной кисте. Краниотомия проводилась
в зависимости от локализации кисты: при расположении в области боковых желудочков
и передних отделов III желудочка — в лобно-височных областях; при расположении
в задних отделах III желудочка, а также задней черепной ямке — субокципитальная краниотомия.
При эндоскопических вмешательствах использовались стандартные зоны к трансвентрикулярному доступу.
Результаты. При поступлении в основной группе у 12 больных присутствовали
симптомы внутричерепной гипертензии, 2 больных обратились в лечебные учреждения
в результате возникновения нейроэндокринных расстройств. У пациентов первые жалобы
появились за 1–3 года до обращения к специалистам.
У 10 из 14 больных интраскопия определяла гидроцефалию той или иной степени
выраженности, при этом моновентрикулярную — в 1 наблюдении, бивентрикулярную — в 11 случаях и в 2 случаях — тривентрикулярную водянку. В 75 % наблюдений
течение этого синдрома носило проградиентный характер.
Клиническая симптоматика у больных с коллоидными кистами задних отделов
III желудочка в основном была представлена общемозговой симптоматикой и гипертензионным синдромом, на фоне которого симптомы поражения среднего мозга в большинстве случаев имели вторично-дислокационный характер. Выраженность и особенности
проявления дислокационного синдрома зависели от объема кисты и индивидуальных
особенностей строения вырезки намета мозжечка.
При анализе неврологической картины у больных с коллоидными кистами задних
отделов III желудочка необходимо дифференцировать симптоматику между четверохолмным синдромом очагового и дислокационного генеза, что может повлиять на тактику хирургического лечения. Среди наших больных было выделено несколько клинических типов
течения, которые характеризовались доминированием гипертензионно-гидроцефальной,
гипертензионно-дислокационной симптоматики или признаков сдавления ствола головного
мозга на мезенцефальном уровне.
В 43 % случаев изменения на глазном дне носили характер начальных
и в 37 % — характер выраженных застойных дисков зрительных нервов.
Из общемозговой симптоматики отмечалась адинамия, сонливость, координаторные
нарушения.
122
При исследовании ЭЭГ чаще всего регистрировали следующие изменения: низкочастотный бета-ритм сначала преобладал только под воздействием нагрузок при сглаживании вызванных
ответов при снижении усвоения ритма в полосе
низких частот; доминировал низкочастотный
бета-ритм в фоновой записи. Поражение задних
отделов III желудочка приводило к замещению
альфа-ритма низкочастотным бета-ритмом (рис.
3). Через 2–3 мес. после операции основной
ритм, как правило, восстанавливался (рис. 4).
ЭЭГ изменения при коллоидных кистах не имели
топикодиагностического значения по данным
нашего материала и отражали общие изменения
функционального состояния головного мозга.
По нашим результатам коллоидные кисты
оказались гиподенсными в 3/4 наблюдений. РазРис. 3. ЭЭГ больной С. до операции — удамеры их колебались от 1,2 до 3,6 см³ (в среднем ления коллоидной кисты. Замещение альфа1,8 см³).
ритма низкочастотным бета-ритмом
По предоперационным данным матрикс
коллоидных кист находился на межжелудочковой перегородке в 45 % наблюдений с расположением ее в полости III желудочка, ножки
свода — 25 %, у 30 % больных матрикс определялся в сосудистом сплетении с определенной
степенью латерализации. Размеры кист варьировали в пределах от 1 до 3 см. Интраоперационная
визуализация подтверждала определения.
Проведено 12 оперативных вмешательств,
при которых нейроэндоскопия была использована
в качестве основного метода, и у 2 больных ввиду
стойких расстройств ликвородинамики пришлось
имплантировать вентрикулоперитонеальный
шунт. Больные активизировались на вторые сутки
после операции. Средний показатель послеопеРис. 4. ЭЭГ больной С. через 3 мес. после
рационного койко-дня составил 9.
операции – удаления коллоидной кисты.
При локализации коллоидной кисты в III
Основной ритм восстановился
желудочке (рис. 5) осуществляли следующий
ход операции: в положении больного лежа на спине производили гидропрепаровку физиологическим раствором в правой лобной области. Разрез кожи выполняли в проекции правой
т. Кохера. После наложения фрезевого отверстия и предварительной коагуляции мозговых
оболочек пунктировали передний рог правого бокового желудочка. С помощью жесткого
эндоскопа (Karl Storz) с диаметром инструментального канала 3 мм и углом обзора 0 градусов осуществляли доступ в полость бокового желудочка, область отверстия Монро. При
ревизии, как правило, выявлялось, что септальная вена напряжена, увеличена в диаметре.
Отверстие Монро увеличено в размере от 1,5 до 2,5 см в диаметре и практически полностью
перекрывается куполом кисты, исходящей, как правило, из передне-верхних отделов
123
III желудочка, интимно фиксировано к его стенкам спайками. После перфорации и аспирации
содержимого (коллоидные массы) проводилось
иссечение стенок кисты, к которой прилегали
ножки форникса и мамиллярные тела. Таким образом, сформирована единая ликворопроводящая
система. Левое отверстие Монро освобождено.
Эндоскоп извлечен. Фрезевое отверстие тампонировано фрагментом губки и костной стружкой
(рис. 6).
При гистологическом исследовании
стенки удаленных коллоидных кист обычно
выявляется: внутренняя выстилка коллоидной
Рис. 5. КТ больной С. Коллоидная киста
кисты представлена однослойным мерцательным
области ножек свода. Водянка выражена
цилиндрическим эпителием (рис. 7, А). В ряде
умеренно
случаев киста выстлана кубическим эпителием,
напоминающим эпителий сосудистого сплетения. Могут обнаруживаться места перехода
цилиндрического эпителия в кубический. Эпителий располагается на соединительно-тканной
А
Б
В
Рис. 6. Интраоперационное фото больного П
А — микроперфорация капсулы коллоидной кисты; Б — через отверстие в капсуле кисты видны массы коллоида;
В — состояние после удаления коллоида.
А
Б
В
Рис. 7. Микроскопическое строение стенки коллоидной кисты. Окраска гематоксилином и эозином
А — цилиндрический мерцательный эпителий располагается на хорошо представленной соединительнотканной
строме из плотноупакованных коллагеновых волокон. Ув. 400; Б — кубический эпителий располагается на рыхлой
соединительнотканной строме; В — кубический эпителий с участками пролиферации (слева); стенка с уплощенным эпителием (справа); соединительнотканная строма из рыхло расположенных волокон с сосудами, инфильтрирована лимфоидными элементами. Ув. 200.
124
А
Б
Рис. 8. Дистрофические изменения в стенке коллоидной кисты. Окраска гемотоксилином
А — склерозированая строма кисты с утраченным десквамированным эпителием (справа) и прилегающее вещество
мозга с глиозом (слева). Ув. 200; Б — утолщение и гиалиноз стромы с ангиоматозом гиализированных сосудов;
кубический эпителий кисты сохранен. Ув. 400.
основе в виде компактно или рыхло расположенных коллагеновых волокон с проходящими
в ней тонкостенными сосудами. Базальная мембрана, к которой непосредственно прилегают
эпителиальные клетки, на светооптическом уровне не определяется. Во время операции
содержимое кисты изливается или удаляется при ее вскрытии и не попадает в материал
для гистологического исследования за исключением густого коллоида, богатого белками.
В последнем случае в гистологическом препарате он представляет собой гомогенную эозинофильную массу с дегенеративно-измененными клетками десквамированного эпителия.
Нередко среди типично построенных кист отмечаются изменения в эпителиальном
слое и в строме. В зонах пролиферации однослойный эпителий может иметь многослойные участки. Местами эпителий уплощается и трудно различим на гистологическом срезе.
Он представляет собой пленку из плоских вытянутых клеток, и тем самым напоминает эндотелий (рис. 7, Б). В стенке коллоидной кисты могут развиваться дистрофические изменения.
В результате десквамации эпителия могут встречаться участки без эпителиальной выстилки.
Нередко соединительно-тканная строма подвергается склерозу и гиалинозу (рис. 8, А).
Стенка кисты может интимно прилегать
к веществу мозга и в этом случае представлять
собой трехслойную структуру — изнутри
эпителиальный слой, затем прослойка соединительной ткани и снаружи вещество мозга
с глиозом. В результате нарушения целостности соединительно-тканной стромы кисты
и ее разрывов наряду с типичными элементами
коллоидной кисты встречаются «оголенные»
участки глиозно-измененной ткани мозга
(рис. 8, Б).
Часто в операционный материал вместе
Рис. 9. Хориоидподобные выпячивания в
с кистой попадают фрагменты сосудистого сплепросвет кисты, строма с обильной лимфоцитения. Иногда удается проследить общую связь
тарной инфильтрацией, в просвете гомостенки кисты с папиллярными структурами
генный белковый коллоид. Ув. 400. Окраска
гематоксилином и эозином
сосудистого сплетения (рис. 9).
125
В одном случае мы наблюдали многокамерное строение кисты, которая состояла
из одной крупной и нескольких маленьких полостей, выстланных кубическим эпителием,
имеющих общие структуры с сосудистым сплетением. Одни полости содержали белковый
коллоид с десквамированными эпителиальными клетками, другие нет.
На основании наших находок можно заключить, что коллоидные кисты могут претерпевать вторичные дистрофические изменения с утратой выстилающего эпителия и представлять собой мешок из грубоволокнистой соединительной ткани или включением в свою
стенку глиозно-измененного мозгового вещества. Обнаруженная пролиферация эпителия
может указывать на интенсивную выработку коллоида и рост кисты. Частая связь образования
с сосудистым сплетением желудочка и морфологическая схожесть эпителия не исключают,
что часть коллоидных кист являются производными структур сосудистого сплетения.
В послеоперационном периоде, обязательно на ранних этапах, проводят контрольное интраскопическое обследование с целью верифицирования регресса гидроцефалии
(рис. 10, 11).
При локализации коллоидной кисты в межжелудочковой перегородке (рис. 12, 13)
выполняли следующий ход операции: в положении больного лежа на спине производили
гидропрепаровку физиологическим раствором в правой лобной области. Разрез кожи
осуществляли в проекции правой т. Кохера. После наложения фрезевого отверстия и предварительной коагуляции мозговых оболочек пунктировали передний рог правого бокового
желудочка. С помощью жесткого эндоскопа (Karl Storz) с диаметром инструментального
канала 3 мм и углом обзора 30 градусов осуществляли доступ в полость бокового желудочка. При ревизии, как правило, выявлялось, что септальная вена напряжена, а стенка
имеет выпуклый вид, смещая книзу сосудистое сплетение, характер сосудистого рисунка
Рис. 10. МТР больного С. до операции. Коллоидная киста III желудочка. Окклюзионная водянка
126
Рис. 11. КТ больного С. через 10 дней после эндоскопического удаления коллоидной кисты.
Регресс водянки
Рис. 12. МРТ Больной П. Коллоидная киста межжелудочковой перегородки до операции — эндоскопического удаления кисты через правый
боковой желудочек. Водянки нет
Рис. 13. КТ больной П. через 10 дней после эндоскопического удаления коллоидной кисты
изменен. В зоне максимального эффекта флуктуации после коагуляции производили перфорацию стенки межжелудочковой перегородки, затем собственной стенки кисты — под
визуальным контролем аспирировали содержимое. Отверстие в межжелудочковой перегородке расширяли линейно до 2–3 см, что достаточно для иссечения стенок кисты. После
удаления кисты проводили ревизию контрлатерального желудочка и отверстия Монро.
Левое отверстие Монро освобождалось. Эндоскоп извлекали. Фрезевое отверстие тампонировали фрагментом губки и костной стружкой.
Во второй группе (6 больных) удаление коллоидных кист осуществлялось транскортикально трансвентрикулярно (4 наблюдения), трансколлозно (1 наблюдение) (рис. 14),
а также супрацеребеллярно субтенториально при расположении ее в пинеальной области
(1 больной).
Проведение открытых хирургических вмешательств на кистах области III желудочка
позволяет хирургу иметь угол обзора до 30–45°. Использование микроскопа (в нашем
127
Рис. 14. КТ больного С. через 10 суток после операции – удаления коллоидной кисты III желудочка
транскаллезным доступом. Отмечен фрагмент кисты
случае Leica) дает возможность расширить это пространство до 60–75°. При этом тракция
прилежащих нервно-сосудистых образований приводит к развитию гемодинамических
реакций, а зачастую и к возникновению иных нежелательных осложнений (ранение магистральных артерий и вен, мозолистого тела). И что немаловажно, отсутствует адекватный
интраоперационный контроль над полнотой удаления патологического образования.
В четырех наблюдениях мы использовали интраоперационную, как постоянную, так
и перманентную, нейроэндоскопическую ассистенцию хода операции путем применения
оптики с углом обзора от 0 до 60˚.
При манипуляциях на патологических процессах III желудочка (супрацеребеллярносубтенториальном доступе) эндоскоп устанавливали в передних отделах III желудочка
через правое отверстие Монро (обязательным условием было наличие водянки) или
же субтенториально на расстоянии 0,5–1 см от отверстия Биша.
Анализ показал, что на завершающих этапах работы предпочтение отдавалось только
эндоскопическим или сочетанным операциям.
Как правило, эндоскопические вмешательства больные любого возраста переносят
хорошо. Средняя продолжительность операции составляет около 40–55 мин, кровопотеря
не более 20–25 мл. Диаметр энцефалотомии около 9–10 мм. Постоперационное течение
обычно гладкое. Подкожное скопление жидкости было отмечено в одном наблюдении,
субдурально — также в одном. Эти нежелательные последствия регрессировали спонтанно
в течение 24–72 ч. Интраоперационные кровотечения из корковых сосудов, как правило,
были незначительными и купировались легко.
Инфекционных осложнений, развития пароксизмального синдрома или стойкой
эндокринной дисфункции мы не наблюдали. Заживление ран во всех случаях было первичным натяжением.
Углубление или появление очаговых поражений ЦНС имело место у 3 больных,
структура соответствовала локализации кисты, однако в последующем симптомы имели
регредиентное течение и не требовали специальной коррекции.
Обсуждение. Коллоидные кисты встречаются относительно редко. Нами в период
1999–2007 гг. они выявлены в 2,5 % случаев из первично-удаленных опухолей. Различия
полученных нами данных с литературными, по-видимому, обусловлены спецификой нашей
популяции и являются экспансивным показателем.
По нашим данным коллоидные кисты могут быть с успехом удалены как открытым
путем, так и при помощи эндоскопической техники. Полученные нами результаты показали,
128
что послеоперационная летальность составляет 0 %, послеоперационные осложнения встречались лишь транзиторного характера. Как и следовало ожидать, при открытых операциях
широкий обзор делает возможным более радикально манипулировать на новообразованиях
в условиях широкого операционного поля и хорошей визуализацией для проведения микрохирургической манипуляции в полном объеме. Увеличение объема вмешательства, однако,
делает процедуру травматичной, возникает опасность разрушения ликворосодержащих
полостей в тех случаях, когда имеет место окклюзия ликворопроводящих пространств
и вентрикуломегалия, также высока вероятность повреждения структур свода, большой
комиссуры, переднемедиальных отделов таламического комплекса и хвостатого ядра.
С нашей точки зрения, применение нейроэндоскопической микрохирургии в комплексном лечении коллоидных кист является наиболее целесообразным.
Преимущества данного подхода очевидны, поскольку эти направления в детской
нейрохирургии позволяют достигнуть не только минимальной травматизации тканей,
что не только сказывается на продолжительности послеоперационного периода, но и способствует снижению количества возможных осложнений, ранним срокам активизации
пациента после операции. В теоретическом отношении эндоскопическая визуализация
позволяет получить точные данные о хирургической анатомии, приближенной к реальной ситуации, и о структурно-функциональной организации патологических систем при
пороках развития, новообразованиях, сосудистой патологии.
Внедрение современных эндоскопических систем и новых знаний хирургической
микроанатомии желудочковой системы позволяет создать стабильную хорошо визуализируемую рану, осуществляя, таким образом, микрохирургическое удаление коллоидной
кисты через эндоскоп. Именно эндоскопическая микрохирургия является методом выбора
удаления коллоидных кист. Этот подход характеризуется всеми преимуществами открытых
операций, полностью отвечая требованиям малоинвазивной нейрохирургии.
Анализ нашего материала и данных других исследователей позволяет утверждать,
что другой малоинвазивный метод — стереотаксическая хирургия коллоидных кист — пригоден только для удаления очень малых размеров коллоидных кист, их глубинной локализации у пациентов в тяжелом состоянии. Этот метод имеет очень ограниченное применение
и часто используется как метод для биопсии.
Применяемый открытый способ удаления коллоидных кист ввиду травматичности
должен иметь дополнительные показания для того, чтобы использоваться при их лечении.
Метод малопригоден в детском возрасте. Возможно, он пригоден при резекции больших
размеров патологических образований (кист) или в тех случаях, когда по той или иной
причине эндоскопическую операцию проводить невозможно. Именно по этой причине
отмечается тенденция к использованию сочетанных операций, когда эндоскопическая
операция оказалась несостоятельной для завершения микрохирургии, становится необходимым осуществить краниотомию, удаление опухоли под эндоскопической ассистенцией.
При появлении стойких расстройств ликворообращения завершающим этапом
лечения больных являются ликворошунтирующие операции.
Таким образом, внедрение эндоскопической микрохирургии коллоидных кист
с использованием принципов малоинвазивной нейрохирургии позволяет усовершенствовать существующую систему диагностики и лечения коллоидных кист головного мозга.
Литература
1. Dandy W. E. Cerebral ventriculoscopy puncture of the floor of the third ventricle // Johns Hopkins
Hosp. Bull. 1922. Vol. 33. P. 189.
129
2. Gutierrez-Lara F., Patino R., Hakim S. Treatment of tumors of the third ventricle: a new and simple
technique // Surg. Neurol. 1975. N 3. P. 323–325.
3. Bosch D. A., Riihn T., Backlund E. O. Treatment of colloid cysts of the third ventricle by stereotactic
aspiaration // Ibid. 1978. N 9. P. 15–18.
4. Powell M. P., Torrens M. J., Thomson J. L.G. et al. Isodense colloid cysts of the third ventricle: a
diagnostic and therapeutic problem resolved by ventriculoscopy // Neurosurg. 1983. N 13. P. 234–237.
5. Zamorano L., Chavantes C., Dujovny M. et al. Stereotactic endoscopic interventions in cystic and
intraventricular brain lesions // Acta Neurochir. 1992. N 54. P. 68–76.
6. Hamlat A., Casallo-Quiliano C., Saikali S. et al. Huge colloid cyst: case report and review of unusual
forms // Ibid. 2004. Vol. 146. P. 397–401.
7. Alnaghmoosh N., Alkhani A. Colloid cysts in children, a clinical and radiological study // Childs Nerv.
Syst. 2006. Vol. 22. P. 514–516.
8. Longatti P., Godano U., Gangemi M. et al. Cooperative study by the Italian neuroendoscopy group
on the treatment of 61 colloid cysts // Ibid. Р. 1263–1267.
9. Yiiceer N., Baskaya M., Hamit Z., Huge G. Colloid cyst of the third ventricle associated with calcification in the cyst wall // Neurosurg. Rev. 1996. N 19. P. 131–133.
10. Menovsky T., Lammens M. Hemorrhagic colloid cyst Case report and review of the literature // Surg.
Neurol. 2006. Vol. 65. P. 84–86.
11. Josue Guimaraes Granha, Vialogo Acesso. Endoscopico transepto-interforniceal para cistos coloides
relato de caso // Arq. Neuropsiquiatr. 2000. Т. 58 (3-B). Р. 939–946.
12. Cetinalp E., Jldan F., Boyar B. et al. Colloid cysts of the third ventricle // Neurosurg. Rev. 1994.
N 17. P. 135–139.
13. Timurkaynak E., Izci Y., Acar F. Transcavum septum pellucidum interforniceal approach for the colloid cyst of the third ventricle: Operative nuance // Surg. Neurol. 2006. Vol. 66. Р. 544–547.
14. Bristol R. E., Nakaji P., Kris A. Smith. Endoscopic Management of Colloid Cysts // Oper. Tech.
Neurosurg. 2005. N 8. P. 176–178.
15. Nitta M., Symon L. Colloid Cysts of the Third Ventricle: A Review of 36 Cases // Acta Neurochirurg.
1985. Vol. 76. P. 99–104.
16. Hernesniemi J., Leivo S. Management outcome in third ventricular colloid cysts in a defined population;
a series of 40 patients treated mainly by transcallosal microsurgery // Surg. Neurol. 1996. Vol. 45. P. 2–14.
17. Nomikos P., Buchfelder M., Fahlbusch R. Intra- and Suprasellar Colloid Cysts // Pituitary. 1999.
N 2. P. 123–126.
18. Fritsch H. Colloid cysts – a review including 19 own cases // Neurosurg. Rev. 1988. Vol. 11.
P. 159–166.
19. Solaroglu I., Beskonakli E., Kaptanoglu E. et al. Transcortical-transventricular approach in colloid
cysts of the third ventricle: surgical experience with 26 cases // Ibid. 2004. Vol. 27. P. 89–92.
20. Jaskolski D.J., Wrobel-Wisniewska G., Papierz W. et al. Colloid-like cyst located in the prepontine
region // Surg. Neurol. 2003. Vol. 60. N 4. P. 260.
21. Charalampaki P., Filippi R., Welschehold S., Perneczky A. Endoscope-assisted removal of colloid
cysts of the third ventricle // Neurosurg. Rev. 2006. Vol. 29. P. 72–79.
22. Карахан В. Б. Сочетанная эндомикронейрохирургическая технология при удалении
краниобазальных опухолей // Матер. VI симп. «Современные минимально-инвазивные технологии».
СПб., 2001.
23. Хачатрян В. А., Сафин Ш. М., Берснев В. П. и др. Повторные ликворошунтирующие операции.
СПб., 1999.
24. Bauer B.L., Hellwig D. Minimally Invasive Endoscopic Neurosurgery – a Survey // Acta Neurochir.
1994. N 61 (Suppl). P. 1–12.
25. Гайдар Б. В., Черебилло В. Ю., Полежаев А. В. и др. Эндовидеомониторинг в транссфеноидальной хирургии аденом гипофиза // Матер. VI симп. «Современные минимально-инвазивные
технологии». СПб., 2001.
Статья принята к печати 17 декабря 2008 г.
130
Сер. 11. 2009. Вып. 1
ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
УДК 616.001; 616.8
Ю. А. Щербук1, А. А. Стрельников2, А. С. Маликов3, И. А. Грибачева3, Д. Ю. Бутко4
КОМПЛЕКСНАЯ ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКАЯ
И НЕЙРОВИЗУАЛИЗАЦИОННАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ БОЛЬНЫХ
В ОТДАЛЕННОМ ПЕРИОДЕ ЗАКРЫТОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ
Санкт-Петербургский государственный университет, Медицинский факультет
Международная клиник «MEDEM», Санкт-Петербург
3
Новосибирский государственный медицинский университет
4
Санкт-Петербургская государственная химико-фармацевтическая академия
1
2
Закрытая черепно-мозговая травма (ЗЧМТ) по данным разных авторов составляет
от 5 до 7 % в общей структуре травм, и ее частота нарастает в среднем на 2 % в год [1].
Это связано с ростом производственного травматизма и высоким удельным весом боевых
ЗЧМТ. Пострадавшими являются, как правило, лица молодого, трудоспособного возраста.
Почти треть получивших травмы остаются инвалидами [2]. Соответственно росту частоты
ЗЧМТ с каждым годом увеличивается число больных с их отдаленными последствиями.
В среднем они отмечаются у двух из трех пациентов, перенесших ЗЧМТ.
Отдаленный период ЗЧМТ определяется как этап клинического выздоровления либо
максимального восстановления нарушенных функций или же как период возникновения
и прогрессирования «запущенных» травмой патологических процессов. В случаях клинического выздоровления этот период длится до 2 лет. При прогредиентности процесса
срок безграничен [3]. При этом часто отмечаются состояния декомпенсации, временной
нетрудоспособности, нередко с последующей инвалидизацией.
Совершенно очевидно, что проблемы отдаленного периода ЗЧМТ, в частности, такие
вопросы, как прогнозирование, адекватная клинико-патофизиологическая и экспертная
оценки и особенно вторичная профилактика осложнений, имеют важное общемедицинское и социально-экономическое значение. Между тем многие вопросы этой проблемы
изучены недостаточно, некоторые из них остаются дискуссионными.
Цель исследования — комплексная психоневрологическая и нейровизуализационная
оценка состояния больных в отдаленном периоде ЗМЧТ (с катамнезом до 3 лет).
Материалы и методы исследования. Нами обследована группа больных из 156 человек в возрасте от 18 до 65 лет (средний возраст 42,3±3,27 года) в отдаленном периоде ЗЧМТ
различной степени тяжести с катамнезом до 3 лет. На момент получения травмы средний
возраст пациентов составлял 39,8±4,46 года. Все пациенты обследованы по единому диагностическому алгоритму, включающему в себя анализ первичной документации острого
периода ЗЧМТ, клиническое и неврологическое обследование, обследование с использованием батареи психометрических тестов и нейровизуализационных методов.
Среди пациентов преобладали мужчины (67,9 %), что объяснялось нами их большей
подверженностью травматизму (производственному, транспортному, военному, бытовому
и т. д.). Поскольку именно транспортная и производственная травмы являются наиболее
© Ю. А. Щербук, А. С. Маликов, И. А. Грибачева, Д. Ю. Бутко, 2009
131
тяжелыми в остром периоде и наиболее неблагоприятны в прогностическом плане для
отдаленного периода, наиболее выраженные посттравматические изменения мы наблюдали
именно у лиц мужского пола. Наши данные совпадают с литературными, хотя систематизированных сведений подобного рода недостаточно [4, 5].
Результаты и их обсуждение. Известно, что немаловажное прогностическое значение имеет возраст пострадавших: чем старше пациент, тем неблагоприятнее течение
острого и отдаленного периодов. Среди обследованных нами пациентов наиболее часто
ЗЧМТ получали лица в возрасте 31–50 лет (69,2 %), больные старше 50 лет составили
только 7,1 % случаев. Именно у них в отдаленном периоде отмечались наиболее выраженные посттравматические изменения, вероятнее всего связанные с меньшей пластичностью
головного мозга. Так, если у лиц до 30 лет посттравматические изменения возникали
только в 10,8 % случаев, то в возрасте 41–50 лет — уже в 78,7 %, а после 60 лет — в 100 %
случаев. Сравнительная оценка полученных результатов не представляется возможной
по причине отсутствия в литературе аналогичных данных.
Для прогнозирования исхода ЗЧМТ большое значение имеет преморбидный соматический фон. Логично ожидать, что у лиц с отягощенным соматическим анамнезом
в посттравматическом периоде развиваются более выраженные изменения в головном
мозге и его структурах. На момент получения травмы в обследованной группе больных у 49
(31,4 %) имелись хронические заболевания опорно-двигательного аппарата, дыхательной,
сердечно-сосудистой и других систем, причем ряд пациентов имели сочетание двух и более
заболеваний. Именно у этих больных отдаленный период ЗЧМТ протекал с формированием
более выраженных посттравматических изменений, а сама ЗЧМТ, в свою очередь, отягощала течение заболевания, приводила к его быстрому прогрессированию и декомпенсации.
Сведений, освещающих эту проблему, в литературе мы не обнаружили.
При анализе данных о количестве хронических заболеваний у обследованных
пациентов в отдаленном периоде ЗЧМТ было выявлено, что в среднем количество
их у каждого оказалось достоверно выше по сравнению с аналогичным показателем
в контрольной группе (на 1–2 хронических заболевания с каждым возрастным десятилетием). Полученные нами результаты свидетельствуют о том, что среди всех хронических
заболеваний, выявленных в отдаленном периоде, 3/4 приходится на патологию нервной,
сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Литературные данные по поводу структуры
хронических заболеваний у лиц в отдаленном периоде ЗЧМТ практически отсутствуют,
а имеющиеся единичные сведения разрозненны и противоречивы [6, 7].
Изменения когнитивной сферы были характерны для всех групп и наблюдались
у 68,4 % пациентов, перенесших тяжелую ЗЧМТ, у 30,4 % с ЗЧМТ средней степени тяжести и у 18,6 % больных, получивших ЗЧМТ легкой степени. Эти показатели достоверно
отличались (р < 0,05) друг от друга и характеризовались динамичностью и обратимостью.
Основными клиническими проявлениями описываемых симптомокомплексов были: снижение работоспособности, раздражительность, нарушение сна, снижение памяти, пониженное
настроение, ажитированно-депрессивный синдром с депрессивным настроением, тревогой,
страхами, неуверенность в своих силах, мнительность, иногда — повышенная раздражительность, вспыльчивость, затруднение перемены психических установок. Нередко отмечались
сужение объема внимания, повышенная истощаемость, эмоциональная гиперсенситивность,
снижение продуктивности интеллектуального и физического труда вследствие повышенной
утомляемости, неустойчивость внимания, эмоционально-волевые расстройства.
При оценке психических нарушений были использованы современные психометрические методики, являющиеся на сегодняшний день не только неотъемлемой частью
132
научных исследований (эпидемиологических, катамнестических, психофармакологических), но и одним из эффективных подходов к решению ряда проблем клинической
практики.
Для изучения состояния когнитивной сферы, включающей в себя речь, гнозис,
праксис, память, внимание, мышление, больным предъявлялась батарея психометрических тестов.
По результатам теста Mini-Mental State Examination, включающего в себя 12 заданий,
которые отражают основные показатели когнитивных функций, средний суммарный балл
отличался в группах с различной степенью тяжести ЗЧМТ и составил 26,9±1,7 (при максимальном общем балле 30) у больных с ЗЧМТ легкой степени, что указывало на легкие
когнитивные нарушения. В группе больных с последствиями ЗЧМТ средней степени
тяжести суммарный балл составил 26,3±1,9, что также соответствует легким когнитивным
нарушениям, тяжелой степени — 25,1±1,6, что свидетельствует об умеренных когнитивных
нарушениях. Достоверные различия (р < 0,05) выявлены только между первой и третьей
группами. Больные с последствиями ЗЧМТ средней степени тяжести заняли промежуточное
положение между ними и достоверно не отличались ни от одной из групп (р>0,05), хотя
тенденция нарастания когнитивных расстройств в отдаленном периоде по мере утяжеления
степени тяжести травмы в остром периоде очевидна.
Среднее количество ошибок в случае применения краткого опросника для определения психического статуса Short portable mental status questionnaire составило в группе
больных с последствиями легкой ЗЧМТ 3,8±0,24, среднетяжелой ЗЧМТ — 4,3±0,31, что
соответствует легким когнитивным нарушениям. В группе больных, перенесших тяжелую
ЗЧМТ, среднее количество ошибок составило 5,2±0,29, что соответствует умеренным
когнитивным нарушениям. Как и при применении теста Mini-Mental State Examination,
достоверные различия (р < 0,05) имели место только между первой и третьей группами.
Для выявления депрессивных расстройств (HDRS) использовалась шкала Гамильтона. Применялась оригинальная версия, содержащая 23 пункта, два из которых состоят
их двух частей, заполняемых альтернативно. В пользу легкой депрессии свидетельствовала сумма баллов от 7 до 16, средней степени тяжести — от 17 до 27, тяжелой — более
27 баллов.
Результаты оценки депрессивных расстройств по шкале Гамильтона у пациентов
в отдаленном периоде в зависимости от степени тяжести ЗЧМТ приведены в табл. 1.
Таблица 1
Данные психометрических исследований у больных в отдаленном периоде в зависимости
от степени тяжести ЗЧМТ, абс. (%)
Степень выраженности
депрессивных расстройств
Легкая
Средняя
Тяжелая
легкая (n = 91)
39 (42,9)
37 (40,6)
15 (16,5)
Степень выраженности ЗМЧТ
среднетяжелая (n = 46)
тяжелая (n = 19)
23 (50,0)
7 (36,9)
17 (37,0)
10 (52,6)
6 (13,0)
2 (10,5)
Включенные в следующий протокол тесты (табл. 2) были нацелены на выявление
наиболее часто встречающихся при различных поражениях нервной системы когнитивных
расстройств, а именно: нарушений памяти, внимания, концентрации, умственной работоспособности и психомоторной функции. Это пробы Шульте, Бурдона, Крепелина, проба
на речевую активность, кинетическая проба, исследование памяти и серийный счет.
133
Таблица 2
Результаты выполнения нейропсихологических тестов больными в отдаленном периоде ЗЧМТ
Тест
Тест Шульте, с
Проба Бурдона
Количество строк
Количество ошибок
Тест Крепелина
Количество сумм
Количество ошибок
Свободные ассоциации
Число слов за 1 мин
Количество ошибок
Называние глаголов
Число слов за 1 мин
Количество ошибок
Называние растений
Число слов за 1 мин
Количество ошибок
Тест запоминания 10 слов
Первое воспроизведение
Последнее воспроизведение
Отсроченное воспроизведение
Проба на сжатие кисти
Проба на перебор пальцев
Проба на реципрокную координацию
Легкая
степень
55,1±3,23
Среднетяжелая
степень
52,7±3,21
Тяжелая
степень
49,2±3,57
12,8±0,32
3,8±0,42
13,2±2,62
4,1±0,95
15,8±2,54
5,1±1,02
44,3±2,13
3,3±0,17
46,7±3,14
3,8±0,87
48,9±3,43
4,2±0,21
32,9±3,36
3,6±0,37
30,1±2,86
3,8±0,69
27,2±2,21
4,1±0,76
18,4±2,44
5,9±0,31
17,1±2,14
6,3±0,71
15,1±2,21
7,1±0,95
18,9±2,36
4,1±0,44
16,4±2,72
4,7±0,93
15,7±2,39
5,3±0,81
5,3±0,32
6,3±0,53
5,2±0,34
4,2±0,39
5,9±0,47
4,8±0,35
3,4±0,27
5,1±0,43
4,2±0,39
12,2±1,89
11,9±1,79
11,7±2,49
13,1±2,17
10,3±1,36
10,3±2,19
14,1±2,86
9,1±1,27
9,1±1,66
Нами выявлено, что у больных в отдаленном периоде ЗЧМТ страдают все этапы
переработки информации, а именно, восприятие, мышление, внимание, память. Отклонения носят устойчивый характер и проявляются дефицитом или выпадением той или иной
функции. Наиболее убедительна частота мнестических расстройств, верифицированных
при психодиагностическом тестировании, проявляющихся преимущественно нарушением
запечатления, репродукции полученной информации и истощаемостью внимания по мере
выполнения тестов.
Таким образом, у больных в отдаленном периоде ЗЧМТ наблюдалось отчетливое
преобладание субъективной неврологической симптоматики, усугубляющейся при обстоятельствах, требующих повышенной активности мозга. Объективные неврологические
симптомы не всегда точно отражали очаговый характер поражения, не имели отчетливой прогредиентности и не всегда являлись признаками текущего поражения головного
мозга.
Наряду с оценкой основных функциональных систем ЦНС и выявлением основных
клинических синдромов у больных в отдаленном периоде ЗЧМТ были диагностированы
дополнительные симптомокомплексы (табл. 3).
При анализе данных табл. 3 становится очевидным, что частота вегетососудистых
расстройств, ликвородинамических нарушений, эписиндрома и астенических проявлений
достоверно различалась во всех группах и зависела от степени тяжести ЗЧМТ. Так, синдром
вегетососудистой дистонии и астенический синдром достоверно чаще (p < 0,05) встречались
134
у больных с последствиями легкой ЗЧМТ. Ликвородинамические нарушения достоверно
чаще (p < 0,05) выявлялись в группе больных, перенесших ЗЧМТ средней степени тяжести,
а эпилептический — у больных с последствиями тяжелой ЗЧМТ (p < 0,05).
Таблица 3
Частота дополнительных клинических синдромов в отдаленном периоде ЗЧМТ
разной степени тяжести, абс. (%)
Дополнительный клинический
синдром
Вегетососудистой дистонии
Ликвородинамических нарушений
Эпилептический
Астенический
Легкая степень
(n = 91)
64 (70,3)
41 (45,1)
6 (6,6)
42 (46,2)
Среднетяжелая степень
(n = 46)
22 (47,8)
29 (63,1)
16 (34,8)
15 (32,6)
Тяжелая степень
(n = 19)
7 (36,8)
4 (21,1)
11 (57,9)
4 (21,1)
Приведенные данные имеют значение для прогнозирования развития осложнений
и планирования реабилитационных мероприятий в отдаленном периоде ЗЧМТ.
Для уточнения характера морфологических изменений головного мозга всем пациентам проводилось нейровизуализационное исследование: 119 (76,3 %) пациентам была
выполнена МРТ, 37 (23,7 %) проведена КТ. Ряду больных в динамике выполнялись и КТ,
и МРТ (9 человек — 5,7 %).
Признаки различных форм гидроцефалии были отмечены нами у 149 (95,6 %)
пациентов. Наиболее часто встречалась смешанная форма гидроцефалии, заключающаяся
в увеличении объема желудочков мозга, субарахноидальных пространств и ликворных
цистерн и сопровождающаяся гипотрофическими изменениями серого и белого вещества
головного мозга. Данные о выявленных при нейровизуализационных методах исследования
формах гидроцефалии отражены в табл. 4.
Таблица 4
Формы гидроцефалии, выявленные при нейровизуализационных методах исследования
Форма гидроцефалии
Наружная
Внутренняя
Смешанная
Количество больных
абсолютное
относительное, %
34
22,8
41
27,5
74
49,7
Гипотрофические изменения вещества полушарий мозга имели место у 128
(82,1 %) пациентов, гипотрофические изменения полушарий мозжечка — у 17 (18,1 %)
больных.
Увеличение объема желудочков мозга, сопровождающее гипотрофические изменения
мозговой ткани, выявлены у 115 (73,7 %) пациентов, расширение конвекситальных субарахноидальных пространств — у 108 (69,2 %), а увеличение размеров базальных ликворных
цистерн было обнаружено у 16 (10,3 %) пациентов основной группы. Смешанная форма
гидроцефалии, сопровождающаяся расширением всех ликворных пространств, отмечена
у 74 (47,4 %) больных из всей основной группы.
У 19 (12,2 %) больных выявлены арахноидальные кисты различных размеров
(от 0,5 до 2,5 см), расположенные в различных участках поверхности мозга.
135
У 21 (13,5 %) пациента отмечены признаки напряженной гидроцефалии в виде
диффузного снижения плотности (при КТ), изменения интенсивности сигнала (при МРТ)
перивентрикулярного белого вещества и сужения водопровода с МР-томографическими
признаками нарушения по нему ликворооттока, заключающимися в повышении интенсивности сигнала циркулирующего в его просвете ликвора на Т2-взвешенных изображениях.
У 8 пациентов, перенесших тяжелую ЗЧМТ, в раннем отдаленном периоде в участках
ушиба мозга обнаружены признаки формирования в сером и белом веществе жидкостьсодержащих полостей различной формы и размеров, в которых определялись признаки
сохранения следового количества внесосудистой крови.
Множественное мелкоочаговое поражение перивентрикулярного и субкортикального белого вещества выявлено у 54 (34,6 %) пациентов. Имеющие сходные нейровизуализационные признаки симптомы расширения периваскулярных пространств в области
базальных ядер отмечены у 58 (37,2 %) больных.
При многих патологических процессах определяется поражение перивентрикулярного белого вещества, возникающее при различных его заболеваниях, которое имеет
название лейкоареоз. Морфологические изменения при лейкоареозе заключаются в прогрессирующей диффузной деструкции с утратой миелина в волокнах белого вещества,
возникновении очагов неполного некроза с образованием мелких полостей, персистирующем отеке ткани мозга, формировании множественных расширенных периваскулярных
пространств — криблюр. Характерные для лейкоареоза нейровизуализационные признаки
были выявлены у 59 (37,8 %) больных.
Таким образом, при проведении томографического исследования головного мозга
у лиц в отдаленном периоде ЗЧМТ со сроком наблюдения до трех лет наиболее часто
выявляются гипотрофические изменения мозгового вещества, достаточно часто сочетающиеся с мелкоочаговыми мультифокальными изменениями в белом веществе. Описанные
изменения не являются специфичными и могут быть объяснены другими причинами: возрастными дистрофическими изменениями, наличием вредных привычек, сопутствующими
заболеваниями и т. д. Отмеченные у части пациентов нейровизуализационные признаки
ликвородинамических нарушений объясняются, вероятнее всего, развитием посттравматического асептического воспалительного процесса с развитием спаечных изменений.
В заключение можно сделать следующие выводы.
При анализе клинических данных установлено, что течение отдаленного периода
ЗЧМТ зависит от степени ее тяжести: коэффициент насыщаемости субъективными симптомами достоверно различается в группах больных с различной степенью тяжести травмы:
у больных с ЗЧМТ легкой степени преобладают нейродинамические нарушения, а у пациентов с тяжелой ЗЧМТ — выраженная органическая неврологическая симптоматика.
Сочетание в анамнезе двух и более хронических заболеваний неблагоприятно влияет
на отдаленный период ЗЧМТ и приводит к формированию более выраженных посттравматических изменений, а сама ЗЧМТ утяжеляет течение заболевания.
Наиболее типичными нейровизуализационными изменениями в отдаленном периоде
ЗЧМТ являются гипотрофические изменения серого и белого вещества с соответствующим увеличением размеров желудочков мозга, ликворных цистерн и субарахноидальных
пространств. Наиболее часто встречается смешанная форма гидроцефалии, отражающая
гипотрофические изменения вещества мозга. Выявляемые нейровизуализационные
изменения являются неспецифичными и их характер коррелирует со степенью тяжести
и клиническими проявлениями ЗЧМТ.
136
Комплексный подход к оценке результатов психоневрологических и нейровизуализационных методов диагностики позволяет прогнозировать течение и исходы ЗЧМТ
в отдаленном периоде.
Литература
1. Мякотных В. С., Таланкина Н. З., Боровикова Т. А. Клинические, патофизиологические
и морфологические аспекты отдаленного периода закрытой черепно-мозговой травмы // Журн. неврол.
и психиат. им. С. С. Корсакова. 2002. № 4. С. 61–65.
2. Яхно Н. Н., Левин О. С., Дамулин И. В. Сопоставление клинических и МРТ-данных при
дисциркуляторной энцефалопатии. Сообщение 2: Когнитивные нарушения // Неврол. журн. 2001. № 3 .
С . 14–18.
3. Kiefer M., Eymann R., Komenda Y., Steudel W. I. A grading system for chronic hydrocephalus // Zentralbl. Neurochir. 2003. Vol. 64. № 3. P. 109–115.
4. Кондаков Е. Н., Кривецкий В. В. Черепно-мозговая травма. СПб., 2002. С. 60–63.
5. Щербук Ю. А. Интраоперационный эндоскопический видеомониторинг в нейрохирургии:
Автореф. дис. … д-ра мед. наук. СПб., 2000. 43 с.
6. Скоромец А. А., Скоромец А. П., Скоромец Т. А. Нервные болезни. 2-е изд., перераб. и доп.
М., 2007. 552 с.
7. Bradley W. G., Safar F. G., Hurtado C. et al. Increased intracranial volume: a clue to the etiology of
Idiopathic Normal-Pressure Hydrocephalus? // Amer. J. Neuroradiol. 2004. Vol. 25. P. 1479–1484.
Статья принята к печати 17 декабря 2008 г.
ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
Сер. 11. 2009. Вып. 1
ОНКОЛОГИЯ
УДК 616-006; 616.24
А. С. Петров1, 2, В. Г. Пищик1, 2, Е. В. Павлушков1, 2, А. В. Решетов2, Р. В. Орлова3,
П. К. Яблонский1, 2
ВОЗМОЖНОСТИ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ
И МЕДИАСТИНОСКОПИИ В ПРЕДОПЕРАЦИОННОМ N-СТАДИРОВАНИИ
НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНОГО РАКА ЛЕГКОГО
Санкт-Петербургский государственный университет, Медицинский факультет
Городская многопрофильная больница № 2, Санкт-Петрербург
3
Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования
1
2
Степень лимфогенного распространения немелкоклеточного рака легкого (НМКРЛ)
не только влияет на прогноз больных, но и во многом определяет оптимальную тактику лечения [1, 2]. Так, при стадии N0–1 первым и основным этапом лечения является
хирургическая операция, при N3 — химиолучевая терапия. Тактика лечения больных
с N2 на сегодняшний день до конца не определена и служит предметом активного обсуждения в современной литературе [3–6]. В последних практических рекомендациях, опубликованных в журнале «Chest», методом лечения больных с N2 считается химиолучевая
терапия, а изолированное или первичное хирургическое лечение не рекомендуется [7].
Таким образом, именно потребность в точном предоперационном N-стадировании НМКРЛ
обусловливает большой интерес к различным методам определения степени лимфогенного
метастазирования опухоли [8–10].
Для определения стадии N могут использоваться как неинвазивные, так и инвазивные методики [11, 12]. Среди неинвазивных методов самой распространенной и доступной
является компьютерная томография (КТ) грудной полости, когда критерием метастатического поражения медиастинальных лимфоузлов служит их диаметр более 1 см [11].
Наиболее изученный метод инвазивного стадирования — стандартная медиастиноскопия
(СМ). По мнению зарубежных исследователей, именно СМ признана «золотым стандартом» в N-стадировании рака легкого [13–15], что обусловлено 100 %-ной специфичностью
и высокой чувствительностью метода [12]. Однако в отечественной литературе публикации
о роли медиастиноскопии в стадировании рака легкого датируются преимущественно
1970–1980 гг. [16–18] или представлены описанием очень небольшого числа наблюдений
[19]; исследования отечественных авторов по сравнению диагностической ценности
медиастиноскопии и КТ нам не встретились.
Целью исследования было сравнить диагностическую ценность компьютерной томографии и стандартной медиастиноскопии в предоперационном N-стадировании НМКРЛ.
© А. С. Петров, В. Г. Пищик, Е. В. Павлушков и др., 2009
138
Таблица 1
Материалы и методы исследоХарактеристика обследованных пациентов
вания. В проспективное сплошное контролированное исследование были вклюПоказатель
Значение, %
чены 278 больных НМКРЛ, лечившихся
Мужчины/Женщины
85/15
в нашем Центре с июня 2004 по апрель
Локализация первичной опухоли
2008 г. и признанных потенциально резекПериферические/центральные
51/49
табельными по данным неинвазивных
Верхняя доля (бронх) слева
31
методов стадирования. Средний возраст
Нижняя доля (бронх) слева
15
пациентов составил 61,7±7,1 года, расВерхняя доля (бронх) справа
21
пределение больных по полу, гистологиСредняя
доля
(бронх)
справа
6
ческому типу и локализации первичной
Нижняя
доля
(бронх)
справа
23
опухоли представлено в табл. 1.
Левый главный бронх
3
Все пациенты были разделены
Правый главный бронх
1
на две группы: в группе 1 (n = 142)
в дополнение к неинвазивным методам
Гистологический тип первичной опухоли
(КТ) всем пациентам выполнялась СМ;
Плоскоклеточный рак
69
в группе 2 (n = 136) для N-стадирования
Аденокарцинома и др.
23
использовались только лучевые методы
Другие типы
8
исследования. В случае обнаружения
при медиастиноскопии N2–N3 больным назначалась химиолучевая терапия. Пациентам,
у которых при СМ не было выявлено признаков поражения медиастинальных лимфоузлов
(N0–N1), и всем больным группы 2 была выполнена торакотомия с резекцией легкого
и систематической лимфодиссекцией.
Достоверных различий между исследуемыми группами по полу, возрасту, гистологическому типу и локализации опухоли получено не было, однако отмечалась тенденция
к большему числу женщин и периферических опухолей в группе 2.
Всем больным выполнялись лабораторный клинический минимум, функциональные
исследования (ЭКГ, бодиплетизмография, 6-минутный тест, ЭХО-кардиография), рентгенологическое обследование, фибробронхоскопия, ультразвуковое исследование
брюшной полости (при необходимости — КТ брюшной полости), КТ грудной
клетки. Морфологическая верификация
диагноза осуществлялась по результатам
визуальной биопсии при бронхоскопии,
трансторакальной тонкоигольной биопсии, интраоперационной биопсии.
КТ грудной клетки выполнена
всем пациентам по стандартной программе с толщиной среза и шагом стола
5 и 10 мм в условиях высокого разрешения, у некоторых больных использовалось
внутривенное контрастирование. В качестве критерия метастатического поражения медиастинальных лимфатических
Рис. 1. Компьютерная томография грудной клетки
1 — увеличенный правый трахеобронхиальный лимфоузлов принимался диаметр лимфоузлов
узел; 2 — периферическая опухоль верхней доли правого
более 1 см (рис. 1) [11].
легкого.
139
Стандартная медиастиноскопия выполнялась
по известной методике [20] с помощью видеомедиастиноскопа Storz (рис. 2). Лимфатические узлы средостения, удаленные при СМ и в ходе интраоперационной
лимфодиссекции, маркировались по группам в соответсвии с номенклатурой Naruke [21] и Mountain [22]
и подвергались тщательному гистологическому исследованию.
Ответы КТ и СМ расценивались как истинноположительные (ИП), ложноположительные (ЛП),
истиннно-отрицательные (ИО) и ложноотрицательные
(ЛО) после соотношения с результатом интраоперациРис. 2. Видеомедиастиноскопия
1 — макроскопически неизмененный
онной лимфодиссекции (как окончательного метода
левый трахеобронхиальный лимфоузел:
N-стадирования). Также окончательными считались
черного цвета, мягкой консистенции,
нормальных размеров.
положительные ответы (N2–N3) медиастиноскопии.
На основании полученных данных рассчитывали показатели диагностической ценности методов:
• Чувствительность = ИП/(ИП+ЛО) ⋅ 100 %;
• Специфичность = ИО/(ИО+ЛП) ⋅ 100 %;
• Прогностическая ценность положительного ответа (ПЦПО) = ИП/(ИП+ЛП) ⋅ 100 %;
• Прогностическая ценность отрицатательного ответа (ПЦОО) = ИО/(ИО+ЛО) ⋅ 100 %;
• Точность = (ИП+ИО)/(ИП+ИО+ЛП+ЛО) ⋅ 100 %.
Необходимо отметить, что данные показатели рассчитывались не для конкретных
групп лимфатических узлов, а для состояния лимфатических узлов средостения в целом.
Так, например, если по КТ выявлялось увеличение (более 1 см) ипсилатеральных паратрахеальных лимфатических узлов (стадия N2), а по данным систематической лимфодиссекции метастазы были обнаружены в бифуркационных лимфатических узлах (стадия
N2), результат КТ считался истинно-положительным, так как метод позволил правильно
оценить стадию заболевания по N-критерию. Также в случае обнаружения метастазов
в ипсилатеральных параэзофагеальных лимфатических узлах (N2), недоступных для
медиастиноскопии, при лимфодиссекции у пациента с отрицательным ответом СМ (N0–1)
результат медиастиноскопии расценивался как ложноотрицательный. Диагностическая
ценность СМ оценивалась в группе 1, а КТ – в группах 1 и 2.
Статистическая обработка данных осуществлялась с помощью пакета анализа
Microsoft Excel 2006. Значимость различия выборочных долей оценивалась с помощью
fi-критерия, достоверными считались различия с уровнем значимости р < 0,05.
Результаты исследования. Диагностическая ценность КТ и медиастиноскопии
в N-стадировании НМКРЛ представлена в табл. 2. Кроме 100 % специфичности и ПЦПО
(характерных для большинства «биопсийных» методик) следует отметить также высокие
параметры ПЦОО и точности СМ. Точность СМ была выше точности КТ при различных
гистологических типах опухоли (рис. 3, 4). При аденокарциноме достоверные различия
были получены по всем параметрам диагностической ценности, в то время как при
плоскоклеточном раке превосходство СМ по чувствительности и ПЦОО не достигало
статистической значимости. Также точность СМ в предоперационном N-стадировании
НМКРЛ была выше по сравнению с КТ при различных локализациях опухоли, особенно
в случае верхнедолевой локализации рака (табл. 3).
140
Таблица 2
Диагностическая ценность КТ и медиастиноскопии в N-стадировании НМКРЛ, %
Показатель
КТ (n = 278)
СМ (n = 142)
Специфичность
69*
100*
Чувствительность
Точность
Прогностическая ценность положительного
ответа (ПЦПО)
Прогностическая ценность отрицательного
ответа (ПЦОО)
59*
66*
72*
91*
45*
100*
80
89
*p < 0,05.
Рис. 3. Диагностическая ценность КТ и медиастиноскопии в N-стадировании плоскоклеточного
рака легкого
При более детальном анализе оказалось, что даже у пациентов с периферическим
плоскоклеточным раком параметры диагностической ценности КТ уступали показателям
СМ (точность 65 и 91 % (p < 0,01); чувствительность 63 и 70 %; специфичность 65 и 100 %
(p < 0,001); ПЦПО — 44 и 100 % (p < 0,05); ПЦОО — 80 и 88 % соответственно). Параметры
диагностической ценности СМ зависели от количества исследованных групп медиастинальных лимфоузлов: чувствительность, предположительная ценность отрицательного ответа,
точность составили 88; 95; 98 % при биопсии 5–6 групп лимфоузлов; 67; 85; 89 % — при
биопсии 3–4 групп и лишь 67; 75; 84 % — при биопсии 1–2 групп.
141
Рис. 4. Диагностическая ценность КТ и медиастиноскопии в N-стадировании аденокарциномы
и других, более редких гистологических типов опухоли
Таблица 3
Точность КТ и медиастиноскопии в N-стадировании НМКРЛ при различных локализациях
первичной опухоли, %
Локализация
Верхняя доля (бронх) слева
Нижняя доля (бронх) слева
Верхняя и средняя доля (бронх) справа
Нижняя доля (бронх) справа
КТ
62*
76
71*
69*
СМ
93*
86
92*
93*
*p < 0,05.
По данным гистологического исследования операционного материала доля оперированных пациентов, у которых при систематической лимфодиссекции были выявлены
метастазы в лимфатические узлы средостения (pN2/N3), составила 11 % в группе 1 и 29 %
в группе 2 (p < 0,001).
Обсуждение результатов. В настоящем исследовании проведена сравнительная
оценка КТ и СМ в N-стадировании НМКРЛ. Полученные нами данные свидетельствуют
о сравнительно низкой диагностической ценности КТ в определении лимфогенного распространения НМКРЛ. При этом трудно признать достаточной как чувствительность (59 %),
так и специфичность (69 %) метода. В то же время медиастиноскопия характеризуется
100 %-ной специфичностью и более высокой чувствительностью. Данные, представленные в литературе, также свидетельствуют о недостаточной информативности КТ по
сравнению с медиастиноскопией [23]. Detterbeck и соавт. провели метаанализ более 6 тыс.
142
медиастиноскопий, выполненных в различных центрах. Средние значения чувствительности, специфичности и ПЦОО, полученные в данном исследовании, составили 78; 100;
89 % [12], что соответствует полученным нами результатам.
Кроме того, нами выявлена четкая зависимость между числом исследованных при
СМ групп лимфоузлов и точностью N-стадирования: так, при биопсии максимально возможного числа групп лимфоузлов (пять–шесть) точность метода достигала 98 %.
Информативность СМ в сравнении с КТ оказалась выше при всех локализациях
и гистологических типах опухоли. Относительно невысокая (86 %) точность медиастиноскопии при раке нижней доли левого легкого обусловлена, по-видимому, особенностями
метастазирования опухолей данной локализации: у некоторых пациентов лимфогенные
метастазы обнаруживаются в лимфатических узлах нижней легочной связки, параэзофагеальных и заднебифуркационных, недоступных для биопсии при медиастиноскопии.
В группе 2, где медиастиноскопия не выполнялась, отмечена высокая доля (29 %)
пациентов, у которых при систематической лимфодиссекции выявлены лимфогенные
метастазы уровня N2–N3. Данный факт наглядно подтверждает, что использование КТ как
единственного метода для оценки лимфогенного распространения опухоли часто приводит к неправильному стадированию заболевания [24] и к выбору неоптимальной тактики
лечения, т. е. к выполнению первичной хирургической операции в тех случаях, когда предпочтительнее начинать лечение с химиолучевых методов [7]. Среди пациентов группы 1,
оперированных после отрицательных ответов медиастиноскопии, доля больных с пропущенными N2/N3 была достоверно ниже и составила 11 %, что соответствует среднему
значению, представленному в метаанализе Detterbeck и др. [12]. По данным современной
литературы, самая низкая доля ложноотрицательных ответов медиастиноскопии представлена в работах Hammound и соавт. и Lemaire и соавт. — 5,5 и 8 % соответственно [15, 25].
Более высокая информативность медиастиноскопии в этих исследованиях обусловлена
многолетним опытом выполнения медиастиноскопии в соответствующих центрах и большим числом проанализированных процедур (более 2 тыс. медиастиноскопий).
Таким образом, диагностическая ценность КТ недостаточно высока для определения
степени лимфогенного распространения НМКРЛ; изолированное использование КТ в стадировании зачастую приводит к выбору неоптимальной тактики лечения. СМ является
высокоинформативным методом N-стадирования НМКРЛ, превосходя КТ по основным
параметрам диагностической ценности при различных гистологических типах и локализации первичной опухоли. При СМ необходимо стремиться к выполнению биопсии максимального числа групп медиастинальных лимфатических узлов, что позволяет достичь
наиболее высокой точности стадирования.
Литература
1. Naruke T., Tsuchiya R., Kondo H. et al. Prognosis and Survival After Resection for Bronchogenic
Carcinoma Based on the 1997 TNM-Staging Classification: The Japanese Experience // Ann. Thorac. Surg.
2001. Vol. 71. P. 1759–1764.
2. Rusch V., Crowley J., Goldstraw P. et al. The IASLC Lung Cancer Staging Project: Proposals for the
Revision of the N Descriptors in the Forthcoming Seventh Edition of the TNM Classification for Lung Cancer // J.
Thorac. Oncol. 2007. Vol. 2. N 7. P. 603–612.
3. Rosell R., Go´mez-Codina J., Camps C. et al. Preresectional chemotherapy in stage III non-small-cell
lung cancer: a 7-year assessment of a randomized controlled trial // Lung Cancer. 1999. Vol. 47. P. 7–14.
4. Ferguson M. K. Optimal management when unsuspected N2 nodal disease is identified during
thoracotomy for lung cancer: Cost-effectiveness analysis // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2003. Vol. 126.
P. 1935–1942.
143
5. Keller S. M., Vangel M. G., Wagner H. et al. Prolonged survival in patients with resected non–small
cell lung cancer and single-level N2 disease // Ibid. 2004. Vol. 128. P. 130–137.
6. Yokomise H., Gotoh M., Okamoto T. et al. Induction chemoradiotherapy (carboplatin-taxane and concurrent 50 Gy radiation) for bulky cN2, N3 non-small cell lung cancer // Ibid. 2007. Vol. 133. P. 1179–1185.
7. Robinson L., Ruckdeschel J., Wagner H. Jr. et al. Treatment of Non-small Cell Lung Cancer-Stage III
A (ACCP evidence-based clinical practice guidelines) // Chest. 2007. Vol. 132. P. 243S–265S.
8. Passlick B. Initial surgical staging of lung cancer // Lung Cancer. 2003. Vol. 42. P. S21–S25.
9. Schimmer C., Neukam K., Elert O. Staging of non-small cell lung cancer: clinical value of positron
emission tomography and mediastinoscopy // Ineract. Cardiovasc. Thorac. Surg. 2006. Vol. 5. P. 418–423.
10. Cerfolio R., Bryant A., Ojha B. et al. Improving the Inaccuracies of Clinical Staging of Patients with
NSCLC: a prospective trial // Ann. Thorac. Surg. 2005. Vol. 80. P. 1207–1214.
11. Silvestri G., Gould M., Margolis M. et al. Noninvasive Staging of Non-small Lung Cancer (ACCP
evidence-based clinical practice guidelines) // Chest. 2007. Vol. 132. P. 178S–201S.
12. Detterbeck F., Jantz M., Wallace M. et al. Invasive Mediastinal Staging of Lung Cancer (ACCP
evidence-based clinical practice guidelines) // Ibid. P. 202S–220S.
13. Daniels J. M., Rijna H., Postmus P. E. et al. Mediastinoscopy as a standardised procedure for
mediastinal lymph node staging in non-small cell lung carcinoma // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2001. Vol. 19.
P. 377–378.
14. Kimura H., Iwai N., Ando S. et al. A Prospective Study of Indications for Mediastinoscopy in Lung
Cancer With CT Findings, Tumor Size, and Tumor Markers // Ann. Thorac. Surg. 2003. Vol. 75. P. 1734–
1739.
15. Lemaire A., Nikolic I., Petersen T. et al. Nine-year single center experience with cervical mediastinoscopy: complications and false negative rate // Ibid. 2006. Vol. 82. P. 1185–1190.
16. Лукомский Г. И., Герасимова В. Д. Медиастиноскопическая верификация стадии рака легкого
в свете отдаленных результатов // Грудная хирургия. 1981. № 5. С. 34–35.
17. Лукомский Г. И., Саакян Н. А., Ясногородский О. О. и др. Медиастиноскопия в определении
операбельности больных раком легких // Там же. 1987. № 4. С. 46–49.
18. Мотус И. Я. Медиастиноскопия при раке легкого // Вопр. онкол. 1980. Т. 26. № 6. С. 94–100.
19. Эндовидеохирургия в онкологии (избранные разделы) / Отв. ред. Ю. А. Щербук, Г. М. Манихас,
М. Д. Ханевич. СПб., 2008. 152 с.
20. Daniel T. M., Jones D. R. Videomediastinoscopy: General thoracic experts’ tech-nique / Еd. by
Ferguson mk [cited 2004] available from: url: http:// www.Ctsnet.Org.
21. Naruke T., Suemasu K., Ishikawa S. Lymph node mapping and curability at various levels of metastasis in resected lung cancer // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1978. Vol. 76. P. 832–839.
22. Mountain C. F., Dresler C. M. Regional lymph node classification for lung cancer staging // Chest.
1997. Vol. 111. P. 1718–1723.
23. Gdeedo A., Schil P. V., Corthouts B. et al. Prospective evaluation of computed tomography and
mediastinoscopy in mediastinal lymph node staging // Eur. Respir. J. 1997. Vol. 10. P. 1547–1551.
24. Sioris T., Jarvenpa R., Kuukasja P. et al. Comparison of computed tomography and systematic lymph
node dissection in determining TNM and stage in non-small cell lung cancer // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2003.
Vol. 23. P. 403–408.
25. Hammound Z., Anderson R., Meyers B. et al. The current role of mediastinoscopy in the evaluation
of thoracic disease // J. Thorac. and Cardiovasc. Surg. 1999. Vol. 118. P. 894–899.
Статья принята к печати 17 декабря 2008 г.
Сер. 11. 2009. Вып. 1
ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
УДК 616-006; 616-5
И. Н. Чупров
КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАЗНЫХ ТИПОВ
РОСТА БАЗАЛЬНОКЛЕТОЧНОГО РАКА КОЖИ
Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования
Базальноклеточный рак кожи (БКРК) представляет собой гетерогенную по клиническим проявлениям группу опухолей [1, 2]. Неоднократно отмечалось, что по биологическому поведению разные виды БКРК можно условно разделить на неагрессивные
и агрессивные (рецидивирующие, проникающие, метастазирующие) формы [3].
В современной морфологической классификации опухолей кожи ВОЗ (Lyon,
2006) [4] кроме традиционных гистологических форм впервые присутствуют формы
роста БКРК. По этому параметру принято выделять поверхностный, нодулярный, микронодулярный и инфильтративный БКРК. Их приоритетное расположение в классификации
приближает последнюю по своей сути к клинико-морфологической, что является давно
назревшей необходимостью. С нашей точки зрения, такие формы роста уместно именовать
как гистотопографический вариант. По сути, они складываются из комплекса особых
топографических соотношений и организации опухолевой паренхимы и стромы, что
в совокупности формирует тот или иной тип роста опухоли.
Поверхностный БКРК характеризуется медленным интраэпидермальным ростом,
гистологически представляя длительно существующие булавовидные базалоидные пролифераты, происходящие из эпидермиса, без нарушения целостности базальной мембраны.
Нодулярный вариант роста связан с формированием четко очерченной бляшковидной
опухоли, из солидных, аденоидных, кистозных гистологических структур, организованных
в мелко- или крупнонодулярный гистотопографический тип. Опухолевый узел располагается, как правило, не ниже уровня придатков кожи, характеризуется экспансивным ростом,
без наклонности к инвазии и разрушению тканей. Рецидивы после удаления практически
отсутствуют. Именно с такими формами связан термин «базалиома». Нодулярный БКРК
в некоторых случаях может переходить частично или полностью в инфильтративный
тип, особенно в нижней, инвазивной своей части, что и становится определяющим в его
прогнозе.
Инфильтративный вид БКРК характеризуется неправильными и нечеткими контурами с небольшим «жемчужным» валиком. Микроскопически мелкие солидные опухолевые
комплексы составляют инфильтративно-рассеяный тип роста с выраженной фибропластикой опухолевых клеток, более глубоким уровнем инвазии. Отмечается повышенный риск
развития рецидивов. Крайним проявлениям этого вида является деструирующий вариант
БКРК, связанный с большими начальными размерами, значительной длительностью существования, распространением опухоли в подлежащие ткани с их разрушением, стойким
© И. Н. Чупров, 2009
145
изъязвлением, регулярным рецидивированием. Такой вариант определяет групповой
термин «базальноклеточный рак».
Целью работы явилась клинико-морфологическая оценка различных гистотопографических вариантов (типов роста) БКРК.
Материалы и методы. Изучены 1912 БКРК от 1869 больных (991 женщина
и 878 мужчин). Возраст пациентов колебался от 19 до 95 лет (средний — 72,3±5,9 года).
Проведена оценка образований по различным группам клинических, морфологических,
иммуногистохимических показателей с использованием методов вариационной статистики.
Клиническими характеристиками БКРК явились: локализация и диаметр образования, длительность существования опухоли, наличие изъязвления, частота и быстрота
развития рецидивов, соотношение с окружающими тканями.
Группа морфологических показателей БКРК включала в себя гистотопографический
вариант (тип роста), выраженность нарушения целостности базальной мембраны, уровень
тканевой и частота периневральной инвазии, степень пролиферативной и антиапоптотической активности, наличие структур опухоли в крае резекции, выраженность и характер
клеточного инфильтрата и ангиоматоза.
Иммуногистохимическая реакция проводилась в 47 случаях БКРК с различными
гистотопографическими вариантами (поверхностных — 4, крупнонодулярных — 20, мелконодулярных — 13, инфильтративных — 10). Возраст пациентов колебался от 43 до 82 лет
(средний — 68,7±2,3 года).
Полученный материал после обычной процедуры приготовления микроскопических
препаратов и установления диагноза при окраске гематоксилином-эозином с уточнением
гистологического и гистотопографического варианта подвергался иммуногистохимическому исследованию авидин-биотин-пероксидазным методом с применением моноклональных антител к р53, Ki-67, bcl-2 («Novocastra», Великобритания), CD4, CD8, CD68, CD34,
collagen IV («Dako», Дания). Для фонового окрашивания использовался гематоксилин.
Были поставлены положительные и отрицательные контроли. Оценка уровня экспрессии
проводилась в процентах окрашенных ядер в гнездах опухолевых клеток. Выраженность
клеточной инфильтрации в БКРК вычислялась посредством подсчета клеток инфильтрата (CD4, CD8, CD68-положительных) в 10 полях зрения при увеличении 100, произвольно взятых из разных участков опухоли. Площадь сосудов (в процентном отношении
к площади опухоли) подсчитывалась как в пределах самого опухолевого узла, так и в
пограничной с окружающей стромой зоне с использованием иммуногистохимического
маркера CD34.
Статистическую обработку данных осуществляли с применением методов вариационной статистики программы Microsoft Excel XP. Значимость различий между отдельными
группами оценивали с помощью χ2 критерия Фишера и считали статистически достоверной
при значении p не больше 0,05. Выявлялись корреляционные связи между признаками.
Статистически значимыми считались данные при величине абсолютного значения коэффициента корреляции r не менее 0,4.
Результаты исследования. Основные клинические характеристики БКРК.
Из 1733 БКРК подавляющее большинство локализовалось в области лица и шеи — 1542
(89,0 %), реже отмечались поражения туловища — 146 случаев (8,4 %), верхней конечности — 29 (1,7 %), нижней конечности — 16 (0,9 %).
Диаметр опухоли, за который принималось максимальное расстояние от одного края
до другого, колебался от 2 до 150 мм (в среднем 14,2±2,1 мм). Длительность существования
146
опухоли до ее удаления составила от 2 до 276 месяцев (в среднем 29,3±4,2 месяца). Рецидивы развивались в среднем в 7,8 % случаев, о которых было известно. Сроки развития
рецидивов колебались от 4 до 157 месяцев (в среднем 34,7±5,1 месяца). В 253 БКРК (13,2 %)
имелось изъязвление эпидермиса и поверхностных отделов дермы.
Основные морфологические показатели БКРК. Среди исследованных БКРК оказалось 132 поверхностных (6,9 %), 1193 нодулярных (62,4 %), 587 инфильтративных (30,7 %)
с разной глубиной инвазии и деструкции подлежащих тканей.
Уровень инвазивного роста БКРК определялся по аналогии с предложенной Clark для
меланомы кожи: 1 уровень соответствовал внутриэпидермальному росту, 2 — в пределах
сосочковой дермы, 3 — в пределах ретикулярной дермы, 4 — уровень придатков кожи,
5 — прорастание в подлежащие ткани. Среди 1843 БКРК, в которых удалось определить
этот параметр, 1 уровень инвазии был у 132 (7,2 %) опухолей, 2 — у 241 (13,1 %), 3 — у 334
(18,2 %), 4 — у 851 (46,2 %), 5 — у 285 (15,5 %) образований.
В 113 БКРК (5,9 %) имелись остатки опухолевой ткани в краях резекции, в 231 случае
(12,1 %) — признаки периневральной инвазии.
Для поверхностного БКРК отмечена положительная экспрессия p53 в 16,75±2,31 %
единичных, не связанные друг с другом клеток, тяготеющих, впрочем, к базальному
палисадообразному слою. В небольших солидных гнездах мелконодулярного варианта
в 21,44±4,02 % окрашивались палисадообразные клеточные структуры. В пластах крупнонодулярного БКРК иммунопозитивны были 31,63±5,67 % клеток, равномерно распределенных по всему образованию. В инфильтративном варианте положительная экспрессия
p53 присутствовала в 63,29±9,88 % клеток с акцентом на периферию ядра.
Экспрессия Ki67 носила мозаичный характер, отличаясь в разных гистотопографических видах БКРК. В поверхностном варианте выявлялось 21,35±3,97 % иммунопозитивных клеток, в мелконодулярном — 27,33±4,12 %, в крупнонодулярном — 33,61±6,02 %,
инфильтративном — 55,71±8,73 %.
Таким образом, в инфильтративном БКРК отмечался повышенный уровень пролиферативной активности по экспрессии p53 (p = 0,015) и Ki-67 (p = 0,011).
Экспрессия протоонкогена bcl-2 проявлялась как в виде интенсивной и равномерной окраски ядер, так и в виде тонкого ободка. В большинстве опухолевых гнезд
положительно окрашивались группы клеток базального палисадообразного слоя, что
составило для поверхностной формы 36,85±6,31 %. Менее выраженная экспрессия отмечалась в нодулярном варианте — 20,56±3,32 % клеток. В инфильтративном БКРК число
иммунопозитивных опухолевых клеток составило абсолютный минимум из всех типов
опухоли — 13,24±1,32 %. Снижение уровня антиапоптотической активности в инфильтративном БКРК оказалось статистически достоверно (p = 0,023).
Изменения базальной мембраны, оцененные с помощью антител к коллагену IV
типа, в той или иной степени имелись в каждом случае БКРК. Состояние базальной
мембраны оценивалось как целостное, имеющее разрывы, отсутствующее. В поверхностном БКРК целостность базальной мембраны была сохранена. Базальная мембрана
имела разрывы или полностью отсутствовала в 11,32±1,03 % случаев нодулярного БКРК.
Максимально повреждена базальная мембрана в 43,22±4,72 % случаев инфильтративного
БКРК, причем отсутствие базальной мембраны встречалось даже чаще, чем нарушение
ее целостности.
В поверхностном БКРК скопления клеток инфильтрата располагались в основном
в верхних отделах дермы, соответственно булавовидным выростам опухолевых клеток.
В среднем обнаружено 43,2±6,86 клетки на поле зрения. Для нодулярного и инфильтративного
147
БКРК эти показатели составили соответственно 32,2±4,54 и 29,2±3,11 клетки на поле
зрения.
В поверхностном БКРК ввиду особенности этой формы подсчет производился только
в пограничной области и выявил довольно большую плотность сосудов — 19,7±0,1 %.
В нодулярном БКРК вне зависимости от гистологического варианта опухоли площадь
сосудов в пределах опухолевого узла составила 21,2±0,7 %, несколько превышая таковой
в пограничной зоне (20,5±0,6 %). В инфильтративном варианте БКРК площадь сосудов
в зоне опухоли и в пограничной зоне составила соответственно 6,3±0,2 и 10,7±0,4 %.
Результаты корреляционного анализа. Корреляционные соотношения между основными клиническими и морфологическими показателями БКРК отражены в табл. 1.
Таблица 1
Корреляционные связи между клиническими и морфологическими показателями БКРК (r)
Клинический показатель
Локализация
Размер опухоли, мм
Темп роста, мес.
Частота рецидивов, %
Время развития рецидивов, мес.
Наличие изъязвления
ГТВ
0,74*
0,54*
–0,63*
0,77*
–0,68*
0,77*
УИР
0,11
0,14
0,27
0,81*
0,22
–0,21
ОКР
0,07
0,14
0,13
0,60*
0,21
0,24
ПНИ
0,14
0,67*
–0,15
0,55*
0,21
–0,23
КИ
0,09
0,11
0,07
0,10
0,20
0,17
АМ
0,13
0,49*
–0,53*
0,09
–0,08
0,19
Примечание. Морфологические параметры: ГТВ — гистотопографический вариант, УИР — уровень
инвазивного роста, ОКР — наличие структур опухоли в краях резекции, ПНИ — периневральная инвазия, КИ – клеточный инфильтрат стромы, АМ – ангиоматоз. Здесь и в табл. 2 звездочкой отмечены
статистически достоверные данные.
Как видно из таблицы, более крупные размеры образования оказались у нодулярного
БКРК (r = 0,54; p = 0,05) и при локализации вне головы и шеи (r = 0,58; p = 0,041). В области
головы и шеи гораздо чаще встречался инфильтративный вариант БКРК (r = 0,74; p = 0,005).
Наименьшая длительность существования образования также присуща инфильтративному
варианту БКРК (r = –0,63; p = 0,007). Частота развития рецидивов после хирургического
удаления БКРК закономерно коррелировала с наличием остатков опухолевой ткани в краях
резекции (r = 0,81; p = 0,004), уровнем инвазивного роста (r = 0,60; p = 0,018) и инфильтративным вариантом (r = 0,77; p = 0,007). Для инфильтративного БКРК было характерно
раннее развитие рецидивов (r = –0,68; p = 0,04) и частое изъязвление опухоли (r = 0,77;
p = 0,009). Более выраженный ангиоматоз сочетался с быстрым ростом опухоли (r = –0,53;
p = 0,01) и большими ее размерами (r = 0,49; p = 0,03). Периневральная инвазия чаще
наблюдалась в крупных (r = 0,67; p = 0,006) и склонных к рецидивированию (r = 0,55;
p = 0,04) БКРК. Выраженность и характер клеточной инфильтрации также не имели
существенных отличий в разных типах БКРК.
Корреляционные соотношения между уровнем экспрессии использованных иммуногистохимических маркеров и основными клинико-морфологическими показателями
БКРК отражены в табл. 2.
Как следует из таблицы, повышение уровня пролиферативной активности
опухолевых клеток (Ki-67 и p53) коррелировало с более частыми рецидивами:
r = 0,74 и r = 0,63 соответственно. Кроме того, уровень Ki-67 сочетался с быстрым
темпом роста опухоли (r = –0,61) и ранним рецидивированием (r = –0,71). Аналогичная, но обратно пропорциональная корреляция обнаружена для антиапоптотической
148
Таблица 2
Корреляционные связи между уровнем экспрессии иммуногистохимических маркеров
и клинико-морфологическими показателями БКРК (r)
Клинический
параметр
Локализация
Размеры опухоли, мм
Темп роста, мес.
Частота рецидивов, %
Время развития рецидива, мес.
Наличие изъязвления
Ki-67
p53
bcl-2
Collagen IV
0,08
0,09
–0,61*
0,74*
0,71*
0,13
0,13
0,15
–0,18
0,63*
0,23
–0,21
–0,20
0,17
0,63*
0,06
–0,53*
0,17
0,04
0,22
–0,15
0,09
–0,06
0,08
активности: повышение уровня bcl-2 коррелировало с медленным ростом опухоли
(r = 0,63), поздними рецидивами (r = –0,53). Не выявлено достоверных корреляционных
связей между основными клинико-морфологическими показателями БКРК и уровнем
экспрессии коллагена IV типа.
Обсуждение результатов. Значительное, статистически достоверное повышение
экспрессии p53 и Ki-67 является неблагоприятным маркером агрессивности БКРК, что особенно выражено при инфильтративном типе роста. Схожие данные приводятся и другими
авторами [5, 6]. Обнаруженное нами снижение уровня антиапоптотической активности
в инфильтративном БКРК также подтверждается другими исследованиями [4]. Таким
образом, по мере повышения пролиферативной и снижения антиапоптотической активности нарастают агрессивные проявления БКРК — глубокий инвазивный рост, частое
и быстрое развитие рецидивов.
Сохранность базальной мембраны в поверхностном БКРК соответствует представлениям о длительном существовании этого варианта без инвазивного роста. Выраженное
повреждение базальной мембраны в инфильтративном БКРК, отмечаемое и другими
авторами [7], по-видимому, облегчает инвазивный рост опухоли. Местная клеточная
реакция, имея тенденцию к снижению интенсивности в последовательности: поверхностный — нодулярный — инфильтративный БКРК, по всей вероятности отражает меньшую
эффективность клеточной реакции при агрессивном варианте роста опухоли. Вполне
закономерно выявленное усиление ангиоматоза в БКРК с быстрым темпом роста и крупными размерами образования [8].
В заключение можно сделать следующие выводы. Комплексное клиникоморфологическое исследование со статистической достоверностью установило ряд маркеров, имеющих прогностическое значение: глубокий инвазивный рост опухоли и вовлечение
в опухолевый рост периферических нервов, повышение экспрессии пролиферативных
маркеров р53 и Ki-67 и снижение антиапоптотического маркера bcl-2.
Гистотопографический вариант является определяющим в классификации БКРК,
максимально отвечая современному клинико-морфологическому принципу патоморфологии. При клинико-морфологическом анализе представляется рациональным выделять
по крайней мере три гистотопографических варианта БКРК, различающихся по своим
макро-, микроскопическим характеристикам и биологическим потенциям. К ним относятся
поверхностный, нодулярный и инфильтративный БКРК. Наиболее агрессивной формой
БКРК является инфильтративная, которая сочетается с целым рядом морфологических
маркеров, имеющих неблагоприятное прогностическое значение.
149
Морфологическое заключение по БКРК должно включать в себя гистотопографический вариант, гистологическую форму, уровень инвазивного роста, наличие периневрального роста, изъязвления и остатков опухолевой ткани в краях резекции.
Литература
1. Молочков В. А., Снарская Е. С., Франк Г. А., Завалишина Л. Э. Иммуногистохимические
особенности базально-клеточного и метатипического рака кожи // Рос. журн. кожн. и венерич. болезней.
2005. № 1. С. 4–8.
2. Снарская Е. С., Молочков В. А. Базалиома. М., 2003. 324 с.
3. Asilian A., Tamizifar B. Aggressive and neglected basal cell carcinoma // Dermatol. Surg. 2005.
Vol. 31. № 11. P. 1468–1471.
4. World Health Organization Classification of Tumours: Pathology and Genetics of Skin Tumour / Eds.
P. E. Le Boit, G. Burg, D. Weedon, A. Sarasain. Lyon, 2006. 457 p.
5. Ansarin H., Daliri M., Soltani-Arabshahi R. Expression of p53 in aggressive and non-aggressive
histologic variants of basal cell carcinoma // Eur. J. Dermatol. 2006. Vol. 16. № 5. P. 543–547.
6. Auepemkiate S., Boonyaphiphat P., Thongsuksai P. p53 expression related to the aggressive infiltrative
histopathological feature of basal cell carcinoma // Histopathology. 2002. Vol. 40. № 6. P. 568–573.
7. Cernea C. R., Ferraz A. R., de Castro I. V. Evaluation of basement membrane status in aggressive skin carcinomas with skull base invasion: a case-control study // Ann. Diagn. Pathol. 2005. Vol. 9. № 3.
P. 130–133.
8. Cernea C. R., Ferraz A. R., de Castro I. V. Angiogenesis and skin carcinomas with skull base invasion:
a case-control study // Head Neck. 2004 Vol. 26. № 5. P. 396–400.
Статья принята к печати 17 декабря 2008 г.
Сер. 11. 2009. Вып. 1
ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
УДК 616-006
С. В. Серебрякова, Г. Е. Труфанов, В. А. Фокин, Е. А. Юхно
МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ МАММОГРАФИЯ: ОБОСНОВАНИЕ
НЕОБХОДИМОСТИ ДИНАМИЧЕСКОГО КОНТРАСТИРОВАНИЯ
Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова, Санкт-Петербург
Рак молочной железы (РМЖ) является наиболее часто встречающейся злокачественной опухолью у женщин в России и странах Западной Европы. В России на 100 тыс.
женского населения приходится 36,5 случая РМЖ. Ранняя диагностика рака молочной
железы является серьезной клинической проблемой [1–3].
В связи с потребностью поиска более эффективных методов диагностики
логичным стало обращение многих исследователей к новому методу лучевой диагностики — магнитно-резонансной маммографии с контрастным усилением. Необходимость искусственного контрастирования при магнитно-резонансной томографии
(МРТ) обусловлена тем, что ткани молочной железы имеют практически одну и ту же
концентрацию протонов и близкие физические свойства, от чего и зависит интенсивность сигналов, и базируется на том, что рост злокачественного образования невозможен при отсутствии необходимых для этого метаболитов и кислорода, доставляемых
по кровеносным сосудам. Поэтому под воздействием гипоксии в опухолевом узле
начинают образовываться собственные сосуды для обеспечения возможности роста
новообразования [4–7].
В ответ на ангиогенный стимул, поступающий из окружающей среды, запускается
комплексный процесс, который включает следующие стадии: протеолитическое разрушение базальной мембраны сосудов и межклеточного матрикса, миграция и прикрепление
эндотелиальных клеток, их пролиферация, формирование тубулярных структур [8, 9].
Образование сосудов обеспечивается выработкой различных факторов ангиогенеза, которые запускают неоваскуляризацию. Одним из наиболее изученных факторов
ангиогенеза является эндотелиальный фактор роста (VEGF — Vascular Endothelial Growth
Factor) [10].
Ряд исследователей доказали, что новообразованные сосуды отличаются от сосудов
нормальной ткани [11–15]. Их отличает крайняя степень гетерогенности, наличие множества капилляров, имеющих непрямой, изогнутый ход и хрупкую стенку, а также наличие
артериовенозных шунтов и тесное расположение сосудов наряду с зонами гипоксии
и активного ангиогенеза. Стенки подобных капилляров характеризуются высокой проницаемостью вследствие наличия расширенных промежутков между эндотелиоцитами
и отсутствия (частичного) базальной мембраны. Кроме того, в условиях гипоксии под
воздействием эндотелиального фактора роста нарушается регуляция активности везиковаскулярных органелл, которые обеспечивают проницаемость эндотелия для макромолекул.
Перечисленные критерии являются важными в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных образований [15–21].
© С. В. Серебрякова, Г. Е. Труфанов, В. А. Фокин, Е. А. Юхно, 2009
151
В МРТ для контрастирования используются хелаты гадолиния (Дотарем (Gerbe),
Магневист (Nycomed), Омнискан (Schering AG) с концентрацией гадолиния 0,5 ммоль/л;
Гадовист 1.0® (Schering AG) с концентрацией гадолиния 1 ммоль/л), которые вводятся
внутривенно и выводятся из организма почками, являясь внеклеточными парамагнитными
контрастными веществами. Дозировка подобных контрастных веществ обычно составляет
по меньшей мере 0,1 ммоль/кг, хотя данные некоторых исследований свидетельствуют
о получении лучших результатов при использовании более высоких доз [22].
Механизм контрастирующего эффекта заключается в том, что гадолиниевый
ион укорачивает время Т1-релаксации возбужденных ядер атомов соседних тканей,
таким образом увеличивая интенсивность регистрируемого от них сигнала и повышая
контрастность изображения тканей. Эти контрастные вещества благодаря своей низкой
молекулярной массе легко проникают через высокопроницаемую стенку патологических
капилляров и накапливаются в экстраваскулярном пространстве опухолевой ткани.
Будучи внеклеточными веществами, гадолинийсодержащие контрастные препараты
накапливаются в межклеточном пространстве, тем не менее воздействие на внутриклеточное пространство происходит вследствие диффузии протонов через клеточную
мембрану [23–25].
До тех пор пока концентрация контрастного вещества в сосудистом русле превышает таковую во внесосудистом внеклеточном пространстве (ВВП), молекулы контрастного вещества будут накапливаться в нем, увеличивая интенсивность сигнала на Т1-ВИ.
В момент, когда концентрация контрастного вещества в сосудистом русле благодаря
выходу его в ткани и почечной экскреции становится ниже концентрации в ВВП, молекулы контрастного вещества начинают возвращаться в сосудистое русло, вследствие чего
интенсивность сигнала от тканей на Т1-ВИ уменьшается [25–28].
Материалы и методы исследования. Магнитно-резонансную маммографию
выполняли на томографе «MAGNETOM SYMPHONY» (Siemens) с напряженностью
магнитного поля 1,5 Тл. Исследования проводили в положении лежа на животе с прижатыми к телу руками с использованием специальной поверхностной катушки (breast coil),
которая позволяла выполнять дозированную билатеральную компрессию молочных желез
для исключения двигательных артефактов.
Применяли стандартный алгоритм проведения МРТ молочных желез — сначала
выполняли импульсные последовательности по Т2-ВИ без и с использованием жироподавления, затем — одну преконтрастную серию Т1-ВИ 3D FLASH Fs в аксиальной
плоскости. Далее с помощью автоматического инъектора внутривенно болюсно вводили парамагнитное контрастное вещество из расчета 0,1 ммоль/кг и после 10–20секундной задержки выполняли 5 постконтрастных серий без временной задержки
между ними с теми же техническими параметрами в Т1-ВИ 3D FLASH Fs в аксиальной
плоскости.
Результаты и их обсуждение. Нами обследовано 150 женщин с последующим
гистологическим подтверждением опухолей молочной железы. Возраст пациенток варьировал в пределах 18–70 лет. Средний возраст при злокачественном поражении составил
51±1,6 года, при доброкачественном — 36,1±1,8 года.
В зависимости от морфологического типа опухолей обследованные больные были
распределены следующим образом: рак молочной железы выявлен у 73 больных (49 %),
фиброаденомы — у 68 (45 %), папилломы — у 6 (4 %), липомы — у 3 (2 %).
При обследовании доброкачественные образования равномерно незначительно
накапливали контрастирующее вещество в течение всего времени исследования
152
(86 %), а злокачественные характеризовались быстрым его накоплением в первые
минуты и последующим быстрым уменьшением интенсивности сигнала от ткани
опухоли (79 %), для злокачественных образований характерно было также различие
интенсивности сигнала в центральных и периферических отделах образования (у 67 %
пациенток).
Улучшение контрастирования патологического очага связано с нарушением сосудистой проницаемости, либо с изменением кровотока, либо с индукцией ангионеогенеза. Именно поэтому динамическое контрастирование позволяет получать хорошую
визуализацию злокачественных образований, которые имеют как большее количество
сосудов, так и сосуды с повышенной проницаемостью, что приводит к более быстрому
накоплению и более быстрому вымыванию внеклеточных парамагнитных контрастных
средств.
Таким образом, высококонцентрированные парамагнитные контрастные средства
в сочетании со сверхбыстрыми импульсными последовательностями дают возможность
в реальном времени определить малейшие изменения кровотока.
При использовании МРТ с динамическим контрастным усилением отмечено наличие
корреляций между морфологическими изменениями, определяемыми с помощью гистологических исследований, и данными МРТ. Кольцевидное накопление опухоли коррелирует
с высокой плотностью сосудов на периферии и ее снижением по направлению к центру
образования, увеличением экспрессии сосудистого фактора; роста эндотелия, что характерно для рака. Замедленное увеличение сигнала в центральных областях наблюдается
при наличии некроза. Для фиброаденом и воспалительных изменений характерно накопление контрастного вещества в межклеточной жидкости, что подтверждается и данными
литературы.
Динамические МР-параметры: кольцевидное накопление контраста, раннее максимальное контрастирование (пиковое время) и феномен быстрого вымывания позволяют
выделять злокачественные поражения молочной железы и определять процесс ангиогенеза в опухоли. Поэтому использование внеклеточных гадолинийсодержащих магнитнорезонансных контрастных средств является незаменимым условием методики МРТ, что
и определяет его высокую диагностическую эффективность в выявлении патологических
изменений в молочной железе.
Вспомогательное значение МРТ с контрастным усилением проиллюстрировано
на рис. 1, 2.
В заключение можно сделать следующие выводы. Новообразования молочной
железы выявляются на основании способности последних накапливать контрастное
вещество, что отражено основными положениями:
• злокачественные образования выделяют факторы ангиогенеза — эндотелиальный фактор роста — стимулирует образование новых и рост существующих
капилляров;
• ангиогенная активность увеличивает васкуляризацию тканей и ведет к повышению притока крови в опухоль;
• повышенная проницаемость сосудистой стенки способствует быстрой экстравазации контрастного вещества в ткань опухоли;
• артериовенозные шунты и повышенная проницаемость сосудистой стенки способствуют быстрому вымыванию контраста, что проявляется снижением интенсивности сигнала в раннем постконтрастном периоде.
153
А
Б
Рис. 1. Инфильтрирующий дольково-протоковый рак. Больная К., 71 год
А — Т1-ВИ, преконтрастное; Б — MIP, постконтрастное. На МР-маммограммах на фоне жировой инволюции
определяется мультицентричное узловое объемное патологическое образование с нечеткими, лучистыми контурами,
неоднородной МР-структуры, преимущественно изогипоинтенсивное на Т1-ВИ (А, стрелки). При построении MIPреконструкции участки патологического накопления контрастного вещества определяются более отчетливо, отмечается усиление сосудистой сети левой молочной железы с наличием питающего опухоль сосуда (Б, толстая стрелка).
А
Б
Рис. 2. Фиброаденома молочной железы. Больная 36 лет
А — Т1-ВИ, преконтрастное; Б — MIP, постконтрастное. На маммограммах на фоне начальных проявлений инволюции ретромаммарно на преконтрастных изображениях выявляется изоинтенсивное образование (А), неравномерно накапливающее контрастное вещество (Б), более отчетливо определяется его округлая структура и четкие
контуры, сосудистая сеть вокруг образования не деформирована.
На основании данных динамической магнитно-резонансной маммографии возможно проводить дифференциальную диагностику образований, получать относительно
неинвазивные in vivo критерии с целью отбора больных для традиционной химиотерапии
или антиангиогенной терапии.
Потенциальной сферой применения динамической магнитно-резонансной маммографии с контрастным усилением является мониторирование результатов консервативного
лечения.
154
Литература
1. Давыдов М. И. Практическая маммология / Под ред. М. И. Давыдова, В. П. Летягина. М., 2007.
С. 8–16.
2. Hofman M. B. MRI principles in MR mammography: Erasmus Course on Magnetic Resonance Imaging. MR of the Breast. VU medisch centrum, 2004. P. 4–8.
3. Goscin C. P., Berman C. G., Clark R. A. Magnetic resonance imaging of the breast // Cancer Control.
2001. Vol. 8. P. 399–406.
4. Carmeliet P., Jain R. K. Angiogenesis in cancer and other diseases // Nature. 2000. Vol. 14.
P. 249–257.
5. Kuhl C. K., Mielcarek P., Klaschik S. Dynamic breast MRl imaging: are signal intensity time course
data useful for differential diagnosis of enhancing lesions? // Radiology. 1999. Vol. 211. Р. 101–110.
6. Сергеев П. В., Панов В. О., Волобуев А. И., Шимановский Н. Л. Новые технологии в диагностике
опухолевых образований молочной железы с использованием магнитно-резонансных контрастных
средств // Мед. визуализация. 2005. № 3. С. 104–111.
7. Deurloo E. E., Klein Zeggelink W. F.A., Teerstra H. J. et al. Contrast-enhanced MRI in breast cancer
patients eligible for breast-conserving therapy: complementary value for subgroups of patients // Eur. Radiol.
2006. Vol. 16. P. 692–701.
8. Knopp M. V., Weiss E., Sinn H. P., Mattern J. Pathophysiologic basis of contrast enhancement in breast
tumors // J. Magn. Reson. Imaging. 1999. Vol. 10. P. 260–266.
9. Boetes C., Mann R. M. Ultrafast sequences in magnetic resonance imaging the breast // Eur. Radiol.
2006. Vol. 16. Suppl. 5. P. 16–20.
10. Кушлинский Н. Е., Герштейн Е. С. Роль фактора роста эндотелия сосудов при раке молочной
железы // Бюл. экспер. биол. и мед. 2002. T. 133. C. 521–528.
11. Герштейн Е. С., Щербаков А. Н., Алиева С. К. Фактор роста эндотелия сосудов в опухолях
и сыворотке крови больных раком молочной железы // Бюл. экспер. биол. 2003. Т. 135. № 1. С. 99–102.
12. Щербаков Н. М., Герштейн Е. С., Анурова О. А., Кушлинский Н. Е. Фактор роста
эндотелия сосудов, его рецепторы и антиапоптотические белки BCL-2 и АКТ при раке молочной
железы // Маммология. 2006. № 3. С. 63–68.
13. Blaschuk O. W., Rowlands T. M. Cadherins as modulators of angiogenesis and the structural integrity
of blood vesels // Cancer Metastasis Rev. 2000. Vol. 19. P. 1–5.
14. Baum F., Fischer U., Vosshenrich R., Grabbe E. Classification of hypervascularized lesions in CE
MR imaging of the breast // Eur. Radiol. 2002. Vol. 12. P. 1087–1092.
15. Heywang-Koebrunner S. H., Untch M. Contrast-enhancement MR imaging of the breast: comparison
of two different doses of gadopentetate dimeglumine // Radiology. 1994. Vol. 191. P. 639–646.
16. Daniel B. L., Yen Y. F., Glover G. H., Ikeda D. M. Breast disease: dynamic spiral MR imaging // Ibid.
1998. Vol. 209. P. 499–409.
17. Bagley F. H. The role of magnetic resonance imaging mammography in the surgical management of
the index breast cancer // Arch. Surg. 2004. Vol. 139. P. 380–383.
18. Irwig L., Houssami N., Vliet C. van. New technologies in screening for breast cancer: a systematic
review of their accuracy // Br. J. Cancer. 2004. Vol. 90. P. 1–5.
19. Moate P. J., Dougherty L., Schnall M. D. A modified logfistic model to describe gadolinium kinetics
in breast tumors // Magn. Res. Imaging. 2004. Vol. 22. P. 467–473.
20. Tillman G. F., Orel S. G., Schnall M. D. Effect of breast magnetic resonance imaging on the clinical
management of women with early-stage breast carcinoma // J. Clin. Oncol. 2002. Vol. 20. P. 3413–3423.
21. Weidner N. Tumoural vascularity as a prognostic factor in cancer patients: the evidence continues
to grow // J. Pathol. 1998. Vol. 184. P.119–122.
22. Сергеев П. В., Поляев Ю. А., Юдин А. Л., Шимановский Н. Л. Контрастные средства. М., 2007.
С. 401–425.
23. Knopp M. V., Bourne M. W., Sardanelli F. Gadobenate dimeglumine-enhanced MRI of the breast:
Analysis of Dose Response and Comparison with Gadopentetate Dimeglumine // AJR. 2003. Vol. 181.
P. 663–676.
155
24. Brix G., Semmler W., Port R. Pharmacokinetic parameters in CNS Gd-DTPA enhancement MR
imaging // J. Comput. Assist. Tomogr. 1991. Vol. 15. P. 621–628.
25. Teifke A., Behr O., Schmid M. Dinamic MR imaging of breast lesions: correlation with microvessel
distribution pattern and histologic characteristics of prognosis // Radiology. 2006. Vol. 239. N 2. P. 351–360.
26. Корженкова Г. П., Лукьянченко А. Б., Зернов Д. И. Возможности магнитно-резонансной
томографии в алгоритме обследования пациентов с заболеваниями молочной железы // Маммология.
2006. № 1. С. 39–45.
27. Viehweg P., Lampe D., Buchman J., Heywang-Kobrunner S. H. In situ and minimally invasive breast
cancer: morphologis and kinetic features on contrast-enhanced MR imaging // Magnetic. Res. Mater. in Phys.
Biol. Med. 2000. Vol. 11. P. 129–137.
28. Warren R., Bobrow L., Earl H. Can breast help in the management of women with breast cancer
treated by neoadjuvant chemotherapy? // Br. J. Canc. 2000. Vol. 90. P. 1349–1360.
Статья принята к печати 17 декабря 2008 г.
Сер. 11. 2009. Вып. 1
ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ МЕДИЦИНА
УДК 616-092.4
Е. И. Ермоленко1, 2, В. Н. Донец3, Ю. В. Дмитриева4, Ю. Ю. Ильясов1, М. А. Суворова1,
Л. В. Громова4
ВЛИЯНИЕ ПРОБИОТИЧЕСКИХ ЭНТЕРОКОККОВ
НА ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ КИШЕЧНИКА КРЫС
ПРИ ДИСБИОЗЕ, ИНДУЦИРОВАННОМ АНТИБИОТИКАМИ*
Научно-исследовательский институт экспериментальной медицины РАМН, Санкт-Петербург
Санкт-Петербургский государственный университет, Медицинский факультет
3
Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования
4
Институт физиологии им. И. П. Павлова РАН, Санкт-Петербург
1
2
Организм человека и его микробиота представляют собой высокоорганизованную,
саморегулирующуюся систему, «обеспечивающую поддержание равновесия компонентов
внутренней среды организма на метаболическом, клеточном и молекулярно-генетическом
уровнях» [1]. Сбалансированность системы «хозяин–микрофлора» может нарушаться «при
превышении интенсивности негативных внешних воздействий над пороговыми значениями
адаптационной системы организма» [2] и при сдвигах в метаболической активности самой
микрофлоры [3]. Одной из наиболее частых причин нарушений в рассматриваемой системе
является воздействие на нее антибактериальными препаратами. Показано, что антибиотики
изменяют количественный и качественный состав аутохтонной микрофлоры человека,
оказывают прямое воздействие на клетки организма и метаболические процессы в них [4].
Кроме того, установлено, что у 5–25 % пациентов, получающих антибиотики, наблюдается
антибиотико-ассоциированная диарея («antibiotic associated diarrhea»), чаще называемая
«лекарственно опосредованным дисбиозом кишечника» [5].
Общеизвестно, что одним из наиболее перспективных средств для лечения и профилактики дисбиотических состояний являются пробиотики [6, 7]. Пробиотические препараты, или пищевые продукты, содержат живые микроорганизмы, чаще всего лактобактерии
(лактобациллы, бифидобактерии, энтерококки). Последние, как известно, ингибируют
рост патогенных микроорганизмов, обладают лакто- и бифидогенными свойствами,
иммуномодулирующей активностью, стимулируют ангиогенез, увеличивают регенераторную способность тканей, нормализуют липидный и углеводный обмены в организме
человека [8–11]. Однако влияние пробиотиков на функциональное состояние кишечника
и его микрофлору, в значительной степени определяющих общий гомеостаз организма,
изучены недостаточно.
* Исследование поддержано грантом РФФИ 06–04–48949.
© Е. И. Ермоленко, В. Н. Донец, Ю. В. Дмитриева и др., 2009
157
Цель настоящего исследования состояла в изучении влияния пробиотических
энтерококков на микробиоту и некоторые функциональные характеристики кишечника
в условиях дисбиоза, вызванного введением антибиотиков.
Материалы и методы исследования. Эксперименты проводили на 36 половозрелых
белых лабораторных крысах самцах Вистар (масса тела 200–250 г), полученных из питомника Рапполово. Содержание, питание, уход за животными и выведение их из эксперимента
осуществляли в соответствии с требованиями «Правил проведения работ с использованием
экспериментальных животных» (Приложение к приказу МЗ СССР от 12.08.1977 № 755).
Все животные содержались при сходных условиях в отношении температуры, влажности
и освещения, а также рациона питания (комбикорм ПК-120–1, Россия).
Перед проведением каждой из трех серий экспериментов животные были разделены на три группы: А, Б и К (по 4 крысы в группе). Животным групп А и Б ежедневно
в одно и то же время (первая половина дня) per os в течение 3 дней вводили в количестве
15 и 10 мг чистого вещества, растворенного в дистиллированной воде, соответственно,
ампициллин (ОАО «Органика», Россия) и метронидазол (ОАО «Ирбитский химикофармацевтический завод», Россия). Затем крысам группы А с 3-го дня (через 6 ч после
введения антибиотиков) в течение 6 дней вводили 500 мкл молочно-кислой закваски,
содержащей 5,5·108 КОЕ/мл Enterococcus faecium L5. Штамм L5 является генетичеcким
дериватом пробиотической культуры L3 («Ламинолакт», ООО «Авена», Россия, Патент
РФ № 2227039), в результате трансформации приобрел гены устойчивости к эритромицину
[12], как и другие лактобактерии обладает сахаролитическими свойствами, в частности,
способен расщеплять мальтозу. Крысам группы Б с 3-го по 9-й день ежедневно вводили
молоко в объеме 500 мкл. Животные группы К ежедневно в течение первых трех дней
получали дистиллированную воду в объеме 500 мкл, а затем в течение 6 дней — молоко
в том же объеме (табл. 1).
Таблица 1
Особенности воздействия на крыс групп А, Б и К
Характер воздействия
Группа
1–3-й дни (в 11.00 ч 1 раз день)
А
15 мг ампициллина и 10 мг метронидазола
Б
К
15 мг ампициллина и 10 мг метронидазола
Дистиллированная вода
3–8-й дни (в 11.00 ч 1 раз в день,
3-й день — в 17.00 ч)
Молочно-кислая закваска
E. faecium L5 8 lg КОЕ/мл
Молоко
Молоко
На протяжении всех экспериментов наблюдали за физической активностью, массой
тела животных, аппетитом (количество съеденной пищи), характером стула. В 1, 3 и 9-й
дни эксперимента забирали пробы для проведения бактериологического исследования
микробиоты различных отделов желудочно-кишечного тракта. При этом анализировали
следующие виды материала: фекалии, просветное содержимое (химус), пристеночная
слизь и эпителий из двенадцатиперстной, тощей, подвздошной и толстой кишок. Фракции
химуса, слизи и эпителия получали в соответствии с методикой, описанной ранее [13].
Из различных отделов кишечника крыс отбирали по 2 смежных участка длиной 5 см.
Химус получали промыванием каждого из исследуемых отрезков кишки 5 мл охлажденного раствора Рингера (pH 7,1–7,4). Слизь отделяли встряхиванием каждого из отрезков
кишки, вывернутого слизистой оболочкой наружу и надетого на пластиковую трубочку,
158
в 5 мл раствора Рингера в течение 10 с. После этого с каждого из отрезков кишки механически при помощи шпателя снимали слизистую и гомогенизировали в 5 мл раствора
Рингера (фракция эпителия).
Анализ состава и количества микрофлоры проводился бактериологическими методами в соответствии с методическими рекомендациями [14].
В одной серии опытов у крыс вышеуказанных групп в последний день эксперимента
отбирали пробы химуса, слизи и эпителия для оценки активности фермента мальтазы
(НФ 3.2.1.20). Определение активности мальтазы осуществляли в соответствии с методикой, описанной ранее [13], и выражали в мкмоль/мин на участок кишки. Пробы эпителия
предварительно взвешивали с целью контроля массы слизистой оболочки у крыс различных
групп, а также для расчета ферментативной активности на 1 г слизистой оболочки. Все
пробы до начала биохимического исследования хранили при температуре –75 ºC.
Статистическая обработка данных проводилась с использованием компьютерной
программы Microsoft Excel 2003, критериев Стъюдента [15].
Результаты и их обсуждение. В предшествующих работах [7, 8, 16, 17] для создания
модели дисбиоза кишечника у лабораторных крыс или мышей этим животным разными
способами (внутримышечно, внутривенно, внутрибрюшинно, подкожно, внутрижелудочно
или перорально) вводили различные лекарственные препараты: антибиотики (амикацин,
ампиокс, гентамицин, тетрациклин), антимикотики (нистатин). В наших исследованиях
предпочтение было отдано комбинации антимикробных препаратов (ампициллин и метронидазол) широкого спектра действия, ингибирующих рост большинства представителей
нормальной микрофлоры кишечника млекопитающих. При этом для достижения максимального воздействия антибиотиков на микробиоту желудочно-кишечного тракта [4, 18]
их вводили per os. Следует отметить, что препараты были использованы в нетоксичных
дозах, которые в перерасчете на 1 г массы тела крысы лишь в 2 раза превышали средние
терапевтические дозы для человека.
Известно, что наличие дисбиотического состояния у людей и животных подтверждается появлением диспепсических проявлений и изменений в микробиоте кишечного
содержимого [4, 7, 9, 11, 14]. В наших экспериментах дисбиоз кишечника был подтвержден
клинически и бактериологически.
Клинические изменения. В настоящем исследовании после введения ампициллина и метронидазола отмечались следующие симптомы: полифекалия, понос, запор или
их чередование, изменение консистенции стула, ухудшение аппетита, снижение веса.
Как видно из табл. 2, диспепсические симптомы появлялись через 18–24 ч после введения препаратов и сохранялись у некоторых животных группы Б в течение всего периода
наблюдений. Следует отметить, что более динамично исчезали клинические симптомы
дисбиоза кишечника у крыс группы А (уже через 24–48 ч использования пробиотической
молочно-кислой закваски).
Как видно на рис. 1, после введения антибактериальных препаратов на 2–3-й день
исследования крысы групп А и Б теряли в весе до 30 г. В то же время животные контрольной
группы с 1-го по 9-й день эксперимента продолжали набирать массу тела. В дальнейшем
крысы, получавшие молочно-кислую закваску с L5, восстанавливали свой вес быстрее
животных из группы Б на 3–4 и 6-й день соответственно. В те же сроки эксперимента
(рис. 2) после воздействия антибиотиками наблюдалось резкое снижение аппетита, а затем
у крыс группы А более выраженное, чем у животных группы Б, повышение аппетита
на 4-й и 5-й дни исследования (р < 0,005). Полученные результаты коррелируют с данными
других авторов, свидетельствующими о том, что большинство пробиотических бактерий,
159
Таблица 2
Клинические симптомы проявления дисбиоза у крыс групп А и Б в различные сроки
эксперимента
Диспепсические симптомы
Характер стула
После введения
молочно-кислой
закваски (А1-А4)
Маслянистая консистенция,
Нормализация
Без отклонекашицеобразный 7 из 8 через
через 24–48 ч
ний 12 из 12
18–24 ч
у 4 из 4
Исходно
Частота и коли- Без отклонечество
ний 12 из 12
После воздействия антибиотиками (А1-А4 и Б1-Б44)
Полифекалия 3 из 8. Понос
3 из 8, чередование запора
и поноса 2 из 8 через 18–24 ч
Нормализация
через 24–48 ч
у 4 из 4
После введения
молока (Б1-Б4)
Нормализация
через 48–96 ч
у 3 из 4
Нормализация через
48–96 ч у 3 из 4,
1 из 4 понос
за исключением бактероидов [9], способствует увеличению массы тела людей и животных
при их введении [1, 8, 11]. Более быстрое восстановление веса и аппетита животных группы
А можно связать с нормализацией пищеварительных функций желудочно-кишечного
тракта, интенсивными процессами разрушения и выведения антибактериальных препаратов в результате использования пробиотической закваски [2, 4, 8].
Результаты бактериологического исследования. Показано, что при дисбиозе
кишечника, в частности, при антибиотико-ассоциированной диарее наблюдается доминирование каких-либо условно-патогенных микроорганизмов (стафилококков, псевдомонад,
клебсиелл, протея, эшерихий с низкой ферментативной активностью, клостридий и грибов)
или их ассоциаций [4, 7, 9]. В наших экспериментах при бактериологическом исследовании
фекалий животных выявлены существенные изменения в составе микробиоты кишечника.
Рис. 1. Изменение веса у крыс групп К, Б и А в различные сроки эксперимента
160
Рис. 2. Изменение аппетита у крыс групп К, Б и А в различные сроки эксперимента
Как видно из табл. 3, после воздействия антибактериальными препаратами в фекалиях крыс
увеличивалось количество бактерий родов Klebsiella, Proteus и Escherichia coli c низкой
ферментативной активностью. После введения штамма L5 была отмечена элиминация
появившихся после воздействия антибиотиками условно-патогенных бактерий. В то же
время у животных группы Б существенных изменений в количестве клебсиелл и протея
не наблюдалось.
Обращало на себя внимание снижение количества лактобацилл, бифидобактерий
и энтерококков после воздействия антибактериальными препаратами на крыс групп А и Б.
Однако после отмены антибиотиков происходило восстановление содержания лактобацилл,
бифидобактерий и энтерококков. Исключение составляли лактобациллы, концентрация
которых в фекалиях крыс из группы Б существенно не изменялась.
Аналогичные результаты были получены и другими авторами [2, 5, 16, 17]. В качестве примера таких исследований можно привести результаты изучения микробиоты толстой кишки у мышей с дисбиозом, вызванным внтурибрюшинным введением гентамицина.
У этих животных в фекалиях отмечалось снижение количества бифидобактерий и лактобацилл, эшерихий с нормальной ферментативной активностью, увеличение содержания
кишечных палочек с низкой ферментативной активностью, протея и золотистого стафилококка. Введение антибиотика совместно с Lactobacillus acidophilus (из пробиотического
препарата «Наринэ») предотвращало развитие дисбиоза кишечника [16].
Доказывание роли пробиотических штаммов в указанных выше эффектах — трудная
задача, так как в большинстве случаев нельзя проследить даже выживаемость введенных
живых пробиотических бактерий в условиях in vivo вследствие их большого сходства с представителями микробиоты кишечника. Ранее для подобных исследований было предложено
маркировать пробиотические лактобациллы [21] и эшерихии [22] с использованием радиоактивной метки. В нашей работе для выявления особенностей расселения и выживаемости
161
Таблица 3
Результаты бактериологического исследования фекалий крыс в различные сроки эксперимента,
lg КОЕ /мл
Группа А (n = 4)
Группа
K (n = 4)
Группа Б (n = 4)
Виды бактерий
Lactobacillus
spp.
Bifidobacterium
spp.
Enterococcus
spp.
1-й день
3-й день
8-й день
1-й день
3-й день
8-й день
8-й день
6,75±0,56
5,5±0,45
7,5±0,62
7±0,38
6, 5±0,24
5,25±0,35
7±0,56
7,5±0,35
6±0,27
7,5±0,61
8,75±
6±0,48
7±0,57
8±0,65
4±0,33
3,25±
4,25±0,39 3,25±0,23
2,5±0,10
6±0,39
2,5±0,45
Proteus spp.
0
Klebsiella spp.
0
Escherichia coli
с низкой ферментативной
активностью
0
4,23± 0,14
(A1)
и 3,10±0,52
(A2)
5,15±0,24
(А3)
3,20±0,35
(А4)
0
0
4±0,32 (Б1)
и 5,34±0,70
(Б3)
4±0,05(Б1)
и 4±0,86
(Б3)
0
0
0
5,23±0,11
(Б2)
6,10±0,34
(Б2)
0
0
0
4±0,23 (Б4)
5,24±0,66
(Б4)
0
штамма E. faecium L5 (Eryr) в желудочно-кишечном тракте крыс группы А достаточно было
высевать пробы, взятые от крыс, на селективную среду с эритромицином.
Как видно на рис. 3, только у крыс группы А энтерококки обнаружены в верхних отделах тощей кишки (Т1). Количество устойчивых к эритромицину Enterococcus sp. в химусе
тощей кишки составляло 1,5 lg КОЕ/мл. В более дистальных отделах кишечника содержание
этих бактерий нарастало и в толстой кишке достигало 5 lg КОЕ/мл. При высеве на обычные
питательные среды, не содержащие антибиотиков, в группе А были выделены Enterococcus spp. в концентрации, лишь в 2–8 раз большей, что свидетельствует о преобладании
в микробиоте этих животных пробиотических энтерококков. Бактерии рода Enterococcus
у животных других групп были обнаружены начиная с повздошной кишки (П) или дистальной фракции тощей кишки (Т2) у крыс групп К и Б, соответственно. Количественное
содержание энтерококков в химусе тонкой и толстой кишки крыс группы Б было ниже
(p < 0,005), чем в группах А и К. Статистически достоверных различий в рассматриваемом
показателе в химусе толстой кишки у всех групп животных не отмечено.
Морфологические изменения слизистой оболочки. Известно, что антибактериальные препараты или пробиотические бактерии могут оказывать существенное влияние
на морфологию слизистой оболочки кишечника млекопитающих. Показано, что антибиотики могут оказывать либо прямое (в основном токсическое) действие на слизистую либо
опосредованное за счет их влияния на микробиоту [4, 6, 7].
Достоверно доказано при сравнении гнотобионтов с конвекциональными животными,
что микробиота стимулирует процессы регенерации в слизистой кишечника, увеличивает
митотический индекс в эпителиоцитах и способствует инфильтрации эпителия иммунокомпетентными клетками. Аналогичные результаты получены при изучении влияния
162
Рис. 3. Количественное содержание энтерококков в химусе в различных отделах желудочно-кишечного
тракта крыс
пробиотических лактобацилл и бифидобактерий на слизистую желудочно-кишечного тракта
здоровых животных и с искусственно индуцированными дисбиозом кишечника, колитом,
язвенной болезнью и сахарным диабетом [8, 11, 16, 19]. В указанных работах проводились
исследования гистологическими и электронно-микроскопическими методами, оценивались
изменения слизистой макроскопически. В наших экспериментах о морфологических изменениях слизистой оболочки в разных отделах кишечника крыс групп А, Б и К судили по изменению массы эпителия слизистой оболочки в пробах, полученных из равных по длине (5 см)
отрезков кишки.
На рис. 4 представлены результаты данной части исследования. Можно видеть, что
в конце экспериментального периода масса слизистой оболочки толстой кишки в группах
А и Б, получавших антибактериальные препараты, а затем, соответственно, молочно-кислую
закваску или молоко, выше, чем в контрольной группе (р < 0,005). Это могло быть связано
с остаточными влияниями антибиотиков. В то же время прослеживалась тенденция к снижению
массы слизистой оболочки в верхних отделах тонкой кишки (двенадцатиперстная кишка, верхняя и средняя треть тонкой кишки), что могло явиться результатом действия пробиотических
энтерококков при их введении per os. Подобные эффекты ранее удалось продемонстрировать
при использовании пробиотических лактобацилл и сахаромицетов. При введении последних
наблюдалось уменьшение размеров крипт и ворсинок в тонкой кишке, толщины ее стенки,
а также происходило увеличение проницаемости слизистой оболочки [4, 11].
Изменение активности мальтазы. Показано, что молочно-кислые бактерии способны изменять активность ряда ферментов желудочно-кишечного тракта и вырабатываемых микроорганизмами, таких как глюкуронидаза, глюкозидаза, нитроредуктаза, уреаза
[8, 11, 23–30]. В настоящей работе мы анализировали активность мальтазы — фермента,
связанного с апикальной мембраной энтероцитов, участвующего в заключительных
стадиях гидролиза углеводов, таких как гликоген и крахмал [31, 32].
163
Рис. 4. Масса эпителия слизистой оболочки в различных фракциях тонкой и толстой кишок крыс
групп К, Б, А
Результаты распределения активности мальтазы во фракциях эпителия и химуса
различных отделов кишечника крыс в группах К, Б и А представлены на рис. 5. Можно
видеть, что активность мальтазы в эпителии максимальна в верхних отделах тонкой
кишки. Эти результаты хорошо согласуются с данными, полученными ранее другими
авторами на крысах [31]. Вместе с тем наш анализ показывает, что активность мальтазы
в химусе, которая, по-видимому, характеризует суммарную активность слущенного
эпителия и микрофлоры, будучи относительно низкой в двенадцатиперстной и верхнем
отделе тощей кишки, существенно возрастает в нижних отделах кишечника (в дистальном
отделе тощей кишки, в подвздошной и толстой кишке). Повышение уровня мальтазной
активности в нижних отделах кишечника, вероятно, связано как с увеличением активности микрофлоры в этих отделах кишечника, так и с эффектом концентрирования химуса
вследствие интенсивного всасывания воды в этих отделах.
Сопоставление результатов, полученных для разных групп крыс, показывает, что
в конце экспериментального периода в группе Б (3 дня антибиотики и 6 дней молоко)
активность мальтазы в эпителии достоверно не отличается от таковой в группе К (контроль)
во всех отделах кишечника. Однако в группе А (3 дня антибиотики и 6 дней пробиотический энтерококк) активность мальтазы в эпителии двенадцатиперстной кишки, а также
в верхнем отделе тощей кишки снижена примерно на 70–65 % по сравнению с группами
К и Б (р < 0,05). Следует упомянуть, что масса слизистой оболочки в этих отделах кишечника крыс группы А отличалась от таковой в группе контроля не столь значимо, как
в толстой кишке. Она составляла 40–25 % массы слизистой тощей кишки в контрольной
группе, а не 13 %, как это было показано для дистальных отделов желудочно-кишечного
тракта. Следовательно, отмеченные изменения мальтазной активности в проксимальных
отделах тонкой кишки обусловлены не только изменениями массы слизистой оболочки,
но и уменьшением активности энтероцитов.
164
Рис. 5. Активность мальтазы в эпителии слизистой оболочки (А) и химусе (Б) различных отделов
кишечника у крыс групп К, Б и А
Как видно на рис. 6, в этой части кишечника у крыс группы А основную функцию
расщепления мальтозы берет на себя, по-видимому, микрофлора, продукты метаболизма
которой находятся в высоких концентрациях в слизи и химусе. В отличие от группы А
у животных групп Б и К в тощей кишке мальтаза сконцентрирована в основном на поверхности слизистой (большей активностью обладают фракции эпителия и слизи). Можно
предположить также, что у крыс группы А в верхних отделах кишечника существенный
Рис. 6. Распределение активности мальтазы по фракциям тонкой и толстой кишок крыс групп К, Б и А
165
вклад в расщепление углеводов вносит микрофлора, продукты метаболизма которой оказывают репрессирующее влияние на массу слизистой оболочки и активность мембранных
карбогидраз энтероцитов. Это предположение косвенно подтверждается данными бактериологического исследования, демонстрирующими присутствие E. faecium L5 (обладающего мальтазной активностью) в верхних отделах тощей кишки.
Более низкий (на 74 %, р < 0,05) уровень мальтазной активности в эпителии отмечен
также в толстой кишке в группе А по сравнению с группой Б. Это снижение мальтазной
активности, вероятно, связано главным образом со снижением активности мальтазы
на уровне энтероцитов, так как различия в массе слизистой оболочки в указанных группах
составляли лишь 13 %.
При исследовании активности мальтазы в химусе и слизи обнаружено, что ее уровень
снижен на 67 % в группе Б (по сравнению с группой К, р < 0,05) в химусе дистального отдела
тощей кишки и на 53 % (по сравнению с группой А, р < 0,05) в показателе «слизь+химус»
в толстой кишке. Эти результаты указывают на то, что применение пробиотика (E. faecium
L5) на фоне дисбиоза способствует более быстрому восстановлению сахаролитической
активности микрофлоры в нижних отделах кишечника.
Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что пероральное
применение пробиотических энтерококков на фоне дисбиоза кишечника способствует
более быстрому восстановлению сахаролитической активности микрофлоры в толстой
кишке, но при этом наблюдается снижение (по-видимому, адаптивное) некоторых функциональных показателей (масса слизистой оболочки, активность мальтазы) в верхних отделах
кишечника. Предложенная модель дисбиоза кишечника крыс может быть использована для
анализа влияния антибиотиков и пробиотиков на морфологические показатели и ферментативную активность желудочно-кишечного тракта млекопитающих и его микробиоту.
Литература
1. Rolfe R. D. Interactions among microorganisms of the indigenous intestinal flora and their influence
on the host // Rev. Infect. Dis. 1984. Vol. 6. Suppl. 1. P. 73–79.
2. Парфенов А. И., Ручкина И. Н., Осипов Г. А. Антибиотико-ассоциированная диарея // Экспер.
и клин. гастроэнтерол. 2002. № 5. С. 92–95.
3. Уголев А. М. Теория адекватного питания и трофология. СПб., 1991. 271 с.
4. Лобзин Ю. В., Макарова В. Г., Кровякова Е. Р. Дисбактериоз кишечника (клиника, диагностика,
лечение): Руководство для врачей. СПб., 2003. 256 с.
5. Костюкевич О. И. Современные представления о микробиоценозе кишечника: Дисбактериоз
и его коррекция // РМЖ. 2007. 2176.www.rmj.ru
6. Бельмер С. В. Антибиотик ассоциированный дисбактериоз кишечника // РМЖ. 2004. Т. 12. № 3.
С. 148. http://www.rmj.ru/articles.
7. McFarland L. Epidemiology, risk factors and treatments for antibiotic associated diarrhea // Diagn.
Dis. 1998. Vol. 16. P. 292–307.
8. Шендеров Б. А. Медицинская микробная экология и функциональное питание. Т. 1. М., 1998.
С. 287.
9. Бондаренко В. М., Воробьев А. А. Дисбиозы и препараты с пробиотической функцией // Журн.
микробиол. 2004. № 1. С. 84–92.
10. Gibson G. R. Human gut microbiology: the end of the food chain or the start of good health // Microbiology today. 2002. Vol. 29. P. 229–254.
11. Gut microflora: Digestive physiology and pathology / Ed. by J. C. Rambaud, J. P. Buts, G. Corthier,
B. Flourie. Paris, 2006. 247 p.
12. Суворов А. Н., Алехина Г. Г., Пигаревский П. В. и др. Опыт применения лактококков в терапии
экспериментального вагиноза // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. 2001. № 4. С. 29–31.
166
13. Егорова В. В., Питран Б. В., Джаиани Н. Н. и др. Радиальное распределение пищеварительных
ферментов в тонкой кишке // Докл. АН СССР. 1987. Т. 293. № 5. С. 1235–1238.
14. Клинические аспекты диагностики и лечения дисбиоза кишечника в общетерапевтической
практике: Учебно-метод. пособие / Под ред. В. И. Симаненко. СПб., 2003. 36 с.
15. Юнкерова В. И., Григорьева С. Г. Метематико-статистическая обработка данных медицинских
исследований. СПб., 2002. 266 с.
16. Гапон М. Н., Терновская Л. Н., Алекушина А. В. Влияние кисломолочного продукта «Наринэ»
на состав микрофлоры кишечника в динамике экспериментального лекарственного дисбактериоза // Матер.
междунар. конф. «Пробиотики, пребиотики, синбиотики и функциональные продукты питания:
Современное состояние и перспективы». М., 2004. C. 45.
17. Афонюшкин В. Н., Коптев В. Ю., Леонов С. В. Механизмы поддержания гомеостаза в тонком
и толстом отделах кишечника при дисбактериозе у крыс линии «Вистар» // Актуальные вопросы ветеринарии:
Матер. научно-практ. конф. факультета ветеринарной медицины НГАУ. Новосибирск, 2004. С. 433.
18. Рациональная антимикробная фармакотерапия: Руководство для практикующих врачей / Под
общ. ред. В. П. Яковлева, С. В. Яковлева. М., 2003. 1008 с.
19. Калмыкова А. И., Пальчикова Н. А., Богатова Н. П. и др. Системная реакция организма
экспериментальных животных на длительный прием пробиотика // Бюллетень СО РАМН. 2005. N 3 (117).
C. 97–101.
20. Воробьев А. А., Несвижский Ю. В., Богданова Е. А., Корнеев М. Л. Особенности микробиоценоза
пристеночного муцина желудочно-кишечного тракта крыс // Журн. микробиол. 2005. N 6. С. 3–7.
21. Tuohy K. M., Pinart-Gilberga M., Jones M. et al. Survivability of a probiotic Lactoba-cillus casei
in the gastrointestinal tract of healthy human volunteers and its impact on the fae-cal microflora // J. Appl.
Microbiol. 2007. Vol. 102. N 4. P. 1026–1032.
22. Перетц Л. Г. Значение нормальной микрофлоры для организма человека. М., 1955. 436 с.
23. Пальчикова Н. А., Богатова Н. П., Калмыкова А. И. и др. Влияние пробиотика «Биовестин-лакто»
на течение аллоксанолового диабета и структуру слизистой оболочки толстой кишки у экспериментальных
животных // Бюллетень СО РАМН. 2006. Т. 119. № 1. С. 67–71.
24. Cole C. B., Fuller R., Mallet A. K., Rowland I. R. The influence of the host on expression of intestinal
microbial enzyme activities involved in metabolism of foreign compounds // J. Appl. Bacteriol. 1985. Vol. 59.
N. 6. P. 549–553.
25. McBain A. J., Macfarlane G. T. Ecological and physiological studies on large intestinal bacteria in relation to production of hydrolytic and reductive enzymes involved in formation of genotoxic metabolites // J. Med.
Microbiol. 1998. Vol. 47. N 5. P. 407–416.
26. Preter V., Raemen H., Cloetens L et al. Effect of dietary intervention with different pre- and probiotics
on intestinal bacterial enzyme activities // Eur. J. Clin. Nutr. 2007. Vol. 10. P. 1038–1046.
27. Pawlowska J., Klewicka E., Czubkowski P. et al. Effect of Lactobacillus casei DN-114001 application on the activity of fecal enzymes in children after liver transplantation // Transplant Proc. 2007. Vol. 39.
N 10. P. 3219–3221.
28. Goldin B. R., Gorbach S. L. The effect of milk and lactobacillus feeding on human intestinal bacterial
enzyme activity //Amer. J. Clin. Nutr. 1984. Vol. 39. N 5. P. 756–761.
29. Djouzi Z., Andrieux C., Degivry M. C. et al. The association of yogurt starters with Lactobacillus
casei DN 114.001 in fermented milk alters the composition and metabolism of intestinal microflora in germ-free
rats and in human flora-associated rats // J. Nutr. 1997. Vol. 127. N 11. Р. 2260–2266.
30. Kushak R. I., Winter H. S. Dietary Carbohydrates: Digestion and Absorption // Trends in Dietary
Fats Research / Ed. M. V. Landow. 2005. P. 1–30.
31. Тимофеева Н. М., Иезуитова Н. Н., Громова Л. В. Современные представления о всасывании
моносахаридов, аминокислот и пептидов в тонкой кишке млекопитающих // Усп. физиол. наук. 2000.
Т. 31. N 4. С. 24–37.
32. Адаптационно-компенсаторные процессы: На примере мембранного гидролиза и транспорта / А. А. Груздков, В. М. Гусев, В. В. Егорова и др.; Отв. ред. А. М. Уголев. Л., 1991. 288 с.
Статья принята к печати 17 декабря 2008 г.
ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
Сер. 11. 2009. Вып. 1
УДК 615.014.22+615.256.303:618.1
С. С. Камаева1, И. В. Мухина2, Л. А. Поцелуева1, Н. В. Жемарина2, Н. Н. Проданец2
ИЗУЧЕНИЕ КОНТРАЦЕПТИВНОГО ДЕЙСТВИЯ ЛЕКАРСТВЕННОГО
СРЕДСТВА НА ОСНОВЕ ЭТОНИЯ
1
2
Казанский государственный медицинский университет
Нижегородская медицинская академия
Современная медицина предлагает различные методы предотвращения нежелательной беременности. Наиболее эффективным следует признать сочетание барьерных
методов контрацепции (мужских и женских презервативов, диафрагм, цервикальных
колпачков) со спермицидным средством, что помимо предупреждения беременности
предохраняет и от возбудителей заболеваний, передающихся половым путем (вируса
простого герпеса, хламидий, вируса папилломы человека, гонококка, трихомонады,
вируса гепатита В, сифилиса) со снижением в 2–3 раза риска возникновения половых
инфекций [1–3]. Наиболее оправдано применение барьерных методов контрацепции
кормящими матерями в послеродовый период, когда недопустимо использование средств
гормональной контрацепции.
Спермициды — это химические агенты, инактивирующие сперму во влагалище
и препятствующие ее прохождению в матку. Спермицидные средства выпускают в виде
кремов, мазей, гелей, суппозиториев, таблеток, растворимых пленок, пенных аэрозолей.
В числе первых спермицидов были известны хинина сульфат, хинозол, входящий в состав
суппозиториев «Контрацептин Т», алкильные и арильные производные бензохинонов,
а также молочная и борная кислоты. Важным открытием явилось применение в качестве спермицидных агентов поверхностно-активных веществ (ПАВ), оказывающих, как
известно, повреждающее действие на мембрану сперматозоидов. К таким веществам
относятся бензалконий хлорид и ноноксинол-9.
Бензалконий хлорид — алкилбензилдиметиламмония хлорид — действующее
вещество препарата «Фарматекс» (Франция), выпускаемого в виде вагинальных таблеток,
свечей, крема и тампонов фирмой «Иннотек Интернасьональ» [1, 4]. При регулярном
использовании контрацептивных лекарственных средств, содержащих бензалкония хлорид,
число заболеваний, передающихся половым путем, уменьшается в среднем на 42 %,
в частности, заражаемость хламидиозом уменьшается на 45 %, а гонореей — на 65 %
[2, 3]. Недостатками бензалкония хлорида являются вызываемые им при применении
аллергические реакции, зуд и жжение во влагалище, отмечаемые примерно у 8 % женщин,
а также контактный дерматит, инфекции мочевыводящей системы, кандидоз, вульвовагинит, аллергический вагинит [4].
Ноноксинол-9 — моно (пара-нонилфениловый) эфир полиэтиленгликоля — действующее вещество препарата «Патентекс Овал», выпускаемого фирмой «Мерц» (Германия) в виде суппозиториев, является сильнодействующим ПАВ, разрушающим слизистую
оболочку сперматозоидов и обладающим при этом бактерицидным действием [1, 4].
© С. С. Камаева, И. В. Мухина, Л. А. Поцелуева и др., 2009
168
При использовании контрацептивных препаратов, содержащих ноноксинол-9, отмечено
снижение заболеваемости гонореей на 24 %. Недостатком ноноксинола-9 как местного
противозачаточного средства является его выраженное раздражающее действие на слизистые оболочки, что способствует передаче ВИЧ-инфекции [5, 6].
С целью расширения номенклатуры спермицидных средств с сочетанным антимикробным действием нами была изучена спермицидная активность этония-1,2 — этиленбис- (N-диметилкарбдецилоксиметил) аммония дихлорида, используемого до настоящего
времени в качестве официнального антимикробного, противовоспалительного и стимулирующего репаративные процессы средства для лечения трещин сосков, вульвовагинитов,
зудящих дерматозов, проктитов и сигмоидитов [4, 7].
Материалы и методы исследования. На первом этапе изучение спермицидной активности этония проводилось в опытах in vitro на 24 образцах спермы человека
(табл. 1) с помощью цитоморфологических методов: под микроскопом подсчитывалось
число подвижных спермиев, число активно подвижных спермиев, время переживания
спермиев, определялась рН спермы до и после эквилибрации спермы с водными растворами этония [8, 9].
Таблица 1
Исходные показатели нормального эякулята
Показатель
Количество спермиев в 1 мл
Число подвижных спермиев, %
Число активно подвижных спермиев, %
рН спермы
Время переживания спермиев, с
Значение
60,6±4,86х106
54,27±4,49
42,07±1,57
7,546±0,18
315,38±14,24
После исследования нативной спермы в образцы спермы добавлялись изучаемые
водные растворы этония различных концентраций от 0,01 до 1 %. Действие водных
растворов этония оценивалось в момент их добавления к нативной сперме, далее через
30 и 60 с, наконец, через 10, 15 и 30 мин и через 1 ч после инкубации. В контроле
использовался 1 %-ный раствор хинозола, обладающий хорошо известной спермицидной активностью [8, 10]. Сперма и исследуемые растворы использовались в равных
объемах. Полученные данные обработывались на компьютере с помощью пакета программ Statgraphics Plus.
Было установлено, что эффективность этония проявляется уже в концентрации
0,5 %, вызывая мгновенную гибель спермиев при полном отсутствии подвижных, активно
подвижных и живых сперматозоидов. Для гарантированного 100 %-ного спермицидного
эффекта этоний в концентрации 1 % вводили в состав разработанной нами мази с этонием
на гидрофильной основе, которая легко смешивается с вагинальным секретом и при этом
не обладает запахом, легко смывается и не оставляет пятен на белье.
Контрацептивное действие разрабатываемой лекарственной формы в виде мази
с 1 %-ным содержанием этония было изучено в опытах in vivo на половозрелых кроликах
породы Шиншилла массой 4,20±0,32. Препаратом сравнения служил препарат «Фарматекс,
крем вагинальный» (лаборатория Иннотек Интернасиональ, Франция).
Животные были распределены на 4 группы по 10 особей в каждой. Животные первой
группы — интактные животные (без введения препаратов) — контроль I.
169
Экспериментальным животным вводили вагинально:
• мазевую основу (контроль II);
• «Фарматекс, крем вагинальный» (препарат сравнения);
• мазь этония 1 %-ная (опыт).
При изучении контрацептивного действия in vivo препараты вводили самкам
интравагинально перед ссаживанием их с самцами. При отсутствии коитуса через 60 мин
введение препаратов повторялось [11].
Влагалищные мазки брались на анализ через 10 и 20 мин после коитуса. Подвижность сперматозоидов оценивали после последовательного их просмотра не менее чем
в пяти полях зрения микроскопа. Оценку подвижности сперматозоидов проводили при
температуре 37 оС на предметном столике с подогревом, так как температура сильно
влияет на подвижность и скорость движения сперматозоидов. Препарат исследовали под
микроскопом сначала при 100-кратном совокупном увеличении, при этом получали общее
представление о равномерности распределения сперматозоидов на стекле. Затем препарат
исследовали при 400-кратном совокупном увеличении.
Подвижность каждого сперматозоида классифицировали по категориям (а), (b) и (c)
с использованием следующих критериев [8, 9]:
а) быстрое поступательное движение;
b) колебательное (медленное и вялопоступательное) и непоступательное движение;
с) неподвижность сперматозоидов.
При оценке морфологического строения сперматозоидов для определения понятия
морфологической «нормы» сперматозоида применяли строгие критерии. Сперматозоид
рассматривали как нормальный, если его головка, шейка, средняя часть и хвост являлись
нормальными, т. е. морфологическое описание соответствовало следующим критериям:
1. Головка сперматозоида овальной формы, отношение длины к ширине от 1,50 до 1,75.
Длину и ширину сперматозоидов измеряли при помощи окуляр-микрометра.
2. Хорошо очерченная акросомная область, составляющая 40–70 % площади
головки.
3. Средняя часть (шейка) — тонкая, составляет 1,5 длины головки и прикрепляется
к головке вдоль ее оси.
4. Хвост сперматозоида прямой, одинаковой толщины на всем протяжении, меньше
по ширине средней части, не закрученный.
Сперматозоид рассматривали как патологический, если его головка, шейка, средняя
часть и хвост имели нарушения:
1. Дефекты головки, а именно, большие, маленькие, конические, грушевидные,
круглые и аморфные головки, головки с вакуолями (>20 % площади головки заполнена
неокрашенными вакуолями), головки с маленькой акросомной областью (<40 % площади
головки) и с двойными головками или любая их комбинация.
2. Дефекты шейки и средней части, а именно, «склоненная» шейка (шейка и хвост
образуют угол более 90о к длинной оси головки), асимметричное прикрепление средней
части к головке, утолщенная или неравномерная средняя часть, патологически тонкая
средняя часть или любая их комбинация. Если головки подвергались абсорбции, в эякуляте
обнаруживались только отдельные хвосты или так называемые «булавочные головки».
«Булавочные головки» не учитывали при подсчете как дефект головки, а подсчитывались
как дефект шейки и средней части.
170
3. Дефекты хвоста: короткие, множественные, в виде шпильки, сломанные,
наклонные (угол больше 90°), хвосты неравномерной толщины, закрученные или любая
их комбинация.
При исследовании окрашенных препаратов под микроскопом с иммерсией использовали объектив с увеличением ×100 с ярко освещенным полем зрения и окуляр с увеличением не менее ×10.
Морфологическую оценку проводили в нескольких последовательно выбранных
участках мазка. По мере того как препарат систематически просматривали от одного поля
зрения к другому, производили оценку и подсчет всех нормальных сперматозоидов, а также
отмечали все их дефекты. Не учитывали сперматозоиды, наслоившиеся друг на друга и с
головками, лежащими на ребре. Их можно было оценить при изменении фокуса микроскопа. Для всех количественных данных вычисляли групповое среднее арифметическое
(М) и стандартное отклонение (SD). Для сравнения данных различных групп использовали
критерий Уилкоксона. Полученные результаты были обработаны на IBM PC/AT с помощью
пакетов прикладных программ Statistica 5.5.
На следующие сутки анализировали в моче и крови содержание хорионического
гонадотропина, подтверждающего наличие беременности.
Для полного подтверждения беременности или ее отсутствия ориентировались
на ожидаемый срок беременности и только при отсутствии впоследствии родов делали
заключение о контрацептивном действии препаратов.
Полученные данные были обработаны на компьютере с помощью пакета программ
Statgraphics Plus.
Результаты исследования. При исследовании спермицидной активности этония
in vitro после смешивания нативной спермы и раствора хинозола в равных количествах
и последующего нанесения смеси на предметное стекло спермии в каком-либо виде
(подвижные, активно подвижные и живые) не наблюдались. Иллюстрация результатов
исследований представлена в табл. 2.
Таблица 2
Влияние водных растворов этония различных концентраций на жизнеспособность спермиев
Концентрация
водного
раствора этония
1
0,01 %
0,05 %
Время контакта
спермы
с растворами
Число активно
подвижных
спермиев
Число подвижных
спермиев
%
2
3
4
30 с
21,2±2,54
14,0±8,95
5 мин
3,66±3,79
4,0±2,48
10 мин
3,66±3,79
3,66±3,79
20 мин
13,33±3,79
9,0±2,48
30 мин
13,33±3,79
9,0±2,48
30 с
16,33±7,17
6,33±3,79
1 мин
13,0±4,3
6,0±2,48
5 мин
6,66±3,08
4,33±2,86
10 мин
4,33±2,86
4,33±2,86
171
Окончание табл. 2
1
0,1 %
0,2 %
0, 3 %
0,4 %
0,5 %
2
3
4
30 с
20,8±7,04
10,0±2,01
60 с
11,86±2,87
7,33±1,603
10 мин
2,5±2,24
0,083±0,18
15 мин
0
0
30 мин
0
0
60 мин
30 с
60 с
0
6,41±4,25
4,58±4,49
0
3,08±1,9
2,5±1,54
10 мин
0
0
15 мин
0
0
30 мин
0
0
60 мин
30 с
60 с
10 мин
15 мин
30 мин
60 мин
0
4,77±3,53
3,0±1,92
0
0
0
0
0
2,55±1,84
1,555±1,094
0
0
0
0
30 с
0,33±0,38
0,42±0,49
60 с
0,5±0,57
0
10 мин
0
0
15 мин
0
0
30 мин
0
0
60 мин
0
0
30 с
0
0
60 с
0
0
10 мин
0
0
15 мин
0
0
30 мин
0
0
60 мин
0
0
В экспериментах in vitro, как отмечалось выше, было установлено, что после
смешивания в равных количествах нативной спермы с растворами этония и хинозола
— препарата сравнения — подвижных и живых спермиев в изучаемых смесях не наблюдалось. Установлено, что 100%-ная эффективность этония проявлялась в концентрации
0,5 %.
Результаты макроскопического анализа содержимого влагалища самок в экспериментах in vivo после коитуса, представленные в табл. 3, свидетельствуют о наличии
в исследуемой слизи из влагалища интактных животных (группа 1) жизнеспособных
сперматозоидов, способных к оплодотворению.
172
Макроскопический анализ эякулята после применения 1 %-ной мази этония выявил
100 %-ный спермицидный эффект препарата in vivo, сопоставимый с эффективностью
препарата сравнения — «Фарматекс, крем вагинальный».
Таблица 3
Влияние мази этония 1 %-ной на жизнеспособность сперматозоидов в сравнении с препаратом
«Фарматекс, крем вагинальный» (M±SD)
Группа животных
1. Интактные животные
(контроль I)
2. Мазевая основа
(контроль II)
3. «Фарматекс®, крем
вагинальный» (препарат
сравнения)
4. Мазь этония
1 %-ная (опыт)
Подвижность спермиев, %
Жизнеспособность
спермиев (% живых)
a
b
c
10 мин
60 мин
82,3±9,6
10,8±5,2
6,2±10,5
82,6±10,65
63,1±10,2
57,0±3,2
4,8±2,6
36,9±3,8
75,5±8,37
71,2±8,11
0
0
100
0,68±0,4
0
0
0
100
0,85±0,35
0
Результаты морфологического анализа мазков, позволяющего выявить структурные изменения сперматозоидов после применения объектов исследования в течение
10 и 20 мин, представлены в табл. 4. Для 2-кратной оценки готовили не менее двух
мазков и окрашивали их по Папаниколау. Головка сперматозоида в акросомальной
области приобретала бледно-синий, а в постакросомной — темно-синий цвет. Средняя
часть сперматозоида окрашивалась в красный цвет, а хвост — в синий или красноватый цвет. Размеры головок сперматозоидов в окрашенных препаратах слегка меньше,
чем размеры головок живых сперматозоидов в эякуляте, однако их форма существенно
не меняется.
При воздействии мази этония 1 %-ной и «Фарматекс, крем вагинальный»
в большинстве случаев происходило быстрое разделение головки и хвоста за счет
морфологических нарушений в области головки и шейки, что, вероятно, обусловлено
значительным снижением поверхностного натяжения мембраны и ее разрушением при
действии катионных поверхностно-активных веществ [12]. Наблюдалось набухание
головки и шейки спермиев с разрывами в месте их соединения с образованием «булавочных» головок.
Результаты контрацептивного действия изучаемых препаратов в опытах in vivo,
представленные в табл. 5, свидетельствуют об абсолютной спермицидной активности
изучаемой 1 %-ной мази этония, сопоставимой с действием зарубежного контрацептивного
препарата «Фарматекс, крем вагинальный» (Франция).
Обсуждение результатов. Изучение спермицидной активности этония выявило
100 %-ную его эффективности как в опытах in vitro при использовании в виде водного
0,5 %-ного раствора, так и в опытах in vivo при вагинальном введении половозрелым крольчихам в виде 1 %-ной мази. Спермицидная активность этония определяется, по-видимому,
его принадлежностью к классу катион-активных соединений, проявляющих свое действие
за счет снижения поверхностного натяжения мембраны сперматозоида и ее разрушения
под воздействием ПАВ катионного типа.
173
Таблица 4
Изменение морфологии сперматозоидов под влиянием 1 %-ной мази этония во влагалищном
мазке после интравагинального применения (M±SD)
Группа
1. Интактные животные (контроль I) (n = 10)
2. Мазевая основа (контроль II)
10 мин
20 мин
(n = 10)
3. «Фарматекс®, крем вагинальный»
(препарат сравнения)
10 мин
20 мин
(n = 10)
4. Мазь этония 1 %-ная (опыт)
10 мин
20 мин
(n = 10)
Выявленная патология, %
Норма
головки
шейки
хвоста
87,2±3,5
2,4±1,8
1,0±0,8
9,4±4,1
63,8±14,9
60,5±20,4
р5–1 < 0,05
2,5±1,25
2,5±1,48
8,4±2,82
10,8±4,38
р5–1 < 0,05
25,8±10,5
25,12±9,84
р5–1 < 0,05
71,8±3,6
58,3±5,77
р6–1 < 0,05
9,1±0,2
13,3±1,5
р6–1 < 0,05
18,0±3,6
20,6±5,01
р6–1 < 0,05
6,4±0,2
7,6±3,05
р6–1 < 0,05
9,7±5,8
8,2±3,7
р3–1 < 0,05
2,4±1,23
2,3±1,84
54,2±12,5
66,4±29,3
р3–1 < 0,05
31,3±14,8
21,8±16,3
р3–1 < 0,05
Таблица 5
Контрацептивное действие мази этония 1 %-ной при интравагинальном введении крольчихам
Группа
Число
забеременевших
самок в группе
Число небеременных самок
в группе
Эффективность
контрацептивного действия, %
шт.
1. Интактные животные (контроль I)
2. Мазевая основа (контроль II)
3. «Фарматекс®, крем вагинальный»
(препарат сравнения)
4. Мазь этония 1 %-ная (опыт)
10
9
–
1
–
10
–
10
100
–
10
100
Выраженность спермицидного действия этония в совокупности с широким спектром его противомикробной активности определяет как противозачаточное действие
вагинальной мази, так и ее потенциальную эффективность в борьбе с сопутствующими
заболеваниями половых путей. Достоинства мази этония усиливаются отсутствием у нее
неприятного запаха, раздражающих и пачкающих свойств [13].
Таким образом, этоний, относящийся к катионным поверхностно-активным веществам и обладающий спермицидной активностью, сопоставимой с активностью зарубежного контрацептивного средства «Фарматекс, крем вагинальный» (Франция), может быть
рекомендован в виде 1 %-ной вагинальной мази для применения в качестве отечественного
контрацептивного средства
Литература
1. Корхов В. В. Медицинские аспекты применения контрацептивных препаратов. СПб., 1996.
С. 146–153.
174
2. Косарева Е. А. Репродуктивное поведение женщины: современные тенденции // Контрацепция
и здоровье женщины. 2001. № 1. С. 26–31.
3. Прилепская В. Н., Яглов В. В. Барьерные методы контрацепции у женщин после родов // Там
же. 1999. № 1. С. 3–7.
4. Регистр лекарственных средств России «РЛС — Энциклопедия лекарств®». 7-е изд., перераб.
и доп. М., 2000. С. 130, 254, 659, 1118.
5. Christine Mauck. Nonoxynol-9 gel did not improve protection against sexually transmitted infections
in condom users // Evidence-based Obstet. Gynecol. 2002. Vol. 4. N 4. P. 177–178.
6. David M. Phillips, Vanaja R. Zacharopoulos. Nonoxynol-9 enhances rectal infection by herpes simplex
virus in mice // Contraception. 1998. Vol. 57. N 5. P. 341–348.
7. Камаева С. С., Поцелуева Л. А., Сабирова Ф. М. Спермицидная активность этония. Патент
№ 2229878 С 1. А 61 К 31/14, А 61 Р 15/16 15/18 № 2003102902/15 31.01.2003.
8. Руководство ВОЗ по лабораторному исследованию эякулята человека и взаимодействия
сперматозоидов с цервикальной слизью. М., 2001. 144 с.
9. Шевченко Е. А., Артифексов С. Б. Диагностическое значение исследования эякулята: Алгоритм
исследования: Учебн. пособие. Н. Новгород, 2003. 28 с.
10. Коптева Л. Н. Поиск контактных спермицидов // Акуш. и гинек. 1992. № 2. С. 67–70.
11. Руководство по экспериментальному (доклиническому) изучению новых фармакологических
веществ. М., 2005. 832 с.
12. Барсуков Л. И. Как собрать мембрану (солюбилизация и реконструкция мембран) // Соросовский
образоват. журн. 2004. Т. 8. № 1. С. 10–16.
13. Камаева С. С. Этоний как лекарственное средство и перспективы его применения // Нижегородский
мед. журн. 2006. № 4. С. 82–84.
Статья принята к печати 17 декабря 2008 г.
ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
Сер. 11. 2009. Вып. 1
ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
УДК 614.2(571.14)
Л. А. Терентьев
КАЧЕСТВО ЖИЗНИ НАСЕЛЕНИЯ РЕГИОНА
(НА ПРИМЕРЕ КРАСНОДАРСКОГО КРАЯ)
Российский государственный социальный университет, филиал в городе Анапе
Вопросы квалиметрии жизни — теории измерений и оценки качества жизни — имеют
важнейшее значение для определения уровня доходов различных слоев населения. Повышенный интерес к проблеме качества жизни (КЖ) связан с пониманием обществом глобальных
проблем современной жизни, вызванных расширением угрозы экономического кризиса, экологического неблагополучия, ухудшением здоровья населения [1–3]. Качество жизни — понятие, важное для всех сфер жизнедеятельности современного общества, поскольку конечная
цель активности всех институтов общества — это благополучие человека.
Изучение качества жизни с помощью опросника SF-36 является общепринятым
в международной практике высокоинформативным, чувствительным и экономичным
методом оценки состояния здоровья как населения в целом, так и отдельных социальных
групп. Метод позволяет дать количественную оценку характеристик жизнедеятельности
человека — его физического, психологического и социального функционирования [4].
Популяционные исследования, связанные со здоровьем и определением качества жизни,
проводятся во многих странах мира. Однако в России до настоящего времени подобные
работы реализованы лишь в Санкт-Петербурге и Новосибирске [5, 6].
Учитывая большую общественную значимость таких исследований, мы определили
целью настоящей работы изучение показателей качества жизни населения Краснодарского
края. Исследования проводились в пяти муниципальных образованиях; всего опрошено
более 4500 человек. В статье представлены результаты исследования в муниципальном
образовании «Северский район».
Материалы и методы исследования. Популяционное исследование КЖ осуществлялось в соответствии с принципами проведения социологических исследований с использованием стратификационного подхода. В рамках изучения показателей КЖ населения
Краснодарского края был использован автоматизированный опросник SF-36.
На первом этапе было проведено пилотное исследование с целью определения
минимального объема выборки, корректировки разработанного социодемографического
и медико-социологического модулей, уточнения структуры базы данных.
© Л. А. Терентьев, 2009
176
Основная выборка включала 2608 жителей муниципального образования «Северский
район» Краснодарского края в возрасте от 15 до 85 лет (распределенных на 12 возрастных
групп респондентов с 5-летним шагом), из них 1187 мужчин и 1421 женщина (табл. 1).
Выборка является репрезентативной по полу и возрасту.
Таблица 1
Характеристики основной выборки населения муниципального образования
«Северский район» Краснодарского края
Возраст
От 15 до 19 лет
От 20 до 24 лет
От 25 до 29 лет
От 30 до 34 лет
От 35 до 39 лет
От 40 до 44 лет
От 45 до 49 лет
От 50 до 54 лет
От 55 до 59 лет
От 60 до 64 лет
От 65 до 69 лет
70 лет и старше
Мужчины
Женщины
абс. число
93
106
88
115
113
111
107
114
89
117
78
122
85
118
96
98
98
124
96
95
80
92
164
209
Мужчины
Женщины
%
3,5
3,3
4,3
4,1
3,4
3
3,3
3,7
3,8
3,7
3,1
6,3
4,1
4,4
4,3
4,3
4,5
4,7
4,5
3,8
4,8
3,6
3,5
8,0
Результаты и их обсуждение. Изучались уровень доходов и все, что касается экономического положения населения (жилье, трудовая и досуговая занятость, образование).
В данной статье представлены результаты изучения уровней социальной фрустрированности и качества жизни населения. Социальная фрустрированность — вид психического
напряжения, обусловленного неудовлетворенностью достижениями и положением личности в обществе. При изучении уровней социальной фрустрированности использовалась
методика Л. И. Вассермана в модификации В. В. Бойко. Показатели фрустрированности
представлены в процентах, так как при массовых исследованиях весьма показателен процент лиц, выбравших тот или иной вариант ответа.
Среди опрошенных респондентов в секторе трудовой занятости наибольшее количество в процентном отношении составили группы работоспособного населения с различной
продолжительностью трудового дня, а также лица пенсионного возраста и студенты. Как
видно из данных табл. 2, наименьшее количество в процентном отношении среди опрошенных респондентов составили лица, имеющие случайные заработки, а также респонденты,
не работавшие на момент опроса.
В секторе образования наибольшую долю в процентном отношении составили
группы населения с высшим, специальным средним и средним образованием, наименьшее
количество респонденты, имеющие неполное среднее образование (табл. 3).
В секторе семейного статуса большинство в процентном отношении составили
группы семейных людей, а также лица, которые никогда не были женаты или замужем.
Наименьшую долю определили опрошенные, имеющие либо неполные семьи, либо несемейные (табл. 4).
177
Таблица 2
Характеристика основной выборки населения муниципального образования «Северский район»
Краснодарского края в секторе трудовой занятости
Характеристика
Объем выборки
Количество человек
Процент от объема выборки
2608
100
1416
373
344
475
54,3
14,3
13,2
18,2
Трудовая занятость
Около 8 ч в день
Более 10 ч в день
Неполная рабочая неделя
Случайные заработки
Таблица 3
Характеристика основной выборки населения муниципального образования «Северский район»
Краснодарского края в секторе образования
Характеристика
Объем выборки
Образование
Неполное среднее
Среднее
Специальное среднее
Высшее
Незаконченное высшее
Количество человек
2608
Процент от объема выборки
100
514
944
737
311
102
19,7
36,2
28,3
11,9
3,9
Таблица 4
Характеристика основной выборки населения муниципального образования «Северский район»
Краснодарского края в секторе семейного статуса
Характеристика
Объем выборки
Семейный статус
Замужем (женат)
Не замужем (холост)
Разведен(-а)
Вдова(-ец)
Количество человек
2608
Процент от объема выборки
100
1322
527
428
331
50,7
20,2
16,4
12,7
Среди опрошенных респондентов основной выборки населения в секторе финансовых доходов большинство в процентном отношении составили группы с низким, крайне
низким, а также со средним уровнем финансовых доходов, очень незначительный процент
опрошенных представляли лица с уровнем финансовых доходов выше среднего. Незначительную долю определили респонденты, имеющие уровень финансовых доходов выше
среднего, а также незначительное количество составили лица, не указавшие свой уровень
финансового благополучия (табл. 5).
В жилищно-коммунальном секторе наибольшее количество в процентном отношении
составили группы населения, имеющие отдельное жилье: собственную квартиру или дом,
а также респонденты, имеющие коммунальную жилую площадь. Наименьшее количество
в процентном отношении определили группы населения города, не имеющие постоянного
жилья или снимающие жилье (табл. 6).
178
Таблица 5
Характеристика основной выборки населения муниципального образования «Северский район»
Краснодарского края в секторе финансовых доходов
Характеристика
Объем выборки
Уровень доходов, руб.
700–1000
1001–1500
1501–2000
2001–2500
2500–3000
3001–4000
4001–6000
6001–8000
8001–10000
Свыше 10000
Количество человек
2608
Процент от объема выборки
100
327
222
410
670
365
170
246
111
50
37
12,6
8,5
15,7
25,7
14
6,5
9,4
4,3
1,9
1,4
Таблица 6
Характеристика основной выборки населения муниципального образования «Северский район»
Краснодарского края в жилищно-коммунальном секторе
Характеристика
Объем выборки
Жилищные условия
Отдельная квартира
Собственный дом
Коммунальная квартира
Снимаю квартиру
Нет постоянного жилья
Количество человек
2608
Процент от объема выборки
100
566
1515
164
300
63
21,7
58,1
6,3
11,5
2,4
Сегодня здоровье — одно из обязательных условий полноценного выполнения
человеком своих профессиональных функций, а для этого необходимо вести здоровый
образ жизни. Установка на здоровый образ жизни не появляется сама по себе, а формируется на протяжении жизни. Отношение к собственному здоровью и здоровому образу
жизни — один из важных показателей качества жизни населения. Значим здоровый образ
жизни для 47,4 % населения муниципального образования «Северский район», для 45,8 %
лиц пожилого возраста, 41,9 % молодежи.
Удовлетворенность сферой медицинского обслуживания населения определена
как низкая. Сегодня общепринято говорить о недостатках и путях преодоления низкого
качества обслуживания пациентов как в поликлиниках, так и в больницах. Эту тенденцию
подтвердило и наше исследование: большинство респондентов из всех социальных и возрастных групп указали на неудовлетворенность медицинским обслуживанием по месту
жительства.
Среди лиц пожилого возраста только 25 % удовлетворены сферой медицинского
обслуживания, 62,6 % — не удовлетворены и 12,4 % затруднялись в ответе. На вопрос
об изменении доступности медицинской помощи за последние 5 лет 51 % опрошенных
ответили, что медицинская помощь стала более доступной, 29 % респондентов заявили, что
помощь менее доступна и 20 % затруднялись ответить. На вопрос об изменении качества
179
медицинской помощи 46 % ответили, что качество медицинской помощи улучшилось,
31 % пожилых заявили, что качество помощи ухудшилось, и 23 % респондентов затруднились с ответом. На рис. 1. представлены ответы граждан пожилого возраста на вопросы,
связанные с медицинским обслуживанием.
Эффективность и успешность адаптации человека в обществе непосредственно
связаны с обстановкой в обществе и социально-эмоциональной напряженностью в стране.
При опросе граждан мы попытались установить, каким образом обстановка в российском обществе влияет на качество жизни различных социальных слоев. Пожилые люди
и инвалиды обеспокоены данным вопросом и не доверяют ни обещаниям, ни гарантиям
о достойной старости и гуманизации общества в отношении инвалидов, о чем высказалось
58,7 % инвалидов, 64,8 % пожилых. В большей степени не удовлетворены обстановкой
в обществе мужчины (69,4 %), чем женщины (60,2 %).
Своим образом жизни в целом удовлетворены 42,8 %, в том числе женщины — 46,1 %,
мужчины — 39,4 %; не удовлетворены — 31,9 % и затруднялись в ответе — 25,3 %.
Качество жизни граждан населения Краснодарского края исследовалось нами
с помощью опросника SF-36 путем сравнительного анализа физического и психического
компонентов здоровья. Физический суммарный компонент здоровья включает в себя
следующие показатели: физическое функционирование (ФФ), ролевое физическое функционирование (РФФ), боль (Б), общее здоровье (ОЗ). Психический суммарный компонент
здоровья определяет также ряд показателей: жизнеспособность (ЖС), социальное функционирование (СФ), ролевое эмоциональное функционирование (РЭФ), психологическое
здоровье (ПЗ). Показатели измерялись в баллах.
Рис. 1. Результаты ответов (%) на вопрос: «Что Вас не устраивает в системе государственного
здравоохранения?»
180
В табл. 7 представлены средние величины связанного со здоровьем качества жизни
населения. Как видно из данных таблицы, показатели КЖ у мужчин по всем шкалам статистически значимо выше, чем у женщин. Это различие наблюдалось во всех возрастных группах
для всех шкал, т. е. в целом у женского населения муниципального образования «Северский
район» показатели физического и психологического здоровья ниже, чем у мужчин.
Таблица 7
Качество жизни населения по материалам социологического исследования
(муниципальное образование «Северский район») 2006–2007 гг.
ОЗ
ФФ
РФФ
РЭФ
СФ
Б
ЖС
ПЗ
Жен., 15–19
70,7
91
81,6
72,7
47
81
69
66
Жен., 20–24
61,8
87,4
76
70
47
78
62
61,3
Жен., 25–29
59
84
73,2
72
46,8
74
65
65
Жен., 30–34
57
84,4
62
63
46
67
59
61
Жен., 35–39
56
79
64
61
45
71
59
61
Жен., 40–44
52
83
50
57,6
44
63,8
54
56
Жен., 45–49
53
77
55
58,7
43
61
55
58
Жен., 50–54
Жен., 55–59
49
45
67
60
37
35
48
47
43
46
58
54
50
50
55
55
Жен., 60–64
40
46,1
22,9
37
46
42
46
50
Жен., 65–69
42
51
37
46
46
47
50
56
Жен., 70–74
Жен., 75 и старше
39
31
37
24
21
8,5
26
20
47
49
43
35
42
34
51
45
Жен., все возр. гр.
50,4
67
47,9
52,2
45,8
59,6
54,2
57,7
Муж., 15–19
Муж., 20–24
Муж., 25–29
Муж., 30–34
Муж., 35–39
Муж., 40–44
Муж., 45–49
Муж., 50–54
Муж., 55–59
68,6
65,2
64
62
60
56
64
51
48
95
96,3
90
91,6
90
87
92
75
70
86
82
77,9
83
76
78
69
53
48
80,1
77
76
81
77
80
71
60
57
46
48
46,5
48
52,9
48
47
44
44
86,1
84,8
78,7
80
74,9
76
73
65
52
73
68,1
70
69
68
62
61
53,5
49
72,9
67
69
67
66,6
63
64,3
61
56
Муж., 60–64
44
56,5
35,4
50,9
46,2
54
53
59
42
37
37
53,8
52,1
57
48
41,7
76,2
71,6
29,3
28
27,3
59,5
53,7
39
38
37,7
63,4
57,8
47
44
45
46,5
46,2
51
46,1
47
66,8
63,2
50
47
44
59,1
56,7
57
55,5
54
63,3
60,5
Пол, возраст (лет)
Муж., 65–69
Муж., 70–74
Муж., 75 и старше
Муж., все возр. гр.
Всего: оба пола
Наши данные согласуются с результатами популяционных исследований в СанктПетербурге и Новосибирске, в которых показатели КЖ у мужчин также были существенно
выше, чем у женщин, снижаясь с возрастом у лиц обоего пола [5, 6].
181
В целом следует отметить, что популяционные исследования позволяют получить
ценные сведения о показателях качества жизни, которые могут быть использованы при
разработке социальных программ.
На рис. 2, 3 представлены результаты исследования КЖ населения в целом и в социальных группах (пожилые люди, инвалиды, молодежь). Как видно из графиков, показатели
КЖ граждан пожилого возраста достоверно ниже, чем у населения в целом. У пожилых
людей в первую очередь снижаются показатели общего здоровья как у женщин, так и у
мужчин, показатели социального функционирования и психического здоровья. Таким
образом, полученные данные свидетельствуют о низком качестве жизни граждан пожилого
возраста. Применение опросника SF-36 продемонстрировало возможность использования
этого метода для контроля за показателями КЖ и оценки эффективности проводимых
мероприятий по улучшению КЖ граждан пожилого возраста.
Рис. 2. Показатели качества жизни населения (женщины) муниципального образования
«Северский район» Краснодарского края
Рис. 3. Показатели качества жизни населения (мужчины) муниципального образования
«Северский район» Краснодарского края
182
Анализ полученных данных позволяет сделать следующие выводы.
1. В популяции муниципального образования Краснодарского края показатели
КЖ у мужчин во всех возрастных группах по всем шкалам выше, чем у женщин.
2. Показатели КЖ снижаются с возрастом как у мужчин, так и у женщин. У женщин
возрастное снижение КЖ выражено в большей степени, чем у мужчин.
3. Самые высокие показатели в популяции в Краснодарском крае отмечены
по шкалам физическое функционирование; самые низкие — по шкале социальное функционирование.
4. Показатели КЖ в популяции Краснодарского края сопоставимы с уровнями
КЖ в популяции Санкт-Петербурга и Новосибирска.
5. Данные популяционных исследований показателей КЖ можно использовать при
разработке социально-экономических программ развития субъектов федерации, а также
для сравнения межпопуляционных различий.
Для получения корректных и сравнимых результатов оценки КЖ населения на современном этапе возможно придерживаться стандартной международной методологии, что
нами было и сделано.
Таким образом, проблема внедрения данной методологии изучения качества жизни
населения является актуальной для России. Это открывает новые возможности для комплексной оценки состояния здоровья, удовлетворенности различными аспектами своей
жизни. Знание показателей качества жизни населения и его социальных групп позволит
в дальнейшем разрабатывать программы по повышению качества жизни как на муниципальном, так и на региональном уровне.
Литература
1. Белоконь О. В. Современные проблемы качества жизни пожилых в России (результаты
проведенных опросов) // Успехи геронт. 2005. Вып. 17. С. 67–101.
2. Белоконь О. В. Оценка медико-социального благополучия пожилых в России (функциональные
способности и приоритеты по результатам опросов) // Там же. 2006. Вып. 19. С. 129–146.
3. Ярская-Смирнова Е. Р. Качество жизни инвалидов // Человеч. ресурсы. 2004. № 4. С. 23–25.
4. Новик А. А., Ионова Т. И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине / Под ред.
Ю. Л. Шевченко. М., 2007. 320 с.
5. Симонова Г. И., Богатырев С. Н., Горбунов О. Г., Щербакова Л. В. Качество жизни населения
Сибири (популяционное исследование) // Бюл. СО РАМН. 2006. № 4 (122). С. 52–55.
6. Сухонос Ю. А. Особенности популяционного исследования качества жизни: Дис. … канд. мед.
наук. СПб., 2003. 101 с.
Статья принята к печати 17 декабря 2008 г.
ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
Сер. 11. 2009. Вып. 1
УДК 614.2; 351.17
Э. В. Комличенко
О СТРУКТУРЕ И ЭФФЕКТИВНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ КОЕЧНОГО
ФОНДА ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ В СТАЦИОНАРАХ
САНКТ-ПЕТЕРБУРГА
Санкт-Петербургский государственный университет, Медицинский факультет
Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова
Важным направлением реформирования здравоохранения на современном этапе
является реструктуризация коечного фонда, приведение его в соответствие с реальными
потребностями населения в различных видах стационарной помощи, повышение эффективности использования [1, 2]. В полной мере это справедливо в отношении коек гинекологического профиля [3].
Первым этапом работы по планированию и реализации данного направления (как,
впрочем, и любого другого) является динамический анализ исходной ситуации. В связи
с этим нами на основании базы данных Медицинского информационного центра Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга были проанализированы
в динамике структура и основные показатели работы коек гинекологического профиля
в Санкт-Петербурге.
Коечный фонд стационаров, отнесенных к стационарам системы городского здравоохранения, составил в 2006 г. 849 коек и имеет постоянную тенденцию к сокращению
(в 2001 г. число коек гинекологического профиля составило 931, т. е. снизилось за анализируемый период на 8,8 %). Несмотря на отмеченную тенденцию, доля использования
коечного фонда не превышает 90,0 % (88,9 % в 2006 г., а без учета закрытия коек — 90,7 %).
Среднегодовая занятость койки (без учета закрытых) в целом остается ниже плановой
(340 дней), хотя и имеет некоторую тенденцию к росту (рисунок).
Число пролеченных больных за анализируемый период колебалось от 53 867 чел.
(2005 г.) до 57 398 чел. (2002 г.), среднее значение ежегодно — 55 756 чел. Показатель
наглядности в 2006 г. (по сравнению с 2002 г.) составил 97,3 %. При тенденции к сокращению числа лечившихся больных имеется также некоторая тенденция и к снижению
средней длительности их лечения: с 5,3 дня в 2002 г. до 4,9 дня в 2006 г. Соответственно
оборот койки увеличился за этот период с 64,2 до 67,5. Время простоя койки (без учета
закрытия) колебалось от 0,3 до 0,9 (в 2006 г. — 0,5 дня).
Летальность на койках гинекологического профиля практически не меняется в динамике и составляет 0,03 %.
Важно отметить высокую и имеющую тенденцию к росту (с 67,4 до 69,5 %) долю
экстренной госпитализации больных с гинекологической патологией.
Анализируя состояние и динамику коечного фонда по отдельным городским стационарам, можно отметить следующее. За рассматриваемый период было сокращено 7 коек в больнице № 15; 10 коек в больнице № 40; 20 коек в НИИ Скорой помощи им. И. И. Джанелидзе;
© Э. В. Комличенко, 2009
184
Динамика среднегодовой занятости коек гинекологического профиля в системе городского
здравоохранения Санкт-Петербурга
3 койки в больнице № 337 и все койки в больнице № 29. В то же время увеличился
коечный фонд в больнице № 3 (на 20 коек), № 9 (на 2), № 17 (на 2); в 2004 г. открылось
5 коек в больнице № 28, 5 коек — в МСЧ № 18 и больнице № 46. Наибольшее число коек
гинекологического профиля сосредоточено в больницах: № 17 (112), № 26 (70), № 33 (67),
№ 2 и № 16 (по 60), НИИ Скорой помощи (55), больницах № 4 и № 9 (по 46).
Средняя длительность пребывания на койках гинекологического профиля колебалась
от 1 дня (больница № 31) до 7,8 дня (больница 337). Она остается практически неизменной
на протяжении анализируемого периода (чуть более 1 дня) только в больнице № 46, имеет
некоторую тенденцию к росту в больницах № 3, 33, НИИ Скорой помощи, МСЧ № 18;
выраженную — в больницах № 4, № 28, Центре планирования семьи и репродукции.
Снижается длительность пребывания в других стационарах (наиболее быстрыми темпами
в больницах № 26, № 38). В родильных домах (за исключением родильного дома № 6) она
ниже, чем в многопрофильных стационарах.
Оборот койки колеблется от 35,4 (больница № 37) до 236,3 (больница № 28). В большинстве стационаров в динамике оборот койки увеличивается. Исключение составляют
больницы № 2, № 3, № 4, № 46, НИИ Скорой помощи, Центр планирования семьи и репродукции (темп снижения максимален в больнице № 3). В родильных домах оборот койки
в динамике сокращается.
Летальность на гинекологических койках невысока. Во многих стационарах летальные исходы отсутствуют. Максимальный уровень летальности (0,1 %) — в больнице
№ 38.
Таким образом, на основании результатов анализа динамики можно констатировать,
что целесообразным следует считать увеличение числа коек в больницах № 17, № 38,
МСЧ № 18 и имевшее место сокращение коек в ряде стационаров, которое может быть
продолжено.
185
С точки зрения планирования и организации помощи важно подчеркнуть то обстоятельство, что, как отмечалось выше, большинство госпитализаций носит экстренный
характер, причем в динамике их процент увеличивается. В отдельных стационарах показатель колеблется от 46,0 % (больница № 31) до 94 % (№ 15). Практически отсутствуют
экстренные госпитализации только в больницах № 28, № 46, Центре планирования семьи,
а также в родильных домах (кроме родильного дома № 15).
Наряду с койками городского подчинения в Санкт-Петербурге имеется 212 коек
федерального подчинения, которые относятся к разным ведомостям, в том числе
20 коек — в Балтийской клинической центральной бассейновой больнице; 75 — в клинике Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И. И. Мечникова
(СПбГМА), 67 — в клинике Санкт-Петербургского государственного медицинского
университета им. акад. И. П. Павлова (СПбГМУ), 50 — в клинике НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта РАМН. За пять лет число этих коек сократилось
на 39 (сокращение имело место по всем учреждениям). Кроме того, выделено 9 коек
для производства абортов (СПбГМА и СПбГМУ) и 10 коек дневного стационара
(СПбГМА).
Коечный фонд этих учреждений используется крайне неэффективно. Если в Балтийской бассейновой больнице доля использования пропускной способности составляет
73,9 %, то в СПбГМУ — только 23,2 %. Более того, в первом случае он в динамике
увеличивается, в НИИ акушерства и гинекологии остается стабильно низким, а в клиниках СПбГМА и СПбГМУ снижается. Средняя длительность пребывания колеблется
от 5,6 до 8,8 дня, а оборот койки — от 26 до 48, причем в СПбГМА и особенно в СПбГМУ
он несопоставим с таковым в городских больницах. Экстренные госпитализации отсутствуют в НИИ акушерства и гинекологии, невысок их процент (32,1–47,2) в других клиниках (хотя и увеличивается в динамике).
Наряду с городскими многопрофильными стационарами гинекологические койки
имеются также в родильных домах: № 1, № 6, № 9, № 10, № 11, № 15, № 16, № 18, где
их число колеблется от 2 (родильные дома № 6, № 11) до 10 (№ 16). Кроме того, имеется
32 гинекологические койки для детей на базе детской инфекционной больницы № 5.
В указанное число не вошли койки для производства абортов (93 в 2001 г. и 81 в 2006 г.,
которые преимущественно — 55 из них — расположены на базе Центра планирования
семьи и репродукции).
На базе больницы № 16 и родильного дома № 9 имеются койки дневного стационара
(соответственно 1 и 2). Наконец, в городе имеется 43 хозрасчетных гинекологических койки
(с 2001 г. их число увеличилось на 7): в больницах № 9, № 28, № 46, родильных домах
№ 9, № 10, № 16 (максимальное число данных коек — 10), № 18, в Центре планирования
семьи и репродукции; а также 30 хозрасчетных коек для производства абортов (в Центре
планирования семьи и репродукции).
Изучение уровня и динамики показателей работы коек гинекологического профиля
в отдельных стационарах города показало следующее. С выраженной перегрузкой, которая
сохраняется в динамике, работают койки в больнице № 16: использование пропускной
способности — 116,9 % (показатель наглядности — 101,0 %); среднегодовая занятость
койки — 426,7 дня (показатель наглядности — 101,0 %). С перегрузкой работают также
койки в больницах № 17 (причем в динамике уровень перегрузки увеличивается), № 33
(при некоторой тенденции к сокращению уровня перегрузки). Близка к нормативной
нагрузка на койки в больнице № 26 (хотя отмечается выраженная тенденция к ее росту),
МСЧ № 18 (при некоторой тенденции к росту).
186
Более 90 % составляет показатель использования пропускной способности в больницах № 4, № 15, № 38, НИИ Скорой помощи, причем в динамике он незначительно сокращается (выраженным — на 30,0 % — было это сокращение только в больнице № 38).
В остальных стационарах коечный фонд используется неэффективно, и особенно это
касается больниц № 46 (где, однако, выявлена тенденция к увеличению уровня нагрузки)
и № 3 (где по сравнению с 2001 г. нагрузка сократилась почти вдвое, что ставит под сомнение целесообразность столь значительного расширения в больнице коечного фонда). При
невысокой нагрузке самыми быстрыми темпами она увеличивается в больнице № 28.
Совершенно неэффективно используется коечный фонд родильных домов. Процент использования пропускной способности в них колеблется от 10,7 до 59,6, и во всех
родильных домах в динамике он снижается.
Проведенный анализ свидетельствует о том, что хотя определенная реорганизация коечного фонда гинекологического профиля в Санкт-Петербурге и проводится, она
не всегда носит достаточно обоснованный характер и требует коррекции с учетом приведенных данных. Не в полной мере выражен системный подход к проведению преобразований,
что проявляется, в частности, значительной дифференциацией показателей использования
коечного фонда в городских стационарах (в том числе в многопрофильных больницах
и родильных домах) и стационарах федерального подчинения. Существенный рост числа
экстренных госпитализаций (которые в настоящее время являются доминирующими) может
свидетельствовать об ослаблении работы по плановому ведению пациенток (в том числе
состоящих под диспансерным наблюдением) на амбулаторно-поликлиническом этапе.
Литература
1. Агапитов А. Е., Белов А. Ю., Дзизинский А. А. и др. Управление здравоохранением на современном
этапе — проблемы, их причины и возможные пути решения. М., 2006. 156 с.
2. Миняев В. А., Вишняков Н. И., Пенюгина Е. Н. Деятельность больниц интенсивного лечения
в современных условиях // Проблемы городского здравоохранения. Вып. 12: Сб. научн. трудов / Под ред.
Н. И. Вишнякова. СПб., 2007. С. 49–51.
3. Фролова О. Г., Токова З. З. Основные показатели деятельности акушерско-гинекологической
службы и репродуктивного здоровья // Акуш. и гинек. 2005. № 1. С. 3–5.
Статья принята к печати 17 декабря 2008 г.
ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
Сер. 11. 2009. Вып. 1
УДК 612.2; 618.1
Н. Г. Петрова, Э. В. Комличенко, С. А. Балохина, Л. А. Тептина
РЕАЛИЗАЦИЯ ОСНОВ КОНЦЕПЦИИ МАРКЕТИНГА ПРИ ОКАЗАНИИ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ
Санкт-Петербургский государственный университет, Медицинский факультет
Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова
Рассматривая проблему организации оказания гинекологической медицинской
помощи, нельзя не отметить тот факт, что уровень гинекологической заболеваемости
остается высоким и продолжает нарастать [1]. Частота эрозий шейки матки составляет
1648,8 (на 100 тыс. женщин); расстройств менструального цикла — 1635,2 ‰; сальпингитов и оофоритов — 1395,3 ‰; нарушений в периоде менопаузы — 644,6 ‰; женского
бесплодия — 366,2 ‰; эндометриоза — 272,4 ‰.
Уровень гинекологической заболеваемости женщин составляет около 30 %, причем
в среднем на одну пациентку приходится 1,95 заболевания. В возрасте 18–35 лет преобладающей патологией являются эрозия шейки матки и нарушения менструального цикла;
в 36–49 лет — воспалительные и опухолевые процессы; в возрасте старше 50 лет — нарушения в пери- и постменопаузальном периоде [2]. Уровень заболеваемости с временной
утратой трудоспособности в связи с гинекологическими заболеваниями составляет
2–2,2 случая на 100 работающих женщин [3]. В их структуре преобладают доброкачественные новообразования, невоспалительные заболевания шейки матки, сальпингоофорит.
Существенное ухудшение показателей репродуктивного здоровья женщин, обусловившее рост и изменение потребностей в различных видах гинекологической помощи,
является одной из предпосылок применения концепции маркетинга в организации оказания
помощи данного профиля. Реализуя концепцию маркетинга, можно не только установить
реальные потребности и интересы целевых рынков, но и обеспечить желаемую удовлетворенность более эффективными и продуктивными способами. Вместе с тем применение
концепции маркетинга при организации оказания гинекологической помощи затруднено.
Это связано с отсутствием взаимодействия учреждений государственной и частной форм
собственности, что затрудняет представление об общей обращаемости женщин за гинекологической помощью и ее объеме [4].
С целью устранения, в некоторой степени, данного пробела нами изучена организация оказания гинекологической медицинской помощи в одной из крупных коммерческих
медицинских организаций г. Гатчина Ленинградской области. Всего проанализировано
475 посещений врача-гинеколога, информация о которых заносилась на специально разработанную «Карту изучения посещения пациента».
Реализуя маркетинговую стратегию, очень важно четко определиться с кругом потенциальных потребителей, т. е. сегментировать рынок, и особенно это важно для специальностей узкого профиля (в том числе и гинекологии), являющихся, с одной стороны, достаточно ресурсо- и финансовоемкими, а с другой — наименее доступными для пациентов.
© Н. Г. Петрова, Э. В. Комличенко, С. А. Балохина, Л. А. Тептина, 2009
188
Среди переменных сегментирования потребительского рынка кроме прочих выделяют
демографическую сегментацию, в том числе и возрастной состав. Распределение пациенток, лечившихся у гинеколога, по возрасту показало, что лица до 20 лет составили 10,9 %;
20–29 лет — 37,7 %; 30–39 лет — 24,3 %; 40–49 лет — 17,2 %; 50–59 лет — 6,7 %; 60 лет
и старше — 3,4 %. Другими словами, за платной гинекологической помощью преимущественно обращалась наиболее трудоспособная и активная часть женского населения.
Для планирования, в том числе маркетингового, объема работы врача-гинеколога,
включая его возможную нагрузку на приеме, требуемый объем лабораторных и инструментальных исследований, нами была подробно изучена структура обращений за медицинскими услугами к специалистам гинекологического профиля. Анализ показал, что
более чем в половине случаев (57,3 %) пациентки только один раз посетили гинеколога;
в 27,0 % — два; в 6,1 % — три; в 9,7 % — четыре раза и более (максимальное число посещений составило 14). Среднее число посещений врача-гинеколога — 1,9.
Из общего числа посещений 51,8 % были первичными, 48,2 % — повторными.
Основными диагнозами, по поводу которых обращались пациентки, явились воспалительные заболевания (45,0 %), нарушение менструального цикла (14,0 %), эрозия шейки
матки (17,0 %), фибромиома (10,0 %), а также такой повод, как постановка или удаление
внутриматочной спирали (4,0 %). В 10,0 % случаев имели место причины, связанные
с профилактическим осмотром.
Все посещения мы подразделили на лечебные и диагностические. При этом
диагностические посещения осуществлялись в 99,2 % случаев (в 76,2 % однократно;
в 18,6 % — дважды; в 4,4 % — три раза и более). Среднее их число составило 1,3±0,01.
Лечебные посещения были сделаны каждой третьей пациенткой (29,4 %), в том числе
в 20,2 % — однократно; в 3,6 % — дважды; в 5,6 % — три раза и более. Среднее число
этих посещений (среди тех, кто посещал врача с лечебной целью) составило 2,0±0,2.
Причины посещения среди пациенток с разными диагнозами были неодинаковыми
(таблица). В частности, при воспалительных заболеваниях преобладали посещения, сделанные как с лечебной, так и с диагностической целью, в случае другой патологии — преимущественно с диагностической, за исключением посещений, связанных с нарушением
менструального цикла, большинство которых было сделано с лечебной целью.
Постановка (удаление) внутриматочной спирали
63,0
36,4
5,9
18,6
20,7
15,2
3,0
3,9
3,0
13,3
Итого
Эрозия шейки
матки
4,4
12,6
Фибромиома
Нарушение
менструального
цикла
Лечебная
Диагностическая
Воспалительные
заболевания
Цель посещения
Профосмотр
Распределение посещений к врачу-гинекологу по их цели и причинам, %
100,0
100,0
Углубленное изучение обращаемости за гинекологическими услугами показало,
что посещения были десинхронизированы по месяцам года. В частности, наибольшая доля посещений врачей-гинекологов пришлась на январь, июнь, июль, сентябрь,
октябрь, а наименьшая — на апрель, май, август. Также имеются сезонные различия
структуры посещаемости. Так, доля посещений с целью осмотра оказалась максимальной
189
в январе и сентябре (по 16,0 % ); по поводу воспалительной патологии — в феврале,
июле, августе (82,1; 65,1; 60,0 %), нарушений менструального цикла — в апреле и июне
(25,0 и 20,8 %), эрозии шейки матки — в мае (50,0 %), фибромиомы матки — в июне
и декабре (18,9 и 22,6 %).
Важно подчеркнуть, что минимальная доля первичных посещений отмечается
в те месяцы, когда имеет место общее снижение числа посещений. Именно в эти месяцы
наблюдается падающий спрос и необходима активизация маркетинговой деятельности,
направленной на ее стимулирование, в том числе применение элементов конверсионного
маркетинга, цель которого — преодоление отрицательного спроса (например, спроса
на плановые профилактические осмотры различных сегментов рынка), а также синхромаркетинга, направленного на нивелирование последствий сезонного колебания спроса.
Рассмотрение концепции маркетинга невозможно без анализа маркетинговой информации, элементом структуры которой являются сведения о спросе и потребностях пациенток в различных видах услуг. При этом причиной для обращения может быть проведение
дополнительных исследований, консультаций, лечения (как медикаментозного, так и немедикаментозного). Большинству (80,2 %) обратившихся женщин проводились обследования,
из них в 24,7 % случаев — одно; в 29,2 % — два; в 12,2 % — три; в 14,2 % — четыре и более.
Среднее число исследований на одну обследованную женщину составило 2,3±0,1.
Лабораторные исследования, направленные преимущественно на выявление различной микрофлоры, проводились у 58,3 % пациенток (34,9 % — одно; 15,4 % — два;
3,0 % — три). В среднем (на одну обследованную женщину) пришлось 2,0±0,1 исследования.
Инструментальные исследования осуществлялись 39,9 % женщин (31,9 % — одно;
7,7 % — два; 0,4 % — три). Среднее их число — 1,2±0,04.
Консультации других специалистов были проведены каждой десятой (10,4 %)
пациентке.
Медикаментозная терапия (пероральный прием препаратов) назначалась почти
в половине случаев (40,9 %). Наиболее высок (57,7 %) показатель при воспалительных
заболеваниях; составляет почти треть при нарушениях менструального цикла (31,4 %),
установке (снятии) внутриматочной спирали (38,5 %), фибромиоме (31,4 %); значительно
ниже (17,5 %) — в случае эрозии шейки матки.
Интравагинальное введение препаратов осуществлялось в каждом четвертом
случае (26,3 %). Почти половины достигает показатель при эрозии шейки матки (46,0 %)
и введении (удалении) внутриматочной спирали (46,2 %); ниже — при воспалительных
заболеваниях (28,8 %); минимален — при нарушениях менструального цикла (9,8 %)
и миомах (8,6 %).
В 15,5 % случаев проводились инъекции: в 23,5 % — при воспалительных заболеваниях; в 19,6 % — при нарушении менструального цикла; в 14,3 % — при миомах;
в 1,6 % — при эрозии шейки матки
В 8,0 % проводилось физиотерапевтическое лечение: в 20 % — при воспалительных
заболеваниях и в 3,5 % случаев — при эрозии шейки матки.
Таким образом, при организации оказания медицинской помощи гинекологического
профиля, в том числе направленного на взаимодействие между частными организациями,
государственными учреждениями и органами управления, следует использовать результаты
настоящего исследования, результаты которого
а) позволили уточнить сегменты рынка (что необходимо для целенаправленной
работы по продвижению услуг);
190
б) выявили десинхронность помесячного числа посещений к врачу-гинекологу
(которую следует учитывать в первую очередь при внутреннем маркетинге);
в) продемонстрировали особенности потребления различного вида гинекологических услуг (что важно для улучшения их планирования и организации оказания).
Литература
1. Шарапова О. В., Баклаенко Н. Г. Состояние и перспективы развития акушерско-гинекологической
помощи в сфере здравоохранения // Акуш. и гинек. 2005. № 3. С. 17–24.
2. Мингалева Н. В. Гинекологическая заболеваемость и амбулаторно-поликлиническая помощь
женщинам // Пробл. соц. гигиены, здравоохр. и ист. медицины. 2007. № 5. С. 12–15.
3. Акушерско-гинекологическая помощь / Под ред. В. И. Кулакова. М., 2000. 512 с.
4. Кулаков В. И., Серов В. Н., Шарапова О. В. и др. Этические и правовые аспекты акушерскогинекологической помощи в современной России // Акуш. и гинек. 2005. № 5. С. 3–8.
Статья принята к печати 17 декабря 2008 г.
ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
Сер. 11. 2009. Вып. 1
РЕФЕРАТЫ
УДК 616.12-008.331.1-056.25/.48-074/076
Бунова С. С. Динамика изменений нейрогуморального профиля и формирования метаболических
нарушений у больных артериальной гипертонией в зависимости от индекса массы тела // Вестн.
С.-Петерб. ун-та. Сер. 11. 2009. Вып. 1. С. 11–18.
В исследовании приняло участие 87 больных артериальной гипертонией I–II стадий, 1–3-ей групп риска, средний
возраст которых составил 47,73±7,4 года, средняя длительность заболевания — 11,13±9,49 года. Всем пациентам
проводили расчет индекса массы тела (по Кетле), определение уровней лептина, растворимого рецептора лептина
и инсулина сыворотки крови; общего холестерина, липопротеинов высокой плотности, триглицеридов, липопротеинов низкой плотности и липопротеинов очень низкой плотности. Для оценки активности симпатоадреналовой
системы всем пациентам определяли уровень бета-адренореактивности организма методом изменения осморезистентности эритроцитов под влиянием бета-адреноблокаторов. Результаты показали, что у больных артериальной
гипертонией при увеличении индекса массы тела отмечается значительный рост уровней инсулина, лептина, растворимого рецептора лептина, адренореактивности, ОХС, ЛПНП, ЛПОНП, ТГ с одновременным снижением уровня
ЛПВП. У пациентов с артериальной гипертонией в сочетании с избыточной массой тела одним из патогенетических
механизмов формирования и поддержания повышенного артериального давления является увеличение уровня
лептина сыворотки крови, которое способствует повышению уровня адренореактивности организма. Библиогр.
18 назв. Ил. 5. Табл. 2.
Ключевые слова: артериальная гипертония, лептин, инсулин, адренореактивность.
УДК 612.13:616.1
Наумова В. В., Земцова Е. С., Щелев Д. Г., Пилявский С. О. Вариабельность амплитуды пульсации аорты и периферических микрососудов в юношеском возрасте // Вестн. С.-Петерб. ун-та.
Сер. 11. 2009. Вып. 1. С. 19–25.
Проведен анализ вариабельности амплитуды пульсации аорты (АПА) и амплитуды пульсации микрососудов
(АПМ) I пальца стопы у практически здоровых юношей и девушек. Выявлено, что в спектре вариабельности АПА
превалирует высокочастотная составляющая (0,15–0,5 Гц), связанная с дыханием; в спектре вариабельности АПМ
доминирует очень низкочастотная составляющая (0,025–0,075 Гц), являющаяся маркером гуморально-метаболической
регуляции. Установлено, что у девушек по сравнению с юношами выше вариабельность АПА и ниже вариабельность
АПМ; у юношей отмечены более высокие относительные значения мощности вариабельности АПМ в низкочастотном
диапазоне спектра (0,075–0,15 Гц). Индивидуальные характеристики спектров вариабельности пульсации сосудов
отличались значительным разнообразием. Библиогр. 12 назв. Ил. 3. Табл. 2.
Ключевые слова: вариабельность пульсации аорты и микрососудов, спектральный анализ, юношеский возраст,
половые особенности.
УДК 575. 113.1:616.12-008.331.1(470.345)(=511.152)
Гончарова Л. Н., Бирлюкова Д. В., Федоткина Л. К., Хасанова З. Б., Коновалова Н. В., Тимошкина Е. И., Семенова С. В., Снеговской В. А., Кузовенкова О. Н., Постнов А. Ю. Инсерционноделеционный полиморфизм гена ангиотензинпревращающего фермента у лиц с семейной артериальной гипертензией коренного населения Республики Мордовия // Вестн. С.-Петерб. ун-та. Сер. 11.
2009. Вып. 1. С. 26–29.
У коренного населения Республики Мордовия методом полимеразной цепной реакции изучена роль
инсерционно-делеционного полиморфизма гена ангиотензинпревращающего фермента в развитии гипертонии у
пациентов с семейной артериальной гипертензией. Обследован 171 человек мордовской и русской национальностей. В результате не выявлено достоверных различий по встречаемости аллелей и генотипов I/D полиморфизма
192
гена ACE у пациентов с семейной АГ мордовской и русской национальностей. У пациентов с семейной историей
АГ не обнаружено взаимосвязи D аллеля гена ACE c развитием артериальной гипертензии и величиной АД.
Библиогр. 8 назв. Табл. 3.
Ключевые слова: семейная артериальная гипертония, ген АСЕ.
УДК 616.12-008.46-039
Семенова О. Н., Шмелева В. М., Ягашкина С. И., Богушевич А. Н., Папаян Л. П., Шустов С. Б.,
Баранов В. Л. Показатели уровня гомоцистеина у пациентов с хронической сердечной недостаточностью — жителей блокадного Ленинграда // Вестн. С.-Петерб. ун-та. Сер. 11. 2009. Вып. 1. C. 30–36.
Изучены уровни гомоцистеина у 102 больных с хронической сердечной недостаточностью вследствие ишемической болезни сердца, перенесших блокаду Ленинграда. Гипергомоцистеинемия выявлены у 44,4 % больных
с ХСН. Повышение уровня гомоцистеина было ассоциировано с увеличением возраста, более тяжелым функциональным классом хронической сердечной недостаточности, снижением фракции выброса, а также с повышением
ЛПНП, креатинина, глюкозы. Библиогр. 26 назв. Ил. 1. Табл. 4.
Ключевые слова: хроническая сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца, гомоцистеин, блокада
Ленинграда.
УДК 616.12-008.46-039
Шмелева В. М., Семенова О. Н., Папаян Л. П., Ягашкина С. И., Богушевич А. Н. Активация
системы гемостаза у пациентов с хронической сердечной недостаточностью // Вестн. С.-Петерб.
ун-та. Сер. 11. 2009. Вып. 1. С. 37–43.
Изучение гемостаза проведено у 100 больных (средний возраст 73,2 года) с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) вследствие ишемической болезни сердца, перенесших блокаду Ленинграда. У больных с ХСН III–IV
функционального класса отмечается выраженная активация системы гемостаза, маркерами являются повышение
уровня D-димера и активности фактора Виллебранда. Библиогр. 22 назв. Ил. 1. Табл. 1
Ключевые слова: хроническая сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца, гомоцистеин, блокада
Ленинграда.
УДК 616.33-002.44
Гаскина Т. К., Горчаков В. Н., Мельникова Е. В., Катковская А. Г. Морфофункциональная характеристика компартментов слизистой оболочки желудка при язвенном процессе // Вестн. С.-Петерб.
ун-та. Сер. 11. 2009. Вып. 1. С. 44–50.
С помощью матричного метода с нормированием признаков дана интегративная оценка компартментов слизистой
оболочки желудка при язвенном процессе. В разные сроки язвенного процесса имеет место структурная гетерогенность компартментов слизистой оболочки желудка, которая характеризуется определенной величиной нормированных
значений. При язве в фундальных железах слизистой оболочки желудка изменение популяции клеток сопровождается
стабильным увеличением числа шейных мукоцитов как отражение компенсаторно-адаптивного процесса. Библиогр.
16 назв. Ил. 3. Табл. 2.
Ключевые слова: морфология, слизистая оболочка желудка, язва желудка.
УДК 616.33/34-008.1-07
Родионова О. Н., Трубина Н. В., Реутова Э. Ю., Видикер Р. В., Бабаева А. Р. Особенности
нарушений нейрогуморальной регуляции, цитокинового и тиреоидного статуса у больных с функциональными расстройствами желудочно-кишечного тракта // Вестн. С.-Петерб. ун-та. Сер. 11.
2009. Вып. 1. С. 51–57.
Целью исследования явилось изучение состояния нейрогуморальной системы, цитокинового звена иммунитета и тиреоидного статуса в развитии функциональной диспепсии и синдрома раздраженного кишечника.
У 67 больных функциональными заболеваниями желудочно-кишечного тракта исследована концентрация серотонина, мелатонина, ведущих провоспалительных цитокинов и тиреоидных гормонов в сыворотке крови методом
иммуноферментного анализа (ИФА). Обнаружено снижение уровня эндогенного серотонина и мелатонина при
одновременном увеличении концентрации провоспалительных цитокинов. Хотя средние значения концентрации
193
тиреоидных гормонов у 40 больных ФЗ ЖКТ достоверно не отличались от аналогичных показателей в контрольной
группе, у ряда больных обнаружены функциональные нарушения тиреоидного статуса в виде изменения уровня
тиреоидных гормонов, зачастую сочетающиеся с органической патологией в виде кальцинатов и кист малого размера. Выявленные нарушения нейрогуморальной регуляции, цитокинового и тиреоидного статуса демонстрируют
возможное участие нейрогуморальной, тиреоидной и цитокиновой систем в формировании ФЗ ЖКТ. Библиогр.
12 назв. Табл. 6.
Ключевые слова: функциональная диспепсия, синдром раздраженного кишечника, серотонин, мелатонин, интерлейкин, цитокины, щитовидная железа, свободный Т3, свободный Т4, тиреотропный гормон.
УДК 616.441-006.5
Хинталь Т. В., Строев Ю. И., Ворохобина Н. В., Серебрякова И. П. Нетоксический зоб у женщин
в Республике Коми // Вестн. С.-Петерб. ун-та. Сер. 11. 2009. Вып. 1. С. 58–67.
Целью исследования являлось изучение клинико-лабораторных проявлений нетоксического зоба у женщин репродуктивного возраста в Республике Коми. Обследованы 192 женщины с нетоксическим зобом в возрасте от 19 до 49 лет (средний
возраст 34,2±0,62 года) и 30 здоровых женщин, сопоставимых по возрасту, проживающих в крупных городах Республики Коми:
Воркуте, Сыктывкаре, Печоре, Ухте. В основной группе 46 пациенток (24 %) — представительницы коренной национальности (коми), 146 пациенток (76 %) — представительницы других национальностей (русские, украинцы). У пациенток коми
достоверно чаще выявлялись жалобы гипотиреоза, значимо выше был индекс массы тела, уровни систолического и диастолического артериального давления, содержание холестерина и триглицеридов в крови по сравнению с пациентками некоренных
национальностей и здоровыми лицами. У 11 больных (5,7 %) выявлялся субклинический гипотиреоз. С помощью метода
построения классификационных деревьев среди эутиреоидных пациенток установлен пороговый уровень ТТГ — 2,55ММЕ/л,
превышение которого приводит к значимому росту суммы жалоб, нарушений менструальногo цикла, бесплодия, узлового
характера зоба, ухудшению клинических и лабораторных показателей. Библиогр. 20 назв. Ил. 4. Табл. 2.
Ключевые слова: нетоксический зоб, женщины репродуктивного возраста, субклиничекий гипотиреоз, Республика
Коми, тиреотропный гормон.
УДК 616.003.263; 612.433.664
Надь Ю. Г. Особенности показателей спермограмм и фертильность мужчин при гипо/гиперпролактинемии // Вестн. С.-Петерб. ун-та. Сер. 11. 2009. Вып. 1. С. 68–76.
Проведена оценка сперматогенеза, фертильности мужчин при гипопролактинемии и гиперпролактинемии, что
позволило разработать диагностический алгоритм показателей фертильности. Библиогр 20. назв. Ил. 3. Табл. 4.
Ключевые слова: фертильность, гипопролактинемия, гиперпролактинемия, сперматогенез.
УДК 616.85
Ли И. В., Клочева Е. Г., Шабров А. В., Пирогова С. В., Виноградова Л. Ю., Федорова Т. Ф.
Оценка эффективности комбинированного воздействия импульсного магнитного поля и нейроимпульсных токов в лечении больных полиневропатиями // Вестн. С.-Петерб. ун-та. Сер. 11. 2009.
Вып. 1. С. 77–82.
Цель исследования — клинико-статистическое обоснование применения импульсного магнитного поля и нейроимпульсных токов в комплексной терапии полиневропатии. Обследовано 40 больных диабетической и алкогольной
полиневропатией в возрасте от 32 до 73 лет, с длительностью заболевания от 2 до 9 лет, в комплексном лечении которых
наряду с лекарственной терапией применялась методика комбинированного воздействия импульсным магнитным
полем и нейроимпульсными токами аппаратами «УМТИ-3Ф» и «Миоритм-040». Контрольную группу составили
20 пациентов, получавших стандартную медикаментозную терапию. Всем больным проводилась стимуляционная
электронейромиография (ЭНМГ) до и после курса лечения. Полиневропатия была представлена сенсорно-моторными
и вегетативно-трофическими нарушениями верхних и нижних конечностей с аксональным характером поражения.
Положительная динамика неврологических симптомов полиневропатии выявлена у 80 % больных основной группы
и у 50 % больных контрольной группы. Улучшение ЭНМГ-показателей в группах составило соответственно 77,5 и 45
%. Выявлено увеличение скорости проведения импульса по моторным и сенсорным нервам конечностей и повышение
амплитуды невральных потенциалов икроножных и локтевых нервов. Результаты подтверждают эффективность применения комбинированного воздействия импульсным магнитным полем и нейроимпульсными токами и позволяют
рекомендовать использование данной методики в терапии больных полиневропатиями. Библиогр. 15 назв. Ил. 3.
Табл. 4.
Ключевые слова: полиневропатия, лечение импульсным магнитным полем и нейроимпульсными токами, электронейромиография.
194
УДК 616.935-06:616.24-002 (470.23-2)
Кожухова Е.А. Течение шигеллеза, осложненного развитием вторичной пневмонии, в 1990-е
и 2000-е годы в Санкт-Петербурге у взрослых // Вестн. С.-Петерб. ун-та. Сер.11. 2009. Вып. 1. С. 83–90.
Приведены результаты исследования 330 и 109 взрослых пациентов, умерших в Санкт-Петербурге от шигеллеза в периоды с 1991 по 1996 г. и с 2002 по 2005 г., соответственно. В 2000-е гг. по сравнению с ситуацией в
1990-е на фоне роста доли лабораторно не расшифрованных случаев шигеллеза продемонстрировано удвоение
доли умерших от инфекции с явлениями воспалительного процесса в легких. Показана низкая диагностическая
значимость лейкоцитарной реакции периферической крови при развитии вторичной пневмонии. Выявлено, что
при шигеллезе, осложненном вторичной пневмонией, по сравнению с не осложненным пневмонией течением
заболевания значительно реже встречается флегмонозный вариант воспаления в толстой кишке. Библиогр 13
назв. Ил. 4.
Ключевые слова: шигеллез, вторичная пневмония, флегмонозное воспаление.
УДК 616-022.7+616-039.52
Вайншенкер Ю. И., Ивченко И. М., Нуралова И. В., Цинзерлинг В. А., Созина А. В., Куляшова Л. Б., Березина Л. А., Нарвская О. В. Хроническая хламидийная инфекция как причина демиелинизации и васкулита центральной нервной системы: некоторые аспекты диагностики // Вестн. С.-Петерб. ун-та. Сер. 11. 2009. Вып. 1. С. 91–98.
При обследовании 38 больных с эпилепсией, последствиями черепно-мозговых травм, сосудистыми, перинатальными
и другими заболеваниями ЦНС, ассоциированными с Chlamydia sрр. (С.), выявлена роль внутриклеточной С. инфекции
в поражении вещества и сосудов ЦНС, а также ее характерные признаки. До антихламидийной терапии у 89 % больных были обнаружены иммунологические маркеры демиелинизации (олигоклональный IgG, свободные легкие цепи)
и у 83 % — васкулопатии и васкулитов (антитела к ß-2 гликопротеинам IgG, антитела к эндотелию, антитела к С1-q
фактору комплемента, криоглобулины). При этом С. не были выявлены культуральным и ПЦР методами у 47 % больных
в ликворе при демиелинизации и у 63 % больных в крови при васкулите. На фоне терапии обнаруженные маркеры исчезали, а С. выявляли в этих материалах, что сопровождалось улучшением состояния больных по основному заболеванию.
Результаты морфологического исследования подтвердили наличие внутри- и внеклеточных форм С., пролиферации глии,
демиелинизации и васкулита. Показано, что маркерами обсуждаемой С.-инфекции служат сочетанные патогены — Bacteroides fragilis в патогенной капсульной форме, human herpesvirus-6, Epstein-Barr virus (р < 0,001). Библиогр. 22 назв. Ил. 1.
Табл. 4.
Ключевые слова: хроническая персистирующая хламидийная инфекция, демиелинизация, васкулит ЦНС.
УДК 616.98:579.841.93:616.12-07-085
Ющук Н. Д., Ахмедова М. Д., Васюк Ю. А., Хасаев А. Ш. Клинико-иммунологическая эффективность различных методов лечения больных острым бруцеллезом с кардиомиопатией // Вестн.
С.-Петерб. ун-та. Сер. 11. 2009. Вып. 1. С. 99–104.
У 105 больных острой формой бруцеллеза со специфической кардиомиопатией проведена оценка целесообразности применения иммуномодуляторов и кардиопротекторов на фоне традиционного лечения. Результаты показали,
что включение иммуномодуляторов и кардиопротекторов в традиционную терапию бруцеллеза, протекающего со
специфической кардиомиопатией, является патогенетически обоснованным. Наиболее эффективной была комбинированная терапия с использованием тамерита и милдроната. При этом по сравнению с другими схемами лечения при
использовании комбинации милдроната и тамерита отмечено значимое сокращение сроков клинического выздоровления
больных бруцеллезом, более раннее исчезновение кардиальных его проявлений и иммунных дисфункций, а именно:
нормализация показателей Т- и В-клеточного иммунитета, мононуклеарно-фагоцитарной системы, уменьшение
количества провоспалительных цитокинов TNF-α, IL-1ß, IL-2 и IL-6. Библиогр. 18 назв. Табл. 4.
Ключевые слова: бруцеллез человека, специфическая кардиомиопатия, тамерит, милдронат.
УДК 616-053.2
Болотников И. Ю. Характеристика состояния здоровья подростков, воспитывающихся в интернатных учреждениях // Вестн. С.-Петерб. ун-та. Сер. 11. 2009. Вып. 1 С. 105–110.
Только 3,9 % детей и подростков, оставшихся без попечения родителей и воспитывавшихся в интернатных учреждениях, не имели психических расстройств и расстройств поведения (заболевания V класса МКБ-10); соматически
здоровых среди них было, по данным 2006 г., 1,4 %, по данным 2007 г. — 0,72 %. Библиогр. 6 назв.
Ключевые слова: состояние здоровья, воспитанники интернатов, оставшиеся без попечения родителей, заболеваемость, физическое развитие.
УДК 616-091; 611.81
195
Байбаков С. Е., Гайворонский И. В., Гайворонский А. И. Сравнительная характеристика морфометрических параметров головного мозга у взрослого человека в период зрелого возраста (по данным
магнитно-резонансной томографии) // Вестн. С.-Петерб. ун-та. Сер. 11. 2009. Вып. 1. С. 111–117.
На большом по количеству материале, полученном с помощью магнитно-резонансной томографии, изучены
морфометрические параметры различных отделов головного мозга у взрослого человека. Установлены средние
морфометрические параметры полушарий головного мозга, среднего мозга, моста, продолговатого мозга и мозжечка.
Показаны их особенности у мужчин и женщин. Выявлены возрастные и гендерные различия линейных размеров
головного мозга и межполушарная асимметрия. Результаты имеют важное значение для специалистов, работающих
в области нейрохирургии, неврологии и рентгенологии. Библиогр. 12 назв. Табл. 1.
Ключевые слова: головной мозг, морфометрия, магнитно-резонансная томография.
УДК 616-089
Хачатрян В. А., Самочерных К. А., Ким А. В., Забродская Ю. М., Себелев К. И., Лебедев К. Э.,
Горохова Е. В., Ходоровская А. М. Малоинвазивный подход в хирургическом лечении коллоидных
кист головного мозга // Вестн. С.-Петерб. ун-та. Сер. 11. 2009. Вып. 1. С. 118–130.
Подробно освещается состояние и перспективы использования малоинвазивных вмешательств при лечении
коллоидных кист головного мозга. Приводится анализ литературных данных, а также результаты обследования
и лечения собственных наблюдений коллоидных кист открытым и эндоскопическим методами. Применение нейроэндоскопической микрохирургии в комплексном лечении коллоидных кист является наиболее целесообразным, так
как в детской нейрохирургии позволяет достигнуть минимальной травматизации тканей, что не только сказывается на
продолжительности послеоперационного периода, но и способствует снижению количества возможных осложнений,
ранним срокам активизации пациента после операции. Библиогр. 25 назв. Ил. 14.
Ключевые слова: нейроэндоскопическая микрохирургия коллоидных кист, коллоидные кисты и гидроцефалия,
малоинвазивная нейрохирургия.
УДК 616.001; 616.8
Щербук Ю. А., Стрельников А. А., Маликов А. С., Грибачева И. А., Бутко Д. Ю. Комплексная
психоневрологическая и нейровизуализационная оценка состояния больных в отдаленном периоде
закрытой черепно-мозговой травмы // Вестн. С.-Петерб. ун-та. Сер. 11. 2009. Вып. 1. С. 131–137.
Целью работы явилась комплексная психоневрологическая и нейровизуализационная оценка состояния больных
в отдаленном периоде закрытой черепно-мозговой травмы (ЗЧМТ). Обследовано 156 пациентов от 18 до 65 лет (средний
возраст 42,3±3,27 года) в отдаленном периоде ЗЧМТ различной степени тяжести с катамнезом до трех лет. Установлено,
что течение отдаленного периода ЗЧМТ зависит от степени ее тяжести: коэффициент насыщаемости субъективными
симптомами достоверно отличается в группах больных с различной степенью тяжести травмы; у больных с ЗЧМТ легкой
степени преобладают нейродинамические нарушения, при тяжелой ЗЧМТ — выраженная органическая неврологическая
симптоматика. Сочетание в анамнезе двух и более хронических заболеваний неблагоприятно влияет на отдаленный
период ЗЧМТ и приводит к формированию более выраженных посттравматических изменений, а сама ЗЧМТ утяжеляет
течение заболевания. Наиболее типичными нейровизуализационными изменениями в отдаленном периоде ЗЧМТ являются
гипотрофические изменения серого и белого вещества с соответствующим увеличением размеров желудочков мозга,
ликворных цистерн и субарахноидальных пространств. Наиболее часто встречается смешанная форма гидроцефалии,
отражающая гипотрофические изменения вещества мозга. Нейровизуализационные изменения являются неспецифичными
и их характер коррелирует со степенью тяжести и клиническими проявлениями ЗЧМТ. Библиогр. 7 назв. Табл. 4.
Ключевые слова: отдаленный период, закрытая черепно-мозговая травма, психоневрологическая симптоматика,
нейровизуализационные изменения.
УДК 616-006; 616.24
Петров А. С., Пищик В. Г., Павлушков Е. В., Решетов А. В., Орлова Р. В., Яблонский П. К. Возможности компьютерной томографии и медиастиноскопии в предоперационном N-стадировании
немелкоклеточного рака легкого // Вестн. С.-Петерб. ун-та. Сер. 11. 2009. Вып. 1. С. 138–144.
Целью исследования являлось сравнение диагностической ценности компьютерной томографии (КТ) и медиастиноскопии в стадировании немелкоклеточного рака легкого (НМКРЛ). В сплошное проспективное исследование
были включены 278 пациентов. Всех больных разделили на две группы: в группе 1 для стадирования использовались
КТ и медиастиноскопия, а в группе 2 — только КТ. Медиастиноскопия превосходила компьютерную томографию по
основным параметрам диагностической ценности: специфичность — 100 и 69 %, соответственно (p < 0,01); чувствительность — 72 и 59 % (p < 0,05); точность 91 и 66 % (p < 0,01). Доля N2/N3, выявленных только при интраоперационной
196
лимфодиссекции, оказалась достоверно выше в группе 2 (29 %), чем в группе 1 (11 %). Таким образом, изолированное
использование КТ в стадировании зачастую приводит к выбору неоптимальной тактики лечения. Медиастиноскопия
является более информативным, чем КТ, методом предоперационного N-стадирования, особенно при выполнении
биопсии максимально возможного числа групп медиастинальных лимфоузлов. Библиогр. 25 назв. Ил. 4. Табл. 3.
Ключевые слова: стадирование рака легкого, медиастиноскопия, компьютерная томография, лимфатические узлы
средостения.
УДК 616-006; 616-5
Чупров И. Н. Клинико-морфологическая характеристики разных типов роста базальноклеточного
рака кожи // Вестн. С.-Петерб. ун-та. Сер. 11. 2009. Вып. 1. С. 145–150.
Изучалось прогностическое значение основных морфологических показателей паренхиматозного компонента
БКРК — маркеров пролиферации (p53, Ki-67), антиапоптотической активности (bcl-2), цитокератинов (CK8), компонентов
базальной мембраны (collagen IV). Повышение экспрессии пролиферативных маркеров (Ki-67 до 55,71 % и p53 до 63,29 %)
характерно для инфильтративного варианта БКРК (p = 0,017–0,027). Имелась отчетливая корреляция между уровнем экспрессии р53, Ki-67 и основными клинико-морфологическими показателями БКРК (r = 0,63–0,78). Повышение экспрессии
пролиферативных маркеров является неблагоприятным прогностическим фактором. Повышенная экспрессия антиапоптотического маркера bcl-2 отмечалась в поверхностном БКРК (36,85 %), ее снижение — в нодулярном и минимумом — в
агрессивном инфильтративном варианте (13,24 %). Экспрессия CK8 в БКРК носила постоянный характер в 67,21–71,39 %
опухолевых клеток, без статистически значимых отличий между разными гистотопографическими вариантами. В БКРК
присутствовало разной степени выраженности нарушение целостности базальной мембраны, оцененное по экспрессии
коллагена IV, максимально выраженное в инфильтративной форме (p = 0,008). Библиогр. 8 назв. Табл. 2.
Ключевые слова: кожа, базальноклеточный рак, иммуногистохимия.
УДК 616-0069
Серебрякова С. В., Труфанов Г. Е., Фокин В. А., Юхно Е. А. Магнитно-резонансная маммография: обоснование необходимости динамического контрастирования // Вестн. С.-Петерб. ун-та.
Сер. 11. 2009. Вып. 1. С. 151–156.
Уточнены патофизиологические основы контрастного усиления при магнитно-резонансной томографии.
Обследованы 150 женщин в возрасте 18–70 лет. В зависимости от морфологического типа опухолей больные
распределены следующим образом: рак молочной железы — у 73 больных (49 %), фиброаденомы — у 68 (45 %), папилломы — у 6 (4 %), липомы — у 3 (2 %). Высококонцентрированные парамагнитные контрастные средства в сочетании
со сверхбыстрыми импульсным последовательностями дают возможность в реальном времени определить малейшие
изменения кровотока, что является важным в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных
образований молочных желез. Библиогр. 28 назв. Ил. 2.
Ключевые слова: МРТ, динамическое контрастное усиление, ангионеогенез, рак молочной железы.
УДК 616-092.4
Ермоленко Е. И., Донец В. Н., Дмитриева Ю. В., Ильясов Ю. Ю., Суворова М. А., Громова Л. В.
Влияние пробиотических энтерококков на функциональные характеристики кишечника крыс при
дисбиозе, индуцированном антибиотиками // Вестн. С.-Петерб. ун-та. Сер. 11. 2009. Вып. 1. С. 157–167.
Создана модель дисбиоза кишечника, индуцированного антибиотиками. Использование пробиотических энтерококков приводит к более быстрому восстановлению сахаролитической активности микрофлоры в толстой кишке крыс,
но при этом наблюдается снижение некоторых функциональных показателей (масса слизистой оболочки, активность
мальтазы) в верхних отделах кишечника. Библиогр. 32 назв. Ил. 6. Табл. 3.
Ключевые слова: пробиотики, дисбиоз, aнтибиотики, микробиота, мальтоза, крыса.
УДК 615.014.22+615.256.303:618.1
Камаева С. С., Мухина И. В., Поцелуева Л. А., Жемарина Н. В., Проданец Н. Н. Изучение
контрацептивного действия лекарственного средства на основе этония // Вестн. С.-Петерб. ун-та.
Сер. 11. 2009. Вып. 1. С. 168–175.
Современная медицина предлагает различные методы предотвращения нежелательной беременности. Однако
наиболее эффективным является сочетание барьерных средств со спермицидным средством, что надежно предохраняет не только от беременности, но и от заболеваний, передающихся половым путем. Изучена спермицидная
активность ® этония в опытах in vitro на 24 образцах спермы человека с помощью цитоморфологических методов,
а также в опытах in vivo на половозрелых крольчихах. Препаратом сравнения служил «Фарматекс, крем вагинальный»
(Франция). Результаты свидетельствуют об абсолютном контрацептивном действии 1%-ной мази этония. Библиогр.
13 назв. Табл. 5.
197
Ключевые слова: этоний, спермицидная активность, контрацептивное действие 1%-ной мази этония.
УДК 614.2(571.14)
Терентьев Л. А. Качество жизни населения региона (на примере Краснодарского края) // Вестн.
С.-Петерб. ун-та. Сер. 11. 2009. Вып. 1. С. 176–183.
Изучены показатели качества жизни в случайной репрезентативной выборке 2608 жителей муниципального
образования в возрасте 15–85 лет (1187 мужчин и 1421 женщина). Исследование проводилось с использованием русскоязычной версии опросника SF-36. Показатели качества жизни у мужчин по всем шкалам были значительно выше,
чем у женщин. С возрастом показатели снижаются как у мужчин, так и у женщин. У женщин возрастное снижение
качества жизни более выражено. Результаты исследования позволяют рекомендовать данный метод для комплексной
оценки качества жизни населения региона. Библиогр. 6 назв. Ил. 3. Табл. 7.
Ключевые слова: демография, качество жизни, психическое здоровье, социальная фрустрированность, медицинское обслуживание.
УДК 614.2; 351.17
Комличенко Э. В. О структуре и эффективности использования коечного фонда гинекологического профиля в стационарах Санкт-Петербурга // Вестн. С.-Петерб. ун-та. Сер. 11. 2009. Вып. 1.
С. 184–187.
Представлен анализ структуры коечного фонда и эффективности его использования в стационарах Санкт-Петербурга.
Выявлен недостаточно обоснованный характер реорганизации коечного фонда, невыраженный системный подход
к проведению преобразований. Полученные данные о повышении числа экстренных госпитализаций могут свидетельствовать об ослаблении работы по плановому ведению пациентов. Библиогр. 3 назв. Ил. 1.
Ключевые слова: коечный фонд, гинекологический профиль, реорганизация.
УДК 612.2; 618.1
Петрова Н. Г., Комличенко Э. В., Балохина С. А, Тептина Л. А. Реализация основ концепции
маркетинга при оказании медицинской помощи гинекологического профиля // Вестн. С.-Петерб.
ун-та. Сер. 11. 2009. Вып. 1. С. 188–191.
Приведен обзор современных представлений о структуре рынка оказания услуг гинекологического профиля.
Выявлена десинхронность помесячного числа посещений врача-гинеколога, показаны особенности потребления различного вида гинекологических услуг. Результаты представляется возможным учитывать при внутреннем маркетинге
для улучшения планирования и организации оказания медицинской помощи. Библиогр. 4 назв. Табл. 1.
Ключевые слова: гинекологическая заболеваемость, концепция маркетинга, рынок услуг.
Сер. 11. 2009. Вып. 1
ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
SUMMARIES
Bitsadze R. M., Dorofeykov V. V., Obrezan A. G. Metabolic features of cardiovascular diseases of patients
with diabetes mellitus type 2.
Diabetes mellitus (DM) is a highly prevalent disease accelerating the development of atherosclerosis, coronary disease
(CD) and other cardiovascular diseases. Cardiovascular complications are a principal cause of death rate of patients with
diabetes. Accorbing to UKPDS data high LDL Ch level is a strong predictor of CHD development of patients with type 2
diabetes and its 1 mmol/l level increase, due to the risk increase to 57 %. Severe metabolism decompensation (HbA1c>8,5 %)
of patients with DM type 2 are associated with the high risk of cardiovascular diseases.
Key words: diabetes mellitus, cardiovascular diseases, hyperglycemia, hyperinsulinemia, dyslipidemia.
Bunova S. S. Dynamics of neurohumoral profile changes and formation of metabolic disorders in patients
suffering from arterial hypertension depending on body mass index.
87 participants of the study suffered from arterial hypertension grade I–II, with low, moderate and high overall cardiovascular
risk. The average age of patients was 47,73 ± 7,4 years old and average disease duration was 11,13 ± 9,4 years. All patients
were evaluated for a body mass index (index of Kettle), a level of leptin, a soluble leptin receptor, serum insulin and blood
lipids. To estimate activity of the sympathetic nervous system all patients were tested for adrenoreactivity by a method based
on erythrocyte osmoresistance change under the influence of beta blockers. The performed study of hypertensive patients
demonstrated that along with the increase of body mass index levels of insulin, leptin, adrenoreactivity, cholesterol, LDL,
VLDL and TG are rising and level of HDL is going down. One of the pathogenic mechanisms forming and sustaining high
blood pressure in hypertensive patients with obesity is elevation of a serum leptin level leading to rising adrenoreactivity.
Key words: arterial hypertension, leptin, insulin, adrenoreactivity.
Naumova V. V., Zemtsova E. S., Shchelev D. G., Pilyavsky S. O. Slow-wave variability of vascular circulation
in young people.
We analyzed the variability of aortic pulse amplitude (APA) and microvascular pulse amplitude (MPA) of a great toe
in apparently healthy young men and young women. Power spectral analysis of APA variability showed the prevalence of
high-frequency (HF) oscillation (0,15–0,5 Hz) associated with respiration; and the prevalence of very low-frequency (VLF)
oscillation (0,025–0,075 Hz) in MPA variability, which was found to be a marker of humoral-metabolic regulation. It was
detected that APA variability was higher in young women than in young men, but women’s MPA variability was lower. Young
men had higher relative values of MPA power variability in the low-frequency range (0,075–0,15 Hz). There was a significant
difference in individual spectral characteristics of vascular pulse variability.
Key words: variability of aortic and microvascular pulse amplitude, spectral analysis, young adult men and women.
Goncharova L. N., Birlyukova D. V., Fedotkina L. K., Khasanova Z. B., Konovalova N. V., Timoshkina E. J.,
Semenova S. V., Snegovskoy V. A., Kuzovenkova O. N., Postnov A. Yu. The insertion-deletion polymorphism of
angiotensin — converting enzyme gene at people with familial arterial hypertension — of the Mordovia Republic citizens.
The study was aimed at examining the role of insertion-deletion polymorphism of angiotensin-converting enzyme gene
in hypertension disease development in patients with familial arterial hypertension. 171 native inhabitants of the Republic of
Mordovia, of both Mordovian and Russian nationalities were examined. The study performed by a polymerase chain reaction
technigue has not shown confident distinctions in the occurrence of alleles and genotypes of I/D polymorphism in ACE gene
among Mordovian and Russian patients with familial AH. No interrelation between D allel of ACE gene and AH disease
development or AP level has been found.
Key words: familial arterial hypertension, gene ACE.
Semenova O. N., Shmeleva V. M., Yagashkina S. I., Bogushevich A. N., Papayan L. P., Shustov S. B.,
Baranov V. L. The level of homocystein of patients with chronic heart failure owing to coronary heart
disease survived during the blockade of Leningrad.
The purpose of research was to study a level of homocystein of patients with chronic heart failure owing to coronary heart disease survived during the blockade of Leningrad. A material and methods: 102 patients are included in
199
the research, middle age has made 73,2 ±1,8 year. All patients were examined, clinical research, electrocardiogram,
echocardiogram, biochemical analyses, lipidogram, homocystein were performed. Results. 44,4 % of patients revealed
hyperhomocysteinhemia with chronic heart failure. Increase of a homocystein level has been associated with the increase
of age, the increase of functional class of chronic heart failure, of emission fraction decrease and the increase of ЛПНП,
creatinin, glucose.
Key words: chronic heart failure, coronary heart disease, homocystein, blockade of Leningrad.
Shmeleva V. M., Semenova O. N., Papayan L. P., Yagashkina S. I., Bogushevich A. N. Activation of haemostasis
in patients with chronic heart failure.
Fibrinogen levels, VWF R:Co (%) and D-dimer levels were detected in 100 patients with heart failure survivors of
Leningrad blockade and 50 controls. In our elderly patients (mean age 73 years) with high class CHF (III–IV) pronounced
activation of haemostatic system was observed.
Key words: chronic heart failure, coronary heart disease, homocystein, blockade of Leningrad.
Gaskina T. K., Gorchakov V. N., Melnikova E. V., Katkovskaja A. G. Morphofunctional characteristic of
compartments of mucous stomach membrane in ulcer process.
By means of a matrix method with normalization of parameters a general estimation of compartments of a mucous
stomach membrane in an ulcer process is given. A structural heterogeneity of compartments of a mucous stomach membrane
is available at different periods of an ulcer process. It is characterized by a certain size of normalization values. At an ulcer
in fundal glands of a mucous stomach membrane cell population change is accompanied by stable increase of the number of
mucocytes as the reflection of a compensatory and adaptive process.
Key words: morphology, a mucous stomach membrane, a stomach ulcer.
Rodionova О. N., Trubina N. V., Reutova E. Yu., Vidiker R. V., Babaeva А. R. Peculiarities of neurohumoral
regulation disfunction, cytokin and thyroid status in patients with functional gastrointestinal disorders.
The aim of investigation was to study the state of a neurohumoral system, cytokin link of immunity and thyroid status
in the development of functional dyspepsia (FD) and irritable bowel syndrome (IBS). The concentration of serotonin,
melatonin, importаnt inflammatory cytоkins and thyroid hormones in blood serum of 67 patients with the functional gastrointestinal diorders (FGID) was investigated by means of ELISA test. A decrease in endogenic serotonin and melatonin
level with the simultaneous increase in inflammatory cytokin concentration is found. Though the average concentration
parameters of thyroid hormones in 40 FGID patients did not significantly differ from the similar parameters in a control
group, the functional disorders of the thyroid status in some patients as a change of thyroid hormone level were found,
which were frequently combined with the organic pathology such as calcinates and small cysts. The detected changes
of neurohumoral regulation, cytokin and thyroid status demonstrate possible participation of neurohumoral, thyroid and
cytokin systems in formation of FGID.
Key words: functional dyspepsia, irritable bowel syndrome, serotonin, melatonin, interleukin, cytokins, thyroid gland,
free T3, free T4, thyroid stimulating hormone.
Khintal T. V., Stroev Yu. I., Vorokhobina N. V., Serebryakova I. P. Nontoxic goiter of females in komi
region.
The aim of this research was to study clinical and laboratory features of nontoxic goiter in reproductive age females
from the Komi region. 192 patients who had nontoxic goiter aged 19-49 years (34,2 ± 0,62 mean age) and 30 comparable
in age healthy females were examined. All of them were selected from four towns of the Komi region: Vorkuta, Syktyvkar,
Pechora, Uhta. Among examined patients 46 (24 %) were of the native nationality of this region — Komi, but 146 (76 %)
represented other nationalities — Russians and Ukrainians. In Komi patients complaints of hypothyroidism were observed
more frequently, the body mass index, systolic and diastolic blood pressure, cholecterole and triglicerides serum levels were
authentically higher, than in patients of other nationalities and healthy females. In 11 (5,7 %) subclinical hypothyroidism was
revealed. Among euthyroid patients TSH threshold level 2,55 MU/l was diagnosed by using a classification tree statistical
method. Higher TSH levels lead to considerable increase of the number of complaints, menstrual disturbances, infertility,
nodules appearance in a thyroid gland, worsening clinical and laboratory data.
Key words: nontoxic goiter, reproductive age females, subclinical hypothyroidism, Komi region, thyroid-stimulating
hormone.
Nad Yu. G. Features of spermogram parameters and man fertility at hypo/hyperprolactinemia.
During the research the spermatogenesis estimation, fertility of men at hypoprolactinemia and hyperprolactinemia were
performed that allowed to develop a diagnostic algorithm of fertility parameters.
Key words: fertility, hyperprolactinemia, hypoprolactinemia, spermatogenesis.
200
Li I. V., Klocheva E. G., Shabrov A. V., Pirogova S. V., Vinogradova L. Yu., Fedorova T. F. Estimation of
efficiency of combined methods: of pulse magnetic field and neuropulse currents in treatment of patients
with polyneuropaty.
The results of the reatment of 40 patients with polyneuropatia under the age of 32-73 with duration of the disease from
2 up to 9 years are presented. Our new application of combination of pulse magnetic fields with neuropulse currents revealed
high effectiveness in treatment of patients with polyneuropatia.
Key words: polyneuropatia, pulse magnetic fields, neuropulse currents, electroneuromyografia.
Kozhukhova E.A. Characteristics of adult shigellosis cases complicated by secondary pneumonia in 1990s and
2000s in Saint-Petersburg.
Data on clinical patterns of 330 and 109 adult shigellosis cases who died due to infection in Saint-Petersburg in 1990s and
2000s respectively are presented. The results suggest that in 2000s compared to the situation in 1990s in the midst of increase
of laboratory unconfirmed shigellosis cases there have been 2 times increase in percentage of cases with lung inflammation
signs. It’s shown the low diagnostic value of white cell blood count in case of secondary pneumonia development. It is revealed
that shigellosis cases complicated by secondary pneumonia are significantly rarer characterized by phlegmonous inflammation
in colon compared to cases without any lung inflammation signs.
Key words: shigellosis, secondary pneumonia, phlegmonous inflammation.
Vaynshenker Yu. I., Ivchenko I. M., Nuralova I. V., Zinserling V. A., Sozina A. V., Kulyashova L. B., Beresina L. A.,
Narvskaya O. V. Chronic chlamydia infection as a cause of the central nervous system demyelination and
vasculitis. Certain aspects of diagnosing
In a series of 38 patients suffering from epilepsy, sequelae of head injury, vascular, perinatal and other CNS diseases
associated with Chlamydia spp. (C.) the role of intracellular C. infection in CNS substance and vessel damage, as well as its
specific signs, were determined. Before antichlamydial therapy was initiated, demyelination markers (oligoclonal IgG, free
light chains) were found in 89 % of the patients, vasculopathy and vasculitis markers (antibodies to β-2 IgG glycoproteins,
antibodies to endothelium, antibodies to the complement C1-q factor, cryoglobulins) in 83 %. Cerebrospinal fluid C. was not
revealed in 47 % of demyelination patients and blood C. in 63 % of vasculitis patients using cultural and PCR methods. The
markers found disappeared with the therapy, and the material demonstrated presence of C. accompanied by the improvement of
the patients’ state concerning the major disease. Results of morphologic studies proved the presence of intra- and extracellular
C. forms, glial proliferation, demyelination and vasculitis. It was shown that the combined pathogenes, i. e. Bacteriodes fragilis
in its pathogenic capsulated form, human herpesvirus-6, Epstein-Barr virus, serve the markers of the infection considered
(p < 0,001).
Key words: chronic persisting chlamydia infection, demyelination, CNS vasculitis.
Yushchuk N. D., Akhmedova M. D., Vasuk Yu. A., Khasaev A. Sh. Clinical-immunologic efficacy of different
methods of treatment of patients with acute brucellosis and cardiomyopathy.
In 105 patients with an acute form of brucellosis and specific cardiomyopathy the expediency of using immunomodulators
and cardioprotectors on the background of common treatment was estimated. The performed investigations showed that
including immunomodulators and cardioprotectors into common therapy of brucellosis proceeding with specific cardiomyopathy
is pathogenetically substantiated. The combined therapy with the use of tamerit and mildronate was the most effective. In
comparison with the other methods of treatment when the combination of mildronate and tamerit was used, there was noticed
significant shortening of periods of clinical recovery in patients with brucellosis, the earlier disappearance of its cardial
manifestations and immune dysfunctions, that is: normalization of indices of T- and B-cell immunity, the mononuclearphagocytic system, the decrease of the number of pro-inflammatory cytokines TNF-α, IL-1β, IL-2 and IL-6.
Key words: human brucellosis, specific cardiomyopathy, tamerit, mildronate.
Bolotnikov I. Yu. Characteristic of teenager health condition trained at boarding schools
Only 3,9 % of children and teenagers who have stayed without care of the parents and educate in boarding school
establishments, had no mental frustration and frustration of behaviour (disease V of a class МКБ-10); somatic healthy among
them there was, on the data 2006г. — 1,4 %, on the data 2007г. — 0,72 %.
Key words: mental health, children, boarding school.
Baybakov S. E., Gayvoronsky I. V., Gayvoronsky A. I. The comparative description of morphometrical
characteristics of adult brain parameters in the period of mature age (according to the magnetic resonance
imaging data).
Using the large quantity of material which was made by using the method of magnetic resonance imaging, we studied
the main morphometrical parameters of different parts of adult brain. We established average morphometrical parameters of
cerebral hemispheres, mesencephalon, pons, medulla oblongata and cerebellum and showed their male and female peculiarities.
201
We also detected age and gender differences of brain linear dimensions and interhemispheric asymmetry. In our opinion the
information obtained is important for neurosurgeons, neurologists and radiologists.
Key words: brain, morphometry, magnetic resonance imaging.
Khachatryan V. A., Samochernykh K. A., Kim A. V., Zabrodskaya Yu. M., Sebelev K. I., Lebedev K. E.,
Gorokhova E. V., Khodorovskaya A. M. Miniinvasive surgical treatment of colloid cyst of the brain.
The state and future trends of using miniinvasive interventions in treatment of colloidal cysts of brain are covered in detail.
The analysis of literary data and also results of inspection and treatment of own supervision of colloidal cysts by opened and
еndoscopic methods are given. The application of neuroendoscopic microsurgery in complex treatment of colloidal cysts is
the most appropriate because in the infant neurosurgery it will allow to achieve not only minimal traumatisation of fabrics,
that affects the duration of the postoperative period, but also the decrease of quantity of possible complications, early terms
of activisation of the patient after the operation.
Key words: neuroendoscopic microsurgery of colloidal cysts, colloidal cysts and a hydrocephaly, miniinvasive
neurosurgery.
Scherbouk Yu. A., Strelnikov A. A., Malikov A. S., Gribacheva I. A., Butko D. Yu. Complex psychoneurological
and neurovisual estimation of patients with the closed craniocerebral trauma in the long-term
perspective.
The aim of this study was complex psychoneurological and neurovisual estimation of patients with the closed craniocerebral
trauma in the long-term perspective. The group of 156 patients at the age from 18 to 65 years (average age 42,3±3,27) was examined.
All the patients had closed craniocerebral trauma of various complexity with catamnesis until 3 years. It was found out that the
course in the long-term period depends much on the complexity of the trauma. The subjective factors saturability index differs
greatly in the groups of patients with different complexity. In mild cases neurodinamical disturbances dominate. In complex cases
strongly marked organic neurological symptomatology dominates. The combination of two or more chronical diseases negatively
influences on the long-term perspective in treatment of patients with closed craniocerebral trauma and leads to appearance of strong
posttraumatic changes. Meanwhile the closed craniocerebral trauma makes a chronical disease more severe. The most typical
neurovisual changes in the long-term perspective of the closed craniocerebral trauma are hypotrophic changes of the grey and
white substance accompanied by the growth of the brain ventricles, liquor cisterns and subarachnoid lacunas. The most spread is
the mixed hydrocephaly form which reflects the hypotrophic changes of the brain substance. The revealed neurovisual changes are
non-specific and their nature correlates with the level of complexity and clinical occurrence of the closed craniocerebral trauma.
Key words: long-term perspective, closed craniocerebral trauma, pscychoneurological symptomatology, neurovisual
changes.
Petrov A. S., Pischik V. G., Pavlushkov E. V., Reshetov A. V., Orlova R. V., Yablonsky P. K. Computed
tomography and mediastinoscopy in preoperative N-staging of non-small cell lung cancer.
The aim of our study was to compare the diagnostic value of computed tomography (CT) and standard mediastinoscopy
(SM) in N-staging of non-small cell lung cancer (NSCLC). 278 patients with NSCLC were included and divided into 2 groups:
in group I both chest CT and SM were used, whereas in group II only chest CT was used for preoperative N-staging. Diagnostic value was higher for mediastinoscopy than for CT: specificity — 100 % vs 69 %; sensitivity — 72 % vs 59 %, accuracy
91 % vs 66 %; (p < 0,05). The incidence of “unforseen” N2/N3 was significantly higher in group II (29 %) than in group I
(11 %). We conclude that N-staging with CT as the only method is inadequate because of poor sensitivity and specificity of
CT, whereas SM has high diagnostic value in staging of NSCLC and provides excellent accuracy when maximum number of
mediastinal lymphnodes are biopsied during the procedure.
Key words: lung cancer staging, mediastinoscopy, computed tomography, mediastinal lymph nodes.
Chuprov I. N. The prognostic value of different skin basal cell carcinomas.
The immunohistochemical study of p53, Ki-67, bcl-2, CD4, CD8, CD68, CD34, collagen IV in 47 skin basal-cell carcinomas
(BCC) was carried out in comparison with the main clinical features. The increasing index of proliferation Ki-67 (p = 0,011),
p53 (p = 0,015) and the minimal bcl-2 (p = 0,023) activity was found in infiltrative BCC, the most aggressive tumor type.
Key words: skin basal cell carcinoma, immunohistochemistry, prognosis.
Serebriakova S. V., Trufanov G. E., Fokin V. A., Juchno E. A. MR-Mammography: Argumentation of Dynamic
Contrast Enhancement.
The aim of the following study was to specify the pathologic base of the dynamic contrast enhancement at the
MR-mammography. MRI was performed for 150 female patients aged 18 to 70. The patients were divided to 4 groups
depending on the tumor pathology: breast cancer — 73 (49 %), fibroadenomas — 68 (45 %), papillomas — 6 (4 %),
lipomas — 3 (2 %). Totally 86 % of benign neoplasms showed slight homogeneous enhancement during the examination,
where as malignant ones (79 %) were characterized with rapid enhancement during the first minutes after contrast media
injection followed by rapid decreasing of signal intensity. The enhancement of the central and peripheral regions differed in
202
the 67 % of the malignant tumors. The high-concentrated paramagnetic contrast agents in combination with ultra-fast pulse
sequences provides the real-time assessment of the slightest blood flow abnormalities while the criteria worked out showed
to be significant in the differentiation of the benign and malignant breast tumors.
Key words: MRI, dynamic contrast enhancement, angiogenesis in malignant neoplasms, breast cancer.
Yermolenko E. I., Donetz V. N., Dmitrieva Yu. V., Ilyasov. Yu. Yu., Suvorova M. A., Gromova L. V. Influence of
probiotic enterococci on functional characteristics of rat bowel under disbiosis induced by antibiotics.
The model of disbiosis of bowel, induced by antibiotics was made. The usage of probiotic enterococci leads to quicker
recovery of sacharolytic activity of rat colon microflora, but at the same time to decrease of functional indices (mass of mucous,
maltosa activity) in higher parts of bowels. can be seen.
Key words: probiotic, disbiosis, antibiotics, microbiota, maltosa.
Kamaeva S. S., Mukhina I. V., Potselueva I. A., Zhemarina N. V., Prodanets N. N. Study of contraception
action of drug form with aethonium.
Different methods of contraception are used and the most effective among them is the combination of a barrier method
with the spermicide, which can protect not only from the undesirable pregnancy but from the infections of a genital tract too.
The spermicidal activity® of Aethonium was studied in vitro on the 24 samples of human ejaculate by the cytomorphological
methods and in the experiment in vivo on the female rabbits. The drug of comparison was “Pharmatex” (France). The results
revealed the absolute spermicidal action of 1 % Aethonium ointment.
Key words: The Aethonium, spermicidal activity, contraceptive action of 1 % Aethonium ointment.
Terentiev L. A. Life quality of population in our region (Krasnodarski region).
Some indices of life quality of 2608 people at the age of 15–85 (1187 men and 1421 women) were studied. The research
was made using a Russian version SF-36. The man’s index was higher. Index of a life level becomes lower both for men
and women. Woman’s life quality is more clearly defined. These results allow to recommend this method to appreciate life
quality of population.
Key words: demography, quality of life, the psychic health, social frustration, medical service.
Komlichenko E. V. Structure and effectiveness of gynecological bedspace used in Saint-Petersburg
hospitals.
The article contains the bedspace structure analysis and effectiveness of its usage in Saint-Petersburg hospitals. It is revealed
that the bedspace reorganization is not enough well-grounded. The system approach to reformation is not expressed. The data
obtained of the number of urgent hospitalization growing may testify of decreasing the planned medical care system.
Key words: bedspace, gynecological patients, reorganization.
Petrova N. G., Komlichenko E. V., Balokhina S. A., Teptina L. A. Realization of marketing conception bases
for medical care of gynecological patients.
The article contains modern data on medical care market structure of gynecological patients. Desynchronism of monthly
gynecologist visitation and consumption features of different types of gynecological facilities are shown. The results of our
work can be used during the internal marketing for medical care planning and organization improving.
Key words: gynecological morbidity, marketing conception, service market.
ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
Сер. 11. 2009. Вып. 1
АВТОРЫ ВЫПУСКА
Ахмедова Мадина Джалалутдиновна, канд. мед. наук, ассистент к-ры госпитальной терапии
№ 1, Дагестанская гос. мед. академия; сл. тел. (8722) 68-42-16.
Бабаева Аида Руфатовна, доц., Волгоградский гос. мед. ун-т; тел. сл. 8(8442) 418312;
kklima@mail.ru.
Байбаков С. Е., Воронежская гос. мед. академия им. Н. Н. Бурденко.
Балохина С. А., канд. мед. наук, доц., Мед. фак-т СПбГУ.
Баранов В. Л., Военно-мед. академия им. С. М. Кирова, СПб.
Баранова В. Г., СПб. мед. академия последипломного образования; тел. моб. +7 960 453-2344; khintal_61@mail.ru.
Березина Л. А., СПб. НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Л. Пастера.
Бирлюкова Дина Валерьевна, канд. мед. наук, доц., Мордовский гос. ун-т им. Н. П. Огарева,
г. Саранск; сл. тел. (8342) 24-52-42; Birlykova@yandex.ru .
Бицадзе Русудан Мерабовна, аспирант к-ры госпитальной терапии, Мед. ф-т СПбГУ; rusiko79@mail.ru.
Богушевич А. Н., Лечебно-диагностич., реабилитац. и научн. центр для жителей блокадного
Ленинграда, СПб.
Болотников Игорь Юрьевич, канд. мед. наук, директор Территориального центра медицины
катастроф Астраханск. обл.; сл. тел.: (512) 54-61-01.
Бунова Светлана Сергеевна, канд. мед. наук, доц. к-ры факультетск. Терапии, Омская гос.
мед. академия.
Бутко Дмитрий Юрьевич, д-р мед. наук, проф., СПб. гос. химико-фармацевт. академия; prof.
butko@mail.ru.
Вайншенкер Юлия Исааковна, Ин-т мозга человека РАН, СПб., сл. тел. (812) 934-06-37;
juliavajn@hotbox.ru.
Васюк Юрий Александрович, д-р мед. наук, проф., зав. каф. клинич. функцион. диагностики
ФПДО Моск. гос. медико-стоматологич. у-та.
Видикер Раиса Викторовна, доц., Волгоградский гос. мед. ун-т; тел. сл. (8442) 410256;
cursor11@yandex.ru.
Ворохобина Наталья Владимировна, д-р мед. наук, проф., зав. каф. эндокринологии им.
акад. В. Г. Баранова; СПб. мед. академия последипломного образования; тел. раб. (812) 32018-01 (рабочий); endokrinologia@mail.ru.
Гайворонский А. И., аспирант, Мед. факультет СПбГУ.
Гайворонский И. В., д-р мед. наук, проф., зав. каф-рами морфологии Мед. ф-та СПбГУ и
анатомии Военно-мед. академии им. С. М. Кирова.
Гаскина Т. К., НИИ клиническ. и эксперимент. лимфологии СО РАМН, Новосибирск;
Новосибирский гос. ун-т.
Гончарова Людмила Никитична, канд. мед. наук, доц., Мордовский гос. ун-т им. Н. П.
Огарева, Саранск; сл. тел. (8342) 47-49-90; luninaon@mail.ru.
204
Горохова Екатерина Владимировна, Отделение Российск. нейрохирургического ин-та им.
А. Л. Поленова, СПб., тел. моб. (911) 993 88 10; katgor@yandex.ru.
Горчаков В. Н., д-р мед. наук, проф., НИИ клиническ. и эксперимент. лимфологии СО РАМН,
Новосибирск; Новосибирский гос. ун-т.
Грибачева И. А., Новосибирский государственный медицинский университет.
Громова Л. В. Институт физиологии им. И. П. Павлова РАН, СПб.
Дмитриева Ю. В., Институт физиологии им. И. П. Павлова РАН, СПб.
Донец В. Н., СПб. мед. академия последипломного образования.
Дорофейков Владимир Владимирович, д-р мед. наук, доц., зав. НИЛ атеросклероза с группой
генной диагностики Федерального центра сердца, крови и эндокринологии; vdorofeykov@ya.ru.
Елена Георгиевна Клочева, СПб. гос. мед. академия им. И. И. Мечникова; Mariela@sp.ru.
Ермоленко Елена Игоревна, Мед. ф-т СПбГУ.
Жемарина Н. В., Нижегородская мед. академия.
Забродская Юлия Михайловна, Отделение Российск. нейрохирургического ин-та им.
А. Л. Поленова, СПб.
Земцова Елена Сергеевна, ст. н. с. Научно-исследовательск. ин-та комплексных проблем
гигиены и профессиональных заболеваний СО РАМН, Новокузнецк, сл. тел. (3846) 61-60-78.
Ивченко И. М., Ин-т мозга человека РАН, СПб.
Ильясов Ю. Ю., Научно-исследовательск. ин-т эксперимент. медицины РАМН, СПб.
Камаева С. С., Казанский гос. мед. университет.
Катковская А. Г., НИИ клиническ. и эксперимент. лимфологии СО РАМН, Новосибирск;
Новосибирский гос. ун-т.
Ким Александр Вонгиевич, Отделение Нейрохирургического ин-та им. Поленова, СПб.; тел.
моб. +7 921 913-83-91.
Кожухова Е. А., СПб. гос. мед. ун-т им. акад. И. П. Павлова.
Комличенко Э. В., канд. мед. наук, доц., Мед. фак-т СПбГУ.
Коновалова Нина Валерьевна, канд. мед. наук, Российск. кардиологический научнопроизводств. комплекс Федерального агентства по высокотехнологичн. мед. помощи, Москва;
сл. тел. (495) 414-60-98.
Кузовенкова Оксана Николаевна, Мордовский гос. ун-т им. Н. П. Огарева, Саранск; сл. тел.
(8342) 47-49-90; luninaon@mail.ru.
Куляшова Л. Б., СПб. НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Л. Пастера.
Лебедев Константин Эдуардович, Отделение Российск. нейрохирургическ. ин-та им.
А. Л. Поленова, СПб.; тел. моб. +7 904 639 26 67.
Ли Ирина Владимировна, СПб. гос. мед. академия им. И. И. Мечникова; тел. моб. +7 911 994
08 31.
Людмила Юрьевна Виноградова, СПб. гос. мед. академия им. И. И. Мечникова; piastro1@
yandex.ru.
Маликов А. С., Новосибирский гос. мед. ун-т.; mad-akhmedova@yandex.ru.
Мельникова Е. В., НИИ клиническ. и эксперимент. лимфологии СО РАМН, Новосибирск;
Новосибирский гос. ун-т.
Мухина И. В., Нижегородская мед. академия.
Надь Юлия Габоровна, канд. мед. наук, докторант, СПб. мед. академия последипломного
образования; ynad@mail.ru.
Нарвская О. В., СПб. НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Л. Пастера.
Наумова Вера Васильевна, канд. мед. наук, доц. Новокузнецкого гос. ин-та усовершенствования
врачей Росздрава; veracere@rambler.ru.
205
Нуралова И. В., Гос. НИИ военной медицины МО РФ, СПб.
Обрезан Андрей Григорьевич, д-р мед. наук, проф., зав. каф. госпитальной терапии
Медицинского факультета СПбГУ; тел.: (812) 336-33-33; obrezan@medem.ru.
Орлова Р. В., СПб. мед. академия последипломн. образования, СПб.
Павлушков Е. В., городская многопрофильная больница № 2, СПб.
Папаян Л. П., Российск. научно-исследовательск. ин-т гематологии и трансфузиологии
Федеральн. агентства по высокотехнологичн. мед. помощи, СПб.
Петров Андрей Сергеевич, аспирант, Мед. факультет СПбГУ.
Петрова Н. Г., канд. мед. наук, доц., Мед. фак-т СПбГУ.
Пилявский Сергей Орестович, ст. н. с. Научно-исследовательск. ин-та комплексных проблем
гигиены и профессиональных заболеваний СО РАМН, Новокузнецк; сл. тел. (3422) 34-52-18.
Пищик Вадим Григорьевич, д-р мед. наук, доц., Мед. факультет СПбГУ.
Постнов Антон Ювенальевич, проф., Российск. кардиологич. научно-производствен. Комплекс
Федеральн. агентства по высокотехнологичн. мед. помощи, Москва; anton-5@mail.ru.
Поцелуева Людмила Александровна, доц., Казанский гос. мед. ун-т, farm64@bk.ru.
Проданец Н. Н., Нижегородская мед. академия.
Реутова Эллина Юрьевна, Волгоградский гос. мед. ун-т; elinareutovaq@yandex.ru.
Решетов А. В., городская многопрофильная больница № 2, СПб.
Родионова Ольга Николаевна, доц., Волгоградский гос. мед. ун-т; rodionolga@yandex.ru.
Самочерных Константин Александрович, Отделение Российск. нейрохирургич. ин-та
им. А. Л. Поленова, СПб.; тел. (812) 961 43 54.
Светлана Владимировна Пирогова, доц., СПб. гос. мед. академия им. И. И. Мечникова;
svpir@mail.ru.
Себелев Константин Иванович, Отделение Российск. нейрохирургического ин-та им.
А. Л. Поленова, СПб.; тел. +7 911 237 84 40.
Семенова О. Н., Лечебно-диагностич., реабилитац. и научн. центр для жителей блокадного
Ленинграда, СПб.
Семенова Светлана Владимировна, канд. мед. наук, доц., Мордовский гос. ун-т
им. Н. П. Огарева, Саранск; сл. тел. (8342) 47-49-90.
Серебрякова Инна Павловна, канд. мед. наук, ассистент каф-ры эндокринологии, СПб. мед.
академия последипломного образования; serebryakova1972@mail.ru.
Серебрякова Светлана Владимировна, Военно-мед. академия им. С. М. Кирова, СПб.
Снеговской Валерий Алексеевич, Мордовский гос. ун-т им. Н. П. Огарева, Саранск, сл. тел.
(8342) 47-74-14.
Созина А. В., СПб. гос. медицинский ун-т им. акад. И. П. Павлова.
Строев Юрий Иванович, д-р мед. наук, проф., каф-ра патологии Мед. факультета, СПбГУ.
Суворова М. А., Научно-исследовательский институт экспериментальной медицины РАМН,
СПб.
Тамара Федоровна Федорова, СПб. гос. мед. академия им. И. И. Мечникова; Tamara_
fedorova@list.ru.
Тептина Л. А., Мед. фак-т СПбГУ.
Терентьев Леонид Афанасьевич, канд. мед. наук, доц, каф. социальной работы, филиал
Российск. гос. социального ун-та в г. Анапе; terentievl@mail.ru.
Тимошкина Елена Ивановна, канд. мед. наук, Мордовский гос. ун-т им. Н. П. Огарева,
Саранск; elenatimoshkina@mail.ru.
Трубина Наталья Витальевна, доц., Волгоградский гос. мед. ун-т; тел. сл. (8442) 470215
Труфанов Геннадий Евгеньевич, Военно-мед. академия им. С.М. Кирова, СПб.
206
Федоткина Людмила Константиновна, аспирант, Мордовский гос. ун-т им. Н. П. Огарева,
г. Саранск; сл. тел. (8342) 47-49-90.
Фокин В. А., Военно-мед. академия им. С. М. Кирова, СПб.
Хасаев Ахмед Шейхович, д-р. мед. наук, проф., зав. каф-рой госпитальной терапии № 1
Дагестанской гос. мед. академии.
Хасанова Зухра Биляловна, канд. мед. наук, Российск. кардиологич. научно-производств.
комплекс Федерального агентства по высокотехнологичн. мед. помощи, Москва; zukhra@
yandex.ru.
Хачатрян Вильям Арамович, д-р мед. наук, проф., зав. Отделения Российск. нейрохирургическ.
ин-та им. А. Л. Поленова, СПб., моб. тел. +7 905 271-97-15.
Хинталь Татьяна Витальевна, аспирант, каф-ра эндокринологии им. акад. В. Г. Баранова,
СПб. мед. академия последипломного образования; khintal_61@mail.ru.
Ходоровская Алина Михайловна, Отделение Российск. нейрохирургическ. ин-та
им. А. Л. Поленова, СПб.
Цинзерлинг В. А., д-р мед. наук, проф., Мед. ф-т, СПбГУ; СПб. мед. академия последипломного
образования.
Чупров И. Н., СПб. мед. академия последипломн. образования, СПб.
Шабров Александр Владимирович, д-р мед. наук, проф., акад. РАМН, ректор СПб. гос. мед.
академии им. И. И. Мечникова; тел. сл. (812) 543 50 14.
Шмелева В. М., Российск. научно-исследовательск. ин-т гематологии и трансфузиологии
Федеральн. агентства по высокотехнологичн. мед. помощи, СПб.
Шустов С. Б., Военно-мед. академия им. С. М. Кирова, СПб.
Щелев Дмитрий Григорьевич, ст. н. с., НИИ комплексных проблем гигиены и профессиональн.
заболеваний СО РАМН, Новокузнецк; сл. тел. (812) 44-22-318, моб. тел. +7 921 793-96-99.
Щербук Юрий Александрович, д-р мед. наук, проф., зав. каф-рой нейрохирургии и неврологии
Мед. ф-та СПбГУ.
Юхно Е. А., Военно-мед. академия им. С. М. Кирова, СПб.
Ющук Николай Дмитриевич, д-р мед. наук, проф., акад. РАМН, зав. каф. инфекционных
болезней Моск. гос. медико-стоматологич. ун-та.
Яблонский Петр Каземирович, д-р мед. наук, проф., зав. каф-рой госпитальной хирургии, Мед.
ф-тет СПбГУ; зам. главн. врача по хирургии, городская многопрофильная больница № 2, СПб.
Ягашкина Светлана Ивановна, аспирант Военно-медицинск. академии им. С. М. Кирова;
сл. тел. (812) 271-09-90.
Авторская справка предоставлена
отв. секретарем 11 серии «Вестника СПбУ» 27.03.2009 г.
207
ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
Сер. 11. 2009. Вып. 1
CONTENTS
Internal diseases
Bitsadze R. M., Dorofeykov V. V., Obrezan A. G. Metabolic features of cardiovascular diseases of patients
with diabetes mellitus type 2 ................................................................................................................................... 3
Bunova S. S. Dynamics of neurohumoral profile changes and formation of metabolic disorders in patients
suffering from arterial hypertension depending on body mass index ................................................................... 11
Naumova V. V., Zemtsova E. S., Shchelev D. G., Pilyavsky S. O. Slow-wave variability of vascular circulation
in young people ..................................................................................................................................................... 19
Goncharova L. N., Birlyukova D. V., Fedotkina L. K., Khasanova Z. B., Konovalova N. V., Timoshkina E. J.,
Semenova S. V., Snegovskoy V. A., Kuzovenkova O. N., Postnov A. Yu. The insertion-deletion polymorphism
of angiotensin — converting enzyme gene at people with familial arterial hypertension — of the Mordovia
Republic citizens ..............................................................................................................................................................................26
Semenova O. N., Shmeleva V. M., Yagashkina S. I., Bogushevich A. N., Papayan L. P., Shustov S. B.,
Baranov V. L. The level of homocystein of patients with chronic heart failure owing to coronary
heart disease survived during the blockade of Leningrad .................................................................................... 30
Shmeleva V. M., Semenova O. N., Papayan L. P., Yagashkina S. I., Bogushevich A. N. Activation
of haemostasis in patients with chronic heart failure ............................................................................................ 37
Gaskina T. K., Gorchakov V. N., Melnikova E. V., Katkovskaja A. G. Morphofunctional characteristic
of compartments of mucous stomach membrane in ulcer process. ....................................................................... 44
Rodionova О. N., Trubina N. V., Reutova E. Yu., Vidiker R. V., Babaeva А. R. Peculiarities of neurohumoral
regulation disfunction, cytokin and thyroid status in patients with functional gastrointestinal disorders. ............ 5`
Khintal T. V., Stroev Yu. I., Vorokhobina N. V., Serebryakova I. P. Nontoxic goiter of females in komi region. ........ 58
Nad Yu. G. Features of spermogram parameters and man fertility at hypo/hyperprolactinemia ................................. 68
Li I. V., Klocheva E. G., Shabrov A. V., Pirogova S. V., Vinogradova L. Yu., Fedorova T. F. Estimation
of efficiency of combined methods: of pulse magnetic field and neuropulse currents in treatment
of patients with polyneuropaty .............................................................................................................................. 78
Infectious diseases
Kozhukhova E. A. Characteristics of adult shigellosis cases complicated by secondary pneumonia
in 1990s and 2000s in Saint-Petersburg. .............................................................................................................. 83
Vaynshenker Yu. I., Ivchenko I. M., Nuralova I. V., Zinserling V. A., Sozina A. V., Kulyashova L. B.,
Beresina L. A., Narvskaya O. V. Chronic chlamydia infection as a cause of the central nervous system
demyelination and vasculitis. Certain aspects of diagnosing ................................................................................ 91
Yushchuk N. D., Akhmedova M. D., Vasuk Yu. A., Khasaev A. Sh. Clinical-immunologic efficacy
of different methods of treatment of patients with acute brucellosis and cardiomyopathy ............................... 99
Pediatrics
Bolotnikov I. Yu. Characteristic of teenager health condition trained at boarding schools ...................................... 105
Surgery
Baybakov S. E., Gayvoronsky I. V., Gayvoronsky A. I. The comparative description of morphometrical
characteristics of adult brain parameters in the period of mature age (according to the magnetic
resonance imaging data) .......................................................................................................................................111
Khachatryan V. A., Samochernykh K. A., Kim A. V., Zabrodskaya Yu. M., Sebelev K. I., Lebedev K. E.,
Gorokhova E. V., Khodorovskaya A. M. Miniinvasive surgical treatment of colloid cyst of cerebry ................. 118
Scherbouk Yu. A., Strelnikov A. A., Malikov A. S., Gribacheva I. A., Butko D. Yu. Complex psychoneurological
and neurovisual estimation of patients with the closed craniocerebral trauma in the long-term perspective ..... 131
Oncology
Petrov A. S., Pischik V. G., Pavlushkov E. V., Reshetov A. V., Orlova R. V., Yablonsky P. K. Computed
tomography and mediastinoscopy in preoperative N-staging of non-small cell lung cancer.............................. 138
208
Chuprov I. N. The prognostic value of different skin basal cell carcinomas ............................................................. 145
Serebriakova S. V., Trufanov G. E., Fokin V. A., Juchno E. A. MR-Mammography: Argumentation
of Dynamic Contrast Enhancement..................................................................................................................... 151
Experimantal medicine
Yermolenko E. I., Donetz V. N., Dmitrieva Yu. V., Ilyasov. Yu. Yu., Suvorova M. A., Gromova L. V. Influence
of probiotic enterococci on functional characteristics of rat bowel under disbiosis induced by antibiotics. ...... 157
Kamaeva S. S., Mukhina I. V., Potselueva L. A., Zhemarina N. V., Prodanets N. N. Study of contraception
action of drug form with aethonium. ................................................................................................................... 168
Public health
Terentiev L. A. Life quality of population in our region (Krasnodarski region). ....................................................... 176
Komlichenko E. V. Structure and effectiveness of gynecological bedspace used in Saint-Petersburg hospitals. ...... 184
Petrova N. G., Komlichenko E. V., Balokhina S. A., Teptina L. A. Realization of marketing conception bases
for medical care of gynecological patients. ......................................................................................................... 188
Papers ......................................................................................................................................................................... 192
Summaries.................................................................................................................................................................. 199
209
ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
Сер. 11. 2009. Вып. 1
ТРЕБОВАНИЯ К РУКОПИСЯМ,
представляемым в журнал
«Вестник Санкт-Петербургского университета»,
серия 11 «Медицина»
Адрес редколлегии 11 серии «Вестника СПбУ»:
199106, Санкт-Петербург, В.О., 21-я линия, д. 8А, приемная декана;
т./ф. (812) 321 37 80; e-mail: 11serVestnik@mail.ru
Настоящие требования подготовлены на основе документа «Единые требования к рукописям, представляемым в биомедицинские журналы» (1997 г.), разработанным Международным
комитетом медицинских редакторов.
Представляемый материал должен быть оригинальным, ранее неопубликованным.
Объем статьи не должен превышать одного авторского листа (1 а.л. = 40 тысяч знаков).
Плата с аспирантов за публикацию рукописей не взимается.
ПРЕДСТАВЛЕНИЕ РУКОПИСИ В ЖУРНАЛ
Необходимо представить:
1) один экземпляр рукописи в печатном варианте [он включает собственно текст статьи,
список литературы, таблицы с подписями (каждая на отдельном листе), рисунки в 2-х экземплярах (каждый на отдельном листе), подписи к рисункам на отдельном листе];
2) ее электронную копию на любом носителе (дискета формата 3,5 дюйма или CD
носитель) или переданную по электронной почте;
3) резюме и ключевые слова на русском (на отдельном листе) и
4) резюме и ключевые слова на английском языках (на отдельном листе);
5) направление учреждения в редакцию журнала;
6) сопроводительное письмо.
Все документы должны находиться в конверте из плотного материала (бумаги), при
необходимости статья и рисунки помещаются между листами картона, чтобы предупредить
повреждение фотографий во время пересылки. Фотографии, слайды, негативы и рисунки,
выполненные на прозрачной пленке, помещаются в отдельный конверт из плотной бумаги.
Сопроводительное письмо к статье, подписанное всеми соавторами, должно содержать:
1) заявление о том, что статья прочитана и одобрена всеми авторами, что все требования к авторству соблюдены и что все авторы уверены, что рукопись отражает действительно
проделанную работу;
2) имя, адрес и телефонный номер автора, ответственного за корреспонденцию и за связь
с другими авторами по вопросам, касающимся переработки, исправления и окончательного
одобрения пробного оттиска;
3) в рукописи должны быть упомянуты все лица и организации, оказавшие финансовую
поддержку, а также другое финансовое или личное участие.
210
ОТДЕЛЬНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Все представленные к опубликованию работы рецензируются членами редакционной
коллегии или известными специалистами, к которым редколлегия может обратиться за подобной помощью.
ТРЕБОВАНИЯ К ПРЕДСТАВЛЯЕМЫМ РУКОПИСЯМ
Краткое изложение технических требований
Рукопись следует представить на белой бумаге формата А4 (210 x 297 мм) с полями (слева
2,5 см; справа — 2 см; сверху — 3 см; снизу — 2,5 см), в Microsoft Word, через 1,5 интервала,
шрифт — Times New Roman, кегль 12 pt.
Шрифт для подписей к рисункам и текста таблиц должен быть не менее 9 pt.
Обозначениям единиц измерения различных величин, сокращениям типа «г.» (год)
должен предшествовать знак неразрывного пробела (см. «Вставка» — «Символы»), отмечающий наложение запрета на отрыв их при верстке от определяемого ими числа или слова. То
же самое относится к набору инициалов и фамилий. При использовании в тексте кавычек,
применяются так называемые типографские кавычки (« »). Тире обозначается символом «—»
(длинное тире); дефис «-».
• Печатайте только на одной стороне листа.
• Нумеруйте страницы последовательно, начиная с титульной.
• Печатайте номер страницы в верхнем или нижнем правом углу каждой страницы.
По общему объему рукопись должна быть не более 40 тысяч знаков, но собственно текст
статьи (без списка литературы, рисунков, таблиц) — не менее 5 тысяч знаков.
Подготовка текста рукописи
Статьи о результатах исследования должны содержать следующие разделы: «Введение»,
«Методы», «Результаты» и «Обсуждение». В больших статьях внутри некоторых разделов,
чтобы их содержание стало более ясным, могут потребоваться подзаголовки (особенно в разделах «Результаты» и «Обсуждение»). Статьи другого типа (такие как описания случаев, обзоры
и редакционные статьи) могут оформляться иначе.
Рукописи на дискетах и CD-носителях
Представляя рукопись на дискетах, авторы должны:
1) записать на дискету только конечную версию рукописи;
2) дать файлу название статьи;
3) указать на наклейке дискеты название файла.
Титульная страница
Титульная страница должна содержать:
1) название статьи на русском языке, которое должно быть кратким, но информативным;
2) сведения о всех авторах на русском языке: фамилия, имя, отчество, место работы,
должность, ученая степень, ученое звание, контактные телефоны, адрес электронной почты;
3) название отдела (отделения) и учреждения, в котором выполнялась данная работа;
4) фамилию и адрес автора, ответственного за ведение переписки, связанной со статьей;
5) источник (и) финансирования в форме грантов, оборудования, лекарств или всего
этого вместе;
6) УДК статьи.
Резюме и ключевые слова
Вторая и третья страницы должны содержать резюме (объемом не более 150 слов) на
русском и английском языках (каждое на отдельной странице), сохраненные в электронном
виде (Приложение 2. Примеры 2 и 3).
211
В резюме должны быть изложены цели исследования, основные процедуры (отбор объектов изучения или лабораторных животных; методы наблюдения или аналитические методы),
основные результаты (по возможности, конкретные данные и их статистическая значимость)
и основные выводы. В нем должны быть выделены новые и важные аспекты исследования
или наблюдений.
Под резюме помещается подзаголовок «Ключевые слова», а после него — от 3 до 8
ключевых слов или коротких фраз, которые будут способствовать правильному перекрестному
индексированию статьи и могут быть опубликованы вместе с резюме. Используйте термины из
списка медицинских предметных заголовков (Medical Subject Headings), приведенного в Index
Medicus. Если в этом списке еще отсутствуют подходящие обозначения для недавно введенных
терминов, подберите наиболее близкие из имеющихся.
Введение
Сформулируйте цель статьи и обоснуйте необходимость проведения исследования или
наблюдения. Упоминайте только работы, непосредственно относящиеся к теме, и не включайте
данные или выводы, которые будут изложены в этой статье.
Методы
Ясно и подробно опишите, каким образом отбирались больные или лабораторные
животные для наблюдений и экспериментов (в том числе и в контрольные группы); укажите их
возраст, пол и другие важные характеристики. Опишите методы, аппаратуру (в скобках укажите
ее производителя и его адрес — страну или город) и все процедуры в деталях, достаточных для
того, чтобы другие исследователи могли воспроизвести результаты исследования. Приведите
ссылки на общепринятые методы, включая статистические; дайте ссылки и краткое описание
уже опубликованных, но еще недостаточно известных методов; опишите новые и существенно
модифицированные методы, обоснуйте их использование и оцените их ограничения. Точно
укажите все использованные лекарственные препараты и химические вещества, включая их
международное название, дозы и пути введения.
Авторы, представляющие обзоры литературы, должны включить в них раздел, в котором
описываются методы, используемые для нахождения, отбора, получения информации и синтеза
данных. Эти методы также должны быть приведены в резюме.
Статистика
Описывайте статистические методы настолько детально, чтобы грамотный читатель,
имеющий доступ к исходным данным, мог проверить полученные Вами результаты. По возможности, подвергайте полученные данные количественной оценке и представляйте их с
соответствующими показателями ошибок измерения и неопределенности (такими как доверительные интервалы).
Результаты
Представляйте свои результаты в тексте, таблицах и на рисунках в логической последовательности. Не повторяйте в тексте все данные из таблиц или рисунков; выделяйте или
суммируйте только важные наблюдения.
Обсуждение
Выделяйте новые и важные аспекты исследования, а также выводы, которые из них
следуют. Не повторяйте в деталях данные или другой материал, уже приведенный в разделах
«Введение» или «Результаты». Обсудите в этом разделе возможность применения полученных
результатов, в том числе и в дальнейших исследованиях, а также их ограничения. Сравните
Ваши наблюдения с другими исследованиями в данной области.
Свяжите сделанные заключения с целями исследования, но избегайте «неквалифицированных», необоснованных заявлений и выводов, не подтвержденных полностью фактами. В
частности, авторам не следует делать никаких заявлений, касающихся экономической выгоды
и стоимости, если в рукописи не представлены соответствующие экономические данные и анализы. Избегайте претендовать на приоритет и ссылаться на работу, которая еще не закончена.
212
Формулируйте новые гипотезы, когда это оправдано, но четко обозначьте, что это только
гипотезы. В этот раздел могут быть также включены обоснованные рекомендации.
Литература
Нумеруйте ссылки последовательно, в порядке их первого упоминания в тексте. Обозначайте ссылки в тексте, таблицах и подписях к рисункам арабскими цифрами в скобках.
Ссылки, относящиеся только к таблицам или подписям к рисункам, должны быть пронумерованы в соответствии с первым упоминанием в тексте определенной таблицы или рисунка.
Примеры оформления библиографического описания различных литературных источников приведены на сайте www.med.pu.ru/index9.htm.
Таблицы
Печатайте каждую таблицу через 1,5 интервала на отдельной странице. Шрифт для
текста таблиц должен быть Times New Roman, кегль не менее 9 pt.
Не представляйте таблицы в виде фотографий. Нумеруйте таблицы последовательно,
в порядке их первого упоминания в тексте. Дайте краткое название каждой из них. Каждый
столбец в таблице должен иметь короткий заголовок (можно использовать аббревиатуры). Все
разъяснения следует помещать в примечаниях (сносках), а не в названии таблицы.
Укажите, какие статистические меры использовались для представления вариабельности
данных, например, стандартное отклонение или ошибка средней.
Убедитесь, что каждая таблица упомянута в тексте.
Иллюстрации (рисунки)
Представьте полные комплекты рисунков в 2-х экземплярах. Рисунки должны быть
нарисованы профессионально; небрежно написанные от руки или напечатанные на машинке
буквы неприемлемы. Рисунки выполняются на белой бумаге, их качество должно отвечать
требованиям сканирования. Шрифт для подписей к рисункам — Times New Roman, кегль
не менее 9 pt. Электронные версии рисунков представляются отдельными файлами. Рекомендуемая ширина и высота рисунка — не менее 10 см. Pекомендуемые форматы — tiff, jpg
(качество maximum), psd. Сканированные материалы должны иметь разрешение не менее
300 dpi, только серые, цветные иллюстрации недопустимы.
Не допускается представление иллюстраций, импортированных в MS Word или созданных средствами MS Word. Каждая иллюстрация должна представляться отдельным графическим файлом.
Вместо оригинальных рисунков, рентгенограмм и другого материала можно присылать
их четкие черно-белые фотографии на глянцевой бумаге.
Все буквы, цифры и символы должны быть четкими и иметь достаточные размеры, чтобы
даже при уменьшении для публикации каждая деталь была различимой. Названия и детальные
объяснения должны содержаться в подписях к рисункам, а не на самих рисунках.
К каждому рисунку сзади должен быть приклеен ярлычок с указанным на нем номером
рисунка, фамилией автора и обозначением верха рисунка. Не пишите на оборотной стороне
рисунков, не царапайте, не повреждайте их, используя скрепки. Не складывайте рисунки, не
наклеивайте их на картон.
Микрофотографии должны иметь метки внутреннего масштаба. Символы, стрелки
или буквы, используемые на микрофотографиях, должны быть контрастными по сравнению
с фоном.
Если используются фотографии людей, то эти люди либо не должны быть узнаваемыми,
либо к таким фото должно быть приложено письменное разрешение на их публикацию (см.
«Защита прав больных на конфиденциальность»).
Рисунки должны быть пронумерованы последовательно в соответствии с порядком,
в котором они впервые упоминаются в тексте. Если рисунки уже публиковались, укажите
оригинальный источник и представьте письменное разрешение на их воспроизведение от
держателя права на публикацию. Разрешение требуется независимо от авторства или издателя,
за исключением документов, не охраняющихся авторским правом.
213
В случае если планируется репродуцирование иллюстрационных материалов в цвете, цветные иллюстрации представляются в виде цветных негативов, слайдов или цветных фотографий.
Приложение рисунков с маркировкой мест, которые следует воспроизвести, может оказаться
полезным для редактора.
Подписи к рисункам
Печатайте подписи к рисункам через 1,5 интервала на отдельной странице с нумерацией
арабскими цифрами, соответствующей номерам рисунков. Если для обозначения частей рисунка
используются символы, стрелки, цифры или буквы, приведите их в подписи с четким объяснением
каждого. В подписях к микрофотографиям укажите степень увеличения и способ окраски.
Единицы измерения
Измерения длины, высоты, ширины и объема должны представляться в метрических единицах (метр, килограмм, литр) или в их десятичных долях.
Температуру следует приводить в градусах Цельсия, а артериальное давление — в миллиметрах ртутного столба.
Все гематологические и биохимические показатели должны представляться в единицах
метрической системы (международной системы единиц — SI).
Сокращения и символы
Используйте только стандартные сокращения (аббревиатуры). Не применяйте сокращения
в названии статьи и в резюме. Полный термин, вместо которого вводится сокращение, должен
предшествовать первому применению этого сокращения в тексте (если только это не стандартная
единица измерения).
Сер. 11. 2009. Вып. 1
ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
ПОРЯДОК РЕЦЕНЗИРОВАНИЯ РУКОПИСЕЙ НАУЧНЫХ СТАТЕЙ,
ПОСТУПИВШИХ В РЕДАКЦИЮ СЕРИИ 11 «МЕДИЦИНА»
ЖУРНАЛА «ВЕСТНИК СПБУ»
1. Все научные статьи, поступившие в редакцию «Вестника СПбУ», подлежат обязательному рецензированию.
2. Ответственный секретарь серии определяет соответствие статьи профилю журнала,
требованиям к оформлению и направляет ее на рецензирование специалисту, доктору или
кандидату наук, имеющему наиболее близкую к теме статьи научную специализацию.
3. Сроки рецензирования в каждом отдельном случае определяются ответственным
секретарем серии с учетом создания условий для максимально оперативной публикации
статьи.
4. В рецензии освещаются следующие вопросы: а) соответствует ли содержание статьи
заявленной в названии теме, б) насколько статья соответствует современным достижениям
научно-теоретической мысли, в) доступна ли статья читателям, на которых она рассчитана,
с точки зрения языка, стиля, расположения материала, наглядности таблиц, диаграмм, рисунков
и формул, г) целесообразна ли публикация статьи с учетом ранее выпущенной по данному
вопросу литературы, д) в чем конкретно заключаются положительные стороны, а также недостатки статьи, какие исправления и дополнения должны быть внесены автором е) рекомендуется
с учетом исправления отмеченных рецензентом недостатков или не рекомендуется статья к
публикации в журнале, входящем в Перечень ВАК.
5. Рецензии заверяются в порядке, установленном в учреждении, где работает рецензент.
6. Рецензирование проводится конфиденциально. Автору рецензируемой статьи предоставляется возможность ознакомиться с текстом рецензии. Нарушение конфиденциальности
возможно только в случае заявления рецензента о недостоверности или фальсификации материалов, изложенных в статье.
7. Если в рецензии содержатся рекомендации по исправлению и доработке статьи,
ответственный секретарь серии направляет автору текст рецензии с предложением учесть
их при подготовке нового варианта статьи или аргументировано (частично или полностью)
их опровергнуть. Доработанная (переработанная) автором статья повторно направляются
на рецензирование.
8. Статья, не рекомендованная рецензентом к публикации, к повторному рассмотрению
не принимается. Текст отрицательной рецензии направляется автору по электронной почте,
факсом или обычной почтой.
9. Наличие положительной рецензия не является достаточным основанием для публикации статьи. Окончательное решение о целесообразности публикации принимается редколлегией
серии и фиксируется в протоколе заседания редколлегии.
10. После принятия редколлегией серии решения о допуске статьи к публикации
ответственный секретарь серии информирует об этом автора и указывает сроки публикации.
Текст рецензии направляется автору по электронной почте, факсом или обычным почтовым
отправлением.
11. Оригиналы рецензий хранятся в редколлегии серии и редакции «Вестника СПбУ»
в течение пяти лет.
215
«РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ «ВЕСТНИКА СПБУ»
П р е д с е д а т е л ь д-р юрид. наук, проф. Кропачев Н. М.;
З а м . п р е д с е д . канд. биол. наук, проф. Горлинский И. А.;
З а м . п р е д с е д . д-р социол. наук, проф. Скворцов Н. Г.
О т в е т с т в е н н ы й с е к р е т а р ь канд. ист. наук Романова У. Л.
На наш журнал можно подписаться по каталогу «Газеты и журналы» «Агентства „Роспечать“».
Подписной индекс 36844
Подписано в печать 27.03.2009. Формат 70×100 1/16. Бумага офсетная. Печать офсетная.
Усл. печ. л. 17,42. Уч.-изд. л. 20,2. Тираж 500 экз. Заказ № 128.
Адрес редакции: 199004. С.-Петербург, 6-я линия В. О., д. 11/21, комн. 319.
Тел. 325-26-04, тел./факс 328-44-22; E-mail: vestnik6@rambler.ru; http://vesty.unipress.ru
Типография Издательства СПбГУ.
199061. С.-Петербург, Средний пр., 41.
216