Утверждено приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 26 июля 2013 года № 434

Утверждено
приказом Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 26 июля 2013 года № 434
«О внесении дополнений в приказ
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 7 апреля 2010 года № 239»
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ РАКА ЩИТОВИДНОЙ
ЖЕЛЕЗЫ
I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ:
1. Название - Рак щитовидной железы
2. Код протокола
3. Код по МКБ: С 73.
4. Сокращения, используемые в протоколе: указаны в тексте.
5. Определение
В последние годы проблема рака щитовидной железы становится все более
актуальной, что обусловлено истинным его ростом. Это заболевание,
встречающееся значительно реже, чем у взрослых, составляет тем не менее от 1 до
3 % от общего количества и до 8—15 % злокачественных солидных опухолей головы
и шеи в детском возрасте.
Рак щитовидной железы в младшем детском возрасте встречается почти в равных
соотношениях у девочек и мальчиков, в возрасте до 12 лет это соотношение
становиться равным 2:1, а в более старшем возрасте количество девочек
становится больше чем в три раза. Рак щитовидной железы в первые 5 лет
развивается редко, основное количество заболеваний приходится на
препубертатный и пубертатный возраст. Щитовидная железа детей и подростков
является наиболее чувствительной к недостатку йода, радиационному
воздействию и другим, внешним и внутренним факторам воздействия. Под
влиянием тиреотропного гормона гипофиза на фоне развивающегося гипотериоза
появляются узловые образования в щитовидной железе, часть которых имеет
тенденцию к малигнизации.
Щитовидная железа состоит из двух боковых долей и промежуточной или
перешейка, который располагается в области II—IV колец трахеи и иногда доходит
до щитовидного хряща.
Кровоснабжение щитовидной железы осуществляется верхними и нижними
парными щитовидными артериями. Иногда имеется дополнительная непарная
артерия, отходящая от дуги аорты или безымянной артерии. По кровоснабжению
щитовидная железа занимает первое место в человеческом организме. На 10 г
щитовидной железы приходится 56 мл крови в 1 мин, на такое же количество ткани
почки — 15 мл. Иннервация щитовидной железы осуществляется симпатическими и
парасимпатическими волокнами от шейного симпатического ствола и его узлов и
блуждающего нерва.
6. Дата разработки протокола 2013 год.
7. Категория пациентов: дети до 18 лет с верифицированным диагнозом и/или с
клиническими проявлениями заболевания.
8. Пользователи протокола: детские онкологии/гематологи
9. Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ:
10. Классификация и стадирование.
Международная гистологическая классификация
I. Эпителиальные опухоли
А. Доброкачественные:
1) фолликулярная аденома
2) прочие
Б. Злокачественные:
1) фолликулярный рак
2) папиллярный рак
3) плоскоклеточный рак
4) недифференцированный рак
а) веретеноклеточная форма
б)гигантоклеточная форма
в) мел ко клеточная форма
5) медуллярный рак
II. Неэпителиальные опухоли
А. Доброкачественные Б. Злокачественные
1) фибросаркома
2) прочие
III.
Смешанные опухоли
1. Карциносаркома
2. Злокачественная гемангиоэндотелиома
3. Злокачественные лимфомы
4. Тератомы
IV. Вторичные опухоли
V. Неклассифицируемые опухоли
VI. Опухолеподобные поражения
Международную классификацию рака щитовидной железы по TNM
(American Join Committee, 1993), для стадирование рака щитовидной железы.
Т
Тis –
ТХ
ТО
Т1
- первичная опухоль.
преинвазивная карцинома (carcinoma in siti)
- недостаточно данных для оценки первичной опухоли
- первичная опухоль не определяется
-опухоль <1 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью
щитовидной железы
Т2
-опухоль >1 см, но <4 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью
щитовидной железы
ТЗ
-опухоль более 4 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью
щитовидной железы
Т4
-опухоль любого размера, распространяющаяся за пределы капсулы
щитовидной железы..
Все категории подразделяются на:
а)
солитарную опухоль
б)
многофокусную опухоль (классификация по наибольшему узлу).
N
-Наличие или отсутствие регионарных метастазов (лимфатические узлы
шеи и верхнего средостения)
NX
- недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов
N0
- нет регионарных метастазов
N1
- имеется поражение регионарных лимфатических узлов метастазами
Nla
- поражены лимфатические узлы на стороне опухоли
Nib
-поражены лимфатические узлы шеи с обеих сторон, срединные или на
противоположной стороне либо медиастинальные лимфатические узлы
М
- наличие или отсутствие отдаленных метастазов
pTNM - является гистологическим подтверждением рака щитовидной железы.
Стадирование:
1 стадия – одиночная опухоль, не прорастающая в капсулу, не вызывающая
деформации или ограничение смещаемости железы. Регионарные л\узлы
не определяются.
2 а стадия - одиночная опухоль, вызывающая деформацию железы, или
множественные опухоли без признаков прорастания капсулы железы.
Смещаемость железы не нарушена. Регионарные л/узлы не определяются.
2б стадия – опухоль той или меньшей степени распространенности при наличии
смещаемых регионарных метастазов на стороне поражения.
3а стадия – одиночная опухоль или множественные опухоли, прорастающие в
капсулу щитовидной железы. Смещаемость железы ограничена.
Возможно сдавление трахей, пищевода, парез или паралич возвратных
нервов. Регионарные метастазы не определяются.
3б стадия - опухоль той или меньшей степени распространения с двусторонними
смещаемыми, одно- или двусторонними ограниченно смещаемыми или
контралатеральными регионарными метастазами.
4а стадия – опухоль прорастает в окружающие анатомические структуры и
органы. Щитовидная железа не смещается. Регионарные метастазы не
определяются.
4б стадия – опухоль той же степени местного распространения с любыми
вариантами регионарного метастазирования или опухоль меньшей
степени местного распространения с несмещаемыми регионарными
метастазами, или опухоль любой степени местного распространения с
клиническим определяемыми отдаленными метастазами.
Дифференцированные и недифференцированные формы рака щитовидной железы
из А-клеток представляют 2 большие группы новообразований. Первая
характеризуется медленным развитием болезни, хорошим прогнозом и встречается
наиболее часто; вторая — высокой степенью злокачественности и плохим прогнозом;
встречается значительно реже.
Клетки В (Ашкенази) характеризуются высокой активностью окислительновосстановительных ферментов, большинства гидролитических ферментов и
неспецифической эстеразы, что можно рассматривать как проявление интенсивной
метаболической деятельности. Правильная гистогенетическая диагностика возможна
за счет исследования СДГ, которая при других видах опухолей остается низкой.
Длительность развития заболевания из В-клеток меньше, чем из А-клеток. Различают
3 варианта В-клеток, которые влияют на особенности течения заболевания.
Парафолликулярные С- и В-клетки принадлежат к единой клеточной системе
(АПУД), объединяющей различные по происхождению клетки, но обладающие
некоторыми общими свойствами и участвующие в синтезе полипептидных гормонов
или накоплении биогенных аминов.
Из фолликулярных клеток и клеток Ашкенази могут развиваться папиллярная и
фолликулярная
аденокарциномы
и
недифференцированный
рак.
Из
парафолликулярных клеток развивается солидный рак, в строме которого содержится
амилоид, поэтому его называют медуллярным. В детском возрасте в основном
встречается рак щитовидной железы из А-клеток. В 75 % случаев это папиллярный
рак со всеми своими морфологическими разновидностями (папиллярный рак
типичного строения, фолликулярный вариант папиллярного рака, диффузный
склерозированный вариант папиллярного рака и диффузный фолликулярный вариант
папиллярного рака), который развивается достаточно медленно. Отмечается
преобладание девочек над мальчиками в соотношении 6:1. В 32 % наблюдений
диагностируется фолликулярный рак, обладающий несколько более активным
течением; при этом соотношение девочек и мальчиков составляет 2,5:1. При
смешанной гистологической форме (папиллярно -фолликулярной), составляющей 22
%, количество девочек также втрое выше.
Рак из В-клеток, как и медуллярный рак, встречается крайне редко и составляет в
сумме 2 % наблюдений. Медуллярный рак развивается как спорадически, так и в
виде семейного эндокринного синдрома.
Недифференцированные формы рака являются казуистическими в детском
возрасте и описаны в виде единичных наблюдений, как и некоторые другие
неэпителиальные злокачественные опухоли щитовидной железы (тератома,
лимфосаркома, ангиосаркома и др.).
Факторы риска.
Прогноз заболевания рака щитовидной железы зависят от:
1. стадии заболевания
2. морфологического варианта
3. радикальности проведенных оперативных вмешательств.
11. Показания для госпитализации: Поступление:
плановое. Наличие
клинических проявлении заболевания, верификация диагноза, направительная
выписка с предварительными данными исследования.
12. Диагностические критерии: Наличие клинических симптомов заболевания
и данных инструментальных методов исследования (УЗИ, КТ щитовидной железы
и области шеи) При возможности цитологическая верификация диагноза.
12.1. Клиническая картина.
Начальные признаки не патогномоничны. Основным симптомом рака
щитовидной железы у детей является появление асимметрии и деформации в области
щитовидной железы, определяемые визуально. Впоследствии могут развиться
ощущения дискомфорта и инородного тела при глотании пищи, неудобства при
поворотах головы и чувство стеснения одеждой в области шеи.
При пальпаторном исследовании щитовидной железы, как правило, на фоне ее
увеличения отмечается наличие небольшого безболезненного узелка, который имеет
тенденцию к росту и уплотнению. В начальном периоде заболевания образование
имеет плотноэластическую консистенцию и легко смещается при глотании. Обычно
бывает трудно пальпаторно выявить узлы небольших размеров, особенно при их
первоначальной локализации в задних отделах щитовидной железы. Зачастую ребенок лечится у педиатров или детских хирургов по поводу предполагаемых шейных
лимфаденитов различной этиологии, и только спустя длительный период времени,
составляющий порою 2 года и более, устанавливают диагноз первичного ракового
поражения щитовидной железы и метастатического поражения шейных
лимфатических узлов. В то же время существуют варианты клинического течения,
когда опухоль имеет быстрый и агрессивный рост с выходом за капсулу щитовидной
железы, с инфильтрацией, прорастанием окружающих тканей и обширным
метастазированием.
Наличие увеличенных регионарных лимфатических узлов является вторым по
частоте симптомом рака щитовидной железы. Наиболее часто поражаются шейные
лимфатические узлы, расположенные по ходу сосудисто-нервного пучка. При этом
пальпируются увеличенные, плотные, иногда легко, а в поздних случаях плохо
смещаемые отдельные узлы, цепочка или конгломерат, образованные слившимися
метастазами.
В некоторых случаях при длительном течении заболевания у детей появляется
затруднение дыхания, что обусловлено врастанием опухоли в трахею, ее смещением и
сдавлением с уменьшением просвета непосредственно раковой опухолью щитовидной железы или ее метастазами. Особенно показательна такая клиническая картина
при поражении метастазами паратрахеальных лимфатических узлов, уходящих
загрудинно в верхнее средостение. В других наблюдениях развившаяся дыхательная
недостаточность может быть связана с метастатическим поражением легочной ткани
при диссеминации процесса. Этими же причинами, а также прорастанием опухоли
возвратного нерва вызваны изменения голоса — от его осиплости до афонии.
Болевые ощущения в области, пораженной щитовидной железы и
метастатических узлов являются довольно редкими в детском возрасте и бывают при
врастании опухоли в трахею или вовлечении в процесс нервных проводящих путей
шеи. В ряде наблюдений отмечается болевой синдром, что обусловлено
диссеминацией процесса с поражением костной системы.
Наименее характерными являются общие признаки опухолевого заболевания, так
называемый общий опухолевый симптомокомплекс, включающий в себя вялость,
слабость, адинамию, отсутствие аппетита и другие признаки опухолевой интоксикации. В большинстве случаев, несмотря даже на обширные поражения ткани
щитовидной железы, последняя функционирует достаточно активно и дети находятся
в эутиреоидном состоянии.
Метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов шеи отмечается в
84 % наблюдений, в 54 % из них регионарные метастазы визуально определялись
раньше, чем изменения в щитовидной железе, причем двустороннее поражение
лимфатических узлов регистрируется у 66 % всех больных с метастазами. Наиболее
часто вовлекаются в процесс глубокие яремные лимфатические узлы, расположенные
вдоль сосудисто-нервного пучка шеи. Поражение этой группы лимфатических узлов
выявляется у 98 % больных. Отмечается частое метастазирование в паратрахеальные
лимфатические узлы — 27,5 %\ акцессорные и лимфатические узлы латерального
треугольника шеи вовлекаются в процесс у 21,1 и 23,7 % больных соответственно.
Относительно редко рак щитовидной железы метастазирует в надключичные
лимфатические узлы, еще реже — в лимфатические узлы верхнего средостения.
Отдаленные метастазы выявляются у 20—22 % детей. У большинства из них
обнаруживается метастатическое поражение легких, реже костей. Чаще всего имеется
сочетанное поражение регионарных лимфатических узлов легких. Иногда поражение
легких является рентгенологической находкой при обследовании ребенка по поводу
простудных заболеваний.
Особый интерес представляют дети с так называемым скрытым раком
щитовидной железы, когда имеется небольших размеров опухолевое поражение
железы, не выявляемое возможными доступными методами исследований, а первым
клиническим признаком служит "хроническая шейная лимфоаденопатия". В таких
ситуациях крайне необходимо знать, что причиной подобных "лимфоаденопатия"
может быть рак щитовидной железы, и направить свои усилия на своевременную его
диагностику.
12.2. физикальное обследование: Врачебный осмотр
-Сбор анамнестических данных, способный выявить больных, проживавших в
зонах с недостаточностью йода; имевших родителей или ближайших
родственников, оперированных или наблюдавшихся по поводу новообразований
щитовидной железы; больных, которым в раннем детском возрасте проводилась
лучевая терапия на область головы и шеи по поводу доброкачественных или
воспалительных заболеваний; детей из районов с неблагоприятной радиационной
обстановкой.
-Осмотр
и пальпация щитовидной железы и зон регионарного
метастазирования,
позволяющая
обнаружить
деформации,
асимметрии,
узлообразование, увеличение пораженных лимфатических узлов. Из клинических
признаков, помогающих диагностике рака щитовидной железы, можно отметить
увеличение объема щитовидной железы, уплотнение узла, ограничение смещаемости
железы, в то же время отмеченные симптомы могут быть и при тиреоидитах,
аденомах и т. д.
12.3-4. Лабораторные, инструментальные исследования:
- Общий анализ крови
- Общий анализ мочи, при необходимости уровень клиренс креатинина
- Биохимические показатели крови (белок, альбумин, билирубин, мочевина,
креатинин, АСТ, АЛТ, ЛДГ, ЩФ, электролиты: Na, K, Ca, Cl в сыворотке
крови)
- Группа крови, резус фактор
- RW, серологическая диагностика вирусных гепатитов, ВИЧ-инфекция
- ЭКГ, при необходимости ЭХО-КГ
- Рентгенография/КТ грудной клетки
- Пункционная биопсия всех опухолевых очагов, доступных для пункции, с
последующим цитологическим исследованием
- Сцинтиграфию щитовидной железы с
99ш
Тс,
(детям в возрасте старше
1года)
- Рентгенография областей скелета, где отмечено повышенное накопление
технеция
- УЗВТ брюшной полости.
- УЗВТ щитовидной железы
- УЗВТ регионарных лимфатических узлов
- КТ/МРТ головного мозга
- КТ брюшной полости при подозрении на метастатическое поражение
- Консультация генетика
- Цитологическое исследование пунктата костного мозга минимум из двух
точек (правая и левая sias)
-
Гистологическое исследование послеоперационного материала, если была
операция.
-
ангиография.
-
ИГХ.
- радиоиммунные методы определения маркеров и уровня тиреоидных
гормонов.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
ПЭТ/КТ по показаниям.
Ультразвуковое исследование органов шеи, рентгенографию органов шеи и
грудной клетки. По ультразвуковому исследованию классифицируют 3 типа
поражения лимфатических узлов — солидное, кистозное и смешанное. Солидные
образования могут быть часто доброкачественными, однако имеется высокий шанс их
малигнизации; кистозные — не всегда доброкачественные, но в большей степени, чем
плотные образования. Особенно необходимо проводить ультразвуковое исследование
при не пальпируемых, небольших узлах, расположенных в задних отделах
щитовидной железы.
При рентгенологическом исследовании органов шеи у 10 % детей отмечается
смещение или сужение трахеи. Помимо рентгенографии трахеи, необходима оценка
состояния верхнего отдела пищевода, который может быть сдавлен, смещен или поражен врастающей в него опухолью щитовидной железы. Основным методом выявления
метастатического поражения легких является рентгенологическое исследование
грудной клетки. Параллельно возможно выявление вовлеченных в процесс
медиастинальных лимфатических узлов.
Для диагностики опухолевых заболеваний и оценки функционального состояния
щитовидной железы применяются радиоиммунные методы определения маркеров и
уровня тиреоидных гормонов. Уровень тиреоглобулина может быть повышен у
больных с папиллярным и фолликулярным раком, но остается в норме при
анапластическом и медуллярном. Не указывает на доброкачественное или
злокачественное поражение лимфатических узлов, но может быть показателем
малигнизации при многоузловом зобе.
12.5. Показания для консультации специалистов: онколог
офтальмолог, неропатолог. (по показаниям).
ЛОР-органов;
12.6. дифференциальный диагноз: воспалительные, доброкачественные заболевания
данной локализации.
14. Цели лечения: целью терапии должна быть гарантия достаточного
локального и системного контроля.
15. Тактика лечения /1-9/:
15.1. Немедикаментозное лечение: режим, диета по показаниям.
15.2.Хирургическое лечение:
Основным методом лечения рака щитовидной железы у детей является
хирургический. Подход к решению вопроса об объеме хирургического вмешательства
зависит от стадии заболевания, локализации и количества узлов в щитовидной железе,
темпов роста и гистологического строения новообразования. Все операции при раке
щитовидной железы проводятся экстракапсулярно. Минимальным объемом
вмешательства следует считать гемитиреоидэктомию (ГТ). При проведении операции
необходим широкий доступ для адекватной ревизии всей щитовидной железы и зон
регионарного метастазирования. Обязательно контролируется ход возвратного нерва
до его вступления в гортань. Верхний гортанный нерв может быть поврежден при
высоком расположении верхнего полюса щитовидной железы во время перевязки
верхней щитовидной артерии. В таком случае в послеоперационном периоде имеются
проблемы с глотанием жидкой пищи из-за потери чувствительности в области
надгортанника.
Так, всем детям с I стадией заболевания выполняются гемитиреоидэктомия.
Опухоль располагается в одной из долей щитовидной железы, и ее размеры обычно
не превышают 1,5 см.
У большинства больных со II стадией рака щитовидной железы объем
проводимых оперативных вмешательств шире, что связано с большим
распространением опухоли и наличием регионарных метастазов. Большинству
пациентов проводится гемитиреоидэктомия с резекцией перешейка (ГТРП)
щитовидной железы, а также ГТРП и фасциально-футлярное иссечение
лимфатических узлов и клетчатки (ФФИЛК) шеи на стороне поражения.
При III стадии хирургическое лечение проводится в объеме субтотальной
резекции щитовидной железы с ФФИЛК с одной или с обеих сторон шеи. При
наличии отдаленных метастазов всем больным выполняются тиреоидэктомия с
последующим лечением радиоактивным йодом.
Органосохранные операции проводятся только больным с высокодифференцированными формами рака щитовидной железы, имеющими стадию по
TNM TlaNOMO. Во всех остальных случаях осуществляется тиреоидэктомия с
последующей радиойодаблацией и супрессивной гормональной терапией
левотироксином. Кроме того, необходимо проводить иссечение центральной
(преларингеальной, претрахеальной и паратрахеальной) клетчатки шеи, при
гистологическом исследовании которой у 10— 20 % больных могут быть
обнаружены скрытые метастазы
15.3. Медикаментозное лечение:
В послеоперационном периоде детям назначают тиреоидные гормоны с целью
гормональной коррекции, а также для подавления продукции тиреотропного
гормона гипофиза, стимулирующего опухолевый рост.
Всем детям с IV стадией заболевания требуется проведение комбинированного
лечения, включающего операцию (радикальную или нерадикальную) и лечение
радиоактивным йодом. Радиоактивный йод назначают из расчета 50—100 мКи с
интервалом в 3—6 мес. Максимальная суммарная доза составляет 200—500 мКи.
При паппилярном и недифференцированном раке щитовидной железы возможно
проведение ПХТ по схеме:
1. Доксорубицин 60мг/м2 –1 день
2. Винкристин 1,5мг/м2 –1 день
3. Блеомицин 30мг/м2 –1 день
Химиотерапия проводится до 5-6 циклов с интервалами 3 недели, на фоне
сопроводительной терапии.
15.4. Проведение дистанционной лучевой терапии показано только в случае
прорастания опухоли в прилежащие органы ( трахея, пищевод).
Предоперационная ДЛТ проводится в режиме стандартного фракционирования
(2Гр) до СОД 40Гр за 4 недели с последующей операцией через 2-3 недели.
Послеоперационная ДЛТ проводится с 10-14 дня после нерадикальной операции
до СОД 50-66 Гр. после её окончания через 2-3 недели показана радиойодтерапия.
15.5. профилактические мероприятия: Онкопедиатрическая настороженность
врачей общей лечебной сети, педиатров, детских хирургов, ЛОР-врачей.
Профилактика послеоперационных, цитотоксических, постлучевых осложнении
–
сопроводительная
терапия
(антибактериальная,
антиэметогенная,
колоностимулирующая, дезинтоксикационная и .т.др.).
15.6.Дальнейшее ведение:
- рентгенография через каждые 3 мес.- в первый год, и через 6 мес.- второй год. В
последующие 5 лет – через каждые 6 мес. больным с метастазами в легких при
первичной диагностике необходимо проводить КТ органов грудной клетки и
области шей через такие же интервалы.
- определения маркеров и уровня тиреоидных гормонов
- УЗИ области шей, брюшной полости в первые два года через такие же
интервалы.
- УЗИ области шей, брюшной полости в первые два года через каждые 3- 6 мес., а
в последующие 5 лет – через 6-9 мес.
16. Индикаторы эффективности лечения и окончания пребывания на этапе
лечения:
Оценка эффективности лечения по рекомендации ВОЗ, 1977 г.
Оценка эффективности проведенного лечения проводится основными клиникоинстументальными методами исследования: (Ультразвуковое, КТ, МРТ, ПЭТ/КТ
исследование области щитовидной железы и шеи.)
Рентгенография/КТ –
исследование лёгких (прямые и боковые);
III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА:
17. Критерии оценки для проведения мониторинга и аудита эффективности
внедрения протокола:
18. Рецензенты:
19. Результаты внешнего рецензирования:
20. Результаты предварительной апробации:
21. Список использованной литературы:
1.
Руководство по детской онкологии. Москва, 2003. Л.А. Дурнов.
2.
Справочник по химиотерапии злокачественных новообразований у детей.
Душанбе, 2001. Л.А. Дурнов, Д.З. Зикиряходжаев.
3.
Противоопухолевая
Переводчиковой.
химиотерапия.
Справочник
под
редакцией
4.
Детская онкология. Москва, 2002. Л.А. Дурнов, Г.В. Голдобенко.
5.
Pediatric oncology. New York, 1981. Konrad P.N., Ertl J.E.
6.
Лучевая терапия в детской онкологии. 1999. Эдвард К.Гальперин
7.
Детская онкология. Санкт-Петербург, 2002. М.Б.Белогурова.
Н.И.
8.
Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний , под редакцией
Н.И.Переводчиковой, 2011.
9.
Стандарты оказания специализированной помощи детям и подросткам с
гематологическими и онкологическими заболеваниями у детей и
подростков. Медпрактика-М, Москва, 2009.