направление на анализы. бланк № 2

ЗАО "Лаборатории ЦИР"
Москва,
(495) 514-00-11
Консультация
Врач:
Дата:
Люблинская улица, 112 ; улица Малая Ордынка, 19 ; 1-й Новоподмосковный пер., д. 4
Будние дни с 8.00 до 21.00
Выходные дни с 9.00 до 17.00
http://www.cirlab.ru
http://www.cironline.ru
НАПРАВЛЕНИЕ НА АНАЛИЗЫ. БЛАНК № 2
Гормональное обследование, аутоантитела
Пациент:
Код пациента:
Диагноз:
Возраст пациента:
Лечащий врач:
Рекомендации
X Cito Название анализа
X Cito Название анализа
Гормональное обследование при беременности
11-13 недель
Двойной тест (св.ХГЧ, PAPP-A) [00038]
15-20 недель
Тройной тест (ХГЧ, АФП, св.эстриол) [00040]
Комбинированный скрининг I трим. (св.ХГЧ, PAPP-A см. правила
с учетом данных УЗИ) [00039]
см. правила
Комбинированный скрининг II трим. (ХГЧ, АФП,
св.эстриол с учетом данных УЗИ ) [00041]
см. правила
Четверной тест II трим. (ХГЧ, АФП, св.эстриол,
ингибин А) [00384]
Комп.обработка результатов риска [00076]
Расчет пренатального скрининга со свободной
β-субъединицей ХГЧ во II триместре [00400]
за 2 дня до задержки
ХГЧ общий (ХГЧ, общий β-ХГЧ) [00042]
Свободная β-субъединица ХГЧ (свободный β-ХГЧ) натощак
[00043]
натощак
АФП (альфафетопротеин) [00044]
натощак
Свободный эстриол [00045]
натощак
PAPP-A [00046]
только утром
Ингибин А [00065]
натощак
Плацентарный лактоген [00047]
Инсулин [00081]
С-пептид [00082]
17-ОН прогестерон (17-ОП) [00056]
Ингибин В [00066]
Всего позиций:
натощак
только утром, натощак
Гипофизарно-надпочечниковая система
Кортизол [00077]
АКТГ [00078]
только утром
только утром
Щитовидная железа
ТТГ (тиреотропный гормон) [00068]
Трийодтиронин (Т3) общий [00069]
Трийодтиронин (Т3) свободный [00070]
Тироксин (Т4) общий [00071]
Тироксин (Т4) свободный [00072]
Антитела к рецепторам ТТГ [00236]
T-Uptake (тироксинсвязывающая способность
сыворотки) [00257]
только утром
Блоки обследования щитовидной железы
Скрининговое обследование щитовидной железы,
МИНИ [00370]
Базовое обследование щитовидной железы,
ЭКОНОМ [00371]
Полное обследование щитовидной железы [00372]
Исследование репродуктивной системы
ЛГ (лютеинизирующий гормон) [00048]
ФСГ (фолликулостимулирующий гормон) [00049]
Пролактин [00050]
Эстрадиол [00051]
Прогестерон [00052]
СТГ (гормон роста) [00053]
Тестостерон [00054]
ДЭА-сульфат (ДЭАС, ДЭА-SO4) [00055]
SHBG (глобулин, связывающий половые стероиды)
[00057]
Индекс свободных андрогенов, расчет свободного и
биодоступного тестостерона [00109]
Андрогенный профиль (тестостерон, SHBG,
альбумин - расчет свободного и биодоступного
тестостерона, эстрадиол, 17-ОН-прогестерон,
кортизол, ДЭА-С, андростендион,
андростандиол-глюкуронид) [00110]
Андростандиол-глюкуронид (Androstanediol
glucuronide , 3-alpha-diol-G) [00060]
Дигидротестостерон [00061]
17-КС (17-кетостероиды) в моче [00079]
Антимюллеровский гормон [00140]
Андростендион [00058]
Рекомендации
Обмен веществ (метаболизм)
Прочие гормоны
натощак, в покое
Антитела к инсулину [00083]
Антитела к β-клеткам поджелудочной железы [00259]
Соматомедин С [00062]
Кальцитонин [00073]
Остеокальцин [00085]
Паратгормон [00086]
Гомоцистеин [00113]
Антиспермальные антитела (АСАТ) [00064]
Забор крови из вены [00203]
натощак
натощак
натощак
натощак
только утром
натощак
натощак
натощак
см. правила
не в период
менструации
только утром
Дополнительные рекомендации:
Дата заполнения:
Медсестра:
Дата и подпись
Получит ь ре з ульт ат ы ана лиз ов можно с к урьером,
Пациент:
лично,
по почт е или чере з Инт ернет