Нетипичная причина гинекомастии

ZU_2010_08.qxd
30.04.2010
16:25
Page 60
ЭНДОКРИНОЛОГИЯ
ДАЙДЖЕСТ
Создана искусственная поджелудочная железа
для больных сахарным диабетом 1 типа
Заместительная гормональная терапия,
маммографическая плотность молочной железы и рак
Согласно результатам исследования Women's Health Initiative (WHI), увеличение
маммографической плотности молочной железы сопряжено с повышением риска развития
рака молочной железы (РМЖ) у женщин, принимающих препараты эстрогена и
прогестерона. Такие данные были представлены на ежегодном форуме AACR2010
(American Association for Cancer Research – Американская ассоциация по изучению рака),
состоявшемся в г. Вашингтоне (США).
WHI было начато в 1991 г. и включило 161 808 здоровых женщин постменопаузального
возраста. В одной из его ветвей изучались эффекты заместительной гормональной терапии
препаратами эстрогена и прогестина (ЭПТ). Данное исследование было остановлено
в начале 2002 г. изза повышенного риска РМЖ среди женщин, находящихся на ЭПТ.
В дальнейшем был проведен анализ с целью изучить связь между изменениями
маммографической плотности молочной железы и увеличением риска развития рака. Для
этого были использованы данные маммографии участниц исследования, проведенной до
их включения в WHI. Кроме того, анализировались результаты маммографического
обследования 97 женщин, находившихся в течение года на ЭПТ, у которых впоследствии
развился инвазивный рак молочной железы, а также 77 участниц, принимавших плацебо
в течение этого же периода. Группой контроля служили данные маммографии
733 здоровых женщин, не входивших в WHI.
В результате снижение маммографической плотности молочной железы было
определено более чем у половины (57%) женщин группы плацебо по сравнению с 16%
в группе ЭПТ. Увеличение маммографической плотности наблюдалось у 84% пациенток,
принимавших препараты прогестина и эстрогена, и у 47% участниц, получавших плацебо.
В группе ЭПТ изменения маммографической плотности молочной железы были
достоверно связаны с риском развития РМЖ. Среди 20% женщин, имеющих наибольшее
увеличение плотности груди, риск РМЖ увеличился в 3,6 раза по сравнению с участницами
с незначительным увеличением или уменьшением маммографической плотности. Ранее
сообщалось о повышении риска развития РМЖ на 26% у больных, принимающих ЭПТ.
Таким образом, у женщин, находящихся на заместительной гормональной терапии
препаратами эстрогена и прогестина, маммографическая плотность молочной железы
является одним из факторов, который необходимо контролировать для профилактики
развития онкологических заболеваний. Данный параметр является одним из самых
сильных предикторов риска развития РМЖ и может использоваться в качестве маркера
предраковых изменений в молочной железе.
Byrne C.
AACR Press Releases 2009
Ученые детской больницы «Шнайдер» в г. ПетахТикве (Израиль) во главе
с профессором Моше Филиппом создали искусственную поджелудочную железу, которая
позволяет пациентам с сахарным диабетом (СД) 1 типа поддерживать нормальный
уровень глюкозы крови без постоянных инъекций инсулина. Данное устройство состоит из
внедряемого в вену датчика, отслеживающего уровень гликемии крови; процессора,
обрабатывающего поступающие с датчика данные, и помпы, с помощью которой
производится введение инсулина в зависимости от содержания глюкозы в крови. Система
полностью автономна и нуждается только в периодической настройке.
В рамках первых испытаний, итоги которых были опубликованы в Diabetes Care, более
чем у 70% больных СД, на сутки подключенных к искусственной поджелудочной железе,
содержание инсулина находилось на приемлемом уровне в течение всего периода
подключения.
Средний постпрандиальный уровень глюкозы у пациентов составил 224±22 мг/дл. Его
снижение до показателя <180 мг/дл происходило в течение 2,6±0,6 ч. На протяжении
суток у 73% пациентов, использующих устройство, значения гликемии колебались
в пределах 70180 мг/дл, а у 27% участников показатели глюкозы крови были >180
мг/дл; при этом не было зафиксировано ни одного эпизода гипогликемии.
Atlas E. et al.
Diabetes Care published ahead of print February 11, 2010. doi:10.2337/dc091830
Утренний уровень кортизола и когнитивные возможности
у пожилых пациентов с СД 2 типа
Известно, что пациенты с СД 2 типа имеют повышенный риск когнитивных нарушений,
однако механизм их развития остается неопределенным. Установлено, что повышение
уровней глюкокортикоидов также обусловлено когнитивными нарушениями. Целью
данного исследования было определить, связаны ли когнитивные способности с уровнем
кортизола у пожилых лиц с СД 2 типа.
Исследование включило 1066 мужчин и женщин в возрасте 6075 лет с СД 2 типа,
у которых оценивались когнитивные способности, в частности память, скорость обработки
информации, умственная гибкость и проч. При этом проводилось определение
корреляции между уровнем кортизола натощак и когнитивными изменениями.
Полученные данные были скорректированы с учетом сопутствующих заболеваний,
включая метаболические и сердечнососудистые.
В результате было показано, что повышение уровня кортизола в плазме крови связано
со снижением памяти, скорости обработки данных и общих когнитивных способностей
независимо от настроения, образования, метаболических изменений и сердечно
сосудистых заболеваний (p<0,05).
Таким образом, высокий утренний уровень кортизола у пожилых лиц с СД 2 типа связан
с развитием когнитивных изменений. Терапия, направленная на снижение концентрации
данного гормона, может оказывать положительное влияние на когнитивные способности
таких пациентов.
Reynolds R.
Diabetes Care April 2010; 33: 714720
Подготовил Дмитрий Демьяненко
КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА
Нетипичная причина гинекомастии
Вопросы на стр. 15.
Ответы
1. У пациента гинекомастия, связанная с употреблением большого количества
соевого молока.
2. Больному было предложено воздержаться от приема соевого молока и других
продуктов, содержащих сою, что способствовало снижению уровней
эстрадиола и эстрона и практически полной их нормализации в течение
последующих нескольких месяцев. Через несколько недель уровни
эстрадиола и эстрона вновь возросли. При дальнейшем опросе выяснилось,
что пациент начал принимать другой лактозонесодержащий продукт, в состав
которого также входила соя. После прекращения приема продуктов,
содержащих сою, уровни эстрадиола и эстрона у пациента нормализовались.
Обсуждение клинического случая
Для выяснения причины гинекомастии применяются различные методы диагностики.
Вначале следует провести тщательный сбор анамнеза и общий осмотр пациента, в том
числе наружных половых органов. Основными лабораторными исследованиями
являются: комплексная оценка биохимических параметров (в частности, функции
печени и почек), функции щитовидной железы, определение уровня тестостерона,
а также βхорионического гонадотропина человека, лютеинизирующего,
фолликулостимулирующего гормона и эстрадиола. При выявлении у больного высокой
концентрации βхорионического гонадотропина человека и/или эстрадиола следует
провести УЗИ яичек. При отсутствии патологических изменений по данным УЗИ
необходимо выполнить компьютерную томографию брюшной и грудной полости для
исключения бронхогенного рака и опухолей в брюшной полости. При отсутствии
изменений на компьютерной томографии дифференциальная диагностика должна
включать изучение эндогенных и экзогенных источников эстрогена.
Преобразование андростендиона и тестостерона с помощью ароматазы приводит
к повышению уровня циркулирующего эстрадиола и эстрона у мужчин. Тестостерон,
эстрадиол и эстрон соединяются с глобулином, связывающим половые гормоны.
Поскольку тестостерон имеет высокое сродство к глобулину, связывающему половые
гормоны, повышение уровня последнего будет способствовать увеличению уровней
свободного эстрадиола и эстрона в большей степени, чем тестостерона.
60
В данном случае гинекомастия связана с употреблением растительных добавок,
содержащих фитоэстрогены. На протяжении последних 15 лет проведено множество
исследований, посвященных изучению воздействия соевого молока и соевого белка на
здоровье человека, включая снижение уровня холестерина, уменьшение риска
развития рака предстательной и молочной железы, а также уменьшения выраженности
симптомов менопаузы и увеличение плотности костной ткани. Доказано, что соевое
молоко содержит большое количество фитоэстрогенов, в частности изофлавонов
генистеина и даидзеина, которые по структуре и функциям подобны 17βэстрадиолу,
но уступают ему по биоактивности. Изофлавоны соевого молока
биотрансформируются кишечной микрофлорой, после чего абсорбируются
в кишечнике и перерабатываются в печени, что в некоторых случаях способствует
повышению концентрации этих молекул в крови. У разных людей изофлавоны
абсорбируются в кишечнике поразному. Вполне возможно, что большое количество
изофлавонов может объяснить увеличение концентрации эстрадиола и эстрона
в данном клиническом случае и стать причиной развития гинекомастии у мужчины.
Соевые изофлавоны, вероятно, взаимодействуют с ферментами CYP, которые
принимают участие в метаболизме эстрогенов. В среднем количество фитоэстрогенов
в чашке соевого молока составляет 25 мг. В данном случае больной выпивал 3 кварты
соевого молока в день, что эквивалентно 361 мг изофлавонов.
Выбор терапевтической тактики при гинекомастии зависит от причин, вызывающих
данное заболевание. Идиопатическая гинекомастия трудно поддается лечению.
В лечении идиопатической гинекомастии применяют тамоксифен, кломифена цитрат,
тестолактон и др. После устранения основной причины, вызывающей гинекомастию,
может использоваться хирургическое удаление тканей грудной железы. При
увеличении длительности течения гинекомастии шансы избежать проведения
хирургического вмешательства уменьшаются, поскольку в ткани молочной железы
развиваются необратимые фибротические изменения.
Представленный клинический случай подчеркивает важность тщательного изучения
пищевых привычек больного для выявления причины такого редкого у мужчин
заболевания.
www.medscape.com
Подготовила Ольга Татаренко
№ 8 (237) • Квітень 2010 р.