Эутиреоидный и токсический зоб

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
Харьковский национальный медицинский университет
ЭУТИРЕОИДНЫИ
И ТОКСИЧЕСКИЙ ЗОБ
Методические указания
для иностранных студентов V курса
медицинских факультетов
Рекомендовано
ученым советом Х Н М У .
Протокол № 1 от 20.01.2011.
Харьков
ХНМУ
2011
Э у т и р е о н д н ы й и токсический зоб: метод, указ. для иностр. сту­
дентов V курса мед. фак-тов / сост. В.И. Лупальцов, А.И. Я г н ю к ,
И.А. Дехтярук и др. - Харьков: Х Н М У , 2 0 1 1 . - 16 с.
Составители
В.И. Л у п а л ь ц о в
А.И. Ягнюк
И.А. Дехтярук
Р.С. В о р о ш у к
С.С. М и р о ш н и ч е н к о
М.С. К о т о в щ и к о в
А.И. Панарин
1. Актуальность темы
По распространенности заболевания щитовидной железы среди
болезней эндокринной системы занимают первое место. Они представля­
ют собой гетерогенную группу, и клиническая картина многих из них
различна в зависимости от стадии и длительности заболевания. Наиболее
часто распространены эутиреоидный и диффузный токсический зоб.
2. Конкретные цели изучения темы.
1. Освоить анатомо-физиологические особенности щитовид­
ной железы ( Щ Ж ) .
2. Трактовать э т и о л о г и ю , патогенез и к л а с с и ф и к а ц и ю заболе­
ваний Щ Ж .
3. Уметь проводить опрос и ф и з и к а л ь н о е о б с л е д о в а н и е боль­
ных с патологией Щ Ж .
4. У м е т ь определять клинические с и м п т о м ы и с и н д р о м ы , ко­
торые характерны для типичной клинической картины э у т и р е о и д н о г о
и токсического зоба.
5. Уметь выявлять различные клинические варианты и ослож­
нения заболеваний Щ Ж .
6. Уметь выделить ведущий клинический симптом или синдром
заболевания и поставить наиболее вероятный или синдромный диагноз
заболевания у больного с патологией Щ Ж .
7. Уметь назначить план л а б о р а т о р н о г о и инструментального
обследования больных с заболеваниями Щ Ж , используя стандартные
схемы, а также провести оценку результатов исследований.
8. Уметь провести дифференциальную диагностику предполагаемо­
го заболевания Щ Ж и установить предварительный клинический диагноз.
9. На основании предварительного клинического диагноза по
с у щ е с т в у ю щ и м алгоритмам и с т а н д а р т н ы м и с х е м а м и уметь опреде­
лить характер лечения больного с патологией Щ Ж (консервативного
или оперативного), принципы консервативного или оперативного л е ­
чения, необходимую диету, режим работы и отдыха при лечении д а н ­
ного заболевания.
10. При показанном хирургическом лечении больного с заболева­
нием Щ Ж уметь определять принципы его послеоперационного ведения
и реабилитации, знать факторы риска возникновения послеоперационных
осложнений и проводить их профилактику, а при развитии - их лечение.
11. В случае наличия или возникновения при изучаемых забо­
леваниях Щ Ж неотложного состояния
уметь его д и а г н о с т и р о в а т ь ,
определить тактику оказания неотложной помощи и оказать ее.
12. Используя стандартные методики, уметь выполнять диаг­
ностические и лечебные врачебные м е д и ц и н с к и е м а н и п у л я ц и и , необ­
ходимые при данных заболеваниях.
13. Если больной с данным заболеванием подлежит диспансер­
ному н а б л ю д е н и ю , уметь определить тактику обследования и вторич­
ной профилактики.
14. Уметь о п р е д е л и т ь прогноз для жизни и провести экспертизу
нетрудоспособности у б о л ь н ы х с заболеваниями Щ Ж .
Демонстрировать владение морально-деонтологическими принци­
пами медицинского работника и принципами врачебной субординации,
строгое ведение медицинской документации в хирургической клинике.
3. Учебные задания для самостоятельной подготовки
студента к практическому занятию
3.1. М и н и м а л ь н ы й базовый уровень знаний и умений, необхо­
д и м ы й для усвоения т е м ы .
3.1.1. Топографо-анатомические особенности Щ Ж .
3.1.2. Ф и з и о л о г и я Щ Ж .
3.1.3. П а т о м о р ф о л о г и ч е с к и е изменения и патофизиология при
заболеваниях Щ Ж .
3.1.4. М е т о д и к а опроса и физикального обследования хирурги­
ческого больного с патологией Щ Ж .
3.2. Самоподготовка студента к практическому занятию по теме.
3.2.1. Использование базового уровня знаний для изучения тео­
ретического материала по теме занятия и ответов на контрольные во­
просы по теме:
1. К л а с с и ф и к а ц и и и этиопатогенез заболеваний Щ Ж .
2. Клиническая симптоматика и стадии течения заболеваний ЩЖ3. В о з м о ж н ы е осложнения заболеваний Щ Ж и их клинические
проявления.
4. С о в р е м е н н а я лабораторная и инструментальная диагностика
заболеваний Щ Ж .
5. П е р е ч е н ь клинически схожих заболеваний, с которыми
нужно проводить д и ф ф е р е н ц и а л ь н у ю диагностику заболеваний Щ Ж 6. С у щ е с т в у ю щ и е
консервативные и оперативные методы
лечения заболеваний Щ Ж . В ы б о р лечебной тактики.
7. О с н о в н ы е принципы патогенетически обоснованной кон­
сервативной терапии заболеваний Щ Ж при наличии показаний к ее
проведению.
8. Виды оперативных вмешательств и показания к их приме­
нению при заболеваниях Щ Ж .
9. Особенности ведения послеоперационного периода, воз­
можности послеоперационных осложнений, их профилактика, диагно­
стика, лечение.
10. Диагностика и лечение осложнений заболеваний Щ Ж .
4
11. Экспертиза нетрудоспособности больных с заболеваниями
Щ Ж , принципы реабилитации, показания для диспансерного наблюдения.
3.2.2. Использование теоретических знаний по теме для теорети­
ческого изучения техники выполнения. Готовность к освоению на прак­
тическом занятии практических навыков (умений) по теме занятия:
1. Проведение клинического обследования больного с заболевания­
ми Щ Ж в палате: опрос (жалобы, опрос по системам, анамнез заболевания и
жизни), оценка общего состояния и внешнего вида (осмотр кожи, подкож­
но-жирового слоя, пальпация лимфатических узлов, молочных желез и др.),
обследование состояния сердечно-сосудистой системы, органов дыхания,
брюшной полости, костно-мышечного аппарата.
2. Выделение ведущего клинического симптома или синдрома за­
болевания и «Locus morbi», определение специальных патогномоничных
симптомов заболеваний Щ Ж (эутиреоидный и токсический зоб).
3. Постановка наиболее вероятного или с и н д р о м н о г о диагноза
заболевания
пациента.
4. Назначение плана д о п о л н и т е л ь н о г о обследования (лабора­
торного и инструментального) и оценка его результатов.
5. Д и ф ф е р е н ц и а л ь н а я д и а г н о с т и к а заболеваний со схожей кли­
нической картиной.
6. Ф о р м у л и р о в а н и е клинического диагноза больного с учетом
классификации заболеваний, наличия о с л о ж н е н и й и с о п у т с т в у ю щ е й
патологии.
7. Определение индивидуальной лечебной тактики для больного
(консервативное или оперативное лечение, последнее - по экстренным,
экстренным отсроченным, абсолютным или относительным показаниям).
8. О п р е д е л е н и е п р и н ц и п о в л е ч е н и я б о л ь н о г о с з а б о л е в а н и я ­
ми Щ Ж ( э у т и р е о и д н ы й и т о к с и ч е с к и й зоб) - п а т о г е н е т и ч е с к и о б о с ­
н о в а н н а я к о н с е р в а т и в н а я т е р а п и я или м е т о д о п е р а т и в н о г о в м е ш а ­
тельства и показания к нему, мероприятия профилактики, диаг­
ностики и лечения возможных послеоперационных осложнений.
9. При наличии или возможном возникновении заболевания как
осложнения д а н н о г о неотложного состояния
умение д и а г н о с т и р о ­
вать его, о п р е д е л и т ь тактику оказания экстренной медицинской помо­
щи и оказать ее.
10. У м е н и е в ы п о л н я т ь в р а ч е б н ы е д и а г н о с т и ч е с к и е и л е ч е б ­
ные м а н и п у л я ц и и , необходимые при изучаемой патологии щ и т о ­
в и д н о й ж е л е з ы , в п е р в у ю о ч е р е д ь - при о к а з а н и и э к с т р е н н о й м е ­
дицинской помощи.
5
4. Источники учебной информации
1. Основная литература
1. Лекції з госпітальної хірургії в 3 томах / За ред.
В.Г. Мішалова. - К.: «Асканія». - 2 0 0 8 .
2. Захараш М.П. Хірургія: підручник. М.П. Захараш, О.І. Пройда,
М.Д. Кучер. - К.: Медицина, 2006. - 6 5 6 с.
3. Хірургічні х в о р о б и : підручник, /за ред. П.Г. Кондратенка. Харків: Факт, 2006. - 816 с.
4. Шпитальна хірургія /за ред. Л.Я. Ковальчука, Ю.П. С п і ж е н к а ,
В.Ф. Саснка та ін. - Т е р н о п і л ь : Укрмедкнига, 1999. - 560 с.
2. Дополнительная л и т е р а т у р а
1. Хворостинка В.Н. Руководство по эндокринным заболеваниям /
В.Н. Хворостинка, Т.А. Моисеенко, О.И. Москаленко; под ред. проф.
В.Н. Хворостинки. - Харьков: Ф а к т . - 1999. 352 с.
2.
Рудницький
Л.В.
Заболевания
щитовидной
железы/
Л . В . Рудницкий - С П б . : « П и т е р » . - 2006. - 128 с.
3. Кузин М.И. Х и р у р г и ч е с к и е болезни: учеб. / М . И . Кузин,
О.С. Ш к р о б , Н.М. Кузин и др. 'под ред. М.И. Кузина. - 2-е изд., перераб. и д о п . - М.: М е д и ц и н а , - 2000. - 640 с : ил.
5. Информационный блок для самостоятельной под­
готовки студента к практическому занятию
Диффузный токсический зоб
Д и ф ф у з н ы й т о к с и ч е с к и й зоб (известны и другие названия - ба­
зедова болезнь, болезнь Грейвса) - это генетически д е т е р м и н и р о в а н ­
ное а у т о и м м у н н о е заболевание с наличием диффузного зоба, офтальмопатии и антител к ткани щ и т о в и д н о й железы. Проявление заболева­
ния обусловлено избыточной секрецией тиреоидных гормонов д и ф ф у з н о у в е л и ч е н н о й щ и т о в и д н о й железой, что сопровождается т я ж е ­
л ы м и н а р у ш е н и я м и в п е р в у ю очередь сердечно-сосудистой и нервной
систем.
1. К л и н и ч е с к и е к л а с с и ф и к а ц и и
Классификация
зоба:
1. По р а с п р о с т р а н е н и ю . Эндемический. Спорадический.
2. П о ф о р м е . Д и ф ф у з н ы й . Узловой (одиночные или множест­
венные узлы). С м е ш а н н ы й (диффузно-узловой).
Классификация
диффузного
токсического
зоба:
1. По степени у в е л и ч е н и я щитовидной железы:
I - железа незаметна на глаз, прощупывается перешеек.
II - х о р о ш о п р о щ у п ы в а ю т с я боковые д о л и , железа заметна при
глотании.
6
HI - увеличение щитовидной железы з а м е т н о при о с м о т р е
(«толстая шея»).
IV - зоб ясно виден, изменена конфигурация ш е и .
V - зоб о г р о м н ы х размеров.
2. По степени тяжести тиреотоксикоза.
1^гкая_степень - пульс не более 100 уд/мин., потеря массы тела
на 3-5 кг, глазные с и м п т о м ы отсутствуют или в ы р а ж е н ы незначитель­
но, п о в ы ш е н и е п о г л о щ е н и я I
через 24 ч.
С р е д н я я степень - пульс 100 - 120 уд/мин., потеря массы т е л а
на 8-10 кг, выраженный тремор, повышение систолического и с н и ж е н и е
диастолического давления, глазные симптомы выражены, п о в ы ш е н и е
захвата I с первых часов, работоспособность частично снижена.
Т я ж е л а я степень - частота пульса превышает 120 - 140 уд/мин.,
похудание достигает степени кахексии, присоединяются нарушения
ф у н к ц и и печени, надпочечников, сердечно-сосудистой с и с т е м ы . П о л ­
ная потеря т р у д о с п о с о б н о с т и .
Группы осложнений
при лечении
тиреотоксикоза;
1 - о с л о ж н е н и я , связанные непосредственно с л е ч е б н ы м и меро­
приятиями или о п е р а т и в н ы м и вмешательствами (тиреотоксический
криз, парез голосовых связок, гипотиреоз, гипопаратиреоз).
2 - о с т а т о ч н ы е явления тиреотоксикоза (невроз, э н ц е ф а л о п а т и я ,
экзофтальм, изменения со стороны внутренних органов).
3 - последствия основного заболевания (посттиреотоксическая
гипертония, посттиреотоксическая энцефалопатия с о ф т а л ь м о п а т и е й
или без нее, посттиреотоксическая миокардиопатия, о ж и р е н и е , нару­
шение ф у н к ц и и половых желез).
4 - р е ц и д и в ы тиреотоксикоза.
2. О с о б е н н о с т и обследования больного с п о д о з р е н и е м на
д и ф ф у з н ы й т о к с и ч е с к и й зоб.
131
2.1. При опросе б о л ь н о г о :
Ж а л о б ы на увеличение щитовидной железы, экзофтальм (пуче­
глазие), сердцебиение, о щ у щ е н и е пульсации сосудов шеи, биение пуль­
са в области шеи, головы, живота; ноющие боли в области сердца,
одышку, п о в ы ш е н н у ю раздражительность, возбудимость, лабильность
настроения, снижение трудоспособности, памяти; нарушение сна - за­
труднение засыпания, беспокойный сон; возможно п о в ы ш е н и е темпера­
туры тела до субфебрильных цифр; расстройство половой сферы.
Уточняется место проживания пациента ( э н д е м и ч н ы е з о н ы )
и с е м е й н ы й анамнез (генетическая предрасположенность к возникно­
вению д а н н о г о заболевания).
7
2.2. К л и н и ч е с к о е ф и з и к а л ы ю е обследование (характерные
о с о б е н н о с т и при д а н н о м заболевании).
При осмотре шеи определяется увеличение щитовидной железы,
особенно при глотательных движениях. Пальпаторно: щитовидная же­
леза пальпируется на передней и боковых поверхностях шеи, равномер­
но диффузно увеличена. Консистенция щитовидной железы чаще мягкоэластическая, но может иметь умеренную плотность. При наличии
одного или нескольких узлов в ткани диффузно увеличенной железы
говорят о смешанном зобе. Щитовидная железа подвижна при глотании,
не спаяна с о к р у ж а ю щ и м и тканями. Нет корреляции между величиной
зоба и выраженностью тиреотоксикоза.
Отмечается п о в ы ш е н н а я раздражимость, лабильность настрое­
ния, многословность, суетливость, прогрессирующее похудение при
повышенном аппетите. Кожные покровы нежные, бархатистые. М о р ­
щин мало, больные выглядят моложе своих лет. Типична общая пот­
ливость, кожа влажная, теплая. Возможна гиперпигментация век, пиг­
ментация в местах трения одежды, кожный зуд. Иногда определяется
гиперпигментация всего тела. Волосы сухие, тонкие, ломкие, легко
выпадают, рано седеют. Ногти л о м к и е , тонкие, прозрачные. Характер­
но возникновение сердцебиения, нарастающего при физической на­
грузке. Тахикардия постоянная, не изменяется при перемене положе­
ния тела, сохраняется во сне, ЧСС колеблется от 90 до 150 уд/мин,
возможна экстрасистолия. Т о н ы сердца громкие, выслушивается
ф у н к ц и о н а л ь н ы й систолический шум. На ранних этапах развития ти­
реотоксикоза границы сердца не изменены, систолическое артериаль­
ное давление п о в ы ш е н о , диастолическое снижено.
При т я ж е л о м и длительном тиреотоксикозе наблюдается рас­
пространенный, у м е р е н н о выраженный остеопороз, тиреоидная акропатия - у т о л щ е н и е фаланг пальцев рук. О д н и м из ранних и постоян­
ных признаков заболевания является мышечная слабость. О н а варьи­
рует от чувства быстрой утомляемости до выраженной слабости
вплоть до а т р о ф и и мускулатуры. Наиболее выражено поражение
м ы ш ц тазового пояса и бедер, реже плечевого пояса и рук.
Тиреотоксический экзофтальм обычно двухсторонний, симмет­
ричный. Функция глаз не нарушена, отсутствует двоение в глазах.
Глазные с и м п т о м ы при диффузном токсическом зобе:
а) Б р а м а - во в р е м я с и л ь н о г о с м е х а глаза о с т а ю т с я ш и р о к о
раскрытыми;
б) Зингера - припухлость и мешкообразное свисание век;
в) Книса анизокория;
г) Бейсмана - усиление пульсации артерий сетчатки;
д) Еллинека - пигментация кожи век;
8
е) Штельвага - редкое и неполное мигание;
ж ) Абади - спазмы поднимателя верхнего века;
з) Балле - полное исчезновение произвольных движений глазных яб­
лок с сохранением реакции зрачка и автоматических движений глаз.
2.3. С о г л а с н о с т а н д а р т н ы м с х е м а м план л а б о р а т о р н о г о
И инструментального дополнительного обследования больного
с д и ф ф у з н ы м т о к с и ч е с к и м зобом в к л ю ч а е т в себя:
1) клинический анализ крови: изменения неспецифичны (возможны
анемия, лейкопения на фоне лимфоцитоза, незначительное повышение СОЭ);
2) клинический анализ мочи ( с н и ж е н и е выделения креатинина);
3) биохимический анализ крови: нарушение л и п и д н о г о о б м е н а
( с н и ж е н и е содержания холестерина, лецитина, Р-липопротеидов, на
фоне п о в ы ш е н и я уровня свободных ж и р н ы х кислот);
4) исследование гормонального фона: типично повышение базаль­
ного уровня тиреоидных гормонов: трийодтиронина (Т ) (норма 1,2-2,7
нмоль/л), тироксина (Т ) (норма 70-120 нмоль/л); общее содержание ти­
роксина в сыворотке крови может составлять от 130 до 400 нмоль/л и бо­
лее в зависимости от тяжести заболевания; наиболее информативен уро­
вень Т , так как иногда уровень Т может быть нормальным; характерно
снижение тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ);
5) исследование показателей м е т а б о л и з м а йода; о с н о в н ы м и мар­
керами ф у н к ц и о н а л ь н о й активности щ и т о в и д н о й железы являются
б у т а н о л э к с т р а г и р у е м ы й йод ( Б Э Й ) и связанный с белками йод ( С Б Й ) ;
для д и ф ф у з н о г о токсического зоба характерно п о в ы ш е н и е БЭЙ боль­
ше 440 нмоль/л, С Б Й более 670 нмоль/л;
6) иммунологические тесты: характерно в ы я в л е н и е т и р е о и д с т и м у л и р у ю щ и х и м м у н о г л о б у л и н о в ( Т С И ) ; критерием э ф ф е к т и в н о с т и
лечения служит снижение уровня Т С И на 3 5 % и более от н а ч а л ь н ы х
величин;
7) радиоизотопное сканирование щитовидной ж е л е з ы ; при д и ф ­
фузном токсическом зобе отмечается п о в ы ш е н и е цифр захвата изотопа
( с в ы ш е 4 0 % через 24 ч), характерно увеличение размеров щ и т о в и д н о й
ж е л е з ы , повышен захват изотопа йода при равномерном его р а с п р е д е ­
лении; данное исследование позволяет выявить э к т о п и р о в а н н у ю т к а н ь
щитовидной железы;
8) ультразвуковое исследование: характерно у в е л и ч е н и е р а з м е ­
ров щитовидной железы, гиперэхогенность ткани, отсутствие у з л о в ы х
образований.
3. Д и ф ф е р е н ц и а л ь н а я диагностика. Ее проводят с вегетососудистой дистонией, токсико-аллергическим тонзиллитом,неврозами,
атеросклеротическим кардиосклерозом, ревмокардитом, энцефалитом.
3
4
3
4
9
4. О б о с н о в а н и е и ф о р м у л и р о в а н и е к л и н и ч е с к о г о диагноза.
У ч и т ы в а ю т классификацию заболевания, наличие осложнений
и с о п у т с т в у ю щ е й патологии:
1) основной - д и ф ф у з н ы й токсический зоб I - V степени;
2) о с л о ж н е н и я основного заболевания (если есть);
3) с о п у т с т в у ю щ а я патология (если есть).
5. Л е ч е н и е при д и ф ф у з н о м токсическом зобе.
5.1. Патогенетически обоснованная консервативная терапия на­
правлена на снижение циркулирующих тиреоидных гормонов. Лечение
больных с диффузным токсическим зобом средней и тяжелой формы сле­
дует начинать в стационаре; если это сделать невозможно, то на время, не­
обходимое для достижения компенсации, назначается постельный режим.
Диета: п и щ а должна содержать п о в ы ш е н н о е количество вита­
м и н о в , м и н е р а л ь н ы х солей, особенно кальция и йода; следует ограни­
чивать острые блюда, чай, кофе, шоколад.
М е д и к а м е н т о з н а я терапия:
а) тиреостатические препараты:
- производные тиоурацила (метилуроцил, п р о п и л т и о у р а ц и л ) ;
- п р о и з в о д н ы е имидазола (мерказолил, карбимазол); препараты
йода; Р-адреноблокаторы, симпатолитики (резерпин); гидрокортизон
п р е п а р а т ы калия (панангин, аспаркам);
б) блокаторы калликреин-кининовой системы (пармидин, продектин);
в) и м м у н о к о р р и г и р у ю щ а я терапия (левамизол/декарис);
г) препараты, с н и ж а ю щ и е возбудимость нервной системы (ва­
лериана, валокордин, кардиовален, тазепам).
5.3. О п е р а т и в н о е лечение.
При д и ф ф у з н о м токсическом зобе показана субфасциальная
субтотальная резекция щитовидной железы.
Показания к оперативному вмешательству: неэффективность
м е д и к а м е н т о з н о й т е р а п и и в течении 4 - 6 мес от начала лечения, бы­
строе увеличение щ и т о в и д н о й железы до 4 - 5 степени, большая плот­
ность щитовидной ж е л е з ы с симптомами сдавления органов шеи, тя­
ж е л о е течение тиреотоксикоза, необходимость о т м е н ы мерказолила
вследствие аллергии или гранулоцитопении, р е ц и д и в и р у ю щ и й д и ф ­
ф у з н ы й токсический зоб, осложнения тиреотоксикоза энцефалопатией
или офтальмопатией, развитие осложнений д и ф ф у з н о г о токсического
зоба при с о п у т с т в у ю щ е м сахарном диабете, у з л о в ы е , с м е ш а н н ы е , ати­
п и ч н ы е , аберантные ф о р м ы зоба.
5.4. Н е о т л о ж н ы е состояния
У 1-12% больных с диффузным токсическим зобом может развиться
тиреотоксический криз - резкое обострение, утяжеление всех симптомов
10
тиреотоксикоза. Характерна высокая летальность до 2 5 - 3 0 % (как правило
в течение первых 2 дней).
При п е р в ы х клинических проявлениях следует н е м е д л е н н о на­
чинать лечение.
Неоложные мероприятия:
- раствор Л ю г о л я 1% внутривенно, приготовленный вместе
с натрия йодидом на 5 % глюкозе;
- мерказолил, начиная с дозы 6 0 - 1 0 0 мг/сутки;
- гидрокортизон по 100 мг к а ж д ы е 6 - 8 ч или преднизолон по
2 0 0 - 3 0 0 мг/сутки;
- сердечные гликозиды: с т р о ф а н т и н по 1-2 мл 0 , 0 5 % на 5 % рас­
творе глюкозы внутривенно капельно;
- ингибиторы протеаз: контрикал по 40000 Е Д внутривенно на
500 мл изотонического раствора натрия хлорида;
- адреноблокаторы: резерпин по 0,25-0,5 мг каждые 4 ч внутрь
или в н у т р и м ы ш е ч н о по 2,5 мг к а ж д ы е 6 - 8 ч;
- седативная терапия б а р б и т у р а т а м и , бромидами.
6. Экспертиза н е т р у д о с п о с о б н о с т и и д и с п а н с е р и з а ц и я б о л ь ­
ных с д и ф ф у з н ы м т о к с и ч е с к и м з о б о м .
П о с л е п р о х о ж д е н и я курса л е ч е н и я в стационаре пациенты
с д и ф ф у з н ы м т о к с и ч е с к и м зобом н а б л ю д а ю т с я у эндокринолога в п о ­
л и к л и н и к е по месту жительства, который и решает вопрос о д а л ь н е й ­
шем продлении б о л ь н и ч н о г о листа. О п е р и р о в а н н ы е больные парал­
л е л ь н о н а б л ю д а ю т с я у врача-хирурга.
Эутиреоидный
зоб
Э у т и р е о и д н ы й (нетоксический, с п о р а д и ч е с к и й ) зоб - д и ф ф у з ­
ное или узловое увеличение щ и т о в и д н о й ж е л е з ы . Функция щ и т о в и д ­
ной железы не изменена, о т с ю д а и название «нетоксический з о б » .
Термин «узловой э у т и р е о и д н ы й зоб» о б ъ е д и н я е т все очаговые образо­
вания в щитовидной железе, о т л и ч а ю щ и е с я друг от друга морфологи­
ческой структурой. М о р ф о л о г и ч е с к и узловой эутиреоидный зоб п р е д ­
ставляет собой с л е д у ю щ и е ф о р м ы : ф о л л и к у л я р н а я аденома, коллоид­
ный зоб, солитарная киста, рак щ и т о в и д н о й железы, а у т о и м м у н н ы й
т и р е о и д и т с ф о р м и р о в а н и е м л о ж н ы х у з л о в . Распространение заболе­
вания имеет семейный характер. Ч а щ е всего его фиксируют у ж е н щ и н .
Классификация
(дана в п р е д ы д у щ е м разделе).
2. О с о б е н н о с т и о б с л е д о в а н и я б о л ь н о г о с п о д о з р е н и е м
на э у т и р е о и д н ы й з о б .
2.1. При опросе
больного:
Ж а л о б ы на увеличение щ и т о в и д н о й железы различной с т е п е н и .
М е с т н ы е изменения, связанные непосредственно с зобом как т а к о в ы м ,
в ы з ы в а ю т ж а л о б ы на чувство давления в области шеи, внезапно воз-
11
никающие приступы кашля (из-за давления на гортанные нервы), го­
ловокружения и головные боли, вызванные сдавлением крупных сосу­
дов в области шеи (при этом м о ж е т наблюдаться отечность л и ц а ) . М о ­
гут наблюдаться приступы у д у ш ь я . Иногда отмечаются затруднения
при глотании вследствие сдавления пищевода. Также отмечается ряд
вегетативных н а р у ш е н и й , с в я з а н н ы х с раздражением или угнетением
симпатического и других нервных стволов. В большинстве случаев
развитие зоба п р о и с х о д и т м е д л е н н о , симптоматика нарастает посте­
пенно. Т е ч е н и е болезни п р о г р е с с и р у ю щ е е .
2.2. К л и н и ч е с к о е ф и з и к а л ь н о е обследование (характерные
особенности при данном заболевании).
При о с м о т р е может определяться увеличение щитовидной же­
л е з ы , особенно четко - при глотательных движениях. Пальпаторно:
щитовидная железа пальпируется на передней и боковых поверхностях
ш е и , д и ф ф у з н о равномерно увеличена. Консистенция щитовидной
железы чаще мягкоэластическая, но может иметь у м е р е н н у ю плот­
ность. Щ и т о в и д н а я железа п о д в и ж н а при глотании, не спаяна с окру­
жающими тканями.
Общее состояние больных зависит от формы эутиреоидного зоба
и его размеров, как правило, относительно удовлетворительное. Сознание
ясное, адекватное. Конституциональных особенностей нет. Кожные по­
кровы обычные. Характерных изменений состояния сердечно-сосудистой,
дыхательной и пищеварительной систем нет.
2.3. С о г л а с н о с т а н д а р т н ы м с х е м а м п л а н д о п о л н и т е л ь н о г о
лабораторного и инструментального обследования больного
с эутиреоидным зобом включает в себя:
1) клинический анализ крови - с п е ц и ф и ч е с к и х изменений нет;
2) клинический анализ мочи - изменений о б ы ч н о нет;
3) биохимический анализ крови - специфических изменений нет;
4) исследование гормонального фона: н о р м а л ь н ы й уровень тир е о и д н ы х гормонов (ТЗ - норма 1,2-2,7 нмоль/л, Т 4 - норма 7 0 - 1 2 0
нмоль/л; т а к ж е отмечается н о р м а л ь н ы й уровень Т Т Г ) ;
5) исследование показателей метаболизма йода: о с н о в н ы м и мар­
керами ф у н к ц и о н а л ь н о й активности щитовидной железы являются
б у т а н о л э к с т р а г и р у е м ы й йод ( Б Э Й ) и связанный с белками йод (СБИ);
для э у т и р е о и д н о г о зоба характерно н о р м а л ь н ы е значения Б Э Й и СБИ;
6) иммунологические тесты - с п е ц и ф и ч е с к и х изменений нет;
7) радиометрия щитовидной железы - определение степени поглощения
радиоактивного йода щитовидной железой, специфических изменений нет.
8) радиоизотопное сканирование (сцинтиграфия) - характерно
увеличение размеров щитовидной железы при диффузной ф о р м е , при
узловых ф о р м а х - наличие «холодного узла» в ткани железы;
12
9) ультразвуковое исследование: характерно у в е л и ч е н и е разме­
ров щитовидной железы и/или наличие узлов.
3. Д и ф ф е р е н ц и а л ь н а я д и а г н о с т и к а . Проводят с х р о н и ч е с к и м
а у т о и м м у н н ы м тиреоидитом (зоб Хашимото), ф и б р о п л а с т и ч е с к и м
зобом Риделя, боковыми и средними кистами шеи, о п у х о л я м и и кис­
т а м и средостения, злокачественными новообразованиями щ и т о в и д н о й
ж е л е з ы , метастазами злокачественных опухолей в л и м ф о у з л ы шеи.
4. О б о с н о в а н и е и ф о р м у л и р о в а н и е к л и н и ч е с к о г о д и а г н о з а .
У ч и т ы в а ю т к л а с с и ф и к а ц и ю заболевания, наличие о с л о ж н е н и й и с о ­
п у т с т в у ю щ е й патологии:
1) основной: д и ф ф у з н ы й / у з л о в о й / с м е ш а н н ы й
нетоксический
зоб I - V степени;
2) осложнения основного заболевания (если есть);
3) с о п у т с т в у ю щ а я патология (если есть).
5. Л е ч е н и е б о л ь н о г о с э у т и р е о и д н ы м зобом.
5.1. Патогенетически обоснованная консервативная терапия.
Н а п р а в л е н а на предотвращение увеличения щ и т о в и д н о й ж е л е з ы
и п о д д е р ж а н и е э у т и р е о и д н о г о состояния (нормального уровня т и р е о идных гормонов).
Д и е т а - с достаточным с о д е р ж а н и е м в п и щ е в о м
рационе белков, жиров и углеводов, п о в ы ш е н н ы м количеством вита­
м и н о в , м и н е р а л ь н ы х солей, о с о б е н н о кальция и йода. Следует о г р а н и ­
чивать острые блюда, чай, кофе, шоколад.
При простом нетоксическом зобе для профилактики развития
узловых форм рекомендуется применять тиреоидные гормоны: т и р о к ­
син в дозе 0,15-0,20 мг в сутки. При у ж е развившихся у з л о в ы х формах
терапия т и р е о и д н ы м и гормонами приводит в 5 5 - 6 5 % случаев
к у м е н ь ш е н и ю размеров как о д и н о ч н о г о , так и многоузлового зоба.
О п т и м а л ь н а я доза назначения т и р е о и д н ы х гормонов о п р е д е л я е т с я , с
одной стороны, отсутствием клинической картины передозировки
гормонов, с другой - у р о в н е м Т,, Т и Т Т Г в сыворотке крови.
5.3. О п е р а т и в н о е л е ч е н и е .
Методом выбора оперативного вмешательства является
гемиструмэктомия.
Показания к оперативному л е ч е н и ю : подозрение на злокачест­
венное перерождение зоба, у з л о в ы е и смешанные ф о р м ы , б о л ь ш и е
размеры зоба, с и м п т о м ы сдавливания прилежащих органов.
6. Экспертиза н е т р у д о с п о с о б н о с т и и д и с п а н с е р и з а ц и я б о л ь ­
ных с э у т и р е о и д н ы м з о б о м .
Как правило, б о л ь н ы е с э у т и р е о и д н ы м зобом после в ы п и с к и из
стационара не нуждаются в продлении сроков н е т р у д о с п о с о б н о с т и .
Д и с п а н с е р н о е наблюдение проводится у эндокринолога в п о л и к л и н и к е
по месту жительства.
4
13
6. Самоконтроль подготовки студента к практическому
занятию
1. К о н т о р о л ь н ы е т е с т о в ы е задания:
1. Ж е н щ и н а 35 лет предъявляет ж а л о б ы на о б щ у ю слабость,
с н и ж е н и е массы т е л а за последние полгода на 10 кг. потливость, серд­
цебиение, п о в ы ш е н н у ю раздражительность. Объективно определяется
увеличение щ и т о в и д н о й железы III степени. Она эластическая, д и ф ­
ф у з н о увеличена. Ш е й н ы е л и м ф а т и ч е с к и е узлы не увеличены.
Какой из п е р е ч и с л е н н ы х диагнозов наиболее вероятный?
A. Смешанный эутиреоидный зоб.
D Острый гнойный
тиреоидит.
B. Аутоиммунный тиреоидит.
Е. Эндемический зоб
C. Диффузный токсический зоб.
2. Женщина 42 лет жалуется на выраженную общую слабость, сни­
жение массы тела за последние 8 мес на 12 кг, потливость, сердцебиение,
повышенную раздражительность. Объективно определяется диффузное
увеличение щитовидной железы IV степени. Каков основной патогенети­
ческий механизм возникновения заболевания?
А. Травматический
D. Аутоиммунный
В Инфекционный.
Е
Стрессовый.
С. Нарушение гормонального
фона.
3. В с п е ц и а л и з и р о в а н н о е отделение поступила больная 32 лет с
клинической картиной д и ф ф у з н о г о токсического зоба. Какие варианты
изменения г о р м о н а л ь н ы х показателей вероятнее всего могут быть вы­
явлены при о б с л е д о в а н и и ?
A. Повышенный уровень Т и ТТГ.
B. Повышенный уровень Т и Т .
C. Повышенный уровень Т и 7ТГ.
D. Нормальный уровень Т, и повышенный уровень ТТГ.
E. Нормальный уровень Т и повышенный уровень ТТГ.
3
3
4
4
4
4. М у ж ч и н а 37 л е т поступил в тяжелом состоянии. Жалуется на
сердцебиение, п о в ы ш е н н у ю потливость, п о в ы ш е н н у ю раздражитель­
ность, с н и ж е н и е т р у д о с п о с о б н о с т и . Из анамнеза известно, что ранее
неоднократно п р о х о д и л лечение по поводу диффузного токсического
зоба. Назовите х а р а к т е р развития патологического процесса при дан­
ной патологии?
A. Без динамики
D. Постепенное
обратное
B. Молниеносный.
развитие.
С Ьыстропрогрессирующий.
Е. Медленный
прогрессирующий
5. М у ж ч и н а 33 л е т жалуется на сердцебиение, п о в ы ш е н н у ю
раздражительность, потливость, похудание на 6 7 кг, частый жидкий
14
стул. О б ъ е к т и в н о определяется э к з о ф т а л ь м , д и ф ф у з н о е увеличение
щ и т о в и д н о й железы III степени, Ps 110 уд/мин. К а к о в ведущий клини­
ческий с и м п т о м д а н н о г о заболевания?
A. Тиреотоксическая
кардиомиопатия.
B. Увеличение щитовидной
железы.
C. Тиреотоксическая
энцефалопатия.
D. Дисфункция желудочно-кишечного
тракта.
E. Тиреотоксическая
офтальмопатия.
6. У пациента 56 лет о б н а р у ж е н о о б ъ е м н о е образование правой
доли щ и т о в и д н о й железы. Уровень гормонов в крови н о р м а л ь н ы й .
Какое исследование необходимо провести для и с к л ю ч е н и я неопласти­
ческого процесса в щитовидной железе?
A. Папъпация щитовидной
железы.
B. Сканирование щитовидной
железы
C. УЗИ с тонкоигольной
пункционной биопсией и цитологиче­
ским исследованием
пунктата.
D УЗИ
Е. Компьютерная
томография.
7. Пациенту установлен диагноз - диффузный токсический зоб. Чем
обусловлена гиперфункция щитовидной железы при данном заболевании?
А. Гиперсекрецией
ТТГ.
В Гиперсекрецией
тиреолиберина.
С. Гиперпродукцией
тиреостимулирующих
иммуноглобулинов.
D Гиперпродукцией антител к тиреоидной
пероксидазе.
Е. Верно все.
8. В эндокринологическом о т д е л е н и и п а ц и е н т к а с д и ф ф у з н ы м
т о к с и ч е с к и м зобом получает к о м п л е к с н у ю к о н с е р в а т и в н у ю т е р а п и ю ,
в к л ю ч а ю щ у ю мерказолил. Какие о с л о ж н е н и я встречаются при лече­
нии тиреостатиками группы имидазола?
А. Тромбоцитопения.
С. Лейкопения.
В Диспепсические
D. Струмогенный
эффект
расстройства
Е. Все перечисленные
выше
9. В клинику госпитализирована п а ц и е н т к а 4 4 л е т с д и ф ф у з н ы м
т о к с и ч е с к и м зобом III степени. На Э К Г в ы я в л е н о н а р у ш е н и е сердеч­
ного ритма. Какое из указанных н а р у ш е н и й ритма наиболее харак­
терно для тиреотоксикоза?
A. Пароксизмальная
тахикардия.
B. Предсердная
экстрасистолия
C. Желудочковая
экстрасистолия.
D. Синусовая
тахикардия
E. Парасистолия.
15
10. У пациентки 30 лет при УЗИ выявлено диффузное увеличение
щитовидной железы, при осмотре - признаки офтальмопатии. Для каких
заболеваний характерна эндокринная офтальмопатия?
A. Диффузный токсический зоб.
D. Рак щитовидной
железы.
B. Аутоиммунный тиреоидит.
Е. Верно А, В и С.
C. Гипотиреоз.
2. Э т а л о н ы п р а в и л ь н ы х ответов на к о н т р о л ь н ы е Т З
№ТЗ
4
5
№ТЗ
6
7
СО
1
2
3
Дистрактор
правильного
ответа
С
D
В
Е
В
9
10
Дистрактор
правильного
ответа
С
С
Е
D
Е
7. Контроль текущей учебной деятельности студентов
(ТУД) на практическом занятии.
1. Определение исходного уровня теоретических знаний - уст­
ный о п р о с каждого студента по контрольным вопросам по теме прак­
тического занятия, которые он должен изучить во время внеаудитор­
ной самоподготовки к з а н я т и ю .
2. Проверка усвоенных практических навыков по теме практи­
ческого занятия во время разбора с преподавателем курируемых тема­
т и ч е с к и х б о л ь н ы х по методике клинического обследования больного,
т е х н и к и определения специальных симптомов, оценивания результа­
т о в л а б о р а т о р н о г о и инструментального обследования, выбора лечеб­
ной т а к т и к и и назначения лечения конкретного больного, написанию
л и с т а назначений и т.д.
3. Контроль заключительного уровня знаний и умений каждого
студента по теме занятия путем решения тестовых заданий по теме
в формате "Крок 2" в количестве 12 по теме практического занятия
в письменной форме с последующим обоснованием правильного ответа
и анализом возможных ошибок в устной форме с участием всей группы.
О ц е н и в а н и е Т У Д каждого студента по теме практического заня­
тия осуществляется:
1) оценкой по традиционной 4-бальной системе;
2) б а л л а м и по шкале ECTS - как среднего арифметического
оценок и по каждой из.приведенных форм кон гроля.
16