108-0913

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУС
УТВЕРЖДАЮ
МЕТОДЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ И
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С
СОМАТОТРОПНЫМИ АДЕНОМАМИ ГИПОФИЗА
инструкция по применению
УЧРЕЖДЕНИЕ-РАЗРАБОТЧИК:
образования
«Белорусская
Государственное
медицинская
академия
учрежден»
последипломноп
образования»
АВТОРЫ: д.м.н, профессор Ю.Г.Шанько, д.м.н, профессор Л.И.Даниловг
к.м.н Д.В. Радюк, В.А. Журавлев, С.К. Станкевич.
Минск, 2013
В н а с т о я щ е й инструкции по применению (далее - инструкции
описан метод хирургического удаления соматотропных аденом гипофи;
с использованием
эндоскопического
транссфеноидального
доступа,
также порядок отбора пациентов для оперативного лечения.
Инструкция предназначена для врачей - нейрохирургов, врачей
эндокринологов.
СПИСОК С О К Р А Щ Е Н И Й
АДГ — антидиуретический гормон
АКТГ — адренокортикотропный гормон
ИФР-1 — инсулиноподобный фактор роста-1
ЛГ — лютеинизирующий гормон
МРТ — магнитно-резонансная томография
ПЧЯ — передняя черепная ямка
СЧЯ — средняя черепная ямка
СКТ — спиральная компьютерная томография
СТГ — соматотропный гормон
ФСГ — фолликулстимулирующий гормон
ТТГ — тиреотропный гормон
ЭКГ — электрокардиограмма
ЭОП — электронно-оптический преобразователь
ПЕРЕЧЕНЬ Н Е О Б Х О Д И М О Г О ОБОРУДОВАНИЯ, РЕАКТИВОВ,
ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, ИЗДЕЛИЙ М Е Д И Ц И Н С К О Й ТЕХНИКИ
Перечень приведен в приложении.
Отделение нейрореанимации.
ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ
2
Метод
аденомами
хирургического
гипофиза
лечения
показан
при
пациентов
выявлении
у
с
соматотропными
пациента
аденомы
гипофиза с соматотропной активностью. (D 35.2). Решение о проведении
оперативного вмешательства и его объема принимает консилиум в составе
врачей - нейрохирургов, имеющих большой опыт в эндоскопической
хирургии опухолей хиазмально-селлярной области.
Хирургическое лечение соматотропных аденом гипофиза должно
осуществляться
эндоскопическим
транссфеноидальным
доступом
в
нейрохирургическом стационаре республиканского уровня.
Показанием для применения метода послеоперационного ведения
пациентов с соматотропными аденомами гипофиза является проведение
оперативного лечения по поводу соматотропином.
П Р О Т И В О П О К А З А Н И Я ДЛЯ П Р И М Е Н Е Н И Я
Общим противопоказанием для применения метода хирургического
лечения соматотропных аденом гипофиза является наличие соматической
патологии в стадии декомпенсации.
ОПИСАНИЕ ТЕХНОЛОГИИ И С П О Л Ь З О В А Н И Я МЕТОДА
Стандартный эндоскопический транссфеноидальный доступ имеет
несколько этапов, и осуществляется, как правило, через правый носовой
ход пациента. Положение пациента на столе лежа на спине. Голова
пациента
жестко
фиксируется
скобой
типа
Майнфилда.
При
необходимости устанавливается нейронавигационная система. Полость
носа обрабатывается антисептиками и в носовые ходы вводятся тампоны с
симпатомиметиками
для
снижения
кровоточивости слизистой оболочки.
3
отечности
и
уменьшения
Назальный этап. Инструмент заводится в полость носа параллельн
носовой перегородке. При этом, в отличие от
микрохирургическог
метода, нет необходимости использовать назальные расширители. Дале
необходимо визуализировать основные ориентиры: носовая перегородка
нижняя и средняя носовые раковины, хоаны. По мере продвижения
глубину носового хода средняя носовая раковина смещается латеральнс
обеспечивая доступ к задним отделам полости носа. При гипертрофи:
средней носовой раковины допустимо производить ее резекцию. По мер
продвижения в полость носа визуализируются хоаны, сфеноэтмоидальны]
карман
и
соустье
основной
пазухи,
которое
визуализируется
дл
уточнения ориентиров в полости носа.
Сфеноидальный
этап.
Производится
отсечение
HOCOBOI
перегородки от передней стенки основной пазухи. Допустимо проводит
частичную
резекцию
задней
части
смещается в противоположную
носовой
перегородки.
сторону, и производится
Последня
трепанаци
передней стенки основной пазухи при полном визуальном контроле.
Выполняется резекция межпазушных перегородок, и производите;
ее осмотр. Слизистая оболочка основной пазухи удаляется и проводите:
идентификация костных ориентиров: дно турецкого седла, углублени<
бугорка турецкого седла, костные выступы зрительных нервов, костньк
выступы сонных артерий, оптикокаротидные карманы, углубление ската.
Дальнейшие
манипуляции
осуществляются
только
посл<
обнаружения всех анатомических ориентиров. В случаях анатомичесю
невыраженных
костных ориентирах и сомнениях в
взаимоотношениях
применяется
нейронавигационный
топографически)
контроль,
либс
интраоперационный рентгенконтроль с ЭОП.
Селлярный этап. Трепанация дна турецкого седла выполняется upi
помощи
дрели,
либо
костных
кусачек.
4
Трепанационное
окно
i
стандартной ситуации включает всю передненижнюю стенку дна седла.
Это необходимо для хорошего обзора и манипуляции инструментами в
полости турецкого седла в момент удаления опухоли. Твердая мозговая
оболочка вскрывается микроскальпелем.
Удаление опухоли производится различными инструментами, в
зависимости
от размера,
структуры
и
плотности
опухоли,
наличия
кистозного компонента, кровоизлияний в опухоль и других факторов.
Обычно удаление
производится
при
помощи
специальных
кюреток,
ложек, кусачек, и вакуум-аспиратора или ультразвукового диссекторааспиратора.
На этапе удаления опухоли требуется особая осторожность ввиду
опасности
повреждения
сохранной
части
гипофиза.
Поэтому
все
манипуляции инструментами проводятся только при полном визуальном
контроле с использованием сменной угловой оптики 0°, 30°, 45°, 70°.
На современном этапе развития нейрохирургических технологий не
ставится под сомнение целесообразность проведения интраоперационной
визуализации при выполнении оперативного вмешательства на структурах
основания
черепа,
особенно
вблизи
прохождения
крупных
сосудов,
нервных структур, при манипуляциях в кавернозном синусе и др. В
качестве
наиболее
безрамочная
часто
применяющегося
нейронавигационная
система
метода
и
применяется
интраоперационный
рентгенологический контроль с ЭОП.
Применение нейронавигации абсолютно показано в следующих
случаях:
- повторное хирургическое вмешательство;
- микроаденома;
- анатомически узкий операционный коридор;
- многоячеистая основная пазуха;
5
- медиальное смещение сонных артерий с расстоянием между ним]
12 мм. и менее.
Герметизация
полости
черепа.
Послеоперационный
дефек
укрывается послойно, герметизируя поэтажно все оболочки мозга. В ряд*
случаев слои укрепляются клеевыми композициями (двухкомпонентным*
фибрин-тромбиновыми,
синтетическими
латексными,
синтетическими
герметиками ТМО).
При
укрытии
больших
дефектов
при
расширенных
доступах
применяется тампонада полости основной пазухи свободным жировым
лоскутом, а в случае развития у пациентов послеоперационной ликвореи в
раннем
послеоперационном
периоде
производится
люмбальное
дренирование ликвора.
ВЕДЕНИЕ
ПАЦИЕНТОВ
С
АДЕНОМАМИ
ГИПОФИЗА
В
П О С Л Е О П Е Р А Ц И О Н Н О М ПЕРИОДЕ
Ведение
пациентов
с
аденомами
гипофиза
в
раннем
послеоперационном периоде осуществляется в соответствии с общими
принципами
ведения
Дополнительно
пациентов
назначаются
нейрохирургического
глюкокортикоиды
профиля.
из расчета
16-24
дексаметазона в сутки, сроком на 3-5 суток. Проводится
мг
коррекция
дооперационных гормональных нарушений.
Особое
внимание
уделяется
контролю
гликемии,
показателей
вводно-электролитного обмена (уровень натрия, калия в сыворотке крови,
удельный вес мочи, суточный баланс жидкости), сердечно-сосудистых
нарушений. При развитии явлений
медикаментозная
коррекция
несахарного
аналогами
диабета
назначается
антидиуретического
гормона.
Аналоги АДГ назначаются со вторых суток, в первые сутки коррекция
повышенного диуреза проводится за счет инфузии кристаллоидов
6
и
приема жидкости энтерально.
Полость
носа
в
послеоперационном
периоде
обрабатываете
растворами антибиотиков (в виде спрея для местного применения),
гипертоническими
солевыми
растворами
для
промывания
оболочки и санации носовых ходов. Применяются
слизисто
симпатомиметик
местно для улучшения функции носового дыхания.
После
выписки
из
нейрохирургического
стационара
пациент
показано диспансерное наблюдение врача - эндокринолога в условия:
эндокринологического диспансера по месту жительства. Исследовани»
остроты
и
полей
контрольных
зрения
показано
МРТ-исследований
1 раз
в
головного
3
месяца,
мозга
проведенш
в
раннеъ
послеоперационном периоде, через 6, 12 мес. после операции и далее —
по показаниям. При наличии данных о рецидиве или продолженном росте
соматотропиномы, при признаках назальной ликвореи, а также в неясных
случаях пациент должен быть направлен в нейрохирургический стационар
республиканского
уровня
(по
месту
проведения
операции)
для
консультации врача - нейрохирурга.
При наличии остаточного фрагмента опухоли, и повышенного
риска оперативного лечения пациентам показана консультация врача радиолога онкологического диспансера для определения
возможности
проведения лучевой терапии.
ПЕРЕЧЕНЬ В О З М О Ж Н Ы Х О С Л О Ж Н Е Н И Й ИЛИ ОШИБОК П Р И
В Ы П О Л Н Е Н И И И П У Т И ИХ УСТРАНЕНИЯ
1.
Гематома
тщательного
ложа
гемостаза
гемостатических
опухоли.
в
ходе
Профилактика:
операции
с
выполнение
использованием
материалов для локального применения. Лечение
большинстве случаев консервативное.
7
в
При
неэффективности
консервативной
терапии,
или
наличи
большой гематомы с признаками компрессии окружающих структур
ухудшением
состояния пациента, показано хирургическое
лечение
удаление гематомы.
2. Внутрижелудочковое кровоизлияние. Лечение: консервативно
(при отсутствии признаков ликвородинамических нарушений), постановка
вентрикулярного дренажа (при признаках окклюзии ликворных путей)
при неэффективности наружного вентрикулярного дренирования - прямо*
хирургическое удаление сгустков крови.
3. Назальная ликворея. Профилактика: многослойная пластика дне
турецкого
седла.
люмбального
Лечение
дренажа.
При
дегидратационная
терапия,
неэффективности
установка
консервативных
мероприятий показано хирургическое закрытие ликворного свища.
4. Риногенный менингит. Профилактика: соблюдение принципов
асептики и антисептики, применение антибактериальных лекарственных
средств во время операции и послеоперационном
периоде. Лечение:
антибактериальная терапия (с учетом посева флоры на чувствительность).
5.
Отек
головного
мозга.
Профилактика
и
лечение:
дегидратационная терапия.
6.
Развитие
язв
желудочно-кишечного
тракта.
Профилактика:
назначение противоязвенных лекарственных средств. Лечение назначается
в соответствии с общими принципами терапии язвенной болезни ЖКТ.
7. Нарушение мозгового кровообращения. Профилактика и лечение:
в соответствии с общими принципами ведения пациентов при операциях
на головном мозге.
8. Формирование аневризмы интракавернозного отдела внутренней
сонной артерии и каротидно-кавернозного соустья. Профилактика: выбор
адекватного доступа при прорастании опухоли в кавернозный синус,
8
четкое
соблюдение
нейровизуализационным
принципа
контролем.
проведения
Лечение:
операций
пс
эндоваскулярнс
оперативное вмешательство, разобщение каротидно-кавернозного соусты
9. Диэнцефальные нарушения. Профилактика: щадящая техник
при удалении опухоли. Лечение: заместительная гормональная терапиз
посиндромная интенсивная терапия при различных видах
нарушени
вводно-электролитного баланса.
КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ
1. Радикальность удаления опухоли по данным МРТ.
2. Достижение клинико-метаболической ремиссии акромегалии.
3. Регресс зрительных расстройств или стабилизация зрительные
функций.
4. Регресс или стабилизация неврологических нарушений.
5. Отсутствие послеоперационных осложнений.
9
Приложение
ПЕРЕЧЕНЬ
НЕОБХОДИМОГО
ИНСТРУМЕНТАРИЯ
ДЛЯ
ОБОРУДОВАНИЯ
УДАЛЕНИЯ
АДЕНОМ
ТРАНССФЕНОИДАЛЬНЫМ
И
ГИПОФИЗА
ТРАНСНАЗАЛЬНЫМ
ЭНДОСКОПИЧЕСКИМ ДОСТУПОМ
1. Операционный микроскоп хирургический с двумя бинокулярными
тубусами на мобильном напольном штативе.
2.
Стойка
эндоскопическая
для
проведения
нейрохирургических
операций.
3. Система архивирования видеозаписей.
4. Специальные кресла для врача - хирурга и ассистента — 2 шт.
5. Накидки, обеспечивающие стерильность аппаратуры при ее работе.
6.
Система
видеодокументирования
с
цифровой
видеокамерой,
цифровым записывающим устройством.
7.Рентгеновская интраоперационная установка типа «С - а г т » .
8.Гемостатические
материалы
для
интракраниального
локального
применения.
9.Биологические
клеевые
композиции,
для
применения
в
нейрохирургии.
10. Биосовместимые герметики твердой мозговой оболочки, включая
искусственную твердую мозговую оболочку.
11. Интраоперационная безрамочная нейронавигационная станция.
12. Операционная, оборудованная системой освещения с зеленым
спектром.
13. Операционный стол с приспособлением для жесткой фиксации
головы (типа скобы Майнфилда).
14. Моторная система для проведения краниотомии (с пневмо- или
ю
электрическим приводом).
15.
Операционные
наборы
инструментов
для
проведение
микрохирургических вмешательств на хиазмально-селлярной области.
16.
Операционные
наборы
инструментов
для
проведения
эндоскопических операций на хиазмально-селлярной области (у разных
производителей - патентованные укомплектованные наборы для каждого
типа операций).
17. Ультразвуковой диссектор -
аспиратор с насадками как для
проведения УЗ - диссекции и аспирации при
микронейрохирургических
операций, так и для использования при эндоскопическом трансназальном
методе удаления опухоли.
18. Аппарат для проведения интраоперационной реинфузии крови.