ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ
МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ. Н.И.ПИРОГОВА» МЗ РФ
На правах рукописи
СТАРОДУБОВА АНТОНИНА ВЛАДИМИРОВНА
ФАКТОРЫ РИСКА, ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ И
ТЕЧЕНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ЖЕНЩИН С
ОЖИРЕНИЕМ РАЗНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП И ВОЗМОЖНОСТИ ИХ
КОРРЕКЦИИ.
14.01.04 - внутренние болезни
Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук
Научный консультант:
д.м.н., профессор, академик РА Н Г.И. СТОРОЖАКОВ
МОСКВА, 2015 г.
СОДЕРЖАНИЕ
Оглавление……………………………………………………………………………...2
Введение………………………………………………………………………………...4
Глава 1. Обзор литературы…………………………………………………………...17
1.1. Анализ распространения ожирения и сахарного диабета……..………………17
1.2. Факторы риска сердечно –сосудистых заболеваний, бессимптомное
поражение органов-мишеней, ожирение, женский пол………………..…………...20
1.3. Ишемическая болезнь сердца у женщин..……….…………….………………..40
1.4. Возможности профилактики сахарного диабета и сердечно -сосудистых
осложнений у пациентов с ранними нарушениями углеводного обмена…………43
Глава 2. Материалы и методы исследования………………………………………..52
2.1.
Набор пациентов и этапы исследования…………………….………………..52
2.2.
Методы исследования……………………………………..….………………..55
Глава 3. Анализ заболеваемости ожирением населения разных возрастных групп в
РФ и в субъектах РФ и оценка его связи с заболеваемостью сахарным диабетом 2
типа (собственные данные)…………………………………………………………...64
3.1.
Тенденции, возрастные и региональные особенности
заболеваемости
населения РФ ожирением. ….………………………………………………………...64
3.2.
Тенденции, возрастные и региональные особенности заболеваемости
населения РФ сахарным диабетом……………………………………………………72
Глава 4. Результаты собственных исследований……………………………………78
4.1. Клиническая характеристика обследованных девушек и женщин………...….78
4.2. Риск сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета 2 типа,
метаболические нарушения, факторы риска и поражение органов-мишеней у
девушек и женщин с ожирением……………………………………………………127
4.3. Анализ динамики различных показателей, появления новых случаев
избыточной массы тела, ожирения, сахарного диабета и хронической болезни
почек у женщин в постменопаузе……………..……………..……………..………144
4.4. Особенности инфаркта миокарда у женщин с избыточной массой тела и
ожирением. …...……………………………………………………………………...151
4.5. Методы коррекции ожирения и сопутствующих нарушений у девушек и
женщин……………………………………………………………………………….154
2
4.5.1. Оценка эффективности программы лечения, включавшей гипокалорийную
диету,
в
коррекции
избыточной
массы
тела
и
ожирения
у
девушек……………………………..……………..……………..………………….154
4.5.2. Оценка эффективности и психологической переносимости низкокалорийного
рациона с пониженной энергетической плотностью у женщин в постменопаузе с
ожирением………………………………………………………................................156
4.5.3. Оценка влияния гипогликемической терапии на состояние углеводного и
липидного обмена, артериальное давление и органы-мишени у женщин в
постменопаузе с абдоминальным ожирением, ранними нарушениями углеводного
обмена и артериальной гипертензией………………………………………………158
Глава 5. Обсуждение результатов исследования..………...………………………..166
Заключение…………………………………………………………………………...211
Выводы…………………………………………………………………………….…224
Практические рекомендации………………………………………………………..228
Список сокращений………………………………………………………………….232
Список литературы…………………………………………………………..………235
Приложение 1. Карта опроса………………………………………………………..282
Приложение 2. Визуально-аналоговая шкала для оценки чувства голода,
насыщения и желания есть……………..…………………………………………...290
Приложение 3. Карта РФ. Уровень общей и первичной заболеваемости
инсулинозависимым и инсулинонезависимым сахарным диабетом среди детей,
подростков, лиц трудоспособного и старше трудоспособного возраста на
территории Российской Федерации в 2010 году…………………………………..291
Приложение 4. Пример меню диеты, редуцированной по энергетической
ценности, для девушек 14-17 лет на 1 день. ………………………………………295
Приложение 5. Пример однодневного диетического рациона с пониженной
энергетической плотностью для женщин в постменопаузе………………………296
Приложение 6. Варианты низкокалорийных диет с разной энергетической
плотностью…………………………………………………………………………297
3
Актуальность
хронических
ВВЕДЕНИЕ
проблемы. Высокая смертность
заболеваний
является
важной
от
неинфекционных
характеристикой
развития
современного общества. На долю неинфекционных хронических заболеваний в
мире приходится 68% всех случаев смерти и 48% из них составляет сердечнососудистая смертность (ССС), в Европе - 87% и 58%, в РФ - 82% и 62%
соответственно [313,405-409]. Несмотря на устойчивое снижение смертности от
болезней системы кровообращения в последние годы [30], показатели смертности
от болезней системы кровообращения среди мужчин и женщин трудоспособного
возраста в России одни из самых высоких в Европе и отличаются значительными
колебаниями [107]. В Европе 42% всех смертей у женщин и 38% смертей у мужчин
в возрасте до 75 лет связаны с ССЗ [368], существуют гендерные различия в
структуре сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. В течение жизни
риск возникновения сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) у мужчин выше, чем
у женщин [303], но за последние десятилетия эти различия уменьшаются за счет
снижения риска у мужчин и повышения его у женщин [372]. Ишемическая болезнь
сердца (ИБС) является ведущей причиной смерти у женщин, также как у мужчин,
а в абсолютных цифрах от ССЗ умирает больше женщин, чем мужчин [207,400].
Известно, что эффективными мерами снижения преждевременной смертности от
болезней системы кровообращения являются не только лечение, но также
первичная и вторичная профилактика [52,53,258,303,368].
В связи с этим огромное внимание уделяется выявлению факторов риска (ФР) и
поражения органов-мишеней (ПОМ) на ранних этапах развития сердечнососудистой патологии. Хотя список традиционных ФР у мужчин и у женщин
одинаков, но некоторые из них, прежде всего курение, сахарный диабет 2 типа (СД)
и артериальная гипертензия (АГ) у женщин имеют большую значимость, чем у
мужчин [287]. У молодых женщин при отсутствии 5 основных ФР (курения, АГ,
СД, гиперхолестеринемии и избыточной массы тела) ИБС и ССЗ встречаются
редко [177]. Но только 20% женщин моложе 40 лет удовлетворяют этим критериям
низкого риска, в то время как 48% женщин имеют три или более метаболических
4
фактора риска ИБС [397]. В РФ распространенность метаболических ФР среди
женщин несколько выше, чем среди мужчин (повышенное АД 48,4% и 46,6%,
избыточная масса тела (МТ) 62,8% и 56,2%, ожирение 32,9% и 18,6%, повышенный
уровень общего холестерина (ОХ) выше 5 ммоль/л 56,4% и 47,8% соответственно)
[313].
Одним из наиболее важных ФР является ожирение. По данным ВОЗ за 2008
год: более 1,4 миллиарда взрослых людей в возрасте 20-ти лет и старше страдали
от избыточной МТ, из них ожирением страдали свыше 200 миллионов мужчин и
почти 300 миллионов женщин. По последним данным, в период с 1980 по 2013 год
в мире отмечено увеличение доли взрослых, имеющих индекс массы тела (ИМТ)
выше 25 кг/м2, с 28,8% до 36,9% у мужчин, и с 29,8% до 38% у женщин. Хотя после
2006 года темпы роста числа взрослых пациентов с ожирением в развитых странах
замедлились, но ни в одной стране мира на настоящий момент не удалось
остановить этот рост [313]. Отмечено увеличение числа детей и подростков с
избыточной МТ и ожирением до уровня 23,8% и 22,6% в развитых странах и 12,9%
и 13,4% в развивающихся странах, у мальчиков и у девочек соответственно [311].
Известно, что распространенность избыточной МТ у детей в разных регионах
России колеблется от 5,5 до 11,8%, а ожирением страдают около 5,5% детей,
проживающих в сельской местности, и 8,5% детей — в городской местности
[20,59], по другим данным распространённость избыточной МТ среди детей обоих
полов и всех возрастных групп составила 19,9%, а ожирения - 5,7% [96]. Хотя
распространенность ожирения в РФ изучалась в ряде эпидемиологических
исследований у детей [20, 59, 96] и у взрослых [105], но число таких исследований
было невелико и имеющиеся данные не позволяют в полной мере оценить
ситуацию, определить динамику распространения ожирения за последние годы у
пациентов разного возраста и охарактеризовать региональные особенности
заболеваемости ожирением.
В мире по меньшей мере 3,4 миллиона взрослых людей ежегодно умирают в
результате избыточной МТ и ожирения, с которыми связывают 3,9% потерянных
лет жизни и 3,8% лет DALYs [307,318]. Избыточной МТ и ожирением обусловлено
5
44% случаев СД, 23% случаев ИБС и от 7% до 41% случаев некоторых видов рака
[18,19,95]. Риск этих неинфекционных заболеваний повышается с увеличением
ИМТ. Большинство смертей, связанных с избыточной МТ и ожирением,
происходит от ССЗ [410]. Ожирение в большинстве случаев ассоциировано с АГ,
дислипидемией, нарушениями углеводного обмена (НУО) и другими состояниями,
которые также являются ФР ССЗ и смертности [102, 336]. Неблагоприятные
сердечно-сосудистые последствия СД, который часто ассоциирован с ожирением,
у женщин более выражены, чем у мужчин: риск смерти у мужчин, страдающих СД,
повышается в 2 – 3 раза, а у женщин в 5 раз, по сравнению с лицами того же пола
без СД [79].
Лечение ожирения должно быть направлено не только на снижение МТ, но и
на коррекцию ассоциированных ФР, при этом важная роль отводится
мероприятиям, направленным на изменение образа жизни: здоровому питанию и
повышению физической активности [55,95,133,213]. Плохая переносимость,
низкая приверженность к лечению и неспособность большинства пациентов
длительно следовать предложенным рекомендациям затрудняют достижение целей
лечения [6,19,213]. Актуальность поиска эффективных и безопасных схем лечения
ожирения не вызывает сомнений, при этом большое значение может иметь учёт
гендерной и возрастной специфики.
Таким образом, ожирение не только является фактором риска, но в сочетании
с другими факторами риска может ускорять и изменять течение сердечнососудистых заболеваний. Ожирение у женщин связано с неблагоприятным
профилем факторов риска и с повышением риска как сердечно-сосудистых
заболеваний, так и сахарного диабета. Актуальными остаются вопросы
прогнозирования, выявления, лечения, а также предупреждения этих заболеваний
у девушек и женщин с ожирением. Для разработки мер профилактики
несомненный интерес представляет изучение особенностей формирования и
течения сердечно-сосудистых заболеваний и ожирения у пациенток разных
возрастных групп.
6
Цель исследования: изучение факторов риска, особенностей формирования
и течения сердечно-сосудистых заболеваний у женщин с ожирением разных
возрастных групп и оценка возможностей их коррекции.
Задачи исследования:
1.
Установить особенности антропометрических характеристик ожирения и их
взаимосвязи с другими нарушениями у пациенток женского пола разного возраста.
2.
Выявить особенности нарушений липидного и углеводного обмена при
ожирении у женщин разного возраста.
3.
Выявить особенности суточного профиля артериального давления и
характера АГ у пациенток с ожирением разного возраста.
4.
Выявить особенности течения острого инфаркта миокарда у женщин с
ожирением.
5.
Проанализировать риск возникновения сердечно-сосудистых заболеваний,
сахарного диабета при ожирении и профиль факторов риска у женщин разных
возрастных групп.
6.
Уточнить схемы диагностики, диетотерапии и медикаментозного лечения
женщин разных возрастных групп с ожирением.
7.
Разработать методологию формирования групп риска по ожирению и
сердечно-сосудистым заболеваниям и стратегиям их лечения.
8.
Выявить тенденции и региональные особенности заболеваемости ожирением
лиц разных возрастов в Российской Федерации. Оценить взаимосвязь между
заболеваемостью ожирением и сахарным диабетом.
Научная новизна: Дан анализ развития научных взглядов на проблему
формирования сердечно-сосудистых заболеваний у женщин с ожирением. Впервые
установлены взаимосвязи между семейным анамнезом, образом жизни в раннем
возрасте, гинекологическим, гормональным статусом и развитием ожирения, как в
подростковом возрасте, так и у женщин в репродуктивном и в постменопаузальном
периодах. Определены факторы повышенного риска развития сердечнососудистых заболеваний и сахарного диабета при ожирении у женщин разного
возраста.
7
Выявлены особенности течения ожирения в зависимости от возраста его
возникновения или диагностики, которые заключаются в возрастной специфике
антропометрических характеристик; в специфике гормонального фона; в частоте
наличия сопутствующей патологии; в специфике факторов риска возникновения
ожирения (семейный анамнез, образ жизни в раннем возрасте, прибавка массы тела
в критические периоды жизни, гинекологический и гормональный статус) и
ассоциированной с ним патологии; в специфике поражения органов-мишеней.
Получены новые данные о маркерах неблагоприятного прогноза по развитию
ожирения или СД - прибавка массы тела во время беременности, в возрасте после
18 лет и в перименопаузальном периоде. Впервые выявлены новые маркеры
неблагоприятного прогноза по развитию нарушений углеводного обмена,
инсулинорезистентности, гиперинсулинемии и сахарного диабета, такие как
раннее менархе и искусственное вскармливание. Впервые установлено, что низкий
уровень соотношения адипонектин/лептин ассоциирован с АГ при ожирении у
девушек; не повышенные уровни СТГ и гиперлептинемия – являются маркерами
неблагоприятного метаболического профиля у пациенток репродуктивного
возраста с ожирением. Впервые выявлено, что при АГ у девушек отмечено
пониженное содержание магния; высказано предположение, что пониженный
уровень магния у девушек может рассматриваться в качестве маркера
неправильного питания.
Изложены доказательства того, что при диетотерапии ожирения и избыточной
массы тела следует учитывать не только энергетическую ценность рациона, но и
энергетическую плотность продуктов и блюд, входящих в его состав. На основании
комплексного обследования и сравнительного анализа гиполипидемических
препаратов (акарбоза, росиглитазон, метформин) показано, что у женщин в
постменопаузе с ранними нарушениями углеводного обмена и артериальной
гипертензией наиболее оптимальным препаратом является метформин.
Впервые выявлены предикторы повышенного риска ССЗ, сахарного диабета и
хронической болезни почек у женщин в ранней постменопаузе с учетом возрастной
8
динамики антропометрических показателей и наличия метаболических нарушений,
ассоциированных с ожирением.
Определены особенности течения острого инфаркта миокарда у пациенток с
ожирением.
Установлено, что сохраняется тенденция к росту заболеваемости ожирением,
охватывающая практически все регионы и все возрастные группы от детей до
пожилых. Низкая корреляция между заболеваемостью ожирением лиц детского и
пожилого возраста свидетельствует о недорегистрации этого заболевания,
преимущественно у взрослых, и недооценке этого заболевания в прогнозе
сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности.
Практическая значимость: Разработана методика, включающая алгоритм
обследования,
социологический
инструментарий,
программу
лечения
и
рекомендации для пациентов и врачей, позволяющие уточнить и формализовать
критерии разделения пациенток на группы с повышенным риском возникновения
ожирения или сердечно-сосудистых заболеваний, и ведение таких пациенток.
Уточнены схемы диетотерапии и медикаментозного лечения девушек и женщин в
постменопаузе, доказавшие медицинскую эффективность и психологическую
переносимость.
Показана важность активного сбора семейного анамнеза по ожирению, сахарному
диабету и АГ, для прогнозирования риска увеличения массы тела, формирования
ожирения и ассоциированных нарушений. Разработана программа обследования
пациенток с ожирением разного возраста, которая должна включать анкетирование
по специальной карте опроса для девушек и женщин с ожирением, созданной в
рамках данного исследования. Показана целесообразность сбора анамнестической
информации о наличии раннего менархе, прибавке массы тела во время
беременности, прибавке массы тела после 18 лет и о длительности грудного
вскармливания. Подтверждена целесообразность проведения динамической
комплексной оценки здоровья девушек и женщин с ожирением для активного
выявления абдоминального ожирения, дислипидемии, нарушений углеводного
9
обмена, АГ, курения, гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ), увеличения толщины
комплекса интима-медиа общей сонной артерии (ТИМ ОСА).
Показана целесообразность проведения орального глюкозо-толерантного теста
(ОГТТ) для раннего выявления НУО у женщин с ожирением, и определены
показания
к
проведению
ОГТТ
у
девушек
с
ожирением.
Показана
целесообразность оценки риска СД по опроснику Findrisk у пациентов с ожирением
во всех возрастных группах, а также необходимость проведения у них суточного
мониторирования артериального давления (СМАД) для диагностики АГ,
определения суточного профиля и вариабельности артериального давления (АД) в
течение суток. Показана целесообразность расчёта СКФ для раннего выявления
хронической болезни почек (ХБП) у всех женщин в постменопаузе с ожирением.
Показано, что можно определять уровень СТГ и лептина как маркеров наличия
комплекса метаболических нарушений и патологических состояний у пациенток
репродуктивного возраста с ожирением.
Уточнены критерии повышенной жесткости сосудистой стенки, она может
диагностироваться при значениях каротидно-феморальной скорости пульсовой
волны у девушек более 5,1 м/с, у женщин репродуктивного возраста - более 6,8 м/с.
Показано, что предикторами хронических заболеваний у женщин в ранней
постменопаузе являются наличие ожирения, гипертриглицеридемии и систолодиастолической АГ с повышенным АД в ночные часы, нарушений углеводного
обмена.
Созданы рекомендации для пациентов и для врачей, работающих с пациентами,
страдающими ожирением. Полученные материалы использованы при создании
российских рекомендации по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний у
детей и подростков и проекта рекомендаций по профилактике ожирения у детей и
подростков; при создании проекта по здоровому питанию, профилактике и
коррекции избыточной массы тела и ожирения, повышению физической
активности у детей школьного возраста Экспертной группы по неинфекционным
заболеваниям Партнёрства Северного Измерения в области общественного
здравоохранения и социального благосостояния.
10
Разработан диетический рацион для пациенток с ожирением, учитывающий
калорийность, химический состав и энергетическую плотность продуктов и блюд.
Показана эффективность диетотерапии в программе лечения ожирения у девушек
15-17 лет.
Поведена
оценка
влияния
постменопаузальным
гипогликемических
метаболическим
препаратов
синдромом
на
у
женщин
с
антропометрические
параметры, на показатели углеводного и липидного обмена, содержание лептина в
плазме крови, состояние сосудистой стенки, суточное мониторирование АД, 24часовую ВСР и установлено, что наиболее оптимальным препаратом является
метформин,
отличающийся
хорошей
переносимостью
и
обладающий
оптимальным спектром положительных эффектов на антропометрические
параметры,
липидный
и
углеводный
обмен,
и
позволяющий
получить
дополнительный к стандартной антигипертензивной терапии гипотензивный
эффект.
Показана необходимость начала мероприятий, направленных на предотвращение
возникновения ожирения и ассоциированных нарушений, в раннем возрасте
(включающих
длительное,
более
6
месяцев,
вскармливания); проведение этих мероприятий
поддержания
грудного
в течение всей жизни с
повышением интенсивности в «критические» периоды жизни женщины, связанные
с гормональными перестройками (пубертатный период, беременность, роды,
наступление менопаузы), в связи с крайне неблагоприятным влиянием ожирения
на весь профиль факторов риска, особенно в связи с повышенным риском СД, АГ
и нарушением репродуктивного здоровья, связанной с инсулинорезистентностью,
гипоэстрогенемией и относительной гиперандрогенемией.
В связи с установленным ростом заболеваемости ожирением в РФ, особенно среди
подростков, и наличия её тесной связи с инсулиннезависимым СД, показана
необходимость создания программ для населения, направленных на пропаганду и
внедрение здорового образа жизни. Показано, что подходы к профилактике
инсулиннезависимого СД в разных возрастных группах населения должны
различаться.
11
Положения, выносимые на защиту:
1. Возрастные особенности течения ожирения у женщин заключаются в возрастной
специфике антропометрических характеристик и гормонального фона; в частоте
встречаемости сопутствующей патологии; в специфике поражения органовмишеней; в специфике факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний,
факторов риска возникновения ожирения и ассоциированных с ним нарушений и
патологических состояний. Учёт этих особенностей необходим для уточнения
плана обследования и определения тактики ведения пациенток с ожирением
разного возраста.
2. Имеются существенные отличия влияния ожирения как независимого фактора
риска,
и ожирения,
ассоциированного
с другими
факторами,
на риск
возникновения и формирование сердечно-сосудистых заболеваний у женщин
разных возрастных групп.
3. Необходимо выделять группы пациенток с повышенным риском ожирения,
сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета 2 типа при ожирении,
поскольку стратегии их ведения должны учитывать и быть адаптированы к этим
факторам риска для предотвращения сердечно-сосудистых заболеваний.
4. Прогноз заболеваемости ожирением в Российской Федерации является
неблагоприятным, о чем свидетельствуют тенденции выявленной обращаемости во
всех возрастных группах; недовыявление патологии преимущественно у взрослых
и наличие региональной вариации учтённой заболеваемости.
Конкретное участие автора в получении научных результатов. На основе
обзора литературных данных автором определены цель и задачи научной работы,
выбраны оптимальные диагностические и терапевтические методики, разработан
протокол обследования и лечения пациентов и дизайн проведения исследования.
Автором разработана карта опроса для обследования девушек и женщин с
ожирением, созданы рекомендации для пациентов и врачей. Автор принимал
участие в разработке программ лечения и рационов с различной энергетической
плотностью для пациентов с ожирением (70% личного участия). В ГКБ №12, в ГКБ
№79, в Клинике НИИ Питания автор участвовал в работе с архивными историями
12
болезней, проводил опрос и физикальный осмотр пациентов, суточное
мониторирование артериального давления и ЭКГ, анализ суточной вариабельности
сердечного
ритма
(85%
личного
участия),
ультразвуковое
исследование
магистральных артерий головы, шеи, и органов брюшной полости, анализ данных
инструментальных и лабораторных методов исследования (100% личного участия).
Автором
систематизированы,
внесены
в
электронную
базу,
обработаны
полученные данные, а также выполнена статистическая обработка и анализ
региональных данных общей и первичной заболеваемости ожирением и сахарным
диабетом по обращаемости в лечебно-профилактические учреждения в РФ.
Результаты проанализированы, обсуждены, сопоставлены с литературными
данными, на основании этого сформулированы выводы и практические
рекомендации. Автором были написаны тезисы, научные статьи, учебные пособия,
главы в монографии, результаты доложены в виде устных и стендовых докладов на
ведущих российских и зарубежных медицинских конгрессах, автор способствовал
внедрению в практику результатов диссертационной работы, работал в рабочей
группе по созданию российских рекомендаций по профилактике сердечнососудистых заболеваний и по профилактике ожирения у детей и подростков,
осуществлял активное сотрудничество с Европейским обществом по изучению
ожирения. Автором получен грант Президента Российской Федерации для
государственной поддержки молодых российских ученых – кандидатов наук и их
научных руководителей МК-6368.2008.7.
Внедрение в практику. Основные результаты работы, проведённой в рамках
ПНР-2, в ГБОУ ВПО РНИМУ имени Н. И. Пирогова Минздрава РФ, внедрены в
клинической практике ГКБ№12, ГКБ№ 79 г. Москвы, Клинике Питания НИИ
Питания. Внедрены в учебный процесс на кафедрах госпитальной терапии №2,
факультетской терапии лечебного факультета РНИМУ им Н.И. Пирогова, кафедре
диетологии РМАПО. Опубликованы 1 учебное пособие для врачей (Комплексный
подход к снижению массы тела у детей и подростков с избыточной массой тела,
ожирением и метаболическим синдромом: Учебное пособие. – Москва, 2011.- 80
с.), 1 учебное пособие для пациентов (Мычка В.Б., Кисляк О.А., Стародубова А.В.,
13
Кузнецова И.В., Оганов Р.Г. Как женщине сохранить здоровье и красоту: Пособие
для пациентов. – Москва, 2011.- 71с), 1 монография (Организация лечебного
питания в учреждениях здравоохранения/ (Под редакцией М.М.Г. Гаппарова, Б.С.
Каганова, Х.Х. Шарафетдинова).-2-е изд., перераб. и доп.-М.: Издательство
"Династия", 2012.- 208 с), брошюра (Кисляк О.А., Стародубова А.В. Артериальная
гипертензия и ранние признаки поражения сердечно-сосудистой системы у
женщин в постменопаузальном периоде. Учебное пособие. Москва. Сервье. 2007),
российские рекомендации по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний у
детей и подростков (Александров А.А., Бубнова М.Г., Кисляк О.А., Конь И.Я.,
Леонтьева И.В., Розанов В.Б., Стародубова А.В., Щербакова М.Ю. Профилактика
сердечно-сосудистых заболеваний в детском и подростковом возрасте. Российские
рекомендации. Российский кардиологический журнал 2012; 6 (98) S1: 1-40).
Полученные данные использованы в работе “Школы терапевтов” и “Школы
липидологии”
РНМОТ,
при
создании
проекта
по
здоровому
питанию,
профилактике и коррекции избыточной массы тела и ожирения, повышению
физической активности у детей школьного возраста Экспертной группы по
неинфекционным заболеваниям Партнёрства Северного Измерения в области
общественного здравоохранения и социального благосостояния. Подготовлены
симпозиум на Европейском конгрессе по изучению ожирения в Стамбуле (2011),
симпозиумы Европейской Ассоциации по изучению ожирения на конгрессах
диетологов и нутрициологов «Питание и здоровье» в Москве.
Апробация работы. Основные результаты работы, проведённой в рамках
ПНР-2, в ГБОУ ВПО РНИМУ имени Н. И. Пирогова Минздрава РФ, внедрены в
работу ГКБ №12, ГКБ №79 г.Москвы, Клиники ФГБУ «НИИ Питания». Внедрены
в учебный процесс на кафедрах госпитальной терапии №2, факультетской терапии
лечебного факультета РНИМУ им Н.И. Пирогова, кафедре диетологии РМАПО.
Опубликованы 2 учебных пособия для врачей (Комплексный подход к снижению
массы тела у детей и подростков с избыточной массой тела, ожирением и
метаболическим синдромом: Учебное пособие. – Москва, 2011. - 80 с. Организация
лечебного питания в учреждениях здравоохранения/ (Под редакцией М.М.Г.
14
Гаппарова, Б.С. Каганова, Х.Х. Шарафетдинова).-2-е изд., перераб. и доп.-М.:
Издательство "Династия", 2012.- 208 с.), 1 учебное пособие для пациентов (Мычка
В.Б., Кисляк О.А., Стародубова А.В., Кузнецова И.В., Оганов Р.Г. Как женщине
сохранить здоровье и красоту: Пособие для пациентов. – Москва, 2011.- 71с),
брошюра (Кисляк О.А., Стародубова А.В. Артериальная гипертензия и ранние
признаки
поражения
постменопаузальном
сердечно-сосудистой
периоде.
Учебное
системы
пособие.
Москва.
у
женщин
в
Сервье. 2007),
российские рекомендации по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний у
детей и подростков (Александров А.А., Бубнова М.Г., Кисляк О.А., Конь И.Я.,
Леонтьева И.В., Розанов В.Б., Стародубова А.В., Щербакова М.Ю. Профилактика
сердечно-сосудистых заболеваний в детском и подростковом возрасте. Российские
рекомендации. Российский кардиологический журнал 2012; 6 (98) S1: 1-40).
Полученные данные использованы в работе “Школы терапевтов” и “Школы
липидологии”
РНМОТ,
при
создании
проекта
по
здоровому
питанию,
профилактике и коррекции избыточной массы тела и ожирения, повышению
физической активности у детей школьного возраста Экспертной группы по
неинфекционным заболеваниям Партнёрства Северного Измерения в области
общественного здравоохранения и социального благосостояния. Подготовлены
симпозиум на Европейском конгрессе по изучению ожирения в Стамбуле (2011),
симпозиумы Европейской Ассоциации по изучению ожирения на конгрессах
диетологов и нутрициологов «Питание и здоровье» в Москве.
Апробация работы. Результаты работы были представлены в виде устных
докладов на 18ом Европейском конгрессе по ожирению (2011), на Европейском
конгрессе по детскому ожирению (Дублин), на втором Общемировом Конгрессе по
достижению консенсуса в педиатрии (CIP, Москва, 2012), на ежегодных
Российских национальных конгрессах кардиологов (Санкт-Петербург, Москва,
Казань, 2012-2014), форумах кардиологов (Москва), Национальных конгрессах
терапевтов (2011, 2014), на V-VIII всероссийских конференциях «Проблемы
женского здоровья и пути их решения» (2011-2014), Всероссийская научнопрактическая конференция «Возможности современной кардиологии в рамках
15
модернизации» (2013), Международных форумах кардиологов и терапевтов (20132014), IX Российской научной конференции с международным участием
«Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (2011), X-XI Российских
конгрессах «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» (2011,
2012), Всероссийском Конгрессе «Детская кардиология 2012», Всероссийском
научно-образовательном
Всероссийских
форуме
“Профилактическая
научно-практических
кардиология
конференциях
2010”,
«Неинфекционные
заболевания и здоровье населения России» (2012,2014), Всероссийских конгрессах
диетологов и нутрициологов "Питание и здоровье" (2011-2014), Российских
национальных конгрессах «Человек и лекарство» (2012, 2013) и пр. В виде
постерных докладов на Европейском конгрессе кардиологов 2014, 21st European
Meeting on Hypertension and Cardiovascular Prevention, International Congress on
Prediabetes and Metabolic Syndrome (2009, 2011), и др.
Публикации. По результатам работы опубликовано 38 печатных работы: 20
научных статей в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК, 1 статья в
иностранном журнале, разработаны методические рекомендации для пациентов, 2
учебных пособия для врачей, российские рекомендации по профилактике
сердечно-сосудистых заболеваний у детей и подростков, а также опубликовано 54
тезиса (из них 12 в международных рецензируемых журналах).
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 281 странице
машинописного текста, включает 5 глав, состоит из введения, обзора литературы,
характеристики материала и описания методов, анализа эпидемиологических
данных, результатов собственных исследований, обсуждения полученных
результатов,
заключения,
выводов,
практических
рекомендаций,
списка
использованных литературных источников, 6 приложений. Работа иллюстрирована
38 таблицами, 60 рисунками, указатель литературы включает 418 источников (113
отечественных и 305 зарубежных).
16
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1.
АНАЛИЗ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ОЖИРЕНИЯ И САХАРНОГО
ДИАБЕТА
Распространенность ожирения в мире почти вдвое выросла с 1980 по 2008
год. По оценкам ВОЗ на 2008 год, более половины мужчин и женщин в
Европейском регионе ВОЗ имели избыточную МТ, и примерно 23% женщин и 20%
мужчин страдали ожирением (рис. 1)[206].
Мужчины
Женщины
Рисунок 1. Распространение избыточного веса (ИМТ >= 25 кг/м2) среди
мужчин и женщин старше 14 лет, 2010 (в % к численности населения)
В странах Европейского союза избыточную МТ имеют 30-70% взрослого
населения, при этом ожирение отмечается у 10-30% [364]. Особенно тревожная
тенденция наблюдается среди детей и подростков, что ведет к усилению эпидемии
17
среди взрослого населения и создает все большую угрозу здоровью будущих
поколений. Ежегодные темпы роста показателей распространенности ожирения
среди детей непрерывно увеличиваются и в настоящее время до десяти раз
превышают уровень 1970г. [27,313]. У 20% детей и подростков стран Европы
наблюдается избыточная МТ, у трети из них – ожирение. С 1990 года в
Европейском регионе стабильно растет распространение избыточной МТ у
новорожденных детей [206]. Избыточная МТ и ожирение играют значительную
роль в развитии многих неинфекционных болезней, приводят к сокращению
ожидаемой продолжительности жизни и оказывают неблагоприятное воздействие
на качество жизни. Установлено, что среди лиц, имеющих избыточную МТ до
наступления половой зрелости, более чем в 60% случаев избыточная МТ
наблюдалась и во взрослом возрасте [162]. Ожирение у детей тесно связано с
факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, ортопедических
проблем, психических расстройств, низкой успеваемости в школе и низкой
самооценкой, а также инсулиннезависимого диабета [58,59].
По мнению специалистов ВОЗ, невозможно объяснить нынешнюю эпидемию
ожирения лишь генетической предрасположенностью отдельных людей без учета
изменений в социальной, экономической, культурной и физической среде обитания
[27,313]. Они пришли к выводу, что проблема энергетического дисбаланса,
наблюдающаяся среди населения, вызвана резким снижением уровня физической
активности и изменением рациона питания, включая увеличение потребления
высококалорийных, но малопитательных пищевых продуктов и напитков (с
высоким содержанием насыщенных и общих жиров, соли и сахара) при
недостаточном потреблении фруктов и овощей. По оценкам специалистов ВОЗ,
уровень физической активности двух третей взрослого населения в большинстве
стран Европейского региона ВОЗ недостаточно высок для поддержания и
улучшения здоровья, и лишь в некоторых странах уровень потребления фруктов и
овощей соответствует рекомендуемым нормам.
Распространенность ожирения среди мужчин в РФ в середине 90ых годов
характеризовалась как не слишком высокая и составляла всего 8,6%, тогда как
18
женщины по МТ были сравнимы со среднеевропейскими (24,2%) [106]. Ожирение
у детей и подростков распространено в России менее широко, чем в большинстве
европейских стран: около 5,5% у детей, проживающих в сельской местности, и
около 8,5% у детей, проживающих в городах [59], 5,6% у детей в возрасте 5-15 лет
[273], 2,3% среди подростков 12-17 лет [106]. Распространенность ожирения среди
женщин в РФ практически во всех возрастных группах более чем в 2,5 раза выше
по сравнению с мужчинами, у которых максимум этого показателя не превышает
15%.
Распространенность
абдоминального
ожирения
(АО)
с
возрастом
увеличивается у мужчин: с 1,5% в возрастной группе 20 лет до 20,9% в возрасте 80
лет. Распространенность АО у женщин существенно выше, чем у мужчин во всех
возрастных группах, достигая максимальных значений (65,2%) в возрасте 60 лет
[106].
Среднее количество калорий на человека в день в России несколько ниже,
чем в странах ЕС старого состава (3376 против 3498 ккал), но при этом среднее
количество фруктов и овощей на человека существенно ниже (184 против 232,5 кг
в год). Такая ситуация позволяет ожидать неблагоприятного развития ситуации с
ожирением и нарушениями обмена веществ у жителей России [30].
Ожирение часто сочетается с СД 2 типа. Избыточное накопление
абдоминальной жировой ткани, как правило, сопровождается метаболическими
нарушениями и в значительной мере увеличивает риск развития СД 2 типа [3,11].
По последним данным 382 млн человек на планете (8,3% населения) имеют
сахарный диабет, причем считается что еще приблизительно у 175 млн наличие
сахарного диабета не диагностировано [233]. В последние годы в мире наблюдается
выраженный рост заболеваемости и распространенности СД (рис. 2), и на
ближайшие 25 лет прогнозируется сохранение этой тенденции. По числу пациентов
с сахарным диабетом Россия находится на пятом месте в мире (10,9 млн человек,
10,3%), уступая Китаю, Индии, США и Бразилии; причем женщин с сахарным
диабетом в РФ значительно больше, чем мужчин (6,4 и 4,5 млн соответственно).
Как видно из рисунка 2, по уровню частоты распространения инсулиннезависимого
СД среди населения Россия находится на среднем месте среди стран Европы. При
19
этом
распространение
СД
среди
российского
населения
прогрессивно
увеличивается, как и в большинстве стран Европы.
Рисунок 2. Распространение инсулиннезависимого диабета среди населения
ряда стран Европы (в % к численности населения).
Данные о распространенности ожирения в РФ и в различных регионах РФ в
разных возрастных группах ограничены. Имеющиеся сведения не дают полной
картины, позволяющей составить правильное представление о ситуации с
ожирением в нашей стране, оценить динамику, и взаимосвязь между
заболеваемостью ожирением и инсулиннезависимым СД в разных возрастных
группах. Кроме того, отсутствует единые стандартизированные подходы к
диагностике ожирения и наличия избыточных количеств жировой ткани, особенно
актуальны проблемы диагностики у детей и подростков. Поэтому нами была
сделана попытка оценить ситуацию с ожирением населения на основе данных
заболеваемости по обращаемости в лечебно-профилактические учреждения, для
того чтобы получить более широкую информацию о заболеваемости и регистрации
ожирения у населения разных возрастных групп во всех регионах и в РФ в целом.
1.2.
ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ, БЕССИМПТОМНОЕ ПОРАЖЕНИЕ
ОРГАНОВ-МИШЕНЕЙ, ОЖИРЕНИЕ, ЖЕНСКИЙ ПОЛ
Риск возникновения ССЗ при наличии традиционных ФР у мужчин и у
женщин в разных регионах мира по данным исследования INTERHEART
практически одинаковый. Девять модифицируемых ФР (курение, АГ, СД,
соотношение окружности талии к окружности бедер (ОТ/ОБ), тип питания, уровень
физической активности, потребление алкоголя, содержание аполипопротеинов в
20
плазме крови и психосоциальные факторы) в 94% случаев определяют риск
возникновения острого инфаркта миокарда (ОИМ) у женщин, и в 90% случаев у
мужчин [414]. Однако риск, связанный с АГ и СД, а также защитное влияние
физических упражнений и алкоголя, у женщин несколько выше, чем у мужчин
[376]. У молодых женщин при отсутствии 5 основных факторов риска (курения,
АГ, СД, гиперхолестеринемии и избыточной МТ) ИБС и ССЗ встречаются редко
[177]. Но только 20% женщин моложе 40 лет удовлетворяют этим критериям
низкого риска, в то время как 48% женщин имеют три или более метаболических
ФР ИБС [397].
Во многих странах было отмечено снижение частоты встречаемости основных
ФР таких как высокие уровни ОХ и АД, а также курения, что привело к снижению
смертности от ССЗ. Исключение составляют тренды по МТ и по заболеваемости
СД, доля этих ФР в последние годы возрастает [221]. Так в США, где активно
проводится профилактика ССЗ, с 1988 по 2002 годы отмечалось снижение доли
пациентов с высокими уровнями ОХ как среди мужчин, так и среди женщин, но в
то же время было отмечено увеличение числа пациентов с ожирением и с
повышенными уровнями С-реактивного белка, в особенности среди женщин, также
повысилась доля женщин с высоким АД, в то время как доля мужчин с высоким
АД снизилась [402]. Считается, что если тренды по ожирению в США останутся
прежними с 2005 по 2020 годы, тогда все положительные эффекты от борьбы с
курением будут нивелированы [361].
В Европе в последние годы отмечено повышение встречаемости такого
модифицируемого ФР как курение среди молодых женщин, у женщин чаще
встречается СД и АГ, чем у мужчин. Кроме того, паралелльно с повышением
средних значений АД и ОХ у женщин в постменопаузе, отмечено практически
двукратное увеличение частоты встречаемости инсульта у женщин среднего
возраста [260]. По данным исследования Национального исследования по
здоровью и питанию National Health and Nutrition Examination Surveys (NHANES)
было показано, что в США за последние 20 лет у женщин среднего возраста (35-54
лет) повысилась частота ОИМ, на фоне ее снижения у мужчин того же возраста
21
[372]. В исследовании EuroHeart было показано, что женщины до сих пор не
достаточно
представлены
в
большинстве
важнейших
кардиологических
исследований [363]. Современные руководства по профилактике ССЗ у женщин
включают
рекомендации,
основанные
на
исследованиях,
проведенных
преимущественно с участием мужчин [296,304]. Таким образом, у женщин
отсутствует достаточная доказательная база по проведению профилактики,
диагностики и лечения ССЗ, поэтому качество лечения женщин может быть хуже,
чем мужчин.
Известно, что увеличение числа и сочетание нескольких ФР оказывает
кумулятивный эффект на риск возникновения ССЗ как у мужчин, так и у женщин
[208,414]. Так за 31 год наблюдения было показано, что у женщин в возрасте 18-39
лет, исходно не имевших ССЗ, наиболее низкая заболеваемость ИБС на 10000
человеко-лет с учетом возраста была при низком риске ССЗ (0,7), повышалась до
2,4 у женщин с одним ФР и до 5,4 у женщин с наличием двух и более ФР [177]. В
Европе и в РФ наиболее распространена шкала оценки риска SCORE (Systematic
Coronary Risk Evaluation) [368]. Также имеются алгоритмы PROCAM, ASSIGN
(Assessing Cardiovascular Risk to Scottish Intercollegiate Guidelines Network/SIGN to
Assign Preventative Treatment), QRISK (QRESEARCH cardiovascular risk algorithm),
в России разработана экспертная система “Оценка совокупного РИСКа Основных
Неинфекционных заболеваний (ОРИСКОН)” [6, 109, 208,354]. При использовании
в США алгоритма «Фрамингемская шкала риска» (Framingham Risk Score),
включающего возраст, АГ, курение, СД и гиперлипидемию, было показано, что
большая часть популяции среднего возраста классифицируется как имеющая
низкий или умеренный риск, и более ¾ женщин вплоть до 80 лет имеют 10-летний
Фрамингемский риск ССЗ ниже 10%, что не достаточно точно отражает ситуацию
[416]. Поэтому специально для оценки сердечно-сосудистого риска у женщин в
США был разработан алгоритм для оценки риска Reynolds Risk Score, основным
отличием которого от Фрамингемского является включение данных о семейном
анамнезе по ССЗ и об уровнях С-реактивного белка. При использовании этой
шкалы в исследовании Women’s Health Study 15 % женщин с умеренным риском
22
были переквалифицированы в женщин с высоким риском, но для других
популяции необходима валидация этого алгоритма [219, 239]. В связи с этим,
эксперты заявляют, что необходимо проведение исследований с более широким
включением женщин, и что необходим учет специфических для женского пола ФР
при прогнозировании риска ССЗ у женщин.
Курение является одним из наиболее важных модифицируемых ФР ССЗ у
женщин и ведущей причиной ИБС у женщин младше 50 лет. Особенно важна
борьба с курением молодых женщин, поскольку у них курение повышает риск ИБС
на 60% [334]. Существует дозо-зависимое взаимодействие между количеством
выкуренных в день сигарет и риском ОИМ, но даже выкуривание минимального
количества сигарет (от одной до пяти) у женщин ассоциировано с повышенным
риском ОИМ [394, 401]. Кроме того, при сочетании курения и приема оральных
контрацептивов отмечено повышение риска венозных тромбозов и ИБС.
Считается, что после прекращения курения риск ИБС снижается, а через 5-10 лет
уже не отличается от риска ССЗ у некурящих пациенток. Пассивное курение также
рассматривается в качестве ФР ССЗ у женщин, которое повышает риск в среднем
на 24% [155, 252, 394, 401]. И хотя курящих мужчин по прежнему больше, чем
курящих женщин, но в развитых странах темпы снижения числа курящих среди
женщин отстают от темпов снижения числа курящих среди мужчин, а в РФ за
последние десятилетия, наоборот, отмечается увеличение числа курящих женщин
[155, 219, 252, 394, 401]. Табакокурение является третьим по значимости фактором
риска
развития
неинфекционных
заболеваний
в
РФ
[17].
Согласно
эпидемиологическим исследованиям доля заболеваний, вызванных курением
табака, в общем показателе ССЗ в РФ составила 2,1% для мужчин и 3% для
женщин. В РФ риск преждевременной смерти от ИБС среди курящих мужчин в
возрасте 40–59 лет и женщин в возрасте 30–69 лет в три раза превышает
аналогичный показатель среди некурящего населения [14].
АГ у женщин, так же как и у мужчин, является важной причиной развития ССЗ
(ИБС, ХСН и инсульта) [5,108,246]. Среди лиц старше 55 лет АГ у женщин
встречается чаще, чем у мужчин, и тесно связана с более высокой
23
распространенностью
у
них
инсульта,
ГЛЖ,
диастолической
сердечной
недостаточностью [102,283]. По данным исследования INTERHEART риск
возникновения ОИМ, обусловленный наличием АГ, составлял 36% у женщин и
19% у мужчин. Повышен риск возникновения АГ у женщин с ожирением, женщин,
принимающих оральные контрацептивы, пожилых женщин [46]. При старении
систолическое АД (САД) у женщин повышается более стремительно, чем у
мужчин; у пожилых женщин наиболее часто встречается изолированная
систолическая АГ [172, 357]. Даже небольшое повышение АД (не выше 140/90 мм
рт ст.) приводит к более выраженным сердечно-сосудистым осложнениям и
эндотелиальной дисфункции у женщин, чем у мужчин [380]. Показано, что
контроль АД у пациентов с АГ позволяет снизить риск ССЗ (ИБС и инсульта) [371,
377].
Риск развития АГ у пациентов с ожирением в три раза выше, чем у людей,
имеющих НМТ. По данным исследования INTERSALT отмечается повышение
САД на 4,5 мм рт. ст. на каждые 4,5 кг прибавки МТ [4, 358]. Ожирение у женщин
с АГ, особенно старшего возраста, встречается чаще, чем у мужчин. Одной из
причин этого является гипоэстрогения, возникающая в период постменопаузы
[4,15,83]. Описаны особенности сочетания ожирения и АГ у женщин: среди
пожилых женщин с изолированной систолической АГ (ИСАГ) ожирение
встречается реже, и не описано влияние снижения МТ на уменьшение АД у этой
категории пациенток [237]; а у женщин с АО часто встречается систолодиастолическая АГ (СДАГ), в этом случае снижение МТ позволяет лучше
контролировать АД [4, 242]. Пероральные контрацептивы, преэклампсия, синдром
поликистозных яичников (СПКЯ) и гипоэсторгенемия во время менопаузы
являются особыми состояними, способствующими развитию и прогрессированию
АГ у женщин [264].
В патогенезе АГ при ожирении существенную роль играют три основных
механизма: активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы; активация
симпатической нервной системы и чрезмерная задержка натрия и жидкости в
организме [4]. Считается, что высокое АД у пациентов с ожирением обусловлено,
24
главным образом,
нормальном»
увеличенным сердечным выбросом при «неадекватно
периферическом
гемодинамическое
состояние
сопротивлении
оказывает
[4,
121,
стимулирующее
332].
Такое
воздействие
на
антагонистические регуляторные системы, контролирующие объем крови и
периферическое сопротивление – РААС и систему натриуретических пептидов
сердца. Их нарушенная регуляция может в значительной степени объяснять
высокий сердечный выброс, а также наличие метаболических нарушений при ССЗ
у пациентов с избыточной МТ и АГ [4, 192, 266].
Дислипидемия (ДЛП) (гиперхолестеринемия) также входит в число
традиционных ФР ССЗ [56]. Уровень ОХ и холестерина липопротеинов низкой
плотности (ХС ЛПНП) тесно связан со смертностью от ИБС как у женщин старше
65 лет, так и у женщин младше 65 лет, но в пожилом возрасте сила этой связи
ослабевает. У женщин 20-50 лет липидный профиль менее атерогенный, чем у
мужчин того же возраста, а после наступления менопаузы отмечено повышение
уровня ОХ у женщин, при его стабильных уровнях у мужчин. В возрасте старше 65
лет средние уровни ХС ЛПНП у женщин выше, чем у мужчин [114].
Пониженные уровни холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС
ЛПВП) и гипертриглицеридемия являются более важными ФР ССЗ у женщин, чем
у мужчин [245]. Пониженные уровни ХС ЛПВП связаны с повышенным риском
ИБС у женщин и у мужчин среднего возраста, и пожилых женщин, но не у пожилых
мужчин [291]. В исследовании Nurses’ Health Study уровень ХС ЛПВП был
наилучшим показателем, предсказывавшим риск ИБС у женщин в постменопаузе
[350]. В свою очередь, наличие гипертриглицеридемии повышает риск ССЗ у
женщин на 37%, независимо от других ФР, включая уровень ХС ЛПВП, в то время
как у мужчин только на 14% [227]. Для ожирения характерно повышение уровня
триглицеридов, ХС ЛПНП, маленьких плотных ЛПНП, снижение ХС ЛПВП,
постпрандиальная гиперлипидемия с аккумуляцией атерогенных ремнантных
частиц
и
гиперпродукция
аполипопротеина
В
(ароВ).
Эти
нарушения
ассоциированны с воспалительными процессами, и прямым повреждением
эндотелия. Важным связующим звеном между ожирением и дислипидемией
25
является развитие резистентности к инсулину в периферических тканях, ведущее к
повышению поступления жирных кислот в печень из пищевых источников,
внутрисосудистый
липолиз,
антилиполитическому
эффекту
и
устойчивость
инсулина.
жировой
Патофизиология
ткани
к
типичной
дислипидемии при ожирении сложна и включает гиперпродукцию печенью
липопротеинов
низкой
плотности
(ЛПОНП),
уменьшение
липолиза
циркулирующих триглицеридов, нарушение периферического захвата свободных
жирных кислот, повышенное поступление свободных жирных кислот из
адипоцитов в печень и другие ткани, образование малых плотных ЛПНП [255]. У
пациентов с ожирением (в особенности при наличии гипертриглицеридемии)
содержание апоВ и ХС неЛПВП более точно отражает возможность образования
атеросклеротических бляшек, чем уровни ХС ЛПНП, и снижение их уровней может
рассматриваться как целевые параметры при лечении [120].
У женщин с ССЗ лечение гиперлипидемии эффективно снижает частоту
сердечно-сосудистых событий и ССС, но не влияет на общую смертность. У
женщин без ССЗ липидснижающая терапия несколько снижает частоту
нефатальных сердечно-сосудистых событий, но не влияет на общую и сердечнососудистую смертность [386]. Терапия статинами у женщин приводила к
снижению комбинированной конечной точки (ОИМ, инсульт, госпитализация по
поводу нестабильной стенокардии, реваскуляризация или ССС) [302]. В настоящее
время рекомендовано назначение статинов для первичной профилактики ССЗ у
женщин высокого и среднего риска, и принципиальных различий по половому
признаку при проведении статинотерапии нет [120, 215].
СД, а также наличие нарушенной толерантности к глюкозе (НТГ), являются
важными факторами риска ССЗ как у мужчин, так и у женщин. Наличие СД
повышает риск возникновения ССЗ у женщин в два раза [133]. У женщин с СД
исчезает защитное воздействие женского пола, и риск возникновения ИБС у них
такой же или несколько выше, чем у мужчин того же возраста. Это связано с тем,
что у женщин с СД чаще имеются сопутствующие ФР, чаще наблюдается
воспаление, более распространенный атеросклероз коронарных артерий, чаще
26
встречается поражение мелких артерий, на фоне менее агрессивного лечения СД у
женщин, чем у мужчин с СД. По некоторым данным смертность у мужчин и у
женщин с СД одинаковая, но мета-анализа 37 проспективных исследований
показал, что риск фатальной ИБС у женщин с СД на 50% выше, чем у мужчин с СД
[232]. За последние 30 лет было отмечено снижение смертности от ССЗ у мужчин
с СД, но при этом смертность от ССЗ у женщин с СД не снизилась [134, 211, 243].
Риск возникновения СД у женщин с ИМТ выше 30 кг/м2 в 2,8 раз выше, а при ИМТ
выше 35 кг/м2 – в 9,3 раза выше, чем у женщин с НМТ. Причем прибавка МТ от 5
до 7,9 кг ассоциирована с увеличением риска возникновения СД в 1,9 раза , от 8 до
10,9 кг – в 2,7 раза, в то время как снижение МТ на 5 кг приводит к уменьшению
риска СД на 50% [166]. По данным мета-анализа ранняя прибавка МТ (с 18 лет до
момента включения в обследование в возрасте 25 лет или старше) в большей
степени связана с риском СД, повышая его в 3,1 раза, в то время как поздняя
прибавка МТ повышает риск СД в 2,1 раза [256].
Не менее важным является и то, что НТГ, но не гипергликемии натощак
(ГГН), ассоциировано с повышенным риском сердечно-сосудистой смертности.
Мета-анализ результатов 20 исследований, суммарно включавших более 95 тыс.
человек без СД, показал, что постпрандиальная гликемия на уровне 7,8 ммоль/л
уже характеризовалась увеличением риска развития ССЗ в 1,58 раза. В
исследовании DECODE (Diabetes Epidemiology: Collaborative Analysis of Diagnostic
Criteria in Europe Study, 1999) показано, что у пациентов с НТГ риск сердечнососудистой смертности повышается в 1,32 раза по сравнению с лицами с
нормогликемией, а у пациентов с ГГН – только в 1,14 раза. Таким образом, наличие
ранних НУО позволяют предсказать повышенный риск возникновения СД и ССЗ,
а НТГ является независимым фактором риска ССЗ (уровень доказательности А;
класс I) [178].
НТГ и ГГН не являются взаимоисключающими состояниями, но они
позволяют
выявлять
подгруппы
пациентов
с
различными
нарушениями
углеводного обмена. Для НТГ характерно наличие ИР периферических тканей,
ассоциированной с недостаточной продукцией инсулина, из-за чего не происходит
27
сглаживания колебаний уровня глюкозы при повышенной сахарной нагрузке. ГГН
в большей степени определяется наличием инсулинорезистентности (ИР) ткани
печени, что проявляется недостаточным ингибированием глюконеогенеза натощак
и неадекватной базальной секрецией инсулина для преодления «печеночной
недостаточности» [80, 402].
Распространенность НТГ и ГГН в популяциях различается, и зависит от
возраста, пола и этнической принадлежности. Как правило, НТГ встречается чаще,
чем ГГН. В свою очередь сочетание НТГ и ГГН встречается относительно редко, и
в этом случае риск возникновения СД наиболее высок. По данным экспертов
распространенность НТГ в европейском регионе составляет от 10 до 25%, и у
женщин она выше, чем у мужчин, а гипергликемия натощак, наоборот, у мужчин
встречается чаще, чем у женщин [179, 180, 233, 235, 343, 375]. Считается, что
наличие НТГ более точно предсказывает возникновение СД, чем ГГН [180]. Но
некоторые авторы утверждают, что при использовании в качестве диагностических
критериев ГГН более низких пороговых значений глюкозы натощак (равно или
более 5,6 ммоль/л) предсказательная ценность НТГ и ГГН становится одинаковой
[80, 83].
К «новым ФР» относят малоподвижный образ жизни и низкую физическую
активность (ФА). Известно, что, ФА влияет на риск ССЗ у женщин. Рекомендуется
30 минут умеренной ФА большинство дней в неделю, но даже 75 минут ФА в
неделю позволяет снизить риск ССЗ на 14%, причем этот защитный эффект
наиболее выражен у женщин [132]. Оказалось, что наиболее неблагоприятное
воздействие оказывает длительное сидение в течение дня, даже если при этом
соблюдаются нормы еженедельной ФА, риск смертности у таких людей выше, чем
у тех кто редко сидит в течение дня и не выполняет рекомендованных норм по ФА
[250]. Так у женщин, которые смотрят телевизор более 40 часов в неделю, риск
развития ожирения повышается на 94%, а риск развития СД на 40%, а также
отмечено повышение сердечно-сосудистой и общей смертности [228]. Причем у
женщин смертность при неактивном образе жизни выше, чем у мужчин [132].
Малоподвижный
образ
жизни
связывают
с
наличием
воспаления,
28
гипертриглицеридемии, ИР и НТГ [346]. Но в то же время показано, что даже
небольшие
перерывы
позволяют
преодолеть
негативные
метаболические
воздействия длительного сидения [190].
В последнее время большая роль в патогенезе, в формировании и в
прогрессировании ССЗ отводится психосоциальным факторам риска ССЗ, и это
особенно актуально у женщин [6]. Женщины чаще имеют низкий социальноэкономический статус, чем мужчины, что негативно сказывается на образе жизни,
частоте встречаемости ожирения и других факторов риска ССЗ [320]. В том же
исследованиии INTERHEART наличие таких факторов, включая депрессиию,
длительный стреcc дома или на работе, неуверенность в собственных силах,
значимые события в жизни, были тесно связаны с повышением риска ОИМ у
женщин в 3,5 раза и у мужчин в 2, 6 раза. Депрессия с одной стороны в два раза
чаще встречается у женщин, чем у мужчин; с другой стороны, до 40% молодых
женщин с ОИМ имеют депрессию. Кроме того, депрессия связана с повышением
приверженности к нездоровому образу жизни (курению, малоподвижному образу
жизни), со снижением приверженности к лекарственной терапии, качества жизни,
ухудшением состояния здоровья после интревенционных вмешательств, в
особенности у женщин. Такие факторы как беспокойство, стрессы в семейной
жизни, невзгоды, пережитые в детском возрасте, тесно связаны с повышенным
сердечно-сосудистым риском у женщин. Более низкая социальная подержка после
сердечно-сосудистых событий влияет на прогноз и состояние здоровья в большей
степени у женщин [273]. Традиционные психосоциальные воздействия мало
эффективны у женщин [139], в то время как создание специализированных стрессснижающих методик для женщин позволило добиться значительного снижения (на
70%) смертности у женщин c ИБС [61, 320].
В настоящее время описано около 200 новых биомаркеров ССЗ [145]. В связи
с отсутствием убедительных доказательств того, что новые биомаркеры позволяют
улучшить предсказание риска ССЗ, их оценка не включена в наиболее
распространенные алгоритмы по оценке сердечно-сосудистого риска. В обзоре,
сделанном в США, была собрана доказательная база в отношении 9 новых
29
факторов риска: С-активный белок, коронарный кальциевый индекс (по данным
электронно-лучевой КТ), уровни липопротеина (а), гомоцистеина, количество
лейкоцитов,
уровень
глюкозы
натощак,
заболевания
перидонта,
плече-
лодыжечный индекс и ТИМ ОСА. Наилучшим кандидатом для включения в
программу скрининга оказался уровень С-реактивного белка, хотя и в отношении
него не было получено достаточно доказательств, чтобы рекомендовать его к
использованию в ежедневной клинической практике [168]. В соответствии с
Европейскими рекомендациями по профилактике ССЗ (2012) риск ССЗ повышен
(чем риск, полученный при оценке по данным шкалы SCORE) у людей с
повышенными уровнями глюкозы, ТГ, фибриногена, аполипопротеина В,
липопротеина (а) и возможно при повышенных уровнях высокочувствительного Среактивного белка, при СКФ<60 мл/мин/1,73м2. При этом подчеркивается особая
значимость пониженных уровней ХС ЛПВП, при наличии которых отмечается
повышение риска ССЗ как у мужчин, так и у женщин, во всех возрастных группах,
и при любых уровнях риска [368]. По последним данным, многообещающим
фактором, позволяющим улучшить предсказание риска ССЗ у женщин может быть
определение высоко-чувствительного тропонина Т [373].
Описано наличие ряда специфических факторов риска ССЗ у женщин.
Появляется все больше доказательств в пользу того, что беременность является
«стресс-тестом» для выявления повышенного риска ССЗ. По данным длительного
исследования родителей и детей Avon Longitudinal Study of Parents and Children
выявлены состояния, возникающие во время беременности, ассоциированные с
повышенным риском возникновения ССЗ у женщин среднего возраста. К ним
относятся
гестационный
СД,
повышение
АД
во
время
беременности,
преэклампсия, внутриутробная задержка развития плода, внутриутробная гибель
плода (плацентарный синдром у женщины), преждевременные роды [156, 197, 217,
340]. НТГ во время беремености или гестационный СД являются специфическими
ФР развития СД у молодых женщин. В настоящее время сбор акушерского
анамнеза не включен в рекомендации по профилактике ССЗ у женщин, но
30
рекомендуется соблюдение здорового образа жизни после скомпроментированных
беременностей [137, 138, 289, 294, 339].
Также
широко
обсуждается
значимость
СПКЯ,
гиперандрогенемии,
недостаточности функции яичников, гипоэстрогенемии, ранней менопаузы,
приема оральных контрацептивов в качестве факторов риска ССЗ у женщин [16,
83,194,390].
У
женщин
с
ранней
менопаузой
(<40
лет)
ожидаемая
продолжительность жизни на 2 года короче, чем у женщин с нормальной или
поздней менопаузой [321]. Высказаются предположения, что вазомоторные
проявления при наступлении менопаузы (приливы) связаны с худшим профилем
сердечно-сосудистого риска, и с повышением риска ИБС [201, 202]. В некоторых
исследованиях было показано, что гормональная дисфункция у женщин
репродуктивного возраста, в особенности при пребладании андрогенов, как это
наблюдается у женщин с СПКЯ, ассоциирована с повышенным риском
атеросклероза и ИБС, но до сих пор не установлено является ли СПКЯ
независимым ФР атеросклероза [130, 351].
Большое внимание уделяется вопросам влияния половых гормонов на
сердечно-сосудистую систему. Низкая частота встречаемости ССЗ у женщин до
наступления менопаузы по сравнению с мужчинами того же возраста, и повышение
заболеваемости ИБС у женщин после наступления менопаузы в течение
длительного времени рассматривались в качестве доказательств наличия защитной
роли эстрогенов в отношении ССЗ у женщин. Сейчас считается, что половые
стероидные гормоны оказывают множественные прямые и непрямые эффекты на
сердечно-сосудистую систему, причем в этом процессе участвуют не только
эстрогены или эстрогеновые рецепторы, но также прогестерон, тестостерон, и их
рецепторы, а возможно и другие гормоны [341]. Циркулирующие эстрогены
регулируют матаболические параметры, такие как уровень липипдов, маркеры
воспаления и свертывающую систему. Эстрогены улучшают ответ сосудистой
стенки на повреждение, и за счет усиления реэндотелизации, подавления
пролиферации гладкомышечных клеток и накопления внеклеточного матрикса
ингибируют
развитие
атеросклероза.
Они
также
снижают
сосудистое
31
сопротивление, улучшают коронарную и периферическую эндотелиальную
функцию, предотвращают спазм коронарных артерий у женщин как с ИБС, так и
без ИБС. Интракоронарное введение эстрадиола улучшает эндотелиальную
функцию и коронарную перфузию у женщин с ИБС, а у мужчин с ИБС перфузия
не улучшалась. Эстрогены вызывают вазодилатацию за счет стремительного
повышения продукции оксида азота в эндотелиальных клетках и за счет
стимуляции генов NO;
и влияют на расслабление через эндотельный
гиперполяризационный фактор, индуцируя вазодилаторные простаноиды (PGE2,
PGI2) и ингибируя продукцю эндотелина-1 [4, 324].
Большинство эффектов эстрогенов опосредовано их воздействием на
эстрогеновые рецепторы альфа и бета, которые экспрессируются как в сосудистом
эндотелии, так и в гладкомышечных клетках. Эстрогеновые рецепторы альфа
ответственны за большинство положительных эффектов эстрогенов, защищающих
от сосудистого повреждения и атеросклероза; и доминируют у здоровых женщин,
в то время как бета-рецепторы преобладают в сосудистой стенке у женщин с ИБС
[167, 229, 275, 297, 322, 324, 382]. Эстрогеновые рецепторы бета в миокардиоцитах
регулируют эксперссию синтеза NO. В последнее время появились сообщения о
том,
что
действие
эстрогенов
также
осуществляется
через
рецепторы,
связывающие G-белок 30 (GPR30), которые найдены в клетках эндотелия, и через
них опосредованы антивоспалительные эффекты [389]. Эстрогены также
регулируют экспрессию генов, ответственных за проводимость [298, 344]. Влияние
прогестерона на сосудистую функции противоречиво [344].
Тестостерон оказывает негативное влияние на уровни АД, сердечнососудистую заболеваемость и смертность у женщин. По некоторым данным
гиперандрогенемия встречается у 7% взрослых женщин [288]. По другим данным
СПКЯ, для которого характрена гиперандрогениемия, олиго- или аменорея и
поликистозные яичники, может быть диагностирован у 20% женщин при
использовании Роттердамских критериев [276–278, 393, 412]. Установлено, что
фундаментальным в патогенезе СПКЯ является наличие повышенных уровней
андрогенов [128]. Высокие уровни тестостерона тесно связаны с ожирением, с
32
абдоминальным типом распределения жировой ткани, ИР и НТГ, а также с
изменением структуры яичников и нарушениями овуляции [161, 288, 335, 388].
Высказано предположение, что разные андрогены не одинаково влияют на
метаболические нарушения у женщин: в большинстве исследований показана
взаимосвязь метаболических нарушений с повышенными уровнями тестостерона,
а в отношении связи с андростендионом сообщения противоречивы [277, 317]. В
настоящее время повышенные уровни общего или свободного тестостерона могут
использоваться для диагностики СПКЯ [272]. Недавно появились сообщения, что
повышенные
уровни
андростендиона
также
являются
маркерами
гиперандрогенемии при СПКЯ, и метаболического риска у пациенток с СПКЯ [277,
279, 300, 370]. Но по другим данным ИР и ГИ повышают продукцию тестостерона
яичниками, но не влияют на секрецию андростендиона [126], а у женщин со СПКЯ
при ожирении значительно снижаются уровни андростендиона и повышается
соотношение тестостерон/андростендион [240].
Кроме ФР для оценки прогноза ССЗ большое значение играет выявление
бессимптомного
поражения
органов-мишеней
(ПОМ).
В
европейских
рекомендациях по диагностике и лечению АГ к признакам бессимптомного ПОМ
относят пульсовое давление (у лиц пожилого и старческого возраста) выше 60 мм
рт.ст.; электрокардиографические признаки ГЛЖ (индекс Соколова-Лайона >3,5
мВ, RaVL >1,1 мВ; индекс Корнелла >244 мв х мсек) или эхокардиографические
признаки
ГЛЖ
(ИММЛЖ:
>95г/м2
у
женщин
(риск
максимален
при
концентрической ГЛЖ); утолщение стенки сонных артерий (ТИМ ОСА >0,9 мм)
или наличие атеросклеротической бляшки; скорость каротидно-феморальной
пульсовой волны >10 м/сек; лодыжечно-плечевой индекс <0,9; ХБП с расчетной
СКФ 30–60 мл/мин/1,73 м2; микроальбуминурию (30–300 мг в сутки) или
соотношение
альбумина
к
креатинину
(30–300
мг/г;
3,4–34
мг/ммоль)
(предпочтительно в утренней порции мочи) [214].
Предсказательная ценность общепринятых алгоритмов оценки риска ССЗ
хороша, но не идеальна, в важнейших исследованиях было показано, что
определение признаков субклинического атеросклероза (проведение УЗИ сонных
33
артерий, определение плече-лучевого индекса, коронарного кальциевого индекса)
позволяют улучшить прогнозирование сердечно-сосудистого риска, по сравнению
с использованием только традиционных ФР ССЗ [269]. Значения ТИМ ОСА
позволяют предсказывать риск сердечно-сосудистых событий и смертности у
мужчин и у женщин, оценка ТИМ ОСА часто используется в качестве суррогатной
конечной точки при проведении клинических исследований, поскольку лечение
может предотвращать прогрессирование утолщения или уменьшать ТИМ ОСА
[146,286]. Существует целый ряд фундаментальных исследований в которых было
показано, что наличие факторов риска тесно связано с ТИМ ОСА у молодых
(Cardiovascular Risk in Young Finns Study, Childhood Determinants of Adult Health
Study, Bogalusa Heart Study, Muscatine Study, Atherosclerosis Risk in Young Adult)
[241] и у пожилых (Rotterdam study) [326,378]. Ожирение, высокое содержание ХС
ЛПНП, гиперинсулинемия, и по некоторым данным курение и АГ, позволяют
предсказать прогрессирющее утолщение ТИМ ОСА у молодых [259], кроме того
известно что наличие МС связано с прогрессированием утолщения ТИМ ОСА у
лиц младше 50 лет [113,224]. Возраст, курение, ОХ, систолическое АД, АГ связаны
с ТИМ ОСА у лиц старше 55 лет. Причем факторы, связанные с утолщением ТИМ
ОСА, у мужчин и женщин были одинаковые [378]. Результаты исследований, в
которых изучалась ТИМ ОСА у женщин с гиперандрогенемией и СПКЯ
противоречивы, в некоторых из них были обнаружены более высокие значения
ТИМ ОСА у женщин с гиперандрогенемией [150, 270, 299]. У здоровых женщин с
более стремительным наступлением менопаузы отмечено более выраженное
прогрессирование утолщение ТИМ ОСА [224, 240]. Известно, что концентрация
фибриногена и С-реактивного белка тесно связаны с ТИМ ОСА. Ожирение,
висцеральное ожирение, повышение МТ, неправильный образ жизни, повышенное
содержание лептина, пониженные уровни адипонектина связаны с более высокими
значениями ТИМ ОСА, в том числе у женщин [163, 247, 284]. Имеются половые
особенности ассоциаций ТИМ ОСА с факторами риска ССЗ: более слабая связь
ТИМ ОСА с возрастом у молодых женщин (до 50 лет) и опережающий ежегодный
прирост ТИМ ОСА в более старшем возрасте у женщин по сравнению с
34
мужчинами. Показан различный вклад уровня триглицеридов в увеличение ТИМ
ОСА у женщин в зависимости от менструального статуса и возраста. Курение у
женщин старше 45 лет является самым сильным предиктором атеросклероза.
Ожирение, АГ, уровни САД одинаково влияют на ТИМ ОСА у мужчин и у женщин
[76].
В последние годы большое внимание уделяется оценке артериальной
жесткости как независимому предиктору неблагоприятных сердечно-сосудистых
событий и смертности, во многом благодаря неинвазивному характеру
исследования и безопасности. Во многих работах указывается, что артериальная
жесткость у пожилых женщин выше, чем у мужчин, и она тесно связана с
контролем АД, наличием диастолической дисфункции, нарушениями ритма
сердца, и с ремоделированием левого желудочка у женщин. Поэтому считается, что
повышение артериальной жесткости играет роль в большей встречаемости у
женщин
таких
заболеваний
как
ИСАГ,
рефрактерная
АГ,
сердечная
недостаточность с сохраненной фракцией выброса, и тяжелого аортального стеноза
с парадоксально низким градиентом и с нормальной фракцией выброса. Кроме
того, высокая артериальная жесткость характерна для женщин с повышением АД
во время беременности [171]. Понимание природы повышения жесткости артерий
может дать ценную информацию о ССЗ, помочь идентифицировать новые
инструменты стратификации риска и терапевтические цели у женщин.
ГЛЖ является независимым предиктором ССЗ как у взрослых, так и у
молодых, и позволяет улучшить классификацию пациентов по группам риска при
совместном использовании с общепринятыми алгоритмами для оценки риска ССЗ
[124, 280]. Частота ГЛЖ прогрессивно увеличивается с возрастом, а также при
наличии АГ и ожирения [310]. Большая часть пациентов с ожирением имеют ГЛЖ,
считается что эксцентрическая ГЛЖ у них встречается чаще, чем концентрическая,
хотя имеются сообщения, свидетельствующие об обратном [174,374,404].
Снижение массы ЛЖ является одной из терапевтических целей при ведении
пациентов с сердечно-сосудистой патологией, прежде всего пациентов с АГ [116].
Женщины при любых уровнях АД имеют более низкую распространенность ГЛЖ,
35
чем мужчины. Но частота встречаемости ГЛЖ после наступления менопаузы у
женщин значительно возрастает. Как АГ, так и ГЛЖ являются более сильными
факторами риска инсульта и сердечной недостаточности у женщин, чем у мужчин.
Поскольку наличие ГЛЖ, ассоциированой с ожирением, является мощным
фактором риска диастолической/систолической дисфункции ЛЖ, считается, что
профилактика и лечение ожирения позволит снизить частоту возникновения
хронической сердечной недостаточности [404].
Ожирение тесно связано с другими факторами риска ССЗ и с ПОМ [123].
Наличие ожирения может сопровождаться повышением ИР и АД, системным
воспалением, склонностью к тромбообразованию, альбуминурией, ДЛП, и
появлением
сердечно-сосудистой
патологии
(эндотелиальной
дисфункции,
сердечной недостаточности, ИБС, фибрилляции предсердий, инсульта, нарушению
геометрии ЛЖ, систолической и диастлической дисфункции, повышению
симпатической активности). Установлено, что наиболее метаболически активной
является
висцеральная
жировая
ткань,
продуцирующая
большое
число
биологически активных веществ, гормонов, участвующих в регуляции самых
разнообразных процессов и в поддержании гомеостаза, в том числе и в сердечнососудистой системе [218]. Поэтому избыточное накопление жировой ткани связано
с повышением сердечно-сосудистого риска, а механическое воздействие
избыточной МТ также вносит вклад в повышение общей заболеваемости и
смертности.
По данным исследований EUROASPIRE I (1996) – III (2006-2007) доля
пациентов с ожирением и с АО в Европе за последние годы значительно
повысилась [260-262, 403], главным образом, это связано с малоподвижным
образом жизни и неправильным питанием [157,200]. В крупных проспективных
исследованиях (во Фрамингемском исследовании Framingham Heart Study, в
исследовании здоровья медсестер Nurses’ Health Study, в исследование здоровья
Буффало Buffalo Health Study) было показано, что у женщин и мужчин с
избыточной МТ или с ожирением повышен риск ССЗ [186, 231, 292, 293], в то же
время установлено, что снижение МТ у пациентов с ожирением позволяет
36
предотвратить формирование ССЗ [213]. Наблюдаются повышение сердечнососудистого риска при увеличении степени ожирения: у женщин с наиболее
высокой МТ риск ССЗ в 4 раза выше, чем у женщин с НМТ [319, 351]. Было
показано, что ожирение независимо повышает риск ССЗ у женщин даже при
отсутствии метаболических нарушений [195]. Ожирение является важнейшим ФР
не только ССЗ, но и СД. Увеличение МТ на 1 кг увеличивает риск ССЗ на 3,1% и
СД – на 4,5–9% [119, 377].
Наличие как общего ожирения, так и АО тесно связано с повышением общей
и сердечно-сосудистой смертности [254, 332]. Анализы больших массивов данных
показали, что у представителей европеоидной расы наиболее низкая общая
смертность при ИМТ от 20 до 24,9 кг/м2; а в азиатской популяции - при ИМТ от
22,6 до 27, 5 кг/м2. Дальнейшее снижение МТ не защищает от возникновения ССЗ,
а риск смерти повышается при значения ИМТ выше или ниже указанных значений
(U-образная зависимость уровня смертности от ИМТ) [142, 392, 417]. В РФ
наиболее низкая общая смертность зарегистрирована при при уровнях ИМТ 24–
26,9 кг/м2, то есть “благоприятный” прогностический диапазон ИМТ в российской
популяции смещен в сторону более высоких значений [105].
Особое значение имеет наличие центрального или АО, которое также связано
с повышенным риском ССЗ и СД [292, 323]. В ряде проспективных исследований
было показано, что наличие АО и тип распределения жировой ткани играет более
важное значение в формировании ССЗ у женщин, чем МТ [198, 281]. Было
установлено, что как у мужчин, так и у женщин значения ОТ/ОБ были более тесно
связаны с риском ОИМ, чем ИМТ [415]. С этим связан повышенный интерес к
различным способам определения жировой и тощей МТ. Наиболее доступными и
распространенными методиками являются измерение ИМТ, ОТ и ОТ/ОБ. Кроме
того, возможно измерение толщины кожной складки, ультразвуковое измерение
количества жировой ткани, проведение биоэлектрической импедансометрии, а
также проведение более точных измерений количества жировой ткани
(компьютерная
томография,
магнитно-резонансная
томография,
двухэнергетическая рентгеновская абсорциометрия и другие методы) [45,55,143].
37
Как ИМТ, так и ОТ являются предикторами повышенного риска ССЗ. По
некоторым данным оценка ИМТ и ОТ имеют одинаковую значимость в
прогнозировании ССЗ [366, 379]. В Европейском проспективном исследовании по
изучению онкологических заболеваний и питания EPIC было показано, что ИМТ,
ОТ и ОТ/ОБ были независимо связаны с риском смерти [329,366]. Но при
использовании
Фрамингемской
модели
были
показано,
что
при
учете
традиционных ФР только значения ОТ и ОТ/ОБ, но не ИМТ, позволяют
предсказать риск ССЗ [182, 230, 342, 345, 413, 418]. Установлено, что повышение
значений ОТ ассоциировано с увеличением риска инсульта и транзиторной
ишемической атаки [398]. По последним данным характеристики АО (ОТ, ОТ/ОБ)
лучше позволяют предсказывать риск ССЗ у женщин, чем ИМТ [131, 209, 399]. В
клинических исследованиях установлено, что у женщин ОТ более тесно связана с
повышенным риском возникновения СД, чем ИМТ, но при проведении метаанализов эта информация не была подтверждена [381]. Было показано, что ОТ и
ОТ/ОБ лучше реагируют на терапевтические вмешательства, чем ИМТ. Изменение
образа жизни, диеты и повышение ФА, сопровождающиеся повышением
мышечной массы, приводят к улучшению характеристик АО (ОТ,ОТ/ОБ), но мало
влияют на ИМТ [348]. До сих пор обсуждается вопрос являются ли высокие
значения ОТ в большей степени индикаторами или предикторами высокого риска
ССЗ [209].
Несмотря на то, что по некоторым данным АО более тесно связано с общей
смертностью и риском СД, а ИМТ не является более точным предиктором
различных
исходов
и
общей
смертности,
чем
какие-либо
другие
антропометрические измерения, но плохая воспроизводимость и малая точность
измерений, недостаточная надежность, а в некоторых случаях – отсутствие
общепризнаных критериев, до сих пор препятствуют широкому внедрению
измерения ОТ и ОБ, также как и измерения толщины кожной складки или
биоимпедансометрии,
в
рутинную
практику
вместо
ИМТ.
Остальные
инструментальные методики измерения площади висцерального жира являются
дорогими, длительными и менее безопасными [308, 314, 349, 387]. До сих пор не
38
определено будет ли измерение количества висцерального жира обеспечивать
какую-либо дополнительную информацию к данным об ИМТ в идентификации
пациентов с повышенным риском ССЗ [127, 188, 263, 285, 331].
Считается, что поддерживать нормальные значения ОТ и ОТ/ОБ также важно
как и нормальную МТ (ИМТ). Все чаще говорится о необходимости включения АО
в шкалы оценки риска ССЗ, особенно у женщин и пожилых, а также использование
параметров, характеризующих АО, для оценки результатов терапевтических
вмешательств [185, 225, 238, 301, 415]. Но при этом число алгоритмов для оценки
сердечно-сосудистого риска, в которых включена оценка избыточной МТ (ИМТ)
или ОТ очень невелико, и в нашей стране они практически не применяются [175].
Скриниг на наличие ожирения и СД является первым шагом в лечении, и в
профилактике ССЗ, и часто позволяет выявить пациентов с повышенным риском,
но у которых болезнь еще не развилась. Считается, что все взрослые должны
проходить скрининг на наличие ожирения [133]. В странах Европы приняты
нормативы ВОЗ для ОТ (для европеоидной расы): при ОТ у женщин более 80 см (у
мужчин более 94 см) – не рекомендуется дальнейшее увеличение МТ; при ОТ более
88см у женщин (более 102 у мужчин) необходимо снижение МТ [406].
Парадоксы ожирения. На популяционном уровне, ожирение связано с
повышением сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, но при наличии
установленного диагноза коронарной болезни сердца, данные противоречивы. По
данным ряд мета-анализов показано, что у пациентов с ИБС, ХСН, после
проведения чрезкожных вмешательств, после инсульта отмечается «защитное»
воздействие ожирения от неблагоприятных исходов.
Лечение ожирения. Диета, физические упражнения и изменение поведения
являются основными компонентами схемы лечения ожирения [7,57], но они часто
бывают неэффективны при длительном лечении [123]. В настоящее время
рекомендуется снижение МТ на 7% и поддержание ФА не менее 150 мин/неделю
для улучшения профиля ФР ССЗ. Кроме того, в последнее время подчеркивается
необходимость уменьшения времени, проведенного сидя, для уменьшения степени
39
риска ССЗ: предлагается каждые 30-60 минут вставать, делать упраженения на
растяжку, или ходить [132].
Список лекарственных препаратов для лечения ожирения очень невелик. От
многих препаратов пришлось отказаться в связи с неблагоприятным профилем
побочных действий и осложнений, или плохим влиянием на прогноз. И в Европе, и
в США, и в РФ для лечения ожирения может применяться орлистат
(специфический длительно действующий ингибитор желудочно-кишечных липаз),
но и при этом существуют ограничения по длительности приема этого препарата,
необходимо соблюдение диеты и рекомендован прием жирорастворимых
витаминов. В США сравнительно недавно зарегистрированы для лечения
ожирения
еще
два
препарата
(лоркасерин
-
агонист
серотонина;
и
фентерамин/топирамат - симпатомиметик и антиэпилептическое средство), но пока
не накоплен опыт их длительного применения в клинической практике. У
пациентов с ИМТ выше 40 или выше 35 при наличии тяжелой сопутствующей
патологии в случае неэффективности диеты, физически упражнений может быть
рассмотрен вопрос о назначении орлистата и/или проведении бариатрической
операции. При этом пациент должен быть психически здоров и достаточно здоров,
чтобы польза от операции была выше рисков [18, 19, 55, 169]. В настоящее время
не достигнуто консенсуса в отношении того какие виды бариатрических операций
или какие приспособления позволяют снизить риск возникновения ССЗ, СД и
смертность.
1.3.
ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА У ЖЕНЩИН
Существуют половые различия жалоб и симптомов при стабильной ИБС,
более частое «атипичное» предъявление жалоб у женщин, особенно младше 55 лет,
но в связи с низкой настороженностью в отношении ССЗ у женщин, имеющиеся
жалобы часто неверно трактуются и диагноз острого коронарного синдрома (ОКС)
может быть не поставлен или поставлен поздно [129, 305, 353]. Во всех возрастных
группах при ОКС у женщин типичные боли за грудиной встречаются реже, а
вазомоторные и вегетативные симптомы чаще, чем у мужчин [152, 181, 333].
Оказалось, что прогноз у женщин с рецидивирующими болями и неокклюзионным
40
поражение сосудистой стенки менее благоприятным, чем считалось ранее, и он
сильно зависит от количества имеющихся сердечно-сосудистых ФР. 5-летний риск
сердечно-сосудистых
событий
у
женщин,
предъявляющих
жалобы,
с
неокклюзионным поражением коронарных артерий почти на 50% выше чем у
женщин, предъявляющих жалобы, но с нормальными коронарными артериями.
У женщин во всех возрастных группах реже встречается и в меньшей степени
выражено обструктивное поражение коронарных артерий, чем у мужчин [140, 220,
248, 312]. Описано, что морфология бляшек у мужчин и у женщин различается
[220]. Состав атеросклеротической бляшки изменяется при наступлении
менопаузы. У женщин в большей степени выражены воспалительные процессы в
коронарных
артериях,
чем
у мужчин.
Тем
не
менее,
считается,
что
прогрессирование атеросклероза у женщин среднего возраста происходит
медленее, наблюдается более диффузный характер атеросклероза, характерно
поверхностное ремоделирование [148, 199, 353]. Эрозия бляшки чаще встречается
у женщин с ОКС в более молодом возрасте, в то время как у мужчин и у пожилых
женщин чаще наблюдается классический разрыв бляшки и последующее
тромбообразование [149]. Эрозии бляшек могут приводить к дистальной
эмболизации микроэмболами и дисфункции микроваскулярной коронарной
системы. У женщин чаще наблюдается ОКС без окклюзии коронарных артерий,
чем у мужчин. По-видимому микроваскулярная дисфункция и субэндокардиальная
ишемия при неокклюзированных коронарных артериях играет более важную роль
у женщин, чем у мужчин. В сонных артериях у женщин также реже возникают
бляшки и они более стабильные, чем у мужчин [147, 151, 222, 223, 239]. Но в
небольшой проспективной части исследования WISE (Women’s Ischaemia
Syndrome Evaluation) нарушение эндотелиальной функции у женщин с ИБС
оказалось неблагоприятным прогностическим фактором [384]. Существует
мнение, что микроваскулярное повреждение – нарушение вазомоторной и
метаболической регуляции мелких коронарных артериол является одним из
важных факторов риска ИБС у женщин, и определяет наличие стенокардии при
отсутствии значимой окклюзии коронарных артерий [151, 267, 315, 386].
41
Прогрессирование ССЗ
зависит от соотношения
между процессами
повреждения и репарации [31]. Эндогенная мобилизация эндотелиальных клетокпредшественников, играющих важную роль в процессах репарации, ассоциирована
с улучшением процессов восстановления эндотелия, улучшением эндотелиальной
функции, снижением атеросклеротического поражения сосудов. У здоровых
женщин в репродуктивном возрасте стабильные уровни этих клеток (CD34+KDR+)
были выше, чем у мужчин, а у женщин в постменопаузе не отличалось от
содержания у мужчин того же возраста. Эти различия отражают половые
особенности
сердечно-сосудистого
(эндотелиальной
дисфункции)
и
профиля,
ТИМ
ОСА.
сосудистой
функции
Эндотелиальные
клетки-
предшественники у женщин активируются в соответсвии с фазами менструального
цикла, синхронизированно с уровнями циркулирующего 17-бетаэстрадиола, и
возможно, активно участвуют в защитных механизмах у женщин до менопаузы.
Экспериментальные работы на животных подтверждают важную роль эстрогена в
стимуляции сосудистого восстановления [274, 365].
Важная
роль
в
регуляции
сердечно-сосудистой
системы
отводится
вегетативной нервной системе. Считается, что у мужчин выше активность
симпатической нервной системы, а у женщин – парасимпатической. Различия
могут быть обусловлены типом распределения жировой ткани, гормональными
различиями,
а
также
возрастом,
наличием
ожирения,
воспаления,
психосоциальных особенностей. Нарушения деятельности вегетативной нервной
системы, измеряемое с помощью ВСР, также ассоциированы с протромбогенными
изменениями у женщин с ИБС [383].
Коронарная ангиография является золотым стандартом в диагностике
заболеваний коронарных артерий, но не достаточно хорошо подходит для
диагностики у женщин среднего возраста, поскольку нарушения реакции сосудов,
сосудистой реактивности могут играть более важную роль в появлении жалоб, чем
наличие стеноза. В исследовании было показано, что дополнительное измерение
резерва
коронарного
кровотока
может
выявить
нарушение
коронарной
вазореактивности у женщин с ангинальными жалобами и неокклюзирующим
42
поражением коронарных артерий. Применение внутрисосудистого УЗИ позволило
обнаружить повышенную тромботическую активность у женщин со стабильной и
нестабильной ИБС. Таким образом для улучшения диагностики ИБС у женщин
необходимо использование не только коронарной ангиографии, а также
определение резерва коронарного кровотока и внутрисосудистого УЗИ, но это не
всегда возможно. Рассмативаются возможности
неинвазивных
методик
(перфузионной
более широкого применения
МРТ,
радиосцинтиграфических
исследований, КТ ангиографии) для выявления ИБС у женщин [187, 236, 264, 352].
Описаны гендерные различия в лечении и в исходах ОКС. В то время как при
ИМ с подъемом сегмента ST имеются равные преимущества ранних чрескожных
коронарных вмешательств у мужчин и у женщин, то у пациентов с низким уровнем
риска, с ИМ без подъема сегмента ST, терапевтические стратегии различаются. В
исследованиях FRISC II и RITA 3, у пациентов с нестабильной стенокардией и
отрицательными биомаркерами или у пациентов с низким уровнем риска, с ИМ без
подъема сегмента ST, раннее инвазивное вмешательство приводило к снижению
смертности у мужчин, но не у женщин [165, 316]. В исследовании WISE, сочетание
повышенных воспалительных биомаркеров было связано с исходами ИБС у
женщин, независимо от традиционных сердечно-сосудистых ФР. Женщины с ОКС,
как правило, старше и у них больше факторов риска. Кроме того, у женщин меньше
развита сеть коллатералей, меньше резервный коронарный кровоток, более
выражена микрососудистая дисфункция, что негативно сказывается на прогнозе.
Смертность при неокклюзионном поражении коронарных артерии выше у женщин
[122, 216]. Госпитальная смертность молодых женщин с ОКС также значительно
выше, чем у мужчин того же возраста [226]. Кроме того, у женщин после
коронарного
вмешательства,
особенно
при
использовании
ингибиторов
гликопротеина IIb/IIIa, чаще бывают геморрагические осложнения, чем у мужчин
[117, 192, 264, 332, 118].
1.4.
ВОЗМОЖНОСТИ ПРОФИЛАКТИКИ САХАРНОГО ДИАБЕТА И
СЕРДЕЧНО -СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ПАЦИЕНТОВ С
РАННИМИ НАРУШЕНИЯМИ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА
43
В наши дни распространенность СД достигла уровня эпидемии, согласно
данным международной статистики каждые 6 секунд в мире умирает 1 больной СД
и каждые 10 секунд вновь заболевают 3 человека; ежегодно умирают около 5,1 млн
больных, что тесно связано с распространением ожирения [111,233]. Эффективные
методы профилактики СД и ранней диагностики НУО позволили бы спасти
миллионы жизней. Термин «предиабет» был впервые предложен более 40 лет назад
ВОЗ (1965). В настоящее время термин «предиабет», или эквивалентный ему
термин «ранние НУО», предлагается использовать для общего названия трех
состояний: НТГ, ГГН и их сочетания, чтобы акцентировать внимание и
подчеркнуть высокий риск развития СД в дальнейшем (примерно 4-9% случаев в
год). Известно, что предиабет также как и СД является состоянием с повышенным
риском сердечно-сосудистых осложнений и сердечно-сосудистой смертности.
Показано, что НТГ увеличивает риск развития сердечно-сосудистых событий, даже
в большей степени, чем АГ и ДЛП [44, 80, 85, 359].
До сих пор не установлено, каким должен быть объем вмешательств для
профилактики ССЗ и СД у пациентов, имеющих предиабет. Достаточно ли
контролировать только уровень глюкозы или необходимо воздействовать на весь
комплекс метаболических нарушений, которые встречаются у многих пациентов с
предиабетом
исследований
[83]. В большинстве проведенных ранее интервенционных
изучались
вмешательства,
которые
не
только
позволяли
контролировать уровень глюкозы, но и воздействовали на другие метаболические
нарушения. Это приводило к суммарному снижению сердечно-сосудистого риска,
по-видимому, за счет вовлечения как глюкозо-зависимых, так и глюкозонезависимых механизмов. В настоящее время не вызывает сомнений тот факт, что
наиболее эффективным средством для предотвращения СД является проведение
интенсивных мероприятий, направленных на изменение образа жизни, включая
увеличение физической нагрузки (ФН), коррекцию диеты и контроль МТ,
позволяют существенно снизить риск развития СД у пациентов с предиабетом.
Установлено, что немедикаментозные мероприятия, направленные на изменение
образа жизни, позволяют, как минимум, отдалить наступление СД у людей из
44
группы высокого риска, и уменьшить сердечно-сосудистый риск в целом [42, 85,
183].
К негативным сторонам программ по изменению образа жизни следует
отнести отсутствие у пациентов достаточной мотивации, низкая приверженность к
таким методам лечения, неспособность большинства пациентов (около 70%) к
пожизненному соблюдению здорового образа жизни [80]. Всё это сводит к
минимуму положительные результаты лечения, что подтверждается отдаленными
результатами исследований: прекращение проводимых мероприятий привело к
исчезновению достигнутого эффекта. Поэтому существует необходимость в новых
эффективных средствах. В качестве альтернативы рассматривается проведение
медикаментозной профилактики СД и ССЗ у больных с предиабетом и ожирением
[83]. Существует несколько групп лекарственных средств – кандидатов для
проведения
профилактики.
Прежде
всего,
следует
назвать
группу
гипогликемических препаратов, их которых наиболее хорошо изучены метформин,
акарбоза и агонисты PPAR—гаммма рецепторов.
Метформин. Метформин - препарат из группы бигуанидов, является
эффективным препаратом для снижения уровня глюкозы у пациентов с CД, но в
последнее время появляется все больше доказательств в пользу того, что он также
может положительно влиять на ФР ССЗ и оказывать прямое воздействие на
состояние сосудистой стенки. Главными механизмами его действия являются
снижение печеночного глюконеогенза и гликогенолиза, а также продукции
свободных жирных кислот, окисления эндогенных жиров, без влияния на его
секрецию, возможно за счет разрыва дыхательной окисления в митохондриях цепи.
Он опосредованно влияет на секрецию инсулина, снижая глюкозотоксичность и
концентрацию свободных жирных кислот (липотоксичность) [42]. Ранее в
экспериментальных работах на животных была также описана способность
метформина снижать уровень АД, а полученные результаты наблюдений у людей
были противоречивы, в настоящее время считается, что метформин не снижает
уровень АД. Кроме того, имеются данные, что метформин влияет на липидный
обмен, эндотелиальную функцию, и улучшает фибринолитические свойства крови
45
за счет подавления ингибитора активатора плазминогена тканевого типа, все это в
конечном итоге может объяснить наличие у метформина протективных
кардиоваскулярных эффектов [88].
По-видимому, метформин может снижать сердечно-сосудистый риск у
людей с ожирением и предиабетом, воздействуя через механизмы, не связанные с
его глюкозоснижающим действием. С другой стороны отдаление времени
манифестации СД, также может потенцировать снижение сердечно-сосудистого
риска. Так в исследовании DPP число новых случаев возникновения СД в группе
пациентов, принимавших метформин 850 мг 2 раза в день, было на 30% ниже, чем
в группе контроля. При этом в группе интенсивного изменения образа жизни этот
показатель был на 58% ниже, чем в группе контроля, но этот положительный
эффект профилактики СД отсутствовал в группах пациентов старше 60 лет и с ИМТ
менее 30 кг/м2 [183, 282].
Несмотря на наличие несомненных доказанных преимуществ метформина и
благоприятный
существенно
спектр
повлиять
его
на
фармакологических
качество
жизни
эффектов,
пациентов
и
позволяющих
предотвратить
возникновение СД и опасных для жизни сердечно–сосудистых осложнений, в
настоящее время наличие предиабета и ожирения, профилактика СД не включены
в перечень показаний для применения этого препарата [42].
Тиазолидиндионы. Препараты из группы тиазолидиндионов являются
селективными агонистом ядерных рецепторов PPARγ (peroxisomal proliferator
activated gamma). Эти средства снижают содержание глюкозы в крови, повышая
чувствительность к инсулину жировой ткани, скелетных мышц и ткани печени,
улучшают течение метаболических процессов, снижают уровень инсулина,
свободных жирных кислот в крови и продукцию предшественников инсулина,
которые считаются факторами риска развития заболеваний сердечно-сосудистой
системы. При этом не стимулируют секрецию инсулина поджелудочной железой и
не вызывает гипогликемию. Установлено, что представители тиазолидиндионов
обладает противовоспалительными эффектами, антиатерогенным действием,
могут значительно замедлить развитие почечной дисфункции и достоверно
46
снижает уровень систолического и диастолического артериального давления у
больных СД 2 типа. Эти препараты обладают плеотропными эффектами, что
позволяет не только улучшать регуляцию обмена глюкозы, но и дополнительно
снижать сердечно-сосудистый риск.
В
исследовании
DREAM
изучалась
возможность
предотвращения
возникновения СД с помощью медикаментозных средств: росиглитазона и
рамиприла. За 3 года наблюдения прием рамиприла не влиял на возникновения
новых случаев СД. В группе пациентов принимавших росиглитазон число новых
случаев возникновения СД было на 60% ниже, чем в группе плацебо. Кроме того,
в ряде других исследований также было показано, что росиглитазон способствует
увеличению кровотока в периферических сосудах, снижение риска разрыва
атеросклеротических бляшек и развития тромбоза коронарных сосудов у больных
СД, у больных с явными нарушениями коронарного кровообращения достоверно
улучшает
тканевое
миокардиальное
кровоснабжение.
Но
у
пациентов,
принимающих росиглитазон было зарегистрировано достоверно более высокое
число случаев прогрессирования сердечной недостаточности, и отмечалось
повышение массы тела в среднем на 2,2 кг, а данные мета-анализа подтвердили
взаимосвязь приема росиглитазона с необъясненным повышенным риском
инфаркта миокарда. Полученные данные поставили под сомнение правомерность
применения росиглитазона у больных СД 2 типа, несмотря на его положительное
влияние на факторы риска развития ИБС и улучшение течения некоторых ее
осложнений [234, 251]. Поэтому применение препарата росиглитазон в настоящее
время резко ограничено, а в странах Европы - запрещено. Единственный препарат
из группы тиазолидиндионов, который в настоящее время разрешен к применению,
пиоглитазон. Он обладает всеми положительными свойствами, и лишен
отрицательных свойств других препаратов из этой группы, тем не менее, и он пока
официально не утвержден как препарат для профилактики СД. Кроме того, не
исключается возможность того, что в конце исследования росиглитазон мог
маскировать наличие СД, а не отдалять время его возникновения [42, 184].
47
Акарбоза. Одним из наиболее безопасных препаратов, влияющих на
постпрандиальную гликемию и ИР, является акарбоза – представитель класса
ингибиторов α-глюкозидаз (гликоамилазы, сахаразы, мальтазы). Акарбоза, являясь
псевдотетрасахаридом
бактериального
происхождения,
обладает
высоким
сродством к α-глюкозидазам и не всасывается в кишечнике, обратимо блокирует αглюкозидазы в верхнем отделе тонкой кишки, предотвращая расщепление
поступивших с пищей больших количеств поли- и олигосахаридов, что
препятствует абсорбции глюкозы на самой ранней стадии пищеварения.
Предотвращается ранняя постпрандиальная гипергликемия, и уменьшается
токсическое воздействие глюкозы на β- клетки поджелудочной железы.
Способность снижать постпрандиальную гипергликемию, не вызывая при этом
стимуляции эндогенного инсулина, приводит к снижению массы тела и уменьшает
риск гипогликемических состояний.
Эффективность акарбозы в предотвращении развития CД и ССЗ у пациентов
с НТГ была продемонстрирована в крупных клинических исследованиях. В
исследовании STOP-NIDDM (Study to Prevent Non-Insulin Dependent Diabetes
Mellitus) у пациентов с НТГ, получавших акарбозу, отмечено достоверное
снижение частоты, как новых случаев СД, так и сердечно-сосудистых осложнений:
риск развития новых случаев СД уменьшался на 36%, новых случаев АГ на 34% (р
= 0,006) и сердечно-сосудистых событий на 49% (р=0,03). Кроме того, риск
возникновения инфаркта миокарда был снижен на 91% (р = 0,02). Эти данные были
подтверждены в мета-анализе MeRia (Meta-analysis of Risk Improvement under
Acarbose). Было выявлено, что лечение оказывает существенное положительное
влияние на ССЗ и поражение органов-мишеней. Первичной конечной точкой этого
анализа было время до возникновения сердечно-сосудистого события. Лечение
акарбозой достоверно снижало риск любого сердечно-сосудистого события на 35%
(р = 0,006), а риск инфаркта миокарда – на 64% (р = 0,012) [42, 80, 184, 347].
Важными положительными свойствами акарбозы является способность снижать
массу тела, благоприятно влиять на уровень АД, что было показано в исследовании
48
UKPDS и в крупной клинической программе АПРЕЛЬ (Российская программа по
изучению эффективности применения акарбозы у пациентов с НТГ и АГ) [104].
Орлистат. Еще одна группа препаратов, которые могут предотвратить
возникновение СД, это
лекарственные средства для снижения
МТ. В
крупномасштабных исследованиях с этой целью изучались результаты применения
орлистата - ингибитора желудочной и панкреатической липаз. В результате его
приема нарушается расщепление пищевых жиров и уменьшается их всасывание из
желудочно-кишечного тракта. При систематическом применении указанный
эффект приводит к уменьшению МТ у больных с ожирением. Орлистат
практически не всасывается из ЖКТ и в связи с этим не оказывает резорбтивного
действия. В исследовании XENDOZ приняли участие 13 305 человек с ожирением,
средний возраст участников составил 44 года, а средний ИМТ 37 кг/м^2, из них у
21% имелось НТГ. Препарат позволил за 4 года наблюдения более эффективно
снизить МТ, чем в группе сравнения. Кроме того, у пациентов, принимавших
орлистат, частота возникновения новых случаев возникновения СД в год, была
ниже, чем в группе плацебо (1,6% и 2,3% соответственно), то есть риск был ниже
на 37%. Наиболее эффективной профилактика СД была в группе пациентов с
ожирением, имевших НТГ (4,7% в группе орлистата и 7,2% в группе плацебо).
Также были получены данные, подтверждавшие, что орлистат оказывает
положительное воздействие на различные маркеры и факторы риска ССЗ, включая
АД, липидный профиль, ОТ, активатор плазминогена I. В свою очередь сведений о
снижении частоты и о возможностях профилактики ССЗ нет. Предполагают, что
снижение МТ будет способствовать снижению сердечно-сосудистого риска, а
коррекция постпрандиальной липемии сама по себе может играть важную роль в
улучшении эндотелиальной функции сосудов [6,434,435].
Блокада ренин-ангиотензиновой системы. Данные целого ряда мета-анализов
и апостериорных анализов результатов исследований HOPE, ALLHAT, LIFE,
SCOPE, CHARM, ONTARGET свидетельствуют, что применение препаратов из
группы ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов к ангиотензину II могут
оказывать существенное влияние на естественное течения СД, предотвращая или
49
существенно снижая риск его возникновения, по сравнению с другими
гипотензивными препаратами или плацебо. При этом в настоящее время имеется
данные лишь двух крупномасштабных проспективных исследований, в которых
возникновение новых случаев СД было первичной конечной точкой. В
исследовании DREAM прием рамиприла не влиял на этот показатель, хотя у
большого числа пациентов наблюдалось снижение уровня глюкозы до
нормогликемии. По первым результатам исследования NAVIGATOR, целью
которого была проверка гипотезы о способности антагониста рецепторов к
ангиотензину II (валсартана) предотвращать развитие СД, а также проверка
способности
натеглинида
-
перорального
гипогликемического
средства,
восстанавливающего раннюю секрецию инсулина, в результате контроля
постпрандиальной гликемии уменьшать количество случаев конверсии НТГ в СД
и снижать сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность. Было установлено,
что у людей с НТГ и наличием ФР или ССЗ прием в течение 5 лет валсартана и
натегленида не позволил снизить частоту сердечно-сосудистых осложнений. И
лишь в группе валсартана было отмечено относительное снижение частоты
возникновения новых случаев СД на 14% [183, 234,295].
Помимо вышеперечисленных в настоящее время обсуждаются вопросы
применения
и
других
медикаментозных
и
немедикаментозных
методов
профилактики СД и сердечно сосудистых осложнений, начиная с раннего
назначения инсулинотерапии (исследование ORIGIN) и заканчивая возможностями
применения бариатрической хирургии у пациентов с морбидным ожирением.
Несмотря на активно проводящийся поиск эффективных средств, вопросы
профилактики СД и снижения темпов роста распространенности СД как на
индивидуальном, так и популяционном уровне до сих пор окончательно не решены
[85, 343].
Таким образом, имеющиеся сведения о распространенности ожирения в РФ и
в различных регионах РФ в разных возрастных группах ограничены и не позволяют
оценить динамику заболеваемости ожирением в последние годы. Несомненно, что
проблема сердечно-сосудистого и метаболического риска у женщин с ожирением
50
очень актуальна. Очевидно, что у женщин имеются особенностей формирования и
течения сердечно-сосудистых заболеваний, но многие из этих аспектов в
настоящее время не достаточно хорошо изучены. Существует необходимость в
разработке критериев для формирования групп повышенного риска формирования
ожирения и ССЗ у женщин, поиска эффективных методов профилактики и лечения.
51
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
2.1.
НАБОР ПАЦИЕНТОВ И ЭТАПЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Общая характеристика больных и этапов исследования. Набор пациентов
осуществлялся на базе ГКБ №12 и ГКБ №79 г. Москвы, Клиники ФГБУ «НИИ
Питания», Научно-методического центра «Диагностика. Адаптация. Развитие» им.
Выготского Л.С. при Министерстве образования и науки РФ, женской
консультации МУЗ Любучанской участковой больницы Чеховского района
Московской области, женских консультаций г. Москвы, а также по данным
диспансерных осмотров подросткового центра № 42 ЮЗАО, детских городских
поликлиник №192 ЮАО, № 113 ЦАО г. Москвы, диспансерных осмотров учащихся
9-11 классов школ №1423 и №335 ЮВАО г. Москвы, студентов 1ого курса МГТУ,
МГПУ, РНИМУ им. Н.И. Пирогова. Обследование и лечение пациенток
проводились амбулаторно и стационарно в ГКБ№12, ГКБ№79, в Клинике НИИ
Питания. Продолжительность исследования составила 8 лет: с 2006 по 2014 годы
(таблица 1). Все пациенты, принимавшие участие в исследовании, или их законные
представители подписывали информированное согласие перед включением в
исследование. Проведение исследования было одобрено Этическим комитетом
РНИМУ им Н.И. Пирогова.
На первом этапе были проанализированы данные амбулаторных карт в
поликлиниках, подростковых кабинетах, подростковом центре, карт женщин,
находившихся на учёте по беременности в женских консультациях с 1993 по 2003
(из них отобраны 124 карты женщин, имевших нормальную массу тела до родов)
для выявления пациенток, соответствующих критериям включения и не имевших
критериев исключения. Кроме того, было отобрано 169 медицинских карт
стационарного больного пациенток с ОИМ, в которых имелись сведения о массе
тела и росте, или об ИМТ. Второй этап включал проведение осмотров с
измерением АД, массы тела и роста учащихся старших классов в школах г.
Москвы, и студентов при проведении «Дней здоровья». На третьем этапе
проводилось обследование девушек и женщин, соответствовавших критериям
включения, и не имевших критериев исключения. Четвертый этап включал
52
проспективное наблюдение, лечение и повторное обследование. Данные катамнеза
были оценены у 42 женщин через 4-7 лет после первого обследования в раннем
постменопаузальном периоде, проходившего на базе кафедры госпитальной
терапии №2 л/ф в 2002 – 2005 годах (таблица 1).
Таблица 1.
Этапы обследования.
Эта
п
Название
Год
ы
Объекты исследования
2178 медицинских
карт амбулаторного
больного или
индивидуальных карт
беременной и
родильницы
169 медицинских
карт стационарного
больного женщин с
ОИМ
Работа с
архивными
амбулаторными
картами и
историями
болезней
2006
2008
II
Диспансерные
осмотры
2006
2009
832 девушек и женщин
III
Клиниколабораторное и
инструменталь
ное
обследование
девушек и
женщин
2006
2011
401 девушка и
женщина
I
IV
V
Проспективное
наблюдение и
повторное
обследование
на фоне
лечения и
рекомендаций
по изменению
образа жизни
Анализ
заболеваемости
ожирением в
субъектах РФ
2006
2008
2007
2012
259 девушек
68 женщин ПМ
51 женщина ПМ
2008
2012
44 женщины ПМ
2007
2011
69 женщин с ОИМ
2011
2014
Данные отчётов о
числе заболеваний,
зарегистрированных у
больных в РФ,
проживающих в
районе обслуживания
лечебного учреждения,
за 1993-2012 гг.
Характеристика
Задачи этапа
Предварительный
этап
Набор пациентов
Ретроспективное
когортное
исследование
Скрининг.
Предварительный
этап
Открытое
одномоментное
наблюдательное
исследование по
типу «случайконтроль»
Проспективное
рандомизированное
интервенционное
когортное
исследование
Проспективное
наблюдательное
когортное
исследование
Проспективное
наблюдательное
когортное
исследование
Описательная
статистика
Оценка и
анализ данных
Набор пациентов
Оценка и
анализ данных
Оценка
результатов
лечения
(диетотерапии/
гипогликемиче
ской терапии)
Оценка данных
катамнеза
Оценка и
анализ данных
Оценка данных
об общей и
первичной
заболеваемости
по ожирению и
СД
53
Пятый этап включал расчеты, анализ и оценку данных о заболеваемости
ожирением и СД населения разного возраста в субъектах РФ.
Общая
характеристика
больных,
участвовавших
в
открытом
одномоментном наблюдательном исследовании по типу «случай-контроль».
По программе исследования были обследованы 401 девушка и женщина, от 14 до
65 лет (38,99±16,42) (80 нерожавших пациенток в возрасте до 20 лет включительно
(44 с ожирением, 36 с НМТ), 79 рожавших женщин от 20 до 40 лет, в отдаленном
периоде после родов (более 5 лет), и имевших НМТ до родов (34 с ожирением, 45
с НМТ), 154 женщины в постменопаузе от 40 до 65 лет (115 с ожирением, включая
12 нерожавших, и 39 с НМТ, включая 2 нерожавших), кроме того - 28 нерожавших
пациенток 20—27 лет (18 с ожирением, 10 с НМТ), 60 пациенток с избыточной МТ
(42 репродуктивного возраста и 18 в постменопаузе). Всего было 211 пациенток с
ожирением и 130 пациенток с НМТ.
Критериям включения (женский пол, возраст от 15 до 76 лет, в основную
группе - ожирение, в контрольные – нормальная или избыточная МТ). Критерии
исключения были следующие: возраст младше 15 или старше 75 лет; вторичный
характер ожирения и АГ (паренхиматозные заболевания почек, реноваскулярная
артериальная
надпочечников,
гипертензия,
опухоли
феохромоцитома,
и
врожденные
синдром
и
болезнь
дисфункции
коры
Иценко-Кушинга,
заболевания сердца и сосудов, патология щитовидной железы, тяжелая черепномозговая травма), злокачественные новообразования; аутоиммунные заболевания;
острые инфекционные, воспалительные заболевания в течение менее 4 недель
после наступления полной клинической и лабораторной ремиссии, нарушение
мозгового кровообращения; злоупотребляющие алкоголем; cахарный диабет 1
типа; врожденные пороки сердца; хронические заболевания внутренних органов в
стадии обострения и/или сопровождающиеся их дисфункцией. Критериями
исключения также являлись, длительность периода после последней менструации
более 10 лет; СД 2 типа и другие эндокринные заболевания, установленные ССЗ,
регулярный прием гипотензивных средств и/или гиполипидемических препаратов
54
до момента включения в исследование, за исключением групп катамнеза,
гипогликемической терапии и пациенток с ОИМ.
Общая характеристика женщин с ОИМ. В проспективное исследование
были включены женщины с диагнозом ОИМ (n=69, средний возраст 61,9±7,8, от 46
до 75 лет), госпитализированные в ГКБ№12 и в ГКБ№79 г.Москва. Критерии
включения: женский пол, диагноз ОИМ, возраст до 76 лет. Критерии исключения:
возраст 76 лет и старше, злокачественные новообразования; тяжелая почечная и
печеночная недостаточность, СД 1 типа, пороки сердца; наличие острых
инфекционных и воспалительных заболевания за один месяц до или после ОИМ,
нарушение мозгового кровообращения за 6 месяцев до ОИМ. Период наблюдения
составлял 6 месяцев с 1ого-2ого дня госпитализации. Лабораторное и клиническое
обследование по программе для III этапа проводилось на 10ые-12ые сутки ОИМ.
Ретроспективное когортное исследование ОИМ у женщин. Были
проанализированы данные 169 историй болезни, отобраных из архивных историй
болезней женщин, находившихся на стационарном лечении в ГКБ №79 и ГКБ №12
г. Москвы в 2006 году с диагнозом ОИМ. Критерии включения: женский пол, ОИМ,
наличие сведений об ИМТ в истории болезней или диагноз ожирение. Критерии
исключения: отсутствие в истории болезней сведений о МТ, росте, ИМТ, наличии
ожирения или нормальной массы тела.
Проспективное наблюдательное исследование. Было включено 44
женщины ПМ. Критерий включения: участие в программе по обследованию
женщин в раннем постменопаузе на базе кафедры госпитальной терапии №2 л/ф в
2002–2005гг [41,84]. Критерии исключения: отказ от участия в исследовании.
Временной период между 1ым и 2ым исследованиями составлял от 4 до 7 лет.
Лабораторное и клиническое обследование по стандартной программе для III этапа.
2.2.
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Пациентки, включенные в исследование, были обследованы по единой
программе обследования, которая включала опрос по специально созданной карте
опроса (Приложение 1), сбор анамнеза, в том числе гинекологического, cемейного,
информации о раннем периоде жизни, динамике МТ в разные периоды жизни,
55
общее клиническое обследование с антропометрией (измерение МТ и роста, ОТ,
ОБ,
ОТ/ОБ,
ИМТ),
суточное
мониторирование
артериального
давления,
холтеровское мониторирование ЭКГ и 24-часовую оценку вариабельности
сердечного ритма, определение каротидно-феморальная скорость пульсовой
волны, толщины комплекса интима-медиа общей сонной артерий, ультразвуковое
исследование сердца и органов брюшной полости, проведение лабораторных
исследований, до и после диетотерапии также проводилась биоимпедансометрия
(n=310).
В
таблице
представлено
число
исследований,
проведенных
у
обследованных пациенток (таблица 2).
Таблица 2.
Число исследований, проведенных у пациенток основных групп в рамках
исследования.
Метод
N
Сбор анамнеза и общее клиническое обследование с
1061
антропометрией
Анкетирование по карте опроса
565
ОГТТ с определением инсулина и С-пептида
567 и 378
Липидограмма. Содержание апоА1 и апоВ
821/286
Гормональный профиль
248
Лептин и адипонектин
252 и 62
Показатели, характеризующие гемостаз
245
Б/х анализ крови
675
СМАД
529
ЭХО-КГ
570
ТИМ ОСА
599
СПВ
599
ХМ ЭКГ, ВСР
394
УЗИ органов брюшной полости
189
Масса тела и рост измерялись на медицинских весах со встроенным
ростомером фирмы SECA (Германия). ОТ, окружность бедер (ОБ) измерялись
гибкой сантиметровой лентой. Рассчитывались отношение ОТ/ОБ и ИМТ. ИМТ
рассчитывался по формуле: ИМТ= масса тела/ рост² (кг/м²). ИМТ. У пациентов 18
лет и старше избыточная масса тела определялась как ИМТ от 25 до 29,9 кг/м²,
ожирение диагностировалось при ИМТ ≥ 30 кг/м2 (ВОЗ,1998), у пациентов младше
18 лет при значениях ИМТ выше 95 процентиля по кривым распределения ИМТ в
56
зависимости от пола и возраста [2]. АО определялось при ОТ ≥80см (IDF,2005),
абдоминальный тип распределения жировой ткани определялся на основании
отношения
равномерный
ОТ/ОБ≥0,85
или
(значения
смешанный
ОТ/ОБ
тип,
0,7-0,85
ОТ/ОБ<0,7
рассматривались
как
как
изолированное
глютеофеморальное жироотложение) (ВОЗ, 1999; ATP III NCEP, 2002). Для
диагностики
МС
применяли
критерии
ВНОК,
2007
[23].
Оценивался
относительный и абсолютный сердечно-сосудистый риск по системе SCORE [368],
риск СД по шкалам FINDRISK [343].
Проводилось офисное измерение АД и суточное мониторирование артериального
давления (СМАД). СМАД проводилось с помощью системы фирмы A&D, Япония,
использовались портативные регистраторы ТМ-2421. Диагностика АГ проводилась
в соответствии с Рекомендациями ВНОК по диагностике и лечению АГ у взрослых
[22], у детей и подростков [22], учитывались рекомендации ЕОК/ЕОАГ по ведению
пациентов с АГ [214].
Холтеровское мониторирование ЭКГ и 24-часовая оценка вариабельности
сердечного ритма (ВСР) производилась с помощью системы Del Mar Avionics,
Techcare США, и системы Shiller, Германия. Показатели ВСР считались
достоверными при наличии не менее 90% нормальных (синусовых) RR интервалов.
За нормальные показатели ВСР принимали данные по временным характеристикам
ритмограммы для здоровых лиц: SDNN- 141±38 ms, SDANN - 127±35 ms,
SDNNindex- 54±15 ms, TINN-37±15, RMSSD-27±12 ms, pNN50- 9±7 [144].
Определялась каротидно-феморальная скорость пульсовой волны, толщина
комплекса интима-медиа общей сонной и бедренной артерий. Исследование
сосудов выполнялось
на аппарате Sonoline
Omnia (Siemens, Германия)
широкополосным датчиком с фазированной решеткой с частотой 7,5-10,5 МГц в
дуплекном, допплерографическом режимах (В-режим, цветное доплеровское
картирование, спектральный анализ доплеровского сдвига частот). Согласно
критериям ВНОК по АГ (2008) УЗИ позволяет выявить признаки ремоделирования
(гипертрофии) ее стенки по увеличению ТИМ ОСА более 0,9 мм; увеличение ТИМ
ОСА более 1,3 мм или локальное утолщение на 0,5 мм или на 50% относительно
57
соседних участков в области бифуркации или внутренней сонной артерии
расценивается как признак ее атеросклеротического поражения [22]. У девушек
утолщение ТИМ ОСА диагностировали при значениях соответствовавших
верхнему квартилю значений в общей группе при ТИМ ОСА≥0,54 мм, у женщин
РВ - при ТИМ ОСА≥0,6мм. В норме СПВ у лиц старше 18 лет составляет 4 - 10 м/с.
СПВ > 10 м/с является критерием повышенной жесткости сосудистой стенки [214].
Ультразвуковое исследование сердца осуществлялось на аппарате фирмы
«Esaote Biomedical», Италия по стандартной методике (76) Масса миокарда левого
желудочка (ММЛЖ) вычислялась на основании показателей, определяемых по
короткой оси из парастернального доступа по формуле R. Devereux и N. Reichek
(76): ММДЖ=1,04* ((КДР+МЖП+ЗС)3-КДР3) – 13,6 (г), где 1,04 – коэффициент
плотности сердечной мышцы. Индекс массы миокарда (ИММЛЖ) определялся как
отношение ММЛЖ к площади поверхности тела (г/м2). У пациенток 18 лет и
старше ИММЛЖ определялся как отношение ММЛЖ к площади поверхности тела
(г/м2). Гипертрофия миокарда левого желудочка (ГЛЖ) диагностировалась у
женщин при ИММЛЖ ≥95 г/м2 [214]. Критерием ГЛЖ у подростков женского пола
считали значения ИММЛЖ, рассчитанные по отношению к росту тела и
выражающиеся в граммах на метр в степени 2,7, выше 44,38 г/м2,7 [24]. Оценка
трансмитрального кровотока проводилась в режиме импульсной допплерографии
из верхушечной четырехкамерной позиции. Из параметров, характеризующих
диастолическую функцию ЛЖ, оценивались: максимальная скорость кровотока
пика Е, максимальная скорость кровотока пика А, их отношение Е/А, время
замедления потока раннего наполнения (TdecelE), время изоволюмического
расслабления левого желудочка (IVRT). Признаками нарушения диастолической
функции считали уменьшение отношения Е/А менее 1,0, увеличение IVRT более
0,1 сек.
Лабораторные исследования проводились в НПФ лаборатории «ЛИТЕХ» при
ГУ НИИ физико-химической медицины МЗ РФ и включали клинические анализы
крови и мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма. В биохимический
анализ включалось определение концентрации креатинина, мочевины, мочевой
58
кислоты, общего белка, аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы,
ГГТП, щелочной фосфатазы. Концентрация лептина в плазме крови определялась
с помощью иммуноферментного метода (ELISA, нг/дл). Повышение его уровня
считалось при концентрации более 27,6 нг/мл. При определении липидного спектра
в сыворотке крови оценивались следующие параметры: общий холестерин (ХС),
холестерин липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), низкой плотности (ЛПНП)
и
очень
низкой
плотности
(ЛПОНП),
триглицериды
(ТГ)
в
ммоль/л,
аполипопротеины А1 и В, вычислялся индекс атерогенности (ИА) по формуле ИА
= (ХС – ЛПВП) / ЛПВП, индекс ТГ/ЛПВП, ХСнеЛПВП. У взрослых принимались
во внимание целевые уровни для пациентов умеренного риска [21, 49, 368]. Для
диагностики дислипидемий у подростков использовали критерии, предложенные в
Российских рекомендациях по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в
детском и подростковом возрасте [2], а у взрослых – в Европейских рекомендаций
по лечению дислипидемий [197].
Оральный глюкозо-толерантный тест (ОГТТ) проводился утром после 12часового голодания. Оценивалась концентрация глюкозы, иммунореактивного
инсулина и С-пептида в плазме венозной крови натощак и через 120 минут после
приема 75 г глюкозы. Для диагностики СД и других нарушений гликемии
применялись критерии ВОЗ (ВОЗ, 1999–2006) [287]. Предиабет диагностировали
при наличии ГГН и/или НТГ [1, 179, 180, 343]. Вычислялись индексы ИР и
инсулиночувствительности:
HOMA-IR,
Caro,
Quicki,
Matsuda
[51,
424],
определялся гликированный гемоглобин (HbA1C). Определяли содержание ЛГ,
ФСГ, пролактина, эстрадиола, прогестерона, тестостерона общего и свободного,
ДЭА-С,
дигидроТС,
андростендиона,
ГСПС,
СТГ,
кортизола,
гормонов
щитовидной железы, ТТГ, фибриногена, фактора Виллебрандта, ФНО-альфа.
Вычислялили
свободный
андрогеновый
индекс
[САИ=(общий
тестостерон/ГСПС)×100] [411], и соотношение эстрадиол/свободный тестостерон
(эстрадиол/ТС) [176, 355].
Диетотерапия. А. Девушки. Для проведения обследования и лечения по
поводу
ожирения
в
Клинику
ФГБУ
«НИИ
Питания»
впервые
было
59
госпитализировано 259 девушек, включая 32 с избыточной МТ (ИМТ от +1,0 до
+2,0 SDS ИМТ) и 227 с ожирением (ИМТ равный или более +2,0 SDS ИМТ) в
возрасте 14-17 лет. Длительность госпитализации 22±0,7дней. У всех девушек
проведено комплексное обследование в соответствии с протоколом обследования
подростоков с ожирением Клиники ФГБУ «НИИ Питания» (ежедневная оценка
общего состояния, измерение роста, МТ, ОТ, ОБ, ОТ/ОБ, ИМТ, при поступлении и
выписке оценивался ИМТ в перцентилях и Z-score в соответствии с возрастом;
САД, ДАД, ЧСС, биохимические показатели в сыворотке крови (глюкоза, ОХ, ХС
ЛПНП, ЛПВП, ТГ, ОГТТ с оценкой инсулина, НОМА-IR). Переносимость
оценивалась по случаям отказа от предложенной схемы диетотерапии. Программа
лечения включала гипокалорийную диету, редуцированную по содержанию жиров
и углеводов с энергетической ценностью 1640 ккал/сут, индивидуализированную
физическую нагрузку, физиотерапию (таблица 2) [86].
Таблица 3.
Среднесуточное содержание основных ингредиентов в редуцированной
диете для пациенток с ожирением в возрасте 14-17 лет.
Возраст детей
14-17 лет
Диета 8
1640
29,8
22,3
47,9
РНП*
2300-2900
12
30
58
Энергетическая ценность, ккал
Белки, % по ккал
Жиры, % по ккал
Углеводы, % по ккал
*Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп
населения Российской Федерации. Методические рекомендации МР 2.3.1.2432 -08.
Б. Женщины в постменопаузе. Включено 68 женщин в постменопаузе с
ожирением в возрасте от 42 до 56 лет, госпитализированных на 2 недели в Клинику
ФГБУ «НИИ Питания» для проведения диетотерапии. Пациентки были случайным
образом разделены на две группы. Основная
группа (n=28) получала
низкокалорийный рацион с пониженной энергетической плотностью (0,4 ккал/г) с
энергетической ценностью 1600 ккал/сут, включающий основные группы
60
продуктов (хлебные изделия, блюда из мяса и птицы, блюда из рыбы, овощи и
фрукты), с увеличенной массой и определенным химическим составом (белки – 98
г/сут, жиры – 54 г/сут, углеводы – 182 г/сут), специально разработанный нами на
основании стандартного низкокалорийного рациона, а контрольная (n=30) стандартный низкокалорийный вариант диеты согласно приказу Минздрава РФ от
2003
г.
№
330,
включающий
основные
группы
продуктов,
имеющий
энергетическую ценность 1600 ккал/сут, определенный химический состав (белки
– 87 г/сут, жиры – 53 г/сут, углеводы – 194 г/сут) и энергетическую плотность 0,6
ккал/г [64-67]. Эффективность оценивалась по динамике антропометрических
показателей (измерение ОТ, ОТ/ОБ, ИМТ, биоимпедансометрия), а переносимость
определялась по выраженности симптомов психологического комфорта от приема
пищи по 100-миллиметровым визуально-аналоговым шкалам для оценки сытости
и голода: по выраженности чувства голода; насыщения и желания есть (совсем не
чувствую сытости – очень сыт; совсем не голоден – голоден как никогда; совсем
нет мыслей о еде – все время думаю о еде) (Приложение 2) [196]; аноректическую
активность рациона исследовали в течение первых трех дней в 21:00 [73, 74].
Результаты гипогликемической терапии были оценены у 51 женщин в
возрасте от 48 до 60 лет в раннем постменопаузальном периоде, получавших
гипогликемические препараты: росиглитазон (Роглит 4 мг, Гедеон Рихтер,
Венгрия) в дозе 4мг/сут утром во время еды (n=18); акарбозу (Глюкобай 100 мг,
Байер, Германия) в дозе 50 мг 3 р/сут с первой ложкой еды (n=18); метформин
(Метформин Рихтер 850 мг, Гедеон Рихтер, Венгрия) в дозе 850мг сначала 1р/сут
вечером во время еды и через 2 недели по 2р/сут [49,50,89,90]. Пациентки вели
дневники регистрации возможных побочных действий, до и через 12 недель
лечения (медикаментозная терапия и устные и напечатанные рекомендаций по
изменению образа жизни) обследовались по программе для III этапа, описанной
выше.
Оценка эпидемиологических данных. В качестве источника данных о
пациентах с ожирением, инсулинзависимым СД, инсулиннезависимым СД,
зарегистрированных в РФ, использовалась форма статистической отчетности №12
61
(отчет о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в
районе обслуживания лечебного учреждения) и данные Росстата о среднегодовой
численности населения в соответствующем регионе, соответствующего возраста,
за 1993-2012 годы. Региональные данные 73 субъектов РФ без учета автономных
округов с малой численностью населения оценивались по отчетам за 2010-2012
годы, а по 8 федеральным округам за 2012 г. Для оценки распространения СД
анализировались данные ОМС о посещении ЛПУ по Свердловской области по
поводу СД (420 тыс. посещений). Показатели рассчитывались суммарно для обоих
полов в следующих возрастных группах: 0-14 лет включительно, 15-17 лет
включительно, 18 лет и старше, а также в ряде случаев отдельно выделялись
подгруппы трудоспособного (от 18 до 55 лет у женщин, и от 18 до 60 лет у мужчин)
и пенсионного возрастов (старше 55 лет у женщин, старше 60 лет у мужчин). Для
лиц в возрасте от 15 до 17 лет также была доступна и анализировалась информация
по числу зарегистрированных пациентов разного пола.
На основании имеющихся данных нами были рассчитаны впервые
выявленная (далее первичная) и общая заболеваемость на 100 000 населения по
следующим формулам:
𝐴 = (𝑎 ∗ 100000) ÷ с(1)
В = (𝑏 ∗ 100000) ÷ с (2)
где А – первичная заболеваемость на 100 000 населения;
В – общая заболеваемость на 100 000 населения;
a – число зарегистрированных в регионе пациентов с соответствующим диагнозом,
установленным впервые в жизни, в определенном году, человек;
b – общее число зарегистрированных в регионе пациентов с данным диагнозом в
определенном году, человек;
c – среднегодовая численность населения, проживающего на соответствующей
территории в том же году, человек.
Таким образом, были проанализированы впервые выявленная и общая
заболеваемость ожирением и СД по обращаемости в лечебные учреждения у детей,
у подростков, у взрослых (у населения трудоспособного и пенсионного возрастов)
62
в Российской Федерации и в различных регионах РФ, проводился сравнительный
анализ заболеваемости и оценка ее динамики с 1993 по 2012 гг.. На основе
ранжирования регионов сравнивались ранги регионов по уровню общей и
первичной заболеваемости населения.
Статистическая
результатов
обработка
проводилась
STATISTICA
7.
с
материала.
применением
Применялись
методы
Статистическая
пакета
обработка
прикладных
описательной
программ
статистики,
непараметрические методы. Для проверки статистических гипотез о виде
распределения применялся критерий Шапиро-Уилка. Количественные величины
представлены как среднее ± стандартное отклонение, или в виде медианы и
интерквартильного размаха (25й и 75й процентиль). Две независимые группы
сравнивались с помощью U-критерия Манна-Уитни, три и более с помощью
рангового
анализа вариаций
по
Краскелу-Уоллису (критерий
Данна)
с
последующим попарным сравнением групп тестом Манна-Уитни. Для сравнения
частот бинарного признака в двух зависимых группах применялось построение таблиц
абсолютных частот парных наблюдений, использовался критерий Мак-Немара.
Достоверность различий анализируемых параметров на фоне медикаментозной
терапии
рассчитывали
по
методу
Вилкоксона
для
парных
случаев
непараметрических распределений. При сравнении относительных частот в двух
подгруппах применяли процедуру «Различия между двумя пропорциями». Анализ
связи двух признаков исследовался непараметрическим методом Спирмена.
Различия считали значимыми при уровне значимости р<0,05. При отсутствии
достаточного теоретического обоснования в качестве метода множественного
сравнения вводили поправку Боноферони (p<0,01) [66, 98]. Если значения р были
меньше 0,001, то р указывали как p<0,001. При эпидемиологической оценке данных
применялся корреляционный анализ, рассчитывались коэффициенты корреляции
Пирсона (R). К выбору статистически значимымых значений коэффициентов
корреляции подходили дифференцировано.
63
ГЛАВА 3. АНАЛИЗ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ОЖИРЕНИЕМ НАСЕЛЕНИЯ
РАЗНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП В РФ И В СУБЪЕКТАХ РФ, И ОЦЕНКА
ЕГО СВЯЗИ С ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬЮ СД (собственные данные)
3.1.
ТЕНДЕНЦИИ, ВОЗРАСТНЫЕ И РЕГИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ
ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ НАСЕЛЕНИЯ РФ ОЖИРЕНИЕМ
Проведенный нами анализ общей заболеваемости ожирением в РФ показал,
что наблюдается ее рост во всех возрастных группах, особенно выраженный в
последние годы среди подростков (рис. 3).
2500,0
0-14
15-17
18 и ст.
600,0
0-14
15-17
18 и ст.
500,0
2000,0
400,0
1500,0
300,0
1000,0
200,0
500,0
100,0
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
0,0
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
0,0
Рисунки 3 и 4. Динамика общей и первичной заболеваемости ожирением
детей, подростков и взрослого населения Российской Федерации (на 100000
населения).
С 1992 по 2012 годы наблюдалось увеличение общей заболеваемости
ожирением детей на 190%, подростков на 283%, взрослых на 324% (таблица 4).
Если в период с 1992 по 2002 годы общая заболеваемость ожирением детей
увеличилась на 106,3%, подростков - на 41,3%, взрослых - на 81,8%, то с 2002 по
2012 годы увеличение произошло на 60,4%, на 171,3% и на 133% соответственно.
Скачкообразный рост общей заболеваемости детей произошел в 2002 году,
подростков – в 2002 и 2006 годах, взрослого населения – в 2006 году. Естественно,
что при анализе динамики новых случаев заболевания эти скачки прослеживаются
более четко (рис. 4). Рассчитанные нами данные о первичной и общей
заболеваемости ожирением (на 100 000 населения, соответствующего возраста)
детей, подростков, и взрослых с 1992 по 2012 годы представлены в таблице 4.
Общие тренды заболеваемости ожирением населения всех возрастов
свидетельствуют, что между этими процессами должна быть взаимосвязь. Но при
64
этом бросается в глаза выраженные различия уровней заболеваемости между
возрастными группами. Наиболее высока заболеваемость среди подростков. Так в
2012 году первичная заболеваемость ожирением подростков была в 4,54 раза выше,
чем взрослых, и в 1,54 выше, чем детей; а общая – в 2,86 раз выше, чем взрослых,
и в 2,54 раза выше, чем детей.
Таблица 4.
Впервые выявленная и общая заболеваемость ожирением в РФ в 1992-2012г.
Ожирение
Всего зарегистрировано на 100 тыс
Новые случаи на 100 тыс.
0-14
15-17
18 и ст.
0-14
15-17
18 и ст.
1992
316,0
612,2
193,8
83,1
129,6
27,6
1993
339,6
606,0
201,0
91,7
126,6
29,4
1994
363,3
599,8
208,2
108,5
142,2
33,7
1995
363,3
605,0
208,4
105,1
139,4
32,3
1996
405,3
651,3
218,6
126,2
153,6
35,4
1997
439,0
689,6
229,7
135,7
170,7
37,7
1998
472,6
726,5
251,9
142,9
176,5
41,1
1999
473,3
697,6
257,2
130,1
156,5
42,4
2000
484,0
708,3
281,8
138,5
154,7
49,5
2001
511,9
718,9
312,1
149,8
170,1
58,6
2002
652,0
865,1
352,4
251,0
250,3
67,5
2003
684,1
956,5
382,2
219,1
246,9
64,3
2004
735,9
1072,7
417,4
252,1
271,7
72,4
2005
773,9
1177,0
423,0
258,9
289,1
68,1
2006
841,2
1329,8
614,2
302,1
336,0
159,4
2007
902,9
1501,7
676,6
315,3
370,4
146,4
2008
938,1
1712,9
758,0
324,0
413,8
159,2
2009
948,3
1889,3
714,8
321,6
436,9
122,0
2010
959,3
2039,9
745,9
320,4
482,0
112,7
2011
1029,9
2115,8
776,3
357,33
514,4
116,2
2012
1045, 9
2347,3
821,2
361,31 556,68
122,6
При анализе уровня заболеваемости в разных субъектах РФ (таблица 5)
наибольшая по силе корреляция выявлена между заболеваемостью детей и
подростков, как общей, так и первичной, причем от 1995 г. к 2012 г. сила этих
зависимостей увеличилась. Вместе с тем, анализ общей заболеваемости ожирением
в разных возрастных группах не выявил зависимости между наличием ожирения у
детей и у взрослых, у подростков и у взрослых. Если в 1995, 2000, 2005 гг.
65
коэффициенты корреляции находились в границах статистической значимости, то
в 2010 г. и в 2012 г. (взрослые-подростки) они были не значимы.
Таблица 5.
Коэффициенты корреляции показателей общей и первичной заболеваемости
ожирением детей, подростков и взрослого населения субъектов Российской
Федерации в 1995, 2000, 2005, 2010 и 2012годах (p<0,05).
Годы:
1995
2000
2005
2010
2012
Общая заболеваемость
Взрослые
Дети
0,372 0,348 0,234 0,064*
0,227
Подростки 0,328 0,346 0,247 0,038* 0,132*
Подростки
Дети
0,505 0,676 0,833
0,741
0,826
Первичная заболеваемость
Взрослые
Дети
0,186 0,153 0,146
0,031
0,300
Подростки 0,037 0,353 0,126
0,122
0,064*
Подростки
Дети
0,144 0,254 0,587
0,693
0,647
*р≥0,05
Региональное распределение ожирения свидетельствует, что высокая
заболеваемость детей не всегда сопряжена с высокой заболеваемостью взрослого
населения и наоборот, низкая заболеваемость детей может сопровождаться
высокой заболеваемостью взрослого населения (рис. 5-8). Мы обозначили как
высокий - уровень заболеваемости ожирением, равный величине среднего по
стране уровня плюс значение среднеквадратичного отклонения, соответственно,
низкий уровень заболеваемости ожирением - средний по стране уровень минус
значение среднеквадратичного отклонения.
В 2010 году подобное рассогласование наблюдалось в 6 из 78
проанализированных субъектов РФ. В Республике Алтай наблюдался низкий
уровень заболеваемости ожирением детей и высокий уровень заболеваемости
ожирением трудоспособного
Магаданской
области
-
населения и лиц пенсионного
низкая
заболеваемость
подростков
возраста; в
и
высокая
заболеваемость населения старшего возраста; в Амурской области при низком
уровне заболеваемости ожирением детей и подростков наблюдался высокий
66
уровень у лиц пенсионного возраста. В Курской области - высокий уровень
заболеваемости детей и подростков и низкий уровень заболеваемости ожирением
населения старшего возраста; в Чукотском автономном округе при высоком уровне
заболеваемости детей наблюдался низкий уровень заболеваемости среди лиц
пенсионного возраста; в Москве при высокой заболеваемости подростков уровень
заболеваемости среди трудоспособного населения был низкий.
В 2012 число регионов, в которых наблюдалось подобное рассогласование
(сочетание высокой и низкой общей заболеваемости ожирением в разных
возрастных группах), снизилось до трех. По–прежнему, в республике Алтай
наблюдался низкий уровень общей заболеваемости ожирением детей до 14 лет,
средний – детей 15-17 лет, и высокий уровень - трудоспособного населения и лиц
пенсионного возраста. В Бурятии также была низкая общая заболеваемость
ожирением детей до 14, и низкая - детей 15-17 лет, при высокой общей
заболеваемости ожирением взрослых. В Чукотском автономном округе, наоборот,
при высоком уровне общей заболеваемости детей до 14 лет наблюдался низкий
уровень заболеваемости ожирением лиц 15-17 лет (при этом у взрослых
наблюдался средний уровень общей заболеваемости, но высокий уровень
первичной заболеваемости).
<= 2500
<= 2083.33
<= 1666.67
<= 1250
<= 833.33
<= 416.67
Россия
959.1
Рисунок 5. Уровень общей заболеваемости ожирением детей до 15 лет на
территории Российской Федерации в 2010 году
67
<= 5000
<= 4166.67
<= 3333.33
<= 2500
<= 1666.67
<= 833.33
Россия
2040
Рисунок 6. Уровень общей заболеваемости ожирением подростков 15-17 лет
на территории Российской Федерации в 2010 году
<= 4000
<= 3333.33
<= 2666.67
<= 2000
<= 1333.33
<= 666.67
Россия
596.9
Рисунок 7. Уровень общей заболеваемости ожирением населения
трудоспособного возраста на территории Российской Федерации в 2010 году
68
<= 15000
<= 12500
<= 10000
<= 7500
<= 5000
<= 2500
Россия
1153.6
Рисунок 8. Уровень общей заболеваемости ожирением среди населения
старше трудоспособного возраста (более 55 лет у женщин и более 60 лет у
мужчин) на территории Российской Федерации в 2010 году
В 2010 году в 10 субъектах наблюдалась «классическая» ситуация: высокая
общая заболеваемость ожирением взрослых при высокой общей заболеваемости
детей в трех регионах (Новгородская, Кировская, Саратовская области) или,
наоборот, низкое распространение ожирения среди взрослых при его низком
распространении среди детей (Ивановская, Липецкая области, Ставропольский
край, Республики Калмыкия, Кабардино-Балкария, Чечня, Еврейская автономная
область).
В 2012 году в тех же трех регионах наблюдалась высокая общая
заболеваемость во всех возрастных группах (до 14, 15-17, и старше 18 лет):
Новгородская, Кировская, Саратовская области. К ним присоединились Ненецкий
АО с высокой общей заболеваемостью детей до 14 лет и взрослых старше 18 лет, и
Алтайский край с высокой общей заболеваемостью взрослых и подростков.
Регионов с низкой общей заболеваемостью во всех трех возрастных группах, или в
группах лиц 15-17 лет и взрослых, не было. И только в трех регионах по-прежнему
69
была низкая общая заболеваемость детей до 14 лет и взрослых старше 18 лет
(Липецкая область, Ставропольский край и Кабардино-Балкарская республика).
В 2010 году средний или ниже средний уровень общей заболеваемости
ожирением взрослых при его высоком распространении среди детей или
подростков наблюдалось во Владимирской, Воронежской, Рязанской, Смоленской,
Тамбовской, Тверской, Тульской, Мурманской, Курганской, Кемеровской
областях, Санкт-Петербурге, Республиках Карелия, Мордовия, Пермском крае. В
2012 году на фоне среднего уровня общей заболеваемости взрослых высокая общая
заболеваемость ожирением детей или подростков сохранялась в тех же регионах,
кроме Тверской и Курганской областей, высокая общая заболеваемость у детей - в
Чукотском АО, республике Адыгея, Курской и Орловской областях, а у подростков
– в Удмуртской республике. При этом следует сказать, что в Тверской и
Курганской областях и в 2012 году по-прежнему наблюдалась высокая первичная
заболеваемость по ожирению среди подростков.
По данным за 2012 год более 50% регионов с высокой общей
заболеваемостью ожирением подростков 15-17 лет также имели высокую общую
заболеваемость ожирением детей до 14 лет, и наоборот (8 из 14, и 8 из 15 регионов
соответственно), и в 36% регионов (5 из 14) с высокой общей заболеваемостью
взрослых также наблюдалась высокая общая заболеваемость ожирением детей или
подростков.
В 2012 году наиболее высокая заболеваемость была в Северо-Западном ФО.
Наиболее высокая общая и первичная заболеваемость ожирением взрослых
наблюдалась в Сибирском ФО, а детей и подростков – в Северо-Западном ФО.
Наиболее низкая общая заболеваемость у детей, у подростков и у взрослых
была в Северо-Кавказском ФО, первичная заболеваемость у детей - в СевероКавказском ФО, у подростков - в Дальневосточном ФО, а у взрослых - в
Центральном ФО. По результатам суммарной оценки рейтинга регионов по общей
и по первичной заболеваемости пациентов разного возраста можно сказать, что
наиболее благоприятная ситуация по ожирению в Северо-Кавказском и в
70
Дальневосточном ФО, и наиболее неблагоприятная в Северно-Западном ФО
(таблица 6).
Таблица 6.
Ранг региона по первичной и общей заболеваемости ожирением
(1 - наиболее низкая, 8 - наиболее высокая).
Новые случай регистрации
Все случай
заболевания
ФО
0-14 15-17 18+
0-14 15-17 18+
Сумма
Сумма
лет
лет
лет
лет
лет
лет
Дальневосточный
2
1
4
7
2
2
5
9
Приволжский
6
3
6
15
6
6
6
18
Cеверо-Западный
8
8
7
25
8
8
7
25
Северо1
2
3
6
1
1
1
3
Кавказский
Сибирский
5
5
8
18
4
4
8
16
Уральский
3
6
5
14
3
3
4
10
Центральный
7
4
1
12
7
7
2
16
Южный
4
7
2
13
5
5
3
13
Данные о пациентах с ожирением по полу доступны только для возраста 1517 лет. В 2012 году в РФ доля девушек от абсолютного числа всех
зарегистрированных случаев ожирения у подростков составляла 50,15%. По
регионам этот показатель варьировал от 35,4 до 69,6% (в среднем 51,5%). В РФ
среди пациентов в возрасте 15-17 лет с диагнозом ожирение, установленным
впервые в жизни, было 51,1% девушек. Доля впервые зарегистрированных случаев
от всех случаев ожирения у лиц в возрасте 15-17 лет была одинаковой у юношей и
у девушек и составляла 23,7%. Имелись выраженные региональные различия, так
ожирение у девушек диагностировалось значительно реже, чем у юношей, на
Камчатке (25% девушек), в Пензенской области (38,97%) и в Сахалинской области
(39,5%); а в Липецкой области (74,4%) и в Чеченской республике (73,63%),
наоборот, у девушек ожирение диагностировалось значительно чаще.
Под диспансерным наблюдением по поводу ожирения в 2012 году состояли
59,4% детей, 60,2% лиц в возрасте 15-17 лет, 33,9% взрослых старше 18 лет, 31,2%
лиц
старше
трудоспособного
возраста,
от
общего
числа
пациентов
с
зарегистрированным диагнозом ожирение, соответствующего возраста. Юношей с
диагнозом ожирение чаще ставят на диспансерный учет, чем девушек, так 60,5%
71
юношей (n=29747) и только 50,5% девушек, (n=29631, р<0,001) от общего числа
зарегистрированных подростков того же пола с диагнозом ожирение состояли под
наблюдением по этому заболеванию на конец отчетного года.
Наблюдаются следующие региональные особенности. Наименьшая доля
детей, состоящих на учете с диагнозом ожирение, была в Ненецком АО (25,6%), в
республике Коми (29,9%) и в Ханты-Мансийском АО (32,4%), а наибольшая – в
республике Ингушетия (100%), в Липецкой области (88,7%) и в Чеченской
республике (86,8%). Наиболее низкая охваченность диспансерным наблюдением
подростков (15-17 лет) была в Санкт-Петербурге (34,6%), в Ненецком АО (35,9%)
и в республике Коми (36,7%), а наиболее высокая – в республике Северная ОсетияАлания (98,6%), в Липецкой (84,7%) и в Ивановской областях (84,3%). При этом в
Карачаево-Черкесской республике, в республике Ингушетия, в республике
Северная Осетия-Алания, в Чеченской республике на диспансерном учете состояло
>95% взрослых с ожирением, а в республике Тыва, Архангельской и Сахалинской
областях ≤5% взрослых с зарегистрированным ожирением.
3.2.
ТЕНДЕНЦИИ, ВОЗРАСТНЫЕ И РЕГИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ
ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ НАСЕЛЕНИЯ РФ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ
В целом в РФ было отмечено увеличение заболеваемости населения СД в
последние годы. В 2003 году для обоих типов СД наблюдалось изменение
тенденций заболеваемости во всех возрастных группах населения (рис. 9, рис. 10).
За период с 1993 по 2012 год в России уровень первичной заболеваемости
инсулиннезависимым СД снизился среди детей и подростков в 3,5 и 2,1 раза и
вырос
среди
взрослого
населения
в
3,0
раза.
Общая
заболеваемость
инсулиннезависимым СД с 1995 по 2003 годы снизилась среди детей и подростков
в 7,0 и 4,9 раз соответственно и увеличилась в 1,1 раза среди взрослого населения.
С 2003 по 2012 годы показатели общей заболеваемости выросли среди всех групп
населения: в 1,6 раз у детей, в 1,7 раз – у взрослых и в 2 раза у подростков.
Общая заболеваемость инсулинозависимым СД с 1995 по 2003 год
увеличилась среди детей и подростков в 1,8 и 1,5 раз соответственно и
уменьшилась в 1,2 раза среди взрослого населения. С 2003 по 2010 годы этот
72
показатель вырос среди всех групп населения: в 1,2 раза среди детей и взрослого
населения, и в 1,6 раза среди подростков. В 2012 году по сравнению с 2010 годом
также наблюдались аналогичные тенденции к увеличению общей заболеваемости
инсулинозависимым СД во всех возрастных группах. Изменения уровня первичной
заболеваемости населения СД происходили схожим образом, только снижения
уровня заболеваемости взрослого населения инсулинозависимым СД в период
1995-2003 годы не произошло (таблица 7). В целом за период с 1993 по 2012 год в
России уровень первичной заболеваемости инсулинозависимым СД среди детей
вырос в 2,4 раза, среди подростков – в 1,6 раза, среди взрослого населения – в 1,4
раза (рис. 9, 10).
Инсулинозависимый диабет
300
250
200
150
0-14 лет
100
15-17 лет
50
18 и старше
0
2011
2009
2007
2005
2003
2001
1999
1997
1995
1993
Инсулиннезависимый диабет
50
4000
40
3000
30
2000
20
10
1000
0
0
2011
18 и старше
2009
2007
2005
2003
2001
1999
1997
1995
15-17 лет
1993
2011
2009
2007
2005
2003
2001
1999
1997
1995
1993
0-14 лет
Рисунки 9 и 10. Общая заболеваемость инсулинозависимым и
инсулиннезависимым СД среди детей, подростков и взрослого населения РФ
в период 1994-2012 годы (на 100000 населения)
В 2010 и в 2012 годах первичная заболеваемость инсулиннезависимым СД
населения трудоспособного возраста составила 160,2 и 167,23, населения
пенсионного возраста – 529,5 и 534,5 на 100000 соответствующего населения, а
заболеваемость инсулинозависимым СД -14,3 и 15,6, 15,7 и 15,6 соответственно.
73
Таблица 7.
Первичная заболеваемость населения РФ сахарным диабетом
(на 100000 населения) с 1993 по 2012 годы.
Инсулинозависимый
Инсулиннезависимый
Годы
18 лет и
0-14
18 лет и
0-14 лет
15-17 лет
15-17 лет
старше
лет
старше
1993
6,46
9,57
11,49
1,18
3,02
89,85
1994
6,98
27,7
14,18
1,21
3,5
101,28
1995
7,49
10,8
13,12
1,05
4,21
105,02
1996
8,42
11,15
13,12
1,15
3,37
115,63
1997
8,97
12,16
13,86
1,29
2,84
124,07
1998
8,92
11,97
15,39
0,73
2,54
135,39
1999
9,27
12,46
13,78
0,48
1,64
111,68
2000
10,33
11,52
13,16
0,35
1,51
124,48
2001
10,53
13,57
12,81
0,72
1,13
143,03
2002
10,75
13,51
14,13
0,29
0,66
163,81
2003
11,19
13,35
12,96
0,21
0,73
157,55
2004
11,64
13,06
13,45
0,22
0,72
189,91
2005
12,23
14,25
14,33
0,23
0,69
198,09
2006
12,7
15,08
13,92
0,21
0,8
230,66
2007
12,85
14,83
14,06
0,3
0,94
240,63
2008
12,94
13,75
14,42
0,2
1,06
236,3
2009
13,17
16,22
13,42
0,30
1,11
247,40
2010
13,48
15,42
14,69
0,46
1,49
258,92
2011
14,26
16,87
13,57
0,26
1,28
253,95
2012
15,4
15,7
15,61
0,34
1,47
270,54
Среди новых случаев заболевания населения СД доля лиц старшего возраста
неуклонно растет, в том числе в заболеваемости инсулинозависимым СД. Данные
о возрастной структуре пациентов с инсулиннезависимым и инсулинзависимым
СД предствлены в таблице 8.
Таблица 8.
Доля разных возрастных групп населения РФ среди новых случаев
инсулинозависимого и инсулиннезависимого СД
в 1995, 2000, 2005, 2010 и 2012 годах (%)
Инсулинозависимый
Инсулиннезависимый
Годы
15-17
18 лет и
15-17
18 лет и
0-14 лет
0-14 лет
лет
старше
лет
старше
2000
14,86
4,72
80,42
0,11
0,10
99,80
2005
13,15
4,93
81,92
0,02
0,02
99,95
2010
14,12
3,32
82,56
0,02
0,02
99,96
2012
5,69
2,56
91,75
0,01
0,01
99,98
74
В 2010 году среди всех зарегистрированных случаев СД 92,7% -составляли
больные инсулиннезависимым СД, а в 2012 году –91,0% с. В 2010 и в 2012 годах
среди всех зарегистрированных больных СД дети до 15-летнего возраста
составляли 0,52%, подростки (15-17 лет) – 0,27% и 0,25%, лица трудоспособного
возраста – 35% и 39,5% и лица старше трудоспособного возраста (более 55 лет у
женщин и более 60 лет у мужчин) – 64,2% и 59,7% соответственно.
При
региональном
анализе
выявлено,
что
общая
заболеваемость
инсулинозависимым и инсулиннезависимым СД в субъектах РФ коррелируют
между собой во всех возрастных группах, кроме лиц пенсионного возраста
(таблица 9). Общая заболеваемость инсулинозависимым СД и ожирением
коррелируют в детском и подростковом возрастах, а инсулиннезависимым СД и
ожирением - в пенсионном возрасте по данным за 2012 год, в детском и в
пенсионных возрастах по данным за 2010 год (R=0,31 и R=0,37, p<0,05). Причем
значения коэффициентов корреляции ожирения и инсулинзависимого СД
значительно выше, чем ожирения и инсулиннезависимого СД.
Таблица 9.
Коэффициенты корреляции показателей общей заболеваемости
инсулинозависимым СД, инсулиннезависимым СД и ожирением среди
разных возрастных групп населения во всех субъектах РФ, 2012
Показатели
Инсулиннезависимый и
инсулинозависимый СД
Ожирение и
инсулинозависимый СД
Ожирение и
инсулиннезависимый
СД
Ожирение и СД
(оба типа)
р>0,05
Коэффициенты корреляции для возрастных групп:
лица
лица
0-14 лет 15-17 лет трудоспособного пенсионного
возраста
возраста
0,28
0,25
0,24
-0,08*
0,51
0,49
-0,04*
-0,15*
0,23*
0,10*
0,08*
0,32
0,49
0,46
0,09*
0,25
75
Для лиц пенсионного возраста не выявлено связи между заболеваемостью
инсулинозависимым и инсулиннезависимым СД, что можно объяснить довольно
молодым возрастом смерти больных инсулинозависимым СД и сравнительно
большим средним возрастом установления диагноза инсулиннезависимого СД (по
данным Регистра СД Свердловской области 50,2 и 59,0 лет). Среди детей и
подростков общая заболеваемость ожирением в большей степени коррелирует с
заболеваемостью инсулинозависимым сахарным диабетом, чем два типа диабета
коррелируют между собой. У пожилых эта зависимость обнаружена между
ожирением и инсулиннезависимым СД.
Среди детей общая заболеваемость инсулинозависимым СД существенно
выше в европейской части страны, исключая южные республики, и в Уральском
регионе. Среди Дальневосточных территорий выделяются Магаданская область.
Среди подростков лишь небольшая часть территорий Европейской России имеет
высокие показатели инсулинозависимого СД, а значительная часть регионов с
высокими показателями для детей отличается сравнительно низкими или средними
уровнями заболеваемости подростков (Приложение 3).
Среди лиц трудоспособного возраста повышенный уровень общей
заболеваемости инсулинозависимым СД отмечается для небольшого числа
субъектов РФ. Наибольший уровень показателя отмечается в Белгородской,
Вологодской и Магаданской областях, а также в Кабардино-Балкарской
Республике. Эти же территории, кроме Белгородской области, характеризуются
высокими показателями заболеваемости пожилых, при этом Магаданская область
является среди них лидером.
В отличие от инсулинозависимого СД заболеваемость инсулиннезависимым
СД среди детей и подростков, наоборот, более однородна, чем среди взрослого
населения.
Только
в
двух
субъектах
показатели
заболеваемости
инсулиннезависимым СД среди детей многократно превышают среднероссийские
значения – в Тверской и Саратовской областях, среди подростков – в Магаданской
области.
76
Высокий
уровень
заболеваемости
инсулиннезависимым
СД
среди
трудоспособного населения отмечается в трех субъектах, расположенных на
границе страны: в Республике Северная Осетия, Брянской области и в Чукотском
АО.
Среди
пожилых
лиц
наибольший
уровень
заболеваемости
инсулиннезависимым СД отмечается в Республике Коми, Самарской, Тюменской,
Мурманской и Сахалинской областях и в Алтайском крае (Приложение 3). Это
можно связать с значительным увеличением числа пациентов с ожирением в
период с 1992 по 2009 год в этих регионах. Так, например, за этот период в
Северной Осетии число пациентов с ожирением старше 18 лет увеличилось в 26
раз, в Брянске – у подростков в 6 раз и у взрослых в 8 раз, в Чукотском АО – у детей
в 5 раз, в республике Коми – у подростков в 7 раз и у взрослых в 9раз, и т.д.
Таким образом, в РФ с 1992 по 2012 годы повысилась общая и первичная
заболеваемость ожирением в разных возрастных группах, наиболее выраженно в
последние годы у подростков. Анализ региональных данных за 2012 год позволил
выявить корреляцию между заболеваемостью ожирением и инсулиннезависимым
СД только в возрастной группе лиц старше трудоспособного возраста. Существуют
региональные вариации учтенной заболеваемости как по ожирению, так и по СД.
В период с 2010 года по 2012 год в два раза снизилось число регионов, в которых
наблюдалось рассогласование по общей заболеваемости ожирением между
разными возрастными группами. За этот перод семи до трех снизилось число
регионов с низкой общей заболеваемостью ожирением и у взрослых, и у детей или
у подростков; в то же время с трех до пяти увеличилось число регионов с высокой
общей заболеваемостью, как у взрослых, так и у детей или у подростков. Имеются
регионы со стабильно высокой заболеваемостью ожирением в разных возрастных
группах – это Новгородская, Кировская и Саратовская области, в то время как
регионов с низкой заболеваемость ожирением во всех возрастных группах в 2012
году в РФ не было. Наиболее благоприятная ситуация по ожирению, если судить
по данным об учтенных случаях заболевания, в Северо-Кавказском и
Дальневосточном ФО, а неблагориятная – в Северо-Западном ФО.
77
ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
4.1.
КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ
ДЕВУШЕК И ЖЕНЩИН
В основной части исследования изучались особенности ожирения у
пациенток разных возрастных групп. Для этого сравнивались группы пациенток с
ожирением и с НМТ разных возрастов: девушек в возрасте до 20 лет включительно,
женщин в возрасте от 20 до 40 лет, и женщин в постменопаузе в возрасте от 40 до
65 лет. Также учитывались данные пациенток с избыточной МТ. Распределение
обследованных по ИМТ в зависимости от возраста представлено на рисунке 11. Как
видно из представленных данных число обследованных, имевших избыточную МТ
и ожирение, увеличивается с возрастом. Сравниваемые группы девушек, женщин
РВ и женщин ПМ с НМТ и с ожирением не различались по возрасту (таблица 10).
450
400
Число человек,n
350
300
250
200
150
100
50
0
младше 20
20-40 лет
старше 40 лет
Все
НМТ
37
52
37
148
ИзбМТ
0
16
44
60
Ожирение
44
55
117
211
Рисунок 11. Распределение обследованных по ИМТ в зависимости от возраста
Все оцениваемые антропометрические параметры (МТ, ИМТ, ОТ, ОБ,
ОТ/ОБ) за исключением роста, у пациенток с ожирением были больше, чем у
девушек и женщин с НМТ. ИМТ обследованных колебался от 17,24 до 56,64 кг/м 2
(30,18±6,7) (30,41; 24,7:34,65) при росте от 147 до 184 см (164,26±6,41 см) (164;
160:168). При отсутствии ожирения ИМТ повышался с возрастом, но не превышал
нормальных значений, и по данным корреляционного анализа в этом случае
наблюдалась ассоциация между возрастом и ИМТ (R=0,674, р<0,05). При
78
ожирении ИМТ не отличался у женщин ПМ от ИМТ у девушек и был более
высоким, чем у женщин РВ. При сравнении по росту только у женщин ПМ с
ожирением он был значительно выше, чем у женщин ПМ с НМТ. Девушки и
женщины РВ были выше, чем женщины ПМ, и рост отрицательно коррелировал с
возрастом (R=-0,314, р<0,05).
Таблица 10.
Сравнительная характеристика обследованных лиц с ожирением и с НМТ в
общей группе, девушек, женщин РВ и женщин ПМ.
Ожирение, n
НМТ, n
44
36
Женщины
РВ
34
45
Ожирение
НМТ
Р2
16,6±2,0
17,4±2,1
0,06
33,4±5,3
32,9±4,2
0,1
Ожирение
НМТ
Р2
165,9±6,4
167,1±7,3
0,6
166,3±4,1
166,9±4,6
0,4
Ожирение
НМТ
Р2
97,3±15,3
57,0±7,0
<0,001
87,8±13,5
64,1±6,3
<0,001
Ожирение
НМТ
Р2
35,24±4,25
20,43±2,18
<0,001
32,34±2,75
22,78±1,41
<0,001
Ожирение
НМТ
Р2
101,3±9,4
69,1±6,4
<0,001
93,8±12,0
71,5±6,3
<0,001
Ожирение
НМТ
Р2
119,5±8,8
91,3±5,3
<0,001
110,1±8,7
95,8±4,3
<0,001
Ожирение
НМТ
Р2
0,85±0,07
0,76±0,05
<0,001
0,85±0,08
0,75±0,05
<0,001
Девушки
Женщины
ПМ
115
39
Возраст, лет
55,1±4,2
<0,001
54,7±5,5
<0,001
0,5
Рост, см
0,9
162,9±5,6
1,0
159,8±6,5
0,007
МТ, кг
95,3±12,6
0,002
62,2±7,4
<0,001
<0,001
2
ИМТ, кг/м
35,93±4,33
<0,001
24,28±2,05
<0,001
<0,001
ОТ, см
103,9±10,3
0,01
0,2
79,3±7,0
<0,001
ОБ, см
120,0±11,1
<0,001
100,2±6,7
0,001
<0,001
ОТ/ОБ
0,6
0,87±0,06
0,1
0,78±0,06
<0,001
Р
Р
Р1
Все
210
130
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
40,9±16,9
34,4±15,2
0,001
0,003
<0,001
<0,001
<0,001
164,3±6,0
164,6±7,0
0,5
0,5
0,005
<0,001
0,4
94,6±13,9
61,0±7,7
<0,001
0,4
<0,001
<0,001
<0,001
35,15±4,43
22,45±2,46
<0,001
0,1
<0,001
<0,001
<0,001
101,7±11,1
73,3±7,9
<0,001
0,7
<0,001
<0,001
0,003
118,2±10,9
95,3±6,2
<0,001
0,1
0,09
0,6
0,002
0,86±0,07
0,76±0,05
<0,001
Примечание:
р – достоверность различий с показателями девушек
р1 – достоверность различий при сравнении женщин репродуктивного возраста и женщин в постменопаузе,
р2 – достоверность различий с показателями пациенток с НМТ.
79
Значения ОТ при ожирении были от 73 до 141см, а при НМТ от 57 до 89см.
Среди пациенток с ожирением значения ОТ, ОБ, также как и ИМТ, у женщин ПМ
и девушек были значительно выше, чем у женщин РВ. Среди пациенток с НМТ
значения ОТ у женщин ПМ были значительно выше, чем у девушек и женщин РВ,
а различий между девушками и женщинами РВ не было. При проведении
корреляционного анализа только у пациенток с НМТ наблюдалась корреляция
между возрастом и ОТ (R=0,50, р<0,05).
Значения соотношения ОТ/ОБ при ожирении были от 0,69 до 1,02, а при НМТ
были от 0,66 до 0,94. Во всех возрастных группах у пациенток с ожирением ОТ/ОБ
было выше, чем у пациенток с НМТ. При ожирении значения ОТ/ОБ у пациенток
разного возраста статистически значимо не отличались. При НМТ только у женщин
ПМ ОТ/ОБ было больше, чем у женщин РВ (р<0,0001). Значения ОТ/ОБ значимо
не коррелировали с возрастом ни у пациенток с ожирением, ни у пациенток с НМТ.
доля пациенток, %
Окружность талии и ожирение
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Норм МТ
5
Изб МТ
46
Ожирение
90
ОТ 80-87 см
4
35
7
ОТ<80 см
91
19
3
ОТ ≥88 см
Рисунок 12. Доля женщин с ОТ≥80см и с ОТ≥88 см среди пациенток с НМТ,
избыточной МТ и ожирением.
У обследованных нами пациенток наличие ожирения и абдоминального
ожирения были тесно взаимосвязаны. АО встречалось чаще у пациенток с
ожирением (97%), чем у пациенток с избыточной МТ (81%, р=0,01) или с НМТ (9%,
р<0,001 соответственно) (рис. 12) во всех возрастных группах (рис. 13).
Установлено, что у обследованных с НМТ АО встречалось чаще в старших
возрастных группах: при сравнении девушек с женщинами РВ (р=0,04); с
80
женщинами ПМ (р<0,001), женщин РВ и ПМ (р=0,015). А при ожирении все
девушки и женщины ПМ имели АО, и оно у них встречалось чаще, чем у женщин
РВ (100% и 85%, р=0,01).
Доля пациентов, %
р<0,001
100
АО (ОТ ≥80см), %
p<0,001
p<0,001
p<0,001
80
60
40
20
0
младше 20
Все,%
Ожирение,%
НМТ,%
20-40
старше 40
лет
Все
младше 20
52,9
20-40
46,7
старше 40 лет
89,4
Все
68,8
100
89,1
100
97,6
0
6,7
48,7
19,8
Рисунок 13. Распределение обследованных девушек и женщин с АО (ОТ≥80см)
по возрастам в зависимости от наличия ожирения.
Доля пациентов, %
ОТ ≥88см, %
100
80
60
40
20
0
Все,%
Ожирение,%
НМТ,%
р=0,001
младше 20
лет
р<0,001
20-40 лет
p<0,001
старше 40
лет
p<0,001
Все
младше 20 лет
50
20-40 лет
36,4
старше 40 лет
69,2
Все
55,6
94,6
76,1
96,5
91,9
0
4,4
12,8
5,3
Рисунок 14. Распределение обследованных девушек и женщин с ОТ≥88 см по
возрастам в зависимости от наличия ожирения.
Выраженное АО с ОТ ≥88см при ожирении также встречалось чаще, чем у
пациенток с избыточной МТ или с НМТ (рис 4.1.2, при попарном сравнении
р<0,001). При ожирении выраженное АО у девушек и у женщин ПМ встречалось с
одинаковой частотой (95% и 97%, р>0,05), и наблюдалось значительно чаще, чем у
женщин РВ (76%, р=0,01 и р=0,001 соответственно). И хотя при НМТ имелась
81
тенденция к повышению частоты встречаемости выраженного АО с возрастом, но
статистически значимых различий между группами разного возраста не было
обнаружено (рис. 14).
Сравнение пациенток с АО (n=233) и без АО (n=165) показало, что пациентки
с АО были старше (42,87±16,39 и 37,66±14,78 лет, р<0,001), у них чаще встречалось
ожирение (87% и 10%, р<0,001) и ОТ/ОБ ≥0,85 (56% и 3%, р<0,001), был выше риск
СД (15,06±3,6 и 7,3±3,9 баллы FINDRISK, р<0,001) и риск ССЗ - чаще был очень
высокий и умеренный 10-летний риск ССЗ (52% и 32%, р<0,001); был выше
уровень САИ (5,55±3,7 и 3,54±4,58, р<0,001), ниже Э/ТС (384±628 и 630±573,
р<0,001) и чаще была гиперлептинемия (83% и 36%, р<0,001 соответственно).
Для пациенток с ОТ выше 88см были характерны более высокие уровни
глюкозы натощак и после нагрузки (5,0±0,9 и 4,54±0,81, р<0,001; 6,2±2,4 и 5±1,63
ммоль/л, р<0,001), инсулина натощак и после нагрузки (13,7±10 и 5,4±4,24,
р<0,009; 39±39,3 и 24,46±19,88 мкМЕ/мл, р<0,001), С-пептида натощак и после
нагрузки (1061±436 и 640±307, р<0,001; 2841±1385 и 1939±886 пмоль/л, р<0,001),
HbA1C (5,8±0,6 и 5,64±0,59 %, р=0,004) и HOMA-IR (3±2,4 и 1,06±0,95, р<0,001
соответственно) и ПОМ, чем у пациенток с ОТ менее 88см (рис. 15).
ОТ≥88см
Доля пациентов, %
р=0,0016
70
60
50
40
30
20
10
0
р=0,005
СПВ >12 м/с
р=0,005
АО (ОТ≥88см)
10
Очень
высокий риск
ССЗ
9
Нет АО
2
2
р=0,002
ТИМ ОСА, мм
ГЛЖ
21
63
9
29
Рисунок 15. Частота встречаемости ПОМ у пациенток с АО с ОТ≥88см.
У пациенток с ожирением наличие АО с ОТ выше 88см было ассоциировано
с целым рядом патологических состояний, гормональных особенностей, с частым
ПОМ и с более высоким риском СД и ССЗ, по сравнению с пациентками с
ожирением без АО (таблица 11).
82
Таблица 11.
Сравнение пациенток с ожирением, имеющих ОТ выше или ниже 88см.
ОТ≥88см
ОТ<88см
p
N
193
17
АО (ОТ/ОБ),%
58%
6%
<0,001
Гиперлептинемия, %
88%
62%
0,01
МС ВНОК, %
71%
35%
0,003
Риск СД, баллы FINDRISK
15,84±3,50
9,86±2,97
<0,001
Глюкоза 0, ммоль/л
4,98±0,91
4,36±0,74
0,007
Инсулин 0, мкМЕ/мл
14,45±10,20
7,12±4,72
0,001
С-пептид 0, пмоль/л
1086±445
795±248
0,007
HOMA-IR, ед
3,21±2,41
1,34±1,01
<0,001
CARO, ед
0,59±0,73
1,09±1,05
0,006
ГСПС, нмоль/л
36,19±18,47
57,27±35,30
0,004
ДигидроТС, пг/мл
400,4±388,8
200,3±238,4
0,017
Т 3 общ, нг/дл
162,5±33,0
131,2±31,8
0,001
Т3 своб, пг/мл
3,50±0,66
3,02±0,65
0,007
PWV, м/с
7,40±3,36
4,68±1,24
0,004
Мочевая к-та, ммоль/л
0,306±0,09
0,236± 0,07
0,001
Риск ССЗ, баллы SCORE
1,98±2,34
0,94±1,64
0,04
Оценка влияния АО с ОТ ≥88см на состояние пациенток с ожирением разного
возраста показала следующее. Большинство девушек с ожирением имели ОТ≥88см,
поэтому сравнение девушек с ожирением имеющих ОТ более и менее 88см было
затруднено. Для того, чтобы определить особенности у девушек мы сравнили всех
девушек с ОТ≥88см (n=41) и девушек с ОТ <88см (n=28): в первом случае чаще
встречались утолщение ТИМ ОСА (30% и 4%, р=0,016), ГЛЖ (51% и 4%, р=0,002),
гиперлептинемия (92% и 27%, р<0,001), был выше риск СД (13,43±3,47 и 4,36±2,4
баллы FINDRISK, р<0,001), САИ (6,8±3,65 и 2,24±1,58, р<0,001) и ниже
соотношение эстрадиол/тестостерон (286±612 и 571±500, р<0,001).
В остальных сравниваемых группах при ОТ≥88см и ожирении был выше
уровень риска СД (FINDRISK) (у женщин РВ 13,4±2,8 и 8±1,8 баллы, р<0,001; у
женщин ПМ 16,98±1,2 и 13,5±0,5 баллы, р=0,04). Кроме того женщины РВ с
ОТ≥88см и ожирением (n=23) были старше (35,3±4,9 и 29,4±5,05 лет, р=0,005), у
них чаще было ↑ОТ/ОБ (87% и 9%, р<0,001), АГ (67% и 11%, р=0,009),
преимущественно с повышением САД в ночные и в дневные часы (47% и 0%,
83
р=0,017), были выше уровни глюкозы натощак (6±1,9 и 4,2±2 ммоль/л, р=0,02),
HbA1C (5,8±0,5 и 5,4±0,3%, р=0,01), лептина (55,15±17,9 и 38,5±11,9 нг/дл, р=0,04)
и ТИМ ОСА (0,61±0,12 и 0,52±0,07 мм, р=0,04); а женщины ПМ с ОТ≥88см и
ожирением (n=111) были старше (58,8±1,5 и 55±4,2 лет,р=0,04), у них чаще было
↑ОТ/ОБ (54% и 0%, р=0,03), были выше HOMA-IR (3,7±2,2 и 1,58±0,73, р=0,03) и
СПВ (9,1±3,5 и 4,7±1,5 м/с, р=0,01), по сравнению с женщинами РВ (n=11) и с
женщинами ПМ (n=4) с ожирением и с ОТ<88см соответственно.
Наличие абдоминального типа распределения жировой ткани (ОТ/ОБ≥0,85)
при ожирении встречалось чаще, чем при НМТ или при избыточной МТ (при
попарных сравнениях р<0,001) (рис. 16). При этом у пациенток с ожирением
абдоминальный тип распределения жировой ткани диагностировался значительно
реже, чем АО (53% и 98%, р<0,01). Сравнительный анализ показал, что в разных
возрастных группах значения соотношения ОТ/ОБ≥0,85 встречается практически с
одинаковой частотой как у пациенток с ожирением, так и с НМТ (рис. 17).
АО с ОТ/ОБ≥0,85 и Ожирение
100%
%
80%
60%
40%
20%
0%
ОТ/ОБ≥0,85
Норм МТ
5
Изб МТ
20
Ожирение
53
ОТ/ОБ<0,85
95
80
47
Рисунок 16. Доля женщин с ОТ/ОБ≥0,85 среди пациенток с НМТ,
избыточной МТ и ожирением.
При сравнении пациенток с ожирением, имеющих абдоминальный тип
распределения жировой ткани (↑ОТ/ОБ), с пациентками с ожирением, имеющих
равномерный или гиноидный тип распределения жировой ткани было установлено,
что при ожирении и ↑ОТ/ОБ (n=112) чаще встречалось ОТ≥88см (99% и 84%,
p<0,001), СПВ >12м/с (16% и 4%, р=0,007), высокий риск ССЗ (13% и 5%, р=0,04),
был выше САИ (6,45±4,08 и 4,8±2,6, р=0,03), уровни инсулина натощак (14,4±8,6 и
84
12,5±11,5 мкМЕ/мл, р=0,03), HOMA-IR (3,2±2,1 и 2,7±2,6, р=0,03), были ниже
ЛГ/ФСГ (0,65±0,7 и 0,76±0,4, р=0,01), чем у пациенток с ожирением и с ОТ/ОБ<0,85
(n=98).
АО с ОТ/ОБ≥0,85, %
Доля пациентов, %
80
60
p<0,001
p<0,001
р=0,0001
20-40 лет
20-40 лет
24,2
старше 40 лет
старше 40 лет
39,2
p<0,001
40
20
0
Все,%
младше 20
младше 20
28,7
Ожирение,%
НМТ,%
Все
Все
32,2
50,8
61,8
52,2
53,3
0
4,4
10,3
4,6
Рисунок 17. Распределение обследованных девушек и женщин с АО с
ОТ/ОБ≥0,85 по возрастам в зависимости от наличия ожирения.
У девушек с ожирением и ОТ/ОБ≥0,85 (n=20) чаще было повышение АД в
дневные часы (20% и 0%, р=0,04), были выше уровни глюкозы после нагрузки
(5,4±1,6 и 4,5±1,3 ммоль/л, р=0,030), ниже уровни магния (0,84±0,05 и 0,89±0,06
ммоль/л, р=0,01) и САИ (92,07±47,27 и 137,7±104,4, р=0,02), чем у девушек с
ожирением и без ↑ОТ/ОБ (n=23). У женщин РВ с ожирением и ↑ОТ/ОБ (n=21) чаще
встречались ОТ≥88см (95% и 23%, p<0,001), АГ (64% и 20%, р=0,03), чаще
повышалось ДАД в течение суток (36% и 0%, р=0,019) и чаще было повышение АД
и в дневные и в ночные часы (43% и 0%, р=0,019), был выше риск СД (13,05±3,15
и 9,38±3,18 баллы FINDRISK, р=0,003), уровень Т3 общего и свободного (3,36±0,78
и 2,84±0,5 пг/мл, р=0,04) и была выше ТИМ ОСА (0,62±0,19 и 0,5±0,05 мм, р=0,04),
чем у женщин РВ с ожирением и без ↑ОТ/ОБ (n=13). У женщин ПМ с ожирением
и ↑ОТ/ОБ (n=60) чаще встречались ОТ≥88см (100% и 93%, p=0,03), ↑апоВ и ↓апоА1
(43% и 9%, р=0,04), СПВ > 12м/с (29% и 7%, р=0,005), высокий риск ССЗ (24% и
5%, р=0,006), был выше уровень С-пептида (1259±398 и 987±346 пмоль/л, р=0,03),
HOMA-IR (4,1±2,5 и 2,6±1,4, р=0,03) и дигидроТС (361±199 и 212±173 пг/мл,
р=0,04), чем у женщин ПМ с ожирением и без ↑ОТ/ОБ (n=55) .
85
Среди 350 девушек и женщин, ответивших на вопросы о курении, было 70
курящих, что составило 20%. Пациентки с ожирением курили чаще, чем пациентки
с НМТ в общей группе (26% и 15%, р=0,017), и среди девушек (25% и 8%, р=0,049).
Только у девушек наблюдалась умеренная корреляция между курением и наличием
ожирения (R=0,363, р<0,05), АО (R=0,344, р<0,05), с ИМТ (R=0,362, р<0,05) и с ОТ
(R=0,30, р<0,05). Наиболее часто курили женщины РВ: при ожирении
статистически значимо чаще, чем женщины ПМ (32% и 16%, р=0,04), а при НМТ
чаще, чем девушки (31% и 8%, р=0,01). Женщины ПМ независимо от МТ курили
относительно редко (16% и 13%, р=0,8), причем по данным опроса оказалось, что
многим женщинам к постменопаузальному периоду удалось бросить/прекратить
курить (14% с ожирением и 26% с НМТ, р=0,4).
Таблица 12.
Сравнительная характеристика курящих и не курящих (данные
представлены как медиана и интерквартильный размах).
Не курящие
Курящие
р
N
280
70
50 (26:59)
35 (24:54)
0,02
Возраст, лет
164 (158:168)
165 (162:168)
0,04
Рост, см
78 (66:89)
85 (73:94)
0,004
Масса тела, кг
2
30 (24,4:33)
31 (28: 35)
0,04
ИМТ, кг/м
1,49 (0,75:2,85)
2 (1,1:3,4)
0,04
HOMA-IR, ед.
0,36 (0,33:0,40)
0,34 (0,32:0,38)
0,04
QUICKI, ед.
34 (17:64)
45 (25:77)
0,04
GxI, ед.
При сравнении курящих и не курящих женщин группы различались по
возрасту, росту, МТ, ИМТ, индексу HOMA-IR, QUICKI, GxI (таблица 12). Курение
было связано со снижением инсулинчувствительности и повышением ИР. При
НМТ у курящих чаще встречалась ГГН, чем у некурящих (15% и 1,6%, р=0,02). У
курящих девушек чаще были НУО (ГГН и НТГ), чем у некурящих (10% и 0%,
р=0,045). У курящих женщин ПМ чаще была ГГН, чем у некурящих (33% и 11%,
р=0,046).
Группы пациенток с ожирением и с НМТ статистически значимо различались
по частоте встречаемости в семейном анамнезе как ожирения (80% и 27%, р<0,001),
так и СД (49% и 15%, р<0,001), АГ (91% и 76%, р<0,001) и ранних ССЗ (25% и 13%,
р=0,008). Во всех возрастных группах при ожирении семейный анамнез был чаще
86
отягощен по ожирению и по СД, кроме того у девушек – по АГ и у женщин ПМ –
по ранним ССЗ (рис.18-21). Во всех возрастных группах в семейном анамнезе с
одинаковой частотой встречались ранние ССЗ, СД и ожирение, но при ожирении
семейный анамнез по АГ был чаще отягощен у девушек и женщин ПМ, чем у
женщин РВ (р=0,03 и р=0,04 соответственно).
Семейный анамнез по
ожирению
100
р<0,001
p<0,001
p<0,001
80
100
80 15
78
3
80 26
0
80
20
93 61
75 67
89 78
0
Девушки
Женщины РВ Женщины ПМ
Ожирение
Девушки
НМТ
р=0,007
40
р=0,007
р=0,04
40
30
30
НМТ
Семейный анамнез по
ранним ССЗ
р=0,0001
50
Женщины РВ Женщины ПМ
Ожирение
Семейный анамнез по СД
р=0,6
р=0,8
20
20
10
p=0,09
p=0,4
40
40
60
p=0,001
60
60
20
Семейный анамнез по АГ
10
52
9
33
7
41 17
0
21 16
22 20
30 13
Девушки
Женщины РВ
Женщины ПМ
0
Девушки
Женщины РВ
Ожирение
НМТ
Женщины ПМ
Ожирение
НМТ
Рисунки 18-21. Доля пациенток разного возраста с ожирением и с НМТ,
имеющих отягощенный семейный анамнез по АГ, ожирению, СД и ранним
ССЗ.
По данным корреляционного анализа наличие отягощенного семейного
анамнеза по ожирению было связано не только с наличием ожирения в момент
обследования (R=0,670), но и отрицательно с возрастом (R=-0,310), положительно
с МТ при рождении (R=0,388), выраженным АО (R=0,383), МС (R=0,444), ГГН
(R=0,400), ДЛП (R=0,391), АГ (R=0,257) и семейным анамнезом по АГ (R=0,355),
минимальной ЧСС (R=0,420), максимальной ЧСС (R=0,307), то есть с различными
факторами риска ССЗ и СД (во всех случаях p<0,05). У девушек с ожирением,
87
имеющих отягощенный анамнез по ожирению (n=35), и в особенности при наличии
ожирения у обоих родителей (n=17) были выше уровни глюкозы (5,24±0,85 и
4,06±0,74 ммоль/л, р=0,04) и ниже ХС ЛПВП (1,23±0,12 и 1,39±0,1 ммоль/л,
р=0,04), лептина (54,2±25,5 и 76,6±25,4 нг/дл, р=0,02), чаще встречалась ГГН (40%
и 0%, р=0,03), низкие уровни ХС ЛПВП (75% и 22%, р=0,02), ДЛП или
патологические значения апоА1 или апоВ (69% и 21%, р=0,03), МС (56% и 0%,
р=0,01) и повышенные значения СПВ (38% и 0%, р=0,04), чем у девушек с
ожирением и неотягощенным семейным анамнезом (n=9). Отягощенный семейный
анамнез по СД был ассоциирован с повышенным риском возникновения СД
(R=0,533), и слабо коррелировал с МТ при рождении (R=0,255), ПМТ после родов
(R=0,250), величиной ПМТ после 18 лет (R=0,213), и наличием ожирения в момент
обследования (R=0,243) (во всех случаях p<0,05).
Отягощенный семейный анамнез по ранним ССЗ был ассоциирован с
ТГ/ЛПВП (R=0,757, p<0,05) и с величиной ПМТ после 18 лет (R=0,338, p<0,05). У
девушек с ожирением, имеющих родственников с ранними ССЗ (n=9) были выше
средние значения САД в ночные часы (128,2±29 и 107,1±9 мм рт. ст., р=0,027),
пульсового АД в ночные часы (69±15 и 53±8 мм рт. ст., р=0,01), чаще была АГ (71%
и 30%, р=0,03) и были ниже уровни антитромбина III (84,6±18 и 101±18%, р=0,004),
выше риск СД (15,4±3 и 12,8±3 баллы FINDRISK, р=0,04), хотя значения ОТ были
ниже (94,7±6 и 102,8±9см, р=0,016), чем у девушек с ожирением без семейного
анамнеза по ранним ССЗ (n=34).
Отягощенный семейный анамнез по АГ был ассоциирован с наличием
выраженного АО (R=0,280), наличием АГ в момент обследования (R=0,250),
повышением САД в ночные часы (R=0,571), высокой СПВ (R=0,212), с величиной
ПМТ после 18 лет (R=0,323) (во всех случаях p<0,05). У девушек с ожирением,
имеющих родственников с АГ (n=41) были выше средние значения САД в ночные
часы (112,2±17 и 97,7±9 мм рт. ст., р=0,04), ДАД в ночные часы (55,3±8 и 46,7±2
мм рт. ст., р=0,03), чем у девушек с ожирением без семейного анамнеза по АГ (n=3).
При семейном анамнезе по АГ или по ожирению чаще встречалось морбидное
88
ожирение с ИМТ более 40 кг/м2 (14,6% и 3,7%, р=0,019; 19,7% и 0%, р<0,001
соответственно).
Менархе. Грудное вскармливание. ИМТ при рождении. Количество
родов и беременностей. У девушек и у женщин РВ с ожирением менархе
наступало раньше, чем у обследованных с НМТ (таблица 13).
Таблица 13.
Менархе (лет) у девушек и женщин РВ с НМТ и ожирением.
Ожирение, n
НМТ, n
Ожирение
НМТ
р
Девушки
44
36
12,07±1,44
13,0±0,44
Женщины РВ
34
45
11,7±0,68
12,63±1,26
0,005
0,02
р
Все
0,2
0,1
12,02±1,41
12,76±1,12
<0,001
У девушек возраст менархе колебался от 8 до 15 лет. Возраст наступления
менархе у девушек с НМТ, как правило, соответствовал среднему (12-13 годам)
[40], и «нормальное» менархе у них встречалось чаще, чем раннее или позднее
(р<0,01) (таблица 14). При ожирении отклонения от среднего возраста менархе «патологическое» менархе встречалось чаще, чем у девушек с НМТ (50% и 9%
соответственно, р=0,001), преимущественно за счет раннего менархе. При этом у
девушек с АГ как в общей группе, так и при ожирении чаще наблюдалось раннее
менархе, чем у девушек без АГ (при ожирении 66% и 24%, р=0,03 соответственно).
Раннее менархе было характерно и для девушек с ГЛЖ (р=0,01). При сравнении
девушек с ожирением: с ранним менархе (n=15) и с нормальным или поздним
менархе (n=29) оказалось, что при раннем менархе девушки были ниже ростом
(163,13±5,49 и 167,33±6,51 см, р=0,02), у них был выше уровень мочевой кислоты
(0,322±0,073 и 0,27±0,062 ммоль/л, р=0,02) и чаще встречалась АГ по данным
СМАД (58% и 17% соответственно, p=0,018).
У девушек с ожирением чаще встречались нарушения менструального цикла:
отсутствовал установившийся менструальный цикл или наблюдались нарушения
менструального цикла по типу задержек (таблица 14).
89
Таблица 14.
Менархе и менструальная функция у девушек с ожирением и с НМТ.
Ожирение
НМТ
p
N
44
36(22)
Раннее менархе, %
34
0
0,001
«Нормальное» менархе, %
50
91
0,001
Позднее менархе, %
16
9
0,4
Нарушения менструального цикла, %*
90
33
0,02
2
ИМТ при рождении, кг/м
13,03±1,45
12,17±1,55
0,03
* неустановившийся цикл и задержки
ИМТ при рождении, также как и процентили ИМТ при рождении у девушек
с ожирением были выше, чем у девушек с НМТ. Это было связано с тем, что у
девушек с НМТ в соответствии с современными критериями ВОЗ [405] чаще
диагностировалась «гипотрофия» при рождении, то есть чаще встречались ИМТ
при рождении ниже 25 процентиля (67% и 30%, р=0,01). У пациенток с ожирением
и АО была значительно ниже МТ при рождении, чем у пациенток с ожирением без
АО (1722±1547 и 3487±1201 г, р=0,03). МТ при рождении коррелировала с ИМТ в
момент обследования (R=0,254, р=0,01), а ИМТ при рождении отрицательно
коррелировал с ОТ (R=-0,325, р=0,01).
Девушки с ожирением, рожденные от матерей, набравших за время
беременности более 12 кг, имели большую массу и ИМТ при рождении, уровень
глюкозы натощак, чем девушки, рожденные от матерей, набравших за время
беременности менее 12 кг (3703±718 и 3345±438 г, р=0,03; 13,81±1,59 и 12,57±1,2,
кг/м2, р=0,03; 4,95±0,75 и 4,27±0,65 ммоль/л, р=0,04, соответственно).
Мы сравнили данные женщин РВ с ожирением и с НМТ, имевших НМТ до
родов. При ожирении, возникшем в отдаленном периоде после родов (n=34),
менархе также наступало раньше (11,7±0,7 и 12,6±1,3 лет, р=0,02) и было
ассоциировано с появлением предиабета (R=0,435, p<0,05); была выше прибавка
МТ за время беременности (ПМТБ), чаще встречалась высокая ПМТБ (ПМТБ>12
кг 93% и 41%, р<0,0001; ПМТБ ≥16 кг 44% и 17%, р=0,01) и было больше
количество беременностей (2,82±1,88 и 1,91±1,22, р=0,01), чем у женщин
сохранивших НМТ (n=45) [25,26,37,79,80]. Количество беременностей умеренно
коррелировало с ИМТ (R=0,345, р<0,05), с ОТ (R=0,324, р<0,05), и с ОБ (R=0,356,
90
р<0,05) в общей группе, а при ожирении также наблюдалась корреляция с
возрастом менархе (R=0,443, р<0,05).
Грудное вскармливание. Данные о характере грудного вскармливания
сообщили 121 пациентки в возрасте 18-35 лет. Сравниваемые группы с ожирением
и с НМТ не отличались по типу вскармливания в раннем возрасте и длительности
грудного вскармливания (р>0,05). Пациентки, которые в раннем возрасте 6 и более
месяцев получали женское молоко, т.е. находились на грудном или смешанном
вскармливании в соответствии с отечественной терминологией, или находились на
исключительном, преимущественном или частичном грудном вскармливании в
соответствии с терминологией ВОЗ (n=63) были сопоставимы по возрасту и
антропометрическим параметрам c пациентками, которые были с рождения на
искусственном вскармливании или получали женское молоко меньше 6 месяцев
(n=58), но имели более низкие значения глюкозы натощак, инсулина натощак и
после нагрузки, C-пептида натощак, индекса инсулинорезистентности HOMA-IR и
более высокий индекс Caro (таблица 15). Длительность грудного вскармливания
отрицательно коррелировала с индексом HOMA-IR (R=-0,332, р<0,05), уровнем
инсулина натощак (R=-0,294, р<0,05) и после нагрузки (R=-0,333, р<0,05), уровнем
C-пептида натощак (R=-0,272, р<0,05) и после нагрузки (R=-0,451, р<0,05).
При сравнении таких же групп пациенток, имеющих ожирение, были
получены похожие данные: не было значимых различий по возрасту и
антропометрическим данным (р>0,05), но при длительном грудном вскармливании
были ниже уровни инсулина натощак (6,54±3,25 и 12,87±7,41 мкМЕ/мл
соответственно, p<0,001), HOMA-IR (1,23±0,84 и 2,8±1,99 соответственно,
p<0,001). Длительность грудного вскармливания у девушек и женщин с ожирением
отрицательно коррелировала с индексом HOMA-IR (R=-0,554, р<0,05), с уровнем
инсулина натощак (R=-0,543, р<0,05) и после нагрузки (R=-0,334, р<0,05), с
уровнем C-пептида натощак (R=-0,392, р<0,05). По данным регрессионного
анализа, даже при учете возраста, ОТ и ИМТ, отсутствие естественного
вскармливание или его короткая продолжительность были независимыми
предикторами развития ИР у девушек и женщин с ожирением (β= -0,375, р<0,05).
91
Таблица 15.
Возраст, антропометрические данные, показатели углеводного обмена и
индексы инсулинорезистентности у пациенток с разной продолжительностью
грудного вскармливания
Короткий
Длительное
период
Все
грудное
р
грудного
вскармливание
вскармливания*
N
121
63
58
Возраст, лет
26,5±5,54
27,0±5,3
26,3±5,7
н.д.
Масса тела, кг
78,4±18,5
77,2±19,1
79,2±18,6
н.д.
2
ИМТ, кг/м
28,4±6,6
27,5±5,6
28,9±7,4
н.д.
ОТ, см
84,5±16,1
82,6±15,3
85,9±15,3
н.д.
Глюкоза натощак,
4,38±0,79
4,15±0,73
4,54±0,82
0,02
ммоль/л
Глюкоза 2, ммоль/л
4,79±1,50
4,62±1,51
4,98±1,51
н.д.
Инсулин натощак,
7,85±6,04
5,81±3,83
9,37±7,09
0,02
мкМЕ/мл
Инсулин 2, мкМЕ/мл
22,1±21,9
16,6±12,.9
32,6±22,6
0,02
С-пептид натощак,
764,5±344,3
651±272
835±371
0,03
пмоль/л
С-пептид 2, пмоль/л
1948±1040
1700±929
2124±1099
н.д.
НOMA-IR
1,60±1,47
1,06±0,78
1,99±1,78
0,01
Индекс Caro
1,03±0,98
1,30±1,20
0,85±0,74
0,02
* или отсутствие грудного вскармливания
Липиды и аполипопротеины. У пациенток с ожирением уровни ОХ, ХС
ЛПНП, ТГ, ХС ЛПОНП, ХС неЛПВП и апоВ, значения ИА, апоВ/А1, ТГ/ЛПВП
были выше, а содержание ХС ЛПВП и апоА1 – ниже, чаще встречалась ДЛП (рис.
22), гиперхолестеринемия (65% и 50%, р=0,008), гипертриглицеридемия (38,5% и
11%, р<0,001), высокое содержание ХС неЛПВП (50% и 25%, p<0,001), низкие
значения апоА1 (38% и 19%, р=0,002), высокие значения апоВ (10% и 3%, р=0,028),
высокое апоВ/А1 (13% и 3%, р=0,02) и патологические значения аполипопротеинов
(апоА1 или апоВ 51% и 29%, р=0,001), чем у пациенток с НМТ.
При сравнении пациенток с ожирением и с НМТ были выявлены следующие
возрастные особенности. Во всех возрастных группах при наличии ожирения были
выше значения ИА и ТГ/ЛПВП (таблица 16). У девушек с ожирением также были
выше уровни ХС ЛПНП, апоВ, апоВ/А1, ХС неЛПВП, было ниже содержание ХС
92
ЛПВП, чаще встречались ДЛП и повышенные уровни ХС неЛПВП (22% и 0%,
р=0,04). Для ожирения у женщин РВ были характерны более высокие уровни ТГ и
ХС ЛПОНП, более низкие уровни ХС ЛПВП, у них чаще встречалось сочетание
ДЛП и патологических значений апоА1 или апоВ (35% и 11%, р=0,01). А у женщин
ПМ с ожирением были выще ОХ, ТГ, ХС ЛПОНП, ХС неЛПВП, и ниже апоА1,
была больше доля пациенток с гипертриглицеридемией (93% и 87%, р<0,001), чаще
встречались высокие значения ХС неЛПВП (89% и 62%, р=0,02) и низкие значения
апоА1 (56% и 21%, р=0,015), чем у пациенток с НМТ того же возраста.
Дислипидемия, %
%
p>0,05
100
80
60
40
20
0
Ож
НМТ
p=0,006
p>0,05
p=0,008
Дев
34
ЖенРВ
64
ЖенПМ
97
Все
77
0
60
95
62
Рисунок 22. Частота встречаемости ДЛП у девушек, женщин РВ, женщин ПМ
с ожирением и с НМТ.
Частота выявления ДЛП возрастала с возрастом. Гиперхолестеринемия (у
15% девушек, у 48% женщин РВ и у 93% женщин ПМ с ожирением, при попарных
сравнениях р<0,01), высокие значения ХС ЛПНП (при ожирении 19% и 42% и 82%
соответственно, р<0,017), дислипидемия (рис. 22, при попарных сравнениях при
ожирении p<0,01) встречались статистически значимо чаще в старших возрастных
группах как у пациенток с ожирением, так и с НМТ (p<0,01). Кроме того у женщин
ПМ чаще встречалось высокое содержание апоВ, чем у девушек и у женщин РВ как
при ожирении (68% и 9% и 5%, р<0,001), так и при НМТ (63% и 4% и 0%, р<0,001).
У пациенток с ожирением проатерогенные изменения липидного спектра
(повышенные уровни ХС ЛПНП, ТГ, апоВ, ИА, пониженные значения ХС ЛПВП и
апоА1) наблюдались в более молодых группах, чем у пациенток с НМТ.
Было установлено, что при ожирении старшие возрастные группы
отличались более высоким содержанием ТГ и частой встречаемостью высокого
93
содержания ХС неЛПВП (девушки 22%, женщин РВ 45% и женщины ПМ 89%,
p<0,017); а при НМТ для старших возрастных групп было характерно более
высокое содержание ХС ЛПНП, апоВ и ИА (таблица 16). По данным
однофакторного
анализа
наиболее
сильная
корреляционная
связь
антропометрических параметров была с содержанием ТГ и ТГ/ЛПВП: с ИМТ
(R=0,423 и R=0,464), с ОТ (R=0,453 и R=0,472), и с ОТ/ОБ (R=0,414 и R=0,392
соответственно) (р<0,05). Корреляционный анализ показал, что у девушек
содержание содержание ГСПС было связано с уровнями ТГ (R=-0,382), ХС
ЛПОНП (R=-0,334), ХС ЛПВП (R=0,357); содержание свободного тестостерона с
ИА (R=0,295); содержание дигидроТС с ХС ЛПВП (R=-0,335) и ИА (R=0,348);
содержание андростендиона с ИА (R=0,345); САИ с уровнями ХС ЛПВП (R=0,357) (во всех случаях р<0,05).
Таблица 16.
Сравнительная характеристика обследованных девушек, женщин РВ,
женщин ПМ с ожирением и с НМТ.
Дев
Ожирение, n
НМТ, n
44
36
Ожирение
НМТ
Р2
4,51±0,68
4,16±0,46
0,09
Ожирение
НМТ
Р2
0,99±0,34
0,84±0,26
0,2
Ожирение
НМТ
Р2
1,27±0,23
1,5±0,27
0,0018
Ожирение
НМТ
Р2
2,79±0,63
2,29±0,51
0,01
Ожирение
НМТ
Р2
0,46±0,18
0,4±0,13
0,2
Женщины
РВ
34
45
Женщины
ПМ
115
39
ОХ, ммоль/л
5,03±0,91
6,71±1,22
0,004
4,98±0,73
6,10±1,14
<0,001
0,9
0,002
ТГ, ммоль/л
1,29±0,69
1,97±0,75
0,03
0,91±0,58
0,7
1,39±0,96
<0,001
<0,001
ХС ЛПВП, ммоль/л
1,38±0,33
0,2
1,46±0,37
1,55±0,33
0,5
1,51±0,43
0,7
0,02
ХС ЛПНП, ммоль/л
3,1±0,79
0,08
4,33±1,30
3,02±0,73
4,18±1,11
0,001
0,9
0,2
ХС ЛПОНП, ммоль/л
0,64±0,43
0,1
0,87±0,38
0,44±0,24
0,9
0,59±0,31
0,003
<0,001
АпоА1, г/л
Р
Р
Р1
Все
210
130
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
5,84±1,44
5,21±1,12
<0,001
<0,001
0,005
<0,001
<0,001
1,61±0,80
1,03±0,73
<0,001
<0,001
0,8
0,3
0,3
1,41±0,35
1,52±0,35
0,002
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
3,69±1,29
3,26±1,08
0,005
<0,001
0,027
<0,001
0,009
0,73±0,39
0,47±0,26
<0,001
94
Ожирение
НМТ
Р2
1,33±0,23
1,45±0,18
0,065
1,47±0,22
1,58±0,24
0,09
Ожирение
НМТ
Р2
0,81±0,15
0,69±0,15
0,002
0,84±0,24
0,83±0,17
0,3
Ожирение
НМТ
Р2
0,63±0,16
0,48±0,13
0,0002
0,60±0,18
0,53±0,15
0,06
Ожирение
НМТ
Р2
0,82±0,39
0,59±0,25
0,018
1,0±0,60
0,64±0,54
<0,001
Ожирение
НМТ
Р2
2,63±0,66
1,87±0,61
0,0003
2,83±1,03
2,34±0,82
0,02
3,24±0,65
2,67±0,52
0,008
ХС неЛПВП, ммоль/л
3,66±0,94
5,23±1,41
0,04
3,44±0,78
4,22±1,04
0,001
0,3
0,007
Ожирение
НМТ
Р2
1,43±0,28
1,57±0,46
0,02
АпоВ, г/л 0,9
0,9
1,27±0,36
1,18±0,43
<0,001
0,7
АпоВ/А1, ед
0,3
0,90±0,23
0,2
0,78±0,25
0,08
ТГ/ЛПВП, ед
0,3
1,54±0,55
0,7
1,31±1,58
0,001
ИА, ед
0,01
0,02
0,5
0,04
4,10±1,47
3,18±1,45
0,02
0,2
0,03
0,2
0,6
1,41±0,26
1,53±0,28
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
0,95±0,32
0,85±0,29
0,01
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
0,69±0,22
0,56±0,19
<0,001
<0,001
0,003
<0,001
<0,001
1,13±0,68
0,73±0,83
<0,001
<0,001 <0,001
0,004 0,034
3,16±1,31
2,37±1,0
<0,001
<0,001
<0,001
4,01±1,34
3,38±0,91
<0,001
<0,001
0,008
Примечание:
р – достоверность различий с показателями девушек
р1 – достоверность различий при сравнении женщин репродуктивного возраста и женщин в
постменопаузе,
р2 – достоверность различий с показателями пациенток с НМТ.
В дальнейшем мы постарались определить какие сочетания нарушений
липидного обмена наиболее характерны для пациенток разного возраста с
ожирением. В обследованной нами группе встречалось 11 вариантов различных
липидных нарушений (при оценке содержания ОХ, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП и ТГ).
Мы смогли объединить их в 5 наиболее часто встречающихся типов нарушений
липидного обмена (рис. 23):
- сочетание гиперхолестеринемии, преимущественно за счет повышения ХС
ЛПНП,
гипертриглицеридемии
и
снижения
ХС
ЛПВП
(↑ОХ↑ЛПНП+↓ЛПВП+↑ТГ);
- сочетание гиперхолестеринемии и/или повышенных уровней ХС ЛПНП и
гипертриглицеридемии (↑ОХ↑ЛПНП+↑ТГ);
95
- сочетание гиперхолестеринемии и/или высокого ХС ЛПНП и низкого ХС
ЛПВП (↑ОХ↑ЛПНП+↓ЛПВП);
- гиперхолестеринемия и/или повышение ХС ЛПНП (↑ОХ↑ЛПНП);
- гипертриглицеридемия и/или снижение уровня ХС ЛПВП (↓ЛПВП↑ТГ).
↑ОХ↑ХС ЛПНП
↑ОХ↑ХС ЛПНП и ↑ТГ
31%
33%
↑ОХ↑ХС ЛПНП и ↑ТГ и ↓ХС
ЛПВП
↑ОХ↑ХС ЛПНП и ↓ХС ЛПВП
7%
↑ ТГ и/или ↓ХС ЛПВП
16%
6%
7%
Нет ДЛП
Рисунок 23. Доля девушек и женщин с различными типами ДЛП.
В структуре ДЛП при НМТ наиболее часто встречалась ДЛП (↑ОХ↑ХС
ЛПНП), а при ожирении одинаково часто встречались ДЛП (↑ОХ↑ХС ЛПНП) и
ДЛП (↑ОХ↑ЛПНП+↑ТГ) (рис. 24). В структуре ДЛП при ожирении тип
(↑ОХ↑ЛПНП+↑ТГ) наблюдался чаще (30% и 9%, р<0,001), а тип (↑ОХ↑ЛПНП)
встречался реже, чем у пациенток с НМТ (37% и 67%, р=0,0001). По нашим
наблюдениям у пациенток с ожирением также чаще было сочетание 3ех и более
нарушений липидного обмена, чем у пациенток с НМТ (38% и 15%, р=0,0008).
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
13
6
6
9
9
13
9
↑ТГ и/или ↓ЛПВП
ОХ/ЛПНП+↑ТГ+↑ЛПНП
ОХ/ЛПНП+↓ЛПВП
30
ОХ/ЛПНП+↑ТГ
ОХ/ЛПНП
38
67
Ожирение
НМТ
Рисунок 24. Структура ДЛП у девушек и женщин с ожирением и с НМТ.
96
Особенности структуры ДЛП у женщин были связанны как с возрастом, так
и с наличием ожирения. Наиболее выраженные особенности были у женщин ПМ с
ожирением, у них ДЛП (↑ОХ↑ЛПНП+↑ТГ), встречалась чаще, чем у женщин ПМ
с НМТ (37% и 4%, р=0,001); чем у женщин РВ с ожирением (5%, р=0,026), и чем у
девушек с ожирением (7%, р=0,004). В структуре ДЛП при ожирении у женщин РВ
было характерно относительное более частая встречаемость (↓ЛПВП↑ТГ), чем у
женщин РВ с НМТ (24% и 6%, р=0,03). ДЛП не различались по структуре у девушек
и у женщин РВ с ожирением; у женщин РВ и у женщин ПМ с НМТ.
У девушек с ожирением встречались все типы ДЛП, кроме типа с
максимальным числом признаков (↑ОХ↑ЛПНП+↓ЛПВП+↑ТГ) (рис. 25). Следует
отметить, что ДЛП у девушек встречалась только при ожирении, а у девушек с
НМТ единственным нарушением, которое удалось выявить было низкое
содержание апоА1 (у 7% девушек с НМТ).
100%
90%
80%
70%
↑ТГ и/или ↓ЛПВП
60%
ОХ/ЛПНП+↑ТГ+↑ЛПНП
50%
ОХ/ЛПНП+↓ЛПВП
40%
ОХ/ЛПНП+↑ТГ
30%
ОХ/ЛПНП
20%
10%
0%
Дев Ож
ЖенРВ
Ож
ЖенПМ Дев НМТ ЖенРВ
Ож
НМТ
ЖенПМ
НМТ
Рисунок 25. Структура ДЛП у девушек, женщин РВ и женщин ПМ с
ожирением и с НМТ.
Пациентки с ожирением, имеющие ДЛП (n=157), были старше (46,7±14,23 и
26,2±10,8 лет, р<0,001), у них чаще встречались предиабет (38% и 18%, р=0,01),
ГГН (29% и 9%, р=0,008), АГ (66% и 26%, р<0,001), МС (83% и 23%, р<0,001), чаще
было утолщение ТИМ ОСА ≥0,9мм (23% и 0%, р<0,001), СПВ ≥10м/с (27% и 1%,
р<0,001), ГЛЖ (68% и 49%, р=0,02), ↓СКФ (18% и 0%, р=0,007), был выше
97
относительный риск ССЗ у пациенток до 40 лет (1,93±0,85 и 1,4±0,58 баллы,
р=0,002) и риск СД (15,76±3,55 и 12,96±3,63 баллы FINDRISK, р<0,001), чаще был
высокий и очень высокий риск ССЗ (22% и 4%, р=0,005), чем у пациенток с
ожирением без ДЛП (n=48). Также при ДЛП и ожирении было выше содержание
глюкозы натощак (5,1±0,9 и 4,5±0,9 ммоль/л, р<0,001), глюкозы после нагрузки
(6,4±2,6 и 5,1±2,0 ммоль/л, р<0,001) и HbA1C (5,9±0,6 и 5,5±0,4%, р<0,001). При
этом не было значимых различий по наличию ожирения, АО, ИР, значениям САИ
или Э/ТС, и по курению.
При сочетании ожирения и ДЛП у девушек (n=14) чаще встречались АГ (67%
и 23%, р=0,01), МС (79% и 30%, р=0,003), были выше относительный риск ССЗ
(1,71±0,73 и 1,26±0,45 баллы SCORE, р=0,03), содержание глюкозы натощак
(5,21±0,81 и 4,4±0,9 ммоль/л, р=0,009), HbA1C (5,78±1,07 и 5,4±0,3%, р=0,04), и
ниже - инсулина после нагрузки (17,98±8,64 и 43,8±33,3 мкМЕ/мл, р=0,001); у
женщин РВ (n=21) чаще встречался МС (60% и 16%, р=0,017); у женщин ПМ
(n=110) чаще встречались АГ (71% и 0%, р<0,01) и МС (93% и 33%, р=0,003
соответственно), чем у пациенток того же возраста с ожирением, но без признаков
ДЛП.
Нами было установлено, что риск СД (FINDRISK) и риск ССЗ (SCORE) у
пациенток
с
ДЛП
(↑ОХ↑ЛПНП+↓ЛПВП+↑ТГ),
(↑ОХ↑ЛПНП+↑ТГ)
и
(↑ОХ↑ЛПНП) был выше, чем у пациенток без ДЛП, эти типы ДЛП наиболее часто
встречались у пациенток старшего возраста. При этом наиболее высокий риск ССЗ
был у женщин с (↑ОХ↑ЛПНП+ ↓ЛПВП+↑ТГ) и (↑ОХ↑ЛПНП+↑ТГ), а наиболее
низкий – у пациенток с (↓ЛПВП), пациентки с этим типом ДЛП были самыми
молодыми.
У пациенток с (↑ОХ↑ЛПНП+↑ТГ) чаще наблюдались повышенные значения
СПВ и ГЛЖ, АГ и МС, а также более высокие уровни глюкозы натощак, после
нагрузки и HbA1C, чем у пациенток без ДЛП; и более высокие средние уровни
инсулина после нагрузки, чем при ДЛП (↑ТГ↓ЛПВП). Причем следует отметить,
что МС встречался при всех типах ДЛП чаще, чем у пациенток с ожирением без
ДЛП.
При
изолированном
повышении
(↑ОХ↑ЛПНП)
возраст,
частота
98
встречаемости МС, риск ССЗ был выше, чем у пациенток без ДЛП, но значительно
ниже, чем у пациенток, имеющих (↑ОХ↑ЛПНП+↑ТГ). Соотношение апоВ/А1>1
при
типе
ДЛП
(↑ОХ↑ЛПНП)
встречалось
реже,
чем
при
(↑ОХ/ЛПНП+↓ЛПВП+↑ТГ).
Возрастные особенности наблюдались в следующем случае. У девушек с
ожирением при пониженных уровнях ХС ЛПВП уровни глюкозы натощак были
значительно выше, чем у девушек с ожирением без ДЛП (5,72±0,53 и 4,41±0,87
ммоль/л, р=0,01).
У пациенток с повышенным риском СД при ожирении чаще встречались
(↑ОХ↑ЛПНП+↑ТГ) (30% и 14%, р=0,007) или (↑ОХ↑ЛПНП+↓ЛПВП+↑ТГ) (14% и
5%, р=0,04). Кроме того, оказалось, что в разных возрастных группах при ожирении
повышенный риск СД был ассоциирован с различными нарушениями липидного
обмена. Так у пациенток с ожирением и повышенным риском СД, по сравнению с
пациентками с ожирением, без повышенного риска СД:
- среди девушек относительно чаще встречались (↑ОХ↑ЛПНП+↓ЛПВП) (15%
и 0%, р=0,045); или (↑ТГ+↓ЛПВП) (19% и 7%, р=0,03),
- у женщин РВ относительно чаще встречалась ДЛП (↑ОХ↑ЛПНП) (64% и
14%, р=0,004),
-
у
женщин
ПМ
все
типы
ДЛП
встречались
чаще,
кроме
(↑ОХ↑ЛПНП+↓ЛПВП) (99% и 90%, р=0,03).
Среди пациенток с ожирением и с повышенным риском ССЗ (n=38) чаще
была ДЛП (↑ОХ↑ЛПНП+↑ТГ), чем у пациенток с ожирением, не имеющих
повышенного риска CCЗ (n=167) (47% и 17%, р<0,001).
Характеристики и нарушения углеводного обмена. Как в целом, так и в
каждой из сравниваемых возрастных групп, при ожирении были выше уровни
инсулина и С-пептида натощак, С-пептида после нагрузки, HOMA-IR и ниже
значения индексов ИЧ (Caro, Matsuda, Quicki) (таблица 17), чаще был предиабет
(33,5% и 12%, р<0,001), НУО в целом (СД и предиабет 34% и 13%, р=0,0002), ГГН
(17,4% и 8,4%, р=0,04) и СД (3,6% и 0%, р=0,049), чем у пациенток с НМТ (рис.
26). При ожирении у девушек были выше уровни глюкозы натощак и после
99
нагрузки; у женщин РВ были выше уровни HbA1C, чаще встречалось НТГ (19% и
3%, р=0,038) и предиабет (29% и 8%, р=0,03); а у женщин ПМ были выше уровни
глюкозы натощак и после нагрузки, чаще встречались НУО (49% и 24%, р=0,04),
чем у пациенток с НМТ того же возраста.
При ожирении, и при НМТ уровни глюкозы после нагрузки и HbA1C были
наиболее высоки у женщин ПМ. НУО у женщин ПМ встречались чаще, чем у
девушек (при ожирении 43% и 20%, р=0, 01; при НМТ 24% и 0%, р=0,04), а группы
девушек и женщин РВ по этим признакам не различались. В то же время с
ожирением были связаны
- более высокие уровни глюкозы натощак у девушек, соответсвующие
значениям женщин РВ с ожирением (при НМТ у девушек они были ниже, чем у
женщин РВ);
- более высокие уровни инсулина натощак у девушек и у женщин ПМ, чем у
женщин РВ (при НМТ во всех возрастных группах значения этого показателя
статистически значимо не различались);
- более высокие уровни инсулина после нагрузки у женщин ПМ, чем у
девушек и у женщин РВ, при одинаковых значениях у девушек и у женщин РВ (при
НМТ у женщин ПМ и у девушек они не отличались и были значительно выше, чем
у женщин РВ);
- более высокие значения индекса ИР у девушек, чем у женщин РВ (и при
ожирении, и при НМТ у женщин ПМ они были выше, чем у девушек, но у девушек
с НМТ и у женщин РВ с НМТ они не различались);
- низкая инсулинчувствительность (индекс Matsuda) не только у женщин ПМ,
но и у девушек с ожирением (среди пациенток с НМТ у женщин ПМ она была ниже,
чем и у девушек и женщин РВ, и у девушек ниже, чем у женщин РВ);
- наличие НТГ и предиабета у женщин РВ (У женщин РВ с НМТ не было
обнаужено признаков предиабета. Частота встречаемости предиабета у женщин РВ
и у женщин ПМ при ожирении статистически значимо не отличалась (37% и 20%,
р=0,05), а при НМТ у женщин ПМ была выше (24% и 0%, р=0,04). У женщин РВ с
ожирением чаще встречалось НТГ, чем у девушек с ожирением (19% и 3%, р=0,03),
100
а при НМТ различий по частоте встречаемости НУО между аналогичными
группами не было).
%
НУО, %
p=0,01
50
40
30
20
10
0
Ож
p=0,01
p=0,02
p<0,0001
Дев
20
ЖенРВ
29
ЖенПМ
49
Все
37
0
8
24
13
НМТ
Рисунок 26. Частота встречаемости АГ у девушек, женщин РВ, женщин ПМ с
ожирением и с НМТ.
Интересно
отметить,
что
частота
выявления
различных
НУО
у
обследованных нами пациенток с ожирением и с избыточной МТ была одинаковой,
а ГГН и сочетание ГГН и НТГ при избыточной МТ, также как и при ожирении
выявлялись чаще, чем у лиц с НМТ.
Таблица 17.
Сравнительная характеристика обследованных пациенток с ожирением и с
НМТ.
Женщины
Женщины
Р
Р
Р1
РВ
ПМ
44
34
115
36
45
39
Глюкоза 0 (натощак), ммоль/л
4,69±0,93
4,40±0,85
0,2
5,24±0,80
0,001 <0,001
3,91±0,60
4,41±0,63
4,88±0,79
0,02
<0,001 0,005
0,9
0,006
0,02
Инсулин 0 (натощак), мкМЕ/мл
17,8±12,8
8,41±7,22
14,14±7,91
0,2
<0,001
<0,001
4,56±1,54
4,78±3,74
0,4
7,16±6,55
0,6
0,1
<0,001
0,03
<0,001
С-пептид 0 (натощак), пмоль/л
1163±509
829±309
1142±396
1,0
0,001
0,001
558±291,75
586±239
795±451
0,1
0,04
0,05
0,0001
0,0006
0,001
Глюкоза 2 (после нагрузки), ммоль/л
4,96±1,48
5,38±2,09
6,96±2,79
0,4
<0,001 0,002
3,95±0,51
4,47±1,33
0,3
5,57±1,27
<0,001 0,002
0,06
0,004
0,007
Инсулин 2 (после нагрузки), мкМЕ/мл0,1
Дев
Ожирение, n
НМТ, n
Ожирение
НМТ
Р2
Ожирение
НМТ
Р2
Ожирение
НМТ
Р2
Ожирение
НМТ
Р2
Все
210
130
4,93±0,91
4,49±0,75
<0,001
13,55±9,98
5,03±4,21
<0,001
1051±436
594±324
<0,001
6,10±2,50
4,74±1,28
<0,001
101
Ожирение
НМТ
Р2
35,2±30,06
26,01±14,09
0,5
Ожирение
НМТ
Р2
2836±1141
1898±607
0,008
Ожирение
5,53
6±0,63
5,47±0,20
0,4
28,18±29,38
52,22±45,47
0,1
15,33±15,01
34,04±20,71
0,003
0,07
0,2
С-пептид 2 (после нагрузки), пмоль/л
2362±1353
0,07
3374±1304
1497±609
2319±935
0,03
0,009
0,006
HbA1C,%
5,68±0,50
0,3
5,37±0,32
0,006
0,2
6,10±0,50
0,036
0,5
0,001
0,001
38,02±38,11
21,49±17,17
<0,001
0,057
0,4
0,001
0,001
2807±1339
1749±748
<0,001
<0,001 <0,001
5,77±0,57
6,42±0,60
<0,001
0,18
HOMA-IR, ед
3,74±2,82
1,57±1,20
3,48±2,21
0,9
Ожирение
<0,001
0,85±0,42
0,92±0,73
0,5
1,59±1,59
0,1
НМТ
Р2
<0,001
0,03
<0,001
Caro, ед
0,37±0,21
1,21±1,33
0,57±0,57
Ожирение
<0,001
0,03
0,90±0,19
1,53±0,97
0,1
1,04±0,53
0,3
НМТ
Р2
<0,001
0,03
0,001
QUICKI, ед
0,3±0,01
0,38±0,06
0,33±0,04
0,9
Ожирение
<0,001
0,40±0,03
0,41±0,05
0,5
0,38±0,04
0,1
НМТ
Р2
<0,001
0,03
<0,001
Matsuda, ед
137,9±81,5
365,3±301,4 <0,001 139,2±145,5
0,2
Ожирение
305,2±53,9
509,4±290,6
269,8±244,1
НМТ
0,03
0,015
Р2
<0,001
0,03
<0,001
Примечание: р – достоверность различий с показателями девушек
р1 – достоверность различий при сравнении женщин репродуктивного
постменопаузе,
р2 – достоверность различий с показателями пациенток с НМТ.
НМТ
Р4
<0,001
5,61±0,57
<0,001
<0,001
0,045
2,98±2,36
1,01±0,97
<0,001
0,01
0,2
0,65±0,79
1,32±0,79
<0,001
<0,001
0,045
0,35±0,05
0,41±0,05
<0,001
<0,001
0,002
200,4±198,2
429,0±293,6
<0,001
возраста и женщин в
По данным обследования у 15% женщин (n=53) была выявлена ГГН. НТГ
было выявлено у 7% обследованных (n=21). Сочетание ГГН и НТГ было
диагностировано еще у 4% человек (n=12). В итоге предиабет (ГГН и/или НТГ) был
диагностирован у 25% пациенток (n=86). ВвСД был у 2,3% пациенток (n=8). Среди
пациенток с НМТ только у женщин ПМ встречались НУО: у 16% женщин ПМ была
ГГН, у 7% - НТГ, у 4% - сочетание НТГ и ГГН. Случаев впервые выявленного СД
среди пациенток с НМТ, а также НУО у девушек и у женщин РВ с НМТ не было.
Предиабет был диагностирован у 66 пациенток с ожирением и у 12 пациенток
с НМТ (33,5% и 12%, р<0,001). У девушек предиабет встречался только при
ожирении. Сочетание НТГ и ГГН встречалось только у девушек с ожирением,
102
женщин ПМ с НМТ или с ожирением. В структуре предиабета при ожирении чаще
встречалось НТГ, чем у пациенток с НМТ (у пациенток с ожирением в целом 41%
и 25%, р=0,01; у женщин РВ 66% и 33%, р<0,01). У женщин ПМ с ожирением и с
НМТ предиабет по структуре был одинаковым (р>0,05) (рис. 27).
100%
90%
80%
70%
60%
ГГН+НТГ
50%
НТГ
40%
ГГН
30%
20%
10%
0%
Все Ож Все НМТ Дев Ож
ЖенРВ
Ож
ЖенПм Дев НМТ ЖенРВ
Ож
НМТ
ЖенПм
НМТ
Рисунок 27. Доля ГГН, НТГ и сочетания НТГ в структуре предиабета у
девушек, женщин РВ и женщин ПМ с ожирением и с НМТ.
Пациентки с предиабетом были старше (48,56±12,927 и 40,56±16,43 лет,
р<0,001) и у них чаще встречалось ожирение (70% и 53%, р=0,004), ОТ ≥88см (76%
и 54%, р<0,001) и ОТ/ОБ ≥0,85 (47% и 30%, р=0,003), гиперлептинемия (80% и 60%,
р=0,01). А также был выше риск СД (16,6±3,27 и 11,03±5,08 баллы FINDRISK,
р<0,001), чаще встречался очень высокий риск ССЗ (20% и 4%, р<0,001), ДЛП (89%
и 71%, р<0,001), гиперхолестеринемия (80% и 62%, р=0,001), преимущественно за
счет повышенных уровней ХС ЛПНП (73% и 61%, р=0,03), и высокий ХС неЛПВП
(65% и 43%, р=0,003), АГ ( 62% и 39%, р<0,001) и МС (79% и 42%, р<0,001),
НАЖБП (100% и 51%, р <0,04) и ГЛЖ (66% и 49%, р=0,007), чем у пациенток без
предиабета (n=258).
При предиабете во всех возрастных группах, отмечались более высокие
уровни инсулина натощак, глюкозы после нагрузки и HOMA-IR, и более низкие
значения индексов ИЧ (Quicki, Matsuda и др.), чем у пациенток без предиабета.
103
Кроме того у девушек и женщин ПМ при предиабете были выше значения глюкозы
натощак, а у женщин РВ – HbA1C, чем у пациенток того же возраста без
предиабета.
Во всех возрастных группах предиабет был связан с более частым наличием
АО, МС и с более высоким риском СД по шкалам FINDRISK, чем у пациенток без
предиабета того же возраста (р<0,05). К тому же у девушек при предиабете чаще
были отягощенная наследственность по СД (66% и 25%, р=0,04) и по ожирению со
стороны одного или двух родителей (100% и 72%, р=0,01, 75% и 56%, р=0,01) и
низкий ХС ЛПВП (38% и 7%, р=0,01). У женщин ПМ с предиабетом чаще была
гиперлептинемия (82% и 57%, р=0,03) и отягощенный семейный анамнез по
ранним ССЗ (31% и 10%, р=0,01) по сравнению с женщинами без предиабета.
При предиабете, ассоциированном с ожирением, наблюдались следующие
закономерности. При сравнении женщин РВ с предиабетом, имеющих ожирение
(n=9), с пациентками с предиабетом без ожирения (n=3) статистически значимых
различий по показателям УВ обмена получено не было, но у первых чаще
встречалась ОТ≥88см (89% и 0%, р=0,006), ОТ/ОБ ≥0,85 (78% и 0%, р=0,02), был
выше СД (15,33±1,41 и 9,33±1,15 баллы FINDRISK, р=0,005) и чаще был МС (78%
и 0%, р=0,02). У женщин ПМ с предиабетом при ожирении (n=46) чаще встречалась
ОТ≥88 см (91% и 11%, р<0,001), ожирение у родителей (79% и 28%, р=0,01), МС
(78% и 0%, р<0,001) и АГ (70% и 23%, р=0,04), был выше риск СД (18,87±2,3 и
12,11±1,61 баллы FINDRISK, р<0,001), были значительно ниже уровни АТ к
инсулину (0,7±1,3 и 3,45±1,34, р=0,02) и выше инсулинчувствительность (индекс
Caro 1,30±0,46 и 0,5±0,4, р=0,04), чем у женщин ПМ с предиабетом, но без
ожирения (n=9).
Анализ данных пациенток с предиабетом и ожирением в разных возрастных
группах показал, что у девушек и у женщин ПМ были выше уровни глюкозы
натощак (5,9±0,4 и 4,7±1,1, р=0,027; 5,9±0,7 и 4,7±1,1 ммоль/л, р=0,008), С-пептида
натощак (1437±523 и 909±375, р=0,027; 1232±433 и 909±375 пмоль/л, р=0,047),
HOMA-IR (5,8±4,1 и 2,5±1,1, р=0,004; 4,5±2,4 и 2,5±1,1, р=0,04), чем у женщин РВ.
К тому же у девушек были выше уровни глюкозы после нагрузки (6,2±2,2 и 8,6±3,2
104
ммоль/л, р=0,028) и инсулина натощак (22,6±17,9 и 12,1±5,4 мкМЕ/мл, р=0,037),
чем у женщин РВ. При наличии предиабета и ожирения характеристики
углеводного обмена у девушек и женщин ПМ статистически значимо не
различались.
По ТИМ ОСА, СПВ, ↓СКФ и по соотношению андрогенов-эстрогенов (САИ,
Э/ТС) пациентки с предиабетом и без предиабета не различались. Анализ
взаимосвязи между различными компонентами предиабета и ПОМ также не
выявил статистически значимых различий. Введение в сравнительный анализ
данных пациенток без НУО (0), с ГГН (1), с НТГ (2), с ГГН+НТГ (3), с впервые
выявленным СД (4) показало, что риск СД (FINDRISK) при всех НУО был выше,
чем у пациенток без НУО (р<0,001) (рис. 28; 29). В то же время риск ССЗ SCORE
статистически значимо был выше только у пациенток с ввСД, чем у пациенток без
НУО (р=0,002), и чем у пациенток с ГГН (р=0,04). Также оказалось, что при ввСД
были значительно ниже уровни эстрадиол/тестостерон, чем у пациенток без НУО
или с НТГ как в общей группе (57,43±34,51 и 252,8±296,7, р=0,018), так и среди
женщин ПМ (57,43±34,51 и 120,3±18,3, р=0,0495 соответственно).
Boxplot by Group
Boxplot by Group
Variable: Findrisk
Variable: Score
10
24
22
8
20
6
Score
Findrisk
18
16
14
4
2
12
0
10
8
0
1
2
1ггн 2нтг 3+ 4сд
3
4
Mean
Mean±SE
Mean±SD
-2
0
1
2
1ггн 2нтг 3+ 4сд
3
4
Mean
Mean±SE
Mean±SD
Рисунки 28 и 29. Риск СД, выраженный в баллах по шкале FINDRISK, и
риск ССЗ, выраженный в баллах по шкале SCORE у пациенток с ГГН (1), НТГ
(2), ГГН+НТГ (3), ввСД (4) и без НУО (0).
СМАД. Анализ данных СМАД показал, что у пациенток с ожирением
(n=164) были выше средние значения САД, ДАД, ИВ САД, ИВ ДАД и пульсового
АД в течение суток, в дневные и в ночные часы; вариабельности САД в течение
суток и в ночные часы; вариабельности ДАД в ночные часы; скорости и величины
105
утреннего подъема ДАД, также у них были отмечены более низкие средние
значения СНС САД и чаще встречалась АГ (рис. 30) , высокое САД в течение суток
(46% и 17%, р<0,001), в дневные часы (38% и 13%, р<0,001) и в ночные часы (43%
и 13%, р<0,001), и высокое ДАД в течение суток (66% и 6%, р<0,001), в дневные
часы (22% и 5%, р<0,001) и в ночные часы (34% и 10%, р<0,001), чем у пациенток
с НМТ (n=96) (таблицы 18,19).
Таблица 18.
Показатели СМАД, значения которых у пациенток с ожирением выше, чем у
пациенток с НМТ.
Женщины
Все
Девушки
Женщины РВ
ПМ
нет
САД, ИВ САД сутки
ДА
ДА
ДА
нет
нет
нет
ДАД, ИВ ДАД сутки
ДА
нет
Вар САД сутки
ДА
ДА
ДА
Пульсовое АД сутки,
нет
ДА
ДА
ДА
день, ночь
САД, ДАД, ИВ САД, ИВ
нет
нет
нет
ДА
ДАД день
САД, ИВ САД ночь
ДА
ДА
ДА
ДА
нет
ДАД ночь
ДА
ДА
ДА
нет
нет
нет
ИВ ДАД ночь
ДА
нет
нет
Вар САД ночь
ДА
ДА
нет
Вар ДАД ночь
ДА
ДА
ДА
нет
нет
нет
СНС САД
ДА
нет
нет
нет
СУП и УП ДАД
ДА
Сравнительный анализ показал, что во всех возрастных группах у пациенток
с ожирением были выше средние значения САД и ИВ САД в ночные часы, и АГ
встречалась значительно чаще, чем у пациенток с НМТ (рис. 30). У девушек с
ожирением (n=34) чаще отмечалось высокое САД в ночные часы (28% и 0%,
р=0,01), чем у девушек с НМТ (n=18). У женщин РВ с ожирением (n=24) чаще
отмечалось высокое ДАД в дневные часы (21% и 3%, р=0,029), чем у пациенток с
НМТ (n=34). У женщин ПМ с ожирением (n=96) чаще встречалось высокое САД в
течение суток, в дневные и в ночные часы (62% и 16%, р<0,001; 51% и 13%,
р=0,001, 52% и 16%, р=0,001), ДАД в течение суток и в ночные часы (39% и 8%,
р=0,005; 49% и 13%, р=0,001 соответственно), чем у женщин ПМ с НМТ (n=38). В
106
таблице 19 суммировано по каким показателям СМАД различаются группы
пациенток с ожирением и с НМТ разных возрастов.
АГ, %
p<0,001
p<0,001
70
p=0,002
60
p=0,04
%
50
40
30
20
10
0
Ож
НМТ
Дев
38
ЖенРВ
47
ЖенПМ
70
Все
58,5
11
8
31,6
20
Рисунок 30. Частота встречаемости АГ у девушек, женщин РВ, женщин ПМ с
ожирением и с НМТ.
В дальнейшем мы решили определить особенности структуры АГ при
ожирении. Для этого мы разделили пациенток с АГ на тех, у кого по данным СМАД
повышается и САД, и ДАД (1); только САД (2); только ДАД (3). Анализ структуры
АГ не выявил существенных различий между пациентками с НМТ и с ожирением
(рис. 31).
АГ и Ожирение
САД и ДАД
только САД
только ДАД
АГ и НМТ
САД и ДАД
4%
только САД
только ДАД
5%
37%
43%
53%
58%
Рисунок 31. Доля пациенток с СДАГ, ИСАГ, ИДАГ среди пациенток с АГ и
ожирением или с АГ и НМТ.
107
Структура АГ по САД и ДАД
Девушки
женщин РВ
Женщины ПМ
ОЖИРЕНИЕ
АГ и Ожирение у девушек
АГ и ожирение у женщин
20-40 лет
САД и ДАД
только САД
только ДАД
АГ и ожирение у женщин в
постменопаузе
САД и ДАД
САД и ДАД
только САД
только САД
только ДАД
только ДАД
0%
3%
8%
18%
36%
92%
32%
65%
46%
НМТ
АГ и НМТ у девушек
АГ и НМТ у женщин 20-40
лет
САД и ДАД
только САД
только ДАД
0%
АГ и НМТ у женщин в
постменопаузе
САД и ДАД
САД и ДАД
только САД
только САД
только ДАД
только ДАД
0%
12%
38%
44%
56%
100
%
50%
Рисунок 32. Структура АГ по ИСАГ, ИДАГ, СДАГ.
Для АГ у женщин в целом было характерно преимущественное повышение
САД как при ожирении, так и при НМТ (рис. 32). Повозрастное сравнение
пациенток с ожирением и с АГ показало, что СДАГ в структуре АГ относительно
чаще встречалась у женщин ПМ (n=66), чем у девушек (65% и 8%, р=0,001). ИСАГ
108
относительно чаще встречалась у девушек (n=13), чем у женщин РВ и женщин ПМ
(92% и 45%, р=0,01; 92% и 32%, р<0,001). У женщин РВ (n=11) относительно чаще
встречалось ИДАГ, чем у женщин ПМ (18% и 3%, р=0,037). У пациенток с НМТ
разных возрастов частота встречаемости высокого САД и ДАД, только САД или
только ДАД в структуре АГ статистически значимо не различалась (р>0,05).
На следующем этапе были определены особенности структуры АГ по
повышению АД в дневные и в ночные часы (1), только в дневные часы (2) или
только в ночные часы (3). По этим признакам структура АГ у пациенток с
ожирением и с НМТ не различалась (рис. 33, 34). Оказалось, что повышение АД
{днем и ночью} или только в ночные часы у девушек и у женщин РВ с ожирением
встречалось чаще, чем у девушек и женщин РВ с НМТ (77% и 0%, р=0,038; 100% и
67%, р=0,04 соответственно) (рис. 34). Повозрастное сравнение пациенток с
ожирением и АГ показало, что у женщин РВ повышение АД только в ночные часы
встречалось относительно чаще, чем у женщин ПМ (45% и 18%, р=0,04).
Таблица 19.
Сравнительная характеристика обследованных пациенток
с ожирением и с НМТ по данным СМАД.
Женщины
Женщины
Р
Р
РВ
ПМ
34
33
96
Ожирение, n
18
44
38
НМТ, n
Среднее САД за сутки, мм рт. ст.
118,76±13,15 125,08±13,54
132,57±13,85 <0,001
Ожирение
0,04
111,67±5,94 121,44±9,91 <0,001 121,39±11,44 <0,001
НМТ
0,4
Р2
0,017
<0,001
Среднее ДАД за сутки, мм рт. ст.
64,06±8,03
73,63±10,47 <0,001
78,99±9,66 <0,001
Ожирение
65,33±4,50
69,82±5,60
73,95±6,03 <0,001
НМТ
0,016
0,2
0,09
Р2
0,01
Вариабельность САД за сутки, мм рт.ст.
19,77±4,77
18,44±5,11
0,1
17,88±4,17
Ожирение
0,02
16,87±5,05
18,71±5,33
0,2
16,27±4,78
0,5
НМТ
0,8
Р2
0,003
0,03
Вариабельность ДАД за сутки, мм рт.ст.
12,71±3,29
12,13±1,98
0,8
11,36±2,87
0,1
Ожирение
11,60±1,35
12,12±2,24
0,8
12,70±10,01
0,2
НМТ
0,3
0,9
0,4
Р2
ИВ САД за сутки, %
19,68±20,33 27,31±24,84
0,2
42,03±29,02 <0,001
Ожирение
Дев
Р1
Все
173
106
0,008
0,7
127,81±14,62
118,67±10,81
<0,001
0,01
0,002
74,23±11,18
70,42±6,30
0,01
0,8
0,04
18,70±4,71
17,285,15±
0,012
0,3
0,2
11,85±2,80
12,17±6,44
0,4
0,019
6,97±5,12
109
НМТ
Р2
Ожирение
НМТ
Р2
Ожирение
НМТ
Р2
Ожирение
НМТ
Р2
Ожирение
НМТ
Р2
Ожирение
НМТ
Р2
Ожирение
НМТ
Р2
Ожирение
НМТ
Р2
Ожирение
НМТ
Р2
Ожирение
НМТ
Р2
Ожирение
НМТ
Р2
Ожирение
НМТ
Р2
21,30±17,00
0,002
22,46±22,25
33,80±27,80
0,005
0,004
0,5
<0,001
ИВ ДАД за сутки, %
4,54±11,81
16,08±22,49
24,55±26,89 <0,001
0,001
1,83±1,95
6,70±8,52
11,26±14,32
0,03
0,001
0,7
0,08
0,02
Среднее САД в дневные часы, мм рт. ст.
121,88±13,18 127,04±12,41
0,09
135,49±13,97 <0,001
115,44±7,63 124,53±10,90
121,87±21,67 0,005
0,003
0,05
0,6
<0,001
Среднее ДАД в дневные часы, мм рт. ст.
67,03±8,19
75,63±10,10 <0,001
81,30±9,85 <0,001
68,56±4,55
72,15±5,90
76,21±6,72 <0,001
0,03
0,4
0,1
0,01
Вариабельность САД в дневные часы, мм рт.ст.
19,49±5,15
18,17±5,08
0,3
16,63±3,61 <0,001
16,72±4,53
18,22±5,34
0,2
17,16±5,49
0,8
0,9
0,9
0,006
Вариабельность ДАД в дневные часы, мм рт.ст.
12,12±3,67
11,64±1,89
0,8
10,80±2,18
0,1
10,71±1,17
11,61±2,26
0,1
10,86±4,24
0,3
0,2
0,8
0,3
ИВ САД в дневные часы, %
18,39±19,73 23,53±22,21
0,4
39,67±28,09 <0,001
9,84±7,88
21,53±18,00
0,08
21,42±20,57
0,06
0,09
0,9
<0,001
ИВ ДАД в дневные часы, %
4,76±10,74
16,35±22,30
26,10±27,44 <0,001
0,001
2,71±2,94
7,56±9,66
0,09
11,95±13,96
0,011
0,9
0,09
0,005
Среднее САД в ночные часы, мм рт. ст.
110,84±16,37 117,17±21,16
0,2
120,70±16,19 <0,001
98,00±5,55 107,38±10,99
110,97±14,02 <0,001
0,001
<0,001
0,01
<0,001
Среднее ДАД в ночные часы, мм рт. ст.
54,53±8,36
66,04±13,11 <0,001 70,97±12,06 <0,001
54,22±6,98
60,00±7,27
65,97±6,71 <0,001
0,009
0,9
0,04
0,017
Вариабельность САД в ночные часы, мм рт.ст.
14,26±6,13
13,48±4,68
0,9
11,41±3,90
0,03
7,67±2,37
11,63±4,90
12,66±5,67
0,001
0,001
0,3
<0,001
0,019
Вариабельность ДАД в ночные часы, мм рт.ст.
8,11±1,57
8,97±3,02
0,2
8,28±2,29
0,6
6,71±0,93
7,46±2,13
0,1
8,27±2,98
0,2
0,8
<0,001
0,03
0,8
18,00±18,62
<0,001
0,1
0,1
17,97±24,49
7,23±10,98
0,002
0,004
0,9
130,70±14,54
120,97±15,87
<0,001
0,01
0,006
76,63±11,15
72,95±6,51
0,01
0,2
0,4
18,02±4,73
17,37±5,28
0,2
0,08
0,029
11,32±2,56
11,02±3,06
0,1
0,008
0,8
31,73±26,73
18,30±17,98
<0,001
0,08
0,2
18,82±24,94
7,99±11,16
0,002
0,1
0,5
117,43±17,21
106,47±12,55
<0,001
0,02
<0,001
66,02±13,08
61,11±8,06
0,004
0,026
0,4
12,41±4,85
11,25±5,09
0,024
0,5
0,3
8,37±2,40
7,61±2,42
0,004
110
ИВ САД в ночные часы, %
35,69±33,43
0,09
46,83±37,87 <0,001
0,3
Ожирение
20,62±27,23
25,71±29,70 <0,001
0,3
НМТ
0,001
Р2
0,02
0,009
ИВ ДАД в ночные часы, %
3,70±15,86
15,08±26,61
21,45±29,14 <0,001
0,3
Ожирение
0,013
0,00±0,00
4,59±11,00
0,2
10,41±20,47 <0,001 0,008
НМТ
0,2
0,2
Р2
0,04
СНС САД, %
8,97±8,69
7,63±9,55
0,5
10,77±6,73
0,5
0,1
Ожирение
14,22±7,46
12,26±7,93
0,6
10,58±5,90
0,1
0,2
НМТ
0,09
0,9
Р2
0,028
СНС ДАД, %
17,74±9,13
12,63±9,22
13,21±7,49
0,7
Ожирение
0,013
0
20,33±9,05
16,26±8,07
0,1
12,65±7,58
0,1
НМТ
0,007
0,4
0,2
1
Р2
УП САД, мм рт.ст.
34,12±20,53
26,69±22,25
0,2
31,71±14,54
0,7
Ожирение
0,01
23,56±14,30 27,27±14,62
0,2
28,61±20,60
0,4
0,9
НМТ
0,06
0,4
0,09
Р2
УП ДАД, мм рт.ст.
18,08±7,38
15,06±6,89
0,3
24,12±10,38
Ожирение
0,01
0,003
16,89±7,92
17,10±7,84
0,9
18,18±8,91
0,7
0,6
НМТ
0,6
0,5
Р2
0,004
СУП САД, мм рт.ст./час
2,95±23,32
12,24±29,04
0,4
9,68±13,84
0,1
0,9
Ожирение
8,18±10,32
5,40±18,65
0,8
13,11±16,76
0,6
0,2
НМТ
0,7
0,6
0,9
Р2
СУП ДАД, мм рт.ст./час
1,27±8,13
1,93±10,77
1
8,02±9,48
Ожирение
<0,001
0,01
1,78±9,46
0,86±10,01
0,5
7,02±6,73
0,1
НМТ
0,007
0,9
0,7
0,09
Р2
Пульс АД за сутки, мм рт.ст.
54,71±9,53
51,46±8,96
0,2
53,58±9,31
0,8
0,3
Ожирение
46,33±5,16
51,62±8,56
47,45±9,87
1
НМТ
0,03
0,028
0,7
Р2
<0,001
<0,001
Пульс АД в дневные часы , мм рт.ст.
54,85±10,37
51,42±9,00
0,2
54,19±9,28
1
0,2
Ожирение
46,89±6,14
52,38±9,27
45,66±20,57
0,7
НМТ
0,04
0,04
0,6
Р2
0,001
0,001
Пульс АД в ночные часы , мм рт.ст.
56,09±11,27
51,12±12,37
0,06
49,73±11,55
0,9
Ожирение
0,01
43,78±5,31
48,38±9,90
0,1
44,86±12,61
0,4
0,06
НМТ
0,4
Р2
<0,001
0,003
Примечание: р – достоверность различий с показателями девушек
р1 – достоверность различий при сравнении женщин репродуктивного возраста
постменопаузе,р2 – достоверность различий с показателями пациенток с НМТ.
22,80±26,71
0,68±1,20
<0,001
38,02±35,95
17,68±26,51
<0,001
15,66±26,59
5,76±14,92
0,002
10,07±7,66
12,20±7,01
0,032
14,06±8,34
15,66±8,42
0,2
30,83±17,87
26,71±16,86
0,07
19,93±9,53
17,07±8,26
0,038
8,29±18,76
9,48±16,12
0,7
5,36±9,54
3,14±9,17
0,025
53,58±9,30
48,25±8,85
<0,001
54,06±9,51
48,02±14,64
<0,001
51,19±11,64
45,36±10,52
<0,001
и женщин в
111
Структура АГ по повышению АД в дневные и в ночные часы
женщин РВ
женщин ПМ
Девушки
ОЖИРЕНИЕ
АГ и Ожирение у девушек
АГ и ожирение у женщин
20-40 лет
День и Ночь
День
Ночь
АГ и ожирение у женщин в
постменопаузе
День и Ночь
День и Ночь
День
День
Ночь
Ночь
18%
38%
39%
45%
55%
15%
67%
23%
0%
НМТ
АГ и НМТ у девушек
День и Ночь
День
Ночь
АГ и НМТ у женщин 20-40
лет
АГ и НМТ у женщин в
постменопаузе
День и Ночь
День и Ночь
День
День
Ночь
Ночь
0%
13%
33%
100
%
34%
13%
74%
33%
Рисунок 33. Структура АГ.
Пациентки с АГ (n=145) были старше (48,73±13,91 и 40,48±16,72 лет,
р=0,005), у них чаще встречалось ожирение (60% и 50%, р=0,001), ОТ ≥88 см (73%
и 46%, р<0,001), ОТ/ОБ ≥0,85 (43% и 25%, р=0,001). У девушек с АГ (n=15) чаще
встречались ожирение (90% и 60%, р=0,02) и ДЛП (53% и 15%), МС (53% и 22%,
112
р=0,02), были выше значения HbA1C (5,9±0,7 и 5,4±0,5%, р=0,02) и ТИМ ОСА
(0,53±0,07 и 0,48±0,08 мм, р=0,03), чем у девушек без АГ (n=37). У женщин РВ при
наличии АГ (n=23) чаще встречались АО с ОТ ≥88 см (73% и 46%,р=0,001), ОТ/ОБ
≥0,85 (43% и 25%, р=0,002), апоВ/А1>1 (9% и 0%, р=0,04), и утолщение ТИМ ОСА
(12% и 0%, р=0,04), были выше уровни инсулина натощак (8,9±7,9 и 5,23±4,04
мкМЕ/мл, р=0,04), индекса HOMA-IR (1,5±1 и 1,03±0,86, р=0,04), ниже ИЧ (Quicki),
чем у женщин РВ без АГ (n=46). У женщин ПМ с АГ (n=103) чаще встречались
ожирение (60% и 40%, р=0,003) и ОТ ≥88 см (76% и 58%,р=0,01), МС (89% и 51%,
р<0,001), высокая СПВ (20% и 4%, р=0,003) и ГЛЖ (76% и 50%, р=0,001), были
выше уровни глюкозы после нагрузки (6,7±2,4 и 6,3±2,8 ммоль/л, р=0,04) и ниже
ИЧ (Matsuda), чем у женщин ПМ без АГ (n=72).
АГ и ожирение
День и Ночь
АГ и НМТ
День
Ночь
День и Ночь
День
Ночь
21%
24%
47%
15%
61%
32%
Рисунок 34. Структура АГ по «ночной», «дневной» и суточной АГ при НМТ и
ожирении.
У пациенток с АГ и ожирением (n=92) были выше уровни глюкозы натощак,
после нагрузки, С – пептида после нагрузки и HbA1C, чаще встречались ДЛП (ОХ,
ХС ЛПНП), чем у пациенток с ожирением без АГ (n=72). У девушек с АГ и
ожирением были выше уровни HbA1C (6,03±0,69 и 5,31±0,55%, р=0,003), чаще
была гиперхолестеринемия (↑ОХ↑ЛПНП 31% и 5%, р=0,04), ДЛП (62% и 19%,
р=0,01), чем у девушек с ожирением без АГ. В репродуктивном возрасте чаще
встречалось АО с ОТ≥88см (91% и 38%, р=0,01), ОТ/ОБ≥0,85 (82% и 38%, р=0,04),
гиперхолестеринемия (73% и 31%, р=0,04), ↑ОХ↑ЛПНП (55% и 8%, р=0,01), а в
113
постменопаузе – ДЛП (100% и 90%, р=0,01), ↓апоА1 (72% и 25%, р=0,03), СПВ
(10,0±3,49 и 7,09±2,63 м/с, р=0,0003), был выше ИММЛЖ (62,46±14,38 и
56,46±15,47 г/м2,7, р=0,04), и чаще была высокая СПВ (50% и 10%, р<0,001).
Метаболический синдром. МС у девушек с НМТ не был обнаружен, у
женщин РВ с НМТ выявлялся очень редко (2%), в то время как при ожирении в
этих возрастных группах МС диагностировался часто (рис. 35). Наиболее часто МС
встречался у женщин ПМ независимо от МТ: МС у женщин ПМ встречался чаще,
чем у девушек и женщин РВ с ожирением (р<0,001), и с НМТ (р=0,01). Особенно
высока вероятность выявления МС у женщин с ожирением в постменопаузе.
Наиболее чувствительными для диагностики МС были критерии ВНОК.
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
%
Метаболический синдром, %
р<0,001
р=0,002
p<0,001
p<0,001
Девушки
Женщины РВ
Женщины ПМ
Все
НМТ
0
2
33
11
Ожирение
46
42
91
68
Рисунок 35. Доля пациенток с МС среди девушек, женщин РВ и женщин ПМ с
ожирением и с НМТ.
Лептин. Во всех сравниваемых группах содержание лептина при ожирении
было выше, чем при НМТ (таблица 20). Гиперлептинемия была выявлена у 63%
обследованных (n=158): у 21% пациенток с НМТ (n=18), 64% пациенток с
избыточной МТ (n=14) и у 86% пациенток с ожирением (n=104). Различные
возрастные группы с одинаковой МТ статистически значимо не различались по
частоте встречаемости гиперлептинемии (20% девушек, 21% женщин РВ, 37,5%
женщин ПМ с НМТ; 89,5% девушек, 85,7% женщин РВ, 82,9% женщин ПМ с
ожирением, р>0,05).
И при нормальных значениях МТ, и при ожирении у пациенток с
гиперлептинемией были выше ИМТ, ОТ, ОБ, уровни инсулина и С-пептида
114
натощак, индекс HOMA-IR, ГГТП и пульсовое АД в ночные часы по сравнению с
пациентками без признаков гиперлептинемии (таблица 21).
Таблица 20.
Сравнительная характеристика обследованных пациенток
с ожирением и с НМТ.
Дев
Ожирение, n
НМТ, n
44
36
Ожирение
НМТ
Р2
59,47±26,93
16,34±12,12
<0,01
Ожирение
НМТ
Р2
30,26±101,12
29,76±63,73
0,5
Ожирение
20,1
(11,3:33,3)
15,2
(11,2:30,8)
0,5
НМТ
Р2
Ожирение
НМТ
Р2
Ожирение
НМТ
Р2
Ожирение
НМТ
Р2
1,02
(0,5:1,46)
0,56
(0,2:0,82)
0,003
0,5
(0,25:0,67)
0,28
(0,19:0,43)
0,017
148,0
(94:244)
94
(79:377)
0,5
Р2
13,24
(9,65:16,97)
11,58
(7,73:16,2)
0,2
Ожирение
1,06
Ожирение
НМТ
Женщины
Женщины
Р
РВ
ПМ
34
115
45
39
Лептин, нг/дл
50,67±26,66
0,1
50,94±30,94
19,12±14,62
0,4
21,49±10,83
<0,01
<0,01
ФНО, пг/мл
21,76±58,52
0,3
5,46±4,47
8,23±4,46
0,7
6,54±18,67
0,3
0,02
Ренин прямой, мкМЕ/мл
16,1
14,9
0,3
(10,4:24,0)
(7,8:23,9)
13,6
13,35
0,4
(9,65:23,4)
(8,4:44,4)
0,7
0,9
Ренин, нг/мл
0,54
0,46
0,03
(0,32:1,06)
(0,2:0,74)
0,46
0,42
0,7
(0,38:0,82)
(0,22:0,59)
0,8
0,8
АТ-1, нг/мл
0,54
0,33
0,7
(0,34:0,63)
(0,25:0,51)
0,56
0,31
0,001
(0,39:0,85)
(0,26:0,62)
0,4
0,9
Альдостерон, пг/мл
155,5
100
0,9
(98,5:233,0)
(74:148)
131,0
99,0
0,6
(58,0:170,0)
(61,5:120,5)
0,2
0,3
Кортизол, мкг/дл
17,22
14,75
0,02
(12,73:20,9)
(10,51:17,2)
17,20
10,8
0,048
(10,28:20,26)
(9,45:19,2)
0,6
0,4
СТГ, нг/мл
0,12
0,23
0,001
Р
Р1
Все
210
130
0,05
0,09
0,9
0,3
0,017 0,005
0,5 <0,001
0,1
0,6
0,6
1,0
0,001
0,3
0,7
0,3
0,09
0,016
0,3
0,09
0,029
0,018
0,2
0,1
0,7
0,03
0,4
0,3
0,001
0,2
55,38±30,04
17,70±12,94
<0,01
17,55±62,66
12,82±32,18
0,2
15,8
(10,2:25,6)
14,5
(9,9:25,8)
0,6
0,59
(0,35:1,2)
0,48
(0,32:0,82)
0,08
0,39
(0,26:0,61)
0,41
(0,24:0,64)
0,6
128,0
(84,0:195,0)
105
(73:164)
0,1
15,0
(10,98:18,16)
15,3
(9,29:19,49)
0,9
0,3
115
НМТ
Р2
Ожирение
НМТ
Р2
Ожирение
НМТ
Р2
Ожирение
НМТ
Р2
Ожирение
НМТ
Р2
Ожирение
НМТ
Р2
Ожирение
НМТ
Р2
(0,27:3,51)
0,34
(0,21:1,08)
0,2
9,1
(7,7:9,8)
7,65
(7,49:7,87)
0,018
1,33
(1,09:1,37)
1,29
(1,2:1,31)
0,8
161
(136,96:179,5)
146,9
(131,7:182,2)
0,2
3,58
(3,29:3,95)
3,72
(3,4:4,13)
0,5
2,06
(1,6:2,56)
2,49
(1,82:3,34)
0,2
16,24
(10,7:26,11)
13,67
(11,8:16,0)
0,4
(0,06:0,83)
(0,09:1,08)
0,24
0,44
0,3
0,4
(0,13:1,16)
(0,26:3,85)
0,08
0,03
Т 4 общ, мкг/дл
8,1
8,6
0,6
0,08
(6,6:9,3)
(7,6:9,88)
7,77
8,77
0,9
0,1
(6,98:8,76)
(6,95:10,25)
0,6
0,9
Т 4 своб, нг/дл
1,24
1,28
0,9
0,6
(1,13:1,34)
(1,15:1,42)
1,27
1,13
0,9
0,4
(1,18:1,45)
(1,08:1,33)
0,2
0,2
Т 3 общ, нг/дл
143,7
159,5
0,7
0,005
(115,4:162,0)
(140:182,18)
129,5
150,68
0,04
0,7
(104,6:145,8)
(123,6:179,72)
0,1
0,8
Т3 своб, пг/мл
3,11
3,47
0,3
0,003
(2,65:3,61)
(3,03:3,87)
3,2
3,15
0,030
0,003
(2,89:3,71)
(3,05:3,45)
0,3
0,2
ТТГ, мкМе/мл
2,24
2,38
0,1
0,9
(1,49:2,67)
(1,73:3,62)
2,13
1,36
0,2
0,004
(1,4:2,59)
(1,11:2,07)
0,6
0,001
Тиреоглобулин, нг/мл
18,36
21,06
0,9
0,1
(12,7:45,01)
(10,25:30,55)
28,79
11,55
0,018
0,9
(14,33:38,55)
(6,4:37,5)
0,5
0,9
0,1
0,2
0,2
0,6
0,1
0,019
0,009
0,05
0,8
0,2
0,03
0,2
0,2
(0,10:1,35)
0,38
(0,18:1,5)
0,2
8,7
(7,6:10,1)
7,77
(7,26:8,8)
0,002
1,29
(1,15:1,42)
1,28
(1,14:1,40)
1,0
156,5
(134,0:177,0)
136,5
(113,26:161,1)
<0,001
3,46
(3,00:3,8)
3,37
(3,07:3,69)
0,5
2,15
(1,61:3,04)
1,98
(1,21:2,6)
0,06
17,86
(10,7:32,0)
17,76
(10,97:34,79)
0,7
Кроме того у пациенток с ожирением при гиперлептинемии чаще встречалась
ДЛП (52% и 0%, р=0,017), были ниже уровни ХС ЛПВП (1,32±0,3 и 1,49±0,24
ммоль/л, р=0,008), магния (0,89±0,07 и 0,95±0,09 ммоль/л, p=0,04) и выше СПВ
(5,4±1,6 и 4,6±0,6 м/с, р=0,03). Были обнаружены следующие возрастные
особенности: у девушек с ожирением при гиперлептинемии были не только выше
ОТ (102±8 и 92±5см, р=0,02) и чаще встречалась ОТ>88см (100% и 75%,р=0,01), но
116
также были выше уровни С-пептида натощак (1228±483 и 648±462 пмоль/л, р=0,02)
и после нагрузки (2957±1149 и 1706±265 пмоль/л, р=0,04), АЛТ (20,6±10,4 и 9±3,5
ед/л, р=0,01), ниже содержание ГСПС (29,5±12,2 и 53,7±17,3 нмоль/л, р=0,01),
МЖП (0,89±0,09 и 0,75±0,08 мм, р=0,01), ОТС (0,37±0,04 и 0,33±0,03 мм, р=0,04);
у женщин РВ – были выше уровни апоВ/апоА1 (0,64±0,2 и 0,45±0,08, р=0,01), СПВ
(6,2±1,9 и 4,4±0,6 м/с, р=0,016) и ниже уровни апоА1 (1,44±0,2 и 1,67±0,05 г/л,
р=0,04), магния (0,89±0,06 0,96±0,01 ммоль/л, р=0,04) и ЛГ/ФСГ (0,90±0,45
1,74±020, р=0,04) и чаще была АГ (0% и 59%, р=0,04). Особые отличия были
выявлены у женщин ПМ с ожирением (n=34), имеющих гиперлептинемию, у
которых были выше ИМТ (35,6±4,6 и 32,7±4,5, р=0,03), уровни инсулина (15,4±8,1
и 8,3±5,6 мкМЕ/мл, р=0,02) и С-пептида натощак (1195±399 и 827±210 пмоль/л,
р=0,02), глюкозы (7,1±2,7 и 5,3±1,8 ммоль/л, р=0,03) и инсулина после нагрузки
(53,9±43,6 и 28,2±23,1 мкМЕ/мл, р=0,04), HOMA-IR (3,8±2,3 и 1,8±1,2, р=0,02),
мочевой кислоты (0,34±0,07 и 0,26±0,08 ммоль/л, р=0,025), ЛГ/ФСГ (0,52±0,23 и
0,34±0,12, р=0,03), ГГТП (36,8±24,8 и 18,7±7,2 ед/л, р=0,008), риск СД (17,3±2,5 и
15±1,5 баллы FINDRISK, р=0,006), пульсовое АД в ночные часы (49,8±10,7 и
28,8±14,7 мм рт.ст., р=0,002) и чаще был предиабет, чем у женщин ПМ с ожирением
без гиперлептинемии (n=7).
Было установлено, что наличие гиперлептинемии у пациенток с НМТ в целом
было связано с более высоким значениями антропометрических параметров (ИМТ,
ОТ, ОБ, ОТ/ОБ, АО), нарушениями липидного обмена (более высокие уровни ОХ,
ХС
ЛПНП,
ХС
ЛПОНП,
гиперхолестеринемия),
ТГ,
более
апоВ,
ХС
высокими
неЛПВП,
значениями
ИА,
ТГ/ЛПВП,
показателей,
характеризующих наличие гиперинсулинемии и ИР (инсулин и С-пептид натощак,
HOMA-IR), мочевой кислоты, ЛГ, ФСГ, ГГТП, креатинина, фибриногена,
пролактина, ИММЛЖ и толщиной ЗС ЛЖ, более низкими СКФ, уровнем T3
свободного, ГСПС, соотношения эстрадиол/свободный тестостерон, с более частой
встречаемостью АГ, МС, НУО, ГЛЖ, утолщения ТИМ ОСА, повышенной
жесткости сосудистой стенки, с более высоким риском СД и ССЗ (баллы
FINDRISK, SCORE) (р<0,05).
117
По данным корреляционного анализа содержание лептина не зависело от
возраста, но зависело от МТ. Высокое содержание лептина во всех возрастных
группах было тесно связано с наличием патологии или с патологическими
значениями других показателей: с факторами риска, с метаболическими
нарушениями, с уровнем половых гормонов, с ПОМ и с риском СД. Наиболее
высокие значения коэффициентов корреляции по Спирмену представлены в
таблице 22.
Таблица 21.
Результаты сравнения пациенток с гиперлептинемией и без
гиперлептинемии в группах с ожирением и с НМТ.
НМТ
Ожирение
Гиперлептинемия
Есть
Нет
р
Есть
Нет
р
N
18
67
104
17
ИМТ, кг/м2
24,6±1,9
22±2,4 <0,001 34,8±4,6 32,5±3,4 0,01
ОТ, см
78±7,5
72±7
0,001
101±11
95±11
0,04
ОБ, см
100±6
95±6
0,01
117±11
112±9
0,02
Инсулин натощак,
7,1±5,6
4,7±4
0,04 14,8±10,6 8,3±5,3 0,005
мкМЕ/мл
С-пептид натощак,
810±373 569±311 0,007 1096±446 786±275 0,007
пмоль/л
HOMA-IR,ед
1,53±1,4 0,93±0,9 0,046
3,2±2,5
1,76±1,2 0,01
QUICKI, ед
0,38±0,04 0,41±0,05 0,046
0,3±0,1 0,37±0,04 0,01
ГГТП, ед/л
24,4±21,8 19,9±23
0,03
31±22,1 23,1±19,6 0,04
ПульсАД ночь,
52,1±12,4 44,4±9,5 0,008 53,2±12 41,3±13,2 0,006
мм рт.ст.
У девушек и молодых женщин с ожирением (n=46) содержание адипонектина
(18,74±13,83
и
20,29±21,33
мкг/мл,
р=0,002)
и
значения
индекса
адипонектин/лептин (1,24±0,01 и 5,06±4,45, р=0,002) были ниже, чем у девушек с
НМТ (n=19). Кроме того, оказалось, что у девушек с ожирением и АГ уровни
адипонектина и индекса адипонектин/лептин были ниже, чем у девушек с
ожирением и с нормальным АД (8,09±5,42 и 25,7±25,5мкг/мл, p=0,02; 1,41±0,55 и
6,25±0,11, p=0,01 соответственно).
Только в группе женщин ПМ у пациенток с ожирением уровни ФНО-альфа
были статистически значимо выше, чем у лиц с НМТ. После исключения крайне
высоких значений ФНО-альфа, которые могли быть связаны с наличием
воспаления или какого-либо активного заболевания, оказалось, что у женщин ПМ
118
с ожирением уровни ФНО-альфа были значительно выше, чем у женщин ПМ с
НМТ (5,46±4,47 и 1,9±2,4 пг/мл, р=0,005). В целом значения ФНО-альфа у женщин
ПМ коррелировали с уровнем глюкозы натощак (R=0,299), с наличием предиабета
и СД (R=0,305), наличием систоло-диастолической АГ (R=0,487) и АГ с
повышением АД и в дневные, и в ночные часы (R=0,443), с содержанием лептина
и с гиперлептинемией (R=0,309), с наличием дислипидемии типа (ТГ↑ и/или
↓ЛПВП) (R=0,297) (во всехслучаях р<0,05).
Таблица 22.
Коэффициенты корреляции по Cпирмену (R) при оценке зависимости между
содержанием лептина и другими показателями (р<0,05).
Женщины Женщины
Лептин
ВСЕ Девушки
РВ
ПМ
ИМТ
0,70
0,69
0,66
0,61
ОТ
0,65
0,71
0,59
0,48
Ожирение
0,63
0,74
0,57
0,50
Инсулин 0
0,56
0,64
0,33
0,56
HOMA-IRall
0,53
0,52
0,35
0,55
ГГН
0,24
0,33
0,46
0,39
Эстрадиол/тестостерон -0,30
-0,09
-0,21
н.д.
ГСПС
-0,50
-0,58
-0,43
-0,33
ДигидроТС
0,26
н.д.
н.д.
0,48
САИ
0,43
0,40
0,38
0,38
Пульсовое АД день
0,24
0,26
н.д.
0,54
Пульсовое АД ночь
0,27
0,17
0,52
0,35
ТИМ ОСА
0,20
0,21
н.д.
0,45
СНС САД
н.д.
0,20
н.д.
0,50
СНС ДАД
н.д.
н.д.
-0,23
0,58
ВарСАД сутки
н.д.
н.д.
н.д.
0,53
ИММЛЖ
0,44
0,54
0,54
0,30
НАЖБП
н.д.
0,70
0,53
Риск СД (FINDRISK)
0,55
0,53
0,76
0,65
Низкий риск СД
-0,54
-0,73
-0,52
н.д.
Мочевая кислота. Во всех сравниваемых группах (девушек, женщин РВ,
женщин ПМ) содержание мочевой кислоты при ожирении было выше, чем у
пациенток с НМТ (таблица 23). И у женщин ПМ с ожирением содержание мочевой
кислоты было выше, чем у женщин РВ с ожирением.
119
Таблица 23.
Сравнительная характеристика обследованных пациенток.
Дев
Ожирение, n
НМТ, n
44
36
Ожирение
НМТ
Р2
3,42±1,05
2,38±0,93
0,001
Ожирение
НМТ
Р2
101,07±60,79
68,86±6,04
0,01
Ожирение
НМТ
Р2
75,06±3,61
74,33±4,54
0,5
Ожирение
НМТ
Р2
66,63±8,52
69,50±11,45
0,7
Ожирение
НМТ
Р2
0,86±0,06
0,94±0,05
<0,001
Ожирение
НМТ
Р2
0,29±0,07
0,23±0,05
0,002
Половые
Женщины
Женщины
Р
РВ
ПМ
34
115
45
39
Фибриноген, г/л
3,53±1,34
1,0
3,06±0,99
2,65±0,73
0,09
3,11±0,78
0,6
0,005
Ф-р Виллебрандта
109,14±51,20 0,08 133,98±119,91
59,64±31,13
0,06
93,06±38,12
0,4
0,01
Белок общ, г/л
71,43±7,81
0,2
73,42±4,57
75,25±4,65
0,7
75,25±4,80
0,3
0,5
Креатинин, мкмоль/л
64,29±11,37
1,0
77,63±10,87
76,25±9,84
0,3
74,31±7,74
0,5
0,07
Магний, ммоль/л
0,87±0,09
0,6
0,93±0,08
0,82±0,06
0,97±0,09
0,004
0,3
0,06
Мочевая кислота, ммоль/л
0,26±0,06
0,08
0,32±0,10
0,21±0,06
0,2
0,24±0,08
0,001
0,001
гормоны
и
гонадотропины.
Р
Р1
Все
210
130
0,08
0,01
0,1
0,06
0,4
0,001
0,038 112,92±68,53
0,01 75,79±35,10
0,9
0,09
0,7
0,8
1,0
3,29±1,08
2,59±0,82
<0,001
74,12±4,80
74,92±4,33
0,1
<0,001 0,006
0,07
0,5
71,24±11,26
70,89±9,79
0,3
<0,001 0,2
0,2
0,007
0,90±0,08
0,93±0,09
0,02
0,05
1,0
0,001
0,3
Содержание
0,30±0,09
0,21±0,06
<0,001
свободного
тестостерона, дигидроТС и САИ у пациенток с ожирением было выше, а ГСПС и
эстрадиол/тестостерон ниже, чем у пациенток с НМТ. У девушек с ожирением
было выше содержание свободного тестостерона, дигидроТС и САИ, и ниже
уровень ГСПС, значения эстрадиол/тестостерон, прогестерона, ЛГ, ФСГ, чем у
девушек с НМТ. У женщин РВ с ожирением было выше содержание
андростендиона, и ниже уровень ГСПС, чем у женщин РВ с НМТ. У женщин ПМ с
ожирением было выше содержание пролактина, и ниже ФСГ, чем у женщин ПМ с
НМТ. Наиболее высокое содержание андрогенов (САИ) было у девушек с
ожирением,
а
наиболее
низкий
относительный
уровень
эстрогенов
(эстрадиол/тестостерон) наблюдался у девушек с ожирением, у женщин ПМ с
120
ожирением и у женщин ПМ с НМТ (таблица 24). При этом наиболее высокий
уровень эстрогенов и относительное преобладание эстрогенов наблюдалось у
женщин РВ с НМТ или с ожирением.
Гормоны щитовидной железы и ТТГ. При ожирении было выше
содержание Т3 и Т4 общего, чем при НМТ, но содержание свободных Т3 и Т4 не
отличалось (таблица 20). Для постменопаузального периода были характерны
следующие особенности: при ожирении был выше уровень ТТГ, чем у женщин ПМ
с НМТ. Признаки субклинического гипотиреоза (повышенный уровень ТТГ, при
нормальных значениях свободного Т4) встречались только у женщин ПМ с
ожирением (n=3); среди пациенток с субклиническим гипертиреозом чаще
встречались женщины с ожирением (67% и 33%, р>0,05). Но статистически
значимых различий по встречаемости этой патологии у женщин с ожирением и с
НМТ выявлено не было. Манифестных форм гипо- или гипертиреоза у включенных
в исследование пациенток не было. У всех женщин с признаками субклинического
гипотиреоза были повышены уровни антител к ткани щитовидной железы (АТ к
тиреоидной пероксидазе и/или к тиреоглобулину, р<0,01), то есть мог бы быть
диагностирован аутоиммунный тиреоидит.
РААС. Мы определяли содержание ренина, прямого ренина, АТ-I и
альдостерона. У девушек с ожирением было выше содержание ренина и АТ-I, чем
у девушек с НМТ. Также у девушек с ожирением было выше содержание ренина ,
чем у женщин РВ и у женщин ПМ с ожирением (таблица 20).
Таблица 24.
Сравнительная характеристика обследованных пациенток
с ожирением и с НМТ (Медиана, 25-й и 75-й процентили).
Дев
Женщины РВ
Ожирение, n
НМТ, n
44
36
34
45
Ожирение
3,16
(2,04:3,83)
4,75
(3,92:5,7)
0,001
5,19
(3,03:7,99)
5,15
(4,05:8,30)
0,6
Р
Женщины
ПМ
115
39
Р
Р1
Все
210
130
ЛГ, МЕ/мл
НМТ
Р2
0,001
0,4
20,0
(14:32)
26,6
(16,3:36,5)
0,3
5,60
(3,16:15,34)
5,70
<0,001 <0,001
(3,65:11,48)
0,6
<0,001 <0,001
ФСГ, мЕ/мл
121
Ожирение
НМТ
Р2
4,73
(4,02:5,75)
6,6
(5,3:7,9)
0,001
6,60
(5,5:8,81)
6,46
(5,24:8,64)
0,6
<0,001
1,0
53
(36,6:68,05)
88,8
(45,9:90,3)
0,036
6,74
(5,04:37,20)
7,47
<0,001 <0,001
(5,28:11,77)
0,5
<0,001 <0,001
ЛГ/ФСГ, ед
Ожирение
НМТ
Р2
Ожирение
НМТ
Р2
Ожирение
НМТ
Р2
Ожирение
НМТ
Р2
Ожирение
НМТ
Р2
Ожирение
НМТ
Р2
Ожирение
НМТ
Р2
Ожирение
НМТ
0,63
(0,44:0,86)
0,77
(0,64:0,9)
0,2
247,4
(168,4:358)
247,7
(164:297)
0,9
50,15
(34,03:60,5)
39,15
(26,1:86,1)
1,0
0,47
(0,34:0,55)
0,46
(0,27:0,57)
0,9
52,2
(41,2:64,8)
22,75
(19,0:38,9)
<0,001
37,7
(17,6:51,9)
8,35
(8,0:26,0)
0,001
223
(114:301)
121,5
(62,0:296)
0,1
31,4
(19,3:41,4)
59,3
(45,43:66,7)
0,67
0,42
0,4
(0,41:1,15)
(0,29:0,63)
0,85
0,40
0,5
(0,53:0,99)
(0,26:0,47)
0,4
0,4
Пролактин, мЕ/л
267
122,4
0,4
(159,17:497)
(85,4:183)
275,6
81,4
0,8
(142,9:468)
(77,3:127)
0,8
0,007
Эстрадиол, пг/мл
49,35
35,14
0,9
(35,1:60,1)
(28:46)
47,75
33,9
0,3
(34,3:87,4)
(27,0:66,1)
0,7
0,8
Прогестерон, нг/мл
0,49
0,20
0,9
(0,24:0,59)
(0,20:0,33)
0,41
0,24
0,9
(0,24:0,65)
(0,10:0,30)
0,9
0,4
Тестостерон, нг/дл
51,3
37,5
0,6
(43,5:70,8)
(20,0:56,0)
41,4
38,5
0,006
(30,5:57,0)
(15,0:47,0)
0,06
0,3
Тестостерон свободный, пмоль/л
8,53
17,3
<0,001
(6,6:11,1)
(13,1:38,5)
8,10
14,91
0,056
(6,98:8,8)
(11,5:31,1)
0,4
0,5
ДЭА-С, мкг/дл
168,4
96,8
0,4
(133:271)
(61,1:126)
156,6
83,9
0,9
(91,8:225)
(76,1:144)
0,1
0,5
ГСПС, нмоль/л
43,7
27,3
<0,001
(37,46:62,64)
(23,98:42,25)
70,6
40,1
0,09
(51,8:105)
(37,5:43,9)
0,001
0,001
<0,001 <0,001
<0,001 <0,001
<0,001 <0,001
0,008
0,007
0,3
0,1
<0,001 <0,001
0,002
0,002
0,01
0,004
0,6
0,1
0,01
<0,001
0,07
<0,001
<0,001 <0,001
0,8
0,02
0,6
0,001
0,02
<0,001
0,58
(0,37:0,86)
0,65
(0,44:0,9)
0,2
206,0
(128:307)
214,0
(114:329)
1,0
45,45
(31,3:58,4)
47,27
(32,8:82,8)
0,2
0,36
(0,20:0,53)
0,40
(0,24:0,57)
0,5
50,0
(28,5:67,1)
39,36
(23,8:49,9)
0,008
18,70
(10,1:44,1)
8,8
(7,73:15,6)
<0,001
150,7
(95:275)
147
(83,9:234)
0,4
33,7
(25,1:45,3)
60,9
(40,8:87,8)
122
Р2
0,001
Ожирение
429,9
(323:698)
238,0
(144:320)
<0,001
НМТ
Р2
Ожирение
НМТ
Р2
Ожирение
НМТ
Р2
Ожирение
НМТ
2,7
(1,5:3,4)
1,8
(1,45:2,5)
0,1
5,88
(3,35:10,26)
2,27
(0,94:2,95)
<0,001
117,9
(79:303)
613
(431:996)
0,005
0,002
0,1
ДигидроТС, пг/мл
8,9
274,5
<0,001
(7,29:83,3)
(188:405)
8,20
241,2
<0,001
(6,98:9,0)
(135:279)
0,2
0,2
Андростендион, нг/мл
2,5
1,2
1,0
(1,8:3,2)
(1,0:1,5)
2,0
1,1
0,5
(1,50:3,15)
(0,90:1,74)
0,4
0,5
САИ, ед
4
4,2
0,016
(3,1:6,3)
(2,6:6,6)
1,11
2,58
0,95
(1,1:3,4)
(1,47:5,58)
0,1
0,003
Эстрадиол/тестостерон, ед
529,7
187,9
<0,001
(347:803)
(119:290)
391
238,6
0,1
(150:1113)
(140:289)
0,2
0,4
<0,001
<0,001 <0,001
0,8
<0,001
<0,001 <0,001
0,02
0,001
0,01
0,9
0,04
0,2
0,2
<0,001
0,1
<0,001
Р2
Примечание:
р – достоверность различий с показателями девушек
р1 – достоверность различий при сравнении женщин репродуктивного возраста и женщин в
постменопаузе,
р2 – достоверность различий с показателями пациенток с НМТ.
305,95
(73,9:471)
75,33
(8,2:270)
<0,001
2,0
(1,3:2,9)
1,8
(1,2:2,3)
0,3
5,13
(2,99:7,76)
2,19
(1,38:3,45)
<0,001
219,5
(106:384)
428,3
(255:73)
<0,001
СТГ. Содержание СТГ у женщин ПМ с ожирением было ниже, чем у женщин
ПМ с НМТ. Наиболее высокое содержание СТГ было у девушек с ожирением,
значительно выше, чем у женщин РВ и у женщин ПМ с ожирением (таблица 20).
Повышенные уровни СТГ (от 5,01 до 14,44 нг/мл) были обнаружены у 21
пациентки (8,5%) в возрасте от 15 до 38 лет (25,4±9 лет), 71% из них составляли
пациентки с ожирением (n=15). У пациенток с НМТ высокие значения СТГ
встречались только в группе женщин РВ (n=6), в то время как при ожирении
высокие значения СТГ были у девушек (n=8) и у женщин РВ (n=7). У женщин ПМ
не встречалось высоких уровней СТГ.
Было установлено, что в целом пациентки с повышенными уровнями СТГ
имели более благоприятный профиль факторов риска и ПОМ по сравнению с
пациентками, имеющими нормальные значения СТГ. Они отличались по целому
ряду признаков: были младше, у них были ниже уровни ОХ, ТГ, ХС ЛПНП, ИА,
123
апоВ, ТГ/ЛПВП, ХС неЛПВП, глюкозы натощак, HbA1C, реже имели АГ и пр. У
пациенток с высокими уровнями СТГ, имеющих ожирение (n=15), также были
ниже возраст, МТ, содержание атерогенных липидов (ТГ, ОХ, ХС ЛПНП, ИА,
ТГ/ЛПВП, ХС неЛПВП), апоВ, HbA1C, мочевой кислоты, ЛГ, ФСГ, САИ, AUC
глюкозы, площадь поверхности тела, ЛП, ПЖ, ИММЛЖ, ТИМ ОСА, САД,
пульсовое АД в течение суток, в дневные и в ночные часы, был выше уровень
ГСПС, Т4 общий и свободный, реже встречались АГ, МС, ДЛП, НУО, повышенный
риск СД, чем у пациенток с ожирением и нормальными уровнями СТГ (n=112)
(р<0,05). Кроме того при высоких уровнях СТГ у пациенток с ожирением был ниже
абсолютный риск ССЗ (0±0 и 1,45±2,39, баллы SCORE, р=0,01) и риск СД
(12,62±2,79 и 14,73±3,78 баллы FINDRISK, р=0,02).
У девушек с ожирением и повышенными значениями СТГ (n=8) были ниже
МТ (87,5±7,1 и 98,5±13,4 кг, р=0,01) и ОТ (95±7и 102±8 см, р=0,04), ИА (2,13±0,6 и
2,76±0,61, р=0,02), ХС неЛПВП (2,77±0,49 и 3,34±0,67 ммоль/л, р=0,028), AUC
глюкозы (9,1±2,1 и 10,7±2,1, р=0,04) и реже встречались ДЛП или патологические
значения аполипопротеинов В и А1 (54% и 12%, р=0,04), чем у девушек с
ожирением и нормальными значениями СТГ (n=30). А у женщин РВ с ожирением
и повышенными значениями СТГ (n=7) были ниже ИА (1,63±0,55 и 3,05±1,01,
р=0,03) и выше апоА1 (1,67±0,12 и 1,46±0,23 г/л, р=0,045), чем у женщин РВ с
ожирением и нормальными значениями СТГ (n=29).
Среди пациенток с ожирением уровень СТГ отрицательно коррелировал с
HbA1C (-0,191, , p<0,05); у девушек - с уровнями глюкозы после нагрузки (R=0,345, p<0,05); у женщин РВ - с содержанием С-пептида натощак (-0,246, p<0,05);
у женщин ПМ - с С-пептидом после нагрузки (R=-0,283, p<0,05).
Наибольший
интерес
представляют
данные
сравнения
пациенток
репродуктивного возраста с ожирением (девушек и женщин РВ), имеющих
повышенные и нормальные значения СТГ, результаты которого представлены в
таблице 25. У пациенток с высокими значениями СТГ было ниже содержание
атерогенных липидов, свободных андрогенов, фибриногена, HbA1C и был ниже
уровень пульсового АД.
124
Таблица 25.
Результаты сравнения девушек и женщин РВ с ожирением, имеющих
нормальные или повышенные уровни СТГ.
Повышен СТГ
Не повышен СТГ
р
N
15
69
Возраст, лет
20,1±7,6
24,7±9,5
0,08
ОХ, ммоль/л
4,19±0,68
4,84±0,86
0,01
ХС ЛПНП, ммоль/л
2,33±0,59
3,04±0,7
0,003
ИА
1,99±0,61
2,89±0,82
0,001
ХС неЛПВП, ммоль/л
2,75±0,62
3,56±0,82
0,002
ДЛП, %
9
56
0,01
Пульс АД сутки, мм рт.ст.
46,3±2,7
57,4±9,8
0,001
ПульсАД день, мм рт.ст.
46,7±4,2
57,03±10,9
0,002
Пульс АД ночь, мм рт.ст.
48,3±6,2
58,2±11,7
0,035
HbA1C,%
5,34±0,31
5,6±0,6
0,036
ГСПС, нмоль/л
64,2±43,5
37,1±19,2
0,03
ДигидроТС, пг/мл
324±126
550±361
0,03
САИ
3,9±3,2
6,3±3,3
0,03
Фибриноген, г/л
2,8±0,8
3,6±1,2
0,04
Фибриноген. У пациенток с ожирением в общей группе, у девушек и
женщин РВ содержание фибриногена было выше, чем у пациенток с НМТ того же
возраста. При ожирении содержание фибриногена не зависело от возраста, но
зависело от ИМТ. При НМТ у женщин ПМ содержание фибриногена было выше,
чем у девушек (таблица 23).
Фактор Виллебранда. При ожирении его содержание у девушек и у женщин
РВ было выше, чем у пациенток с НМТ. Его содержание у женщин ПМ с
ожирением было выше, чем у девушек с ожирением. У женщин ПМ и женщин РВ
с НМТ оно было выше, чем у девушек с НМТ (таблица 23).
Магний. У пациенток с ожирением содержание магния было ниже, чем у
пациенток с НМТ, в общей группе и у девушек. При ожирении у девушек
содержание магния было значительно ниже, чем у женщин ПМ. Среди пациенток
с НМТ самое низкое содержание магния было у женщин РВ (таблица 23).
В исследование не включались женщины, с установленными диагнозами
заболеваний печени или поджелудочной железы, сообщившие о повышенном
потреблении алкоголя или употреблявшие алкоголь накануне исследования. При
125
ожирении было выше содержание АЛТ, ГГТП, и щелочной фосфатазы (р<0,05). В
репродуктивном возрасте у женщин с ожирением были несколько выше уровни
маркеров холестаза ЩФ и ГГТП, чем у женщин с НМТ. В постменопаузе у женщин
с ожирением был ниже уровень панкреатической эластазы – маркера нарушений
экзогенной секреции ПЖ (р<0,01).
Доступны для анализа данные УЗИ брюшной полости 88 пациенток
репродуктивного возраста (48 с ожирением и 40 с НМТ). И у девушек, и у женщин
РВ с ожирением по данным УЗИ были выше размеры правой доли печени и чаще
встречались признаки жирового гепатоза, чем у девушек и женщин РВ с НМТ
(р<0,01). В итоге НАЖБП была диагностирована у 40,2% пациенток (n=41): у 4%
лиц с НМТ (n=2), у 22% пациенток с избыточной МТ (n=2) и у 77% пациенток с
ожирением (n=37) [160]. Среди обследованных с ожирением НАЖБП встречалась
у 83% девушек (n=15) и у 73% женщин РВ (n=22). У девушек с ожирением и
НАЖБП был выше ИММЛЖ (48,6±4,3 и 38,5±4,6 г/м2,7, р=0,027), было выше
среднее САД и ДАД, и вариабельность САД в течение суток и в дневные часы по
данным СМАД (р=0,02) и был выше риск СД (15,1±3,1 и 10,3±2,3 баллы FINDRISK,
р=0,027).
126
4.2.
РИСК СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И САХАРНОГО
ДИАБЕТА 2 ТИПА, ФАКТОРЫ РИСКА, МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ
НАРУШЕНИЯ И ПОРАЖЕНИЕ ОРГАНОВ-МИШЕНЕЙ У ДЕВУШЕК
И ЖЕНЩИН С ОЖИРЕНИЕМ
Оценка абсолютного и относительного риска ССЗ производилась в
соответствии с Европейскими Рекомендациями по ведению пациентов в
дислипидемиями (2011) [338]. Абсолютный риск оценивался у пациенток старше
40 лет с использованием шкал SCORE. Относительный сердечно-сосудистый риск
оценивался у пациенток младше 40 лет по специальной таблице [338].
У 31 пациентки, включенной в исследование, был очень высокий сердечнососудистый риск (8%). Очень высокий риск был диагностирован при впервые
выявленном СД (ввСД) и/или при ХБП (СКФ<60 мл/мин/1,73м2) и/или при
рассчитанном SCORE-риске ≥10%. Высокий риск у был 38 пациенток (9%) с
тяжелой АГ (АГ 3 степени) и/или с рассчитанным SCORE-риском ≥5% и <10%.
Умеренный риск был у 179 пациенток (42%) с рассчитанным 10-летним SCOREриском ≥1% и <5% и/или с семейным анамнезом ранних ССЗ. Низкий риск был у
176 пациенток, включенных в исследование (41,5%).
Score,%
%
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Все Ож
Все
НМТ
Дев Ож
ЖенРВ
Ож
ЖенПм
Ож
Дев
НМТ
ЖенРВ
НМТ
ЖенПм
нмт
Низкий
35
69
80
79
0
1
98
0
Умеренный
47
25
18
15
69
0
2
82
Высокий
10
3
2
6
15
0
0
10
Очень высокий
9
2
0
0
16
0
0
8
Рисунок 36. Доля пациенток с очень высоким, высоким, умеренным и
низким при оценке по сиcтеме SCORE.
127
Очень высокий и
высокий риск CCЗ,%
Очень высокий и
высокий риск СД,%
НМТ
ИзбМТ
3%
8%
НМТ
13%
ИзбМТ
18%
Ож
69%
Ож
89%
Рисунки 37. Доля пациенток с НМТ, с избыточной МТ и с ожирением среди
пациенток с очень высоким или высоким риском СД.
ПОВЫШЕННЫЙ РИСК ССЗ,%
Девушки
НМТ
ИзбМТ
Женщины РВ
Ож
НМТ
0%
ИзбМТ
Ож
Женщины ПМ
НМТ
ИзбМТ
Ож
0%
14%
33%
18%
67%
68%
100%
Рисунок 38. Доля пациенток разного возраста с НМТ, с избыточной МТ и с
ожирением среди лиц с очень высоким или высоким риском ССЗ.
В структуре пациенток с очень высоким и высоким риском ССЗ независимо
от возраста преобладали пациентки с ожирением (рис.37). У пациенток с
ожирением очень высокий и высокий риск ССЗ встречались чаще, чем у пациенток
с НМТ (р=0,02 и р=0,02) (рис. 38). Умеренный риск ССЗ при ожирении встречался
статистически значимо чаще, а низкий риск – реже, чем у пациенток с НМТ
(р<0,001 и p=0,004 в общей группе; p=0,007 и р<0,001 у девушек; p=0,04 и p=0,008
128
у женщин РВ соответственно). Женщины ПМ с ожирением и с НМТ не различались
по степени риска ССЗ (р>0,05).
При ожирении очень высокий и умеренный риски ССЗ у женщин ПМ были
чаще, чем у женщин РВ (p=0,01, p<0,001) и чем у девушек с ожирением (р=0,005;
р<0,001) (рис. 36). Среди лиц с НМТ высокий и умеренный риски ССЗ у женщин
ПМ диагностировались чаще, чем у женщин РВ и у девушек (p<0,01).
Повышенный
риск
ССЗ
(высокий
и
очень
высокий)
встречался
преимущественно у женщин ПМ. Женщины ПМ с ожирением, имеющие
повышенный риск ССЗ (n=28), были старше (57,3±3,7 и 54±3,97 лет, р<0,01), у них
был ниже уровень эстрадиола (42,9±28,4 и 51,7±31,8 пг/мл, р=0,016), и выше риск
СД (5,2±2,69 и 2,66±1,11 баллы FINDRISK, р=0,02), чем у пациенток с ожирением,
не имеющих повышенного риска ССЗ.
Риск СД оценивался по опроснику FINDRISK [343]. Частота встречаемости
пациенток с очень высоким, высоким, умеренным, слегка повышенным и низким
риском 10-летним риском возникновения СД представлена на рисунке 40. В
структуре пациенток с высоким и очень высоким риском СД во всех возрастных
группах также преобладали пациентки с ожирением (рис. 37, рис.39).
ПОВЫШЕННЫЙ РИСК СД 2 типа,%
Девушки
НМТ
ИзбМТ
Женщины РВ
Ож
НМТ
0%
ИзбМТ
Ож
Женщины ПМ
НМТ
0%
92%
Ож
4%
8%
100%
ИзбМТ
10%
86%
Рисунок 39. Доля девушек, женщин РВ, женщин ПМ с НМТ, с избыточной МТ
и с ожирением среди пациенток с очень высоким и высоким риском СД.
У пациенток с ожирением очень высокий, высокий и умеренный риск СД
встречались чаще, чем у пациенток с НМТ (р<0,01). У девушек с ожирением
129
высокий и умеренный риски наблюдались чаще, чем у девушек с НМТ (р<0,001).
У женщин РВ с ожирением высокий, умеренный и слегка повышенный риски
наблюдались чаще, чем у женщин РВ с НМТ (р<0,001; р=0,04; р=0,001). У женщин
ПМ с ожирением очень высокий и высокий риски наблюдались чаще, чем у
женщин ПМ с НМТ (р<0,001; р=0,02).
Очень высокий риск СД наблюдался только у женщин ПМ с ожирением.
Высокий риск СД среди женщин ПМ с ожирением встречался чаще, чем среди
девушек и женщин РВ с ожирением (р<0,01). При НМТ высокий и умеренный
риски встречались только у женщин в постменопаузе, а в младших группах риск
СД был низкий или слегка повышенный (рис. 40).
FINDRISK,%
%
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Все Ож
Все
НМТ
Дев
Ож
ЖенРВ
Ож
ЖенП
м Ож
Дев
НМТ
ЖенРВ
НМТ
ЖенП
м нмт
Низкий
1
67
2
6
0
89
82
26
Слегка повышенный
18
18
30
53
3
22
18
26
Умеренный
27
12
34
9
26
0
0
38
Высокий
47
3
34
32
59
0
0
10
Очень высокий
7
0
0
0
12
0
0
0
Рисунок 40. Доля пациенток с очень высоким, высоким, умеренным, слегка
повышенным и низким риском СД при оценке по опроснику FINDRISK.
Сопоставление результатов оценки риска СД по опроснику FINDRISK и
данных последующего лабораторного обследования показало следующее. Среди
пациенток с повышенным риском СД по опроснику предиабет был выявлен у 33%
девушек, у 70% женщин РВ и у 55% женщин ПМ, и еще у 9% женщин ПМ был
впервые выявленный СД.
Все женщины, у которых по результатам ОГТТ был диагностирован ввСД,
имели высокий или очень высокий риск СД по опроснику FINDRISK. Но при этом
130
у 27% женщин, имеющих HbA1C>7%, не было диагностировано высокого или
очень высокого риска СД (n=4, все с избыточной МТ). И 30% пациенток (n=27) с
предиабетом не были отнесены в группы с высоким или очень высоким риском СД
– это были или девушки и женщины РВ с ожирением, или женщины ПМ с НМТ.
Пациентки с ожирением и повышенным (высоким или очень высоким)
риском СД (n=113) по сравнению c пациентками с ожирением с более низким
риском СД (n=98) были старше (46,7±14,73 и 34,1±16,5 лет, р<0,001), у них чаще
была ОТ≥88см (97% и 85%, р=0,002), отягощенный семейный анамнез по СД (68%
и 25%, р<0,001), ДЛП (88% и 63%, р<0,001) (с ↑ОХ, ↑ЛПНП, ↑ХС неЛПВП),
↑апоВ/А1 (21% и 6%, р=0,01), АГ (66% и 45%, р=0,007), МС (80% и 53%, р<0,001)
и был выше риск ССЗ (2,56±2,5 и 1,1±1,75 баллы SCORE, р<0,001).
Сравнение пациенток с ожирением и повышенным риском СД и пациенток с
ожирением, имеющих более низкий риск СД, в разных возрастных группах
показало следующее. Было отмечено, что во всех сравниваемых группах при
повышенном риске СД и ожирении уровни HbA1C были выше, чем у пациентов с
ожирением и более низким риском СД (например, в общей группе 6,1±0,5 и
5,4±0,4%, р<0,001). У девушек при повышенном риске СД (n=15), чаще был
отягощенный семейный анамнез по ранним ССЗ (40% и 11%, р=0,02), ГГН (р<0,01),
низкие уровни ХС ЛПВП (33% и 4%, р=0,01) и АГ (71% и 15%, р=0,001). Женщины
РВ с повышенным риском СД (n=11) были старше (36,1±4,6 и 32,2±5,3 лет, р=0,03),
у них чаще было АО с ОТ≥88см (100% и 52%, р=0,002), АГ (100% и 28%, р=0,003)
и выше уровень лептина (66,8±32,7 и 43±20 нг/дл, р=0,016). У женщин ПМ с
повышенным риском СД (n=82) чаще был отягощенный семейный анамнез по СД
(67% и 0%, р<0,001) и был выше уровень свободного тестостерона (27,46±20,43 и
10,34±4,77 пмоль/л, р=0,01).
Во всех группах при ожирении значения ИММЛЖ (г/м 2,7) были выше, чем у
лиц с НМТ. Среди пациенток с ожирением у женщин ПМ ИММЛЖ был выше, чем
у женщин РВ и чем у девушек. При НМТ значения ИММЛЖ были выше в старших
возрастных группах (таблица 26).
131
Таблица 26.
Сравнительная характеристика обследованных пациенток
с ожирением и с НМТ.
Дев
Ожирение, n
НМТ, n
44
36
Ожирение
НМТ
Р2
177,06±32,95
121±23,30
<0,001
Ожирение
НМТ
Р2
87±13,09
74,10±12,92
<0,001
Ожирение
НМТ
Р2
44,90±7,1
30,50±6,73
<0,001
Ожирение
НМТ
Р2
1,83±0,30
1,94±0,44
0,4
Ожирение
НМТ
Р2
2,69±0,71
2,92±0,73
0,2
Ожирение
НМТ
Р2
0,52±0,07
0,42±0,03
<0,001
Ожирение
НМТ
Р2
4,70±0,70
4,41±0,65
0,1
Ожирение
НМТ
Р2
103,55±14,37
99,69±16,69
0,7
Ожирение
НМТ
Р2
117,16±14,45
113,65±18,72
0,7
Женщины
РВ
34
45
Р
Женщины
ПМ
115
39
ММЛЖ, г
191,00±57,15
0,7
228,86±58,08
145,76±34,10 0,001 154,68±50,86
0,002
<0,001
ИММЛЖ, г/м
99,20±24,69
0,1
115,58±26,73
86,56±18,77
93,71±28,96
0,001
0,3
<0,001
2,7
ИММЛЖ, г/м
48,52±13,40
0,7
61,54±15,35
36,50±8,56
43,84±14,72
0,003
<0,001
<0,001
E/A
1,45±0,33
0,98±0,25
<0,001
1,69±0,35
1,14±0,25
0,02
0,005
0,01
VTI E/VTI A
1,94±0,50
<0,001
2,42±0,82
0,015
0,02
ТИМ ОСА, мм
0,58±0,12
0,89±0,2
0,018
0,53±0,11
0,77±0,15
<0,001
0,03
0,02
СПВ, м/с
5,69±1,90
9,37±1,99
0,002
5,68±1,46
9,04±3,51
<0,001
0,9
0,4
СКФ MDRD, мл/мин/1,73м2
99,09±25,86
0,2
68,50±11,92
76,24±13,29
70,21±8,99
0,03
0,4
0,04
СКФ EPI, мл/мин/1,73м2
110,55±16,49
0,3
75,55±12,62
89,17±16,62
77,18±10,73
0,03
0,7
0,04
Р
Р1
Все
210
130
<0,001
0,01
0,001
0,7
207,81±56,35
139,38±40,73
<0,001
<0,001
0,003
0,003
0,3
104,54±26,25
84,23±22,77
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
0,03
54,64±15,14
36,70±11,87
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
1,30±0,46
1,66±0,45
<0,001
2,39±0,71
2,69±0,76
0,01
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
0,71±0,22
0,57±0,19
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
7,22±3,33
6,70±2,58
0,4
<0,001
<0,001
<0,001
0,3
87,30±22,62
85,67±19,20
0,9
<0,001
<0,001
<0,001
0,1
97,85±23,69
97,16±23,41
0,8
ГЛЖ по результатам ЭхоКГ была диагностирована у 192 из 379 пациенток
(50,7%). У пациенток с ожирением ГЛЖ встречалась чаще, чем у пациенток с НМТ
132
того же возраста в общей группе, у девушек и у женщин ПМ (рис. 41). При
сравнении частоты встречаемости ГЛЖ у женщин РВ с ожирением и с НМТ
различия не были статистически значимы.
90
ГЛЖ, %
80
p=0,008
p<0,001
70
60
%
50
р=0,0002
р=0,3
40
30
20
10
0
Дев
ЖенРВ
ЖенПм
Все
НМТ
0
27
50
44
Ож
51
42
79
63
Рисунок 41. Доля пациенток с ГЛЖ среди девушек, женщин РВ и женщин ПМ
с ожирением и с НМТ.
Повозрастной анализ показал, что у женщин ПМ с ожирением ГЛЖ
встречалась чаще, чем у девушек с ожирением (p=0,03) и чем у женщин РВ с
ожирением (р=0,01). Среди пациенток с НМТ она чаще встречалась у женщин ПМ,
чем у девушек (p=0,002).
Для анализа структуры ГЛЖ мы разделили всех пациенток с ГЛЖ на тех, у
кого было ожирение и АГ (1); ожирение без АГ, (2), НМТ и АГ (3) и НМТ без АГ
(4) (рис. 42). В структуре ГЛЖ в целом наиболее часто встречались пациентки с
ожирением и АГ (52% и 26% (1 и 2), р<0,001; 52% и 15% (1 и 3), р<0,001; 52% и 7%
(1 и 4), р<0,001), составляя половину от всех пациенток с ГЛЖ.
Повозрастной анализ структуры ГЛЖ показал, что у девушек в структуре
ГЛЖ встречаются только пациентки с ожирением (с АГ или без АГ, 40% и 60%,
р>0,05). У женщин РВ в стуктруре ГЛЖ почти с одинаковой частотой встречаются
пациентки с НМТ, НМТ+АГ, ожирением, ожирением с АГ (р>0,05). У женщин ПМ
в структуре ГЛЖ наиболее часто встречаются пациентки с ожирением и АГ (60%
и 19%, р<0,01; 60% и 14%, р<0,01; 60% и 7%, р<0,01).
133
0
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
7
14
33
40
22
28
17
52
60
22
60
28
Девушки
Женщины РВ
Ожирение
26
19
Женщины ПМ
Ожирение+АГ
НМТ+АГ
Все
НМТ
Рисунок 42. Доля пациенток с АГ и ожирением среди девушек и женщин с
ГЛЖ (%).
При сравнении данных пациенток с ГЛЖ (n=192) и пациенток без ГЛЖ
(n=187) было установлено, что при ГЛЖ пациентки были старше, у них чаще
встречалось АО (ОТ≥88 см, ОТ/ОБ≥0,85), ожирение, гиперлептинемия, АГ в
семейном анамнезе, АГ, высокие уровни ХС неЛПВП, утолщение ТИМ ОСА, СПВ,
НАЖБП, был выше риск ССЗ и СД, были выше уровни глюкозы натощак и HOMAIR, и ниже индексы ИЧ (Caro, Quicki) (р<0,01). Данные различия были обнаружены
не только в общей группе, но и у девушек, у женщин РВ и у женщин ПМ (рис. 43).
У пациенток с ГЛЖ во всех возрастных группах МС встречался чаще, чем у
пациенток без ГЛЖ (р<0,01) (рис.44).
Женщины ПМ , %
%
80
70
60
50
40
30
20
10
0
ГЛЖ
Нет ГЛЖ
Ожирение
70
АО
79
АГ
68
↑ лептин
74
↑ СПВ
44
40
49
40
36
18
Рисунок 43. Частота встречаемости ожирения, АО, АГ, гиперлептинемии и
высокой СПВ у женщин ПМ в зависимости от наличия ГЛЖ (р<0,001).
134
Метаболический синдром
81
90
80
70
70
58
55
60
ГЛЖ
50
40
нет ГЛЖ
30
27
30
17
9
20
10
0
Все
Девушки
Женщины РВ
Женщины ПМ
Рисунок 44. Частота встречаемости МС у пациенток с ГЛЖ (p≤0,01).
Наибольший интерес для нас представляли особенности ГЛЖ у пациенток с
ожирением. Поэтому далее мы сравнили данные пациенток с ожирением и ГЛЖ и
пациенток с ожирением без ГЛЖ. Пациентки с ожирением и ГЛЖ (n=117) были
старше (45,7±16,2 и 32,9±15,3 лет, р<0,001), у них чаще был СД (6% и 0%, р=0,04),
АГ (67% и 38%, р=0,005), МС (80% и 50%, р<0,001), ДЛП (82% и 67%, р=0,02),
гиперхолестеринемия (72% и 54%, р=0,01), ↓апоА1 или ↑апоВ (62% и 40%, р=0,02),
ХС неЛПВП (60% и 33%, р=0,004), повышенная СПВ (31% и 6%, р<0,001), был
выше уровень сердечно-сосудистого риска (2,43±2,22 и 0,88±1,56 баллы SCORE,
р<0,001) и риска СД (15,73±3,67 и 13,98±3,91 баллы FINDRISK, р<0,001), выше
уровни глюкозы натощак (5,1±0,8 и 4,7±0,9 ммоль/л, р=0,03) , инсулина натощак
(15,5±11,7 и 11,3±7,8 мкМЕ/мл, р=0,04) и индекса HOMA-IR (3,5±2,7 и 2,4±2,0,
р=0,02), чем у пациенток с ожирением без ГЛЖ (n=70).
Повозрастной анализ выявил небольшое число различий. Девушки с ГЛЖ и
ожирением (n=21) не отличались по сравниваемым признакам от девушек с
ожирением без ГЛЖ (n=20). Для сочетания ГЛЖ и ожирения у женщин РВ (n=11)
были характерны более частая встречаемость НТГ (50% и 7%, р=0,01) и более
низкие уровни индекса ИЧ Quicki (р<0,01), чем у женщин РВ с ожирением без ГЛЖ
(n=15). Для ГЛЖ у женщин ПМ c ожирением (n=82) было характерно наличие АГ
(75% и 52%, р=0,04) и отягощенного семейного анамнеза по АГ (94% и 72%,
р=0,01), они были старше (56,1±0,5 и 45,4±0,51 лет, р=0,03), у них чаще встречалась
135
высокая СПВ (45% и 19%, р=0,03) и был более высокий риск СД (17±3,1 и
15,91±2,76 баллы FINDRISK, р=0,04), чем у женщин ПМ с ожирением без ГЛЖ
(n=22).
Во всех сравниваемых группах у пациенток с ожирением значения ТИМ ОСА
были выше, чем у пациенток с НМТ (таблица 26). Средние значения ТИМ ОСА
были выше в старших возрастных группах как при ожирении, так и при НМТ.
Утолщение ТИМ ОСА было выявлено у 97 пациенток (26,6%) по данным
ультразвукового дуплексного сканирования МАГ, которое было проведено у 364
человек. У пациенток с ожирением утолщение ТИМ ОСА (n=62) встречалось чаще,
чем у пациенток с НМТ (n=18). Различия были статистически значимы в общей
группе, у девушек и у женщин РВ. А у женщин ПМ с ожирением и с НМТ
утолщение ТИМ ОСА встречалось с одинаковой частотой (рис.45). Частота
встречаемости утолщения ТИМ ОСА не повышалась с возрастом (p>0,05).
Утолщение ТИМ ОСА, %
60
р=0,046
50
р=0,004
40
% 30
р=0,8
р=0,002
20
10
0
Дев
ЖенРВ
ЖенПм
Все
НМТ
0
23
27
16
Ож
31
48
29
31
Рисунок 45. Доля пациенток с утолщением ТИМ ОСА среди девушек, женщин
РВ и женщин ПМ с ожирением и с НМТ (%).
При сравнении пациенток с утолщением ТИМ ОСА (n=97) и пациенток с
нормальными значениями ТИМ ОСА (n=267) были получены следующие данные.
При наличии утолщения ТИМ ОСА пациентки были старше, у них чаще
встречалось ожирение и ОТ≥88см, ДЛП, гиперхолестеринемия, высокие значения
136
ХС ЛПНП, и низкие – ХС ЛПВП, АГ, патологические апоА1 и апоВ, СПВ ≥10м/с,
ГЛЖ, ↓СКФ, гиперлептинемия, НАЖБП и МС, был более высок риск ССЗ (SCORE)
и СД (FINDRISK), были выше значения САИ, уровень глюкозы после нагрузки и
HbA1C (р≤0,01).
Анализ данных в разных возрастных группах показал, что девушки с
утолщением ТИМ ОСА (n=13) чаще курили, у них чаще встречалось ожирение и
ОТ≥88см, ГЛЖ, НАЖБП, был выше относительный риск ССЗ (SCORE) и СД
(FINDRISK), был значительно ниже индекс эстрадиол/тестостерон, был выше
уровень глюкозы и инсулина натощак, HbA1C, HOMA-IR и ниже индекс ИЧ
QUICKI, чем у девушек с нормальными значениями ТИМ ОСА (n=57) (р<0,05). У
женщин РВ с утолщением ТИМ ОСА (n=25) чаще встречалось ожирение и
ОТ≥88см, МС, низкий уровень ХС ЛПВП, патологические значения апоА1 и апоВ,
был выше уровень глюкозы после нагрузки и HbA1C, чем у женщин РВ с
нормальными значениями ТИМ ОСА (n=50) (р<0,05). У женщин ПМ с утолщением
ТИМ ОСА (n=56) чаще встречалась гиперхолестеринемия, высокие значения ХС
ЛПНП, АГ, патологические апоА1 и апоВ, СПВ ≥10м/с, ГЛЖ и ↓ СКФ, чем у
женщин ПМ с нормальными значениями ТИМ ОСА (n=137) (р<0,01).
Для того чтобы определить были ли какие-либо особенности утолщения
ТИМ ОСА при ожирении мы сравнили данные пациенток с ожирением и ↑ТИМ
ОСА с данными пациенток с ожирением и без ↑ТИМ ОСА. Оказалось, что у
пациенток с ожирением и ↑ТИМ ОСА (n=62) чаще встречалась высокая СПВ (30%
и 15%, р=0,019), низкий ХС ЛПВП (33% и 17%, р=0,01) и был выше относительный
риск ССЗ (1,79±0,67 и 1,5±0,69, р=0,039), чем у пациенток с ожирением и без ↑ТИМ
ОСА (n=135). Повозрастной анализ показал, что у девушек с ожирением и ↑ТИМ
ОСА (n=13) был выше уровень глюкозы натощак, чем у девушек с ожирением и без
↑ТИМ ОСА (n=29) (5,2±0,8 и 4,5±0,9 ммоль/л, р=0,04). Женщины РВ с ожирением
и ↑ТИМ ОСА (n=13) чаще курили (54% и 14%, р=0,03), у них чаще был низкий
уровень ХС ЛПВП (50% и 7%, р=0,016), чем у женщин РВ с ожирением и без ↑ТИМ
ОСА (n=14). У женщин ПМ с ожирением и ↑ТИМ ОСА (n=33) чаще была высокая
137
СПВ (39% и 9%, р=0,01), АГ (71% и 48%, р=0,03), высокие уровни ХС ЛПНП (94%
и 77%, р=0,03) и чаще была ↓ СКФ (<60 мл/мин/1,73м2) (71% и 20%, р=0,01).
Повышенная жесткость сосудистой стенки.
Пациентки с ожирением и с НМТ не отличались по значениям СПВ. И у
пациенток с ожирением, и с НМТ значения СПВ были выше в старших возрастных
группах. Повышенная жесткость сосудистой стенки со СПВ >10м/с была
диагностирована у 59 женщин из 340 пациенток, у которых было проведено
исследование (17,3%), включая 1 женщину РВ и 58 женщин ПМ. СПВ> 12 м/с была
у 23 человек (7%), все – женщины ПМ. Структура групп с повышенной жесткостью
сосудистой стенки по наличию избыточной МТ или ожирения представлена на
рисунке 46.
СПВ>10 м/с
НМТ
ИзбМт
Ож
СПВ>12 м/с
НМТ
ИзбМт
Ож
4%
25%
61%
18%
14%
78%
Рисунок 46. Структура групп пациенток с повышенной СПВ по значениям
ИМТ.
Сравнение показало, что СПВ>12м/с у пациенток с ожирением встречалась
чаще, чем у пациенток с НМТ того же возраста в общей группе (10% и 0,9%,
p=0,003) и в группе женщин ПМ (19% и 2%, р=0,01).
Поскольку, известно, что главным фактором, определяющим значения СПВ,
является возраст, то оценка повышенной жесткости сосудистой стенки была
проведена в группах разного возраста отдельно, без оценки в целом.
138
Повышенная жесткость сосудистой стенки у девушек. СПВ у девушек была
от 3,15 до 6,33 м/с (4,58±0,69); (4,69; 3,99:5,11 м/с). Значения СПВ у девушек с
ожирением и с НМТ статистически значимо не различались (таблица 26). В связи с
отсутствием строгих общепринятых нормативов для диагностики повышенной
жесткости сосудистой стенки у подростков и лиц молодого возраста мы решили
выделить подгруппу, в которой значения СПВ соответствовали верхнему квартилю
значений СПВ в общей группе (СПВ >5,11 м/с). Условно назовем эту подгруппу пациентками с повышенной жесткостью сосудистой стенки (↑СПВ) (n=17, 65%
составили девушек с ожирением), все остальные вошли подгруппу с нормальной
жесткостью сосудистой стенки (n=50). Сравнение этих двух групп выявило, что
группы не различались по возрасту и по антропометрическим параметрам. При
этом у девушек с ↑СПВ были выше уровни ТГ (1,19±0,48 и 0,87±0,29 ммоль/л,
р=0,03) и ХС ЛПОНП (1,42±0,22 и 0,39±0,11 ммоль/л, р=0,01), ТГ/ЛПВП (0,98±0,44
и 0,69±0,3, р=0,01), выше содержание С-пептида натощак (1316±692 и 864±389
пмоль/л, р=0,01), и чаще встречались АГ (69% и 22%, р=0,008), ГГН (13% и 0%,
р=0,01), НТГ (20% и 0%, р=0,002), МС (41% и 13%, р=0,01). Также следует
отметить более низкие уровни адипонектина (8,7±5,3 и 22,3±12,2 мкг/мл, р=0,03) и
соотношения адипонектин/лептин (0,15±0,11 и 0,61±0,5, р=0,02), а также ТТГ
(1,87±0,62 и 2,73±1,78, р=0,03) и более высокие уровни ПТИ (103±13 и 91±22,
р=0,01).
У девушек с ожирением и ↑СПВ (27%, n=11) также были выше уровни ТГ
(1,27±0,49 и 0,89±0,32 ммоль/л, р=0,02), ХС ЛПОНП (0,62±0,23 и 0,4±0,12 ммоль/л,
р=0,01), ТГ/ЛПВП (1,07±0,43 и 0,73±0,34, р=0,01), инсулина (25,7±19,3 и 14,3±7,6
мкМЕ/мл, р=0,02) и С-пептида натощак (3372±1411 и 2538±904 пмоль/л, р=0,02), и
глюкозы после нагрузки (6,04±1,96 и 4,5±0,93 ммоль/л, р=0,04), выше индекс
HOMA-IR (5,7±4,2 и 2,9±1,6, р=0,01) и ниже индексы ИЧ (QUICKI 0,25±0,18 и
0,31±0,03, р=0,01), был более высокий уровень фибриногена (3,9±1,1 и 3,1±0,98 г/л,
р=0,04), ниже уровень адипонектина (8,7±5,3 и 23±15 мкг/мл, р=0,02) и
соотношения
адипонектин/лептин
(0,15±0,11
и
0,58±0,13,
р=0,03),
чаще
диагностировалась АГ (78% и 29%, р=0,007), НУО (45% и 11%, р=0,02) и МС (64%
139
и 21%, p=0,01), чем у девушек с ожирением и нормальными значениями СПВ
(n=30).
Повышенная жесткость у женщин РВ. СПВ у женщин РВ была от 1,2 до
10,39 м/с (5,52±1,79); (5,5; 4,4:6,8 м/с). Значения СПВ у женщин РВ с ожирением и
с НМТ статистически значимо не различались (таблица 26). В связи с отсутствием
строгих общепринятых нормативов для диагностики повышенной жесткости
сосудистой стенки у женщин РВ мы также выдели подгруппу, в которой значения
СПВ соответствовали верхнему квартилю значений СПВ в общей группе (СПВ
>6,8 м/с) - женщин РВ с повышенной жесткостью сосудистой стенки (↑СПВ) (n=19,
37% пациентки с ожирением), все остальные вошли подгруппу с нормальной
жесткостью сосудистой стенки (n=55, 36% с ожирением). У пациенток с
повышенной жесткостью сосудистой стенки были выше МТ в 18 лет (61,6±5 и 58±4
кг, р=0,01), апоВ/А1 (0,64±0,15 и 0,57±0,18, р=0,04), ренин прямой (22,9±9,6 и
15,6±8,7 нг/мл, р=0,002), МЖП (0,96±0,12 и 0,88±0,43, р=001), ЗС (0,96±0,17 и
0,89±0,17, р=0,04), ОТС (0,42±0,07 и 0,37±0,1, р=0,005), ИММЛЖ (102±17 и 89±22
г/м2, р=0,003), были ниже СНС ДАД (9,2±12,8 и 16,5±7%, р=0,04), чаще была АГ
(42% и 11%, р=0,04), утолщение ТИМ ОСА (11% и 0%, р=0,01) и реже встречались
дипперы ДАД (26% и 57%, р=0,04), чем у женщин РВ со СПВ менее 6,8м/с (n=55).
У женщин РВ с ожирением при наличии повышенной жесткости сосудистой
стенки (n=7) чаще встречались АГ (86% и 20%, р=0,002) и МС (86% и 32%,
p=0,016), ОТ выше 88см (100% и 55%, р=0,03), были выше риск СД (14,3±2,4 и
10,6±3,4 баллы, р=0,02), уровень прямого ренина (26,6±7,9 и 15,1±7,8 нг/мл,
р=0,008), HbA1C (6,07±0,66 и 5,51±0,4%, р=0,03), ОТС ЛЖ (0,46±0,06 и 0,41±0,15,
р=0,04), мин ЧСС по данным ХМ ЭКГ (57±4 и 48±4/ мин, р=0,01), среднее САД в
течение суток (134±13 и 119±8 мм рт.ст., р=0,01), в дневные (134±10 и 122±8 мм
рт.ст., р=0,02) и в ночные часы (132±31 и 107±10 мм рт.ст., р=0,02), ДАД в ночные
часы (77±19 и 61±7, р=0,04), были ниже уровни ГСПС (35,7±9,5 и 63,3±32,7
нмоль/л, р=0,01) и ЛГ/ФСГ (0,55±0,26 и 0,97±0,49, р=0,049), чем у женщин РВ с
ожирением, имеющих СПВ менее 6,8м/с (n=20).
140
Повышенная жесткость сосудистой стенки у женщин ПМ. Результаты
измерения СПВ были доступны у 175 женщин ПМ. СПВ была от 3,1 до 17,89 м/с,
в среднем 9,39±2,98 м/с. Значения СПВ выше 12 м/с были у 23 (13%) женщин ПМ.
В структуре повышенной жесткости сосудистой стенки у женщин ПМ на долю
пациенток с ожирением приходилось 78% (n=18), с избыточной МТ 17% (n=4), с
НМТ 4% (n=1); у 87% была диагностирована АГ по данным СМАД. Повышенные
значения СПВ более 12м/с были у 19% женщин с ожирением, 10% женщин с
избыточной МТ и у 3% женщин с НМТ. Статистически значимые различия
наблюдались при сравнении частоты встречаемости высокой СПВ у женщин ПМ с
ожирением и с НМТ (19% и 3%, р=0,02 ).
У женщин ПМ с ожирением, имеющих высокую СПВ (выше12 м/с, n=35),
чаще встречался абдоминальный тип распределения жировой ткани с ОТ/ОБ
больше 0,85 (83% и 47%, р=0,005), АГ в семейном анамнезе (97% и 80%, р=0,03),
АГ (94% и 63%, р=0,01), были больше значения ОТ (109,3±9,6 и 103,5±9,7 см,
р=0,016), ОТ/ОБ (0,91±0,06 и 0,86±0,07, р=0,01), ХС ЛПНП (4,73±1,18 и 4,28±1,3
ммоль/л, р=0,04), ТИМ ОСА (0,99±0,17 и 0,78±0,21 мм, р<0,001), средняя ЧСС
(78,5±6,3 и 72,8±6,2/мин, р=0,016), средние САД (140±13 и 130±13 мм рт.ст.,
р=0,007) и ДАД в течение суток (84±10 и 77,6±9 мм рт.ст., р=0,016), САД и ДАД,
ИВ САД и ДАД в течение суток, в дневные и в ночные часы (p≤0,01), пульсовое
АД в дневные часы (57,6±7,6 и 53,3±9 мм рт.ст., р=0,03), были ниже значения
SDANN (9,5±2,5 и 44,8±41 мс, р=0,005), СНС САД (11±6 и 67±25%, p=0,01) и CНС
ДАД (13±6 и 76±22%, р=0,01), чем у женщин с ожирением, имеющих СПВ меньше
12 м/с (n=60). Высокая жесткость сосудистой стенки со СПВ выше 12 м/с чаще
встречалась у пациенток с абдоминальным типом распределения жировой ткани
(при ОТ/ОБ≥0,85 32% против 11%, р=0,0003) и у пациенток с АО (при ОТ ≥88 17%
против 5%, р=0,03), чем у пациенток с равномерным/гиноидным распределением
жировой ткани или у пациенток без АО.
Скорость клубочковой фильтрации в целом у пациенток с ожирением не была
снижена. У женщин РВ при ожирении СКФ была несколько выше, чем у женщин
РВ с НМТ, что, скорее всего, связано с гиперволемией. При ожирении у женщин
141
ПМ СКФ была значительно ниже, чем у девушек или женщин РВ. В группе с НМТ
у женщин ПМ и у женщин РВ СКФ была значительно ниже, чем у девушек
(таблица 26).
Снижение СКФ<60 мл/мин/1,73м2 (↓СКФ) (ХБП 3а стадии) было обнаружено
у 10,7% пациенток (n=16). Случаи низкой СКФ (<60/мл/ммин/1,73м2) были
выявлены только у женщин ПМ (23,8%), при этом среди женщин ПМ с ожирением
они встречались чаще, чем среди женщин ПМ с НМТ. Распределение пациенток со
↓СКФ по ИМТ представлено на рис. 47.
↓СКФ
12,5%
НМТ
12,5%
Избыточная МТ
Ожирение
75%
Рисунок 47. Доля пациенток со НМТ, с избыточной МТ и ожирением среди
женщин ПМ со ↓СКФ.
Повозрастной анализ встречаемости различных степеней снижения СКФ и
стадий ХБП показал, что доля пациенток с различными степенями снижения
СКФ/стадиями ХБП среди пациенток с ожирением и с НМТ существенно не
различалась (рис.48).
Все
0
4
Ожирение
0
0
31
96
69
20
74
Умеренно
сниженная
Незначительн
о сниженная
Оптимальная
0
28
100
72
23
Умеренно
сниженная
70
Незначительн
о сниженная
7
Оптимальная
5
Дев
ЖенРВ ЖенПм
Рисунки 48. Доля пациенток с оптимальной, незначительно и умеренно
сниженной СКФ в общей группе и среди пациенток с ожирением.
142
У девушек и у женщин РВ наличие ожирения не было связано со снижением
СКФ. Все девушки с ХБП 2 стадии имели НМТ, только 20% женщин РВ с ХБП 2
стадии имели ожирение. В то время как 60% женщин с ХБП 2 стадии имели
ожирение и 75% женщин ПМ с ХБП 3а стадии имели ожирение. Частота
встречаемости различных факторов риска или сопутствующих заболеваний у
пациенток со сниженной СКФ представлена на рис. 49.
СКФ<60мл/мин/1,73м2
ДЛП
МС
АО ОТ≥88см
Ожирение
Предиабет
АГ
Курение
СД
100
94
81
75
40
29
19
6
0
20
40
60
80
100
120
СКФ<60мл/мин/1,73м2
Рисунок 49. Доля пациенток со ↓СКФ, имеющих факторы риска или
сопутствующие состояния.
Поскольку пациентки со ↓СКФ встречались только в группе женщин ПМ, то
в дальнейшем мы сравнили женщин ПМ со ↓СКФ и без ↓СКФ. Сопоставление
данных выявило, что у женщин ПМ со ↓СКФ и с ожирением (n=12) был больше
возраст (57,75±3,25 и 54,68±3,73 лет, р=0,01), больше частота встречаемости ↑ТИМ
ОСА (12% и 6%, р=0,007) и очень высокого риска ССЗ (100% и 6%, р<0,001), ниже
значения эстрадиол/тестостерон (135±67 и 272±149, р=0,02) и эстрадиола
(30,01±10,2 и 43,7±23,6 пг/мл, р<0,01), чем у женщин ПМ с ожирением и не
сниженной СКФ (n=31)
143
4.3.
АНАЛИЗ ДИНАМИКИ РАЗЛИЧНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ, ПОЯВЛЕНИЯ
НОВЫХ СЛУЧАЕВ ИЗБЫТОЧНОЙ МАССЫ ТЕЛА, ОЖИРЕНИЯ,
САХАРНОГО ДИАБЕТА И ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК У
ЖЕНЩИН В ПОСТМЕНОПАУЗАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ
Нами было проведено исследование с целью изучения динамики
антропометрических показателей, факторов риска, состояния органов-мишеней,
степени риска ССЗ и СД, и оценки их взаимосвязи с появлением новых случаев
избыточной МТ, СД и ХБП у женщин, исходно находившихся в раннем
постменопаузальном периоде. За период наблюдения, который в среднем составлял
6 лет (6,15±0,82 лет), в среднем по группе было отмечено увеличение ИМТ, ОТ и
ОТ/ОБ; апоА1, ИММЛЖ, СПВ, вариабельности САД и ДАД в дневные и в ночные
часы, повышение риска ССЗ и СД, а также снижение апоВ/А1, SDNN и индекса
SDNN (таблица 27).
Таблица 27.
Параметры, статистически значимо изменившиеся за 6 лет наблюдения, у
женщин в постменопаузальном периоде.
1ый визит
2ой визит
р
N
44
44
53,0±3,8
59,0±3,83 ⃰
<0,001
Возраст, лет
2
28,41±6,05
29,46±5,52 ⃰
0,016
ИМТ, кг/м
89,0±13,25
92,0±12,19 ⃰
0,027
ОТ, см
0,819±0,07
0,83±0,07 ⃰
0,001
ОТ/ОБ
1,25±0,48
1,72±0,22 ⃰
0,016
апоА1, г/л
0,859±0,471
0,645±0,312 ⃰
0,02
апоВ/А1
2,7
46,33±15,28
62,24±15,82 ⃰
<0,001
ИММЛЖ, г/м
9,97±2,45
11,08±1,58 ⃰
0,01
СПВ, м/с
16,0±4,59
19,95±4,46 ⃰
0,001
вар САД день, мм рт.ст.
11,59±4,25
14,99±4,46 ⃰
0,009
вар САД ночь, мм рт.ст.
вар ДАД сутки, мм
10,55±2,48
12,53±1,89 ⃰
0,0003
рт.ст.
9,96±1,87
11,43±2,4 ⃰
0,003
вар ДАД день, мм рт.ст.
8,28±2,57
9,93±2,12 ⃰
0,03
вар ДАД ночь, мм рт.ст.
137,7±36,69
103,0±24,57 ⃰
0,001
SDNN, мс
50,83±13,07
45,24±17,88 ⃰
0,03
индекс SDNN
13,07±12,98
85,85±17,04 ⃰
<0,001
SDANN, мс
риск ССЗ , баллы
2,68±1,84
4,3±2,14 ⃰
<0,001
SCORE
риск СД , баллы
12,16±4,27
16,00±3,37 ⃰
<0,001
FINDRISK
⃰ р<0,05
144
При этом МТ, ОБ, содержание липидов, глюкозы натощак и после нагрузки,
мочевой кислоты, ТИМ ОСА, средние значения и индексы нагрузки САД и ДАД
по данным СМАД статистически значимо не изменились (р>0,05).
За время наблюдения одна из 5 курящих женщин бросила курить и никто не
начал курить. В группе наблюдения значительно повысилась доля пациенток,
имеющих поражение органов-мишеней. Было выявлено 9 новых случаев
утолщения ТИМ ОСА (≥0,9мм) среди 31 пациентки с исходно нормальными
значениями ТИМ ОСА, это привело к тому, что доля пациенток с утолщением ТИМ
ОСА повысилась с 29,5% до 41% (p>0,05). Доля пациенток со СПВ выше 10м/с
повысилась с 43% до 83% (р=0,003); у 79% пациенток с исходно нормальными
значениями СПВ она стала ≥10м/с (n=19). Доля пациенток со СПВ ≥12 м/с также
увеличилась с 18% до 38% (р=0,04), у 32% пациенток с исходно нормальными
значениями СПВ она стала более 12 м/с (n=11). Доля пациенток с ГЛЖ увеличилась
с 55,8% до 84,1% (р=0,005), зарегистрировано 15 новых случаев ГЛЖ (79%).
Дальнейший анализ данных о выявлении новых случаев ожирения и АО, СД, ХБП
(↓СКФ), очень высокого риска ССЗ показал следующее.
Новые случаи избыточной МТ или ожирения. При сравнении данных 1ого
и 2ого визитов нами было отмечено увеличение доли пациенток с избыточной МТ
и ожирением (критерий МакНемара=4,17, р=0,04) (таблица 28). Это было связано с
тем, что через 6 лет 50% женщин с НМТ приобрели избыточную МТ (n=6), 36%
пациенток с избыточной МТ приобрели ожирение (n=5), 11% пациенток с
ожирением снизили МТ до избыточной (n=2). Остальные женщины сохранили свой
прежний статус по МТ. Следует констатировать, что никому из женщин, исходно
имевших избыточную МТ или ожирение, не удалось снизить МТ до нормальной.
Таблица 28.
Абсолютные частоты парных наблюдений (n).
2ой визит
Избыточная МТ и
НМТ
Итого
1ый визит
ожирение
НМТ
6
6
12
Избыточная МТ и
0
32
32
ожирение
Всего
6
38
44
145
У женщин, приобретших избыточную МТ за время наблюдения (все они
исходно имели НМТ, n=6), исходно было выше содержание ТГ, ТГ/ЛПВП, ХС
ЛПОНП, и ниже ХС ЛПВП, выше прибавка МТ после 18 лет и чаще встречались
ДЛП в виде сочетания ↑ОХ/ЛПНП с ↑ТГ и/или с ↓ЛПВП, по сравнению с
женщинами сохранившими НМТ (n=6). При этом все женщины, сохранившие
НМТ, имели ДЛП (↑ОХ/ЛПНП). Появление избыточной МТ было связано с более
выраженной отрицательной динамикой ОХ, ХС ЛПНП, апоВ/А1, чем у женщин,
которым удалось сохранить НМТ. На втором визите повышение МТ было
ассоциировано со значительным увеличением СПВ и ИММЛЖ: у всех СПВ стала
>10м/с и появилась ГЛЖ, хотя на первом визите этих ПОМ не было. (таблица 29).
Таблица 29.
Значения некоторых показателей у женщин исходно, имевших НМТ,
впоследствии сохранивших НМТ либо приобретших избыточную МТ
Приобрели
Сохранили
избыточную
p
НМТ
МТ
N
6
6
На первом визите
0,81±0,37
2,14±1,43
0,03
ТГ, ммоль/л
1,72±0,42
1,23±0,27
0,04
ХС ЛПВП, ммоль/л
0,83±0,35
0,03
ХС ЛПОНП, ммоль/л 0,37±0,11
0,51±0,3
1,92±1,7
0,018
ТГ/ЛПВП
1,33±3,27
8,83±7,19
0,03
ПМТ 18л, кг
0,0
50,0
0,049
ПМТ после родов, %
ОХ/ХС ЛПНП + ↑ТГ
0
83,3
0,005
и/или↓ЛПВП, %
100
16,7
0,005
ОХ/ЛПНП, %
На втором визите
3,36±0,5
4,87±0,7
0,002
ХС неЛПВП, ммоль/л
0,89±0,75
3,11±1,73
0,015
ΔИМТ, кг/м2
-2,28±1,371
0,49±1,25
0,009
ΔОХ, ммоль/л
1,05±1,58
0,03
ΔХС ЛПНП, ммоль/л -1,86±1,72
0,32±0,17
1,69±0,1
0,001
ΔапоВ/А1
-5,02±11,23 29,41±8,56
0,002
ΔИММЛЖ, г/м2,7
-0,85±1,63
2,8±2,1
0,026
ΔСПВ, м/с
СПВ≥10 м/с, %
0
100
0,005
впервые диагностировано
ГЛЖ, %
впервые диагностировано
0
100
0,008
146
Формирование ожирения в постменопаузальном периоде у женщин, исходно
имевших избыточную МТ, было связано с увеличением не только МТ, но и других
антропометрических характеристик, таких как ОТ, ОБ и ОТ/ОБ, и сопровождалось
появлением статистически значимых различий по ряду показателей: маркеров
воспаления, характеристик гемостаза, жесткости сосудистой стенки и риска
возникновения СД (таблица 30).
Таблица 30.
Значения некоторых показателей у женщин исходно, имевших избыточную
МТ, и впоследствии либо сохранивших избыточную МТ, либо приобретших
ожирение
Избыточная Ожирение
p
МТ осталась приобрели
N
9
5
На втором визите
70,2±6,3
85,6±7,9
0,007
МТ, кг
27,5±1,1
32,3±1,97
0,001
ИМТ, кг/м2
85,4±3,9
101±4,5
0,001
ОТ, см
106,7±3,5
112,9±5,4
0,03
ОБ, см
0,80±0,05
0,90±0,06
0,007
ОТ/ОБ
65,06±6,45
85,35±13,18
0,019
Тропонин I
3,1±0,6
3,9±0,2
0,01
Фибриноген, г/л
5,0±0,5
7,4±0,7
0,002
Лейкоциты
10,7±1,2
12,2±0,1
0,001
СПВ, м/с
12,5
100
0,006
ОТ выше 88 см, %
Впервые диагностировано
0
100
0,01
ОТ выше 88см, %
14
100
0,01
СПВ выше 12м/с, %
Очень высокий риск
25
100
0,03
СД, %
13,1±1,8
18,2±2,7
0,001
FINDRISK , баллы
2,67±3,6
8,4±2,7
0,01
Δ FINDRISK , баллы
0,26±3,9
12,9±3,0
0,001
ΔМТ, кг
2
0,41±1,24
4,78±0,61
0,001
ΔИМТ, кг/м
2, 6±3,9
13,8±4,2
0,001
ΔОТ, см
2,71±7,04
8,15±0,766
0,019
ΔОБ, см
0,004±0,02
0,06±0,04
0,019
ΔОТ/ОБ
Абдоминальное ожирение. За время наблюдения 33% пациенток приобрели АО
(n=3), то есть было отмечено увеличение числа пациенток с АО (ОТ≥80см), но
различия не были статистически значимы (критерий McNemara=1,3, р=0,2). Все
147
пациентки, исходно имевшие АО с ОТ более 80см, сохранили АО (n=35), и
подавляющему числу женщин с АО не удалось уменьшить ОТ. При этом у 40%
женщин, исходно имевших АО (80см≤ОТ<88см), наблюдалось увеличение ОТ до
прогностически неблагоприятных значений ≥88см. В целом по группе было
отмечено статистически значимое увеличение числа пациенток с ОТ≥88см
(критерий McNemara=9,63, р=0,019). (таблица 31). У женщин, приобретших АО
(n=3), наблюдалась выраженная отрицательная динамика по содержанию ОХ
(0,57±1,27 и -2,17±1,42 ммоль/л, р=0,02) и ХС ЛПНП (0,94±1,04 и -1,82±1,7
ммоль/л, р=0,04), по СПВ (3,0±1,68 и -0,605±1,5 м/с, р=0,04) и по ТИМ ОСА
(0,40±0,03 и -0,02±0,2 мм соответственно, р=0,048), по сравнению с женщинами,
сохранившими нормальные значения ОТ (n=6).
Таблица 31.
Абдоминальное ожирение. Абсолютные частоты парных наблюдений (n).
2ой визит
ОТ от 80 до 88
ОТ <80 см
ОТ≥88см
Итого
1ый визит
см
ОТ <80 см
6
3
0
9
ОТ 80 до 88см
0
6
4
10
ОТ≥88см
0
1
24
25
Всего
6
10
28
44
Сахарный диабет. На втором визите было впервые выявлено 3 случая СД
(ввСД). Все случаи ввСД были у женщин, не имевших НУО на первом визите. При
сравнении женщин с ввСД (n=3) и женщин, не имеющих СД (n=41), было
установлено, что на первом визите у женщин, у которых был впоследствии
диагностирован СД, чаще было курение в анамнезе, гипертриглицеридемия и АГ.
У всех женщин с ввСД на первом визите была систоло-диастолическая АГ с
повышением АД и в дневные, и в ночные часы, а в остальной группе такой тип АГ
встречался значительно реже (100% и 30%, р=0,015), кроме того у них чаще
наблюдалось повышение САД в ночные часы (night pickers). Хотя у всех из них
было АО с ОТ≥88 см на первом визите, но ни одна не имела ОТ/ОБ≥0,85.
Оказалось, что доля пациенток, приобретших АО по ОТ/ОБ, среди пациенток с
ввСД была намного больше, чем среди пациенток без СД. У всех женщин с ввСД
на втором визите было впервые выявлено утолщение сосудистой стенки и
148
повышенная жесткость сосудистой стенки. Кроме того отмечалась отрицательная
динамика ОХ, у пациенток с ввСД он повысился, в отличие от незначительного
снижения у остальных (таблица 32). Интересно отметить, что и среди пациенток с
впервые диагностированном на втором визите предиабетом доля курящих была
значительно выше, чем среди пациенток без предиабета (25% и 0%, р=0,016
соответственно).
Таблица 32.
Характеристика женщин с впервые выявленным на втором визите СД.
нет СД
ввСД
p
N
41
3
Курят или курили ранее, %
15
67
0,03
Гипертриглицеридемия, %
0
50
<0,001
АГ, %
35
100
0,03
ДАД сутки, мм рт.ст.
76,85±9,21
89,67±4,62 0,047
ИВ ДАД сутки, %
19,30±24,89 62,18±20,97 0,03
САД ночь, мм рт.ст.
114,95±14,90 136,67±7,09 0,01
ДАД ночь, мм рт.ст.
69,00±9,04
86,33±3,06 0,001
ИВ САД ночь, %
32,07±33,95 96,34±3,78 0,005
ИВ ДАД ночь, %
17,06±25,70 83,42±18,65 0,002
СНС САД, %
11,25±5,89
-0,33±2,52 0,001
На втором визите
ТИМ≥0,9 мм*
27,6%
100%*
0,01
СПВ ≥12м/с*
25,8%
100%*
0,01
Очень высокий риск ССЗ*
15,4%
100%*
0,001
Приобрели АО с ОТ/ОБ≥,85*
7,5%
66,7%*
0,01
дОХ,ммоль/л
-0,41±1,54
1,29±1,05
0,03
*впервые диагностировано
Снижение СКФ (ХБП 3а стадии). У 5 женщин на втором визите было
впервые выявлено снижение СКФ<60 мл/мин/1,73м2 и могла быть диагностирована
ХБП 3а стадии. У женщин со сниженной СКФ, приобретших ХБП, исходно была
выше масса тела при рождении, реже встречались дипперы САД, чаще встречался
предиабет, отмечалось снижение времени изоволюмического расслабления ЛЖ
(снижение скорости начальной релаксации ЛЖ, «замедление релаксации»); а на
втором визите была значительно выше доля пациенток с очень высоким риском
ССЗ, с ДЛП (↑ОХ↑ЛПНП+↑ТГ), и была более выраженная отрицаетльная динамика
СПВ, чем у пациенток со СКФ выше 60 мл/мин/1,73м2 (таблица 33).
149
Таблица 33.
Характеристика женщин с ХБП, впервые выявленной на втором визите.
ХБП
СКФ<60
p
СКФ ≥60 мл/мин/1,73м2
мл/мин/1,73м2
N
39
5
На первом визите
МТ при рождении, г
4906±3338 5240±2880 0,04
Дипперы САД, %
58
0
0,015
IVRT, мс
82,6+13,7 101,5±2,2
0,02
Cочетание ГГН и НТГ, %
0
50
0,002
Предиабет, %
9
50
0,02
На втором визите
ДЛП (↑ОХ↑ЛПНП+↑ТГ), %
10*
50
0,04
Очень высокий риск ССЗ, %
11
100
<0,001
Δ СПВ, м/с
0,74±2,27
4,72±1,6
0,002
Очень высокий риск ССЗ. Очень высокий риск ССЗ на первом визите был
выявлен только у одной пациентки, а на втором визите доля пациенток с очень
высоким риском ССЗ значительно повысилась – стало у 9 пациенток (2% и 21%,
р=0,007 соответственно): с ввСД (n=3), с ХБП (n=5), c рассчитанным риском
SCORE≥10% (n=1). У пациенток с очень высоким риском ССЗ были выше значения
ИМТ в 18 лет, исходно были выше значения ОБ, ИА и ниже СНС САД, реже
встречались дипперы САД и чаще встречались ранние НУО (НТГ+ГГН); а на
втором визите у них не только была более низкая СКФ и чаще встречались НУО,
но также у них была выше СПВ и более выраженная отрицательная динамика СПВ,
чем у пациенток без очень высокого риска ССЗ (таблица 34).
Таблица 34.
Характеристика женщин, у которых был выявлен очень высокий риск ССЗ.
Нет высокого риска Очень высокий риск
2p
N
33
9
ОБ, см
107,5±12,6
116,1±12,4
0,03
СНС САД, %
11,7±5,9
6,11±7,2
0,03
Дипперы САД, %
61
11
0,009
ИМТ в 18 лет, кг/м2
22,46±2,23
24,34±2,49
0,04
ГГН+НТГ, %
0
33
0,01
На втором визите
ОБ, см
108,6±11
118,4±11,9
0,009
НУО, %
9
57
0,007
СПВ ≥12м/с, %
23
63
0,04
2
СКФ<60 мл/мин/1,73м , %
0
56
0,0001
дСПВ, м/с
0,67±2,3
3,09±2,1
0,01
150
4.4.
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА У ЖЕНЩИН
С ИЗБЫТОЧНОЙ МАССОЙ ТЕЛА И ОЖИРЕНИЕМ
По данным ретроспективного анализа 169 историй болезни женщин с ОИМ
(средний возраст 70,1±9,1 года, от 44 до 82 лет) у 79% была избыточная МТ или
ожирение; 63% поступили в стационар позднее 12 часов после возникновения
болевого синдрома или появления жалоб. Жалобы женщин представлены на рис.50
Типичные загрудинные боли
4%
4%
Боли в сердце
6%
Одышка
7%
41%
Слабость
17%
Перебои в работе сердца
21%
Нет жалоб
Другое
Рисунок 50. Частота различных жалоб, предъявляемых при госпитализации,
у женщин с ОИМ (%) по данным ретроспективного анализа историй болезни.
Пациентки с избыточной МТ и ожирением (n=132, 70,6±9,10 лет, ИМТ
32,3±3,6 кг/м2) и с НМТ (n=37, 68,7±8,4 лет, ИМТ 22,9±1,7 кг/м2) различались по
частоте встречаемости СД 2 типа (р=0,045), НТГ (p=0,045), и содержанию глюкозы
в плазме крови (6,44±2,51 против 5,41±1,67 ммоль/л, р=0,02), и не различались по
возрасту, частоте Q- образующего ИМ и поражения передней стенки,
гиперхолестеринемии, наличию ИМ, АГ, МА и ОНМК в анамнезе, а также по
частоте ранних осложнений ОИМ (р>0,05) (рис.51).
При обследовании и проспективном наблюдении в течение 6 месяцев за
женщинами с ОИМ (n=69, средний возраст 61,9±7,8, от 46 до 75 лет) было
установлено, что у 77% пациенток с ОИМ имеется избыточная МТ или ожирение с
абдоминальным типом отложения жировой ткани; характерно позднее обращение
за медицинской помощью (51% женщин, n=35, включая 10 пациенток с Qобразующим ИМ) и атипичная симптоматика (61%, n=42). У 58% (n=40) женщин
дебютом коронарной болезни сердца послужил ОИМ, без стенокардии в анамнезе.
151
100
90
80
Проценты,%
70
60
50
40
30
20
10
0
Q ИМ
Передний
ИМ
ИзбМТ/Ож ретроспективно
ИМ в
анамнезе
АГ
НМТ ретроспективно
СД
НТГ
ИзбМТ/Ож проспективно
ОНМК в
анамнезе
МА
НМТ проспективно
Рисунок 51. Основные характеристики пациенток с избыточной
МТ/ожирением и с НМТ по данным ретроспективного и проспективного
исследований.
При сравнении пациенток с ожирением или избыточной МТ (n=53, 61,3±7,9
лет, ИМТ 32,1±4,7 кг/м2) и пациенток с НМТ (n=16, 62,9±9,3 лет, 23,6±1,6 кг/м2) у
первых чаще были случаи осложнений острого периода ИМ и повторных
госпитализации по поводу ИБС в течение 6 месяцев после выписки из стационара
(34% (n=18) и 6,3% (n=1) cоответственно, р=0,03), в остром периоде ИМ чаще
встречались многокомпонентные нарушения липидного обмена (55% и 6%,
р<0,001), гипертриглицеридемия (80% и 25%, р<0,001), снижение ЛПВП (80% и
31%%, р<0,001), гиперлептинемия (55% и 0%, р<0,001), были выше уровни ТГ
(3,4±2,2 и 1,5±0,4 ммоль/л, р=0,001), ИА (5,9±2,2 и 4,2±1,7, р=0,03) и лептина
(47,4±27,63 и 12,3±7,4 нг/дл, р<0,001), был больше диаметр ЛП (4,1±0,5 и 3,4±0,4
см, р<0,001), толщина стенок ЛЖ [ЗС(1,22±0,17 и 0,92±0,18 см, р<0,001), МЖП
(1,24±0,25 и 1,01±0,23см, р<0,001), ОТС (0,48±0,10 и 0,38±0,08, р<0,001)], ИММЛЖ
(176,2±39,2 и 134,1±50,9 г/м2, р=0,02), частота выявления ГЛЖ (96% против 38%,
р<0,001), преимущественно концентрического типа (66% против 6%, р<0,001), по
сравнению с пациентками с НМТ, у которых из осложнений встречалась только
блокада ЛНПГ. Группы не различались по возрасту, по локализации и по глубине
поражения при ОИМ (рис.51), по ТИМ ОСА, наличию атеросклеротических
152
бляшек, проценту стеноза сонных артерий, по SDNN (показателю общей ВСР),
SDANN (показателю ВСР, характеризующему активность симпатического отдела
нервной
системы)
и
RMSSD
(показателю
ВСР,
характеризующему
парасимпатическую активность) (р>0,05) [39, 99, 100, 101]. Но у пациенток с
ожирением, имеющих НУО (СД или предиабет, n=25), чаще диагностировался
повторный ИМ (28% против 4%, р=0,019), Q-ИМ (55% против 25%, р=0,03),
осложнения острого периода ИМ (таблица 35), в отдалённом периоде ИМ было в
2,7 раз больше госпитализаций из-за обострения ИБС (48%, n=12 против 18%, n=5,
р=0,02), и чем у пациенток с ожирением без нарушений углеводного обмена (n=28).
Таблица 35.
Осложнения инфаркта миокарда у женщин с избыточной МТ и с
ожирением в зависимости от наличия НУО.
Группы
Показатели
НУО
ВСЕГО
Нет НУО
НТГ
СД
Все
НУО
Р1
Р2
Пациенты, % (n)
100 (53)
57 (28)
7 (16)
36 (9)
43 (25)
ОСН Killip III, % (n)
8 (4)
0
6 (1)
33 (3)
16 (4)
0,003
0,03
Аневризма ЛЖ, % (n)
8 (4)
0
19 (3)
11 (1)
16 (4)
0,08
0,03
Рецидив ИМ, % (n)
4 (2)
0
6 (1)
11 (1)
8 (2)
0,08
0,1
Отек легких, % (n)
8 (4)
0
6 (1)
33 (3)
16 (4)
0,003
0,03
Пароксизм МА, % (n)
8 (4)
11 (3)
0
11 (1)
4 (1)
1
0,3
Блокада ЛНПГ, % (n)
6 (3)
4 (1)
6 (1)
11 (1)
8 (2)
0,1
0,4
⃰- P1- при сравнении пациенток с СД и пациенток без НУО
Р2 – при сравнении пациенток с НУО (СД и предиабет) и пациенток без НУО
ОСН - острая сердечная недостаточность, МА – мерцательной аритмии
153
4.5.
МЕТОДЫ КОРРЕКЦИИ ОЖИРЕНИЯ И СОПУТСТВУЮЩИХ
НАРУШЕНИЙ У ДЕВУШЕК И ЖЕНЩИН
В
процессе
исследования
мы
провели
коррекцию
ожирения
и
сопутствующих нарушений с помощью диетотерапии у девушек, и с помощью
диетотерапии и гипогликемической терапии у женщин ПМ. Результаты лечения
представлены ниже.
4.5.1. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОГРАММЫ ЛЕЧЕНИЯ,
ВКЛЮЧАВШЕЙ ГИПОКАЛОРИЙНУЮ ДИЕТУ, В КОРРЕКЦИИ
ИЗБЫТОЧНОЙ МАССЫ ТЕЛА И ОЖИРЕНИЯ У ДЕВУШЕК
Для проведения обследования и лечения по поводу избыточной МТ или ожирения
в педиатрическое отделение Клиники ФГБУ «НИИ Питания» впервые были
госпитализированы 259 девушек с избыточной МТ или с ожирением, средний
возраст 15,31±1,12 лет. Возраст дебюта ожирения или появления избыточной МТ 7,74±2,89 лет, длительность наличия ожирения или избыточной МТ - 7,5±2,76 лет.
Длительность госпитализации составила 22±0,7 дней. У всех девушек проведено
комплексное обследование в соответствии с протоколом обследования пациентов
с ожирением, разработанным в Клинике. Программа лечения включала
гипокалорийную
диету,
индивидуализированную
физическую
нагрузку,
физиотерапию. Применялась диета, редуцированная по содержанию жиров и
углеводов с энергетической ценностью 1640 ккал/сут (таблица 2, приложение 4).
Оценка антропометрических данных пациентов на момент поступления являлась
основанием для постановки диагноза и определения тактики лечения. АО было у
75,3%
девушек
(ОТ
>90-й
перцентиль
с
учетом
возраста
и
пола).
Антропометрические показатели, уровень липидов, глюкозы, инсулина HOMA-IR
до и после 3 недель диетотерапии представлены в таблице 36.
На момент госпитализации жалобы на повышенный аппетит предъявляли
59,6% девушек, жажду – 10,7%, слабость и повышенную утомляемость – 11%,
головные боли – 39%, одышку –12,5%, раздражительность – 8,7%, сонливость 3,4%; при объективном обследовании - стрии в различных стадиях (багровые,
розовые, белые) на бедрах, животе, плечах, груди были обнаружены у 87,4%
пациенток, черный акантоз у 20,7% девушек. ДЛП была у 50,2% девушек: низкие
154
уровни ХС ЛПВП у 31,4%, гиперхолестеринемия у 16,3%, высокое содержание ХС
ЛПНП – у 6,9%, гипертриглицеридемия– у 11,9% девушек. Статистически
значимых различий средних значений показателей липидограмм обследованных
девушек по сравнению с возрастной нормой не выявлено (p>0,05). ГГН обнаружена
у 5,3% девушек. НТГ выявлено у 20,7% девушек. Индекс HOMA-IR> 2,77 был у
40% девушек, инсулин выше 15 мкМЕ/мл был у 24,8%. Всего у 77% обследованных
девушек были предиабет, и/или СД и/или ГИ и/или ИР.
Таблица 36.
Динамика антропометрических характеристик, уровня липидов, глюкозы и
инсулина на фоне лечения у девушек с избыточной МТ и ожирением.
Все
До лечения
После лечения
р
%
N
259
259
2
ИМТ, кг/м
33,76±6,09
31,94±5,44
5,4
<0,001
ИМТ, перцентиль
98,21±2,21
96,98±3,84
1,25
<0,001
ИМТ Z-score
2,79±0,97
2,5±0,85
10,4
<0,001
ОТ, см
97,62±13,93
91,76±12,84
6
<0,001
ОХ, ммоль/л
4,51±0,86
3,76±0,82
16,6
<0,001
ХС ЛПВП, ммоль/л
1,13±0,28
0,94±0,19
16,8
<0,001
ЛПНП, ммоль/л
2,89±0,75
2,36±0,72
18,3
<0,001
ТГ, ммоль/л
1,23±0,53
1,08±0,43
12,2
<0,001
Глюкоза, ммоль/л
4,74±0,49
4,66±0,46
0,2
1,7
Инсулин, мкМЕ/мл
21,73±14,34
43,77±36,14
101
0,03
HOMA-IR
4,84±3,44
10,26±8,94
112
0,09
Жировая масса, кг
46,57±13,6
43,81±13,2
6
<0,001
Жировая масса, %
112,7±58,9
105,2±53,5
6,7
<0,001
Тощая масса, кг
48,87±11,07
47,12±10,69
3,6
<0,001
Масса скелетной
3
29,35±4,54
28,47±4,19
<0,001
мускулатуры, кг
Объем жидкости, л
38,12±5,46
37,3±5,4
2,2
<0,001
При оценке влияния диетотерапии и комплекса физиотерапевтических
процедур на клинико-метаболические показатели у девушек с избыточной МТ и
ожирением установлено следующее. Все девушки хорошо переносили диету,
неблагоприятных побочных явлений, отказов от лечебного питания не было. В
процессе диетотерапии наблюдалось улучшение клинической симптоматики
заболевания. Было отмечено уменьшение числа жалоб на одышку при физической
нагрузке, общую слабость, быструю утомляемость, при этом у всех пациентов
повысилась физическая активность. У большинства девушек за период
155
стационарного лечения отмечено значительное снижение МТ. Средняя редукция
МТ составила 5,32±0,12кг, что соответствовало снижению на 5,7±0,11%. Динамика
антропометрических показателей представлена в таблице 37. Снижение всех
указанных антропометрических показателей было статистически значимым. В
процессе диетотерапии в среднем по группе было достигнуто клинически значимое
снижение избыточной МТ, составившее более 5% от исходного уровня. По данным
биоимедансометрии можно говорить о том, что снижение МТ происходило в
основном за счет уменьшения жировой массы, содержание которой снизилось на
6-6,7%, в то время как содержание активной клеточной массы и тощей массы
снизилось на 3,6% и 3% соответственно, а содержание общей жидкости снизилось
на 2%. В процессе лечения отмечалось значимое снижение содержания ОХ, ХС
ЛПНП, ТГ, а также снижение ХС ЛПВП и повышение уровня инсулина натощак от
исходного уровня в сыворотке крови (р<0,001). Уровень АД статистически значимо
не изменялся, другие биохимические показатели у девушек незначительно
колебались в пределах нормальных значений.
Через 1 год после выписки из стационара было повторно обследовано 29
девушек, при этом у девушек, прошедших курс лечения, в отдаленном периоде
после выписки из стационара значения ИМТ были статистически значимо ниже
исходных (34,8±7,4 против 35,4±6,4 кг/м2, р<0,001), также набюдались более
низкие уровни инсулина натощак (16,8±8,5 против 23,2±12,2 мкМЕ/мл, р=0,01) и
значения индекса HOMA-IR (2,5±1,1 против 5,1±3,1, р=0,01), значения других
показателей не отличались от исходных.
4.5.2. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ И ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ
ПЕРЕНОСИМОСТИ НИЗКОКАЛОРИЙНОГО РАЦИОНА С
ПОНИЖЕННОЙ ЭНЕРГЕТИЧЕСКОЙ ПЛОТНОСТЬЮ У ЖЕНЩИН
В ПОСТМЕНОПАУЗЕ С ОЖИРЕНИЕМ
В данную часть исследования было включено 68 женщин ПМ с ожирением
(средний возраст 47,3±4,1 лет, ИМТ 39,7±5,7 кг/м²), госпитализированных на 2
недели в стационар для проведения диетотерапии. Нами был разработан
диетический низкокалорийный рацион с пониженной ЭП и с увеличенной массой
156
(1600 ккал/сут, 0,4 ккал/г) на основании стандартного низкокалорийного рациона
(1600 ккал/сут, ЭП=0,6 ккал/г) (Приложения 5, 6).
p<0,001
желание есть
р<0,001
чувство насыщения
стандартная ЭП
рацион с пониженной ЭП
выраженность чувства голода
p<0,001
0
20
40
60
80
100
мм
Рисунок 52. Сравнение анорексигенной активности низкокалорийных
рационов со стандартной и с пониженной ЭП по данным визуальноаналоговых шкал.
Пациентки были случайным образом разделены на две группы. Первая
группа (n=33) получала низкокалорийный рацион с пониженной ЭП, вторая группа
(n=35) получала низкокалорийный рацион со стандартной ЭП. Через 2 недели
терапии была отмечена положительная динамика: снижение жировой массы (на
48,1±0,6кг и на 45,7±0,7кг, р=0,03) по данным биоимпедансометрии, в среднем по
группе снижение было на 5,18±0,87% и на 4,38±0,5% соответственно (p<0,05),
статистически
значимых
изменений
антропометрических
(ИМТ,
ОТ)
и
биохимических показателей, массы скелетной мускулатуры или тощей жировой
массы не было.
Пациентки, получавшие рацион с пониженной ЭП, отмечали менее
выраженные чувство голода и желания есть, а также более выраженное чувство
насыщения, чем пациентки, получавшие рацион с более высокой ЭП (p<0,001, рис.
52). Таким образом, результаты исследования свидетельствовали о хорошей
переносимости и эффективности рациона с пониженной энергетической
плотностью.
157
4.5.3. ОЦЕНКА
ВЛИЯНИЯ
СОСТОЯНИЕ
ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКОЙ
УГЛЕВОДНОГО
И
ТЕРАПИИ
ЛИПИДНОГО
НА
ОБМЕНА,
АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ И ОРГАНЫ-МИШЕНИ У ЖЕНЩИН В
ПОСТМЕНОПАУЗЕ
РАННИМИ
С
АБДОМИНАЛЬНЫМ
НАРУШЕНИЯМИ
УГЛЕВОДНОГО
ОЖИРЕНИЕМ,
ОБМЕНА
И
АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
Все пациентки, включенные в исследование, имели АО, АГ, НУО (предиабет
или впервые вывленный СД) или лабораторные признаки гиперинсулинемии и/или
инсулинорезистентности. Они были случайным образом разделены на три группы:
в Iой группе женщины принимали росиглитазон (n=18); во IIой группе –акарбозу
(n=18); в IIIей группе пациентки принимали метформин (n=15). Исходно не
наблюдалось статистически значимых различалий между группами по возрасту,
МТ, ИМТ, ОТ, ОБ, соотношению ОТ/ОБ, содержанию глюкозы натощак и после
нагрузки, ОХ, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, ТГ, мочевой кислоты, значениям ТИМ ОСА,
БА и СПВ (p>0,05) (таблица 37). ИМТ был от 26,4 до 49,0 см/м². Распределение
обследованных по наличию избыточной МТ или ожирения представлено на
рисунке 53.
11,76
15,68
Избыточная МТ
12,37
Ожирение 1 ст
Ожирение 2 ст
Ожирение 3 ст
60,17
Рисунок 53. Распределение исследуемых женщин в зависимости от наличия
избыточной массы или ожирения (%).
Частота встречаемости некоторых признаков МС у обследованных
пациенток представлена на рисунке 54, у половины женщин имелось какие-либо
три из признаков МС (51%, n=26), у трети – четыре признака (33%, n=17), и у
158
остальных было сочетание пяти признаков МС (16%, n=8). У 59% женщин (n=30)
был абдоминальный тип распределения жировой ткани с ОТ/ОБ>0,85.
120
100
100
100
80
69
60
49
%
40
25
20
0
АО
АГ
↑ ТГ
ГГН
↓ЛПВП
Рисунок 54. Частота встречаемости отдельных компонентов МС у
обследованных женщин (%).
Исходно у всех женщин, включенных в это исследование, имелось
нарушение углеводного обмена и/или признаки ГИ или ИР: у 12% пациенток была
ГГН (n=6), у 49% женщин было НТГ (n=25), у 18% ГГН сочеталась с НТГ (n=9), у
4% пациенток был впервые выявленный СД (n=2), у 18% женщин были выявлены
высокие уровни инсулина/С-пептида натощак и/или после нагрузки и/или значения
HOMA-IR были выше 4 (n=9). Гиперхолестеринемия была выявлена у 92% женщин
(n=47),
повышение
уровня
ХС
ЛПНП
-
у
76,5%
женщин
(n=39),
гипертриглицеридемия – у 69% женщин (n=35), cнижение ХС ЛПВП -у 25%
женщин (n=13). Повышенный уровень лептина в плазме венозной крови был у 71%
пациенток (n=36). Содержание лептина было тесно связано с ИМТ (R=0,542,
р=0,03), с уровнями С-пептида натощак (R=0,554, р=0,01) и инсулина натощак
(R=0,504, р=0,02).
У 64% женщин была ИСАГ (n=33), а у 36% пациенток АГ носила систолодиастолический характер (n=18). Все женщины к моменту начала исследования в
качестве антигипертензивной терапии получали иАПФ в среднесуточных дозах.
Данные СМАД обследованных женщин представлены в таблице 38.
159
Таблица 37.
Антропометрические показатели, и показатели, характеризующие углеводный и липидный обмен, содержание лептина, АЛТ, АСТ,
мочевой кислоты, ФНО-альфа, креатинина у женщин до и после лечения.
Росиглитазон
Акарбоза
Метформин
Параметры
12-недель
12-недель
12-недель
Исходно
р
Исходно
р
Исходно
р
терапии
терапии
терапии
N
18
18
18
18
15
15
Возраст, лет
54,8±3
56,5±3,9
55,4±3,85
*
МТ, кг
94,2±15,8
94±15,4
0,7
91,1±14,4
89,6±13,5
0,007
91,1±16,2
86,8±3,9*
0,001
ИМТ, кг/м2
33,6±4,6
33,5±4,7
0,7
34,6±5,3
33,95±5,2*
0,005
34,2±5,5
32,6±4,7
0,001
ОТ, см
101,3±12
100,8±12
0,1
103±13,5
101,8±13
0,009
99±12,5
95,5±11*
0,005
ОБ, см
116,9±13
116,2±13
0,07
118±10
116,3±10*
0,003
114,7±12,5
113±10,6*
0,02
ОТ/ОБ
0,85±0,01
0,86±0,05
0,7
0,87±0,07
0,86±0,08
0,7
0,85±0,05
0,83±0,06*
0,02
Глюкоза 0,
ммоль/л
Глюкоза 2,
ммоль/л
С-пептид 0, пмоль/л
С-пептид 2, пмоль/л
Инсулин 0,
мкМЕ/мл*
Инсулин 2, мкМЕ/мл
HbA1C,%
ОХС, ммоль/л
ХС ЛПНП, ммоль/л
ХС ЛПВП, ммоль/л
ТГ, ммоль/л
Лептин, нг/дл
Мочевая кислота,
ммоль/л
ФНО-альфа, пг/мл
АЛТ, Ед/л
АСТ, Ед/л
Креатинин, ммоль/л
5,46±0,94
5,32±0,65
0,9
5,57±0,89
5,31±0,67
0,1
5,03±0,8
4,56±0,5
0,07
5,98±1,82
5,97±1,83
0,99
6,94±2,13
6,27±1,46
0,9
7,34±1,76
5,71±1,16*
0,02
1230±396
2584±826
1202±810
1960±962*
0,03
0,002
1164±425
4649±1037
1115±302
3091±1001*
0,07
0,002
890±250
3377±1431
759 ±322
2232±995*
0,09
0,003
13,7±8
15,0±12
0,9
16,3±8,5
13,6±6,1*
0,02
8,9±4,7
7,3±4,6
0,3
24±12,8
5,92±0,42
6,68±1,6
4,5±1,6
1,39±0,3
1,65±0,7
38,98±15,92
23,8±18,5
6,19±0,63
6,32±1,3
1,36±0,3
1,45±0,65
4,21±1,8
41,35±21,09
0,2
0,1
0,2
0,1
0,5
0,4
0,8
86,0±56,4
6,04±0,83
6,26±1,2
4,21±1,2
1,26±0,3
2,07±0,35
59,22±25,3
49,7±35,7*
6,15±0,63
6,35±1,5
4,26±1,3
1,26±0,3
1,86±0,8
45,55±33,36*
0,001
0,2
0,7
0,9
0,9
0,3
0,04
54,1±28,2
6,25±0,4
6,74±1,0
4,09±1,5
1,41±0,2
1,9±0,7
43,6±27,25
28,8±14*
5,45±0,8*
5,92±1,4*
3,87±1,5
1,44±0,2
1,26±0,6*
32,92±20,47*
0,002
0,02
0,01
0,6
0,4
0,003
0,01
0,31±0,08
0,27±0,06
0,03
0,35±0,08
0,31±0,09
0,2
0,3±0,07
0,26±0,07
0,2
7,86±4,1
24,66±11,1
19,73±5,0
73,91±11,0
10,2±15,3
26,4±8,4
18,93±5,7
70,91±9,9
0,6
0,5
0,6
0,09
10,65±14,9
26,92±11,1
20,38±5,2
74,18±9,8
1,57±4,7
24,92±9,7
21,3 ±5,5
71,15±9,5
0,01
0,96
0,2
0,04
2,25±3,04
22,1±6,6
23,93 ±5,3
84,86±9,9
0,23±0,5
19,5±5,8
20,2±4,1
82,26±8,7
0,03
0,2
0,01
0,3
*Р<0,05 – достоверность различий между показателями до и после лечения
Таблица 38.
Динамика данных СМАД, значения ТИМ ОСА, СПВ и показателей ВСР на фоне приема гипогликемических препаратов.
Параметры
Росиглитазон
Акарбоза
Метформин
Группа
До лечения После лечения
P
До лечения После лечения
P
До лечения После лечения
P
18
18
15
15
N
0,77±0,26
0,71±0,18
0,01
0,70±0,17
0,68±0,13
0,06
0,75±0,12
0,72±0,13
0,01
ТИМ ОСА, мм
5,43±2,1
5,36±1,9
0,8
6,71±2,5
6,49±2,5
0,02
6,12±1,31
5,76±1,19
0,047
СПВ, м/с
127,82±11,49
119,93±11*
<0,001
130,2±13,7
121,3±14,6*
0,01
134,5±13,7
120,1±6,41*
0,01
САД сутки
153,86±12,76*
<0,001
171,8±19,7
161,5±24,0
0,2
175,6±13,0
158,2±14,7*
0,02
максСАД сутки 172,64±19,89
75,82±7,36
69,73±9,85
0,06
76,2±11,5
69,9±5,8
0,6
80,4±11,6
74,7±5,67
0,3
ДАД сутки
107,7±8,65
97,66±12,73*
0,008
102±11,39
97,3±10,3
0,1
111±12,2
100,8±12,0*
0,01
максДАД сутки
130,23±11,32
121,06±11,64*
<0,001
132,2±13,5
122,2±14,6*
0,01
136,6±14,7
121,6±6,83*
0,01
САД день
78±8,46
70,8±9,81*
0,03
77,7±11,3
75,1±15,7
0,4
81,8±12,4
75,9±5,85*
0,01
ДАД день
116,87±17,25
112,46±11,04
0,08
119,8±18,8
103,1±35,5*
0,04
121,3±14,0
111,4±9,27*
0,049
САД ночь
68,37±8,69
63,8±9,68
0,2
72,1±22,6
62,4±8,0
0,1
70,5±10,9
67,9±8,65
0,2
ДАД ночь
30,92±27,34
17,18±19,17*
0,01
33,9±28,8
23,4±21,9*
0,02
48,4±30,7
13,14±13,0*
0,01
ИВ САД сутки
ИВ ДАД сутки
14,79±18,55
9,53±17,31
0,1
18,5±26,7
5,02±8,3*
0,02
29,5±32,4
11,7±13,1
0,1
ИВ САД день
28,5±24,87
12,98±14,74*
0,01
32,2±28,3
21,6±22,2*
0,03
47,7±29,7
9,38±8,31*
0,01
ИВ ДАД день
15,89±15,71
8,31±14,87*
0,01
17,6±25,7
4,58±7,41*
0,01
30,3±33,2
10,4±9,9
0,07
ИВ САД ночь
39,25±38,34
23,1±25,56
0,06
40,0±41,1
27,1±30,3
0,12
48,1±39,0
26,5±32,0
0,1
ИВ ДАД ночь
13,44±26,5
8,91±16,02
0,7
22,6±32,2
8,59±16,56
0,09
26,3±34,3
17,2±24,6
0,4
SDNN, мс
93,62±33,2
117,5±27,02*
0,01
103,44±36,76
107,33±34,48
0,5
104,55±17,04
121,44±18,83
0,003
SDNN Index
39,37±10,18
47,37±13,94*
0,02
52,44±36,8
46,88±19,85
0,7
48,88±16,32
58,66±16,17
0,09
SDANN, мс
85,62±33,2
114,25±33,12*
0,002
83,0±16,89
90,22±28,61
0,5
87,55±14,89
99,22±10,62
0,04
RMSSD, мс
SDANN/RMSSD
26,37±10,18
3,17±1,27
34,0±13,6*
3,61±1,22*
0,002
0,4
45,88±67,53
3,17±1,4
45,11±44,06
2,97±1,5
0,99
0,9
29,55±12,2
3,26±1,12
42,88±44,25
3,42±1,4
0,2
0,8
*Р<0,05 – достоверность различий между показателями до и после лечения
161
Определение ТИМ ОСА было проведено у 45 женщин: у 13% женщин
было выявлено утолщение ТИМ ОСА ≥0,9мм (n=6), у 9% пациенток в зоне
бифуркации общей сонной артерии были обнаружены атеросклеротические
бляшки (n=4). Значения каротидно-феморальной СПВ у обследованных
пациенток колебались от 3,1 до 10,1 м/с (5,99±2,01 м/с). У большинства
обследованных (n=37) было отмечено снижение уровней SDNN index, что
косвенно свидетельствовало о повышении симпатической активности, и
интегрального показателя SDNN, который в настоящее время рассматривается
как значимый предиктор ССЗ, событий, в том числе внезапной смерти, у
определенных групп пациентов [82].
Влияние гипогликемической терапии на клинико-лабораторные и
инструментальные характеристики оценивалось через 12-недель лечения
(таблицы 37, 38). Терапия гипогликемическим препаратом росиглитазон (4
мг/сутки)
не
привела
к
статистически
значимому
изменению
антропометрических параметров в группе. Но в группе пациенток,
принимавших росиглитазон, увеличение МТ за время лечения отметили 28%
женщин ПМ, снижение МТ наблюдалось менее, чем у половины пациенток
(44% женщин), а у остальных 28% пациенток данной группы МТ осталась на
прежнем уровне. У пациенток, принимавших акарбозу (150 мг в сутки), было
отмечено статистически значимое снижение ИМТ, МТ (в среднем по группе
на 1,5 кг), ОТ (в среднем на 1,2 см), ОБ (в среднем на 1,8 см). При этом
увеличение МТ отметили 11% пациенток, снижение МТ наблюдалось у 72% и
у 17% пациенток МТ осталась на прежнем уровне. В группе женщин,
принимавших
метформин
(850
мг
1-2
раза/сутки),
было
отмечено
статистически значимое снижение ИМТ, МТ (в среднем на 4,3 кг), ОТ (в
среднем на 3,6 см), ОБ ( в среднем на 1,67 см), ОТ/ОБ (в среднем на 0,02 ед).
В этой группе снижение МТ наблюдалось у 93% пациенток и у 7% пациенток
МТ после лечения метформином осталась на прежнем уровне.
При
оценке
влияния
препаратов на основные
характеристики
углеводного обмена было обнаружено, что после 12-недельного приема
162
росиглитазона было статистически значимое снижение уровня С-пептида
после
нагрузки.
После
12-недельного
приема
акарбозы
отмечалось
статистически значимое снижение уровня С-пептида и инсулина после
нагрузки. После лечения метформином снизились средние уровни С-пептида
и инсулина после нагрузки, отмечалась тенденция к снижению уровней
глюкозы после нагрузки и HbА1С. 12-недельное лечение метформином
привело к снижению в группе числа пациенток, имеющих признаки НТГ на
момент обследования, с 9 человек до 2 человек.
Анализ данных о содержании липидов и аполипопротеинов до и после
лечения показал, что в группах пациенток, принимавших росиглитазон и
акарбозу не было выявлено статистически значимого снижения уровня
атерогенных липидов. В группе женщин, принимавших метформин, было
статистически значимое снижение уровня ОХ (в среднем по группе на 0,83
ммоль/л) и ТГ (в среднем по группе на 0,64 ммоль/л) (р<0,05).
Оказалось, что на фоне гипогликемической терапии уровень лептина
статистически значимо снизился в группах женщин, принимавших акарбозу
или метформин (р<0,05).
Исходно группы различались по содержанию инсулина натощак (Iая и
IIая группы), инсулина после нагрузки (Iая и IIя; Iая и IIIя группы), С-пептида
натощак (Iая и IIIя группы); С-пептида после нагрузки (Iая и IIая группы);
лептина (Iая и IIая, IIая и IIIя группы) и ФНО-альфа (Iая и IIIя, IIая и IIIя
группы) (р<0,05). На фоне лечения было отмечено появление различий между
группами по некоторым признакам, при том что исходно сравниваемые
группы не различались по этим признакам. Так в группе пациенток,
принимавших метформин, после лечения уровни глюкозы натощак (р=0,002)
и инсулина натощак (р=0,01) стали ниже, чем в группе пациенток,
принимавших росиглитазон; а содержание глюкозы натощак (р=0,003), Спептида натощак (р=0,002) и триглицеридов (p=0,02) стало ниже, чем в группе
пациенток, принимавших акарбозу (р<0,01).
163
На фоне приема метформина было отмечено более выраженная
динамика и снижение ОТ (ΔОТ 3,6±3,3см против 1,17±1,3 см, р=0,006) и ОХ
(0,83±1,15 против 0,1±0,7 ммоль/л, р=0,008), HbA1C (0,8±1,02 против 0,36±0,8%, р=0,016), чем на фоне приема акарбозы; и более выраженное
снижение МТ (4,25±2,25 против 0,17±2,8кг, р=0,002), ОТ (3,6±3,3 против
0,7±0,4см, р=0,0006), триглицеридов (0,64±0,7 против 0,21±0,6 ммоль/л,
р=0,01), инсулина после нагрузки (25,3±25 против 0,24±16 мкМЕ/мл,
р=0,01) и HbA1C (0,8±1,02 против -0,35±0,62%, p=0,02), чем на фоне приема
росиглитазона. На фоне приема акарбозы было отмечено более выраженное
снижение С-пептида и инсулина после нагрузки, чем на фоне терапии
росиглитазоном (1558±1020 против -304±4117 пкмоль/л, р=0,01; 36,3±45,7 и
0,24±16,7 мкМЕ/мл, р=0,0004 соответственно).
Наблюдалось снижение уровней ФНО-альфа по сравнению с
исходными на фоне приема акарбозы (р=0,01), и наблюдалась тенденция к
снижению ФНО-альфа у пациенток, принимавших метформин (р=0,03).
Было отмечено уменьшение значений СПВ в группах пациенток,
принимавших акарбозу и метформин, и некоторое уменьшение ТИМ ОСА в
группах терапии росиглитазоном и метформином (таблица 38).
До включения в данное исследование с пациенткам были проведены
беседы
и
даны
проанализированы
рекомендации
дневники
по
контролю
самоконтроля
АД,
АД
и
нами
были
пациенток.
При
необходимости в проведении гипотензивной терапии назначался препарат из
группы ингибиторов ангиотензин превращающего фермента (иАПФ)
эналаприл в дозе 5 или 10 мг/сутки. Подбор гипотензивной терапии
осуществлялся на этапе, предшествующем данному исследованию. Пациентки
включались в исследование при приеме постоянных доз эналаприла, как
минимум, в течение 2 месяцев, предшествующих данному исследованию и
наличии стабильных цифр АД. По данным СМАД в группе женщин,
принимавших
росиглитазон,
было
отмечено
статистически
значимое
снижение средних уровней САД в течение суток, максимальное САД в
164
течение суток, максимальное ДАД в течение суток, среднее САД и ДАД в
дневные часы. В группе женщин, принимавших акарбозу, наблюдалось
снижение значений среднего САД в течение суток, в дневные и в ночные часы.
На фоне 12-недель терапии метформином было отмечено снижение средних
значений САД в течение суток, в дневные и в ночные часы, максимального
САД и ДАД в течение суток, среднего ДАД в дневные часы.
На фоне лечения в группах пациенток, принимавших росиглитазон и
метформин,
было
отмечено
повышение
основных
показателей,
характеризующих 24-часовую ВСР. После приема росиглитазона повысились
SDNN; SDNN index; SDANN и RMSSD; после приема метформина - SDNN и
SDANN.
Важным
аспектом
применения
гипогликемических
препаратов
являются вопросы безопасности и переносимости. По данным дневников
регистрации возможных побочных действий препаратов 44% пациенток,
принимавших росиглитазон, отметили увеличение МТ (n=8) и 33%
женщин, принимавших акарбозу отметили учащение стула, метеоризм
и/или «металлический» привкус во рту (n=6). В группе пациенток,
принимавших метформин, не было зарегистрировано жалоб на плохую
переносимость препарата. Случаев отказа от продолжения приема
препаратов, в том числе связанных с появлением жалоб, не было.
Большинство
пациенток
оценили
переносимость
гипогликемической
терапии как очень хорошую или хорошую (85%), , без значимых различий
между сравниваемыми группами. Не было отмечено статистически
значимого повышения активности печеночных ферментов АЛТ и АСТ,
содержания креатинина или мочевой кислоты на фоне гипогликемической
терапии.
165
ГЛАВА 5. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
В последние годы на фоне эпидемии ожирения отмечается рост
распространённости СД и замедление темпов снижения сердечно-сосудистой
смертности в развитых странах мира [369]. И хотя в РФ с 2005 г. смертность
от ССЗ снижается высокими темпами [29, 30], но также, как и в других странах
мира в РФ отмечено увеличение числа больных с такими факторами риска ССЗ
как ожирение и СД. Особенно тревожная тенденция наблюдается среди детей
и подростков, что ведет к усилению эпидемии среди взрослого населения и
создает все большую угрозу здоровью будущих поколений.
По нашим данным, полученным при анализе медицинской отчетности, в
последние годы в РФ наблюдается рост заболеваемости ожирением, особенно
выраженный среди подростков 15-17 лет. Среди детей скачкообразный рост
заболеваемости ожирением произошел в 2002 году, среди подростков – в 2002
и 2006 годах, среди взрослого населения – в 2006 году. Рост заболеваемости
ожирением, главным образом, обусловлен изменениями в структуре питания
и снижением уровня двигательной активности населения [45], а также
отражает воздействие неблагоприятных факторов как на индивидуальном, так
и на популяционных уровнях (социальных факторов, факторов окружающей
среды, биологических и поведенческих факторов и пр.).
Резкое увеличение заболеваемости среди детей и подростков в 2002 г.
мы связываем не только с реальным ростом числа пациентов с ожирением, но,
прежде всего, с повышением выявляемости таких пациентов, что обусловлено
рядом причин. Наиболее важными, с нашей точки зрения, являются
следующие из них:
-
внедрение
медицинских
карт
ребенка
для
образовательных
учреждений, в соответствии с приказом № 241 Минздрава РФ от 03.07.2000, в
которых обязательно внесение сведений о длине тела, массе ребенка или
подростка, о его физическом развитии, в том числе и о наличии ожирения;
- вступление в силу приказа №154 Минздрава РФ от 05.05.1999 о
совершенствовании медицинской помощи детям подросткового возраста, в
166
соответствии с которым их медицинское обеспечение было переведено в
детские амбулаторные учреждения;
- продолжающееся проведение диспансеризации детского населения.
Скачок заболеваемости у подростков и у взрослых пришелся на 2006
год. Именно в этот период начал работу национальный проект «Здоровье», в
рамках которого уделялось повышенное внимание первичной медикосанитарной помощи и диспансеризации некоторых групп населения,
улучшением
оснащения
амбулаторно-поликлинических
учреждений.
Совпадение даты скачка уровня заболеваемости подростков и взрослого
населения с годом интенсивной реструктуризации здравоохранения и
проведения Европейской министерской конференции ВОЗ по борьбе с
ожирением также подтверждает наше предположение, что наблюдаемая
неравномерность
заболеваемости
объясняется,
главным
образом,
изменениями в ее выявлении. Сложно предложить другое объяснение,
поскольку нельзя представить себе скачкообразное усиление и ускорение
действия факторов риска развития ожирения - высокого уровня потребления
высококалорийных продуктов питания в сочетании с сидячим образом жизни.
Расхождение трендов детской и подростковой заболеваемости после
2005 года, когда темпы роста детской заболеваемости остались на прежнем
уровне, а у подростков существенно возросли, можно объяснить не только
организационными моментами, но и большей степенью влияния на
подростков факторов внешней среды. Известно, что влияние родителей и
семьи на тип питания и поведение сильно в детском возрасте, что способствует
сохранению традиционного типа питания в этом возрасте и предотвращает
быстрый набор МТ, а в подростковом возрасте влияние семьи значительно
снижается, тип питания и модель поведения определяются друзьями и
нормами окружающей молодежной среды.
Общие тренды заболеваемости ожирением населения всех возрастов
свидетельствуют, что между этими процессами должна быть взаимосвязь. Но
при этом бросается в глаза выраженные различия по уровню заболеваемости
167
между различными возрастными группами. Наиболее высока заболеваемость
среди подростков. Так в 2012 году первичная заболеваемость ожирением у
подростков была в 4,5 раза выше, чем у взрослых, и в 1,5 выше, чем у детей; а
общая – в 2,9 раз выше, чем у взрослых, и в 2,5 раза выше, чем у детей. Хотя
известно, что имеется тенденция к увеличению МТ с возрастом, и у
подростков имеет место трекинг (устойчивость) ожирения в последующих
периодах жизни [68-70].
В
подростковом возрасте
ожирение
часто
является
основным
заболеванием, по поводу которого наблюдается и лечится пациент, и
соответственно оно регистрируется в медицинской документации. У взрослых
и, в особенности, у пожилых, как правило, имеется уже несколько
заболеваний, и само ожирение ассоциировано с целым рядом других
заболеваний, таких как АГ, СД 2 типа, ИБС и других, которые нуждаются в
лечении и лучше оплачиваются по ОМС. Поэтому при шифровке диагноза
наличие ожирения может не учитываться и часто не фиксируется в
медицинской документации. Кроме того, работающие люди трудоспособного
возраста реже обращаются к врачам по поводу ожирения или связанных с ним
заболеваний даже при наличии таких проблем. Этим можно отчасти объяснить
то, что в трудоспособном возрасте ожирение регистрируется значительно
реже, чем у подростков, и что у пожилых заболеваемость значительно ниже,
чем у детей или подростков.
Помимо
прочих
сложностей,
значительно
затрудняет
процесс
диагностики отсутствие единых четких диагностических критериев ожирения.
И если для взрослых диагностические критерии ВОЗ 1999 года по ИМТ
получили признание, широкое распространение, и не изменялись. То в
отношении детей и подростков до сих пор не существует единых
общепризнанных универсальных критериев диагностики ожирения, а нормы и
методы диагностики, применяемые в РФ, в недавнем прошлом сильно
отличались от принятых диагностических методов и критериев в других
странах мира. В последние годы представляется наиболее оптимальным
168
использование критериев ВОЗ для диагностики избыточной МТ и ожирения у
лиц до 19 лет, что отражено в соответствующих федеральных рекомендациях
[97]
и
эта
информация
должна
быть
донесена
до
медицинской
общественности.
Изменение интенсивности диагностирования ожирения в разные годы
подтверждается при анализе уровня заболеваемости в субъектах РФ. В 1995,
2010 и в 2012 годах не выявлено корреляционной связи заболеваемости
подростков и взрослых; в 2010 году - заболеваемости детей и взрослых. Более
тесная связь заболеваемости ожирением детей и подростков, чем взрослых и
подростков, взрослых и детей, также связана с различиями между
педиатрическими и терапевтическими подходами к диагностике ожирения, с
низкой интенсивностью диагностики ожирения и внесения данных о наличии
ожирения в медицинскую документацию, и с отсутствием настороженности
врачей в отношении этого заболевания у взрослых, в том числе и у пожилых.
Анализ
гендерных
особенностей
заболеваемости
ожирением
у
пациентов 15-17 лет показал, что доли девушек и юношей в структуре общей
и первичной заболеваемости ожирением в РФ одинаковы, и составляют около
50%, хотя имеются выраженные региональные особенности (от 25 до 75%).
Доля впервые зарегистрированных случаев заболевания у подростков обоих
полов также не различаются, составляя около четверти от общего числа
зарегистрированных пациентов 15-17 лет с ожирением. При оценке данных
постановки на диспансерный учет было выявлено наличие половой
дискриминации, поскольку оказалось, что доля юношей с диагнозом
ожирение,
поставленных
на диспансерный
учет,
значительно
выше
аналогичных показателей у девушек. В целом следует сказать, что в РФ около
60% пациентов с ожирением детского и подросткового возраста состоят на
диспансерном учете, и только треть пациентов с ожирением трудоспособного
и старше трудоспособного возраста. С нашей точки зрения, более интенсивная
работа с пациентами с ожирением, направленная на коррекцию имеющихся
факторов риска, предотвращение дальнейшего набора массы тела, изменения
169
структуры питания и повышение физической активности, включающее как
просветительскую
работу,
раннюю
диагностику
сопутствующих
патологических состояний и лечебные мероприятия, позволит снизить число
новых случаев СД 2 типа и ССЗ в этой группе пациентов.
В РФ заболеваемость населения инсулиннезависимым СД в последние
годы также увеличивается, но закономерности в разных возрастных группах
населения отличаются. Уровень заболеваемости вырос среди взрослого
населения в 3 раза за период с 1993 по 2012 год, у детей в 1,6 раза и у
подростков в 2 раза за период с 2003 по 2012 годы. Среди новых случаев
заболевания населения СД доля лиц старшего возраста неуклонно растет, что
отражает как увеличение вероятности возникновения СД с возрастом, так и
процессы старения населения.
При региональном анализе выявлено, что общая заболеваемость
инсулиннезависимым СД и ожирением коррелируют по данным за 2010 г в
возрастных группах детей и лиц старше трудоспособного возраста, а по
данным за 2012 год только в возрастной группе лиц старше трудоспособного
возраста. Известно, что ожирение является одним из факторов риска СД 2
типа, и что эти состояния имеют общие факторы риска [55, 79, 133]. Поэтому
отсутствие корреляции в других возрастных группах можно отчасти
объяснить недостатками диагностики ожирения в старших возрастных
группах и СД 2 типа у пациентов молодого возраста с ожирением. Трактовка
данных
осложнена
особенностями
шифровки
СД.
Так
термин
«инсулинзависимый СД», предложенный ВОЗ для ведения медицинской
отчетности, включает в себя как СД 1 типа, так и инсулинпотребный СД 2
типа.
Следует
констатировать,
что
количество
регионов
с
низкой
заболеваемостью по ожирению у пациентов разного возраста сокращается и
имеются регионы со стабильно высокой заболеваемостью ожирением во всех
возрастных группах (Новгородская, Кировская и Саратовская области).
Наиболее благоприятная ситуация по ожирению наблюдается в Северо170
Кавказском и Дальневосточном ФО, и наиболее неблагоприятная в СеверноЗападном и Сибирском ФО.
Региональное распределение ожирения свидетельствует, что высокая
заболеваемость у детей не всегда сопряжена с высокой заболеваемостью среди
взрослого населения и наоборот, низкая заболеваемость среди детей может
сопровождаться высокой заболеваемостью взрослого населения. Среди 78
проанализированных
субъектов
РФ
в
6
наблюдалось
подобное
рассогласование в 2010 году, в 14 регионах был средний или ниже среднего
уровень заболеваемости ожирением взрослых при высокой заболеваемости у
детей или подростков, и только в 10 субъектах наблюдалась «классическая»
ситуация: высокая заболеваемость среди взрослых при его высокой
заболеваемости среди детей или, наоборот, низкая заболеваемость ожирением
взрослых при низкой заболеваемости детей. Такая ситуация подтверждает
необходимость принятия единых стандартов для диагностики ожирения, но
также свидетельствует о необходимости изучения региональных факторов,
способствующих распространению ожирения среди населения.
Региональная заболеваемость инсулиннезависимым СД среди детей и
подростков более однородна, чем среди взрослого населения. Только в двух
субъектах заболеваемость по инсулиннезависимому СД среди детей
многократно превышает среднероссийское значение – в Тверской и
Саратовской областях, среди подростков – в Магаданской области. Повидимому, в этих регионах в первую очередь необходимо проводить
программы по изучению факторов риска и профилактике ожирения и СД у
детей и подростков.
Пропаганда и формирование здорового образа жизни, здорового
питания являются общим для всех возрастных групп мероприятиями по
профилактике развития ожирения и СД 2 типа. Избегание употребления
высококалорийной пищи с большим количеством легко всасывающихся
углеводов, сладостей, алкоголя, и достаточное употребление растительной
клетчатки наряду с подвижным образом жизни предотвращают развитие этих
171
заболеваний. Для детского возраста очевидна значимость раннего периода
развития (подготовки к беременности, правильного ведения беременности,
родов и ребенка в течение первого года жизни, и в особенности длительного
поддержания грудного вскармливания) и раннего выявления факторов риска.
Наблюдение и индивидуальная работа с выявленными пациентами из групп
риска и членами их семей являются необходимыми мерами профилактики
ожирения и СД. При переходе во взрослую жизнь особое значение
приобретает социальная мотивация к соблюдению здорового образа жизни.
Нами было проведено клиническое исследование по изучению факторов
риска и особенностей течения ССЗ у женщин с ожирением разных возрастных
групп и возможностей их коррекции. В результате анализа данных,
полученных при обследовании 401 девушки и женщины в возрасте от 14 до 65
лет, мы получили возможность, во-первых, оценить особенности клинической
картины, факторы риска, метаболические нарушения и ПОМ у девушек и
женщин с ожирением. Во-вторых, сравнить данные пациенток с ожирением и
с нормальной массой тела в разные возрастные периоды: у нерожавших
девушек в возрасте до 20 лет включительно, у рожавших женщин в возрасте
от 20 до 40 лет и у женщин в постменопаузе в возрасте от 40 до 65 лет.
Исследование включало как ретроспективную часть, так и проспективные
наблюдения, позволившие оценить возможности терапии ожирения и
ассоциированных с ним заболеваний и состояний у девушек и женщин ПМ.
Формирование групп по возрасту было обусловлено следующими
факторами. В настоящее время в РФ к подросткам относят лиц от 14 лет и
старше; большинство обследований проводилось на базе клиники для
взрослых пациентов, поэтому на момент проведения лабораторных и
инструментальных исследований пациенткам должно было исполниться 15
лет, а анкетирование могло быть проведено в 14 лет, что соответствовало
минимальному возрасту включения в исследование. Включались девушки до
20 лет включительно, поскольку экспертами ВОЗ было предложенно относить
к подросткам лиц в возрасте от 10 до 20 лет [444]. В нормативных документах
172
РФ на основании «Конвенции ООН о правах ребенка» детьми подросткового
возраста называют людей до 18 лет, что правомерно с юридической и
социальной позиций, но не соответствует задачам здравоохранения [72, 79,80].
Если рассматривать этот вопрос с позиций «проблем ожирения и
ассоциированных метаболических нарушений», то возникает ряд проблем,
связанных с выбором правильных критериев для диагностики избыточной МТ,
ожирения и имеющихся метаболических нарушений у подростков и лиц
молодого возраста [79,80]. В настоящее время диагностика ожирения основана
на определении ИМТ, поскольку прямое измерение объема жировой ткани в
организме затруднено. Установлено, что значения ИМТ тесно связаны с
объемом жировой ткани у детей и у взрослых, но критерии диагностики
ожирения в разных возрастных группах отличаются. В РФ приняты критерии
ожирения ВОЗ у лиц старше 18 лет (взрослых) (1998) [186, 444]. А в
отношении диагностики ожирения у детей и подростков (младше 18 лет) в
нашей стране до настоящего времени не выработано единых подходов, что
значительно
затрудняет
правильную
оценку
ситуации
по
динамике
заболеваемости ожирением, а также своевременное и правильное проведение
профилактических и лечебных мероприятий. В последнее время все большее
распространение в Европе получают нормативы, предложенные ВОЗ.
Диагностика ожирения также основываются на определении ИМТ, но с учетом
стандартных отклонений ИМТ (SDS — standard deviation score, Z-score), пола
и возраста ребенка [97, 444]. К их несомненным достоинствам следует отнести
доступность, простоту использования, глобальность (подходят для всех детей)
и то, что они создавались на основании исследования, в которое «дети
отбирались самым тщательным образом по критерию оптимальности их
роста” и развития (ВОЗ). В силу этого, с нашей точки зрения, целесообразно
их использование в качестве единого инструмента для диагностики ожирения
у детей у подростков в РФ.
В международной практике также не выработано единых подходов к
диагностике
у
детей
и
подростков
173
различных
состояний,
часто
сопутствующих ожирению (АО, АГ, дислипидемия, МС), часто выделяется
возрастная группа до 16 лет, а подростки старше 16 лет приравниваются к
взрослым [157, 193, 311]. Поэтому, хотя с точки зрения диагностики
различных патологических состояний группа девушек с ожирением
представляет наибольший интерес, но в то же время очень сложна для анализа.
Период половой зрелости обычно описывают до возраста 45 лет. Далее
в жизни женщины наступает перименопаузальный период и менопауза; в ряде
случаев, начиная с возраста 40 (38) лет, может наступать ранняя менопауза
[28]. В связи с этим и для того, чтобы исключить влияние перименопаузальных
колебаний половых гормонов, мы включали в группу репродуктивного
возраста женщин до 40 лет. Одним из главных критериев отбора в группу
женщин ПМ было наступление менопаузы, то есть включались только
женщины старше 40 лет, у которых после последней менструации прошло
более 1 года. Поскольку наша работа носила в большей степени
профилактическую направленность, то в основную группу мы включали
женщин не старше 65 лет и в исследование в целом не включались женщины
старческого возраста (75 лет и старше).
Проведенная работа не только показала, что ожирение тесно связано с
целым рядом нарушений и патологических состояний у женщин, но также
позволила выявить возрастные особенности этих взаимосвязей.
Во-первых,
были
обнаружены
возрастные
особенности
антропометрических параметров женщин с ожирением. Во всех возрастных
группах у пациенток с ожирением были выше не только антропометрические
параметры, но также чаще встречалось АО, чем у девушек и женщин с НМТ
(ОТ, ОБ, ОТ/ОБ, ИМТ, ОТ≥80/88 см, ОТ/ОБ≥0,85). Особо выделялась группа
женщин РВ, при ожирении у которых значения ОТ, ОБ, МТ и ИМТ были ниже,
и АО встречалось реже, чем у девушек и женщин ПМ с ожирением. Причем
пациентки с ожирением, имеющие тонкую талию (ОТ<80см), встречались
только среди женщин РВ. В то же время группы девушек и женщин ПМ с
ожирением
не
различались
по
антропометрическим
174
параметрам,
за
исключением роста: все они имели АО (ОТ ≥80см), более 90% из них имели
ОТ ≥88 см, у половины из них было ОТ/ОБ ≥0,85.
У пациенток с НМТ, в отличие от пациенток с ожирением, отмечалось
увеличение антропометрических параметров с возрастом: повышались
средние значения ИМТ и ОБ, а после наступления менопаузы также
увеличивались значения ОТ. Самые высокие значения антропометрических
параметров среди пациенток с НМТ были у женщин ПМ (ИМТ, ОТ, ОБ и
ОТ/ОБ). У девушек с НМТ абдоминальный тип распределения жировой ткани
не встречался; у женщин РВ встречался редко (9% АО, 4% ОТ≥88см или
ОТ/ОБ ≥0,85); в то же время для постменопаузы было характерно наличие АО.
Более половины женщин ПМ имели ОТ ≥80 см (63%), почти у каждой пятой
была ОТ ≥88см, но ОТ/ОБ ≥0,85 встречалось редко (10%).
Возрастные антропометрические особенности у женщин могут быть
объяснены изменением содержания половых гормонов. И если при НМТ в
репродуктивном периоде у девушек и женщин РВ содержание половых
гормонов одинаково (за исключением содержания дигидроТС, содержание
которого выше у девушек), и только для постменопаузы характерны
выраженные изменения с повышенным содержанием свободных андрогенов и
снижением относительного содержания эстрогенов (эстрадиол/ТС), то при
ожирении картина совершенно иная. В наибольшей степени ожирение связано
с изменениями профиля половых гормонов у девушек, у которых содержание
свободного тестостерона, дигидроТС, свободных андрогенов (САИ) выше, а
уровни ГСПС и эстрадиол/ТС ниже, чем у девушек с НМТ и чем у женщин РВ
с ожирением. Причем содержание свободных андрогенов при ожирении у
девушек было выше, чем у женщин ПМ. С этим можно связать характерный
для ожирения у девушек «мужской» абдоминальный тип распределения
жировой ткани и АО. Для ожирения у женщин РВ характерны повышенные
уровни андрогенов, но не наблюдается снижения содержания эстрогенов:
уровни САИ выше, ГСПС ниже, а соотношение эстрадиол/ТС одинаково по
сравнению с женщинами РВ с НМТ. Поэтому при ожирении у женщин РВ
175
неблагоприятный
абдоминальный
тип
распределения
жировой
ткани
встречался несколько реже, и был не у всех пациенток. В постменопаузе
содержание свободных андрогенов и эстрадиола у женщин с ожирением и с
НМТ не различалось. И независимо от наличия ожирения значения
эстрадиол/ТС у женщин ПМ были ниже, чем у женщин РВ. Этим можно
объяснить характерное для постменопаузы в целом перераспределение
жировой ткани с формированием АО [94]. Среди женщин ПМ с ожирением
особо выделялась группа с ОТ/ОБ≥0,85, у них содержание одного из наиболее
активных андрогенов – дигидроТС было значительно выше, чем при
ОТ/ОБ<0,85.
По полученным нами данным можно с уверенностью говорить, что
ожирение тесно связано с наличием АО у женщин во всех возрастных группах.
АО связывают с увеличением количества как висцеральной, так и подкожной
жировой ткани. Установлена четкая корреляция между степенью развития
висцеральной жировой ткани и величиной ОТ. Считается, что избыток
висцеральной жировой ткани тесно связан с развитием и прогрессированием
ИР,
метаболических
расстройств,
нейрогормональных
нарушений
и
активацией симпатической нервной системы. Висцеральная жировая ткань, в
отличие от жировой ткани другой локализации, богаче иннервирована, имеет
более широкую сеть капилляров и непосредственно сообщается с портальной
системой.
Висцеральные
адипоциты
имеют
высокую
плотность
b-
адренорецепторов (особенно b3-типа), кортикостероидных и андрогенных
рецепторов и относительно низкую a2-адренорецепторов и рецепторов к
инсулину. Это определяет высокую чувствительность висцеральной жировой
ткани
к
липолитическому
действию
катехоламинов
и
низкую
к
антилиполитическому действию инсулина (особенно в постпрандиальный
период),
обеспечивая
хорошую
восприимчивость
к
гормональным
изменениям, сопровождающим АО [8 - 11].
Хорошо известно сочетание АО с другими факторами риска в рамках
МС, большая частота ПОМ и сердечно-сосудистых событий у женщин с АО
176
[132, 133, 190, 337,346]. По результатам нашей работы АО более характерно
для женщин старшего возраста, и часто сочетается с отягощенным семейным
анамнезом по СД и по ожирению, с наличием предиабета, СД, АГ, НАЖБП,
МС, ДЛП, высоких уровней апоВ, апоВ/А1 и низких уровней апоА1, ГЛЖ, с
утолщением ТИМ ОСА, с высокой СПВ, с повышенным риском СД и ССЗ.
При этом у пациенток с АО выше уровень САИ, ниже значения соотношения
эстрадиол/ТС и чаще встречается гиперлептинемия.
В соответствии с рекомендациями ВОЗ особо выделяется группа
женщин с ОТ ≥88см, как группа повышенного риска возникновения
осложнений и неблагоприятного прогноза. Нами обнаружены возрастные
особенности возникновения ассоциированных нарушений и различных
патологических состояний при значениях ОТ ≥88см у женщин с ожирением.
Наибольшую
значимость
имеет
выделение
такой
подгруппы
в
репродуктивном возрасте, поскольку в этом случае действительно имеется
неблагоприятный профиль факторов риска и метаболических нарушений
(характерно наличие АГ, более высокие уровни лептина, глюкозы натощак,
HbA1C, САД в дневные и в ночные часы) и характерно поражение сосудов в
виде повышения ТИМ ОСА, по сравнению с женщинами РВ с ожирением и
ОТ<88см. В постменопаузальном периоде такое выраженное АО у пациенток
c ожирением связано с повышением инсулинорезистентности и жесткости
сосудистой стенки.
Использование ОТ/ОБ≥0,85 для диагностики абдоминального типа
распределения жировой ткани при ожирении позволяет выявить пациенток с
другим фентотипом нарушений. При ожирении и ОТ/ОБ≥0,85 у девушек чаще
встречается повышение АД, выше уровни глюкозы после нагрузки и ниже
уровни магния; у женщин РВ - чаще АГ, выше риск СД и ТИМ ОСА; у женщин
ПМ - выше уровень С-пептида, HOMA-IR и дигидроТС, чаще встречаются
патологические значения апоВ и апоА1, высокая СПВ и высокий риск ССЗ.
Учитывая вышесказанное, с нашей точки зрения, целесообразно
использование критерия ОТ/ОБ≥0,85 для выявления пациентов повышенного
177
риска среди девушек и женщин ПМ с ожирением. У женщин РВ для этого
лучше подходит критерий ОТ≥88 см, который можно сочетать с критерием
ОТ/ОБ≥0,85, поскольку последний ассоциирован с повышенным риском
возникновения СД в этой группе.
Мы определяли содержание лептина - гормона, секретируемого
преимущественно адипоцитами. Лептин обладает широким спектором
воздействий, в том числе на уровне гипоталамуса. Он участвует в регуляции
пищевого поведения, активности симпатической нервной системы и
нейроэндокринных взаимодействий. Установлено, что лептин передает
информацию в центральную нервную систему об энергетических запасах
организма в виде жиров, регулирует потребление пищи, МТ, энерготраты,
обеспечивая взаимосвязь между жировой тканью, насыщением и физической
активностью. Содержание лептина в крови зависит от объема жировой ткани,
оно повышается при ожирении и снижается при уменьшении МТ. Ожирение,
при котором отмечается гиполептинемия, встречается редко, как правило, оно
относится к моногенным формам и связано с мутациями гена лептина. Люди
и животные, у которых нарушена передача лептиновых сигналов, страдают от
неутолимого голода, гиперфагии и морбидного ожирения [90, 158, 290, 328].
Считается, что курение, как гиперадренергическое состояние, способствует
снижению уровня лептина [360,395].
В нашем исследовании повышенное содержание лептина у женщин
определялось наличием ожирения и не зависело от возраста. Содержание
лептина было тесно связано не только с ИМТ, ОТ и ОТ/ОБ, отягощенным
семейным анамнезом по ожирению, но также с уровнем инсулина, С-пептида,
HOMA-IR, наличием предиабета, СД и с повышенным риском СД; а также с
содержанием свободных андрогенов (дигидроТС у девушек) и отрицательно с
ГСПС. Участие лептина в регуляции обмена глюкозы, полового развития и
репродуктивной функции интенсивно изучается. В большинстве работ также
показано, что имеется связь между продукцией лептина, наличием
инсулинорезистентности и гиперинсулинемией, которая не зависит от ИМТ
178
[13,391].
Установлено
содержанием
лептина,
наличие
положительной
эстрогенов
и
корреляции
свободного
между
тестостерона,
и
отрицательной с уровнем ГСПС [249]. Ожирение влияет на изменение
содержания гонадотропинов, и может быть связано с нарушениями овуляции
[158]. По нашим данным ожирение связано с более высоким содержанием ЛГ
и ФСГ у девушек, и ФСГ у женщин ПМ. Высказано предположение, что
ожирение через повышение внутрифолликулярного содержания лептина,
может влиять на функцию яичников, способствовать формированию
гиперандрогенемии и может вызывать относительную устойчивость к
гонадотропинам [328].
В нашем исследовании у пациенток с ожирением при гиперлептинемии
чаще встречалась ДЛП, были ниже уровни ХС ЛПВП и магния. Кроме того, у
девушек были выше ОТ, уровни С-пептида натощак и после нагрузки, АЛТ,
ниже содержание ГСПС; у женщин РВ – чаще была АГ, были выше уровни
апоВ/апоА1, СПВ и ниже апоА1 и магния; у женщин ПМ - были выше ИМТ,
уровни инсулина и С-пептида натощак, глюкозы и инсулина после нагрузки,
HOMA-IR, мочевой кислоты, ЛГ/ФСГ, ГГТП, пульсовое АД в ночные часы,
чаще был предиабет и выше риск СД, чем у женщин с ожирением без
гиперлептинемии того же возраста.
Наличие гиперлептинемии у пациенток с НМТ также было связано с
более высоким значениями антропометрических параметров, показателей
характеризующих липидный обмен, РААС, инсулина, С-пептида натощак и
HOMA-IR, со множеством других метаболических нарушений, с содержанием
андрогенов, с более частым наличием бессимптомного поражения органовмишеней, с более высоким риском СД и ССЗ.
Гиперлептинемия у девушек была тесно связана с наличием ГЛЖ, с
утолщением ТИМ ОСА, с повышенной вариабельностью САД, каждый из
этих факторов в настоящее время рассматривается как маркер повышенного
сердечно-сосудистого риска. По-видимому, имеющиеся нарушения могут
быть
обусловлены
неблагоприятным
179
сочетанием
и
взаимодействием
гиперлептинемии, ИР, ГИ и гиперандрогенемии. Поэтому мы считаем, что
гиперлептинемия
может
служить
маркером
неблагоприятного
метаболического профиля и свидетельствовать о повышенном риске СД и
ССЗ, и это особенно актуально для пациенток молодого возраста.
Проблема
использования
гиперлептинемии,
также,
как
и
гиперинсулинемии в качестве маркера повышенного риска связана с пиковым
характером их выброса и связанной с этим индивидуальной вариабельностью
этих показателей. В практической деятельности мы наблюдали резкое
снижение уровней лептина на минимальные попытки снижения МТ, поэтому
для оценки содержания лептина в исследование включались девушки,
выявленные при активном скрининге, не делавшие попыток снижения массы
тела, и все обследования были проведены до проведения бесед о
необходимости снижения массы тела. Для решения этих проблем также можно
рассчитывать различные индексы, как например, индекс адипонектин/лептин.
Адипонектин – белок, продуцируемый жировой тканью, повышает
чувствительность
к
инсулину,
обладает
антивоспалительным
и
антиатерогенным действием [58]. Он играет важную роль в снижении ИР, в
предотвращении СД и связанной с ними сердечно-сосудистой патологии.
Снижение уровня адипонектина наблюдается у пациентов, страдающих
ожирением, СД, ИБС, и является предиктором развития СД и ССЗ у человека
[271]. Низкое содержание адипонектина ассоциировано с наличием других
факторов риска [203, 204]. У обследованных нами девушек пониженные
значения адипонектина, и соотношения адипонектин/лептин были тесно
связаны с наличием АГ при ожирении, и с повышенной СПВ. Недавно были
опубликованы результаты исследования, в котором были получены похожие
результаты: у молодых мужчин наблюдалась взаимосвязь между СПВ и
пониженным содержанием адипонектина, и в общей группе в группе молодых
мужчин и женщин при АГ содержание адипонектина было несколько ниже, но
различия не были статистически значимы [210, 330]. Ранее высказывалось
предположение,
что
роль
адипонектина,
180
в
формировании
АГ,
ассоциированной
с
ожирением,
может
быть
опосредована
через
инсулинорезистентность [244]. Полученные нами данные о низких уровнях
адипонектина при АГ у девушек с ожирением, у которых также имелась ИР,
свидетельствуют в пользу этой гипотезы.
У пациенток с ожирением все оцениваемые показатели, связанные с
углеводным обменом, статистически значимо отличались от значений
аналогичных показателей у пациенток с НМТ. Во всех возрастных группах, то
есть независимо от возраста и репродуктивного статуса, при ожирении были
выше средние уровни инсулина и С-пептида натощак, глюкозы и С-пептида
после нагрузки, HOMA-IR, и ниже значения индексов ИЧ, чем у пациенток с
НМТ. Отличительные особенности групп разного возраста и репродуктивного
статуса были следующие: при ожирении у девушек и у женщин ПМ были
выше уровни глюкозы натощак и после нагрузки, а у женщин РВ были выше
значения HbA1C, чем у пациенток с НМТ.
Ожирение и АО было тесно связано с наличием ИР и ГИ во всех
возрастных группах, но в наибольшей степени они были характерны для
ожирения у девушек и у женщин ПМ. Термином «инсулинорезистентность»
принято называть снижение реакции инсулинчувствительных тканей на
инсулин при его достаточной концентрации, приводящее к хронической
компенсаторной ГИ [4]. В настоящее время ИР рассматривается как ключевое
звено патогенеза множества заболеваний и патологических состояний, многие
из которых также тесно связаны с наличием ожирения: АГ, СД, НАЖБП, МС,
СПКЯ;
и
как
самостоятельный
ФР
ССЗ
[160,265,350,417,393,339].
Гиперинсулинемия, с одной стороны, является компенсаторной, необходимой
для преодоления ИР и поддержания нормального транспорта глюкозы в
клетки; с другой стороны, патологической, способствующей возникновению и
развитию метаболических, гемодинамических и органных нарушений,
приводящих в конечном итоге к развитию СД, ИБС и других проявлений
атеросклероза [8, 11, 12, 44, 336].
181
Особый интерес вызывает наличие ИР у девушек с ожирением.
Известно, что половое развитие сопровождается снижением чувствительности
к инсулину на 25-30% и повышением уровня секреции инсулина по сравнению
с препубертатными детьми и взрослыми [12, 79, 125,153]. Эта компенсаторная
ГИ обеспечивает низкий уровень протеолиза и окисления белков и является
наиболее энергетически экономным путем ускорения роста в пубертатном
периоде [12, 79, 125]. Установлено, что уровень инсулина в норме у девушек
выше, чем у мальчиков того же возраста, наблюдается нарастание инсулина с
возрастом и с увеличением массы независимо от пола, и оно достигает своего
пика в середине полового развития, а к совершеннолетию наблюдается
стабилизация этого показателя, и половые различия нивелируются [12, 79,
153]. На основании этого наблюдения считается, что в отличие от "истинной"
ИР, физиологическая пубертатная ИР не требует терапии и исчезает на
поздних этапах полового развития самостоятельно [12]. Однако этот факт
существенно затрудняет своевременную диагностику "истинной" ИР в
пубертатном возрасте у девушек с ожирением [79], которая очень важна,
поскольку при развитии СД в молодом возрасте характерны значительно более
быстрые темпы прогрессирования от ИР, предиабета до клинических
проявлений СД, чем у взрослых [121].
По нашим данным при НМТ как у девушек в целом, так и у девушек 1416 лет, уровни инсулина натощак и значения HOMA-IR не отличались от
аналогичных показателей женщин, и у девушек с НМТ не встречалось
признаков ГИ или ИР. Девушки с ожирением и с НМТ не различались по
стадии полового созревания по Таннеру, у всех была IV-V ст., поэтому более
высокие уровни инсулина и HOMA-IR у девушек с ожирением нельзя связать
с «возрастными» особенностями и с половым созреванием. С нашей точки
зрения, наблюдаемые ИР и ГИ у девушек можно объяснить наличием
ожирения; отсутствием даже в пубертатном периоде при нормальных
значениях МТ столь выраженной ИР и ГИ как при ожирении; и тем, что у
182
девушек с НМТ период ИР кратковременен, а при ожирении у девушек имеет
место «затянувшийся» период ИР.
Менопауза часто описывается как период, для которого характерно
повышение ИР [391]. Действительно, у обследованных нами женщин ПМ с
НМТ, значения HOMA-IR были выше, чем у женщин РВ с НМТ. Но по нашим
данным наличие ожирения у женщин ПМ еще в большей степени усугубляет
ИР, и сопровождается ГИ или более высокими уровнями инсулина,
нехарактерными для женщин ПМ с НМТ.
Известно, что ИР периферических тканей и компенсаторная ГИ,
являются первыми патологическими проявлениями, предшествующими
развитию
СД.
Со
временем
у
пациентов
появляются
признаки
постпрандиальной гипергликемии, которая часто предшествует повышению
уровней глюкозы натощак и последующей манифестации СД [121, 332]. Во
всех возрастных группах у обследованных нами пациенток с ожирением
уровни глюкозы после нагрузки были выше, чем у пациенток с НМТ. Наиболее
высокие уровни глюкозы после нагрузки и риск СД были у женщин ПМ. В
свою очередь, риск СД по шкалам FINDRISK у девушек с ожирением был
выше, чем у женщин РВ с ожирением. Различные НУО (ГГН, предиабет,
ввСД) были тесно связаны с наличием ожирения у женщин во всех возрастных
группах. НУО имелись практически у каждой третьей пациентки с ожирением,
и только у 5% пациенток с НМТ. Наблюдались возрастные особенности. При
ожирении у женщин РВ чаще встречалось НТГ, а у женщин ПМ - НУО в
целом. В то же время при НМТ не было случаев выявления СД и НУО
встречались только у женщин ПМ. Высокая частота встречаемости НУО при
ожирении, и тесная взаимосвязь между уровнями глюкозы после нагрузки и
риском возникновения СД свидетельствует в пользу проведения ОГТТ для
раннего выявления НУО у пациенток с ожирением.
Повышенный риск СД у пациентов с ожирением был связан с возрастом,
наличием ОТ≥88см, АГ, МС, ДЛП (↑ОХ, ↑ЛПНП, ↑ХС неЛПВП), ↑апоВ/А1,
отягощенного семейного анамнеза по СД и с более высоким риском ССЗ по
183
системе
SCORE.
Нами
были
обнаружены
следующие
возрастные
особенности: повышенный риск СД при ожирении у девушек связан с
отягощенным семейным анамнезом по ранним ССЗ, ГГН, низкими уровнями
ХС ЛПВП и АГ; у женщин РВ - с возрастом, ОТ≥88см, АГ и
гиперлептинемией; у женщин ПМ– с отягощенным семейным анамнезом по
СД и повышенными уровнями свободного тестостерона. Очевидно, что
подходы к выделению групп повышенного риска СД и, возможно, к
проведению профилактических мероприятий у пациенток с ожирением
разного возраста должны различаться.
Следует обратить внимание на то, что у пациенток с ожирением риски
возникновения ССЗ и СД были тесно взаимосвязаны. Повышенный риск ССЗ
встречался преимущественно у женщин ПМ. Известно, что эстрогены и
эстрогеновые рецепторы участвуют в регуляции метаболизма глюкозы и
липидов. Снижение содержания эстрогенов после наступления менопаузы
сопровождается
изменением
липидного
профиля,
перераспределением
жировой ткани и повышением сердечно-сосудистого риска. Однако вопрос о
взаимосвязи между гипоэстрогенемией, ожирением и сердечно-сосудистым
риском у женщин ПМ до сих пор остается предметом дискуссии. По
полученным нами данным повышенный риск ССЗ у женщин ПМ с ожирением
был связан не только с возрастом и более высоким риском СД, но и с более
низкими уровнями эстрадиола. Однако, в соответствии с современными
представлениями проведение заместительной гормональной терапии для
профилактики ССЗ у женщин не рекомендовано [16, 146, 326].
Ожирение у женщин тесно с наличием как традиционных, так и
специфических факторов риска ССЗ. Отягощенный семейный анамнез по
ранним ССЗ является общепризнанным ФР ССЗ, а по СД – фактором риска СД
[257,311].
Следует
констатировать,
что
по
результатам
оценки
наследственных факторов обследованные пациентки с ожирением, прежде
всего девушки и женщины ПМ, часто входили в группу повышенного риска
как по ССЗ, так и по СД, поскольку у каждой 5ой из них семейный анамнез
184
был отягощен по ранним ССЗ; почти у каждой второй девушки и женщины
ПМ и почти у каждой третьей женщины РВ с ожирением семейный анамнез
был отягощен по СД. А результаты крупных эпидемиологических
исследований показали, что существует тесная взаимосвязь между этими
наследственными
факторами
и
повышенным
риском
ССЗ
и
СД
соответственно, как у детей и подростков (San Antonio, Финское исследование
и др.), так и у взрослых (Фрамингемское исследование) [177].
Анализ других наследственных факторов позволил определить, что у
пациенток с ожирением часто была отягощена наследственность по ожирению
и по АГ. Пациентки с ожирением значительно чаще имели родственников с
ожирением или с АГ, чем пациентки с НМТ. У девушек с ожирением
семейный анамнез был чаще отягощен по ожирению, СД, АГ и ранним ССЗ, у
женщин РВ – по ожирению, у женщин ПМ – по ожирению, СД и ранним ССЗ,
чем у пациенток с НМТ того же возраста.
Отягощенный семейный анамнез по СД и по АГ у девушек и женщин
ПМ с ожирением, встречался чаще, чем у женщин РВ с ожирением. Можно
предположить, что, аналогично известной ситуации при СД [396], воздействие
наследственных или внутрисемейных факторов оказывает наиболее сильное
влияние на формирование ожирения в молодом возрасте. А у женщин РВ
может преобладать действие других факторов. Так в удержании более низкой
МТ и предотвращении появления ожирения в репродуктивном возрасте
важную роль могут играть личная и социальная мотивация, уровень
двигательной активности, плюс «благоприятный гормональный фон» с
относительным
преобладанием
эстрогенов,
которые
позволяют
с
относительно большей легкостью удерживать и самостоятельно влиять на МТ.
Несомненный интерес представлял анализ данных, связанных с
курением, в связи с тем, что табакокурение является третьим по значимости
фактором риска развития неинфекционных заболеваний в РФ. Начиная с
1980ых годов распространенность курения среди женщин в нашей стране
значительно выросла с 5% до более чем 20% [14, 17]. По нашим данным
185
каждая пятая из обследованных нами девушек или женщин курила, причем
частота курения была особенно высока в репродуктивном возрасте, составляя
17% у девушек и 32% у женщин РВ. В целом обследованные нами пациентки
с ожирением курили значительно чаще, чем пациентки с НМТ (26% и 15%), в
особенности девушки (25% и 8%). Можно ожидать, что сочетание этих двух
неблагоприятных прогностических факторов: ожирения и курения, будет
негативно влиять на прогноз у таких пациенток.
С нашей точки зрения, более высокая доля курящих пациенток среди
пациенток с ожирением может быть связана с рядом факторов. С одной
стороны, девушки с ожирением чаще начинают курить, чтобы компенсировать
«комплекс полноты», для облегчения общения со сверстниками в молодом
возрасте. С другой стороны, пациентки с ожирением часто боятся бросать
курить, поскольку это может быть связано с повышением МТ. Также
существует
гипотеза,
что
избыточная
МТ
связана
с
недостатком
положительных эмоций, с повышенной потребностью в эндорфинах «гормонах радости» [9]. Считается, что дисфункция моноаминоергической
(серотонин, норадреналин, дофамин) передачи нервного сигнала в ЦНС,
лежащая в оcнове депрессивных и тревожных психических расстройств,
играет роль в патогенезе ожирения [8] Установлено, что прием вкусной пищи
активирует β-эндорфины в гипоталамусе. Еще одна гипотеза - вкусная пища
способствует выработке опиоидов, и наоборот, выработка опиоидов
способствует восприятию пищи как вкусной. Ожирение в этом случае может
рассматриваться как аддиктивное состояние [10]. С другой стороны,
установлено, что у женщин курение способствует выработке β-эндорфинов,
причем, чем больше сигарет, тем больше эндорфинов. Также показано, что
курение
стимулирует
выработку
в
гипофизе
проопиомеланокортина,
предшественника β-эндорфинов [11]. Курение, также, как и избыточный
прием пищи, играют в этом случае важную «замещающую» роль, повышая
содержание эндорфинов и других активных субстанций, способствующих
186
возникновению положительных эмоций, в которых девушка или женщина с
ожирением испытывает повышенную потребность.
Нами были установлено, что курение неблагоприятно влияет на
состояние углеводного обмена и связано со снижением ИЧ и с повышением
ИР, через которые возможно патогенетическое воздействие и на другие
факторы риска ССЗ и СД. У курящих женщин с НМТ чаще встречалась ГГН,
чем у некурящих. У курящих девушек с ожирением чаще были НУО (ГГН и
НТГ), чем у некурящих. У курящих женщин ПМ чаще была ГГН, чем у
некурящих. По данным мета-анализов было подтверждено, что курение
является фактором риска СД [395], но оказалось, что отказ от курения также
связан с повышением риска возникновения СД и ГГН, по-видимому за счет
ассоциированной с ним прибавки МТ [360].
Известно, что риск возникновения ССЗ особенно высок, если человек
начинает курить в возрасте 15 лет и раньше, и что при наличии других
факторов риска, риск, связанный с курением, возрастает [164]. Как показывает
общемировая практика, наибольших успехов в профилактике и прекращении
курения удается достичь в мужской популяции, в то время как борьба с
«женским» курением менее результативна [14, 17, 219, 252, 361]. Поэтому
чрезвычайно важно предотвращать начало курения у девушек и молодых
женщин с ожирением. Возможно, что решению этого вопроса будет
способствовать своевременная помощь, оказанная квалифицированным
психологом или психотерапевтом.
Гипертрофия адипоцитов и избыточное накопление жировой ткани,
часто сопровождаются ДЛП [136]. Во многих исследованиях было показано,
что ДЛП часто встречается при ожирении [255,327], и является важнейшим
ФР ССЗ, особенно у женщин [146, 253, 367]. Повышенные уровни ХС ЛПНП,
триглицеридов и пониженные ХС ЛПВП являются независимыми ФР ИБС, но
уровни риска, связанные с наличием этих нарушений у мужчин и у женщин
различаются [327,362]. У обследованных нами пациенток ДЛП и анормальные
уровни аполипопротеинов встречались очень часто (69% и 45%), частота их
187
встречаемости повышалась с возрастом, причем у пациенток с ожирением они
наблюдались значительно чаще, чем у пациенток с НМТ.
Анализ нарушений липидного обмена показал, что при ожирении у 65%
пациенток было повышенное содержание ОХ, у 39% - триглицеридов, и у 50%
- ХС неЛПВП, эти ФР при ожирении встречались значительно чаще, чем у
пациенток с НМТ. При ожирении у девушек чаще встречались повышенные
уровни ХС неЛПВП; у женщин РВ – сочетание ДЛП и повышенных уровней
апоВ/А1;
у
женщин
ПМ
-
повышенные
уровни
ХС
неЛПВП
и
гипертриглицеридемия, чем у обследованных с НМТ. Интересно, что
повышенные уровни апоВ/А1 у девушек и женщин РВ встречались только при
наличии ожирения. Общепринято, что для ожирения типично наличие
гипертриглицеридемии [255]. По нашим данным гипертриглицеридемия,
вместе со вторым компонентом так называемой «атерогенной липидной
триады» - повышенными уровнями ХС ЛПОНП, часто сопутствовала
ожирению у женщин ПМ (61%), а у девушек и у женщин РВ встречалась редко
(7% и 12%).
У обследованных нами пациенток с ожирением все оцениваемые
показатели, характеризующие липидный обмен, статистически значимо
отличались от значений аналогичных показателей у пациенток с НМТ (ОХ, ХС
ЛПНП, ХС ЛПВП, ТГ, ХС ЛПОНП, ХС неЛПВП, апоВ, апоВ/А1, апоА1и
ТГ/ЛПВП). Во всех возрастных группах значения ИА и ТГ/ЛПВП у пациенток
с ожирением были выше, чем у пациенток с НМТ. Нами было установлено
наличие следующих возрастных особенностей нарушения липидного обмена
при ожирении: у девушек были выше уровни ХС ЛПНП, ХС неЛПВП, апо В,
апоВ/А1 и ниже ХС ЛПВП; у женщин РВ - выше ТГ, ХС ЛПОНП и ниже ХС
ЛПВП; у женщин ПМ - выше ОХ, ТГ, ХС ЛПОНП, ХС неЛПВП и ниже апоА1,
чем у пациенток того же возраста с НМТ.
Традиционным считается выделение следующих атерогенных типов
ДЛП:
гиперхолестеринемия
или
повышенный
уровень
ОХС,
преимущественно за счет повышенного уровня ХС-ЛПНП; сочетание
188
гиперхолестеринемии
с
гипертриглицеридемией
–
комбинированная
гиперлипидемия; гипертриглицеридемия или повышенный уровень ТГ (и,
соответственно, ХС-ЛПОНП); гипоальфахолестеринемия или сниженный
уровень ХС-ЛПВП [21, 67]. При обследовании пациенток с ожирением нами
было установлено, что встречаются следующие типы нарушений липидного
обмена:
сочетание
гиперхолестеринемии,
преимущественно
за
счет
повышения ХС ЛПНП, гипертриглицеридемии и снижения ХС ЛПВП
(↑ОХ↑ЛПНП+↓ЛПВП+↑ТГ)
гиперхолестеринемии
и/или
–
многокомпонентная
повышенных
ДЛП;
уровней
ХС
сочетание
ЛПНП
и
гипертриглицеридемии (↑ОХ↑ЛПНП+↑ТГ); сочетание гиперхолестеринемии
и/или высокого ХС ЛПНП и низкого ХС ЛПВП (↑ОХ↑ЛПНП+↓ЛПВП);
гиперхолестеринемия
и/или
повышение
ХС
ЛПНП
(↑ОХ↑ЛПНП);
гипертриглицеридемия и/или снижение уровня ХС ЛПВП (↓ЛПВП↑ТГ).
Особенности структуры ДЛП у обследованных нами женщин были
связанны как с возрастом, так и с наличием ожирения. Для ожирения у
женщин ПМ было наиболее характерно сочетание (↑ОХ↑ЛПНП+↑ТГ) и
наличие многокомпонентной ДЛП; у женщин РВ - (↓ЛПВП↑ТГ). А у девушек
с ожирением и с НМТ структура ДЛП была одинаковой, её отличительной
чертой является низкий уровень ХС ЛПВП.
Причем у девушек с ожирением с низким ХС ЛПВП были наиболее
высокие уровни глюкозы натощак. Также нами было установлено, что у
женщин РВ при наличии ДЛП (↑ОХ/ЛПНП) отмечается наиболее высокий
риск СД. В последнее время появились доказательства того, что повышенное
содержание апоВ, апоВ/А1 и ХС неЛПВП лучше предсказывает риск СД, чем
ГГН [301, 415]. Эти нарушения чаще встречались у девушек и у женщин ПМ
с ожирением, среди которых действительно чаще встречались пациентки с
неблагоприятным прогнозом по СД. Наиболее высокие цифры ТГ/ЛПВП
наблюдались у женщин ПМ, это соотношение рассматривается в настоящее
время как маркер инсулинорезистентности [189]. По нашим данным и
содержание липидов натощак (ТГ, ХС ЛПОНП, ИА, ХС ЛПВП) и индекс
189
ТГ/ЛПВП коррелировали с наличием ИР и индексом ИРHOMA-IR. Тесная
взаимосвязь между нарушениями липидного, углеводного обмена и АГ у
пациенток с ожирением свидетельствует о необходимости проведения
комплексного обследования, особенно если уже выявлено какое-либо из этих
нарушений.
Наличие ДЛП было очень характерно для ожирения у девушек, она
встречалась у каждой третей пациентки (34%), в то время как у девушек с НМТ
не встречалась. Только для ожирения у девушек были характерны более
высокие уровни ХС ЛПНП, апо В и соотношения апоВ/А1. Все эти показатели
являются хорошо известными «проатерогенными» маркерами повышенного
сердечно-сосудистого риска у взрослых, и характерны для старения. Более
высокое содержание этих липидов и липопротеинов при ожирении в младшем
возрасте может быть связано с тем, что при нормальных значениях МТ у
девушек нарушения липидного обмена встречаются очень редко, в отличие от
старших возрастных групп. У каждой третьей женщины РВ и у большинства
женщин ПМ с НМТ встречалась ДЛП, они были представлены в основном
повышенными уровнями ОХ и ХС ЛПНП, поэтому различия между
пациентками с ожирением и с НМТ в старших возрастных группах по этим
показателям нивелируются.
В первых рекомендациях по диагностике ДЛП у детей и подростков
акцент также делался на выявление повышенных уровней ХС ЛПНП [24].
Сейчас в связи с эпидемией ожирения наличие ДЛП при отсутствии семейных
ДЛП, как правило, связывают с избыточной МТ или ожирением, на этом фоне
отмечено изменение профиля ДЛП у детей и подростков и повышение
встречаемости сочетания повышенных/высоких ТГ и ХС ЛПНП, и
пониженного ХС ЛПВП. Оба этих типа ДЛП у детей и подростков являются
проатерогенными [193]. В ряде крупных исследований было показано, что
значения ИМТ и содержание ХС ЛПНП в детском возрасте тесно связаны с
риском возникновения ССЗ во взрослом возрасте [241, 259, 268]. Имеющиеся
сведения об уровнях липидов при ожирении в детском и подростковом
190
возрастах противоречивы. По одним данным, у детей и подростков с
ожирением (средний возраст 14,3 лет) выявлялись повышение уровня ХС, ХС
ЛПНП, ТГ, по вторым - эти показатели не отличались от пациентов с НМТ, но
ХС ЛПВП были снижен, по третьим - у детей и подростков, страдающих
ожирением, выявляется сочетание в виде повышения содержания ТГ и ЛПНП,
со снижением содержания ЛПВП в крови [62, 79, 193, 241, 259, 356]. По нашим
данным для девушек с ожирением повышение уровня ТГ было не характерно,
в отличие от часто встречавшихся повышенных уровней ХС ЛПНП и
сниженных ХС ЛПВП. Отличительной особенностью ожирения в молодом
возрасте было наличие более высоких уровней ХС неЛПВП, чем у пациенток
с НМТ.
У детей и подростков в исследовании Bogalusa Heart Study было
показано,
что
увеличение
рассматриваться
как
количества
независимый
абдоминального
предиктор
жира
повышения
может
уровней
атерогенных липидов (ОХ, ТГ, ХС ЛПОНП, ХС ЛПНП) и снижения уровня
ХС ЛПВП [79, 241]. В России также проводились исследования липидного
профиля
у
детей
и
подростков:
снижение
уровня
ЛПВП
и
гипертриглицеридемия у девушек встречались реже, а гиперхолестеринемия
определялась с той же частотой, что и у юношей. Эти отличия у девушек
связывают со становлением гормональной половой функции и с влиянием
эстрогенов [112]. По полученным нами данным у девушек наблюдалась
корреляция
между
содержанием
половых
гормонов
и
липидов,
свидетельствующая о большей роли свободных андрогенов, чем эстрогенов, в
формировании липидного профиля у девушек с ожирением.
Главным фактором, обуславливающим влияние ожирения на уровень
липидов крови, считают наличие абдоминального распределения жировой
ткани и гиперинсулинемии, характерной для данного типа ожирения [79, 131,
212, 329, 399, 410]. По нашим данным наличие ожирения самого по себе было
связано с ДЛП у женщин, а наличие или отсутствие АО при уже
диагностированном ожирении не давало дополнительной информации в
191
общей группе, у девушек или женщин РВ. И только у женщин ПМ с
ожирением при ОТ/ОБ≥0,85 чаще определялось сочетание ↑апоВ и ↓апоА1,
чем у женщин ПМ с ожирением без АО по ОТ/ОБ.
Существует
ряд
факторов
риска
возникновения
ожирения
и
ассоциированных патологических состояний, специфичных только для
женщин. В предыдущих работах мы подчеркивали важность определения МТ
в 18 лет и значение прибавки МТ после 18 лет >20 кг у женщин в раннем
постменопаузальном
периоде,
как
маркеров
повышенного
риска
возникновения метаболических нарушений и ПОМ, ассоциированных с
ожирением [84,85]. Также нами было установлено, что избыточная прибавка
МТ во время беременности связана с повышенным риском возникновения
ожирения, с появлением ДЛП (повышение ТГ и ИА), с появлением ИР и
нарушений углеводного обмена, АГ, МС и с увеличением ТИМ ОСА у
женщин в отдаленном периоде после родов; и с более высоким уровнем
гликемии натощак у их дочерей в молодом возрасте. Нами было показано, что
у женщин с ожирением было больше беременностей, чем у женщин с НМТ, и
что низкая МТ при рождении ассоциирована с наличием АО, а высокий ИМТ
при рождении – с наличием ожирения у девушек [25,26, 37, 76-80, 92]. В
последнее время появилось довольно большое число работ, посвященным
специфическим факторам риска, которые, как правило, бывают связаны не
только с повышенным риском возникновения ожирения, но и ассоциированы
с другими ФР ССЗ. Например, низкая МТ при рождении – фактор риска АГ у
детей, и т.п [193]. В проспективном исследовании были подтверждены наши
предположения о том, что при избыточной ПМТБ повышается риск
возникновения ожирения в отдаленном периоде после родов [197].
Выделение этих «специфических» факторов риска подтвердило наши
представления о том, что в жизни женщины есть определенные «критические»
периоды, во время которых особенно велик риск формирования ожирения и
появления других факторов риска или ПОМ, которые необходимо активно
выявлять. На примере существования «специфических» факторов риска,
192
очевидно, что такими периодами является период беременности, родов и
послеродовый период, причем они важны как для матери, так и для ребенка,
период полового созревания, и перименопаузальный период - это периоды
выраженной гормональной перестройки и проведение профилактических или
лечебных вмешательств в это время, с нашей точки зрения, будет наиболее
эффективно.
Наше внимание привлекла проблема грудного вскармливания и его
взаимосвязь с наличием ожирения во взрослом возрасте. По нашим данным
грудное вскармливание не было связано со снижением вероятности
формирования ожирение у девушек и молодых женщин [26, 76, 79, 85]. В
крупных исследованиях были получены противоречивые результаты, но
имеются данные что у тех, кто более длительно находился на грудном
вскармливании риск возникновения избыточной МТ в подростковом возрасте
был ниже [85]. Данные лонгитудинальных исследований свидетельствуют, что
естественное вскармливание оказывает положительное долговременное
влияние на обмен липидов, на АД, важно для профилактики развития
ожирения, СД и атеросклероза [85, 193].
Нами было установлено, что длительное естественное вскармливание в
раннем периоде жизни ассоциировано с более низким риском возникновения
ИР у девушек и женщин РВ, что особенно важно для пациенток с ожирением.
Полученные нами данные свидетельствуют о важности поддержания и
сохранения естественного вскармливания как минимум в течение 6 месяцев.
Существует
несколько
механизмов,
объясняющих
отстроченные
эффекты грудного вскармливания на ИР, среди которых высокое содержание
в женском молоке биологически активных компонентов, участвующих в
регуляции потребления пищи, обмена веществ и состава тела [2,20], лучшая
саморегуляция объема потребляемой пищи и формирование правильных
вкусовых пристрастий [6,10,11]. Длительное грудное вскармливание может
предотвращать повышение темпов роста в раннем периоде жизни,
детерминированном наличием аллеля PPARгамма2 Ala12 [14]. Полиморфизм
193
этого гена также ассоциирован с повышенным риском возникновения ИР, МС
и СД 2 типа. Можно предположить, что грудное вскармливание само по себе,
а также его длительность могут определять реализацию генетической
предрасположенности к ИР, формированию СД и ССЗ. Это особенно важно
для группы повышенного риска, к которой относятся пациентки с ожирением.
В
связи
с
просветительской
медицинского
этим
работы
персонала
существует
среди
о
необходимость
беременных,
необходимости
в
кормящих
проведении
женщин,
сохранения
и
грудного
вскармливания, и наличии грамотного персонала способного оказать
практическую помощь. Обеспечение полноценной и длительной лактации
можно рассматривать как основу для сохранения здоровья и как одну из мер
первичной профилактики ожирения, СД и ССЗ.
Еще один возникший у нас вопрос, касался взаимосвязи между
возрастом
наступления
менархе
и
возникновением
неблагоприятых
последствий для здоровья у пациенток с ожирением. Поскольку по
полученным нами данным было установлено, что у при ожирении менархе
наступало раньше и чаще встречалось «раннее» менархе.
Менархе является важным событием женского пубертатного периода.
Наступление менархе служит показателем становления гормональной
системы девушек, но в этот период наиболее часто происходят нарушения в
работе и регуляции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниково-яичниковой
оси [79]. Не только факт наступления менархе, но и возраст, в котором это
произошло, тесно связан с репродуктивной функцией и со здоровьем в
будущем [111]. Установлено, что раннее менархе связано с повышенным
риском некоторых заболеваний: онкологических (рака молочной железы),
ССЗ [112, 113] и с более ранней смертностью [112].У девушек с ранним
менархе чаще бывает повышение АД и НТГ, чем у девушек с более поздним
созреванием [114], Но есть и положительные моменты, как например, связь
между ранним менархе и более высокой минеральной плотностью костной
ткани [115]. По последним данным имеется тесная взаимосвязь между
194
возрастом наступления менархе и составом тела, инсулинчувствительностью,
и уровнем АД [116]. Наступление менархе на 1 год позже связано со
снижением риска СД на 5% [121]. В нашей стране средний возраст менархе
составляет 12-13 лет [40]. Но в последние десятилетия отмечается тенденция
к снижению возраста менархе. Важнейшими факторами, влияющими на
возраст менархе, являются национальность, рост, масса тела, стрессы,
семейные отношения, наличие взрослого мужчины в доме, психологические
аспекты, питание, условия проживания, существует мнение о важной роли
генетических факторов [115].
По нашим данным раннее менархе было связно с наличием АГ. У
девушек с ранним менархе был значительно ниже рост, чем у девушек с более
поздним созреванием. Известно, что истинное гонадотропинзависимое
преждевременное половое созревание, для которого характерно раннее
менархе, может приводить к преждевременному закрытию эпифизарных зон
роста и влиять на рост. Но и наличие ожирения, вдобавок к тому, что при нем
у девушек может быть псевдотелархе, связанное с увеличением количества
жировой ткани, также может приводить к опережению костного возраста.
Очевидно, что девушки с ожирением и ранним менархе нуждаются в
обязательной консультации у эндокринолога, поскольку дифференциальная
диагностика преждевременного полового созревания (в классическом
варианте - при появлении вторичных половых признаков у девочек до 8 лет) и
ожирения с/или без телархе очень сложна и может потребовать проведения
дополнительных исследований.
По нашим данным наличие ожирения у женщин во всех возрастных
группах, и в особенности у женщин ПМ, было связано с более высокими
уровнями мочевой кислоты. У девушек с ранним менархе также повышены
уровни мочевой кислоты - одного из биохимических маркеров сердечнососудистого риска, также ассоциированного с повышенным риском СД и
подагры. В литературе описано, что среди женщин в пери- и постменопаузе
содержание мочевой кислоты также было выше у женщин, имевших раннее
195
менархе [117]. Взаимосвязь между содержанием мочевой кислоты и ранним
менархе может быть опосредована через ожирение или наличие общих
генетических факторов, ответственных за формирование фенотипических
признаков как ожирения, и ассоциированного с ним повышения мочевой
кислоты, так и раннего менархе. Возможно, что определенную роль играет
более низкое содержание или активность эстрогенов у девушек с ранним
менархе и ожирением, поскольку считается, что эстрогены усиливают
секрецию уратов в проксимальных канальцах почек[117].
У женщин РВ ситуация несколько отличалась: с ранним менархе было
тесно связано наличие ГЛЖ и предиабета (ГГН и/или НТГ). ГЛЖ сама по себе
служит
проявлением
ПОМ,
маркером
повышенного
риска
ССЗ,
неблагоприятного прогноза. Взаимосвязь между ранним менархе и ГЛЖ
может быть опосредована как наличием ожирения [170], так и наличием АГ.
Взаимосвязь между ожирением, ранним менархе, АГ, СД и опережением
костного возраста могут быть связаны с повышением активности адипоцитов
и
секретируемых
ими
гормонов.
Например,
через
повышенную
ароматизациию в жировой ткани слабых андрогенов в более мощные, или в
связи с усилением активности выработки гонадотропин-релизинг-гормона,
подавляющего супрессию секреции ЛГ по механизму обратной связи, и
усилением ароматазной активность гранулезных клеток яичника как реакции
на высокое содержание лептина. Кроме того, ожирение, благодаря
сигнальным влияниям инсулина, лептина и др. факторов, а также наличие ГИ
и ИР могут оказывать влияние на время полового созревания через систему
гипоталамус - гипофиз - гонады – надпочечники и на повышение риска СД и
ССЗ [126, 158, 161, 204, 391].
В нашем исследовании раннее менархе встречалось только при
ожирении, но существуют данные, что повышенный риск СД при раннем
менархе может не зависеть от МТ в раннем возрасте. То есть могут быть и
другие механизмы, обуславливающие связь между ранним менархе и риском
СД и ССЗ, не связанные с ожирением. В последние годы появились результаты
196
целого ряда крупных проспективных исследований, в которых была
установлено наличие взаимосвязи между ранним менархе и повышенным
риском возникновения СД у женщин среднего возраста и пожилых [118-119].
У обследованных нами женщин РВ с ранним менархе уже имелись признаки
предиабета, поэтому, несомненно, что профилактические мероприятия
необходимо начинать в более раннем возрасте. Возможно, что попытки
повлиять на время наступления менархе у девочек путем предотвращения
избыточной прибавки МТ, нормализации МТ и через воздействие на
некоторые другие перечисленные выше ФР, также будет способствовать
профилактике хронических заболеваний. С другой стороны, девушки с
ожирением и с ранним менархе представляют собой группу повышенного
риска АГ, ССЗ и СД. В этой группе необходимо активные профилактические
мероприятия, прежде всего направленных на изменение образа жизни, также
имеются сведения о положительном влиянии метформина при синдроме ИР,
позволяющем отсрочить наступление менархе и уменьшить ИР и другие
неблагоприятные последствия после наступления менархе.
АГ является одной из важнейших медицинских проблем у женщин,
поскольку она повышает риск заболеваемости и смертности и играет важную
роль в формировании ССЗ, цереброваскулярных заболеваний и ХБП. Наличие
взаимосвязи между ожирением и АГ установлено, как для взрослых, так и для
детей. По меньшей мере, 75% новых случаев АГ, связаны с наличием
ожирения [195]. По нашим данным в каждой из возрастных групп частота АГ
у пациенток с ожирением была выше, чем у пациенток с НМТ; наиболее
высока она была у женщин ПМ. По данным литературы в общей популяции
описано повышение распространенности АГ после наступления менопаузы
приблизительно в 4 раза [115; 357]. В нашем исследовании у пациенток с НМТ
частота встречаемости АГ после наступления менопаузы почти в 4 раза была
выше, чем у женщин младшего возраста, но в группе с ожирением различия
между женщинами РВ и ПМ не были столь значительными. Мы связываем это
197
с появлением АГ у пациенток с ожирением в более раннем возрасте и высокой
частотой встречаемости АГ при ожирении в молодом возрасте.
В последние годы возрастает роль СМАД в диагностике АГ, поскольку
оно позволяет получить информацию о суточном профиле и ночных подъемах
АД, об утреннем подъеме и вариабельности АД. Установлено, что корреляция
между САД, ДАД и ПОМ, риском ССЗ и долгосрочным прогнозом при
измерении АД с помощью СМАД значительно сильнее, чем при офисном
измерении АД в дневные часы [214]. Считается, что использование только
данных офисных измерений, даже при дополнении их данными домашних
само-измерений, не позволяет оценить суточный профиль и ночные значения
АД, что приводит к неправильной диагностике у взрослых, которая по
некоторым данным может достигать 50% случаев [177].
У обследованных нами пациенток женского пола при ожирении
значения большинства показателей СМАД были выше, чем у пациенток с
НМТ, оказалось, что во всех возрастных группах у пациенток с ожирением
были выше средние значения САД и ИВ САД в ночные часы. В то же время
повышение АД в ночные часы для девушек и женщин с НМТ было не
характерно.
Проведенный нами анализ данных выявил следующие возрастные
особенности. В молодом возрасте АГ встречается редко и обычно носит
характер
изолированной
систолической
АГ
(ИСАГ)
[86].
Систоло-
диастолическая АГ (СДАГ) и повышение АД в ночные часы встречалось
только у девушек с ожирением. У женщин РВ встречались ИСАГ и СДАГ, а
изолированная диастолическая АГ была только при ожирении. Причем при АГ
у женщин РВ с ожирением не встречалось изолированного повышения АД в
дневные часы, но во всех случаях наблюдалось повышение АД в ночные часы.
Наиболее часто АГ встречается у женщин ПМ, особенно при наличии
ожирения. Для АГ у женщин ПМ с ожирением было характерно наличие
СДАГ и высокого АД в течение всех суток: и в ночные, и в дневные часы.
198
Обращает на себя внимание характерное для ожирения у женщин
повышение АД в ночные часы. И у этой проблемы есть несколько аспектов.
Первый касается нарушений сна у пациенток с ожирением, особенно в
молодом возрасте. Считается, что нарушения сна могут способствовать
формированию ожирения, в связи с нарушением циркадных ритмов выработки
гормонов. В ряде лабораторных исследований было установлено, что короткая
продолжительность сна может приводить к различным метаболическим
нарушениям.
По
данным
эпидемиологических
исследований
также
установлено наличие взаимосвязи между короткой продолжительностью сна
и ожирением, которая наблюдалась во всех возрастах, но была наиболее
выражена у детей. Считается, что сон у детей и подростков особенно важен
для развития мозга, и недостаток сна может оказывать негативное влияние на
гипоталамус, на регуляцию аппетита и расход энергии [157, 218]. Во-вторых,
«ночная» АГ может быть связана с синдромом обструктивного ночного апное
[406], который в свою очередь связан с повышением частоты фатальных,
нефатальных сердечно-сосудистых событий и общей смертностью у взрослых.
В третьих, среднее САД во время сна (в ночные часы) и степень ночного
снижения АД являются предикторами сердечно-сосудистых событий. Все
вышеперечисленное позволяет говорить, что повышение АД в ночные часы у
девушек и женщин с ожирением является чрезвычайно важной проблемой.
Такие пациентки особо нуждаются во внимательном отношении и коррекции
как АД, так и сопутствующих нарушений (сна, дыхания, метаболических
нарушений и проч.).
Считается, что ИСАГ, в большей степени, характерна для пожилого
возраста. Полученные нами результаты свидетельствуют о высокой доле
пациенток с ИСАГ не только в пожилом, но и в молодом возрасте у девушек.
В наших работах мы также описывали, что это наиболее часто встречающийся
тип АГ у юношей и у молодых мужчин [32,33,62]. В течение длительного
времени ИСАГ рассматривали как доброкачественное состояние. Однако
последние данные свидетельствуют, что наличие ИСАГ у молодых, и
199
ассоциированных с ней повышенных жесткости сосудистой стенки и
сердечного выброса, связаны с высокой вероятностью трансформации в
полноценную АГ. По-видимому, следует рассматривать эти случаи как ранние
этапы формирования АГ. Но данных о прогнозе при ИСАГ в молодом возрасте
пока нет [2, 32-35, 38,56, 84].
Большинство в структуре ИСАГ у молодых составляют пациенты
мужского пола [86, 377]. Но в данном обследовании нами было установлено,
что в структуре АГ у девушек как с НМТ, так и с ожирением также
преимущественно наблюдается ИСАГ, а доля пациенток с СДАГ очень мала.
При этом наличие АГ у девушек, несмотря на то, что она была в основном
представлена ИСАГ, было ассоциировано с ПОМ (с более высокими
значениями ТИМ ОСА и ИММЛЖ). Наиболее часто эти ПОМ встречались у
девушек с ожирением и АГ [89]. Кроме того, для АГ при ожирении у девушек
было характерно наличие в семейном анамнезе ранних ССЗ, ДЛП, МС, более
высоких значений HbA1C и С-пептида натощак. И хотя в литературе пока не
появилось убедительных данных о прогнозе при ИСАГ у молодых, но
результаты нашего исследования позволяют думать о том, что девушки с
ожирением входят в группу повышенного риска АГ, а пациентки с ИСАГ
представляют
группу
неблагоприятного
прогноза
как
по
раннему
прогрессированию ССЗ, так и по метаболическим нарушениям.
Второй «проблемный» фенотип АГ – изолированная диастолическая АГ
у людей молодого и среднего возраста. Для диагностики ИДАГ необходимо
высокое ДАД и низкое пульсовое АД, при нормальном САД. Доля пациенток
с ИДАГ среди обследованных, как в общей группе, так и среди пациенток с
ожирением была невелика (4-5%). По нашим данным ИДАГ действительно
наиболее часто встречалась в среднем возрасте - среди женщин РВ, но только
при наличии ожирения, составляя у них в структуре АГ 18%. ИДАГ
встречалась и у пациенток с НМТ, но только среди женщин ПМ (12%).
Ранее было установлено, что ИДАГ связано с меньшим риском ИМ, чем
СДАГ. Однако во Фрамингемском исследовании у 83% пациентов с ИДАГ за
200
10-лет наблюдения сформировалась СДАГ, и ДАД лучше предсказывало
сердечно-сосудистые события у лиц младше 50 лет, чем САД [175, 231]. В
мета-анализе была показана взаимосвязь между ИДАГ и повышением
смертности от сосудистых и всех причин [413]. Для обследованных нами
женщин РВ с ожирением и АГ было характерно повышение ДАД, значения
ДАД положительно коррелировали со СПВ. По-видимому, женщин РВ с
ожирением и ИДАГ также можно рассматривать как пациентов с повышенным
риском сердечно-сосудистых событий.
При сочетании АГ и ожирения у пациенток женского пола также часто
имелись ДЛП (↑ОХ, ↑ХС ЛПНП) и углеводные нарушения (более высокие
уровни глюкозы натощак, глюкозы и С – пептида после нагрузки, и HbA1C)
[35]. В целом наличие АГ у девушек и женщин было связано с целым рядом
других нарушений, факторов риска и с ПОМ, таких как АО, ИР, МС,
утолщение ТИМ ОСА и ГЛЖ; с повышенным риском ССЗ и СД. Кроме того,
для АГ у пациенток с ожирением в постменопаузе также были характерны
более высокие значения СПВ [36,38].
В нашей работе при ожирении были значительно выше как средние
САД, так и ИВ САД в ночные часы. Значение индексов нагрузки АД до сих
пор недостаточно хорошо определено, но известно, что у взрослых с АГ они
более тесно связаны с кардиальной функцией и ГЛЖ, чем средние значения
АД.
С поражением органов мишеней у обследованных женщин наиболее
тесно были связаны значения пульсового АД и ДАД; со значениями ИММЛЖ
также коррелировали средние значения САД в течение суток и в дневные
часы. В последнее время в литературе широко обсуждается, что повышенные
вариабельность АД, пульсовое АД и СНС АД тесно связаны с ПОМ и с
повышенным риском раннего возникновения сердечно-сосудистых событий
[34,36,124,208,368,372]. Нами было установлено, что у девушек наиболее
тесно с ПОМ были связаны вариабельности САД в дневные часы (ТИМ ОСА
и ИММЛЖ) и в ночные часы (СПВ), с инсулинорезистентностью –
201
вариабельность ДАД в дневные часы, а со СКФ – скорость и величина УП
САД. У девушек при повышенной вариабельности САД в дневные часы была
ниже уровни адипонектина и выше значения пульсового АД. У женщин ПМ
чем выше была вариабельность САД в течение суток и в дневные часы, тем
ниже была СКФ.
По данным ряда исследований ПОМ (ГЛЖ, ↑ТИМ ОСА) более тесно
коррелировали со средними значениями АД по данным СМАД, чем с офисным
АД [145, 214]. Средние суточные значения АД более тесно связаны со
сердечно-сосудистыми событиями и смертельными исходами, чем офисное
АД [380]. По данным мета-анализов амбулаторное АД в целом является более
чувствительным предиктором СС исходов, таких как коронарная смерть,
летальные исходы, инсульт, чем офисное АД [371]. Причем было установлено,
что ночное АД является более сильным предиктором, чем дневное АД [380].
Эти данные были получены и в женской популяции, и у детей, а не только у
мужчин [377]. Учитывая вышесказанное и в связи с высокой частотой
повышения АД в ночные часы всем пациенткам с ожирением независимо от
возраста целесообразно проведение СМАД.
Для ожирения во всех возрастных группах было характерно утолщение
ТИМ ОСА и более высокие значения ИММЛЖ. Повышение жесткости
сосудистой стенки было связано с АО и абдоминальным типом распределения
жировой ткани при ожирении. Высокий риск АГ и ПОМ у пациенток с
ожирением еще раз подчеркивает необходимость ранних профилактических
вмешательств, позволяющих предотвратить увеличение МТ и формирование
ожирения, для предотвращения ранних ССЗ.
Описан целый ряд гормональных нарушений, которые связаны с
висцерально-абдоминальным типом ожирения. Они способствуют развитию
инсулинорезистентности и появлению различных метаболических нарушений
[9, 10, 11, 13]. К ним относятся повышение инсулина, кортизола,
норадреналина, пролактина и снижение СТГ; повышение тестостерона,
андростендиона и снижение прогестерона у женщин; снижение тестостерона
202
у мужчин [8,11,55,73]. В нашем исследовании наличие ожирения у девушек и
женщин было тесно связано с более высокими уровнями инсулина и лептина
во всех возрастных группах [92]; со более низким значением соотношения
адипонектин/лептин (исследовался у пациенток репродуктивного возраста
девушек и нерожавших женщин РВ); с более низким уровнем СТГ, которое
было значимо ниже в группе женщин ПМ; с более высокими уровнями
свободного тестостерона и дигидроТС в общей группе и у девушек; с более
высоким уровнем пролактина и ТТГ у женщин ПМ; с более высоким уровнем
ренина и АТ-I при ожирении у девушек; а также с более низким уровнем ГСПС
в общей группе, у девушек и женщин РВ.
В литературе описаны результаты аналогичные полученным нами
данным, о том, что содержание СТГ при ожирении в плазме крови часто
понижено. Считается, что нарушение секреции СТГ при ожирении носит
вторичный характер и, возможно, является проявлением адаптации, поскольку
его уровни полностью нормализуются при снижении МТ [65]. Уровень
кортизола у обследованных нами пациенток с ожирением не отличался от его
значений у пациенток с НМТ во всех возрастных группах, хотя в литературе и
говорится о том, что уровень кортизола при ожирении часто повышен. Но
нами было установлено, что темпы набора массы тела были тесно связаны как
с содержанием СТГ, так и с содержанием кортизола. Так у женщин ПМ с
коротким
анамнезом
ожирении
и
с
быстрым
набором
МТ
перед
исследованием уровни СТГ и кортизола были значительно выше, чем у
женщин с длительным анамнезом ожирении и со стабильной МТ в последние
годы перед исследованием. То есть по нашим данным характерное снижение
СТГ типично, прежде всего, для длительного ожирения, а повышение уровня
кортизола в большей степени связано с быстрым набором МТ в недалеком
прошлом. У девушек с повышенной жесткостью сосудистой стенки при
наличии ожирения также отмечались более высокие уровни кортизола, чем у
девушек с НМТ. Возможно, что увеличение жесткости сосудистой стенки у
девушек также происходит при быстром наборе МТ с формированием
203
ожирения, поскольку для ожирения у девушек в целом не характерно
повышение сосудистой жесткости.
По последним данным, ФНО-альфа может продуцироваться в
висцеральной жировой ткани, а повышенное содержание ФНО-aльфа связано
с формированием инсулинорезистентности [9, 13, 325]. Среди обследованных
нами пациенток только у женщин ПМ с ожирением уровни ФНО-альфа были
несколько выше, чем у женщин ПМ с НМТ. По нашим данным значения ФНОальфа у женщин ПМ коррелировали с уровнем глюкозы натощак, с наличием
предиабета и СД, наличием систоло-диастолической АГ и АГ с повышением
АД и в дневные, и в ночные часы , с содержанием лептина и с
гиперлептинемией, с наличием ДЛП типа (ТГ↑ и/или ↓ЛПВП). Но при этом не
было корреляции с уровнем риска ССЗ по шкале SCORE, хотя ФНО-альфа и
предлагается рассматривать в настоящее время как «новый биохимический
маркер сердечно-сосудистого риска» [33]. По полученным нами данным
скорее можно говорить о ФНО-альфа как о маркере метаболических
нарушений и АГ, сопутствующих ожирению, у женщин ПМ. Следует
отметить, что на фоне приема гипогликемических препаратов и снижения МТ
(метформин, акарбоза) у женщин ПМ было отмечено снижение уровней ФНОальфа.
В нашем исследовании у девушек с ожирением и/или с АО (ОТ/ОБ)
содержание магния было значительно ниже, чем у девушек с НМТ. В
исследованиях на животных было установлено, что дефицит магния в пище
усиливает негативные влияния диеты с высоким содержанием жиров у
растущих крыс. Такая диета приводила к снижению фосфорилирования
белков при передаче инсулиновых сигналов, что в конечном итоге вызывало
ИР [72]. Считается, что гипомагниемия связана не только с ИР, но и с
гипергликемией, с гипертриглицеридемией и с АГ [47,73]. В проспективном
исследовании по изучению распространенности и выявляемости АГ у
девушек-подростков в США целый ряд особенностей питания, таких как более
высокое потребление кофеина, более высокая калорийность рациона, более
204
низкое потребление клетчатки, калия, кальция и магния - были тесно связаны
с более высокой частотой впервые выявленной АГ [70]. В другом
исследовании также было установлено, что в группе подростков с АД выше 90
перцентиля, уровень АД был выше у тех, кто меньше потреблял с продуктами
питания калия, кальция, магния и витаминов [71]. Состав потребляемой пищи
(особенно содержание в ней макро- и микроэлементов, например, цинка)
также влияет на уровень лептина. В нашем исследовании было установлено
наличие отрицательной взаимосвязи между содержанием лептина и магния у
девушек и женщин ПМ.
Таким образом, можно предполагать, что низкое содержание магния в
рационе может служить маркером неправильного питания, которое в свою
очередь приводит к формированию ожирения с гиперлептинемией, при этом
дефицит магния в пище может на патогенетическом уровне усиливать
негативное влияние других факторов, в конечном итоге способствуя
появлению выраженной ИР и формированию АГ. Поэтому при питании
ребенка должно быть обеспечено достаточное содержание магния в пище,
желательно из естественных источников. Соответственно употребление в
пищу с детского возраста комбинации продуктов: фруктов, овощей и
молочных продуктов с низкой жирностью является важным компонентом
первичной профилактики ожирения и АГ, что мы и попытались отразить при
создании российских рекомендаций по профилактике ССЗ в детском и
подростковом возрасте и рекомендаций по профилактике ожирения в детском
и подростковом возрасте (готовятся к печати).
В связи с тем, что ожирение представляет собой важную медицинскую
проблему, чрезвычайно остро стоят вопросы его лечения. Но на настоящий
момент не удалось достичь значительного прогресса в лечении ожирения.
Диетотерапия является одним из компонентов современной схемы лечения
ожирения
как
у детей, так и у взрослых
[43].
У
большинства
госпитализированных для редукции МТ девушек, наличие избыточной МТ
или ожирения, сопровождалось жалобами на повышенный аппетит, наличием
205
АО
и
повышенными
значениями
показателей,
характеризирующих
углеводный обмен (преимущественно было повышено содержание инсулина).
По нашим наблюдениям, в результате трехнедельного курса стандартной
гипокалорийной диетотерапии отмечалась хорошая переносимость (не было
случаев отказа), снижение антропометрических показателей и выраженности
ожирения. Показана эффективность и хорошая переносимость программы
лечения,
включавшей
гипокалорийную
диету
и
комплекс
физиотерапевтических процедур, в коррекции выявленных нарушений
пищевого статуса у девушек.
Было отмечено снижение уровня ХС ЛПВП и повышение уровня
инсулина через 3 недели диетотерапии, но через 1 год после лечения их
содержание не отличалось от исходного. Повышение инсулина наблюдалось у
девушек с исходно высокими уровнями инсулина и ИР. Это повышение на
фоне терапии можно объяснить следующими факторами. Базальная секреция
инсулина носит пиковый характер, отмечена нестабильность показателей
инсулина у одного и того же человека. Возможно, что «случайно» у пациенток
при повторном обследовании забор крови пришелся на «пик» секреции.
Соответственно, базальную секрецию инсулина нельзя рассматривать как
достаточно надежный маркер патологических состояний. Секреция инсулина
у девушек зависит от стадии полового созревания по Таннеру, и при III стадии
по Таннеру отличается от значений у девушек с более высокими стадиями
(выше, чем у девушек со стадией IV-V). Но большинство девушек,
включенных в исследование, уже имели IV-V стадию по Таннеру. Так что,
имеющиеся изменения нельзя связать со стадией полового развития. В
предыдущих работах нами было показано, что у пациентов с ожирением в
рационе до момента госпитализации преобладает доля жиров [56, 57, 86].
Переход на рацион с меньшей долей жиров и относительным повышением
доли углеводов закономерно приводит к повышению секреции инсулина.
Уровень инсулина в плазме крови тесно связан с количеством жировой ткани,
и, по-видимому, для снижения уровня инсулина нужно более выраженное
206
снижение
количества
жировой
ткани.
Следует
констатировать,
что
трехнедельный курс диетотерапии является недостаточно продолжительным
для достижения «метаболического» улучшения и существует необходимость
в длительном следовании нормам здорового питания с переходом после
выписки на изокалорийный рацион, соответствующий возрасту и уровню
физических нагрузок.
Одним из современных подходов к диетотерапии ожирения является
снижение не только энергетической ценности, но и энергетической плотности
пищи, т.е. количества энергии, содержащегося в единице массы продукта
[143,191]. Однако до настоящего времени окончательно не определен характер
воздействия и переносимость рационов с пониженной энергетической
плотностью у пациентов с ожирением. Нами был специально разработан
диетический низкокалорийный рацион с пониженной ЭП и с повышенной
массой (выше в среднем на 600 г.), учитывающий калорийность, химический
состав и ЭП продуктов и блюд, на основании стандартного низкокалорийного
рациона. Было установлено, что понижение ЭП не только обеспечивает
положительную динамику показателей состава тела (снижение МТ за счет
преимущественно жирового компонента), но и улучшает психологическую
переносимость диетологической коррекции, повышая чувство насыщения,
снижая чувство голода и желание есть. Это свидетельствует о хорошей
переносимости и эффективности разработанного нами рациона с пониженной
ЭП. Результаты применения низкокалорийного рациона со сниженной ЭП и
полученный при этом положительный опыт диетотерапии у пациенток с
ожирением позволяет надеяться на лучшую приверженность к длительному
выполнению
диетологических
рекомендаций
не
только
в
условиях
стационара, но и в последующем в домашних условиях [73, 74, 75].
В целом, можно говорить об эффективности кратковременного
применения низкокалорийных рационов, но их проведение целесообразно
только у высокомотивированных пациенток, настроенных на дальнейшее
207
длительное сотрудничество, также чрезвычайно важна поддержка других
членов семьи, которые также должны начать правильно питаться.
Известно, что наличие АО, АГ, нарушений липидного и углеводного
обмена в рамках постменопаузального МС связано с ИР, играющей ключевую
роль в формирование АГ, СД и в прогрессировании ССЗ. Поэтому во многих
работах и рекомендациях последних лет отмечается целесообразность
использования гипогликемических препаратов, которые известны своей
способностью уменьшать ИР типа [49, 50]. К таким препаратам традиционно
относят препараты 3х групп: бигуаниды (метформин), ингибиторы αглюкозидазы (акарбоза) и тиазолидиндионы (пиоглитазон и росиглитазон).
Гипогликемические препараты росиглитазон, акарбоза и метформин
являются уникальными благодаря своим механизмам действия. Наряду с
выраженным нормализующим действием на гипергликемию, особенно
постпрандиальную, они безопасны в отношении развития гипогликемии у
пациентов без СД2 типа [49, 50, 85, 90].
Нами было предпринято исследование, целью которого являлась оценка
влияния
гипогликемических
препаратов
3
групп
на
клинические,
инструментальные, лабораторные показатели женщин ПМ с абдоминальным
ожирением,
АГ,
ранними
НУО,
ГИ
и
ИР.
По
нашим
данным
гипогликемическая терапия в раннем постменопаузальном периоде повышала
чувствительность тканей к инсулину, но оказывала различное влияние на
основные клинические и лабораторные проявления МС типа [49, 50, 85,89,90].
Терапия росиглитазоном в суточной дозе 4 мг, курс лечения 12 недель
сопровождалось снижением уровня С-пептида натощак и после нагрузки,
мочевой кислоты, уменьшением ТИМ ОСА и положительным влиянием на
ВСР. Терапия акарбозой 150 мг/сут и метформином 850 мг/сутки, курс
лечения 12 недель оказывала положительное влияние на антропометрические
показатели, на фоне приема этих препаратов наблюдалось снижение МТ и
уменьшение АО, сопровождалась снижением уровня лептина, С-пептида
после нагрузки, имеющейся ИР и повышением инсулинчувствительности,
208
оказывало антивоспалительное воздействие (ФНО-альфа) и благоприятно
влияло на жесткость сосудистой стенки. Кроме того, терапия метформином
приводила к улучшению показателей, характеризующих углеводный обмен, к
уменьшению числа пациенток, относящихся к категории предиабет, к
снижению уровней ОХ и триглицеридов, положительным влиянием на ВСР.
Все три препарата благоприятно влияли на суточный профиль АД и позволили
получить дополнительный антигипертензивный эффект.
Таким образом, пациенткам с менопаузальным метаболическим
синдромом, имеющим нарушения углеводного обмена и/или ИР, наряду с
комплексом немедикаментозных воздействий, направленных на изменение
образа жизни, целесообразно назначать
гипогликемическую терапию
препаратами акарбоза, и метформин, так как они хорошо переносятся,
являются безопасным и эффективными (благоприятно влияют на профиль
углеводного обмена, приводят к снижению ИР, способствуют стабилизации и
снижению
МТ).
Подходы
к
такой
терапии
должны
быть
дифференцированными в зависимости наличия сопутствующих нарушений
липидного обмена. У женщин с постменопаузальным МС, имеющих наряду с
нарушениями углеводного обмена и/или инсулинорезистентностью, и
выраженные нарушения липидного обмена, в качестве препарата выбора
следует рассматривать гипогликемический препарат метформин, поскольку
его применение позволяет достигнуть снижения уровня ОХ и триглицеридов.
Полученные нами данные позволили сделать заключение о том, что в качестве
препарата выбора для лечения женщин ПМ с ИР (АО, НУО, АГ, ГИ) может
рассматриваться метформин [83,88].
Для профилактики СД и сердечно-сосудистых осложнений, прежде
всего, следует говорить о необходимости государственной политики
поддержки здорового образа жизни [54], активной пропаганды и создания
условий
для
возможности
соблюдения
здорового
образа
жизни,
ориентированных на все население, с особым акцентом на детей и подростков.
Вторым важным компонентом программы должно стать массовое проведение
209
скрининга для выявления пациентов с ожирением, избыточной МТ, или
относящихся к группам повышенного риска формирования ожирения, СД или
ССЗ. У пациенток с ожирением необходимо проведение комплексного
обследования, объем и характеристики которого зависят от возраста
пациенток. При наличии избыточной МТ и ожирения доказана эффективность
групповых методов терапии. Необходимо консультирование по изменению
образа жизни, базой для которого могли бы стать «школы здоровья»,
созданные для таких пациентов. В программу должно быть включено
повышение физической активности, здоровое питание, контроль массы тела и
уровня артериального давления, отказ от курения и пр. Консультации
диетолога являются необходимым элементом программ лечения. Снижение
энергетической плотности пищи может быть рекомендовано всем пациентам,
а низкокалорийные рационы могут назначаться специалистами при наличии
показаний и при отсутствии противопоказаний [83,88].
В ряде случаев при неэффективности немедикаментозных мероприятий
или невозможности длительного соблюдения рекомендаций по здоровому
образу жизни, возможно проведение медикаментозной профилактики
сахарного диабета и сердечно-сосудистых осложнений. Препаратом выбора у
женщин ПМ с АО и предиабетом, имеющих другие факторы риска, является
метформин.
Своевременная
диагностика
и
коррекция
ожирения,
ассоциированных с ним метаболических нарушений и факторов риска ССЗ
должны
служить
приоритетными
направлениями
профилактической
медицины.
Таким образом, проведенное нами исследование подтвердило рост
заболеваемости ожирением в РФ, особенно среди подростков, и его
взаимосвязь с риском возникновения СД у пожилых. Был показан широкий
спектр имеющихся факторов риска, метаболических нарушений, поражения
органов-мишеней у девушек и женщин с ожирением. Клинические
наблюдения позволили выявить возрастные особенности течения ожирения у
пациенток женского пола.
210
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Проблемы профилактики ожирения, снижения сердечно-сосудистого и
метаболического риска у женщин с ожирением очень актуальны. Несмотря на
устойчивое снижение смертности от болезней системы кровообращения в
последние
годы
[30],
эти
показатели
среди
мужчин
и
женщин
трудоспособного возраста в России являются одними из самых высоких в
Европе [107]. В течение жизни риск возникновения ССЗ у мужчин выше, чем
у женщин [303], но за последние десятилетия эти различия уменьшаются за
счет снижения риска у мужчин и повышения его у женщин [372]. В
абсолютных цифрах от ССЗ умирает больше женщин, чем мужчин [207, 400].
Эффективными мерами снижения преждевременной смертности от болезней
системы кровообращения являются не только лечение, но также профилактика
[52, 53, 258, 303, 368]. Имеются гендерные особенности формирования,
течения и, возможно, профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, но эти
особенности у женщин недостаточно хорошо изучены [287, 363].
Некоторые факторы риска, прежде всего, речь идет о курении, АГ и
метаболических факторах риска, таких как СД 2 типа, у женщин имеют
большую значимость, чем у мужчин [287, 306]. В настоящее время ожирение
рассматривается как независимый фактор риска сердечно-сосудистых
заболеваний. В РФ доля женщин с ожирением выше, чем мужчин [105, 106].
Установлено, что ожирение тесно связано с другими факторами риска ССЗ, с
наличием метаболических нарушений, целого ряда ассоциированных
патологических состояний и заболеваний [18, 23, 44, 103]. Увеличение числа
пациентов с ожирением вносит существенный вклад в сердечно-сосудистую
смертность [205]. В связи
взаимодействия
и
с этим активно
патогенетические
связи
изучаются механизмы
между
ожирением
и
формированием сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе и у женщин.
Однако до сих пор не были определены возрастные особенности влияния
ожирения на состояние сердечно-сосудистой системы и на формирование
сердечно-сосудистых заболеваний у женщин. С нашей точки зрения, изучение
211
этих особенностей позволит дифференцированно подходить к формированию
групп повышенного риска формирования ожирения и ССЗ у женщин, и
ускорит поиск эффективных методов профилактики и лечения.
Работа включала клиническое обследование и лечение пациенток с
ожирением. В ходе данного исследования изучались особенности ожирения у
пациенток разного возраста. Для этого сравнивались пациентки с ожирением
и с НМТ в целом, и в группах девушек в возрасте до 20 лет включительно,
женщин в возрасте от 20 до 40 лет, и женщин в постменопаузе в возрасте от
40 до 65 лет. Были получены данные о наличии широкого спектра нарушений
и патологических состояний, ассоциированных с ожирением у женщин, что
соответствует
данным
литературы.
Выявлены
неизвестные
ранее
специфические факторы риска, особенности установленных факторов риска,
ассоциированных метаболических нарушений, поражения органов-мишеней и
формирования ССЗ у пациенток женского пола с ожирением. Проведение
комплексного обследования пациенток разного возраста с ожирением и с НМТ
(контрольной группы) по единому плану впервые позволило установить
возрастные особенности течения ожирения и формирования сердечнососудистых заболеваний у женщин с ожирением.
Нами были определены общие признаки, характеризующие ожирение у
пациенток женского пола. Так у девушек и женщин во всех возрастных
группах ожирение ассоциировано с отягощенным семейным анамнезом по
ожирению и по СД 2 типа, с наличием инсулинорезистентности, тощаковой и
постпрандиальной гиперинсулинемии, с нарушениями углеводного обмена и
АГ, с повышением индекса атерогенности и с нарушениями пуринового
обмена, с гиперлептинемией и с утолщением ТИМ ОСА.
Установлено, что среди пациенток с ожирением АГ встречается у 38%
девушек, у 46% женщин репродуктивного возраста и у 69% женщин в
постменопаузе. Независимо от возраста для пациенток с ожирением
характерно повышение систолического АД в ночные часы. Во всех возрастных
группах сочетание АГ и ожирения часто сопровождается наличием
212
инсулинорезистентности, гиперинсулинемии, нарушений углеводного обмена
и поражением сердца как органа-мишени.
По нашим данным, у пациенток женского пола, чем выше содержание
свободных андрогенов, тем выше значения индекса атерогенности, и тем ниже
содержание ХС ЛПВП; а пониженные уровни ГСПС также ассоциированы с
более высоким содержанием ТГ. Для ожирения в целом характерна ДЛП с
гипертриглицеридемией (↑ОХ↑ЛПНП+↑ТГ), наличие которой у женщин с
ожирением ассоциировано с повышенным риском CCЗ. Курение у женщин
взаимосвязано с ожирением и ассоциированными нарушениями углеводного
обмена, и с утолщением ТИМ ОСА у пациенток репродуктивного возраста.
Наличие любого из нарушений углеводного обмена у женщин с ожирением
ассоциировано с повышением риска возникновения СД, но только впервые
выявленный СД ассоциирован с повышенным риском возникновения ССЗ. Во
всех возрастных группах у пациенток с ожирением, имеющих ГЛЖ, повышен
риск возникновения СД.
Также нами были выявлены особенности течения ожирения у женщин
разного
возраста,
которые
заключаются
в
возрастной
специфике
антропометрических характеристик и гормонального фона; в частоте
встречаемости сопутствующей патологии; в специфике поражения органовмишеней; в специфике факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний,
факторов риска возникновения ожирения и ассоциированных с ним
нарушений и патологических состояний.
По полученным нами данным для ожирения у девушек характерно
наличие ДЛП, предиабета и ГЛЖ. Кроме того, ожирение у девушек
ассоциировано с отягощенным семейным анамнезом по АГ, повышением АД,
вариабельности АД и пульсового АД, с более высокими значениями ренина и
АТ-1, а также с относительной гиперандрогенемией и гипоэстрогенемией, с
провоспалительными изменениями, со снижением уровня магния и с
нарушением эндотелиальной функции.
213
Для девушек с ожирением характерна изолированная систолическая АГ.
В структуре нарушений липидного обмена у девушек с ожирением наиболее
часто
наблюдаются
гиперхолестеринемия,
повышенные
уровни
аполипопротеина В и пониженное содержание ХС ЛПВП. При оценке
углеводного обмена установлено, что при ожирении у девушек повышены
уровни тощаковой и постпрандиальной глюкозы натощак, и характерно
наличие гипергликемии натощак. При оценке содержания половых гормонов
и гонадотропинов отмечено, что у девушек с ожирением повышено
содержание
свободных
андрогенов
(свободного
тестостерона,
дигидротестостерона и САИ), понижено содержание ГСПС, прогестерона, ЛГ,
ФСГ и ниже значения соотношения эстрадиол/тестостерон.
У девушек с ожирением повышенный риск возникновения СД
ассоциирован с отягощенным семейным анамнезом по ранним ССЗ, наличием
АГ и с низким содержанием ХС ЛПВП. Утолщение ТИМ ОСА у них
наблюдается при повышенных уровнях глюкозы натощак. Пониженные
уровни адипонектина и индекса адипонектин/лептин характерны для девушек
с ожирением, имеющих АГ или повышенную СПВ. Кроме того, повышенная
СПВ у девушек с ожирением наблюдается при инсулинорезистентности, АГ,
НУО, МС. Она ассоциирована с более высокими уровнями инсулина,
постпрандиальной глюкозы, индексов инсулинорезистентности (HOMA-IR и
ТГ/ЛПВП), фибриногена, триглицеридов и ХС ЛПОНП.
По полученным нами данным для ожирения у женщин РВ характерно
наличие НТГ, предиабета и повышенных уровней HbA1C; сочетание
дислипидемии и низких значений аполипопротеина А1; повышение как САД,
так
и
вариабельности
АД
в
ночные
часы;
гиперандрогенемия;
провоспалительные изменения и нарушение эндотелиальной функции.
Ожирение у женщин РВ ассоциировано с более высоким содержанием
триглицеридов и свободных андрогенов, с более высокими значениями
ИММЛЖ и СКФ, с низкими уровнями ХС ЛПВП и ГСПС.
214
Повышенный риск возникновения СД у женщин РВ ассоциирован с
возрастом, с наличием ОТ≥88см, АГ, гиперлептинемии, и с повышенной
жесткостью сосудистой стенки. Утолщение ТИМ ОСА при ожирении у
женщин РВ наблюдается при курении и низких уровнях ХС ЛПВП. У женщин
РВ с ожирением АГ часто сочетается с наличием ДЛП и с повышением
жесткости сосудистой стенки. Кроме того, повышенная жесткость сосудистой
стенки у женщин РВ с ожирением наблюдается при ОТ ≥88см, МС,
повышенных уровнях прямого ренина и HbA1C, низком содержании ГСПС и
ЛГ/ФСГ.
По полученным нами данным для ожирения у женщин ПМ характерна
систоло-диастолическая АГ, наличие нарушений углеводного обмена, ГЛЖ,
многокомпонентной ДЛП, обязательной составляющей которой является
гипертриглицеридемия. При наличии такой дислипидемии наиболее высок
риск возникновения СД и ССЗ.
Ожирение у женщин ПМ также ассоциировано с отягощенным
семейным анамнезом по ранним ССЗ, c повышением пульсового АД, с более
высокими уровнями ОХ, тощаковой и постпрандиальной глюкозы, HbA1C,
пролактина; с низким содержанием апоА1, ФСГ и СТГ, с наличием
субклинического гипотиреоза.
Утолщение ТИМ ОСА наблюдается у женщин ПМ с ожирением,
имеющих АГ, гиперхолестеринемию, ХБП 3а стадии и высокую СПВ.
Высокая СПВ встречается у женщин ПМ с ожирением, имеющих
абдоминальный тип распределения жировой ткани (ОТ/ОБ больше 0,85 или
ОТ более 88см), АГ, недостаточную степень ночного снижения АД,
гиперхолестеринемию, утолщение ТИМ ОСА и низкую ВСР. Снижение СКФ
(ХБП 3а ст.) у женщин с ожирением наблюдалось у пациенток старшего
возраста, имеющих утолщение ТИМ ОСА, с пониженными уровнями
эстрадиола и соотношения эстрадиол/тестостерон.
У
женщин
ПМ
с
ожирением
предиабет
ассоциирован
с
гиперлептинемией и с отягощенным семейным анамнезом по ранним ССЗ.
215
Повышенный риск возникновения СД
наблюдается у пациенток с
отягощенным семейным анамнезом по СД и с повышенными уровнями
свободного тестостерона. Повышенный риск ССЗ ассоциирован с возрастом,
низким уровнем эстрадиола и с повышенным риском СД.
По данным проспективного наблюдения было подтверждено, что
маркерами повышенного риска увеличения МТ у женщин в раннем
постменопаузальном периоде является наличие гипертриглицеридемии и
высокая прибавка МТ после 18 лет (более 8кг). Увеличение МТ и ОТ было
ассоциировано с атерогенными изменениями липидного профиля, появлением
ГЛЖ, высокой жесткости сосудистой стенки и с увеличением ТИМ ОСА.
Маркерами повышенного риска формирования СД у женщин являются
курение, АГ и гипертриглицеридемия. Маркером повышенного риска
формирования ХБП является наличие предиабета. Маркерами появления
высокого риска ССЗ у женщин является высокий ИМТ в 18 лет, а также
наличие предиабета, высоких значений окружности бедер, ИА, недостаточная
степень ночного снижения САД у женщин в ранней постменопаузе.
При ожирении такие антропометрические параметры как ИМТ, ОТ и ОБ
у девушек и женщин ПМ были выше и АО встречалось чаще, чем у женщин
РВ. Причем в наибольшей степени это характерно для девушек и женщин в
постменопаузе. У пациенток с ожирением, имеющих выраженное АО с ОТ
более 88см или ОТ/ОБ более 0,85, чаще встречаются различные
метаболические нарушения, структурно-функциональные изменения сосудов,
и выше содержание свободных андрогенов. АО у женщин тесно связано с
повышенным риском СД и ССЗ. Группу повышенного риска составляют
девушки и женщины ПМ с ожирением и ОТ/ОБ ≥0,85, женщины РВ с
ожирением и ОТ≥88см.
В ходе исследования нами также выявлены специфические факторы
риска формирования ожирения у пациенток женского пола с нормальной
массой тела: семейный анамнез по ожирению, сахарному диабету и АГ,
высокая или низкая МТ при рождении, раннее менархе, прибавка массы тела
216
во время беременности более 16 кг, прибавка МТ после 18 лет более 8 кг,
многокомпонентная дислипидемия и гиперлептинемия [92,93]. Выявлены
новые маркеры неблагоприятного прогноза по развитию нарушений
углеводного
обмена,
инсулинорезистентности,
гиперинсулинемии
и
сахарного диабета при ожирении, такие как раннее менархе (до 12 лет),
короткий период грудного вскармливания (менее 6 месяцев) [87], прибавка
МТ у матери за время беременности более 12 кг, прибавка МТ у самой
пациентки во время беременности более 16 кг [37,93], гиперлептинемия [92],
наряду с подтвердившими свою значимость факторами: ОТ/ОБ ≥0,85,
курением,
гипертриглицеридемией,
систоло-диастолической
АГ
с
повышением АД в дневные и в ночные часы, отягощенным семейным
анамнезом по ожирению, по ранним ССЗ и по СД.
Нами показано, что среди пациенток с острым инфарктом миокарда у
женщин с избыточной массой тела или с ожирением частота осложнений
острого периода инфаркта миокарда и повторных госпитализаций выше, чем
у пациенток с НМТ, но при этом нет существенных отличий по локализации и
глубине поражения [39, 99, 100, 101]. Установлено, что практически у каждой
второй женщины с ОИМ, имеющей ожирение, выявляются нарушения
углеводного обмена, при таком сочетании в 2 раза чаще диагностируется Qобразующий ИМ, почти в 7 раз чаще бывает повторный ИМ и чаще
встречаются осложнения острого периода ИМ, чем у пациенток без
нарушений углеводного обмена.
Широкий спектр ассоциированных с ожирением нарушений и
патологических состояний вносит существенных вклад в повышение риска
ССЗ и СД у девушек и женщин. Выявленные нами возрастные особенности
течения ожирения и формирования ССЗ при ожирении у женщин позволяет
говорить о необходимости дифференцированных подходов к профилактике
ожирения и ССЗ, и к ведению пациенток с ожирением в разных возрастных
группах. А неблагоприятное течение ОИМ у пациенток с ожирением, в
особенности при наличии ассоциированных НУО, еще раз подчеркивает
217
важную роль предотвращения избыточной прибавки МТ в течение жизни
женщины для профилактики ССЗ и их осложнений.
Проведенная нами работа позволила уточнить схемы комплексного
обследования, диетотерапии пациенток с ожирением, и медикаментозного
лечения женщин в постменопаузе, доказавшие медицинскую эффективность и
психологическую
переносимость.
Установлено,
что
использование
диетического рациона с низкими энергетическими ценностью и плотностью
при ожирении у женщин ПМ способствует улучшению показателей состава
тела, повышает чувство насыщения за счет увеличенного объема порции
пищи, обладает хорошей психологической переносимостью. Показана
эффективность короткого курса низкокалорийной диеты в улучшении состава
тела и нормализации липидного обмена у девушек. При проведении сравнения
эффективности и переносимости гипогликемических препаратов различных
классов (акарбоза, метформин, росиглитазон) показано, что препаратом
выбора для лечения женщин с ожирением с ранними нарушениями
углеводного
обмена
является
метформин,
отличающийся
хорошей
переносимостью и обладающий оптимальным спектром положительных
эффектов на антропометрические параметры, АД, липидный и углеводный
обмен.
Также нами проведено исследование, в котором были рассчитаны и
проанализированы показатели общей и первичной заболеваемости ожирением
по обращаемости в ЛПУ РФ населения разных возрастных групп, включая
детей, подростков и взрослых. Были проанализированы данные по РФ в целом
за период с 1993 по 2012 годы, в субъектах РФ и по Федеральным округам за
период с 2010 по 2012 годы. Данное исследование представляется актуальным,
поскольку в настоящее время имеется дефицит информации, позволяющей
полноценно
охарактеризовать
динамику
заболеваемости
ожирением
населения разных возрастных групп как в РФ в целом, так и в субъектах РФ.
Анализ полученных данных позволяет с уверенностью говорить о росте
заболеваемости ожирением за этот период во всех возрастных группах, но в
218
наибольшей степени выраженном в последние годы у подростков в возрасте
14-17 лет. Наблюдаемая межрегиональная гетерогенность по заболеваемости
ожирением свидетельствует не только о наличии региональных особенностей
по реальной заболеваемости населения, но также об отсутствии единых
подходов к диагностике и регистрации ожирения в разных регионах РФ. С
нашей точки зрения, наиболее актуален вопрос о принятии единых стандартов
для диагностики ожирения у детей и подростков на всей территории РФ. А у
лиц старше 18 лет ведущей является проблема своевременного выявления и
регистрации ожирения. Нас также интересовал вопрос о взаимосвязи между
заболеваемостью населения ожирением и инсулиннезависимым СД. Несмотря
на то, что наличие такой взаимосвязи является установленным фактом, по
нашим данным она наблюдалась только в группе лиц старше трудоспособного
возраста. Это свидетельствуют о необходимости улучшения качества
выявления и регистрации не только ожирения, но и СД 2 типа, прежде всего,
у лиц молодого возраста. Кроме того, полученные данные позволяют говорить
о наличии возрастных особенностей формирования инсулиннезависимого СД.
Соответственно подходы к его профилактике у лиц разного возраста должны
различаться.
Таким образом, в ходе исследования установлено наличие возрастных
особенностей факторов риска, сопутствующих патологических состояний и
заболеваний, поражения органов-мишеней и профиля риска ССЗ и СД у
пациенток с ожирением, и уточнены схемы комплексного обследования,
диетотерапии пациенток с ожирением, и медикаментозного лечения женщин
в
постменопаузе,
доказавшие
медицинскую
эффективность
и
психологическую переносимость. Представления об этиологии, профилактике
ожирения и сердечно-сосудистых заболеваний, обследовании и лечении
девушек и женщин с ожирением с учетом возрастных особенностей,
сформированные
на
основании
проведенной
работы,
схематично
представлены на рис. 55-60. Установлено, что основной тенденцией
заболеваемости населения РФ ожирением является её продолжающийся рост
219
у лиц разных возрастов. Наиболее высокие темпы роста наблюдаются у
подростков.
Рисунок 55. Патогенетические взаимосвязи при формировании ожирения и
ССЗ у женщин.
Рисунок 56. Схема 1. Профилактика ожирения и ССЗ.
220
Примечание: МТ-масса тела, НМТ – нормальная МТ, ОТ – окружность талии
Рисунок 57. Схема 2. Проведения скрининговых мероприятий у
пациенток с НМТ или у пациенток, у которых МТ неизвестна.
221
Примечание: при выявлении признаков неалкогольной жировой болезни печени необходима
консультация и наблюдение гастроэнтерологом.
Рисунок 58. Схема 3. План обследования пациенток с ожирением.
Выделение групп риска.
Рисунок 59. Схема 4. Показания к проведению ОГТТ у девушек с
ожирением.
222
Рисунок 60. Схема 5. Лечение девушек и женщин с ожирением.
223
ВЫВОДЫ
1. Выявлены особенности течения ожирения у женщин разного возраста,
которые
заключаются
характеристик
и
в
возрастной
гормонального
специфике
фона;
в
антропометрических
частоте
встречаемости
сопутствующей патологии; в специфике поражения органов-мишеней; в
специфике факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, факторов риска
возникновения
ожирения
и
ассоциированных
с
ним
нарушений
и
патологических состояний.
2. Установлено, что у пациенток женского пола ожирение и
абдоминальное ожирение сочетаются. В наибольшей степени это характерно
для девушек и женщин в постменопаузе. Такое сочетание ассоциировано с
частым наличием других факторов риска и со структурно-функциональными
изменениями сосудов: у девушек - с повышением АД, нарушением
углеводного и пуринового обмена, с относительной гиперандрогенемией, с
повышением уровня фибриногена, со снижением уровня магния и с
нарушением эндотелиальной функции; у женщин репродуктивного возраста с АГ, инсулинорезистентностью, гипергликемией натощак, повышенными
уровнями лептина и HbA1C, с повышением сосудистой жесткости и с
утолщением комплекса интима-медиа общих сонных артерий; а у женщин в
постменопаузе
-
с
гиперинсулинемией,
инсулинорезистентностью,
патологическими изменениями в содержании аполипопротеинов А1 и В, с
повышенными уровнями дигидротестостерона и с повышением сосудистой
жесткости. Это обуславливает более высокий риск ССЗ и СД 2 типа у женщин
с ожирением, имеющих АО. Группу повышенного риска составляют девушки
и женщины в постменопаузе с ожирением и ОТ/ОБ ≥0,85, женщины
репродуктивного возраста с ожирением и ОТ≥88см.
3. Выявлено наличие возрастных особенностей нарушения липидного
спектра у девушек и женщин с ожирением. Для ожирения у девушек
характерна гиперхолестеринемия, повышенные уровни аполипопротеина В и
пониженное содержание ХС ЛПВП. У женщин репродуктивного возраста
224
характерно сочетание дислипидемии и низких значений аполипопротеина А1.
Для ожирения у женщин в постменопаузе характерна многокомпонентная
дислипидемия,
обязательной
составляющей
которой
является
гипертриглицеридемия. При наличии такой дислипидемии у женщин
наиболее высок риск возникновения СД и ССЗ.
4. Установлено, что независимо от возраста, у пациенток с ожирением
часто
определяются
признаки
инсулинорезистентности,
тощаковая
и
постпрандиальная гиперинсулинемия, нарушения углеводного обмена.
Спектр нарушений углеводного обмена у пациенток с ожирением имеет
возрастные особенности. Для девушек с ожирением характерно наличие
гипергликемии натощак. У женщин репродуктивного возраста чаще
встречаются предиабет и повышенные уровни HbA1C. При ожирении у
женщин в постменопаузе все нарушения углеводного обмена, включая
предиабет и впервые выявленный СД, обнаруживаются чаще, чем у женщин с
нормальной МТ. У курящих женщин выше риск предиабета и СД. Наличие
любого из нарушений углеводного обмена у женщин с ожирением
ассоциировано с повышением риска возникновения СД, но только впервые
выявленный СД ассоциирован с повышенным риском возникновения ССЗ.
5. Установлено, что среди пациенток с ожирением артериальная
гипертензия встречается у 38% девушек, у 47% женщин репродуктивного
возраста и у 70% женщин в постменопаузе. У девушек с ожирением чаще
встречается изолированная систолическая АГ, а у женщин - систолодиастолическая АГ. Для пациенток с ожирением всех возрастов характерно
повышение систолического АД в ночные часы. Во всех возрастных группах
сочетание
АГ
и
ожирения
часто
сопровождается
наличием
инсулинорезистентности, гиперинсулинемии, нарушений углеводного обмена
и поражением сердца как органа-мишени; а также у девушек – нарушениями
липидного обмена, а у женщин репродуктивного возраста – наличием
дислипидемии и повышением жесткости сосудистой стенки.
225
6. Профиль факторов риска СД у девушек и женщин с ожирением имеет
возрастные отличия. Повышенный риск возникновения СД у девушек с
ожирением ассоциирован с отягощенным семейным анамнезом по ранним
ССЗ, наличием АГ и с низким содержанием ХС ЛПВП; у женщин
репродуктивного возраста - с возрастом, ОТ≥88см, АГ и с повышенными
уровнями лептина; у женщин в постменопаузе - с отягощенным семейным
анамнезом по СД и с более высоким уровнем свободного тестостерона; и у
всех пациенток с ожирением – с гипертрофией миокарда левого желудочка.
7. Выявлены специфические факторы риска формирования ожирения у
пациенток женского пола с нормальной массой тела: семейный анамнез по
ожирению, сахарному диабету и АГ, высокая или низкая МТ при рождении,
прибавка массы тела во время беременности более 16 кг, прибавка МТ после
18 лет более 8 кг, многокомпонентная дислипидемия и гиперлептинемия.
Выявлены новые маркеры
неблагоприятного
прогноза по развитию
нарушений углеводного обмена, инсулинорезистентности, гиперинсулинемии
и сахарного диабета при ожирении, такие как раннее менархе (до 12 лет),
короткий период грудного вскармливания (менее 6 месяцев), прибавка массы
тела во время беременности более 16 кг, гиперлептинемия, наряду с ОТ/ОБ
≥0,85, курением, гипертриглицеридемией, систоло-диастолической АГ с
повышением АД в дневные и в ночные часы.
8. Уточнены схемы диагностики, диетотерапии и медикаментозного
лечения девушек и женщин в постменопаузе, доказавшие медицинскую
эффективность и психологическую переносимость. Обследование пациенток
c ожирением должно быть комплексным, с оценкой специфических для
женщин
факторов
риска
(анамнез,
в
том
числе
акушерский
и
гинекологический, прибавка массы тела в разные периоды жизни,
особенности раннего периода жизни). Установлено, что использование
диетического рациона с низкими энергетическими ценностью и плотностью
при ожирении способствует улучшению показателей состава тела, повышает
чувство насыщения за счет увеличенного объема порции пищи, обладает
226
хорошей
психологической
переносимостью.
Показана
эффективность
короткого курса низкокалорийной диеты в улучшении состава тела и
нормализации липидного обмена у девушек. При проведении сравнения
эффективности и переносимости гипогликемических препаратов различных
классов (акарбоза, метформин, росиглитазон) показано, что препаратом
выбора для лечения женщин с ожирением с ранними нарушениями
углеводного
обмена
является
метформин,
отличающийся
хорошей
переносимостью и обладающий оптимальным спектром положительных
эффектов на антропометрические параметры, АД, липидный и углеводный
обмен.
9. Показано, что среди пациенток с острым инфарктом миокарда у
женщин с избыточной массой тела или с ожирением частота осложнений
острого периода инфаркта миокарда и повторных госпитализаций выше, чем
у пациенток с нормальной массой тела, но при этом нет существенных
отличий по локализации и глубине поражения. Установлено, что у каждой
второй женщины с ОИМ, имеющей ожирение, выявляются нарушения
углеводного обмена, при таком сочетании почти в два раза чаще
диагностируется Q-образующий ИМ, в 5 раз чаще бывает повторный ИМ и
чаще встречаются осложнения острого периода ИМ, чем у пациенток без
нарушений углеводного обмена.
10. Разработана методология формирования групп риска по ожирению и
сердечно-сосудистым заболеваниям и стратегиям их лечения. Она включает
методику разделения пациентов на группы с повышенным риском ожирения,
сердечно-сосудистых
заболеваний
и
ведения
таких
пациентов.
В
разработанную методику входят алгоритм обследования, социологический
инструментарий, программа лечения и рекомендации для пациентов и врачей,
позволяющие уточнить и формализовать критерии выделения групп риска и
особенности ведения пациентов. Разработаны схемы диетотерапии и
медикаментозного
лечения
ожирения,
включающие
использование
диетического рациона с низкой энергетической ценностью и энергетической
227
плотностью у женщин в постменопаузе; гипогликемическую терапию у
женщин в постменопаузе с ранними нарушениями углеводного обмена;
диетотерапию в программе лечения девушек, доказавшие медицинскую
эффективность и психологическую переносимость.
11. Выявлено, что основной тенденцией заболеваемости ожирением
является её продолжающийся рост у лиц разных возрастов. Наиболее высокие
темпы роста наблюдаются у подростков. Заболеваемость ожирением в
пожилом возрасте коррелирует с заболеваемостью инсулиннезависимым СД.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.
Скрининговые осмотры во всех возрастных группах должны
включать измерение МТ, роста, расчет ИМТ и измерение АД. Девушки или
женщины с избыточной МТ или с нормальной МТ, но имеющие отягощенный
семейный анамнез по ожирению и по СД 2 типа, с коротким периодом
грудного вскармливания (менее 6 месяцев), с низкой или высокой МТ при
рождении, с ранним менархе, прибавившие более 16 кг за беременность, а
также женщины в постменопаузе, прибавившие более 8 кг после 18 лет, имеют
повышенный риск формирования ожирения и/или абдоминального ожирения,
и ассоциированных метаболических нарушений и нуждаются в профилактике
ожирения.
2. При профилактике ожирения и ассоциированных нарушений особое
внимание следует уделять пациенткам женского пола в критические периоды
жизни. В педиатрической практике большую значимость имеют ранний
детский и пубертатный периоды: продолжительность грудного вскармливания
должна быть не менее 6 месяцев, желательно до года и более, при отсутствии
противопоказаний; необходимо своевременно выявлять детей и подростков с
избыточной МТ и с повышенным риском ожирения. В акушерской практике
необходимо предотвращать прибавку массы тела за время беременности более
12 кг. У женщин, прибавивших за время беременности более 16 кг,
необходимы мероприятия по предотвращению избыточной прибавки массы
228
тела после родов и формирования ожирения; если у них появилось ожирение
или избыточная МТ, тогда в отдаленном периоде после родов (5 лет и более)
необходимо
провести
метаболических
комплексное
факторов
обследование
кардиоваскулярного
риска
для
с
выявления
целью
их
последующей коррекции. В перименопаузальном периоде рекомендуется
контролировать МТ, уровень АД, своевременно выявлять и корректировать
имеющиеся нарушения углеводного обмена. В профилактике важную роль
играет здоровое питание с ограничением избытка жиров, углеводов, соли и
повышение двигательной активности.
3.
группах
При обследовании пациенток с ожирением во всех возрастных
рекомендуется
использование
универсальной
специально
разработанной карты опроса, необходимо выявлять наличие отягощенного
семейного анамнеза по ожирению, СД 2 типа, определять содержание липидов
и уровень глюкозы натощак, проводить СМАД с определением суточного
профиля АД, измерять ТИМ ОСА, выявлять ГЛЖ, определять относительный
или абсолютный сердечно-сосудистый SCORE-риск, и риск СД по шкалам
FINDRISK. Во всех возрастных группах у пациенток с ожирением, имеющих
мультикомпонентную
дислипидемию,
гиперлептинемию,
нарушения
пуринового обмена, при нормальных (не высоких) уровнях СТГ повышен риск
возникновения СД и ССЗ, и должны проводиться активные мероприятия по
снижению массы тела и коррекции имеющихся факторов риска.
4. При обследовании девушек с ожирением также следует определять
ОТ/ОБ, наличие курения и отягощенного семейного анамнеза по АГ,
содержание аполипопротеинов В и А1, апоВ/А1, фибриногена, магния и
фактора Виллебрандта как маркера эндотелиальной дисфункции. Определены
показания к проведению перорального глюкозотолерантного теста у девушек
с ожирением –это наличие хотя бы одного из нижеперечисленных признаков:
повышенный риск СД по шкалам FINDRISK; отягощенный семейный анамнез
по СД, по ожирению и по ранним ССЗ у родственников первой и второй
линии; длительность грудного вскармливания менее 6 месяцев; прибавка МТ
229
у матери за время беременности более 12 кг; курение; ОТ/ОБ ≥0,85;
гипергликемия натощак; артериальная гипертензия; метаболический синдром;
низкие уровни ХС ЛПВП; пониженные уровни СТГ; гиперлептинемия, ТИМ
ОСА >0,5мм. У девушек с ожирением, имеющих ОТ/ОБ ≥0,85 или
пониженные
уровни
магния
или
низкие
значения
соотношения
адипонектин/лептин или СПВ >5,1 м/с, следует регулярно контролировать
уровень АД, необходимо провести СМАД.
5. При обследовании женщин репродуктивного возраста с ожирением
также следует определять ОТ, проводить ОГТТ и/или определение уровня
HbA1C, определять содержание ГСПС, фибриногена, ГГТП и ЩФ. У женщин
репродуктивного возраста с ожирением и АГ следует проводить ОГТТ с
определением уровня инсулина или С-пептида, вычислять значения индексов
HOMA-IR и апоВ/А1.
6. При обследовании женщин в постменопаузе с ожирением также
следует определять ОТ/ОБ, выявлять наличие курения и отягощенного
семейного анамнеза по ранним ССЗ, проводить ОГТТ, определять содержание
триглицеридов, аполипопротеинов В и А1, апоВ/А1, СКФ (по формулам EPI
или MDRD), наличие ГЛЖ, необходимо измерять СПВ. Препаратом выбора
для лечения женщин в постменопаузе, имеющих нарушения углеводного
обмена, артериальную гипертензию и абдоминальное ожирение является
метформин, отличающийся хорошей переносимостью и обладающий
оптимальным спектром положительных эффектов на антропометрические
параметры, показатели липидного и углеводного обмена, суточный профиль
АД.
7.
В программу комплексного лечения ожирения у девушек
рекомендуется включать 3-недельные курсы гипокалорийной диеты и
комплекса физиотерапевтических процедур в условиях стационара с
последующим длительным назначением изокалорийной диеты с учетом
индивидуальных
пищевых
пристрастий
на
амбулаторном
этапе.
Целесообразно проведение последующих консультации диетолога один раз в
230
полгода, но не реже одного раза в год. При дефиците магния у девушек с
ожирением или с АГ следует проводить коррекцию рациона питания,
поскольку оптимальными источниками магния являются продукты питания.
При
диетотерапии
ожирения
у
женщин
следует
учитывать,
как
энергетическую ценность рациона, так и энергетическую плотность продуктов
и блюд, входящих в его состав. Для повышения приверженности женщин с
ожирением к диетотерапии целесообразно использовать низкокалорийные
рационы с пониженной энергетической плотностью.
8.
Необходимо
принять
единые
стандарты
для
диагностики
ожирения у детей (на основе критериев ВОЗ), применять разработанные
рекомендаций для врачей и пациентов по профилактике сердечно-сосудистых
заболеваний и ожирения у детей и подростков, проведение обучающих
программ для медицинского персонала, проведение целевых скрининговых и
диспансерных осмотров населения для выявления избыточной массы тела и
ожирения. В связи с увеличением числа пациентов с ожирением, особенно
среди подростков, необходимо создание социальных программ, направленных
на пропаганду и внедрение здорового образа жизни, целевой аудиторией
которых будут дети и подростки. Подходы к профилактике СД 2 типа в разных
возрастных группах населения должны различаться.
231
СПИСОК ОСНОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ И СОКРАЩЕНИЙ
АГ - артериальная гипертензия
АД - артериальное давление
АЛТ – аланинаминотрансфераза
АО – абдоминальное ожирение
АпоА1- аполипопротеин А1
АпоВ- аполипопротеин В
АпоВ/А1 –соотношение - аполипопротеинов В и А1
ВарАД-вариабельность АД
ВСР - вариабельность ритма сердца
ГГН – гипергликемия натощак
ГГТП - гамма-глутамилтрансфераза
ГЛЖ – гипертрофия миокарда левого желудочка
ГСПС - глобулин, связывающий половые гормоны
ДАД – диастолическое АД
ДигидроТС -дигидротестостерон
ДЛП – дислипидемия
Женщины ПМ – женщины в постменопаузальном периоде
Женщины РВ – женщины репродуктивного возраста
ЗС – толщина задней стенки
ИА – индекс атерогенности
ИБС – ишемическая болезнь сердца
ИВ – индекс времени
ИМ – инфаркт миокарда
ИММЛЖ – индекс массы миокарда левого желудочка
ИМТ – индекс массы тела
ИР – инсулинорезистентность
ИСАГ – изолированная систолическая АГ
ИР - инсулинорезистентность
КДО – конечный диастолический объём
КСО - конечный систолический объём
ЛГ - лютеинизирующий гормон
ЛЖ - левый желудочек
ЛПВП – холестерин липопротеинов высокой плотности
ЛПНП - холестерин липопротеинов низкой плотности
ЛПОНП - холестерин липопротеинов очень низкой плотности
ЛПУ – лечебно-профилактические учреждения
МА – мерцательная аритмия
МЖП – толщина межжелудочковой перегородки
ММИ – модифицированный менопаузальный индекс
232
ММЛЖ - массы миокарда левого желудочка
МС – метаболический синдром
МТ – масса тела
НКР – низкокалорийный рацион
НМТ – нормальная масса тела
НТГ - нарушение толерантности к глюкозе
НУО – нарущения углеводного обмена
ОБ – окружность бедер
ОГТТ – оральный глюкозо-толерантный тест
ОИМ – острый инфаркт миокарда
ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения
ОСН – острая сердечная недостаточность
ОТ – окружность талии
ОТ/ОБ – соотношение окружности талии к окружности бедер
ОХ – общий холестерин
ПМТ – прибавка массы тела
ПМТБ – прибавка массы тела во время беременности
ПОМ – поражение органов мишеней
ПульсАД – пульсовое АД
РФ - Российская Федерация
САД – систолическое АД
САИ- свободный андрогеновый индекс
СД – сахарный диабет 2 типа
СМАД – суточное мониторирование АД
СНС АД – степень ночного снижения АД
СПВ – скорость пульсовой волны
ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания
ССС - сердечно-сосудистая смертность
СТГ – соматотропный гормон
СУП АД - скорость утреннего подъема АД
ТГ - триглицериды
ТИМ ОСА – толщина комплекса интима-медиа
ТТГ – тиреотропный гормон
УП АД - величина утреннего подъема АД
ФВ – фракция выброса
ФО – федеральный округ
ФР – факторы риска
ФСГ - фолликулостимулирующий гормон
ХБП – хроническая болезнь почек
ЧСС – частота сердечных сокращений
233
ЭП – энергетическая плотность
ЭхоКГ – эхокардиографическое исследование
эстрадиол/ТС – эстрадиол/свободный тестостерон
DALY - годы жизни с поправкой на ограничения жизнедеятельности, сумма
преждевременно умерших и живущих с этим заболеванием
HbA1C - гликированный гемоглобин
NN 50 – количество пар последовательных интервалов NN, различающихся более, чем на
50 мс.
pNN50 – процент NN 50 от общего количества пар последовательных интервалов NN
RMSSD – квадратный корень из суммы квадратов разностей величин последовательных
интервалов NN
SDANN - стандартное отклонение величин усредненных интервалов NN, полученных за
все 5минутные участки ритмограммы
SDNN – стандартное отклонение величин интервалов NN
SDNN index – средние значения стандартных отклонений величин интервалов NN по всем
5 минутным участкам ритмограмм
234
1. Алгоритмы
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
специализированной медицинской
помощи
больным
сахарным диабетом. Клинические рекомендации / Под редакцией И.И.
Дедова, М.В. Шестаковой. 6-й выпуск // Сахарный диабет. - 2013 -№1S.
-С.1-120.
2. Александров, А.А. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в
детском
и
подростковом
возрасте.
Российские
рекомендации.
/А.А.Александров, М.Г.Бубнова, О.А.Кисляк, и др. // Российский
кардиологический журнал, 2012. - 6 (98) S1. - C. 1-40.
3. Аметов, А.С. Факторы риска сахарного диабета. Роль ожирения //
Русский медицинский журнал. - 2003. -№11. -№27. -С.1477–80.
4. Асташкин, Е.А., Глезер, М.Г. ОЖИРЕНИЕ И АРТЕРИАЛЬНАЯ
ГИПЕРТОНИЯ // ПРОБЛЕМЫ ЖЕНСКОГО ЗДОРОВЬЯ. - 2008. №4(3). -С.23-33.
5. Бойцов, С.А. Артериальная гипертония среди лиц 25-64 лет:
распространенность,
осведомленность,
лечение
и
контроль.
по
материалам исследования ЭССЕ / Бойцов С.А., Баланова Ю.А.,
Шальнова С.А., и др. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2014. - № 4.(13). -С. 4-14.
6. Бойцов, С.А. Моделирование риска развития сердечно-сосудистых
заболеваний и их осложнений на индивидуальном и групповом уровнях
/ Бойцов С.А., Шальнова С.А., Деев А.Д., и др. // Терапевтический архив.
- 2013. - № 9 (85). - С. 4-10.
7. Бубнова, М.Г. Ожирение: причины и механизмы нарастания массы тела,
подходы к коррекции. Consilium Medicum. - 2005. - 5(7). -С.
8. Бутрова,
С.А.
Метаболический
синдром:
патогенез,
клиника,
диагностика, подходы к лечению // РМЖ. – 2001. – №2 (9). – C.56-61.
9. Бутрова, С.А. Ожирение и сахарный диабет /С.А. Бутрова, А.А. Плохая
// Сахарный диабет. – 2005. -№3. – С.45-50.
235
10.Бутрова, С.А. От эпидемии ожирения к эпидемии сахарного диабета
[электронный
ресурс]
/С.А.
Бутрова
//
Международный
эндокринологический журнал. – 2013. -№2 (50). Режим доступа:
http://www.mif-ua.com/archive/article/35699
11.Бутрова, С.А., Дзгоева, Ф.Х. Висцеральное ожирение – ключевое звено
метаболического синдрома // Ожирение и метаболизм. – 2004. – N.1. –
С.10-16.
12.Васюкова, О. В. Инсулин, лептин, липиды и периферические ростовые
факторы при ожирении у детей: дис. ... канд. мед. наук: 14.00.03 /
Васюкова Ольга Владимировна. - М., 2006. - 131 с.
Васюкова,
О.В., Витебская, А.В. Инсулинорезистентность при ожирении у детей:
спорность оценки. Проблемы эндокринологии. 2009;55(3):8–12.
13.Волкова,
Н.И.
Эндокринно-метаболические
аспекты
старения
женщины, новые диагностические подходы и методы коррекции: дис. …
д-ра мед. наук: 14.00.05 / Волкова Наталья Ивановна.. - Ростов-на-Дону,
2005. - 286 с.
14.Герасименко, Н., Заридзе, Д., Сахарова, Г. Здоровье или табак: цифры и
факты. - Москва: A+Б Паблишинг, 2007. - 134 с.
15.Глезер, М.Г. Артериальная гипертония: особенности течения и лечения
у женщин // Лечебное дело. - 2013. - № 1. - С. 33-40.
16.Глезер, М.Г., Ткачева, О.Н. Рекомендации по снижению общего риска
развития заболеваний и осложнений у женщин (проект) // Проблемы
женского здоровья. - 2009. - № 3 (4). - С. 51-82.
17.Глобальный опрос взрослого населения о потреблении табака РФ:
страновой отчет. - Москва, 2009. -163 стр.
18.Дедов,
И.И.
Консенсус
российских
экспертов
по
проблеме
метаболического синдрома в Российской Федерации: определение,
диагностические критерии, первичная профилактика и лечение/Дедов
И.И., Кухарчук В.В., Оганов Р.Г., и др. // Consilium Medicum. - 2010. - №
5 (12). - С. 5-11.
236
19.Дедов, И.И. Морбидное ожирение /Дедов И.И., Мельниченко Г.А.,
Трошина Е.А., и др.//Под редакцией академика РАН И.И. Дедова. Москва, 2014. -с.
20.Дедов, И. И. Ожирение в подростковом возрасте. Результаты
российского эпидемиологического исследования / И. И. Дедов, Г. А.
Мельниченко, С.А. Бутрова и др. // Терапевт. арх. - 2007. – N 10 (79). C. 28-32.
21.Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью
профилактики и лечения атеросклероза. Рекомендации ВНОК
(Ш
пересмотр). Приложение 3 к журналу «Кардиоваскулярная терапия и
профилактика». – 2007. - №6(6). – 26 с.
22.Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Рекомендации ВНОК
(Ш пересмотр). Приложение 2 к журналу «Кардиоваскулярная терапия
и профилактика». – 2008. - №7(6) - 31с.
23.Диагностика и лечение метаболического синдрома. Рекомендации
ВНОК. Приложение 2 к журналу «Кардиоваскулярная терапия и
профилактика». – 2007. - №6(6). – 26 с.
24.Диагностика, лечение и профилактика артериальной гипертензии у
детей и подростков. Рекомендации ВНОК и Ассоциации детских
кардиологов (II пересмотр). Приложение 1 к журналу "Педиатрия". 2003. - №2. - 31 с.
25.Драенкова, О. В. Влияние избыточной прибавки массы тела за время
беременности на состояние сердечно-сосудистой системы женщин в
отдаленном периоде после родов: автореф. дис. … канд. мед. наук:
14.00.05; 14.00.06 / Драенкова Ольга Вячеславовна – М., 2009. – 29 с.
26.Драенкова, О. В. Влияние избыточной прибавки массы тела за время
беременности на состояние сердечно-сосудистой системы женщин в
отдаленном периоде после родов: автореф. дис. … канд. мед. наук:
14.00.05; 14.00.06 / Драенкова Ольга Вячеславовна – М., 2009. – 128 с.
237
27.Европейская
министерская
конференция
ожирением:Отчет о работе конференции.
ВОЗ
по
борьбе
с
- Копенгаген: Всемирная
организация здравоохранения, 2007 г. - 42 c.
28.Здоровье женщин и менопауза. // Пер. с англ. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004.
– С. 528.
29.Иванова, А.Е. Различия смертности взрослого населения России по
уровню образования/Иванова А.Е., Землянова Е.В., Михайлов А.Ю., и
др. // Здравоохранение Российской Федерации. - 2014. - № 2. - С.4-8.
30.Иванова, А.Е., Павлов, Н. Б., Михайлов, А. Ю. Тенденции и
региональные
особенности
здоровья
взрослого
населения
России//Социальные аспекты здоровья населения. - 2011. -№19 (3). -С.127.
31.Кардиология:
Национальное руководство/
под
редакцией
Ю.Н.
Беленкова, Р.Г.Оганова. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 1332 с.
32.Кисляк, О.А. Артериальная гипертензия в подростковом возрасте. // М.:
Миклош. - 2007. - 288 с
33.Кисляк, О.А. Диагностика и лечение артериальной гипертензии у
девушек-подростков. /О.А. Кисляк, Н.В. Малышева, Е.В. Петрова, А.В.
Стародубова //Проблемы женского здоровья. – 2007. - №1 (2). – С.58-68.
34.Кисляк,
О.А.
Циркадные
вариации
артериального
давления
и
сердечного ритма у пациентов с артериальной гипертензией и
метаболическим синдромом. /О.А. Кисляк, А.В. Стародубова, Н.В.
Малышева, и др. //Лечебное дело. - 2012. – №3. – С.85-91.
35.Кисляк, О.А., Стародубова, А.В. Артериальная гипертензия у женщин в
постменопаузальном периоде. //Consilium Medicum. – 2007. -№9(11).–
С.21-6.
36.Кисляк, О.А., Стародубова, А.В. Скорость пульсовой волны и пульсовое
давление у пациентов с артериальной гипертензией. //Кардиология. –
2014. – №5. – С.34-38.
238
37.Кисляк, О.А., Стародубова, А.В., Драенкова, О.В. Прибавка массы тела
во время беременности и факторы риска сердечно-сосудистых
заболеваний. //Consilium Medicum. - 2009. - №11 (6). – С.79-82.
38.Кисляк, О.А., Стародубова, А.В., Хаутиева, Ф.М. Возможности
профилактики ССЗ и защита органов-мишеней у женщин с АГ и
метаболическими
факторами
риска
при
лечении
блокаторами
рецепторов ангиотензина II. //Проблемы женского здоровья. - 2008. - №3
(2). – С.5-11.
39.Кисляк, О.А. Инфаркт миокарда у женщин с избыточной массой тела и
ожирением / О.А. Кисляк, А.В. Стародубова, Ф.М. Хаутиева, А.А.
Копелев // Consilium Medicum. - 2010. - № 10 (12). - С. 26-31.
40.Коколина,
В.Ф.
подросткового
Гинекологическая
возраста:
эндокринология
Руководство
для
врачей.
детского
//
М.:
и
ИД
МЕДПРАКТИКА-М. - 2005. - 340 с.
41.Копелев, А. А. Динамика состояния органов–мишеней у женщин с
метаболическим синдромом в постменопаузе: автореф. дис. … канд.
мед. наук: 14.01.05/ Копелев Александр Александрович– М., 2012. – 29
с.
42.Лекарственные препараты в России: Справочник Видаль 2011 /Под ред.
Толмачева Е.А., 17-е изд. - M.: "АстраФармСервис", 2010. - 1728 с.
43.Лечебное
питание:
современные
подходы
к
стандартизации
диетотерапии: Науч.-практ. пособие для врачей / Тутельян В. А.,
Гаппаров М. М. Г., Каганов Б. С. и др. М.; 2007.
44.Мамедов, М.Н. Метаболический синдром – больше, чем сочетание
факторов риска: принципы диагностики и лечения:Пособие для врачей.
–М., 2006. - 48с.
45.Мартинчик, А.Н., Маев, И.В., Янушевич, О.О. Общая нутрициология.
Учебное пособие. М.: Медпресс-информ, 2005. 392с.
46.Мартынов, А.И., Майчук, Е.Ю., Юренева, С.В. и др. Особенности
формирования и течения артериальной гипертензии у женщин после
239
тотальной овариэктомии. // Русский медицинский журнал. – 2004. –
Т.12. - №5. – С.352-356.
47.Мартынов, А.И. Значение дефицита магния в кардиологии / Мартынов
А.И., Урлаева И.В., Акатова Е.В., и др.// Consilium Medicum. - 2014. - №
1 (16). -С. 43-46.
48.Мкртумян, А.М. Ожирение – проблема ХХI века. Пути решения / А.М.
Мкртумян /РМЖ. -2005. -№7. –С.448-451.
49.Матюхина М. Н. Влияние антигипергликемической терапии на органымишени и биохимические показатели крови у женщин с метаболическим
синдромом в раннем постменопаузальном периоде: автореф. дис. …
канд. мед. наук: 14.01.05/Матюхина Мария Николаевна–М., 2011. – 29 с.
50.Матюхина М. Н. Влияние антигипергликемической терапии на органымишени и биохимические показатели крови у женщин с метаболическим
синдромом в раннем постменопаузальном периоде: дис. … канд. мед.
наук: 14.01.05/Матюхина Мария Николаевна – М., 2011. – 151 с.
51.Метаболический синдром /под ред. Г.Е. Ройтберга. - М.: МЕДпрессинформ. – 2007. - 224 с.
52.Национальные рекомендации по кардиоваскулярной профилактике //
Кардиоваскулярная терапия и профилактика. -2011. - №10 (6). Приложение 2. -С. 1-64.
53.Национальные рекомендации по эффективности и безопасности
лекарственной терапии при первичной и вторичной профилактике
сердечно-сосудистых заболеваний // Рациональная фармакотерапия в
кардиологии. - 2011. -№ 5s (7). -С.1-71.
54.Оганов, Р.Г., Масленникова Г.Я. Эпидемию сердечно-сосудистых
заболеваний
можно
остановить
усилением
профилактики
//
Профилактическая медицина. -2009. - №6(12) - С.3-7.
55.Ожирение: этиология, патогенез, клинические аспекты: руководство для
врачей / Под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. - М.: Медицинское
информационное агентство, 2006. - 456 с.
240
56.Ойноткинова, О.Ш. , Дедов, Е.И. Дислипидемия и ассоциированные
метаболические заболевания // Архивъ внутренней медицины. -2011. №1. -С.67-73.
57.Организация лечебного питания в учреждениях здравоохранения//
Организация лечебного питания в учреждениях здравоохранения:
Учебное пособие /Под ред. М.М.Г. Гаппарова, Б.С. Каганова, Х.Х.
Шарафетдинова. - 2-е изд., перераб. и доп.- М.: Династия, 2012. – 208 c.
58.Павловская, Е.В. Осложнения ожирения у детей и подростков. /Е.В.
Павловская, М.Э. Багаева, А.В. Стародубова, А.Г. Сурков, Б.С. Каганов
//Вопросы практической педиатрии. – 2012. - №7 (3). – С.50-58.
59.Павловская, Е.В. Ожирение у детей и подростков - современный взгляд
на проблему / Е.В. Павловская, Т.В.Строкова, А.Г. Сурков, Каганов Б.С.
// Вопросы детской диетологии. – 2008. -№6(4). - С. 27—36.
60.Парфенова, Н. С., Танянский, Д. А. Адипонектин: влияние на
метаболические и сердечно-сосудистые нарушения // Артериальная
гипертензия. - 2013. -№ 19 (1). -С.84-96.
61.Петеркова, В.А., Ремизов, О.В. Ожирение в детском возрасте//Ожирение
и метаболизм. -2004. -№1. -С.17–23.
62.Петрова, Е. В. Состояние сердечно-сосудистой системы у подростков и
лиц молодого возраста с ожирением и другими метаболическими
факторами риска : дисс. ... канд. мед. наук : 14.00.05 / Петрова Елена
Викторовна. - М., 2008. - 152 с.
63.Погосова, Н.В. Русскоязычная версия опросников PHQ-2 и 9:
чувствительность и специфичность при выявлении депрессии у
пациентов общемедицинской амбулаторной практики / Н.В.Погосова,
Т.В.Довженко, А.Г.Бабин, и др. // Кардиоваскулярная терапия и
профилактика. - 2014. - № 3 (13). - С. 18-24.
64.Приказ Минздрава РФ № 330 от 05.08.2003
«О мерах по
совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических
учреждениях Российской Федерации». М., 2003.
241
65.Приказ Минздравсоцразвития РФ № 2 от 10.01.2006 г. «О внесении
изменения в Инструкцию по организации лечебного питания в лечебнопрофилактических
учреждениях,
утв.
приказом
Министерства
здравоохранения Российской Федерации от 05.08.03 г. № 330». М., 2006.
66.Приказ Минздравсоцразвития РФ № 316 от 26 апр. 2006 г. «О внесении
изменений в приказ Министерства здравоохранения Российской
Федерации от 5 авг. 2003 г. № 330». М., 2006.
67.Приказ Минздравсоцразвития РФ № 624 от 07.10.2005 г. «О внесении
изменений в Инструкцию по организации лечебного питания в лечебнопрофилактических
учреждениях,
утв.
приказом
Министерства
здравоохранения Российской Федерации от 5 авг. 2003 г. № 330». М.,
2006.
68.Реброва, О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. – М.:
Медиа Сфера, 2006. -312 с.
69.Рекомендации ЕОК/ЕОА по лечению дислипидемий // Рациональная
Фармакотерапия в Кардиологии. – 2012. - Приложение №1. - 23с.
70.Розанов,
В.Б.
Первичная
профилактика
сердечно-сосудистых
заболеваний: отдаленные результаты пятилетнего профилактического
вмешательства
у
мальчиков
12-летнего
возраста
(десятилетнее
проспективное исследование) / В.Б. Розанов, А.А. Александров, Е.Н.
Шугаева, и др. // Кардиология. - 2007. -№ 8. -С.60-68.
71.Розанов, В.Б. Прогностическое значение избыточной массы тела у
мальчиков-подростков: 10-летние проспективное наблюдение / В. Б.
Розанов, А.А. Александров, и др. // Кардиоваскуляр.я терапия и
профилактика. - 2007. - N 4. - C. 72-79.
72.Розанов, В.Б. Устойчивость и прогностическое значение нарушений
липидного спектра крови в подростковом возрасте: 22-летнее
проспективное наблюдение. / Розанов, В.Б., Александров А.А., Перова
Н.В., и др. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2007. - №5.
242
73.Романцова, Т.И. Репродукция и энергетический баланс: интегративная
роль пролактина // Ожирение и метаболизм. - 2014. - № 1. - С. 5-18.
74.Румянцев, А.Г., Панков, Д.Д. Актуальные проблемы подростковой
медицины. // М. – 2002. – 376 c.
75.Русакова, Д.С. Сравнительная характеристика методов оценки состава
тела и разработка корригирующей диетотерапии у пациентов с
нарушением пищевого статуса: автореф. дис. … канд. мед. наук:
14.01.04/ Русакова Дарья Сергеевна – М., 2012. – 29 с.
76.Русакова, Д.С. Эффективность модифицированных по энергетической
плотности рационов питания у пациентов с ожирением и избыточной
массой тела. /Д.С. Русакова, З.М. Зайнудинов, М.В. Зейгарник, А.В.
Стародубова, К.М. Гаппарова //Материалы XIII Всероссийского
Конгресса диетологов и нутрициологов с международным участием. Вопросы диетологии. – 2011. - №1 (2). - С.77.
77.Русакова, Д.С., Стародубова, А.В., Голубева, А.А. Роль коррекции
энергетической плотности пищи в диетотерапии ожирения // Вопросы
диетологии. – 2012. -№2(1). –С.32-36.
78.Рябиков, А. Н., Уколова Ю. Ю., Малютина С. Толщина интимы-медии
сонных артерий у женщин: связь с факторами риска сердечнососудистых заболеваний// Атеросклероз. - 2013. -№1(9).-С.54-64.
79.Саргаева, Д. С. Факторы риска и состояние сердечно-сосудистой
системы у девушек-подростков и молодых женщин с ожирением: дис.
… канд. мед. наук: 14.00.05; 14.00.06 / Саргаева Дарима Сергеевна – М.,
2009. – 165 с.
80.Саргаева, Д. С. Факторы риска и состояние сердечно-сосудистой
системы у девушек-подростков и молодых женщин с ожирением:
автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.05; 14.00.06 / Саргаева Дарима
Сергеевна – М., 2009. – 29 с.
243
81.Сахарный диабет: диагностика, лечение, профилактика (под ред. Дедова
ИИ, Шестаковой МВ). - М: Медицинское информационное агентство,
2011.-с.
82.Сахарова, Н.С. Профилактика сахарного диабета 2 типа и сердечнососудистых осложнений у пациентов с предиабетом. /Н. Сахарова, Т.
Мышляева, А.Стародубова, О.Кисляк//Лечебное дело.–2008.–№4.–С.5560.
83.Сметник, В.П., Сметник А.А. Женские половые гормоны и сердечнососудистая система // Медицинский совет. - 2011. - № 3-4. - С. 40-45.
84.Стародубова, А. В. Влияние ожирения и ассоциированных с ним
метаболических нарушений на состояние сердечно-сосудистой системы
у женщин в раннем постменопаузальном периоде: дис. … канд. мед.
наук: 14. 00.06/ Стародубова Антонина Владимировна – М., 2005. – 183с.
85.Стародубова, А. Возможности профилактики СД2 и сердечнососудистых осложнений при предиабете. /А. Стародубова, О. Кисляк, Г.
Сторожаков, М. Туршева //Врач. – 2011. – №11. – С.30-34.
86.Стародубова, А.В. Артериальная гипертензия и ожирение у подростков
и лиц молодого возраста. / А.В. Стародубова, О.А. Кисляк, Е.П. Петрова,
Д.С. Саргаева // Врач. - 2010. – №1. – С. 13-17.
87.Стародубова, А.В. Индекс инсулинорезистентности и показатели
углеводного обмена у женщин репродуктивного возраста в зависимости
от типа их грудного питания в младенчестве. //Вопросы питания. - 2011.
- №3(80). – С.53-56.
88.Стародубова, А.В. Эффективность диетотерапии ожирения у девушек.
/А.В. Стародубова, Е.В. Павловская, Т.В. Строкова, А.Г. Сурков
//Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. – 2014. – №5. – С.61-66.
89.Стародубова, А.В., Кисляк, О.А. Возможности антигипергликемической
терапии у женщин с менопаузальным метаболическим синдромом.
//Проблемы женского здоровья. – 2013. - №8 (2). –С.11-17.
244
90.Стародубова А.В., Кисляк О.А., Матюхина М.Н. Динамика показателей
липидного и углеводного обменов у женщин с менопаузальным
метаболическим синдромом на фоне антигипергликемической терапии.
//Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2011. - 1(4). – С.83-89.
91.Стародубова, А.В. Оценка толщины интима-медиа у девушекподростков и молодых женщин с ожирением и другими факторами
риска сердечно-сосудистых заболеваний. /А.В. Стародубова, О.А.
Кисляк, Д.С. Саргаева, и др. //Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского.
– 2009. - №88(2). – С.136-141.
92.Стародубова, А.В. Определение содержания лептина у девушек
подросткового возраста с ожирением / А.В. Стародубова, О.А. Кисляк,
Д.С. Саргаева, и др. // // Вопросы практической педиатрии. – 2009. – Т.4.
- №2 – с.7-12.
93.Стародубова, А.В. Особенности жирового обмена у молодых женщин с
избыточным и нормальным приростом массы тела во время
беременности. /А.В. Стародубова, О.В. Драенкова, О.А. Кисляк, и др.
//Вестник Российского государственного медицинского университета. –
2009. –№2. – С.10-15.
94.Тагильцева, Н. В. Терапевтические аспекты климактерического
синдрома у женщин с абдоминальным типом ожирения : дисс. ... канд.
мед. наук :
14.00.05 / Тагильцева, Наталия Владимировна. –
Екатеринбург, 2006. - 154 с.
95.Трошина, Е.А. Стратегия ВОЗ по предотвращению ожирения. первый
день борьбы с ожирением в России // Эндокринология: новости, мнения,
обучение. - 2013. - № 2. - С. 55-60.
96.Тутельян, В.А. Распространенность ожирения и избыточной массы тела
среди детского населения РФ: мультицентровое исследование /
Тутельян В.А., Батурин А.К., Конь И.Я., и др. // Педиатрия. - 2014. - N 5.
- С.28-31.
245
97.Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению
ожирения у детей и подростков. О.В. Васюкова. - Москва, 2013. -17 с.
98.Флетчер, Р., Флетчер, С., Вагнер, Э. Клиническая эпидемиология:
Основы доказательной медицины. – М.: Медиа Сфера, 1998. – 374 с.
99.Хаутиева, Ф. М. Ожирение у женщин с острым инфарктом миокарда:
клинико–лабораторная характеристика и влияние на прогноз: автореф.
дис. … канд. мед. наук: 14.01.05/ Хаутиева Фатима Маулиевна – М.,
2011. – 29 с.
100.
Хаутиева, Ф. М. Ожирение у женщин с острым инфарктом
миокарда: клинико–лабораторная характеристика и влияние на прогноз:
дис. … канд. мед. наук: 14.01.05/ Хаутиева Фатима Маулиевна – М.,
2011. – 146 с.
101.
Хаутиева, Ф.М., Стародубова, А.В., Кисляк, О.А. Инфаркт
миокарда и метаболический синдром у женщин разного возраста.
Кардиоваскулярная терапия и профилактика. Приложение 1. 2010; 9(6):
345-46.
102.
Чазова, И.Е. Распространенность факторов риска сердечно-
сосудистых
заболеваний
в
российской
популяции
больных
артериальной гипертонией /Чазова И.Е., Жернакова Ю.В., Ощепкова
Е.В., и др. // Кардиология. - 2014. -№54(10). -С.4-12.
103.
Чазова, И.Е. Метаболический синдром /И.Е. Чазова , В.Б. Мычка -
М.: MEDIA MEDICA – 2004. – 163 с.
104.
Чазова, И.Е. Первые результаты Российской программы «Апрель»
(эффективность применения акарбозы у пациентов с нарушенной
толерантностью к глюкозе и гипертонией) / И.Е. Чазова, В.Б. Мычка,
Ю.Н. Беленков // Ожирение и метаболизм.- 2005.- № 1.- С.- 13-18.
105.
Шальнова, С. А. Масса тела и ее вклад в смертность от сердечно-
сосудистых заболеваний и всех причин среди российского населения
/Шальнова С. А., Деев А. Д., Капустина А. В., и др.//Кардиоваскулярная
терапия и профилактика. - 2014. - №13 (1). -С.44–48.
246
106.
Шальнова, С.А, Деев, А.Д. Масса тела у мужчин и женщин
(результаты обследования Российской национальной представительной
выборки населения) // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2008. - №6. -С.60–3.
107.
Шальнова, С.А. Анализ смертности от сердечно-сосудистых
заболеваний в 12 регионах Российской Федерации, участвующих в
исследовании «Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний в
различных регионах России» /Шальнова С.А., Конради А.О., Карпов Ю.
А., и др. //Российский кардиологический журнал. - 2012. -№5 (97). -С.611.
108.
Шальнова, С.А. Ишемическая болезнь сердца у лиц 55 лет и
старше: Распространенность и прогноз /Шальнова С.А., Деев А.Д.,
Капустина А.В., и др.//Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2014. - № 4 (13). - С. 21-28.
109.
Шальнова, С.А. Российская экспертная система ОРИСКОН -
оценка риска основных неинфекционных заболеваний /Шальнова С.А.,
Калинина А.М., Деев А.Д., и др. // Кардиоваскулярная терапия и
профилактика. - 2013. - № 4 (12). - С. 51-55.
110.
Шестакова, М.В., Сухарева, О.Ю. Сахарный диабет типа 2: легко
ли предупредить и можно ли вылечить? //Consilium medicum. - 2012 . №12 (14). -С.5-9.
111.
Шестакова, МВ, Дедов, ИИ. Сахарный диабет и хроническая
болезнь почек. М: Медицинское информационное агентство, 2009. 500
с.
112.
Щербакова, М.Ю., Порядина, Г.И. Современный взгляд на
проблему ожирения у детей и подростков // Педиатрия. -2012. -№91(3).
-С.122-130.
113.
Юдочкин,
А.В.
Клинико-генетическая
диагностика
и
диетотерапия метаболического синдрома у женщин: автореф. дис. …
247
канд. мед. наук: 14.01.04/ Юдочкин Алексей Владимирович – М., 2013.
– 29 с.
114.
Abbey, M. Effects of menopause and hormone replacement therapy on
plasma lipids, lipoproteins and LDL-receptor activity / Abbey M, Owen A,
Suzakawa M, et al.// Maturitas. - 1999. -№33. -Р.259–269.
115.
Abramson, BL, Melvin, RG. Cardiovascular risk in women: focus on
hypertension// Can J Cardiol. -2014. -№30(5). -Р.553-9.
116.
Agabiti-Rosei, E, Muiesan, ML. Left ventricular hypertrophy and heart
failure in women//J Hypertens Suppl. - 2002.-№20(2). -Р.S34-8.
117.
Alexander, K. Sex differences in major bleeding with glycoprotein
IIb/IIIa inhibitors: results from the CRUSADE initiative/Alexander KP, Chen
AY, Newby LK, et al. // Circulation. - 2006. -№114. -Р.1380 – 7.
118.
Alpert, M.A. Obesity cardiomyopathy; pathophysiology and evolution
of the clinical syndrome//Am J Med Sci. - 2001. -№ 321. -Р.225–36.
119.
American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-
-2010//Diabetes Care. - 2010. -№33(Suppl 1). -Р.S11-61.
120.
An International Atherosclerosis Society Position Paper: Global
recommendations for the management of dyslipidemia: Executive summary
/Expert Panel on Dyslipidemia//Atherosclerosis. -2014. -№ 232. -Р.410-3.
121.
Aneja, A. Hypertension and obesity/Aneja A., El Atat F., McFarlane
S.I., et al. //Recent Progr Horm Res. - 2004. -№ 59. -Р.169–205.
122.
Arant, C. Multimarker approach predicts adverse cardiovascular events
in women evaluated for suspected ischemia/Arant CB, Wessel TR, Ridker
PM, et al. // Clin Cardiol. - 2009. -№32. -Р.244 – 50.
123.
Arbeeny, C.M. Addressing the unmet medical need for safe and
effective weight loss therapies// Obes Res. - 2004. -№ 12(8). -Р.1191–6.
124.
Armstrong, A. Framingham score and LV mass predict events in young
adults: CARDIA study/Armstrong AC, Jacobs DR Jr, Gidding SS, et al.// Int
J Cardiol.- 2014. -№172(2). -Р.350-5.
248
125.
Arslanian, S.A., Kalhan, S.C. Protein turnover during puberty in normal
children. // Am. J. Physiol. - 1996. - Vol.270. - P.79-84.
126.
Asagami, T, Holmes, TH, Reaven, G. Differential effects of insulin
sensitivity on androgens in obese women with polycystic ovary syndrome or
normal ovulation// Metabolism. -2008. -№57-Р.1355–1360.
127.
Ashwell, M. Female fat distribution—a simple classification based on
two circumference measurements/Ashwell M, Chinn S, Stalley S, et al.// Int J
Obes. - 1982. -№6.-Р.143 – 152.
128.
Azziz, R. Criteria for defining polycystic ovary syndrome as a
predominantly hyperandrogenic syndrome: an androgen excess society
guideline/Azziz R, Carmina E, Dewailly D, et al.// J Clin Endocrinol Metab.2006.- №91. -Р.4237–4245.
129.
Bairey Merz, C. Hypoestrogenemia of hypothalamic origin and
coronary artery disease in premenopausal women/Bairey Merz CN, Johnson
BD, Sharaf BL, et al. // J Am Coll Cardiol. - 2003. -№41. -Р.413 – 419.
130.
Bairey Merz, C. Proceedings from the Scientific Symposium: sex
differences in cardiovascular disease and implications for therapies. /Bairey
Merz CN, Mark S, Boyan BD, et al. //J Womens Health. - 2010. -№19. Р.1059 – 72.
131.
Balkau, B. International day for the evaluation of abdominal obesity
(IDEA)—a study of waist circumference, cardiovascular disease, and diabetes
mellitus in 168 000 primary care patients in 63 countries. /Balkau B,
Deanfield JE, Despres JP, et al. //Circulation. - 2007. -№116. -Р.1942–51.
132.
Barnes, AS. Emerging modifiable risk factors for cardiovascular
disease in women: obesity, physical activity, and sedentary behavior// Tex
Heart Inst J.-2013. -№40(3). -Р.293-5.
133.
Barnes, AS. The epidemic of obesity and diabetes: trends and
treatments// Tex Heart Inst J.- 2011. -№38(2). -Р.142-4.
134.
Barrett-Connor, E. Why is diabetes mellitus a stronger risk factor for
fatal ischemic heart disease in women than in men? The Rancho Bernardo
249
Study/Barrett-Connor EL, Cohn BA, Wingard DL, et al.// JAMA. - 1991. №265. -Р.627 – 631.
135.
Bastien, M. Overview of epidemiology and contribution of obesity to
cardiovascular disease/Bastien M, Poirier P, Lemieux I, et al. // Prog
Cardiovasc Dis. - 2014. -№56(4): P.369-81.
136.
Bays, H. Obesity, adiposity, and dyslipidemia: a consensus statement
from the National Lipid Association / Bays HE, Toth PP, Kris-Etherton PM,
et al. //J Clin Lipidol. - 2013. - №7(4). -Р.304-83.
137.
Bellamy, L. Preeclampsia and risk of cardiovascular disease and cancer
later in life: systematic review and meta-analysis/ellamy L, Casas JP,
Hingorani AD, et al. // BMJ. -2007. -№335. -Р.974 – 983.
138.
Bellamy, L. Type 2 diabetes mellitus after gestational diabetes: a
systematic review and meta-analysis/Bellamy L, Casas JP, Hingorani AD, et
al.//Lancet. - 2009. -№373. -Р.1773 – 9.
139.
Bennett,
P.
Psychological
interventions
for
coronary
heart
disease/Bennett P, West R, Davey SG, et al. //Cochrane Database Syst Rev. 2004. -CD002902.
140.
Berger, J. Sex differences in mortality following acute coronary
syndromes /Berger JS, Elliott L, Gallup D, et al. //JAMA. - 2009. -№302. Р.874 – 882
141.
Bergman, RNl. A better index of body adiposity/Bergman RN,
Stefanovski D, Buchanan TA, et al. //Obesity (Silver Spring) 2011. -№19. Р.1083–9.
142.
Berrington de Gonzalez, A. Body-mass index and mortality among 1.46
million white adults/Berrington de Gonzalez A, Hartge P, Cerhan JR, et al.//
N Engl J Med. - 2010. -№363. -Р.2211 – 9.
143.
Bes-Rastrollo, M. Prospective study of dietary energy density and
weight gain in women / M. Bes-Rastrollo, R. van Dam, M. MartinezGonzalez, et al. // Am J Clin Nutr. – 2008. -№ 88. –Р. 769–777.
250
144.
Bigger, J.T. RR variability in healthy? Middle-aged persons compared
with patients with chronic coronary heart disease or recent acute myocardial
infarction/J.T. Bigger, J.L. Fleiss, R.C. Steinman , et al. // Circulation. - 1995.
-№7. -P.1936-1943.
145.
Blaha, M., Blumenthal R. Risk factors: new risk-assessment
guidelines—more or less personalized? // Nat Rev Cardiol. - 2014. №11. Р.136–7.
146.
Bots, M., Sutton-Tyrrell, K. Lessons From the Past and Promises for
the Future for Carotid Intima-Media Thickness// Journal of the American
College of Cardiology. - 2012. -№60(17). -Р.1599-1604.
147.
Buchthal, S. Abnormal myocardial phosphorus-31 nuclear magnetic
resonance spectroscopy in women with chest pain but normal coronary
angiograms/Buchthal SD, den Hollander JA, Merz CN, et al.// N Engl J Med.
- 2000. -№342. -Р.829–835.
148.
Burke, A. Effect of menopause on plaque morphologic characteristics
in coronary atherosclerosis/Burke AP, Farb A, Malcolm G, et al.// Am Heart
J. - 2001. -№141.-Р. S58 – S62.
149.
Burke, A. Effect of risk factors on the mechanism of acute thrombosis
an sudden coronary death in women/Burke AP, Farb A, Malcolm GT, et al.
//Circulation. - 1998. -№97. -Р.2110–2126.
150.
Buyukkaya, R. The evaluation of carotid intima-media thickness and
visceral obesity as an atherosclerosis predictor in newly-diagnosed polycystic
ovary syndrome. /Buyukkaya R, Besir FH, Yazgan S., et al.//Clin Ter. - 2014.
-№165(1). - e6-11.
151.
Camici. PG, Crea, F. Coronary microvascular dysfunction//N Engl J
Med. - 2007. -№356. -Р. 830 – 840.
152.
Canto, J. Symptom presentation of women with acute coronary
syndromes. Myth vs reality/Canto JG, Goldberg RJ, Han MM, et al. // Arch
Intern Med. - 2007. -№167. -Р.2405–13.
251
153.
Caprio, S. Increased insulin secretion in puberty: a compensatory
response to reductions in insulin sensitivity / S.Caprio, G.Plewe, M.Diamond,
et al. // J. Pediatr. - 1989. - Vol.114. - P.963-967.
154.
Caro, JF. Insulin resistance in obese and nonobese men // J Clin
Endocrinol Metab. - 1991. -№73. - Р.691-95.
155.
Castelli, WP. Cardiovascular disease: pathogenesis, epidemiology, and
risk among users of oral contraceptives who smoke// Am J ObstetGynecol. 1999. -№180. -Р.S349 – S356.
156.
Catov, J. Prior preterm birth and maternal subclinical cardiovascular
disease 4 to 12 years after pregnancy/Catov JM, Dodge R, Barinas-Mitchell
E, et al. // Womens Health (Larchmt). - 2013. -№22(10).- Р.835-43.
157.
Cattaneo, A. Overweight and obesity in infants and pre-school children
in the European Union: a review of existing data/Cattaneo A, Monasta L,
Stamatakis E, et al.// Obes Rev.- 2010. -№11. -Р.389 – 398.
158.
Chakrabarti, J. Serum Leptin Level in Women with Polycystic Ovary
Syndrome: Correlation with Adiposity, Insulin, and Circulating Testosterone
// Ann Med Health Sci Res. - 2013. -№3(2). -Р.191–6.
159.
Chakrabati, S., Morton, J., Davidge, S. Mechanisms of estrogen effects
on the endothelium: an overview// Canadian Journal of cardiology. 2014._№30 (7).-Р.705-12.
160.
Chalasani, N. The diagnosis and management of non-alcoholic fatty
liver disease: practice guideline by the American Gastroenterological
Association, American Association for the Study of Liver Diseases, and
American College of Gastroenterology /Chalasani N, Younossi Z, Lavine JE,
et al. //Gastroenterology. - 2012. -№142. -Р.1592–609.
161.
Chen, M. The relationship between anti-Mullerian hormone, androgen
and insulin resistance on the number of antral follicles in women with
polycystic ovary syndrome/Chen MJ, Yang WS, Chen CL, et al. //Hum
Reprod 2008.-№23. - Р.952–7.
252
162.
Childhood obesity surveillance in the WHO European Region
WHO/Europe, 2007/ URL: http://www.euro.who.int/en/what-we-do/healthtopics/noncommunicable-diseases/obesity/facts-and-figures
163.
Ciccone, M. Plasma leptin is independently associated with the intima-
media thickness of the common carotid artery/Ciccone M, Vettor R,
Pannacciulli N, et al. // Int J Obes Relat Metab Disord. - 2001. -№25(6). Р.805-10.
164.
Li, S. Cigarette smoking exacerbates the adverse effects of age and
metabolic syndrome on subclinical atherosclerosis: the Bogalusa Heart Study
/Li S., Yun M., Fernandez C., et al. // PLoS One. - 2014. -№9(5). - Р.e96368.
165.
Clayton, T. Do men benefit more than women from an interventional
strategy in patients with unstable angina or non-ST-elevation myocardial
infarction? The impact of gender in the RITA3 trial/Clayton TC, Pocock SJ,
Henderson RA, et al.//Eur Heart J. - 2004. -№25. -Р.1641 – 50.
166.
Colditz, G. Weight gain as a risk factor for clinical diabetes mellitus in
women/Colditz GA, Willett WC, Rotnitzky A, Manson JE.// Ann Intern Med.
- 1995. -№122(7). -Р.481-6.
167.
Collins, P. 17 beta-estradiol attenuates acetylcholine-induced coronary
arterial constriction in women but not men with coronary heart disease/Collins
P, Rosano GM, Sarrel PM,et al.// Circulation. - 1995. -№92. -Р.24 – 30.
168.
Cook, NR, Buring, JE, Ridker, PM. The effect of including C-reactive
protein in cardiovascular risk prediction models for women// Ann Intern Med.
- 2006. -№145.-Р.21 – 29.
169.
Cornier, M-A. Assessing adiposity: a scientific statement from the
American Heart Association/Cornier M-A, Després J-P, Davis N, et
al.//Circulation. - 2011. -124. -Р.1996–2019.
170.
Cote, A. Childhood Obesity and Cardiovascular Dysfunction/Cote AT,
Harris KC, Panagiotopoulos C, et al.// J Am Coll Cardiol. - 2013/ №62(15).Р.1309-19.
253
171.
Coutinho, T. Arterial stiffness and its clinical implications in
women//Can J Cardiol. - 2014. -№30(7). -Р.756-64.
172.
Coylewright, M, Reckelhoff, JF, Ouyang, P. Menopause and
hypertension. An age-old debate//Hypertension. - 2008. -№51. - Р.952 – 9.
173.
Cruz, M. Acute dilatation to phytoestrogens and estrogen receptor
subtypes expression in small arteries from women with coronary heart
disease/Cruz MN, Agewall S, Schenck-Gustafsson K, et al.//Atherosclerosis.
- 2008. -№196. -Р.49 – 58.
174.
Cuspidi, C. Left-ventricular hypertrophy and obesity: a systematic
review and meta-analysis of echocardiographic studies /Cuspidi C,
Rescaldani M, Sala C, et al.// J Hypertens. - 2014.-№32(1).-Р.16-25.
175.
D’Agostino, R. General cardiovascular risk profile for use in primary
care—the Framingham Heart study/D’Agostino RB, Vasan RS, Pencina MJ,
et al. // Circulation. - 2008. -№117. -Р.743–53.
176.
Dai, W., Li, Y., Zheng, H. Estradiol/Testosterone imbalance: Impact on
coronary heart disease risk factors in postmenopausal women // Cardiology. 2012. - №121. - P. 249-254.
177.
Daviglus, M. Favorable cardiovascular risk profile in young women and
long-term risk of cardiovascular and all-cause mortality/Daviglus ML,
Stamler J, Pirzada A, et al.// JAMA. - 2004. -№292. -Р.1588 – 1592
178.
DECODE Study Group. Gluсose tolerance and cardiovascular
mortality, comparsion of fasting and 2-hour diagnostic criteria // Arch Intern
Med.- 2001.- №61.- Р. 397-404.
179.
Definition and diagnosis of diabetes mellitus and intermediate
hyperglycemia: Report of WHO/IDF Consultation. - Geneva: World Health
Organization, 2006.- р.
180.
Definition, Diagnosis, and Classification of Diabetes Mellitus and Its
Complications: Report of a WHO consultation. Part 1: Diagnosis and
Classification of Diabetes Mellitus (WHO/NCD/NCS/99.2). - Geneva: World
Health Organization, 1999.-р.
254
181.
Dey, S. Sex-related differences in the presentation, treatment and
outcomes among patients with acute coronary syndromes: the Global Registry
of Acute Coronary Events/Dey S, Flather MD, Devlin G, et al. // Heart. - 2009.
-№95. -Р.20–26.
182.
Dhaliwal, SS, Welborn, TA. Central obesity and multivariable
cardiovascular risk as assessed by the Framingham prediction scores//Am J
Cardiol. - 2009. -№103. -Р.1403–7.
183.
Diabetes Prevention Program Research Group. 10-year follow-up of
diabetes incidence and weight loss in the Diabetes Prevention Program
Outcomes Study// Lancet. –2009. -№374(9702): 1677–1686 .
184.
Diabetic cardiology /Edited by M. Fisher, JJ McMurray. - John Wiley
and Sons Ltd., 2007. - 295 p.
185.
Dobbelsteyn, C. A comparative evaluation of waist circumference,
waist-to-hip ratio and body mass index as indicators of cardiovascular risk
factors. The Canadian Heart Health Surveys/Dobbelsteyn CJ, Joffres MR,
MacLean DR, et al.//Int J Obes. - 2001. -№25. -Р.652–61.
186.
Dorn, JM. Body mass index and mortality in a general population
sample women of men and women: the Buffalo Health Study/Dorn JM,
Schisterman EF, Winkelstein W, et al.// Am J Epidemiol.-1997. - 146.-Р.919–
31.
187.
Doyle, M. Prognostic value of global MR myocardial perfusion
imaging in women with suspected myocardial ischemia and no obstructive
coronary disease./Doyle M, Weinberg N, Pohost GM, et al.// J Am Coll
Cardiol Img. - 2010. -№3. -Р.1030 – 6.
188.
Drew, BS, Dixon, AF, Dixon, JB. Obesity management: update on
orlistat//Vasc Health Risk Manag. - 2007. -№3. -Р.817 – 821.
189.
Du, T. Clinical usefulness of lipid ratios, visceral adiposity indicators,
and the triglycerides and glucose index as risk markers of insulin resistance
/Du T., Yuan G., Zhang M., et al. // Cardiovasc Diabetol. - 2014. - №13(1). Р.146.
255
190.
Dunstan, D. Breaking up prolonged sitting reduces postprandial glucose
and insulin responses/Dunstan DW, Kingwell BA, Larsen R, et al.// Diabetes
Care. - 2012. -№35(5). -Р.976-83.
191.
Ello-Martin, J. Dietary energy density in the treatment of obesity: a
year-long trial comparing 2 weight-loss diets / Ello-Martin JA, Roe LS,
Ledikwe JH, et al. // Am J Clin Nutr. – 2007. - №85(6). –Р.1465-77.
192.
Engeli, S., Sharma, A.M. The renin-angiotensin system and natriuretic
peptides in obesity-associated hypertension// J Mol Med. - 2001. -№ 79. - Р.
21–9.
193.
Expert panel on integrated guidelines for cardiovascular health and risk
reduction in children and adolescents: summary report // Pediatrics. - 2011. №128 Suppl 5. -Р. S213–256.
194.
Fauser, B., Tarlatzis, B., Rebar, R. Consensus on women’s health
aspects of polycystic ovary syndrome (PCOS)//Fertility and Sterility. - 2012.
-№97 (1). -Р.28-38
195.
Flint, A. Excess weight and the risk of incident coronary heart disease
among men and women /Flint AJ, Hu FB, Glynn RJ, et al.// Obesity (Silver
Spring). - 2010. -№18 (2). -Р.377-83.
196.
Flint, A. Reproducibility, power and validity of visual analogue scales
in assessment of appetite sensations in single test meal studies / A. Flint, A.
Raben, JE. Blundell, et al. // International Journal of Obesity. – 2000. -•№24.
–Р.38-48.
197.
Fraser, A. Associations of pregnancy complications with calculated
cardiovascular disease risk and cardiovascular risk factors in middle age: the
Avon Longitudinal Study of Parents and Children / Fraser A, Nelson SM,
Macdonald-Wallis C, et al. // Circulation. - 2012. -№20. -125(11).-Р.1367-80.
198.
Freiberg, M. BMI vs. waist circumference for identifying vascular risk
/ Freiberg MS, Pencina MJ, D’Agostino RB, et al.// Obesity (Silver Spring). 2008. - №16. - Р.463 – 9.
256
199.
Frink, RJ. Gender gap, inflammation and acute coronary disease: are
women resistant to atheroma growth? Observations at autopsy// J Invasive
Cardiol. - 2009. -№ 21. -Р.270 – 277.
200.
Fry, J, Finley, W. The prevalence and costs of obesity in the EU// Proc
Nutr Soc. -2005. -№64. –Р.359 – 362.
201.
Gast, G-C. Menopausal complaints are associated with cardiovascular
risk factors / Gast G-C., Grobbee D., Pop V., et al. //Hypertension.- 2008. №51. -Р.1492–8.
202.
Gast, G-CM. Vasomotor menopausal symptoms are associated with
increased risk of coronary heart disease/Gast G-CM, Pop VJ, Samsioe GN, et
al.//Menopause. - 2011. -№ 18. -Р.146 – 51.
203.
Gauthier, A. The leptin to adiponectin ratio is a marker of the number
of metabolic syndrome criteria in French adults /Gauthier A, Dubois S,
Bertrais S, et al. // J Metabol Syndr. - 2011. -№1(1). -Р.2-6.
204.
Gil-Campos, M., Canete, R., Gil A. Adiponectin, the missing link in
insulin resistance and obesity // Clin Nutr. - 2004. -№23(5). -Р.963-74.
205.
Global health risks: mortality and burden of disease attributable to
selected major risks. - World Health Organization Press, 2009. - 62p.
206.
Global Status Report on Noncommunicable Diseases 2010: Description
of the global burden of NCDs, their risk factors and determinants. - WHO,
2011. - 176 p.
207.
Go, A. Heart disease and stroke statistics—2014 update: a report from
the American Heart Association / Go AS, Mozaffarian D, Roger VL, et al.//
Circulation. - 2014. -№129. - Р.e28-292.
208.
Goff, D. ACC/AHA guideline on the assessment of cardiovascular risk
2013: a report of the American College of Cardiology/American Heart
Association Task Force on Practice Guidelines/Goff D., Lloyd-Jones D.,
Bennett G. et al. //Circulation. - 2014. - №129. -Р.S49–73.
209.
Goh, LG. Anthropometric measurements of general and central obesity
and the prediction of cardiovascular disease risk in women: a cross-sectional
257
study/Goh LGH, Dhaliwal SS, Welborn TA, et al.// BMJ Open. - 2014. -№4.
- Р.e004138.
210.
Gonçalves Campana, E. Blood pressure in adolescence, adipokines and
inflammation in young adults. The Rio de Janeiro Study / Gonçalves Campana
E., Araujo Brandão A, Pozzan R, et al. //Arq Bras Cardiol. - 2014. -№ 102(1).
-Р.60-69.
211.
Gregg, E. Mortality trends in men and women with diabetes, 1971 to
2000 / Gregg EW, Gu Q, Cheng YJ, et al. //Ann Intern Med/ - 2007/ -№147.
-Р.149 – 155.
212.
Grundy, S. Prevention Conference V: Beyond secondary prevention:
identifying the high-risk patient for primary prevention: medical office
assessment / Grundy SM, Bazzarre T, Cleeman J, et al.// Circulation. - 2000.
-№101.-Р.E3 – E11.
213.
Guideline for the management of overweight and obesity in adults 2013
AHA/ACC/TOS: a report of the American College of Cardiology/American
Heart Association Task Force on Practice Guidelines and The Obesity
Society/ Jensen MD, Ryan DH, Apovian CM, et al.//Circulation. - 2013.-№
214.
Guidelines for the management of arterial hypertension ESH/ESC
2013: The Task Force for the management of arterial hypertension of the ESH
and of the ESC // Journal of Hypertension. - 2013. -№31 (7). -Р.1281–1357.
215.
Guidelines for the management of dyslipidaemias: the Task Force for
the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology
(ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS)// Atherosclerosis. 2011. -№217 (Suppl 1). -Р. S1-44.
216.
Gulati, M. Adverse cardiovascular outcomes in women with
nonobstructive coronary artery disease / Gulati M, Cooper-DeHoff RM,
McClure C, et al.// Arch Intern Med. - 2009. -№169. -Р.843 – 50.
217.
Gunderson, E. History of gestational diabetes mellitus and future risk
of atherosclerosis in mid-life: the Coronary Artery Risk Development in
258
Young Adults study/Gunderson EP, Chiang V, Pletcher MJ, et al. // J Am
Heart Assoc. - 2014. -№12. - 3(2). - e000490.
218.
Haslam, DW, James, WP. Obesity// Lancet. - 2005. -№366. -Р.1197 –
1209.
219.
He, J. Passive smoking and the risk of coronary heart disease—a meta-
analysis of epidemiologic studies / He J, Vupputuri S, Allen K, et al. // N Engl
J Med. - 1999. -№340. -Р.920 – 926.
220.
Heer, T. Gender differences in acute myocardial infarction in the era of
reperfusion (the MITRA registry)/Heer T, Schiele R, Schneider S, et al. // Am
J Cardiol.-2002.-№89. -Р.511 – 517.
221.
Helfand, M. Emerging risk factors for coronary heart disease: a
summary of systematic reviews conducted for the U.S. Preventive Services
Task Force/Helfand M, Buckley DI, Freeman M, et al.//Ann Intern Med. 2009. -№151. -Р.496 – 507.
222.
Hellings, W. Composition of carotid atherosclerotic plaque is
associated with cardiovascular outcome. A prognostic study. /Hellings WE,
Peeters W, Moll FL, et al. //Circulation. - 2010. -№121.-Р.1941 – 1950.
223.
Hellings, W. Gender-associated differences in plaque phenotype of
patients undergoing carotid endarteriectomy / Hellings WE, Pasterkamp G,
Verhoeven BAN, et al.// J Vasc Surg. - 2007. -№45. -Р.289 – 297
224.
Herder, M. The metabolic syndrome and progression of carotid
atherosclerosis over 13 years. The Tromsø study/Herder M, Arntzen KA,
Johnsen SH, et al.// Cardiovasc Diabetol. - 2012-№27(11). -Р.77.
225.
Ho, S. Association between simple anthropometric indices and
cardiovascular risk factors/Ho SC, Chen YM, Woo JLF, et al. // Int J Obes
Relat Metab Disord. - 2001. -№25. -Р.1689–97.
226.
Hochman, J. Sex, clinical presentation, and outcome in patients with
acute coronary syndromes/Hochman JS, Tamis JE, Thompson TD, et al.// N
Engl J Med. - 1999. -№341. -Р.226 – 32.
259
227.
Hokanson, JE, Austin, MA. Plasma triglyceride level is a risk factor for
cardiovascular disease independent of high-density lipoprotein cholesterol
level: a meta-analysis of population-based prospective studies// J Cardiovasc
Risk. - 1996. -№3. -Р.213 – 219.
228.
Hu, F. Television watching and other sedentary behaviors in relation to
risk of obesity and type 2 diabetes mellitus in women /Hu FB, Li TY, Colditz
GA, et al.//JAMA. - 2003. -№289(14). -Р.1785-91.
229.
Huang, A, Kaley, G. Gender-specific regulation of cardiovascular
function: estrogen as key player//Microcirculation. - 2004. -№11.-Р.9 – 38.
230.
Huang, K-C. Obesity in the elderly and its relationship with
cardiovascular risk factors in Taiwan/Huang K-C, Lee M-S, Lee S-D, et
al.//Obes Res. - 2005. -№13.-Р.170–8.
231.
Hubert, HB. Obesity as an independent risk factor for cardiovascular
disease: a 26-year follow-up of participants in the Framingham Heart
Study/Hubert HB, Feinleib M, McNamara PM, et al.// Circulation. - 1983. №67. - P. 968–77.
232.
Huxley, R, Barzi, F, Woodward, M. Excess risk of fatal coronary heart
disease associated with diabetes in men and women: meta-analysis of 37
prospective cohort studies//BMJ. - 2006. -№332. -Р.73–78.
233.
IDF DIABETES ATLAS: Sixth edition. - International Diabetes
Federation, 2013. - 159p.
234.
Incidence of diabetes following ramipril or rosiglitazone withdrawal
/DREAM Trial Investigators// Diabetes Care. - 2011/ - №34(6). - Р.1265-9.
235.
International Diabetes Federation: Global Guideline for Type 2
diabetes. - International Diabetes Federation, 2012. - р.
236.
Jacobs, AK. Coronary intervention in 2009. Are women no different
than men?// Circ Cardiovasc Intervent. - 2009. -№2. -Р.69–78.
237.
Jedrychowski, W. Excessive weight and hypertension in the elderly –
the results of the community study/Jedrychowski W., Mroz E., Bojanczyk M.,
et al. // Arch Gerontol Geriatr. - 1991. -№ 13(1). -Р.61–9.
260
238.
Jeong, S-Kl. Does waist indicate dyslipidemia better than BMI in
Korean adult population? /Jeong S-K, Seo M-W, Kim Y-H, et al. //J Korean
Med Sci. - 2005. -№20.-Р.7–12.
239.
Johnson, B. Prognosis in women with myocardial ischemia in the
absence of obstructive coronary disease/Johnson BD, Shaw LJ, Buchthal SD,
et al. //Circulation. - 2004. -№ 109. -Р.2993 – 2999.
240.
Johnson, B. The relationship of menopausal status and rapid
menopausal transition with carotid intima-media thickness progression in
women: a report from the Los Angeles atherosclerosis study/Johnson BD,
Dwyer KM, Stanczyk FZ, et al.// J Clin Endocrinol Metab. - 2010. -№95. Р.4432–4440.
241.
Juonala, M. Influence of age on associations between childhood risk
factors and carotid intima-media thickness in adulthood: the Cardiovascular
Risk in Young Finns Study, the Childhood Determinants of Adult Health
Study, the Bogalusa Heart Study, and the Muscatine Study for the
International Childhood Cardiovascular Cohort (i3C) Consortium / M.
Juonala, C.G. Magnussen, A. Venn, et al.// Circulation. - 2010. -№122 (24). Р.2514–20.
242.
Kanai, H. Decrease in intra-abdominal visceral fat may reduce blood
pressure in obese hypertensive women/Kanai H., Tokunaga K., Fujioka S., et
al.// Hypertension. - 1996. -№ 27(1). -Р.125–9.
243.
Kanaya, A., Grady, D, Barrett-Connor, E. Explaining the sex difference
in coronary heart disease mortality among patients with type 2 diabetes
mellitus: a meta-analysis//Arch Intern Med. - 2002. -№162. -Р.1737 – 1745.
244.
Kang, Y.S. Obesity Associated Hypertension: New Insights into
Mechanism // Electrolyte Blood Press. - 2013. -№11 (2). -Р. 46–52.
245.
Kannel, W. Serum cholesterol, lipoproteins, and the risk of coronary
heart disease. The Framingham Study/Kannel WB, Castelli WP, Gordon T, et
al.// Ann Intern Med. - 1971. -№74. -Р.1–12.
261
246.
Kannel, WB. Blood pressure as a cardiovascular risk factor: prevention
and treatment//JAMA 1996. - №275. - Р.1571 – 1576.
247.
Kardassis, D. Carotid artery remodelling in relation to body fat
distribution, inflammation and sustained weight loss in obesity/Kardassis D,
Schönander M, Sjöström L, et al.// J Intern Med.- 2014. -275(5). -P.534-43.
248.
Kardys, I. The female advantage in cardiovascular disease: do vascular
beds contribute equally? /Kardys I, Vliegenthart R, Oudkerk M, et al. //Am J
Epidemiol. - 2007. -№166. -Р.403 – 412.
249.
Karim, R. Association of Endogenous Sex Hormones with Adipokines
and Ghrelin in Postmenopausal Women. /Karim R, Stanczyk FZ, Brinton RD,
et al. // J Clin Endocrinol Metab. - 2014. -№ 18. - jc20141839.
250.
Katzmarzyk, P. Sitting time and mortality from all causes,
cardiovascular disease, and cancer /Katzmarzyk PT, Church TS, Craig CL, et
al.// Med Sci Sports Exerc. - 2009. -№41(5). -Р.998-1005.
251.
Kaul, S. Thiazolidinedione drugs and cardiovascular risk: a science
advisory from the American Heart Association and American College of
Cardiology foundation /S. Kaul, A.F. Bolger, D.Herrington, et al. // J Am Coll
Cardiol. - 2010. -№55. -Р.1885–1894.
252.
Kawachi, I. Smoking cessation in relation to total mortality rates in
women. A prospective cohort study / Kawachi I, Colditz GA, Stampfer MJ,
et al.// Ann Intern Med. - 1993. -№119. -Р.992 – 1000.
253.
Keys, A. The seven countries study: 2,289 deaths in 15 years / Keys A,
Menotti A, Aravanis C, et al. // Prev Med. - 1984. -№13(2). -Р.141–154.
254.
Kim, J. Recent changes in cardiovascular risk factors among women
and men / Kim JK, Alley D, Seeman T, et al. // J Womens Health (Larchmt).
- 2006. -№15 ._Р.734 – 746.
255.
Klop, B., Elte, J. W., Cabezas, M. C. Dyslipidemia in Obesity:
Mechanisms and Potential Targets//Nutrients. - 2013. -№ 5. -Р.1218-40.
262
256.
Kodama, S. Quantitative relationship between body weight gain in
adulthood and incident type 2 diabetes: a meta-analysis /Kodama S, Horikawa
C, Fujihara K, et al.// Obes Rev. - 2014- №15(3). - С.202-14.
257.
Kolber, M.R. Family history of cardiovascular disease//Canadian
Family Physician. - 2014. -№60.-Р.1016
258.
Kones, R. Primary prevention of coronary heart disease: integration of
new data, evolving views, revised goals, and role of rosuvastatin in
management. A comprehensive survey// Drug Design, Development and
Therapy. - 2011. -№5. - Р.325–380.
259.
Koskinen, J. Conventional cardiovascular risk factors and metabolic
syndrome in predicting carotid intima-media thickness progression in young
adults: the cardiovascular risk in young Finns study/Koskinen J, Kähönen M,
Viikari J, et al.//Circulation. - 2009. -№ 21. - 120(3). -Р.229-36.
260.
Kotseva, K. Cardiovascular prevention guidelines in daily practice: a
comparison of EUROASPIRE I,II, and III surveys in eight European
countries/Kotseva K, Wood D, De Backer G, et al.// Lancet. -2009. -№373. Р.929–940.
261.
Kotseva, K. EUROASPIRE III. Management of cardiovascular risk
factors in asymptomatic high-risk patients in general practice: cross-sectional
survey in 12 European countries/Kotseva K, Wood D, De Backer G, et al. //
Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. - 2010. -№17. -Р.530 – 540.
262.
Kotseva, K. EUROASPIRE III: a survey on the lifestyle, risk factors
and use of cardioprotective drug therapies in coronary patients from 22
European countries/Kotseva K, Wood D, De Backer G, et al.// Eur J
Cardiovasc Prev Rehabil. - 2009. -№16. -Р.121 – 137.
263.
Kramer, M. The double jeopardy of clustered measurement and cluster
randomisation /Kramer MS, Martin RM, Sterne JA, et al.//BMJ. - 2009. №339. -Р.b2900.
264.
Kruk, M. Intravascular ultrasonic study of gender differences in
ruptured coronary plaque morphology and its associated clinical
263
presentation/Kruk M, Pregowski J, Mintz GS, et al.// Am J Cardiol. - 2007. №100. -Р.185 – 9.
265.
LaBrecque, D. Nonalcoholic Fatty Liver Disease and Nonalcoholic
Steatohepatitis: World Gastroenterology Organisation Global Guidelines
2012 / LaBrecque D., Abbas Z., Anania F., et al. //- World Gastroenterology
Organisation, 2012. - 29p.
266.
Lafontan, M. An unsuspected metabolic role for atrial natriuretic
peptides: the control of lipolysis, lipid mobilization, and systemic
nonesterified fatty acids levels in humans/Lafontan M., Moro C., Sengenes
C., et al.// Arterioscler Thromb Vasc Biol. - 2005. -№25. -Р.2032–42.
267.
Lanza, GA, Crea, F. Primary coronary microvascular dysfunction:
clinical presentation, pathophysiology, and management//Circulation. - 2010.
-№121. -Р.2317 – 2325
268.
Lautala, P. Atherosclerosis precursors in Finnich children and
adolescents. Serum immunoreactive insulin / Lautala P., Akerblom H.K.,
Vikari J. et al. // Acta Paediatr. Scand. - 1985. - Vol.318. - P.127-133.
269.
Lee, CJ, Park, S. The Role of Carotid Ultrasound for Cardiovascular
Risk Stratification beyond Traditional Risk Factors// Yonsei Med J.. -2014. № 55(3). -Р.551–7.
270.
Lee, D. Differential associations of weight dynamics with coronary
artery calcium versus common carotid artery intima-media thickness: The
CARDIA Study / Lee DH, Steffes MW, Gross M, et al. //Am J Epidemiol. 2010.-№ 15. -Vol.172 (2)- P-180-9.
271.
Lee, S., Kwak, HB. Role of adiponectin in metabolic and cardiovascular
disease // Journal of Exercise Rehabilitation. - 2014. -№10(2). -Р.54-59.
272.
Legro, R. Diagnosis and Treatment of Polycystic Ovary Syndrome: An
Endocrine Society Clinical Practice Guideline/Legro RS, Arslanian SA,
Ehrmann DA, et al. // J Clin Endocrinol Metab.-2013.-№ 98.-Р.4565–4592.
273.
Leifheit-Limson, E. The role for social support in health status and
depressive symptoms after acute myocardial infarction: evidence for a
264
stronger relationship among women/Leifheit-Limson EC, Reid KJ, Kasl SV,
et al.// Circ Cardiovasc Qual Outcomes. - 2010. -№ 3. -Р.143 – 150.
274.
Lemieux, C, Cloutier, I, Tanguay, JF. Menstrual cycle influences
endothelial progenitor cell regulation: a link to gender differences in vascular
protection? // Int J Cardiol. - 2009. -№136.-Р.200 – 210.
275.
Leonardo, F. Effect of acute administration of estradiol 17 beta on aortic
blood flow in menopausal women / Leonardo F, Medeirus C, Rosano GM, et
al. //Am J Cardiol/ - 1997/ -№80. -Р.791 – 793.
276.
Lerchbaum, E. Assessment of glucose metabolism in polycystic ovary
syndrome: HbA1c or fasting glucose compared with the oral glucose tolerance
test as a screening method/ Lerchbaum E, Schwetz V, Giuliani A, et al. //Hum
Reprod. -2013. -№28.- Р.2537–44.
277.
Lerchbaum, E. Hyperandrogenemia in Polycystic Ovary Syndrome:
Exploration of the Role of Free Testosterone and Androstenedione in
Metabolic Phenotype/Lerchbaum E, Schwetz V, Rabe T, et al.//PLoS ONE. 2014. -№ 9(10): e108263.
278.
Lerchbaum, E. Hypertriglyceridemic waist is associated with impaired
glucose tolerance in polycystic ovary syndrome//Nutr Metab Cardiovasc Dis.
- 2013. -№23. -Р.e15–16.
279.
Lerchbaum, E. Opposing effects of DHEAS and free testosterone on
metabolic phenotype in women with polycystic ovary syndrome/Lerchbaum
E, Schwetz V, Giuliani A, et al.//Fertil Steril. - 2012.-№98. -Р.1318–1325.
280.
Levy, D. Prognostic implications of echocardiographically determined
left ventricular mass in the Framingham Heart Study/Levy D, Garrison RJ,
Savage DD, et al.//N Engl J Med. - 1990.-№322. -Р.1561–6.
281.
Li, C. Sex differences in the relationships between BMI, WHR and
incidence of cardiovascular disease: a population-based cohort study/Li C,
Engstrom G, Hedblad B, et al.// Int J Obes (Lond). - 2006. -№30. -Р.1775 –
1781.
265
282.
Lindström, J, Louheranta, A, Mannelin, M. The Finnish Diabetes
Prevention Study (DPS): Lifestyle intervention and 3-year results on diet and
physical activity // Diabetes Care. - 2003. - №26. - Р.3230-6.
283.
Lloyd-Jones, D. Heart disease and stroke statistics—2010 update: a
report from the American Heart Association/Lloyd-Jones D, Adams RJ,
Brown TM, et al. // Circulation. - 2010. -№121. - e46 – e215.
284.
Lo, J. Effects of obesity, body composition, and adiponectin on carotid
intima-media thickness in healthy women / Lo J, Dolan SE, Kanter JR, et al.
// J Clin Endocrinol Metab. - 2006. -№91(5). - Р.1677-82.
285.
Lohman, T. Anthoropometric Standardization Reference Manual /
Lohman TG, Roche AF, Martorell R, et al. - Champaign, IL: Human Kinetics
Books; 1998.-211р.
286.
Lorenz, M. Prediction of clinical cardiovascular events with carotid
intima-media thickness: a systematic review and meta-analysis / Lorenz M,
Markus HS, Bots ML, et al.//Circulation. - 2007. - № 30. -Vol.115(4). -Р.45967.
287.
Maas, А. Red alert for women’s heart: the urgent need for more research
and knowledge on cardiovascular disease in women/Maas А., van der Schouw
Y., Regitz-Zagrosek V., et al. //European Heart Journal.-2011. -№32. Р.1362–1368
288.
Macut, D, Antić, IB, Bjekić-Macut, J. Cardiovascular risk factors and
events in women with androgen excess// J Endocrinol Invest.- 2014.
289.
Magnussen, E. Hypertensive disorders in pregnancy and subsequently
measured cardiovascular risk factors/Magnussen EB, Vatten LJ, Smith GD,
et al. // Obstet Gynaecol. - 2009. -№114. -Р.961–70.
290.
Maliqueo, M. Relationship between leptin and insulin sensitivity in
patients with polycystic ovary syndrome /Maliqueo M, Pérez-Bravo F,
Calvillán M, et al. //Med Clin (Barc). - 1999. -№113. -Р. 526–30.
266
291.
Manolio, T. Cholesterol and heart disease in older persons and women.
Review of an NHLBI workshop/Manolio TA, Pearson TA, Wenger NK, et
al.//Ann Epidemiol. -1992. -№2. -Р.161 – 176.
292.
Manson, JE. A prospective study of obesity and risk of coronary heart
disease in women/Manson JE, Colditz GA, Stampfer MJ, et al.//N Engl J Med.
- 1990. -№322.-Р.882–9.
293.
Manson, JE. Body weight and mortality among women/Manson JE,
Willett WC, Stampfer MJ, et al. //N Engl J Med. - 1995. -№333. -Р.677–85.
294.
McDonald, S. Cardiovascular sequelae of preeclampsia/eclampsia: a
systematic review and meta-analysis/McDonald SD, Malinowski A, Zhou Q,
et al. // Am Heart J. - 2008. -№156. -Р.918–30.
295.
McMurray, JJ. The NAVIGATOR Study Group Effect of valsartan on
the incidence of diabetes and cardiovascular events /J. McMurray, R. Holman,
S. Haffner, et al. // N Engl J Med. - 2010. -·№362(16). -Р.1477–1490.
296.
Melloni, C. Representation of women in randomized clinical trials of
cardiovascular disease prevention / Melloni C, Berger JS, Wang TY, et
al.//Circ Cardiovasc Qual Outcomes. - 2010. -№3. -Р.135 – 142.
297.
Mendelsohn, ME, Karas, RH. Molecular and cellular basis of
cardiovascular gender differences // Science.- 2005. -№308. -Р.1583 – 1587.
298.
Mendelsohn, ME, Karas, RH. The protective effect of estrogen on the
cardiovascular system // N Engl J Med. - 1999. -№340. -Р.1801–1811.
299.
Meyer, M. Carotid artery intima-media thickness in polycystic ovary
syndrome: a systematic review and meta-analysis/Meyer ML, Malek AM,
Wild RA, et al.// Hum Reprod Update. -2012.-№18(2). -Р.112-26.
300.
Misichronis, G. The influence of obesity on androstenedione to
testosterone ratio in women with polycystic ovary syndrome (PCOS) and
hyperandrogenemia / Misichronis G, Georgopoulos NA, Marioli DJ, et al.
//Gynecol Endocrinol. - 2012. -№28. -Р.249–252.
301.
Moore, SC. Waist versus weight — which matters more for mortality?
//Am J Clin Nutr. - 2009. -№89. -Р.1003–4.
267
302.
Mora, S. Statins for the primary prevention of cardiovascular events in
women with elevated high-sensitivity C-reactive protein or dyslipidemia:
results from the Justification for the Use of Statins in Prevention: An
Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin (JUPITER) and meta-analysis of
women from primary prevention trials /Mora S, Glynn RJ, Hsia J, et al.//
Circulation. - 2010. -№121. -Р.1069 – 1077.
303.
Mosca, L. Effectiveness-based guidelines for the prevention of
cardiovascular disease in women—2011 update: a guideline from the
Аmerican Heart Association / Mosca L, Benjamin EJ, Berra K, et al. //
Circulation. - 2011. -№123. - Р.1243–62.
304.
Mosca, L. Evidence-based guidelines for cardiovascular disease
prevention in women: 2007 update/Mosca L, Banka CL, Benjamin EJ, et al.
// Circulation. - 2007. - 115. -Р.1481 – 1501
305.
Mosca, L. National study of physician awareness and adherence to
cardiovascular disease prevention guidelines /Mosca L, Linfante AH,
Benjamin EJ, et al.// Circulation. - 2005. -№111. -Р.499 – 510.
306.
Mounier-Vehier, C. Heart, arteries and women, a care pathway for
women at high cardiovascular risk / C. Mounier-Vehier, F. Boudghene, P.
Delsart, et al. // Ann Cardiol Angeiol (Paris). – 2014. - №63(3). – Р.192-6.
307.
Murray, C. Disability-adjusted life years (DALYs) for 291 diseases and
injuries in 21 regions, 1990-2010: a systematic analysis for the Global Burden
of Disease Study 2010 / Murray CJ, Vos T, Lozano R., et al. // Lancet. - 2012.
- №380. -Р. 2197–2223.
308.
Nadas, J. Intraobserver and interobserver variability of measuring waist
circumference /Nadas J, Putz Z, Kolev G, et al.// Med Sci Monit. - 2008. №14. -Р.CR15 – CR18.
309.
Nascimbeni, F. From NAFLD in clinical practice to answers from
guidelines / Nascimbeni F., Pais R., Bellentani S., et al. // Journal of
Hepatology. - 2013. -№59. -Р.j 859–871
268
310.
Neeland, I. Relation of regional fat distribution to left ventricular
structure and function / Neeland IJ, Gupta S, Ayers CR, et al. //Circ
Cardiovasc Imaging. 2013. -№6(5). -Р.800-7.
311.
Ng, M. Global, regional, and national prevalence of overweight and
obesity in children and adults during 1980-2013: a systematic analysis for the
Global Burden of Disease Study 2013 / Ng M, Fleming T, Robinson M, et al.
// Lancet. - 2014. - № 384 (9945). -Р.766-81.
312.
Nicholls, S. Rate of progression of coronary atherosclerotic plaque in
women / Nicholls SJ, Wolski K, Sipahi I, et al. // J Am Coll Cardiol.- 2007. № 49. -Р.1546 – 1551.
313.
Nichols, M. European cardiovascular disease statistics 2012:European
Society of Cardiology/Nichols M, Townsend N, Luengo-Fernandez R, et al. Brussels:European Heart Network, Sophia Antipolis, 2012. -122р.
314.
Nordhamn, K. Reliability of anthropometric measurements in
overweight and lean subjects: consequences for correlations between
anthropometric and other variables/ Nordhamn K, Sodergren E, Olsson E, et
al. // Int J Obes Relat Metab Disord. - 2000. -№24. -Р.652 – 657.
315.
Nugent, L. Gender and microvascular angina / Nugent L, Mehta PK,
Bairey Merz CN. // J Thromb Thrombolysis. - 2011. -№31. -Р.37 – 46.
316.
O’Donoghue, M. Early invasive versus conservative treatment
strategies in women and men with unstable angina and non-ST-elevation
myocardial infarction: a meta-analysis /O’Donoghue M, Boden WE,
Braunwald E, et al. // JAMA. - 2008. -№300. -Р.71 – 80.
317.
O’Reilly, M. Hyperandrogenemia predicts metabolic phenotype in
polycystic ovary syndrome: the utility of serum androstenedione / O’Reilly
MW, Taylor AE, Crabtree NJ, et al.//J Clin Endocrinol Metab. - 2014. -№ 99.
-Р.1027– 1036.
318.
Obesity and overweight: Fact sheet N°311. - Geneva, World Health
Organization Press, 2014. - 1p. [Электронный ресурс]. - Режим доступа:
269
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/en/, свободный. - Загл. с
экрана. - Яз. англ.
319.
Ogden, C. Prevalence of overweight and obesity in the United States,
1999 – 2004 /Ogden CL, Carroll MD, Curtin LR, et al.// JAMA. - 2006. №295. -Р.1549 – 1555.
320.
Orth-Gome,r K, Leineweber, C. Multiple stressors and coronary disease
in women. The Stockholm female coronary risk study// Biol Psychol. - 2005.
-№69. -Р.57–66.
321.
Ossewaarde, M. Age at menopause, cause-specific mortality and total
life expectancy / Ossewaarde ME, Bots ML, Verbeek AL, et al. //
Epidemiology. - 2005. -№16. -№556–62.
322.
Pare, G. Estrogen receptor-alpha mediates the protective effects of
estrogen against vascular injury/Pare G, Krust A, Karas RH, et al.// Circ Res.
- 2002. -№90.-Р.1087 – 92.
323.
Park, YS, Kim, J-S. Obesity phenotype and coronary heart disease risk
as estimated by the Framingham risk score//J Korean Med Sci. - 2012. -№27.
-Р.243–9.
324.
Pearson, L. Regulation of endothelin-1 release from human endothelial
cells by sex steroids and angiotensin-II / Pearson L., Collins P, Rosano GM,
Sarrel PM,et al. // Peptides. - 2008. -№29. -Р.1057 – 1061.
325.
Pearson, T. Markers of inflammation and cardiovascular disease:
application to clinical and public health practice: a statement for healthcare
professionals from the Centers for Disease Control and Prevention and the
American Heart Association/Pearson TA, Mensah GA, Alexander RW, et al.//
Circulation. - 2003. -№107.- Р.499 – 511.
326.
Peters, S. Improvements in risk stratification for the occurrence of
cardiovascular disease by imaging subclinical atherosclerosis: a systematic
review / Peters SA, den Ruijter HM, Bots ML, et al. // Heart. - 2012. - №98.
-Р.177–184.
270
327.
Phan, B.A., Toth, P.P. Dyslipidemia in women: etiology and
management // Int J Womens Health. - 2014. -№6. -Р.85-94.
328.
Pinilla, L. Regulation of serum leptin levels by gonadal function in rats
/ Pinilla L, Seoane LM, Gonzalez L, et al.//Eur J Endocrinol. - 1999. -№140.
-Р.468–73.
329.
Pischon, T. General and abdominal adiposity and risk of death in
Europe. /Pischon T, Boeing H, Hoffmann K, et al.//N Engl J Med. - 2008. №359. -Р.2105–2120.
330.
Pizzi, O. Pulse wave velocity, blood pressure and adipocytokines in
young adults: the Rio de Janeiro study / Pizzi OL, Brandão AA, Pozzan R, et
al. // Arq Bras Cardiol. - 2013. -№ 100(1). -Р.60-6.
331.
Poirier, P. Cardiovascular evaluation and management of severely
obese patients undergoing surgery: a science advisory from the American
Heart Association /Poirier P, Alpert MA, Fleisher LA, et al.// Circulation. 2009. -№120. -Р.86 – 95.
332.
Poirier, P. Obesity and cardiovascular disease: pathophysiology,
evaluation, and effect of weight loss: an update / Poirier P., Giles T.D., Bray
G.A., et al. // Circulation. - 2006. -№113. -Р.898–918
333.
Pope, J. Missed diagnoses of acute cardiac ischemia in the emergency
department / Рope JH, Aufderheide JP, Ruthazer R, et al.//N Engl J Med. 2000. -№342. -Р.1163–70.
334.
Prescott, E. Smoking and risk of myocardial infarction in women and
men: longitudinal population study/Prescott E, Hippe M, Schnohr P, et al. //
BMJ.-1998. -№ 316. -Р.1043 – 1047.
335.
Quinkler, M. Androgen generation in adipose tissue in women with
simple obesity–a site- specific role for 17beta-hydroxysteroid dehydrogenase
type 5. /Quinkler M, Sinha B, Tomlinson JW, et al. //J Endocrinol. -2004. №183. -Р.331–342.
336.
Reaven, GM. Insulin resistance and human disease: a short history//J
Basic Clin Physiol Pharmacol. - 1998. -№9(2-4). - Р. 387-406.
271
337.
Regitz-Zagrosek, V, Lehmkuhl, E, Mahmoodzadeh, S. Gender aspects
of the role of the metabolic syndrome as a risk factor for cardiovascular
disease // Gend Med 2007. -№ 4(suppl). -Р.S162–S177.
338.
Reiner, Z. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias.
The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European
Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS)
/Reiner Z., Catapano A., De Backer G., et al. // European Heart Journal. 2011. -№ 32. -Р.1769–1818.
339.
Retnakaran, R. Glucose intolerance in pregnancy and postpartum risk
of metabolic syndrome in young women / Retnakaran R, Ying Q, Zinman B,et
al.// J Clin Endocrinol Metab. - 2010. -№95.-Р.670–7.
340.
Rich-Edwards, J. Pregnancy characteristics and women's future
cardiovascular health: an underused opportunity to improve women's health?
/Rich-Edwards JW, Fraser A, Lawlor DA,et al. //Epidemiol Rev. -2014. -№36
(1). -Р.57-70.
341.
Ross, RL, Serock, MR, Khalil, RA. Experimental benefits of sex
hormones on vascular function and the outcome of hormone therapy in
cardiovascular disease. Curr Cardiol Rev.- 2008. -№4. -Р.309 – 22.
342.
Ryan, MC. Comparison of waist circumference versus body mass index
in diagnosing metabolic syndrome and identifying apparently healthy subjects
at increased risk of cardiovascular disease / Ryan MC, Fenster Farin HM,
Abbasi F, et al.//Am J Cardiol. - 2008.-№102.-Р.40–6.
343.
Rydén, L. ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular
diseases developed in collaboration with the EASD: the Task Force on
diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases of the European Society of
Cardiology (ESC) and developed in collaboration with the European
Association for the Study of Diabetes (EASD) / Rydén L, Grant PJ, Anker
SD, et al. // Eur Heart J. - 2013. -№34(39). -Р.3035-87.
272
344.
Saba, S. Effects of estrogen on cardiac electrophysiology in female
mice/Saba S, Zhu W, Aronovitz MJ, et al. // J Cardiovasc Electrophysiol. 2002. -№13. -Р.276 – 280.
345.
Satoh, H, Kishi, R, Tsutsui, H. Body mass index can similarly predict
the presence of multiple cardiovascular risk factors in middle-aged Japanese
subjects as waist circumference//Intern Med 2010. -№49.-Р.977–82.
346.
Saunders,
T.
Acute
sedentary
behaviour
and
markers
of
cardiometabolic risk: a systematic review of intervention studies / Saunders
TJ, Larouche R, Colley RC, et al.// J Nutr Metab. - 2012. -№2012. - Р.712435.
347.
Schernthaner, G. Diabetes and Cardiovascular Disease: Is intensive
glucose control beneficial or deadly? Lessons from ACCORD, ADVANCE,
VADT, UKPDS, PROactive, and NICE-SUGAR // Wien Med Wochenschr. 2010. -№160 (1-2). -Р.8-19.
348.
Schneider, H. Accuracy of anthropometric indicators of obesity to
predict cardiovascular risk /Schneider HJ, Glaesmer H, Klotsche J, et al. //J
Clin Endocrinol Metab. - 2007. -№92. -Р.589–94.
349.
Sebo, P. Reliability of doctors’ anthropometric measurements to detect
obesity / Sebo P, Beer-Borst S, Haller DM, et al. // Prev Med. - 2008. -№47.
-№389 – 393.
350.
Shai, I. Multivariate assessment of lipid parameters as predictors of
coronary heart disease among postmenopausal women: potential implications
for clinical guidelines / Shai I, Rimm EB, Hankinson SE, et al. // Circulation.
- 2004. -№110. -Р.2824 – 2830.
351.
Shaw, L. Postmenopausal women with a history of irregular menses and
elevated androgen measurements at high risk for worsening cardiovascular
event-free survival / Shaw LJ, Bairey Merz CN,et al. // J Clin Endocrinol
Metab. - 2008. -№93. -Р.1276–1284.
352.
Shaw, L. Sex differences in mortality associated with computed
tomographic angiographic measurements of obstructive and nonobstructive
273
coronary artery disease. /Shaw LJ, Min JK, Narula J,et al.//Circ Cardiovasc
Imaging. - 2010. -№3. -Р.473 – 81.
353.
Shaw, LJ, Bugiardini, R, Bairey Merz, CN. Women and ischemic heart
disease. Evolving knowledge // J Am Coll Cardiol. - 2009. -№54. -Р.1561–
1575.
354.
Siontis, G. Comparisons of established risk prediction models for
cardiovascular disease: systematic review / Siontis GC, Tzoulaki I, Siontis
KC, et al. // BMJ. - 2012. - №24(344). - e3318.
355.
Sowers, MR. Levels of sex steroid and cardiovascular disease measures
in premenopausal and hormone treated women at midlife / MR. Sowers, J Jr.
Randolph, Jannausch M., et al. // Arch Intern Med. - 2008. -№168. - Р.21462153.
356.
Spring, B. Healthy lifestyle change and subclinical atherosclerosis in
young adults: Coronary Artery Risk Development in Young Adults
(CARDIA) study /Spring B, Moller AC, Colangelo LA, et al.// Circulation. 2014.-№1-Vol.130(1). -P.10-7.
357.
Staessen, J. Menopause and the characteristics of the large arteries in a
population study/Staessen JA, van der Heijden-Spek JJ, Safar ME, et al.// J
Hum Hypertens. - 2001. -№15. -Р.511 – 518.
358.
Stamler, J. INTERSALT study findings. Public health and medical care
implications/Stamler J., Rose G., Stamler R., et al.// Hypertension. - 1989. №14(5). -Р.570–7.
359.
Standards of Medical Care in Diabetes—2010. American Diabetes
Association // Diabetes Care. - 2010. -№33(Suppl. 1). -Р.S11–S61.
360.
Stein, J. Smoking Cessation and the Risk of Diabetes Mellitus and
Impaired Fasting Glucose: Three-Year Outcomes after a Quit Attempt / Stein
JH, Asthana A, Smith SS, et al. // PLoS ONE. - 2014. -№9(6). -Р.e98278.
361.
Stewart, ST, Cutler, DM, Rosen, AB. Forecasting the effects of obesity
and smoking on U.S. life expectancy//N Engl J Med. - 2009. -№361 .Р.2252
– 2260.
274
362.
Stone, N. ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to
reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults 2013 : a report of the
American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on
Practice Guidelines / Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH, et al. //
Circulation. - 2013.-№00. - Р.000–000.
363.
Stramba-Badiale, M. Women and research on cardiovascular diseases
in Europe: a report from the European Heart Health Strategy (EuroHeart)
project// Eur Heart J. - 2010. -№31. -Р.1677–1681
364.
Strategy for Europe on nutrition, overweight and obesity related health
issues: Implementation progress report. - WHO, 2010. - 36 p.
365.
Strehlow, K. Estrogen increases bone marrow-derived endothelial
progenitor cell production and diminishes neointima formation / Strehlow K,
Werner N, Berweiler J, et al.// Circulation. - 2003. -№107. -Р.3059 – 3065.
366.
Taylor, A. Comparison of the associations of body mass index and
measures of central adiposity and fat mass with coronary heart disease,
diabetes, and all-cause mortality: a study using data from 4 UK cohorts.
/Taylor AE, Ebrahim S, Ben-Shlomo Y, et al.//Am J Clin Nutr. - 2010. -№91.
Р.547 – 556.
367.
The
Emerging
Risk
Factors
Collaboration.
Major
lipids,
apolipoproteins, and risk of vascular disease // JAMA. - 2009. -№ 302 (18). Р.1993–2000.
368.
The Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and
Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice.
European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical
practice// European Heart Journal. -2012. -№ 33. -Р.1635–1701.
369.
The Global Burden of Noncommunicable Diseases: population studies.
- Pfizer primary care, 2011. - 22p.
370.
The Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored consensus workshop group.
Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks
275
related to polycystic ovary syndrome (PCOS)//Hum Reprod. -2004. -№ 19. Р.41–47.
371.
The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention,
Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7
report/Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al.// JAMA. - 2003. -№289. Р.2560 – 2572.
372.
Towfighi, A, Zheng, L, Ovbiagele, B. Sex-specific trends in midlife
coronary heart disease risk and prevalence//Arch Intern Med. - 2009. -№169.
-Р.1762 – 1766.
373.
Tsounis, D. High sensitivity troponin in cardiovascular disease. Is there
more than a marker of myocardial death? /Тsounis D, Deftereos S, Bouras G,
et al. //Curr Top Med Chem. -2013.-№13(2).-Р.201-15.
374.
Turkbey, E. The impact of obesity on the left ventricle: the Multi-Ethnic
Study of Atherosclerosis (MESA)/Turkbey EB, McClelland RL, Kronmal
RA, et al. //JACC Cardiovasc Imaging. - 2010. -№3(3). -Р.266-274.
375.
Use of Glycated Haemoglobin (HbA1c) in the Diagnosis of Diabetes
Mellitus:
Abbreviated
Report
of
a
WHO
Consultation
(WHO/NMH/CHP/CPM/11.1). - World Health Organization, 2011.-р.
376.
Vaccarino, V. Ischaemic heart disease in women: are there sex
differences in pathophysiology and risk factors? /Vaccarino V., Badimon L.,
Corti R., et al. //Cardiovascular Research. - 2011. -№ 90. -Р.9–17.
377.
Van der Giezen, AM. Systolic blood pressure and cardiovascular
mortality among 13,740 Dutch women /van der Giezen AM, SchopmanGeurts van Kessel JG, Schouten EG, et al.// Prev Med. - 1990. -№19. -Р.456
– 465.
378.
Van der Meer, I. Risk factors for progression of atherosclerosis
measured at multiple sites in the arterial tree: the Rotterdam Study/van der
Meer IM, Iglesias del Sol A, Hak AE, et al.//Stroke. - 2003. -№34(10). Р.2374-9.
276
379.
Van Dis, I. Body mass index and waist circumference predict both 10-
year nonfatal and fatal cardiovascular disease risk: study conducted in 20 000
Dutch men and women aged 20–65 years/van Dis I, Kromhout D, Geleijnse
JM, et al.//Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. - 2009. -№16. -Р.729–34
380.
Vasan R. Impact of high-normal blood pressure on the risk of
cardiovascular disease/Vasan RS, Larson MG, Leip EP, et al.// N Engl J Med.
- 2001. -№345. - Р.1291 –7.
381.
Vazquez, G. Comparison of body mass index, waist circumference, and
waist/hip ratio in predicting incident diabetes: a meta-analysis/Vazquez G,
Duval S, Jacobs DR Jr, et al.// Epidemiol Rev. - 2007. -№29. -Р.115 – 128.
382.
Villar, IC, Hobbs, AJ, Ahluwalia, A. Sex differences in vascular
function: implication of endothelium-derived hyperpolarizing factor// J
Endocrinol. - 2008. -№197. -Р.447 – 62.
383.
Von Känel, R, Orth-Gomér, K. Autonomic function and prothrombotic
activity in women after an acute coronary event// J Womens Health. - 2008. №17. -Р.1331–1337.
384.
Von Mering, G. Abnormal coronary vasomotion as a prognostic
indicator of cardiovascular events in women/von Mering GO, Arant CB,
Wessel TR, et al.// Circulation. - 2004. -№109. -Р.722 – 725.
385.
Walsh, JM, Pignone, M. Drug treatment of hyperlipidemia in women//
JAMA. - 2004. -№291. -Р.2243 – 52.
386.
Wang, J, Bingaman, S, Huxley, VH. Intrinsic sex-specific differences
in microvascular endothelial cell phosphodiesterases//Am J Physiol Heart
Circ Physiol. - 2010. -№298. -Р.H1146 – 1154.
387.
Wannamethee, S. Decreased muscle mass and increased central
adiposity are independently related to mortality in older men/Wannamethee
SG, Shaper AG, Lennon L, et al.//Am J Clin Nutr. - 2007. -№86. -Р.1339 –
1346.
277
388.
Wehr, E. Subcutaneous Adipose Tissue Topography and Metabolic
Disturbances in Polycystic Ovary Syndrome/Wehr E, Mo ̈ller R, Horejsi R, et
al.// Wien Klin Wochenschr. - 2009. -№ 121.-Р. 262–269.
389.
Wehr, E. The lipid accumulation product is associated with impaired
glucose tolerance in PCOS women/Wehr E, Gruber HJ, Giuliani A, et al.//J
Clin Endocrinol Metab. - 2011. -№96. -Р.E986–990.
390.
Wellons,
M.
Cardiovascular
disease
and
primary
ovarian
insufficiency//Semin Reprod Med. - 2011. -№29(4). -Р.328-41.
391.
Whitcroft, S, Herriot, A. Insulin resistance and management of the
menopause: a clinical hypothesis in practice // Menopause Int. - 2011. -№
17(1). - Р.24-8.
392.
Whitlock, G. Body-mass index and cause-specific mortality in 900 000
adults: collaborative analyses of 57 prospective studies/Whitlock G,
Lewington S, Sherliker P, et al. // Lancet. - 2009. -№373. - Р.1083 – 96.
393.
Wild, R. Assessment of cardiovascular risk and prevention of
cardiovascular disease in women with the polycystic ovary syndrome: a
consensus statement by the Androgen Excess and Polycystic Ovary Syndrome
(AE-PCOS) Society/Wild RA, Carmina E, Diamanti-Kandarakis E, et al.// J
Clin Endocrinol Metab. -2010. -№95. -Р.2038–49.
394.
Willett W. Relative and absolute excess risks of coronary heart disease
among women who smoke cigarettes / Willett WC, Green A, Stampfer MJ, et
al.// N Engl J Med. - 1987. -№317. -Р.1303 – 1309.
395.
Willi, C. Active smoking and the risk of type 2 diabetes: a systematic
review and meta-analysis / Willi C, Bodenmann P, Ghali WA, et al. // JAMA.
- 2007. -№298. -р.2654–2664.
396.
Wilmot, E., Idris, I. Early onset type 2 diabetes: risk factors, clinical
impact and management // Ther Adv Chronic Dis. - 2014. - № 5(6). -Р.234–
244.
278
397.
Wilson, P. Clustering of metabolic factors and coronary heart
disease/Wilson PW, Kannel WB, Silbershatz H, D’Agostino RB.// Arch
Intern Med - 1999. -№159.-Р.1104 – 9.
398.
Winter, Y. Contribution of obesity and abdominal fat mass to risk of
stroke and transient ischemic attacks/Winter Y, Rohrmann S, Linseisen J, et
al. //Stroke. - 2008. -№39. -Р.3145–51.
399.
Wittchen, H-U. International day for the evaluation of abdominal
obesity: rationale and design of a primary care study on the prevalence of
abdominal obesity and associated factors in 63 countries/Wittchen H-U,
Balkau B, Massien C, et al. // Eur Heart J Suppl.- 2006. -№8(Suppl B).Р.B26–33.
400.
Women and health: today's evidence tomorrow's agenda. - Geneva:
World Health Organization, 2009. - 91p.
401.
Women and smoking: a report of the surgeon general. Executive
summary// MMWR Recomm Rep. - 2002. -№51(RR-12). -Р.1 – 13.
402.
Wong, N. Distribution of C-reactive protein and its relation to risk
factors and coronary heart disease risk estimation in the National Health and
Nutrition Examination Survey (NHANES) III/Wong ND, Pio J, Valencia R,
Thakal G. // Prev Cardiol.-2001. -№4. -Р.109 – 114.
403.
Wood,
DA.
Nurse-coordinated
multidisciplinary,
family-based
cardiovascular disease prevention programme (EUROAC- TION) for patients
with coronary heart disease and asymptomatic individuals at high risk of
cardiovascular disease: a paired, cluster-randomised controlled trial/Wood
DA, Kotseva K, Connolly S, et al.// Lancet. - 2008. -№371. -Р.1999 – 2012.
404.
Woodiwiss, A. Obesity promotes left ventricular concentric rather than
eccentric geometric remodeling and hypertrophy independent of blood
pressure/Woodiwiss AJ, Libhaber CD, Majane OH, et al.// Am J Hypertens.2008.-№21(10).-Р.1144-51.
405.
World Health Organization. [Электронный ресурс] //Режим доступа:
http://www.who.int
279
406.
World Health Organization. Obesity: Preventing and Managing the
Global Epidemic. Report of a WHO Consultation/World Health Organization
Technical Report Series. - Report No. 894. -1998.-231р.
407.
World health statistics 2009. - Geneva: World Health Organization
Press, 2009. - 149p.
408.
World health statistics 2012. - Geneva: World Health Organization
Press, 2012. - 97p.
409.
World health statistics 2014. Geneva: World Health Organization Press,
2014. - 149p.
410.
Wormser, D. Separate and combined associations of body-mass index
and abdominal adiposity with cardiovascular disease: collaborative analysis
of 58 prospective studies/Wormser D, Kaptoge S, Di Angelantonio E, et
al.//Lancet. - 2011. -№377(9771). -Р.1085-95.
411.
Yasmin, E., Balen, A.H., Barth, J.H. he association of body mass index
and biochemical hyperandrogenaemia in women with and without polycystic
ovary syndrome // Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. - 2013. - №166(2). Р.173-7.
412.
Yildiz, B. Prevalence, phenotype and cardiometabolic risk of polycystic
ovary syndrome under different diagnostic criteria/Yildiz BO, Bozdag G,
Yapici Z, et al.// Hum Reprod. -2012. -№27. -Р.3067–3073.
413.
Ying, X. Body mass index, waist circumference, and cardiometabolic
risk factors in young and middle-aged Chinese women/Ying X, Song Z, Zhao
C, et al. // J Zhejiang Univ Sci B. - 2010. -№11. -Р.639–46.
414.
Yusuf, S. Effect of potentially modifiable risk factors associated with
myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control
study/Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, et al. // Lancet. - 2004. -№364. -Р.937
– 952.
415.
Yusuf, S. Obesity and the risk of myocardial infarction in 27 000
participants from 52 countries: a case-control study/Yusuf S, Hawken S,
Ôunpuu S, et al. // Lancet. -2005. -№366. -Р.1640–9.
280
416.
Yusuf, S. Cardiovascular risk and events in 17 low-, middle-, and high-
income countries / Yusuf S, Rangarajan S, Teo K, et al. // N Engl J Med. 2014 - №371(9). –Р. 818-27.
417.
Zheng, W. Association between body-mass index and risk of death in
more than 1 million Asians / Zheng W, McLerran DF, Rolland B, et al. //N
Engl J Med. - 2011. -№364. -Р.719 – 29.
418.
Zhu, S. Race-ethnicity–specific waist circumference cutoffs for
identifying cardiovascular disease risk factors / Zhu S, Heymsfield SB,
Toyoshima H, et al. // Am J Clin Nutr. - 2005. -№81. -Р.409–15.
281
ПРИЛОЖЕНИЕ 1
КАРТА ОПРОСА
V1
Идентификационный номер
респондента.
Фамилия:
Имя:
Отчество:
РОЖДЕНИЯ год:
месяц:
Число:
V2
V3
Возраст (полных лет)
Адрес:
Телефон:
V4
V5
V6
Раса: 1. европиоидная 2. азиатская 3 негроидная
Примечания: национальность (указывается по желанию пациента)
Дата проведения опроса: число ___ месяц ___ год ___
Код интервьюера ___
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ. СОЦИАЛЬНЫЙ СТАТУС
В настоящее время Вы проживаете
1. одна 2. с родителями. 3. с супругом. 4. с детьми 5. с супругом и семьей
6. с другими родственниками 7. другое (уточнить)
V7
В настоящее время Вы проживаете
1. в отдельной квартире. 2. в коммунальной квартире. 3. в общежитии. 4. в индивидуальном
доме 5. другое (уточнить)
V8
Атмосфера в семье:
1. спокойная 2. конфликтная 3. разная
Какое образование Вы получили?
1. начальное или нет начального 2. среднее 3. среднее профессиональное (ПТУ, техникум) 4.
незаконченное высшее 5. высшее 6. другое (уточнить)
V9
V10
Профессия:
Место: 1. учебы
2. работы
V11
V12
V13
V14
V15
V16
Характер работы или учебы:
1. основное время сижу. 2. сижу и двигаюсь в равной мере. 3.основное время двигаюсь
Характер работы:
1. умственная. 2. умственно-физическая. 3.физическая.
Уровень дохода в семье:
1. высокий. 2. средний 3. низкий.
Попробуйте рассчитать какой среднемесячный доход был в Вашей семье на 1 члена семьи в
последние 3 месяца (учитывая зарплату, пенсии, материальную помощь, заработки и другие
источники дохода: ________ рублей
9. Отказываюсь ответить
ВРЕДНЫЕ ПРИВЫЧКИ.
КУРЕНИЕ
Вы курите? 1. Нет 2. Да
1. Я никогда не курила
282
2. Я бросила курить и не начала курить снова.
3. Я бросала курить, но начала курить снова.
4. Я курю
V17
V18
V19
V20
V21
V22
V23
V24
V25
V26
В каком возрасте начали курить?
Сколько лет Вы курите/курили?
Сколько курите/ курили сигарет в день?
В каком возрасте бросили курить?
Сколько лет Вы не курите?
Хотите бросить курить?
Я начала курить в ….лет.
Я курю/курила …. лет
Я курю/курила ….сигарет в день
Я бросила курить в … лет.
Я не курю … лет
1. Нет 2. Да
АЛКОГОЛЬ
Сколько употребляете алкоголя в неделю:
1. пиво _________ (мл) 2. вино ______(мл) 3. крепленное вино _________(мл) 4. водка, конъяк,
текила _______(мл) 5. другое (уточнить) ________(мл)
АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ
У Вас бывают аллергические реакции: 1. нет 2. да
Какие аллергические реакции бывают:
1. ринит 2. конъюнктивит. 3. отек 4. отек Квинке 5. другое (уточнить)
Укажите, какие вещества вызывают у вас аллергию:
1. пищевые продукты 2. лекарственные препараты 3. пищевые продукты и лекарственные
препараты 4. другое (уточнить)
Примечания (перечислите виды аллергенов)
V27
Обведите
только
один
номер
1.
ФИЗИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ
Уровень физической активности в настоящее время
Я не занимаюсь интенсивной или умеренной физической активностью регулярно
и не собираюсь начинать в ближайшие 6 месяцев.
2.
Я не занимаюсь интенсивной или умеренной физической активностью регулярно,
но думаю о том, чтобы начать в ближайшие 6 месяцев.
3.
Я пытаюсь начать занятия интенсивной или умеренной физической активностью,
но не делаю этого регулярно.
4.
Я занимаюсь интенсивной физической активностью менее 3-х раз в неделю (или)
умеренной физической активностью менее 5-и раз в неделю.
5.
Я занимаюсь умеренной физической активностью по 30 минут в день 5 дней в
неделю в течение последних 1-5 месяцев.
6.
Я занимаюсь умеренной физической активностью по 30 минут в день 5 дней в
неделю в течение последних 6 (или более) месяцев.
7.
Я занимаюсь интенсивной физической активностью 3 или более раз в неделю в
течение 1-5 месяцев.
8.
Я занимаюсь интенсивной физической активностью 3 или более раз в неделю в
течение последних 6 (или более) месяцев.
АНАМНЕЗ
283
W1
W2
W3
W4
W5
W6
W7
W8
W9
W10
W11
W12
E1
E2
E3
E4
E5
E6
E7
E8
E9
E10
E11
E12
E13
E14
E15
E16
E17
E18
E19
E20
E21
ГРУДНОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ
Вас rормили грудным молоком? 1. Нет. 2. Да
Укажите ваш тип вскармливания до 1 года:
1.искуственное (молочная смесь) 2. смешанное (грудное молоко и молочная смесь) 3. грудное
До какого возраста Вы находились на грудном вскармливании?
До ____нед/ мес
Укажите, до какого возраста вы находились на грудном вскармливании?
1. до 0-3 мес 2. до 3-6 мес. 3. до 6-9 мес. 4. до 9-12 мес 5. до 1-1.5 лет 6. до 1,5-2 лет 7. более 2
лет
С какого возраста Вы были на смешанном вскармливании (грудное молоко и молочная смесь) ?
с _____месяцев
С какого возраста Вам был введен прикорм? С … месяцев
Прикорм был начат с 1. фруктовых соков 2. фруктового пюре.3. овощного пюре 4. мясо 5.
другое (уточнить)
Вы кормили своего ребенка грудью? 1. нет 2. да
До какого возраста вы кормили первого ребенка? До ____ месяцев
До какого возраста вы кормили второго ребенка? До ____ месяцев
До какого возраста вы кормили третьего ребенка? До ____ месяцев
Были ли сложности с грудным вскармливанием? 1. нет 2. да
Укажите какие
Примечания
ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Возраст менархе (первой менструации)
Характеристика менструаций :
Регулярность: 1. нерегулярные 2. регулярные.
Цикличность: 1. нецикличные. 2. цикличные.
Обильность: 1. скудные. 2. средние. 3. обильные
Сколько дней обычно длится менструация: … дней
Какая длительность менструального цикла (сколько дней между началом двух полседующих
менструаций): … дней.
Дата последней менструации.Число ___ месяц ___ Год _____
Сколько было беременностей?
Сколько беременностей закончилось родами?
Сколько было абортов?
Сколько было выкидышей?
Если известно, укажите причину
Отмечалось ли повышение артериального давления во время беременности?
1. нет 2. да
А. первая беременность Б. вторая беременность. В другая (указать какая)
В каком триместре отмечалось повышение артериального давления во время беременности: I
II III
Отмечалось ли повышение сахара (глюкозы) в крови во время беременности? 1. нет 2. да
А. первая беременность Б. вторая беременность. В другая (указать какая)
В каком триместре отмечалось повышение сахара (глюкозы) в крови во время беременности: I
II III
Отмечалиось ли отеки во время беременности? 1. нет 2. да
А. первая беременность Б. вторая беременность. В другая (указать какая)
В каком триместре отмечались отеки во время беременности: I II III
Отмечалось ли головные боли во время беременности? 1. нет 2. да
А. первая беременность Б. вторая беременность. В другая (указать какая)
В каком триместре отмечались головные боли во время беременности: I II III
Отмечалось ли 1. токсикоз .2. преэклампсия. 3. эклампсия. 4. сахарный диабет беременных. 5.
угроза выкидыша .
Укажите, на каком сроке.
А. первая беременность Б. вторая беременность. В другая (указать какая)
Масса и рост плода при рождении: первые роды _____см ______гр
284
E22
E23
E24
E25
E26
E27
E28
M1
М2
М3
М4
М5
М6
М7
Масса и рост плода при рождении: вторые роды _____см ______гр
Масса и рост плода при рождении: третьи роды _____см ______гр
Использовали ли Вы барьерные методы контрацепции: 1. нет 2. да
Пользовались ли Вы внутриматочными спиралями: 1. нет 2. Да
Принимали ли Вы гормональные контрацептивы: 1. Нет 2. Да
Принимали ли Вы пероральные гормональные контрацептивы (таблетки): 1. Да 2. Нет
Принимали ли Вы гормональные контрацептивы в виде пластырей: 1. Да 2. Нет
Уточните название контрацептива, с какого возраста, сколько лет принимали
1.
2.
3.
МАССА ТЕЛА.
Укажите Вашу массу тела при рождении.
…. грамм
Укажите Ваш рост при рождении.
… см
Была ли у вас избыточная масса тела в детстве? 1. Нет 2. Да
С какого возраста отмечалось наличие повышенной масса тела? С … лет
Если невозможно точно указать возраст, то укажите период в котором начала повышаться
масса тела
1. 0-1 год 2. 1-4 лет 3. 4-8 лет 4.8-12 лет 5.12-16 лет
6.16-20 лет 7.20-24 года 8.24-28 лет
9. 28 -38 лет 10. 38-48 лет 11. 48-53 года
12. 53-58 лет. 13. 58-63 года 14. более 63 лет
Укажите уровень вашей физической активности в детстве:
1. низкий, пассивный. 2. умеренный, средний 3. активный 4. очень активный
Как масса тела менялась с годами:
1. уменьшалась 2.возрастала 3.оставалась примерно на одном уровне.
Примечания (уточните годы и соответствующие изменения массы тела в килограммах)
М8
М9
М10
М11
Беспокоит ли Вас наличие избыточной массы тела? 1. Нет. 2. Да
Мешает ли Вам наличие избыточной массы тела? 1. Нет 2. Да
Стремитесь ли Вы нормализовать свою массу тела? 1. Нет 2. Да
Причина, по которой Вы хотели бы похудеть?
1. По рекомендации врача. 2. По желанию близких людей. 3. Озабоченность внешним видом. 4.
Осведомлены о вреде для здоровья от излишней массы тела. 5. Другая (указать)…
М12
Удавалось ли Вам снизить массу тела до нормальной?
1. Нет 2. Да
Какая была минимальная масса тела после похудения? … кг
На сколько килограмм максимально худели?
На
кг
Как долго удавалось удерживать массу пониженную массу тела?
От ……….до ………… (дней, недель, месяцев, лет). Нужное подчеркнуть
Как Вы считаете, в чем причина Вашей полноты?
1. Наследственность. 2. Перенесенные заболевания. 3. Избыточное питание. 4.Низкая
физическая активность.
5. Другие факторы (указать)…..
М13
М14
М15
М16
М17
М18
М19
М20
М21
М22
М23
М24
ПРИБАВКА МАССЫ ТЕЛА (заполняется женщинами старше 18 лет)
Ваша масса тела в 18 лет.
кг
Масса тела до и через 1 год после родов.
Первые роды.
До родов ….кг.
После родов ……….кг
Вторые роды
До родов ….кг.
После родов ……….кг
Третьи роды
До родов ….кг.
После родов ……….кг
Прибавка массы тела во время беременности (закончившейся родами).
Масса тела во время первой беременности увеличилась на …. кг.
Масса тела во время второй беременности увеличилась на …. кг
Масса тела во время третьей беременности увеличилась на …. кг.
285
М25
М26
М27
М28
AH1
AH2
AH3
AH4
AH5
AH6
AH 7
У вас увеличилась масса тела в послеродовый период (по сравнению с массой тела до родов). 1.
Нет 2.Да
На сколько килограмм у вас увеличилась масса тела в послеродовый период? На … кг.
У вас отмечалось увеличение массы тела, связанное с наступлением менопаузы. 1. Нет.2. Да
На сколько килограмм и за какой период времени у Вас увеличилась масса тела в
перименопаузальном периоде (за 2 года до и 2 года после наступления мнопаузы) ? На ____ кг
за ______ месяцев.
Примечания
ПОВЫШЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ (АД)
У Вас повышается артериальное давление? 1. Нет 2. Да
Вам ставили диагноз «Артериальная гипертензия» или «гипертония»?
1. Нет 2. Да
С какого возраста Вы отмечаете повышение АД?
С ________ лет
Какая у Вас длительность заболевания – гипертонии, артериальной гипертензии ? _____ лет
Какие были максимальные цифры АД? _______________мм.рт.ст
Какие «привычные», «обычные» для Вас цифры АД? _______________мм.рт.ст
Какие жалобы, связанные с повышением АД, беспокоят:
1. нет жалоб 2.головные боли 3. головокружения. 4. слабость. 5. мушки перед глазами 6. шум в
ушах. 7. тошнота 8. другое (уточнить)___________________
AH8
Какие лекарства для снижения АД принимаете?
Перечислите лекарства, укажите дозировку и сколько раз в день
принимаете……………………….
А. …………………………………....… по ______ мг ___ раз в день
Б. …………………………………....… по ______ мг ___ раз в день
В. …………………………………....… по ______ мг ___ раз в день
Г. …………………………………....… по ______ мг ___ раз в день
Д. …………………………………....… по ______ мг ___ раз в день
Е. …………………………………....… по ______ мг ___ раз в день
Другие…..
Примечания:
AH9
Укажите группы антигипертензивных средств (заполняется врачом):
1. диуретики
2. бета-блокаторы
3. блокаторы медленных кальциевых каналов
4. иАПФ
5. блокаторы рецепторов ангиотензина II первого типа
6. агонисты имидазолиновых рецепторов
7. альфа-адреноблокаторы
8. комбинированные
9. другие
СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ.
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ (повышение артериального давления)
У ваших родственников повышается артериальное давление ? 1.Нет 2. Да
У каких родственников повышается артериальное давление? Какие родственники страдают
гипертонией?
1. мама 2. папа 3. брат 4. сестра. 5. бабушка 6.дедушка 7. тетя 8. дядя 9. двоюродный брат 10.
двоюродная сестра
Примечания:
У кого (указать степень родства), с какого возраста, сколько лет отмечается артериальная
гипертония, принимает ли лекарства?
1.
2.
3.
FA1
FA2
286
4.
5.
FA3
FA4
FA5
FA6
FA7
FA8
I98
FA9
FA10
РАННИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
( инсульты, инфаркты у женщин моложе 65 лет, у мужчин моложе 55 лет)
У ваших родственников были ранние сердечно-сосудистые заболевания?
1. Нет 2. Да
У каких родственников были ранние сердечно-сосудистые заболевания?
1. мама 2. папа 3. брат 4. сестра. 5. бабушка 6.дедушка 7. тетя 8. дядя 9.двоюродный брат 10.
двоюродная сестра
Примечания:
У кого (указать степень родства), в каком возрасте, сколько раз был инсульт (геморрагический
или ишемический), какой исход?
1.
2.
3.
4.
5.
У кого (указать степень родства), в каком возрасте, сколько раз был инфаркт, какой исход?
1.
2.
3.
4.
5.
ОЖИРЕНИЕ
Имеется ли ожирение у родственников? 1. Нет 2. Да
У каких родственников есть/было ожирение?
1. мама 2. папа 3. брат 4. сестра. 5. бабушка 6.дедушка 7. тетя 8. дядя 9.двоюродный брат 10.
двоюродная сестра
Примечания:
У кого (указать степень родства), с какого возраста имеется/было ожирение?
1.
2.
3.
4.
5.
САХАРНЫЙ ДИАБЕТ
Имеется ли сахарный диабет у родственников? 1. Нет 2. Да
Какие родственники страдают сахарным диабетом?
1. мама 2. папа 3. брат 4. сестра. 5. бабушка 6.дедушка 7. тетя 8. дядя 9.двоюродный брат 10.
двоюродная сестра
Примечания:
У кого (указать степень родства), с какого возраста сахарный диабет, нужен ли им инсулин?
1.
2.
3.
4.
5.
ПОДАГРА
Имеется ли подагра у родственников? 1. Нет 2. Да
У каких родственников есть подагра?
1. мама 2. папа 3. брат 4. сестра. 5. бабушка 6.дедушка 7. тетя 8. дядя 9.двоюродный брат 10.
двоюродная сестра
Примечания:
У кого (указать степень родства), с какого возраста подагра?
287
1.
2.
3.
4.
5.
FA11
Укажите возраст и причину смерти умерших родственников:
(А. мама Б. папа В. брат Г. сестра. Д. бабушка Е.дедушка
Ж.. тетя З. дядя И. двоюродный брат К. двоюродная сестра)
1. инфаркт 2. инсульт 3.сердечная недостаточность 4. онкология 5. травма/несчастный случай
4. заболевания легких, почек и др 5. другое (указать) 6.неизвестна
FE1
FE2
FE3
FE4
FE5
FE6
ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ (заполняет врач)
Рост, см
Масса тела, кг
Индекс массы тела, кг/ м 2
Объем талии, см
Объем бедер, см
ОТ/ ОБ
АД
Сидя на правой руке
Стоя, через 2 минуты
Сидя на левой руке
Стоя через 2 минуты
АД, мм.рт.ст.
ЧСС, ударов в минуту
FE7
ОРГАНЫ И СИСТЕМЫ
1. Общий вид
норма
1
ОБЩИЙ ОСМОТР.
патология
ПРИМЕЧАНИЯ
2
FE8
2. Зрение, голова, шея
1
2
FE9
3. Ухо, горло, нос
1
2
FE10
4.
Нервная система
1
2
FE11
5.
Гематология, ЛУ
1
2
FE12
6. Дыхательная система
1
2
FE13
7. Эндокринные
заболевания (ЩЖ,
метаболизм)
8. Мочеполовая
система
1
2
1
2
9. Дерматология
( кожа, слизистые)
10. Мышцы, суставы
1
2
1
2
11. Психологическое
состояние
1
2
FE14
FE15
FE16
FE17
288
FE21
12. Сердечнососудистая система
13. Желудочнокишечный тракт ,
выделения
14. Периферические
сосуды
Какой у Вас стул?
FE22
Регулярный 1. Нет 2. Да
FE23
Оформленный 1. Нет 2. Да
FE24
Сколько раз в день? ___ раз в день
FE25
Сколько раз в неделю? ___ раз в неделю
FE26
Какого цвета? 1. белый 2.желтый-коричневый 3. зеленоватый 4. черный
FE27
Имеется ли слизь? 1. Нет 2. Да
FE28
Легко ли смывается? 1. Нет 2. Да
FE29
Имеются ли прожилки крови 1. Нет 2. Да
FE18
FE19
FE20
1
2
1
2
1
2
289
ПРИЛОЖЕНИЕ 2
Визуально-аналоговая шкала
для оценки чувства голода, насыщения и желания есть
ПРИЛОЖЕНИЕ 3
КАРТА РФ
<= 150
<= 125
<= 100
<= 75
Россия
79.07
<= 50
<= 25
Уровень общей заболеваемости инсулинозависимым сахарным диабетом среди
детей до 15-летнего возраста на территории Российской Федерации в 2010 году
<= 500
<= 416.67
<= 333.33
<= 250
Россия
195.63
<= 166.67
<= 83.33
291
Уровень общей заболеваемости инсулинозависимым сахарным диабетом среди
подростков (15-17 лет) на территории Российской Федерации в 2010 году.
<= 600
<= 500
<= 400
<= 300
<= 200
<= 100
Россия
213.72
Уровень общей заболеваемости инсулинозависимым сахарным диабетом среди
лиц трудоспособного возраста (18-54 года у женщин и 18-59 лет у мужчин) на
территории Российской Федерации в 2010 году.
<= 2000
<= 1666.67
<= 1333.33
<= 1000
<= 666.67
<= 333.33
Россия
318.9
292
Уровень общей заболеваемости инсулинозависимым сахарным диабетом среди
лиц старше трудоспособного возраста (более 55 лет у женщин и более 60 лет у
мужчин) на территории Российской Федерации в 2010 году.
<= 10
<= 8.33
<= 6.67
<= 5
<= 3.33
<= 1.67
Россия
1.37
Уровень общей заболеваемости инсулиннезависимым сахарным диабетом среди
детей до 15-летнего возраста на территории Российской Федерации в 2010 году.
<= 10000
<= 8833.33
<= 7666.67
<= 6500
<= 5333.33
<= 4166.67
Россия
6574.4
Уровень общей заболеваемости инсулиннезависимым сахарным диабетом среди
подростков (15-17 лет) на территории Российской Федерации в 2010 году.
293
<= 60
<= 50
<= 40
<= 30
<= 20
<= 10
Россия
5.99
Уровень общей заболеваемости инсулиннезависимым сахарным диабетом среди
лиц трудоспособного возраста на территории Российской Федерации в 2010 году.
<= 3000
<= 2583.33
<= 2166.67
<= 1750
<= 1333.33
<= 916.67
Россия
1195.46
Уровень общей заболеваемости инсулиннезависимым сахарным диабетом среди
лиц старше трудоспособного возраста (более 55 лет у женщин и более 60 лет у
мужчин) на территории Российской Федерации в 2010 году.
294
ПРИЛОЖЕНИЕ 4
Пример меню диеты, редуцированной по энергетической ценно сти,
для девушек 14-17 лет на 1 день
Выход
Белки
Жиры
Углеводы
Наименование блюд
граммы, мл
I Завтрак
1.Омлет натуральный,
фаршированный зелёным
горошком
2.Салат из помидоров и огурцов с
растительным маслом
3. Компот из сухофруктов
130
8,26
8,85
6,47
115/5
1,20
5,18
3,87
200
0,64
-
26,7
II Завтрак
1.Суфле из моркови с творогом
2.Чай
215
-
15,41
-
10,19
-
20,54
-
Обед
1.Суп рисовый с овощами
вегетарианский, ½ порции
2.Мясо отварное без соли
3.Брокколи отварная с р/м.
4.Сок фруктовый (абрикосовый)
250
55
155/5
200
1,47
17,91
4,90
1,0
1,75
8,72
5,68
-
12,54
0,65
11,40
25,4
200
1 шт.
0,68
0,53
0,25
0,53
9,66
12,94
105
130/5
17,26
3,41
8,55
5,19
7,29
11,61
-
-
-
-
200
6,0
2,0
8,0
Полдник
1.Отвар шиповника
2.Яблоко печёное без сахара
Ужин
1.Рулет мясной запечённый
2.Салат из свежей капусты и
моркови с р/м
3.Чай
На ночь
1.Кефир 1%
ИТОГО:
78,67
56,89
157,07
Дополнительно:
Хлеб ржаной
100
Энергетическая ценность:1628 ккал
295
6,6
1,2
33,4
ПРИЛОЖЕНИЕ 5
Пример 1-дневного диетического рациона с пониженной энергетической плотностью
для женщин в постменопаузе
Наименование блюда
1 ЗАВТРАК
1.Язык отварной без соли
2.Салат из свеклы и яблок со сметаной
3.Кофейный напиток с молоком
4.Сок фруктовый
2 ЗАВТРАК
1.Творог свежеприготовленный
2.Фрукты свежие
ОБЕД
1.Суп из сборных овощей вегетарианский, со
сметаной, без соли
2.Тефтели мясные паровые без соли
3.Капуста белокочанная тушеная без соли
4.Компот без сахара
ПОЛДНИК
1.Отвар шиповника
2.Фрукты свежие
УЖИН
1.Баклажаны фаршированные мясом
2.Салат из помидоров и зелени со сметаной
3.Чай
НА НОЧЬ
1.Кефир 1% (или биойогурт 125 г)
2.Фрукты свежие
3.Сок фруктовый
Итого:
Выход
Белки
Жиры
Углеводы
75
150/20
130/50
200
20,2
2,22
1,4
1,0
15,2
3,30
1,6
-
3,4
14,2
2,3
18,2
100
150
19,0
0,5
9,0
0,5
1,3
12,9
250/5
2,2
6,0
12,0
110
200
180
17,8
5,0
0,2
3,4
10,3
0,2
8,2
16,7
6,1
200
150
0,5
0,5
12,9
250
160/20
130/50
20,5
2,3
-
9,4
3,2
-
12,4
7,1
-
180
150
200
3110
5,4
0,5
1,0
99,7
1,8
0,5
64,9
7,2
12,9
18,2
166
ПРИЛОЖЕНИЕ 6
Варианты низкокалорийных диет с разной энергетической плотностью
Вариант диеты редуцированной по
калорийности
1.Пудинг творожный паровой со
сметаной
2.Салат из помидоров и огурцов с
растительным маслом
3.Кофейный напиток с молоком
1.Сыр
2.Фрукты свежие
1.Щи вегетарианские со сметаной
2.Котлеты куриные без соли
3.Кабачки тушеные без соли
1.Курага размоченная
2.Отвар шиповника
1.Рыба отварная с соусом Польским
2.Рагу овощное
1.Кефир(1%)
Калорийность, ккал
Энергетическая плотность, ккал/г
Выход в
граммах
Вариант диеты редуцированной по
калорийности и с пониженной
энергетической плотностью
Первый завтрак
140/20
1.Пудинг творожный паровой со
170/10
сметаной
130/50
2.Салат из помидоров и огурцов со
сметаной
3.Кофейный напиток с молоком
4. Сок фруктовый
Второй завтрак
50
1. Кефир 1%
150
2.Фрукты свежие
Обед
250/2,5
1.Щи вегетарианские со сметаной
110
2. Цыплята отварные
180
3.Кабачки тушеные без соли
Полдник
60
1.Фрукты свежие
200
2.Отвар шиповника
Ужин
100/60
1.Рыба отварная с соусом Польским
250
2.Рагу овощное
На ночь
180
1.Кефир(1%)
2.Фрукты свежие
3. Сок фруктовый
1600
Калорийность, ккал
0,6
Энергетическая плотность, ккал/г
297
Выход в
граммах
140/20
170/10
130/50
200
180
150
250/2,5
150
180
150
200
100/60
250
180
150
200
1600
0,4