актуальные вопросы диагностики и лечения гипотиреоза

АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ГИПОТИРЕОЗА
Л.Л. Куличенко, И.В. Ивахненко, СИ. Краюшкин
Кафедра амбулаторной и скорой медицинской помощи, ВолГМУ
Гипотиреоз - клинический синдром, вы­
званный длительным, стойким дефицитом гор­
монов щитовидной железы в организме или сни­
жением их биологического эффекта на тканевом
уровне. Гипотиреоз является одним из наиболее
частых заболеваний эндокринной системы. Рас­
пространенность манифестного первичного ги­
потиреоза в популяции составляет 0,2-1%, ла­
тентного первичного гипотиреоза 7-10% среди
женщин и 2-3% среди мужчин.
Классификация гипотиреоза
• Первичный (тиреогенный)
• Вторичный (гипофизарный - вызван дефи­
цитом тиреотропного гормона (ТТГ)
• Третичный (гипоталамический - вызван
дефицитом тиреотропин-рилизинг гормо­
на (ТРГ)
Вторичный и третичный гипотиреоз объеди­
няют термином центральный, или гипоталамо-гипофизарный, гипотиреоз в связи со значи­
тельными дифференциально-диагностическими
сложностями.
• Тканевой (транспортный, перифериче­
ский).
По степени тяжести первичный гипотиреоз
подразделяют на:
1. Латентный (субклинический) - повышен­
ный уровень ТТГ при нормальном Т4.
2. Манифестный - гиперсекреция ТТГ при
сниженном уровне Т4, клинические проявления.
А. Компенсированный.
Б. Декомпенсированный.
3. Осложненный (тяжелого течения). Име­
ются тяжелые осложнения, такие как кретинизм,
сердечная недостаточность, выпот в серозные
полости, вторичная аденома гипофиза.
В подавляющем большинстве случаев гипо­
тиреоз является первичным. Наиболее часто пер­
вичный гипотиреоз развивается в исходе аутоим­
мунного тиреоидита, реже после резекции щито­
видной железы и терапии радиоактивным йодом
(I 131 ). Ещё реже - в исходе под острого, фиброзирующего и специфических тиреоидитов, а также
стойкий гипотиреоз в результате лечения диф­
фузного токсического зоба тиреостатиками, хотя
возможен и спонтанный исход этого заболева­
ния в гипотиреоз. В ряде случаев генез гипотире­
оза остается неясным (идиопатический гипоти­
реоз). Можно выделить врожденные и приобре­
тенные формы первичного гипотиреоза.
Причиной встречающегося врожденного ги­
потиреоза являются: аплазия и дисплазия щи­
товидной железы, эндемический зоб, врож­
денный дефицит ТТГ, синдром периферической
резистентности к тиреоидным гормонам (казу­
истика).
Лекарственный вестник, 7/2006
Основные формы гипотиреоза и причины их
возникновения приведены в табл. 1.
Главной причиной поражения большинства
органов при гипотиреозе является резкое умень­
шение выработки целого ряда клеточных фер­
ментов вследствие дефицита тиреоидных гормо­
нов. Характерно снижение обменных процессов,
что сопровождается уменьшением потребности
в кислороде, замедлением окислительно-восста­
новительных реакций и показателей основного
обмена. Происходит торможение процессов син­
теза и катаболизма. Нарушение обмена гликозаминогликанов приводит к инфильтрации слизи­
стых, кожи и подкожной клетчатки, мышц, мио­
карда. Нарушение водно-солевого обмена усу­
губляется избытком вазопрессина и недостатком
предсердного натрийуретического фактора.
Клиническая картина
Клинические проявления гипотиреоза весь­
ма разнообразны, обычно жалобы пациентов
скудны и неспецифичны и тяжесть их состояния
не соответствует субъективным ощущениям.
Больных беспокоят постепенное увеличение
массы тела (значительное ожирение нетипично),
сухость, утолщение кожи, изменение ее цвета
(наиболее часто употребляются термины "воско­
вой", "персиковый" и "желтушный" цвет кожи),
огрубение черт лица, увеличение размеров обу­
ви, нечеткость речи за счёт увеличения языка, за­
поры, боли в грудной клетке, одышка при ходь­
бе. У женщин нередко нарушена менструальная
функция, при этом спектр нарушений колеблет­
ся от полименореи и менометрорагии до амено­
реи. Больные признаются, что их интеллект су­
щественно снизился, они с трудом анализируют
происходящие события, прогрессивно снижает­
ся память.
Выделяют следующие синдромы при гипо­
тиреозе:
• Гипотермически-обменный
синдром:
умеренное ожирение (т.к. аппетит снижен,
существенной прибавки массы тела не
бывает), понижение температуры тела.
Нарушение обмена липидов: повышается
уровень триглицеридов и липопротеидов
низкой плотности, т.е. создаются предпо­
сылки к развитию и прогрессированию
атеросклероза.
• Гипотиреоидная дермопатия и синдром
эктодермальных нарушений: микседематозный отек и периорбитальный отек,
одутловатое лицо, большие губы и язык с
отпечатками зубов по латеральным краям,
желтушность кожных покровов, вызван­
ная гиперкаротинемией, отечные конечно­
сти, волосы тусклые, ломкие, выпадают на
27
Таблица 1
Наиболее частые причины возникновения основных форм гипотиреоза
Гипотиреоз
Первичный
(тирогенный)
Причины
А. Разрушение или недостаток функциональной активности ткани ЩЖ
1. Хронический аутоиммунный тиреоидит
2. Резекция щитовидной железы и тиреоидэктомия
3. Тиреостатическая терапия (препараты радиоактивного и стабильного йода, лития,
тиреостатики)
4. Преходящий гипотиреоз при подостром, послеродовом и молчащем тиреоидите
5. Инфильтративные и инфекционные заболевания
6. Аномалии развития щитовидной железы (дисгенез и эктопия)
Б. Нарушение синтеза тиреоидных гормонов
1. Врожденные энзимопатии, сопровождающиеся нарушением биосинтеза тиреоид­
ных гормонов
2. Тяжелый дефицит и избыток йода
3. Медикаментозные и токсические воздействия (тиреостатики, литий и т.д.)
Центральный
А. Разрушение или недостаток клеток, продуцирующих ТТГ и/или ТРГ
1. Опухоли гипоталамо-гипофизарной области
2. Травматическое и лучевое повреждение
3. Сосудистые нарушения (ишемические и геморрагические повреждения, аневриз­
ма внутренней сонной артерии)
4. Инфекционные и инфильтративные процессы (абсцесс, туберкулёз, гистиоцитоз)
5. Хронический лимфоцитарный гипофизит
6. Врождённые нарушения
Б. Нарушение синтеза ТТГ и/или ТРГ
1. Мутации, затрагивающие синтез рецептора ТРГ, бета-субъединицы ТТГ
2. Медикаментозные и токсические воздействия препаратов (дофамин, глюкокортикоиды, препараты тиреоидных гормонов)
Вторичный
1. Гипофизарная недостаточность (синдром Шиена-Симондса, крупные опухоли ги­
пофиза, аденомэктомия, облучение гипофиза)
2. Изолированный дефицит ТТГ
3. В рамках синдромов врожденного пангипопитуитаризма
Третичный
Нарушение синтеза и секреции тиролиберина
Периферический
Синдромы тиреоидной резистентности, гипотиреоз при нефротическом синдроме
голове, бровях, конечностях, медленно
растут. Изменения внешности, вызванные
гипотиреозом, иногда напоминают ту сте­
пень огрубения черт лица, которая возни­
кает при акромегалии. При сопутствую­
щей анемии цвет кожи приближается к
восковому.
Синдром нарушений органов чувств.
Затруднение носового дыхания (из-за на­
бухания слизистой оболочки носа), нару­
шение слуха (связано с отеком слуховой
трубы и органов среднего уха), охрипший
голос (вследствие отека и утолщения голо­
совых связок). Выявляется ухудшение
ночного зрения.
Синдром поражения центральной и пе­
риферической нервной системы. Сонли­
вость, заторможенность, снижение памя­
ти, боли в мышцах, парестезии, снижение
28
сухожильных рефлексов, полинейропатия. Возможно развитие депрессий, делириозных состояний (микседематозный
делирий), типичны повышенная сонли­
вость, брадифрения.
Менее известно, но чрезвычайно важно
для практики, что при гипотиреозе также
типичны пароксизмы панических атак с
периодически возникающими приступами
тахикардии.
Синдром поражения сердечно-сосуди­
стой системы: микседематозное сердце
(брадикардия, низкий вольтаж, отрица­
тельный зубец Т на ЭКГ, недостаточность
кровообращения), гипотония, полисеро­
зит, нетипичные варианты (с гипертонией,
без брадикардии, с тахикардией при недо­
статочности кровообращения). Важно по­
мнить, что для микседематозного сердца
http://www.volgmed.ru/publishing/lv/about.php
типично повышение уровня креатинфосфокиназы, а также аспартатаминотрансферазы и лактатдегидрогеназы.
• Синдром поражения пищеварительной
системы: гепатомегалия, дискинезия желчевыводящих путей, дискинезия толстой
кишки, склонность к запорам, снижение
аппетита, атрофия слизистой желудка,
тошнота, иногда рвота.
• Анемический синдром: нормохромная
нормоцитарная, гипохромная железодефицитная, макроцитарная, В12-дефицитная анемия.
Характерные для гипотиреоза нару­
шения тромбоцитарного ростка ведут к
снижению агрегации тромбоцитов, что в
сочетании со снижением уровня в плазме
факторов VIII и IX, а также повышенной
ломкостью капилляров усугубляет крово­
точивость.
• Синдром
гиперпролактинемического
гипогонадизма. Гиперпродукция тиротропин-рилизинг гормона (ТРГ) гипотала­
мусом при гипотироксинемии увеличива­
ет выброс аденогипофизом не только ТТГ,
но и пролактина. Клинический синдром
гиперпролактинемического гипогонадиз­
ма при первичном гипотиреозе проявля­
ется олигоопсоменореей или аменореей,
галактореей, вторичным поликистозом
яичников. Кроме того, длительная стиму­
ляция аденогипофиза по механизму обрат­
ной связи при первичном гипотиреозе
приводит к его увеличению за счет тиреотрофов и реже за счет пролактотрофов;
возможно образование "вторичной" аде­
номы гипофиза. Степень увеличения аде­
ногипофиза колеблется от незначительной
до выраженной (с наличием хиазмального
синдрома). На фоне заместительной тера­
пии препаратами тиреоидных гормонов
объем аденогипофиза уменьшается. Вслед­
ствие этого развивается синдром "пусто­
го" турецкого седла.
• Обструктивно-гипоксемический синд­
ром. Синдром апноэ во сне, развивающий­
ся вследствие микседематозной инфиль­
трации слизистых и нарушения хемочувствительности дыхательного центра.
Микседематозное поражение дыхатель­
ной мускулатуры с уменьшением дыха­
тельных объемов и альвеолярной гиповентиляцией является одной из причин
накопления СО2, ведущего к микседема­
тозной коме.
Несмотря на достаточно яркую клиническую
картину первичного гипотиреоза, его диагности­
ка бывает затруднена вследствие доминирования
симптомов какой-либо определенной системы,
в связи с чем часто ошибочно диагностируются
"маски" первичного гипотиреоза - терапевти­
ческие (полиартрит, полисерозит, миокардит,
Лекарственный вестник, 7/2006
ИБС, НЦД, ГБ, артериальная гипотония, пиело­
нефрит, гепатит, гипокинезия желчевыводящих
путей и кишечника), гематологические (анемии),
хирургические (ЖКБ), гинекологические (бес­
плодие, поликистоз яичников, миомы матки,
менометроррагии, галакторея-аменорея), эндок­
ринологические (акромегалия, ожирение, пролактинома, преждевременный псевдопубертат,
задержка полового развития), неврологические
(миопатия), дерматологические (аллопеция),
психиатрические (депрессия, делирий, гиперсомния).
Наиболее тяжелым, но в настоящее время до­
статочно редко встречающимся осложнением
является гипотиреоидная (микседематозная)
кома. Гипотиреоидная кома, как правило, разви­
вается у пожилых пациентов с длительно недиагносцированным гипотиреозом, тяжелыми сопут­
ствующими заболеваниями. Провоцируют раз­
витие гипотиреоидной комы охлаждение,
терапия барбитуратами, наркоз, нейролептики,
интеркурентные заболевания. В основе патоге­
неза гипотиреоидной комы лежит угнетение тка­
невого дыхания и функции коры надпочечников
вследствие длительного гипотиреоза, гипоперфузии почек и развития синдрома неадекватной
продукции вазопрессина (при дефиците тирео­
идных гормонов имеется относительный избы­
ток вазопрессина). Клинические проявления:
гипотермия (ниже 30° С), в 15-20% случаев
развивается при нормальной, а при сопутству­
ющих инфекционных заболеваниях при субфебрильной температуре; гиповентиляция с гиперкапнией, гиперволемия, гипонатриемия, брадикардия, гипотония, острая задержка мочи,
динамическая кишечная непроходимость, ги­
погликемия, сердечная недостаточность, про­
грессирующее торможение ЦНС (ступор, кома).
Летальность при микседематозной коме достига­
ет 80%.
Диагностика основана на определении
уровня ТТГ и свободного Т4 высокочувст­
вительными методами гормонального анализа
(рис. 1).
Для первичного манифестного гипотиреоза
характерны гиперсекреция ТТГ и сниженный
уровень Т4.
Для латентного (субклинического) первич­
ного гипотиреоза - высокий уровень ТТГ при
нормальном Т4. Между уровнями ТТГ и Т4 име­
ется логарифмическая зависимость, в связи с чем
даже небольшое снижение концентрации сво­
бодного Т4 трансформируется в значительно
большее увеличение уровня ТТГ. Таким обра­
зом, субклинический гипотиреоз определяется
тогда, когда уровень свободного Т4 формально
находится в пределах нормы.
Поскольку первичный гипотиреоз в боль­
шинстве случаев развивается в исходе лимфоцитарного аутоиммунного тиреоидита, могут опре­
деляться его типичные серологические маркеры
29
СТ41
1
Вторичный
гипотиреоз
Рис. 1. Лабораторная диагностика гипотиреоза
(антитела к тиреоглобулину и иодидпероксидазе
тиреоцитов). Хотя следует отметить, что аутоим­
мунные реакции в щитовидной железе встреча­
ются также и при некоторых тиреопатиях, таких
как спорадический и эндемический зоб, болезнь
Пламмера (солитарная токсическая аденома щи­
товидной железы), карцинома щитовидной же­
лезы и аутоиммунная орбитопатия Грейвса (эн­
докринная офтальмопатия). В связи с этим для
постановки диагноза аутоиммунного заболева­
ния у больного с зобом и назначения ему специ­
фического лечения одного лишь обнаружения
антител явно недостаточно, необходимо дооб­
следование с применением УЗИ, сцинтиграфии и
пункционной биопсии (по показаниям).
При вторичном гипотиреозе снижены уров­
ни как ТТГ, так и Т4, хотя описаны случаи вто­
ричного гипотиреоза с нормальным или даже по­
вышенным уровнем ТТГ.
ЛЕЧЕНИЕ
При всех формах гипотиреоза показана
заместительная терапия L-тироксином (L-T4).
Современные точно дозированные синтетиче­
ские препараты L-T4 (эутирокс, L-тироксин) по
структуре не отличаются от Т4 человека и по­
зволяют легко и эффективно поддерживать стой­
кий эутиреоз на фоне их приема всего один раз в
сутки.
Действие данных препаратов идентично дей­
ствию тироксина - гормона, вырабатываемого
щитовидной железой человека. Данные препара­
ты оказывают следующие фармакологические
эффекты: восполняют дефицит гормонов щито­
видной железы, в средних дозах регулируют
рост и развитие организма, регулируют энерге­
тический обмен (повышают потребность тканей
30
в кислороде), стимулируют метаболизм белков,
жиров и углеводов, повышают функциональную
активность сердечно-сосудистой системы и
ЦНС. В больших дозах угнетают выработку тиреотропин-рилизинг гормона гипоталамуса и тиреотропного гормона гипофиза.
Фармакокинетика. Характерна высокая
биодоступность L-T4 при пероральном приеме
(всасывается в тонком кишечнике на 80% при
приеме натощак). Сmах в плазме достигается
примерно через 6 ч после приема. Связывание с
белками плазмы - более 99%. Разрушается глав­
ным образом в печени, головном мозге и мыш­
цах. Длительный период полужизни L-T4 в
плазме (около 7 суток). Эффект развивается че­
рез 3-5 сут после начала терапии.
Возможно развитие таких побочных эффек­
тов, как явления гипертиреоза (тахикардия,
аритмия, стенокардия, тремор, беспокойство,
бессонница, гипергидроз, потеря массы тела, по­
нос); крайне редко - алопеция, расстройство
функции почек у детей (при высоких начальных
дозах). Передозировка сопровождается симпто­
матикой тиреотоксикоза.
Противопоказан при гипертиреозе, остром
инфаркте миокарда, стенокардии, миокардитах,
нарушении функции коры надпочечников.
Принципы заместительной терапии
гипотиреоза
Основная задача лечения - восстановление
нормальных физиологических функций всех ор­
ганов и систем, нарушенных вследствие гипоти­
реоза.
Препаратами выбора для заместительной те­
рапии гипотиреоза являются препараты L-тироксина.
При назначении принятой на сегодняшний
день монотерапии L-тироксином полный тераhttp://www.volgmed.ru/publishing/lv/about.php
певтический эффект (эутиреоз) достигается не
раньше чем через 2-3 месяца от начала терапии,
плазменная концентрация Т3 увеличивается по­
степенно на протяжении недель, достигая нор­
мального уровня примерно через 2-Л нед после
начала лечения, общий Т4 обычно нормализует­
ся через 5-6 суток от начала лечения.
Эутиреоз у взрослых обычно достигается
назначением L-T4 в полной поддерживающей
дозе -1,6 мкг на 1 кг массы тела (для женщин
около 100 мкг/сут, для мужчин около 150 мкг/сут),
при тяжелой сопутствующей патологии 0,9 мкг/кг (табл. 2). В идеале L-T4 должен прини­
маться натощак, в одно и то же время суток и, как
минимум, с интервалом в 4 часа до или после
приема других препаратов или витаминов. При
значительном ожирении расчет ведется на 1 кг
идеального веса. Начальная доза препарата и
время достижения полной заместительной дозы
определяются индивидуально, в зависимости от
возраста, веса тела и наличия сопутствующей
патологии сердца. Считается, что пациентам в
возрасте до 50 лет при отсутствии у них сопут­
ствующей патологии (прежде всего, сердеч­
но-сосудистой) и тяжелых осложнений самого
гипотиреоза можно назначить сразу полную
заместительную дозу L-T4 (в среднем это око­
ло 100 мкг). Однако на практике чаще всего ис­
пользуется ступенчатый принцип, согласно ко­
торому доза L-T4 повышается постепенно. На
фоне длительно существующего гипотиреоза
чувствительность различных тканей (особенно
миокарда) к тиреоидным гормонам значительно
повышается. Поэтому даже при назначении L-T4
молодым людям до 30 лет у них могут отмечать­
ся преходящие вегетативные нарушения и, в ча­
стности, сердцебиения. В связи с этим более
рационально начинать лечение с меньшей дозы
(50 мкг), постепенно повышая её до полной заме­
стительной за 2-Л недели. Исключение составля­
ют беременные, которым сразу рекомендуется
назначать полную заместительную дозу L-T4.
Таблица 2
Начальный этап заместительной терапии при гипотиреозе
Больные без кардиальной патоло­ Доза L-тироксина 1,6-1,8 мкг на 1 кг идеального веса
гии моложе 55 лет
Ориентировочная начальная доза: женщины - 50-75 мкг/сут,
мужчины-75-100 мкг/сут
Больные с кардиальной патологией Доза L-тироксина 0,9 мкг на 1 кг идеального веса больного
или старше 55 лет
Начальная доза- 12,5 мкг/сут
Увеличивать дозу по 12,5-25 мкг/сут с интервалом в 2 мес до нормализа­
ции уровня ТТГ в крови
При появлении или ухудшении кардиальных симптомов провести коррек­
цию терапии
У пожилых больных или при наличии сопут­
ствующей сердечной патологии лечение начина­
ют с небольшой дозы - 12,5—25 мкг/сут. Затем
дозу постепенно увеличивают до постоянной
поддерживающей каждые 6-8 недель, этот про­
цесс может занимать 4-6 мес.
При ИБС заместительная терапия гипотирео­
за может значительно улучшить гемодинамические показатели за счет уменьшения перифери­
ческого сопротивления и усиления сократитель­
ной функции миокарда, но, тем не менее, чревата
прогрессированием стенокардии, сердечной не­
достаточностью и аритмиями. Дозу L-тироксина
повышают очень медленно, под тщательным на­
блюдением; при необходимости усиливают антиангинальную терапию.
Уровень ТТГ медленно меняется после нача­
ла терапии или изменения дозы L-T4, достигая
нормы не ранее чем через 6-8 недель после это­
го, поэтому ТТГ исследуют через 6-8 недель по­
сле начала терапии или коррекции дозы L-T4.
Цепью заместительной терапии первичного
гипотиреоза является поддержание уровня ТТГ
в пределах 0,5-1,5 мМЕ/л. После достижения
данного уровня ТТГ контрольные исследования
Лекарственный вестник, 7/2006
в первые несколько лет проводят с интервалом
1 раз в 6 мес, затем 1 раз в год ежегодно.
На уровне ТТГ не сказываются время забо­
ра крови и интервал после приема L-T4. Если
для оценки адекватности терапии помимо этого
используется определение уровня свободного
Т4, утром перед забором крови препарат прини­
мать не следует, поскольку на протяжении при­
мерно 9 часов после приема L-T4 уровень Т4
крови оказывается значимо повышенным (на
15-20%).
При сочетании первичного гипотиреоза с
надпочечниковой недостаточностью (синдром
Шмидта) лечение гипотиреоза тироксином начи­
нают только на фоне достижения компенсации
надпочечниковой недостаточности кортикостероидами.
В ряде случаев потребность в Т4 может
изменяться. Это прежде всего беременность,
во время которой потребность в L-T4 увеличива­
ется на 45%, при этом уровень ТТГ и свободного
Т4 необходимо контролировать не реже 1 раза в
2 мес.
Доза L-T4 должна обеспечивать поддержа­
ние нормального уровня ТТГ и свободного Т4.
31
У женщин с гипотиреозом в постменопаузе,
которым назначается заместительная терапия
эстрогенами, для поддержания нормального
уровня ТТГ может понадобиться увеличение
дозы L-T4.
Кроме того, в каждом конкретном случае
нужно учитывать следующие ситуации, при ко­
торых потребность в тироксине повышается
(может потребоваться увеличение его дозы):
снижение абсорбции в кишечнике (заболевания
слизистой тонкой кишки и после операций на
тонкой кишке), поносы при СД, цирроз печени,
прием препаратов, снижающих абсорбцию (холестирамин, железа сульфат, соевые белки, сукралфат и антациды, содержащие гидроокись
алюминия), прием препаратов, которые изменя­
ют метаболизм гормона (рифампин, антиконвульсанты, амиодарон, пропранолол), дефицит
селена.
Ситуации, при которых снижается по­
требность в тироксине: пожилой возраст, ожи­
рение.
Помимо указанных выше препаратов, су­
ществуют и другие лекарственные средства,
которые могут при определённых обстоя­
тельствах влиять на функцию щитовидной
железы, имитируя синдром гипотиреоза: йодсодержащие препараты и рентгеноконтрастные
вещества, препараты лития, сульфаниламиды,
салицилаты, бутадион, стероиды, все бета-блокаторы, фуросемид в больших дозах, гепарин.
У пациентов, получающих эти лекарства, судить
об их истинном тиреоидном статусе можно толь­
ко после их отмены.
Принципы лечения вторичного гипотире­
оза аналогичны таковым при первичном, но
оценка адекватности заместительной терапии
основывается на определении уровня не ТТГ,
а тироксина (Т4), и лечение начинают с компен­
сации вторичного гипокортицизма.
Лечение субклинического гипотиреоза
До настоящего времени не существует еди­
ного мнения о целесообразности заместительной
терапии при субклиническом гипотиреозе. По
мнению большинства исследователей, замести­
тельная терапия при субклиническом гипотире­
озе показана при уровне ТТГ выше 10 мМЕ/л
и наличии антител к тиреоглобулину и/или микросомальной фракции (пероксидазе тиреоцитов). Целью лечения является стабилизация
уровня ТТГ в пределах 0,3-3 мМЕ/л, что, как
правило, достигается назначением тироксина в
дозе 1 мкг/кг в сутки (50-75 мкг), при этом на­
чальная доза составляет 25-50 мкг. При отказе от
лечения в случае субклинического гипотиреоза
рекомендуют динамическое наблюдение за
уровнем ТТГ с интервалом в 6 мес.
Абсолютным показанием для заместитель­
ной терапии при субклиническом гипотиреозе на
сегодняшний день являются беременность и ее
32
планирование. Принципы заместительной тера­
пии субклинического гипотиреоза и оценка его
компенсации практически не отличаются от опи­
санных выше для манифестного гипотиреоза.
Трийодтиронин и комбинированные
препараты тиреоидных гормонов
От использования препаратов Т3 (лиотиронин) и комбинированных препаратов Т3 и Т4 (тиреотом, тиреокомб) в настоящее время все боль­
ше отказываются. После приема Тз происходит
быстрый и значительный подъем уровня Тз, ко­
торый нормализуется только через 2-4 ч. Таким
образом, пациент, получающий Тз, несколько ча­
сов в день находится в состоянии медикаментоз­
ного тиреотоксикоза, следовательно, риск разви­
тия или провоцирования сердечной патологии у
него повышен. При приеме комбинированных
препаратов имеется аналогичная динамика кон­
центрации Т3, хотя и с меньшим пиковым уров­
нем. Показанием для назначения Т3-содержащих
комбинированных препаратов является невоз­
можность достижения компенсации заболевания
(высокий уровень ТТГ, сохранение симптомов
гипотиреоза), несмотря на прием формально
адекватной дозы тироксина. При этом врач дол­
жен быть уверен, что:
1. Больной регулярно принимает тироксин.
2. Препарат не просрочен, правила его хране­
ния не нарушались.
3. Препарат не принимается одновременно с
волокнами пищи.
4. Нет одновременно принимаемых медика­
ментов, которые могли бы изменить метабо­
лизм Т4.
Ошибки в лечении гипотиреоза
Поздняя диагностика гипотиреоза и неадек­
ватная терапия чреваты серьёзными осложнени­
ями. Следует помнить, что L-T4 имеет узкий те­
рапевтический диапазон. Недостаточность дозы
L-T4 приводит к увеличению риска развития и
прогрессирования ИБС за счёт дислипидемии,
нарушению репродуктивной функции у моло­
дых женщин, депрессиям. С другой стороны, пе­
редозировка L-T4 приводит к субклиническому
тиреотоксикозу, что сопровождается развитием
таких опасных осложнений, как мерцательная
аритмия, синдром остеопении, а также способст­
вует повышению риска сердечно-сосудистой
смертности, риска развития слабоумия и болезни
Альцгеймера у пожилых. В подобных случаях
рекомендуют изменять дозу L-T4 на 12,5-25 мкг
в ту или другую сторону в зависимости от ситуа­
ции до оптимизации уровня ТТГ.
Лечение гипотиреоидной комы подразуме­
вает сочетанное назначение тиреоидных гормо­
нов и глюкокортикоидов. В течение первых
суток тироксин вводят внутривенно в дозе
250-500 мкг каждые 6 ч, после чего переходят на
прием обычных заместительных доз препарата.
http://www.volgmed.ru/publishing/lv/about.php
В связи с отсроченностью эффектов тироксина
на протяжении первых суток рекомендуется вве­
дение трийодтиронина через желудочный зонд
(100 мкг исходно, затем по 25-50 мкг каждые
12 ч). Внутривенное введение препарата проти­
вопоказано из-за значительного риска тяжелых
сердечно-сосудистых осложнений. Одновремен­
но с тиреоидными гормонами внутривенно капельно или через желудочный зонд каждые 2-3 ч
вводят по 10-15 мг преднизолона или 50-75 мг
гидрокортизона, а внутримышечно 50 мг гидро­
кортизона 3-4- раза в сутки. Через 2-4 дня, в зави­
симости от динамики клинической симптомати­
ки, дозу глюкокортикоидов постепенно умень­
шают. Инфузионную терапию осуществляют в
объеме не более 1 л в сутки, при этом выбор рас­
творов зависит от степени выраженности гипо­
гликемии, гипопротеинемии, анемии и наруше­
ний водно-электролитного баланса. Это могут
быть 5%-ный раствор глюкозы, физиологиче­
ский раствор, плазмозаменители и альбумин,
другие растворы. Рекомендуется пассивное со­
гревание (повышение комнатной температуры
на 1oС в час, обертывание одеялами). Поверхно­
стное обогревание грелками противопоказано в
связи с ухудшением гемодинамики за счет пери­
ферической вазодилатации. Для подавления со­
путствующей инфекции назначают адекватную
антибактериальную терапию.
Таким образом, гипотиреоз, являясь синд­
ромом с полиморфными клиническими проявле­
ниями, представляет интерес для врачей многих
специальностей. С одной стороны, пониженная
функция щитовидной железы может имитиро­
вать различную нетиреоидную патологию, а с
другой стороны, диагностированный гипотиреоз
требует особого подхода при специфическом ле­
чении многих соматических заболеваний. Про­
ведение адекватной заместительной терапии,
имеющей цель компенсировать его проявления,
будет не только способствовать улучшению со­
матического состояния пациента, но и служить
профилактикой многочисленных органных на­
рушений, возникающих на фоне пониженной
функции щитовидной железы.
ЛИТЕРАТУРА
1. Браверман Л.И. Болезни щитовидной железы. - М.: Медицина, 2000.
2. Диагностика и лечение тиреотоксикоза и гипотиреоза // Стандарты мировой медицины. - 2004. - № 2. - С. 24-35.
3. Мельниченко Г.А. Гипотиреоз // РМЖ. - 1999. - Т. 7. - № 7.
4. Международный опыт изучения заболеваний щитовидной железы / По материалам журнала Thyroid International/
Перевод с англ., редакция и комментарии В.В. Фадеева). - М., 2004.
5. Петунина Н.А. Особенности терапии заболеваний щитовидной железы у пациентов с кардиальной патологией //
РМЖ. - 2005. - Т. 13. - № 28.
6. Петунина Н.А. Синдром гипотиреоза // РМЖ. - 2005. - Т. 13. - № 6.
7. Трошина Е.А., Александрова Г.Ф., Абдулхабирова Ф.М., Мазурина КВ. Синдром гипотиреоза в практике интерниста:
Методическое пособие для врачей. - М., 2003.
8. Фадеев В.В. Диагностика и лечение гипотиреоза // РМЖ. - 2004. - Т. 12. - № 9.
9. Фадеев В.В. Современные концепции диагностики и лечения гипотиреоза у взрослых // Пробл. эндокринол. - 2004. № 2 . - С . 47-53.
10. Фадеев В.В., Мельниченко Г.А. Гипотиреоз: Руководство для врачей. - М., 2004.
11. Koutras D.A. Subclinical hypothyroidism Thyroid International. 1999, № 3.
12. Toft A.D. Thyroid hormone treatment, how and when? Thyroid International. 2001, № 4.
Лекарственный вестник, 7/2006
33