КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ГИПЕРТИРЕОЗА У КОТОВ ,
advertisement
VE T P HARMA №1 | МАР Т 2 01 3 ЭНДОКРИНОЛОГИЯ КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ГИПЕРТИРЕОЗА У КОТОВ Н. Игнатенко, DVM, PhD Сокращения: Т4 общий – общий тироксин сыворотки крови ЖКТ – желудочно-кишечный тракт ЭхоКГ – эхокардиография Введение Гипертиреоз – наиболее частое эндокринологическое нарушение у кошек, которое характеризуется высоким уровнем циркулирующих тиреоидных гормонов. У кошек, в отличие от людей, гипертиреоз почти всегда связан с автономной гиперфункцией щитовидной железы. Патологический процесс может захватывать одну или обе доли щитовидной железы. В 70% случаев у кошек наблюдается мультинодулярная билатеральная аденоматозная гиперплазия щитовидной железы. Среди этиологических факторов развития гипертиреоза называют аутоиммунные процессы, генетическую предрасположенность, инфекционные заболевания, влияние факторов окружающей среды, а также питание. В связи с последним предполагают, что прогрессирование гипертиреоза может быть вызвано увеличением кормления кошек консервами для животных, в которых потенциально зобогенными веществами могут считаться соя, фталаты, резорцин и некоторые другие ингредиенты. Анамнез и клинические признаки Встречаемость: гипертиреоз может встречаться преимущественно у кошек старшего возраста (старше 8 лет), он встречается лишь у 5% животных младше 8 лет. Не наблюдается предрасположенности по полу или породе, хотя в некоторых публикациях отмечалось, что кошки сиамской и гималайской пород наименее подвержены гипертиреозу. Клинические признаки Высокое содержание тиреоидных гормонов оказывает воздействие почти на все системы организма. ПОМНИ О ЖИЗНИ | MEMENTO VIVERE ЭКГ – электрокардиография ОАК – общий анализ крови Т3 – трийодтиронин У некоторых животных может наблюдаться один из признаков, у большинства кошек клинические проявления очень многообразны. Симптомы гипертиреоза не появляются внезапно, они нарастают постепенно, поэтому многие владельцы связывают похудание животного, мышечную атрофию, тусклость шерсти со старостью и не обращаются к ветеринарным специалистам. Похудение на фоне повышенного аппетита, симптомы полидипсии-полиурии, регулярные диареи – наиболее частые жалобы владельцев котов, страдающих от гипертиреоза. Более подробно клинические признаки гипертиреоза и механизмы их возникновения представлены в таблице 1. Во время клинического осмотра необходимо обратить внимание на общее состояние, упитанность животного, его ухоженность, состояние кожи и шерсти. При аускультации у котов, страдающих от гипертиреоза, наблюдаются тахикардия свыше 240 уд\мин, ритм галопа. При малейшем возбуждении может начаться одышка, которая может привести к остановке сердца на фоне стресса, поэтому обращаться с такими животными необходимо очень бережно, по возможности минимизируя стрессовые процедуры. Важным моментом клинического обследования пожилых животных является пальпация щитовидной железы, которую необходимо проводить правильно. Кот должен сидеть, передние лапы вытянуты прямо, голову аккуратно вытянуть и двумя пальцами (большим и указательным) необходимо провести латеральную пальпацию трахеи от глотки до грудины. Нормальная щитовидная железа по размеру не превышает лимонной косточки и ее можно не обнаружить. Однако пальпаторное увеличение щитовидной железы является одним из признаков гипертиреоза. Существует полуколичественная балльная система (по длине щитовидной железы) оценки щитовидной 61 ЭНДОКРИНОЛОГИЯ VE TP HARMA № 1 | МАР Т 201 3 Таблица 1. Клинические признаки гипертиреоза кошек и механизм их развития Симптомы Полифагия Потеря веса Полидипсия-полиурия Механизм развития Точный механизм развития неизвестен Усиление процессов синтеза и распада тканевых белков с преобладанием последнего Усиление скорости кровотока в мозговом веществе почек приводит к снижению концентрационного градиента по обе стороны мембраны канальцев Избыток тиреоидных гормонов может приводить к нарушению работы гипоталамуса и возникновению первичной полидипсии Возбуждение, гиперактивное поведение, тремор Повышение адренэргической активности в связи с увеличением кровотока в головном мозге Рвота Возможен результат прямого воздействия тиреоидных гормонов на хеморецепторы триггерной зоны Возможно также из-за переполнения желудка в случае, а также вследствие жадного поедания корма Понос Усиление перистальтики приводит к ускоренной эвакуации пищи из желудка и ускоренному прохождению по тонкому и толстому кишечнику. Стеаторея, как следствие полифагии Снижение секреции трипсина поджелудочной железой вследствие катехоламиноподобных эффектов тиреоидных гормонов Тусклость шерсти, «неухоженный вид» Высокое содержание тиреоидных гормонов приводит к Некоторые кошки выдирают у себя ускорению синтеза белка, расширению сосудов, повышенной шерсть теплопродукции, вследствие этого – непереносимость тепла Кардио-респираторные признаки (тахикардия, тахипное и диспное в состоянии покоя) Возникают вследствие прямого влияния тиреоидных гормонов на сердце и непрямого – как следствие нарушенной перфузии периферических тканей. Слабость дыхательной мускулатуры может вызываться хронической тиреотоксической миопатией и уменьшением жизненной емкости легких Вентрофлексия (опущение) головы и шеи Предполагается возникновение вследствие дефицита тиамина, гипокалиемии и тяжелой мышечной недостаточности железы, которая коррелирует с показателями повышения уровня Т4: 0 – не пальпируется, 1 – 1–3 мм, 2 – 3–5 мм, 3 – 5–8 мм, 4 – 8–12 мм, 5 – 12–25 мм, 6 – >25 мм. На начальных этапах для улучшения визуализации шерсть на шее в области ниже перстневидного хряща можно смочить водой или спиртом. В редких случаях у котов может наблюдаться эктопическая ткань щитовидной железы от гортани до основания сердца, выявить которую позволяет только 62 сцинтиграфия, последняя, к сожалению, не применяется в российской рутинной ветеринарной практике. Диагностика Поскольку вышеперечисленные симптомы не являются характерными только для гипертиреоза, то при обследовании котов пожилого возраста в программу-минимум необходимо включить общий клинический анализ крови, биохимию крови, определение Т4 общего и анализ мочи. По возможности провести рентгенографию грудной клетки, ЭКГ, а также эхографию сердца. При нарушениях работы ЖКТ – копрограмму. В ОАК изменений красной крови (эритроцитов, гематокрита) в большинстве случаев не наблюдается. В 20% ПОМНИ О ЖИЗНИ | MEMENTO VIVERE VE T P HARMA №1 | МАР Т 2 01 3 ЭНДОКРИНОЛОГИЯ Рис. 1 и 2. Схема расположения щитовидных желез у кошек случаев может наблюдаться макроцитоз, связанный с тем, что тиреоидные гормоны стимулируют выработку эритропоэтина, который, в свою очередь, увеличивает количество макроэритроцитов, ускоряя дифференцировку эритроцитов и сокращая время их созревания. Показатели белой крови могут характеризоваться «стрессовой лейкограммой», для которой характерны лейкоцитоз с нейтрофилией (со сдвигом ядра влево), лимфопенией и эозинопенией. В биохимии у котов с гипертиреозом может наблюдаться повышение активности печеночных ферментов и щелочной фосфатазы. Однако сдвиги выражены умеренно, при сильных повышениях активности ферментов необходимо обязательно исключать сопутствующие заболевания, такие как холангиогепатит или лимфому. При исследовании электролитов редко наблюдаются отклонения, только в тяжелых случаях, когда коты поступают с клиническими симптомами вентрофлексии, может наблюдаться гипокалиемия. Гипертиреоз может сопровождаться повышениями уровня мочевины и кре- атинина, может протекать без повышения почечных показателей. Но повышение почечного кровотока, вызванное гипертиреозом, может маскировать почечную недостаточность. Впоследствии лечение гипертиреоза может приводить к манифестации почечной недостаточности, признаки которой маскировал гипертиреоз. Об этом необходимо обязательно помнить при выборе лечения животных, страдающих от гипертиреоза. Дифференциальная диагностика должна исключать другие заболевания эндокринной и неэндокринной природы, протекающие с похожими симптомами. Их список представлен в таблице 2. Для подтверждения диагноза и оценки функции щитовидной железы обычно используется определение общего тироксина. Это не видоспецифичный гормон, и его ПОМНИ О ЖИЗНИ | MEMENTO VIVERE Рис. 3. Пальпация области щитовидной железы определение доступно в большинстве медицинских лабораторий. Его нормы для кошек 15–60 нмоль/л. Определение общего тироксина позволяет поставить диагноз в 90% случаев гипертиреоза у котов. В некоторых лабораториях проводят определение свободного тироксина. Однако для того, чтобы получить достоверные результаты, его необходимо делать методом равновесного диализа, который доступен немногим лабораториям. Этот показатель определяет не связанные с белком, то есть активные фракции Т4, и теоретически должен быть менее подвержен влиянию извне. Его рекомендуют делать в том случае, если показатели Т4 общего находятся на верхней границе нормы, тем не менее, у животного выражены клинические признаки гипертиреоза. Но от 6 до 31% кошек с синдромом эутиреоидной патологии имеют повышенные показатели. Иногда определяют уровень Т3, который из Т4 превращается в периферических тканях. У 25–33% животных с гипертиреозом его показатели остаются в пределах нормы. Одновременное его определение с Т4 общим не улучшает качества диагностики, поэтому его не рекомендуют для диагностики гипертиреоза у котов. У людей при подозрении на нарушение функции щитовидной железы часто проводят стимулирующие или подавляющие пробы. В ветеринарии эти методы не нашли широкого применения. У кошек, как упоминалось ранее, секреция тиреоидных гормонов автономна и не зависит от гипофиза. Поэтому супрессионная проба с трийодтиронином должна позволить отличить животных с нормально функционирующей гипофизарно-тиреоидной связью от тех, у кого секреция автономна. Проба проводится следующим образом: у животного берут пробу крови для определения базального Т4. На следующее утро владелец животного должен давать коту перорально Т3 (лиотиронин) по 25 мг х3 раза в день на 63 ЭНДОКРИНОЛОГИЯ Рис. 3. Клинически здоровый кот VE TP HARMA № 1 | МАР Т 201 3 Рис. 4 и 5. Этот же кот, спустя 2 года заболевший гипертиреозом протяжении 2 суток. На третьи сутки животное получает 7-ю дозу трийодтиронина, и снова определяется уровень Т4 общего. Однако наличие нескольких переменных и кропотливость протокола делает этот метод редко применимым в ветеринарной практике. Наиболее часто для диагностики гипертиреоза достаточно только определения уровня Т4 общего. В сомнительных случаях (если животное нездорово, если у него выраженная сопутствующая патология, если показатели находятся на верхней границе нормы) рекомендуется по- Таблица 2. Дифференциальная диагностика гипертиреоза у кошек (Э.Фелдмен, Р.Нельсон «Эндокринология и репродукция собак и кошек») Возможные заболевания Основные признаки, встречающиеся и при гипертиреозе Нетиреоидные эндокринные заболевания: Сахарный диабет Гиперкортицизм (редко) Несахарный диабет (редко) Акромегалия (редко) Полидипсия, полиурия, полифагия, потеря веса Полидипсия, полиурия, полифагия, потеря веса Полидипсия, полиурия, небольшая потеря веса Полидипсия, полиурия, полифагия Почечные заболевания Полидипсия, полиурия, анорексия, потеря веса, повышение уровня мочевины в крови Заболевания сердца и сердечная Респираторный дистресс-синдром, потеря веса, тахикардия, шум, недостаточность: аритмия, рентгенологические изменения, ЭКГ и ЭхоКГ – сдвиги Гипертрофическая кардиомиопатия неспецифичны для гипертиреоза Дилатационная кардиомиопатия Идиопатическая аритмия Заболевания ЖКТ: Экзокринная недостаточность поджелудочной железы Диффузные поражения ЖКТ: – воспалительные; – рак, включая лимфосаркому Обильный зловонный стул, потеря веса, полифагия Понос, рвота, анорексия, хроническая потеря веса Заболевания печени: – воспалительные – рак Повышение активности печеночных ферментов Легочные заболевания Респираторный дистресс-синдром, удушье 64 ПОМНИ О ЖИЗНИ | MEMENTO VIVERE VE T P HARMA №1 | МАР Т 2 01 3 ЭНДОКРИНОЛОГИЯ Таблица 3. Сравнительная характеристика различных методов лечения гипертиреоза у котов Вид лечения Излечение Побочные действия Гипотиреоз Возврат Госпитализация Доступность Стоимость Карбимазол (метимазол) +++ +++ Нет необходимости +++ + вторить исследование через 2–6 недель. Не рекомендуется пробная терапия в сомнительных случаях. Лечение Терапия гипертиреоза направлена на устранение избыточной секреции тиреоидных гормонов. С этой целью применяют три метода: медикаментозный, хирургический и терапию радиоактивным йодом, последняя пока недоступна в России. Поэтому наиболее часто выбор стоит между медикаментозной терапией и хирургическим вмешательством. У каждого из вариантов есть свои положительные и отрицательные стороны, которые отражены в таблице 3. Для медикаментозной терапии используются препараты на основе тиомочевины: карбимазол и тиамазол. 5 мг карбимазола = 3 мг метимазола, кроме того, карбимазол не имеет вкуса, в отличие от метимазола, горького на вкус, и реже возникают побочные действия. Стартовая доза: в большинстве случаев достаточно 2,5 мг 2 раза в день. Первые месяцы необходимо контролировать Т4 общий каждые 2–4 недели, затем можно перейти на измерения 1 раз в 3–6 месяцев. Необходимо также регулярное клиническое обследование с контролем веса, биохимии и ОАК через 2–4 недели после начала лечения. Очень часто одновременно с препаратами тиомочевины назначаются адреноблокаторы (пропанолол, атенолол) для достижения контроля гипертензии, тахикардии и одышки в первые месяцы. Контроль показателей почек особенно важен для пациентов, у которых гипертиреоз маскировал почечную недостаточность. В случае серьезного ухудшения состояния почек необходимо уменьшение дозы тиамазола, а в ситуации серьезного ухудшения состояния почек рекомендуется даже временно прервать лечение гипертиреоза. Алгоритм ведения пациентов с сопутствующей почечной недостаточностью представлен в таблице 4. Хирургическое вмешательство, как правило, предваряет медикаментозная терапия, стабилизирующая уровень гормонов щитовидной железы. Существуют различные оперативные техники, но их основной задачей при максимальном удалении тканей щитовидной железы является сохранение паращитовидных желез. Даже после стабилизации ПОМНИ О ЖИЗНИ | MEMENTO VIVERE Хирургия + ++ + + + ++ ++ Радиоактивный йод + + + + +++ + +++ показателей Т4 общего коты, болеющие гипертиреозом, находятся в повышенной группе анестезиологического риска, требующей особого контроля. Новым и наименее инвазивным методом лечения является на сегодняшний день диетотерапия кормами со сниженным содержанием йода Hills Y/D. Согласно данным производителей, уже через четыре недели после перевода котов с гипертиреозом на диету Hills Y/D наблюдается снижение показателей общего тироксина без любой медикаментозной терапии. Кроме того, кормление этими кормами не приводит к ухудшению почечной функции этих животных. Десятилетние исследования компании Hills внушают надежду на успех. Ближайшие годы практики покажут, сможет ли диетотерапия стать полной заменой медикаментозной, хирургической терапии и терапии радиоактивным йодом во всех случаях клинического гипертиреоза у котов. Литература 1. Peterson, M.E. et al. Spontaneous hyperthyroidism in the cat. Proc. Am. College Vet. Intern. Med., 108.– 1979 2. Thomas Graves: Aktuelle Aspekte der Hyperthyreose bei der Katze. In: Vet. Focus 19.3S. 2–5. –2009. 3. Kraft W, Buchler F. Hyperthyreose: Krankheitsinzidenz bei der Katze. Tierarztl. Prax; 27: 386–8.– 1999 4. Kraft W. Polydipsie, Polyurie und Anorexie bei einer Katze. Tierarztl Prax; 32 (K): 169; 180–1. 2004 5. Э.Фелдмен, Р.Нельсон «Эндокринология и репродукция собак и кошек». – Москва «Софион».– 2008 6. Торранс Э. Д., Муни К. Т. Эндокринология мелких домашних животных. Практическое руководство. – М.: Аквариум, 2006. 7. Astrid Wehner Vorlesung Hyperthyreose. Vorlesungen fuer Studenten MTK LMU 8. Mooney C. T., Peterson M. E. Canine and Feline Endocrinology. – BSAVA, 2004. 9. Peterson, M.E.: Measurement of serum concentrations of free thyroxine, total thyroxine, and total triiodothyronine in cats with hyperthyroidism and cats with nonthyroidal disease. J. Am. Vet. Med. Assoc. 218(4), S. 529–536.– 2001 10. Andrea Monika Mathes und Reto Neiger: Hyperthyreose der Katze. In: Kleintierpraxis 55 S. 685–698. –2010. 65 ЭНДОКРИНОЛОГИЯ VE TP HARMA № 1 | МАР Т 201 3 Таблица 4. Алгоритм лечения гипертиреоза у кошек (Э. Фелдмен, Р. Нельсон «Эндокринология и репродукция собак и кошек») Подтвержденный гипертиреоз Нормальные показатели почечной функции Сканирование щитовидной железы (желательно) Пограничные или повышенные уровни азота мочевины или креатинина Пробное лечение тиамазолом ДвусторонБолее двух Одностороннее нее очагов поражения поражение поражение Лечение: (а) операция (б) радиоактивный йод (в) тиамазол (г) чрескожная термокоагуляция Рак щитовидной железы? Лечение: радиоактивный йод 66 На фоне Ухудшение Нормальный клинического состояния или почти улучшения нормальный почек показатели уровень Т4 в сыворотке почечной функции остались нормальными Лечение: (а) радиоактивный йод (б) операция (в) тиамазол (г) чрескожная термокоагуляция Если операция невозможна: (а) радиоактивный йод (б) чрескожная термокоагуляция Лечение тиамазолом (6-12 недель при медленном повышении дозы с 2,5 мг/сут. до 10 мг/сут. Лечение: тиамазол Отказ от лечения Отсутствие Нормальные изменений показатели показателей почечной почечной функции функции Подбор доз тиамазола, ослабляющих признаки гипертиреоза, но не сильно ухудшающих состояние почек Необходимо оценить первую реакцию на пробное лечение тиамазолом ПОМНИ О ЖИЗНИ | MEMENTO VIVERE
