Рентгенотерапия в комплексном лечении острых и хронических

Лучевая терапия
Рентгенотерапия в комплексном лечении
острых и хронических панкреатитов
Е.Л. Подляшук*, В.П. Голова*, А.С. Габоян**
* НПЦ медицинской радиологии
** Кафедра хирургии РУДН
На протяжении более столетия, сразу после
открытия рентгеновых лучей, при многих не
опухолевых заболеваниях успешно применя
ется рентгенотерапия. Рентгенотерапия явля
ется методом выбора в тех случаях, когда нет
других способов лечения данного заболевания
или когда она имеет явные преимущества пе
ред другими методами лечения. К облучению
прибегают и в тех случаях, когда отсутствует
эффект от уже применявшихся лечебных ме
роприятий.
Рентгенотерапия находит широкое приме
нение в хирургической клинике при острых и
хронических, в том числе гнойных, воспали
тельных процессах (фурункулы, карбункулы,
гидроадениты, панариции, остеомиелиты,
тромбофлебиты, панкреатиты), причем как в
самостоятельном виде, так и в сочетании с
операцией и антибактериальной терапией.
Эффективность рентгенотерапии обеспе
чивается ее комплексным радиационным эф
фектом: противовоспалительным, анальгези
рующим, антиспастическим, десенсибили
зирующим – и обусловлена многообразным
воздействием ионизирующего излучения на
воспалительный очаг, которое вначале усилива
ет местную реакцию в патологическом очаге в
виде расширения капилляров и нарушения их
проницаемости, что приводит, в свою очередь,
к нарастанию продуктов клеточного распада с
образованием биологически активных веществ,
повышению фагоцитоза и интермедиарного
обмена, улучшению регенераторной способ
ности тканей, изменению тканевой реакции.
Сложная симптоматика, большая вариа
бельность клинической картины, широкий
диапазон морфологических изменений и по
лиорганных нарушений, а также тяжесть тече
ния заболевания не позволили на протяжении
последних десятилетий достичь существенно
го прогресса в лечении заболеваний поджелу
дочной железы. Летальность при них колеб
лется от 30 до 80% и особенно высока среди
пациентов пожилого и старческого возраста.
Кафедра хирургии РУДН и авторы придер
живаются классификации острого панкреати
та, предложенной А.Н. Бакулевым и В.В. Ви
ноградовым (1951 г.):
1) острый отек поджелудочной железы;
2) панкреонекроз;
3) гнойный панкреатит.
В последние годы отмечена устойчивая тен
денция к возрастанию количества больных с
панкреонекрозом.
Комплекс лечебных мероприятий, приме
няемый в клинике РУДН при лечении острого
панкреатита, включает в себя инфузионную
терапию (введение глюкозоинсулиновой
смеси), угнетение внешнесекреторной дея
тельности поджелудочной железы (цитостати
ки – 5фторурацил), инактивация свободных
ферментов в крови и поджелудочной железе
(ингибиторы протеаз), анальгетики, спазмо
литики, антибактериальная терапия, десенси
билизирующая терапия, подавление желудоч
ной секреции (H2блокаторы), гирудотера
пия, рентгенотерапия.
В данной статье мы не акцентируем внима
ние на показаниях и противопоказаниях к хи
рургическому методу лечения острых и хрони
ческих панкреатитов. Нашей задачей является
познакомить читателей с возможностями рент
генотерапии в комплексном лечении острых и
хронических панкреатитов. При рентгенотера
пии воспалительных заболеваний, к которым
относится панкреатит, основным принципом
облучения является стремление получить хоро
ший эффект при использовании малых доз.
При этом руководствуются “золотым прави
лом”: чем острее развивается воспаление и чем
диффузнее оно протекает, тем меньшую дозу
следует применять. При определении показа
ний к рентгенотерапии острого и хронического
панкреатита учитывается характер процесса.
Лечебный эффект, в первую очередь, зависит
от стадии воспалительного процесса.
В начальной стадии – фазе инфильтрации –
рентгенотерапия приводит к полной ликвида
29
№ 1 2003
РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА
Лучевая терапия
ции воспалительного процесса. В этот период
однойтрех фракций облучения достаточно для
рассасывания инфильтрата. В стадии некроза и
нагноения лучевое воздействие способствует
быстрому ограничению процесса. В дальней
шем (в стадии регенерации) рентгенотерапия
ускоряет созревание грануляций и стимулиру
ет регенераторные процессы.
Предлучевая подготовка предполагает сле
дующие этапы:
– точное топическое определение процесса
с помощью компьютерной томографии, ульт
развукового исследования (размеры, форма и
взаимоотношение с соседними органами);
– наличие всех необходимых методов ис
следования (клиникорентгенологическое,
лабораторное);
– определение плана лучевого лечения
(физикотехнические условия, размеры по
лей, интервалы между фракциями, разовые и
суммарные очаговые дозы);
– при необходимости изготовление попе
речного среза;
– обязательное сопутствующее медикамен
тозное обеспечение.
При проведении рентгенотерапии у боль
ных с панкреатитом необходим тесный кон
такт радиолога с хирургом.
Рентгенотерапия проводится на дистанци
онном рентгенотерапевтическом аппарате
РУМ17 или на гамматерапевтической уста
новке. При использовании рентгенотерапевти
ческого аппарата напряжение генерирования
составляет 180–200 кВ, фильтр – 1 мм меди,
слой половинного ослабления – 1,5 мм меди,
расстояние источник излучения–поверхность
тела – 40–50 см. Размер облучаемого поля 10 ×
× 15 см (рентгенотерапия) и 10 × 20 см (гамма
терапия). Облучение осуществляется с одного
переднего поля. Тубус располагается на 2/3
влево от средней линии живота и 1/3 вправо.
Разовая
очаговая
доза
составляет
0,15–0,25 Гр при остром и подостром процес
се и 0,3–0,5 Гр при хроническом. Ритм облу
чения зависит от течения и фазы развития па
тологического процесса. Острые воспали
тельные процессы в фазе инфильтрации облу
чают с интервалом от 3 до 5 дней. В период
регенерации облучение осуществляется через
1–2 дня. Суммарная очаговая доза составляет
от 0,6 до 2 Гр при острых и 3–6 Гр при хрони
ческих процессах.
Лучевая терапия проводится с использова
нием максимально щадящих способов облуче
ния, так чтобы поглощенные в организме дозы
30
РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА
№ 1 2003
были бы минимальными и жизненно важные
органы, в особенности гонады, а также окру
жающие патологический очаг здоровые ткани
надежно защищены от действия ионизирую
щего излучения. Очаговую дозу рассчитывают
путем определения относительной глубинной
дозы в процентах по специальным таблицам
или графикам (А.Н. Кронгауз с соавт., 1963) с
последующим умножением ее на коэффици
ент перехода от разовой экспозиционной к по
глощенной дозе (Гр) для данной ткани (кость,
мышцы) с учетом качества применяемого из
лучения.
Для защиты окружающих тканей и области
гонад используются индивидуальные средства
защиты пациента. Рентгенозащитный матери
ал представляет собой резину с редкоземель
ными элементами, не содержит свинца и не
токсичен. В отличие от “свинцовой резины”
этот материал более долговечен и легок. Свин
цовый эквивалент защитных пластин равен
0,25–0,5 мм. Различные комбинации пластин
позволяют сформировать поля облучения
нужной конфигурации, исключая здоровые
ткани, не подлежащие облучению, из зоны лу
чевого воздействия вторичного рассеянного
рентгеновского излучения.
Во время проведения рентгенотерапии за
прещается использовать местно мази с содер
жанием тяжелых металлов, йодную настойку,
спиртовой раствор бриллиантовой зелени, со
гревающие компрессы во избежание появле
ния местной лучевой реакции на коже. Физио
терапевтические процедуры могут быть при
менены не ранее чем через 1–1,5 мес.
За период 1992–1998 гг. в хирургической
клинике Российского университета дружбы
народов находился на лечении 1401 больной с
разными формами панкреатита. Рентгеноте
рапия как один из этапов комплексного лече
ния острого панкреатита проведена 29 боль
ным, из которых 17 больных перенесли пан
креонекроз (25 мужчин и 4 женщины в возра
сте от 24 до 63 лет). Суммарная доза составила
1,5–2,0 Гр. У всех больных отмечено исчезно
вение болевых ощущений после 3–4 сеансов
облучения.
Больные находились под врачебным кон
тролем в течение последующих 3 лет. Анализ
результатов проведенной терапии показывает,
что у 15 больных после лечения не было каких
либо изменений в парапанкреатической клет
чатке или жидкостных образований в области
поджелудочной железы. У одной больной ин
фильтрат уменьшился вдвое. У другого больно
го уменьшился объем жидкостного образова
ния в области головки железы на 65%.
По данным ультразвукового исследования
сохраняется неоднородность эхоструктуры
поджелудочной железы, характерная для хро
нического панкреатита.
Строгую диету соблюдают два человека. Ре
гулярно заместительную ферментную терапию
не получает никто.
Среди больных, получавших рентгенотера
пию, летальных исходов не было.
Наш опыт лечения больных острым пан
креатитом свидетельствует о целесообраз
ности использования рентгенотерапии в
комплексе лечебных мероприятий, особенно
в случаях панкреонекрозов и при хрони
ческой форме заболевания с болевым синд
ромом.
Консорциум предприятий
❖
❖
❖
❖
❖
Ñâèíåö ëèñòîâîé
Áàðèòà êîíöåíòðàò
Ñòåêëî ðåíòãåíîçàùèòíîå
Ðåçèíà ðåíòãåíîçàùèòíàÿ
Äâåðè, ñòàâíè, îêíà, øèðìû ðåíòãåíîçàùèòíûå
ïî ðàçìåðàì çàêàç÷èêà
❖ Ëèíîëåóì àíòèñòàòè÷åñêèé äëÿ ðåíòãåíêàáèíåòîâ
è îïåðàöèîííûõ áëîêîâ
Ìàòåðèàëû çàùèòû
îò ðåíòãåíîâñêîãî
èçëó÷åíèÿ
141195 Московская обл., г. Фрязино5, а/я 49
Справки по тел.: (095) 1364155 с 9 до 15 ч
Заявки на факс: (09656) 41709, код из Москвы: 256
31
№ 1 2003
РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА