Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования им. И. И. Мечникова»
advertisement
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации На правах рукописи Смирнов Александр Александрович АНАТОМО-ХИРУРГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ТРАНСФАРИНГЕАЛЬНОГО ДОСТУПА К ЩИТОВИДНОЙ И ОКОЛОЩИТОВИДНЫМ ЖЕЛЕЗАМ (ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ) 14.01.17 – хирургия Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук профессор Трунин Е.М. Санкт-Петербург – 2014 2 ОГЛАВЛЕНИЕ Список условных сокращений……………………………………………... 4 ВВЕДЕНИЕ………………………………………………………………….. 5 Глава I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ………………………………………... 13 1.1 Конституциональные особенности шеи………………… 13 1.2 Методика определения конституциональной формы шеи…………………………………………………………. 1.3 Особенности топографической околощитовидных 1.4 Оперативные анатомии желез……………………………. доступы к 14 щитовидной 15 и околощитовидным железам……………………………… 17 1.5 Трансоральный оперативный доступ к щитовидной и Глава II. околощитовидным железам……………………………… 31 1.6 Критерии оценки оперативных доступов……………….. 47 1.7 Заключение………………………………………………... 48 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОГО МАТЕРИАЛА И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ…………... 51 2.1 Характеристика экспериментального материала………. 51 2.2 Экспериментальные методы исследований…………….. 53 2.3 Статистическая обработка полученных данных………... 69 Глава III. УСТРОЙСТВО ДЛЯ СОЗДАНИЯ ОПЕРАЦИОННОГО ПРОСТРАНСТВА ДЛЯ ТРАНСФАРИНГЕАЛЬНОГО ВЫПОЛНЕНИЯ ДОСТУПА К ЩИТОВИДНОЙ И ОКОЛОЩИТОВИДНЫМ ЖЕЛЕЗАМ… Глава IV. АНАТОМО-ХИРУРГИЧЕСКАЯ 72 ОЦЕНКА ТРАНСФАРИНГЕАЛЬНОГО ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКОГО ДОСТУПА К ЩИТОВИДНОЙ И ОКОЛОЩИТОВИДНЫМ ЖЕЛЕЗАМ… Глава V. ТРАНСФАРИНГЕАЛЬНЫЙ ОПЕРАТИВНЫЙ ДОСТУП К 83 3 ЩИТОВИДНОЙ И ОКОЛОЩИТОВИДНЫМ ЖЕЛЕЗАМ… Глава VI. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТРАНСФАРИНГЕАЛЬНОГО ОПЕРАТИВНЫХ 111 ДОСТУПОВ И ТРАНСОРАЛЬНОГО К ЩИТОВИДНОЙ И ОКОЛОЩИТОВИДНЫМ ЖЕЛЕЗАМ……………………….. 126 РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ………...……. 131 ВЫВОДЫ……………………………………………………………………. 136 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ……………………………………. 137 ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ………………. 137 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ…………………………………………………... 139 4 СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ, ПРИНЯТЫХ В ДИССЕРТАЦИИ: ВГН – возвратный гортанный нерв ВЩА – верхняя щитовидная артерия ГР – глубина раны ЗД – зона доступности МРИ – минимальный радиус изгиба рабочей части гибкого эндоскопа НЩА – нижняя щитовидная артерия ООД – ось операционного действия ООП – объём операционного пространства ОЩ – околощитовидные железы УОД – угол операционного действия УОДК – угол операционного действия классический УОДЭ – угол операционного действия эндохирургический ЩЖ – щитовидная железа ЭРОД – эффективный радиус операционного действия 5 ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы исследования. Одной из основных тенденций развития хирургии щитовидной и околощитовидных желез в настоящее время является достижение максимального возможного сокращения объема хирургической травмы, осуществляемое за счет активного внедрения в практику минимально инвазивных доступов, видеоассистированных минидоступов, а также эндовидеохирургических и транслюминальных оперативных вмешательств [23,28,52,53,98,99,103,120,123,124]. Такие доступы, помимо того, что значительно уменьшают операционную травму и кровопотерю, позволяют значительно облегчить послеоперационный период, сократить сроки пребывания пациента в стационаре до 1 – 2 суток, свести к минимуму болевые ощущения и эмоциональные переживания пациента, а вместе с ними – и риск возникновения стресса, который, в свою очередь, провоцирует декомпенсацию сопутствующей сердечно – сосудистой патологии у соматически отягощенных больных. Все эти факторы, несомненно, способствуют улучшению результатов лечения, а в дальнейшем – и качества жизни больных. Немаловажным является и хороший косметический результат, который заключается в максимально возможном уменьшении размеров послеоперационного рубца или, в некоторых случаях, даже в полном его отсутствии на коже [4,5]. Часто это является решающим фактором при выборе доступа у пациентов, внешний вид которых определяет их профессиональную пригодность. Не вызывает сомнения тот факт, что у соматически отягощенных больных пожилого и старческого возраста, при выборе метода оперативного вмешательства, чрезвычайно важно максимально уменьшить тяжесть операционной травмы. Существенно уменьшить операционную травму в таких случаях можно хирургического доступа. путем применения минимально инвазивного 6 В настоящее время, для уменьшения хирургической травмы и улучшения косметического результата операции используют асимметричный «плавающий» минидоступ на передней поверхности шеи, подмышечный, передний грудной, параареолярный, поднижнечелюстной, позадиушной эндовидеохирургические оперативные доступы, различные варианты трансорального доступа, а также робот-ассистированный трансоральный доступ [53,56,89,103,114,122,123,124,126]. Несмотря на то, что эти доступы удовлетворяют современным требованиям эстетической хирургии, все они, за исключением трансорального доступа, не являются идеальными. Идеальным косметическим результатом любого оперативного вмешательства следует считать отсутствие каких-либо разрезов, а, следовательно, и рубцов не только на коже открытых частей тела, но и на коже вообще. Решение этой задачи привело к появлению нового направления хирургии - транслюминальной хирургии [42,88,93,103,108,123,124]. Транслюминальная хирургия включает в себя оперативные вмешательства, при которых гибкие инструменты вводят в просвет полого органа через естественные отверстия человеческого тела, например, через ротовую полость, прямую кишку или влагалище, а затем, через разрез в стенке полого органа достигают оперируемой области. Таким образом, может выполняться, например, трансвагинальная холецистэктомия, когда доступ к желчному пузырю достигается через разрез стенки влагалища. Важнейшим преимуществом такого вида операций является полное отсутствие косметического дефекта, так как кожные покровы при выполнении подобного рода вмешательств остаются неповрежденными. Этим достигается относительно уменьшение быстрое тяжести выздоровление, а операционной также травмы сокращение и сроков послеоперационной реабилитации. К настоящему времени в разных странах мира, главным образом в Индии и США, а также в ряде европейских стран выполнены на человеке следующие транслюминальные вмешательства: трансгастральная аппендэктомия, трансвагинальная холецистэктомия, 7 трансгастральная холецистэктомия, трансгастральные и трансдуоденальные панкреатические вмешательства (биопсия, некрэктомия и т. п.). Эти данные позволяют рассматривать транслюминальную хирургию как перспективное и интенсивно развивающееся направление минимально инвазивной хирургии. Степень разработанности темы исследования. К настоящему времени, выполнены уже несколько попыток реализации метода транслюминальной хирургии при проведении операций на органах шеи, в частности на щитовидной или околощитовидных железах. В 2008 году немецкие хирурги T. Benhidjeb, T. Wilhelm, E. Karakas разработали принципиально новый трансоральный оперативный доступ для выполнения эндовидеохирургических околощитовидных железах операций [72,73,115,143]. на Данный щитовидной доступ и является идеальным с точки зрения косметического результата операции, так как он не приводит к формированию послеоперационного рубца на коже больного. Однако, такие факторы как высокая стоимость оборудования, необходимость выполнения опасных для больного манипуляций, например эндокорпорального фрагментирования удаленного препарата с целью его извлечения и особые, непривычные для хирурга приемы оперирования, значительно ограничивают возможность применения этого метода в клинической практике. Основные осложнения, которые могут возникнуть при выполнении трансорального эндовидеохирургического доступа к щитовидной и околощитовидным железам связаны с использованием углекислого газа для создания операционного пространства. Это связано, прежде всего с тем, что отсутствие анатомически замкнутой полости на шее усложняет формирование операционного пространства за счет инсуфляции газа, так как фасциальные футляры шеи препятствует значительному растяжению тканей. Также, при инсуфляции газа иногда возникают массивные подкожные эмфиземы шеи и средостения, что может приводить к компрессии крупных сосудов и дыхательных путей, нарушению 8 кровообращения и гипоксии. Такие осложнения могут быть смертельно опасны для пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой и легочной патологией, что делает эту методику оперирования небезопасной для данной категории больных. Кроме того, при газовом способе создания операционного пространства, существует реальная опасность возникновения газовой эмболии в случае повреждения сосудов шеи. В 2011 году, российскими хирургами Труниным Е.М. и Сиркисом М.А. был предложен минимально инвазивный трансоральный оперативный доступ к щитовидной и околощитовидным железам и ранорасширитель для его выполнения [41,48]. осуществляется Данный через дно доступ, так ротовой же как полости, и но предыдущий, использование ранорасширителя оригинальной конструкции позволяет осуществлять его с использованием общехирургических инструментов. Недостатками данного метода являются прежде всего обширная зона операционной травмы при выполнении доступа, большой риск повреждения сосудов и нервов при продвижении ранорасширителя, которое выполняется по сути «вслепую», а также значительные затруднения, возникающие при выполнении оперативных манипуляций в области нижних полюсов щитовидной железы. Указанные недостатки легко могут быть компенсированы использованием эндоскопического оборудования, однако, это значительно повышает стоимость методики, и, вместе с тем, ставит вопрос о целесообразности предложенного доступа и его преимуществах перед вышеупомянутым. Говоря о двух вышеперечисленных модификациях трансорального доступа, следует здесь же отметить ещё два недостатка, которые их объединяют: это высокий риск проникновения инфекции в пространства шеи из полости рта, а также риск повреждения подъязычных слюнных желёз. В 2011г. Richmon J.D. и соавторы [123,124] развили основную концепцию трансорального доступа, предложив использовать роботизированную систему «Да Винчи» (da Vinci) и расположив порты камеры и манипуляторов в преддверии полости рта. Применение данной 9 модификации трансорального доступа может быть ограничено только высокой стоимостью эксплуатации системы «Да Винчи» (da Vinci). Таким образом, существует необходимость разработки и изучения новых оперативных доступов к щитовидной и околощитовидным железам, которые будут лишены вышеуказанных недостатков, удовлетворяя, в то же время современным требованиям эстетической хирургии. Цель исследования: Разработать трансфарингеальный оперативный доступ к щитовидной и околощитовидным железам и дать ему комплексную анатомо-хирургическую оценку. Задачи исследования: 1. Экспериментально разработать трансфарингеальный оперативный доступ к щитовидной и околощитовидным железам и устройство для создания операционного пространства для его выполнения. 2. Выполнить количественную и качественную анатомо-хирургическую оценку разработанному трансфарингеальному хирургическому доступу для операций на щитовидной и околощитовидных железах у лиц с различными конституциональными формами строения шеи с использованием гибкого эндоскопа. 3. Разработать методику оперативного вмешательства на щитовидной и околощитовидных железах из трансфарингеального доступа при различных конституциональных формах шеи. 4. Дать сравнительную оценку разработанного трансфарингеального доступа с другими минимально инвазивными хирургическими доступами к щитовидной и околощитовидным железам. Научная новизна исследования. Впервые доказана принципиальная возможность выполнения оперативного доступа к щитовидной и околощитовидным железам через полость глотки без повреждения кожных покровов с использованием 10 устройства для создания операционного пространства оригинальной проведения оперативного конструкции (в условиях эксперимента). Разработана вмешательства и на обоснована щитовидной методика и околощитовидных железах через трансфарингеальный доступ. Теоретическая и практическая значимость работы. При проведении топографо-анатомических исследований впервые доказана принципиальная возможность выполнения трансфарингеального оперативного доступа к щитовидной и околощитовидным железам. В результате, был разработан оперативный доступ, являющийся развитием основной концепции транслюминальной хирургии, аналогов которому на настоящий момент в мире нет. В ходе выполнения исследования, было разработано и создано устройство для создания операционного пространства оригинальной конструкции. Показано, что использование данного устройства позволяет создавать операционное пространство, достаточное для выполнения манипуляций с использованием гибкого эндоскопа, с диаметром рабочей части, не превышающим 5мм. Методология и методы исследования. В работе были использованы топографо-анатомические методы исследования. Основную часть работы представляют собой результаты топографо-анатомического исследования, проведенного на 55 трупах людей обоих полов. Положения диссертации, выносимые на защиту. 1. Особенности анатомического строения шеи позволяют выполнять трансфарингеальный хирургический околощитовидным железам. доступ к щитовидной и 11 2. Возможность применения трансфарингеального оперативного доступа к щитовидной и околощитовидным железам с использованием гибкого эндоскопа не зависит от конституциональных особенностей шеи. 3. Разработанный трансфарингеальный оперативный доступ позволяет осуществлять удаление верхних и нижних околощитовидных желёз при их типичном расположении при любой конституциональной форме шеи, а также выполнять мобилизацию доли щитовидной железы, соответствующей стороне доступа, обеспечивая при этом идеальный косметический результат, так как на коже не остается послеоперационных рубцов. Апробация результатов. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на заседаниях кафедры оперативной и клинической хирургии с топографической анатомией, на заседании проблемной комиссии «Хирургия и смежные специальности» Северо-Западного государственного медицинского университета имени И. И. Мечникова (Санкт-Петербург, 2013), на II международной научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Пироговские чтения» (Челябинск, 2012), а также на международном научном форуме «Современные технологии в эндокринной хирургии» (Санкт-Петербург, 2013). Внедрение результатов исследования. Результаты научного исследования используются в учебном процессе кафедры оперативной и клинической хирургии с топографической анатомией государственного профессионального медицинский бюджетного образовательного образования университет имени учреждения «Северо-Западный И.И. здравоохранения Российской Федерации. Мечникова» высшего государственный Министерства 12 Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рецензируемых ВАК РФ. Получен патент на изобретение № 2469663 «Способ операции на органах шеи и устройство для создания операционного пространства при его осуществлении» от 23.09.2011г. Личное участие автора в получении результатов. Автором обоснованы цель, задачи исследования, сформулированы выводы и основные положения, выносимые на защиту. Автор оформил заявку, является соавтором изобретения (Трунин Е.М., Смирнов А.А., Сиркис М.А. Патент № 2469663 «Способ операции на органах шеи и устройство для создания операционного пространства при его осуществлении» от 23.09.2011г.). Автор лично разработал устройство для создания операционного пространства оригинальной конструкции, которое является вторым планирование, объектом выполнение изобретения. Автором топографо-анатомического осуществлялось исследования, обобщение и статистическая обработка результатов исследования. Объем и структура диссертации. Диссертация представляет собой рукопись на русском языке объемом 154 машинописных страниц и состоит из введения, 6 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и перспектив дальнейшей разработки темы. Библиографический указатель содержит 143 источника, в том числе 62 отечественных и 81 зарубежных. Работа иллюстрирована 14 таблицами и 52 рисунками, 25 из которых выполнены лично автором. 13 ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1 Конституциональные особенности шеи. В году, 1925 топографической начальник анатомии кафедры оперативной Военно-медицинской хирургии академии и Виктор Николаевич Шевкуненко опубликовал брошюру «Типовая и возрастная анатомия», в которой он впервые сформулировал основные положения учения об индивидуальной анатомической изменчивости [59,60]. Понятие «индивидуальная анатомическая изменчивость» было введено для характеристики морфологических различий между особями, объединенными общими генетическими признаками в пределах одного биологического вида. Индивидуальная анатомическая изменчивость человека включает в себя различия в пропорциях, формах телосложения, расположении и форме внутренних Шевкуненко органов без выделил учета три групповых типа особенностей телосложения: [15]. В.Н. долихоморфный, мезоморфный и брахиморфный. Варианты форм и топографии органов, обусловленные особенностями телосложения, автор предложил называть типовыми, или конституциональными [13]. В настоящее время, вариантная анатомия щитовидной и околощитовидных желез, верхней и нижней щитовидных артерий, верхнего гортанного нерва и возвратного гортанного нерва, в зависимости от конституциональной формы шеи, изучены недостаточно [26,27]. Выполнены лишь немногочисленные исследования, в которых изучалась зависимость топографо-анатомических особенностей щитовидной и околощитовидных желез, а также анатомических образований, окружающих их, от типа телосложения человека [27,29,30,57,58,77,78]. Частота связанного с хирургической травмой послеоперационного гипопаратиреоза, развивающегося после удаления щитовидной железы 14 варьирует от 2,5% до 30,0% [37,82,101,122,139]. Поэтому только хорошее знание топографической анатомии околощитовидных желез в зависимости от конституциональных особенностей шеи может помочь хирургу при необходимости быстро найти их и выполнить удаление, или же, напротив, избежать случайного их удаления. Частота повреждения возвратного гортанного нерва при выполнении операций на щитовидной железе варьирует по разным оценкам от 0,5% до 13% [9,10]. Доказанным является тот факт, что только непосредственный визуальный контроль возвратного гортанного нерва является, пожалуй, единственным надежным способом избежать его повреждения при операции [31,61]. Таким образом, прогнозирование топографии органов передней области шеи, выполненное до операции на основе ее конституциональной формы, может значительно облегчить выполнение определенных этапов оперативного вмешательства на щитовидной и околощитовидных железах и, в конечном итоге, значительно уменьшить общее количество послеоперационных осложнений [25,26,27,61]. 1.2 Методика определения конституциональной формы шеи. Определение конституциональной формы шеи представляет собой очень непростую задачу, что обусловлено немногочисленностью костных ориентиров в данной части тела, значительной гибкостью шеи, а также выраженной зависимостью получаемых антропометрических измерений от положения головы и тела [26,27,111]. Ю.В.Малеев в 1999г., на основании выполненных корреляционного, факторного и кластерного анализов одиннадцати специально отобранных измерений шеи установил, что при определении формы шеи, наиболее целесообразно выделять всего лишь две характеристики – длину и ширину. Ю.В.Малеев выделил 9 конституциональных форм шеи: короткая толстая, средняя толстая, длинная толстая, короткая промежуточная, средняя 15 промежуточная, длинная промежуточная, короткая тонкая, средняя тонкая, длинная тонкая. У мужчин чаще встречались средние формы шеи, как по длине, так и по ширине. У женщин преобладали тонкие и короткие формы шеи [27]. В 2009, 2010 г.г. Ю.В.Малеев опубликовал работы, в которых для определения конституциональной формы шеи он предлагает использовать уже не одиннадцать, а восемнадцать антропометрических измерений шеи. Предпочтение было отдано костным ориентирам, наиболее доступным для определения методом пальпации на живом человеке. К таким ориентирам относятся: яремная вырезка грудины, тело подъязычной кости, щитовидный хрящ, вершина остистого отростка VII шейного позвонка, наружный затылочный выступ [25,26]. 1.3 Особенности топографической анатомии околощитовидных желез. Так как наиболее рациональное использование предложенного доступа, по нашему мнению, будет заключаться исключительно в операциях на околощитовидных железах, необходимо привести здесь же краткий обзор их вариантной топографической анатомии. C.Wang et al. было проведено подробное исследование 645 нормальных околощитовидных желез на 160 трупах взрослых лиц, в результате чего была обнаружена следующая закономерность: верхние околощитовидные железы располагаются по частоте встречаемости в порядке убывания: 1) в непосредственной близости с перстне – щитовидным суставом; 2) позади верхнего полюса щитовидной железы; 3) в заглоточном пространстве. Чаще всего, они располагаются спереди от возвратного гортанного нерва, где он вступает в гортань. Это место соответствует середине высоты доли щитовидной железы [140]. Нижние околощитовидные железы находятся (также по частоте встречаемости и в порядке убывания): 1) возле нижнего полюса щитовидной железы и у основания тимуса, 2) у верхнего полюса, более латерально или в 16 средостении. Нижние околощитовидные железы располагаются чаще всего вентральнее верхних и лежат в области заднебоковой поверхности долей щитовидной железы на 0,5-1 см выше их нижнего края, как правило, у места деления нижней щитовидной артерии или над местом пересечения возвратного гортанного нерва и нижней щитовидной артерии. Менее часто, приблизительно в 12,8% случаев, околощитовидные железы располагаются в клетчатке ниже ткани щитовидной железы, а также в верхней части тимуса или тимо - щитовидной связки, ещё реже, в 2,9% случаев – непосредственно в ткани щитовидной железы. Редко нижние околощитовидные железы располагаются выше их типичного местоположения, что, вероятно, связано с нарушением их эмбрионального развития [65]. Идентификация нижних околощитовидных желез представляет собой сложную задачу, вследствие большей вероятности нахождения лимфатических узлов в области нижнего полюса соответствующей доли щитовидной железы. A.Alveryd предложил использовать принцип зональности при описании топографо – анатомических особенностей околощитовидных желез. Данный принцип подразумевает наличие трёх зон: зона А, которая располагается выше верхнего полюса щитовидной железы, зона В - на уровне щитовидной железы и зона С - ниже щитовидной железы. В 50% влучаев, околощитовидные железы располагаются в зоне В, у заднего края щитовидной железы на медиальной её поверхности [67]. Верхние околощитовидные железы чаще всего находятся на границе верхней и средней третей соответствующей доли щитовидной железы, на уровне нижнего края перстневидного хряща. Нижние околощитовидные железы располагаются на уровне нижней трети доли или непосредственно в области нижнего полюса доли щитовидной железы. Таким образом, околощитовидных зоной желёз наибольшей является вероятности расположения задне-медиальная поверхность 17 соответствующей доли щитовидной железы, находящаяся в зоне доступности предлагаемого доступа. M. Nobori et al. приводят данные, согласно которым более трети верхних околощитовидных желез имеют два и более источника кровоснабжения [106]. В 45-50% случаев, между верхней и нижней щитовидной артериями выявляется анастомоз, непосредственно от которого берет начало верхняя околощитовидная артерия [63,105,135]. Верхняя щитовидная артерия почти всегда кровоснабжает верхнюю околощитовидную железу, причем в 45-50% случаев, за счет анастомоза, кровоснабжение осуществляется совместно с нижней щитовидной артерией. Это необходимо всегда принимать во внимание и оставлять указанный анастомоз при выполнении операций на щитовидной и околощитовидных железах, чтобы сохранить функцию верхних околощитовидных желез [67]. Эти данные говорят о том, что сосуды околощитовидных желез в большинстве случаев также оказываются в зоне доступности предлагаемого доступа. 1.4 Оперативные доступы к щитовидной и околощитовидным железам. До недавнего времени, при осуществлении операционного доступа к щитовидной и околощитовидным железам, в подавляющем большинстве случаев, использовался воротниковый разрез по Кохеру - Микуличу. Несмотря на то, что этот доступ обеспечивает широкий обзор в зоне проведения оперативного вмешательства, он дает неудовлетворительный косметический результат [75,117,119]. Иногда, послеоперационные рубцы после выполнения доступа по Кохеру носят келоидный характер, что может быть связано с индивидуальными особенностями организма, а также с тем, что подкожную мышцу шеи при выполнении этого доступа рассекают в поперечном направлении [39]. Одной из основных тенденций развития хирургии в настоящее время является максимально возможное снижение травматичности оперативных 18 доступов. Минимально инвазивные доступы приходят на смену традиционным, постепенно вытесняя последние и оставляя им лишь незначительный сектор, в котором применение новых технологий ограничивается пока что только уровнем развития техники. Минимально инвазивные доступы, помимо того, что значительно уменьшают операционную травму и кровопотерю, позволяют значимо облегчить послеоперационный период, сократить сроки пребывания пациента в стационаре, свести к минимуму болевые ощущения и эмоциональные переживания пациента, а вместе с ними – и риск возникновения стресса, который провоцирует декомпенсацию сопутствующей сердечно – сосудистой патологии у соматически отягощенных пациентов. Все эти факторы, несомненно, способствуют улучшению результатов лечения, а в дальнейшем – и качества жизни этой категории больных. Немаловажным является и хороший косметический результат, который заключается в максимально возможном уменьшении размеров послеоперационного рубца или, в некоторых случаях - в полном его отсутствии на коже. Минимально инвазивные оперативные вмешательства, до недавнего времени, применялись только в абдоминальной и торакальной хирургии [53,56]. Первую латеральный попытку шейный заменить доступ для доступ по Кохеру-Микуличу эндоскопического удаления на доли щитовидной железы, была предпринята Hüscher 8 июля 1996г. Вслед за этим, в хирургии щитовидной и околощитовидных желез начали один за другим появляться различные минимально инвазивные доступы. Ю.Т. Цуканов и соавторы разработали методику асимметричного «плавающего» минидоступа, основанную на очень хорошей подвижности и значительной смещаемости кожи и фасциальных слоев шеи. При выполнении предложенного доступа, в передней области шеи справа или слева, в зависимости от места расположения патологических образований, выполняется поперечный разрез длиной 2,5 - 3,0 см на 2 - 2,5 см выше 19 яремной вырезки. После этого кожный лоскут отслаивают во все стороны на 5 - 6 см от разреза кожи. Далее, смещая кожный разрез краниально, каудально, латерально или медиально, выполняют манипуляции на различных участках долей щитовидной железы [53,54,55,56]. Одним из главных критериев при отборе пациентов для выполнения данного доступа, являются размеры узла и ширина доли щитовидной железы. Диаметр узла не должен превышать 20 мм, а ширина доли - 40 мм. Этот доступ получил широкое распространение в нашей стране и успешно применяется в настоящий момент многими хирургами [28]. Первые эндовидеохирургические операции на щитовидной и околощитовидных железах были выполнены в Италии в 1995 году [69]. В дальнейшем, в Японии и США был накоплен значительный опыт подобных вмешательств. Детальный анализ результатов, полученных многими авторами, позволяет говорить о перспективности этого метода. Таким образом, в настоящее время возможность эндовидеохирургических операций на околощитовидных железах уже ни у кого не вызывает сомнений. P. Miccoli отмечает возможность выполнения паратиреоидэктомий с применением результаты эндовидеохирургического тринадцатимесячной оборудования работы, сообщая и о приводит 39 удачных эндовидеохирургических паратиреоидэктомиях [99]. Большая часть авторов предлагают проводить эндовидеохирургические оперативные вмешательства на шее под эндотрахеальным наркозом [99,133]. В то же время, в некоторых работах говорится о проведении эндовидеохирургических паратиреоидэктомий под местной анестезией. Авторы рассматривают местную анестезию как допустимый вариант для амбулаторной операции по удалению одной околощитовидной железы или для выполнения инвазивного обследования органов шеи с целью уточнения предоперационного диагноза, а также как метод выбора для лиц с противопоказаниями к общему наркозу. 20 О. П. Крехно и соавторы [23] публикуют данные о выполнении видеоассистированных операций при узловых образованиях щитовидной железы из бокового доступа. С 2004 г. по 2009 г. ими было выполнено 76 видеоассистированных гемитиреоидэктомий из этого доступа. Размер удаляемой доли щитовидной железы с узлом не превышал 3 см. Продолжительность операции составляла в среднем 80 минут. Конверсий и послеоперационных кровотечений отмечено не было. Авторами отмечено 3 случая пареза возвратного гортанного нерва, других осложений не наблюдалось. К настоящему времени, как в нашей стране, так и за рубежом, накоплен значительный опыт использования эндовидеохирургического оборудования при лечении хирургических заболеваний щитовидной и околощитовидных желез. С 1998 г. по 2005 г. корейскими хирургами выполнено 1616 эндовидеохирургических тиреоидэктомий. В 14,2% наблюдались послеоперационные осложнения, самыми частыми из которых были парестезии в зоне доступа. Конверсия доступа была выполнена лишь в 2,2% случаев [68]. Французские хирурги приводят данные об успешном выполнении 500 эндовидеохирургических операций на щитовидных и околощитовидных железах. Авторы сообщают всего о двух конверсиях, выполненных по причине массивного кровотечения [113]. Показания для выполнения эндовидеохирургической тиреоидэктомии были впервые сформулированы в 2001 г. на XXXIX Мировом конгрессе хирургов в Брюсселе, где был проведен анализ 336 операций на щитовидной железе, которые были выполнены с применением видеоассистированного метода в клиниках Италии, Германии и Бельгии [98]. Выполнение эндовидеохирургической тиреоидэктомии показано в следующих случаях: 1) Объем узла щитовидной железы не превышает 35 мм3; 21 2) в анамнезе отсутствуют оперативные вмешательства на шее; 3) у больного отсутствует тиреоидит, диагностированный по биохимическим анализам и данным УЗИ; 4) при объеме щитовидной железы не превышающем 15мл, определенного по данным УЗИ; 5) при отсутствии по данным УЗИ увеличенных шейных лимфатических узлов; 6) при ранних формах рака щитовидной железы или его отсутствии; 7) при отсутствии ранее проводимой лучевой терапии на шее. T.D. Duncan и соавторы в 2007г. предложили классифицировать минимально инвазивные операции в передней области шеи на основании способа их выполнения [79]. Данная классификация разделяет минимально инвазивные операции на: 1) Собственно эндовидеохирургические операции; 2) Эндовидеоассистированные методики. В свою очередь, эндовидеохирургические операции автор предлагает разделять по способу выполнения доступа на прямые или интрацервикальные доступы и непрямые или экстрацервикальные доступы. Интрацервикальные доступы разделяются на латеральные и передние, экстрацервикальные включают передний грудной, в том числе ареолярный, аксиллярный и поднижнечелюстной. Кроме этого, существует классификация минимально инвазивных доступов по способу создания операционного пространства. По этому критерию выделяют способы, при выполнении которых используется инсуфляция углекислого газа, а также безгазовые или механические способы. J.F. Henry в 2006г. предложил латеральный интрацервикальный доступ. При его осуществлении используется пространство между влагалищем основного сосудисто-нервного пучка шеи с латеральной стороны и грудинощитовидной мышцей с медиальной. Этот доступ может использоваться для выполнения манипуляций только на одной из долей щитовидной железы. 22 Операцию выполняют с использованием 10мм оптического порта и двух 3мм портов для манипуляторов, которые располагаются на медиальной границе грудинно-ключично-сосцевидной мышцы на стороне оперативного вмешательства [85]. Передний интрацервикальный доступ впервые описал M.Gagner (2003). Автор предложил выполнять супрастернальный разрез длиной 1,5-2 см, вводить в него 5 мм троакар, а затем еще 3 троакара: два 2 мм и третий 5мм – через медиальный край грудинно–ключично–сосцевидной мышцы [83]. M. Ohgami и соавторы в 2000г. предложил передний грудной экстрацервикальный доступ. При его осуществлении, разрез кожи длиной около 3 см выполняется чуть ниже грудино-ключичного сочленения на стороне оперирования, после чего вводят 12 мм троакар. После создания необходимого объема операционного пространства, вводят еще два троакара: один 5 мм троакар вводят несколько ниже яремной вырезки, второй 5 мм троакар на уровне срединно-ключичиной линии [112]. В 2003 г. Y.L. Park и соавторы разработали и применили на практике ареолярный доступ, при котором после выполнения разреза по краю ареолы длиной около 3 см, вводят два 10 мм троакара. После инсуфляции углекислого газа и создания необходимого объема операционного пространства, вводят третий 5 мм порт несколько ниже ключицы на стороне оперирования [115]. K. Shimizu и соавторы в 2003г предложили использовать подмышечный (трансаксиллярный) экстрацервикальный доступ в тех случаях, когда необходимо выполнение оперативного вмешательства только на одной доле щитовидной железы. Техника операции состоит в следующем: пациента укладывают на операционный стол на спину, с запрокинутыми за голову руками, согнутыми под углом 90 ° к оси тела. Далее выполняют 3 разреза по 0,5 см каждый, или один разрез длиной 3 см в проекции передней подмышечной линии. После этого вводят два троакара 12 мм и 5 мм. После создания операционного пространства газовым способом, рассекают 23 пространство между малой и большой грудными мышцами, и вводят третий 5 мм троакар. После этого тупо и остро проходят между грудинно-ключичнососцевидной и грудино-подъязычной мышцами, отслаивают грудинощитовидную мышцу и достигают поверхности щитовидной железы [127]. Активное использование робот-ассистированных систем значительно расшиеряет возможности трансаксиллярного доступа. Kandil E.H. и соавторы, приводят данные о 100 операциях, выполненных 91 больному с использованием робот-ассистированной безгазовой методики из трансаксиллярного доступа в США в период с сентября 2009г. по июнь 2011г. Была произведена оценка времени пребывания в стационаре, количества послеоперационных осложнений, а также влияния ожирения на результат лечения. Всего было выполнено 69 гемитиреоидэктомий, 22 тотальных, или почти тотальных тиреоидэктомий, и 9 операций по поводу удаления остатков щитовидной железы у ранее прооперированных больных. Среди пациентов, перенесших гемитиреоидэктомию, 21,7% были выписаны в течение 4 часов, остальные были выписаны в течение 23 часов. Средняя продолжительность гемитиреоидэктомии составила 108.1 ± 60.5 минут, в то время как средняя продолжительность тотальной, или почти тотально тиреоидэктомии была 118.1 ± 51.3 минут. Средняя продолжительность присоединения робота составила 9.1 ± 2.2 во всех случаях. Наличие ожирения у пациента приводило к увеличению общей продолжительности операции. Сокращение времени выполнения всех элементов операции было отмечено после выполнения 45 операций. В двух случаях возникла необходимость в конверсии доступа. По результатам послеоперационной ларингоскопии, которая проводилась всем пациентам, не было отмечено ни одного случая постоянного паралича голосовых связок. Исходя из полученных результатов, авторы делают вывод, что данная методика обеспечивает отличный косметический результат и может применяться как амбулаторная процедура у определенной категории больных [95]. 24 В настоящее время, робот-ассистированный трансаксиллярный доступ получил значительное распространение по всему миру, а счет операций, выполненных из данного доступа идет уже на тысячи. Американские хирурги Noureldine S.I. и соавторы в 2013г. провели сравнительный анализ эффективности применения робот-ассистированной методики и традиционного шейного доступа при лечении больных с дифференцированным раком щитовидной железы в северной Америке. Был произведен ретроспективный анализ данных о выполненных операциях. В исследование были включены все пациенты, перенесшие тиреоидэктомию по поводу высокодифференцированного рака щитовидной железы. Все операции были выполнены одним хирургом. Было выполнено 24 роботассистированных трансаксиллярных тиреоидэктомий и 35 тиреоидэктомий из традиционного доступа. Средний размер опухоли составлял 1,1±0,2 см в группе робот-ассистированных операций и 1,7±0,3 см в группе шейных доступов. Средняя продолжительность операции в группе робот- ассистированных операций составила 133±65,7 минут, для группы шейных доступов этот показатель составил 119,7±22,5 минут (p=0,34). Применение робот-ассистированной методики ни в одном случае не потребовало конверсии, однако одному пациенту из этой потребовалась повторная операция по поводу повреждения возвратного гортанного нерва в последующие 24 месяца. Кровопотеря во время операции была в обеих группах приблизительно одинакова (p=0,37). Все пациенты были выписаны из стационара в течение 24 часов. Послеоперационный уровень стимулированного тиреоглобулина в обеих группах был одинаковым (p=0,82). Таким образом, данное исследование в очередной раз подтверждает возможность, эффективность ассистированной и безопасность трансаксиллярной применения тиреоидэктомии при роботлечении дифференцированного рака щитовидной железы [109]. Бурное развитие техники в последние десятилетия привело к резкому прогрессу в робот–ассистированной эндокринной хирургии. Робот- 25 ассистированная методика привлекательна для для хирургов, так как позволяет создавать инструменты. трехмерное Безопасность изображение и и эффективность использует гибкие применения робот- ассистированных тиреоидэктомии и адреналэктомии была доказана во многих исследованиях. Робот-ассистированная методика обеспечивает лучшую эргономику для хирурга и, в то же время, имеет одинаковый косметический результат при сравнении с лапароскопической адреналэктомией и значительно лучший косметический результат при сравнении с обычным шейным доступом при тиреоидэктомии. Американские хирурги Noureldine S.I. и соавторы в 2013г. сравнили результаты робот-ассистированной трансаксиллярной тиреоидэктомии с тиреоидэктомией из традиционного рестроспективный анализ данных доступа. пациентов, Был выполнен перенесших робот- ассистированную трансаксилллярную гемитиреоидэктомию в период с апреля 2012г. по февраль 2013г. Данные о результатах лечения этих больных были сопоставлены с данными о результатах лечения больных, перенесших гемитиреоидэктомию из традиционного доступа в этот же промежуток времени. Все показатели были выражены как среднее значение ± стандартное отклонение от среднего значения. В указанный период, 110 пациентам была выполнена роботассистированная операций были трансаксиллярная сопоставлены с гемитиреоидэктомия. данными Данные гемитиреоидэктомий этих из традиционного шейного доступа, выполненных 110 больным из контрольной группы. В обеих группах у больных был приблизительно одинаковый индекс массы тела и объем удаляемой доли щитовидной железы. Пациенты, которые предпочли робот-ассистированный доступ, были моложе (46.4 ± 1 против 51.9 ± 1.2 лет; P < .001). Средняя продолжительность операции была больше в группе робот-ассистированных вмешательств, чем в группе традиционного шейного доступа (136.5 ± 5.1 против 110.4 ± 4.9 минут, (P < .001)). Частота послеоперационных осложнений была в обеих группах сравнима (P > .05 для 26 всех). В группе робот-ассистированных вмешательств, 82,3% больных были выписаны из стационара в день операции, тогда как лишь 34,5% больных были выписаны в день операции после выполнения гемитиреоидэктомии из стандартного шейного доступа. По данным послеоперационной ларингоскопии, в обеих группах не было выявлено ни одного случая пареза голосовой связки. Таким образом, в очередной раз было доказано, что роботассистированная гемитиреоидэктомия является безопасным и допустимым хирургическим вмешательством для определенной группы пациентов с заболеваниями щитовидной железы. Дальнейшие исследования и клинические испытания позволят усовершенствовать критерии для отбора пациентов, технику операции и ее результаты [110]. Giannopoloulos G. и соавторы в 2013г. приводят свой опыт серии роботассистированных тиреоидэктомий, выполненных по поводу доброкачественных заболеваний щитовидной железы и детализируют ключевые, на их взгляд, критерии для первичного отбора пациентов. Бурное развитие доступов и методик операций на щитовидной железе, не оставляющих рубца на шее, вызвано, по мнению авторов тем, что большая часть больных доброкачественными заболеваниями щитовидной железы – это женщины, которые предъявляют высокие требования к косметическому результату операции. С ноября 2007г по декабрь 2010г, 44 пациента с доброкачественными заболеваниями щитовидной железы были прооперированы с использованием робот-ассистированной методики. Показаниями к операции были фолликулярные/Гюртле-клеточные опухоли размером менее 5 см, узлы с неопределенной/подозрительной цитологией, или болезнь Грейвса. Всем больным была выполнена робот-ассистированная безгазовая трансаксиллярная тиреоидэктомия с использованием системы да Винчи. 39 из 44 пациентов были женщины, средний возраст больных был 38,2 года (от 16 до 60). Самой распространенной патологией была аденоматозная 27 гиперплазия (20 случаев), далее следовала фолликулярная аденома (10 случаев). У семи пациентов была болезнь Грейвса. Средний размер узла составлял 1,68 см (от 0,3 до 5 см). 29 больным была выполнена резекция щитовидной железы, 5 – тотальная или практически тотальная тиреоидэктомия. Средняя продолжительность операции составила 129,8 минут (от 75 до 242 минут) и средняя продолжительность госпитализации была 3,1 дней (от 2 до 5). Среди послеоперационных осложнений был один случай транзиторного пареза голосовой связки, один случай транзиторной гипокальциемии и один случай повреждения возвратного гортанного нерва. Таким образом, робот-ассистированная хирургия, несмотря на свой молодой возраст и сложность выполнения, активно используется для лечения больных с раком щитовидной железы. В Корее к настоящему времени было выполнено уже более 4000 подобных операций. Лучшими кандидатами для робот-ассистированных вмешательств являются женщины с фолликулярными опухолями, не желающие иметь рубец в передней области шеи и имеющие небольшие размеры щитовидной железы. Пациентов с небольшими подозрительными узлами, не имеющих выраженного тиреоидита, так же можно отнести к группе выбора. Напротив, подобные операции при болезни Грейвса лучше отложить до момента накопления значительного опыта использования данного доступа. Повсеместный интерес к минимально инвазивным вмешательствам на щитовидной и околощитовидным железам побуждает исследователей всего мира проводить исследования, которые позволяют всесторонне описать это сравнительно молодое направление хирургии. Греческие хирурги Linos D. и соавторы в 2013г. впервые изучили такой аспект применения робот-ассистированного трансаксиллярного доступа, как отношение самих больных к данной методике оперирования. Трансаксиллярный робот-ассистированный доступ в настоящее представляет собой один из методов выбора для пациентов, которым 28 необходимо выполнение тиреоидэктомии. Однако, отношение самих больных к данной методике, до сих пор не было изучено. В данное исследование была включена группа из 596 случайно отобранных больных, которым была выполнена тиреоидэктомия с января 2000г по март 2010г. Было изучено отношение больных к роботассистированной трансаксиллярной тиреоидэктомии с использованием опросника для оценки рубца пациентами (Patient Scar Assessment Questionnaire), опросника «SF-36 Health Survey Questionnaire» и 11 социодемографических и хирургических характеристик пациентов. Всего лишь 11,6% пациентов предпочли бы быть прооперированными через трансаксиллярный доступ. Большинство пациентов полагало, что это было бы более болезненной процедурой (39.2%), многие выражали удовлетворение от косметического эффекта операции (29,1%); другие полагали, что робот-ассистированный доступ должен занимать большее время (25,4%) и иметь более высокую стоимость (15,5%). Тем не менее, чем хуже был внешний вид послеоперационного рубца, тем более был предпочтителен этот новый метод (p = 0.025). Пациенты с доброкачественными узлами (p = 0.022), так же как и молодые пациенты (p = 0.003), более позитивно воспринимали новый метод. Таким образом, пациенты, перенесшие тиреоидэктомию через обычный шейный доступ, скептически относились к трансаксиллярному доступу. Среди высказанных причин такого отношения были различные недостатки робот-ассистированной методики (болевые ощущения, большая продолжительность операции, высокая стоимость). Молодые пациенты, пациенты с выраженным рубцом на шее, а также больные с доброкачественными заболеваниями щитовидной железы, в целом, более позитивно относились к робот-ассистированной методике. H.M. Schardey и соавторы (2008; 2010) разработали позадиушной экстрацервикальный доступ. Разрез кожи выполняют на волосистой части головы, за ушной раковиной. Далее, эндовидеохирургический манипулятор 29 проводится через грудино-ключично-сосцевидную мышцу и сонный треугольник, достигая поверхности щитовидной железы. Для создания операционного пространства используется метод механического лифтинга. Разработка доступа проводилась на анатомическом материале, затем доступ был использован на 28 пациентах. Описанные осложнения включают в себя: парез возвратного гортанного нерва, наблюдавшийся у 1 пациента и развитие преходящей неврологической симптоматики, связанной с механическим давлением на стволы шейного сплетения, которая наблюдалась у 6 пациентов [90,91]. Один из основных этапов операции при выполнении эндовидеохирургических вмешательств на щитовидной и околощитовидных железах - это создание необходимого объема операционного пространства, достаточного для выполнения хирургических манипуляций. Существуют два способа его создания: с использованием углекислого газа и безгазовый метод или метод механического лифтинга. Оба эти метода имеют свои достоинства и недостатки. R. Bellantone в 2002г. впервые указал на недостатки использования метода инсуфляции углекислого газа для создания операционного пространства. Автор указывал на то, что вероятность развития осложнений во время инсуфляции углекислого газа, находится в прямой зависимости от величины его давления. Так, давление нагнетаемого во время операции газа в пределах 10 мм. рт. ст. не вызывает нарушения функционирования сердечно-сосудистой и дыхательной систем, в то время как давление нагнетаемого газа в пределах 15-20 мм. рт.ст., напротив, может привести к ацидозу и гиперкарбии [66]. Второй способ создания операционного пространства при выполнении эндовидеохирургических вмешательств на щитовидной и околощитовидных железах – это метод механического лифтинга или безгазовый способ. При осуществлении данного метода, для создания операционного пространства используют такие инструменты как кожные крючки и ретракторы [95,127,129,137]. 30 Анализ оперативных результатов доступов практического для применения проведения современных эндовидеохирургических вмешательств на щитовидной и околощитовидных железах, показывает их явные преимущества по сравнению с традиционными, в том числе с минимально инвазивными доступами [21,84,88,131]. К таким преимуществам относятся: 1. Хорошие косметические результаты у оперированных больных; 2. Четкая визуализация околощитовидных желез, так и детализация и важных в как щитовидной хирургическом и плане анатомических образований, расположенных вокруг щитовидной железы: возвратный гортанный нерв, верхний гортанный нерв, верхняя и нижняя щитовидные артерии; 3. Возможность проникать в труднодоступные области без дополнительного расширения раны; 4. Меньшая выраженность послеоперационного болевого синдрома; 5. Меньшая вероятность возникновения воспалительных осложнений со стороны послеоперационной раны; 6. Методика выполнения большинства доступов для проведения эндовидеохирургических вмешательств не требует пересечения мышц шеи, что способствует полному сохранению их функции. В тоже время, имеются ряд факторов, ограничивающих широкое внедрение эндовидеохирургических доступов в клиническую практику [17, 23,68,75,141]. К ним относятся: 1. Узкое операционное пространство, которое формируется при использовании метода механического лифтинга; 2. Отсутствие пальпаторной оценки возможности оперируемого выполнения объекта непосредственной и возможности непосредственных манипуляций; 3. Потеря тактильных ощущений затрудняет макроскопическую интерпретацию образований в железе; 31 4. Инсуфляция углекислого газа, который нагнетается под подкожную мышцу шеи, неизбежно вызывает подкожную эмфизему, что приводит к в той или иной степени выраженным дыхательному и метаболическому ацидозу; 5. Существенное увеличение продолжительности операции, что особенно актуально на начальном этапе использования методики; 6. Применение любого из указанных доступов приводит к формированию послеоперационного рубца на кожных покровах. 7. Средняя длина разреза при выполнении вышеказанных доступов составляет 2 см, что зачастую не совпадает с размерами удаляемого препарата и требует выполнения дополнительной фрагментации; 8. Экстрацервикальные доступы не соответствуют термину «минимально инвазивные», так как их выполнение связано с обширной диссекцией тканей в зоне доступа. 9. Нередко, после выполнения интрацервикальных операционных доступов наблюдаются явления дисфагии. 1.5 Трансоральный доступ к щитовидной и околощитовидным железам. В 2003 г. американский хирург-гинеколог D.A. Tsin, во время выполнения лапароскопической гистероэктомии, обратил внимание на возможность трансвагинального осмотра органов брюшной полости и впервые высказал идею проведения трансвагинальной холецистэктомии [137]. С этого момента в хирургии возникло новаторское и перспективное направление - транслюминальная хирургия (NOTES – Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery). Отличительной особенностью подобных операций является использование при осуществлении оперативного доступа естественных отверстий организма. Однако, справедливости ради, стоит отметить, что ещё в начале прошлого века русский гинеколог Дмитрий Оскарович Отт использовал доступ через задний свод влагалища для проведения осмотра органов брюшной полости и даже для выполнения 32 операций на органах нижнего ее этажа, в частности, при аппендэктомии по поводу эмпиемы червеобразного отростка [46]. Таким образом, транслюминальная хирургия в современном ее понимании появилась еще в начале прошлого века. Описаны чрезпищеводный, трансгастральный, трансвагинальный, чрезтолстокишечный, чрезпузырный доступы. Доступ к органам брюшной полости осуществляют путем проведения гибкого эндовидеоскопа через стенку полого органа посредством её рассечения со стороны просвета органа. Манипуляции выполняют гибкими инструментами, проведенными через канал операционного эндоскопа. Использование современных гибких эндовидеоскопов позволяет выводить изображение на экран монитора, что обеспечивает согласованные действия операционной бригады. В настоящее время, основным направлением развития транслюминальной хирургии является лапароскопическое лечение патологии органов брюшной полости, при этом, диапазон выполняемых оперативных вмешательств через естественные отверстия человеческого тела все время расширяется. К диагностическая настоящему лапароскопия моменту [93] с выполнены: трансгастральная возможностью последующей аппендэктомии [85,113,133], холецистэктомии [100] или дренирования сальниковой сумки [104]. Появились публикации о возможности выполнения трансвагинальной холецистэктомии [101,107], трансвагинальной пластики рецидивной пупочной грыжи [91] и трансперитонеальной адреналэктомии [66]. В 2007 году Shellenberger и соавторы описали 3 случая выполнения трансорального доступа у больных с метастазами дифференцированного рака щитовидной железы в заглоточном пространстве. Во всех случаях, пораженный метастазом латеральный позадиглоточный лимфатический узел, был успешно удален через трансоральную ретрофаринготомию без какихлибо осложнений. Все больные начали принимать пищу через рот в течении 33 24 часов после операции, испытывая лишь незначительный дискомфорт, сходный с таковым после тонзилэктомии [126]. Первый случай воплощения и практического применения основной концепции транслюминальной хирургии при выполнении операций на щитовидной и околощитовидных произошел в 2008 году, когда немецкие хирурги T. Benhidjeb, T. Wilhelm, E. Karakas разработали принципиально новый трансоральный оперативный доступ для проведения эндовидеохирургических операций на щитовидной и околощитовидных железах с применением эндоскопа оригинальной конструкции и манипулятора [115] (рис. 1). Рисунок 1. Схема выполнения трансорального оперативного доступа для проведения эндовидеохирургических околощитовидных железах с операций применением на щитовидной и эндоскопа оригинальной методика выполнения конструкции и манипулятора [115]. Далее описана экспериментальная вышеуказанного доступа, которая использовалась авторами. Анатомический объект укладывали на спину и выполняли назотрахеальную интубацию. Голову максимально запрокидывали. После этого выполняли поперечный разрез слизистой оболочки полости рта длинной 5 мм, и вводили первый троакар диаметром 5 мм. Авторы обращают особое внимание на необходимость строго придерживаться срединной линии при введении этого 34 троакара. После этого, с помощью инсуфляции углекислого газа, который нагнетался под давлением 4 - 6 мм.рт.ст., создавали операционное пространство необходимого и достаточного объёма и под визуальным контролем вводили еще два 3 мм троакара в проекции клыков нижней челюсти. Далее, подъязычную и пересекали подбородочно-язычную, челюстно-подъязычную мышцы и подбородочно- тупо отслаивали грудинно-подъязычные и грудинно-щитовидные мышцы, покрывающие щитовидную железу. После этого визуализировали верхние полюса левой и правой долей щитовидной железы. Далее выполняли мобилизацию и пересечение перешейка щитовидной железы, а также пересечение ветвей верхних щитовидных артерий. Резекцию железы выполняли двигаясь в направлении от пирамидального отростка к нижним отделам долей. Резецированный препарат извлекали через ротовую полость, проводя его через 5 мм разрез по срединной линии ротовой полости. Все три разреза слизистой оболочки полости рта сшивали рассасывающимися шовными материалами [72]. После выполнения детальной отработки техники трансорального эндовидеохирургического доступа к щитовидной и околощитовидным железам на анатомическом материале, авторы опробовали методику на лабораторных животных (свиньях). Операцию выполняли под эндотрахеальным наркозом. В течение первых двух суток после операции, животным парентерально вводили антибиотики широкого спектра действия. Животных кормили в день операции через 2-3 часа после пробуждения, явлений дисфагии при этом не наблюдалось. Каких-либо осложнений во время и после операции также отмечено не было. На 3 сутки животное выводили из эксперимента гистологического изучения и проводили зоны его прохождения вскрытие, троакара с и целью зоны операционного действия. Авторы отмечали отсутствие гематом, воспаления и признаков местного распространения инфекции [73,143]. 35 Успешные операции, выполненные на щитовидной и околощитовидных железах через трансоральный эндовидеохирургический доступ на анатомическом материале и позже на животных, позволили применить доступ в клинической практике. К настоящему времени, известно о восьми проведенных операциях из трансорального доступа. Было выполнено 4 тотальные тиреоидэктомии и 4 резекции щитовидной железы. Ни в одном из приведённых случаев не было отмечено инфекции в области разреза или в клетчаточных пространствах шеи, также ни в одном из случаев не возникло интраоперационное кровотечение, которое бы привело к необходимости конверсии доступа. В одном случае наблюдался парез правого возвратного гортанного нерва без нарушения голосообразования и дыхательной функции [74]. В 2011году, российские хирурги Трунин Е.М. и Сиркис М.А. предложили минимально инвазивный трансоральный оперативный доступ к щитовидной и околощитовидным железам и ранорасширитель для его выполнения [41,48]. Ниже дано описание экспериментальной методики проведения вышеуказанного доступа. Анатомический объект укладывали на спину. Голова максимально запрокидывалась назад. Рот оперируемого объекта максимально открывали. Язык максимально выводили из полости рта, захватывая его окончатым зажимом Люэра или языкодержателем и подтягивая вперед и вверх. В месте пересечения уздечки языка с подъязычной складкой, несколько отступив от подъязычного сосочка, линейным разрезом длиной около 4 см, проведенным в поперечном направлении, рассекали слизистую оболочку дна полости рта. Клетчатку, окружающую подъязычную слюнную железу, вместе с большим и малым подъязычными протоками тупо сдвигали в латеральном направлении. Перед рассечением подбородочно-язычной мышцы, идентифицируют подъязычную артерию. Подъязычную артерию и поднижнечелюстной проток, который проходит медиальнее последней, сдвигали методом тупой препаровки в 36 латеральном направлении. Затем рассекали подбородочно-язычную и подбородочно-подъязычную мышцы. При выполнении вмешательства из трансорального использовали минимально инвазивного ранорасширитель хирургического оригинальной доступа конструкции. Ранорасширитель устанавливали в рану и максимально разводили его бранши. Далее выполняли расслаивание челюстно-подъязычной мышцы по ее шву до места прикрепления к подъязычной кости и путем тупой препаровки проходили между передне-верхними головками двубрюшной мышцы. После этого ранорасширитель продвигали глубже, накладывая короткую браншу ранорасширителя на подъязычную кость. После этого пересекали грудино-подъязычную, щитоподъязычную и лопаточно- подъязычную мышцы, отступая от места прикрепления их к подъязычной кости на 1,5 см и обнажали на всем протяжении щитоподъязычную мембрану. Далее рассекали вторую и третью фасции шеи, и, ориентируясь на передние отделы трахеи, обнажали щитовидный хрящ и передние кольца трахеи. Ранорасширитель повторно продвигают вперед, таким образом, чтобы его короткая бранша своим дистальным концом накладывалась на щитовидный хрящ. Щитовидный хрящ с помощью ранорасширителя смещали кзади и, ориентируясь на передние отделы колец трахеи, достигали верхних полюсов и перешейка щитовидной железы (рис.2) [41]. 37 Рисунок 2. Сагиттальный срез дна полости рта, гортани и глотки и положение ранорасширителя непосредственно перед началом хирургических манипуляций на щитовидной железе, после установки и разведения браншей ранорасширителя (1 – язык, 2 – подбородочно-язычная мышца, 3 – подбородочно-подъязычная мышца, 4 – подъязычная кость, 5 – короткая бранша, 6 – щитовидный хрящ, 7 – щитовидная железа, 8– длинная бранша) [41]. Согласно данным проведенного анатомо-хирургического исследования, данный доступ анатомически возможен и хирургически рационален. В настоящее время планируется проведение экспериментов на лабораторных животных с использованием данной методики. В 2011г. Richmon J.D. и соавторы [123] развили основную концепцию трансорального доступа, предложив использовать роботизированную систему «Да Винчи» (da Vinci). Была произведена тотальная тиреоидэктомия с визуализацией и сохранением возвратного гортанного нерва на 2 трупах (трансоральная робот – ассистированная тиреоидэктомия (TRAT)). Это 38 исследование доказало эффективность использования роботизированной системы «Да Винчи» при выполнении трансорального доступа (рис.3). Рисунок 3. Оригинальный доступ к передней области шеи с расположением порта камеры в области дна ротовой полости [123]. Позже, Richmon J.D. и соавторы [124] обратили внимание на то, что при расположение порта камеры роботизированной системы «Да Винчи» в области дна ротовой полости ограничивает свободу движений камеры. Авторы усовершенствовали технику трансорального доступа, расположив порт камеры по срединной линии в преддверии полости рта. На 2 трупах была успешно выполнена тотальная тиреоидэктомия с использванием этой техники (рис. 4,5,6). 39 Рисунок 4. Расположение 3 портов. Латеральные порты установлены кзади от подбородочного нерва (MN), порт камеры расположен между брюшками подбородочной мышцы (MM) [124]. Рисунок 5. a Установка роботизированной системы «Да Винчи». b Вид шеи в процессе создания операционного пространства методом инсуфляции газа (внешние ретракторы не используются) [124]. 40 Рисунок 6. Различные тиреоидэктомии. a стадии Создание трансоральной рабочего робот-ассистированной пространства инсуфляцией углекислого газа (8 л/мин). b Идентификация верхнего полюса правой доли. c Мобилизация верхнего полюса с использованием гармонического скальпеля. d Отведение правой доли от трахеи и идентификация возвратного гортанного нерва. e Пересечение перешейка. f Ложе доли щитовидной железы после гемитиреоидэктомии и лимфаденэктомии. Показаны безымянная артерия (плечеголовной ствол), возвратный гортанный нерв и трахея. TC – щитовидный хрящ, CTM – перстнещитовидная мышца, RT – правая доля щитовидной железы, RLN – возвратный гортанный нерв, T – трахея, IA – безымянная артерия [124]. В настоящее время, робот-ассистированная трансоральная методика оперирования получила значительное распространение по всему миру. Американские исследователи Durmus K. И соавторы в 2013г. оценили возможность и эффективность применения робот-ассистированной трансоральной методики оперирования для диагностики и лечения карцином неизвестного происхождения в области головы и шеи. Приводятся данные о 22 пациентах, которые проходили лечение по поводу карцином неизвестного происхождения в области головы и шеи в период между 2008 и 2012гг. Среди этих 22 пациентов, полное удаление опухоли с использованием робот- 41 ассистированной трансоральной методики оперирования было выполнено у 17 больных (77,3%) [81]. Park Y. и соавторы (2013) приводят клинические результаты и анализ опыта применения робот-ассистированной методики оперирования из трансорального доступа в области хирургии головы и шеи. В период с апреля 2008г по декабрь 2011г, 141 пациент был прооперирован с использованием робот-ассистированной методики через трансоральный доступ. Во всех случаях операция была успешно выполнена. Средняя продолжительность оперативного вмешательства составила 69,3 минуты, при среднем времени установки робот-ассистированной системы 10,4 минуты. Средний объем кровопотери составил 29,6 мл (объем кровопотери варьировал от 0 до 300мл). Все больные остались довольны косметическим результатом и результатами лечения в общем. Таким образом, авторы в очередной раз подтвердили возможность и эффективность использования робот-ассистированной методики оперирования через трансоральный доступ в области головы и шеи [116]. Японские исследователи Nakajo A. и соавторы (2013), объединив основные концепции транслюминальной хирургии и видеоассистированной хирургии щеи, разработали новую безгазовую технику выполнения трансоральной тиреоидэктомии эндоскопической (трансоральная видеоассистированная хирургия шеи (TOVANS)). Рисунок 7. В преддверии полости рта между нижней губой и десной выполняется разрез длиной 2,5 см [103]. 42 Разрез выполнялся в преддверии полости рта за нижней губой (рис.7). От преддверия полости рта до передней области шеи под m. platisma формировался тоннель приподнималась с напротив помощью нижней проволочных челюсти. держалок Кожа шеи Киршнера и механической ретракционной системы (рис. 8, 9). Данный метод не требует инсуфляции углекислого газа и позволяет создать обширное операционное пространство с отличным кранио-каудальным обзором, что позволяет безопасно выполнять тиреоидэктомию и центральную шейную лимфодиссекцию. Рисунок 8. А. Пациент помещен в супинированную позицию с максимальным разгибанием шеи. В. Г – образный ретрактор фиксирован над головой пациента, к нему фиксированы держалки [103]. 43 Рисунок 9. Пунктирной линией обозначена область отсепаровки кожи, синие линии обозначают проволочные держалки Киршнера. Кожа шеи механически приподнимается с помощью двух проволочных держалок Киршнера [103]. Начиная с первого клинического применения трансоральной видеоассистированной хирургии шеи (TOVANS) в сентябре 2009г., авторы выполнили к настоящему времени 8 подобных операций. Трое из восьми пациентов были прооперированны по поводу папиллярной микрокарциномы и им была выполнена центральная шейная лимфодиссекция после тиреоидэктомии. Все пациенты начали принимать пищу уже на следующий день после операции. Чувствительные расстройства в области подбородка наблюдались у всех пациентов в течение 6 месяцев после операции. У одного больного наблюдался парез возвратного гортанного нерва. Парез подбородочного нерва не был выявлен ни в одном случае. Также, ни в одном случае не было послеоперационных инфекционных осложнений, все пациенты превентивно принимали антибиотики в течение 3 дней. 44 Рисунок 10. Краниокаудальный вид при использовании трансорального доступа. После диссекции верхнего полюса, верхние щитовидные артерия и вена пересекаются с использованием гармонического скальпеля [103]. Рисунок 11. Краниокаудальный вид после резекции левой доли щитовидной железы. Возвратный гортанный нерв не поврежден. Связка Берри аккуратно пересечена во избежание повреждения возвратного гортанного нерва [103]. Таким образом, главным преимуществом разработанной авторами техники, является возможность выполнения радикальной эндоскопической лимфаденэктомии при папиллярном раке щитовидной железы [103]. По мере накопления опыта выполнения эндоскопических и роботассистированных операций на щитовидной и околощитовидных железах, техническая осуществимость и целесообразность их выполнения уже ни у 45 кого не вызывает сомнения. В настоящее время, хирурги все чаще обращают внимание на вопросы, связанные с практическим применением данных вмешательств: общее продолжительность операции, кривая обучения, продолжительность госпитализации, риск осложнений, косметический результат после операции и, наконец, стоимость операции. Корейские хирурги Lee J. и соавт. в сравнили 2012г. послеоперационные результаты и кривые обучения при использовании робот-ассистированной и эндоскопической методик оперирования при лечении рака щитовидной железы. Полученные данные свидетельствовали о том, что послеоперационные результаты были по крайней мере сравнимы с таковыми при использовании эндоскопической техники или даже превосходили их по некоторым позициям. Авторами было произведено крупнейшее к настоящему времени сравнение робот-ассистированной и эндокопической тиреоидэктомии. Использование робот-ассистированнной методики могло бы преодолеть некоторые из технических ограничений, связанных с применением уменьшая общее время традиционной операции и эндоскопической увеличивая техники, эффективность лимфодиссекции. Более того, было обнаружено, что кривая обучения при робот-ассисртированной тиреоидэктомии методике была короче, чем при эндоскопической тиреоидэктомии [97]. Американские исследователи Jackson N. R. и соавт. (2013) в своей работе сравнили эффективность робот-ассисстированной тиреоидэктомии через безгазовый аксиллярный доступ и традиционных шейных и эндоскопических доступов. Были проанализированы такие критерии как длительность операции, продолжительность госпитализации, риск осложнений и косметический результат после операции. Общее количество больных составило 2881, 1122 из которых была выполнена тиреоидэктомия с использованием робот-ассистированной методики. Все больные, прооперированные данным способом, отмечали большую удовлетворенность косметическим результатом. Общее время операции при использовании 46 робот-ассистированной методики было больше, чем при традиционных доступах, но меньше, чем при эндоскопических доступах. Робот- ассистированная методика имела такие же риски осложнений, как открытые и эндоскопические доступы. Таким образом, было доказано, что робот- ассистированная методика является такой же безопасной, технически выполнимой и эффективной, как традиционные и эндоскопические доступы, имея при этом лучший косметический результат [92]. В последние годы, помимо чисто технических и топографоанатомических вопросов, касающихся теоретической выполнимости того или иного доступа, на первое место все чаще выходят вопросы стоимости различных вариантов операций и экономической целесообразности. Американскими исследователями Cabot J. и соавт. в 2012г. был проведен ретроспективный прооперированных из анализ лечения 140 пациентов, стандартного шейного, трансаксиллярного эндоскопического и робот-ассистированного трансаксиллярного доступов. При сравнении анестезиологического амортизация стоимости пособия, оборудования и учитывались стоимость стоимость его стоимость расходных операции, материалов, эксплуатации. Средняя продолжительность операции при использовании традиционного доступа, трансаксиллярного эндоскопического и робот-ассистированного трансаксиллярного доступов, составила 121 ± 18.9, 185 ± 26.0 и 166 ± 29.4 минут соответственно. Общая стоимость традиционного шейного доступа, трансаксиллярного эндоскопического и робот-ассистированного трансаксиллярного доступов составила $9,028 ± $891, $12,505 ± $1,222 и $13,670 ± $1,384 соответственно. Трансаксиллярные доступы по стоимости значительно превосходили традиционные шейные доступы. Трансаксиллярный и стандартный доступы уравнивались в стоимости, когда продолжительность операции при трансаксиллярном эндоскопическом доступе уменьшалось до 111 минут, а продолжительность операции при трансаксиллярном робот-ассистированном доступе уменьшалось до 68 47 минут. Таким образом, трансаксиллряный эндоскопический и роботассистированный доступы по стоимости значительно превышают стандартный шейный доступ, однако уменьшение продолжительности операции сокращает разницу в стоимости [76]. Вопрос о целесообразности и технической выполнимости эндоскопических вмешательств при раке щитовидной железы, всегда вызывал много споров, однако, в последнее время появляется все больше и больше публикаций, асторы которых выступают за более активное внедрение эндоскопических и робот-ассистированных методик при лечении этой категории больных. Американские хирурги Mitchem J.B. и Gillanders W.E. в 2013г. рассмотрели возможность широкого применения эндоскопических и роботассистированных методик при лечении рака щитовидной железы. Наиболее распространенными минимально инвазивными методиками в настоящий момент являются минимально инвазивные видеоассистированная тиреоидэктомия и различные вариации аксиллярного доступа. К настоящему времени выполнено очень мало крупных исследований, подтверждающих преимущества эндоскопических методов перед традиционными шейными доступами. Несмотря на это, применительно к пациентам, желающих избежать появления рубцов в передней области шеи, эндоскопическая тиреоидэктомия, выполненная опытными хирургами, может представлять собой безопасную и онкологически эффективную хирургическую процедуру. Эндоскопическое хирургическое лечение заболеваний щитовидной железы является интенсивно развивающимся направлением хирургии и заслуживает дальнейшего детального изучения перед широким внедрением в клиническую практику [102]. 1.6 Критерии оценки оперативных доступов. В основу количественной оценки хирургических доступов положены критерии, разработанные одним из учеников В.Н. Шевкуненко, А. Ю. Созон- 48 Ярошевичем [44]. Эти критерии позволяют объективно и всесторонне оценить любой открытый операционный доступ. К ним относятся: 1. Глубина раны. 2. Зона доступности. 3. Ось операционного действия. 4. Угол наклонения оси операционного действия. 5. Угол операционного действия. Эти количественные и качественные критерии широко используются при исследовании оперативных доступов [3,16,17,18,19,20,22,24,40,45]. При использовании минимально инвазивных доступов, классические критерии оценки не позволяют объективно оценить их адекватность [4,5,6,7,32,33,34,38,43,47,50,51,52]. В 2007 году М.И.Прудков [34] предложил количественные критерии оценки оперативных доступов, адаптированные для минимально инвазивных хирургических вмешательств: 1. Отношение длины разреза и глубины раны. 2. Ось наблюдения. 3. Объем и форма операционного пространства. 4. Эндохирургический угол операционного действия (УОДЭ). Эти критерии позволяют дать объективную оценку возможности использования того или иного хирургического минимально инвазивного доступа. В то время как эффективность и практическая применимость большинства минимально инвазивных доступов в соответствии с классическими критериями могла бы вызывать обоснованные сомнения [2,36,45,51]. 1.7 Заключение. С тех пор, как Эмилю Теодору Кохеру удалось снизить уровень смертности после тиреоидэктомии с 40% (по данным Бильрота) до 0,2 % в 1895 г., горизонтальный воротниковый доступ для выполнения открытой тиреоидэктомии стал стандартным доступом при операциях на щитовидной и 49 околощитовидных железах. В последние десятилетия были предприняты попытки уменьшить размеры разреза и снизить травматичность доступа посредством использования эндоскопического оборудования. Первую попытку заменить доступ по Кохеру на латеральный шейный доступ для эндоскопического удаления доли щитовидной железы, была предпринята Hüscher 8 июля 1996г. Этот латеральный доступ позволял выполнять манипуляции только на одной доле щитовидной железы. Наиболее употребляемой техникой к настоящему времени является методика, разработанная Miccoli et al. Авторы уменьшили размеры разреза с 20 до 25мм и выполняли операцию на щитовидной железе с использованием видео – эндоскопической ассистенции Различные (MIVAT). исследователи описывали такие доступы к щитовидной железе, как передний грудной, аксиллярный и комбинированный аксиллярный билатеральный грудной доступ, позадиушной и поднижнечелюстной. Все эти доступы всего лишь перемещали точку «входа» из передней области шеи в другие области, не решая при этом главную проблему – наличие рубцов на коже. Указанные «минимально инвазивные» доступы, так же как традиционный доступ по Кохеру не учитывают направления хода мышечных волокон, сосудов и нервов в области шеи, а следовательно, их применение может привести к формированию грубых рубцов и даже, в некоторых случаях, к нарушению глотания. Экстрацервикальные доступы связаны с необходимостью обширной диссекции, сопряженной с выраженным травмированием тканей в зоне доступа, а следовательно, их едва ли можно назвать миниинвазивными [142]. Кроме того, при применении эндовидеохирургических оперативных доступов, создания рабочего пространства сопряжено с инсуфляцией углекислого газа, что в некоторых случаях может вызвать тяжелые осложнения. Все оперативные трансорального ранорасширителя доступа, доступы, кроме трансорального оригинальной эндовидеохирургического доступа конструкции с и применением предлагаемого 50 трансфарингеального эндоскопического доступа, не удовлетворяют идеальному косметическому результату, то есть полному отсутствию, каких либо разрезов, а, следовательно, и рубцов, не только на коже открытых частей тела, но и на коже вообще. Однако, применение трансорального эндовидеохирургического доступа также подразумевает использование инсуфляции углекислого газа для создания операционного пространства, а соответственно, и он не лишен указанных недостатков и осложнений. Недостатками трансорального доступа с использованием ранорасширителя оригинальной конструкции и общехирургического набора инструментов являются прежде всего обширная зона операционной травмы при выполнении доступа, большой риск повреждения сосудов и нервов при продвижении ранорасширителя, которое выполняется по сути «вслепую», а также значительные затруднения, возникающие при выполнении оперативных манипуляций в области нижних полюсов щитовидной железы. Указанные недостатки легко могут быть компенсированы использованием эдноскопического оборудования, однако, это значительно повышает стоимость методики, и, вместе с тем, ставит вопрос о целесообразности предложенного доступа и его преимуществах перед вышеупомянутым. Ни один из великого множества оперативных доступов, используемых в настоящее время в клинической практике, не учитывает конституциональные особенности шеи. Однако, как было показано в этой главе, именно конституциональная форма шеи может иметь решающее значение в выборе того или иного оперативного доступа. Таким образом, в настоящее время вопрос о необходимости разработки новых оперативных доступов к щитовидной и околощитовидным железам, ни у кого не вызывает сомнений. Эти доступы должны учитывать анатомические особенности строения шеи и иметь принципиально новые отличительные черты и свойства, которые позволят им, по совокупности характеристик, значительно превзойти аналоги. 51 ГЛАВА II. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОГО МАТЕРИАЛА И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1 Характеристика экспериментального материала. Топографо-анатомическое исследование трансфарингеального доступа для проведения эндовидеохирургических операций и разработку нового минимально инвазивного оперативного доступа к щитовидной и околощитовидным железам через полость глотки с использованием гибкого эндоскопа проводили на анатомическом материале, на базе патологоанатомического отделения городской больницы № 3 (г. СанктПетербург). Выполнены нефиксированных топографо-анатомические исследования на 55 трупах обоих полов. Количество мужчин было 31, женщин – 24. Возраст умерших варьировал от 29 до 85 лет (табл.1). Таблица 1. Распределение исследуемых анатомических объектов по полу и возрасту (все формы шеи). Мужчины Женщины 31 24 56% 44% 64,6±2,5 67,8±2,0 Медиана 65 69,5 Min 29 38 Max 85 81 Количество Распределение умерших по полу (%) Средний возраст умерших (лет) ± m В топографо-анатомическое исследование были включены только те трупы, у которых не было оперативных вмешательств и врожденных аномалий как в области шеи, так и в полости глотки. Фиксация исследуемых 52 анатомических объектов формалином не производилась, также, трупы не подвергались воздействию низких температур. Также, в исследование не включались лица, смерть которых наступила в результате травматических воздействий, так как действие внешних факторов могло повлиять на точность антропометрических измерений и топографию исследуемых анатомических образований. Исследуемые анатомические объекты были разделены на три группы, согласно типовым особенностям шеи. В первую группу включены трупы с короткой толстой формой шеи, во вторую со средней промежуточной формой шеи и в третью - с длинной тонкой формой шеи (табл. 2, 3, 4). Таблица 2. Распределение исследуемых анатомических объектов по возрасту и полу (короткая толстая форма шеи). Мужчины Женщины 9 8 53% 47% 59,9 ±5,2 67,3±3,1 Медиана 65 65,5 Min 29 53 Max 77 80 Количество Распределение умерших по полу (%) Средний возраст умерших (лет) ± m Таблица 3. Распределение исследуемых анатомических объектов по возрасту и полу (средняя промежуточная форма шеи). Количество Распределение умерших по полу (%) Мужчины Женщины 13 9 30% 70% 53 Средний возраст умерших (лет) ± m 68,8 ±4,1 68,9±4,2 Медиана 70 72 Min 29 38 Max 85 81 Таблица 4. Распределение исследуемых анатомических объектов по возрасту и полу (длинная тонкая форма шеи). Мужчины Женщины 9 7 56% 44% 63,3 ±3,1 67±3,1 Медиана 64 65 Min 52 57 Max 76 78 Количество Распределение умерших по полу (%) Средний возраст умерших (лет) ± m 2.2 Экспериментальные методы исследований. Перед началом выполнения анатомо-хирургического исследования трансфарингеального оперативного доступа и отработки методики оперативного вмешательства, каждому трупу производили измерение антропометрических показателей шеи для определения ее конституциональной формы. При определении конституциональной формы шеи, использовали методику антропометрических измерений шеи, разработанную на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. 54 Бурденко [26,27]. Ниже, в виде таблиц приведены антропометрические показатели, которые использовались в настоящем исследовании при определении формы шеи (табл. 5,6). Таблица 5. Средние значения антропометрических показателей, характеризующих длину шеи [26,27]. короткие средние длинные Высота шеи спереди 7,16 9,21 11,09 Высота шеи сзади 7,01 8,41 9,53 12,52 14,39 16,78 16,94 18,8 20,77 Антропометрические измерения шеи Расстояние от угла нижней челюсти до ярёмной вырезки грудины Расстояние от сосцевидного отростка до ярёмной вырезки грудины Таблица 6. Средние значения антропометрических показателей, характеризующих ширину шеи [26,27]. Антропометрические толстые промежуточные тонкие 45,73 38,05 32,28 12,54 10,76 9,44 13,83 11,71 10,23 измерения шеи Окружность шеи на уровне подъязычной кости Ширина шеи на уровне подъязычной кости Ширина шеи на уровне угла нижней челюсти 55 Расстояние от ярёмной вырезки грудины до остистого отростка VII 14,5 12,57 11,16 12,88 10,95 9,37 шейного позвонка Расстояние от подъязычной кости до остистого отростка позвонка на том же уровне Рисунок 12. Схема антропометрических измерений шеи [26,27]. 1 - высота спереди; 2 - высота сзади; 3 - расстояние от угла нижней челюсти до середины яремной вырезки грудины (слева); 4 - расстояние от сосцевидного отростка до середины яремной вырезки грудины (слева); 56 Рисунок 13. Схема антропометрических измерений шеи [26,27]. 5 - ширина шеи на уровне угла нижней челюсти; 6 - ширина шеи на уровне подъязычной кости; 7 - ширина шеи на границе средней и нижней трети грудинно-ключичнососцевидных мышц; 8 - ширина шеи у основания; 9 - верхний переднезадний диаметр шеи; 10 - нижний переднезадний диаметр шеи; 11 - окружность шеи на уровне подъязычной кости. Во время выполнения измерений вышеуказанных параметров, голова трупа находилась в положении франкфуртской горизонтали или ухоглазничной плоскости, которая была утверждена XIII Генеральным конгрессом анатомов Германии во Франкфурте-на-Майне в 1882 году и Международным соглашением по унификации кранио- и цефалометрических измерений в Монако в 1906 году. Данная плоскость проходит через нижнеглазничную точку и верхний полюс костного наружного слухового прохода. Для её определения, на лице анатомического объекта отмечалась 57 линия от точки проекции зрачка на нижний край глазницы до козелка уха на соответствующей стороне тела [11,12]. Труп укладывали на спину, голову максимально запрокидывали назад, что обеспечивалось подкладыванием мягко-эластичного валика диаметром около 15 см под спину на уровне VII шейного позвонка. Затем выполняли продольный разрез в проекции средней линии шеи от тела подъязычной кости до яремной вырезки рукоятки грудины. В области верхнего и нижнего полюсов щитовидной железы выделяли верхние и нижние щитовидные артерии. Далее в области трахеопищеводной борозды, позади связки Берри (плотная соединительнотканная пластинка, проходящая в косом направлении по боковой поверхности трахеи и прикрепляющиеся к заднебоковой поверхности доли щитовидной железы), идентифицировали возвратный гортанный нерв. Околощитовидные железы идентифицировали по их форме (округлые, плоские, продолговатые) а также по характерному светлокоричневому цвету. Далее возвратный гортанный нерв помечали темной лигатурой, а в проекции околощитовидных желез подшивали бесцветные пластмассовые метки исследования принципиальной важнейших (рис.14). анатомических Эти манипуляции возможности образований, производили визуального располагающихся для осмотра вокруг щитовидной железы из исследуемого трансфарингеального доступа с помощью гибкого эндоскопа. 58 Рисунок 14. Вид раны при проведении эксперимента на анатомическом объекте (1 – левая доля щитовидной железы, отведенная медиально, 2 – пластмассовая метка, подшитая к задне-медиальной поверхности доли в проекции околощитовидной железы). После этого устройство для создания операционного пространства вводили в боковое окологлоточное пространство сверху вниз и производили максимально возможное его раскрытие. Количество выполненных оборотов винта устройства фиксировалось. Затем выполняли продольный разрез на задне-латеральной стенке глотки длиной 5 мм, нижний край которого находился на уровне проксимального конца дистальной части установленного устройства (рис.15). После этого выполняли измерения длины, ширины, толщины доли щитовидной железы, расстояния от нижнего края отверстия глотки до верхнего полюса доли, расстояния от нижнего края отверстия глотки до нижнего полюса доли, расстояния от верхнего полюса доли до верхнего края перстневидного хряща. Данные размеры были необходимы для оценки возможности применения во время оперативного вмешательства из изученного доступа предлагаемого оригинального устройства у лиц с различными конституциональными типами шеи. 59 Рисунок 15. Вид раны при проведении эксперимента на анатомическом объекте (1 – левая доля щитовидной железы, отведенная медиально, 2 – латеральная стенка глотки, отведенная латерально, 3 - место разреза стенки глотки). Определение величины угла, образованного линиями, соединяющими нижний край разреза стенки глотки с верхним и нижним полюсами щитовидной железы проводилось с использованием теоремы косинусов. При этом косинус искомого угла определялся как: cos β 1= Где β1 A 2 +C 2 − B 2 2 AC - угол операционного действия эндоскопический; A – расстояние от нижнего края отверстия глотки до верхнего полюса доли; B – длина доли; C – расстояние от верхнего полюса доли до верхнего края перстневидного хряща. После послойного ушивания раны приступали к качественной и количественной оценке эндовидеохирургического трансфарингеального доступа. Для этого максимально открывали рот и вводили пластмассовый загубник. После чего в полость глотки через ротовую полость вводился бронховидеоскоп. Через указанное выше отверстие в задне-латеральной 60 стенке глотки бронховидеоскоп вводили в рабочее пространство, сформированное в результате раскрытия устройства (методом механического лифтинга) (рис.16). Подробное описание устройства будет дано в Гл.3. С использованием бронховидеоскопа оценивали возможность визуализации, предварительно найденных важнейших анатомических образований, располагающихся вокруг щитовидной железы. Рисунок 16. Дистальная часть эндоскопа выходит из разреза глотки в боковое окологлоточное пространство – эксперимент на анатомическом объекте (1 – левая доля щитовидной железы, отведенная держалкой медиально и книзу, 2 – рабочая часть гибкого эндоскопа, 3 – гортань, 4 – грудинно-подъязычная мышца). Одной из основных задач исследования являлась разработка и оценка предлагаемого трансфарингеального доступа с применением устройства для создания операционного пространства оригинальной конструкции. Устройство необходимо для формирования операционного пространства для проведения хирургических манипуляций на щитовидной и околощитовидных щитовидных железах с использованием гибкого эндоскопа. Устройство конструктивно представляет собой систему шарнирно связанных плеч и рычагов, являющихся ребрами треугольной призмы, образующейся при его раскрытии (подробное описание конструкции будет дано в Гл.3). В 61 результате полного раскрытия устройства, формируется пространство, ограниченное латерально – задне-медиальной поверхностью доли щитовидной железы, медиально – стенкой глотки (в значительной степени смещение которой дает необходимый объем операционного пространства), сзади – предпозвоночной пластинкой собственной фасции шеи и расположенными под ней глубокими мышцами шеи. После выполнения доступа к задне-летеральной поверхности доли щитовидной железы, оценивали следующие адаптированные критерии количественной оценки хирургических доступов [34]: глубина раны, угол операционного действия эндоскопический, ось наблюдения, объём и форма операционного пространства, зона доступности (рис.17). Также были дополнительно введены и изучены количественные критерии, связанные со спецификой предлагаемого доступа с использованием устройства для создания операционного пространства с изменяемыми формой и объемом. Такими критериями являются: степень раскрытия устройства для создания операционного пространства (F), и критерии, находящиеся в прямой зависимости от неё (соотношение эффективного радиуса операционного действия (ЭРОД) и минимального радиуса изгиба (МРИ) рабочей части эндоскопа, объём и форма операционного пространства, зона доступности). 62 Рисунок 17. Критерии оценки минимально инвазивных доступов по М.И. Прудкову (2007). (x – ось наблюдения, y - ось операционного действия, h - глубина раны, l – длина разреза, β – эндохирургический угол операционного действия, α - угол операционного действия классический, V – объём операционного пространства, S – площадь зоны доступности). Глубина раны представляет собой расстояние от верхней апертуры до дна раны. Данный критерий не зависит от степени раскрытия устройства для создания операционного пространства и фактически равняется расстоянию от нижнего края разреза задне-латеральной стенки глотки до нижнего полюса соответствующей доли щитовидной железы. В результате проведённого топографо-анатомического исследования, нами были определены средние значения глубины раны, обозначенные как C1 и С2 (см. табл.11 – 14). Эндохирургический угол операционного действия. Для оценки возможности выполнения хирургических манипуляций из минимально инвазивных доступов используется такой критерий, как эндохирургический угол операционного действия, который представляет собой величину, обратную классическому углу операционного действия. При выполнении минимально инвазивных операций, основное значение имеет эндовидеохирургический способ оперирования, при котором инструменты ограничены в подвижности в пределах собственно доступа но, в то же время, должны свободно перемещаться в пределах зоны доступности. Эта особенность эндовидеохирургической методики послужила основой для разработки соответствующего критерия - УОДЭ, образованного линиями, соединяющими точку положения несвободы инструмента и крайние точки зоны доступности. М.И. Прудков не указывает в своих работах какие-либо точные значения УОДЭ, при которых конкретный минимально инвазивный доступ являлся бы адекватным для выполнения хирургических манипуляций. 63 Поэтому в нашей работе мы измеряли УОДЭ и субъективно оценивали возможность выполнения хирургических манипуляций по этому показателю. Здесь же необходимо отметить, что мы выделили и измеряли отдельно два значения УОДЭ: УОДЭ β 1 образован линиями, соединяющими точку положения несвободы инструмента и крайние точки зоны доступности, а УОДЭ β 2 представляет собой угол между крайними дистальной части гибкого эндоскопа. УОДЭ β 2 параметром для определения адекватности положениями является важнейшим описанного выше трансфарингеального доступа с использованием устройства для создания операционного пространства и гибкого эндоскопа, так как именно этот критерий определяет степень свободы движения рабочей части гибкого эндоскопа в пределах операционного пространства, образующегося при раскрытии устройства. В то время как УОДЭ β 1 характеризует данный доступ при использовании жестких инструментов, что, несмотря на техническую возможность, значительно сложнее, чем использование гибкого эндоскопа. Однако, для дополнительное точного введение определения и значения определение точного β2 необходимо значения таких характеристик как: эффективный радиус операционного действия (ЭРОД) и минимальный радиус изгиба рабочей части гибкого эндоскопа (МРИ). Ось наблюдения. Ось наблюдения — это линия, соединяющая глаза хирурга и дно операционной оборудования раны. в При минимально использовании инвазивных эндовидеохирургического доступах ось наблюдения представлена кривой, повторяющей изгибы оптического канала гибкого эндоскопа. Чем длиннее, сложнее по форме и более изогнута эта линия, тем труднее выполнять оперативное вмешательство. В минимально инвазивной хирургии оси наблюдения и ось операционного действия могут не совпадать. Направление оси операционного действия. 64 Ось операционного действия – это линия, соединяющая глаза хирурга с наиболее глубокой точкой операционной раны или наиболее важным объектом хирургического вмешательства. Направление оси операционного действия позволяет точно определить ракурс, под которым хирург видит объект операции и установить количество слоев, которые необходимо предварительно рассечь для обнажения анатомического образования, на котором предполагается выполнение хирургического вмешательства. Объем и форма операционного пространства. М.И.Прудков (2007) сравнивал форму операционного пространства при выполнении минимально инвазивных вмешательств с такими видами лабораторной посуды как «колба», «конусная колба», «реторта», «тубус» (рис.18). Рисунок 18. Виды формы операционного пространства по М.И.Прудкову (2007). На форму и объем операционного пространства оказывает значительное влияние способ создания пространства. Мы использовали метод механического лифтинга или безгазовый способ, при котором форма операционного пространства напоминала треугольную призму, боковые грани которой соприкасаются латерально – с задне-медиальной 65 поверхностью доли щитовидной железы, медиально – с латеральной стенкой глотки, сзади – предпозвоночной пластинкой собственной фасции шеи и находящимися под ней мышцами. Сложно сравнивать полученную форму операционного пространства с каким-либо видом лабораторной посуды, однако, можно представить себе некий сосуд в форме треугольной призмы, нижнее основание которого представляет собой равносторонний треугольник, длина боковой грани почти в два раза больше длины ребра основания, а верхнее основание открывается узким горлышком. Такая форма операционного пространства позволяет достаточно свободно проводить хирургические манипуляции при помощи гибкого эндоскопа на каждой из долей щитовидной железы, а также при типичном расположении верхних и нижних околощитовидных желез, на околощитовидных железах при всех основных конституциональных типах шеи. Зная степень раскрытия устройства (F) для создания операционного пространства, можно с определённой точностью вычислить объем операционного пространства в каждом конкретном случае. Зона доступности. Зона доступности представляет собой площадь дна операционной раны. Мы измеряли этот параметр в абсолютных величинах. При использовании устройства для создания операционного пространства, возможно выполнение операционных действий с помощью гибкого эндоскопа на задне-медиальной поверхности доли щитовидной железы, латеральной стенке глотки, а также на всех анатомических образованиях позадиорганного и предпозвоночного пространств соответствующей стороны. При полном раскрытии устройства зона доступности составит около 34 см 2 . В качестве эндоскопа при моделировании трансфарингеального доступа мы использовали бронховидеоскоп (предпочтительно в настоящее 66 время для выполнения этой операции подходит бронховидеоскоп OLYMPUS BF-P160) (рис. 19), имеющий следующие характеристики: Угол поля зрения Глубина резкости Диаметр дистального конца Изгиб дистальной части: вверх вниз Наружный диаметр вводимой части Длина общая (рабочая) Инструментальный канал Минимальное видимое расстояние Совместимость с лазером Совместимость с электрохирургией 120° 3-100 мм 4,8 мм 180° 130° 4,9 мм 870 мм (600 мм) 2,0 мм 3,0 мм от дист.конца YAG, диод 810 нм да Рисунок 19. Бронховидеоскоп OLYMPUS BF-P160. 67 Ниже дано описание моделирования предложенного доступа. При осуществлении трансфарингеального доступа, в полость глотки через ротовую полость вводится гибкий эндоскоп (бронховидеоскоп OLYMPUS BF-P160). Далее через инструментальный канал эндоскопа вводят электрохирургический нож, которым делается отверстие в задне-латеральной стенке глотки диаметром около 5мм, приблизительно на 5см выше перехода глотки в пищевод. После этого, используя диссектор из набора инструментов «Базовый» серии «Мини-Ассистент» (по М.И. Прудкову), тупо раздвигаются фасциальные слои бокового окологлоточного пространства. Далее, через отверстие в глотке, в боковое окологлоточное пространство вводят Рисунок 20. Основные этапы выполнения трансфарингеального эндовидеохирургического доступа к щитовидной и околощитовидным железам (а – введение устройства для создания операционного пространства в сложенном виде в боковое окологлоточное пространство; б – раскрытие устройства, образование операционного пространства и отсоединение проксимальной части устройства от дистальной; в – введение в образованное пространство гибкого эндоскопа и выполнение операционных действий на щитовидной и околощитовидных железах). 68 устройство для создания операционного пространства, состоящее из системы шарнирно связанных плеч и рычагов, являющихся ребрами треугольной призмы, образующейся при раскрытии устройства (рис. 20а). Подробное описание устройства будет дано в Гл.3. Производится максимально возможное раскрытие устройства (рис. 20б), при этом формируется пространство, ограниченное латерально – задне-медиальной поверхностью доли щитовидной железы, медиально – стенкой глотки (в значительной степени смещение которой дает необходимый объем операционного пространства), сзади – предпозвоночной пластинкой собственной фасции шеи и расположенными под ней глубокими мышцами шеи. В зависимости от конституционального типа шеи, операционное пространство будет формироваться при раскрытии устройства либо за счет смещения стенки глотки в латеральном направлении, а доли железы – в медиальном; либо за счет увеличения расстояния между задней поверхностью доли щитовидной железы и медиальной группой глубоких мышц шеи, покрытых предпозвоночной пластинкой собственной фасции шеи, т.е. за счет расширения заглоточного пространства. После этого, для удобства дальнейших манипуляций отсоединяют проксимальную часть устройства и извлекают её из полости глотки. В образованное пространство вводят гибкий эндоскоп, с помощью которого выполняют операционные действия на щитовидной или околощитовидных железах (рис.20в). После выполнения необходимых операционных действий, в полость глотки вновь вводят проксимальную часть устройства, которое продвигают в отверстие в глотке, соединяют с дистальной частью устройства, после чего производят складывание последней и извлечение всей конструкции из полости глотки. Затем производят закрытие дефекта стенки глотки с помощью гибкого эндоскопа. Для выполнения экспериментального моделирования трансфарингеального оперативного доступа были использованы следующие хирургические инструменты и устройства: скальпель №10, зажимы 69 кровоостанавливающие Кохера, Бильрота, языкодержатель, окончатый зажим Люэра, крючки Фарабефа, анатомический и хирургический пинцеты, ротовой расширитель, хирургические ножницы, иглодержатель Гегара, колющие хирургические иглы, шовный материал (капрон 2/0), диссектор из набора инструментов «Базовый» серии «Мини-Ассистент» (по М.И. Прудкову), оригинальное устройство для создания операционного пространства, бронховидеоскоп OLYMPUS BF-P160. При выполнении топографо-анатомических измерений использовались такие измерительные инструменты как: сантиметровая линейка, транспортир, штангенциркуль, металлические спицы. Данные топографо-анатомических измерений вносили в протокол, производили фотографирование с использование цифровой камеры Canon 1000D. При необходимости применяли схематическую масштабированную зарисовку этапов исследования. Все измерения в зоне доступа первоначально проводили с помощью вышеуказанных измерительных инструментов. В последующем, более точные данные получали при использовании техники цифровой фотографии и дальнейших измерений изображений на персональном компьютере с помощью программы Screen Protractor v.4.0 (Iconico). Обработку и учёт результатов проводили в программе Microsoft Exсel (Microsoft Corporation), построение графических моделей выполняли с помощью пакета программ CorelDraw Graphics Suite X3 (Corel Corporation). 2.3 Статистическая обработка полученных данных. Полученные в результате выполнения топографо-анатомического исследования данные обрабатывались c помощью компьютерной системы STATISTICA for Windows (версия 5. 5 Лиц. №AXXR402C29502 3FA) [8]. Мы имели преимущественно количественные показатели, для описания групповых свойств которых рассчитывался комплекс описательных статистических характеристик (средние значения, стандартное отклонение, 70 ошибка среднего, медиана, квартили). Сравнение этих параметров в группах исследования с разным типом шеи проводилось с использованием критериев Манна-Уитни, Вальда, медианного хи-квадрат и модуля ANOVA [38,66]. Для оценки структуры групп по полу использовали непараметрические методы χ2, χ2 с поправкой Йетса (для малых групп), критерия Фишера. Сопоставление изучаемых показателей, соответствующих правой и левой сторонам тела, выполнялась с помощью критерия знаков и критерия Вилкоксона [38, 66]. Для выявления связей между показателями рассчитывались коэффициенты ранговой корреляции Спирмена. Для визуализации структуры исходных данных и полученных результатов их анализа мы использовали графические возможности системы Statstica for Windows и модуль построения диаграмм системы Microsoft Office. Количественные показатели в различных исследуемых подгруппах для полноты описания и удобства восприятия и сравнения мы представили в форме «Box & Whisker Plot», когда на одном поле при различных группировках на основе качественных критериев отражены среднее значение, ошибка среднего и стандартное отклонение для указанного параметра. Используемые системой методы статистического анализа не требуют специального контроля достаточности количества наблюдений, все допустимые оценки и заключения делаются при автоматическом учете фактически имеющихся данных. Критерием статистической достоверности получаемых выводов мы считали общепринятую в медицине величину Р<0,05. При этом устойчивый вывод о наличии или отсутствии достоверных изменений нами формулировался тогда, когда мы имели сходные по сути результаты по всему набору применявшихся критериев. 71 Массив исходных данных состоял из показателей, полученных в результате выполнения измерений количественных и качественных критериев оценки классических и минимально инвазивных хирургических доступов. Полученные данные были распределены по группам. В соответствии с целями и задачами исследования, а также с учетом специфики анализируемых данных, нами было выполнено: 1. Построение и визуальный анализ графиков и диаграмм разброса данных; 2. Определение типов распределений данных; 3. Расчет частотных таблиц; 4. Расчет элементарных статистик (средние значения, ошибки средних, среднеквадратические отклонения, размах разброса данных). 72 ГЛАВА III. УСТРОЙСТВО ДЛЯ СОЗДАНИЯ ОПЕРАЦИОННОГО ПРОСТРАНСТВА ДЛЯ ВЫПОЛНЕНИЯ ТРАНСФАРИНГЕАЛЬНОГО ДОСТУПА К ЩИТОВИДНОЙ И ОКОЛОЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗАМ Для осуществления минимально инвазивного трансфарингельного оперативного доступа к щитовидной и околощитовидным железам мы использовали разработанное нами устройство для создания операционного пространства оригинальной конструкции [49]. Устройство для создания операционного пространства включает корпус в виде стержневидного тела, первую и вторую разнесенные вдоль корпуса пары радиальных плечей, причем первая пара радиальных плечей расположена ближе к дистальному концу устройства. Каждое из радиальных плечей выполнено в виде стержня, один конец которого шарнирно закреплен в корпусе с возможностью поворота. При этом первые радиальные плечи обеих пар закреплены с возможностью поворота в первой плоскости, проходящей по существу вдоль оси корпуса, а вторые радиальные плечи обеих пар закреплены с возможностью поворота во второй плоскости, также проходящей по существу вдоль оси корпуса. Упомянутые плоскости расположены относительно друг друга под углом примерно 60° (рис 21,22). 73 Рисунок 21. Вид устройства для создания операционного пространства в раскрытом виде со стороны прорезей (11 – корпус устройства, 12 – дистальный конец устройства, 14 – первое радиальное плечо первой пары, 15 – второе радиальное плечо первой пары, 17 – первое радиальное плечо второй пары, 18 – второе радиальное плечо второй пары, 19 – первая плоскость, 20 – вторая плоскость, 21 – продольная ось корпуса, 25 – первая продольная прорезь, 26 – вторая продольная прорезь, 27 – первое продольное плечо, 28 – второе продольное плечо, 29 – дистальное поперечное плечо, 30 – проксимальное поперечное плечо, 31,32,33,34 – части поперченных плечей, 36 – первый рычаг, 37 – второй рычаг). 74 Шарнирное закрепление радиальных плечей может быть выполнено, например, в виде шарообразных шарниров или, как показано на рис. 13, в виде дисков, прикрепленных к одному концу соответствующего радиального плеча и установленных в корпусе с возможностью вращения, например, на оси или в полости, выполненной в корпусе (рис.22). Рисунок 22. Поперечный разрез устройства для создания операционного пространства в раскрытом виде, проходящий через оси вращения шарнирных соединений первой пары радиальных плечей (11 – корпус устройства, 14 – первое радиальное плечо первой пары, 15 – второе радиальное плечо первой пары, 22, 23 – диски первой пары радиальных плечей, 27 – первое продольное плечо, 28 – второе продольное плечо, 31,32 – части дистального поперечного плеча). Корпус в проксимальную сторону от места закрепления второй пары радиальных плечей имеет продольный канал, открытый за счет двух продольных прорезей к корпусе, причем соответствующие прорези проходят в упомянутых плоскостях. В канале с возможностью продольного 75 перемещения установлен ползун, к которому шарнирно прикреплены два рычага, каждый из которых выходит через соответствующую из упомянутых прорезей и с возможностью поворота в соответствующей из упомянутых плоскостей. Свободный конец первого радиального плеча первой пары соединен шарнирно с одним концом первого продольного плеча, другой конец которого шарнирно связан со свободным концом первого радиального плеча второй пары и со свободным концом первого рычага. Свободный конец второго радиального плеча первой пары соединен шарнирно с одним концом второго продольного плеча, другой конец которого шарнирно связан со свободным концом второго радиального плеча второй пары и со свободным концом второго рычага. Продольные плечи шарнирно соединены между собой по меньшей мере двумя поперечными плечами, каждое из которых состоит из двух шарнирно соединенных между собой одинаковых частей, причем рычаги и радиальные плечи имеют одинаковую длину, а длина продольных плечей равна расстоянию между осями шарниров первой и второй пар радиальных плечей. Устройство также имеет средство для продольного возвратно-поступательного перемещения ползуна (рис 23, 24). 76 Рисунок 23. Поперечный разрез устройства для создания операционного пространства в раскрытом виде, проходящий через оси вращения шарнирных соединений рычагов с ползуном (11 – корпус устройства, 27 – первое продольное плечо, 28 – второе продольное плечо, 33,34 – части проксимального поперечного плеча, 35 – ползун, 36 – первый рычаг, 37 – второй рычаг). Рисунок 24. Продольный разрез устройства для создания операционного пространства в раскрытом состоянии, выполненный вдоль одного из двух продольных каналов в одной из упомянутых плоскостей (11 – корпус устройства, 12 – дистальный конец устройства, 13 – первая пара радиальных плечей, 14 – первое радиальное плечо первой пары, 16 – вторая пара радиальных плечей, 17 – первое радиальное плечо второй пары, 22, 23 – диски первой пары радиальных плечей, 24 – продольный канал, 27 – первое 77 продольное плечо, 29 – дистальное поперечное плечо, 30 – проксимальное поперечное плечо, 36 – первый рычаг). В исходном – сложенном состоянии ползун располагается в крайнем проксимальном положении. При этом рычаги оттягивают радиальные плечи и продольные плечи по существу вдоль корпуса, заводя их в прорези, а поперечные части складываются и размещаются вдоль корпуса либо в дополнительной выемке в корпусе. В таком состоянии устройство в целом представляется в виде стержнеобразного тела, которое может быть легко введено через описанный ранее доступ в задне-латеральной стенке глотки в боковое окологлоточное пространство. Затем с помощью средства для продольного возвратно-поступательного перемещения ползуна перемещают последний по продольному каналу в дистальном направлении, при этом каждый из рычагов, шарнирно связанный с ползуном, а также две пары радиальных плечей поворачиваются вокруг осей своих шарниров в упомянутых плоскостях, выходя через продольные прорези за пределы корпуса. Соответственно и продольные плечи, шарнирно связанные со свободными концами плечей и рычагов, также выходят через продольные прорези за пределы корпуса, при этом происходит раскрытие поперечных плечей, состоящих из двух шарнирно соединенных между собой одинаковых частей. Причем за счет того, что рычаги и радиальные плечи поворачиваются в плоскостях, расположенных относительно друг друга под углом примерно 60°, при раскрытии устройства рычаги и радиальные плечи каждой пары расходятся в пространстве под указанным углом. Таким образом, при полном раскрытии устройства, его корпус, радиальные и продольные плечи образуют ребра многогранника, приближающегося по форме к треугольной призме, основаниями которой являются радиальные плечи пары и поперечное плечо, одна боковая грань образована продольными и поперечными плечами, а каждая из двух других боковых граней призмы образована корпусом, продольным плечом и радиальными плечами первой и второй пар. Грани 78 призмы раздвигают ткани бокового окологлоточного пространства, оттесняя латеральную стенку глотки в медиальном направлении, а задне-медиальную поверхность доли щитовидной железы в латеральном направлении. При этом формируется операционное пространство, достаточное для выполнения хирургических манипуляций с помощью гибкого эндоскопа. Хирургический инструмент может быть введен в боковое окологлоточное пространство через хирургический доступ в стенке глотки. Для этого устройство включает отсоединяемую проксимальную часть, которая обеспечивает более удобную установку устройства, а после его раскрытия может быть удалена на время выполнения операции. Рисунок 25. Устройство для создания операционного пространства в средней фазе раскрытия - макет (1 – переднее радиальное плечо, 2 – продольное плечо, 3 – рычаг, 4 – корпус устройства). 79 Рисунок 26. Устройство для создания операционного пространства в раскрытом виде - макет (1 – переднее радиальное плечо, 2 – продольное плечо, 3 – рычаг, 4 – корпус устройства). Все элементы конструкции устройства выполнены из нержавеющей стали, что позволяет стерилизовать устройство с использованием стандартных методов стерилизации вместе с другими хирургическими инструментами (рис. 25,26). К настоящему времени, детально проработана техническая документация (рис. 27,28) и созданы производственные схемы (рис. 29,30), на основании которых изготовлены 2 опытных образца устройства, которые предполагается использовать в проведении серии опытов на животных. 80 Рисунок 27. Продольный срез корпуса устройства для создания операционного пространства и поперечные срезы корпуса на разных уровнях. Рисунок 28. Поперечный срез корпуса на уровне фиксации передней пары радиальных плечей. 81 Планируется создание усовершенствованной модели устройства, в корпус которого будет встроен источник поляризованного синего света и сенсоры сопротивления, оказываемого окружающими тканями на элементы конструкции. В этом случае раскрытие устройства будет останавливаться автоматически по достижении определённого критического значения. Также планируется использование пневматической или гидравлической системы для продольного возвратно-поступательного перемещения ползуна. Рисунок 29. Общий вид модификации устройства для создания операционного пространства, в которой 1ая и 2ая пары поперечных плечей заменены на металлические тросы. Рисунок 30. Производственная схема сборки устройства для создания операционного пространства. 82 Таким образом, описанное в данной главе устройство для создания операционного особенностям, пространства, может трансфарингеального благодаря эффективно оперативного околощитовидным железам. своим применяться доступа к конструктивным при выполнении щитовидной и 83 ГЛАВА IV. АНАТОМО-ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ТРАНСФАРИНГЕАЛЬНОГО ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕКОГО ДОСТУПА К ЩИТОВИДНОЙ И ОКОЛОЩИТОВИДНЫМ ЖЕЛЕЗАМ При исследовании трансфарингеального эндовидеохирургического доступа к щитовидной и околощитовидным железам, нами были определены адаптированные критерии оценки для минимально инвазивных оперативных доступов у лиц с различными конституциональными формами шеи [37]. Были выполнены измерения следующих критериев количественной оценки оперативного доступа: глубина раны, угол операционного действия эндоскопический, ось наблюдения, степень раскрытия устройства для создания операционного пространства (F), и критерии, находящиеся в прямой зависимости от неё (соотношение эффективного радиуса операционного действия (ЭРОД) и минимального радиуса изгиба (МРИ) рабочей части эндоскопа, объём и форма операционного пространства, зона доступности). Также были выполнены измерения таких дополнительных параметров как: длина, ширина, толщина доли щитовидной железы, расстояние от нижнего края отверстия глотки до верхнего полюса доли, расстояние от нижнего края отверстия глотки до нижнего полюса доли, расстояние от верхнего полюса доли до верхнего края перстневидного хряща. Измерение данных параметров необходимо для моделирования пространственных взаимоотношений устройства для создания операционного пространства и окружающих органов и тканей. На практике, во время предоперационной подготовки, эти параметры могут оцениваться во время проведения ультразвукового исследования щитовидной железы. Глубина раны представляет собой расстояние от верхней апертуры до дна раны. Данный критерий не зависит от степени раскрытия устройства для создания операционного пространства и фактически равняется расстоянию 84 от нижнего края разреза задне-латеральной стенки глотки до нижнего полюса соответствующей доли щитовидной железы. В результате проведённого топографо-анатомического исследования, нами были определены средние значения этих расстояний, обозначенные как C1 и С2 (см. табл.11 – 14). Эндохирургический угол операционного действия (УОД эндохирургический или УОДЭ) – это величина, обратная углу операционного действия классическому (УОД). Он образован линиями, соединяющими точку положения несвободы инструмента и крайние точки зоны доступности. Примерами могут служить внутренние края перехода узкой части доступа в расширяющуюся часть операционного пространства (β 1 ), или угол между крайними положениями дистальной части гибкого эндоскопа (β 2 ) (рис. 31). Рисунок 31. Возможные способы расчета эндоскопического угла операционного действия (УОДЭ) 1 – угол между линиями, соединяющими точку положения несвободы инструмента и крайние точки зоны доступности 85 (β 1 ), 2 – угол между крайними положениями дистальной части гибкого эндоскопа (β 2 ). УОДЭ β 1 имеет значение только при операциях с использованием жесткого эндоскопа и жестких инструментов. Сразу стоит отметить, что возможность применения в данном доступе жесткого эндоскопического оборудования имеет сугубо теоретический интерес и значение УОДЭ β 1 изучалось только в плане всестороннего описания предлагаемого доступа. В результате проведенного нами топографо-анатомического исследования, среднее значение УОДЭ β 1 для всех типов шеи составило около 470 . Эта величина угла является вполне достаточной для выполнения операционных действий с помощью жесткого эндоскопа и инструментов. Напротив, УОДЭ β2 является важнейшим параметром для определения адекватности описанного выше трансфарингеального доступа с использованием устройства для создания операционного пространства и гибкого эндоскопа, так как именно этот критерий определяет степень свободы движения рабочей части гибкого эндоскопа в пределах операционного пространства, образованного при раскрытии устройства. Однако, для точного определения значения дополнительное введение и определение УОДЭ β 2 точного необходимо значения таких характеристик как: эффективный радиус операционного действия (ЭРОД) и минимальный радиус изгиба рабочей части гибкого эндоскопа (МРИ), определение которых будет дано ниже. Ось наблюдения. Ось наблюдения – это линия, соединяющая глаза хирурга и дно раны или объект оперирования. В случае использования гибкого эндоскопа, ось наблюдения будет практически совпадать с осью операционного действия, что определяется 86 самой конструкцией гибкого эндоскопа. В этом случае ось наблюдения можно представить в виде кривой, повторяющей изгибы оптического канала эндоскопа. При трансфарингеальном доступе с использованием жесткого эндоскопа, ось наблюдения, идущая от глаз хирурга к монитору и оптическая ось эндоскопа, направленная на объект оперирования имеют разное направление. В этом случае ось наблюдения будет представлена ломаной линией. При использовании жесткого эндоскопа, монитор наиболее целесообразно располагать за операционным столом у ног пациента, таким образом, чтобы экран был отчетливо виден уже при поднятии глаз оператора вверх, без необходимости поворота головы или туловища. Степень раскрытия устройства (F) является параметром, от которого напрямую зависят такие критерии оценки доступа как: соотношение эффективного радиуса операционного действия (ЭРОД) и минимального радиуса изгиба (МРИ) рабочей части эндоскопа, объём и форма операционного пространства, зона доступности. Степень пространства раскрытия определяется устройства для отношением создания числа операционного оборотов винта проксимальной части устройства, выполненных фактически в данных условиях к максимально возможному числу оборотов (5). Например, если при осуществлении доступа было выполнено 3 полных оборота винта до достижения ощутимого сопротивления тканей, степень раскрытия устройства составит 3/5 или 0,6. На рис.27 показана зависимость значения F справа и слева, полученного в результате исследования, от конституционального типа шеи. 87 0,80 0,74 0,68 0,62 0,56 0,50 F справа F слева 0,44 Короткий толстый Промежуточный Длинный тонкий Тип шеи Рисунок 32. Зависимость степени раскрытия устройства для создания операционного пространства (F) от конституционального типа шеи. На данном рисунке явно прослеживается прямая зависимость степени раскрытия устройства для создания операционного пространства (F) от конституционального типа шеи: для короткого толстого липа шеи F максимальна справа и слева, в то время как при длинном тонком типе этот показатель имеет минимальное значение. Если включить в конструкцию устройства для создания операционного пространства сенсоры сопротивления, оказываемого окружающими тканями на элементы конструкции, процесс раскрытия устройства будет останавливаться автоматически по достижении определённого критического значения сопротивления. Степень раскрытия устройства (F) определяет фактическую длину ребра основания треугольной призмы (A), образующейся при раскрытии устройства (рис.33). От этого показателя напрямую зависят такие 88 количественные параметры доступа как: соотношение эффективного радиуса операционного действия (ЭРОД) и минимального радиуса изгиба (МРИ) рабочей части эндоскопа, объём и форма операционного пространства, зона доступности. Рисунок 33. Упрощенный продольный срез устройства для создания операционного пространства, выполненный в плоскости, проходящей через ось устройства и первые радиальные плечи первой и второй пар (L – длина радиального плеча, A - фактическая длина ребра у основания, F – степень раскрытия устройства, t – полная длина хода ползуна, F*t – фактическая длина хода ползуна). Зависимость длины ребра у основания треугольной призмы, образованной при раскрытии устройства от степени его раскрытия можно выразить следующим отношением: A = L2 − (t − Ft ) 2 89 где А – фактическая длина ребра у основания, F – степень раскрытия устройства (при полном раскрытии F = 1), t – полная длина хода ползуна, L – длина радиального плеча. Так как, ввиду конструктивных особенностей устройства, L = t = 2,5 см, выражение принимает вид: A = 12,5F − 6,25F 2 = 2,5 2 F − F 2 На рис. 34, 35 показана корреляция значений F и ширины доли щитовидной железы справа и слева для всех конституциональных типов шеи. Rsp = +0,71 0,85 0,75 F справа 0,65 0,55 0,45 0,35 10 14 18 22 26 30 34 Regression 95% confid. Ширина правой доли щитовидной железы Рисунок 34. Корреляция значения F справа и ширины правой доли щитовидной железы. 90 Rsp = +0,65 0,80 0,75 0,70 F слева 0,65 0,60 0,55 0,50 0,45 0,40 Regression 95% confid. 0,35 12 14 16 18 20 22 24 26 28 Ширина левой доли щитовидной железы Рисунок 35. Корреляция значения F слева и ширины левой доли щитовидной железы. При зависимость топографо-анатомическом между степенью исследовании раскрытия выявлена устройства для прямая создания операционного пространства и шириной соответствующей доли щитовидной железы. Эффективный радиус операционного действия представляет собой среднее арифметическое радиусов вписанной и описанной окружностей поперечного сечения предложенного устройства для создания операционного пространства и напрямую зависит от степени раскрытия устройства (F), которое в свою очередь зависит от сопротивления окружающих тканей и других объективных причин. Радиус вписанной вычисляется по формуле: в равносторонний треугольник окружности 91 r= a 2 3 где a – сторона треугольника; r – радиус вписанной окружности; а радиус описанной вокруг равностороннего треугольника окружности вычисляется по формуле: R= a 3 где a – сторона треугольника; R – радиус описанной окружности; Рисунок 36. Упрощенный поперечный срез устройства для создания операционного пространства в раскрытом виде, выполненный на уровне дистальных радиальных плечей (1 – корпус устройства, 2 – описанная окружность, 3 – вписанная окружность, 4 – окружность с радиусом, составляющим среднее арифметическое радиусов вписанной и описанной окружности (ЭРОД)). 92 Так как в нашем случае a будет равняться A (фактическая длина ребра у основания) формула для вычисления эффективного радиуса операционного действия (ЭРОД) будет иметь вид: ЭРОД = R+r 3A = = 0,433 A 2 4 3 Подставляя в эту формулу ранее полученное значение А, получаем: ЭРОД = 1,0825 2 F − F 2 Соотношение эффективного радиуса операционного действия (ЭРОД) и минимального радиуса изгиба (МРИ) рабочей части эндоскопа при МРИ = 1,7 см для представленного бронховидеоскопа OLYMPUS BF-P160, и при F=1, то есть при условии полного раскрытия устройства для создания операционного пространства, будет иметь вид: ЭРОД 1 1,0825 = sin ∠β 2 = ≈ 0,6368 МРИ 2 1,7 Рисунок 37. Схематичное изображение поворота рабочей части эндоскопа в пределах зоны, ограниченной ЭРОД (1 – гибкий эндоскоп, 2 - минимальный радиуса изгиба (МРИ) рабочей части эндоскопа, 3 - эффективный радиус операционного действия (ЭРОД)). 93 Проведя необходимые вычисления, получаем значение угла β 2 , или угла между крайними положениями дистальной части гибкого эндоскопа (при условии полного раскрытия устройства): ∠β 2 ≈ 79,10 При среднем значении F для всех типов шеи, полученном в результате топографо-анатомического исследования, равном 0,62, отношение ЭРОД/МРИ составило: 1 1,0013 ЭРОД = sin ∠β 2 = ≈ 0,589 2 1,7 МРИ УОДЭ β 2 при этом равен: ∠β 2 ≈ 72,2 0 Такое значение достаточно для свободного выполнения любых операционных действий в сформированном пространстве с помощью указанного выше бронховидеоскопа. Необходимо отметить, что в случае, когда МРИ < 2ЭРОД, и эндоскоп располагается на границе окружности с радиусом равным ЭРОД, появляется возможность полного разворота рабочей части и угол β 2 может достигнуть своего максимального значения – 180 0 . На рис.38,39 показана зависимость УОДЭ β 1 и УОДЭ β 2 (справа и слева) от конституционального типа шеи. 94 85 75 65 55 45 35 BETA1 справа BETA2 справа 25 Короткий толстый Промежуточный Длинный тонкий Тип шеи Рисунок 38. Зависимость УОДЭ конституционального типа шеи. β1 и УОДЭ β2 (справа) от 95 85 75 65 55 45 35 BETA1 слева BETA2 слева 25 Короткий толстый Промежуточный Длинный тонкий Тип шеи Рисунок 39. Зависимость УОДЭ конституционального типа шеи. β1 и УОДЭ β2 (слева) от Выявлена следующая закономерность: для короткого толстого типа шеи УОДЭ β 1 имеет минимальное значение, в то время как УОДЭ β 2 максимален; при длинном тонком типе шеи напротив, УОДЭ β 1 имеет максимальное значение при минимальном УОДЭ β 2 . При среднем промежуточном типе шеи значения данных углов занимают среднее значение в указанном диапазоне. Зона доступности. Зона доступности определяется площадью дна операционной раны. При раскрытии устройства для создания операционного пространства, возможно осуществление операционных действий с помощью гибкого эндоскопа на задне-медиальной поверхности доли щитовидной железы, латеральной стенке глотки, а также на всех анатомических образованиях 96 позадиорганного и предпозвоночного пространств соответствующей стороны. Как было указано выше, при полном раскрытии устройства она составит около 34 см 2 . Площадь зоны доступности фактически представляет собой разницу площади треугольной призмы, образованной при раскрытии устройства и площади верхней апертуры, равной площади верхнего основания и будет вычисляться по формуле: ЗД = 28,5 2 F − F 2 + 5,41(2 F − F 2 ) При среднем значении F для всех типов шеи, полученном в результате топографо-анатомического исследования, равном 0,62, площадь зоны доступности составила 30,1 см 2 . Объём и форма операционного пространства. Как было сказано выше, при минимально инвазивных операциях, объем и форма операционного пространства отличаются от классических цилиндрических и конических форм. М.И. Прудков в 2007г. предложил сравнивать их с формами лабораторной посуды. Способ создания рабочего пространства в значительной мере определяет его объем и форму. Мы использовали метод механического лифтинга или безгазовый способ, при котором форма операционного пространства напоминала треугольную призму, боковые грани которой соприкасаются латерально – с задне-медиальной поверхностью доли щитовидной железы, медиально – с латеральной стенкой глотки, сзади – предпозвоночной пластинкой собственной фасции шеи и находящимися под ней мышцами. Сложно сравнивать полученную форму операционного пространства с каким-либо видом лабораторной посуды, однако, можно представить себе некий сосуд в форме треугольной призмы, нижнее основание которого представляет собой равносторонний треугольник, длина боковой грани почти в два раза больше длины ребра основания, а верхнее 97 основание открывается узким горлышком. Такая форма операционного пространства позволяет достаточно свободно проводить хирургические манипуляции при помощи гибкого эндоскопа на каждой из долей щитовидной железы, а также на верхних и нижних околощитовидных железах при их типичном расположении при всех основных конституциональных типах шеи. Зная степень раскрытия устройства (F) для создания операционного пространства, можно с определённой точностью вычислить объем операционного пространства в каждом конкретном случае. Объем операционного пространства вычисляется по формуле: V = 20,57(2 F − F 2 ) При полном раскрытии устройства объём операционного пространства составит около 21 см 3 . При среднем значении F для всех типов шеи, полученном в результате топографо-анатомического исследования, равном 0,62, объём операционного пространства составит около 17,6 см3 . Данный объем вполне достаточен для свободного выполнения любых операционных действий в сформированном пространстве с помощью указанного выше бронховидеоскопа. На рис.40 показана зависимость ООП от конституционального типа шеи. 98 20,5 19,5 18,5 17,5 16,5 15,5 ООП справа ООП слева 14,5 Короткий толстый Промежуточный Длинный тонкий Тип шеи Рисунок 40. Зависимость ООП от конституционального типа шеи. С увеличением степени раскрытия устройства для создания операционного пространства (F), прямо пропорционально увеличивается и ООП, поэтому и соотношения между этими показателями и типами шеи будут подобными (рис. 32, 40). Ниже в виде таблиц приведены значения следующих основных критериев количественной оценки оперативного доступа: угол операционного действия эндоскопический, степень раскрытия устройства для создания операционного пространства (F), соотношение эффективного радиуса операционного действия (ЭРОД) и минимального радиуса изгиба (МРИ) рабочей части эндоскопа, объём операционного пространства, зона доступности (ЗД). Таблица 7. Значения основных критериев количественной оценки оперативного доступа для всех форм шеи. F справа УОДЭ β 2 справа, град. ООП справа, Min 0,41 Max Медиана 0,8 0,63 0,71 0,087923 77,2028 72,53756 70,60295 75,09227 3,406279 19,7472 17,75397 16,94145 18,84006 1,417596 31,00610422 0,196848934 26,53777148 33,11778 31,14678 30,32011 32,23028 1,459871 72,22508227 0,459302605 61,87800638 17,6364562 0,191148651 13,409583 0,58 3 ЗД справа, см 2 99 см M m 0,632545455 0,011855522 Нижний Верхний Стандартное квартиль квартиль отклонение ЭРОД/МРИ 0,589122173 0,003275255 0,51412589 0,623899 0,591575 0,577879 0,609401 справа 0,619272727 0,012048875 0,42 0,77 0,61 0,56 0,68 F слева УОДЭ 71,72589236 0,469819615 62,49264333 76,5874 71,79566 69,75344 74,21054 β 2 слева, град. ООП слева, 17,4270536 0,195676092 13,650252 19,48185 17,4413 16,58765 18,46363 3 см ЗД слева, см 2 30,79276136 0,201328394 26,80664551 32,85974 30,83036 29,95556 31,85742 ЭРОД/МРИ 0,585586028 0,003348676 слева 0,51871902 0,619693 0,586342 0,571813 0,603282 0,02429 0,089357 3,484276 1,451173 1,493091 0,024834 Таблица 8. Значения основных критериев количественной оценки оперативного доступа для короткой толстой формы шеи. F справа УОДЭ β 2 справа, град. ООП справа, ЗД справа, см 2 ЭРОД/МРИ справа F слева УОДЭ β 2 слева, град. ООП слева, см 3 ЗД слева, см2 ЭРОД/МРИ слева Min 0,41 72,52551419 0,993495144 61,87800638 17,769092 0,411577187 31,1314077 13,409583 0,42654366 26,53777148 0,591142386 0,007112327 0,51412589 0,643529412 0,023962918 0,42 72,52153339 0,982773149 62,49264333 17,767156 0,406465867 13,650252 31,13001252 0,422290241 26,80664551 0,59112259 0,007047186 0,51871902 Max Медиана 0,78 0,65 0,61 Верхний квартиль 0,72 0,10272 76,80225 73,23762 71,79566 75,36617 4,096285 19,57441 18,05018 17,4413 18,95731 1,696976 32,9499 31,44464 30,83036 32,34586 1,758685 0,621164 0,596489 0,586342 0,611294 0,029325 0,75 0,64 0,61 0,72 0,098802 76,1284 72,89278 71,79566 75,36617 4,052077 19,28438 17,90413 17,4413 18,95731 1,675902 31,298 30,83036 32,34586 1,741147 0,616545 0,594071 0,586342 0,611294 0,029056 32,66688 100 см 3 M m 0,644705882 0,024913345 Нижний квартиль Стандарт ное отклонени е Таблица 9. Значения основных критериев количественной оценки оперативного доступа для средней промежуточной формы шеи. F справа УОДЭ β 2 справа, град. ООП справа, см3 ЗД справа, ЭРОД/МРИ справа F слева УОДЭ β 2 слева, град. ООП слева, см 3 ЗД слева, см 2 ЭРОД/МРИ слева m 0,01193952 Min 0,52 Max Медиана 0,73 0,65 0,69 0,056001 75,63012 73,23762 72,17188 74,51451 1,992119 15,830672 19,07045 18,05018 17,59969 18,59322 0,839618 31,35604091 0,181040164 29,16568791 32,45713 31,44464 30,99091 31,98609 0,849154 0,59498703 0,002993115 0,558613611 0,613115 0,596489 0,588999 0,605395 0,014039 73,03547716 0,424721282 67,91985337 17,9689235 0,179007087 0,632272727 0,012942293 0,51 0,67 0,060705 76,36279 71,98377 71,40883 73,89644 2,187745 19,38517 17,2788 18,32993 0,920649 31,09994279 0,198977518 28,95514834 32,76541 30,91064 30,66508 31,72431 0,933287 0,590750773 0,003292397 0,555082079 0,618154 0,587671 0,583604 0,601094 0,015443 72,43505448 0,466428758 67,43264309 17,7160995 0,196282958 15,631143 0,76 0,615 0,62 Стандартное отклонение 17,5205 0,6 101 см 2 M 0,648636364 Нижний Верхний квартиль квартиль Таблица 10. Значения основных критериев количественной оценки оперативного доступа для длинной тонкой формы шеи. F справа УОДЭ β 2 справа, град. ООП справа, см M m 0,5975 0,025405052 Min 0,42 Max Медиана 0,8 0,58 Нижний Верхний квартиль квартиль 0,67 0,10162 77,2028 70,5975 68,39539 73,81492 3,8805 19,7472 16,9394 16,02609 18,29702 1,616245 30,39180633 0,415619265 26,80664551 33,11778 30,31767 29,37092 31,68853 1,662477 70,7915804 0,970124896 62,49264333 17,03838813 0,404061287 13,650252 0,53 Стандартное отклонение 3 см 2 ЭРОД/МРИ 0,57891152 справа 0,575625 F слева УОДЭ 69,90542586 β 2 слева, град. ООП слева, 16,66825669 3 0,006912471 0,101125 76,5874 69,53275 67,43264 71,71066 3,807869 0,397723278 14,119248 19,48185 16,49611 15,63114 17,40839 1,590893 30,01205754 0,407353692 27,3254633 32,85974 29,86067 28,95515 30,79248 1,629415 ЭРОД/МРИ 0,572601906 0,006764743 0,527554851 0,619693 0,570231 0,555082 0,585689 слева 0,027059 ЗД слева, см 2 0,44 0,951967351 63,68070035 0,77 0,555 0,51 0,02765 0,61 см 0,025281231 0,51871902 0,623899 0,577837 0,562051 0,600488 102 ЗД справа, 103 Значения дополнительных параметров, характеризующих пространственные взаимоотношения устройства для создания операционного пространства и окружающих органов и тканей для основных конституциональных типов шеи, были также определены во время топографо-анатомического исследования и приводятся ниже в виде таблиц. Здесь и далее будут использованы следующие условные обозначения: B - Длина доли щитовидной железы, мм; A - Расстояние от нижнего края разреза глотки до верхнего полюса доли щитовидной железы, мм; C - Расстояние от нижнего края разреза глотки до нижнего полюса доли щитовидной железы, (глубина раны) мм; D - Толщина доли, мм L – Ширина доли, мм T – Расстояние от верхнего полюса доли щитовидной железы до верхнего края перстневидного хряща, мм. 1 – правая доля; 2 – левая доля. Таблица 11. Значения дополнительных параметров для всех форм шеи (мм). M 48,2 11,87272727 55 11,90909091 19,6 Min Медиана Max 34 7 41 8 12 63 21 70 25 29 47,78838299 1,365112834 24,75987117 69,48105 34,6 47,38181818 11,56363636 54,03636364 11,50909091 19,81818182 1,177968347 1,1223145 0,307880379 1,128439713 0,449371223 0,417698447 17 31 8 38 6 13 47,4386798 1,622514215 21,52887277 33,10909091 1,091032541 16 52 62 19 71 23 27 47 12 54 11 20 57 13 63 13 22 8,616092 2,639125 8,515781 3,576014 3,336665 45,7475 40,61797 55,61096 10,12395 43 55 13 61 13 22 8,736047 8,323307 2,283302 8,368733 3,332626 3,097735 69,53575 49,45165 39,02427 56,34931 12,03289 49 35 47 11 53 11 20 41 10 48 10 17 34 28 41 10 48 9 18 27 39 8,091314 104 B1 A1 C1 D1 L1 УОДЭ β 1 (град.) T1 B2 A2 C2 D2 L2 УОДЭ β 1 (град.) T2 m 1,161793575 0,355859604 1,148267616 0,48218968 0,449915817 Нижний Верхний Стандартное квартиль квартиль отклонение Таблица 12. Значения дополнительных параметров для короткой толстой формы шеи (мм). m 1,315169677 0,580835813 1,277974175 0,815878324 0,724926914 Min 41,87825228 27 39,41176471 11,05882353 46,11764706 10,35294118 20,58823529 2,196037639 24,75987117 1,421991147 21 1,15063545 32 0,397331061 8 1,215350207 39 0,761872579 6 0,647726928 16 Медиана Max 34 7 41 8 12 45,24028895 3,064786393 21,52887277 26,23529412 1,423359251 19 57 17 62 21 25 40 10 47 10 20 61,74076 40,98661 43 25 54 39 14 11 61 45 18 10 25 20 36 9 43 9 19 Стандартно е отклонение 41 10 48 12 22 5,422583 2,394847 5,269223 3,363953 2,98895 38,3623 45,11292 23 29 37 41 10 12 43 48 9 12 19 23 9,054495 5,86302 4,744191 1,638238 5,011017 3,141281 2,670647 65,76739 43,41365 37,76849 41 26 21 56,0805 29 12,63644 5,868661 105 В1 А1 С1 D1 L1 УОДЭ β 1 (град.) T1 B2 A2 C2 D2 L2 УОДЭ β 1 (град.) T2 M 39,82352941 10,11764706 46,47058824 10,76470588 19,94117647 Нижний Верхний квартиль квартиль Таблица 13. Значения дополнительных параметров для средней промежуточной формы шеи (мм). Нижний Min Верхний квартиль Стандартное отклонение 49 13 56 13 21 3,766163 2,119789 4,230379 4,098622 3,449073 1,646756471 37,48175679 62,94015 46,06375 41,19208 1,324993596 17 45 34,5 31 1,028375457 31 57 47 44 0,543285732 8 19 11 10 1,088064473 38 64 53 51 0,775523334 8 23 12 10 0,6999747 13 27 19 18 52,77912 37 48 13 54 13 22 7,723973 6,214771 4,823508 2,548236 5,103475 3,637527 3,283172 47,03097766 2,533227406 23,43531097 63,87378 52,16796 39,02427 32,36363636 1,285189451 16 43 34 29 55,22528 35 11,88189 6,028073 47,52305358 33,36363636 46,13636364 11,72727273 52,95454545 12,22727273 19,72727273 34 10 41 8 13 Max Медиана квартиль 53 47 45 18 12 11 62 53,5 52 25 12 11 29 21 19 106 В1 А1 С1 D1 L_1 УОДЭ β 1 (град.) T1 B2 A2 C2 D2 L2 УОДЭ β 1 (град.) T2 M m 46,77272727 0,80294862 12,27272727 0,451940588 54,09090909 0,901919768 12,68181818 0,87382912 20,09090909 0,735344814 Таблица 14. Значения дополнительных параметров для длинной тонкой формы шеи (мм). m 0,692030527 0,665950136 0,762226727 0,709863543 0,875446315 54,4327248 44,375 57,5625 11,875 63,9375 11,75 19,125 2,636591121 0,948134133 0,706922615 0,631631485 0,848865665 0,733143915 0,815858444 50,33506053 2,943213409 41,4375 1,110438164 Min 53 9 60 8 12 30,5257974 4 37 52 8 59 7 14 32,4740265 2 34 Медиана Max 63 21 70 19 24 59 13 64 12 18,5 Нижний Верхний квартиль квартиль 58 12 63 10 16 Стандартное отклонение 61,5 14 68 13,5 20 2,768122 2,663801 3,048907 2,839454 3,501785 69,48105 56,42831 47,70471 61,87769 52 45 42,5 46,5 62 57 55,5 60 19 11,5 10,5 13 71 63 61 66 18 12,5 10 13,5 25 19 16,5 20,5 10,54636 3,792537 2,82769 2,526526 3,395463 2,932576 3,263434 69,53575 51,06065 40,10096 59,40225 49 42 38 45 11,77285 4,441753 107 В1 А1 С1 D1 L_1 УОДЭ β 1 (град.) T1 B2 A2 C2 D2 L2 УОДЭ β 1 (град.) T2 M 59,0625 13,1875 65,3125 12,0625 18,5625 108 10 Среди этих параметров стоит выделить, как наиболее важный, Т расстояние от верхнего полюса до верхнего края перстневидного хряща, так как именно этот параметр позволяет определить расстояние от места перехода глотки в пищевод до нижнего края предполагаемого разреза стенки глотки. Наряду с количественной оценкой, трансфарингеальному эндовидеохирургическому доступу была дана качественная оценка. Мы оценили возможность визуализации важнейших анатомических образований, располагающихся в непосредственной близости от левой и правой долей щитовидной железы: щитовидные артерии, околощитовидные возвратный железы, гортанный верхняя нерв и при нижняя различных конституциональных формах шеи (рис. 41, 42). 90 80 70 60 ВЩА 50 НЩА 40 ВГН 30 ОЩ 20 10 0 КТ Рисунок 41. Визуализация СП важнейших ДТ анатомических образований, располагающихся в непосредственной близости от правой доли щитовидной железы при основных конституциональных формах шеи (КТ – короткая 109 10 толстая форма шеи, СП – средняя промежуточная форма шеи, ДТ – длинная тонкая форма шеи). 80 70 60 50 ВЩА 40 НЩА ВГН 30 ОЩ 20 10 0 КТ Рисунок 42. СП Визуализация важнейших ДТ анатомических образований, располагающихся в непосредственной близости от левой доли щитовидной железы при основных конституциональных формах шеи (КТ – короткая толстая форма шеи, СП – средняя промежуточная форма шеи, ДТ – длинная тонкая форма шеи). Полученные данные свидетельствуют о том, что: 1. При всех конституциональных типах шеи, устройство для создания операционного пространства обеспечивает создание объема операционного пространства, площади операционного пространства и УОДЭ β2 , достаточных для выполнения операционных действий с использованием гибкого эндоскопа с диаметром рабочей части, не превышающим 4мм, и имеющего инструментальный канал (например, бронховидеоскопа OLYMPUS BF-P160). Это говорит о рациональности предложенного доступа и о возможности его выполнения. 110 11 2. Трансфарингеальный доступ позволяет хорошо визуализировать важнейшие анатомические образования, располагающиеся рядом с щитовидной железой при любой конституциональной форме шеи. 3. Среди всех перечисленных анатомических образований, расположенных в непосредственной близости от щитовидной железы, лучше всего визуализируются верхняя и нижняя щитовидные артерии. Трансфарингеальный доступ позволяет проводить с ними хирургические манипуляции. 4. Три типичном расположении околощитовидных желез в области задне-латеральной поверхности доли щитовидной железы, последние одинаково хорошо визуализируются при всех формах шеи. 111 11 ГЛАВА V. ТРАНСФАРИНГЕАЛЬНЫЙ ОПЕРАТИВНЫЙ ДОСТУП К ЩИТОВИДНОЙ И ОКОЛОЩИТОВИДНЫМ ЖЕЛЕЗАМ В этой главе дается характеристика трансфарингеального доступа к щитовидной и рассматривать околощитовидным как железам. очередную Данный попытку метод реализации следует метода транслюминальной хирургии при проведении операций на органах шеи. К настоящему времени, это уже четвертая подобная попытка. Как уже упоминалось выше, три другие попытки касались трансорального минииально инвазивного оперативного доступа к щитовидной железе и были успешно осуществлены в 2008 году немецкими хирургами T. Benhidjeb [77,123], T. Wilhelm, E. Karakas, в 2011 году российскими хирургами Труниным Е.М. и Сиркисом М.А. в рамках экспериментального исследования [41,48], и в 2011г. американскими хирургами Richmon J.D. Holsinger F.C., Kandil E. [123,124], которые развили основную концепцию трансорального доступа, предложив использовать роботизированную систему «Да Винчи» (da Vinci), а также впервые применив расположение портов камеры и манипуляторов в преддверии полости рта. При разработке и моделировании трансфарингеального доступа, нами был использован безгазовый (механический) способ создания операционного пространства. Это было обусловлено двумя причинами: 1) Отсутствие анатомически замкнутой полости в области шеи значительно усложняет возможность формирования операционного пространства за счет инсуфляции газа. 2) При инсуфляции газа с целью создания операционного пространства в области шеи, иногда могут наблюдаться подкожные эмфиземы шеи и средостения, что может приводить к сдавлению магистральных сосудов и дыхательных путей, нарушению кровообращения и гипоксии. 112 11 Для того, чтобы избежать вышеуказанных осложнений, нами было разработано и использовано оригинальное устройство для создания операционного пространства при осуществлении описанного ниже трансфарингеального доступа к щитовидной и околощитовидным железам [49]. Несмотря на то, что предлагаемый нами доступ позволяет выполнять любые операционные действия с помощью гибкого эндоскопа на всех органах и тканях, оказывающихся в зоне доступности (глотка, пищевод, щитовидная железа, околощитовидные железы), наиболее рациональное его использование будет заключаться исключительно в операциях на околощитовидных железах. Так как основной проблемой в предстоящем вмешательстве будет визуализация околощитовидных желёз при использовании эндоскопа, особое внимание следует уделить предоперационной подготовке: необходимо выполнить ультразвуковое исследование щитовидной железы, сцинтиграфию околощитовидных желез с применением технетрила. Здесь же необходимо отметить, что предлагаемый доступ при операциях на околощитовидных железах целесообразно использовать только при их типичном расположении на задне-медиальной поверхности доли щитовидной железы. В качестве развития основной идеи нашего метода, в конструкцию устройства для создания операционного пространства может быть встроен источник поляризованного синего света, необходимый для проведения интраоперационной фотодинамической визуализации околощитовидных желез, предложенной Слепцовым И.В. и соавт. в 2009г. С целью её проведения, за 2,3,4 часа до операции больному даётся перорально 5- аминолевулиновая кислота (5-АЛК) 20мг/кг в виде водного раствора. Во время операции включается источник поляризованного синего света, встроенный в корпус устройства для создания операционного пространства. 113 11 При этом возникает свечение околощитовидных желез, что значительно облегчает визуализацию последних [42]. Ниже дается описание предлагаемого доступа и оперативных действий, на щитовидной и околощитовидных железах, которые могут выполняться посредством данного доступа. Больной располагается на спине. Перед началом операции осуществляют эндотрахеальный наркоз с назотрахеальной интубацией трахеи. Рот запрокинута пациента назад, максимально что открыт, обеспечивается а голова специальной максимально укладкой на операционном столе, например, путем подкладывания мягко-эластического валика диаметром около 10-15 см под спину больного примерно на уровне VII шейного – I грудного позвонков. В рот на уровне передних зубов вводят пластмассовый загубник для предотвращения прикусывания эндоскопа. Эндоскоп вводят через ротовую полость в просвет глотки, где на ее задне-латеральной стенке примерно на 5 см выше уровня перехода глотки в пищевод инструментом, проведенным через рабочий канал эндоскопа, производят разрез стенки глотки длиной около 5 мм. Место перехода глотки в пищевод располагается примерно на уровне межпозвоночного диска VI и VII шейных позвонков, позади перстневидного хряща, или на расстоянии 12—15 см передних резцов. Уровень перехода глотки в пищевод соответствует расположению анатомического фарингеального сужения пищевода и легко определяется врачом-эндоскопистом. Разрез выполняют хирургическими ножницами для эндоскопического рассечения тканей, электрохирургической петлей и/или электрохирургическим ножом плоского типа (рис.38, 39, 40), проведенными через инструментальный канал гибкого эндоскопа, при этом сначала рассекают слизистую оболочку глотки, затем глоточно-базилярную фасцию и нижний констриктор глотки. Размер образовавшегося отверстия должен быть достаточен для введения через него эндоскопа в боковое окологлоточное пространство. После этого, используя 114 11 диссектор из набора инструментов «Базовый» серии «Мини-Ассистент» (по М.И. Прудкову), тупо раздвигают фасциальные слои бокового окологлоточного пространства. Рисунок 43. Хирургические ножницы для эндоскопического рассечения тканей. Рисунок 44. Серповидная электрохирургическая петля SD-7C-1, диаметр канала 2,0 мм. 115 11 Рисунок 45. Электрохирургический нож плоского типа KD-31C-1, диаметр канала 2,0 мм. После проведения эндоскопа через нижний констриктор глотки, визуализируется боковое окологлоточное пространство на уровне тела V шейного позвонка, в непосредственной близости от задней поверхности верхнего полюса щитовидной железы. Далее эндоскоп извлекают из окологлоточного пространства, оставляя его в полости глотки. В боковое окологлоточное пространство под визуальным контролем вводят устройство для создания операционного пространства, дистальная часть которого выполнена в виде складной конструкции, состоящей из системы шарнирно связанных плеч и рычагов. Диаметр корпуса устройства составляет около 4 мм, что позволяет ему беспрепятственно проходить через упомянутое выше отверстие в заднелатеральной стенке глотки (рис.46). Дистальный конец корпуса устройства выполнен скругленным, травмирования тканей что и/или позволяет повреждения избежать сосудов значительного и нервов при продвижении устройства в боковом окологлоточном пространстве. На корпусе устройства и на отсоединяемой проксимальной части находятся насечки с ценой деления в 5мм с соответствующими числовыми обозначениями, которые позволяют осуществить введение устройства в 116 11 боковое окологлоточное пространства на необходимую и достаточную глубину, которая фактически равняется расстоянию от верхнего до нижнего полюса соответствующей доли щитовидной железы и определяется до операции во время ультразвукового исследования. Также во время ультразвукового исследования оценивают расстояние от верхнего полюса доли до уровня перстневидного хряща, что позволяет точно определить во время операции расстояние от места перехода глотки в пищевод до нижнего края отверстия в задне-латеральной стенке глотки. Рисунок 46. Расположение устройства для создания операционного пространства в сложенном состоянии, введенного в сложенном состоянии в боковое окологлоточное пространство через отверстие в нижнем констрикторе глотки (1 – устройство для создания операционного пространства в сложенном виде, 2 – левая доля щитовидной железы, 3 – околощитовидная железа, 4 – глотка, 5 – отверстие в задне-латеральной стенке глотки, образующееся при ее рассечении, 6 – пищевод). 117 11 При полном раскрытии устройства для создания операционного пространства, шарнирно связанные плечи и рычаги занимают определённое место в пространстве, являясь ребрами треугольной призмы. Под визуальным контролем производят максимально возможное (без риска повреждения окружающих тканей) раскрытие устройства (рис. 47,50). В результате этой манипуляции в боковом окологлоточном пространстве формируется операционное пространство, по форме напоминающее треугольную призму. Длина ребра основания составит около 2,5 см, длина ребра боковой грани – 3,8 см, таким образом, объем образующегося в результате раскрытия устройства пространства составит около 21 см3 , зона доступности при этом будет равна 34 см2 (данные даны при условии полного раскрытия устройства) (см. рис. 47). На этом этапе операции имеется возможность повреждения возвратного гортанного в виде его компрессии плечами и рычагами раскрываемого устройства. вариабельность топографии Однако, нерва, несмотря можно со на значительную значительной долей уверенности утверждать, что при раскрытии устройства для создания операционного пространства, сколько-нибудь значимой компрессии нерва удается избежать, так как в этом случае с равным усилием раздвигаются окружающие органы и ткани в направлениях от центра устройства к периферии. Абсолютная величина смещения тканей в зоне расположения нерва невелика и соответствует смещению при хирургических манипуляциях во время классической методики оперирования. 118 11 Рисунок 47. Расположение устройства для создания операционного пространства состоянии в раскрытом в боковом окологлоточном пространстве и отверстие в нижнем констрикторе глотки (1 – устройство для создания операционного пространства в раскрытом виде, 2 – левая доля щитовидной железы, 3 – околощитовидная железа, 4 – глотка, 5 – отверстие в задне-латеральной стенке глотки, образующееся при ее рассечении, 6 – пищевод). После раскрытия устройства создается операционное пространство, ограниченное латерально – задне-медиальной поверхностью доли щитовидной железы, медиально – стенкой глотки (в значительной степени смещение которой дает необходимый объем операционного пространства), сзади – предпозвоночной пластинкой собственной фасции расположенными под ней глубокими мышцами шеи (рис. 48). шеи и 119 11 Рисунок 48. Горизонтальный срез шеи на уровне тела VI шейного позвонка (1 – устройство для создания операционного пространства в раскрытом виде, 2 – щитовидная железа, 3 – околощитовидная железа, 4 – пищевод, 5 – тело VI шейного позвонка, 6 – трахея). Следует заметить, что в зависимости от конституционального типа шеи, операционное пространство будет формироваться при раскрытии устройства либо за счет смещения стенки глотки в медиальном направлении, а доли железы – в латеральном; либо за счет увеличения расстояния между задней поверхностью доли щитовидной железы и медиальной группой глубоких мышц шеи, покрытых предпозвоночной пластинкой собственной фасции шеи, т.е. за счет расширения заглоточного пространства. Далее проксимальную часть устройства отсоединяют от раскрытой дистальной части и для удобства дальнейших манипуляций извлекают ее из полости глотки. После этого эндоскоп вновь вводят в полость глотки и через 120 12 отверстие проводят его по сформированному в результате раскрытия устройства пространству к задней поверхности доли щитовидной железы, где визуализируют патологически измененные участки щитовидной железы (или околощитовидную железу), подлежащие удалению (рис.49). Рисунок 49. Глотка и прилежащие к ней органы (вид со стороны позвоночника), также показано расположение устройства для создания операционного пространства в раскрытом состоянии и место выхода эндоскопа через нижний констриктор глотки в боковое окологлоточное пространство (1 – устройство для создания операционного пространства в раскрытом виде, 2 – левая доля щитовидной железы, 3 – околощитовидная железа, 4 – глотка, 5 – отверстие в заднее-латеральной стенке глотки, образующееся при ее рассечении, 6 – пищевод, 7 – эндоскоп, в качестве которого может быть использован бронховидеоскоп). 121 12 После формирования рабочего пространства и визуализации патологических образований, с помощью электрохирургической петли и других инструментов, поочередно вводимых в инструментальный канал эндоскопа, производят мобилизацию патологически измененных участков щитовидной или околощитовидных желез. При проведении мобилизации околощитовидной железы, с помощью устройства для наложения клипс (рис.52), накладывают сосудистые клипсы на ветви верхней или нижней околощитовидных артерий, после чего, используя электрохирургический электрохирургическую петлю и мобилизацию. После этого нож плоского типа (рис.55), захватывающие щипцы, завершают удаленная околощитовидная железа захватывается и извлекается эндоскопом через отверстие в глотке. Если размеры удаляемого препарата превышают размер отверстия в стенке глотки, перед удалением препарата производят его фрагментирование с помощью рабочих инструментов и извлекают по частям. Как видно на рис. 50, основные ветви верхней и нижней щитовидных артерий также оказываются в пределах зоны доступности, что позволяет выполнить их клипирование при помощи устройства для наложения клипс (рис.44) и пересечение. В эксперименте нам удавалось выполнить и удаление доли щитовидной железы. Для этого с помощью устройства для наложения клипс (рис.52), мы накладывали сосудистые клипсы на ветви верхней и нижней щитовидных артерий, после чего продолжали мобилизацию доли, используя электрохирургический нож плоского типа (рис.45), электрохирургическую петлю и захватывающие щипцы. После завершения мобилизации, выполняли фрагментацию доли и извлечение фрагментов эндоскопом через отверстие в глотке. 122 12 Рисунок 50. Глотка, прилегающие органы и анатомические образования (вид со стороны позвоночника, большая часть задней стенки глотки удалена), также схематично изображено устройство для создания операционного пространства и отверстие в задне-латеральной стенке глотки (1 бронховидеоскоп OLYMPUS BF-P160, 2 – верхняя щитовидная артерия, 3 – нижняя щитовидная артерия, 4 – общая сонная артерия, 5 – верхняя околощитовидная железа, 6 – нижняя околощитовидная железа, 7 – складка гортанного нерва, 8 – грушевидный карман, 9 – щитовидный хрящ, 10 пищевод). После завершения основного этапа операции, проводят тщательный гемостаз с помощью электрокоагуляции мелких сосудов, используя коагуляционный электрод с шариковым наконечником (рис.51), или клипирование крупных сосудов. 123 12 Рисунок 51. Коагуляционный электрод с шариковым наконечником CD-6C-1, диаметр канала 2,0 мм. После достижения гемостаза в полость глотки вводят проксимальную часть устройства, производят его соединение с дистальной частью, складывание и извлечение. Дефект стенки глотки (отверстие) закрывают с помощью эндоскопического устройства для наложения клипс под контролем эндоскопа (рис.47). Рисунок 52. Устройство для наложения клипс. В эксперименте принципиальная на возможность анатомическом помещения объекте в ложе нами показана удаленной доли щитовидной железы или околощитовидных желез гемостатических губок или гелей для остановки возможного капиллярного кровотечения. 124 12 Для предотвращения травмирования стенки глотки в раннем послеоперационном периоде проводят назогастральный зонд для питания пациента, который извлекают через неделю. Ротовая полость и полость глотки являются зоной скопления условнопатогенной микрофлоры. При осуществлении доступа, производится разрез стенки глотки через все слои, что создает возможность проникновения инфекции. В качестве профилактики инфекционных осложнений, мы предлагаем проводить перед операцией санацию полости рта и очагов хронической инфекции в носоглотке, а также предоперационную антисептическую обработку полости рта. Во время операции следует внутривенно вводить антибиотики, а также парентерально вводить антибиотики широкого спектра действия в послеоперационном периоде. В целом, рассматривая риск инфекции, хотелось бы привести данные Hong KW, Yang YS и соавт. (2008), которые оценили результаты 77 операций, проведенных пациентам с хроническим сиаладенитом и со смешанными выполненных опухолями через поднижнечелюстной трансоральный доступ. слюнной Частота железы, инфекционных осложнений в этой группе составила 2,6% (2 пациента) по сравнению с 7,3% в выборке из 251 больного, которым был выполнен чрезшейный доступ [86]. Способ не требует использования инсуфляции углекислого газа, соответственно при его использовании полностью исключены такие смертельные осложнения, как газовая эмболия при повреждениях крупных сосудов шеи и нарушение кровообращения, возникающее при массивных подкожных эмфиземах шеи и средостения и приводящее к гипоксии. 125 12 Показания для применения трансфарингеального хирургического доступа к щитовидной и околощитовидным железам. В результате проведенного топографо-анатомического исследования, нами были определены трансфарингеального околощитовидным показания оперативного железам с для применения доступа использованием к разработанного щитовидной гибкого эндоскопа и и устройства для создания операционного пространства: 1. Аденомы верхних и нижних околощитовидных желез при их типичной локализации в области задне-латеральной поверхности соответствующей доли щитовидной железы. 2. Узловые доброкачественные образования щитовидной железы, располагающиеся в одной из долей. 126 12 ГЛАВА VI. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТРАНСФАРИНГЕАЛЬНОГО И ТРАНСОРАЛЬНОГО ОПЕРАТИВНЫХ ДОСТУПОВ К ЩИТОВИДНОЙ И ОКОЛОЩИТОВИДНЫМ ЖЕЛЕЗАМ При выполнении сравнительной оценки трансфарингеального и трансорального оперативных доступов к щитовидной и околощитовидным железам, мы использовали количественные критерии оценки минимально инвазивных доступов, разработанные М.И. Прудковым [34]. Длина и глубина раны. При выполнении трансфарингеального доступа выполняют всего лишь один разрез стенки глотки эндовидеохирургическом доступе длиной 0,5см. используют три При трансоральном разреза слизистой оболочки полости рта длиной до 0,5 см, и вводят три троакара: один по срединной линии ротовой полости и два на уровне клыков нижней челюсти с обеих сторон. При выполнении трансорального оперативного доступа без применения эндовидеохирургического оборудования, выполняется один разрез в области пересечения уздечки языка с подъязычной складкой, длиной около 4 см. Таким образом, длина разреза при выполнении трансфарингеального доступа, в разы меньше длины разреза при трансоральном доступе любой модификации. Глубина раны при выполнении трансфарингеального доступа составила в среднем 53±1,15 мм. Глубина раны, при выполнении трансорального оперативного доступа без применения эндовидеохирургического оборудования, зависела от конституциональной формы шеи и была равна в среднем при короткой толстой форме шеи 105±1,7 мм, при средней промежуточной форме шеи - 147±3,1 мм, при длинной тонкой форме шеи - 202±0,8 мм. 127 12 Таким образом, при выполнении трансфарингеального доступа, глубина раны также в разы меньше таковой для трансорального доступа. Следует отметить, что глубина раны при выполнении трансфарингеального доступа не имеет существенного значения, так как все операционные действия выполняются с помощью гибкого эндоскопа. При трансоральном оперативном доступе с применением неадаптированных хирургических инструментов, выполнение хирургических манипуляций при длинной тонкой форме шеи практически невозможно, тогда как при трансоральном эндовидеохирургическом доступе ограничений по глубине раны нет. Ось наблюдения. При трансоральном оперативном доступе без применения эндовидеохирургического оборудования и при трансфарингеальном доступе с применением гибкого эндоскопа ось наблюдения всегда совпадала с осью операционного действия, а при выполнении трансорального доступа с применением эндовидеохирургического оборудования, она представляла собой ломаную линию. Объём и форма операционного пространства. Объем и форма операционного пространства в сравниваемых доступах значительно различались, так как различался и способ их создания. Полученную при раскрытии устройства для создания операционного пространства (при выполнении трансфарингеального доступа) форму операционного пространства сложно сравнивать с каким-либо видом лабораторной посуды, однако, можно представить себе некий сосуд в форме треугольной призмы, нижнее основание которого представляет собой равносторонний треугольник, длина боковой грани почти в два раза больше длины ребра основания, а верхнее основание открывается узким горлышком. В похожих по форме стеклянных сосудах во 2ой половине ХХ века расфасовывали уксусную эссенцию для бытовых нужд. Такая форма 128 12 операционного пространства позволяет достаточно свободно проводить хирургические манипуляции при помощи гибкого эндоскопа на каждой из долей щитовидной железы, а также при типичном расположении верхних и нижних околощитовидных желез, на околощитовидных железах при всех основных конституциональных типах шеи. Исследование величины объема операционного пространства показало, что при любом типе шеи ООП имеет достаточное для проведения манипуляций значение. ООП всех типов шеи варьировал от 14,3 см3 до 19,5 см 3 . При разработке эндовидеохирургического трансорального доступа, операционное пространство создавали при помощи лигатур-держалок и в этом случае форма операционного пространства напоминала тубус. А при использовании трансорального доступа с использованием ранорасширителя, операционное пространство формировали с помощью ранорасширителя оригинальной конструкции. Форма операционного пространства в этом случае напоминает глубокую колбу с узким горлышком. Все перечисленные выше формы подходящими использованием работы операционного для пространства выполнения хирургических эндовидеохирургических неадаптированными мы считаем манипуляций инструментов. инструментами наиболее в объеме с Возможность операционного пространства, напоминающего узкий тубус, нам представляется весьма сомнительной. Эндохирургический угол операционного действия. При трансфарингеальном доступе значение УОДЭ при любой форме шеи позволяет выполнять манипуляции на щитовидной и околощитовидных железах. Оценка исследованных критериев показала, что для короткой толстой формы шеи УОДЭ β 1 имеет минимальное значение и составляет 430, в то время как УОДЭ β 2 максимален и равен 720; при длинной тонкой форме шеи напротив, УОДЭ β 1 имеет максимальное значение и равен 550, а УОДЭ β 2 - 129 12 минимальное – 68 0 . При средней промежуточной форме шеи значения данных углов занимают среднее значение в указанном диапазоне. При любой форме шеи, величина УОДЭ является достаточной для выполнения операционных действий с помощью гибкого эндоскопа. При эндовидеохирургическом трансоральном доступе УОДЭ всегда больше такового для трансорального доступа с применением ранорасширителя. Выполнение хирургических манипуляций на органах передней области шеи по этому показателю из трансорального эндовидеохирургического доступа возможно при любой конституциональной форме шеи. Значения УОД и УОДЭ для трансорального доступа с использованием ранорасширителя различались в зависимости от формы шеи: при короткой толстой форме шеи в среднем УОД и УОДЭ составляли соответственно 250 и 540 , при средней промежуточной форме шеи - 520 и 910, а при тонкой длинной форме шеи - 470 и 860 соответственно. Из этого можно сделать вывод, что операционные действия при выполнении трансорального оперативного доступа с использованием ранорасширителя оригинальной конструкции при короткой толстой форме шеи будут ограничены. Таким образом, как при трансфарингеальном, так и при трансоральном способах, доступ осуществляется со стороны пищеварительного тракта, что представляет собой воплощение главной концепции транслюминальной хирургии. Также, при осуществлении обоих указанных доступов используется механический способ создания операционного пространства, что позволяет полностью исключить такие осложнения использования инсуфляции углекислого газа как газовая эмболия, которая может возникнуть при повреждении крупных сосудов шеи и нарушение кровообращения, приводящее к гипоксии и возникающее при массивных подкожных эмфиземах шеи и средостения. 130 13 Кроме указанных общих черт трансфарингеального и трансорального доступов, существуют между ними и значимые различия. Так, при трансфарингеальном доступе, все манипуляции выполняются с ипользованием гибкого эндоскопа, что требует от хирурга совершенного владения методикой эндоскопии. Также, при использовании данного доступа, для извлечения удаленного препарата значительных размеров, необходимо привлечение дополнительной аппаратуры. При трансоральном способе оперативный доступ к щитовидной железе и другим органам переднего отдела шеи обеспечивается через ротовую полость, для проведения операции не требуется как специальных приемов оперирования, так и специального видеохирургического инструментария. При осуществлении операции используются обычные хирургические инструменты, радикального изменения квалификации медицинского персонала не требуется. Благодаря тому, что создается удобная и достаточно объемная по размерам зона операционного действия, возможно с минимальными трудностями извлечение из раны препарата практически любых размеров. Также, возможно не только визуально, но и пальпаторно оценить все группы лимфатических узлов. Таким образом, положительные и все рассмотренные отрицательные свойства, доступы однако, имеют по свои сумме проанализированных параметров, большее количество преимуществ имеет разработанный трансфарингеальный околощитовидным железам. доступ к щитовидной и 131 13 РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Впервые основной принцип транслюминальной хирургии при выполнении операций на щитовидной и околощитовидных железах был применен в 2008 году, когда немецкие хирурги T. Benhidjeb, T. Wilhelm, E. Karakas разработали и описали принципиально новый трансоральный оперативный доступ для выполнения эндовидеохирургических операций на щитовидной и околощитовидных железах. Данный доступ можно считать идеальным с точки зрения косметического результата операции, так как он не оставляет послеоперационного рубца на коже больного. В то же время, имеются факторы, ограничивающие широкое применение этого метода в клинической практике. К ним относятся прежде всего высокая стоимость оборудования, а также необходимость выполнения опасных для больного манипуляций, например эндокорпорального фрагментирования удаленного препарата с целью его извлечения. Наиболее опасные осложнения, возникающие при выполнении трансорального эндовидеохирургического доступа к щитовидной и околощитовидным железам, связаны с использованием углекислого газа для создания операционного пространства. При инсуфляции углекислого газа в области шеи может развиваться массивная подкожная эмфизема, что приведёт к тяжелой гиперкапнии, тахикардии и ацидозу. Очевидно, что данные симптомы представляют опасность для пациентов с тяжелой сопутствующей сердечно-сосудистой и легочной патологией, что делает такую методику оперирования небезопасной для значительной части больных. Кроме того, при газовом способе создания рабочего пространства может возникнуть смертельная газовая эмболия при повреждении сосудов шеи. Цель нашего исследования - попытка устранения отрицательных черт трансорального эндовидеохирургического доступу и трансорального доступа с использованием ранорасширителя оригинальной конструкции путем 132 13 дальнейшего развития основной идеи транслюминальной хирургии. Предложенный нами трансфарингеальный доступ является значительно менее травматичным по сравнению с двумя доступами, указанными выше. При проведении количественной и качественной оценки трансфарингеального эндовидеохирургического доступа, было доказано, что при различных конституциональных формах шеи такие количественные показатели оценки оперативного доступа, как объем и форма операционного пространства, зона доступности и эндохирургический угол операционного действия различаются незначительно. Это указывает на возможность выполнения манипуляций при любой из исследованных форм шеи. Качественная оценка трансфарингеального доступа показала возможность хорошей визуализации возвратного гортанного нерва, ветвей верхней и нижней щитовидных артерий и околощитовидных желез при всех основных конституциональных анатомических формах шеи. образований Точная детализация обусловлена указанных возможностью эндовидеовидеокамеры создавать увеличение в десятки раз. Кроме того, применяемая в этом случае техника позволяет легко проникать в труднодоступные области без добавочного расширения раны. В ходе исследования проведены измерения расстояния от верхнего полюса доли щитовидной железы до верхнего края перстневидного хряща при различных конституциональных типах шеи. Этот размер является важным параметром при проведении вмешательства через трансфарингеальный доступ. Этот показатель необходим для определения расстояния от места перехода глотки в пищевод до нижнего края разреза в глотке. Например, при коротком толстом типе шеи указанный размер в среднем равен (для правой и левой долей) - 25,5±1,42мм и, соответственно, нижний край разреза должен находится на этом расстоянии от места перехода. 133 13 Качественная оценка предлагаемого трансфарингеального доступа с использованием гибкого эндоскопа и оригинального устройства для создания операционного пространства выполнялась путем оценки возможности визуализации возвратного гортанного нерва, ветвей верхней и нижней щитовидных артерий и околощитовидных желез. Качественная оценка доступа показала, что при любом типе шеи визуализация указанных анатомических образований практически одинаково хорошая. При разработке трансфарингеального оперативного доступа к щитовидной и околощитовидным железам с применением устройства для создания операционного пространства оригинальной конструкции мы постарались предвидеть интраоперационные повреждения и подробно осложнения. возвратного Это, описать прежде гортанного нерва все всего, и возможные возможность интраоперационные кровотечения. В ходе выполнения исследования, нами были определены показания для применения трансфарингеального доступа к щитовидной и околощитовидным железам с использованием гибкого эндоскопа. 1. Аденомы околощитовидных желез. При расположении аденомы околощитовидной железы в области заднемедиальной преимущества поверхности по доли, сравнению предлагаемый с доступ трансоральным, так будет иметь как доступ осуществляется со стороны задне-медиальной поверхности доли щитовидной железы. При таком варианте расположения аденомы возможно проведение вмешательства при любом типе шеи. 2. Узловые доброкачественные образования щитовидной железы. Основной проблемой при проведении оперативного вмешательства на щитовидной железе из минимально инвазивных доступов является мобилизация и удаление препарата значительных размеров. Предлагаемый доступ при любом типе шеи позволяет извлечь из раны препарат практически 134 13 любых размеров с использованием методики корпоральной фрагментации удаляемого препарата. В работе проведена сравнительная оценка предлагаемого трансорального доступа к щитовидной и околощитовидным железам с трансоральным доступом для эндовидеохирургических вмешательств, а также с трансоральным доступом с применением ранорасширителя оригинальной конструкции. Установлено, что выполнение хирургических манипуляций из эндовидеохирургического трансфарингеального доступа, также как и из эндовидеохирургического трансорального доступа, возможно при любой конституциональной форме шеи. В то время как трансоральный оперативный минидоступ с использованием ранорасширителя позволяет без ограничений выполнять неадаптированных промежуточной хирургические хирургических форме шеи. манипуляции инструментов В то же с только время, применением при средней использование эндовидеохирургического оборудования при трансоральном минидоступе позволяет значительно расширить показания к применению этого доступа, главным образом за счет отсутствия необходимости использования углекислого газа и ограничений по объему удаляемого препарата. Кроме несомненных преимуществ, предлагаемый трансфарингеальный доступ, может иметь и некоторые недостатки, на которых нам так же хотелось бы остановиться: 1. При удалении препарата, превышающего по размерам величину разреза стенки глотки, его извлечение осуществляют путем проведения предварительного измельчения удаляемого препарата непосредственно в операционной ране, что несколько усложняет операцию и может повысить затраты на ее выполнение. Также, выполнения фрагментирования удаленного препарата в пределах операционного пространства, противоречит принципам абластики. Поэтому, при невозможности исключить злокачественный 135 13 характер процесса в щитовидной железе, например, при фолликулярной опухоли, такое измельчение удаленного препарата в ране неприемлемо. 2. Трансфарингеальный оперативный доступ ограничивает возможности использования современного гемостатического хирургического оборудования (ультразвуковой гармонический скальпель, LigaSure, аргоноплазменный скальпель и т.д.), так как рабочая часть такого оборудования из-за своих габаритных размеров не может быть проведена ни через 5 мм разрез стенки глотки, ни через рабочий канал эндоскопа. Однако, бурное развитие техники, которое происходит в настоящее время, с каждым годом нивелирует этот недостаток. 3. В предложенном нами доступе, не представляется возможности использовать систему активного дренирования полсеоперационной раны. Однако, в зону вмешательства при использовании разработанного способа операции, можно помещать современные гемостатические материалы. 136 13 ВЫВОДЫ 1. Трансфарингеальный оперативный доступ к щитовидной и околощитовидным железам анатомически возможен, хирургически доступен и косметически оправдан. 2. Использование устройства для создания операционного пространства при выполнении трансфарингеального доступа позволяет создавать величины объема операционного пространства и угла операционного действия эндоскопического, достаточные для выполнения операционных действий с помощью гибкого эндоскопа с диаметром рабочей части не более 5 мм при любой конституциональной форме шеи. Достаточная образований визуализация переднего отдела важнейших шеи при анатомических трансфарингеальном оперативном доступе также возможна при любой конституциональной форме шеи. 3. Трансфарингеальный оперативный доступ с использованием устройства для создания операционного пространства и гибкого эндоскопа с диаметром рабочей части, не превышающим 5 мм, позволяет осуществлять удаление верхних и нижних околощитовидных желёз при их типичном расположении при любой конституциональной форме шеи, а также выполнять мобилизацию доли щитовидной железы, соответствующей стороне доступа, не оставляя при этом послеоперационного рубца на коже. 4. Выполнение хирургических манипуляций из эндовидеохирургического трансфарингеального доступа, также как и из эндовидеохирургического трансорального доступа, возможно при любом конституциональной форме шеи, в то время как трансоральный оперативный минидоступ с использованием ранорасширителя позволяет выполнять хирургические манипуляции с применением 137 13 неадаптированных хирургических инструментов только при средней промежуточной форме шеи. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. При проведении трансфарингеального оперативного доступа к щитовидной и околощитовидным железам, для создания операционного пространства предпочтительно использовать метод механического лифтинга. 2. При планировании оперативного вмешательства на щитовидной и околощитовидных железах при различных конституциональных формах шеи из трансфарингеального доступа с использованием гибкого эндоскопа с диаметром рабочей части, не превышающей 5мм и имеющим инструментальный канал, следует учитывать расстояние от верхнего полюса соответствующей доли щитовидной железы до верхнего края перстневидного хряща. 3. Рекомендуемый объем оперативного вмешательства при выполнении операции из трансфарингеального доступа с использованием гибкого эндоскопа с диаметром рабочей части, не превышающей 5мм и имеющим инструментальный канал – односторонняя моно - и бипаратиреоидэктомия и резекция щитовидной железы в объеме до гемитиреоидэктомии. ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ 1. Перед внедрением трансфарингеального оперативного доступа в клиническую практику, необходимо провести серию экспериментов на лабораторных животных (крупные млекопитающие). 138 13 2. После отработки основных этапов операции из трансфарингеального доступа на лабораторных животных, возможно применение данного метода в клинической практике при невозможности выполнения традиционных доступов, например у больных с выраженными рубцовыми изменениями кожи передней области шеи. 3. Дальнейшее внедрение трансфарингеального доступа к щитовидной и околощитовидным железам в клиническую практику в качестве метода выбора для пациентов, не желающих иметь послеоперационных рубцов на коже, в частности, для той группы больных, внешний вид которых определяет их профессиональную пригодность. 139 13 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Атлас анатомии человека в 4 т. Т. 3. Учение о нервной системе, органах чувств и органах внутренней секреции/ Р.Д. Синельников – Москва: «Медицина», 1981. – 394 с. 2. Антонов А. В. Возможности и место эндовидеохирургических операций на почках и верхних отделах мочеточников: дис. … д–ра мед. наук / А. В. Антонов. – СПб., 2007. – 224 с. 3. Баранов Г. А. Миниинвазивные способы холецистэктомии у больных старших возрастных групп при остром холецистите / Г. А. Баранов, Е. А. Решетников, Б. В. Харламов // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. – 2008. – № 6. – С. 27–30. 4. Бондарев А. А. Критерии оценки оперативных доступов в эндохирургии / А. А. Бондарев, А. Д. Мясников, И. А. Работский // Эндоскопическая хирургия. – 2003. – № 4. – С. 47–53. 5. Бондарев А. А. Лапароскопическая холецистэктомия в лечении пациентов с острым холециститом / А. А. Бондарев, А. Д. Мясников, И. А. Работский // Эндоскопическая хирургия. – 2000. – № 6. – С. 34–39. 6. Бондарев А. А. Критерии оценки операционных подходов в эндохирургии: мат. V Всеросс. съезда по эндоскоп хирургии / А. А. Бондарев // Эндоскопическая хирургия. – 2002. – № 2. – С. 18. 7. Борисов А. Е. Методологические аспекты эндовидеохирургических подходов к органам забрюшинного пространства: мат. 1–й Всерос. конф. по эндоскоп хирургии / А. Е. Борисов, Л. М. Краснов, В. П. Земляной [и др.] // Эндоскопическая хирургия. – 1997. – № 1. – С. 48–49. 8. Боровиков В. П., "STATISTICA: искусство анализа данных на компьютере. Для профессионалов", СПб., "Питер", 2001, 656 с. 9. Брейдо И. С. О хирургии щитовидной железы / И. С. Брейдо // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. – 1989. – № 3. – С. 14. 140 14 10. Брейдо И. С. Хирургическое лечение заболеваний щитовидной железы / И. С. Брейдо. – Л.: Медицина, 1979. – 240 с. 11. Бунак В. В. Антропометрия. Практический курс / В. В. Бунак. – М.: Учпедгиз, 1941. – 368 с. 12. Бунак В. В. Методика антропометрических исследований / В. В. Бунак. – М.–Л., 1931. – 222 с. 13. Волчек О. Д. Изменчивость конституциональных типов во времени / О. Д. Волчек // Биомедицинские и биосоциальные проблемы интегративной антропологии: сб. мат. конф. – СПб., 1996. – С. 14–15. 14. Гайворонский И. В. Индивидуальная анатомическая изменчивость: историко–методологические аспекты изучения / И. В. Гайворонский, С. Е. Байбаков // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. – 2008. – Т. 1, № 1. – С. 62–69. 15. Гутковский Ю. П. Малый ассиметричный доступ в хирургии узлового зоба / Ю. П. Гутковский, С. И. Кижватов, Е. В. Рябченко // Актуальные проблемы прикладной анатомии, оперативной и клинической хирургии: сб. тр. Росс. науч. конф., посвящ. 75–летию з.д.н. проф. Симбирцева С. А. – СПб.: Изд. дом СПбМАПО, 2004. – С. 108–109. 16. Дегонский М. А. Мануально–ассистированныe лапароскопичeские операции при острой кишeчной непроходимости: автореф. дис. … канд. мед. наук / М.А. Дегонский. – М.,2008. – 18 с. 17. Дыхно Ю. А. Топографо – анатомическое обоснованиe хирургического доступа при телосложения кардиоэзофагeальном / Ю. А. Дыхно, ракe в зависимости П. А. Самотесов, от типа Ю. В. Батухтина // Сибирский онкологический журнал. – 2004. – № 4. – С. 42–47. 18. Карчава Ш. Б. Операции на аортальном клапанe из миниинвазивных доступов: автореф. дис. … канд. мед. наук / Ш. Б. Карчава. – М., 2007. – 23 с. 141 14 19. Климовский С. Д. Топографо–анатомическоe обоснование доступов для малоинвазивного шунтирования коронарных артерий: автореф. дис. … канд. мед. наук / С. Д. Климовский. – М., 2006. – 23 с. 20. Колесникова О. С. хирургических Анатомо–топографическиe доступов / О. С. Колесникова, к грыжевым С. Г. Горeлик// обоснования отверстиям Проблемы и тазового дна перспективы современной науки: сб. науч. тр. / Под ред. проф., д. б. н. Н. Н. Ильинских. – Томск, 2009. –Т. 2, Вып. 1.– С. 16. 21. Колосюк В. А. Эндовидеохирургия щитовидной и паращитовидной железы / В. А. Колосюк, А. Ф. Романчишен // Вестник хирургии результатов лечения больных им. И. И. Грекова. – 2004. – № 4. – С. 97–99. 22. Комаров Р. Н. Пути улучшeния торакоабдоминальными аневризмами аорты: автореф. дис. … д–ра мед. наук / Р. Н. Комаров. – М., 2010. – 46 с. 23. Крехно О. П. Малоинвазивные видеоассистированные операции при узловых образованиях щитовидной железы из бокового доступа / О. П. Крехно // Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. – 2009. – Т. 20, № 2 (76), Прил. 1. – С. 13. 24. Кривоносов С. В.Оптимизация опeративных доступов в абдоминальной хирургии разъeмным кольцевым рeтрактором: автореф. дис. … канд. мед. наук / С. В. Кривоносов. – Воронеж, 2009. – 24 с. 25. Малeeв Ю. В. Индивидуальная анатомическая измeнчивость передней области шеи. Новые подходы и решения / Ю. В. Малеев, А. В. Черных // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. – 2009. – Т. 2, № 4. – С. 316–329. 26. Малеев Ю. В. Топографо–анатомическое обоснование оперативных вмешательств в передней области шеи: рационализация хирургических подходов: автореф. дис. … д–ра мед. наук / Ю. В. Малеев. – Воронеж, 2010. –48 с. 142 14 27. Малеев Ю. В. Хирургическая анатомия щитовидной железы в связи с типовыми особенностями шеи: автореф. дис. … канд. мед. наук / Ю. В. Малеев. – Воронеж, 1999. – 23 с. 28. Малоинвазивная хирургия щитовидной железы / Ю. К. Александров [и др.].–- М.: Медицина, 2005. – 287 с. 29. Мельников В. В. Связь размеров щитовидной железы с некоторыми антропометрическими характеристиками / В. В. Мельников // Вестник новых медицинских технологий. – 2001. – № 2. – С. 97–98. 30. Молчанова А. А. Анатомические особенности щитовидной железы по данным УЗИ у молодых женщин различных конституциональных типов: автореф. дис. канд. мед. наук / А. А. Молчанова. – Новосибирск, 2004. – 25 с. 31. Пачес А. И. Рак щитовидной жeлезы / А. И. Пачeс, Р. М. Пропп. – М.: Центр внедрения достижений науки и техники «Москва», 1995. – 374 с. 32. Пeтришин В. Л. Адаптация параметров оперативного действия в эндохирургии / В. Л. Пeтришин // Эндоскопическая хирургия. – 2000. – № 6. – С. 17–25. 33. Прудков М. И. Минилапаротомия и открытая лапароскопия в лечении больных с желчнокаменной болезнью: автореф. дис. … д–ра мед. наук / М. И. Прудков. – М., 1993. – 54 с. 34. Прудков М. И. Основы минимально инвазивной хирургии / М. И. Прудков. – Екатеринбург, 2007. – 58 с. 35. Реброва О.В. Статистический анализ медицинских данных с помощью пакета программ «Статистика». – Москва, Медиа Сфера, 2002 – С.380. 36. Румянцев И. П. лапароскопического Сравнительная оперативного оценка доступа и эффективности минидоступа при хирургическом лечении холедохолитиаза: автореф. дис. … канд. мед. наук / И. П. Румянцев. – СПб., 2009. – 21 с. 143 14 37. Савенок В. У. Щитовидная железа: хирургическое лечение рака и доброкачественных опухолей с профилактикой гипопаратирeоза / В. У. Савeнок, Н. А. Огнeрубов. – Воронеж: Изд–во ВГУ, 1995. – 111 с. 38. Сахаутдинов В. Г. методов Комбинированное оперативного лечения применение в / В. Г. Сахаутдинов, Е. И. Сендерович // миниинвазивных абдоминальной Хирургия хирургии минидоступа. – Екатеринбург, 2005. – С. 113–114. 39. Сергиенко В. И. Топографическая анатомия и оперативная хирургия: в 2 т. Т. 1 / В. И. Сергиенко, Э. А. Петросян, И. В. Фраучи; под ред. акад. РАМН Ю. М. Лопухина. – М.: Гэотар–мед, 2004. – 831 с. 40. Сергийко С. В. Опeрации малых доступов и оптимизация тактики хирургического лечения новообразований надпочечников: автореф. дис. … д–ра. мед. наук / С. В. Сергийко. – Челябинск, 2010. – 43 с. 41. Сиркис М. А. Анатомо-хирургическое обоснование трансорального доступа к щитовидной и паращитовидным железам (экспериментальное исследование): авторeф. дис. … канд. мeд. наук / М. А. Сиркис. – СПб., 2011. – 23 с. 42. Пат. 2394505 РФ, МПК A 61 B 17/00, A 61 N 5/067, A 61 K 31/195, A 61 P 5/14, A 61 P 5/18. Способ резекции щитовидной железы с интраоперационной фотодинамической визуализацией околощитовидных желез / И.В. Слепцов, А.Н. Бубнов, Р.А. Черников, А.А. Семенов, И.К. Чинчук, В.А. Макарьин, А.А. Успенская, Ю.В. Карелина, Н.И. Тимофеева (РФ). - № 2009107618/14; Заявлено 04.03.2009; Опубл. 20.07.2010. – 6с.: ил., 1 табл. 43. Слесаренко С. С. Эволюция операционного доступа в абдоминальной хирургии / С. С. Слесаренко, А. В. Федоров, М. А. Коссович // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. – 1999. – № 5. – C. 31–35. 144 14 44. Созон–Ярошевич А. Ю. Топографо–анатомические обоснования доступов к внутренним органам / А. Ю. Сазон–Ярошевич. – Л.: Медгиз, 1954. – 179 с. 45. Соловенко С. С. Выбор способа малоинвазивного вмешательства при ушивание перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки: автореф. дис. … канд. мед. наук / С. С. Соловенко. – Кемерово, 2010. – 22 с. 46. Старков Ю. Г. Эндоскопическая транслюминальная хирургия при заболеваниях органов брюшной полости / Ю. Г. Старков, К. В. Шишин, Е. Н. Солодинина // Тихоокеанский медицинский журнал. – 2009. – № 2. – С. 90–92. 47. Тимошин А. Д. Малоинвазивные вмешательства в общей хирургии / А. Д. Тимошин, А. Л. Шестаков, А. В. Юрасов // Анналы РНЦХ РАМН. – 2004. – Вып. 13. – С. 133–143. 48. Пат. 2430686 РФ, МПК A 61 B 17/00. Способ операции на щитовидной железе и других органах переднего отдела шеи и ранорасширитель для ее выполнения / Е.М. Трунин, М.А Сиркис (РФ). - № 2010119220/14; Заявлено 11.05.2010; Опубл. 10.10.2011. – 6с.: ил. 49. Пат. 2469663 РФ, МПК A 61 B 17/00, A 61 B 17/02. Способ операции на органах шеи и устройство для создания операционного пространства при его осуществлении / Е.М. Трунин, А.А. Смирнов, М.А Сиркис (РФ). - № 2011139072/14; Заявлено 23.09.2011; Опубл. 20.12.2012 Бюл. № 35. – 17с.: ил. 50. Устинов О. Г. Критерии оценки эндоскопических доступов / О. Г. Устинов, Ю. М. Захматов, В. Г. Владимиров // Эндоскопическая хирургия. – 2003. – № 1. – С. 39–42. 51. Фомин С. А. Анализ результатов оперативного лечения острого аппендицита из мини–доступа / С. А. Фомин // Аспирантский вестник Поволжья. – 2009. – № 3–4. – С. 123–127. 145 14 52. Цуканов Ю. Т. Аналитическая и клиническая экспертиза разрешающих возможностей абдоминальной и забрюшинной хирургии из минидоступа / Ю. Т. Цуканов, А. Ю. Цуканов // Эндоскопическая хирургия. – 1999. – № 4. – С. 27–30. 53. Цуканов Ю. Т. Начальный опыт минидоступной эндохирургической лобэктомии щитовидной железы / Ю. Т. Цуканов, А. Ю. Цуканов // Эндоскопическая хирургия. – 1999. – № 2. – С. 72. 54. Цуканов Ю. Т. Начальный опыт эндохирургических лобэктомий щитовидной железы из мини–доступа / Ю. Т. Цуканов, А. Ю. Цуканов // Анналы хирургии. – 1999. – № 3. – С. 74–75. 55. Цуканов Ю. Т. Технические аспекты вмешательства на щитовидной железе по технологии минидоступа / Ю. Т. Цуканов, А. Ю. Цуканов // Эндоскопическая хирургия. – 2002. – № 2. – С. 66–67. 56. Цуканов Ю. Т. Эндохирургия щитовидной железы из минидоступа / Ю. Т. Цуканов, А. Ю. Цуканов // Эндоскопическая хирургия. – 2001. – № 4. – С. 21–23. 57. Цыпленков В. В. Варианты хирургической анатомии нижнего отдела шеи, верхней грудной апертуры и верхнего отдела средостения(топографо–анатомическое исследование): автореф. дис. … канд. мед. наук / В. В. Цыпленков. – Краснодар, 1975. – 15 с. 58. Цыпленков В. В. Топография щитовидной железы примeнительно к операциям на ней по поводу рака / В. В. Цыпленков // Науч. труды Кубанского мед. ин–та. – 1976. – Т. 58. – С. 186–188. 59. Шевкуненко В. Н. Типовая анатомия человека / В. Н. Шeвкуненко, А. М. Геселевич. – Л.: Огиз–Биомедгиз, 1935. – 231 с. 60. Шевкуненко В. Н. Типовая и возрастная анатомия / В. Н. Шeвкуненко. – Л.: ВМА, 1925. – 141 с. 146 14 61. Шмакова Н. М. Типовые особенности возвратного гортанного нерва как факторы риска его интраоперационного повреждения: автореф. дис. … канд. мед. наук / Н М. Шмакова. – Воронеж, 2007. – 25 с. 62. Юнкеров В.И., Григорьев С.Г. Математико-статистическая обработка данных медицинских исследований. Лекции для адъюнктов и аспирантов. – СПб.: ВмедА, 2005. - 266 с. 63. Abboud B. Topographic anatomy and arterial vascularization of the parathyroid glands. Practical application //Presse Med. – 1996. – Vol. 25, № 25. – P. 1156-1161. 64. Addis M. D. Minimally invasive endocrine surgery / M. D. Addis, W. B. Inabnet // Mount Sinai J. Med. – 2003. – Vol. 70, № 5. – P. 333–337. 65. Akerstrum G., Malmaeus J., Bergstrum R. Surgical anatomy of human parathyroid glands //Surgery. -1984. – Vol. 95, № 1. – P. 14-21. 66. Allemann P. Surgical access to the adrenal gland: the quest for a "no visible scar" approach / P. Allemann, S. Perretta, J. Marescaux // Surg. Oncol. – 2009. – Vol. 18, № 2. – P. 131–137. 67. Alveryd A. Parathyroid glands in thyroid surgery //Acta chir. – Scand., 1968. – Suppl. 389. – 120 p. 68. Bae J. S. The current status of еndoscopic thyroidectomy in Korea / J. S. Bae, Y. U. Cho, G. Y. Sung [et al.] // Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. – 2008. – Vol. 18. – P. 231–235. 69. Bellantone R. Arterial PCO2 and cardiovascular function during endoscopic neck surgery with carbon dioxide insufflations / R. Bellantone, C. P. Lombardi, F. Rubino [et al.] // Arch. Surg. – 2001. – Vol. 136. № 7. – P. 822–827. 70. Bellantone R. Video–assisted thyroidectomy / R. Bellatone, C. P. Lombardi, M. Rafaelli [et al.] // J. Am. Coll. Surg. – 2002. – Vol. 194. – P. 610–614. 71. Benhidjeb T. Natural orifice surgery on the thyroid gland: completely transoral video – Help thyroidectomy (TOVAT): rеport of the first experimental results 147 14 of a new surgical method / T. Benhidjeb, T. Wilhelm, J.Harlaar [et al.] // Surg. Endosc. – 2010. – Vol. 24, № 4. – P. 957–958. 72. Benhidjeb T. Natural orifice surgery on thyroid gland: totally transoral video– assisted thyroidectomy (TOVAT): report of first experimental results of a new surgical method / T. Benhidjeb, T. Wilhelm, J. Harlaar [et al.] // Surg. Endosc. – 2009. – Vol. 23, № 5. – P. 1119–1120. 73. Benhidjeb T. Transoral еndoscopic thyroidectomy : Part 2: Surgical technique / T. Benhidjeb, J. Harlaar, A. Kеrvеr // Chirurg. – 2010. – Vol. 81, № 2. – P. 134–138. 74. Benhidjeb T. Endoscopic minimally invasive thyroidectomy (eMIT): safety first!/ Benhidjeb T. , Stark М. [et al.] // World J Surg – 2011. – Vol. 35, № 8. – P.1936-1937. 75. Brunaud L. Incision length for standart thyroidectomy and parathyroidectomy: what is it minimally invasive? / L. Brunaud, R. Zarnegar, N. Wada [et al.] // Arch. Surg. – 2003. – Vol. 138, № 10. – P. 1140–1143. 76. Cabot JC. Robotic and endoscopic transaxillary thyroidectomies may be cost prohibitive when compared to standard cervical thyroidectomy: a cost analysis./ Cabot JC, Lee CR, Brunaud L, Kleiman DA, Chung WY, Fahey TJ 3rd, Zarnegar R.// Surgery – 2012. – Vol. 152, № 6. – P.1016-1024. 77. Davies R. J. Neck circumference and other clinical features in the diagnosis of the obstructive sleep apnoea syndrome / R. J. Davies, N. J. Ali, J. R. Stradling // Thorax. – 1992. – Vol. 47, № 2. – P. 101–105. 78. Dubеy G. P. 131I profile scan in different human constitutions by whole body counter / G. P. Dubеy, S. Agrawal, K. N. Udupa // Indian J. Med. Res. – 1978. – Vol. 68. – P. 466–469. 79. Duncan T. D. Еndoscopic transаxillary approach to the thyroid gland: our early experience / T. D. Duncan [et al.] // Surg. Endosc. – 2007. – Vol. 21, № 12. – P. 2166–2171. 148 14 80. Duncan T. D. Endoscopic transaxillary near total thyroidectomy / T. D. Duncan, I. A. Ejeh, F. Speights [et al.] // JSLS. – 2006. – Vol. 10, № 2. – P. 206–211. 81. Durmus K. Transoral robotic approach to carcinoma of unknown primary / Durmus K, Rangarajan SV, Old MO [et al.] // Head Neck . – 2013. – Vol. 10.1002/hed.23385. – P. 148. 82. Freeman J. B. Transcervical thymectomy: an integral part of neck exploration for hyperparathyroidism / J. B. Freeman, B. M. Sherman, E. E. Mason // Arch. Surg. – 1976. – Vol. 111, № 4. – P. 359–364. 83. Gagner M. Endoscopic thyroidectomy for solitary nodules / M. Gagner, B. W. Inabnet, L. Biertho // Ann. Chir. – 2003. – Vol. 128. – P. 696–701. 84. Gagner M. Endoscopic thyroidectomy for solitary thyroid nodules / M. Gagner, B. W. Inabnet 3rd // Thyroid. – 2001. – Vol. 11, № 2. – P. 161–163. 85. Henry J. F. Lateral endoscopic approach for thyroid and parathyroid surgery / J. E. Henry, F. Sebag // Ann. Chir. – 2006. – Vol. 131. – P. 51–56. 86. Hong KW. Surgical results of the intraoral rеmoval of the submandibular gland / Hong KW, Yang YS [et al.] //. Otolaryngol Head Neck Surg – 2008 – Vol.139, №4. – P. 530–534. 87. Horgan S. Natural orifice surgеry: initial clinical experience / S. Horgan, J. P. Cullen, M. A. Talamini [et al.] // Surg. Endosc. – 2009. – Vol. 23, № 7. – P. 1512–1518. 88. Inabnet W. B. 3 rd. Minimally invasive endoscopic thyroidectomy by a cervical approach / W. B. Inabnet 3 rd., B. P. Jacob, M. Gagner // Surg. Endosc. – 2003. – Vol. 17, № 11. – P. 1808–1811. 89. Inukai M. Clinical evaluation of gasless endoscopic thyroid surgery / M. Inukai, Y. Usui // Surg. Today. – 2005. – Vol. 35, № 3. – P. 199–204. 90. Invisible scar endoscopic dorsal approach thyroidectomy: a clinical feasibility study / H. M. Schardey, M. Barone, S. Pörtl [et al.] // World J. Surg. – 2010. – Vol. 34, № 12. – P. 2997–3006. 149 14 91. Invisiblе scar endoscopic thyroidectomy by the dorsal аpproаch: еxperimental development of a new technique with human cadavers and preliminary clinical results / H. M. Schardey, S. Schopf, M. Kammal [et al.] // Surg. Endosc. – 2008. – Vol. 22, № 4. – P. 813–820. 92. Jackson N R. Safety of robotic thyroidectomy approaches: Meta-analysis and systematic review./ Safety of robotic thyroidectomy approaches: Meta-analysis and systematic review.// Head Neck – 2013. – [Epub ahead of print]. 93. Jacobsеn G. R. Initial еxperience with transvaginal incisional hernia repair / G. R. Jacobsen, K. Thompson, A. Spivack // Hernia. – 2010. – Vol. 14, № 1. P. 89–91. 94. Kalloo A. N. Flеxible transgastric peritoneoscopy: a novel approach to diagnostic and therapeutic interventions in the peritoneal cavity / A. N. Kalloo, V. K. Singh, S. B. Jagannath [et al.] // Gastrointest Endosc. – 2004. – Vol. 60, № 1. – P. 114–117. 95. Kandil E.H. Robotic transaxillary thyroidectomy: an examination of the first one hundred cases./ Kandil E.H., Noureldine S.I., Yao L., Slakey D.P./ J Am Coll Surg – 2012. – Vol. 214, №4. – P.558-564 96. Kitano H. Endoscopic thyroid resection using cutaneous elevation in lieu of insufflations / H. Kitano, M. Fujimura, T. Kinoshita [et al.] // Surg. Endosc. – 2002. – Vol. 16, № 1. – P. 88–91. 97. Lee J. Robotic versus Endoscopic Thyroidectomy for Thyroid Cancers: A Multi-Institutional Analysis of Early Postoperative Outcomes and Surgical Learning Curves./ Lee J, Yun JH, Choi UJ, Kang SW, Jeong JJ, Chung WY.// J Oncol.– 2012. – Vol. 27, № 10. – P.1055. 98. Lundgren C. I. Minimally invasive thyroid surgery for diagnostic excision of solitary thyroid nodules / C. I. Lundgren, P. Stalberg, S. Grodski [et al.] // Asian J. Surg. – 2007. – Vol. 30, № 4. – P. 250–254. 150 15 99. Miccoli P. Comparison betwееn minimally invаsive video–assisted thyroidectomy and conventional thyroidectomy: a prospective randomized study / P. Miccoli, P. Berti, M. Raffaelli [et al.] // Surgery. – 2002. – Vol. 131, № 2. – P. 148. 100. Miccoli P. Endoscopic parathyroidectomy: report of an initial еxperience / P.Miccoli [et al.] // Surgery. – 1998. – Vol. 124, № 6. – P. 1077–1079. 101. Mitchell B. K. Localization studies in patients with hyperparathyroidism / B. K. Mitchell, R. C. Merrell, B. K. Kinder // Surg. Clin. North Am. – 1995. – Vol. 75, № 3. – P. 483–498. 102. Mitchem J B. Endoscopic and robotic thyroidectomy for cancer./ Mitchem JB, Gillanders WE.// Surg Oncol Clin N Am. – 2013. – Vol. 22, № 13. – P.1016. 103. Nakajo A. Trans-Oral Video-Assisted Neck Surgery (TOVANS). A new transoral technique of endoscopic thyroidectomy with gasless premandible approach./ Nakajo A, Arima H, Hirata M, Mizoguchi T [et al.] // Surg Endosc – 2013. – Vol. 27, № 4. – P.1105-1110. 104. Natural orifice transluminal endoscopic surgery: The transvaginal route moving forward from cholecystectomy / E. M. Targarona [et al.] // World J. Gastrointest. Surg. – 2010. – Vol. 2, № 6. – P. 179–186. 105. Nau P. Diagnostic transgastric endoscopic peritoneoscopy: extension of the initial human trial for staging of pancreatic head masses / P. Nau, J. Anderson, B. Yuh [et al.] // Surg. Endosc. – 2010. – Vol. 24, № 6. – P. 1440–1446. 106. Nobori M. Blood supply of the parathyroid gland from the superior thyroid Artery /M. Nobori, S. Saiki, N. Tanaka et al. //Surgery. – 1994. – Vol. 115, № 4. – P. 417-423. 107. Norman J. Minimally aggressive parathyroidectomy for a primary hyperparathyroidism: decrease of working time and potential complications at 151 15 enriching cosmetic results / J. Norman, H. Chheda, C. Farrell // Surgery. – 1998. – Vol. 124, № 5. – P. 391–396. 108. Notes cholecystectomy: matched–pair analysis comparing the transvaginal hybrid and conventional laparoscopic techniques in a series of 216 patients / C. Zornig, L. Siemssen, A. Emmermann [et al.] // Surg. Endosc. – 2010. – [Epub ahead of print]. 109. Noureldine S I. A comparative North American experience of robotic thyroidectomy in a thyroid cancer population. / Noureldine SI, Jackson NR, Tufano RP, Kandil E.// Langenbecks Arch Surg. – 2013. – [Epub ahead of print]. 110. Noureldine S I. Is robotic hemithyroidectomy comparable to its conventional counterpart?/ Noureldine SI, Abdelghani R, Saeed A, Cortes N, Abbas A, Aslam R, Kandil E.// Surgery – 2013. – Vol. 154, № 2. – P. 363–368. 111. Ogiu N. A statistical аnalysis of the internal organ weights of normal Japanese people / N. Ogiu, Y. Nakamura, I. Ijiri [et al.] // Health Phys. – 1997. – Vol. 72, № 3. – P. 368–383. 112. Ohgami M. Scarless endoscopic thyroidectomy: breast approach for better cosmesis / M. Ohgami, S. Ishii, Y. Arisawa [et al.] // Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. – 2000. – Vol. 10. – P. 1–4. 113. Palazzo F. F. Endocrine surgical technique: endoscopic thyroidectomy via the lateral approach / F. F. Palazzo, F. Sebag, J. F. Henry // Surg. Endosc. – 2006. – Vol. 20, № 2. – P. 339–342. 114. Park P. O. Transgastric peritoneoscopy and appendectomy: thoughts on our first experience in humans / P. O. Park, M. Bergström // Endoscopy. – 2010. – Vol. 42, № 1. – P. 81–84. 115. Park Y. L. 100 cases of endoscopic thyroidеctomy: breast approach / Y. L. Park, W. K. Han, W. G. Bae // Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. – 2003. – Vol. 13. – P. 20–25. 152 15 116. Park Y.M. Clinical outcomes of transoral robotic surgery for head and neck tumors/ Park YM, Kim WS, Byeon HK [et al.] // Ann Otol Rhinol Laryngol – 2013. – Vol. 122, № 2. – P.73 – 74. 117. Pat. WO 2009/000854 31.12.2008. European Patent Office. T. Bеnhidjеb, T. Wilhelm, E. Karakas. 118. Perigli G. Benefits and limits of minimally invasive techniques in thyroid surgery / G. Perigli, C. Cortesini, E. Lenzi [et al.] // Chir Ital. – 2008. – Vol. 60, № 2. – P. 213–220. 119. Perigli G. Benеfits and limits of minimally invasive techniques in thyroid surgery / G. Perigli, C. Cortesini, E. Lenzi [et al.] // Chir Ital. – 2008. – Vol. 60, № 2. – P. 213–220. 120. Perigli G. Clinical benefits of minimally invasive techniques in thyroid surgery / G. Perigli, C. Cortesini, E. Qirici [et al.] // World J. Surg. – 2008. – Vol. 32, № 1. – P. 45–50. 121. Perigli G. Clinical benefits of minimally invasive techniques in thyroid surgery / G. Perigli, C. Cortesini, E. Qirici [et al.] // World J. Surg. – 2008. – Vol. 32. №1. – P. 45–50. 122. Rice D. H. Surgery of the parathyroid glands / D. H. Rice // Otolaryngol. Clin. North Am. – 1996. – Vol. 29, № 4. – P. 693–699. 123. Richmon J.D. Transoral robotic-assisted thyroidectomy: a preclinical feasibility study in 2 cadavers. /Richmon J.D., Pattani K.M., Benhidjeb T., Tufano R.P.// Head Neck – 2011. – Vol. 33, №3. – P.330-333. 124. Richmon J.D. Transoral robotic-assisted thyroidectomy with central neck dissection: preclinical cadaver feasibility study and proposed surgical technique. /Richmon J.D., Holsinger F.C., Kandil E., Moore M.W., Garcia J.A., Tufano R.P.// J Robot Surg – 2011. – Vol.5, №4. – P.279-282. 125. Sasaki A. Endoscopic thyroidectomy by the breast approach: a single institution's 9–year experience / A. Sasaki, J. Nakajima, K. Ikeda [et al.] // World. J. Surg. – 2008. – Vol. 32, № 3. – P. 381–385. 153 15 126. Shellenberger T. Transoral resection of thyroid cancer metastasis to lateral retropharyngeal nodes/ Shellenberger T, Fornage B, Ginsberg L, Clayman GL[et al.] // Head Neck – 2007 – Vol.29,№3 – P. 258–266. 127. Shimazu K. Endoscopic thyroid surgery through the axillo–bilateral–breast approach / K. Shimazu, E. Shiba, Y. Tamaki [et al.] // Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. – 2003. – Vol. 13. – P. 196–201. 128. Shimizu K. Asian perspective on endoscopic thyroidectomy – a review of 193 cases / K. Shimizu, S. Tanaka // Asian J. Surg. – 2003. – Vol. 26, № 2. – P. 92–100. 129. Shimizu K. Video–assisted endoscopic еndocrine nеck surgery with a benefit of cosmesis: a new technique using a totally gasless anterior neck skin lifting method / K. Shimizu [et al.] // J. Nippon. Med. Sch. – 2002. – Vol. 69, № 1. – P. 2–3. 130. Shimizu K. Video–assisted endoscopic endocrine neck surgery with a benefit of cosmesis: a new technique using a totally gasless anterior neck skin lifting method / K. Shimizu [et al.] // J. Nippon Med. Sch. – 2002. – Vol. 69, № 1. – P. 2–3. 131. Strik M. W. Total videoendoscopic thyroid rеsection by the axillobilateral breast approach. Operative method and first results / M. W. Strik, S. Anders, M. Barth [et al.] // Chirurg. – 2007. – Vol. 78, № 12. – P. 1139–1144. 132. Sumiyama K. Pilot study of the porcine uterine horn as an in vivo appendicitis model for development of endoscopic transgastric appendectomy / K. Sumiyama, C. J. Gostout, E. Rajan [et al.] // Gastrointest Endosc. – 2006. – Vol. 64, № 5. – P. 808–812. 133. Surgery for a primary hyperparathyroidism 1962–1996: tags and results / L. W. Delbridge, N. Younes, A. I. Guinea [et al.] // Med. J. Aust. – 1998. – Vol. 168, № 4. – P. 153–156. 154 15 134. Dover K., Howdieshell T.R., Colborn G.L. The dimensions and vascular anatomy of the cricothyroid membrane: relevance to emergent surgical airway access // Clin. Anat. – 1996. – Vol. 9, № 5. – P. 291 - 295. 135. Tan C. T. "Scarless" (in the Neck) endoscopic thyroidectomy (SET): an evidence–based review of published techniques / C. T. Tan, W. K. Cheah, L. Delbridge // World J. Surg. – 2008. – Vol. 32, № 7. – P. 1349–1357. 136. Tsin D. A. Culdolaparoscopic cholecystectomy during vaginal hysterectomy / D. A. Tsin, R. J. Sequeria, G. Giannikas // JSLS. – 2003. – Vol. 7, № 2. – P. 171–172. 137. Usui Y. Gasless endoscopic thyroid and parathyroid surgery using a new retractor / Y. Usui, T. Sasaki, K. Kimura [et al] // Surg. Today. – 2001. – Vol. 31, № 10. – P. 939–941. 138. Vojvodich S. M. Imaging and surgery in hyperparathyroidism: a 10–year review / S. M. Vojvodich, H. B. Lampe // J. Otolaryngol. – 1996. – Vol. 25, № 2. – P. 126–129. 139. Wang C. The anatomic basis of parathyroid surgery //Ann. Surg. – 1976. – Vol. 183, № 3. – P. 271-275. 140. Wilhelm T. Endoscopic minimally invasive thyroidectomy (eMIT): some clarifications regarding the idea, dеvеlopmеnt, preclinical studies, and application in humans / T. Wilhelm, A. Metzig // Surg. Endosc. – 2010. – [Еpub ahead of print]. 141. Wilhеlm T. Video. Еndoscopic minimally invasive thyroidectomy: first clinical experience / T. Wilhelm, A. Metzig // Surg. Endosc. – 2010. – Vol. 24, № 7. – P. 1757–1758. 142. Wilson M. E. Predicting difficult intubation / M. E. Wilson, D. Spiegelhalter, J. A. Robertson [et al.] // Br. J. Anaesth. – 1988. – Vol. 61, № 2. – P. 211–216. 143. Witzel K. Transoral access for endoscopic thyroid resection / K. Witzel [et al.] // Surg. Endosc. – 2008. – Vol. 22, № 8. – P. 1871–1875.
