ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТЕРОИДНЫХ ГОРМОНОВ

IMMUNOTECH. Определение стероидных гормонов
⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯ INFO LINE
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
СТЕРОИДНЫХ
ГОРМОНОВ
1
IMMUNOTECH. Определение стероидных гормонов
1. ВВЕДЕНИЕ
Дорогие коллеги,
компания Immunotech a.s. представляет вашему вниманию краткую информацию, качающуюся исследования
заболеваний системы гипоталамус-гипофиз-надпочечники.
В статье содержится обзор исследуемых гормонов, их свойств, уровней в норме, показаний для
исследований, описание исследуемого материала, а также сведения об отдельных гормонах. В ней также
приведены инструкции по выполнению функциональных тестов. Информация сопровождается схемами,
которые даны в приложении и обозначены в тексте как рисунки. Таблицы даны непосредственно в тексте.
Что касается отдельных гормонов, то компания Immunotech предлагает полный спектр наборов для их
радиоиммунологического определения.
Мы надеемся, что эта статья поможет повысить качество диагностики заболеваний системы гипоталамусгипофиз-надпочечники в ваших лабораториях.
IMMUNOTECH a.s.
Январь 1997.
2
IMMUNOTECH. Определение стероидных гормонов
2. БИОСИНТЕЗ СТЕРОИДНЫХ ГОРМОНОВ
Схема биосинтеза стероидных гормонов дана на рис. 1 (см. Приложение).
3. ГОРМОНЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ
3.1. Кортизол
Кортизол является основным глюкортикоидным гормоном, который синтезируется корой надпочечников.
Его секреция стимулируется адренокортикотропным гормоном (АКТГ) и управляется кортиколиберином
(кортикотропин
рилизинг
фактор,
CRF),
который
образуется
в
гипоталамусе.
В крови кортизол, в основном, связан с транскортином (кортикостероид-связывающим глобулином, СBG), а
также с альбумином и тестостерон-эстрадиол-связывающим глобулином (стероид-связываючим гормоном,
ССГ).
Менее
10%
кортизола
в
циркулирующей
крови
находится
в физиологически активной свободной форме и выделяется мочой в неметаболизированном виде.
Суточная секреция кортизола составляет 10-20 мг, достигая максимума между 7-9 часами утра.
Минимальная его концентрация наблюдается к 16-18 часам.
Кортизол является стрессовым гормоном, который защищает организм от любых резких изменений
физиологического
равновесия,
воздействуя
на
метаболизм
углеводов,
белков
и
липидов,
а также на электролитный баланс.
Уровни кортизола в норме:
Определение кортизола можно проводить как в сыворотке и плазме крови, так и в моче. Уровни данного
гормона в сыворотке крови, измеренные иммунохимическим методом, составляют:
нмоль/л
250-650
50-280
Утро
Вечер
нг/мл
91-235
18-101
Оптимальное время для взятия проб крови – между 7-9 часами утра и 16-18 часами вечера.
Перевод концентрации из нмоль/л в нг/мл производится путем умножения концентрации в нмоль/л
на коэффициент 0,362.
Показания:
Для подтверждения диагноза и дифференциальной диагностики желательно определять количество
кортизола в суточной моче, его суточный профиль или проводить тесты с нагрузкой. Повышенные уровни
кортизола могут быть обусловлены увеличением секреции АКТГ (центральная форма), аденомой или
гиперплазией надпочечников (периферическая форма).
-
синдром Кушинга;
острая инфекция, шок, стресс, лечение эстрогенами, применение амфетамина;
некоторые злокачественные заболевания (эктопическая секреция), например, опухоли легких,
поджелудочной железы, тимуса;
болезнь Аддисона;
аутоиммунные заболевания;
туберкулез;
недостаточность гипофиза;
длительное лечение кортикостероидами;
дефицит некоторых ферментов (в основном, 21-гидроксилазы), которые важны для биосинтеза
кортизола.
Для дифференциальной диагностики врожденных синдромов рекомендуется дополнительно проводить
определение DHEA-сульфата и 17-гидроксипрогестерона.
3
IMMUNOTECH. Определение стероидных гормонов
Примечания
Секреция кортизола возрастает либо в результате прямого повышения активности коры надпочечников,
либо за счет увеличения уровня транспортных белков.
Повышенная секреция кортизола
Спонтанный синдром Кушинга
Физическая нагрузка
Страх
Депрессия
Голодание
Психогенная анорексия
Алкоголизм
Хроническая почечная недостаточность
Увеличение уровня CBG
Лечение эстрогенами
Беременность
Гипертиреоз
Сахарный диабет
Гематологические заболевания
Материал:
-
моча (суточная моча с добавлением 10 г/л борной кислоты);
сыворотка крови;
плазма крови, полученная с использованием ЭДТА или гепарина.
Ссылки:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Bernini, G. et al. (1994), J. Endocrinol. Invest., 17, 799
Cunningham S.K. et Mc Kenna, T.J. (1994), J. Clin. Endocrinol., 41, 795
Donald, R.A. et al. (1995), Science, 88,4
Gehris, T.L. (1990), Psychiat. Res., 32, 151
Gross, M.J. et al. (1994), Ann. Endocrinol. 55, 221
Levine, A. et al. (1994), J. Pediat., 125, 853
Lindhom, J. (1994), Clin. Endosrinol., 44, 695
Olsson, T. (1990), J.Int. Med., 228, 177
Thakore, J.H. et Dinan, T.G. (1995), 37, 364
Waterberg, K.L. et Scott, S.M. (1995), 95, 120
Weaver, J.U. et al. (1994), Clin. Endocrinol., 41, 693
3.2. Дегидроэпиандростерон-сульфат
Дегидроэпиандростерон-сульфат (DHEA-сульфат, DHEA-S) является не вирилизирующим андрогеном,
который синтезируется и секретируется надпочечниками и относится к кетостероидам.
DHEA-сульфат синтезируется, в основном, в виде сложного сульфата эфира из сложного сульфата эфира
холестерина.
В
норме
основное
количество
DHEA-сульфата
катаболизируется
и только 10% стероида выводится с мочой.
DHEA-сульфат секретируется со скоростью 10-20 мг/24 часа (35-70 мкмоль/24 часа) у мужчин
и 3,5-10 мг/24 часа (12-35 мкмоль/24 часа) у женщин, причем, без циркадного ритма. Он
не связывается со специфическими белками плазмы крови (ССГ и CBG) и, следовательно, их концентрация не
влияет
на
уровень
DHEA-сульфата.
Однако
DHEA-сульфат
связывается
с альбумином сыворотки крови.
Кроме DHEA-сульфата в циркулирующей крови присутствует дегидроэпиандростерон (DHEA), который
образуется частично в коре надпочечников, а частично в половых железах со скоростью, составляющей ¼ и ½
от скорости секреции DHEA-сульфата у мужчин и у женщин, соответственно. Поскольку метаболический
клиренс DHEA очень быстр, его концентрация в циркулирующей крови приблизительно в 300 раз ниже уровня
DHEA-сульфата.
Благодаря высокой концентрации DHEA-сульфата в крови, длительного периода полужизни
и высокой стабильности, а также потому, что его источником, в основном, являются надпочечники, DHEAсульфат является отличным индикатором андрогенной секреции.
4
IMMUNOTECH. Определение стероидных гормонов
Возраст, пол
Мужчины (19-59 лет)
Женщины (19-48 лет)
Женщины (свыше 50 лет)
Дети (до 1 месяца)
Дети (1-9 лет)
Дети (9-11 лет)
Дети (11-15 лет)
Дети 15-17 лет)
Минимум (мкг/100 мл)
35
10
32
8,8
<5
<5
20
28,2
Максимум (мкг/100 мл)
441
333
204
338
85
98
263
238
Показания:
-
опухоли надпочечников;
дифференциальная диагностика заболеваний яичников;
остеопороз;
задержка полового созревания.
Если у женщин наблюдается повышенный уровень тестостерона, то с помощью определения
концентрации DHEA-сульфата можно установить связано ли это с нарушением функции надпочечников, или с
заболеванием яичников. Уровни DHEA-сульфата увеличиваются только при заболеваниях надпочечников,
например, при наличии опухолей, вырабатывающих андрогены, при гиперплазии надпочечников, синдроме
Кушинга
гипоталамо-гипофизарного
происхождения
с дефицитом 21-гидроксилазы или 11-бета-гидроксилазы.
Материал:
-
сыворотка крови;
плазма крови с добавлением гепарина.
Ссылки:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
Abraham, G.E. (1977), Marcell Dekker ed. Handbook of Radioimmunoassay, 1-29
Biffignandi, P. et al. (1984), Endocrine Rev. 5, 498-513
Bing, C. et al. (1988), Ann. Hum. Biol. 15 (6), 421-430
Carlstrom, K. et al. (1989), Gynecol. Obstet. Invest. 28 (1), 35-37
Carlstrom, K. et al. (1988), Maturitas 10 (4), 297-306
Carter, G.D. et al. (1983), Ann Clin. Biochem. 20, 262-263
Fava, m. et al. (1989), Psychiat. Res. 28 (3), 345-350
Jackson, J.A. et al. (1989), J. Endocrinol. Invest. 12 (4), 269-272
Merril, C.R. et al. (1989), JAMA 261 (8), 1147
Montalto, J. et al. (1989), J. Steroid Biochem. 33 (6), 1149-1154
Montalto, J. et al. (1990), J. Steroid Biochem. 36 (1,2), 67-74
Parvaz, P. et al. (1989), J. Steroid. Biochem. 32, 553-558
Shenker, Y. et al. (1989), Obstet. Gynecol. 74 (3), 502-505
Smith, C.P. et al. (1989), J. Clin. Endocrinol. Metab. 68 (5), 932-937
Sunderland, T. et al. (1989), TheLancet 2 (8862), 570
Takakura, K. et al. (1989), Endocrinol. Jpn. 36 (2), 261-268
Takaku, F. et al. (1989), Acta Endocrinol. 120 (5), 655-660
3.3. Дегидроэпиандростерон
Дегидроэпиандростерон (DHEA) – один из наиболее важных андрогенов, синтезируемых корой
надпочечников из 17-гидроксипрогестерона. Он катаболизируется в вирилизирующие андрогены:
андростендиол, тестостерон и дигидротестостерон.
Синтезируемый с более низкой скоростью, чем DHEA-сульфат и участвующий в периферическом
метаболизме, DHEA обладает более коротким периодом полужизни и более высокой скоростью
метаболического обмена, в связи с чем его концентрация в крови в 300 раз ниже уровня DHEA-сульфата.
в
DHEA, как и кортизол, характеризуется циркадным уровнем секреции с максимальным выбросом гормона
утренние
часы.
В
менструальном
цикле
значительных
изменений
его
концентрации
5
IMMUNOTECH. Определение стероидных гормонов
не наблюдается. В отличие от тестостерона, DHEA в циркулирующей крови не связан с тестостерон-эстрадиолсвязывающим глобулином (ССГ), поэтому изменение концентрации связывающих белков не влияет на его
уровень.
Уровни дегидроэпиандростерона в норме:
Возраст
0-8 лет
8-10 лет
10-12 лет
12-14 лет
Женщины (нг/мл)
0,3-2,0
0,5-3,5
0,5-5,5
0,6-9,0
Мужчины (нг/мл)
0,3-2,2
0,3-2,5
0,3-3,5
0,9-6,0
Показания:
-
гирсутизм;
вирилизация;
задержка полового созревания.
Материал:
-
сыворотка крови;
плазма крови с добавлением гепарина.
Ссылки:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Gordon, G.B. et al. (1990), Cancer Res., 50, 3859-3862
Gordon, G.B. et al (1987), Adv. Adv. Enzyme Regul., 26, 355-382
Griffing, G.T. et al. (1985), Metabolism 34, 631-636
Hopper, B.R. et Yen, S.S.C. (1975), J. Clin. Endocrinol. Metab., 40, 458-461
Kaufman, F.R. et al. (1990), Fertil. Steril. 54, 251-254
Key, T.J.A. et al. (1990), J. Clin. Endocrinol. Metab. 70 (6), 1651-1653
Migeon, C.J. et al. (1957), J. Clin. Endocrinol. Metab. 17, 1051-1062
Mortola, J.F. et Yen, S.S.C. (1990), J.Clin. Endocrinol. Mrtab. 71 (3), 696-704
Nestler, J.E. (1988), J. Clin. Encrinol. Metab. 66, 57-61
de Peretti, E. et Forest, M. (1976), J. Clin. Endocrinol. Metab. 43, 982-990
Regelson, W. et al (1988), Ann NY Acad. Sci. 521, 260-273
Schwarz, A.G. et al. (1988), Adv. Cancer Res. 51, 391-423
Sholley, M.M (1990), Am. J. Pathol. 136 (5), 1187-1199
Siegel, S.F. et al. (1990), N. Engl. J. Med. 323, 849-853
Usiskin, K.S. et al. (1990), Int. J. Obes. 14, 457-463
3.4. 17α-Гидроксипрогестерон
17α-Гидроксипрогестерон (17ОН-Р) – промежуточный стероид в биосинтезе глюкокортикоидов,
андрогенов и эстрогенов, который синтезируется из прогестерона и 17α-гидроксипрегненолона.
Секретируемый корой надпочечников, яичниками и семенниками, он циркулирует в крови как
в свободном, так и связанном, в основном, с двумя белками - альбумином и транскортином, состоянии. Период
полужизни
17
ОН-Р
составляет
несколько
минут.
Он
метаболизируется
печенью
и выделяется в мочу в виде прегнантриола.
17 ОН-Р вырабатывается в небольших количествах яичниками во время фолликулярной фазы, затем его
концентрация возрастает и остается постоянной в течение лютеиновой фазы. Если оплодотворения не
происходит, уровень 17 ОН-Р уменьшается. При имплантации оплодотворенной яйцеклетки желтое тело
продолжает секретировать 17 ОН-Р.
Анализ 17 ОН-Р очень важен для диагностики врожденной гиперплазии
и обнаружения дефицита фермента, ответственного за возникновение данного заболевания.
надпочечников
Уровень 17 ОН-Р в крови особенно показателен и имеет решающее значение в диагностике дефицита 21гидроксилазы у новорожденных.
6
IMMUNOTECH. Определение стероидных гормонов
В зрелом возрасте при частичном или поздно проявившемся дефиците фермента основной уровень
активности 17 ОН-Р может быть в норме или повышен.
Уровни 17α-гидроксипрогестерона
Пол, физиологическое состояние
Мужчины
Женщины
- фолликулярная фаза
- лютеиновая фаза
- постменопауза
Концентрация
(нг/мл)
0,04-3,90
Концентрация
(нмоль/л)
0,12-11,8
0,07-1,09
0,04-3,30
0,04-2,38
0,21-3,30
0,12-10,0
0,12-7,20
Показания:
-
врожденный дефицит фермента, ответственный за возникновение гиперплазии надпочечников;
заболевания, связанные с дефицитом 21-гидроксилазы у новорожденных (высокий уровень 17 ОН-Р);
частично или поздно проявившаяся нехватка 21-гидроксилазы (нормальный или высокий уровень 17
ОН-Р);
дифференциальная диагностика бесплодия.
Материал:
-
сыворотка крови;
плазма крови с добавлением гепарина.
Ссылки:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Azziz, R. et al. (1991), J. Clin. Endocrinol. Metab. 73, 1327-1331
Azziz, R. et al. (1991), J. Clin. Endocrinol. Metab. 70, 431-436
Azziz, R. and Zacur, H.A. (1989), J.Clin. Metab. 69, 577-584
Fiet, J. et al. (1988), J. Clin. Endocrinol. Metab. 66, 659-667
Forest, M.G. et al. (1993), J. Steroid and Mol. Biol. 45, 75-82
Gonzalez, R.R. et al. (1990), Clin. Chem. 36, 1667-1672
Sahin, Y. and Kelestimur, F. (1993), 39, 151-155
Solyom, J. (1991), Acta Physiol. Hung. 78, 107-110
Turton, D.B. (1992), J. Endocrinol. Invest. 15, 789-796
Wong, T. et al (1992), 38, 1830-1837
Yeo, K.H.J. et al. and Whitau, W.J. (1985), Clin. Chem. 31, 454-456
3.5. Тестостерон
Тестостерон – основной андроген, вырабатываемый у мужчин, главным образом, если не полностью,
клетками
Лейдига
семенников.
У
женщин
он
синтезируется
корой
надпочечников
и яичниками, а также является продуктом периферического метаболизма.
Тестостерон циркулирует в крови как в виде свободного гормона, так и в связанном с белками плазмы –
тестостерон-эстрадиол-связывающим глобулином и альбумином, состоянии. В тканях-мишенях он
превращается
в
более
эффективный
дигидротестостерон.
Его
инактивация
и превращение в 17-кетостероиды завершается в печени.
Тестостерон оказывает андрогенное воздействие уже на стадии дифференциации мужских половых
органов
при внутриутробном развитии плода. В период полового созревания он влияет
на развитие половых органов, вторичных половых признаков, а также на мужской тип сексуальной ориентации.
У взрослых тестостерон необходим для поддержания нормальной функции половых органов. Он также
обладает анаболическим действием.
С возрастом уровни тестостерона не изменяются у женщин и слегка уменьшаются у мужчин.
Уровни тестостерона в норме:
мужчины: 1,3-10,2 нг/мл
7
IMMUNOTECH. Определение стероидных гормонов
женщины: 0-0,9 нг/мл.
Показания:
-
синдром Клайнфельтера и другие хромосомные заболевания;
гипопитуитаризм;
ферментативные нарушения синтеза андрогенов;
истинные и ложные формы преждевременного полового развития;
гирсутизм и вирилизация у женщин;
большинство опухолей яичников и почек, продуцирующих андрогены.
У женщин необходимо также определять уровень DHEA-сульфата, который обладает сходным
с тестостероном действием. У мужчин измерение DHEA-сульфата может дать дополнительную информацию
при анализе уровня тестостерона.
Материал:
-
смешанная сыворотка из трех проб крови (у женщин пробы крови берутся на 3-7 день менструального
цикла)
Примечания:
Поскольку уровни тестостерона меняются в течение дня, необходимо брать пробы крови 3 раза
в течение 1 часа между 8 и 10 часами утра и анализировать смешанную пробу.
Ссылки:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Abraham, G.E. (1977), Marcel Dekker ed., Handbook of Radioimmunoassay
Carlstrom, K. et al (1987), Gynecol. Obstet. Invest. 24, 256-261
Drosdovsky, M. and Mahoudeau, J.A. (1980), Encykl. med. Chir., Paris, Glandes 10032 A10, 1-10
Ismail, A.A.A. et al. (1986), Clin. Biochem. 23, 13-34
Johnson, E.S. (1987), The Lancet, 4, 814
Korenman, S.G. et al. (1987), Clin. Res. 35, 182A
Slaats, E.h. et al. (1987), Clin. Chem. 33, 300-302
Wilke, T.J. and utley, D.J. (1987), Clin. Chem. 33, 1372-1375
3.6. 5α-Дигидротестостерон
5α-Дигидротестостерон (5α-DHT) – обладающий высокой активностью андроген, образующийся
в результате периферического превращения Δ4-андростендиона и тестостерона в тканях-мишенях под
действием клеточной 5α-редуктазы. Небольшое количество 5α-DHT, вырабатываемого в тканях-мишенях,
выделяется в кровоток и метаболизируется, главным образом, в 3α-андростендиол – конечный продукт
периферического метаболизма андрогенов. Уровень 5α-DHT в плазме крови, зависящий от содержания
циркулирующих в крови андрогенов и активности клеточной 5α-редуктазы, отражает синтез андрогенов в
периферических тканях (по существу, в тканях-мишенях).
Уровни 5α-дигидротестостерона в норме
Концентрация (пг/мл)
60-430
30-240
300-1060
20-110
Женщины репродуктивного возраста
Женщины в постменопаузе
Мужчины
Дети
Показания:
8
IMMUNOTECH. Определение стероидных гормонов
-
нарушение активности 5α-редуктазы (низкие уровни 5α-DHT и высокие уровни тестостерона
и ЛГ);
полное исследование андрогенов (вместе с тестостероном, Δ4-андростендионом, DHEA
и DHEA-сульфатом).
Материал:
-
сыворотка крови;
плазма крови (с использованием гепарина или ЭДТА).
Ссылки:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Aizava, H. and Nimura, M. (1993), Arch. Dermatol. Res. 284/8, 451-455
Deligniers, B. (1993), Ann. Med. 25/3, 231-235
Geller, J. (1993), Cancer, 71/3, 1039-1045
Geller, J. and Sionit, L. (1992), J. Cell Biochem. 16H, 109-112
Geller, J. (1991), J. Endocrinol. Invest. 14, 1-10
Geller, J. et al. (1985), 132, 693-696
Imperato Mc Ginley, J. et al. (1993), J. Clin. Endocrinol. and Metab. 76/2, 524-528
Keenan, B.S. et al. (1993), J. Clin. Endocrinol. and Metab. 76/4, 996-1001
Krieg, M. et al. (1993), J. Clin Endocrinol. and Metab. 77/2, 375-381
3.7. Δ4-Андростендион
Δ4-Андростендион – не вирилизирующий андроген, который синтезируется яичниками, семенниками и
корой надпочечников и принадлежит к 17-кетостероидам.
Он образуется из DHEA и 17 ОН-Р. В результате его катаболизма возрастает количество вирилизирующих
производных андрогенов (тестостерона и дигидротестостерона), а также андрогенов, частично связанных с
половой дифференциацией (андростерона и этиохоланолона). Это превращение происходит в печени. Δ4Андростендион может также метаболизироваться в эстрогены.
Влияние возраста на уровни Δ4-андростендиона больше у женщин, чем у мужчин, и его концентрации
уменьшаются после наступления менопаузы. Количество Δ4-андростендиона также изменяется во время
менструального цикла, достигая максимальной величины в его середине. Кроме того, для него характерен
циркадный
ритм
секреции,
параллельный
с
таковым
у
кортизола,
с максимальной концентрацией в утренние часы.
Уровни Δ4-андростендиона в норме:
Мужчины
Женщины
Дети
Концентрация (нг/мл)
0,2-2,9
0,2-3,1
0,08-2,5
Показания:
-
преждевременное половое созревание;
склерокистоз яичников;
гирсутизм;
врожденная почечная гиперплазия;
вирилизирующие опухоли надпочечников (доброкачественные и злокачественные);
синдром Штейна-Левенталя.
Материал:
-
сыворотка крови;
плазма крови (с использованием гепарина или ЭДТА).
Ссылки:
1.
2.
Bakon, G. and Kelch, R. (1979), J. Endocrinol. Invest. 2, 93
Drucker, W. (1977), Bull. NY Acad. Med. 53, 347
9
IMMUNOTECH. Определение стероидных гормонов
3.
Dorfman, R. (1956), Biochemistry, Physiology and Clinical Significance. Androgens. John Wiley
& Sons Inc., New York
4. Gornall, A. et al. (1980), Applied Biochemistry of Clinical Disorders. Ch. 13, 225
5. Judd, H. and Yen, S. (1973), J. Clin. Endoc. & Metab., 39, 475
6. Abraham, G. (1974), J. Clin. Endoc. & Metab., 39,475
7. Marouis, G. et al. (1976), Obstet. Gynecol. 48, 388
8. Horton, R. and Tait, J. (1966), J. Clin. Invest., 45, 301
9. Griffin, J. and Wilson, J. (1985), Textbook of Endocrinology, Williams, R. (ed) 7th ed, 312, W.B. Saunders,
Philadelphia
10. Speroff, L. et al. (1978), Clinical Gynecology, Endocrinology and Fertility 2nd ed., 135, The Williams &
Wilkins Company, Baltimore
3.8. Эстрадиол
Эстрадиол является основным эстрогенным стероидным гормоном. Катаболизм в печени приводит к
превращению эстрадиола в эстрон или эстриол, либо в глюкурониды и сульфаты, выделяемые с мочой.
У женщин эстрадиол синтезируется и секретируется Граафовыми пузырьками яичников. Он стимулирует
развитие
первой
фазы
овариального
цикла,
вызывая
увеличение
содержания
белка
в миометрии и гиперплазию эндометрия. На гипофизарном уровне он также действует на секрецию ЛГ и ФСГ.
В течение первой фазы цикла нарастающее увеличение концентрации эстрадиола приводит к массированной
секреции ЛГ, который "запускает" овуляцию. При наступлении беременности концентрация эстрадиола
продолжает увеличиваться. Анализ эстрадиола в крови является основным параметром в слежении за
процессом
индуцирования
овуляции
и гиперстимуляции яичников. Увеличение скорости синтеза эстрадиола и его концентрация в конце
стимуляции отражает число и качество созревающих фолликулов.
Уровни эстрадиола в норме:
Концентрация (пг/мл)
<55
Мужчины
Женщины
- середина фолликулярной фазы
- предовуляторная фаза
- середина лютеиновой фазы
- постменопауза
Дети препубертатного возраста старше 5 лет
200-300
100-450
20-250
<55
<30
Показания:
А) Женщины:
-
контроль за овуляцией, индуцируемой с помощью лекарственных препаратов;
оценка функции яичников;
нарушения менструального цикла;
аменорея гипоталамического происхождения;
опухоли, продуцирующие эстрогены;
контроль за лечением бесплодия;
остеопороз.
Б) Мужчины:
- гинекомастия.
10
IMMUNOTECH. Определение стероидных гормонов
В) Дети:
- наблюдение за ходом полового созревания.
Материал:
-
сыворотка крови;
плазма крови (с использованием ЭДТА или гепарина).
Ссылки:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Cuilleron, C.-Y., Forest, M. (1990), Nucl. Med. Biol. 17, 7, 661
Delaage, M. et Barbet, J. (1991), J. Med. Nucl. Biophys. 15, 1, 23
Dubourdieu, M. et al. (1994), J. Clin. Endocrinol. Metab., 78, 2, 343
Garibaldi, L.R. et al. (1993), J. Clin. Endocrinol. Metab. 76, 4, 851
Goji, K. (1993), J. Clin. Endocrinol. Metab. 77, 6, 1629
Robyn, C. et Meuris, S. (1990), Immunoanal. Biol. Spec. 22, 13
Strelchyonok, O et Avvakumov, G.V. (1990), Steroid. Biochem. 35, 5, 519
Stewart, D.R. et al. (1993), J. Clin. Metab. 76, 6, 1470
This, P. (1994), Immunoanal. Biol. Spec. 9, 293
Toublanc, J.E. et Georges, P. (1990), Immunoanal. Biol. Spec. 22, 17
3.9. Прогестерон
Прогестерон – один из основных стероидных гормонов. Он секретируется в небольшом количестве
клетками
желтого
тела
яичников
в
лютеиновой
фазе
менструального
цикла.
Вместе
с эстрадиолом он оказывает влияние на эндометрий, вследствие чего менструальный цикл переходит из
пролиферативной фазы в секреторную. Уровень прогестерона достигает своего максимума на 5-7 день после
овуляции.
Если
не
происходит
оплодотворения,
уровень
прогестерона
уменьшается,
и наоборот, если оплодотворенная яйцеклетка имплантировалась, желтое тело продолжает секретировать
увеличивающиеся количества прогестерона до 12-ой недели беременности. Затем включается в действие
плацента, которая становится основным местом выработки гормона. Прогестерон также секретируется в
небольших
количествах
корой
надпочечников
и
семенниками
и является промежуточным звеном в синтезе андрогенов.
В крови прогестерон находится как в свободном, так и в связанном с транспортными белками
(альбумином, ССГ и транскортином) состоянии. Период полужизни гормона составляет несколько минут; две
трети прогестерона метаболизируется в печени и выделяется с мочой в виде свободного прегнандиола,
глюкуронида прегнандиола и сульфата прегнандиола.
Уровни прогестерона в норме:
Мужчины (20-70 лет)
Женщины
- фолликулярная фаза
- овуляторный пик
- лютеиновая фаза
- постменопауза
Концентрация (нг/мл)
0,13-1,26
Концентрация (нмоль/л)
0,4-4,0
0,06-1,26
0,08-1,2
2,5-25
0,06-1,6
0,2-4,0
0,25-3,8
8-78
0,2-5
Показания:
А) Женщины:
- нарушения овуляции:
отсутствие овуляции с олигоменореей или без нее;
лютеиновая недостаточность
- точное определение овуляции:
индукция овуляции человеческим гонадотропином менопаузы (hMG) или
в присутствии хорионического гонадотропина человека (hCG), так и без него);
11
кломифеном (как
IMMUNOTECH. Определение стероидных гормонов
- подтверждение овуляции (определение во второй половине цикла):
контроль "in vitro" оплодотворения;
наблюдение за ходом овуляции у женщин, перенесших самопроизвольный аборт.
Б) Мужчины и дети:
- дефект биосинтеза стероидов:
нарушение активности 20,22-десмолазы;
нарушение активности 17α-гидроксилазы и 17,20-десмолазы (высокие уровни прогестерона).
Материал:
-
сыворотка крови;
плазма крови с добавлением гепарина.
Примечания:
Прогестерон вызывает повышение базальной температуры тела. В случае диагностики недостаточности
функции желтого тела пробы берутся 3 раза с интервалом 3-4 дня. В норме, как минимум, в двух случаях
концентрация прогестерона должна превышать 10 нг/мл.
Ссылки:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
Blight, L.F. and White, G.H. (1983), Clin. Chem. 29/6, 1024-1027
Bojanic, S. et al. (1991), Ann. Clin. Biochem. 28, 105-106
Gautray, J.P. et al. (1981), Fertil. Steril. 35, 296-303
Haynes, S.P. et al. (1980), Clin. Chem. 26/11, 1670-1690
Hensleigh, P.A. and Fainstat, T. (1979), Fertil. Steril. 32, 396-399
Hernandez, J.L. et al. (1977), Obstet. Gynecol. 49, 705-709
Ius, A. et al. (1989), J. Steroid. Biochem. 33/1, 101-103
Jones, G. (1975), Progress in Infertility, Behrman and Kistner, ed., 299-334
Kubasik, N.P. et al. (1984), Clin. Chem. 30/2, 284-286
March, C.M. (1979), Reproductive Endocrinology, Infertility and Contraception, Mishell, D.R.
and Davajan, ed., 469-476
Meulenberg, P.M.M. and Hofman, J.A. (1989), Clin. Chem. 35/1, 168-172
Munro, C.J. et al. (1991), Clin. Chem. 37/6, 838-844
Petsos, P. et al. (1985), Clin. Chem. 31/8, 1289-1293
Prior, J.C. (1990), Endocrine Reviews, 11/2, 386-398
Radwanska, E. et al. (1981), J. Reprod. Med., 26, 85-89
Radwanska, E. et al. (1978), Fertil. Steril. 30, 398-402
Sheenan, K.L. et al. (1982), Science, 215, 170-172
Stendahl, U. and Rogo, K. (1990), Am. J. Obstet. Gynecol. 163/2, 685-686
Wentz, A. (1980), Endocrine Physiopathology of the Ovary, Tozzini, R.I., Reevs, G. and Pineda, R.L., ed.,
257-274
3.10. Альдостерон
Альдостерон – основной минералокортикоидный гормон, секретируемый корой надпочечников. Он
обладает двумя важными биологическими функциями:
1) поддерживает активное поглощение натрия и выведение ионов калия и водорода с мочой
в дистальных почечных канальцах;
2) регулирует внеклеточный объем жидкости, оказывая влияние на метаболизм воды.
Существует три механизма, регулирующих высвобождение альдостерона: система ренин-ангиотензин;
калиемия и АКТГ. Секреция альдостерона контролируется, в основном, ренином, и его синтез индуцируется:
- гиповолемией со сниженным кровотоком;
- гипонатриемией;
- вертикальным положением тела.
12
IMMUNOTECH. Определение стероидных гормонов
Уровни альдостерона в норме:
А) в сыворотке или плазме крови:
а) взрослые:
8-172 пг/мл (в положении лежа);
30-355 пг/мл (в положении стоя);
б) дети:
новорожденные
от 1 месяца до 2 лет
от 3 до 16 лет
300-1900 пг/мл;
20-1100 пг/мл;
12-340 пг/мл;
Б) в моче
1,4-20 мкг/24 часа.
Показания:
-
синдром Конна;
дифференциальная диагностика первичного или вторичного гиперальдостеронизма;
диагностика почечной недостаточности;
контроль при лечении сердечной недостаточности, а также при приеме ингибиторов АСЕ.
Материал:
-
сыворотка крови;
плазма крови (с использованием гепарина или ЭДТА);
суточная моча с добавлением 10 г/л борной кислоты.
Ссылки:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Aupetit-Faisant, B. et al. (1993), J. Clin. Endocrinol. Metab. 76, 1, 38
Bahr, V. et al. (1993), J. Steroid. Biochem. Molec. Biol. 45, 1-3, 173
Bioggioni, I. (1993), J. Clin. Endorinol. Metab. 76, 3,580
Cuilleron, C.-Y. et Forest, M. (1990), Nucl. Med. Biol. 17, 7
Delaage, M. et Barbet, J. (1991), J. Med. Nucl. Biophylys. 15, 1, 23
Denolle, T. (1989), Immunoanal. Biol. Spec. 8, 23
Glaz, E. et al. (1993), J. Steriod. Biochem., Molec. Biol. 45, 1-3, 57
Harshfield, G. et al. (1993), J. Pediatr. 122, 563
Morris, D.J. (1993), J. Steroid. Biochem. Molec. Biol. 45, 1-3, 49
Opocher, G. (1993), J. Steroid. Biochem. Molec. Biol. 45, 1-3, 49
Strelchonok, O. et Avvakumov, G.V. (1990), J. Steroid. Biochem. 35, 5, 519
Wacker et al. (1993), J. Steroid Biocem. Molec. Biol. 45, 1-3, 65
4. КРАТКИЙ ОБЗОР ЗАБОЛЕВАНИЙ НАДПОЧЕЧНИКОВ
4.1. Гипофункция надпочечников
Первичная недостаточность надпочечников:
- хроническая,
- острая,
Гипоальдостеронизм.
Схема исследования
на рис. 2 (см. приложение).
первичной
или
вторичной
недостаточности
4.2. Гиперфункция надпочечников
Высокий уровень продукции глюкокортикоидных гормонов:
- синдром Кушинга.
13
надпочечников
приведена
IMMUNOTECH. Определение стероидных гормонов
Высокий уровень продукции минералокортикоидных гормонов:
- первичный гиперальдостеронизм – болезнь Конна;
- вторичный гиперальдостеронизм.
Схема диагностики синдрома Кушинга дана на рис. 3 (см. приложение).
5. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ТЕСТЫ
Система гипоталамус-гипофиз-надпочечники приведена на рис. 4.
Введение
Нарушения в работе системы гипоталамус-гипофиз-надпочечники становятся понятными только когда
выяснены значения отдельных звеньев этой сложной системы. Лабораторная диагностика данной группы
заболеваний возможна на базе определения клинически значимых веществ, уровень которых можно измерять:
а) в крови:
- кортизол;
- АКТГ;
- DHEA.
б) в моче:
- 17-кетостероидные гормоны;
- 17-гидроксикетостероидные гормоны;
- свободный кортизол.
Определение уровня кортизола на определенный момент времени имеет малую диагностическую
ценность, поскольку его секреция подвержена циркадному ритму. Определение стероида в суточной моче дает
информацию об его общей продукции в течение 24 часов, но информативность этих сведений ограничена. По
этой причине для дифференциальной диагностики заболеваний системы гипоталамус-гипофиз-надпочечники
используются функциональные тесты.
Клинически значимые функциональные тесты приведены в таблице 1. Определяемым веществом, в
основном, является кортизол в сыворотке крови. Для большинства заболеваний нельзя поставить диагноз,
используя только один тест, поэтому необходимо проводить несколько тестов вместе.
Таблица 1. Функциональные тесты для скрининга нарушений системы гипофиз-надпочечники.
Функциональный тест
Кортизол – суточный профиль
Тест на стимуляцию АКТГ
Тест на кортикотропин рилизинг-гормон (CRH-тест)
Исследуемая функция
Циркадный ритм
Стимуляция надпочечников с помощью АКТГ
Стимуляция
гипофизарной
секреции
АКТГ
соответствующим рилизинг-гормоном
Стимуляция гипофизарной секреции АКТГ под
воздействием лизин-вазопрессиновой активности
Стимуляция гипофизарной секреции АКТГ путем
ослабления отрицательной обратной связи в
регуляции синтеза кортизола
Стимуляция системы с помощью стресса. Нормальные
результаты возможны только при правильном
функционировании всех частей системы
Физиологическое
ингибирование
гипофизарной
секреции АКТГ по механизму обратной связи.
Ингибирование гипофизарной секреции АКТГ
повышенными дозами стероидов, что является
типичным для синдрома Кушинга гипоталамогипофизарного происхождения
Исследование отдельных функций долей гипофиза с
помощью рилизинг-гормонов
Лизин-вазопрессиновый тест (LVP-тест)
Метопироновый тест
Инсулиновый гипогликемический тест
Дексаметазоновый тест (2 мг в день)
Дексаметазоновый тест (8 мг в день)
Тест общей стимуляции
5.1. Суточный профиль
14
IMMUNOTECH. Определение стероидных гормонов
5.1.1. Кортизол
Показания:
-
диагностика синдрома Кушинга.
Принцип:
Картину суточной продукции кортизола получают путем повторного определения содержания гормона в
образцах сыворотки крови, взятых с регулярными интервалами в течение 24 часов.
Проведение теста
Образцы крови для определения кортизола берут, например, в 8, 12, 18 и 24 часа.
Интерпретация
Повышенный суточный ритм секреции кортизола типичен для синдрома Кушинга любого происхождения.
Такой же результат наблюдается при остром психозе и острых системных заболеваниях.
5.2. Стимулирующие тесты
5.2.1. Тест на стимуляцию с использованием АКТГ
Показания:
-
диагностика недостаточности надпочечников (наиболее важный тест). Он очень важен для
дифференциальной диагностики синдрома Кушинга.
Принцип
Способность надпочечников к стимуляции подтверждается внутривенным введением АКТГ.
Проведение теста
Быстрый АКТГ тест: 0,25 мг синтетического АКТГ 1-24 вводится внутривенно капельно. Пробы крови
берут до инъекции, а также через 1 и 2 часа после нее. В случае, если предполагается недостаточная функция
надпочечников,
рекомендуется
перед
АКТГ
тестом
дать
пациенту
0,1
мг
9-альфа-фторкортизола или 1-2 мг дексаметазона.
Длительный АКТГ тест: капельное внутривенное введение в течение 8 часов 0,5 мг синтетического АКТГ
1-24 в 500 мл физиологического раствора. Пробы крови берут до начала процедуры, а затем через 4, 6 и 8 часов
после инфузии. Длительный тест используется только в том случае, когда дополнительно будет проведено
исследование
содержания
стероидных
гормонов
в моче.
Интерпретация
Если уровень кортизола в сыворотке крови превышает 250 мкг/л, то недостаточная функция
надпочечников исключается. При нескольких повторных АКТГ тестах можно провести дифференциальную
диагностику первичной и вторичной недостаточности надпочечников.
В случае вторичной недостаточности надпочечников после АКТГ теста наблюдается повышенная
стимуляция надпочечников.
В случае синдрома Кушинга с двусторонней гиперплазией надпочечников наблюдается массированное
увеличение уровня кортизола в сыворотке крови (гиперчувствительность надпочечников).
В случае синдрома Кушинга, вызванного автономной опухолью надпочечников, у 50 % пациентов
наблюдалось увеличение уровня кортизола в крови и у 50 % пациентов его увеличения не было обнаружено.
5.2.2. Тест на кортикотропин рилизинг-гормон (CRH тест)
15
IMMUNOTECH. Определение стероидных гормонов
Показания:
-
недостаточная функция гипофиза;
дифференциальная диагностика синдрома Кушинга.
Принцип:
Кортикотропин рилизинг-гормон (CRH) – пептид, состоящий из 41 аминокислотного остатка. CRH,
который отвечает за секрецию АКТГ, вырабатывается нейронами паравентрикулярного ядра
и транспортируется капиллярной системой в заднюю долю гипофиза. Через портальную систему передней доли
гипофиза он попадает в клетки, вырабатывающие АКТГ.
Проведение теста:
Перед проведением теста пациенту рекомендуется двухчасовой отдых. В течение этого времени уровень
кортизола явно уменьшается у пациентов со здоровыми надпочечниками. Чем ниже начальная концентрация
кортизола, тем больше увеличение его уровня, индуцируемое CRH.
С помощью инъекции пациенту медленно вводят 100 мкг CRH человека. Пробы крови берут через 15, 30,
45 и 60 минут после инъекции. У некоторых пациентов может появиться чувство жжения и эритема (erythema
flare).
Интерпретация
Отсутствие увеличения уровней АКТГ и кортизола указывает на недостаток гипофизарного АКТГ. С
другой
стороны,
в
случае
синдрома
Кушинга
гипоталамо-гипофизарного
происхождения
не наблюдается значительного увеличения уровня кортизола. В случае синдрома Кушинга, вызванного
автономной опухолью, увеличения уровня кортизола не происходит. В случае недостаточности системы
гипофиз-надпочечники наблюдается более позднее и продолжительное увеличение уровня АКТГ. Это
увеличение менее интенсивно, чем после инсулинового гипогликемического теста.
5.2.3. Лизин-вазопрессиновый тест (LVP test)
Показания:
-
дифференциальная диагностика синдрома Кушинга и недостаточной функции гипофиза.
Принцип
Вазопрессин синтезируется в нейронах паравентрикулярного ядра и транспортируется в заднюю долю
гипофиза капиллярной системой. Отсюда через портальную систему вен передней доли гипофиза он попадает в
кортикотропные
клетки.
Вазопрессин,
как
и
CRH,
играет
важную
роль
в физиологической регуляции секреции АКТГ. Наиболее подходящий тест стимуляции гипофизарной секреции
АКТГ выполняется с одинаковыми дозами CRH и вазопрессина.
Проведение теста
5 МЕ лизин-вазопрессина в 50 мл физиологического раствора вводят внутривенно, как минимум, в течение
60 минут. Пробы крови для определения АКТГ и кортизола берут за 10 минут до инъекции
и через 5, 15, 30, 45, 60 и 90 минут после начала процедуры. У пациентов могут наблюдаться некоторые
побочные эффекты: сужение кровеносных сосудов (бледность лица, небольшое повышение кровяного
давления;
противопоказания:
коронарная
недостаточность,
позывы
на дефекацию, боли в брюшной полости).
Интерпретация
Отсутствие повышения уровней АКТГ и кортизола указывает на недостаточность гипофизарного АКТГ. В
случае синдрома Кушинга гипоталамо-гипофизарного происхождения наблюдается значительное увеличение
уровней АКТГ и кортизола.
При синдроме Кушинга, вызванном автономной опухолью надпочечников, уровень кортизола
не изменяется.
16
IMMUNOTECH. Определение стероидных гормонов
В случае недостаточной функции системы гипоталамус-надпочечники уровень АКТГ увеличивается, но не
так интенсивно, как в результате инсулинового гипогликемического теста.
5.2.4. Кортикотропин рилизинг-гормон / лизин-вазопрессиновый тест
Показания:
-
дифференциальная диагностика синдрома Кушинга и недостаточной функции гипофиза.
Принцип
Данный стимулирующий тест является оптимальным и основан на комбинации определенных доз CRH и
вазопрессина. Преимущество комбинированной дозы заключается в высокой достоверности этого теста. Когда
для стимуляции используется только CRH или только вазопрессин, у 10-20 % пациентов с синдромом Кушинга
не наблюдается увеличения уровня кортизола. Кроме того, комбинированный тест дает более достоверные
результаты.
Проведение теста
50 мкг CRL человека и 0,5 МЕ лизина-вазопрессина медленно вводят внутривенно. Пробы крови для
определения АКТГ и кортизола берут через 15, 30, 45 и 60 минут после инъекции. У пациентов могут
наблюдаться некоторые побочные эффекты (сильная бледность лица, небольшое увеличение кровяного
давления; противопоказания: коронарная недостаточность).
Интерпретация
Как для CRH или LVP тестов.
5.2.5. Инсулиновый гипогликемический тест
Принцип
Гипогликемия, индуцированная инсулином, является сильным неспецифическим стимулятором системы
гипоталамус-гипофиз-надпочечники.
При
гипогликемии
высвобождается
АКТГ,
кортизол
и соматотропин (СТГ). Данный тест позволяет контролировать уровни АКТГ и СТГ, секретируемые
гипофизом. Уровни этих гормонов не увеличиваются при недостаточности функции передней доли гипофиза и
при заболеваниях, связанных с нарушением регуляции системы гипоталамус-гипофиз-надпочечники.
Проведение теста
0,1 МЕ Alt-инсулина/кг веса тела вводят внутривенно. В некоторых случаях, например,
у пациентов с акромегалией или синдромом Кушинга, используют более высокие дозы (0,2-0,3 МЕ/кг веса).
Пробы крови для контроля гликемии берут до инъекции и через 15, 30, 60, 90 и 120 минут после нее. Пробы
крови для определения кортизола и СТГ берут перед инъекцией и через 30, 60, 90 и 120 минут после нее.
Показания и интерпретация
Результаты теста можно оценить только при достижении достаточной степени гипогликемии (ниже 400
мг/л или 50 % от начальных уровней). Данный тест пригоден для диагностики заболеваний, связанных с
нарушением секреции СТГ.
Отсутствие увеличения уровня кортизола после инъекции при нормальной или повышенной его исходной
концентрации
указывает
на
синдром
Кушинга.
Уровень
СТГ
при
этом
заболевании
не увеличивается.
Для дифференциальной диагностики синдрома Кушинга этот тест не пригоден. У пациентов
с недостаточной функцией передней доли гипофиза может возникнуть гипогликемическая реакция
на тест, поэтому его необходимо проводить под наблюдением врача при постоянном контроле ЕЕG.
5.2.6. Метопироновый тест
17
IMMUNOTECH. Определение стероидных гормонов
Принцип
Метопирон ингибирует 11-бета-гидроксилазу надпочечников и, таким образом, блокирует биосинтез
кортизола, кортикостерона и альдостерона. Благодаря механизму обратной отрицательной связи это приводит к
усилению
секреции
АКТГ
и
активизации
биосинтеза
гормонов
надпочечников.
В случае, когда синтез кортизола заблокирован, возрастают концентрации 11-дезоксикортизола
и 11-дезоксикортикостерона. Определение их в крови или моче дает представление о степени повышения
активности надпочечников.
Проведение теста
750 мг метопирона принимают перорально через каждые 4 часа в течение суток (не на голодный желудок).
Уровни 11-дезоксикортизола и 17-гидроксикортикостероидов определяют в суточной моче при приеме
метопирона и после него.
Интерпретация
С помощью данного теста можно проверить наличие адекватной секреции АКТГ (реакции гипофиза) в
ответ на действие 11-гидроксистероидов по механизму обратной связи. Правильная реакция указывает на
нормальное функционирование системы гипоталамус-гипофиз-надпочечники.
Нормальная или повышенная реакция наблюдается при синдроме Кушинга гипоталамо-гипофизарного
происхождения.
Никакой реакции на тест не наблюдается в случае синдрома Кушинга, вызванного автономной опухолью
надпочечников, а также в некоторых случаях эктопического АКТГ синдрома.
Под воздействием метопирона концентрация 11-дезоксикортизола у некоторых пациентов
с большими опухолями может настолько возрастать, что ее нельзя будет использовать для постановки диагноза.
5.3. Ингибирующие тесты
5.3.1. Тест ингибирования дексаметазоном
Показания:
-
диагностика синдрома Кушинга (2 мг дексаметазона)
дифференциальная диагностика синдрома Кушинга (8 мг дексаметазона).
Принцип
Дексаметазон ингибирует высвобождение АКТГ и, таким образом, эндогенную продукцию стероидных
гормонов по известному механизму обратной связи. При приеме 2 мг дексаметазона
в сутки у пациентов с синдромом Кушинга любого происхождения невозможно подавить секрецию кортизола.
С другой стороны, использование 8 мг дексаметазона позволяет получить такое ингибирование у пациентов с
синдромом
Кушинга
гипоталамо-гипофизарного
происхождения.
У пациентов с синдромом Кушинга, вызванным автономной опухолью надпочечников, а также
у большинства пациентов с эктопическим АКТГ синдромом ингибирование отсутствует.
Проведение теста
Быстрый тест с 2 мг дексаметазона: Для определения начального уровня кортизола пробы крови берут в 8
часов утра, а в 11 часов пополудни пациент принимает перорально 2 мг дексаметазона. Затем пробы крови
берут в 8 часов следующего утра. Данный тест является одним из лучших для скрининга, если есть подозрение
на синдром Кушинга.
Быстрый тест с 8 мг дексаметазона: Для определения начального уровня кортизола пробы крови берут в 8
утра, а в 11 часов пополудни пациент принимает перорально 8 мг дексаметазона. Затем пробы крови берут в 8
часов следующего утра.
18
IMMUNOTECH. Определение стероидных гормонов
Тест с 2 мг дексаметазона: 0,5 мг дексаметазона принимают через каждые 6 часов (2 мг/24 часа) в течение
двух дней. Для определения сывороточных уровней кортизола и других стероидных гормонов (например, 17гидроксистероидов) пробы крови берут каждое утро в 8 часов.
Тест с 8 мг дексаметазона: 2 мг дексаметазона принимают через каждые 6 часов (8 мг/24 часа)
в течение двух дней. Определение выполняется аналогично предыдущему тесту.
Интерпретация
Для теста с 2 мг дексаметазона: Уровни кортизола в сыворотке крови ниже 40 мг/л свидетельствуют об
отсутствии синдрома Кушинга. Отсутствие супрессии кортизола и стероидных гормонов в моче указывает на
синдром Кушинга.
Для теста с 8 мг дексаметазона: Супрессия наблюдается у пациентов с синдромом Кушинга гипоталамогипофизарного происхождения, но не у пациентов с синдромом Кушинга, вызванным автономной опухолью
надпочечников. Если есть подозрение на синдром Кушинга гипоталамо-гипофизарного происхождения,
несмотря
на
отсутствие
супрессии,
необходимо
повторить
тест
с более высокими дозами дексаметазона (12 мг/день, в исключительных случаях до 32 мг/день). Этот тест
можно более просто стандартизировать, чем определение стероидных гормонов в моче.
Более длительные тесты используются в тех случаях, когда должно быть проведено определение
стероидных гормонов в моче. Наиболее часто используются быстрые тесты.
Быстрый тест с 8 мг дексаметазона позволяет различить первичный надпочечниковый
и первичный гипофизарный синдром Кушинга лучше, чем более длительный тест с той же дозой
дексаметазона.
В случае центральной формы синдрома Кушинга уровень кортизола в плазме крови снижается до 50 % от
базальной величины. Рекомендуется брать пробы крови утром 2-3 раза после приема дексаметазона и
определять кортизол в каждой пробе.
Необходимо иметь в виду, что отсутствие супрессии в тесте с 2 мг дексаметазона и, главным образом, в
тестах с дозой 8 мг не обязательно подтверждают наличие синдрома Кушинга во всех случаях. Отклонения в
тестах с дексаметазоном наблюдаются у 40 % пациентов с серьезной эндогенной депрессией.
5.4. Общий тест стимуляции гипофиза рилизинг-гормонами
Введение
Рилизинг-гормоны
гипоталамуса:
тиреотропин-рилизинг-гормон
(TRH),
рилизинг-гормон
лютеинизирующего гормона (LHRH), кортикотропин рилизинг-гормон (CRH) и рилизинг-гормон гормона
роста (GHRH) хорошо известны и часто используются в диагностике. Например, можно исследовать отдельные
функции передней доли гипофиза с помощью стимуляции соответствующими рилизинг-гормонами.
Рилизинг-гормон
CRH
GHRH
LHRH
TRH
Определение
АКТГ, кортизол
Соматотропный гормон
ЛГ, ФСГ
ТТГ, пролактин
Выполнение всех тестов с отдельными рилизинг-гормонами используется лишь в некоторых случаях.
Наиболее часто функция передней доли гипофиза исследуется с использованием всех рилизинг-гормонов (их
одновременная инъекция). Эти тесты очень важны для диагностики нарушений отдельных функций у
пациентов с недостаточностью передней доли гипофиза.
Показания:
-
подозрение на частичную или полную недостаточную функцию передней доли гипофиза.
Можно исследовать широкий круг заболеваний системы гипоталамус-гипофиз:
-
воспалительные процессы (например, воспаление гипофиза, туберкулез, сифилис, энцефалит,
гистиоцитоз Х);
19
IMMUNOTECH. Определение стероидных гормонов
-
опухоли (например, аденома гипофиза, краниофарингиома, гамартома, астроцитома гипоталамуса,
эктопическая пинеалома);
врожденные заболевания (например, синдром Кальмана, синдром Прадера- Лабхарта-Вилли, синдром
Лоренса-Муна-Барде-Бидля);
травмы;
дегенеративные процессы (например, синдром Шихема, синдром "пустого" турецкого седла).
Как показали исследования, воспалительные процессы и травмы могут вызвать нарушения функций
передней доли гипофиза. Если наблюдается нарушение одной из них, то необходимо проверить все другие
функции.
Проведение теста
Необходимо выполнять тест после двухчасового отдыха пациента, поскольку в этом случае повышение
уровня
кортизола
становится
более
явным
(см.
CRH
тест).
Исследования
начинают
в 8 часов утра после легкого завтрака. Лежащему пациенту устанавливают венозный катетер. В 10 часов утра
начинают внутривенное введение рилизинг-гормонов: 100 мкг CRH, 100 мкг GHRH, 200 мкг TRH, 25 мкг
LHRH для женщин и 100 мкг LHRH для мужчин. Рилизинг-гормоны вводят с 30-минутным интервалом,
причем, порядок их введения не имеет значения.
Пробы крови для определения АКТГ, кортизола, ЛГ, ФСГ, пролактина и соматотропина берут:
за 120, 60 и 0 минут до инъекции и через 15, 30, 45 и 60 минут после нее.
Побочные эффекты наблюдаются редко, в некоторых
головокружение, позывы на мочеиспускание, бледность лица.
случаях
появляется
ощущение
тепла,
Исследуемые гормоны:
АКТГ, кортизол, соматотропин, ТТГ, ЛГ, ФСГ, пролактин.
Материал:
-
сыворотка крови;
плазма крови с ЭДТА (определение АКТГ).
Интерпретация
Нормальная реакция различных гипофизарных гормонов, измеренная у 5 здоровых лиц, показана на рис. 5
и 6 (см. приложение).
Ожидаемые результаты различных функциональных тестов приведены в таблице 2.
20
IMMUNOTECH. Определение стероидных гормонов
Таблица 2. Функциональные тесты при диагностике заболеваний, связанных с нарушением секреции АКТГ.
Кортизол в
сыворотке
крови
С.Кушинга
гипотал.
гипофиз.
происхожд.
Повышен
АКТГ
плазмы
Дексаметазон
(2 мг)
Дексаметазон
(8 мг)
В норме
или
повышен
0
↓
↑-↑↑
Метопироновый
тест
АКТГ
тест
Инсулиновый
гипогл.
тест
↑-↑↑
↑-↑↑
↑↑
0
0↑
0
CRH тест LVP тест
С.Кушинга,
связанный с
опухолью
Повышен
Снижен
0
0
0
0
0
Эктопическ.
АКТГ
Повышен
Сильно
повышен
0
0
0
0
0
Гипопитуитаризм
Снижен
Снижен
-
-
0
0
0
↑
0
Изолиров.
недост.
АКТГ
Снижен
Снижен
-
-
0
0
0
↑
0
Гипоталамич. недост.
надпоч.
Снижен
Снижен
-
-
↑
↑
0
↑
0
Первичн.
недост.
надпоч.
Снижен
Сильно
повышен
-
-
↑
↑
↑
0
↑
0
↑ или ↓ = нормальная реакция АКТГ и/или кортизола
↑↑
= чрезмерная реакция
0
= отсутствие реакции
= тест не информативен
С.Кушинга = Синдром Кушинга
недост. = недостаточность
Заключение
Функциональные тесты дают ясное представление о выработке гормонов передней долей гипофиза, а
также
информацию
о
том,
находятся
ли
базальные
и
стимулированные
уровни
в референсном диапазоне значений. Они позволяют выявить даже слабое нарушение одной или нескольких
отдельных функций, а также недостаточность функции передней доли гипофиза.
Реакция гормонов на тест общей стимуляции не идентична той, которая наблюдается
в результате тестов с использованием отдельных рилизинг-гормонов. Повышение уровня TТГ после общего
теста более значительно, чем при тесте с TRH. Часто наблюдается взаимодействие между отдельными видами
гормонов.
Тест общей стимуляции не применяется для диагностики гиперфункции гипофиза, поскольку отдельные
рилизинг-гормоны обладают неспецифическими эффектами, например, TRH может стимулировать продукцию
соматотропина
у
пациентов
с
акромегалией,
а
также
продукцию
АКТГ
у пациентов с синдромом Кушинга гипоталамо-гипофизарного происхождения.
Для полной оценки функции передней доли гипофиза необходимо знать уровни периферических
гормонов. Так, нормальная реакция ТТГ при пониженных уровнях Т4 и Т3 является абсолютно точным
подтверждением вторичного гипотиреоза. Нормальная реакция ЛГ и ТТГ в менопаузе может указывать на
нарушение секреции гонадотропинов.
Предполагаемая недостаточная
функция надпочечников
21
IMMUNOTECH. Определение стероидных гормонов
Быстрый тест на
стимуляцию с
АКТГ
отклонение от нормы
Недостаточная функция
надпочечников
Атрофия надпочечников
исключается
Возможен сниженный запас
АКТГ
норма
Первичная недостаточность надпочеч- ников
исключается
Метирапон
Инсулин гипогликемические тесты
АКТГ в плазме
Увеличенный
Первичная недостаточность
надпочечников
нормальный
или низкий
отклонение от
нормы
Вторичная
недостаточность
надпочечников
норма
Вторичная
недостаточность
надпочечников
исключается
Рис.2:
Схема оценки предполагаемой первичной или вторичной недостаточной функции надпочечников. В
прямоугольниках указан предполагаемый диагноз, в овалах - диагностические тесты.
ПРЕДПОЛАГАЕМЫЙ СИНДРОМ КУШИНГА
22
Исследование
АКТГ
в плазме свбодного кортизола в моче
Нет детекции АКТГ
Подавление
низкими
дозами дексаметазона
отклонение
от
нормы
Подавление
высокими
дозами
дексаметазона
нет супрессии
Синдром Кушинга
исключается
IMMUNOTECH. Определение стероидных гормонов
норма
АКТГ увеличивается
нет супрессии
Опухоль
надпочечников
Эктопический синдром
АКТГ
Рис.3.
Диагностика синдрома Кушинга.
ЦНС
Циркадный
ритм
Стресс
23
АКТГ от нормы до
увеличения
подавление дексаметазоном до 50% от
Синдром Кушинга
нормального
уровня
IMMUNOTECH. Определение стероидных гормонов
Эпизодические ответы на
стимулы
Обратная
связь
Нейротрансмиттеры
ГТ
Биосинтез КРГ
КРГ
АВП
ПДГ
Биосинтез АКТГ
АКТГ
Расщепление
Связывание
Метаболизм
-, -МСГ
Энкефалин
Эндорфин
-,
-ЛТ
КН
Биосинтез
кортизола
Гиперплазия
Перфузия
Д
И
Минералокортикоиды
Андрогены
Расщепление
Связывание
Метаболизм
Кортизол
Органы-мишени
Протеосинтез
Рис.4.
Система гипоталамус-гипофиз-надпочечники.
Сокращения: ГT- гипоталамус, КРГ-Кортикотропин-рилизинг гормон, АВП-Аргинин-вазопрессин, МСГМеланоцитостимулирующий гормон, ЛТ-Липотропин, Д,И-Символы дифференциальных
и интегральных механизмов обратной связи, КН-Кора надпочечников.
24