Нутритивная поддержка при трахеопищеводном свище у

Нутритивная поддержка при
трахеопищеводном свище у
больных с лимфомами
К.В. Яцков, Шулутко Е.М., Марголин О.В.,
Глухова Т.Е.
ФГБУ Гематологический научный центр МЗ РФ
Отделение анестезиологии и реаниматологии с
выездной специализированной бригадой
КЛАССИФИКАЦИЯ ПРИОБРЕТЕННЫХ ПИЩЕВОДНОТРАХЕАЛЬНЫХ И ПИЩЕВОДНО-БРОНХИАЛЬНЫХ
СВИЩЕЙ ПО Д. М. БАГИРОВУ
А. Злокачественные опухоли пищевода и дыхательных путей
Б. Заболевания и повреждения пищевода, трахеи и бронхов
1. Дивертикул пищевода
2. Травма пищевода, трахеи и бронхов
а) при бужировании и эзофагоскопии
б) при перфорации инородными телами
в) при действии химических веществ
г) при закрытой травме и проникающих ранениях грудной
клетки
В. Инфекция
а) специфическая (туберкулез, сифилис, актиномикоз)
б) банальная (гнойный медиастинит, плеврит, абсцесс
легкого)
Г. Операции на трахее, бронхах легких и пищеводе
14,6% трахеопищеводных свищей имеют
опухолевую этиологию
Паршин В. Д., Выжигина М. А., Вишневская Г. А., Левицкая Н. Н.
Трахеопищеводные свищи в анестезиолого-реанимационной практике.
Анестезиол. и реаниматол. 2008; 4: 13—18.
212 пациентов с трахеопищеводными
свищами опухолевой этиологии с 1926-1988.
Из этих пациентов, только 2 было с лимфомой
Ходжкина.
Westin JR, Gibbs A, Mills KR, Neelapu SS. Hodgkin lymphoma untreated for six years
presenting with tracheoesophageal fistula. Case Rep Med. 2012;2012:457908.
Трахеопищеводный свищ – крайне редкое
осложнение
лимфом,
в
частности,
Ходжкинской лимфомы. Зафиксировано
всего около 40 таких случаев. При этом
87%
у
пациентов
с
лимфогранулематозом.
Munshi A, Pandey MB, Kumar L, Karak AK, Mohanti BK. A case of Hodgkin's disease presenting with
recurrent laryngeal nerve palsy and tracheoesophageal fistula. Med J Malaysia. 2006 Mar;61(1):97-9.
Ling D, Bushunow P. Tracheoesophageal fistula in a patient with recurrent Hodgkin's disease. A case
for hope or despair. Chest. 1996 Mar;109(3):850-1.
Kuliszkiewicz-Janus M, Mazur G, Gabrys K, Jelen M. Tracheo- and bronchoesophageal fistulas in
Hodgkin's disease. Acta Haematol Pol. 1993; 24: 71-5.
Трахеопищеводный
свищ
неизбежно
осложняется аспирационной пневмонией и
нутритивной недостаточностью, приводя к
задержке начала химиотерапии.
Без своевременного лечения (ПХТ и закрытия
трахеопищеводного свища) 80% пациентов
погибают в течение 90 дней.
Lymphoma and tracheoesophageal fistula: Indication for a removable
esophageal stent. A. B. Bernal, F. A. Rochling, J. K. DiBaise Diseases of the
Esophagus (2005) 18, 57-59
Варианты лечения лимфомы, осложнившейся
трахеопищеводным свищем
• Хирургическое лечение – резекция или выключение
сегмента
пищевода
(50% -60% успеха, высокая летальность).
• Химиотерапия
и/или
лучевая
терапия
(75%
закрытие
трахеопищеводных
свищей
72% выживаемость в течении 16 месяцев).
• Эндоскопическая
установка
в
пищевод
металлического
стента
с
последующей
химиотерапией
(66% -100% закрытие трахеопищеводного свища).
• Установка эндотрахеального силиконового протеза
с последующей химиотерапией.
Летальность после радикальных операций по
поводу пищеводно-трахеальных свищей у
взрослых составляет - 10-15 %.
Трахео-бронхиальная хирургия. Б. В. ПЕТРОВСКИЙ, М. И. ПЕРЕЛЬМАН, Н. С.
КОРОЛЕВА. М., ≪Медицина≫, 1978, 296 с, ил.
Летальность
после
хирургического
вмешательства по поводу пищеводнотрахеальных свищей – 29 - 47%
Летальность
после
эндоскопической
установки стента - 15%
Malignant tracheo-esophageal fistula: use of esophageal endoprosthesis. Spivak H.,
Katariva K., Lo AY., Harvey J.C. Surg Oncol. 1996 Sep: 63(1):65-70.
Лимфома Ходжкина является хорошо
излечимой опухолью с современной
химиотерапией, с выживаемость в
течение пять лет свыше 80%.
Westin JR, Gibbs A, Mills KR, Neelapu SS. Hodgkin lymphoma untreated for six years
presenting with tracheoesophageal fistula. Case Rep Med. 2012;2012:457908.
67% трахеопищеводных свищей при
Ходжкинской лимфоме закрывались после
проведения химио- и/или лучевой терапии без
хирургического вмешательства
Westin JR, Gibbs A, Mills KR, Neelapu SS. Hodgkin lymphoma untreated for six years presenting
with tracheoesophageal fistula. Case Rep Med. 2012;2012:457908.
В связи с хорошим прогнозом после ПХТ
и/или лучевой терапии в первую очередь
показано консервативное лечение
трахеопищеводных свищей
Valenti V, Martínez-Cecilia D, Priego P, Cohen P, Martínez-Isla A. Bronchoesophageal fistula in a
patient with non-Hodgkin's lymphoma. Clin Transl Oncol. 2008 Jun;10(6):377-9.
Больной Т., 26 лет, период
лечения в ГНЦ
09.09.2008 – 12.10.2009
Диагноз.
Лимфогранулематоз,
вариант нодулярного склероза II
типа, IV Ab ст., с вовлечением
лимфоузлов (подчелюстных, верхнеи нижнешейных, надключичных,
медиастинальных, малого сальника
и забрюшинного пространства),
пищевода, желудка.
Осложнения.
• Прорастание опухоли в трахею, правый главный
бронх, с образованием трахеопищеводного
свища,
трахеомедиастинального
свища,
пищеводномедиастинального свища.
• Синдром верхней полой вены со сдавлением
верхней полой вены и плечеголовного ствола.
• Ателектаз средней доли правого легкого.
Аспирационная пневмония.
• Тяжелая
белково-энергетическая
недостаточность по типу кахексия (рост 177 см,
вес 55 кг).
• Соматогенная депрессия.
Компьютерная томограмма
органов грудной полости
Тактика лечения
• Проведение ПХТ по схеме BEACOPP.
• Профилактика
затекания
желудочного
содержимого в трахею:
– Постоянное удаление желудочного содержимого.
– Подавление желудочной секреции (омепразол,
фамотидин).
– Возвышенное положение головы больного.
• Прекращение приема пищи через рот.
• Нутритивная поддержка.
Осложнения
Пневмония
Диссеминированное
поражение легких
Сепсис
Агранулоцитоз
Депрессия
Атопический
дерматит
После проведения ПХТ достигнута ремиссия
ЛГМ .
Сохранялись:
•Образование верхнего средостения (опухоль?).
•Трахеопищеводный свищ.
• Рецидивирующая аспирационная пневмония.
• Диссеминированное мелкоочаговое двустороннее
поражение легких.
• Дыхательная недостаточность.
• Кахексия (рост 177см, вес 42 кг).
Первый этап оперативного
пособия
Торакотомия
справа,
биопсия
легкого,
резекция
пищевода,
ушивание
свища
трахеи,
эзофагостомия
с
выведением
дистального конца слева на область
шеи.
Оперировали: Моисеев А.Ю.,
Ясногородский О.О.
Многоядерная клетка Пирогова-Лангганса
в биоптате легкого
Операции
ИВЛ
Самостоятельное дыхание через трахеостому
Пневмония
Диссеминированное
поражение легких
Эмпиема плевры
Сепсис
Септический шок
Атопический
дерматит
Депрессия
IgE 2720 кЕ/л
Операции
ИВЛ
Самостоятельное дыхание через трахеостому
Пневмония
Диссеминированное
поражение легких
Эмпиема плевры
Сепсис
Септический шок
Атопический
дерматит
Депрессия
IgE 2720 кЕ/л
IgE
3000
2500
2000
1500
IgE
1000
500
0
39894 39912 39917 39923 39927 39932 39937 39946 39959 39965 39972 40063 40078
Плазмаферез
Преднизолон
60мг
30 мг
Операции
ИВЛ
Самостоятельное дыхание через трахеостому
Пневмония
Диссеминированное
поражение легких
Эмпиема плевры
Сепсис
Септический шок
Атопический
дерматит
Депрессия
IgE 2720 кЕ/л
Компьютерная томограмма
органов брюшной полости
25.05.2009 выполнена операция
Спленэктомия, биопсия печении и лимфоузла.
Оперировал: Гржимоловский А.В.
Гранулема в
селезенке
Биоптат печени
Суточное поступление энергии
от 1750 до 2100 ккал/сут
Суточное поступление белка
от 65 до 110 г/сут
Азотистый баланс достигал -10 г/сут
Продолжительность искусственного
питания составило 12 месяцев
Реабилитация
Второй этап оперативного
пособия
Лапаротомия, пластика пищевода
антиперистальтической кишечной
трубкой
из
толстокишечного
аутотрансплантата.
Хирург Моисеев А.Ю.
Прием пищи через рот на 8 сутки.
Заключение
• У
больных
лимфомами
консервативное
ведение
трахеопищеводного свища приоритетно в связи с хорошим
прогнозом.
• В комплексе лечения больных лимфомами, осложненными
свищами, искусственное питание играет ведущую роль.
• Оптимальная тактика - разобщение и дренирование
желудка через гастростому и проведения зонда
последующим энтеральным питанием.
• Правильно спланированная нутритивная поддержка
позволяет пациентам перенести химиотерапию в полном
объеме, профилактирует осложнения и улучшает
репарацию тканей.
• В периоды гиперкатаболизма проводилось смешанное
(парентеральное и энтеральное питание).