- Кальцемин

НЕВРОЛОГІЯ
ПСИХІАТРІЯ
№ 21/1 (Тематичний) Листопад 2008 p.
ПСИХОТЕРАПІЯ
Передплатний індекс – 35272
В.К. Казимирко, д.м.н., профессор, В.И. Мальцев, д.м.н., профессор,
Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика, г. Киев
Применение комбинированных
препаратов кальция и витамина D
для профилактики и лечения остеопороза
Роль кальция и витамина D в профилактике
и лечении остеопороза
В индустриальных странах мира наблюдается дефицит по
требления кальция во всех возрастных группах. Потребление
кальция населением Украины не соответствует рекомендуе
мым величинам. Уровень суточного потребления кальция,
необходимого для предупреждения развития остеопороза
у людей различного возраста, представлен ниже (табл. 1).
Потребность в кальции значительно выше, чем предлагают
современные диеты, и усвоение кальция недостаточно в лю
бом возрасте.
Дефицит кальция в пище, нарушенное всасывание, усилен
ное выведение являются факторами развития остеопороза.
В костной ткани человека при дефиците в организме кальция
происходят выраженные изменения негативного характера:
– в период роста образуются кости с тонким кортикаль
ным слоем, меньшим числом трабекул;
– усиливается эндостальнотрабекулярная резорбция;
– снижается баланс между костеобразованием и резорбцией.
Ниже представлены основные тезисы решения группы
Таблица 1. Оптимальный уровень суточного потребления кальция
для профилактики остеопороза (Рекомендации Американского
национального института здоровья, 1994)
Возраст
Суточная доза кальция (мг)
Новорожденные:
до 6 мес
от 6 мес до 1 года
400
600
Дети:
1%5 лет
6%10 лет
800
1200
Подростки и лица молодого возраста (11%24 года)
1200%1500
Мужчины:
26%65 лет
65 лет и старше
1000
1500
Женщины: от 24 лет до менопаузы
1000
Беременные и кормящие матери:
до 19 лет
старше 19 лет
1600
1200
В постменопаузальном периоде:
– без заместительной гормональной терапии (ЗГТ)
– на фоне ЗГТ
1500
1000
экспертов (Барселона, 2002) по вопросу применения кальция
и витамина D для профилактики и лечения остеопороза:
• Успешное лечение остеопороза возможно при постоян
ном наблюдении врача за его течением.
• Препараты кальция и витамина D являются фармаколо
гически активными, безопасными и эффективными средст
вами профилактики и лечения остеопороза и остеопоротиче
ских переломов (при использовании их в адекватных дозах).
• Эти препараты представляют собой первую линию про
филактики и лечения остеопороза.
• Кроме препаратов кальция и витамина D, большинству
пациентов с диагностированным остеопорозом необходимо
дополнительно назначать более активные антирезорбтивные
средства – кальцитонин, бисфосфонаты и др.
• Применение препаратов кальция и витамина D для про
филактики и лечения остеопороза является рентабельным.
• Необходима дальнейшая просветительная работа среди
врачей и пациентов групп риска в связи с низким уровнем
понимания эффективности кальция и витамина D в профи
лактике и лечении остеопороза.
• Препараты кальция и витамина D должны быть отнесены
к медицинским препаратам в соответствии с европейской ди
рективой 2001/83/ЕС. Это необходимо для того, чтобы эти
препараты изготовлялись по стандартам GMP, а врачи и дру
гие работники здравоохранения продолжали обеспечивать ру
ководство оптимальным использованием указанных средств.
В связи с тем, что антирезорбтивные препараты обуслов
ливают гипокальциемический эффект, дополнительное при
менение препаратов кальция необходимо во всех схемах ле
чения остеопороза. Препараты кальция повышают эффек
тивность антирезорбтивных средств в комплексной терапии
остеопороза. У пациентов, принимающих кальцитонин без
дополнительного применения кальция, наблюдается отрица
тельная динамика показателя МПКТ. Лекарственные препа
раты, которые обладают способностью уменьшать экскре
цию кальция с мочой и регулировать кальциевый баланс
(к ним относятся тиазидные диуретики), могут предотвра
щать остеопоротические переломы костей. Они положитель
но влияют на костную массу в позвонках и периферических
отделах скелета, при длительном приеме снижают частоту пе
реломов бедра. Назначение кальция в виде препаратов необ
ходимо всем женщинам в постменопаузальном периоде не
зависимо от приема антиостеопоротических лекарственных
средств. Соли кальция оказывают следующее действие:
– замедляют потерю костной ткани;
– снижают частоту переломов;
– стабилизируют минеральную плотность костной ткани.
Необходимым является их сочетание с витамином D3, ока
зывающим регулирующее влияние на гомеостаз кальция: мо
нотерапия препаратами кальция сопровождается снижением
риска переломов на 10%, а комбинированное лечение препа
ратами кальция с витамином D3 – на 30%. Применение солей
кальция и витамина D наиболее эффективно у лиц с дефици
том витамина D, который часто наблюдается у пожилых лю
дей. Прием препаратов кальция и витамина D может длиться
неопределенно долго при отсутствии гиперкальциемии.
Комбинация кальция и витамина D3 позволяет коррегиро
вать вторичный гиперпаратиреоз у лиц пожилого возраста,
снизить у них частоту переломов костей. В 2007 г. B.M. Tang
и соавт. проведен метаанализ 29 рандомизированных иссле
дований (общее количество исследуемых в возрасте 50 лет
и старше составило 63 897), в которых применяли кальций
или кальций в комбинации с препаратами витамина D для
предотвращения переломов и потери костной массы вследс
твие остеопороза. Установлено, что лечение сопровождалось
снижением риска переломов всех типов на 12% (р=0,0004),
скорости потери костной массы на 0,54% (р<0,0001). Лечеб
ный эффект был лучше при применении кальция в дозе
>1200 мг, чем при использовании доз ниже 1200 мг (р=0,006),
и витамина D в дозах >800 ME, чем при назначении в дозах
ниже 800 ME (р=0,03). Ежедневный прием 400 ME витамина
D в комбинации с 1000 мг кальция не оказывал влияния на
риск переломов бедра. В то же время в исследованиях, в ко
торых пациенты принимали препараты, содержащие вита
мин D в дозе 700800 ME, в комбинации с кальцием, риск
возникновения переломов снижался на 2326%. Ежедневный
прием 800 ME витамина D обеспечивает уровень 25гидрок
сивитамина D в сыворотке крови (около 100 нмоль/л),
при котором показатель минеральной плотности костной
ткани является оптимальным. Прием препаратов витамина D
в комбинации с кальцием на 22% снижает риск падений.
Этот эффект наблюдается при дозе витамина D 800 ME и от
сутствует при приеме 400 ME. Под действием витамина D
в мышечных клетках активируется обновление протеинов,
сохраняется объем и функция мышечной ткани. Активные
метаболиты витамина D замедляют скорость потери костной
ткани при первичном и глюкокортикоидном остеопорозе,
уменьшают частоту переломов позвонков и костей (кроме
перелома шейки бедра) у лиц с первичным остеопорозом,
снижают частоту переломов позвонков и внепозвоночных
переломов (кроме шейки бедра) у пациентов с глюкокорти
коидным остеопорозом. При длительном приеме активных
метаболитов витамина D необходим контроль уровня каль
ция в крови и тщательное наблюдение за пациентами, имею
щими нарушения сердечного ритма.
Клиническая эффективность комбинированных
препаратов Кальцемин и Кальцемин Адванс
При проведении профилактики и лечения остеопороза пред
почтение отдают комбинации солей кальция с витамином D
и микроэлементами, так как она оказывает наиболее выра
женное остеопротективное действие. Представителями этой
группы препаратов являются Кальцемин, Кальцемин Адванс,
Кальцемин Сильвер. Состав одной таблетки перечисленных
лекарственных форм представлен в таблице 2.
Входящие в состав этих препаратов цитрат и карбонат
кальция относятся к соединениям с наивысшим содержани
ем элементарного кальция. Для достаточного усвоения кар
бонат кальция должен приниматься только совместно с пи
щей. Цитрат кальция усваивается вне зависимости от прие
ма пищи, являясь препаратом выбора, в том числе для паци
ентов со сниженной секреторной функцией желудка, а так
же на фоне приема блокаторов Н2рецепторов гистамина
или ингибиторов протонной помпы. Благодаря своим ком
понентам эти препараты стимулируют синтез коллагена,
гликозаминогликанов, входящих в состав костной и хряще
вой ткани, повышают темпы накопления кальция в костях
(табл. 3).
Другие соли кальция (кальция лактат, кальция глюконат)
малоэффективны как доноры кальция, и все реже использу
ются в настоящее время. Изза ограниченного числа иссле
дований не рекомендуют применение гидроксиапатита в ка
честве источника кальция.
Входящие в состав соли кальция и другие компоненты
придают Кальцемину, Кальцемину Адванс и Кальцемину
Сильвер целый ряд преимуществ. Наличие в их составе цит
рата кальция снижает зависимость биодоступности препара
тов от состояния пищеварительного тракта, а наличие карбо
ната кальция позволяет принимать препараты независимо от
приема пищи. Цитрат кальция тормозит секрецию паратире
оидного гормона и тем самым повышает антирезорбтивное
действие Кальцемина, Кальцемина Адванс и Кальцемина
Сильвер.
Таблица 2. Состав одной таблетки препаратов семейства Кальцемин
Пациентам до 50 лет
Состав
Элементарный кальций
в виде цитрата и карбоната
Пациентам
старше 50 лет
Кальцемин
Кальцемин
Адванс
Кальцемин
Сильвер
Профилактика
Лечение
Профилактика
и лечение
250 мг
500 мг
500 мг
Витамин D3
50 ME
200 ME
400 ME
Бор
50 мкг
250 мкг
250 мкг
Цинк
2 мг
7,5 мг
7,5 мг
Медь
0,5 мг
1 мг
1 мг
Марганец
0,5 мг
1,8 мг
1,8 мг
–
40 мг
40 мг
Магний
Таблица 3. Эффекты компонентов препаратов Кальцемин, Кальцемин Адванс, Кальцемин Сильвер
2
Витамин D3
Принимает непосредственное участие в абсорбции кальция в тонком кишечнике, его реабсорбции в почечных канальцах, формировании и регенерации костной ткани.
Влияет на функциональное состояние щитовидной, паращитовидной, половых желез, обеспечивая кальцификацию костей скелета
Магний
Участвует в метаболизме костной ткани, передаче нервного возбуждения, способствует удалению из организма ксенобиотиков и продуктов их метаболизма,
активизирует ферменты углеводного обмена, препятствует деминерализации костей, тормозит отложение кальция в стенках кровеносных сосудов, клапанах сердца,
мышцах, мочевыводящих путях.
Входит в систему антиоксидантной защиты организма
Цинк
Является кофактором более 200 ферментов, которые участвуют в синтезе белков, нуклеиновых кислот, ответственных за генную экспрессию, рост
и восстановление клеток
Регулирует секрецию кальцитонина парафолликулярными клетками щитовидной железы
Влияет на процесс ремоделирования костной ткани, половую функцию, в частности активность эстрогенов
Медь
Участвует в синтезе коллагена и эластина, образующих матрицу костной и хрящевой ткани
Марганец
Нормализует синтез гликозаминогликанов, необходимых для формирования костной и хрящевой ткани. Дублирует кальцийсохраняющие функции витамина D
Бор
Регулирует активность паратиреоидного гормона и через него — обмен кальция, магния, фосфора и холекальциферола. Независимо от витамина D3 влияет
на обмен кальция, фосфора и магния
№21/1 (Тематичний) • Грудень 2008 р.
www.healthua.com
Присутствие в препаратах цитрата кальция снижает сте
пень риска развития мочекаменной болезни при их длитель
ном приеме. Имеющийся в составе препаратов витамин D3
повышает всасываемость кальция в кишечнике. Преимущес
твом препаратов является и наличие в их составе микроэле
ментов, необходимых для метаболизма костной ткани, – ме
ди, цинка, марганца, магния, бора.
Кальцемин, Кальцемин Адванс и Кальцемин Сильвер ока
зывают остеохондропротекторное действие, стимулируют
синтез коллагена, гликозаминогликанов в хрящах, костях,
повышают темп накопления кальция в костях.
В связи с положительным влиянием на формирование ор
ганического матрикса кости, минерализацию костной ткани
эти комбинированные препараты могут использоваться для
профилактики остеопенического синдрома у детей и бере
менных, при сколиотических деформациях позвоночника,
остеохондрозе, остеоартрозе, других заболеваниях опорно
двигательного аппарата.
Остеохондропротекторное действие Кальцемина и Каль
цемина Адванс подтверждено в ряде экспериментальных
и клинических исследований (В.В. Поворознюк, Н.В. Гри
горьева, 2000; В.В. Поворознюк и соавт. 2001; В.В. Повороз
нюк, Н.В. Григорьева, 2002). Они стимулируют синтез колла
гена, эластина, гликозаминогликанов в хрящах, костях. Ре
зультаты биомеханических исследований показали достовер
ное улучшение прочностных характеристик костей у живот
ных, подвергнутых овариоэктомии. Под действием Кальце
мина прочность костной ткани восстанавливалась до уровня
данного показателя у неоперированных животных, увеличи
валась толщина диафиза бедра. Улучшение структурнофун
кционального состояния костной ткани (повышение индек
са прочности) отмечено у женщин с постменопаузальным ос
теопорозом, принимавших Кальцемин в течение 6 и более
месяцев. Через 36 мес приема Кальцемина уменьшалась ин
тенсивность боли, которая оценивалась по вербальноанало
говой шкале. Через 3 мес отмечалась тенденция к снижению
рангового индекса боли (интегративный показатель по оп
роснику МакГилла). Через 6 мес лечения Кальцемином по
высились показатели, характеризующие прочность костной
ткани и МПКТ. Не отмечено существенных возрастных раз
личий при терапии препаратом. Выявлено снижение показа
телей общего гидроксипролина у пациентов, которые полу
чали Кальцемин в течение 6 мес по сравнению с показателя
ми до начала приема препарата. Не наблюдалось повышения
уровня кальция в крови и повышения выведения кальция
с мочой. Уменьшение выраженности болевого синдрома от
мечалось у 71,4% пациентов, которые принимали Кальцемин
по 1 таб. 2 раза в день на протяжении года (в контроле
у 18,8%). К завершению курса ощутимое улучшение состоя
ния здоровья наблюдалось у 85,7% (в контроле – у 31,3%).
У пациентов, принимавших Кальцемин в течение года, от
сутствовала потеря костной массы (в отличие от контроля).
Не было зафиксировано появления новых остеопоротичес
ких переломов тел позвонков. Это дало возможность авторам
рекомендовать монотерапию препаратом Кальцемин по
стандартной схеме дозирования для профилактики и лечения
вертебрального остеопороза и его осложнений (остеопороти
ческих деформаций тел позвонков). Полученные исследова
телями результаты позволили рекомендовать Кальцемин как
приоритетное средство в базисной терапии и профилактике
системного остеопороза.
В.П. Сытиным и соавт. (2002) изучена эффективность
Кальцемина у больных с первичным и вторичным (в том чис
ле глюкокортикоидным) остеопорозом в возрасте
5580 лет. Полученные данные, характеризующие глобаль
ную эффективность терапии Кальцемином, свидетельствуют
об улучшении клинического состояния больных на 45й день
в 79% случаев. Более существенные положительные резуль
таты (в том числе касающиеся показателей щелочной фосфа
тазы (ЩФ), фосфора и кальция) отмечены на 90й день.
С учетом медленно протекающих процессов метаболизма
и восстановления костной ткани полученные данные оцене
ны авторами как хороший терапевтический результат.
Прием Кальцемина в дозе 2 таб. в день в течение 6 мес дос
товерно снижает интенсивность вертебрального болевого син
дрома у женщин с постменопаузальным остеопорозом и де
формациями тел позвонков. Более выраженный эффект наб
людается у этой же категории больных при приеме Кальцеми
на Адванс по 2 таб. в день в течение 6 мес. При остеопорозе
с компрессионными переломами тел позвонков препараты
кальция и витамина D являются базисными средствами. На их
фоне используют антирезорбенты – кальцитонин, бисфосфо
наты (алендронат, ибандронат, др.). Длительный прием Каль
цемина больными с остеопорозом предупреждает развитие
у них переломов шейки бедра (А.И. Верба и соавт., 2007).
Эффективным средством лечения остеопоротических перело
мов является Кальцемин Адванс. У пациентов с переломами
дистального отдела предплечья, получавших Кальцемин Ад
ванс, отмечен регресс болевого синдрома более выраженный,
чем в контроле (М.А. Гаркуша, 2006). Выявлена высокая эф
фективность препарата у больных с нарушенным течением ре
паративной регенерации после переломов костей. У них наб
людалось достоверное увеличение среднего интегрального
кортикального индекса, уменьшение величины разрыва кор
тикального слоя кости в месте повреждения, сращение пере
ломов во всех случаях, образование хорошо выраженной кост
ной мозоли с исчезновением межотломковой щели.
Эффективность комбинации
Кальцемина и Кальцемина Адванс с другими препаратами
Наиболее выраженные изменения остеометрических, био
механических и химических показателей наблюдались при
комбинированной терапии остеопороза Кальцемином и средс
твами ЗГТ – комбинацией эстрадиола и дидрогестерона (В.В.
Поворознюк и соавт., 2001). Установлено не только достовер
ное увеличение толщины диафиза бедра, которое наблюдалось
при монотерапии Кальцемином, но и увеличение ширины его
дистального эпифиза. На фоне комбинированной терапии
в большей степени снизился показатель удельной стрелы изги
ба, повысились показатели разрушающего момента и работы
на разрушение кости. В эксперименте установили, что комби
нация Кальцемина с тиболоном (синтетическим стероидом,
применяемым у женщин в менопаузальный период) приводит
к улучшению биомеханических свойств костной ткани и ин
тенсификации процессов минерализации у овариоэктомиро
ванных крыс. Улучшение структурнофункционального состо
яния костной ткани происходит за счет повышения ее проч
ностных характеристик, изменений в химическом составе.
Эффективность противоостеопоротической терапии повыша
ется при сочетании Кальцемина с препаратом синтетического
кальцитонина лосося (В.В. Поворознюк и соавт., 2001).
Включение Кальцемина в комплексную терапию больных
остеоартрозом (О.О. Якименко та співавт., 2003) сопровож
дается достоверным уменьшением выраженности болевого
синдрома, его исчезновением к концу 3й недели. После ле
чения с использованием Кальцемина значительно снижают
ся показатели суставного индекса. Повышение эффектив
ности терапии под влиянием препарата отмечается у пациен
тов различного возраста, разной рентгенологической стадии
за счет действия на суставной и болевой компоненты клини
ческой симптоматики заболевания. Применение комбина
ции препаратов Кальцемин Адванс и Терафлекс у пациентов
с остеоартрозом и остеохондрозом позвоночника (А.Е. Лос
кутов и соавт., 2006) позволяет снизить интенсивность боле
вого синдрома в коленных суставах и поясничном отделе
позвоночника в среднем на 3035%, при этом улучшаются
функциональные показатели, на что указывают изменения
значений индекса Лекена. Комбинированная терапия сопро
вождалась снижением уровня ЩФ, кальция, незначитель
ным повышением уровня фосфора в крови, уменьшением
клинических проявлений дегенеративнодистрофического
поражения суставов и позвоночника.
3
Комбинированные препараты кальция и витамина D
и камнеобразование в почках
Как было отмечено выше, процесс образования камней
в почках зависит от количества потребляемого с пищей каль
ция. Если в суточном пищевом рационе его содержится бо
лее 1000 мг, то у молодых женщин, женщин в менопаузе,
мужчин до 60 лет риск камнеобразования в почках снижает
ся. И наоборот, он возрастает, если кальция в рационе со
держится менее 700 мг. Риск образования камней в почках
увеличивается, если кальций принимать отдельно от пищи.
У мужчин не наблюдается ассоциации приема добавок каль
ция с риском развития камней в почках. С целью уменьше
ния риска развития побочных эффектов однократно прини
маемая доза не должна превышать 500 мг элементарного
кальция. Ее нужно принимать во время еды или сразу после
нее. При соблюдении осторожности возможно лечение пре
паратами кальция пациентов, страдающих мочекаменной
болезнью. При приеме Кальцемина и Кальцемина Адванс не
наблюдается повышения уровня кальция в крови, усиленно
го выведения кальция с мочой. А присутствие в этих препа
ратах цитрата кальция снижает степень риска развития мо
чекаменной болезни при их длительном применении.
Показания к назначению Кальцемина
для пациентов до 50 лет:
• в период активного роста детей и подростков для форми−
рования скелета;
• для профилактики первичного и вторичного остеопоро−
за, остеоартроза, остеохондроза;
• для профилактики структурнофункциональных нару−
шений костной ткани у населения, проживающего в эколо−
гически неблагоприятных районах;
• при длительной иммобилизации;
• для профилактики остеопенических состояний у бере−
менных и кормящих грудью;
• при дефиците кальция, витамина D3, микроэлементов
в рационе.
Показания к назначению Кальцемина Адванс
для пациентов до 50 лет:
• при лечении травм опорнодвигательного аппарата;
• как базисное средство при профилактике и лечении сис−
темного остеопороза антирезорбентами (ЗГТ, кальцитонин,
бисфосфонаты);
• для профилактики остеопороза на фоне терапии глюко−
кортикоидами;
• как составной элемент комплексной терапии у больных
с поражениями опорнодвигательного аппарата;
• при длительном приеме глюкокортикоидов, иммуно−
депрессантов, противосудорожных средств, тироксина;
Показания к назначению Кальцемина Сильвер
для пациентов старше 50 лет:
• при лечении травм опорнодвигательного аппарата;
• для коррекции нарушений кальциевого обмена у жен−
щин в постменопаузальном периоде, у лиц пожилого воз−
раста;
• как базисное средство при профилактике и лечении сис−
темного остеопороза антирезорбентами (ЗГТ, кальцитонин,
бисфосфонаты);
• для профилактики остеопороза на фоне терапии глюко−
кортикоидами;
• как составной элемент комплексной терапии у больных
с поражениями опорнодвигательного аппарата;
• у людей пожилого возраста для профилактики остеопо−
ротических переломов;
• при длительном приеме глюкокортикоидов, иммунодеп−
рессантов, противосудорожных средств, тироксина.
Список литературы находится в редакции.
4
№23/1 (Тематичний) • Грудень 2008 р.