нарушения МетабОлиЗМа кальЦия: гиПеркальЦиеМия metaboliC disorders of CalCium: hyperCalCaemia
advertisement
Эндокринология Нарушения метаболизма кальция: гиперкальциемия Metabolic disorders of calcium: hypercalcaemia УДК 619:616.441-006 Н.А. Игнатенко, N. Ignatenko, к.в.н., член ESVD и ESVE, PhD, Member of the ESVD and of the ESVE, Киев, Украина Kiev, Ukraine ключевые слова key words гиперкальциемия, паратгормон (PTH), паратгормон-подобный пептид (PTHrP), гиперпаратиреоз hypercalcaemia, PTH, PTHrH, hyperparathyroidism сокращения паратгормон ОАК общий анализ крови паратгормон-подобный пептид УЗИ ультразвуковое исследование ЩФ щелочная фосфатаза ЩФ щелочная фосфатаза Na натрий АКТГ адренокортикотропный гормон калий ХПН хроническая почечная недостаточность PTH PHRrP К аннотация Наиболее частой причиной гиперкальциемии у собак и кошек являются злокачественные новообразования. Гиперпаратиреоидизм, отравление витамином D, хроническая почечная недостаточность, а также ряд тяжелых системных заболеваний могут привести к повышению уровня кальция. Диагностика нарушений кальциевого обмена заключается в тщательном анализе анамнеза, клинических признаков и результатов лабораторных исследований. Определение ионизированного кальция, паратгормона, паратгормон-подобного пептида, кальцитриола в рутинной практике может вызывать определенные сложности.Терапия заключается в устранении основного заболевания, если это возможно. Симптоматическая терапия зависит от тяжести клинических проявлений и уровня кальция. Гиперкальциемия является фактором неблагоприятного прогноза при злокачественных опухолях. summary The most common cause of hypercalcemia in dogs and cats are malignant neoplasms. Hyperparathyroidism, vitamin D poisoning, chronic renal failure, as well as a number of serious systemic diseases may lead to increased levels of calcium. Diagnosis of disorders of calcium metabolism is a thorough analysis of the history, clinical signs and laboratory results. Determination of ionized calcium, PTH, PTHrH, calcitriol in routine practice may cause some difficulties. The therapy is to eliminate the underlying disease, if possible. Symptomatic therapy depends on the severity of clinical manifestations and the level of calcium. Hypercalcemia is a factor poor prognosis in case of malignant tumors. 48 помни о жизни | memento vivere VetPharma №6 | декабрь 2015 Введение Кальций – минерал, выполняющий разнообразные функции в организме. Большая часть кальция организма сосредоточена в скелете. Во время рутинных исследований мы, как правило, измеряем общий кальций в сыворотке крови. Однако биологически активным является ионизированный кальций, который составляет около 55% от общего кальция, но его количество может изменяться из-за большого количества причин: поскольку около 40% общего кальция связано с альбумином, то гипо- или гиперальбуминемия будет приводить к изменению уровня кальция. В процессе регуляции кальциевого обмена принимают участие паращитовидные железы, щитовидная железа, костная ткань, почки и витамин D. Схематически процесс изображен на Рис. 1. Причины гиперкальциемии и клиническая картина Логично было бы предположить, что наиболее частой причиной гиперкальциемии должен быть первичный гиперпаратиреоз, Рис. 1 Регуляция кальциевого обмена (источник: http://vmede.org/) помни о жизни | memento vivere Эндокринология Уникальный мессенджер Наталия Игнатенко Колонка редактора Наше тело нуждается в кальции, фосфоре; наш дух — в ободрении и почете. Тело расцветает на солнце, дух — в лучах любви. Андре Моруа «Письма незнакомке» В уходящем году мы не раз затрагивали проблемы электролитных нарушений: писали как в контексте важности своевременной диагностики, а также возможных причин, вызывающих эти нарушения, так и необходимости их своевременного уравновешивания при многих тяжелых эндокринных болезнях. И, завершая год, хотелось бы поговорить о кальции – электролите, о котором слагают мифы в популярной медицине, на сайтах по различным БАДам и минеральным добавкам и т.д. Скептически относясь к написанному, не рекомендуя поить наших пациентов известковой водой и кормить яичной скорлупой, мы, тем не менее, не можем умалять его роль. Кальций, подобно программе мессенджер, является уникальным проводником на поле внутриклеточных и внеклеточных процессов. Он важен для транспорта веществ через клеточные мембраны, нужен для проведения сигналов с поверх­ ности во внутрь клетки, участвует в передаче нервного импульса, в процессах свертываемости крови, сокращения мышц, формирования костной ткани, секреции гормонов, оказывая влияние не только на паращитовидные железы, но и щитовидную. Он участвует в обмене гликогена в печени, работе почек и сокращении гладкой мускулатуры. И эта его многогранность имеет ряд минусов: нет универсальных симптомов, указывающих на то, что именно в этом случае мы имеем дело с избытком или недостатком кальция. Это целый каскад процессов. Кроме того, как избыток, так и недостаток кальция может наблюдаться не только при эндокринных заболеваниях (логично было бы предположить: основной регулятор кальция – паращитовидные железы, значит, поломка может быть только на этом уровне). 49 Эндокринология Но и при других эндокринных заболеваниях мы сталкиваемся с нарушениями метаболизма кальция, а в некоторых случаях причина скрыта в опухолевом процессе. В №5-2012 VetPharma мы обсуждали алиментарные причины (нарушения диеты), которые могут привести к вторичному гиперпаратиреоидизму. Но в некоторых случаях причину возникшей патологии даже методом исключения всех возможностей не удается установить, и тогда мы говорим о том, что речь идет об идиопатической гиперкальциемии, встречающейся преимущественно у кошек. К сожалению, список лучших публикаций по нарушениям кальция был опубликован доктором Петерсоном только в 2012 году, но он до сих пор не теряет своей актуальности, и содержание 22 статей, касающихся как гипер-, так и гипокальциемии, отражает самые различные аспекты: от пищевого гиперпаратиреодизма, послеродовой эклампсии до различных факторов, оказывающих влияние Рис. 2 50 VetPharma №6 | декабрь 2015 на кальциевый обмен: нарушение работы паращитовидных желез, метаболизм витамина D (специалистам, занимающимся дерматологическими пациентами, особенно атопиками, стоит обратить внимание на статьи, посвященные влиянию преднизолона на кальций, а также для всех врачей общей практики, часто сталкивающихся с пациентами, страдающими от хронической почечной недостаточности, – на прогностические факторы гомеостаза кальция и фосфора у пациентов с хронической почечной недостаточностью). Я искренне надеюсь, что информация будет полезна, и мы не будем забывать, что повышенный и сниженный уровень кальция, появившиеся на бланке биохимического анализа крови, конечно, могут быть артефактами, следствием лабораторной ошибки, но могут оказаться нитью Ариадны, которая приведет вас к правильному диагнозу. И тогда это будет в большинстве случаев устранением основной причины болезни или ее правильной коррекции. Рентген грудной клетки 12-летней собаки метиса с тимомой вызываемый гиперсекрецией паращитовидных желез, вызванной новообразованием. Однако это заболевание редко встречается у собак и еще реже – у кошек. Наиболее частыми причинами повышения кальция являются многочисленные злокачественные новообразования, хроническая почечная недостаточность, гипоадренокортицизм. Редкой причиной может быть отравление витамином D. На каждой из причин хотелось бы остановиться более детально. Но прежде чем переходить к патологическим причинам повышения кальция, хотелось бы отметить, что у молодых собак и кошек (до года) могут наблюдаться более повышенные уровни кальция в сыворотке крови, чем у взрослых животных, что не имеет практического значения. Если анализ крови сдавался не натощак, это также может несущественно повысить уровень кальция. Гемолиз пробы, липемия, использование пробирок с разделительными средами могут приводить также к повышению уровня кальция в пробе, которое не имеет клинического значения. Гиперкальциемия также наблюдается у тяжело обезвоженных животных с высоким уровнем общего белка. Описаны случаи, когда длительное пребывание животного при сниженной температуре окружающей среды (гипотермия) приводило к развитию гиперкальциемии. Из ятрогенных причин гиперкальциемии стоит отметить злоупотребление добавками, содержащими большое количество кальция, а также избыточное применение фосфатбиндеров. Гиперкальциемия может наблюдаться в полиурической стадии острой почечной недостаточности, при некоторых гранулематозных заболеваниях, включая грибковые: бластомикоз и кокцидиомикоз. помни о жизни | memento vivere VetPharma №6 | декабрь 2015 Первичный гиперпаратиреоидизм возникает вследствие избыточной секреции паратгормона аденомой или аденокарциномой паращитовидной железы. Наблюдается у собак среднего и пожилого возраста, нет половой или породной предрасположенности, за исключением кеесхаундов. Как правило, наблюдается поражение одной из паращитовидных желез. Повышенное выделение паратгормона в одной из них может приводить к атрофии трех оставшихся (что впоследствии при хирургическом удалении патологически измененной паращитовидной железы может приводить к развитию симптомов гипокальциемии). Пальпаторно не всегда удается обнаружить новообразование. Клинические признаки не всегда ярко выражены, иногда их может не быть. Чаще наблюдают полиурию-полидипсию, запоры, угнетение, анорексию, мышечную слабость, их не назовешь характерными. Гипервитаминоз витамина D, как правило, наблюдается по трем наиболее частым причинам: при отравлении родентицидами, при контакте с топикальными средст­ вами для лечения псориаза, содержащими кальципотриены, и при взаимодействии с токсичными растениями, содержащими кальцитриол. При этом пол и возраст значения не имеют. До 80-х годов прошлого века токсикоз витамином D встречался у животных по причине контакта с растениями, кальцитриоловыми гликозидами, например с домашним цветком Cestrum Diurnum (цеструм дневной), но использование массивных дозировок витамина D в ядах для крыс стало также причиной отравления витамином D и у собак. В этом случае также может наблюдаться как мягкая, так и значительно выраженная гиперпомни о жизни | memento vivere Эндокринология фосфатемия, а также минерализация тканей. Азотемия развивается позже, через 72 часа, как следст­ вие повреждения почек высоким уровнем кальция. Гипоадренокортицизм является причиной гиперкальциемии в 10-50% случаев у пациентов с этим нарушением. Как правило, выраженность гиперкальциемии коррелирует с тяжестью гиперкалиемии. В большинстве случаев у пациентов, поступающих с кризом Аддисона, могут наблюдаться анорексия, слабость, тяжелые рвота и диарея, полидипсия-полиурия, брадикардия, тяжелые электролитные расстройства, лечение которых выступает на первое место. Повышенный уровень кальция же быстро снижается при назначении адекватной инфузионной терапии. Это заболевание характерно для пациентов молодого и среднего возраста, особенно предрасположены к нему пудели, доги, лабрадоры, ротвейлеры. Повышение кальция при гипокортицизме связывают с несколькими механизмами: дегидратация приводит к гемоконцентрации, повышению связывания кальция с белками плазмы, а также усилению всасывания кальция в почечных канальцах. Хроническая почечная недостаточность Механизмы развития гиперкальциемии при хронической почечной недостаточности очень сложны. По этому поводу сущест­ вует несколько теорий, наиболее распространённой является неспособность пораженных почек выводить фосфор. Избыток фосфора приводит к уменьшению внеклеточного кальция. Паращитовидные железы стремятся уравновесить это состояние, хроническая стимуляция вызывает ги- перплазию и гиперсекрецию паращитовидных желез, что, в свою очередь, приводит к повышению уровня кальция. Идиопатическая гиперкальциемия кошек Идиопатическая гиперкальциемия является самой частой причиной гиперкальциемии у кошек на протяжении последних двадцати лет. У большинства кошек нет выраженной клинической картины, возможно незначительное снижение веса, полидипсия-полиурия для них не характерны, возможны запоры, диарея, рвота. Состояние может встречаться в любом возрасте без определенной породной или половой предрасположенности. У этих животных наблюдается повышение общего и ионизированного кальция, паратгормон в норме, паратгормон-подобный пептид отрицателен, концентрация 25-гидрокси-витамина D также в норме. Диагноз ставится только путем исключения всех наиболее частых причин гиперкальциемии. Одной из возможных причин развития идиопатической гиперкальциемии называют использование диетических кормов, закисляющих мочу у животных, с фосфатными оксалатными солями и рецидивирующими проблемами с мочевыделительной системной. Поскольку точная причина возникновения гиперкальциемии не установлена, то у кошек проводят инфузионную терапию в сочетании с преднизолоном, а также диуретиками. Иногда используют бисфосфонаты (более детально остановимся на этом ниже, говоря о лечении). Диета с высоким содержанием клетчатки может снижать всасывание кальция. В некоторых случаях описано, что использование диет для кошек с почечной недостаточностью с низким содержанием кальция и 51 Эндокринология VetPharma №6 | декабрь 2015 Схема 1 Персистирующая гиперкальциемия у собак с незначительными клиническими признаками [7] Рост белка Рост глобулинов Электрофорез белка, сыворотки крови Рост энзимов печени или пальпируемая масса в: Костях Мягких тканях: Лимфоузлов Печени Тазовой полости УЗИ рентген Лити­ ческое пора­ жение кости Падение или нормальный уровень фосфатов Рост билирубина Гепатомегалия Спленомегалия Лимфаденопатия: Грудных лимфатических узлов Рост креатинина Незначительный или нет роста Рост фосфатов Может быть Нормальный билирубин Костный мозг отрицательный Лимфоузлы отрицательный Монокло­ нальный скачок Не моно­ клональный скачок Биопсия области пора­ жения кости или биопсия костного мозга или печени Рост РТНrP Падение РТН Миелома Пере­ смотреть причины гипер­ кальциемии НЕТ Уровень каль­ ция падает до нормы при терапии кортикои­ дами или аспарагиназой Биопсия кос­ тного мозга, пораженного органа или лимфатичес­ ких узлов Рост РТНrP Падение РТН Лимфома Первичные заболевания почек Первичный гиперпарати­ реоидизм Ионизированный кальций: нормальный или падает Много­ численные ново­ образования ДА 1) Повторить с более опытным УЗИстом 2) Пересмотреть диагноз Рост РТН Падение РТНrP Рост иони­ зированного кальция УЗИ шеи Визуализируется ли масса паращитовид­ ных желез Хирургическое удаление фосфора приводило к нормализации уровня кальция в сыворотке крови. Гиперкальциемия, вызываемая злокачественными новообразованиями Это наиболее часто встречаемая причина гиперкальциемии. 52 У 2/3 собак и 1/3 кошек с гиперкальциемией диагностируются злокачест­венные опухоли. Паранеопластическую гиперкальциемию следует разделять на топическую и эктопическую формы. Топическая форма – первичный гиперпаратиреоидизм, вызываемый избыточной секрецией паратгормона, аденомой или аденокар- циномой паращитовидной железы, о чем упоминалось ранее. Более частой является эктопическая форма, при которой в большинстве случаев опухолью выделяется паратгормон-подобный пептид (PTHrP). Его действие подобно паратгормону, он активирует остеокласты, мобилизуя резервы кальция, и способствует помни о жизни | memento vivere VetPharma №6 | декабрь 2015 Эндокринология обратному всасыванию кальция в почках. Другими факторами, которые могут секретироваться опухолями и приводить к развитию гиперкальциемии, являются: фактор некроза опухоли альфа, кальцитриол, интерлейкины, простагландины, трансформирующий ростовой фактор бета и др. Гиперкальциемию, вызываемую злокачественными новообразованиями, разделяют также на: • гуморальную (при лимфоме, аденокарциноме параанальных желез, карциноме легких, карциноме поджелудочной железы, карциноме щитовидной железы и молочной железы, тимоме); • локальную остеолитическую, вызываемую гематологическими злокачественными новообразованиями (при множественной миеломе, миелопролиферативных заболеваниях, лимфоме, лейкемии); • гиперкальциемию, индуцируемую метастазированием в кости солидных образований. Диагностика Как и при диагностике других заболеваний, очень важен сбор анамнеза, во время которого необходимо исключить возможность контакта с крысиным ядом, кальцитриоловыми гликозидами и препаратами для лечения псориаза. Во время общего клинического исследования необходимо помнить о том, что самой частой причиной гиперкальциемии являются злокачественные новообразования, и тщательно осмотреть пациента на предмет увеличения периферических, лимфатических узлов, параанальных желез. Не забывать пальпировать область шеи, поскольку аденома (аденокарцинома) паращитовидных желез и (в очень редких случаях) карцинома щитовидной железы могут быть причинами гиперкальциемии. Диагностический алгоритм пациентов с гиперкальциемией Схема 2 Персистирующая гиперкальциемия у клинически больных животных [7] Увеличение периферических лимфоузлов Опухоль в параанальной железе или в области молоч­ ной железы Нет увеличенных лимфоузлов Биопсия лимфоузла • Аспират костного мозга • РТН снижение • РТНrP повышение Билирубин ПРОВЕРИТЬ АЛТ Билирубин Фосфор Грудную клетку ТК Na Креатинин Костный мозг Ненормальные размеры печени Изосте­нурия Биопсия лимфоузлов Лимфо­ саркома Почечная недостаточ­ ность Биопсия печени Лимфосаркома Биопсия Положительный ответ на терапию глюкокорти­ коидами Многочисленные злокачественные новообразования Удельный вес массы <1025 Ненормальный тест с АКТГ (низ­ кий кортизол) Гиперадрено­ кортицизм РТН понижен РТНrP повышен Гипервитаминоз витамина D (редко) Первичные болезни почек (часто) помни о жизни | memento vivere Биопсия новообразо­ вания грудной клетки Рентген костей УЗИ брюш­ ной полости метастазов Аденокарцинома параанального синуса Аденокарцинома молочных желез Первичный гиперпаратироидизм 53 Эндокринология Рис. 3 Рис. 4 54 VetPharma №6 | декабрь 2015 Пациент с мультицентрической формой лимфомы Собака с воспалительной карциномой молочной железы приведен на Схемах 1 и 2 в зависимости от тяжести клинических проявлений. Алгоритм клинических и диагностических наблюдений у пациентов с гиперкальциемией с незначительно и со значительно выраженными клиническими признаками (Edward C. Feldman, Richard W. Nelson, Claudia E. Reusch, J. Catharine R. Canine and feline endocrinology. Fourth edition. Saunders, 2015). Во время рутинных исследований (рентгенографии и УЗИ-исследований) обращаем внимание на наличие возможного новообразования, увеличение органа, увеличение лимфатических узлов, появление свободной жидкости, а также на выявление зон снижения рентгеноконтрастности и возможных рентген-позитивных уралитов. Кроме того, УЗИ области шеи позволяет оценить состояние помни о жизни | memento vivere VetPharma №6 | декабрь 2015 Рис. 5 Эндокринология Пациент с карциномой щитовидной железы паращитовидных желез. Если паращитовидные железы не визуализируются или в диаметре до 2 мм – это считается нормой, от 2 до 4 мм – свидетельствует о гиперплазии (особенно если наблюдается увеличение только одной железы). Если размер паращитовидной железы более 4 мм, то это свидетельствует об аденоме. Тонкоигольная биопсия лимфатических узлов и патологически измененных органов может быть полезна для выявления злокачест­ венного новообразования. В сомнительных случаях, особенно если речь идет о лимфо­ пролиферативных заболеваниях, могут потребоваться гистологическое и иммуногистохимическое исследование для постановки диагноза. В редких случаях биопсию почек используют для подтверждения гиперкальциемической непомни о жизни | memento vivere Рис. 6 Аспират цитологии аденокарциномы щитовидной железы 55 Эндокринология VetPharma №6 | декабрь 2015 Таблица 1 Диапазон нормальных концентраций общего и ионизированного кальция, PTH, PTHrH и кальцитриола в сыворотке крови собак и кошек Показатели Собаки Кошки Общий кальций: мг/дл ммоль/л 9-11,7 2,2-2,9 8,0-10,5 2,0-2,6 Ионизированный кальций: мг/дл ммоль/л 4,6-5,6 1,1-1,4 4,5-5,6 1,1-1,4 Паратгормон (PTH) пмоль/л пг/мл 0,5-5,8 0-4 6-16 Паратгормон-подобный пептид (PTHrP) пмоль/л Меньше 2 Меньше 2 20-50 60-120 20-40 20-80 1,25 дигидроксивитамин D3 (кальцитриол) пг/мл взрослые 10-12 недель Таблица 2 Симптоматическая терапия при гиперкальциемии (M. Kessler. Kleintieronkologie. Enke, 2013) Выраженность гиперкальциемии Терапия Незначительная гиперкальциемия со слабыми клиническими проявлениями Регидратация с 0,9% раствором хлорида натрия Выраженные гиперкальциемия и клинические проявления Регидратация с 0,9% раствором хлорида натрия Фуросемид 1-4 мг/кг – каждые 8-24 часа Преднизолон 1 мг/кг 1 раз в день внутривенно или 2 раза в день перорально, дексаметазон 0,2-0,4 мг/кг в/в Тяжелые гиперкальциемия и клинические проявления Экстренная терапия: ко всем перечисленным выше пунктам добавить Кальцитонин 4-10 МЕ/кг подкожно Бифосфонаты: памидронат (1-1,5 мг/ кг внутривенно 1 раз в 2-4 недели) золедронат (0,25мг/кг – каждые 4-5 недель) 56 фропатии, а также для оценки степени поражения почек. Кроме рутинных биохимических исследований, позволяющих исключить хроническую почечную недостаточность, болезни печени, для исключения гипоадренокортицизма может потребоваться проведение пробы с АКТГ. Уровень кортизола через час после стимуляции АКТГ, превышающий, по данным различных авторов, 100200 нмоль/л, а также соотношение Na:К больше 24 позволяют исключить заболевание. В Табл. 1 приведены нормы по ключевым показателям кальциевого обмена. Диапазон нормальных концентраций общего и ионизированного кальция, PTH, PTHrH и кальцитриола в сыворотке крови собак и кошек (Edward C. Feldman, Richard W. Nelson, Claudia E. Reusch, J. Catharine R. Canine and feline endocrinology. Fourth edition. Saunders, 2015). Определение общего кальция входит в рутинные биохимические исследования и, как правило, не представляет сложности. Ионизированный кальций является более чувствительным маркером гиперкальциемии. Однако кровь для определения ионизированного кальция нельзя брать в пробирки с ЭДТА, необходимо брать в вакуумные пробирки, чтобы кровь не контактировала с воздухом, поскольку контакт с воздухом снижает уровень ионизированного кальция. Паратгормон не является стабильным гормоном, поэтому для его определения кровь после взятия должна быть немедленно отцентрифугирована в охлажденной центрифуге, плазма заморожена и в специальных контейнерах для заморозки доставлена в лабораторию в короткое время. Требования к взятию крови на паратгормон-подобный пептид помни о жизни | memento vivere VetPharma №6 | декабрь 2015 Эндокринология Таблица 3 Лечение гиперкальциемии (сводная таблица по данным источников [9, 12]) Показания Комментарии Умереннаятяжелая гипер­ кальциемия Рекомендовано введение со скоростью, в 2-3 раза превышающую поддерживающую скорость. Увеличение объема межклеточной жидкости увеличивает экскрецию кальция за счет ускорения скорости клубочковой фильтрации. Противопоказано при застойной сердечной недостаточности и гипертензии Фуросемид 1-4 мг/кг, каждые 8-12 ч, в/в, п/к, РО в постоянном режиме 0,2-1 мг/кг/ч Умереннаятяжелая гипер­ кальциемия Фуросемид обеспечивает максимальную экскрецию кальция почками за счет ингибирования реабсорбции кальция в толстом восходящем колене петли Генле. Увеличение объёма циркулирующей жидкости, если необходимо, перед использованием препарата. Не колоть обезвоженным животным Преднизолон 1,2-2 мг/кг х 12 ч РО, п/к, в/в Умереннаятяжелая гипер­ кальциемия Дексаметазон 0,1-0,22 мг/кг х 24 ч, в/в, п/к Умереннаятяжелая гипер­ кальциемия Кальцитонин 4-6 МЕ/кг х 8-12 ч, п/к Гипервитамоз D токсикоз Лечение NaCl 0,9% Доза 100-125 мл/кг/день, в/в 5-20 мг/кошку х 1 р/ нед. РО Алендронат 1-4 мг/кг х 48-72 ч РО Идиопатическая гипер­ кальциемия Некупируемый первичный гиперпара­ тиреоидизм Глюкокортикоиды результативны из-за их неспецифических эффектов на кальциевый гомеостаз. Они ингибируют резорбцию кальция из костной ткани, способствуют экскреции кальция почками, противодействуют эффектам витамина D, приводя к небольшому снижению концентрации кальция. Кортикостероиды являются лимфоцитолитиками и обеспечивают быстрый эффект при гиперкальциемии, ассоциированной с лимфомой. Использование препаратов перед определением этиологии, может усложнять постановку окончательного диагноза Ответ на лечение может быть коротким. Возможна рвота Бифосфонаты (этидронат, памидронат и клодронат) являются мощными ингибиторами резорбции костей. Хотя эти средства эффективны, опыт использования этих лекарственных средств для лечения ветеринарных пациентов остается относительно ограниченным. До, во время и после инфузий памидроната важен диурез, так как без него может возникнуть острая почечная недостаточность. Давать натощак, с большим количеством воды для профилактики эзофагита Памидронат 1,3-2,0 мг/кг в 150 мл 0,9% NaCl, в/в на протяжении 2-х часов. Можно повторять каждые 1-3 нед. Умереннаятяжелая гипер­ кальциемия Очень дорогой. Были зарегистрированы случаи ОПН у кошек Натрия бикарбонат 1 mEq/кг, в/в медленно, болюсно (дозировку можно повышать до 4 mEq/кг от общей дозы) Тяжелая, угрожающая жизни гипер­ кальциемия Требуется закрытый моноторинг. Быстрое начало действия помни о жизни | memento vivere 57 Эндокринология аналогичны требованиям к паратгормону. Однако следует помнить, что отсутствие PTHrH не исключает злокачественного новообразования и не заменяет клиническое и другие виды исследований. Концентрация в сыворотке крови 25-гидрокси-витамина D является хорошим показателем интоксикации витамином D. Сыворотку или плазму крови необходимо доставлять в лабораторию в защищенных от света контейнерах, поскольку свет может усилить распад. Определение кальцитриола не является широко доступным методом. Одновременное повышение ионизированного кальция и паратгормона при отсутствии азотемии может считаться признаком первичного гиперпаратирео­ идизма. Низкий или нормальный уровень паратгормона при гиперкальциемии и азотемии может быть признаком опухолевого процесса. При дифференциальной диагностике первичного гиперпаратиреоидизма и гиперкальциемии, вызванной хронической почечной недостаточностью, и в том и в другом случае уровень паратгормона и общего кальция может быть высоким. Ионизированный кальций при ХПН остается в пределах нормы. Лечение Лечение гиперкальциемии должно быть направлено в первую очередь на устранение причины, ее вызывавшей. Например, удаление новообразования паращитовидной или параанальной желез или системная химиотерапия в случае лимфопролиферативных болезней. Но в случаях очень высокого уровня гиперкальциемии симптоматическую 58 VetPharma №6 | декабрь 2015 терапию необходимо начинать до того, как причина установлена. В Табл. 2 приведены схемы симптоматического лечения гиперкальциемии в зависимости от тяжести проявлений. Важно помнить о том, что использование диуретиков становится возможным только после регидратации пациента, в противном случае можно только усилить тяжесть повреждения почек. Использования стероидов следует избегать до исключения злокачественных лимфопролиферативных заболеваний. В Табл. 3 приведен более подробный список препаратов, которые используются для коррекции гиперкальциемии. Прогноз Прогноз в отношении гиперкальциемии будет зависеть от причины, ее вызвавшей. В случае гиперкальциемии, вызванной злокачественной опухолью, – от стадии процесса, возможности полного хирургического удаления (аденокарцинома параанальных желез), достижения ремиссии при химиотерапии лимфопролиферативных заболеваний (лимфома, миелоидная лейкемия т.д.). Купирование симптомов гиперкальциемии приводит к улучшению общего состояния пациентов. Литература 1.Нельсон Р., Фелдмен Э. Эндокринология и репродукция собак и кошек. – Софион, 2008, – 1256 с. 2.Торранс Э.Д., Муни К.Т. Эндокринология мелких домашних животных. – М.: Аквариум, 2006. – 311 с. 3.Schenck P.A., Chew D.J., Nagode et al. Disorders of calcium: Hypercalcemia and Hypocalcemia In: DiBartola SP, ed. Fluid, electrolyte and acid-base disorders in small animal practice. 3rd ed. St. Louis, Mo; London: Saunders Elsevier, 2006; 122-194. 4.Chew D.J., Schenck P.A. Idiopathic hypercalcemia - what do I do? In Proceedings. The North American Veterinary Conference, 2007; 732-734. 5.Feldman E.C., Hoar B., Pollard R. et al. Pretreatment clinical and laboratory findings in dogs with primary hyperparathyroidism: 210 cases (1987-2004). J Am Vet Med Assoc 2005; 227: 756-761. 6.Feldman E.C., Nelson R.W. Hypercalcemia and primary hyperparathyroidism. In: Feldman E.C., Nelson R.W. ed. Canine and Feline Endocrinology and Reproduction. 3rd ed. St. Louis, MO: WB Saunders, 2004; 660715. 7.Feldman E.C., Richard W. Nelson, Claudia E. Reusch, J. Catharine R. Canine and feline endocrinology. Fourth edition. Saunders 2015. 8.Kessler M. Kleintieronkologie. Enke, 2013. 9.Рамси Йен. Нарушения метаболизма кальция. Тезисы конференции Санкт-Петербургского ветеринарного общества «Эндокринология и дерматология в современной ветеринарной медицине» 27-28 ноября 2015 г. 10. Pascal Prelaud, Dan Rosenberg, Pauline de Fornel. Endokrinologische Diagnostik in der Kleintierpraxis& Schueltersche, 2005. 11.Withrow&Mac. Ewan`s small animal clinical oncology (fifth edition) Elsevier, 2013. 12.Joao Felipe de Brito Galvao MV, Dennis Chew, Patricia Schenck Hypercalcaemia: diagnosis and treatment options in the dog and cathttp://vetgrad.com/ show10MinuteTopUp.php type=S mall&Entity=10MinuteTopUps& ID=53. помни о жизни | memento vivere
