Современные методы краниопластики
advertisement
ЛЕКЦИЯ ЛЕКЦИЯ © О.В. ЛЕВЧЕНКО, 2010 СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ КРАНИОПЛАСТИКИ О.В. Левченко 1 Кафедра нейрохирургии и нейрореанимации Московского государственного медико-стоматологического университета В лекции описаны вопросы хирургического лечения дефектов и деформаций костей черепа. Подробно обсуждаются вопросы выбора импланта, пред- и интраоперационного моделирования с использованием как метода стереолитографии, так и безрамной навигации. Описаны техника выполнения операции, возможные трудности, вероятные ошибки и пути их решения. Ключевые слова: краниопластика, дефекты черепа, импланты свода черепа. Surgical treatment of skull bones defects and deformations is presented in our lecture. We extensively discuss items of implant choosing, pre- and intraoperative modelling using stereolithography method as well as frameless navigation. Surgical technique, eventual difficulties, probable mistakes and solutions of their correction are described. Краниопластика — восстановление целостности черепа после декомпрессивных операций, вдавленных переломов, огнестрельных ранений, а также других патологических процессов. Одно из первых упоминаний о краниопластике относится к XVI в., когда Fallopius Gabriele (1523—1562) описывал методику замещения костного дефекта черепа с помощью пластины из золота. В 1668 г. Van Meekeren описал случай краниопластики русскому дворянину после ранения мечом. Для пластики была использована кость свода черепа собаки. Впоследствии дворянин был отлучен от церкви, не приемлющей имплантацию части животного. При попытке удаления импланта было обнаружено тесное сращение последнего с костями свода черепа. Для краниопластики с различным успехом использовались: целлулоид (1890), алюминий (1893), платина (1929), серебро (1950), виталлий — сплав кобальта и хрома (1943), тантал (1942), нержавеющая сталь (1945), полиэтилен (1947) [18, 19]. Несмотря на постоянную разработку новых методик и материалов для устранения дефектов черепа, проблема краниопластики остается по-прежнему актуальной. На данный момент не существует однозначных алгоритмов выбора пластических материалов и сроков проведения оперативного вмешательства. метеопатии, астении, психопатии, парезов конечностей, эписиндрома и афазии. Основными причинами развития посттрепанационного синдрома являются влияние атмосферного давления на головной мозг через область дефекта, пролабирование и пульсация мозгового вещества в дефект и возникающая в связи с этим травматизация мозга о края дефекта, нарушения ликвороциркуляции, нарушения церебральной гемодинамики. Основной жалобой является головная боль, которая в первую очередь обусловлена развитием метеопатического, а также астенического и психопатологического синдромов. Развитие очаговой неврологической симптоматики связано с последствием перенесенной черепно-мозговой травмы. Она представлена в виде различной степени выраженности пирамидных, экстрапирамидных, афатических, чувствительных нарушений. Часто у больных с посттравматическим дефектом костей черепа отмечаются эпилептические приступы. Как правило, фокальный компонент имеет топографическую локализацию, соответствующую локализации костного дефекта, что в первую очередь связано с образованием оболочечно-мозговых рубцов. Последнее обстоятельство подтверждается наблюдаемым положительным клиническим эффектом после проведения хирургического закрытия дефекта черепа в сочетании с пластикой твердой мозговой оболочки [1, 2, 17, 19]. Клиническая картина Неврологическая симптоматика у больных с дефектом костей черепа обусловлена последствиями перенесенной черепно-мозговой травмы в сочетании с синдромом трепанированного черепа. Синдром трепанированного черепа может включать в себя несколько компонентов в виде 1 Выбор материала для краниопластики Современные материалы, используемые для краниопластики, подразделяются на ауто-, аллои ксенотрансплантаты. Основной проблемой, которую приходится решать нейрохирургу на этапе Россия, 127473, Москва, ул. Делегатская, д. 20/1. 5 НЕЙРОХИРУРГИЯ, № 2, 2010 а б Рис. 1. Первичная краниопластика аутокостью при вдавленном переломе лобной кости за счет репозиции и фиксации костных фрагментов титановыми пластинами и костными швами. Интраоперационная фотография (а), 3D-компьютерная томография после операции первичной краниопластики (б) Fig 1. Primary cranioplasty by bone fragments reposition using titanic plates and bone sutures for treatment of frontal depressed fracture. Intraoperative picture (а), 3D-CT after primary cranioplasty (б) подготовки к краниопластике, является выбор материала для предстоящей операции. К современным материалам предъявляется целый спектр требований: • биосовместимость; • отсутствие канцерогенного эффекта; • пластичность; • возможность стерилизации; • возможность сочетания с методом стереолитографии; • способность срастаться с прилежащей костной тканью без образования соединительнотканных рубцов (остеоинтеграция); • совместимость с методами нейровизуализации; • устойчивость к механическим нагрузкам; • низкий уровень тепло- и электропроводности; • приемлемая стоимость; • минимальный риск инфекционных осложнений. К настоящему времени не существует импланта, удовлетворяющего всем этим требованиям, за исключением аутокости. Максимально бережное сохранение костных отломков во время первичной операции является важнейшим принципом реконструктивной нейрохирургии [9, 14, 20]. Наиболее целесообразно проведение первичной краниопластики вдавленных переломов аутокостью с применением титановых минипластин и костных швов (рис. 1). Противопоказанием к проведению первичной краниопластики может быть лишь выбухание мозга в трепанационное окно. Наибольшими преимуществами для краниопластики обладают аутотрансплантаты (от греч. autos — сам, свой). Сохранение аутотрансплантата может быть осуществлено во время первичной операции (декомпрессивной трепанации). Удаленный костный фрагмент помещают в под6 кожную жировую клетчатку передней брюшной стенки либо передненаружной поверхности бедра. Описаны методики сохранения костного лоскута под кожно-апоневротическим лоскутом над сводом черепа с противоположной стороны. При данных способах сохранения возникают ограничения по времени хранения импланта. Уже через 4—6 мес. размеры импланта могут значительно уменьшиться за счет лизиса костной ткани. Альтернативой являются методы экстракорпорального сохранения имплантов в морозильных камерах, различных растворах в сочетании с термической и химической обработкой [13, 16]. Если имплант не был сохранен во время первичной операции, при небольших размерах костного дефекта (до 3—4 см) остается возможность использовать аутотрансплантат. В этих случаях применяют методы расщепленных костных лоскутов, когда при помощи специальных осциллирующих сагиттальных пил и стамесок производят расслаивание костей свода черепа с последующей имплантацией их в область дефекта. Ограничения в размерах связаны с технической трудностью формирования единого расщепленного костного лоскута [9]. Существуют две основные методики забора аутотрансплантата со свода черепа (рис. 2): 1) получение трансплантата за счет расслоения с помощью осциллирующей пилы уже выпиленного трепанационного костного лоскута; 2) взятие трансплантата со свода без предварительного выпиливания трепанационного костного лоскута. При данном методе требуется меньшее время, однако он связан с большим риском осложнений (развитие внутричерепных гематом вследствие повреждения мозговых оболочек и мозговой ткани). ЛЕКЦИЯ Изготовление аутоимпланта возможно из фрагментов ребра или подвздошной кости. С этими имплантами связаны больший риск рассасывания вследствие иного, чем кости свода черепа, пути закладки и эмбрионального развития, возникновение косметического дефекта в местах их забора, трудности формирования импланта, соответствующего по форме утраченным костным структурам. Методы с применением аутотрансплантатов являются наиболее предпочтительными. Однако и они не лишены недостатков, к которым в первую очередь относится возможность лизиса импланта даже после фиксации его в области дефекта, трудность моделирования по форме дефекта. Преимущества применения аутотрансплантатов неоспоримы, особенно в детском возрасте. Ни один из существующих ксенотрансплантатов не может приблизиться по своим химическим, пластическим свойствам к аутотрансплантату. Применение аллоимплантов (от греч. allos — другой, иной, т.е. взятый от другого человека) для краниопластики имеет длительную историю. И вся эта история посвящена в первую очередь решению проблемы подготовки трансплантата. Первоначальное применение необработанной трупной кости приводило к выраженной местной реакции и быстрому рассасыванию импланта. В дальнейшем были разработаны методы обработки, консервации и стерилизации (обработка формалином, гамма-лучами, замораживание), которые позволили значительно сократить число осложнений. Аллотрансплантаты обладают рядом преимуществ: простота обработки, низкий процент местных осложнений, хороший косметический эффект. К недостаткам в первую очередь относятся юридические сложности, связанные с забором трансплантата, а также риск заражения пациента специфическими инфекциями. Наибольшее распространение для пластики дефектов черепа получили ксенотрансплантаты (от греч. xenos — чужой, чуждый). К ксено- или гетеротрансплантатам относятся материалы небиологического происхождения. Эта группа является наиболее многообразной и разнородной. Наиболее часто используют следующие основные группы: 1) метилметакрилаты; 2) металлические импланты; 3) импланты на основе гидроксиапатита. Кроме перечисленных групп встречаются отдельные публикации, посвященные использованию для краниопластики различных видов пластмасс и полимеров, жестких форм силикона, керамических и углеродных имплантов. Полиметилметакрилаты (ПММА) Наибольшую долю среди всех имплантов занимают ПММА — на их долю приходится до 73% операций по пластике дефектов черепа. Данная группа обладает рядом достоинств, хорошо известных и широко применяемых большинством нейрохирургов: возможность и легкость моделирования имплантов любой формы, размеров, относительно низкая стоимость материала (рис. 3). Несмотря на очень широкое распространение, с ними связан сравнительно большой риск возникновения осложнений в послеоперационном периоде. Местные воспалительные реакции связаны с токсическим и аллергогенным эффектом компонентов смеси. Поэтому с особой осторожностью необходимо подходить к использованию ПММА у пациентов с осложненным иммунологическим анамнезом. Наиболее часто аллергические реакции на компоненты ПММА развиваются у пациентов с пищевой аллергией на мясо рыбы, соевый белок [4, 12]. Импланты на основе титана Применение металлических систем для краниопластики в последние годы находит все большее распространение среди нейрохирургов. На сегодняшний день используются следующие материалы: нержавеющая сталь, сплавы на основе кобальта и хрома, титановые сплавы, чистый титан. Применение чистого титана является наиболее предпочтительным в связи с его высокой биосовместимостью, устойчивостью к коррозии, пластичностью, низким уровнем А В б а Рис. 2. Методики взятия аутотрансплантата со свода черепа (а — схема, б — интраоперационная фотография). При расщеплении костного лоскута по плоскости одну из частей (А) возвращают в донорскую зону, а вторую половину (B) используют для пластики Fig 2. Sampling methods for getting bone autograft from calvary. During autograft lamination by plane one of these parts (А) is placed back to donor site and another (B) is used for cranioplasty 7 НЕЙРОХИРУРГИЯ, № 2, 2010 помех при проведении компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Титановые пластины и винты, используемые в нейрохирургии, имеют широкий ассортимент по размерам. Для обозначения типа системы, как правило, используется диаметр резьбы применяемого в данной системе шурупа. Для пластики дефектов лобно-глазничной локализации используются низкопрофильные системы 1,0 и 1,2, для большинства дефектов свода черепа могут быть использованы системы 1,5. К преимуществам титановых имплантов относятся низкий риск развития местных воспалительных реакций, возможность использования при вовлечении в дефект придаточных пазух носа. а б в Рис. 3. Пластика дефекта левой лобно-височно-теменной области с использованием импланта на основе ПММА: а — интраоперационная фотография, 3D-КТ в послеоперационном периоде; б — вид слева; в — вид сверху. Форма и размеры импланта конгруэнтны краям дефекта и соответствуют утраченной кости Fig 3. Left fronto-temporo-parietal defect plasty using implant based on PMMA. а) Intraoperative picture, б) postoperative 3DКТ, left-side view, в) postoperative 3D-КТ, top view. Implant’s size and form are congruent to defect’s edges and matched to lost bone 8 Гидроксиапатит В чистом виде гидроксиапатитный цемент применяется при размерах дефекта до 30 см2. При больших размерах для придания большей прочности и получения лучших косметических результатов необходимо его армирование титановой сеткой. Первые разработки по применению гидроксиапатита в медицине относятся к середине 80-х годов XX века, когда в исследовательском центре фонда здоровья американской ассоциации стоматологов было показано, что соответствующая комбинация фосфата кальция при смешивании с водой образует самоотверждающийся цемент, который преобразуется в чистый гидроксиапатит. Одним из несомненных достоинств имплантов на основе гидроксиапатита является их практически полная биосовместимость. При небольших дефектах гидроксиапатит полностью рассасывается и замещается костной тканью в течение 18 мес. При больших дефектах периферия импланта плотно срастается с костью и частично рассасывается, в то время как центральная часть импланта остается неизменной. Риск развития инфекционных осложнений при использовании гидроксиапатита также является одним из самых низких среди всех имплантов (до 3%), при этом вовлечение в дефект черепа придаточных пазух не является противопоказанием к применению. К недостаткам гидроксиапатита можно отнести высокую стоимость ряда композиций, необходимость дополнительного армирования титановой сеткой при больших дефектах, невозможность использования в областях черепа, несущих функциональную нагрузку. К настоящему времени разработаны биокерамические импланты из чистого гидроксиапатита (CustomBone) для закрытия крупных дефектов черепа, изготавливаемые с использованием методики стереолитографии. Они обладают микро- и макропористой структурой, подобной структуре человеческой кости, что обеспечивает срастание импланта с естественной костью пациента благодаря проникновению в имплант костных клеток. Возможно использование комбинированных имплантов. При больших размерах костного дефекта необходимо армировать титановой сеткой имплант на основе гидроксиапатита. В нашей клинике ЛЕКЦИЯ Рис. 4. Пластика дефекта черепа аутокостью с частичным закрытием базальных отделов и фрезевых отверстий дефекта титановыми пластинами Fig 4. Skull defect plasty with partial closing of basal regions and burr holes by titanic plates применяется комбинированный аутоксенотрансплантат, когда дефект замещается аутокостью, а недостающие фрагменты восстанавливаются при помощи титановой сетки, которая также используется для фиксации аутокости (рис. 4). Моделирование формы импланта Для решения задачи функционального и эстетического восстановления черепа необходимо создание правильной формы импланта, точно повторяющей нормальную костную архитектуру. С целью точного построения объемной модели импланта применяются методики, основанные на стереолитографическом моделировании, безрамной навигации. пей, ведущий к фазовому изменению — отвердению слоя. После этого платформа опускается, луч проходит конфигурацию второго сечения, потом третьего и т.д. Так последовательно послойным наращиванием происходит создание трехмерного твердотельного конструктивного элемента заданной геометрии. Существуют две основные схемы изготовления имплантов с применением стереолитографии. 1. Изготовление импланта на пластиковой модели черепа пациента. Для этого на стереолитографической установке изготавливают модель черепа и в дальнейшем по ней вручную формируют имплант. При этом материалом для изготовления импланта может являться метилметакрилат или титановая пластина. Это наиболее простой способ, однако он требует точного соблюдения анатомических особенностей при изготовлении импланта (рис. 5). 2. Изготовление пресс-формы. При этом необходимо создание компьютерной модели импланта. Для этого используются три метода: • построение недостающего фрагмента на срезах, после чего полученный набор отредактированных томограмм преобразуют в объемную модель. Данный метод является весьма трудоемким и требует точного знания анатомического строения и взаимоотношений костей черепа; • симметричное отражение. При локализации дефекта с одной стороны от срединной сагиттальной плоскости череп «разбивают» на две симметричные половины по сагиттальной плоскости. Одну из частей преобразуют в свою зеркальную копию и производят вычитание из зеркальной копии неповрежденной половины поврежденной; • использование «виртуального донора» эффективно при невозможности использовать симметрию черепа. Из базы данных выбирают модель черепа, сходную по анатомическому строению, из нее выделяют необходимый фрагмент, который масштабируют и совмещают с участком черепа, в котором имеется дефект [1, 5, 6, 7, 10, 11, 15]. Стереолитография Применение безрамной нейронавигации Разработка технологии стереолитографии началась в конце 70-х годов ХХ века и велась одновременно в США, Японии и России и в 1986 г. была запатентована Чарлзом Халлом. Впервые технология лазерной стереолитографии была представлена в 1987 г. на автошоу в Детройте. При стереолитографии геометрическое воспроизведение объекта осуществляется послойно депрессионным отвердением жидкого фотомономера с помощью UV-лазера (фотополимеризация). Луч лазера, управляемый компьютером, проходит по поверхности жидкого полимера в соответствии с конфигурацией формируемого слоя. В жидкой реакционно-способной среде образуются активные центры (радикалы, ионы, активированные комплексы), которые при взаимодействии с молекулами мономера вызывают рост полимерных це- Применение стереолитографического моделирования невозможно в остром периоде черепномозговой травмы, когда изготовление и установку импланта необходимо проводить в первые часы поступления пострадавшего в клинику при первичной хирургической обработке вдавленного перелома. В клинике неотложной нейрохирургии НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского разработана методика применения безрамной навигации для интраоперационного моделирования импланта заданной формы [3]. Методика заключается в предоперационном КТ-исследовании в режиме, позволяющем загрузить полученную информацию в нейронавигационную установку, после чего производят послойное построение недоста9 НЕЙРОХИРУРГИЯ, № 2, 2010 а б Рис. 5. Этапы изготовления имплантов на основании пластиковой модели черепа пациента: а — 3D-компьютерная томография костей черепа, определяется обширный дефект в правой лобной области; б — по пластиковой модели черепа изготовлен имплант Fig 5. Stages of implant manufacture based on plastic model of patient’s skull: а — 3D-CT of cranial bones — major defect is seen in the right frontal region; б — implant is manufactured based on skull plastic model ющих фрагментов костных структур на аксиальных срезах. Соответствие построенных участков нормальным анатомическим формам может быть достигнуто за счет отражения относительно сагиттальной плоскости неповрежденных костных структур на противоположную сторону. В результате создают виртуальную модель импланта, форма и локализация которого соответствуют утраченным костным структурам (рис. 6). Интраоперационно во время основного этапа краниопластики из полимерной пластмассы на основе метилметакрилата или титановой сетки изготавливается имплант по форме утраченных костных структур. На всех этапах форма «реального» импланта контролируется и сопоставляется с «виртуальной» моделью. Контроль формы производится с помощью поинтера навигационной установки таким образом, чтобы каждая точка поверхности «реальной» пластины совпадала с аналогичной точкой «виртуальной» модели (рис. 7). Использование нейронавигации для краниопластики при обширных дефектах имеет ряд преимуществ. Возможно выполнение первичной краниопластики при обработке вдавленных переломов, так как для создания виртуальной модели импланта требуется не более 20—30 мин, нет необходимости в специальной стереолитографической лаборатории. Основные принципы хирургического лечения Основными показаниями к проведению краниопластики являются наличие дефекта черепа и его размеры. Не существует ограничений в оценке границы размера дефекта, при которой показано оперативное лечение. В каждом конкретном случае должны учитываться локализация 10 дефекта, косметические аспекты, психологическое состояние пациента, его реакция на дефект, наличие и характер сопутствующих неврологических нарушений. По срокам проведения операции различают первичную, первично-отсроченную (до 7 дней после травмы), раннюю (до 2 мес.) и позднюю (более 2 мес.) краниопластику. Наиболее целесообразно проведение первичной краниопластики одномоментно с хирургической операцией по поводу черепно-мозговой травмы, обработкой вдавленного перелома. В случаях, когда невозможно произвести первичную краниопластику, проводят первично-отсроченную или позднюю краниопластику. Противопоказаниями к их выполнению являются выраженные ликвородинамические нарушения, гнойно-септические осложнения. Основной задачей при краниопластике является восстановление целостности и формы черепа. Одновременно с непосредственно краниопластикой необходимо решать вопрос пластики кожных покровов, твердой мозговой оболочки (ТМО). Задача реконструкции кожных покровов может быть решена путем простого иссечения рубцовой ткани, перемещения и ротации кожных лоскутов, а при обширных рубцовых поверхностях требуется предварительное наращивание кожных покровов путем подкожной имплантации эспандеров. Форма и размеры эспандеров подбираются индивидуально, исходя из размеров и формы рубца. В результате длительного (до 3 мес.) фракционного введения в полость жидкости происходит растяжение и наращивание кожи над эспандером. Удаление эспандера сочетается с одновременным иссечением рубцов и пластикой кожных покровов путем перемещения и ротации. Кожный разрез, как правило, выполняется по послеоперационному рубцу. В случае наличия ЛЕКЦИЯ Рис. 6. Фотография рабочего экрана нейронавигационного аппарата Stryker. Произведено послойное построение недостающих фрагментов костных структур на аксиальных срезах, соответствующих модели импланта (указано стрелками). Создана виртуальная модель импланта, форма и локализация соответствуют утраченным костным структурам Fig 6. Picture of working screen of neuronavigation system Stryker. Layer-by-layer reconstruction of lost bone structures referred to implant model (arrows) is performed on the axial slices. There has been created the virtual model of implant with its form and location complied with lost bone structures Рис. 7. Интраоперационная фотография рабочего экрана нейронавигационного аппарата Stryker. При установке поинтера на поверхности реального импланта в области надбровной дуги видно идентичное расположение поинтера на поверхности виртуального импланта, что говорит об идентичности формы и расположения виртуального и реального имплантов Fig. 7. Picture of working screen of neuronavigation system Stryker. While placing the pointer at the surface of real implant at the supraorbital ridge the identical positioning of pointer at the surface of virtual implant is seen. That points on identity of size and location of virtual and real implants 11 НЕЙРОХИРУРГИЯ, № 2, 2010 Рис. 8. Схема кожного разреза при несоответствии послеоперационного кожного рубца (сплошная черная линия) и дефекта свода черепа (пунктирная черная линия). Неправильно выполненный кожный разрез (красная линия) может привести к некрозу тонкого кожного лоскута между рубцом и разрезом. Правильно выполненный разрез по рубцу с дополнительным расширением операционного поля (зеленые линии) Fig 8. Scheme of skin incision during mismatch of postoperative skin scar (solid black line) and cranial defect (dotted black line). Incorrect performed skin incision (red line) may lead to necrosis of thin cutaneous flap between scar and incision. Skin incision must be done exactly along the scar with additional extension of operative field (green lines) грубых рубцовых изменений кожи выполняют иссечение рубца. В ряде случаев при атипичном расположении первоначального кожного разреза или несоответствия кожного разреза размерам костного дефекта необходимо выполнение новых или дополнительных разрезов, позволяющих получить адекватный доступ ко всем участкам костного края. Необходимо помнить, что дополнительные разрезы не должны образовывать длинные узкие кожные лоскуты, с которыми связан высокий риск послеоперационных некрозов вследствие недостаточного кровоснабжения (рис. 8). Часто дефекты костей черепа сочетаются с дефектами ТМО, наличием оболочечно-мозговых рубцов. В таких случаях требуется пластическая реконструкция дефекта ТМО с использованием ауто-, алло- и ксенотрансплантатов. Основным источником аутотрансплантатов являются перемещенные надкостничные и апоневротические лоскуты. Наиболее предпочтительно для пластики ТМО использовать ксенотрансплантаты, к которым относятся различные синтетические мембраны. Они редко вызывают местную реакцию тканей, не образуют оболочечно-мозговых рубцов. Основной хирургический этап по устранению дефекта черепа производят по общепринятой методике. Предварительно максимально иссекают оболочечно-мозговой рубец без травматизации подлежащей мозговой ткани, рассекают 12 его сращения с краями костного дефекта. При использовании ауто-, аллотрансплантатов, а также в случае применения композиций на основе гидроксиапатита края дефекта обязательно обнажают, освобождают от рубцовой ткани, для того чтобы в дальнейшем обеспечить хорошее сращение импланта с костями черепа. При больших размерах костного дефекта требуется фиксация ТМО к импланту в нескольких точках для снижения риска образования эпидуральных гематом. В ходе интраоперационного моделирования импланта необходимо стремиться к максимально точному воспроизведению утраченной костной ткани. У сформированного имплантата должны отсутствовать выступающие острые грани, края. При установке на месте дефекта он должен находиться «заподлицо» с прилегающими костями черепа. С целью профилактики скопления жидкости и гематом в эпидуральном пространстве в импланте целесообразно делать отверстия, через которые подшивается ТМО. Необходимо помнить, что при дефектах височной локализации происходит постепенная атрофия височной мышцы, поэтому даже при полной идентичности импланта утраченной височной кости в послеоперационном периоде может быть косметический дефект вследствие дефицита мягких тканей над имплантом. Данная задача решается за счет контурной пластики мягких тканей костным имплантом. В области атрофированной височной мышцы имплант нужно сделать более толстым и выступающим над поверхностью свода черепа, сохранив плавный переход (без ступеньки) между имплантом и костью пациента. Это же замечание в меньшей степени относится к другим областям черепа, когда длительное отсутствие подлежащей кости либо непосредственно первичное повреждение приводит к истончению мягких тканей. Подготовленные импланты устанавливаются и фиксируются к краям костного дефекта. Предпочтение следует отдавать металлическим швам, титановым мини-пластинам. Недопустимым является отсутствие фиксации, в том числе в виде простого ушивания мягких тканей над имплантом. Последнее не обеспечивает необходимой фиксации, и ее отсутствие является достоверным фактором развития смещения трансплантата. Таким образом, современный арсенал материалов и методов для выполнения краниопластики позволяет выполнять закрытие дефектов костей черепа практически любых размеров и форм, достигая в послеоперационном периоде отличных функциональных и косметических результатов. С ВЕ Д Е Н И Я ОБ А В Т ОРЕ Левченко Олег Валерьевич — канд. мед. наук, доцент кафедры нейрохирургии и нейрореанимации Московского государственного медико-стоматологического университета. E-mail: levtchenko77@mail.ru ЛЕКЦИЯ Л И Т Е РА Т У РА 1. Коновалов А.Н., Потапов А.А., Лихтерман Л.Б., Корниенко В.Н., Кравчук А.Д. Хирургия последствий черепномозговой травмы. — М., 2006. — 352 с. 2. Лебедев В.В., Крылов В.В. Неотложная нейрохирургия: Руководство для врачей. — М.: Медицина, 2000. — 568 с. 3. Левченко О.В., Шалумов А.З., Фарафонтов А.В. Использование безрамной навигации для пластики обширного дефекта костей лобно-глазничной области // Ней рохирургия. — 2009. — № 1. — С. 57—62. 4. Chiarini L., Figurelli S., Pollastri G., Torcia E. Cranioplasty using acrylic material: a new technical procedure // J. Craniomaxillofac Surg. — 2004. — Vol. 32. — № 1. — P. 5—9. 5. Cutting C., Grason G., McCarthy J.G., Thorne C., Khorramabadi D., Haddad B., Taylor R. A virtual reality system for bone fragment positioning in craniofacial surgical procedures // Plast Reconstr Surg. — 1998. — Vol. 102. — P. 2436—2443. 6. Dujovny M., Evenhouse R., Anger C., Charbel F., Sadler L., McConathy D. Preformed prosthesis from computed tomography data // Calvarial and dural reconsraction: Neurosurgical topics / AANS Publ. Com. Rengachary S., Benzel E., ed. — Chapter 7. — 1998. — P. 77—87. 7. Fallahi B., Foroutan M., Motavalli S., Dujovny M., Limaye S. Computer-aided manufacturing of implants for the repair of large cranial defects: an improvement of the stereolithography technique // Neurol Res. — Vol. 21. — № 3. — P. 281—286. 8. Greenberg M. Handbook of neurosurgery / Thieme. — 1995. — Vol. V. — 400 p. 9. Greene A.K., Mulliken J.B., Proctor M.R., Rogers G.F. Primary grafting with autologous cranial particulate bone prevents osseous defects following fronto-orbital advancement // Plast Reconstr Surg. — 2007. — Vol. 120. — № 6. — P. 1603—1611. 10. Joffe J.M., McDermot P.J., Linney A.D., Mosse C.A., Harris M. Computer-generated titanium cranioplasty: report of a new 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. technique for repairing skull defects // Br. J. Neurosurg. — 1992. — Vol. 6. — № 4. — P. 343—350. Kokoska M.S., Citardi M.J. Computer-aided surgical reduction of facial fractures // Facial Plast Surg. — 2000. — Vol.16. — № 2. — P. 169—179. Korinek A.M. Risk factors for neurosurgical site infections after craniotomy: a prospective multicenter study of 2944 patients. The French Study Group of Neurosurgical Infections, the SEHP, and the C-CLIN Paris-Nord. Service Epidemiologie Hygiene et Prevention // Neurosurgery. — 1997. — Vol. 5. — № 41. — P. 1073—1079. Korfali E., Aksoy K. Preservation of craniotomy bone flaps under the scalp // Surg. Neurol. — 1988. — Vol. 4. — № 30. — P. 269—272. Lin. Craniofacial Surgery // Elsevier Sciene. — 2001. — 432 p. Metzger M.C., Hohlweg-Majert B., Schцn R., Teschner M., Gellrich N.C., Schmelzeisen R., Gutwald R. Verification of clinical precision after computer-aided reconstruction in craniomaxillofacial surgery // Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. — 2007. — Vol. 104. — № 4. — P. 1–10. Movassaghi K., Ver Halen J., Ganchi P., Amin-Hanjani S., Mesa J., Yaremchuk M.J. Cranioplasty with subcutaneously preserved autologous bone grafts // Plast Reconstr Surg. — 2006. — Vol. 117. — № 1. — P. 202—206. Reilly P. Head injury. Pathophysiology and management second edition // Hotter Arnold. — 2005. — 501 p. Sanan A., Haines S. Repairing Holes in the Head: A History of Cranioplasty // Neurosurgery. — 1997. — Vol. 3. — № 40. — P. 588—603. Stula D. Cranioplasty: Indications, Techniques and Results. Springer Verlag. — 1984. — 112 p. Ward-Booth. Maxillofacial trauma and Esthetic Reconstruction // Elsevier Sciene. — 2003. — 750 p. Уважаемые коллеги! Кафедра нейрохирургии Московского государственного медико-стоматологического университета, НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского проводят мастер-классы по различным вопросам неотложной нейрохирургии 27—29 октября 2010 г. Видеоторакоскопия в хирургии повреждений и заболеваний грудного отдела позвоночника. Гемостатики в нейрохирургии Дополнительная информация и запись на участие: тел.: (8-925) 507-98-50 Сивов Владимир Александрович; тел.: (8-916) 140-61-03 Гринь Андрей Анатольевич 22—26 ноября 2010 г. Микрохирургия аневризм головного мозга. Хирургическое лечение геморрагического инсульта Дополнительная информация и запись на участие: тел.: (8-925) 507-33-49 Захарова Марина Вадимовна Место проведения мастер-классов — НИИСП им. Н.В. Склифосовского (Москва, Большая Сухаревская пл., д. 3) Во время занятий будут прочитаны лекции ведущими специалистами России, проведены клинические разборы больных, показательные операции. Каждому из участников будет предоставлена возможность выполнения экспериментальных самостоятельных операций на анатомических препаратах. Будут выданы сертификаты участника мастер-класса. Обучение платное. 13
