Римские критерии III синдрома раздраженного кишечника: что
advertisement
2, 2007 Национальная школа гастроэнтерологов, гепатологов УДК 616.345-008.6-07 Римские критерии III синдрома раздраженного кишечника: что мы ожидали и что мы увидели? А.А. Шептулин (Кафедра пропедевтики внутренних болезней Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова) ги ро Р эн ос т с ко ер ийс ло ол ки пр ог й ок ии жу то , ге рн ло п ал ги ато и л о 7. Ощущение неполного опорожнения кишечника. 8. Выделение слизи при акте дефекации. 9. Вздутие живота. В зависимости от их сочетания выделены варианты СРК с преобладанием диареи (наличие одного из симптомов, обозначенных цифрами 2, 4, 6 при отсут­ствии симптомов под цифрами 1, 3, 5) и с преобладанием запоров (наличие одного из симптомов под цифрами 1, 3, 5 при отсутствии симптомов, обозначенных цифрами 2, 4, 6). В Римских критериях II не было представлено развернутого плана обследования больных с СРК и схемы их дифференцированного лечения. Указывалось лишь на необходимость установления диагноза на основании правильной интерпретации клинических симптомов и целесообразность исследования толстой кишки, объем которого, в свою очередь, предлагалось определять в зависимости от пола, возраста больного, характера жалоб и 63 ст был определен как комплекс функциональных расстройств, продолжающихся не менее 12 нед на протяжении 12 мес (не обязательно непрерывных) и включающих в себя боли или ощущение дискомфорта в животе, которые характеризуются двумя из трех следующих особенностей: боли и дискомфорт исчезают после акта дефекации, сочетаются с изменениями частоты стула, сочетаются с изменением консистенции стула. В Римских критериях II был приведен также ряд клинических симптомов, отражающих нарушения функции кишечника у таких больных: 1. Частота стула менее 3 раз в неделю. 2. Частота стула более 3 раз в день. 3. Твердый или комковатый кал. 4. Жидкий или кашицеобразный кал. 5. Напряжение при акте дефекации. 6. Неотложные позывы на дефекацию. га П роблемы, связанные с правильной диагностикой синдрома раздраженного кишечника (СРК), приобрели в последние годы очень высокую актуальность. Еще каких-нибудь 5–10 лет назад в докладах и лекциях перед врачебной аудиторией мы видели одной из основных задач пропаганду концепции о широкой распространенности функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта и призывали практикующих врачей (конечно, при наличии достаточных оснований) чаще ставить диагноз СРК. При этом, освещая вопросы клиники, диагностики и лечения данного заболевания, руководствовались быстро ставшими популярными Римскими критериями II, разработанными Международной рабочей группой по изучению функциональных заболеваний кишечника и опубликованными в сентябре 1999 г. в виде согласительного документа [9]. Согласно этим критериям, СРК, являющийся заболеванием биопсихосоциальной природы, и, В статье рассматривается содержание новых Римских критериев III синдрома раздраженного кишечника, анализируются их отличия от Римских критериев II, оценивается диагностическое значение. Автор приходит к заключению, что эти критерии имеют как достоинства, так и недостатки, в связи с чем рекомендовано их широкое и всестороннее обсуждение специалистами, занимающимися обследованием и лечением данной категории больных. Ключевые слова: синдром раздраженного кишечника, диагностика, лечение, Римские критерии II и III. Национальная школа гастроэнтерологов, гепатологов и, ги ро Р эн ос т с ко ер ийс ло ол ки пр ог й ок ии жу то , ге рн ло п ал ги ато и л о ности различных лекарственных препаратов, применяемых при лечении рассматриваемой патологии, остро ставили на повестку дня вопрос о разработке наиболее оптимальной схемы терапии. Вот почему с таким нетерпением и большим интересом ожидалось появление Римских критериев СРК нового пересмотра (Римских критериев III). Закономерным было бы ожидать подчеркивания в них неспецифического характера жалоб при СРК и, как след­ ствие, необходимости проведения тщательного предварительного обследования больного, прежде чем ему будет поставлен такой диагноз (другими словами, признания диагноза СРК диагнозом исключения), четкого определения круга дифференциально-диагностического поиска с указанием заболеваний, способных протекать под маской СРК, закрепления нозологической чистоты СРК как биопсихосоциального заболевания функциональной природы, делающей невозможным сочетание его с другой органической патологией кишечника, приведения конкретных рекомендаций по лечению. Знакомство с Римскими критериями III показывает, что по сравнению с предыдущими критериями в них были внесены существенные изменения. В соответствии с новыми рекомендациями диагноз СРК можно ставить при наличии у больного «рецидивирующих болей или дискомфорта в животе, отмечающихся по меньшей мере 3 дня в течение месяца на протяжении последних 3 мес и сочетающихся с двумя из трех следующих признаков: боли уменьшаются после акта дефекации; боли сопровождаются изменением частоты стула; боли сопровождаются изменением консистенции стула» [2]. В качестве примечания к этой формулировке указывается: названные симптомы (повтор ст 64 фический язвенный колит, амилоидоз кишечника и др.). Кроме того, в последние годы были опубликованы работы, так или иначе затрагивающие рамки, которыми обычно ограничивается группа больных с СРК. Так, была выделена группа пациентов с постинфекционным СРК, у которых выявлялись определенные морфологические изменения слизистой оболочки толстой кишки после перенесенной острой кишечной инфекции [7]. Руководитель Международной рабочей группы по изучению функциональных заболеваний желудка и кишечника D.A. Drossman [1] указал в связи с этим, что «выявленные воспалительные изменения слизистой оболочки, возможно, определяют, по крайней мере, у части больных с СРК висцеральную гиперчувствительность» (отметим, что данное утверждение противоречит его же собственной концепции о СРК как функциональном заболевании биопсихосоциальной природы, при котором наблюдающиеся у больных клинические симптомы не могут быть объяснены имеющимися морфологическими изменениями [курсив наш – А. Ш.] ). Если, как считает D.A. Drossman, возникновение клинических симптомов при этой форме СРК действительно обусловлено воспалительными изменениями слизистой оболочки кишечника, то было бы гораздо логичнее найти ей место в рамках не СРК, а, например, микроскопического колита как одной из его форм. Появились сообщения о возможном сочетании СРК с хроническими воспалительными заболеваниями и дивертикулезом кишечника [1, 5], что также не очень соответствовало основному определению СРК как биопсихосоциального заболевания функционального генеза, при котором отсутствуют характерные для него органические изменения. Наконец, противоречивые данные об эффектив- га продолжительности заболевания. В опубликованном позднее более подробном комментарии к Римским критериям II еще раз подчеркивалось следующее: 1) диагноз СРК следует ставить, ориентируясь, главным образом, на перечисленные клинические проявления и отсутствие «симптомов тревоги» – лихорадки, примеси крови в испражнениях, похудания, анемии и др., 2) объем лабораторных и инструментальных исследований, проводимых для его подтверждения, необходимо всячески ограничивать и 3) «очень важно постараться поставить диагноз СРК и сообщить о нем пациенту уже во время первого визита к врачу» [10]. Анализ положения дел с диагностикой СРК в нашей стране за годы, прошедшие после принятия Римских критериев II, показал, что в этом вопросе были достигнуты определенные успехи. Все реже стали встречаться такие прежде популярные, но ничем не обоснованные диагнозы, как «хронический спастический колит», «хронический аппендицит», «дисбактериоз кишечника» (в качестве основного заболевания). Но, с другой стороны, все чаще и чаще мы начали сталкиваться с ситуациями, когда диагноз СРК стал ставиться лишь на основании формального соответствия жалоб Римским критериям II и отсутствия «симптомов тревоги» без проведения детальных лабораторных и инструментальных исследований (т. е. во время вышеупомянутого первого визита больного к врачу). Это неизбежно повлекло за собой увеличение числа диагностических ошибок, когда, например, у пациентов, поступавших в клинику с направительным диагнозом СРК, при дальнейшем обследовании обнаруживались (причем при отсутствии какихлибо «симптомов тревоги») серьезные органические заболевания (рак толстой кишки, неспеци- 2, 2007 и, ги ровными краями, легко эвакуируется. 6. Кусочки кала с неровными краями, кашицеобразной консистенции. 7. Водянистый или полностью жидкий стул, без твердых кусочков. Консистенция кала, оцененная показателями 1 и 2 по Бристольской шкале, позволяет констатировать наличие у больного запоров, тогда как соответствующая показателям 6 и 7 дает основание установить наличие диареи. Указанное предложение выглядит абсолютно логичным, хотя, справедливости ради, нужно заметить, что большинство врачей при определении диареи и запоров и раньше ориентировались именно на консистенцию кала. Римские критерии III сохранили, по существу, прежнюю классификацию вариантов СРК, но рекомендуют их принципиально новую трактовку. 1. СРК с запорами (твердый или комковатый стул составляет более 25%, а жидкий стул – менее 25% всех опорожнений кишечника). 2. СРК с диареей (кашицеобразный или жидкий стул составляет более 25%, а твердый стул – менее 25% всех опорожнений кишечника). 3. Смешанный вариант СРК (соответственно и твердый, комковатый стул, и жидкий стул составляют более 25% всех опорожнений кишечника). 4. Неклассифицируемый вариант СРК (недостаточно данных, чтобы отнести клиническую картину заболевания к одному из 3 основных вариантов). Если сама новая классификация вариантов СРК существенных нареканий не вызывает (по большому счету, она мало чем отличается от таковой в Римских критериях II), то ее трактовку в представленном виде вряд ли можно признать удачной. Во-первых, она обрекает больных на строгий математи- ро Р эн ос т с ко ер ийс ло ол ки пр ог й ок ии жу то , ге рн ло п ал ги ато и л о нии критериев СРК II пересмотра, меньше всего касались временных параметров. Выбор новой (необычно низкой) частоты жалоб, необходимой для постановки диагноза СРК (3 дня в месяц), абсолютно ничем не мотивирован, но уже заранее можно предположить, что это приведет к изменению эпидемио­ логических показателей и значительному увеличению доли таких больных в популяции. 3. Политика «двойных стандартов» («больные с СРК вообще» и «больные с СРК для клинических исследований») приведет к тому, что мы будем иметь больных как бы с «настоящим» и «ненастоящим» СРК. К тому же эти две группы скорее всего будут отличаться друг от друга (по частоте обращаемости, уровню качества жизни, приверженности к лечению и т. д.). В Римских критериях III по сравнению с Римскими критериями II изменена трактовка характера нарушений стула (запора и диареи). Если в Римских критериях II при установлении наличия запоров или диареи за основу брался любой из нескольких показателей (изменение частоты стула и консистенции кала, напряжение при акте дефекации или неотложные позывы на дефекацию), то в Римских критериях III в качестве единственного определяющего признака запора или диареи взято изменение консистенции кала, оцененное в соответствии с Бристольской шкалой. 1. Наличие отдельных твердых кусочков кала (стул в виде «орешков»). 2. Кал нормальной колбасовидной формы, но с твердыми кусочками. 3. Кал нормальной колбасовидной формы, но поверхность с глубокими бороздками. 4. Кал нормальной колбасовидной формы или в виде змейки, с гладкой поверхностью и мягкой консистенции. 5. Кал в виде шарика с 65 ст слов, приведенных в основном определении – А. Ш.) должны отмечаться у больных в течение последних 3 мес; их общая длительность должна быть не менее 6 мес; под дискомфортом следует понимать неприятные ощущения, не описываемые пациентами как боль; для патофизиологических и клинических исследований рекомендуется подбирать больных, у которых боли и дискомфорт отмечаются не менее 2 дней в неделю. Таким образом, сопоставление новых и прежних положений показывает, что в Римские критерии III внесен ряд поправок. 1. Выражение «боли и дискомфорт исчезают после акта дефекации» заменено выражением «боли и дискомфорт уменьшаются после дефекации» (с мотивировкой, что не всегда применяемые препараты приводят к полному исчезновению болей у пациентов с СРК). 2. Во временных параметрах частота характерных жалоб (12 нед на протяжении 12 мес) заменена на частоту 3 дня в месяц на протяжении 3 мес, причем необходимая общая продолжительность кишечных расстройств (12 мес) сокращена до 6 мес. 3. Установлена отдельная частота жалоб (не менее 2 дней в неделю), требуемая для включения больного с СРК в клинические или патофизиологические исследования. В качестве комментария к указанным поправкам можно высказать следующие соображения. 1. Первая поправка носит в большей степени «косметический» характер: большинство врачей, занимающихся лечением больных с СРК, никогда не воспринимали приведенное условие («боли исчезают после акта дефекации») буквально, а трактовали его именно как «уменьшение болей». 2. Замечания, которые в свое время были сделаны в отноше- Национальная школа гастроэнтерологов, гепатологов га 2, 2007 Национальная школа гастроэнтерологов, гепатологов и, ги ро Р эн ос т с ко ер ийс ло ол ки пр ог й ок ии жу то , ге рн ло п ал ги ато и л о Видный немецкий специалист по хроническим воспалительным заболеваниям кишечника J. Schölmerich [6] подчеркивал, что у целого ряда пациентов с неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона клинические симптомы сходны с таковыми у больных с СРК, поэтому диагноз последнего, по его мнению, может быть поставлен только после исключения специфической природы поражения кишечника или его хронических воспалительных заболеваний. Стоит ли после этого удивляться тому, что в западных странах практикующие врачи не ставят диагноз СРК, ориентируясь на предлагаемые критерии. Сетуя на это, их составители видят причину данного факта в недостаточном знании специалистами Римских критериев [8]. На наш взгляд, дело может быть как раз совершенно в обратном: врачи не пользуются Римскими критериями именно потому, что они не хотят допустить диагностических ошибок. Самый большой недостаток всех Римских критериев (I, II, III и, скорее всего, последующих) состоит в том, что они неспецифичны и могут встречаться при самых различных заболеваниях. Это заставляет считать СРК не диагнозом «первого визита к врачу», а диагнозом исключения, который можно ставить после проведения полного обследования больного. Ориентироваться на появление «симптомов тревоги» (анемия, кровь в кале, похудание, лихорадка и др.) означало бы обречь пациента на запоздалую диагностику у него серьезных заболеваний. В свою очередь, к позитивным сторонам Римских критериев III можно отнести содержащиеся в них подробные рекомендации по лечению больных с СРК (в Римских критериях II раздел, посвященный данным вопросам, уместился, как изве­ стно, в один короткий абзац). ст 66 – заболевание со структурными изменениями стенки кишечника (одно это уже противоречит определению СРК как заболевания функциональной природы). Кроме того, даже при отсут­ ствии воспаления нередко бывает достаточным наличие самих дивертикулов толстой кишки, чтобы вызвать нарушение моторики кишечника, а соответственно, боль и расстройство стула. – «...Для больных с типичными клиническими симптомами СРК нужно мало дополнительных методов исследования для подтверждения диагноза заболевания...». «... Правильный диагноз обычно может быть установлен на основании сбора анамнеза с использованием минимума лабораторных и инструментальных исследований...». «...СРК часто правильно диагностируется без всякого обследования» («IBS is often properly diagnosed without testing»). Подобные высказывания могут создать у практикующих врачей иллюзию того, что постановка диагноза СРК не вызывает никаких трудностей, стоит лишь воспользоваться Римскими критериями. Так ли это на самом деле? Было показано, что у 10% больных с хронической диареей, имеющих нормальную эндоскопическую картину толстой кишки (на практике это часто бывает вполне достаточным, чтобы поставить больному диагноз СРК. – А. Ш.), при гистологическом исследовании выявляется картина микроскопического колита [4], который, как известно, должен лечиться совсем иначе. В свою очередь, у 28% пациентов микроскопическим колитом (лимфоцитарным и коллагеновым) клинические проявления заболевания полностью соответствуют Римским критериям СРК [3]. Это означает, что если сводить обследование до предлагаемого выше минимума, то немалое число больных с органическими заболеваниями будут ошибочно вестись под «флагом» СРК. га ческий контроль и подсчет всех актов дефекации с вычислением в конце месяца соответствующего процента. Не приходится, впрочем, сомневаться, что часть пациентов будет заниматься подобными подсчетами с большой охотой и заведет для этих целей специальные письменные принадлежности. Во-вторых, не вполне понятно, каких больных (если это действительно больные с СРК) нужно относить к неклассифицируемому варианту. В-третьих, при создании новой классификации вариантов СРК авторы не учли свои же собственные новые временные параметры, содержащиеся в определении заболевания. Дело в том, что 3 дня кишечных расстройств в течение месяца, достаточные для постановки диагноза СРК, дадут всего лишь 10% нарушений актов дефекации, что не позволит у значительной части больных выделить тот или иной вариант. Все эти «технические нестыковки» отступают все же на задний план по сравнению с целым рядом положений Римских критериев III более принципиального порядка, которые не могут не вызвать серьезных возражений. Позволим себе привести несколько высказываний с собственными комментариями. – «...Лихорадка, желудочнокишечное кровотечение, потеря массы тела, анемия, пальпируемое в животе образование и другие «симптомы тревоги» не обусловлены СРК, но могут его сопровождать...». Если такое действительно встречается, то все разговоры об СРК в этой ситуации теряют всякий смысл и все внимание врача должно сконцентрироваться на выявлении «сопровождающего» заболевания. – «...Обнаружение дивертикулеза не должно служить основанием для изменения диагноза СРК...». Как известно, дивертикулез толстой кишки 2, 2007 Национальная школа гастроэнтерологов, гепатологов 2, 2007 Лекарственные препараты, рекомендуемые для купирования основных клинических симптомов СРК Препарат Метилцеллюлоза Боли в животе Поликарбофил кальция Лактулоза Сорбитол (70%) Полиэтиленгликоль 3350 Тегасерод Магния гидроксид Спазмолитики Трициклические антидепрессанты Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина Эти рекомендации включают в себя общие мероприятия (нормализация образа жизни, установление правильных взаимоотношений между врачом и пациентом, соблюдение диеты и т. д.), назначение лекарственных средств, применение методов психотерапии. Перечень рекомендуемых лекарственных препаратов традиционно составлен в зависимости от их влияния на тот или иной ведущий клинический симптом заболевания (диарею, запоры, боли) – см. таблицу. В комментарии к этой таблице отмечалось, что доступность приведенных в них препаратов может быть неодинаковой в разных странах. Так, например, алосетрон, изъятый в свое время с фармацевтического рынка в связи с возможностью развития у больных ишемического колита, вновь разрешен для клинического применения только в США. Антидепрессанты имеют узкое терапевтическое окно, поэтому они должны назначаться (причем в ряде случаев в очень низких дозах) только больным со среднетяжелым и тяжелым течением СРК. Кроме того, привлечено внимание к возможности применения при лечении СРК пробиотиков (в частности бифидобактерий), но при этом подчеркнуто, что первые обнадеживающие результаты должны быть подтверждены более крупными исследованиями. Различные варианты психотерапии, а также гипнотерапия указаны как методы, которые могут применяться для лечения специально отобранной группы больных. В широкую практику они вряд ли могут быть внедрены с учетом их высокой стоимости и больших затрат времени. В целом необходимо отметить, что рекомендации, касающиеся лечения больных с СРК, выдержаны в очень осторожном тоне и не содержат в отличие от других разделов категоричных оценок. Таким образом, тщательный анализ предложенных новых Римских критериев III позволяет дать им неоднозначную оценку. Безусловно, многое из того, что сказано в данной статье, является полемичным и отражает личное мнение автора. Хотелось бы, чтобы гастроэнтерологи, занимающиеся обследованием и лечением больных с СРК, высказали на страницах «Российского журнала гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии» свою точку зрения по поводу новых Римских критериев III, особенно в отношении их значимости как критериев «позитивного диагноза», тем более, что, как подчеркивает D.A. Drossman во введении, «...новые критерии должны пройти проверку в будущих исследованиях, которые послужат основой для их последующих изменений». и, Псиллиум ги Запоры 2–4 мг в сутки (максимально до 12 мг) 4 г при приеме пищи 0,5–1 мг 2 раза в сутки (при тяжелом течении СРК у женщин) 3,4 г 2 раза в сутки во время приема пищи (затем индивидуальный подбор дозы) 2 г 2 раза в сутки при приеме пищи (затем индивидуальный подбор дозы) 1 г 4–5 раз в сутки 10–20 г 2 раза в сутки 15 мл 2 раза в сутки 17 г в 200 мл воды 4 раза в сутки 6 мг 2 раза в сутки (при СРК у женщин) 2–4 столовые ложки 4 раза в сутки 4–5 раз в сутки Начинать с 25–50 мг (затем индивидуальный подбор дозы) Начинать с малых доз с последующим повышением дозы ро Р эн ос т с ко ер ийс ло ол ки пр ог й ок ии жу то , ге рн ло п ал ги ато и л о Лоперамид Колестирамин Алосетрон 67 ст Диарея Доза га Клинический симптом Национальная школа гастроэнтерологов, гепатологов Список литературы 1. Drossman D.A. The functional gastrointestinal disorders and the Rome III process // Gastroentero­ logy. – 2006. – Vol. 130. – P. 1377–1390. 2. Longstreth G.F., Thompson W.G., Chey W.D. et al. Functional bowel disorders // Gastroenterology. – 2006. – Vol. 130. – P. 1480– 1491. 3. Madisch A., Miehlke S., Bethke B. et al. Is there an association of microscopic colitis and irritable bowel syndrome? // Gut. – 2004. – Vol. 51. (suppl. 6). – P. 134. 4. Marshall A., Singh R., Dias Arias A.A. Chronic, unexplained diarrhea: are biopsies necessary if 5. 6. 7. 8. colonoscopy is normal? // Am. J. Gastroenterol. – 1995. – Vol. 90. – P. 372–376. Murphy T., Hunt R.H., Fried M.D., Krabshuis J.H. Diverti­ cular disease. – WGO-OMGE Global Guidelines, 2005. – P. 44– 49. Schölmerich J. Early symptoms and differential diagnosis of inflammatory bowel diseases. – Freiburg: Falk Foundation, 2006. – 23 p. Spiller R.C. Post-infectious IBS // Irritable bowel syndrome. Diagnosis and treatment / Ed. M. Camilleri, R.C. Spiller. – London, 2002. – P. 85–94. Thompson W.G. A world-view of IBS // Irritable bowel syndrome. 2, 2007 Diagnosis and treatment / Ed. M. Camilleri, R.C. Spiller. – London, 2002. – P. 17–26. 9. Thompson W.G., Longstreth G.F., Drossman D.A. et al. Functional bowel disorders and functional abdominal pain // Rome II: a multinational consensus document on functional gastrointestinal disorders // Gut. – 1999. – Vol. 45 (suppl. 2). – P. 43–47. 10. Thompson W.G., Longstreth G.F., Drossman D.A. et al. Functional bowel disorders and functional abdominal pain // Rome II: functional gastrointestinal disorders / Ed. D.A. Drossman. – 2nd ed. – Lawrence, 2000. – P. 351–432. The Rome III criteria of irritable bowel syndrome: what had we expect and what did we see? A.A. Sheptulin ст га 68 ро Р эн ос т с ко ер ийс ло ол ки пр ог й ок ии жу то , ге рн ло п ал ги ато и л о ги и, The article surveys the matter of new Rome III criteria of irritable bowel syndrome, analyzes their differences from the Rome II criteria, estimates their diagnostic value. The author comes to conclusion, that these criteria have both advantages and shortcoming, that require broad and all-round discussion of the new criteria by experts engaged in diagnostics and management of these patients. Key words: irritable bowel syndrome, diagnostics, treatment, Rome II and III criteria.
