Малевич Ю.К. Современное представление об анатомической и

Малевич Ю.К.
Современное представление об анатомической и функциональной
значимости плоскостей малого таза
«Репродуктивное здоровье» 2013 , 5 , 44-49
СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ АНАТОМИЧЕСКОЙ И
ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ЗНАЧИМОСТИ ПЛОСКОСТЕЙ МАЛОГО ТАЗА
Малевич Ю.К.,БГМУ
Учение о малом тазе и его плоскостях является краеугольным камнем
классического акушерства. Являясь основой родового канала, малый таз во
многом определяет могущественное таинство рождения для обывателей и
сложнейший биомеханизм родов – для профессионалов.
Природа не придумала более благоприятного и удобного пути к первому
вдоху и жизни, кесарево сечение никогда не заменит роды через
естественные родовые пути.
Многие поколения акушеров постигали профессиональное мастерство по
руководствам, учебникам и пособиям, в которых основные положения о
малом тазе практически не менялись и оставались незыблемыми
десятилетия, если не столетия.
Резкий качественный скачек в развитии акушерства в конце 20 и начале
21 века убеждает в необходимости по иному, а иногда и по новому взглянуть
на классику.
Анатомия малого таза.
Раньше: Во всех руководствах приводилось известное, но «обезличенное»
описание женского таза с акушерской точки зрения и отличие его от
мужского.
Сейчас: общепринято различие форм таза в зависимости от конституции
(нормо-, гипер-, астеническая), расы( европеидная, монголоидная,
негроидная)и даже народности ( народы Индокитая, женщины Карибского
бассейна и Бразилии ) и др.
Нельзя не учитывать также тот факт, что процессы акселерации привели к
изменению исходных антропометрических данных у современных женщин:
изменились длина тела, скорость роста и размеры таза взрослой женщина (в
среднем наружные размеры таза увеличились на 1,2-1,8 см, внутренние - на
0,3-0,6 см), длина тела - на 1,7 см
Раньше: четкое разделение часто встречаемых форм малого таза по формам
сужения и свойственный им биомеханизм на поперечносуженный,
общеравномерносуженный и т.д.
Сейчас: Практически исчезли грубо деформированные тазы и абсолютное
сужение таза (III и IV степени), при которых имелись значительные
затруднения в родах. Многочисленные рентгенопельвиометрические
исследования доказали, что классификация анатомичски узких тазов по
форме сужения не корректна, поскольку каждый конкретный анатомический
узкий таз может содержать различные признаки ранее описывающихся
классических форм узких тазов или их совокупность. Выявляются такие
формы малого таза, которые ранее не были описаны. Все чаще
диагностируется сужение одного или двух размеров полости малого таза В
настоящее время преобладают так называемые "стертые" формы узкого таза
Например : сужение только прямого размера широкой или узкой части
малого таза, увеличение прямого размера входа в таз , уменьшение только
поперечно размера широкой или узкой части малого таза , уменьшение
только поперечного размера выхода , ассиметрия таза и др. В связи с этим
биомеханизм родов при той или иной форме узкого таза также может не
подподать под известные ,ранее описываемые биомеханизмы при узких
тазах.
Представив рисунок малого таза с классическими плоскостями
становится очевидным,что головка продвигаясь по родовому каналу не
перескакивает из одой плоскости на другую, как по ступенькам, а плавно
преодолевает весь путь медленно и плавно как по «тунелю».
Следует также подчеркнуть, что классические плоскости - это тонкие линии
между крестцом и лоном. « Но это вовсе не плоскости в математическом
смысле» отмечал Э Бумм. Совершенно не учитывается пространство между
ними. А ведь именно не линии, а определенный промежуток между ними
проходит головка в процессе родов.
Следует принять во внимание , что разделение малого таза на плоскости –
условное усредненное понятие
Классическое определение. Например: головка находится в широкой
части малого таза. При описании статуса акушер отмечает, что головка
занимает вполовину лона и границу между 2 и 3 крестцовыми позвонками.
Практическая ситуация. Нахождение головки в той или иной части
малого таза определяется по наибольшему диаметре головки(наибольшему
размеру, так называемому большому сегменту). Все хорошо представляют,
что при плотном соприкосновении головки с лоном или крестцом
образуется острый угол и палец акушера ни теоретически, ни практически не
может достигнуть верхушки угла, того места, где головка наибольшим
диаметром соприкасается с мылом или крестцом. Поэтому головка на деле
находится всегда выше описываемого положения. Кроме того, надо учесть
разную величину и толщину пальцев различных лиц, наличие родовой
опухоли. Отсюда становятся понятными разночтения одной и той же
клинической ситуации.
Акушерская и функциональная значимость малого таза
Плоскость входа в малый таз
Раньше: плоскость входа считалась главной, поскольку представляет из себя
сплошное замкнутое костное кольцо. Не подвергается сомнению
классическое утверждение, что если головка прошла эту плоскость, то
дальше механических препятствий не будет за исключение редких случаев
(экзостозы, опухоли, деформации после переломов и др.)
Сейчас: пробные роды, как раньше у первородящих, не ведутся. Роды при
анатомически узких тазах 2-4 степеней не проводятся, клиническое
несоответствие диагностируется до развития клиники угрожающего разрыва
матки и даже до выявления отечности шейки матки или вульвы, достаточно
точно диагностируется крупный плод и его конкретные размеры. Высокие
акушерские щипцы и вакуум -экстракция при головке большим сегментов
запрещены. Размеры плоскости входа в малый таз в настоящее время не
доставляют больших трудностей в выборе способа родоразрешеня. Вместе с
тем при головке находящейся во входе в таз можно производить экстракцию
плода за тазовый конец и краниоклазию. Однако эти операции практически
не применяются (во избежание травматизма матери их чаще всего заменяют
кесаревым сечением).
Плоскость широкой части полости малого таза
Раньше: можно накладывать сложные по выполнению атипичные
акушерские щипцы и вакуум-экстрактор.
Сейчас: возможно применение влагалищных родоразрешающих операций.
Но главное не в этом. Несомненно, что задача современного акушерства
предоставить семье, нации и государству не только живого, но и здорового
полноценного ребенка. Не следует никого убеждать, что если головка не
дошла до линии, называемой плоскостью широкой части полости малого
таза, при необходимости ( по показаниям) можно произвести кесарево
сечение (при этом извлекая головку ложкой щипцов, но не рукой). Если же
головка прошла тонкую условную линию, именуемую в классике плоскостью
широкой части полости малого таза ,роды придется заканчивать через
естественные родовые пути спонтанно или при помощи влагалищных
родоразрешающих операций.
Следует особо отметить, что запрещенные методы выжимания плода или
«заталкивание» головки назад, по направлению к входу в таз, не приемлемы
и только навредят плоду и матери, вплоть до их летальных исходов.
Таким образом, плоскость широкой части малого таза - это плоскость
принятия решения как закончить роды : кесаревым сечение или через
естественные родовые пути
Узкая часть полости малого таза
Раньше: голова не завершила внутренний поворот, акушерские щипцы и
вакуум-экстрактор рекомендовалось накладывать в атипичном положении.
Часто наблюдается брадикардия у плода при прохождении головки этой
плоскости
Сейчас: Головка закончила, либо практически закончила внутренний
поворот (стреловидный шов находится менее 10 от вертикальной оси).
Идеальное место для наложения ( по показаниям) типичных акушерских
щипцов или вакуум-экстракции.
Плоскость выхода малого таза.
Раньше: плоскость, где заканчивается внутренний поворот головки. Место
для наложения так называемых выходных щипцов или выкуум-экстракции
Сейчас: Известно, что плоскость выхода таза образуется спереди лонной
дугой, по бокам седалищными буграми, сбоку и сзади – lig.sacro-tuberosa, а
прямо сзади – копчиком. По мнению М.С. Малиновского, о плоскости
выхода говорить вообще неправильно. Выход таза представляет собой по
существу две плоскости приблизительно треугольной формы с общим
основанием в виде мысленно проведенной линии, которая соединяет оба
седалищных бугра. Выход таза закрыт мышечно-фасциальной пластинкой,
причем, как подчеркивает М.С.Малиновский, три слоя мышц тазового дна,
покрытые фасциями, покрывают друг друга церепицеобразно. В родах все
три этажа, растягиваясь, образуют одну удлиненную трубку, располагаются
более горизонтально по отношению друг к другу, соприкасаясь только
краями.
Классическое выражение «головка на тазовом дне», теоретически
предполагает, что в плоскости выхода находится тот или иной наибольший
диаметр( сегмент) головки, определяемый известными размерами .
Практически же ситуация и утверждение «головка в плоскости выдоха» ,
воспринимается тогда , когда на тазовом дне находится макушка головки,
стреловидный шов или даже родовая опухоль.
Всем ясно, что расстояние между верхушкой головки и большим сегментом
составляет 2-3 см. а при конфигурации головки и того больше. Очевидно
когда верхушка, например, на тазом дне, то большой сегмент в узкой, а то и
широкой части малого таза. Опытным акушерам хорошо известна ситуация
когда головка якобы показывается из родовых путей, а на самом деле
имеется клинически узкий таз и головка располагается высоко над лоном.
Клинически при головке, находящейся на тазовом дне, она врезывается и
прорезывается. Поэтому теоретически, если необходимо содействовать
только разгибанию головки – родоразрешающие операции не нужны, вполне
достаточно рассечения промежности, что приводит к спонтанному рождению
головки. Такого же мнения придерживаются российские авторы. В связи с
этим термины «выходные щипцы», «вакуум-экстракция плода при головке на
выходе таза» не оправданы ни теоретически, ни практически
Некоторые досадные заблуждения.
Асинклитизм.
Известно, что ассинклитизм- внеосевое , ассиметричное вставление головки
бывает передним, задним и боковым ( при поперечносуженных тазах или
тазах с увеличенным прямым размером входа в малый таз). Наиболее четко и
понятно это представляется на примере биомеханизма родов при
плоскорахитическом тазе. В связи с уменьшением прямого размера входа в
малый таз головка несколько разгибается ,задняя теменная кость «зависает»
над мысом крестца плоть до образования на головке видимых вмятин.
Продвижение плода приостанавливается до максимальной конфигурации
головки. Только при достаточном «захождении» одной теменной кости за
другие возможно преодоление препятствия в виде сужения прямого размера
входа. Выраженная конфигурация способствует в дальнейшем «штурмовым»
родам. Однако головка проходит все остальные плоскости в
синклитическом расположении стреловидного шва. При нормальных
соотношениях размеров плода и таза, особенно у повторнородящих, также
может наблюдаться физиологический передний асинклитизм, который в
течение родов быстро исчезает. Таким образом, ассинклитизм может
иметь место только в плоскости входа в малый таз. Теоретически
асинклитическое расположение головки в полости и на выходе малого таза(
сгибание головки в сторону плеча) может наблюдаться только при
выраженных степенях недоношенности ( слишком малые размеры головки по
сравнению с относительно большими для нее размерами малого таза)
В связи с этим рассмотрение техники применения родоразрешающих
операций при асинклитическом расположении стреловидного шва ( например
вакуум-экстракции) мягко говоря является не корректным.
Дистоция плечиков. Большинство солидных руководств указывают, что
дистоция плечиков по разным причинам происходит в плоскости входа в
малый таз, когда они устанавливаются в прямом размере и одним из
классических приемов оказания помощи является надавливание ладонью над
лоном для «вправления» переднего плечика в полость малого таза.
Как правило, дистоция диагностируется после рождения головки, а
иногда даже после ее наружного поворота. Обращаем внимание, что
врезывание и порезывание головки и рождение ее в прямом размере выхода
из малого таза чаще всего личиком кзади и затылком кпереди возможно
только при поперечном расположении плечиком в какой-то ни было
плоскости таза , а наружный поворот головки указывает на прямое
расположении плечиков по отношению к тем или иным плоскостям малого
таза. Принимая во внимание анатомические размеры, протяженность
родового канала от мыса крестца до верхушки копчика становится
очевидным, что они на много превышают длину шеи плода. Утверждение о
расположение плечиков при дистоции в прямом размере входа в таз вообще
нонсенс. Этого не может быть ни теоретически ни практически, поскольку
получается ,что головка родилась, а шея плода поверглась повороту на 90
градусов. Кроме того плечевой пояс ,находящийся в поперечном или косом
размере в хода в таз по мере прорезывания головки и ее наружного поворота
нисколько не продвигаясь по родовому каналу , в той же плоскости
(плоскости входа в таз) переходит в прямой размер( шея плода что же
непомерно растягивается?). Соотношение длины родового канала и шеи
плода легко убеждается ,что дистоция происходит в полости таза, чаще в
узкой части , когда из-за несоответствия массивного плечевого пояса плода и
наименьшего размера всех плоскостей (поперечного размера узкой части
малого таза). Таким образом, плечевой пояс «застревает» не над лоном, а в
полости таза. Целесообразность приема надавливания над лоном становится
сомнительной и даже кажущаяся эффективность способа объясняется тем,
что вправляется не плечико, а совершается воздействие на переднюю
плечевую кость. И наоборот, резкое сгибание ног в коленных и
тазобедренных суставах приводит к некоторым изменениям
топографическим взаимоотношений крестца и лона (не взирая на
уменьшение истинной конъюгаты, лоно как бы сдвигается вверх) ,изменению
конфигурации родового канала и таким образом способствует дальнейшему
поступательному движению плечевого пояса . А самым эффективным
приемом оказания помощи при дистоции плечиков является воздействие на
заднее плечико через влагалище , «застрявшего» в крестцовой впадине. Это
также свидетельствует о затруднениях прохождения плечевого пояса именно
в полости малого таза.
Таким образом, индивидуальные, свойственные только данным
конкретным родам особенности биомеханизма, ширина лона, рост,
конституция, выраженность конфигурации и родовой опухоли, форма
выхода, высота промежности, толщина мышц тазового дна, костей нижнего
края лона, четкое представление о функциональной значимости плоскостей
малого таза и многое другое определяют в конечном итоге ведение
конкретных родов. При этом становится очевидным, не взирая на то, что
акушерство это наука, по–прежнему ведение родов является искусством не
подлежащим схематизации.